La hepatitis es una afeccin o enfermedad inflamatoria que afecta al hgado. Su causa puede ser infecciosa (viral, bacteriana, etc.

), inmunitaria (por autoanticuerpos, hepatitis autoinmune) o txica (por ejemplo por alcohol, venenos o frmacos). Tambin es considerada, dependiendo de su etiologa, una enfermedad de transmisin sexual. Hay virus especficos para la hepatitis (virus hepatotropos), es decir, aquellos que slo provocan hepatitis. Existen muchos: virus A, virus B, C, D, E, F, G. Los ms importantes son los virus A, B, C y, en menor medida, el D y el E, siendo los ltimos, F y G los ltimos descritos y los menos estudiados. Otros virus no especficos son: Virus de Epstein-Barr (EBV): causante de la mononucleosis infecciosa y de amigdalitis. Citomegalovirus (CMV): tiene tropismo heptico aunque puede causar encefalitis.

Tuberculosis La Tuberculosis (abreviada TBC o TB), llamada antiguamente tisis (del griego a travs del latn phthisis), es una enfermedad infecciosa, causada por diversas especies del gnero Mycobacterium, todas ellas pertenecientes al Complejo Mycobacterium tuberculosis. La especie ms importante y representativa, causante de tuberculosis es el Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch.1 La TBC es posiblemente la enfermedad infecciosa ms prevalente en el mundo. Otras micobacterias como Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium canetti, y Mycobacterium microti pueden causar tambin la tuberculosis, pero estas especies no lo suelen hacer en el individuo sano.2 Aunque la tuberculosis es una enfermedad predominantemente de los pulmones, puede tambin verse afectando el sistema nervioso central, el sistema linftico, circulatorio, genitourinario, gastrointestinal, los huesos, articulaciones y aun la piel. Los signos y sntomas ms frecuentes de la tuberculosis son: tos con flema por ms de 15 das, a veces con sangre en el esputo, fiebre, sudoracin nocturna, mareos momentneos, escalofros y prdida de peso. Si la infeccin afecta a otros rganos por volverse sistmica, aparecen otros sntomas. Por lo general, las personas que tienen contacto cercano con una persona diagnosticada con tuberculosis son sometidos a pruebas para descartar que estn infectados. La resistencia microbiana a los antibiticos usados para el tratamiento de la tuberculosis se est volviendo un creciente problema en casos de tuberculosis extensamente resistente a multi-drogas. La prevencin de la tuberculosis radica en programas de rastreo y vacunacin, usualmente con BCG. La tuberculosis se transmite por el aire, cuando el enfermo estornuda, tose o escupe. En 1999 la OMS cifr en 3.689.833 los nuevos casos de tuberculosis en el mundo, y en 8.500.000 los casos totales, con una tasa global de 141/100.000 habitantes. En el informe OMS de 2003, se estima en 8 millones (140/100.000) los nuevos casos de TBC, de los cuales 3,9 millones (62/100.000) son bacilferos y 674.000 (11/100.000) estn coinfectados con VIH. La tuberculosis mantiene una prevalencia de 245/100.000 habitantes, y una tasa de mortalidad de 28/100.000. En el informe OMS de 20063 Se calcula que 1,6 millones de personas murieron por tuberculosis en 2005. La tendencia epidemiolgica de la incidencia de TBC sigue aumentando en el mundo, pero la tasa de mortalidad y prevalencia estn disminuyendo (OMS-2003). Transmisin La transmisin de la tuberculosis slo puede realizarse por personas que tengan activa la enfermedad. La TBC se transmite a travs de partculas expelidas por el paciente bacilfero (con TBC activa) con la tos, estornudo, hablando, cantando, escupa etctera por lo que se recomienda no tener contacto con terceras personas. Las gotas infecciosas (flgge's o droplets) son de un dimetro entre 0,5 a 5 m, pudindose producir alrededor de 400.000 con un solo estornudo.6 Cada una de esas gotitas proveniente de un enfermo activo puede transmitir el microorganismo, especialmente sabiendo que la dosis infectante de la tuberculosis es considerablemente baja, de modo que la inhalacin de una sola de las bacterias puede causar una infeccin.7 La probabilidad de una transmisin eficaz aumenta con el nmero de partculas contaminadas expelidas por el enfermo, en lo bueno que sea la ventilacin del rea, la duracin de la exposicin y en la virulencia de la cepa del M. tuberculosis. Las personas con contactos frecuentes, prolongados, o intensos tienen un riesgo alrededor del 25 % mayor de ser infectados. Un paciente con TBC activa sin tratamiento puede infectar entre 10-15 personas por ao. Otros riesgos incluyen aquellas reas donde la TBC es frecuente, en pacientes inmunodeprimidos con condiciones como malnutricin y sida, poblaciones tnicas en alto riesgo y trabajadores de la salud sirviendo en regiones de alto riesgo.8 En los pacientes con sida la TBC, acta como enfermedad oportunista (coinfeccin) fuertemente asociada. Tambin puede transmitirse por va digestiva, sobre todo al ingerir leche no higienizada procedente de vacas tuberculosas infectadas con Mycobacterium bovis.

La cadena de transmisin puede romperse si se aisla al enfermo con tuberculosis activa y comenzando de inmediato la terapia antituberculosis efectiva. Despus de dos semanas con dicho tratamiento, aquellos pacientes con TBC activa y no-resistente dejan de ser contagiosos. Si una persona llegase a quedar infectada, le tomar menos de 21 das a un mes antes que pueda comenzar a transmitir la enfermedad a otros.9 Medicamentos para las enfermedades de transmisin sexual Chlamydia URETRITIS Y CERVICITIS Con la disponibilidad de las pruebas diagnsticas para Chlamydia trachomatis que pueden utilizarse en muestras de orina o frotis genitales, el nmero de infecciones genitales documentadas por Chlamydia debera seguir aumentando (HH Lee et al. Lancet 1995; 345:213). Una dosis nica de azitromicina es eficaz en el tratamiento de la uretritis por C. trachomatis. Las cpsulas de azitromicina son caras y deben tomarse con el estmago vaco, pero una nueva formulacin en polvo de unidosis cuesta menos y, segn el fabricante, puede tomarse con los alimentos. El tratamiento durante 7 das con doxiciclina (Vibramycin y otros) u otra tetraciclina es menos caro pero tambin menos cmodo. El ofloxacino (Flaxin) durante 7 das es una alternativa cara; otras quinolonas no se recomiendan. La infeccin cervical por C. trachomatis responde a los mismos frmacos utilizados para tratar la infeccin uretral (JT Weber y Johnson RE (Clin Infect Dis 1995;20:S66. La azitromicina y la doxiciclina tambin pueden ser eficaces en el tratamiento de la uretritis no gonocccica no debida a C.trachomatis (WE Stamm et al., JAMA 1995;274:545). La uretritis que no se resuelve con una tetraciclina, que en circunstancia es ocasionada por Ureaplasma urealyticum resistente a la tetraciclina, puede responder a la azitromicina, una eritromicina, el ofloxacino (TA Tartaglione y Hooton TM. Pharmacotherapy 1993; 13: 189). Algunos pacientes con uretritis no gonocccica que no respondan a la azitromicina o la doxiciclina tenan una tricomoniasis (GP Schmid , Fontanarosa PB. JAMA 1995;274: 579). EN EL EMBARAZO La doxiciclina, otras tetraciclinas y el ofloxacino estn contraindicados durante el embarazo. Una eritromicina, para las pacientes que toleren sus efectos gastrointestinales, suele ser eficaz frente a C. trachomatis, pero el estolato de eritromicina tambin est contraindicado durante el embarazo. La amoxicilina parece ser inocua y una alternativa generalmente eficaz (AH Magat et al. Obstet Gynecol 1993;81: 745; M Alary et al. Lancet 1994; 344:1461). No se ha establecido la inocuidad de la azitromicina durante el embarazo. ENFERMEDADES INFANTILES Ms de la mitad de los hijos de madres infectadas por C. trachomatis presentan tambin la infeccin; estos nios corren el riesgo de contraer conjuntivitis y neumona. La tetraciclina tpica, la eritromicina y el nitrato de plata no son fiables en la prevencin de las infecciones oculares por clamidias en los neonatos. Para el tratamiento de los neonatos con conjuntivitis o neumona por C. trachomatis los consultores de The Medical Letter recomiendan la eritromicina sistmica durante 14 das (MR. Hammerschlag. J Pediatr 1989; 114:727). OTRAS INFECCIONES POR CLAMIDIAS C. trachomatis es la causa ms frecuente de epididimitis en los varones sexualmente activos y puede ser una importante causa de pelvipata inflamatoria en las mujeres. La infeccin uretral por C. trachomatis en las mujeres sexualmente activas puede provocar disuria y piuria, y semeja una cistitis aguda. La proctitis clamidiana aguda puede aparecer tanto en hom-bres como en mujeres en caso de penetracin anal sin proteccin. El linfogranuloma venreo es ocasionado por cepas especficas de C. trachomatis; esta infeccin, que es infrecuente en los Estados Unidos, responde a 3 semanas de tratamiento con doxiciclina u otra tetraciclina. Gonorrea La ceftriaxona (Rocephin) es muy eficaz para las infecciones anogenitales o farngeas no complicadas, incluso frente a cepas de Neisseria gonorrhoeae resistentes a la penicilina y las tetraciclinas, y puede administrarse en una sola inyeccin de poco volumen en el deltoides. Dosis orales nicas de cefixima (Suprax), ciprofloxacino (Cipro) u ofloxacino tambin son eficaces (JS Moran, Levine WC. Clin Infect Dis 1995;20:S47). Muchas otras cefalosporinas y quinolonas pueden ser igualmente eficaces, pero se han utilizado menos y no ofrecen ventajas claras. Las cepas de N. Gonorrhoeae resistentes a las quinolonas son frecuentes en Asia; tales cepas son raras pero su frecuencia est aumentando en los Estados Unidos (Marbid Mortal Weekly Rep 1994; 43:325; Morbid Moffal Weekly Rep 1995; 44: 761). La espectinomicina puede utilizarse para tratar a las mujeres embarazadas alrgicas a los antibiticos B-lactmicos, pero no es fiable frente a la infeccin gonocccica farngea. Como la infeccin por C. trachomatis es frecuente en los pacientes con gonorrea, todas las pacientes con gonorrea no embarazadas deben recibir tambin una dosis nica de azitromicina o un ciclo de 7 das de doxiciclina u otra tetraciclina.

EPIDIDIMITIS La epididimitis aguda en los varones menores de 35 aos suele ser causada por C. trachomatis o N. gonorrhoae. Cuando se desconoce el microorganismo causal, la epididimitis debe tratarse con ofloxacino durante 10 das. Los varones mayores o con instrumentacin de las vas urinarias pueden tener una epididimitis no transmitida sexualmente debida a bacilos entricos gramnegativos o Pseudomonas. Los bacilos gramnegativos tambin pueden provocar uretritis o epididimitis en los varones en caso de penetracin anal sin "proteccin". Puede utilizarse ofloxacino u otras quinolonas hasta disponer de los resultados de los cultivos de orina. PELVIPATA INFLAMATORIA La mayor parte de las pelvipatas inflamatorias en las mujeres sexualmente activas se deben a C. trachomatis o N. gonorrhoeae. Tambin pueden estar implicadas Mycoplasma hominis y diversas bacterias facultativas y anaerobias, y pueden encontrarse presentes simultneamente varios patgenos. Por lo tanto, los regmenes parenterales deben incluir una asociacin de agentes antimicrobianos activos frente a todos estos patgenos, como ceoxitina (Mefaxin) o cefotetn (Cefotan) ms doxiclina, o bien clindamicina (Cleacin y otros) con un aminoglucsido. Los regmenes extrahospitalarios incluyen ceftriaxona ms doxiciclina o bien ofloxacino ms metronidazol (Flagyl y otros) o clindamicina (Morbid Mortal Weekly Rep 1993; 42[RR14]: 75; CK Walker et al. J Infect Dis 1993; 168: 969). INFECCIONES VAGINALES El papel de la transmisin sexual es importante en la tricomoniasis, poco importante en la candidiasis vulvoginal e incierto en la vaginosis bacteriana. Las cremas de sulfamidas y otros preparados vaginales de "amplio espectro" no tienen una eficacia fiable en el tratamiento de ninguna infeccin vaginal. Las "duchas" tampoco son eficaces en la prevencin o el tratamiento de las infecciones vaginales y pueden ser causa de infecciones de las vas genitales superiores (D Scholes et al.) Obstet Gynecol 1993;81: 601). Tricomoniasis El metronidazol es el tratamiento de eleccin para la tricomoniasis. Una dosis oral nica suele ser eficaz; los fracasos teraputicos pueden tratarse con dosis nicas repetidas o con un ciclo de mayor duracin. Se han notificado cepas de Trichomonas vaginalis resistentes al metronidazol; no se ha determinado el tratamiento ptimo para esta infeccin. El metronidazol suele considerarse contraindicado durante el primer trimestre del embarazo. Vaginosis bacteriana La vaginosis bacteriana se caracteriza por una secrecin vaginal maloliente, un lquido vaginal de pH superior a 4,5, un olor a pescado cuando se aade KOH al 10 % a la secrecin vaginal debido a la formacin de aminas voltiles y a la presencia de clulas tpicas en la microscopia. La flora normal con lactobacilos predominantes es sustituida por un sobrecrecimiento de Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Mobiluncus sp y diversos anaerobios, pero los cultivos de estos microorganismos no son tiles para establecer o confirmar el diagnstico (MR Joesoef, Schmid GP. Clin Infect Dis 1995;20: S72). El metronidazol vaginal y la clindamicina vaginal son eficaces en el tratamiento, probablemente inocuos durante el embarazo y mejor tolerados que 7 das de metronidazol oral. La clindamicina oral tambin es eficaz. Dosis orales nicas de metronidazol pueden ser menos eficaces, pero ofrecen una alternativa para el tratamiento de las pacientes con mal cumplimiento. Candidiasis vulvovaginal Se dispone de muchos remedios para la candidiasis vulvovaginal. Regmenes de 3 a 7 das de miconazol (Monistat), clotrimazol (Gyne-Latrimin, Mycelex-G), butaconazol (Femstat), terconazol (Terazol) o tioconazol (Vagistat) intravaginales son eficaces; regmenes de dosis nicas intravaginales pueden ser menos eficaces. Una dosis oral nica de fluconazol (Di-flucan) es tan eficaz como 3 das de clotrimazol intravaginal y muchas pacientes lo encuentran preferible. Las recurrencias son frecuentes con todos los regmenes. El ketoconazol oral profilctico, a dosis de 100 mg/da durante un mximo de 6 meses, o el fluconazol oral 1 vez por semana o 1 vez al mes han sido eficaces en algunas pacientes con infecciones persistentes o frecuentemente recurrentes (SE Reef et al. Clin Infect Dis 21 1995; 20: S80). Sfilis La bencilpenicilina parenteral sigue siendo el medicamento de eleccin en el tratamiento de la siflis en todas las fases (RT Rolfs. Clin Infect Dis 1995;20:S23). La sfilis primaria, secundaria o latente con una duracin conocida inferior a un ao puede tratarse eficazmente con una inyeccin intramuscular de bencilpenicilina benzatina, una formulacin de liberacin controlada. El tratamiento ptimo de la sfilis tarda (ms de 1 ao de duracin) o la neurosfilis no est tan bien establecido.

SFILIS EN EL EMBARAZO La sfilis en mujeres embarazadas debe tratarse con penicilina a dosis adecuadas a la fase de la enfermedad. El retratamiento en los embarazos satisfactorios no es necesario en ausencia de indicios clnicos o serolgicos de nueva infeccin. Cuando las embarazadas con sfilis son alrgicas a las penicilinas, las autoridades de los Estados Unidos recomiendan la hospitalizacin y la desensibilizacin (Morbid Mortal Weekly Rep 1993;42 [RR14]: 44). SFILIS CONGNITA Una prueba serolgica de sfilis positiva en un neonato sin estigmas de sfilis puede deberse a la transferencia pasiva de anticuerpos maternos o a una infeccin prenatal. Si no hay antecedentes definitivos o un tratamiento adecuado de la madre con penicilina durante el embarazo, los consultores de The Medical Letter recomiendan un tratamiento pronto de los nios serorreactivos en lugar de esperar 6 meses para ver si disminuye el ttulo de anticuerpos. Chancroide El chancroide, causado por Haemophilus ducreyi, es infrecuente en la mayor parte de los Estados Unidos pero sigue siendo una causa frecuente de lceras genitales en otros pases y en algunas zonas de Estados Unidos (Marbid Mortal, Weekly Rep 1995; 44:567). Una eritromicina durante 7 das o una dosis nica de ceftriaxona o azitromicina es el tratamiento de eleccin (JM., Schulte, Schmid GP. Clin Infect Dis 1995;20:S39). Todos los regmenes, especialmente la ceftriaxona en unidosis, son menos eficaces en los pacientes con infeccin por VIH; son preferibles la azitromicina o un rgimen en dosis mltiples (MW Tyndall et al. Sex Transm Dis 1994;21:231). Verrugas genitales Las verrugas genitales son ocasionadas por los papilomavirus humanos, normalmente los del tipo 6 u 11; los otros tipos (16, 18 y otros) se asocian con displasias y neoplasias cervicales, anales y pudendas. Con ningn tratamiento se ha conseguido la erradicacin del virus o una modificacin del riesgo de displasia cervical o cncer, y ningn tratamiento aislado es siempre eficaz para eliminar las verrugas y pevenir las recurrencias (KM Stone. Clin Infect Dis 1995;20: S91). La podofilina y la crioterapia con nitrgeno lquido o una criosonda siguen siendo los tratamientos que ms se utilizan, pero la tasa de respuesta es de solamente del 60 al 70 % y al menos del 20 al 30 % de los pacientes que responden presentarn recurrencias. El podofilox (Condilax), una solucin al 0,5 % de podofilotoxina purificada, es el nico tratamiento autorizado para uso domiciliario por parte de los pacientes, pero no est claro que sea ms eficaz o mejor tolerado que la podofilina. El cido tricloroactico tpico, la electrodesecacin y la electrocauterizacin son opciones adicionales. La terapia con lser, la ciruga y el fluorouracilo (Efudex) son eficaces en ocasiones, .pero pueden provocar efectos adversos graves. El interfern alfa sistmico (Roferon A, Intron A) se ha utilizado, pero no ha mostrado ventajas sobre otros tratamientos y no se recomienda. El tratamiento intralesional con interfern alfa (Alferan) puede ser til en algunos pacientes (NL Sukes, Jr. Int J Dermatol 1995;34:297). Herpes genital El aciclovir (Zowrax) oral o intravenoso durante 7 a 10 das acorta la duracin del dolor, la diseminacin vrica y los sntomas sistmicos de la infeccin primaria por virus del herpes simple. Muchos clnicos consideran una dosis de 400 mg p.o. 3 veces al da igualmente eficaz y ms cmoda que el rgimen recomendado en la ficha tcnica del producto (200 mg 5 veces al da). El aciclovir oral no es muy eficaz en el tratamiento del herpes genital recurrente, pero puede ser til en algunos pacientes si se inicia el tratamiento pronto. El aciclovir tpico tiene poco o ningn efecto. El tratamiento supresor crnico con aciclovir oral reduce drsticamente las recurrencias sintomticas sin toxicidad acumulativa o el desarrollo de resistencias (KH Fife et al. J Infect Dis 1994;169:1338). Tal tratamiento suprime tambin, pero no elimina totalmente, la diseminacin anogenital asintomtica del virus del herpes simple. Aunque el aciclovir no ha sido autorizado en los Estados Unidos para el tratamiento de las mujeres embarazadas, su utilizacin durante el embarazo no se ha asociado con un aumento del riesgo de anomalas congnitas y muchos clnicos lo prescriben en el tratamiento de los primeros episodios graves de herpes genital en mujeres embarazadas (Morbid Mortal, Weekly Rep 1993; 42:806). El valaciclovir y el famciclovir orales -steres profrmacos del aciclovir y el penciclovir, respectivamente- han sido aprobados para el herpes zoster, pero todava no para el herpes genital. Ambos son probablemente eficaces, pero no se han establecido los regmenes ptimos.