IDENTIFICAO: M.L.G.

S, feminino, 34 anos, natural de Stio Novo Maranho, brasileira, casada, profisso do lar, residente em Gurupi Tocantins h vinte anos, religio catlica, sem telefone para contato e apareceu na consulta sem acompanhante. QUEIXA PRINCIPAL: Quero recomear o tratamento da depresso e tratar a ansiedade HISTRIA DA DOENA ATUAL: Paciente relata que aps seu primeiro casamento, em 2005, apresentava-se muito triste e estressava-se muito, devido s agresses verbais e fsicas do marido, bem como histrias de traies. Essa tristeza se acentuou depois do nascimento de sua filha, que ocorreu em 2006; tristeza essa que evoluiu juntamente com o surgimento de episdios de cefalia e insnia. Em 2007, houve piora do quadro clnico quando descobriu que tinha as doenas de Lpus Eritematoso Sistmico (LES) e Artrite Reumatide (AR) que se agravaram ao ponto de torn-la incapacaz de se locomover, situao que levou-a a procurar ajuda psiquitrica. Em 2008, na consulta psiquitrica, foi diagnosticada com tristeza profunda e ansiedade (SIC), e foi tratada com fluoxetina ,por cinco meses, e apresentou melhora progressiva. Porem, ao final desses cinco meses de tratamento,a paciente se separou do marido e no teve mais condies financeiras pra ir ao psiquiatra e nem para adquirir a medicao, o que acarretou no abandono do tratamento. Relatou que, no final de 2010, sentiu o retorno dos sintomas depressivos e os informou a mdica reumatologista que a acompanha. Esta, diante do caso, tomou a conduta de iniciar o tratamento com fluoxetina, que atualmente est sendo administrado a dosagem de 60 mg por dia, noite; e, em seguida, a encaminhou pra avaliao psiquitrica. Atualmente, relata sentir muita irritao, no gostar de barulhos e ter medo de avanar nas pessoas, principalmente pela manh (SIC), todos os dias; caracterizando quadros de hostilidade. Sente-se muito sozinha e no gosta de ficar no meio de pessoas, pois acredita estar constantemente sendo observada por causa de suas doenas (LES e AR). Alm disso, relatou apresentar humor no reativo a atividades anteriormente prazerosas, cefalia, fadiga diria, tristeza (humor deprimido), quadros de insnia e grandes perodos de ansiedade acompanhado com aumento excessivo de apetite; que, acarretou o aumento de peso. Reafirmou que acredita que seu quadro de irritabilidade ocorre por causa de seu ex-marido, o qual j lhe agrediu duas vezes, depois da separao, na tentativa de pegar a filha para ele. A Paciente relata apresentar pensamentos de morte e que sonha acordada (SIC), no qual est conversando com alguma pessoa e, em um determinado momento, ela volta pra sua casa, no interior do Maranho, e imagina que est conversando com algum parente; e de repente volta realidade.

Negou apresentar agitao ou retardo psicomotor, capacidade diminuda de pensar ou concentrar-se, ideaes suicidas recorrentes e sentimento de inutilidade ou culpa excessiva.

ANTECEDENTES HISTRIA MDICA E PSIQUITRICA Em tratamento das doenas reumatolgicas: Lpus Eritematoso Sistmico e Artrite Reumatide com: metrotexate, prednisona, torsilax, cido flico e cloroquina. J apresentou hepatite B. Paciente j apresentou episdios de depresso com abandono do tratamento no final de 2008; e reiniciou no incio de 2010 com fluoxetina, que atualmente j est com dose de 60 mg dirios. ANTECEDENTES HISTRIA PESSOAL A. HISTRIA DE PR-NATAL/NASCIMENTO: Informou no apresentar informaes sobre sua gestao, parto e condies de nascimento. B. INFNCIA DESENVOLVIMENTO: Informou no saber o ano exato de que iniciou falar e a caminhar. Relatou que era uma criana irritada, com poucos amigos e que sempre no conseguia se misturar com as outras crianas, pois tudo lhe irritava. C. ADOLESCNCIA: Informou ter terminado o segundo grau e ter casado com 18 anos. Iniciou o consumo alcolico e tabagismo aos 17 anos.parou aos 28 anos de beber e fumar . D. IDADE ADULTA: Iniciou casada com dependncia financeira do marido, sem trabalho remunerado, ficando somente por conta dos trabalhos domsticos. No seu primeiro casamento, devido s agresses fsicas e verbais, agravada pelas traies e pelo nascimento do seu nico filho, foram os fatores precipitantes do surgimento da doena depressiva. Relatou no apresentar relacionamentos sociais com outras pessoas, sendo o nico lugar freqentvel a igreja, aos domingos, e quando no estava com dor. Apresentou uma gestao, um parto normal e nenhum aborto (G1P1A0). Divorciou-se no final de 2008 e h dois anos casou-se novamente.

ANTECEDENTES HISTRIA FAMILIAR Paciente nega DM, depresso, LOUCURA, HAS (PESQUISAR MAIS DOENAS)

HBITOS DE VIDA E CONDIES SCIO-ECONMICOS E CULTURAIS Paciente sedentria com consumo de calorias acima das necessidades. Mora em condies habitacionais e sanitrias adequada, sem vcios e de nvel cultural mdio.

PERSONALIDADE PR-MORBIDA Paciente relata apresentar preocupao excessiva e relata no conseguir dormir enquanto no realizar uma limpeza geral da casa. Apresenta irritabilidade matutina, relata ter rigidez com o filho e baixa auto-estima, ao ponto de ter retirado todos os espelhos de sua casa pra que no possa ficar se vendo. EXAME-FSICO INTERROGATRIO SINTOMATOLGICO:
1. SINTOMAS GERAIS: Paciente relatou ter apresentados episdios de

astenia e aumento de peso excessivo. Porem, negou apresentar episdios de febre, sudorese, calafrios, prurido e alteraes do revestimento cutneo.
2. CABEA E PESCOO: Crnio, face e pescoo (negou dor, alteraes

dos cabelos e plos, alteraes dos movimentos e do pescoo), olhos (negou dor ocular, sensao de corpo estranho, queimao ou ardncia, lacrimejamento, sensao de olho seco, xantopsia, iantopsia, cloropsia, diminuio ou perda da viso, diplopia, fotofobia, nistagmo, escotomas e secreo), ouvidos (negou dor, otorria, otorragia, acuidade auditiva alterada, zumbidos, vertigem e prurido), nariz e cavidades nasais (negou dor, espirros, obstruo nasal, corrimento nasal, epistaxe, dispnia, alterao do olfato e alteraes da fonao), cavidade bucal e anexo (apresentou alterao de apetite polifagia, e negou sialose, halitose, dor, sangramento e ulcerao), faringe (negou dor de garganta, disfagia, tosse, halitose, pigarro e roncos), laringe (negou dor, alteraes da voz, tosse e disfagia), tireide e paratireide (negou dor e qualquer alterao

no tamanho, volume, consistncia e simetria), vasos e linfonodos (negou dor, adenomegalias e pulsaes e turgncia jugular)
3. TRAX: parede torcica (negou dor, alterao da forma e dispnia),

mama (negou dor, ndulo e secreo papilar), traquia, brnquios, pulmo e pleura (negou dor, tosse, expectorao, hemoptise, vmica, chieira e cornagem), corao e grandes vasos (negou dor, palpitaes, desmaio, cianose, edema e posio de ccoras), esfago (negou disfagia, odinofagia, dor, pirose, regurgitao, eructao, soluos e hematmese)
4. ABDOME: parede abdominal (negou dor e alteraes da forma e

volume), estmago (negou dor, nuseas, vmitos, dispepsia e pirose), intestino delgado (negou diarria, esteatorria, dor, distenso abdominal, flatulncia e hemorragia digestiva), clon, reto e nus (negou obstipao intestinal, sangramento anal e prurido), fgado e vias biliares (negou dor e ictercia) e pncreas (NDH)
5. SISTEMA GENITOURINRIO: rins e vias urinrias (negou alterao

miccional ou alterao do volume e do ritmo urinrio, alteraes do cheiro da urina, dor, edema e febre), rgo genital feminino (alegou ciclo menstrual normal e negou transtornos menstruais, tenso pr-menstrual, hemorragias, corrimentos, prurido, disfuno sexual e alteraes endcrinas)
6. SISTEMA

HEMOLINFTICO: negou adenomegalias, hepatomegalia, dor, ictercia e manifestaes cutneas.

espleno-

7. SISTEMA ENDCRINO: hipotlamo e hipfise (sem alteraes no

desenvolvimento fsico ou sexual, negou galactorria e sndromes poliricas), tireide (alegou ganho de peso, irritabilidade, insnia; e negou dor, rouquido, ndulo, bcio, hipersensibilidade ao frio ou ao calor, aumento ou diminuio da sudorese, taquicardia, tremor, exoftalmia, cansao facial, macroglossia e bradicardia), paratireides (negou parestesias, cibras, dor nos ossos e articulaes, arritmias cardacas, alteraes sseas, tetania, convulses, queda de cabelos, unhas frgeis e dentes hipoplsicos), suprarrenais (alegou ganho de peso, acmulo de gordura na face, na regio cervical e dorso; e negou fraqueza muscular, poliria, polidipsia, infertilidade, hipertenso ou hipotenso arterial, hiperpigmentao da pele e mucosas, hisurtismo e cefalia) e gnadas.
8. METABOLISMO DA COLUNA VERTEBRAL E EXTREMIDADES: coluna

vertebral (negou dor, rigidez ps-repouso), ossos (negou dor e deformidades sseas), articulaes (negou dor, sinais inflamatrios, creptao articular e febre), bursa e tendes (negou dor, limitao do

movimento, fraqueza muscular, dificuldade para andar ou para subir escada, atrofia muscular e espasmos musculares), artrias (negou claudicao intermitente, dor em repouso, alteraes da colorao e temperatura da pele, alteraes trficas e edema), veias (negou dor, edema, hiperpigmentao, celulite, eczema e ulceras), linfticos e microcirculao (negou acrocianose, livedo reticular, fenmeno de Raynaud, palidez, sensao de dedo morto, hiperestesia, dormncia e formigamentos).
9. SISTEMA

NERVOSO: negou obnubilao, tontura e vertigem, convulses, automatismos, amnsia, ambliopia, amaurose, hemianopsia, diplopia, hipoacusia, acusia, zumbidos, paresias, paralisias, anestesias, transtornos esfincterianos, incontinncia fecal, dislalia, disfagia, dislexia e afasia

EXAME FSICO GERAL Paciente apresentou em regular estado geral, com fcie depressiva, sem atitude e decbito preferido ou movimentos involuntrios, obesa, normo-corada e normo-hidratada. Exame Toraco-pulmonar: na inspeo apresentou trax normal sem abaulamento ou depresso, com respirao costal superior, ritmo respiratrio normal, com respirao superficial e eupnica, sem tiragem. Na palpao apresentou as estruturas da parede torcica normais, expansibilidade normal bilateral e frmito toracovocal fisiolgico. Na percusso apresentou som claro timpnico e na ausculta apresentou som traqueal e respirao brnquica normais, murmrio vesicular fisiolgico e sem rudos adventcios Exame Cardaco: Apresentou bulhas normo-fonticas, ritmo regular em dois tempo, presso arterial sistlica de 110 por presso diastlica de 80, freqncia cardaca de 80 b.p.m. Exame Reumatolgico: Apresentou ndulos de Bouchard com desvio ulnar, nos dedos anelar e indicador. E no apresentou sinais de LES evidentes. 1. APRESENTAO GERAL

Paciente , marcha com aspecto normal, aparentando ser mais velha em relao a sua idade cronolgica, chega a ambulatrio da unirg sozinha, orientada, com roupas limpas, alinhadas, cabelo bem penteado e amarrado, sem maquiagem e em boas condies higinicas, falante. No apresentava

deformidades fisicas ou caractersticas fsicas diferentes do habitual. sem tiques perceptveis . Durante a consulta notou-se fala acelerada, no foi observado nessa consulta alteraes como : retardo (hipoatividade), a presena de tremores, de acatisia, estereotipias, maneirismos. Antes de iniciar a entrevista o entrevistador lembrou a paciente, que ele possua um compromisso de guardar sigilo do que for comunicado a ele, na tentativa de deixa-la mais segura . Em sua queixa principal percebeu-se o interesse em receber o tratamento, respondeu as perguntas de maneira espontanea e clara e teve atitude cooperativa com os alunos e o psiquiatra. A tcnica de entrevista realizada foi a semi dirigida. Ao entrar na sala, procurou orientar-se e observou as pessoas presentes, sentou-se espontaneamente, de maneira confortvel. Permaneceu sem alteraes excessivas em sua posio. No decorrer da entrevista sua atitude no se alterou em nenhum momento. Mostrou-se com boa capacidade de entender o que lhe era perguntado. Durante a entrevista apresentou fala espontnea, palavras bem articuladas, fala rpidas, vontade de conversar com todos sem nenhuma alterao mental ou na fala que pudesse prejudicar a sua comunicao, Referente fala: observou-se que ela discorria muito tempo sobre todas as questes feitas com velocidade, em determinados momentos, acelerada, e os pensamentos que narravam estavam repletos de detalhes suprfluos desnecessrios , suas respostas eram na maoiria da vezes confusas, as vezes para concluir o pensamento era necessrio interveno do entrevistador para no perder o foco. Apresentava portanto uma certa prolixidade , circunstacialidade e uma certa tangencialidade na fala . Acerca do contedo de seus pensamentos Relatou que possuia pensamentos de morte, e alucinaes impresso de sonhar acordada e em seu discurso notava-se uma certa ansiedade

Senso percepo Refere alucinaes visuais e auditivas (ela est em um ambiente e derepente aquele ambiente se transforma, e como se ela estivesse em um outro lugar ouvindo outras pessoas .) esporadicamente.

Ateno e concentrao

Paciente orientada no tempo e no espao , tem uma ateno boa , apresenta bom discernimento sobre o ano e a poca em que iniciou e interrompeu os tratamento, e ao ser questionada observou-se que a paciente se situa de maneira adequada no tempo e no espao sabendo o dia da semana, a data e o ano no qual se encontra. Paciente soube fazer contas simples , e relatou saber receber e passar trocos.

Porem durante a entrevista, percebeu-se a manuteno da concentrao prejudicada, devido ao fato de as vezes o entrevistador ter que fazer algumas intervenes para ajudar o paciente concluir o seu raciocnio. Paciente apresentou memria remota , recente e imediata em boas condies sem prejuzo ou alteraes de relevncia .

Orientao Como j dito anteriormente a paciente apresentava-se orientada : Na avaliao autopsiquica pode-se observar por exemplo : que ela veio sozinha ao ambulatorio , tinha um bom conhecimento de si , respondendo claramente as perguntas sobre ela como : seu nome , idade, posio ocupa na sociedade , se tem marido entre outras ... E referente a orientao alopsiquco, soube responder o nome da cidade e estado onde se situava, soube tambm identificar data, ms e ano, bem como saber se manha tarde ou noite . CONSCINCIA No apresenta alterao da conscincia , No teve sonolncia, No teve obnubilao, No teve estupor, No teve estado crepuscular.

CAPACIDADE INTELECTUAL Paciente alfabetizada terminou o segundo grau . sente-se sem estimulo para ler, apresentou vocabulrio compatvel com a escolaridade.

juzo critico da realidade De acordo com a historia reatada verificou-se que suas aes no foram influenciadas ou realizadas evido a algum episodio den alucinao ou delrio; e sempre realizada por motivos reais