Medicina, Ribeiro Preto, 36: 266-282, abr./dez.

2003

Simpsio: URGNCIAS E EMERGNCIAS DIGESTIVAS Captulo III

PANCREATITE AGUDA: ATUALIZAO DE CONCEITOS E CONDUTAS

ACUTE PANCREATITIS: REVIEW OF CONCEPTS AND MANAGEMENT

Jos Sebastio dos Santos1; Jorge Elias Jnior2; Sandro Scarpelini1 & Ajith K. Sankarankutty1
Docentes. Departamento de Cirurgia e Anatomia; 2Docente. Departamento de Clnica Mdica. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP. CORRESPONDNCIA: Prof. Dr. Jos Sebastio dos Santos. Departamento de Cirurgia e Anatomia. Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto USP..Av. Bandeirantes, 3900, Campus Universitrio. CEP: 14048-900 Ribieiro Preto SP Brasil. e-mail jsdsanto@fmrp.usp.br
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SANTOS JS; ELIAS JNIOR E; SCARPELINI S & SANKARANKUTTY AK. Pancreatite aguda: atualizao de conceitos e condutas. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 266-282, abr./dez. 2003.

RESUMO - A abordagem diagnstica e teraputica da pancreatite aguda (PA) modificou-se significativamente, nos ltimos 20 anos. A reviso da literatura refora a importncia de estratificar a PA em formas branda e grave, com o objetivo de definir o local e os recursos para o tratamento. H evidncias recentes, que ajudaram a definir o papel da tomografia computadorizada (TC), da colangiopancreatografia endoscpica (CPRE), da ressonncia magntica (RM), da antibioticoterapia profiltica, do suporte nutricional enteral e da puno com agulha fina, para exame bacteriolgico de material necrtico e de fluido pancretico. Houve mudana significativa na abordagem cirrgica da PA; as operaes, que eram extensas e freqentes na fase precoce, deram lugar a uma conduta mais conservadora, exceto quando o diagnstico de necrose pancretica infectada confirmado. Os protocolos de consenso recomendam a deteco precoce das complicaes por meio da avaliao clnica e de imagem. O emprego apropriado das alternativas teraputicas, clnicas e cirrgicas, com base na evidncia, pode garantir a reduo da morbidade e da mortalidade na PA. UNITERMOS - Pancreatite Aguda. Pancreatite. Monitoramento. Pancreatite Aguda Necrosante. Nutrio; cirurgia; tratamento.

INTRODUO A pancreatite aguda (PA) , na maioria dos casos, uma doena inflamatria, autolimitada e que se resolve com medidas clnicas. Todavia, a presena de necrose pancretica e peripancretica, associada infeco, potencialmente grave e pode demandar cuidados e abordagens especializadas. A incidncia de PA, baseada em registros hospitalares, varia de 5,4 a 79,8 casos por 100.000 habitantes, respectivamente, na Inglaterra e nos Estados Unidos da Amrica(1). A avaliao da incidncia da PA prejudicada pela falta de confirmao histolgica na maioria dos casos e, 266

possivelmente, reflete a organizao dos servios de sade. provvel que muitos pacientes com PA na forma branda no procurem os servios de sade ou, quando o fazem, os casos no so diagnosticados ou notificados(2). A mortalidade global, na PA, varia de 10 a 15%(3). Dentre os bitos, cerca de 50% ocorrem na fase precoce, isto , nos primeiros 14 dias da admisso, e decorrem, principalmente, da sndrome da resposta inflamatria sistmica, secundria necrose pancretica, enquanto os bitos remanescentes ocorrem na fase tardia, em funo de complicaes infecciosas, tambm da necrose pancretica(4).

Pancreatite aguda: atualizao de conceitos e condutas

A PA uma doena associada ou determinada por problemas congnitos, hereditrios e adquiridos, ou por agentes de natureza qumica, traumtica e infecto-parasitria e, embora comporte diversos mecanismos etiopatognicos, o evento final a ativao das enzimas pancreticas no interior das clulas acinares (5). Em cerca de 85% a 90% dos casos, a doena tem um componente apenas de inflamao pancretica e apresenta-se com mnima disfuno orgnica, com taxas de mortalidade, em geral, inferiores a 2%(6). Em aproximadamente 10% dos casos, alm do componente inflamatrio, ocorre necrose no parnquima pancretico e nos tecidos adjacentes, o que pode evoluir com infeco e, mais raramente, com as complicaes isqumicas, obstrutivas, perfurativas e hemorrgicas das vsceras circunvizinhas. Essas alteraes locorregionais so acompanhadas de repercusses sistmicas maiores, que podem evoluir com a falncia de rgos e sistemas e a morte, cujas taxas, nessas circunstncias, so muito elevadas e variam de 20 a 70% (6). A magnitude das leses pancreticas, geralmente, correlaciona-se com a gravidade da doena, e possvel, nos dois primeiros dias da admisso, com base na apresentao clnica, na avaliao laboratorial de rotina e no exame tomogrfico, classificar a doena em branda ou grave (7). Na forma branda, que inclui a grande maioria dos casos, as manifestaes cursam com mnima repercusso sistmica, que melhora com a reposio de lquidos e eletrlitos. O tratamento pode ser feito nas enfermarias de medicina interna e a doena resolve-se em, aproximadamente, uma semana. Por outro lado, na forma grave, alm das complicaes locais, h falncia de rgos e sistemas dis-

tantes, o que, via de regra, no responde s medidas iniciais. Assim, o tratamento na dependncia do monitoramento e dos procedimentos poder ser feito nas salas de estabilizao clnica, nos centros de terapia intensiva e nas enfermarias de clnica cirrgica, e ter durao de semanas ou meses. A PA o quinto diagnstico etiolgico de abdmen agudo mais registrado nas salas de urgncia de hospitais de referncia e a quarta causa de internao por abdmen agudo, em tais servios (8). A abordagem da PA contempla, na medida do possvel, os conhecimentos acumulados e sistematizados no Simpsio Internacional de Atlanta, em 1992(7), em conferncias de consenso (9,10), bem como em resultados de investigaes planejadas e de observaes retrospectivas, avaliadas com base na evidncia. A investigao clnica, a estratificao da PA e as diretrizes teraputicas a serem adotadas so orientadas, inicialmente, pela identificao das condies associadas doena e pela avaliao das condies clnicas iniciais, considerando o impacto sobre as funes vitais e o metabolismo sistmico. Na seqncia, de forma seletiva, so indicadas as dosagens sricas dos marcadores da leso pancretica, do envolvimento das vias biliares e da repercusso sistmica da doena, assim como a avaliao por imagem do pncreas, por meio da TC e, mais recentemente, atravs da RM, para os casos de PA aguda, de origem biliar (8,11). ETIOPATOGENIA Dentre as principais causas de PA, esto a passagem de clculo pelo ducto biliar comum e o excesso de ingesto alcolica, que, juntos, correspondem a aproximadamente 80% dos casos(12). (Tabela I)

Tabe la I - Caus as de pancre atite aguda (modificada de Be ckingham & Bornman, 2001) Causas Litase e microlitase biliar, Abuso da ingesto de lcool Idiopticas Outras Drogas,Trauma, Cirurgia abdominal, Bypass cardiopulmonar, Hipercalcemia, Hiperlipidemia,lcera pptica penetrante, Vasculite, Tumores pancreticos, Pncreas div isum, Pancreatite familiar, Isquemia ou Embolia, Gravidez, Transplante de rgos, Insuficincia renal avanada, Prasitas intraductais (scaris), Infeco por Mycoplasma,Venenos de algumas espcies de aranha e escorpio, Infeco viral (caxumba, cox sack ie B, vrus da imunodeficincia humana adquirida, dentre outras) Freqnci a 80% 10%

10%

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As tentativas de estabelecer o nexo entre as condies associadas referidas e o incio do desenvolvimento da PA ainda so controversas. Acreditavase que a ativao enzimtica dar-se-ia no interior do ducto pancretico ou nos espaos intercelulares, mas investigaes posteriores sugerem que a ativao da tripsina ocorra dentro das clulas acinares. Em situaes normais, as enzimas digestivas e lisossmicas ficam segregadas nos grnulos de zimognio e nos lisossomos, respectivamente. Em modelos experimentais, o estgio inicial da pancreatite consiste na mistura das enzimas digestivas e lisossmicas. Especula-se, se a obstruo biliopancretica, os refluxos biliar e duodenal para o ducto pancretico, o lcool, as drogas, os produtos lipdicos e a isquemia podem causar distrbios na funo das clulas acinares, induzindo, ento, a ativao da tripsina intracelular, pela fuso dos lisossomos com os grnulos de zimognio (5). As leses que podem ocorrer na PA so as seguintes: a) colees agudas: ocorrem precocemente, e esto localizadas ao redor do pncreas, no prprio rgo, e no tm parede formada por tecido de granulao ou fibrose; b) necrose pancretica: rea difusa ou focal de parnquima pancretico, no vivel, que se associa necrose da gordura peripancretica, podendo ser estril ou infectada; c) pseudocisto pancretico: coleo de suco pancretico com parede fibrosa ou tecido de granulao, que pode decorrer da PA, do trauma pancretico e da pancreatite crnica, e demora, para se formar, pelo menos, quatro semanas, a partir do incio do processo; d) abscesso pancretico: coleo purulenta, localizada nas proximidades do pncreas, com pouca ou nenhuma necrose pancretica, e que se origina da PA ou do trauma pancretico(7). APRESENTAO CLNICA A experincia e os conhecimentos acumulados e sistematizados demonstram que, independente das condies associadas, a PA tem duas possveis histrias naturais para cada episdio ou existem duas formas de apresentao da doena: uma com resoluo rpida, em aproximadamente uma semana, e outra, prolongada, que dura semanas ou meses, com intercorrncias locais e sistmicas, que podero ser resolvidas, culminar com a morte ou deixar seqelas. Assim, a estratificao dos pacientes, quanto forma de apresentao, em pancreatite branda e grave, auxilia na orientao da teraputica e na comparao dos resultados. 268

No h quadro patognomnico de PA. Os pacientes acometidos, em geral, esto na faixa dos 30 aos 60 anos. Na maioria dos casos, o diagnstico baseado na presena de dor abdominal e indicadores bioqumicos de leses pancreticas, o que limitante. O exame direto do pncreas, que poderia fornecer diagnstico de certeza, raramente realizado(2). O sintoma inicial, e predominante, a dor, embora, eventualmente, possa estar ausente. O aparecimento repentino, a localizao epigstrica, com irradiao para flancos e dorso (12). A dor constante, pode ser intensa e precipitada por ingesto excessiva de lcool ou alimentos. A melhora pode ser obtida com decbito lateral e a flexo das coxas sobre o abdmen, alm da aspirao gstrica e jejum(2,8) (Tabela II). As nuseas e os vmitos so freqentes e precoces. Os vmitos podem ser de natureza reflexa ou por compresso duodenal pelo pncreas edemaciado. s vezes, ocorre parada de eliminao de gases e fezes e, ocasionalmente, dispnia(2,8). A PA indolor rara; nessa apresentao, o prognstico grave, visto que os pacientes, freqentemente, esto em choque circulatrio ou coma. Em alguns casos graves e fatais, a PA diagnosticada apenas durante a necrpsia (13). Ao exame fsico, nos casos mais graves, o paciente est em sofrimento, com sudorese, e pode haver ictercia e cianose. A temperatura, na maioria das vezes, normal, mas pode ocorrer febre em decorrncia, provavelmente, de produtos da leso tecidual, lanados na circulao, assim como hipotermia conseqente adinamia circulatria. Curva febril sptica sugere o desenvolvimento de infeco bacteriana na forma de abcesso pancretico, pneumonia, colecistite ou colangite (2,8). A hipertenso arterial, se presente, ocorre na fase inicial e transitria. Na pancreatite grave, h taquicardia, a hipotenso arterial freqente, e, s vezes, acompanhada de choque circulatrio. Em alguns pacientes com pancreatite grave, a hipotenso e a hipoperfuso persistem, apesar da reposio volmica. Nesses pacientes, o dbito cardaco elevado e a resistncia perifrica baixa. Esses achados so similares aos observados em pacientes com sepse e cirrose heptica e so atribudos liberao de cininas vasoativas, que promovem vasodilatao e aumento da permeabilidade vascular(14). A falncia cardiovascular determinada pela hipovolemia, decorrente da perda de fluidos pelos vmitos, pela febre e pelo seqestro no intestino, na regio peripancretica e no retroperitneo (2,8,15).

Pancreatite aguda: atualizao de conceitos e condutas

Na apresentao inicial, h hipersensibilidade e dor localizada palpao profunda; os sinais de irritao peritoneal, como rigidez de parede abdominal e dor descompresso, esto ausentes, sobretudo na PA branda, em funo da localizao retroperitoneal do pncreas (8). O aparecimento dos sinais de comprometimento peritoneal dar-se- com a progresso das leses pancreticas. Pode existir plastro palpvel, doloroso, no epigstrio, nos casos com envolvimento locorregional grave. A pigmentao esverdeada ou preta, nas regies lombares (sinal de Grey-Turner) ou na regio umbilical (sinal de Halsted), decorrente da disseco do tecido retroperitoneal por hemorragia, rara e s aparece depois de vrios dias. Os rudos intestinais esto diminudos e, nos primeiros dias, h distenso abdominal discreta. O leo paraltico completo denota disseminao do processo inflamatrio para o mesentrio do intestino delgado e do clon, ou peritonite qumica, provocada por ascite pancretica(2,8). A tetania hipocalcmica rara e indicativa de prognstico ruim. A ocorrncia de necrose gordurosa do subcutneo, principalmente das extremidades, assemelhando-se ao eritema nodoso, rara, e aparece num estgio mais tardio da doena. A hiperbilirrubinemia leve decorrente da compresso extrnseca do ducto biliar comum, terminal pelo pncreas (< 2,5 mg/dl). Quando h impactao de clculo, no ducto biliar comum, a concentrao de bilirrubina, em geral, maior que 2,5 mg/dl (2,14). A poro medial do duodeno e a curvatura maior do antro podem ser afetadas diretamente pela inflamao, podendo resultar, embora raramente, em obstruo digestiva e hemorragia (2). A ventilao pulmonar pode estar comprometida pela dor abdominal pleurtica, por atelectasia e por derrames pleurais exsudativos, quase sempre hemorrgicos e ricos em amilase e lipase. A irritao do diafragma pode resultar em soluos e dor no ombro (2,8,14). A hipxia arterial se desenvolve, na maioria dos pacientes, com pancreatite grave. A pO2 arterial cai para 50 a 70 mmHg, nesses casos, sem qualquer alterao radiolgica no incio. Nos dias subseqentes, aparecem infiltrado pulmonar difuso e hipoxemia grave, com instalao da sndrome de angstia respiratria do adulto. A liberao de proteases pancreticas ativas, na circulao, pode levar formao de microtrombos, com consumo de fatores de coagulao e componentes do complemento (coagulao intravascular disseminada). H um desvio intrapulmo-

nar da direita para a esquerda, principal fator de hipxia. A fosfolipase A2, e as altas concentraes de cidos graxos livres circulantes alteram a camada de surfactante e produzem edema pulmonar.(16) A oligria e a anria so conseqncias da hipovolemia e hipoperfuso. Por outro lado, a insuficincia renal tambm pode se desenvolver em pacientes normovolmicos; nesses casos, a coagulao intravascular disseminada pode induzir hipxia com comprometimento renal(14). As alteraes neurolgicas so freqentes na pancreatite grave, os pacientes podem estar em estado de coma, em choque circulatrio ou com psicose txica; o delirium tremens freqente nos alcolatras.(14)

Ta b e la II - Inc id nc ia d o s sina is e sinto ma s d a p a ncreatite aguda Sinal/Sintoma Dor abdominal Irradiao para o dorso N useas/ Vmitos Febre Hipotenso arterial Massa palpvel Ictercia Incid ncia (%) 85- 100 50 54- 92 12- 80 1- 60 6- 20 8- 20

Adaptado de RAN SO N JHC . Acute pancreatitis. C urrent practice of gastrointestinal and abdominal surgery, 1994 (14)

QUADRO LABORATORIAL O hemograma, o ionograma, a uria, a creatinina, a glicemia e a gasometria servem para diagnosticar alteraes metablicas e orientar as respectivas correes(2,8). Na avaliao hematolgica, observa-se, com freqncia, elevao do hematcrito, na admisso em virtude do seqestro e perda de lquidos. Com a reposio de fluidos, ocorre a normalizao do hematcrito; a queda persistente do hematcrito, abaixo da normalidade, implica em busca de focos hemorrgicos. A leucocitose freqente; nas pancreatites graves, pode ocorrer reao leucemide, mesmo na ausncia de infeco(2,8). 269

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A hiperglicemia leve e transitria freqente, sobretudo durante os ataques iniciais, onde a liberao de glucagon, de catecolaminas e de glicocorticides maior; entretanto, a persistncia de hiperglicemia de jejum, superior a 200mg/dl pode refletir a instalao de necrose pancretica (14). A hipocalcemia pode ser notada por volta do 2 ou do 3 dia da instalao da doena e, raramente, grave. Nveis de clcio inferiores a 7,0 mg/dl indicam prognstico ruim(14,15). Uma queda progressiva da pO2 arterial, que ocorre dentro de vrios dias aps o incio dos sintomas, denota o desenvolvimento da sndrome da Angstia Respiratria do Adulto e edema pulmonar(14). A azotemia pr-renal, hipocalcemia, hiperglicemia e hipxia correlacionam-se com a gravidade da doena. Ateno especial deve ser dada aos fatores que alteram o resultado da produo das enzimas tissulares, que afetam a concentrao na circulao sangnea, bem como o seu clareamento(2,15). Em geral, as grandes elevaes dos nveis de enzimas, produzidas no pncreas, no se correlacionam com a gravidade da PA. A elevao da amilasemia resulta do aumento do extravasamento da enzima na circulao e da reduo do clareamento renal(17). Aps o incio da inflamao pancretica, j nas primeiras horas, a amilase e a lipase srica elevam-se. Aps o ataque, a amilase srica reduz-se mais rapidamente que a lipase, e retorna normalidade dentro de 24 h; a elevao persistente da amilase indcio de complicao, como abscesso e pseudocisto. Em alguns pacientes, em que a pancreatite letal, a amilase pode estar normal, provavelmente, pela grande destruio glandular. A lipase o melhor indicador de pancreatite em pacientes que so vistos vrios dias aps o incio da crise pancretica(17). A amilase, tambm, pode ser detectada nos derrames pleurais e peritoneais pancreticos, o que pode ser de grande valia. Em geral, nesses derrames, o nvel varia de trs a 10 vezes a mais que os valores sricos, obtidos simultaneamente(2,8). Na PA de etiologia biliar, os testes bioqumicos podem refletir o carter intermitente ou mantido da obstruo biliar e orientar a teraputica. A presena de clculo, na via biliar comum, acompanhada de elevao da bilirrubina, da fosfatase alcalina e de marcadores da leso hepatoctica AST e ALT; h, tambm, elevao acentuada da amilase, com nveis que atingem de 2.000 a 4.000 UI/l. A persistncia da elevao das enzimas canaliculares e hepatocelulares 270

indica permanncia dos clculos na via biliar, enquanto a flutuao sugere obstruo intermitente(2,8). EXAMES DE IMAGEM As radiografias de trax e abdmen so exames importantes para excluir causas perfurativas de abdmen agudo. No entanto, uma variedade de achados radiogrficos est associada pancreatite(14) (Tabela III).
Tabe la III - Incid ncia dos s inais radiogrficos s uge s tivos de pancre atite Sinal Radiogrfico Ala sentinela Dilatao do clon transverso Apagamento do psoas Velamento no andar superior do abdmen Aumento da distncia entre clon e estmago Distoro da curvatura maior do estmago Distenso gasosa do duodeno Efuso pleural Calcificao pancretica Um ou mais sinais listados Incidncia (%) 41 22 19 19 15 14 11 04 03 79

RAN S O N J HC . Ac ut e p a nc r e a t it is . C ur r e nt p r a c t ic e o f gastrointestinal and abdominal surgery, 1994 (14)

As radiografias convencionais de abdmen e os estudos contrastados do tubo digestivo so, ocasionalmente, teis para ajudar no diagnstico de PA e para demonstrar complicaes relacionadas, tais como abscessos (Figura 1) e estreitamentos de ala intestinal ou fstulas, mas no tm indicao na estratificao da gravidade. A ultra-sonografia (US) tem pouco valor na avaliao do pncreas, na estratificao da PA e na deteco de necrose pancretica; a presena de gases intestinais e a obesidade so fatores limitantes para a acurcia do exame ultra-sonogrfico, em comparao tomografia. A US um exame para o incio da avaliao da pancreatite leve e tem grande valor no

Pancreatite aguda: atualizao de conceitos e condutas

A US tambm pode demonstrar a extenso extrapancretica da inflamao, envolvendo o espao pararenal anterior, o mesoclon transverso e a retrocavidade dos epplons(19). As alteraes ecogrficas da PA so exemplificadas na Figura 2. A US tambm til no seguimento evolutivo de colees e de pseudocistos (Figura 3) e, com a utilizao do Doppler, pode auxiliar no diagnstico de complicaes vasculares, tais como pseudoaneurismas e trombose venosa. Devido facilidade em seu transporte, a US muito empregada nos casos graves, quando o paciente no pode ser desFigura 1 Radiografia simples de abdmen (E) e seriografia de estmago (D), locado at a sala de tomografia(20). demonstrando abscesso pancretico com gs no interior (seta). Fonte: Centro de Cincias das Imagens e Fsica Mdica do Hospital das Clnicas A endoultrasonografia, quando da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto-USP (CCIFM-HC-FMRP-USP) disponvel, pode ser alternativa recomendada a pacientes com PA biliar e colestase, nas situaes em que a US tranexame das vias biliares: diagnstico de clculos, barro sabdominal e a tomografia falham na deteco de clbiliar, dilatao das vias biliares, espessamento da paculos na via biliar, ou quando a tomografia e a RM no rede vesicular (18) Se a distenso vesicular, secundria podem ser realizadas, por exemplo, na presena de imao jejum e presena de gases, dificultar a identificaplantes metlicos, em mulheres gestantes e em pacieno dos clculos, faz-se necessrio repetir o exame. tes que no podem sair do centro de terapia intensiva(21).

Figura 2 - Pancreatite aguda. Aumento das dimenses do pncreas (P) com borramento de seus contornos e pequena coleo peripancretica (seta). VE = veia esplnica . Fonte: CCIFM-HC-FMRP-USP

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Figura 3 Dois casos com pseudocistos de pncreas (P). direita US demonstra dois pseudocistos anteriores aorta abdominal, em topografia subeptica, peripancretica, com debris no seu interior. esquerda nota-se corte tomogrfico no abdmen superior, com pseudocisto intrapancretico (setas). Fonte: CCIFM-HC-FMRP-USP

A TC o melhor exame de imagem para diagpancretico e extrapancretico (Figura 6), e formanosticar as leses pancreticas e estratificar a doeno de abscesso (Figura 7). A chamada TC pancreaa que, associada condio clnica do paciente, pertogrfica, seqencial, dinmica, em que o contraste mite diagnosticar complicaes, como a necrose, e iodado injetado via EV, em bolo, com aquisio rpimostra detalhes anatmicos, para orientar punes, da das imagens, pode ser utilizada com propriedade, aspiraes e interveno cirrgica, quando indicadas. para identificar a necrose e sua extenso. O grau de As situaes clnicas, na PA, que demandam a atenuao baixo pela hipoperfuso, nas reas de realizao da TC dinmica com contraste iodado so: necrose pancretica; esse achado indica quais so os a) casos com diagnstico clnico duvidoso; b) nos papacientes que apresentam maior risco de infeco, pocientes com hiperamilasemia e PA grave, distenso dem necessitar de acompanhamento clnico minucioabdominal, febre alta e leucocitose; c) pacientes com so, repetio do exame, e, eventualmente, procedimenndice de Ranson maior que 3 ou o Acute Physiology tos de aspirao, drenagem ou tratamento cirrgico. and Chronic Health Evaluation (APACHE II) maior A TC no um exame necessrio na PA branda, mas ou igual a 8; d) casos que no apresentam melhora rpiest indicada para avaliar as complicaes da PA da, nas primeiras 72 h, com tratamento conservador; grave ou quando h dvida no diagnstico(22). e) pacientes que apresentam melhora inicial e, posteriormente, tm mudana abrupta do quadro, com piora clnica, indicando o desenvolvimento de complicaes locais(22). Os pacientes com a doena edematosa ao exame inicial, em geral, apresentam apenas discreto aumento da glndula (Figura 4); quando a doena grave, comumente, h anormalidades pancreFigura 4 PA biliar. TC pr (E) e ps-injeo de contraste, EV, evidenciando clculos vesiculares, discreto aumento das dimenses pancreticas, com periviscerite e ticas e peripancreticas, coespessamento do folheto anterior da fscia renal esquerda. Pequena coleo junto ao mo necrose pancretica (Firim direito. Fonte: CCIFM-HC-FMRP-USP. gura 5), acmulo de lquido 272

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Figura 5 TC ps-contraste. Os dois cortes axiais superiores so de PA, com necrose glandular menor que 30%, enquanto que os de baixo so de necrose maior que 50%. A rea que no se refora, no parnquima pancretico, corresponde a necrose (setas). Fonte: CCIFM-HC-FMRP-USP

Figura 6 PA biliar, com pequena coleo junto ao corpo do pncreas, tanto na fase pr (A) como na ps-contraste intravenoso (B). Fonte: CCIFM-HC-FMRP-USP

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Figura 7 Necrose pancretica, infectada com abscesso peripancretico. TC sem (A) e com (B) contraste. As pontas de seta mostram imagens de gs. Fonte: CCIFM-HC-FMRP-USP

A colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPRE) no est indicada na PA biliar leve e na PA no biliar(23). O benefcio da CPRE, na PA biliar com colestase e colangite, est bem definido, enquanto o papel, na PA biliar grave, sem obstruo biliar, motivo de controvrsia(21). A colangiopancreatografia por ressonncia magntica (CPRM) um exame simples, no invasivo, no requer meio de contraste e tem a mesma eficincia que a CPRE. Assim, tem sido uma alternativa CPRE, para diagnstico da obstruo biliar na PA(24) (Figura 8). Os estudos que comparam a TC com a CPRM tm demonstrado que a ltima segura e similar, se no melhor que a TC , para o diagnstico e a estratificao da PA(11,25). Ademais, deve ser considerada como mtodo de investigao nos casos em que a etiologia da PA j est definida como biliar(11). No nosso meio, demonstrou-se uma alta correlao entre os achados da TC e da RM, nos casos de PA para a estratificao de gravidade, e tem sido preconizado o emprego da RM com CPRM naqueles casos em que est contra-indicada a utilizao de contraste iodado endovenoso(11). A 274

Figura 8 Colangiografia por ressonncia magntica (CPRM). Os pacientes apresentavam PA biliar branda e colestase. Em (A), a via biliar est normal e, em (B), existem mltiplos clculos na vescula e alguns no coldoco distal. Fonte: CCIFM-HC-FMRP-USP

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RM demonstra os mesmos achados na PA, quando comparada TC, o que exemplificado na Figura 9. A definio etiolgica das afeces agudas das vias biliares que podem cursar com hiperamilasemia, tais como, colangite e colecistite aguda e a PA pode ser difcil. Todavia, tal diferenciao, na maioria das vezes, no essencial, porque, na maioria dos casos, a evoluo inicial satisfatria com o tratamento clnico(2,8). Quando a evoluo desFigura 9 PA biliar. Exemplo de necrose pancretica na TC e na RM. favorvel e os exames menos inFonte: CCIFM-HC-FMRP-USP vasivos, como a US e a RM, no esto disponveis ou no permitem avaliar com preciso as vias biliares, a colangiografia, va-se para cerca de 40% nos pacientes com cinco ou por via endoscpica, tem indicao diagnstica e, evenseis sinais, e aproxima-se de 100% nos pacientes com tualmente, teraputica. Se verificada presena de sete ou oito sinais. litase nas vias biliares, em geral, procede-se drenaO Sistema de APACHE II, que se baseia no gem e ou esfincterotomia endoscpica com a retirandice ponderado de 12 variveis fisiolgicas, dados da de clculos(8). clnicos e laboratoriais, capaz de fornecer discrimiOs riscos potenciais desses procedimentos nao til entre ataques de PA branda e grave, em invasivos so a exacerbao da PA e a infeco pancretica pela injeo de contraste Tabe la IV - Crit rios mltiplos de R ans on. no estril, em tecido necrtico, o que justiP a n c re a t i t e P a n c re a t i t e fica a relutncia e o rigor no critrio para a Aval i ao (8). A l co l i ca B i l i ar indicao da CPRE na PA
P O R O C AS IO DA ADMIS S O

ESTRATIFICAO DA DOENA Vrios grupos de critrios prognsticos da PA ou marcadores isolados so utilizados: Critrios de Ranson(26), a dosagem da protena C reativa (27), os critrios do APACHE II28, os critrios tomogrficos de Balthazar e colaboradores(29) e, mais recentemente, a classificao de Atlanta(7). Ranson e colaboradores identificaram 11 sinais precoces de prognstico ruim para a pancreatite alcolica(26) e biliar(30), sendo cinco obtidos por ocasio da internao e seis que so verificados durante as primeiras 48 h (Tabela IV). Para os pacientes com dois ou menos fatores, a mortalidade muito baixa, ao passo que o ndice atinge 15%, quando mais de trs desses sinais esto presentes; ele-

1. Idade (anos) 2. Glicose (mg/dl) 3. Leuccitos 4. Desidrogenase ltica (UI/l) 5. Aspartato transferase (UI/l) N AS 48 H IN IC IAIS 1. Q ueda do hematcrito 2. C lcio srico (mg/dl) 3. Dfice de base (mEq/l) 4. Aumento do N 2 urinrio (mg/dl) 5. S eqestrao hdrica (l) 6. pO 2 (mmHg)

> 55 > 200 > 16.000 > 350 > 250

> 70 > 220 > 18.000 > 400 > 250

> 10 <8 >4 >5 >6 < 60

> 10 <8 >5 >2 >4 -

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poucas horas aps a admisso do paciente. O Tabe la V - Crit rios tomogrficos de B althazar escore de APACHE II mais sensvel e especfico (75% e 92%) do que os critrios de Ranson P ont os (75% e 68%) na previso da gravidade e das Graus da Pancre atite complicaes, 48 h aps a admisso(28). - aumento do pncreas 1 A protena C reativa o marcador mais - inflamao pancretica e peripancretica 2 utilizado isoladamente, barato e fcil de ser dosado e o nvel normal de at 10mg/l. Os - uma coleo lquida 3 nveis acima de 150 mg/l so muito sugestivos - duas ou mais colees lquidas 4 de necrose pancretica(27). Balthazar e colaboradores(29, 31) analisaGraus de N e cros e Pancre tica ram o valor prognstico da TC realizada medi- necrose de 1/3 do pncreas 2 ante contraste intravenoso com infuso em - necrose de do pncreas 4 bolo. Na fase inicial da PA, idealizaram um n- necrose de mais de do pncreas 6 dice de gravidade com base na avaliao dos achados tomogrficos (Tabela V). Na prtica clnica, os critrios prognsndi ce (n de pont os) C ompl i cao (%) Mort al i dade (%) ticos apresentados so pouco utilizados, sobretudo em virtude da complexidade, todavia tm 0a1 0 0 sua utilidade na padronizao das amostras em 2e3 8 3 estudos controlados. 4a6 35 6 A dicotomia, j mencionada na histria (7) a 7 a 10 92 17 natural da PA levou o Simpsio de Atlanta classificar a pancreatite em branda e grave. H c o r r e s p o nd nc ia e nt r e o nd ic e o b t id o c o m a mo r b id e z e a A PA branda intersticial e edematosa mortalidade. e est associada disfuno orgnica mnima e recuperao completa. Na forma grave, h disfuno sistmica. Nos TRATAMENTO CLNICO primeiros dias, podem ocorrer disfunes renal, carNo h tratamento especfico para o processo diovascular, respiratria, hematolgica, neurolgica inflamatrio, que impea a progresso da doena. e disfuno do metabolismo hdrico, eletroltico e Assim, o tratamento, na fase inicial, clnico e sintoacidobsico; a sepse, em geral, desenvolve-se no fim mtico. A cirurgia indicada para resolver algumas da primeira semana e agrava as disfunes j mencondies associadas, com o objetivo de prevenir nocionadas. As alteraes sistmicas, em geral, so vos episdios e tratar as complicaes locais (necroacompanhadas de complicaes locorregionais no se infectada, abscessos, fstulas e pseudocistos). As pncreas (necrose, hemorragia e colees peripancomplicaes da PA podem ser decorrentes da toxicicreticas). As leses pancreticas e peripancretidade sistmica, associadas falncia de mltiplos rcas podem regredir ou evoluir com infeco da negos, ou podem refletir os eventos patolgicos, conficrose, formao de abscessos, ascite pancretica e nados ao pncreas e aos tecidos peripancreticos. Uma pseudocisto. classificao temporal, em complicaes de natureza A avaliao clnica inicial permite, na grande precoce, intermediria e tardia, pode auxiliar na abormaioria das vezes, a separao dos pacientes com a dagem teraputica32 (Tabela VI). forma de apresentao em PA branda e grave. As A abordagem inicial, na PA, centrada na obinsuficincias orgnicas manifestam-se nos primeiros teno da estabilidade clnica, independente da etiologia dias do episdio de PA. Acredita-se que a PA grave e da gravidade da doena. Concomitantemente, esno evolui a partir da PA branda. A classificao de foros so feitos no sentido de estratificar a gravidade Atlanta simples e prtica. Aponta, precocemente, da PA, diagnosticar e tratar, se for o caso, a etiologia, os casos graves, determinando a necessidade de moassim como as complicaes da doena. O seqestro nitoramento invasivo, de cuidados intensivos e de exade fluidos para o terceiro espao pode ultrapassar um mes de imagem. tero do volume plasmtico, o que pode desencadear 276

Pancreatite aguda: atualizao de conceitos e condutas

Tabe la VI - Complicae s da pancre atite aguda 12Pre c o c e , d o is a tr s d ia s: ma nife sta e s c a rd io vasculares, pulmonares, renais e metablicas Inte rme diria, duas- cinco semanas: manifestaes lo c a is (infe c o d a ne c ro se p a nc re tic a e re tro peritoneal, abscesso, pseudocistos), complicaes gastrintestinal, biliar e de rgos slidos

3- Ta rdia , me se s a a no s: a sc ite p a nc re tic a e c o mplicaes vasculares hemorrgicas

insuficincia renal em cerca de 20% dos casos, e cursar com taxas elevadas de mortalidade(32). A restaurao e a manuteno do volume de fluidos intravasculares pode demandar a infuso de 300 a 500 ml/h de solues cristalides, e requer controle simultneo com correo dos distrbios eletrolticos e acidobsicos. Quando o choque decorre da sndrome da resposta inflamatria sistmica e no h resposta a essa reposio, preconiza-se o uso de aminas vasoativas. Os monitoramentos respiratrio, cardiovascular e renal so fundamentais, porque, a fase em que a descompensao cardiovascular a principal causa de morte(33). Os pacientes com PA grave necessitam, no mnimo, de cateter venoso perifrico, cateter venoso central e sonda vesical. O cateter de Swan-Ganz, para mensurar a presso encunhada na artria pulmonar, o dbito cardaco e a resistncia vascular perifrica, est indicado aos pacientes que no respondem ao tratamento inicial ou que apresentam comprometimento cardiorrespiratrio(34). Associado reposio de fluidos, o tratamento da PA inclui o jejum at que as nuseas, os vmitos e a dor abdominal desapaream. A elevao das enzimas pancreticas sem sintomas no justifica o jejum prolongado e o suporte nutricional. A aspirao nasogstrica no est indicada rotineiramente; empregada na vigncia de nuseas e vmitos ou leo adinmico, mantido com grande distenso abdominal. Embora o jejum e a suco gstrica sejam indicados, com o objetivo de evitar o estmulo da funo excrina e o aumento das enzimas proteolticas, h estudos comparativos, envolvendo pacientes com PA aguda branda, que no demonstram o benefcio com o jejum e a suco gstrica prolongada(35,36). O emprego de drogas anti-secretoras (bloqueadores H2, anticolinrgicos, glucagon, somatostatina) e o suporte nutricional, na PA branda, apresentam resultados conflitantes e no devem ser incorporados rotina teraputica. Por outro lado, na PA grave, h o estado hiper-

catablico com resposta inflamatria sistmica e deteriorao do estado nutricional, e o suporte nutricional parenteral tem sido, h muito tempo, preconizado como fonte exgena de nutrientes para os pacientes(37,38). Embora existam vrios estudos comparando o suporte nutricional enteral com o parenteral e demonstrando que o primeiro seguro, pode ser prescrito, no estgio precoce da doena, quatro vezes mais barato, reduz a incidncia de complicaes spticas e metablicas e no tem efeitos adversos sobre a PA e o paciente(39,40,41), a concluso da reviso desses estudos, com base na evidncia, ainda aponta que so insuficientes sobre os efeitos na histria natural da doena(42). A nutrio parenteral total ainda a opo para pacientes com pancreatite grave acompanhada de leo adinmico e obstruo duodenal(21). A dor pode ser controlada pela administrao de analgsicos, principalmente, meperidina, que tem menos interferncia nas funes do esfncter de Oddi, quando comparada morfina. A antibioticoterapia de rotina no necessria na forma branda da PA. Entretanto, nas formas graves, nos casos que evoluem com pancreatite necrosante, nos pacientes idosos e nos imunossuprimidos, o emprego de antibiticos, que atinjam germes entricos e anaerbios, est indicado. Um estudo feito por meio de metanlise demonstrou benefcio da antibioticoterapia profiltica, em termos de reduo de mortalidade(43). A infeco ocorre em 30 a 40% dos pacientes que apresentam mais que 30% de necrose do parnquima pancretico, e as complicaes infecciosas ocorrem em, aproximadamente, 80% dos bitos(15). Os germes mais freqentemente isolados, numa srie de trabalhos, so Escherichia coli (35%), Klebsiella pneumoniae (24%), Enterococcus sp (24%), Staphylococcus sp (14%) e Pseudomonas sp (11%)(44). Preconiza-se o emprego de antibiticos com boa penetrao no tecido peripancretico, tais como o imipenem, ciprofloxacina, metronidazol, cefotaxima; os aminoglicosdios tm baixa penetrao pancretica. Apesar das evidncias a favor da antibioticoterapia profiltica na PA grave, h avaliao recente, recomendando a prescrio seletiva(45). A antibioticoterapia profiltica, com agentes de amplo espectro, altera a bacteriologia da infeco pancretica secundria, de germes coliformes, predominantemente, gramnegativos, para organismos gram-positivos,(46) e pode aumentar a incidncia de infeco fngica e a taxa de mortalidade(47). Assim, a antibioticoterapia profiltica deve ser prescrita para as PA graves e por um perodo curto de cinco a sete dias(21). 277

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Os pacientes com insuficincia respiratria necessitam de intubao oro-traqueal e ventilao controlada, com presso positiva no final da respirao (PEEP). O diagnstico precoce e o tratamento adequado de tal complicao melhoram muito o prognstico. A insuficincia renal secundria pode ser evitada com a reposio de lqidos; todavia, outros fatores txicos podem comprometer a funo renal. O tratamento idntico ao da necrose tubular aguda, que se desenvolve em qualquer situao: restrio hdrica, correo dos distrbios eletrolticos e da aci-dose metablica. A hemodilise e a dilise peritoneal, contnua podem ser necessrias(2,8). TRATAMENTO CIRRGICO

Enquanto os efeitos sistmicos da PA so tratados clinicamente, as condies associadas e as leses locorregionais so os principais focos de interesse cirrgico. Em geral, a interveno cirrgica est indicada para os pacientes que apresentam necrose pancretica infectada e complicaes peripancreticas (abscesso, perfurao ou obstruo de vsceras, hemorragia, pseudocistos, dentre outras), e para tratar a doena biliar, como condio associada. O diagnstico precoce da necrose infectada importante e pode ser aventado, quando a dor for contnua e progressiva, associada febre e leucocitose e/ ou falncia de rgos. Todavia, o padro clnico e o laboratorial de ambas as formas, estril ou infectada, geDiagnstico de Pancreatite Aguda ralmente, so semelhantes(48) e a TC revela o padro de boDiagnstico de necrose pancretica lhas de ar em apenas 20 a 25% dos pacientes com abscesso pancretico. Ento, a diferenSem sinais de sepse Gs TC Sinais de sepse ciao entre necrose estril e infectada s pode ser confirPuno com agulha fina, mada mediante cultura de maguiada por US ou TC terial necrtico e das colees fluidas, que podem ser colhiNecrose infectada Necrose estril dos por meio de puno per(cultura positiva) (cultura negativa) cutnea, guiada por US ou toTratamento clnico mografia (48,49) , conforme (21) (Figura 10). algortimo Sepse, falncia de rgos Recuperao O desbridamento cirrgico, precoce, da necrose panDesbridamento cirrgico cretica, seguido de reintervenes programadas, est sendo, Figura 10 - Algoritmo para Tratamento da Necrose Pancretica gradualmente, substitudo pela Modificado de Yousaf M. Br J Surg 90: 404-420, 2003(21) abordagem cirrgica retarda278

da, que tem se tornado seletiva, orientada pela presena da falncia orgnica e do aparecimento de infeco. O desbridamento cirrgico da necrose pancretica estril no previne ou melhora a falncia orgnica j instalada. Ademais, aumenta o risco de infeco e h indcios de aumento das complicaes e das taxas de mortalidade(50,51). Por outro lado, o desbridamento cirrgico convencional e a drenagem da loja pancretica so as abordagens indicadas para a necrose pancretica infectada, apesar de relatos ocasionais, de tratamento bem sucedido com a drenagem percutnea ou endoscpica(52,53). Na operao precoce, considerada assim antes da segunda semana, o paciente, em geral, est instvel e, durante o procedimento, no se consegue delimitar, com preciso, as reas com tecido desvitalizado. Considerando que a contaminao do tecido necrtico por bactrias, raramente, ocorre na primeira semana, h subsdio para, em princpio, evitar-se a operao precoce na PA com necrose. Aps duas semanas, o paciente, em geral, est mais estvel e a identificao do limite entre o tecido necrtico e o normal mais fcil. O tecido necrtico, j amolecido, mais facilmente destacvel do tecido vivel mediante desbridamento, o que favorece a preservao do parnquima funcionante. Alm da abordagem do pncreas, todo o espao retroperitoneal, mediante mobilizao dos clons direito e esquerdo, deve ser pesquisado, para a remoo dos focos de necrose(2,7).

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A modalidade de abordagem cirrgica da PA com necrose infectada ainda no consenso, todavia, a resseco pancretica, parcial ou total, praticada por muitos anos, no recomendada, porque se acompanha de taxas elevadas de mortalidade e morbidade(54,55). O tratamento correntemente empregado a necrosectomia do parnquima pancretico e da gordura retroperitoneal por meio da separao digital do tecido desvitalizado. Aps o desbridamento, deve ser feita a lavagem exaustiva da cavidade peritoneal com vrios litros de soluo salina at que a superfcie dos tecidos pancreticos e peripancreticos esteja limpa. Na seqncia, procede-se a hemostasia cuidadosa, eventualmente, empregando pontos de transfixao. A loja pancretica e o espao retroperitoneal devem ser drenados. A comparao entre relaparotomia convencional e laporostomia aps necrosectomia no evidencia diferena nas taxas de morbidade e mortalidade(56). Com a melhora dos cuidados intensivos, incluindo a antibioticoterapia profiltica, a interveno cirrgica, na PA com necrose infectada, geralmente, no tem sido realizada na fase precoce, o que facilita a necrosectomia, reduz o nmero de reoperaes(51) e a doena pode ser controlada com uma nica operao, em cerca de 80% dos casos(57). Na PA biliar branda, aps regresso das manifestaes inflamatrias, indica-se a colecistectomia com explorao das vias biliares, o que, habitualmente, feito na mesma internao, entre o 5 e o 7 dias aps o incio da doena pancretica. Na PA biliar grave, a colecistectomia deve ser retardada at a soluo da resposta inflamatria e da recuperao clnica. Nos pacientes idosos, com risco cirrgico elevado, a esfincterotomia endoscpica pode ser considerada a teraputica definitiva(58). As condies associadas PA, ou decorrentes de suas complicaes, que necessitam monitoramento e, eventualmente, interveno esto no algoritmo da Figura 11(59). CONCLUSO Nos ltimos anos, ocorreram mudanas significativas na abordagem diagnstica e no tratamento da PA. As recomendaes principais, baseadas na reviso da literatura, podem ser resumidas como a seguir(8,11,21): A classificao da doena em branda e grave fundamental para o planejamento teraputico. O suporte nutricional, se possvel enteral, deve ser introduzido precocemente, na PA grave. O papel da antibioticoterapia profiltica permanece controverso, mas h o consenso geral de que benfico na PA

grave; todavia, deve ser de amplo espectro e prescrito por perodo curto. Todos os pacientes com PA grave devem ser submetidos tomografia ou RM para deteco de necrose. As colangiografias por ressonncia e endoscpica esto indicadas, respectivamente, para diagnstico e teraputica, nos pacientes com obstruo biliar e colangite. A puno com agulha fina, guiada por US ou tomografia, para exame bacteriolgico e cultura, deve ser realizada, para diferenciar a necrose pancretica estril da infectada. A necrose infectada, diagnosticada pela presena de bolhas gasosas tomografia ou pela cultura positiva, deve ser tratada por meio da necrosectomia cirrgica. A necrose estril deve ser tratada clinicamente, a menos que haja deteriorao progressiva para sepse ou disfuno de mltiplos rgos. H consenso de que melhor evitar, sempre que possvel, fazer o tratamento cirrgico precoce, todavia no h consenso sobre os procedimentos a serem realizados e o momento das intervenes. Pacientes com PA biliar devem ser submetidos colecistectomia; o momento da operao depende da gravidade da doena (precoce para forma branda e tardio para a forma grave da PA). A Associao Internacional de Pancreatologia, em 2002(58) fez 11 recomendaes com base em evidncias cientficas, para orientao na abordagem da PA e avaliao da qualidade assistencial prestada aos doentes: 1) O tratamento da PA branda clnico. 2) A antibioticoterapia de largo espectro reduz as taxas de infeco na PA com necrose, mas parece no melhorar a sobrevida. 3) A puno com agulha fina, para exame bacteriolgico, deve ser realizada para diferenciar a necrose pancretica estril da infectada, nos pacientes com quadro de sepse. 4) Pacientes que apresentam sinais e sintomas de sepse e necrose pancretica infectada tm indicao de interveno cirrgica ou drenagem radiolgica. 5) Pacientes com necrose pancretica estril, confirmada puno e bacteriologia por meio de agulha fina, podem ser tratados clinicamente; a interveno cirrgica indicada em situaes especficas. 6) A operao precoce, nos 14 dias aps o incio da doena, no recomendada nos pacientes com necrose pancretica, a menos que haja alguma condio especfica. 7) A operao e outros procedimentos devem incluir a necrosectomia com a remoo de todos os debris e colees do retroperitnio e ter como meta a pre279

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Colelitase

Colecistectomia Laparoscpica com explorao de via biliar e tratamento da coledocolitase

Absceso pancretico
Necrose pancretica infectada

Drenagem Cirrgica aberta ou percutnea Necrosectomia cirrgica

Pancreatite Aguda

Maioria resolve com tratamento clnico

Cirurgia

Infectado

Drenagem
Assintomtico

Guiado TC Observao Gastrostomia

Pseudocisto

Sem infeco Sem infeco

Sintomtico

Cisto

Duodenostomia
Jejunostomia em Y de

Pncreas divisum

Papilotomia

Roux

Paracentese com NPT ou NE - resoluo

Ascite pancretica

No resoluo

CPRE

Pancreatojejunostomia em Y de Roux

Isquemia intestinal Hemorragia intra-abdominal ou intra peritoneal

Resseco com estomia

Pancreatectomia distal

Angiografia com embolizao ou

cirurgia

Trombose da veia esplnica

Hipertenso portal segmentar

Esplenectomia

Figura 11 - Algortimo para tratamento da Pancreatite Aguda. CT: tomografia computadorizada. CPRE: colangiopancreatografia retrgrada endoscpica. NPT: nutrio parenteral total. NE: Nutrio enteral. Modificado de Aranha G V. Acute pancreatitis: In Rakel: Conns. Current Therapy 56th ed, Elsevier, New York, p.564-568, 2004
(59)

servao do pncreas. 8) Na PA biliar, a colecistectomia deve ser realizada para evitar a recorrncia da doena. 9) Na PA biliar branda, a colecistectomia deve ser realizada assim que o paciente recuperar-se, e de preferncia na mesma internao. 280

10) Na PA biliar grave, a colecistectomia deve ser retardada, at que haja resoluo da resposta inflamatria e recuperao clnica. 11) A papilotomia endoscpica uma alternativa colecistectomia, nos pacientes com PA biliar e risco cirrgico elevado.

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ABSTRACT - The guidelines for management of acute pancreatitis (AP) have changed significantly over the past 20 years, especially regarding the surgical treatment of severe cases. A review of the literature shows the importance of trying to assess the severity of AP as well as its early complications in order to plan the supportive care. Recent evidence has helped to clarify the roles of computerized tomography, endoscopic retrograde cholangiopancreatography, magnetic resonance, prophylactic antibiotics, enteral feeding and fine-needle aspiration bacteriology in the management of acute pancreatitis. This has been a change away from the early aggressive surgical intervention towards more conservative management, except when infected necrosis is confirmed. The guidelines recommend the early detection and objective evaluation of complications by clinical and imaging techniques. A formal approach with the appropriate use of various non-surgical and surgical options can help the ongoing attempts at decreasing mortality and morbidity in AP. UNITERMS - Pancreatitis, Acute. Pancreatitis. Monitoring. Pancreatitis; Acute Necrotizing. Nutrition; surgery; treatment.

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