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ANTIULCEROSOS

l tratamiento de la lcera gastrointestinal est en un proceso radical de transformacin. La terapia convencional consiste en el empleo de un inhibidor de la secrecin cida o de un protector de la mucosa de los tipos descritos en la Tabla 1. Este tratamiento (usualmente de 4 a 8 semanas de duracin) consigue porcentajes muy altos de cicatrizacin, pero tras la suspensin del tratamiento son frecuentes las recadas, por lo cual resulta muchas veces necesario tratar las recidivas o bien instaurar un tratamiento preventivo de las mismas, que consiste usualmente en administrar el mismo medicamento a dosis mitad de la que se utiliza en la fase aguda, en toma nica nocturna. La considerable evidencia que seala al Helicobacter pylori como el principal agente etiolgico (otras causas de lcera son los tratamientos con antiinflamatorios y en menor medida el sndrome de Zollinger-Ellison) est convirtiendo la terapia de erradicacin del H. pylori en el puntal de la terapia antiulcerosa. Una ventaja importante es que, si la erradicacin tiene xito, las recadas son poco frecuentes. Trataremos posteriormente en este apartado los tratamientos de erradicacin del H. pylori. El tratamiento preventivo de las lceras por AINE es tratado en la introduccin del grupo M01A. TABLA I MEDICAMENTOS ANTIULCEROSOS
MEDICAMENTO Mecanismo de accin INHIBIDORES DE LA H3O+/K+ ATP-ASA Lansoprazol Omeprazol Pantoprazol Inhibicin de la "Bomba potasio/hidrogeniones", que constituye el elemento principal del mecanismo secretor de cido en el estmago. COMENTARIOS % de curacin a las 4 semanas: - 70-80% (lcera gstrica). - 85-95% (lcera duodenal). La inhibicin enzimtica es irreversible. Por tanto el efecto teraputico dura mucho ms de lo que podra esperarse de la corta semivida biolgica de los medicamentos, y permite la administracin una vez al da. Los dos frmacos de este grupo parecen ser iguales en eficacia y efectos adversos. Los ndices de curacin no son muy diferentes de los antihistamnicos H2 en lcera gstrica, son algo mejores en lcera duodenal y significativamente mejores en esofagitis por reflujo. Dada la alta eficacia antiulcerosa de la medicacin actual, el principal beneficio de los inhibidores de la "bomba de potasio/hidrogeniones" no debe buscarse en aumento del ndice de curaciones, sino en el acortamiento del tiempo en que se produce el alivio de la sintomatologa y el proceso de cicatrizacin. La incidencia de efectos secundarios de cierta importancia no supera el 1%. El omeprazol tambin est indicado en el tratamiento profilctico de la lcera duodenal, lcera gstrica benigna y/o erosiones gastroduodenales inducidas por antiinflamatorios no esterodicos (AINE) en pacientes de riesgo (ancianos y personas con historial previo de erosiones gastroduodenales) que requieren un tratamiento continuado con AINE. Posiblemente, esto mismo sea extensible al resto de los frmacos del grupo, todos ellos potentes antisecretores gstricos. % de curacin a las 4 semanas: - 60-70% (lcera gstrica) - 70-80% (lcera duodenal) Las diferencias entre los medicamentos del grupo no son importantes. Todos pueden usarse en una o dos tomas diarias con ndices de eficacia equivalentes. Los medicamentos ms modernos tienen menos efectos adversos que la cimetidina

ANTIHISTAMNICOS H2 Cimetidina Ranitidina Famotidina Nizatidina Roxatidina

Inhibicin de la secrecin cida por bloqueo selectivo de los receptores H2 de la histamina. PROTECTORES DE LA MUCOSA Sucralfato Forman un depsito sobre la zona ulcerada que acta de barrera al ataque por el jugo gstrico. PROSTAGLANDINAS Misoprostol - Accin citoprotectora (aumento la resistencia de la mucosa a la lesin) a dosis bajas. - Inhibidor de la secrecin a dosis altas. Slo tiene accin antiulcerosa efectiva a dosis inhibidoras de la secrecin cida. SALES DE BISMUTO Dicitrato bismutato tripotsico. Ranitidina bismuto citrato Forma una capa protectora sobre una lesin. Posiblemente tambin por ser el bismuto inhibidor de la bacteria Helicobacter pylori,. Acexamato de zinc El in zinc parece actuar como protector de la mucosa y como inhibidor de la liberacin de histamina por los mastocitos.

(p.e.: no producen confusin en ancianos) y no interaccionan con otros frmacos por inhibicin del metabolismo heptico, pero son ventajas poco significativas si tenemos en cuenta que la incidencia global de efectos adversos no supera el 3%. % de curacin a las 4 semanas: Como el anterior. Efectos secundarios mnimos y limitados al gastrointestinal (10% de estreimiento). tracto

% de curacin a las 4 semanas: - 50-70% (lcera gstrica) - 60-80% (lcera duodenal) La eficacia es equivalente a los antihistamnicos H2 en lcera duodenal y es inferior en lcera gstrica. Los efectos secundarios son ms frecuentes (diarrea dependiente de dosis, con incidencia de 10-13% a las dosis usuales). Efecto uterotnico: no debe usarse en el embarazo. El inters principal reside en la prevencin de lceras inducidas por antiinflamatorios no hormonales.

% de curacin a las 4 semanas: Como Antihistamnicos H2 Eficacia equivalente a los antihistamnicos H2. Parece adems que la lcera tarda ms tiempo en recidivar (ver ms adelante). Efectos secundarios muy escasos. Es posible, pero muy improbable, la aparicin de la encefalopata descrita con otras sales de bismuto. La ranitidina bismuto citrato es una sal compleja formada por reaccin directa de la ranitidina y el citrato de bismuto. No presenta ventajas sobre ambos frmacos por separtados, salvo que se emplea en dos dosis diarias, frente a las cuatro tpicas del citrato bismutato tripotsico. % de curacin a las 4 semanas: Como Antihistamnicos H2 Experiencia clnica muy escasa. Existe la posibilidad terica de que la administracin de dosis relativamente altas de Zn interfiera la homeostasis del cobre, pero parece un riesgo remoto si se respetan las limitaciones de dosis.

ERRADICACIN DEL HELICOBACTER PYLORI Existe ya un acuerdo casi general de que el 95-100% de las lceras duodenales y el 70% de las gstricas estn asociadas a infeccin por H. pylori, y que el tratamiento de los procesos ulcerosos donde se diagnostique infeccin por dicha bacteria (por biopsia, anlisis serolgicos o determinacin de urea en la respiracin) debe de consistir en una terapia de erradicacin.

Sin embargo, no hay todava opinin consolidada sobre el tratamiento de eleccin para la erradicacin del H. pylori. Es una cuestin en evolucin rpida, que en el momento actual tiene dos condicionantes: - Los tratamientos suelen ser empricos y de duracin fija. Esto es debido a las dificultades de diagnstico, que obstaculiza la seleccin de los pacientes, pero que sobre todo impide verificar el xito en la erradicacin. - Deben usarse combinaciones de dos o ms frmacos. La eficacia de la monoterapia es muy baja por el rpido desarrollo de resistencias. La extensin a la prctica clnica diaria de las tcnicas de diagnstico de Helicobacter facilitar la seleccin de los pacientes, pero de todas formas hay clnicos que opinan que hay razones de coste-efectividad (dada la casi universal asociacin del H. pylori con la lcera) que justifican el tratamiento emprico de erradicacin en todos los pacientes que no presenten indicios claros de otra etiologa. El tratamiento de dispepsias no ulcerosas asociadas a Helicobacter es una cuestin sin resolver y de momento no puede recomendarse. Medicamentos Los tratamientos de erradicacin consisten en la combinacin de tres tipos de frmacos: Antibiticos. La mayor parte de los antibiticos son activos in vitro contra Helicobacter, pero pocos lo son in vivo. Se utilizarn los siguientes: - Metronidazol: El agente ms activo, pero con el inconveniente de un porcentaje elevado de resistencias. El tinidazol es eficaz tambin pero est menos experimentado. - Claritromicina: Es el ms apropiado de los macrlidos por el ser ms estable en medio cido. Tiene reputacin de inducir resistencia con cierta facilidad. - Amoxicilina o tetraciclina: Estos dos antibiticos se utilizan como alternativa uno del otro, y no parecen inducir resistencia. En la politerapia constituida slo por antiinfecciosos la tetraciclina es algo ms eficaz que la amoxicilina, pero los regmenes que incluyen un inhibidor de la secrecin cida suelen usar amoxicilina porque se potencia la accin bactericida de sta (ver despus). Inhibidores de la secrecin cida. Se usan el omeprazol y la ranitidina, pero no hay razn para que los similares farmacolgicos no sean eficaces. Se piensa que la elevacin del pH estomacal potencia la accin de los antibiticos (por crear un medio adverso a la bacteria, o por impedir la hidrlisis de antibiticos sensibles al cido, como la amoxicilina o la claritromicina) aunque es posible que el omeprazol tenga alguna accin bactericida propia. Sales de bismuto. Usadas tradicionalmente como antiulcerosos, tienen accin bactericida por contacto frente a Helicobacter. Tambin est registrada la ranitidina bismuto citrato, un complejo que aglutina el antisecretor y la sal de bismuto en una sola sustancia, que ha permitido desarrollar una posloga propia, ms cmoda que la de las sales de bismuto por separado. Tratamientos especficos de erradicacin La necesidad de politerapia origina un dilema teraputico. Por un lado, la probabilidad de erradicacin es tanto mayor cuantos ms medicamentos compongan el rgimen. Pero usar muchos frmacos obliga a tomar un gran nmero de comprimidos al da y tiene una incidencia elevada de efectos secundarios, sobre todo de tipo gastrointestinal. Los regmenes

muy complicados pueden tener riesgo de fracaso porque el paciente no cumple la prescripcin. No existe todava un rgimen que sea a la vez altamente eficaz y cmodo de tomar. El que se considera estndar (porque ha sido el ms experimentado) est constituido por una sal de bismuto + metronidazol + tetraciclina, durante dos semanas. Este rgimen es muy efectivo si la bacteria es sensible al metronidazol, pero es incmodo. Para mejorar la aceptacin por el paciente se est ensayando en dos sentidos: - Reducir la duracin de la terapia triple a una semana. Se ha comprobado que la eficacia disminuye relativamente poco respecto a tratar dos semanas. - Ensayar terapias dobles. De los muchos regmenes ensayados, los que figuran en la tabla II representan el mejor compromiso actual entre eficacia y tolerancia. Los datos se han obtenido de la recopilacin de los resultados de los ensayos clnicos controlados.

TABLAII
RGIMEN DE ERRADICACIN Terapia triple (1 semana) Tres antiinfecciosos: - Dicitrato bismutato tripotsico (120 mg 4 veces al da). - Metronidazol (250-500 mg 3 veces al da). - Tetraciclina (500 mg 4 veces al da)(1) Inhibidor de cido + 2 antiinfecciosos: - Omeprazol (20 mg 1 vez al da) - Claritromicina (250 mg 2 veces al da) - Tinidazol (500 mg 2 veces al da) Terapia doble (2 semanas) Inhibidor de cido + 1 antiinfeccioso: - Omeprazol (40 mg en una toma). - Claritromicina (500 mg tres veces al da). O bien: - Omeprazol (20 mg 2 veces al da) - Amoxicilina (1000 mg dos veces al da)(2) O bien: - Ranitidina bismuto citrato (400 mg 2 veces al da). % de Comprimidos erradicaci al da n Incidencia de efectos secundarios Total 40% 4%

78%

15

>90%

7%

<1%

68% 60% -

4 6 -

26% 14% -

3% 2% -

Notas: (1) El ndice de erradicacin de este rgimen puede aumentar al 86% aadiendo 40 mg de omeprazol una vez al da, con un total de 16 comprimidos/da. (2) Porcentajes de erradicacin en pacientes no tratados previamente con omeprazol. Caso contrario, los porcentajes de xito son un poco menos.

EL H PYLORI Y LOS HBITOS PERSONALES Hay algunos estudios que han analizado la relacin entre la infeccin por H. pylori y el consumo de tabaco, alcohol y caf entre otros hbitos. El consumo de tabaco aumenta la secrecin cida y la de pepsina, modifica la motilidad gstrica, la sntesis de prostaglandinas y el flujo sanguneo en a mucosa gstrica as como la secrecin de mucus. Todo ello podra justificar el ligero aumento de la infeccin en los pacientes fumadores. Sin embargo, aparentemente, no existe una relacin significativa entre el hbito de fumar y la infeccin activa por H pylori. Se ha observado un efecto protector del alcohol en los casos de consumo moderado y alto. Los mecanismos por los que puede ejercer este efecto protector pueden ser varios, ya que el alcohol ejerce efectos tanto directos como indirectos sobre la mucosa gstrica, el vaciado gstrico y la secrecin cida, que pudieran afectar a las condiciones de vida del microorganismo en el estmago. El consumo moderado refuerza las defensas de la mucosa por sus efectos sobre las prostaglandinas. Tanto la cerveza como el vino son potentes estimulantes de la secrecin cida y de la liberacin de gastrina y el vino presenta una importante accin antibacteriana. Finalmente, la ingesta de caf s se asocia con un incremento de la prevalencia de la infeccin activa por H. pylori, aunque se desconocen los mecanismos implicados. EL H PYLORI Y EL CNCER GSTRICO

La infeccin por Helicobacter pylori constituye la causa ms comn de gastritis crnica, la cual, si es lo suficientemente extensa y prolongada, puede conducir a atrofia de la mucosa gstrica, a metaplasia intestinal y a cncer gstrico. En pacientes infectados por Helicobacter pylori el tratamiento prolongado con potentes antisecretores altera la distribucin de la infeccin dentro del estmago. Esto hace que la forma de gastritis producida recuerda a la de la asociada ms frecuentemente con el desarrollo de atrofia de la mucosa, encontrada en una pequea minora de pacientes infectados que desarrollarn eventualmente cncer del cuerpo y del antro gstrico. Por todo lo indicado anteriormente, puede ser prudente erradicar el Helicobacter pylori en los pacientes con reflujo gastroesofgico intenso que hayan precisado de la administracin prolongada de agentes supresores de la acidez, aunque no est claro si esto podra dificultar el control de los sntomas de reflujo o facilitar el desarrollo de complicaciones.