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DROMO

N. 2 luglio 2021

DROMO
Rivista per un terzo pensiero

LA RIVOLUZIONE STANCA
Narrazioni e pratiche di cura della sofferenza psichica
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DROMO

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DROMO

DROMO
Rivista per un terzo pensiero

RIVISTA DIGITALE

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DROMO

Raffaele Bracalenti, direttore editoriale di


Dromo, psicoterapeuta e presidente IPRS.

La scelta di titolare questo numero di Dromo


La rivoluzione stanca non lascia dubbi. Esprime
la percezione un poco dolorosa dello spegnersi
delle passioni e degli ottimismi di chi, ancorché
non uso a credere ai fasti delle “magnifiche sorti
e progressive”, ha coltivato la convinzione che il
La rivoluzione

secolo breve avesse conosciuto grandi e radicali


trasformazioni nell’ambito della salute menta-
le. Un secolo scosso, sin dai suoi primi anni, da
quello che appariva come lo sguardo più acuto
e novatore sui processi dell’accadere psichico.
“Sigmund Freud ha tracciato la via per accedere
alle forze pulsionali della psiche, creando in tal
modo la possibilità di scoprire come sono nate e
si sono sviluppate alcune istituzioni della nostra
civiltà, al fine di poterne curare almeno in parte
di Raffaele Bracalenti

i malanni” (dalla motivazione del Premio Goethe


stanca

conferito a Sigmund Freud il 18 agosto 1930, cit.


in Corpo, linguaggio e psicoanalisi, a cura di Ci-
matti, Lucchetti, p. 51, Quodlibet 2013). Freud non
ha scoperto l’inconscio, come ci dice Ellenberg-
er, ma certo ne ha fatto il centro di una attività
clinica e di ricerca teorica che ha avuto il pregio
di trasformare il lessico e il pensiero sull’essere
umano abituandoci alla dolorosa tensione tra
principio di piacere e principio di realtà, tra Io e
Super-Io, tra Io e Es, tra conscio e inconscio. Così,
l’espressione: “l’Io non è più padrone in casa sua”
è divenuta il paradigma del quarto e più deci-
sivo declassamento dell’essere umano. Galileo,
Marx, Darwin, ognuno di loro aveva contribuito
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a ricollocare l’uomo nella sua infinita piccolezza nosce i suoi dolori quando di tratta di garantire
nella storia del mondo e dell’universo. Freud l’ha la felicità all’essere infelice per natura, e in ag-
mostrato sprovvisto di quel logos di cui l’umani- giunta che parte dello spazio lasciato vuoto dalla
tà mena, con forse poche ragioni, vanto. L’uomo psicoanalisi, dopo i tempi eroici dei suoi trionfi, è
non governa se stesso, non è affatto un animale stato riempito da una miriade di pratiche certa-
razionale, come hanno saputo, da sempre, tut- mente meno rigorose.
ti, ma una sorta di pietosa bugia, come quella La psicofarmacologia si è scontrata con la com-
della nudità dell’imperatore, copriva la miseria plessità di un cervello che, anche quando pare
di un uomo rimasto, nel fondo, lo stesso iracon- non funzionare molto bene, mostra una stra-
do, intemperante, bizzoso, eroe omerico senza ordinaria complessità, e trasferire le pur inte-
mai accedere alla pietas e alla ragionevolezza di ressantissime evidenze sul funzionamento dei
Enea. La lettura eliotiana ancorché affascinante circuiti cerebrali, sulle fantastiche funzioni dell’a-
non coglie la realtà, e la Buona Novella cristiana migdala, sul gioco complesso e miracoloso dei
non ha trasformato la natura umana. E tuttavia, neurotrasmettitori, alla clinica e al trattamento è
come vuole ogni buon script, se da una parte si operazione che oggi appare al limite dell’impos-
racconta di come l’uomo da signore dell’universo sibile. Sfortunatamente anche le molecole più
divenga una delle milioni di specie animali che promettenti alla lunga si arrendono alla tetrago-
popola un minuscolo pianeta (concetto peraltro na volontà di sofferenza dell’essere umano. Forse
ben noto a Pascal), la cui breve storia, lunga, nel il corpo, ovvero quel meraviglioso meccanismo
tempo infinito dell’universo, come un battito di sopra descritto, e che mostra straordinarie capa-
ciglia di una divinità assonnata, è frutto dei me- cità plastiche e incredibili potenzialità, è capace,
desimi meccanismi selettivi che agiscono sulle come vietcong sotto il napalm americano, di resi-
più semplici forme di vita, dall’altra si narra di stere alla volontà della chimica di trasformarlo in
come quel misero insignificante abitante di uno un essere felice: può soccombere, lobotomizzar-
dei pianeti del Sole, come in un film di pessima si, rallentare il suo pensiero, ingrassare cinquan-
fantascienza, si sia impossessato del mondo e lo ta chili, muoversi come un automa, ma divenire
pieghi ai suoi meschini e confusi voleri, ovvero di felice no, non ne vuol sapere. Anche la recente
come ci si trovi nell’antropocene. ricerca psicofarmacologica così, per ora, non è
E così, gli epigoni di Freud, nella cui schiera mi andata molto lontano rispetto a quello che già si
iscrivo, osservano con costernazione che la lectio sapeva: alcol, hashish, mescalina, oppio, insom-
del maestro viennese non ha migliorato di un’ac- ma la chimica, hanno aiutato l’uomo da millenni,
ca la capacità dell’uomo di controllare le parti gli hanno dato e gli danno momenti di gioia o
basse del suo essere né è servita, anche se era serenità, ma rendere l’uomo saggio, assennato
scontato che non avrebbe dato la felicità, a placa- e forse felice è obiettivo troppo ambizioso; d’al-
re un poco l’hiflosigkeit originaria, oppure a me- tronde anche se, per caso, lo si raggiungesse, ci
glio gestire il disagio della civiltà. Quanti hanno penserebbero poi gli dei a rimettere le cose in
invece sperato nell’illusione, anch’essa freudiana, ordine.
peraltro, che la neurobiologia avrebbe soppian- So bene quanto ci si accapigli tra umanisti e
tato la psicoanalisi, si sono, a loro volta, trovati scienziati duri, mi si consenta la semplificazio-
sgomenti a constatare che anche la chimica co- ne, ovvero tra chi contrappone mente a cervel-
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lo, tra coloro che guardano con grande sospetto tuto che non può essere affrontato in così poco
chi pretende di governare la chimica del cervello spazio e che condurrebbe negli scivolosi sentieri,
come fosse l’insulina nel diabetico, e chi ritiene di cui la storia degli ospedali psichiatrici giudizia-
che non si capisce perché dovrebbe esservi dif- ri e delle Rems offre una perspicua prospettiva,
ferenza tra il mal funzionamento delle isole di del complesso rapporto tra legge, costruzioni so-
Langherans e i meccanismi patogeni della schi- ciali, potere, e controllo psichiatrico. Si potrebbe
zofrenia. Per alcuni la mente non è e non deve forse anche invertire l’ordine del pensiero: prima
essere ridotta a cervello; per altri questo appare la creatività e poi la follia; prima la trasgressione e
come il residuo di uno spiritualismo che crede poi la follia; prima la rivoluzione e poi la follia. Ov-
ancora che l’anima si collochi nella ghiandola vero uno degli esiti di queste traiettorie è la scon-
pituitara. L’utopia, forse non così lontana, a sen- fitta nel dolore, nella follia o nel controllo psichia-
tire alcuni, di un mondo in cui sarà possibile ele- trico che sorveglia e punisce. E tuttavia anche in
minare i ricordi dolorosi come ci si libera di un questo caso la follia merita il rispetto che si deve
fastidioso callo ai piedi, sarebbe distopia: corri- a chi ha lottato e perduto. Si può anche tentare di
sponderebbe alla completa perdita della liber- separare il grumo di dolore e disperazione della
tà, dell’individualità, della ricchezza affascinante follia da creatività, trasgressione, rivoluzione, ma
delle sfumature dell’animo umano. Insomma forse anche questa è una strada insoddisfacente.
meglio doloranti e pensanti che atarassici, o per- Il vero problema è che abbiamo evitato, sin qui,
sino felici, e performanti come un computer. Ma di dire cosa sia follia e cosa sia salute mentale.
questa posizione degli umanisti apparirebbe un Compito troppo arduo e, tuttavia, non potevo
poco come quella del nevrotico che non vuo- sottrarmi almeno dal ricordare la difficoltà delle
le guarire e che è così adeso alla sua sofferen- scienze psichiatriche e psicologiche nel dire cosa
za, la percepisce talmente come parte, chissà, sia salute o cosa sia patologia (e ben lo si è vi-
forse nobile, di sé che non vuole disfarsene. In sto nell’evoluzione del pensiero clinico sul tema
effetti, nel percepire il terrore che coglie alcuni dell’orientamento sessuale); e dal mostrare que-
quando sono posti di fronte alla possibilità che sta prossimità tra la follia e ciò che rende la vita
il dolore dell’umanità scompaia, grazie, maga- degna di essere vissuta (chissà cosa voglia dire
ri, a un potente vaccino, ci si chiede se la valle questa frase, ma è imperativo a cui non si sfug-
di lacrime non sia, alla fine, l’habitat ideale per ge), ovvero a quanto non coincide con la norma-
l’essere umano. Sappiamo che teorie simili non tività, la chiacchiera, l’inautenticità (uso questa
hanno trovato posto solo nel pensiero religioso: parola con grande cautela): e ciò rende difficile
credo che molti siano d’accordo nel riconosce- sbarazzarsi della follia. E tuttavia ben sappiamo
re una lunghissima tradizione di pensiero che quanto necessario sia il non arrendersi a essa, e
è completamente affascinata dalla follia. Follia quanto poco rispettoso del dolore e della soffe-
e creatività, follia e trasgressione, follia e rivolu- renza di Van Gogh o Artaud sia il cantarne la fun-
zione. Una società “normalizzata”, cioè desaliniz- zione creatrice dimenticando l’inferno di quelle
zata dalla follia appare, invero, triste. Si potrebbe vite.
obiettare che la relazione tra follia e creatività, Giungiamo, così, all’ultima grande rivoluzione:
trasgressione, rivoluzione, possa essere del tutto la più politica, la più radicale e forse quindi la
arbitraria. Argomento così complesso e dibat- più stanca. Quella basagliana. Ognuno ha il suo
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Freud, il suo Lacan, io penso di avere il mio Ba- zione. La seconda metà del Novecento è stata il
saglia. Credo di averlo capito, o forse frainteso, tempo dei movimenti dei diritti civili: quelle lot-
tardi. La follia non è una cosa di pochi e non è te, rivendicando i diritti delle minoranze, e final-
una cosa per pochi. La follia, quando è una cosa mente provando a scardinare intollerabili forme
di pochi e per pochi, è esclusione e sopraffazione. di violenza, sopruso, razzismo, hanno posto le
La follia è scomoda e deve esserlo. La follia è un basi anche per quel relativismo culturale che ha
destino della collettività e non del singolo, quindi contribuito a rendere debole il nostro pensiero,
la collettività porti la sua croce. esitante il passo prima ardimentoso dei rivolu-
Questa rivoluzione radicale ha fatto molto: oggi zionari, e a lasciarci in gran parte stanchi. E tut-
anch’essa sconta la sua stanchezza. I pochi non tavia mi pare che un dato si erga forte e solido:
hanno ceduto il loro potere e tentano, non tut- la dignità dei pazienti, soprattutto psichiatrici, e
ti, beninteso, di rimettere le cose “in ordine”. La cioè la dignità dell’essere umano, non può esse-
strada è ancora lunga. re mai conculcata. Ciò che viene raccontato in
E tuttavia vorrei concludere le riflessioni intorno queste pagine, così, non è più l’orgogliosa favola
a questo numero, nate prima che i contributi dei bella della scienza che cura, ma il cauto incedere
diversi autori giungessero, e poi consolidata at- di fronte alla sofferenza nel tentativo che la cura
traverso la loro lettura, con un’ultima considera- non si faccia sopruso e sopraffazione.

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David Riondino MARIO AJELLO
Boscaino
PAOLO ROSSI
Marina

ANTONELLA
VENTIVENTUNO
fabrizio berruti - marilena carrisi - roberto tricarico

LICCIARDI

GIAN GIACOMO
NISTICO
SERGIO
APPENDINO

Voci dall’anno che ha cambiato il mondo

MIGONE
Pagani VERDELLI Tomasetti
ANGELA
“Adesso tutti dicono: ascoltiamo la scienza. Sono promesse da marinaio, perché sono
CHIARA

convinto che passata questa vicenda tutto riprenderà come prima.


Catia
È come quando uno passa e vede un incidente stradale, rallenta e diventa prudente;
poi, dopo un po’, riprende a pigiare sull’acceleratore”.
Anania
(Piero Angela)
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DROMO

14 Figli di una politica minore


di Fabrizio Starace

20 La chimica della felicità


di Marco D’Alema e Maria Cristina Melloni

Basaglia non conosceva i

28
sommario
bambini
di Giancarlo Rigon

32 Abitare, riabilitare, essere


di Roberta Famulari

38
Per non fare le stesse cose
di Raffaele Bracalenti, Marco D’Alema,
Mario Colucci, Angelo Fioritti, Raffaele Barone

50 Non fate le stesse cose


a cura di Marco D’Alema

Diteci per cortesia la verità

62 sulle REMS
di Emanuele Bissattini

Che non si dica più

68 manicomio
di Nerina Dirindin

72 Il patto di rifioritura
di Paolo Cendon

“OPG”, in un fumetto i volti

78 degli invisibili
di Lucia Guarano

88 La follia è una storia familiare


di Filippo M. Moscati
DROMO

94
Rompere il silenzio, rompere
la solitudine
di Fausto Mazzi

100 Una rivoluzione possibile


di Manlio Converti

106

sommario
La migrazione che ammala
di Chiara Peri

114
Uno spettro si aggira per
i servizi
di Luisa Russo

120
Poeticamente
di Paolo Maria Manzalini, Nicole
Bizzotto e Dome Bulfaro

126 Il gioco del sintomo


di Renzia D’Incà

Distanziati ma interconnessi

130
di Dara Friedman-Wheeler, Alessandro
Giannandrea, Monica Martoni, Marco Mirolli
e Sara Schairer

136
La rivoluzione mancata
di Patrizia M. Favali e Barbara
Rosina (Ph.D.)

142
Declinismo, sintomo senile della
psicoanalisi contemporanea
di Arturo Casoni

148 Voci dal manicomio


di Chiara Punzi

152 Un corpo a corpo con il dolore


di Chiara Peri
L’I.R.E.P. Istituto di Ricerche Europee in Il nostro obiettivo primario oltre a quello della
Psicoterapia Psicoanalitica è nato nel 1990 per formazione di futuri psicoterapeuti (all’interno
insegnare e diffondere una tecnica di della Scuola di Psicoterapia riconosciuta dal
Psicoterapia Psicoanalitica sperimentata MIUR con sede a Roma e Padova) è
presso il Policlinico Psichiatrico Universitario di promuovere la ricerca a livello internazionale
Losanna durante gli anni ’40 prima sotto la per poter migliorare la conoscenza degli effetti
direzione del Prof. P. B. Schneider e poi quella della psicoterapia sul cambiamento del
del Prof. E. Gilliéron, attuale Direttore I.R.E.P. funzionamento psichico.
Approccio teorico
L'insegnamento

Formazione teorico-clinica che permette al futuro La Psicoterapia, focalizzata sull'interazione


terapeuta di applicare una tecnica specifica, in analista–paziente, è di impostazione
relazione al funzionamento del paziente. psicoanalitica psicodinamica:
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Sviluppo, Psicodiagnostica, Psichiatria e Breve) con l’obiettivo di fornire una diagnosi
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2 2 Luglio 2021 13 13 Luglio 2021 17 17 Settembre 2021

Speaker: Speaker: Speaker:

Giovanni Orsina Federico Leoni Maurizio Balsamo


Discussants: Discussants: Discussants:

Sergio Benvenuto Felice Cimatti Alessanda Campo


Pietro Pascarelli Pietro Pascarelli Edmond Gilliéron
Moderator: Moderator: Moderator:

Raffaele Bracalenti Raffaele Bracalenti Raffaele Bracalenti


DROMO

Professioni

La salute mentale e il Covid-19


La situazione attuale della salute mentale in Ita-
lia può essere meglio compresa se si conside-
politica minore

rano le condizioni che la caratterizzavano sino


al dilagare della pandemia, le azioni poste in
essere per fronteggiare la prima e la seconda
ondata di diffusione virale e, infine, se si tiene
conto delle iniziative previste per promuovere la
ripresa e rafforzare la capacità di resilienza della
Figli di una

popolazione.
Il sistema di cura per la salute mentale nel nostro
Paese è stato oggetto di analisi approfondita in
numerosi report che la Società Italiana di Epide-
miologia Psichiatrica (SIEP) ha prodotto, sotto-
ponendo ad analisi secondaria i dati raccolti dal
Ministero della Salute attraverso il Sistema Infor-
di Fabrizio Starace

mativo Salute Mentale (SISM).


Rinviando a questi rapporti per una trattazione
più dettagliata1, vogliamo in questa sede sotto-
lineare alcuni aspetti che riteniamo particolar-
mente rilevanti.
Il primo attiene al capitale umano e professio-
nale che popola i servizi. Nei 135 DSM territoriali
censiti nell’ultima analisi disponibile (anno 2018)
lavorano circa 30.000 unità di personale, più del-
la metà delle professioni sanitarie, il 18% medici,
solo il 7% psicologi. Come appare evidente dai
Fabrizio Starace, direttore del Dipartimento dati, la “tecnologia umana” nei dipartimenti di sa-
di Salute Mentale e Dipendenze Patologiche lute mentale è fortemente caratterizzata in sen-
dell’AUSL di Modena, presidente della Società
Italiana di Epidemiologia Psichiatrica (SIEP).
1
www.siep.it
14
DROMO

so biomedico, in coerenza con il modello cultu- mini di prestazioni effettuate, si rileva che sui cir-
rale prevalente, perlomeno nel sistema sanitario ca 11 milioni di prestazioni/ anno, solo il 6,5% sono
pubblico. Ancorché sottoposto a pesanti critiche, attività di psicologia/ psicoterapia. Si conferma
questo modello riproduce per la salute mentale i quindi un orientamento del sistema in senso
medesimi limiti rilevati per le altre branche della biomedico, con una tensione prestazionale che
medicina: uno specialismo esasperato all’interno assume i connotati dell’intervento riparativo, non
anche della medesima disciplina, una distanza essendovi tempo, abitudine e talvolta capacità di
sempre più marcata dagli aspetti umani della affrontare in modo adeguato la complessità dei
sofferenza, un uso disinvolto dei presìdi farmaco- casi.
logici – non scevro dalle pressioni dei portatori di La carenza di personale nei DSM, infatti, si è an-
interessi commerciali – un’organizzazione sem- data acuendo nel corso degli anni: negli anni tra
plificata sulla polarità visita specialistica/ ricovero il 2015 e il 2018 si è registrata – a fronte di un in-
ospedaliero. cremento quantitativo e di complessità della do-
Quest’ultima notazione appare confermata dal manda – una riduzione del 10% degli operatori,
fatto che solo l’8% degli interventi (in media 14 sia dell’area della dirigenza che delle professioni
per ogni utente venuto in contatto con i servizi) sanitarie.
sia svolto al domicilio della persona interessata. L’insufficiente dotazione di operatori si traduce
Sono invece oltre 1.370.000 le giornate di degen- in carenza materiale del tempo necessario a sta-
za registrate per i 107.000 circa episodi di ricovero bilire una relazione terapeutica fiduciaria, a com-
in Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura (SPDC), prendere le dinamiche relazionali, a esplorare i
dei quali circa 7.400 risultano effettuati per Trat- determinanti sociali che in modo così notevole
tamento Sanitario Obbligatorio (TSO). impattano su decorso ed esiti dei disturbi psi-
Il tema del TSO, ossia del ricovero disposto con- chiatrici.
tro la volontà della persona per effetto di un’or- Gli aspetti quantitativi della scarsità di risorse
dinanza sindacale validata dal giudice tutelare, umane in salute mentale è stata esplorata in det-
si presta ad alcune considerazioni aggiuntive. Se taglio altrove (Starace et al., 2020)2. Basterà qui
infatti il dato relativo ai ricoveri ospedalieri è tra ricordare le conclusioni cui lo studio giungeva
quelli più attendibili ricavabili dal sistema infor- analizzando il rapporto tra capacità assistenziale
mativo sanitario, non si può dire altrettanto per e fabbisogno assistenziale: i DSM sono in grado
i TSO, che vengono ritenuti largamente sottosti- di rispondere correttamente a solo il 55,6% della
mati per effetto di una modalità di registrazione domanda espressa.
inadeguata. È molto frequente infatti che il rico- È sorprendente rilevare che a conclusioni ana-
vero per TSO prosegua in condizioni volontarie loghe era giunto uno studio effettuato su base
e che la scheda di dimissione ospedaliera (SDO) regionale per valutare la proporzione di persone
registri solo questo ultimo aspetto, non consen- che ricevevano in un anno un “trattamento mi-
tendo la registrazione della fase precedente. nimamente adeguato”: la percentuale era pari al
Ponendo attenzione ai volumi di attività, in ter- 55% per la diagnosi di schizofrenia, al 47% per la

2
Starace F., Rossi R., Baccari F., Gilbertoni G.: Domanda di salute mentale e capacità di risposta dei DSM italiani. In: Di
Munzio W. (a cura di): Lineamenti di Management in Psichiatria. Riorganizzazione e rilancio dei servizi di salute mentale,
Idelson-Gnocchi, Napoli, 2020, pp. 131-144.
15
DROMO

diagnosi di disturbo bipolare, al 58% per la dia- stimato), etico (definizione di priorità e liste d’at-
gnosi di depressione (Lora et al., 2011)3. tesa), medico-legale (“impegno assistenziale”
Va forse attribuita a questa scarsa capacità di massimo per singolo professionista, di persone
“tenuta” lo scarto esistente tra il numero stima- prese in carico).
to di persone con schizofrenia nella popolazione Un’area del sistema di cura per la salute mentale
generale (245.000, secondo l’Istituto Superiore di che presenta ulteriori criticità è quella dei trat-
Sanità4) e gli utenti che presentano questa dia- tamenti residenziali. Le persone accolte negli ol-
gnosi in carico ai DSM (circa 170.000, secondo il tre 30.000 posti residenziali censiti dal Ministero
Ministero della Salute5). della Salute presentano una durata media della
La mancanza cronica di psichiatri e psicologi nei loro permanenza pari a 963 giorni, con punte che
servizi pubblici innesca verosimilmente circoli arrivano ai 2.681 giorni della regione Marche. Pe-
viziosi, diminuendo l’adeguatezza delle cure in raltro, tra il 2015 e il 2018, è stato registrato nel Pa-
termini di continuità di rapporto, aumentando il ese un incremento medio del 27% con un trend
carico di interventi urgenti e la necessità di ge- in costante aumento. È del tutto evidente che ciò
stione tramite terapie farmacologiche ad alto mal si coniuga con una visione del trattamento
dosaggio e/o di ricoveri ospedalieri. Il tutto a di- residenziale come approccio intensivo, limitato
scapito di interventi elettivi efficaci ed evidence nel tempo, volto a (ri)abilitare le persone con di-
based che potrebbero dare esiti superiori, in ter- sturbi psichiatrici favorendo il rientro nei contesti
mini di migliore prognosi e qualità di vita dell’u- ordinari di vita. Se si considera che in media la
tenza, e una prospettiva di recovery più elevata. spesa per gli interventi residenziali e semi-resi-
L’associazione tra carenza di personale e mag- denziali assorbe la metà dell’intera spesa per la
giore uso di farmaci neurolettici è stata recente- salute mentale, si comprende come questa sia
mente dimostrata sulla base dei dati di registro un’area che necessita di una decisa azione rifor-
(Starace et al., 2018)6. Nel quadriennio 2015-2018, matrice.
parallelamente alla citata riduzione del perso- Sia la carenza di personale che il miglior uso delle
nale, è stato registrato nel Paese un incremento risorse impegnate per l’area della residenzialità
medio del 44% dei soggetti trattati con farmaci rinviano al tema del finanziamento della salute
neurolettici, con regioni come il Piemonte, la Sar- mentale in Italia. Dalla fine del 2016, con la pub-
degna, il Molise e l’Abruzzo che presentano dati blicazione del Rapporto Salute Mentale da parte
ancora maggiori. del Ministero della Salute, è stato possibile di-
Questi dati imporrebbero urgenti misure su un sporre di dati ufficiali in merito, che smentivano
piano organizzativo (definizione di standard di molti luoghi comuni e anche alcune informazio-
personale commisurati all’impegno assistenziale ni fornite da organismi istituzionali. In Italia, no-

3
Starace F., Rossi R., Baccari F., Gilbertoni G.: Domanda di salute mentale e capacità di risposta dei DSM italiani. In: Di Munzio
W. (a cura di): Lineamenti di Management in Psichiatria. Riorganizzazione e rilancio dei servizi di salute mentale, Idelson-
Gnocchi, Napoli, 2020, pp. 131-144.
4
https://www.epicentro.iss.it/schizofrenia/
5
Ibidem.
6
Starace F., Mungai F., Barbui C.: Does mental health staffing level affect antipsychotic prescribing? Analysis of Italian natio-
nal statistics. PLoS ONE 13(2): e0193216 (2018).

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DROMO

nostante un accordo della Conferenza dei Presi- ristiche invalidanti. Recenti stime stabiliscono in
denti di Regione, siamo ben lontani dall’investire oltre 100 mln €/ anno i costi previdenziali della
almeno il 5% del Fondo Sanitario Nazionale per sola depressione in Italia, con un trend in rapida
la salute mentale. I dati più recenti indicano che crescita negli ultimi anni.
questa quota si attesta in media al 3,6% con nu- In definitiva, il quadro che emergeva dalle in-
merose regioni ben al di sotto (es.: Basilicata al formazioni disponibili sul sistema di cura per la
2,3%). Abbiamo già diffusamente espresso la no- salute mentale in epoca pre-Covid non era rassi-
stra opinione in merito7, segnalando che molti curante e da più parti si richiedevano azioni con-
Paesi europei superano la soglia del 10%. In que- crete da parte delle istituzioni (Ministero e Regio-
sta sede ci limitiamo ad aggiungere che una ni) per affrontare le criticità evidenziate.
scelta del genere – che penalizza come si è visto Dall’8 marzo 2020, a queste condizioni di difficol-
soprattutto il capitale umano e professionale dei tà si è sommata l’emergenza psicologica e socia-
servizi – non è indifferente rispetto alla definizio- le innescata dall’epidemia da coronavirus.
ne “implicita” di soglie elevate di accesso ai DSM Nella pianificazione delle azioni di fronteggia-
delle persone che presentano i c.d. “disturbi psi- mento dell’epidemia, l’attenzione alla dimensio-
chiatrici minori” (es.: disturbi d’ansia, sindromi di- ne psicosociale è centrale. Lo prescrivono tutte
stimiche). Nonostante queste condizioni possa- le Linee guida internazionali, europee e quelle
no essere gravemente invalidanti per i singoli e che regolano le attività della nostra Protezione
rappresentino un peso gravoso per la comunità, Civile. Ma se la grande tragedia collettiva ha de-
per la loro diffusione e per le conseguenze sociali terminato un impegno senza precedenti del ser-
ed economiche che comportano, i DSM ne inter- vizio sanitario nazionale, non altrettanto si può
cettano una quota assolutamente marginale. dire delle azioni di coordinamento e di concreto
Anche in questo caso i dati possono aiutarci a intervento per la salute mentale e di sostegno
chiarire meglio la questione. Secondo i risultati psicosociale. Ciononostante, molte attività sono
dell’Indagine Multiscopo ISTAT, in un anno il 5,7% state allestite, dal sostegno psicologico offerto
della popolazione adulta riceve da un medico la via telefono alle persone contagiate o agli ope-
diagnosi di ansia e/o depressione. Nello stesso ratori di prima linea all’uso degli strumenti infor-
anno le persone con questa diagnosi che afferi- matici per mantenere i contatti con gli utenti. Ma
scono ai DSM corrispondono a circa lo 0,6% della è possibile affermare che l’epidemia abbia agito
popolazione adulta. In altri termini, i DSM vedo- da gigantesco “stress test”, facendo “emergere”
no solo 1 persona su 10 con ansia e/o depressione. implacabilmente gli elementi di debolezza che
Una quota parte viene presumibilmente seguita il sistema della salute mentale presenta. A quelli
esclusivamente dal medico di Medicina Genera- strutturali precedentemente descritti, se ne ag-
le; chi può permetterselo accede a cure private; giungono altri di carattere più generale.
molti altri, tuttavia, restano senza cure appro- Il primo è di carattere culturale: la salute menta-
priate e spesso vanno incontro alla cronicizzazio- le, per le sue caratteristiche interdisciplinari e in-
ne dei disturbi, che possono assumere caratte- tersettoriali, sfugge spesso ai “radar” della sanità

7
Starace F.: The mental health paradox, between increased demand and cutback of resources. Journal of Psychopathology
2016 22:4 (219-220).
17
DROMO

pubblica italiana, che preferisce considerarla un za. C’è solo da sperare che il ritorno alla norma-
caso “sui generis”. Ne è diretta conseguenza il lità faccia tesoro delle esperienze condotte “in
posizionamento della salute mentale agli ultimi emergenza”.
posti dell’agenda di governo della sanità, anche All’aziendalizzazione della sanità va dedicata
in corso di emergenza pandemica. anche un’altra riflessione per ricordare che effi-
Il secondo riguarda la scarsa o nulla considerazio- cienza e “cortotermismo”, tipici della produttivi-
ne della ricerca in salute mentale, delle evidenze tà aziendalistica sanitaria, sono nemici acerrimi
che questa produce, delle regole cui sottoporre di una funzione essenziale della salute mentale:
la propria azione perché possa definirsi scienti- la prevenzione, in tutti i suoi differenziati livel-
ficamente corretta. Ne è conseguenza la scarsa li di intervento. Competenze epidemiologiche,
o nulla attenzione al monitoraggio dell’impatto sociali, economiche, di comunicazione, solo per
della pandemia non solo in termini di contagio elencarne alcune, devono affiancarsi a quelle
e di posti letto occupati, ma anche sotto il pro- psichiatriche, per garantire pianificazione, rea-
filo psicologico e comportamentale. È facile os- lizzazione, valutazione; entro orizzonti temporali
servare oggi che molte scelte avrebbero potuto che implicano la capacità di guardare lontano,
giovarsi di un osservatorio del disagio percepito anche oltre l’emergenza.
dalla popolazione generale, per meglio calibrare Altre tre questioni vorrei citare, per completare
gli interventi e la comunicazione degli stessi. in modo meno parziale questa rapida carrellata
Il terzo punto riguarda la totale assenza di abi- sui punti deboli che l’epidemia da coronavirus
tudine all’uso delle tecnologie di comunicazione ha evidenziato nel sistema di cura per la salute
da remoto in salute mentale. Dovevamo atten- mentale nel nostro Paese. Lo farò più rapida-
dere un’epidemia per convincerci che le relazio- mente, perché essi riguardano tutto il comparto
ni (quelle interumane, prima ancora che tera- sanità e sono stati oggetto di numerose, più ap-
peutiche) del terzo millennio possono realizzarsi profondite riflessioni.
con modalità nuove rispetto a quanto eravamo Innanzitutto vorrei sottolineare la vulnerabilità e
abituati a fare? Occorreva sottoporre l’intera la ridotta capacità di risposta (all’epidemia così
popolazione alla costrizione sperimentata quo- come ai problemi di salute mentale) dei sistemi
tidianamente dalle persone con disturbi men- sanitari sbilanciati verso l’ospedale. Per ricorrere
tali gravi per renderci conto che una telefonata, a una logorata metafora bellica, se è vero che al-
una videochiamata, un web meeting di gruppo cune – anche significative – battaglie si condu-
possono essere strumenti altrettanto efficaci di cono nell’ospedale, la guerra si vince o si perde
quelli tradizionali? sul territorio.
Queste contraddizioni sono state certamente Il depotenziamento dei presìdi e della cultura
alimentate dal modo in cui attività e interventi territoriale costa cara, nel contrasto all’epidemia
vengono considerati. In una sanità aziendalizza- come nella lotta ai disturbi mentali. Inoltre, affi-
ta (e questo è il quarto punto) impegnare un’ora dare al privato accreditato/ convenzionato quote
al telefono con un paziente, con i suoi familiari consistenti di prestazioni elettive (essenzialmen-
ed eventuali altri significativi è considerato in- te residenziali) ha finito inevitabilmente con il
tervento marginale, senza alcuna valorizzazione, concentrare l’attenzione dei DSM sul segmento
per cui meno se ne fanno maggiore è l’efficien- dell’acuzie, riducendone la capacità proattiva
18
DROMO

(e gli investimenti) verso le attività di contrasto fronte a una questione che ci interroga sul pia-
alla purtroppo ancora frequente cronificazione. no etico prima ancora che professionale: fino a
Qualcosa del genere si è osservato anche nella quando sarà possibile tollerare che un cittadino
gestione dei casi Covid: laddove i sistemi sanita- italiano abbia maggiore (o minore) diritto di po-
ri disponevano di una coordinata e capillare rete ter essere curato in forza del luogo di nascita o
di presìdi e medici di cure primarie la gestione è di residenza? È addirittura superfluo in questa
stata domiciliare, con decongestionamento de- sede ricordare quanto da noi ampiamente do-
gli ospedali e migliore capacità di controllo della cumentato sulle disuguaglianze inter-regionali
diffusione epidemica. del sistema di cura per la salute mentale8, tanto
Quest’emergenza ha infine richiamato l’atten- più odiose in quanto non attenuabili da nessuna
zione del Paese al problema dei problemi della mobilità sanitaria.
sanità italiana. Le disuguaglianze determinate Credo che se la pandemia da Covid-19 ci aiuterà
dall’autonomia organizzativa e gestionale delle a rivedere e correggere le debolezze di sistema
singole regioni sono emerse, infatti, in tutta la che lo “stress test” ha evidenziato, la tragedia che
loro drammatica portata, ponendo tutti noi di stiamo vivendo non sarà accaduta invano.

8
Starace F., Baccari F.: La Salute Mentale nelle Regioni. Disuguaglianze di sistema. Quaderni di Epidemiologia Psichiatrica,
SIEP, 2020 (da: siep.it).
19
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Professioni

Psicofarmacologia e psichiatria: una rivoluzione


al tramonto
All’inizio del ventesimo secolo le cure psichiatri-
che si praticavano all’interno di manicomi, perlo-
più statali, che si occupavano di persone prove-
nienti da famiglie povere, o in piccoli manicomi
privati per i più agiati. Oltre all’aspetto custodia-
della felicità

listico e alle varie modalità di contenzione fisica,


il trattamento consisteva nell’allontanamento
La chimica

dagli ambienti di vita e nella routine strutturata


dell’ospedale, dove poter approdare a un impe-
gno lavorativo rappresentava un segno di evo-
luzione. Nel contempo c’era un acceso dibattito
su ipotetici fattori biologici dei disturbi mentali
Maria Cristina Melloni

e forte era l’aspirazione a trattamenti fisici che


di Marco D’Alema e

potessero “curare la malattia”. Si susseguirono


una serie di tentativi estremamente invasivi e
poco sicuri. Il principio che li sosteneva era quello
“dell’antagonismo reciproco tra alcune malattie
e che alcune condizioni mentali potessero essere
invertite o eliminate introducendo un altro tipo di
malattia”. Negli anni venti fu introdotta la terapia
malarica, alla fine degli anni trenta la terapia del
coma insulinico e successivamente, all’inizio de-
gli anni quaranta, lo shock indotto elettricamen-
te. Queste terapie vennero largamente e lunga-
mente utilizzate e furono celebrate dalla scienza
Marco D’Alema, psichiatra, psicanalista (Spi), dell’epoca, al punto che lo psichiatra austriaco
psicanalista multifamiliare (Lipsim), ex direttore Wagner Jauregg ebbe il premio Nobel per la me-
DSM Rm6.
Maria Cristina Melloni, psichiatra, psicoterapeuta. dicina per l’introduzione della terapia malarica,
malgrado si trattasse di una “terapia” che aveva
20
DROMO

scarsa evidenza di efficacia e un rischio di morta- stessa, sia da altri psichiatri in ambito clinico. La
lità che si aggirava intorno al 5-10%. È interessan- prima descrisse gli effetti come un “estremo sen-
te notare come anche riguardo a questo tipo di so di distacco da se stessa e dagli altri” e un forte
cure si cercava di individuare la specificità biolo- ottundimento senso-percettivo. Successivamen-
gica relativa al processo patologico da “sanare”. te Jean Delay e Pierre Deniker, psichiatri dell’o-
Lo psichiatra Manfred Sakel “sosteneva che la spedale Sant’Anna di Parigi, utilizzarono il far-
terapia del coma insulinico uccideva selettiva- maco in vari tipi di eccitazione psichica, con una
mente le cellule cerebrali ammalate come una buona efficacia soprattutto in casi di stato confu-
microchirurgia fine”. Anche per la terapia elet- sionale (piuttosto che di disturbo schizofrenico).
troconvulsivante, per altro ancora ampiamente Vi sono dettagliate descrizioni sullo stato dei pa-
utilizzata, fu proposta l’ipotesi che producesse zienti che assumevano questi farmaci, che non
un’inversione dei “circuiti cerebrali disfunziona- possiamo in questa sede riferire nel dettaglio. Ciò
li”. Soprattutto l’introduzione delle terapie del che voglio sottolineare è che oltre alla riduzione
coma insulinico, dell’elettroshock e della loboto- di alcuni sintomi psichici il farmaco influiva sulla
mia diede forza all’idea di avere nuove procedure persona determinando appiattimento emozio-
fisiche che potessero essere considerate effica- nale, riduzione dell’iniziativa e della capacità di ri-
ci strumenti per la cura delle malattie mentali e spondere alle sollecitazioni ambientali, oltre a un
che fosse possibile la trasformazione dei mani- effetto analgesico caratterizzato da indifferenza
comi in veri e propri ospedali, come quelli per le al dolore. Il farmaco in seguito si diffuse in altri
altre patologie di interesse medico. Paesi, tra cui gli USA dove si manifestò il mag-
Fu grazie agli studi del medico francese H. La- giore “entusiasmo” per la sperimentazione della
borit, un chirurgo che si occupava dello shock nuova molecola e dove furono sottolineati gli ef-
chirurgico (motivo di grave complicanza post-o- fetti positivi su numerosi condizioni considerate
peratoria, peraltro con studi che si basavano su psicopatologiche.
teorie piuttosto screditate e che miravano a re- È importante sottolineare il fatto che in questa
alizzare tecniche di prevenzione che risultarono fase nessuno psichiatra considerasse l’idea che
poi pericolose), che emerse l’efficacia sui sintomi la Clorpromazina, e altri farmaci che iniziavano
psicotici della Clorpromazina. Questa molecola a essere sperimentati, potessero agire in modo
fu utilizzata, per le sue proprietà anti istaminiche, specifico sul processo neuropatologico della
in un cocktail di farmaci che mirava a ottenere malattia. Vi era piuttosto l’idea che le moleco-
una “ibernazione artificiale” che avrebbe dovu- le avessero diversi effetti a livello neuropsichico
to prevenire lo shock chirurgico. Fu nel corso di e neuromotorio che potevano essere utilizzati
queste sperimentazioni che fu notata, da Laborit nell’affrontare una serie di quadri clinici. Questo
e altri, la qualità sedativa della Clorpromazina e modo di vedere (modello centrato sul farmaco)
nacque l’idea che questa sarebbe potuta essere ha determinato che le osservazioni riguardanti
utilizzata per tranquillizzare i pazienti psichiatrici. la sperimentazione considerassero con grande
Dopo che fu sintetizzata dall’azienda france- attenzione tutti gli effetti prodotti dal farmaco,
se Rhone-Poulenc, la Clorpromazina cominciò sia quelli ritenuti utili sia quelli problematici che
a essere sperimentata sia direttamente da una cominciarono a emergere. Fra questi assunse
psichiatra, la quale ne volle fare esperienza su se evidente importanza una sindrome associata
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DROMO

alla Clorpromazina, caratterizzata da movimento ravano soltanto il sintomo dell’ansia. In molti


ridotto e limitato, che assomigliava ai sintomi del mostravano sicurezza sul fatto che si sarebbero
morbo di Parkinson. Altri disturbi descritti furo- sviluppati agenti specifici capaci di agire sull’e-
no uno stato d’irrequietezza motoria (acatisia) e ziologia dei sintomi piuttosto che solo su di essi.
una distonia acuta, costituita da uno spasmo dei Il momento di svolta che determinò l’affermar-
muscoli della testa e del collo. Per necessità di si del modello dell’azione del farmaco centrato
sintesi citerò un articolo di Deniker del 1960 in cui sulla malattia è legato a uno studio del 1964, fi-
lo psichiatra francese mette in luce il nesso fra nanziato dall’Istituto Nazionale di Salute Menta-
uno stato neurologico simile al parkinsonismo le (NIMH) degli Stati Uniti, dove si affermava di
post-encefalitico e l’efficacia clinica dei neuro- aver dimostrato l’azione specifica sulla malattia
lettici: “Sembrano pietrificati, di solito sono in- dei nuovi farmaci per la schizofrenia. Nello stu-
differenti a se stessi e al loro ambiente, sono in dio si dimostrò non solo la maggiore efficacia dei
uno stato stuporoso o frustrati, ben prima che tre farmaci fenotiazinici (una delle categorie di
compaia il sintomo clinico dell’ipertonia”; secon- antipsicotici) rispetto al placebo, ma anche il fat-
do Deniker queste manifestazioni precedono to che essi agivano sui sintomi schizofrenici più
l’efficacia clinica e aggiunge che “è necessario basilari tra cui l’incoerenza del linguaggio, il ritiro
puntare in modo risoluto e sistematico a produr- sociale e l’apatia, le allucinazioni uditive e i vissuti
re sindromi neurologiche per ottenere gli esiti persecutori. Gli effetti neurologici e neuromoto-
migliori”. Il modello centrato sul farmaco è stato ri furono derubricati a effetti collaterali e furono
sinteticamente definito nelle conclusioni di un considerati non direttamente collegabili alle loro
simposio del 1955 dove si affermava che la Clor- proprietà terapeutiche.
promazina poteva essere utilizzata per ottenere In poco tempo, dai primi anni cinquanta al 1960
un effetto neurofarmacologico, non per curare la psichiatria ebbe i suoi “proiettili magici”. Dopo
una malattia. l’avvento della Clorpromazina (1952) comparve
Negli stessi anni cominciava a maturare, soprat- sulla scena clinica il Meprobamato (1955) che
tutto negli USA, un’idea molto diversa dell’azione inaugurò la categoria dei tranquillanti minori,
degli psicofarmaci, fino ad allora chiamati tran- poi rapidamente sostituito dal Clordiazepossido.
quillanti maggiori o neurolettici, cioè che questi Questi farmaci mostravano un potente effetto
colpissero il processo schizofrenico e avessero miorilassante e ansiolitico ed ebbero un imme-
un effetto specifico sui meccanismi schizofre- diato successo di mercato (nel 1975 nei soli USA
nici di base. Già nel 1955 il presidente della So- si raggiunsero 103 milioni di prescrizioni). Fu nel
cietà di Psichiatria Biologica degli USA affermò 1957 che comparve il primo farmaco per i pazien-
che i nuovi farmaci erano in grado “di cancellare i ti depressi, l’Iproniazide, soprannominato “ener-
sintomi dei pazienti psicotici così come gli inter- gizzante psichico”. Questi progressi della psico-
nisti possono usare l’insulina per l’eliminazione farmacologia generarono un grande entusiasmo
dei sintomi del diabete”. Il primo articolo in cui creando la convinzione, nei medici e nel pubbli-
compare il termine “antipsicotico” risale al 1962: co, che, sull’onda dei successi ottenuti in molti
questi farmaci vengono definiti come capaci di campi della medicina, anche la psichiatria si av-
antagonizzare i principali sintomi psicotici, di- viasse a collocarsi come solida disciplina medica
stinguendoli dagli altri tranquillanti che miglio- che si occupava di specifiche malattie con origi-
22
DROMO

ne biologica ben definita e che fosse dotata di e la terapia psichiatrica su una specifica ipotesi
strumenti di cura mirati ed efficaci. Fu sempre fisiopatologica.
in questi anni che negli USA si stabilì quell’alle- Fin dall’inizio dell’uso della Clorpromazina, e poi
anza fra i medici, che assunsero una posizione successivamente degli altri cosiddetti antipsicoti-
privilegiata nella società americana anche gra- ci, emersero dei problemi clinici di un certo rilievo
zie a un atto approvato dal Congresso nel 1951 che furono derubricati come effetti collaterali ma
che decretava l’obbligo di prescrizione medica che, per la loro rilevanza, non poterono essere nel
per la maggior parte dei nuovi farmaci, e l’in- tempo trascurati. Oltre ai già citati parkinsonismo,
dustria farmaceutica. Ciò che avvenne in effetti acatisia e distonia acuta, furono descritti dei mo-
fu che l’American Medical Association (AMA) ri- vimenti involontari duraturi, in particolare della
dusse la propria funzione di controllo di qualità bocca e del viso, che potevano iniziare già alcu-
sui farmaci di nuova introduzione, abbandonò il ne settimane dopo l’inizio del trattamento e più
ruolo di “cane da guardia” (R. Whitaker) e iniziò spesso in persone sottoposte a un trattamento a
a lavorare fianco a fianco con l’industria farma- lungo termine. Negli anni sessanta la sindrome
ceutica per promuovere nuovi farmaci. caratterizzata da questi disturbi neuromuscolari
“La storia della ricerca sulla schizofrenia è dis- fu riconosciuta da scienziati e clinici di diverse na-
seminata di scheletri di ipotesi chimiche” (Iver- zioni e fu proposto il termine di “discinesia tardiva”.
sen 1998). Di volta in volta l’attenzione passò Compariva dopo un tempo generalmente lungo
dagli ormoni tiroidei, agli ormoni sessuali, alla di terapia con neurolettici e persisteva o peggiora-
serotonina, e, più di recente, al glutammato. La va anche dopo la sospensione della terapia. Negli
teoria dopaminergica, tuttavia, è quella che si anni ’67-’68 lo psichiatra americano George Crane
è maggiormente affermata e ha mostrato una pubblicò alcuni articoli che sostenevano che ¼
tenuta nel tempo. Tale ipotesi propone che la dei pazienti degli ospedali psichiatrici soffriva di
schizofrenia sia causata da un eccesso di attivi- discinesia tardiva, in molti casi irreversibile. Questo
tà della dopamina, più precisamente la malat- disturbo fu considerato da alcuni come una vera
tia sarebbe causata da un’eccessiva attività di e propria encefalite chimica che determinava un
questo neuromediatore nella zona del cervello danno cerebrale e si accompagnava a un declino
detta sistema limbico, correlata a una sua ridot- intellettivo. La discinesia tardiva è stata oggetto di
ta attività nella corteccia. In realtà questa con- molte controversie: in ambito psichiatrico alcuni
clusione, che appare contraddittoria nella sua tesero a minimizzarne l’incidenza e la gravità, al-
formulazione, non sembra in grado di rendere tri a sottolineare come fosse un aspetto di un più
conto della complessità delle funzioni cerebra- ampio “processo neurotossico cronico indotto dai
li. Peraltro, i dati delle numerose ricerche che neurolettici”. I forti dubbi sull’effettiva sicurezza
hanno avuto come oggetto questa teoria sono dei neurolettici in uso, aprirono, nel mondo scien-
così articolati e ricchi di contraddizioni che pos- tifico e nell’opinione pubblica colpita anche da
siamo affermare che non vi è nessuna fondata cause di risarcimento vinte da numerosi pazienti,
conferma della teoria. Vi sono buoni motivi per la strada alla comparsa di una nuova generazione
ritenere che la teoria sia nata e si sia mantenuta di farmaci che avevano un minore impatto sul si-
nel tempo perché quella maggiormente corri- stema extrapiramidale, responsabile dei disturbi
spondente alla necessità di fondare la diagnosi neuromotori.
23
DROMO

È importante mettere in evidenza, a questo punto, Nel corso degli anni settanta, proprio a causa
gli aspetti critici che caratterizzano gli studi con- dell’acceso dibattito apertosi sui pregi dei neuro-
trollati randomizzati che hanno dominato la ricer- lettici nella terapia della psicosi, il NIMH promos-
ca sui trattamenti psicofarmacologici e che sono se tre importanti studi. Tutti e tre mostrarono
andati a costruire le evidenze di efficacia: la con- in modo chiaro che, rispetto alle ricadute, i van-
troversa definizione della diagnosi; le misurazioni taggi dei neurolettici si manifestavano nel bre-
degli effetti fatte attraverso scale di valutazione che ve periodo; già i risultati a un anno si invertivano
includono fattori diversi, non specifici di una sin- a favore di altre modalità di intervento. Per altri
drome psicotica; le diverse opinioni sulla definizio- aspetti chi non assumeva farmaci soffriva meno
ne di remissione; i problemi legati all’impossibilità di depressione, ottundimento della vita affetti-
di utilizzare il “doppio cieco” viste le evidenti alte- va e ritardo motorio. Rappaport ha seguito per
razioni fisiche e mentali generate dai farmaci neu- un triennio 80 giovani ricoverati in un ospedale
rolettici. Si aggiungano a questo le molteplici de- pubblico riscontrando che solo il 27% di questi,
nunce che hanno sottolineato la possibilità, per le non trattati con farmaci, hanno avuto ricadute,
aziende farmaceutiche, di non pubblicare gli studi contro il 62% di quelli trattati. Tali risultati furono
che davano risultati “non soddisfacenti”. Gli aspetti confermati anche nello studio di Mosher del ’79.
però più significativi che mettono in discussione il Di grande interesse sono gli studi che, a parti-
valore della ricerca sono la brevità (poche settima- re dal 1969, l’Organizzazione Mondiale della Sa-
ne) dei trials clinici e il fatto che il campione dei pa- nità ha realizzato per confrontare i risultati della
zienti che riceveva il placebo perlopiù proveniva da cura della schizofrenia nei Paesi “sviluppati” e
pregresse terapie con neurolettici repentinamente in quelli “sottosviluppati”. I pazienti furono sot-
interrotte. Ciò che è emerso nel tempo è che esiste toposti a controlli di follow-up a due e a cinque
una vera e propria astinenza da interruzione dei far- anni. Risultò che i pazienti dei Paesi più poveri
maci antipsicotici. Negli anni ottanta lo psichiatra avevano molte più probabilità di essere guariti
canadese Guy Chouinard propose l’idea di una psi- clinicamente con “un esito sociale straordinaria-
cosi da supersensibilità per descrivere un fenome- mente positivo”. Dopo 5 anni il 64% dei pazienti
no individuato fin dagli anni cinquanta che poteva dei Paesi poveri non presentava sintomi ed era
apparire sia durante il trattamento sia dopo la sua ben adattata, mentre nei Paesi ricchi solo il 18%
interruzione. Si trattava di un peggioramento dei presentava risultati analoghi. A causa delle forti
sintomi psicotici probabilmente dovuto all’aumen- critiche di cui fu oggetto da parte degli psichia-
to dei recettori dopaminergici e della produzione tri, soprattutto americani, lo studio fu replicato
di dopamina come tentativo da parte del cervello con criteri diagnostici più stringenti e uniformi in
di opporsi al blocco recettoriale indotto dai farma- 10 diversi Paesi, raggiungendo risultati analoghi.
ci. Quanto illustrato rende meno fondatamente Questi studi mostrarono la grande incidenza
dimostrabile la superiorità del farmaco rispetto al dell’ambiente sociale e culturale sull’evoluzione
placebo nel prevenire le ricadute e mette in dubbio della schizofrenia e, in considerazione del fatto
la qualità della ricerca su cui si fondano le evidenze che solo il 16% dei pazienti dei Paesi poveri aveva
che hanno accreditato la terapia farmacologica, da ricevuto una terapia farmacologica contro il 61%
molti ancora considerata la prima scelta nella cura nei Paesi ricchi, pose il dubbio sull’effettiva ne-
delle psicosi. cessità di tale trattamento.
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DROMO

Una più recente ricerca sul trattamento a lungo dotto dagli antipsicotici (…) non solo corregge i
termine con farmaci antipsicotici è stata con- sintomi psicotici, ma può anche compromettere
dotta dallo psichiatra olandese Lex Wunderink importanti funzioni mentali come la vigilanza, la
e pubblicata sulla rivista Jama nel 2013. L’impor- curiosità, l’iniziativa, il livello di attività e, in parte,
tanza di questo studio è legata all’utilizzo della la capacità esecutiva, necessarie per il funziona-
distribuzione randomizzata (che è considerata mento sociale”.
il gold standard della ricerca e che mancava in Numerosi studi di brain-imaging hanno dimo-
precedenti ricerche che avevano raggiunto le strato che in persone trattate a medio-lungo
stesse conclusioni) dei pazienti nelle due coorti a termine con farmaci antipsicotici si verifica una
confronto. Sono state arruolate 128 persone con riduzione del volume cerebrale .
acuzie schizofrenica, stabilizzate per 6 mesi con Uno studio condotto da Nancy Andreasen, ricer-
farmaci. Un gruppo ha poi ridotto fino a sospen- catrice leader in psichiatria biologica, conclude
sione la terapia farmacologica; l’altro gruppo l’ha che è stata rilevata una forte e statisticamente
continuata nel tempo; tutti sono stati seguiti con significativa correlazione tra la dose di antipsi-
un follow-up di 7 anni. Al termine di questo pe- cotico che un individuo aveva ricevuto nel corso
riodo il tasso di recovery, misurato sull’evoluzione della vita e la quantità di restringimento cere-
clinica e il funzionamento sociale, era del 40% nel brale rilevato. È bene precisare che le problema-
primo gruppo rispetto al 16% del secondo. Le dif- tiche legate alla discinesia tardiva e tutto quanto
ferenze tra i due gruppi sono cresciute con il pas- detto sui disturbi connessi alle terapie a lungo
sare del tempo. L’ipotesi fatta dai ricercatori per termine si presentano anche con l’uso dei neu-
spiegare questo andamento è stata che “il bloc- rolettici di nuova generazione, sia pure con una
co post-sinaptico nel sistema dopaminergico in- frequenza leggermente minore.
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DROMO

Un altro capitolo molto importante riguarda gli cebo solo nelle depressioni gravi. Nonostante ciò
effetti dei neurolettici sul metabolismo. Tutti gli hanno avuto un larghissimo uso nelle più diver-
antipsicotici fanno ingrassare, anche se c’è una se condizioni di disagio. Già da tempo si sa della
certa variabilità tra i diversi farmaci; aumentano sintomatologia da astinenza dovuta alla sospen-
il rischio di sviluppare diabete e influenzano il sione dei farmaci ansiolitici, anche essi prescritti
metabolismo dei grassi portando a un aumen- generosamente dai medici, ma negli ultimi anni
to del colesterolo. Le anomalie, che configurano è stata dimostrata un’analoga sindrome per gli
una vera e propria sindrome metabolica, si pos- antidepressivi. La sintomatologia può essere
sono sviluppare anche dopo brevi periodi di trat- molto grave e, se confusa con una ricaduta de-
tamento. Va sottolineato come i bambini, che pressiva, dare luogo a un protrarsi ingiustificato
vengono sottoposti a trattamento con antipsi- dell’uso del farmaco.
cotici sempre più di frequente, sembrano essere Un’altra importante questione da considerare è
particolarmente sensibili alle complicanze me- lo stretto legame che è intercorso tra lo svilup-
taboliche di questi farmaci. La sindrome meta- po della psichiatria clinica, intesa come branca
bolica aumenta in modo considerevole il rischio della medicina, e l’affermarsi delle terapie farma-
di sviluppare malattie cardio e cerebro-vascolari. cologiche come principale strumento di cura. In
Questi farmaci inoltre generano anomalie della coerenza con l’idea che bisognava costruire una
conduzione elettrica nel muscolo cardiaco au- classificazione delle malattie psichiatriche come
mentando il rischio di morte improvvisa di due parte di una nuova branca della medicina, (in
o tre volte rispetto alla popolazione generale. È attesa di individuarne la base biologica) l’APA
noto che persone con gravi disturbi mentali han- (American Psychiatric Association) ha promosso
no un’aspettativa di vita più breve della popola- una nuova edizione del DSM (manuale diagno-
zione generale. Certamente, essendo le morti stico e statistico delle malattie mentali).
precoci attribuite a malattie cardiovascolari, l’al- Questo manuale, a partire dalla sua III edizione, si
to tasso di fumo e la mancanza di attività fisica è liberato della cultura psicoanalitica fortemente
incidono negativamente; ma è altrettanto certo presente nelle precedenti, e ha coltivato l’ambi-
che influiscono anche la durata dell’assunzione zione di consentire una diagnosi che indirizzasse
e il dosaggio dei farmaci neurolettici. a una specifica terapia medica, generando una
proliferazione di descrizioni di sindromi cliniche.
Conclusioni Il manuale, che è giunto ora alla sua V edizione,
In questo scritto, per brevità, ho preso in consi- ha incrementato notevolmente il numero di sin-
derazione solo una categoria di farmaci usati in dromi descritte, al punto che qualcuno sostie-
psichiatria, ma anche gli antidepressivi, gli ansio- ne essere divenuto luogo di una vera e propria
litici e i cosiddetti stabilizzatori dell’umore sono medicalizzazione dei diversi modi di essere del-
stati oggetto di numerosi studi che ne mettono le persone e dei loro comportamenti. Conside-
in discussione l’efficacia e la sicurezza a lungo rando che a tale proliferare di diagnosi ha corri-
termine. In particolare gli antidepressivi cosid- sposto un conseguente incremento dell’uso dei
detti serotoninergici, tra cui si ricorderà il Prozac farmaci, anche rivolti a un’ampia platea di bam-
presentato come “pillola della felicità”, hanno bini e di giovani, è ragionevole nutrire una cer-
mostrato una superiore efficacia rispetto al pla- ta inquietudine su ciò che Robert Whitaker ha
26
DROMO

descritto come una “vera e propria epidemia dei no dimostrato, che sarebbe meglio affrontare la
nostri tempi”. Con ciò si riferisce al forte sospet- crisi prima attraverso altri interventi terapeutici
to che il trattamento farmacologico, attualmen- (psicoterapia, approcci relazionali dialogici e psi-
te così estesamente utilizzato, stia alimentando cosociali) e solo eventualmente con l’ausilio dello
l’instaurarsi e l’estendersi di gravi disabilità psi- psicofarmaco? È evidente, dal panorama che ho
chiatriche. presentato, che ci troviamo di fronte a una e vera
Alla luce di quanto detto non è ragionevole pen- e propria “crisi della psichiatria”, come oggi è lar-
sare che la rivoluzione farmacologica in psichia- gamente riconosciuto in ambito scientifico, e che
tria stia manifestando una battuta d’arresto? per risolvere questa crisi la psichiatria debba dare
Non è forse lecito chiedersi se la terapia farmaco- risposta a queste e altre domande e modificare
logica sia sempre necessaria per affrontare qual- radicalmente i propri fondamenti epistemologici
siasi crisi psichiatrica o difficoltà emotiva? Non è e le proprie pratiche, che rimangono, malgrado
lecito temere che, almeno a lungo termine, la te- tutto, ancorate a una prassi routinaria e indiffe-
rapia farmacologica crei più danni che benefici? rente alle evidenti criticità.
Non è lecito pensare, come numerosi studi han-

Bibliografia
- Andreasen N.C. et coll, 2011: Progressive brain change in schizophrenia: a prospective longitudinal studio first-episode schi-
zophrenia. Biol psychiatry 70,672-9;
- Chouinard G., Jons B.D., 1980: Neuroleptic-induced supersensitivity psychosis: clinical and pharmacologic characteristics. Am
J psychiatry 137,16-21;
- Crane G.E. 1967: Tardive dyskinesia in schyzophrenic patients treated with neuroleptic drugs. Aggressologie 9,209-18;
- Crane G.E. 1973: Clinical psychopharmacology in its 20th year. Late, unanticipated effects of neuroleptics may limit their use
in psychiatry. Science 181,124-8;
- Moncrieff J. 2013: The Bitterest Pils; the troubling story of antipsycotics drugs. Trad. italiana: Le pillole più amare. La storia
inquietante dei farmaci antipsicotici. Giovanni Fioriti ed. 2020;
- Whitaker R. 2010: Anatomy of an epidemic. Trad. italiana: Indagine su un’epidemia. Giovanni Fioriti ed. 2013;
- Wunderink L. et coll. 2007: Guided discontinuation versus maintenance treatment in remicted first-episode psicosis: relapse
rates and functional outcome. J Clin Psychiatry 68,654-61.
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DROMO

Professioni
conosceva i bambini

Psichiatria adulti e dell’età evolutiva a con-


fronto per la tutela della salute mentale
La chiusura degli ospedali psichiatrici prevista
dalla Legge 180 del 1978, meglio nota come
Legge Basaglia, diede origine alla psichiatria di
comunità per l’età adulta.
La chiusura delle scuole speciali e delle classi
differenziali fu all’origine dei Servizi Territoria-
Basaglia non

li di Neuropsichiatria dell’infanzia e dell’ado-


lescenza, ovvero della psichiatria di comunità
per l’età evolutiva. I cambiamenti istituziona-
li, come quelli sanciti da leggi nazionali, sono
sempre preceduti da esperienze che testimo-
niano possibilità di cambiamento che la legge
formalizzerà.
Il lavoro di Basaglia dapprima a Gorizia e poi a
di Giancarlo Rigon

Trieste rappresentò il principale riferimento per


la Legge 180. Nel caso della chiusura delle scuo-
le speciali fu l’esperienza condotta a Bologna a
tracciare la strada per una legge radicalmente
innovativa nell’ambito della salute mentale dei
bambini e degli adolescenti: la Legge 517, varata
1 anno prima della 180, il 4 agosto 1977.
Questa Legge, dichiarando l’abolizione delle
scuole speciali e delle classi differenziali, san-
civa l’apertura della scuola a tutti i bambini in-
dipendentemente dalle loro condizioni fisiche,
Giancarlo Rigon, psichiatra, neuropsichiatra psichiche o culturali. La storia dell’integrazione
infantile. dei bambini e degli adolescenti nella scuola di
tutti è la storia del superamento della scuola
come istituzione che separa e isola dal proprio
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DROMO

contesto di vita i bambini con disabilità o con sti venivano esclusi dal rapporto con i coetanei e
disturbi di apprendimento o psichici. destinati a un futuro di isolamento e sottocultura.
La maggioranza di questi bambini erano figli di
Classi differenziali, scuole speciali e contesto quegli immigrati e più in generale di persone con
sociale un basso livello sociale e culturale.
Le classi differenziali erano classi riservate a L’Italia era dunque diventata un Paese industria-
bambini con difficoltà di apprendimento ed era- le ma rimaneva caratterizzata da una società e
no inserite in plessi scolastici normali; le scuole una scuola classiste. Il fenomeno di emarginazio-
speciali erano invece scuole interamente riser- ne sociale operato a livello scolastico fu impres-
vate a bambini con deficit importanti, o distur- sionante; basti pensare che il numero dei bambi-
bi psichici o del comportamento, ed erano geo- ni in età di scuola elementare che frequentavano
graficamente isolate rispetto alle scuole normali. scuole speciali passarono da 22.459 nel 1958/59 a
Suddivise per tipologia di handicap o problema: 68.624 nel 1967/68, per continuare ad aumentare
disabilità motorie, insufficienti mentali, cosid- sino al 1977 quando la Legge 517 mise fine a una
detti irregolari della condotta, sordi, ciechi… situazione divenuta intollerabile.
Questa organizzazione separata rispetto al nor- La scuola iniziò un nuovo percorso, non più all’in-
male percorso scolastico risale al 1928, e fu con- segna dell’esclusione e dell’emarginazione ma
fermata nel 1962 da una Legge, la 1859, che per dell’inclusione di chi è diverso, aprendosi all’inte-
altro verso segnava un importante passo avan- grazione dei bambini e degli adolescenti disabili.
ti nel processo di eguaglianza sociale perché La Legge 517 fu il risultato di un movimento di
estendeva la obbligatorietà della frequenza sco- opinione e di lotta ampio e forte, che si diresse
lastica alla terza media. non soltanto contro l’organizzazione segregante
Questa estensione rispondeva sia alla crescita so- e classista della scuola dell’obbligo, di cui è rife-
ciale e culturale della classe media, sia al fabbiso- rimento il libro di Don Lorenzo Milani Lettera a
gno di mano d’opera più qualificata, fenomeni che una professoressa. La lotta contro il sistema sco-
accompagnarono il cosiddetto boom economico lastico era interna a un movimento di contesta-
che caratterizzò il nostro Paese dalla prima metà zione che ebbe diffusione internazionale e consi-
del decennio precedente portandolo a diventare stenza di partecipazione popolare nella seconda
un Paese industriale, da agricolo quale era. Sul metà degli anni sessanta. Investì l’intero sistema
piano sociale, quella trasformazione fu caratte- sociale e valoriale dell’epoca e ottenne impor-
rizzata da una migrazione interna che coinvolse tanti conquiste sia nel campo del lavoro, come
oltre un milione di persone dal nostro meridione lo Statuto dei lavoratori, approvato nel maggio
alle regioni del centro nord e si accompagnò a 1970, che in quello dei diritti civili, con la legge
forti difficoltà di integrazione sociale. Per quel che che istituiva il divorzio nel dicembre 1970 e quel-
riguarda il percorso scolastico di bambini e adole- la, del 1971, che prevedeva la costruzione di asili
scenti, la capacità di corrispondere ai livelli richie- nido comunali in tutto il territorio nazionale.
sti per la cultura di base, per l’apprendimento e
per il comportamento era la discriminante unica Il contesto culturale
che apriva le porte alle classi differenziali e spe- Le radici culturali di quel movimento di opinio-
ciali; coloro che non rispondevano ai livelli richie- ne sono di diversa origine e sono rintracciabili in
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DROMO

contributi che datano dalla metà degli anni cin- renziali. Si realizzò una convergenza fra Ammini-
quanta ai primi anni sessanta. strazione Comunale e Istituto universitario di Psi-
Si possono qui ricordare Asylums. Le istituzioni chiatria sull’idea di “gestione sociale della salute,
totali: i meccanismi dell’esclusione e della vio- ovvero sul principio della partecipazione diretta
lenza (1961) di Erving Goffman; La falsa coscien- dei cittadini nella programmazione e gestione
za (1962) di Joseph Gabel; Verso una società sen- dei servizi sanitari e sociali, e sull’obiettivo pri-
za padr” (1963) di Alexander Mitscherlich; L’uomo mario della prevenzione. A questo scopo furono
a una dimensione (1964) di Herbert Marcuse; incrementati i servizi con l’istituzione dei primi
inoltre, di particolare importanza per la realtà ita- Poliambulatori di quartiere ove operavano con-
liana, L’istituzione negata (1968) curato da Fran- giuntamente le équipe di psichiatria per adulti e
co Basaglia. Questi libri esponevano una critica quelle per l’età evolutiva.
radicale della società neocapitalista, degli effet- Queste ultime erano state potenziate con l’as-
ti di alienazione e falsa coscienza che il sistema sunzione da parte del Comune di neuropsichia-
di produzione determinava negli individui, del tri infantili, psicologi, logopedisti e fisioterapisti
suo assetto autoritario e repressivo, intollerante e facevano riferimento ai Consigli di quartiere e
di ogni diversità, di cui l’istituzione psichiatrica e costituirono il primo esempio di Servizi Territo-
quella scolastica erano esempi lampanti. riali di neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adole-
scenza, ovvero, come detto sopra, di psichiatria di
L’esperienza di Bologna e la nascita dei servizi comunità per l’età evolutiva.
territoriali di neuropsichiatria infantile La chiusura delle scuole speciali e l’ingresso dei
È in questo contesto culturale che si realizzaro- bambini che le frequentavano in quelle “norma-
no alcune esperienze innovative nel campo della li” rappresentava un punto centrale del progetto
scuola e della psichiatria italiana che hanno con- che fu perseguito da parte delle équipe comunali
cretamente anticipato a livello locale il cambia- di neuropsichiatria infantile territoriali, seguendo
mento che a livello nazionale sarà sancito dalle il principio della partecipazione, attraverso riunio-
Leggi 517 e 180. Oltre alle esperienze condotte da ni e assemblee gestite dal quartiere, condotte sia
Basaglia, va ricordata quella che si realizzò a Bolo- con gli insegnanti delle scuole speciali e i genitori
gna, caratterizzata per essere all’interno di un più dei bambini che le frequentavano sia con inse-
generale progetto di riforma politico-istituziona- gnanti e genitori delle classi “normali” che avreb-
le riguardante la città. Un riferimento culturale bero accolto i bambini. Le positive esperienze di
di particolare importanza per il cambiamento inserimento già realizzate nelle scuole materne e
che si realizzò a Bologna nei primi anni settanta le ripetute discussioni ebbero nel tempo l’effetto
del secolo scorso riguardo alle politiche per l’in- di consentire la chiusura delle scuole speciali.
fanzia è rappresentato dalla relazione tenuta nel L’esperienza è descritta in Psichiatria sul territo-
1969 da E. Loperfido, neuropsichiatra infantile rio (1977) di Alberto Merini.
che l’anno successivo avrebbe rivestito la carica
di Assessore Comunale alla Sanità. In quella rela- Psichiatria dell’età adulta e dell’età evolutiva
zione, intitolata L’infanzia, nodo politico attuale per la tutela della salute mentale
della società in trasformazione, si richiedeva la Psichiatria generale e neuropsichiatria infanti-
chiusura delle scuole speciali e delle classi diffe- le si sono sviluppate in Italia seguendo percorsi
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DROMO

separati, in particolare dagli anni settanta in poi, occorre che i Dipartimenti di Salute Mentale si-
proprio quando prendeva forza la stagione del ano disponibili a strutturarsi come dipartimen-
cambiamento descritta. to multidisciplinare, seguendo il criterio della
A differenza di quanto avvenuto negli altri Paesi continuità nel corso della vita della tutela della
europei e negli Stati Uniti, e come avvenne in Ita- salute mentale intesa come “benessere psicoso-
lia fra il 1970 e il 1976 anche per le “malattie ner- ciale degli individui e delle comunità” (Saraceno
vose e mentali” degli adulti, la neuropsichiatria B., 2014) A questo confronto la psichiatria dell’età
italiana non ha operato la separazione fra l’area evolutiva può contribuire positivamente portan-
neurologica e quella psichiatrica, scegliendo un do il contributo di alcune sue caratteristiche che
percorso che l’ha vista allontanarsi dalla psichia- sicuramente possono arricchire la cultura pro-
tria generale. fessionale e la pratica clinica che caratterizzano
L’ingresso della neuropsichiatria dell’infanzia oggi la psichiatria degli adulti (Rigon G., 2018). In
e dell’adolescenza nel Dipartimento di Salute particolare in relazione a due aspetti: la dimen-
Mentale sembra segnalare un cambiamento di sione evolutiva e il rapporto tra normalità e pato-
visione della psichiatria generale che discende logia. La dimensione evolutiva è l’ottica secondo
dall’aver fatto proprio quanto l’Organizzazione la quale viene inquadrata ogni manifestazione e
Mondiale della Sanità propone da tempo: il su- ogni relazione, normale o patologica che sia, che
peramento della visione “psichiatrica”, centrata il neuropsichiatra infantile si trova a osservare.
sulla patologia, per acquisire quella della “salute Un certo modo di intendere il rapporto fra nor-
mentale”, che vede nella prevenzione la propria malità e patologia nella pratica clinica comporta:
ragion d’essere, e spinge pertanto al collegamen- 1) la ricerca degli aspetti di continuità fra i tratti di
to con la psichiatria dell’età evolutiva in conside- normalità precedenti e i sintomi psicopatologici
razione del forte valore preventivo che interventi attuali, in modo da rendere questi ultimi mag-
precoci e appropriati hanno per la tutela della giormente comprensibili e affrontabili, e anche
salute mentale. Questo ritrovato rapporto con la più accettabili per i famigliari; 2) la formulazione
neuropsichiatria dell’infanzia e dell’adolescenza della “diagnosi in positivo” ricercando i punti di
paga il prezzo di un’assenza di dialogo durata forza del soggetto che possano aiutarlo a contra-
decenni, alla quale occorre oggi porre rimedio stare i processi patologici in atto e a favorirne la
favorendo occasioni di confronto paritario nella naturale spinta evolutiva verso la normalità.
formazione, nella pratica clinica, nella gestione
del servizio. Affinché tale confronto sia proficuo,

Bibliografia
- Basaglia F. (ed.): L’istituzione negata. Rapporto da un ospedale psichiatrico. Milano, Baldini Castoldi Dalai editore, 2010 (ed. or. 1968);
- Gabel J.: La falsa coscienza. Bari, Dedalo, 1967 (ed. or. 1962).
- Goffman E.: Asylums. Le istituzioni totali: i meccanismi dell’esclusione e della violenza. Torino, Einaudi, 2010 (prima edizione italia-
na: 1968. Ed. or. 1961);
- Loperfido E.: L’infanzia, nodo politico attuale della società in trasformazione, Psicoterapia e Scienze Umane, 1969; 10: 1-9.
- Marcuse H.: L’uomo a una dimensione. Torino, Einaudi, 1999 (prima edizione italiana: 1967. Ed. or. 1964).
- Merini A (ed.): Psichiatria nel territorio. Rendiconti di un’esperienza. Milano, Feltrinelli, 1977.
- Milani L.: Lettera a una professoressa. Firenze, Libreria Editrice Fiorentina, 2017 (ed. or., 1967).
- Mitscherlich A.: Verso una società senza padre. Milano, Feltrinelli, 1970 (ed. or. 1963).
- Rigon G.: Dalla chiusura delle scuole speciali alla salute mentale dell’età evolutiva. Rivista Sperimentale di Freniatria, n. 2/2018.
- Saraceno B.: Discorso globale, sofferenze locali. Analisi critica del Movimento di salute mentale globale. Milano, Il Saggiatore, 2014.
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DROMO

Professioni
Riabilitare, Essere
La difficile professione del riabilitatore nei
non-luoghi della cura
Affrontare il tema della sofferenza psichica e dei
luoghi della cura, richiede estrema CURA!
Il modello di cura non può essere avulso dal luo-
go in cui essa si svolge, che insieme alla gestione
e all’organizzazione dei servizi di salute menta-
le incide profondamente sugli esiti. Se la riabili-
tazione è un processo dinamico che si estende
trasversalmente attraverso i luoghi e longitudi-
nalmente nel tempo, mi chiedo perché ancora
oggi sia strettamente ancorata all’interno di luo-
ghi istituzionali e perlopiù rimanendo prerogati-
va delle strutture residenziali. I moti del pensiero
Abitare,

basagliano che hanno sorretto la nascita della


di Roberta Famulari

moderna psichiatria di comunità, che con forza


rivoluzionaria si è opposta a quella istituzionale,
sembrerebbero essere stati superati dalla logica
del “posto letto”, più largamente diffusa in medi-
cina, peraltro, tristemente messa sotto i riflettori
dalla pandemia. Resta aperto il problema riguar-
do la gestione e l’organizzazione dei servizi e mi
viene in mente proprio uno stralcio di Basaglia
del 1968, estrapolato da Il problema della ge-
stione: “Per poter veramente affrontare la ma-
lattia, dovremmo poterla incontrare fuori dalle
istituzioni, intendendo con ciò non soltanto fuori
Roberta Famulari, presidente AITeRP - Associa- dall’istituzione psichiatrica, ma fuori da ogni altra
zione Italiana Tecnici della Riabilitazione Psichia- istituzione la cui funzione è quella di etichettare,
trica.
codificare e fissare in ruoli congelati coloro che
vi appartengono”. Ma esiste veramente un fuori
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DROMO

sul quale e dal quale si possa agire prima che le più di cinque anni, come indicano i dati del 2018,
istituzioni ci distruggano? pubblicati dalla Società Italiana di Epidemiologia
Lo sforzo da cui partire risiede proprio nel supe- Psichiatrica. Spesso infatti vi è un forte e inap-
ramento, della dicotomia dentro/fuori, evidenzia- propriato ricorso alla residenzialità; quando ciò
ta da Basaglia, ciò accende l’attenzione sull’ap- accade ci troviamo di fronte a un territorio con
propriatezza dello spazio assistenziale e sulla carenza di risorse e/o male organizzato, che ha
responsabilità terapeutica di tutti i professionisti, come conseguenza il fallimento dei progetti di
in riferimento al modo in cui ci rappresentiamo presa in carico territoriali. Questo porta alla con-
i servizi, e di come ne facciamo esperienza. Da tinua richiesta del posto letto, contribuendo ad
questa istanza di conoscenza, potrebbe essere alimentare i percorsi di cronicizzazione, nonché
approfondito un vero discorso sulla riabilitazione, ad accrescere la spesa sanitaria.
che non è differente e separata dalla cura. Il pa- Partendo da alcune riflessioni sullo spazio vis-
radigma comunitario che vede il territorio come suto, chiediamoci cosa voglia dire per i pazienti
spazio assistenziale e il domicilio come setting di stare in comunità, lasciare il proprio “domicilio
elezione dove stabilire la relazione terapeutica, in emotivo” per stare in strutture con venti, qua-
particolare con chi spesso rifiuta le cure, espri- ranta e più posti letto. Lo spazio vissuto gioca un
mendo il “bisogno di non avere bisogni”, è ridotto ruolo fondamentale nella costruzione persono-
a lumicino. Da un lato dobbiamo recuperare la logica dell’individuo, spazio e tempo sono cate-
prossimità della cura, dall’altro, laddove è neces- gorie imprescindibili e universali, si intuisce fa-
sario, dovremmo poter disporre di uno spazio as- cilmente che qualsiasi avvenimento che turbi la
sistenziale/residenziale protetto. Urge ridefinire il dimensione temporo-spaziale dell’uomo turberà
tema della residenzialità, ovvero delle strutture anche il suo equilibrio psichico, così com’è ovvio
residenziali, riuscendo a offrire agli utenti una che la psicopatologia non potrà non interessare
concreta possibilità che attiene all’“abitare tera- i rapporti dell’individuo con i parametri spaziali
peutico” piuttosto che allo “stare in comunità”. e temporali. Non vi è disturbo psichico che non
Mentre i concetti di casa e abitare sono stretta- presenti in un certo qual modo un’alterazione
mente connessi con quello di benessere e salu- del vissuto spaziale della persona. Di fronte all’e-
te, quello di comunità è connesso con quello di splodere di un disturbo psichiatrico, come la psi-
malattia e cura. Di nuovo il dentro/fuori, e allora cosi, la persona, generalmente, si difende dalla
stare o abitare? realtà esterna che vive come ostile e dalla qua-
È nell’esercizio delle funzioni dell’abitare che ri- le si sente aggredita e invasa, così si rifugia in sé
siede uno dei nuclei dell’agire riabilitativo; diven- cercando di ridurre la sua presenza all’esterno, al
ta essenziale inserire vantaggiosamente la casa mondo. Dunque, cambiano i suoi rapporti con la
e l’abitare nella relazione terapeutica. I dati sulla dimensione spaziale, per questo dobbiamo chie-
residenzialità, a livello nazionale, ci dicono che derci quali sono le sue esigenze “spaziali” e in che
si ricorre troppo frequentemente al ricovero in modo e con quali strumenti possiamo influire sul
strutture, quali comunità terapeutico-riabilitati- recupero del loro spazio vitale.
ve, quindi si ri(n)corre il “posto letto” e una vol- Per la maggior parte di noi abitare in una casa è
ta raggiunto, il tempo del ricovero si dilata nel un fatto normale, raramente ci fermiamo a con-
tempo, fino ad arrivare a una media nazionale di siderare il significato che assume la casa per il
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DROMO

nostro “Essere”. Dal punto di vista antropologico Affrontiamo questa interazione che comprende
e psicologico, l’abitare diventa l’esito di una pra- il rapporto tra cervello, corpo e spazio, quest’ul-
tica di appropriazione, individuale e personaliz- timo dato sia dalle relazioni con gli oggetti sia
zata, in cui ognuno cerca di ritagliarsi un habitat con gli spazi architettonici. Guardare o trovarsi
per rispondere in primis al bisogno di esserci, ri- dentro un edificio, una casa, una stanza, osser-
conoscersi e scoprirsi unico ma non alieno. Per vare oggetti tridimensionali significa anche si-
una persona vivere per molti anni “da ricoverato” mulare i movimenti e le azioni che quegli ogget-
vuol dire vivere in un non-spazio e sospeso nel ti e quegli spazi ci evocano. Ciò che si stabilisce
tempo. In un ambiente medicalizzato, non è pos- è una sorta di empatia, ponendo che il termine
sibile realizzare l’ordinamento dell’abitare, ovvero assume un’accezione diversa da quella a cui sia-
quella funzione che dà sicurezza e libertà; così si mo abituati. La scoperta del sistema di neuroni
può indurre una regressione, non solo della di- mirror, talvolta qualificato come teoria dell’em-
mensione spaziale ma anche di quella temporale, patia, costituisce una scoperta dagli importanti
cognitiva ed emotiva. Il tempo acquista significa- risvolti dal punto di vista terapeutico, in quanto
to e orientamento in relazione alla possibilità di questa popolazione di neuroni ci dà cognizione
impiegarlo, riempiendolo di intenzioni e scopi. Le di come apprendiamo e di come entriamo in re-
funzioni della riabilitazione alludono sia all’attiva- lazione con gli altri. I risultati degli studi sul loro
zione di desideri e abilità legati all’abitare, sia alla funzionamento ci consegnano una nuova con-
conquista concreta della casa, anche nei termini cezione di intersoggettività, fondata neurobio-
di acquisizione dei diritti di cittadinanza. La casa logicamente e connotata principalmente come
è anzitutto luogo antropologico, abitato dall’uo- intercorporeità, sia dal punto di vista filogenetico
mo, ha una duplice valenza, essendo allo stesso che ontogenetico. Dunque, azione, percezione e
tempo un oggetto concreto e reale la cui conqui- cognizione stanno in un rapporto di circolarità,
sta, spesso, porta con sé grossi sacrifici, e anche dove assume un ruolo centrale l’emotività.
un’entità simbolico-rappresentativa della dimen- In questo filone scientifico si riscontrano alcune
sione identitaria. La casa è memoria autobiografi- implicazioni per l’architettura che destano mol-
ca, è espressione di noi stessi, di ciò che di noi vo- to interesse anche in ambito riabilitativo. Se tali
gliamo rappresentare e condividere con gli altri. modelli di codifica neurologica, dotati di una
Abitare è presenza, è “Esserci”, con gli oggetti che base genetica, si attivano in risposta alle azioni
ci circondano, con gli altri e le relazioni che fanno compiute da altre persone, possono essere at-
parte del nostro quotidiano. Il nostro legame con tivati anche dal movimento, dalla forma e dalla
la casa è molto forte, modifichiamo l’ambiente in disposizione degli oggetti nello spazio, includen-
base ai nostri vissuti, alle nostre emozioni, ai no- do gli elementi e le caratteristiche dell’ ambiente
stri bisogni, ma è anche vero che l’architettura e costruito in cui viviamo. Ciò richiama la questio-
la qualità dell’ambiente stesso produce un certo ne del come sia possibile che le forme architetto-
effetto su di noi, in termini di maggiore o minore niche possano indurre l’espressione di emozioni
benessere se non addirittura di malessere. Di cer- o stati d’animo, così come succede per le opere
to, non siamo scollegati rispetto alla percezione d’arte. È intrigante il filone di studi che coniuga
dell’ambiente, vivendo in un’interazione costante l’architettura con l’approccio neuroscientifico e
con lo spazio che ci circonda. la psicologia dell’abitare; soprattutto nel nostro
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DROMO

settore le implicazioni dell’effetto dell’ambiente consenta, durante il trattamento, di mantenere


sul comportamento e sulle emozioni è fonda- o ricostruire un continuo legame con il contesto,
mentale, anche perché questi due parametri e per evitare quello che è solitamente l’obiettivo
la loro funzione/disfunzione possono costituire alle dimissioni: il famoso re-inserimento socia-
degli indicatori di esito. Proviamo a immaginare le, direi al quanto paradossale, se pensiamo che
le sensazioni che abbiamo in spazi angusti e con prima contribuiamo al distacco del paziente dal
poca luce o al contrario, in spazi luminosi, ampi suo “domicilio emotivo” con l’obiettivo, dell’“in-
esteticamente belli e ben arredati. Ogni atto per- serimento in struttura”, poi ci affanniamo per il
cettivo ci coinvolge nella nostra corporeità e nel ri-entro nel mondo reale.
nostro sistema emotivo. Da qui originano le con- Spesso le case dei pazienti che presentano mag-
siderazioni sui luoghi di cura, che offriamo ai no- giore disabilità rispecchiano proprio la loro di-
stri pazienti per sperimentare nuove possibilità sfunzione sociale e la destrutturazione del sé.
di esserci. Dunque è da questi deficit che bisogna partire
È interessante lo studio pubblicato lo scorso ot- per una ricostruzione della funzione dell’abita-
tobre dall’Università di Cambridge: Impact of re e del sé, dove per abitare non si intende solo
the Hospital built environment on treatment sa- il risiedere, lo stare in un luogo, ma farlo in uno
tisfation of psychiatric in-patients, che dimostra spazio idoneo che favorisca gli scambi e la reci-
come le caratteristiche fisiche-strutturali degli procità e dove si lascia la propria impronta e allo
ambienti di cura influenzino l’esito delle cure in stesso tempo si ricevono degli input che favo-
psichiatria. I risultati di questo lavoro rappresen- riscono la costruzione del sè stesso. Affinchè si
tano una forte sollecitazione a rimodulare i nostri possa parlare di riabilitazione e di abitare tera-
setting, appunto perché, come già detto, in psi- peutico è imprescindibile che il paziente possa
chiatria il setting è già cura. Inoltre, sembrereb- sperimentarsi in una civile abitazione, situata in
be che la qualità dell’organizzazione dei servizi un contesto cittadino in mezzo alle altre perso-
incida profondamente anche sull’utilizzo degli ne, piuttosto che in grandi strutture comunitarie,
psicofarmaci; l’ambiente mostra un ruolo fonda- perché abitare include anche il contesto sociale.
mentale anche sull’efficacia dei farmaci. (ISS 2017 Avere una casa come setting, con la presenza di
Molecular Psichiatry e Translation Psichiatry). un gruppo ristretto di utenti, vuol dire per i pa-
Riprendendo la dicotomia dentro/fuori, è proprio zienti, avere la possibilità di vivere quel comples-
nel suo superamento che si gioca la scommessa so di esperienze fatte di ordine e dell’uso degli
della riabilitazione. Questa deve essere orientata spazi, dell’orientamento nella scansione del tem-
verso l’esterno, con il ricorso a quelli che vengo- po, della capacità dell’uso degli oggetti e delle
no definiti setting ecologici; allora è necessario opportunità della vita quotidiana; ma anche la
e urgente ripensare i setting residenziali, nello possibilità di rivisitare la propria casa di origine,
specifico le funzioni dell’abitare possono esse- le proprie radici, i luoghi, le memorie, le difficoltà,
re “riabilitate” solo all’interno di setting isomorfi i conflitti. È ormai ventennale la mia esperienza
alla realtà, cioè delle vere e proprie case, perché presso le StAR - Strutture Abitativo-Riabilitative
è a quella che i pazienti dopo il trattamento re- del Dipartimento di Salute Mentale di Messina,
sidenziale devono tornare, prevedendo che la villette con sei ospiti, ubicate in centri urbani,
durata del ricovero sia più breve possibile e che dove si è voluto sviluppare un certo tipo di in-
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terazione e integrazione (mix) fra il pubblico e il attraversare vari luoghi: i luoghi dei servizi, diffe-
privato sociale con l’obiettivo di determinare una renziati secondo criteri di appropriatezza ed effi-
modalità innovativa nella gestione dei servizi, cacia, i comuni luoghi di vita della persona, con
delle relazioni, della formazione per la promozio- l’obiettivo di mantenere buoni i livelli della rete
ne attiva dei diritti di cittadinanza, rappresentati sociale cui gli individui fanno parte. Dobbiamo
da un habitat riabilitativo dignitoso, da attività riaccendere percorsi culturali di cambiamento,
di relazioni e socializzazione, da formazione per- per affrontare realisticamente e concretamente
manente e da attività lavorative. La riabilitazione la questione dei luoghi di cura e il passaggio dal
non può effettuarsi all’interno di una struttura a modello assistenziale dello stare in struttura in
impronta istituzionale, simil ospedaliera, ma è favore di quello riabilitativo dell’abitare una casa;
un processo dinamico che attraversa il mondo le StAR - Strutture Abitativo-Riabilitative ne sono
interno della persona, il mondo esterno con l’am- un valido esempio.
biente di vita. Tale processo deve coinvolgere e
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Tavola
rotonda

Quale assetto dei servizi di salute mentale?


Mario Colucci, Angelo Fioritti, Raffaele Barone

Raffaele Bracalenti
Qual è oggi l’assetto dei servizi di salute mentale,
Per non fare le

ma soprattutto, l’attitudine culturale che dimo-


strano? È ancora adeguata alle sfide che la so-
di Raffaele Bracalenti, Marco D’Alema,

cietà porta? Ci arrivano segnali evidenti che non


è così. Come si stanno ripensando i servizi, quali
stesse cose

sono le implicazioni delle scelte che si compiono


in merito, anche riguardo al concetto stesso di
salute mentale? Come porsi rispetto a differenze
regionali, che la pandemia ha messo tanto tragi-
camente in evidenza?

Marco D’Alema
Mi sono imbattuto per caso in alcune conside-
razioni di Albert Einstein, che mi paiono partico-
larmente interessanti per cogliere il momento
attuale e che hanno una valenza sia clinica, sia
sul tema delle organizzazioni: “Non possiamo
pretendere che le cose cambino se continuiamo
a fare le stesse cose”; “La crisi è la più grande be-
nedizione per le persone e le nazioni, perché la
crisi porta progressi. È nella crisi che sorge l’in-
ventiva, le scoperte e le grandi strategie”; “La vera
crisi, è la crisi dell’incompetenza”. Queste consi-

Raffaele Bracalenti, direttore editoriale di Dromo, psicoterapeuta e presidente IPRS.


Marco D’Alema, psichiatra, psicanalista (Spi), psicanalista multifamiliare (Lipsim), ex direttore DSM Rm6.
Mario Colucci, psichiatra, psichiatra, psicanalista, docente della Scuola di filosofia di Trieste, redattore della rivista aut aut.
Angelo Fioritti, psichiatra, direttore del Dipartimento di Salute Mentale - Dipendenze Patologiche della AUSL Bologna.
Raffaele Barone, psichiatra, psicoterapeuta direttore del Dipartimento di Salute Mentale di Caltagirone-Palagonia - ASP 3
Catania.
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derazioni mi sono parse particolarmente calzanti zi a sufficienza la portata storica e il valore vera-
rispetto al tema che vogliamo trattare. mente rivoluzionario di quello che è stato fatto,
Con Angelo Fioritti abbiamo lavorato a un DPCM allora e nei quarant’anni successivi. Quello che
di indirizzo per la salute mentale, dove sono stati è successo non ha precedenti nella storia della
affrontati tanti aspetti, ma poi – come direi acca- medicina: si è fatto tabula rasa di tutto quello che
de quasi sempre – di questi indirizzi, pure ratifica- con fatica in due secoli si era accumulato in ter-
ti da un accordo Stato Regioni, quasi nessuno si mini di conoscenze, competenze, esperienze e si
ricorda. Questa modalità di procedere è davvero è ripartiti sostanzialmente da zero nel nostro Pa-
dissennata. Ad esempio nel DPCM in questione ese, costruendo una cosa che non si sapeva bene
era stato abbondantemente argomentato, dopo cosa sarebbe stata. Un po’ come se oggi decides-
ampia discussione, il motivo per cui era necessario simo di chiudere gli ospedali generali dicendo:
che il Dipartimento di Salute Mentale e quello di “Noi non sappiamo se e come si può fare un’altra
Dipendenze Patologiche fossero un dipartimento medicina, però, intanto, iniziamo a lavorare”. Sul
unico, anche se articolato con degli elementi di territorio questo ha avuto un impatto enorme
autonomia, perché le questioni riguardanti l’abu- che, secondo me, ha portato a costruire un ap-
so, lo sviluppo e l’esordio psicotico, che avvengono proccio italiano, peculiare, riconosciuto anche a
in una fascia d’età estremamente precoce – pro- livello internazionale.
babilmente sempre stato così, ma oggi sempre di I tre aspetti cruciali della riforma li sintetizzerei
più – sono assolutamente collegate. così:
Inoltre le dipendenze non hanno più le caratte- 1. la chiusura degli ospedali psichiatrici;
ristiche delle forme di abuso precedente, preva- 2. una legislazione sulla coercizione, sui tratta-
lentemente da eroina, che giustificavano l’orga- menti obbligatori, che senza dubbio pone sull’in-
nizzazione dei servizi che c’è stata fino a qualche dividuo la minore coercizione fra tutte le legisla-
tempo fa e che tuttora permane, credo più per zioni europee e forse mondiali;
resistenze di natura politica e di potere che non 3. il modello dipartimentale, un’idea che era già
per una ragione sostanziale. Nel DPCM di indi- presente in nuce nel 1978, ma che è stata poi
rizzo già indicavamo questa transizione verso un espressa con chiarezza solo nel 1994 con il “Pro-
unico dipartimento e oggi più che mai mi pare getto Obiettivo Tutela Salute Mentale”.
evidente che questa è la direzione in cui andare. Questa forma organizzativa a noi sembra scon-
tata e ovvia, ma non lo è affatto, perché nella
Angelo Fioritti maggior parte dei Paesi del mondo, soprattutto
In occasione del quarantesimo anniversario del- in quelli che hanno sistemi sanitari di tipo assi-
la Legge 180 avevo proposto una riflessione che curativo, i servizi competono fra di loro e tendo-
partiva dalla constatazione di una contraddizio- no a posizionarsi in un’ottica sempre più medica,
ne evidente in materia di valutazione dei servizi orientandosi verso costosi trattamenti di caratte-
psichiatrici. A lato di un bilancio che dovrebbe re biomedico.
essere largamente positivo sulla base dei dati og- L’idea di un approccio dipartimentale con un’a-
gettivi si riscontra una percezione diffusa di stan- rea geografica definita, un approccio che mette
chezza, di logorio, di difficoltà, di insufficienza. Se sotto un’unica regia i servizi psichiatrici e le po-
guardiamo i dati oggettivi rispetto agli obiettivi litiche di salute mentale di prevenzione, riabili-
della riforma del 1978, non mi pare che si eviden- tazione e inclusione è il nostro tratto distintivo,
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condiviso forse in parte dagli inglesi, ma che cer- Marco D’Alema


tamente ci caratterizza. Si tratta di un approccio La crisi è stata messa in evidenza da alcuni
che non dobbiamo dare per scontato e che se- dati rilevati dalla SIEP e presentati a otto-
condo me va difeso. bre 2020 da Fabrizio Starace alla conferen-
Aggiungerei infine fra i risultati positivi della ri- za della SIEP “Regioniamo di salute men-
forma il fatto che non solo abbiamo realizzato la tale”, in occasione della giornata mondiale
chiusura degli OPG, ma siamo arrivati a un ribal- della salute mentale: l’intervento preva-
tamento delle logiche psichiatrico-forensi. lente è un intervento di tipo ambulato-
Anche questo è tutt’altro che comune nel resto riale; esiste un’intensità di ricoveri nelle
del mondo. Possiamo anche mettere nel bilan- varie forme, ospedaliere o di strutture più
cio la legislazione sull’Amministrazione di Soste- o meno riabilitative, decisamente preva-
gno, che ha per circa il 95% rimpiazzato l’inter- lente e con una spesa molto indirizzata in
dizione e che forse tra non molto la sostituirà al quella direzione. Le difficoltà di integrazio-
100%. Questa trasformazione si è compiuta sen- ne socio-sanitaria si riscontrano sia a livello
za che nel nostro Paese si siano verificati impor- di budget e di aspetti amministrativi, sia a
tanti fenomeni di abbandono, di homelessness, livello di capacità di relazioni e di lavoro co-
né incremento dei suicidi, che anzi negli ultimi mune fra équipe diverse. La crisi non è tan-
vent’anni sono costantemente diminuiti. to di funzionalità o di presenza dei servizi:
Ricordiamoci che al suo avvio si diceva, di questa noi abbiamo dei servizi molto radicati nel
riforma, che mandava a morire migliaia di per- territorio e da questo punto di vista anche
sone. Ciò non è successo e anzi l’aspettativa di la dislocazione sul territorio così diffusa ha
vita media delle persone con malattie mentali è un peso importante; però indubbiamente
andata costantemente aumentando: in base ad dal punto di vista delle culture prevalenti
alcuni studi epidemiologici, in Italia si è andata oggi ci siamo allontanati dall’epoca della
riducendo la forbice rispetto alla mortalità della rivoluzione basagliana.
popolazione generale, mentre in molti altri siste- Questo è tanto più grave perché tutto
mi internazionale la forbice si sta allargando. l’impianto della psichiatria sta in qualche
Potremmo dunque dire che da un punto di vista modo tremando, perché oggi sappiamo
dei dati oggettivi il bilancio dovrebbe essere lar- che l’efficacia dei farmaci che utilizziamo
gamente positivo. in psichiatria è in qualche misura contro-
Sappiamo però che così non è, o almeno così versa e messa in discussione da diverse
non è percepito. Esiste una sensazione diffusa di ricerche. Cominciamo a vedere prove di
insufficienza e di crisi, riscontrabile in parte in al- sindromi d’astinenza da farmaci, di iper-
cuni parametri oggettivi, ma che in larga misura sensibilizzazione alla psicosi legata all’uso
dipende dalla narrazione che prevale sui servizi, di farmaci neurolettici: abbiamo ormai ri-
e probabilmente da alcuni aspetti strutturali del- cerche molto serie, fatte anche con l’asse-
le istituzioni italiane. gnazione randomizzata dei casi alle due
L’elemento strutturale principale è l’impossibilità coorti a confronto, che dicono che dopo i
di avere una narrazione unitaria italiana, al di là primi due anni l’utilizzo continuativo psi-
dei tre elementi prima evidenziati, perché tutto il cofarmaci peggiora la prognosi. Questo
resto è territorialmente differenziato. tipo di ricerca si concentra non solo sui sin-
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tomi in quanto tali, ma anche sulla qualità della mo assistito negli ultimi vent’anni, quello da una
vita: oggi c’è dunque un movimento critico mol- salute mentale polarizzata sul lavoro di deistitu-
to importante in merito al fatto che gli psicofar- zionalizzazione e di smantellamento dei grandi
maci siano utilizzati come uno degli strumenti, istituti psichiatrici – tutto ciò che si è fatto dal-
prevalentemente nelle situazioni iniziali partico- la fine degli anni settanta fino almeno all’inizio
larmente critiche, ma non come risposta unica o degli anni duemila – a un altro tipo di lavoro che
prevalente, come ancora invece è purtroppo nel- gravita intorno a quella che Benedetto Saraceno
la prassi comune. definisce la “sofferenza urbana”. Spesso gli ope-
ratori non sono formati sui saperi che sono oggi
Mario Colucci necessari per questo tipo di lavoro: per esempio,
L’assetto dei servizi di salute mentale in Italia è temi come l’integrazione socio-sanitaria, le poli-
una questione importante: l’organizzazione terri- tiche sociali, i progetti di inclusione sociale, i pro-
toriale come sappiamo è articolata in venti siste- getti terapeutici riabilitativi personalizzati, il bud-
mi sanitari differenti – ventuno se si considerano get di salute, eccetera, sovente sono sconosciuti
le due Province autonome. Ciò comporta grandi ai giovani psichiatri che arrivano nei servizi.
disparità di trattamento. I dati riportati da Fabri- Poi c’è l’altro grande problema del modello biolo-
zio Starace e già citati da Marco D’Alema sono gico che è diventato quasi inaggirabile nella for-
anche la fotografia di qual è oggi la cultura dei mazione dei nuovi operatori. Ciò trova riscontro
servizi, qual è lo spirito che informa e che anima in un altro dei parametri individuati nell’analisi di
le pratiche della salute mentale. In quell’occa- Starace, vale a dire l’aumento in Italia di soggetti
sione Fabrizio Starace aveva individuato, in una trattati con farmaci, soprattutto con antipsicotici
valutazione complessiva dell’assetto della salute e antidepressivi. Questo dato ci parla di una cura
mentale in Italia, quattro indicatori, di cui due in sempre più sbilanciata nel senso di una prevalen-
discesa e due in salita, che vorrei riprendere per za della farmacoterapia.
orientare la nostra discussione. Chiaramente i Quindi a un valore in discesa, la dotazione del
dati statistici epidemiologici vanno sempre pre- personale, corrisponde un valore in salita, i sog-
si con una certa prudenza, dal momento che si getti trattati con farmaci.
prestano a diverse letture; tuttavia, secondo me, Un altro valore in discesa riguarda l’incidenza
sono interessanti per descrivere una tendenza. trattata. Che cosa significa? Significa che i servizi
I due dati in discesa sono allarmanti. Il primo è sono sempre meno capaci di intercettare nuo-
quello della dotazione del personale, largamente va utenza e, in particolare, utenza grave. Inoltre,
sottorappresentato nella gran parte delle regioni questa utenza viene presa in carico in ritardo, con
italiane: soprattutto va segnalato che si tratta di un tempo di latenza troppo lungo e con conse-
personale avanti con gli anni e questo pone un guente estensione della cosiddetta DUP (durata
problema di ricambio generazionale. A questo della psicosi non trattata) che aumenta il rischio
dato si riallaccia la questione su quale sia il capi- di peggioramento degli esiti. È noto, infatti, che
tale umano per la salute mentale oggi, cioè se si quanto più tardi si interviene, tanto più sfavore-
tratti di un capitale umano valorizzato, e, soprat- vole è la prognosi del disturbo.
tutto, se le competenze di cui è dotato siano o Invece, un valore considerevolmente in salita
meno all’altezza dei tempi. Infatti, bisogna con- (+27%) è la durata media del trattamento resi-
siderare il passaggio fondamentale a cui abbia- denziale. Che cosa significa? Significa che anco-
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ra una volta le soluzioni adottate portano spesso stionali, ma – soprattutto negli ultimi dodici anni
alla cronicità, a una sorta di parcheggio di per- – il progressivo definanziamento ha coinciso con
sone per molti anni all’interno di strutture resi- la necessità di fare di più con meno. Negli stessi
denziali, che spesso ripropongono una soluzio- anni si è dispiegato il discorso delle sofferenze
ne di tipo istituzionale. Direi che siamo davanti urbane, della necessità di andare al di là della
a un processo di transistituzionalizzazione, che presa in carico del paziente psicotico e di aprirsi
va ovviamente a detrimento sia della salute delle a una serie di esigenze che la società ha cercato
persone, sia dei bilanci pubblici, già tanto ridotti. di proporre, o delegare, ai servizi di salute men-
Infatti, la spesa per la salute mentale in Italia do- tale, spesso trovando porte aperte e qualche
vrebbe arrivare al 5% della spesa sanitaria – e sap- volta trovando porte chiuse. Però ci sono anche
piamo che il 5% è già una quota molto più bassa difficoltà più soft, di carattere culturale e sociale
di quella prevista in altri Stati europei. che non consentono di poter narrare una storia
Tuttavia, questa soglia è raggiunta soltanto dalle di successo come quella della deistituzionaliz-
province di Trento e Bolzano e avvicinata dall’E- zazione. La prima infatti era una narrazione di
milia-Romagna, mentre nella gran parte delle al- liberazione, che risultata molto più difficile nel-
tre regioni italiane siamo ben al di sotto. la seconda parte del processo, dal 2000 a oggi.
È diventata progressivamente una narrazione
Raffaele Bracalenti della cura o una narrazione della mediazione
A cosa si deve questa stanchezza diffusa? Il con- sociale, che è molto meno attrattiva e ha molto
testo è cambiato? meno successo.
Nella società odierna, infatti, le narrazioni della
Angelo Fioritti complessità funzionano meno bene di una volta.
Mentre la fase della deistituzionalizzazione è Le narrazioni basate sulla rapidità, sull’efficacia,
proceduta su terreno sconosciuto, ma con entu- sulla semplificazione in tutti i campi della nostra
siasmo, con una relativa disponibilità di risorse e società hanno spesso avuto la meglio sulle narra-
anche con scenari istituzionali politici favorevo- zioni della complessità. Questa tendenza è molto
li, la fase di costruzione vera e propria dei servizi insidiosa: ad esempio l’offerta di modelli più me-
di salute mentale è stata molto più complicata, dici e semplificati si coniuga con le esigenze di
molto più frammentata sul territorio nazionale. una cultura manageriale e del controllo. Se dun-
La fase che si è aperta dopo il 1994 e ancor più que da un punto di vista oggettivo dei risultati
dopo il 2000 ha coinciso con trasformazioni so- sono stati raggiunti e non sono andati perduti,
ciali e istituzionali italiane che hanno indubbia- dal punto di vista dell’adeguamento dell’insieme
mente complicato moltissimo lo sviluppo e l’ade- delle istituzioni perché possano diventare vere e
guamento costante dei servizi di salute mentale proprie politiche di salute mentale abbiamo avu-
alle esigenze del momento. In particolare ci sono to e stiamo avendo dei seri problemi.
alcune contraddizioni che dipendono dal fatto Ciò detto, io credo che oggi si aprano delle gran-
che i dipartimenti di salute mentale sono dentro di opportunità, perché la crisi che viviamo non è
al Servizio Sanitario Nazionale. una crisi della salute mentale, o della psichiatria,
L’aziendalizzazione e la cultura manageriale quanto piuttosto una crisi del welfare, molto pro-
hanno indubbiamente spinto verso standardiz- fonda. Ed è una crisi che probabilmente è stata
zazioni, assimilazioni a modelli biometrici e ge- messa in evidenza in maniera accentuata, ma
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ancora non del tutto prevedibile in tutte le sue sono sfide che ci troviamo ad affrontare, che la
implicazioni, dalla pandemia. crisi non ha fatto altro che acuire.
Raffaele Barone Mario Colucci
Mi pare molto importante ripartire dal concetto A proposito del passaggio dalla fase della deisti-
di complessità, nelle sue varie articolazioni. tuzionalizzazione alla realizzazione di un lavoro
La crisi delle competenze è molto legata al fat- intorno alla sofferenza urbana a cui faceva rife-
to che la complessità impone nuove forme di rimento Angelo Fioritti, mi piace ricordare che
formazione e una formazione in cui ci dovrebbe Franco Basaglia nel 1979, al suo arrivo a Roma, si
essere una circolarità, non tanto qualcuno che in- concentra su tre progetti, che non riuscirà a por-
segna a qualcun altro. Viviamo in un mondo di tare a termine perché morirà qualche mese dopo,
cambiamenti radicali, forse ci avviamo a un cam- ma dai quali si coglie che aveva intuito l’orienta-
biamento della mente umana rispetto a quello mento che avrebbe preso la salute mentale negli
che sta avvenendo. anni a venire. Il primo progetto era completare
Secondo me dobbiamo leggere come si sta ma- il percorso di deistituzionalizzazione del grande
nifestando la sofferenza umana, di cui stanno manicomio romano di Santa Maria della Pietà. Il
cambiando le forme di manifestazione, sem- secondo era la costruzione di una sorta di argi-
pre meno riconducibili a una diagnosi: questo ne intorno all’ospedalità privata, che nel Lazio è
si scontra con quello che sostiene una certa psi- sempre stata forte e vorace e ha consumato mol-
chiatria che tende a ridurre tutto a una diagnosi, te risorse. Il terzo progetto riguardava l’avvio di un
a una prescrizione e spesso a un ricovero. Siamo lavoro nel pronto soccorso di uno degli ospedali
soprattutto di fronte a una frattura del legame del centro storico di Roma, punto di riferimento
sociale, che avvertiamo sul campo di lavoro, e che per gli esclusi della città: il tentativo era quello di
si manifesta in forme di sofferenza estreme, sui- riuscire a influenzare l’esito dei percorsi di devian-
cidi, violenze domestiche, femminicidi. In SPDC za, di marginalità, che spesso finivano per sfocia-
arriva la crisi sociale emergente, che noi tendia- re nella miseria urbana, più che nelle istituzioni
mo a ridurre con la diagnosi, ma che riporta alla totali. Oggi, la realtà della miseria urbana, delle
dimensione del trauma, che è poco trattato e in nuove devianze, delle nuove marginalità ci tocca
generale sottostimato nella psichiatria. Ai servizi sempre più da vicino. Per esempio, potremmo
di salute mentale arriva la disoccupazione, arriva- parlare della questione dell’accoglienza dei mi-
no le famiglie frammentate, arrivano le moltepli- granti, che le politiche dissennate degli ultimi
ci forme della dipendenza. Tutto si è complessiz- governi hanno deliberatamente deciso di non af-
zato, inclusa la manifestazione della sofferenza. frontare, addirittura smantellando esperienze di
Con questo dobbiamo fare i conti. integrazione molto positive.
L’altro aspetto è la complessità delle organizza- C’è poi il già citato problema degli adolescenti: at-
zioni. Ci sono tanti progetti, tante forme di orga- tualmente si assiste a un abbassamento dell’età
nizzazione, una miriade di progetti frammentati, della manifestazione di problemi di salute men-
ma manca una governance della psichiatria. Bi- tale e di abuso di sostanze. Per inciso, sono d’ac-
sogna iniziare a chiedersi concretamente come cordo sul fatto che salute mentale e dipendenze
possono lavorare insieme il tribunale, gli Enti debbano stare all’interno di un unico dipartimen-
locali, i servizi salute mentale, ma anche le coo- to. Un altro elemento che rimarcherei è la man-
perative sociali e gli enti di terzo settore. Queste canza di uno spirito critico rispetto a una cultura
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burocratica e aziendalistica che è diventata do- esempio in campo farmacologico, spesso non lo
minante in tutta la gestione della sanità e non sono affatto.
soltanto della salute mentale. Personalmente sono Marco D’Alema
reduce da un corso di formazione per direttori di Un’ultima questione che mi sembra non pos-
struttura complessa, in occasione del quale ho do- siamo eludere è come hanno affrontato i servizi,
vuto confrontarmi con un tipo di cultura manage- che sono già in crisi (pur nelle differenze nazio-
riale che siamo certamente tenuti a conoscere, ma nali che conosciamo), questa ulteriore crisi sani-
che sta diventando soffocante nella sua invaden- taria, sociale ed economica a cui andiamo incon-
za. Mi pare che stia venendo meno quella capacità tro. La mia percezione è che ci sia stata una certa
che abbiamo sempre avuto nel campo della salute sofferenza, che i pazienti abbiano sentito di non
mentale, perlomeno in alcuni dei suoi orientamen- avere facile accesso ai servizi. La crisi si è senti-
ti, di prestare attenzione alle persone prima che ta, anche se complessivamente i servizi hanno
alle istituzioni, alle storie prima che alle pratiche di svolto con vigore la loro funzione. Mi chiedo se
programmazione di budget, a percorsi di vita pri- oggi, proprio come dice Einstein, possiamo porci
ma che alla rendicontazione delle prestazioni e al la questione di ricostruire creativamente i servizi
raggiungimento degli obiettivi prestabiliti. secondo logiche più vicine alle necessità attuali,
Senza incontrare troppa resistenza, ha preso pie- come ad esempio le problematiche giovanili (per
de un’ontologia imprenditoriale che, come scrive esempio mi segnalano come molto rilevante in
Mark Fisher, il capitalismo tende a imporre con questo momento il rischio suicidario e anche
successo e per la quale sono semplicemente ovvi, l’attuazione dei suicidi nei giovani), ma anche il
e quindi indiscutibili, modelli di governo neolibe- mutamento dei quadri psicopatologici. Mi chie-
rale della cosa pubblica, che ormai gestiscono tut- do insomma se non dobbiamo cogliere questa
to, dalla salute all’educazione, come se si trattasse dimensione della crisi e anche della risorse che
di un’azienda. La conseguenza di tale ideologia è arriveranno per la salute mentale per portare
quella di indurre negli operatori una preoccupante avanti una profonda innovazione di cui si avverte
incapacità di “pensare” in modo critico la psichia- la necessità.
tria, le sue politiche e le sue culture, e di disperdere
tutto quel patrimonio di saperi – la fenomenologia, Mario Colucci
e in generale certa filosofia, la psicoanalisi, l’etnop- Un’altra questione è come affronteremo il do-
sichiatria, la sociologia, l’analisi storica dei processi po-Covid: proprio oggi ascoltavo sulla rassegna
anti-istituzionali – che appartiene storicamente al stampa di Radio Tre come si sia riscontrato un
mondo della salute mentale italiana e ne ha fatto aumento vertiginoso, inaspettato nella sua rapi-
un modello a livello globale. dità, del numero di poveri in Italia, molto più re-
Tutto questo oggi viene liquidato come se fosse pentino di quello avvenuto nel corso dell’ultima
ciarpame ideologico, lasciando campo libero a una crisi finanziaria. Come affrontiamo tutto questo?
preoccupante deriva scientista della psichiatria Qualcosa sicuramente va fatto rispetto all’asset-
con effetti di medicalizzazione e disumanizzazione to dei servizi, alle diverse organizzazioni della sa-
delle pratiche. Credo che Marco D’Alema lo abbia nità, alcune virtuose, alcune meno, che ci sono
detto chiaramente: chi legge in maniera seria la nel nostro Paese. Quello che citavo prima riguar-
letteratura scientifica sa bene quanto quelle che do all’impronta culturale dei nostri servizi, e che
vengono proposte come verità scientifiche, per spesso tende a passare in secondo ordine, va in-
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vece urgentemente ripreso. Oggi si può parlare Io penso che noi dobbiamo pensare a una nuova
in maniera responsabile di clinica del legame so- governance dell’organizzazione servizi, tenendo
ciale? In altri termini, c’è un’attenzione al legame presente tanto la sfida dell’integrazione socio-sa-
sociale o c’è un’attenzione soltanto alla malattia? nitaria che quella dell’integrazione fra privato so-
Le organizzazioni attuali dei servizi sembrano sug- ciale e servizi pubblici. Questo ci riporta di nuovo
gerire che si sta andando verso un potenziamento a un pensiero capace di rapportarsi alla comples-
degli ospedali e comunque nella direzione del bi- sità, che significa “tenere insieme”.
nomio malattia-cura, anziché dirigere l’attenzione Io, da gruppo analista, credo che dobbiamo im-
al contesto di vita e ai determinanti sociali di salute. maginare le organizzazioni come dei setting
dove è possibile la narrazione della sofferenza.
Raffaele Barone Credo che ci sia una tendenza a lenire subito il
In questi ultimi vent’anni sono cambiate due cose dolore: la nostra società non tollera il dolore, pre-
in maniera eclatante: le pandemie, che continue- tende una pillola per qualsiasi tipo di dolore, an-
ranno a esserci, e l’online, che ci offre anche delle che nella salute mentale. Noi sappiamo da sem-
opportunità. Ormai questi strumenti fanno parte pre, ma oggi ancora più drammaticamente, che
del nostro operare e noi abbiamo visto che, sia pur non si può guarire se non attraversando il dolore.
con qualche fatica organizzativa, lavorare online Allora penso che noi dobbiamo immaginare una
ci permette di incontrarci. Naturalmente queste nuova generazione di servizi di salute mentale,
opportunità hanno bisogno di investimenti, ab- una nuova visione del servizio salute mentale: di
biamo bisogno di persone che leggano i dati, di fronte a queste sfide dobbiamo utilizzare nuovi
persone che sappiano utilizzare bene questi mez- strumenti e nuove competenze.
zi di comunicazione. Dobbiamo porci il problema I giovani psichiatri che arrivano ai nostri servizi ci
di affinare le modalità di comunicazione attra- dicono, di solito con grande onestà: “Non ci han-
verso questi strumenti, perché continueranno a no insegnato niente, ci hanno insegnato solo la
esistere e quello che abbiamo appreso in questo clinica”. Ma prescrivere un farmaco non è nean-
anno è che questi strumenti che ci siamo trovati che la clinica, è appena un segmento della clini-
costretti a utilizzare sono anche positivi. Io per- ca. Il panorama internazionale in questi anni ha
sonalmente ho favorito lo smartworking, si entra proposto una serie di strumenti su cui noi dob-
più facilmente nelle case delle persone e i più gio- biamo riflettere, anche per adottare stili di lavoro
vani sono più bravi, si sentono protagonisti: quan- diversi. Forse anche la parola psicoterapia segna
do facciamo un dialogo aperto online, oppure il il passo, in qualche modo: dobbiamo immagina-
gruppo multifamiliare, i giovani, che prima non re strumenti che diano risposte alla complessità
partecipavano, adesso sono gli esperti di questi del bisogno. Per esempio: come coinvolgiamo le
strumenti. Dobbiamo riflettere su questi aspetti, famiglie nel processo della cura? E quale cura?
ancora una volta in termini anche di complessità. La cura per chi? Chi si prende cura di chi? Nel
mio servizio io dico sempre: prima, prendiamoci
Raffaele Bracalenti cura di noi. Se ci prendiamo cura di noi possiamo
Cosa si muove? Quali sono le strade che vedete prenderci cura delle famiglie, dei nostri pazienti
praticabili per ridare vigore alla “rivoluzione”? e ci prendiamo pure insieme cura l’uno dell’altro.
In questi anni abbiamo appreso, abbiamo impa-
Raffaele Barone rato, mettendoci in discussione, che la psicoana-
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lisi multifamiliare è uno strumento straordinario, leghi del SerD e NPI. Mantenere queste divisioni
che svela il rischio di sterilità della psicoanalisi credo sia solo una questione di potere o di paure.
e la fa diventare funzionale alla comunità e alle Il dialogo aperto valorizza al massimo le risorse
famiglie, agli operatori e allo psicanalista. Inoltre che sono dentro le famiglie, nella rete sociale,
dà alle associazioni di familiari uno strumento e le risorse emotive affettive che sono dentro il
potente, non più di protesta, ma di proposta: i fa- personale, che può smuovere la propria compe-
miliari, gli utenti e gli operatori insieme sono in tenza e la propria storia, può metterla a servizio.
un percorso, in un setting terapeutico, in un set- Naturalmente questo comporta una complessi-
ting di crescita professionale e di terapia orien- tà formativa, un approfondimento costante, una
tata. Ma la psicoanalisi multifamiliare offre mol- formazione continua.
te risorse anche rispetto alla guarigione. Come
si fa ad affrontare il dolore estremo? Come si fa Marco D’Alema
affrontare i traumi della vita quotidiana? Come Per esempio il movimento internazionale Dia-
si fa ad affrontare le interdipendenze patogene? logo aperto sta avendo un grandissimo succes-
La psicoanalisi multifamiliare è veramente stra- so: si tratta di un approccio psicoterapeutico di
ordinaria in questo senso da senso: rispetto alla tipo, per dir così, umanistico e naturalistico, ecco,
sofferenza estrema la differenza può farla il terri- quindi anche de-tecnicizzato. Tra le novità che
torio, il contesto sociale. credo non siano da trascurare c’è quella, fon-
Stamattina siamo andati in una scuola. L’idea, in damentale, della presenza crescente di un mo-
questo liceo, è di cominciare a fare prevenzione vimento degli utenti che vuole compartecipare
lavorando con le famiglie attraverso il dialogo non soltanto al proprio progetto personale di
aperto rispetto alla sofferenza emergente: pen- vita e di cura, ma anche più in generale all’attivi-
so al bullismo, alla violenza nelle scuole, alle di- tà dei servizi, affiancandosi alla storica presenza
pendenze. Questo ci riporta al lavoro su di noi. Il delle associazioni dei genitori e del terzo settore.
ricorso alla meditazione secondo me non è una La valorizzazione della cooperazione in questo
questione di moda: è un approccio filosofico alla campo, avendo una crescente importanza, va
vita e al lavoro nostro. La meditazione ci permet- anche in qualche modo regolata e studiata bene
te di riprenderci, di riprendere contatto con il no- nelle modalità. Secondo me dunque esiste la ne-
stro corpo e con il corpo sociale, di sentire il pro- cessità di una forte riorganizzazione e l’elemen-
prio respiro e il respiro del gruppo, il respiro degli to della partecipazione secondo me è decisivo:
altri e attraversare il dolore. Occorre veramente affrontando la cura delle persone con l’indirizzo
una nuova generazione di setting, una nuova or- della recovery, di una propria progettualità esi-
ganizzazione di servizi, che sappia cominciare a stenziale, la partecipazione delle famiglie dei pa-
utilizzare di più questi strumenti e a fare alcune zienti secondo me è un elemento tanto più ne-
scelte. Per esempio noi abbiamo fatto la scelta di cessario perché questo aiuta moltissimo i servizi
intervenire il più precocemente possibile rispet- a svolgere la propria azione. Ma proprio per que-
to alle alla manifestazione la sofferenza, a comin- sto non basta coinvolgerle frammentariamente
ciare dall’adolescenza, senza aspettare che un per una e per l’altra iniziativa: avevamo lavorato
ragazzo compia 18 anni per prenderlo in carico: a un progetto nazionale di incontro degli utenti
facciamo una presa in carico congiunta con i col- per proporre anche al Ministero della Salute di
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fare un atto che aprisse a questa partecipazione. appartenenza, di condivisione e non basta per
Questa iniziativa è rimasta sospesa dalla pande- loro un semplice setting psicoterapeutico. La
mia, anche se forse in qualche forma è andata comunità terapeutica democratica passa anche
avanti. attraverso lo stare insieme, il mangiare insieme,
il prendersi cura del proprio corpo insieme, co-
Raffaele Barone gestire insieme la cucina, imparare a condur-
Un’altra questione riguarda il tema della croni- re il gruppo quotidiano di comunità. Possiamo
cità, della tendenza a ricorrere alla residenzialità. dunque immaginare una nuova generazione di
Io penso che le comunità terapeutiche in Italia interventi che costruiscano una rete di co-abita-
siano in una condizione di difficoltà estrema. La zione. Noi abbiamo un’esperienza di gruppo ap-
maggior parte dei pazienti arriva alle REMS dopo partamento, ma poi di abitazioni vere e proprie,
il fallimento dei trattamenti nelle cosiddette co- in cui c’è un operatore che accompagna e sostie-
munità terapeutica. Questo vuol dire, in pratica, ne. La parola sostegno, secondo me, va ripresa
che queste persone, che sono state maltrattate, in maniera importante. I nuovi servizi di salute
abusate durante l’infanzia, poi vengono mal- mentale dovrebbero essere sempre più orientati
trattate anche durante il trattamento e infine verso il benessere mentale di comunità, qualco-
denunziate dai genitori e dagli stessi operatori. sa di positivo e propositivo. Da gruppo analista
Quando arrivano alla REMS, ricominciamo con il mi sono aperto a nuovi approcci, a nuove com-
lavoro di apprendere dall’esperienza attraverso petenze: l’open dialogue, la psicoanalisi multifa-
la REMS ri-concepita come comunità terapeuti- miliare, la comunità terapeutica democratica, la
ca democratica, con la psicanalisi multifamiliare promozione dei facilitatori sociali, le fattorie so-
attraverso il dialogo aperto con le famiglie: spes- ciali, il sostegno al lavoro nel libero mercato, l’at-
so ci sentiamo dire dalla famiglia che finalmente tivazione del sostegno abitativo in case indipen-
si è cominciato a fare qualcosa. denti, il budget di salute, atelier d’arte, gruppi di
Il trattamento allora non è solo un problema di covisione integrati tra servizi di salute mentale e
risorse, è veramente un problema di nuovi ap- servizi sociali degli enti locali, attivazione di pro-
procci più aderenti ai bisogni degli utenti. Non tocolli e gruppi operativi con la magistratura, in-
perché le residenze siano cattive in sé, ma sono terventi di dialogo aperto e del futuro nelle scuo-
convinto che la cultura della comunità terapeuti- le con insegnanti, famiglie e studenti.
ca dobbiamo recuperarla nei suoi principi fonda- Questi strumenti trovo che siano molto poten-
tivi e innovativi di esperienza di consapevolezza e ti perché ci danno la possibilità di attraversare
di crescita umana sia per gli utenti che per i pro- la sofferenza e la crisi psico-sociale come una
fessionisti e non confonderla con la residenzia- nuova opportunità di percorsi di guarigione, di
lità assistenziale. Dobbiamo invece immaginare autonomia e inclusione sociale creativa e attiva
anche una cultura e una pratica della comunità nella comunità locale. Non è possibile raggiun-
terapeutica democratica non residenziale: inte- gere la guarigione senza attraversare il dolore,
ressante e piena di prospettive positive è rappre- senza narrare la sofferenza. Forse noi dovremmo
sentata dall’esperienza con i gravi disordini di rinarrare la storia della salute mentale a partire
personalità, in quanto queste le persone hanno da queste considerazioni e leggendo le cose in
bisogno di comunità, hanno bisogno di senso di maniera diversa, denunciando anche quello che
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non funziona, a partire dal fatto che l’università a molti livelli. Se dobbiamo prendere per buono
non forma i professionisti secondo la complessità quello che ad esempio viene detto a livello euro-
dei nuovi bisogni e delle innovazioni di approcci peo, rispetto a un recente passato in cui le parole
che a livello locale e internazionale dischiudono d’ordine erano mercato, trasparenza e libera con-
nuovi e interessanti orizzonti. correnza, le parole d’ordine di oggi sono sosteni-
Secondo me però si apre una stagione veramen- bilità ambientale e sostenibilità sociale. E con un
te nuova, che impone un’analisi abbastanza ra- welfare organizzato così come lo abbiamo avuto
dicale – il pessimismo della ragione – ma va af- sin qui, con sistemi sanitari organizzati come li
frontata con l’ottimismo della volontà. abbiamo avuti sin qui, difficilmente possiamo
Anche rispetto all’uso dei farmaci, sostenere garantire sostenibilità ambientale e soprattutto
che non servono è una sciocchezza, però pun- sociale. Quindi si apre una stagione di profondo
tare solo sui farmaci è una sciocchezza ancora ripensamento istituzionale e inevitabilmente di
maggiore. Utilizzarli con una prospettiva nuova ripensamento delle culture e degli strumenti
comporta una maggiore complessità, signifi- che devono far funzionare le istituzioni.
ca negoziare con il paziente, condividere quali La nostra cultura dei servizi di salute mentale
sono gli effetti collaterali e insieme decidere il italiana può presentarsi in questa stagione con-
percorso da fare: questo secondo me apre a tut- sapevole di alcune ricchezze che ha e pronta a ri-
ta una serie di scenari. mettere in discussione se stessa in questo senso.
Concludo con la questione della governance e Riprendo la citazione di Einstein sulla crisi con
della formazione legata alla complessità: dob- cui Marco ha aperto questo nostra conversazio-
biamo immaginare che forse le risorse ci sono, ne: quali sono a mio avviso le ricchezze e quali le
nel territorio, ma vanno messe insieme, in rete. cose che possiamo rimettere in discussione del
Questo non è semplice: annodare e ricucire reti nostro passato?
è un lavoro di intelaiatura, un lavoro sopraffino La direzione non può che essere un welfare che
che anch’esso richiede nuove competenze. parte dalla territorializzazione. Non è certamen-
Capisco perfettamente che questa prospettiva te un welfare tecnocratico basato sulla riparazio-
rischia di apparire un po’ velleitaria, ma anche ne, negli ospedali o nelle strutture ad alta tec-
chiudere i manicomi e gli OPG sembrava vellei- nologia. Ci attende dunque un passaggio dalla
tario. È una bella sfida: alla crisi delle competen- deistituzionalizzazione alla territorializzazione,
ze penso che possiamo rispondere con la sfida che è un processo che viene dal basso, che na-
della complessità e della utopia pragmatica. sce dalle comunità. E noi a questo ci approccia-
Penso che dobbiamo immaginare e praticare mo anche con un bagaglio di esperienze recenti
una nuova visione dei servizi di salute mentale che sono molto interessanti nel senso della sog-
comunitari, integrati, dialogici e democratici. gettivazione dei diritti, della partecipazione degli
Servizi che contribuiscano a leggere in senso utenti, dei familiari e degli esperti nel supporto
antropologico, psicoanalitico i cambiamenti pro- tra pari, di modalità flessibili, come quella dei
fondi già in atto nella famiglia, nella società loca- budget di salute, di modalità dialogiche, come il
le e nella comunità internazionale. dialogo aperto. Io immagino che questi possano
essere dei pilastri su cui costruire. Si tratta di ve-
Angelo Fioritti dere la relazione tra il cittadino e le istituzioni a
Io noto che stanno cambiando le parole d’ordine tutto tondo, che si tratti di bambini, di adulti, di
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anziani, di nuclei in difficoltà, di migranti. Proprio zazioni. In primo luogo rifuggire dalle tentazioni
perché la salute mentale è l’unica istituzione che di avere dei modelli rassicuranti, riparativi, alta-
da quarant’anni è territoriale – e questo significa mente tecnologizzati, per quanto io non rifugga
che in molti posti in Italia, a parte dei medici di dall’idea di incorporare anche elementi di carat-
medicina generale e i servizi di salute mentale, tere tecnologico o biomedico all’interno di una
nei territori non c’era altro – e in quarant’anni politica più generale.
abbiamo dovuto elaborare degli strumenti, sba- Ma forse anche il nostro modello dipartimentale
gliare e correggerci e siamo arrivati ad avere al- può essere un ostacolo, in questo senso, perché
cune cose che oggi possono essere spese a van- il dipartimento aggrega, coordina, ma separa. L’i-
taggio di tutto il welfare. dea stessa di dipartimento facilita un atteggia-
Le politiche di salute mentale le dobbiamo fare mento di delega da parte delle altre istituzioni
andando insieme a parlare con economisti, con alla risoluzione delle contraddizioni sociali più
sociologi, con urbanisti e con soprattutto i politi- evidenti ed è vero che se dobbiamo andare a un
ci locali. Il che implica che dobbiamo anche es- processo di territorializzazione che parte dal bas-
sere disposti a rimettere in discussione qualcosa so, forse un po’ le carte insieme al resto del welfa-
delle nostre conoscenze, competenze, organiz- re le dovremmo rimescolare.
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DROMO

Tavola
rotonda

L’assetto dei servizi di salute mentale dal


punto di vista degli esperti per esperienza

Marco D’Alema
Come avete affrontato la vostra esperienza di
sofferenza mentale e come è stato il vostro in-
contro con i servizi? Quali esperienze di cura ri-
tenete che vi abbiano maggiormente aiutato?
stesse cose
Non fate le

Alessia
Il mio primo incontro con il servizio di salute
mentale è stato a Reggio Emilia nel 1995, quan-
do mia mamma si è ammalata e io ho ceduto.
A cura di Marco D’Alema

È stato un incontro un po’ misto, anche perché


io, come molte persone che entrano nel sistema,
non avevo capito bene dov’ero, cosa succedeva,
come funzionavano i servizi, qual era la menta-
lità. Quindi mi sono trovata un po’ persa, anche
nel rapporto con lo psichiatra, che cominciò a
dirmi che stato vivendo un lutto anticipato, che
avevo dei pensieri inappropriati nei confronti di
mio padre… tutta una confusione del genere, che
mi ha lasciato molto perplessa. Infatti ho smes-
so di andarci abbastanza in fretta. Dopo molti
anni sono tornata nei servizi nel 2004 perché ero
in uno stato depressivo grave e vengo affidata a
uno psichiatra. Di nuovo, non avevo capito bene
Marco D’Alema, psichiatra, psicanalista (Spi), dov’ero, come funzionava il tutto… Adesso che
psicanalista multifamiliare (Lipsim), ex direttore faccio l’utente esperto, infatti, parte del mio la-
DSM Rm6.
voro consiste nell’aiutare le persone che arrivano
nei servizi. L’acclimatare una persona, spiegarle
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come vanno le cose nel momento in cui arriva psichiatri spesso non hanno tempo e a volte ne-
nel servizio è una cosa su cui bisogna lavorare anche voglia di fare un lavoro psicoterapico con
molto: è molto comune che ci si senta un po’ l’utente, di stabilire un rapporto vero e proprio.
sperduti quando si arriva nei servizi. C’è da dire Però devo dire che nei servizi ho trovato anche
che di solito quando arrivi stai molto male, però tanto bene, soprattutto da quando ho comin-
nessuno ti spiega mai come funzionano le cose: ciato a lavorarci come utente esperto. Sono cir-
io stessa l’ho capito dopo molti anni. Comunque condata da persone che hanno buone inten-
sono stata affidata a uno psichiatra, che mi ha zioni, che vogliono che noi utenti esperti siamo
seguito per un po’, poi è andato in pensione e a parte dei servizi, siamo parte del ragionamento,
quel punto di nuovo ho smesso di andare. Dopo del cambiamento all’interno dei servizi. Ci sono
qualche tempo mi è venuta una crisi maniaca- anche delle figure parallele che mi sono state e
le grave, sono tornata al CSM e lì finalmente mi mi sono ancora molto vicine: per esempio le psi-
sono trovata con una diagnosi di disturbo bipo- cologhe del Social Point, o anche il personale in-
lare e medicazioni che hanno cominciato a fun- fermieristico, che qui a Modena fa molto lavoro
zionare abbastanza bene, al giorno d’oggi. territoriale. Per esempio dopo questa riunione la
Due cose principalmente mi hanno portata a mia infermiera di riferimento mi viene a trova-
stare bene. In primo luogo lo sviluppo di una re: viene a casa, parliamo, mi aiuta a risolvere
socialità, e questo è stato grazie a un servizio problemi soprattutto pratici e mi dà un grosso
che è di appoggio ai Centri di Salute Mentale di appoggio. Poi c’è l’assistente sociale che mi ha
Modena che si chiama Social Point e si occupa seguito e mi ha aiutato molto, soprattutto per
di inserire le persone nelle associazioni del ter- cose molto pratiche. Ci sono quindi altre figure
ritorio tramite attività. Mi sono trovata dunque al di fuori dello psichiatra che possono risultare
inserita nelle attività del territorio in maniera più umane, più raggiungibili, più accettabili.
tale che alla fine sono diventata la presidente
dell’associazione in cui ero stata inserita. Svilup- Rina
pare una socialità per me è stato fondamentale Io mi sono ammalata nel 1993: nel mio caso la
nell’acquisire un equilibrio. L’altra cosa che mi punta dell’iceberg è stato un delirio sfrenato,
ha aiutato è stato l’imparare a volermi bene, che non si capiva bene da dove venisse, forse
a essere gentile con me stessa, a dire: “Ok, sei dall’aldilà… I vigili urbani mi hanno trovato e vo-
ammalata, hai un problema, ma non è colpa levano farmi un TSO, al che mia sorella ha detto:
tua”. Se oggi sono depressa, accetto di essere “Ci penso io a mia sorella” e così sono stata due
depressa e domani comincio a lavorare. Que- anni da lei. Questo avveniva quasi trent’anni fa,
sto discorso di accettazione l’ho fatto un po’ per quando la psichiatria era ancora vista come una
conto mio perché nei servizi lo psichiatra, come cosa assolutamente strana, come gli UFO. Allo-
dico io, è un po’ un “ricettaro”. La cosa che per ra facevamo continuamente su è giù dall’ospe-
lui conta è la terapia farmacologica: aggiustar- dale di Caltagirone. Poi ho capito, nella lucidità
la, cambiarla, lasciarla fissa, fare questi aggiu- che mi era rimasta, che mia sorella non poteva
stamenti. Questo è un problema che accomu- fare niente per me, perché io ero sempre in una
na molti psichiatri, forse un pochino meno qui sorta di bolla, in un pallone senza finestre, senza
a Modena, però si riscontra da molte parti: gli porte, senza possibilità di uscire. Allora mi sono
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DROMO

detta: “Prendo la cosa nelle mani” e sono anda- sione Socio-Lavorativa di Caltagirone. Da quel
ta al Dipartimento di Salute Mentale. La mia è momento ho lavorato per il SISL fin quando è
una provincia piccola, ci conosciamo tutti, sape- stato possibile, cioè prima della pandemia, con i
vo dove andare: lì ho incontrato il primo psichia- ragazzi che a loro volta sono in questo “pallone”,
tra. Però io in quel periodo non avevo solo pro- come lo chiamo io, e facevo attività con persone
blemi psichici, ma anche delle dipendenze: ero che arrivano con dei problemi, con delle insicu-
quello che si definisce “una doppia diagnosi”. Lo rezze, con delle problematiche psichiche.
psichiatra che mi vide lì in quelle condizioni era
molto preoccupato, perché tra l’altro era mol- Giovanni
to giovane. Insomma, non sapevamo che cosa La mia storia comincia con il malessere di mio
fare. Io stessa ero ancora molto giovane, quindi figlio Alessandro, che a 23-24 anni iniziò a dare
non sempre andavo agli appuntamenti, pren- chiari segni di sofferenza. Usciva per andare
devo i farmaci senza continuità, penso che sia all’università e dopo mezzora tornava a casa e
una caratteristica di tutti quelli che cadono nel- diceva: “Qualcuno mi segue, la polizia mi inse-
la trappola di questo “pallone”… Però oggi faccio gue, la gente sull’autobus mi guarda…”. Abbia-
una vita completamente autonoma. mo capito che qualcosa non andava: lo abbiamo
Nei servizi ho incontrato persone che mi hanno portato da un nostro amico medico, che subito
accompagnato veramente, anche interiormen- ci ha detto che si trattava di problemi di natura
te. Ho fatto delle introspezioni per andare a ve- psichiatrica. Ci rivolgemmo allora a uno psichia-
dere questo iceberg da dove arrivava, cosa c’era tra privato, che ci consigliò di andare al Centro
sotto. È stato un lavoro molto introspettivo, retro- di Salute Mentale. Ovviamente noi ci trovavamo
spettivo, dovevo capire da dove ero partita. Ho questo figlio, bello, intelligente, bravo – come tut-
incontrato uno psichiatra molto bravo, che mi ti i figli, perché tutti i figli sono belli, intelligenti
ha tenuto sotto la sua ala e ogni qual volta ero e bravi – e ci rifiutavamo di accettare che si tro-
in questo “pallone”, io correvo da lui come una vasse in una condizione così disastrata. Allora ci
matta, non mi interessava se dovevo aspettare siamo messi alla ricerca del migliore psichiatra,
ore e ore. Avevo bisogno di parlare e ne paga- che ce lo potesse restituire bello, sano e intelli-
vo il prezzo, per potergli dire quello che mi stava gente come prima. Mi ricordo che facemmo una
succedendo in quel momento. A un certo punto fatica immensa per riuscire a portarlo da Pao-
però ho capito finalmente, dopo tanto tempo, lo Pancheri, che qui a Roma era il titolare della
che in realtà il filo della mia vita ce l’avevo io nel- cattedra di Psichiatria. Ci siamo andati per due
le mani: quindi stava a me adesso capire questo anni, finché un giorno fu Alessandro a rifiutarsi
filo da dove inizia e dove mi ha portato. Questo di continuare, perché gli sembrava inutile: in ef-
percorso ho dovuto rifarlo di nuovo razional- fetti non vedevamo grandi risultati. Così riuscim-
mente, cioè non come una persona malata che mo a riportarlo al Centro di Salute Mentale e lì
emotivamente non si raccapezza, ma con una l’approccio non è stato facilissimo, né felicissimo,
certa lucidità e razionalità. Poi quattro anni fa perché pensare di andare una struttura così rigi-
mi è successa una cosa bellissima: ho frequen- da non era piacevole. Il Centro non era neanche
tato un corso per facilitatrice sociale a Catania e accogliente e tanti Centri di Salute Mentale non
ho trovato un lavoro presso il Servizio per l’Inclu- lo sono tuttora, anche se nel tempo sicuramente
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le cose sono cambiate. Ma la struttura è sem- farla sentire sola nel suo malessere. Io ricordo
pre basata sul fatto che l’ammalato si rivolge al che feci proprio questo pensiero: io, questo fi-
medico, che a sua volta dà le sue disposizioni su glio, sempre nella speranza che ritornasse bello,
quello che lui pensa che si debba fare per gua- guarito, eccetera, me lo tengo così e da questo
rire, per stare meglio. Intanto però in noi questa momento facciamo tutto quello che sarà possi-
idea di affidare nostro figlio al medico perché bile per migliorare la sua condizione. Prima in-
ce lo restituisse sano e bello come prima piano fatti eravamo sempre in attesa di vedere questo
piano si andava affievolendo. Iniziavamo a ren- ragazzo che ritornava come prima e ci rendeva-
derci conto che le cose non stavano così. Siamo mo conto che non poteva succedere, non per-
stati aiutati in questo da un gruppo di sostegno ché non potesse guarire, ma perché dopo avere
per i familiari organizzato da due psicologhe attraversato un così lungo periodo di malessere
presso il CSM che Alessandro frequentava. Ales- sicuramente lui era diventato un’altra persona.
sandro fu dunque assegnato a uno psichiatra e Io infatti personalmente ho apprezzato mio fi-
la storia di mio figlio va di pari passo con la mia: glio di più durante la malattia: prima ci litigavo
lui in qualche modo seguiva le cure, neanche spesso e volentieri, avevamo sempre contrasti,
in maniera tanto precisa, e la nostra risposta a forse anche a causa del suo e del mio carattere.
questa sua condizione altalenante era sempre Invece durante tutto il suo percorso ho visto che
improntata alla reazione, più che alla collabo- lui con tenacia rifiutava le medicine, però alla
razione con lui. Quando stava bene lui, noi sta- fine se le prendeva, in qualche modo ci dava
vamo un pochino meglio; quando invece stava ascolto… Si è laureato in Sociologia, nonostante
male, nel senso che dava grossi segni di difficol- le sue difficoltà.
tà, noi a nostra volta stavamo male, reagivamo A volte veniva da me e mi diceva: “Papà, io tan-
anche in maniera non certo consona alla situa- te cose non le capisco” e io gli dicevo di avere
zione. Però, sempre seguendo il gruppo di soste- pazienza, di aspettare il momento in cui avreb-
gno ai familiari, ci fu proposto di andare a vede- be avuto la mente più serena, più libera. Tanto
re come, in altri posti d’Italia, veniva affrontato il è vero che a un certo punto interrompemmo il
tema della salute mentale. percorso universitario per un anno e poi lui ripre-
Ricordo che cominciammo a girare: andammo se e alla fine si laureò benissimo, con una felicità
a Gubbio, dove c’era un modo di approcciarsi che vi potete immaginare. Tutto questo avveni-
con i pazienti in maniera più conviviale, meno va sempre con il rapporto con il Centro di Salute
ambulatoriale. Poi andammo dal gruppo dei Mentale, che ovviamente nel frattempo era de-
pazienti della Toscana di Maria Grazia Bertel- cisamente migliorato, perché dopo anni ci sia-
loni: anche quello un gruppo veramente ecce- mo conosciuti e anche il nostro atteggiamento
zionale, che faceva cose bellissime. Infine siamo era diverso. Ricordo che le prime volte avevamo
andati a conoscere il Movimento delle parole l’ansia di voler parlare con il medico, che invece
ritrovate a Trento e quello è stata per me perso- ovviamente aveva i suoi tempi e i suoi problemi
nalmente la svolta, perché il fatto di partecipare e noi eravamo sempre lì, in modo anche troppo
in maniera attiva, come abbiamo visto fare lì, opprimente, sia nei confronti del medico che nei
al percorso di cura, mi fece capire che la cosa confronti del figlio. Ma tutto questo nel tempo
fondamentale era stare vicino alla persona, non piano piano si è sistemato, siamo stati aiutati in
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questo percorso a sistemare le cose, ad aspetta- molto importante. Però è stato un lavoro molto
re, perché anche questa è una cosa importantis- duro, che hanno portato avanti alcune persone
sima, aspettare i tempi di mio figlio, del ragazzo, con molta pazienza, con molta passione, grazie
che evidentemente attraversando questo ma- anche all’impegno di Fabrizio Starace, il diret-
lessere non aveva la possibilità di reagire come tore del nostro DSM. Ora con la pandemia c’è
noi avremmo voluto né di tornare “come prima”. un ritorno alla medicina d’emergenza, che non
Tutto questo sono riuscito a capirlo meglio fre- sempre, e anzi quasi mai, risponde al bisogno
quentando il Movimento delle parole ritrovate, di quella che è una psichiatria di territorio, una
che nella collaborazione tra operatori, utenti e psichiatria basata sull’interazione, sui rapporti
familiari faceva il suo modo forte per affrontare umani. Negli ultimi anni questo, che qui da noi
il tema della salute mentale. Questa collabora- era abbastanza sviluppato, si è un po’ perso.
zione, questo fare assieme, poi in realtà andava
a incidere su molti aspetti della nostra perso- Rina
na, della nostra e della mia, mia personale e di Per me per quanto riguarda i servizi è cambia-
quella di mio figlio. Per esempio io prima reagi- to moltissimo: io mi ricordo tanti anni fa che chi
vo in maniera a volte non conforme a quello che camminava un po’ con la testa abbassata, o chi
sarebbe stato opportuno e invece piano piano, aveva dei segni di non essere equilibrato, veniva
quando ho stabilito un rapporto di fiducia con guardato come una specie di alieno.
lui, anche lui ha abbassato il suo muro, quello Da quel momento, molte persone hanno capito
che lo divideva da noi e che lo divideva dal mon- che forse quando stanno male psicologicamen-
do esterno. Siamo riusciti a stabilire un contatto te l’unica opzione è quella di farsi aiutare, perché
più sereno, un contatto vero, non diviso da que- se non ce la fai da solo devi avere qualcuno che
sto muro che era il suo malessere. Nel tempo ti indirizzi un po’, che ti indichi dove devi scavare,
siamo andati avanti e, sulla logica del fare as- su cosa devi lavorare, qual è il punto dove ti sei
sieme, qui a Roma, nel CSM da cui in qualche bloccata… Insomma, queste direttive comunque
modo da cui è partita tutta l’azione, abbiamo un tecnico, un medico, uno psichiatra te le dà,
fondato anche un’associazione che abbiamo poi sta a te naturalmente lavorarci sopra, per-
chiamato Immensa-mente. ché non è che lo psichiatra tu ce l’hai 24 ore su
24 ore vicino a te.
Marco D’Alema Lo vedi una volta ogni due settimane, una vol-
Tutti avete avuto un lungo rapporto con i servizi: ta a settimana e poi il lavoro svolto lo fai da
in tutti questi anni che cos’è cambiato, in meglio sola, ti metti in pace con te stessa e ti dici: “Allo-
o in peggio, nei servizi? Qual è la vostra espe- ra, comincio da qui: cosa è successo qui? Come
rienza? ho reagito? Perché ho reagito così? Cosa posso
cambiare lì? Qual è il mio limite, lo posso spo-
Alessia stare o non lo posso spostare?”. Insomma mille
La mia esperienza è stata sempre più positiva, punti interrogativi che chiaramente non ti può
fino alla pandemia. La pandemia ha cambia- risolvere lo psichiatra. Ad alcune domande
to i servizi e non sempre in meglio. A Modena le risposte te le puoi dare solo tu, perché solo
c’è una tradizione di lavoro sul territorio, che è tu sei dentro di te, solo tu sai cosa è succes-
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so dall’infanzia fino a oggi. I servizi nella mia creativa, che ho voluto fortemente io, così come
esperienza in questi anni sono migliorati e a il gruppo di auto-mutuo aiuto, che al SILS gesti-
oggi devo dire che sono veramente uno spet- vo da sola e che online gestiamo insieme con il
tacolo. dott. Cirignotta. Nella scrittura creativa ognuno
Quando c’è stata la pandemia e dovevamo può scegliere un tema e su quel tema la testa
chiudere il SILS, chiaramente la prima reazione deve mettersi in funzione in maniera costruttiva,
è stata brutta: mi sentivo inutile, non mi sentivo positiva, perché poi ne escono cose bellissime. Io
più produttiva, la mia autostima è scesa… Poi in- tutte le scritture creative le ho conservate, sono
vece abbiamo inventato un modo di fare le atti- stupende: magari sono solo due frasi il primo
vità online grazie all’iniziativa del nostro referen- giorno, tre frasi il secondo giorno, ma oggi ognu-
te del SILS, il dott. Cirignotta, e del direttore del no di noi scrive pagine e pagine. Il giovedì c’è mu-
Dipartimento, il dottor Barone. Quindi abbiamo sica e testo, un’invenzione di Maurizio Cirignotta:
riportato online quasi esattamente le attività del ascoltiamo la musica e il testo, ci confrontiamo
SILS: il gruppo arte e poesia, il gruppo di scrittura sul messaggio, ognuno con le nostre opinioni,
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senza giudicare gli altri, perché ognuno può ra- abbiamo chiamato Libera.Mente e come asso-
gionare con la sua testa e dire quello che prova ciazione facciamo delle attività, sempre in col-
e sente, e pensa. Il venerdì è la giornata più in- laborazione col CSM. Con il Covid come attività
tensa: di mattina c’è l’auto-mutuo aiuto, dove si dell’associazione è rimasto in piedi un gruppo di
parla del più e del meno, ognuno può esprimere auto-mutuo aiuto che facciamo per via telema-
quello che sente e che prova, ci raccontiamo la tica, mentre abbiamo interrotto sia il secondo
settimana come è andata, a volte scherziamo… gruppo che avevamo, sia il presenziamento del-
Non è che è tutto così cupo e nero, deve essere lo sportello presso uno dei CSM del territorio che
anche una cosa naturale, spontanea. facevamo costantemente. In realtà tutta l’attivi-
Ovviamente dalla pandemia in poi abbiamo tà dei servizi si è un po’ ridotta, si è rifugiata sulle
perso quasi tutte le persone che venivano in pre- telefonate: il tentativo che abbiamo sempre cer-
senza: siamo rimasti noi facilitatori sociali, con cato di fare noi come associazione, cercando di
alcune cooperative che si collegano ogni venerdì spingere anche il servizio, era quello di incremen-
e qualche ragazzo sul territorio seguito dal CSM. tare questo tipo di contatto, anche se un pochino
Poi, sempre di venerdì, ogni quindici giorni fac- impersonale, in modo da non lasciare comunque
ciamo anche l’open dialogue, il dialogo aperto: soli i pazienti a casa. Io per esempio ho visto che
andiamo dalle famiglie che lo richiedono e che mio figlio, che doveva stare a casa, dopo un po’
hanno un soggetto fragile, con problematiche di tempo non ce la faceva più e allo stesso modo
psichiche, e noi come operatori dell’open dialo- immagino anche tutti gli altri ragazzi.
gue – la psicologa, la dottoressa e gli esperti per Non so quanto in servizio sia riuscito a mantener
esperienza – andiamo nelle case e facciamo un vivo questo contatto. Io ho visto che in altri dipar-
colloquio. Infine, alle 5 di pomeriggio c’è un altro timenti in giro per l’Italia durante questo periodo
gruppo di auto-mutuo aiuto con il dipartimento hanno fatto delle attività, sempre per via telema-
di Catania: si collegano all’incirca dodici ragazzi tica, per mantenere vivo il contatto con gli utenti
e anche quella è un’attività molto sentita, molto con le famiglie. Questo qui a Roma, perlomeno
interessante. Ci parliamo, ci raccontiamo le cose, per quello che è la mia esperienza, non siamo
ridiamo, scherziamo e qualche volta parliamo di riusciti a farlo, anche se spesso abbiamo fatto
cose che ci toccano particolarmente. Qualcuno all’interno della Consulta proposte che andava-
porta un problema, ne parliamo, lo vediamo da no in questa direzione. Ma anche se sono state
molti aspetti, ce lo guardiamo da più sfumature, accolte, non sono state realizzate concretamen-
andiamo a vedere com’è nato, da dove è nato, te, oppure sono state realizzate perché qualche
come si può fare. associazione ha dato il proprio contributo. Un li-
mite forte è proprio la carenza di personale: se
Giovanni in questo periodo per esempio si pensa di fare
Io parlo della realtà romana, dove la grossa ca- telefonate per mantenere vivo questo contatto, è
renza di personale in realtà è un grosso proble- fondamentale la presenza dell’assistente socia-
ma, perché non sempre consente al Centro di le. In molti servizi gli assistenti sociali non ci sono
Salute Mentale di svolgere tutte le attività che proprio, oppure c’era un solo assistente sociale
potrebbero essere svolte. Noi come gruppo di fa- che doveva fare troppe cose. Magari a livello di
miliari abbiamo costituito un’associazione che livello di direzione, di operatori, l’impegno c’era,
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ma gli operatori erano talmente pochi che era to un progetto di un orto in un parco di Roma
difficile dar seguito alle proposte. e il comitato di quartiere ha protestato, perché
Raffaele Bracalenti tutto l’ambiente sarebbe risultato depauperato
Quanto e forte il problema dello stigma, della dif- dalla presenza di queste persone.
fidenza nei confronti della sofferenza psichica?
Alessia
Giovanni La fonte dello stigma si trova nei servizi stes-
Io penso che lo stigma sia prima di tutto den- si, perché molti operatori hanno un forte senso
tro di noi. Le prime volte che entravo nel CSM ri- dello stigma. Si dice che una volta che entri nel
cordo che pensavo: “Guarda mio figlio dove mi sistema non ne esci più. C’è da parte di molti
costringe a venire”. Poi a un certo punto ha sco- operatori questa mentalità: se sei malato non
perto che questo è un mondo di una ricchezza guarisci. Si tendono poi a stabilire dei criteri,
incredibile: ragazzi e persone che sanno fare di molto precisi e rigidi, per valutarti: per esempio,
tutto, che hanno idee, intelligenza… Per la sfor- se vuoi star bene devi alzarti presto la mattina,
tuna di mio figlio ho conosciuto un mondo che devi tenere la casa pulita, devi tenere te stesso
non avrei mai conosciuto. Comunque lo stigma pulito… Una volta ricordo che si parlava in un
rispetto alle persone è forte. gruppo e un’operatrice osservò: “La signora non
Noi abbiamo fatto anche una un’indagine sul ha ancora cambiato la cassetta del gatto”. Io la
territorio di un municipio di Roma per sapere cassetta del gatto non la cambio tutti i giorni!
quanto le persone conoscessero il mondo della Posso essere considerata meno stabile per una
salute mentale e quello che i servizi offrono e ci cosa del genere? Lo stigma quindi c’è, al di fuori,
siamo resi conto che c’era una conoscenza asso- ma c’è soprattutto all’interno dei servizi.
lutamente scarsa del mondo della salute men-
tale e chi ne conosceva qualcosa ne era venuto Rina
a conoscenza non certo dal medico di medicina In parte sono d’accordo, lo stigma c’è e, come di-
generale, ma attraverso il passaparola o grazie ceva Giovanni, è innanzitutto dentro di noi, per-
a qualche trasmissione televisiva. Quelli che era- ché anche io ho il mio stigma. Io per esempio ce
no venuti a conoscenza dei servizi di salute men- l’ho con la gente “normale”, “per bene”, che poi
tale da parte del medico di famiglia erano una va a uccidere la moglie, i figli… La gente può dire
percentuale bassissima, cosa che ci era sembra- di me quello che vuole, ma la casa io non la devo
ta veramente incredibile. Ci sono anche grandi tenere pulita: la voglio tenere pulita, perché fare
difficoltà a trovare locali dove poter aprire ap- ordine a casa mia significa fare ordine mentale,
partamenti supportati per deistituzionalizzare avere una visuale completa della giornata che
le persone che stanno dentro le comunità e av- devo attraversare. Io vivo da sola in un monolo-
viarle a fare una vita autonoma. Pur avendone cale che mi hanno regalato, per fortuna, i miei
le capacità e le possibilità è difficile trovare un genitori quando hanno visto che era il momento
appartamento, a causa dello stigma. Ci siamo di farmi camminare con i miei piedi. Faccio la
sentiti dire cose incredibili: che se in un condomi- spesa da sola, pago le bollette, cucino, lavo i piat-
nio c’è un appartamento “occupato dai matti”, il ti, stiro, lavo per terra e faccio tutte queste cose.
valore dello stabile si deprezza. Abbiamo avvia- Io sono convinta che chi è malato possa guarire:
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DROMO

là dove si entra ci sarà sicuramente anche una stigma è sempre molto forte. Angelo Fioritti, il
porta per uscire! Ma vedo anche io in alcuni ope- direttore del DSM di Bologna, diceva che se si in-
ratori la tendenza a credere che chi entra nel si- serisce lavorativamente una persona attraverso
stema sia destinato a rimanerci, hanno questa una borsa lavoro, quindi con una invalidità di-
opinione. Anzi, quando vedono che un malato chiarata, si incontrano molte resistenze da par-
mentale riesce a superare loro in qualche cosa te dei datori di lavoro, mentre se lo si fa con una
lo trattano peggio degli altri. La vita è una cosa metodologia che si chiama IPS che prevede l’in-
meravigliosa e la dobbiamo vivere ogni giorno serimento senza che il datore di lavoro sappia
per quello che è. Come dice Giovanni, “io volevo che la persona ha un problema di salute men-
mio figlio bello, buono, bravo e sano”. Ma tuo fi- tale, ha molte più probabilità di essere accetta-
glio oggi ti sta facendo vedere un mondo che tu to e anche di avere successo. Raccontava per
neanche pensavi che esistesse, perché non avevi esempio che un paziente che prima quasi non
idea che c’era dentro di te un mondo che tu do- veniva preso perché aveva un’invalidità dichia-
vevi scoprire, che non c’entrava con Alessandro, rata, poi è diventato capo settore in un’azienda
ma c’entrava con la tua vita. Quindi sì, a questo dove è stato assunto.
mondo lo stigma c’è, ma io, personalmente, Rina Rispetto alla vostra azione come utenti attivi e
Graziano, mi sento speciale, diversa e speciale. facilitatori, che sviluppi vedete rispetto al gover-
no dei Dipartimenti di Salute Mentale? Attual-
Giovanni mente in Italia il sistema è molto piramidale,
Hai ragione, è proprio così. Sono esseri speciali. verticistico, come quello aziendale. Alcuni di noi
hanno immaginato che forse i dipartimenti po-
Marco D’Alema trebbero essere diretti più democraticamente: i
Mi sento molto in sintonia con questi interven- programmi dei dipartimenti, la valutazione del
ti: peraltro quello che dice Alessia è anche sta- tipo di interventi e della qualità potrebbero es-
to dimostrato da studi fatti sugli operatori della sere discussi anche con gli utenti. L’idea è quella
salute mentale, che effettivamente sono i più di diffondere questo tipo di governance. Qual è
pessimisti sulla possibilità di guarigione dei loro la vostra esperienza e che ne pensate?
pazienti. È per questo che poi alcuni di noi, per
fortuna sempre di più, ci rendiamo conto che Alessia
è necessario entrare nella logica di scoprire gli Qui a Modena noi siamo partiti come progetto
aspetti personali di cui ciascun operatore è par- utenti esperti nel 2017, dopo alcune esperienze
tecipe e di mettersi anche personalmente in gio- più episodiche: nel 2017 abbiamo fatto un corso
co, piuttosto che costruire schemi di valutazione per utenti esperti e dal 2019 lavoriamo nei servi-
entro i quali far rientrare i pazienti. Giustamen- zi. Il nostro ruolo all’interno dei servizi si è evoluto
te Rina dice: io faccio quello che ho deciso, che e grazie ad alcuni operatori illuminati, tra cui il
mi sento di fare, per me, per la mia casa. È esat- nostro direttore di dipartimento Fabrizio Stara-
tamente questo il punto: che ciascuno riesca a ce, abbiamo avuto la possibilità di far sentire la
pensare cosa vuole fare e a farlo, in una sinto- nostra voce. Per esempio qui a Modena c’è una
nia personale; l’obiettivo non può essere definito grande rivoluzione nella maniera in cui sono
dal solo medico secondo l’una o l’altra scala di gestiti i servizi di emergenza al momento: noi
valutazione. Purtroppo è vero che all’esterno lo come utenti esperti siamo coinvolti nel ragio-
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DROMO

namento insieme alle professioni sanitarie, alla modo da rendere il momento dell’attesa della
pari degli altri operatori. Sono piccole cose, che visita un po’ meno teso. Una delle pazienti che
però portano dei segni di cambiamento. Da par- faceva il presenziamento con me, per esempio,
te di alcuni dirigenti c’è un ascolto di noi uten- una volta ha avuto l’idea di distribuire delle ca-
ti e come associazione degli utenti, di cui sono ramelle alle persone in attesa e il clima è cam-
presidente, abbiamo un certo peso, ci facciamo biato totalmente: tutti hanno fatto un sorriso,
ascoltare. Direi che c’è una serie di ragionamenti si sono messi a parlare tra loro… Curare questo
che ci portano a essere più presenti, è un proces- aspetto, il contesto, è una cosa alla quale noi
so in divenire. Per esempio l’anno scorso, quando potremmo partecipare, come familiari e utenti
con la prima ondata del Covid abbiamo dovuto esperti, in maniera più incisiva. Però ancora non
smettere di andare nelle équipe dei servizi c’è riusciamo a farlo regolarmente, siamo riusciti a
stato un passo indietro, si erano un po’ dimenti- farlo solo in un centro di salute mentale dove il
cati di noi. Solo adesso, quando abbiamo ripreso direttore ci conosceva e ci ha aiutato. Infatti in
ad andare nelle équipe e quindi a far sentire le un altro CSM volevamo attivare un gruppo di
nostre voci, ci ascoltano molto di più. Quindi da auto-mutuo aiuto e siamo stati invitati a farlo
noi questo processo di governance è un po’ diffu- fuori. Ci sono delle realtà molto diverse, anche
so, ma è una battaglia che si fa in continuazione. in uno stesso dipartimento: quello di Roma 2
del resto serve a una popolazione di 1.500.000
Giovanni abitanti. Sono convinto che i familiari e gli uten-
La collaborazione con i servizi c’è, però non riu- ti potrebbero dare un contributo di innovativi-
sciamo ad arrivare alla possibilità vera di par- tà, di creatività, ferme restando le funzioni che
tecipare direttamente alla gestione del servizio. svolgono gli operatori. Però come associazione
Sentire prima che Rina andava a fare l’open non siamo ancora riusciti a entrare nella vita del
dialogue presso le famiglie, come utente esper- dipartimento. Ma noi insistiamo, non demordia-
to, mi sembra una cosa veramente importante. mo. Ogni volta alla consulta faccio proposte in
Come associazione facciamo molte cose, tutte questo senso e credo che prima o poi riusciremo
in collaborazione con il Centro di Salute Mentale: a fare qualcosa di più.
abbiamo preso un pezzo di orto all’interno di un
parco pubblico, dove vengono i pazienti del CSM, Rina
organizziamo gite, attività… Però la gestione, le Al centro SILS, che è distaccato dal Dipartimen-
decisioni che si prendono all’interno del CSM non to di Salute Mentale, il nostro referente Maurizio
ci coinvolgono affatto, nella governance noi non Cirignotta è una persona estremamente equi-
ci siamo. Questo secondo me toglie una parte librata, che ha scelto di avvalersi di quattro fa-
della vita, del contesto comunitario, che potreb- cilitatori sociali. Quando ci ha presi, ha detto:
be dare un contributo al CSM, perché se il CSM “Finora siete stati in silenzio, non avete avuto
non si apre, ma resta rigido nella sua operativi- voce: ora la potete avere, fate i vostri doveri!”. Da
tà, manca questa comunione e condivisione di lì siamo partiti da soli a capire: questo lo devi
intenti. Non siamo ancora riusciti a realizzare fare così, perché se lo fai così il risultato è que-
questo. L’unica cosa che siamo riusciti a fare in sto… Piano piano in questi quattro anni noi sia-
un CSM di Roma è stato il presenziamento del- mo cresciuti, abbiamo capito che eravamo ca-
la sala d’aspetto, come pazienti e familiari, in paci di fare cose inimmaginabili per un utente.
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DROMO

Abbiamo organizzato tutte le attività e la gente famoso psichiatra americano, Mosher, che ha
veniva: il karaoke, i balli di gruppo, feste di car- fatto un’esperienza in una struttura per crisi
nevale, di Halloween… E non c’erano gerarchie: che lui ha chiamato Casa Soteria, lavorava con
eravamo peer to peer, tutti pari, anche il nostro collaboratori non professionisti scelti sulla base
referente con noi e anche il dottor Raffele Ba- dell’attitudine ad accogliere persone in crisi. Io
rone, il direttore. Se ho un problema, io Raffae- penso che i nostri facilitatori siano persone che
le lo posso chiamare tranquillamente, è sem- hanno maturato una capacità di accogliere le
pre disponibile. Maurizio, il mio referente, se c’è persone in difficoltà e in questo possono esse-
qualcosa che non capisco, lo chiamo. Non è una re molto più efficaci di professionisti che, come
cosa così brutta chiedere aiuto nel momento in sappiamo, escono da formazioni che a volte si
cui uno ne ha bisogno. potrebbero definire “de-formazioni”, e che spes-
Chiedere aiuto è una cosa fondamentale, sia so, soprattutto se rimangono rigidamente den-
per “noi” – perché io mi sento molto diversa da- tro i protocolli cognitivisti, o comunque appresi,
gli altri, e sono contenta di esserlo – sia per tutti non riescono a svolgere efficacemente una fun-
gli altri. Io al SISL mi sono trovata benissimo, ho zione di cura. Quindi io penso che poter fruire
lavorato con Maurizio, lui mi ha dato tanta fidu- di questo patrimonio di esperienza, delle qualità
cia da lasciarmi condurre da sola gruppi di au- umane, delle capacità di accoglienza maturate
to-mutuo, il gruppo di scrittura creativa… Quindi negli anni dai facilitatori non possa essere un’e-
io sono contenta di aver fatto questo percorso, ventualità legata alla lungimiranza di qualche
non so fino a quando sarà: io non vivo nel pas- direttore ma debba essere definita da regole,
sato, perché là ci sono già stata, ci ho messo un incisa a caratteri chiari in una normativa nazio-
punto e ho detto “vado avanti”. Quindi io sono nale.
oggi sono qua, quello che mi viene prendo. O
non prendo, dipende se ne ho voglia. Giovanni
Il Movimento delle parole ritrovate aveva pre-
Marco D’Alema sentato una proposta di legge sul tema della
Credo che oggi il tema della partecipazione alla partecipazione più attiva di utenti e familiari
vita, alla cura dei pazienti, in questa dimensione alla vita dei servizi, ma non siamo riusciti a far-
più creativa, sia molto importante. Per esempio la approvare. Sono dunque pienamente d’ac-
il dialogo aperto promuove l’accesso alla scuo- cordo, anche perché sono convinto che la ric-
la di formazione a utenti, a persone esperte per chezza del mondo della salute mentale è così
esperienza, che abbiano voglia di continuare grande che potrebbe dare un contributo gran-
una formazione per svolgere una funzione te- dissimo ai servizi. Io ricordo tutte le idee, tutte
rapeutica e spesso diventano dei terapeuti di le proposte che sono state fatte e che sono riu-
grande qualità. Così come io credo che Alessia scite, con la collaborazione del servizio di salute
e Rina siano di grande aiuto alle persone con mentale: ho sempre pensato che dovesse esse-
cui hanno a che fare. Penso che non possiamo re il servizio stesso il promotore di tutte queste
più affidare alla buona volontà del singolo di- iniziative, perché così facendo avrebbe avuto
rigente la decisione di avvalersi di questa pre- ancora più forza e sarebbe stato ben visto dal
senza che oggi è una risorsa fondamentale. Un contesto, dalla comunità. Perché un’altra cosa
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DROMO

di cui io mi preoccupo molto è l’idea che noi pazione attiva dei familiari e dei pazienti. Nel
abbiamo dei servizi pubblici in salute mentale. tempo dovremmo riuscire a realizzare questa
Non ne abbiamo un’idea positiva: il CSM non è partecipazione in modo più forte. C’è una diffi-
ben visto. denza da parte di tanti operatori e una difficoltà
Noi dovremmo riuscire a cambiare questa si- ad accettare questo contributo, perché si pen-
tuazione, a far sì il servizio diventi appetibile da sa che il sapere esperienziale non possa essere
parte di chi sta male, perché solo il servizio pub- messo alla pari del sapere scientifico. Noi pen-
blico ha tutte le caratteristiche per poter rispon- siamo che non debba essere messo alla pari,
dere alla serie di esigenze che presenta la salute né davanti, né dietro, ma debba essere soltanto
mentale: la possibilità del ricovero in ospedale, aggiunto al sapere scientifico, in modo da poter
della cura, del centro diurno, della comunità te- essere tutti più ricchi, di avere ancora più possi-
rapeutica… Il privato tutte queste cose non po- bilità di costruire percorsi di cura efficaci.
trà mai offrirle. Per cui è importante far sì che il
servizio pubblico diventi davvero il posto miglio- Rina
re dove andare per curare le persone che hanno Abbiamo detto in tutto questo tempo che chi ci
problemi di salute mentale, senza che si senta c’è più ostile, in realtà, e chi più ci stigmatizza,
il bisogno di andare dallo psichiatra di nome, sono gli operatori che lavorano nei vari diparti-
come abbiamo fatto noi, spaventati dai servi- menti. Mi farei allora una domanda: perché noi
zi. Non dovrebbe nemmeno venire nemmeno non riusciamo oggi a emergere là dove è più ne-
in mente. Secondo me il servizio pubblico può cessario? Perché in quello che dovrebbe essere
diventare appetibile soltanto con una parteci- un percorso di cura si innesta tanta diffidenza?

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PSICHIATRIA E GIUSTIZIA

la verità sulle REMS


Diteci per cortesia

Storia di una rivoluzione (forse) di civiltà


Le cooperative sociali aderenti a Confcoope-
REMS e OPG sono roba da matti. E da criminali.
E da criminali matti. Questa è l’opinione comune
con cui si scontra quotidianamente chi lavora nel
settore.
“Nella realtà dei fatti chi entra nelle REMS si trova
addosso un doppio stigma, quello del malato di
mente e quello del criminale” dice Pietro Pelle-
grini, 65 anni, nei servizi sociali dal 1981, dal 2012
direttore del Dipartimento di Salute Mentale del-
la AUSL di Parma. “È un pregiudizio da togliere, è
pericoloso, produce un effetto negativo intrinse-
co, anche dal punto di vista legislativo”.
di Emanuele Bissattini

Le Leggi 9 del 2012 e 81 del 2014 creano per loro le


REMS, le residenze per l’esecuzione delle misure
di sicurezza, che dipendono dal sistema sanita-
rio, hanno limiti precisi rispetto alle persone che
possono accogliere (non più di venti) e sono ra-
dicate sui territori in cui vivono gli ospiti, che par-
tecipano a un progetto di cura individuale che
ha una durata che in ogni caso non può essere
superiore a quella della pena.
Oggi le REMS in Italia sono 29 su tutto il territo-
rio nazionale, per 562 ospiti, l’11% dei quali donne,
una percentuale più che doppia di quella delle
detenute, che oscilla tra il 4 e il 4,5%. Gli stranieri
Emanuele Bissattini, autore e sono il 16%, contro il 32,5% dei detenuti stranieri.
sceneggiatore “Il 15% circa degli ospiti della mia struttura sono
donne, ed è un dato in crescita” dice Giuseppina
Paulillo, 55 anni, psichiatra, che dal 27 aprile del
62
PSICHIATRIA E GIUSTIZIA

2015, giorno dell’apertura, dirige la REMS di Casa- “Che puntiamo al recupero sociale. Tutti gli ospi-
le di Mezzani, che serve l’area di Parma, Fidenza, ti che entrano portano sulle spalle un costrutto,
del distretto delle Valli di Taro e Ceno e quello del quello della pericolosità sociale, che in pratica
Sud Est della regione. Per venti posti, come tutte, esprime la probabilità concreta di commettere
o quasi, le REMS. “È circa il doppio della popola- altri reati. La scommessa è abbassare la percen-
zione reclusa”. tuale, puntare a una misura alternativa che per-
Si parla di altri numeri: secondo l’ultimo rapporto metta loro di avere libertà maggiori. Lo facciamo
Antigone, le donne detenute in Italia, al 31 genna- seguendo quelle idee”.
io 2021, sono 2250. “Da noi arrivano donne con reati Il 50% circa degli ospiti è in REMS come misura
di tipo intrafamiliare grave, la percentuale di reati di provvisoria, non definitiva, e si tratta di un dato
questo tipo tra la popolazione maschile è più bassa”. molto importante.
La percentuale di donne che lavorano nelle “La REMS dovrebbe essere una extrema ra-
REMS, invece, è alta. tio, uno strumento da utilizzare quando gli altri
“Sono stata la prima donna a dirigerne una, ora non è possibile applicarli” dice Paulillo “alla fine
non è più così. E tieni conto che il personale del- di un percorso che prevede tappe, perizie, deci-
la struttura è prevalentemente femminile: su 23 sioni giudiziali. Ci sono alcuni magistrati che, in-
operatori ci sono 3 uomini, oltre a un ammini- vece che tenere in carcere un reo, se realizzano
strativo e all’agente di vigilanza”. che questi ha un problema psichico o lo aveva
Dirigere una REMS richiede sensibilità comples- al momento del reato, lo mandano nella REMS
se, farlo dal 2015, alla nascita, quando delle strut- con una misura cautelare che diventa definitiva
ture di cura prendevano il posto di strutture di all’interno della struttura, con un grande allun-
custodia, ancora di più. gamento dei tempi che crea, tra le altre cose, le
“Era un progetto complesso, tutto da costruire, liste d’attesa”
e all’inizio la prospettiva di mettere insieme cu- Le liste d’attesa sono un problema nel problema.
stodia e cura… non mi faceva stare bene, ecco. Le REMS hanno un limite di venti posti e se que-
Pensavo: come fai a custodire e curare insieme?”. sti posti sono presi, si creano le liste d’attesa. Ma
Occorreva tracciare una rotta, lavorare sull’iden- se il tempo di custodia all’interno delle strutture
tità, anche su quella della struttura, oltre che su diventa quello dell’attesa della pena definitiva, il
quella degli ospiti. Una sfida nella sfida. Che si- meccanismo si inceppa e la funzione delle REMS
gnifica, oggi, dirigere una REMS? viene meno.
“Intanto dipende da qual è la REMS che dirigi, “Il primo anno avevamo una media di 4 mesi a
ogni struttura recepisce un orientamento psi- progetto. Ora abbiamo superato l’anno”.
chiatrico. La nostra struttura è molto orientata Gli ospiti vengono divisi dalla macchina giuridi-
alla psichiatria di comunità, al recovery. Lavo- ca in due categorie, i rei folli e i folli rei. I folli rei
riamo molto sul consenso, sul recupero della sono le persone considerate incapaci di intende-
soggettività. Ci basiamo su quattro valori fonda- re e volere e socialmente pericolose, cioè quelle
mentali: responsabilità, empatia, miglioramento, per le quali sono stati pensati gli OPG e le REMS.
speranza”. I rei folli sono capaci di intendere e volere, sono
Quattro valori, quattro concetti teorici. Cosa si- riconosciuti colpevoli di reato, ma hanno una
gnificano concretamente per gli ospiti? patologia psichica che si aggrava o sorge dopo
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PSICHIATRIA E GIUSTIZIA

l’ingresso in carcere e ne rende incompatibile la go tempo passato in OPG. Però rimaneva molto
gestione con lo stato detentivo. In questo caso è inquietante, c’era la sensazione di una forte, co-
frequente l’invio nelle REMS come misura prov- stante imprevedibilità. Ci abbiamo lavorato tan-
visoria. tissimo. E alla fine siamo riusciti a dimetterlo”.
“Dall’apertura abbiamo avuto 47 persone e 37
dimissioni, perlopiù verso altre strutture, in mini- Un po’ di storia, e di differenze
ma parte verso le famiglie d’origine. 41 sono en- Prima c’erano i manicomi, e dalla legge che ne
trati per reati importanti: omicidi, tentati omicidi, stabilisce la chiusura alla chiusura effettiva pas-
lesioni gravi. Lavoriamo tantissimo sulla sicurez- sano vent’anni.
za relazionale, facciamo un lavoro continuo di os- Poi arrivano gli OPG, gli Ospedali Psichiatrici Giu-
servazione e di accoglienza. Negli anni abbiamo diziari, che dovrebbero essere un passo avanti e
avuto pochi casi di aggressività fisica, uno verso spesso lo sono, però, di fatto, sono ancora strut-
un operatore e tre degli ospiti tra loro. Anche gli ture di detenzione, e per chiudere quelli ce ne
allontanamenti dalla struttura sono stati pochi, vogliono altri venti.
cinque, tre da parte della stessa persona, un ra- Le REMS vengono formalmente istituite nel 2014,
gazzo peraltro molto conosciuto sul territorio, ma tra il dire e il fare passano ancora tre anni: gli
una promessa del calcio giovanile”. ultimi pazienti escono dall’OPG di Barcellona
È nella distanza tra i progetti e le risorse, oggi, Pozzo di Gotto a maggio del 2017.
che alcune strutture avvertono con più forza la Nell 1978 la Legge Basaglia chiude i manicomi
distanza tra la promessa del reinserimento socia- criminali e crea gli OPG, anche se l’ultimo mani-
le e una realtà più complessa. comio criminale serra i battenti nel 1998, lo stesso
“Oggi si fa fatica a realizzare l’aspetto sociale del anno in cui la Legge 419 del 30 novembre, nota
nostro intervento. Dopo i progetti terapeutici come Legge Bindi, stabilisce il passaggio della
spesso manca anche la possibilità di un lavoro sanità penitenziaria (tutta, comprese le struttu-
vero, che è un passo, un elemento fondamentale. re dedicate al disagio psichiatrico) dal Ministero
L’obiettivo di fare lavorare gli ospiti sul territorio è della Giustizia al Sistema Sanitario Nazionale. Per
difficile, anche solo perché serve predisporre ac- quello che riguarda il disagio mentale è un passo
compagnamento, vigilanza, sorvegliare l’utilizzo importante, una svolta epocale che rimarrà let-
di mezzi di trasporto”. tera morta a lungo, confinata a una “fase speri-
Progetti individuali per storie individuali, per per- mentale” lunga quasi dieci anni.
sone, prima che ospiti, alcune delle quali hanno In questi anni cosa è veramente cambiato?
avuto nuove possibilità di vita attraverso la rifor- “Chiariamo: gli OPG erano carceri, perché erano
ma che ha creato le REMS. dirette da direttori penitenziari, e manicomi, in-
“Ogni storia è una storia, ovviamente, però… sieme. Le REMS sono state una rivoluzione di ci-
quando abbiamo aperto, uno dei dieci ospiti ori- viltà. La riforma che ha portato alle REMS si basa
ginari era una persona che aveva alle spalle già grossomodo su quattro principi: territorialità, nu-
ventiquattro anni di OPG per due omicidi e due mero chiuso, durata del ricovero mai superiore a
tentati omicidi. Riusciva a essere il prototipo del quella della pena edittale massima, rifiuto della
paziente modello, con lucida follia, per la capaci- contenzione meccanica”.
tà di adattamento, per la cultura creata nel lun- Lo dice Franco Corleone, 75 anni, ex coordinatore
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PSICHIATRIA E GIUSTIZIA

dei garanti territoriali per i detenuti. È stato sena- importantissimo per combattere la tendenza
tore e parlamentare ed europarlamentare, e nel manicomiale degli OPG; e poi che non si può
biennio 2016/2017 ha presieduto la commissione determinare la misura in funzione del contesto
per la chiusura degli OPG. sociale. Non vuol dire che non conta, attenzione:
Il 30 luglio 2008 un’altra commissione, presiedu- vuol dire che è lo stato che si assume il compi-
ta da Ignazio Marino, onorevole e chirurgo, pro- to di risolvere quella complessità. Per capirci: se
duce un’istruttoria da cui emerge una situazione uno non ha famiglia ed è povero, non per questo
di degrado disumano all’interno degli OPG. Ven- rimane in REMS a vita”.
gono diffuse immagini e filmati atroci: persone Non solo. Per evitare la “tendenza manicomiale”,
abbandonate e legate ai letti, camicie di forza, cioè la tendenza a trasformare delle strutture di
trattamenti farmacologici assassini. Una bom- cura in depositi con o senza termine per sogget-
ba che tutti conoscevano ma che nessuno aveva ti con disagio mentale, che è stata una delle più
mai affrontato, e che avrà un peso importante gravi malattie degli OPG, è stato fissato un limite
nel percorso che porta alle REMS, con le tappe di venti ospiti per struttura e si è stabilito anche
legislative più importanti quattro e sei anni dopo di diffondere le strutture in modo capillare sul
l’istituzione della commissione. territorio, in modo da sfruttare al meglio sinergie,
Eppure non è corretto dire che le REMS abbiano risorse, eventuali rapporti familiari o sociali.
sostituito gli OPG. Quando si dice che “la durata massima delle
“Non sono state le REMS, a sostituire gli OPG” misure di sicurezza non può superare la durata
dice Pietro Pellegrini “ma il sistema di welfare della pena edittale” significa che se un ospite reo
di cui le REMS fanno parte. È un sistema di cura, ha una condanna a dieci anni, non può rimanere
che ha sostituito gli OPG”. dentro quindici, o più. E non è quello che succe-
Un sistema, un percorso, fatto di prima e di dopo. deva con gli OPG, in cui gli “internati”, una vol-
E di obiettivi. ta scontata la pena, rimanevano dietro le sbarre
“Creiamo insieme a ogni ospite un progetto te- (sbarre vere) se ritenuti socialmente pericolosi,
rapeutico individuale” spiega Paulillo “che preve- in un fine pena mai reale, noto come ergastolo
de obiettivi e sinergie con i servizi territoriali e se bianco.
possibile con le famiglie”. Senza.
La gestione delle REMS è esclusivamente sanita- Alcun.
ria, la vocazione è riabilitativa, l’attività di sorve- Limite.
glianza e custodia è solo eventuale. È uno dei motivi della riforma, che versa in una
“Siamo andati molto avanti, chiaramente, nel fase intermedia. Il percorso, cioè, non è finito.
percorso di riforma, ci sono state tappe importan- “Dopo il periodo di grande impegno della com-
ti. Intanto nel 2008 la Sanità penitenziaria passa missione di Franco Corleone per il superamen-
dalla Giustizia al Sistema Sanitario Nazionale, e to degli OPG, e del tavolo di Coordinamento del
quella riforma produce, di fatto, due interventi di processo di superamento degli OPG, istituito
legge, nel 2012 e nel 2014, molto importanti ma presso il Ministero della Salute del sottosegre-
incompleti. Vengono fissati principi fondamen- tario Vito de Filippo, la riforma è caduta in una
tali, per esempio che il periodo di trattamento specie di oblio, è andata avanti soprattutto per
non può essere superiore alla pena, e questo è la forza degli operatori del settore, che portano
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PSICHIATRIA E GIUSTIZIA

il peso e il valore principale della riforma, che ri- vedimento, mettiamo in campo? L’applicazione
guarda aspetti specifici e più generali. La riforma della riforma non riguarda solo gli oltre cinque-
riguarda non solo l’aspetto legale, ma induce cento ospiti delle strutture, che sono fondamen-
una riflessione sul senso della pena per i detenu- tali, ma anche gli oltre cinquantamila detenuti
ti. Come ci prendiamo cura di chi commette un dell’intero sistema”.
reato? Quali strumenti di redenzione, no, di rav-

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PSICHIATRIA E GIUSTIZIA

67
PSICHIATRIA E GIUSTIZIA

Il superamento dei manicomi criminali e il


ruolo centrale dei servizi per la salute mentale
Sono passati sette anni dall’approvazione della
Che non si dica
più manicomio

Legge 81/2014, “Disposizioni urgenti in materia


di Ospedali Psichiatrici Giudiziari”, una norma
che, pur non avendo sciolto tutti i nodi giuridici
alla base della cultura dell’OPG (alcuni dei qua-
li richiedono la modifica del codice penale), ha
il grande merito di avere spostato l’attenzione
dalla tradizionale centralità delle strutture in cui
possono essere rinchiuse le persone (ovvero i
luoghi di internamento) ai percorsi di cura e ria-
bilitazione necessari alla tutela della salute degli
autori di reato affetti da patologia psichiatrica.
Si è trattato di un passaggio fondamentale per
la dignità delle persone internate: persone, in
di Nerina Dirindin

molti casi responsabili di reati minori, che inve-


ce di essere curate venivano trattate con misure
di sicurezza che non facevano che peggiorare la
loro condizione. Ma il processo di chiusura de-
gli OPG (e della logica a essi sottesa) non è sol-
tanto un importante passo di civiltà: è anche un
esempio (in parte ancora incompiuto) di come
l’approvazione di una norma non sia sufficiente
per garantirne una concreta e autentica appli-
cazione su tutto il territorio nazionale, a garanzia
dei diritti dei cittadini.
Nerina Dirindin docente di La chiusura dei manicomi criminali ha fatto se-
Economia pubblica del Welfare e di guito al processo avviato con la Legge 180/78
Scienza delle finanze all’Università
di Torino. di chiusura dei manicomi civili e ha conferma-
to l’impegno del nostro Paese contro tutte le
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PSICHIATRIA E GIUSTIZIA

istituzioni totali. Non va infatti dimenticato che nità penitenziaria al Servizio Sanitario Nazionale.
le scelte assunte dall’Italia nel 1978 (per la dei- Nel corso degli anni il processo si è avvantaggia-
stituzionalizzazione, la chiusura degli ospedali to delle sentenze della Corte Costituzionale, in
psichiatrici e l’attivazione di una rete di servizi particolare la 253/2003 e la 367/2004, che hanno
territoriali) sono considerate dall’Organizzazione avuto il merito di scuotere il sistema, denuncian-
Mondiale della Sanità un punto di riferimento do l’automatismo sanzionatorio per le persone
avanzato a livello internazionale ed espressione con patologie mentali autori di reato.
di una rivoluzione culturale e sociale che dovreb- Il percorso trova poi forza nella denuncia della
be contaminare tutti i Paesi. Commissione parlamentare di inchiesta sull’ef-
Eppure, nessuno meglio dell’Italia può testimo- ficacia e l’efficienza del Servizio Sanitario Nazio-
niare come percorsi di riforma così innovatori nale, presieduta dall’on. Ignazio Marino2, che ha
richiedano, nella loro attuazione, gradualità e contribuito in modo determinante a far emer-
costante impegno: trasformazioni profonde, rin- gere pratiche gravi e lesive della dignità delle
novamento nelle pratiche, contrasto delle chiu- persone. Si arriva così all’approvazione della L.
sure mentali, governo degli interessi di parte, 9/2012 contenente precise disposizioni per il de-
consapevolezza dei diritti e dei fondamenti etici finitivo superamento degli OPG e la realizzazio-
dell’agire quotidiano sono tutti aspetti che diffi- ne di Residenze per l’Esecuzione della Misura di
cilmente possono essere innescati solo dall’ap- Sicurezza (REMS).
provazione di una norma. Sorge subito il timore che le REMS possano di-
Avviato con convinzione a livello centrale ma og- ventare piccoli OPG, sicuramente accoglienti
getto di scarsa attenzione da parte delle regio- ma non in grado di superare le contraddizioni e
ni (che hanno chiesto più volte la proroga delle le inefficienze, sul piano terapeutico, di risocia-
scadenze), il percorso di superamento degli OPG lizzazione e riabilitazione, che hanno da sempre
si è sviluppato anche grazie alla disponibilità di afflitto gli ospedali psichiatrici giudiziari.
fondi dedicati e alle spinte della società civile1. Timori ancora oggi all’attenzione di istituzioni e
Ma il rischio di arretramenti, anche legati alle organizzazioni della società civile: la ingiustifica-
tante difficoltà che le amministrazioni pubbli- ta richiesta di moltiplicare il numero delle REMS
che coinvolte hanno dovuto affrontare nel corso e di aumentarne la capienza per accogliere
degli ultimi decenni, è sempre presente. qualunque tipo di problematicità psichiatrica e
Il percorso normativo inizia con il D. lgs. 230/1999 sociale “dimostra come la cultura manicomiale
di riordino della medicina penitenziaria volto a abbia ancora radici, che traggono alimento dalla
garantire ai detenuti e agli internati un livello di permanenza del ‘doppio binario’ e delle misure
tutela della salute pari a quello riconosciuto ai di sicurezza psichiatriche”.3
cittadini liberi e prosegue con il DPCM del primo Il percorso normativo si completa nel 2014 (L.
aprile 2008 che dispone il trasferimento della sa- 30 maggio 2014, n. 81) con l’approvazione di una

1
Si veda in particolare la campagna Stop OPG promossa nel 2011 da venticinque associazioni “per non far cadere nell’oblio
le condizioni disumane” di chi ancora è recluso nei manicomi criminali (www.stopopg.it).
2
Idem.
3
Zuffa G.: “Folli rei”, è ora di abolire la giustizia speciale, Il Manifesto, 2 febbraio 2021.

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PSICHIATRIA E GIUSTIZIA

legge che rende chiaro che gli OPG non sono so- Alle aziende sanitarie, alla magistratura e ai co-
stituiti dalle REMS. La Legge 81 fissa alcuni prin- muni è affidato un ruolo di estrema responsa-
cipi fondamentali: bilità per definire la condizione delle persone,
- la presa in carico della persona da parte dei ser- organizzarne la presa in carico e garantire l’assi-
vizi della salute mentale: la tutela del diritto alla stenza, fino al reinserimento sociale delle stesse.
salute di chi ha commesso reati in condizioni di Un ruolo che i servizi per la salute mentale, la
infermità mentale si fonda sulla predisposizione magistratura e gli enti locali faticano talvolta a
di programmi individualizzati di cura e reinseri- svolgere in modo compiuto anche a causa delle
mento sociale e sullo sviluppo di un’efficace rete tante difficoltà che le amministrazioni pubbli-
di servizi di salute mentale; che hanno dovuto affrontare nel corso degli ul-
- le REMS come soluzione di extrema ratio: le timi decenni.
REMS devono essere una risposta eccezionale e Difficoltà che non possono giustificare richieste
residuale, cui si ricorre solo quando non è possi- di modifica delle norme che potrebbero far arre-
bile la presa in carico della persona da parte dai trare l’impianto delle innovazioni introdotte, che
servizi territoriali; al contrario vanno implementate. Non si può
- le REMS sono residenze a gestione sanitaria, per ad esempio pensare di sanare l’inadeguatezza
superare radicalmente logiche orientate a funzio- di alcune realtà territoriali rendendo possibile
ni puramente securitarie che per loro natura non spostare tutti i malati di mente, compresi quel-
favoriscono la cura della malattia mentale; li dove il disturbo è ancora da accertare, nelle
- la territorialità: la persona deve poter essere REMS.
presa in carico nel luogo più vicino alla sua resi- Vorrebbe dire ritornare al passato, mettere in-
denza, in particolare dai servizi sanitari della re- sieme prosciolti e detenuti, favorire coloro che
gione di provenienza; simulano disturbi mentali, moltiplicare le strut-
- il numero chiuso: è previsto un limite massimo ture detentive dedicate solo ai malati di mente
di capienza delle REMS, al fine di evitare il pro- ripristinando la logica manicomiale e spendendo
gressivo ampliamento del numero di persone decine di milioni in operazioni immobiliari. Non è
ospitate, a garanzia dell’assistenza loro dedicata; questo che la riforma ha chiesto di fare.
- il limite temporale alla durata della misura di Occorre invece che le istituzioni continuino a im-
sicurezza: le dimissioni a fine pena (ovvero per pegnarsi nell’attuazione della legge, affinché tut-
il tempo stabilito per la pena detentiva prevista to il lavoro fatto fino ad ora dagli operatori e dai
per il reato commesso) sono obbligatorie, per movimenti della società civile non vada sprecato.
porre fine al cosiddetto fenomeno degli “erga- Come ogni processo complesso, anche quello
stoli bianchi”; di superamento degli OPG va infatti monitorato
- il rifiuto di mezzi coercitivi, della contenzione nell’ottica di trovare le soluzioni migliori per le
meccanica e di ogni forma di segregazione; persone e per le comunità. È importante porre
- l’accertamento della pericolosità sociale: una estrema attenzione al fatto che vengano propo-
persona non può essere dichiarata pericolosa ste alle persone prospettive di vita dignitose e
solo perché è emarginata, priva di sostegni eco- venga garantita una presa in carico terapeutica
nomici o per sola mancanza di programmi tera- nel momento in cui sono malati.
peutici individuali.
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PSICHIATRIA E GIUSTIZIA

71
PSICHIATRIA E GIUSTIZIA

Croci e delizie dell’amministrazione di sostegno


L’amministrazione di sostegno (AdS) è un istitu-
to giuridico introdotto con La legge 9 gennaio
2004, n. 6 (artt. 404 e seguenti del codice civile),
che affianca l’interdizione e l’inabilitazione nella
tutela dei soggetti più deboli.
Si differenzia rispetto agli altri due strumenti so-
pra citati per una disciplina più flessibile, vota ad
adattarsi alle singole situazioni concrete.
In particolare, l’amministrazione di sostegno ha
Rifioritura

la finalità di tutelare, con la minore limitazione


Il patto di

possibile della capacità di agire, le persone prive


in tutto o in parte di autonomia nell’espletamen-
to delle funzioni della vita quotidiana mediante
interventi di sostegno temporaneo o permanen-
te. L’amministrazione di sostegno può avere a
oggetto la cura della persona (intesa come salu-
di Paolo Cendon

te o dei suoi aspetti relazionali o sociali) o del suo


patrimonio.
In particolare, l’oggetto dell’incarico è indica-
to nel decreto di nomina dell’amministratore
emesso dal giudice tutelare, che deve indicare
gli atti che l’amministrato può compiere solo con
l’ausilio dell’amministratore e quelli che l’ammi-
nistratore ha il potere di compiere in nome e per
conto dell’amministrato. La scelta dell’ammini-
stratore di sostegno viene effettuata dal giudice
Paolo Cendon, giurista, scrittore e tutelare con esclusivo riguardo alla cura e agli
saggista. interessi della persona beneficiaria.
Generalmente la preferenza ricade sul soggetto
direttamente indicato dall’amministrato e, ove
72
PSICHIATRIA E GIUSTIZIA

ciò non sia possibile, su soggetti comunque a lui precisa legge a monte, un provvedimento del
vicini (coniuge non separato, madre, padre…). giudice tutelare o un atto amministrativo che
pretendesse di autorizzare il medico a intra-
# 1 - Il rapporto Diritto Civile - Salute/Fragilità prendere un’azione terapeutica contro la volon-
Mentale si è sempre posto, nel nostro Paese, in tà del paziente.
maniera problematica. L’unico strumento utilizzabile rimaneva, quindi,
1. Il percorso inizia nel 1986 (bozza ADS Cendon) il TSO come normato dalla Legge 180. Ove man-
con un’attenzione rivolta in prevalenza alle que- cassero presupposti per la sua applicazione non
stioni economiche-patrimoniali del portatore di si poteva fare nulla, salvo che a livello penale.
fragilità. La norma sull’amministratore di sostegno, non
2. Nel 2004 lo scenario cambia: la necessità del affrontando in maniera chiara la questione del
consenso informato sanitario, a vantaggio di un consenso sanitario, non poteva essere utilizzata
paziente privo di lucidità, spinge medici e chirur- in vista di un intervento sanitario imposto.
ghi a un boom di richieste effettuate agli ammi- La conseguenza di questo vuoto normativo era
nistratori di sostegno. che il beneficiario dissenziente restava libero, sì,
3. La reazione iniziale è di un secco rifiuto: l’AdS ma, in definitiva, privo di appoggi sanitari, senza
non poteva servire tecnicamente a impieghi simili. cure di sorta: sostanzialmente abbandonato a
4. Ma l’assenza di ogni altra strada praticabile nel si- se stesso.
stema porta quasi subito a un rovesciamento della # 3 - Chi culturalmente-operativamente disap-
situazione, e all’uso dell’AdS per garantire il consen- provasse un vuoto del genere – familiare, giuri-
so ai trattamenti sanitari; da allora in poi l’indirizzo sta, psichiatra, assistente sociale, medico di fa-
“filo sanitario’’, nell’istituto, non è più venuto meno. miglia, cancelliere, assessore… – non aveva altra
# 2 - In realtà le cose potevano andare lisce, sulla scelta che farsi legislatore, ovvero, produrre una
carta, solo in certi frangenti: quelli di un paziente legge ad hoc. E cercare di farla approvare dal
che – nel suo stato di nebbia, più o meno profon- Parlamento.
do – non dicesse nulla in tema, oppure lasciasse # 4 - Ben presto furono evidenti, specie fra le
intendere di essere d’accordo con il medico. associazioni dei familiari, i problemi che tale re-
Ma qualora, in tribunale, ci si trovasse di fronte gime “selvaggio’’ creava.
un paziente dissenziente? Cosa fare? Anche perché i meccanismi del TSO psichiatrico
Il ricordo di Auschwitz, o Dachau, ha segnato un cominciavano, via via, a svelare i loro limiti: del
punto di non ritorno, con impegno a scongiurare tutto burocratica la competenza del sindaco,
scenari simili per sempre. spesso astratta la garanzia dei due medici, trop-
E il Costituente, memore di quelle esperienze, ha po medicalistica e a-relazionale l’impostazione
sancito nell’art. 32 Cost.: (a) la salute come diritto normativa; sul piano applicativo suscitavano
della persona e interesse della collettività - (b) e i forti dubbi gli eccessi di brutalità farmacologi-
TSO possibili solo in forza di una legge specifica, ca; risultavano insufficienti i sette giorni, anche
e sulla base di modalità rispettose della dignità quando estesi di una seconda settimana; infine
della persona. appariva del tutto assente l’impianto esistenzia-
A fronte di questa norma costituzionale, appare listico-relazionale e tardivo il ruolo di controllo
così del tutto insufficiente pertanto, senza una affidato al giudice tutelare.
73
PSICHIATRIA E GIUSTIZIA

Basaglia avversava personalmente tutto ciò. E d’al- # 6 - L’ampiezza di questi interventi appare di-
tro canto – a peggiorare il quadro – il meccanismo scendere dalla concezione generale di salute
farraginoso del TSO psichiatrico del ’78 risultava an- propugnata dall’OMS, ben nota a tutti: salute.
cor meno applicabile al campo delle dipendenze. Non soltanto quale medicina, siringhe, diagnosi,
Dove si annidavano, in effetti, molti fra i casi cartelle cliniche, interventi chirurgici, bensì, sa-
umani più drammatici: alcol, droga, gioco, di- lute quale benessere complessivo della persona;
sturbi dell’alimentazione, soggezioni casalinghe il che significherà in concreto – oltre alle voci
o succubanze istituzionali alla vergogna e alla della medicina – casa, diritti civili, matrimonio,
violenza, e così via. scuola, lavoro, che funzionino; affettività, tempo
Situazioni in cui la psichiatria “non entrava abba- libero, relazionalità, che prosperino; sovranità te-
stanza’’, e per quali il black-out protettivo riservato stamentarie, creatività, cittadinanza, libertà di
alla persona – ecco il verdetto – era davvero totale. gestire il proprio denaro.
Così, se già questo assetto normativo, assoluta- Perciò:
mente incapace di garantire un’efficace tutela, in presenza di determinati presupposti di “’non
avrebbe consentito la morte di Pamela Mastro- autonomia grave” e di “’seria fragilità individua-
pietro e di Desirèe Mariottini e tante altre in Ita- le” era pacifica ormai, in sede di amministra-
lia, la crisi in action della 180, in tante zone del zione di sostegno, l’ammissibilità di sostegni,
Paese, il ridimensionarsi di tanti bei sogni del restrizioni e vincoli, introdotti sui vari crinali di
1978, nella realtà, avrebbero provveduto a fare il cui sopra, aventi a che fare con la salute in senso
resto. ampio.
# 5 - Il boom dell’Ads negli ultimi dieci anni ha Tuttavia non poteva sfuggire l’aspetto degli in-
dato il colpo mortale, sul piano operativo, al vec- terventi terapeutici che determinano e salva-
chio impianto. guardano la salute (malgrado l’art. 32 della Co-
È iniziata così, consolidandosi ben presto nei nu- stituzione) e quindi come discriminare\ignorare
meri, la propensione dei giudici tutelari a conferi- questo “’spezzone salutistico’’, come non imma-
re agli amministratori di sostegno, nei vari decreti ginare cioè soluzioni analoghe anche per voci
istitutivi, ampie deleghe d’intervento – di ordine come le pillole, le benzodiazepine, il litio, i test
anche esclusivo, più o meno incapacitante. diagnostici, una contenzione prudente, l’asti-
Deleghe conferite non soltanto, si badi, a livello nenza farmacologica, la comunità, i neurolettici,
patrimoniale (banca, fatture, condominio, loca- la sedazione, i colloqui con uno specialista, e così
zioni, tasse, pensioni…), oppure a livello familia- via?
re, personale e residenziale (intervenendo su # 7 - Questa la situazione odierna.
aspetti essenziali della vita della persona, come Non abbiamo numeri precisi, non si sa esatta-
la scelta di contrarre matrimonio, di avviare una mente quanti – dei 300.000 procedimenti di AdS
convivenza, di fare testamento, o una donazione, oggi pendenti – si occupino di infermità mentali
o anche solo di scegliere una badante, o, anco- e di dipendenze.
ra, di obbligarli alla casa di riposo), bensì anche Certamente non pochi.
a livello medico, garantendo l’adesione-approva- E non sono rari i decreti che, per ragioni di quan-
zione ai piani d’intervento via via proposti dalle tità algebrica e di complessità emotivo-sociale
autorità sanitarie. delle vicende, soprattutto nei tribunali meno
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PSICHIATRIA E GIUSTIZIA

attrezzati, mostrano oggi di venir emessi fretto- menti occasionali di pericolosità, verso la sua
losamente, in condizioni di urgenza, provvisoria- stessa persona, verso gli altri.
mente ma, in realtà semi-definitivamente, con E il paziente avrà comunque diritto che si tenga
deleghe in bianco all’amministratore di soste- conto, non già delle sue contingenti ombrosità e
gno quanto alla concessione di consensi infor- ribellioni autolesionistiche, bensì del suo segreto
mati agli psichiatri che via via lo richiedono. e profondo, anche se in quel momento imbava-
Licenza cioè, per il vicario civilistico, di interve- gliato, desiderio di uscita dal tunnel.
nire in quel contesto, meglio se col consenso Se un’indicazione pro esclusività decisoria è sta-
dell’interessato ma eventualmente anche senza ta fornita sul terreno del fine vita, dal legislatore,
consensi di sorta, agendo cioè – secondo il lessi- a maggior ragione essa potrà valere – si osserva
co del diritto civile – come rappresentante esclu- – su terreni certo delicati, per se stessi, ma sicu-
sivo del beneficiario. ramente meno drammatici\irrevocabili, come
# 8 - Ma non solo la prassi si è evoluta in que- quelli del disagio mentale o delle dipendenze.
sta direzione: stessa sorte ha subito di fatto l’im- Anche se la “ricerca del consenso del paziente”
pianto normativo, come è evidente dal seguen- resterà sempre – rimarchiamo – un imperativo
te passaggio. imprescindibile per lo psichiatra, da coltivare ac-
La legge sull’AdS del 2004 non parlava, infatti, curatamente, nei limiti delle possibilità, in tutte
come abbiamo detto, di rappresentanza esclusi- le fasi delle terapie.
va in ambito sanitario; la ammetteva solamente # 10 - Ecco allora il c.d. “’patto di rifioritura’’, di cui
in via generale: riconosceva cioè la possibilità di all’ultimo comma dell’art. 411 c.c., nel progetto di
incapacitazioni in tutti gli ambiti, quindi anche riforma Cendon-Rossi Franceschini, oggi pen-
quello sanitario, ma in maniera assai imprecisa dente al Senato.
di fronte a certi presupposti di inadeguatezza Non più in avvenire, ecco sinteticamente, decreti
gestionale. giudiziali in bianco, automatici, laconici, stile fo-
Di scelte sanitarie si è invece parlato in modo tocopia.
esplicito quattro anni fa, con la Legge n. 219 sul- Bensì – in un’ottica di rete, con ampi controlli pe-
le DAT, del 2017. E l’impeccabilità sistematica riodici, a livello territoriale – una serie di paletti
di tale indicazione è stata confermata più tardi posti al potere del GT, che attraverso l’AdS affidi
dalla Corte Costituzionale. Il cerchio ormai si è il paziente ai servizi socio-sanitari.
chiuso. Non quindi una neo-tenaglia liberticida, tutt’al
“’Rappresentanza esclusiva’’ in sanità vuol dire contrario: una griglia di presidi più minuziosi, di
– sottolineiamo – che l’amministratore di soste- garanzie, per sventare i rischi oppressivi che oggi
gno deciderà, in forza dell’investitura dal giudice esistono.
tutelare, se le richieste formulate del medico va- Il diritto civile ha comunque occupato i suoi spa-
dano accolte oppure no. zi, oggigiorno, indietro non si tornerà.
Pazienza se il sofferente è momentaneamente No all’abbandono del malato, quindi, al nulla an-
in disaccordo. tipsichiatrico – no però anche agli abusi, alla pos-
# 9 - Anche l’infermo – si sottolinea – ha insom- sibilità di oscure prepotenze\latitanze.
ma dei doveri, verso se stesso, verso chi gli è vi- Necessità in particolare per il GT (ecco il testo
cino; inutile fingere che non ci siano in lui mo- normativo) di:
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PSICHIATRIA E GIUSTIZIA

(a) “verificare se il rifiuto, totale o parziale, o la re- (c) “procedere solo quando l’assenza di un de-
voca del consenso agli accertamenti diagnostici terminato intervento rischi di pregiudicare gra-
o ai trattamenti indicati per la patologia o a sin- vemente la salute dell’interessato e minacci
goli passaggi del trattamento stesso, non risulti contestualmente il benessere dei suoi familiari,
in concreto espressione di appropriate capacità della parte dell’unione civile o del convivente”;
e volontà, da parte del beneficiario, in ordine alla (d) “evitare che risulti compromessa oltre il mi-
salvaguardia del proprio equilibrio esistenziale, nimo necessario, nella forma e nella sostanza, la
dovendosi in tal caso riconoscere alle stesse, at- libertà personale del beneficiario”;
tenzione e tutela prevalenti”; (e) “coinvolgere quest’ultimo, quanto più possibi-
(b) “riconoscere e rispettare in generale i biso- le, nella pianificazione e nell’aggiornamento dei
gni, le aspirazioni e i valori del beneficiario”; piani terapeutici, trattamentali e di assistenza”.

76
IL bUIO SOTTO
LA DIVISA
DI SARA LUCARONI
in libreria
e negli
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store onlin

Seconda
ristampa
IN UNA
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DROMO

Gallery
“OPG”, in un fumetto
i volti degli invisibili

Antonio Recupero*, autore del graphic no-


vel OPG. Socialmente pericolosi, Round Ro-
bin editrice, racconta la sua esperienza ne-
gli OPG, e cosa lo ha spinto a raccontare una
realtà così complessa e poco conosciuta.
Disegni di Iacopo Vecchio.

1. Come nasce la tua esperienza negli OPG?

Dopo la laurea ho fatto il servizio civile come


obiettore di coscienza, facevo parte degli ulti-
mi scaglioni della leva obbligatoria. Altrimenti…
di Lucia Guarano

non mi sarebbe mai passato per la mente. Il cir-


colo ARCI di Barcellona Pozzo di Gotto, la città
dove sono cresciuto, tra le varie attività prevede-
va un servizio di risocializzazione degli internati
dell’OPG locale. Posso quindi dire che mi ci sono
trovato in mezzo, mio malgrado.

*Antonio Recupero, messinese, classe 1977, sceneggiatore.


Ha collaborato con Perfect Trip Production, Cronaca di To-
polinia (M.I.S., La Saga Ho-Lan), Bookmaker Comics (Beatles
Anthologic), Primiceri Editore (Basta una firma).
Lucia Guarano, giornalista e autrice. È autore e sceneggiatore delle graphic novel Non c’è trucco
e di Dorando Pietri. Una storia di cuore e di gambe per
Tunué, e del drammatico OPG. Socialmente pericolosi per
Round Robin Editrice.
Ha scritto Magnotta wars per i tipi di Magic Press.
Nella vita si occupa di comunicazione aziendale.
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2. Che situazione hai trovato e vissuto nel tuo periodo di servizio?

Premetto che non sono mai entrato nei reparti della struttura, ma solamente in aree di ingresso,
di transito, per così dire. La vita degli internati, perché li chiamavano così, internati, mi arrivava dai
racconti che mi facevano, e da quelli delle guardie penitenziarie che erano, ognuna a modo suo,
parte integrante di una situazione di coazione.
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3. Quello che hai visto era diverso da quello che immaginavi?

Io certe storie non sarei mai riuscito a immaginarle. Situazioni al limite dell’assurdo, personaggi
che qualunque editor, in un romanzo, definirebbe “decisamente sopra le righe”. Molte situazioni,
soprattutto quella igienica, a dir poco precaria, di certe parti delle strutture, le ho conosciute solo
dopo.
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4. Hai scelto di raccontare la realtà degli OPG perché lo hanno fatto in pochi? Cosa ti ha spinto?

Non solo non conoscevo questa realtà, ne ero anche molto spaventato, all’inizio. Credo che cono-
scere queste situazioni, conoscere il mondo della malattia mentale e delle strutture come quella,
che se ne occupano, sia necessario per una maggiore comprensione e solidarietà sociale. Ora le
strutture come quella sono chiuse, sia pure con alcuni strascichi, ma rappresentavano un parados-
so giuridico.

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5. A te cosa ha lasciato?

Una maggiore comprensione e solidarietà per il mondo della malattia mentale, troppo spesso in-
quadrata come stigma sociale.

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Professioni

Una rivoluzione in sordina: i gruppi di Psicoa-


nalisi Multifamiliare nei servizi pubblici
Durante la mia specializzazione in Psichiatria, un
pomeriggio di tanti anni fa, ero seduto in un cer-
chio, frutto di una mescolanza di persone: ope-
ratori sanitari di vario ordine (psichiatri, psicolo-
storia familiare

gi, tirocinanti), pazienti e loro familiari. Il luogo


La follia è una

in cui si costituiva questo cerchio era il servizio


psichiatrico per la diagnosi e la cura (SPDC) dove
da alcuni anni svolgevo parte della mia attività
formativa.
Ricordo nitidamente che in quel momento stava
parlando Francesco, un giovane uomo in fase de-
lirante, già ricoverato più e più volte nel corso degli
anni, considerato incurabile da tutti noi. Raccon-
di Filippo M. Moscati

tava di come avesse spostato il buco dell’ozono


sopra casa sua e poi lo avesse “finalmente chiuso”
con i suoi poteri. Ad accompagnare le sue paro-
le c’era la riproduzione dei gesti scomposti delle
mani e delle braccia, ora ingessate, che avevano
suggellato il suo rituale magico.
Oltre alle braccia anche una gamba era ingessa-
ta, perché Francesco si era defenestrato dal terzo
piano, per cercare di spegnere le voci che inva-
devano la sua mente. Dopo qualche altro scam-
bio tra i partecipanti, prese la parola il padre di
Francesco, Pietro. Un uomo rude, brusco e poco
Filippo M. Moscati, psichiatra, psicoterapeuta. avvezzo al parlare delle emozioni, e che a tutti gli
operatori del reparto era sempre sembrato poco
coinvolto nei confronti della difficile situazione
del figlio. La madre era assente, come spesso ac-
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DROMO

cadeva anche negli orari di visita. Poco dopo aver privato. Successivamente, cominciò a sedersi in
preso la parola, Pietro disse con un tono della un angolo della grande stanza ogni giorno a una
voce che non gli riconoscevamo, quasi commuo- determinata ora, in attesa che i pazienti vaganti
vendosi – ma non riuscendo a farlo del tutto – “la iniziassero a parlare con lui, per poter, con il suo
verità è che mia moglie questo figlio non lo ha ascolto, fargli riscoprire che potevano ancora co-
mai voluto!”. municare. Innescato questo processo, dopo un
Ricordo l’effetto di scossa sussultoria di quelle pa- po’ di tempo e molto lavoro, alcuni pazienti ini-
role fra tutti i membri del gruppo. Tra quelli che ziarono a stare meglio, così tanto che divenne
erano ricoverati insieme a Francesco, tra quelli ragionevole pensare che sarebbero potuti torna-
che erano lì perché imparentati con loro, e tra gli re a casa, dalle loro famiglie. Queste però erano
operatori, nelle cui menti si inseriva una scheg- spaventate al possibile rientro dei figli “malati”
gia di possibile inizio di senso in una situazione e “folli” dopo anni di ricovero. Così JGB ebbe l’i-
disperante, e condannata alla “cronicità”, parola dea di coinvolgere i familiari in degli incontri di
che si dimentica quanto affossi le speranze non gruppo, che divennero ben presto frequentati da
soltanto dei pazienti e dei loro familiari, ma an- molti nuclei familiari, che si confrontavano e si ri-
che degli operatori. specchiavano reciprocamente.
Da quel momento gli altri partecipanti iniziarono Da allora, la diffusione dei GPMF è diventata
a parlare della loro esperienza di figlio o di ge- esponenziale, e in Italia e a Roma (che ne conta
nitori, alcuni genitori parlarono del loro essere diverse decine) sono presenti all’interno di Co-
figli, mettendo in evidenza dei passaggi tra ge- munità terapeutiche, Centri di Salute Mentale,
nerazioni, e l’atmosfera si fece calda, accogliente, SPDC e anche in realtà di privato sociale.
aperta alla sofferenza e al contempo alla possibi- La struttura dei gruppi poggia su delle forti fon-
lità di leggerla in modi diversi e impensabili fino damenta psicoanalitiche con un’apertura alla
a quel momento. lettura sistemica delle dinamiche relazionali.
In quel pomeriggio sperimentai per la prima vol- Ci sono alcuni pilastri teorici e tecnici che per-
ta cosa voleva dire fare parte di un Gruppo di Psi- mettono ai conduttori (in genere almeno
coanalisi Multifamiliare (GPMF), e si incise nella tre-quattro) di dare senso all’interazione di così
mia psiche tanto da non farmici più allontanare. tante persone e famiglie, che potevano anche
I GPMF furono creati da Jorge Garcia Badaracco raggiungere, in tempi pre-pandemia, cinquanta
negli anni cinquanta, a Buenos Aires, nell’ospe- o sessanta unità.
dale psichiatrico Borda. JGB si era formato come I gruppi in genere durano un’ora e mezzo e sono
psicoanalista molti anni in Francia, e dopo essere sempre aperti a possibili nuovi ingressi.
tornato nella sua patria divenne responsabile di Sono invitati tutti i parenti che vogliono essere
quella struttura, che funzionava come un mani- presenti, ma non è prescritta la presenza di tut-
comio, con persone alienate da un ricovero infi- ta la famiglia. Dopo il gruppo c’è l’“Ateneo”, una
nito, e operatori altrettanto alienati dal prendersi fase di confronto tra gli operatori partecipanti.
cura di persone che vivevano tutte quante in un Le uniche regole necessarie, che si ribadiscono
grande stanzone, e vi giravano senza meta. all’inizio di ogni gruppo, sono: 1) Non pretendere
JGB fece in modo che potessero tornare nelle di avere ragione. 2) Lasciare che ognuno esprima
loro camere, e ottenessero di nuovo uno spazio il proprio pensiero senza interromperlo. 3) Chi
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DROMO

vuole parlare si prenota e aspetta il proprio turno. da relazioni precoci che non hanno permesso
Questi tre semplici principi permettono che un processo di soggettivazione (A. Narracci, Psi-
durante il processo gruppale ci sia un graduale coanalisi Multifamiliare come esperanto), anzi
passaggio da una modalità di funzionamento hanno creato dei vincoli inconsci che non conce-
del pensiero di “processo secondario” (che non dono al soggetto in sviluppo di accedere alla sua
scompare, ma si fa sfondo) a una di “processo spontaneità, pena il presentarsi di un’angosciosa
primario”, associativo, che dischiude all’incon- sensazione di minacciare il legame con le figure
scio, in cui anche due idee opposte possono es- più importanti per lui. Si determina il fenomeno
sere presenti insieme senza cadere in contrad- degli “altri in noi” (“los otros in nosotros”), per cui
dizione. Per i partecipanti non è più necessario in entrambi i soggetti coinvolti nel fenomeno
essere d’accordo, e questo permette l’apertura a delle identificazioni patologiche e patogene il
un vero ascolto. mondo esterno e interno si fondono in uno “spa-
Nelle situazioni di maggiore gravità, in cui gli in- zio concreto condiviso”, e il tempo si immobilizza
terscambi tra due persone (spesso un genitore e e si rende eterno.
un figlio) non sono sui contenuti ma esprimono Si struttura un “oggetto che fa impazzire”, defi-
una “lotta” per definire chi detiene il “modo” in nito nell’articolo Sobre la nocion de objeto enlo-
cui va letta la realtà, questo nuovo funzionamen- quecedor (1985). Nello scritto, Garcia Badaracco
to all’interno del gruppo comporta la possibili- cita The effort to drive the other person crazy
tà di avere un confronto che sia effettivamente (1959) di Searles, dove sono descritte le diverse
soggettivante. modalità relazionali attraverso cui un genitore
Garcia Badaracco identificò questo funziona- proietta la propria pazzia su un figlio, iniziando
mento creativo che si struttura all’interno del a porre le basi per una svolta interpersonale del
gruppo, in cui è in atto un processo di pensiero pensiero psicoanalitico.
primario, come un funzionamento a “mente am- JGB, influenzato anche dalla sua conoscenza
pliada” del gruppo. della teoria sistemica, fa un passo più avanti,
C’è un determinato momento nella processuali- iniziando a considerare ogni malattia mentale
tà del gruppo in cui si può percepire la sua com- come qualcosa che accade necessariamente tra
parsa, ed è il momento in cui ognuno può por- due, e inizia a notare come la definizione clas-
tare qualcosa che arricchisce il pensiero altrui sica di relazione oggettuale sia insoddisfacente
e che consente, così facendo, che si strutturino e propone di rielaborarla da una prospettiva di
delle identificazioni strutturanti normogeniche, una relazione intersoggettiva. Non trova più cal-
così che si stimoli lo sviluppo delle potenzialità zante identificare “l’oggetto buono” come quello
bloccate di ogni individuo, quella che Garcia Ba- che porta gratificazione e quello “cattivo”, la fru-
daracco chiamò “virtualità sana”, che si contrap- strazione, oltretutto intesi come fantasie incon-
pone al “falso sé” winnicottiano, al cui pensiero sce. Per lui, che l’oggetto sia “buono” o “cattivo”
l’argentino fa spesso riferimento. dipende dalla sua capacità di sostenere un Io
Secondo JGB l’origine della sofferenza mentale è debilitato o immaturo; per cui l’oggetto buono
strettamente legata all’assenza di identificazioni sarà quello che contribuisce, nella sua funzione
normogeniche, al cui posto invece sono presenti strutturante, a rendere un’esperienza frustrante,
“identificazioni patologiche e patogeniche”, nate tollerabile e a far sì che un’esperienza di gratifi-
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cazione possa avere un limite. L’oggetto cattivo si tutto questo in un’ottica transgenerazionale, e
invece non riesce a dare questi contributi essen- non dimentichi mai quanto lo stesso figlio non
ziali e si comporta, al contrario, come amplifica- sia solo passivo oggetto di queste interdipen-
tore di frustrazioni, invidie e odio primitivi. denze, ma attivo co-creatore di queste dinami-
“L’oggetto che fa impazzire” quindi è inteso non che. L’“oggetto che fa impazzire” si trova tra figli
come un elemento fantasmatico di oggetto cat- e genitori, e questi ultimi hanno ereditato a loro
tivo in quanto frustrante, ma è correlato a una volta una modalità di funzionamento mentale
condizione di mancanza di risorse dell’Io relativa che tende alla dissociazione e che gli impedisce
alla realtà dell’oggetto. di essere a contatto con la sofferenza psichica.
Da questo punto di vista l’autore si rivolge più a È un impasto psichico che t tra le generazioni,
Ferenczi che a Freud che, con il suo articolo Con- e viene continuamente rialimentato da tutti i
fusione di lingue tra adulti e bambini. Il linguag- componenti della famiglia.
gio della tenerezza e il linguaggio della passio- I figli alimentano dal loro versante questo funzio-
ne, ha messo in discussione la supremazia del namento, restituendolo ai genitori, mettendoli
trauma fantasmatico rispetto a quello reale. L’e- così nella condizione di essere impossibilitati a
lemento traumatico è pertanto correlato a una esprimere il proprio “vero sé” (così come gli era
relazione con un oggetto reale che non aiuta il probabilmente accaduto con i propri genitori, i
soggetto a fare delle esperienze strutturanti e di nonni dei pazienti), impossibilitati ad accedere
sostegno per l’Io, con la conseguente formazione alla propria spontaneità e a essere (per utiliz-
di un’organizzazione patologica che a sua volta zare i termini di JGB) una “persona”, costretti a
condizionerà il modo del soggetto di fare espe- interpretare dei “personaggi”, ovvero aspetti del
rienza della realtà. sé stereotipati e che non possono essere integra-
Questo è l’oggetto che fa impazzire, qualcosa di ti gli uni con gli altri, spesso frutto di caricature
strutturante la personalità e che è dinamicamen- di alcuni aspetti dei genitori, per la presenza di
te e continuamente agente anche sulle nuove identificazioni patogene, originatesi da situazio-
esperienze della persona: le esperienze vissute ni traumatiche.
precocemente portano a strutturare gli “occhia- I figli mettono in evidenza la follia di tutta la fa-
li” attraverso cui guardiamo e filtriamo la realtà, miglia, ma al contempo la mantengono segreta,
e questo, circolarmente, influenza il modo di fare bloccata, salvaguardando gli altri familiari. La fa-
esperienza che conferma e consolida quei filtri. miglia intera diventa quindi “specialista del non
Garcia Badaracco diventa via via più radicale cambiamento”, bloccata nel suo sviluppo, terro-
e con il successivo articolo La importancia del rizzata da una possibile trasformazione, vissuta
concepto de “objeto enloquecedor (1985), per la come catastrofica, di quell’assetto così faticosa-
prima volta, parla dell’esistenza di un oggetto in- mente raggiunto che tutela dal contatto diretto
terno ed esterno, dando a quest’ultimo categoria con la sofferenza.
di soggetto, poiché, per lui, l’intersoggettività tra Per questo è fondamentale, per un percorso di
oggetti non è possibile. È una presenza reale, che cura, che il nucleo familiare non venga separato,
induce il paziente alla malattia e funziona come ma che si trovi tutto o nella sua grande parte in
amplificatore di angoscia. una stanza, con altre famiglie. Questo permette
Ma è fondamentale sottolineare come JGB pen- il “rispecchiamento metaforico” tra i vari nuclei,
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DROMO

cioè la possibilità di vedere situazioni simili ma lunga maturazione, e l’internalizzazione da parte


non identiche alla propria che permettano l’in- dei suoi membri delle regole fondamentali. Que-
staurarsi di un pensiero riflessivo. Ciò è aiutato sti passaggi non sono sempre facili e indolori,
dalla presenza di “transfert multipli”, che per- perché chi sceglie di lavorare nella salute men-
mettono una diluizione dell’imponente investi- tale ha quasi invariabilmente delle motivazioni
mento psichico dei partecipanti e che, nella te- profonde e inconsce, e lasciare andare il proprio
rapia bi-personale, viene incanalato sul singolo ruolo non è facile e a volte impossibile, tanto che
terapeuta. Attraverso di essi può avvenire che sia si può creare una “fuga” dal gruppo da parte de-
il figlio di un’altra famiglia a rispondere alle que- gli operatori.
stioni portate da un padre, così come sia una ma- Anche per questo è fondamentale il momen-
dre che parlando di sé, e ripensando a sé, come to dell’Ateneo, che permette la condivisione dei
figlia possa mostrare a tutti i partecipati come si propri vissuti, l’analisi del processo gruppale e la
possa oltrepassare la polarizzazione dei ruoli che formazione di un pensiero condiviso.
spesso si rileva nelle situazioni più gravi. Tutti i tipi di operatori possono prendere parte ai
A questo punto non ci si può esimere dal doman- GPMF: infermieri, assistenti sociali, tecnici della
darsi come tutto questo incida sul funzionamen- riabilitazione, psicologi (di qualunque orienta-
to e sul ruolo dei conduttori. Anche perché credo mento) e psichiatri.
che la rivoluzione tra e negli operatori portata dai Tutti fanno esperienza insieme delle situazioni
GPMF sia stata centrale nella loro diffusione così più complesse e difficili, ognuno con il suo pe-
capillare. culiare punto di vista. È quindi importante che si
Il processo di soggettivazione che si verifica in crei uno spazio di confronto, che aiuti a contene-
questi gruppi non può non coinvolgere anche re le angosce personali che possono emergere,
gli operatori, che possono lasciare i filtri teoreti- oltre a quelle professionali, e che per questo aiuti
ci della psichiatria e della psicoterapia, attuando i curanti a costruire un modo di intendere la sa-
qualcosa di simile alla fenomenologica “Epochè”, lute e la sofferenza mentale che dia senso all’e-
per ritrovarsi direttamente a contatto con la sof- sperienza e che non li faccia sentire soli e vittime
ferenza mentale, come ha descritto nell’articolo delle interdipendenze patologiche e patogene
Diagnosi, setting e istituzione (A. Narracci, S. Bar- che inevitabilmente si ripresentano anche nella
tolucci, F.M. Moscati). relazione di cura.
In quello stesso articolo si ipotizza un processo Per riprendere quanto sollecitato da L. Bianchera
evolutivo dei GPMF, che porta progressivamen- e A. Tari con l’articolo La Clinica del Re-incontro,
te i partecipanti a diventare attivi nella cura del- nel primo numero di questa rivista, in cui sottoli-
la propria condizione, e gli operatori a passare neavano una “assenza di domande da parte dei
da “soggetti supposti sapere” ovvero dalla fun- pazienti impedita dai protocolli”, e si domanda-
zione di conduttori, a quella di coordinatori per vano come sia possibile “spezzare il legame ste-
arrivare infine a essere membri, prenotandosi e reotipato tra domanda e offerta istituzionale (…)
aspettando il proprio turno per poter intervenire. nel tentativo di collettivizzare la responsabilità
Il gruppo, a quel punto, è divenuto in grado di sociale nella salute” , c’è da rilevare come i GPMF
auto-eco-organizzarsi. possano aiutare anche gli operatori a costruire
Ovviamente per arrivare a ciò è necessaria una una loro “prospettiva di cura”, aiutando i pazienti
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e i familiari nel passaggio “da oggetto dell’inter- marare nei momenti di tempesta. Poiché quan-
vento a soggetto della propria trasformazione” do si incontrano la follia, l’organizzazione dei
(titolo dell’ultimo libro di A. Narracci). servizi (spesso inadeguata) e gli operatori, con
Per Garcia Badaracco, perché possa avvenire il le loro difficoltà e le loro resistenze inconsce, si
processo di disidentificazione e disalienazione possono generano dei gorghi che travolgono chi
nelle situazioni più gravi, è necessario lo spa- è impegnato nella cura.
zio sociale dei GPMF, senza che questo si con- Un dromo come lo è stato quel pomeriggio di
trapponga alla terapia bi-personale, familiare tanti anni fa per me e per tutti i partecipanti a
e/o eventualmente psicofarmacologica quando quel gruppo in SPDC, luogo dove spesso si speri-
necessaria. menta la “bonaccia” psicotica e farmaco, indotta
Il GPMF è uno strumento inclusivo e sovrade- per evitare di ri-trovarsi di fronte alla “crisi tem-
terminato, e la cui presenza incide non solo sul pestosa” che ha portato al ricovero. Quel Gruppo
pensiero dei suoi componenti (pazienti, familiari, di Psicoanalisi Multifamiliare, ci aiutò, come una
operatori) ma sull’organizzazione stessa del ser- bussola, a tracciare diverse possibili rotte – pos-
vizio. Un vero e proprio “dromo” con entrambe sibili organizzazioni di senso della sofferenza – e
le funzioni di punto di riferimento per orientarsi così a essere meno spaventati da quel mare in-
nella navigazione, e punto di appoggio, per am- certo che è la psiche.

93
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Professioni
rompere la solitudine
Rompere il silenzio,

Il dialogo aperto e i suoi ostacoli


Il dialogo aperto è un approccio terapeutico per il
trattamento della psicosi e di altri disturbi mentali
sviluppato negli anni ottanta in Finlandia da Yrjö
Alanen, Jacco Seikkula e dai loro collaboratori1.
I principi chiave del metodo del dialogo aperto
includono: la partecipazione di amici e familiari
alle sedute terapeutiche; dare ascolto e rispon-
dere ai bisogni e ai vissuti degli utenti; cercare,
insieme a loro, di dare un senso al racconto della
loro sofferenza e tollerare l’incertezza che tutto
questo processo comporta.
Seikkula, descrivendo l’approccio dialogico affer-
ma: “Dal punto di vista della costruzione sociale,
la psicosi può essere vista come un modo di af-
frontare esperienze terrificanti nella propria vita
che non hanno un linguaggio diverso da quello
di Fausto Mazzi

delle allucinazioni e dei deliri.


Le reazioni psicotiche dovrebbero essere vi-
ste come tentativi di dare un senso alle proprie
esperienze che sono così pesanti da aver reso
impossibile esprimerle con una narrazione razio-
nale; le reazioni psicotiche assomigliano molto
alle esperienze traumatiche. Il fattore terapeu-
tico centrale è un dialogo aperto, senza temi o
forme prestabilite che permetta la costruzione di
un nuovo linguaggio in cui esprimere eventi dif-
Fausto Mazzi, psichiatra, psicoterapeuta, dottore
di ricerca. Bibliografia
1
Alanen Y.: Schizophrenia. Its origins and Need-Adapted tre-
atment. Karnac Books; 2011.
2
Aaltonen J., Seikkula J., Lehtinen K.: Comprehensive
94
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ficili della propria vita”2. diventa la norma5.


L’approccio dialogico enfatizza la necessità di Gli interventi di dialogo aperto sono attualmente
trovare un significato comprensibile per l’espe- in fase di sperimentazione in diversi altri Paesi tra
rienza psicotica che prima era inesprimibile, at- cui Australia, Austria, Danimarca, Germania, Ita-
traverso l’uso di parole del linguaggio comune e lia, Norvegia, Polonia, Regno Unito e Stati Uniti6.
la creazione di significati condivisi. Gli elementi chiave dell’approccio “dialogo aper-
Questo processo tende a generare una com- to” sono stati descritti in un articolo di J. Seikku-
prensione intersoggettiva della crisi e a favorire la, M. Olson, D. Ziedonis,7 al quale si rimanda per
la collaborazione e lo sviluppo di capacità pro- un loro approfondimento. In questo lavoro vor-
prie delle persone di aiutarsi reciprocamente at- rei condividere alcune riflessioni personali che
traverso la creazione di una comunità amorevole ho maturato durante il training di formazione al
che si prende cura di se stessa. dialogo aperto, seguito in Finlandia con Jaakko
L’approccio “dialogo aperto” implica lavorare con Seikkula e le difficoltà della sua applicazione in
le famiglie e le loro reti sociali, nel loro contesto di un Dipartimento di Salute Mentale.
vita; i team terapeutici lavorano per aiutare tut-
te le persone coinvolte in una situazione di crisi Il percorso di formazione al “dialogo aperto”
a stare insieme, e a risolvere la crisi attraverso il Le due parole “dialogo” e “aperto” caratterizza-
dialogo. no l’atteggiamento che gli operatori della salute
Questo modello descrittivo della psicosi differi- mentale mettono in pratica durante gli incontri
sce profondamente dai comuni modelli psichia- terapeutici con le persone che chiedono aiu-
trici della psicosi che la vedono perlopiù come to; “dialogo” connota l’impegno a favorire una
causata da un processo biologico3. comunicazione, autentica e rispettosa tra tutte
I servizi psichiatrici della Lapponia occidentale, le persone coinvolte nel percorso terapeutico,
dove l’approccio è nato ed è tuttora applicato, “aperto” si riferisce alla trasparenza, all’onestà,
hanno i migliori risultati documentati di effica- alla lealtà e disponibilità a comunicare senza
cia nella terapia delle psicosi; circa il 75% di co- pregiudizi, con la finalità di accrescere la collabo-
loro che soffrono di psicosi riprendono il lavoro razione, la consapevolezza e l’aiuto reciproco tra
o lo studio entro due anni4 e solo il 20% circa as- tutti i partecipanti agli incontri.
sume ancora farmaci antipsicotici al follow-up di Durante il corso di formazione ho verificato che
due anni. La loro esperienza ha dimostrato che la l’applicazione clinica del dialogo aperto si ap-
guarigione dalla psicosi non solo è possibile ma prende non tanto con l’acquisizione di cono-

open-dialogue approach I: Developing a comprehensive culture of need-adapted approach in a psychiatric public health
catchment area the Western Lapland Project. Psychosis, 3, 2011, pp. 179-191.
3
Seikkula J., Olson M.: The open dialogue approach: Its poetics and micropolitics. Family Process, 42, 2003, p. 403-418;
4
Seikkula, J., Aaltonen J., Alakare B., Haarakangas K.: Five-year experience of first-episode nonaffective psychosis in open-dia-
logue model. Psychotherapy Research, 16(2), 2006, pp. 214-228.
5
Alakare B., Aaltonen J.,: The Comprehensive Open-Dialogue Approach in Western Lapland: II. Long-term stability of acute
psychosis outcomes in advanced community care. Psychosis, 3(3), 2011, pp. 192–204.
6
Pocobello R., Salamina G., Rossi C., Alonzi, C.: Open Dialogue in Italy: From project to programme. The UK Peer-Supported
Open Dialogue Bulletin, (fourth POD Bulletin) 2016.
7
Olson M., Seikkula J., Ziedonis D.: The key elements of dialogic practice in Open Dialogue. The University of Massachusetts
Medical School. Worcester, MA. September 2, 2014 Version 1.1, 2014.
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scenze teoriche, ma soprattutto attraverso un all’altro, con persone che cercano una comunio-
viaggio nel vissuto personale, un’esplorazione ne esistenziale, un significato che si scopre insie-
interiore esistenziale; ogni partecipante viene in- me nel qui e ora dell’incontro.
vitato a immergersi nelle relazioni attraverso la Il dialogo autentico è come dice Seikkula “una
narrazione della storia della propria famiglia, la precondizione per la conoscenza e la compren-
riflessione e la condivisone delle cose che conta- sione tra esseri umani, un bisogno umano fon-
no veramente nella vita, i sentimenti, la sofferen- damentale”9. Dialogando insieme, le persone
za, la morte, il significato e la responsabilità del riscrivono la loro vita e creano una nuova storia,
vivere, la libertà e la consapevolezza delle scelte ognuno con le proprie risorse, parole, linguaggio
significative della propria esistenza; questo aprir- e quando l’altro si apre in maniera autentica al
si all’altro, accresce non solo la fiducia reciproca mio sguardo, al mio cuore, si costruiscono insie-
ma anche e soprattutto la consapevolezza del si- me spazi intersoggettivi che accrescono la con-
gnificato del dialogo. sapevolezza e la fiducia reciproca; per cui possia-
Il dialogo in quest’ultima accezione diventa una mo anche avere opinioni punti di vista diversi ma
comunicazione interpersonale profondamente non daranno luogo a conflitti sterili o tentativi di
affettiva, o meglio, come afferma M. Buber, una manipolazione ma, al contrario, non potranno
“comunicazione esistenziale”8 che modifica il si- che arricchirci di umana comprensione e cono-
gnificato del nostro stare nel mondo, accresce la scenza reciproca.
nostra consapevolezza e può avere la potenziali- Applicare un “dialogo autentico” nei contesti di
tà di trasformare le persone. cura ha richiesto, almeno nel mio caso, di rimet-
Allora il dialogo diventa un’esperienza che espan- tere in discussione la propria formazione profes-
de la conoscenza, trascende la nostra limitata sionale; le certezze nelle conoscenze teoriche
soggettività e mette in comunicazione le perso- che ritenevo scientifiche e che esprimevo negli
ne con un senso di comunione amorevole; una incontri con i pazienti attraverso affermazioni
disponibilità empatica all’ascolto reciproco ren- monologiche, che mi apparivano ormai come
de possibile condividere l’esperienza dell’incer- un ostacolo alla comunicazione dialogica per-
tezza, della difficoltà, della gioia, della sofferenza ché tendevano rapidamente a spegnere gli spazi
del vivere, si tocca autenticamente la profondità intersoggettivi di costruzione dei significati esi-
dell’esistenza umana. stenziali, in grado di trasformare le persone e aiu-
Questo dialogo autentico, diventando lo stile abi- tarle a “guarire” e uscire dalla situazione di crisi.
tuale di comunicazione, ha spinto i partecipanti
al corso di formazione a mettere in discussione L’applicazione del “dialogo aperto” nel conte-
tutte le credenze, le certezze, le convinzioni ap- sto di un Dipartimento di Salute Mentale
prese durante la loro vita e in particolare quelle L’esperienza maturata durante il training aveva
relative al loro sapere professionale e accettare, prodotto in me la necessità vitale di applicare
anche nel contesto terapeutico, l’incertezza, l’in- l’atteggiamento dialogico nella mia pratica clini-
sicurezza, l’originalità e spontaneità dell’apertura ca, questo inevitabilmente metteva in discussio-

8
Babolin A.: Essere e alterità in Martin Buber, Collana di Studi Filosofici (n. 10), Padova, Gregoriana, 1965.
9
Seikkula J., Alakare B.: Healing Elements of Therapeutic Conversation: Dialogue as an Embodiment of Love Family Process,
Vol. 44, No. 4, 2005.
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ne gli standard diagnostico-terapeutici abituali Nonostante apparissero evidenti i benefici


e all’inizio ho provato un senso di smarrimento, dell’approccio dialogico, la maggior parte dei col-
non solo perché crollavano le strutture sulle qua- leghi medici e infermieri si dimostravano freddi
li avevo costruito la mia professione, ma soprat- o apertamente ostili alla sua applicazione nella
tutto perché la comunicazione con i colleghi che routine dei servizi.
ancora mantenevano quel tipo di visione diven- Dialogare apertamente e con continuità con le
tava difficile e a volte impossibile. persone che chiedono aiuto richiede di esse-
Come potevo spiegare loro che i sintomi in realtà re presenti continuamente con le loro difficol-
contenevano romanzi di vita, che la vulnerabili- tà, dare una risposta tempestiva ai loro bisogni,
tà era una forma particolare di sensibilità, che la entrare in empatia con i loro vissuti, mettersi in
causa della psicopatologia era la mancanza di un gioco non solo come operatori della salute men-
dialogo aperto e autentico tra le persone e non tale ma soprattutto come esseri umani. Questo
un’ipotetica configurazione chimico-fisica pato- stile di lavoro dovrebbe essere la sostanza della
logica che necessitava innanzitutto del farmaco. normale attività clinica ma in realtà la maggior
Prima del farmaco la persona sofferente ha ne- parte dei professionisti ha difficoltà a metterlo in
cessità di umana comprensione. pratica con costanza.
Il cervello è diverso da qualsiasi altro organo Quello che osservavo era che l’implementazione
perché ha una specifica abilità di essere consa- dell’approccio dialogico migliorava la comunica-
pevole di se stesso e di trasformarsi attraverso zione e la soddisfazione degli utenti ma peggio-
l’esperienza dello stare in relazione; per il suo be- rava le relazioni con i colleghi.
nessere ha necessità di essere ascoltato e di rice- Il modello medico della sofferenza mentale era
vere risposte non di essere silenziato attraverso così pervasivo che visioni alternative venivano
l’uso di psicofarmaci. non solo osteggiate ma a volte ridicolizzate; la
Nell’arco di soli due-tre anni nel reparto psichia- normalizzazione della psicopatologia veniva de-
trico di diagnosi e cura di Modena, applicando scritta come antipsichiatria; l’uso di dosaggi far-
un approccio dialogico, si erano ottenuti l’azze- macologici ridotti veniva criticato perché, non
ramento delle contenzioni meccaniche, (da più sedando a sufficienza, esponeva il personale a ri-
di 400 all’anno, a zero), il coinvolgimento delle schi di agiti violenti; la necessità da parte di tutti
famiglie nella gestione del percorso di cura del- gli operatori dell’ascolto e del dialogo come pre-
le persone ricoverate, la riduzione dell’uso degli condizione per qualsiasi processo diagnostico
psicofarmaci e della durata media della degenza terapeutico si scontrava con un’organizzazione
(da più di 14 gg, a meno di 7), così pure in un cen- gerarchico-funzionale che richiedeva il rispetto
tro di salute mentale nel quale si era sperimenta- dei ruoli professionali e delle responsabilità co-
to l’approccio dialogico, le evidenze mostravano dificate da standard di comportamento e linee
una riduzione dell’utilizzo di psicofarmaci, una guida che, pur essendo utili in altre discipline
maggiore frequenza di guarigioni e dimissioni mediche, in psichiatria ostacolano l’incontro
dal servizio10. umano autentico con la persona che soffre.

Mazzi F., Caloro G., Montecchi R., Di Marco V.: Dialogo aperto come strumento per ridurre le pratiche coercitive in salute
10

mentale e dipendenze patologiche, Sestante, nov. 2018, n° 6.


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Nella mia esperienza di lavoro con i colleghi, ho gico una credenza falsa da interrompere il più
verificato che, per chi è formato al dialogo aper- rapidamente possibile, per me era diventato una
to, l’obiettivo principale è trasformare la psicopa- fonte inesauribile di curiosità e interesse. Attra-
tologia in normalità; per gran parte della psichia- verso il dialogo, più ci si inoltrava nelle sue dina-
tria, l’obiettivo è trasformare il comportamento miche più diventava comprensibile, e compren-
normale in psicopatologia. derlo insieme riduceva la necessità, per chi ne
Il delirio, definito dal punto di vista psicopatolo- era coinvolto, di sostenerlo contro ogni eviden-
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za; perché sempre i deliri si nutrono di sfiducia, Questi progetti di vita nascono, crescono e si rea-
paura e ostilità, mentre la gentilezza e la condi- lizzano attraverso lo stare in relazione con gli altri
visione amorevole nel gruppo relazionale di rife- e quando ci prendiamo cura di persone che sof-
rimento, quasi sempre la famiglia, lo svuotano di frono psicologicamente, in realtà anche se non
significato, lo rendono inutile e quindi più facil- ne siamo consapevoli, ci prendiamo cura delle
mente lo si può lasciare andare. loro relazioni perché sono queste la causa del be-
Le allucinazioni, definite dalla psicopatologia nessere o del malessere psichico; se trascuriamo
una percezione in assenza di stimolo, da spe- questo aspetto il nostro intervento rischia di es-
gnere sul nascere attraverso l’uso di psicofar- sere parziale o peggio ancora dannoso.
maci anche ad alto dosaggio, per me erano di- Le relazioni sono fondamentali sia per compren-
ventate un’incredibile e stupefacente abilità e dere la sofferenza psichica, sia per curarla, come
i loro contenuti carichi di significati in grado di magistralmente ha sintetizzato Borgna:
arricchire la persona ed essere fonte di appren- “La sofferenza psichica è compromissione e anzi
dimento, come descritto in un famoso Ted’s talk perdita della comunicazione (del dialogo) e la
dalla psicologa Eleanor Longden11. cura non è se non la ricerca di parole, di gesti, di
Trattata per anni come schizofrenica, successiva- testimonianze umane che consentano alla co-
mente è diventata fondatrice della comunità degli municazione (al dialogo) di rinascere dalle braci
uditori di voci, movimento che lotta contro lo stig- nelle quali agonizzava nelle ore di malattia” 13.
ma e offre solidarietà a chi ode le voci, cercando di L’approccio relazionale chiamato “dialogo aper-
evitare la condanna alla sofferenza di queste perso- to” persegue lo scopo di far rinascere la comuni-
ne, attraverso diagnosi stigmatizzanti e umilianti. cazione, creando un clima terapeutico basato sul
Gli obiettivi e i desideri delle persone che hanno principio che costruire una comunità amorevole
avuto problemi di salute mentale sono gli stessi che dialoga e collabora può guarire o alleviare la
di tutti noi: avere una casa propria, stare bene in malattia psichica, ma nella mia esperienza perso-
salute, essere una persona desiderata, studiare, nale nei servizio di salute mentale, raramente ho
avere un buon lavoro, non avere preoccupazioni verificato questa consapevolezza.
economiche, avere buoni amici, avere storie d’a- Bertrand Russel affermava che ogni nuova idea
more o di amicizia, partecipare alla vita pubblica, all’inizio appare come una bestemmia e che la
esercitare i propri diritti, decidere sulla propria società tende a rifiutarla perché mette in crisi
vita, cambiare idea, essere stimati e rispettati, le false certezze sulle quali si era fondata la sua
essere ascoltati e ricevere risposte. organizzazione; dialogo aperto afferma che una
L’istituzione psichiatrica dovrebbe aiutare chi comunità amorevole disponibile al dialogo può
soffre di una malattia mentale a perseguire que- guarire la malattia mentale. È un’idea semplice
sti obiettivi, perché essi danno un senso positivo e rivoluzionaria ma purtroppo nuova, occorrerà
alla vita di tutti noi12. tempo per accettarla e riconoscerla come vera.

11
Longden E., Ted talks, 8 agosto 2013.
12
Mazzi F., Baccari F., Mungai F., Ciambellini M., Brescancin L., Starace F.: Effectiveness of a social inclusion program in people
with non-affective psychosis. BMC Psychiatry. 2018 Jun 7;18(1):179.
13
Borgna E., Le parole che ci salvano, G. Einaudi editore, 2017.
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Professioni

L’essere umano non è troppo complesso per i


servizi di salute mentale
Una rivoluzione

Rileggo i testi di Peppe dell’Acqua e di Basaglia:


l’amore ai tempi del manicomio è solo quello del
medico per i pazienti da liberare o tra pazienti,
rigorosamente uomini o donne. I rari accenni a
rapporti omosessuali sono esclusivamente quelli
di tipo violento, da oppressione carceraria.
Passeggio nella memoria tra le mura dell’ex OPG
di Napoli, ex Convento e oggi, causa pandemia,
ex Centro Sociale chiamato Je So’ Pazzo, di cui
conservo gelosamente la maglietta.
possibile

Sulle pareti di alcune celle ci sono insulti omofobi


o dichiarazioni d’amore gay. In alcune si ravvisa
l’effeminatezza della persona, cui sono dedicate
parole di scherno o di affetto ambivalente.
di Manlio Converti

Rileggo Alda Merini, una donna nuda nella sua


follia e nella sua poesia, in cui l’amore è l’unico
argomento che unisce le persone, le salva dal
mondo escluso e da quello escludente.
Nel suo amore non c’è distinzione tra generi, per-
ché l’amore è il sesso, il corpo nudo, la vita che si
dona, indipendentemente dal tabù escludente
sull’orientamento sessuale.
Come all’atto della chiusura dei Campi di Con-
centramento, le vittime designate con il triango-
lo rosa furono ignorate, maltrattate o messe di
Manlio Converti, psichiatra, presidente AMIGAY nuovo in prigione, sempre sulla base dell’articolo
APS. 175 che le aveva condannate allo sterminio nazi-
sta. Solo negli anni novanta Pierre Seel e alcuni
sopravvissuti tedeschi e polacchi parlarono, sul
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finire delle loro vite, degli orrori subiti prima, du- no le rappresentano in psicanalisi. Cercateli, in-
rante e dopo l’orrore dell’istituzione totale. tervistateli, studiateli.
La Salute Mentale in Italia oggi è completamen- La riabilitazione pensa al calcetto per gli uomi-
te diversa? ni, alla pallavolo per le donne e alle feste per far-
La rigidità dell’aziendalizzazione non accoglie li innamorare, ma da giovani, come da anziani,
ancora il Genere se non nella fatica delle donne ignora, esclude o nega l’identità di chi attraversa
di lottare per le cariche direttive. il binarismo di genere e l’amore tra sessi opposti.
La rigidità delle classificazioni internazionali è Ma di cosa stiamo parlando?
interrotta nella sua evoluzione in Italia dal 1990 Della complessità di esistenze tracciate dall’a-
in un tempo sospeso dalla burocrazia che ci fa more per lo stesso sesso, per entrambi i sessi, per
usare ancora solo ICD-9CM. altri generi o per nessuno di essi (orientamento
Solo dall’ICD-10 si esclude ogni riferimento pa- sessuale).
tologico all’omosessualità/bisessualità, mentre Della complessità di identità tracciate dalla iden-
solo ICD-11 cancella dalle patologie psichiatriche tificazione o dal comportamento del sesso op-
travestitismo e transgenderismo e crea una nuo- posto a quello attribuito alla nascita, del tutto o
va categoria tra le patologie sessuali, Incongruità in parti variabili, o in altro modo o per niente de-
di Genere, da applicare alle persone che chieda- finite dal genere (identità di genere).
no l’uso di Ormoni o Chirurgia cross sex. Della complessità di corpi nati con genitali mi-
La rigidità del sistema imposto dalla Legge 164 sti, che non corrispondono all’identità di genere
impone invece alle persone transgender di di- o all’orientamento sessuale attribuite dalla sigla
mostrare una sofferenza psichica inguaribile, in- M o F alla nascita, ma neanche all’identità socia-
vece che la gioia della propria identità di genere. le ed esistenziale di persone, negate nel proprio
L’omertà infine produce terapie riparative e mu- diritto di essere se stessə. Spesso subiscono alla
tilazioni genitali ai neonati intersex, imposte per nascita mutilazioni genitali (intersessualità).
curare l’inesistente peccato/ malattia/ reato di Della complessità di comportamenti di genere
omosessualità/bisessualità, transgenderismo, fuori dagli standard sociali accettati, per abbi-
intersessualità. gliamento, gesti, mimica, voce, desideri, giochi,
Stiamo parlando delle persone LGBTI, lesbi- libertà di essere sé stessə (effeminati, virago, an-
che-gay, bisex, transgender, intersessuali. droginie).
In Italia la rigidità del setting e della teoria psica- Della complessità di espressione sincera o del
nalitica incontra la rigidità della visione disuma- nascondimento o del supporto o delle crisi an-
nizzata della psicofarmacologia nella condanna che violente ed escludenti di queste identità ri-
dell’orientamento sessuale e dell’identità di ge- spetto a se stessə, rispetto alle amicizie, alla fami-
nere non coerenti con una visione eteronorma- glia, alla scuola, al lavoro (coming out).
tiva e riproduttiva. Freud e Lacan come difensori Della complessità di definizioni, oggi diventate
di idee religiose, che invece la psicanalisi voleva pletoriche e barocche, che intersecano il deside-
rivoluzionare. rio di riconoscimento individuale moltiplicandosi
Le scuole e le prassi inclusive esistono, ma sono a e obbligando all’uso verbale o scritto di termini
loro volta escluse, taciute per omertà o ignorate impronunciabili come @, *, +, o di difficile pronun-
definitivamente. Silvia Lippi e Andrea Crapanza- cia come -ə, -u, loro (nomi e pronomi di scelta).
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Questa realtà complessa, vissuta in un presente na e della nostra associazione, le note WPA 2016,
giovane e rumoroso, in un silenzio di vergogna che raccolgono le metanalisi internazionali e
da anziani o da bambini, da un’età adulta che è dimostrano la normalità del vissuto esistenziale
spesso un nascondersi rispetto alla paura di es- delle persone LGBTI, nelle loro storie personali, di
sere se stessə oppure una lotta continua per i di- coppia, di proprie famiglie con figli.
ritti civili e, nel mio caso, sanitari. Le stesse note WPA 2016 ci informano della fragi-
Ogni generazione ha un suo vissuto anche sto- lità delle persone LGBTI, sottoposte fin dall’infan-
rico, che è cambiato molto velocemente, non zia a insulti e maltrattamenti, espulsione sociale
dopo Stonewall (1968), ignorato in Italia anche e familiare, chiedendo un impegno al sostegno
da Pasolini, ma dopo le grandi manifestazioni al coming out e all’accoglienza, alla realizzazione
dei Gaypride, oggi solo Pride, iniziate nel 1994 ed di una anagrafica inclusiva e quindi di una rela-
esplose solo dopo il 2000. zione sanitario-paziente inclusiva.
Il problema è che le persone LGBTI non sono I maltrattamenti sono quelli definiti dalla lista
una realtà unidimensionale ma la sommatoria ACE (Adverse Childhood Events) e producono il
di minoranze e identità, legate in qualche modo cosiddetto Minority Stress, molto più frequente
al sesso, inteso come corpo, come amore, come perché maggiori sono i maltrattamenti subiti
identità di genere o come comportamento, dai minori LGBTI. Il Minority Stress conduce in
ognuna delle quali è un asse che può essere o adolescenza all’attivazione di comportamenti a
meno evidente di per sé o deve essere svelato al rischio o autolesionisti attraverso un peggiora-
mondo attraverso il fenomeno del coming out. mento della condizione di salute mentale.
La psichiatria moderna accoglie solo formal- Il Minority Stress in adolescenza è il meccanismo
mente dal 2018, su pressione della nostra perso- che produce il sintomo di patologie come i DCA,
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l’abuso di sostanze, alcol, tabagismo, stati ansio- nostra esistenza storica documentata oscilla tra
so-depressivi, rischio suicidario, maggiori della accoglienza ambivalente e personale o diventa
popolazione generale, ma anche autolesionismo ragione di esclusione sociale fino a oggi anche
tra cui si include il mancato uso del preservativo. dalle carriere lavorative e scientifiche in salute
Chi sopravvive a questa adolescenza sarà un mentale.
adulto con maggiori rischi anche di salute fisica, Gli studi sull’epigenetica dimostrano che nessun
per gli effetti dei comportamenti a rischio, ma evento successivo al perinatale modificherà il
anche per la maggiore esclusione dai sistemi di fatto di essere una persona LGBTI. Solo nel pri-
cura, prognosi e diagnosi da parte di una sanità mo trimestre si producono i genitali che sono
omo-transfobica, con un’evidente crollo nella lon- maschili, femminili o intersessuali, ma questo è
gevità, maggiore per la minoranza transgender. un fatto del tutto separato dalla realizzazione del
Inutile dire che stiamo parlando di metanalisi cervello e dal suo sviluppo perinatale, quando si
internazionali. In Italia l’omertà è interrotta dalla realizzano le modifiche, (evidenti anche nel neu-
nostra flebile voce e da quella del Careggi, anche roimaging), che definiscono l’identità di genere
se stiamo lavorando alacremente con la SIPS e e l’orientamento sessuale, i comportamenti e i
la ACP. desideri.
Nell’età avanzata,il rischio maggiore oggi è la Le persone però ancora pensano che le perso-
ri-vittimizzazione nelle RSA dove è vietato o ne LGBTI siano confuse e corrotte, nate dietro un
ignorato essere LGBTI, essere transgender da carro del Pride, dove il privato diventa pubblico
vecchiə, avere o avere avuto un@ partner dello e la rabbia e il dolore diventano gioia sfrenata,
stesso sesso; da parte di famiglie alla ricerca di baccanale, musica e colori.
un’eredità; da parte del soggetto in demenza, Le azioni subite nell’infanzia in relazione alla pro-
che ricordi il passato traumatico di un’adole- pria espressione di genere producono modifi-
scenza negli anni quaranta, piuttosto che il pre- che epigenetiche a loro volta, ma queste hanno
sente in cui esistono leggi come le unioni civili o effetto solo sugli esiti del percorso del Minority
la medicina di genere e chissà magari un giorno Stress sulla salute mentale, sui comportamenti
anche una legge contro l’omo-transfobia. a rischio e questi sulla salute fisica e sulla longe-
Per inciso la legge sulla Medicina di Genere esi- vità. O al contrario possono essere di supporto a
ste solo dal 2018, include in modo esplicito orien- una vita serena e felice.
tamento sessuale e identità di genere ma non Le famiglie, supportate o meno da ginecologi,
ha avuto finora nessuna ricaduta pratica sul SSN pediatri, psicologi e NPI, possono essere infor-
o sulle pratiche dei DSM. Nessuna scuola di psi- mate dell’esistenza di figli Intersessuali alla na-
coterapia, psicopatologia o società scientifica di scita (circa 1%)?
psicologia o psichiatria, OMCEO, né ordine pro- Di figli gender variant dai 5-8 anni (circa 1%)?
fessionale ne ha tratto alcun elemento di modi- Di figli LGBTI dall’adolescenza (quindi il totale
fica dell’accoglienza, prassi o protocolli inclusivi. che è circa 10%)?
Passiamo a parlare del paradosso di Darwin, O devono scoprire una realtà inevitabile suben-
per cui le persone LGBTI, che non si riproduco- do un trauma, causato anche dalla disinforma-
no quasi mai, continuano a essere circa il 10% zione da parte di ginecologi, pediatri, psicologi
di ogni popolazione in ogni epoca e cultura. La e NPI?
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Alcune associazioni LGBTI chiedono solo il sup- difficoltà di conciliare la vita familiare con il la-
porto ai genitori di neonati intersessuali e minori voro, mentre i maschi sono liberi dagli obblighi
gender variant o adolescenti LGBTI, ma questo domestici, perché i figli sono delle madri, fino al
in un’ottica ripartiva rispetto al trauma prodotto giorno del divorzio.
dalla disiniformazione alla nascita quando si per- Sono queste madri e questi padri, a loro volta in
petra solo la dicotomia del fiocco rosa o azzurro. crisi di identità in un mondo sempre più gender
Fiocco Rosa e Azzurro, maschietto e femminuc- fluid, ad avere figli LGBTI, minori o adolescenti,
cia anche nella lotta femminista si collegano a oppure altri parenti LGBTI adulti o anziani.
un’esistenza virile o femminile ben distinte tra La salute mentale può fare una rivoluzione intro-
loro, ai danni delle stesse persone etero-cis, se ci ducendo in sanità, a vantaggio di tutte le iden-
pensate. tità di genere e tutti gli orientamenti sessuali,
Se ci pensate, questa visione di maschietto e incluso quelli della maggioranza binaria, modi-
femminuccia introduce i maschi al vissuto del ficando l’anagrafica in modo inclusivo, rispet-
machismo obbligatorio e della scarsa empatia, tando il nome e pronomi di scelta, supportando
dell’incapacità di condurre una casa o di curare i il coming out e aiutando gli adolescenti in crisi
propri figli, del maggior rischio di suicidio quan- rispetto alla propria identità (detti questioning),
do viene lesa la loro virilità, imposta da prima evitando di essere complice di realtà omo-tran-
della nascita da un Super io alienante. sfobiche, misogine e per certi versi anche mi-
Al contrario, fiocco rosa o azzurro introduce le sandriche.
donne a un vissuto di sudditanza e minorità, fi- La salute mentale può supportare le altre bran-
sica e di ruolo sociale e familiare, al maggior ri- che della medicina a fare la stessa rivoluzione.
schio di violenze sessuali e femminicidio, alla Questa è una rivoluzione possibile.
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Professioni

La sofferenza psichica dei migranti forzati


L’esperienza ormai ventennale del nostro Paese
nell’accoglienza di numeri importanti di migran-
ti forzati ha messo in evidenza tutta la comples-
La migrazione

sità dei bisogni di cui è portatore chi arriva in Ita-


lia costretto da circostanze estreme, spesso per
sottrarsi a persecuzioni o a contesti di violenza
che ammala

generalizzata determinati da guerre o conflitti


civili, con un progetto migratorio estremamente
fragile se non del tutto inesistente.
La quasi totale mancanza di canali legali di ac-
cesso alla protezione espone peraltro queste
persone a un percorso migratorio pericolosis-
simo e segnato da situazioni di sfruttamento,
violenze, malnutrizione, impossibilità di essere
curati, umiliazione psicofisica, detenzione e re-
spingimenti.
A tutto ciò si sommano le difficoltà che si ritrova-
di Chiara Peri

no dopo l’arrivo in Europa, quando la loro condi-


zione di vulnerabilità li espone a ulteriori traumi,
non ultimi quelli legati a condizioni di accoglien-
za non adeguate e al rischio concreto di cadere
in processi di grave marginalizzazione.
Non sorprende quindi che questo specifico grup-
po, che rappresenta peraltro una porzione assai
modesta della popolazione di origine straniera
che risiede in Italia – a dispetto dell’esposizione
Chiara Peri, ricercatrice IPRS. mediatica a cui è stato esposto in anni recenti
– sia particolarmente soggetto a disturbi men-
tali, in particolare a quelli di tipo reattivo, ovve-
ro il Disturbo da Stress Post-Traumatico (PTSD),
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la depressione reattiva, le sindromi ansiose e da A oggi i bisogni di salute mentale dei migranti
disadattamento. Un dato da sottolineare è quello forzati emergono prevalentemente in forma di
delle dipendenze, soprattutto da alcool, cannabis acuzie. A fronte di una frequentazione estre-
e farmaci, nonché problematiche che riguardano mamente limitata dei servizi territoriali di salute
le funzioni cognitive (quali difficoltà di concentra- mentale da parte dei migranti forzati (e, in alcuni
zione e memoria, di fissazione ma anche di rievo- territori, da parte dei migranti in genere), molto
cazione di ricordi autobiografici)1. più frequenti sono le richieste di TSO o di ricove-
Un bisogno complesso e multidimensionale ro in SPDC (Servizio Psichiatrico per la Diagnosi
come quello espresso dai migranti forzati richiede e la Cura) per migranti che manifestano crisi di
risposte altrettanto complesse e multidimensio- varia natura. L’esperienza suggerisce che alme-
nali: per questo quasi inevitabilmente il confronto no una parte delle crisi per cui gli operatori dei
con questa popolazione finisce per mettere in evi- centri di accoglienza chiedono l’intervento sia-
denza tutte le fragilità riconducibili alla scarsa in- no imputabili a incomprensioni e conflitti, tan-
tegrazione tra servizi sociali e servizi sanitari che, to tra ospiti e operatori che tra gli ospiti di una
nonostante i passi avanti compiuti, ancora carat- stessa struttura. In un contesto di tensione, con
terizza molti territori. una ridotta disponibilità di mediatori linguisti-
Un elemento di complessità aggiuntiva riguarda il co-culturali, aumentano le possibilità di conside-
fatto che il sistema di accoglienza, peraltro artico- rare impropriamente patologici comportamenti
lato in segmenti diversi e ancora fortemente im- riconducibili a reazioni di rabbia, dolore, ansia o
prontato a una dimensione emergenziale, fatica frustrazione. D’altra parte invece si corre il rischio
a offrire soluzioni soddisfacenti rispetto alle situa- di non rilevare sintomi di disagio potenzialmente
zioni di vulnerabilità. D’altra parte, i servizi territo- altrettanto, se non più, preoccupanti quali isola-
riali di salute mentale stentano a offrire risposte mento e perdita di interesse a qualunque attivi-
adeguate e raramente si pongono in modo proat- tà, perché, specialmente in una grande struttura,
tivo rispetto ai servizi di accoglienza. passano inosservati. Tutto ciò naturalmente non
In molti contesti territoriali mancano professio- esclude che in alcuni contesti specifici si verifi-
nalità con le competenze specifiche necessarie, chino positive ed efficaci collaborazioni, infor-
in altri contesti pur essendo presenti, sono in nu- mali o formalizzate, tra i diversi soggetti coinvolti
mero troppo limitato per rispondere al bisogno nell’accoglienza, nella tutela e nella cura dei mi-
esistente. In mancanza di strumenti capaci di in- granti forzati.
terpretare la sofferenza in chiave antropologica e Nel 2013 l’Italia si è trovata nella necessità di rece-
culturale, spesso si fa ricorso a percorsi di medica- pire la direttiva europea 2011/95/UE3 e questo ha
lizzazione, con prestazioni non necessarie e spes- offerto l’occasione di costituire un Tavolo tecni-
so non efficaci2. co partecipato da enti pubblici, enti di tutela ed

1
Libertas M., Petta A.: Il profilo di salute mentale dei richiedenti asilo e rifugiati, in Psychcare. Linee di indirizzo per la presa in carico
integrata della salute mentale dei migranti forzati, a cura di IPRS, novembre 2020, pp. 8-19. La pubblicazione è disponibile sul sito
dell’IPRS (https://www.iprs.it/wp-content/uploads/2018/09/Report-PsychCare-ITA-10_20.pdf).
2
Progetto Footprints, Report sull’analisi territoriale delle criticità e delle risorse. WP2- Coordinamento degli interventi terri-
toriali, a cura della Società Italiana di Medicina delle Migrazioni, pp. 89-90.
3
Pubblicato sulla Gazzetta ufficiale dell’Unione europea del 20 dicembre 2011, L. 337.
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esperti che ha portato alla stesura di Linee guida L’analisi di quanto emerso e il lavoro di tavoli re-
per la programmazione degli interventi di assi- gionali di stakeholder, organizzati tra febbraio e
stenza e riabilitazione nonché per il trattamento maggio 2020, ha portato alla definizione di Linee
dei disturbi psichici dei titolari dello status di rifu- di indirizzo per la presa in carico integrata del-
giato e dello status di protezione sussidiaria che la salute mentale dei migranti forzati, relative in
hanno subito torture, stupri o altre forme gravi di particolare a tre ambiti: l’accesso ai servizi di sa-
violenza psicologica, fisica o sessuale, pubblicate lute mentale, l’adeguatezza dei servizi di salute
sulla Gazzetta Ufficiale con il decreto del Ministe- mentale e l’apporto del sistema di accoglienza.
ro della Salute il 24 aprile 2017. Per ciascun ambito il documento presenta una
Le Linee guida si concentrano sull’individuazio- sintetica analisi delle criticità, delle linee di indi-
ne precoce degli esiti dei traumi premigratori rizzo che mirano a definire le responsabilità dei
(tortura o violenza estrema) nella fase immedia- soggetti coinvolti e alcune indicazioni per l’orga-
tamente successiva all’arrivo e hanno un’atten- nizzazione dei servizi, tratte da esperienze positi-
zione specifica al tema delle certificazioni de- ve maturate sui territori.
gli esiti del trauma, ma sono necessariamente La pubblicazione, disponibile sul sito dell’IPRS5,
meno focalizzate sulla tutela a lungo termine del ha potuto dar conto solo limitatamente della
benessere psico-sociale di tutti i migranti forza- ricchezza della discussione e non va pertanto
ti e sulle strategie per ridurne la ritraumatizza- intesa come la conclusione di un percorso, ma
zione. L’applicazione delle Linee guida è ancora piuttosto come un contributo e uno stimolo a
molto carente: a oggi solo la Regione Lazio le ha proseguirlo. L’obiettivo era sollecitare una rifles-
recepite, adattandone le indicazioni al contesto sione sull’organizzazione dei servizi sociali desti-
organizzativo regionale4. Inoltre, le recenti modi- nati specificamente ai migranti forzati, a partire
fiche del sistema di accoglienza ne richiedereb- dal sistema di accoglienza; potrebbe concorrere
bero un aggiornamento. in modo significativo a quell’azione di sensibiliz-
Tra il 2018 e il 2020, l’IPRS ha realizzato, nell’am- zazione e promozione della salute mentale che,
bito del progetto PsychCare - Psychiatric Servi- pur non essendo responsabilità esclusiva del si-
ces for Refugees, finanziato dalla Open Society stema sanitario, fa comunque parte integrante
Foundations, un’azione di advocacy partecipata della cura in senso ampio.
sul tema della tutela della salute mentale dei mi- L’esigenza di una maggiore integrazione tra di-
granti forzati. mensione sanitaria e sociale è già riconosciuta
Il progetto, che è intervenuto in quattro regioni e formalizzata in alcuni ambiti di intervento (si
(Lazio, Lombardia, Campania, Sicilia), ha realiz- pensi ad esempio alla disabilità) e in varie regio-
zato dapprima una ricognizione delle principali ni italiane si sta sperimentando lo strumento del
criticità attraverso l’ascolto diretto di oltre 250 budget di salute come opportunità di co-pro-
persone, tra professionisti del servizio sanitario, gettazione di percorsi individualizzati tra servizi
operatori sociali e migranti. sanitari e servizi sociali. Un modello più efficace

4
Delibera di Giunta Regionale nr. 590 del 16 ottobre 2018, Indicazioni e procedure per l’accoglienza e la tutela sanitaria dei
richiedenti protezione internazionale.
5
https://www.iprs.it/wp-content/uploads/2018/09/Report-PsychCare-ITA-10_20.pdf.

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di presa in carico per i migranti forzati deve cer- sime articolazioni territoriali, effettivamente ac-
tamente andare in questa direzione. cogliente e inclusivo.
I progetti finanziati dai fondi europei hanno rap-
Il contributo del Fondo Asilo Migrazione presentato e continuano a rappresentare op-
Integrazione alla presa in carico integrata della portunità importanti per trasferire competenze,
salute mentale dei migranti forzati sperimentare modalità di intervento innovative e
Già nell’ambito delle attività del Fondo Europeo consolidare collaborazioni tra attori territoriali, al-
Rifugiati 2008-2013 il finanziamento di diver- cuni dei quali rappresentano riferimenti impor-
si progetti con la finalità di migliorare gli inter- tanti a livello nazionale e internazionale.
venti in favore delle categorie vulnerabili dei ri- Forte però è anche l’esigenza di condividere e
chiedenti e titolari protezione internazionale ha comunicare maggiormente i risultati raggiun-
offerto l’opportunità di sperimentare modelli di ti, per massimizzare l’impatto e anche ambire a
intervento e anche di portare a una prima sintesi dare continuità nella programmazione ordinaria
l’esperienza di numerosi enti pubblici e del pri- a modalità di intervento che si sono dimostrate,
vato sociale, impegnati in tutta Italia su questo anche alla luce di sperimentazioni pluriennali,
tema6. Nella programmazione del Fondo Asilo valide e addirittura necessarie per assicurare il
Migrazione Integrazione 2014-2020 si è scelto di servizio. L’emergenza Covid-19 che ha per molti
investire risorse, attraverso una linea di interven- versi rallentato, limitato e certamente trasforma-
to dedicata, per favorire quel processo di crescita to le attività dei progetti (molti dei quali hanno
di competenze e sinergie di tutto il sistema che peraltro dato un contributo importante alla ge-
si è rivelato indispensabile per accogliere un bi- stione della pandemia, anche grazie ad alcune
sogno di salute tanto complesso. risorse aggiuntive che è stato possibile mettere
Anche alla luce dell’esperienza della cosiddetta a disposizione), ha però d’altro canto offerto l’op-
emergenza Nord Africa che si era da poco con- portunità a chi scrive di intervistare online i refe-
clusa, è stata sollecitata un’attenzione specifica renti e le équipe di molti dei progetti finanziati.
sulla connessione tra il sistema di accoglienza e Da queste conversazioni, nonché dal materiale
il servizio sanitario. I numerosi progetti finanzia- di presentazione inviato a questo scopo, è stato
ti dal Fondo su tutto il territorio italiano hanno possibile evidenziare tre principali ambiti di in-
offerto l’opportunità di avviare o affinare spe- tervento.
rimentazioni, di consolidare collaborazioni e di
proseguire la ricerca di un linguaggio comune Analisi del bisogno in vista dell’organizzazione
tra specialisti e operatori coinvolti a vario titolo dei servizi
nell’accoglienza e nella cura dei migranti forzati, I migranti forzati non rappresentano un grup-
presupposto per rendere il sistema socio-sanita- po omogeneo, essendo portatori di differenti
rio italiano, nelle sue numerose e talora diversis- esperienze e aspettative di salute e di assistenza,

6
Si vedano per esempio le Raccomandazioni per una nuova programmazione nazionale e territoriale dei servizi di presa
in carico e riabilitazione delle vittime di tortura o di violenza estrema, a cura del comitato scientifico del progetto FER,
“Lontani dalla violenza” (agosto 2010) e le Linee guida per un’accoglienza integrata e attenta alle situazioni vulnerabili dei
richiedenti e titolari di protezione internazionale realizzate nell’ambito del progetto FER “Per un’accoglienza e una relazio-
ne d’aiuto transculturali” (maggio 2011).
109
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collegate a origini, background culturali, ma an- nuovi arrivati. Rispetto a questo si pone il proble-
che fasce d’età differenziate. Molti servizi sanitari ma di chi possa utilizzare tali strumenti.
hanno pertanto sentito il bisogno di sperimen- Le Linee guida del Ministero della Salute preve-
tare strumenti che consentano una maggiore dono che l’uso sia “limitato al personale medico
e più approfondita conoscenza del bisogno di e psicologico del Centro di accoglienza”, ma l’as-
salute mentale dei migranti che soggiornano senza di tali figure professionali nella maggior
sul territorio, anche in vista di un’organizzazione parte delle strutture pone una seria questione di
dei servizi più adeguata7. È bene peraltro sotto- sostenibilità. Il progetto G-Start della ASL Roma 5,
lineare che l’imprevedibilità dei flussi può com- ad esempio, sta valutando la possibilità di esten-
portare variazioni, anche repentine, dei bisogni, dere la platea dei potenziali somministratori an-
che richiedono ai servizi flessibilità e capacità di che agli assistenti sociali delle ASL e ai mediatori
riprogrammazione. culturali che lavorano in ambito sanitario.
I progetti che promuovono operazioni di screen-
ing nei centri di accoglienza8 stanno sperimen- Utilizzo di dispositivi di cura multidisciplinari
tando alcuni dei diversi strumenti validati sta- I progetti offrono anche l’occasione di mettere a
tisticamente a livello internazionale, cercando punto e sperimentare le modalità più adatte per
anche, nella maggior parte dei casi, di porre le raccogliere e verificare le segnalazioni ricevute
basi per una procedura di emersione tempestiva dai centri, nonché assicurare la presa in carico ef-
della vulnerabilità che possa essere consolidata e fettiva all’interno dei servizi e, in modo integrato,
continuare a essere utilizzata regolarmente con i sul territorio. I progetti hanno dato l’opportunità

7
Il progetto FARI 2- Formare Assistere Riabilitare Inserire della ASL Roma 1 prevede a questo fine un’attività di raccolta dati e
analisi che favorisca l’incremento della capacità di risposta dei servizi territoriali per il target dei richiedenti e titolari di protezio-
ne internazionale e dei minori stranieri più vulnerabili. Una ricerca condotta da CESPI (Centro Studi di Politica Internazionale)
ha come obiettivo la stesura di un report sui servizi di tutela della salute rivolti ai richiedenti e titolari di protezione internazio-
nale che ha coinvolto le sette Aziende Sanitarie Locali della Regione Lazio partner di progetto (ASL Roma 1, ASL Roma 2, ASL
Roma 4, Asl Roma 6, ASL di Latina, ASL di Frosinone, ASL di Rieti).
8
Per esempio il progetto Pending sta realizzando uno screening che prevede l’utilizzo di reattivi mentali (Mini-Internatio-
nal Neuropsychiatric Interview - M.I.N.I; Comprehensive Assessment of At Risk Mental States - CAARMS; Hopkins symptom
Checklist-25 - HSCL-t25; Harvard Trauma Questionnaire posttraumatic stress checklist - HTQ-16; Wechsler Abbreviated Scale
of Intelligence second edition - WASI-II; Trail Making Test - A - TMT A; Digit Symbol Coding; Test di fluenza verbale - categorie
animali; Facial Emotion Identification Test) e colloqui clinici a un campione di 400 migranti ospiti presso le strutture di acco-
glienza della provincia di Salerno a cura di tre équipe multidisciplinari opportunamente formate, gestite e supervisionate dagli
esperti psichiatri e psicologi del Dipartimento di Salute Mentale e Fisica e Medicina Preventiva della Università degli Studi della
Campania “Luigi Vanvitelli”, dalla ASL di Salerno, dall’ Istituto Psicoanalitico per le Ricerche Sociali e dalla Fondazione Santa
Lucia. Il progetto G-Start sta realizzando uno screening per valutare la vulnerabilità psicologica della condizione di rifugiato nei
centri di accoglienza del territorio della ASL Roma 5 utilizzando lo strumento RHS-15 a cura del Dipartimento di Salute Mentale
della ASL. Il progetto Nuova Rete per la salute mentale per i richiedenti asilo in ATS Brianza prevede la somministrazione agli
ospiti dei centri di accoglienza del territorio del Questionario sul benessere generale GHQ-12 da parte di équipe multidisciplinari
integrate e itineranti. Anche il progetto PASSI per la salute mentale - Percorsi di cura e Accoglienza Socio-sanitaria integrata
per la Salute Mentale dei MSNA prevede un’attività di screening nel centro di pronta accoglienza per minori non accompagnati
del Comune di Milano utilizzando il RHS, validato per i minori nel progetto Salut@mi, non somministrato come tale, ma piutto-
sto utilizzato come traccia per un colloquio effettuato da uno psicologo dell’età evolutiva del Policlinico di Milano. Un’operazione
di screening, che però non riguarda la salute mentale, viene realizzata dal progetto PROTECT promosso dall’Università di Roma
“Sapienza”, che si propone di valutare e trattare le principali patologie presenti nel distretto della testa e del collo nei pazienti
migranti attraverso l’intervento di un team multidisciplinare composto da odontoiatri, otorinolaringoiatri, oftalmologi e chi-
rurghi maxillo-facciali in centri di accoglienza e associazioni culturali per migranti al fine di intercettare le suddette condizioni
patologiche e, successivamente, sottoporre a trattamento terapeutico i pazienti.
110
DROMO

di sperimentare interventi più innovativi e perti- non è disponibile se non attraverso finanziamenti
nenti, anche rivolti a gruppi specifici9, ma un ele- straordinari come il FAMI, sia per una certa mancan-
mento appare come particolarmente caratteriz- za di consuetudine o persino resistenza a servirsene
zante: la costituzione di équipe multidisciplinari anche dove le aziende ne offrono la disponibilità.
composte da professionisti di enti pubblici e del Per la sostenibilità di tali dispositivi è necessa-
privato sociale che lavorano congiuntamente, rio e auspicabile stipulare protocolli formali tra i
secondo un modello di intervento del tutto in diversi enti del territorio, in sinergia tra servizio
linea con quanto previsto dalle Linee guida del pubblico e privato sociale. Alcuni progetti FAMI
Ministero della Salute10. dedicano linee di attività specifiche al consolida-
Come conferma l’esperienza delle équipe dei pro- mento della rete territoriale: ad esempio il pro-
getti che da più tempo sperimentano questo di- getto Spir.Net, che coinvolge 6 ULSS venete, la
spositivo (come il progetto START 2.0 della ASST Prefettura di Vicenza e di Padova e alcuni enti
Spedali Civili di Brescia, il progetto STARTER 2 della del terzo settore, ha realizzato una mappatura
AUSL di Bologna, il progetto FARI 2 della ASL Roma degli accordi esistenti, un’analisi della normativa
1), la presa in carico della salute mentale dei migran- regionale e delle linee guida aziendali e locali per
ti forzati richiede dispositivi di pensiero arricchiti, analizzare discordanze, omogeneità, punti di for-
setting capaci di restituire la complessità e la mul- za e possibili ottimizzazione di risorse e connes-
tidimensionalità attraverso la messa in comune di sioni. Il progetto G-Start della ASL Roma 5 preve-
sguardi, competenze e punti di vista. de l’attivazione di un tavolo permanente Tavolo
L’équipe è utile anche per gestire meglio le emozio- Salute e Accoglienza (TASAC) presso la ASL con
ni contrastanti e anche difficili che inevitabilmente funzioni di indirizzo e coordinamento delle atti-
nascono nel confronto con la diversità e con la sof- vità di assistenza sanitaria a favore dei migranti
ferenza estrema. forzati.
In questo contesto si inserisce anche la mediazio-
ne linguistico-culturale, intesa non come lavoro di Sensibilizzazione, formazione e socializzazione
interpretariato, ma come collaborazione attiva e delle competenze
professionale all’intervento11, che si conferma im- La mancata conoscenza dei servizi di salute
portante per prevenire fraintendimenti iniziali e mi- mentale da parte di migranti e operatori sociali e
sdiagnosi, ma che ancora stenta a essere utilizzata i diffusi pregiudizi in merito richiedono interven-
ordinariamente dai servizi, sia perché in molti casi ti capillari, realizzati anche con modalità inno-

9
Nel progetto PASSI i fondi FAMI hanno consentito di rafforzare l’integrazione tra intervento sociale e intervento sanitario
per i percorsi dedicati ai minori stranieri non accompagnati, consentendo di modulare l’intervento socio-educativo copren-
do per esempio i costi di interventi educativi, di potenziamento cognitivo, o di attività sportive. Il progetto FARI-2, pur con
alcune limitazioni imposte dall’emergenza pandemica, ha realizzato alcune attività di acquisizione di specifiche compe-
tenze (ristorazione, agricoltura sociale, manutenzione del verde e alta sartoria) presso il padiglione 16 del Santa Maria della
Pietà di Roma.
10
Par 3.2: “La presa in carico deve prevedere un approccio integrato, multidisciplinare e multi dimensionale, con interventi
che si realizzano in tappe successive: accoglienza, orientamento, accompagnamento. A tal fine è necessaria, da parte
delle Aziende Sanitarie Locali, la definizione di un percorso terapeutico assistenziale che abbia carattere multidisciplinare,
chiave di volta dell’assistenza e della riabilitazione delle vittime di tortura, che integri professionalità socio-sanitarie e giuri-
diche dei servizi territoriali pubblici, degli enti gestori e del privato sociale, ove presente”.
11
Un dispositivo di mediazione etnoclinica è stato messo in atto dal progetto For Migrants promosso dalla USL Umbria 1.
111
DROMO

vative, per far sì che un’informazione corretta e ratterizza tutti i progetti finanziati. È ormai chia-
comprensibile raggiunga gli operatori dell’acco- ra e condivisa l’esigenza di far crescere le compe-
glienza e i migranti accolti nelle strutture. D’altra tenze culturali di tutti i servizi, che hanno ormai a
parte i professionisti del sistema sanitario non che fare in tutta Italia con una popolazione mul-
sono sempre consapevoli della specificità dell’e- ticulturale e dunque, al di là della possibilità di
sperienza dei migranti forzati, né delle caratteri- avvalersi della consulenza di centri specializzati
stiche del sistema di accoglienza. di secondo livello, devono essere in grado di am-
Molti progetti intervengono in questo senso per pliare la propria capacità di intervento, affinché
favorire un percorso di reciproca conoscenza che non venga meno l’indispensabile dimensione di
crei un ambiente favorevole alla cura, migliori la prossimità dei servizi di cura.
comunicazione e favorisca la messa in atto di Anche in questa prospettiva emerge l’importan-
strategie di promozione della salute in generale za di socializzare le competenze e di dotarsi di
e della salute mentale in particolare. luoghi in cui tener viva la discussione tra gli spe-
A esempio il progetto In divenire 2.0, promosso cialisti e allargare il confronto in una dimensione
dalla Regione Liguria, ha costituito presso la ASL sempre più ampia.
4 Chiavarese un tavolo per operatori dell’acco- Ad esempio la Società Italiana di Medicina delle
glienza, co-coordinato da un etnopsichiatra e da Migrazioni (SIMM), che nell’ambito del progetto
un’antropologa, a cui partecipano tutti gli opera- Spir.Net Azienda della ULSS 8 Berica12 ha curato
tori che a vario titolo lavorano nei centri di acco- la formazione degli operatori coinvolti, ha costru-
glienza presenti sul territorio. ito uno spazio di confronto e approfondimento
Questo luogo di confronto si è rivelato utile per sulla piattaforma di e-learning del sito SIMM.
vari motivi: crea uno spazio in cui costruire con- Analoga funzione ha la Comunità di Pratica
fronto e relazione fra operatori con formazione web-based costituita nell’ambito del progetto
differente, proponendosi quindi anche come G-Start su una piattaforma apposita (Moodle),
spazio di formazione continua a partire dall’e- all’interno dedicata a discussioni sincrone e asin-
sperienza vissuta direttamente dagli operatori; crone sui temi del progetto, condivisione di risor-
genera iniziative condivise a supporto delle con- se, comunicazioni e calendarizzazione di eventi
dizioni dei rifugiati, costruendo una rete territo- e attività.
riale di tutti i soggetti che si occupano della que- Un più intenso e competente utilizzo della rete
stione, inclusi i Comuni coinvolti. come strumento per facilitare il confronto e la
I progetti FAMI offrono anche l’opportunità di of- discussione va certamente annoverato tra le le-
frire moduli di formazione rivolti a tutti i profes- zioni apprese in questo difficile periodo di pan-
sionisti coinvolti nei percorsi di cura, valorizzan- demia, di cui sarà importante continuare a fare
do anche l’apporto di quei centri specializzati, un uso sapiente anche una volta finita l’emer-
con specifiche competenze di etnopsichiatria e genza.
psichiatria transculturale, che sono diventati dei
riferimenti a livello nazionale sul tema della salu- Conclusioni
te mentale dei migranti forzati. Le progettualità finanziate in questi anni dal
Un’attività intensa in questo senso, che durante FAMI, di cui quelle citate rapidamente in questo
l’emergenza pandemica si è trasferita online, ca- articolo sono solo una parte, hanno permesso di
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iniettare energie in tre contesti che negli anni rezza i cambiamenti che sarebbero necessari
sono stati indeboliti e gravemente depauperati nei diversi ambiti coinvolti. Anche lasciando da
di risorse economiche e umane: i servizi di salu- parte quelli che necessitano di un ripensamen-
te mentale, i servizi sociali territoriali e il sistema to legislativo di più ampio respiro, per introdurre
di accoglienza dei migranti. I risultati importanti modifiche significative nel sistema ordinario dei
raggiunti in questi anni su quasi tutti i territori servizi serve il coinvolgimento di diversi livelli di
italiani dimostrano che il nostro Paese dispone responsabilità: Ministeri (non solo dell’Interno,
di competenze che, se opportunamente soste- ma anche della Salute e delle Politiche Sociali),
nute, sono in grado di esprimere vere e proprie Regioni, Comuni, singole Aziende sanitarie.
eccellenze, ma soprattutto un grande slancio in- Il FAMI potrà continuare, con la prossima pro-
novativo, certamente necessario a raccogliere le grammazione, a sostenere questo processo di
sfide poste dalle rapide trasformazioni della so- trasformazione a lungo termine, il cui esito però
cietà. Le sperimentazioni e ricerche, spesso plu- non può che dipendere dalla convinzione e
riennali, hanno delineato con sufficiente chia- dall’impegno di tutti i soggetti coinvolti.

12
Il progetto Spir.Net coinvolge un ampio partenariato: Azienda ULSS 2 Marca trevigiana, Azienda ULSS 5 Rovigo
Azienda 6 Euganea, Azienda ULSS 7 Pedemontana, Azienda 9 Scaligera, GEA Coop Sociale.
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Esperienze
dai territori
aggira per i servizi
Un particolare approccio di psicoanalisi multi-
familiare con genitori di bambini e ragazzi con
disturbo dello spettro autistico
Nella mia esperienza di lavoro nell’ambito dei di-
Uno spettro si

sturbi dello spettro autistico ho cercato di inter-


venire in particolare sulle difficoltà dell’ambiente
“normotipico”, a partire dai genitori. In un mo-
mento in cui sono molti quelli che si impegnano
nel lavoro con i bambini e i ragazzi autistici per
controllare e modificare esclusivamente il loro
comportamento, in particolar modo i compor-
tamentisti, io ho pensato di partire dallo studio
delle relazioni che si stabiliscono tra un genitore
e un figlio con autismo.
Tengo subito a precisare che appartengo a quel-
la generazione di psicoanalisti che non credono
che la causa dell’autismo sia colpa dei genitori e
soprattutto delle madri.
di Luisa Russo

D’altra parte, questo mio lavoro non vuole esse-


re un contributo alla ricerca delle cause dell’auti-
smo: la mia esperienza rappresenta piuttosto un
bisogno di soffermarsi e riflettere sulla qualità
della relazione che si instaura tra un bambino
autistico e il suo ambiente.
Nel nostro lavoro di gruppo, l’esigenza di cercare
degli spazi operativi esterni ha dato l’avvio alla
ricerca di maggiore contatto con quelli interni
Luisa Russo, neuropsichiatra infantile, direttri- per l’accoglienza, in una comunità allargata, di
ce UOC Neuropsichiatria Infantile ASLNapoli 1 minori con Disturbo dello Spettro Autistico (clas-
Centro.
sificazione del DSM V).
Spettro, dal latino spectrum-i, sostantivo neutro,
114
DROMO

vuol dire immagine, fantasma. È interessante Il lavoro con i genitori si svolge da otto anni in un
vedere che questa immagine, questo fantasma, luogo messo a disposizione dall’istituzione sani-
che probabilmente appartiene al passato, non taria pubblica, la ASL Napoli 1 Centro, denomina-
ha connotazioni di genere, maschile o femmi- to Social Club - Luogo di integrazione culturale
nile: è neutra. È probabilmente qualcosa di co- autismo e dintorni.
nosciuto non saputo, o meglio di visto attraverso Il gruppo è composto da circa 70 genitori, in pre-
la sensorialità, ma non mentalmente rappresen- valenza madri, di bambini e adolescenti con au-
tabile evocando anche il ricorso a strategie per tismo di due quartieri della città di Napoli e da-
liberarsene. Il bambino autistico con le sue ben gli operatori dell’Unità Operativa Complessa di
definite caratteristiche appare essere lui stesso Neuropsichiatria Infantile da me diretta. Attual-
lo spettro di questa società, a partire dalla fami- mente altri gruppi di lavoro con i genitori, secon-
glia che lo percepisce come tale perché sfugge do questo modello, sono stati attivati in quasi
a tutte le categorie della mente. tutti e dieci i Nuclei Operativi di Neuropsichiatria
Ma spettro ha anche un altro significato che ci Infantile (NONPI) della città di Napoli.
arriva dalla fisica ed è la figura di diffrazione cre- Nella mia personale ricerca di supporti teorici a so-
ata dalla scomposizione della luce in differenti stegno dell’esperienza con i genitori di bambini e
direzioni… come la variabilità della condizione ragazzi con autismo mi sono imbattuta nelle varie
umana. Le varie manifestazioni dell’autismo, la declinazioni della psicoanalisi multifamiliare e nello
loro apparente autosufficienza emozionale, lo studio delle dinamiche dei gruppi di matrice bio-
scarso bisogno di dipendere dall’altro nelle re- niana. Seppur di notevole utilità1, non ho trovato nel
lazioni, l’aspetto di chiusura o limitato interesse loro lavoro la possibilità di descrivere ciò che stava
dei soggetti autistici per tutto ciò che gli propo- accadendo nel particolare gruppo che conducevo.
niamo, attacca profondamente le certezze fon- La loro esperienza riguardava gruppi di pazienti
danti il nostro essere, che in relazione a ciò, inti- psicotici adulti e dei loro familiari e le teorizza-
morito, mostra tutta la sua fragilità. zioni alla base dell’attività clinica riguardavano
L’eccesso di “diversità” del bambino autistico l’interpretazione delle origini in ambito familiare
rende più complesso l’instaurarsi di quel movi- della psicosi.
mento di avvicinamento tra l’immagine del fi- Al contrario, alla base del mio lavoro non c’è la
glio fantasticato e quello reale e può per lungo ricerca di una relazione fra autismo e caratteri-
tempo, in qualche caso per tutta la vita, provoca- stiche genitoriali, ma lo studio delle frequenti
re una sorta di rottura del cammino per il ricono- difficoltà di relazione dei genitori nei confronti
scimento e l’accettazione dello stesso da parte di un figlio con autismo.
dei genitori. Questo approccio di riflessioni condivise sarà

1
Penso a tutta l’esperienza sudamericana da Pichon-Rivière a Jorge Garcia Badaracco, all’uruguayana Eva Palleiro.
115
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nel tempo esteso a tutto l’ambiente di vita allar- cura della particolare relazione che si va stabi-
gato del bambino autistico: scuola, sport, tem- lendo tra loro e che sarà alla base delle successi-
po libero e sarà alla base del nostro Percorso di ve relazioni con il mondo.
adozione scolastica e sociale, “PASS”, finalizzato Si costruiscono, così, con le risorse del gruppo,
a favorire l’inclusione di bambini e ragazzi con nuove opportunità del vivere insieme, una sorta
autismo e lo sviluppo di una nuova adattabilità di modello familiare di apprendimento nel sen-
sociale nei loro confronti. so che Meltzer ha dato a questo concetto. Par-
In quale direzione cercare una cornice teorica ai tendo dalle linee winnicottiane di “ambiente”, il
processi trasformativi che si realizzavano all’in- lavoro in gruppo si svolge nell’area transizionale,
terno di questo particolare gruppo? Mi sono di incontro, tra il lavoro psichico e le trasforma-
giunti in soccorso i capisaldi della psicoanalisi zioni ambientali possibili. Il lavoro con il gruppo
classica: Freud e Winnicott. Freud pose la pro- di genitori, come per le altre forme di psicoana-
blematica dell’intersoggettività, nonostante ab- lisi multifamiliare, non si basa esclusivamente
bia orientato i suoi studi e il suo lavoro clinico sull’analisi del transfert e del controtransfert, ma
sull’individuo e non sulla famiglia. sulla possibilità di rendere amano a mano con-
In Sviluppo affettivo e ambiente (1965, pag. 175) sapevoli i genitori dei legami di interdipendenza
Winnicott, a proposito del contributo che la psi- patologica e patogena nei quali sono coinvolti.
coanalisi può dare alla classificazione psichiatri- Alcuni dei temi emersi sono: la difficoltà di ascol-
ca scrive: “Nel nostro lavoro terapeutico possia- tare il silenzio dei propri figli con frequenti ten-
mo scegliere di studiare e di isolare la distorsione tativi di parlare anche per l’altro; la tendenza a
che ha luogo nella struttura della personalità. interpretare con molto anticipo i bisogni del
Noi, però, abbiamo bisogno immediato di una proprio figlio; l’utilizzo del corpo in maniera spe-
classificazione e di una rivalutazione del fattore cularmente autistica per comunicare con loro;
ambientale, in quanto questo influisce in modo la difficoltà a sostenere i comportamenti stere-
positivo o negativo sullo sviluppo maturativo e otipati frequentemente presenti nei soggetti
sull’integrazione del Sé”. autistici. Si è creato via via uno spazio di mag-
Lavorando con il gruppo di genitori di bambi- giore comprensione prima e di accettazione poi
ni e adolescenti autistici l’accento è stato posto del modo di essere dei propri figli e questo, nel
sull’organizzazione delle difese ambientali in re- tempo, ha prodotto, indirettamente, un miglio-
lazione allo spettro dell’autismo. Ronald Laing, ramento dei comportamenti disfunzionali e un
capostipite dell’antipsichiatria, nonché allievo loro maggior livello di autonomia.
di Winnicott, ne L’Io e gli altri elabora concetti Con il susseguirsi degli incontri, i genitori “vec-
come processi interazionali e difesa transperso- chi” del gruppo si sono progressivamente iden-
nale che rappresentano i cardini della psicoana- tificati con la mia funzione terapeutica e han-
lisi familiare2. no fatto in modo che i nuovi arrivati, traessero
Il lavoro che si è svolto in questi anni sposta l’e- beneficio dalla loro esperienza. Gli incontri con
quilibrio dal curare il proprio figlio al prendersi i genitori si tengono una volta a settimana, il gio-

2
In Italia vorrei citare i lavori di Anna Maria Nicolò e Gemma Trapanese che hanno molto approfondito gli studi di psicoa-
nalisi familiare.
116
DROMO

vedì pomeriggio. Vi partecipano, in media, circa Durante questo lavoro i genitori si rinforzano
una ventina tra madri e padri. Le discussioni su nelle funzioni di accudimento e cura del proprio
vari temi affrontate nel gruppo del giovedì ven- figlio ri-conoscendolo attraverso un percorso di
gono poi comunicate agli altri in rete attraver- riaccostamento degli affetti alle rappresentazioni
so un gruppo WhatsApp di genitori e operatori interrotto dalla distorsione autistica della relazio-
dove le riflessioni si ampliano e si arricchiscono. ne con il figlio.
Mi sono chiesta più volte, nel corso di questi otto I risultati finora ottenuti del mio lavoro con geni-
anni, il significato del gruppo doppio, reale e tori di bambini e adolescenti autistici vanno nel
virtuale. Credo che rappresentino due modali- senso di una maggiore comprensione da parte
tà interattive utili a seconda dei momenti, delle del gruppo dei movimenti intrapsichici a partire
possibilità diverse di entrare in contatto ed ela- da quelli intersoggettivi; come se, attraverso le
borare i propri vissuti; la prima, il gruppo reale riflessioni in gruppo sulle dinamiche relaziona-
del giovedì, fa leva sulla funzione di Io ausiliario li presenti tra ognuno di loro e i loro figli, si cre-
del gruppo; la seconda, il gruppo virtuale, più asse un’attenuazione del loro attaccamento agli
in contatto con le vicissitudini intrapsichiche di oggetti infantili facilitando la possibilità di speri-
ognuno. mentare nuove fonti di investimento.
Se Winnicott ci ha insegnato che… non esiste Ciò libera anche il bambino autistico di parte
un bambino… senza una madre, oggi possiamo degli investimenti narcisistici delle figure geni-
aggiungere che non esiste una madre senza un toriali che ne ostacolano o, in molti casi, ne im-
bambino, attribuendo al bambino la stessa ca- pediscono la possibilità di crescita e di autono-
pacità di condizionamento ambientale. mia. Questa, a mio avviso, è la funzione analitica
Il bambino autistico con le sue caratteristiche del gruppo, capace cioè di attivare un processo
rappresenta il paradigma della diversità, una psicoanalitico.
sorta di extraterrestre, i cui codici interpretativi Contemporaneamente al lavoro in gruppo, i ge-
restano indecifrabili e le comuni chiavi di lettura nitori si sono attivati nelle scuole del quartiere
non funzionali per l’accesso. per facilitare i percorsi di inclusione dei loro fi-
Lavorare con i genitori mi ha offerto la possibilità gli sottolineandone le differenze e chiedendo la
di considerare le risorse emozionali, le fragilità collaborazione di tutti i compagni oltre che delle
di ognuno di essi rispetto al proprio figlio e di insegnanti, scambiandosi o cedendo materiale
lavorare per creare insieme un maggiore spazio ludico e didattico speciale costruito insieme agli
di adattabilità ambientale in relazione alle carat- operatori esperti.
teristiche del figlio nell’arco del suo sviluppo. I familiari sono inoltre inseriti nei circuiti delle or-
Ho potuto sottolineare gli aspetti di vicinanza e di ganizzazioni sportive e commerciali di quartiere
somiglianza dei propri figli con loro, al di là dell’auti- per favorire l’utilizzo dei servizi offerti e il possibile
smo. In termini psicoanalitici si è avuta la possibilità futuro inserimento lavorativo dei loro figli.
di sostituire nel tempo la sofferenza legata princi- Il riconoscimento e il sostegno della propria iden-
palmente a una ferita narcisistica dei genitori con tità all’interno del gruppo ha facilitato il riconosci-
una sofferenza più evolutiva legata allo scorgere i mento delle differenze presenti tra di loro e tra loro
semi di una relazionalità oggettuale con il proprio e i loro figli e la possibilità di creare uno spazio di
figlio con tutte le difficoltà che ciò comporta. maggiore accoglienza dei differenti modi di esse-
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DROMO

re al mondo. Seguendo tale percorso i bambini e i bile, neppure provvisoriamente: la vita e la cura,
ragazzi con autismo sono sostenuti nei loro luoghi negando il riconoscimento del valore straordi-
naturali di vita: casa, scuola, sport, attività sociali. nario dell’intreccio della clinica con la vita stes-
In molte scuole sono presenti figure specifiche, sa. Tale modello mira a promuovere anche quel
psicologo, logopedista, psicomotricista, educa- cambiamento culturale, interrotto da molti anni,
tore professionale che collaborano con le inse- che pone al centro del vivere insieme l’interesse
gnanti sia per favorire gli apprendimenti che, so- dell’individuo prima ancora che della sua condi-
prattutto, per attivare percorsi per la conquista zione di malato; processo fondamentale per la
delle autonomie. costruzione della sua autonomia e della sua di-
gnità.
Conclusioni Tutta l’esperienza del Percorso “PASS” può esse-
Fin dalla nascita, ogni persona vive immersa nel re racchiusa nell’espressione “dalle uguaglianze
suo mondo naturale di riferimento, in una trama alle diversità”, cioè prendersi cura del contesto
di relazioni significative e di rapporti continui di vita significativo in cui è immerso un bambi-
con lo spazio vitale in cui si muove e si esprime, no autistico a partire dai genitori: senza tale la-
diventando soggetto portatore di identità, me- voro, oggi, non ci sarebbero stati i risultati otte-
morie, affetti e diritti che acquistano senso e va- nuti. Certo sono lenti, come tutti quelli ottenuti
lore nel collegamento alla storia del suo gruppo attraverso il lavoro psicoanalitico in qualsiasi for-
familiare e sociale. ma lo si declini.
Quando, per un accidente, una malattia o un La ricchezza del pensiero psicoanalitico è tale
modo “speciale” di essere al mondo, sembrano che può e deve essere allargata anche utilizzan-
modificarsi gli aspetti comportamentali e i so- do altri setting, laddove le condizioni dei pazien-
liti canali comunicativi con gli altri, si tende a ti lo richiedono.
frammentare la persona nelle prestazioni e nei Il paziente è lì dove può essere, siamo noi, se ne
trattamenti a cui, in quanto malato, può acce- siamo capaci, con la stabilità del nostro setting
dere, in luoghi anche molto lontani della città e interno, a dover lavorare al suo fianco perché
separati, tra di loro e da quelli abituali della sua dalla superficie dei suoi problemi possa giunge-
esistenza. re alla profondità del suo essere. Ci vuole tempo
Attraverso queste operazioni ci convinciamo che e dedizione; i piccoli movimenti sono impercet-
è possibile separare ciò che invece non è separa- tibili nel quotidiano.

Bibliografia
- Freud S. (1921): Psicologia delle masse e analisi dell’Io, OSF, IX, Boringhieri, Torino;
- Jeammet P.: L’oggetto percepito, l’acted-out e la rappresentazione nel processo psicoanalitico, in A.M. Nicolò (a cura di) (2001);
- Analisi terminabile e analisi interminabile in adolescenza, Franco Angeli, Milano.
- Laing R.D. (1959): L’Io e gli altri, Sansoni, Firenze, 1969;
- Meltzer D., Harris M. (1983): Il ruolo educativo della famiglia. Un modello psicoanalitico dei processi di apprendimento, in Centro
Scientifico Torinese, Torino;
- Nicolò A.M., Trapanese G. (a cura di): Quale psicoanalisi per la coppia?, Franco Angeli, Roma, 2005;
- Winnicott D.W. (1945): Sviluppo emozionale primario, Dalla pediatria alla psicoanalisi, Martinelli, Firenze, 1975;
- Winnicott D.W. (1965): Classificazione: Esiste un contributo psicoanalitico alla classificazione psichiatrica?, Sviluppo affettivo e
ambiente, Armando, Roma, 1970;
- Winnicott D.W. (1969): La terapia comportamentale, Esplorazioni psicoanalitiche, Raffaello Cortina, 1995;
- Winnicott D.W. (1971): Il gioco. Formulazione teorica, Gioco e realtà, Armando Editore, 1974.
118
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119
DROMO

Esperienze
dai territori

La poesia come oro per curare le ferite meno


evidenti
Non dovrebbe stupire più nessuno che un’as-
sociazione culturale che dal 2009 sviluppa pra-
Poeticamente

tiche di poesiaterapia e un Servizio Territoriale


di Psichiatria convergano nello stesso progetto.
Né dovrebbe risultare un fatto eccezionale che
delle persone con fragilità mentale siano prese
in cura, in gruppo, da un’équipe composta da:
Nicole Bizzotto e Dome Bulfaro

un poeta esperto nell’uso terapeutico della poe-


sia (Dome Bulfaro), una dottoressa in Psicologia
Cognitiva anche lei studiosa di poetry therapy
di Paolo Maria Manzalini,

(Nicole Bizzotto), un medico e psicologo clini-


co della ASST Brianza (Paolo Maria Manzalini)
e due operatrici teatrali (Ilaria Cassanmagnago
ed Elisa Cattaneo), le quali da anni lavorano con
disabili o persone affette da disturbi vari.
Eppure in Italia, ancora oggi, nonostante negli
USA abbiano ormai maturato una storia sulla
poetry therapy di circa un secolo, dobbiamo an-
cora scontare che una équipe così professionale
rappresenti una rarità anziché la consuetudine,
e che si debbano vincere ogni volta numerose
resistenze pregiudiziali, infondate, prima di po-
ter avviare un percorso di alta qualità di questo
genere. Certamente nel caso specifico ha avuto

Paolo Maria Manzalini, psicologo clinico, psicoterapeuta, responsabile della Struttura Semplice dell’Area Territoriale Psichiatri-
ca della ASST di Vimercate.
Nicole Bizzotto, dottoranda di ricerca all’Istituto di Comunicazione Sanitaria dell’Università della Svizzera italiana di Lugano.
Dome Bulfaro, poeta e performer, cofondatore della LIPS-Lega italiana poetry slam.

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DROMO

un ruolo decisivo il sostegno della Fondazione che ha curato la somministrazione di questio-


della Comunità di Monza e Brianza Onlus, che nari per la parte di ricerca correlata all’attività.
ha colto tutta l’importanza del progetto, in ter- Pur essendo stato progettato fin dalla fine del
mini di “prevenzione primaria” e innovazione. 2019 questo percorso ha avuto la possibilità
La cronaca dice che tra settembre e novembre di avviarsi solo nella seconda metà del 2020
2020, in piena epoca di pandemia da SARS Co- quando la pandemia da SARS Covid-19 era en-
vid-19, si è svolto il primo ciclo di Poeticamen- trata nella sua seconda fase. La volontà di rea-
te, laboratorio di poesiaterapia, composto di lizzare comunque questa esperienza ha avuto
otto incontri, concepiti come ciclo replicabile e una spinta nella consapevolezza di proporla
sviluppabile in più serie. Questa attività è stata anche come intervento specifico di supporto,
fortemente voluta dall’Associazione Mille Gru di per superare un momento di per sé difficile e
Monza e dal CPS di Vimercate della ASST Brian- stressante per tutte le persone ma, ancor più,
za, ed è stata pensata a beneficio degli utenti per persone con difficoltà nella sfera psico-re-
dei Servizi Territoriali della Struttura Complessa lazionale.
di Psichiatria dell’Azienda Socio-Sanitaria Ter- Naturalmente si è dovuto tener conto delle
ritoriale Brianza, che copre un’ampia parte del disposizioni, delle limitazioni, delle misure di
territorio della provincia Monza e Brianza. contenimento e delle precauzioni a tutela della
A questo primo ciclo hanno preso parte otto propria e altrui salute.
persone, utenti del CPS di Vimercate, con diffi- Questo ha richiesto uno sforzo straordinario per
coltà di varia natura raggruppabili nelle catego- la gestione degli spazi, per le azioni di disinfe-
rie cliniche dei Disturbi dell’umore, dei Disturbi zione degli oggetti impiegati, per lo sviluppo
d’Ansia e dei Disturbi della personalità. Il percor- delle attività con l’utilizzo della mascherina e
so è stato fruito in modo totale da sei degli otto l’assenza di contatto diretto. Tuttavia va detto
iscritti, in quanto due di essi, durante lo sviluppo che, sebbene tutto ciò abbia rappresentato un
delle attività, hanno dovuto coinvolgersi in altri condizionamento innegabile, l’esperienza fatta
interventi di cura inconciliabili con il laboratorio. può far dire che si è riusciti a inglobare questi
L’attività è stata progettata con le caratteristi- elementi vincolanti in uno sviluppo armonico
che del laboratorio espressivo ispirato ai prin- rispetto alle finalità dell’intervento progettato.
cipi della poesiaterapia, con il coinvolgimento
attivo delle persone coinvolte mediante stimoli Il percorso laboratoriale
sia corporei (secondo le modalità tipiche dell’e- Che il laboratorio non sia avvenuto in un luo-
spressione teatrale), sia di produzione verbale go ubicato nell’ospedale di Vimercate ma che
(scritta e orale) finalizzata all’ascolto e alla pro- sia stato strategicamente collocato nella sede
duzione poetica individuale e di gruppo. ariosa e luminosa di Mille Gru è stata una prima
Il tutto è stato affidato alla conduzione di tre scelta decisiva nel segnare una differenza so-
operatori (Bulfaro, Cassanmagnago, Cattaneo), stanziale affinché il laboratorio di Poeticamente
con la supervisione clinica del dott. Paolo Maria fosse letto dagli otto utenti come un’occasione
Manzalini. All’attività ha partecipato costante- speciale di incontro con la parola poetica, da
mente anche la dott.ssa Nicole Bizzotto, che ha ascoltare, scrivere e leggere col fine di innesca-
svolto un ruolo di osservatrice verbalizzante e re processi di auto-mutuo aiuto.
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La parola poetica è quella che, pur restando con- ra Kintsugi®, tecnica di poesiaterapia ideata
tigua ad altre parole, non perde la sua identità da Dome Bulfaro, ispirata dall’arte ceramica
carica di significati variegati e dalle potenzialità kintsugi (kin = oro, tsugi = ricongiunzione), in
molteplici. La parola poetica è quella che non cui non solo “si cura da fuori ciò che si è rotto
smette mai di aprire a nuovi orizzonti; è quella dentro”, ma si apprende come trasformare una
che riportandoci nelle profondità del nostro es- frattura interiore nel proprio “oro”. Tutte le tec-
sere ci permette di riposizionarci al timone della niche di Scrittura Kintsugi (a oggi sono nove
nostra vita. La parola poetica è un potente bal- ma in questo primo ciclo di Poeticamente ne
samo capace di ricucire strappi, lenire sofferen- abbiamo sperimentate solo alcune), seguono
ze, riaprire spiragli di fiducia e possibilità. lo stesso identico processo suddiviso in quattro
Queste qualità intrinseche della poesia, se im- fasi: 1 - Esposizione del problema; 2 - Messa a
piegate intenzionalmente a fine terapeutico e fuoco della rottura interiore; 3 - Ricongiunzione/
se gestite con la dovuta professionalità e de- riparazione delle fratture interiori; 4 - Individua-
ontologia, possono rivelarsi straordinarie nell’a- zione e canto/ elogio/ valorizzazione della nuova
iutare le persone a crescere, consapevolizzar- bellezza d’oro.
si, armonizzarsi. Il percorso, messo a punto e
monitorato da tutta l’équipe, ha posto costan- I questionari: elementi emersi
temente ogni utente nelle condizioni di poter L’efficacia del laboratorio di poesiaterapia è sta-
sviluppare un’autocoscienza circa la propria ta monitorata tramite questionari che sono sta-
identità di partenza, di rinegoziare questa iden- ti fondamentali per avere una restituzione reale
tità di partenza andando a sciogliere nodi critici, della buona o cattiva ricaduta del percorso in
di ritrovare rispetto a queste criticità una nuova tutti i suoi segmenti e aspetti.
armonia e, infine, di essere consapevole delle I questionari, qualitativi e quantitativi, sono sta-
nuove risorse scoperte e attivate dentro di sé. ti somministrati in tre diversi momenti: dopo
Questo processo individuale si è iscritto ed è quattro settimane dal primo laboratorio, a con-
cresciuto, incontro dopo incontro, insieme alla clusione del percorso (dopo otto settimane) e
costruzione di un’identità di gruppo, struttu- tramite un follow-up quattro settimane dopo la
rata principalmente attraverso esercizi teatrali, fine del percorso.
condivisioni puntuali, composizione di poesie Tali questionari hanno fatto emergere dei ri-
collettive e restituzioni conclusive a chiusura di sultati promettenti e sicuramente da replicare
ogni incontro. con un campione più numeroso di partecipanti
Le parole chiave e la struttura del percorso di per aumentare la forza statistica della ricerca.
Poeticamente sono state le seguenti: 1 - Car- Per quanto riguarda i questionari quantitativi,
ta d’identità (Mappa individuale); 2 - Perdersi/ nonostante non sia possibile tracciare un cam-
smarrirsi (Sbussola); 3 - Scoprirsi/esprimersi (Di- biamento statisticamente significativo per il
segnarsi); 4 - Osservarsi (Specchio); 5 - Abitarsi numero ristretto di partecipanti, è possibile os-
(Mani); 6 - Oltre la resilienza (Kintsugi); 7 - Ri- servare che il grado di benessere (misurato tra-
conoscersi (Riscriversi); 8 - Identità di gruppo mite due scale) è aumentato notevolmente nel
(Cerchio-Puzzle). L’intero percorso può essere secondo questionario, per poi nel follow-up di-
simbolicamente rappresentato dalla Scrittu- minuire leggermente in alcuni utenti e comun-
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que in tutti i partecipanti senza mai raggiunge- Conclusioni


re il livello iniziale. Tra le considerazioni che emergono da questa
Questo risultato rincuorante ci suggerisce esperienza va sottolineato che l’incontro tra le
che progettare interventi laboratoriali di que- persone ha prodotto una conseguenza che non
sto tipo (magari con un numero più alto di sempre è scontata quando la sofferenza assu-
incontri) aiuta ad aumentare il benessere dei me caratteristiche intense: il rispecchiamento.
partecipanti. Durante il percorso sono stati proposti molti
Per ciò che concerne la scala riguardante la stimoli finalizzati a sollecitare un’attenzione alla
speranza, anch’essa ha seguito lo stesso pat- presenza dell’altro, all’ascolto, alle modalità spe-
tern della misura del benessere ma diminuen- cifiche che ciascuno ha di esprimere se stes-
do a un livello ancora meno considerevole (solo so, le proprie esperienze, la propria visione del
dello 0,33). mondo e anche la propria sofferenza.
Vista la partecipazione straordinaria del dott. Osservare, ascoltare, realizzare scritti a valenza
Manzalini è stata anche somministrata una poetica in una logica cooperativa ha permes-
scala sulla fiducia nel terapeuta per monitorare so non solo di prendere consapevolezza delle
eventuali cambiamenti. Con una media di circa specificità dell’altro, ma anche di aumentare la
44 tra tutti i questionari (il massimo valore del- consapevolezza di sé attraverso un processo di
la scala è 50), la scala attesta un’ottima allean- rispecchiamento prima e di riflessione poi.
za terapeutica che ha sicuramente influenzato Ciò è emerso in modo evidente nelle riprese, nei
positivamente rispetto alla partecipazione e al commenti, nelle domande che i singoli parte-
coinvolgimento degli utenti al progetto. cipanti hanno proposto di volta in volta ripren-
Per quanto riguarda la parte di domande qua- dendo stimoli, esternazioni, comunicazioni av-
litative, alcune delle reticenze iniziali di una venute nell’incontro precedente.
piccola parte di partecipanti sugli esercizi di “ri- Questo processo è parso molto utile per raffor-
scaldamento teatrale” sono state abbandonate zare la comprensione di sé, come hanno dimo-
dopo i primi incontri. I partecipanti si sono fin strato rimandi e sviluppi di cui si è colta eco nel
da subito ben integrati in un gruppo coeso e prosieguo del percorso di cura presso il Centro
partecipativo e hanno apprezzato specialmen- Psico-Sociale.
te le attività di scrittura terapeutico-creativa Un secondo elemento degno di nota, conse-
condotte da Dome Bulfaro. guente al dinamismo appena descritto, è la
Il rimando da parte degli utenti è infatti com- costruzione di una consapevolezza collettiva.
plessivamente molto positivo per quanto ri- La parola, e potremmo aggiungere il gesto po-
guarda la conduzione: “Il laboratorio è stato etico, crea un legame non solo di convergenza
condotto da persone di grande professionalità semantica ma di profondità emozionale che ha
e umanità”; “La conduzione mi è piaciuta molto, creato una dimensione collettiva più autenti-
mi ha fatto sentire apprezzata”. ca. La conseguenza che si è determinata è che
L’esperienza è stata dunque complessivamente il gruppo dalla metà del percorso ha espresso
molto efficace e può riassumersi nella seguente modalità protettive, interventi di rinforzo, at-
considerazione esemplificativa di uno dei par- testazioni di comprensione e di sostegno che
tecipanti: “Ho capito il valore terapeutico delle sono parse nella dimensione del gruppo veri
parole, dello scrivere”. atti di cura.
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Esperienze
dai territori

Un’esperienza di teatro e disagio mentale


nell’ASL Nord Ovest Toscana

…prendersi cura è un’azione violenta


bisogna armarsi di un amore pieno di collera
(Alessandro Garzella)

Il volume Il Gioco del sintomo narra del lavoro


del sintomo

congiunto ideato da Alessandro Garzella, regista


e allora direttore artistico de La Città del Teatro di
Cascina (Pisa), secondo Polo regionale toscano di
Teatro per le Nuove generazioni, con la psichiatra
Consiglia Di Nunzio. Di Nunzio è stata dirigente
sanitario di Psichiatria ASL 5 di Pisa, coordinatri-
Il gioco

ce delle attività riabilitative e responsabile delle


strutture residenziali psichiatriche della stessa
Azienda Sanitaria Locale.
di Renzia D’Incà

L’esperienza, tuttora in corso con l’ASL Nord


Ovest Toscana, è stata da me seguita per molti
mesi con cadenza bisettimanale dall’anno 2000,
in qualità di studiosa e critica teatrale, e si è svolta
fra la sede del servizio territoriale e il Teatro di Ca-
scina a San Frediano a Settimo (Pisa), su un’espe-
rienza laboratoriale di teatro e disagio mentale.
Quell’esperienza pilota, nata per scommessa (pa-
role della dottoressa Di Nunzio), sulla scia della
riforma Basaglia che avviava alcuni pazienti psi-
Renzia D’Incà, poeta, saggista, autrice di teatro, chiatrici all’esperienza del teatro, si è trasformata
giornalista. in un processo di lavoro che da “scommessa” si è
aperto a prospettive inimmaginabili. Dall’osser-
vazione dei laboratori tenuti da operatori teatrali
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in collaborazione con il CIM sono stati pubblicati che siamo, la natura dei nostri istinti irrazionali,
due volumi: Il Gioco del Sintomo. Crudeltà e po- cerchiamo di ribellarci a certe regole sociali, a
esia teatro e disagio mentale (2002) e anni dopo volte riusciamo a smascherare la falsità di un be-
Il teatro del dolore. Gioco del sintomo e visiona- nessere sempre più indifferente e vuoto.
rietà (2011), una ristampa del primo volume con Abbiamo messo la marginalità al centro della
prefazione di Giuliano Scabia, arricchito di ag- nostra ricerca artistica, con quell’amorevole cru-
giornamenti di ordine scientifico-didattico in un deltà che fa dell’arte un luogo di contagio, dove
ambito di studio e riflessione con contributi di il grave è lieve e l’indicibile talvolta può essere
Dario Capone, attuale didatta e direttore didatti- vissuto e detto, includendo ciò che l’ipocrisia so-
co dell’Istituto di Psicoterapia relazionale (IPR) e ciale ritiene sconveniente e osceno” (Alessandro
di operatori socio-sanitari. Garzella).
Il libro è a oggi materia di studio presso l’Univer- Quanto riportato sopra è il Manifesto del lavo-
sità di Pisa alla Facoltà di Medicina nel corso di ro che Alessandro Garzella ha ideato e messo in
laurea per Tecnici di Riabilitazione Psichiatrica. piedi creando la sua compagnia Animali Celesti
A tutt’oggi, in piena crisi mondiale pandemica, - Teatro d’arte civile: un gruppo di artisti, uten-
sono in corso laboratori guidati dal regista Ales- ti psichiatrici e persone interessate a valorizzare
sandro Garzella in virtù dell’articolo 3 del DPCM l’espressione delle diversità. Animali Celesti è una
del marzo 2021. Sollecitata a raccontare di que- compagnia nata per sperimentare il rapporto fra
sta esperienza come contributo al nuovo nume- teatro e follia attuando la metodologia del gioco
ro di Dromo, mi sono interrogata sull’attualità e del sintomo in ambito artistico e relazionale.
sull’urgenza di ancora e ancora seguire percorsi L’opera Il sigillo, installazione performativa di
che erano stati segnati dalla rivoluzione attuata teatro, danza, musica e video-arte ideata dal re-
da Franco Basaglia a Gorizia e poi a Trieste con gista con il collega Satyamo Hernandez nell’am-
Marco Cavallo e gli artisti che hanno accompa- bito della Festa della cittadinanza universale
gnato quella straordinaria stagione. prodotta in collaborazione con AEDO, Cantiere
Sono arrivata alla conclusione che quella di Ba- delle Differenze per il Comune di Viareggio, ha
saglia non è stata una rivoluzione mancata, ottenuto la menzione speciale del Premio Mi-
e nemmeno una rivoluzione adesso “stanca”, grArti2018 dove, alla fine dello spettacolo, viene
come suggerisce il titolo provocatorio di questo distribuito agli spettatori un passaporto di apo-
numero della rivista. Sostengo che a essere stan- lide multiculturale. Spiegare in cosa consiste la
ca è la società italiana e occidentale in generale, tecnica teatrale del Gioco del sintomo è affare
quella europea di fatto, e per ragioni socio-poli- complesso perché andrebbe vissuta dentro il
tiche croniche (ora aggravate e slatentizzate da corpo e la relazione di uno spazio teatrale con
esplosioni impensabili socio-sanitarie mondiali). altri utenti.
È la società ancora, come negli anni sessanta e Nel mio libro ho provato a sintetizzarlo in uno
settanta, a essere malata forse e anche più di al- schema consistente in tre figure: il Conduttore,
lora, nei tempi della rivoluzione mancata (?) ba- il Paziente e la Relazione che si celebra. Il Con-
sagliana: duttore opera l’individuazione del sintomo, assu-
“Abbiamo l’orgoglio di stare con gli ultimi me su di sé la maschera del Paziente, la porta
cerchiamo di ascoltare i bisogni, l’essenza di ciò al parossismo. La Relazione si incentra in forma
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di rappresentazione del sintomo portato dal Pa- cambiate le tipologie di pazienti rispetto agli
ziente in modalità caricaturale-parodistica. Il Pa- storici delle precedenti esperienze in carico ai
ziente risponde con rispecchiamento, spiazza- servizi (anni novanta), di invio dalle Istituzio-
mento per riconoscimento del proprio sintomo ni psichiatriche verso le cure di arte-terapia e
e con tentativo di simbolizzazione. Ho assistito a in particolare al teatro in quanto a patologie,
numerose altre esperienze di teatro sociale nel comportamenti, relazioni con conduttori te-
nostro Paese. E sempre sulla scia della stagione atrali e con gli operatori sia teatrali che dei
esperenziale e culturale di Giuliano Scabia. servizi?
In particolare, il lavoro di Vito Minoia presso Uni- Rispetto a dieci anni fa il gruppo si è autoselezio-
versità di Urbino che, in convegni internazionali, nato, anche a causa di un minor apporto logisti-
ha portato pratiche teatrali coi malati mentali e co-organizzativo da parte dei servizi; nell’ultimo
con handicap fisici, esperienze di tutto rispetto periodo, per reazione al Covid e alle conseguenti
nell’ambito del Teatro delle diversità (vedi rivista ricadute degli utenti derivanti dal maggior iso-
Catarsi - Teatri delle diversità). lamento sociale, i nostri servizi hanno invece
Vorrei altresì segnalare numerose altre espe- investito maggior interesse rispetto al progetto
rienze a cui ho partecipato in veste di giornalista laboratoriale contribuendo fortemente a mo-
teatrale in diversi convegni e rassegne, anche tivare il gruppo che oggi, sia nella dimensione
ben segnalate e descritte dal collega Andrea del laboratorio ristretto, sia nella dimensione del
Porcheddu in Cosa c’è da guardare. La critica di laboratorio allargato a tutti i componenti della
fronte al teatro sociale d’arte. Fra le svariate, cito compagnia, manifesta una partecipazione atti-
Lenz Rifrazioni di Parma, Il Teatro dell’Ortica di va e creativa particolarmente intensa; la tipolo-
Genova, il lavoro di Antonio Viganò, Isole Com- gia della nostra utenza non è mutata anche se i
prese Teatro di Firenze. servizi non hanno ancora immesso nuovi utenti
Abbiamo rivolto alcune domande ad Alessan- (avverrà da settembre) che pare siano portatori
dro Garzella per capire a dieci anni di distanza di dinamiche comportamentali e patologie di-
dall’uscita del saggio Il teatro del dolore cosa sia verse (ludopatia, disaffezione) rispetto a quelle
cambiato rispetto alla ventennale esperienza de- sperimentate finora (psicosi, schizofrenia, di-
scritta: sturbi del comportamento borderline).

Rispetto a dieci anni fa, le sembra che siano Rispetto a dieci anni fa, le sembra che stia
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cambiando o sia cambiato il rapporto fra pa- ne della malattia; l’altrove del teatro come spa-
zienti/famiglie e società civile sul tema dello zio di ricerca e di contagio reciprocamente sano.
stigma della malattia mentale? Si tratta e
ancora di un tabù o la questione rispetto agli È stato superato il paradigma basagliano e
anni novanta-duemila rappresenta ancora un adesso la rivoluzione è solo stanca dal pun-
sensibile tema di discriminazione sociale su to di vista della cura? La rivoluzione è stanca
cui lavorare sul piano etico-politico? oppure proprio in questa fase di trasforma-
Nella sostanza è cambiato poco anche se la zione antropologica mondiale (anche legata
maggiore apertura e pratiche mediatiche an- al Covid) bisogna ripensare le categorie di
che discutibili rispetto alla spettacolarizzazione cura della “ follia” e di “arte” come cura delle
dello stigma hanno reso meno distante la follia persone?
sanitaria dalla follia civile che governa gli Stati e Entrambe le cose sono in divenire: per un verso
la morale standard; ciò che non è cambiato nel- la privatizzazione della sanità pubblica ha arre-
lo stigma è la pratica della separazione dal so- stato il compimento del processo di liberazione
ciale, attuata anche attraverso interventi ipocri- della follia, riducendo i livelli di inclusione e limi-
tamente solidaristici che, in realtà, determinano tando la cosidetta riabilitazione a piccoli garage
una ghettizzazione culturale delle persone che di conservazione se non cristallizzazione delle
presentano stili di vita, idee, comportamenti patologie (senza incentivare progetti di ricerca
fuori dagli schemi culturali dominanti. innovativi poiché contrastanti con l’egemonia
dei protocolli e della farmacologia); in questo la
Il teatro come terapia ha ancora una valenza rivoluzione non è stanca, è imprigionata dalla
terapeutica? politica e dalla prassi della burocrazia sanita-
Il teatro è arte, gratuita e inutile come deve es- ria; per l’altro verso la crisi sociale è così esplo-
sere; una sensibilizzazione artistica del corpo, siva da determinare processi in cui si formano
dell’espressione, è di per sé terapeutica, così piccole comunità in cui il diritto di cittadinanza
come terapeutico è l’incontro con un amico af- della parte sana della follia è sempre più senti-
fettuoso e intelligente o un buon cibo, una se- to come bisogno individuale e sociale; in quale
rata di festa; la differenza dell’arte scenica è la direzione evolverà questo scontro non so dirlo:
pratica di teurgia (rapporto con un divino del dipende molto dalla capacità di integrare pro-
tutto laico o pagano) che l’artista sperimenta cessi di settori attualmente troppo separati tra
ogni volta che si mette in gioco in quanto corpo loro per determinare una forza d’urto capace di
anima trasfigurante; l’intensità di questo gioco incidere sui rapporti di forza e sulle dinamiche
induce due possibili processi di cura: l’arte che esistenziali della società.
cura e cura se stessa attraverso la frequentazio-

Bibliografia
- D’Incà R.: Il teatro del dolore, Edizioni Titivillus;
- Porcheddu A. (a cura di): Teatro Stalla: Animali Uomini e dei, Edizioni Moretti e Vitali;
- Porcheddu A.: Che c’è da guardare? La critica di fronte al teatro sociale d’a, CUE PRESS;
- Di Benedetto A.: Prima della parola. L’ascolto psicoanalitico del non detto attraverso le forme dell’arte, Edizioni Franco Angeli.

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DROMO

Mindfulness

di Dara Friedman-Wheeler, Alessandro Giannandrea,


Monica Martoni, Marco Mirolli e Sara Schairer
Un gruppo online multinazionale e multilingue
Distanziati ma

di meditazione compassionevole durante la


interconnessi

pandemia da Covid-19
A metà marzo 2020, più di ventiduemila casi di
Covid-19 erano stati segnalati in Italia, che risulta-
va così uno dei più gravi cluster della pandemia
nel mondo (Livingston & Bucher, 2020). La diffu-
sione della malattia negli Stati Uniti non era al-
trettanto ampia in quel periodo, anche se diversi
casi erano già stati confermati in tutti e cinquan-
ta gli Stati, e c’era una crescente consapevolezza
che la situazione sarebbe peggiorata drastica-
mente nelle successive settimane (CDC Covid-19
Response Team, 2020). In Italia, così come in
molte parti degli Stati Uniti (Brahma et al., 2020),
per contrastare la pandemia sono state messe
in atto diverse misure di distanziamento sociale
(chiamate anche misure di “distanziamento fisi-
co”). In entrambi i Paesi era dunque ampiamen-
te diffuso un clima di sofferenza dato anche dalla
separazione fisica dalle persone care.
La mediazione di compassione (Compassion
Meditation-CM) è una pratica che incoraggia a
concentrarsi su sentimenti di connessione con

Dara Friedman-Wheeler, psicologa clinica e docente di psicologia presso il Goucher College (Maryland).
Alessandro Giannandrea, psicologo, psicoterapeuta, docente universitario presso il Master in Mindfulness, Università di
Roma “La Sapienza”.
Monica Martoni, ricercatrice confermata presso la Scuola di Medicina e Chirurgia dell’Università degli Studi di Bologna,
istruttrice di primo livello di protocolli MBSR (Mindfulness Based Stress Reduction).
Marco Mirolli, ricercatore presso l’Istituto di Scienze e Tecnologie della Cognizione del Consiglio Nazionale delle Ricerche
(ISTC-CNR), insegnante di Mindfulness e protocollo MBSR (Mindfulness Based Stress Reduction).
Sara Schairer, fondatrice e direttrice esecutiva di Compassion It®, istruttrice del protocollo Compassion Cultivation Trai-
ning® (CCT) sviluppato dalla Stanford University.
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chi sta soffrendo, compreso se stessi, e sul desi- È stato riscontrato che CM e LKM sono utili per
derio di alleviare la sofferenza. La meditazione di migliorare l’umore (Hofmann et al., 2015) e ridur-
gentilezza amorevole (Loving Kindness Medita- re lo stress (Pace et al., 2009). Coloro che hanno
tion-LKM) vuole promuovere sentimenti di bene subito violenze e hanno praticato la meditazione
incondizionato verso tutti gli esseri viventi. Tali focalizzata sul respiro, la meditazione di genti-
pratiche, legate alla Mindfulness, si basano sul lezza amorevole e la meditazione di compassio-
principio “dell’interconnessione”, e affondano le ne hanno mostrato miglioramenti nei sintomi
proprie radici in molteplici tradizioni (Hofmann relativi a traumi e nello stress (Lee et al., 2017).
et al., 2011). Inoltre, alcuni studi mostrano che la Self-Com-
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passion, la capacità di trattare se stessi con amo- in presenza (Kirby et al., 2017; Ferrari et al., 2019),
revolezza e gentilezza, è in grado di prevenire lo la letteratura sulla pratica online è più scarsa, an-
stress post-traumatico e una serie di altri sintomi che se i dati disponibili risultano particolarmente
psicologici legati a esperienze traumatiche (Zel- promettenti. Per esempio, uno studio pilota ha
ler et al., 2015). Infine, una meta-analisi di studi testato l’efficacia e la fattibilità di un programma
controllati randomizzati su interventi basati sulla di coltivazione della Self-Compassion online e ha
compassione ha mostrato effetti positivi signifi- mostrato che tale pratica ha aumentato signifi-
cativi rispetto a compassione, Self-Compassion, cativamente la Self-Compassion stessa e la felici-
depressione, ansia, disagio psicologico e benes- tà, diminuendo depressione, stress e le difficoltà
sere (Kirby et al., 2017). nel gestire le proprie emozioni (Finlay-Jones et
La meditazione si può praticare da soli, con o al., 2017). Sulla stessa linea, uno studio che con-
senza il supporto di un’audio-guida, o in gruppo, frontava l’effetto sui professionisti della salute di
guidati da un istruttore. Gli studenti universitari tre diverse pratiche di meditazione online, inclu-
hanno riferito di preferire le meditazioni di grup- sa la gentilezza amorevole, ha mostrato che tut-
po in presenza, rispetto a quelle guidate da una te e tre davano risultati significativamente po-
registrazione mp3 (o senza alcuna guida), segna- sitivi, tra cui l’aumento della Self-Compassion e
lando che preferivano il rapporto personale che del benessere in generale (Rao & Kemper, 2017).
si veniva a instaurare con l’istruttore e con gli altri Inoltre, sebbene non sia specificamente connes-
partecipanti (Lauricella, 2014). Inoltre, una recen- so alle meditazioni di compassione e gentilezza
te meta-analisi di studi controllati randomizza- amorevole, una meta-analisi sugli effetti sulla
ti su interventi basati sulla Self-Compassion ha salute mentale della Mindfulness online ha mo-
mostrato non solo che tali interventi erano effi- strato che questa aveva risultati benefici sullo
caci su una varietà di problematiche psicosociali stress, con un’incidenza paragonabile a quella
tra cui ruminazione, depressione, autocritica e realizzata praticando la Mindfulness in presenza,
ansia, ma anche che davano risultati migliori in e anche piccoli ma significativi effetti benefici
contesti di gruppo rispetto alla pratica individua- su depressione, ansia, e benessere, sebbene più
le (Ferrari et al., 2019). Questi risultati avvalorano ridotti rispetto alla pratica in presenza (Spijker-
il ruolo del sangha, concetto buddista che si fon- man et al., 2016).
da sull’importanza della presenza di un gruppo Data l’efficacia che le meditazioni CM e LMK
di pratica, e che molti ritengono essere una par- hanno dimostrato nel contrastare il disagio psi-
te considerevole dell’esperienza stessa di medi- cologico, le organizzazioni Italia Mindfulness (IM)
tazione (Santorelli, 1999). e Compassion It (CI)1 hanno deciso di offrire con-
Per quanto concerne la modalità di erogazione giuntamente un percorso di meditazione basa-
degli incontri, mentre esiste una vasta letteratura to sulla meditazione di gentilezza amorevole e
sui benefici della pratica di meditazione CM/LKM sulla meditazione di compassione alle persone

1
Italia Mindfulness e Compassion It sono organizzazioni no-profit le cui missioni sono, rispettivamente, offrire l’opportunità
di riscoprire la consapevolezza nella prospettiva della Mindfulness come risorsa importante per affrontare le vicissitudini
della vita e ispirare azioni e atteggiamenti compassionevoli. I facilitatori di questo intervento (AG & SS) hanno entrambi una
ampia formazione ed esperienza nel condurre interventi basati sulla compassione e sulla Mindfulness in differenti contesti
a una molteplicità di persone.
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DROMO

colpite dalle restrizioni dovute alla a pandemia parole di gentilezza e riconoscere l’umanità co-
da Covid-19. Tale intervento è stato erogato sia in mune; affrontare emozioni difficili.
inglese sia in italiano. Le sessioni sono state condotte dal vivo alle ore
A partire da metà marzo 2020 i fondatori di Ita- 20.00 italiane, tramite Zoom e, contemporanea-
lia Mindfulness e Compassion It (rispettivamen- mente, sono state trasmesse in streaming su Fa-
te AG & SS,) hanno iniziato a offrire pratiche di cebook, dove si potevano anche rivedere in un se-
meditazione di gruppo online tramite video- condo momento. I partecipanti erano informati
conferenza. Ogni giorno (tranne che nel fine che le sessioni venivano registrate e trasmesse in
settimana) SS guidava una meditazione di com- streaming su Facebook e all’inizio di ogni sessio-
passione/gentilezza amorevole, ispirata alle me- ne veniva loro ricordato che potevano spegnere
ditazioni proposte da Kelly McGonigal, Kristin le telecamere se lo desideravano. I gruppi erano
Neff e altri leader di questo ambito; le medita- completamente aperti: le sessioni erano gratui-
zioni erano tradotte in italiano da AG. General- te e chiunque poteva seguire qualsiasi sessione,
mente, il lunedì, il mercoledì e il venerdì erano anche offline e poteva entrare e uscire dalla stes-
dedicati alle meditazioni sulla Self-Compassion, sa in qualsiasi momento. La partecipazione alle
mentre quelle sull’amorevolezza e la compas- sessioni di meditazione era aperta a tutti. Gli in-
sione (verso se stessi e gli altri) avevano luogo il segnanti SS & AG hanno pubblicizzato le sessioni
martedì e il giovedì. Le pratiche di meditazione via email e social media e i partecipanti hanno
venivano costantemente precedute dall’indica- invitato altri tramite il passaparola.
zione che, se necessario, in qualsiasi momento Data l’importanza del gruppo (sangha), è nato
i partecipanti potevano ritornare al respiro o in- un interesse volto a comprendere se potesse svi-
terrompere l’esercizio; SS descriveva poi la pra- lupparsi senso di comunità anche in un conte-
tica che sarebbe seguita. Le pratiche di solito sto tanto poco strutturato come quello appena
iniziavano chiedendo ai partecipanti di radicarsi descritto. Tale intervento è stato progettato per
a terra concentrandosi sulle sensazioni dei piedi offrire un servizio, senza l’intenzione di condurre
sul pavimento o dei punti di contatto con la se- una ricerca specifica. Quando però è stato deciso
dia, e poi invitandoli a concentrarsi sul respiro. Le di condividere quest’esperienza, è stato chiesto
meditazioni poi variavano, andando a includere il parere all’Institutional Review Board del Gou-
elementi quali: invito a concentrarsi sul contatto cher College, che ha riferito che non fosse neces-
fisico con se stessi (suggerendo per esempio ai saria una revisione etica dello studio. Inoltre, da
partecipanti di mettere le mani sul cuore, oppu- quel momento i partecipanti sono stati informa-
re di abbracciarsi); immaginare altri esseri viventi ti, sia verbalmente all’inizio delle meditazioni, sia
ai quali inviare compassione, inclusi i compagni sui siti di Compassion It e Italia Mindfulness, che
di pratica, gli operatori sanitari o altre persone in si stava conducendo una ricerca. A tal fine sono
prima linea; riflettere sull’interdipendenza (pen- state usate due tipologie di dati. In primo luogo, i
sando a un pasto delizioso mangiato di recente e partecipanti hanno avuto l’opportunità di valuta-
riflettendo su tutti coloro che hanno reso dispo- re il loro umore tramite sondaggio Zoom su una
nibile quel cibo, inclusi coloro che potrebbero scala da 1 a 10 (1: “I’ve never felt so bad / Mai stato
aver raccolto e trasportato gli ingredienti e colo- peggio”, 10: “I’ve never felt so great / Mai stato
ro che potrebbero aver preparato il cibo); offrire meglio”). Le risposte erano del tutto anonime.
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Inoltre, dopo ogni pratica, i partecipanti hanno tilità delle sessioni. Le persone hanno dichiarato
potuto lasciare commenti qualitativi a voce o at- che, nel tempo, si è sviluppato un forte senso di
traverso una chat box. Questi commenti hanno comunità e che questo li ha aiutati sia durante
fornito informazioni sulle impressioni soggettive le pratiche sia nell’affrontare lo stress associato
dei partecipanti, su qualsiasi beneficio o disagio alla pandemia. I partecipanti hanno riferito che
sperimentato durante la meditazione, e anche la presenza degli altri nel gruppo è stata una
su quali elementi della pratica hanno trovato utili componente importante dell’intervento, coe-
o difficili. SS ha condotto questo debriefing e AG rentemente con il concetto buddista di sangha.
ha tradotto i commenti e le domande dei parte- Inoltre, i commenti hanno anche mostrato che il
cipanti e le risposte del facilitatore in italiano o senso di comunità era una parte particolarmen-
in inglese; SS e AG hanno risposto alle domande te importante date le misure di distanziamento
in base alla loro esperienza e competenza. Alla sociale in atto a causa della pandemia. Questo è
fine del debriefing, i partecipanti sono stati in- interessante non solo per il fatto che le sessioni
vitati a riattivare il loro microfono per salutarsi. I erano online, ma anche perché erano comple-
partecipanti hanno anche dichiarato volontaria- tamente flessibili: i partecipanti provenivano da
mente la propria ubicazione geografica. La mag- Paesi diversi e non erano tenuti a frequenta-
gior parte ha riferito di trovarsi in Italia, sia set- re ogni giorno, e infatti molti partecipavano in
tentrionale che meridionale, anche le coste est modo intermittente.
e ovest e il Midwest degli Stati Uniti erano ben Nonostante i limiti metodologici dello studio,
rappresentate, e alcuni partecipanti hanno riferi- questa esperienza sembra suggerire che sia pos-
to di trovarsi in altri Paesi, tra cui Finlandia, Spa- sibile condurre sessioni di meditazione di genti-
gna, Francia, Sudafrica, Nigeria e Messico. Ogni lezza amorevole e di meditazione di compassio-
sessione dal vivo comprendeva circa da trenta a ne tramite videoconferenza, in diverse lingue, e
ottanta persone adulte, con una media di circa con riscontri positivi da parte dei partecipanti. Si
quaranta-cinquanta persone per sessione. auspica che ulteriori ricerche possano esplorare
I dati quantitativi sulle valutazioni dell’umore pri- in modo rigoroso i potenziali benefici di questo
ma e dopo ogni sessione hanno suggerito che le tipo di interventi di meditazione online “multi-
pratiche erano efficaci nel migliorare, in media, nazionali”. A conoscenza degli autori, questo è
il benessere dei partecipanti. In particolare, sono il primo studio su sessioni di meditazione che
state raccolte 667 valutazioni dell’umore prima implicano una traduzione in tempo reale, che si
delle meditazioni e 719 dopo. La valutazione me- potrebbe invece pensare possa incidere negati-
dia pre-intervento è stata di 6,33, mentre quella vamente sull’efficacia della meditazione.
post-intervento 7,36, una differenza altamente Come ha commentato uno dei partecipanti,
significativa. Anche analizzando separatamen- quando la sofferenza è globale, ha senso che la
te le singole sessioni, la valutazione dell’umore guarigione sia globale. Il nostro studio ha indi-
post-intervento è risultata significativamente cato che la meditazione di compassione condot-
più alta di quella pre-intervento in ciascuna delle ta in una comunità internazionale può fornire
venti sessioni in cui i dati sono stati raccolti. un’opportunità unica di supporto psicologico e
Inoltre, anche i commenti qualitativi dei parte- guarigione in un momento in cui molti soffrono
cipanti dopo le pratiche hanno confermato l’u- e sono fisicamente separati dai loro cari.
134
DROMO

135
DROMO

Parole in
ordine

La prospettiva del servizio sociale dell’area


salute mentale
Nell’ottobre del 1968, nell’ambito del 30° Con-
gresso della Società italiana di Psichiatria, due
La rivoluzione

assistenti sociali, Ferranti e Zampighi, portaro-


no una riflessione sul servizio sociale, già cono-
sciuto e in funzione da anni nel campo dell’as-
sistenza psichiatrica, evidenziando come
costituisse lo strumento più adatto per tratta-
re il disturbo psichico in termini di adattamen-
to e disadattamento all’ambiente. Ritenevano
che gli assistenti sociali, fautori convinti del
mancata

cambiamento allora in atto, potessero contri-


buire a un’evoluzione delle strutture sociali at-
Barbara Rosina (Ph.D.)
di Patrizia M. Favali e

traverso il sostegno dei processi di maturazio-


ne degli individui, dei gruppi, delle comunità.
A distanza di oltre quarant’anni è inevitabile
chiedersi quale sia stato e sia ancora oggi il
contributo del servizio sociale a quella auspi-
cata evoluzione sociale.
In salute mentale, il servizio sociale ha una
particolare attenzione alla tutela dei diritti,
alla promozione della cultura dell’inclusione,
al contrasto dei processi di emarginazione e
stigmatizzazione. Mediante il sostegno alla
gestione della vita quotidiana contribuisce al

Patrizia M. Favali, presidentessa dell’Ordine degli Assistenti Sociali del Lazio, docente di Politica sociale all’Università “La
Sapienza” di Roma.
Barbara Rosina, vicepresidentessa del Consiglio Ordine Nazionale degli Assistenti Sociali, docente di Principi e fondamenti
del Servizio sociale all’Università del Piemonte Orientale.

136
DROMO

percorso di miglioramento della qualità della chiatrica si attestano al solo 7%. Gli assistenti
vita delle persone, le accompagna nella loro sociali sono il fanalino di coda rappresentati
crescita personale e ne promuove l’autono- dal 4% del personale complessivo. La presenza
mia. A tale scopo è fondamentale il coinvolgi- dell’assistente sociale nei dipartimenti di salu-
mento dei familiari e di tutti coloro che posso- te mentale non è sempre garantita.
no favorire il ben-essere del soggetto La distribuzione complessiva del personale
Gli assistenti sociali collaborano con i vari pro- ha inevitabilmente ripercussioni sulle attività
fessionisti che operano nell’ambito della salu- svolte: le attività di riabilitazione e risocializza-
te mentale e con operatori di altri enti, con il zione territoriale si attestano al solo 13,7%, del
volontariato, l’associazionismo, l’autorità giu- totale.
diziaria. Lo sbilanciamento risulta evidente eppure gli
Appare evidente la complessità del mandato obiettivi della prevenzione, del reinserimento,
e dei compiti assegnati agli assistenti sociali, della co-progettazione con le persone affette
così come agli altri professionisti della salute da disturbi psichici e con le loro reti persona-
mentale, a maggior ragione in considerazio- li dovrebbero essere prevalenti, così come se-
ne della progressiva perdita di risorse, anche gnalato nei documenti nazionali, nei quali si
umane. enfatizza il concetto di recovery, orientamento
I rapporti salute mentale del Ministero della che spinge gli utenti a riprendere in mano la
Salute confermano un trend negativo: tra il propria vita, ad assumersi la responsabilità del-
2016 e il 2018 (ultimi dati disponibili) il perso- le proprie scelte, a rafforzare le reti sociali e il
nale si riduce di oltre cinquemila unità. raccordo con la comunità locale.
Ancor prima dell’emergenza sanitaria, le pub- In particolare nell’area della salute mentale,
blicazioni di settore segnalavano non solo la come segnalato dall’Organizzazione Mondia-
rilevanza del fenomeno di adulti affetti da pa- le della Sanità, i fattori di rischio sono associati
tologie psichiatriche, ma anche la constata- alle ineguaglianze sociali: maggiore è la disu-
zione del loro aumento. Le analisi più recenti, guaglianza più alta l’ineguale esposizione al
correlate alla situazione pandemica, eviden- rischio. I determinanti della salute concorrono
ziano il pericolo di crescenti situazioni di vul- in modo significativo: occorre intervenire sulle
nerabilità, nuovi rischi e patologie psichiatri- condizioni di vita quotidiana per ridurre l’espo-
che in aumento. Per altro era già noto che sizione ai fattori di rischio e migliorare la salute
ampie fasce della popolazione che avrebbe- mentale.
ro bisogno di un intervento non riescono ad Ma occorre chiedersi come sia possibile una
avere accesso al sistema pubblico dei servizi azione di prevenzione in un sistema in cui nei
di cura. 135 Dipartimenti di Salute Mentale territoria-
Inoltre se osserviamo la distribuzione del per- li italiani sono presenti secondo recenti stime
sonale notiamo che il 18% è rappresentato da meno di trentamila operatori e quasi novecen-
medici (psichiatri e con altra specializzazio- tomila pazienti in cura, con un saldo negativo di
ne), la professione più presente risulta essere duemila psichiatri, millecinquecento psicologi,
quella infermieristica (45%) mentre educatori cinquemila infermieri, millecinquecento tera-
professionali e tecnici della riabilitazione psi- pisti della riabilitazione psichiatrica e altrettanti
137
DROMO

assistenti sociali. ne che ha definito la tutela della salute quale


A fronte dell’incremento dei problemi di salu- competenza concorrente tra Stato e Regioni,
te mentale in tutti i Paesi del mondo, ci atten- il sistema è caratterizzato da un pluralismo di
diamo che il tema della salute mentale trovi centri di potere e sono stati ampliati il ruolo e
nuovamente, dopo molti anni, un posto di pri- le competenze delle autonomie locali. Anche
mo piano nell’agenda della politica italiana. per questo motivo i servizi di salute menta-
Vista scarsità di risorse umane, per quanto le del territorio italiano sono caratterizzati da
riguarda il servizio sociale quali sono gli ele- una grande eterogeneità di modelli organiz-
menti che hanno messo in crisi la portata del- zativi, di politiche locali.
la rivoluzione basagliana? Nella situazione appena descritta gli assisten-
Continue sono le pressioni tra richieste con- ti sociali, anche a causa del ridotto numero
trapposte: da un lato il contenimento della rispetto agli altri professionisti dell’équipe, si
spesa attraverso la contrazione delle risorse e trovano a operare delle scelte di campo occu-
dall’altro la legittima richiesta delle persone e pandosi di alcuni aspetti dei percorsi riabilita-
di altre figure professionali che si aspettano tivi, spesso quelli connessi all’inserimento e al
soluzioni individualizzate a problemi diversifi- reinserimento lavorativo, al sostegno alle fami-
cati e complessi. glie, alle procedure connesse alle misure di li-
Per la nostra professione, come per le altre che mitazione della capacità giuridica. Inoltre fre-
fanno parte del sistema di tutela della salute, quentemente l’intervento sociale, attivato da
i diversi mandati degli operatori (istituzionale, altri professionisti, non presenta la tempestivi-
professionale, sociale) possono dare indicazioni tà che sarebbe auspicabile, ma viene richiesto
contraddittorie: il mandato istituzionale può ri- dopo molti e reiterati interventi sanitari.
chiedere di realizzare interventi assistenzialisti- Una recente ricerca sul servizio sociale nel
ci, standardizzati, limitati a situazioni di gravità periodo di emergenza sanitaria Covid-19, pro-
mentre, al contempo, il mandato professionale mossa dal Consiglio nazionale dell’Ordine de-
orienta l’azione dell’assistente sociale in termini gli Assistenti sociali e dalla Fondazione nazio-
personalizzati verso la promozione del cambia- nale Assistenti Sociali consente di evidenziare
mento. che nell’area salute mentale nel corso dell’e-
All’assistente sociale, in collaborazione con la pidemia, ridotte le responsabilità di tipo ge-
componente dirigenziale del personale sa- stionale/burocratico, gli assistenti sociali han-
nitario, è spesso affidato anche il compito di no riscoperto la dimensione della relazione,
assumersi responsabilità tipiche delle aziende e, quasi paradossalmente, il significato della
quali la gestione del budget, le valutazioni su vicinanza.
risorse, risultati, efficacia, efficienza, economi- La percezione condivisa dai partecipanti alla
cità e competitività. Tale situazione comporta survey della rilevanza che ha assunto nella vita
un aumento dei tempi connessi ad aspetti bu- delle persone il sostegno quotidiano, ci porta
rocratici e procedurali, a scapito dell’interven- ad affermare la necessità che questa “risco-
to più squisitamente professionale. perta” indirizzi i professionisti verso una rior-
Non si deve inoltre sottovalutare che, a segui- ganizzazione delle modalità di lavoro che lasci
to della riforma del Titolo V della Costituzio- un maggiore spazio alla dimensione relazio-
138
DROMO

nale. Nel periodo di emergenza sanitaria l’assenza


Ancora dalla citata survey emerge come sia di linee guida professionali, le difficoltà di ri-
sostanzialmente assente il lavoro con le co- conoscimento del ruolo e delle competenze,
munità, vi sia una ricerca di risposte ai bisogni non tanto a livello di équipe quanto sul pia-
di singoli o di famiglie che ripropone un ap- no macro delle organizzazioni, si è resa mag-
proccio legato alle mancanze individuali, inve- giormente evidente. Del pari è evidente come
ce di promuovere una cultura delle risorse e non sia ulteriormente differibile l’istituzione
delle capacità. del servizio sociale in sanità, così come previ-
Appare del tutto evidente il rischio di dimen- sto dalla normativa ancora inapplicata, sotto
ticare uno dei principali assiomi alla base del- la direzione di un assistente sociale. Tale pre-
la riforma e del sistema dei servizi di salute visione potrebbe favorire tra le altre cose una
mentale: vivere nel rispetto dell’altro, creden- migliore e più funzionale definizione dell’ap-
do nella pluralità e nell’integrazione, obietti- porto professionale degli assistenti sociali nei
vi realizzabili solo con un lavoro proattivo sul diversi contesti, restituendo al sistema sanita-
territorio. Siamo convinte che l’assistente so- rio quel completamento dei percorsi di cura in
ciale dell’area salute mentale debba tenere in linea con la centralità dei determinati sociali
considerazione la necessità di un maggiore della salute. La complessità crescente può es-
lavoro di comunità attraverso la costruzione di sere affrontata e gestita dagli assistenti sociali
partnership, relazioni sinergiche che consen- che hanno gli strumenti teorici, metodologici,
tano una condivisione di responsabilità e l’at- culturali, deontologici per essere attivatori di
tivazione del territorio in un sistema che deve percorsi, protagonisti di una nuova riflessione
prevedere tavoli di concertazione e co-proget- su salute e malattia mentale e sulle strategie
tazione misti pubblico-privato-privato socia- di cura, riabilitazione, prevenzione.
le-volontariato. Alcune direttrici per il lavoro futuro potreb-
La storia della psichiatria italiana è caratteriz- bero ridurre la percezione di una rivoluzione
zata da tensioni e conflitti tra i diversi attori mancata.
sociali e ancora oggi si ritrovano dialettiche e Nel caso dell’intervento sociale si tratta di ri-
interessi spesso divergenti, fratture e conflitti appropriarsi dello spirito della Legge 180 e,
tra soggetti istituzionali. Anche per il servizio mutuando le parole di Basaglia, pronunciate
sociale sono presenti alcune ombre che por- nella celebre intervista del 1968 rilasciata a Za-
tano a parlare di una rivoluzione mancata. voli e presente nel documentario I giardini di
In generale il ruolo del servizio sociale profes- Abele, essere interessati non alla malattia, ma
sionale è sostanzialmente poco definito, dopo alla persona che va sostenuta, come teorizza
gli “anni d’oro” della de-istituzionalizzazione, il capability approach di Amartya Sen, a fare
in cui era importante la letteratura di servizio e a essere ciò che ritiene importante, ripren-
sociale, si è assistito ad anni di stasi dal punto dendo in mano la propria vita. Questi aspetti
di vista della riflessione; il ruolo dell’assistente attengono al lavoro sociale e al mandato pro-
sociale è spesso definito dal singolo professio- fessionale dell’assistente sociale: si tratta di
nista, l’organizzazione non definisce indicato- metterli nuovamente al centro della nostra
ri, competenze, specificità professionali. pratica professionale.
139
LA causa DEL SECOLO
SOSTIENI LA PRIMA CAUSA CLIMATICA
contro lo Stato italiano
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un libro di A Sud
a cura di Marica DI Pierri
con Filippo P. Fantozzi
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L’ERRANTE di Alessandro Bruni

“C’è un terzo uomo


che indossa un soprabito
nonostante faccia caldo,
la sigaretta che
gli pende dalle labbra.
«Bonsoir, monsieur Camus!»,
grido, ma nessuno mi sente.
Di lì a poco Meursault sparerà,
costringendo tutti a chiedersi
chi sia lo straniero”

RIA
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DROMO

Cultura
senile della psicoanalisi

Franco Lolli, Inattualità della psicoanalisi. L’a-


nalista e i nuovi “domandanti”, Poiesis, 2020
Declinismo, sintomo

Il libro di Franco Lolli, analista di formazione la-


caniana, trae il titolo dallo scritto di Nietzsche
Considerazioni inattuali, lavoro incompiuto del
filosofo in cui egli si ripromette di analizzare con
sguardo rigorosamente e spietatamente critico
contemporanea

lo stato della cultura europea, in particolare te-


desca, del suo periodo. Lolli raccoglie l’insegna-
mento di Nietzesche per applicarlo al suo campo
di interesse, la psicoanalisi contemporanea. Qui
siamo di fronte a un lavoro che segnala la volon-
tà di mettere in critica l’attuale pensiero psicoa-
nalitico prevalente nella sua caratterizzazione di
modello interpretativo della società.
In particolare, l’attenzione gira attorno a un vertice
di Arturo Casoni

concettuale che potremmo definire “teoria decli-


nista del padre”, nelle sue derivazioni a proposito
dell’eziopatogenesi della psicopatologia contem-
poranea e quindi anche della tecnica analitica. Ciò
che viene messo in discussione è la convinzione
corrente, diffusa, si potrebbe dire “virale”, che l’a-
spetto che caratterizza l’organizzazione attuale
delle famiglie – nucleo fondante della socialità e
quindi della civiltà – è la scomparsa/ eclisse/ fluidi-
ficazione/ rarefazione della funzione paterna come
Arturo Casoni, psicoterapeuta, socio fondatore argine normativo: il suo declino. I cosiddetti “nuovi
dell’IPRS. sintomi” che caratterizzano la psicopatologia con-
temporanea sono ritenuti essere una conseguen-
za di questa mutazione della struttura familiare.
142
Uno sguardo di un analista iper-interpretativo – e Di fatto le due tesi iniziali si fondono in una non
forse un po’ capzioso – potrebbe far pensare che soluzione di continuità, convergendo, secondo
Franco Lolli, nello scrivere il libro, si sia identifica- Lolli, in una prospettiva che afferma la non mu-
to con Nietzsche e voglia “far le bucce” ai vari san- tazione della struttura che organizza i fenome-
toni dell’epoca sua, i Jacob Burckhardt e i Richard ni. Ovvero, nell’impostazione che viene criticata,
Wagner del main stream psicoanalitico dell’oggi. possiamo riconoscere una causalità sequenziale
Operazione nietzchianamente più che interes- la quale afferma che le modificazioni intervenu-
sante anche se pericolosa, forse necessaria per te nelle famiglie contemporanee – e nello speci-
mantenere la psicoanalisi entro lo spazio che gli fico la c.d. evaporazione della funzione paterna
ha dedicato Freud: di teoria scomoda, spaesante e nell’iper-modernità – hanno prodotto un effetto
perturbante. Portatrice, se non di peste, di qualche trasformativo nel processo di soggettivazione
prurito salvifico per mantenersi vitale. dell’individuo – definibile lacanianamente come
E in effetti il libro tocca la carne viva dell’analista, il passaggio dal super io kantiano al super io sa-
fa riflettere. diano – che a sua volta ha generato una modifi-
Il libro si sviluppa attraversando tre tesi di fondo: 1. cazione nelle manifestazioni psicopatologiche: i
Una critica alla teoria “declinista” del padre. 2. L’i- c.d. nuovi sintomi, effetto di un nuovo disagio del-
potetica “mutazione antropologica” della psico- la civiltà, appunto iper-moderna. In altri termini si
patologia contemporanea. 3. Gli aggiornamenti può affermare che il declino della figura paterna
necessari riguardo alla tecnica psicoanalitica. è la causa dei nuovi sintomi, che a loro volta sono

143
DROMO

il prodotto della precarietà del senso del limite e Si potrebbe dire che il declinismo, in quanto
quindi dell’assenza della funzione simbolica del prodotto della psicoanalisi contemporanea, è il
linguaggio incarnata dal padre-maschio, barrie- sintomo (sinthomo) attuale di un antico morbo
ra che argina la forza devastante e mortifera del che affligge la psicoanalisi da sempre, dalla sua
reale pulsionale. fondazione. Ho sempre pensato che il “vizietto”
Come non essere d’accordo con Lolli quando, in teorico della psicoanalisi sia stato da subito aver
qualche modo, afferma che ciò che è sostenuto pensato al soggetto – all’umano, al suo costituir-
da una certa psicoanalisi a proposito della moder- si come tale – concentrandosi sul soggetto ma-
nità corrisponde a un luogo comune, a ciò che si schile e poi derivandone il soggetto femminile.
sente continuamente dire al bar: “Non c’è più ri- Non a caso si parla sempre di maschi: Edipo e
spetto per le regole nei giovani, ai tempi miei era non Giocasta o Antigone, Hans e non sua sorella.
diverso…”? È di psicoanalisi che stiamo parlando? Si rimane sulla scia inaugurata dall’Antico Testa-
Il declinismo (così lo definisce Lolli) della funzio- mento a proposito di Adamo e Eva.
ne paterna inevitabilmente introduce a una pe- Se è pur vero che la psicoanalisi è nata grazie
ricolosa logica di nostalgia del padre normatore, a segnali inviati da femmine – le isteriche della
a una deriva “neo-conservatorista”, “cripto-pater- Salpêtrière – di fatto le osservazioni che ne sono
nalista”. E aggiunge che tale prospettiva espone conseguite si sono rivolte al maschile per gene-
a una sorta di misoginia che alligna tra le pieghe rare il paradigma.
della psicoanalisi, da Freud in poi: la donna, in Quindi, tornando alle tesi sostenute da Lolli, po-
quanto madre, non è in grado di soggettivare il tremmo pensare che una psicoanalisi epurata
figlio. C’è bisogno di un maschio. dalle derive neo-paternalistiche – dal suo sin-
Questa sorta di pregiudizio – forse più lacaniano thomo fallocentrico – sarebbe in grado di rap-
che freudiano, visto che Sigmund ha avuto il co- presentarsi la possibilità di una formazione del-
raggio di dichiarare la sua nescenza e sospendere la soggettività attraverso l’assunzione del nome
il giudizio affidandosi, a proposito di femminilità, della madre?
ai poeti da lui considerati più sapienti – ci porta a Problema gigantesco, che mi limito a proporre
fare un’analogia tra il tema edipico classico e l’i- e che ci introdurrebbe a un ripensamento radi-
deologia patriarcale: il padre, in quanto maschio, cale della dialettica edipica in quanto caposaldo
instaura la legge che norma l’ingovernabile del attorno al quale gira qualsiasi pratica analitica. E
femminile. Il materno, in quanto sessuale, è pro- non solo, visto che la struttura edipica – il com-
duttore di caos, di barbarie. plesso di Edipo – ha influenzato gran parte della
Lolli si sottrae alle risposte fuorvianti che di so- riflessione culturale riguardo al divenire socia-
lito vengono usate dai lacaniani posti di fronte le, all’antropologia. Basti pensare a Claude Levi
a questa osservazione, i quali sostengono che il Strauss, alle forme elementari della parentela
nome del padre è una funzione simbolica, non storicamente conosciute, alla matrice originaria
ha a che fare con la realtà del genere sessuale di che egli scopre e riconduce al tabù dell’incesto.
chi la pratica, può essere agita da un maschio o Ma Lolli va oltre, affronta il tema dell’intersezio-
da una femmina. Poi, di fatto, nella pratica clinica ne tra psicoanalisi e scienze sociali. Ci ricorda che
concreta, la differenziazione di genere sessuale si nella storia del movimento psicoanalitico c’è un
manifesta con il suo peso. Eccome! precedente che ha inaugurato un uso della psi-
144
DROMO

coanalisi per interpretare gli eventi che caratte- genere, considerando che Freud e Lacan sono
rizzano l’evoluzione sociale della civiltà. entrati nel tessuto vivo della riflessione culturale
Negli anni quaranta Theodor Adorno in La del loro tempo, sono divenuti maÎtre à penser –
psychanalyse révisée spezza una lancia a favo- anzi, per usare un termine più alla moda, opinion
re della teoria freudiana, affermando che i c.d. maker – che hanno profondamente influenzato
neofreudiani – e in particolare Erich Fromm – la cultura nel suo divenire, ho avuto una risposta
utilizzando la psicoanalisi come strumento di che mi ha disorientato. Gli facevo notare che lui,
interpretazione della realtà sociale e politica, scrivendo quel libro, diveniva soggetto politico,
snaturano il mandato della teoria freudiana che usciva dall’ambito della pratica clinica.
si trasforma in uno strumento che serve a dare La risposta è stata che l’analista, nel momento in
l’illusione che la società e l’individuo possano cui si propone osservatore del divenire sociale,
concordare e dare felicità. In questa sorta di “de- si sveste del suo essere analista, rinuncia al suo
riva sociologica” della psicoanalisi si cancella il ruolo. Come se l’essere analista fosse un investi-
mandato consegnato da Freud a proposito del mento “metafisico”, una funzione extra… una sor-
disagio della civiltà: può essere annullata la sof- ta di postura che introduce a un “purismo” della
ferenza che è imposta al soggetto nel momento funzione analitica. L’analista è tale solo quando
in cui, accettando la legge civile, è obbligato ad incontra l’analizzante.
assoggettarsi alla rinuncia del desiderio edipico.
La conclusione a cui arriva il libro è che la psico- E quindi eccoci giunti all’ambito clinico, alla ter-
analisi non può pronunciarsi riguardo ai fatti so- za tesi del libro, al “fare” dell’analista nella stanza
ciali, a costo di snaturarsi nella sostanza del suo dove incontra coloro che Lolli definisce i “nuo-
mandato di teoria perturbatrice. Se si pone come vi domandanti”. Tale definizione ci introduce a
teoria che interpreta lo spazio teorico dell’antro- un’articolata riflessione sulla domanda “spuria”
pologia, della sociologia, della politica, tradisce il che arriva all’analista che si trova a confrontarsi
suo mandato che può e deve trovare il suo spazio con un’utenza che non è quella dell’aristocra-
di azione unicamente nella stanza del clinico. Se zia o alta borghesia viennese con cui interagi-
ne esce si snatura. va Freud, o all’intelligencija raffinata che faceva
Ma l’affermazione che la psicoanalisi, per man- domanda d’analisi a Lacan. Non più analizzanti
tenere la sua integrità, debba sottrarsi alla con- già portatori di una consapevolezza riguardo al
taminazione che le può arrivare dalle altre disci- proprio inconscio e ai propri desideri rimossi o
pline – filosofia, sociologia, politica, biologia – e negati, ma a pazienti, portatori di una sofferen-
restare una tecnica (techne) conchiusa nello stu- za la cui soluzione viene demandata al curante,
dio del clinico, mi sembra un’affermazione non inconsapevoli della loro partecipazione e del-
sostenibile. Anzi, contraddittoria. Cosa dunque la loro responsabilità riguardo al loro essere al
dire di Freud, per fare solo un esempio lampante, mondo con sofferenza. La domanda è quella di
in Psicologia delle masse e analisi dell’Io? E cosa una psicoterapia, possibilmente di appoggio, se
dire di Lacan che è divenuto uno degli autori più non, nei casi peggiori, di una pillola che risolva
citati dai filosofi contemporanei? il tutto.
Quando, durante una presentazione del libro, ho Il tema, anche questo enorme, ci chiamerebbe
chiesto a Lolli come sostenere una posizione del alla necessità di costruzione di una storia sociale
145
DROMO

della psicoanalisi e della sua utenza, che non è costretti a non dichiarare esplicitamente le modifi-
ancora stata fatta dagli storici. cazioni della loro impostazione – come frequenza
Di fatto, da sempre la psicoanalisi ha messo il delle sedute, contesto vis-à-vis, ascolto analitico, co-
suo agente, l’analista, in una postura sotto alcuni sto delle prestazioni, ecc. – per non incorrere in san-
aspetti impossibile. zioni da parte dell’istituzione a cui appartengono.
Freud ci suggerisce di mantenere l’attenzione li- Ma questa è la storia che appartiene a tutti noi.
beramente fluttuante, cosa che solo raramente si Siamo tutti chiamati ad acrobazie più o meno
può fare. Bion ci dice che dobbiamo essere senza estreme nei nostri setting, portati ad assumere
memoria e senza desiderio, di nuovo ponendoci positure ammorbidite o scomode per indurre il
in una sorta di koan buddista o zen. Certo è che domandante a divenire analizzante, ad acquisi-
l’analista contemporaneo – per dirla con Sartre re la “volontà di sapere” di foucaultiana memo-
– si sente con “le mani sporche”. Deve cedere e ria che lo porti a prendersi perlomeno una parte
concedere al domandante spazi spuri di intera- di responsabilità della sua sofferenza, a rendersi
zione riguardo al setting – che, si tenga sempre proprietario del proprio desiderio.
a mente, è più un atteggiamento mentale che Si potrebbe dire che tutti noi siamo di necessi-
una circostanza ambientale – accettando qual- tà portati a sporcarci le mani con il bronzo della
che sorta di compromesso d’impostazione che suggestione, nella speranza di poter toccare l’oro
rischia di danneggiare la sua prassi clinica. della psicoanalisi.
Talvolta gli analisti, specialmente se della SPI, sono

146
DROMO

147
DROMO

Cultura

Anna Maria Bruzzone, Ci chiamavano matti -


voci dal manicomio (1968-1977), Il Saggiatore,
2021

Ci chiamavano matti - voci dal manicomio è un


coro polifonico vecchio e nuovo, qualche volta
dissonante, spesso invadente: non è consentito
fingere di non sentire.
La voce è quella dei pazienti dell’Ospedale psi-
manicomio

chiatrico di Gorizia nel 1968 – anno dell’epocale


cambiamento segnato dalla direzione di Franco
Basaglia – e dell’Ospedale neuropsichiatrico di
Arezzo del 1977.
Anna Maria Bruzzone dà il la al suo coro scalci-
Voci dal

nato senza avvisare, e con un lavoro amanuense


di trascrizione, traccia un’anti-Storia dirompen-
te nella sua in-mediatezza.
È Il lago dei cigni suonato da un clochard su un
di Chiara Punzi

violino stonato, è la prostituta dipinta dal Cara-


vaggio per immaginare un volto a Maria. An-
ti-Storia, perché per una volta non l’hanno scrit-
ta i vincitori, ma “i più perdenti di tutti”, gli scemi
dei villaggi al tempo dei nostri genitori o nonni.
Da studentessa scorro avidamente le interviste e
mi tuffo in questo straordinario manuale di “casi
clinici”.
Leggo – la rivoluzione sempre in tasca – e segno
Chiara Punzi, laureanda in Medicina.
attentamente, con la mia brava matita rossa e
blu, la diagnosi accanto ai pezzi dell’intervista
che mi danno preziosi indizi psicopatologici.
A ogni riga mi indigno: quanti errori sono sta-
148
DROMO

ti commessi in diagnosi e terapia di questi pa- del sole con la Terra. Ci si potrebbe domandare
zienti, che hanno alle spalle fino a trent’anni di perché tu ci faccia ancora caso a questa danza
internamento. E mentre mi indigno, all’improv- cui non hai più potuto partecipare. Ti sei tanto
viso un’idea mi colpisce e mi paralizza: il sistema abituata a esserne spettatrice fuori scena, Ma-
che ha cancellato le vite dei pazienti intervistati ria, da non provarne rabbia, ma non abbastanza
da Anna Maria Bruzzone, forse, non ha sbaglia- da smettere di guardarla.
to né diagnosi, né terapia. – “Se Basaglia andasse via, sarebbe un poco
Ha sbagliato invece esattamente ciò che sba- grave (…). Le infermiere, in un caso simile, non
glio io oggi, nel marzo 2021, con la mia rivoluzio- so cosa farebbero. I malati dovrebbero prote-
ne in tasca, e che al contrario Anna Maria Bruz- stare e si spera che otterrebbero qualcosa. Può
zone non ha sbagliato. darsi però che vincerebbero i medici. (…) Io, in
Ieri come oggi, è terribilmente facile, in una so- un caso del genere, mi difenderei col ragionare
cietà positivista fino all’assurdo, lasciarsi sedur- con i medici, le infermiere, la Madre” (Onorina,
re dalla tentazione “migliore diagnosi - migliore nata nel 1921).
terapia”. Così, si finisce per agire come un fil- Basaglia è andato via, Onorina, mi spiace molto
tro passa-banda sulla vita narrata dal paziente, dirtelo.
trattenendo solo ciò che è ritenuto “utile”. Gli infermieri? Tu te ne sei andata col beneficio
Allora, provo a rimediare. del dubbio, e non hai visto che gli infermieri di
– “C’è una differenza enorme tra l’ospedale pri- molti reparti di psichiatria, lentamente, sono
ma e dopo l’attuale direttore. Prima la vita si tornati a somigliare a dei secondini. Sono pre-
svolgeva tra il soggiorno, il corridoio, la stanza diletti quelli alti, con le spalle grosse, proprio
da letto; (…) C’erano gabbie, si usavano camicie come i buttafuori della discoteca, Onorina.
di forza, e nel giardino si era legati agli alberi” I malati? Con la disabitudine a dire la propria
(Augusto M., nato nel 1910). nelle riunioni di reparto, nelle assemblee, da
Tutto il tuo linguaggio, Augusto, mi fa pensare quando “Basaglia è andato via”, no, Onorina,
a un universo semantico animalesco: gabbie, non protestano quasi mai.
corde per essere legati agli alberi come guinza- Si è dato il caso che temevi: hanno vinto i medici
gli. Hanno reso la tua umana esistenza un len- che hanno le chiavi del reparto e quelle dell’ar-
to, subdolo, percorso verso la bestialità. Così, hai madio con le cinghie di contenzione.
fatto l’abitudine a mutuare dal mondo animale E tu, che ti saresti difesa col ragionare, chissà
le parole per parlare di te e dei tuoi compagni. come sarebbe stato ragionare insieme a te.
– “L’ospedale dovrebbe darmi una pensione – Ma forse è perché ha ragione Valburga, “Uno
perché vi ho sofferto tanto, soprattutto prima che è qui non può lottare, è già stanco di lottare”
del nuovo direttore. (…) Il cambiamento è stato (Valburga, nata nel 1901), che ora pochi pazienti,
come dal giorno alla notte” (Maria M. in B., nata o nessuno, provano a difendersi col ragionare,
nel 1909). Onorina.
È singolare, Maria, che proprio tu usi il giorno Forse dovrebbero pensarci i medici, e i politici, a
e la notte per indicare qualcosa agli antipodi, ragionare per primi, per proteggere chi è trop-
tu che negli ultimi dieci anni non hai visto che po stanco per lottare.
da una finestrella lontana la misteriosa danza – “Ho buttato per terra non i piatti, ma le posa-
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te, perché non si rompono” (Maria C., nata nel universitari, da cui la forma della testimonianza
1907). non potrebbe esser più lontana.
Non vuoi rompere nulla Maria, vuoi solo farti E se questo oggi è possibile, è grazie alla com-
sentire. Da qui si può ripartire, se sei d’accordo. petenza e alla sensibilità di Anna Maria Bruz-
Imparare ad ascoltare davvero, Maria, ad avere zone e di Marica Setaro e Silvia Calamai, che
l’umiltà di dare in mano a te la matita rossa e hanno dato nuova luce al suo lavoro con questa
blu, e pensarci cento volte prima di scrivere una riedizione.
diagnosi. Tuttavia, condizione e sostanza di questa liber-
La mia libertà, in questo marzo 2021, di dialoga- tà rimane la forza della voce di Augusto, Maria,
re con Augusto, Maria, Onorina e Valburga, e di Onorina e Valburga, nonostante le gabbie.
ascoltare dalla loro voce chi fosse Franco Basa- “Chiamiamo libertà non solo la forza di sottrarsi
glia, è libertà che oggi una studentessa di Medi- al potere, ma anche e soprattutto la voglia non
cina non avrebbe mai conquistato sui manuali sottomettervi nessuno”, Roland Barthes.
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Cultura

Paolo Milone, L’arte di legare le persone, Ei-


Un corpo a corpo

naudi 2021/ Daniele Mencarelli, Tutto chiede


salvezza, Mondadori, 2020

Pubblicati a un anno di distanza l’uno dall’altro,


i romanzi di Paolo Milone e Daniele Mencarelli
rappresentano due voci di un dialogo difficile,
spesso interrotto e a tratti del tutto impossibile:
con il dolore

quello tra uno psichiatra e un paziente psichia-


trico. Definirli romanzi è peraltro improprio. Si
tratta piuttosto di due tentativi di circoscrivere
con le parole e dunque di comunicare al lettore
la verità, aspra e contraddittoria, di un’esperienza
reale degli autori.
Professionale e protratta quella di Paolo Milone, in
reparto di psichiatria di urgenza di Genova. Per-
sonale e circoscritta quella di Daniele Mencarelli,
che racconta i sette giorni del proprio ricovero nel
di Chiara Peri

reparto di psichiatria nella zona dei Castelli roma-


ni in seguito a un Trattamento Sanitario Obbliga-
torio (TSO) nell’afosa estate dei suoi vent’anni.
Le parole, peraltro, riconoscono l’uno e l’altro au-
tore, mostrano tutti i loro limiti rispetto al tema
della sofferenza psichica. Milone ne seleziona po-
che, scarne, organizzate in frammenti rapidi: ci
vorrebbero infatti “termini folletto che afferrino
le realtà che non esistono, termini caleidoscopi-
Chiara Peri, ricercatrice IPRS.
ci che contengono realtà mutevoli, termini for-
chetta che inforchino realtà infinitesimali, termi-
ni ambigui che ognuno interpreti come vuole”.
Ma “psichiatria è urla e pianto muto”, per tutte
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le persone coinvolte (pazienti, medici, infermieri, to, da un dibattito che diventa a tratti aperta po-
familiari). E allora Milone, per farsi capire meglio, lemica. Provocatorio fin nel titolo, Paolo Milone
spezza le parole, interrompe i discorsi, o resta rifiuta con decisione la narrazione rassicurante
addirittura zitto, cedendo la narrazione a veloci di una psichiatria semplicemente redenta dalla
scorci di Genova: il mare che non si nasconde, i rivoluzione basagliana.
vicoli stretti ingombri dei fianchi larghi delle put- “Qui si bonifica il presente mettendo il male nel
tane, il tremore dell’aria calda della città d’ago- passato. Per questo io voglio parlare del legare le
sto. Mencarelli invece ricorre al dialetto per ren- persone”.
dere i tentativi impacciati e dolorosi di esprimere E ancora: “L’idea che si possa non contenere mai
l’inesprimibile, che in fin dei conti accomunano è la pretesa che la ragione e il cuore possano
le persone più semplici a chi tenta di farsi scudo comprendere e placare tutto”. Sono affermazio-
della propria cultura e intelligenza, ma è altret- ni forti, che non mancano di suscitare emozioni
tanto inerme di fronte al dolore. profonde e anche reazioni intense e viscerali, che
Ma allo stesso tempo individua proprio nella si sono espresse in alcune recensioni al libro.
parola, nella scrittura, uno strumento potente Non traspare però, a una lettura attenta, alcuna
di guarigione, “l’unico mezzo che può racconta’ tentazione di controriforma istituzionalizzante.
quello che m’esplode dentro”. Piuttosto la dolorosa consapevolezza che tanto
La poesia, che secondo Milone “non frequenta ancora resta da fare, nella sostanza, per superare
la psichiatria, si ferma sulla soglia”, nell’esperien- realmente la stigmatizzazione.
za del ricovero di Mencarelli è l’opportunità che, In primo luogo, guardarsi da idealismi superfi-
lasciata cadere dalla disattenzione e dalla stan- ciali e semplicistici che finiscono per non vede-
chezza dei medici, contribuisce a realizzare una re quello che non si riesce a capire e a gestire,
condivisione profonda in un gruppo di uomini escludendo dalla mente – e dall’accesso ai servizi
che, malgrado tutte le differenza visibili e invi- – quelle stesse persone che un tempo si esclude-
sibili tra loro, si sono “trovati sulla stessa barca, vano dalla società con le mura dei manicomi. Il
in mezzo alla medesima tempesta” in una stan- vero discrimine tra una buona e una cattiva psi-
za a sei letti: “Uomini nudi, abbracciati alla vita, chiatria, afferma Milone, è non abbandonare il
schiacciati da un male ricevuto in dono”. paziente. Anche se il più delle volte, a voler esse-
Come si cura la sofferenza psichica? Entrambi i re del tutto onesti, si procede per tentativi e per
libri sono percorsi, in modo abbastanza esplici- approssimazioni. Mencarelli, nelle sue impietose

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descrizioni di psichiatri che oscillano tra certezze senza nulla di rimarchevole, che Tucidide avreb-
ostentate (“Basta trovare il farmaco giusto”) e ap- be definito pretesti (pròfasis) e non cause (aitìa):
parente incapacità di provare emozioni, in una una frase detta o non detta, un commento infe-
sorta di sfinito disamore di se stessi e di tutto il lice, un incontro casuale, un amore finito male.
genere umano, finisce per concordare con Mi- Individuare responsabili, “colpevoli”, a questo li-
lone: il bravo medico è chi è disposto a giocarsi vello (i genitori, il datore di lavoro, i compagni di
tutto pur di capire il dolore degli altri, chi rimane scuola, gli haters online…), non contribuisce alla
accanto al paziente come sa e come può. E cia- ricerca angosciosa di senso che percorre tutte le
scuno può essere il migliore e peggiore psichia- vicende che incrociano le due narrazioni.
tra, anche più volte nella stessa giornata. La causa remota invece ha più profondamente a
Esiste, la follia? Come si può definire? Negarne che fare con la natura umana e per questo, sem-
l’esistenza dicendo che siamo tutti uguali, af- brano dire entrambi gli autori, sfugge almeno
ferma lapidario Milone, è annullare la diversità in parte al campo della scienza in senso stretto.
dell’altro. Chi l’ha provata e l’ha toccata, sa che “Una cultura che voglia parlare dell’uomo ma
esiste e sa anche che è una questione di vita o che manchi di una parte psichiatrica è monca e
di morte, che non richiede colpevoli o interpre- cieca” afferma con sicurezza Milone.
tazioni, ma una corda gettata nel baratro per ti- Perché niente è più profondamente umano dello
rarsene fuori. smarrimento davanti alla fragilità, alla precarietà
Chiede salvezza, fa eco Mencarelli, per se stessi della vita stessa, all’impossibilità di trovare un si-
e per i propri cari, pur nella consapevolezza che gnificato al dolore (perché non tutto il dolore è
neppure cosa sia questa salvezza si è in grado di utile: il più delle volte, anzi, è inutile e distruttivo).
definire, se non per negazione. Non è una que- “Se uno è nato gatto, è forse colpa dei genito-
stione di felicità, non è (o almeno non è soltanto) ri che sono gatti? Essere gatti è un fatto tragi-
questione di chimica, non si riduce al corretto co, come tante altre faccende della vita” chiosa
funzionamento di un ingranaggio di carne. “For- sempre lapidario e provocante lo psichiatra ge-
se questa cosa che chiamo salvezza”, aggiunge novese. In fin dei conti, insiste Milone, ogni per-
Mencarelli, “non è altro che uno dei tanti nomi corso di cura è un incontro tra due follie: c’è solo
della malattia, forse non esiste e il mio desiderio da sperare che quella del medico sia più umana
è solo un sintomo da curare”. e saggia dell’altra. Ognuno vive nella nebbia più
L’unica cosa che pare indiscutibile è la profonda o meno fitta.
connessione della follia con il dolore: un dolore La vera follia, chiosa Mencarelli, è non cedere
che non si riesce a conoscere e addomesticare, mai, non inginocchiarsi mai. In quanto uomini,
che comporta una fatica sproporzionata, che travolti, chi più chi meno, dalla stessa tempesta,
non trova alcun tipo di rassicurazione. “Rassicu- possiamo solo cercare di non abbandonarci l’u-
rante sarebbe la fine del mondo, se solo fosse no con l’altro. Ugualmente impotenti davanti alla
vera” scrive Milone “rassicurante sarebbe la mor- morte e alla disperazione, possiamo comunque
te, se solo fosse vera, e poter risapere, nel morire, cercare di “venirci sempre a riprendere”, come fa
chi sono io che muoio”. la madre con il figlio malato, di restare accanto
La sofferenza psichica naturalmente non è spie- per rassicurare, anche con la sola presenza fisica,
gata da ciò che la innesca, eventi spesso futili e come il padre fa con il figlio impaurito.
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Direttore editoriale: Raffaele Bracalenti


Direttore responsabile: Lucia Guarano
Caporedattore: Emanuele Bissattini
Redazione: Mariella De Santis, Isabella
Mastropasqua, Chiara Peri
Art director: Francesca Spina
Editing: Federica Fiandaca

Fonte foto: Pixabay, Pexels, Unsplash

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Lo specchio infranto
prossime uscite Rischio e danno nella violenza di genere

Con-vivere
Luoghi e forme della vita comunitaria

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