Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 520-A-10

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Cncer de vulva
G di Paola
2000, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Introduccin
El cncer de la vulva es una enfermedad poco comn que comprende aproximadamente el 4 % de las lesiones malignas del aparato genital femenino [11]. El carcinoma escamoso representa alrededor del 90 % de los casos mientras que los melanomas, adenocarcinomas, carcinomas de clulas basales y los sarcomas son mucho menos frecuentes [15]. Por esta razn, en primer trmino se tratar el carcinoma escamoso y a posteriori se dedicar el espacio necesario a las variedades malignas menos habituales. La incidencia del carcinoma in situ o la neoplasia intraepitelial vulvar prcticamente se triplic entre los aos 1975 y 1990 debido a la mayor atencin prestada a este tema (vulvoscopia y gran divulgacin de la biopsia de la vulva) mientras que la incidencia del carcinoma invasor permaneci estable [4, 20, 21]. Para combatir esta enfermedad se ha utilizado en los ltimos cincuenta aos un tratamiento estndar para todas las pacientes operables, gracias a las contribuciones de F. J. Taussig [59] en los EE.UU. y de S. Way [63] en Gran Bretaa. Dicho tratamiento ha sido la vulvectoma radical y linfadenectoma en bloque con o sin linfadenectoma plvica, con profundas repercusiones psicosexuales en la autoestima y, por ende, en la calidad de vida. En los ltimos veinte aos [17], gracias a una mayor preocupacin de los gineclogos onclogos no solamente por la cantidad sino por la calidad de vida de sus pacientes, se han introducido muchos cambios en el tratamiento, que ha abandonado su carcter estandarizado. Estos cambios mantienen los mismos resultados en cuanto a sobrevida pero han disminuido significativamente los sufrimientos psicofsicos asociados al tratamiento tradicional [2, 35].

Sin embargo, hay algunos hechos de inters. Segn muchos autores, el diagnstico de una segunda neoplasia (generalmente carcinoma in situ o invasor de cuello uterino) se ha encontrado en el 20 % de los casos [20]. La frecuente asociacin entre cncer de vulva, cuello y vagina sugiere la presencia de un factor patgeno comn. El estudio de Brinton [8] sugiere un riesgo mayor en las pacientes que han tenido muchas parejas sexuales, con antecedentes de verrugas genitales y con dependencia al tabaco. La presencia de DNA de HPV ha sido encontrada en un importante porcentaje de cnceres de la vulva [32]. El grupo con presencia de HPV estara constituido por pacientes ms jvenes, fumadoras y con lesiones de neoplasia intraepitelial vulvar multicntricas con componente invasor [26]. Factores que tradicionalmente fueron propuestos como epidemiolgicamente significativos, tales como obesidad, hipertensin y nuliparidad, son poco considerados en la actualidad [8]. El prurito vulvar crnico es un factor de riesgo y Stanley Way sugera que la ua era probablemente un agente carcinognico. Las distrofias vulvares deben ser muy controladas y tratadas justamente por estas razones [19, 22, 24]. El tratamiento del liquen escleroso y de la hiperplasia epitelial mediante corticoides modernos y testosterona tpica constituyen una accin mdica preventiva inteligente [25]. En algunas latitudes, como en Jamaica, los antecedentes de enfermedades granulomatosas de la vulva (linfogranuloma venreo y donovanosis) se han observado en el 66 % de las pacientes de raza negra con cncer invasor de la vulva. El habitar regiones con aguas ricas en arsnico, el haber recibido radiaciones en la regin vulvar y el antecedente de trabajar en lavaderos o en la industria del algodn as como el haber padecido herpes genital son otros supuestos factores epidemiolgicos que merecen ser citados.

Etiologa
En cuanto a la etiologa no se ha reconocido un factor especfico y la relacin entre el carcinoma invasor, la distrofia vulvar (liquen escleroso e hipertrofia epitelial) y la neoplasia intraepitelial vulvar (VIN) no es muy clara [19, 21, 22, 23, 33].

Clnica
La edad promedio de las pacientes con cncer escamoso de la vulva segn la experiencia del autor es 63, 5 aos [4, 11]. Esto coincide con la literatura internacional [8]. Si bien tradicionalmente el cncer de la vulva fue considerado como patrimonio de la menopausia, en el 12 % de los casos estudiados por el autor las pacientes contaban entre 25 y 45 aos [4]. El prurito vulvar crnico se presenta en el 75 al 90 % de los casos y es seguido por la presencia de tumor vulvar y sangrado escaso e intermitente. Los casos asintomticos descubiertos en un examen de rutina son solamente anecdticos.

Guillermo di Paola : Profesor Titular Consulto - Facultad de Medicina - Universidad de Buenos Aires. Director del Departamento de Obstetricia y Ginecologa - Hospital de Clnicas Jos de San Martn. Fundador y Ex Presidente de la International Society for the Study of Vulvovaginal Diseases (ISSVD). Full Member de la Society of Gynecologic Oncologists y de la International Gynecological Cancer Society-Ex-Miembro del Comit del Cncer de FIGO.

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Ginecologa

Es notable que este carcinoma que produce manifestaciones clnicas sea diagnosticado en estadios avanzados [20]. Esto se debe en parte a la paciente, a su renuencia al examen ginecolgico o al hecho de no asignar importancia al prurito por estar acostumbrada a su cronicidad. En lo que al mdico respecta, su responsabilidad reside en no examinar la vulva de la paciente que le consulta por prurito vulvar crnico y recetar simplemente una pomada, en tener dificultad para interpretar la semiologa o en pensar errneamente que la biopsia vulvar es ms traumtica que beneficiosa. Una lesin verrugosa tambin puede demorar la decisin de la biopsia, pues las lesiones aisladas con las caractersticas tpicas de condiloma acuminado no la requieren; pero toda vez que se encuentren lesiones verrugosas confluentes se deben biopsiar antes de un tratamiento farmacolgico o ablativo. El examen vulvar debe ser cuidadoso y completo. El tumor puede originarse en la zona cutnea y/o mucosa. En general es nico y, menos frecuentemente, difuso o multifocal. El tumor exo o exoendoftico es el ms comn. Es slido, duro, redondeado y de bordes mal delimitados. En los estadios avanzados se ulcera e infecta. El crecimiento endoftico es menos frecuente y suele manifestarse como ulceraciones necrticas, casi siempre en forma unifocal [4]. La mayora de los casos se producen en los labios mayores, pero tambin pueden aparecer en el cltoris, labios menores o perineo. Solamente el 5 % es multifocal, y el 10 % es tan extenso que es imposible determinar su lugar de comienzo [4, 33]. Es indispensable realizar una cuidadosa evaluacin bilateral de las regiones inguinales para determinar si los ganglios son palpables o no palpables (N0). Si son palpables se comprobar si son mviles y no aumentados de tamao (N1 = no sospechosos de metstasis) o si son mviles pero aumentados de tamao y duros (N2 = clnicamente sospechosos) o, lo que es peor, fijos o ulcerados (N3 = definidamente metastsicos). Tambin es fundamental un cuidadoso examen ginecolgico acompaado de la prueba de Papanicolau y una colposcopia del cuello uterino y la vagina, para no obviar una posible lesin intraepitelial o invasora coexistente. El diagnstico debe hacerse en el consultorio mediante una biopsia en cua con bistur o con el punch de Keynes con anestesia local. Si la lesin es de hasta 1 cm de dimetro convendr hacer una biopsia excisional. El espcimen se debe orientar con la superficie sobre papel de filtro para evitar que los cortes sean tangenciales y perturben la interpretacin, sobre todo en las lesiones intraepiteliales.

Histologa
Segn la Prof. Nydia Gmez Rueda, el diagnstico del carcinoma escamoso es sencillo, pero existen muchos aspectos que exigen del patlogo un estudio minucioso. Dichos aspectos son la determinacin de las lesiones epiteliales coexistentes, y la medicin de la profundidad de la invasin del tumor, medida desde la papila ms cercana, el compromiso de los mrgenes de extirpacin y la deteccin de posibles agentes involucrados en la patogenia de la enfermedad como el HPV o el HSV [4, 11]. En el carcinoma escamoso se observan mitosis, pero la caracterstica distintiva es la queratinizacin atpica. La mayora de los cnceres escamosos revela queratinizacin. El carcinoma anaplsico consiste en la presencia de clulas grandes inmaduras, clulas sarcomatoides o pequeas clulas. En este ltimo caso, el carcinoma puede semejarse a pequeas clulas del pulmn y el tumor a clulas de Merkel. 2

Segn los estudios del autor con N. Gmez Rueda y S. Vighi [33], los factores de riesgo para encontrar metstasis ganglionares son, segn su importancia: la invasin vascular, el grosor del tumor, la profundidad de infiltracin del estroma, el dimetro y el grado de diferenciacin. El patrn de crecimiento y la cantidad de queratina carecieron en esta experiencia de valor predictivo, a diferencia de lo hallado por Binder y Ross [33]. Las lesiones multifocales en general son verruciformes, asociadas a VIN III en las pacientes jvenes o inmunosuprimidas con evidencia de infeccin de HPV. En general, los patrones de crecimiento son de tipo infiltrativo difuso, expansivo o mixto. En una biopsia pequea, el diagnstico de carcinoma invasor puede establecerse merced a una orientacin adecuada del material, recordando los problemas que las lesiones de VIN III cortadas tangencialmente pueden acarrear para su interpretacin. Otra dificultad histolgica es la distincin entre carcinoma escamoso bien diferenciado y la hiperplasia seudoepiteliomatosa benigna. En este caso, la atipia celular, la formacin de globos crneos, la reaccin desmoplsica del estroma y la realizacin de numerosos cortes histolgicos facilitan el diagnstico de carcinoma invasor. Si se utiliza la graduacin convencional de Broders para la diferenciacin histolgica, los carcinomas vulvares suelen ser bien o moderadamente diferenciados en el 85 % de los casos e indiferenciados o poco diferenciados en el 15 % restante. Muchos patlogos los agrupan sealando la presencia o ausencia de queratinizacin. Los carcinomas poco diferenciados estn constituidos por clulas ms pequeas, con pleomorfismo nuclear, relacin nucleocitoplasmtica alta y mitosis frecuentes. Los grados de diferenciacin, incluyendo la atipia nuclear y el ndice mittico combinados, constituyen el grado histolgico del tumor. Los carcinomas escamosos con un componente fusocelular extenso son excepcionales en la vulva, adquieren un crecimiento polipoide y en su mayor parte estn compuestos por clulas fusiformes, con alto pleomorfismo nuclear y numerosas mitosis. La distincin entre carcionoma y sarcoma puede ser imposible si slo se basa en el estudio convencional de hematoxilina-eosina. Sin embargo, los mtodos inmunohistoqumicos con citoqueratinas permiten discriminar entre los filamentos intermedios de las clulas epiteliales y aquellos de diferenciacin mesenquimatosa, teniendo como resultado una clasificacin correcta en la mayora de los casos. En aos recientes se han estudiado los carcinomas vulvares segn sus distintas modalidades histolgicas y su relacin con la presencia o ausencia de HPV [4]. En su forma tpica estara asociado a la presencia de HPV en el 21 %, en su forma basaloide lo estara en el 75 % y en su forma verruciforme en el 100 %. La edad media de las mujeres con carcinoma escamoso tpico fue de 77 aos, la de las pacientes con carcinoma basaloide de 54 y la de las que presentaban un carcinoma verruciforme 47 aos. Por consiguiente, pareciera existir una relacin entre la presencia de HPV, los subgrupos especficos del carcinoma y la edad de las pacientes. Estos datos sugeriran que el carcinoma vulvar posee una etiologa diversa y que en las mujeres jvenes est relacionado con el HPV, pero que en las mayores el nexo con el HPV es incierto. En el estudio de Gmez Rueda et al [33] sobre las lesiones adyacentes al carcinoma, se encontraron lesiones epiteliales no neoplsicas en el 59 % de los casos (liquen escleroso: 9 %; hipertrofia epitelial: 31 % y lesiones combinadas de las antedichas: 19 %), VIN (neoplasia intraepitelial vulvar) en el 30 % de los casos, dividido en VIN III indiferenciado en el 28 %, asociado al HPV y a hiperplasia epitelial, y VIN III diferenciado en el 2 %, asociado a L.E. e hiperplasia epitelial.

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Esto contradice los resultados de Lessana-Leibowitch et al, que hallaron el 30 % de VIN III en la adyacencia de los carcinomas vulvares estudiados. Como se dijo anteriormente, estos resultados no permiten asegurar los conceptos etiolgicos del HPV, el VIN y las distrofias vulvares en la carcinognesis, pero s sacar conclusiones clnicas tiles para la prevencin y diagnstico precoz de esta enfermedad.

Propagacin
El cncer de vulva se desarrolla en un rgano que es una verdadera esponja linftica. Sus vas de propagacin son: a) extensin directa que compromete las distintas estructuras adyacentes como la vagina, la uretra y el ano; b) embolizacin linftica a los ganglios linfticos regionales; c) por va hematgena, diseminacin a rganos distantes como pulmn, hgado y hueso. Las metstasis a distancia son infrecuentes cuando solamente existen uno o dos ganglios positivos (3,8 %) y ms frecuentes cuando se identifican ms de tres ganglios positivos (66 %) [38]. La va de propagacin ms habitual es la linftica, por su frecuencia y precocidad, y est determinada por la gran riqueza del plexo linftico subpapilar de la dermis vulvar, de donde parten los colectores que llegan a los ganglios inguinocrurales superficiales, que son los primeros en ser invadidos. Le siguen los ganglios femorales (el de Cloquet es el ms ceflico de este grupo), luego los retrocrurales o ilacos externos inferiores, los ilacos externos superiores, los ilacos internos, los obturadores, los ilacos primitivos y finalmente los lumbosacros. La existencia de una va linftica directa, que parte de la regin periclitoridiana, se dirige al plexo presinfisiario y por va del ligamento redondo llega a metastizar directamente, es controvertida segn Curry, Piver y Leuchter. Se han publicado casos [36, 37] que presentaban ganglios femorales con metstasis a pesar de que los ganglios inguinocrurales superficiales hayan sido negativos. Las metstasis plvicas son raras y ocurren en el 9 % de los casos segn van der Welde [62] y Hacker [38]. Es muy infrecuente encontrar metstasis plvicas si no hay ganglios clnicamente sospechosos (N2) o tres o ms ganglios inguinofemorales positivos. La incidencia global de metstasis ganglionares en la experiencia del autor fue del 40,8 % [4, 15] aunque otros autores como Hacker y Berek [38] sealan cifras cercanas al 30 %. En los ltimos aos se han abierto nuevos caminos en la investigacin de factores pronsticos de los ganglios linfticos. Origoni [53] estudi ciertas caractersticas de los ganglios positivos relacionndolas con la sobrevida. Cuando la metstasis era de un dimetro menor de 5 mm, la sobrevida alcanzaba al 90,9 %; de 5 a 15 mm bajaba a 41,6 % y con ms de 15 mm apenas sobreviva el 20,6 %. Tambin se estableci que cuando la metstasis respetaba la cpsula del ganglio la sobrevida era del 85,7 %, mientras que en el crecimiento extracapsular descenda al 25 %. Paladini [54], en un estudio multivariable, demostr que el crecimiento extracapsular de las metstasis ganglionares era el factor pronstico independiente ms significativo, seguido nicamente por el estadio FIGO. La sobrevida al cabo de 5 aos en pacientes con metstasis intracapsular era del 51 %, mientras que si un solo ganglio tena crecimiento extracapsular, la sobrevida descenda al 15 %. Para las pacientes que tienen un solo ganglio positivo, el factor pronstico ms importante es el tamao de las metstasis dentro del ganglio. Aquellas que

ocupan menos del 5 % del ganglio tienen una sobrevida del 83 %, pero si la metstasis compromete ms de la mitad del ganglio la cifra desciende al 17 %. Todos estos nuevos datos en el estudio de los factores pronsticos ganglionares debern reconfirmarse, pero no quedan dudas de que ayudarn a ofrecer mejores tratamientos adyuvantes, como la radioterapia, para las pacientes de alto riesgo y, al mismo tiempo, impactarn en la clasificacin por estadios de la FIGO. Tambin se ha comenzado recientemente a estudiar el ganglio centinela del cncer de vulva en la regin inguinocrural, a semejanza de lo que ya se ha generalizado prcticamente como tratamiento estndar en el cncer de mama. Esto se realiza inyectando en el tumor azul de metileno o istopos radioactivos, luego de un lapso se mide con contador la radiacin del o los ganglios. Si los ganglios no captan, no sera necesaria la linfadenectoma.

Estadificacin

(cuadro I)

En 1969, la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia adopt un sistema de estadificacin clnica basado en la clasificacin TNM. La estadificacin se basaba en la evaluacin clnica del tumor primario y los ganglios regionales y la investigacin clnica de la metstasis a distancia. Se dieron muy frecuentemente falsos negativos, como ganglios con metstasis microscpicas no palpables y ganglios sospechosos agrandados slo por inflamacin. Podratz et al [56] compararon en su serie los porcentajes de error entre la clnica y la anatoma patolgica y comprobaron que era del 18 % para el estadio I y del 44 % para el estadio IV. El Comit del Cncer de la FIGO revis entre 1988 y 1994 esta situacin y resolvi adoptar una clasificacin quirrgica que se describir a continuacin. El sentido de estas estadificaciones es permitir comparar los resultados de los tratamientos en los distintos centros del mundo. La clasificacin del cncer vulvar est precedida de algunas aclaraciones que se reproducirn textualmente del Annual Report de la FIGO. Se deben eliminar de esta clasificacin los tumores vulvares que corresponden a metstasis de otros tumores genitales o extragenitales. El melanoma maligno de la vulva debe ser clasificado en forma separada. Un carcinoma de la vulva que se extiende a la vagina debe ser considerado como carcinoma de la vulva. Debe necesariamente existir confirmacin histolgica del diagnstico. Los ganglios femorales e inguinales se consideran lugares de diseminacin regional. El compromiso de los ganglios plvicos se considera metstasis a distancia.

Reglas de estadificacin

(cuadro II)

Esta estadificacin ha sido tanto apoyada como criticada. Es la tercera clasificacin quirrgica aprobada por la FIGO e intenta resolver las dificultades de la evaluacin clnica de los ganglios inguinales. Una de las fuentes de experiencia ms importante es la base de datos del proyecto 36 realizado por Homesley et al [41], del Grupo Oncolgico Ginecolgico y por el Comit de Estadificacin de la Sociedad de Gineclogos Onclogos de EE. UU. dirigido por Hatch y Hopkins, quienes profundizaron el estudio de los factores de riesgo por anlisis multivariante. La estadificacin retrospectiva con la base de datos del GOG permiti clasificar 588 pacientes con cncer de vulva de acuerdo a la clasificacin de la FIGO 94. La sobrevida fue del 98, 85, 74 y 31 % para los estadios I, II, III y IV respectivamente. 3

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Cuadro I.
ESTADIO 0 ESTADIO I Carcinoma in situ o intraepitelial Lesin de 2 cm o menos de dimetro, confinada a la vulva o el perineo. Ausencia de metstasis ganglionares ESTADIO Ia Lesiones de 2 cm o menos de dimetro confinadas a la vulva o al perineo y con invasin del estroma no mayor de 1,0 mm*. Ausencia de metstasis ganglionares ESTADIO Ib Lesiones de 2 cm o menos de dimetro confinadas a la vulva o al perineo y con invasin del estroma mayor de 1,0 mm *. Ausencia de metstasis ganglionares * La profundidad de invasin se define como la medida del tumor desde la unin escamocolumnar de la papila drmica adyacente ms superficial hasta el punto ms profundo de invasin ESTADIO II Tumor confinado a la vulva y/o perineo ms de 2 cm en su dimensin mayor. Ausencia de metstasis ganglionares Tumor de cualquier tamao con extensin a la uretra inferior y/o a la vagina o al ano y/o metstasis a los ganglios regionales ESTADIO IV A El tumor invade cualquiera de los rganos siguientes: uretra superior, mucosa vesical, mucosa rectal, hueso plvico y/o metstasis bilateral de los ganglios regionales ESTADIO IV B Cualquier metstasis a distancia incluyendo los ganglios plvicos

Un ensayo de subestadificacin del estadio III fue realizado de acuerdo a la sobrevida calculada con la base de datos del GOG 36. Seal lo siguiente: Estadio IIIA: cualquier tamao, menos de 2 ganglios unilaterales positivos, sobrevida 70 %. Tumores de 2 a 8 cm con ganglios negativos, sobrevida: 60 %. Estadio IIIB: cualquier tamao, 3 o 4 ganglios unilaterales positivos, sobrevida 30 %. Estadio IIIC: cualquier tamao, menos de 5 ganglios unilaterales positivos, sobrevida 24 %. La sobrevida de los tumores con ganglios bilaterales fue del 25 %. Por todo esto, finalmente se ha propuesto una clasificacin ms simplificada que sera as: Estadio IIIA: cualquier tamao con 2 o menos ganglios positivos; Estadio IIIB: cualquier tamao con 3 o ms ganglios positivos.

ESTADIO III

Tratamiento del cncer de vulva

PRINCIPIOS

ESTADIO IV

Cuadro II.
T Tis T1 TUMOR PRIMARIO Carcinoma preinvasor (carcinoma in situ) Tumor confinado a la vulva y/o al perineo; 2 cm o menos en su dimensin mayor T1a y con invasin del estroma no mayor de 1,0 mm T1b y con invasin del estroma mayor de 1,0 mm Tumor confinado a la vulva y/o el perineo; mayor de 2 cm en su dimensin mayor Tumor de cualquier tamao con extensin a la uretra y/o vagina y/o ano Tumor de cualquier tamao que inflitra la mucosa vesical y/o la mucosa rectal incluyendo la parte superior de la mucosa uretral y/o fija al hueso GANGLIOS REGIONALES Ausencia de metstasis ganglionares Metstasis ganglionar regional unilateral Metstasis ganglionar regional bilateral METSTASIS A DISTANCIA Ausencia de metstasis clnicas Metstasis a distancia (incluyendo los ganglios plvicos metastsicos)

T2 T3 T4

N N0 N1 N2 M M0 M1

Es posible que, debido a la trascendente negatividad de los ganglios en comparacin con el tamao de la lesin y a la importancia del nmero de ganglios positivos, los estadios I y II sern muy homogneos y el estadio III muy heterogneo. Para este ltimo se han propuesto algunas precisiones con el fin de mejorar su discriminacin. El nmero de ganglios sera el factor de riesgo ms importante y cuando el tamao del tumor se corrige por el nmero de ganglios, solamente es discriminador a los 8 cm de dimetro. 4

Las mamas y la vulva son los smbolos externos ms conspicuos de la femineidad. El tratamiento radical tradicional del cncer que compromete a estos rganos consigui excelentes resultados en lo referente a la sobrevida, pero la mutilacin sufrida por estas mujeres gener importantes consecuencias en la medida en la que se afectaba su esquema corporal, disminua la autoestima y dificultaba el normal desarrollo de la vida sexual y la relacin de pareja [2, 58]. En las ltimas dcadas, los gineclogos onclogos han incorporado dos conceptos tan importantes como novedosos. Por un lado, la valoracin de la calidad ms all de la cantidad de vida. Por el otro, la aceptacin cada vez mayor de tratamientos diagramados segn la extensin de la enfermedad. En el cncer de mama, numerosos autores demostraron que ciertos casos podan tratarse en forma conservadora, efectuando la exresis del cuadrante de la mama afectado por el tumor, la linfadenectoma axilar ipsilateral y un tratamiento radiante complementario, todo ello con resultados de sobrevida comparables a los de la ciruga radical clsica. En lo que respecta al cncer de vulva, a partir de la dcada del setenta, se ha ido desarrollando a nivel mundial un movimiento similar, tendiendo a adecuar la ecuacin costobeneficio del tratamiento quirrgico, y fundando las bases del tratamiento conservador en ciruga de vulva [17]. La clave para poder ofrecer a las pacientes tanto cantidad como calidad de vida radica en el diagnstico oportuno de las lesiones. La deteccin de estadios iniciales permite una estrategia teraputica menos agresiva con resultados funcionales y estticos satisfactorios. Lamentablemente, el cncer vulvar sigue diagnosticndose en estadios ms o menos avanzados. Esto no significa que estas pacientes deban quedar fuera de este criterio. El perfeccionamiento de las tcnicas quirrgicas y la posibilidad de realizar ciruga reparadora con colgajos e injertos miocutneos con el msculo gracilis o la fascia lata, los cuidados postoperatorios y los avances tecnolgicos en los tratamientos adyuvantes permiten ofrecer en la mayora de los casos soluciones menos traumticas que las del pasado prximo. Dentro del enfoque actual del tratamiento del cncer vulvar, se describirn las estrategias teraputicas para las distintas extensiones de la enfermedad.

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TRATAMIENTO DE LOS ESTADIOS INICIALES

I

Tratamiento radical tradicional

Este tratamiento aument notablemente las tasas de curacin, pero su morbilidad es muy alta. La complicacin inmediata ms comn es la dehiscencia de la sutura, observada en ms del 85 % de los casos. Entre el 30 y el 70 % desarrolla algn grado de linfedema crnico de los miembros inferiores. El prolapso genital o la relajacin del introito se produce entre el 15 y el 20 % de las pacientes [4, 38]. La hospitalizacin prolongada a causa de las complicaciones postoperatorias es otra de las caractersticas negativas de la ciruga radical de la vulva. La indicacin generalizada de la vulvectoma radical se bas en el criterio tradicional que supona que la totalidad de la vulva presentaba riesgo de transformacin maligna y, por ende, cualquier intento conservador poda provocar un incremento de las recurrencias locales. En 1958, Green, Ulfelder y Meigs [31], establecieron que el cncer vulvar no era como cualquier otro cncer, sino que se trataba de una enfermedad difundida a toda la vulva, por eso era necesario la extirpacin completa del rgano. En relacin con las consecuencias psicosexuales de esta operacin se realizaron varios estudios. La mayora de ellos coincide en que alrededor del 76 % de las pacientes operadas experimentaron dificultades en su vida sexual, con un deterioro en la relacin con su pareja en el 46 % de los casos. Muchas de estas mujeres no pudieron reanudar sus relaciones sexuales despus de la ciruga [2, 58]. Estos hechos obligaron a cuestionar la validez de las teoras que propugnaban la radicalidad y sus consecuencias, incluso en los estadios tempranos.
I

La diversidad de nomenclaturas y las deficiencias de la estadificacin clnica, especialmente en lo referido al compromiso ganglionar, dificultaban la comparacin de resultados y la modificacin de las conductas. En 1994, como ya se ha explicado, se produjo una modificacin importante en el sistema de estadificacin de la FIGO y se acept la ponencia de la ISSVD [18, 42]. Se incorpor dentro del estadio I al grupo de cnceres limitados a la vulva con un dimetro no mayor de 2 cm y una profundidad de invasin menor de 1 mm, al que se denomin estadio Ia.
TRATAMIENTO MODERNO DEL CNCER TEMPRANAMENTE INVASOR

El criterio filosfico mencionado en la introduccin, as como estudios de los factores de riesgo de recurrencia y del compromiso inguinal, han hecho posible la individualizacin del tratamiento en relacin con los dos elementos primordiales: el tumor primitivo y los ganglios inguinales. Iversen [47] y Hacker [35] fueron los pioneros de este nuevo enfoque. De esta manera, desapareci la estandarizacin teraputica de la ciruga radical para todos los casos de cncer vulvar estadio I de la estadificacin clnica de la FIGO. La individualizacin del tratamiento significa que es necesario determinar en cada caso la operacin apropiada para la lesin primaria y la conducta prctica ante los ganglios inguinales [48]. Por definicin, las pacientes con cncer vulvar estadio I no tienen ganglios inguinales positivos. Por lo tanto, no presentan riesgos de metstasis en los ganglios plvicos.
I

Tratamiento de la lesin primaria

Microcarcinoma, carcinoma superficialmente invasor o carcinoma tempranamente invasor?

En la dcada del sesenta, Mestwert acu en Alemania el trmino carcinoma microinvasor del cuello uterino. La idea era individualizar un cncer tempranamente invasor en el que an no se hubiera producido compromiso linftico y que permitiera un tratamiento conservador. La misma idea fue aplicada al cncer vulvar en la dcada del setenta. Un grupo del MD Anderson defini como tal a la lesin que tuviera un dimetro no mayor de 2 cm y una invasin del estroma de hasta 5 mm. Sugeran que en estos casos poda omitirse la linfadenectoma y tratar a estas pacientes con vulvectoma radical solamente [28]. En apariencia, se haba dado un muy buen paso hacia la individualizacin del tratamiento y la adecuacin de la relacin costo-beneficio. En 1983, la ISSVD recomend descartar los trminos de microcarcinoma de la vulva o carcinoma microinvasor de la vulva por considerarlos peligrosos. Asimismo, aconsejaba la linfadenectoma en todos los casos de estadio I, con excepcin de aquellos con profundidad de invasin menor de 1 mm, a los que propona agrupar como estadio Ia. En la dcada del ochenta, la Sociedad Internacional de Patlogos Gineclogos (ISGP) revis el mtodo para medir la profundidad de la invasin. Otros investigadores, como Hacker, confirmaron la estrategia [9, 35, 64]. Se utiliz el trmino carcinoma vulvar superficialmente invasor como sinnimo del estadio Ia [43]. DiSaia [27] acu el trmino carcinoma vulvar tempranamente invasor para aquellos que medan de 1 a 1,5 cm de dimetro, confinados a la vulva o perineo y con una invasin no mayor de 5 mm. En estos casos, efectuaba la diseccin de los ganglios inguinales superficiales con el concepto de ganglios centinelas [51].

Dean [13], DiSaia [27], Iversen [17] y Hacker [38] fueron los primeros en rechazar el criterio tradicional de obligatoriedad de la extirpacin total de la vulva y no slo de la lesin evidente. Todos estos autores propusieron efectuar una reseccin radical local con mrgenes quirrgicos libres. Si la lesin es unifocal y el resto de la vulva aparenta normalidad, ste sera el tratamiento apropiado teniendo en cuenta la edad de la paciente. Comparando la tasa de recurrencia local se lleg a la conclusin que aquellas pacientes tratadas en forma conservadora tenan la misma incidencia que las sometidas al tratamiento radical clsico: 7,4 % versus 5,6 %. En 1990, Heaps et al [39] presentaron un estudio multifactorial acerca del riesgo de recurrencia local despus de la ciruga. El factor ms potente para la produccin de recurrencias fue el margen quirrgico menor de 1 cm. Hacker et al [34] trataron mediante reseccin radical local tambin a pacientes con cnceres en estadio II y III y no tuvieron recurrencia local. Cuando el cncer se encuentra asociado a enfermedades no neoplsicas de la vulva (liquen escleroso, hiperplasia epitelial) o neoplasia intraepitelial (VIN o SIL), el tratamiento depender de la edad. En las mujeres mayores es posible que sea mejor practicar una vulvectoma total previo consentimiento informado. En las jvenes, la reseccin radical local puede completarse con tratamiento mdico del liquen o la hiperplasia epitelial y vaporizacin lser del VIN. Las lesiones clitordeas de mujeres jvenes pueden someterse a tratamiento radiante (5 000 cGy de radiacin externa) o utilizar agujas de Iridium [55]. La reseccin radical local debe tener un margen libre no menor de 1 a 2 cm (8 mm en pieza fijada) y llegar en profundidad hasta el plano musculoaponeurtico como en el tratamiento radical clsico. 5

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Cncer de vulva

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Las lesiones laterales se tratan de modo ms fcil que las perineales prximas al esfnter anal. En las lesiones laterales puede hacerse slo la linfadenectoma homolateral. Si esos ganglios son negativos, no es necesario investigar los linfticos contralaterales. Se plante la discusin acerca del momento en el que una lesin puede considerarse como lateral. Teniendo en cuenta que el margen quirrgico de mayor seguridad es de 2 cm, se entiende que una lesin es lateral cuando su borde proximal se encuentra a no menos de 2 cm de la lnea media vulvar trazada a travs del cltoris y la horquilla.
I

Tratamiento de los linfticos inguinales

La primera modificacin que se introdujo al tratamiento clsico de excisin en bloque de la vulva y los linfticos fue la realizacin de incisiones separadas, dos incisiones para las linfadenectomas y la vulvectoma final. Fue sugerida por Byron [10] ya en 1965, pero se generaliz mucho ms adelante. En 1983, Hacker et al [35] refirieron 100 casos de cncer de vulva tratados por incisiones separadas y demostraron que esta tcnica no comprometa la sobrevida de las pacientes en los estadios I, II y III al compararlas con el grupo control histrico. Slo dos pacientes desarrollaron recurrencia en el puente cutneo, pero ninguna de ellas perteneca al estadio I. Esta modificacin de la tcnica quirrgica redujo significativamente la incidencia de dehiscencia de las suturas. Evitar la linfadenectoma an es tema de discusin, pero es importante insistir en los resultados del estudio del grupo de trabajo de la ISSVD que encontr 49 casos con ganglios positivos en 406 pacientes con cncer en estadio I y una invasin menor de 5 mm. Estos autores no encontraron ganglios positivos cuando la invasin era menor de 1 mm. Las pacientes que desarrollan recurrencia en ganglios no resecados tienen un ndice de mortalidad del 89 %. sta es la razn por la cual el tratamiento conservador de los ganglios implica una gran responsabilidad [38]. Como ya se ha visto, recientemente se ha aceptado que cuando la lesin es lateral y de estadio I y los ganglios homolaterales son negativos, no es necesario hacer la linfadenectoma contralateral. Aquellas pacientes con un solo ganglio microscpicamente positivo no requieren un tratamiento adicional sino tan slo un cuidadoso seguimiento. Deber aplicarse radioterapia a las regiones inguinales y a la pelvis: a) si hay dos o ms ganglios positivos [38]; b) si hay compromiso macroscpico de un solo ganglio o [54]; c) si existe extensin extracapsular de la enfermedad en un solo ganglio [53]. La metstasis ganglionar es el factor pronstico ms importante en relacin con una sobrevida de 5 aos. Los casos de cncer vulvar con ganglios negativos, an con lesiones primarias extensas, tienen mucho mejor pronstico de sobrevida que tumores pequeos con uno o ms ganglios metastsicos. En este sentido, el estudio prospectivo randomizado de mayor importancia fue el protocolo 36 del GOG dirigido por Homesley [41]. Su objetivo fue comparar la sobrevida de pacientes con ganglios positivos segn recibieran radioterapia postoperatoria o linfadenectoma plvica. Las pacientes randomizadas para ciruga fueron tratadas con linfadenectoma plvica uni o bilateral dependiendo de que los ganglios positivos se localizaran en una o en ambas regiones inguinales. Las randomizadas para radioterapia recibieron 45005000 cGy en la pelvis entre el borde superior del agujero obturador y el interespacio L5-S1, a razn de 180-200 cGy por da. La radioterapia abarcaba ambas regiones inguinales, las reas linfticas del obturador y las ilacas. Entre 114 6

pacientes randomizadas, la sobrevida relativa de 2 aos fue superior en aquellas que recibieron radioterapia (75 %) que las tratadas slo con ciruga (56 %). Esta diferencia se haca ms notable en los casos con dos o ms ganglios positivos o con ganglios clnicamente sospechosos o positivos. Por el contrario, no haba diferencia significativa en aquellas pacientes con metstasis oculta y/o un solo ganglio positivo. Se comprob edema perifrico en el 19 % de las pacientes irradiadas y en el 11 % del grupo quirrgico. Estos datos avalaron el uso de la radioterapia posquirrgica de los ganglios, al menos para el grupo de pacientes con dos o ms ganglios inguinales positivos, con compromiso macroscpico de un solo ganglio o con extensin extracapsular de la enfermedad. Aos atrs, el protocolo GOG 88 trat de demostrar en un estudio randomizado si era posible suplir la diseccin quirrgica de los ganglios inguinales por radioterapia. El protocolo debi suspenderse porque el grupo tratado con radioterapia (5 000 cGy en la regin inguinal a 3 cm de profundidad) desarrollaba el 18,5 % de recurrencias inguinales. Mc Call [49] efectu un estudio tratando de descubrir si este fracaso se deba a algn error tcnico. Midi la profundidad de los ganglios inguinales desde la piel en 100 mujeres sin adenopatas clnicas ni ciruga previa inguinal. Estableci la dosis de radioterapia que hubieran recibido utilizando curvas de isodosis diseadas para el GOG 88 y comprob que ms de la mitad de las pacientes habra recibido menos del 60 % de las dosis radiantes necesarias, ya que sus ganglios estaban a una profundidad mayor de 5 cm. Esta comparecencia brinda la posibilidad de un nuevo protocolo sobre este tema. En los ltimos tiempos se han jerarquizado algunas caractersticas de los ganglios metastsicos, los cuales llegan a adquirir un valor pronstico. Tal el caso del crecimiento extraganglionar o el dimetro de las metstasis. Por ello se ha sealado anteriormente que en presencia de un solo ganglio, pero con crecimiento extraganglionar o con un dimetro mayor de 10 mm (o sea con compromiso macroscpico), tambin deber adicionarse radioterapia inguinal y plvica.
TRATAMIENTO DEL CNCER MEDIANAMENTE AVANZADO

Se tratan con el mtodo estndar, que puede consistir en la vulvectoma radical en bloque o con tres incisiones separadas: la de la vulvectoma y las de las linfadenectomas. Muchos autores adaptan la excisin radical vulvar a la extensin de las lesiones, siempre que se respete el margen libre de 1 cm, sobre todo cuando las lesiones son posteriores y permiten salvar el cltoris y capuchn [10, 13, 36]. Como ya se ha dicho, cuando la extirpacin debe ser muy amplia suele repararse la falta de sustancia con injertos miocutneos del gracilis o de la fascia lata [4]. El tratamiento de los ganglios plvicos se ha revisado en los ltimos aos y hoy se piensa que se deben irradiar los ganglios plvicos cuando hay ms de uno positivo inguinal y que las linfadenectomas plvicas se deben realizar excepcionalmente [50], incluso en los casos de cncer de cltoris o de glndula de Bartholino sin metstasis inguinofemorales. Los cuidados postoperatorios deben incluir reposo, dieta liviana, heparinizacin preventiva, ejercicios de los miembros inferiores, sonda vesical, cuidadosa monitorizacin de los drenajes de succin y varias curaciones diarias [45]. Ya se han mencionado las complicaciones tempranas como la dehiscencia de las heridas cutneas, las infecciones, los seromas y trombosis venosas [56].. Las complicaciones tardas son: el linfedema, que se presenta en distintos grados en el 60 % de los casos; la incontinen-

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cia de orina de esfuerzo, en el 20 %; y el prolapso genital en el 15 % [45].

TRATAMIENTO DEL CNCER AVANZADO

En el carcinoma vulvar avanzado el tratamiento debe ser individual. Se trata en general de grandes tumores o de tumores con ganglios clnicamente positivos indurados, fijos o ulcerados. Existen distintas propuestas para su definicin. Para Hacker y Bereck [34], es aquel en el que resultan afectados el ano, el recto, el tabique rectovaginal y/o la uretra proximal. Para Lupi [46] el cncer vulvar es avanzado localmente o inoperable cuando su tamao y/o localizacin dificultan una reseccin con mrgenes quirrgicos libres y una morbilidad razonable. Thomas [60] considera que un cncer es avanzado cuando se palpan ganglios con sospecha de metstasis o cuando la reseccin radical del tumor requerira el sacrificio del esfnter del ano. Tradicionalmente, muchos de estos casos se trataron con exenteracin plvica. Si bien esta ltima contribua a un 50 % de sobrevida, desde el punto de vista de la calidad de vida dicha tcnica era muy deteriorante. Muchas de las experiencias que se citarn demuestran que la irradiacin preoperatoria con o sin quimioterapia concomitante debera considerarse como la primera opcin ante el cncer de vulva avanzado. Frischbier et al [29] en 242 pacientes con estadio III y IV tratadas con radioterapia sola obtuvieron una sobrevida del 37,3 %. Backstrom [3] en pacientes con tumores T4 tratadas con cobalto tuvo una sobrevida del 30 %, con 12 % de complicaciones graves. Acosta [1] en algunos casos de estadio III utiliz radioterapia preoperatoria seguida de ciruga radical con buenos resultados. Hacker [34] refiere 8 casos de cncer vulvar avanzado que hubieran requerido exenteracin plvica. Les efectu radioterapia preoperatoria en dosis de 44 a 54 Gy en un perodo de 37 a 49 das, logrando esterilizacin tumoral en 4 de las 8 pacientes. Se obtuvo control local en 6 de las 8 y ninguna necesit la exenteracin para resolver el tumor residual despus de la irradiacin. En 1968, Boronow [7] propone un esquema combinado de radioterapia y ciruga para el tratamiento del cncer vulvar avanzado y de las recurrencias. Incluye braquiterapia vaginal para tratar la extensin central de la enfermedad y los trayectos linfticos asociados en los casos de enfermedad no demasiado voluminosa. Cuando el volumen es demasiado grande para ser controlado por el radium vaginal, se agregan semillas radiactivas externas. Finalmente, una vez concluida la radioterapia se efecta la vulvectoma radical y la linfadenectoma bilateral. La braquiterapia se lleva a cabo mediante aplicadores Bloedorn o Delclos con una dosis que va de 4 500 a 10 000 cGy. Las semillas externas se utilizan actualmente en forma sistemtica. Con este mtodo se consigue una sobrevida de 5 aos del 75,6 % para el tumor primario y del 62,5 % en las recurrencias. Para disminuir la incidencia de aparicin de fstulas, Boronow ha reducido la dosis mxima a 7 000-8 000 cGy. Tambin redujo significativamente la radicalidad de la ciruga, tallando colgajos ms gruesos, preservando ms piel y efectuando hemivulvectomas. El mayor avance en la asociacin de radioterapia y quimioterapia, es decir la quimiorradiacin, fue la experiencia de Nigro [52], quien trat el cncer de ano con un esquema de 5fluorouroacilo + mitomicina C juntamente con radioterapia. Consigui el control local de la enfermedad en el 90-95 % de los casos, eliminando la necesidad de la reseccin abdominoperineal. El xito se basa en la radiosensibilizacin que produce la quimioterapia.

Se han efectuado algunas experiencias con quimiorradiacin en cncer vulvar utilizando el esquema de Nigro o algunas de sus variantes. Levine [44] trat 6 pacientes con buenos resultados a corto plazo. Thomas [60] trat 6 pacientes con el 66,6 % de respuesta completa. Berek [5] obtuvo respuesta completa en 8 de 12 pacientes con estadio III y IV utilizando 5-FU + cisplatino. Con la misma combinacin, Russel [57] trat a 18 pacientes con una sobrevida de 3 aos del 78 %. En 24 pacientes con tumor primario, de las cuales 19 eran de estadio III, Lupi [46] observ el 91,6 % de respuesta objetiva utilizando una adaptacin del esquema de Nigro. Despus de 2 semanas se practic a las pacientes la vulvectoma radical. Cinco de 9 pacientes que tenan ganglios histolgicamente metastsicos no tuvieron enfermedad linftica residual en las piezas quirrgicas. En un seguimiento promedio de 34 meses tuvo 31,8 % de recurrencias.
REGLAS PARA LA ESTRATEGIA DE LA IRRADIACIN

En este apartado se definirn ciertas estrategias para la radiacin de la vulva y de los ganglios inguinales y plvicos de acuerdo al criterio del Toronto Bayview Regional Cancer Center [60]. En quimiorradiacin pueden prevenirse complicaciones como fibrosis, atrofia, telangiectasias y necrosis, si la fraccin radiante se mantiene por debajo de 160 a 170 cGy y se evitan dosis totales excesivas. Para las recurrencias se recomienda conseguir el control local con dosis de ms de 50 cGy. Tambin se aconsejan dosis mayores de 55 cGy para las lesiones macroscpicas, aun cuando se ha usado 5FU. No obstante, la ventana teraputica puede ser estrecha. No se usan dosis mayores de 65 cGy para evitar morbilidad. Si despus de aplicar 55 a 65 cGy queda enfermedad residual, puede resecarse fcilmente mediante excisin local. En las lesiones vulvares unifocales, la radioterapia se desarrolla a travs de portales perineales localizados en el sitio de la enfermedad, tomando mrgenes apropiados como en la ciruga. No debe intentarse irradiar toda la vulva a no ser que sea necesario abarcar una enfermedad extendida. La irradiacin plvica postoperatoria por afectacin de los ganglios inguinales debe tener un margen superior al lmite de la radiacin a nivel de la articulacin sacra media para evitar complicaciones vesicales tardas.
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Tratamiento de los ganglios clnicamente positivos

Cuando los ganglios son fijos y ulcerados Hacker [38] preconiza: a) solicitar una TC o una ecografa de los ganglios plvicos; b) extirpar todos los ganglios inguinales agrandados. Si la congelacin es positiva se suspende la ciruga, y si es negativa se efecta una linfadenectoma inguinofemoral completa; c) extirpar los ganglios plvicos descubiertos con imgenes por va extraperitoneal; d) realizar irradiacin (cuando las incisiones han cicatrizado) plvica e inguinofemoral.
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Radiaciones en el cncer de vulva

Tradicionalmente se ha considerado que en el cncer vulvar la radioterapia no es eficiente. Este juicio se ha basado en los pobres resultados obtenidos con tcnicas de ortovoltaje, 13 a 15 % de sobrevida en 5 aos, con el agregado de presentar frecuentemente graves complicaciones [30]. Por otra parte, los buenos resultados de la ciruga radical por s sola y el temor al incremento del linfedema alimentan la resistencia al uso de la radioterapia asociada a la ciruga. No puede negarse el potencial teraputico de la radioterapia en el cncer escamoso de cabeza y cuello, donde se asegura que una dosis de 4 500 cGy en cinco semanas esteriliza el 90 % de las metstasis subclnicas y 6500 cGy pueden esterilizar masas tumorales de hasta 3 cm de dimetro [12]. 7

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Cncer de vulva

Ginecologa

Es probable que el cncer vulvar sea tan radiosensible como cualquier otro cncer epidermoide. Desde la introduccin de la terapia de megavoltaje han aparecido algunos trabajos que ya se han mencionado, los cuales comunican buenos resultados en un pequeo nmero de casos de carcinomas vulvares avanzados. Uno de los argumentos importantes contra la radioterapia es la descamacin hmeda que se produce despus de dos semanas de tratamiento. Esto se debe a la gran vascularizacin de la zona y aparece una vez que se sobrepasa cierta dosis de radiacin. En la actualidad esta complicacin es inevitable. Sin embargo, suspendiendo el tratamiento por unos das y tratando cuidadosamente a la paciente, la situacin resulta bastante tolerable. La radioterapia en cncer vulvar puede usarse: 1. excepcionalmente como el tratamiento primario de la enfermedad; 2. en el cncer avanzado, sola o combinada con ciruga y/o quimioterapia para evitar la exenteracin o tratar las recidivas;

3. como adyuvante del tratamiento quirrgico cuando hay ganglios positivos [41, 49]. Su uso en el cncer avanzado ya ha sido explicado as como tambin en el caso de los ganglios positivos. En las recidivas locales puede usarse la ciruga acompaada de injertos cuando las superficies que deben cubrirse son grandes. Las radiaciones pueden ser tiles, ya sea las externas o las que emplean agujas de iridium, pero la morbilidad suele ser importante. Segn la experiencia de Frischbier [30] no se debe biopsiar los cnceres vulvares recidivados luego de la radioterapia. La radioterapia como teraputica primaria en los tumores vulvares estara reservada a los tumores pequeos del cltoris o sus adyacencias en mujeres jvenes, en las cuales se quiere evitar el trauma quirrgico. En estos casos se puede usar agujas de iridium o radiacin externa. Estos mismos recursos se utilizan en los casos de mrgenes de seccin insuficientes en ciruga.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: di Paola G. Cncer de vulva. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Gyncologie, 520-A-10, 2000, 8 p.

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