ANEXO 02 Ficha Sintomatolégica COVID-19 Para el Ingreso al Trabajo Declaraci6n Jurada He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad, EMPRESA: CONSORCIO VILLAR Apellidos y Nombre: Seas cco, del Socorro Ladines Gre i DNL %06563AS Direccién: N° Celular: En los dltimos 14 dias calendarios ha tenido alguno de los sintomas siguientes: Sl NO 1. Sensacién de alza térmica o fiebre 3. Expectoracién o flema amarilla o verdosa x 2. Tos, estornudos o dificultad para respirar a x Ea 4. Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID-19 5. Esta tomando alguna medicacién (detallar cual o cuales) Todos los datos expresados en esta fecha constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido informado que de omitir o falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compaferos, y la mia propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud publica, asumo sus consecuencias es Slo é@ ne Yes Firma Fecha: f /ANEXO 02 Ficha Sintomatolégica COVID-19 Para el Ingreso al Trabajo Declaraci6n Jurada He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. EMPRESA: CONSORCIO VILLAR Apellidos yNombre: ZAPATA VtVAS Esti M Cargo: Dnt. 172059 YS Direccién: N° Celular: En los Ultimos 14 dias calendarios ha tenido alguno de los sintomas siguientes: sh No 1, Sensaci6n de alza térmica o fiebre 2. Tos, estornudos o dificultad para respirar 3. Expectoracién o flema amarilla o verdosa 4, Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID-19 5, Estd tomando alguna medicacién (detallar cual o cuales) Todos los datos expresados en esta fecha constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido Informado que de omitir o falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compafieros, y la mia propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud publica, asumo sus consecuencias Fecha: 4 /ANEXO 02 Ficha Sintomatolégica COVID-19 Para el Ingreso al Trabajo Declaracién Jurada He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. EMPRESA: CONSORCIO VILLAR Apellidos y Nombre: G yemrercs Frio Lets Cargo: DNL 65238 423% Direccién: weawan 944 6eq 74 En os tltimos 14 dias calendarios ha tenido alguno de los sintomas siguientes: si__No 1. Sensacién de alza térmica o fiebre 2. Tos, estornudos o dificultad para respirar 3. Expectoracién o flema amarilla o verdosa 4, Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID-19 5. Estd tomando alguna medicacién (detallar cual o cuales) Todos los datos expresados en esta fecha constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido informado que de omitir o falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compafieros, y la mia propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud publica, asumo sus consecuencias Se Firma Fecha: / /EXO 02 Ficha Sintomatolégica COVID-19 Para el Ingreso al Trabajo Declaracién Jurada He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. EMPRESA: CONSORCIO VILLAR Apelidos y Nombre: Sucawiko Winswa Mer menen| Cargo: eee? ce meas DNL WHOOSELIY Direccién: N° Celular: En los dltimos 14 dias calendarlos ha tenido alguno de los sintomas siguientes: ) 1. Sensacién de alza térmica o flebre 2. Tos, estornudos o dificultad para respirar 3. Expectoracién o flema amarilia 0 verdosa 4. Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID-19 5. Esté tomando alguna medicacién (detallar cual o cuales) Todos los datos expresados en esta fecha constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido informado que de omitir o falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compafteros, y la mia propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud publica, asumo sus consecuencias Fecha: f / Firma‘ANEXO 02 Ficha Sintomatolégica COVID-19 Para el Ingreso al Trabajo Declaracién Jurada He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. EMPRESA: CONSORCIO VILLAR Apeliidos yNombre: WorveCof min Minoo. U. Cargo: ont Y29u 704g Direccién: N° Celular: En los Ultimos 14 dias calendarios ha tenido alguno de los sintomas siguientes: sl NO 1. Sensacién de alza térmica o fiebre xX 2. Tos, estornudos o dificultad para respirar x }_2< 3. Expectoracién o flema amarilla o verdosa 4. Contacto con persona (3) con un caso confirmado de COVID-19 5. Esté tomando alguna medicacién (detallar cual o cuales) Todos los datos expresados en esta fecha constituyen declaracion jurada de mi parte. He sido informado que de omitir o falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compafieros, y la mia propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pablica, asumo sus consecuencias Fecha: / / Firma‘ANEXO 02 Ficha Sintomatolégica COVID-19 Para el Ingreso al Trabajo Declaraci6n Jurada He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad, EMPRESA: CONSORCIO VILLAR ‘Apellidos y Nombre: jhe Veuny @ecoaree Paper Cargo: DNL 332331YO Direccién: N* Celular: O02 SY En los diltimos 14 dias calendarios ha tenido alguno de los sintomas siguientes: SI NO 1. Sensacién de alza térmica o fiebre * 2. Tos, estornudos o dificultad para respirar i 3. Expectoracién o flema amarilla o verdosa r 4. Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID-19 ~’ 5. Estd tomando alguna medicacién (detaltar cual o cuales) em | Todos los datos expresados en esta fecha constituyen declaracién jurada de mi parte, He sido informado que de omitir o falsear informacion puedo perjudicar la salud de mis compafieros, y la mia propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud piiblica, asumo sus consecuencias Fecha: fog Firma‘ANEXO 02 Ficha Sintomatolégica COVID-19 Para el Ingreso al Trabajo Declaraci6n Jurada He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. EMPRESA: CONSORCIO VILLAR Apellidosy Nombre: GABY ee( RoSarl PAker Arce le Cargo: DN. 0325615 Direccién: N* Celular:169 96 +3 6$ En los ultimos 14 dias calendarios ha tenido alguno de los sintomas siguientes: st No 1, Sensacién de alza térmica o fiebre 2. Tos, estornudos o dificultad para respirar 3. Expectoracién o flema amarilla 0 verdosa x 4. Contacto con persona (s} con un caso confirmado de COVID-19 5. Esta tomando alguna medicacién (detallar cual o cuales) Bi ‘Todos los datos expresados en esta fecha constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido informado que de omitir o falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compaheros, y la mfa propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pablica, asumo sus consecuencias Fecha: / / FirmaANEXO 02 Ficha Sintomatolégica COVID-19 Para el Ingreso al Trabajo Declaracién Jurada He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. EMPRESA: CONSORCIO VILLAR Apellidos y Nombre: Aloramc Durond Cery Morleni Cargo: DN 48339419 Direcci N° Celular: En los iltimos 14 dias calendarios ha tenido alguno de los sintomas siguientes: si No 1. Sensacién de alza térmica o fiebre 2. Tos, estornudos o dificultad para respirar 3. Expectoracién o flema amarilla 0 verdosa 4. Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID-19 Za 5. Esta tomando alguna medicaci6n (detallar cual 0 cuales) Todos los datos expresados en esta fecha constituyen dectaracion jurada de mi parte. He sido informado que de omitir o falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compatieros, la mia propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud publica, asumo sus consecuencias Fecha: / / FirmaANEXO 02 Ficha Sintomatolégica COVID-19 Para el Ingreso al Trabajo Declaraci6n Jurada He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. EMPRESA: CONSORCIO VILLAR Apellidos yNombre: Clave Nanst Aevlege elzalte cargo: on 6034253 6 Direccién: N° Celular: En los dltimos 14 dias calendarios ha tenido alguno de los sintomas siguientes: si No 1, Sensacién de alza térmica o fiebre 2, Tos, estornudos 0 dificultad para respirar 3. Expectoracién o flema amarilla 0 verdosa 4. Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID-19 5, Estd tomando alguna medicacién (detallar cual o cuales) Todos los datos expresados en esta fecha constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido informado que de omitir o falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compafieros, y la mia propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud piblica, asumo sus consecuencias Fecha: / /ANEXO 02 Ficha Sintomatolégica COVID-19 Para el Ingreso al Trabajo Declaracién Jurada He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacion 'y me comprometo a responder con la verdad. EMPRESA: ‘CONSORCIO VILLAR Apellidos yNombre: Gare:a Zopuba Geo 109 Slesher Cargo: DNL F23R7— Direccién: NN" Celular: En los dltimos 14 dias calendarios ha tenido alguno de los sintomas siguientes: st No 1, Sensacién de alza térmica o fiebre ke 2. Tos, estornudos o dificultad para respirar 3. Expectoracién o flema amarilla o verdosa 4. Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID-19 x 5. Esté tomando alguna medicacién (detallar cual o cuales) Todos los datos expresados en esta fecha constituyen declaracién jurada de mi parte, He sido informado que de omitiro falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compatieros, y la mfa propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud publica, asumo sus consecuencias Fecha: f £ Firma‘ANEXO 02 Ficha Sintomatolégica COVID-19 Para el Ingreso al Trabajo Declaracién Jurada He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. EMPRESA: CONSORCIO VILLAR Apellidos y Nombre: 7é/eSa, Beatle poe 27, "i “2a the : Cargo: ON 9020239) Direccion: N Celular: En los tltimos 14 dias calendarios ha tenido alguno de los sintomas siguientes: st No. . Sensacién de alza térmica o fiebre a . Tos, estornudos o dificultad para respirar . Expectoracién o flema amarilla 0 verdosa }. Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID-19 FReENE Esté tomando alguna medicacién (detaliar cual o cuales) ‘Todos los datos expresados en esta fecha constituyen declaraci6n jurada de mi parte. He sido informado que de omitiro falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compafieros, la mia propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud publica, asumo sus consecuencias ‘ Firma Fecha: i ,ANEXO 02 Ficha Sintomatolégica COVID-19 Para el Ingreso al Trabajo Declaracion Jurada He recibido explicacién del objetivo de esta evaluaci6n y me comprometo a responder con la verdad. EMPRESA: CONSORCIO VILLAR Apellidos y Nombre: ‘Danslzo Corso 50 Ayala Cargo: DNL “Serreyo Direc Celular: En los dltimos 14 dias calendarios ha tenido alguno de los sintomas iguientes: st NO. 1, Sensacién de alza térmica o fiebre 2. Tos, estornudos o dificultad para respirar 3. Expectoracién o flema amarilla o verdosa 4. Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID-19 5. Esta tomando alguna medicacién (detallar cual o cuales) Todos los datos expresados en esta fecha constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido informado que de omitir o falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compafieros, y la mia propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud piblica, asumo sus consecuencias Fecha: f 7 4 FirmaANEXO 02 Ficha Sintomatolégica COVID-19 Para el Ingreso al Trabajo Declaracién Jurada He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad, EMPRESA: ‘CONSORCIO VILLAR apetitory nombre: (2ahl, on Not» Bo ade 0 ea DNL 990922 Direccién: eceluleas En los Ultimos 14 dias calendarios ha tenido alguno de los sintomas siguientes: Sl No 1. Sensacién de alza térmica o fiebre 2. Tos, estornudos o dificultad para respirar 3. Expectoracién o flema amarilla o verdosa 4. Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID-19 Ee 5. Esta tomando alguna medicacién (detallar cual o cuales) Todos los datos expresados en esta fecha constituyen declaracién jurada de mi parte He sido informado que de omitir falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compafteros, 'y la mia propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud publica, asumo sus consecuencias Fecha: / /ANEXO 02 Ficha Sintomatolégica COVID-19 Para el Ingreso al Trabajo Declaraci6n Jurada He recibido explicacién del objetivo de esta evaluaci6n y me comprometo a responder con la verdad. EMPRESA: CONSORCIO VILLAR Apellidos y Nombre: Xocacha Geral din Mog acho low a pin, 6122/952 Direccién: N° Celular: En los Ultimos 14 dias calendarios ha tenido alguno de los sintomas siguiente: Si No 1. Sensacién de alza térmica o fiebre x 2. Tos, estornudos o dificultad para respirar . 3. Expectoracién o flema amarilla o verdosa 4. Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID-19 x 5. Esté tomando alguna medicacién (detallar cual o cuales) Todos los datos expresados en esta fecha constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido informado que de omitir ofalsear infarmacién puedo perjudicar la salud de mis compafieros, a, lo cual, de constituir una falta grave a la salud piiblica, asumo sus consecuencias Fecha: / / ooades FirmaANEXO 02 Ficha Sintomatolégica COVID-19 Para el Ingreso al Trabajo Declaracion Jurada He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. EMPRESA: CONSORCIO VILLAR 5 tle foe Apelidosy Nombre: Jo3, ore Jo ly Cargo: ONL C022 YA 24 Direccién: N° Celular: En los tiltimos 14 dias calendarios ha tenido alguno de los sintomas siguientes: SL No 1, Sensacién de alza térmica o fiebre x 2. Tos, estornudos o dificultad para respirar S 3. Expectoracién o flema amarilla o verdosa aa 4. Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID-19 ot 5, Esté tomando alguna medicacién (detallar cual o cuales) Dx Todos los datos expresados en esta fecha constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido Informado que de omitir o falsear informacion puedo perjudicar la salud de mis compaferos, y la mia propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pablica, asumo sus consecuencias Fecha: / i Firma‘ANEXO 02 Ficha Sintomatolégica COVID-19 Para el Ingreso al Trabajo Declaraci6n Jurada He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad, EMPRESA: CONSORCIO VILLAR Apellidosy Nombre: lis fo. ve le fopick fms” | Cargo: DNL Ug ¥ Diectn woake ©7743) En los iltimos 14 dias calendarios ha tenido alguno de los sintomas siguientes: sl No 1. Sensacién de alza térmica o fiebre 2, Tos, estornudos o dificultad para respirar 3. Expectoracién o flema amarilia o verdosa a 4. Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID-19 o< 5, Estd tomando alguna medicacién (detallar cual o cuales) Todos los datos expresados en esta fecha constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido informado que de omitir o falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compaferos, y la mia propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud piiblica, asumo sus consecuencias Fecha: f / FirmaFicha Sintomatolégica COVID-19 Para el Ingreso al Trabajo Declaracién Jurada He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad, EMPRESA: CONSORCIO VILLAR ApellidosyNombre: ZViS Galan Mera, Cargo: DNL. Y386105B Direccion: N° Celular: En los itimos 14 siguientes: ‘calendarios ha tenido alguno de los sintomas st No 1, Sensacién de alza térmica o flebre a 2. Tos, estornudos o dificultad para respirar 3. Expectoraci6n o flema amarilla o verdosa 4. Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID-19 EN 5. Estd tomando alguna medicacién (detallar cual o cuales) Todos los datos expresados en esta fecha constituyen declaracién jurada de mi parte, Me sido informado que de omitir ofalsear informacion puedo perjudicarla salud de mis compafieros, ¥ la mia propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud pablica, asumo sus consecuencias Fecha: / / EIS Jo) EE eEIEIEIEy FirmaFicha Sintomatolégica COVID-19 Para el Ingreso al Trabajo Declaracion Jurada He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacion y me comprometo a responder con la verdad. EMPRESA: CONSORCIO VILLAR Apellidos yNombre: Cis 6 ance Veale’ = Cargo: DNL 42717443 Direccion: N° Celular: En los ltimos 14 dias calendarios ha tenido alguno de los sintomas siguientes: SI 1. Sensacién de alza térmica o fiebre 2, Tos, estornudos o dificultad para respirar 3. Expectoracién o flema amarilla 0 verdosa 4. Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID-19 5. Estd tomando alguna medicacién (detallar cual o cuales) Mk hal ls Todos los datos expresados en esta fecha constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido informado que de omitir ofalsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compafieros, fa mia propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud piblica, asumo sus consecuencias Fecha: f / ese tt 6) ft este FirmaFicha Sintomatolégica COVID-19 | Para el Ingreso al Trabajo Declaraci6n Jurada He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad, EMPRESA: CONSORCIO VILLAR Apellidos yNombre: Coco OPNCaedy YOM CATED! DIN. MGob64) Y- Direccién: N° Celular: En los uitimos 14 dias calendarios ha tenido alguno de los sintomas siguientes: si No 1. Sensacién de alza térmica o fiebre 2. Tos, estornudos o dificultad para respirar 3. Expectoracién o flema amarilla o verdosa Se 4. Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID-19 ~ | 5. Estd tomando alguna medicacién (detallar cual o cuales) LX Todos los datos expresados en esta fecha constituyen declaracion jurada de mi parte. He sido informado que de omitiro falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compatieros, ¥ la mia propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud piblica, asumo sus consecuencias Firma Fecha’ / /ANEXO 02 Ficha Sintomatolégica COVID-19 Para el Ingreso al Trabajo Declaracién Jurada He recibido explicacién del objetivo de esta evaluacién y me comprometo a responder con la verdad. EMPRESA: CONSORCIO VILLAR, fonts ome: Aden a eo Meare coro: Ceeccég, oni Direccién: N° Celular: En los ditimos 14 dias calendarios ha tenido alguno de los sintomas siguientes: SI NO 1. Sensacién de alza térmica 0 fiebre 2, Tos, estornudos o dificultad para respirar =< 3. Expectoraci6n o flema amarilla o verdosa x< 4. Contacto con persona (s) con un caso confirmado de COVID-19 at 5. Estd tomando alguna medicacién (detallar cualo cuales) > Todos los datos expresados en esta fecha constituyen declaracién jurada de mi parte. He sido informado que de omitiro falsear informacién puedo perjudicar la salud de mis compafieros, y la mfa propia, lo cual, de constituir una falta grave a la salud publica, asumo sus consecuencias Fecha: i i Firma