Insuficiencia respiratoria

Respiracin:intercambio de O2 y CO2 entre el organismo y ambiente

5 fases: 1-Ventilacin: (intercambio de gases respiratorios entre la atmsfera y pulmn 2-Perfusin: flujo de sangre venosa mixta a travs de la circulacin pulmonar y retorno de la sangre arteriolarizada de los capilares a la Aurcula Izq. 3-Intercambio gaseoso: transferencia de O2 y CO2 a travs de la MB alvolo capilar 4-Transporte de gases y captacin desde AI hacia los tejidos perifricos con extraccin de o2 y liberacin de CO2 para retornar a la Aurcula Derecha. 5-Regulacin ventilacin para el control de la acidez-alcalinidad y tensin parcial gases con el aumento o disminucin de la ventilacin.

Falla en cualquiera de estas fases insuf. respiratoria;:alteracin que resulta en la anormalidad de gases arteriales con PaO2:50 mmHG o < PaCO2:50 o > o ambos

Insuf.Respiratoria
Condicin Definicin
Alt captacin O2, Eliminacin de CO2 o ambas

Ej.clnicos
Asma severo Epoc reagudizado SDRA

Alt.Lab
PaCo2 50 mmHG o > PaO2 50 mmHg o <

Fallo respiratorio Fallo TO2 Fallo EO2

Limitacin en la entrega de O2 a los tejidos,no se logra mantener el metabolismo aerbico

Anemia Intox. Con Monxido(CO) Shock cardiognico

PVO2 <40 mmhg (Presin venosa mixta de o2) Acidosis lctica PVO2 > 40 mmHG Acidosis lctica

Incapacidad de las clulas de extraer O2 de la sangre y su uso para el metabolismo aerbico

Intox. Cianuro Shock distributivo

Produccin de CO2

Aumenta con:
-Ejercicio -Fiebre -Estados hipermetablicos _____________________
Alterada en patol. Pulmonar crnica(Epocasma,patol.pequea VA,enf.pulmonar restrictiva Enf.Neuromuscular,enf vasculares(TEP)enf.neurolgicas,drogas depresoras F=FR VT:volumen tidal VD/VT espacio muerto VD/VT=PaCO2- PECO2 PaCO2

PaCO2=VCO2 VA

_______
Ventilacin alveolar

VA=(fxVT)x(1-vd/vt)

Ventilacin minutoEspacio muerto

Efectos del aumento de PaCO2 el aumento agudo de 10 mmHG

De PaCO2 o > resulta en variacin del PH de 7,4 a 7,3 Puede generar:- Depresin funcin cardaca-arritmias letales VD vasos cerebrales aumento flujo sang. Cerebral alts neurolgicas letargia,coma Rin intentar compensar el cuadro reteniendo bicarbonato para bufferear el aum. PaCO2.

Dif. entre Shunt y mistmatch V/Q

Intox. por CO
Correlacin entre la CarboxiHB y sntomas
% sat.Carboxihb sntomas

0-10 10-20 20-30 30-40

Ninguno Cefalea(vd )

Tratamiento= Aporte de oxgeno con la > FIO2(mscara con reservreo Casos extremos:cmara hiperbrica

Dolor pecho (hipoxia mioc.)

Cefalea

severa,dolor de pecho,debilidad,N y V. 40-50 >50 Anterior+hipo VA dism.FC Convulsiones,res. Cheyne Stokes,comaMuerte

Hipoxemia
Dism.FIO2 Dism.V.Alveolar
Altitud Incendios-Intox .CO Falta aporte(ARM) -<estmulo SNC -< activ.neuromuscular -> trabajo/espacio muerto Ocupacin espacio areo Con O2 100% mejora Mejora con aum. FIO2

Mejora aum. FR o VT Sobredosis,txicos inhalados,Miastenia,G. Barr,curare,Asma Epoc Asma-Epoc

Mejora con BD y/o corticoides

Alt.V/Q

Atelectasia,EAP,Trauma TEP Trat. de la NPT o distress ,dism. el shunt y mejora PaO2NPPV/ARM

Shunt

Colapso alveolar o son ocupados-pus(-NPT)

-fluidos(EAPSDRA)

Con O2 100% no mejora

Limitacin Difusin

Caida de la difusin

Fibrosis pulmonares

Clasificacin shock circulatorio

Tipo de Shock Caractersticas
Dism.vol. intravascular

Ej. clnicos
Prdidas sangre=Hemorragia digestiva Prdida de plasma=quemados Prdida H2O+electrolitos:diarrea IAM ICC

Hipovolmico

Cardiognico

Disfuncin VI

Distributivo

Alt.resistencia vascular regional O sistmica

Sepsis bacteriana Insuf.Heptica Inflamacin (SIRS) TEP Taponamiento NTX hipertensivo

Obstructivo

Obstruccin anatmica al flujo De sangre

Falla Extraccin Tisular de O2:

imposibilidad de las cls de extraer O2 de la sangre para su uso en el metabolismo aerbico

Intox. Por cianuro:

Causa: suicidio exposicin al humo en incendio con c.cianhdrico Fisiopat.: el cianuro se une al Fe de la citocromo oxidasa inhibiendo la respiracin
intracelular,tiene PaO2 normal o aumentada,lleva hipoxia tisular,+ receptores AO y carotdeos con aumento de VA y aum.PaO2. Aum .gasto cardaco ,consumo de O2 aum PVO2 shock Cardiognico

Tratamiento= 1-Reanimacin2-intubacin +ARM con aporte altas [ ] O2 3-tiosulfato de na 12,5gr ev en SF 4-para Metahb:azul de metileno.

Intubacin
Fin=asegurar la va area permeable
30% dificultad en la intubacin Slo 1% requiere cricotiroidectoma 96% ET 4% NT

Regla 7 P
Preparacin:10minutos antes intubacin Preoxigenacin 5 minutes antes Pretratamiento 3 minutes antes Paralisis con induccin Proteccin 30 seconds posterior Posicin 45 seconds despus Post-intubacin manejo 60 seconds post induction

Preparacin
Definir la dificultad en la va area Evaluar tcnica :vigil,anestesia local,sedacin-parlisis Acceder va area Preparar equipamiento y medicacin Colocacin de venopuntura Monitoreo FC,TA y saturacin Lugar dept. Emergencias con desfibrilador Operador acceder a la cabecera de la cama,ajustar la altura cama y posicin pte Verificar TET tamao adecuado Probar la luz laringoscopio Disponer ramas curvas(Macintosh y recta Miller tamao 3-4 Preparar premedicacin con jeringas rotuladas

Laringoscopa directa

Preoxigenacin
Se requieren altas [ ] O2 :mejora la oxihb,desplaza el O2 el nitrgeno de los pulmones reemplazndolo por O2,convirtiendo al pulmn en el reservreo de O2(en Capacidad Residual Funcional)

Preoxigenacin
Aumento oxigenacin en sangre y tejidos permite la tolerancia a la APNEA Pte 70 kg adulto mantiene sat 90% por 8 mins Nios 4 minutos Adultos con enf.severa,obeso o embarazada 3 trim.=3 mins

Proteccin y posicin
Maniobra de Sellicks:compresin del cartlago cricoides,evita la regurgitacin pasiva por oclusin del esfago superior Posicin:

Capnografa

Movimientos del cuello y del TET

Manejo postintubacin
asegurar TET RXTX hipoTA descartar -ntx - isquemia miocrdica -control baln: a diario,Presin entre 18-25 mmHG
----------------------------------------------------------------------------------------------

Complicaciones=
Riesgo de vida: hipoxia severa ,colapso hemodinmico,PCR Local:sinusitis aspiracin periTET -injuria larngea: edema,ulceraciones,granulomas,estenosis traqueal ,fstula Traqueoesof.

Extubacin no planeada
Ocurre entre 3-12 % ptes + frec.:intubacin orotraqueal ptes agitados,poco sedados tubos no bien fijados mayora en fase de Weaning Reintubacin=41% casos,de los cuales 80% a las 12 hs Fallo en la extubacin planeada= 12-14%

Traqueostoma
Indicaciones=
-obstruccin VA alta:croup,epiglotitis,tumor de lengua,absceso retrofarngeo,difteria Tumores larngeos CX cabeza y cuello(*** trauma) Proteccin por aspiracin(antecs. Trasts. Deglutorios) ARM prolongada Facilitar el weaning en EPOC para dism.resistencia TET

Complicaciones= POI:hemorragia,enfisema sc,decanulacin inadvertida,infeccin

tejs.blandos,obst. Tubo

Tardas: estenosis traqueal

Fstula Traqueoesof. Fstula traqueoinnominata Fstula traqueocutnea

ARM Causas de ingreso ARM:

-IRA 66% SDRA,ICC,NPT,Sepsis,complics.cx, Trauma Coma 15% Exacerbacin Epoc 13% Enfs.NM 5%

*ESFUERZO Inspiratorio en IRA puede aumentar 4-6 veces Su valor normal fatiga msculos inspiratorios+Injuria Pulmonar

Objetivos= disminuir trabajo respiratorio

revertir hipoxemia y/o acidosis resp. progresiva

ARM Seteo del respirador: Controles variables=

1-volumen 2-Presin 3-Flujo 4-Tiempo

Vol MIN Resp= VT x FR

VN=5-10 l/min

Respirador Trigger= inicio de la respiracin Respiracin con variables de :Pre,Vol,flujo

Detiene la inspiracin cuando se llega a parmetro
preseteado : VT, Tpo inspiratorio Presin VA

Cambia a espiracin y completa el ciclo cuando se abre la

vv. Espiratoria(mecanismo pasivo generado por retroceso de: pared torcica,pulmones y diafragma

Respirador Cicla por 1:VT(12- 6 ml/kg)

2:Tpo=tpo inspiratorio 3:Flujo=cuando flujo llega a una determinada presin Sensibilidad : -1 a -2 cm de H2O FR= 12-16 RPM Relacin I:E: vn= 1:2-1:3
Ptes obstruidos:1:4-1:5 Ptes baja compliance:invierte

Tpo inspiratorio= VT Flujo Flujo: standard 60 l/min PEEP= evita y previene el cierre prematuro va y colapso
final espiracin Valor inicio=5 cmH2O

FIO2 valores no txicos=0,5-0,6 l/min(50-60%) GOAL= mantener PaO2 60 mmHG con la menor FIO2

Modos Ventilatorios
ACV SIMV PSC NPPV CMV

Ventilacin invasiva
AMV Pte poi VT=8 ml/k Asma Epoc < 8 ml/kg

FR=12 mantener PH > 10-14 7,25 PF 60 l/min I:E= 1:2-1:3 FIO2 100% inicio PEEP:5-10 PR Plateau< 30 < 35 Hipercapnia permisiva 80-100 1:3-1:4

Complicaciones ARM Dism. Output cardaco Barotrauma Injuria pul. Asoc ARM Aumento PIC NPT asoc ARM

Weaning o destete
Proceso por medio del cual se reduce gradualmente el soporte ventilatorio y paciente retorna a la ventilacin espontnea
Criterios de inicio destete= Evidencia de resolucin causa del fallo respiratorio Adecuada oxigenacin(PaO2 > 60con FIO2 0,4,PEEP < 10 PAFI>150 Estabilidad hemodinmica Afebril PH > 7,25 HB=>8 g/dl Pte vigil,GCS > 13 Electrolitos estables Indice TOBIN < 105 (FR) VT