ARTICULO ORIGINAL

MEDICINA (Cartagena), 2011

CARACTERIZACION DE LA ANEMIA DE CLULAS FALCIFORMES EN LA POBLACIN PEDITRICA DEL HOSPITAL NAPOLEON FRANCO PAREJA DURANTE LOS AOS 2007- 2009

ENRIQUE CHENG FORERO1, HUGO ESPINOZA GOMEZ1, GUILLERMO GARCIA SALAZAR1, CINDI GOMEZ GARCES1, JENIFFER MERCADO BERRIO1 Y SCARLIN TORRES GONZALEZ1
1

Estudiantes del programa de Medicina General, Departamento de Medicina, Universidad del Sinu seccional Cartagena. Colombia

RESUMEN

La anemia de clulas falciforme es una enfermedad hereditaria, autosmica recesiva, del grupo heterogneo de las hemoglobinopatas.

Las hemoglobinopatas son alteraciones cualitativas o cuantitativas de las cadenas de hemoglobina, estimndose que anualmente nacen en todo el mundo 200 millones de personas portadoras de esta alteracin (heterocigotos) y 200 a 300 mil personas que padecen la enfermedad (homocigotos). Clnicamente las ms importantes de todas las hemoglobinopatas son la anemia de clulas falciformes y las talasemias. En esta investigacin propone un estudio observacional descriptivo de tipo transversal el cual se llevara a cabo en el Hospital Napolen Franco Pareja de la

Ciudad de Cartagena durante los aos 2007 al 2009 la cal se realizar sobre pacientes de 1 a 17 aos, con diagnostico de anemia de clulas falciformes.

ABSTRACT

Sickle cell anemia is an inherited, autosomal recessive, heterogeneous group of hemoglobin disorders.

Haemoglobin disorders are qualitative or quantitative alterations of the hemoglobin chains is estimated that annually are born worldwide 200 million carriers of the disorder (heterozygotes) and 200 to 300 thousand people with the disease (homozygous). Clinically the most important of all hemoglobinopathies are sickle cell anemia and thalassemia. In this research proposes an observational descriptive cross-sectional which will be held in the Hospital Napoleon Franco couple Cartagena City during the years 2007 to 2009, the lime is carried out on patients aged 1 to 17, with a diagnosis of anemia cell anemia. La anemia de clulas falciforme es una enfermedad hereditaria, autosmica recesiva, del grupo heterogneo de las hemoglobinopatias, que comprende las variantes de la hemoglobina y las talasemias, y constituyen un grave problema de salud pblica entre las afecciones genticas en el mbito internacional, con mayor repercusin en los pases en desarrollo.

Los genes anmalos de la hemoglobina se originaron en frica, Asia y la cuenca mediterrnea y gracias a las migraciones de este grupo poblacional se han esparcido en todo el mundo. Aproximadamente 250 millones de personas portan un gen de hemoglobinopata potencialmente patolgico y anualmente nacen 300 000 lactantes con trastornos importantes de la hemoglobina. En Amrica Latina, la anemia de clulas falciformes predomina en los pases que tienen una proporcin

mayor de habitantes africanos (Brasil, Guyana, islas del Caribe y Panam) se han informado prevalencias entre 1 y 40%; la prevalencia al nacimiento de talasemia es de 0.10/1.000. En Colombia los casos y datos escritos sobre

hemoglobinopatas y talasemias son espordicos y escasos.

METODOLOGIA

Se incluyeron todos los pacientes de 1 a 17 aos, con diagnostico de anemia de clulas falciformes que ingresaron al Hospital Infantil Napolen Franco Pareja durante los aos 2007 al 2009; para efecto de este proyecto se utilizaron variables como: edad, sexo, raza, estrato socioeconmico, procedencia, crisis hemoltica, crisis de secuestro, crisis vasooclusiva, accidente cerebrovascular, hemoglobina, plaquetas, signos de deshidratacin, signos de isquemia en neuroimagen, movimientos motores finos, apnea del sueo, tratamientos y condiciones del egreso. En base a esta informacin obtuvimos los objetivos planteados.

RESULTADOS

1. Comportamiento de la anemia de clulas falciformes en el Hospital Infantil Napolen Franco Pareja durante los aos 2007- 2009. Edad 1-3 4-6 7-9 10-12 13-15 N de pacientes (%) 29(28%) 27(27%) 21(21%) 13(13%) 11(11%)

Tabla 1. N de pacientes por edades

N de pacientes
30 20 10 0 1.-3 4.-6 7.-9 10.-12 13-15 1.-3 4.-6 7.-9 10.-12 13-15

Grafica 1. N de pacientes por edades.

De acuerdo a la grfica anterior se demuestra que el mayor porcentaje de asistencia mdica estuvo entre las edades de 1 a 3 aos correspondiente al 28%, disminuyendo este porcentaje a medida que se aumentaba en edad. En comparacin con los resultados en los estudios realizados por la OMS publicado en la 59 asamblea mundial de la salud en su punto 11.4, tambin se estableci un mayor nmero de consultas por anemia de clulas falciformes en pacientes de edades entre los 6 meses y los 5 aos; lo que nos lleva a deducir que la

poblacin que mas acude a consulta mdica por este diagnstico son los pacientes menores de 6 aos.

2. prevalencia de los factores de riesgo en pacientes con anemia de clulas falciformes que presentaron accidente cerebro vascular el Hospital Infantil Napolen Franco Pareja durante los aos 2007- 2009.

Tabla 2. Presencia de antecedentes familiares de anemia de clulas falciformes Antecedente familiar de anemia Si No N.E 45 52 4 45% 51% 4%

Antecedente familiar de anemia de clulas falciformes

numero de personas 60 50 40 30 20 10 0 Si No N.E

Si No N.E

Grafica 2. Presencia de antecedentes familiares de anemia de clulas falciformes

En base a la tabla anterior la mayora de

pacientes que consultaron

con

diagnstico de anemia de clulas falciformes (51%)

no reportaron ningn

antecedente familiar de la enfermedad, sin embargo en la literatura se describe que esta es una enfermedad de tipo autosmica recesiva, por lo cual se necesita dos copias del gen mutado para que se desarrolle la enfermedad, lo que nos llevo

a concluir que los familiares de los pacientes no tenan la suficiente informacin de los antecedentes de rasgos de falciforma que determinaran el carcter hereditario de la enfermedad.

Tabla 3. Antecedentes de falciforma padre madre padre y madre N.E 16 13 7 65 16% 13% 7% 64%

70 60 50 40 30 20 10 0

numero de personas

padre madre padre y madre N.E

Grafica 3.Antecedente de falciforma

De acuerdo a los registros clnicos,

el mayor nmero de pacientes tuvo un

antecedente en relacin al padre, sin embargo en base a este reporte el mayor nmero de casos no se especific en las historias clnicas. Adems no existen investigaciones actuales que determinen dicha correlacin debido que ya se ha establecido el patrn gentico de la enfermedad.

3. caractersticas clnicas y sociodemograficas de los pacientes con anemia de clulas falciformes en el Hospital Infantil Napolen Franco Pareja durante los aos 2007- 2009

Tabla 4. Lugar de procedencia Procedencia Rural Urbano Cantidad 37 64

Lugar de procedencia
Rural Urbano

37% 63%

Grafica 4. Lugar de procedencia

En relacin a la grafica anterior el mayor nmero de pacientes (62%) procedan de lugares urbanos que rurales (37%); Adems no existen estudios que demuestren que el lugar de procedencia sea un factor predisponente de la enfermedad.

Tabla 5.Valor de la hemoglobina en los pacientes con anemia de clulas falciformes Hemoglobina 0,0-3,0 3,1-6,0 6,1-9,0 9,1-12,0 12,1-15,0 N de pacientes 10 32 45 9 2 10% 33% 46% 9% 2%

Hemoglobina
0,0-3,0 3,1-6,0 6,1-9,0 2% 9% 10% 9,1-12,0 12,1-15,0

33% 46%

Grafica 5.Valor de la hemoglobina en pacientes con anemia de clulas falciformes

En base a la grfica anterior el mayor nmero de pacientes presentaron valores de hemoglobina inferiores a 9 gr/dl lo que nos lleva a establecer que existe una relacin estrecha entre la disminucin de la hemoglobina y la aparicin de anemia

de clulas falciformes. Adems en el estudio realizado por la OMS publicado en la 59 asamblea mundial de la salud, tambin encontr una anemia crnica con hemoglobinemia en valores menores de 8 gr/dl en pacientes con este diagnstico.

Tabla 6. Valor de las plaquetas valor de plaquetas 150000 150000-450000 >450000 n nios 20(21%) 53(55%) 23(24%)

Valor de plaquetas
plaquetas >450000 150000-450000 150000 0 20 40 60 Serie Serie

N de pacientes

Grafica 6. Valor de las plaquetas

Teniendo en cuenta la grafica anterior un porcentaje significativo de pacientes (55%) con diagnostico de anemia de clulas falciformes reportaron un valor de plaquetas dentro de los rangos normales (150.000-450.000), no teniendo ninguna importancia en la aparicin y exacerbacin de la enfermedad. Adems ningn estudio reporta relacin alguna de los valores alterados de las plaquetas o no se toman como referencia en el diagnostico de la enfermedad.

Tabla 10. Crisis hemoltica

Tabla 11. Crisis hemoltica (%)

crisis hemolitica Edad 1.-3 4.-6 7.-9 10.-12 13-15 Si 13 15 9 8 5 no 17 12 12 5 6 edad 1.-3 4.-6 7.-9 10.-12 13-15

crisis hemolitica si 26% 30% 3% 16% 10% no 33% 23% 23% 10% 11%

crisis hemolitica
20 cantidad 15 10 5 0 1.-3 4.-6 7.-9 Edad 10.-12 13-15 si no

Grafica 9. Crisis hemoltica

Las crisis hemolticas se observo ms frecuente en el rango de edad comprendido entre los 4-6 aos de edad. No se encontr evidencia de otros estudios que establezcan relacin, crisis

hemoliticas y anemia de clulas falciformes en pacientes peditricos lo que nos lleva a determinar que no es una variable de importancia.

Crisis de Aplsica
N de pacientes 25 20 15 10 5 0

Si No

Rango de edades

Grafica 10. Crisis aplsica

Tabla 7. Crisis aplsica

Tabla 8. Crisis aplsica

Crisis Aplsica Edades 1.-3. 4.-6. 7.-9. 10.-12. 13.-15. Si 4 3 7 2 7 No 25 24 14 11 4

Edades 1.-3. 4.-6. 7.-9. 10.-12. 13.-15.

Si 30% 13% 31% 9% 30%

No 32% 31% 18% 14% 5%

De acuerdo a la tabla anterior podemos deducir que la mayora de los pacientes con ACF no presentaron crisis aplsica, en relacin a un estudio realizado por . Cervera Bravo, E. Cela de Julin en el Hospital Universitario Gregorio Maran. Servicio Madrileo de Salud la crisis aplsica era producto de otras patologas

relacionadas con el parvovirus B19 y no directamente tena relacin con la anemia de clulas falciformes.

Tabla 8. Apnea del sueo Apnea del sueo edad 1.-3 4.-6 7.-9 10.-12 13-15 si 24% 29% 26% 9% 12% no 27% 27% 18% 17% 11%

Tabla 9. Porcentaje de pacientes Apnea del sueo Edad 1.-3 4.-6 7.-9 10.-12 13-15 si 10 12 11 4 5 no 15 15 10 9 6

Apnea del sueo

N de pacientes 15 10 5 0 1.-3 4.-6 7.-9 10.-12 13-15 si no

Rango de edades

Grafica 8. Apnea del sueo

De acuerdo a la grfica, se encontr un mayor porcentaje en las edades de 4-6 aos con apnea del sueo pero el mayor porcentaje no presento apnea.

No se encontr evidencia de otros estudios que establezcan relacin, entre apnea del sueo y anemia de clulas falciformes en pacientes peditricos lo que nos lleva a determinar que no es una variable de importancia.

Tabla 9. Signos de deshidratacin Signo de deshidratacin si no NE N de nios 54 38 9 53% 38% 9%

Signo de deshidratacion
N de pacientes 100 50 0 si no NE Series1 Series2

Grafica 7. Signos de deshidratacin

Tomando en cuenta los datos consignados en la grfica cabe destacar que un nmero significativo de pacientes (53%) desarrollaron signos de deshidratacin en relacin al diagnstico de ACF.

Tabla 10. Sntomas asociados. Sntomas dolor si no 84(83%) 17(17%) si no ictericia 44(44%) 57(56%)

Dolor
N de pacientes 80 60 40 20 0 do lor Series1 si 84 no 17 Series1 N de pacientes 100 60 50 40 30 20 10 0

Ictericia

icte rici a

si

no

44

57

Grafica 10. Sintomas asociados: Dolor e Ictericia.

La grafica muestra que si existe una asociacion entre el dolor, la ictericia y la anemia de celulas falciforme, ya que la mayor numero de pacientes muestreados presentaron estas como sintomas asociados a la enfermedad, pudiendolos tomar como dato relevante para consignar en las historias clinicas.

4. prevalencia de accidente cerebrovascular en pacientes con anemia de clulas falciformes en el Hospital Infantil Napolen Franco Pareja en durante los aos 2007- 2009 Tabla 11. Riesgo de Accidente Cerebrovascular (ACV) Accidente cerebro vascular si no 2 99 2% 98%

Accidente cerebro vascular

2% si no 98%

Grafica 8. Riesgo de Accidente Cerebrovascular (ACV)

De acuerdo con la grfica podemos determinar que un gran nmero de pacientes (98%) con el diagnostico de anemia de clulas falciformes no present riesgo de accidente cerebro vascular, en comparacin de un estudio realizado por el doctor Fullerton HJ, Adams RJ, zhao S y cols. se encontr, que aunque es baja la incidencia de ACV en pacientes con la enfermedad, es ms comn que se presente en estos pacientes que en aquellos que no la padecen o que tienen otros diagnsticos.

Tabla 12. Signos de neuroimagen Signos de neuroimagen no si 98 3

Signos de neuroimagen
3%

no 97% si

Grafica 9. Signos de neuroimagen.

Segn lo hallado en los registros clnicos, no existi documentos imagenlgicos significativos para el numero de la poblacin peditrica en estudio, sin embargo si se necesito como soporte para el diagnostico de ACV imgenes neurolgicas. todos los estudios relizados que correlacionan el ACV con la anemia de clulas falciformes, respaldaban el diagnostico con mtodos de ayudas diagnosticas imagenologicas. Por lo que se determino como medio diagnostico las imgenes neurolgicas.

5. complicaciones mas frecuentes en los pacientes con anemia de clulas falciformes en el Hospital Infantil Napolen Franco Pareja durante los aos 20072009 Tabla 13. Presencia de complicaciones presencia de complicaciones si no n de nios 67 34 66% 34%

Presencia de complicaciones
si no

34% 66%

Grafica 10. Presencia de complicaciones

En relacin a los datos arrojados cabe destacar que un gran nmero de pacientes (66%) manifestaron complicaciones durante la instancia hospitalaria.

Tabla 14. Tipos de complicaciones ms comunes Complicaciones ms comunes de vas respiratorias Gastrointestinales Heptico Pancretico Esplnico Neurolgico 24 2 16 1 9 4

Complicaciones mas comunes

pancreatico Complicaciones mas comunes 0 5 10 15 20 25

Complicaciones mas comunes gastrointestinales pancreatico neurolgico

de vias respiratorias heptico esplenico

Grafica 12. Tipo de complicaciones ms comunes. Como se puede observar en la grafica aunque los pacientes muestran las todas las complicaciones ms comunes que afectan en la anemia de clulas falciforme existe un mayor predominio de aquellas de tipo respiratorias, seguida de las hepticas, llevndonos deducir que entre la poblacin se debe prevenir principalmente estas alteraciones sin dejar de lado las dems.

Tabla 7. Crisis de secuestro. Crisis de secuestro Edades 1.-3. 4.-6. 7.-9. 10.-12. 13.-15. Si 13 12 7 5 8 No 16 16 14 8 3

Crisis de secuestro
N de pacientes
20 0 1.-3. 4.-6. 7.-9. 10.-12. Si No 13.-15.

Rango de edades

Grafica7. Crisis de secuestro.

De acuerdo a la grafica, aunque el mayor nmero de pacientes con anemia de clulas falciforme no presento crisis de secuestro, se encontr que los pacientes que ms presentaron esta crisis fueron aquellos que se encontraban entre 1 y 6 aos, lo que nos lleva a pensar que entre menor edad mayor riesgo de crisis de secuestro.

6. manejo instaurado en los pacientes que presentan anemia de clulas falciformes en el Hospital Infantil Napolen Franco Pareja durante los aos 20072009.

Tabla 15. Tipo de tratamiento Tratamiento Transfusiones Trasplantes Quelantes de hierro Hidroxiurea Cirugia 69 0 0 8 4 N de pacientes 85% 0% 0% 10% 5%

Tratamientos
0% 10% 0% 85% 5% transfusiones trasplantes quelantes de hierro

Grafica 11. Porcentaje de los tratamientos mas usados

La grafica y la tabla muestra que el tratamiento mas utilizado en estos pacientes fueron las transfuciones con un 85% de uso, sin embargo durante la recoleccion de la informacion, se emplearon tratamientos diferentes a los establecidos par uso de la anemia de celulas falciforme, ya que como se ve en la grafica 11 muchos

eestos pacientes presentaban otras enfermedades diferentes a la anemia de celulas falciforme, para lo que se emplearon diferentes medicamentos.

DISCUSIN

En un estudio realizado por los doctores J. Carrizosa, J.E. Lopera y W. Cornejo, se estableci que de 8% al 10% de los nios con hemoglobina S, presentan ACV con picos aproximados de incidencia a los 7 aos, siendo la isquemia el origen ms comn de presentacin. Durante el perodo de estudio se registraron 131 nios con ACF, de los cuales cinco (5) tuvieron algn evento de ECV, lo que Corresponda al 3,81%. Igualmente, se consignaron durante este decenio 65 nios con ECV de diferentes etiologas, de los cuales los cinco mencionados constituan el 7,69%. En cuanto al sexo, cuatro eran hombres (80%), y una paciente, mujer (20%). La edad media de diagnstico de la ACF fue de 3,9 aos, con un intervalo de 8 meses a 8 aos. La edad media de la ECV, tanto isqumica como hemorrgica, fue de 6,8 aos. Es importante sealar que uno de los nios present la ECV antes de que se diagnosticara de ACF.

De acuerdo a lo encontrado por los doctores J. Carrizosa, J.E. Lopera y W. Cornejo, no existe mucha discrepancia con lo hallado en nuestro estudio ya que de una muestra de 101 paciente correspondiente al 100% solo el 2% presento un antecendente de ACV, lo que demuestra que aunque no es mayor la prevalencia de este no deja a un lado la posibilidad de que la ACF sea un factor de riesgo predisponente para el ACV.

Adems de lo anterior segn lo expuesto por los doctores Marcos Ral Martn Ruiz, Elsa Duany Frmeta, Mabel Domnguez Mena, Kenia Alfonso Daz, Mara Esther Santana Hernndez, Mara Idania Viales Pedraza, afirman que los

conocimientos sobre las manifestaciones clnicas y el tratamiento de la

enfermedad fueron calificados como inadecuados; sin embargo en base en el estudio realizado en el hospital infantil napolen franco pareja se hizo mucho nfasis en las manifestaciones clnicas y el tratamiento instaurado; demostrando que las transfusiones y la hidroxiurea fueron las medidas teraputicas ms utilizadas.

CONCLUSIONES

En este estudio se registran las caractersticas clnicas y socio demogrficas ms relevantes como lo son dolor por crisis vasoclusiva y adems se observa que la mayora de los pacientes provenan de rea urbana 62%

No existe una fuerte relacin entre anemia de clulas falciformes y ACV solamente un 2% de la muestra presenta esta complicacin neurolgica, sin embargo si se establece que la anemia de clulas falciforme es un factor de riesgo para el ACV, lo que nos hizo establecer la importancia del diagnostico temprano del factor de riesgo en este caso la anemia para tratar y siempre pensar en la posibilidad que tiene el paciente peditrico de presentar un ACV.

Se debe tener en cuenta el gran ndice de pacientes que adems de presentar la falciformia presenta anemia crnica ya que muchas de las complicaciones y la utilizacin de las transfusiones fueron debidas a esta.

No se asocia la procedencia como factor de riesgo para ingresar a la urgencia por otros diagnsticos, pero si se relaciona con el bajo ndice de diagnostico temprano y falta de pesquisajes para el control tanto de la anemia como de los diagnsticos asociados.

Logramos establecer que a medida que disminua el grupo etareo el nmero de pacientes era mayor, de esta forma las edades comprendidas entre 1 y 3 aos tuvieron un porcentaje de 28% seguido de 4 a 7 aos que corresponda un 27%.

Adems de lo anterior se estableci que la mayora de pacientes que consultaron con diagnstico de anemia de clulas falciformes (51%) no reportaron ningn antecedente familiar de la enfermedad, sin embargo en la literatura se describe que esta es una enfermedad de tipo autosmica recesiva, por lo cual se necesita dos copias del gen mutado para que se desarrolle la enfermedad, lo que nos llevo a concluir que los familiares de los pacientes no tenan la suficiente informacin de los antecedentes de rasgos de falciforma que determinaran el carcter hereditario de la enfermedad.

De acuerdo a los registros clnicos,

el mayor nmero de pacientes tuvo un

antecedente en relacin al padre, sin embargo en base a este reporte el mayor nmero de casos no se especific en las historias clnicas. Adems no existen investigaciones actuales que determinen dicha correlacin debido que ya se ha establecido el patrn gentico de la enfermedad. El mayor nmero de pacientes presentaron valores de hemoglobina inferiores a 9 gr/dl lo que nos lleva a establecer que existe una relacin estrecha entre la disminucin de la hemoglobina y la aparicin de anemia de clulas falciformes. Tomando en cuenta los datos consignados cabe destacar que un nmero significativo de pacientes (53%) desarrollaron signos de deshidratacin en relacin al diagnstico de ACF. Como se pudo analizar aunque los pacientes muestran las todas las complicaciones ms comunes que afectan en la anemia de clulas falciforme existe un mayor predominio de aquellas de tipo respiratorias, seguida de las

hepticas, llevndonos deducir que entre la poblacin se debe prevenir principalmente estas alteraciones sin dejar de lado las dems. Referente al tratamiento encontramos que las transfusiones son las ms utilizadas seguido de la hidroxiurea, sin embargo se establecen otro tipo de tratamientos diferentes a los utilizados para la anemia falciforme, ya que muchos de los pacientes ingresaron con diagnsticos diferentes a la enfermedad en estudio, adems de aquellos medicamentos utilizados para las diferentes complicaciones desarrolladas.

Finalmente tomando como punto de partida el hecho que en Cartagena predomina la poblacin mestiza, mulata y negra, es importante realizar este tipo de estudios porque en la actualidad no se conoce una caracterizacin precisa de la poblacin peditrica que padece la enfermedad sobre todo en cartagena y adems esta patologa potencialmente puede desencadenar otra serie de factores o trastornos que pueden ser mortales para esta poblacin en especial, constituyndose un problema de salud pblica.

BIBLIOGRAFIA

1. Lessons from the Stroke Prevention Trial in Sickle Cell Anemia (STOP) study. Adams RJ et al. J Child Neurol. 2000 May;15(5):344-9.

2. Management of cerebral vasculopathy in children with sickle cell anaemia. Powars DR et al. Br J Haematol. 2000 Mar;108(4):666-78.

3. Silent cerebral infarcts in sickle cell anemia: a risk factor analysis. The Cooperative Study of Sickle Cell Disease. Kinney TR et al. Pediatrics. 1999 Mar;103(3):640-5.

4. Cerebrovascular accidents in sickle cell disease: rates and risk factors. Ohene-Frempong K et al. Blood. 1998 Jan 1;91(1):288-94

5. Accidentes cerebrovasculares en el nio y en el adolescente Pedro de Castro de Castro, Mara Vzquez Lpez. Hospital General Universitario Gregorio Maran, Madrid

6. Anemia falciforme. Manejo en Atencin Primaria . Cervera Bravoa, E. Cela de Julin Doctora en Medicina. Servicio de Pediatra. Hospital de Mstoles.

7. Enfermedad cerebrovascular en nios Enfoque diagnstico y guas de manejo, Diana Mara Prada, Eugenia Espinosa, Omar Rangel

8. Hematologa Peditrica. HGU Gregorio Maran

9. Jaramillo, Martha; Senz, Isabel; Pereira, Fabio. Tamizaje para anemia de clulas falciformes en recin nacidos del Hospital Universitario del Valle y del Hospital Mario Correa Rengifo. Actual. peditr;7(1):3-13, mar. 1997.

10. Bernal, Mara del Pilar; Giraldo, Alejandro; Bermdez, Antonio J; Moreno, Edith. Estudio de la frecuencia de hemoglobinopatas en las islas de San Andrs y Providencia, Colombia Biomdica (Bogot);15(1):5-9, mar. 1995.