FILIPE GIOVANI PEREIRA NEVES

IMPORTNCIA DO USO DO ESPESSMETRO NO SETOR DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

FLORIANPOLIS 2007

CENTRO FEDERAL DE EDUCAO TECNOLGICA DE SANTA CATARINA UNIDADE DE FLORIANPOLIS

NCLEO DE TECNOLOGIA CLNICA CURSO DE GRADUAO TECNOLGICA EM RADIOLOGIA

IMPORTNCIA DO USO DO ESPESSMETRO NO SETOR DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM

Trabalho de Concluso de Curso submetido ao Centro Federal de Educao Tecnolgica de Santa Catarina como parte dos requisitos para obteno do ttulo de Tecnlogo em Radiologia.

Professora Orientadora: Caroline de Medeiros, Esp

FILIPE GIOVANI PEREIRA NEVES

FLORIANPOLIS, MARO DE 2007.

IMPORTNCIA DO USO DO ESPESSMETRO NO SETOR DE RADIOLOGIA E DIAGNSTICO POR IMAGEM.

Filipe Giovani Pereira Neves

Trabalho de Concluso de Curso aprovado como requisito parcial para a obteno de Titulao de Tecnlogo em Radiologia, no Curso de Graduao Tecnologia em Radiologia do Centro Federal de Educao Tecnolgica de Santa Catarina.

______________________________________________ Caroline de Medeiros, Esp (Presidente)

______________________________________________ Tatiane Camozatto, Ms ( Membro)

______________________________________________ Rita de Cssia Flr, Ms ( Membro)

AGRADECIMENTOS

Agradeo primeiramente a DEUS; Aos meus pais ELIANE e GIOVANI que sempre me ajudaram, me deram educao, fora, honestidade e me proporcionaram a oportunidade de ter um ensino de qualidade, pblico e gratuito desde a pr-escola at o ensino superior; Ao CEFET/SC; Aos meus professores do Ensino Fundamental, Mdio e Superior que contriburam para o meu conhecimento.

SUMRIO

LISTA DE FIGURAS LISTA DE QUADROS RESUMO Abstract Resumen 1 INTRODUO 1.1 Justificativa 1.2 Definio do problema 2 OBJETIVOS 2.1 Geral 2.2 Especficos 3 REVISO DE LITERATURA 3.1 Fatores de exposio 3.2 Garantia da qualidade 3.3 Qualidade da imagem 3.3.1 Densidade 3.3.2 Contraste 3.3.3 Detalhe 3.3.4 Distoro 3.4 Seqncia de realizao de exame 3.4.1 Posicionamento do paciente 3.4.2 Medida da espessura 3.4.3 Posicionamento do tubo de raios x e do filme 3.4.4 Proteo radiolgica e orientaes ao paciente 3.5 Formao da imagem radiogrfica 3.5.1 O tubo de raios-x 3.5.2 Filmes, cassetes e telas intensificadoras 3.5.3 Processamento radiogrfico 3.5.4 Projeo das imagens no filme 3.6 O Espessmetro 3.6.1 Espessura e densidades radiolgicas

I I II III IV 01 01 02 03 03 03 04 04 05 07 07 08 08 10 12 12 13 13 14 15 15 16 17 18 21 22

3.6.2 Bitipos anatmicos 3.7 Tcnica de utilizao do espessmetro 3.8 Critrios de avaliao radiogrfica 3.9 tica Profissional e aspectos legais 4 METODOLOGIA 4.1 Caractersticas da Pesquisa 4.2 Aspectos ticos 4.3 Mtodos para anlise dos resultados 4.4 Apresentao dos resultados 4.5 Anlise e Discusso dos resultados 5 CONCLUSES 6 RECOMENDAES PARA TRABALHOS FUTUROS ANEXOS REFERNCIAS

24 25 26 27 29 29 30 30 31 33 39 41 42 45

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Tubo de Raios X Figura 2 - O Espessmetro Figura 3 Radiografia Subexposta Figura 4 Radiografia Superexposta Figura 5 Radiografia, Superexposta Figura 6 Radiografia, Padronizada Figura 7 Radiografia, Tcnica Aleatria Figura 8 Radiografia, Padronizada Figura 9 Radiografia, Superexposta Figura 10 Radiografia, Padronizada

15 22 35 35 36 36 36 36 37 37

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Exemplo de dados obtidos na sala 1 na primeira etapa 31 Quadro 2 - Exemplo de dados obtidos na sala 2 na primeira etapa 32 Quadro 3 - Dados Obtidos Sala 1 na segunda etapa Quadro 4 - Dados Obtidos Sala 2 na segunda etapa 33 33

RESUMO
NEVES, Filipe Giovani Pereira. Importncia do uso do espessmetro no setor de radiologia e diagnstico por imagem - radiologia convencional. 2006. 66 f. Trabalho de Concluso de Curso (Graduao) - Curso de Tecnologia em Radiologia, CEFET/SC, Florianpolis, 2007. O setor de Radiologia e diagnstico por imagem tem vital importncia no diagnstico mdico e no controle da evoluo do quadro clnico de cada paciente, para isso deve-se obter imagens de alta qualidade, proporcionando ao profissional mdico que solicitou o exame preciso no diagnstico de patologias e na emisso de laudos. Partindo-se de um embasamento terico a respeito da realizao de um exame radiolgico (aspectos fsicos, procedimentos tcnicos, comportamento profissional, formao da imagem radiogrfica, normas e regulamentaes), complementado com a pesquisa de campo, no setor de Radiologia e diagnstico por imagem de um hospital pblico da grande Florianpolis, Estado de Santa Catarina, Brasil, foi analisada a no utilizao do espessmetro para medida de espessura nos exames de Trax, na incidncia Pstero-Anterior (PA). No segundo momento da pesquisa de campo foi feita a pesquisa experimental com a utilizao do espessmetro, conforme a literatura especializada e a legislao preconizam sobre padronizao de procedimentos para a garantia da qualidade. Com o objetivo de corrigir os pontos falhos, reforar os aspectos positivos e adaptar setor de Radiologia e diagnstico por imagem s normas e regulamentaes pertinentes atividade. Legitimando o trabalho, so explanados os resultados obtidos na pesquisa de campo e as recomendaes para pesquisas posteriores. Palavras Chave: Garantia da qualidade, Espessmetro, Proteo radiolgica, Padronizao, Radiologia e diagnstico por imagem.

III

ABSTRACT
NEVES, Filipe Giovani Pereira. The importance of using paUent thickness caliper in Radiology and Diagnostic Imaging sector, 2006. 66p. Undergraduate Final Project - Techonology in Radiology Undergraduate Course, CEFET/SC Florianpolis, 2007.

Radiology and Diagnostic Imaging sector plays a vital role in medical diagnosis and in the evolution control of the clinical profile of each patient, and for this purpose, we must obtain high quality irnages in order to provide physicians, who required the exam, precision and accuracy in pathology diagnosis and in emission of medical reports. Starting from a theoretical base regarding the accomplishment of a radiolo gical exam (physical aspects, technical procedures, professional behavior, radiographic image fomiation, norms and regulation), complementing with field research carried out in Radiology and Diagnostic lmaging sector of a public hospital in Florianpolis, Santa Catarina State, Brazil, we analyzed the lack of use of patient thickness caliper to measure thickness in thorax exams, in posteiro-anterior incidence. Subsequently, in field reseach it was carried out an experimental research using patient thickness caliper, according to the stand ardized procedures to ensure the quality, approved by specialized literatiture and legislation. In order to correct weak ponts, reinforce positi/e aspects and adapt Radiobgy and Diagnostic lmaging sector the norms and pertinent regulations in activity. Legitirnating this work, alI results obtained in feld research are shown as well as recornmendations for future investigations.

Keywords: Quality Guarantee; Patient Thickness Caliper; Radiological Protec tion; Standardization; Radiology and Diagnostic lmaging.

IV

RESUMEN
NEVES, Filipe Giovani Pereira. lmportancia del uso del espesmetro en el sector de Radiologia y Diagnstico por imgenes radiologia convencional. 2006. 66p. Trabajo de Conclusin del Curso Superior de Tecnologia en Radiologia Mdica, CEFET/SC Florianpolis, 2007.

El sector de Radiologia y Diagnstico por imgenes juega un papel clave en el diagnstico mdico y en el control de la evolucin del cuadro clnico de cada paciente, por lo tanto, se hace necesario obtener imgenes de alta calidad, proporcionando al profesional mdico que soiicit el exmen, exactitud en el diagnstico de patologas y en la emisin del laudo. Partindose de una base terica con respecto a ia reaiizacin de un exmen radiolgico (aspectos fsicos, procedimientos tcnicos, comportamiento profesional, formacin de imgenes radiogrficas, normas y reglamentos) complementado con una investigacin de campo, en el sector de Radiologia y Diagnstico por imgenes de un hospital pblico de Fiorianpoiis, Estado de Santa Catarina, Brasil, fue analizada la no utilizacin del espesmetro para medida del espsor en los exmenes de trax, en la incidencia pstero-anterior (PA). En un segundo momento de la investigacin de campo, fue realizada la investigacin experimental con el empieo del espesmetro, de acuerdo con lo que la literatura especializada y ia legisiacin preconizan acerca de la estandarizacin de procedimientos para garantizar Ia caiidad. Con el objetivo de corregir los puntos dbiles, reforzar los aspectos positivos y adaptar el sector Radiologia y Diagnstico por imgenes a las normas y reglamentos concernientes a la actividad. Legitimando el trabajo, son explanados los resultados obtenidos en la investigacin de campo y Ias recomendaciones para investigaciones posteriores.

Palabras llave: Garanta de Calidad; Espesmetro; Proteccin Radiolgica; Estandarizacin; Radiologia y Diagnstico por imgenes

1 INTRODUO

Durante a realizao de um exame radiogrfico, diversos fatores influenciam na produo e qualidade de uma imagem de raios-x. Um dos principais fatores que contribuem para a qualidade dos exames o uso do espessmetro. O uso do espessmetro visa contribuir com a padronizao da dose de radiao aplicada para obteno da imagem. Sem o espessmetro no se pode avaliar a real medida da espessura do paciente para o clculo de dose na tabela de exposio. O espessmetro um instrumento que serve para que o profissional da radiologia (Tecnlogo ou Tcnico) do setor de Radiologia tenha como referncia, a espessura da estrutura que ser radiografada para que ento, possa utilizar corretamente o fator de exposio para produo de uma imagem radiogrfica de qualidade. Por esses motivos, um dos objetivos deste trabalho demonstrar que alm das exigncias preconizadas na legislao especfica, o profissional deve possuir conhecimentos em proteo radiolgica, qualidade de imagem, tica profissional e fatores tcnicos (fatores de exposio). Tambm conhecer como funciona o aparelho, os acessrios, em especial o espessmetro e Equipamentos de Proteo Individual (EPI). Este trabalho resalta a importncia da existncia de um profissional graduado em Radiologia dentro do setor de radiologia e diagnstico por imagem. Um profissional que tenha conhecimento necessrio para realizar com sucesso e segurana as tcnicas em questo.

1.1 Justificativa
A importncia do uso do espessmetro como instrumento de medida da parte a ser radiografada no setor de radiologia e diagnstico por imagem. Justifica-se, pois se no houver a medio da parte a ser radiografada com o espessmetro, no momento do exame, o Programa de Garantia da Qualidade (PGQ) ficar comprometido, no estar completo, e consequentemente no surtir efeito.

2 Mesmo que todos os outros processos para a garantia da qualidade estejam impecveis, se no houver a mensurao da estrutura em questo, o resultado do exame est previamente comprometido. Este estudo se mostra relevante a partir do momento em que traz uma contribuio para os acadmicos da rea de radiologia, profissionais da sade, para as instituies que prestam esse servio e para o restabelecimento da sade do paciente, sem lhe causar danos advindos dos efeitos biolgicos da radiao ionizante. Alm de colaborar para que os servios de radiologia convencional entrem em consonncia com as normas de proteo radiolgica.

1.2 Definio do problema

Um estudo realizado entre os anos de 1991 a 1997 (REZENDE, 1999) em 172 departamentos radiolgicos, localizados em 108 cidades de 10 Estados da regio Norte e Centro Oeste do Brasil, constatou-se que 98% dos departamentos no utilizavam espessmetro. Cada paciente que se atende nico: possuem peso, altura e espessura diferentes. Logo o uso do espessmetro imprescindvel para um exame radiogrfico de qualidade. H a necessidade do uso do espessmetro, e observou-se a no utilizao do mesmo em muitos setores de Radiologia e diagnstico por imagem do Brasil. Na grande Florianpolis, estado de Santa Catarina, Brasil, tambm foi notado a no utilizao do espessmetro para medida de espessura nos exames radiolgicos. Especificamente neste estudo observou-se o exame radiolgico do Trax, na incidncia Pstero-Anterior (PA). Por ser um dos exames mais requisitados pelos profissionais mdicos e ser um exame de suma importncia para o diagnstico mdico, que utilizada para o diagnstico relacionado as patologias respiratrias e sseas da caixa torcica e patologias cardacas, verificao das condies de pacientes pr e ps operatrios etc.

2. OBJETIVOS 2.1 Geral

Demonstrar que o uso do espessmetro na medida da espessura do paciente determinante para elevarmos o nvel de qualidade do servio de radiologia contribuindo assim com o Programa de Garantia de Qualidade.

2.2 Especficos
Possibilitar a utilizao constante do espessmetro, para obter um padro de qualidade de imagem e fatores de exposio utilizados;

Propor o uso do espessmetro com vistas diminuir a dose de radiao decorrente das exposio mdicas e ocupacionais de modo a melhorar a qualidade dos servios prestados e padronizar a imagem radiogrfica.

Contribuir para que os servios de radiologia convencional entrem em consonncia com as normas de proteo radiolgica, no que se refere otimizao da dose e da padronizao da tcnica.

3 REVISO DE LITERATURA 3.1 Fatores de exposio

O Tcnico e/ou Tecnlogo em Radiologia ajusta trs variveis ou fatores de exposio no painel de controle do aparelho de raios X sempre que uma radiografia realizada. Essas trs variveis ou fatores de exposio, por vezes referidos como fatores de exposio ou de tcnica so: a) pico de tenso: Kilovolt (kVp) a diferena de potencial (ou potencial para aumentar a energia dos eltrons). Eltrons com mais energia adquirida por meio de tenso (kV) mais alta produzem raios X mais penetrantes e em maior quantidade (SOARES, 2002). O que acontece quando se aplica uma grande diferena de potencial (tenso) a uma ampola que se est aumentando a energia dos eltrons gerados. Dessa forma, esses eltrons, ao chegarem ao alvo, estaro com energia cintica suficiente para interagirem com os tomos. Assim, eles produziro radiao cujos ftons possuem energias desde poucos kV at energias do nvel da diferena de potencial aplicada. A mxima energia possvel dos ftons gerados depende da tenso aplicada ampola. Da mesma forma, atravs da tenso estamos alterando indiretamente o nmero de ftons gerados, porque sendo mais energticos, os eltrons podem interagir com um maior nmero de tomos, gerando mais ftons de baixa energia (SOARES; LOPES, 2003). b) corrente: miliamper (mA) e o tempo de exposio em segundo(s) so geralmente combinados, o que resulta em miliamperes por segundo (mAs), determinando a quantidade de Raios X emitidos pelo tubo de Raios X a cada tempo de exposio (SOARES,2002). Soares e Lopes (2003) consideram que a corrente eltrica influi na intensidade de um feixe de radiao. A corrente eltrica define o nmero de eltrons energticos que iro realizar as interaes para a produo da radiao, quanto maior for o nmero de eltrons disponveis para o choque com os tomos, maior ser o nmero de interaes que ocorrero e mais intenso ser o feixe de ftons gerados. Assim, dobrar a corrente eltrica significa dobrar a quantidade de eltrons

5 e, por conseqncia, dobrar a quantidade de ftons produzidos pelo tubo de raios-x. A relao entre ftons de baixa energia e os de alta energia no alterada. c) tempo de exposio: o tempo que dura a exposio aos raios X ou seja, a durao do pulso. Segundo Bontrager (2003), cada um desses fatores de exposio possui um efeito especfico de controle sobre a qualidade da imagem radiogrfica. Alm de posicionar corretamente o paciente, o profissional de Radiologia precisa conhecer certos fatores que influenciam a qualidade de imagem e sua relao com esses fatores ou variveis de exposio. Esses fatores apresentam exceo quando ativados, os sistemas de controle automtico de exposio (CAE) promovem o fim automtico do tempo de exposio quando a exposio suficiente foi recebida pela clula da cmara de ionizao.

3.2 Garantia da qualidade e padronizao dos procedimentos tcnicos

Para Berleze (2000), o termo garantia da qualidade em radiologia insinua organizao necessria para conhecer os objetivos de qualidade do

departamento de radiologia, onde, os objetivos da qualidade so prover informao diagnstica precisa, manter a dose de radiao a um mnimo, mantendo o cuidado ao paciente e reduzir os custos do setor de radiologia. J outros autores afirmam que o conceito de garantia da Qualidade em radiologia, focaliza principalmente na necessidade da obteno de imagens radiogrficas de qualidade, na reduo de exposio ao paciente desnecessria utilizando procedimentos administrativos e tcnicas de controle de qualidade. O Controle de Qualidade em radiologia convencional uma parte central de programa de garantia da qualidade que se resume em manuteno preventiva dos equipamentos, padronizao de tcnicas utilizadas e aperfeioamento dos profissionais. A garantia da qualidade no setor de radiologia se resume em uma srie de procedimentos tcnicos e testes, facilmente encontrado na literatura da rea de radiologia e regulamentado no Brasil pela Portaria 453, de 1 de junho de 1998.

6 (Diretrizes de proteo radiolgica em radiodiagnstico mdico e odontolgico). Esses procedimentos tcnicos e testes que iro definir padres de trabalho, tais como, ndices, variveis e constantes que sero utilizadas no dia a dia do setor, para que se obtenha um alto padro de qualidade de imagem radiogrfica, e que este seja mantido mediante controle cientfico, tcnico e administrativo rigoroso. (BERLEZE, 2000) Esses procedimentos tcnicos devem ser padronizados para que todos os profissionais de Tcnica radiolgica (Tcnicos e Tecnlogos) do setor faam radiografias com alto padro de qualidade. Esses padres tcnicos so enfatizados por Berleze (2000) sendo importante ressaltar que a padronizao de dose e a fixao das tabelas de exposio, alm de facilitar o trabalho dos profissionais na sala de exames, padroniza a densidade ptica das imagens radiogrficas, e reduz o ndice de rejeito relativo as causas que apresentam os percentuais mais altos na classificao mensal. O objetivo da padronizao da dose de radiao aplicada ao paciente durante a realizao do exame manter a mesma qualidade de imagem radiogrfica, em ralao a densidade radiogrfica, contraste e resoluo, independente da espessura da estrutura a ser radiografada e dos equipamentos usados. Vale dizer que a padronizao da dose exclusiva ao conjunto de equipamento ao qual ele aplicado. Isto , quando a padronizao da dose de radiao realizada, este procedimento s ter resultado, ou seja, as tabelas de exposio s fornecem o mesmo rendimento se forem utilizadas juntamente e rigorosamente ao mesmo conjunto de equipamentos e ndices, aos quais a tabela foi construda. Se por exemplo a padronizao da dose for realizada com a temperatura do revelador a 35 C, e no por algum motivo essa temperatura se alterar em + ou -1.5 C o padro de qualidade das imagens radiogrficas tambm ser alterado. Existem autores que no citam diretamente a padronizao de

procedimentos tcnicos, mas fica evidente a sua importncia, a medida que se sugere maior organizao e estruturao do setor de radiologia visto que para que as atividades sejam desenvolvidas com sucesso, necessita de uma estrutura muito bem definida e organizada, pois em todas as unidades que envolvem o uso de radiaes ionizantes, o produto final desejado traduz-se nas imagens radiogrficas geradas pelos equipamentos de Raios X. Essas imagens sero

7 utilizadas pelo Mdico Radiologista para obter informaes respeito da patologia analisada. Necessrio se faz evidenciar que de vital importncia existir equipamentos adequados para cada unidade, inclusive os de proteo radiolgica, bem como profissionais devidamente capacitados. (SANTOS, 2000) A qualidade dessas imagens no pode mudar de profissional para profissional ou de um dia para outro, deve-se garantir que o paciente que fez um exame radiogrfico hoje com um profissional, amanh ou depois quando precisar de um novo exame obtenha uma radiografia de igual qualidade com qualquer outro profissional do mesmo servio.
A qualidade final do exame se traduz na imagem radiolgica gerada, na preciso do diagnstico e na segurana da realizao dos exames. Sendo assim, pode-se dizer que as interligaes e interdependncias existentes nos setores que constituem uma Unidade de Radiologia assemelham-se s de uma linha de produo, em que o passo seguinte to importante e vital quanto o anterior.

(SANTOS, 2000, p.2) A padronizao dos procedimentos tcnicos ratificada por Rezende (1996) onde o autor afirma que a padronizao dos chassis, crans, filmes, qumicos e a utilizao do espessmetro, vm da necessidade de padronizar as tcnicas radiogrficas, possibilitando a utilizao da constante para obter um padro de qualidade de imagem e doses utilizadas, alm de economizar a vida til do aparelho e tubo de Raios X, economizar materiais de consumo, diminuir o tempo de exposio radiao em pacientes e profissionais por evitar repetio de exames. A padronizao dos procedimentos proporciona assim, economia financeira, aumento no fluxo de atendimento de pacientes e a entrada em consonncia com as normas de proteo radiolgica.

3.3 Qualidade da imagem

Para demonstrar de forma precisa os tecidos e rgaos a serem radiografados, certos fatores que avaliam a qualidade da imagem devem ser observados. Os chamados fatores de qualidade da imagem so: densidade, contraste, detalhes e distoro.

3.3.1 Densidade

8 A densidade radiogrfica pode ser descrita como o grau de enegrecimento da imagem processada. Quanto maior a densidade, menos luz atravessar a imagem.

3.3.2 Contraste
O contraste radiolgico definido como a diferena de densidade nas reas adjacentes da imagem radiogrfica. Quanto maior essa diferena, maior ser o contraste. Quanto menor a diferena entre a densidade nas reas adjacentes, menor ser o contraste. Isto , diferena maior nas densidades entre as reas adjacentes, significa alto contraste e baixo contraste com menor diferena de densidade. Este contraste pode ser tambm descrito como uma escala longa ou uma escala curta, referindo-se faixa de todas as densidades pticas, das partes mais claras at as mais escuras na radiografia. Bontrager (2003) afirma que a funo do contraste tornar os detalhes anatmicos de uma radiografia mais visveis. Por esse motivo, importante ter um timo contraste radiogrfico e saber que o contraste essencial na avaliao da qualidade radiogrfica. Contrastes maiores ou menores no so

necessariamente bons ou ruins por si ss. Por exemplo, baixo contraste com pouca diferena entre densidades adjacentes (contraste de longa escala) mais desejvel em certos exames, como nas imagens de trax, em que as muitas diferenas na gradao de cinza so necessrias para visualizar os tnues traados pulmonares. O baixo contraste (escala longa) de trax mostra mais escalas de cinza, evidentes pelos tnues contornos das vrtebras visveis atravs do corao e das estruturas mediastinais. O limite de tenso (kVp) preferido e a escala de contraste resultante podem variar, dependendo da preferncia do Mdico Radiologista. Como o contraste controlado pela kVp, o limite preferido para a kVp como indicado pelos protocolos e rotinas departamentais pode variar.

3.3.3 Detalhe
Pode ser definido como a nitidez das estruturas na imagem. Essa definio dos detalhes das imagens demonstrada pela clareza ou preciso de tnues

9 estruturas lineares e bordas de tecidos ou estruturas visveis nas imagens radiogrficas. A falta de detalhes visveis conhecida como borramento ou ausncia de nitidez. Dentro desse fator de qualidade encontra-se outro fator como o movimento: Dois tipos de movimentos influenciam os detalhes radiogrficos. So eles os movimentos voluntrios e os movimentos involuntrios. O movimento voluntrio, seja da respirao ou e outras partes do corpo durante a exposio, pode ser prevenido ou pelo menos minimizado pelo controle da respirao e pela imobilizao. Blocos de apoio, sacos de areia ou outros dispositivos para imobilizao podem ser usados com eficcia para reduzir a movimentao. Isso mais efetivo para os exames dos membros superiores ou inferiores. Enquanto que o movimento involuntrio aquele que no pode ser controlado pela vontade do paciente. Por esse motivo, movimentos como os peristlticos dos rgos abdominais so mais difceis, se no impossveis, de serem controlados completamente. Se a imagem ficar borrada por causa dos movimentos, o profissional deve identificar atravs da radiografia se o borramento ou impreciso da imagem se deve a um movimento voluntrio ou involuntrio. Essa identificao importante porque existem formas diferentes de controlar esses dois tipos de movimentos. (BONTRAGER, 2003) O movimento voluntrio, que muito mais fcil de ser prevenido, caracterizado pelo borramento generalizado de estruturas adjacentes, como o borramento do diafragma e dos rgos abdominais superiores. O movimento involuntrio pode ser identificado pela impreciso ou borramento localizado. Esse tipo de movimento menos bvio, mas pode ser visto nas imagens de abdome pela identificao do borramento dos limites padres dos intestinos apenas em pequenas regies entre outras imagens do mesmo rgo com imagens precisas. s vezes, certas tcnicas de relaxamento ou a instruo para uma respirao cuidadosa podem ajudar a reduzir os movimentos involuntrios. Entretanto, um curto tempo de exposio a melhor e, s vezes, a nica forma de minimizar a impreciso da imagem causada pelos movimentos involuntrios (BONTRAGER, 2003).

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3.3.4 Distoro
Pode ser definida como a representao equivocada do tamanho do objeto ou da sua forma quando projetada no meio de registro radiogrfico. A ampliao considerada um fator parte porque uma distoro de tamanho e pode ser includa como uma distoro de forma, o que indesejvel. Nenhuma imagem radiogrfica a imagem fiel da parte do corpo radiografada. Isso impossvel porque sempre h alguma ampliao e/ou distoro, seja pela Distncia Objeto Filme (DOF), seja pela divergncia do feixe de raios X. Portanto, a distoro deve ser minimizada e controlada (BONTRAGER, 2003). Dentro desse fator de qualidade encontram-se outros fatores como: a) Divergncia do feixe de raios x: A divergncia dos feixes de raios X um conceito bsico porm importante para se compreender o posicionamento radiogrfico em um estudo. Isso ocorre porque os raios X se originam em uma fonte estreita no tubo de raios X e divergem ou se espalham no filme. O tamanho da fonte de raios X limitado pelo ajuste dos colimadores, que absorvem os raios X em quatro cantos, controlando dessa forma o tamanho do campo de colimao. Quanto maior o campo de colimao e menor distncia foco-filme, maior ser o ngulo de divergncia nas margens externas, o que aumenta o potencial de distoro. (BONTRAGER, 2003) Este mesmo autor refere que em geral, apenas o ponto central da fonte emissora de raios X, o raio central (RC), no apresenta divergncia e penetra na parte do corpo, atingindo o filme em um ngulo de 90 graus, ou perpendicular ao plano do filme. Isso acarreta a menor distoro possvel nesse ponto. Todos os outros aspectos do feixe de raios X que atingem o filme em algum outro ngulo que no o de 90 graus aumentam o ngulo de divergncia nas pores mais externas ao feixe de raios X. A de distoro de tamanho inevitvel, e seu efeito, bem corno outros tipos de distoro de forma, deve ser controlado

b) Distncia objeto-filme (DOF): O efeito da DOF na ampliao ou na distoro do tamanho que quanto mais prximo o objeto a ser radiografado estiver do filme, menores sero a

11 ampliao ou distoro e melhores sero o detalhamento e a definio. Essa uma das vantagens na obteno de radiografias dos membros superiores e inferiores sobre a mesa de exames em vez da gaveta Bucky. O chassi colocado sob o paciente, na mesa, em vez da gaveta Bucky. Essa gaveta, nas mesas mveis, posicionada de 8 a 10 cm abaixo da superfcie da mesa, o que aumenta a DOF. Isso no s aumenta a ampliao e a distoro da imagem como tambm diminui a preciso da imagem.

c) Tamanho do ponto focal e impreciso: A fonte de raios X emitida a partir de uma regio do nodo conhecida como ponto focal. A seleo de um ponto focal pequeno em um tubo de raios X de duplo foco resultar em menos borramento ou impreciso da imagem por causa do efeito de penumbra da impreciso geomtrica. A penumbra refere-se ao "borramento" ou aos limites imprecisos da imagem projetada. A seleo de um pequeno ponto focal em um tubo de raios X de duplo foco uma varivel controlada pelo Tcnico/ tecnlogo. Entretanto, mesmo com o menor ponto focal possvel, ainda assim haver alguma penumbra (BONTRAGER, 2003).

d) Alinhamento do objeto com o filme: Isso se refere ao alinhamento ou plano do objeto a ser radiografado em relao ao plano do filme. Se o plano do objeto no estiver paralelo ao do filme, ocorre distoro. Quanto maior o ngulo de inclinao do objeto, maior ser a distoro da imagem. O efeito do alinhamento inadequado do objeto mais evidente nas articulaes e estruturas sseas terminais. Isso mais bem observado nas articulaes dos membros superiores e inferiores (BONTRAGER, 2003).
Ainda a respeito da qualidade devemos dizer que uma imagem radiogrfica deve ter 4 principais caractersticas bsicas para que na cmara clara obtenha um aprovao. A primeira caracterstica fala da abrangncia da estrutura que est sendo radiografada. A seguir a ausncia de movimentao outro critrio de avaliao que deve ser considerado dentro da cmara clara antes da finalizao do exame. Outro fator que deve ser avaliado o posicionamento da estrutura radiografada, e ainda temos mais um critrio de avaliao e que sem dvida e a causa que mais produz rejeitos radiogrficos que a avaliao da dose de radiao utilizada para a realizao do exame. (BERLEZE, 2000. p.78)

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3.4 Seqncia de realizao do exame

Com o tempo e a experincia, cada profissional desenvolve uma seqncia ou rotina de posicionamento que funciona melhor com o equipamento especfico a ser usado. Mas existem posicionamentos corretos bsicos, podendo ser adaptados aos equipamentos. Segundo Bontrager (2003) as etapas e os princpios de posicionamento radiolgico previnem descuidos e hbitos imprecisos que possam resultar em um trabalho incongruente e desleixado. O tubo de raios X deve ser verificado para se certificar de que o raio central (RC) da luz do colimador esteja posicionado na linha central da mesa ou estativa, quando a mesa ou a estativa estiver na posio central de "marcao". (Deve ser feito antes de o paciente ser posicionado na mesa ou estativa de raios X). Isso assegura que o RC e o feixe de raios X estejam alinhados corretamente com a parte a ser radiografada quando o chassi estiver na gaveta Potter-Bucky.

3.4.1 Posicionamento do paciente

O paciente posicionado na mesa ou na estativa bucky: a mesa de exames o local onde so colocados, alm do paciente, alguns acessrios, tais como o porta-chassi, a grade anti-difusora e a faixa de compresso. A estativa a coluna ou o eixo, geralmente posicionado na parede, onde est o porta-chassi e a grade anti-difusora, serve para a realizao de exames em ortostatismo (em p). Para realizarmos um exame radiolgico convencional, o processo de posicionamento comea por acomodar o paciente na mesa ou na estativa em uma das seguintes posies: decbito dorsal-(Mesa), AP Antero-posterior (Estativa), decbito ventral-(Mesa) PA pstero-anterior (Estativa), lateral ou oblqua (estativa e mesa). No posicionamento da parte especfica do corpo a ser examinada, na maioria das incidncias, a primeira a ser posicionada em relao ao raio central (RC). Isso significa que, para essas incidncias, o RC o primeiro fator, ou o fator primrio no processo de posicionamento. O paciente virado e movido conforme a necessidade para centralizar o centro da parte do corpo com o RC (BONTRAGER, 2003).

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3.4.2 Medida da espessura

A parte especfica do corpo a ser radiografada deve ser medida, e os fatores de exposio (tcnica) corretos devem ser ajustados no painel de controle. A mensurao da parte no necessria se for usado o CAE (controle automtico de exposio). Estudos realizados no Hospital Central da ULBRA demonstraram que maior parte dos rejeitos radiogrficos so classificados como erro de dose, que de mais ou menos 35%. O uso do espessmetro no setor de Radiologia de grande importncia, pois, com o uso correto dar um resultado de otimizao do servio, isto , o tempo dos exames ser diminudo, e tambm reduzir o percentual de rejeito (OLIVEIRA, 2002). Esta mesma autora refere que o espessmetro deve estar localizado dentro da sala de exames, no importa onde, mas deve estar prximo ao profissional para que antes de iniciar qualquer exame, use-o. Para padronizar a tcnica de utilizao do espessmetro preciso que os critrios sejam rigorosamente respeitados por todos os profissionais do setor. E, estes devem estar cientes de que a probabilidade de erro de dose ter uma considervel reduo, logo, uma forte reduo de tempo gasto e de investimento do administrador. Por esta razo, sugere-se que o uso do espessmetro faa parte do procedimento do exame em qualquer que seja a circunstncia.

3.4.3 Posicionamento do tubo de raios-x e do filme

Aps a parte especfica do corpo ter sido centralizada em relao ao Raio Central, o filme tambm deve ser centralizado. O filme pode ser o tradicional chassi de filme-cran ou uma lmina como nos sistemas radiogrficos computadorizados. Para os procedimentos na mesa ou na estativa, essa centralizao feita movendo-se o filme na gaveta Potter-Bucky

longitudinalmente, a fim de alinh-la com a luz projetada do RC. Desta forma quatro fatores devem ser observados:

a) Filme: O chassi de tamanho correto deve ser posicionado na gaveta Potter-Bucky, em sentido longitudinal ou transversal, ou sob a parte a ser radiografada para exames na mesa;

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b) Raio central: A centralizao precisa do RC especialmente importante para os membros superiores e inferiores, nos quais as articulaes so reas de interesse primrio, e o RC tem de ser direcionado precisamente para a regio mediana da articulao. Isso tambm importante quando se usam os CAE (controles automticos de exposio) e para receptores digitais, em que a centralizao correta do RC essencial para imagens adequadamente expostas.

c) colimao: As bordas da luz do colimador so ento ajustadas ou fechadas, de forma a inclurem somente a anatomia de interesse;

d) identificadores: Os Identificadores so corretamente posicionados de modo a ficarem no campo de exposio, mas sem cobrirem a anatomia de interesse (BONTRAGER, 2003).

3.4.4 Proteo radiolgica e orientaes ao paciente

O uso dos equipamentos de proteo individual no setor de radiologia merece especial ateno por vrios motivos. Atender as normatizaes vigentes editada pela Comisso Nacional Energia Nuclear (CNEN) por meio da Norma Regulamentadora (NR) N 3.02, regulamentadas pela Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) e supervisionadas pela Secretaria de Vigilncia Sanitria. O avental, o protetor de tiride, o protetor gonadal, luvas e culos plumbferos constam na Portaria N 453 de 1 de Junho de 1998 e devem estar presentes na sala de exames. A proteo radiolgica fator preponderante para a garantia da qualidade de vida do profissional e do paciente, cliente. O desconhecimento, o descaso do profissional e a negligncia de algumas instituies contribuem para o aumento dos inmeros casos de doenas vinculadas a manipulao errnea das radiaes ionizantes. Deve-se retirar os acessrios ou adornos da parte a ser radiografada, tais como: Brincos, corrente, suti, piercing, anel, moedas, grampos de cabelo etc. Tambm deve ser feita uma ltima verificao quanto ao posicionamento de um

15 escudo gonadal ou outra proteo antes de fazer a exposio e instrues sobre como o paciente deve permanecer durante a exposio. Exemplo: Explicar sobre respirao, necessria em alguns exames para produzir melhor contraste ou diminuir a distoro por movimento.

3.5 A formao da imagem radiogrfica

Os raios-X so produzidos pela incidncia de eltrons em um alvo. Esta corrente de eltrons gerada pela aplicao de uma diferena de potencial entre dois eletrodos: ctodo e nodo.

Figura 1: O tubo de raios-x Fonte: Rezende, 2001

3.5.1 O tubo de raios-x

a) O ctodo: o plo negativo do tubo de raios-X, dividido em duas partes: filamento e capa focalizadora. (figura 1) O filamento emite eltrons quando uma corrente eltrica o percorre. Este fenmeno chamado de emisso termoinica. Ao serem acelerados na direo do nodo devido diferena de potencial (da ordem de kilovolts) aplicada entre ctodo e o nodo, h uma tendncia de disperso destes eltrons por possurem a mesma carga. Para evitar este efeito o filamento do ctodo envolvido por uma capa focalizadora carregada negativamente, mantendo os eltrons agrupados em um feixe (SOARES, 2002).

16 b) O nodo: o plo positivo do tubo onde incidem os eltrons emitidos pelo ctodo. Alm de ser um bom condutor eltrico, o nodo tem que ser bom condutor trmico para dispersar para o meio externo o calor gerado pelo choque dos eltrons em sua superfcie (SOARES, 2002). O molibdnio e o tungstnio so os materiais mais usados na construo dos nodos nos tubos de raios-X, por possurem energia mais adequada a esta aplicao. Alm disto, estes materiais tm grande resistncia s altas temperaturas resultantes da interao entre eltrons e o material do alvo. Para reduzir os efeitos da temperatura e aumentar a sua vida til, o tubo de raiosX emprega nodo rotatrio. Assim, o calor gerado no processo dissipado em um maior rea, causando menores danos ao mesmo. A rea do nodo que recebe o impacto dos eltrons denominada de alvo, no caso alvo rotatrio.

3.5.2 Filmes, Cassetes e Telas intensificadoras.

Os filmes so constitudos por vrias camadas superpostas, sendo estas: capa protetora, emulso, substrato e base: A capa protetora a pelcula que cobre a emulso para proteg-la contra a abraso e o atrito. A emulso composta de cristais de produtos qumicos fotograficamente ativos (haletos de prata) em suspenso em gelatina. A gelatina permite a distribuio uniforme dos cristais de haleto de prata (sem acmulo na base do filme) para uma resposta puntiforme. Permite tambm, a penetrao dos produtos qumicos de revelao nos cristais para a formao da imagem sem diminuir sua firmeza e constncia. Os gros de prata remanescentes devem ficar em suas posies relativas ou a imagem ser destruda. A base, ou suporte, geralmente de polister, devido necessidade d estabilidade dimensional. importante que a base seja dotada de espessura uniforme e totalmente desprovida de irregularidades para que cada camada fotossensvel possa ser distribuda por igual (SOARES; LOPES, 2003); (BRAFOX, 1999).

17 Os cassetes ou chassis so dispositivos prova de luz que recebem o filme dentro da cmara escura, e fazem o contato entre tela intensificadora e o filme. Os cassetes na radiologia convencional possuem duas telas

intensificadoras usada em um filme com dupla emulso. essencial o cuidadoso manuseio dos chassis para evitar danos mecnicos. Filme com bordas veladas , geralmente, sinal de infiltrao de luz nos chassis. Outro cuidado importante refere-se limpeza dos mesmos, prevenindo o acmulo de partculas de material absorvente de raios-x, cuja presena nas superfcies pode levar formao de pontos de imagens falsas. Em outros casos, pode levar ao acmulo de cargas eletrostticas, que podem provocar descargas, danificando as imagens. Para evitar estes problemas, deve-se promover a limpeza, com algodo umedecido em soluo anti-esttica de boa qualidade. Aps a limpeza, deve-se deixar que sequem completamente antes de fechar o chassi (IBF, 2003). Telas intensificadoras (ou crans) so materiais usados dentro do cassete, entre a parte interna do cassete e o filme. Sua principal finalidade converter os raios-X incidentes em comprimentos de onda visveis (luz) de modo a sensibilizar o filme, permitindo a formao da imagem radiogrfica. O composto usado comumente nas telas ou crans de fsforo o oxisulfeto de gadolnio trbio ativado, muitas vezes chamado de cran de terras raras. A emisso de luz verde desta tela requer o uso de emulses de filme sensveis a luz verde. H tambm aqueles que emitem luz azul, constitudo de outro material, que requer ento o uso de emulses sensveis quela freqncia de luz (BRAFOX, 1999); (SOARES, 2002).

3.5.3 Processamento radiogrfico

As etapas bsicas envolvidas na obteno da imagem radiogrfica so: formao da imagem latente, revelao e fixao. Imagem latente: Quando o filme exposto aos ftons de luz provenientes de telas intensificadoras, os cristais de haleto de prata liberam eltrons de alguns dos ons brometo carregados negativamente, causando a liberao do gs bromo. O

18 eltron liberado combina-se com ons de prata carregados positivamente na rede cristalina, transformando-os em tomos neutros (prata metlica). A agregao de um pequeno ncleo de prata torna o cristal de brometo de prata sensvel revelao. Embora esta pequena mudana no possa ser detectada visualmente, j existe precursor da imagem formada, chamada de imagem latente (SOARES, 2002). Processo de revelao: Envolve a reduo qumica (ganho de eltrons) de todos os ons de prata do cristal exposto, transformando-os em prata metlica. Esta reduo qumica ocorre em todos os cristais, mas os tomos de prata da imagem latente agem como catalisadores de reao, fazendo com que os cristais expostos sofram reduo muito mais rapidamente que os no expostos. Como em qualquer reao qumica, a temperatura, a concentrao dos preparados qumicos e o tempo de revelao devem ser combinados de modo a propiciar a mxima converso dos cristais expostos e mnima dos no expostos. Nestas condies, o revelador considerado otimizado. Terminada a revelao, os cristais de haleto de prata remanescentes devem ser removidos, para no serem vagarosamente reduzidos com o tempo, escurecendo o filme. Processo de fixao: Este processo consiste na retirada dos cristais de haleto de prata no reduzidos, sendo estes removidos de modo mais lento que a prata revelada. Finalmente, o filme deve ser lavado e seco. A lavagem remove todos os traos remanescentes dos produtos qumicos utilizados, evitando a mudana de cor com o tempo, e a conseqente degradao da qualidade da radiografia (SOARES, 2002). A necessidade de reduzir a dose de radiao e proporcionar melhor contraste de imagem com baixo rudo um grande incentivo para as pesquisas de novos produtos. O processamento de filme que era um aspecto freqentemente abandonado na cadeia de imagens, tambm foi reconhecido como um componente crtico para alcanar a imagem tima.

3.5.4 A Projeo das Imagens no filme

Na obteno da imagem radiogrfica pode ocorrer a deformao da imagem, ou seja, a imagem radiogrfica de uma moeda pode ser redonda, ovide

19 ou linear, de acordo com sua posio perpendicular, oblqua ou paralela ao feixe de radiao. No possvel, numa radiografia, presumir a situao respectiva de diversas estruturas (Isto s ser possvel se a anatomia radiolgica da regio permitir). Na verdade, o filme radiogrfico soma todas as estruturas atravessadas pelo feixe de raios X interpostas entre o tubo e o filme (MONNIER; TUBIANA, 1999).
Como exemplo, uma medalha que se projeta sobre o mediastino; ela pode, numa radiografia frontal de trax, encontrar-se na projeo do esfago. A presena de uma corrente indicativa de que a medalha encontra-se suspensa no pescoo, no entanto ela pode estar na frente ou atrs do trax (MONNIER; TUBIANA, 1999, p.10).

Esses mesmos autores referem que do ponto de vista do parnquima pulmonar, no existe diferena alguma entre uma radiografia de trax em perfil direito ou esquerdo, porque as duas incidncias adicionam as imagens dos dois pulmes. O mesmo ocorre nos filmes em PA ou AP, e o estudo do parnquima pulmonar ser idntico. Contudo, quando a incidncia feita posteriormente, a imagem no filme da rea cardaca aumenta, j que o corao se encontra numa posio de maior distncia em relao ao filme. Na Incidncia Pstero-anterior (PA), o feixe de raios X entra na superfcie posterior e sai na superfcie anterior do corpo do paciente. Assim, o paciente apia a parte anterior do trax no chassi com o filme radiogrfico; essa tcnica feita em inspirao forada.
Incidncia um termo de posicionamento que, por definio, descreve a direo ou trajeto do feixe de raios X quando este atravessa o paciente, projetando uma imagem no filme radiogrfico ou em outros receptores de imagem. O feixe de raios X tambm pode ser descrito como o raio central ou RC (BONTRAGER, 2003, p.29).

Na incidncia em PA de trax, metade da superfcie dos campos pulmonares esconde-se atrs de uma outra estrutura (arcos costais, mediastino, cpulas diafragmticas). As radiografias so feitas com tcnica de alta tenso (cerca de 120 KV), o que permite penetrar o mediastino e uma melhor demonstrao da traquia e dos brnquios-fontes, e tambm das regies do parnquima pulmonar situadas no

20 seio costofrnico posterior e atrs do corao (MONNIER; TUBIANA, 1999). Os exames realizados no leito ou na maca so efetuados com o dorso no chassi (incidncia ntero-posterior). Nessa posio o corao aparece ampliado, e os arcos costais mais horizontais. Esses exames em maca ou leito no foram abordados neste estudo. Em uma radiografia de trax (PA), at mesmo uma discreta rotao em uma radiografia de trax em Pstero-anterior pode acarretar a distoro do tamanho e da forma da sombra cardaca, j que o corao est localizado anteriormente no trax. Por este motivo, importante que no exista qualquer rotao. Para evit-la, deve-se assegurar que o paciente esteja levantado, apoiado em ambos os ps e com ambos os ombros inclinados para frente e para baixo. Tambm se deve verificar a face posterior dos ombros, bem como toda a caixa torcica e a pelve, atestando-se a inexistncia de rotao. A escoliose e a hipercifose pode dificultar a preveno da rotao. A escoliose uma curvatura lateral ou lado a lado da coluna vertebral, que, freqentemente, se encontra associada a uma cifose (uma curvatura tipo "corcunda") excessiva. Com freqncia, em conjunto, essas curvaturas espinhais provocam uma deformidade em "toro" da caixa torcica, tornando a incidncia PA verdadeira sem rotao mais difcil ou impossvel. A rotao na radiografia de trax em PA pode ser determinada pelo exame de ambas as extremidades externais das clavculas, em busca de uma aparncia simtrica em relao coluna. Na incidncia PA verdadeira sem quaisquer rotaes, ambas as extremidades externais (direita e esquerda) das clavculas estaro mesma distncia da linha central da coluna. A direo da rotao pode ser determinada definindo-se qual extremidade external da clavcula est mais prxima da coluna. Uma extenso suficiente do pescoo do paciente garantir que o queixo e o pescoo no encubram nem sobreponham s regies mais superiores dos pulmes, os pices pulmonares. Tambm, deve-se certificar de que a borda superior da colimao esteja suficientemente alta, de modo a que os pices no sejam cortados.minimizando as sombras das mamas: No caso de paciente com mamas pendulares, deve-se solicitar que ela os levante para cima e para fora e, a seguir, remova as mos medida que ela encosta-se a estativa Bucky (receptor da imagem), para os manter nessa posio. Isso reduzir o efeito de

21 sombreamento causado pelas mamas sobre os campos pulmonares inferiores. No entanto, vale lembrar que, dependendo do tamanho e da densidade das mamas, as sombras causadas por elas sobre os campos pulmonares laterais inferiores no podem ser totalmente eliminadas (BONTRAGER, 2003).

3.6 O espessmetro
Um importante equipamento pouco utilizado nos setores de radiologia convencional o espessmetro. Os servios de radiologia e diagnstico por imagem no objeto deste estudo so constitudos de vrios acessrios, equipamentos e instrumentos, dentre os quais o espessmetro (Figura 2).
um instrumento que deve ser utilizado antes de qualquer procedimento radiolgico convencional ou contrastado, com o objetivo de realizar a medio da estrutura a ser radiografada (OLIVEIRA, 2002, p.9).

Esse acessrio conforme Oliveira (2002) um instrumento que serve para que o Tecnlogo ou Tcnico em Radiologia tenha como referncia, a espessura da estrutura que ser radiografada para que ento, possa utilizar uma tabela de exposio. Inclusos nesta, a tenso, a corrente e o tempo de exposio que o paciente ser submetido para a realizao de tal exame. Resumindo serve para medir a espessura da parte a ser radiografada. Esta medida retirada normalmente no ponto por onde passa o raio central na estrutura. O espessmetro um instrumento de alumnio inox, e composto de trs partes: a base, o ponteiro e a rgua. A base dividida em duas partes: a parte interna e a parte externa. A parte interna dever estar sempre em contato com o paciente, ou seja, esta parte que o profissional deve encostar-se estrutura que ser estudada. Esta est paralela ao ponteiro e perpendicular rgua. A base tem cerca de 23cm, ou 9,5 polegadas. O ponteiro dividido em duas partes: a parte interna e a parte externa. A parte interna deve estar em contato com o paciente. O ponteiro est paralelo parte interna da base, e perpendicular rgua. Este item do espessmetro deve ser deslocado conforme o tamanho da estrutura de interesse, ou seja, atravs

22 do ponteiro que possvel regular a espessura desejada. O ponteiro tem cerca de 20 cm, ou 8,5 polegadas. A rgua, como os outros itens, dividida em duas partes: a parte interna e a parte externa. A parte interna deve estar em contato com o paciente, e na parte externa onde registramos a medio. A rgua est perpendicular base e ao ponteiro do espessmetro. Tem cerca de 40cm, ou 16 polegadas.

Figura 2: O Espessmetro (Konex, 2005).

Segundo Berleze (2000) a implantao do uso do espessmetro no setor de radiologia convencional pode trazer alguns problemas se mal utilizado. Para que isso no acontea, primeiro necessrio definir com todos os Tecnlogos e Tcnicos em radiologia o ponto de incidncia do raio central em cada exame. O ponto do Raio central estabelecido conforme a estrutura a radiografar, sempre utilizando o meio da estrutura e sua parte com maior espessura. Alm do ponto do raio central deve-se tambm padronizar o ponto de medio da espessura de cada estrutura, para que se tenha a certeza que todos utilizam o mesmo critrio para medir a espessura do paciente, e para que no haja diferenas no momento de definio da dose, j que com o uso do espessmetro que chegamos ao valor mais aproximado da dose de radiao que ser aplicada no paciente para a realizao do exame.

3.6.1 Espessura e densidades radiolgicas

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Uma radiografia composta de uma escala de densidades que vai do branco ao preto. Essas diferentes densidades resultam da diversidade de absoro dos raios X nos meios atravessados. Este fenmeno ocorre em funo da massa atmica do meio atravessado. As molculas compostas de tomos pesados (clcio, iodo, brio) comportam-se frente aos raios X como uma tela que as impede de atingir o filme; do ponto de vista radiogrfico, ocorre uma regio de maior ou menor transparncia no filme; quando ao contrrio, entre o filme e o tubo de raios X existe apenas ar, o filme impressionado ao mximo e apresenta uma superfcie negra. A absoro do feixe de raios x de acordo com Monnier e Tubiana (1999), a absoro depende da espessura do meio atravessado pelo feixe de Raios X. Naturalmente, na presena de duas estruturas idnticas, a imagem ser mais branca na estrutura mais espessa. Esta noo de espessura permite explicar a visibilidade de certas estruturas pouco espessas; ao nvel pulmonar, as cisuras so de tonalidade hdrica e sua espessura inferior a 1 mm. Numa radiografia frontal de trax, s a pequena cisura visvel, porque est situada horizontalmente no sentido do feixe. Do ponto de vista da absoro, a pequena cisura comporta-se como se tivesse uma espessura hdrica de vrios centmetros. A grande cisura, ao contrrio, em situao quase perpendicular ao feixe de raios X comporta-se como se medisse apenas 1 mm de gua e pode no ser visvel. A visibilidade da pequena cisura inconstante, j que basta uma pequena variao de posio da cisura em relao ao raio incidente para que ela desaparea na radiografia. O mesmo fenmeno de tangncia explica por que um brnquio no visvel no parnquima pulmonar. Na verdade, suas paredes so muito finas, e contm ar. O brnquio no visto em situao normal, exceto quando vista numa determinada incidncia como sendo um anel branco, fino, envolto de ar. Ainda conforme Monnier e Tubiana (1999) um contorno (borda) definido numa radiografia como a separao existente entre duas regies de densidades diferentes. O olho humano s sensvel a grandes variaes de densidade. As variaes progressivas so muito difceis de serem avaliadas.

24 Para haver uma borda ou contorno entre dois meios, necessrio existir uma variao brusca de absoro entre eles. Para que tal variao de espessura seja significativa, necessria uma penetrao e tangncia pelos raios da regio onde essa diferena ocorre. Assim, numa radiografia frontal (incidncia PA) de trax de uma mulher, a sombra mamria visvel sob a forma de duas opacidades, limitadas inferiormente por uma linha ntida. Esse contorno criado por uma zona de tangncia ao nvel do sulco inframamrio, entre a mama (estrutura de tonalidade hdrica) e o ar exterior. Ao se erguer a mama, possvel suprimir a zona de tangncia e seu contorno inferior. Notando-se que com essa manobra s desaparece o contorno inferior, no sendo observado a linha hipertransparente, porque a espessura do tecido atravessado pelos raios x a mesma em ambos os lados. Esse fenmeno diferente do que ocorre como uma paciente mastectomizada, que vai apresentar uma hipertransparncia do lado da cirurgia. A linha radiolgica, ao contrrio do que ocorre acima, requer a existncia de duas variaes sbitas de densidade. Deste modo, no pulmo, as cisuras, que so dois folhetos de densidade hdrica pouco espessa, podem aparecer sob a forma de linhas brancas no filme radiogrfico se o raio incidir paralelamente a essas estruturas. De fato, a absoro depende da espessura do meio atravessado pelo feixe de raios X. (MONNIER; TUBIANA, 1999)

3.6.2 Bitipos anatmicos

O posicionamento radiogrfico requer o conhecimento das variaes mais comuns na constituio fsica (bitipo). Essa variao no formato do corpo possui um efeito importante na forma e localizao dos rgos internos. Portanto, cada profissional deve aprender a reconhecer esses tipos corpreos e a saber o seu efeito nos rgos internos. Os quatro tipos de corpo mais comuns so:

a) hiperestnico: Este tipo tambm conhecido como o mais "atarracado", macio. A cavidade torcica larga e profunda de frente para trs, com uma dimenso vertical curta, o que indica um diafragma alto. Isso faz tambm com que

25 o abdome superior seja tambm muito largo, alterando a localizao de rgos como vescula biliar, estmago e clon;

b) estnico: Este representa o mais prximo da mdia, mas ainda ligeiramente troncudo e freqentemente o tipo de pessoa mais musculosa. Os rgos torcicos e abdominais so prximos da mdia em forma e localizao, mas tendem mais ao tipo de constituio corporal compacto e hiperestnico;

c) hipoestnico: Este representa o mais prximo da mdia, porm mais esbelto e s vezes o tipo corpreo de maior estatura. A vescula biliar e o estmago esto mais baixos e prximos da linha mdia, bem como o clon, que se localiza em algum lugar no abdome inferior.

d) astnico: Este o extremo do tipo corpreo delgado, com uma cavidade torcica mais estreita e pouco profunda, porm com uma grande dimenso vertical indicando um diafragma mais baixo. O abdome superior tambm mais estreito na poro superior e mais largo nas dimenses inferiores, o que posiciona os rgos abdominais em andares mais inferiores

(BONTRAGER, 2003).

3.7 Tcnica de utilizao do espessmetro

A medio de espessura requer alguns critrios para serem efetivados e aprovados conforme a estrutura a ser estudada. Isso no quer dizer que as medies devem ser necessariamente onde incidir o Raio Central de determinada incidncia. Pois, nem sempre, onde o raio central incide no paciente, o melhor ponto para uma observao, ou at mesmo, o ponto de maior espessura. (OLIVEIRA, 2002, p.2).

O posicionamento radiolgico preciso e uniforme requer determinados pontos de reparo ou de referncia que podem ser utilizados para centralizar o filme corretamente a fim de assegurar a incluso de toda a anatomia essencial naquela incidncia especfica. Pontos esses devem ser partes do corpo de localizao fcil e uniforme em pacientes. Para o posicionamento do trax, dois desses pontos de reparo so: A vrtebra proeminente (C7) e a incisura jugular.

26 Na incidncia Pstero-anterior de Trax (PA), o paciente deve estar em ortostatismo (em p), com ps ligeiramente afastados, queixo levantado (contra o porta-filme), mos sobre o quadril, palma para fora, e cotovelos parcialmente fletidos. Os ombros devem estar rodados para frente (para permitir movimento lateral da escpula, e assim, saindo da frente dos campos pulmonares), e abaixar os ombros para mover as clavculas. Para medirmos a espessura do trax do paciente em uma incidncia Pstero-anterior (PA), devemos pedir ao paciente para abduzir um dos braos, e dessa forma, posicionaremos o espessmetro na altura da stima vrtebra torcica. Assim, para a mensurao o espessmetro deve ser posicionado da seguinte maneira: a face interna da base do espessmetro deve estar voltada para o ngulo esternal; A face interna do ponteiro do espessmetro deve estar voltada para a stima vrtebra torcica, aproximadamente, 8 a 10 cm abaixo da incisura jugular e a face interna da rgua do espessmetro deve estar voltada para a face lateral da coluna torcica do paciente, ao nvel da T7 (OLIVEIRA, 2002).

3.8 Critrios de avaliao radiogrfica

O profissional de Radiologia deve rever e comparar a radiografia com um padro para determinar o quo prximo da imagem excelente foi conseguido. Um mtodo sistemtico para aprender como avaliar radiografias dividir a anlise crtica em cinco partes.

a) Estruturas mostradas: Descrever precisamente que partes e estruturas anatmicas devem ser claramente visualizadas na radiografia.

b) Posio: Geralmente descreve duas coisas: (1) posicionamento da parte do corpo em relao ao filme e (2) fatores de posicionamento que so importantes para a incidncia.Por exemplo, os principais fatores para o posicionamento correto no caso de uma incidncia

27 c) Colimao e RC: Descreve dois fatores: (1) onde as bordas da colimao devem estar em relao quela parte do corpo e (2) a localizao do raio central (RC). A localizao correta do RC especialmente importante sempre que for usado um controle automtico de exposio (CAE). A avaliao de uma radiografia quanto localizao correta do RC fcil se imaginarmos um X grande que se estenda dos quatro cantos do campo do colimador, cujo centro a localizao precisa do RC

d) Critrios de exposio: Descreve como os fatores de exposio ou tcnicas (kVp, mA e tempo) podem ser estimados para uma exposio tima daquela parte do corpo. A ausncia de movimento a prioridade mxima, e uma descrio de como a presena ou a ausncia de movimento pode ser determinada listada. (O movimento includo como um critrio de exposio porque o tempo de exposio o fator de controle primrio do movimento.)

e) Marcadores de imagem: Uma quinta rea crtica de anlise envolve os marcadores de imagem. Os marcadores de identificao do paciente, devem estar corretamente posicionados para que no fiquem superpostos anatomia essencial (BONTRAGER, 2003).

3.9 tica profissional e aspectos legais

O Tcnico e o Tecnlogo em radiologia so membros importantes da equipe de sade, sendo os responsveis pelos exames radiolgicos do paciente. Isso inclui ser responsvel por seus atos e estar sujeito a um cdigo de tica especfico. O cdigo de tica relaciona as regras aceitveis de conduta em relao ao prximo, como definido dentro da profisso. O Uso do espessmetro serve para a padronizao das doses e da qualidade dos exames radiogrficos, o que assegura a boa execuo do exame e um dos fatores que no podem faltar no programa de garantia de qualidade para a radiologia e diagnstico por imagem. A Utilizao do espessmetro o serve

28 tambm para que os servios de radiologia convencional entrem em consonncia com as normas de proteo radiolgica. No Brasil a Portaria/MS/SVS n 453, de 01 de junho de 1998 D.O.U. 02./06/98 no captulo 3 dos Requisitos operacionais no quesito Garantia da qualidade, estabelece no item 3.55 que:
Os titulares devem implementar um programa de garantia de qualidade, integrante do programa de proteo radiolgica, com os seguintes objetivos: e) Determinar os valores representativos das doses administradas nos pacientes em decorrncia dos exames realizados no servio e verificar se podem ser reduzidas, levando-se em considerao os nveis de referncia de radiologia e diagnstico por imagem estabelecidos neste Regulamento (BRASIL, 1998 p.16).

A portaria 453 ainda estabelece no item 4.4 que:

4.4 Junto ao painel de controle de cada equipamento de raios-x deve ser mantido um protocolo de tcnicas radiogrficas (tabela de exposio) especificando, para cada exame realizado no equipamento, as seguintes informaes: a) Tipo de exame (espessuras e partes anatmicas do paciente) e respectivos fatores de tcnica radiogrfica b) Quando aplicvel, parmetros para o controle automtico de exposio (BRASIL, 1998 p.17).

A Comisso Nacional de Energia Nuclear (CNEM) na NE - 3.01, das Diretrizes Bsicas de Proteo radiolgica, 1988 refere o cuidado com o uso da radiao ionizante, para minimizar conseqncias da utilizao dela e diminuir as exposies desnecessrias ou acidentais.

4 METODOLOGIA 4.1 Caractersticas da pesquisa

A pesquisa foi realizada no setor de Radiologia Convencional de um Hospital pblico da Grande Florianpolis, Santa Catarina. Utilizam os servios oferecidos mais de 7.500 usurios/ms de todo o Estado de Santa Catarina, denotando a importncia da sua atuao na rea da. Radiologia e Diagnstico por Imagem. Este setor funciona de segunda a sexta-feira, das 07h00min s 19h00min e das 19h00min as 7h00min. Aos finais de semana e feriados mantm regime de 24h em carter de planto. Atende pelo sistema nico de sade (SUS) convnios, os pacientes/clientes internados e provenientes dos atendimentos ambulatrias e emergenciais. assim como de outros hospitais. A rea fsica do setor de radiologia convencional apresenta os seguintes ambientes: recepo, duas sala de exames, uma sala de processamento radiogrfico, cmara clara, sala de interpretao de exames, almoxarifado e arquivo. As salas de exames apresentam a seguinte estrutura respectivamente: 40 m2. equipamentos da marca Siemens. Gerador TRIDOROS 812-E e mesas Multix-B: avental e luvas plumbferas. Nessas salas foram obtidos os dados da aguisio dos exames de trax PA com e sem uso do espessmetro. Trata-se de pesguisa guanti-gualitatva para a aual se utilizou, reviso de literatura e fichamento das informaes referente garantia da qualidade do exame radiogrfico. princpios fsicos de atenuao. espessura e espessmetro; observao dos parmetros tcnicos adotados habitualmente nas tomadas dos exames de trax PA e os registros dos dados relativos a esses exames feitos pelo prprio trabalhador (Apndice 2) com as seguintes informaes: nmero do protocolo do exame, data, altura, peso, sexo, idade, espessura da regio anatmica radiografada, DFoFi, tenso, corrente, tempo, mAs e o nmero da sala onde foi realizado o exame. Foram utilizadas as duas salas em funcionamento. Cada imagem (radiografia) obtida nas duas etapas foi registrada com uma fotografia digital, para a anlise posterior das imagens e verificao dos resultados.

30

A Observao deu-se em duas etapas: a primeira no perodo de 31 de outubro a 13 de novembro de 2006 para a obteno das informaes relativas aos fatores tcnicos adotados habitualmente na tomada das imagens

radiogrficas dos exames de trax PA sem o uso do espessmetro. E a segunda no perodo de 28 de novembro a 6 de dezembro de 2006 para a obtenco das informaes relativas a tomadas do mesmo tipo de exames. porm com tcnica padronizada e com o uso espessmetro. Foram observados nesses perodos 90 exames.

4.2 Aspectos ticos

Durante todo o estudo, foram respeitados os princpios ticos pelos quais aos participantes foi garantido o anonimato. Assim como, tambm, o esclarecimento dos objetivos e o carter de participao espontnea, bem como apresentado o termo de consentimento livre e esclarecido (Apndice 1). que foi assinado pelos participantes da pesquisa. O projeto desta pesquisa no foi apreciado por um comit de tica em pesquisa, mas obedeceu rigorosamente o que preconiza a Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade e do Ministrio da Sade (CNS-MS).

4.3 Mtodos para anlise dos resultados

Na etapa de anlises dos resultados considerou-se: os 74 exames validados pelos participantes da pesquisa nas duas etapas. Na primeira etapa foram avaliados os dados do paciente/cliente como: altura, peso. idade, sexo e a medida da espessura da regio anatmica de interesse: os fatores tcnicos utilizados (KV-mAs): distncia foco-filme, fatores que cercam a realizao deste exame, sem a utilizao do espessmetro observando-se o resultado da qualidade e nveis de informao da imagem, como contraste e densidade. Na segunda etapa considerou-se a mesma informao estabelecida na primeira etapa acrescida dos fatores tcnicos padronizados com a utilizao do espessmetro

31 Foram comparados os fatores de qualidade das imagens adquiridas nas duas etapas considerando: contraste, densidade ptica, estruturas mostradas, entre outras. Para o uso do espessmetro inicialmente foi decidido que o tubo de raios x seria aferido, para se obter a constante do equipamento e estabelecer uma tabela padro de exposio. Esses dados foram descritos e interpretados pelo pesquisador, em conjunto com os profissionais do setor e outros tecnlogos que comparou as informaoes das duas etapas com a observao do processo de trabalho na tomada das imagens dos exames de raios x de trax PA. Assim, os dados foram apresentados em forma de quadros, imagens obtidas e descrio das observaes comparando os dados obtidoa nas duas etapas respectivamente.

4.4 Apresentao dos resultados

Os resultados obtidos na pesquisa de campo esto representados em quadros, alguns dados obtidos no foram submetidos a anlise e discusso, podem ser utilizados em um prximo estudo ou aprofundamento deste mesmo. Na primeira etapa sem a utilizao do espessmetro na Sala 1 constatouse que quanto ao gnero, 48% dos pacientes eram do sexo masculino e 52% do sexo feminino. A espessura torcica variou de 18,5 a 29 cm (mdia de 22,98 cm). A mdia de mAs utilizado pelos tcnicos foi de 7,2 (Quadro 1) e a constante obtida com o valor da tenso e as espessuras foi de 36 Tenso(kV) = 2.Espessura + Constante(k).

esp. (cm) TENSO 27 88 25 82 22 85 20,5 84 20 81 19,5 79 29 90 23 76 23,5 77 23 80

mAs SEXO IDADE 10 F 68 6,4 M 41 8 M 64 6,4 F 54 5 M 69 3,2 M 15 8 F 77 6,4 F 72 6,4 F 53 6,4 M 44

(K) 34 32 41 43 41 40 32 30 30 34

32
19 26 24,5 20 24,5 22 18,5 20 26,5 24 76 86 87 71 90 81 78 80 87 80 6,4 10 8 6,4 6,4 8 6,4 6,4 10 6,4 F F M M F F F F F M 15 51 42 18 50 20 34 15 49 69 38 34 38 31 36 37 41 40 34 32

Quadro 1: Exemplo de dados obtidos na sala 1 na primeira etapa.

Na Sala 2 quanto ao gnero, 65,5% dos pacientes eram do sexo masculino e 34,5% do sexo feminino. A espessura torcica variou de 19 a 25 cm (mdia de 22,36 cm). A mdia de mAs utilizado pelos tcnicos foi de 6,4 (Quadro 2) e a constante obtida com o valor da tenso e as espessuras foi de 37.

esp. (cm) 22,5 21 24 23 22,5 22 25 21 23,5 23,5 19 19 25 19,5 24 20 23 22 23,5 20

TENSO mAs SEXO IDADE 82 88 87 87 86 79 91 79 81 77 76 73 78 85 79 77 82 82 77 75 3,2 6,4 8 8 6,4 5 8 6,4 5 6,4 6,4 6,4 6,4 6,4 6,4 6,4 6,4 6,4 6,4 6,4 F M M F F M M F M M M M M F M F M M M F 49 45 18 31 83 21 70 28 66 24 43 43 72 20 46 28 73 60 72 64

(K) 37 46 39 41 41 35 41 37 34 30 38 35 28 46 31 37 36 38 30 39

Quadro 2: Exemplo de dados obtidos na sala 2 na primeira etapa

Na segunda etapa utilizando o espessmetro e padronizando a dose observou-se na Sala 1 que quanto ao gnero, 60% dos pacientes eram do sexo

33 masculino e 40% do sexo feminino (Quadro 3). A espessura torcica variou de 21 a 28 cm (mdia de 23,35 cm). A mdia de mAs utilizado pelos tcnicos foi de 7,2. Foi utilizada a constante de 36 (quadro 3).
esp. (cm) TENSO mAs 22 80 6,4 28 92 8 22 80 6,4 23,5 83 8 25,5 87 8 21,5 79 6,4 24 84 8 24,5 85 8 21 78 6,4 21,5 79 6,4 SEXO IDADE M 36 F 66 M 49 M 49 M 61 M 15 F 54 F 24 M 19 F 38 (K) 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36

Quadro 3: Dados obtidos na sala 1 na segunda etapa.

J na Sala 2 observou-se que quanto ao gnero, 50% dos pacientes eram do sexo masculino e 50% do sexo feminino (Quadro 4). A espessura torcica variou de 17 a 26 cm (mdia de 22,06 cm). A mdia de mAs utilizado pelos tcnicos foi de 6,76. Foi utilizada a constante foi de 37 (quadro 4).
esp. (cm) TENSO mAs SEXO IDADE 19 74 6,4 F 25 24 85 6,4 F 48 20 77 6,4 F 27 22 81 6,4 M 68 26 89 8 M 36 25,5 88 8 M 36 17 71 6,4 F 24 23 83 6,4 M 65 22 81 6,4 M 37 21,5 80 6,4 M 52 (K) 36 37 37 37 37 37 37 37 37 37

Quadro 4: Dados obtidos na sala 2 na segunda etapa.

4.5 Anlise e Discusso dos resultados

Na primeira etapa foram acompanhados 70 exames, todos eles utilizando tcnicas aleatrias e intrnsecas de cada tcnico, 16 destes foram previamente

34 descartados. Alguns exames foram descartados por insuficincia de dados, outros por distncia foco filme incorretas, mau posicionamento, erros de abrangncia (corte das bases ou dos pices pulmonares) que comprometeriam o resultado da pesquisa e portanto no foram estudados. Dos 70 acompanhados na primeira, foram validados 54 exames, 25 exames da sala 1 e 29 exames da sala 2. Nos 54 pacientes validados a idade variou entre 15 e 77 anos (mdia de 44,6 anos), estando a maior freqncia entre 30 e 50 anos. Os quadros com os dados obtidos nas duas etapas possuem detalhes. (Quadros 1,2,3 e 4 das pginas 31, 32 e 33) Nesta primeira etapa percebeu-se que das 54 radiografias validadas para o estudo, aps breve anlise de critrios radiogrficos em conjunto com os profissionais do setor e outro tecnlogo, foi reconhecido que pelo menos 9 radiografias, portanto 17%, necessitavam de retrabalho por superexposio (enegrecida) ou subexposio (Esbranquiada). No entanto somente 2 foram submetidas ao processo de retrabalho pelos profissionais do setor, as outras foram liberadas e encaminhadas para a anlise do diagnstico mdico. Como j foi dito, no princpio foi estipulado que na segunda coleta para o uso do espessmetro precisaramos de aferio e confiabilidade na

reprodutibilidade do tubo de raios-x. Com a ajuda do fsico mdico ou responsvel por testes do hospital, seria obtida a constante do equipamento e a tabela de exposio, para a continuidade da pesquisa. O que foi constatado no campo de pesquisa, que o setor possua dois equipamentos antigos desativados e dois em funcionamento, datados de 1987, todos da mesma marca. O setor no contava com um profissional especfico para testes e manuteno preventiva do equipamento, e a tabela de exposio foi formulada pelos tcnicos do setor. Com isso foi resolvido aps conversas com tcnicos e tecnlogos que a melhor maneira de continuarmos com a pesquisa seria enfocar o aspecto da padronizao dos exames e com isso, a constante foi obtida a partir da mdia dos exames da primeira coleta. Assim como exemplo, um exame realizado com Tenso de 85 Kvp, e a espessura de 24,5cm a constante obtida de 36, pois (24,5 x 2) + k = 85, logo k = 36. Desse modo o objetivo era confrontar as imagens obtidas da segunda etapa com as imagens da primeira etapa e mostrar que as radiografias com doses

35 padronizadas, diminuem os rejeitos e evitam a superexposio e a subexposio das pelcula aos raios-x, melhorando o diagnstico mdico. A radiografia de trax o primeiro mtodo de exame para avaliao das doenas torcicas e tambm na investigao da rea mediastinal. Neste estudo foi feita uma avaliao comparativa entre tcnicas sem o uso e com o uso do Espessmetro para a medida do trax de pacientes. Na primeira etapa, sem o uso do espessmetro, como j foi mencionado foram utilizadas tcnicas aleatrias para as radiografias de trax. O uso de tcnicas aleatrias pode causar a superexposio ou subexposio da radiografia, dificultando o diagnstico mdico. Como demonstrado nas radiografias obtidas na primeira etapa a seguir:

Figura 3: radiografia subexposta (NEVES, 2007)

Figura 4: Radiografia superexposta

Na segunda etapa, com o uso do espessmetro, foram utilizadas tcnicas padronizadas para as radiografias de trax. Na sala 1, A mdia de mAs utilizado pelos tcnicos foi de 7,2 e a constante obtida com o valor da tenso e as espessuras foi de 36. importante salientar que os equipamentos desse hospital, datados de 1987 tm limitaes de corrente e tempo, somente controlado por mAs, em escala de 3,2; 4; 5; 6,4; 8; 10; 12,5 em diante. Por esse motivo depois de discusso com tcnicos do setor e tecnlogos, convencionou-se utilizar 6,4 mAs para espessuras de at 21,5 cm e 8,0 mAs para espessuras acima de 22 cm. Na sala 2, A mdia de mAs utilizado pelos tcnicos foi de 6,4 e a constante obtida com o valor da tenso e as espessuras foi de 37. Observadas as limitaes de corrente e tempo, convencionou-se utilizar 6,4 mAs para espessuras de at 24,5 cm e 8,0 mAs para espessuras acima de 25 cm.

36 Nessa segunda etapa foram definidos que seriam acompanhados 10 ezames com a utilizao do espessmetro e padronizao de tcnicas em cada sala. Os dados obtidos so descritos nos quadros 3 e 4 da pg 33. Comparou-se as radiografias da coleta 1 com a coleta 2 e verificou-se a eficcia do uso do espessmetro na padronizao de exames.

22cm

1,8m dfofi

85 kv

8 mAs

Sexo 64 M anos

22cm

1,8m dfofi

80 kv

6,4

Sexo 49 anos

mAs M

Figura 5: radiografia superexposta, no demonstra parnquima pulmonar tcnica aleatria, primeira etapa

Figura 6: Radiografia demonstrando parnquima pulmonar padronizada, segunda etapa (NEVES, 2007).

24cm

1,8m

85kV

6,4

Sexo 30 F anos 24cm 1,8m 85kV 6,4mAs

Sexo 48 F anos

Figura 7: radiografia demonstrando parnquima pulmonar tcnica aleatria, primeira etapa

Figura 8: Radiografia demonstrando parnquima pulmonar padronizada, segunda etapa

37

As figuras 5 e 6 mostram que a padronizao evita a superexposio e a realizao de retrabalho. J nas figuras 7 e 8 mostram que o tcnico por acaso acertou os parmetros utilizando tcnica aleatria e emprica que coincidiu com os parmetros utilizados na segunda etapa. importante lembrar que esse fato nem sempre acontece por isso a importncia de utilizar o espessmetro.

24,5cm 1,8m 90kV

6,4mAs

Sexo 50 F anos

24,5cm 1,8m

85kV

Sexo 24 anos

mAs F

Figura 9: radiografia levemente superexposta, no demonstra parnquima pulmonar tcnica aleatria, primeira etapa.

Figura 10: Radiografia demonstrando parnquima pulmonar padronizada, segunda etapa (NEVES, 2007).

H divergncias de opinio entre os profissionais tcnicos, quanto s vantagens do uso do espessmetro, no sendo utilizado normalmente na maioria dos servios radiolgicos. Mas com a utilizao do espessmetro as tcnicas ficariam padronizadas, as imagens radiogrficas dos pulmes ficariam melhores, demonstrando o parnquima pulmonar e as radiografias no ficaram subexpostas nem superexpostas. A tcnica de uso do espessmetro preconizada no programa de Garantia de Qualidade e tambm serve para o servio se adequar legislao, utilizando as tabelas de exposio. Porm no deve ser apenas utilizado para as radiografias de trax, e sim em todos os exames de radiologia convencional, simples ou contrastados.

38 Nesse estudo a tcnica de baixa tenso foi utilizada devido a vrios fatores Tcnicos, que comum em hospitais pblicos, como: Aparelhos para radiologia convencional antigos, limitaes do aparelho, capacidade menor de Tenso, ou a variao constante dela, profissionais Tcnicos mal informados ou no atualizados, e desinteresse da parte tcnica, administrativa e mdica. A alta Tenso diminui o contraste entre osso e tecidos moles, fazendo o osso ser menos visvel e tornando as estruturas pulmonares mais evidentes. Os resultados obtidos na comparao das imagens da etapa sem o uso do espessmetro e com tcnicas aleatrias para a etapa com o uso do espessmetro e tcnicas padronizadas colaboram para confirmar a necessidade da implantao do programa de garantia da qualidade e tcnicas padronizadas.
A exposio do paciente deve ser reduzida tanto quanto compatvel com o sucesso da investigao diagnstica ou procedimento teraputico. Deve-se produzir um diagnstico adequado com doses to baixas quanto razoavelmente exeqveis, mas tambm to altas quanto necessrio. (KOTSUBO; MARCHIORI; AZEVEDO, 2003).

No estudo realizado importante salientar que, utilizou-se tcnicas de Tenso e mAs (acima de 70 kVp e mAs de at 8) em filmes simtricos convencionais, e a qualidade de imagem radiogrfica teve uma considervel melhora, mostrou que a padronizao dos fatores de exposio e a utilizao do espessmetro funcionaram, mas importante salientar que em equipamentos mais avanados e aferidos, e com um programa de garantia da qualidade corretamente implantado, os resultados seriam muito melhores, no s na radiografia de trax e sim em todos os exames radiolgicos convencionais.

39

5 CONCLUSES

O controle de qualidade mediante padronizao dos procedimentos operacionais mostra-se necessrio no que se refere reduo do ndice de rejeitos radiogrficos, reduo da exposio desnecessria de pacientes radiao ionizante e a reduo de custos. Com a aplicao do uso do espessmetro foi possvel otimizar o tempo de atendimento ao pacientes e minimizar o desgaste dos equipamentos . As tcnicas de padronizao utilizadas neste trabalho, alm de fornecer imagens radiogrficas de qualidade, proporcionariam com o uso contnuo tambm uma reduo importante de retrabalhos e da dose de radiao. Por conseqncia se este mtodo fosse adotado pelo setor acarretaria ainda uma diminuio de custos do Servio de Radiologia e diagnstico por imagem, em virtude da reduo na carga do tubo de raios X e diminuio de filmes radiogrficos rejeitados por conta da melhoria da qualidade da imagem. No estudo realizado, constatou-se que a instituio necessita muito implementar definitivamente um Programa de Garantia de Qualidade, comeando com os programas de controle de qualidade em cada parte do servio de radiologia: Na realizao dos exames, na cmara escura, no controle de rejeitos radiogrficos, no controle de qualidade dos equipamentos radiolgicos, enfim estabelecer todo um conjunto de aes proposto por um profissional capacitado para tal. No servio estudado, verificou-se que houve falta de manuteno preventiva de equipamentos e a falta do uso de tabela de exposio e do espessmetro padronizados por todos os funcionrios durante o perodo de dois meses. Os dados obtidos na coleta sem o uso do espessmetro e com tcnicas aleatrias alertam para a necessidade da implantao do programa de garantia da qualidade e tcnicas padronizadas. O programa de garantia de qualidade proporcionaria valores menores de retrabalhos, conseqentemente menores doses e evitariam diagnsticos mdicos equivocados.

40 Notou-se a necessidade de um controle de rejeitos mais especfico, de um protocolo de controle nas rotinas de manutenes preventivas, de realizao de testes semanais no equipamento radiolgico e do sistema de processamento. Todas as normas, resolues, portarias e leis existentes, algumas abordadas no presente estudo j so justificativas fortes para implementao de um Programa de Garantia de Qualidade para o servio radiolgico como um todo.

41

6 RECOMENDAES PARA TRABALHOS FUTUROS

A rea da radiologia, como toda rea que se utiliza de equipamentos eletro-eletrnicos ou computadorizados, no pra de se desenvolver, novas tecnologias surgem a todo o momento: Ultra-som, Tomografia computadorizada, Ressonncia Magntica, O sistema PACS em conjunto com os sistemas de informao radiolgica (RIS) e de informao hospitalar (HIS), Radiologia Digital e com elas, na parte de medio do paciente e administrao da radiao, um fator j mencionado nesse estudo o CAE ou CEA, siglas para Controle Automtico de Exposio. Para um novo estudo sugere-se analisar o uso do espessmetro e a padronizao de exames radiolgicos com tcnicas de alta tenso e baixo mAs, que no foi possvel devido s limitaes de aparelho j mencionadas. Tambm se sugere um estudo sobre a o funcionamento e eficcia do Controle Automtico de Exposio (CAE), encontrado nos servios de radiologia digital. Deve-se incentivar a aplicao de critrios de qualidade das imagens radiogrficas e o aperfeioamento dos Tcnicos, Tecnlogos e dos mdicos radiologistas, como um melhor desempenho de equipamentos de raios X, processadoras de filmes, protocolos clnicos e combinao adequada tela-filme.

ANEXOS
Apndice 1 Termo de consentimento livre e esclarecido Apndice 2 Formulrio de observao de realizao dos exames de trax pstero-anterior.

43

Apndice 1 termo de consentimento livre e esclarecido

MINISTRIO DA EDUCAO SECRETARIA DE EDUCAO MDIA E TECNOLGICA CENTRO FEDERAL DE EDUCAO TECNOLGICA DE SANTA CATARINA CEFET/SC

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Meu nome Filipe Giovani pereira Neves e estou desenvolvendo a pesquisa: Importncia do uso do espessmetro no setor de radiologia e diagnstico por imagem, com o objetivo de observar os fatores de exposio utilizados no setor para radiografias de trax sem o uso do espessmetro e comparar com as realizadas usando o espessmetro. Este estudo necessrio porque possibilitar uma avaliao da qualidade das Radiografias de trax podendo resultar na padronizao dos exames de raios-x de trax (PA). Sero utilizadas anlise documental, observao do trabalho em andamento e utilizao do espessmetro como ferramenta de medida do trax para obteno dos fatores de exposio. Esses procedimentos no traro risco nem desconforto, mas esperamos que traga subsdios para propor medidas da garantia da qualidade no setor. Se voc tiver alguma dvida em relao ao estudo ou no quiser mais fazer parte do mesmo, pode entrar em contato pelo fone: (48) 221 0569. Se voc estiver de acordo em participar, posso garantir que as informaes fornecidas sero confidenciais e s sero utilizados neste trabalho. ASSINATURAS: Pesquisador principal: Pesquisador responsvel: Eu, .............................., ........................do setor de Radiologia do Hospital........................................................, fui esclarecido sobre a pesquisa: Importncia do uso do espessmetro no setor de radiologia e diagnstico por imagem e concordo que meus dados sejam utilizados na realizao da mesma. Assinatura: RG:

Florianpolis,

de Novembro de 2006

Apndice 2 - formulrio de observao de realizao dos exames de trax pstero-anterior.

FORMULRIO PARA OBTENO DE DADOS RELATIVOS AOS EXAMES ACOMPANHADOS

PESQUISA SE REALIZADA NOS MESES DE OUTUBRO A DEZEMBRO DE 2006 NO SETOR DE RADIOLOGIA DO HOSPITAL
Exame Data Altura Peso Sexo Idade Espessura DFoFi Tenso Corrente Tempo MaS Sala Aspecto Obs:

REFERNCIAS
BERLEZE, Christiano. Controle de qualidade no setor de radiologia convencional atravs da padronizao dos procedimentos operacionais. 2000. 93 f. Trabalho de Concluso de Curso (Graduao) - Curso de Tecnologia em Radiologia, Ulbra, Canoas, 2000. BONTRAGER, Kenneth L.. Tratado de tcnica radiolgica e base anatmica. 5 Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. 814 p. BRAFOX QUMICA LTDA. (So Paulo - SP). Tcnicas de processamento de filmes radiolgicos: Manual Tcnico. So Paulo, 1999. BRASIL. Conter - Conselho Nacional De Tcnicos Em Radiologia. Cdigo de tica dos profissionais das tcnicas radiolgicas. Rio de Janeiro, 1987. Disponvel em: <http://www.conter.gov.br/portal/?ideare=16>. Acesso em: 05 out. 2006. BRASIL. Norma Nuclear CNEN NN 3.01, Diretrizes bsicas de proteo radiolgica. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 2005. BRASIL. Portaria 453, 1 de junho de 1998. Diretrizes de proteo radiolgica em radiodiagnstico mdico e odontolgico. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 1998 IBF - INDSTRIA BRASILEIRA DE FILMES (Rio de Janeiro - RJ). Chassis com crans IBF/CAWO: Chassis radiogrfico com telas. 2003. Disponvel em: <http://www.ibf.com.br/medix/Acessorios/Cawo_ecrans.htm>. Acesso em: 07 out. 2006. KONEX ACESSRIOS RADIOLGICOS (So Paulo - SP). PRODUTOS: Espessmetro em alumnio. 2005. Disponvel em: <http://www.konex.com.br/novo/produtos/verProduto.php?cod_produto=RVES>. Acesso em: 19 abr. 2006. KOTSUBO, Martha T. Kiota; MARCHIORI, Edson; AZEVEDO, Ana Ceclia P. de. Estudo dosimtrico de radiografias de trax com o emprego de tcnicas de alta quilovoltagem. Radiologia Brasileira, So Paulo, v. 36, n. 3, p.x-x, 10 maio 2003. Bimestral. Disponvel em: <www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010039842003000300008&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt>. Acesso em: 24 set. 2006. MONNIER, Jean Pierre; TUBIANA, J. M. Manual de Diagnstico Radiolgico. 5 Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. 478 p. OLIVEIRA, Letcia Machado De. Tcnica De Utilizao Do Espessmetro. 2002. 125 f. Trabalho de Concluso de Curso (Graduao) - Curso de Tecnologia em Radiologia, Ulbra, Canoas, 2002.

46 REZENDE, Aliberino Ferreira. Projeto de Departamento Radiolgico Padro e Garantia de Controle de qualidade de Servios, Imagens e Doses de Radiao em Radiologia Diagnstica: Unidade Radiolgica do Posto de Sade Pintolndia Boa Vista - RR. Boa Vista, 1996. Disponvel em: <http://www.nuclear.radiologia.nom.br/diversos/pcqptrr.htm>. Acesso em: 17 ago. 2005. REZENDE, Aliberino Ferreira. Radiografia do Sistema Radiolgico Nacional: Ns e as Radiaes III. Dourados, 1999. Disponvel em: <http://www.nuclear.radiologia.nom.br/trabalho/noseaiii/noseaiii.htm>. Acesso em: 17 ago. 2005. REZENDE, Aliberino Ferreira. Ns e as Radiaes IV: Fsica das Radiaes. Dourados, 2001. Disponvel em: <http://www.nuclear.radiologia.nom.br/trabalho/noseasiv/noseaiv.htm>. Acesso em: 21 out. 2006. SANTOS, Targino Rodrigues Dos. Programa de controle de qualidade para unidades de Radiologia diagnstica no municpio de Florianpolis. 2000. 101 f. Dissertao (Mestrado) - Curso de Engenharia de Produo, Ufsc, Florianpolis, 2000. SOARES, Flvio Augusto P.; LOPES, Henrique Batista M. Radiodiagnstico: Fundamentos Fsicos. Florianpolis: Insular, 2003. 88 p. SOARES, Julio de A.c.r. Princpios de Fsica em Radiodiagnstico. Colgio Brasileiro de Radiologia, 2002. Cap. 3 - Formao da Imagem Radiogrfica CURSO DE ESPECIALIZAO PRO RAD. Disponvel em: <http://www.prorad.com.br/curso.htm>. Acesso em: 08 set. 2006.

47