Rani Ralph Anemias

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Anemia no doena e sim sndrome. Existem diversas causas de sndrome anmica. E exatamente a etiologia dessa sndrome que cai na prova: talassemia? falciforme? ferropriva? Um mesmo paciente pode ter dois tipos diferentes de anemia: ex. ferropriva + falciforme; variante falcmica-talassmica; falciforme + por deficincia de B12. Anemia a diminuio da srie vermelha. Hematopoiese Formao das clulas sanguneas. Intra-tero quem produz hemcias e leuccitos so fgado + bao e linfonodos. Aps o nascimento, at 5 anos de idade, qualquer medula ssea capaz de produzir elementos sanguneos. Aps os 5 anos de idade, a velocidade de crescimento do indivduo diminui (no h necessidade de muitos stios de produo), e poucas medulas passam a produzir sangue: as medulas de ossos longos e chatos (ilaco, esterno, crnio, costelas, vrtebras, fmur, mero). a medula ssea vermelha. As medulas que deixam de sintetizar elementos figurados so substitudas por gordura - que amarela. Da o nome de medula ssea amarela. Fibrose de medula ssea: a MOV no produz mais elementos sanguneos, situao que parece incompatvel com a vida. Nestas situaes, o fgado, bao e linfonodos podem voltar a produzir sangue e estes rgos se tornam hiperfuncionantes podendo aumentar de tamanho (hepato-esplenomegalia); pode ser primria ou secundria. Esplenomegalia muito freqente em condies hematolgicas. A invaso de MO pelo histoplasma tambm pode produzir hepato-espleno pelo mesmo mecanismo. Existem doenas, como a talassemia, em que o indivduo precisa produzir muitas clulas para repor a hemlise da periferia. A medula desse indivduo trabalha muito e comea a gnese de deformidades sseas. Assim, a medula ssea sobrecarragada pode gerar uma deformidade ssea. Todos os elementos sanguneos derivam da clula tronco (stem cell). Esta se diferencia no ramo linfide e no ramo mielide. Este ltimo se diferencia mais ainda. O importante: numa anemia importante observar leuccitos e plaquetas e no somente a srie vermelha. Podem haver anemias com pacientes pancitopnicos (leso de clula tronco; exemplo: o paciente que toma cloranfenicol tem chance de 1 em 40 mil de ter anemia aplsica; descarta a possibilidade de anemia ferropriva uma vez que o ferro necessrio somente para a srie vermelha). A eritropoiese (formao das hemcias clulas vermelhas) Stem cell pro-eritroblasto eritroblasto (E) basoflico E policromtico E ortocromtico perda do ncleo Reticulcito (clula muito maior; cheia de retculo endoplasmtico; lanado na circulao) Hemcia. Esta sequncia pouco importante. O importante perceber o que acontece no fenmeno: Os progenitores possuem ncleo e a hemcia anucleada. Desse modo, a hemcia no capaz de se multiplicar na periferia. Assim, a multiplicao das hemcias dependente da eritropoiese/medula ssea. Hemcia um disco bicncavo achatado no meio. A medida que o ncleo perdido, a mitocndria vai formando hemoglobina. Concluso: hemcia um saco/pacote de hemoglobina. A Hb ligada ao oxignio vai aos tecidos entrega o oxignio e volta ao pulmo para ser novamente oxigenada. Reticulcito (hemcia jovem): ele quem lanado na circulao. Ele circula por 24 horas e aps a perda do retculo endoplasmtico vira hemcia.

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A hemcia dura 120 dias; aps isso ela fica senil; no se deforma durante a passagem nos vasos
pequenos; ao passar nos sinusides esplnicos (tambm fgado e linfonodo) as hemcias so capturadas pelos macrfagos e destrudas (hemocaterese = destruio fisiolgica das hemcias). As clulas tubulares renais possuem uma secreo basal de eritropoietina para permitir uma produo basal de hemcias. Hemorragia perda volmica hipxia discreta rim libera maior quantidade de eritropoietina reticulocitose aumenta a produo de reticulcitos/hemcias. Ou seja, a produo de hemcias constante, mas no momento em que maior quantidade de hemcia requerida, a produo de eritropoietina (EPO) estimulada e a produo de hemcias fica maior. Ento, a anemia no era para acontecer? Isso acontece porque pode haver uma perda maior do que a capacidade de produo (dficit de produo; exemplo: sangramento agudo, hemlise acentuada (destruio precoce no interior do vaso a hemcia passa a viver 10-20 dias; por doena auto-imune, por drogas). Reticulocitose: somente a perda aguda de sangue e as anemias hemolticas cursam com reticulocitose. So as anemias hiperproliferativas. Na prova: Sangramento agudo = como estabilizar o paciente; corrigir HDA, HDB, hemotrax. O que cai de anemia hiperproliferativa na prova a anemia hemoltica.

Todas as anemias geram hipoxemia. Todas as anemias cursam com aumento de EPO, exceto a insuficincia renal.
Anemias hipoproliferativas Todas as outras causas de anemia: doena crnica (impede hematopoiese); deficincia de ferro; deficincia de EPO (falncia renal); deficincia de B12. Nessas situaes os reticulcitos so baixos. Quem transporta o oxignio para as clulas? Hemoglobina 4 radicais heme + 4 cadeias de globina (produzida pelas decodificao de genes). Cada radical heme: formado pela protoporfirina (produzida na mitocndria) + ferro (trazido pela dieta). Hemoglobina alfa (HbA): 2 cadeias alfa + 2 cadeias beta; a principal hemoglobina. Quem se acopla ao oxignio o ferro cada hemoglobina capaz de carrear 4 tomos de oxignio. Existem 4 cadeias de globina gerando diferentes tipos de hemoglobina: Hemoglobina adulta (HbA): alfa2-beta2. Hemoglobina A2: alfa2-delta2. Hemoglobina fetal (HbF): alfa2-gama2 ... Por que o paciente falcmico s faz manifestaes clnicas aps os 6 meses de vida? Porque o paciente falcmico tem um gene defeituoso que impede a produo correta de cadeia beta (forma betaS). Esta se junta com as cadeia alfa e forma a hemoglobina S. Aps entregar o oxignio aos tecidos a Hb sofre uma polimerizao e vira uma foice. At 6 meses de idade, a principal Hb circulante a fetal (alfa2gama2); no h HbA. O paciente com anemia falciforme com mais HbF se beneficia disto; estes indivduos podem ser tratados com hidroxiuria para aumentar a quantidade de HbF. uma anemia hemoltica (hiperproliferativa). Formao da hemoglobina (slide mais importante da aula) Protoporfirina + Ferro Heme 4 Heme + 4 Globina Hemoglobina.

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Anemia sideroblstica: defeito na protoporfirina no forma heme e hemoglobina. Tambm vai ser
microctica hipocrmica. O ferro do paciente com anemia sideroblstica aumentado, pois sobra. Anemia ferropriva: defeito no heme; no forma hemoglobina. Se no h produo de Hb no faz sentido entregar muita hemcia na circulao; tambm no faz sentido produzir hemcia de tamanho normal porque o contedo da hemcia est diminudo (a clula diminui de tamanho anemia microctica); a hemcia tambm perde a cor (anemia hipocrmica). Defeito na globina: o Talassemia: defeito quantitativo da cadeia de globina; poucas cadeias alfa produzidas alfatalassemia; poucas cadeias beta produzidas beta-talassemia. Tambm vai ser microctica e hipocrmica. A microcitose acompanha a hipocromia. O ferro tambm est sobrando. Anemia falciforme: defeito qualitativo da cadeia de globina; as cadeias beta so defeituosas;

aps entrega de oxignio, as hemcias sofrem polimerizao. Anemia normoctica e normocrmica: a quantidade de hemoglobina normal. O ferro est normal. Anemia microctica-hipocrmica est sempre associada ao ferro: estes pacientes no devem receber sulfato ferroso pois pode haver desenvolvimento de hemocromatose. Duas anemias para o mesmo paciente? Anemia falciforme (eletroforese mostra predomnio de HbS) associada a microcitose. Assim, este paciente deve ter outra anemia associada: anemia ferropriva (principal causa de anemia no mundo); ou variante talassmica-falcmica. Valores normais de Hb e Ht Hemoglobina Mulher: 12-15 g/dL. Homem: 13,5-17 g/dL. Hematcrito Mulher: 36-44%. Homem: 39-50%. Hemcias: 4-6 milhes/mm. Decorar: Anemia Hb < 12. Independente do sexo. O diagnstico de anemia pelo laboratrio (no basta a clnica palidez; taquicardia; palpitao; se for cardaco vai descompensar). Por definio anemia deficincia de hemoglobina (Hm e Ht tambm fazem parte do DX). Hb o melhor ndice para fazer DX. O Ht o pior ndice porque mede a porcentagem de massa de hemcia diluda no plasma: se houver perda de lquido (desidratao) volume plasmtico cai com quantidade de hemcias normal Ht aumenta (paciente hiperconcentrado). De outro modo: paciente recebe 5 litros de ringer Ht cai (paciente hemodiludo). Assim, pode-se dizer que o Ht sofre influncia da volemia. Sempre que houver anemia o organismo vai apresentar duas respostas fisiolgicas: Aumento do DC (dbito cardaco): pouca Hb/Hm aumenta a quantidade de chegada nos tecidos. Anemia no combina com cardiopatia. Aumento do 2,3 DPG (di-fsforo-glicose): diminui a afinidade da hemoglobina pelo oxignio para facilitar a entrega aos tecidos. Hemograma ndices hematimtricos Hm: 4-6 milhes/mm. Hb: 12-17 g/dL. Ht: 36-50%. VCM: 80-100 fL Volume corpuscular mdio: o tamanho mdio das hemcias.

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< 80 fL: anemia microctica (sideroblstica, talassemia, ferropriva). 80-100 fL: anemia normoctica (falciforme). > 100 fL: anemia macroctica.
HCM (hemoglobina corpuscular mdia): 28-32 pg CHCM (concentrao de hemoglobina corpuscular mdia): 32-35 pg Mostram a quantidade de Hb dentro das Hemcias: uma em ndice absoluto e outra em relativo. Mostram se existe ou no muita hemoglobina. HCM e CHCM baixos: anemia hipocrmica. HCM e CHCM normais: anemia normocrmica. HCM e CHCM aumentados: anemia hipercrmica (s existe na esferocitose). CHCM mais fidedigno. RDW: 10-14% ndice de anisocitose (hemcias de tamanhos diferentes). > 14%: muita anisocitose. RDW aumenta nas anemia carenciais (uma hemcia recebe ferro e sai normal, outra sai sem ferro e fica pequena; uma hemcia sai com cido flico e sai normal, outra sai sem cido flico e fica grande) e nas anemias sideroblsticas. Talassemia tem RDW normal porque todas as clulas tem o tamanho pequeno. RDW til para diferenciar principalmente anemias microcticas e hipocrmicas. Reticulcitos: 0,5-2% Aumentado: anemias hiperproliferativas. Diminudos anemias hipoproliferativas. Leuccitos: 5 mil e 11 mil /mm. Plaquetas: 150.000-400.000 / mm. Srie vermelha fornece diagnstico sindrmico. ndices hematimtricos fornecem diagnstico etiolgico. Intoxicao por lcool sempre faz a hemcia crescer. Classificao Anemias microcticas (VCM < 80) Ferropriva: a principal causa no mundo. Doena crnica. Talassemia. Sideroblstica (forma hereditria). Anemias normocticas (VCM 80-100) Ferropriva: a principal causa no mundo. Doena crnica. Insuficincia renal: no h EPO; mas as clulas produzidas so normais. Anemias hemolticas: destruio de clulas; no mexe com o tamanho da clula. Anemia aplsica: poucas clulas troncos, mas que produzem clulas de tamanho normal. Anemias macrocticas (VCM > 100) Megaloblsticas. Etilismo crnico: macrocitose no hemograma marcador de etilismo. Sideroblstica (forma adquirida): causada pelo lcool. Hemolticas: muito reticulcito que maior do que a hemcia; existem aparelhos que no conseguem diferenciar reticulcitos de hemcias (v as clulas sem ncleos como hemcias). A anemia hemoltica pode ser falsamente macroctica. Aplsicas.

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1. Anemia ferropriva Principal causa de anemia no mundo.

Ciclo do ferro O ferro vem da dieta: ele pode ser de origem vegetal ou animal. O ferro ruim de absorver (10% do vegetal absorvido; 30% do animal absorvido). Em caso de anemia ferropriva, o mximo que conseguimos absorver da dieta 50%. Vrias substncias dificultam a absoro de ferro: fibra, coca-cola, ch, gordura, leite de vaca (casena protena do leite de vaca). Poucas substncias facilitam a absoro de ferro: carne e substncias cidas (existe a formulao de cido ascrbico + sulfato ferroso). Assim, repem-se ferro longe das refeies: evita a interferncia dos alimentos e conta com o cido gstrico. Absoro do ferro: intestino proximal (duodeno e jejuno proximal) ferro fica preso no entercito fgado produz a transferrina que alcana o entercito transferrina leva o ferro para a MOV MOV produz hemcias 120 dias depois as hemcias sofrem hemocaterese metabolizao da Hb globina: fgado se livra dela; protoporfirina biliverdina Bb indireta vai para o hepatcito vira Bb direta excreo (de outro modo, a bilirrubina deriva das hemcias; paciente com hemlise acentuada pode produzir Bb indireta em excesso e o fgado no consegue metaboliz-la e o paciente fica ictrico s custas Bb indireta; ou seja, anemia + ictercia = hemlise); ferro transferrina leva para a MOV para produzir mais hemcias ou armazena o ferro sobre a forma de ferritina (75% do ferro caminha com as hemcias). De outro modo, o ferro entra no seu organismo, mas no sai (no h excreo renal; por lgrima; via intestinal). Assim, a absoro de ferro reduzida para evitar hemocromatose. Como 75% do ferro est com a hemcia, perder sangue perder ferro. Em adultos, a principal causa de anemia ferropriva a perda sangunea crnica e a causa merece ser pesquisada (a perda aguda d anemia hiperproliferativa, como visto). Balano negativo do ferro O indivduo precisa de mais ferro do que tem. O primeiro ndice do ciclo do ferro a se alterar em caso de anemia a ferritina. O ferro o ltimo a ser alterado e no caso de a ferritina no ser suficiente para fornecer o ferro, o fgado inicia um aumento na produo da transferrina. A seguir aumenta o TIBC (capacidade total de ligao do ferro com a transferrina). O ltimo elemento a se alterar o ferro (a substncia ativa sempre a ltima a sofrer queda). Deste modo, a MOV freia a produo de Hm para produzir Hm/Hb de qualidade anemia normo-normo. A maioria das anemias ferroprivas so DX neste estgio (o hemograma solicitado na anlise de qualquer queixa), mas na prova cai o estgio mais avanado. A seguir, no h ferro nem para a produo de hemcias de qualidade anemia micro-hipocrmica. Sequncia Depleo dos estoques (ferritina) aumento da transferrina TIBC aumenta Ferro srico diminui. Quadro clnico Sndrome anmica: cefalia; astenia; palidez; insnia; angina; desorientao. Outros achados: Glossite: lngua edemaciada; aumentada de tamanho; dolorosa; aumento de papilas. Quelite angular: leso no ngulo da boca. Glossite e queilite angular: no so especficas de ferropriva; so de anemia carencial. Candida tambm pode fazer quelite angular.

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Hepato/esplenomegalia: ningum sabe explicar porque 15% dos pacientes com anemia ferropriva podem ter hepatoesplenomegalia. PICA (perverso do apetite): especfica; indivduo chupa gelo e come terra. Coilonquia: unha em forma de colher. Disfagia (Sndrome de Plummer-Vinson): mulheres idosas com ferropenia acentuada podem desenvolver um anel fibroso do esfago e terem dificuldade de deglutio; esse anel fibroso pode ser irreversvel e requerer dilatao com balo; no patognomnico, mas especfico.

Diagnstico Hemograma Hm, Hb e Ht caem. VCM inicialmente normal, depois microctica. HCM, CHCM inicialmente normais, depois hipocrmicas. RDW aumenta (anisocitose). Leuccitos no se alteram (no precisam de ferro). Plaquetas aumentadas: podem ser encontradas 1,5 milhes de plaquetas; ningum sabe explicar essa porra. Cai direto em prova para confundir (pode haver trombocitemia essencial??). O diagnstico est fechado, mas os ndices do ferro so os seguintes: Ferro srico cai (< 30 mg/dL; N: 60-150 mg/dL) TIBIC (capacidade total de ligao do ferro com a transferrina; corresponde transferrina) aumenta. Ferritina cai (< 15 ng/mL; N: 20-200 ng/mL). ndice de saturao da transferrina (ferro/TIBC): baixo. N: 30-40%. Protoporfirina livre eritroctica (FEP): ela vai sobrar e por isso se eleva (voltar ao slide principal da aula). N: 30 mg/dL. Em termos prticos (usamos ferro e ferritina), no solicitada, mas cai em prova. Concluso: tudo cai, menos TIBC e protoporfirina. Capacidade total de ligao do ferro (TIBC) Cada transferrina se liga a dois tomos de ferro (possui dois stios de ligao). 8 transferrinas TIBC = 16. O indivduo com anemia ferropriva aumenta a produo de transferrina e, desse modo, como o TIBIC o dobro da transferrina, tambm aumenta. De outro modo, o TIBIC uma medida direta da transferrina; ela vezes dois. Para que saber TIBC? Por que mais fcil e barato de aferir. ele que cai na prova. ndice de saturao da transferrina Como h pouco ferro, no h como saturar bem a transferrina. Ou seja, na anemia ferropriva este ndice vai estar baixo. O clculo: Cada transferrina com 1 ferro est 50% saturada; cada transferrina com 2 ferros est 100% saturada; cada transferrina com 0 ferro ligados est 0% saturada. Em cada molcula de transferrina este ndice calculado a partir da diviso do nmero de stios ligados pelo nmero de stios disponveis para o ferro (sempre dois). Para o clculo total do ndice de saturao: tudo que est ligado (representado pelo ferro) dividido pelo TIBC (transferrina x os 2 stios de ligao). Assim, ndice de saturao da transferrina = Ferro / TIBC. E na anemia ferropriva o ndice de saturao da transferrina est muito baixo (ferro cai e TIBC sobe).

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Confirmada anemia ferropriva Duas condutas so obrigatrias: 1. Investigar a causa: Crianas: criana no tem cncer de clon, doena ulcerosa pptica, hipermenorria. Baixas reservas ao nascer. Desmame precoce (cai direto em prova): criana de dois meses suspensa de aleitamento materno (ferro bem absorvido) e que passa a receber leite de vaca (tem casena que dificulta a absoro de ferro). Doena celaca: impede absoro. Ancilostomase: parasita do duodeno que hematfago. o mais implicado em anemia em prova. Na prova cai associado com eosinofilia. Pico de utilizao (prematuridade/gemelaridade): nasceu com baixa reserva, vai crescer muito e rpido; tem anemia. como o desmame precoce. Adultos: corresponde perda de sangue. Perda sangunea crnica: pegadinha de prova; o encontro de lcera duodenal sangrante no tpico de perda sangunea crnica; qualquer paciente acima de 50 anos com anemia ferropriva merece ter todo o TGI pesquisado, mesmo que se achem hemorridas e lcera pptica sangrando, a colonoscopia tem que ser realizada (no adianta fazer retosigmoidoscopia porque o cncer que mais sangra o do clon direito; lembrar que o que mais obstrui cncer de clon esquerdo). Hipermenorria: principal causa de perda de ferro nas mulheres jovens. Gastrectomia total ou parcial: gera acloridria ou hipocloridria e dificulta absoro de ferro.

2.

Iniciar sulfato ferroso (tratamento) Importante Qual a dose ideal de sulfato ferroso? 300 mg 3 x ao dia ou 60 mg ferro elementar 3 x ao dia; 20% do sulfato ferroso de ferro elementar. Crianas: 5 mg/Kg/dia de ferro elementar. Como avaliar a resposta? Reticulcitos mostram a proliferao celular: a MOV no conseguia produzir reticulcitos por falta de matria prima, mesmo sob estmulo intenso de EPO. De outro modo, reticulcitos aumentam em qualquer anemia carencial, aps o tratamento. Tudo que o primeiro a se alterar o ltimo a voltar ao normal pois ele s pode voltar ao normal depois que as substncias funcionantes voltaram ao normal: ferritina demora a melhorar... o ferro tem que melhorar mais rpido... ele a substncia ativa. Hb demora dois meses para voltar ao normal. Quando devemos esperar o aumento reticulocitrio e quando ele mximo? Elevao da contagem: 2-4 dias ( o tempo da diferenciao e por isso no imediato). Pico no adulto: 10 dia. Pico na criana: 5 dia. Pico geral: 1 semana (cai em prova). Adulto para mais e criana para menos. Quando a Hb se normaliza e qual a durao total do tratamento? A Hb se normaliza em dois meses. TX total dura de 6 meses a um ano ou ento quando a ferritina exceder 50 ng/mL. A ferritina normal indica que todo mundo j voltou ao normal. A Hb no indica suspenso do tratamento porque precisamos repor os estoques. A melhora clnica anterior laboratorial. Quais as indicaes de ferro parenteral? Quando h intolerncia: o O Fe pouco tolerado: a maioria das pessoas tem vmitos, diarria, dor de barriga. Alm disso, ele administrado longe das refeies o que dificulta o TX de crianas.

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Nestas situaes, permite-se a administrao junto s refeies, mas em conjunto com suco de laranjas e etc.

M absoro: o Doena celaca. o Sndrome disabsortiva. o Resseces intestinais. Paciente em hemodilise: perde ferro no circuito e submetido a mltiplas coletas de sangue para
anlise. Ferro IV ou IM para reposio rpida. Dose = Peso x (15 - Hb do paciente) x 2,3 + 1000 mg. Esses 1000 so para repor os estoques de ferro. Utilizamos o Ferro Dextran. Pode ser feito tudo de vez IV. Mas existem efeitos colaterais. Pode ser feito IM. Alimentao melhora anemia? Mesmo que de modo discreto? No melhora. A administrao de ferro obrigatria. Cozinhar em panela de presso melhora a absoro de ferro, mas no trata a anemia. Padro-ouro para o DX de anemia ferropriva (nunca caiu em prova e no feito na prtica) Mielograma com azul da Prssia (colorao que v Ferro). Normalmente se faz o DX com ferro e ferritina. Eletroforese de PTN fornece diagnstico de anemia falciforme (e variantes; mais comuns na raa negra) e talassemias.

2. Anemia de doena crnica

Doenas inflamatrias/neoplsicas (no a anemia da ICC e da DM) liberam citocinas que promovem: Reduo da ao da EPO. Atuam no fgado que libera hepcidina que: o Aprisiona o ferro.

Reduz absoro intestinal do Ferro.

Desse modo, a ADC simula a anemia ferropriva (AF). Na AF h ferro baixo e ferritina baixa. Na ADC ferro est diminudo e a ferritina elevada. VCM: 80-90 Morfologia: normoctica/normocrnica. Ferro srico diminudo. TIBC diminudo (condio que no libera o ferro; no h por que haver transferrina para transportar o ferro; transferrina cai e TIBC, ento tambm cai). Protena reduzida na inflamao crnica: transferrina (prova). Ferritina elevada. Saturao da transferrina: baixa (10-20%). Tratamento Tratar a doena de base. Em resumo: se comporta como AF porque o ferro est preso. Algumas questes utilizam transferrina e outras TIBC.

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3.

Anemia megaloblstica Megalo = enorme; blasto = clula jovem da medula ssea. A clula jovem enorme e entrega hemcias enormes. Anemia megaloblstica uma causa de anemia macroctica, no sendo sinnimo desta. Etiologia: carncia de cido flico; carncia de B12 (cobalamina) ou de ambos. Mecanismo de crescimento da clula: Para produzir o DNA nuclear so necessrios cido flico (que penetra na forma de metil-tetra-hidro-folato (MTHF) que no ativo e sofre ao da B12 para virar tetra-hidro-folato (THF) e B12. Quem tem carncia de B12 e cido flico no consegue formar DNA. Na MOV, na diviso (citoplasma cresce ncleo cresce clulas so partidas duas novas clulas) no h crescimento de ncleo, a clula no se multiplicou, no se dividiu e a clula entregue enorme. O citoplasma cresce, mas o ncleo no acompanha esse crescimento. Existe um assincronismo de maturao ncleo-citoplasma. Como a clula no se multiplicou anemia; como ela no se dividiu macrocitose. Ela macroctica e normocrmica (no h alterao na quantidade de hemoglobina). RDW alto: carencial (algumas clulas recebem o nutriente e outras no). Problema: todas as clulas do corpo formam DNA e precisam de B12/cido flico. Assim, uma doena que deveria ser sistmica. Mas neurnios no se multiplicam, corao tambm no. Plaquetas vivem 7 dias. Segmentados vivem 7 horas. Desse modo, esse paciente pancitopnico. As clulas sanguneas esto em constante multiplicao e por isso sofrem mais. Em tese, todas as clulas deveriam sofrer. Como os entercitos e a pele esto em constante turn-over pode haver diarria e leses de pele. Anemia macroctica, normocrmica, RDW alto e plaquetas e leuccitos baixos. MOV: os megaloblastos (clulas defeituosas) so destrudos pelos macrfagos dentro da MOV ( a eritropoiese ineficaz). como se fosse uma hemlise dentro da MOV (hemlise somente na periferia). Como h destruio exagerada, h metabolismo exagerado, ou seja, deve haver consumo de protoporfirina (gerao de Bb indireta); liberao de LDH de dentro das clulas (elevao de LDH). Ou seja, o paciente vai ter laboratrio de anemia hemoltica, mas a anemia carencial. A diferena que aqui no h reticulocitose porque no h matria-prima para sntese. E no sangue perifrico? o Macrocitose.

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Neutrfilos hipersegmentados: somente uma clula com 6 segmentaes j d DX de AM. Pancitopenia.

Metabolismo do folato O folato vem de vegetais verdes (folhato). O cido flico absorvido no mesmo local de absoro do ferro (duodeno e jejuno proximal). Ele absorvido na forma inativa (MTHF) se dirige clula Vitamina B12 catalisa a transformao de MTHF em THF entra no ncleo e permite a diviso. O DHF convertido em THF pela ao da dihidrofolatoredutase. Quem est fazendo tratamento com sulfadiazina e pirimetamina (toxoplasmose) recebe cido folnico (cido flico ativo) porque a droga interfere no metabolismo do cido flico. Quando a vitamina B12 retira o metil do MTHF, a homocistena o recebe e vira metionina. Para confirmar o DX de AM utilizamos substncias que participam do metabolismo do cido flico e B12. Na carncia de cido flico, a homocistena sobra e se eleva (ela no vira metionina). A droga para tratar hiperhomocisteinemia o cido flico (mais grupamentos metil so fornecidos para virar metionina). MTHF = metil-tetra-hidro-folato. THF = tetra-hidri-folato. Causas de deficincia de cido flico O folato dura 3 meses. um combustvel que acaba. Criana no gosta de verde e por isso faz deficincia de cido flico.

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Adulto desenvolve deficincia de cido flico quando etilista porque perde a noo das coisas e deixa de ingerir qualquer quantidade de verde. Quem bebe no come (lcool tem muitas calorias). Criana. Adulto: alcolatra (m-nutrio). Gestante: hemlise crnica (pico de utilizao) que consome cido flico. Qualquer anemia hemoltica deve ser tratada com cido flico (anemia falciforme pode ficar macroctica: hemlise crnica acabou folato AM). Anticonvulsivantes: fenitona (dificultam a absoro). Inibidores da dihidro-redutase (metabolismo): metotrexato, trimetoprim, pirimetamina. Metabolismo da vitamina B12 de origem animal. A vitamina B12 no combustvel que acaba: pouca B12 dura anos. Se o indivduo deixar de comer carne, h reserva de 12 anos de B12. Absoro da B12: B12-ligada-a-Ptn a saliva se mistura a esse complexo e libera o ligante R no estmago as clulas parietais do fundo e corpo liberam a pepsina que quebra a ligao da Vitamine-B12-ptn vitamina B12 se liga ao ligante R da saliva a clula parietal alm de liberar pepsina libera o fator intrnseco (FI) no duodeno o pncreas libera proteases que quebram a ligao B12-Ligante R B12 se liga ao FI gstrico B12-FI chega ao leo terminal onde absorvida. Note que em nenhum momento a B12 anda sozinha. Causas de carncia de B12: ausncia de saliva, pncreas, estmago ou leo. Causas de carncia de deficincia de B12 Vegetariano. Anemia perniciosa: principal causa de AM no nosso meio; doena auto-imune; acomete mais idosos; auto-Ac contra o fundo gstrico (clula parietal) ou contra o FI. Gastrectomia. Doena ileal. Pancreatite crnica. Diphyllobothrium latum: tnia do peixe - consome vitamina B12. Paciente com anemia macroctica e eosinofilia perifrica. Quadro clinico Deficincia de B12 e cido flico Anemia megalobltica (ictercia) Glossite + queilite angular (ambas de anemia carencial) + diarria (por causa do turn-over do entercito que fica prejudicado) Quadro clnico - Somente a carncia de B12 Sndrome neurolgica: demncia (DD com Alzheimer); neuropatia perifrica (leso do nervo perifrico; dormncias; parestesias); leso medular (leso da medula espinhal; acomete cordes posteriores da medula que carreiam a sensibilidade proprioceptiva (noo de posio segmentar; posio do corpo em relao ao ambiente; a perda dessa sensibilidade faz com que o paciente precise olhar a prpria marcha e pise bastante forte marca talonante); lesa tambm o trato cortico-espinhal que a via motora voluntria pode haver fraqueza; plegia; paraplegia; tetraplegia). As manifestaes neurolgicas podem ser irreversveis e surgir antes da manifestao da anemia (laboratrio). Doenas auto-imunes associadas (lembrar que a principal causa uma auto-imunidade; a anemia perniociosa): vitiligo. Por que os sintomas neurolgicos pela carncia de B12? S a vitamina B12 participa de outra reao (o cido flico no).

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Transformao do cido metil-malnico em succnil-coA aumento do cido causa toxicidade neuronal. Na carncia de B12, o cido metil-malnico est elevado (utilizado no diagnstico). Diagnstico de anemia megaloblstico padro-ouro Dosam-se metablicos e no a vitamina B12 e o cido flico. Dosam-se homocistena e cido metil-malnico. Carncia de cido flico: homocistena elevada e cido normal. Carncia de B12: homocistena e cido metilmalnico elevados. Laboratrio Hemograma Hm, Hb, Ht caem. VCM sobe - macroctica. HCM e CHCM - normocrmica. RDW sobe anisocitose (anemia carencial). Leuccitos e plaquetas diminudos (pancitopenia pela quebra do turn-over elevado). Macete: VCM acima de 150 fentolitros na prova AM. No h outra condio que eleve tanto o VCM. LDH: muito aumentado. Bilirrubina: indireta aumentada (no costumar dar ictercia to intensa quanto as hemolticas). Palavras-chave: neutrfilos hipersegmentados; laboratrio de hemlise sem ser hemlise. Mas carncia de B12 ou de folato? cido metilmalnico elevado B12. Homocistena elevada B12 ou folato. Tratamento Deficincia de B12 Vrios esquemas A reposio parental: as principais causas so sndromes-disabsortivas (anemia perniciosa; ausncia de estmago ou leo; pancreatite crnica). Deficincia de cido flico Administrao VO. A reposio de cido flico pode mascarar uma deficincia de B12 O cido flico pode chegar ao ncleo sem passar pela B12 por hipersaturao celular. Assim, na prtica muito importante saber qual dos dois deficiente: o tratamento pode melhorar a anemia, mas no as manifestaes neurolgicas. Ficar atento com o potssio srico na primeira semana de tratamento prova O TX aumenta a quantidade de reticulcitos de maneira exagerada (na AF 10%; na AM 50%). Muitas clulas novas na circulao, o potssio entra na clula, causando hipocalemia.

4. Anemia sideroblstica
Fbrica de hemoglobina no eritroblasto = globina + protoporfirina + ferro. O problema na sntese da protoporfirina para formar o heme. No forma Heme no forma Hb no forma Hm. As Hm que existirem vo ser microcticas e hipocrmicas (pouca Hb). RDW alto porque este indivduo capaz de produzir clulas de tamanho normal, mas quem domina so as clulas pequenas. Ferro sobe (no consumido); ferritina sobe.

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Hemato

A) B)

Sideroblstica hereditria Ligada ao X. Sideroblstica adquirida Forma reversvel. A clula fica grande (macroctica), mas continua hipocrmica. Isto porque a principal causa o etilismo (tambm o chumbo): o lcool capaz de deixar as clulas grandes. Ferro e ferritina permanecem altos. S muda o tamanho. Corpsculos de Papenheimer Pigmentos de ferro que sobram no interior das hemcias. Visto na periferia. Diagnstico de certeza Aspirado de MO (mielograma; que no sinnimo de bipsia) mostra mais de 15% de sideroblastos em anel (clula da medula em forma de anel; o ferro sobra e fica em volta no ncleo). Isto s visto na MO. Observaes

Gestantes recebem ferro no segundo trimestre at o fim da lactao ou no terceiro ms ps-parto nas no lactantes. Tratamento de ferropriva: 60 mg de Ferro elementar x 3 ao dia = 300 mg de Sulfato Ferroso x 3 ao dia. Preveno de ferropriva: 30-60 mg de Ferro elementar ao dia = 300 mg de Sulfato Ferro x 1 ao dia. Folato iniciado antes da gravidez; at 12 semana de gesta. Parorexia = PICA (perverso do apetite). Pagofagia = comer gelo. Howell-Jolly = restos de ncleos que no foram retirados pelo bao dado o hipoesplenismo (anemia falciforme ou esplenectomia). Pappenheiner = depsitos de ferro. Sobra ferro na Anemia Sideroblstica (defeito na protoporfirina). Heinz = depsitos de globina. Nas hemoglobinopatias. Anemia hemoltica critrio diagnstico no LES. Mas a anemia mais freqente nesta doena a ADC (importante marcador de atividade da doena). Primeira anemia normo normo e hipo micro = ferropriva. Segunda anemia normo normo e hipo micro = ADC. Principal causa de anemia em hospitalizados = ADC. Anemia perniciosa Ac contra clulas parietais (++) ou FI (+) gastrite atrfica adenocarcinoma gstrico. 1 concentrado de hemcias eleva: Hb em 1g/dL; Ht em 3%. Principal causa de ferropenia em crianas = ingesta inadequada. Em adultos = perda crnica (ca de clon). Na puberdade o consumo de ferro tambm alto.

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Rani Ralph Anemia ferropriva em mais de 50 anos = EDA + EDB. No adianta sangue oculto nas fazes.

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Anemia ferropriva predomina entre 6-24 meses = necessidade grande + fim dos estoques intra-uterinos. Principal causa de deficincia de B12 = Anemia perniciosa. Tratamento para tnia do peixe = praziquantel... igual tratamento de qualquer tnia. Vitamina B12 e cido flico podem ser dosados sim, apesar de sofrerem influncia da alimentao. Toda anemia antes de ser tratada deve ter sua causa investigada. Evite prova teraputica. nicas anemias hipossidermicas = ferropriva e ADC. Ht > 45% prejudicial; aumenta viscosidade; piora perfuso tecidual. Petquias = plaquetopenia (anemia aplsica ou leucemia aguda). Prpura palpvel = vasculite. Esferocitose a nica anemia hipercrmica... CI do Ferro: IV choque anafiltico; IM tatuagem. Osteoartrite no eleva fatores inflamatrios como VHS. Doena de Forrestier = ostefitos ventralmente nas vrtebras; impede flexo do trax (local mais comum). Contagem de plaquetas abaixo de 50 mil = contra-indica procedimento cirrgico. SAAF; deficincia de protenas C e S e de antitrombina III = hipercoagulabilidade. Estenose artica = dbito cardaco fixo. No deve receber anestesia espinhal pela vasodilatao. VEF1 reduzido no DPOC; CVF no. Ento, relao VEF1/CVF se reduz. VEF e CVF reduzidos nas pneumopatias restritivas. Relao fica normal. A completa cicatrizao do infarto demora 1 ms.

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