PROPOSTA DE ADESO

Plano de Sade Coletivo por Adeso (Cobertura Mdico-Hospitalar com Obstetrcia)

Centro-Oeste e Tocantins
Nmero:

Estipulante:
AFINIDADE CONSULTORIA E BENEFCIOS LTDA

Grupo Elegvel/SUB-ESTIPULANTE:

01 de

Incio dos Benefcios: de 20

Os perodos de carncias estipulados no aditivo da OPERADORA passaro a contar a partir desta data.

Trata-se de uma proposta de adeso ao contrato coletivo de plano de sade celebrado pela AFINIDADE CONSULTORIA E BENEFCIOS LTDA (contratante) com a UNIMED CONFEDERAO CENTRO OESTE E TOCANTINS (contratada), em convnio com a ENTIDADE SUB-ESTIPULANTE citada acima, destinado aos profissionais vinculados a mesma . Vigncia do Contrato Coletivo: Anual Respeitando a data de assinatura do convnio SUBESTIPULANTE.

IMPORTANTE

DATA DO VENCIMENTO DAS MENSALIDADES (SISTEMA DE PSPAGAMENTO)

( ) 1 dia til

1. DADOS DO PROPONENTE:
NOME COMPLETO LOTAO/ CARGO ATUAL DATA DE NASCIMENTO ENDEREO RESIDENCIAL CIDADE CELULAR NOME DA ME DO PROPONENTE TITULAR ESTADO PIS/PASEP CEP E-MAIL SEXO MATRCULA ESTADO CIVIL CPF BAIRRO TELEFONE RG RGO EXPEDIDOR

2. DADOS DOS DEPENDENTES:

DEP. 1 NOME (COMPLETO) E.C SEXO PAR. DATA NASCIMENTO CPF

NOME DA ME (COMPLETO) DEP. 2 NOME (COMPLETO) E.C SEXO PAR. DATA NASCIMENTO CPF

NOME DA ME (COMPLETO) DEP. NOME (COMPLETO) 3 NOME DA ME (COMPLETO) DEP. 4 NOME (COMPLETO) E.C SEXO PAR. DATA NASCIMENTO CPF E.C SEXO PAR. DATA NASCIMENTO CPF

NOME DA ME (COMPLETO)

Legenda: E.C. (Estado Civil): 1. Solteiro (a), 2. Casado (a), 3.- Vivo, 4. Divorciado (a), 5.- Separado (a) Judicialmente, 6.- Outros. Par. (Parentesco): 1. Conjugue / Companheiro (a), 2- Filho (a). Sexo: M-Masculino F-Feminino.

3. DADOS DO PLANO DE SADE (Assinalar com X o plano escolhido): Plano Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrcia Plano Bsico - Acomodao em Enfermaria Plano Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrcia Plano Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrcia Plano Ambulatorial e Hospitalar com Obstetrcia 4. DEMONSTRATIVO DE CONTRIBUIO MENSAL
CONTRIBUIO TITULAR CONTRIBUIO DEP. 1 CONTRIBUIO DEP. 2 CONTRIBUIO DEP. 3 CONTRIBUIO DEP. 4

Abrangncia Nacional. Abrangncia Nacional. Abrangncia Nacional. Abrangncia Nacional.

Plano Especial Acomodao em Apartamento Plano Executivo Acomodao em Apartamento Plano Executivo I Acomodao em Apartamento

TX ADMINISTRATIVA

CONTRIBUIO TOTAL

5. ADESO AO PLANO DE SADE E AUTORIZAO DE DBITO EM CONTA CORRENTE

Considerando a minha condio de associado da entidade sub-estipulante citada acima, manifesto meu interesse em participar do plano de sade coletivo por adeso estipulado pela AFINIDADE CONSULTORIA, a quem concedo o direito de agir em meu nome no cumprimento ou alteraes de todas as clusulas das Condies Gerais do Contrato. Declaro que a conta corrente informada abaixo para o dbito das contribuies mensais de minha titularidade, responsabilizando-me pela exatido dos dados fornecidos, autorizando o banco indicado a efetuar o dbito na respectiva conta corrente. Declaro ainda que, caso a conta corrente indicada para dbito das contribuies mensais no seja de minha titularidade, tenho expressa autorizao do titular para que o dbito automtico possa ser efetuado. Estou ciente de que qualquer alterao cadastral havida na conta corrente indicada dever ser imediatamente comunicada aAfinidade Consultoria e Benefcios Ltda. Ciente de que a falta de proviso de saldo em conta corrente que impea lanamento a dbito poder ocasionar a suspenso das coberturas assistenciais at a regularizao do pagamento, nos termos das Condies Gerais do Contrato.

BANCO:

AGNCIA:

CONTA CORRENTE:

Local e Data de Assinatura:

.
Assinatura Proponente/Responsvel

1 VIA - AFINIDADE CONSULTORIA 2 VIA - OPERADORA 3 VIA - CLIENTE

Centro-Oeste e Tocantins
Resumo das Condies Gerais do Plano de Sade Modalidade Contratao Coletiva por Adeso
6. MODALIDADE DE CONTRATAO: 6.1 TRATA-SE DE UMA PROPOSTA DE ADESO A UM CONTRATO DE PLANO DE SADE COLETIVO POR ADESO PARA COBERTURA DE DESPESAS AMBULATORIAIS E/OU HOSPITALARES E OBSTTRICAS , ESTABELECIDO ENTRE A AFINIDADE CONSULTORIA E BENEFCIOS LTDA, INSCRITA SOB O CNPJ N 08.488.216/0001-50, denominada AFINIDADE CONSULTORIA E A UNIMED CONFEDERAO CENTRO OESTE E TOCANTINS, INSCRITA SOB O CNPJ: 01.409.581/0001-82, denominada UNIMED, EM RAZO DE CONVNIO ENTRE A ENTIDADE SUB-ESTIPULANTE CITADA NO INCIO DESTA PROPOSTA E A AFINIDADE CONSULTORIA. 6.2 Entende-se por contrato coletivo por adeso, Lei N. 9656/98 CONSU (Conselho de Sade Suplementar) aquele que estipulado por uma Pessoa Jurdica (PJ), como, por exemplo, uma entidade de classe, dirigida a um grupo de pessoas que, por um determinado critrio de afinidade, so ligadas a essa Pessoa Jurdica. A adeso individual, voluntria e espontnea por parte de cada pessoa. 6.3 Essa modalidade de contrato possui caractersticas contratuais de acordo com as praticadas em produtos empresariais (contratao coletiva por adeso), ainda que a responsabilidade pelo pagamento seja integralmente do usurio. Diferentemente do contrato individual (relao direta entre o beneficirio e empresa de plano de sade), a Pessoa Jurdica pode acordar, negociar, alterar regras contratuais com a empresa de plano de sade de acordo com o interesse de sua coletividade. 7. REAJUSTES DAS MENSALIDADES DO PLANO:
7.1 As mensalidades do plano de sade sero reajustadas de acordo com o contrato pactuado entre a UNIMED e aAFINIDADE CONSULTORIA, sendo: 7.1.1 REAJUSTE FINANCEIRO ser anual, considerando a data de aniversrio do convnio firmado entre a ENTIDADE SUB-ESTIPULANTE e a AFINIDADE CONSULTORIA, independente da data de adeso dos usurios. 7.1.2 REAJUSTE POR MUDANA DE FAIXA ETRIA sempre que ocorrer alterao na idade do beneficirio titular ou do beneficirio dependente, que signifique deslocamento para outra faixa etria, um novo valor de mensalidade ser cobrado, a partir do ms seguinte ao que ocorrer a alterao. 7.1.3 REAJUSTE POR SINISTRALIDADE entende-se por sinistralidade a relao entre receitas e despesas geradas por todo e qualquer atendimento solicitado pelo beneficirio. O reajuste por sinistralidade poder ocorrer em situaes excepcionais, independente do reajuste financeiro anual das mensalidades do plano de sade, visando manuteno do seu equilbrio econmico-financeiro

8.5 TENHO CINCIA QUE O BENEFCIO S SE INICIAAPS A CONCLUSO DE TODO O PROCESSO DEACEITAO. 8.6 - Que a eventual reduo ou compra dos prazos de carncias de total responsabilidade da UNIMED, no tendo a AFINIDADE CONSULTORIA poderes para tal deliberao. 8.7 - Autorizo desde j, a AFINIDADE CONSULTORIA e/ou a OPERADORA a solicitar a qualquer tempo, documentos comprobatrios referentes a todas as informaes ora declaradas, tais como: comprovante de vnculo junto a Entidade SUBESTIPULANTE, endereo, comprovao de permanncia em planos anteriores, laudos mdicos, psiquitricos, pronturios, exames, etc. 8.8 - Estou ciente e concordo que tenho que quitar a mensalidade de forma integral. Caso a quitao de minha mensalidade no ocorra, deverei dirigir-me AFINIDADE CONSULTORIA, no mximo at o dia 20(vinte) do mesmo ms, para garantir a manuteno do benefcio contratado, ciente de que a inadimplncia por perodo superior a 60 (sessenta) dias, acarretar o cancelamento automtico dos benefcios outorgados pelo contrato, sendo certo que as mensalidades estaro pendentes no sistema daAFINIDADE CONSULTORIA. 8.9 - Estou ciente, tambm de que, em caso de atraso no pagamento da mensalidade, incidir multa de 2%(dois por cento) sobre o valor fixado e acrscimo de juros de 1%(um por cento), se o pagamento ocorrer aps o final do ms corrente. 8.10 - O valor das mensalidades constitui dvida lquida certa e exigvel, caracterizando ttulo extrajudicial, podendo a AFINIDADE CONSULTORIA proceder sua cobrana por execuo judicial, sem prejuzo das demais sanes previstas no regulamento do beneficio e nesta proposta de adeso. 8.11 - Estou ciente de que, havendo minha excluso e de meus dependentes, somente poderei reingressar no contrato aps o preenchimento de todos os requisitos: aceitao da AFINIDADE CONSULTORIA e cumprimento de novos prazos de carncias, independentemente dos prazos cumpridos anteriormente.
8.12 Que, na hiptese de minha excluso e de meus dependentes, seja por qual motivo

for, serei obrigado a devolver todos os cartes personalizados de identificao do plano de sade e que as despesas por eventual utilizao indevida das coberturas assistncias, inclusive por terceiros, ser integralmente por mim assumida. 8.13 - Estou ciente que a AFINIDADE CONSULTORIA, intermediria na contratao da
cobertura de custos de assistncia mdico-hospitalar, ficando estipulado ainda, que os servios de assistncia mdica so de exclusiva responsabilidade dos profissionais e instituies a servios da UNIMED, sendo certo que quaisquer falhas e/ou deficincias de servios, assistncia ou atendimento mdico-hospitalar registradas na opo do plano de sade, no qual estiver includo o beneficirio e/ou dependente, so de exclusiva responsabilidade dos profissionais e instituies a servio da UNIMED. 8.14 - Me comprometo a comunicar, por escrito, AFINIDADE CONSULTORIA,

8. CONDIES GERAIS DECLARAES E TERMO DE CINCIAE DEAUTORIZAO Na qualidade de PROPONENTE TITULAR/RESPONSAVEL, DECLARO: 8.1 Todas as informaes prestadas de prprio punho neste documento, referentes a mim e/ou aos meus dependentes, so verdadeiras, completas, de meu conhecimento e responsabilidade. Estou ciente que de acordo com o art.766 do Cdigo Civil Brasileiro e Lei 9.656/98, estarei sujeito a suspeno ou denncia da minha incluso e/ou de meus dependentes no plano de sade aderido, se for constatado dados falsos ou incompletos. 8.2 O pagamento da Taxa de Inscrio no implica na aceitao desta Proposta de Adeso, e ser devolvida caso a mesma no seja aceita, bem como no substitui o pagamento da primeira mensalidade que ocorrer na data por mim escolhida e autorizada, constante na pgina 1 desta Proposta deAdeso. 8.3 Declaro que, por minha livre e espontnea vontade, optei em aderir ao contrato coletivo por adeso, renunciando, neste ato, a contratar plano individual diretamente com a UNIMED. 8.4 Tenho cincia de que o valor da primeira mensalidade e a de meu(s) dependentes sofrer alterao caso haja mudana de faixa etria entre a data da assinatura desta Proposta deAdeso e a cobrana da primeira mensalidade.

situada SCN Qd 05 Bloco A Braslia Shopping Torre Norte Sala 717 Asa Norte Braslia DF Tel (61) 3535.6000 Fax (61) 3535.6028, toda e qualquer alterao cadastral (excluso de titular e/ou dependente, incluso de dependente, alterao de endereo e/ou conta-corrente bancria para dbito etc). Todas as conseqncias da no informao so de minha inteira responsabilidade. Tais alteraes tero vigncia a partir do ms subseqente, desde que protocoladas at o dia 15 (quinze) de cada ms ou no 1 dia til subseqente. 8.15 Que estou ciente que o MANUAL DO BENEFICIRIO, o CARTO DE IDENTIFICAO e a LISTA DE PRESTADORES MDICOS CREDENCIADOS SERO ENVIADOS POSTERIORMENTE, pela AFININIDADE CONULTORIA POR VIAPOSTAL. DECLARO TER LIDO E ESTAR DE ACORDO COM OS ITENS ACIMA, DECLARO QUE RECEBI, NESTE ATO, CPIA DA PROPOSTA DE ADESO E DO QUESTIONRIO DE SADE E QUALIDADE DE VIDA.

Local e Data de Assinatura:

.
ASSINATURA DO PROPONENTE / RESPONSVEL

Em caso de qualquer dvida, ligue para a nossa Central de Atendimento (61) 3535-6000
VISTO DA AFINIDADE CONSULTORIA CORRETORA AUTORIZADA NOME DO CORRETOR CDIGO

1 VIA - AFINIDADE CONSULTORIA 2 VIA - OPERADORA 3 VIA - CLIENTE

Nmero:

QUESTIONRIO DE SADE E QUALIDADE DE VIDA

Nome do Proponente

Beneficirio este o Questionrio de Sade e Qualidade de Vida, documento que ser apresentado Operadora, juntamente com a Proposta de Adeso do Plano de Sade, onde ser relacionada a sua condio de sade e de seus dependentes. Procure ler com muita ateno as perguntas que se seguem, respondendo-as de prprio punho de forma clara e precisa, assinalando S para sim e N para no.

Ben. Titular Declare o peso atual de todos os Beneficirios (kg) Ben. Titular Declare a altura atual de todos os Beneficirios (cm)

1 Dep. 1 Dep.

2 Dep. 2 Dep.

3 Dep. 3 Dep.

4 Dep. 4 Dep.

5 Dep. 5 Dep.

Assinalar com S para sim e N para no.

Itens 1. Tem ou teve doena do aparelho respiratrio (enfisema, asma, bronquite, pneumonia, sinusite, amigdalites, aumento das adenides, desvio de septo, doena do ronco ou outra)? Tem indicao cirrgica? 2. Tem ou teve doena cardiovascular (hipertenso arterial, infarto, angina, arritmias, ponte de safena, varizes, aneurisma, trombose ou outra)? 3. Tem ou teve doena neurolgica (epilepsia, convulso, derrame, Alzheimer, Parkinson, enxaqueca ou outra)? 4. Tem ou teve doena psiquitrica (depresso, esquizofrenia, sndrome do pnico ou outra)? 5. Tem ou teve doena do sangue (anemia, hemofilia, prpura ou outra)? 6. Tem diabetes? 7. Tem seqela decorrente de acidente ou doena? Tem algum defeito fsico? 8. Tem ou teve doena dos olhos (miopia, hipermetropia, astigmatismo, estrabismo, catarata, glaucoma, dificuldade visual para perto e/ou para longe ou outra)? 9. Tem ou teve doena do ouvido (surdez, otoesclerose, otite, labirintite ou outra)? 10. Tem ou teve doena do aparelho digestivo (gastrite, lcera, hemorrida, hrnia de hiato, refluxo, doena de crohn, cirrose, hepatite, clculo na vescula ou outra)? 11. Tem ou teve doena das articulaes ou dos msculos ou dos ossos (hrnia de disco, artrose, artrite, escoliose, bico de papagaio, leso de ligamento, menisco, anomalias, dentofaciais ou outra)? 12. Tem ou teve doena de rim (insuficincia renal, clculo, infeco urinria de repetio ou outra)? 13. Tem ou teve doena urolgica (fimose, doena de prstata, hidrocele, varicocele, infertilidade ou outra)? 14. Tem ou teve algum tipo de hrnia (inguinal, umbilical, bolsa escrotal ou outra)? 15. Tem ou teve doena de mama (aumento do volume, displasia, ndulo, ginecomastia ou outra)? 16. Tem ou teve doena congnita (desde que nasceu)? Alguma Sndrome (Down, Marfan ou outra)? 17. Tem ou teve doena infecto-contagiosa (tuberculose, hepatite, aids ou outra)? portador de vrus? 18. Tem ou teve doena reumatolgica (lpus, artrite, reumatide ou outra)? 19. Tem ou teve doena maligna (leucemia, linfomas, ou outros tipos de cncer)? Faz ou fez quimioterapia ou radioterapia? 20. Usa ou usou alguma prtese ou ortose (de ouvido, culos, lente de contato, marcapasso, vlvula, stent, aparelho ou outra)? 21. ou foi dependente qumico? 22. Tem ou teve doena endocrinolgica (hipertireoidismo, hipotireoidismo, bcio ou
Tit. 1 Dep. 2 Dep. 3 Dep. 4 Dep.

Nmero:

23. Tem ou teve doena ginecolgica (cisco de ovrio, ovrio policstico, endometriose, mioma, infertilidade ou outra)? 24. J foi internado ou submetido algum tratamento mdico ou cirrgico? Tem cirurgia programada? 25. Encontra-se internado ou em tratamento mdico? 26. Encontra-se grvida? 27. Tem ou teve doena ou leses que no tenham sido abordadas no rol de perguntas anteriores? 28. Participa ou participou de algum Programa de Qualidade de Vida?

Tit.

1 Dep.

2 Dep.

3 Dep.

4 Dep.

5 Dep.

SE A RESPOSTA A ALGUM ITEM DO QUESTIONRIO DE SADE E QUALIDADE DE VIDA FOR POSITIVA PARA QUALQUER UM DOS BENEFICIRIOS, ESCLARECER O MOTIVO, ESPECIFICANDO O ITEM, O BENEFICIRIO E A DATA DO EVENTO
Associado Item Data do Evento Esclarecimentos

A omisso de informaes sobre a existncia de doenas ou leso preexistente da qual o associado saiba ser portador no momento do preenchimento dessa declarao pode acarretar a suspenso ou o cancelamento do beneficio (plano de sade e/ou seguro de vida) nesse caso, o associado ser responsvel pelo pagamento das despesas realizadas com o tratamento da doena omitida.
Teve ou tem Plano / Seguro Sade? ( ) SIM ( ) NO Qual? Data de Incio:

Autorizo que mdicos, clinicas ou quaisquer entidades pblicas ou privadas, prestem operadora/ seguradora informaes sobre o meu estado de sade ou molstia que possa sofrer ou ter sofrido, bem como resultado de exames e tratamentos institudos, isentando-os, desde j, de qualquer responsabilidade que implique em ofensa ao sigilo profissional.

Declaro que realizei a entrevista qualidicada com o mdico orientador abaixo indicado: ( ) Sim ( ) No

Local e Data

Assinatura do Proponente Tirular

Eu, abaixo assinado. orientei o preenchimento desta Declarao de Sade.

Data

Carimbo e assinatura do Mdico Orientador

Nome Legvel do Mdico Orientador

1 VIA - AFINIDADE CONSULTORIA 2 VIA - OPERADORA 3 VIA - CLIENTE