REVISIN

317

R e v. Soc. Esp. Dolor 9: 317-327, 2002

Analgesia postoperatoria en el neonato

A. Mart n e z - Tellera*, J. A. Delgado*, M. E. Cano**, J. Nez* y R. Glvez*

SUMMARY
Martnez-Tellera A, Delgado JA, Cano ME, Nez J and Glvez R. Postoperative analgesia in the neonate. Rev Soc Esp Dolor 2002; 9: 317-327.
We know for quite a while now that the neonate suff e r pain and that pain-related mechanisms are fully developed in the newborn. While the use of analgesic methods after neonatal surgery is nowadays a general practice, it is not so for pain associated to other pro c e d u re s . C u r rently we have appropriate and objective methods for the assessment of neonatal pain and adequate strategies for its management, as well as multiple safe analgesic drugs and pro c e d u res for such age. Postoperative pain can be minimized with prior attitudes in the operating room, the use of appropriate analgesics or blockades providing continuous postoperative analgesia. Pain associated to pro c e d u res can be managed with behavioral measures, very effective non-pharm a c o l o g i c a l methods and safe analgesic methods. 2002 Sociedad Espaola del Dolor. Published by Arn Ediciones, S.L. Key word s : Postoperative pain. Pain associated to pro c ed u res. Newborn. Neonate.

NDICE 1. INTRODUCCIN 2. PERCEPCIN DELDOLOR 3. RESPUESTAALDOLOR 4. ASPECTOS CONDUCTUALES YPSICOLGICOS DELDOLOR EN ELRECIN NACIDO 5. PECULIARIDADES FARMACOLGICAS EN EL NEONATO 6. IMPORTANCIADELTRATAMIENTO DELDOLOR AGUDO 7. VALORACIN DELDOLOR AGUDO EN NEONATOS 8. TRATAMIENTO DELDOLOR NEONATAL 8.1. Procedimientos dolorosos 9. ESTRATEGIAS TERAPUTICAS EN ELTRATAMIENTO DELDOLOR AGUDO 10. DOLOR POSTQUIRRGICO 10.1. Urgencias quirrgicas neonatales 11. BLOQUEOS REGIONALES 11.1. Bloqueo caudal 11.2. Bloqueo epidural 11.3. Bloqueo intradural 11.4. Bloqueos de nervios perifericos

RESUMEN
Sabemos desde hace tiempo que el neonato siente dol o r, y que los mecanismos lgicos en el recin nacido estn suficientemente desarrollados. Aunque el empleo de mtodos analgsicos en el postoperatorio de la ciruga neonatal es actualmente una prctica habitual, no lo es tanto en el dolor asociado a otros pro c e d i m i e n t o s . En la actualidad disponemos de mtodos adecuados y objetivos para la valoracin del dolor neonatal y de estrategias adecuadas para tratarlo, amn de un gran nmero de frmacos y procedimientos analgsicos seguros para la edad. El dolor postoperatorio es minimizado tomando actitudes previas en quirfano, empleando analgsicos o bien bloqueos con continuidad analgsica en el postoperatorio. En el dolor por procedimientos disponemos desde medidas conductuales, mtodos no farmacolgicos muy efectivos as como mtodos analgsicos seguros. 2002 Sociedad espaola del Dolor. Publicado por Arn Ediciones, S.L. Palabras clave: Dolor postoperatorio. Dolor pro c e d imientos. Recin nacido. Ne o n a t o .

*Servicio Anestesiologa-Reanimacin. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Centro Materno Infantil. Granada. **Servicio Anestesiologa-Reanimacin. Hospital Universitario San Cecilio. Granada. Recibido: 0 8 - 0 5 - 0 2 . Aceptado: 1 0 - 0 5 - 0 2 .

45

318

A. MART N E Z - T E L L E R A E T A L .

R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 9, N. 5, Junio-Julio 2002

1. INTRODUCCIN La necesidad de analgesia neonatal ha sufrido un cambio drstico en las ltimas dcadas, as, el viejo axioma de que los neonatos no sienten dolor, es afortunadamente un concepto obsoleto. Durante los ltimos treinta aos, el conocimiento de la embriologa y mecanismos de transmisin del dolor en el feto y neonato, as como de las consecuencias fisiopatolgicas del mismo han supuesto una verdadera revolucin en el manejo del dolor en estos pacientes. El empleo de analgsicos y anestsicos locales en la etapa neonatal es, hoy en da, prctica comn tanto en el postoperatorio como en el dolor asociado a procedimientos diagnsticos y teraputicos en las unidades neonatales. En la actualidad resulta sobradamente conocido, por los profesionales implicados en estas etapas de la vida, que el dolor generado por los diferentes procedimientos quirrgicos produce cambios fisiolgicos y psicolgicos que a su vez originan respuestas emocionales y neuroendocrinas. Adems disponemos de evidencias cientficas y clnicas que confirman que, pese a la inmadurez del sistema nervioso central del neonato, ste es capaz de percibir el dolor como respuesta a una agresin procedente del medio externo.

la sensibilidad al dolor es mayor en este grupo de poblacin frente a nios y adultos (4,7,8).

3. RESPUESTA AL DOLOR El estmulo lgico agudo produce en el neonato, aparte del reflejo de retirada, cambios cardiovasculares como aumento de la frecuencia cardiaca y de la tensin arterial, y cambios respiratorios, asociados a su vez a respuestas endocrino-metablicas (9). Estas respuestas son mayores que en adultos pero con una duracin ms limitada (10,11 ) . En el recin nacido sabemos que el grado de activacin simptica y la magnitud de los cambios cardiovasculares estn en relacin con la intensidad y duracin del estmulo lgico. En este sentido, estudios realizados en prematuros y neonatos a trmino, durante circuncisin (12) o puncin del taln (13), mostraron un aumento en la frecuencia cardiaca y tensin arterial proporcional a la intensidad y duracin del estmulo as como a las peculiaridades temperamentales del nio (14). Estas respuestas son abolibles con el uso previo de anestsicos locales (15). Asimismo se ha demostrado que el empleo de opiceos potentes son capaces de disminuir de forma muy importante la respuesta cardiovascular durante la ciruga neonatal. La respuesta endocrino-metablica al dolor se sigue de liberacin de catecolaminas, cortisol, glucagn, hormona de crecimiento, aldosterona, etc., as como supresin de la secrecin de insulina (16,17), lo que produce un aumento del consumo de oxgeno, h i p e rglucemia y estado catablico (10) que puede ser minimizada mediante el uso de anestsicos potentes y analgsicos opiceos (18-20).

2. PERCEPCIN DEL DOLOR Sabemos que los sistemas neuroanatmicos y neuroendocrinos estn suficientemente maduros en el neonato tanto para la percepcin como para la transmisin de los estmulos lgicos (1-4). El sistema neuronal nociceptivo ascendente est ya desarrollado en la semana 25 postconcepcional (5). Los nociceptores polimodales vehiculados por fibras C que responden a estmulos de alta intensidad de origen mecnico, trmico o qumico estn suficientemente desarrollados al nacer y existen conexiones dbiles entre las neuronas aferentes y las del asta dorsal de la mdula espinal. Los sistemas de inhibicin descendente estn pobremente desarrollados al nacimiento (6) no alcanzando su completa maduracin hasta varios meses ms tarde. Se ha demostrado en neonatos que cualquier estimulacin de las fibras C tiene una larga duracin en el tiempo; adems se sabe que las concentraciones de sustancia P en el asta dorsal son mayores, lo que unido a la inmadurez de los sistemas de inhibicin descendente, ha llevado a postular a algunos autores que

4. ASPECTOS CONDUCTUALES Y PSICOLGICOS DEL DOLOR EN EL RECIN NACIDO Las consecuencias asociadas a la percepcin del dolor en los nios no son bien conocidas, sin embargo existen estudios que indican que la experiencia lgica en la etapa neonatal se sigue de modificaciones comportamentales a largo plazo. Se sabe que los neonatos que sufren experiencias dolorosas responden de manera diferente a los subsiguientes estmulos dolorosos (21) pudiendo afectar a su maduracin conductual (22), tambin se ha visto que el dolor intenso o prolongado aumenta la morbilidad neonatal (23,24).
46

A N A L G E S I AP O S TO P E R ATO R I A EN EL N E O N ATO

319

Un estudio muy importante en el dolor peditrico fue realizado por Taddio y cols. en 1997 (25). Estos autores demostraron un incremento de la respuesta conductual durante la vacunacin rutinaria a los 4-6 meses de edad en nios que haban sido circuncidados al nacimiento sin anestesia. Los resultados sugieren que los infantes estructuran una memoria de una experiencia dolorosa anterior que puede modificar su respuesta a los estmulos dolorosos subsecuentes, probablemente como resultado de una sensibilizacin neuronal central. Otros autores han demostrado que los estmulos lgicos intensos alteran los ritmos de sueo (26) y producen cambios en el comportamiento del nio. Los efectos a largo plazo del tratamiento insuficiente del dolor no estn bien establecidos aunque existen estudios que muestran que los nios no tratados debidamente presentan dificultades en los procesos de aprendizaje, conducta, memoria, socializacin, autorregulacin y expresin de los sentimientos (27).

La excrecin renal est disminuida, alcanzando niveles de normalidad a los 3-5 meses de vida.

6. IMPORTANCIA DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO (28) El sistema nervioso central puede localizar un estmulo externo como nocivo, identificando incluso la naturaleza (mecnica, qumica o trmica) del mismo. Puede, as mismo, adquirir memoria frente a dicho estmulo mediante mecanismos de hiperalgesia y desencadenar respuestas inmediatas de defensa frente a l. Por todo esto, se debe tratar el dolor asociado a la intervencin quirrgica cuanto antes y, si es posible, prevenirlo antes incluso de que este se produzca. Dependiendo de la rapidez con la que instauremos la terapia analgsica se evitar que, la hiperalgesia fisiolgica producida tras la intervencin, provoque graves secuelas.

5. PECULIARIDADES FARMACOLGICAS EN EL NEONATO El neonato presenta variaciones respecto al adulto en cuanto a la absorcin, distribucin, metabolismo y excrecin de los frmacos. La absorcin de frmacos difiere de la del adulto. El pH gstrico es alcalino al nacimiento, durante el primer mes de vida la secrecin cida es variable, siendo a partir de los dos aos la absorcin intestinal similar al adulto. El vaciamiento gstrico y la motilidad intestinal son irregulares, y la funcin tanto pancretica como biliar estn disminuidas. La absorcin percutnea es del orden de 2-3 veces mayor que en el adulto. Respecto a la distribucin existen factores dependientes de la edad que afectan el volumen de distribucin, debido al diferente tamao de los compartimentos, la unin a protenas y factores hemodinmicos. El volumen de distribucin est aumentado para las molculas hidrosolubles. El compartimento lipdico y la masa muscular estn disminuidos. En el neonato hay una menor unin a protenas, la concentracin de albmina y 1 glicoprotena cida es menor lo cual se traduce en una mayor cantidad de frmaco libre. En relacin al metabolismo, la biotransformacin oxidativa est muy disminuida por dficit de citocromo p450. La actividad heptica de glucuronidacin es relativamente inmadura, mientras que la capacidad de sulfatacin es casi normal.
47

7. VALORACIN DEL DOLOR AGUDO EN NEONATOS El principal problema que se plantea en el tratamiento del dolor neonatal es el de su valoracin. Los pacientes incluidos en este rango de edad se encuentran en etapa preverbal, siendo incapaces de expresar mediante palabras su dolor. Las escalas de medicin que se utilizan en adultos y nios mayores no son aplicables en ellos. Sin embargo, hoy sabemos que la intensidad del dolor y la efectividad del tratamiento analgsico puede ser evaluable en el neonato (29-32). Se han desarrollado numerosas herramientas para evaluar el dolor en neonatos (Tabla I) pero ninguna ha sido ampliamente aceptada Tambin es posible observar, en estos pacientes, respuestas fisiolgicas, cambios vegetativos como aumento de la tensin arterial, de la frecuencia cardiaca o respiratoria, desaturacin arterial por vasoconstriccin pulmonar, etc., que de un modo objetivo indican que el paciente presenta dolor. La combinacin de distintos parmetros fisiolgicos o conductuales puede dar lugar a distintas escalas llamadas observacionales, combinadas u objetivas frente a la valoracin subjetiva del nio mayor. Puede considerarse una crtica a este tipo de escalas: son una medida de estrs ms que de dolor, por lo que estarn especialmente ajustadas slo si el estrs es debido al dolor y no a otra causa.

320

A. MART N E Z - T E L L E R A E T A L .

R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 9, N. 5, Junio-Julio 2002

TA B L A I. MTODOS DE VALORACIN DEL DOLOR EN NEONATO S

C o m p o rt a m e n t a l e s Respuestas motoras Reflejo de retirada Reflejo cutneo flexor Expresiones faciales, Neonatal Facial Coding System Anlisis del llanto Actividad postural Respuestas complejas Fisiolgicas Frecuencia cardiaca Presin arterial Frecuencia y patrn respiratorio O2 transcutneo y saturacin perifrica O 2 Conductancia de la piel Combinadas Escala visual analgica realizada por un observador Escala objetiva de dolor Escala neonatal infantil de dolor (NIPS) P re m a t u re Infant Pain Pro f i l e ( P I P P ) CRIES Neonatal Facial Coding System ( N F C S ) C O M F O RT TPPPS

no muscular, tensin facial y movimientos corporales. Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) (29) que valora la expresin facial, llanto, patrn ventilatorio, movimientos de miembros y estado de vigilia. Otras escalas son unidimensionales pero incluyen mltiples indicadores de expresin facial, como por ejemplo la Neonatal Facial Coding System ( N F C S ) (36) y The Toddler Pre-schooler Postoperative Pain To o l (TPPPS) (37). Segn Anand, en neonatos intubados, ventilados y miorrelajados y que por lo tanto no tienen expresin facial, es til el grado de dilatacin pupilar como medida de la actividad narctica. Es una forma de evaluacin indirecta de la intensidad dolorosa y la accin narctica (38).

8. TRATAMIENTO DEL DOLOR NEONATAL 8.1. Procedimientos doloro s o s Los neonatos, y sobre todo los prematuros presentes en la unidad de cuidados intensivos neonatales, son sometidos a numerosos procedimientos diagnsticos y teraputicos la mayora de los cuales son dolorosos (39) (Tabla II).
TA B L A I I. PROCEDIMIENTOS INVASIVOS EN EL N E O N ATO

Algunas de las escalas combinadas para medir el dolor neonatal son: Escalas Objetivas de Dolor (OPS) (33,34). Estas escalas recogen los cambios a nivel de presin arterial, llanto, gestos y agitacin. P re m a t u re Infant Pain Pro f i l e (PIPP) (30) valora cambios faciales e indicadores fisiolgicos como frecuencia cardiaca y SatO 2. CRIES (31) valora cinco parmetros como son el llanto (C ry i n g), las necesidades de O 2 para mantener una SatO 2 > 95% (R e q u i re m e n t), aumento de la frecuencia cardiaca y presin arterial (I n c re a s e s) , Expresin facial, e insomnio (S l e e p l e s s n e s s). Esta escala ha demostrado una alta fiabilidad para la valoracin del dolor postoperatorio neonatal con relativa facilidad. C O M F O RT (35). Esta escala se basa en la observacin en el neonato de agitacin, de la respuesta respiratoria, presin arterial, frecuencia cardiaca, to-

Puncin del taln Ve n o p u n c i n Puncin arterial Canulacin vena central Sondaje vesical Intubacin Paracentesis To r a c o c e n t e s i s Puncin lumbar

Un estudio (40) realizado en 1995 en 3.283 neonatos mostr que el 56% de los nios ingresados sufrieron puncin del taln para extraccin de muestras de sangre, aspiracin intratraqueal en el 26%, canulacin intravenosa en el 8%, siendo el 2% intubados. En este mismo estudio se demostr que en los nios menos maduros se realizaron ms procedimientos (74%) que en los neonatos a trmino. A esto hay que aadir que dichos procedimientos, en numerosas ocasiones, se realizan un gran nmero
48

A N A L G E S I A P O S TO P E R ATO R I A EN EL N E O N ATO

321

de veces, incluso varias veces al da, lo que hace que el nio perciba dolor de manera casi continua. La mayora de estos procedimientos son subsidiarios de tratamiento analgsico adecuado y disponemos en la actualidad de medidas suficientes para evitar el dolor. Tratamiento del dolor asociado a pro c e d i m i e n t o s . Existen mtodos, no necesariamente farmacolgicos que proporcionan un considerable alivio del dolor en el recin nacido. Evitar la manipulacin brusca de los neonatos intubados, disminuir el nmero de punciones realizando slo las estrictamente necesarias, preferir la monitorizacin no invasiva, realizar venopuncin en vez de puncin con lanceta del taln que es ms dolorosa, aplicar estmulos positivos como las caricias, balanceo, etc., han demostrado ser mtodos no agresivos que producen un considerable alivio del dolor (41). Mtodos farmacolgicos: se han empleado numerosos frmacos para aliviar el dolor asociado a punciones, as se ha demostrado que el gel de tetracana es un anestsico local til para los procedimientos dolorosos de puncin en la piel de los neonatos (42). La crema EMLA ha demostrado ser un buen anestsico tpico para los procedimientos menores. En adultos (43) la comparacin entre crema EMLA c o n la infiltracin de lidocana para la insercin de la aguja espinal ha mostrado que la puntuacin en las escalas de dolor era menor en el grupo que recibi crema anestsica, a pesar que en algunos casos la aplicacin de dicha crema fue slo durante 30 min. Esto es importante en el mbito peditrico, pues la puncin lumbar es un procedimiento diagnstico habitual en estas edades. Esta crema es til para la circuncisin aunque la eficacia para la venopuncin, puncin arterial y catter de PVC est limitada (44), adems no se ha demostrado eficaz para aliviar el dolor en la puncin del taln (45). Para la cateterizacin de una va central adems de EMLA o infiltracin con anestsico local es necesaria la administracin de agentes va parenteral, tales como fentanilo (2-4 g.kg-1) o ketamina (1-2 mg.kg-1) (46). La sacarosa ha demostrado ser un buen analgsico para el tratamiento del dolor por procedimientos menores (47) y asociado a punciones tanto en el neonato como en el prematuro (48). El efecto analgsico se que cree est mediado por la activacin del sistema opioide endgeno inducido por el sabor azucarado de esta solucin (49). Abad y cols. (50) compararon la administracin de una solucin de sacarosa al 24% frente a EMLA como proce49

dimientos analgsicos en la venopuncin en las unidades neonatales, llegando a la conclusin de la superioridad de la solucin azucarada frente a la crema anestsica en esta situacin. En el caso de la puncin lumbar (51), la anestesia local con lidocana disminuye el grado de estrs sin alterar el porcentaje de xito en dicha tcnica. La prctica de no administrar anestesia local en neonatos sometidos a puncin lumbar no puede justificarse defendiendo que hace el procedimiento ms difcil de realizar. El empleo de antiinflamatorios no esteroideos para el alivio del dolor asociado a punciones no ha demostrado ser efectivo en neonatos (52). La aspiracin endotraqueal en neonatos sometidos a ventilacin mecnica es un procedimiento doloroso segn los criterios conductuales y fisiolgicos. Se ha utilizado alfentanilo a dosis de 20 g . k g -1 para el alivio del dolor, pero causa un alto porcentaje de rigidez torcica (53), tambin se ha utilizado ketamina a dosis de 0,5-2 mg.kg -1 pero no ha demostrado un efecto analgsico evidente (54).

9. ESTRATEGIAS TERAPUTICAS EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR AGUDO Son abrumadoras las evidencias que ponen de manifiesto que cuanto antes y de una manera ms eficaz se comience a tratar el dolor, o incluso a prevenirlo en el caso del dolor postoperatorio, ms factible ser conseguir una analgesia adecuada. El tratamiento comprende, adems de la asistencia humanizada, la buena tcnica y los instrumentos ms precisos, la terapia farmacolgica con los AIN E s , los opioides, los anestsicos locales y los adyuvantes, y la terapia no farmacolgica como la postura adecuada, las caricias, el arrullo, las imgenes agradables, la msica, la estimulacin tctil y el movimiento. Algunos autores (55) han establecido tres grandes grupos de necesidades analgsicas en funcin de la agresividad del procedimiento al que es sometido el neonato: G rupo de agresividad leve: aquellos procedimientos que interesan la piel con mnima o nula afectacin de cavidades corporales. La analgesia puede ser conseguida con AINEs durante 1-2 das. G rupo de agresividad moderada: se produce lesin de tejido cutneo as como de zonas viscerales (ojos, boca, vejiga, etc.). La analgesia exclusiva con AINEs es insuficiente y a menudo se necesita aadir opiceos dbiles durante 2-5 das.

322

A. MART N E Z - T E L L E R A E T A L .

R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 9, N. 5, Junio-Julio 2002

G rupo de agresividad severa: en este grupo estaran incluidos politraumatizados, quemados, o aquellos con intervencin abdominal, torcica o de periostio. La analgesia consistir en opiceos potentes o la administracin a travs de catteres de anestsicos locales durante 5-7 das.

suficiente, el mecanismo por el que acta esta sustancia est basado en la liberacin de opioides endgenos, activada por el sabor dulce.

10.1.2. Tratamiento farmacolgico Para el tratamiento del dolor en neonatos se emplean diversos medios teraputicos. AINEs Los AINEs son frmacos que se emplean en las siguientes circunstancias: Tratamiento del dolor leve o moderado. En asociacin con opiceos en el tratamiento del dolor intenso. En combinacin con bloqueos perifricos. El ms utilizado es el paracetamol, por su seguridad y efectividad, aunque no existen muchos datos sobre la farmacocintica de este frmaco en nios (60-62). La dosis oscila entre 10-15 mg.kg -1. 4 . h-1 v a oral o 10-20 mg.kg -1. 4 . h -1 rectal o 30 mg.kg -1 i . v. Algunos autores han demostrado su efectividad en el tratamiento del dolor tras circuncisin, aunque la mayora de los estudios indican su inefectividad para este proceso (63,64). El propacetamol puede administrarse en pacientes neonatales menores de 1 mes de vida a una dosis de 15 mg.kg -1. 6 . h-1. Se desaconseja el empleo de ketorolaco e ibuprofeno por sus posibles efectos txicos en el rin (65). No hay ningn estudio en el recin nacido de la efectividad y seguridad de ketorolaco o ibuprofeno para reducir el dolor (66). Tampoco se aconseja la aspirina por su prolongada eliminacin, capacidad de desplazar la albmina, compromiso de la actividad plaquetaria y posible asociacin con el sndrome de Reye. Tampoco se aconseja el metamizol.

10. DOLOR POSTQUIRRGICO 10.1. Urgencias quirrgicas neonatales La mayora de los lactantes sometidos a intervencin quirrgica en el primer mes de vida padece enfermedades que ponen en peligro su existencia, y requieren una operacin que no puede aplazarse hasta que sean mayores en edad y talla. Los progresos efectuados estos ltimos aos, tanto en los conocimientos de la fisiologa como de la farmacologa de los anestsicos, han permitido reducir la morbi-mortalidad perioperatoria del recin nacido operado de una malformacin neonatal. Entre las urgencias quirrgicas propias de esta etapa de la vida estn incluidas las siguientes: Onfalocele y gastrosquisis. Estenosis hipertrfica de ploro. Enfermedad de Hirschprung. Enterocolitis ulceronecrosante. Atresia de esfago, fstula traqueoesofgica. Hernia diafragmtica congnita. Persistencia del canal arterial. Existen otros procedimientos no urgentes tambin frecuentes en el neonato como la herniorrafia inguinal, circuncisin, labio leporino, etc., que tambin son subsidiarios de intervencin quirrg i c a .

10.1.1. Tratamiento no farmacolgico S a c a ro s a Se ha demostrado que la sacarosa reduce los indicadores fisiolgicos de dolor, tales como la frecuencia cardiaca, los conductuales, tales como tiempo de llanto o expresin facial, as como la puntuacin en las escalas de dolor en procesos como la venopuncin o el lancetazo en el taln (56-59). El empleo de sacarosa como analgsico en recin nacidos ha sido analizado en numerosos estudios. Stevens y cols. (56) realizaron un metaanlisis y una revisin sistemtica que apoyan el uso de sacarosa 0,24 - 0,50 g administrados aproximadamente 2 min antes del procedimiento. Este intervalo de tiempo es

10.1.3. Agentes analgsicos opiceos Presentan como factores adversos la sedacin, nuseas y vmitos, prurito, disminucin de la motilidad gastrointestinal, hipotensin, bradicardia, retencin urinaria y sndrome de abstinencia tras su retirada brusca. El ms peligroso de ellos es la depresin respiratoria severa. Se puede emplear la meperidina a dosis de 0,5-2 mg.kg-1, aunque su corta vida media obliga su administracin repetida cada 4 horas, con el consiguiente peli50

A N A L G E S I A P O S TO P E R ATO R I A EN EL N E O N ATO

323

gro de acumulacin de su metabolito la normeperidina. Por ello no se recomienda su empleo en neonatos. Otro agente opiceo dbil es el tramadol a dosis de 1-2 mg.kg -1.8 h -1 (sin sobrepasar 6 mg.kg -1. d a -1) siendo necesario una administracin lenta pues se han descrito casos de convulsin y apnea. A l g u n o s autores prefieren por ello la perfusin continua. Tambin se ha empleado la codena a dosis de 0,5-1 mg.kg -1 .4-6 h -1 va oral con un mximo de 5 mg/dosis. Los efectos secundarios asociados con estos tipos de agentes son la constipacin intestinal, las nuseas o vmitos, y la posibilidad de depresin respiratoria en caso de dosificacin inadecuada. Los agentes analgsicos potentes ms utilizados habitualmente en el tratamiento del dolor agudo son el fentanilo 1-2 g . k g-1. h-1 en infusin continua o 0,52 g . k g-1.2-4 h -1 i . v.; la morfina 0,05-0,1 g . k g -1. h-1 e n perfusin continua o dosis fraccionadas i.v. cada 2-4 horas de 0,05-0,2 g . k g -1. La morfina es un frmaco ampliamente utilizado en el tratamiento del dolor postoperatorio infantil, pero los neonatos son especialmente sensibles a este frmaco debido a los siguientes hechos (67): Una mayor cantidad de este frmaco alcanza el cerebro debido a la inmadurez de la barrera hematoenceflica. El neonato tiene una mayor cantidad de opiceo s endgenos, lo que hace que tenga menores requerimientos. Mayor susceptibilidad a la depresin respiratoria aunque existen datos contradictorios (68). Menor unin a protenas plasmticas con mayor presencia de frmaco libre. Metabolismo menor y elevado periodo de eliminacin con mayor duracin del efecto (69). La metadona presenta una gran potencia de accin, una duracin de accin prolongada, retraso en el desarrollo de tolerancia a opioides, una excelente tolerancia enteral y un bajo coste en relacin con otros analgsicos opiceos, sin embargo, segn Chana (70) es necesario desarrollar ms estudios clnicos para el uso de la metadona como analgsico en neonatos.

das y el aclaramiento renal es menor que en el adulto, por lo que existe mayor fraccin libre de anestsico local, que es la que acta y por tanto responsable de la toxicidad del anestsico. Estos fenmenos se contrarrestan y la concentracin observada es inferior al umbral txico despus de una inyeccin nica. Sin embargo, si realizamos reinyecciones se producen fenmenos de acumulacin, ya que se va saturando el volumen de distribucin. Por lo tanto, es necesario evitar y espaciar las reinyecciones en estos pacientes (71). Los agentes ms utilizados son la bupivacana 0,25%, ropivacana 0,2% y la lidocana 1%. Se pueden emplear en perfusin continua en concentraciones muy diluidas para disminuir los efectos secundarios. La prilocana no es aconsejable por el riesgo de padecer metahemoglobinemia, debido a que la metahemoglobina reductasa es inefectiva por la inmadurez metablica de estos pacientes (71). Estos frmacos presentan el peligro de toxicidad sistemtica de los anestsicos locales. Los efectos secundarios ms frecuentemente descritos son las nuseas, vmitos, retencin urinaria, y bloqueo mot o r. En casos de intoxicacin aguda se han descrito convulsiones, alteraciones del ritmo, asistolia, colapso cardiocirculatorio y muerte. Es necesario tener en cuenta las dosis mximas de anestsicos locales (Tabla III).
TA B L A I I I.

Ropivacana: 2-3 mg.kg -1 Lidocana sin adrenalina 3 mg.kg -1 c o n adrenalina 6 mg.kg -1 Bupivacana: 1 mg.kg -1 Bupivacana con epinefrina: 2 mg.kg -1

10.1.4. Anestsicos locales El neonato presenta algunas peculiaridades especiales como un gran volumen de distribucin, lo cual se traducir en una necesidad mayor de anestsico local, adems a esta edad las protenas plasmticas (albmina y -glicoprotena cida) estn disminui51

Algunos autores (72) no recomiendan la bupivacana para los nios menores de un ao debido a la menor cantidad de tejido adiposo, aumento de la vida media debido al aumento del volumen de distribucin, disminucin del aclaramiento heptico por disminucin del flujo sanguneo hasta el tercer mes de vida y por disminucin del metabolismo, y por mayor toxicidad sistmica de la bupivacana, tanto cardiovascular como neurolgica. Utilizando frmacos analgsicos que acten a travs de distintos mecanismos podemos obtener una potenciacin clnica de la analgesia resultante, justamente con una disminucin de los efectos adversos individualizados para cada tipo de droga.

324

A. MART N E Z - T E L L E R A E TA L .

R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 9, N. 5, Junio-Julio 2002

EMLA La crema EMLA es una mezcla anestsica constituida por prilocana y lidocana usada, tanto en nios como en adultos, para reducir el dolor en los procesos cutneos. Es un anestsico tpico que atraviesa la piel de forma intacta. La dosificacin habitual en adultos es de 1-2 g aplicados bajo vendaje oclusivo aproximadamente 1 hora antes del procedimiento (73). Hay una especial aprehensin a emplear EMLA en neonatos debido al potencial riesgo de metahemoglobinemia producida por los metabolitos de la prilocana (o-toluidina). Este riesgo es mayor an en neonatos que en nios mayores y adultos debido al dficit de la enzima responsable de reducir la metahemoglobina (NADH citocromo b 5 reductasa) que presentan los primeros (74). Taddio (75) afirma que pueden emplearse una nica dosis de crema en neonatos mayores de 26 semanas de gestacin sin riesgo de metahemoglobinemia, aunque son necesarios ms estudios sobre esta crema para determinar la seguridad de la misma en dosis repetidas. Otro estudio posterior de Taddio y cols. (76), confirma que EMLA reduce el dolor en la circuncisin. No encuentran evidencia de metahemoglobinemia en el grupo de EMLA, afirman que aunque la infiltracin con lidocana o el bloqueo nervioso son ms efectivos tambin conlleva ms riesgo, y ellos recomiendan el empleo de la crema anestsica para la circuncisin, adems de la sacarosa, acetaminofn y medidas conductuales (chupete, abrazo, mecedora, etc.).

penetran con mayor facilidad, acortndose la latencia y aumentando la eficacia. En contraposicin, esta pobreza de mielina supone una disminucin del tiempo de liberacin y, por tanto, de la duracin de accin de los anestsicos.

11.1. Bloqueo caudal Es la tcnica ms extendida en la edad peditrica por su eficacia y facilidad de realizacin, aunque no est exenta de complicaciones, como la puncin intravascular o intrasea inadvertida, sobre todo en nios menores de 10 kg, que pueden evolucionar a disritmias, convulsiones y paro cardiaco. Est indicada en la ciruga abdominal baja y pelviana, aunque el nmero de metmeras alcanzado variar en funcin del volumen inyectado. De este modo, y de forma esquemtica, la inyeccin de 0,5 m l . k g-1 garantiza un nivel lumbosacro, 1 ml.kg -1 g arantiza un nivel toracolumbar y 1,25 ml.kg -1 p e r m i t e un nivel mediotorcico, sin sobrepasar 20 ml.kg -1. Las soluciones de bupivacana al 0,25% suelen ser las ms empleadas. La administracin de morfina va epidural (lumbar o caudal) a dosis de 50-100 g . k g -1 proporciona una prolongada analgesia postoperatoria (78). La tcnica caudal es a menudo escogida en nios, permitiendo alcanzar dermatomas tan altos como T10 con una sola inyeccin, dentro de la dosis segura recomendada, de bupivacana 0,25%. En los nios pequeos podemos avanzar un catter hasta nivel lumbar o torcico obteniendo resultados satisfactorios (79).

11. BLOQUEOS REGIONALES Con los bloqueos regionales, y usando anestsicos locales de accin prolongada u opioides, se suministra un alivio ms completo del dolor minimizando los efectos colaterales (77). Se pueden emplear junto con anestesia general minimizando las necesidades de opiceos intraoperatorio y, por tanto, evitando la posible aparicin de depresin respiratoria en el postoperatorio. Las tcnicas con catter posibilitan reinyectar o administrar infusiones analgsicas continuas. Como en adultos, el uso de anestesia regional en neonatos puede llevar asociado compromiso cardiorrespiratorio. Este riesgo es tericamente mayor en nios con displasia broncopulmonar. En cualquiera de las tcnicas de bloqueo central se precisa un volumen anestsico mayor en comparacin con el adulto, debido al gran tamao de su espacio epidural e intratecal en relacin a su peso corporal. La mielinizacin de las fibras nerviosas se completa a los 2 aos, por lo que los anestsicos locales

11.2. Bloqueo epidural El bloqueo epidural, adems de ser una alternativa o complemento a la anestesia general, permite una excelente analgesia tras la ciruga. No es una tcnica muy utilizada en el neonato debido a su dificultad tcnica. El acceso lumbar estara indicado para la ciruga abdominal baja, mientras que para la ciruga abdominal alta y supradiafragmtica ser preciso el acceso torcico. En ambos accesos se suele colocar un catter que permita la reinyeccin del frmaco. Se suele emplear bupivacana al 0,25%. El ritmo de infusin de bupivacana para perfusin continua suele estar limitado a 0,25 mg.kg -1. h -1. Si se alcanza el mximo de la tasa de infusin y no se consigue una adecuada analgesia se debe abandonar la tcnica y pasar a analgesia parenteral (80).
52

A N A L G E S I A P O S TO P E R ATO R I A EN EL N E O N ATO

325

La adicin de morfina sin conservante (0,03 m g . k g-1) a la solucin de anestsico local permite prolongar la analgesia 24 horas.

BIBLIOGRAFA
1. 2. Fitzgerald M, Beggs S. The neurobiology of pain: developmental aspects. Neuroscientist 2001 Jun; 7 (3): 246-57. Anand KJ, Carr DB. The neuroanatomy, neurophysiology and neurochemistry of pain, stress, and analgesia in newborns and children. Pediatr Clin North Am 1 989;36:795-822. Fitzgerald M, Shaw A, Mclntosh N. Postnatal development of the cutaneous flexor reflex: comparative study of preterm infants and newborn rat pups. Dev Med Child Neurol 1988; 30: 520-6. Fitzgerald M, Millard C, Mclntosh N. Cutaneous hypersensitivity following peripheral tissue damage in newborn infants and its reversal with topical anaesthesia. Pain 1989 Oct; 39 (1): 31-6. Fitzgerald M. Development of pain pathways and mechanisms. In: Anand KJS, McGrath PJ (Eds). Pain in neonates. Amsterdam: Elsevier, 1993. p. 1937. Van Praag H, Frenk H. The development of stimulation produced-analgesia (SPA) in the rat. Developmental Brain Research 1992; 67: 19-26. E c o ffey C. Is it important to prevent neonatal pain? h t t p : / / w w w. e s r a e u r o p e . o rg / a b s t r a c t s / a b s t r a c t s 9 8 / r efer1. Anand KJS, Hickey PR. Pain and its efects in the human neonate and fetus. New Engl J Med 1987; 317 (21): 1321-9. Giannakoulopoulos X, Sepulveda W, Kourtis P, Glover V, Fisk NM. Fetal plasma cortisol and beta-endorphin response to intrauterine needling. Lancet 1 994; 344: 77-81. Anand KJS, Hansen DD, Hickey PR. Hormonal-metabolic stress responses on neonates undergoing cardiac surg e r y. Anesthesiology 1990; 73: 661-70. Anand KJS. Relationships between stress responses and clinical outcome in newborns, infants and children. Crit Care Med 1993; 21(9 Supl.): S358-9. Williamson PS, Williamson ML. Physiologic stress reduction by a local anesthetic during newborn circumcision. Pediatrics 1993; 71: 36-40. Owens ME, Todt EH. Pain in infancy: neonatal reaction to a heel lance. Pain 1984; 20: 77-86. Kagan J. Heart rate and heart rate variability as signs of a temperamental dimension in infants. In: Izard CE, ed. Measuring emotions in infants and children. Cambridge: Cambridge University Press, 1982. p. 38-66. Taddio A. Pain management for neonatal circumcision. Paediatr Drugs 2001; 3 (2): 101-11 . Anand KJS, Brown MJ, Bloom SR, Aynsley-Green A . Studies on the hormonal regulation of fuel metabolism in the human newborn infant undergoing anaesthesia and surg e r y. Horm Res 1985; 22: 11 5 - 2 8 . Anand KJS, Brown MJ, Causon RC, Christofides ND, Bloom SR, Aynsleygreen A. Can the human neonate mount an endocrine and metabolic response to s u rgery? J Pediatr Surg 1985; 20: 41-8. Anand KJS, Carr DB, Hickey PR. Randomized trial of high-dose sufentanil anesthesia in neonates undergoing cardiac surgery: hormonal and hemodynamic stress responses. Anesthesiology 1987; 67: A 5 0 .

11.3. Bloqueo intradural Sus indicaciones son pocas y su realizacin exige grandes precauciones, que limitan su utilizacin, pues no est desprovista de complicaciones potencialmente graves. Se suele emplear bupivacana como anestsico local en un rango de 0,4-1 mg.kg -1, aunque la mayora de autores suele administrar 0,7 mg.kg -1. Las desventajas de esta tcnica son la limitacin de la duracin de su efecto y la dificultad para identificar el espacio de puncin en un elevado porcentaje de pacientes. La ventaja frente al bloqueo epidural (incluido caudal) es la necesidad de menor cantidad de anestsico local. La posibilidad de emplear una perfusin continua a travs de un catter espinal se ha desechado debido a los casos de sndrome de cauda equina (81). Al igual que a nivel epidural es posible administrar morfina a dosis de 10 g . k g -1 ( 8 2 ) . 11.4. Bloqueos de nervios perifricos

3.

4.

5. 6. 7. 8. 9.

10.

Los bloqueos de nervios perifricos son ampliamente empleados en la anestesia neonatal. Se suele emplear al final de la ciruga para proporcionar analgesia postoperatoria. Los ms empleados son: Infiltracin de la herida quirrgica para la ciruga de la estenosis pilrica. Bloqueo del nervio palatino mayor para la ciruga de paladar hendido y del nervio infraorbitario para el labio hendido. Bloqueo de la vaina del recto para la reparacin de la hernia umbilical. Bloqueo dorsal del pene para circuncisin. Bloqueo ilioinguinal e iliohipogstrico en la herniorrafia, hidrocele y orquidopexia.

11 . 12. 13. 14.

15. 16.

17.
CORRESPONDENCIA: A. Martnez-Te l l e r a Servicio de Anestesiologa y Reanimacin Hospital Universitario Vi rgen de las Nieves Avda. de las Fuerzas Armadas, 2 18012 Granada

18.

53

326

A. MART N E Z - T E L L E R A E T A L .

R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 9, N. 5, Junio-Julio 2002

19.

20.

21.

22. 23. 24.

25.

26. 27. 28.

29. 30. 31.

32. 33.

34.

35.

Anand KJS, Sippell WG, Aynsley-Green A. Randomised trial of fentanyl anaesthesia in preterm neonates undergoing surgery: effects on the stress response. Lancet 1987; 1: 243-8. Bouwmeester NJ, Anand KJ, van Dijk M, Hop W C , Boomsma F, Tibboel D. Hormonal and metabolic stress responses after major surgery in children aged 0-3 years: a double-blind, randomized trial comparing the effects of continuous versus intermittent morphine. Br J Anaesth 2001; 87 (3): 390-9. Grunau RE, Whitfield MF, Petrie J. Children's judgements about pain at age 8-10 years: do extremely low birthweight (< or = 1000 g) children differ from full birthweight peers? J Child Psychol Psychiatry 1998; 39: 587-94. Johnston CC, Stevens BJ. Experience in a neonatal intensive care unit affects pain response. Pediatrics 1996; 98: 925-30. Anand KJ. Clinical importance of pain and stress in preterm neonates. Biol Neonate 1998; 73: 1-9. Anand KJ, Mclntosh N, Lagercrantz H, Pelausa E, Young TE, Vasa R. Analgesia and sedation in preterm neonates who require ventilatory support: results from the Neonatal Outcome and Prolonged A n a l g e s i a in Neonates trial. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153: 331-8. Taddio A, Katz J, llersich AL, Koren G. Effect of neonatal circumcision on pain response during subsequent routine vaccination. Lancet 1997; 349: 599603. Emde RN, Harmon RJ, Metcalf MD, Koenig KL, Wagonfeld S. Stress and neonatal sleep. Psychosom Med 1971; 33 (6): 491-6. Grunau, RE. Long-term effects of pain. Research and clinical forums. 1998; 20: 19-29. American Academy of Pediatrics, Canadian Paedi S O C I E T Y Prevention and Management of Pain and Stress in the Neonate (RE9945) Pediatrics Vo l u m e 105, Number 2 February 2000. p. 454-61 Lawrence J, Alcock D, McGrath P, Kay J, MacMurray SB, Dulberg C. The development of a tool to assess neonatal pain. Neonatal Netw 1993; 12: 59-66. Stevens B, Johnston C, Petryshen P, Taddio A. Premature Infant Pain Profile: development and initial validation. Clin J Pain 1996; 12: 13-22. Krechel SW, Bildner J. CRIES: a new neonatal postoperative pain measurement score: initial testing of validity and reliability. Pediatr Anaesth 1995; 5: 5361. Abu-Saad HH, Bours GJJW, Stevens B, Hamers JPH. Assessment of pain in neonates. Semin Perinatol 1998; 22: 402-16. Hannallah RS, Broadman LM, Belman AS, Abramowitz MD. Comparison of caudal and ilioinguinal/iliohypogastric nerve blocks for control of postorchiopexy pain pediatric ambulatory surgery. Anesthesiology 1987; 66: 832-4. Broadman LM, Rice LH, Anaya RS. Comparison of a physiological and a visual analogue pain scale in children. Canadian Journal of anaesthesia 1988; 35: S317-S318. Ambuel B, Hamlett KW, Marx CM, Blumer JL. A ssessing distress in pediatric intensive care environ-

36. 37.

38. 39. 40.

41. 42.

43.

44.

45.

46. 47. 48.

49. 50.

51. 52.

ments: the COMFORT scale. Journal of Pediatric Psychology 1992; 17: 95-109. Grunau RVE, Johnston CC, Craig KD. Neonatal Facial and Cry Responses to invasive and non-invasive procedures. Pain 1990; 42: 295-305. Tarbell SE, Cohen IT, Marsh JL. The To d d l e r- P r e schooler Postoperative Pain Scale: an observational scale for measuring postoperative pain in children aged 1-5. Preliminary report. Pain. 1992; 50 (3): 27380. Anand KJS, Schmitz M, Koh JL. Future directions for neonatal pain management. Research and clincal forums 1998; 20: 73-81. Allen Finley G. Paediatric pain: a year in review. Current Opinion in Anaesthesiology 1998; 11 (3): 295-9. Barker DP, Rutter N. Exposure to invasive procedures in neonatal intensive care unit admissions. A r c h ives of Disease in Childhood Fetal & Neonatal Edition 1995; 72 (1): 47F-48F. Daz-Gmez NM, Abad F, Domenech E. Tr a t a m i e n t o del dolor en el recin nacido. RELAN1999 (2) 86-93. Moore J. No more tears: a randomized controlled double-blind trial of Amethocaine gel vs. placebo in the management of procedural pain in neonates. J Adv Nurs 2001; 34 (4): 475-82. Koscielniak-Nielsen Z, Hesselbjerg L, Brushoj J, Jensen M, Britt, Pedersen H, et al. EMLA patch for spinal puncture: A comparison of EMLA patch with lignocaine infiltration and placebo patch. A n a e s t h esia 1998; 53 (12): 1218-22. Acharya AB, Bustani PC, Phillips JD, Taub NA, Beattie RM. Randomised controlled trial of eutectic mixture of local anaesthetics cream for venepuncture in healthy preterm infants. Archives of Disease in Childhood Fetal & Neonatal Edition 1998; 78 (2): 138F-142F. Taddio A, Ohlsson A, Einarson TR, Stevens B, Koren G. A systematic review of lidocaine-prilocaine cream (EMLA) in the treatment of acute pain in neonates. Pediatrics 1998; 101 (2): E1. Deshpande JK, Tobias JD. The Pediatric Pain Handbook. Ed Mosby, 1996. p. 202-3. Masters-Harte LD, Abdel-Rahman SM. Sucrose analgesia for minor procedures in newborn infants. A n n Pharmacother 2001; 35 (7-8): 947-52 Ramenghi, Luca A, Evans, David J, Levene, Malcolm. Sucrose analgesia: absorptive mechanism or taste perception? Archives of Disease in Childhood Fetal & Neonatal Edition 1999; 80 (2): 146F-147F. Gibbins S, Stevens B. Mechanisms of sucrose and non-nutritive sucking in procedural pain management in infants. Pain Res Manag 2001; 6 (1): 21-8. Abad F, Daz-Gmez NM, Domenech E, Gonzlez D, Robayna M, Feria M. Oral sucrose compares favourably with lidocaine-prilocaine cream for pain relief during venopuncture in neonatos. Acta Paediatr. 2001; 90 (2): 160-5. Pinheiro JMB, Furdon S, Ochoa LF. Role of Local Anesthesia During Lumbar Puncture in Neonates. Pediatrics 1993; 91 (2): 379-82. Shah V, Taddio A, Ohlsson A. Randomised controlled trial of paracetamol for heel prick pain in neonates. Archives of Disease in Childhood Fetal & Neonatal Edition 1998; 79 (3): 209F-211 F.
54

A N A L G E S I AP O S TO P E R ATO R I A EN EL N E O N ATO

327

53.

54. 55. 56.

57. 58. 59.

60.

61.

62.

63. 64. 65. 66.

67.

Saarenmaa E, Huttunen P, Leppaluoto J, Fellman V. Alfentanil as procedural pain relief in newborn infants. Archives of Disease in Childhood Fetal & Neonatal Edition 1996; 75 (2): 103F-107F. Ketamine for procedural pain relief in newborn infants. Archives of Disease in Childhood Fetal & Neonatal Edition 2001; 85 (1): F53-F56. Cox TH. An evaluation of postoperative pain management in pediatric patients at a university teaching hospital. Hosp Pharm 1995; 30: 980-92. Stevens B, Yamada J, Ohlsson A. Sucrose for analgesia in newborn infants undergoing painful procedures (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2001; 4: CD001069. Lechien C. Analgesic role of saccharose in neonatol o g y. Soins Pediatr Pueric 2000; (192): 36-9. Masters-Harte LD, Abdel-Rahman SM. Sucrose analgesia for minor procedures in newborn infants. A n n P h a r m a c o t h e r. 2001 Jul-Aug; 35 (7-8): 94752. Carbajal R, Chauvet X, Couderc S, Olivier-Martin M. Randomised trial of analgesic effects of sucrose, glucose, and pacifiers in term neonates. BJM 1999; 27, 319 (7222): 1393-7. Autret E, Dutertre JP, Breteau M, Jonville A P, Furet Y, Laugier J. Pharmacokinetics of paracetamol in the neonate and infant after administration of propacetamol chlorhydrate. Dev Pharmacol Ther 1993; 20: 129-34. Birmingham PK, Tobin MJ, Henthorn TK, et al. Tw e n t y - f o u r-hour pharmacokinetics of rectal acetaminophen in children: an old drug with new recommendations. Anesthesiology 1997; 87: 244-52. Van Lingen RA, Deinum JT, Quak JM, et al. Pharmacokinetics and metabolism of rectally administered paracetamol in preterm neonates. Arch Dis Child Fetal Neonat Ed 1999; 80: F59-F63. Howard CR, Howard FM, Weitzman ML. A c e t a m inophen analgesia in neonatal circumcision: the eff e c t on pain. Pediatrics. 1994; 93: 641-6. Macke JK. Analgesia for circumcision: effects on newborn behavior and mother/infant interaction. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 2001; 30 (5): 507-14. Smickes AM, Chen SS, Osorio AV, et al. Ketorolac induced irreversible renal failure in sickle cell disease: a case report. Pediatr Nephrol 1999; 13: 63-7. Gillis JC, Brogden RN. Ketorolac: a reappraisal of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties and therapeutic use in pain management. Drugs 1997; 53: 139-88. Kart T, Christrup LL, Rasmussen M. Recommended use of morphine in neonates, infants and children based on a literature review: Part 1 Pharmacokinetics. Pediatr Anesth 1997; 7: 5-11 .

Kart T, Christrup LL, Rasmussen M. Recommended use of morphine in neonates, infants and children based on a literature review: Part 2 - Clinical use. PediatrAnesth 1997; 7: 93-101. 6 9 . Gow PJ, Ghabrial H, Smallwood RA, Morgan DJ, Ching MS, Neonatal Hepatic Drug Elimination. Pharmacology & Toxicology 2001; 88 (1): 3-15. 70. Chana SK, Anand KJS. Can we use methadone for analgesia in neonates? Archives of Disease in Childhood Fetal & Neonatal Edition 2001; 85(2): F79-F81, 1. 7 1 . Dalens B. L'aesthsie locorgional en pdiatrie. A n n Fr Anesth Ranim 1989; 8: 51-66. 7 2 . Iribarne V, Paladino M, Montao E. Los A n e s t s i c o s Locales en el Nio. http://www. a n e s t e s i a . c o m . m x / a rticulo/anesnino.html 7 3 . Taddio A, Ohlsson K, Ohlsson A. Lidocaine-prilocaine cream for analgesia during circumcision in newborn boys. [Systematic Review] Cochrane Neonatal Group Cochrane Database of Systematic Reviews. Issue 1, 2002. 7 4 . Nilsson A, Engberg G, Henneberg S, Danielson K, de Verdier C-H. Inverse relationship between age-dependent erythroyte activity of methaemoglobin reductase and prilocaine-induced methaeglobinaemia during infancy. Br J Anaesth 1990; 64: 72-6. 7 5 . Taddio A, Ohlsson A, Einarson TR, Stevens B, Koren G. A systematic review of lidocaine-prilocaine cream (EMLA) in the treatment of acute pain in neonates. Pediatrics 1998; 101 (2): E1. 7 6 . Taddio A, Stevens B, Craig K, et al. Efficacy and safety of lidocaine-prilocaine cream for pain during circumcision. New Engl J Med 1997b; 336 (17): 11 9 7 - 1 2 0 1 . 7 7 . Manual clnico de anestesia en pediatra. Ed Interamericana McGraw-Hill. 1995: 332-5. 7 8 . Krane EJ, Tyler DC, Jacobson LE. The dose response of caudal morphine in children. Anesthesiology 1989. 71: 48-52. 7 9 . Blanco D, Llamazares J, Martnez-Mora J, Vidal F. Utillity of epidural catheterizacion by the caudal route in pediatric anesthesia. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1994; 41 (4): 197-9. 8 0 . Berde CB. Convulsions associated with pediatric regional anestesia. Anesth Analg 1992; 75: 164-6. 8 1 . Rigler ML, Drasner K, Krejcie TC, et al. Cauda equina syndrome after continuous spinal anesthesia. Anesth Analg 1991; 72: 275-81. 8 2 . Krechel SE, Helikson MA. Intrathecal morphine for pain control in term infants for oesophageal atresia/tracheoesophageal fistula repair. Paediatric Anaesthesia 1993; 3: 243.

68.

55