Injerto de tejido conectivo

Ani Soler Gomis* Federico Hernndez-Alfaro ** Antoni Monner Diguez ** Eduard Ferrs Padrs***

* Alumna del Mster de Implantologa Oral: Ciruga y Prtesis ** Coordinador del Master de Implantologa Oral: Ciruga y Prtesis ***Tutor del Mster de Implantologa Oral: Ciruga y Prtesis Universitat Internacional de Catalunya Barcelona,Espaa

Paciente de 38 aos de edad, acudi a la clnica dental de la Universitat Internacional de Catalunya con la intencin de colocarse un implante para reponer la pieza 24. Segn el protocolo de la universidad, durante la primera visita se le realizaron fotos extraorales de frente y en sonrisa, as como de sus perfiles para estudiar sus proporciones faciales. Se realiz la toma de impresiones con alginato superior e inferior, y el posterior montaje en articulador. Tras estudiar los modelos se determin la altura protsica disponible para reponer la pieza ausente, y la distancia mesio-distal (de punto de contacto a punto de contacto), observando que disponamos de 5mm y 7mm respectivamente.(Figura 1).

Fig.1.Altura protsica disponible para reponer la pieza ausente era de 5mm, y la distancia mesio-distal de 7mm.

Fue realizada una ortopantomografa inicial de rutina, para observar la anatoma y descartar cualquier patologa. Para calcular la altura sea disponible para el implante y evitar someter a la paciente a una tomografa axial computarizada, realizamos una radiografa periapical con una gutapercha de 15mm unida a la superficie de la placa radiogrfica. Tras el revelado se mide la longitud radiogrfica de la gutapercha para valorar si ha existido distorsin.

En este caso, la longitud radiogrfica de la gutapercha era de 15mm, por lo tanto no haba distorsin. As que disponamos de 13mm hasta la cortical exterior del seno.(Fig.2)

Fig.2.Tras el revelado de la radiografa periapical con una gutapercha de 15mm unida a ella, medimos la longitud radiogrfica de la gutapercha para valorar si ha existido distorsin. Para calcular la anchura de cresta sea disponible y del mismo modo evitar someter a la paciente a una tomografa axial computarizada, realizamos la tcnica de mapping. Esta tcnica consiste en la fabricacin de una plancha de termovaco sobre el modelo de escayola, la cual perforamos con un condensador de endodoncia de calibre 30 marcando las perforaciones con un rotulador permanente. Posicionamos la plancha en la boca de la paciente y medimos el grosor de enca en estas perforaciones utilizando el condensador de endodoncia con tope de silicona. Posteriormente, realizamos un duplicado del modelo y lo cortamos en sentido sagital a nivel de la zona edntula. A continuacin, transportamos las medidas que hemos obtenido en boca al modelo de escayola recortado, de manera que podemos dibujar el contorno de la cresta sea en el modelo. De este modo determinamos la cantidad de hueso disponible para reponer el premolar ausente, que en este caso es de 5mm de anchura en la parte ms coronal y 7mm en la parte ms apical. Al realizar la exploracin intraoral, observamos una concavidad vestibular importante debido a la reabsorcin de la cortical sea externa. Informamos a la paciente de este defecto y junto con ella decidimos realizar durante la ciruga de colocacin del implante, un injerto de tejido conectivo obtenido de paladar para aumentar el volumen vestibular y mejorar el contorno esttico del implante. Es importante destacar que el injerto se realizaba simplemente por motivos estticos, ya que tras realizar el mapping habamos observado que la anchura sea de la que disponamos era adecuada para la colocacin del implante.

Se cit a la paciente para la ciruga y seguimos el protocolo profilctico de la universidad administrando a la paciente 2g de amoxicilina una hora antes de la intervencin. Inyectamos 2 carpules de articana 40% + 1 mg de epinefrina con tcnica anestsica infitrativa y palatina. Realizamos incisin sulcular a nivel del 23 y 25 y una incisin crestal en el tramo edntulo. Con la ayuda de un periostotomo despegamos un colgajo de espesor total. Continuamos con el fresado convencional para la colocacin de un implante de 3,75 x 12mm. (Fig.3)

Fig.3.Realizamos un colgajo de espesor total para la colocacin de un implante de 3,75 x 12mm.

Tras colocar el implante pasamos a realizar el injerto de tejido conectivo. El injerto de tejido conectivo es un procedimiento habitual para tratar defectos mucogingivales, recesiones gingivales o depresiones vestibulares. En este caso se trat para cubrir el defecto vestibular. Se toma el injerto de la zona palatina entre canino y primer molar. No debemos extendernos ms all de esta zona para evitar daar el paquete vasculonervioso del nervio palatino anterior. Esta zona proporciona suficiente tejido donante y reduce el riesgo de invasin de las estructuras neurovasculares asociadas. Existen algunas zonas palatinas que no pueden proporcionar un tejido conjuntivo donante adecuado debido a la forma anatmica del paladar (si es muy estrecho), o a un espesor insuficiente del tejido blando. Por tanto, antes de realizar esta tcnica debemos medir con una sonda la zona dadora, la cual debe ser de 3mm como mnimo. En el caso de que no se cumplan estos requisitos, no podramos realizar la tcnica de injerto de tejido conectivo, ya que la predictibilidad se vera comprometida, con mayor riesgo de necrosis y descamacin del tejido palatino contiguo, lo que comporta un postoperatorio ms doloroso. Como consideraciones clnicas, debemos saber que el grosor del paladar est formado por epitelio, tejido conectivo y tejido adiposo, aunque no conocemos la proporcin de cada uno de ellos. Una vez obtenido el injerto, es importante eliminar cuidadosamente el tejido adiposo con un bistur para evitar posibles reabsorciones de tejido. Por el mismo motivo, debemos advertir al paciente que en ocasiones es necesario realizar un segundo injerto durante la segunda fase quirrgica.

Existen diferentes tcnicas para la obtencin del injerto. En el caso que presentamos, el primer paso es realizar una incisin horizontal en la mucosa palatina hasta contactar con el hueso a 23mm del margen gingival de los premolares. Para ello debemos orientar el bistur perpendicular al hueso.(Fig.4)

Fig.4.Se realiza una incisin horizontal en la mucosa palatina hasta contactar con el hueso a 2-3mm del margen gingival de los premolares. Para ello debemos orientar el bistur perpendicular al hueso. Posteriormente, y con el bistur paralelo al hueso realizamos dos incisiones paralelas entre s, la primera por encima del periostio, y la segunda por debajo del epitelio, delimitando el tejido conectivo. Para poder liberar el injerto deberemos realizar tres incisiones ms: una de base del injerto y las otras dos por mesial y distal del injerto.(Fig.5)

Fig.5.Dos incisiones paralelas entre s, la primera por encima del periostio, y la segunda por debajo del epitelio, delimitando el tejido conectivo. Para poder liberar el injerto deberemos realizar tres incisiones ms: una de base del injerto y las otras dos por mesial y distal del injerto.

Con unas pinzas atraumticas removemos el injerto y lo colocamos en una gasa estril impregnada de suero fisiolgico. El injerto de tejido conjuntivo se corta a modo de ventana lateral a la misma medida que el lecho receptor. Una vez eliminado el tejido adiposo con el bistur, lo reposicionamos en el lecho receptor con unas pinzas atraumticas.

Fig.6. Reposicin del injerto de la zona receptora

El rea donante se puede suturar con puntos simples, o en X como se realiz en este caso, con seda 4/0, a fin de cerrar la incisin horizontal, la cual es la nica visible. En la zona receptora, el injerto de tejido conectivo ofrece variaciones en la tcnica quirrgica, segn el tipo de diseccin, pudiendo ser supraperistico, si la diseccin del bolsillo es a espesor parcial; o subperistico que consistir en la diseccin del bolsillo a espesor total. La diferencia entre ambos radica en si el injerto recibe vascularizacin nicamente del colgajo, o del colgajo y del periostio. En el caso que presentamos, la irrigacin fue subperistica, ya que se realiz durante la ciruga para la colocacin del implante y se haba levantado un colgajo a espesor total. Suturamos la zona receptora con el injerto ya posicionado con puntos simples y seda 4/0. Como ventajas de esta tcnica podemos citar: Tcnica poco invasiva Procedimiento efectivo: ganancia considerable de volumen tisular

Esttica: uniformidad en cuanto al color Ausencia de cicatrices: no incisiones liberadoras, slo existe una incisin horizontal. Cicatrizacin por 1 intencin tanto en la regin donante como receptora

Aunque tambin hay una serie de desventajas como son: Cantidad de tejido en la zona donante a veces es insuficiente Son necesarias dos zonas quirrgicas La dificultad quirrgica moderada, ya que no existe una visin directa

Para concluir, sealar que la tcnica de injerto de tejido conectivo es un procedimiento efectivo para ganar volumen vestibular cuando disponemos de suficiente anchura sea para colocar el implante y nicamente pretendemos mejorar la esttica periimplantaria.

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