ESFAGO

Consideraes gerais - esfncter esofgico superior (cricofarngeo) - esfncter esofgico inferior (35cm de comp; presso repouso: 5 (hipotensivo)-35 (hipertensivo) mmHg > afectado por: horm (gastrina, CCK, estrog, progest) medicao (etanol, nicotina, -bloq, metoclopramida) alimentos (choc, gorduras) fact mecnicos (hrnia hiato, esfago curto) - ondas de peristaltismo: Primrias (deglutio) Secundrias (no voluntrias) Tercirias (no propulsivas) - anel/membr esofgica proximal Snd d Plummer-Vinson mulher idosa, desnutrida, m placa dentria, anemia microctica crnica, glossite, queilose e koiloniquia (unhas quebradias, com depresso) - membr esofgica inf anel de Schatzki Constrio com a idd e

Causas/factores desencadeantes Alts na motilidade esofgica devido a: - alts nerv centrais (da Parkinson) e perifricas - da do refluxo - miopatias (p. ex., df d colagnio) - excluso d causas orgnicas (carc, bcio) ou outras (globus histericus)

Sinais/sintomas

Diagnstico/ECD

Tratamento

Outros DISFAGIA: - orofarngea (geralmente causa funcional) ou esofgica (causa funcional ou orgnica) - contnua ou intermitente - progressiva (caracterstica de maligni//) ou paradoxal (+ para lquidos sugere causa funcional) Associao c/ rouquido e/ou perda ponderal da maligna

Disfagia orofarngea (ou disfuno do cricofarngeo)

- disfagia (sensao de dificul// na deglutio) - sialorreia (dificul// em deglutir a prpria saliva) - regurgitao - risco de pneumonia de aspirao - tosse - dor deglutio - disfagia paradoxal - regurgitao de alimentos no digeridos - perda ponderal - dor torcica - sintomas resp: tosse pneumonia de aspirao, bronquiectasias, broncoespamo) (progresso lenta)

- raio-X simples trax; - trnsito esofgico; - EDA; - manometria

- dilataes/ esofagomiotomia cervical

Acalsia

Distrbio motor do corpo do esfago por ausncia de relaxa/ do EEI e hipomotilidade: - ausncia do plexo de Auerbach (da de Chagas Trypanossoma cruzi)

- trnsito esofgico (dilatao esof e afilamento da poro terminal em bico de lpis); - manometria (ausncia de relaxa/ do EEI e de peristaltismo); - esofagoscopia

- nitroglicerina, nitratos - dilataes esofgicas - injeco de Botox -esofagomiotomia - esofagectomia (mega-esfago)

Acalsia vigorosa associao com hipermotilidade esofgica da pr-maligna: 2-8% degenerescncia

Espasmo esofgico difuso

- ingesto de alimentos frios; - clica biliar; - associao com stress emocional;

- dor - disfagia - regurgitao - espasmo

- trnsito esofgico; - manometria; - esofagoscopia

- medidas sintomticas; - sedao; - esofagomiotomia?

Regurgitao: vinda de alimentos boca s/ contedo cido (no foram ao estmago) Esfago em quebra-nozes:

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surgem sintomas se dim < 13 mm Dor torcica d causa n cardaca (DTNC): - das dig abdominais - snd. de Da Costa da flexura esplnica - dismotili// esofgica e outras das esof - Herpes zoster - costocondrite -osteoartrose coluna cervicodorsal - das pulm -das psiq snd. de Munchausen, depresso - hiperalgesia visceral

-associao c/ snd do clon/intestino irritvel Perturbao da motilidade esofgica por: - esclerodermia; - lupus; - dermatomiosite Ausncia de peristalse esofgica e presena de refluxo: - disfagia; - dor; -perda ponderal; - tosse () - disfagia (dependente do volume do divertculo e da disfuno do msc) - regurgitao, dor, tosse - trnsito esofgico Traco (por reaco inflamatria) - disfagia; - regurgitao; - dor; - tosse - dor e afeco da mucosa esofgica (dependente da situao/gravidade) - dor (cervical, torcica, abdominal); - vmito; - trnsito esofgico; - EDA - raioX simples trax; - trnsito esofgico: c/ gastrografina*, s Se > 3 cm esofagomiotomia e diverticulectomia (fundoplicatura) - queimaduras (1, 2 ou 3 graus) trat/ conservador - perfurao custica resseco esofgica e/ou gstrica - controle da spsis; - drenagem; - reparao da leso e reforo

peristalse esofgica c/ ondas de grd amplitude (>180 mmHg)

Doenas do colagnio

Se esofagite severa com estenose e esfago curto: - gastro-fundoplicatura de Collis

Faringoesofgico (de Zenker) Divertculos Do esfago mdio (parabrn quico) Epifrnico

Pulso (disfuno do msc cricofarngeo)

- esofagomiotomia ou pexia - diverticulectomia ou pexia

Pulso (associao c/ dismotili// esofgica)

Esofagite custica

- ingesto de subst alcalinas ou cidas - iatrognica; - complicao de cirurgia cervical;

Perfurao esofgica

Snd de Boerhaave (perfurao esofgica espontnea pelo esforo do

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- snd de Boerhaave - snd. Mallory-Weiss

- hematemese; - febre; - enfisema subcutneo e/ou mediastnico; - timpanismo ou macicez torcica

perfurao baixa, peritoneal; c/ produto no inico, s suspeita de perfurao alta (*gastrografina causa pneumonite por edema pulmonar) - trnsito esofgico; - EDA

de tecido vascularizado (fundo gstr, pleura, epploon)

vmito): - crepitao gasosa no pescoo; - dor torcica/abdom - dificul// respiratria Snd Mallory-Weiss (lacerao da mucosa na juno esofago-gst, s/ dor)

Tumores esofgicos benignos Carcinoma do esfago Factores de risco: - dominantes: tabaco (5) e lcool (5); - outros: nitrosaminas, malnutrio, anemia, fraca higiene dentria, cir gstr prvia, ingesto de alimentos mt quentes; - outras das esofgicas: > esfago de

- geralmente so tumores do estroma GIST (gastrointestinal stromal tumors), com expresso do c-KIT (por mutao do oncogene, recept da tirosina-quinase, cKIT)

- disfagia; - leve dor (sem invaso da mucosa)

- exciso (se > 5cm e c/ caractersticas benignas) - Imatinib inibidor da tirosinaquinase do c-KIT Resseco cirrgica: - Esofagectomia transhiatal (Orringer) - Esofagectomia transtorcica: i) anastomose intratorcica (IvorLewis) ii) anastomose cervical (McKeown) - Esofagectomia em bloco transtorcica c/ linfadenectomia mediastnica sup (Skinner, Kato) e disseco ganglionar: a) em 2 campos (territrios ganglionares abdominais e mediastnicos) b) em 3 campos (associa disseco ggs cervicais supraclaviculares e

Leiomioma o + freq

Espinhocelular variante + freq nos pases de > incidncia (China) Adenocarcinoma: - variante + freq nos EUA; - associao a esfago de Barret (metaplasia intestinal c/ cls colunares no esfago distal exposio prolongada a refluxo gstr) adenocar desenvolve-se em 30% dos esfagos de Barret DRGE afecta 7% da apopulao ( 8-15% com esf de Barret) Carcinoma do crdia: (localizado at 5 cm acima ou abaixo da transio esfgstr) - tipo I esfago distal - tipo II crdia puro - tipo III subcdico (+ semelhante a tumores gstr) - desconforto retroesternal; - disfagia progressiva; - perda de peso; - vmito e regurgitao; - tosse (passagem de alimentos para as vias resp); - rouquido (afeco do nervo recurrente)

-trnsito esofgico; - endoscopia e bpsia/citologia; - broncoscopia; - TC toraco-abd; - ecografia endoesofgica; - PET/TC; - toracoscopia Tratamento paliativo: - dilatao e prtese aramada; - radioterapia - (teraputica fotodinmica, laser)

6 neoplasia + freq ( da incidncia do adenoarc do crdia e 1/3 inf) Agressivi// desta neoplasia: - ausncia de serosa; - drenagem linf extensa (ggs mediastnicos, cervicais e abdominais); - localizao anatmica de difcil acesso) 85-90% c/ invaso linf quando operados Estadiamento (sist TNM) T (eco); N (eco gg suspeito se > 1cm, hipoecide e

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Barret (30-40); > esofagite de refluxo; > acalsia; > snd d Plummer-Vinson; >leucoplasia

Carcinoma da hipofaringe (faringe larngea e seios piriformes): - cursa c/ dor crnica cervical, disfagia, sensao de corpo estranho, otalgia - faringo-laringectomia cervical e disseco radical do pescoo (c/ esofagectomia se tumor extenso) - tipo I de deslizamento (fraqueza da memb frenoesofgica) sobe o crdia - tipo II paraesofgica (sobe o fundo gstr) - tipo III mista (sobe o crdia e o fundo gstr)

paratraqueais) - Esofagectomia toracoscpica Radioquimioterapia neoadjuvante (regresso tumoral para o sucesso da exciso); Quimioterapia adjuvante (aps a cirurgia) - dor; - azia; -hemorragia Exame fsico d poucos dados - endoscopia (graus de esofagite) - manometria (presso do EEI baixa (< 5 mmHg); motilidade esof ineficaz) - pH das 24h (normal se % total de pH<4 for < a 4% e score de DeMeester < 14.7) - trnsito esofgico

homogneo, arredondado; TC ggs distncia) M (TC metstases hepticas, pulm e sseas)

Hrnia do hiato

Associao frequente com hrnia do hiato DRGE Refluxo fisiolgico vs patolgico

Fraqueza dos factores que normal/ evitam o refluxo: - EEI; - fibras oblquas do crdia (Helvetius); - diafragma; - esfago intraabdom

- azia (sensao de ardor retroesternal e da regio epigstr); - regurgitao (alimentos digeridos ou no); - disfagia (progresso da da, diagn dif) - anemia (microhemorragias da mucosa) - sint extra ou supraesof: rouquido, tosse, sinusite, laringite, aspirao e fibrose pulm)

S hrnia assintomtica s/ necessi// de tratamento Medidas gerais: - s/ tabaco, caf; - evitar grds refeies e deitar aps a refeio; - levantar ps da cabeceira da cama e evitar vesturio que comprima o abdmen Terapia mdica: - IBP, procinticos, anticidos Teraputica cirrgica (alternativa ao trat md ou na resistncia a este): - fundoplictura de Nissen (360), laparoscpica - fundoplicatura parcial (se motili// esof ineficaz, peristalse < 60% ou amplitude das ondas < 30 mmHg: Post (operao de Toupet) Ant (operao de Dor)

Tamanho da hrnia condiciona a presso do EEI Graus de esofagite: Classificao de SavaryMiller (1-eritema; 2ulcerao linear; 3ulcerao confluente; 4estenose) Classificao de Los Angeles (A-ulcerao <5mm; Bulcerao >5mm numa prega; C-ulceraes contnuas <75%; Dulceraes contnuas >75% Tratamento cirrgico >Possveis complicaes: - disfagia; - incapaci// de eructaes; - falncia >Possveis problemas: - estenose; - esfago de Barret; - esfago curto; - sintomas extra-esofgicos

MLM - 4

MLM - 5