Professioni & concorsi

La collana è rivolta ai candidati a concorsi pubblici e fornisce volumi spe-

cifici per prepararsi alle prove d'esame.

il MANUALE per
OSS OPERATORE SOCIO-SANITARIO il pe,
Frutto dell'esperienza maturata dall'autore nella selezione di personale infermieristico
e sanitario, questo Manuale costituisce un efficace e completo strumento dì prepa-
razione per quanti sì apprestano a frequentare un corso dì formazione per OSS o a
sostenere un concorso pubblico per Operatore Socio Sanitario. Gli argomenti, trattati
in maniera chiara ed esaustiva, rispecchiano le indicazioni contenute nei programmi
OPERATORE
d'esame dei concorsi banditi dalle Aziende ospedaliere e dalle ASL.

Il volume, interamente a colori, è suddiviso in cinque parti:

• la prima parte contiene le norme sulla professione, sui concorsi pubblici, sul rap-
SOCIO-SANITARIO
porto di lavoro del personale sanitario, sulla responsabilità giuridica degli opera-
tori sanitari;
• la seconda parte fornisce nozioni di psicologia, sociologia e sistemi sociali;
Teoria e test per la formazione professionale
• la terza paçte riporta nozioni di igiene e sicurezza; e per i concorsi pubblici
• la quarta parte, dedicata alla Assistenza alla persona, è invece finalizzata 'alla
preparazione della prova pratica e presenta le principali procedure operative con-
nesse all'esercizio della professione di OSS;
~ Organizzazione e legislazione del Sistema Sanitario Nazionale
• la quinta parte è dedicata all'Anatomia e fisiologia dell'uomo con i principali ap-
parati e sistemi del corpo umano. • Professione, formazione e deontologia professionale dell'OSS
"' Procedure e tecniche di assistenza
Al termine di ciascuna parte, numerosi quesiti di varie tipologie con soluzioni e com- • Test di verifica a risposta multipla
menti permettono di verificare le conoscenze acquisite e di esercitarsi in vista delle prove
& Le figure e i profili dell'OSS, dell'OSA e dell'ASA
concorsuali di selezione.
negli ordinamenti regionali
Estensioni online - Il volume è arricchito da un software di simulazione con il
quale effettuare infinite esercitazioni, e da ulteriori contenuti aggiuntivi e materiali
di interesse (normativa regionale, specificità della figura e dei profili professiona-
li dell'OSS, dell'OSA e dellASA nelle pr:ncipali Regioni) accessibili dalla propria area
riservata previa registrazione al sito. ['.accesso al materiale è garantito per 12 mesi Estensioni online con legislazione regionale
dali'attivazio~e del servizio.

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PARTE PRIMA
LEGISLAZIONE E ASPETTI ORGANIZZATIVI

Capitolo 1 L'operatore sociosanitario

- ·"·- ---- -·------· --

1.1 Il profilo professionale .................................................................................. . pag. 3

1.1.1 Competenze tecniche dell'OSS ....................................................... . » 5
1.1.2 Competenze relative alle conoscenze richieste ............................... . » 6
1.1.3 Competenze relazionali ................................................................... . » 6
1.2 Il percorso formativo .................................................................................... . » 7
1.3 L'OSS con formazione complementare in assistenza sanitaria ................... . » 8
1.4 Le attività collaborative dell'OSS ................................................................ . » 9

Capitolo 2 Rapporto di lavoro, etica e responsabilità del professionista sanitario

--- ---- -- ---- ---- ----~
2.1 Il rapporto di pubblico impiego .................................................................... » 11
2.1.1 I doveri del dipendente pubblico...................................................... » 13
2.1.2 I diritti patrimoniali.......................................................................... » 13
2.1.3 I diritti non patrimoniali.................................................................. » 14
2.2 Le responsabilità giuridico-professionali: la responsabilità civile............... » 15
2.3 La responsabilità penale................................................................................ » 18
2.3 .1 Elemento oggettivo del reato............................................................ » I8
2 .3 .2 Elemento soggettivo del reato.......................................................... » 19
2.3.3 Principio di personalità e presunzione di innocenza....................... » 21
2.3.4 Ignoranza della legge penale............................................................ » 21
2.4 Colpa professionale nel diritto penale ............................. ............................. » 22
2.5 La responsabilità disciplinare........................................................................ » 23
2.6 Gli obblighi di informazione verso la persona assistita: il consenso informato» 25
2.7 Il trattamento dei dati personali.................................................................... » 26
2.8 Etica professionale e biomedica .................................................................... » 27
2.8.1 La clausola di coscienza.................................................................... » 31
2.8.2 I dilemmi bioetici: l'eutanasia e il suicidio assistito......................... » 31
2.8.3 Il testamento biologico dell'ammalato ............................................ » 33

Capitolo 3 L'organizzazione del lavoro sociosanitario

3.1 I principali modelli organizzativi ................................................................ . » 35
3.1.1 Il modello funzionale ....................................................................... . » 35
3.1.2 Il teain nursing .................................................................................. . » 35
3.1.3 Il prinzaiJ' nursing ............................................................................. . 36

EdiSES
 Indice Indice Xlii
Xli

3.1.4 Il case manager.................................................................................. .. pag. 36 Capitolo 5 Gli scenari ass..istenziali

3.2 Gli strumenti operativi: linee guida, protocolli e procedure ...................... . » 37 5.1 I nuovi bisogni assistenziali ......................................................................... .. pag. 79
3.2.1 Il percorso critico ............................................................................. . » 38 5.2 Il sistema qualità ........................................................................................... . » 80
3.2.2 La prevenzione degli errori nelle terapie ........................................ . » 39 5.3 Gli ospedali ................................................................................................... . » 81
3.2 .3 Il piano di assistenza individualizzato ............................................. . » 40 5.4 I distretti ...................................................................................................... . » 82
3.2.4 Le scale di valutazione .................................................................... .. » 41 5.5 La riabilitazione ........................................................................................... .. » 84
3.2.5 La cartella infermieristica ................................................................ . » 43 5.6 Le cure palliative: gli hospice .. ...................................................................... .. » 84
3.2.6 La cartella clinica ............................................................................. . » 43 5.7 I servizi presenti sul territorio ..................................................................... .. » 86
3.2. 7 La cartella clinica integrata ............................................................ . » 46
3.2 .8 La cartella clinica elettronica .......................................................... . » 46 Capitolo 6 Storia, evoluzione e organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale
47 -- - -- - - --
3.3 La Carta dei Servizi Pubblici Sanitari ......................................................... . » -

3.4 Come documentare l'assistenza .................................................................... . » 48 6.1 L'istituzione del Servizio Sanitario Nazionale ............................................ . » 89
3.5 I sistemi informativi ...................................................................................... . » 49 6.2 La legge n. 412 del 30 dicembre 1991 .......................................................... . » 91
3.5.1 La documentazione narrativa ......................................................... .. » 50 6.3 Dalle USL alle ASL e alle Aziende ospedaliere .......................................... .. » 92
3.5.2 La documentazione orientata alla fonte e ai problemi ................... . » 50 6.4 La riforma ter (decreto legislativo 229/1999) ............................................... . » 94
3.5.3 La documentazione secondo il sistema PIE, la documentazione 6.4.1 Le principali innovazioni contenute nel D.Lgs. 229/1999 ............. . » 95
focalizzata e quella attraverso le eccezioni .................................................. . » 52 6.5 I Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) ....................................................... . » 97
3.5.4 La documentazione informatizzata ................................................. . » 53 6.6 Il Piano Sanitario Nazionale (PSN) ............................................................ . » 101
3.6 I moduli per documentare i dati ................................................................... . » 54 6.7 I Piani Sanitari Regionali (PSR) .................................................................. . » 103
3.6.1 Il Kardex ......................................................................................... .. » 54 6.8 I Piani Attuativi Locali ................................................................................. . » 104
3.6.2 Le schede di flusso .......................................................................... . » 55 6.9 Gli altri strumenti ........................................................................................ . » 105
3.6.3 Le note progressive ......................................................................... .. » 55
3.6.4 La scheda di dimissione .................................................................. . » 58 Test di verifica ....................................................................................................... . » 107
3.7 I rapporti ....................................................................................................... . » 58 Soluzioni e commenti ................................................................................................. . » 121
3.8 Il registro operatorio .................................................................................... . » 60

Capitolo 4 Il processo di assistenza PARTE SECONDA

COMPETENZE PSICOSOCIALI
4.1 Concetti generali .......................................................................................... . » 61
4.2 L'accertamento .............................................................................................. . » 62
Capitolo 7 Elementi di psicologia generale
4.2.1 L'organizzazione dei dati ............................................................... .. » 64
4.2.2 L'interpretazione e la documentazione dei dati .............................. . » 66 7.1 I campi d'indagine della psicologia ............................................................. . » 129
4.3 La diagnosi infermieristica .......................................................................... .. » 66 7.2 Il concetto di personalità ............................................................................. .. » 131
4.3.1 Tipi di diagnosi infermieristiche .................................................... .. » 68 7.3 Apprendimento e maturazione ..................................................................... . » 133
4.4 La pianificazione e l'identificazione dei risultati ........................................ .. » 69 7.4 Stadi del percorso evolutivo: il pensiero diJean Piaget ............................... . » 134
4.4.1 Stabilire le priorità delle diagnosi ................................................... .. » 70 7.4.1 Stadio sensomotorio ......................................................................... . » 134
4.4.2 Identificare i risultati attesi .............................................................. . » 71 7.4.2 Stadio preoperazionale .................................................................... . » 134
4.4.3 Identificazione di specifici interventi assistenziali .......................... . » 72 7.4.3 Stadio delle operazioni concrete ..................................................... . » 134
4.5 L'attuazione degli interventi assistenziali .................................................... . » 73 7.4.4 Stadio delle operazioni formali ...................................................... . » 135
4.6 La valutazione dei risultati ........................................................................... . » 74 7.5 Freud, Vygotskij ed Erikson ......................................................................... . » 135
4.7 Il processo di assistenza e il pensiero critico ............................................... . » 75 7.6 Le rappresentazioni mentali: le proposizioni e le immagini ...................... .. » 136
4.8 L'audit ............................................................................................................ . » 76 7.6.1 I concetti ........................................................................................... . » 137
7.7 Motivazione, attrazione e repulsione .......................................................... .. » 138
7.8 L'esperienza emotiva ..................................................................................... . » 140
7.8.1 Emozioni e motivazioni .................................................................. .. » 142

EdiSES EdiSES
 Indice
XIV Indice xv
7.9 La comunicazione e il linguaggio ................................................................ . pag. 142 9.9 I disturbi generalizzati dello sviluppo: il ritardo mentale ........................... . pag. 180
9.10 L'autismo ....................................................................................................... . » 182
Capitolo 8 La psicologia dello sviluppo 9.11 Le sindromi genetiche e la loro tipologia .................................................... . » 184
- - - -
8.1 Il campo d'indagine della psicologia dello sviluppo .................................... . » 147 9.11.1 Sindrome di Down ........................................................................... . » 184
8.2 Le principali teorie dello sviluppo ............................................................... . » 148 9.11.2 Sindrome di Klinefelter ................................................................... . » 185
8.2.1 Il comportamentismo ...................................................................... . » 148 9.11.3 Sindrome dell'X fragile (o di Martin Beli) ...................................... . » 185
8.2 .2 Il condizionamento classico di Pavlov ............................................. . » 149 9.11.4 Sindrome di Turner ......................................................................... . » 185
8.2.3 Il condizionamento operante ........................................................... . » 149 9.11.5 Sindrome di Duchenne .................................................................... . » 186
8.2.4 La teoria dell'apprendimento sociale ............................................... . » 150 9.11.6 Sindrome di Marfan ......................................................................... . » 186
8.2.5 L'approccio organismico .................................................................. . » 150 9.12 L'età adulta: adattamento e disturbi comportamentali ............................... . » 186
8.2 .6 L'approccio psicoanalitico ................................................................ . » 151 9.13 Le nevrosi ...................................................................................................... . » 187
8.3 L'individuo e i suoi contesti .......................................................................... . » 151 9.13.1 Nevrosi d'angoscia ........................................................................... . » 188
8.4 Lo sviluppo sociale ...................................................................................... . » 152 9.13.2 Nevrosi ossessive .............................................................................. . » 188
8.4.1 La teoria dell'apprendimento sociale .............................................. . » 155 9.13.3 Fobie ................................................................................................. . » 188
8.5 Lo sviluppo psicologico e la definizione dell'identità .................................. . » 155 9.13 .4 I steri e di conversione ....................................................................... . » 188
8.5.l La teoria freudiana ........................................................................... . » 156 9.14 Le psicosi ....................................................................................................... . » 189
8.5.2 Lo sviluppo psicosociale di Erikson ................................................ . » 157 9.15 I disturbi dell'alimentazione ......................................................................... . » 190
8.6 Lo sviluppo cognitivo ................................................................................... . » 159 9.16 Il disturbo d'ansia ........................................................................................ . » 190
8.7 L'esperienza emotiva ..................................................................................... . » 161 9.16.1 Disturbo d'ansia generalizzato ....................................................... . » 191
8.8 Lo sviluppo morale: le teorie cognitive ....................................................... . » 162 9.16.2 Disturbo ossessivo compulsivo ........................................................ . » 192
8.8.1 Gli altri approcci .............................................................................. . » 164 9.16.3 Disturbo post-traumatico da stress ................................................. . » 192
8.9 L'adolescenza e la definizione dell'identità .................................................. . » 164 9.17 I disturbi dell'umore: il caso della sindrome bipolare ................................. . » 192
9.18 Gli stati depressivi ........................................................................................ . » 193
Capitolo 9 La psicologia clinica 9.19 La dipendenza da sostanze ........................................................................... . » 194
9.19.l Abuso di sostanze stupefacenti ....................................................... . » 194
9.1 Le origini e il campo d'indagine della psicologia clinica ............................ . » 167 9.19.2 Alcolismo .......................................................................................... . » 196
9.2 l disturbi dell'età evolutiva ........................................................................... . » 168 9.20 Le psicoterapie: soma e psiche ...................................................................... . » 196
9.3 I disturbi del comportamento: il disturbo da deficit di attenzione e iperattività ... . » 169 9.20.1 Psicoterapia centrata sul cliente ....................................................... . » 197
9.4 I disturbi specifici dell'apprendimento ......................................................... . » 170 9.20.2 Terapia psicoanalitica ....................................................................... . » 197
9.5 I disturbi di tipo emozionale: la depressione, il disturbo ossessivo 9.20.3 Terapia del comportamento ............................................................ . » 198
compulsivo, la fobia scolare .......................................................................... . » 172 9.20.4 Terapia di gruppo ............................................................................. . » 199
9.5.1 Disturbo depressivo ......................................................................... . » 172 9.21 Malattia e salute mentale .............................................................................. . » 199
9.5.2 Disturbo ossessivo compulsivo ........................................................ . » 172 9.22 Le reazioni fisiologiche allo stress ................................................................ . » 199
9.5.3 Fobia scolare .................................................................................... . » 173 9.23 Strategie di coping .......................................................................................... . » 200
9.6 I disturbi dell'alimentazione ........................................................................ . » 174 9.24 La relazione di aiuto ..................................................................................... . » 201
9.6.l Anoressia nervosa ............................................................................ . » 174
9.6.2 Bulimia nervosa ................................................................................ . » 175 Capitolo 10 li linguaggio e la comunicazione
9.7 I disturbi della comunicazione ..................................................................... . » 176
9.7.l Disturbo della fonazione ................................................................ . » 176 10.1 Il processo di comunicazione ....................................................................... . » 203
9.7.2 Disturbo dell'espressione del linguaggio ........................................ . » 176 10.1.l Comunicare con sé stessi ................................................................. . » 204
9.7.3 Disturbo della comprensione/disturbo misto dell'espressione 10.2 La comunicazione verbale ............................................................................ . » 205
e della ricezione ............................................................................................ . » 177 10.3 La comunicazione non verbale ..................................................................... . » 205
9.7.4 Balbuzie ............................................................................................ . » 178 10.4 I fattori che influenzano la comunicazione .................................................. . » 207
9.7.5 Mutismo selettivo ............................................................................. . » 179 10.5 La comunicazione terapeutica ...................................................................... . » 208
9.8 Il disordine dello sviluppo della coordinazione ........................................... . » 179 10.5.l Tecniche di comunicazione terapeutica .......................................... . » 210

E<liSES EdiSES
 XVI Indice Indice XVII

10.5.2 Le barriere alla comunicazione........................................................ pag. 211 13.6 I mezzi di contenzione .................................................................................. . pag. 274
10.6 I fattori determinanti nella comunicazione tra personale sanitario e ammalati ..... » 214 13 .7 I dispositivi ausiliari per la deambulazione .................................................. . » 277
13.8 La prevenzione degli incendi ........................................................................ . » 279
Capitolo 11 Elementi di sociologia 13 .9 La sicurezza delle apparecchiature ............................................................... . » 279
13.10 La prevenzione dell'avvelenamento e degli errori nella somministrazione
1I.I Il campo d'indagine della sociologia ............................................................ . » 219
dei farmaci ................................................................................................................ . » 281
1I.I.I Il metodo della ricerca sociologica .................................................. . » 220
13.11 Altre misure di prevenzione ......................................................................... . » 285
11.2 Gli elementi strutturali della società ........................................................... . » 221
13.1 I.I Prevenire le reazioni trasfusionali da incompatibilità ABO .......... . » 285
11.2.1 Norme e valori sociali ...................................................................... . » 221
13.11.2 Prevenire l'inalazione del cibo ......................................................... . » 287
11.2 .2 Le istituzioni .................................................................................... . » 222
13.11.3 Prevenire il suicidio in ospedale ...................................................... . » 288
11.2.3 Le organizzazioni ............................................................................. . » 222
13.11.4 Prevenire il soffocamento ................................................................ . » 290
11.2.4 Gli status e i ruoli ............................................................................. . » 223
13.11.5 Prevenire l'annegamento ................................................................. . » 293
11.2.5 I gruppi ............................................................................................. . » 223
13.11.6 Ridurre l'inquinamento acustico: legislazione, strutture
11.3 Il processo di socializzazione ........................................................................ . » 224
ospedaliere ed esposizione dei lavoratori ..................................................... . » 295
11.4 I meccanismi della socializzazione ............................................................... . » 225
11.4.1 Gli agenti di socializzazione ............................................................ . » 226
Capitolo 14 Il controllo delle infezioni
11.5 Cultura e diversità culturali ........................................................................ . » 228 -- -

11.6 Credenze e pratiche relative all'assistenza sanitaria .................................... . » 229 14.1 Cenni introduttivi ........................................................................................ . » 299
14.2 Flora e patogenicità ....................................................................................... . » 299
Test di verifica ........................................................................................................ » 233 14.2.1 Classificazione dei microrganismi patogeni ................................... . » 300
Soluzioni e commenti .................................................................................................. » 245 14.3 La catena di infezione ................................................................................... . » 301
14.3. l L'interruzione della catena .............................................................. . » 305
14.4 Disinfezione e sterilizzazione ....................................................................... . » 306
PARTE TERZA 14.4.1 Disinfezione ..................................................................................... . » 306
IGIENE E SICUREZZA 14.4.2 La sterilizzazione ............................................................................. . » 307
14.5 L'importanza di promuovere un'igiene adeguata ........................................ . » 313
Capitolo 12 Salute e sicurezza del personale sanitario 14.6 Le difese immunitarie aspecifiche ................................................................ . » 313
14.6.1 Le difese specifiche .......................................................................... . » 315
12.1 Il quadro normativo in materia di sicurezza sul lavoro ............................... . » 251 14.7 Tipi e stadi delle infezioni ............................................................................ . » 316
12.2 Gli strumenti di protezione dei lavoratori ................................................... . » 252 14.8 Il processo di assistenza ................................................................................ . » 317
12.3 I soggetti responsabili in materia di sicurezza ............................................ . » 253 14 .9 L'asepsi .......................................................................................................... . » 319
12.4 Il rischio professionale in ambito sanitario .................................................. . » 254 14.10 Procedure di prevenzione delle infezioni correlate all'assistenza ............... . » 320
12 .4.1 Il rischio biologico ........................................................................... . » 255
12.4.2 Il rischio chimico ............................................................................. . » 257 Test di verifica ....................................................................................................... . » 333
12.4.3 Tutela del lavoratore nell'utilizzo di attrezzature munite Soluzioni e commenti ................................................................................................. . » 342
di videoterminali ........................................................................................... . » 259

Capitolo 13 Le misure per la sicurezza dell'assistito

PARTE
13 .1 Concetti genera li .......................................................................................... . » 265 L'ASSISTENZA ALLA PERSONA
13.2 L'accertamento e la valutazione del rischio .................................................. . » 266
13 .3 La diagnosi assistenziale ............................................................................... . » 269 Capitolo 15 I bisogni della persona e il concetto di benessere
13.4 Pianificazione, identificazione dei risultati attesi e attuazione
15.1 L'individuo, i bisogni, le motivazioni ........................................................... . » 347
delle misure di sicurezza .......................................................................................... . » 271
I5.2 La gerarchia dei bisogni secondo Maslow ................................................... . » 348
13.4.1 L'identificazione del paziente ........................................................... . » 271
15 .3 Il benessere e la sua promozione .................................................................. . » 351
13.5 La prevenzione delle cadute ......................................................................... . » 272

EdìSES EdiSES
 Indice XIX
XVIII Indice

15.4 I fattori che influenzano la salute ................................................................ .. pag. 352 17.10.3 Ricerca parassitologica ..................................................................... . pag. 407
15.5 La prevenzione delle malattie ....................................................................... . » 353 17.10.4 Ricerca di batteri e/o virus .............................................................. . » 408
15 .6 L'assistenza sanitaria .................................................................................... .. » 354 17.11 Procedure attribuibili all'OSS ...................................................................... . » 408
15.7 Raccomandazioni per una vita sana ............................................................. . » 355 Procedura 17.1 Assistenza al paziente che necessita di padella
o pappagallo per la minzione ....................................................................... . » 408
C~pitoio 16 L'igiene della persona assistita Procedura 17.2 Posizionare un catetere vescicale esterno .......................... . » 411
Procedura 17.3 Raccogliere un campione di urina per gli esami di routine » 413
16.1 Gli interventi relativi all'igiene personale ................................................... . » 359 Procedura 17.4 Raccogliere 1111 campione di urina ad orario .................... . » 414
16.2 L'igiene del perineo ....................................................................................... . » 363 Procedura 17.5 Raccolta di un campione di urina per urinocoltura
16.3 L'igiene dei piedi e il taglio delle unghie ..................................................... . » 364 e antibiogramma ............................................................................ . » 416
16.4 L'igiene orale ................................................................................................. . » 365 Procedura 17.6 Assistere il paziente che necessita della padella
16.5 La cura dei capelli e dei peli ......................................................................... . » 369 per evacuare .................................................................................................. . » 418
16.6 La cura degli occhi, delle orecchie e del naso .............................................. . » 370 Procedura 17.7 Somministrare un clistere ................................................. . » 421
16.7 Sostituzione delle medicazioni, cambio della biancheria, Procedura 17.8 Prelevare un campione di feci ............................................ . » 423
pulizia dei materiali .................................................................................................. . » 371
16.8 Procedure attribuibili all'OSS ...................................................................... . » 372 Capitolo 18 L'assistenza nell'alimentazione
Procedura 16.1 Rifare un letto non occupato ............................................. . » 372
Procedura 16.2 Rifare un letto occupato .................................................... . 18.1 La nutrizione e la sua fisiologia .................................................................... . » 427
» 376
18.2 I nutrienti ...................................................................................................... . » 429
Procedura 16.3 Bagno ad un paziente adulto o pediatrico ......................... . » 378
18.3 Le alterazioni della nutrizione .................................................................... . » 434
Procedura 16.4 Igiene perineale e genitale ................................................. . » 383
18.4 Valutazione e sci-cening nutrizionale ............................................................. . » 435
Procedura 16.5 Igiene della bocca e dei denti ............................................. . » 386
Procedura 16.6 Igiene dei piedi ................................................................... . 18.5 Le diete speciali ............................................................................................ . » 440
» 389
18.5.1 Dieta liquida ..................................................................................... . » 440
Capitolo 17 L'assistenza nell'eliminazione urinaria e fecale 18.5.2 Dieta semiliquida ............................................................................. . » 441
18.5.3 Dieta morbida ................................................................................... . » 441
17.1 L'eliminazione urinaria » 391 18.5.4 Dieta tollerata ................................................................................... . » 441
17.2 La ritenzione urinaria ................................................................................... . » 393 18.5.5 Dieta e processi patologici ............................................................... . » 441
17.3 L'incontinenza urinaria ................................................................................ . » 393 18.6 Igiene degli alimenti ..................................................................................... . » 442
17.4 Il cateterismo vescicale ................................................................................. . » 395 18.7 L'assistenza durante i pasti ........................................................................... . » 446
17.5 Raccolta ed esame delle urine ..................................................................... .. » 397 18.8 La nutrizione enterale ................................................................................... . » 448
17.5.1 Campione di urina per esami di routine ......................................... . » 398 18.9 La nutrizione parenterale ............................................................................. . » 451
17.5.2 Campione orario di urina ................................................................ . » 398 18.10 Procedure e attività attribuibili all'OSS ...................................................... . » 452
17.5.3 Campione sterile di urine ................................................................ . » 398 Procedura 18.1 Assistenza al paziente adulto durante i pasti ..................... . » 452
17.6 L'eliminazione intestinale ............................................................................. . » 399
17.7 I fattori che influenzano l'evacuazione ......................................................... . » 399 Capitolo 19 L'assistenza al p~~iente a letto o con problemi di mobilizzazione
17.7.1 Fasi di sviluppo ................................................................................. . » 399
17.7.2 Dieta, apporto di liquidi e attività fisica .......................................... . ,, 400 19.1 Meccanica del corpo e prevenzione del rischio di lesioni ........................... . » 455
17.7.3 Fattori psicologici ............................................................................. . 19.2 I movimenti del corpo .................................................................................. . » 457
» 401
17.7.4 Posizione ........................................................................................... . » 401 19.2 .I Allineamento del corpo (postura) .................................................... . » 457
17.7.5 Farmaci ............................................................................................. . 19.2.2 Equilibrio ......................................................................................... . » 457
» 402
17.8 I rimedi contro la stipsi: i clisteri ................................................................. . 19.2.3 Movimenti corporei coordinati ...................................................... . » 458
» 403
17.9 L'occlusione intestinale ................................................................................. . 19.3 Il posizionamento del paziente a letto .......................................................... . » 458
» 405
17.9.1 •I fecalomi .......................................................................................... . » 405 19.3.1 Posizione di Fowler (o semiseduta) .................................................. . » 459
17.10 Esami delle feci ............................................................................................. . 19.3.2 Posizione ortopnoica ........................................................................ . » 459
» 406
17.10.1 Ricerca di sangue occulto ................................................................ . 19.3.3 Posizione distesa dorsale (supina) .................................................... . » 460
» 406
17.10.2 Esame chimico-fisico ....................................................................... . » 407 19.3.4 Posizione prona ................................................................................ . » 461

EdiSES EdiSES
xx Indice Indice XXI

19.3.5 Posizione laterale .............................................................................. . pag. 462 21.2.1 Causa della ferita .............................................................................. pag. 507
19.3.6 Posizione di Sims (semiprona) ......................................................... . » 462 21.2.2 Stato di pulizia della ferita .............................................................. . » 514
19.4 Muovere e girare i pazienti nel letto ............................................................ . » 463 21.2.3 Profondità della ferita ...................................................................... . » 514
19.5 Trasferimento e sollevamento ...................................................................... . » 464 21.3 Ustioni ........................................................................................................... . » 514
19.6 La deambulazione ......................................................................................... . » 466 21.4 Ulcere da pressione ....................................................................................... . » 516
19.6.1 Gli ausili meccanici per camminare ............................................... . » 467 21.5 Le medicazioni ............................................................................................. . » 518
19.7 Procedure attribuibili all'OSS ...................................................................... . » 469 21.5 .1 Sostituzione delle medicazioni ........................................................ . » 518
Procedura 19.1 Sostenere la posizione del paziente a letto ........................ . » 469 21.6 Come trattare una ferita ............................................................................... . » 520
Procedura 19.2 Mobilizzare un paziente a letto ......................................... . » 473 21.6.1 Irrigare una ferita ............................................................................. . » 521
Procedura 19.3 Mobilizzare il paziente nel letto nella posizione 21.6.2 Impacchi ........................................................................................... . » 521
laterale o prona ............................................................................................. . » 475 21.6.3 Applicare l'aspirazione negativa ....................................................... . » 521
Procedura 19.4 Mobilizzare il paziente nel letto mantenendo la posizione 21.7 Bende e fasciatura ......................................................................................... . » 523
allineata (rotolamento) .................................................................................. . » 476 21.8 Le attività dell'OSS ....................................................................................... . » 524
Procedura 19.5 Assistere il paziente a sedersi sul bordo del letto .............. . » 478 21.9 Procedure attribuibili all'OSS ...................................................................... . » 524
Procedura 19.6 Trasferire il paziente dal letto alla sedia ........................... . » 480 Procedura 21.1 Sostituire una medicazione asciutta .................................. . » 524
Procedura 19.7 Trasferire il paziente dal letto alla barella ......................... . » 483 Procedura 21.2 Irrigare una ferita ............................................................... . » 527
Procedura 19.8 Csare un sollevatore idraulico ........................................... . » 485
Procedura 19.9 Assistere il paziente nella deambulazione ......................... . » 487 Capitolo 22 L'assistenza_~rtopedi~~
Procedura 19.10 Assistere il paziente nell'uso del bastone ......................... . » 490
22.1 I traumi muscolo-scheletrici ........................................................................ . » 531
Procedura 19.11 Assistere il paziente nell'uso delle stampelle ................... . » 491
22.1.1 Stiramenti, distorsioni e lussazioni ................................................ . » 531
22.1.2 Le fratture ........................................................................................ . » 532
Capitolo 20 L'assistenza nella prevenzione del rischio di caduta
22.1.3 Terapia medica e chirurgica ........................................................... .. » 532
20.1 Azioni per la prevenzione del rischio di cadute ........................................... . » 495 22.2 L'ingessatura ................................................................................................ . » 533
20.1.1 Identificazione dei fattori di rischio ................................................ . » 495 22.2.1 Assistenza ai pazienti con ingessatura ............................................. . » 534
20.1.2 Adozione e implementazione di modalità di valutazione 22 .3 La trazione ................................................................................................ ••··· » 535
(del rischio caduta del paziente) .................................................................... . » 496 22.4 Le ortesi ............................................................................................ ••.... •••••· • » 538
20.1.3 Interventi multifattoriali di prevenzione delle cadute .................... . » 496 22 .5 Le attività dell'OSS ....................................................................................... . » 539
20.1.4 Formazione ....................................................................................... . » 497 22.6 Procedure attribuibili all'OSS ...................................................................... . » 539
20.2 Valutare le condizioni di sicurezza ............................................................... . » 497 Procedura 22.1 Assistenza al paziente portatore di apparecchio gessato .. . » 539
20.3 Come prevenire le cadute ............................................................................. . » 498
20.4 I sistemi di contenzione ................................................................................ . » 500 Capitolo 23 La rilevazione dei par~111etri vitali
20.4.1 Limitazione della contenzione ......................................................... . » 500
23.1 I parametri vitali ........................................................................................... . » 545
20.4.2 Impiego dei sistemi di contenzione ................................................. . » 500
23.2 La temperatura corporea .............................................................................. . » 545
20.5 La prevenzione durante le convulsioni ........................................................ . » 502
23.2.1 La rilevazione della temperatura corporea ..................................... . » 547
20.6 Le attività dell'OSS ....................................................................................... . » 502
23.3 Il polso e i fattori che ne influenzano la frequenza ...................................... . » 549
20.7 Procedure attribuibili all'OSS ...................................................................... . » 502
2 3.3 .1 La rilevazione del polso ................................................................... . » 551
Procedura 20.1 Utilizzare un sistema di controllo elettronico
23.4 La frequenza respiratoria .............................................................................. . » 552
del movimento del paziente a letto o sulla sedia .......................................... . » 502
23.4.1 La misurazione della frequenza respiratoria ................................... . » 553
23.5 La pressione sanguigna e i fattori che la influenzano ................................. . » 554
Capitolo 21 L'assistenza nel trattamento delle ferite
23.5.1 La rilevazione della pressione sanguigna ........................................ . » 555
21.1 L'appai;ato tegumentario e la sua funzione ................................................. .. » 505 23.6 La saturazione di ossigeno ............................................................................ . » 558
21.1.1 La cute .............................................................................................. . » 505 23.7 Procedure attribuibili all'OSS ...................................................................... . »
21.1.2 Gli annessi cutanei............................................................................ » 506 Procedura 23 .1 Rilevare la temperatura corporea ...................................... . »
21.2 Le ferite e la loro classificazione.................................................................... » 507 Procedura 23.2 Rilevare il polso periferico ................................................ . » 561

EdiSES EdìSES
 XXII Indice Indice XXIII

Procedura 23.3 Valutare il respiro................................................................ pag. 563 Procedura 26.2 Effettuare un massaggio alla schiena ................................. pag. 621
Procedura 23.4 Rilevare la pressione sanguigna.......................................... » 564 Procedura 26.3 Insegnare il rilassamento muscolare progressivo.............. » 622
Procedura 23.5 Rilevare la saturazione di ossigeno..................................... » 568
Capitolo 27 L'assistenza alla pe!sona morente
Cap~toiC> 24 Tecniche per la somministrazione_~~i_!~!maci _____ _
27.1 La definizione clinica di morte .................................................................... . » 625
24.1 Le prescrizioni farmacologiche .................................................................... . » 571 27.2 Aiutare i pazienti a morire con dignità ....................................................... .. » 626
24.2 Come somministrare farmaci in sicurezza .................................................. . » 574 27.3 Il supporto agli operatori sanitari ................................................................ . » 627
24.3 Somministrazione di farmaci per via orale ed enterale ............................... . » 575 27.4 La donazione degli organi dopo la morte .................................................... . » 628
24.4 I farmaci dermatologici ................................................................................ . » 577 27.5 Le attività dell'OSS ....................................................................................... . » 629
24.5 I farmaci oftalmici, otologici e rinologici .................................................... . » 578 27.6 Procedure attribuibili all'OSS ...................................................................... . » 629
24.6 I nebulizzatori ............................................................................................... . » 579 Procedura 27.1 Rispondere ai bisogni del paziente terminale ................... . » 629
24.7 I farmaci vaginali e rettali ............................................................................ . » 580 Procedura 27.2 L'assistenza post mortem ................................................... . » 632
24.8 Somministrazione parenterale ..................................................................... . » 581
24.9 Le attività dell'OSS ....................................................................................... . » 584 Capitolo 28 L'assistenza agli a_n_zian_i
24.10 Procedure attribuibili all'OSS ...................................................................... . » 584
Procedura 24.1 Somministrare i farmaci per via orale .............................. . 28.1 Cenni introduttivi ......................................................................................... . » 635
» 584
Procedura 24.2 Somministrare i farmaci per via sottocutanea ................. . 28.2 Modificazioni fisiologiche legate all'invecchiamento ................................. .. » 636
» 588
28.3 Invecchiamento e prevenzione ..................................................................... . » 644
Capitolo 25 L'assistenza perioperatoria 28.4 L'assistenza nelle attività di vita quotidiana (ADL) ..................................... . » 646
28.5 Un modello istituzionalizzato di assistenza ................................................. . » 648
25.1 Concetti introduttivi .................................................................................... . » 595
25.2 Preparazione di un paziente ad un intervento chirurgico ........................... . » 596 C~pitolo 29 L'assistenza alla persona con disturbi mentali_
25.2.l L'educazione preoperatoria .............................................................. . » 597
25.2.2 Il consenso preoperatorio ................................................................ . » 599 29.1 I concetti di salute e malattia mentale ......................................................... . » 651
25.2.3 La preparazione fisica ...................................................................... . » 599 29.1.1 Prevenzione, cura e riabilitazione ................................................... . » 653
25.3 La prevenzione delle infezioni (asepsi) ......................................................... . » 601 29.2 I servizi erogati ............................................................................................. . » 654
25.4 L'assistenza postoperatoria ........................................................................... . 29.3 Gli interventi socio-assistenziali e sanitari ................................................. . » 655
» 602
25.4.1 L'assistenza nel periodo postoperatorio avanzato ........................... . 29.4 Il trattamento sanitario obbligatorio (TSO) ............................................... . » 656
» 604
25.5 Le attività dell'OSS ....................................................................................... . » 605

Capitolo 26 L'assistenza nella gestione del dolore 30.1 Il concetto di emergenza .............................................................................. . » 659
26.1 Il dolore ......................................................................................................... . 30.2 Gli approcci assistenziali in emergenza ....................................................... . » 660
» 607
26.2 La gestione del dolore .................................................................................. . 30.2.l 'Jì-iage ospedaliero ........................................................................... . » 660
» 609
26.2.1 Anamnesi del dolore ........................................................................ . 30.2.2 Triage nelle maxi-emergenze .......................................................... . » 662
» 611
26.2.2 Le risposte comportamentali e fisiologiche al dolore ..................... . 30.3 Lo shock ........................................................................................................ . » 662
» 613
26.2.3 Il diario quotidiano del dolore ......................................................... . 30.4 Le emergenze cardiopolmonari ................................................................... . » 664
» 614
26.3 Le terapie farmacologiche ............................................................................ . 30.5 Le emergenze neurologiche e neurochirurgiche ......................................... . » 665
» 614
26.3.1 Gli oppioidi ..................................................................................... . 30.6 Le emergenze addominali ............................................................................ . » 665
» 615
26.3.2 I non oppioidi/FANS ....................................................................... . 30.7 Le emergenze genitourinarie ....................................................................... . » 665
» 616
26.3.3 L'analgesia controllata dal paziente ................................................. . 30.8 Le emergenze oculistiche ............................................................................. . » 666
» 616
26.4 Le terapie non farmacologiche ..................................................................... . 30.9 Le emergenze muscolo-scheletriche ............................................................ . » 666
» 617
26.5 Le attività dell'OSS ....................................................................................... . 30.10 Le emergenze dei tessuti molli ..................................................................... . » 667
» 618
26.6 Procedure attribuibili all'OSS ..................................................................... .. 30.11 Gli avvelenamenti e le overdose ................................................................... . » 668
» 619
Procedura 26.1 Valutare il paziente con dolore .......................................... . 30.12 Le emergenze ambientali/termiche ............................................................ .. » 668
» 619
30.13 I politraumi ................................................................................................... . » 669

EdìSES EdiSES
XXIV Indice Indice xxv

Test di verifica ..... ..... ... .. .. .... ......... ... ..................................... ... ........... ... ................. pag. 671
Soluzioni e commenti ..... ........... ....... ............................ ............... ... .... ......... ...... .......... » 708
PARTE
ELEMENTI DI ANATOMIA E FISIOLOGIA UMANA
35.2.4 Circolazione ..................................................................................... . pag. 766
35.3 Funzionamento del cuore ............................................................................. . » 767
35.4 Pressione sanguigna e suo controllo ............................................................ . » 770
35.5 Scambi di acqua e sostanze attraverso la parete dei capillari ...................... . » 772
35.6 Trasporto dell'ossigeno e dell'anidride carbonica ....................................... . » 773
35.6 Sistema linfatico ............................................................................................ . » 776

Capitoio 31 Apparato locomotore Capitolo 36 Apparato uro-genitale

36.l Apparato urinario ......................................................................................... . » 779
31.1 Principali apparati e rispettive funzioni ...................................................... . » 713
36.1.1 Rene e suo funzionamento .............................................................. . » 780
31.2 Le funzioni dell'apparato locomotore e suoi sotto-apparati ....................... . » 713
36.1.2 Controllo del funzionamento del rene ............................................ . » 784
31.2.1 Apparato scheletrico ........................................................................ . » 713
36.1.3 Vie urinarie ...................................................................................... . » 786
31.2.2 Apparato articolare .......................................................................... . » 722
36.2 Apparato genitale .......................................................................................... . » 786
31.2.3 Apparato muscolare ......................................................................... . » 723
36.2.1 Apparato genitale maschile .............................................................. . » 787
36.2.2 Testicolo e spermatogenesi .............................................................. . » 787
Capitolo 32 Apparato tegumentario
36.2.2 Apparato genitale femminile ........................................................... . » 790
32.1 Apparato tegumentario ................................................................................. . » 729
32.2 Cute ............................................................................................................... . » 729 Capitolo 37 Il sistema nervoso
32.3 Annessi cutanei ............................................................................................. . » 730
37.1 Struttura e funzionamento del sistema nervoso .......................................... . » 801
32.4 Ferite ed ustioni ............................................................................................ . » 731
37.2 Sistema nervoso centrale .............................................................................. . » 802
37.2.1 Midollo spinale ................................................................................. . » 803
Capitolo 33 Apparato digerente
37.2.2 Encefalo ............................................................................................ . » 805
33.1 Nutrizione umana ·························································································· » 733 37.3 Sistema nervoso periferico ........................................................................... . » 810
33.2 Struttura e funzionamento dell'apparato digerente .................................... . » 735 37.4 Sistema nervoso somatico o volontario ........................................................ . » 812
33.2.1 Bocca e denti ····················································································· » 735 37.5 Funzioni integrate del sistema nervoso ........................................................ . » 814
33.2.2 Struttura generale del tubo digerente ............................................. . » 739 37.5.1 Il controllo dei movimenti volontari ............................................... . » 814
33.2.3 Il peritoneo e gli organi della cavità addominale ............................ . » 739 37.5.2 Il linguaggio ..................................................................................... . » 816
33.2.4 Esofago ............................................................................................. . » 740 37.5.3 Il ciclo sonno-veglia ......................................................................... . » 816
33.2.5 Stomaco ............................................................................................ . » 741 37.5.4 Le emozioni ...................................................................................... . » 817
33.2.6 Intestino tenue ................................................................................. . » 742 37.6 Sistema autonomo o vegetativo .................................................................... . » 817
33.2.7 Intestino crasso ................................................................................ . » 745
33.2.8 Fegato ............................................................................................... . » 746 Capitolo 38 Organi di senso
38.1 Struttura e funzionamento dei recettori sensoriali ..................................... . » 821
Capito~o 34 Apparato respiratorio
38.2 Sensibilità tattile e pressoria ......................................................................... . » 822
34.1 Funzioni dell'apparato respiratorio .............................................................. . » 749 38.3 Sensibilità termica ......................................................................................... . » 822
34.2 Struttura e funzionamento dell'apparato respiratorio ................................. . » 749 38.4 Sensibilità dolorifica ..................................................................................... . » 823
38.5 Sensibilità propriocettiva .............................................................................. . » 823
Capitolo 35 Apparato circolatorio 38.6 Olfatto ........................................................................................................... . »

35.1 Funzioni dell'apparato circolatorio .............................................................. . » 755 38.7 Gusto ............................................................................................................. . » 825
35.2 Struttu.ra dell'apparato circolatorio .............................................................. . » 756 38.8 Udito .............................................................................................................. .
35.2.1 Sangue .............................................................................................. . » 756 38.8.1 Orecchio esterno .............................................................................. . »

38.8.2 Orecchio medio ................................................................................ . »

35.2.2 Vasi sanguigni .................................................................................. . » 762
38.8.3 Tuba di Eustachio ............................................................................ . »
35.2.3 Cuore ································································································· » 765

EdiSES EdìSES
 XXVI Indice

38.8.4 Orecchio interno .............................................................................. . pag. 828

38.9 Equilibrio ...................................................................................................... . » 830 Parte Prima
38.9.l Equilibrio statico .............................................................................. . » 831
38.9.2 Equilibrio dinamico ......................................................................... . » 831
38.10 Vista ............................................................................................................... . » 832
Legislazione
38.10.1 Organi accessori della vista ............................................................. . » 832
38.10.2 Struttura del bulbo oculare ............................................................. . » 833
e aspetti organizzativi
38.10.3 Percorso della luce nell'occhio ......................................................... . » 836
38.10.4 Vie nervose ottiche .......................................................................... . » 837

Test di verifica ....................................................................................................... . » 839

Soluzìonì e commenti ................................................................................................. . » 850

Capitolo 1 L'operatore sociosanitario

Capitolo 2 Rapporto di lavoro, etica e responsabilità del professionista sanitario
Capitolo 3 L'organizzazione del lavoro sociosanitario
Capitolo 4 Il processo di assistenza
Capitolo 5 Gli scenari assistenziali
Capitolo 6 Storia, evoluzione e organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale

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L''operatore sociosanitario

1.1 Il profilo professionale

La figura dell'operatore sociosanitario (OSS) nasce come professione che sostituisce
i precedenti profili nell'area sanitaria (Operatore tecnico-assistenziale, Assistente di
base) e sociale (Ausiliario socio-assistenziale e Assistente domiciliare e dei servizi tute-
lari), per svolgere interventi integrati di assistenza diretta alla persona e di aiuto com-
plementare e/o di supporto alle altre figure sanitarie.
Il lavoro dell'OSS si colloca all'interno dei settori socio-assistenziali e socio-
sanitari con attività finalizzate al soddisfacimento dei bisogni fondamentali della
persona, al mantenimento e allo sviluppo del livello di benessere individuale, alla
promozione dell'autonomia e della capacità di autodeterminazione. L'OSS non af-
ferisce alle professioni sanitarie e, avendo caratteristiche specifiche di ausiliarietà
nell'ambito assistenziale infermieristico, nello svolgimento della sua attività, non
ha potere decisionale e si attiene alle indicazioni e prescrizioni dell'infermiere che
ne è il responsabile diretto. L'operatore socio-sanitario svolge la sua attività sia nel
settore sociale che in quello sanitario, in servizi di tipo socio-assistenziale e so-
cio-sanitario, residenziali o semiresidenziali, in ambiente ospedaliero e a domicilio
dell'utente. L'operatore socio-sanitario svolge la sua attività in collaborazione con
gli altri operatori professionali preposti all'assistenza sanitaria e a quella sociale,
secondo il criterio del lavoro multiprofessionale.
In particolare, l'OSS:
contribuisce al progetto assistenziale rivolto alla persona;
svolge attività semplici in aiuto a quelle infermieristiche e tecnico-sanitarie;
osserva e collabora alla rilevazione dei bisogni e delle condizioni che possono aggra-
vare lo stato della persona in difficoltà;
aiuta la persona e la sua famiglia ascoltandole, osservandole e promuovendo la comu-
111caz10ne;
assiste e aiuta la persona nelle attività quotidiane di igiene personale;
si occupa di favorire le relazioni tra le persone e nei gruppi.
Ne discende che l'OSS deve conoscere le problematiche del disagio sociale ed
essere capace di stabilire relazioni umane, comunicando in maniera attiva ed empa-
tica, specialmente nei confronti di chi (anziani, soggetti disadattati e diversamente
abili) cerca accoglienza, supporto e disponibilità al dialogo. Deve saper lavorare
all'interno di gruppi multiprofessionali, individuando i bisogni che la persona in
difficoltà non riesce ad esprimere. Deve conoscere le tecniche di intervento assi-
stenziale, nelle quali si attiene alle attribuzioni dell'infermiere o del professionista
sanitario o sociale di riferimento, e deve saper documentare il proprio lavoro in
modo utile anche per gli altri operatori.

4 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
Secondo l'accordo 16/01/2003, in relazione alla formazione complementare in as-
sistenza sanitaria dell'OSS, nel prestare la propria attività l'operatore socio-sanitario co-
adiuva l'infermiere e/o osteti·ica ed opei-a conformemente alle loro direttive o sotto la loro su-
pervisione. Si profila così il meccanismo di attribuzione (e non di delega) intesa come
il trasferimento delle i·esponsabilità dell'esecuzione di attività ad altri, mantenendo in capo a sé
stessi la i·esponsabilità del risultato (supervisione in vigilando).
A livello nazionale il profilo professionale dell'OSS è individuato e regolamenta-
to dall'Accordo sancito dalla Conferenza Stato-Regioni nella seduta del 22 febbraio
2001 tra il ìVIinistro della Sanità, il A'1inistro della Solidarietà Sociale, le Regioni e le
Province autonome di Trento e Bolzano.
Ai sensi dell'art. I, comma 2, di tale Accordo l'OSS è l'operatore che, a seguito
dell'attestato di qualifica conseguito al termine di specifica formazione professionale,
svolge attività indirizzata a:
soddisfare i bisogni primari della persona, nell'ambito delle proprie aree di compe-
tenza, in un contesto sia sociale che sanitario;
favorire il benessere e l'autonomia dell'utente.
L'art. 5 ne definisce la sfera di azione, individuando tre ambiti di attività rivolte alla
persona e al suo ambiente di vita, che l'Allegato A specifica come segue:
assistenza diretta e aiuto domestico alberghiero:
- assistenza alla persona, in particolare non autosufficiente o allettata, nelle attività
quotidiane e di igiene personale;
attività semplici di supporto diagnostico e terapeutico;
collaborazione ad attività finalizzate al mantenimento delle capacità psicofisiche
residue, alla rieducazione, alla riattivazione e al recupero funzionale;
attività di animazione e socializzazione di singoli e gruppi;
collaborazione con il personale sanitario e sociale nell'assistenza al malato anche
terminale e morente;
aiuto alla gestione dell'utente nel suo ambito di vita;
cura della pulizia e dell'igiene ambientale;
intervento igienico-sanitario e di carattere sociale:
- osservazione e collaborazione alla rilevazione dei bisogni e delle condizioni di ri-
schio/danno per l'utente;
- collaborazione all'attuazione degli interventi assistenziali;
valutazione, per quanto di competenza, degli interventi più appropriati da proporre;
- collaborazione all'attuazione di sistemi di verifica degli interventi;
- riconoscimento e utilizzazione di linguaggi e sistemi di comunicazione-relazione
appropriati in rapporto alle condizioni operative;
- messa in atto di relazioni-comunicazioni di aiuto con l'utente e la famiglia, per
l'integrazione sociale, il mantenimento e il recupero dell'identità personale;
supporto gestionale, organizzativo e formativo:
utilizza~ione di strumenti informativi di uso comune per la registrazione di quanto
rilevato durante il servizio;
collaborazione alla verifica della qualità del servizio;
- concorso, rispetto agli operatori dello stesso profilo, alla realizzazione dei tirocini
e alla loro valutazione;
EdiSES
Capitolo 1 L'operatore sociosanitario 5
collaborazione alla definizione dei propri bisogni di formazione e frequentazione
di corsi di aggiornamento;
collaborazione, anche nei servizi assistenziali non di ricovero, alla realizzazione di
attività semplici.
I contesti operativi sono espressamente individuati dall'art. 3 dell'Accordo: l'OSS
svolge la sua attività nel settore sociale e in quello sanitario, in servizi di tipo socio-assi-
stenziale e socio-sanitario, residenziali o semiresidenziali, in ambiente ospedaliern e al domicilio
dell'utente. Nell'individuare il contesto relazionale, il successivo art. 4 riconosce l'im-
portanza dell'integrazione interprofessionale: l'OSS svolge la sua attività in collabo-
razione con gli altri operatori professionali preposti all'assistenza sanitaria e sociale,
secondo il criterio del lavoro multiprofessionale.
Nella Parte prima di questo manuale si esaminano i contesti legislativo e organizza-
tivo in cui agisce l'OSS; la Parte seconda è dedicata alla psicologia e ai sistemi sociali, di
cui l'OSS deve possedere i fondamenti. La Parte terza si occupa di igiene e sicui-ezza e,
infine, la Parte quarta, la più vasta, è dedicata all'attività di assistenza.
1.1.1 Competenze tecniche dell'OSS
L'Allegato B dell'Accordo del 2001 individua le competenze tecniche dell'OSS, il quale:
in base alla propria preparazione e in collaborazione con altre figure professionali, sa
attuare i piani di lavoro;
è in grado di utilizzare metodologie di lavoro comuni (schede, protocolli, ecc.);
è in grado di collaborare con l'utente e la sua famiglia:
nel governo della casa e dell'ambiente di vita, nell'igiene e nel cambio biancheria;
nella preparazione e/o nell'aiuto all'assunzione dei pasti;
quando necessario, e a domicilio, per l'effettuazione degli acquisti;
nella sanificazione e sanitizzazione ambientale;
è in grado di curare la pulizia e la manutenzione di arredi e attrezzature, nonché la loro
conservazione e il riordino del materiale dopo l'assunzione dei pasti;
sa curare il lavaggio, l'asciugatura e la preparazione del materiale da sterilizzare;
sa garantire la i-accolta e lo stoccaggio corretto dei rifiuti, il trasporto del materiale bio-
logico sanitario e dei campioni per gli esami diagnostici, secondo protocolli stabiliti;
sa svolgere attività finalizzate all'igiene personale, al cambio della biancheria, all'espleta-
mento delle funzioni fisiologiche, all'aiuto nella deambulazione, all'uso corretto di presi-
di, ausili e attrezzature, all'apprendimento e mantenimento di postui·e corrette;
in sostituzione e in appoggio dei familiari e su indicazione del personale preposto è
in grado di:
aiutare nella corretta assunzione dei farmaci prescritti e nel corretto utilizzo di apparec-
chi medicali di semplice uso;
aiutare nella preparazione alle prestazioni sanitarie;
osservare, riconoscere e riferire alcuni dei più comuni sintomi di allanne che l'uten-
te può presentare (pallore, sudorazione, ecc.);
attuare interventi di primo soccorso;
effettuare piccole medicazioni o cambio delle stesse;
controllare e assistere la somministrazione delle diete;
aiutare nelle attività di animazione e in quelle che favoriscono la socializzazione, il
recupero e il mantenimento di capacità cognitive e manuali;
EdiSES
6 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
- collaborare nell'educazione al movimento e favorire movimenti di mobilizzazione
semplici su singoli e gruppi;
-- provvedere al trasporto di utenti, anche allettati, in barella/carrozzella;
- collaborare alla composizione della salma e provvedere al suo trasferimento;
- utilizzare specifici protocolli per mantenere la siczffezza dell'utente, riducendo al
minimo il rischio;
- svolgere attività di informazione sui servizi del territorio e curare il disbi·igo di
pratiche burocratiche;
- accompagnare l'utente per l'accesso ai servizi.
1.1.2 Competenze relative alle conoscenze richieste
Sempre secondo l'Allegato B dell'Accordo del 2001, l'OSS:
conosce le principali tipologie di utenti e le problematiche connesse;
' conosce le diverse fasi di elaborazione dei progetti di intervento personalizzati;
riconosce, per i vari ambiti, le dinamiche relazionali appropriate per rapportarsi all'u-
tente sofferente, disorientato, agitato, demente o handicappato mentale, ecc.;
è in grado di riconoscere le situazioni ambientali e le condizioni dell'utente per le
quali è necessario mettere in atto le differenti competenze tecniche;
conosce le modalità di rilevazione, segnalazione e comunicazione dei problemi gene-
rali e specifici relativi all'utente;
conosce le condizioni di rischio e le più comuni sindromi da prolungato allettamento
e immobilizzazione;
conosce i principali interventi semplici di educazione alla salute, rivolti agli utenti e
ai loro familiari;
conosce l'organizzazione dei servizi sociali e sanitari e quella delle reti informali.
1.1.3 Competenze relazionali
L'Allegato B dell'Accordo del 2001 individua infine le competenze relazionali dell'OSS,
il quale:
sa lavorare in équipe;
• si avvicina e si rapporta con l'utente e con la famiglia, comunicando in modo parteci-
pativo in tutte le attività quotidiane di assistenza;
sa rispondere esaurientemente, coinvolgendo e stimolando al dialogo;
è in grado di interagire, in collaborazione con il personale sanitario, con il malato
morente;
sa coinvolgere le reti informali, sa rapportarsi con le strutture sociali, ricreative e
culturali dei territori;
sa sollecitare ed organizzare momenti di socializzazione, fornendo sostegno alla
partecipazione ad iniziative culturali e ricreative sia sul territorio che in ambito
residenziale;
è in grado di partecipare all'accoglimento dell'utente per assicurare una puntuale
informazione sul servizio e sulle risorse;
è in grado di gestire la propria attività con la dovuta riservatezza ed eticità;
sa trasmettere i propri contenuti operativi ai tirocinanti.
EdiSES
Capitolo 1 L'operatore sociosanitario 7
1.2 Il percorso formativo
I contenuti della formazione devono avere come obiettivo l'acquisizione degli standard
professionali della qualifica di riferimento.
La qualifica di OSS si consegue al termine di un percorso formativo della durata
complessiva di 1000 ore, tra teoria e stage, ripartite in due moduli (Allegato C dell'Ac-
cordo del 2001).
Il 1° modulo (200 ore di teoria) è finalizzato al raggiungimento dei seguenti obiettivi:
acquisire gli elementi di base utili per individuare i bisogni delle persone e le più
comuni problematiche relazionali;
distinguere i sistemi organizzativi socio-assistenziali e la rete dei servizi;
conoscere i fondamenti dell'etica, i concetti generali che stanno alla base della sicu-
rezza e della salute dei lavoratori sui luoghi di lavoro, nonché i principi che regolano
il rapporto di dipendenza del lavoratore (doveri, responsabilità, diritti);
conoscere i concetti di base dell'igiene e i criteri attraverso i quali mantenere la salu-
brità dell'ambiente.
Gli obiettivi del 2° modulo (250 ore di teoria, 100 di esercitazioni, 450 di tirocinio)
sono i seguenti:
riconoscere e classificare i bisogni ed interpretare le problematiche assistenziali de-
rivanti in relazione alle principali caratteristiche del bambino, della persona anziana,
della persona con problemi psichiatrici, con handicap, ecc. o in situazioni di pericolo;
identificare tutti gli elementi necessari alla pianificazione dell'assistenza, collaboran-
do con le figure professionali preposte;
riconoscere le principali alterazioni delle funzioni vitali al fine di attivare altre com-
petenze e/o utilizzare tecniche comuni di primo intervento;
applicare le conoscenze acquisite per il mantenimento di un ambiente terapeutico
adeguato, la cura della persona, il mantenimento delle capacità residue e il recupero
funzionale;
conoscere e applicare le diverse metodologie operative presenti nelle sedi di tirocinio;
conoscere i principali aspetti psico-sociali dell'individuo e del gruppo al fine di svi-
luppare abilità comunicative adeguate alle diverse situazioni relazionali degli utenti e
degli operatori nonché conoscere le caratteristiche, le finalità e le prestazioni di assi-
stenza sociale allo scopo di concorrere, per quanto di competenza, al mantenimento
dell'autonomia e dell'integrazione sociale dell'utente.
Le materie di insegnamento sono raggruppabili in quattro aree:
area socio-culturale, istituzionale e legislativa;
area psicologica e sociale;
area igienico-sanitaria;
area tecnico-operativa.
I corsi includono un tirocinio guidato presso le strutture e i servizi nel cui ambito
la figura professionale dell'operatore sociosanitario è prevista. Il percorso si conclude
con un esame finale e il rilascio di un attestato di qualifica da parte della Regione (o
Provincia autonoma), valido sull'intero territorio nazionale, nelle strutture, attività e
servizi sanitari, sociosanitari e socio-assistenziali.
EdiSES
8 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
1.3 l'.OSS con formazione complementare in assistenza sanitaria
L'Accordo stipulato in seno alla Conferenza Stato-Regioni, nella seduta del 16 gen-
naio 2003, istituisce la figura dell'OSS con formazione complementare in assistenza
sanitaria.
Si tratta di una figura di formazione post-base che nasce dalla sintesi dei profili
professionali di operatore dell'area sociale e operatore dell'area sanitaria per fornire
una risposta più efficiente e adeguata alle esigenze della persona intesa nella globalità
dei suoi bisogni. Il profilo dell'OSS specializzato esiste anche in altri Stati europei e in
Nord America. In Francia, Belgio e Svizzera questa professione è assimilabile alla figura
dì Aide soignant e Auxilière de puericultu,i-e, mentre in USA e in Canada al Paramedica!.
L'OSS specializzato possiede una conoscenza approfondita delle tecniche assisten-
ziali, è in grado di lavorare per compiti e obiettivi e di interagire con professionalità
differenti, coadiuvando l'infermiere in tutte le attività assistenziali. In base all'organiz-
zazione dell'unità funzionale di appartenenza e in conformità delle direttive impartite
dal personale infermieristico o sotto la supervisione del personale infermieristico, egli
svolge le ulteriori attività elencate nell'Allegato A dell'Accordo istitutivo.
Segnatamente, l'OSS con formazione complementare in assistenza sanitaria è in
grado di eseguire:
la somministrazione, per via naturale, della terapia prescritta, conformemente alle
direttive del responsabile dell'assistenza infermieristica od ostetrica o sotto la sua
supervisione;
la terapia intramuscolare e sottocutanea su specifica pianificazione infermieristica,
conformemente alle direttive del responsabile dell'assistenza infermieristica od oste-
trica o sotto la sua supervisione;
ì bagni terapeutici, gli impacchi medicali e le frizioni;
la rilevazione e l'annotazione di alcuni parametri vitali del paziente (frequenza car-
diaca, frequenza respiratoria e temperatura);
la raccolta di escrezioni e secrezioni a scopo diagnostico;
le medicazioni semplici e i bendaggi;
i clisteri;
la mobilizzazione dei pazienti non autosufficienti per la prevenzione di decubiti e
alterazioni cutanee;
la respirazione artificiale e il massaggio cardiaco esterno;
la cura, il lavaggio e la preparazione del materiale per la sterilizzazione;
l'attuazione e il mantenimento dell'igiene della persona;
la pulizia, la disinfezione e la sterilizzazione delle apparecchiature, delle attrezzature
sanitarie e dei dispositivi medici;
la raccolta e lo stoccaggio dei rifiuti differenziati;
il trasporto del materiale biologico a fini diagnostici;
la somministrazione dei pasti e delle diete;
la sorveglianza delle fleboclisi, conformemente alle direttive del responsabile dell'as-
sistenza infermieristica od ostetrica o sotto la sua supervisione.
li percorso formativo, riservato agli OSS in possesso di attestato di qualifica, preve-
de moduli di formazione complementare per un numero di ore non inferiore a 300, di
cui la metà di tirocinio. La formazione deve essere strutturata in modo da garantire il
EdiSES
Capitolo 1 L'operatore sociosanitario 9
raggiungimento delle competenze professionali per l'esercizio delle attività e dei compi-
ti previsti, pertanto deve essere affidata a docenti a più elevato livello formativo.
1.4 Le attività collaborative dell'OSS
Al fine di garantire la sicurezza e la qualità delle prestazioni, l'operatore sanitario deve
valutare il livello di formazione, di esperienza e di abilità pratiche acquisite dagli opera-
tori sociosanitari prima di attribuire alcune funzioni assistenziali.
La valutazione del grado di competenza dell'OSS è fondamentale come per tutte
le professioni assistenziali. Infatti, non sempre possono essere attribuite le stesse pro-
cedure a tutti gli OSS; circostanze o pazienti diversi possono rendere un determinato
operatore non adatto a svolgere in quel momento una data attività. Per esempio, le cure
igieniche quotidiane possono essere eseguite dall'OSS per un paziente in condizioni
stabili, ma non per lo stesso paziente divenuto instabile. .
Nella tabella 1.1 sono evidenziati ì criteri da rispettare nella fase di affidamento. E
necessario che l'infermiere o comunque l'operatore sanitario comunichi in modo chiaro
e verifichi costantemente l'attuazione delle indicazioni. Pertanto, è necessario:
impartire specifiche disposizioni per ogni paziente;
indicare chiaramente che cosa fare, quando e con quali risorse;
illustrare i risultati previsti e imprevisti per ogni azione;
indicare quali risultati imprevisti devono essere tempestivamente comunicati per
consentire interventi d'urgenza;
' indicare ì tempi e il modo (scritto o verbale) dì presentazione del rapporto sulle pro-
cedure effettuate.
• Valutazione del paziente e della complessità assistenziale
• Verificare se il paziente è stabile o in stato patologico cronico
• Compiti considerati di routine per il paziente
• Semplicità dell'atto assistenziale
• Atti assistenziali sicuri per il paziente
• Atti assistenziali con conseguenze prevedibili
• Conoscenza delle procedure e della normativa relative alla delega
• Conoscenza dello scopo della procedura
• Consapevolezza delle differenze individuali nelle capacità lavorative, che s1 aggiungono alle differenze d,
categoria, Ogni persona ha un diverso bagaglio dì esperienze e potrebbe non essere capace di svolgere tutti,
compiti previsti dal protocollo
• Se non s1 è sicuri che un operatore dì supporto sia in grado di svolgere un compito, osservarlo mentre lo
esegue oppure mostrargli come sì fa e farglielo ripetere prima di lasciarglielo fare autonomamente
• Definizione chiara e analitica dei risultati attesi per assicurarsi che il compito sia portato a termine completa-
mente
• Creazione d1 un'atmosfera che incoraggi la comunicazione, l'insegnamento e l'apprendimento
• Conoscenza della regolamentazione relativa alle funzioni del personale d, supporto e degli aspetti legai, della
supervisione da parte degli infermìen
EdiSES
 r·,.::lp;toio
'-·'-··-' I._ :
2
--

Ra ppo o di lavoro, etica

e responsabilità del
professionista sanitario
2.1 Il rapporto di pubblico impiego
Il rapporto di lavoro del personale sanitario presso le strutture pubbliche è disciplinato
dalle leggi sul pubblico impiego.
Si definisce rapporto di pubblico impiego o, meglio, di lavoro alle dipendenze delle
pubbliche amministrazioni, quello in cui il lavoratore pone le proprie energie, in ma-
niera stabile e continuativa, a disposizione dello Stato o di un ente pubblico non
economico.
Gli indici significativi della natura pubblica del rapporto sono:
la natura di ente pubblico del soggetto datore di lavoro;
la pertinenza delle mansioni ai compiti istituzionali;
il carattere continuativo e durevole della prestazione richiesta.
♦.~,;;,'i;;'rf,~,:ii,~
Il rapporto è volontario, perché nasce
dall'incontro delle volontà del datore e il pubblico impiego privatizzato
del prestatore di lavoro, ed è caratteriz- Dopo l'entrata m vigore del decreto leg1slat1vo 30
. h . marzo 2001, n. 165, il rapporto di lavoro presso la
zato da11 a n 1evanza c e m esso assumono pubblica amministrazione è caratterizzato da
le qualità personali del lavoratore, sotto il , separazione tra indirizzo politico, riservato
duplice profilo della fiducia richiesta per agli organi d1 vertice politico delle amministra-
l'assolvimento dell'incarico e delle neces- zioni pubbliche, e attività gestionali, piena-
sarie competenze tecniche e intellettive. mente attribuite alla dirigenza,
attuazione della piena d1scipl1na del rapporto
Il rapporto si configura come bilatera- di lavoro sulla base del contratto collettivo
le, in quanto si stabilisce tra due parti con nazionale di lavoro e cost1tuz1one dei singoli
diritti e obblighi reciproci. Comporta, infine, rapporti mediante contratto individuale;
l'inserimento in un contesto organizzativo per le amministrazioni statali, eliminazione
di tipo piramidale e quindi l'assunzione, dell'appartenenza dei dirigenti a1 ruoli delle
varie amministrazioni ministeriali e costituzione
per il prestatore, di una posizione di suboi·- del ruolo unico della dirigenza,
dinazione gerarchica e disciplinare. definizione del trattamento economico,
Il processo di privatizzazione, attua- agganciato, almeno per una parte, all'efficienza
to con una serie di riforme da ultimo con- e al raggiungimento degli obiett1v: pref1ssat1,
fluite nel decreto legislativo 30 marzo attribuzione delle controversie relative al rap-
porto d1 lavoro (con esclusione delle procedure
2001, n. 165 (Testo unico sul pubblico im- concorsuali) alla giunsd1zione del giudice ordi-
piego), ha comportato l'attrazione del pub- nario, per le questioni insorte successivamente
blico impiego nell'orbita normativa del co- al 30 giugno 1998, e contestuale determina-
dice civile e nella logica della contrattazione z1one di un regime transitorio
collettiva. Le disposizioni contenute negli _,....,;,,,;e;;,.,,.<
articoli da 40 a 50 del suddetto decreto definiscono il sistema contrattuale e lo disciplinano

EdiSES
 12 Parte Prima
in relazione alla definizione degli ambiti
oggettivi, alle procedure, alle modalità di
negoziazione, alle prerogative sindacali,
alla definizione e all'organizzazione del
rappresentante negoziale pubblico.
Il tutto sulla base dell'assunto che la
natura del rapporto è mutata da pubblica
a privata e, dunque, che la fonte norma-
tiva del rapporto lavorativo è il contratto
collettivo, non più la legge.
Nella pubblica amministrazione ven-
gono così introdotti strumenti di valo-
rizzazione del merito e metodi di incen-
tivazione della produttività e della quali-
tà della prestazione lavorativa, secondo le
modalità stabilite in sede contrattuale,
anche mediante l'affermazione del prin-
cipio di selettività e concorsualità
nelle progressioni di carriera e nel rico-
noscimento degli incentivi.
Quanto ai sistemi di reclutamento, il
concorso pubblico per titoli ed esami, fina-
lizzato alla formazione di una graduatoria
di merito con l'indicazione del punteggio
per ciascun candidato, è quello che garan-
tisce al massimo grado non soltanto l'effet-
tività della selezione, di guisa che soltanto
i più capaci e meritevoli siano assunti, ma
anche pari opportunità a tutti i concorren-
ti, nel rispetto del principio di imparzialità
ed efficienza dell'azione amministrativa
sancito dall'art. 97 della Costituzione.
Come conseguenza della privatizzazione,
il procedimento non si conclude più con
un atto di nomina, ma con un contratto di
assunzione individuale.
L'assunzione in servizio, subordinata
al superamento di un periodo di prova
di durata definita dalla contrattazione collettiva, comporta per il pubblico dipendente
diritti e doveri, che sono stabiliti da norme di legge e dei contratti collettivi.
Il rapporto di pubblico impiego si estingue per:
dimissioni o decesso del lavoratore;
collocamento a riposo (d'ufficio o su domanda), quando sia raggiunto il limite di età
stabilito dalla legge;
dispensa per infermità fisica o per ingiustificato abbandono del servizio;
licenziamento disciplinare o condanna penale,
EdiSES
Legislazione e aspetti organizzativi
La dirigenza pubblica
Anche i compiti della dirigenza pubblica sono stati
potenziati nel senso dr una maggiore autonomia di
gestione, di organizzazione del lavoro, degli uffici e
delle risorse umane e finanziarie, nonché di attuazio-
ne delle politiche delineate dagli organi di indirizzo
politico-amministrativo, con conseguente responsabi-
lità per il conseguimento dei risultati. il principio ispi-
ratore è quello della separazione tra indirizzo politico
e gestione amministrativa, per favorire la creazione di
una "cultura manageriale" e la capacità di perseguire
e attuare i programmi formulati dagli organi politici.
li decreto legislativo 3 febbraio 1993, n. 29, ha isti-
tuito il ruolo unico della dirigenza presso la Pre-
sidenza del Consiglio, in sostituzione dei vecchi
ruoli distinti presso i vari ministeri. Dal 1996, inol-
tre, anche , dirigenti hanno un contratto collettivo
il loro stato giuridico ed economico non è più de-
terminato esclusivamente dalla legge.
Infine, per effetto della riforma attuata con i decreti
legislativi 31 marzo 1998, n. 80, e 29 ottobre 1998,
n. 387, attuativi dell'art 11 della legge 15 marzo
1997, n. 59, i dirigenti si distinguono non più in li-
velli, ma per fasce: dirigenti di uffici dirigenziali
generali ( 1a fascia) e dirigenti di uffici dirigenzia-
li non generali (2' fascia), preposti a strutture dì se-
condo livello o periferiche.
Titoli valutabili e graduatoria concorsuale
s, distinguono in genere tre categorie di titoli:
titoli di servizio, che comprovano la compe-
tenza e la capacità in relazione al posto messo
a concorso;
titoli di studio;
titoli vari, come per esempio 11 curriculum
professionale, le eventuali pubblicazioni, gli
encomi, ecc.
Esaurite le prove del concorso, la commissione giu-
dicatrice forma la graduatoria di merito, appro-
vata con atto dirigenziale. Quindi i concorrenti util-
mente collocati in graduatoria sono invitati a pre-
sentare, a pena di decadenza, ì documenti neces-
sari a dimostrare ìl possesso dei requisiti prescritti.
Capitolo 2 Rapporto dì lavoro, etica e responsabilità del professionista sanitario 13
2.1.1 I doveri del dipendente pubblico
I principali doveri del dipendente pubblico sono:
la fedeltà, che implica l'obbligo di astenei-si da comportamenti pregiudizievoli all'ammi-
nistrazione di appartenenza, come per esempio abusare delle proprie funzioni a fini
personali o utilizzare beni e servizi pubblici al di fuori dei fini istituzionali;
la diligenza, che implica l'obbligo di agire sempre con esattezza, attenzione e cura
scrupolosa;
l'esclusività, che implica il divieto di as-
sumere impieghi alle dipendenze di priva- I ruoli organici
Presso tutte le amministrazioni esistono dei ruoli or-
ti e di esercitare attività incompatibili
ganici. Si tratta di tabelle in cui è indicato il numero
con il rapporto di pubblico impiego di posti dì cui dispone l'amministrazione con le re-
(per esempio, commercio, industria);
lative differenze funzionali e retributive. La dotazio-
l'imparzialità e la collaborazione nei ne organica dì un'amministrazione si classifica in ba-
confronti della pubblica utenza; se a distinti criteri. Il più antico prevedeva il sistema
l'adeguatezza della condotta al decoi-o delle carriere, all'interno delle quali esisteva un'ar-
ticolazione gerarchica di qualifiche; poi, la legge n.
della funzione esercitata; 312/1980 introdusse il sistema dei livelli, nel cui
il segreto d'ufficio, che implica il di-
ambito sì distinguevano i profili. Il riassetto risultan-
vieto di trasmettei-e a chi non ne abbia te dai contratti collettivi del quadriennio ha previ-
diritto informazioni riguardanti prov- sto un numero di categorie o aree contraddistinte
da lettere dell'alfabeto (A, B, C), variabile secondo i
vedimenti od operazioni amministra-
comparti, all'interno delle quali si distinguono diver-
tive, in corso o concluse, ovvero noti- se posizioni organizzative e posizionìeconomiche.
zie di cui si abbia conoscenza a causa Nel comparto Ministeri, per effetto della classifi-
delle funzioni esercitate, al di fuori cazione introdotta nel periodo 2006-2009, le aree
delle ipotesi e delle modalità previste non sono più contraddistinte da lettere ma da nu-
meri ordinali (prima, seconda, terza). Al loro inter-
dalle norme sul diritto di accesso;
no sono state previste fasce retributive finalizzate
' l'obbedienza, che implica l'obbligo allo svolgimento delle selezioni interne per lo svi-
di rispettare le direttive e gli ordini luppo professionale.
impartiti dai superiori gerarchici. Il
dipendente pubblico non deve ese-
guire l'ordine quando l'atto sia vietato dalla legge penale o costituisca un illecito
amministrativo.
2.1.2 I diritti patrimoniali
Sono diritti patrimoniali la retribuzione e il trattamento di fine rapporto.
Il diritto alla retribuzione, comprendente gli emolumenti che il lavoratore per-
cepisce come corrispettivo del lavoro prestato nello svolgimento del servizio attivo, si
caratterizza per la sua rilevanza costituzionale, posto che l'art. 36 della Costituzione
fissa due requisiti essenziali.
Il corrispettivo economico deve essere:
proporzionato alla quantità e alla qualità del lavoro svolto;
sufficiente ad assicurare al lavoratore e alla sua famiglia un'esistenza libera e dignitosa,
non oppressa dal bisogno economico.
Il diritto a percepire la retribuzione sorge solo con l'effettivo inizio del servizio,
mentre il rapporto di impiego si costituisce alla data di stipulazione del contratto.
EdiSES
14 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
L'emolumento è composto da una paga base, stabilita in misura fissa in relazione alla
posizione giuridica dell'impiegato, e da indennità corrisposte in relazione a particolari
prestazioni o situazioni. In ogni caso oggi il trattamento economico fondamentale e
accessorio è definito dai contratti collettivi nazionali o integrativi.
Siccome lo spirito della privatizzazione ha inteso abolire tendenzialmente ogni
forma di automatismo nella progressione del pubblico impiegato, attribuendo rilievo
esclusivamente al merito, la sola forma di avanzamento economico prevista, per conse-
guire una retribuzione più elevata, è la progressione orizzontale (mentre quella verticale
permette solo di conseguire una più elevata posizione giuridica).
Al dipendente cessato dal servizio, per qualunque causa, spetta il trattamento di
fine rapporto (TFR), a condizione che il servizio abbia avuto una durata minima di
15 giorni. Il TFR ha la funzione di agevolare economicamente il passaggio dal servi-
zio attivo alla pensione. Esso viene corrisposto una tantum all'impiegato o ai familiari
superstiti.
2.1.3 I diritti non patrimoniali
Sono così chiamati perché privi di connotazione economica. In particolare, essi sono:
il diritto alle funzioni, in forza del quale il pubblico dipendente deve essere adibito
alle mansioni per le quali è stato assunto, potendo essere destinato a mansioni di livello
diverso solo temporaneamente ed eccezionalmente, sebbene l'amministrazione goda
di discrezionalità nell'attribuirgli le mansioni a lui ritenute più consone nell'ambito
dell'area di inquadramento che gli compete;
il diritto alla sede desiderata, nei limiti posti dalle esigenze organizzative. Per l'as-
segnazione della prima sede si tiene conto della graduatoria. La deroga è consentita
solo se giustificata da obiettive esigenze (per esempio, carico di famiglia, assistenza a
familiari disabili, ecc.);
il diritto a periodi di riposo e permessi retribuiti, nonché il diritto di assentarsi
per impossibilità di recarsi in ufficio a causa di malattia o infermità fisica, consistente
nella temporanea inabilità a prestare regolare servizio;
i diritti sindacali, fra cui il diritto di aderire ad associazioni sindacali esistenti o
di costituirne di nuove, il diritto di partecipare alle assemblee indette dai dirigenti
dei sindacati, il diritto alle aspettative e ai permessi sindacali e il diritto di sciopero,
nell'ambito delle leggi che lo regolano.
DIRITTI FONDAMENTALI DEI DIPENDENTI PUBBLICI
Orario di lavoro
L'arano di lavoro non può superare le 8 ore giornaliere o le 48 ore sett1manal1, le 12 ore giornaliere in ca-
si eccez1onal1 (le ore vanno calcolate dalle ore 00 00 alle ore 23 59)
Il turno dr lavoro, per essere considerato tale, deve superare le 4 ore
Se l'arano g1ornal1ero supera Il limite dr 6 ore, il lavoratore deve benef1c1are dr intervalli ai fini del recupe-
ro delle energie ps1co-f1siche e dell'eventuale consumazione del pasto. Salva diversa disposizione dei con-
tratti collettivi, tali pause devono essere dr durata non infenore a 1O minuti, ma per la loro collocazione
temporale s1 ·deve tener conto delle esigenze tecniche del processo produttivo
Il lavoratore ha drntto a nposare giornalmente 11 ore consecutive ogni 24 ore È possibile derogare alle
11 ore di riposo solo se previsto dagli accordi s1ndacal1
1:..:C:lìSES
Capitolo 2 Rapporto di lavoro, etica e responsabilità del professionista sanitario 15
Ogni 7 gIorn1 il lavoratore ha dmtto a riposare almeno 24 ore continuative Dr regola tale riposo co1nc1de
con la domenica e s1 cumula con le ore dr nposo giornaliero
lavoro notturno
L'arano di lavoro, per I lavoratori notturni, non può superare le 8 ore 1n media nelle 24 ore Tuttavia, 1
contratti collettivi, anche aziendali, possono prevedere periodi dr nfenmento più ampi sui quali calcolare
come media il limite suddetto
La contrattazione collettiva ha il compito dr definire le nduz1oni dell'arano dr lavoro o i trattamenti eco-
nom1c1 rndennitan
Permessi e congedi
I permessi e I congedi, retnbu1t1 e non, sono concretamente regolati dalla contrattazione collettiva, che
può prevedere anche trattamenti più favorevoli rispetto a quelli stab11it1 dalla legge
Retribuiti sono per esempio I permessi o congedi di CUI possono beneficiare I donaton dr sangue o i lavo-
ratori che contraggano matrimonio
Non retnbuiti, invece, sono i permessi prev1st1 per l'adempimento dr doveri civici (per esempio, votazio-
ni) owero lo speciale congedo dr 11 mesi, continuativi o frazionati, spettanti a1 lavoratori con anzianità
dr serv1z10 di almeno 5 anni che vogliano conseguire titoli dr studio o parteopare ad attività formative.
ferie
Il lavoratore ha d1ntto ad un periodo annuale dr fene retribuite non inferiore a 4 settimane. Le ferie pos-
sono essere frazionate in più periodi e comunque deve essere assicurata la possibilità dr godere almeno
15 g1orn1 continuativi nel penodo estivo (1 ° giugno-30 settembre)
Le fene non possono essere imposte Al di fuori del periodo estivo le fene sono concesse o negate in ba-
se alle esigenze di servizio
Le ferie sono un diritto 1rrinunc1abile e non sono monet1zzab11i
In caso di indifferibili esigenze di servizio o personali che non abbiano reso possibile il godimento delle fe-
ne nel corso dell'anno, il lavoratore deve fruirne entro il primo semestre dell'anno successivo
Nel caso 1n cui le assenze per malattia s1 siano protratte per l'intero anno solare, 11 godimento delle ferie
può avvenire oltre il termine dei 6 mesi dell'anno successivo
Gravidanza e puerperio
La lavoratnce ha diritto ad un'indennità posta a canea dell'lnps, pan all'80% della retnbuz1one per 11 pe-
riodo di astensione obbligatona, e ad un'indennità pan al 30% della retnbuz1one per il penodo semestra-
le dr astensione facoltativa
Infortunio e malattìa comune
Ogni lavoratore ha d1ntto alla conservazione del posto dr lavoro per il penodo dr tempo stabilito dalla leg-
ge, dar contratti collett1v1, dagli usi o secondo equità (periodo di comporto)
Il penodo dr comporto è computato a1 fini dell'anzianità dr serv1zI0; al lavoratore spetta un trattamento
economico che, per I primi 3 giorni di assenza, è pari all'intera retnbuz1one ed è a carico del datore, men-
tre per I penodi successivi, con le modalità e I l1mit1 stabil1t1 dalla legge, è a canea degli enti prev1denz1al1
Il superamento del penodo di comporto determina per il datore di lavoro la facoltà di intimare il l1cenz1a-
mento per 1mposs1brl1tà soprawenuta del lavoratore di fornire la propna prestazione
2.2 Le responsabilità giuridico-professionali: la responsabilità civile
La responsabilità si configura nell'obhligo di rispondere di un'azione antigiuridica (con-
traria alle norme), cioè di sopportare le conseguenze previste dalla legge per quell'a-
zione. Quando l'azione antigiuridica si verifica nel corso dell'esercizio professionale si
parla di responsabilità professionale. In relazione alle norme violate si configurano le
seguenti responsabilità:
- Responsabilità Disciplinare: contratto, profilo professionale, ruolo funzionale;
- Responsabilità Civile: codice civile e leggi speciali;
- Responsabilità Penale: codice penale e leggi speciali.
EdìSES
 16 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
La responsabilità civile deriva dalla violazione di regole poste a tutela di interessi preva-
lentemente di natura privatistica. Esistono due tipologie di responsabilità:
la responsabilità contrattuale, che deriva dall'inadempimento o intempestivo
adempimento di un obbligo di natura contrattuale e, ai sensi dell'art. 1218 del codice
civile, è presunta ogni volta che l'obbligato si rende inadempiente;
la responsabilità extracontrattuale (anche detta aquiliana), sancita dall'art. 2043 del
codice civile, ai sensi del quale qualunque fatto illecito, doloso o colposo, obbliga chi
lo ha commesso a risarcire il danno.
Se dunque entrambe le tipologie obbligano il responsabile al risarcimento, quello
che differisce è la disciplina dell'onere probatorio.
Nell'illecito contrattuale, il danneggiato non ha l'onere di provare il dolo o la colpa di
colui che si è reso inadempiente, ma deve solo fornire la prova del fatto storico dell'inadempi-
mento e quantificare il danno subito, Spetta, invece, al danneggiante dimostrare che il manca-
to o intempestivo adempimento è stato determinato da una causa a lui non imputabile.
Nell'illecito extracontrattuale, al contrario, è onere di chi lamenta la lesione
fornire la prova dell'elemento psicologico: non vi è responsabilità, né risarcimento
alcuno, se il danneggiato non riesce a provare in giudizio la colpevolezza dell'autore
dell'illecito.
Quanto all'elemento psicologico, se il dolo consiste nella coscienza e volontà di
recar danno agli altri ingiustamente, chi agisce con colpa, se anche può volere la propria
condotta, non vuole il danno né la messa in pericolo del bene giuridicamente protetto
(per esempio, la vita o l'integrità fisica di una persona).
Ciò detto, la disciplina della responsabilità civile per prestazione professionale è
contenuta nel codice civile e segnatamente negli artt. 1176 e 2236.
L'art. 1176, al comma 2, fa obbligo al professionista di usare la diligenza del buon padre
di jàmiglia, vale a dire la diligenza media, da valutarsi con riguardo alla natura dell'atti-
vità esercitata, mentre l'art. 2236, per il caso in cui la prestazione implichi la soluzione
di problemi tecnici di speciale difficoltà, limita la responsabilità per gli eventuali danni
alle ipotesi di dolo o colpa grave.
Quest'ultima norma è stata per lungo tempo applicata alla lettera, escludendo la
responsabilità del professionista, in particolare quello sanitario, nei casi di colpa lieve.
Soltanto a partire dagli anni Novanta, il concetto giuridico di colpa nell'esercizio
della professione sanitaria è stato inasprito per garantire maggior tutela al paziente.
Così la giurisprudenza si è spinta fino al punto di presumere la responsabilità per erroi·e
medico in tutti quei casi in cui, a fronte di una prestazione che non presentasse il carat-
tere della speciale difficoltà, si verificasse un evento sfavorevole, idoneo a determinare
un peggioramento delle condizioni del paziente 1•
Quest'orientamento è andato consolidandosi fino ai giorni nostri. Oggi il professio-
nista sanitario risponde per colpa lieve nel caso di danni arrecati per omessa diligen-
za e inadeguata preparazione professionale, salva poi la dimostrazione del caso fortuito,
dell'evento impi·evedibile e del fatto di terzi, mentre può essere chiamato a rispondere
soltanto a titolo di colpa grave (o di dolo) nell'ipotesi che la prestazione implichi, per
la particolar'e difficoltà del caso da trattare, la soluzione di problemi tecnici di speciale
difficoltà, nell'accezione accolta dall'art. 2236 del codice civile.
1 2
Corte di Cassazione, sent. n. 8470/1994.
■Il§§ E<liSES
Capitolo 2 Rapporto d1 lavoro, etica e responsabilità del professionista sanitario 17
C'è da chiedersi se la responsabilità del sanitario operante all'interno di una struttura
ospedaliera pubblica abbia natura contrattuale o extracontrattuale. La tesi della responsa-
bilità extracontrattuale, sostenuta dalla giurisprudenza meno recente, è stata confutata dalle
pronunce succedutesi nell'ultimo quindicennio, per le quali sia il professionista sanitario sia
l'ente ospedaliero, nella cui organizzazione il primo sia stabilmente inserito, rispondono nei
confronti del danneggiato a titolo di responsabilità contrattale, in virtù dell'applicazione
analogica delle norme regolanti la responsabilità per prestazione medica resa in esecuzione
di un contratto d'opera professionale. Il fondamento di questa responsabilità risiede in un
rapporto contrattuale di fatto, originato dal contatto sociale tra sanitario e paziente e connotato
dall'affidamento che il paziente ripone nella professionalità del sanitario2.
Con la legge 24/2017 il legislatore prende finalmente posizione e recepisce l'opinio-
ne giurisprudenziale ormai consolidata, configurando un regime di doppia responsabi-
lità, contrattuale ed extracontrattuale, il primo a carico della struttura e il secondo a
carico del professionista sanitario.
Secondo l'art. 7, infatti, la struttura sanitaria o socio-sanitaria pubblica o privata
che, nell'adempimento della propria obbligazione, si avvalga dell'opera di esercenti la
professione sanitaria risponde delle loro condotte dolose e colpose, secondo i principi
della responsabilità contrattuale, con onere della prova consequenzialmente a carico
della struttura stessa e termine prescrizionale di 10 anni. Si richiamano, per l'esattezza,
l'art. 1218 del codice civile, sulla responsabilità per inadempimento dell'obbligazione, e
l'art. 1228, stesso codice, sulla responsabilità per fatto degli ausiliari.
Sussiste la responsabilità contrattuale della struttura anche qualora il professionista
inadempiente sia stato scelto dal paziente e ancorché non sia dipendente dalla struttura.
Stessa disciplina, stabilisce il comma 2, si applica alle prestazioni sanitarie svolte in
regime di libera professione intramurai·ia ovvero nell'ambito di attività di ;perimentazione
e di ricerca clinica ovvero in regime di convenzione con il Servizio Sanitario Nazionale
nonché attraverso la telemedicina.
In ogni caso, l'esercente la professione sanitaria, direttamente chiamato in causa
dal paziente danneggiato, risponde del danno in via extracontrattuale, ai sensi
dell'art. 2043 del codice civile, salvo che abbia agito nell'adempimento di obbligazione
contrattuale assunta con il paziente.
Nella determinazione del danno risarcibile, il giudice tiene conto della condotta
professionale, valutando se il professionista si è attenuto alle raccomandazioni previ-
ste dalle linee guida e, in difetto di queste, alle buone pratiche clinico-assistenziali, e
se sono configurabili, a carico del professionista, profili di responsabilità colposa per
morte o lesioni personali.
Il danno conseguente all'attività della struttura e del professionista viene liquidato
sulla base delle tabelle per la liquidazione del danno biologico per lesioni di non
lieve o lieve entità, secondo le norme dettate dal codice delle assicurazioni private
(D.Lgs n. 209/2005, che rimanda alla pubblicazione di tali importi da liquidare con
decreto del Presidente della Repubblica da emanare con cadenza annuale).
Se il danno è derivato da una lacunosa compilazione della cartella clinica, gli effetti
delle omissioni non possono che ricadere sul soggetto che l'ha redatta, sia sotto il profilo
dell'inesatto adempimento, essendo compito del sanitario verificare l'esattezza e la com-
Corte di Cassazione, sent. n. 589/1999,
EdiSES
18 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
pletezza dei dati clinici, sia sotto il profilo del nesso eziologico fra la condotta colposa
del sanitario e i danni riportati dal paziente.
2.3 La responsabilità penale
Si definisce "penale" la responsabilità derivante dai reati, comportamenti umani com-
missivi od omissivi che infrangono comandi o divieti posti dalla legge penale, la quale
reagisce con l'applicazione di una sanzione criminale: la reclusione e/o la multa, se il reato
è classificato come delitto; l'arresto e/o l'ammenda, se è classificato come contravvenzione.
Il soggetto attivo, o reo, è l'autore del reato; il soggetto passivo è chi subisce il fatto,
La dottrina, seppur divisa, ha elaborato una teoria generale del reato che enuclea
nella struttura dell'illecito penale una serie di elementi costitutivi, comuni a tutte le
fattispecie criminose. La tesi tradizionale individua due elementi costitutivi:
un elemento oggettivo, nel quale rientrano la condotta, l'evento naturalistico che ne
costituisce la conseguenza e il nesso causale che lega la prima al secondo;
' un elemento soggettivo, rappresentato dal dolo o dalla colpa.
2,3.1 Elemento oggettivo del reato
La condotta penalmente rilevante può consistere in un'azione o in un'omissione: l'a-
zione è un movimento corporeo idoneo ad offendere il bene o l'interesse protetto dalla
norma incriminatrice; l'omissione consiste nel restare inerti di fronte al dovere, im-
posto dall'ordinamento, di compiere un'azione possibile. La differenza tra le due forme
di condotta risiede dunque nel carattere naturalistico dell'azione e nel carattere normativo
dell'omissione: l'azione, infatti, consiste in un insieme coordinato di atti aventi in co-
mune la caratteristica di essere oggettivamente preordinati allo scopo offensivo; l'omis-
sione, invece, è una categoria di creazione normativa, perché non è distinguibile dalla
mera inerzia, di per sé giuridicamente irrilevante, se non in virtù di una norma di legge
che le attribuisca rilevanza penale attraverso la previsione di un dovere di agire.
L'evento è la conseguenza della condotta. Esistono due modi di intendere tale conse-
guenza, facenti capo a due diverse concezioni, di impronta naturalistica l'una, di impron-
ta squisitamente giuridica l'altra. Secondo la concezione naturalistica, l'evento consiste in
una modificazione della realtà fenomenica suscettibile di percezione sensoriale e legata
alla condotta da un rapporto di causalità. Secondo la concezione giuridica, invece, il risul-
tato cui fa riferimento il legislatore quando parla di evento consiste nella lesione (danno) o
messa in pericolo dell'interesse giuridico protetto (per esempio, il diritto alla vita).
Il nesso di causalità è il rapporto necessario che deve intercorrere tra la condotta
e l'evento. Stabilisce l'art. 40 del codice penale che nessuno può essere punito per un
fatto previsto dalla legge come reato, se l'evento dannoso o pericoloso da cui dipende
l'esistenza del reato non è conseguenza della sua azione od omissione.
Ciò vuol dire che, affinché sussista il reato, è necessario che tra la condotta tipica e
l'evento sia accertato un rapporto di derivazione causale. Tale principio si concilia con
quello sancito dall'art. 27 della Costituzione il quale, nell'affermare che la responsabi-
lità penale è personale, esclude che un soggetto possa essere chiamato a rispondere di
eventi che non sono casualmente collegabili alla sua personale condotta.
EdiSES
Capitolo 2 Rapporto d1 lavoro, etica e responsabilità del professionista sanitario 19
L'opinione più moderna adotta il criterio della sussunzione sotto leggi scientifi-
che, affermando che può casualmente ricollegarsi alla condotta del soggetto quell'evento
che, secondo la migliore scienza ed esperienza del momento storico in cui egli ha agito,
era prevedibile come verosimile conseguenza della sua azione od omissione; per operare
correttamente il giudizio di prevedibilità, il giudice dovrà mentalmente riportarsi al mo-
mento della condotta e valutare di quest'ultima tutti i possibili effetti sulla base delle mi-
gliori leggi scientifiche, esprimenti certezza, e delle migliori leggi statistiche, esprimenti
probabilità, che l'agente era in grado di utilizzare in quel momento storico.
Ciò spiega, peraltro, il disposto dell'art. 41, comma 2, del codice penale, secondo cui
le cause sopravvenute escludono il rapporto di causalità quando sono state da sole suffi-
cienti a determinare l'evento: tale norma va interpretata nel senso che il reato è escluso
quando l'evento è dovuto al sopraggiungere di un avvenimento eccezionale.
2.3.2 Elemento soggettivo del reato
Il dolo è il normale criterio di imputazione soggettiva; esso si connota per la volonta-
rietà della condotta offensiva e per la congettura di un evento dannoso in conseguenza
di quella condotta.
Secondo l'art. 43 del codice penale, il delitto è doloso o intenzionale quando l'evento
dannoso o pericoloso è dall'agente previsto e voluto come conseguenza della propria
azione o om1ss10ne.
Il dolo, dunque, richiede che il soggetto:
si rappresenti gli elementi essenziali che integrano la fattispecie illecita (elemento
intellettivo);
agisca con la volontà consapevole di porre in essere gli elementi essenziali che si è
mentalmente rappresentato (elemento volitivo); la volontà del fatto non deve essere
confusa con il movente o motivo dell'azione delittuosa, che consiste nello stimolo
soggettivo dal quale il soggetto è spinto ad agire.
Esempi di situazioni dolose sono: mancato rispetto del dissenso del paziente in
merito a pratiche assistenziali invasive (posizionamento SNG, CVP), tranne nei casi
indicati dalla legge; mancanza del consenso ovvero consenso viziato; consenso espres-
so dal paziente in contrasto con l'ordine pubblico o il buon costume. Il dissenso del
paziente alle cure deve essere rispettato, in quanto egli è il solo a poter decidere in
merito alla propria salute e libertà, tranne nei casi previsti dalla legge (TSO e stato di
necessità).
La colpa, più frequente in ambito sanitario, è il modo di agire con negligenza, im-
prudenza, imperizia (colpa generica) o inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o disci-
pline (colpa specifica).
La negligenza è la mancata adozione di regole cautelari e viene identificata con tra-
scuratezza o assenza di attenzione e sollecitudine. Un esempio è il mal posizionamento
della piastra in sala operatoria, che causa ustione al paziente (Tribunale di Monza, sent.
23 ottobre 2006).
L'imprudenza è identificata come avventatezza, carenza di cautela, scarsa considera-
zione delle conseguenze, decisioni affrettate.
L'imperizia è l'inabilità professionale dovuta alla non conoscenza delle regole scien-
tifiche e tecniche richieste al professionista.
EdiSES
20 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi Capitolo 2 Rapporto d1 lavoro, etica e responsabilità del professionista sanitario 21

Dalla definizione normativa si evince che la responsabilità per colpa presuppone: 2.3.3 Principio di personalità e presunzione di innocenza
l'involontarietà dell'evento; L'art. 27, comma 1, della Costituzione afferma il principio di personalità della respon-
la sua prevedibilità; sabilità penale, in virtù del quale nessuno può essere punito per un reato commesso da
la sua evitabilità. altri soggetti.
Il requisito dell'involontarietà implica che il fondamento della responsabilità per colpa Il precetto costituzionale va inteso nel duplice senso che:
.,,;::,;:,0::1.¼ft~l-'!li.~~
sia da identificare nella realizzazione (involontaria) di una fattispecie di reato che poteva nessuno può essere punito per il fatto
essere evitata attraverso l'osservanza di regole di condotta dirette a prevenire danni. Quanto Responsabilità nell'attività medico-
commesso da un'altra persona;
alla prevedibilità dell'evento, e alla sua evitabilità, la dottrina tende a considerarli pre- chirurgica di équipe
l'autore del fatto non può essere sot-
Nel lavoro dr équipe, come nel caso dell'attività
supposti logici ai fini dell'imputazione penale, dal momento che soltanto in presenza di un toposto a pena se non è imputabile, medico-chirurgica, trova applicazione il principio
evento connotato dal requisito della prevedibilità è lecito qualificare come negligente o im- ossia se non è capace di intendere e dell'affidamento, coerente peraltro con il con-
prudente il comportamento dell'agente. La giurisprudenza, dal canto suo, preferisce parlare di volere. Ciò nel presupposto che cetto di specializzazione medica, in base al quale
più specificamente di prevedibilità del pericolo, facendo riferimento alla possibilità che sarebbe ingiusto e illogico muove- ciascun componente dell'équipe risponde soltan-
qualsiasi individuo avveduto e coscienzioso abbia di interrogarsi, sulla base di un giudizio to delle conseguenze che derivano dalla propria
re un rimprovero di colpevolezza a
condotta, potendo fare affidamento per il resto sul
prognostico, circa le conseguenze della propria condotta. chi, nel momento in cui ha violato la corretto operato degli altri membri, salvo che per
La preterintenzione è prevista solo per i reati di omicidio e aborto; agendo per legge penale, era incapace di perce- la posizione gerarchica occupata nell'équipe (per
procurare un evento (che si vuole), se ne procura un altro che non si vuole. pire il disvalore penale del proprio esempio, il chirurgo capo-équipe) o per altre ragio-
L'inquadramento dogmatico dell'istituto è discusso: da un lato si ritiene che la prete- comportamento. ni abbia degli obblighi specifici di controllo e sor-
rintenzione sia un dolo misto a colpa (dolo per l'evento minore voluto e colpa per l'evento veglianza sull'operato degli altri componenti, nel
Nel comma 2 si sancisce un altro fon- qual caso un rimprovero d1 colpevolezza potrà es-
più grave); dall'altro un dolo misto a i·esponsabilità oggettiva (dolo per l'evento voluto e
damentale principio e cioè quello della sergli mosso ogni qualvolta tali obblighi precauzio-
responsabilità oggettiva per quello non voluto). nali siano stati violati e dalla violazione siano deri-
presunzione di innocenza fino alla
Nella tabella che segue si elencano i principali reati contro la persona sottoposta a vate conseguenze sfavorevoli al paziente.
condanna definitiva: nessuno può essere
cure mediche. considerato colpevole, né essere assog- ~ ~ . : : r ; , . : : ~ ; t : i . : : c : > " , '
gettato a pena, finché la sua responsabilità non sia definitivamente accertata attraverso
un processo, né equivale a condanna il fatto che una persona sia sottoposta ad indagine
Danno Descrb:ìone Esempi
o a misure preventive (come la custodia cautelare).
Omic1d10 colposo Non intenzionale Errata somministrazione d, un farmaco
(art 598 c.p) Causato da negligenza, 1mpenz1a, Abbandono temporaneo ci, un malato
imprudenza senza valutarne , nsch, 2.3.4 Ignoranza della legge penale
Lesioni personali colpose Non intenzionali Espressione del principio di personalità è quello in base al quale l'ignoranza della
(art 590 cp.) Cagionare una lesione che causa una legge penale esclude la punibilità di chi l'abbia violata quando è scusabile, ossia quando
malattia nel corpo e nella mente
il trasgressore era nell'oggettiva impossibilità di conoscere la norma trasgredita, per cui
Lesioni personali dolose lntenz1onal1 Infliggere sofferenze fisiche e morali
nessun rimprovero di colpevolezza può essergli mosso.
(art 582 cp) Cagionare una lesione che causa una umiliando la persona
Si tratta di un principio affermato dalla Corte costituzionale nel 1984. Sino ad allora
malattia nel corpo e nella mente
aveva trovato applicazione, in maniera indiscriminata, l'art. 5 del codice penale, ai sensi
Violenza pnvata (art 61 O Usando violenza o minacce, costrin· Posizionamento di un presidio sanitario
del quale nessuno può invocare a propria scusa l'ignoranza totale o parziale della legge
c.p.) gere altri a fare, tollerare od omettere (CVP, SNG) contro la volontà del paziente
qualche cosa Abuso d, contenzione fisica
penale (ignorantia legis non excusat). 1ùttavia, questa norma si fondava sull'inaccettabile
lnt1m1dazione presunzione di conoscenza o conoscibilità della legge penale da parte di chiunque; as-
Intenzionale Abuso della contenzione fisica ,n paz,en-
sunto, questo, che non poteva trovare fondamento in un ordinamento, qual è tuttora il
Sequestro di persona
i (art 605 c.p) Pnvare qualcuno della libertà personale t, che non ne necessitano nostro, caratterizzato da un fenomeno di autentica inflazione legislativa e da un elevato
grado di tecnicità nella formulazione delle norme giuridiche, che il più delle volte ne-
Reati contro l'onore lngiuna, quando l'offeso è presente al Offendere verbalmente un collega o un
fatto paziente dr fronte a terzi
cessitano di interpretazioni dottrinali o giurisprudenziali per rivelare la voluntas legis in
Diffamazione, quando l'offeso non è Offendere verbalmente un collega, un esse racchiusa.
presente al fatto paziente o un suo parente di fronte a terzi La Corte costituzionale, con sentenza n. 364 del 24 marzo 1988, ha dichiarato l'il-
Abbandono d, persone l'operatore che ha la custodia o deve Lasciare ,I paziente non autosufficiente legittimità costituzionale dell'art. 5 nella parte in cui non esclude dalla "inescusabilità"
minor, o ,ncapac, avere cura della persona lascia la stessa ,n bagno da solo l'ignoranza incolpevole della legge.
(art 591 e p.) da sola senza p,ù curarsene

EdiSES EdiSES
 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
22
Uso dei mezzi di contenzione
Il ricorso ai mezzi di contenzione fisica è ammesso solo
ìn casi eccezionali e g1ustificat1 dall'interesse terapeutico e con la salvaguardia della dignità della
persona,
su presenziane medica o documentata valutazione ass1stenz1ale contenente il mezzo da usare e la
durata,
con un controllo continuo e costante del paziente da parte del personale infermieristico e medico.
La contenzione fisica della persona assistita s1 configura come atto coercitivo e quindi potenzialmente
in contrasto con la libertà personale Perciò essa è ammessa solo come prowed1mento d1 vigilanza, cu-
stodia, prevenzione o cura, allo scopo d1 tutelare la vita o la salute del paziente a fronte d1 una con-
dizione d1 incapacità d1 intendere e dì volere che renda di fatto inattendibile ogni scelta o manifestazio-
ne di volontà del soggetto.
Giova ricordare che l'art 571 del codice penale punisce chiunque abusi d1 mew d1 contenzione o disci-
plina in danno di una persona sottoposta alla sua autorità, o a lui affidata per ragioni d1 educazione, cu-
ra o vigilanza, owero per l'esercizio di una professione, se dal fatto denva il pericolo d1 una malattia nel
corpo o nella mente
Inoltre, ai sensi dell'art 61 O, l'uso non g1ustif1cato dei mezzi d1 contenzione potrebbe anche tradursi in
accusa d1 aggressione e violenza
D'altro canto, se ricorrono gli estremi dello stato d1 necessità, la misura d1 contenzione (sempre propor-
zionale al pericolo attuale dì un danno grave non altrimenti evitabile) non solo può, ma deve essere ap-
plicata, se non s1 vuole incorrere nel reato dì abbandono di incapaci
2.4 Colpa professionale nel diritto penale
Il legislatore ha sempre avvertito in maniera chiara la necessità di regolamentare la
responsabilità del professionista sanitario. L'attività medica, infatti, viene ad incidere su
beni primari quali la vita e l'incolumità psicofisica, la cui tutela ha diretto fondamento
nella Costituzione (artt. 2, 3, 32).
C'è da chiedersi se operi anche in campo penale l'art. 2236 del codice civile, ai fini della
limitazione della responsabilità colposa per imperizia. La giurisprudenza minoritaria, affer-
matasi in passato, propendeva per la soluzione affermativa, sostenendo che escludere l'ope-
ratività della norma civilistica avrebbe significato inibire in maniera eccessiva l'operato del
professionista sanitario, in considerazione delle oggettive difficoltà cui egli va normalmente
incontro. Si giungeva, per questa via, a limitarne la responsabilità penale a titolo di colpa,
per violazione di regole di perizia, ai soli casi di imperizia grave.
Attualmente prevale in dottrina e giurisprudenza l'opinione contraria. Si nega l'o-
peratività dell'art. 2236 in sede penale perché il suo carattere di norma eccezionale ne
impedisce l'applicazione analogica al di fuori del contesto civilistico e inoltre una limi-
tazione di responsabilità nei riguardi dei professionisti sanitari violerebbe il principio
costituzionale di uguaglianza, creando un'ingiustificata disparità di trattamento rispet-
to alle altre categorie professionali. La conseguenza è che la responsabilità del sanitario
deve essere valutata alla stregua dei criteri dettati dall'art. 43 ciel codice penale.
C'è poi chi ritiene che quando il singolo caso imponga la soluzione di problemi di
specifica difficoltà, la norma civilistica possa comunque operare non per effetto di di-
retta applicazione nel campo penale, ma come regola di esperienza per il giudice chiamato
a valutare l'addebito di imperizia.
Il decreto Balduzzi (decreto legge n. 158/2012), convertito dalla legge n. 189/2012,
era intervenuto a escludere, nel campo penale, la sussistenza della colpa lieve nell'i-
potesi in cui l'esercente la professione sanitaria si fosse attenuto a linee guida e buone
EdiSES
Capitolo 2 Rapporto d1 lavoro, etica e responsabilità del professionista sanitario 23
pratiche accreditate dalla comunità scientifica. Il decreto faceva e_s~ressamente salva la
responsabilità civile del medico ai sensi dell'art. 2043 del codice c1V1le.
L'art. 6 della legge Gelli-Bianco, ha ora abrogato questa disposizione, per finalità
cli coordinamento, e introdotto nel codice penale l'art. 590-sexies, che disciplina la re-
sponsabilità colposa per morte o lesioni personali in ambito sanitario, prevedendo che
se i reati di omicidio colposo (art. 589) e lesioni personali colpose (art. 590) sono
commessi per negligenza o imprudenza nell'esercizio della professione sanitaria, si
applicano le pene previste dal codice penale. .. . .
La punibilità è, invece, esclusa se l'evento si è verificato a causa d11mpenz1a, sempre
però che risultino rispettate, e qui la nuova disposizione recepis_ce quella contrnuta nel
decreto Balduzzi, le raccomandazioni previste dalle linee guida o, 111 mancanza d1 queste,
le buone pratiche clinico-assistenziali, e sempre che le raccomandazioni previste dalle linee
guida risultino adeguate alle specificità del caso concreto. .
Sopprimendo il riferimento alla colpa lieve, presente nel decreto _Balduzz1, la nuo~a
disciplina non distingue fra i gradi di colpa. Se si esclude il caso dell'1mpenzia, la pum-
bilità per negligenza o imprudenza sussiste indipendentemente dalla gravità della con-
dotta, quindi anche per negligenza o imprudenza lieve. Alla negligenza e all'impruden-
za si attribuisce, dunque, un maggior grado di disvalore penale. Ciò trova spiegazione
nella riprovevolezza delle condotte negligenti e imprudenti, se si considera il significato
della negligenza, la quale è sinonimo di trascuratezza, disattrnzione, indo!enza, coi_ne
pure la scarsa considerazione che, in caso di comportamento imprudente, 11 profess10-
nista incauto dimostra di avere per l'integrità fisica ciel paziente.
Invece l'imperizia, ovvero l'inabilità professionale dovuta alla mancata cono-
scenza delle regole scientifiche e tecniche della professione sanitaria e, più in gene-
rale, alla scarsa esperienza professionale, rileva solo se sono state violate le racco-
mandazioni previste dalle linee guida e, in difetto di queste, le buone pratiche
clinico-assistenziali.
Il legislatore si è così voluto allineare all'indirizzo giurisprudenziale che circoscriv~
la responsabilità per violazione cli regole di perizia ai soli casi di imperizia grave. Per 1
casi di colpa lieve e segnatamente di imperizia lieve, infatti, secondo le più recenti posi-
zioni della Suprema Corte di Cassazione, la limitazione di responsabilità può operare,
per le condotte professionali conformi alle linee guida e alle buone pratiche, anche in
caso di errori che siano connotati da profili cli colpa generica diversi dall'imperizia, «non
potendosi escludere che le stesse fonti pongano raccomandazioni rispetto alle quali il _parametro
valutativo della condotta del soggetto agente sia quello della diligenza, come nel caso m cuz siano
richieste prestazioni che riguardino più la sfera della accuratezza, che quella della adeguatezza
professionale» (Cass. pen. 11 maggio 2016, n. 23283; in senso conforme, Cass. pen. 24
gennaio 2013, n. 11493).
2.5 La responsabilità discìplinare
La responsabilità disciplinare è legata a:
obblighi derivanti dal contratto di lavoro in qualità cli dipendente (responsabilità disciplinare);
obblighi verso il Collegio cli appartenenza (responsabilità ordinistico-disciplinare).
I medici e gli infermieri sono assoggettati a codici disciplinari che identificano
l'interesse pubblico da perseguire, i comportamenti non consentiti e le relative sanzioni.
EdiSES
 24 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
Segnatamente, se dipendenti di una struttura pubblica, essi sono tenuti a osservare:
il Codice di comportamento del dipendente delle pubbliche amministrazioni (DPCM
28 novembre 2000), che delinea gli obblighi di diligenza, lealtà e imparzialità;
il Codice disciplinare del relativo CCNL comparto Sanità;
il Codice etico-deontologico del Collegio di appartenenza,
Il decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165, prevede che ai dipendenti pubblici si
applichino:
gli artt. 2106, 2104 e 2105 del codice civile, per cui eventuali sanzioni possono essere
irrogate solo in caso di inosservanza degli obblighi di diligenza, fedeltà e obbedienza
e delineano i principi di contestazione dell'addebito e relativa difesa;
l'art. ì, commi 1, 5 e 8, dello Statuto dei Lavoratori (legge n. 300/19ì0), riguardante
le sanzioni disciplinari.
. La contrattazione collettiva del comparto Sanità definisce la tipologia delle infra-
zioni e le relative sanzioni. Queste devono essere proporzionate alla gravità del fatto 0
dell'omissione (minore o maggiore gravità).
Le attuali sanzioni disciplinari, modificate dal decreto legislativo n. 150/2009, sono
suddivise per gravità e sottoposte a differenti procedure.
11 sistema delle sanzioni disciplinari
Sanzioni di minore gravità:
' rimprovero verbale;
' rimprovero scritto (censura),
multa fino a un massimo di 4 ore di retnbuzione,
• sospensione dal servizio con privazione della retribuzione fino a 1o giorni
Sanzioni di maggiore gravità:
sospensione dal servizio con pnvazione della retribuzione da 1 a 15 giorni;
sospensione dal servizio con privazione della retribuzione da 3 giorni a 3 mesi,
licenziamento con o senza preawiso.
Queste sanzioni si applicano in caso di violazione degli obblighi derivanti dal contratto di lavoro dipendente
Ad eccezione del nmprovero verbale, esse devono essere sempre contestate per iscntto per garantirne la
difesa secondo le modalità e I tempi previsti dalla legge.
Ci sono poi le sanzioni ordinistico-disciplinari, comminate dal Collegio previo procedimento disoplina-
re secondo_ modalità e termini previsti dal decreto del Presidente della Repubblica 5 aprile 1950, n. 221.
l'awert1mento, che consta nel diffidare il colpevole a non ripetere la stessa infrazione;
la censura, che è una dichiarazione di biasimo scritta;
la sospensione dall'esercizio della professione da 1 a 6 mesi, salvo diversa dispos1z1one;
la radiazione dall'albo, nei casi previsti dalla legge.
La responsabilità ordinistico-disciplinare deriva dall'iscrizione all'albo professio-
nale tenuto dall'Ordine o dal Collegio e implica l'obbligo di rispettare le regole stabilite
dallo stesso. Ai Collegi IPASVI, per esempio, è affidato dalla legge (decreto legislativo 13
settembre 1946, n. 233) il compito di "esei-citare il potere disciplinai·e nei confronti dei sanitar-i
libei·i professionisti iscritti all'albo", come nel caso degli infermieri. La normativa vigente non
preve~e che gli operatori sociosanitari confluiscano in un collegio nazionale. Esistono,
tuttavrn, forme associazionistiche che contemplano la formale adesione a principi etici e
norme morali nell'esercizio professionale.
EdìSES
Capitolo 2 Rapporto di lavoro, etica e responsabilità del professionista sanitario 25
li decreto del Presidente della Repubblica 5 aprile 1950, n. 221, dispone che i profes-
sionisti che si rendano colpevoli di abusi o di mancanze nell'esercizio della professione,
o comunque di fatti disdicevoli al decoro professionale, siano sottoposti a procedimento
disciplinare da parte del consiglio del Collegio della Provincia cui sono iscritti (art. 38).
Il procedimento può essere avviato su iniziativa dello stesso Collegio ovvero su richie-
sta del Prefetto o del Procuratore della Repubblica.
2.6 Gli obblighi di informazione verso la persona assistita: il consenso informato
Il consenso informato è la facoltà di un paziente, capace di intendere e di volere, di
prendere decisioni concernenti l'assistenza sanitaria, basandosi sulla piena conoscenza
dei vantaggi, dei rischi e delle potenziali conseguenze di un programma di trattamento
raccomandato e delle possibili alternative, compresa l'assenza di trattamenti.
Il termine Consenso Informato (normato dall'art. 50 del Codice Penale) risulta da
una parola composta con-senso cioè con partecipazione dell'individuo intesa come ac-
cettazione del profilo di cura e non della persona che lo propone (medico).
Sottende l'accettazione del paziente (o di chi ha titolo giuridico per rappresentarne
la volontà), per iscritto, del programma diagnostico o di cura proposto tutte le volte
che eccede l'ordinaria prassi.
Il consenso informato per qualsiasi atto medico è giustificato giuridicamente:
Giustificazione "sociale": l'atto medico è "socialmente adeguato" in quanto la sua
finalità è quella di salvaguardare la vita, la salute, l'integrità psicofisica dell'individuo
che sono interesse del singolo ma anche della collettività.
Giustificazione "giuridica": è solo il valido consenso dell'avente diritto che legit-
tima l'esercizio stesso della medicina il quale, in assenza di un valido consenso, è da
considerarsi giuridicamente illecito.
Requisiti di validità del consenso
Perché sia valido, il consenso, è necessario che sia informato cioè che venga spiegato, con parole com-
prensibili al grado di cultura del soggetto interessato, ciò che si dovrà fare, i risultati che si pensa di otte-
nere e i possibili effetti indesiderati che potranno residuare.
Inoltre:
• deve essere preliminare al trattamento,
deve avere un destinatario ben determinato e ben individuabile;
, deve essere richiesto (dal sanitario);
0
deve essere esplicito, specifico, attuale all'atto medico
A volte, la sottoscrizione del modulo di consenso informato viene presentata come una mera formalità:
così facendo lo si priva del suo vero significato, sia etico che deontologico di espressione dell'autodeter-
minazione del paziente che fornisce liceità all'atto medico.
Fondamenti giuridici del consenso
Costituzione, art. 32: "La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo ed
interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti.
• Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione d1
~ La legge non può, in nessun caso, violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana".
• Legge n° 833/1978, art. 1 (Legge istitutiva del S.S.N.): "La tutela della salute fisica e psichica deve
avvenire nel rispetto della dignità e della libertà della persona"
EdiSES

26 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
• Convenzione di Oviedo, art. 5. [Consiglio d'Europa• 1997): "Quals1as1 intervento in campo sani-
tario non può essere effettuato se non dopo che la persona interessata abbia dato il proprio consenso
libero ed informato" Questa persona riceve preliminarmente una informazione adeguata in merito
allo scopo ed alla natura dell'intervento nonché alle sue conseguenze ed ai surn rischi La persona
interessata può liberamente ritirare il proprio consenso in qualsiasi momento"
• Dichiarazione universale sulla bioetica - UNESCO ottobre 2005 art. 6: " Ogni intervento
medico preventivo, terapeutico o d1agnost1co, deve essere realizzato con il previo, libero ed informato
consenso della persona interessata, basato su una adeguata informazione "
Il consenso che il paziente presta a qualsiasi pratica sanitaria deve essere preceduto
da un'adeguata e corretta informazione da parte del professionista sanitario coinvolto.
Il consenso:
deve essere dato dallo stesso soggetto, maggiorenne e capace di intendere e di volere,
che sarà sottoposto al trattamento sanitario;
può essere prestato in forma scritta od orale, tranne nei casi di obbligatorietà della
forma scritta, quali ad esempio il consenso a donazione di sangue, trasfusione di
sangue, di emocomponenti e somministrazione di emoderivati, procreazione medi-
calmente assistita, test dell'HIV.
Il consenso informato si realizza quando favorisce l'informazione attraverso la re-
alizzazione dell'obiettivo di un paziente "giustamente soddisfatto" secondo i canoni di
qualità percepita e secondo gli elementi di un'autentica "autonomia" decisionale.
Il medico o il sanitario professionista che porta a termine la procedura è respon-
sabile dell'ottenimento del consenso informato del paziente, ma il personale infer-
mieristico e sociosanitario collaborano attivamente nella compilazione corretta della
specifica modulistica.
La firma della modulistica del consenso informato indica che l'informazione è stata
letta, compresa e accettata.
Il paziente ha il diritto di rifiutare qualsiasi atto medico anche dopo aver firmato il
consenso e, quando ciò avviene, il personale sanitario deve informare immediatamente
il medico.
2.7 Il trattamento dei dati personali
Il nostro ordinamento giuridico tutela in maniera forte attraverso il recente decreto legi-
slativo 30/06/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali", che stabilisce
modalità tecniche ed organizzative, quindi interessanti gli operatori, minime ai fini della
tutela dei dati personali, sia dei dipendenti che degli utenti, degenti, clienti del SSN.
Gli esercenti le professioni sanitarie e gli organismi sanitari pubblici, anche nell'ambito
di un'attività di rilevante interesse pubblico, trattano i dati personali idonei a rivelare
lo stato di salute con il consenso dell'interessato e anche senza l'autorizzazione del
Garante, se il trattamento riguarda dati e operazioni indispensabili per perseguire una
finalità di tutela della salute o dell'incolumità fisica dell'interessato, ma anche senza il
consenso dell'interessato, e previa autorizzazione del Garante, se la finalità riguarda un
terzo o la collettività.
Il consenso al trattamento dei dati idonei a rivelare lo stato di salute può essere
manifestato con un'unica dichiarazione, anche oralmente. In tal caso il consenso è do-
EdiSES
Capitolo 2 Rapporto di lavoro, etica e responsabilità del professionista sanitario 27
cumentato, anziché con atto scritto dell'interessato, con annotazione dell'esercente la
professione sanitaria o dell'org~nism,o sanitari_o pub~lico, riferita al trattamento di dati
effettuato da uno o più soggetti e all 111format1va ali mteressato.
L'informativa e il consenso al trattamento possono altresì intervenire senza ritardo,
successivamente alla prestazione, in caso di:
impossibilità fisica, incapacità di agire o di intendere e di volere dell'interessato, quan-
do non è possibile acquisire il consenso da chi esercita legalmente la potestà, ovvero
da un prossimo congiunto, da un familiare, da un convivente o, in loro assenza, dal
responsabile della struttura presso cui dimora l'interessato;
rischio grave, imminente e irreparabile per la salute o l'incolumità fisica dell'interessato.
I dati personali idonei a rivelare lo stato di salute possono essere comunicati all'interessa-
to o ai soggetti preposti dalla legge, da parte di esercenti le professioni sanitarie e organismi
sanitari, solo per il tramite di un medico designato dall'interessato o dal titolare.
Il titolare o il responsabile può autorizzare per iscritto professionisti sanitari diversi
dai medici, che nell'esercizio dei loro compiti intrattengano rapporti diretti con i pa-
zienti e siano incaricati di trattare dati personali idonei a rivelare lo stato di salute, a
rendere noti i medesimi dati all'interessato o ai soggetti preposti.
2.8 Etica professionale e biomedica
La parola etica deriva dal latino eticus che a sua volta deriva dal greco ethikos; ambedue i
termini sono riferibili alla parola "costume".
L'Etica è la disciplina filosofica che si occupa delle azioni e del comportamento pra-
tico dell'individuo in rapporto alla società e a sé stesso e prende in considerazione le
azioni delle persone alla luce di un sistema di valori di riferimento.
Al di sopra di tutti i teoremi e di tutti i traguardi della scienza c'è un imperativo uni-
versale: la scienza deve servire l'uomo e il suo vero bene. Poiché la scienza e il progresso
devono servire l'uomo possiamo intanto dire che il giudizio etico sulle applicazioni
della scienza deve perseguire il bene autentico e integrale della persona umana, qualsi-
asi siano le sue condizioni fisiche, psichiche e mentali.
Quanto più il nostro tempo si configura con l'era della tecnologia tanto più si avverte
il bisogno di interrogarsi sul significato propriamente umano delle sue conquis~e.
La riflessione etica sull'attività umana in generale e, in particolare, sulla pratica della
medicina, sui principi e sulle norme che la guidano e sugli interrogativi che solleva,
assume come fondamentali punti di riferimento non solo le "norme giuridiche" e i
"diritti umani" che ne costituiscono la base, ma anche le "norme morali" che ispirano
le scelte e le azioni di molti uomini.
Per gli operatori sanitari tutto questo si traduce nella ricerca di atteggiamenti
sempre nuovi:
aumentare le conoscenze attraverso la formazione continua e l'aggiornamento ed es-
sere coinvolti nelle decisioni assistenziali;
aumentare la capacità di discernere fra le diverse situazioni morali e trovare soluzioni
positive anche nell'incertezza e nell'ambiguità di scelte difficili da accettare;
agire sempre nell'interesse delle persone ed essere loro portavoce anche quan-
do non sono più in grado di autodeterminare le proprie volontà e desideri.
EdiSES
 28 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
I principi e i valori etici a cui facciamo riferimento nella nostra attività quotidiana
non sempre sono valori morali ritenuti universali (di tutti gli uomini), perché no-
nostante r!chiam_ino concetti di uguaglianza, libertà, autodeterminazione, giustizia
nella realta politica mondiale non sono termini a cui tutti i popoli fanno riferimento
quando devono agire nei confronti dei loro simili.
Il termine valore indica tutto ciò che è oggetto di preferenza non del singolo ma di
una moltitudine.
I valori possono essere definiti:
valori caldi: quelli perseguiti con passione (amore, amicizia, generosità, ecc.);
valori freddi: quelli da difendere ad ogni costo (vita, legge, democrazia, ecc.).
Attraverso l'analisi razionale dei valori, l'individuo diviene un agente morale quindi,
assume su di sé la responsabilità del risultato finale delle proprie decisioni: individuo =
agente morale.
Per l'operatore agire in modo etico significa aver fatto propri i valori umani e morali
universalmente riconosciuti e averli poi tradotti in comportamenti concreti nell'attività
assistenziale.
L'etica applicata al campo sanitario, non deve ridursi a sola conoscenza di principi
e norme che regolano il comportamento di chi a vario titolo lavora in questo setto-
re, ma 11 vero campo _dell'etica è far sì che nell'agire quotidiano (nei comportamen-
tl), gli operaton colt1vmo sempre l'umanità di ciascuno in ogni situazione concreta.
Coltivare l'umanità di ciascuno vuol dire considerare le persone nella loro interezza
e unicità, ognuno portatore di valori e principi che hanno pari dignità e autorevolezza
dei miei stessi principi e valori.
L'atto di prendere decisioni comporta un procedimento impersonale ed imparzia-
le, che utilizza regole cene, relative alla valutazione di due parametri fondamentali
come:
l'intenzione;
le circostanze.
L'intenzione: attraverso le azioni l'uomo è padrone del suo essere. Possiamo però
distinguere tra atto umano e atto dell'uomo.
L'atto umano: qualsiasi atto di cui l'uomo è padrone, è propriamente un atto umano.
Vi sono atti nei quali l'uomo esercita il suo dominio e la sua libertà: questi sono atti
veramente umani, e solo questi formano l'oggetto della morale. Attraverso questi atti
l'uomo sceglie di poter essere, finalizzando le proprie azioni al conseguimento del vero
bene. Solo negli atti umani si esercita il libero arbitrio: sono pertanto atti che esigono
la collaborazione dell'intelletto e della volontà. Al primo appartengono la delibera-
zione e il consiglio, alla seconda appartiene invece la scelta (elezione).
L'atto dell'uomo: qualsiasi atto compiuto dall'uomo, ma non liberamente, come, per
esempio, il respirare, il dormire, che non sono oggetto della morale.
Le circostanze: _ogni azione si sv~lge in un insieme preciso di circostanze (luogo,
tempo, m?do, occas1om) e la valutaz1011e globale dell'azione non può prescindere da
esse. Le c1rcostanze posso aumentare o diminuire il bene o il male nelle nostre azioni
ma non possono modificare la qualità morale dell'azione stessa. Le circostanze (e I~
conseguenze di un'azione), sono elementi secondari di un atto morale, concorrono però
EdiSES
Capitolo 2 Rapporto di lavoro, etica e responsabilità del professionista sanitario 29
ad aggravare o ad attenuare la bontà o la malizia morale degli atti umani (come l'am-
montare di una rapina); di conseguenza, attenuano o aumentano la responsabilità di chi
agisce (agire, per esempio, per paura della propria morte). In sé, però, le circostanze non
possono modificare la qualità morale degli atti stessi; non possono rendere né buona né
giusta un'azione.
È senz'altro necessaria una competenza etica in tutto il personale sanitario al
fine di maturare una consapevolezza che quanto si sta facendo richiede non solamente
una capacità operativa, in senso tecnico, ma anche un grado di responsabilità al quale
dobbiamo educarci ed anche educare, continuamente, attraverso, appunto, i principi
etici.
la Morale
La Morale è l'insieme dei principi generali che guidano 11 nostro comportamento e le nostre relazioni. la
filosofia morale in genere ascrive la capacità di distinguere il bene dal male ad alcune facoltà umane:
la ragione, l'ispirazione, l'intuizione e la coscienza soprattutto. E ascrive la capacità di attualizza-
re un comportamento etico alla volontà. La morale è intesa come capacità di dominare la propria na-
tura e dì perseguire delle scelte. Riguarda la facoltà dell'uomo di poter valutare, individuare e realizzare
nella pratica dì vita i valori fondamentali dell'esistenza individuale e collettiva.
la Deontologia
li termine "deontologia" fu inventato da Jeremy Bentham, giurista e filosofo (nato a Londra ne 1748
ed ivi deceduto ne 1832), compare nel titolo del suo saggio pubblicato in due volumi dopo la sua morte
da John Bowring nel 1834: Deontoloy or the Science of Morality.
Egli indica in particolare che: "Per deontologia intesa nel senso più ampio, si intende quel settore dell'ar-
te e scienza che ha per suo oggetto il fare in ogni occasione ciò che è giusto e conveniente fare". Preci-
sa inoltre. "il compito della deontologia consiste principalmente nella distribuzione degli obblighi: nel se-
gnare sul campo dell'azione i luoghi nei quali si può ritenere convenientemente che sorga un obbligo,e,
in caso di conflitto fra obblighi derivanti da fonti diverse, nello stabilire quale debba ottenere la preferen-
za e quale debba rinunciarvi".
La deontologia è un'insieme dì regole dì autodisciplina che ogni professione s1 da per mezzo dei propri
professionisti. Questo è molto importante perché solo all'interno di una determinata professione sì cono-
scono i veri valori di riferimento della stessa e le sue norme.
La Deontologia va, quindi ad indirizzare il "fare" dell'operatore sanitario avendo come fine quello di
armonizzare il comportamento tecnico e relazionale rivolto verso il "cliente, utente, paziente" in mo-
do da avere una buona prassi. La deontologia indirizza il "fare" dell'operatore sanitario avendo co-
me fine quello dì armonizzare il comportamento tecnico e relazionale rivolto verso il "cliente, uten-
te, paziente".
Tra le fonti alle quali riferirsi per raggiungere l'obiettivo della condotta professionale responsabile, van-
no incluse le regole della codificazione deontologica. In relazione alle professioni sanitarie, la deontolo-
gia può essere definita come il complesso dei doveri ai quali ispirare la propria attività profes-
sionale (ma anche la propria vita extraprofessìonale) nella generalità dei casi e in alcune specifiche circo-
stanze, nei rapporti con le persone assistite, con i cittadini in genere, con colleghi della propria o di altre
professioni sanitarie, con il collegio o con l'associazione professionale d1 riferimento, con le strutture sa-
nitarie in cui sì opera, con la società in genere.
Le norme deontologiche, diverse per ogni professione, sono raccolte nei Codici Deontologici essi rap-
presentano, per ì singoli operatori della professione a cui sì riferiscono, una guida per erogare un servizio
sempre consono allo spirito della professione stessa e per gli utenti, un mezzo per valutare il comporta-
mento del singolo professionista o della comunità professionale
EdìSES
 30 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
La codificazione deontologica non può essere considerata un mezzo d1 difesa della categoria ma
è uno strumento di garanzia offerto alla persona per conoscere le condotte doverose' dei
professionisti
Il primo codice deontologìco fa risalire al "Giuramento di Ippocrate" del 400 a.e tuttora utilizza-
to dalla classe medica
la Bioetica
La b1oet1ca viene ridefinita nell'edizione dell'Encyc/oped1a of B1oeth1cs del 1995 come
"lo studio sistematico delle dimensioni morali - ivi incluse visione morale, deosion1, condotta e procedu-
re - delle scienze della vita e della cura della salute, con l'adozione di una varietà di metodologie etiche
m un contesto mterdisoplinare"
La bioetica è interdisciplinare perché è il luogo de11'1ncontro, del confronto e dell'1nteraz1one di diver-
se competenze scientifiche, senza alcuna pretesa da parte della bioetica d1 far proprie e di caratterizzar-
si per queste competenze integrate
La bioetica è infatti uno strumento metodologico che, adottato nella pratica clinica quotidiana, per-
mette d1 procedere a un'analisi dei casi problematiCJ, con particolare riferimento a quelli che comportino
conflitto d1 valori, al fine di prevenire o di facilitare l'analisi di futuri problemi consimili.
11 rnmp1to fondamentale della bioetica è quello di servire da "guida morale" alla scienza biomedìca sta-
bilendone gli amb1t1 di operatività in maniera da condizionare la condotta degli operatori stessi
Attualmente I grandi temi di discussione 1n campo bioetico sono
Accanimento terapeutico,. Donazione di organi, Eutanasia, Fecondazione artificiale, Manipolazioni gene-
tiche, Sperimentazione de, farmaci, Trapianti d1 organi e Testamento b1ologico
Principi dell'Etica Generale
Autonomia Rispettare il diritto di autodeterminazione degli ind1vidu1; rispettare la libertà md1-
v1duale e le scelte dei pazienti
Non maleficenza Non fare male e non apportare mtenz,onalmente danno ad altri
La pratica assistenziale mette in accordo gli standard professionali e legali della
cura quando si seguono i prinCJpi di non maleficenza; prevenJre errori durante la
somministrazione dei farmaci e prevedere , rischi potenziali di un trattamento so-
no alcuni esempi d, non maleficenza applicabili alla pratica quotidiana
Beneficenza Fare del bene agli altri e preservare l'equilibrio tra benefici e rischi
Molti atti di beneficenza non sono obbligatori, ma il pnncip10 d1 beneficenza af-
ferma l'obbligo di aiutare gli altri a soddisfare I loro principali e legittimi interessi.
Anche solo l'azione di dare un farmaco placebo può essere un esempio d1 quan-
to d1ch1arare la verità può nuocere più che beneficiare
Giustizia Distribuire equamente , potenziali benefici e rischi
Un tema che più s1 avvicina al concetto di giustizia in sanità è la giusta ripar-
t,z,one delle risorse sanitarie Ripartire s1gnif1ca d1stribu1re per spart1z1one; tale
d1stnbuz1one non presuppone né una persona né un sistema che razioni le ri-
sorse
Verità
Dovere dell'operatore di dire la verità al paziente; chiaramente tale dovere deve
intendersi mediato dalla cultura, ovvero la verità deve essere presentata in manie-
ra adeguata e non brutale
Fedeltà In campo sanitario, indica il rispetto dei doveri del rapporto paziente-operatore
(es. riservatezza)
EdiSES
Capitolo 2 Rapporto di lavoro, etica e responsabilità del professionista sanitario 31
2.8.1 La clausola di cosdenza
Si definisce obiezione di coscienza il rifiuto di sottostare a una norma dell'ordina-
mento giuridico, ritenuta ingiusta, perché in contrasto inconciliabile con un'altra legge
fondamentale della vita umana, così come percepita dalla coscienza, che vieta di tenere
il comportamento prescritto. Il contenuto dell'obiezione di coscienza, dunque, si snoda
in una duplice direzione: una negativa, di rifiuto di una norma posta dallo Stato, e una
positiva, di adesione da parte del soggetto a un valore o a un sistema di valori morali,
ideologici o religiosi. Essa si fonda sulla tutela prioritaria della persona rispetto allo
Stato e sul rispetto della libertà di coscienza, diritto inalienabile di ogni uomo (artt. 2,
19, 21 Cost.; art. 18 Dichiarazione universale dei diritti dell'uomo).
Caratteristica saliente dell'obiezione di coscienza è l'assunzione in prima persona
delle conseguenze civili e penali che derivano dall'obiezione.
In ambito sanitario l'obiezione di coscienza può essere esercitata nei soli casi disci-
plinati dalla legge:
obiezione di coscienza in merito alla richiesta di interruzione della gravidanza (IVG), di
cui alla legge 194/1978;
fecondazione assistita, ex legge 40/2004;
sperimentazione sugli animali, ex legge 413/1993.
altra ipotesi in presenza della quale appare giustificato il ricorso all'obiezione di co-
scienza è quella in cui il contrasto derivi da convincimenti personali dell'operatore
sanitario. Ci si riferisce all'ipotesi in cui, per esempio, un injèrmiere sia testimone di Geova
e rifiuti, quindi, di prestare la sua attività di assistenza durante una emotrasfusione.
La relazione insita nel rapporto operatore sanitario-assistito è ricca di incontri,
scambi, confidenze, confronti, richieste, ma è anche possibile che tutto ciò crei incom-
prensioni o tensioni derivanti dalle diverse visioni etiche; ne sono esempi la concezione
della vita, il significato della sofferenza, l'idea e la percezione della propria dignità, la
libertà di scelta rispetto ai percorsi diagnostici e terapeutici.
In questi momenti, gli strumenti fondamentali per la mediazione dei conflitti sono
l'ascolto, il confronto e soprattutto il dialogo, da mantenere anche quando l'assistito
replica comportamenti e richieste tali da rendere continuo il contrasto etico.
La clausola di coscienza è lo strumento più indicato per risolvere o mediare questo
conflitto: essa permette all'operatore sanitario di rendere trasparente la sua opposizione
a richieste che contrastano con i principi della professione e con i suoi valori.
Avvalendosi della clausola di coscienza, il professionista sanitario partecipa in modo
coerente ai principi della professione e quindi all'assistere, curare e prendersi cura della
persona, nel rispetto della vita, della salute, della libertà e della dignità dell'individuo;
pertanto, egli si adopererà per non nuocere, garantendo, attraverso l'intervento di altri
colleghi, le prestazioni necessarie per l'incolumità e la vita dell'assistito.
2.8.2 I dilemmi bioetici: l'eutanasia e il suicidio assistito
Il tema dell'eutanasia, per le immaginabili implicazioni di natura religiosa ed etica
da cui è accompagnato, continua a essere oggetto di un appassionato dibattito inter-
nazionale. Il problema, nella sua sostanza, concerne il diritto di disporre liberamente
della propria esistenza, in particolare nel caso dei malati terminali, che richiedono
EdiSES
 32 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
l'eutanasia per porre fine a sofferenze insostenibili, non più trattabili da alcuna terapia
del dolore.
La pratica eutanasica consiste nel procurare intenzionalmente la morte di un indivi-
duo la cui qualità di vita sia permanentemente compromessa da una prognosi medica in-
fausta e da sofferenze fisiche e/o psichiche ritenute intollerabili secondo il comune sentire,
Il termine eutanasia, di derivazione greco-antica, significa appunto "buona morte".
. Concettualmente l'eutanasia differisce dal suicidio assistito perché, mentre nel
pnmo caso si somministra al paziente un medicinale che ne provoca la morte o si so-
spendono gli interventi che lo mantengono in vita, nel suicidio assistito è il suicida stes-
so a ~o_rre in essere l'attività mirata allo spegnimento della vita, mentre i soggetti terzi
(med1c1, personale assistenziale, familiari, ecc,) si occupano solo di prestargli assistenza
sotto l'aspetto medico, morale e/o amministrativo.
. T~a i casi p}ù noti ricordiamo quelli di Elena Moroni (1998), 1èrry Schiavo (2005),
P1erg10rg10 Welby (2006), Giovanni Nuvoli (2007), Eluana Englaro (2009), Fabiano
Antoniani (DJ Fabo, 2017),
In Italia, com'è noto, l'eutanasia è un reato: essa è perseguita come omicidio volon-
tario, salvo che si dimostri il consenso del malato, nel qual caso si applica la pena, rela-
tivamente più mite, prevista per l'omicidio del consenziente. Anche il suicidio assistito
è considerato un reato.
Le impostazioni che si contendono il campo sono essenzialmente due. Quella con-
sequenzialista, rispettosa dell'autonomia decisionale dell'individuo, ammette l'eutanasia
come diritto che il malato ha di morire con dignità, rinunciando all'accanimento te-
rapeutico, ossia all'esecuzione di trattamenti di documentata inefficacia in relazione
all'obiettivo, e ai quali si aggiunga per di più un rischio elevato e/o una particolare
gravosità con un'ulteriore sofferenza (si sostiene che il dolore e lo strazio, durante una
malattrn, possono risultare incomprensibili e insostenibili dal malato, e chi non speri-
menta sulla propria persona non può capire, per cui la scelta se prolungare o meno la
sofferenza non può essere attribuita a terzi, medici o parenti che siano). Quella deon-
tologica, basata sulla gmvitas materiae, si schiera con la Chiesa cattolica nel sostenere il
principio di indisponibilità della vita, che va rispettata come un dono ricevuto da
Dio, non diversamente dalla morte.
Nel nostro Paese la posizione del Comitato Nazionale per la Bioetica è che "nessu-
na legislazione propriamente euttmasica possa avere valore bioetico". Il rifiuto del paziente di
sottoporsi alla terapia deve ritenersi "lecito e degno di 1·ispetto da pane dei tempeuti" purché
sia "libero, attuale e consapevole".
Parimenti lecito è "ogni intei-vento di carattere palliativo", ma è "doverosa la sospensione
da parte del medico di ogni accanùnento terapeutico". Illecita, invece, è "ogni forma di euta-
nasia eugenetica e di eutanasia su neonati malformati" e "gmvemente illecita ogni forma di
eutanasia operata su di un paziente non consenziente".
Ancora più radicale è la posizione della Chiesa cattolica, contraria a ogni forma di
eutanasia attiva od omissiva, considerata uccisione deliberata e moralmente inaccettabi-
le di una persona. Per altro verso, si incoraggia il ricorso alle cure palliative, ritenendo
n_ioralmente accettabile l'uso di analgesici per trattare il dolore, anche qualora compor-
uno, come'effetto secondario e non desiderato, l'accorciamento della vita del paziente.
S_1 cm~sente invece di sospendere, dietro richiesta del paziente, procedure mediche che
nsultmo onerose, pericolose, straordinarie o sproporzionate rispetto ai risultati attesi
(accanimento terapeutico).
■I H E<liSES
Capitolo 2 Rapporto di lavoro, etica e responsabilità del professionista sanitario 33
Uno degli argomenti sostenuti dai fautori dell'eutanasia è il diritto a morire, ossia
la prerogativa che ciascuno avrebbe di scegliere il momento della propria morte.
Ci si chiede allora se la morte sia solamente una questione personale o se riguardi
anche la società. Se si accetta l'esistenza di un diritto a morire, ribattono gli avversari
dell'eutanasia, e, ancora di più, di un diritto a essere aiutati a morire, il rischio è di sva-
lutare la vita umana, spalancando le porte a ogni sorta di abuso .
Contro quest'assunto invece, obiettano i sostenitori dell'eutanasia, in un'ottica utili-
taristica, che il valoi·e dell'esistenza unzana si stabilisce rispetto alla qualità della vita.
2.8.3 Il testamento biologico dell'ammalato
Il testamento biologico, termine preso a prestito dalla nomenclatura giuridica, o anche
dichiarazione anticipata di trattamento, è l'atto con il quale una persona, in condizioni di
lucidità mentale, manifesta, con determinate formalità, il proprio volere in merito ai
trattamenti sanitari che intende accettare o meno nel caso in cui, nel decorso di una
malattia o a causa di traumi improvvisi, non fosse più in grado di esprimere il proprio
consenso o il proprio dissenso informato.
In quanto "eticamente sensibile", il tema è oggetto di un dibattito vivace, alimen-
tato in Italia dalla mancanza di una legislazione ad hoc, nonostante il Parlamento abbia
ratificato con la legge n. 145 del 28 marzo 2001 la Convenzione sui diritti umani
e la biomedicina, approvata a Oviedo il 4 aprile 1997, nella quale si stabilisce che "i
desideri precedentemente espressi a proposito di un intervento medico da parte di un paziente
che, al momento dell'inte1·vento, non è in grado di esprimere la sua volontà, saranno tenuti
in considemzione". Nel 1999 fu presentata una proposta di legge da parte di sedici de-
putati dell'Ulivo e una successiva proposta, sullo stesso tema, pervenne l'anno dopo
da esponenti dei Verdi, ma nessuna ha avuto seguito. Una lacuna, quella legislativa,
che pone il nostro Paese indietro rispetto alla Germania, all'Olanda, all'Inghilterra
o al Galles.
La posizione del Comitato Nazionale per la Bioetica è che - sul piano etico - non
esistono obiezioni nei confronti delle dichiarazioni anticipate di trattamento, le quali
non devono in alcun modo essere intese come una pratica che possa indurre o facilitare
logiche di abbandono terapeutico. Tuttavia, esse sono legittime solo quando rispettino
i seguenti criteri generali (Parere - Dicbiamzioni anticipate di trattamento 18 dicembre
2003):
abbiano carattere pubblico, siano fornite di data, redatte in forma scritta, da soggetti
maggiorenni, capaci di intendere e di volere, informati, autonomi e non sottoposti ad
alcuna pressione;
non contengano disposizioni aventi finalità eutanasiche, che contraddicano il diritto
positivo, le regole di pratica medica, la deontologia;
siano tali da garantire la massima personalizzazione della volontà del futuro pazien-
te, non consistendo nella mera sottoscrizione di moduli prestampati, siano redatte
in maniera non generica, auspicabilmente con l'assistenza di un medico, che possa
controfirmarle;
le dichiarazioni in esse contenute non abbiano carattere vincolante per il medico.
Raccomandazione ulteriore è che il legislatore, del quale il Comitato sollecita un
intervento esplicito, obblighi il medico a prendere in considerazione le dichiarazioni,
EdiSES
 I
'
34 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
imponendogli, sia che le attui sia che non le attui, di esplicitare formalmente in cartella
clinica le ragioni della sua decisione.
Anche la Chiesa cattolica è favorevole alla promulgazione di una legge che attribui-
sca valore legale alle dichiarazioni sui trattamenti terapeutici, purché siano date tutte
le necessarie garanzie sulla presa in carico dell'ammalato e sul suo rapporto fiduciario
con il medico, cui è assegnato il compito di valutare in concreto i singoli atti e decidere
in scienza e coscienza.
Nel dicembre 2012 è ripreso l'iter parlamentare di una legge regolatrice del testa-
mento biologico, il cui disegno di legge è approdato in Parlamento in data 4 giugno
2013 (DDL Cl142) e dopo lunghe discussioni e stalli parlamentari è stato approvato
dalla Camera il 20 aprile 2017 col seguente testo, "Norme in matei·ia di consenso infor-
mato e di dichiarazioni di volontà anticipate nei trattamenti sanitari al fine di evitare l'acca-
nimento terapeutico", che introduce in Italia il divieto all'accanimento terapeutico e il
riconoscimento del diritto del paziente di abbandonare totalmente la terapia.
- · · EdiSES
c·apitolo 3
L'organizzazione del
lavoro sociosanitario
3.1 I principali modelli organizzativi
Le competenze e le abilità richieste all'operatore sociosanitario sono strettamente
connesse all'organizzazione assistenziale e ai profili professionali che vi operano.
L'assistenza alla persona può funzionare secondo vari modelli organizzativi, che es-
senzialmente differiscono per le modalità di svolgimento delle attività, per i criteri di
assunzione delle decisioni, per il modo di valorizzare le competenze professionali, per
il livello di partecipazione e responsabilità richiesto ai singoli professionisti sanitari.
Si propongono, qui di seguito, i principali modelli prevalentemente di matrice in-
fermieristica, ma non solo: si tratta di sistemi organizzativi che non hanno valore in
assoluto, perché ciascuno presenta dei vantaggi e degli svantaggi. Sono, inoltre, sistemi
concepiti per adattarsi a realtà differenti.
3.1.1 il modello funzionale
Il modello funzionale, o "per compiti", si basa sull'assegnazione di compiti tecnici, per
turno di lavoro, secondo la formazione e le competenze del personale e il grado di com-
plessità del compito.
Un coordinatore distribuisce le mansioni tra i componenti del gruppo di lavoro,
secondo una centralizzazione gerarchica, e ne controlla la corretta esecuzione. Ciascun
membro del gruppo si specializza nell'eseguire sempre la medesima attività e, all'inizio
del turno, si limita solo a definire la propria sfera di operatività, in modo che non si
abbia sovrapposizione di compiti. La responsabilità è di ordine tecnico.
Il sistema funzionale non ha bisogno di un'intensa attività di coordinamento e, inol-
tre, ha il vantaggio di richiedere poco personale e poche risorse. Gli inconvenienti, d'al-
tro canto, sono i seguenti: il sistema non è motivante all'interno del gruppo di lavoro,
riduce al minimo la comunicazione interpersonale e, a lungo andare, la ripetitività delle
mansioni rende l'approccio meccanicistico e impersonale, producendo frustrazione e
deresponsabilizzazione.
3.1.2 Il team nursing
II team nuning, o "modello per équipe", prevede un team composto da un capo-équipe
(team leader) e da un numero ristretto di collaboratori (infermieri, studenti infermieri,
personale sociosanitario, tecnici) che operano in maniera coordinata sotto la supervi-
sione e la diretta responsabilità del capo-équipe. Il team, così composto, fornisce assi-
stenza ad un gruppo di pazienti in uno specifico turno di servizio.
Il principio organizzativo si basa sulla distribuzione delle responsabilità in funzio-
ne delle competenze e della condivisione di obiettivi e decisioni. I membri dell'équipe
rispondono al capo-équipe il quale, a sua volta, risponde all'infermiere coordinatore.
 36 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
Fondamentali sono la pianificazione del lavoro e la verifica dei risultati.
Il capo-équipe:
predispone i piani di assistenza e li discute insieme all'équipe;
determina gli obiettivi e le priorità;
assegna i membri del team ai singoli pazienti in base alle competenze dell'operatore;
svolge egli stesso attività di assistenza diretta;
coordina e valuta le attività dell'équipe.
Il team nuning ha il vantaggio di valorizzare le competenze, garantendo maggior
soddisfazione ai componenti dello staff assistenziale e, al tempo stesso, una più elevata
qualità delle prestazioni, nonché una maggiore continuità nelle cure assistenziali.
L'inconveniente è rappresentato dalla necessità di risorse materiali maggiori.
3.1.3 Il primary nursing
II primaiy nursing consiste nell'affidare il paziente ad un infermiere di riferimento per
tutta la durata dell'ospedalizzazione. Il principio organizzativo è rappresentato dalla
responsabilizzazione personale nel rispetto dell'autonomia.
Il primaiy nurse, infatti, è responsabile 24 ore su 24 dell'assistenza di quel paziente.
Egli si prende cura globalmente del soggetto e ne diventa il principale referente, indi-
viduando e rendendo disponibili le informazioni cliniche essenziali e le istruzioni che
devono essere eseguite dagli altri operatori, in sua assenza, per assicurare la continuità
dell'assistenza.
Il primary nurse, inoltre, pianifica le dimissioni, assicurandosi che chi si prenderà
cura del paziente dopo che sarà stato dimesso sia in grado di farlo in modo sicuro ed
efficace.
Il principale vantaggio di questo sistema è che l'assistenza è personalizzata, continua
e globale. Gli infermieri lavorano al massimo delle loro capacità professionali e perce-
piscono un elevato grado di soddisfazione.
L'inconveniente è rappresentato dagli alti costi per il maggior numero di infermieri
richiesti.
3. 1.4 Il case manager
Il case manager provvede direttamente alle cure, guida l'assistenza determinando gli
obiettivi con il gruppo multidisciplinare, coordina l'attività nel periodo di degenza dal
ricovero alla dimissione e programma anche i controlli di follow-up che il soggetto ese-
guirà successivamente, educa l'équipe dei collaboratori, ma soprattutto i cai·egiver che si
prenderanno cura del paziente.
Il principio organizzativo su cui si basa è la responsabilizzazione professionale ri-
spetto alla globalità del percorso assistenziale.
L'interazione tra gli operatori è tondamentale secondo la logica del team di lavoro e
della progettazione assistenziale.
La formazione richiesta per poter essere in grado di gestire con competenza e abilità
questo ruolo è una formazione avanzata che porta ad approfondire le conoscenze di tipo
assistenziale, a sviluppare le capacità legate alle dinamiche organizzative e a implemen-
tare le conoscenze riguardanti le risorse comunitarie.
EdiSES
Capitolo 3 L'organizzazione del lavoro sociosanitario 37
3.2 Gli strumenti operativi: linee guida, protocolli e procedure
Le linee guida sono raccomandazioni di comportamento clinico e, in quanto tali,
si connotano come strumenti di ausilio finalizzati a massimizzare i risultati e le risorse
dell'assistenza sanitaria, garantendo l'omogeneità della prassi clinica in presenza di si-
tuazioni omogenee e, soprattutto, contrastando l'impiego di procedure inutili, dannose
o ad efficacia non documentata.
A differenza dei protocolli, che identificano rigidamente disposizioni e procedure
che non sono prodotte attraverso un percono sistematico, seppure considerate "ottimali", le
linee guida si caratterizzano proprio come punto di arrivo di un cammino sistema-
tico, multidisciplinare e metodologico all'interno del quale le evidenze scientifiche
vengono lette, valutate e interpretate criticamente, secondo principi specifici, passando
per l'opinione di esperti e rappresentanti di tutti i punti di vista.
Esse si concentrano sulla produzione di un risultato, consentendo una certa flessibi-
lità a chi le applica. Lo scopo è guidare i professionisti sanitari e i pazienti nella scelta
delle modalità di assistenza più appropriate in particolari circostanze cliniche, in modo
che siano chiari i percorsi e le specifiche responsabilità.
Come strumento segnatamente concepito per fornire assistenza nelle decisioni,
le linee guida devono documentare chiaramente le metodologie attraverso cui sono
state elaborate, indicare fino a che punto le raccomandazioni sono supportate da evi-
denze scientifiche di buona qualità, le eccezioni ammesse, le "caratteristiche organiz-
zative e stnuturali del setting assistenziale entro il quale chi le ha prodotte ritiene esse siano
applicabili".
Possono anche servire come strumento di formazione degli operatori sanitari, per il
volume di conoscenze scientifiche in esse contenuto, nonché come strumento di miglio-
ramento e assicurazione di qualità.
SUGGERIMENTI PROFESSIONALI
Linee guida per un efficace insegnamento al paziente
Chiunque riceva un servizio di assistenza sanitana ha bisogno di imparare qualcosa L'insegnamento si
rende necessario quando il paziente chiede informazioni per prendere una decisione, necessita di nuove
abilità tecniche, desidera compiere un cambiamento del proprio stile di vita, si trova in un ambiente po-
co familiare.
Quello che deve essere insegnato dipende pnncipalmente dalle conoscenze di base del paziente, dal suo
reale stato di salute e dalla sua prontezza all'apprendimento. L'operatore sanitario deve anzitutto render-
si conto delle esigenze di conoscenza immediate. Per esempio, i pazienti che stanno per essere sottopo-
sti a intervento chirurgico, prima dell'intervento devono apprendere gli esercizi di respirazione profonda
e quelli per le gambe, ìn modo da poterli eseguire dopo l'intervento. Le cure da prestare a domicilio per
l'igiene della ferita possono invece essere insegnate dopo l'intervento.
la decisione di come insegnare è basata sulla scelta di quali strategie di insegnamento siano migliori per
trasmettere i contenuti e in quale modo, in base alle capacità di apprendimento del paziente. Gli educa-
ton capaci utilizzano quei metodi che sono in grado di catturare l'attenzione del paziente. I metodi d1 in-
segnamento spesso sono influenzati anche dal luogo in cui si insegna.
Ecco di seguito le linee guida per un insegnamento efficace
, accertare i bisogni e le conoscenze del paziente;
, organizzare il contenuto della sessione educativa partendo dalle cose più semplici per giungere a
quelle più complesse, utilizzando le conoscenze già possedute dal paziente;
essere creativi;
assicurarsi che l'ambiente sia confortevole;
, mantenere un approccio flessibile;
EdiSES
 38 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
usare van metodi d1 insegnamento,
mettere m relazione ti materiale da utilizzare con le precedenti esperienze del paziente;
' incoraggiare la partecipazione attiva del paziente;
' rinforzare frequentemente l'apprendimento;
fornire risposte immediate;
mettere 1mmed1atamente in pratica quanto insegnato;
• rinforzare le istruzioni orali mediante materiale scritto e immagini;
' aspettarsi anche momenti non produtt1v1 nel!' apprendimento
I protocolli, come si diceva, sono strumenti rigidi che indicano uno schema di com-
portamento diagnostico terapeutico predefinito. Pertanto, essi contengono una sequen-
za prescrittiva di condotte ben definite, che formalizzano le azioni con cui l'operatore
sanitario raggiunge un determinato obiettivo.
I protocolli appartengono oramai al patrimonio metodologico dell'assistenza infer-
mieristica e da tempo sono al centro del dibattito scientifico. Che siano strumenti validi
"è testimoniato dalla lai-o diffusione nell'ambito clinico e dal ruolo che essi svolgono nella ricerca
applicata e come strumento di confronto tra espe1·ienze assistenziali diverse" 1•
Per essere considerato tale, il protocollo deve essere in grado di dettagliare 2:
la situazione clinica del paziente per la quale il protocollo deve o può essere attivato;
il problema (o i problemi) di pertinenza infermieristica da affrontare e gestire e/o,
ancora, i risultati che si intendono raggiungere;
' le azioni e le procedure da attivare;
gli indicatori e gli standard per la valutazione di efficacia.
Parti integranti dei protocolli sono le procedure, che servono a dettagliare le moda-
lità con cui si realizzano determinate azioni assistenziali. Le procedure pertanto si con-
notano come successioni dettagliate e logiche di azioni tecnico-operative più o meno
rigidamente definite per uniformare attività e comportamenti poco discrezionali.
3.2.1 Il percorso critico
Il percorso critico è un piano di assistenza dettagliato, prestampato, interdisci-
plinare e standardizzato, che riflette il corso ideale del trattamento per un paziente
medio che abbia una certa diagnosi e necessiti di un'assistenza standard, con risultati
relativamente prevedibili. Lo strumento, infatti, è scarsamente utilizzato in situazioni
complesse e dagli esiti poco prevedibili.
Scopo complessivo del percorso critico è migliorare la qualità e l'efficienza dell'as-
sistenza al paziente, stabilendo la sequenza e la temporizzazione delle attività interdi-
sciplinari, compresi i programmi di valutazione, le consulenze, i test diagnostici, la
nutrizione, la terapia, le attività, i trattamenti, i problemi terapeutici, l'educazione e la
pianificazione alla dimissione. Sebbene le diagnosi infermieristiche di questo tipo non
siano generalmente comprese in un "percorso critico", è tuttavia possibile identificare
le diagnosi e gli interventi per un paziente specifico.
1
Mcn-rA P., Nursing Oggi, n. 4, 1998.
2 Ibidem.
EdiSES
Capitolo 3 L'organizzazione del lavoro sociosanitario 39
Ciascuna struttura sanitaria stabilisce il proprio "percorso critico". Un team inter-
disciplinare, che comprende infermieri, medici, dietisti, servizi di riabilitazione, servizi
sociali e altre figure ancora, sviluppa il percorso attraverso il consenso sulla situazione
da gestire nel caso identificato.
Gli scopi non raggiunti o gli interventi non attuati nell'arco di tempo stabilito sono
chiamati varianze. L'operatore sanitario documenta su appositi moduli delle varianze
i motivi per cui lo scopo non è stato raggiunto o un intervento non è stato attuato. In
questi casi il percorso può essere modificato mediante una revisione. La documentazio-
ne si complica quando i pazienti hanno più di due diagnosi o varianze. Per integrare il
percorso sono necessari moduli per una documentazione addizionale.
3.2.2 La prevenzione degli errori nelle terapie
Gli errori in corso di terapia farmacologica rappresentano la causa di danno più ricor-
rente nei pazienti ospedalizzati. Gli studi condotti in relazione a questa criticità rivela-
no che gli errori sono "multifattoriali" e possono verificarsi durante tutto il processo di
gestione del farmaco, coinvolgendo ai vari livelli i differenti operatori sanitari.
Che l'esigenza di prevenzione costituisca una priorità assoluta all'interno del sistema
di gestione delle terapie è reso evidente dal crescente interesse dei soggetti istituzionali
e, segnatamente, del Ministero della Sanità, le cui raccomandazioni per evitare o mi-
nimizzare il rischio d'insorgenza degli "eventi sentinella" dovuti all'uso non corretto
dei farmaci, specialmente di quelli ad alto rischio, si rivolgono agli operatori di tutte
le strutture sanitarie come strumento finalizzato a supportare l'intero processo gestio-
nale, dall'approvvigionamento all'immagazzinamento, dalla conservazione alla prescri-
zione, dalla preparazione alla distribuzione, dalla somministrazione al monitoraggio.
Le Aziende sanitarie, si legge nel documento n. 7/2008, "devono dotarsi di strumenti
e acquisire metodologie di lavoro pe1· impostare un trattamento terapeutico che rùulti corretto
e completo in tutti i suoi aspetti e che risponda a requisiti di sicurezza".
In particolare, le Aziende devono:
adottare procedure/protocolli aziendali codificati e condivisi tra gli operatori;
elaborare un piano della sicurezza aziendale che consideri in maniera rilevante l'ana-
lisi degli errori in terapia e le azioni preventive e mitiganti da intraprendere;
predisporre una lista di farmaci ad "alto rischio";
definire un piano di formazione del personale strutturato e specifico per la sicurezza
dei farmaci;
promuovere iniziative per favorire la comunicazione tra gli operatori sanitari;
predisporre un protocollo sulle modalità di comunicazione specifica degli eventi
avversi;
individuare percorsi diagnostico-terapeutici;
predisporre capitolati di acquisto e acquisizione dei farmaci con particolare attenzio-
ne all'aspetto della sicurezza dei pazienti;
elaborare procedure ad hoc per la gestione delle scorte in farmacia e in reparto;
introdurre tecnologie informatizzate (in base alle risorse economiche e umane);
definire misure di monitoraggio con le quali seguire la terapia sia in termini di effi-
cacia sia di possibili effetti collaterali;
provvedere in modo continuativo al monitoraggio e alla valutazione dell'impiego cor-
retto dei farmaci in relazione anche alla frequenza degli eventi avversi verificatisi;
EdìSES
40 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
prestare particolare attenzione a quegli elementi (mancanza di informazioni, scarsa o
inadeguata comunicazione, calo di attenzione, stanchezza, carenze organizzative) che
favoriscono il verificarsi degli errori.
Tra gli elementi portanti, nella prevenzione degli errori, si colloca in posizione pri-
vilegiata la scheda unica di terapia dove, in accordo con le disposizioni vigenti in tema
di privacy, vengono riportate dal medico tutte le informazioni necessarie per l'indivi-
duazione della terapia e dall'infermiere ciò che è stato effettivamente somministrato,
apponendo la propria firma o sigla, tale da consentire la tracciabilità.
La segnalazione degli "eventi sentinella" deve essere favorita tramite specifiche pro-
cedure aziendali e, inoltre, vanno previsti programmi aziendali di formazione che
includano periodi di addestramento del personale coinvolto nelle attività di gestione
del farmaco.
La formazione, conclude il documento del Ministro, dovrebbe comprendere l'analisi
di casi clinici per aumentare la consapevolezza sull'argomento e sulle possibili con-
seguenze e, possibilmente, l'istituzione di gruppi di lavoro multidisciplinari per una
migliore comprensione delle problematiche relative al farmaco da diversi punti di vista.
Nel caso di utilizzo di sistemi informatizzati, l'Azienda deve addestrare il personale
ed effettuare periodiche verifiche.
3.2.3 lf piano di assistenza individualizzato
Il piano di assistenzia individuale (PAI) consiste nell'elaborazione di un piano di assi-
stenza personalizzato, presso strutture residenziali e semiresidenziali o domicilio, che
tenga conto delle necessità individuali dell'assistito (anziano, ammalato o disabile) e
della sua famiglia.
La persona, presa in considerazione nella sua globalità, è posta all'attenzione di un
team multidisciplinare che lavora per mettere a fuoco i suoi bisogni, scandagliare la
sua storia, conoscere le sue potenzialità e le sue aspettative e predisporre interventi
appropriati affinché i bisogni vengano soddisfatti e le potenzialità residue incoraggiate
e rafforzate.
Scopo del PAI dunque è il mantenimento o il conseguimento dell'autosufficienza e
del benessere. Al raggiungimento di questo obiettivo concorrono la conoscenza dei pro-
blemi e delle capacità residue dell'assistito e, ovviamente, la conoscenza delle possibilità
offerte dai diversi tipi di intervento (farmacologico, fisioterapico, animativo, ecc.), oltre
alla capacità di offrire un ambiente in grado di supportare il deficit dell'assistito. Sia al
momento della messa a punto del piano che a ogni rivalutazione successiva e/o periodica
del PAI entrano in gioco figure professionali (medico, infermiere, fisioterapista, OSS)
chiamate a contribuire agli obiettivi prefissati.
Si passa, in questo modo, da un'organizzazione lavorativa in cui singoli operatori
sono responsabili di eseguire semplici mansioni ad una visione più strutturata, in cui
le responsabilità sono finalizzate alla realizzazione di un progetto di più ampia portata.
Le fasi della pianificazione del PAI sono:
conoscenza della persona attraverso la raccolta dati e l'osservazione;
valutazione e identificazione dei bisogni assistenziali;
determinazione degli obiettivi;
definizione degli interventi;
EdiSES
Capitolo 3 L'organizzazione del lavoro sociosanitario 41
e attuazione ed esecuzione degli interventi previsti;
valutazione dei risultati.
Il PAI, sia nella stesura preliminare che in quella definitiva, deve essere sempre ac-
cessibile e consultabile da qualsiasi operatore lavori direttamente con l'assistito. I fa-
miliari, seppure non necessariamente inseriti nel gruppo di lavoro, vengono informati
degli obiettivi definiti e degli interventi programmati, e possono collaborare alla buona
riuscita del progetto assistenziale, fornendo, all'occorrenza, suggerimenti e rilievi criti-
ci e supportando concretamente la gestione.
Qualunque operatore è libero di chiedere una riunione d'équipe per rivalutare il PAI
a seguito di elementi importanti rilevati.
3.2.4 le scale di valutazione
Una valutazione globale dello stato di salute, che analizzi in modo oggettivo, det-
tagliato e omogeneo l'impatto che i problemi fisici, psicologici, relazionali e sociali
esercitano sullo stato funzionale (altro possibile oggetto della valutazione è il rischio
di lesioni da decubito), è di gran lunga più importante di una semplice lista di diagnosi
o deficit.
L'analisi delle condizioni del paziente, condotta sulla base di parametri ben defini-
ti, costituisce un elemento di dialogo tra professionisti, suggerisce chiare indicazioni
sull'andamento dello stato generale del paziente e consente l'utilizzo di dati chiari e
confrontabili per la trasmissione di informazioni.
A questo scopo servono gli indici assistenziali e le scale di valutazione, strumenti
standardizzati e validati che esplorano gli aspetti clinici e funzionali dell'assistito con
lo scopo di rilevarne e quantificarne i problemi, definire l'intervento più appropriato
e personalizzato per risolverli, misurare i risultati ottenuti, comunicare in modo og-
gettivo agli altri operatori della rete clinico-assistenziale le informazioni, individuare
all'occorrenza l'intervento assistenziale più adatto alla dimissione.
Le scale di valutazione 3:
e misurano;
fotografano;
• creano un punto di partenza;
consentono il confronto e la comparazione;
consentono l'utilizzo da parte di rilevatori diversi (linguaggio standard);
e aiutano le équipe a rivedere le modalità di approccio;
orientano le scelte;
verificano i cambiamenti nel tempo.
Semplicità nella somministrazione, comprensibilità e affidabilità rappresentano le
caratteristiche tipiche di questi strumenti che permettono di misurare il fenomeno og-
getto d'indagine nella sua intera variabilità, anche alle più basse intensità. Caratteristiche
ulteriori sono l'attendibilità incrociata (rilevazioni indipendenti devono dare il mede-
simo risultato) e la stabilità (rilevazioni ripetute devono dare lo stesso risultato a parità
di condizioni).
3 L01 D., L'infermiere e le scale di valutazione: conoscenza, opponunità e prospettive (Dispensa).
EdiSES
 42 Parte Prima Leg1slaz1one e aspetti organizzativi Capitolo 3 L'organizzazione del lavoro sociosanitario 43

Alcune delle scale di valutazione più conosciute e utilizzate sono: 3.2.5 La cartella infermieristica
la scala di Norton (1962, UK), che utilizza le seguenti categorie: La cartella infermieristica, formalmente riconosciuta dal decreto del Presidente della
- condizioni fisiche; Repubblica n, 384/1990, è lo strumento mediante il quale l'infermiere documenta il
- stato mentale; processo di assistenza infermieristica, in particolare la pianificazione dell'assistenza e
- deambulazione; la sua attuazione 5, Al suo interno devono essere registrati i dati raccolti, le diagnosi
- mobilità; infermieristiche individuate, la pianificazione, l'attuazione degli interventi previsti e la
- incontinenza; loro valutazione6.
la scala di Gosnell (1973, USA), che deriva dalla precedente, ma la modifica perché Essa facilita le decisioni in merito ai bisogni sanitari immediati del paziente, non-
a!la categmia Condizioni fisiche sostituisce quella di Stato nutrizionale e alla catego- ché ai suoi bisogni di continuità assistenziale in caso di cure di urgenza e/o emergenza
na lncontznenza quella di Continenza e inoltre aggiunge dati demografici del pazien- praticate al momento dell'accettazione, Tuttavia, acquista valenza anche come fonte
te, dati sull'ammissione e sulla dimissione, sulla diagnostica clinica e la valutazione documentaria indispensabile per il conseguimento degli obiettivi strategici in materia
dell'aspetto della cute, il peso, l'altezza, i segni vitali e i farmaci assunti; di gestione, organizzazione e valutazione della qualità dei servizi.
la scala di Braden (1982, USA), che esamina i seguenti sei parametri: Ne sono elementi essenziali:
- percezione sensoriale; la raccolta di dati anamnestici;
- umidità cutanea; la pianificazione degli interventi;
- attività (grado di attività fisica); il diario infermieristico;
- mobilità; le schede della terapia, dei parametri vitali e degli esami diagnostici;
- alimentazione; la valutazione dell'assistenza prestata all'utente.
- frizione e scivolamento;
Costituendo parte integrante della cartella clinica, la cartella infermieristica deve
la scala di Waterlow (1984, UK), nella quale vengono valutati: essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza e contenere dati oggettivi
- corporatura (rapporto peso/altezza); sull'andamento della condizione patologica e sulle attività diagnostiche terapeutiche
- aspetto della cute; realizzate. L'infermiere risponde della sua compilazione sia sul piano professionale che
- sesso ed età; su quello normativo.
- continenza; La cartella infermieristica costituisce atto pubblico in senso lato, per cui ha valenza
- mobilità; probatoria sul piano legale. La sua compilazione deve rispettare i seguenti criteri:
- nutrizione;
veridicità dei fatti registrati;
- presenza di particolari elementi di rischio (per esempio, malnutrizione, deficit neu-
rologico, ecc.); completezza in ogni sua parte;
chiarezza (grafia comprensibile, terminologia appropriata);
la scala di Knoll (1985, USA), che valuta i seguenti otto parametri: pertinenza.
- stato di salute generale;
- stato di coscienza; Commette il reato di falso materiale in atto pubblico, punito dall'art. 476 del
attività; codice penale, l'infermiere che cancella o corregge in maniera fraudolenta dati già do-
mobilità; cumentati. Commette il reato di falso ideologico in atto pubblico, punito dall'art. 479
- incontinenza; del codice penale, l'infermiere che inserisce dati non veritieri.
- alimentazione;
- assunzione di liquidi per os; 3.2.6 La cartella clinica
- malattie predisponenti. La cartella clinica "è il fascicolo nel quale si raccolgono i dati anamnestici e obiettivi ri-
Al di là delle specificità, l'obiettivo comune è permettere a tutti i professionisti sa- guardanti la persona ricovemta, quelli giornalien· rnl decorso della malattia, i risultati ed
nitari di operare in maniera congiunta nell'interesse primario del paziente. Da qui "la infine la diagnosi della malattia che ba condotto la persona in ospedale" (Guzzanti, Tripodi
necessità_ di una sintassi comune, che riconduca ad un linguaggio e a strumenti di riferimento 1996).
cond1vm: quando la raccolta dati è integrata dall'uso di scale di valutazione e di indici assisten-
ziali il liizg11aggio risulta standardizzato e i concetti sono esplicati in modo più o meno dettaglia-
to nelle varzabtlt da rilevare, favorendo la condivisione"4 •
5 l'v1anuale della cartella clinica, Regione Lombardia, Direzione Generale 2°, edizione 2007.
4
SANTULLO A., Le scale di valutazione in sanità, McGraw-Hill, 2008. 6 AA.Vv., Quaderno del mwsing di base, Nettuno, Parma, 1993.

Rdi&'ES RdiSRS
 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
44
Essa fornisce pertanto la prova legale delle attività che riguardano l'assistenza al pa-
ziente. Se accuratamente documentata, essa è la prova attestante, in un'eventuale lite
giudiziaria, ciò che è esattamente accaduto al paziente.
I tipi di documenti che costituiscono la cartella in un'istituzione sanitaria sono de-
terminati dall'istituzione stessa e/o dalla legislazione in vigore. Nella tabella seguente
si descrive il contenuto di documenti che si trovano generalmente nella cartella del
paziente.
Frontespizio Dati anagrafici nome, numero identificativo del ricovero, indirizzo, numero
d1 telefono, data e luogo d1 nascita, sesso, etnia, stato CIVIie, religione, nome
e indirizzo de, familiari pross1m1, numero della tessera sanitar,a o codice
fiscale, data, ora, tipo di ricovero
Dati e/mio: d1agnos1 d1 ingresso, numero del DRG all'ingresso, d1rett1ve antici-
pate del paziente (se dichiarate)
Dati d1 d1m1ssione (compilati dal medico alla dimissione del paziente) nome
del medico curante, ora e giorno della d1m1ss1one, diagnosi prinopale e
secondarie, cause esterne correlate al codice della lesione, procedure e dati,
medico chirurgo, d1spos1zioni del paziente
Anamnesi clinica ed esame fisico Descrizione del disturbo principale, malattie passate e presenti, storia familia-
re e personale del paziente, anamnesi patologica recente, risultati dell'accer-
tamento medico relativi ai vari organi e apparati
Accertamento infermieristico Dati raccolti attraverso l'intervista e l'accertamento medico
all'ingresso
Prescrizioni Prescrizioni verbali o scritte da parte dei medici, al fine di prendere in carico
il paziente, guidarlo verso il percorso diagnostico-terapeutico e condurlo alla
dimissione
Rapporto d1 consulenze Risultati di un medico la cui opinione è stata richiesta da un altro medico per
valutare e/o trattare il paziente
Diario medico Fornisce una relazione pertinente e cronologica del decorso del paziente in
ospedale e documenta ogni cambiamento di condizione e risposta al tratta-
mento. Può contenere giudizi clinici d1 altri membri dell'équipe (per esempio,
dietologo o assistente sociale)
Risultati di laboratorio Risultati dei test di laboratorio prescritt'I dai medici
Risultati di radiologia Referti del servizio diagnostico di radiologia
Medicina nucleare Descrive studi diagnostici e procedure terapeutiche eseguite usando agenti
rad1ofarmaceut1c1
Foglio di grafica Vari parametri vitali, tra i più comuni: FC, FR, PA, TC; possono anche include-
re peso, dieta, entrate e uscite di liquidi
Piano di assistenza infermieri- li piano di trattamento include le diagnosi infermieristiche o l'elenco de,
stico problemi, obiettivi del paziente, interventi, valutazione
Note progressive Espongono dettagliatamente l'assistenza e i trattamenti forniti, le risposte del
paziente al piano di assistenza e ai trattamenti, il raggiungimento dei risultati
attesi. Non sono un duplicato de, fogli di flusso (se usati)
Foglio di flusso Contiene tutti gli interventi d1 routine che possono essere 1nd1cat1 con un
segno d1 spunta o con altri metodi s1mi11
(segue)
EdiSES
Capitolo 3 L'organizzazione del lavoro sociosanitario 45
Indica tutti i farmaci somministrati: orali, topici, per via iniettiva, per inala-
Foglio di terapia
zione e per via infusiva in un unico sito; comprende data, ora, dosaggio, via
di somministrazione e nome del professionista che somministra i farmaci.
Farmaci prescritti di routine, al bisogno e a dosi singole hanno generalmente
sezioni separate
Consenso informato Al ricovero. dà all'1st1tuz1one e al medico il permesso d1 trattare il paziente
Chirurgico spiega le ragioni e la natura del trattamento, 1rischi, le compli-
canze, le forme alternative di trattamento, il non trattamento, le conse-
guenze della procedura. Di solito il consenso al trattamento chirurgico e
all'anestesia sono separati per dividere le responsab1l1tà
Alle trasfusioni d1 sangue: dà il permesso di somministrare sangue o derivati
del sangue
Altro. consenso informato spec1f1co per alcune procedure, per partecipare a
progetti d1 ricerca, per fotografie
Registrazione dell'aspetto edu- Descrive le istruzioni date al paziente, alla sua famiglia, ai caregiver e la
cativo del paziente risposta di apprendimento
Registrazione del team assi- Usata per la terapia respiratoria, fisica, per la dieta, quando i progressi medici
stenziale sono usati solo da, medici
Lettera di dimissione infermie- Contiene un breve riassunto di cure fornite, farmaci, aspetti educativi e altre
ristica istruzioni (per esempio, data del controllo), stato e modalità di dimissione
P1an1ficazione alla dimissione e Revisione degli eventi descnvent1 lo stato morboso del paziente, indagine
sommano (studi diagnostici), trattamenti, risposte e cond1zion1 alla dimissione Sono
incluse le istruz1on1 e la pianificazione per 11 controllo
Altri documenti Possono essere o meno presenti nella cartella clinica (relazione operatoria,
dì anestesia, patologica, documenti di trasfusione, relazione di riabilitazione,
percorso critico, relazione di contenzione e report autoptico)
La cartella clinica risponde soprattutto all'esigenza di registrare, in modo progres-
sivo, contesto e dettagli dell'iter decisionale cui il paziente viene sottoposto durante il
ricovero, ma è anche importante in quanto7:
rappresenta la base informativa essenziale per il decision-nzaking e per la continuità
assistenziale, consentendo la tracciabilità delle azioni svolte in merito a responsabilità
cronologia-modalità d'esecuzione;
facilita l'integrazione di competenze multiprofessionali;
consente di adempiere a obblighi di legge, codici deontologici, linee guida regionali
e nazionali;
consente di effettuare valutazioni d'appropriatezza delle prestazioni sanitarie, dell'at-
tività assistenziale e interventi di audit clinico;
è utilizzabile per interventi di risk management;
rappresenta uno dei punti essenziali per attività di accreditamento e certificazione;
è uno strumento importante per studi scientifici, ricerca clinica ed epidemiologica;
ha un ruolo importante per la valorizzazione delle attività sanitarie;
7 Regione Piemonte -ASL T02 - Linee d'indirizzo per la corretta tenuta della documentazione
sanitaria.
EdiSES
46 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi Capitolo 3 L'organizzazione del lavoro sociosanitario 47

' può rivestire un ruolo importante quale strumento di formazione e aggiornamento pie, abitudini di vita, eventuali problemi
per gli operatori sanitari. familiari o sociali, oltre a un'anamnesi
La cartella clinica è un documento riservato e deve essere letta esclusivamente ostetrico-ginecologica per la donna.
dagli operatori incaricati di prestare assistenza al paziente. Ciò nondimeno, può essere Tra le numerose possibilità fornite
usata dai ricercatori per determinare se il paziente risponde ai criteri di ricerca per da questo strumento, le più interessanti
sono:
essere incluso in un determinato studio. La cartella non deve essere lasciata in posti
accessibili a tutti e dopo la consultazione deve essere mantenuta in un luogo idoneo a la gestione unitaria e coerente dei dati
conservarla o nell'archivio. di tipo anagrafico-amministrativo,
anamnesici e relativi ai contatti avuti
3.2. 7 La cartella clinica integrata con le varie strutture delle ASL;
l'identificazione del paziente secondo
L'esigenza di una documentazione sanitaria integrata nasce dai limiti posti dalla tradi- criteri di selezione. La cartella, in-
zionale cartella clinica, Infatti, l'assistenza prestata alla "persona con problemi di salute" fatti, si inserisce in un più ampio SIS
comporta sempre più spesso l'attivazione di percorsi clinico-assistenziali in cui operano (Sistema Informativo Sanitario) e con-
contemporaneamente diverse figure professionali (medici, infermieri, tecnici, ecc.). sente di prendere visione dei risultati
La cartella clinica integrata permette la registrazione puntuale e dettagliata di tutto
prodotti dal reparto interessato e di
il percorso terapeutico-assistenziale in un'ottica multidisciplinare. Ciò rende possibile metterli a disposizione per le fasi suc-
la ricostruzione del processo di cura, l'integrazione delle informazioni, la successio- cessive della gestione;
ne cronologica, la rapida individuazione di problemi e soluzioni, la tracciabilità degli l'inserimento, da parte del medico cu-
atti sanitari compiuti, ecc. Si tratta, dunque, di uno strumento operativo concepito per rante, di prescrizioni farmacologiche,
favorire il confronto tra i vari professionisti e, di conseguenza, un approccio olistico
che possono essere gestite da un even-
all'ammalato, con differenti profili di responsabilità cliniche e gestionali. tuale modulo software specifico.
Segnatamente, la cartella clinica integrata ha le seguenti finalità:
La cartella elettronica può adeguarsi
,. promuovere una cultura professionale che attribuisca un valore innovativo alla docu-
a diversi modelli:
mentazione sanitaria, in termini di completezza, interdisciplinarietà, integrazione e
sicurezza, nei confronti del paziente, degli operatori e dell'organizzazione; ' orientata al tempo: i dati sono raccolti e
Il Fascicolo Sanitario Elettronico
Nell'ambito della sanità in rete, la realizzazione del
Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) rappresenta un
salto culturale di notevole importanza 11 cui ele-
mento chiave ns1ede nel considerare il FSE non so-
lo come uno strumento necessario a gest1re e sup-
portare I processi operativi, ma anche come fattore
abilitante al miglioramento della qualità de, servIz1
e al contenimento s1gnificat1vo de, costi
Il FSE ha come obiettivo quello di fornire a, med1c1, e
più in generale ai clinici, una visione globale e unifica-
ta dello stato di salute dei singoli cittadini. Esso con-
tiene eventi sanitari e documenti di sintesi, organiz-
zati secondo una struttura gerarchica paziente-centri-
ca, che permette la navigazione fra I documenti clinici
1n modalità differenti a seconda del tipo di indagine
t:orizzonte temporale di riferimento è l'intera vita del
cittadino All'interno del FSE, inoltre, è fondamenta-
le che sia contenuta una sintesi della storia clinica del
paziente, 11 Patient Summary, allo scopo di rendere
fruibili in maniera ottimale le informazioni necessarie
Al fine d1 favorire la qualità, il monitoraggio, l'ap-
propriatezza nella dispensazione dei medicinali e
l'aderenza alla terapia ai fini della sicurezza del pa-
ziente, è prevista l'istituzione del dossier farmaceu-
tico quale parte specifica del FSE, aggiornato a cu-
ra della farmacia che effettua la dispensazione
Nel FSE confluisce il consenso o il diniego alla do-
nazione degli organi.
(Fonte Ministero della Salute)

promuovere il processo di integrazione interprofessionale, con particolare riferimen-
to alla trasmissione delle informazioni riguardanti il percorso di cura e la continuità
tra i diversi settori assistenziali.
Come ogni altro documento sanitario, la cartella clinica integrata deve essere redat-
ta nel rispetto dei seguenti criteri: tracciabilità, chiarezza, accuratezza e appropriatezza,
veridicità, attualità, pertinenza e completezza.
3.2.8 la cartella clinica elettronica
Tra gli strumenti resi disponibili dal processo di informatizzazione della samta,
la cartella clinica elettronica (Electronic Medicai Record, EMR) è presto divenuta
un indispensabile strumento di lavoro, nonché di miglioramento delle possibilità
assistenziali.
Essa permette al professionista sanitario:
di conoscere con immediatezza i dati anamnestici e le terapie in corso;
' di fornire con una certa rapidità certificati e ricette ripetibili;
di seguire nel tempo i problemi e partecipare a indagini epidemiologiche.
Le informazioni di base devono includere, oltre ai dati del paziente, le notizie con-
cernenti la sua attività lavorativa, eventuali allergie, vaccinazioni, sieropositività, tera-
presentati in ordine temporale;
orientata alla sorgente: i dati sono raccolti e presentati in funzione dell'ambiente o del
contesto di rilevamento; all'interno dell'ambiente sono ordinati temporalmente;
orientata al problema: i dati sono raccolti e presentati in funzione del problema, cioè
organizzazione temporale in una classificazione per problemi.
Nel nostro Paese, la cartella elettronica non è considerata di proprietà delle ASL,
come in altri Paesi, ma del medico curante, che ha facoltà di trasmetterla a specialisti,
sostituti, medici ospedalieri coinvolti nella cura del paziente.
3.3 La Carta dei Servizi Pubblici Sanitari
Al fine di garantire la qualità dell'assistenza sanitaria nei confronti della generalità dei
cittadini, il decreto legislativo n. 502/1992 ha introdotto in via ordinaria, nell'ordina-
mento sanitario italiano, il metodo di verifica e revisione della qualità e della quantità
delle prestazioni, nonché del loro costo.
L'art. 14 conferisce al Ministro della Salute il potere di emanare d'intesa con le
Regioni, alle quali spetta l'esercizio dei poteri di vigilanza, un decreto sui contenuti e
sulle modalità di utilizzo degli indicatori di qualità dei servizi e delle prestazioni sani-
tarie con particolare riferimento:
alla personalizzazione e all'umanizzazione dell'assistenza;

EdiSES EdìSES
48 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi Capitolo 3 L'organizzazione del lavoro sociosanitario 49

al diritto dell'informazione; , non lasciare spazi fra le voci;

alle prestazioni alberghiere; , se si commette un errore di scrittura, usare una singola linea per barrare l'errore, poi
all'andamento delle attività di prevenzione delle malattie. porre data, orario e firma della correzione (come indicato dalle direttive aziendali),
evitando cancellature, croci o uso di correttori;
In attuazione di questa normativa, il 19 maggio 1995, con decreto del Presidente del
, mai cambiare l'annotazione di un'altra persona, anche se è sbagliata;
Consiglio dei Ministri, è stato adottato lo schema generale di riferimento della Carta
, la prima voce del turno dovrebbe essere fatta presto (per esempio, alle 7.30 del mat-
dei Servizi Pubblici Sanitari, uno strumento, come si legge nel testo del provvedimento,
tino per il turno 7-14, anziché alle 11.30 o alle 12.00); documentare almeno ogni due
essenzialmente volto "alla tutela dei diritti degli utenti: non si tratta di una tutela intesa come
ore, o secondo le direttive aziendali;
mero riconoscimento formale di garanzie al cittadino, ma di attribuzione allo stesso di un potere
usare le virgolette per indicare le affermazioni dirette del paziente (per esempio, "mi
di controllo diretto sulla qualità dei servizi erogati".
sento uno straccio");
Spetta alle Regioni determinare le attività di indirizzo tecnico e programmatico nei
, documentare in ordine cronologico e, se l'ordine cronologico non è usato, spiegare
confronti delle aziende sanitarie in materia di valutazione della qualità delle prestazioni
sanitarie. perché;
, scrivere in modo leggibile;
Le aziende e gli enti del Servizio Sanitario Nazionale, dal canto loro, devono adot-
· usare una penna con inchiostro permanente (l'inchiostro nero è generalmente prefe-
tare e pubblicizzare idoneamente gli standard di quantità e qualità del servizio di cui
ribile perché pennette una migliore fotocopiatura);
assicurano il rispetto, verificando la corretta applicazione degli standard e il grado di
documentare tutte le telefonate in entrata e uscita che sono relative al caso del
soddisfazione degli utenti, ai quali va garantita "la specifica tutela rappresentata da forme
di rimborso nei casi in cui sia possibile dimostrare che il servizio reso è inferioi·e, per qualità e paziente.
tempestività allo standard pubblicato". In caso di documentazione elettronica, le linee guida sono le stesse, ovvero oc-
La tutela si completa con iniziative dirette al superamento degli eventuali disservizi, corre documentare tutto con precisione, in maniera completa e oggettiva. Tuttavia,
con la ricezione dei reclami e con i necessari interventi presso la direzione delle aziende l'utilizzo di sistemi elettronici facilita la compilazione, permettendo anche la compila-
e degli enti. Agli utenti devono essere altresì garantiti, tramite l'istituzione dell'Ufficio zione automatica dei record previsti dalla cartella clinica elettronica, in modo da non
Relazioni con il Pubblico (URP), l'informazione, l'accoglienza, la partecipazione. necessitare di inchiostro e carta, scrivendo in modo leggibile e identificando il compila-
Spettano al Ministro della Salute i poteri di alta vigilanza, nonché la determinazione tore attraverso la firma elettronica. Un operatore non può accedere ai dati sanitari elet-
dei contenuti e delle modalità di utilizzo degli indicatori di efficienza e qualità, con de- tronici di un paziente senza eseguire il login ed entrare nel sistema che, a ogni accesso,
creto da emanarsi d'intesa con la Conferenza Stato-Regioni, sentiti gli ordini e i collegi automaticamente identifica il professionista che accede, la data e l'ora.
competenti.
Nella Relazione sullo stato sanitario del Paese il Ministro della Salute deve rife-
rire in merito alle verifiche dei risultati conseguiti. 3.5 I sistemi informativi
I sistemi di documentazione e di trasmissione dei dati riguardanti l'assistenza al
ziente si sono molto evoluti e sono tuttora in via di perfezionamento. Attualmente
3.4 Come documentare l'assistenza sistemi informativi in uso riflettono i bisogni specifici e le preferenze delle varie
Le strutture sanitarie (ospedale, presidi sul territorio), le unità all'interno della strut- sanitarie.
tura (per esempio, unità operativa di emergenza, unità mediche o chirurgiche) e la Tra i molti sistemi usati per documentare, riportiamo i seguenti:
specificità dei pazienti (per esempio, geriatrici, ginecologici, pediatrici) determinano ' documentazione narrativa;
la specificità della documentazione. Ciò nonostante, la documentazione utilizzata deve documentazione orientata alla fonte;
riflettere il processo di nursing. documentazione orientata ai problemi;
Si elencano di seguito le linee guida generali per la documentazione: documentazione secondo il sistema PIE;
" assicurarsi di aver registrato correttamente il paziente o la cartella e che il nome del documentazione focalizzata;
paziente e il numero identificativo del ricovero siano in ogni pagina del documento; < documentazione attraverso le eccezioni (CBE);
documentare subito dopo la conclusione dell'incontro con il paziente per assicurarsi documentazione informatizzata;
di ricordare i dati (seguire le linee guida della struttura relative alla frequenza delle ' percorso critico.
registrazioni);
datare e specificare l'orario in ogni annotazione;
firmare ogni annotazione col proprio nome e cognome e con le proprie credenziali
professionali, secondo le direttive aziendali;

EdiSES EdiSES
50 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi Capitolo 3 L'organizzazione del lavoro sociosanitario 51

3.5.1 La documentazione narrativa O (Objective data): dati oggettivi (ciò che si è osservato/verificato);
A (Assessnzent): accertamento (conclusioni ottenute sulla base dei dati formulati come
La documentazione narrativa, metodo tradizionale di documentazione infermieristica
problemi del paziente o delle diagnosi infermieristiche);
prima dell'avvento dei fogli di flusso, è un racconto cronologico suddiviso in paragrafi,
p (Pian): pianificazione (risultati attesi: definizione degli obiettivi e degli interventi).
che descrive i trattamenti eseguiti, la risposta del paziente e il suo status (Fig. 3.1).
Essa è il più flessibile di tutti i sistemi e può essere usata in qualsiasi ambiente clini- SOAPIE e SOAPIER si riferiscono a formati che aggiungono:
co, perché mostra in maniera chiara il rapporto tra interventi infermieristici e risposta e I (Implenzentation): attuazione degli interventi;
del paziente, come nell'esempio sottostante. E (Evaluation): valutazione del raggiungimento degli obiettivi del paziente;
R (Revision): revisione (o rivalutazione) del piano assistenziale.
DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA PROGRESSIVA

DATA ORA NOTE PROGRESSIVE Non è necessario effettuare una registrazione su ciascuna voce del formato
J/2/10 16.JO Piu1èl(te, a 6 i pgs( Q/J. · Néu-u;fr~ /4ci!e- /lNé-l(tattJ: 3. SOAP(IER) ogni volta che si documenta qualcosa; comunque, il singolo problema deve
8e,r/an.n,r~ arlt:&l'filfa!'e aswlltto e, r';rtatto. #eaa ,l/al'U clofun 11ra dite, essere annotato ogni ventiquattro ore se la situazione non si risolve o ogni qualvolta la
cl/at'i'-1" a/l-lH!,l"tito l(aa.sw1 e 11/0,/H,f' 1M11r/ta(g M ftb«1'ch cLaJ<o. Ifa /lt'-61NJ.t11
acla,rdare.1,fba"•trPeP f'a.r.s-rS'turte ,i,ra1;.1.•t>e,,.t1Vaoa/J1J 1N A1t,ta.((!
condizione del paziente cambi.
a diiteKlet<.ri.?«fle.ttP. !la el;/lr;,rato 250 tKIlilll'1'ira /t'ì,,pr'i/4. ç.ralla La continuità dell'assistenza è visibile quando il piano di assistenza e gli interventi
11e./;,nl>l'la=l'fo. /,r1wrafJ,tJ10,to a tJ.ti-a,,.fi,re/l'elttJ a (MS't't<-eeru-/J/l'-are compiuti sono documentati nello stesso tempo. La figura 3.2 mostra un esempio di
/;HJlol(rlaJl(e-11tec 4f R,,,; M
documentazione con il formato SOAPIE. Alcuni professionisti sanitari usano questo
3/2/10 1650 ./!6.4ùa.a a 'l'()i,.OJ:e. 1_0.Mea ~ 2..5Q MJ': J'QMMr~i_t,,.ato /Jet' .b6!d,Ca
;l!R,,,;1,1 formato quando scrivono le note progressive.
3/2/10 fì'.-30 [}lé,e c.k lfM a("(.>u-te 11/à. ,raMui ,1/(C///"4 eu(IO. lofun. Cli è ,r(a.ta
I M/Jd,,.ato cp,r,re, (Af'S'/;.t, e N4J!1f'are /Jr1.1'(ll(cll/Jl'rurte 1/f' 11r(Jr/rJ O/JN"ett(J DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA PROGRESSIVA
;1/R,m·M DATA ORA I NOTE PROGRESSIVE
I

Figura 3.1 Documentazione narrativa

Tuttavia, è frequente che la documentazione narrativa non rifletta l'intero processo

di nursing, Ciò può accadere perché i problemi che il paziente presenta sono difficili da
seguire, dal momento che l'informazione non è documentata a sufficienza, o perché i
progressi fatti dal paziente medesimo sono difficili da decifrare.

3.5.2 La documentazione orientata alla fonte e ai problemi

La documentazione orientata alla fonte è una documentazione narrativa eseguita da
ciascun membro dell'équipe di assistenza sanitaria, che registra le informazioni, secon-
do la fonte, in documenti separati. Ogni disciplina usa una cartella separata, per cui la
documentazione spesso finisce per essere frammentaria e non funzionale alla comuni-
cazione interdisciplinare.
La documentazione orientata ai problemi (Problem Oriented l'v1cdical Record, POMR)
impiega un formato logico e strutturato per mettere a fuoco i problemi dei pazienti.
Quattro sono i componenti importanti della POMR:
raccolta dati (in una scheda apposita detta scheda di accertamento);
elenco dei problemi (numerati in base alla priorità);
piano iniziale di trattamento (definizione degli obiettivi, dei risultati attesi, dei biso-
gni di apprendimento e ulteriori dati, se necessari);
osservazioni progressive (documentazione basata sui formati SOAP, SOAPIE o
Figura 3.2 Documentazione con metodo SOAP/E
SOAPIER).
Il formato in cui le note progressive devono essere scritte include i metodi SOAP,
SOAPIE o SOAPIER:
S (Subjective data): dati soggettivi (ciò che il paziente o la famiglia riferiscono);

EdiSES EdiSES
 52 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi Capitolo 3 L'organizzazione del lavoro sociosanitario 53

3.5.3 La documentazione secondo if sistema PIE, la documentazione focalizza- Normalmente il punto focale è il problema assistenziale prioritario, ma può essere
ta e quella attraverso le eccezioni
anche:
Dopo che il formato SOAP ha guadagnato popolarità, è stato sviluppato il sistema di un segno o un sintomo (per esempio, sanguinamento anomalo della vagina);
documentazione PIE (Problenz lntervention Evaluation) per razionalizzare la documen- un cambiamento acuto nella condizione del paziente (per esempio, improvviso au-
tazione. Questo sistema include un piano integrato di assistenza, fogli di flusso, fogli di mento della pressione arteriosa);
valutazione e note progressive. < un comportamento del paziente (per esempio, pianto dopo aver parlato al telefono);
La figura 3.3 mostra un esempio di documentazione secondo il PIE. , una procedura di cura (per esempio, medicazione di una ferita con drenaggio);
DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA PROGRESSIVA un bisogno particolare (per esempio, rinvio della dimissione) (Smith, 2000a).
DATA ORA I NOTE PROGRESSIVE
La documentazione focalizzata rispecchia le fasi del processo di assistenza. I Dati
sono informazioni soggettive e oggettive che descrivono il punto focale; le Azioni sono
gli interventi infermieristici; la Risposta è la reazione del paziente agli interventi (Sm!th,
2000a). Il formato colonna di questo sistema è usato all'interno delle note progressive,
ma si distingue facilmente dalle altre voci.
Infine, la documentazione attraverso le eccezioni (Charting By Exception, CBE) è
un sistema che usa protocolli standardizzati per stabilire quale sia il decorso atteso della
malattia. Solo gli eventi significativi (eccezioni) sono documentati in forma narrativa.
Il presupposto è che i bisogni di assistenza del paziente rientrino nella routine e tra gli
eventi prevedibili, così come i risultati attesi e la risposta del paziente.
La regola "ciò che non è documentato si considera non avvenuto" è sostituita, nel sistema
per eccezioni (CBE), dalla presunzione che, a meno che sia documentato diversamen-
te, sono stati rispettati tutti i protocolli standard e non è necessaria alcuna ulteriore
documentazione.
Figura 3.3 Documentazione secondo il sistema PIE
Il tempo speso per documentare l'assistenza al paziente può essere ridotto. Murphy
(2003) afferma che il CBE, una volta progettato e implementato all'interno di una strut-
La documentazione focalizzata è un sistema di documentazione che usa un for- tura e reso conforme ai requisiti di documentazione statali o locali, non è illegale.
mato colonna per documentare Dati, Azione e Ri.,posta (DAR) (Smith, 2000c) come
illustrato nella figura 3.4. '
3.5.4 la documentazione informatizzata
DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA PROGRESSIVA
DATA I ORA PUNTO FOCALE' NOTE PROGRESSIVE Le strutture sanitarie hanno consolidato da tempo l'utilizzo dei computer per richiede-
J'210 !J{V re test diagnostici e farmaci e per ottenere i risultati dei test. L'uso di sistemi informa-
tizzati per la registrazione dei dati sta prendendo piede più lentamente. In termini sia
temporali sia finanziari, è un impegno enorme per la struttura sanitaria programmare e
realizzare il cambiamento verso la documentazione computerizzata del paziente.
L'informatizzazione pone problemi di lunghezza dei campi, di linguaggio, di ter-
minologia utilizzabile e di sicurezza, soprattutto sotto il profilo della privacy, senza
J '2 10 16·CV contare i costi relativi alla programmazione, all'hardware, al software, ecc.
Il sistema di informazione infermieristico (Nursing lnfornzation System, NIS) è
composto da una serie di programmi che permettono di documentare l'assistenza infer-
mieristica in un foglio elettronico.
Questi sistemi generalmente seguono le componenti del processo di assistenza
o di nursing e, in collaborazione con il sistema di informazione ospedaliero, possono
essere trasformati e adattati alle forme di documentazione della struttura. Esistono
sistemi di aiuto che consentono a infermieri, medici e farmacisti di prendere
ni, mettendoli in guardia su eventuali incompatibilità di farmaci, sull'uso
degli antibiotici (basato sui risultati di colture, di antibiogrammi, di prove
Figura 3.4 Documentazione focalizzata. bilizzazione) e su eventuali reazioni avverse del paziente. Un altro sistema di

EdiSES
 55
Capitolo 3 L'organizzazione del lavoro sociosanitario
54 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi

utilizza i dati dell'accertamento per suggerire possibili diagnosi assistenziali, criteri
per la definizione degli obiettivi e dei risultati attesi e i possibili interventi tra cui se-
lezionare quelli appropriati per il caso specifico. È inoltre disponibile un ~rogramma
per lo spelling di parole mediche.
Quando accanto al letto è disponibile un computer, è possibile documentare imme-
diatamente gli accertamenti sul paziente, le terapie somministrate, gli interventi attuati;
è possibile anche controllare il piano di assistenza e rivederlo, se necessario, controllare
i risultati dei test e molto altro. La tempestività, la completezza e la qualità della docu-
mentazione infermieristica sono notevolmente migliorate.
Oltre che far risparmiare tempo e ottimizzare la precisione delle informazioni la
documentazione computerizzata facilita la leggibilità; immagazzina e ritrova le infor-
mazioni in fretta e facilmente; aiuta a collegare le diverse fonti di informazione del
paziente; usa una terminologia standardizzata, migliorando così la comunicazione tra i
dipar~imenti cleH'assistenz~ sanitari~. Attraverso questi sistemi diventa possibile reperi-
re facilmente e m fretta le 111formaz1oni necessarie nelle diverse occasioni.
Ciò nondimeno possono verificarsi problemi se il sistema di documentazione com-
puterinata non è usato in maniera corretta e se l'informazione sul paziente risulta con-
fusa. Quando le misure di sicurezza e di tutela della privacy sono trascurate, la fiducia
del paziente può essere compromessa. Gli operatori (medici, infermieri, ausiliari) non
devono mai fornire i codici di identificazione ciel computer o la password a nessuno.
Molti sistemi conservano tracce di ciò che ciascun utente ha lasciato nel sistema.
Per prevenire problemi di tal genere, gli utenti devono ricordare di uscire dal pro-
gramma, per evitare accessi non autorizzati da parte di altri. Gli utenti devono anche
seguire i protocolli della struttura per correggere gli errori e stampare copie delle in-
formazioni in luoghi dove gli altri non possono visionarle.
. L'i'.1formazione è temporanea_men_te indisponibile quando il sistema dei computer
e fuon uso, sia per normali serv1z1 d1 manutenzione sia per un guasto improvviso. Il
tempo di acquisizione dei dati può rallentare durante le ore di punta, quando è disponi-
bile un numero eccessivamente ridotto di terminali.
3.6 I moduli per documentare i dati
I moduli per la documentazione comprendono il Kardex, le schede di flusso, le note pro-
gressive e le schede di dimissione. Questi moduli sono studiati per facilitare la custodia
dei dati e permettere un rapido e facile accesso alle informazioni.
3.6.1 Il Kardex
Il Kardex è una scheda sintetica contenente le principali notizie sull'assistenza fornita
al paziente. Tradizionalmente esso non è parte della cartella clinica e viene usato come
punto di riferimento durante il turno e durante la trasmissione delle informazioni nel
cambio turno.
Si presenta in forme, grandezze e tipologie varie, compresa quella creata al compu-
ter, e generalmente contiene le seguenti informazioni:
nome del paziente, età, situazione coniugale, oriemamento religioso, medico, numero di te-
lefono per contattare la famiglia;
, diagnosi mediche, elencate per priorità; . . ,
diagnosi infermieristiche, elencate per pnonta;
,. allergie; . . . . ..
prescrizioni mediche su dieta, terapie, terapia endovenosa, tratta_mentl, _test dia~nost1c1
e procedure (compresi date e risultati), consulenze, orclme cli non nammaz1one, se
appropriato;
attività consentite (limitazioni funzionali, necessità cli assistenza per attività di vita
quotidiana e precauzioni per la sicurezza).
Il Karclex sta progressivamente lasciando spazio al sistema informatizzato.
3.6.2 Le schede di flusso
Le schede di flusso, con colonne verticali od orizzontali pe~ regi:trarc da_t,a, orario, dat!
di valutazione e informazioni sull'intervento, servono per 1dent1ficare pm facilmente 1
cambiamenti nelle condizioni ciel paziente.
Per l'insegnamento al paziente e per la terapia endovenosa s! utilizz~no altre sche-
de, che costituiscono un'altra parte delle schede di flusso. Questi moduli generalmente
contengono una legenda che identifica abbreviazioni approvate per documentare I dati,
perché c'è poco spazio per la registrazione, come esplicitato nella figu,ra ~.5. . . .
Le schede cli flusso devono essere riempite completamente, perche gh spazi bianchi
indicano che qualche cosa non è stato riconosciuto, provato o completato.
Siccome queste schede riducono la sovrabbondanza cli documentazione. nelle n~te
progressive, pur senza sostituirle, esse sono usate come supplemento 111 molti s1stem1 cli
documentazione.
3.6.3 Le note progressive
Le note progressive sono usate per documentare la condizione ciel p_azien~e, 1~ sua rea-
zione agli interventi messi in atto, i problemi, le lamentele, I nsultatl rnggmntl.
I documenti identificati sotto il gruppo note progressive degli znfernueri sono:
le note infermieristiche;
le schede di flusso personali;
i documenti di insegnamento;
la scheda dei parametri vitali;
la scheda per il bilancio idrico;
i formulari speciali (per esempio, fogli di flusso per diabetici o schede per accerta-
menti neurologici).
Le note progressive possono essere sia narrative sia incorporate in una scheda di
flusso standardizzata che completa la SOAP(IE), la PIE, la documentazione focalizzata
e altri sistemi di documentazione.

EdiSES
EdiSES
 V,
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Data
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NUOVA VALUTAZIONE DELLE CONOSCENZE DEL PAZIENTE ORA PAOBLEMA/t NOTE PROGRESSIVE

f! bisogno dél pazletlte dI nuove conoscenze e di Istruzioru è cambiato nelle uttime 24 ore? o Sl o No
I:: sta!o programmalo qualche nuovo test o procedura per 11 paziente oggi? [J Sl O No
Sono state date sp1ega2Ioni? □ Si O No
!! paziente/altra persona dI rilievo dico di capue o Sl O No
DesIdonde!paz1entelR1chIedem1ruzmniC1rca _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

Le necessI1à d01 pu~nl di dImissmne sono cambiale nollo ultime 24 0107 o s, O No

Se sl, consulta 11 ServIz10 socialo e docurnon1a 1! cambiamento qui sollo
QUALSIASI ISTRUZIONE DEVE ESSERE DOCUMENTATA NEL MODULO DI EDUCAZIONE MULTIDISCIPLINARE

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i INIZIALI J;tRMA _[_1t11Z1AU j FIRMA

Figura 3.5 Scheda di flusso relativa ad accertamento e interventi

V,
.....
 58 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi Capitolo 3 L'organizzazione del lavoro sociosanitario 59

3.6.4 La scheda di dimissione

AzlENDA SANITARIA DI ........................... OSPEDALE .................. l_l_l_l_l_l_l_l_l
La documentazione infermieristica di dimissione del paziente consiste in un riepilogo SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA CODICE NOSOGRAFICO 1_1_!_1_1_/_I_I_I_I_I
in cui vengono riportate la patologia e il percorso assistenziale. Un riepilogo narrativo SCHEDA REPARTO
Numero della scheda di reparto I I '
di dimissione nelle note progressive include: Cognome e nome de! paziente
Data e ora d1 ricovero '.gçn·,m·J,Jaoh~,mrr J __ I_ I_ I Data e oro di uscita J~T,c,,::iyJ:,hrr,,,--,;
stato del paziente all'ammissione e alla dimissione; 1 I I_I_I
breve riepilogo dell'assistenza fornita al paziente; Giorni di permesso I__ _ Modalità di dimissione

risultati degli interventi assistenziali ed educativi;

Diagnosi principale di
problemi risolti e ulteriore necessità di assistenza per problemi non risolti, inclusi i reparto '_I __ ,
controlli successivi; Diagnosi concomitanti di reparto

istruzioni al paziente su terapie, dieta, interazione dieta-terapia, attività, trattamenti,

necessità di essere seguito e altre particolari necessità.
Molte strutture usano moduli in cui la dimissione e le istruzioni sono formulate
come un elenco di voci. Il modulo viene duplicato, una copia rimane al paziente e una
viene messa nella documentazione medica. La figura 3.6 riporta un esempio di questo
tipo di modulo. ,
Qs11:1to
I_ I

Intervento chirurgico (o procedura o porto) principale

3.7 I rapporti , I I
strutturo erog-~rlce esterna di effalfua21one dell'intervento

Il rapporto riassume l'attuale informazione critica riguardo alle decisioni cliniche da M~:~.~~~J ~','~: ~:i,~:,7;;'~7c11•:r~:-~·ct:, ,1 1 cu,•d,'
prendere e alla continuità dell'assistenza. Stendere un rapporto, come anche documen-
tare, comporta una grande attenzione al processo di nursing, agli standard assistenziali, Primo Intervento chirurgico (o procedura o parto} secondario

ai principi etici e legali. I I _I I

S!rut!u1a erogatrice esterna d1 effettuazione dell'intervento
Per fare un rapporto verbale in maniera ben organizzata ed efficace, il professionista ~ ~~~~iJst~, ~~~~:J~:t~u~'~o'.~~::~:rc:t~, ,' ~we· •le
sanitario deve porsi le seguenti domande: -'-
~ Al~o 1s1,t,Jto d,
Cosa dire? ks.c::c-co;nd:;:oc;l::;nl:;erv:--:e:;n;;:lo:--:c::;h;;:l,;;:u,:;:;g.,::ic;:;o,;(o~p~ro;;;c:;;e;;;d;;;u,;;;ooo-.=pa;;,rt,,10,i)sseocc:co;;;ndd<oiir1ioo-----------O;;;;a1a'çi;J,'nrT":,:,ca,
Perché dirlo?
I I I I I I
Come dirlo' st~l~r~ ~;o;!ri--;e esterna d1 effettuazione dell'intervento

~ ~tr~';,: ~::'.~~: ~r;.~~~;:,','.~/~~,:,~,a•: :! pZ1\>~le i_, I_

Un altro elemento importante del rapporto è l'ascolto. Il rapporto richiede che cia- I

scuno sia presente per partecipare. Ricevere un rapporto assistenziale permette di svi-
luppare la propria capacità di ascolto.
1. I
Alcune strutture registrano su nastro il rapporto di fine turno. Alcuni dei tipi di rap- S!ru1tura erogat1ice eslema d1 effeliuazione deli'/nlerven1o
~ ~~\~~ st,_tt,JrC n e 'ICCJ("I □·
porto possibili sono il rapporto riassuntivo dello stato di ogni paziente, i rapporti e gli CU'

:_I_ : _l_
ordini telefonici e il rapporto di incidenti (schede di monitoraggio degli eventi avversi).

SUGGERIMENTI PROFESSIONALI : __ . __ I I _'

S!ru!lura erogatnce e~lema di effe!!uonone dell'intervento

Informazioni per il rapporto di cambio turno M~.\'.~~1;~ ~r ,t~_.,a r ( J

1. Nome del paziente, numero della stanza e del posto letto, età e sesso
2. Medico, giorno del ricovero, diagnosi e quals,as, intervento ch1rurg1co
3. Test diagnostici o trattamenti effettuati nelle ultime 24 h, risultati, se d1sponibrlì
I I l_l_:_i
4. Stato generale. ogni cambiamento significativo delle cond1zion1 d1 salute s;r~!:a erogatrice esterna di effettuazione dell'intervento
5. Prescrizioni mediche nuove o aggiornate
6. Diagnosi ipfermieristrche e interventi 1nferm1enst1c1 suggeriti
rn~:~: 1:,~~i:~~~,o~I 7 Fv:vincn

~ Ai:ro 1si1tJ!od
7. Valutazione degli interventi infermieristici
8. Quantità de, liquidi endovenosi somministrati
9. Tempo trascorso dagli ultimi farmaci somministrati al bisogno
10. Notizie utili
Figura 3.6 Scheda di dimissione.

EdiSES
 60 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi

3.8 Il registro operatorio

Si tratta di uno strumento destinato a documentare, attraverso i verbali operatori, il
numero e le modalità esecutive degli interventi chirurgici.
La tenuta del registro è obbligatoria per legge. " "
Copia del verbale operatorio deve essere inclusa nella cartella clinica del paziente, I I
della quale costituisce parte integrante e rilevante.
Il Ministero della Salute ha specificato i requisiti formali e sostanziali di tale docu-
mento. Sotto il profilo formale, il registro deve obbligatoriamente riportare:
e gli elementi identificativi del paziente; 4.1 Concetti generali
la data e l'ora d'inizio e di fine dell'atto operatorio;
L'operatore sociosanitario collabora con l'infermiere e partecipa attivamente al pro-
' il nominativo con indicazione del primo operatore e di quanti altri hanno partecipato
direttamente all'intervento; cesso di assistenza o processo di nursing. . . . . . . .
Il processo di nursing definisce il piano di assistenza inferm1ensuca e mdmzza 11
la diagnosi finale utilizzata e la denominazione della procedura eseguita;
professionista sanitario non solo sul!e n:odalità di realizzazione, ma anche sulle moda-
il tipo di anestesia utilizzata e il nome dei sanitari che l'hanno condotta;
lità di documentazione delle prestaz10111 erogate.
e la descrizione chiara e sufficientemente particolareggiata della procedura attuata;

la sottoscrizione almeno da parte del primo operatore. Il primo riferimento al nursing come "processo" è presente in un articolo di giornale
scritto da Lydia Hall nel 1955, ma la terminologia "processo di nursing" non è mai stata
Quanto ai requisiti sostanziali, essi sono da identificare: largamente impiegata fino alla fine degli anni Sessanta (E~el~a~ & Mandle, 2002). .
nella veridicità (per correzioni di errori procedere analogamente alla cartella clinica); Johnson (1959), Orlando (1961) e \Viedenbach (1963) s1 '.1fenvano a u~ processo d1
nella completezza; nursing composto da tre fasi: accertamento, programmazione e valutaz10ne. Yura e
nella chiarezza. \Valsh (1967) identificarono, invece, quattro fasi del processo di nursing:
Se all'intervento partecipano più équipe chirurgiche, nel verbale dovranno essere I. accertamento;
annotati i dati utili a individuare i professionisti e le azioni a essi ascrivibili, svolte du- 2. pianificazione;
rante l'intervento. 3. attuazione;
4. valutazione.
La terminologia diagnosi iiifennie1·istica fu usata per la prima volta da Fry (1953!. Dop~
il primo incontro con il gruppo dell'Associazione Nord Americana ~er le D1agnos1
Infermieristiche (North American Nurnng D1agnos1s Assoc1at10n - NANDA) nel 1974, la
diagnosi infermieristica fu aggiunta quale fase separata nel processo di nursing.
Ora le fasi del processo di nursing sono:
1. accertamento;
2. diagnosi;
3. pianificazione e identificazione dei risultati attesi;
4. attuazione;
5. valutazione.
Sebbene queste fasi siano costruite l'una sull'altra, esse non sono disposte in modo
lineare: ogni fase si sovrappone alle precedenti e alle successive (Fig. 4.1). . .
Il nursing è un processo dinamico e richiede creatività nella sua_ applic_az1one. ~e fasi
sono sempre le stesse per ogni ambito clinico, ma la loro correlaz10ne e 1 '.1sultat1 son~
sempre differenti in relazione alla tipologia di paziente. Il processo è applicabile a tutti
i pazienti, indipendentemente dalla loro età e dall'ambito clinico.

EdiSES
 62 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi Capitolo 4 Il processo d1 assistenza 63

Valutazione interpretazione dei dati;

!i
Attuazione
documentazione dei dati.
Tutti i passaggi descritti devono essere rispettati, in quanto un accertamento non
!l
Pianificazione e identificazione dei risultati attesi
completo potrebbe compromettere le successive fasi del processo di nursing.
Lo scopo è identificare i comportamenti che influiscono sulla salute e i relativi pro-
blemi, reali e/o potenziali. L'accertamento permette di verificare le abilità funzionali
!l
Diagnosi
del paziente, l'assenza o la presenza di disfunzioni, le normali attività di vita quotidiana
e lo stile di vita.
li
Accertamento
Identificando i punti di forza del paziente, si acquisiscono informazioni sulle capa-
cità, sui comportamenti e sulle abilità residue che il paziente può usare durante il pro-
cesso cli cura e di guarigione. Inoltre, l'accertamento offre l'opportunità di creare con
Figura 4.1 Processo d1 nursing. l'assistito un rapporto interpersonale e terapeutico. Durante questa fase, l'ammalato
può discutere con il personale infermieristico e sociosanitario sui temi e sugli scopi
del piano assistenziale.
Le informazioni necessarie all'accertamento sono generalmente determinate
Il nursing olistico dall'ambito clinico assistenziale e dalle necessità del paziente.
Lo scopo del nursing olistico è "favorire la guarigione dell'intera persona dalla nascita alla morte" (Ame-
Tre sono i tipi cli accertamento: generale, mirato e continuo.
ncan Hohst,c Nurses Assocìatwn - AHNA, 2004)
11 termine olistico deriva dalla parola greca holos, che significa "tutto, intero" La salute olistica considera
L'accertamento generale fornisce i dati fondamentali, comprese l'anamnesi com-
1van aspetti - f1s1co, intellettuale, soc10-culturale, ps1colog1co e spmtuale - della vita d1 una persona co- pleta e la valutazione dei bisogni reali. Perciò include l'accertamento della salute fisica
me un tutt'uno integrato Questi cinque aspetti non possono essere separati o isolati; qualsiasi cosa 'inci- e psico-sociale ciel paziente, la percezione della salute, la presenza di fattori di rischio e
da su un aspetto della vita di una persona influisce anche sugli altn Vanno sempre considerati l'ambien- le capacità di farvi fronte. Esso è preferibile quando si tratta di determinare le necessità
te in cui la persona vive e le modalità con cui essa 1nterag1sce con quell'ambiente
assistenziali, in modo particolare nei primi approcci.
Gli infermieri e gli operatori sociosanitari devono capire come integrare questi aspetti della vita al-
lo scopo d1 aiutare I paz1ent1 nel processo d1 guarigione Il "prendersi cura" è spesso differente dalla cu-
Di solito l'accertamento generale viene effettuato al momento del primo accesso in
ra Sebbene a volte sia possibile curare una malattia, mentre altre volte no, ti "prendersi cura" è sem- una struttura sanitaria. I cambiamenti nello stato cli salute ciel paziente possono essere
pre possibile e una delle sue componenti pnnc1pal1 è l'assistenza Qu1nd1, lo scopo dell'assistenza olisti- misurati confrontandoli con questi dati.
ca è ti "prendersi cura" I limiti cli tempo o particolari circostanze possono richiedere di abbreviare il tempo
Tra le modalità olistiche più frequentemente usate nel nursing elenchiamo le seguenti
·· biofeedback,
per la raccolta dei dati, come si verifica nell'accertamento mirato, che è circoscritto
eserc1z10 e movimento, ai rischi potenziali, ai bisogni particolari o agli interessi legati all'assistenza sanitaria.
stabilire ob1ett1v1, Non essendo dettagliato come l'accertamento generale, esso è in genere utilizzato per
buonumore e nso; i brevi ricoveri programmati (per esempio, centri di chirurgia ambulatoriale e pronto
, lavoro d1 fantasia, soccorso), in aree specialistiche, come nell'ambito della salute mentale, nel travaglio e
massaggi;
ludoterapia;
nel parto, oppure per screening su problemi specifici o particolari fattori cli rischio.
preghiera; Dopo che i problemi sono stati identificati durante la raccolta completa o mirata cli
tocco terapeutico. dati, si passa all'accertamento continuo, che include un monitoraggio sistematico di
specifici problemi. Questo tipo cli accertamento estende la raccolta e permette cli veri-
ficare la validità dei dati ottenuti durante l'accertamento iniziale. Il monitoraggio siste-
matico consente di determinare la risposta del paziente agli interventi infermieristici e
4.2 !.'.accertamento di identificare qualsiasi altro problema.
Sebbene i dati siano raccolti eia una varietà di fonti, il paziente è considerato la fonte
L'accertamento comprende la raccolta sistematica, la verifica, l'organizzazione, l'inter-
primaria (il principale fornitore cli informazioni). Bisognerebbe raccogliere tutte le
pretazione e la documentazione dei dati.
informazioni possibili dal paziente, servendosi sia delle tecniche cli intervista sia delle
La completezza e la correttezza dei dati sono direttamente collegate alla precisione
procedure cli accertamento fisico. Tutte le altre fonti informative sono considerate fonti
delle fasi \he seguono. L'accertamento, dunque, comprende i seguenti punti:
secondarie e includono i membri della famiglia, altri operatori sanitari e le cartelle
raccolta dei dati da diverse fonti; mediche.
validazione dei dati; Le informazioni raccolte attraverso l'accertamento sono di due tipi: soggettive e
organizzazione dei dati; oggettive. I dati soggettivi (chiamati anche "sintomi") provengono dal punto cli vista

EdiSES EdiSES
 Capitolo 4 Il processo di assistenza 65
64 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi

del paziente (a volte della famiglia) e comprendono percezioni, sentimenti e interessi. Il analisi è necessaria una valutazione iniziale dei bisogni fisiologici, seguita dalla valuta-
metodo principale per la raccolta dei dati soggettivi è il colloquio. L'anamnesi fornisce zione dei bisogni posti ai livelli più alti.
una grande quantità di dati soggettivi. Modello biologico. Si tratta di un modello che organizza la raccolta dei dati in base
I dati oggettivi (chiamati anche "segni") sono dati osservabili e misurabili e sono alle funzioni dei tessuti e degli organi nei vari apparati corporei (per esempio, apparato
ottenuti sia attraverso le tecniche di valutazione messe in atto durante l'esame fisico sia respiratorio, cardiovascolare, gastrointestinale).
attraverso i risultati dei test diagnostici e di laboratorio. I medici spesso usano questo modello, che per tale motivo viene anche chiamato
Nella tabella che segue si forniscono esempi di dati soggettivi e oggettivi. "modello medico".
Modello funzionale di salute. Elaborato da Marjory Gordon (1998), questo modello
fornisce una struttura per la raccolta dei dati incentrata su undici schemi funzionali di
DATI
salute. Le aree raggruppano le informazioni sui modelli abituali del paziente e qualsiasi
Un maschio africano di 79 anni arriva al pronto soccorso perché non può muovere il braccio sinistro. Il paziente eventuale cambiamento al fine di determinare se l'attuale risposta del paziente è fun-
riferisce: "è accaduto circa un'ora fa, quando il mio mal di testa è peggiorato. Ora ho nausea e vertigini"
L'operatore sanitario rileva i parametri v:tali - temperatura 37°C; frequenza cardiaca 100 b/m; frequenza respira- zionale o disfunzionale.
tona 28/m; pressione arteriosa: 200/102 mmHg - e osserva che il paziente non può muovere il braccio sinistro e Per esempio, il modello di "eliminazione" viene applicato a chi presenta episodi di
che il suo viso è arrossato. diarrea molte volte alla settimana. La raccolta dei dati dovrebbe mettere a fuoco le
DATI SOGGETTIVI DATI OGGETTIVI abitudini di eliminazione, la dieta e l'assunzione di liquidi prima che si sia presentata la
Mal di testa T 37, FC 100
diarrea e l'effetto di qualsiasi cambiamento sullo stile di vita e sulle capacità funzionali
Nausea FR 28, PA 200/102
del paziente.
Gli undici modelli sono:
Vertigini Non può muovere il braccio sinistro
Viso arrossato
I. percezione e gestione della salute;
2. nutrizione e metabolismo;
I dati oggettivi possono aggiungersi o convalidare i dati soggettivi. 3. eliminazione;
La validazione è un passaggio critico che previene fraintendimenti, omissioni e 4. attività ed esercizio fisico;
conclusioni affrettate. Il processo è particolarmente importante nel caso in cui le fonti 5. modello cognitivo e percettivo;
siano considerate inattendibili, come quando il paziente è confuso o incapace di comu- 6. riposo e sonno;
nicare. Se due fonti forniscono dati contrastanti, è necessario cercare ulteriori informa- 7. percezione e concetto di sé;
zioni o chiarimenti. 8. ruolo e relazioni;
I risultati della raccolta dovrebbero anche essere paragonati agli standard di norma- 9. sessualità e riproduzione;
lità; quelli che se ne allontanano in modo vistoso devono essere verificati nuovamente 10. adattamento e tolleranza allo stress;
e confermati. 11. valori e convinzioni.
Teoria del "self-care" (cura di sé). Sviluppata da Dorothea Orem (2001), questa teoria
4.2.1 l'organizzazione dei dati è basata sulla capacità del paziente di prendersi cura di sé (autocura), espressione con
la quale vengono indicate le norme da seguire per mantenere o migliorare la propria
I dati vengono organizzati in modo da essere utili al professionista che li raccoglie e salute. Essa riguarda innanzitutto le condizioni patologiche.
all'équipe assistenziale del paziente.
I punti essenziali della cura di sé sono:
Dopo essere stati organizzati in categorie, i dati sono suddivisi in gruppi a seconda
dell'intervento necessario. Il raggruppamento è "il processo che mette i dati insieme allo mantenere una sufficiente ossigenazione;
scopo di identificare le aree problematiche e i punti di forza del paziente". , mantenere una sufficiente assunzione di acqua;
. All'uopo viene utilizzato un modello di accertamento, per l'accettazione del pa- e mantenere una sufficiente assunzione di cibo;

ziente, che aiuta gli infermieri e gli OSS a raccogliere e a organizzare i dati.
. S_i de~crivono di seguito i diversi modelli di accertamento adottati nelle organizza-
z1orn ass1sten ziali.
Gerarchia dei bisogni. Secondo la gerarchia dei bisogni di Maslow (vedi Capitolo 15,
par. 15.2), i bisogni fondamentali (fisiologici) dell'individuo devono essere soddisfatti
prima che si sviluppino bisogni di un livello più alto. Quando si usa questo modello di
0 fornire misure di assistenza associate ai processi di eliminazione urinaria e intestinale;
mantenere un equilibrio tra attività e riposo;
mantenere un equilibrio tra solitudine e interazione sociale;
' prevenire ciò che costituisce un pericolo per la vita umana, per l'efficienza e il benes-
sere della persona;
promuovere l'efficienza e lo sviluppo dell'uomo all'interno di gruppi sociali secondo
il potenziale umano, i limiti umani conosciuti e il desiderio dell'uomo di essere nor-
male (Orem, Taylor e Renpenning, 2001).

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 66 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi Capitolo 4 Il processo d1 assistenza 67

4.2.2 L'interpretazione e la documentazione dei dati

Dopo che i dati sono stati raccolti, è possibile sviluppare interpretazioni e deduzi?n) Diagnosi infermieristica
sul loro significato. L'organizzazione dei dati in gruppi aiuta a riconoscere modelli d1 Esempio Esempio
risposta o di comportamento. Nausea Colelìtìas1
Quando i dati sono stati suddivisi in gruppi, l'operatore sanitario può: Dolore acuto
Comprom1ss1one della mobilità fisica
distinguere tra dati rilevanti e irrilevanti;
determinare se e dove mancano informazioni/dati;
È importante avere una chiara comprensione della natura della diagnosi infermie-
identificare modelli di causa ed effetto.
ristica paragonata alla diagnosi medica (il giudizio clinico del medico che identifica o
I dati devono essere registrati e, in alcuni casi, anche segnalati. determina una specifica malattia, una condizione o uno stato patologico).
L'operatore sanitario deve decidere quali dati segnalare immediatamente al coordi- Nella tabella seguente si paragonano alcuni esempi di diagnosi mediche e
natore e/o al medico e quali soltanto registrare. I dati che riflettono significativi sco- infermieristiche.
stamenti dalla norma (per esempio, PA 180/100, gravi difficoltà respiratorie oppure
un elevato livello di ansia) dovranno essere sia segnalati che registrati. Tra i dati che
devono essere soltanto registrati rientrano, per esempio, il fatto che una certa terapia
Diagnosi infermieristica
prescritta per il mal di testa abbia procurato sollievo o che una medicazione addominale
è asciutta e intatta. Riduzione della gittata cardiaca Scompenso cardiaco

È essenziale, per una precisa e completa registrazione dei dati, comunicare l'infor- Modello dì resp1raz1one 1neff1cace
mazione agli altri membri dell'équipe sanitaria. Rischio d1 squ1l1bno del volume dei liqu1d1
La base per determinare la qualità dell'assistenza è la documentazione, che racchiu- Comprom1ss1one della mobilità Sindrome d1 Mén1ère
de i dati che compongono i problemi identificati. Ansia correlata a morte imminente Cancro al polmone
Liberazione delle vie aeree inefficace Pneumopatia ostruttiva cronica

Modello respiratorio 1neff1cace

4.3 La diagnosi infermieristica
Ansia
La seconda fase del processo di nursing comprende un'ulteriore analisi (le parti che
devono essere esaminate vanno suddivise) e una sintesi (raggruppamento dei dati in
Gli infermieri devono sviluppare le loro abilità nella formulazione delle diagno-
modo nuovo) dei dati raccolti. Il risultato di questo processo è una lista di diagnosi
si infermieristiche, sempre nel rispetto delle leggi vigenti riguardo all'autonomia
infermieristiche.
professionale.
Secondo la NANDA (North America11 Nursing Diagnosis Association), la diagnosi in-
La diagnosi infermieristica può essere composta da due o tre parti.
fermieristica "è un giudizio clinico sulle risposte di un individuo, di una famiglia o di una
L'enunciazione in due parti, approvata dalla NANDA, è usata dalla maggioran-
comunità agli attuali o potenziali processi dei problemi di salute/vita. La diagnosi infermie-
za degli infermieri, perché è breve e precisa. La prima parte, la diagnosi infermieristica
ristica jòrnisce le basi per selezionare gli interventi infernzieristici e ottenere risultati di cui
reale, è l'affermazione di un problema o la classificazione diagnostica che descrive la risposta
l'infermiere è 1-esponsabile".
ciel paziente a un effettivo rischio di salute o a una condizione di benessere. La seconda
Le diagnosi forniscono le basi dell'assistenza al paziente attraverso le fasi rimanenti.
parte è l'eziologia, la causa correlata al problema o la concausa del problema. La classifica-
I pazienti ricevono diagnosi sia medica sia infermieristica.
zione diagnostica e l'eziologia sono connesse dall'espressione "co1'1'elato a". Dal momento
Nella tabella seguente si mettono a confronto le due categorie di diagnosi.
che la lista delle diagnosi infermieristiche della NANDA è in evoluzione continua, pos-
sono esserci delle volte in cui non è fornita alcuna eziologia. In questi casi, gli infermieri
dovrebbero provare a descrivere probabili fattori influenti sulle condizioni del paziente.
Esempi di enunciazione in due parti sono:
Identifica s1tuaz1oni che l'operatore sanitario è abilitato Identifica cond1z1oni che il medico è abilitato e qualif1-
i e qualificato a trattare calo a trattare
a) disturbo dell'immagine corporea correlato (dovuto) a perdita dell'estremità dell'ar-
to inferiore sinistro;
Incentrata sulle risposte a1 problemi d1 salute o sui Incentrata su lesioni, malattie o processi patolog1c1
processi vitali del paziente b) intolleranza all'attività fisica correlata (dovuta) a diminuita capacità delle cellule di
trasportare l'ossigeno.
Variabile 1n base alle risposte del paziente e/o a1 muta- Rimane la stessa fino a che non s1 attuino le cure o
l menti dei problemi di salute fino alla morte del paziente L'enunciazione in tre parti, spesso richiesta dagli studenti di nursing, è preferi-
(segue) ta dagli infermieri che desiderano che la dichiarazione diagnostica includa specifiche

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 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi Capitolo 4 Il processo di assistenza 69
68

manifestazioni. Le prime due parti sono la classificazione diagnostica e l'eziologia. per uno studente che prende 25 all'esame, sebbene lavorasse a tempo pieno, mentre
La terza parte consiste nelle caratteristiche identificative (dati raccolti, conosciuti anche si aspettava un 30;
come segni e sintomi, dati soggettivi e oggettivi, manifestazioni cliniche) e si unisce alle rischio di aspirazione, dovuto alla riduzione dell'efficacia della tosse e dei riflessi
prime due attraverso la frase di connessione "si manifesta con". faringei.
Un esempio di enunciazione della diagnosi infermieristica in tre parti è il Quadro La diagnosi infermieristica di benessere. Esprime la disponibilità del paziente a colla-
di respirazione inefficace correlato al dolore, che si manifesta con frequenza respiratoria borare per raggiungere un più alto livello di benessere in qualche area funzionale. Essa
inferiore a 11 e uso dei muscoli accessori. comincia con la frase "Disponibile ad un miglioramento", seguita dall'enunciazione dia-
Nella tabella seguente si forniscono altri esempi di diagnosi infermieristiche scritte gnostica. Per esempio, una donna che sta assistendo il marito colpito da un ictus chiede
come enunciazioni in due e in tre parti. all'operatore sanitario di incontrare altre donne che si sono trovate in simili situazioni.
I;operatore sanitario dovrebbe for-
mulare una diagnosi di benessere di SUGGERIMENTI PROFESSIONALI
Disponibilità di adattamento alla situazione per Diagnosi infermieristica
Def,c,t della cura d1 sé correlato a comprom1ss1one Deficit della cura di sé correlato a compromissione aumentata resistenza della famiglia allo stress. La diagnosi infermieristica deve svilupparsi dai da-
neuromuscolare neuromuscolare del lato destro, si manifesta con l'im- Dopo la formulazione, le diagnosi ti e non viceversa.
possibilità di deambulare per andare al bagno infermieristiche devono essere discusse Non tentate mai di adattare a un paziente una dia-
gnosi infermieristica; selezionate la diagnosi appro-
Compromissione della deglutizione correlata a ostru- Compromissione della deglutizione correlata a ostru- con il paziente; qualora ciò non sia pos-
priata sulla base dei dati riportati dal paziente. In
zione meccanica zione meccanica, si manifesta con la presenza di una sibile, le diagnosi possono essere discus- mancanza di ciò, si può incorrere in errori di dia-
cannula tracheostomica
se con i membri della famiglia, oltre che gnosi infermieristica.
Compromissione dell'el1minaz1one urinaria correlata a Comprom1ss1one dell'el1minaz1one urinaria correlata con l'équipe sanitaria. Vantaggi della diagnosi infermieristica
infezione del tratto urinano a infezione del tratto urinano, si manifesta con polla- La diagnosi infermieristica è peculiare, perché si
chiuria e disuria
La lista delle diagnosi deve essere regi-
concentra sulla risposta del paziente a un proble-
strata nella documentazione del paziente,
Compromissione della memoria correlata a squilibrio Compromissione della memoria correlata a squilibrio ma di salute piuttosto che sul problema.
idroelettrolitico idroelettrolitico, si manifesta con l'impossibilità di per rendere disponibili i dati che servono La diagnosi infermieristica fornisce un modo per
ricordare eventi recenti o passati alla formulazione di un piano di cura. La un'efficace trasmissione delle informazioni.
Compromissione della gestione della casa correlata a Compromissione della gestione della casa correlata a di- lista delle diagnosi è dinamica, cambia l'assistenza olistica è facilitata dalla diagnosi infer-
d1sturb1 1ndiv1dualt/de1 membri della fam,gl,a o a les1on1 sturbi ind1v1duali o de, membri della famiglia o a lesioni, man mano che i dati vengono raccolti, mieristica.
s, manifesta con ricorrenti infestazioni di p1docch1 gli obiettivi vengono raggiunti e vengono
date risposte ai bisogni/problemi del paziente. Infine, vengono valutati gli interventi.
4.3.1 Tipi di diagnosi infermieristiche
L'analisi dei dati raccolti conduce l'operatore sanitario a formulare una diagnosi appar- 4.4 La pianificazione e l'identificazione dei risultati
tenente a una delle tre seguenti categorie.
Posta la diagnosi e identificate le capacità del paziente, si passa allo sviluppo del piano di
la diagnosi infermieristica reale. Indica che il problema esiste; essa è composta dall'e- assistenza, definendo le linee guida da seguire per le azioni infermieristiche.
nunciazione diagnostica, dai fattori correlati, dai segni e dai sintomi. La pianificazione si svolge in tre fasi: iniziale, continua, alla dimissione.
Esempi di diagnosi reale: La pianificazione iniziale comprende lo sviluppo del piano preliminare di assi-
bassa autostima situazionale (correlata a perdita del posto di lavoro), si manifesta con la stenza da parte dell'operatore che compie l'accertamento e raccoglie i dati completi
verbalizzazione negativa di se stessi: "Non sono più capace"; della valutazione iniziale. Essendo i periodi di ricovero in ospedale sempre più brevi,
percezione di stitichezza (correlata a errore di valutazione), si manifesta con il desiderio la pianificazione iniziale è molto importante per assicurare la soluzione dei problemi.
di evacuare ogni giorno alla stessa ora. La pianificazione continua aggiorna il piano di assistenza del paziente. Si raccolgo-
no nuove informazioni su quest'ultimo, vengono valutate quelle intraprese e si fornisce
la diagnosi infermieristica di rischio (problemi potenziali). Indica che il problema una revisione del piano di assistenza.
non esiste ancora, ma sono presenti specifici fattori di rischio. Essa comincia con l'e- La pianificazione alla dimissione comporta una previsione e una pianificazione
spressione "Rischio di", seguita dalla enunciazione diagnostica e da un elenco di fattori dei bisogni del paziente dopo la dimissione.
di rischio. La fase di pianificazione abbraccia le seguenti attività:
Esempi di diagnosi di rischio:
stabilire i principali problemi assistenziali (e diagnosi infermieristiche prioritarie);
,·ischio di bassa autostima situazionale, perché i fattori di rischio comprendono aspet- identificare e stilare obiettivi e risultati a breve e lungo termine (identificazione dei
tative personali irrealistiche: ad esempio, questo tipo di situazione si può verificare risultati) che siano sempre incentrati sul paziente;

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 70 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi Capitolo 4 Il processo di assistenza 71

identificare specifici interventi assistenziali;

registrare l'intero piano di assistenza nella documentazione del paziente.
Diagnosi infermieristica Metodo delle priorità
Sindrome dello stress da trasferimento, correla- Maslow, sicurezza e protezione Moderata
4.4.1 Stabilire le priorità delle diagnosi
ta a isolamento dalla fam1gha/am1c1
Alfaro-LeFevre, rischio d1 sicurezza Moderata
Stabilire le priorità comporta anche decidere quali problemi assistenziali siano più im-
Disturbo del sonno, correlato al modello d1 Maslow, sicurezza e protezione Moderata
portanti e richiedano di essere trattati per primi. attività quotidiane Alfaro-LeFevre, altn problemi d1 salute Bassa
La gerarchia dei bisogni di Maslow (vedi Capitolo 15, par. 15.2) è uno dei più comuni
metodi per selezionare le priorità. Quando i bisogni fisiologici di base (per esempio, re- coping 1neff1cace, correlato all'inadeguatezza Maslow, autostima Bassa
delle risorse d1spon1bi11
spirazione, nutrizione, temperatura, idratazione ed eliminazione) sono stati soddisfatti Alfaro-LeFevre, altri problemi d1 salute Bassa
ad un certo livello, l'operatore sanitario può considerare le necessità del livello successi-
vo (per esempio, ambiente sicuro, condizioni di vita stabili, affetto, autogratificazione) 4.4.2 Identificare i risultati attesi
e così via verso l'apice della gerarchia, finché non sia stata stabilita la priorità in tutte le
diagnosi infermieristiche. L'identificazione dei risultati attesi comprende sia l'individuazione degli obiettivi sia
Alfaro-LeFevre (2008) suggerisce tre livelli di approccio per stabilire le priorità nei quella dei risultati propriamente attesi, che insieme forniscono le linee guida per in-
problemi dei pazienti (diagnosi infermieristiche): terventi assistenziali individualizzati e stabiliscono i criteri cli valutazione per misurare
l'efficacia del piano di assistenza.
Problemi con priorità di primo livello (immediati): Gli obiettivi identificano scopi, intenti, finalità: sono dichiarazioni generali che de-
problemi alle vie aeree; scrivono il cambiamento desiderato o perseguito nella condizione o nel comportamento
problemi respiratori; del paziente.
problemi riguardanti i parametri vitali. Gli obiettivi incentrati sul paziente sono stabiliti, quando possibile, in collaborazio-
Problemi con priorità di secondo livello (immediati, dopo che il trattamento ne con lo stesso e garantiscono che l'assistenza sia individualizzata.
dei problemi di primo livello è iniziato): Si distinguono obiettivi a breve termine e obiettivi a lungo termine.
cambiamento dello stato mentale; L'obiettivo a breve termine, incentrato sull'eziologia, è un'affermazione che profi-
dolore acuto; la la risoluzione desiderata della diagnosi infermieristica in un periodo cli tempo breve,
problema acuto di eliminazione urinaria; generalmente poche ore o giorni (meno di una settimana).
problemi medici non trattati e che richiedono immediata attenzione (per esempio, L'obiettivo a lungo termine, incentrato sul problema della diagnosi, è una dichia-
un paziente diabetico che non ha ricevuto l'insulina); razione che profila la risoluzione desiderata della diagnosi infermieristica in un periodo
valori di laboratorio anormali; di tempo lungo, normalmente settimane o mesi.
rischi di infezione, sicurezza o senso di protezione (per il paziente o altri). Nella tabella seguente si forniscono esempi di obiettivi a breve e a lungo termine.
Problemi con priorità di terzo livello:
- problemi di salute non compresi nelle categorie cli cui sopra.
Diagnosi infermieristica· Disturbi della percezione dell'immagine corporea correlati a chirurgia per tumore al seno
LeFevre sottolinea anche che talvolta l'ordine di priorità potrebbe cambiare. Per
esempio, se un dolore acuto causa problemi di respirazione, gestire il dolore potrebbe Obiettivi a breve termine (incentrati sull'ez1olog1a) Obiettivi a lungo termine (1ncentrat1 sul problema)

avere la priorità più alta; se valori di laboratorio eccessivamente alterati possono essere Verbalizzerà la privazione del seno Verbalizzerà l'accettazione dei camb1ament1 del
pericolosi per la vita, questi acquisiscono, allora, la più alta priorità. proprio corpo
lnd1v1duerà I sent1ment1 negat1v1 sul corpo
Nella tabella seguente si illustra il processo per stabilire le priorità. Toccherà il torace dove era presente il seno

Riduzione della gittata cardiaca, correlata ad
alterazione del ritmo cardiaco
Diarrea cor"relata ad un v1agg10
I Maslow, f1s1olog1co
Alfaro-LeFevre, card1aco/rncolatorio
Maslow. fisiologico
Alfaro-LeFevre, problemi medici non trattati
Quando gli obiettivi sono stati stabiliti, i risultati attesi possono essere identificati
sulla base di questi.
Alta
Un risultato atteso è l'affermazione specifica e dettagliata che descrive i metodi da
usare per raggiungere lo scopo. Esso comprende l'assistenza diretta, l'insegnamento
Alta
al paziente e la continuità assistenziale. I risultati devono essere misurabili, realistici e
Alta
limitati nel tempo. Per ciascun obiettivo possono essere stabiliti diversi risultati attesi,
Moderata come nella tabella che segue.
(segue)

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72 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi Capitolo 4 Il processo di assistenza 73

Gli interventi interdipendenti sono realizzati da un operatore in collaborazione

Diagnosi infermieristica: Eliminazione urinaria inefficace correlata a infezione del tratto urinario, s, manifesta con
con altri operatori. Per esempio, l'infermiere o l'operatore sociosanitario può assistere
pollachiuria un paziente mentre esegue un esercizio insegnato dal fisioterapista.
Obiettivo Risultati attesi
Gli interventi dipendenti richiedono una prescrizione del medico o di un altro pro-
fessionista dell'assistenza sanitaria. La somministrazione dei farmaci è un esempio di in-
Il paziente migliorerà l'eliminazione urinaria Il paziente assumerà gli antibiotici come prescritto
tervento dipendente.
Entro la prossima visita, il paziente identificherà tre
fattori per prevenire l'infezione del tratto urinario
In due giorni, il paziente avrà un programma per
aumentare l'assunzione d, liquidi
4.5 !.:attuazione degli interventi assistenziali
Entro la prossima visita, il paziente urinerà almeno 150 L'attuazione consiste nella realizzazione degli interventi assistenziali identificati du-
ml ogni 2 ore o a intervalli più lunghi rante la fase di pianificazione. Essa comprende anche la delega di qualche particolare
Diagnosi infermieristica: Senso di impotenza correlato allo stato patologico, si manifesta con la mancata aderen- intervento tra i membri dello staff o l'assegnazione di un compito specifico al personale
za al piano di cura o la ridotta partecipazione al processo decisionale di supporto all'assistenza.
Obiettivo Risultati attesi Le capacità coinvolte sono parecchie, inclusa quella di accertare le condizioni del
Il paziente parteciperà al piano assistenziale e al pro- Entro due giorni, il paziente parteciperà almeno a un paziente prima, durante e dopo ciascun intervento assistenziale. Le risposte positive
cesso decisionale aspetto del proprio processo d, cura quotidianamente aggiungono informazioni da usarsi quando sarà il momento di valutare l'intervento. Le
Il paziente formulerà le sue preferenze nel processo risposte negative vanno prese in considerazione immediatamente.
decisionale entro una settimana L'attuazione degli interventi richiede capacità psicomotorie, interpersonali e co-
gnitive. Le capacità psicomotorie entrano in gioco quando si manovrano macchine, si
Inoltre, devono essere definiti gli interventi infermieristici al fine di rendere possi- cambiano fasciature, si fanno iniezioni o si aiuta il paziente a eseguire esercizi motori
bile al paziente il raggiungimento degli obiettivi prefissati. (ROM, Range ofi11otion). Le capacità ìnterpei-sonali si adoperano per raccogliere dati o per
dare informazioni nelle sessioni di insegnamento o, ancora, per offrire aiuto. Le capacità
4.4.3 Identificazione di specifici interventi assistenziali cognitive permettono di fare osservazioni appropriate, rivolgere domande pertinenti e
decidere che cosa fare. La riflessione critica è un importante elemento all'interno del do-
Un intervento assistenziale è un'azione portata a compimento per aiutare il paziente a minio cognitivo. Essa aiuta ad analizzare dati, a organizzare osservazioni e ad applicare
raggiungere gli obiettivi e i risultati attesi. Esso si riferisce direttamente ai fattori as- conoscenze ed esperienze precedenti all'attuale situazione del paziente.
sociati o ai fattori di rischio enunciati nelle diagnosi infermieristiche. Gli interventi Gli interventi assistenziali possono essere attuati sulla base di prescrizioni specifiche
che riducono o rimuovono i fattori associati e i fattori di rischio risolvono o prevengono o di protocolli. Una prescrizione specifica è un ordine scritto dal medico nella cartella
il problema. del paziente oppure scritto da un professionista sanitario nel piano di assistenza, appo-
Ciascuna diagnosi può comportare la necessità di espletare un gran numero di in- sitamente per quel paziente e non è valida per nessun altro paziente.
terventi assistenziali, per esempio: Il protocollo consiste in una serie di disposizioni rigide o di procedure che devono
• aiutare il paziente a girarsi, a tossire e a respirare profondamente ogni 2 ore, inizian- essere seguite in determinate e specifiche condizioni. Protocollo e procedura definisco-
do dalle 8.00; no gli interventi che sono permessi e le circostanze in cui l'infermiere e/o l'operatore
insegnare l'igiene del cavo orale alle 10.00; sociosanitario può metterli in atto. Generalmente sono usati per preparare l'assistito ai
pesare il paziente alle 7.00 tutti i giorni. test diagnostici oppure per intervenire tempestivamente nelle situazioni in cui l'assisti-
Gli interventi formulati per ciascuna diagnosi sono registrati nel piano di assisten- to è in pericolo di vita.
za del paziente. La lista degli interventi è dinamica e può cambiare via via che l'opera- È importante che gli interventi siano documentati: i dati da registrare riguardano
tore sanitario interagisce con il paziente, accerta le risposte agli interventi e le valuta. le condizioni del paziente prima dell'intervento, lo specifico intervento messo in atto,
Si distinguono tre categorie di interventi: autonomi, interdipendenti, dipendenti. la risposta del paziente e i risultati. La documentazione rende possibile una valida co-
Gli interventi indipendenti (o autonomi) sono iniziati dall'operatore sanitario e municazione tra i membri del team assistenziale, assicura la continuità dell'assistenza e
non richiedono né guida né prescrizioni da parte di nessun altro professionista. La permette di valutare i progressi nella direzione dei risultati attesi.
maggior parte della pratica assistenziale permette interventi autonomi per le attività C'è poi la comunicazione verbale, che avviene generalmente al cambio di turno,
di vita quotidiana, per l'educazione alla salute e per la promozione della salute. Un quando la responsabilità dell'assistenza cambia. Le informazioni che vanno scambiate
esempio di intervento indipendente è il sollevamento degli arti inferiori edematosi del nel rapporto verbale includono:
paziente. attività completate e non completate;
' status dei problemi attuali rilevanti;

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74 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi Capitolo 4 Il processo di assistenza 75

accertamento di mutamenti o fatti particolarmente rilevanti;

risultati dei trattamenti;
componenti del processo di assistènza Domande di valutazione
test diagnostici programmati o completati (e relativi risultati).
Attuazione Le risorse (comprese quelle umane) sono usate efficientemente ed
Sia la comunicazione scritta sia quella verbale devono essere obiettive, descrittive e efficacemente 7
complete. Devono includere osservazioni, non opinioni, e devono tracciare un quadro li piano d1 assistenza è documentato?
preciso delle condizioni del paziente.
Il piano d1 assistenza è rivalutato secondo i bisogni del paz1ente 7
li piano d1 assistenza è seguito da tutia l'équ,pe 7

4.6 La valutazione dei risultati Sono necessarie ulteriori risorse7

La valutazione permette di stabilire se gli obiettivi sono stati raggiunti completamente,
parzialmente o per niente. Quando l'obiettivo è stato ottenuto, l'infermiere decide se gli
interventi assistenziali devono terminare o continuare affinché lo status sia mantenuto.
Quando l'obiettivo è parzialmente raggiunto o non raggiunto, è opportuno effettuare
una nuova valutazione della situazione e una nuova raccolta dati.
L'insuccesso è solitamente determinato da errori commessi nella raccolta dei dati.
I motivi del mancato raggiungimento dell'obiettivo o del suo parziale raggiungimento
comprendono:
incompletezza dei dati;
oggettiva irrealizzabilità degli obiettivi e dei risultati attesi;
insufficienza dei tempi stabiliti;
inadeguatezza degli interventi assistenziali alla situazione del paziente.
La valutazione è un processo fluido che dipende da tutte le componenti del processo
di assistenza. La tabella che segue mostra come la valutazione si intrecci con ogni com-
ponente di questo processo.
Le az1on1 ass1stenz1al1 guidano il paziente nel ragg1ung1mento degli
obiett1vi7
I nsultat1 attesi sono stati ragg1unt17
La documentazione riflette lo stato del paziente e le sue risposte
agli interventi assistenziali?
4. 7 Il processo di assistenza e il pensiero critico
Gli operatori sanitari, quando si avvalgono del processo di assistenza, devono avere
chiaro un modello concettuale e svolgere attività diverse basate sulle loro capacità: il
pensiero critico è una di queste. Quando pensa in modo critico, il professionista sani-
tario si pone domande, identifica ipotesi, valuta evidenze, esamina alternative e cerca di
capire molteplici punti di vista.
Il pensiero critico è utile in tutti gli aspetti della vita di una persona e può essere
appreso, come si apprendono le altre capacità.
Nella tabella seguente sono elencati degli esempi di possibili domande che l'opera-
tore sanitario può porsi durante il processo di assistenza.

Componénti del processo di assistenza Domande di valutazione

Accertamento I dati sono rilevanti rispetto a1 bisogni del paziente 7 Fasi del processo di assistenza Esempi di domande basate sul pensiero critico
I dati sono stati raccolti correttamente 7 Accertamento Quali dati sono necessari per prevenire, ant1c1pare o individuare problemi di
salute?
I dati sono stati raccolti da più fonti 7
Quali dati sono necessari per gestire o eliminare, problemi di salute del paziente?
La raccolta dati è completa7
Da quali altre fonti , dati possono essere ottenuti 7
D1agnos1 assistenziale Le diagnosi sono basate sui dati raccolt17
Come vede il paziente la sua situazione d1 salute?
Ciascuna d1agnos1 è completa? Quanto è efficiente il piano d1 ass1stenza7
Le d1agnos1 sono incentrate sul paziente e nlevant17 Che t1p1 d, assunti o preg1ud1z1 ha l'operatore sanitario?
Le d1agnos1 guidano la p1anif1caz1one e il m1gl1oramento del proces- D1agnos1 Come s1 possono raggruppare I dati per essere anal1zzati 7
so di cura7
CI sono degli errori nei dati 7
Le diagnosi seguono le priontà7 Quali problemi d1 salute possono essere 1dent1f1cat17
Pianificazione e identif1caz1one dei nsultat, I risultati attesi sono rilevanti rispetto alle diagnos17 Quali sono le cause sotiostant1 a1 fattori d1 nsch10 per I problemi d1 salute 7
attesi
Gli ob1ett1v1 sono realistici? Qual, sono I punt, d1 forza e le risorse del paziente?
Quale degli aspetti della salute del paziente può essere migliorato 1n manie-
(segue) ra soddisfacente 7

(segue)

EdiSES EdiSES
76 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi Capitolo 4 Il processo di assistenza 77

finita nella raccolta, nell'esposizione e nella discussione del processo assistenziale, che
viene condotta sotto la guida di una persona preparata ed esperta. I risultati ottenuti
vengono confrontati con degli standard precedentemente stabiliti, quali possono essere
P1anificaz1one e identificazione Quali sono I risultati attesi per il paziente,
dei risultati attesi
determinate linee guida, un dato protocollo, il risultato di un analogo reparto, e così
Quale intervento sarà 1nd1v1duato o potrà prevenire I problemi d1 salute7
via. L'obiettivo consiste nell'individuare lo scostamento fra lo standard prescelto e il
Quali interventi gestiranno I problemi di salute del paz1ente7 risultato conseguito, concordando successivamente le necessarie misure da adottare.
Quali interventi promuoveranno un ottimo stato di benessere e indipendenza
per 11 paziente 7
Come possono essere ragg1unt1 i risultati attesi tempestivamente secondo 1
prinop1 d1 costo-efficacia 7
Chi è l'operatore sanitario più qual1f1cato al compimento degli 1ntervent17
Quanto desiderio ha il paziente d1 farne parte7
Attuazione Quanto è pronto l'operatore sanitario per effettuare gli interventi?
Quali sono i punti critici dell'intervento?
Come possono essere modificati gli interventi per soddisfare i bisogni del
paziente pur mantenendo I principi d1 sicurezza? Come risponde ìl paziente
durante e dopo gli interventi7
Cosa deve essere documentato per monitorare ì progressi del paziente verso
gli obiettivi e i risultati attesi?
Valutazione Sono stati sodd1sfat1 l'obiettivo spec1f1co auspicato e I risultati attesi7
Se sono stati tutt, soddisfatti, possono sia gli ob1ett1v1 che I risultati attesi
essere nmoss1?
Se non sono stati sodd1sfatt1, come può essere modificato il piano d1 assi-
stenza?
Se è necessaria una revisione del piano di assistenza, che tipi di prosecuzione
e accertamento continuo (dati) sono rich1est17
Vi erano 1potes1 o errori nascosti che potevano cond1z1onare la riuscita degli
1nterventl7
Quali altre diagnosi infermieristiche possono essere opportune 7
Quale altro risultato atteso e intervento aggiuntivo può essere considerato 7

Ogni fase del processo di nursing richiede decisioni che dovrebbero essere prese
sulla base di informazioni affidabili e avvalendosi del pensiero critico, in modo da risul-
tare le migliori decisioni possibili e da consentire la realizzazione di interventi assisten-
ziali appropriati per il paziente.

4.8 l'.audit
L'audit è un metodo volto a valutare la qualità dell'assistenza fornita ai pazienti. Esso
focalizza l'attenzione sull'attuazione del processo di assistenza o sui risultati ottenuti
dal paziente oppure su entrambi gli aspetti. L'audit è una valutazione continua non solo
della qualità dell'assistenza fornita a singoli pazienti, ma anche dell'assistenza totale
erogata 'in una struttura sanitaria. Durante questa fase, i valutatori verificano la docu-
mentazione di tutte e cinque le fasi del processo di assistenza. Esso si attua mediante
una revisione tra pari, che in inglese si definisce structured peer review. Tale revisione
è strutturata, pertanto consiste in una valutazione basata su una metodologia ben de-

EdiSES EdiSES
 I Ii

5.1 I nuovi bisogni assistenziali

Per far fronte alle nuove epidemie, espressione con cui l'Organizzazione Mondiale
della Sanità definisce le cronicità, si affacciano nuove parole d'ordine, assistenza multidi-
mensionale e multiprojèssionale, globalità dei bisogni, gestione proattiva, che impongono di
ripensare l'organizzazione dei servizi (WHO 2005, WHO 2008).
A ciò si aggiunge la necessità di prendere in considerazione nuove dimensioni: ma-
lattia vissuta (illness) e non solo malattia organica (disease), salute possibile e non solo
salute, mantenimento e non solo guarigione, accompagnamento e non solo cura, risorse
del paziente e non solo risorse tecnico-professionali (ADA 2010, AMD-SID 2010). Ne
deriva l'esigenza di rivisitare criticamente i percorsi assistenziali e sperimentare nuove
formule organizzative dell'assistenza, basate sul concreto affermarsi di una gestione
integrata, costruita sulla base di percorsi assistenziali condivisi che mettano in luce
e valorizzino i contributi delle varie componenti e dei vari attori assistenziali lungo il
continuum di cura del paziente.
Le patologie croniche rappresentano un grande problema per il Servizio Sanitario
Nazionale, ma possono essere allo stesso tempo un'opportunità di revisione radica-
le dell'offerta sanitaria. La consapevolezza del rapido cambiamento avvenuto nell'area
dell'assistenza e, in particolare, in quella dell'assistenza infermieristica, permette di par-
lare di scenari assistenziali in un'ottica di pluralità di luoghi e di differenti modalità con
cui il professionista attua il "prendersi cura".
Sempre più spesso si fa riferimento a contesti sociali multietnici o in cui la domi-
nanza è costituita da individui ultraottantenni. Si tratta di una realtà incalzante, in
cui le persone richiedono, oltre all'assistenza sanitaria, anche un trattamento di tipo
sociale, per cui l'intervento dei professionisti chiamati in causa è sempre più indirizzato
verso l'area sociosanitaria. Perciò il professionista sanitario deve essere preparato a farsi
carico delle necessità assistenziali espresse da immigrati, emarginati, anziani, malati
cronici; deve saper affrontare e gestire una relazione di aiuto.
Ai contesti di cura tradizionali si affiancano sempre più situazioni innovative: la
famiglia diventa luogo assistenziale ed emerge 1'hospice come centro residenziale in cui
si attuano cure palliative attraverso una rete sanitaria. Queste innovazioni prendono il
via dalla posizione centrale assunta dal cittadino, dal paziente, ma implicano anche un
arricchimento delle competenze dell'operatore sanitario.
In numerosi Paesi sono già attivi gli infermieri di famiglia, così come non sono più
una rarità le figure case managei; e anche parlare di responsabilità e autonomia all'inter-
no della rete delle cure palliative appartiene all'attualità, perché significa mettere in atto
una collaborazione tra diversi professionisti dell'assistenza e, al contempo, dare luogo
ad un'attività educativa nei confronti dei familiari o dei caregiver che si prendono cura
del malato.

EdiSES
 80 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
Parlando di qualità, si arriva a trattare alcuni concetti fondamentali e sempre più
presenti nella logica di una sanità che associa i requisiti di risultato all'appropriatezza
delle procedure impiegate. Per assicurare che la struttura, e secondo una logica pirami-
dale ogni servizio e/o unità operativa che ne fa parte, raggiunga e mantenga standard
minimi di cura, ci si è affidati all'accreditamento e alla certificazione, che assumono una
valenza di riconoscimento di conformità raggiunta e/o superata.
Non va certamente tralasciata la dichiarazione che l'Organizzazione Mondiale
della Sanità ha espresso nel maggio del 1998 durante la sua cinquantunesima assem-
blea: Health 21: Health far ali in the 21 st century. Questo documento è una pietra miliare
nel panorama dell'evoluzione della professione infermieristica, perché ha definito un
percorso chiaro, segnato da obiettivi altrettanto chiari, anche se non sempre di facile
realizzazione.
5.2 Il sistema qualità
Nella realtà sanitaria, dove il prodotto finale è l'ottenimento della salute, il concetto di
qualità si lega strettamente alle esigenze e alle aspettative dei pazienti, dei professionisti
e dei dirigenti che vi operano, nonché dei fornitori di attrezzature, beni e servizi.
Ciò nondimeno è possibile una definizione alternativa di qualità, che la fa coincidere
con il miglioramento delle condizioni di salute e del livello di soddisfazione del paziente
ottenuti nel rispetto di standard normativi ed economici perseguiti dall'azienda sanita-
ria, vale a dire secondo le norme ISO. La qualità è l'insieme delle caratteristiche impli-
cite ed esplicite che conferiscono a un prodotto o a un servizio la capacità di soddisfare
le esigenze espresse o tacite dei clienti.
Inoltre, quando si parla di qualità, ci si rapporta ai tre aspetti che la compongono:
' la qualità professionale, che include, oltre all'efficacia clinica, l'utilizzo di linee
guida e protocolli, la valutazione dell'appropriatezza o gli aspetti di clinica! competence;
la qualità organizzativa, che si riferisce all'utilizzo ottimale delle risorse e alle mo-
dalità con cui si garantisce una costanza nello standard di prodotto;
' la qualità percepita, per la quale si misurano, attraverso una serie di indicatori stabi-
liti a priori, fattori come la tempestività, l'aggiornamento professionale, la sicurezza,
l'efficacia dell'informazione e della comunicazione, l'efficienza e tanti altri ancora.
A livello nazionale, i provvedimenti che hanno segnato il cambiamento organizzati-
vo all'interno del contesto sanitario, portando le strutture a identificarsi come aziende,
si individuano nei decreti legislativi n. 502/1992 e n. 517/1993.
A questi sono poi seguiti il decreto legislativo n. 626/1994, la legge n. 81/2008 e
successive modificazioni, la Carta dei Servizi Sanitari (1995), il decreto legislativo n.
229/99 recante le norme per la razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale, la
legge costituzionale n. 3/2001, che ha ridisegnato i rapporti tra Stato, Regioni ed enti
locali, la legge finanziaria 2008, contenente importanti disposizioni per la sanità, e altri
provvedimenti ancora.
In p~rticolare, la Carta dei Servizi Sanitari contiene una nozione di qualità am-
piamente dettagliata, che ne considera i fattori, gli indicatori e gli standard, mentre
nel 1997, con decreto presidenziale, si è dato formalmente il via al processo di accre-
ditamento. Quando si parla di accreditamento, si fa riferimento a un'ulteriore con-
EdiSES
Capitolo 5 Gli scenari assistenziali 81
ferma di valore, una conferma di qua-
La certificazione
lità che viene assegnata da un soggetto
La certificazione è un processo volontario che stabi-
terzo, esterno all'ente che lo richiede, e lisce e valuta l'osservanza di norme e regolamenti.
che generalmente indica che la fornitu- In Italia, alla certificazione si collegano le norme
ra di cure e servizi è considerata al di ISO (lntemational Organization for Standardiza-
sopra degli standard minimi. Il primo tion), EN (Comitato Europeo di Normazione in Eu-
modello di accreditamento, risalente ropa) e UNI (Ente Nazionale Italiano di Unificazio-
ne), dove la sigla ISO indica una validità della nor-
al 1917, nacque negli Stati Uniti, dove ma riconosciuta a livello mondiale, la sigla EN attri-
si sviluppò in maniera solida negli anni buisce un riconoscimento sovranazionale a livello
Cinquanta, con la Joint Commission on europeo e la sigla UNI conferisce il valore normati-
Accreditation of Healthcare Organization vo all'interno del nostro Paese.
QCAHO). La contemporanea presenza delle tre sigle indica
un riconoscimento completo.
5.3 Gli ospedali
Gli ospedali, specialmente quelli di grandi dimensioni, forniscono il maggior numero
di servizi: unità di cura specializzate con carattere di emergenza/urgenza, dipartimenti
diagnostici, dipartimenti terapeutici, servizi di supporto, assistenza infermieristica.
E opportuno sottolineare come, quando si parla di unità di cura specializzate, ci si
riferisca a:
Pronto Soccorso, che fornisce assistenza a pazienti coinvolti in qualunque tipo di
incidente, così come interviene quando si presentano episodi di emergenza medica;
, Unità di Terapia Intensiva, per esempio l'UTIC, che fornisce assistenza a pazienti
con gravi problemi cardiaci fino a quando le loro condizioni si stabilizzano e possono
essere curati in una normale unità operativa;
, Unità di Riabilitazione, volta a insegnare a recuperare il massimo livello di autosuf-
ficienza possibile in seguito a un infortunio, un incidente o una malattia;
< Unità di Dialisi, per tutti coloro che presentano problemi inerenti all'insufficienza
renale.
Le unità chirurgiche forniscono l'assistenza subito prima, durante e dopo l'inter-
vento cui il soggetto si sottopone. Molti ospedali affiancano all'unità chirurgica princi-
pale, ambulatori e unità giornaliere che terminano la loro attività nel tardo pomeriggio;
i pazienti entrano un paio d'ore prima dell'operazione e vanno via una volta che si sono
ripresi.
I servizi diagnostici eseguono le indagini utili al medico per la formulazione di una
diagnosi. Ne fanno parte: il laboratorio di analisi, dove si esaminano campioni di tessuti,
feci e fluidi corporei; la radiologia, che interviene con analisi ai raggi X, tomografia as-
siale computerizza (TAC), risonanza magnetica nucleare (RMN) e scintigrafia; la neu-
rofisiologia, che si occupa di indagini nel sonno, svolte quindi mentre il paziente dorme,
come elettroencefalogramma (EEG), elettromiogramma (EMG), ecc.
I dipartimenti terapeutici hanno la funzione di fornire trattamenti specializzati
e/o servizi di riabilitazione per migliorare il grado di funzionalità di un apparato o di
un organo specifico della persona malata.
I servizi di supporto, poi, rispondono a molti altri bisogni: i farmacisti preparano
e dispensano sostanze farmacologiche alle varie unità di assistenza, i dietisti supervisio-
nano la preparazione del cibo per tutti i pazienti e in particolare per coloro che devono
EdiSES
 82 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi

seguire un regime alimentare specifico o sono sottoposti a nutrizione artificiale, gli

assisteuti sociali vengono interpellati nel momento in cui si presenta la necessità di un
r'
.,.,
f
Capitolo 5 Gli scenari assistenziali

modello sia maggiormente utilizzato per le patologie acute, esso può essere utile
per standardizzare meglio le funzioni dei diversi livelli di specializzazione che il
83

supporto socio-psicologico e forniscono assistenza in termini di gestione delle finanze, sistema deve garantire per fare fronte ai differenti gradi di complessità dei bisogni
ricerca di alloggio, contatto con altre istituzioni per il sostegno e l'aiuto in casi di gravi assistenziali nel caso della cronicità.
difficoltà. Il modello hub and spoke è caratterizzato dalla gestione dei casi, in ragione della
loro maggiore o minore complessità, in centri con diversi gradi di specializza-

I
Nella nuova visione integrata della sanità, il distretto, quale possibile articolazione
dell'accesso territoriale (vedi paragrafo successivo), e l'ospedale diventano componenti zione (hub o spoke), collegati tra loro funzionalmente, che hanno un "potenziale di
complesse di un unicum e di un continuum indissolubile in funzione di una risposta presa in carico" e una casistica tale da garantire standard documentabili di qualità
appropriata ai fabbisogni assistenziali. Il concetto di appropriatezza, infatti, non va ap-
plicato soltanto alle attività clinico-assistenziali, ma anche e primariamente al dove (set-
, dell'assistenza.
Fanno parte di questo sistema gli ambulatori a gestione infermieristica.
ting). L'appropriatezza del luogo di cura e del professionista più pertinente (non sotto il I• Presidio di Prossimità Territoriale (PTP): "Casa della Salute" - UDI (Unità di
profilo delle competenze, ma anche delle tecnologie e dei tempi disponibili) per i fabbi- I, degenza a gestione Infermieristica).
! L'esplosione della cronicità oggi assorbe 1'80% delle risorse sanitarie e l'onere eco-
sogni del paziente è un prerequisito di economicità ma anche di qualità complessiva sia
dell'offerta sia della relazione servizio-utente.
Superare la contrapposizione dualistica ospedale-distretto implica, pertanto, la co-
!
!
nomico, connesso a questa situazione epidemiologica diventa sempre più difficilmente
conciliabile con le risorse disponibili. Pertanto si impone l'adozione di modelli di cura
struzione di "ponti" non solo culturali, ma anche organizzativi e operativi. sostenibili e basati su un approccio proattivo che evita o rinvia nel tempo la progressio-
ne della malattia.
Il Presidio di Prossimità Territoriale (PTP), "Casa della Salute" garantisce, quale
5.4 I distretti elemento innovativo, attraverso le Unità Operative di Degenza Infermieristica (UDI),
l'assistenza in regime residenziale di natura medico-infermieristica di soggetti spesso
La valorizzazione del distretto è un prerequisito anche di miglior funzionalità ospeda-
appartenenti alle fasce più deboli della popolazione in modo particolare anziani e fragi-
liera e di rivalutazione delle competenze specialistiche presenti nell'ospedale.
li, affetti da patologie croniche che non necessitano di terapie intensive o di diagnostica
La tendenza a privilegiare lo sviluppo specialistico ospedaliero, infatti, non è patolo-
di alta tecnologia e che non possono, per motivi sia di natura clinica sia sociale, essere
gica ma rappresenta una condizione fisiologica e, anzi, auspicabile quando si afferma "in
adeguatamente trattati a domicilio. Il PTP favorisce l'integrazione dei servizi sanitari
sintonia" e non "a discapito" dei servizi territoriali, servizi di minore impatto in termini
e sociali, e valorizza il ruolo del MMG e degli altri professionisti che operano nell'area
di visibilità ma certamente molto consistenti in termini di risposta alla domanda di sa-
delle cure primarie e intermedie. Tale ambito assistenziale si colloca a pieno titolo nella
lute comunitaria e di risposta ai nuovi scenari epidemiologici legati alle cronicità, verso
rete dei servizi territoriali ed è da considerarsi quale "domicilio allargato".
i quali il sistema assistenziale è ancora poco attrezzato.
L'abbandono della tradizionale concezione ospedale-centrica della sanità con il
Il distretto e l'ospedale trovano i punti di integrazione più "naturali" nella gestione
potenziamento dei servizi territoriali pone il cittadino al centro delle cure conside-
integrata dei percorsi per le dimissioni protette rivolte ai pazienti non autosufficienti
randolo nella sua globalità fisica psichica e sociale. L'integrazione dei servizi e delle
da inviare in regime di assistenza domiciliare o residenziale e anche nei percorsi per le
prestazioni, il nuovo modello funzionale e operativo detto della "Sanità d'iniziativa"
dimissioni facilitate dei pazienti cronici dimessi dall'ospedale, anche in condizioni di
rappresenta al momento lo stadio più avanzato dell'evoluzione del sistema sanitario
piena autosufficienza, al fine di "agganciare" tali pazienti alla rete territoriale (la perdi-
nazionale.
ta, o drop out, del paziente cronico è uno dei fattori più critici). Quest'ultima dovrebbe,
L'Unità di Degenza Infermieristica (UDI) è considerata, dalla letteratura inter-
però, munirsi di un'organizzazione adeguata, con aree dedicate, ambulatori integrati tra
nazionale, come un contesto istituzionale in cui gli infermieri assumono la funzione
medici di medicina generale (MMG), specialisti e infermieri distrettuali, e con servizi
di coordinamento dell'assistenza e pertanto il ruolo di leader nel team assistenziale
riservati ai pazienti più complessi (ambulatori dedicati con follow-up attivo e day service
(Griffiths, Edwards, Forbes, & Harris, 2005). Nel contesto italiano, in particolare nella
ambulatoriale territoriale).
realtà regionale del Lazio, !'UDI è stata definita come "un'area di cure a bassa intensità
L'altra area di integrazione tra ospedale e territorio è rappresentata dalla speciali-
clinica di tipo intermedio dotata di posti letto funzionali gestita da personale infermie-
stica ambulatoriale, che dovrà essere riorganizzata secondo un'ottica di unitarietà e
ristico" (Decreto del Commissario ad Acta, Regione Lazio, 2014).
di continuità ospedale-territorio, sperimentando formule di coordinamento unitario
Il modello assistenziale delle UDI è stato originariamente sviluppato al Loeb Center
(la specialistica ambulatoriale ospedaliera è, infatti, da intendersi come una "funzione
di New York e successivamente nelle Nursing Development Units (NDUs) di Burford
territoriale" svolta in un setting di terzo livello).
e Oxford nel Regno Unito. Sono proprio queste ultime due unità operative ad aprire
Molto ,utili per la gestione integrata della patologia cronica possono essere gli
la strada all'ipotesi dell'assistenza infermieristica come terapia indipendente per quei
ambulatori dedicati, organizzati per patologia (ambulatorio scompenso cardiaco,
pazienti che si trovano in una fase di post-acuzia (Griffiths et al., 2000).
ambulatorio diabete, ccc.), raccordati tra ospedale e territorio sulla base di un di-
La caratteristica distintiva delle UDI è quella di essere gestite interamente da infer-
segno a rete di tipo hub and spoke ("mozzo della ruota e raggi"). Sebbene questo
mieri, inoltre l'assistenza che erogano è basata sulla premessa che in una fase di post-

. . . . . EdiSES EdiSES l\4M

 84 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi Capitolo 5 Gli scenari assistenziali 85

acuzia, il paziente abbia maggiormente bisogno di educazione, riabilitazione e inter-

venti di sostegno, tutte attività che possono essere attuate in modo appropriato dagli
infermieri (Wiles et al., 2003).
Il modello organizzativo dell'UDI è un importante passo avanti per la storia dell'as-
sistenza infermieristica in Italia, in quanto è in grado di assicurare la gestione del pa-
ziente con patologie croniche degenerative in modo più efficace ed efficiente.
Farmacista Case manager

5.5 La riabilitazione Terapista Medico

La riabilitazione è il processo per cui si aiutano gli individui a raggiungere il loro livello
ottimale di funzionalità fisica, mentale e psico-sociale. Questo avviene modificando
gli effetti della disabilità, prevenendo le complicanze e aumentando l'indipendenza. Si
accresce l'autostima dell'individuo, migliorando così la qualità della vita.
L'obiettivo è insegnare a gestire la cura di sé quando c'è un potenziale limitato,
incrementando la capacità di portare a termine le attività elementari, come la pulizia
personale, l'igiene, il vestirsi, il mangiare, la deambulazione o le attività strumentali,
come usare il telefono, pulire la casa, guidare l'automobile. Il paziente e la sua famiglia
sono al centro dell'attenzione e sono incoraggiati a partecipare alla pianificazione delle
cure.
L'équipe sanitaria interdisciplinare è la componente essenziale del processo di ri-
abilitazione. I professionisti membri dell'équipe, medico, infermieri coinvolti nella ria-
bilitazione, operatori socio sanitari, assistenti sociali, fisioterapisti, logopedisti, dietisti,
sono selezionati in base ai bisogni del paziente e a ciascuno di loro si chiede di condurre
una propria valutazione per condividere, poi, queste informazioni in sede di pianifica-
zione delle cure, così da raggiungere un consenso tra i membri, inclusi il paziente e la
sua famiglia (Fig. 5.1).
Diversi strumenti di valutazione standard sono messi a punto per valutare cognitivi-
tà, eloquio e mobilità: questo evita da un lato la duplicazione dei servizi, dall'altro cure
frammentate.
La motivazione di questo approccio olistico va ricercata nella finalità di identificare
bisogni fisici, mentali e psico-sociali del paziente.
5.6 le cure palliative: gli hospice
Le cure palliative sono orientate a fornire un'assistenza globale a tutte le persone
affette da patologie giudicate inguaribili. L'obiettivo è alleviare la sintomatologia av-
vertita, facendo in modo che l'ammalato, i suoi familiari, i caregiver e tutti coloro che
di lui si prendono cura possano affrontare la malattia nel miglior modo possibile fino
alla fine.
respiratorio
Infermiere Terapista
occupazionale
Coordinatore
PAZIENTE Fisioterapista
Operatore Direttore
sociosanitario sanitario
Dietista Assistente
sociale
Figura 5.1 I membri dì un'équìpe ìnterdìscìplìnare.
Al riguardo si parla di rete di cure palliative per intendere quell'insieme di atti-
vità e servizi strettamente interconnessi fra loro, che si sviluppano sia sul territorio sia
all'interno della struttura di cura vera e propria, con un coordinamento molto attivo per
far sì che nulla sia lasciato al caso. Il team multidisciplinare che opera in sinergia con
la rete può essere costituito da medici di medicina generale (MMG), medici specialisti,
infermieri, psicologi, assistenti sociali, fisioterapisti, mediatori culturali e altri profes-
sionisti che ruotano attorno al mondo della sanità, in base alle necessità di ciascun caso.
Rilevante, in questo contesto, è la funzione dell'bospice, un luogo dove l'assistenza,
fornita a pazienti che non possono più beneficiare di terapie curative e la cui aspettativa
di vita è uguale o inferiore a sei mesi, è caratterizzata dal suo essere umana e compas-
sionevole, perché mira a fornire un sostegno delicato, che permette ai pazienti di essere
vigili e liberi dal dolore.
L'hospice è un luogo di assistenza, ma al contempo può essere considerato un luogo
di formazione e ricerca. Esso si trova in una struttura residenziale le cui caratteristiche
ricordano più quelle dell'abitazione che la persona ha lasciato piuttosto che quelle di
una stanza di ospedale, così come tradizionalmente viene intesa e presentata. Lo scopo,

lii-EMI EdiSES EdìSES

 86 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
infatti, è sostituire l'abitazione della persona malata nel momento in cui, sia per l'ag-
gravarsi della patologia sia per la difficoltà emotiva vissuta da chi sta accanto al malato,
quest'ultimo non è più gestibile al suo domicilio.
L'offerta sociosanitaria si basa su una tecnologia non particolarmente avanzata, ma
le competenze specialistiche offerte e l'intensità assistenziale attuata sono ai massimi
livelli. La cura assume, in questa fase della vita, un percorso diverso, basato sull'ascolto
e sulla comprensione dei bisogni, delle aspettative e delle emozioni dei familiari, poiché
in questo modo si riesce a individuare, come base da cui partire, la precisa personalizza-
zione degli interventi da mettere in atto nei confronti di ciascun ospite.
Chi indirizza i pazienti verso un hospice solitamente è un medico di medicina ge-
nerale, perché sa che l'équipe che li accoglierà è preparata a trattare il momento della
morte come un processo normale del termine della vita e non farà nulla per accelerare
o ritardare i tempi.
Il paziente è aiutato a vivere nel modo più attivo possibile fino al termine della sua
vita e la famiglia viene aiutata ad affrontare la malattia del congiunto e il lutto per la
sua morte. Gli stessi operatori sanitari che si prendono cura dell'ammalato possono
aver bisogno di sostegno, perché il compito di assistere un morente è un evento molto
stressante e per un operatore della salute ciò si rivela doppiamente difficile, se si con-
sidera che la sua formazione ha come pilastro portante la guarigione quale risultato di
successo della terapia messa in atto.
La filosofia dell'hospice è nata in Gran Bretagna per opera di Cicely Saunders, che
nel 1967 fondò la prima struttura destinata alla pratica delle cure palliative. In Italia, la
realizzazione di strutture residenziali di cure palliative è stata prevista solo nel Piano
Sanitario Nazionale 1998-2000. Il decreto legislativo n. 39/1999, in attuazione di quan-
to stabilito nel PSN nonché nel regolamento della Commissione Europea del 20 no-
vembre 1996, ha stabilito il finanziamento e la realizzazione di hospice su tutto il terri-
torio nazionale.
5. 7 I servizi presenti sul territorio
Le aziende sanitarie sono sempre più impegnate nel fornire e portare l'assistenza il più
vicino possibile alle esigenze del cittadino, del paziente, pur mantenendo gli standard
qualitativi a un livello omogeneo per qualsiasi contesto.
I servizi preposti a rendere effettiva quest'assistenza sono la casa protetta, la residen-
za sanitaria assistenziale (RSA), il centro di assistenza diurna e l'assistenza domiciliare.
La casa protetta è una struttura residenziale di tipo sociosanitario la cui utenza è
rappresentata da persone anziane non autosufficienti che non possono essere assistite a
domicilio. La loro permanenza all'interno della casa può protrarsi anche per lunghi pe-
riodi e solitamente queste strutture sono di proprietà del Comune o di privati conven-
zionati con il Comune, mentre l'azienda sanitaria può intervenire fornendo l'assistenza
sanitaria.
Le Residenze Sanitarie Assistite sono presidi sanitari che assicurano prestazioni
curative e riabilitative ad anziani malati cronici non autosufficienti, attuando la mas-
sima integrazione con le risorse familiari e sociali del territorio. In Italia spetta alle
Regioni disciplinare, nell'ambito delle loro competenze, ai sensi del decreto legislativo
n. 502/1992 (art. 3, comma 5), le modalità di attuazione e definizione delle RSA; queste,
infatti, si inseriscono nella complessa rete di servizi sociosanitari già previsti da leggi e
EdiSES
Capitolo 5 Gli scenari assistenziali 87
regolamenti nazionali e regionali. In questo contesto di rete, la RSA è il fulcro residen-
ziale extraospedaliero dell'assistenza alla persona non autosufficiente. Essa si rivolge in
particolare ad anziani non autosuffi_cienti e ad_ altri so;metti (non_ au~osufficienti) non
assistibili a domicilio, offrendo un livello medio d1 assistenza sa111tana (medica, mfer-
mieristica e riabilitativa) integrato da un alto livello di assistenza tutelare e alberghiera.
La residenza sanitaria assistenziale ha una valenza sanitaria maggiore rispetto a
quella della casa protetta. Essa, infatti, deve essere in grado di garantire un'intensità
assistenziale più complessa e supportata dalla presenza di personale medico e infer-
mieristico. La tipologia di pazienti qui ricoverati, per periodi solitamente limitati nel
tempo, è accomunata da un unico obiettivo, ovvero quello di recuperare o mantenere la
funzionalità e le residue abilità fisiche, mentali e relazionali.
I centri di assistenza diurna, generalmente, sono ambienti protetti per gli adulti
che non possono rimanere da soli, ma che non necessitano di un'assistenza continua per
le 24 ore della giornata. I centri sono solitamente aperti cinque giorni alla settimana,
al loro interno si servono i pasti agli orari stabiliti e possono includere anche servizi di
riabilitazione o terapeutici. Invariabilmente essi prevedono attività di socializzazione.
L'assistenza domiciliare è il segmento dell'assistenza che sta crescendo più rapida-
mente e include molti servizi offerti alle persone malate direttamente nelle loro case.
I pazienti possono ricevere a domicilio terapia endovenosa, ventilazione e nutrizione
parenterale.
l professionisti che lavorano per questo servizio spesso si occupano di casi complica-
ti, che comprendono ulcere, diabete e problemi respiratori o cardiaci. Le visite avven-
gono in giorni e orari prestabiliti.
Fondamentale, nei processi assistenziali, è il ruolo degli operatori sociosanitari,
impegnati in servizi di tipo socioassistenziale e sociosanitario, residenziale o semire-
sidenziale, in ambiente ospedaliero e al domicilio dell'utente, in rapporto di stretta
collaborazione con gli altri operatori professionali. Nei loro ambiti di attività rientra
l'assistenza alla persona nelle esperienze di vita quotidiana, l'igiene e la cura ambientale
e delle condizioni operative, il supporto nelle prestazioni sanitarie e nella realizzazione
delle varie attività.
Fra le varie considerazioni che si possono fare, certamente va detto che, in primo
luogo, la persona non in salute rappresenta in ogni situazione il fulcro di tutte le at-
tenzioni. Inoltre, sempre più frequentemente si parla di domiciliarizzazione del malato
e questa è certamente una modalità attuabile, soprattutto se si pensa alla possibilità di
avvalersi, per il controllo delle persone non autosufficienti assistite a casa, anche di au-
sili quali la comunicazione (in caso di bisogno) tra il paziente e una centrale operativa
di soccorso, di un'assistenza sociosanitaria integrata tra l'Azienda Sanitaria Locale e il
Comune, di strutture diurne con carattere semiresidenziale che coinvolgono la persona
in programmi di socializzazione, nonché di un sostegno economico per le famiglie e di
contributi e agevolazioni fiscali quando si tratta di adattare l'abitazione del soggetto alle
sue nuove esigenze di vita.
EdiSES
,~:i~1~~ 0
etoluzione e
ìorganizzazione del Servizio
(' Sanitario Nazionale
i~

6.1 tistituzione del Servizio Sanitario Nazionale

Il moderno Servizio Sanitario Nazionale (SSN) è il risultato di cambiamenti evolutivi
occorsi nella società italiana dal periodo della seconda guerra mondiale ai tempi odierni.
Nella maggior parte dei casi, questa evoluzione ha sancito vari passaggi: dal concetto
di "carità e assistenza" tipico del sistema liberista si è passati al concetto di diritto alle
cure, proprio di un sistema che si definisce "assicurativo" (ex Mutue).
La maggior parte dell'assistenza sanitaria era storicamente sostenuta dagli ospedali,
che oltre a fornire la degenza, garantivano tutte le prestazioni diagnostiche. Gli enti
ospedalieri avevano un loro consiglio di amministrazione e confluivano in un'organiz-
zazione denominata FIARO (Federazione Italiana Associazioni Regionali Ospedaliere).
Nel 1978, in applicazione dei principi di tutela sanciti dalla Costituzione (art. 32),
la legge n. 833 ha istituito il Servizio Sanitario Nazionale, definito come complesso
di funzioni, servizi e attività destinati alla promozione, al mantenimento e al recupero
della salute fisica e psichica di tutta la popolazione, senza distinzione alcuna. A livello
organizzativo ne sono articolazioni le Unità Sanitarie Locali (USL), le cui prestazioni
abbracciano le categorie della prevenzione, della cura e della riabilitazione.
Si rende così effettivo il diritto alla salute e si stabilisce che l'attuazione della legge
sia di pertinenza dello Stato, delle Regioni e degli enti territoriali. Si tratta della prima
grande legge sanitaria nel nostro Paese, raggiunta dopo un lungo e travagliato dibattito
politico e giuridico, che ha impegnato il Governo, il Parlamento e le forze sociali più
rappresentative.
La legge n. 833/1978, in effetti, è preceduta da una serie di provvedimenti legislativi
che possono essere considerati preparatori:
la legge n. 132/1968 (Enti ospedalieri e assistenza ospedaliera), che demanda allo Stato
la tutela della salute, in quanto considerata un bene comune e di interesse generale,
secondo quanto sancito dalla Costituzione. Si riconosce agli enti ospedalieri pubbli-
ci una soggettività giuridica, vengono disciplinate l'organizzazione strutturale degli
ospedali, la loro distinzione in categorie e la loro funzione nell'ambito della program-
mazione nazionale e regionale nonché il finanziamento della spesa ospedaliera;
" la legge n. 386/1974, che estingue i debiti degli enti mutualistici nei confronti degli
enti ospedalieri, scioglie i consigli di amministrazione degli enti mutualistici e avvia
il commissariamento dell'intero sistema. Si istituisce un Fondo Nazionale per l'assi-
stenza ospedaliera e si trasferiscono alle Regioni i compiti assistenziali;
' il decreto del Presidente della Repubblica n. 616/1977 che, in attuazione della
legge n. 382/1975, completa il trasferimento alle Regioni delle materie indicate

EdiSES
90 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi Capitolo 6 Storia, evoluzione e organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale 91

nell'art. 117 della Costituzione. Vengono precisate le attribuzioni specifiche ricon- livello decentrato le Regioni, sulle quali grava la responsabilità diretta della realiz-
ducibili al concetto di assistenza sanitaria e ospedaliera. Si individuano le residue :azione del governo e della spesa per il raggiungimento degli obiettivi di salute del
competenze statali, le attribuzioni dei Comuni e delle Province; Paese.
la legge n. 180/1978, che afferma il principio in base al quale la salute mentale si
Gli strumenti sono:
realizza privilegiando il momento preventivo e inserendo i servizi psichiatrici nei
servizi sanitari generali, in modo da eliminare ogni forma di discriminazione e se- ·1 Piano Sanitario Nazionale (PSN) - di durata triennale - che, in conformità alle
I .
gregazione, pur nella specificità delle misure terapeutiche. Si favorisce il recupero e il disponibilità di risorse previste nell'ambito della programm~zione socio-econom1ca
reinserimento sociale dei soggetti affetti da disturbi psichici e si vieta la costruzione nazionale, stabilisce le linee generali di indirizzo e le modalità d1 svolgunento delle
di nuovi ospedali psichiatrici. attività istituzionali del Servizio Sanitario Nazionale, indicando gli obiettivi da rea-
lizzare nel triennio, fissando i livelli uniformi di assistenza sanitaria garantita, de-
Questi provvedimenti delineano un contesto di principi, quali la territorializzazione
terminando l'importo del Fondo Sanitario Regionale da iscrivere annualmente nel
e la gestione integrata dei servizi sanitari e sociali, l'associazionismo intercomunale per
bilancio dello Stato;
la gestione in ambiti territoriali sovracomunali, che troveranno sviluppo nella legge n.
il Piano Sanitario Regionale (PSR) che, uniformandosi alle direttive del Piano
833.
Sanitario Nazionale, determina gli indirizzi ai quali devono riferirsi gli organi di
Ne sono derivati la globalità degli interventi in materia di prevenzione, cura e riabi-
gestione delle Unità Locali Socio Sanitarie e l'importo delle quote da iscrivere a bi-
litazione, l'uguaglianza dei cittadini di fronte al Servizio Sanitario, l'unitarietà di inter-
lancio per ogni anno del triennio.
venti tra istituzioni pubbliche e private che svolgono attività comunque incidenti sullo
stato di salute dei cittadini, il coinvolgimento dei cittadini nell'attuazione del Servizio a La legge n. 833/1978 ha dimostrato, nel tempo, di avere notevoli pregi_ e qualche
garanzia di un controllo non istituzionale sull'efficienza ed efficacia del Servizio ai vari difetto. I pregi si possono riconoscere nella capacità di risposta unitari~ e d1 progra11:-
livelli di intervento. mazione per le esigenze sanitarie, nella concezione universalista del serv1z10 soc10-sa111-
Alcuni degli obiettivi principali sanciti dalla legge del 1978 sono: tario e nel tentativo di rendere pienamente effettiva la tutela apprestata dall'art. 32 della
Costituzione. I principali difetti sono rappresentati dalla farraginosità delle procedure,
il superamento degli squilibri territoriali nelle condizioni sociosanitarie del Paese da
dal rapporto complesso e poco chiaro tra enti locali e Unità Sanitarie Locali (USL),
perseguire attraverso un'adeguata programmazione sanitaria e una coerente distri-
dal cattivo funzionamento degli strumenti di governo, per cui non sono state create le
buzione delle risorse disponibili;
condizioni più favorevoli agli operatori e soprattutto ai dirigenti per operare nella piena
' l'educazione sanitaria dei cittadini e delle comunità;
responsabilità e con senso di servizio. . .
la prevenzione delle malattie e degli infortuni in ogni ambito di vita e di lavoro;
Alcuni errori sono stati determinati dalla pretesa di dare risposte strutturali e fun-
la sicurezza sul lavoro con la partecipazione dei lavoratori e delle OO.SS.;
zionali che hanno fatto crescere a dismisura la spesa corrente senza razionalizzare i
la diagnosi e la cura degli eventi morbosi quali ne siano le cause, la fenomenologia e
servizi, dalla carenza di investimenti mirati, dalla scarsa autonomia dei comitati di ge-
la durata;
stione, spesso condizionati dalle ingerenze dei partiti. . , . .
la riabilitazione degli stati di invalidità e di inabilità;
Ì\'egli anni Ottanta, alla domanda crescente di tutela della salute s1 e nsposto 111
la tutela della salute mentale;
modo illuministico, all'insegna del "tutto, gratuito e subito". L'utopia si è scontrata ben
' la procreazione responsabile e la tutela della maternità e dell'infanzia;
presto con la realtà, perché la spesa corrente per il funzionamento ddServizi~ Sanitar!o
la disciplina della sperimentazione;
Nazionale ha subìto un incremento tanto vertiginoso da triplicare 11 propno lnlanc10
la produzione, l'immissione in commercio e la distribuzione dei farmaci;
nel giro di pochi anni. Ne è derivata l'esigenza di rivedere la riforma alla luce di modelli
la promozione e la salvaguardia della salubrità e dell'igiene dell'ambiente naturale di
privatistici e di buona gestione e sono entrati in campo conc_etti come quello di mercato,
vita e di lavoro.
concorrenza, produttività, analisi dei costi, cittadino non più utente ma cliente.
Successivamente, con il referendum popolare del 1993, si abrogano le disposizioni
che affidano alle Unità Locali Socio Sanitarie (ULSS) i controlli in materia di ambien-
te. Con la legge n. 61/1994 si sopprimono gli ex Presidi Multizonali di prevenzione delle 6.2 La legge n. 412 del 30 dicembre 1991
ULSS e si istituiscono le Agenzie Regionali di Prevenzione Ambientale (ARPA) e
Un importante passo in avanti nel riordino del sistema è stato compiuto con la legge
l'Agenzia Nazionale per la Protezione dell'Ambiente (ANPA).
30 dicembre 1991, n. 412, di accompagnamento alla legge finanziaria per l'anno 1992.
L'organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale riflette il principio di sussidiarie-
Gli aspetti più innovativi hanno riguardato:
tà. La s~a _articolazione, secondo diversi livelli di responsabilità e di governo, coinvolge:
l'affidamento al Governo della determinazione dei livelli di assistenza sanitaria per
a livello centrale lo Stato, attraverso il i\1inistero della Salute, la cui responsabilità
assicurare condizioni di uniformità su tutto il territorio nazionale, nonché standard
è assicurare a tutti i cittadini il diritto alla salute attraverso i Livelli Essenziali di
organizzativi e di attività da utilizzare per il calcolo del parametro ~apitari~ di fi-
Assistenza (LEA);
nanziamento per ciascun livello di assistenza, in rapporto alla popolaz1one residente;

EdiSES EdiSES
92 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
la responsabilizzazione delle Regioni per la ristrutturazione della rete ospedalie-
ra operando le trasformazioni di destinazione, gli accorpamenti e le disattivazioni
necessarie;
l'obbligo delle Regioni di attuare il modello delle aree funzionali omogenee con pre-
senza obbligatoria di day hospital;
in caso di spesa sanitaria superiore a quella parametrica correlata ai livelli obbliga-
tori di assistenza, non compensata da minori spese in altri settori, le Regioni devono
fronteggiare la situazione con il ricorso alla propria e autonoma capacità impositiva;
per il personale del Servizio Sanitario Nazionale, l'incompatibilità del rapporto di
lavoro con ogni altro rapporto di lavoro pubblico e privato e con altri rapporti anche
di natura convenzionale con il Servizio Sanitario Nazionale, ma anche la compatibi-
lità dell'attività libero-professionale se esercitata (la disposizione si applica anche al
personale universitario) al di fuori dell'orario di lavoro, all'interno o all'esterno delle
strutture sanitarie, con esclusione delle strutture private convenzionate;
il superamento del controllo di legittimità da parte del CO.RE.CO. sugli atti delle Unità
Sanitarie Locali, prevedendosi per queste e per gli enti ospedalieri il controllo preventi-
vo della Regione, tenuta a pronunciarsi anche sotto forma di silenzio-assenso entro qua-
ranta giorni dal ricevimento delle deliberazioni sui seguenti provvedimenti: bilancio di
previsione, variazioni di bilancio, conto consuntivo, piante organiche, programmazione
delle spese pluriennali, provvedimenti per l'attuazione dei contratti e delle convenzioni;
le sperimentazioni gestionali: sono state consentite nuove forme e nuove modalità
di esercizio di attività gestionali e di erogazione di prestazioni e servizi anche per il
tramite di aggregazioni consortili o societarie o di volontariato, per sperimentazione
di modelli di funzionamento riconducibili alla matrice aziendale del sistema e più
idonee a garantire risultati di efficienza, efficacia e qualità su presupposti organizza-
tivi aggiuntivi e/o sostitutivi di quelli tradizionali.
6,3 Dalle USL alle ASL e alle Aziende ospedaliere
La legge n. 421/1992 conferiva al Governo la delega per il riordino della previdenza,
della sanità, del pubblico impiego e della finanza locale.
In materia di sanità fu promulgato il decreto legislativo n. 502/1992, che apporta-
va una revisione alla legge n. 833/1978 e introduceva fondamentali cambiamenti orga-
nizzativi. Il provvedimento fu adottato dal Governo senza il parere obbligatorio della
Conferenza Stato-Regioni. Le Regioni presentarono ricorso alla Corte costituzionale
per illegittimità contro molti articoli del decreto, che negavano formalmente e sostan-
zialmente all'autorità regionale i poteri di programmazione e organizzazione ricono-
sciuti dalla Costituzione.
La Corte costituzionale riconobbe molte delle fondamentali ragioni del ricorso, per
cui il Governo, avvalendosi delle facoltà previste dalla legge delega, apportò al prov-
vedimento disposizioni correttive e integrative con il decreto legislativo n. 517/1993,
portando così a compimento il processo di riforma nel termine previsto dalla legge
delega (3.1-12-1993).
I decreti nn. 502/1992 e 517/1993 stabilirono la centralità del Piano Sanitario
Nazionale, quale ineludibile strumento di programmazione sanitaria nell'ambito dei
vincolanti limiti delle risorse finanziarie effettivamente disponibili.
EdiSES
Capitolo 6 Storia, evoluzione e organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale 93
Al centro dello scenario sanitario locale si poneva finalmente la Regione, come tito-
lare della funzione legislativa e amministrativa in materia di assistenza sanitaria e ospe-
daliera, responsabile della programmazione sanitaria regionale, interfaccia dei livelli
erogativi delle prestazioni sanitarie anche per quanto atteneva alla determinazione dei
criteri di finanziamento.
L'Unità Sanitaria Locale, da struttura operativa dei Comuni, diveniva Azienda
Sanitaria Locale (ASL), articolata in dipartimenti (di Prevenzione e di Salute menta-
le) e distretti, e le si riconosceva personalità giuridica di diritto pubblico. Al vertice
dell'Azienda era posto un organo monocratico, il direttore generale, coadiuvato da
un direttore sanitario e da un direttore amministrativo da lui nominati. Il direttore ge-
nerale era titolare esclusivo dei poteri di gestione e rappresentanza legale dell'ente. Gli
era attribuita la competenza di verificare, mediante valutazioni comparative dei costi,
dei rendimenti e dei risultati, la corretta ed economica gestione delle risorse attribui-
te e introitate, nonché l'imparzialità e il buon andamento dell'azione amministrativa,
con un'evidente accentuazione di responsabilità nel costante monitoraggio dei processi
produttivi.
L'obiettivo era istituire un soggetto pubblico autonomo responsabilizzato per la na-
tura aziendalistica della sua struttura e per gli obiettivi improntati a logiche di effi-
cienza, efficacia, produttività e qualità dei processi produttivi. Si prevedeva l'obbligo di
adottare il conto economico e patrimoniale e la contabilità analitica. Ciò nondimeno,
restava fermo il diritto-dovere degli organi rappresentativi di esprimere il bisogno so-
ciosanitario delle comunità locali.
Aziendalizzazione e riconoscimento di personalità giuridica pubblica erano estese
agli ospedali di rilievo nazionale e di alta specializzazione in possesso di almeno tre
strutture di alta specialità e di un'organizzazione di tipo dipartimentale. Si garantiva,
inoltre, una marcata autonomia agli ospedali che, non essendo costituiti in azienda,
conservavano la natura di presidi ospedalieri, con autonomia economico-finanziaria e
contabilità separata all'interno del bilancio delle ASL.
Le Aziende ospedaliere dovevano avere gli stessi organi previsti per le ASL, a esclu-
sione delle rappresentanze territoriali, ovvero sindaco e conferenza dei sindaci. Il fi-
nanziamento sul fondo sanitario regionale avveniva in quota percentuale non superiore
all'80% dei costi complessivi delle prestazioni che l'Azienda era in grado di erogare,
rilevabile sulla base della contabilità. Gli introiti derivanti dal pagamento delle presta-
zioni erano determinati sulla base di tariffe regionali.
Le Aziende, dal canto loro, avevano l'obbligo di chiudere il bilancio in pareggio in
coerenza con il principio di aziendalizzazione e responsabilizzazione, attraverso l'ado-
zione del conto economico e patrimoniale e della contabilità analitica.
Veniva confermato l'obbligo per le ASL di assicurare, nei rispettivi ambiti territo-
riali, i livelli uniformi di assistenza individuati dal Piano Sanitario Nazionale, con la
specificazione delle prestazioni da garantire a tutti i cittadini apportate al volume delle
risorse a disposizione, mantenendo un rapporto di compatibilità tra espansione della
domanda e finanziamento nel quadro di una programmazione finalizzata al possibile
anziché all'ideale.
L'assunzione in gestione diretta, da parte delle ASL, di attività o servizi socio-
assistenziali poteva avvenire solo su delega dei singoli enti interessati, a loro totale
carico e con l'assenso delle stesse ASL, attraverso la predisposizione di una specifica
E<liSES
94 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
contabilizzazione e la subordinazione dell'erogazione all'effettiva acquisizione delle ne-
cessarie disponibilità finanziarie.
Per i medici di medicina generale, i pediatri di libera scelta e gli specialisti ambula-
toriali veniva mantenuto il regime della Convenzione Unica (ex art. 48 della legge n.
833/1978) mentre era rimessa alle ASL, in regime pattizio e di mercato, la disciplina dei
rapporti convenzionali con i singoli professionisti nel caso in cui le ASL non fossero
state in grado di rispondere con la loro struttura alla domanda di assistenza.
Al medico convenzionato si estendeva l'obbligo di contenimento della spesa nell'am-
bito dei livelli programmati di assistenza. Si favoriva, inoltre, l'associazionismo medico
con la previsione di garantire la continuità assistenziale per l'intero arco della giornata
e per tutti i giorni della settimana.
Per i medici titolari di incarico a tempo indeterminato, per i medici di guardia me-
dica e di medicina dei servizi, per i medici specialisti ambulatoriali, si potevano prefi-
gurare rapporti di impiego, anziché rapporti convenzionali.
L'ASL aveva l'obbligo di erogare le prestazioni specialistiche nei confronti dei citta-
dini direttamente tramite le proprie strutture o tramite soggetti pubblici o privati con
i quali intratteneva appositi rapporti fondati sulla corresponsione di un corrispettivo a
fronte della prestazione resa.
Le Regioni e le ASL dovevano adottare i provvedimenti necessari per l'instaurazio-
ne dei nuovi rapporti fondati sull'accreditamento delle istituzioni, sulle modalità di pa-
gamento delle prestazioni e sulla sistematica adozione del sistema di verifica e revisione
della qualità delle attività svolte e delle prestazioni erogate.
Alle ASL e alle Aziende ospedaliere, infine, si faceva carico di attivare efficaci si-
stemi di raccolta di analisi di segnali di disservizio in collaborazione con le organiz-
zazioni di volontariato e di tutela dei diritti, con la possibilità di stipulare accordi
o protocolli relativi alla determinazione degli ambiti e delle modalità della collabora-
zione, nel rispetto del diritto alla riservatezza, garantito al cittadino, al fine di favorire
l'adeguamento delle strutture e delle prestazioni sanitarie alle esigenze dei cittadini.
6.4 La riforma ter (decreto legislativo 229/1999)
La legge n. 419/1998 delegava il Governo, ancora una volta, a prendere provvedimenti
per la razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale e l'adozione di un testo unico
in materia di organizzazione e funzionamento del sistema. Il fine era fare chiarezza su
talune norme ambigue e contraddittorie presenti nei decreti legislativi nn. 502/1992 e
517/1993 e apportare una correzione all'impostazione eccessivamente economicistica
del modello previsto da quei provvedimenti.
La delega fissava i presupposti perché la spesa sanitaria fosse considerata un inve-
stimento o, meglio ancora, una risorsa impiegata a migliorare la qualità della vita dei
cittadini.
Si sanciva un principio fondamentale: la tutela della salute parte dal bisogno della
persona e le esigenze finanziarie vengono dopo. Si superava così il limite del vincolo del
bilancio çome variabile indipendente che aveva trasformato la salute da diritto costitu-
zionalmente garantito in diritto finanziariamente condizionato.
Il provvedimento prevede che i livelli di assistenza siano fissati contestualmente alle
risorse da assegnare al Servizio Sanitario e la contestualità dei finanziamenti sia legata
al Documento di Programmazione Economica e al Piano Sanitario Nazionale.
EdiSES
Capitolo 6 Stona, evoluzione e organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale 95
Il processo di aziendalizzazione deve essere completato, stabilendo però che l'A-
zienda Sanitaria produce un bene particolare, la salute, che non può rispondere alla
logica del profitto e del rapporto costi-benefici, che limiterebbe i diritti dei cittadini.
Il "pareggio di bilancio non può essere l'unico elemento di valutazione delle aziende e
del direttore generale, ma il raggiungimento di obiettivi che migliorino la qualità delle
prestazioni, la loro efficienza e la loro efficacia.
Il rapporto pubblico-privato è ricondotto all'interno della programmazione re-
gionale, dove vengono individuate le reali esigenze della popolazione, e attraverso il
sistema dell'accreditamento si crea l'integrazione pubblico-privato. La concorrenza
si genera sulla base della qualità e dell'efficacia delle prestazioni. Alle Re?ioni è asse_-
gnata la responsabilità totale della programmazione e del governo; viene mt_rodotto :l
federalismo sanitario e potenziato il ruolo dei Comuni nella programmazione sam-
taria e sociosanitaria a livello regionale e locale e nei procedimenti di valutazione dei
risultati raggiunti dalle ASL rispetto ai programmi e agli obiettivi congiuntamente
definiti.
Si specifica meglio l'integrazione sociosanitaria, individuando il diritto dei citta-
dini ad avere un servizio integrato in alcune aree importanti quali la psichiatria, la
tossicodipendenza, l'AIDS, gli anziani non autosufficienti, i disabili gravi e gravissimi.
Quest'integrazione deve essere realizzata a livello distrettuale, anche attraverso il rap-
porto e la collaborazione tra medici territoriali e ospedalieri, evitando in tal modo la
dicotomia tra aziende finanziatrici e aziende erogatrici.
Uno spazio fondamentale è riservato ai medici di famiglia, posti come fulcro
dell'intero sistema, veri responsabili e ordinatori della salute dei propri pazienti.
Il testo contiene due deleghe specifiche al Governo: una per meglio definire il rap-
porto tra il Servizio Sanitario e l'Università, assicurando lo svolgimento delle attività
assistenziali funzionali alle esigenze della didattica e della ricerca e la coerenza fra at-
tività assistenziale ed esigenze della formazione e della ricerca; l'altra per un riordino
della medicina penitenziaria tendente a garantire un servizio di qualità integrato con il
Servizio Sanitario.
Per i medici del Servizio Sanitario Nazionale si conferma l'unicità del rapporto di
lavoro. Si introduce, inoltre, il ruolo unico per la dirigenza medica.
Sulla base di questi principi il Governo ha varato in via definitiva il decreto legisla-
tivo 19 giugno 1999, n. 229 (decreto Bindi).
6.4.1 le principali innovazioni contenute nei D.lgs. 229/1999
Il decreto Bindi mantiene inalterati i principi fondanti della legge n. 833/1978 (principio
dell'uguaglianza, principio della globalità, principio della territorialità), ma mira alla
razionalizzazione dell'impianto organizzativo del sistema sanitario spingendolo verso
principi di efficienza, qualità ed equità (comunque in un contesto di garanzia e solida-
rietà assistenziale).
Il Servizio Sanitario Nazionale viene definito quale complesso delle funzioni e
delle attività assistenziali dei Servizi Sanitari Regionali (SSR).
I livelli essenziali e uniformi di assistenza sono definiti dal Piano Sanitario
Nazionale nel rispetto dei principi della dignità della persona, del bisogno di salute,
dell'equità nell'accesso all'assistenza, della qualità delle cure e della loro appropriatezza
riguardo alle specifiche esigenze, nonché dell'economicità nell'impiego delle risorse.
EdiSES
 96 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
Le prestazioni sociosanitarie a elevata integrazione sanitaria sono assicurate dalle
Aziende Sanitarie e comprese nei livelli essenziali di assistenza sanitaria (materno-
infantile, geriatrico, per handicappati, psichiatrico, per dipendenza da droga, alcool e
farmaci, per HIV e patologie in fase terminale, per inabilità o disabilità conseguenti a
patologie croniche degenerative).
Le prestazioni sociali a rilevanza sanitaria sono di competenza dei Comuni, che
provvedono al loro finanziamento negli ambiti previsti dalla legge regionale.
La realizzazione di strutture sanitarie e l'esercizio di attività sanitarie e sociosani-
tarie sono subordinati al rilascio di provvedimento autorizzatorio. L'autorizzazione
all'esercizio delle attività sanitarie e sociosanitarie è concessa, a strutture pub-
bliche e private, nel rispetto di alcuni requisiti minimi (strutturali, tecnologici e
professionali). · ziali integrati assicurano una risposta unitaria a quei bisogni di sàlute per i quali siano
Il secondo livello è l'accreditamento istituzionale, rilasciato dalle Regioni alle sin-
gole strutture autorizzate pubbliche o private e ai professionisti che ne facciano richie-
sta. L'accredita1nento è subordinato al possesso di requisiti ulteriori di qualificazione,
alla loro funzionalità rispetto agli indirizzi di programmazione regionale, alla verifi-
ca dell'attività svolta e dei risultati raggiunti. La Regione lo rilascia ai professionisti,
alle strutture pubbliche ed equiparate che soddisfino le condizioni sopra richieste, alle
strutture private non lucrative (istituzioni che svolgono attività sanitaria e sociosanita-
ria a scopo non lucrativo) e alle strutture private lucrative.
Il terzo livello è rappresentato dagli accordi contrattuali. L'accreditamento indi-
vidua una sorta di albo dei fornitori del Servizio Sanitario Nazionale, con cui le Regioni
e le Unità Locali Socio Sanitarie definiscono gli accordi contrattuali per l'erogazio-
ne dei servizi necessari a soddisfare i bisogni assistenziali dei cittadini, tenendo conto
della qualità e dei costi. L'atto di indirizzo e coordinamento che individua i criteri di
definizione dei requisiti ulteriori per l'esercizio delle attività sanitarie prevede forme di
partecipazione dei cittadini e degli utilizzatori dei servizi alla verifica dell'attività svolta,
alla formulazione di proposte rispetto all'accessibilità dei servizi e all'adozione e utiliz-
zazione della carta dei servizi per la comunicazione con i cittadini.
Il nuovo modello di accreditamento si configura come un attestato. di qualità da
parte del Servizio Sanitario Nazionale. Il cittadino può scegliere tra le strutture sotto-
poste dal sistema sanitario alla certificazione di qualità.
I direttori generali delle aziende sono valutati ogni anno sulle funzionalità dei
servizi e sugli obiettivi di salute raggiunti. Sia le strutture pubbliche sia quelle private
saranno finanziate con un budget complessivo predeterminato costituito da due voci: le
tariffe per ciascun ricovero ospedaliero (DRG) e i costi predefiniti per programmi as-
sistenziali (prevenzione, malattie rare, emergenze, trapianti, integrazione tra assistenza
territoriale e ospedaliera).
Il decreto rafforza l'autonomia delle Regioni, cui spetta la responsabilità primaria di
gestire e organizzare l'offerta di servizi di cura e riabilitazione. Le Regioni concorrono
alla definizione del Piano Sanitario Nazionale e alla determinazione del fabbisogno
complessivo del Servizio Sanitario Nazionale.
I Co1!1uni hanno un ruolo più incisivo nella programmazione e nella valutazione dei
servizi e del raggiungimento degli obiettivi, nonché nella valutazione dell'operato del
direttore generale. Il sistema dei rapporti tra Regioni, autonomie locali e Unità Locali
Socio Sanitarie si completa con l'individuazione dei compiti di programmazione e di
EdiSES
Capitolo 6 Storia, evoluzione e organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale 97
monitoraggio da parte del Governo che, in caso di gravi inadempienze da parte delle
Regioni, prevede anche poteri sostitutivi.
La riforma delinea ruolo e funzioni del distretto, fondamentale livello dell'assi-
stenza sanitaria. Il distretto, infatti, assicura l'assistenza primaria, coordina l'attività
dei medici di base con la guardia medica notturna e festiva e dei servizi ambulatoriali
specialistici. Si valorizza l'approccio multidisciplinare e si rafforza la rete dei servizi ter-
ritoriali: i medici di base lavoreranno in équipe collegandosi con l'ospedale, svolgendo
così un ruolo centrale nel sistema della salute.
Il distretto garantisce la continuità e la tempestività della risposta assistenziale, ela-
borando programmi di attività che coinvolgono tutte le strutture operative dell'USL;
inoltre, realizza l'integrazione tra i servizi sociali e i servizi sanitari: percorsi assisten-
necessari sia un intervento strettamente sanitario sia azioni di protezione sociale.
In ogni azienda è costituito il collegio di direzione, di cui il direttore generale si
avvale per il governo delle attività cliniche, la programmazione e la valutazione delle
attività tecnico-sanitarie e di quelle ad alta integrazione sanitaria. li collegio di dire-
zione, operante come consiglio di direzione tecnica, è formato dai direttori sanitario e
amministrativo, dai direttori di dipartimento e di presidio e dal direttore di distretto.
Quest'ultimo realizza le indicazioni della direzione generale e gestisce le risorse
assegnate al distretto, in modo da garantire l'accesso della popolazione alle strutture e
ai servizi, l'integrazione tra i servizi e la continuità assistenziale. L'incarico di direttore
di distretto è attribuito dal direttore generale ad un dirigente dell'azienda che abbia
maturato una specifica esperienza nei servizi territoriali e un'adeguata formazione nella
loro organizzazione oppure ad un medico convenzionato da almeno dieci anni con con-
testuale congelamento di un corrispondente posto di organico della dirigenza sanitaria.
6.5 I livelli Essenziali di Assistenza (LEA)
I Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) sono servizi e prestazioni sanitarie, essenzia-
li e di qualità, che lo Stato deve obbligatoriamente garantire ai cittadini attraverso il
Servizio Sanitario Nazionale, gratuitamente o in compartecipazione, attraverso il pa-
gamento di un ticket sanitario.
Già la legge n. 833/1978 attribuiva allo Stato il compito di determinare Livelli
Essenziali di Prestazione (LEP) garantiti a tutti i cittadini. Il legislatore del '78, tut-
tavia, riferiva l'attributo dell'essenzialità alle "prestazioni sanitarie", piuttosto che alla
"assistenza" e fu soltanto il decreto legislativo n. 502/1992, nell'ottica di razionaliz-
zazione delle risorse, a sostituire alle prestazioni l'assistenza, introducendo i Livelli
Essenziali di Assistenza.
Il Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 ne fornì una definizione compiuta, qualifi-
cando "essenziali" i livelli di assistenza che, in quanto necessari e appropriati, dovevano
essere "uniformemente garantiti" su tutto il territorio nazionale e all'intera collettività,
tenendo conto delle differenze nella distribuzione delle necessità assistenziali e dei ri-
schi per la salute.
Il Governo si impegnò, con l'Accordo Stato-Regioni dell'agosto 2001, ad adottare un
provvedimento per la definizione dei LEA, d'intesa con la Conferenza Stato-Regioni, e
la legge n. 405/2001, in attuazione di quanto stabilito nell'Accordo, attribuì il compito al
EdiSES
 98 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi Capitolo 6 Storia, evoluzione e organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale 99

Presidente del Consiglio dei Ministri, che avrebbe provveduto su proposta del Ministro , i nefropatici cronici in trattamento dialitico;
della Salute, di concerto con il Ministro dell'Economia e delle Finanze e naturalmente le persone affette da diabete mellito;
d'intesa con la Conferenza Stato-Regioni. ' ' le persone affette dal morbo di Hansen;
Il 29 novembre 2001 è stato emanato, dal Presidente del Consiglio, il decreto per la , i cittadini residenti in Italia autorizzati alle cure all'estero.
definizione dei LEA, in base al quale i livelli di assistenza si strutturano in tre macroaree:
Sono escluse dai livelli di assistenza quelle prestazioni che, secondo il decreto Bindi,
l'assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro, nella quale "non soddisfano il principio dell'efficacia e dell'appropriatezza, ovvern la cui efficacia non è
rientrano: dimostrabile in base alle evidenze scientifiche disponibili o sono utilizzate per soggetti le cui
- la profilassi delle malattie infettive e parassitarie; condizioni cliniche non coi-rispondono alle indicazioni raccomandate".
- la tutela della collettività da rischi sanitari connessi agli effetti sanitari degli inqui- Segnatamente, nel decreto del Presidente del Consiglio, sono state definite due cate-
nanti ambientali; gorie di servizi/prestazioni escluse dai LEA:
- la tutela della collettività e del singolo dai rischi infortunistici connessi agli am-
bienti di lavoro; prestazioni totalmente escluse (per esemp_io, chirurgia estetica non conse?uente a
la sanità pubblica veterinaria; incidenti, malattie o malformazioni congemte; med1c111e non convenz10nah; alcune
la tutela igienico-sanitaria degli alimenti; prestazioni di medicina fisica e riabilitativa); .. . . . , . .
- la sorveglianza e prevenzione nutrizionale; prestazioni parzialmente escluse, in quanto erogabili a canco del Serv1~10 Samtano
- la medicina legale; Nazionale solo secondo specifiche indicazioni cliniche: assistenza odont01atnca, den-
- la sicurezza alimentare; sitometria ossea, chirurgia refrattiva con laser ad eccimeri (quanto alla medicina fi-
la sanità veterinaria; sica e riabilitativa ambulatoriale, la maggior parte delle prestazioni sono incluse nei
LEA se presenti le condizioni cliniche per le quali le stesse abbiano dimostrato effi-
l'assistenza distrettuale, comprendente le attività e i servizi diffusi sul territorio, cacia e se erogate sulla base di protocolli validati).
fra i quali:
I LEA erano stati oggetto di revisione straordinaria con decreto del Presidente del
- l'assistenza sanitaria di base (il medico di base, il pediatra, la guardia medica, ecc.);
Consiglio emanato il 23 aprile 2008, in base all'intesa Stato-Regioni dell'ottobre 2006
- l'assistenza farmaceutica (le farmacie disseminate nei territori);
l'assistenza specialistica e diagnostica ambulatoriale; e alla legge n. 296/2006. Tuttavia, il provvedimento, privo di copertura finanziaria, è
- l'assistenza integrativa; stato revocato.
- l'assistenza protesica; Una nuova revisione era stata prevista dall'art. 5 del decreto Balduzzi, il decreto
legge 13 settembre 2012, n. 158, approvato dal Governo subito dopo i provve~imenti
- l'assistenza ambulatoriale e domiciliare sui territori (per anziani, disabili, malati
gravi); di spending review nel comparto della sanità (decreti legge 1111. 52/2012 e 9)/2012)
e convertito con modificazioni dalla legge 8 novembre 2012, n. 189, che emanava
l'assistenza ambulatoriale e domiciliare alle strutture residenziali e semiresidenzia-
li (per anziani, disabili, comunità terapeutiche, case famiglia e altro);
"Disposizioni urgenti per promuove1"e lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di
- l'assistenza termale; tutela della salute".
L'aspetto di maggiore rilevanza è sicuramente rappresentato dalla riorganizzazione
l'assistenza odontoiatrica (limitata però a determinate prestazioni e categorie di
cittadini); dell'assistenza primaria sul territorio, mirata a ridurre il tasso di ospedalizzazione e i
relativi costi, ma i temi affrontati nel provvedimento spaziano dai farmaci ai LEA, dalle
' l'assistenza ospedaliera, nella quale rientrano le prestazioni e i servizi sanitari of- ludopatie alla dipendenza da forno e alcol, dalla sicurezza alimentare alla sanità veteri-
ferti in ospedale, fra cui: naria, dall'attività libero-professionale all'edilizia sanitaria.
- il pronto soccorso; li decreto si diceva innova l'assistenza primaria sul territorio e, nell'ambito dell'or-
la degenza ordinaria; ganizzazione' distrettu;le, la garantisce per ventiquattro ore e tutti i giorni della set-
il day ho.1pital e il day surge1y; timana, deputando alle Regioni il compito di riorganizzarla secondo modalità ~perative
la riabilitazione; monoprofessionali denominate Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) e forme or-
le trasfusioni; ganizzative multiprofmionali denominate Unità Complesse di Cure Primarie (UCCP),
i trapianti di organi e tessuti. che erogano prestazioni assistenziali tramite il coordinamento e l'integrazione dei me-
Ci sono poi categorie speciali di cittadini che usufruiscono di un'assistenza dici, delle altre professionalità convenzionate con il Servizio Sanitario Nazionale, degli
specificà: infermieri, delle professioni ostetrica, tecnica, della riabilitazione, della prevenzione e
gli invalidi; del sociale a rilevanza sanitaria.
le persone affette da malattie rare; Le UCCP sono costituite in reti di poliambulatori territoriali dotati di strumen-
le persone affette da fibrosi cistica; tazione di base, aperti al pubblico per tutto l'arco della giornata, nonché nei giorni

EdiSES EdiSES
 100 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
prefestivi e festivi con idonea turnazione. Queste unità operano in coordinamento e in
collegamento telematico con le strutture ospedaliere.
Attraverso sistemi informatici, le Regioni assicurano l'adesione obbligatoria dei
medici all'assetto organizzativo e al sistema informativo nazionale, particolarmente
in relazione al sistema della tessera sanitaria e della ricetta elettronica. L'assistenza
primaria è erogata dalle AFT e dalle UCCP attraverso personale convenzionato con il
Servizio Sanitario Nazionale.
Il personale convenzionato è costituito dai medici di medicina generale, dai pediatri
di libera scelta e dagli specialisti ambulatoriali. Per i medici di medicina generale è isti-
tuito il ruolo unico, disciplinato dalla convenzione nazionale, fermi restando i livelli
retributivi specifici delle diverse figure professionali.
L'accordo collettivo disciplina le attività e le funzioni individuandole tra quelle pre-
viste nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), nei limiti delle disponibilità finan-
ziarie complessive del Servizio Sanitario Nazionale, fatto salvo quanto previsto dalle
singole Regioni con riguardo ai livelli di assistenza e alla relativa copertura economica
a carico del bilancio regionale.
?\'ell'ambito del Patto della Salute si definiscono le modalità, i criteri e le proce-
dure per valorizzare, ai fini della formazione specifica in medicina generale, l'attività
remunerata svolta dai medici in formazione presso i servizi dell'azienda sanitaria e della
medicina convenzionata.
In seguito è intervenuta sulla normativa la legge di stabilità 2016 (L. 208/2015) che
con l'art. 1, co. 554, ha abrogato proprio l'articolo 5 del decreto Balduzzi.
Successivamente col decreto del Presidente del Consiglio dei lv1inistri (DPCM) del
12 gennaio 2017, (GU. n. 65 del 18 marzo 2017, supplemento ordinario n.15) vengono
definiti i nuovi Livelli essenziali di assistenza - LEA - che verranno aggiornati an-
nualmente a integrale modifica del precedente DPCM 29 novembre 2001, con cui
erano stati definiti per la prima volta le attività, i servizi e le prestazioni che il Servizio
sanitario nazionale (SSN) è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro
pagamento di una quota di partecipazione (ticket), con le risorse raccolte attraverso la
fiscalità generale.
In particolare il decreto del 2017 stabilisce i seguenti livelli essenziali di assistenza,
e relative attività, servizi e prestazioni:
a) prevenzione collettiva e sanità pubblica;
b) assistenza distrettuale;
c) assistenza ospedaliera.
In sintesi il nuovo decreto:
definisce le attività, i servizi e le prestazioni garantite ai cittadini con le risorse
pubbliche messe a disposizione del Servizio sanitario nazionale;
descrive con maggiore dettaglio e precisione prestazioni e attività oggi già in-
cluse nei livelli essenziali di assistenza;
innov~ i nomenclatori della specialistica ambulatoriale e dell'assistenza protesi-
ca, introducendo prestazioni tecnologicamente avanzate ed escludendo prestazioni
obsolete;
ridefinisce e aggiorna gli elenchi delle malattie rare e delle malattie croniche e
invalidanti che danno diritto all'esenzione;
EdiSES
Capitolo 6 Storia, evoluzione e organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale 101
, offre nuovi vaccini e individua nuovi destinatari in accordo con il nuovo Piano na-
zionale di prevenzione vaccinale;
aggiorna la lista delle prestazioni che il SSN offre gratuitamente (senza ticket) a
coppie e donne in epoca preconcezionale, e in gravidanza e in puerperio in pieno
accordo con le Linee guida sulla gravidanza;
introduce lo screening neonatale per sordità congenita e cataratta congenita;
inserisce l'endometriosi nell'elenco delle patologie croniche ed invalidanti, negli
stadi clinici moderato e grave. Di conseguenza, si riconosce alle pazienti il diritto ad
usufruire in esenzione di alcune prestazioni specialistiche di controllo;
trasferisce la celiachia dall'elenco delle malattie rare all'elenco delle malattie
croniche. Sarà sufficiente una certificazione di malattia redatta da uno specialista del
SSN per ottenere il nuovo attestato di esenzione;
recepisce la legge n.134 del 2015 sui disturbi dello spettro autistico;
inserisce nella specialistica ambulatoriale tutte le prestazioni necessarie per la pro-
creazione medicalmente assistita, omologa ed eterologa, fino ad oggi erogate solo
in regime di ricovero.
Inoltre, il decreto rafforza l'assistenza socio-sanitaria nel CAPO IV e disciplina nei
seguenti articoli quanto di seguito elencato: percorsi assistenziali integrati (art. 21), cure
domiciliari (art. 22), cure palliative domiciliari (art. 23), assistenza sociosanitaria ai mi-
nori, alle donne, alle coppie, alle famiglie (art. 24), assistenza sociosanitaria ai minori con
disturbi in ambito neuropsichiatrico e del neuro sviluppo (art. 25), assistenza sociosani-
taria alle persone con disturbi mentali (art. 26), assistenza sociosanitaria alle persone
con disabilità (art. 27), assistenza sociosanitaria alle persone con dipendenze patologiche
(art. 28), assistenza residenziale extraospedaliera ad elevato impegno sanitario (art. 29),
assistenza sociosanitaria residenziale e semiresidenziale alle persone non autosufficienti
(art. 30), assistenza sociosanitaria residenziale alle persone nella fase terminale della vita
(art. 31), assistenza sociosanitaria semiresidenziale e residenziale ai minori con disturbi
in ambito neuropsichiatrico e del neuro sviluppo (32), assistenza sociosanitaria semiresi-
denziale e residenziale alle persone con disturbi mentali (art. 33), assistenza sociosanitaria
semiresidenziale e residenziale alle persone con disabilità (art, 34), assistenza sociosani-
taria semiresidenziale e residenziale alle persone con dipendenze patologiche (art. 35). 1
6.6 Il Piano Sanitario Nazionale (PSN)
Le linee generali di indirizzo e le modalità di svolgimento delle attività istituzionali del
Servizio Sanitario Nazionale sono stabilite con il Piano Sanitario Nazionale in con-
formità agli obiettivi della programmazione socio-economica nazionale, tenendo conto
anche dei principi sulla tutela della salute determinati a livello internazionale.
Alle linee espresse nella pianificazione nazionale devono conformarsi i Piani Sanitari
Regionali, che sono piani strategici degli interventi per gli obiettivi di salute e per il fun-
zionamento dei servizi regionali. Strumento ulteriore per agevolare la programmazione
sanitaria e misurarne l'effettività è la Relazione sullo stato sanitario del Paese.
1
Il testo integrale del DPCM del 12 gennaio 2017 è riportato nel materiale didattico riservato
allegato al volume.
EdiSES
 102 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
Il compito di predisporre il Piano Sanitario Nazionale è attribuito al Governo, che
provvede su proposta del Ministro della Sanità, sentiti i pareri delle Commissioni par-
lamentari competenti per materia (chiamate a esprimersi entro trenta giorni dalla tra-
smissione dell'atto) e le Confederazioni sindacali maggiormente rappresentative (che
devono esprimersi entro venti giorni), e tenendo conto delle proposte formulate dalle
Regioni entro il 31 luglio dell'ultimo anno di vigenza del Piano precedente.
Il Piano è adottato d'intesa con la Conferenza unificata Stato-Regioni entro il suc-
cessivo 30 novembre, con atto del Capo dello Stato, previa deliberazione del Consiglio
dei ministri. Esso, di norma, ha valenza triennale e può essere modificato nel corso del
triennio, con lo stesso procedimento previsto per la sua adozione. Il legislatore del 1978
gli assegna il compito di stabilire (art. 53, comma 9):
gli obiettivi da realizzare nel triennio;
gli indici e gli standard nazionali da assumere per la ripartizione del Fondo Sanitario
Nazionale tra le Regioni, al fine di realizzare in tutto il territorio nazionale un'equi-
librata organizzazione dei servizi;
gli indirizzi ai quali devono uniformarsi le Regioni nella ripartizione della quota re-
gionale ad esse assegnata fra le Unità (oggi Aziende) Sanitarie Locali;
i criteri e gli indirizzi cui deve riferirsi la legislazione regionale per l'organizzazione
dei servizi fondamentali previsti dalla legge e per gli organici del personale addetto
al Servizio Sanitario Nazionale;
le norme generali di erogazione delle prestazioni sanitarie nonché le fasi o le modalità
della graduale unificazione delle prestazioni e del corrispondente adeguamento;
' gli indirizzi cui devono riferirsi i Piani Regionali, ai fini di una coordinata e uniforme
realizzazione degli obiettivi;
gli obiettivi fondamentali relativi alla formazione e all'aggiornamento del personale
addetto al Servizio Sanitario Nazionale, con particolare riferimento alle funzioni
tecnico-professionali, organizzative e gestionali e alle necessità quantitative;
le procedure e le modalità per verifiche periodiche dello stato di attuazione del Piano
e della sua idoneità a perseguire gli obiettivi che sono stati previsti;
le esigenze prioritarie del Servizio Sanitario Nazionale in ordine alla ricerca biome-
dica e ad altri settori attinenti alla tutela della salute.
Attualmente la finalità del Piano Sanitario Nazionale è stabilire, contestualmente
all'individuazione delle risorse finanziarie, le linee generali di indirizzo del Servizio
Sanitario Nazionale, gli obiettivi fondamentali di cura, prevenzione e riabilitazione, e
i livelli essenziali di assistenza da erogare su tutto il territorio nel rispetto del quadro
finanziario definito per l'intero sistema pubblico.
I contenuti della pianificazione sanitaria nazionale sono così individuati:
definizione delle aree prioritarie di intervento;
determinazione della quota di finanziamento per ciascun anno di validità del Piano;
definizione dei progetti-obiettivo e delle linee generali di indirizzo del Servizio Sanitario
Nazionale, nonché delle p1·iorità in materia di salute;
definizione dei livelli essenziali e uniformi di assistenza (LEA), intesi come l'in-
sieme di prestazioni, servizi e attività di carattere primario che i cittadini hanno
diritto di ottenere dal Servizio Sanitario Nazionale, nel triennio di vigenza del Piano
Sanitario Nazionale, in condizioni di uniformità su tutto il territorio nazionale;
EdiSES
Capitolo 6 Stona, evoluzione e organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale 103
e miglioramento continuo della qualità dell'assistenza, anche attraverso il coinvolgimen-
to delle Regioni;
promozione della ricerca biomedica e sanitari~; . . .
determinazione degli indirizzi relativi alla formazione dz base e alla formazione continua
del personale sanitario;
valorizzazione delle risorse umane e determinazione del relativofàbbisogno;
definizione di linee guida e percoi-si diagnostico-terapeutici finalizzati allo sviluppo di
modalità sistematiche di revisione e valutazione della pratica clinica assistenziale,
nonché alla garanzia dei livelli essenziali di assistenza.
Il Piano Sanitario Nazionale pone le proprie fondamenta nei principi:
di responsabilità pubblica per la tutela del diritto di salute della comunità e della persona;
, di universalità, eguaglianza ed equità di accesso alle prestazioni, nonché di libertà di
scelta;
• di informazione e di partecipazione dei cittadini;
di gratuità delle cure nei limiti stabiliti dalla legge;
, di globalità della copertura assistenziale come definita dai livelli essenziali di
assistenza.
Nell'attuale quadro istituzionale e normativo, che vede la necessità di armonizzare
il servizio sanitario sia rispetto ai principi europei sia rispetto al contesto nazionale,
che si evolve nella direzione di un progressivo trasferimento di poteri dallo Stato alle
Regioni, il Piano Sanitario Nazionale pone come macro obiettivo del Servizio Sanitario
t-;azionale non solo la promozione della salute dei cittadini, ma anche la promozione del
benessere e della salute delle comunità, nella consapevolezza che "la vera ricchezza del
sistema sanitario è la salute dei cittadini".
6.7 i Piani Sanitari Regionali (PSR)
Prima dell'istituzione del Servizio Sanitario Nazionale, le prestazioni di rilievo sani-
tario venivano erogate a livello comunale attraverso le unità Sanitarie Locali (USL):
la legge n. 833/1978 demandava interamente ai Comuni la gestione dell'assistenza sa-
nitaria e ospedaliera non espressamente riservata allo Stato e alle Regioni. Sicché, se
spettava allo Stato l'approvazione del Piano Sanitario Nazionale, era affidata ai Comuni
la creazione di una rete territoriale di USL.
Con il decreto legislativo n. 299/1999 la responsabilità totale della programmazione
sanitaria passò alle Regioni e si attribuì alle autonomie locali un ruolo nuovo, finalizzato
non più alla gestione diretta del servizio ma alla cooperazione fra i diversi livelli terri-
toriali nella definizione di strategie assistenziali adeguate ai bisogni della popolazione.
Attualmente le finalità che le Regioni devono raggiungere in materia sanitaria sono in-
cluse nei Piani Sanitari Regionali, attraverso i quali si individuano gli aspetti strategici degli
interventi finalizzati alla tutela della salute e ad un migliore funzionamento dei servizi.
Perciò, entro 150 giorni dall'entrata in vigore del Piano Sanitario Nazionale, le
Regioni devono obbligatoriamente adottare i rispettivi Piani Sanitari Regionali. Questi
ultimi sono predisposti dalle Giunte e si connotano come strumenti di pianificazione
strategica degli interventi regionali finalizzati alla tutela della salute e al funzionamento
dei servizi, anche in riferimento agli obiettivi del Piano Sanitario Nazionale.
EdiSES

104 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
I relativi progetti di pianificazione sono sottoposti alla Conferenza permanente per
la programmazione sanitaria e sociosanitaria regionale, istituita con decreto legislativo n.
229/1999, ai cui lavori partecipano i soggetti istituzionali di rilevanza locale, quali i rap-
presentanti degli enti territoriali, i sindacati degli operatori sanitari (pubblici e privati),
le strutture accreditate all'interno del Servizio Sanitario Nazionale e le formazioni so-
ciali private impegnate nell'assistenza sanitaria e sociale.
Dal momento che il Piano Sanitario Regionale deve essere predisposto tenendo
conto degli obiettivi stabiliti nella pianificazione nazionale, le Regioni inviano i progetti
di piano al Ministro della Salute al fine di acquisirne il parere.
Gli obiettivi specifici dei Piani Sanitari Regionali differiscono da Regione a Regione.
Ciò, peraltro, non impedisce di individuare le finalità generiche della programmazione
regionale, le cui competenze sono orientate a definire:
i modelli organizzativi dei servizi sanitari, tenendo conto della specifica tipologia
della domanda presente nel territorio e delle modalità per migliorare l'accessibilità ai
servizi da parte dei cittadini;
i criteri per la distribuzione delle risorse tra le singole aziende, tenendo conto delle
priorità definite in sede di programmazione sanitaria nazionale e regionale, delle ne-
cessità di riequilibrio territoriale, nonché dell'esigenza di tendere al miglioramento
dei livelli di efficienza gestionale delle aziende stesse e del sistema nel suo complesso;
le modalità per l'attuazione dei controlli sui livelli di efficacia e di efficienza conse-
guiti dalle singole aziende e dall'intero sistema regionale.
La mancata adozione del Piano Sanitario Regionale, entro un anno dall'entrata in
vigore del Piano Sanitario Nazionale, comporta l'intervento sostitutivo del Governo: il
Ministro della Salute assegna alla Regione inadempiente un ulteriore termine non in-
feriore a tre mesi, perché provveda ad adottare il piano. Spirato tale termine, senza che
la Regione abbia adempiuto, il Consiglio dei Ministri, su proposta del Ministro della
Salute, sentita l'Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali, d'intesa con la Conferenza per-
manente Stato-Regioni, adotta i provvedimenti necessari per rendere operative nella
Regione le disposizioni del Piano Sanitario Nazionale.
6.8 I Piani Attuativi Locali
Spetta alla legge regionale disciplinare il rapporto tra la programmazione regionale
e la programmazione attuativa locale, nella quale sono coinvolte le Aziende Sanitarie
Locali (ASL), in quanto soggetti incaricati della gestione del servizio, e gli enti locali.
In particolare, la legge regionale disciplina il procedimento per l'adozione dei Piani
Attuativi Locali (PAL).
I Piani Attuativi Locali, di durata triennale, sono gli strumenti di pianificazione e
programmazione operativa che, nell'ambito delle disposizioni della programmazione
sociosanitaria regionale, permettono di tradurre i bisogni di salute e assistenza della
popolazione in azioni concrete.
Essi designano gli indirizzi e le scelte che la comunità territoriale è chiamata a rea-
lizzare per migliorare i livelli di assistenza e di benessere collettivo. Segnatamente:
contengono la specificazione territoriale della configurazione organizzativa dei
servizi;
EdiSES
Capitolo 6 Storia, evoluzione e organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale 105
0
attuano la garanzia dell'erogazione delle prestazioni essenziali; . . .
disciplinano la localizzazione dei servizi nell'ambito dei distretti samtan.
J Piani Attuativi Locali sono adottati dal direttore generale dell'Azienda _Sanitaria
Locale entro il 31 dicembre dell'anno precedente, _risp~tto al t~1en1110 _di nfer:mento, e
trasmessi alla Regione per l'approvazione. Ali~ leg1~ln1one _regionale, mfatu, 11 decreto
legislativo n. 229/1999 deman~a il c01npi~o d1 d1sc1plmare il rapporto tra programma-
zione regionale e programmazione attuanva locale. . . .
Nel caso di mancata adozione del Piano, il sindaco o la conferenza dei smdao posso-
no chiedere alla Regione di revocare il direttore generale o di non confermarlo.
6.9 Gli altri strumenti
Si segnalano, per loro importanza, il_Pia_no Nazionale della Prevenzione, il Patto per la
Salute e la Relazione sullo Stato Samtano del Paese. . .
I] Piano Nazionale della Prevenzione, divenuto parte rntegrante. del . Pian_o
Sanitario Nazionale, individua le aree degli interventi igienico-sanitari final:zzan a_e\'1-
rare l'insorgenza e la diffusione delle malattie. Agli obiettivi e alle_ finalita del Piano
Nazionale della Prevenzione devono adeguarsi le Reg10111 e le Provmce autonome, at-
traverso la predisposizione di piani regionali per la prevenzione di valenza tn_ennale.
L'attuazione del Piano è coordinata dalla direzione generale della prevenzione pres~
so il Ministero della Salute, chiamato a svolgere una funzione di sostegno delle Reg10n1
e di coordinamento degli organi tecnico-scientifici locali. . . . .
]l Patto per la Salute è lo strumento con il quale il Gov~rno e le Reg10?1_ cond1v1d~-
no gli indirizzi e gli obiettivi generali relativi alla spesa samtana e al ServJZJo Samtano
Nazionale. .
Il Patto, approvato in seno alla Conferenza Stato-Regioni, ha valenza tnennale.
La Relazione sullo Stato Sanitario del Paese è una componente essenziale del
ciclo di pianificazione, programmazione e valutazi~ne del Ser_vizio Sanitario Nazionale.
Introdotta dalla legge n. 833/1978 come informativa penod1ca, da parte del Mmistro
della Sanità al Parlamento, sullo stato di salute del Paese e sull'attuazione delle pol1t1che
sanitarie, si è successivamente trasformata in uno strumento di valutazione del processo
attuativo del Piano Sanitario Nazionale.
Le finalità della Relazione sono 2:
illustrare Je condizioni di salute della popolazione presente sul territorio nazionale;
descrivere le risorse impiegate e le attività svolte dal Servizio Sanitario Nazionale; .
esporre i risultati conseguiti rispetto agli obiettivi individuati dal Prnno Samtano
Nazionale;
presentare i risultati conseguiti in termini di efficienza e di qualità dell'assistenza del
Servizio Sanitario Nazionale;
" fornire indicazioni per l'elaborazione delle politiche sanitarie e la programmazione
degli interventi.
Si tratta, dunque, di un importante osservatorio sulla salute della popolazione, come
pure sullo sviluppo e sull'evoluzione delle politiche sociosanitarie nel nostro Paese.
2 }ònte: .Ministero della Salute.
EdiSES
tTo~t·· di '1er'1Tf'1ra. . . .
f: ,,.,__ . " . '--·

..f. Parte Prima

1. Indicare la risposta corretta. C. entro 90 giorni dall'entrata in vigore

1) Che cosa s'intende per diritto alle
funzioni nel rapporto di pubblico impie-
go?
A. Il diritto che il pubblico impiegato ha
di non essere rimosso dal proprio uffi-
cio se non nei casi stabiliti dalla legge o
dai contratti collettivi di lavoro
B. Il diritto che il pubblico impiegato ha
di essere assegnato alla sede desiderata,
nei limiti posti dalle esigenze organiz-
zative
C:. Il diritto a disporre, sul luogo di lavo-
ro, di uno spazio fisico dove espletare i
propri compiti
D. li diritto a essere adibito alle mansioni
per le quali è stato assunto
E. Il diritto di assentarsi per impossibilità
di recarsi in ufficio
2) Il Servizio Sanitario Nazionale ga-
rantisce la promozione, il mantenimento
e il recupero della:
A. salute fisica
B. salute fisica e psichica
C. salute psichica
D. salute dei tossicodipendenti
E. salubrità ambientale
3) I Piani Sanitari Regionali sono adot-
tati:
A. entro 30 giorni dall'entrata in vigore
del Piano Sanitario Nazionale
B. entro 60 giorni dall'entrata in vigore
del Piano Sanitario Nazionale
del Piano Sanitario Nazionale
D. entro 120 giorni dall'entrata in vigore
del Piano Sanitario Nazionale
E. entro 150 giorni dall'entrata in vigore
del Piano Sanitario Nazionale
4) L'orario normale di lavoro è fissato in:
A. 18 ore settimanali
B. 24 ore settimanali
C. 36 ore settimanali, ma i contratti col-
lettivi possono stabilire una durata
maggiore
D. 40 ore settimanali, ma i contratti col-
lettivi possono stabilire una durata mi-
nore
E. 48 ore settimanali, escluse le ore di la-
voro straordinario
5) L'orario di lavoro dei lavoratori not-
turni non può superare:
A. le 12 ore in media nelle 48 ore, salva
diversa disposizione dei contratti col-
lettivi di lavoro
B. le 10 ore in media nelle 36 ore, salva
diversa disposizione dei contratti col-
lettivi di lavoro
C. le 8 ore in media nelle 24 ore, salva di-
versa disposizione dei contratti collet-
tivi di lavoro
D. le 6 ore in media nelle 12 ore, salva di-
versa disposizione dei contratti collet-
tivi di lavoro
E. le 4 ore in media nelle 12 ore, salva di-
versa disposizione dei contratti collet-
tivi di lavoro

i
I
EdiSES ii!!!!Mi~
 108 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
6) Quali strutture assistenziali sono
diventate aziende in base ai decreti legi-
slativi nn. 502/1992 e 517/1993?
A. Gli ospedali di rilievo nazionale e di
alta specializzazione in possesso di al-
meno tre strutture di alta specialità
B. Gli ospedali di rilievo nazionale e di
alta specializzazione in possesso di al-
meno cinque strutture di alta specialità
C. Tutti gli ospedali
D. Le case di riposo
E. Gli ambulatori privati
7) Chi è competente a decidere in me-
rito alle controversie tra la pubblica am-
ministrazione e i suoi dipendenti?
A. Il giudice amministrativo
B. Il giudice ordinario
C. Il giudice penale
D. Il giudice contabile
E. Un collegio disciplinare
8) II dovere di fedeltà implica per il
pubblico impiegato:
A. il divieto di abusare delle proprie fun-
zioni a fini personali
B. il divieto di trasmettere informazioni a
chi non ne abbia diritto
C. il divieto di utilizzare beni e servizi
pubblici sia pure per fini istituzionali
D. il divieto di esercitare attività incom-
patibili con il rapporto di impiego
E. il divieto di violare le direttive e gli or-
dini impartiti dai superiori gerarchici
9) Quando si parla di privatizzazione
del pubblico impiego si fa riferimento:
A. alla progressiva vendita a privati delle so-
cietà prima controllate e gestite dallo Stato
B. alla possibilità dello Stato di assume-
re tramite l'avviamento numerico da
parte degli uffici di collocamento
C. all'attrazione del pubblico impiego
nell'òrbita normativa del codice civile
e della contrattazione collettiva
D. al fenomeno per cui lo Stato cede ai pri-
vati gran parte delle sue obbligazioni
EdiSE-S
E. alla dismissione delle partecipazioni
pubbliche
10) Le prestazioni sociali a rilevanza sa-
nitaria sono di competenza:
A. della Regione
B. della Provincia
C. dell'ASL
D. del Comune
E. della Città metropolitana
2. Barrare la casella Vero o Falso.
11) Il dovere di fedeltà, imposto al pub-
blico dipendente, comporta il divieto di
tenere comportamenti pregiudizievoli
per la pubblica amministrazione.
O Vero O Falso
12) II diritto del pubblico dipendente di
fruire di permessi retribuiti non possie-
de connotazione economica.
O Vero O Falso
13) Secondo la vigente legislazione del
lavoro, i permessi di cui beneficiano i
donatori di sangue non sono retribuiti,
mentre lo sono i permessi previsti per
l'adempimento di doveri civici come il
voto.
O Vero O Falso
14) Ogni 7 giorni il lavoratore ha diritto
a riposare almeno 48 ore continuative.
O Vero O Falso
15) La responsabilità aquiliana contrat-
tuale deriva dall'inadempimento o in-
tempestivo adempimento di un obbligo
di natura contrattuale.
O Vero O Falso
16) II dolo consiste nella coscienza e vo-
lontà di causare ad altri un danno ingiu-
sto.
O Vero O Falso
Test dì verifica
17) Il sogget~o a~tivo di u? i~lecito pe-
nale è chi subisce ti fatto cnmmoso.
a Vero O Falso
18) Si configura la preterintenzione
uando si cagiona un evento meno grave
li quello che s'intendeva cagionare.
Cl Vero O Falso
19) La responsabilità del medico di una
struttura ospedaliera pubblica, per i
òanni riportati dal paziente, trova il suo
fondamento in un rapporto contrattuale
di fatto originato dal contatto sociale tra
il medico e il paziente.
a Vero O Falso
20) Il paziente ha il diritto di rifiutare la
terapia anche dopo aver firmato il con-
senso.
O Vero O Falso
3. Completare le seguenti proposizioni.
21) Il rapporto di lavoro degli operatori so-
ciosanitari presso le strutture ospeda-
liere pubbliche è regolamentato dalle
leggi sul ............ .
22) L'assunzione in servizio di un dipen-
dente pubblico è subordinata al supe-
ramento di un ............ .
23) Il ............ impone al pubblico dipen-
dente di agire sempre con esattezza,
attenzione e ............ .
24) Il ............ deve assistere 24 ore su 24
il ............ affidato alle sue cure.
25) I protocolli sono strumenti rigidi che
indicano uno schema di ............ .
26) La ............ è il fascicolo nel quale si
raccolgono i . . .. . . . . . . . . riguardanti la
persona ricoverata, quelli giornalieri
sul decorso della malattia, i risultati e
la diagnosi della malattia.
27) La . . .. . . . . . . . . permette la registrazio-
ne puntuale e dettagliata di tutto il
............ in un'ottica multidisciplinare.
109
28) Il modello di ............ , elaborato
............ , fornisce una struttura per la
raccolta dei dati incentrata su 11 sche-
mi funzionali di salute.
29) Il . . .. . . . . .. . . determina gli indirizzi ai
quali devono riferirsi gli organi di ge-
stione delle Unità Locali Socio Sanitarie.
30) I livelli essenziali e uniformi di assisten-
za sono definiti dal ............ nel rispetto
dei principi della dignità della persona.
4. Individuare e correggere gli err01·i còn-
tenuti nelle seguenti proposizioni.
31) Si parla di illecito contrattuale in tutti
i casi in cui un soggetto, agendo con
dolo o colpa, danneggia ingiustamente
un altro soggetto.
32) Viola il dovere di diligenza il dipen-
dente pubblico che tiene un compor-
tamento incompatibile con il decoro
della funzione esercitata.
33) Un delitto si definisce colposo se il suo
autore agisce con la volontà consapevo-
le di porre in essere il fatto criminoso.
34) La cartella clinica è un documento
pubblico.
35) La diagnosi infermieristica reale indi-
ca che sono presenti specifici fattori di
rischio, anche se il problema non si è
ancora sviluppato.
5. Indicare la risposta corretta.
36) II Servizio Sanitario Nazionale è
stato istituito nel:
A. 1976
B. 1978
C. 1980
D. 1982
E. 1984
37) I Piani Sanitari Regionali sono pre-
disposti:
A. dalle Giunte regionali
EdiSES
110 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi Test d1 verifica 111

B. dai Consigli regionali D. dal Parlamento 48) Il diritto a morire è espressamente 57) Il consiste nella ............ di
C. dalle Conferenze Stato-Regioni E. dal Governo su proposta del Parla- riconosciuto dalla legge italiana. recar ............ agli altri ingiustamente.
D. dalle Conferenze dei Sindaci mento O Vero CJ Falso 58) Si configura la . . . . . . . . . . . . quando un
E. dai Sindaci soggetto, agendo per procurare un
43) Il Patto per la Salute è: 49) Scopo del nursing olistico è favori- evento, ne cagiona un altro più grave
38) Il Piano Sanitario Nazionale ha va- A. uno strumento finanziario e di pro- re la guarigione dell'intera persona dalla che non voleva.
lenza: grammazione nascita alla morte. 59) Secondo la legge penale italiana, nessu-
A. annuale B. un osservatorio sulla salute della popo- O Vero :J Falso no può essere punito per un ........... .
B. triennale lazione da un'altra persona.
c. quinquennale C. uno strumento di pianificazione e pro- 50) La diagnosi "Bassa autostima situa- 60) L' . . .. . . . . . . . . consiste nel procurare
D. settennale grammazione operativa zionale" è una tipica diagnosi di rischio. intenzionalmente la . . . . . . . . . . . . la cui
E. decennale D. uno strumento operativo finalizzato a :J Vero O Falso qualità di vita sia permanentemente
prevenire la diffusione delle malattie compromessa da una prognosi medica
39) L'accreditamento istituzionale è ri- E. uno strumento legislativo 51) Secondo la classificazione proposta infausta.
lasciato: da Alfaro-LeFevre, per stabilire il grado di 61) La teoria del ............ , sviluppata da
A. dalla Provincia 44) I Piani Attuativi Locali sono adottati: priorità nei problemi dei pazienti, il "cam- ............ , è basata sulla capacità del pa-
B. dal Comune A. dalle Giunte comunali biamento dello stato mentale del paziente" ziente di prendersi cura di sé.
C. dall'ASL B. dal direttore generale dell'Azienda Sa- si colloca al secondo livello di priorità. 62) La ............ comincia con la frase "Di-
D. dalla Regione nitaria Locale O Vero CJ Falso sponibile ad un miglioramento", segui-
E. dallo Stato C. dalle Giunte provinciali ta dall'enunciazione diagnostica.
D. dai Consigli comunali 52) Secondo il modello di salute funzio- 63) Gli interventi ............ sono attuati da
40) Quale delle seguenti prerogative del E. dalla Conferenza dei Sindaci nale elaborato da Marjory Gordon, biso- un operatore sanitario in collaborazio-
pubblico dipendente rientra tra i diritti gna soddisfare i bisogni fisiologici prima ne con l'operatore sociosanitario e/o
patrimoniali? 45) Le Unità Complesse di Cure Prima- che si manifestino quelli di livello più alto. altri operatori di supporto.
A. Il diritto alle aspettative e ai permessi rie, previste dal decreto Balduzzi, sono O Vero 7 Falso 64) Si parla di qualità ............ in riferi-
sindacali costituite in: mento all'utilizzo ottimale delle risorse.
B. li diritto al trattamento di fine rapporto A. agenzie su base regionale 53) L'audit è un metodo per valutare la 65) L' . . . . . . . . .. . . Cardiologica fornisce as-
C. Il diritto alla funzione B. distretti territoriali qualità dell'assistenza alla persona. sistenza fino a quando le ............ del
D. Il diritto alle ferie retribuite C. reti di poliambulatori C1 Vero :J Falso paziente si stabilizzano.
E. Il diritto alla funzione D. aggregazioni funzionali territoriali
E. presidi 54) Le unità chirurgiche hanno la fun-
41) Il trattamento di fine rapporto zione di eseguire indagini utili per la 8. Individuare e correggere gli errori con-
(TFR) è erogato a condizione che il ser- formulazione di una diagnosi. tenuti nelle seguenti proposizioni.
vizio abbia avuto una durata minima: 6. Barrare la casella Vero o Falso. O Vero :J Falso
A. di 10 giorni 66) Secondo la classificazione proposta da
B. di 15 giorni 46) L'ignoranza della legge penale esclu- 55) La casa protetta è una struttura re- Alfaro-LeFevre, per stabilire il grado
C. di 20 giorni de la punibilità di chi l'abbia violata quan- sidenziale di tipo sociosanitario la cui di priorità nei problemi dei pazienti, il
D. di 25 giorni do è scusabile. utenza è rappresentata da persone an- rischio di infezione rientra nelle priori-
E. di 30 giorni CJ Vero !'l Falso ziane non autosufficienti. tà di primo livello.
CJ Vero O Falso 67) Il Pronto Soccorso fornisce assistenza
42) Il Piano Sanitario Nazionale è pre- 47) Si parla correttamente di eutanasia ai pazienti affetti da gravi patologie
disposto: ogni volta che un malato terminale, ri- fino a quando le loro condizioni si sono
A. dalla Conferenza Stato-Regioni nunciando all'accanimento terapeutico, 7. Conzpletare le seguenti proposizioni. stabilizzate. ·
B. dal Ministro della Sanità su proposta compie di propria mano, seppur assistito 68) Generalmente si rivolgono ai centri
del Governo dal personale medico, attività mirate ad 56) La . . . . . . . . . . . . extracontrattuale deriva di assistenza diurna gli adulti che non
C. dal Governo su proposta del Ministro accelerare la propria morte. dalla commissione di un fatto illecito possono stare da soli e necessitano di
della Sanità ,CJ Vero CJ Falso doloso o ............ . un'assistenza continua per 24 ore.

EdìSES EdiSES
 112 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi Test di verifica 113

69) Il Patto per la Salute disciplina la lo-
calizzazione dei servizi nell'ambito dei
distretti sanitari.
70) Nell'ambito della pianificazione sanitaria
regionale, i relativi progetti sono sotto-
posti alla Conferenza Stato-Regioni.
9. Indicare la risposta corretta.
71) Secondo l'attuale impostazione dot-
trinaria e giurisprudenziale, il professio-
nista sanitario che abbia cagionato danni
al paziente risponde civilmente:
A. solo a titolo di dolo
B. solo a titolo di colpa, sia grave che lieve
C. solo a titolo di colpa lieve
D. solo a titolo di colpa grave
E. a titolo di dolo e di colpa, anche se lieve
72) Secondo la legge penale italiana
l'eutanasia:
A. è un omicidio colposo
B. è un omicidio preterintenzionale
C. è un omicidio volontario, salvo dimo-
strare il consenso del malato, nel qual
caso non è perseguibile
D. è un omicidio volontario, salvo dimo-
strare il consenso del malato, nel qual
caso è perseguita come omicidio del
consenziente
E. è perseguibile solo come illecito civile
73) Qual è il ruolo dell'operatore sani-
tario in merito al consenso informato?
A. Deve rispettare la volontà del paziente
di non essere informato sul suo stato di
salute, anche quando dalla mancata in-
formazione possa derivare pericolo per
il paziente o per gli altri
B. Deve obbligare il paziente a firmare il
modulo di consenso
C. Deve persuadere il paziente a firmare il
mÒdulo di consenso
D. Deve ignorare le richieste che contra-
stano con i principi della professione e
con i suoi valori
E. Deve conoscere il percorso diagnosti-
co, riconoscere l'informazione multi-
professionale e tenere conto di quanto
dichiarato dal paziente
74) Qual è, sotto il profilo dell'elemento
psicologico, la differenza tra responsa-
bilità extracontrattuale e responsabilità
contrattuale?
A. Nella responsabilità extracontrattuale,
diversamente da quella contrattuale, la
colpevolezza dell'autore dell'illecito è
presunta
B. Nella prima, il danneggiato deve pro-
vare la colpevolezza dell'autore dell'il-
lecito; nella seconda, invece, l'elemento
psicologico è presunto
C. Nella prima, l'autore dell'illecito è re-
sponsabile solo se ha agito con dolo;
nella seconda, invece, è sufficiente a
fondare la responsabilità anche la sem-
plice colpa
D. Nella prima, l'autore dell'illecito è re-
sponsabile anche se ha agito con colpa;
nella seconda, invece, è necessaria la
prova del dolo
E. Nella responsabilità extracontrattuale,
diversamente da quella contrattuale,
l'autore dell'illecito risponde solo se ha
agito con colpa grave
75) Che cos'è il dolo?
A. La coscienza e la volontà di ledere l'al-
trui sfera giuridica
B. L'ignoranza di ledere l'altrui diritto
C. L'involontaria inosservanza di leggi,
regolamenti, ordini o discipline
D. La violazione di una regola di pruden-
za e/o di esperienza
E. La capacità di intendere e di volere
76) Quale, fra i seguenti elementi, non
rientra tra i presupposti fondanti la re-
sponsabilità per colpa?
A. L'involontarietà dell'evento
B. La prevedibilità dell'evento
C. L'evitabilità dell'evento
D. L'incontrollabilità dell'evento
E. La volontarietà dell'evento
77) Il principio dell'affidamento, nel-
l'ambito dell'attività medico-chirurgica
d'équipe, comporta che per gli eventuali
danni riportati dal paziente:
A. la responsabilità dei componenti
dell'équipe va valutata secondo il para-
metro dell'imprudenza
B. la responsabilità dei componenti
dell'équipe va valutata secondo il para-
metro dell'imperizia
C. la responsabilità dei componenti
dell'équipe va valutata secondo il para-
metro della negligenza
D. deve presumersi la colpa se la presta-
zione non presenta il carattere della
speciale difficoltà
E. ciascun componente dell'équipe rispon-
de solo della propria condotta, salvo che
abbia specifici obblighi di controllo e
sorveglianza sull'operato degli altri
78) Secondo il Comitato Nazionale di
Bioetica, il testamento biologico è legale:
A. anche se contiene indicazioni aventi fi-
nalità eutanasiche
B. se redatto da soggetti maggiorenni, capaci
di intendere e di volere, informati, auto-
nomi e non sottoposti ad alcuna pressione
C. anche se consistente nella sottoscri-
zione di moduli prestampati, purché le
disposizioni in essi contenute abbiano
carattere pubblico
D. solo se prestato con l'assistenza di un
professionista sanitario
E. se ricevuto da un notaio
79) Il principio di beneficenza:
A. garantisce un'equa distribuzione delle
risorse sanitarie
B. rispetta la libertà individuaJe e le scelte
dei pazienti
C. previene il danno, elimina il male, pro-
muove il bene, proporziona i benefici
in rapporto ai costi e ai rischi
D. si fonda sull'obbligo di una giusta di-
stribuzione dei benefici, dei rischi e dei
costi
E. si esprime nel non arrecare intenzio-
nalmente danno
80) Il principio in base al quale nessuno
può invocare a propria scusa l'ignoranza
totale o parziale della legge penale va in-
teso:
A. nel senso che l'ignoranza parziale esclu-
de la punibilità se il trasgressore era
nell'oggettiva impossibilità di conoscere
la norma violata, mentre l'ignoranza to-
tale non è in nessun caso scusabile
B. nel senso che l'ignoranza esclude la
punibilità quando il trasgressore era
nell'oggettiva impossibilità di conosce-
re la norma violata
C. nel senso che l'ignoranza di una norma
di legge non è mai scusabile
D. nel senso che l'ignoranza parziale è
scusabile e quella totale è inescusabile
E. nel senso che l'ignoranza parziale
esclude la punibilità se il trasgressore
era nell'impossibilità soggettiYa di co-
noscere la norma violata
10. Barrare la casella Vero o Falso.
81) Scopo dell'hospice è sostituire l'a-
bitazione della persona malata quando
questa, per l'aggravarsi della patologia,
non è più gestibile al suo domicilio.
O Vero O Falso
82) Si parla di "dimissioni protette"
quando il paziente è dimesso in condi-
zioni di piena autosufficienza.
O Vero O Falso
83) Il Piano Sanitario Regionale (PSR)
determina gli indirizzi ai quali devo-
no riferirsi gli organi di gestione delle
Unità Locali Socio Sanitarie.
O Vero O Falso

EdiSES EdiSES
 114 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
84) Le prestazioni sanitarie totalmen-
te escluse (ad esempio le medicine non
convenzionali) sono erogabili a carico
del Servizio Sanitario Nazionale solo se-
condo specifiche indicazioni cliniche.
O Vero O Falso
85) Il primary nursing è quel modello di
organizzazione del lavoro assistenziale
in cui il paziente è affidato alle cure di
un infermiere di riferimento per tutta la
durata dell'ospedalizzazione.
O Vero O Falso
86) Le scale di valutazione sono stru-
menti standardizzati e validati che per-
mettono di esplorare gli aspetti clinici
e funzionali della persona assistita allo
scopo di rilevarne e quantificarne le cri-
ticità.
O Vero '.1 Falso
87) Si dice "orientata ai problemi" il
tipo di documentazione assistenziale
che registra le informazioni secondo la
fonte.
:7 Vero O Falso
88) Si parla di documentazione "attra-
verso le eccezioni" per indicare un siste-
ma che usa protocolli standardizzati per
stabilire il decorso atteso della malattia.
O Vero Cl Falso
89) La scheda di flusso è una scheda sin-
tetica con le principali notizie dell'assi-
stenza al paziente.
O Vero O Falso
90) I Piani Attuativi Locali (PAL), di va-
lenza triennale, determinano gli indiriz-
zi e le scelte che la comunità territoriale
è chiamata a realizzare per migliorare i
livelli df assistenza e di benessere collet-
tivo.
□ Vero O Falso
• ············,
EdiSES
11. Completare le seguenti proposizioni.
91) L' ............ permette al paziente di re-
cuperare il massimo livello possibile
di ............ dopo un infortunio o una
malattia.
92) Nel caso di ............ , l'obiettivo delle
.. .. .. .. .. .. è permettere al paziente, ai
suoi familiari e a chi altri si prenda
cura di lui di affrontare la malattia nel
miglior modo possibile fino alla morte.
93) L'utenza di una ............ è rappresen-
tata da persone anziane .. .. .. . .. .. . che
non possono essere assistite a domici-
lio.
94) Il ............ è l'atto con il quale una
persona manifesta il proprio volere
in merito ai ............ che intende o
non intende accettare nel caso in cui,
nel decorso di una malattia o a causa
di traumi improvvisi, non fosse più in
grado di esprimere il ............ o il pro-
prio ............ .
95) Nel campo dell'etica medica, rispettare
il principio di ............ significa distri-
buire equamente i potenziali ............ .
96) Il dovere di ............ , imposto al di-
pendente pubblico, comporta il divieto
di violare le direttive e gli ordini im-
partiti dai ............ .
97) Il diritto alle ............ comporta che
il pubblico dipendente debba essere
adibito alle ............ , potendo essere
destinato a ............ solo temporanea-
mente ed eccezionalmente.
98) Secondo la legge italiana, l'orario di
lavoro non può superare le .......... ..
giornaliere o ............ settimanali.
99) Scopo delle ............ , quali parti in-
tegranti dei ............ , è dettagliare
le modalità con cui si realizzano deter-
minate azioni assistenziali.
100) Secondo la scala di Norton, la valuta-
zione dello stato di salute di una perso-
na utilizza i seguenti parametri:
Condizioni fisiche;
Test di verifica
Deambulazione;
12. Individuare e correggere gli errori
contenuti nelle seguenti proposizioni.
101) Si definiscono dolose le lesioni perso-
nali causate per negligenza, impruden-
za o imperizia.
102) Il nesso di causalità è il rapporto neces-
sario che deve intercorrere tra la deli-
berazione criminosa e l'evento che ne
deriva.
103) Si definisce "accanimento terapeutico"
la somministrazione di terapie inade-
guate e/o di cure palliative.
104) Il principio fondante del case manage-
ment è la condivisione delle responsa-
bilità.
105)Commette il reato di falso ideologico
in atto pubblico l'operatore che cancel-
la o corregge in maniera fraudolenta
dati già documentati nella cartella.
13. Indicare la risposta corretta.
106) Il processo di assistenza include:
A. raccolta della documentazione di tutti
i componenti dell'équipe sanitaria che
eroga l'assistenza al paziente
B. prescrizioni mediche, dati demografici
e gestione della terapia
C. diagnosi infermieristiche, obiettivi, in-
terventi infermieristici e valutazione
D. prescrizioni mediche e risultati dei test
diagnostici
E. valutazione dei dati dell'utente, trat-
tamento medico, risultati dei test dia-
gnostici
107) La documentazione dell'assistenza
che il paziente riceve:
A. non deve presentare errori
B. deve riflettere il processo di assistenza
115
C. non deve riflettere necessariamente il
processo di assistenza
D. deve essere chiara
E. deve essere firmata alla fine di ogni fo-
glio
108) Durante e dopo l'accertamento,
l'operatore sanitario organizza i dati
raccolti per identificare le aree proble-
matiche e i punti di forza del paziente. Il
modulo grafico utilizzato per raccogliere
i dati è:
A. la scheda degli interventi
B. il piano di assistenza infermieristico o
piano di cura
C. la scheda di accertamento che segue un
modello di accertamento
D. la cartella clinica
E. la scheda di informazioni per il pa-
ziente
109) I verbali operatori, il numero e le
modalità esecutive degli interventi chi-
rurgici sono specificamente documen-
tati:
A. nella scheda infermieristica
13. nel registro operatorio
C. nel Kardex
D. nelle schede di flusso
E. nelle note progressive
110) Che cosa sono i protocolli?
A. Ordini scritti dal medico nella cartella
del paziente
B. Ordini scritti dall'infermiere nel piano
di assistenza
C. Disposizioni o procedure che devono
essere seguite in determinate e speci-
fiche condizioni
D. Piani di assistenza personalizzati
E. Raccomandazioni cli comportamento
clinico
111) La diagnosi assistenziale reale in-
dica:
A. che il problema non esiste, ma sono
presenti fattori di rischio
EdiSES
 116 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi Test di verifica 117

B. che il problema esiste
C. che il paziente è disponibile a collabo-
rare
D. la condizione di benessere psichico del
paziente
E. la condizione di benessere fisico del pa-
ziente
112) Quali dei problemi di seguito indi-
cati hanno priorità di primo livello?
A. Rischi di infezione
B. Dolore acuto
C. Problema acuto di eliminazione urina-
na
D. Problemi alle vie aeree
E. Problemi cardiocircolatori
113) Quella di "bassa autostima situa-
zionale" è un esempio di diagnosi assi-
stenziale:
A. reale
B. ipotetica
c. di rischio
D. di benessere
E. di malessere
114) Scopo della riabilitazione è:
A. migliorare la qualità della vita
B. aiutare il paziente a raggiungere un
ottimale livello fisico, mentale e psico-
sociale
C. ristabilire unicamente le attività di vita
quotidiana del paziente
D. recuperare una totale indipendenza
E. restituire al paziente la fiducia in se
stesso
115) Quando si parla di qualità organiz-
zativa si fa riferimento:
A. all'utilizzo ottimale delle risorse
B. all'aggiornamento professionale e alla
sicurezza
C. agli aspetti di clinica! competence
D. all'e"fficacia dell'informazione e della
comunicazione
E. alla capacità operativa del personale in-
fermieristico e di supporto
14. Barrare la casella Vero o Falso.
116) L'Unità di Terapia Intensiva forni-
sce trattamenti specializzati e/o servizi
di riabilitazione per migliorare il grado
di funzionalità di apparati e/o organi
specifici.
O Vero O Falso
117) I servizi diagnostici eseguono le in-
dagini utili al medico per la formulazio-
ne di una diagnosi.
O Vero O Falso
118) Il Patto per la Salute individua le
aree degli interventi igienico-sanitari fi-
nalizzati a evitare l'insorgenza e la diffu-
sione delle malattie.
O Vero O Falso
119) I livelli essenziali e uniformi di as-
sistenza (LEA) sono definiti nel Piano
Sanitario Nazionale.
O Vero O Falso
120) L'Azienda Sanitaria Locale (ASL) è
dotata di personalità giuridica di diritto
pubblico.
O Vero O Falso
121) Nell'ordinamento penale italiano,
l'eutanasia è punita come omicidio col-
poso.
O Vero O Falso
122) Il nostro ordinamento giuridico ac-
coglie il principio etico-religioso di indi-
sponibilità della vita.
O Vero O Falso
123) Secondo la legge penale italiana, la
responsabilità dell'operatore sanitario, per
i danni riportati dal paziente, è comunque
esclusa se il sanitario dimostra di essersi
attenuto a linee guida e buone pratiche ac-
creditate dalla comunità scientifica.
O Vero O Falso
124) Scopo delle scale di valutazione
è definire la sequenza e la temporizza-
zione delle attività interdisciplinari per
migliorare la qualità e l'efficienza dell'as-
sistenza al paziente.
o Vero O Falso
125) Nel "modello per équipe" le re-
sponsabilità fra i componenti del team
assistenziale sono distribuite in funzione
delle competenze e della condivisione di
obiettivi e decisioni.
O Vero O Falso
15. Completare le seguenti proposizioni.
126)1 ............ eseguono le indagini utili
al medico per la formulazione di una
diagnosi.
127)II modello ............ prevede che i casi
clinici siano gestiti in ragione della loro
. ........... , in centri con diversi gradi di
specializzazione.
128) La riforma sanitaria del 1992 ha tra-
sformato le unità Sanitarie Locali
in ............ , articolate in . . .. . .. . .. . . e
129) L'accreditamento istituzionale è ri-
lasciato dalle . . . . . . . . . . . . alle ........... .
pubbliche o private e ai professionisti
che ne facciano richiesta.
130) Le prestazioni sanitarie parzialmente
escluse dai ............ sono a carico del
............ secondo specifiche indicazio-
ni cliniche.
131) Secondo la ............ di Maslow, i
. . . . . .. . . . . . devono essere soddisfatti
prima che si sviluppino bisogni di un
livello più elevato.
132) I ............ sono disposizioni rigide o
procedure che devono essere seguite in
determinate e specifiche condizioni.
133) L' ............ è un metodo volto a valu-
tare la qualità dell'assistenza sanitaria
fornita.
134)Il consenso che il paziente presta
prima di essere sottoposto a qualsiasi
pratica sanitaria deve essere precedu-
to da ......................... da parte del
medico.
135) Il consenso al trattamento dei ........... .
può essere manifestato dal paziente
anche oralmente.
16. Individuare e correggere gli errori
contenuti nelle seguenti proposizioni.
136)All'interno della cartella clinica elet-
tronica è contenuto il Patient Sunzma1:y,
che costituisce una sintesi della storia
clinica del paziente.
137)La diagnosi assistenziale identifica e/o
determina una specifica malattia, una
condizione o uno stato patologico.
138) Gli interventi assistenziali indipen-
denti sono realizzati da un operatore
sanitario in collaborazione con gli
operatori sociosanitari o altri opera-
tori qualificati.
139) Scopo delle cure palliative è insegnare al
paziente a gestire la cura di sé quando il
suo potenziale di autonomia è limitato.
140) L'istituzione del Servizio Sanitario
Nazionale è avvenuta nel 1991 in appli-
cazione dell'art. 32 della Costituzione.
17. Indicare la risposta con-etta.
141) Il consenso del paziente al tratta-
mento dei dati idonei a rivelare lo stato
di salute:
A. deve essere manifestato in forma scritta
B. può essere manifestato anche oralmente
C. può essere prestato dai familiari del pa-
ziente se questi si rifiuta di prestarlo
D. è presunto se il paziente è incapace di
intendere e di volere
E. deve essere ricevuto da un pubblico uf-
ficiale

EdiSES EdiSES
 118 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
142) Nell'ambito dell'etica professionale
e biomedica il principio di giustizia im-
plica:
A. il divieto di apportare danno agli altri
B. il rispetto del diritto individuale all'au-
todeterminazione
C. l'equa distribuzione di benefici e rischi
D. il rispetto della libertà individuale
E. l'obbligo di aiutare gli altri a soddisfare
i loro principali e legittimi interessi
143) Il principio organizzativo del team
nursing si basa sulla:
A. ripetitività delle mansioni affidate ai
membri dell'équipe
B. responsabilizzazione di un singolo in-
fermiere che prende in cura il paziente
per tutta la durata dell'ospedalizzazione
C. turnazione del lavoro
D. distribuzione delle responsabilità in
funzione delle competenze e della con-
divisione di obiettivi e decisioni
E. tendenziale deresponsabilizzazione a1
membri dell'équipe
144) Le linee guida sono:
A. raccomandazioni di comportamento
clinico
B. schemi di comportamento diagnostico-
terapeutico
C. successioni dettagliate e logiche di
azioni tecnico-operative
D. piani di assistenza dettagliata
E. sequenze di attività interdisciplinari
145) La funzione della cartella clinica è
quella di:
A. incoraggiare la partecipazione attiva
del paziente
B. garantire l'omogeneità della prassi cli-
nica
C. documentare l'assistenza fornita al pa-
ziente
D. predisporre i piani di assistenza e di-
scuterli insieme all'équipe disciplinare
E. determinare gli obiettivi e le priorità
del piano di assistenza
EdiSES
146) La cartella clinica integrata ha la
finalità di:
A. pubblicizzare idoneamente gli stan-
dard di quantità e qualità del servizio
sanitario
B. far conoscere con immediatezza le te-
rapie in corso
C. permettere l'identificazione del pazien-
te secondo criteri di selezione
D. fornire il più rapidamente possibile
certificati e ricette
E. promuovere il processo di integrazione
interprofessionale
147) La cartella clinica elettronica per-
mette al professionista sanitario di:
A. documentare subito dopo la conclusio-
ne dell'incontro con il paziente
B. essere creativo
C. conoscere rapidamente i dati anamne-
stici del paziente e le terapie in corso
D. personalizzare l'assistenza
E. inquadrare il paziente in percorsi clini-
co-assistenziali multidisciplinari
148) La Carta dei Servizi Pubblici Sanitari:
A. permette la registrazione puntuale e
dettagliata dei percorsi terapeutici/as-
sistenziali
B. costituisce un metodo di verifica e re-
visione della qualità e della quantità
delle prestazioni sanitarie
C. ha l'obiettivo di fornire ai medici una
visione globale e unificata dello stato di
salute dei singoli cittadini
D. ha l'obiettivo di promuovere il proces-
so di integrazione interprofessionale
E. permette l'identificazione del pazien-
te secondo criteri di selezione
149) I livelli essenziali di assistenza:
A. sono servizi e prestazioni sanitarie ob-
bligatoriamente garantite dallo Stato
B. sono strumenti di responsabilizzazione
del personale sanitario
C. sono strumenti di personalizzazione
dell'assistenza sanitaria
Test di verifica
D. sono modelli organizzativi in base ai
quali erogare l'assistenza sanitaria
E. sono strumenti finalizzati al migliora-
mento della qualità dei servizi sanitari
e al contenimento dei costi dell'assi-
stenza
150) I livelli essenziali di assistenza sono
erogati:
A. solo a speciali categorie di cittadini
B. solo ai cittadini ultrasessantacinquenni
C. sempre e solo gratuitamente
D. mai gratuitamente, ma previo paga-
mento di un ticket
E. gratuitamente o in compartecipazione
attraverso il pagamento di un ticket
18. Barrare la casella Vero o Falso.
151) Quando si parla di "qualità orga-
nizzativa" si fa riferimento all'utilizzo
dei protocolli e delle linee guida.
O \'ero C1 Falso
152) Il termine olistico, di derivazione
greca, significa "tutto, intero".
O Vero rJ Falso
153) Il modello "biologico" di accer-
tamento infermieristico fornisce una
struttura per la raccolta dei dati incen-
trata su 11 schemi funzionali di salute.
O Vero O Falso
154) Il modello di salute funzionale
è basato sulla capacità del paziente di
prendersi cura di sé.
l"J Vero :7 Falso
155) Il case manager è l'operatore sani-
tario che, all'interno di un gruppo mul-
tidisciplinare, ne determina gli obiettivi,
coordina l'attività nel periodo di degenza
e programma i controlli di follow-up che
il paziente eseguirà dopo le dimissioni.
Cl Vero O Falso
119
156) Nel campo della responsabilità me-
dica si definisce "generica" la colpa che
deriva dall'inosservanza di leggi, regola-
menti, ordini o discipline.
O Vero Cl Falso
157) La responsabilità disciplinare deri-
va dalla violazione delle norme sulla re-
sponsabilità civile.
O Vero O Falso
158) La responsabilità per negligenza
deriva dalla mancata adozione di regole
cautelari.
!7Vero rJ Falso
159) Il consenso informato è la capa-
cità di decidere in ordine alla propria
assistenza sanitaria, basandosi sulla co-
noscenza dei vantaggi, dei rischi e delle
potenziali conseguenze negative.
O Vero :O Falso
19. Completare le seguenti proposizioni.
160) Il diritto che il pubblico dipendente ha
di prestare servizio presso una sede di
suo gradimento è riconosciuto e garan-
tito nei limiti posti ............ .
161) Il dipendente pubblico ha diritto ad un
periodo annuale di ferie retribuite non
inferiore o a ............ .
162) Il periodo di ............ è quel periodo
stabilito dalla ............ , dai ............ ,
dagli usi o secondo equità, durante il
quale il lavoratore ha diritto alla con-
servazione del posto di lavoro.
163) Secondo la scala di Braden, la valuta-
zione dello stato di salute di una perso-
•
.
na utilizza i seguenti parametri:
. ........... ,
umidità cutanea;
• grado di attività fisica;
• mobilità;
.• ············,
. ........... ,
EdiSES

120 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
164) Uno degli scopi della ............ è pro-
muovere l'interdisciplinarietà del per-
corso assistenziale.
165) Il Piano ............ ha il compito di indi-
viduare le aree degli interventi igieni-
co-sanitari finalizzati a evitare l'insor-
genza e la diffusione delle malattie.
166)Le Unità Complesse di ............ sono
forme organizzative multiprofessionali
di assistenza primaria sul territorio.
167) Secondo la normativa introdotta dal
decreto Bindi di riforma della sanità
i direttori generali delle aziende sa~
nitarie sono valutati ogni anno sulla
............ e sugli ............ .
168) Secondo la legge penale italiana, la
responsabilità per colpa presuppo-
ne l'involontarietà dell'evento, la sua
............ e la sua ............ .
169) Secondo l'art. 36 della Costituzione, la
remunerazione del lavoratore deve es-
sere proporzionata alla ............ e alla
............ del lavoro prestato.
EdiSES
20. Individuare e correggere gli errori
contenuti nelle seguenti proposizioni.
170) La "riforma bis" della Sanità italiana è
stata varata negli anni Ottanta.
171) Il dovere di esclusività, imposto al di-
pendente pubblico, implica il divieto di
trasmettere a chi non ne abbia diritto
informazioni riguardanti provvedi-
menti od operazioni amministrative.
172) Il lavoratore ha diritto a riposare gior-
nalm~nte 8 ore consecutive ogni 36
ore. E possibile derogare alle 8 ore di
riposo solo se previsto dagli accordi
sindacali.
173) Nell'ambito del processo infermieri-
stico, l'accertamento mirato fornisce i
dati fondamentali, comprese l'anamne-
si completa e la valutazione dei bisogni
reali.
174) L'assistenza erogata presso la residenza
sanitaria assistenziale ha l'obiettivo di
erogare cure palliative.
~
'
.
I
l
Esercizio I
1. D; 2. B; 3. E; 4. D; 5. C; 6. A; 7. B; 8. A; 9. C; 10. D.
Esercizio 2
11. Vero; 12. Vero; 13. Falso; 14. Falso; 15. Falso; 16. Vero; 17. Falso; 18. Falso; 19. Ve-
ro; 20. Vero.
Esercizio 3
21. Il rapporto di lavoro degli operatori sociosanitari presso le strutture ospedaliere pubbli-
che è regolamentato dalle leggi sul pubblico impiego.
22. L'assunzione in servizio di un dipendente pubblico è subordinata al superamento di un
periodo di prova.
23. Il dovere di diligenza impone al pubblico dipendente di agire sempre con esattezza,
attenzione e scrupolo.
24. Il primary mffse deve assistere 24 ore su 24 il paziente affidato alle sue cure.
25. I protocolli sono strumenti rigidi che indicano uno schema di comportamento diagno-
stico terapeutico predefinito.
26. La cartella clinica è il fascicolo nel quale si raccolgono i dati anamnestici e obiettivi
riguardanti la persona ricoverata, quelli giornalieri sul decorso della malattia, i risultati e la
diagnosi della malattia.
27. La cartella clinica integrata permette la registrazione puntuale e dettagliata di tutto il
percorso terapeutico-assistenziale in un'ottica multidisciplinare.
28. Il modello di salute funzionale, elaborato da Marjory Gordon, fornisce una struttura
per la raccolta dei dati incentrata su undici schemi funzionali di salute.
29. Il Piano Sanitario Regionale determina gli indirizzi ai quali devono riferirsi gli organi
di gestione delle Unità Locali Socio Sanitarie.
30. I livelli essenziali e uniformi di assistenza sono definiti dal Piano Sanitario Nazionale
nel rispetto dei principi della dignità della persona.
Esercizio 4 (le co1Tezionì sono in grassetto)
31. Si parla di illecito contrattuale in tutti i casi in cui un soggetto, agendo con dolo o colpa,
danneggia ingiustamente tm ah, o soggetto si rende inadempiente verso un obbligo contrat-
tuale o ne ritarda l'adempimento.
32. Viola il dovere di diligenza il dipendente pubblico che tiene un co11tpo1 t,m,ento incompati-
hi!:t ton il dec01 o delta funzione 1m citata agisce con imprecisione, disattenzione e incuria.
EdiSES
 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
122
33. Un delitto si definisce colposo se il suo autore agim con fa volontà comapevole di p011 e in
mu e il.fimo" iminoso commette il fatto per negligenza, imprudenza o imperizia, oppu-
re per inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline.
34. La cartella clinica è un documento pttbbliro riservato.
35. La diagnosi assistenziale mrle di rischio indica che sono presenti specifici fattori di ri-
schio, anche se il problema non si è ancora sviluppato.
Esercizio 5
36. B; 37. A; 38. B; 39. D; 40. B; 41. B; 42. C; 43. A; 44. B; 45. C.
Esercizio 6
46. Vero; 47. Falso; 48. Falso; 49. Vero; 50. Falso; 51. Vero; 52. Falso; 53. Vero; 54. Fal-
so; 55. Vero.
Esercizio 7
56. La responsabilità extracontrattuale deriva dalla commissione di un fatto illecito doloso
o colposo.
57. Il dolo consiste nella coscienza e volontà di recar danno agli altri ingiustamente.
58. Si configura la preterintenzione quando un soggetto, agendo per procurare un evento,
ne cagiona un altro più grave che non voleva.
59. Secondo la legge penale italiana, nessuno può essere punito per un fatto/reato com-
messo da un'altra persona.
60. L'eutanasia consiste nel procurare intenzionalmente la morte di un individuo/una
persona la cui qualità di vita sia permanentemente compromessa da una prognosi medica
infausta.
61. La teoria del self care, sviluppata da Dorothea Orem, è basata su Ila capacità del pazien-
te di prendersi cura di sé.
62. La diagnosi assistenziale di benessere comincia con la frase "Disponibile ad un mi-
glioramento", seguita dall'enunciazione diagnostica.
63. Gli interventi assistenziali interdipendenti sono attuati da un operatore sanitario in
collaborazione con l'operatore sociosanitario e/o altri operatori di supporto.
64. Si parla di qualità organizzativa in riferimento all'utilizzo ottimale delle risorse.
65. L'Unità di Terapia Intensiva Cardiologica fornisce assistenza fino a quando le condi-
zioni cardiache del paziente si stabilizzano.
Esercizio 8 (le correzioni sono in grassetto)
66. Secondo la classificazione proposta da Alfaro-LeFevre, per stabilire il grado di priori-
tà nei problemi dei pazienti, il rischio cli infezione rientra nelle priorità di primo secondo
livello.
EdiSES
Soluzioni e commenti 123
67. Il Pronto Soccorso fornisce assistenza ai pazienti affitti da g1aii pat,,Jogiefino a quando le
}onnvndizimzi si ,ono ,tabifizzate emergenziale.
68. Generalmente si rivolgono ai centri di assistenza diurna gli adulti che non possono stare
da soli e ma che non necessitano di un'assistenza continua per 24 ore.
69. fiPattope, la Salute disciplina I Piani Attuativi Locali disciplinano la localizzazione dei
servizi nell'ambito dei distretti sanitari.
70. Nell'ambito della pianificazione sanitaria regionale, i relativi progetti sono sottoposti
alla Conferenza Stato~ permanente per la programmazione sanitaria e socio-
sanitaria regionale.
Esercizio 9
71. E; 72. D; 73. E; 74. B; 75. A; 76. C; 77. E; 78. B; 79. C; 80. B.
Esercizio 10
81. Vero; 82. Falso; 83. Vero; 84. Falso; 85. Vero; 86. Vero; 87. Falso; 88. Vero; 89. Fal-
so; 90. Vero.
Esercizio 11
91. L'Unità di Riabilitazione permette al paziente di recuperare il massimo livello possibi-
le di autosufficienza dopo un infortunio o una malattia.
92. Nel caso di patologie ing·uaribili, l'obiettivo delle cure palliative è permettere al pa-
ziente, ai suoi familiari e a chi altri si prenda cura di lui di affrontare la malattia nel miglior
modo possibile fino alla morte.
93. L'utenza di una casa protetta è rappresentata da persone anziane non autosufficienti
che non possono essere assistite a domicilio.
94. Il testamento biologico è l'atto con il quale una persona manifesta il proprio volere in
merito ai trattamenti sanitari che intende o non intende accettare nel caso in cui, nel de-
corso di una malattia o a causa di traumi improvvisi, non fosse più in grado di esprimere il
proprio consenso o il proprio dissenso informato.
95. Nel campo dell'etica medica, rispettare il principio di giustizia significa distribuire
equamente i potenziali benefici e rischi.
96. Il dovere di obbedienza, imposto al dipendente pubblico, comporta il divieto di violare
le direttive e gli ordini impartiti dai superiori gerarchici.
97. Il diritto alle funzioni comporta che il pubblico dipendente debba essere adibito alle
mansioni per le quali è stato assunto, potendo essere destinato a mansioni di livello di-
verso solo temporaneamente ed eccezionalmente.
98. Secondo la legge italiana, l'orario di lavoro non può superare le 8 ore giornaliere o 48
ore settimanali.
99. Scopo delle procedure, quali parti integranti dei protocolli, è dettagliare le modalità
con cui si realizzano determinate azioni infermieristiche.
EdiSES
 125
Soluzioni e commenti
124 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi

133, L'audit è un metodo volto a valutare la qualità dell'assistenza sanitaria fornita.

.100. Secondo
. _ di Norton, la valutazione dello stato di salute di· una persona utl·1·1zza
la scala
1 seguenti parametn: 134. Jl consenso che il paziente presta prima di essere sottoposto a qualsiasi pratica sanita-
• Condizioni fisiche • Stato mentale • Deambulazione • n"1ob1·11·t·a • I ncont1nenza.
· ria deve essere preceduto da un'adeguata e corretta informazione da parte del medico.
135, I] consenso al trattamento dei dati idonei a rivelare lo stato di salute può essere ma-
Esercizio 12 (le correzioni sono in grassetto)
nifestato dal paziente anche oralmente.
101. Si definiscono ddore colpose le lesioni personali causate per negligenza imprudenz
o 1mpenz1a. ' a
Esercizio 16 (le co1nzioni sono in grassetto)
102. Il nesso d~ causali~à è il rapporto necessario che deve intercorrere tra la delibemziont 136. All'interno della cai tella clinica eletti onin1 del Fascicolo Sanitario Elettronico è conte-
condotta cnmmosa e l evento che ne deriva. nuto il Patimt Smmnary, che costituisce una sintesi della storia clinica del paziente.
103. Si definisce "ac~anime_nto terapeutico" la ,omminbtmzione di tempie inadeguate e/o di 137. La diagnosi infeuniaistir:a medica identifica e/o determina una specifica malattia, una
1
e palt1atwe
t ~1 esecuz10ne d1 trattamenti di documentata inefficacia terapeutica e p _ condizione o uno stato patologico.
ticolarmente gravosi per il paziente. ar
138. Gli interventi assistenziali inzh"pendcnti interdipendenti sono realizzati da un opera-
1?~· 11 p_rincipio fond_ante del_case management è la co11divi.1iom dtll, ,e:r-pomabìtità responsa- tore sanitario in collaborazione con gli operatori sociosanitari o altri operatori qualificati.
b1hzzaz1one profess10nale rispetto all'intero percorso assistenziale.
139. Scopo detle cu1 e palliative della riabilitazione è insegnare al paziente a gestire la cura
105. Commette il reato di falso ideologico materiale in atto pubblico l'operatore che cancella di sé quando ìl suo potenziale di autonomia è limitato.
o corregge m ma111era fraudolenta dati già documentati nella cartella.
140. L'istituzione del Servizio Sanitario Nazionale è avvenuta nel -J:99-t 1978 in applicazione
Esercizio 13 dell'art. 32 della Costituzione.

106. C; 107. B; 108. C; 109. B; 110. C; 111. B; 112. D; 113. A; 114. B; 115. A.
Esercizio 17
Esercizio 14 141. B; 142. C; 143. D; 144. A; 145. C; 146. E; 147. C; 148. B; 149. A; 150. E.

116. Falso; 117. Vero; 118. Falso; 119. Vero; 120. Vero; 121. Falso· 122. Ver . 123 v\ .
124. Falso; 125. Vero. ' o, · ero,
Esercizio 15
126. I servizi diagnostici eseguono le indagini utili al medico per la formulazione di una
d1agnos1.
127. I( modell~ hub and spoke _P:e:ede che i casi clinici siano gestiti in ragione della loro
maggiore o mmore compless1ta, m centn con diversi gradi di specializzazione.
1~8. ~a riforn_ia sanitaria del 1_992 ~a trasformato le Unità Sanitarie Locali in Aziende Sa-
mtane Locali, articolate m dipartimenti e distretti.
129. L'accreditamento_ istituzionale è rilasciato dalle Regioni alle strutture autorizzate
pubbliche o pnvate e a1 professionisti che ne facciano richiesta.
130. Le _prestazioni :a~itarie parzialmente escluse dai Livelli Essenziali di Assistenza so-
no a canco del Serv1z10 Sanitario Nazionale secondo specifiche indicazioni cliniche.
131. Seco~do la gerar~hia ~ei bi_sogni di Maslow, i bisogni fisiologici devono essere sod-
disfatti ~nma che s1 sv1luppmo bisogni di un livello più elevato.
Esercizio 18
151. Falso; 152. Vero; 153. Falso; 154. Falso; 155. Vero; 156. Falso; 157. Falso; 158. Ve-
ro; 159. Vero.
Esercizio 19
160. Il diritto che il pubblico dipendente ha di prestare servizio presso una sede di suo gra-
dimento è riconosciuto e garantito nei limiti posti dalle esigenze organizzative.
161. Il dipendente pubblico ha diritto ad un periodo annuale di ferie retribuite non inferiore
a 4 settimane.
162. Il periodo di comporto è quel periodo stabilito dalla legge, dai contratti collettivi,
dagli usi o secondo equità, durante il quale il lavoratore ha diritto alla conservazione del
posto di lavoro.
163. Secondo la scala di Braden, la valutazione dello stato di salute di una persona utilizza i
seguenti parametri:
• percezione sensoriale • umidità cutanea • grado di attività fisica • mobilità • alimenta-
zione • frizione e scivolamento.

B2. I protoc?lli sono disposizioni rigide o procedure che devono essere seguite in deter- 164. Uno degli scopi della cartella clinica integrata è promuovere l'interdisciplinarietà del
mmate e specifiche condizioni. percorso assistenziale.

EdiSES
EdiSES
126 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi

165. Il Piano Nazionale della Prevenzione ha il compito di individuare le aree degli inter-
venti igienico-sanitari finalizzati a evitare l'insorgenza e la diffusione delle malattie.
Parte Seconda
166. Le Unità Complesse di Cure Primarie sono forme organizzative multiprofessionali di
assistenza primaria sul territorio.
Competenze psicosociali
167. Secondo la normativa introdotta dal decreto Bindi di riforma della sanità, i direttori
generali delle aziende sanitarie sono valutati ogni anno sulla funzionalità dei servizi e su-
gli obiettivi di salute raggiunti.
168. Secondo la legge penale italiana, la responsabilità per colpa presuppone l'involontarietà
dell'evento, la sua prevedibilità e la sua evitabilità.
169. Secondo l'art. 36 della Costituzione, la remunerazione del lavoratore deve essere pro-
porzionata alla quantità e alla qualità del lavoro prestato.

Esercizio 20 (le correzioni sono in grassetto)

170. La "riforma bis" della sanità italiana è stata varata negli anni 9ttttnttt Novanta dai de-
creti legislativi nn. 502/1992 e 517/1993, emanati su legge delega n. 421/1992.
171. Il dove, e di eSrlusiiità segreto d'ufficio, imposto al dipendente pubblico, implica il di-
vieto di trasmettere a chi non ne abbia diritto informazioni riguardanti provvedimenti od
operazioni amministrative.
172. Il lavoratore ha diritto a riposare giornalmente ff II ore consecutive ogni¼ 24 ore. È
possibile derogare alle ff 11 ore di riposo solo se previsto dagli accordi sindacali.
173. Nell'ambito del processo assistenziale, l'accertamento mirato generale fornisce i dati
fondamentali, comprese l'anamnesi completa e la valutazione dei bisogni reali.
7 Elementi di psicologia generale
174. L'assistenza erogata presso la residenza sanitaria assistenziale ha l'obiettivo di rro-gare 8 La ps1colog1a dello sviluppo
u11 t pathativc recuperare e/o mantenere la funzionalità delle residue abilità fisiche, 9 La psicologia clinica
mentali e relazionali del paziente. ,,,.,.,1<,..in 10 Il linguaggio e la comunicazione
11 Elementi d1 sociologia

EdiSES
 Capitolo 7
Elementi di psicologia
generale

7.1 i campi d'indagine della psicologia

La psicologia è la scienza che studia il comportamento e l'attività mentale. Dibattuto è il
problema del metodo di accesso al campo d'indagine specifico e cioè come debba essere
esaminata la realtà psichica.
Gli psicologi di orientamento meccanomorfico considerano l'evento psichico come
un fatto ricostruibile secondo parametri sperimentalistici, mentre gli psicologi di orien-
tamento antropomorfico attribuiscono ad esso una struttura specifica che richiede una
partecipazione interiore.
Altri interrogativi sorgono riguardo alla natura della psiche, al suo essere un'en- :i
tità astorica oppure un prndotto sociale, al concetto di normalità psichica, all'esistenza di
un confine tra la salute mentale e il comportamento deviante. Il problema concerne
i legami tra lo psichico e il neurofisiologico e innesca un'accesa polemica tra psicologi
riduzionisti e antiriduzionisti, lasciando affiorare una gamma di posizioni inter-
medie, mentre la questione relativa all'eventuale possibilità di tradurre in costrutti
misurabili i dati psichici contrappone due schieramenti, i quantificazionisti e gli
antiquantificazionisti.
Il rapporto tra l'individuo e l'ambiente, inoltre, è oggetto di una dicotomia tra am-
bientalisti, che sottolineano l'importanza delle influenze ambientali sulle strutture
comportamentali, e innatisti, che affermano l'ereditarietà di tali strutture.
Nel linguaggio delle scienze contemporanee la psicologia è la disciplina che ana-
lizza, con metodo scientifico, la fenomenologia della vita psichica, allo scopo di venire
a conoscenza dei modi più reconditi attraverso i quali essa si attua e delle leggi che la
conducono.
La psicologia scientifica si è sviluppata grazie all'opera di scienziati naturali, fisici,
fisiologi, medici che, soprattutto in Germania, condussero ricerche sui processi mentali
più elementari, in particolare su quelli alla base delle sensazioni e delle emozioni.
Wilhelm M. Wundt (1832-1920) fondò una psicologia sperimentale su vasta scala,
dopo che Gustav T. Fechner (1801-1887) aveva mostrato le possibilità d'impiego dell'e-
sperimento e dell'osservazione empirica esatta. \Vundt fondò a Lipsia, nel 1879, il primo
laboratorio per l'indagine sperimentale dei processi psichici, evento considerato da
molti come l'inizio della psicologia come scienza autonoma, tracciando inoltre un vasto
sistema della nuova scienza, compresa tra la psicofisiologia sperimentale e la psicologia
dei popoli.
Nel XX secolo il centro scientifico internazionale si spostò negli Stati Uniti, dove gli
studiosi rifiutarono l'idea che la psicologia dovesse occuparsi della mente e affermarono

EdiSES

130 Parte Seconda Competenze psicosociali
l'antimentalismo, promuovendo la corrente del comportamentismo, che avrebbe do- :
minato la psicologia per oltre quarant'anni.
I comportamentisti sostennero che la psicologia avrebbe potuto liberare se stessa e
ampliare la propria sfera d'azione facendo del comportamento il proprio campo d'in-
dagine, evitando complesse teorizzazioni sui processi mentali e attenendosi a ciò che è
obiettivo e osservabile dall'esterno, i comportamenti manifesti.
Sebbene molti correttivi siano stati introdotti, il comportamentismo ha influenzato
a lungo la psicologia, in particolare attraverso l'opera di Burrhus F. Skinner (1904-
1990). La psicologia stintolo-risposta, che era precedente al comportamentismo, fu rapi-
damente incorporata in questa corrente.
Il fisiologo Ivan P. Pavlov (1848-1936) introdusse la nozione di i·ifiesso condizionato,
un riflesso appreso, in base al quale la risposta si abbina allo stimolo che precedente-
mente non la provocava. Celebre il suo esperimento con il cane: si mostra all'animale
una porzione di carne e, nel fare questo, si suona un campanello; dopo che quest'ope-
razione è ripetuta per un certo numero di volte, il suono riesce da solo, e dunque artifi-
cialmente, a stimolare la salivazione nell'animale.
I concetti di stimolo e risposta spiegavano la formazione delle abitudini e dell'ap-
prendimento, gratificando l'aspirazione comportamentista di disporre di un'unità ana-
litica che consentisse di rendere comprensibile il comportamento: se lo stimolo respon-
sabile della reazione poteva essere identificato, allora la reazione poteva essere prevista,
e, attraverso un condizionamento, tenuta sotto controllo.
La visione comportamentista, ritenuta troppo angusta per comprendere l'estrema
ricchezza dei dati psicologici, si indebolì nel secondo dopoguerra, mentre si delineò una
rinascita dello studio scientifico dei processi mentali. Si consolidò la psicologia cogni-
tiva o psicologia del conoscere, che analizzava il funzionamento della mente a livello
astratto e si occupava dei modelli di riconoscimento, delle distorsioni nella percezione
della realtà, della linea sfumata esistente tra attenzione e disattenzione.
L'area cognitiva è il campo di studi che ha per oggetto di analisi la mente. A quest'a-
rea appartengono anche la psicologia fisiologica, la neurofisiologia e altre discipline
quali la filosofia, l'etologia, l'informatica. La mente, infatti, può essere considerata un
sistema operativo: un apparato che svolge compiti attraverso operazioni analizzabili sul
piano sia della concretezza sia dell'astrazione.
La psicologia fisiologica si origina dall'incontro tra psicologia cognitiva, anatomia e
fisiologia del sistema nervoso; essa studia il funzionamento della mente a livello mate-
riale, tentando di comprendere, attraverso il lavoro sperimentale, i processi anatomo-
fisiologici sottostanti ai processi cognitivi. La possibilità della psicologia di definirsi
unicamente come studio dell'azione del cervello rappresenta un problema vivacemente
discusso, ma interessante, poiché appare ineludibile l'esistenza di un legame vincolante
tra attività cerebrale ed esperienza.
La neuropsicologia scaturisce dalla confluenza della psicologia cognitiva e della
neurologia; essa analizza le prestazioni mentali di pazienti con lesioni cerebrali.
L'esistenza della percezione subliminale è confermata, per esempio, da sindromi clini-
che generate da lesioni cerebrali e caratterizzate da percezioni senza coscienza.
L'etologia classica, considerata una branca dell'etologia, attraverso confronti siste-
matici tra specie animali differenti, studia le origini e l'evoluzione dei comportamenti.
Da circa un trentennio si è affermata l'etologia cognitiva, che rivela i processi biologi-
co-evolutivi dei fenomeni mentali.
EdiSES
Capitolo 7 Elementi dt psicologia generale 131
La scienza cognitiva studia i sistemi intelligenti, che siano umani, animali o ar~ificiah:
· ncentra sulla natura della conoscenza e sull'architettura della mente. Per 1teonc1
essa s1 co . . . . • · · h . I
del modularismo, la mente è formata da una sene d1 moduli penfenct, c e trattano e
• e mazioni in arrivo e le trasformano in rappresentaz10111 trasmesse ad un elaboratore
m~ . c1· ..
centra le . Una diversa concezione della struttura
. della. mente
. e stata proposta a1 teonc1
.
nessionismo o delle reti neurali, secondo 1 quali nel cervello umano esistono
de1 co n · come Ia CPU (C'entrn
·l
molt e unità operative , i neurom,• e non una sola centrale operativa,
. i: ...
,
Processing Unit) presente nel computer, in grado di lavorare sulle m'.ormaz10111 m entrata e
· cita attinte dalla memoria, e di controllare l'intero processo d1 funz1011amento.
ID US · cl' ·•
I confessionisti hanno costruito intelligenze artificiali basate su reti I unita com~
nelle del cervello umano, caratterizzato da un'architettura parallela, capace dunque d1
qf uttare le connessioni tra le numerose unità e di riuscire a compiere contemporanea-
sr • 1· ·
mente più operazioni. Poiché, secondo quest'approccio, i fenomem menta I cornspon~
dono ai fenomeni fisici del cervello, è legittimo affermare che la teona delle reti neurali
ripropone la concezione filosofica del riduzionismo materialista.
7.2 Il concetto di personalità
La personalità è il complesso delle qualità proprie di un uomo, delle_ sue caratteristi-
che e delle sue modalità di comportamento che, nella loro orga111zzaz10ne e strut-
turazione, ne fanno un soggetto distinto da tutti gli altri e ne spiegano l'adattamento
all'ambiente.
Concetto tra i più complessi della psicologia, la personalità, dunque, è ciò che v'è di
assolutamente unico e irripetibile nel singolo soggetto: essa riguarda l'aspetto esten~re, le
abilità le motivazioni la reattività emotiva, l'esperienza vissuta e che contmua a vJVere.
La' descrizione es;uriente di una persona, un individuo cioè considerato nei suoi
rapporti con gli altri e con la società, necessita di una conos_cenza approfondita dell~
sua storia evolutiva, dei suoi modelli motivazionali, del suo sule d1 vita, delle soluz10111
adottate nei vari contesti conflittuali. Lo studioso della personalità, oltre a fornire un
ritratto significativo dei soggetti esaminati, cerca anche di prevederne il :omportamen~
ro: la personalità, anche se non va intesa in modo schematico, sugger'.sc~ ~he alcum
tratti fondamentali della persona appaiono persistenti, permettendo cosi d1 nscontrare
una certa coerenza transituazionale dei comportamenti.
Sulla formazione della personalità influiscono probabilmente fattori predisponenti di
carattere biologico, ma è indubbio che anche l'ambiente eserciti una signifi:a_tiva influen-
za. Sotto un altro aspetto, anche un determinato tipo di struttura fisica puo _mflmre sulla
personalità: l'altezza, la forza, il peso e altri fattori di questo tipo pongono hm1t1 prec1s1 alle
risposte che l'individuo può sperare di fornire in una determinata s1tuaz1one ambientale.
Ogni status, vale a dire ogni posizione che l'individuo occupa all'interno della so_-
cietà, implica un insieme di modelli di comportamento attesi, d1 obblighi e P:1V1leg1:
che può essere definito ruolo e che consente di strutturare l'azione secondo d!fettnc1
condivise. Pur essendo fondato su norme sociali, il ruolo si delinea durante l'mterazmne
e ne assicura un prevedibile corso. I ruoli formali, riconosciuti _uf_ficialme1~te e regolati
da norme precise, si differenziano dai rnoli informali, non ufficiali e magg10rmente ne-
goziati. Siccome a ogni status corrispondono più ruoli, l'individuo si trova ad affrontare
una serie di ruoli diversi.
E.diSES
 132 Parte Seconda Competenze psicosociali
Tutto questo spiega come mai la definizione di personalità sia talmente complessa da
produrre diverse prospettive di analisi.
Secondo la teoria dei tratti, intendendo il tratto come una caratteristica interiore
duratura, una dimensione persistente, continua, in cui il soggetto può occupare una
determinata posizione, la personalità è definibile in base alla posizione occupata in un
certo numero di scale, ciascuna delle quali rappresenta un tratto diverso: sicché è possi-
bile collocare l'individuo lungo una scala di intelligenza, come indice di un tratto della
sua personalità, lungo una scala di sensibilità emotiva, come indice di un secondo tratto,
o una scala di ascendenza-sottomissione, indice di un terzo.
I tratti si possono considerare come l'indicazione della capacità di un soggetto di
adottare certe modalità di comportamento in singoli contesti ambientali, di diventare
per esempio, aggressivo in alcune circostanze e mite in altre. Si deve distinguere tr~
trattifondamentali, radicati nell'individuo e costanti, e tratti di superficie, variabili a se-
conda delle circostanze; nonché tra tratti comuni, riscontrabili in maniera generalizzata
in tutti gli individui, e tmtti individuali, tipici di un dato soggetto.
Secondo la teoria bidimensionale della personalità, elaborata da Hans Evsenck
sono sufficienti soltanto due fattori di personalità: la dimensione introversione-e~·trovei·~
sione e la dimensione stabilità-instabilità emotiva.
I termini introversione ed estroversione, resi popolari dallo psicologo svizzero Cari
Jung, si riferiscono a due tipi di soggetti, l'introverso, che tende a ritirarsi in se stesso,
e l'estroverso, che tende a realizzare una fitta rete di interazioni. La dimensione stabili-
tà-instabilità, invece, comporta la collocazione all'estremità stabile degli individui che
mostrano il grado maggiore di autocontrollo, e all'estremo opposto dei soggetti ansiosi
e mqmet1.
Sin troppo nota è la teoria psicoanalitica, elaborata da Sigmund Freud, segnata
da un duplice aspetto, genetico e interattivo, poiché si concentra sull'analisi sia dello svi-
luppo sin dalla primissima infanzia, sia dei conflitti motivazionali affioranti durante il
corso dell'esistenza. Secondo la concezione psicoanalitica, lo sviluppo è segnato da un
percorso costante, che, attraverso un processo formativo, costruisce una struttura di
personalità relativamente stabile.
Freud introduce i concetti di:
Es, parte della personalità che riflette impulsi istintuali non organizzati e che, se sbri-
gliata, ricerca l'immediata gratificazione dei bisogni primitivi, obbedendo alle leggi
del piacere;
Io, parte che corrisponde al sé com'è percepito dal soggetto e che esercita funzioni
di controllo, frenando l'impulsività dell'Es, nello sforzo di differire la gratificazione
finché questa non sia ottenibile in modi socialmente accettati·
Super-io, parte della personalità che corrisponde alla cosci~nza morale, elemento
fondamentale della struttura della personalità, principio e origine sociale dell'obbligo
morale che si costituisce grazie all'interiorizzazione delle figure affettivamente im-
portanti e delle regole di vita da esse imposte (si pensi ai divieti imposti dai genitori
durante l'infanzia).
:antro queste teorie si esprimono polemicamente i teorici del comportamento
soctale o dell'apprendimento sociale. Costoro sostengono che la condotta dell'in-
dividuo è fortemente condizionata dalla specificità delle circostanze e delle situazioni
ambientali e perciò focalizzano il loro interesse sulla modificabilità del comportamento.
Capitolo 7 Elementi di psicologia generale 133
Si afferma che l'invariabilità di una condotta è determinata dalle aspettative relative a
se stessi e agli altri, talmente definite da sortire un comportamento ad esse uniforme,
mentre un altro elemento fondamentale in questo senso è la stabilità dell'ambiente, dal
punto di vista sia fisico sia sociale. Pur non negando l'influsso dell'ereditarietà, i teorici
della specificità vi attribuiscono scarsa importanza.
Le teorie umanistico-esistenziali, infine, considerano gli individui luoghi di au-
torealizzazione: l'essere umano è dotato di potenzialità da dispiegare nel consorzio ci-
vile. Ne deriva che la personalità è il risultato dell'equilibrio creato, di volta in volta,
nel contrastare gli elementi che impediscono all'individuo di esprimere liberamente
il proprio potenziale. Questi elementi emergono dall'ambiente sociale o dallo stesso
soggetto, che, se occorre, non esita a tradire se stesso, pur di apparire come gli altri si
aspettano che sia.
7 .3 Apprendimento e maturazione
Si possono comprendere i processi psicologici dell'adulto, dalle percezioni alle motiva-
zioni, dalle emozioni ai conflitti, solo se si conosce in che modo essi si originano.
Il problema del rapporto tra la crescita, o maturazione, e l'influenza dell'esperienza,
o apprendimento, è stato affrontato in vari settori della psicologia.
Quando si parla di maturazione si fa riferimento ai processi di crescita articolati in
regolari modificazioni del comportamento, la cui successione temporale, per quanto
richieda un insieme di stimolazioni ambientali, è relativamente indipendente dall'eser-
cizio e dall'esperienza. Il concetto di apprendimento, invece, ha a che fare con le trasfor-
mazioni comportamentali persistenti derivate dalla pratica. Si tratta del processo per
cui emergono comportamenti inediti o alterati, come risultato di precedenti risposte,
purché i cambiamenti non siano da ritenere il prodotto della maturazione o di alterazio-
ni temporanee dell'organismo, come, per esempio, gli effetti sortiti da droghe.
La regolarità dello sviluppo prenatale fornisce un chiaro esempio di ciò che si in-
tende per maturazione, poiché la crescita procede in modo ordinato e prevedibile anche
per i bambini nati prematuri e tenuti in incubatrice, che si sviluppano con Io stesso
ritmo di quelli rimasti nell'utero fino al termine. Anche durante la prima infanzia, molti
tipi di comportamento, come l'acquisizione della stazione eretta, la deambulazione o
la fonazione, si svolgono secondo una sequenza ordinata difficilmente influenzabile
dall'ambiente.
Nonostante la maturazione crei le condizioni favorevoli all'apprendimento, il com-
portamento risulta però dall'azione combinata di entrambi, come dimostra lo sviluppo
motorio in un bambino che, impossibilitato a camminare durante la fase appropriata
della crescita, incontrerà successivamente molte difficoltà. Vari studi hanno dimostrato
che anche lo sviluppo sensoriale, pur dipendendo dalla maturazione, per funzionare
correttamente necessita di un'adeguata quantità di stimolazione.
D'altro canto, se è vero che i bambini traggono beneficio da un ambiente ricco di
sollecitazioni, è anche vero che un aumento di stimoli non provoca un'accelerazio-
ne dello sviluppo fino a che non si raggiunge lo stadio sufficiente di maturazione.
Diversi esperimenti hanno dimostrato che un addestramento particolare sortisce effetti
temporanei e che, per poter superare una fase, non solo deve aver luogo un adeguato
apprendimento, ma devono intervenire processi collegati a trasformazioni interne.
EdiSES
 Parte Seconda Competenze psicosociali
134
Lo sviluppo psicologico sembra seguire un percorso lineare in cui uno stadio suc-
cede all'altro e a ogni svolta il semplice accumularsi meccanico dei cambiamenti si in-
terrompe per dar luogo a vere e proprie ristrutturazioni. Il concetto di periodo critico
presuppone che la mancata risoluzione di particolari problemi evolutivi legati a un de-
terminato stadio ostacoli il passaggio allo stadio successivo.
7 .4 Stadi del percorso evolutivo: il pensiero di Jean Piaget
Secondo lo psicologo svizzero Jean Piaget (1896-1980), il percorso evolutivo di un indi-
viduo si articola in quattro stadi fondamentali, ognuno dei quali è caratterizzato da un
tipo particolare di operazione.
7.4.1 Stadio sensomotorio
Dura dalla nascita fino all'età di 2 anni: consente all'intelligenza di esprimersi solo
attraverso il contatto sensorio e fisico con l'ambiente. Prima che sia raggiunto il livello
del linguaggio i significati vengono definiti attraverso la manipolazione. Un effetto
dell'attività manipolatoria del bambino è rappresentato dal conseguimento dell'oggetto,
dalla consapevolezza cioè che un oggetto visto da differenti angoli visuali costituisca
una realtà duratura, rimanendo lo stesso oggetto.
Per esempio, se il bambino ha imparato a reggere il biberon e questo gli viene pre-
sentato capovolto, inizialmente il bambino cerca di poppare dal fondo, ma successiva-
mente, quando comincia a riconoscere l'oggetto come qualcosa di persistente, lo rad-
drizza e prende a succhiarlo dalla sommità.
7.4.2 Stadio preoperazionale
Inizia a 2 anni e finisce a 7: è caratterizzato, sotto il profilo sia della conoscenza sia
della morale, da un tratto particolare, l'egocentrismo. Il soggetto comincia col com-
prendere e sentire attraverso se stesso, prima di riuscire a operare una distinzione tra
ciò che appartiene alle cose o agli altri e ciò che proviene dal proprio universo intellet-
tivo e affettivo. Il bambino, dunque, non può divenire cosciente del proprio pensiero,
perché la coscienza di sé comporta un confronto continuo tra l'io e l'altro.
Nel periodo dai 5 ai 7 anni si sviluppa progressivamente il principio della conser-
vazione della massa, del peso e del volume degli oggetti.
7.4.3 Stadio delle operazioni concrete
Dura dall'età di 7 a 11 anni: è caratterizzato da un'alternanza tra il primitivo egocen-
trismo e l'accettazione passiva dei giudizi altrui. Siccome fino all'età di 7 anni è predomi-
nante il rapporto con gli adulti, in primo luogo con i genitori, segnato dalla soggezione e
dalla coercizione, il pensiero e la coscienza morale sono ancora esterni al bambino, che li
riceve, in maniera incondizionata, dagli altri soggetti significativi del suo ambiente.
In questa fase, i fanciulli sono capaci di trattare il mondo concreto quasi con la stessa
abilità cognitiva degli adulti, possono assumere i ruoli altrui e giudicare ponendosi nella
prospettiva degli altri. Il bambino acquista la capacità di effettuare operazioni logiche,
come la reversibilità in aritmetica, la classificazione, cioè l'organizzazione di oggetti
EdiSES
Capitolo 7 Elementi di psicologia generale 135
in gerarchie di classi, e successivamente la seriazione, ossia l'organizzazione di oggetti
in serie ordinate. . .
Appare un'altra forma di relazione sociale, quell_a fondata sulla cooperazione, 111-
rata tramite il contatto con compagm coetanei, che consente d1 comprendere la
sdt_auersità e la complementarità delle funzioni nel gioco collettivo e, quindi, della mol-
iv I d. . h
teplicità dei punti di vista. Si perviene ~ll'autonomia sol_o attraverso a . 1scuss1one, e e,
ingenerando riflessioni, verifiche e cnnche, permette d1 passare al vaglio idee e catego-
rie, regole e principi.
7.4.4 Stadio delle operazioni formali
È lo stadio che segna l'inizio dell'ado-
lescenza: è caratterizzato dall'acquisita l'adolescenza
capacità del soggetto di concettualizza- L'adolescenza è quel periodo che va dalla pubertà
- età in cui compaiono i caratteri sessuali seconda-
zione e di formulazione di un ragiona- ri e comincia a maturare la funzione sessuale - all'e-
mento ipotetico-deduttivo. tà adulta. L'età adolescenziale, compresa approssi-
Il processo di sviluppo cogmnvo, mativamente tra i 13 e i 20 anni, è segnata da mu-
tamenti somatici che riguardano i caratteri sessuali
secondo Piaget, presenta un carattere
primari, cioè gli organi riproduttivi, e i caratteri ses-
universale, perché in tutte le società si
suali secondari, vale a dire i tratti non direttamente
attraversano gli stessi stadi con lo stesso
connessi con l'apparato riproduttivo, che distinguo-
ordine, anche se i contenuti, in relazione no l'uomo maturo dalla donna matura
alle differenti visioni del mondo, variano
da una cultura all'altra.
Una scarsa esposizione al pensiero formale, inoltre, comporta che non _tutti i sog-
getti raggiungano lo stadio conclusivo, fermandosi a quello delle operaz10111 concrete.
7.5 Freud, Vygotskij ed Erikson
Il fondatore della psicanalisi, Sigmund Freud (1856-1939), ha riconosciuto l'i~portan~
za fondamentale per lo sviluppo delle prime esperienze infantili e ha descntto I rapporti
del bambino con i genitori mostrandone le radici sessuali, definite libidiche: il contatto
fisico con la madre o con chi la sostituisce, procura il primo piacere.
I vari periodi d:lla crescita individuale possono essere definiti come fasi cieli? s:ilup-
po psicosessuale, in rapporto alla diversa localizzazione corporea delle fonti d1 piacere
nelle varie età, fino ad arrivare alla gratificazione della sessualità adulta.
Freud distingue:
lo stadio orale, che corrisponde ai primi due anni di vita, durante _il quale la grati-
ficazione avviene attraverso la stimolazione delle labbra e della regione orale, come
accade nell'allattamento e nella suzione del pollice;
lo stadio anale, che corrisponde all'età compresa tra i 2 e i 4 anni, durante il quale la
gratificazione è ottenuta attraverso la ritenzione o l'espulsion_e delle feci; .
, lo stadio fallico che dura dall'età di 4 anni all'età di 6, penodo durante 11 quale la
gratificazione si ;ealizza attraverso la stimolazione degli organi sessuali; _
, lo stadio di latenza, che comincia all'età di 6 anni e finisce all'età di 10, fase durante
la quale gli stimoli sessuali si placano, ma non scomp_aiono: . . .
lo stadio genitale, durante il quale gli interessi sessuali s1 delmeano 111 mamera defimta.
EdiSES
 Parte Seconda Competenze psicosociali
136
Secondo la prospettiva di Lev S. Vygotskij (1896-1934), il maggior esponente della
scuola cognitiva russa, lo sviluppo della psiche è soprattutto un riflesso delle condizioni
materiali e appare guidato dal contesto storico-sociale in cui il bambino vive.
L'aspetto caratterizzante dello sviluppo è la socialità, perché il piccolo cresce
nell'interazione con gli altri, in primo luogo con gli adulti significativi del suo ambien-
te. Di centrale importanza appaiono la comunicazione e l'educazione nel processo di
umanizzazione dell'uomo e di acquisizione, da parte dell'individuo, delle caratteristiche
fondamentali della comunità di appartenenza.
Esistono, secondo Vygotskij, due livelli di sviluppo nel percorso di crescita del sog-
getto: il primo, definito effettivo, concerne ciò che è stato conseguito come risultato
di uno specifico processo formativo già realizzato, il secondo, definito potenziale, ri-
guarda ciò che il bambino può inizialmente raggiungere solo con l'aiuto di un adulto.
Erik H. Erikson, infine, descrive una successione di stadi psicosociali durante i
quali il fanciullo si trova, ad ogni svolta, ad affrontare problemi specifici, tessendo una
rete sempre più complessa di interazioni, che parte dal rapporto con la madre per com-
prendere progressivamente le relazioni con entrambi i genitori, con l'intero nucleo fa-
miliare, con il vicinato, con i compagni di scuola, con gli amici, con i colleghi, fino a
giungere all'intera società.
7 .6 Le rappresentazioni mentali: le proposizioni e le immagini
Le conoscenze possono essere immagazzinate nella mente sia in formato digitale, come
proposizioni mentali o rappresentazioni basate sul significato, sia in formato analogi-
co, come immagini mentali o rappresentazioni basate sulla percezione.
I termini digitale e analogico derivano dall'informatica, scienza in cui è possibile di-
stinguere i calcolatori digitali, che operano con numeri o simboli paragonabili a nu-
meri, e i calcolatori analogici, così definiti perché utilizzano le analogie tra fenomeni.
Le proposizioni mentali sono contenuti ideativi puri, nel senso che catturano le idee
quasi allo stato puro, poiché sono in un codice astratto. Prive dell'ambiguità che caratte-
rizza le frasi, in cui le parole acquistano un significato o l'altro a seconda del contesto, le
proposizioni mentali sono costituite da termini che si riferiscono a concetti in maniera uni-
voca, i quali, a loro volta, indicano oggetti e concetti che esprimono relazioni tra oggetti.
Per esempio, la proposizione mentale che corrisponde alla frase "la penna è sul banco" è
formata da tre concetti, uno di relazione, esser sopra, e due di oggetti, penna e tavolo.
La mente ha la capacità di generare l'impressione soggettiva di percepire, attraverso
una fervida attività di immaginazione che non corrisponde alla fantasia, ma alla possi-
bilità di produrre immagini e di esaminarle, come accade per esempio quando si pensa
all'azzurro del mare.
Secondo la teoria della doppia codifica, nella mente esisterebbero due sistemi di-
stinti, anche se interconnessi, di elaborazione delle informazioni, uno operante in for-
mato digitale, specializzato nell'ambito degli input verbali, l'altro in formato analogico,
specializzato nell'ambito degli input non verbali. Se, per esempio, viene letta una frase,
è il sistema digitale a procedere alla sua elaborazione, e i dati vengono conservati in un
magazzino di memoria dove le conoscenze sono in formato digitale. Se viene letta la
parola fiore, è possibile immaginare un fiore, creando così un'informazione di tipo ana-
logico accanto all'informazione di tipo digitale legata al nome dell'oggetto.
EdiSES
Capitolo 7 Elementi di psicologia generale 137
7 .6.1 I concetti
Il concetto è un'idea astratta e generale. Esso fissa i caratteri permanenti di un gruppo
di individui fra loro simili, caratteri che poi vengono attribuiti a tutti gli individui che
entrano nel gruppo considerato.
II pensiero, complessa forma di comportamento, perché in esso si intrecciano più
attività cognitive di base, in particolare, la memoria e l'attenzione, corrisponde a un pro-
cesso che genera prodotti mentali e che è segnato dall'uso di simboli come rappresen-
tazioni di oggetti ed eventi. Si intende per simbolo un oggetto o un segno che suscita
l'idea di qualcosa che non cade immediatamente sotto i nostri sensi.
Quando si mangia una mela non si svolge un'attività di pensiero. Se però si richiama
alla mente l'attività di mangiare la mela, si utilizza un qualche riferimento simbolico,
che può concentrarsi su oggetti o eventi ricordati, assenti o immaginari, ma anche su
percezioni e attività presenti, elaborandone il significato in modo da trascendere però
la situazione presente.
Un simbolo veicola un significato fornendo un'informazione circa un oggetto o un
evento e suggerendo una reazione adeguata alla persona che lo percepisce.
È possibile distinguere tra significati denotativi e connotativi. I significati del
primo tipo si riferiscono a qualcosa che è possibile indicare. Sono uguali per chiunqu~
sia in grado di comprenderli e consistono nei significati primari dei simboli, in qualcosa d1
specifico, come avviene con i nomi degli oggetti o di azioni preci~e. I significa_ti c?nno-
tativi, invece, presentano un carattere affettivo o valutativo, variando da un md1v1duo
all'altro: essi coincidono con le suggestioni e la valenza emotiva di una parola o di un
simbolo al di là del loro significato denotativo. L'indirizzo della propria abitazione, per
esempio, è denotativo ma il fatto che si viva o meno in una bella zona è un significato
connotativo secondario all'indirizzo in sé.
Il metodo del differenziale semantico, elaborato da Charles E. Osgood nel 1969,
è un tentativo di rappresentare le connotazioni. Si tratta di un metodo che riguarda il
significato e sottolinea le diverse dimensioni dello stesso. Per chiarire le connotazioni
di una parola, si chiede al soggetto di valutarla secondo un certo numero di coppie di
aggettivi, come debole-forte, buono-cattivo, attivo-passivo. Le due qualità vengono collo-
cate alle estremità di una scala a sette punti e il soggetto deve indicare l'intensità del
proprio giudizio ponendo la parola in esame in corrispondenza di un certo punto della
scala. Nonostante le differenze individuali nella connotazione, in un gruppo omogeneo
affiora la tendenza, per parole di uso diffuso, ad avere connotazioni simili.
Un simbolo si riferisce a un concetto quando rappresenta una classe di oggetti o di
eventi caratterizzati da una proprietà comune.
I concetti sono gli strumenti cognitivi della categorizzazione, cioè le rappresenta-
zioni mentali utili per ordinare e raggruppare in classi le realtà che il soggetto esperisce.
La mente, che sarebbe sopraffatta se fosse costretta a prendere in esame ogni stimolo
nella sua unicità, può trattare gli oggetti, gli eventi, i luoghi raggruppandoli in categorie,
insiemi cognitivamente equivalenti che, per le operazioni mentali da compiere, presen-
tano lo stesso valore. Un oggetto verrà inserito in una classe senza che sia necessario
ogni volta identificarlo e stabilirne le funzioni, e ciò consentirà di utilizzarlo in modo
corretto anche se presenta forme originali rispetto a quelle conosciute e se-compare in
un contesto inedito. Per esempio, nella lingua italiana, l'infinità di sfumature di colori
esistenti si riduce, nei discorsi correnti, a undici nomi di colori usati più di frequente.
EdiSES
 Capitolo 7 Elementi di psicologia generale 139
138 Parte Seconda Competenze psicosociali

Un importante psicologo statuniten- I] bisogno è una condizione fisiologica che, però, sortisce conseguenze di carattere
Concetti e categorie psicologico, definite pulsioni, che sono caratteriz_zate da tensione ed_ ener~ia. . .
se, Jerome Bruner, mediante lo studio
Il concetto congiuntivo è quel tipo d1 concetto in La prima fase del comportamento motivato, alimentata dalla pulsione, s 1dent1fica 111
di fenomeni emergenti nel campo della cui tutti gh oggetti d1 una classe hanno in comune
comunicazione persuasiva, dell'opinione un'attività preparatoria finalizzata. Quest'attività, se coronata eia successo, fa raggiun-
delle caratteristiche: per esempio, tutti gli smeraldi
pubblica e della psicopedagogia, ha svi- sono duri, traslucidi e verdi gere all'organismo un oggetto ambientale, cl_etto incentivo positivo, :apa,ce ~i- r!durre
luppato una concezione strutturalista Il concetto relazionale, invece, indica quel tipo la pulsione attraverso la gratificazione del bisogno e d1 provocare cosi un att1v1ta fina-
della percezione, che egli estende al più d1 concetto in cui i van elementi hanno in comu- le O comportamento consumatorio, che conclude la sequenza del comportamento
ne delle relazioni, piuttosto che dei caratteri. Per
ampio ambito del pensiero, analizzando esempio, un triangolo isoscele ha due lati ugua-
motivato.
sia i rapporti tra la dimensione emotiva e Si indica, per esempio, lo stato di privazione di cibo come uno stato di bisogno:
li, ma questi possono avere qualunque lunghezza,
le difese percettive sia il processo di for- Infine, per categorizzazione s'intende l'attività quando l'organismo ha necessità di nutrimento, si determinano ~e! sangue alterazion!
mulazione dei concetti. cognitiva che consente di raggruppare singoli ele- chimiche, manifestazioni di tale bisogno che sfociano nella pulsione della fame. Van
La percezione non avviene in maniera menti in una categoria generale sulla base di un esperimenti hanno dimostrato che non è corretto interpretare la pulsione del_la ~ame
determinato concetto La definizione di raggrup- come dipendente eia sorgenti locali di stimolazione, per esempio dalle contraz10m ga-
passiva, ma l'individuo organizza in cate- pamenti in cui inserire 11 singolo soggetto, oggetto
gorie la realtà per semplificarla ed econo- striche. Meglio ipotizzare l'esistenza di sorgenti centrali, cioè di processi cerebrali che si
o evento, non è un processo negativo, poiché age-
mizzare energie. L'opera bruneriana si è vola l'adattamento all'ambiente li limite di ogni ca- svolgono principalmente nell'ipotalamo, attivati dall'esaurimento di sostanze nutritive
rivelata innovativa rispetto a un mondo tegorizzazione consiste nella possibilità di errore in- nel sangue, che generano nell'uomo la consapevolezza della brama di cibo. Similmente
accademico centrato sul paradigma del sita nelle generalizzazioni è stato dimostrato che l'attività cli regolazione della sensazione di sete si svolge nell'i-
comportamentismo, che aveva studiato potalamo o in una zona adiacente, ipotizzando l'esistenza di qualche centro cerebrale
principalmente l'aspetto del comportamento osservabile. Il centro di gravità della ricer- sensibile al bisogno di liquido dell'organismo.
ca subisce così uno spostamento e si trasferisce dal comportamento alla mente, la quale La teoria del bisogno-pulsione-incentivo, fondata sulla deprivazione e su stimo-
è considerata una struttura attiva che elabora informazioni ed è orientata alla risolu- lazioni dolorose, è adattabile ad altri motivi fisiologici, come quello sessuale e quello
zione di problemi, alla selezione, all'interpretazione e al raggiungimento di determinati materno. Esistono, però, motivazioni fondamentali, come l'attività, la manipolazione e la
obiettivi. cui·iosità, che presentano correlati fisiologici meno definiti.
Decisione, strategia, euristica rappresentano, per Bruner, i concetti-chiave di Robert S. Woodworth, nel 1958, propose una teoria della motivazione basata sul
approccio attivo alla mente, che, intesa come agente, ricerca il dialogo con le altre primato del comportamento in contrasto con quella centrata sul primato del biso-
menti attive. Sia nelle discipline umanistiche sia in quelle scientifiche è opportu- gno: assumendo questo punto di vista appare più plausibile la spiegazione di fenomeni
no che l'insegnamento offra criteri utili a tenere sotto controllo la complessità dello come il gioco o la ricerca di avventure, motivi autonomi non finalizzati alla gratifica-
scibile, fornendo strutture e modalità che il singolo possa utilizzare per la propria zione di bisogni fisiologici.
autoformazione. Per rendere conto, poi, dei motivi che non rientrano nel modello della pulsione,
gli studiosi hanno concentrato l'attenzione sull'influenza degli incentivi. Nella teoria
della deprivazione e delle pulsioni dolorose tutti gli incentivi sono positivi, visti cioè in
7.7 Motivazione, attrazione e repulsione funzione della loro capacità cli ridurre la pulsione attraverso la soddisfazione del biso-
gno o l'eliminazione della sofferenza. L'incentivo negativo è, invece, identificabile con
Si definisce motivazione o motivo la forza che sta alla base del comportamento: si ogni oggetto e circostanza che, percepiti o previsti, abbiano l'effetto di indirizzare il
tratta di quell'impulso che sollecita l'organismo ad agire orientandone e guidandone la comportamento lontano da sé. Se un incentivo positivo, come un gustoso manicaretto,
stessa azione. esercita sull'organismo attrazione, un incentivo negativo, come un odore sgradevole,
Il motivo, oltre a determinare uno stato cli prontezza, tende a dirigere il compor-
genera repulsione.
tamento in un particolare senso: l'animale, se è affamato, corre verso il cibo e, se è Si ricava un senso di soddisfazione sia da una ricompensa sia dalla cessazione cli una
sofferente, cerca di sfuggire allo stimolo doloroso. Nonostante la motivazione sia un punizione; similmente, da una punizione quanto dalla mancanza di ricompense viene
processo interiore, si svolge in costante interazione con l'ambiente esterno, e si configu-
ingenerato un senso di disagio e insofferenza.
ra come specifica, poiché mette in moto l'organismo verso una meta precisa. È possibile annoverare una serie di comportamenti in grado di emergere in seguito
Anche se comportamenti riflessi, come le pulsazioni cardiache o la digestione, sono
all'esistenza cli incentivi:
finalizzati ad assicurare il corretto funzionamento dell'organismo e si rivelano sensibili
a varie specie di attivazione motivazionale, si considera motivato il comportamento più il comportamento appetitivo o di avvicinamento, attivato dalla comparsa di un in-
complesso. centivo positivo o dalla eliminazione di un incentivo negativo. Per esempio, un bambi-
Nell'infinità di motivi che spingono l'individuo ad agire, le classificazioni si sono no si reca a casa di un amico per giocare (incentivo positivo), ma esita di fronte al cane
focalizzate sui bisogni fondamentali all'origine dei processi motivazionali. da guardia, a meno che questo non sia legato (neutralizzazione dell'incentivo negativo);

F.diSES F.diSES
 140 Parte Seconda Competenze psicosociali
il comportamento avversivo o di allontanamento o di regressione o di elusione,
attivato dalla comparsa di un incentivo negativo e dall'eliminazione di un incentivo
positivo. Per esempio, lo sguardo severo della mamma (incentivo negativo) può inibi-
re il pianto della bimba capricciosa o la mancanza di marmellata (assenza di incentivo
positivo) può scoraggiare il bambino a recarsi in cucina;
il comportamento conflittuale, generato da una scelta forzata tra due incentivi,
positivi o negativi, o dalla presenza di un incentivo con proprietà ambivalenti. La
scelta tra due viaggi a lungo sognati o due lavori massacranti può assumere carattere
conflittuale.
Classificare le motivazioni
Nel gran numero di motivazioni che inducono l'individuo all'azione si possono annoverare:
• le motivazioni primarie, che trovano la loro origine in un bisogno di tipo biologico, legato all'au-
toconservazione degli organismi;
• le motivazioni omeostatiche, derivanti dal bisogno che esprime la tendenza degli organismi a con-
servare le proprie condizioni di equilibrio interno: la fame preserva, per esempio, l'equilibrio nutritivo
e la sete quello idrico;
, le motivazioni innate specifiche, sortite dal bisogno che manifesta l'inclinazione degli individui
di una specie ad adattarsi all'ambiente naturale e sociale. Per esempio, l'uomo, nell'espletamento dì
compiti importanti, è caratterizzato dal tratto biologico-evolutivo della curiosità;
' le motivazioni secondarie, apprese nel corso della vita, come ìl bisogno di mangiare che si avverte
non perché si è spinti dalla fame, ma per il fatto che è ora di pranzo, sicché è indotto da abitudini
acquisite a partire dalle esperienze precedenti di soddisfazione della fame;
• le motivazioni superiori, dotate dì una forte valenza ideale, non vincolate a bisogni dì tipo biolo-
gico, come accade, per esempio, per l'autorealizzazione, il dispiegamento delle potenzialità indivi-
duali.
Un'altra classificazione distingue:
le motivazioni estrinseche, segnate da un'azione finalizzata all'acquisizione di un guadagno. li
controllo motivazionale del comportamento, attraverso la possibilità di ricompensa o punizione, si
produce, per esempio, nel caso in cui si studia per ottenere un premio e non per la soddisfazione
offerta da tale attività;
le motivazioni intrinseche, in cui l'azione e i fini cui esse tendono sono fortemente vincolati,
come accade nel caso in cui si dipinge un paesaggio unicamente per esprimere le emozioni da esso
suscitate.
7 .8 !.'.esperienza emotiva
Un'emozione corrisponde a un processo psicologico, articolato in una sequenza di cam-
biamenti promossa da un evento scatenante, il quale è causato da modificazioni dell'am-
biente esterno o interno.
L'esperienza emotiva consente al soggetto di entrare in rapporto con la realtà circo-
stante: si tratta di uno strumento complesso che, dispiegandosi sugli orizzonti cogni-
tivo, biologico e comportamentale, tende a coinvolgere l'individuo nella sua globalità.
Le emozioni sono accompagnate da elementi di comportamento diretti ad affron-
tare le situazioni, risolvendo o eludendo i problemi che queste presentano. Nonostante
la relazione tra tipi di eventi e tipi di reazione sembri abbastanza prevedibile, tale nesso
non è così scontato. La grande variabilità esistente tra le modalità di risposta degli
individui è spiegabile se si sottolinea il fatto che si reagisce emotivamente non tanto
all'accadimento in sé, ma a come esso viene percepito.
EdiSES
Capitolo 7 Elementi di psicologia generale 141
Le ricerche transculturali hanno dimostrato che molti schemi evento-emozione
sono universali, indipendenti dalla cultura in cui si manifestano, anche se esistono sche-
mi specifici, propri di determinate collettività, legati alle emozioni etniche, esperienze
vissute in particolare da alcuni popoli.
Nel processo emotivo si verificano fenomeni fisiologici che riguardano l'attività cere-
brale, la regolazione delle funzioni vegetative, la circolazione sanguigna, la digestione, la ter-
moregolazione, il sistema endocrino e il sistema immunitario. Vari sono i metodi per rilevare
e misurare le reazioni fisiologiche delle emozioni, come il monitoraggio della pressione
arteriosa, della frequenza cardiaca, del ritmo e della profondità della respirazione, l'elet-
trocardiogramma, l'elettroencefalogramma, la misura del diametro pupillare, la registra-
zione dei movimenti oculari, la misura della capacità di conduzione elettrica della pelle.
Esistono configurazioni tipiche o pattern fisiologici delle emozioni, riscontrabi-
li quando affiorano determinati stati d'animo, anche se non c'è una corrispondenza si-
stematica tra tipi di emozione e cambiamenti che avvengono nel funzionamento dell'or-
ganismo. Negli schemi fisiologici di risposta intervengono anche molte idiosincrasie di
carattere individuale, vale a dire attitudini proprie di ogni soggetto a reagire in modo
diverso agli stimoli.
Durante il processo emotivo si verificano cambiamenti anche nella sfera del com-
portamento. È possibile distinguere tre tipi di risposta:
, reazioni espressive, manifestazioni involontarie, emissioni spontanee di segnali non
verbali, che esprimono lo stato interiore di un soggetto e che, in alcuni casi, svolge-
rebbero il compito di regolare il funzionamento dell'organismo, riducendone il carico
emotivo;
< tendenze, spinte interiori del soggetto, capaci di promuovere l'azione e caratterizzate
dalla precedenza di controllo, vale a dire dal loro essere imperative, imponendosi
alle altre tendenze comportamentali. Una persona impaurita, per esempio, può difen-
dersi continuando a colpire l'aggressore, anche dopo averlo reso inoffensivo;
comportamenti specifici, che corrispondono alla realizzazione delle tendenze emo-
tive o delle strategie pensate al fine di ripristinare il normale equilibrio.
Un'emozione, ben lontana dall'essere un fenomeno puramente irrazionale, compor-
ta un'attività altamente razionale. Si compie un'operazione di pianificazione, di deci-
sione delle strategie da seguire per riprendere il controllo sull'ambiente, di coping, che
vuol dire rifinitura e che si riferisce all'attuazione dei piani, e di monitoraggio degli
effetti dell'azione.
L'esperienza soggettiva delle emozioni subisce un'elaborazione cognitiva, grazie
al filtro delle conoscenze individuali. Su tutti i livelli del processo emotivo si esercita il
controllo, sia per ragioni sociali che impediscono di esprimere o addirittura di provare
determinate emozioni, sia per motivi di tipo edonistico che spingono a ricercare le
emozioni piacevoli e a evitare quelle spiacevoli.
L'importante fenomeno del contagio emotivo, che si verifica quando un'emozione
manifestata nell'emittente ne suscita un'altra, simile o complementare, nel ricevente,
consente di armonizzare le emozioni individuali a quelle collettive, coordinando i ruoli
degli attori sociali. Il conforto sociale, importante pratica dell'esperienza psicologica,
svolge la funzione di sostegno tra gli individui.
La comunicazione delle emozioni espleta il fondamentale compito di esercitare un
controllo sulle relazioni sociali e di creare un'immagine del sé, contribuendo alla for-
EdiSES
142 Parte Seconda Competenze psicosociali
mazione dell'opinione che hanno gli altri riguardo ad una determinata persona e dell'o-
pinione, che, di rimando, questa ha di se stessa.
Le emozioni influiscono sui processi mentali che permettono di giungere alla cono-
scenza della realtà sociale e, pur favorendo errori, producendo distorsioni e sottraendo
obiettività ai giudizi, costituiscono un valido strumento cognitivo, facendo da supporto
all'attività decisionale.
7 .8.1 Emozioni e motivazioni
L'intensificarsi delle emozioni motiva gli individui all'azione. Un'emozione spiacevole
corrisponde allo stato di tensione che mette in moto l'attività pulsionale: l'individuo,
quando è terrorizzato, cerca di fuggire esattamente nello stesso modo in cui evita una
stimolazione dolorosa. L'attivazione dello stato di paura e la tendenza ad eliminarla non
sono dissimili dalla fame e dalla pulsione ad eliminare gli spasimi della fame. La paura,
una volta attivata, determina una forte tendenza ad evitare quelle situazioni in cui è
probabile che si manifesti l'evento o l'oggetto temuto.
Molti psicologi ritengono che gli stati di paura acquisita, con gli stati connessi di
apprensione, spiegano buona parte del comportamento motivato. Fortemente vin-
colata alla paura, anche l'ansia, stato di tensione che si desidera schivare, genera delle
conseguenze sul piano della motivazione. La rabbia, che all'inizio si manifesta sempre
come emozione, assume qualità pulsionali e induce ad attività di rappresaglia contro il
soggetto o l'oggetto considerato responsabile della frustrazione subita.
Talvolta le emozioni sono concomitanti al comportamento motivato, come nel caso
di una gioia incontenibile, che non è né una pulsione né una meta, ma può avere un
valore rilevante nella scelta delle attività strumentali in vista di altri fini.
Le emozioni, che possono rivelarsi utili, agevolando la soluzione dei problemi, e al
contempo dannose, inibendo i processi, presentano dunque un carattere complesso, e
il difficile tentativo di distinguere le sfumature che le caratterizzano è ulteriormente
complicato dal ruolo rilevante svolto dalle circostanze e dalle determinanti situazionali.
Il fatto che le emozioni non compaiano ai livelli più bassi della scala zoologica, per
diventare, invece, sempre più rilevanti nei mammiferi, fino ai primati e all'uomo, dimo-
stra che esse rappresentano una conquista evolutiva recente. La vita associata ha reso
necessario disporre di sistemi per acquisire informazioni sul comportamento degli altri
individui e poterli prevedere, utilizzando così una conoscenza che riveli l'altrui essere
amichevole o ostile. Se nelle società rigide, come quelle delle termiti, delle formiche
o delle api, dove si agisce secondo programmi geneticamente stabiliti, non occorrono
indicazioni sulle tendenze dei singoli, nelle organizzazioni collettive, dove, al contrario,
affiora una certa libertà d'azione, emerge il bisogno di una conoscenza reciproca tra i
membri.
7.9 La comunicazione e il linguaggio
Nella storia il concetto di comunicazione ha subito sensibili modificazioni semantiche,
non indi~ando più l'atto del condividere, ma la trasmissione dei messaggi.
Lo sviluppo e la crescita di un individuo si realizzano all'interno di una rete di co-
municazione. A volte accade che un atto comunicativo non traduca alla perfezione le
intenzioni di chi lo compie e che non si realizzi, dunque, una comunicazione efficace.
EdiSES
Capitolo 7 Elementi di psicologia generale 143
Chi comunica deve concentrarsi non solo sul messaggio in uscita, ma anche sulla
reazione di chi riceve il messaggio, vale a dire sull'intero svolgimento del processo co-
municativo, che si dispiega attraverso una serie di elementi:
• l'emittente, colui che, dotato di un apparato di emissione, invia il messaggio;
il messaggio, l'insieme di informazioni trasmesse dall'emittente;
il codice, sistema di regole che assegna a determinati segnali un significato.
Il codice, a sua volta, può essere:
- verbale: la lingua, con il suo insieme di regole, permette all'emittente di organizza-
re il messaggio e al ricevente di comprenderlo;
- non verbale: gestualità, mimica facciale, forza o intonazione vocale e altre forme
espressive;
• il canale, mezzo utilizzato per trasmettere il messaggio;
il ricevente, colui che, dotato di un apparato di ricezione, capta il messaggio;
il feedback o la risposta di ritorno da parte del ricevente che non utilizza necessaria-
mente lo stesso canale di comunicazione;
il contesto, situazione concreta in cui avviene lo scambio di informazioni;
, le interferenze, ostacoli che disturbano il processo comunicativo.
Il sistema di comunicazione può subire effetti di distorsione, perché a quello che si
intende trasmettere si aggiunge a volte ciò che non si voleva comunicare, per cui il mes-
saggio percepito risulta differente da quello inviato.
Un atto comunicativo è efficace quando viene compreso dal destinatario in modo
che quest'ultimo gli attribuisca un significato analogo alle intenzioni dell'emittente.
Il sistema di segni adoperato per comunicare si definisce linguaggio.
Il linguaggio è una delle manifestazioni dell'attività simbolica dell'uomo, vale a dire
della sua attitudine a rappresentare gli oggetti, le idee e gli eventi mediante suoni, gesti,
atteggiamenti, comportamenti e segni
che ne costituiscono i sostituti. Tale fa- L'origine del iinguaggìo
coltà non appartiene esclusivamente alla Affinché l'uomo giungesse a parlare, si sono re-
sr necessari l'acquisizione dr un apparato fonato-
specie umana, poiché, come ha dimo-
rio che consentisse l'agevole articolazione dei suo-
strato Karl von Frisch, le api, per esem- ni, uno sviluppo cerebrale che permettesse di pa-
pio, sono in grado di comunicare grazie droneggiare la logica complessa del codice lingui-
al ritmo dei loro spostamenti sul favo o stico, e una messa a punto d1 quest'ultimo me-
alla durata di un volo e al suo orienta- diante la defrrnzione der prrnc1p1 dr funzionamen-
to del lrnguagg10
mento rispetto alla posizione del sole.
Secondo l'ipotesi evoluzionista, rl linguaggio rr-
Il linguaggio, però, è un sistema di salirebbe alle orrgrnr della stona del genere uma-
comunicazione tipico dell'uomo e si di- no, mentre. secondo l'ipotesi emergentista, que-
stingue per la complessità della struttu- sto sistema d1 comunicazione sarebbe comparso m
ra, perché ciascuno dei simboli usati per tempr prù recenti, nell'homo sapiens, e come even-
to originano unico, grazie allo sviluppo del cervel-
comunicare è analizzabile in unità mino-
lo, awenuto durante i mrlroni d1 anni precedenti,
ri, ricombinabili diversamente in modo che avrebbe creato le condrzronr per l'invenzione
da formare nuovi simboli. del codice lmgurstrco
Esso è fondato sull'associazione di Quest'ultima rpotesr spiegherebbe rl fatto che tut-
un concetto, il significato - o contenu- te le lingue presentano la stessa architettura, costi-
tuendo dunque r molteplrcr percorsi di una logica
to semantico e di schemi di suoni, il
di base del sistema linguistico, espressioni della va-
significante o espressione verbale - rretà delle esperienze stanche e socrali
connubio che produce il segno lingui-
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 144 Parte Seconda Competenze psicosociali Capitolo 7 Elementi di psicologia generale 145

stico. Questa relazione è ineludibile, ma necessaria, affinché i membri di una collettivi- Fortemente connesso alle attività tecniche e sociali tipiche dell'uomo, il solo essere
tà comprendano e siano compresi. dotato di parola e il solo capace di fabbricare utensili, il linguaggio presuppone l'adesio-
Due sono le funzioni fondamentali del linguaggio: ne ad una norma, e l'esistenza di un orizzonte normativo è un elemento di distinzione
consente la comunicazione reciproca, se chi parla e chi ascolta attribuiscono alle pa- delle società umane da quelle animali: grazie alla rappresentazione della realtà attraver-
role lo stesso significato. L'atto del denominare consiste nel delimitare la porzione del so i segni linguistici codificati, l'individuo risolve problemi organizzativi riguardanti
dato attribuendo ad essa un significato; la vita in comune e la suddivisione dei compiti. Tramite il linguaggio si trasmette la
offre un sistema di risposte che facilita il pensiero e il comportamento. Dare il nome cultura e ogni progresso individuale diventa così progresso della comunità.
a un oggetto significa identificarlo, attribuire ad esso un'individualità e al contempo
classificarlo in una delle categorie concettuali riconosciute dalla collettività del sog-
getto parlante.
I suoni del linguaggio possono essere classificati in unità sonore distinte su cui si
basano tutte le lingue, i fonemi, raggruppabili in morfemi, unità significative, unità
minime dotate di senso, come radici di parole, prefissi, suffissi e parole. Queste ultime
possono, a loro volta, essere unite per formare una frase, descrivibile in base all'organiz-
zazione delle sue parti, alla sua struttura, distinta in struttura di superficie, consisten-
te nella sequenza sonora della frase, nella sua formulazione, e in struttura profonda,
consistente nel pensiero sotteso alla frase.
Il sistema di regole che collega le due strutture costituisce la grammatica della lingua,
che consente ad una serie arbitraria di suoni o simboli grafici di assumere un significato.
La struttura profonda si trasmuta nella struttura di superficie mediante una serie di
regole di trasformazione, che indicano i passaggi attraverso i quali il pensiero è collegato
all'effettiva sequenza sonora. Si pensa che una frase affermativa semplice, che potrebbe
ad esempio essere "lo ho gustato la torta", avendo subìto meno trasformazioni, sia più
intimamente avvinta alla struttura profonda rispetto alla versione passiva "La torta è
stata gustata da me".
Il senso dei segni di una lingua non
si riduce alle correlazioni predefinite tra Linguaggio e pensiero
parole e significati lessicali, contenuti Esiste una stretta corrispondenza tra le catego-
nei dizionari: le parole, inserite in frasi rie del pensiero e quelle della lingua, che offre gli
schemi di organizzazione del pensiero.
e discorsi, incluse in un contesto lingui-
Benjamin L. Whorf, uno studioso delle lingue de-
stico, vengono pronunciate in situazioni gli Indiani d'America, giunse alla conclusione che
concrete, in un contesto extralingui- strutture dissimili di linguaggio generano concezio-
stico. L'uso che gli interlocutori fanno ni del mondo differenti.
del linguaggio, determinando in buona Questa tesi, nota come ipotesi della relatività
linguistica, ha animato un vivace dibattito, dal
parte i significati, è oggetto di studio
momento che molti psicologi hanno ipotizzato
della pragmatica, concentrata appunto che siano le esperienze significative acquisite dai
sul rapporto tra i segni e i soggetti, che si membri delle varie popolazioni ad influire sulle
distingue dalla sintassi, focalizzata sulle modalità di espressione: gli Eschimesi usano
relazioni tra i segni, e dalla semantica, parole diverse per indicare I numerosi tipi di neve e
gli Hanun6o delle Filippine designano con termini
che studia il rapporto tra segni e oggetti.
differenti la ricchissima gamma di varietà di riso.
Il linguaggio è, al contempo, espres-
sione e condizione necessaria della vita
sociale:· affinché la comunicazione possa avvenire, i soggetti di una comunità devono
riferire gli stessi simboli agli stessi oggetti, operazione che è il risultato di una decisione
arbitraria, dato che nulla impone che un dato oggetto debba chiamarsi in un determi-
nato modo, e combinare tali simboli secondo le stesse regole.

EdiSES EdiSES
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t: La psicologia dello sviluppo

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8.1 !I campo d'indagine della psicologia dello sviluppo

Si definisce sviluppo il processo evolutivo di un organismo. Si tratta di un processo
con modificazioni di struttura, funzione e organizzazione che può avvenire per tre or-
dini di cause: maturazione intrinseca (ovvero sviluppo di capacità innate), influenza
dell'ambiente e apprendimento.
La costruzione di un modello unico e universalmente valido dello sviluppo umano
sarebbe il sogno di ogni ricercatore. Definire con chiarezza le caratteristiche e i con-
fini delle diverse fasi evolutive avrebbe infatti una grande utilità dal punto di vista sia
pedagog·ico che clinico, permettendo da un lato di sviluppare adeguati modelli educati-
vi, dall'altro di definire efficaci protocolli terapeutici grazie ad un'individuazione certa
della dicotomia normalità-patologia.
Nonostante la molteplicità di ricerche e di contributi teorici, tale obiettivo è ben
lungi dall'essere raggiunto. Sebbene i singoli autori siano riusciti a mettere in luce vari
aspetti dello sviluppo psichico e sociale degli individui, i modelli proposti hanno de-
scritto solo parzialmente la complessità dello sviluppo umano, privilegiando di volta in
volta alcuni aspetti e tralasciandone altri. Si cercherà, in questo capitolo, di presentare i
principali filoni teorici della psicologia dello sviluppo e i loro assunti di base, dopo aver
preliminarmente definito il campo di indagine della materia.
Nell'ambito della psicologia dello sviluppo, una prima distinzione da operare è quel-
la tra psicologia dell'età evolutiva e psicologia del ciclo di vita, due branche della psicologia
con precise differenze in merito all'oggetto di indagine.
La psicologia dell'età evolutiva si occupa di osservare e studiare ciò che avvie-
ne nella fase dell'infanzia sino all'adolescenza, due periodi dello sviluppo psicologico
particolarmente ricchi di cambiamenti e di importanti acquisizioni sia cognitive che
affettive, emotive e, prima ancora, fisiologiche.
L'infanzia comprende la fase della vita che va dalla nascita al 12° anno di età. La
fase dell'adolescenza, invece, abbraccia tutto il periodo che intercorre tra il 12° e il 18°
anno, anche se adesso si parla sempre più spesso di "tarda adolescenza", intendendo così
riferirsi al prolungamento di alcune caratteristiche psicologiche proprie di questa fase
di sviluppo, sino al 25° anno di età. È importante operare delle distinzioni per fasce
d'età, poiché a ogni fascia corrisponde una serie di cambiamenti che non sono solo indi-
viduali. L'età scolare, per esempio, è caratterizzata dall'ingresso nel sistema scolastico,
cui segue la maturazione di specifiche abilità. L'obiettivo del percorso di crescita, sia
sul piano fisico sia nell'area psicologica, è il raggiungimento della maturità, ovvero
ciò che l'individuo dovrebbe aver acquisito alla fine di questo lungo periodo di vita, in
termini di crescita progressiva e armonica nei diversi piani dello sviluppo in ambito sia
fisiologico che psicologico.

EdiSES [&5-
 148 Parte Seconda Competenze psicosociali
Il campo della psicologia del ciclo di vita, che ha ricevuto un notevole impulso
dal lavoro di Erik Erikson (1902-1980), studia come le persone si adattino alle diverse
tappe dell'esistenza e come gradualmente acquisiscano consapevolezza del calendario
hiosociale, ovvero di quell'insieme di scadenze che scandiscono i passaggi evolutivi, come
il matrimonio o l'arrivo dei figli. Per Erikson l'uomo ha come scopo quello di costruire
un senso di identità, per cui ogni tappa della vita rappresenta una svolta. La vita pone
l'individuo nella condizione di dover affrontare dei dilemmi sempre nuovi, in cui le
esigenze personali si scontrano con le componenti e i vincoli sociali. L'uomo apprende
attraverso la gestione di questi dilemmi nuove competenze e consapevolezze che lo
conducono a sviluppare la propria identità.
A queste due impostazioni teoriche si aggiunge la prospettiva della psicolo-
gia dell'arco di vita, sviluppatasi a partire dai contributi teorici di Lev Semenovic
Vygotskij (1896-1934) e della scuola russa, secondo cui per comprendere lo sviluppo
psicologico dell'individuo è necessario tenere in considerazione i fattori sociali e cul-
turali che influenzano la persona.
Secondo questa prospettiva, le età dell'uomo non possono basarsi su calcoli puramen-
te cronologici, perché l'età da sola non è sufficiente a spiegare i cambiamenti comporta-
mentali. Viene così introdotto il concetto di crescita continua, perché pur ammettendo,
per pura comodità, la suddivisione in fasi, queste non possono essere esplicative di un
processo di costruzione e integrazione di abilità che progredisce nel tempo.
Lo sviluppo umano è un processo dinamico costituito da una serie di cambiamenti
che avvengono in ciascuna delle fasi principali della vita e che hanno importanti impli-
cazioni per il futuro. I concetti di cambiamento e sviluppo devono dunque essere inqua-
drati in una prospettiva interazionista e costruttivista in cui individuo e ambiente
sono strettamente correlati.
La persona conosce e interpreta la realtà in interazione con l'ambiente, che non è
separato dall'individuo ma è anzi in una certa misura costruito dall'individuo stesso.
Per questo motivo occorre porre l'attenzione sulle diverse funzioni psicologiche dello
sviluppo: lo sviluppo fisico-motorio, lo sviluppo cognitivo, lo sviluppo affettivo-emozionale, lo
sviluppo sociale e della personalità, lo sviluppo morale.
Ciascuna di esse opera attivamente nel processo di maturazione, andando a formare
l'unità psicofisica dell'individuo, che si sviluppa come soggetto e come persona.
8.2 Le principali teorie dello sviluppo
Sono tre i grandi filoni teorici della moderna psicologia dello sviluppo: quello com-
portamentista, quello organismico e quello psicoanalitico, che differiscono per gli
assunti di base, per i metodi di indagine e per il focus di indagine.
L'approccio comportamentista muove dall'assumo che l'individuo è plasmabile dalle
influenze ambientali ed è predisposto a sviluppare processi di apprendimento costanti e
progressivi, se sottoposto a giuste stimolazioni esterne.
8.2.1 Il comportamentismo
Secondo i comportamentisti, il cambiamento dipende dagli stimoli forniti dall'am-
biente, per cui il bambino tenderà a ripetere quelle sequenze comportamentali rinfor-
zate dall'esterno e a eliminare quelle che ottengono rinforzi negativi.
EdiSES
Capitolo 8 La psicologia dello sviluppo 149
L'approccio comportamentista si propone sin dalla sua origine in maniera estre-
mamente scientifica, utilizzando come metodologia di indagine la sperimentazione di
laboratorio e l'osservazione sistematica e controllata.
Il focus di indagine è rappresentato dai processi di apprendimento. La corrente
più radicale si esprime con i concetti di condizionamento classico e opmmte, sintetizzabili
nell'espressione apprendimento associativo, ovvero per stimolo-risposta. Detto anche
semplice o meccanico, l'apprendimento associativo è fondato sulla relazione stimolo-rispo-
sta che mette capo alla formazione di abitudini. Esso comprende il condizionamento
classico, il condizionamento operante e l'apprendimento di risposte combinate 1•
8.2.2 Il condizionamento classico di Pavlov
A questo proposito sono noti gli studi del Nobel per la medicina Ivan Pavlov (1849-
1936), il fisiologo russo che dimostrò, attraverso l'osservazione sistematica di cani sot-
toposti a particolari stimolazioni, il legame tra stimoli e risposte.
Pavlov osservò che nei cani si produceva un'aumentata salivazione in conseguenza
all'assunzione di cibo. Sfruttando quest'associazione di stimoli e introducendo quello
che definì SC, ovvero uno stimolo neutro come un suono, ottenne ugualmente la rea-
zione di salivazione, pur eliminando la somministrazione del cibo.
SI - Stimolo incondizionato (cibo) se - Stimolo condizionato (suono)
RI - Risposta 1ncond1zionata (salivazione) RC - Risposta condizionata (salivazione)
Gli esperimenti condotti sui cani ottennero di procurare da parte degli animali
una risposta fisiologica di salivazione anche in assenza della somministrazione di cibo,
confermando l'avvenuto apprendimento della risposta incondizionata per via associativa.
8.2.3 Il condizionamento operante
II condizionamento operante è stato introdotto da Edward Lee Thorndike (1874-
1949) e approfondito dallo psicologo statunitense Burrhus Skinner (1904-1990), se-
condo cui l'apprendimento avviene mediante rinforzo di una delle tante risposte presen-
ti nel contesto. Nei suoi esperimenti condotti sui topi, Skinner notò che il topo chiuso
in una gabbia, se premeva una leva casualmente e otteneva cibo (rinforzo), apprendeva
ad abbassare la leva per ottenerlo nuovamente: si era, cioè, strutturato un condiziona-
mento operante.
Si può sostenere, sintetizzando, che dagli studi sul condizionamento operante deri-
va l'assunto secondo cui i comportamenti rinforzati positivamente tendono a ripetersi,
quelli rinforzati negativamente o non rinforzati tendono a estinguersi. Si distinguono,
inoltre, i rinforzi primari, che soddisfano i bisogni fondamentali, come fame e sete,
dai rinforzi secondari.
Per la psicologia dello sviluppo e per la moderna pedagogia, questi studi acquisisco-
no una particolare significatività. La maggior parte delle strategie educative proposte
come vincenti per la prima infanzia, ma anche per l'adolescenza, si fonda su questi
concetti.
1
U. GALIMBERTI, Dizionario di Psicologia, Utet, 1992.
EdiSES
 150 Parte Seconda Competenze psicosociali Capitolo 8 La psicologia dello sviluppo 151

I ricercatori hanno spostato l'attenzione dagli animali ai bambini e ci si è domandati Heinz Werner (1890-1964) propose un concetto di sviluppo che parte da una matrice
se il condizionamento classico è applicabile a questi ultimi. A tale scopo sono state fatte di ordine biologico. Facendo un parallelismo tra sviluppo psichico e fisico, egli descrisse lo
osservazioni precise sul riflesso di suzione nel lattante. sviluppo adottando il principio della crescente organizzazione: in particolare, lo psi-
cologo austriaco sostenne che lo sviluppo prende le mosse da un insieme indifferenziato,
8.2.4 La teoria dell'apprendimento sociale partendo dal quale procede poi per tappe di differenziazione e organizzazione gerarchica.
Le acquisizioni che caratterizzano i diversi periodi di vita sono affiancate a ciò che il
Sempre di matrice comportamentista è la teoria dell'apprendimento sociale sviluppata
bambino ha già appreso, ma ad un livello gerarchico superiore. Anche lo sviluppo psi-
da Albert Bandura (1925), che si discosta dal comportamentismo radicale di Skinner
cologico, pertanto, procede da una comprensione globale del dato intrapsichico (emozioni,
per l'importanza attribuita all'osservazione come mezzo di apprendimento anche in as-
senza di rinforzo. sensazioni) e della realtà ad una comprensione analitica.
Interessante è anche la teoria di Jerome Bruner, il quale ritiene che per sviluppo
L'apprendimento non sarebbe più associato alla sola esperienza diretta, bensì all'imi-
si debba intendere lo sviluppo cognitivo. Questo non avviene per stadi come nella
tazio_ne di modelli mediante il processo di rinforzo vicariante, per cui le conseguenze
teoria di Piaget, ma è legato alle strategie messe in atto dall'individuo per affrontare
relative al comportamento del modello (ricompensa o punizione) hanno lo stesso effetto
sull'osservatore. e padroneggiare una determinata situazione di vita in un determinato contesto. È il
modo in cui le informazioni vengono elaborate che differenzia i percorsi dello sviluppo
In tale contesto, il bambino assume un ruolo attivo nel processo di organizzazione ed ela-
psicologico di un individuo. Rappresentazione esecutiva (azione), rappresentazio-
borazione degli stimoli provenienti dall'ambiente esterno. I rinforzi non derivano più dun-
ne iconica (immagine) e rappresentazione simbolica (linguaggio) sono modalità di
que dall'ambiente esterno ma dall'elaborazione individuale degli stessi (rinforzi intrinseci).
elaborazione del pensiero che non costituiscono fasi disgiunte o stadi di sviluppo, ma
possono coesistere.
8.2.5 L'approccio organismico
L'azione si riferisce alla prima modalità di conoscenza, prettamente manipolativa,
Si tratta di un app_roccio che considera l'individuo come un organismo attivo, spon- corrispondente a ciò che il bambino fa esplorando intenzionalmente l'ambiente. Tale
~ane_o e te_so a reah~zare le propne potenzialità, dotato cioè di principi organizzativi attivazione ha come scopo proprio la conoscenza dell'ambiente e della realtà. La rap-
mtrmsec1. Il cambiamento è la caratteristica primaria del comportamento. Il bambino presentazione iconica (fino ai 7 anni) corrisponde alle immagini mentali che il bambino
costruisce gradualmente la propria comprensione, sia di sé e degli altri sia del mondo si costruisce in base all'esperienza e che costituiscono forme di riorganizzazione della
esterno, attraverso un continuo interscambio con l'ambiente. realtà. L'acquisizione del linguaggio fornisce poi al bambino uno strumento di codifica
Tra i principali esponenti di questa corrente ricordiamo Piaget, Vygotskij e Werner. e decodifica della realtà ancora più complesso. I processi mentali hanno pertanto, per
. La teoria diJean Piaget (1896-1980) è nota anche come teoria stadiale, perché lo Bruner, un fondamento sociale .
psicologo svizzero ha descritto in modo estremamente preciso e dettagliato le singole
fasi eh sviluppo, Intendendo per sviluppo un processo che nasce dall'interazione individuo- 8.2.6 L'approccio psicoanalitico
anzbiente. Organizzazione, adattamento
ed equilibrazione, che Piaget definisce L'approccio psicoanalitico considera l'individuo come un organismo simbolico capace
Vygotskij e la formazione dei concetti
invai·ianti funzionali, consentono all'indi- VygotskiJ compì osservazioni sistematiche d1 bam-
di attribuire significato a se stesso e all'ambiente circostante. li cambiamento è visto
viduo di migliorare e accrescere la pro- bini che, incaricati di mettere in ordine dei pez- come l'esito di conflitti interni (per esempio, tra amore e odio, tra serenità e ansia).
pria organizzazione del pensiero. zetti d1 legno su cui erano segnate delle sillabe, La teoria psicoanalitica di Sigmund Freud (1856-1939) si basa sullo sviluppo come
La teoria di Piaget si contrappo-
procedevano in modi diversi Dalle osservazioni un susseguirsi di jàsi psicosessuali. Erik Erikson (1902-1994) aggiunge alla dimensione
deriva il sistema d1 class1f1caz1one in quattro fa- psicosessuale quella sociale, dividendo il ciclo di vita in otto età. Rispetto a Freud,
ne a quella del russo Lev Semenovic si, con cui egli spiega l'evolversi della costruzio-
Vygotskij (1896-1934), secondo cui lo ne dei concetti
Erikson prolunga lo sviluppo nell'intero arco di vita.
sviluppo mentale trae origine dall'in- fase dei mucchi: li materiale viene assemblato
insieme e senza differenziaz1on1,
teriorizzazione delle norme culturali,
fase dei complessi in questa fase, corrispon- 8.3 !.'.individuo e i suoi contesti
pertanto sin dalle prime modalità di dente all'età scolare, s1 rileva una forma d1
comunicazione il bambino manifesta di organizzazione dei materiali basata su legami La famiglia, la scuola e il lavoro sono per grandi linee i tre contesti primari di cui un
possedere un'attività intellettiva forte- 1rrilevant1, individuo viene a far parte nel corso della vita. In ognuno di tali contesti egli si rela-
mente condizionata dal contesto e allo fase degli pseudoconcetti tale fase, che pro- zionerà con altri individui e ne nasceranno relazioni più o meno profonde, più o meno
stesso ~empo legata ad esso. Gli studi di cede sino all'adolescenza, porta a raggruppare
durature e significative; ognuna di queste relazioni costituirà un tassello che si andrà ad
gli oggetti in base alle caratteristiche esterne;
Vygotskij si sono concentrati sull'acqui- fase dei concetti corrisponde ad una capacità
unire agli altri e concorrerà a determinare lo sviluppo di ciascuno.
sizione del linguaggio e sulla costruzio- d1 organizzazione in base all'astrazione e alla La famiglia è un contesto certamente costitutivo, perché è lì che il bambino, trova
ne dei concetti. generalizzazione le prime corrispondenze ai suoi bisogni, in cui stabilisce le prime relazioni significative
e in cui trova una base sicura dal punto di vista affettivo-relazionale. Quasi immedia-
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 152 Parte Seconda Competenze psicosociali
tamente, se si pensa che oggi si frequentano i nidi sin dai primissimi mesi di vita, il
bambino è immerso in un ambiente scolastico. Un bambino che entra al nido in tenera
età sperimenta immediatamente la socialità, impara a gestire i conflitti, acquisisce mag-
giore autonomia, perché trae i benefici del confronto con gli altri, anticipando di fatto
alcune tappe dello sviluppo: tappe che, per i coetanei che non frequentano ancora un
ambiente scolastico, si susseguiranno con maggiore lentezza.
La scuola è organizzata in modo ciclico, sia per i contenuti didattici e gli appren-
dimenti relativi, sia per la struttura. Con le riforme che si sono succedute nel tempo si
sono registrati dei cambiamenti notevoli anche all'interno della struttura.
Il terzo contesto, invece, è quello del lavoro, che entra a far parte del mondo del
bambino in modo indiretto, attraverso i genitori. Non bisogna dimenticare però che, in
alcuni contesti culturali, ciò non corrisponde al vero, poiché i minori spesso lavorano
sin dalla più tenera età.
L'interazione tra i tre sistemi è uno dei cardini dei nuovi presupposti socio-edu-
cativi. Sempre più spesso la famiglia sceglie la scuola, e la scuola si adatta alle esigenze
della famiglia, con programmi attenti all'orario di lavoro dei genitori, soprattutto per
quel che riguarda l'orario scolastico, reso flessibile per venire incontro ai bisogni delle
mamme e dei papà che lavorano tutto il giorno. Molte strutture scolastiche si attrez-
zano addirittura per fornire un servizio di baby parking diurno e notturno, affinché i
genitori abbiano più tempo libero.
Una sinergia tra scuola e famiglia, e tra maestri e genitori, è fondamentale per
attuare una coerenza educativa e permettere al bambino una crescita e uno sviluppo
armonici. Se aggiungiamo a ciò la variabile temporale, possiamo distinguere diversi
periodi dello sviluppo, più o meno coincidenti con i criteri dello sviluppo sociale: prima
infanzia, età prescolare, età scolare, preadolescenza e adolescenza, fase adulta.
Età della prima infanzia Da Oa 3 ann, il contesto è esclusivamente familiare, anche se sempre più spesso
vi sono bambini che frequentano il nido anche a partire da 4 mesi
Età prescolare Da 3 a 6 anni: i sistemi coinvolti sono quello scolastico e quello familiare. Le
relazioni si sviluppano con i familiari ma anche con i pari e con partner dei sistemi
esterni come le maestre
Età scolare Da 6 a 10-11 anni· è in questa fase dello sviluppo che il bambino acquisisce
maggiore autonomia e capacità di relazionarsi consapevolmente con gli altri Egli
sceglie le proprie am1ozie e direziona le proprie scelte
Preadolescenza e adole- Da sempre definita l'età della crisi, coincide con l'ingresso nelle scuole secondarie
scenza
e con gli studi superiori. È il periodo più delicato per alcuni equilibri, come per
esempio per la gestione della propria autostima
Fase adulta
Da questo momento in poi 1niz1a il secondo ciclo della famiglia e della vita lavo-
rativa
8.4 Lo sviluppo sociale
Il processo di socializzazione inizia fin dalla primissima infanzia, dopo la nascita, e
progredisce durante l'infanzia e l'adolescenza attraverso i complessi meccanismi di ap-
prendimento che conducono l'individuo ad assumere modelli di comportamento simili
a quelli degli altri soggetti che formano il suo gruppo di appartenenza.
EdiSES
Capitolo 8 La psicologia dello sviluppo 153
La socializzazione è dunque quel processo mediante il quale gli individui acquistano le
conoscenze, le abilità, i sentimenti e i comportamenti che li mettono in grado di partecipare, più
0 meno attivamente, alla vita sociale, Il divenire sociale viene fatto coincidere con l'adatta-
mento dell'individuo alla società e con l'assunzione di ruoli sociali, adattamento che si
realizza mediante processi di apprendimento sociale.
Sino agli anni Sessanta si pensava alla socializzazione o in chiave di competen-
ze progressive determinate dalle influenze culturali, o in chiave di controllo degli
impulsi e consapevolezza del proprio ruolo sociale. Al giorno d'oggi si preferisce
utilizzare l'espressione "sviluppo sociale", proprio per indicare come l'individuo sia, fin
dalla nascita, immerso nei sistemi relazionali e come da questi tragga maggiore con-
sapevolezza del proprio ruolo in ambito sociale. L'adulto perde il ruolo di "modello" e
acquisisce quello di facilitatore, mediatore o interlocutore che agevola l'organizzazione
di dette competenze e conoscenze.
Nella storia evolutiva dell'individuo, quando si parla di età infantile, si fa riferi-
mento a quell'arco di tempo dell'esistenza umana che coincide con i primi due anni di
vita. Questo primo periodo di vita del bambino, che passa dalla condizione protetta del
feto alla vita esterna, è caratterizzato dall'assenza di una comunicazione di tipo verbale.
Solo dopo i due anni, il bambino, con l'acquisizione di una prospettiva soggettiva, può
aprirsi a nuovi campi di esperienza e di relazione.
Ciò che cambia, in primo luogo, da un periodo all'altro, è proprio l'acquisizione
del linguaggio, ma questa conquista si accompagna a nuove consapevolezze percettive
e propriocettive, che consentono all'infante di esercitare le sue abilità sociali. In que-
sta prospettiva sono importanti tanto i presupposti biologici, quanto i comportamenti
socialmente orientati prodotti dal bambino e influenzati dall'adulto. Dal modo in cui il
bambino si rapporta socialmente, ricaviamo indici importanti circa lo sviluppo affetti-
vo e quello cognitivo, ma anche circa la consapevolezza delle emozioni e dei pensieri,
propri e degli altri.
Uno dei momenti più significativi dello sviluppo sociale è quello in cui il soggetto
acquisisce consapevolezza di essere un individuo separato dagli altri, ovvero la fase
di oggettivazione del sé. Secondo Robert Selman, i bambini acquistano una maggiore
abilità nella comprensione di se stessi e degli altri a mano a mano che acquisiscono la
capacità di assumere il punto di vista dell'altro (role-takìng). Per tutta la fase della prima
infanzia il bambino gioca in modo imitativo, spesso copiando ciò che fanno le persone
a lui vicine, mentre solo dopo i 7 anni sviluppa la capacità di padroneggiare il gioco
con delle regole.
Tuttavia, è chiaro come la comprensione di sé e quella degli altri siano in un rapporto
di interdipendenza. Più il bambino diventa consapevole di essere un individuo che pensa,
sente, agisce, interviene nelle interazioni, orientando il proprio comportamento, più è in
grado di riconoscere gli stati d'animo, le emozioni, i pensieri e i comportamenti degli altri.
In questo modo egli acquisisce anche quel sistema di norme e di valori che gli garantisce
di poter vivere nel proprio sistema sociale e di poter essere riconosciuto dagli altri.
Selman, "grazie alle sue ricerche sullo sviluppo socio-cognitivo nell'infanzia e nella fan-
ciullezza, ha individuato gli stadi delle abilità di role-taking attraverso cui si va affinando la
distinzione tra sé e gli altri o meglio tm il concetto di sé e quello degli altri" 2 .
2
L. CAMAIONI, P. Di Bu.s10, Psicologia dello s-Jiluppo, Il Mulino, 2002.
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 Parte Seconda Competenze psicosociali Capitolo 8 La psicologia dello sviluppo 155
154

Lo studioso ha coniato l'espressione perspective taking per riferirsi all'assunzione di del sé del bambino: sorgono i primi dubbi sulle proprie capacità e il bambino comincia
una prospettiva sodale e ha correlato lo sviluppo della capacità di assunzione di un a percepire la differenza tra competenza e impegno. Quest'età è importante anche per
punto di vista diverso dal proprio allo sviluppo del giudizio morale. lo sviluppo di un senso più problematico dell'autoeffìcacia, cioè della percezione e della
Durante la fanciullezza, l'individuo comincia anche ad intendere alcuni aspetti del valutazione cbe il bambino ha delle proprie capacità di affrontare con successo un de-
funzionamento della società, raggiungendo un primo accostamento al livello di cono- terminato aspetto della realtà.
scenza macro-sociale. Parallelamente alle conoscenze sugli altri, si sviluppano le co- Un'ulteriore caratteristica dello sviluppo sociale è rappresentata dalla comprensio-
noscenze sul sé. Durante gli anni della scuola elementare, la descrizione di sé passa ne della specificità delle regole che governano i rapporti tra i pari rispetto a quelle
gradualmente da un elenco di attributi fisici, comportamentali ed esterni, a rappresen- in vigore verso gli adulti. Nei suoi rapporti con gli adulti, il fanciullo accetta la loro
tazioni dei loro tratti, delle qualità interiori, delle credenze, dei valori. Questo sviluppo autorità unilaterale, fruendo anche dei vantaggi che derivano da tale accettazione, come
si rivolge verso un ritratto di sé psicologico e più astratto. l'essere accuditi, il non avere responsabilità. Con i suoi coetanei vige una reciprocità
Esiste un altro aspetto del concetto di sé, quello dell'autostima, basato sul giudizio simmetrica o diretta, che prevede un contributo paritario di entrambi i partecipanti
dei sentimenti o delle qualità che si percepiscono come proprie. alla relazione.
Tutti questi elementi contribuiscono a trasformare la fisionomia dei processi <li
gruppo di cui il bambino fa parte. Le amicizie si distinguono ora più nettamente: grazie
al supporto emotivo fornito dalla stabilità del rapporto, con gli amici il bambino coo-
Livelli Concetto di persona Concetto di relazione
pera e compete, riesce a risolvere problemi, si confronta, cercando conferme al proprio
Livello indifferenzia- Indifferenziato: il bambino non distingue Egocentrico: la d1vers1tà è accettata
valore personale. Fare amicizia e soprattutto mantenerla è, per così dire, il banco di
to, egocentrico (3-6 caratteristiche f1s1che e ps1colog1che d1 una solo a livello percettivo e non a livello
anni) persona cogn1t1vo prova delle capacità sociali del bambino.
Nessuna differenza tra atti 1ntenz1onal1 e
non 1ntenz1onal1 8.4.1 La teoria dell'apprendimento sociale
Confusione tra mondo soggettivo e mondo
La teoria dell'apprendimento sociale fa capo allo psicologo canadese Albert Bandura.
oggettivo
Lo studioso ritiene che le aspettative di genere vengano rafforzate e trasmesse attraver-
Livello 1 Differenziato: maggiore uniformità Soggettivo: maggiore rec1prootà nella
so le pratiche educative. Dalla nascita in poi, infatti, i bambini sono trattati in modo
D1fferenz1ato, soggetti- tra pensieri e sentimenti. 51 acqu1s1sce relazione ma solo a livello d1 azione
vo (6-8 anni) la d1fferenz1az1one tra caratteristiche Il bambino distingue tra prospettive diverso dalle bambine. I maschi, per esempio, vengono incoraggiati all'esplorazione e
fisiche e ps1colog1che 51 distinguono atti proprie e altrui all'indipendenza; le bambine, invece, a giocare con le bambole. Una tale impostazione si
1ntenzional1 stacca dal comportamentismo, che legge i comportamenti come reazioni agli stimoli,
Livello 2 I Autoriflessivo: s1 riconosce la prospettiva Reciproco: le differenze non sono più e si avvicina al cognitivismo.
Autorifless1vo, reopro- I dell'altro come diversa dalla propria S1 solo f1s1che, tra sé e l'altro, ma anche d1 Bandura è interessato ai processi cognitivi che emergono dall'interazione con l'am-
co (9 anni) l comprende che l'altro può avere sent1ment1 pensiero e di emozione
biente, Questa teoria sottolinea l'importanza dell'apprendimento per imitazione.
I e pensieri non solo d1vers1 ma moltepl1c1
Persona, comportamento e ambiente sono triadi dinamiche, che interagiscono e si de-
Livello 3 Assunzione del punto di vista altrui: Reciproco: s1 considerano simultanea-
Reciproco, assunzione solo a questo punto 1I bambino riesce a mente più prospettive e più relaz1orn
terminano reciprocamente. L'individuo può trasformare il contesto e agire seguendo
del punto di vista d1 porsi al d1 fuori della relazione e riconosce- le proprie inclinazioni, secondo un principio di determinismo reciproco. La consa-
una terza persona (11 re il punto di vista di una terza persona pevolezza nelle proprie capacità di azione, di influenzamento e di reazione, chiamata
anni) Parliamo quindi della nascita di un "io
agenticità, è alla base del concetto di autoefftcacia. In base a questi presupposti teorici, i
osservante"
modelli proposti dalla televisione e dai mass-media hanno un ruolo significativo nella
Livello 4 Profondità: emozioni, az1on1 e pens1en Sociale, simbolico: le prospettive
Sooale, s1mbol1co sono 1nsent1 in un sistema più complesso d1 possono essere moltepl1c1, diverse ed
trasmissione degli stereotipi.
(oltre 112 anni) relazione Si comprende che essi possono espresse anche attraverso i sent1ment1
anche essere 1nconsapevol1
51 supera il punto di vista della terza per-
La personalità emerge come concetto che sona e s1 comprende che esiste un livello 8.5 lo sviluppo psicologico e la definizione dell'identità
attiene ad un sistema di tratti, credenze, più alto, legato alla morale sociale
valori
Si è detto che un aspetto importante nello sviluppo sociale è la costituzione di un'idea
del sé. Tale percezione è strettamente legata allo sviluppo dell'identità sessuale.
Con la crescita il bambino impara presto a individuare somiglianze e differenze con
A partire dai 6 anni, i bambini cominciano a fare paragoni tra le informazioni
gli altri. Una delle categorie in base alle quali egli effettua questa distinzione è quella
sociali che ricevono, se sono più o meno competenti dei loro compagni. Il paragone
del genere sessuale. Intorno ai 10 mesi i bambini comprendono che vi sono individui di
sociale può diventare più forte se nell'ambiente (per esempio, la classe o il campo di
sesso maschile e femminile; verso l'anno di età cominciano a prestare attenzione ai
gioco) è presente un'atmosfera competitiva. Tutto ciò ha un riflesso sulla costruzione
coetanei.

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 156 Parte Seconda Competenze psicosociali
Non è tuttavia ancora chiaro se esista una differenziazione strutturale tra maschi
e _fe1:1mine ~is~etto alle stra'.egie cognitive. Sinora gli studi dimostrano che sono mag-
g10n le sonuglianze che le differenze. Le differenze sono marcate nella scelta dei giochi: i
maschi, per esempio, sono più predisposti ai giochi di movimento o prediligono giochi
che rientrano negli stereotipi maschili, come costruzioni, macchinine, mentre le fem-
mine sono di solito predisposte a giochi più meditativi o con le bambole.
In genere le differenze si notano anche nella scelta dei compagni di gioco. Solitamente
i bambini tendono a giocare con compagni dello stesso sesso. Parallelamente si nota un
preciso stile relazionale nei bambini e nelle bambine; queste ultime sono di solito più
collaborative, mentre i coetanei maschi improntano relazioni basate su aspetti gerarchi-
ci e di dominanza, tesi all'affermazione di sé piuttosto che alla collaborazione.
Due grandi teorie si sono occupate di analizzare lo sviluppo dell'identità e in partico-
lare hanno legato tale sviluppo alla sessualità: la psicoanalisi e la teoria dell'apprendi-
mento sociale.
8.5.1 la teoria freudiana
La teoria psicoanalitica fa capo al neurologo e psicoanalista austriaco Sigmund Freud
(1856-1939), il quale pone l'accento sul rapporto madre-bambino.
Freud teorizza che alla base di tale relazione ci sia una motivazione secondaria. Alla
nascita il bambino ha due tipi di istinti fondamentali: quelli libidici nei quali sono
ricompresi gli istinti vitali che riguardano i bisogni fisiologici legati alla sopravvivenza
- e quelli aggressivi che successivamente evolveranno nell'istinto di morte.
Il bambino è per un lungo periodo totalmente narcisista e agisce solamente per ot-
tener.e la gratificazione degli istinti vitali: egli mostra affetto per la madre poiché è lei
che s1 occupa del suo benessere e che soddisfa i suoi bisogni primari.
. L'istinto libidico tenderà successivamente ad investire particolari zone del corpo
chiamate zone erogene. A seconda delle diverse zone interessate, si distinguono cinque
stadi detti stadi "psicosessuali".
La teoria freudiana è una teoria stadiale: lo sviluppo viene suddiviso in diverse fasi
ciascuna delle quali definisce come si evolve l'energia libidica. Gli stadi sono, in succes~
sione, l'orale, l'anale, il fallico, la latenza, il genitale.
Il primo stadio, quello orale, corrisponde ai primi 18 mesi di vita. I primi contatti
del ba11:1bino ~on il mond_o .si s:ilup~ano per il tramite della bocca: pertanto, la regione
orale diventa 11 mezzo pnvileg1ato d1 rapporto con la madre, vissuta come un oggetto
che gratifica il bambino tramite l'alimentazione. Questo stadio termina con lo svezza-
mento: il bambino deve ora abituarsi ad un tipo diverso di alimentazione e, di conse-
guenza, anche ad avere con la madre un rapporto diverso.
Lo stadio anale, il secondo, inizia all'età di 18 mesi e si protrae fino al compimento
dei 36. L'energia libidica è concentrata nella dinamica ritenzione-espulsione delle
feci. Spesso, in tale fase, i genitori possono diventare ossessivi sul controllo degli sfin-
teri, pretendendo che il figlio acquisti al più presto questa capacità. È in questo stadio
che può sorgere un conflitto tra autonomia del bambino e tendenza dei genitori a im-
porre p.ropri t~11:1P_Ì e bis~g~i. In tal ~enso il bambino, attraverso una serie di compor-
tamenti oppos1t1v1 alle nch1este gemtoriali, manifesterebbe la propria aggressività.
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Capitolo 8 La psicologia dello sviluppo 157
Il terzo stadio, quello fallico, occupa un periodo di tempo che inizia a 36 mesi. e si
protrae fino ai 5 anni. L'attenzione viene spostata ai genitali e alla scoperta delle diffe-
renze legate al possesso del pene. . . . .
Freud colloca in questo periodo il famoso complesso d1 Edipo, che ~1 ~a~1festa
nell'emersione di desideri incestuosi verso il genitore .del sesso opposto e .nvahta e ge-
losia verso il genitore dello stesso sesso. Per la teona freudiana, tutto 11 resto ?elio
,·1 ppo è condizionato in modo positivo o negativo dal superamento o meno d1 tale
SVl U f 'j ·e
lesso. Per il maschio egli identifica il superamento di questa ase con I mannestar-
comp . . • d I · ·
si del complesso di castrazione, cioè del timore d1 essere evira~o _a ge_mtore_ pnm_a
odiato e ora elevato a modello. In questa fase, il bambino tendera a 1dent1ficars1 con il
padre: interiorizzando quest'ultimo, egli ne assumerà il potere. . . . .• .
II processo di identificazione è dovuto a quello che Freud considera 11 tabu prn 1m-
ortante, perché fonda il genere umano: il tabù dell'incesto. Lo stesso processo, ma
~on i ruoli scambiati, avviene per le femmine: solo che la bambina proverà ::ieno ~n~o:
eia perché per lei la vagina rappresenta già una castrazione avvenuta. E c10 costitmra
s oi 'secondo Freud il problema irrisolvibile della donna: l'invidia del pene. In questo
~eriodo il bambino' avrà costituito le tre strutture fondamentali della personalità: l'Es,
l'Io e il Super Io.
Dai 6 agli 11 anni emerge la fase di latenza, in cui l'energia libidica si rafforza ma
non viene espressa: a questo punto il bambino è ormai un essere completo. La fine della
conflittualità edipica lo porterà a impegnare le proprie energie nella ricerca, nello stu-
dio nel rapporto con i coetanei.
Nello stadio genitale, l'ultimo, le pulsioni sessuali vengono orientate verso un part-
ner e finalizzate a costruire una relazione sessuale. Con la pubertà si risvegliano le
cariche libidiche e aggressive che dovranno trovare una modalità espres:iva sempr~
più matura per giungere ad un'identità sessuale tanto più valida quanto prn sono stati
superati gli stadi precedenti.
8.5.2 Lo sviluppo psicosociale di Erikson
Erik Erikson (1902-1994) è l'unico autore che, occupandosi dell'analisi dello sviluppo
della personalità, ha fornito un quadro completo dell'intero ciclo vitale dell'uomo: dalla
nascita alla vecchiaia. ·
La sua teoria, potendosi definire "neofreudiana", mantiene in comune con la ~1atrice
originale l'assunto dell'esistenza dell'inconscio. Tuttavia Erikson, a d1f~eren~a d'. ~reud,
attribuisce notevole importanza alla dimensione socioculturale nei suoi stadi e ridimen-
siona la componente sessuale, che nella teoria freudiana è un caposaldo.
Erikson polarizza il proprio interesse sull'interazione tra individuo e ambiente (fa-
miliare e sociale), tanto da definire gli stadi di sviluppo come stadi psicosociali, a differenza
di Freud che aveva parlato di stadi psicosessuali. Scopo fondamentale dell'uomo è _la ricerc~
di una propria identità che, pur variando nel tempo: è caratterizzata d,a un_b1sogno.d1
coerenza dell'Io tale da permettergli un rapporto valido e creanvo con l ambiente socia-
le. Secondo l'autore, nel ciclo vitale l'individuo passa attraverso una serie di tappe evolu-
tive (stadi), che sono caratterizzate da una coppia antinomica: una conquista e un falli-
mento. Tale situazione (come, per esempio, fiducia-sfiducia) è definita "qualità dell'Io".
Erikson individua otto stadi che non sono, come per Freud, definiti da specifici
momenti biologici, bensì da particolari modalità sociali. Ciascuna tappa deve portare al
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 158 Parte Seconda Competenze psicosociali Capitolo 8 La psicologia dello sviluppo 159

rinforzo della specifica qualità positiva dell'Io: solo in tal modo il soggetto può accedere la propria identità. _n rischio da scongiur_are è_ che i~ biso~no cl!
trovar_e_ una pro~ria
validamente allo stadio successivo. Le qualità dell'Io sono esperite come vissuti (quindi identità si trasformi 111 ncerca d1 modelli 111 crn 1dent1ficars1 per mcapac1ta d1 defimre,
accessibili all'introspezione), come modalità comportamentali (quindi osservabili) e come appunto, una propria identità.
strutture del mondo interno (quindi inconsce). Costituita ormai una propria identità, l'individuo tende a conservare se stesso e a
Il primo stadio è quello della fiducia/sfiducia. La condizione di fiducia nasce da un stabilizzare il rapporto con gli altri componenti del suo ambiente, tipicamente il part-
rapporto affettivo incentrato sulla figura della madre e caratterizzato da ripetitività ner e i colleghi di lavoro. La ricerca di rafforzare il rapporto con i propri punti di
e costanza. La madre, dal canto suo, riesce a trasmettere fiducia al bambino nella mi- riferimento ha sul versante opposto la possibilità di chiudersi al rapporto con gli altri
sura in cui è supportata dall'intero nucleo familiare che rappresenta per il bambino il (isolamento) al di fuori della propria cerchia. . _
contesto sociale di riferimento. Il mancato sviluppo della fiducia provoca nel bambino I] settimo stadio è la generatività. Si tratta cli un concetto che non nguarda solo 11
sfiducia e impedisce la creazione di un Io solido. desiderio di mettere al mondo dei figli e di allevarli, ma anche quello di creare qualcosa
Segue lo stadio dell'autonomia e dei timori. L'acquisizione del linguaggio, la capa- di utile con il proprio lavoro, di insegnare agli altri la propria esperienza.
cità di deambulare e di controllare gli sfinteri rende autonomo il bambino ma nel con- L'ultima fase dello sviluppo sociale degli individui è quella dell'integrità dell'Io,
tempo lo espone a dei rischi: la paura di non essere compreso nel parlare, così come la cui può contrapporsi il senso della disperazione. Chi ha costruito un Io forte riesce ad
paura di cadere, espone il bambino al timore di essere giudicato (vergogna, per esempio, accettare il tempo trascorso considerando il proprio vissuto come "un ii-ripetibile ciclo
in caso di caduta) e deriso dagli altri (dubbio, il timore di essere preso in giro). Perciò il vitale (... ), qualcosa di necessario e insostituibile" e, quindi, anche un nuovo stadio della
bambino deve essere dunque guidato e rassicurato fino a quando non acquisirà la pa- propria vita. Diversamente, chi non è riuscito a costruire un Io forte vivrà questa fase
dronanza piena di queste abilità necessarie ad integrarsi nell'ambiente che Io circonda. con rimpianto e grande rimorso, sfociando nella disperazione.
Alla conquista dell'autonomia, e alla consapevolezza della capacità di progettare e Erikson ha formulato una teoria dello sviluppo umano molto affascinante e com-
realizzare i propositi, è legato lo spirito di iniziativa. Questo stadio, il terzo, è contrad- pleta, il cui difetto principale è probabilmente una certa superficialità ~ella_ descrizione
distinto da iperattività e manifestazioni talvolta violente che possono essere vissute dai di alcuni eventi psichici (per esempio non si comprende bene su quali basi una madre
genitori come comportamenti aggressivi, negativi, da correggere. possa infondere fiducia o sfiducia nel bambino o incoraggiarne l'industriosità). Il suo
Secondo Erikson si tratta cli una fase estremamente importante per lo sviluppo di merito principale è aver rivalutato la forte interazione tra sviluppo psichico e ambiente
un Io equilibrato: bisogna fare il possibile perché i bambini non vivano le manifesta- sociale.
zioni di aggressività come qualcosa di cattivo, di lesivo per gli altri, altrimenti il rischio
è che sviluppino un senso di colpa. Se non si sviluppa un atteggiamento positivo nei
confronti dello spirito di iniziativa, il rischio è che i bambini si sentano frustrati o re-
Perìodo Qualità dell'Io Riferimento
pressi nei loro desideri o che, sul versante opposto, si lascino andare ad atteggiamenti
irrispettosi nei confronti degli altri e di eccessivo individualismo. Dalla nascita al primo anno F1ducIa vs sf1duc1a Madre
(infanzia)
Si giunge così al quarto stadio, quello in cui si delinea il concetto di industriosità.
Da 1 a 3 anni (fanciullezza) Autonomia vs vergogna o dubbio Famiglia
Il bambino fa il suo ingresso nella vita sociale mediante l'inserimento nel contesto sco-
lastico: dovrà confrontarsi con nuove realtà, entrare in competizione, misurarsi con la Da 4 a 5 anni (fase del gioco) lnIz1at1va vs senso di colpa Famiglia/astio
capacità di apprendimento. L'industriosità si riferisce alla possibilità che il bambino ha Da 6 a 11 anni (scolarizzazione) Industriosità vs senso di inferiorità Coetanei (compagni di classe e
cli ottenere l'approvazione sociale grazie alla propria produttività (imparando a leg- amici d1 famiglia)
gere, a scrivere, partecipando alle attività di gruppo, ecc.), ma può anche suscitargli un Da 12 a 18 anni (preadolescenza e Identità vs d1spers1one o confusione Coetanei (compagni e arnie, esterni
senso di inadeguatezza e inferiorità se, nel confronto con i suoi compagni, non riesce , adolescenza) d1 ruoli alla famiglia)
a integrarsi costruttivamente. Da 19 a 25 anni (età giovanile) lntImItà vs isolamento Compagno/a e amI0
L'aggressività e l'irruenza tipiche dello stadio precedente vengono sostituite da dili- Da 26 a 40 anni (età adulta) Generat1vità vs stagnazione Colleghi d, lavoro e fam,glta propria
genza, perseveranza, costanza, che diventano qualità importanti. Oltre , 40 anni (maturità) Integrità dell'Io vs d1speraz1one Colleghi
Stadio successivo è quello dell'adolescenza, caratterizzato da importanti cambia-
menti fisici che inducono il soggetto a mettere in discussione la sua identità per svilup-
parne una nuova e definitiva in cui la maturità sessuale è una nuova componente. Si 8.6 Lo sviluppo cognitivo
tratta della delicatissima fase in cui l'adolescente sperimenta esperienze nuove, in grado
di affrancarlo definitivamente dalla famiglia: lo sviluppo delle prime forti passioni, l'e- L'intelligenza, definita come uno dei tratti determinanti della personalità, è costituita
mergere delle attitudini innate, la possibilità di ricoprire in prima persona dei ruoli da un complesso cli funzioni. Secondo David Wechsler (1896-1991), psicologo ame-
sociali. ricano, essa è una funzione dell'intera personalità ed è sensibile ad altri fattori oltre
Anche i primi amori, caratteristica fondamentale di tale nuova fase, non hanno una a quelli inclusi nel concetto di abilità cognitive (fattori non intellettivi) (D. \Vechsler,
connotazione esclusivamente sessuale, ma sono in gran misura un tentativo di definire 1981). Parlando dei fattori non intellettivi, egli scrive: "(...) l'intelligenza non può essere

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 160 Parte Seconda Competenze psicosociali
separata dalla personalità(... )" (D. Wechsler, 1949). In sintesi, l'intelligenza è quella fun-
zione complessa dell'individuo che, integrando la percezione dei dati ambientali con
i fattori non intellettivi, attiva le differenti abilità cognitive - in base alla situazione
- per risolvere i problemi della vita quotidiana.
Jean Piaget, fra i maggiori studiosi dello sviluppo intellettivo, ha condotto indagini
sui primi anni di vita del bambino tendenti a dimostrare la continuità tra lo sviluppo
del sistema nervoso e l'incremento dell'intelligenza.
Secondo Piaget, lo sviluppo mentale si connota come percorso graduale teso al rag-
giungimento dell'equilibrio; questo però è continuamente in trasformazione, sicché
continuo è lo sviluppo umano, sia intellettuale sia spirituale. Gli esseri viventi sono
in grado di adattarsi dinamicamente al proprio ambiente, riescono a trasformarlo e si
trasformano essi stessi in un'ottica di sopravvivenza della specie.
Lo sviluppo mentale consiste in un adattamento sempre più preciso alla realtà, che
è descritto da Piaget come il risultato dell'interazione funzionale di due processi: l'assi-
milazione e l'accomodamento.
L'assimilazione è un processo che consente ai dati dell'esperienza di essere inseriti
in schemi di comportamento o di spiegazione preesistenti, i quali non subiscono alcun
mutamento dall'incontro con stimoli nuovi. làli sono, per esempio, gli schemi percetti-
vo-motori, d'interpretazione, di anticipazione e altri ancora. L'accomodamento, inve-
ce, si attua quando gli schemi già posseduti vengono modificati per effetto dell'adegua-
mento ai nuovi elementi di cui l'individuo fa esperienza. L'equilibrio tra i due processi,
che sono complementari, determina un adattamento intelligente.
Il bambino reagisce alle sollecitazioni continuamente offerte dall'ambiente, riceven-
do tutti gli stimoli che provengono da nuove esperienze, grazie al suo innato desiderio
di conoscere. Le novità attraggono il bambino, che cerca di applicare i propri schemi
di conoscenza a situazioni sempre nuove, e ciò comporta anche la crescita degli schemi
di apprendimento, che progressivamente si migliorano e si connettono gli uni agli altri.
Piaget ha studiato, su basi rigorosamente empiriche, lo sviluppo intellettivo dalla
nascita all'età dell'adolescenza. Tale sviluppo avviene attraverso un susseguirsi di stadi
nei quali si acquisiscono abilità cognitive qualitativamente differenti. Ogni nuovo sta-
dio, con le peculiarità che lo caratterizzano, deriva dallo stadio precedente. Nel corso
della progressione da uno stadio all'altro, le interazioni dell'individuo sono inizialmente
delle semplici risposte agli stimoli ambientali, poi diventano azioni sull'ambiente e su
se stesso, infine si caratterizzano come azioni di riflessione sui propri pensieri e consi-
derazioni sulla realtà.
Nel corso dell'evoluzione cognitiva, Piaget distingue cinque fasi:
fase sensomotoria (da O a 2 anni), in cui il bambino possiede abilità sul piano della
percezione e del comportamento. Da queste abilità egli raggiunge, intorno ai 18 mesi,
una forma di intelligenza diversa, contrassegnata dalla capacità di pensare. A carat-
terizzare tale stadio è l'animismo: le azioni e gli oggetti cui le azioni si riferiscono
non hanno un'effettiva corrispondenza con la realtà, ogni cosa vive in funzione del
bambino;
fase preconcettuale o del pensiero simbolico (da 2 a 4 anni), in cui il bambino
esplora l'ambiente che lo circonda, scopre che le cose e le persone hanno dei nomi e
che i nomi si possono usare per indicare qualcosa o per ricreare una realtà non pre-
sente. Il gioco simbolico o d'immaginazione (giocare a far finta) è caratteristico di
EdiSES
Capitolo 8 La psicologia dello sviluppo 161
questo stadio: il bambino, infatti, passa gradualmente da una form_a di gio~o i~itati~
va, in cui ha la capacità di ripetere azioni che vede compiere ad altn, a un gioco m cm
compie azioni prodotte dalle sue idee;
o fase del pensiero intuitivo (da 4 a 7 anni), caratterizzata dal crescente utilizzo del
linguaggio come strumento di pensiero. Il bambino riesce a formare de!!~ se.mpli~
ci intuizioni, ma la capacità di definire i concetti non è ancora presente: egh md1ca gh
oggetti riguardo al loro utilizzo, in funzione dell'azione del momento; .
fase delle operazioni concrete (da 8 a 12 anni), in cui il bambino è capace d1 svolge-
re un pensiero reversibile, cioè suscettibile di essere annullato da un'altra azione. Si
tratta di un procedimento mentale che consente di eseguire operazioni di classifica-
zione, raggruppamento e seriazione, perché permette di manipolare mentalmente
le conoscenze, senza perdere la consapevolezza della forma originale delle stesse;
fase del pensiero logico-formale (da 12 anni in poi), in cui si passa dal pensiero con-
creto al pensiero astratto o formale, dall'azione sensomotoria alla rappresentazione
e alla concettualizzazione, e gli schemi operativi acquisiti prima si organizzano in
nuove strutture.
8.7 !.'.esperienza emotiva
Tutte le teorie convergono nel ritenere che le emozioni rappresentino un'esperienza
complessa e multidimensionale, funzionale a fornire all'individuo un utile parametro
su cui fondare il proprio rapporto con l'ambiente esterno.
In senso generale, l'emozione "può essere intesa come un allontanamento dal normale
stato di quiete dell'organismo, cui si accompagna un impulso all'azione e alcune specifiche rea-
zioni fisiologiche interne, ognuna delle quali si esprime attraverso una diversa configurazione e
designa diverse rùposte emotive" 3.
Attraverso l'emozione l'organismo risponde ad una sollecitazione esterna che coin-
volge il sistema cognitivo, la sfera motivazionale, quella fisiologica e quella comunicativa.
La valutazione che avviene sul piano cognitivo consente sia di apprezzare ciò che
accade sia, conseguentemente, di attribuire un significato alle emozioni. Il soggetto,
pertanto, in base alla valutazione dei dati, decide se uno stimolo è positivo o negativo,
piacevole o doloroso. Allo stesso modo questa valutazione orienta i diversi livelli di azio-
ne e gestione delle situazioni che hanno scatenato una certa emozione.
È proprio il sistema motivazionale a orientare le scelte e i comportamenti. In gene-
rale una persona tende a cercare gli eventi piacevoli e a evitare quelli spiacevoli.
A livello fisiologico, invece, l'esperienza emotiva coinvolge, attivandoli, il sistema
endocrino e il sistema nervoso centrale e autonomo.
Ciascuna emozione include una serie di correlati espressivi-emotivi, che sono evin-
cibili da precise configurazioni facciali. Attraverso questa modalità espressiva, le per-
sone sono in grado di comunicarsi emozioni. Gli studi hanno dimostrato che alcune
emozioni e il corrispettivo espressivo sono comuni per tutti gli individui e costituisco-
no una sorta di corredo di base, funzionale all'adattamento. Il sistema comunicativo,
tuttavia, non include solo la mimica facciale ma anche tutte le componenti non verbali.
3
L. CAMAJO!-:I, P. D1 BLAsJO, Psicologia dello sviluppo, Il Mulino, 2002.
EdiSES
 Parte Seconda Competenze psicosociali Capitolo 8 La psicologia dello sviluppo 163
162

All'inizio dell'età prescolare i bambini cominciano ad utilizzare schemi di azione neando la stretta connessione fra le
le fasi dello sviluppo morale secondo
intenzionali, servendosene nello svolgimento di attività semplici come la manipolazio- trappe di maturazione mentale e le fasi
Piaget
ne dei cubi o lo scarabocchiare. Osservandoli, è facile comprendere come abbiano una di crescita morale. Servendosi del metodo clinico e dell'osservazione
sorta di traccia da seguire per portare a termine con successo l'attività nella quale sono Uno <lei primi psicologi a studiare il diretta, Piaget arriva a delineare diverse fasi dello
impegnati. In tali momenti appare altrettanto evidente che i bambini sono portati a problema dell'acquisizione del giudizio sviluppo morale anomia, realismo morale e rela-
confrontarsi con emozioni complesse, come la frustrazione. morale fu Jean Piaget, che si focalizzò tivismo morale
specificatamente sulla morale dei bambi- Sino a1 4 anni il bambino attraversa la fase pre-
Lo sviluppo del sistema emotivo riveste un'importanza fondamentale per l'organiz-
morale (anomia), caratterizzata da un'assenza to-
zazione dell'esperienza e delle relazioni, poiché è funzionale ad intrecciare relazioni. In ni. Basandosi sull'osservazione delle re-
tale d1 regole
realtà, fin dai primi giorni di vita, il bambino è in grado di modulare attività che regola- gole dei giochi e su interviste riguardanti In un periodo successivo (realismo morale), fino
no le emozioni. Il succhiarsi il pollice, infatti, è una delle cose che il bambino fa quando azioni come il rubare o il mentire, Piaget a1 9 anm circa, egli adotta un punto di vista ego-
ha necessità di autoconsolarsi. Solo verso i 4-5 anni diventa capace di autoregolare le scoprì che anche la moralità pnò conside- centrico Il giudizio si basa sul danno oggettivo ar-
rarsi un processo evolutivo. recato e non prende m considerazione l'intenziona-
emozioni e di gestirle in modo appropriato al contesto.
lità dell'atto Il bambino manifesta una morale ete-
L'adulto svolge un ruolo importantissimo nelle diverse fasi del processo di autore- I bambini cominciano a sviluppare
ronoma. La validità della regola dipende da chi la
golazione, poiché al principio è impegnato in attività di consolazione, che si trasfor- una morale basata sulla stretta aderen- impone - 1genitori, gli insegnanti, ecc - e prevale
mano nel tempo in attività di sostegno emotivo e successivamente aiutano il bambino za alle regole, ai doveri e all'obbedienza Il criterio della responsabilità oggettiva, per cui
ad interiorizzare. imposta dall'autorità: questo tipo di mo- la gravità di un atto dipende dalle sue conseguen-
rale è dettato dalla convinzione che ad ze Nell'ultima fase, quella del relativismo mora-
A cosa servono le emozioni? Quasi tutti gli approcci concordano nel riconoscere alle
le, prevale il soggettiv,smo morale. Solo in questa
emozioni un ruolo adattivo. L'approccio funzionalista, tuttavia, concentra il proprio un'azione errata segua automaticamente
fase la regola viene intesa come frutto d1 un accor-
interesse in questa sfera di analisi e sottolinea l'importante ruolo regolatore delle emo- una punizione. Successivamente, attra- do discutibile Dopo i 9 anni il bambino compren-
zioni, che mediano il rapporto tra l'organismo e il suo ambiente. Darwin fu il primo a verso l'interazione con altri bambini, essi de 11 concetto d1 responsabilità soggettiva di un'a-
evidenziare lo stretto legame con la funzione adattiva, ma anche gli studi e le osserva- scoprono che un comportamento stret- zione o di una scelta
tamente aderente alle regole può talvolta Piaget s1 sofferma anche sul concetto d1 giustizia,
zioni sui neonati hanno confermato questa teoria.
che passa dall'essere retributiva, owero legata al
Le emozioni hanno il compito di regolare sia i processi psicologici sia i compor- essere problematico. Ecco allora che svi-
danno, all'essere d1stnbut1va nella fase d1 autono-
tamenti sociali e interpersonali. Le emozioni di base sono corredate anche di una luppano uno stadio autonomo di pensie- mia morale, funzionale a riportare l'ordine sociale
mimica facciale e vocale che rende possibile la comunicazione tra persone appartenenti ro morale, caratterizzato dalla capacità e non solo a punire
a culture e lingue diverse. Questa teoria fornisce risposta anche alla domanda se esista- di interpretare le regole criticamente e
no emozioni fondamentali. Per alcuni autori le emozioni fondamentali sono tristez- selettivamente, basandosi sul mutuo ri-
za, paura, rabbia e gioia; altri autori aggiungono anche la vergogna. Tutti concordano spetto e sulla cooperazione.
comunque nel ritenere che, per essere considerata di base, un'emozione debba avere un Gli studi di Piaget furono sviluppati da Lawrence Kohlberg, secondo il quale
corrispettivo mimico-facciale. nell'acquisizione della morale è determinante la maturazione delle strutture cognitive.
Le varie teorie, inoltre, ci indicano nel sistema edonico, legato alle sensazioni di Kohlberg aggiunge un concetto portante, quello di convenzione. Pur riconoscendo
piacere/dispiacere, il primo polo emozionale. Non sono ancora forme intenzionali di l'importanza di fattori estrinseci, socioculturali e ambientali, egli ritiene che lo svilup-
comunicazione, ma sono i rudimenti delle emozioni che poi evolveranno in modo più po morale, al pari di quello cognitivo, manifesti componenti intrinseche caratterizzate
complesso. da specifici ritmi evolutivi.
Kohlberg individua tre livelli <li svi-
luppo: preconvenzionale, convenzionale e la teoria del dominio
8.8 Lo sviluppo morale: le teorie cognitive postconvenzionale (convenzionalità significa Secondo questa teoria, elaborata negli anni Settan-
ta dallo psicologo statunitense Elliot Turiel, a par-
"attinenza alle regole, alle aspettative dell'au-
Una tematica importante dal punto di vista sociale è Io sviluppo del senso morale negli tire dai 39 mesi s1 differenziano due nspett1v1 do-
torità, della società"). Comprensione e ac- mini (ambiti) concettuali le convenzioni sociali e
individui. Comprendere i meccanismi della formazione della moralità e i fattori che
cettazione delle regole crescono di pari gli imperativi morali Le azioni ricadenti nel do-
la influenzano può infatti aiutare a comprendere meglio le interazioni tra individui e
passo. minio della moralità hanno effetti d1 tipo intrinse-
società e orientare i criteri educativi. co, mentre le az1on1 che riguardano la sfera sociale
N"ell'infanzia, in accordo con questa
Lo sviluppo del giudizio e della condotta morale sono stati oggetto di molteplici non hanno effetti intrinseci interpersonali
teoria, la condotta viene regolata secon-
approfondimenti, in ambito educativo, condotti secondo prospettive differenti. Alcuni Ciò giustificherebbe la concezione comune che la
do i primi due stadi di sviluppo della mo- trasgressione delle convenzioni sia meno grave del-
hanno posto l'accento su fattori esteriori, di natura socioculturale, inducenti all'as-
rale; in seguito il comportamento si evol- la mancata osservanza delle norme morali univer-
sunzione di norme etiche e di condotte moralmente accettabili. Altri, invece, hanno
ve in successivi stadi. Si vede così come la salmente riconosciute
posto l'attenzione sulle componenti intrinseche dello sviluppo individuale, sottoli-
moralità si sviluppi per apprendimento

EdiSES EdiSES
 164 Parte Seconda Competenze psicosociali
sociale, che differisce in relazione al contesto in cui si vive: i criteri morali assorbiti
nell'infanzia e durante l'adolescenza dal contesto familiare e sociale, attraverso la ma-
turazione da uno stadio all'altro, verranno mantenuti in età adulta, anche in situazioni
diverse.
8.8.1 Gli altri approcci
Ad Albert Bandura fa riferimento la prospettiva comportamentista e, in particola-
re, la teoria dell'apprendimento sociale, secondo cui le norme vengono apprese in
base all'esperienza, ovvero per il tramite di rinforzi positivi o negativi. I comporta-
menti si apprendono dall'osservazione e solo successivamente possono essere rinforzati.
Bandura assume una prospettiva di interazionismo cognitivo-sociale, sottolineando
nello sviluppo morale un processo interattivo globale nel quale intervengono sia fattori
individuali-personali, sia fattori ambientali-sociali.
Nella prospettiva psicoanalitica rientrano sia la teorizzazione originaria di Freud
sia quelle successive di Klein ejacobson. Sigmund Freud sostiene che la coscienza mo-
rale, ovvero il Super Io, sia il risultato del complesso edipico e del legame di dipendenza
con le figure genitoriali. Il senso di colpa si configura come la conseguenza dell'azione
censoria del Super Io. In questa prospettiva assume una funzione importante anche l'Io
ideale, derivante dall'identificazione con gli adulti di riferimento, poiché costituisce un
modello a cui il bambino tende ad assomigliare.
L'austriaca Melanie Klein, diversamente da Freud, ritiene che per parlare di co-
scienza morale non si debba attendere il superamento dell'Edipo, ma che il bambi-
no manifesti una comprensione di questa dimensione fin dalla primissima infanzia.
Egli, infatti, manifesta spinte aggressive nei confronti della madre che, causando senso
di colpa e paura di perdere l'oggetto d'amore, lo spingono a tenere comportamenti
riparatori.
Secondo Edith Jacobson, invece, riveste una funzione primaria l'Io ideale, che si
formerebbe prima del Super Io e che concorrerebbe, con la sua funzione vicariante, a
guidare il bambino nella comprensione di ciò che è giusto e di ciò che non Io è.
Tra gli studiosi vi è un generale consenso sul principio che lo sviluppo della moralità
avvenga per stadi successivi. Ne consegue che la personalità adulta riflette le caratteri-
stiche sviluppate durante l'infanzia.
8.9 l'.adolescenza e la definizione dell'identità
Sull'importanza dell'adolescenza nel percorso evolutivo non vi è discordanza di opi-
nioni tra gli studiosi. L'adolescenza, infatti, è la stagione della vita in cui l'individuo
costruisce la propria personale identità.
L'adolescente non è più un bambino e non è ancora un adulto, ma attraversa una
fase delicata di transizione durante la quale è chiamato a fronteggiare una complessa
serie di compiti evolutivi. Tra questi i più importanti sono le trasformazioni corporee, il
confromo con il gruppo dei pari e con le figure genitoriali, le fasi dell'innamoramento e
della relazione di coppia, la costruzione dell'identità, la gestione dell'autostima.
Se pur riconosciamo in questi compiti di sviluppo elementi comuni ai diversi adole-
scenti, è altrettanto vero che riscontriamo significative differenze nel percorso evoluti-
EdiSES
Capitolo 8 La psicologia dello sviluppo 165
vo, date dalle variabili ambientali e sociali con cui il ragazzo interagisce. I cambiamenti
fisici, che potrebbero sembrare una naturale evoluzione del corpo infantile, rappresen-
tano invece una delle trasformazioni più significative e difficili da fronteggiare. Il corpo
spesso diviene luogo simbolico e viene caricato di significati. 1àlora viene amato, altre
volte odiato e segnato.
Questa fase dello sviluppo si conclude all'incirca al 18° anno di età, ma la sua durata
varia da cultura a cultura poiché strettamente connessa con fattori di ordine sociocul-
turale. La fine dell'adolescenza, infatti, segna il passaggio al mondo degli adulti, un
mondo in cui le responsabilità vengono riconosciute e assunte dal ragazzo.
In ambito psicologico i diversi orientamenti hanno focalizzato l'attenzione sui tur-
bamenti emotivi propri dell'adolescente. Le emozioni sono intense e spesso dramma-
ticamente esasperate. Gioia, dolore e rabbia sono stati d'animo percepiti in modo to-
talizzante e molte volte trovano nel gruppo dei pari un terreno adeguato per essere
condivisi. In termini puramente cronologici l'inizio dell'adolescenza è collocabile tra i
IO e i 12 anni per le ragazze e tra gli 11 e i 13 anni per i ragazzi.
Compiti di sviluppo secondo Havighurst
Robert James Havighurst (1900-1991) delinea alcuni specifici problemi che l'adolescente deve fronteg-
giare, il cui superamento pone le basi per acquisire quella sicurezza indispensabile per affrontare le dif-
ficoltà future:
instaurare relazioni nuove e più mature con i coetanei di entrambi i sessi;
• acquisire un ruolo sociale femminile o maschile;
accettare il proprio corpo ed usarlo in modo efficace;
• conseguire indipendenza emotiva dai propri genitori e dagli altn,
• raggiungere la sicurezza di indipendenza economica;
• orientarsi verso e prepararsi per un'occupazione o professione;
prepararsi al matrimonio e alla vita familiare;
• sviluppare competenze intellettuali e conoscenze necessarie per la competenza civile,
desiderare ed acquisire un comportamento socialmente responsabile;
acquisire un sistema di valori e una coscienza etica come guida al proprio comportamento.
(L. Camaioni, P. Di Blasio, Psicologia dello sviluppo, Il Mulino, 2002, p. 258)
L'adolescenza, tuttavia, è un periodo tutt'altro che omogeneo e si può suddivide-
re in preadolescenza, adolescenza, pubertà, tarda adolescenza e post adolescenza, termini che
indicano una dimensione evolutiva segnata da continui cambiamenti che interessano
la sfera affettiva, emotiva e cognitiva. Le trasformazioni fisiche sono specifiche del pe-
riodo definito pubertà. Come l'adolescenza è il passaggio dal mondo infantile a quello
adulto, così durante la pubertà avvengono quei cambiamenti fisiologici che trasformano
il corpo del bambino in quello di un adulto.
Le principali differenze tra la fase preadolescenziale e quella adolescenziale, invece,
sono relative al processo di costruzione dell'identità. Durante la preadolescenza vi è
un significativo mutamento legato alla dimensione dell'identità fisica, elaborazione di
quei cambiamenti corporei iniziati nella pubertà. Nell'adolescenza le capacità autori-
flessive del ragazzo si affinano, aiutandolo a conquistare la propria identità, nonché a
riorganizzare valori, scelte e morale.
Due tra i maggiori studiosi del periodo adolescenziale, Margaret Mead (1901-1978)
e Stanley Hall (1844-1924), ritengono che l'influenza culturale sia determinan,te nel
EdiSES
 166 Parte Seconda Competenze psicosociali

delineare le modalità di fronteggiamento ''•'"""""',_,___

Scuola e processo di costruzione
della crisi adolescenziale 4 .
La Mead, celebre antropologa, ha dell'identità
L'andamento del!' esperienza scolastica può incide-
dimostrato che la crisi è un dato pret-
re profondamente sul processo d1 costruzione dell'i-
tamente culturale e non universale. dentità dell'adolescente Quando gli allievi percepi-
Attualmente è opinione diffusa, in am- scono le valutazioni espresse dagli insegnanti si de-
bito scientifico, che l'adolescenza non terminano In loro delle autovalutazioni corrispon-
solo non sia necessariamente un perio- denti, dando origine a un bias - ossia ad un gIu-
d1zio (o preg1udiz10) sviluppato sulla base delle in-
do costellato da crisi, ma che siano de-
formazioni possedute - a partire dalle impressioni 9.1 Le origini e il campo d'indagine della psicologia clinica
terminanti le risorse personali e quelle percettive, dall'effetto alone e dall'et1chettamento
ambientali, le abilità di coping, il senso di Gli allievi rispondono adattando 11 proprio compor- Si definisce clinica quella branca della psicologia che si occupa della comprensione,
autoefficacia e l'autostima maturati. tamento alle etichette di successo o di fallimento, della prevenzione e della cura delle problematiche psicopatologiche e relazionali, a li-
La formazione di un'identità per- "L'acquisizione delle competenze scolastiche conti- vello individuale, familiare e di gruppo.
nua ad essere la sfida cognitiva e motivazionale più
sonale è tra i compiti di sviluppo più A differenza di quello sperimentale, il metodo clinico utilizza il rapporto interper-
impegnativa che la persona si trova ad affrontare
importanti da affrontare nel periodo nel proprio processo di crescita ( ) Tale impegno sonale come strumento di conoscenza.
adolescenziale. rappresenta un'impresa pubbhca e competitiva che Storicamente la pratica psicologico-clinica fonda le sue radici in due differenti tradi-
L'identità coincide con due dimensio- definisce l'immagine di sé, nel senso che I voti sco- zioni della psicologia nate tra la fine dell'Ottocento e l'inizio del Novecento in Europa:
ni: l'idea che un individuo ha di sé e ciò lastici predeterminano le reazioni degli altri e i per- la ricerca psicometrica e differenziale, la psicodinamica.
corsi professionali" (Albert Bandura, 1995)
che l'individuo è realmente. Nel 1883 lo studioso inglese Francis Galton, indagando sulle differenze intelletti-
~,\::U:."11~1::":''.:•'<'
L'immagine di sé non è altro che la ve individuali, pervenne alla conclusione che l'intelligenza è un fattore ereditario. Nel
descrizione che l'individuo fa di sé: essa è l'aspetto cosciente dell'identità e perciò regola 1890 James McKeen Cattell, psicologo statunitense, cominciò a misurare le diffe-
l'autostima, l'autoefficacia (sentirsi in grado di compiere un'attività), la soddisfazione renze individuali tramite lo studio di fenomeni psicologici molto circoscritti come la
di sé, i sentimenti di inadeguatezza, le aspettative di essere accolti ed apprezzati dalla percezione del dolore, la differenza tra i pesi, ecc., introducendo il test mentale. Nello
società. stesso periodo Cattell costituì la Psychological Corporation, un'associazione in grado di
Durante l'adolescenza il senso di identità si esprime attraverso l'idea di sé cercata offrire le prime applicazioni psicometriche in campo industriale ed educativo.
(esperienze in cui mettersi alla prova) e l'idea di sé riflessa (coerenza, sforzo di rifles- Lightner Witmer, successore di Cattell all'Università della Pennsylvania, in un
sione e consapevolezza). In questa ricerca si scontrano il sé reale e il sé ideale, ciò che si convegno a Boston nel 1896, utilizzò per primo pubblicamente le espressioni psicologia
è e ciò che si vorrebbe essere. clinica e metodo clinico. Nello stesso anno fu da lui fondata la prima clinica psicologica.
Secondo gli psicologi interazionisti, il sé è una costruzione sociale che implica l'in- Nel saggio Psychologie individuelle, pubblicato nel 1896, i francesi Binet ed Henri,
teriorizzazione di ciò che Charles Horton Cooley (1864-1929) chiama "altri significa- i confutando le conclusioni di Galton e Cattell, affermarono che il modo migliore per
tivi", ovvero gli atteggiamenti che gli altri esprimono nei suoi confronti (looking-glass discriminare gli individui consisteva nel rilevare le loro capacità psicologiche superiori.
selj).
Durante l'adolescenza, l'ancoraggio sociale dell'immagine di sé è ancora più eviden-
te che in altri periodi della vita: l'incertezza generata dai mutamenti fisici ed emotivi e
le attese sociali ad essi connesse porta infatti ad una maggiore dipendenza dagli altri per
la conferma dell'immagine e della stima di sé.
I
!
A partire da quel momento l'interesse si spostò sulle teorie psicodinamiche della per-
sonalità grazie ai contributi di Théodule Ribot, Pierre Janet e George Dumas, ap-
partenenti all'area cli studi riguardante la Psychologie pathologique, e grazie anche agli studi
medici e psicopatologici di esponenti di spicco della neurologia clinica, come Auguste
Ambroise Liébeault, Hippolyte Bernheim, Eugen Bleuler e Sigmund Freud.
I modelli psicodinamici della personalità influenzeranno nei metodi, negli strumen-
ti e nelle tecniche di diagnosi e di intervento la nascente psicologia clinica.
In Italia il campo della psicologia clinica inizia ad essere definito solo a partire dal
secondo dopoguerra. Un precursore è senz'altro Sante De Sanctis, considerato uno
dei fondatori della psicologia e della neuropsichiatria italiana. Anche se non scrisse mai
esplicitamente di psicologia clinica, è presente nei suoi studi una dimensione applicativa
di carattere clinico e psicopatologico.
Attualmente i compiti della psicologia clinica sono:
la prevenzione primaria delle condizioni di disagio personale e relazionale;
4
' la promozione del benessere psicologico e psicosociale;
L. CAMAIONI, P. D1 BLAsIO, Psicologia dello sviluppo, Il Mulino, 2002, p. 257.

EdiSES
 Parte Seconda Competenze psicosociali
168
l'identificazione precoce delle problematiche e delle patologie;
il corretto inquadramento dei fattori psicologici, personologici, familiari, relazionali,
ambientali e contestuali che sono alla base dei disturbi e delle difficoltà psicologiche;
la gestione clinica delle principali problematiche personali, familiari, gruppali e
comunitarie;
l'intervento terapeutico e terapeutico-riabilitativo nelle problematiche emotive, rela-
zionali, comportamentali o cognitive;
il sostegno in situazioni di crisi emotiva, relazionale o decisionale.
9.2 I disturbi dell'età evolutiva
Per età evolutiva si intende l'arco di tempo che va dall'infanzia alla fine dell'adolescen-
za. Si tratta di un percorso di crescita estremamente complesso, costellato di sfide e di
tappe importanti, come lo sviluppo delle relazioni familiari, la nascita di un fratellino o
di una sorellina, l'inizio della scuola, l'integrazione con i coetanei e altro ancora.
I cambiamenti da affrontare, durante questa importantissima stagione, riguardano
lo sviluppo fisico, cognitivo, affettivo e comportamentale. Si tratta, dunque, di quel
periodo della vita durante il quale la persona raggiunge il pieno sviluppo delle sue carat-
teristiche somatiche e psichiche, acquistando via via una maggiore autonomia e matura-
zione nella comprensione della partecipazione affettiva e nel processo di socializzazione.
Si è visto, nel capitolo precedente, come questo processo sia convenzionalmente di-
viso in fasi: la prima infanzia (da O a 3 anni), la seconda infanzia (da 3 a 6 anni), la
fanciullezza (da 6 a 10 anni), la preadolescenza (da 10 a 13 anni) e l'adolescenza (dai
13 anni).
Il passaggio da una fase all'altra implica di solito una crisi di adattamento, che si
manifesta in un disagio che molto spesso i bambini e gli adolescenti non riescono a spie-
gare con le parole. Sono, piuttosto, i loro comportamenti a far scattare il campanello
d'allarme. È importante cogliere i segnali di disagio, quali cali nel rendimento scolasti-
co, le difficoltà di socializzazione, i comportamenti oppositivi e provocatori, al fine di
prevenire l'insorgere di una patologia o di un disturbo più serio.
In età evolutiva l'intervento psicologico può essere indicato sia a scopo di prevenzio-
ne e sostegno, sia in presenza di un disturbo conclamato, sotto forma di psicoterapia.
L'intervento di prevenzione e supporto si rivela particolarmente utile in presenza di
esperienze traumatiche come la separazione dei genitori o la perdita di uno di loro,
perché può facilitare l'elaborazione dell'esperienza vissuta e la riduzione della durata
della sofferenza. li trattamento psicoterapeutico, invece, è finalizzato alla riduzione dei
sintomi e alla cura del disturbo.
I disturbi, per citare i più comuni, possono essere di tipo comportamentale (per
esempio, deficit di attenzione e iperattività), di tipo emozionale (per esempio, depres-
sione, ansia da separazione, fobia scolare), oppure manifestarsi nell'alimentazione (per
esempio, anoressia e bulimia nervosa), nell'apprendimento (per esempio, dislessia, di-
sortografia e disgrafia, discalculia), nella capacità di comunicazione (per esempio, di-
sturbi fonatori, balbuzie, mutismo selettivo), nelle capacità motorie (per esempio, di-
sturbo dello sviluppo della coordinazione), nello sviluppo cognitivo e socio-relazionale
(per esempio, ritardo mentale, autismo).
EdiSES
Capitolo 9 La psicologia clinica 169
9.3 I disturbi del comportamento: il disturbo da deficit di attenzione e
iperattività
Si definisce disturbo da deficit di attenzione/iperattività quella condizione in cui è
presente una persistente disattenzione _e/o iperattività/impulsività. ~: sindro:11e, nota
con l'acronimo ADHD (Attentzon-Defiat/Hyperacttvzty D1sorder) o pm semplicemente
ADD (Attention Deficit Disorder), si manifesta nel bambino con comportamenti caratte-
rizzati da disattenzione, impulsività e iperattività motoria.
La sintomatologia è solitamente complessa perché la sindrome si presenta frequen-
temente associata ai disturbi specifici dell'apprendimento (dislessia, disgrafia, discalculia) e
ai disturbi d'ansia e, con minore frequenza, alla depressione, al disturbo ossessivo compulsivo,
al disturbo da tic, al disturbo bipolare.
Di seguito i sintomi più ricorrenti sul piano del deficit di attenzione.
Il soggetto:
e spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette e1To1·i di distrazione
nei compiti scolastici, sul lavoro o in altre attività;
e spesso ha difficoltà a mantenere l'attenzione sui compiti o sulle attività di gioco;
e spesso non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente;
spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici, le incombenze o
i doveri sul posto di lavoro (non a causa di comportamento oppositivo o di incapacità
a capire le istruzioni);
e spesso ha difficoltà a organizzarsi nei compiti e nelle attività;
spesso evita, prova avversione, o è riluttante ad impegnarsi in compiti che richiedono
sforzo mentale protratto (come compiti a scuola o a casa);
spesso perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività (per esempio, giocattoli,
compiti di scuola, matite, libri o strumenti);
, spesso è facilmente distratto da stintoli estranei;
spesso è sbadato nelle attività quotidiane.
Riportiamo ora i sintomi dell'iperattività.
Il soggetto:
e spesso muove con irrequietezza mani e piedi o si dimena sulla sedia;
, spesso lascia il proprio posto a sede1·e in classe o in altre situazioni in cui ci si aspetta che
resti seduto;
spesso scorrazza e salta dovunque in modo eccessivo in situazioni in cui ciò è fuori
luogo;
spesso ha difficoltà a giocare o a dedicarsi ai divertimenti in modo tranquillo;
, è spesso sotto pressione o agisce come se fosse "motorizzato";
spesso parla trnppo.
Ulteriore manifestazione del disturbo è l'impulsività, che si esprime:
nella tendenza a sparare le risposte prima che le domande siano state completate;
nella difficoltà ad attendere il proprio turno;
nella tendenza ad interrompere gli altri o ad essere invadenti nei loro confronti.
I sintomi devono manifestarsi prima dei 7 anni. Non si conosce ancora la causa pre-
cisa del disturbo; esistono, tuttavia, fattori che possono contribuire a farlo insorgere o
esacerbare. Tra questi rientrano sia fattori genetici sia le condizioni fisiche e/o sociali
EdiSES
170 Parte Seconda Competenze psicosociali
del soggetto. Il metodo di cura prevede spesso una combinazione di trattamenti: terapie
comportamentali, cambiamenti dello stile di vita, interventi clinico-psicologici e tera-
pie farmacologiche. Per la maggior parte, i bambini che presentano questo disturbo,
se convenientemente trattati, riescono nel tempo ad avere una vita scolastica, sociale e
familiare adeguata.
L'ADHD è diagnosticato attraverso un assessnzent psicologico. Al fine di escludere
altre potenziali cause dovranno svolgersi esami fisici, radiologici e test di laboratorio.
In sede di diagnosi differenziale, è bene approfondire la ricorrente difficoltà che il
bambino ha nel portare a conclusione attività che richiedono concentrazione (come la
comprensione di un testo): potrebbe trattarsi di difficoltà transitorie oppure di disturbo
dell'apprendimento vero e proprio.
I sintomi di disattenzione, peraltro, sono comuni tra i bambini con basso QI col-
locati in ambienti scolastici inadeguati alle loro capacità intellettive. Tali sintomi de-
vono essere distinti da segni similari in bambini con disturbo da deficit di attenzione/
iperattività.
Essendo l'ADHD un disturbo pervasivo, tutti gli ambiti di vita del bambino sono
coinvolti, per cui l'intervento terapeutico va indirizzato verso tutte le aree compro-
messe (cognitiva, emotivo-affettiva, comportamentale, relazionale). Il trattamento co-
gnitivo-comportamentale, unito alla somministrazione di farmaci, è particolarmente
indicato.
9 .4 I disturbi specifici dell'apprendimento
Le "difficoltà ad apprendere" possono dipendere da fattori ambientali e/o esterni (ar-
retratezza culturale, scarsa stimolazione, degrado sociale, assenze frequenti, difficoltà
linguistiche) oppure da fattori individuali (deficit visivi e/o uditivi, insufficienza men-
tale, scarso funzionamento di capacità specifiche come linguaggio, lettura, memoria o
attenzione).
I disturbi, estremamente variabili, vengono diagnosticati quando i risultati ottenu-
ti in test psicometrici somministrati individualmente su lettura, calcolo o espressione
scritta si collocano significativamente al di sotto degli standard previsti in base all'età,
all'istruzione e al livello di intelligenza. Alcuni soggetti possono avere difficoltà solo
nell'ambito della lettura e della scrittura, altri solo nell'ambito del calcolo o magari nella
comprensione di ciò che viene detto loro; altri, infine, possono presentare difficoltà in
più ambiti contemporaneamente.
La psicologia suddivide queste "difficoltà" in disturbi specifici dell'apprendimen-
to (DSA) e disturbi non specifici (DNSA). I primi rappresentano una precisa categoria
diagnostica e, in quanto tali, si distinguono dalla generica "difficoltà di apprendimento"
che, proprio per il suo carattere aspecifico, include tipologie molto diverse di difficoltà
che si possono manifestare nell'ambito scolastico.
Una diagnosi di DSA si può porre "quando, a test standardizzati di lettura, scrittura
e calcolo, il livello di una o più di queste tre competenze risulta di almeno due deviazioni stan-
dard inftrion ai risultati medi prevedibili, oppure l'età di lettura e/o di scrittura e/o di calcolo
è inferioi·e di almeno due anni in rapporto all'età cronologica del soggetto, e/o all'età mentale,
misurata con test psicometrici standardizzati, nonostante un 'adeguata scolarizzazione. Tali di-
EdiSES
Capitolo 9 La psicologia clinica 171
sturbi (denominati dislessia, disortografia e disgrafia, discalculia) sono sottesi da Jpecifiche
disfunzioni neuropsicologiche, isolate o combinate" 1•
I DNSA, invece, "si i·iferiscono ad una disabilità ad acquisire nuove conoscenze e competen-
ze non limitata ad uno o più settori specifici delle competenze scolastiche, zna estesa a più settori.
Il ritardo mentale, il livello cognitivo borderline, l'ADHD, l'autismo ad alto funzionamento,
i disturbi d'ansia, alcuni quadi·i distimici, sono alcune tra le categorie o entità diagnostiche che
causano o possono causare D1VSA".
Nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM IV) i disturbi
specifìci di appre11dimento sono inquadrati nell'Asse I come disturbi della lettura, dell'e-
spressione scritta e del calcolo. Nella classificazione internazionale delle malattie
e dei problemi correlati (ICD-IO) proposta dall'OMS vengono collocati sull'Asse 2,
Sindromi e disturbi da alterazione specifica dello sviluppo psicologico, come disturbi evolutivi
specifici delle abilità scolastiche. Il DSM IV e l'ICD-IO prevedono anche un'ulteriore
categoria diagnostica, quella dei disturbi di apprendimento non altrimenti specifi-
cati, residuale rispetto alla prima.
Il problema delle difficoltà ad apprendere è di notevole entità e incomincia a ma-
nifestarsi già a partire dalla scuola dell'infanzia, anche se lì non si pone propriamen-
te in termini di apprendimento scolastico. Negli Stati Uniti d'America, l'Individuals with
Disabilities Education Act (IDEA) del 1990 impone di offrire programmi scolastici gra-
tuiti e adeguati a tutti gli studenti affetti da difficoltà di apprendimento. Nel nostro
Paese al riconoscimento "ufficiale" della dislessia, della disortografia e della discalculia
come DSA si è giunti soltanto nel 20IO, con il varo della legge n. 170 la quale, assegnan-
do alla scuola doveri e compiti precisi, identifica un percorso di segnalazione del di-
sturbo che è alternativo rispetto a quello stabilito per situazioni di handicap certificate
secondo la legge quadro l04/1992.
Il percorso prevede che la scuola realizzi "inten•enti tempestivi idonei a individuare
i casi sospetti di DSA", cui seguono attività di "recupero didattico mirato". L'esito di tali
interventi però non costituisce una diagnosi, essendo questa di pertinenza del Servizio
Sanitario Nazionale. Perciò, nel caso di persistenti difficoltà, la scuola trasmette "appo-
sita comunicazione alla famiglia", cui spetta la decisione di rivolgersi ai servizi sanitari per
ottenere un inquadramento diagnostico e comunicarne l'esito all'istituzione scolastica,
la quale, a fronte di una diagnosi di DSA, deve garantire l'uso di strumenti compensa-
tivi e dispensativi di flessibilità didattica.
Il decreto attuativo della legge, recante in allegato le Linee guida per il diritto allo
studio degli alunni e degli studenti con DSA, è stato varato il 12 luglio 2011. Le in-
dicazioni, elaborate sulla base delle recenti conoscenze scientifiche, sono indirizzate alla
realizzazione di interventi personalizzati che puntino sulla centralità delle metodologie
didattiche. Il decreto pone a carico delle istituzioni scolastiche l'obbligo di attuare i ne-
cessari interventi pedagogico-didattici per il successo formativo degli alunni e degli
studenti con DSA, attivando percorsi di didattica individualizzata e personalizzata,
anche attraverso la redazione di piani didattici personalizzati, e ricorrendo a strumenti
compensativi e misure dispensative.
1
Società Italiana di Neuropsichiatria dell'Infanzia e dell'Adolescenza, Linee guida peri Disturbi di
Apprendimento.
EdiSES
172 Parte Seconda Competenze psicosociali
9.5 ! disturbi di tipo emozionale: la depressione, il disturbo ossessivo com-
pulsivo, la fobia scolare
9.5.1 Disturbo depressivo
Tra i diversi quadri psicopatologici riscontrabili in età evolutiva, il disturbo depressivo
è uno dei più rilevanti per frequenza, gravità e prognosi.
Soprattutto nei bambini, le manifestazioni di tipo depressivo non sono paragonabili
a quelle dell'adulto, perché i bambini possono soffrire flessioni temporanee e mutevoli
del tono dell'umore, in relazione ad avvenimenti familiari o extrafamiliari, come la
nascita di un fratellino, la malattia di un familiare, l'inserimento scolastico; inoltre,
la diagnosi è resa problematica dal fatto che il bambino, diversamente dall'adulto, non
dice di sentirsi depresso, sicché i sintomi della malattia devono essere riconosciuti più
nelle manifestazioni oggettive e/o somatiche (per esempio, scarsa mimica facciale, scar-
so contatto visivo, pianto frequente, rallentamenti nello sviluppo psicomotorio, eczema,
diarrea, asma) che in quelle di tipo soggettivo e introspettivo.
Più il soggetto è piccolo, quindi, più i sintomi sono di tipo psicosomatico. Con la
crescita, fino a tutta l'adolescenza, si moltiplicano i mezzi per esprimere uno stato di
sofferenza psicologica e, con più frequenza, compaiono i disturbi del comportamento.
Così, per esempio, possono essere segnali di una sindrome depressiva l'irritabilità, il
ritiro sociale, l'espressione triste, il pianto frequente, l'eccessiva remissività, l'accondi-
scendenza, la difficoltà di concentrazione, il calo del rendimento o il fallimento scolasti-
co, gli incidenti ripetuti, condotte etero- e autolesioniste, la fuga, la menzogna, il furto.
Altri segnali da non sottovalutare sono le lamentele somatiche, le emicranie, l'in-
sonnia, gli incubi notturni e, soprattutto, l'anedonia (incapacità di trarre divertimento
dalle attività quotidiane e specialmente dal gioco).
Se questi sintomi sono di una certa intensità e si protraggono per un certo arco di
tempo, una valutazione specialistica sarebbe opportuna poiché la prevenzione, il soste-
gno o l'intervento precoce sono comunque auspicabili. Se male interpretata, infatti, la
sindrome depressiva può evolvere verso una malattia somatica o moltiplicare le difficol-
tà di adattamento del soggetto all'ambiente circostante, ostacolandone l'integrazione
sociale e la capacità di padroneggiare i compiti evolutivi. Da ciò consegue l'importante
ruolo degli adulti nel saper riconoscere in tempo i campanelli di allarme.
Un intervento tempestivo è fondamentale per evitare che il disturbo possa peggio-
rare e strutturarsi in epoche successive. La depressione, infatti, comincia ad assumere
proporzioni adulte già nell'adolescenza, stadio di crisi emozionali per antonomasia, in
cui i processi intellettivi hanno raggiunto un livello pressoché adulto di maturazione e
ogni insuccesso è attribuito a responsabilità personali.
Un approccio psicoterapeutico consigliato è quello sistemico-relazionale, che indaga
e interviene in merito ai disagi del soggetto tenendo conto dei contesti in cui esso è
inserito, principalmente quello familiare.
9.5.2 Disturbo ossessivo compulsivo
Il distu~bo ossessivo compulsivo in età evolutiva si caratterizza, come negli adulti, per
la presenza di pensieri e immagini ricorrenti (ossessioni) e/o comportamenti ripetitivi o
atti mentali (compulsioni), che causano stress e danni funzionali.
EdiSES
Capitolo 9 La psicologia clinica 173
Sino a qualche tempo fa si riteneva che
Ossessioni e compulsioni
questo disturbo fosse poco diffuso in età
Le ossessioni sono pensieri persistenti e ingom-
evolutiva, ma spesso gli adulti in trattamen- branti da cui non è possibile liberarsi. Si presenta-
to terapeutico ammettono, attraverso rac- no come idee, immagini o impulsi privi di senso che
conti e ricordi, di soffrirne sin dall'età pre- insorgono improwisamente, generando forti stati
coce. In età pediatrica viene diagnosticato d1 ansia, senza alcuna relazione con il precedente
flusso di pensieri (per esempio, paura dello sporco
mediamente nei bambini di età compresa
o dei germi, paura delle malattie, bisogno di sim-
tra i 7 e i 12 anni. Nei maschi può presentar- metria, ordine e precisione, ossessioni religiose)
si già nel periodo puberale, attorno ai 10-13 Le compulsioni, invece, sono comportamenti ripe-
anni, mentre nelle femmine compare con titivi (ad esempio, controllare, toccare più volte un
maggior frequenza nell'adolescenza. oggetto, lavarsi le mani, ordinare e pulire le proprie
cose, ecc) o atti mentali (ruminazioni, rituali su-
Gli studiosi non hanno dedicato molta
perstiziosi, pregare, contare, ripetere parole o fra-
attenzione all'origine del disturbo osses- si, ecc). Sì presentano in risposta alle ossessioni e
sivo compulsivo. Ciò nondimeno, tra le di solito determinano una temporanea sensazione
possibili cause si è soliti comprendere fat- di sollievo dall'ansia, producendo un senso di rela-
tori individuali come la vulnerabilità allo tiva sicurezza, anche se per poco tempo. Così, per
esempio, il soggetto si lava ripetutamente le mani
stress e la presenza di un umore disforico
finché non se le sente "ripulite"
(stato misto di rabbia e tristezza). Il comportamento ossessivo compulsivo non è con-
I soggetti più esposti sono quelli con trollabile dal soggetto, il quale si sente anzi obbli-
elevata sensibilità alla minaccia o al peri- gato a mettere in atto certe azioni o certe routine.
colo, elevata frequenza di emozioni ne-
gative, forte senso di responsabilità, coscienziosità, rigidità morale, timidezza.
Si possono distinguere diverse tipologie di disturbo ossessivo compulsivo. Si tratta
di tipologie talvolta concomitanti, ciascuna con sintomi specifici:
e disturbi da contaminazione, connessi a improbabili o irrealistici contagi o infezioni;
e disturbi da controllo, che si manifestano attraverso controlli protratti e ripetuti fina-
lizzati a riparare o prevenire disgrazie o incidenti immaginari;
e ossessioni pure, che sono pensieri o, più spesso, immagini prive di compulsioni, in
cui la persona attua comportamenti indesiderati e inaccettabili, insensati, pericolosi
o socialmente sconvenienti (ad esempio, aggredire qualcuno, bestemmiare, compiere
azioni blasfeme, offendere persone care, ecc.);
superstizione eccessiva, che si manifesta con la convinzione che fare o non fare, ve-
dere o non vedere certe cose, pronunciare o non pronunciare certe parole, ripetere o
non ripetere certe azioni sia determinante per l'esito degli eventi;
ordine e simmetria, per cui la persona non tollera assolutamente che gli oggetti siano
posti in modo anche minimamente disordinato o asimmetrico, perché ciò gli procura
una sgradevole sensazione di mancanza di armonia e di logicità;
compulsioni mentali, che non costituiscono una reale categoria a sé stante, perché le
ossessioni che le generano possono appartenere a qualunque delle precedenti cate-
gorie. Coloro che ne soffrono, pur non presentando alcuna compulsione materiale,
eseguono precisi rituali mentali per scacciare il contenuto del pensiero ossessivo e
ridurre di conseguenza l'ansia.
9.5.3 Fobia scolare
Si parla di fobia scolare quando l'ansia e la paura di andare e restare a scuola sono tali
da compromettere con assenze ripetute e croniche una regolare frequenza scolastica.
EdiSES

174 Parte Seconda Competenze psicosociali
Il soggetto che soffre di questo disturbo presenta un livello di angoscia molto ele-
vato sin dalla sera prima. Chiede di potersi assentare dalla scuola e, se ci va, riesce a
rimanerci solo per pochissimo tempo, chiedendo di essere riaccompagnato a casa.
I sintomi somatici sono vertigini, mal di testa, tremori, palpitazioni, dolori al torace
e dolori addominali, nausea, vomito, diarrea, dolori alle spalle e agli arti. Il sonno può
essere disturbato da incubi o risvegli notturni.
Altri disturbi che possono associarsi a questa sindrome sono l'ansia da separazione,
l'ansia generalizzata, la fobia sociale, gli attacchi di panico, il disturbo post-traumatico
da stress, la depressione, il disturbo della condotta, il disturbo oppositivo-provocatorio,
il disturbo da deficit di attenzione-iperattività, i disturbi specifici dell'apprendimento.
I fattori scatenanti sono prevalentemente ambientali e connessi ad eventi traumatici
e stressanti (per esempio, malattia, separazione dei genitori, relazioni conflittuali all'in-
terno della famiglia, legami disadattivi con i genitori, ritorno a scuola dopo una lunga
interruzione o vacanza, ecc.).
Sul piano terapeutico si dimostra generalmente efficace l'approccio cognitivo-
comportamentale. Il ritorno a scuola può essere graduale e concordato, nei tempi e
nelle modalità, con gli insegnanti e il personale scolastico. Uno dei percorsi di cura
alternativi è la terapia familiare, che mira a risolvere il problema attraverso la ricerca
di nuove forme di comunicazione e collaborazione tra i componenti della famiglia.
La fobia scolare colpisce tra l'l % e il 5% dei ragazzi in età scolare senza differenze
di genere socio-economico. Esordisce durante l'infanzia intorno ai 5-6 anni, ma può
riguardare anche i bambini compresi nella fascia di età 10-11 anni, mentre nell'adole-
scenza può verificarsi tra i 12 e i 15 anni.
9.6 I disturbi dell'alimentazione
9.6.1 Anoressia nervosa
Si definisce anoressia nervosa quel disturbo del comportamento alimentare caratteriz-
zato da inedia autoimposta tramite restrizione dell'apparato calorico ed esercizio fisico
compulsivo: chi ne è affetto rifiuta il livello minimo normale di alimentazione perché
ha paura di ingrassare. Questa paura permane anche quando il peso corporeo è così
basso da costituire un rischio per la vita della persona. Ciò che caratterizza il disturbo
è l'eccessiva attenzione al corpo, al peso e alle forme corporee.
Il soggetto anoressico è ossessionato da una continua ricerca della magrezza: no-
nostante sia in condizioni di sottopeso, continua a percepire alcune parti del corpo
come "troppo adipose" e, pur di raggiungere la supposta perfezione, si impone regimi
dietetici sempre più restrittivi. Il cibo finisce per divenire il suo chiodo fisso: legge con
scrupolo le etichette degli alimenti, li sminuzza prima di ingerirli, calcola gli importi
calorici, fa un uso improprio di lassativi e diuretici e, a poco a poco, perde il controllo
sulla propria alimentazione.
L'esordio dell'anoressia è quasi sempre consequenziale ad un evento stressante o ad
una dieta intrapresa con lo scopo cli migliorare il proprio aspetto fisico e di correggere
abitudini alimentari ritenute sbagliate e dannose. Il principale sintomo è il rifiuto di
mantenere il peso corporeo entro livelli di normalità, in rapporto all'età e alla statura.
Il primo segnale indicatore del disturbo è un marcato dimagrimento. Nei soggetti di
sesso femminile, la perdita di peso è accompagnata, dopo la pubertà, dalla scomparsa
EdiSES
Capitolo 9 La psicologia clinica 175
delle mestruazioni (amenorrea). Con il progredire della malattia il rifiuto s_i _esp~ime
Il drastica riduzione del numero giornaliero cli pasti, m un eccesso d1 att1v1ta fisica e
ne h~ nel vomito autoindotto mentre la fame è spesso "ingannata" attraverso l'assun-
per n 0 . . . .. . '.
·one di Jiqmd1ec1b11pocalonc1.
zi Si distinguono due sottotipi cli anoressia:
, il tipo restrittivo, così definito per la presenz_a di _rigide_ restrizioni aliment~ri ~a
abbuffate compulsive o condotte purgative eh ehmmaz10ne (per esempio, ,o-
senza • d' · ')
mito autoindotto, abuso/uso improprio di lassativi o mre_u:1 ; . . .
, il tipo bulimico purgativo, che presenta, acc~nto alla restnz1~ne_, ep1s~cl1 _di abbuffate
compulsive e conseguente utilizzo di sistemi purgat1v1 per ehmmare 11 cibo assunto.
Le conseguenze dell'anoressia nervosa sono sia psicolo?iche sia cli natura ?rganica.
Sotto il profilo psicologico il soggetto anoress1rn ~erde mteresse per 1 temi che n~n
· d'no il cibo e l'alimentazione vive una cond1z10ne d1 isolamento sociale, ha dtf-
nguar 1 , . . . . l' .
ficoltà a portare avanti relazioni affettive. Sotto il pr~fìlo orga~1co, 11 _e 1magnment~
è quasi sempre associato a_ c_ompl_ican_ze carcl1ovascolan, d1fficofra _d1gest1ve, alt_eraz1on~
dell'equilibrio idroelettrol1t1co, ncluz1one della peiformance cog111t1va,_ perdita d1 memo_
ria e concentrazione, riduzione della massa muscolare e osse~, complicanze der_matolo
giche (colorito giallastro delle estremità, aumento della peluna, pelle secca e d1s1dratata,
perdita dei capelli). . . • • • cl
I] disturbo coinvolge in prevalenza il sesso femm1111le: solo un caso su d1ec1 nguar a
i maschi. . . . . h
Sul piano terapeutico si privilegia il trattamento ps1ch1atnco, comvolge~do a~c. e
i familiari: viene in genere effettuato in regime ambulatonale e, nei_ ca;1. pm _gravi, 1~
comunità terapeutiche specializzate nella cura dei disturbi alimentan. ~~1 casi estr_emi
può rendersi necessario il ricovero del paziente ~anche presso comu111ta terapeutiche
specializzate) per alimentarlo contro la sua volonta.
9.6.2 Bulimia nervosa
La bulimia (letteralmente ''fame da bue"), diversamente dall'anoressia, è caratt~rizzata
da abbuffate ricorrenti, cui seguono comportamenti di compenso finalizzati a_pre-
venire l'aumento cli peso (vomito autoindotto, abuso/uso improprio cli lassat1v1 e dmre-
tici, eccessivo esercizio fisico, uso cli farmaci anores~izzanti, ecc.). .
La persona che soffre di questo disturbo _pensa msistentemente al ob?, avve~tendo
un intenso desiderio o bisogno compulsivo d1 mangiare e, nel contempo, e preoc~upato
di ingrassare e/o di sentirsi o apparire grass?. Il peso e le form_e corporee, 1~fatti, sono
i due fattori principali su cui la persona bulimica basa la propna autostima. S1 vergogna
della propria condotta alimentare (frequenti sono i sensi cl! colpa e d1 disprezzo ~~rso_ se
stesso) e fa il possibile per nasconderla. Dmante gli ep1sod1 di abb_uffate compulsn e, c~:
per questo motivo non si verificano mai m presenza d1 estranei, mgma grandi quant .
di cibo di ogni tipo (per esempio, biscotti, patatme, dolcmn11, carameHe), talmente m
fretta eia non avere nemmeno il tempo di gustarlo e fino a quando non s1 sente talmente
pieno eia star male. . . . .. ·
A differenza degli anoressici, che sono sempre sottopeso, 1soggetti buhm1c1 possono
essere cli peso normale, sottopeso o sovrappeso: Se sono normopeso, come spesso avvie-
ne il disturbo si manifesta in maniera meno evidente nspetto al lampante d1magnmen-
to 'di un anoressico. Il peso comunque può variare enormemente e oscillare nel tempo.
EdiSES
 176 Parte Seconda Competenze psicosociali
Come l'anoressia, anche la bulimia nervosa conosce due forme: bulimia con con-
dotte di eliminazione, in cui la persona dopo l'abbuffata ricorre al vomito autoindotto
ai lassativi o ai diuretici, e bulimia senza condotte di eliminazione. ' Ji frequenti errori lessicali, la difficoltà a coniugare i verbi, l'uso di proposizioni molto
. . Sott? l'aspetto psicolo_gico _la presenza di questo disturbo ha spesso effetti nega-
t1v1 sull umore (per esemp10, tnstezza, depressione, sensi di colpa e di disgusto verso
se stessi). Sotto l'aspetto medico, l'uso improprio di lassativi e diuretici può causare
gravi alterazioni elettrolitiche, complicanze renali e aritmie cardiache. Nelle ragazze
che hanno già raggiunto la maturità sessuale, il ciclo può diventare irregolare o scom-
parire del tutto.
La bulimia colpisce il 3-4% delle adolescenti, ma è infrequente prima della pubertà·
nei maschi è rara, ma si può presentare. ' di articolazione motoria, errori fonetici, eloquio lento, ripetizione di sillabe, ecc.), o
9.7 I disturbi della comunicazione
9.7.1 Disturbo della fonazione
Il disturbo della fonazione consiste nell'incapacità di utilizzare i suoni dell'eloquio, in
assenza di disabilità e/o anomalie fisiche (per esempio, compromissione uditiva, deficit
strutturali del meccanismo periferico orale dell'eloquio, condizioni neurologiche, limi-
tazioni cognitive, ecc.) e in confronto con quanto ci si attenderebbe in base all'età e al
grado di intelligenza.
Il soggetto, pur mostrandosi capace di formare correttamente proposizioni com-
plesse e di comprendere ciò che gli viene detto, manifesta difficoltà nella produzione,
nell'uso e nell'organizzazione dei suoni.
La manifestazione più tipica del disturbo è l'errata o inadeguata articolazione dei
suoni come pure la loro sostituzione (uso del /t/ al posto del suono /k/) od omissione
(per esempio, delle consonanti finali). I suoni articolati male sono in special modo quelli
acquisiti più tardi nello sviluppo (/, i; s, z, gl, gn, e). Nondimeno, nei bambini più piccoli
e/o nei casi più gravi, l'anomalia può interessare anche le consonanti e le vocali.
Il problema è riconoscibile già entro il terzo anno di vita. È anche possibile però che,
nelle sue forme meno gravi, non venga riconosciuto prima che il soggetto incominci a
frequentare la scuola dell'infanzia o la scuola primaria. Il disturbo può rendere l'eloquio
scarsamente intellegibile o, nei casi di maggiore gravità, del tutto incomprensibile. Le
omissioni di suoni sono generalmente ritenute più gravi delle sostituzioni, che a loro
volta vengono valutate in modo più severo rispetto alle distorsioni.
Il trattamento privilegiato è quello logopedico, che interviene direttamente sulle dif-
ficoltà di pronuncia e al quale è oppormno associare un'adeguata psicoterapia cogniti-
v~-comportamentale, per scongiurare il pericolo che le difficoltà di espressione lingui-
stica ledano la soma che il bambino ha di sé e la sua capacità di stabilire relazioni sociali.
Non sono considerati come parte del disturbo della fonazione i problemi limitati al
ritmo dell'eloquio o alla voce. Tali disturbi sono piuttosto classificati come balbuzie
oppure come disturbo della comunicazione non altrimenti specificato.
9.7.2 Disturbo dell'espressione del linguaggio
Il disturbo dell'espressione si configura quando il linguaggio risulta essere molto povero
e comunque al di sotto della soglia di evoluzione rispetto all'età e al grado di intelligen-
EdiSES
Capitolo 9 La psicologia clinica 177
Ne costituiscono manifestazioni tipiche l'uso di un vocabolario ristretto sul piano
z:-antitativo, la persistente difficoltà a imparare nuove parole e a farne uso, l'incidenza
brevi e limitate nel tipo e nella scelta, come pure di strutture grammaticali semplificate,
l'omissione di parti importanti delle frasi.
In genere la compromissione interessa in vario modo tutte le diverse componenti
linguistiche (fonologica, morfosintattica, semantica).
Il disturbo può essere acquisito come conseguenza di una condizione neurologica
0 di altra condizione medica generale (per esempio, encefalite, trauma cranico, ecc.), e
in questo caso sono comuni anche ulteriori difficoltà di eloquio (per esempio, problemi
di sviluppo se la compromissione della capacità espressiva non è associata ad alcuna
lesione neurologica di origine conosciuta. Nei bambini in età scolare è spesso associato
a disturbi dell'apprendimento e talvolta anche a difficoltà di ricezione del linguaggio.
I soggetti che ne sono affetti cominciano in genere a parlare relativamente tardi
e progrediscono in maniera più lenta del normale, ma non presentano anomalie nel
funzionamento non linguistico né nelle capacità di comprensione del linguaggio,
che rientrano solitamente nella norma. Nella metà dei casi il problema è superato con
la crescita, mentre l'altra metà dei soggetti incontra difficoltà più durature. La maggior
parte dei bambini acquisisce capacità di linguaggio più o meno normali entro la tarda
adolescenza.
Il disturbo non viene diagnosticato se risultano soddisfatti i criteri per il disturbo
autistico o per un altro disturbo generalizzato dello sviluppo, ferma restando peral-
tro la possibilità di diagnosi concomitante di disturbo dell'espressione del linguaggio o
di disturbo misto dell'e;pressione e della ricezione del linguaggio.
Il trattamento terapeutico può prevedere programmi che utilizzano esercizi di pra-
tica del linguaggio parlato, del vocabolario e della costruzione della frase, l'intervento
logopedico, il parent training (psico-educazione per i familiari), la terapia di sostegno
psicologico per il bambino e la terapia di gruppo. Le terapie psicologiche sono volte
a migliorare le strategie relazionali utilizzate dai bambini al fine di potenziare la loro
capacità di comunicazione.
9.7.3 Disturbo della comprensione/disturbo misto dell'espressione e della rice-
zione
Il disturbo del primo tipo si manifesta quando la capacità di comprendere il linguaggio
altrui è significativamente compromessa, per cui vi è l'incapacità, da parte dell'indivi-
duo che ne è affetto, a intendere il vocabolario di base o frasi semplici. In più vi è un
deficit di elaborazione sensoriale, soprattutto nell'elaborazione uditiva temporale (ad
esempio, incapacità di associare suoni e simboli, scarsa attenzione verso i suoni e loro
inadeguata discriminazione).
Il soggetto ha difficoltà a riconoscere nomi familiari all'età di 1 anno, a identificare
oggetti comuni a 18 mesi, a eseguire semplici istruzioni a 2 anni, a capire le strutture
grammaticali o gli aspetti più sottili del linguaggio (per esempio, tono della voce). Nelle
ipotesi di minore gravità possono esservi difficoltà solo nella comprensione di partico-
lari tipi di parole (per esempio, termini spaziali) o di frasi (per esempio, frasi complesse
come costruzioni ipotetiche).
EdiSES
 178 Parte Seconda Competenze psicosociali
In quasi tutti i casi è marcatamente disturbata anche la capacità di espressione. Al
riguardo si parla di disturbo misto dell'espressione e della ricezione del linguag-
gio, proprio per indicare che la capacità di comunicazione è intaccata sotto entrambi gli
aspetti. La sindrome, quindi, include tanto le manifestazioni tipiche della difficoltà di
espressione quanto la difficoltà di capire parole, frasi o specifici tipi di parole.
Il disturbo può essere acquisito o di sviluppo e ha maggiori probabilità di mani-
festarsi nei soggetti che hanno una storia familiare di disturbi della comunicazione o
dell'apprendimento. Il tipo acquisito dovuto alla sindrome di Landau-Kleffner (afasia
epilettica acquisita) insorge di solito tra i 3 e i 9 anni di età. Spesso si può associare con
il disturbo della fonazione, i disturbi dell'apprendimento, il disturbo dello sviluppo della coordi-
nazione, l'enuresi, il deficit di attenzione/iperattività.
Il disturbo misto è solitamente diagnosticato prima dei 4 anni di età, ma nei casi più
gravi è evidente già a 2 anni e si presenta sotto forma di difficoltà ad emettere spon-
taneamente suoni o parole. Il bambino può sembrare sordo, pur riuscendo a sentire.
Reagisce a suoni non linguistici provenienti dall'ambiente che lo circonda, ma non al
linguaggio parlato e, quando incomincia (tardivamente) a parlare, il discorso è costella-
to di errori, omissioni, distorsioni e/o sostituzioni di parole.
Il trattamento terapeutico presuppone un'istruzione linguistica che aiuti il bam-
bino a colmare le sue lacune verbali, accompagnata da intervento logopedico, parent
training, terapia di sostegno psicologico ed eventuale terapia di gruppo. Il miglioramen-
to clinico delle capacità di linguaggio in alcuni casi può essere completo; nelle forme
più gravi il deficit diventa progressivo, con maggiore probabilità di evolvere in disturbi
dell'apprendimento.
9.7.4 Balbuzie
La balbuzie è un'anomalia del normale fluire e della cadenza dell'eloquio, il quale risulta
caratterizzato da frequenti ripetizioni e/o prolungamenti cli suoni o di sillabe oppure
da arresti della fonazione per cui il balbuziente non riesce a produrre suoni. Essa è un
tipico disordine evolutivo che comincia nella prima infanzia e continua nell'età adulta
in almeno il 20% dei casi.
Ne sono manifestazioni tipiche:
' le ripetizioni, che si verificano quando suoni e sillabe (a volte anche parole e frasi)
sono ripetuti due o più volte. Per esempio: "te-te-telefono, do-do-domani, ca-ca-
cavallo, gio-gio-giocattolo";
i prolungamenti, che sono invece allungamenti innaturali di suoni. Per esempio:
"mmmmamma, mmmmerenda, sssstella";
i blocchi, che consistono in cessazioni inappropriate dei suoni e del flusso dell'aria,
spesso associati al blocco della lingua, delle labbra e/o della piega vocale.
_ Il disturbo, spesso assente durante la lettura orale, il canto o il colloquio con oggetti
manimati e/o con gli animali, è invece aggravato dallo stress, dall'ansia e da tutte quelle si-
tuazioni in cui il soggetto sente su di sé una speciale tensione a comunicare (per esempio,
sostenere un'interrogazione a scuola, un colloquio di lavoro ecc.). Il disagio è generalmen-
te accompagnato da movimenti muscolari (per esempio, tic, tremori delle labbra o del
viso, scosse del capo, chiusura delle mani a pugno, movimenti respiratori, ecc.), timore
anticipatorio di suoni e parole che possono rivelarsi problematici, strategie di astensio-
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Capitolo 9 La psicologia clinica 179
ne dalla pronuncia di specifiche parole o dall'elusione di situazioni ritenute "pericolose"
(per esempio, parlare al t~lefono o in _pubb!ico)._La_sua inciden_za sullo stato e'.nozi~11ale e
funzionale della persona e spesso cnttca. Neglt 111d1v1dm adulti 11 disturbo puo limitare la
scelta del lavoro o la carriera.
La balbuzie si manifesta, in media, prima dei 12 anni. L'età d'insorgenza si colloca
solitamente tra i 18 mesi e i 9 anni. Il disturbo non deve essere confuso con la normale
mancanza di fluenza presentata dai bambini in età prescolare quando cominciano ad
articolare le prime parole. La differenza sta nel fatto che per il balbuziente le difficoltà
di eloquio sono di gran lunga superiori a quelle incontrate da un bambino normale;
inoltre, i soggetti con balbuzie appaiono tesi e a disagio ogni volta che parlano, mentre
quelli normali si mostrano a loro agio seppur ancora privi di un linguaggio fluente.
Non si conoscono a oggi cause singole ed esclusive del disturbo, ma la base genetica
resta la più accreditata.
Il trattamento logopedico, specificamente indicato nella cura del disturbo, com-
prende l'impiego di tecniche di respirazione e rilassamento. Il balbuziente impara, attra-
verso appositi esercizi, a rallentare la velocità dell'eloquio e a modulare il volume della
voce. Sicuramente utili, in associazione con la logopedia, possono rivelarsi altri tipi di
trattamento, come l'ipnosi, la psicoanalisi, la psicoterapia individuale, la psicoterapia di
gruppo, il parent training.
La psicoterapia cognitivo-comportamentale considera la balbuzie un comportamento
che può essere modificato agendo sui vissuti disfunzionali che vi sono associati e sui compor-
tamenti deleteri che il balbuziente tende a mettere in atto quando il disturbo si presenta.
9.7.5 Mutismo selettivo
Il mutismo selettivo è un disturbo infantile dell'ansia caratterizzato dall'incapacità del
bambino di parlare in varie situazioni sociali. Il mutismo è "selettivo" appunto perché
non dipende da un deficit di apprendimento, né da altri disturbi, ma dal fatto che questi
bambini sono così ansiosi che non riescono a parlare.
A differenza degli autistici, i bambini selettivamente muti non presentano alcuna
grave compromissione dell'interazione sociale né modalità ristrette di comportamento;
inoltre, le loro capacità comunicative risultano essere adeguate almeno in alcune situa-
zioni. I bambini con autismo sono spesso anch'essi muti, ma il loro mutismo non è mai
di natura selettiva.
9.8 Il disordine dello sviluppo della coordinazione
Si tratta di un disturbo tipico dei primi anni cli vita (si stima che colpisca il 5-6% dei
bambini in età scolare). Si manifesta con un ritardo nello sviluppo delle capacità
motorie o con una difficoltà a coordinare i movimenti. Il soggetto che ne soffre è
impossibilitato a svolgere le normali attività quotidiane (per esempio, vestirsi, usare le
posate, lavarsi i denti, chiudere la cerniera, preparare lo zaino).
Il disordine motorio è diagnosticato in assenza di altri disturbi fisici, neurologici o
comportamentali noti e porta ad un deficit compromettente per la maturazione e l'ap-
prendimento (incluso quello scolastico).
Il quadro sintomatico include problemi cli linguaggio, la difficoltà a ordinare tem-
poralmente la sequenza di movimenti per compiere un gesto, a considerare le forze in
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l
 Capitolo 9 La psicologia clinica 181
180 Parte Seconda Competenze psicosociali

gioco nell'esecuzione del gesto e l'incapacità di prevedere l'esito stesso della sequenza età infantile, un giudizio clinico di funzionamento intellettivo significativamente al
dei movimenti, l'incapacità di elaborare le informazioni sensoriali e di eseguire coman- di sotto della media); . . ,
di verbali. comitanti deficit o compromissione nel funzionamento adattivo attuale (c1oe
La difficoltà di imparare come muovere il corpo si associa, di solito, alla difficoltà :~?ia capacità del soggetto di adeguarsi agli standard propri della sua età e del suo
di apprendere strategie per risolvere i problemi legati alle attività motorie. Il soggetto è ambiente culturale) in almeno due delle seguenti aree:
incapace di rilevare gli errori nei propri movimenti e di correggerli. _ comunicazione;
Il bambino che soffre di questo disturbo appare goffo e impacciato, si comporta in _ cura della persona;
maniera incoerente ed esegue ripetutamente le stesse attività motorie, manifestando _ vita in famiglia;
opposizione a cambiamenti nella propria routine o nel proprio ambiente. Si dimostra _ capacità sociali/interpersonali;
generalmente disinteressato, anche nelle aree di gioco, a quelle attività che richiedono _ uso delle risorse della comunità;
una reazione fisica o, comunque, uno sforzo fisico significativo; inoltre, ha difficoltà a _ autodeterminazione;
trasferire le capacità motorie da un'attività all'altra, come per esempio afferrare oggetti _ capacità di funzionamento scolastico;
di dimensioni diverse. - lavoro;
Spesso il bambino è insoddisfatto dei propri risultati, ha difficoltà a completare - tempo libero;
un lavoro entro un tempo prefissato e, comunque, dimostra delusione nei confronti - salute;
del lavoro prodotto, al punto di cancellare ciò che ha scritto, specialmente in materie - sicurezza;
quali matematica, ortografia o lingua scritta, che richiedono una grafia precisa e ben , esordio precedente i 18 anni d'età.
organizzata. Sovente la scarsa sicurezza che ha di sé lo trattiene dal socializzare con i II ritardo mentale deve essere codificato sulla base del livello di gravità che riflette il
propri coetanei; tra l'altro, ha spesso difficoltà generali a organizzare il proprio banco, grado di compromissione intellettiva:
l'armadietto o i compiti. , ritardo mentale lieve (QI da 50-55 a circa 70): i soggetti che ne sono af~etti sviluppan~
La valutazione neuropsicologica del disordine dello sviluppo si può effettuare tra- competenze sociali e comunicative in età ~rescolare e pres~nt_ano ri~otte d1fficolta
mite un test chiamato MABC (A1ovement Assessment Battery far Children), cui possono nell'area sensomotoria. Spesso, fino al raggrnng1mento d1 un eta superiore, non sono
essere sottoposti bambini di età compresa tra i 4 e i 12 anni. Il test permette una valuta-
distinguibili dagli altri coetanei; . . .
zione della mobilità e delle capacità di equilibrio statico e dinamico. Un altro strumento e ritardo mentale moderato (QI da 35-40 a 50-55): durante la prima mfanzia, nella mag-
è il DCD-Questionnaire, che può essere utilizzato per bambini di età superiore ai 4 gior parte dei casi, si possono acquisire competenze comunicative .. Il s~ggetto è in
anni. Questo test permette di misurare le capacità già valutate dal MABC e, in più, la grado di badare a se stesso sotto una superv1s1one :11oderata, ma d_1ffic1_lmente rag-
coordinazione generale. giunge un apprendimento superiore alle prime classi _della scuola pnmar~a; .
I genitori o gli insegnanti devono saper riconoscere in tempo questo disturbo, per- , ritardo mentale grave (QI da 20-25 a 35-40): i soggetti che ne sono affetti sv1~uppano
ché i bambini che ne sono affetti tendono ad avere problemi scolastici e comportamen- una capacità di linguaggio molto approssimata o non la sviluppano affatto. 1 uttavia,
tali, e inoltre possono sviluppare bassa autostima, depressione e ansia. nelle prime classi della scuola dell'obbligo, possono imparare a parlare e a svolgere
compiti elementari; . . . . ,
e ritardo mentale gi-avissimo (QI al di sotto di 20-25): 11 rita_rdo ~rav1s:1mo e spesso as-
9.9 I disturbi generalizzati dello sviluppo: il ritardo mentale
sociato a malattie neurologiche non identificate. Nella pnma mfanzia possono esser~
Il ritardo mentale è la condizione che risulta, già in età evolutiva, prima cioè del com- migliorate le funzioni sensomotorie, specialmente se c'è un inserimento in gruppi
pimento del 18° anno, da un insieme di deficit dello sviluppo cognitivo e socio-rela- altamente strutturati, sotto costante supervisione; .
zionale. Esso è caratterizzato da un funzionamento intellettuale generale significativa- ritardo mentale di gravità non specificata (se vi è forte motivo di pr~supporre ~n ri-
mente al di sotto della media, presente insieme a carenze del comportamento adattivo, tardo mentale, ma l'intelligenza del soggetto non può essere verificata con I test
e può essere causato da qualsiasi condizione che impedisca il normale sviluppo del cer- standardizzati).
vello prima, durante, dopo la nascita o nel periodo dell'infanzia. Il decorso del disturbo dipende dalla gravità, dalle cause e dal modello operativo di
I fattori eziologici possono essere genetici (monogenetici, poligenetici, aberrazioni cro- intervento. In presenza di ritardi mentali di entità lieve, l'in_ter:ento precoce risulta fon~
mosomiche) e acquisiti. Questi ultimi, a loro volta, possono essere gestazionali (malattie ma- <lamentale per consentire un recupero maggiore delle funz10111 deficitarie. I problemi d1
terne infettive, agenti chimici, traumi, ecc.), perinatali (prematurità, postmaturità, itteri, adattamento sono i più soggetti a miglioramento. . . . .
anossia,·traumi cranici, ecc.) e post-natali (encefaliti, meningiti, vasculopatie cerebrali ecc.). Il trattamento deve essere individualizzato per valorizzare I punti d1 forza del bam-
Il DSM IV-TR enuncia i seguenti criteri diagnostici: bino e promuoverne le potenzialità. I programmi terapeutici devono coinvolgere diff~-
funzionamento intellettivo significativamente al di sotto della media: un QI di renti figure professionali (neuropsichiatra infantile, psicologo, educatore e logoped1-
circa 70 o inferiore ottenuto con un test di QI somministrato individualmente (in

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 Capitolo 9 La psicologia clinica 183
182 Parte Seconda Competenze psicosociali

sta) e i familiari. Durante il trattamento devono essere utilizzate metodiche che vadano dallo stesso parto, ma che derivano dalla Jè_- Come riconoscere il bambino con autismo
a migliorare il più possibile il livello di autonomia personale del soggetto; di estrema ndazione di due uova da parte dz due dz- I sintomi riferibili all'autismo cominciano solita-
utilità è il ricorso a tecniche quali il rinforzamento e il modellamento comportamentale. :rsi spermatozoi). Nella definizione più mente a diventare ev1dent1 nel periodo compreso
All'interno della scuola dovrebbe essere previsto un insegnante di sostegno che possa mpia di spetti-o autistico vi è una concor- fra i 10 e i 20 mesi innanzitutto il bambino non
:anza del 92% tra gemelli monozigoti e del raggiunge, o lo fa in ritardo, le normali tappe del-
guidare e facilitare il bambino nell'apprendimento delle materie scolastiche.
lo sviluppo (imparare a star seduto, a camminare, a
]0% tra gemelli dizigoti. Inoltre, il fratello o
parlare), non cerca I genitori per condividere le pro-
la sorella di una persona affetta da autismo prie esperienze; chiamato, non risponde, non s1 di-
9.1 O !.:autismo ha un rischio superiore di sviluppare il di- verte a "mettersi 1n mostra"; rifiuta d1 partecipare
sturbo (circa il 7% pei· i maschi e l'l-2% alle att1v1tà suggerite, per ded1cars1 invece a quelle
Le linee guida per l'autismo emanate dalla Società Italiana di Neuropsichiatria dell'Età che egli stesso elabora, e che risultano spesso ati-
delle femmine) o di presentm'.e fornze lievi_ di
Evolutiva definiscono l'autismo come "una sindrome comportamentale causata da un disor- piche e bizzarre Nella grande maggioranza der ca-
problemi dello sviluppo che comvolgono zl lm-
dine dello sviluppo biologicamente determinato, con esordio nei primi tre anni di ·vita. Le aree si, comunque, 1genitori riferiscono di aver acquisi-
guaggio, la socialità o altri sintomi compor- to la consapevolezza del serio problema dr sviluppo
pre,,alentemente interessate sono quelle i·elative all'interazione sociale reciproca, all'abilità di
tamentali (circa il 4-6%)" 2 • del figlio solo dopo 1 20 mesi, in relazione soprat-
comunicare idee e sentimenti e alla capacità di stabilire relazioni con gli altri".
L'autismo si manifesta oggi in un tutto alla mancata acqu1s1zione del linguaggio e al-
I manuali DSM IV e ICD-10 collocano tale sindrome tra i disturbi generalizzati dello bambino su 150 (fino al 1980 si registra- la comparsa di comportamenti di ritiro e di isola-
sviluppo. Secondo la comunità scientifica internazionale, si tratta di un disturbo della mento. Esistono poi manifestazioni che, in rappor-
vano 2 o 3 casi ogni 10 mila bambini),
funzione cerebrale: le persone autistiche manifestano una marcata compromissione to all'età d1 insorgenza, costituiscono indicazioni
con un'incidenza più alta nei maschi. La assolute per un'immediata valutazione più appro-
dell'integrazione sociale e della comunicazione. diagnosi precoce, entro i 2 anni di età, fondita. l'assenza di lallazione e di gesti con funzio-
La sintomatologia varia molto da individuo a individuo, pur potendosi riscontrare è il necessario presupposto di un tratta- ne comunrcat,va dopo 112 mesi; la mancata pro-
tratti comuni. Eccone alcuni: gli autistici tendono alla chiusura sociale e all'isolamento, mento individualizzato che abbia di mira nuncia d1 parole singole dopo i 16 mesi, o d1 asso-
spesso evitano di stabilire contatti visivi diretti, mostrando un'apparente carenza d'in- c1az1oni spontanee di due parole dopo 124 mesi, la
risultati apprezzahili. perdita d1 competenze già acquisite nelle aree della
teresse e di reciprocità relazionale con gli altri; mostrano indifferenza o, al contrario, I segnali di allarme cui prestare at-
ipereccitabilità agli stimoli; adottano posture e sequenze tipicamente stereotipate (come comunicazione, del linguaggio e della socialità, in-
tenzione sono: dipendentemente dall'età in cui s, verifica
torcersi o mordersi le mani, dondolarsi, compiere complessi movimenti del capo, ecc.), (Lucio Cottinr - Bruna Lanr, I/ lavoro educativo con
ripetendole in modo ossessivo e, se sono in grado di utilizzare il linguaggio verbale, si assenza di sillabe ripetute (per esempio,
ti bambmo con sindrome autistica, in Una mtro-
esprimono spesso in maniera bizzarra, ripetendo parole, frasi o suoni precedentemente la-la, pa-pa, ta-ta ecc.) entro il primo duzione a/l'Educazione Speciale, Salute & Società,
sentiti (ecolalia), immediatamente dopo l'ascolto o a distanza di tempo. Possono esplo- anno di vita del bambino; Raffaello Cortina Editore, 2009)
e mmzcmzza completa di gestualità (saluta-
dere in crisi di pianto o di riso, oppure diventare autolesionisti e aggressivi verso le per-
sone e gli oggetti. Nei confronti di questi ultimi, specialmente se hanno forme tondeg- re con la manina, indicare, ecc.) entro
gianti o possono ruotare (per esempio, palle, biglie, trottole, eliche, ecc.), manifestano i primi 12 mesi;
talvolta un interesse eccessivo, come eccessivo può essere il bisogno che avvertono di , assenza totale di parole entro i 16 mesi; .
riportare immediatamente al loro ordine gli oggetti lasciati in disordine (sedie spostate, nessuna frase composta da almeno due parole entro i primi 2 anni del bambmo.
finestre aperte, giornali, ecc.). Associata alla diagnosi di autismo è spesso _riscont:a?ile una diagno~i di ritardo
L'autismo può presentarsi in comorbilità con altre sindromi (per esempio, la sindro- mentale. Inoltre, i soggetti autistici sono spe_sso 1p~ratttv1, han~o d1f~c_o'.ta ~ mante~e:
me dell'X fragile), ma anche associato ad aspetti sorprendenti. Alcuni autistici, infatti, re l'attenzione, possono manifestare anomalie dell umore o dell affett1v1ta e mcapac1ta
possiedono un'eccezionale memoria audiovisiva e capacità straordinarie in determi- di valutazione dei rischi. . . ..
nati campi, come nel calcolo, nella musica, nel disegno, nella pittura. I risultati ottenuti dalla ricerca scientifica mostrano che con interventi b10me_d1c1 e
Non sono ancora note le cause del disturbo, la cui eziologia coinvolge un insieme di terapie comportamentali tempestive e aggressive i bambini possono fare enonrn pro-
fattori genetici, organici e biochimici. Esistono però numerose evidenze che la com- gressi, arrivando a esprimere tutto il loro potenz1_ale. . _ . _ , . .
ponente genetica eserciti un ruolo di fondamentale importanza. Escludendo la sindro- Non esiste un singolo trattamento, tuttavia il migliore possibile e un sistema d1
me dell'X fragile, il disturbo cromosomico più frequentemente riscontrato nell'autismo interventi composto da:
è la duplicazione materna di una specifica regione del cromosoma 15, la 15qll-ql3, il cui
' diagnosi precoce; . .
coinvolgimento è riscontrabile anche in altre patologie quali la sindrome di Angelman accertamenti biologici e medici, supporto medico e farmacolog1co;
e quell? di Prader-Willi, accomunate da ritai·do mentale e disturbi comportamentali. Una
' educazione del bambino;
forte evidenza per la base genetica, peraltro, proviene dagli studi condotti sui gemelli:
i monozigoti, i quali condividono completamente il patrimonio genetico, "hanno proba-
bilità maggiori di essere entrambi affetti da autismo rispetto ai gemelli ji-atenzi (dizigoti, nati 2 ALDINA VENEROSI A., Autismo - Le cause, Istituto Superiore di Sanità - Roma.

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 Parte Seconda Competenze psicosoc1alì Capitolo 9 La psicologia clinica 187
186

maggiore suscettibilità alle malattie autoimmuni e all'osteoporosi. Meno dell'l% delle
donne affette da sindrome di Turner è in grado di procreare.
La sindrome non conzp01·ta ritardo mentale o, se lo comporta, si tratta di un deficit
modesto. Possono esserci però d~fìcit visuo-motori e visuo-spaziali con possibili difficoltà
scolastiche consequenziali.
9.11.5 Sindrome di Duchenne
Scoperta dal neurologo francese Guillaume Eenjamin-Amand Duchenne (1806-1875),
al quale deve il nome, questa sindrome, dal decorso relativamente rapido e attivo, è la
più conosciuta tra le distrofie muscolari dell'infanzia e colpisce quasi esclusivamente il
sesso maschile, mentre le donne possono essere "portatrici sane" o colpite in forme lievi.
La sindrome è causata dall'assenza di una proteina, la distrofina, e insorge intorno ai
3 anni, quando il bambino comincia a manifestare difficoltà a saltare, correre, salire le
scale, alzarsi da terra. La patologia è progressiva: i soggetti colpiti perdono durante l'ado-
lescenza l'uso degli arti inferiori e intorno alla prima età adulta l'uso di quelli superiori,
ma sono soprattutto le complicanze cardiache e respiratorie a ridurre notevolmente l'a-
spettativa di vita. All'incirca il 30% di essi presenta un deficit cognitivo stabile. In assenza
cli deficit possono comunque insorgere difficoltà di apprendimento e di linguaggio.
Non esistono tuttora terapie risolutive, ma attraverso la somministrazione di ste-
roidi è possibile migliorare le abilità motorie e ridurre la sensazione di affaticamento,
mentre la cardiopatia può essere curata, nei primi tempi, attraverso la somministrazio-
ne di farmaci specifici.
9.11.6 Sindrome di Marfan
La sindrome di Marfan, così chiamata dal nome del pediatra Antoine Marfan (1858-
1942), il primo a descriverla nel 1896, è una condizione medica classificata come un
disturbo ereditario del tessuto connettivo che colpisce le ossa e i legamenti (sistema
scheletrico), gli occhi (sistema oculare), il cuore e i vasi sanguigni (sistema cardiovascolare),
i polmoni.
Nella maggior parte dei casi, la malattia è causata dalle mutazioni del gene FENl
(l5q21) che codifica per la fibrillina-1, una proteina essenziale del tessuto connettivo.
Alcune forme cliniche di confine sono dovute alle mutazioni del gene TGFER2, loca-
lizzato sul cromosoma 3, che codifica per un recettore del TGF-beta.
I soggetti colpiti presentano comunemente difetti refrattivi della vista, quali miopia
e astigmatismo, arti molto lunghi e sproporzionati rispetto al torace, spesso anch'esso
malformato, strie cutanee, frequenti ernie, iperlassità dei tegumenti.
Di solito la sindrome di Marfan è facilmente riconoscibile negli adolescenti, ma è
necessario distinguerla dalle altre patologie del connettivo.
9 .12 1.'.età adulta: adattamento e disturbi comportamentali
Si definisce adattamento l'insieme delle modificazioni che si verificano in un essere vi-
vente e che gli consentono di vivere in un ambiente.
Nell'adattamento è possibile concepire un continuo, che parte da un comportamento
altamente adattivo e procede fino al raggiungimento del polo opposto, caratterizzato da
asso lu ta l·mpotenza · Se al di sotto del punto mediano possono essere . collocati
. i sogget-
•
u nev rotici , che tentano cli affrontare
. l'ansia
, in
.• un modo
. che mterferisce con . .la loro
..
acità di risoluzione dei problemi, ali estrenuta negativa possono essere pos1z10nat1 1
cap
soggetti psicotici, che fanno ricorso a mecca111sm1. . a·1 d·r
11esa cosi. ra a·1ca 1·I cl a non po te r
più affrontare la realtà. . . . . . ., . .
Sebbene in passato nevrosi e ps1cos1 siano state ritenute due ennta _nos~l~g1che dif-
ferenti dal punto di vista qualitativo, è ormai consolidata l'idea che le cl1vers1ta <l1pende-
rebbero dalla gravità dei sintomi. . . . . .
La persona ben adattata, pur sperimentando ~etermm~t1 _c?nfl1tt1, non ne v:1ene an-
nientata, ma può dispiegare con energia le proprie potenziahta. Un soggetto disadatta-
to invece, tende a lasciarsi travolgere dagli eventi, sperimentando grande sofferenza a
ca~sa dei propri conflitti emotivi irrisolti, inibito nell'attività di produrr~. .
Consapevole delle proprie motivazioni e dei propri sentimenti, conscia ~ell~ propn~
pulsioni, la persona adattata non si ritiene_vittima inerme degli acc~dunenn ~, moltre, e
in grado di costruire una fitta trama relazionale, mostrando empatia, capacita cli imme-
desimazione nell'altrui stato d'animo, offrendo e ricevendo affetto. .
Non esiste alcuna linea di demarcazione netta tra adattamento e malattia mentale,
ed essere mentalmente sani non significa essere immuni da qualsiasi sintomo patologi-
co: così come soggetti che godono di ottima salute fisica possono presentare qual_che
lieve disturbo, persone che rientrano nella norma quanto a salute mentale possono nve-
larsi particolarmente irascibili, sospettose o timide. . .. .
La società nella quale un individuo vive definisce anormali alcune modahta d1 com-
portamento rispetto ai propri n:odelli, _co_ndot~c che di solito, ma non sempr~, s_ono
anche infrequenti dal punto d1 vista stat1st1co. \ iene moltre ntenuta anormale I azione
di un soggetto che risulta paralizzata dall'ansia o che può rivelarsi pericolosa.
9 .13 Le nevrosi
Le reazioni nevrotiche esprimono una condizione di disadattamento in cui lfo~ividuo
si dimostra incapace di affrontare le proprie ansie, sviluppando determmatl s111tom1,
che però non determinano un profondo squilibrio della personalità come invece accade
nelle psicosi. . . . . .
I disturbi nevrotici sono forme estreme, più accentuate e pers1stent1, dei mecca111sn11
di difesa messi in atto nel tentativo di superamento dei conflitti, così invadenti da inter-
ferire gravemente con l'esistenza. Se la soluzione non può essere raggiunta: il soggetto
permane in uno stato di angoscia oppure si difende ma, riuscendo a hbernrs1 solo cli una
piccola parte del carico di ansia che lo attanaglia, comincia a non funzionare normal-
mente nella vita quotidiana. . . . . .
Si ritiene che le nevrosi rappresentino forme esasperate d1 quei modelli d1 nspos~a
appresi durante il corso della prima infanzia attraverso l'interazione con le figure s1g111-
ficative del suo ambiente.
Il sintomo prevalente è l'angoscia, che spesso è chiaramente palese, ma che talvolta
si nasconde dietro altre manifestazioni.
Le nevrosi vengono classificate in base ai sintomi piuttosto che al tipo di conflitto:
nonostante tale criterio di categorizzazione si riveli insoddisfacente, dato che spesso gli
ammalati presentano disturbi tipici di più di una forma, tendenti a sovrapporsi.

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188 Parte Seconda Competenze psicosociali
9.13.1 Nevrosi d'angoscia
Si tratta di stati cronici di ansia, con frequenti episodi di attacchi acuti di angoscia
durante i quali l'individuo è fagocitato dal terrore che stia per accadere qualcosa di di~
sastroso e manifesta sintomi fisiologici come palpitazioni cardiache, respiro affannoso
traspirazione, tensione muscolare, debolezza e nausea. ' Si è soliti distinguere tra psicosi organiche, caratterizzate da smtom1 nconduc1b1h
La maggior parte delle nevrosi d'angoscia si colloca tra l'angoscia diffusa, libera-
mente fluttuante, non associata a specifici stimoli, oggetti o eventi, e l'angoscia legata,
vincolata a particolari circostanze. Gli stati di tensione sono da considerarsi nevrotici
quando costituiscono modalità consuete cli risposta a situazioni affrontabili dalla mag-
gior parte delle persone senza grosse difficoltà.
Il soggetto nevrotico, pur soffrendo cli un profondo senso di inadeguatezza, con-
tinua a proporsi standard di successo irrealisticamente elevati e a provare frustranti
sentimenti di colpa quando non riesce a raggiungerli.
9.13.2 Nevrosi ossessive
Sono caratterizzate principalmente dalla presenza combinata di pensieri ossessivi,
ricorrenti con insistenza, e azioni coatte, impulsi irrefrenabili che spingono il sog-
getto a ripetere determinati atti rituali o stereotipati, come nel caso in cui si è ter-
rorizzati dall'esistenza delle malattie contagiose e si sente continuamente il bisogno cli
disinfettarsi.
Pur riconoscendo l'irrazionalità della propria condotta, il nevrotico si mostra inca-
pace di controllarla. Per esempio, una madre che prova ostilità nei confronti dei propri
figli può sentirsi costretta a proteggerli costantemente. La ritualità che segna le attività
quotidiane cli molti nevrotici, come lavarsi e vestirsi seguendo sempre la stessa sequenza
di atti, sembra esprimere il bisogno di dare un'organizzazione ad un mondo caotico,
fronteggiandone così le minacce, e cli difendere se stessi da pensieri e azioni inaccettabili.
9.13.3 Fobie
La fobia è una paura. Il soggetto che ne soffre ha paura di oggetti o eventi che non
rappresentano un pericolo reale oppure è oppresso da timori sproporzionati rispetto
a pericoli effettivi. Tipiche sono le paure dei luoghi chiusi (claustrofobia), dei luoghi alti
(acrofobia), della folla (oclofobia), degli animali (zoofobia) e del buio (nictofobia).
Quando una persona mostra di temere qualcosa cli inoffensivo, si suppone che l'og-
getto fobico simboleggi qualcosa cli realmente minaccioso. La paura che insorge a causa
cli un oggetto specifico può essere schivata evitandone lo stimolo.
9.13.4 Isterie di conversione
Sono forme cli isteria in cui si manifestano sintomi fisici senza alcuna causa organica,
che possono essere cli natura sensoriale, come la perdita cli sensibilità in alcune parti
del corpo, cli ordine motorio, come la paralisi di un arto o il tremore muscolare, cli tipo
vzscemle, come la sensazione cli soffocamento.
Il soggetto isterico cerca cli risolvere un problema attraverso la malattia, converten-
do l'angoscia in sintomi fisici, come accade al soldato che sviluppa una paralisi agli arti
inferiori pur di non riconoscere la propria paura cli combattere.
EdiSES
Capitolo 9 La psicologia clinica 189
Le psicosi
La psicosi è una malattia mentale in cui il paziente pr~senta _una gra~e alterazione della
personalità, spesso ac~om_pagnata da processi cl, pensiero disturbati fino a gmngere al
delirio o alle alluc111az10111. . . . . ..
a una causa fisiologica conosciuta, e psicosi funzionali, caratterizzate da disturbi di
origine psicologica._ . _ . _ . .
Le due forme pr111c1pah cl, ps1cos1 funz1onale sono:
, la psicosi maniaco-depressiva, segnata da oscillazioni del tono dell'umore, che flut-
tua dall'intensa euforia alla profonda malinconia;
la schizofrenia, segnata da una disarmonia o dissociazione fra diversi aspetti del
funzionamento della personalità, in particolare da una separazione dei processi del
pensiero dalle emozioni.
Nella forma più blanda della psicosi maniaco-depressiva il soggetto mostra ener-
gia ed entusiasmo, mentre nella forma ~iù ~~uta ma~ifesta ~gitazione pskomotoria,
confusione e disorientamento. Nello stadio pm grave, mvece, 11 soggetto diventa com-
pletamente apatico e perde ogni interesse per la vita. _
Molti studiosi ritengono che l'iperattività, affiorata durante la fase mamacale, ma-
nifesti il senso di incapacità che invece emerge durante la fase depressiva. L'ipotesi che
esista una predisposizione genetica alla psicosi maniaco-depressiva è corroborata dalla
frequenza con cui questo disturho si manifesta tra i figli dei soggetti che ne soffrono.
La schizofrenia, dal canto suo, può insorgere lentamente o esplodere repentmamente,
in conseguenza cli un evento doloroso. Nel primo caso, si verifica un deterioramento
progressivo della capacità di adattamento, con scarse possibilità di guarigione. Nel se-
condo caso, invece, la prognosi può essere favorevole.
Tra i vari sintomi si possono elencare:
, disturbi dell'affettività, cioè affievolimento dell'espressione emotiva o sua inade-
guatezza rispetto al contesto, come accade quando il paziente parla di avvenimenti
tragici sorridendo in maniera fatua;
indebolimento dell'interesse nei confronti della realtà circostante, per cui il
soggetto, nei casi più gravi, può rimanere in una condizione cli stupore catatonico,
immobile e silenzioso per giorni;
, autismo una condizione che si riferisce al ritiro dalla realtà, al ripiegamento nel pro-
prio mo~do interiore e allo smarrimento delle coordinate spazio-temporali;
, deliri e allucinazioni, vale a dire false credenze ed esperienze sensoriali non solle-
citate da stimoli esterni corrispondenti. Quando prevalgono i deliri e le allucinazioni
a carattere persecutorio, il soggetto, che viene definito paranoide, utilizza in forma
estrema il meccanismo della proiezione, riflettendo sugli altri l'ostilità che non vuole
riconoscere in se stesso;
' comportamento bizzarro, ossia iterazione di gesti, movimenti e azioni che appaio-
no privi <li senso.
Non esiste una netta linea cli demarcazione tra disturbi organici e disturbi fun-
zionali: in un soggetto che già mostri segni cli instabilità possono insorgere sintomi
psicotici in seguito ad una lesione cerebrale, mentre in un altro meglio adattato lo stesso
danno può comportare solo una leggera trasformazione del comportamento. Oltre agli
EdìSES
 190 Parte Seconda Competenze psicosociali Capitolo 9 La psicologia clinica 191

elementi di natura fisiologica, nel condi- La persona con ansia lieve, pur mostrando sintomi come irritabilità e irrequietezza,
zionamento delle reazioni dei pazienti, si Il soggetto psicopatico
è ancora in grado di concentrarsi sui compiti assegnati. Anzi, questo stadio ansioso può
rivelano dunque determinanti anche Il termine psicopatico indica un individuo fonda-
essere persino di beneficio per il soggetto se contribuisce a migliorare le pe1formance
mentalmente asociale che, a causa di un bisogno
altri fattori, come la personalità dei sog- (Townsend, 2008). . . . . . . . . . . .
di immediata gratificazione dei propri desideri, svi-
getti stessi e la quantità di stress ambien- luppa una condotta deviante, incoerente e impul- L'ansia moderata presenta ultenon s111tom1 fis1c1 e cog111t1v1. La press10ne artenosa,
tale che essi sono costretti a subire. siva, segnata dall'assoluta mancanza di coscienza il polso e la frequenza respiratoria aumentano, la persona presenta sudorazione e inizia
L'elevata probabilità che un gemello morale e dall'incapacità di conformarsi ai costumi ad avere difficoltà a concentrarsi o ad apprendere nuove nozioni. L'operatore sanitario
monozigote di un soggetto schizofrenico della collettività, di provare sensi di colpa e di in-
staurare relazioni significative con il prossimo.
deve essere capace di riconoscere questa difficoltà prima di insegnare al paziente come
manifesti lo stesso disturbo e la frequen- assumere un farmaco o come affrontare un esame diagnostico.
È probabile che il soggetto psicopatico da bambi-
te presenza di sintomi di tipo schizofre- no non abbia ricevuto amore dai genitori e che, Difficoltà di scala maggiore, in diverse aree, presentano gli individui con ansia
nico fra i parenti di soggetti schizofreni- non riuscendo a identificarsi con questi ultimi, si ri- grave. Il loro grado di funzionamento mentale, infatti, può essere drasticamente ridot-
ci corroborano la tesi che in questa pato- veli inabile a interiorizzare i loro ruoli e a ripropor- to: i soggetti di questo tipo hanno una visione a tunnel, con un'attenzione estremamen-
logia esista un fattore ereditario. li in età adulta.
te limitata e sintomi fisici molto pronunciati. Spesso sono molto spaventati e possono
essere irrazionali nei loro processi ideativi (Townsend, 2008).
Lo stadio più grave è il panico. La persona in preda ad attacco di panico può mani-
9.15 I disturbi dell'alimentazione festare sintomi di psicosi (perdere il contatto con la realtà), quali delusioni (false impres-
I disturbi alimentari comprendono, come già detto precedentemente, l'anoressia ner- sioni che presentano in modo alterato la realtà) e/o allucìnazìoni (percezioni che qualco-
vosa e la bulimia nervosa. L'anoressia è caratterizzata da inedia autoimposta tramite sa sia presente quando in effetti non lo è, sentire voci che non ci sono). La persona che
restrizione dell'apporto calorico ed esercizio fisico compulsivo. La bulimia, al contra- raggiunge questo livello di ansia deve essere costantemente rassicurata, monitorata e
rio, è caratterizzata da periodi di alimentazione compulsiva ("abbuffate") fino anche a supervisionata (Antai-Otong, 2008).
10.000 calorie alla volta, seguiti da vomito autoindotto e altre forme di purga, come La psicoterapia, ampiamente utilizzata nel trattamento dei disturbi ansiosi, può
l'abuso di lassativi e diuretici. essere praticata a qualsiasi stadio, preferibilmente prima di arrivare all'ansia grave o allo
Il peso corporeo è normale o superiore alla norma nella bulimia nervosa e in conti- stadio di panico.
nuo calo nell'anoressia nervosa. La maggior parte degli individui che soffrono di questi Alcune delle diagnosi psichiatriche più comuni che riguardano l'ansia sono il distur-
disturbi è di sesso femminile e ha meno di 30 anni. bo d'ansia generalizzato, il disturbo ossessivo compulsivo, il disturbo post-traumatico da stress.
Le complicanze di queste patologie possono essere gravi e comprendono anoma-
lie cardiache, come brachicardia, ipotensione, aritmie, insufficienza cardiaca cronica e 9.16.1 Disturbo d'ansia generalizzato
collasso cardiocircolatorio, erosioni orali ed esofagee e carie dentali dovute al vomito, Il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali (DSM IV) definisce il distur-
nonché anomalie renali che influenzano la capacità del rene di filtrare l'urina, rash cu- bo d'ansia generalizzato come un'ansia o preoccupazione eccessiva riguardo a nume-
tanei dovuti alla malnutrizione e lividi causati sempre dal vomito. rosi eventi o attività per la maggior parte del tempo, difficilmente controllabile, che è
Le persone con anoressia nervosa tendono a essere ambiziose, perfezioniste e ad causa di disagio soggettivo e limitazioni in aree importanti dell'esistenza della persona.
avere un'immagine corporea distorta: si vedono grasse, sono rigide e ritualiste. L'ansia è spesso correlata a sintomi somatici quali tensione muscolare, irritabilità,
La bulimia nervosa è più frequente dell'anoressia nervosa. I soggetti bulimici hanno difficoltà legate al sonno e irrequietezza. La sintomatologia deve presentarsi per un
paura di non riuscire a smettere di mangiare; spesso si sentono colpevoli e depressi dopo periodo di almeno sei mesi.
le "abbuffate".
I criteri per diagnosticare il disturbo d'ansia generalizzato sono i seguenti:
Il trattamento è principalmente psichiatrico e coinvolge sia l'ammalato sia i fami-
liari. Viene in genere effettuato in regime ambulatoriale e, nei casi più gravi, in comu- • ansia e preoccupazione eccessive (attesa apprensiva), che si manifestano per la mag-
nità terapeutiche specializzate nella cura dei disturbi alimentari. gior parte dei giorni per almeno sei mesi, a riguardo di una quantità di eventi o di
attività (come prestazioni lavorative o scolastiche);
0
la persona ha difficoltà nel controllare la preoccupazione;
9.16 Il disturbo d'ansia l'ansia e la preoccupazione sono correlate a tre (o più) dei sei sintomi seguenti:
irrequietezza, o sentirsi tesi o con i nervi a fior di pelle;
L'ansia è uno stato nel quale l'individuo avverte una forte sensazione di minaccia, so- - facile affaticabilità;
litamente accompagnata da un aumento della frequenza respiratoria e cardiaca e della difficoltà a concentrarsi o vuoti di memoria;
pressione arteriosa in assenza di una ragione specifica che giustifichi queste emozioni. irritabilità;
Hildegard E. Peplau ha identificato quattro stadi progressivi: ansia lieve, ansia mo- - tensione muscolare;
derata, ansia grave, panico.

EdiSES EdiSES
 192 Parte Seconda Competenze psicosociali
alterazioni del sonno (difficoltà ad addormentarsi o a mantenere il sonno
. .
mqu1eto ·
e mso dd.1s fazione
· ). , 0 so
L'ansia, la preoccupazione, o i sintomi fisici causano disagio clinicamente s · •
. . d lf . . . . ign1
tlvo o menomazione e unz1onamento sociale, lavorativo o d1 altre aree impo t
·
I s111tom1· ans1os1
· · compren d ono: r ant
apprensione (per esempio, preoccupazioni per il futuro, difficoltà di concent ·
· · su Il a cor da);
sent1rs1 raz1
tensione motor_ia (per esempio, irrequietezza, tremori, mal di testa, incapacità a rilassa
altn smtom1 d1 1peratt1vaz10ne (per esempio, tachicardia, bocca secca, capogiri
razione, disturbi gastrici). 'su
Sul piano terapeutico si privilegi~no trattamenti che associno l'approccio psicot
rapeut1co al supporto farmacolo~1co. c_;li_ approcci psicoterapeutici, di tipo cogni
vo-co~portament~le, '.111rano a_ ndurre 1 s111tom1 ansioso-depressivi e a ripristinare
normali funz1onahta psicosociali. lvlolto importante, inoltre, è l'attivazione di ret'
sostegno psicosociali, come l'inserimento in un contesto sportivo ricreativo O stude~t
sco che possa promuovere un confronto attivo e di scambio con il gruppo.
9.16.2 Disturbo ossessivo compulsivo
Nel disturbo ossessivo compulsivo, la persona ha pensieri o impulsi persistenti e
correnti (ossessio11i), invadenti o inappropriati, che le causano ansia o paure e la porta
ad adottare comportamenti ripetitivi o rituali (compulsivi) per neutralizzare l'an
provocata dall'ossessione.
Per poter diagnosticare questo tipo di disturbo, le ossessioni e le compulsioni dev
no durare almeno un'ora al giorno e interferire con la normale routine quotidiana e
gli impegni, con le attività e le relazioni sociali della persona. '
9.16.3 Disturbo post-traumatico da stress
I soggetti affetti da disturbo post-traumatico da stress hanno subìto un grave trauma.
disturbo, infatti, può insorgere a seguito di aggressioni fisiche gravi, abusi emotivi, fisi
o sessuali, oppure quan_d? si è vit~ima o testimone di eventi catastrofici (per esempi
mc1dent1 aerei) o calarmta naturali (per esempio, terremoti, inondazioni, uragani).
Se la nsposta al trauma è stata di paura o d'impotenza, l'evento viene rivissuto persi~
stentemente tramite reminiscenze, sogni o flashback di tipo allucinatorio.
Le persone affette da questa sindrome presentano i sintomi per più di un mese e mo/
strano alterazioni della funzionalità sociale, sintomi di ansia, fuga dagli stimoli associatl
al trauma e intorpi<limento generalizzato.
9.17 I disturbi dell'umore: il caso della sindrome bipolare
Il disturbo bipolare è caratterizzato da forti cambiamenti dell'umore (che è il modo in cui
mYindividuo si sente, per esempio, depresso, felice, triste) e dello stato d'animo (che èla
manifestazione obiettiva del modo in cui l'individuo si sente); inoltre, la persona affetta
da bipolarismo può variare tra la depressione (stato di estrema tristezza, disperazione e
impotenza) e la mania (umore estremamente elevato con comportamento agitato).
EdiSES
Capitolo 9 La psicologia clinica 193
Si possono avere fluttuazioni_ di umore e stato d':nimo di grado diverso e per peri_odi
ternpo differen~1. Per esemp10'. una persona puo ~offnre d1 q~estl cambiamenti 1~
·colari periodi dell'anno, ogm due-tre mesi, ogm due-tre settunane o ancora ogm
r~~re aiorni. Le alterazioni dell'umore tra la depressione e la mania sono spesso de-
ite ciiliche: il soggetto con variazioni cicliche può passare diverse volte, durante il
rno, dalla depressione alla mania. .
Si possono avere anche diversi gradi di dep:essione e m_ania: come la dep:ess10ne,
anie possono essere lievi, moderate o gravi. Il grado d1 mama e un contmuo che
;redisce dall'ipomania (forma lieve senza alterazioni significative) alla mania grave
delirante. . . . .
Una persona con disturbo bipolare nella fase depressiva presenta gli stessi smto-
di una persona depressa. Il soggetto nella fase maniacale, invece, può essere agitato,
lto irritabile e capace di intimidire le altre persone sia verbalmente che fisicamente;
!tre è iperattivo, incapace di stare seduto o fermo, può mostrare stati di euforia
ltandosi eccessivamente rispetto alla situazione) o condotte incongruenti con la
normale personalità e il suo carattere (per esempio, vestirsi in maniera vistosa e
avocatoria, sperperare il denaro, assumere comportamenti pericolosi); dopo un po'
ò entrare in conflitto nelle relazioni sociali, familiari e personali.
Spesso sono i familiari e le persone vicine che si preoccupano di richiedere l'in-
ento sanitario. Questa situazione, già di per sé difficile, è complicata dal fatto che
esso il soggetto nega di essere malato, rifiutando qualunque aiuto: non considera il
mportamento eccentrico come un problema e gli piace la sensazione di esaltazione
dotta dalla malattia.
Sul piano terapeutico, potrebbe rendersi necessario isolare e/o contenere fisicamente
soggetto nella fase maniacale, quando è molto agitato, per proteggerlo da lesioni au-
inflitte o evitare che rechi lesioni ad altre persone. La psicoterapia può essere utile,
a non deve rappresentare l'unico intervento. Questi pazienti, in genere, per poter
ere una funzionalità adeguata, devono assumere farmaci per tutta la vita.
.18 Gli stati depressivi
a depressione è uno stato nel quale un individuo avverte sentimenti di estrema tristez-
za, disperazione e impotenza. Afolti sintomi possono accompagnare questa sindrome,
eia lievi a gravi, e manifestarsi in modi diversi.
La causa primaria della depressione è sconosciuta, ma è certamente presente uno
squilibrio di neurotrasmettitori. La comparsa della malattia può essere indotta da
modificazioni della chimica corporea causate da eventi traumatici, cambiamenti ormo-
nali, condizioni sanitarie alterate, incidenza di altre malattie o abuso di sostanze.
I sintomi includono tristezza persistente, alterazioni negative dell'appetito e del
sonno, irritabilità, agitazione, ansia, preoccupazione, pessimismo, perdita di energie,
sensi di colpa, sensazione d'inutilità, incapacità a concentrarsi, dolori inspiegabili, pen-
sieri ricorrenti di morte o suicidio.
Si possono distinguere tre stadi progressivi di depressione: lieve, moderata, grave.
I soggetti con depressione lieve possono essi stessi avvertire una differenza nel
modo in cui si sentono e nella loro capacità funzionale in determinate situazioni, ma
possono non essere in grado di identificare il problema. Sebbene siano ancora in grado
EdiSES
 194 Parte Seconda Competenze psicosociali
di svolgere la loro routine quotidiana, questo può rappresentare un peso, sia fisicamente
che mentalmente.
Una riduzione della capacità di lavoro potrebbe evidenziarsi nella depressione mo-
derata. In ~.uesto s_tadio i rappor~! sono influenzati dal fatto che il soggetto si isola
sempre d1 pm_ ~ s1. d1s111~eressa _d_1 CIO che prima trovava interessante, come per esempio
hob_by e att1v1ta ncreative. Gh mterventJ terapeutici adottati durante questa fase sono
1 pm. efficaci per contrastare la depressione prima che la salute mentale del soggetto
pegg1on ulteriormente.
Q~ando la depressione progredisce verso la forma grave, la persona è notevolmen-
te debilitata dalla malattia e, oltre ai sintomi tipici, può presentare psicosi O perdita di
contatto con la realtà.
. Di~gnosi psichiatric~e. associate. alla depressione sono la depressione maggiore e la
d1st1~1a. Pe_r la diagnosi d1 depressione maggiore il Manuale Diagnostico e Statistico
dei D1st_urb1 Mentali nch1ede la presenza di (almeno) un episodio depressivo maggiore
che dun d_a (almen,o) d_ue setumane? rappresenti una modificazione rispetto alla nor-
male funzione dell 111d1v1duo e causi un certo grado di alterazione nelle sue funzioni
sociali o_ lavorative. Devono ricorrere, inoltre, cinque o più sintomi di depressione, uno
dei quali deve essere la presenza di un umore depresso o la perdita di interesse verso attivi-
tà precedentemente considerate interessanti. Gli altri quattro sintomi possono essere
rapprese~tati da modificazioni dell'appetito o del peso corporeo, disturbi del sonno (in
g_en~re difficoltà a restare addormentati), astenia o perdita di energie, sentimenti d'inu-
t1l1ta o d1 colpa, pensieri persistenti di morte.
Alcune persone, in particolare gli adolescenti, mostrano irritabilità o eccentricità
piuttosto che tristezza. I familiari e gli amici stretti possono notare un cambiamento nel
m~do _di comportarsi di questi soggetti, in genere isolamento sociale e disinteresse per
att1v1ta che m precedenza erano considerate piacevoli.
. Gli episodi depressivi maggiori si sviluppano frequentemente in pochi giorni O set-
timane e, se non trattati, s1 protraggono per mesi.
. Se l'ess_enza della patologia depressiva maggiore è rappresentata da episodi limitati
d1 depress10ne, le persone con distimia si sentono invece quasi sempre depresse, per
la maggior parte de)la giornata, per la maggior parte dei giorni, per almeno due anni.
I _soggetti_ affe~tl da ~uesto disturbo pres:ntano almeno due dei seguenti sintomi:
mod1_ficaz10111 dell appetito e del sonno, astema, scarsa autostima, scarsa concentrazio-
ne, difficoltà a _prendere_ deci~i~ni, sentimenti di disperazione. Come nel caso della pa-
tologia d_epress1va magg1or_e, 1s'.ntonu devono causare un malessere clinico significativo
o alteraz10111 delle funz10111 socrnh o lavorative.
. La_ psicote:apia, combinata con la somministrazione di farmaci antidepressivi,
amta I p~z1ent1 a 1dent1ficare le ca~se _della loro depressione. Si tratta di un approccio
t;rapeunco a lu~go termme che nch1ede molta motivazione da parte dell'ammalato,
1mvesnmento d1 tempo e di energie.
9.19 !-a dipendenza da sostanze
9.19.1 Abuso di sostanze stupefacenti
Una sostanza stupefacente è una droga, legale o illegale che può provocare alterazioni
fisiche o psicologiche. ' sata, la frequenza dell'uso, l'età, le condizioni di salute e lo stile di vita della persona.
EdiSES
Capitolo 9 La psicologia clinica 195
Secondo i criteri esposti nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali
(DSM IV), le patologie connesse all'abuso di queste sostanze possono essere classificate
in intossicazione, abuso o dipendenza.
Si definisce:
0 intossicazione l'effetto reversibile sul sistema nervoso centrale (SNC) che insorge su-
bito dopo l'uso di uno stupefacente;
abuso l'uso scorretto, eccessivo o improprio di uno stupefacente, l'astinenza dal quale
non causa sintomi;
dipendenza la necessità di una sostanza al punto tale da provocare astinenza, che è
causa di alterazioni funzionali, sintomi fisici e/o necessità psicologica di quella deter-
minata sostanza.
Numerosi sono i fattori che interagiscono con l'abuso di sostanze stupefacenti: si
tratta di fattori personali, familiari, correlati allo stile di vita, ambientali e di sviluppo.
Si ipotizza che anche i fattori genetici possano essere coinvolti. I tratti della personali-
tà che inducono alla ricerca di sensazioni particolari e all'impulsività possono spingere
a sperimentare le droghe.
L'abuso di stupefacenti sembra essere correlato ai rapporti familiari, in particolar
modo negli adolescenti. L'esistenza di rapporti problematici e difficoltà comunicative,
la carenza di relazioni affettive all'interno della famiglia, lo scarso coinvolgimento dei
genitori nelle attività dei figli sono tutti fattori che possono contribuire al rischio che i
figli cerchino nelle droghe una compensazione illusoria.
Molti fattori ambientali possono predisporre all'abuso di sostanze stupefacenti o
incoraggiarlo. L'ambiente sociale in cui l'individuo si trova, i gruppi, i circoli, le associa-
zioni universitarie e, più in generale, le frequentazioni e le attività svolte con i coetanei,
specialmente durante l'adolescenza, influenzano notevolmente l'accettazione o il rifiuto
delle droghe. Vi sono poi gli stress che ciascuno di noi affronta nel corso della propria
vita, come per esempio la perdita del lavoro, una malattia, un incidente, un divorzio, la
perdita di una persona cara, una condizione di disagio economico. Spesso queste tensio-
ni sono eccessive e si fa fatica a gestirle. In simili situazioni l'uso di una sostanza stupe-
facente (per esempio, cocaina, eroina) come meccanismo di coping negativo può offrire
un momentaneo rifugio e sollievo. I più esposti sono i soggetti che non hanno buoni
modelli di comportamento. Si tratta di persone che non hanno imparato ad affrontare e
a risolvere i problemi: sono incapaci di utilizzare le loro risorse nelle situazioni difficili
e cercano una possibile via di fuga nelle sostanze che alterano lo stato di coscienza.
La prevenzione contro l'abuso di droghe deve caratterizzarsi come processo attivo
finalizzato ad affrontare situazioni stressanti. Esistono tre livelli di prevenzione. La pre-
venzione di prinzo livello mira a impedire l'uso delle droghe o a interromperlo prima che
evolva in abuso o dipendenza: la popolazione bersaglio è rappresentata dai bambini in
età scolare, i primi a dover imparare che le droghe fanno male. La p1·evenzione di secondo
livello, invece, mira a evitare che un uso abituale di droghe diventi abuso o dipendenza: il
fine è riportare il soggetto ad uno stato di astinenza o, almeno, spingerlo a ridurre l'uso.
La prevenzione di terzo livello, infine, mira a fare in modo che il soggetto interrompa
l'assunzione di droghe. Se ciò non è possibile, l'obiettivo è evitare che i problemi fisici
e psicosociali peggiorino.
Il trattamento terapeutico dipende da fattori quali la quantità della sostanza abu-
EdiSES

196 Parte Seconda Competenze psicosociali
Anche le infezioni causate dall'utilizzo di aghi non sterili e/o i danni tissutali od orga-
nici provocati dalle sostanze abusate, come per esempio il danno polmonare correlato
al fumo di crack o marijuana, devono essere adeguatamente trattati.
Il recupero, in genere, necessita dell'astinenza associata a modifiche caratteriali e
interpersonali. La maggior parte degli individui ha bisogno di assistenza e trattamento
professionali nell'ambito di un programma di auto-aiuto.
9.19.2 Alcolismo
Gli studi statistici evidenziano che circa due terzi della popolazione consumano più di
una bevanda alcolica occasionale. Gli uomini bevono più frequentemente e in maggiori
quantità rispetto alle donne. Alcuni alcolisti bevono poco o nulla in pubblico o con gli
amici. Spesso passa molto tempo prima che i familiari si rendano conto che uno dei
componenti della famiglia è un alcolista.
L'alcolista, in genere, adotta un'assuefazione comportamentale, ovvero un adat-
tamento compensatorio indotto dall'influenza di una particolare sostanza. La persona
sotto l'influenza dell'alcool impara a compensare, nascondendolo, il deterioramento
delle performance motorie e del linguaggio.
Il consumo di alcool provoca una sensazione di euforia, il rilasciamento dei muscoli
scheletrici, modificazioni dell'attività mentale, come l'alterazione della capacità di giu-
dizio e la riduzione dell'autocontrollo. Gli aspetti psicosociali legati al consumo com-
prendono perdita di memoria, negazione del problema, conflitti con i familiari, rifiuto
di mangiare, perdita di interesse, pensieri distorti e deterioramento morale.
L'abuso cronico provoca patologie epatiche, di cui la più grave è la cirrosi epatica,
una malattia degenerativa cronica, disturbi cardiovascolari e gastrointestinali. Un
alcolista, inoltre, corre maggiori rischi di sviluppare una pancreatite rispetto ad una
persona astemia: una pancreatite grave può essere letale.
J\folti programmi di trattamento prevedono il ricovero presso ospedali, comunità
terapeutiche o centri residenziali. Può essere importante il ruolo dei gruppi di sostegno
psicologico, il più noto dei quali è Alcolisti Anonimi, fondato nel 1935, attivo su scala
internazionale.
L'obiettivo della disintossicazione è interrompere o controllare l'iperattività neuro-
nale che si verifica quando si riduce l'alcolemia o non vi è più traccia di alcol nell'orga-
nismo. Ciò si ottiene sostituendo l'alcool con un farmaco avente caratteristiche farma-
cologiche simili e riducendo gradualmente la dose somministrata.
L'abuso di alcool è una forma di disadattamento nell'affrontare i fattori stressanti
della vita. Apprendere meccanismi di coping salutari aiuta a resistere all'uso di alcool.
Un meccanismo di coping positivo è la partecipazione a programmi di esercizio fisico; la
pratica sportiva riduce lo stress e induce una sensazione di benessere.
9.20 Le psicoterapie: soma e psiche
Le tecniche terapeutiche utilizzate per trattare i vari tipi di disturbo comportamentale,
finalizzate alla trasformazione della condotta dell'individuo disturbato, sono differen-
ziabili in due categorie principali: le terapie somatiche, che agiscono sul paziente con
mezzi fisiologici, come i medicinali, e le psicoterapie, che cercano di intervenire sul
soggetto con strumenti psicologici.
EdiSES
Capitolo 9 La psicologia clinica 197
L'esperienza ha mostrato gli effetti drammatici ?i
metod! con~e l'elettroshock, im-
piegato nella cura di individ~i grav~~ente de~ress1,_ o la ch1rurg1a cerebrale, usata al
fine di placare comportamenti emot1v1 troppo mtens1. . .
Il metodo di trattamento somatoterapico attualmente usato consiste nella terapia
farmacologica, grazie alla quale sono stati ottenuti _notevoli _successi nella _cura delle
psicosi: infatti, oltre a calmare l'agitazi~ne d~i pazienti, determmat1 farm~CI nducono la
frequenza delle allucinazioni e fanno nacqmstare 11 contatto con la realta. .
Si tratta di un tipo di terapia che deve comunque essere accompag_n~ta dal ?er~1c~ce
tentativo di aiutare la persona sofferente a risolvere i propri problemi sia con 11 ~1gh~-
rarnento delle circostanze ambientali sia con la psicoterapia. Quest'ult1ma consiste m
rocedimento finalizzato ad elevare il senso di benessere della persona.
m1 P . h .
Tutti i metodi psicoterapeutici, nonostante le differenze tecmc e, appaiono acco-
nati dalla presenza di un elemento, la comunicazione tra il terapeuta, che non deve
rn u d . l'b
mai lasciarsi coinvolgere emotivamente, e il paziente, sollecitato a espnmere 1 era-
mente i propri desideri e le proprie paure. Le tecniche p~icoterap1c~e nvelan~ la pro-
pria efficacia in particolare nella cura dei soggetti nevrot1c1, disposti a comumcare per
ricevere l'ausilio necessario.
9.20.1 Psicoterapia centrata sul cliente
Si tratta di un metodo di trattamento sviluppato da Cari Rogers, il qu~le sost_iene eh~
la relazione assistenziale risulta efficace soprattutto grazie agli atteggiamenti assun~I
dal terapeuta, che deve mostrarsi comprensivo, sicuro di sé, capace d1 _suscttare fiducia
nell'ammalato, intuire i suoi sentimenti riposti e non espnmere gmd1z1.
Chi si rivolge allo psicologo può, in condizioni favorevoli, ritrovare da solo la strada
per una più profonda comprensione dei propri proble1~1i. . ,
Il procedimento è designato come metodo non-direttivo, perche Roge_rs parte ~al
principio che, assecondando il bisogno di un sano dispi~gamento delle propne poten~ia~
!ità, ogni uomo è in grado di arrivare da sé a una chianficaz1one delle propne quesnom
insolute. Criterio determinante di maturità interiore è la facoltà d1 un'auto-percez10ne
realistica di una visione di se stessi aderente alla realtà.
Il prol)lema è stabilire se e quanto l'obiettività interiore garant~sca che il sogge~to si
prefigga nuove finalità e sappia perseguirle. Le tecniche della terapia_ c~ntrata _sul cliente
sono state impiegate con successo nel rapporto con soggetti nevrot1c1, capaci d1 co1:m-
nicazione verbale e motivati a esporre i loro problemi. Il metodo dell'~scolto attivo:
fatto cioè con attenzione, si contrappone all'intervento diretto, che puo assumere van
aspetti, a seconda dell'orientamento teorico e_ del!: personal!tà del terapeuta, e che è
anche il criterio distintivo delle differenti poss1b1hta terapeutiche.
9.20.2 psicoanalitica
È la terapia fondata sulle teorie di Sigmund Freud. Un elemento fondamentale del
metodo psicoanalitico è costituito dalle associazioni_ libere, _finalizzate ~!l'espressio-
ne verbale di pensieri e sentimenti profondamente nmoss1 d1 cm il paziente non ha
consapevolezza. . , . .
L'interpretazione delle associazioni libere assume due forme: l'analista p_uo nchia-
mare l'attenzione del paziente sulle sue resistenze, manifestate per esempio quando
EdiSES
 Parte Seconda Competenze psicosociali
198
una catena di associazioni si blocca improvvisamente, o può disvelare le idee celate
dalle sue parole, offrendogli uno spunto per proseguire nel flusso successivo delle
associazioni.
La tendenza del paziente a fare dell'analista l'oggetto di risposte emotive viene defi-
nita transfert: sullo psicoterapeuta vengono proiettati atteggiamenti simili a quelli di
figure significative del proprio ambiente, come i genitori o i fratelli.
Durante il corso di una terapia psicoanalitica si delineano tre esperienze fondamentali:
l'abreazione o catarsi, una sorta di purificazione emozionale, che si riferisce all'in-
tenso rivivere un'esperienza affettiva;
l'insight, la comprensione dell'origine della condizione conflittuale, che deriva da
un progressivo perfezionamento della conoscenza di sé, anche se talvolta si verifica
mediante il recupero di un ricordo rimosso;
il working through, processo rieducativo in cui, nel clima del contesto terapeutico,
si riesaminano gli stessi conflitti e il paziente impara ad affrontare il mondo reale.
Anche i sogni sono eventi psichici che contengono materiale emotivo rimosso, come
impulsi e desideri respinti nel profondo della psiche perché vietati dalla coscienza. Il
contenuto latente di un sogno corrisponde al suo significato nascosto, come le motiva-
zioni che esso esprimerebbe, interpretabili a partire dal contenuto manifesto, personag-
gi e loro azioni, quale viene conservato nella memoria.
Da un punto di vista strettamente scientifico, alcuni studiosi rilevano che questa
teoria si fonda su dati non dimostrabili mediante la metodologia sperimentale. Tuttavia,
lo psicologo clinico che lavora con tale materiale, pur ammettendo di trovarsi di fronte
a processi scientificamente incerti, non rinuncia a servirsene.
9.20.3 Terapia del comportamento
Basandosi sull'assunto che un comportamento disadattato risulta modificabile grazie
ai principi dell'apprendimento, la terapia del comportamento ha dischiuso più ampie
prospettive per l'impiego di criteri scientifici nella pratica psicoterapeutica.
Se una condotta che mostra uno scarso adattamento è appresa, impiegando alcune
tecniche sviluppate nel lavoro sperimentale sull'apprendimento, si dovrebbe essere in
grado di sostituire le risposte inadeguate con risposte più adattive. Il soggetto, condi-
zionato a rispondere agli eventi ansiogeni con il rilassamento (indotto da tecniche di
rilassamento muscolare profondo o da ordini impartiti in stato di ipnosi oppure dalla
somministrazione di tranquillanti), subisce una sorta di desensibilizzazione alla situa-
zione che provoca ansia.
I terapisti del comportamento si servono del controcondizionamento, vale a dire
della sostituzione di una determinata risposta ad uno stimolo mediante il rinforzo di
un'altra risposta, di solito incompatibile, e della modellazione del comportamento,
della modificazione, cioè, del comportamento operante ottenuta rinforzando solo quelle
variazioni della risposta che si volgono nella direzione desiderata dallo sperimentatore.
Il rinforzo - gli effetti dell'azione in grado di modificare le successive reazioni - può es-
sere costituito da ricompense di tipo sociale o da forme più primitive, come per esempio
il cibo o le sigarette, utilizzate con gli psicotici che vivono gravi forme di isolamento.
Si è infatti riscontrato che bambini gravemente disturbati facevano notevoli pro-
gressi se ricevevano non pasti regolari, ma piccole quantità di cibo per ogni risposta che
si avvicinava al tipo di comportamento desiderato.
Capitolo 9 La psicologia clinica 199
9.20.4 Terapia di gruppo
Si tratta di un approccio durante il quale l'ammalato esprime i propri problemi agli
altri membri del gruppo, discutendone. Dopo una fase iniziale segnata da diffidenza, di
solito si riesce a instaurare tra i partecipanti un rapporto empatico.
Questo tipo di terapia, che viene utilizzato spesso insieme alla terapia individuale, ha
sortito effetti positivi nella cura di pazienti nevrotici e psicotici. Una forma particolare
di terapia di gruppo è la terapia familiare, finalizzata alla sollecitazione di un'osserva-
zione comprensiva e di un'interpretazione significativa dei problemi che possono afflig-
gere una determinata famiglia.
9.21 Malattia e salute mentale
Il concetto di malattia risulta fuorviante in quanto evoca una scissione ben definita
tra le due dimensioni della normalità e dell'anormalità che, come è stato precedente-
mente detto, a seconda della loro intensità, sfumano l'una nell'altra senza soluzione di
continuità.
La questione si rivela, però, controversa. Se, infatti, sembra opportuno, almeno per
le nevrosi, abbandonare il concetto di malattia per focalizzare l'attenzione su problemi
pratici, quali la possibilità di mutare il comportamento al fine di affrontare con meno
angoscia la vita, non si può negare completamente l'esistenza di un substrato patologico
nelle gravi affezioni psichiche derivanti da una perdita del contatto con la realtà.
Una riflessione sull'aspetto semantico dei termini psicologia e psichiatria ne può
mettere in luce le caratteristiche essenziali: la prima si configura come loghia, sape-
re; la seconda, invece, come iatria, cura, e tratta il paziente schizofrenico, del quale
elenca statisticamente i sintomi registrati, basandosi su strutture teoriche e nozioni di
biochimica.
Se è vero, dunque, che gli psichiatri sono i medici della psiche preposti alla sua
Ii
I
·i
cura, è anche vero, però, che normalità e follia presentano una loro intrinseca coerenza
I
nell'atto stesso della formazione della coscienza, e che il confine che distingue il senso
dal non-senso si ritrova nell'antica questione che anima il primo impulso del pensiero
filosofico: uno dei compiti principali dell'indagine scientifica consiste nel penetrare il
segreto dei fenomeni attraverso i quali una personalità si forma e si riforma, obiettivo
I
di fondamentale importanza non solo per la psicoterapia, ma anche per l'insieme dei
processi educativi.
l
9.22 Le reazioni fisiologiche allo stress
Secondo Hans Selye, lo stress è una risposta non specifica ad una qualsiasi richiesta
fatta all'organismo. Selye ha indicato tali richieste con il nome di stressori (fattori/
agenti stressanti): ogni situazione, evento o agente che produce stress è uno stressare. l
Gli agenti stressanti possono essere interni o esterni: per esempio il dolore è uno
stressore interno, mentre la perdita del lavoro è uno stressante esterno. Perfino gli even-
ti piacevoli possono essere stressanti quando implicano la ne~essità di adattamento. Gli
stressori in se stessi sono neutri, dunque né buoni né cattivi. E la percezione individuale
che determina se l'effetto è positivo o negativo. Ogni evento può essere stressante a
seconda di come è percepito dalla persona.
 200 Parte Seconda Competenze psicosociali Capitolo 9 La psicologia clinica 201

Si definisce energia adattiva la forza suscettibili di trasformarsi in reazioni automatiche. Alcune persone che sono abituate a
interiore di cui un individuo si serve per L'adattamento come risposta allo stress
farlo possono contenere una gran quantità di stress, mentre altre non possono affron-
rispondere o adattarsi allo stress. Tutti li processo continuo per mezzo del quale gli indivi-
dui si adeguano a1 cambiamenti e agli agenti stres-
tarne nemmeno una quantità minima.
hanno un'energia adattiva, ma in quanti- santi s1 definisce adattamento e costituisce una I meccanismi di difesa che richiedono una minima quantità di energia sono chia-
tà diversa. Quando la persona ha consu- risposta olistica che coinvolge tutte le dimensio- mati difese adattive. Queste riguardano direttamente le situazioni stressanti e perciò
mato tutta la sua energia adattiva, perché ni della persona fisiologica, ps1colog1ca, cognitiva, i sintomi.
non è più in grado di adattarsi, può su- sociale e sp1rituale
Le difese adattive nelle situazioni di stress sono:
L'adattamento fisiologico è il modo 1n cui il corpo
bentrare la malattia e perfino la morte.
reagisce agli agenti di stress che influenzano il suo accettare il sostegno da parte degli altri;
Gli agenti stressanti causano cambia- funzionamento L'adattamento psicologico coin- rilassarsi per alleviare la tensione;
menti strutturali e chimici nell'organi- volge l'uso d1 meccanismi di difesa e porta ad ac-
cambiare il proprio comportamento quando la situazione lo richiede;
smo quando questo tenta di mantenere cettare momentaneamente nuove situazioni, come
nel caso del lavoratore che perde 1mprowisamente
perseguire obiettivi più realistici;
l'omeostasi, che è l'equilibrio tra bisogni
11 posto di lavoro e deve adattarsi psicologicamen- risolvere i problemi.
fisiologici, psicologici, socioculturali, in-
te alla 51tuaz1one d1 disoccupato
tellettuali e spirituali. Selye ha chiamato Come il corpo ha meccanismi fisiologici (per esempio, sistema immunitario, ri-
L'adattamento cognitivo comprende l'apprendi-
l'insieme delle reazioni agli stressori sin- mento, la comunicazione, la capacità d1 risolvere i
sposta infiammatoria) per difendersi dalle infezioni e dalle malattie, la mente possiede
drome generale di adattamento (SGA). problemi e la percezione delle persone e del mon- meccanismi protettivi psicologici.
Si possono distinguere tre stadi all'in- do L'adattamento sociale comprende le relazioni Molti meccanismi di difesa costituiscono funzioni inconsce che proteggono la mente
con la famiglia, con gli amici e con I colleghi che dall'ansia e sono usati per raggiungere e mantenere l'omeostasi psicologica. L'individuo
terno di questa sindrome. Nel primo sta-
possono fornire sostegno nei momenti d1 stress
dio, di crisi o allarme, il corpo si prepara a non decide consciamente di applicare i meccanismi difensivi; questi, infatti, si attivano
L'adattamento spirituale implica il credere 1n un
gestire gli agenti di stress. I cambiamen- essere superiore e avere una percezione positiva automaticamente.
ti fisiologici possono provocare sintomi dello scopo e del significato della vita Tutte le persone ricorrono a simili difese: il loro utilizzo non implica né malattia
come freddo, pallore, tremore, sudore ai mentale né squilibrio psicosociale, a meno che non si caratterizzino come difese disa-
palmi delle mani o alle piante dei piedi. Un forte stress può causare dilatazione delle dattive, il che si verifica quando rappresentano l'unico modo per l'individuo di rispon-
pupille, bocca asciutta, palpitazioni, nausea e diarrea. Durante il secondo stadio, quello dere alle minacce o limitano la sua capacità di funzionamento. Le difese disadattive im-
dell'adattamento o della resistenza, il corpo tenta di difendersi dagli agenti stressanti me- pediscono all'individuo di fare progressi verso la soluzione e l'accettazione dello stress:
diante la risposta fight-or-flight (letteralmente "combatti ofuggi"). Il corpo, in questo sta- possono includere disordini somatici, rituali, abuso di droghe e alcool, alimentazione
dio, è biologicamente pronto a difendere se stesso sia combattendo sia fuggendo i fattori di eccessiva ed estraniazione dalla realtà.
stress. Il terzo stadio, caratterizzato dall'esazn-inzento, insorge se l'energia di adattamento
è inadeguata a rispondere ad uno stress prolungato e opprimente.
9 .24 La relazione di aiuto
Secondo Selye, le reazioni fisiologiche del corpo sono essenzialmente le stesse, indi-
pendentemente dalla causa dello stress. La relazione di aiuto assume un'importanza basilare, perché consente all'ammalato di
Un'esperienza stressante fornisce un'opportunità di crescita personale e, al tempo stes- affrontare consapevolmente e volutamente la propria patologia, ma soprattutto gli per-
so, implica il rischio di disorganizzazione e preoccupazione. Quando gli agenti stressanti mette di compiere autonomamente una scelta.
sono trattati in maniera appropriata, si ottiene l'adattamento e il corpo torna alla normalità. Il processo interattivo, promosso dall'operatore sanitario per aiutare la persona che
Si parla propriamente di eustress per descrivere quel tipo di stress che produce con- gli sta di fronte a individuare le difficoltà e a identificare le risorse in suo possesso, ha
seguenze positive, come nel caso dello studente che, in procinto di sostenere un esame, come suoi elementi costitutivi la capacità di ascolto, la capacità di sostenere la relazione
studia a ritmi serrati e lo supera. Gli agenti stressanti che provocano una risposta ineffi- e di facilitare il cambiamento.
cace causano distress (angoscia, preoccupazione), come nel caso dello studente che, do- Le competenze relazionali e comunicative di cui l'operatore sanitario deve disporre
vendo sostenere un esame il giorno successivo, comincia a studiare soltanto all'ultimo hanno la finalità di orientare, sostenere e guidare l'ammalato attraverso un percorso in
momento, riempiendo la testa di nozioni confuse per l'intera notte, e fallisce l'esame. cui non trovano spazio il desiderio di rendersi utili o l'improvvisazione, né tanto meno
il pressappochismo o lo spontaneismo.
La relazione di aiuto deve porsi come obiettivi quello di "promuovere nell'altro la cre-
9.23 Strategie di coping scita" e di ''favorire una valoi·izzazione maggiore delle risorse personali del soggetto".
Impegnarsi in un'interazione che sottenda alla relazione di aiuto significa avere
Si tratta di strategie per reagire allo stress. Se, infatti, lo stress è una risposta automa-
chiara la consapevolezza di non voler fornire facili soluzioni né risposte consolatorie, di
tica, le persone possono imparare a conservare la loro energia di adattamento mediante
il condizionamento: questo avviene quando si insegnano alle persone comportamenti non voler interpretare né offrire consigli, di non voler investigare fra le motivazioni del
soggetto né valutare le sue azioni.

EdiSES EdiSES
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ione
10.1 Il processo di comunicazione
La comunicazione può essere definita come quel processo mediante il quale avviene
uno scambio di informazioni tra un emittente e un ricevente.
Quando si comunica con un ammalato, con la sua famiglia o con qualche altro com-
ponente dell'équipe assistenziale, è importante che le informazioni siano trasmesse e
ricevute con estrema precisione e chiarezza e che gli infermieri abbiano acquisito cono-
scenze e competenze relazionali adeguate per poter interagire con diversi attori sociali.
Questo capitolo si occuperà del processo comunicativo e relazionale: si affron-
teranno i possibili modi di comunicare, compresa la comunicazione verbale e quella
non verbale, e i diversi fattori che la influenzano, quali l'età, la cultura, l'educazione, la
lingua, l'attenzione, le emozioni e ulteriori aspetti.
Si descriveranno le tecniche che promuovono un'efficace comunicazione terapeu-
tica, basate sull'attenzione, l'osservazione, l'ascolto attivo, la vicinanza, l'accoglienza e
l'empatia, nonché tutti gli elementi che possono costituire invece delle barriere per
un'adeguata comunicazione, anche attraverso la presentazione di esempi e di suggeri-
menti professionali.
Si esamineranno gli aspetti psicosociali della comunicazione, come lo stile, la
gestualità, la percezione del tempo, il significato dello spazio (la prossemica), i valori
culturali, l'uso di un linguaggio "politicamente corretto" (ossia scevro di quei termini
che potrebbero essere considerati discriminatori) e la loro importanza ed influenza sul
sistema di assistenza sanitaria.
Si prenderanno in esame diverse tipologie comunicative, come la comunicazione
con il paziente e con la sua famiglia, la comunicazione con il team assistenziale e quella
intrapersonale.
Si possono identificare sei elementi base della comunicazione:
l'emittente;
• il messaggio;
• il canale (o mezzo);
il ricevente;
• il feedback (o retroazione);
• il contesto comunicativo.
L'emittente è chi possiede un'idea o un'emozione e intende trasmetterla agli altri. I
messaggi emessi scaturiscono dal bisogno di relazionarsi con gli altri e sono finalizzati
alla creazione di significati condivisi e alla comprensione di svariate situazioni sociali. Si
tratta, quindi, di stimoli prodotti dall'emittente e a cui il ricevente generalmente offre
risposta. La percezione personale e il significato che l'individuo attribuisce ad ogni sti-
molo possono modificare il contenuto stesso del messaggio.

EdiSES
204 Parte Seconda Competenze psicosociali
L'emittente deve scegliere il canale più adatto attraverso il quale vuole trasferire
i propri pensieri, le proprie idee e le proprie emozioni. Il canale con cui il messaggio
viene trasmesso può essere di tipo verbale, di tipo non verbale o di entrambi i tipi.
La componente fisiologica della ricezione comprende i processi uditivi, visivi e
cinestetici, ma la ricezione di un messaggio può essere favorita od ostacolata anche da
alcuni processi psicologici del ricevente. Per esempio, l'ansia in alcuni casi può causare
un'alterazione dell'udito, ma anche della vista.
Gli elementi cognitivi intervengono come aspetti razionali del processo di ricezio-
ne e comportano l'interpretazione degli stimoli e la loro conversione in atti di signifi-
cato, come l'ascolto, che infatti è definibile come l'interpretazione dei suoni percepiti e
l'attribuzione ad essi di un significato.
Il feedback è una risposta di retroazione, che proviene dal ricevente, la quale con-
sente all'emittente di verificare se il messaggio ricevuto corrisponde a quello inviato.
Quando questi aspetti non coincidono, saranno inviati e ricevuti ulteriori messaggi,
fino a che il ricevente non avrà compreso il messaggio per come esso è stato inviato
dall'emittente.
Alcuni fattori, come la cultura, l'età, le emozioni, il linguaggio e l'attenzione, posso-
no influenzare sia l'emittente che il ricevente, così come la situazione interattiva in cui
essi si trovano. Questi elementi costituiscono la cornice di riferimento interpretativa ed
esercitano un'influenza sulla comunicazione, in alcuni casi favorendola e in altri casi, al
contrario, ostacolandola.
10.1.1 Comunicare con sé stessi
Che lo ammettano o no, gli individui parlano a se stessi quotidianamente. La comunica-
zione intrapersonale è di fondamentale importanza, perché quello che si dice a se stessi
influisce sulla propria personalità e sul modo d'interagire con g·li altri. Il dialogo con se
stessi può essere positivo o negativo.
Comunicare positivamente con se stessi, specialmente dopo una giornata difficile,
è la chiave per una positiva autoconsiderazione. Si possono inviare a se stessi pensieri
positivi, soprattutto se si riesce a comunicarli ad alta voce. Pensare, pronunciare e udire
affermazioni positive sulla propria persona rinforza l'autostima. Il desiderio di riuscire
ne trae beneficio e rinforzo. Rammentare i propri successi, quando le cose non vanno
per il verso giusto, aiuta a superare il senso di frustrazione.
Un'affermazione positiva non è altro che un pensiero o un'idea su cui un individuo
coscientemente si sofferma per produrre un risultato desiderato. Un'affermazione po-
sitiva può essere usata per trasformare messaggi interiori negativi in messaggi positivi.
Per esempio, c'è sicuramente differenza tra il dire "so che posso superare questo test" e "11011
so se riuscirò II superare questo test". Ciò non significa che un'affermazione positiva possa
sostituire lo studio o la preparazione per svolgere il test, ma la predisposizione può mo-
dificare il modo di porsi riguardo alla prova da sostenere o l'attitudine verso qualsiasi
altra situazione o sfida personale.
Ogni volta che ci diciamo "io non riesco II jàre ... "riduciamola nostra autostima con
un pensiero negativo. Che un simile pensiero nasca da noi o che sia la reiterazione di
quanto altri abbiano detto di noi, l'effetto è comunque deleterio. La percezione negativa
di noi spalanca le porte all'autocritica e ci sentiamo ''fallimentari".
EdiSES
Capitolo 10 Il linguaggio e la comunicazione 205
10.2 La comunicazione verbale
Per comunicazione verbale s'intende l'uso delle parole orali e scritte. Gli strumenti
della comunicazione verbale sono l'eloquio e l'ascolto, la scrittura e la lettura.
L'eloquio costituisce il mezzo privilegiato di comunicazione, ma richiede che il ri-
cevente presti ascolto. A chi non è mai capitato di parlare a qualcuno e di ricevere una
risposta assolutamente priva di senso o addirittura di non riceverne alcuna? Ciò accade
se l'interlocutore, pur sentendo le parole, non ascolta appieno il messaggio. Un ascol-
tatore disattento è un ascoltatore che non si concentra su quanto gli viene comunicato.
Se si considera che una persona, in media, parla ad una velocità che varia dalle 125 alle
150 parole al minuto (PAM), mentre ascolta ad una velocità media tra 400 e 800 parole
al minuto, si comprende come l'ascolto sia una delle abilità più difficili da acquisire e
mettere in atto.
Si calcola che il tono della voce trasmetta il 23% del contesto di un messaggio.
Identiche parole possono assumere significati diversi se pronunciate con differenti to-
nalità vocali. La voce può avere un tono amareggiato, ansioso, sorpreso, sarcastico,
gioioso, rabbioso, sincero, ecc.
L'operatore sanitario, perciò, deve porre attenzione al tono con cui comunica con
l'ammalato e al tono con cui l'ammalato stesso trasmette i propri messaggi.
Un altro strumento della comunicazione verbale è la scrittura. Perché avvenga la
comunicazione, il ricevente di un messaggio scritto deve leggere le parole che gli ven-
gcmo comunicate, comprenderle e attribuire loro un significato.
Nei messaggi scritti, in genere, non c'è possibilità di ricevere un feedback immediato
da parte del ricevente. Perciò, nel comunicare attraverso la scrittura, bisogna essere il
più possibile chiari ed espliciti.
Supponiamo, per esempio, che un medico legga la documentazione prodotta da un
altro operatore. È evidente che, se quest'operatore non è presente, manca la possibilità
di un feedback immediato. Sicché, se l'operatore ha scritto che "il paziente non collabora",
il medico può farsi solo un'idea vaga e approssimativa di ciò che l'operatore abbia inteso
esattamente. Se invece l'operatore scrive che "il paziente rifiuta il pranzo, rifiuta di scende-
re dal letto e di sedersi sulla sedia", l'informazione trasmessa è più precisa.
La chiarezza nella scrittura è un requisito essenziale per instaurare una buona comu-
nicazione, soprattutto negli scambi che avvengono all'interno dell'équipe terapeutica.
10.3 La comunicazione non verbale
La comunicazione non verbale (o linguaggio del corpo) permette di inviare messaggi
senza servirsi della comunicazione orale o scritta. La comunicazione senza parole può
realizzarsi in molti modi: mediante i gesti, la mimica facciale, la postura o l'andatura, il
tono della voce, il contatto fisico, il contatto visivo, la posizione del corpo o addirittura
l'aspetto fisico.
Si tratta di una forma di comunicazione che in parte può essere appresa, in parte
è assolutamente istintiva e inconsapevole. I sentimenti, per esempio, vengono espressi
più sinceramente attraverso la comunicazione non verbale, proprio per la ridottissima
incidenza del controllo cosciente.
Gli ammalati sono particolarmente sensibili ai messaggi non verbali. Sembra che
diano ad essi molta importanza e, proprio per questo, i professionisti sanitari non do-
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206 Parte Seconda Competenze psicosociali
vrebbero mai trascurare quest'aspetto della comunicazione. Si pensi a quelle attività
assistenziali che sono meno gradevoli: come si sentirebbe un paziente se l'infermiere,
nell'atto di svuotargli la padella, mostrasse un'espressione di disgusto e ripugnanza?
Gli operatori sanitari, dal canto loro, devono essere in grado di cogliere i messaggi
provenienti dagli ammalati. Capita che, nel vedere un operatore indaffarato, l'ammalato
abbia timore di recargli disturbo e dica, per esempio, di non aver bisogno di niente o
di star bene, anche se ciò non corrisponde al vero. L'operatore più intuitivo e ricettivo
è quello capace di riconoscere i segnali non verbali, come per esempio i pugni stretti,
una postura rigida o un'espressione accigliata, da cui dedurre che il paziente ha qualche
problema.
Un modo molto diffuso di parlare è la gestualità. I gesti possono essere usati per
accompagnare un messaggio verbale, rinforzare ed enfatizzare un'idea, attirare l'atten-
zione di una persona o dare sfogo alle tensioni. Gesti come tamburellare con le dita,
produrre piccoli e costanti movimenti o far girare un anello sono indice di tensione,
nervosismo o impazienza. Sbattere i pugni denota comunemente rabbia, mentre il gesto
d'indicare serve a mostrare una precisa direzione.
Segue la mimica facciale. Ci sono persone il cui volto appare particolarmente
espressivo; in altri soggetti, invece, la mimica può essere meno incisiva. Anche i bam-
bini sono in grado di riconoscere le emozioni sul volto di un interlocutore. Un gran
sorriso è facilmente interpretabile come indicatore di uno stato di felicità, mentre le so-
pracciglia sono molto espressive nel mostrare emozioni come sorpresa, preoccupazione,
inquietudine oppure dispiacere. Perfino il modo di corrugare la fronte può significare,
secondo i casi, tristezza o preoccupazione, scetticismo o sorpresa.
I medici, gli infermieri e gli operatori sociosanitari dovrebbero osservare le espres-
sioni facciali degli ammalati ed essere altrettanto consapevoli delle proprie, soprattutto
in presenza di situazioni particolarmente "sgradevoli", come nel caso di ammalati con
vomito o incontinenza fecale. L'ammalato decodifica facilmente le espressioni di disgu-
sto sul volto di chi gli presta assistenza. Simili espressioni possono causargli imbarazzo,
vergogna, impaccio, mentre può ricevere comprensibilmente maggior conforto se scor-
ge espressioni che indicano premura, interesse ed empatia.
Molto importante è il contatto visivo. Uno sguardo può esprimere gioia, tristezza,
dolore o allegria: spesso è difficile interpretare correttamente i messaggi inviati at-
traverso gli sguardi. Guardare negli occhi denota interesse e attenzione; al contrario,
chi distoglie lo sguardo dimostra disinteresse o disagio. Mantenere il contatto visi-
vo, quando si presta ascolto, significa trasmettere all'interlocutore il messaggio "ti sto
ascoltando".
Anche la postura, l'andatura e la posizione del corpo hanno importanza nella
comunicazione non verbale. Gna postura eretta e l'andatura decisa sono interpretati
come indicatori di fiducia in se stessi, di competenza e di autostima. Al contrario, le
spalle basse, la testa inclinata in avanti e un portamento strascicato danno l'impressione
di bassa autostima, di depressione, di mancanza di fiducia o di apatia. Anche il modo
di stare in piedi, di camminare e di stare seduti può comunicare/rivelare i propri stati
d'animo_ e l'immagine di sé. Ad esempio, spostarsi da un lato all'altro della sedia, oppure
avanti e indietro, sono segnali che comunicano uno stato di ansia e di preoccupazione.
La posizione del corpo è spesso un buon indicatore dell'atteggiamento di una per-
sona. Le posizioni aperte, con le braccia disposte lungo i fianchi, sono interpretate di
solito come significative di un atteggiamento altamente recettivo e disponibile al dia-
Capitolo 10 li linguaggio e la comunicazione 207
logo. Ciò nondimeno, bisogna stare attenti a non fraintendere il linguaggio corporeo
degli ammalati. Per esempio, le braccia conserte generalmente identificano atteggia-
menti di distacco, ma potrebbero anche significare semplicemente che la persona ha
freddo.
Molte attività assistenziali, infine, richiedono un contatto fisico con l'ammalato (per
esempio, per aiutarlo a fare il bagno, per cambiargli la medicazione, per aiutarlo nella
deambulazione). Dal momento, quindi, che il contatto fisico è parte integrante dell'assi-
stenza, la maggior parte degli ammalati accetta di essere toccata, purché naturalmente
il contatto sia gestito in modo competente e professionale. Sebbene nella nostra cultura
il contatto fisico non sia molto utilizzato come mezzo di comunicazione, esso può espri-
mere premura, comprensione, incoraggiamento, calore, sicurezza e affetto. Se brusco,
però, è facile che comunichi rabbia, dispiacere, disattenzione o incomprensione.
10.4 I fattori che influenzano la comunicazione
La comunicazione comprende molti altri aspetti, oltre all'invio e alla ricezione di mes-
saggi verbali e non verbali. Il modo in cui una persona invia o riceve un messaggio è
condizionato da fattori quali l'età, l'istruzione, le emozioni, la cultura, la lingua. Solo
considerando adeguatamente tutti questi fattori si può instaurare una comunicazione
corretta ed efficace.
Innanzitutto esercitano un'influenza importante i fattori correlati all'età. Un conto
è comunicare con un bambino, un altro conto è comunicare con un adulto, specialmente
se si tratta di soggetti anziani. I bambini, per esempio, anche quelli molto piccoli, non
hanno difficoltà a comprendere il linguaggio del corpo. Prima ancora di imparare a capire
le parole, essi sono in grado d'interpretare il tono della voce e la gestualità. I bambi-
ni in età prescolare rispondono molto bene anche ad un tipo di comunicazione che
coinvolga giocattoli o situazioni di gioco. Più si arricchisce il vocabolario del bambino,
maggiori sono le possibilità di realizzare poi una buona comunicazione verbale.
Gli anziani, invece, è possibile che abbiano capacità uditive indebolite o tempi di
risposta più lunghi. Perciò chi comunica verbalmente con un soggetto anziano deve
preferibilmente collocarsi di fronte a lui e lasciargli il tempo necessario per rispondere.
Ciò nondimeno l'età e il livello di sviluppo di un individuo non vanno sempre di pari
passo. Per esempio, le persone con ritardo mentale o ritardo nello sviluppo comunicano in
base a tale livello di deficit e non di certo rispetto a quello che ci si aspetterebbe dalla
loro età anagrafica. Bisogna sempre utilizzare, perciò, un linguaggio adatto al livello di
sviluppo del proprio interlocutore.
Solitamente il vocabolario è tanto più ricco e complesso quanto maggiore è la ca-
pacità d'interloquire e comprendere concetti e idee astratte, ma anche l'istruzione
ricevuta dalla persona è un ulteriore fattore che influenza la comunicazione. È essenzia-
le, perciò, saper modulare la complessità del linguaggio in base al livello socioculturale
della persona con la quale ci si relaziona.
Anche lo stato emotivo di una persona determina fortemente il modo di inviare
o di ricevere messaggi. Per esempio, un individuo in preda ad ansia o turbamento può
non percepire quanto gli viene detto o interpretare il messaggio in maniera errata. In
una simile situazione, il soggetto generalmente parla in modo brusco, utilizzando toni
della voce alti e duri. La persona depressa, invece, è piuttosto taciturna e si esprime
 Parte Seconda Competenze psicosociali
208
con frasi molto brevi. È bene, pertanto, che si comprenda l'emozione che trapela da un
messagg10.
Ciascuna cultura ha il suo standard di comunicazione, specialmente riguardo al
comportamento non verbale. Nella cultura europea, per esempio, guardare negli occhi
è visto come un segnale di apertura e sincerità; in altre culture, come quella nipponica,
può essere interpretato come una mancanza di rispetto. Allo stesso modo, in molte zone
d'Europa il bacio sulla guancia è considerato normale, mentre in altri continenti può
essere giudicato con un certo fastidio.
Certamente sulla fluidità e sulla complessità della comunicazione influisce la lingua.
Parlare la stessa lingua aiuta le persone a comprendersi meglio, mentre la presenza di
marcati accenti dialettali o l'utilizzo di un'altra lingua può ostacolare la comunicazione
e la comprensione dei messaggi. Quando la comunicazione verbale non è sufficiente ai
fini di una comprensione globale, spesso si ricorre a quella non verbale, che ha maggiori
elementi di universalità. Sarebbe auspicabile che chi si trovi a lavorare in una realtà in
cui è diffuso l'uso di una seconda lingua fosse in grado di comprenderla e di comuni-
care, anche ad un livello base. Molte strutture sanitarie sono oggi tenute a garantire la
presenza di interpreti abilitati.
Nei contesti ospedalieri molte persone preferiscono che non si parli pubblicamente
delle loro malattie o delle terapie. Perciò dovrebbe essere sempre assicurato agli amma-
lati il pieno rispetto della riservatezza, che significa anche saper gestire il processo di
comunicazione all'interno di un contesto adeguato. Se occorre comunicare un'informa-
zione personale ad un ammalato che occupa una stanza da solo, è preferibile chiudere la
porta; se l'ammalato condivide la stanza con altre persone, i colloqui vanno preferibil-
mente condotti in un luogo più riservato e appartato.
La stanza dell'ospedale diventa, infatti, temporaneamente la casa dell'ammalato; per-
tanto, l'operatore sanitario dovrebbe portare lo stesso rispetto che riserverebbe alla casa
di qualunque altra persona, bussando alla porta prima di entrare nella stanza, chieden-
do il permesso prima di sedersi sul letto e prima di spostare qualsiasi oggetto personale
dell'assistito. Si tratta di semplici accortezze che denotano considerazione e rispetto per
la persona. Se l'ammalato si sente rispettato, ne trae beneficio la comunicazione e anche
la relazione.
10.5 La comunicazione terapeutica
La comunicazione terapeutica, chiamata anche comunicazione efficace, è una comunica-
zione risoluta capace di creare un effetto benefico nell'assistito. Il centro della conversa-
zione è rappresentato dall'ammalato, dai suoi problemi e dai suoi bisogni.
Gli obiettivi sono generalmente orientati a sviluppare fiducia, ottenere o fornire
informazioni, mostrare premura e comprendere gli stati d'animo del paziente. Gli am-
malati e gli operatori sanitari, quando si incontrano per la prima volta, non si conoscono
affatto. Ne deriva che i medici, gli infermieri e tutti gli altri membri dell'équipe sani-
taria sono chiamati, in primo luogo, a lavorare per costruire un rapporto di reciproca
fiducia con ogni paziente. Più si dimostra stima e premura, più rapidamente si instau-
rerà tale rapporto.
Una relazione affettuosa, che si esprime specialmente attraverso la comunicazio-
ne non verbale, fa sì che il paziente si senta rilassato, bene accolto e non giudicato. Il
EdiSES
Capitolo 10 li linguaggio e la comunicazione 209
contatto fisico, importante per trasmettere calore umano, dovrebbe essere usato in modo
appropriato. Prendere la mano del paziente o appoggiargli una mano sulla spalla può
sensibilmente rafforzare la comunicazione verbale.
Naturalmente ci sono diversi modi per dimostrare all'ammalato che si ha premura
per lui; a volte bastano piccoli gesti, come offrire dell'acqua senza che sia stata richiesta,
rinfrescare la fronte, riposizionare il cuscino, aprire o chiudere una finestra, bussare
alla porta prima di entrare e salutare cordialmente.
È importante rivolgersi al paziente in modo educato, chiamandolo "signore/a" o,
eventualmente, chiedendo l'autorizzazione a chiamarlo per nome. 1àli accorgimenti
denotano un senso di rispetto per l'individuo da parte di chi lo assiste.
Una volta instaurata la relazione assistenziale, si può incoraggiare l'ammalato a
esprimere i suoi stati d'animo. Molti pazienti sono angosciati per la loro malattia; alcuni
provano un senso di ansia per il fatto di essere in ospedale, mentre altri hanno timore
dei risultati dei test diagnostici. Il più delle volte queste stesse persone sono restie ad
ammettere di sentirsi preoccupate e timorose. Chi presta assistenza, perciò, deve es-
sere in grado di aiutare il paziente, invitandolo a parlare dei suoi stati d'animo. Anche
un'affermazione chiarificatrice, o il semplice lasciar parlare l'ammalato, può bastare per
alleviare uno stato d'ansia.
La comunicazione efficace è autentica; bisogna essere onesti con gli ammalati e i loro
familiari, mostrando loro anche la propria partecipazione emotiva. L'autenticità, l'one-
stà e la sincerità sono basilari nella costruzione di qualsiasi rapporto di fiducia.
La capacità di percepire in modo esperienziale e di capire gli stati d'animo, i sen-
timenti e i pensieri di un'altra persona si definisce empatia. Il rapporto empatico si
realizza attraverso una sintonizzazione emotiva, basata sull'ascolto attivo, che permette
di condividere i vissuti interiori e di afferrare il punto di vista di un'altra persona, met-
tendo da parte preoccupazioni e pensieri personali. Si può non essere coinvolti o non
condividere i pensieri e i sentimenti espressi da un ammalato, ma attraverso l'empatia
si è in grado di comprenderli e di accettarli. Si tratta, dunque, di mantenere le proprie
opinioni, i propri valori e le proprie emozioni mentre vengono intesi quelli dell'altro.
Se, per esempio, un infermiere o qualsiasi altro operatore si lasciasse sopraffare dalle
sofferenze dell'ammalato, finirebbe anch'egli per sentirsi afflitto, peggiorando ulterior-
mente lo stato d'animo della persona assistita.
Va tenuto presente, comunque, che essere empatici significa condividere qualsiasi
vissuto e non solo esperienze dolorose o negative.
Inoltre è importante che l'ammalato si senta accettato come portatore di valori per-
sonali e credenze proprie, che possono differire anche profondamente dai valori e
dalle credenze di chi gli presta assistenza. L'accettazione si dimostra anche nel non
esprimere credenze o valori differenti e accogliendo in modo naturale le affermazioni o
anche le lamentele del paziente. Così facendo, i pazienti si sentiranno liberi di comuni-
care e con più facilità collaboreranno alla cura.
Accanto all'accettazione c'è il rispetto. Considerare gli ammalati come degli "indi-
vidui unici" significa accettarli con un atteggiamento non giudicante e non pregiudi-
zievole. L'accoglienza e il rispetto permettono ai pazienti di essere se stessi e di essere
certi che riceveranno sempre e comunque un'assistenza di qualità, anche se la pensano
di\'ersamente o hanno valori e credenze diversi.
EdìSES
210 Parte Seconda Competenze psicosociali
10.5.1 Tecniche di comunicazione terapeutica
La comunicazione terapeutica è favorita e rafforzata da precise tecniche, che dovrebbe-
ro essere apprese e assimilate nelle modalità comunicative di tutti gli operatori sanitari.
Si illustrano, qui di seguito, i contenuti di un'efficace comunicazione terapeutica.
Chiarimento/conferma
L'operatore sanitario chiede un chiarimento o una conferma quando non è sicuro del
significato del messaggio ricevuto dall'ammalato.
Il chiarimento è la tecnica usata per capire i messaggi verbali. Per esempio:
"Lei intende dire che ... ?".
La conferma, invece, permette di ricevere una precisazione e stabilirne l'accuratez-
za. Va bene sia per i messaggi non verbali che per quelli verbali, come per esempio:
"Lei sta dicendo che non le hanno ancora praticato la medicazione oggi?".
"Vedo che ha una mano sul fianco. Sente fai-se dolore in quella zona?".
Domande aperte
Le domande aperte incoraggiano gli ammalati a esprimere i loro pensieri e i loro sen-
timenti. Cosa, come, dove, quando e come mai sono le parole con le quali può iniziare una
domanda aperta.
Si tratta di domande alle quali non si può rispondere con un semplice sì o un sempli-
ce no e quindi aprono al dialogo e all'approfondimento della conversazione.
Qui di seguito vengono riportati due esempi di domande aperte:
"Cosa l'ha infastidita di questa medicazione?".
"Che cosa le ha detto il medico circa le dimissioni?".
Affermazioni indirette
Un'affermazione indiretta richiede una risposta dell'ammalato. Trattandosi di un'affer-
mazione e non di una domanda, l'ammalato non proverà il disagio di essere sottoposto
ad un'interrogazione.
Un'affermazione indiretta permette all'ammalato di indirizzare la conversazione a
suo piacimento e ciò contribuisce a preservare il suo senso di indipendenza.
Si riportano due esempi di affermazioni indirette:
"A1i racconti qualcosa della seduta odierna di fisioterapia".
"J1i stava dicendo che ... ".
Rispecchiamento
Il rispecchiamento consiste nel ripetere tutto o parte del messaggio al mittente. Spesso
l'azione si focalizza sui sentimenti dell'ammalato e aiuta l'emittente ad ascoltare il mes-
saggio che proviene dal ricevente.
La tecnica dell'intervento a specchio fornisce a chi emette il messaggio un'opportu-
nità per chiarirlo e mostrare che chi ascolta sta tentando di comprenderlo. Tale tecni-
ca, infatti, sostiene l'ammalato in modo che possa riformulare, chiarire, ristrutturare
quanto già affermato, senza che il suo interlocutore (medico, infermiere, operatore so-
ciosanitario, ecc.) aggiunga proprie opinioni e giudizi personali.
Il rispecchiamento può essere una tecnica molto utile, purché non se ne faccia un
uso eccessivo.
Capitolo 10 !I linguaggio e la comunicazione 211
Di seguito un esempio.
Ammalato: "Sono molto in ansia pe1· la mia operazione di domani. Un amico ha
a~uto un'ùifèzione dopo lo stesso intervento. Ho molta paura".
Operatore sanitario: "E preoccupato per l'operazione e teme di contrarre un'i1ifèzione?".
Parafrasare/ribadire
Parafrasare significa riaffermare il messaggio dell'emittente usando parole proprie.
Questa tecnica permette all'emittente di capire in che modo il ricevente ha interpretato
il messaggio.
Se necessario, possono essere richiesti dei chiarimenti. In tal modo l'emittente capi-
sce che il ricevente sta veramente ascoltando e cercando di capire il messaggio.
Per esempio:
"Lei quindi teme di avere complicanze dopo l'intervento?".
Riassumere
La tecnica del riassumere consiste nell'affermare, in una o due frasi, i punti più impor-
tanti della conversazione, per permettere all'emittente di conoscere che cosa è stato
davvero recepito.
L'emittente può aggiungere altre informazioni e può chiarire quello che era stato
detto inizialmente.
Per esempio:
"Vediamo, oggi abbiamo discusso di ... ".
Mettere a fuoco
Mantenere la comunicazione incentrata sull'argomento che si sta affrontando a volte
può essere estremamente difficile. I pazienti possono divagare oppure può essere l'ope-
ratore a dirottare l'attenzione su altri argomenti.
Ecco degli esempi su come mettere a fuoco gli argomenti desiderati:
"Possiamo discutere questo tra qualche minuto. In questo momento mi piacerebbe discutere
piuttosto di ... ".
"Un minuto fa lei ha detto di aver avuto un disturbo allo stomaco subito dopo la tempia. Mi
spieghi meglio".
Gestire il silenzio
li silenzio è una delle tecniche più difficili, ma efficaci, da utilizzare. Secondo la cultura
occidentale la maggior parte delle persone si sente a disagio in presenza di pause e silenzi
prolungati e avverte quindi la necessità di riempire il vuoto dicendo qualcosa.
Il silenzio può diventare una valida tecnica terapeutica, offrendo al paziente il tempo
di riordinare i pensieri e di controllare le emozioni. Il silenzio, inoltre, fornisce all'ope-
ratore sanitario l'opportunità di decidere come continuare al meglio l'interazione con
l'ammalato.
Se l'operatore sanitario adotta comportamenti finalizzati a migliorare la comunica-
zione durante il silenzio, il paziente riuscirà meglio a verbalizzare pensieri o sentimenti.
10.5.2 le barriere alla comunicazione
Impegnarsi ad assumere comportamenti e atteggiamenti volti a favorire la comunica-
zione terapeutica serve a poco se poi è lo stesso terapeuta a creare barriere comunicative.
212 Parte Seconda Competenze psicosociali Capitolo 10 Il linguaggio e la comunicazione 213

Il processo comunicativo è qualcosa di molto impegnativo. Saper riconoscere gli Mostrare accordo/disaccordo o approvazione/disapprovazione
elementi che lo ostacolano permette di eludere le barriere; molti errori possono essere Che sia d'accordo o non lo sia, che approvi o disapprovi, chi esprime un'opinione asse-
corretti solo se identificati. Un semplice "nzi dispiace, non avrei dovuto dire questo" spesso risce che una certa idea sia giusta o sbagliata.
può risolvere una situazione. Gli operatori sanitari dovrebbero astenersi dal mostrare accordo/disaccordo o ap-
La pratica certamente aiuta ad affinare le abilità comunicative. Sono riportati, qui di provazione/disapprovazione riguardo a determinate idee. Gli ammalati, infatti, potreb-
seguito, alcuni tra i più frequenti ostacoli alla comunicazione. bero lasciarsi facilmente condizionare, sentendosi fortemente influenzati a manifestare,
per compiacenza piuttosto che per autentica adesione personale, le stesse opinioni dei
Domande chiuse ]oro interlocutori e rinunciare a esprimere liberamente le proprie.
Sono quelle domande alle quali si può rispondere con un sì o con un no o con una o due Ecco un esempio:
parole. Dopo la risposta la comunicazione di solito si interrompe e non vi è altro modo "lo non farei in quel modo".
per continuarla.
Questo genere di domande risulta particolarmente appropriato quando si devono Dare consigli
raccogliere informazioni funzionali all'inquadramento diagnostico dell'ammalato op- Consigliare significa fornire un parere personale piuttosto che professionale, riducendo
pure in situazioni <li emergenza. la responsabilità dell'ammalato nel prendere decisioni che lo riguardano.
Esempi di domande chiuse sono: Ecco un esempio:
"Le è passato il dolore?". "lo credo che lei dovrebbe ... ".
"Ha dornzito bene?".
Stereotipi
Cliché Si ricorre agli stereotipi, in genere, quando si ignorano le differenze individuali e cultu-
I cliché sono molto usati. Si tratta di frasi banali, impersonali, a volte prive di senso, rali della persona, che finisce così per essere etichettata, solo per il fatto di presentare
spesso adoperate quando le persone non sanno cosa dire. talune caratteristiche, all'interno di una determinata categoria, generalizzata e
Sono frequentemente usate senza nemmeno rendersi conto dell'effetto che possono omogenea.
avere sull'interlocutore. Spesso, infatti, possono sembrare irrispettose della situazione Per esempio:
SUGGERIMENTI PROFESSIONALI
personale dell'ammalato. "Uno della sua età non dovrebbe preoccu-
Ecco qualche esempio: parsi di questo". Assistere l'ammalato con problemi di
"Resista, donzani è un altro giorno". "l ragazzi non dovrebbero piangere". udito
"Potrebbe andare peggio". Accertarsi se l'ammalato utilizza un apparecchio
Sminuire acustico Ass1curars1 che sia funzionante e acceso
False rassicurazioni Sminuire significa far intendere a chi ci Fare ogni sforzo per collocare l'ammalato in una
zona con 11 minimo rumore d1 fondo
Spesso vengono usate delle false rassicurazioni riguardo alla situazione di un ammalato parla che i suoi pensieri o sentimenti non Porsi sempre di fronte ali' ammalato
con la nobile intenzione di dargli coraggio, non tenendo conto tuttavia del reale stato hanno per noi alcun valore, che è scioc- Parlare con un tono di voce normale e in modo
delle cose. co pensarla in un certo modo, che la sua chiaro e comprensibile.
Le false rassicurazioni possono essere particolarmente dannose nel caso di pazienti condizione non differisce assolutamente Valutare se l'ammalato utilizza il l1nguagg10 dei se-
da quella degli altri individui o non è più gni Se sì, assicurarsi il supporto di un interprete.
in fase terminale, perché questi soggetti sono talmente abbattuti da credere in qualsiasi
Porre particolare attenzione ai segni non verba-
rassicurazione, anche se del tutto infondata. grave. li dell'ammalato e al proprio comportamento non
Un esempio <li falsa rassicurazione è: Ecco due esempi: verbale.
"Non si preoccupi. Sono sicuro che tutto andrà bene". "A1olti sono in una situazione ancora Fornire all'ammalato carta e penna per facilitare la
peggiore". comunicazione, se ritenuto necessario
Risposte giudicanti "Sì, tutti si sentono così". Assistere il paziente con problemi di vista
Le risposte che esprimono giudizi personali fanno riferimento al sistema di valori del Guardare direttamente l'ammalato quando s1 parla
singolo individuo, che considera qualcosa come giusto o sbagliato in base alla propria etica. Difendersi Usare un tono e un volume d1 voce normali.
Simili risposte, da parte degli operatori sanitari (medici, infermieri, operatori socio- Si è portati a difendersi quando si ha la Aw1sare l'ammalato quando s1 entra o s1 esce dal-
sanitari ecc.) andrebbero evitate, perché non danno spazio ad un'ulteriore discussione, sensazione di essere direttamente o in- la stanza
screditando indirettamente il sistema di valori dell'ammalato. direttamente attaccati. Un operatore so- Consentire alla persona di orientarsi nell'ambien-
te circostante, usare come riferimento le lancette
Ecc~ due esempi: ciosanitario, per esempio, potrebbe dire
dell'orologio per indicare in quale direzione s1 tro-
"Lei 11011 dovrebbe pensarla in questo nzodo". qualcosa in difesa di se stesso, di un altro vano gli oggetti 1n pross1m1tà dell'ammalato
"Lei invece dovrebbe ... ". collega, del medico o dell'intera équipe Chiedere il permesso pnma d1 toccare l'ammalato
sanitaria.

EdìSES EdiSES
 214
Parte Seconda Competenze psicosociali
Un simile atteggiamento può essere facilmente frainteso dall'ammalato, il quale, per
esempio, pensa che non gli è permesso di criticare o di esprimere il proprio punto di
vista ed erige così una delle barriere alla comunicazione più difficili da superare.
A nessuno piace essere criticato o che si parli male dei colleghi. La prima risposta
che risulta naturale è orientata a difendersi per qualcosa che è stato detto o fatto.
Ecco un esempio di difesa:
''ll/essuno in questo reparto direbbe una cosa del genere".
Richiedere spiegazioni
La richiesta di spiegazioni può essere percepita dall'ammalato come un atto "intimida-
torio". Quando si sente richiedere una spiegazione in merito ad alcuni comportamenti,
sentimenti o pensieri, spesso il paziente non ne conosce affatto la ragione e il risultato
che si ottiene è quello di generare ulteriore ansia, mettere la persona sulla difensiva e
contribuire a chiudere i canali di comunicazione.
Ecco un esempio:
"Perché ha fatto questo?".
"Perché si sente così?".
Cambiare argomento
Il cambio di argomento, quando è improvviso o brusco, può essere interpretato dall'am-
malato come segno di disinteresse o disattenzione.
Ecco un esempio.
Ammalato: "Penso che non guarirò mai".
Operatore sanitario: "Bella giornata oggi, vero?".
10.6 I fattori determinanti nella comunicazione tra personale sanitario e
ammalati
Come accennato in precedenza, fattori quali l'età, l'istruzione, le emozioni, la cultura,
il linguaggio, influiscono notevolmente sulla comunicazione.
Nelle comunicazioni tra il personale sanitario e l'ammalato entrano in gioco anche
fattori legati alle persone singolarmente considerate. L'operatore sanitario deve essere
sensibile a questi fattori e mettere da parte i pregiudizi personali, in modo da fornire
un'assistenza appropriata e competente, pur nell'unicità e irripetibilità di quella persona.
Tra i fattori relativi a chi presta l'assistenza si segnalano lo stato di salute, la
situazione familiare, il carico di lavoro, i rapporti all'interno dell'équipe sanitaria, così
come le precedenti esperienze lavorative. Sono tutti fattori che hanno effetto sull'atteg-
giamento, sul pensiero, sulla concentrazione e sulle emozioni e anche sulle modalità di
invio e ricezione dei messaggi.
I fattori relativi all'ammalato interferiscono inevitabilmente con informazioni di
carattere bioclinico e pisco-socio-relazionale: gli aspetti sociali, la religione, la situazio-
ne familiare, la vista, l'udito e la capacità di eloquio, il livello di coscienza, la conoscenza
della lingua, lo stadio della malattia.
Fattori sociali legati alla malattia. Problemi di salute socialmente accettabili, come
aver subìto una colecistectomia o un'appendicectomia, oppure l'influenza, sono facili da
discutere. Al contrario, risulta più difficile comunicare con una donna che ha subìto una
1
Capitolo 10 li linguaggio e la comunicazione 215
!
mastectomia: dato il significato simbolico associato al seno, è più difficile per una donna
accettare che esso possa essere rimosso.
Anche una persona HIV-positiva o che abbia contratto un'altra malattia sessual-
mente trasmissibile sarà probabilmente riluttante a parlarne, anche per gli aspetti legati
alla stigmatizzazione sociale e alla discriminazione che possono essere associati al virus
0 alla malattia.
È importante che l'ammalato si senta accettato, qualsiasi sia la patologia da cui è
affetto.
Religione. La comunicazione può risultare più difficile quando le credenze religiose di
un paziente sono differenti da, se non addirittura contrastanti con, quelle dell'équipe di
assistenza sanitaria che lo ha in carico.
I fedeli di alcune religioni affidano la loro guarigione solo alla fede e alle medici-
ne non convenzionali, rifiutando talvolta anche le trasfusioni di sangue, come fanno
i Testimoni di Geova; questi e altri aspetti devono essere necessariamente indagati e
considerati.
Quando un ammalato riceve la visita di un ministro del proprio culto, come un prete
o un rabbino, è importante garantire il più possibile la tutela della sua privacy.
Situazione familiare. La comunicazione con i familiari è un aspetto centrale della
cura, che fornisce importanti informazioni e aiuta l'instaurarsi di una proficua relazio-
ne con la famiglia.
La famiglia dell'ammalato può essere un'importante fonte di informazioni per il
terapeuta e di grande conforto e supporto per lo stesso ammalato, perché la malattia
spesso avvicina i membri della famiglia al paziente.
Ciò nondimeno il personale sanitario deve evitare di discutere gli aspetti della ma-
lattia o della terapia in presenza di membri della famiglia senza aver prima avuto il
consenso del paziente. Al fine di rispettare il diritto alla privacy, è sempre preferibile
chiedere ai presenti, anche se componenti della famiglia, di uscire dalla stanza ogni
qualvolta vi sia necessità d'intervenire sul paziente, a meno che non sia l'ammalato stes-
so a chiedere espressamente la presenza di altre persone.
Capacità visive. Generalmente i soggetti ipovedenti parlano soltanto quando ci si ri-
volge loro. Nel parlare usano spesso toni molto alti, non sapendo a quale distanza si trovi
l'interlocutore. Il silenzio, d'altro canto, può facilmente metterli a disagio. Quando si
accoglie un paziente non vedente, per evitare che possa spaventarsi, è opportuno infor-
marlo prima di toccarlo.
Il personale sanitario, inoltre, deve guidare il paziente ai "suoni dell'ospedale". Sarà
molto utile descrivergli la stanza in dettaglio e accompagnarlo nelle zone limitrofe.
Capacità uditive. Comunicare con ammalati che hanno problemi di udito richiede
molto tempo, calma e pazienza. L'ammalato potrebbe provare frustrazione nello speri-
mentare la necessità di un ampio lasso di tempo per cercare di comunicare.
Questo malessere generalmente proviene più dallo sforzo di capire gli altri che dal
cercare di essere capiti. È utile collocarsi di fronte al paziente e parlargli lentamente,
cercando di enfatizzare la formazione delle parole con le labbra. Anche i gesti possono
essere molto efficaci nell'accompagnare il discorso verbale.
È opportuno verificare se il paziente utilizza un apparecchio acustico e, in caso af-
fermativo, incoraggiarlo a usare l'apparecchio per comunicare più agevolmente.
EdiSES
216 Parte Seconda Competenze psicosociali Capitolo 10 li linguaggio e la comunicazione 217

Capacità di eloquio. La disfasia (disturbo dell'articolazione delle parole) e l'afasia (per- considera "di famiglia". La morte non è in genere il primo argomento di discussione,
dita della capacità di parlare o comprendere le parole) sono le più frequenti conseguenze essendo spesso considerata una sconfitta. Si ricordi che anche in questi casi il silenzio
di un ictus, anche se entrambe possono derivare da una lesione al cervello. Anche altre e l'ascolto sono entrambi parte della comunicazione e possono trasmettere tenerezza,
disfunzioni neurologiche, come il morbo di Parkinson, possono causare disfasia. comprensione e accettazione.
I soggetti con problemi di disfasia hanno difficoltà a esprimere pensieri e sentimenti L'ammalato che desidera parlare ha bisogno di avere accanto una persona capace di
e a mandare messaggi e, per questi motivi, possono sentirsi frustrati e rifiutati. ascoltarlo. Ogni volta che affronta argomenti correlati al tema della morte è importante
Se il paziente è in grado di scrivere, può usare carta e penna, così come una lavagna o che trovi interlocutori disposti ad ascoltare e a prendere parte alla conversazione.
la tastiera del computer per comunicare. Stabilire una via di comunicazione alternativa Il personale sanitario e la famiglia devono lavorare in sinergia per capire come co-
può dare al paziente speranza, aiutarlo a mantenere l'autostima e prevenire i sentimenti munica l'ammalato. Questo richiede la capacità d'identificare e decifrare messaggi,
di depressione, di rabbia e di ostilità. anche di carattere non verbale: per esempio, facilita la comprensione dei messaggi il
prestare attenzione ai gesti e alle espressioni del volto.
Uve/lo di coscienza. Una reale comunicazione non può essere stabilita con amma-
lati che non hanno coscienza o che sono in stato di coma. Tuttavia, i pazienti in stato
di coscienza non vigile o comatoso potrebbero sentire, pur non essendo in grado di
rispondere.
Chi li assiste dovrebbe parlare loro esattamente come se fossero vigili, rivolgendosi
loro come se potessero interagire, presentandosi e spiegando la ragione per la quale ci si
trova nella stanza. Anche se si tratta di uno scambio prettamente o apparentemente
unidirezionale, questo modo di interagire è importante per garantire una corretta assi-
stenza alla persona.
Conoscenza della lingua. Anche la ca-
pacità dell'ammalato di comunicare at- Lavorare con gli adolescenti
traverso la lingua corrente influisce sulla Quando s1 lavora con gli adolescenti, è bene usa-
re un atteggiamento non giudicante nel rapporto.
sua interazione con il personale sanitario. È fondamentale trattare ogni adolescente con di-
A svolgere la funzione di interprete può gnità e rispetto, evitando però un atteggiamento
essere anche un membro dell'équipe in accondiscendente nella comunicazione
grado di parlare la lingua dell'ammala- È essenziale stabilire un rapporto collaborativo e
to, purché questo non interferisca con il trattare gli adolescenti come partec1pant1 at11v1 al-
la loro salute
suo lavoro. È bene, comunque, parlare Bisogna rispondere a tutte le domande onesta-
direttamente al paziente mantenendo il mente ed essere sens1bil1 alla comun1caz1one non
contatto visivo e comunicare con calma verbale Gli adolescenti sono spesso molto 1mba-
e chiarezza, evitando termini dialetta- razzat1 e stentano a 1niz1are a parlare dei loro pro-
li o strettamente tecnico-professionali. blemi legati alla salute
Si ricordi che il gruppo ha molta importanza per
Ricorrere a disegni oppure a dizionari bi- gli adolescenti; perciò è importante usare meto-
lingue può essere spesso di grande aiuto. di d1 gruppo
Si ricordi sempre che anche i gesti, le Bisogna dare dimostrazione d1 accettazione agli
espressioni del volto e le altre forme di adolescenti anche quando devono essere stabili-
comunicazione non verbale inviano mes- ti dei lim1t1
Discutere l'autorità degli adulti è una parte norma-
saggi e possono quindi risultare, special- le dell'adolescenza, pertanto è essenziale non 1ndi-
mente in questi casi, di grande aiuto. v1dualizzare tali comportamenti
Stadio della malattia. Nello stadio ini-
ziale di una malattia i pazienti sono spesso desiderosi di sapere tutto al riguardo e pos-
sono esprimere rabbia e risentimento per il loro stato di salute.
Gli ammalati che si trovano nella fase terminale della vita rappresentano sfide spe-
ciali per il personale sanitario. La maggior parte di essi sa di dover morire ed è in
pena per le persone care. È quindi importante che l'ammalato identifichi le persone che

EdiSES EdìSES
fCapitolo 11
~ Elementi di sociologia
!,.

11.1 Il campo d'indagine della sociologia

La sociologia è la scienza che studia i fenomeni sociali. In particolare, essa è focalizzata
sull'analisi dei processi che hanno luogo nelle società occidentali contemporanee.
Come progetto metodologico di osservazione dei fatti sociali e di individuazione
delle leggi che li governano, la sociologia nacque intorno alla metà del XIX secolo, no-
nostante la storia del pensiero avesse offerto esempi precedenti di indagine sull'uomo e
sul suo habitat naturale attraverso la filosofia sociale, meno interessata a ciò che la realtà
sociale era realmente rispetto a ciò che invece avrebbe dovuto essere. Pur rivolgendo lo
sguardo verso le società del passato o le comunità tradizionali, non coinvolte nel proces-
so di modernizzazione, la sociologia costituì una risposta intellettuale organizzativa ai
bisogni emersi nel nuovo contesto industrializzato: con la rivoluzione industriale, infat-
ti, gli ambienti fisici e sociali subirono una serie di radicali trasformazioni e le città
crebbero vorticosamente. ì\1entre le aristocrazie e le monarchie crollavano, una classe
media in ascesa cominciava a domandare a gran voce la democrazia.
Al giorno d'oggi la sociologia si pro- ,,,,,,,cc,..,'"",,___
pone di comprendere l'esperienza so- Il pensiero sociologico
ciale: uno dei suoi compiti principali è "Nella sua ricerca della comprensione, il sociologo
quello di dare ragione dell'immensità di percorre il mondo degli uomini ignorando i confi-
quest'esperienza. Come ha sottolinea- ni usuali. Nobiltà e degradazione, potenza e umil-
tà, intelligenza e stoltezza sono per lui ugualmen-
to Peter L. Berger, questa scienza è una te interessanti per quanto possano differire rispetto
forma speciale di coscienza, che indu- ai suoi valori e alle sue predilezioni personali. Così,
ce a interpretare i lineamenti sia della le sue domande possono condurlo in ogni possibi-
realtà sociale di appartenenza sia di più le strato della società, nei luoghi più noti e meno
vasti mondi, collocati oltre l'esperire im- noti, più rispettati e più disprezzati. (. . .) Quella che
ci interessa è la curiosità che prende ogni sociolo-
mediato dei singoli. go davanti a una porta chiusa dietro la quale ci so-
li comportamento umano è forte- no voci umane. Se è un buon sociologo, vorrà apri-
mente influenzato dai gruppi ai quali re quella porta, capire quelle voci. Dietro ogni por-
l'individuo appartiene e dall'interazione ta chiusa, immaginerà nuovi aspetti della vita uma-
che si sviluppa al loro interno, cioè dal na non ancora percepiti e compresi. (.) L'interes-
se della sociologia nasce dal fatto che la sua pro-
modo in cui ci si relaziona gli uni rispet- spettiva ci consente di vedere sotto una nuova luce
to agli altri, condizionandosi recipro- il mondo dove abbiamo sempre vissuto".
camente. Il gruppo dunque costituisce, (Berger P.L, 1963, Invito alla sociologia, Marsilio,
per il sociologo, il principale quadro di Padova, 1967)
riferi1nento, sia che si tratti di una gang, ~n<-.:t..~v::df.·>1,.,,,,,.,.:;.,;
di una comunità etnica o di una metropoli. L'oggetto di studio della sociologia è estrema-
mente esteso, poiché copre, allo stesso tempo, gruppi di entità varia.
Concentrare l'attenzione sull'azione di un insieme di soggetti produce una più com-
pleta comprensione dell'esperienza personale. La vita degli uomini viene modellata da
 220 Parte Seconda Competenze psicosociali Capitolo 11 Elementi di sociologia 221

forze storiche che si sottraggono al loro controllo: per esempio, quando una società si rispetto a quelle fornite dai sociologi. Il comportamento umano, che deriva da moti-
industrializza, i contadini diventano operai urbani e quando l'economia di un Paese si vazioni spesso molto complesse, difficilmente determinabili con esattezza, può essere
indebolisce, il tasso di disoccupazione cresce, indipendentemente dall'efficienza dimo- infatti modificato, ad esempio quando gli individui sono consapevoli di essere oggetto
strata dai lavoratori nello svolgimento delle loro mansioni. di studio. li metodo della scienza sociologica utilizza sia la teoria sia la ricerca empiri-
La prospettiva che consente di rintracciare i nessi esistenti tra gli accadimenti pri- ca. L'elaborazione teorica corrisponde alla formulazione di ipotesi tendenti a dare una
vati e gli eventi sociali, tra soggetto e mondo, viene definita da Charles Wright Mills spiegazione a determinati fenomeni. La teoria sociologica rende comprensibili i fatti
immaginazione sociologica. della vita sociale, ordinando gli accadimenti in un quadro di riferimento che consente
Il sociologo, per comprendere la realtà sociale, deve essere consapevole della duplice di individuarne le cause e gli effetti, di spiegarli e di predirli. Le prospettive teoriche
manifestazione, microscopica e macroscopica, della società. Gli individui, infatti, abita- offrono assunti di carattere generale inerenti alla società, fornendo un punto di vista
no contemporaneamente un microcosmo costituito dai rapporti personali, e un macro- complessivo per lo studio di problemi specifici. Nonostante l'alto grado di raffinatezza
cosmo consistente di strutture molto più vaste, che li coinvolge in relazioni anonime. raggiunto attualmente dai metodi empirici, che individuano nell'esperienza il criterio di
I due mondi, che si compenetrano a vicenda senza soluzione di continuità, sono validità di ogni conoscenza, la teoresi, cioè l'attività del pensiero speculativo tendente
oggetto di studio rispettivamente della microsociologia, confinante con la psicologia a concludersi in una costruzione concettuale sistematica, costituisce un momento fon-
sooale, e della macrosociologia, tesa all'analisi dell'intera società e delle sue principali damentale della ricerca sociologica, confermando la necessità di un'integrazione tra i
strutture. due tipi di approccio, tra il lavoro di riflessione e l'esame di documenti, l'osservazione,
le interviste, le storie di vita, l'uso di questionari e le inchieste.
11.1.1 Il metodo della ricerca sociologica
Per scienza s'intende sia il corpo di conoscenze raggiunto grazie all'utilizzazione di
metodi logici e sistematici, sia l'insieme di tali metodi.
11.2 Gli elementi strutturali delia società
. Se le scienze_ naturali studiano i fenomeni fisici e biologici, le scienze sociali si occupano La società è formata da individui che compiono azioni sociali: si tratta di azioni rivolte
dei van aspetti del comportamento umano. Tutte le scienze partono dall'assunto che, intenzionalmente verso gli altri. Il sistema sociale è il complesso di posizioni occupate e
esistendo nell'universo un ordine sottostante, gli avvenimenti si verificano seguendo ruoli svolti da soggetti individuali e collettivi che interagiscono nel quadro di regole
un modello regolare. Sarebbe sempre possibile la spiegazione dei fenomeni, correlati da ben precise. La funzione di queste regole è limitare e disciplinare la varietà degli atti
rapporti di causa e di effetto, e, in presenza di particolari condizioni, la loro predizione. consentiti a ciascun soggetto. La trama dei rapporti relativamente stabili, il complesso
Se la società e i processi che in essa si svolgono seguono determinati modelli, i sociologi degli innumerevoli modelli interattivi connessi tra loro, che derivano da tali norme, co-
possono formulare generalizzazioni sufficientemente affidabili, costruire teorie, ana- stituisce la struttura sociale, destinata a permanere al di là del mutevole e transitorio
lizzare dati, effettuare esperimenti, osservare, documentare e giungere a conclusioni flusso della quotidianità.
esatte. Così come si può affermare, in termini generali, che a una determinata tempe-
ratura la combinazione di idrogeno e di 11.2.1 Norme e valori sociali
ossigeno produrrà acqua, si potrà anche Giudizi di realtà e giudizi di valore
affermare, in termini generali, che tutte Le conoscenze che riguardano il mondo sono pro- Le norme sociali sono definibili come regole o direttive condivise che disciplinano le
le società umane daranno sempre vita a dotti soC!ali 11 loro contenuto è determinato dal interazioni tra gli individui e i gruppi, prescrivendo come questi soggetti debbano pen-
una qualche forma di organizzazione fa- contesto nel quale si realizzano Ciascun 1ndivi- sare, sentire e agire in determinate situazioni. Tali regole forniscono valide indicazioni
mi liare. Per le sue generalizzazioni, spie- duo è indotto a percepire la realtà selett1vamen- sulle corrette modalità d'azione e aspettative affidabili sul comportamento degli altri.
te e a interpretarla secondo un punto d1 vista per- Si è soliti distinguere:
gazioni e previsioni, la scienza si avvale sonale, basato sulle propne opinioni e sulle pro-
dell'analisi sistematica di dati verificabi- pne esperienze le norme universali, che regolano la condotta degli appartenenti alla comunità indi-
li. Il corpo delle conoscenze scientifiche Il sociologo dovrebbe essere consapevole dei pro- stintamente, dalle norme speciali, che si rivolgono solo al comportamento di alcuni
rappresenta l'interpretazione più logica pn preconcetti, tenendoli lontani dal processo di rì- membri;
dei d ati esistenti, che però possono es- cerca Tra giudizi di realtà, che dicono che cos'è
e com'è la realtà, e giudizi di valore, che con- le norme che derivano dalla tradizione eia quelle che sono prodotte dalla pianificazione
sere sempre interpretati in modo nuovo, cernono la qualità delle cose o il significato mora- razionale della vita collettiva;
corretti o confutati. le che s1 attribuisce loro, esiste un eterno conflitto le norme orali da quelle scritte;
Nonostante sia impossibile dimo- ma l'impossibilità di un raggiungimento complet~ le norme giuridiche (o stateways), che presentano un elevato grado di forza coercitiva,
strare l'esistenza di leggi universali ap- dell'obiettività non impedisce dì definire quest'ulti- finalizzata ad assicurare la loro osservanza, da quelle morali (o mores), che ricevono
. b'l
p11ca 1 i a ogni fenomeno in qualsiasi ma come forma d1 autodisciplina del pensiero. te-
sa a minimizzare le distorsioni prodotte da defor- una forte legittimazione su basi etiche o religiose, e dai costumi di grnppo (o jòlkways),
circostanza, le spiegazioni e le predizioni maz1onì personali come usanze, convenzioni, cerimoniali.
offerte dagli scienziati souo più precise

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 222 Parte Seconda Competenze psicosociali Capitolo 11 Elementi di sociologia 223

Ciascuna società deve disporre di un · •. · >,.-. ::,~?,.,..,:,.. . : • . - - - - - - - - - - - Il mondo moderno è segnato da un'imponente trasformazione, perché la mentalità
sistema di controllo sociale idoneo a ga- Cultura ideale e cultura reale organizzativa pervade l'intera società, moltiplicando il numero di realtà progettate in
rantire che i suoi membri si comportino Una causa di tensione sociale è la discrepanza, ta-
vista del raggiungimento di obiettivi prefissati, mediante strumenti come impianti, at-
abitualmente secondo le modalità attese lora esistente, tra la cultura ideale, che si mani-
festa nei valori e nelle norme in cui astrattamente trezzature, metodi e tecniche di lavoro.
e approvate. Anche se durante il processo si crede, e la cultura reale, che si manifesta nelle Se tutte le istituzioni sono organizzazioni, non tutte le organizzazioni sono istitu-
di crescita nella società è l'individuo stes- pratiche effettive: in Occidente, per esempio, no- zioni. Non sono istituzioni le organizzazioni che non svolgono un servizio socialmente
so a interiorizzare le regole sociali, una nostante si proclami che il principio dell'uguaglian- rilevante, né quelle che non posseggono la capacità di accreditarsi presso vasti settori
parte di questo controllo sull'individuo za sia fondamentale, esistono Paesi molto ricchi e
· · I aree d1 estrema povertà. della società.
viene esercitata dag i altri in modo sia
Causa ulteriore di tensione può essere l'esistenza
formale, attraverso agenzie, quali la poli- di subculture, espresse da gruppi che non parte- 11.2.4 Gli status e i ruoli
zia e i pubblici ufficiali, sia informale, cipano alla cultura dominante della società e che
attraverso le reazioni degli altri soggetti. possiedono stili di vita propri, come le minoran- Si intende per status la posizione che l'individuo occupa nella società. Anche se si posso-
Le norme di una società esprimono ze etniche, e di controculture, espresse da grup- no avere numerosi status contemporaneamente, solo uno di essi, di regola quello occu-
i suoi valori, concetti astratti, generali, pi che si trovano in radicale disaccordo rispetto al- pazionale, definibile status chiave, tende ad essere dominante.
la cultura dominante, come la beat generation de-
idee condivise di ciò che è buono, giusto, gli anni Sessanta. Lo status è simbolico e correlativo, perché determina come l'individuo si colloca
desiderabile o stimabile: se una colletti- ----=,"'""''~··•PC'"'· nella società e come si debbano instaurare relazioni con gli altri.
vità, per esempio, attribuisce importanza all'istruzione, le regole sociali favoriranno la Nelle società complesse lo status è definito da quattro fattori:
scolarizzazione di massa. il wmpito sociale, vale a dire l'insieme delle mansioni che si espletano nella collettività
in cm s1 vive;
11.2.2 Le istituzioni la condizione economica, determinata dal reddito;
il prestigio, vale a dire la reputazione di cui l'individuo gode;
Un c~mplesso unitario e durevole di norme sociali, valori, status, ruoli e gruppi di parte-
' il potere, che è la capacità di esercitare influenza sugli altri.
c1paz1one, che _nsponda a un disegno ordinato e miri a determinate finalità, sviluppandosi
attorno a un bisogno fondamentale del vivere sociale, può essere definito istituzione. I soggetti che hanno uno status pressappoco equivalente formano una classe.
Le norme isti~uzionali, poiché regolano in modo corale il comportamento dei sog- Si possono distinguere gli status ascritti, assegnati dalla società in base a requisiti
getti, sono coordmate e sottoposte a controllo unitario. che gli individui posseggono naturalmente, quali l'età, il sesso, la famiglia di apparte-
. Un_'istituzione è in genere polifunzionale, finalizzata a vari scopi, che si differen- nenza, dagli status acquisiti, conquistati con la volontà, l'impegno e la capacità.
ziano 111 n:ia_nifesti, espliciti e latenti, non dichiarati. La convergenza funzionale, fe- La differenza, però, non è così netta, poiché gli status ascritti necessitano talvolta di
nomeno t1p1co della società complessa, indica il concorso di più istituzioni allo stesso legittimazione sociale, mentre il raggiungimento di status acquisiti è facilitato da certe
risultato. condizioni di partenza.
Tra le istituzioni fondamentali della società è possibile rubricare: Gli status comportano, da parte di chi li possiede, modelli di comportamento attesi,
obblighi e privilegi che, nel loro insieme, possono essere definiti ruoli e consentono di
• la famiglia, che regola il comportamento sessuale e si prende cura dei bambini.
strutturare le azioni secondo direttrici condivise.
Compone~te ~niversale della società, la famiglia può assumere una molteplicità di
~onfiguraz1om strutturali a seconda del contesto spazio-temporale; Pur essendo fondato su norme sociali, il ruolo si delinea durante l'interazione, assi-
il sistema scolastico, che trasmette ai giovani la conoscenza; curandone un prevedibile corso.
la religione, che afferma la credenza nelle divinità; I ruoli formali, riconosciuti ufficialmente e regolati da norme precise, si differen-
la scienza, che studia il mondo naturale e sociale· ziano dai ruoli informali, non ufficiali e maggiormente negoziati.
il sistema politico, che distribuisce il potere e ma~tiene l'ordine; Siccome a ogni status corrispondono più ruoli, l'individuo si trova a rivestire ruoli
' il sistema economico, che produce e distribuisce beni e servizi; diversi. Lo status di professore universitario, per esempio, comporta lo svolgimento
il sistema sanitario, che cura la salute dei cittadini· di un role set che prevede compiti da insegnante, da ricercatore, da autore di articoli
!e fai·ze armate, che difendono lo Stato dalle aggr~ssioni;
accademici, ecc.
" il sistema giudiziario, che detiene il controllo sociale.
11.2.5 I gruppi
11.2.3 Le organizzazioni Qualunque sia lo scopo delle attività quotidiane, l'individuo, animale socievole, gene-
ralmente lo persegue stando insieme agli altri.
l!n'orga~izzazione è un insieme di soggetti che perseguono determinati fini con appo-
s1t1 mezzi, rapportandosi gli uni agli altri. Un gruppo, parte vitale della struttura sociale, è composto da soggetti interagenti,
aventi status e ruoli interrelati. È possibile individuare una delle principali conseguen-
 Parte Seconda Competenze psicosociali
224
ze di quest'interazione nel sentimento di appartenenza che accomuna i membri del
gruppo.
Differente dal gruppo è l'aggregato, un insieme di persone che si trova casualmente
nello stesso istante in uno stesso luogo, che non interagisce in maniera significativa e
che non sperimenta alcun senso di partecipazione.
Il gruppo differisce anche dalla categoria, formata da un certo numero di persone
che, in molti casi, non si sono mai incontrate, ma che sono caratterizzate da tratti co-
muni, come l'età, la razza, il sesso.
I gruppi si distinguono in:
gruppi primari, costituiti da un esiguo numero di individui (per esempio, le famiglie
e le piccole comunità), i quali interagiscono per un periodo relativamente lungo sulla
base di rapporti informali. Le relazioni tra i membri, dirette, personali, intime, sono
segnate da un profondo coinvolgimento emotivo;
gruppi secondari, sorti per conseguire finalità specifiche, dotati di una struttura inter-
na rigida e formalizzata. Questi gruppi sono costituiti da persone che instaurano re-
lazioni temporanee e anonime (per esempio, le società commerciali, i partiti politici
o le burocrazie statali).
Accade spesso che gruppi secondari, di limitate dimensioni e di recente formazione,
si trasformino in gruppi primari, con il progressivo aumento della conoscenza reciproca
dei membri e della loro interazione.
Le società preindustriali contemplavano unicamente la presenza di gruppi prima-
ri, mentre le civiltà industriali sono state segnate dalla moltiplicazione di rapporti di
tipo secondario, instaurati tra soggetti non vincolati da legami affettivi, interagenti per
scopi pratici, in termini di ruoli specifici più che nella pienezza della loro personalità.
Ciascun gruppo possiede il proprio patrimonio di norme, valori, status, ruoli.
Quanto minori sono le dimensioni del gruppo tanto maggiore è l'intensità dell'intera-
zione tra i membri e tanto più forte è l'influenza esercitata sui singoli dalle norme e dai
valori comuni.
Il piccolo gruppo detiene il forte potere di indurre al conformismo i partecipanti e
un aumento delle sue dimensioni può sortire effetti disgreganti, soprattutto se i nuovi
componenti minacciano le norme stabilite.
11.3 Il processo di socializzazione
Attraverso il processo, definito socializzazione, di acquisizione delle conoscenze, dei mo-
delli, dei valori, delle norme sociali, dei modi di pensare, sentire e agire propri della
civiltà, l'individuo apprende e interiorizza gli elementi socioculturali del proprio am-
biente, integrandoli alla struttura della personalità, formata dall'organizzazione di di-
verse componenti psichiche, come i tratti comportamentali, le capacità intellettuali, gli
impulsi, le attitudini o le tracce di esperienze anteriori.
I sociologi distinguono tra socializzazione primaria, che indica il processo origi-
nario attraverso il quale il bambino diventa un membro della società, e socializzazione
secondaria, che invece indica tutti i processi successivi attraverso i quali un individuo
viene ammesso in un mondo sociale specifico.
Periodi di intensa socializzazione sono costituiti dall'infanzia e dall'adolescenza ma
tale processo prosegue per tutta la vita, perché la necessità di adattarsi a situaz,ioni
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Capitolo 11 Elementi di sociologia 225
inedite impone l'acquisizione quotidiana di nuovi elementi del codice sociale che regola
}'esistenza: si pensi, per esempio, al grande sforzo di adattamento richiesto dal primo
lavoro, oppure all'arte di saper invecchiare, che gli anziani devono imparare, avendo
attualmente perduto il rispetto di cui godevano nel passato, o ancora al trasferimento
di un immigrato in un paese d'adozione, che come dimostra il fatto che un'accultura-
zione completa si realizza solo dopo due o tre generazioni - rappresenta una tra le più
difficili prove di risocializzazione.
Nonostante la socializzazione possa essere vista soprattutto come l'imposizione di
controlli dall'esterno, mediante un insieme di premi e punizioni, l'attore sociale non si
sente oggetto di coercizione da parte di un'autorità, poiché la cultura e il sistema so-
ciale, una volta integrati con la personalità, diventano l'obbligo morale, la regola della
coscienza e la maniera naturale di pensare, sentire e agire.
L'effetto sortito dalla socializzazione, la produzione di una sufficiente conformità
dei modi di pensare, sentire, agire in ogni membro della collettività, mira, da una parte,
all'adattamento dei soggetti alla società, e dall'altra alla perpetuazione di quest'ultima.
11.4 I meccanismi della socializzazione
I processi di apprendimento sono fortemente influenzati dall'ereditarietà e dall'ambiente.
Il condizionamento esercitato dall'ambiente è oggetto di studio della psicologia
behaviorista che, ispirandosi all'opera di Ivan Pavlov, considera l'apprendimento come
lo sviluppo di risposte agli stimoli esterni all'organismo. In questa prospettiva, la socia-
lizzazione consisterebbe innanzitutto nell'apprendimento di risposte efficaci alle situa-
zioni, agli eventi e agli oggetti che agiscono da sollecitazione.
I teorici dell'istinto, invece, sottolineano l'importanza dell'ereditarietà nella spiega-
zione della condotta umana, ritenuta il prodotto di pulsioni intrinseche dell'individuo.
L'apprendimento, costituito eia una ristrutturazione dei bisogni primari dell'uomo
secondo i modi di soddisfazione socialmente riconosciuti, non procederebbe, dunque,
da una tabula rasa ma sarebbe il risultato di un patrimonio istintuale ereditario il cui
corso deve essere guidato.
Tra le due posizioni, la linea di demarcazione, seppure persiste, appare attualmente
più sfumata, riconoscendosi che una teoria dell'apprendimento deve tener conto sia del
dato ereditario, sia dell'ambiente esterno, sia della loro costante interazione.
I due meccanismi principali in base ai quali si sviluppa l'attitudine all'azione sociale
sono:
l'apprendimento, identificabile con l'acquisizione di riflessi, abitudini, atteggiamenti,
mossi anche dall'istinto, che si inscrivono nell'organismo e nella psiche della persona
guidandone la condotta;
l'interiorizzazione dell'altro, consistente nella costruzione del proprio sé. Ciò avviene
attraverso:
- l'immagine che la persona crede di fornire agli altri di se stessa;
- i giudizi su se stessa che la persona attribuisce agli altri.
La sensazione di essere un'entità è il prodotto della comunicazione con l'altro e
dell'intuizione delle percezioni di sé attraverso l'altro.
Il processo di apprendimento, più lungo e complesso nell'uomo che in ogni altro
animale, è rafforzato da differenti forme di interiorizzazione dell'altro. Il pensiero si
EdiSES

226 Parte Seconda Competenze psicosociali
rivela per sua stessa natura sociale, dispiegandosi negli atti comunicativi e utilizzando
simboli collettivi per costituirsi e diffondersi.
George H. Mead ha introdotto il concetto di interazione simbolica, riferendosi
all'interazione che si realizza attraverso simboli, come i gesti, le espressioni del volto e
soprattutto il linguaggio. In particolare, Mead ha osservato come l'io sociale del bam-
bino si sviluppi giocando il ruolo degli altri, i genitori, i compagni di gioco, gli eroi
imitati, e interiorizzandone gli atteggiamenti mediante l'identificazione con l'altro gene-
ralizzato, ossia l'insieme strutturato degli altri ruoli da cui il piccolo dipende.
Il fondatore della psicanalisi, disciplina che ha notevolmente contribuito a spiegare il
processo di socializzazione, Sigmund Freud, ha riconosciuto l'importanza fondamen-
tale delle esperienze della prima infanzia per lo sviluppo della personalità, e ha descritto
i rapporti del bambino con i genitori mostrandone le radici sessuali, definite libidiche:
il contatto fisico con la madre, o con chi la sostituisce, procura il primo piacere erotico.
Freud ha considerato gli stadi dell'infanzia, definiti psicosessuali, in rapporto alla
diversa localizzazione corporea delle fonti di piacere nelle varie età, fino ad arrivare alla
gratificazione della sessualità adulta. Nell'analisi dei rapporti con i genitori, Freud ha
sottolineato l'affiorare nel bambino di sentimenti ambivalenti, poiché le frustrazioni su-
bite nel corso dell'educazione impartita, essendo inflitte dalle persone amate, vengono
percepite molto violentemente.
Altro contributo della psicanalisi alla comprensione del processo di socializzazione
deriva dall'analisi dell'attitudine al transfert, che è la capacità di trasferire su altre per-
sone, su altri ruoli, su altri oggetti, sentimenti precedentemente fissati su una sola per-
sona, un solo ruolo, un solo oggetto, facoltà che espleta una funzione importante soprat-
tutto nei momenti di svolta dell'esistenza (come, per esempio, durante il matrimonio).
11.4.1 Gli agenti di socializzazione
Esistono particolari agenti sociali che favoriscono la standardizzazione delle condotte
dei membri di una società. I principali fattori attivi nel processo di socializzazione sono:
la famiglia, agente fondamentale di socializzazione, che svolge la funzione di educare
i bambini soprattutto nella prima infanzia, periodo durante il quale si stabiliscono i
primi forti vincoli affettivi, si apprende il linguaggio e si inizia a interiorizzare norme
e valori.
I modelli di interazione familiare esercitano un influsso ineludibile sui tratti della
personalità del soggetto, che continuerà ad essere condizionata dallo status assegnato
nell'ambito della subcultura di razza, di etnia, di classe, di religione cui si appartiene.
La famiglia attinge all'esterno i modelli comportamentali che i genitori trasmetto-
no ai figli, ai quali questi si iniziano tra loro e ai quali talvolta essi iniziano anche i
genitori;
' la scuola che, formando gli alunni e trasmettendo la conoscenza, insegna ad aderire
alle regole, come il sistema sociale richiede. La partecipazione alla vita scolastica
indebolisce i legami familiari di dipendenza, creando nuovi vincoli entro più vasti
orizzonti;
' i gruppi d'età, nell'ambito dei quali è possibile distinguere insiemi di soggetti coeta-
nei finalizzati a uno scopo esplicito di socializzazione. Le cerchie di persone anziane
possono essere considerate un esempio di questo tipo, poiché perseguono l'intento
di invecchiare nel miglior modo possibile, trascorrendo il loro tempo in compagnia.
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Capitolo 11 Elementi di sociologia 227
Esistono poi gruppi di socializzazione nei quali gli adulti hanno la responsabilità di
formare i fanciulli, come avviene in tutti i movimenti dei giovani di carattere educa-
tivo, e gruppi di età omogenea che, per svolgere funzioni o ~se:citar~ _atti:ità, ~evono
socializzare i loro membri, come, ad esempio, i movimenti g1ova111li orientati verso
un'attività sociale o politica; . .
, i movimenti sociali, i sindacati e le aziende, che esercitano una funzione socia-
lizzatrice nei confronti di soggetti di età differente, generalmente imperniata sulle
attività svolte.
A differenza della famiglia, della scuola, delle chiese, di molti movimenti educati-
vi che rivelano una tendenza socializzatrice nei confronti dell'individuo considerato
n~lla sua totalità, i gruppi e le istituzioni che non perseguono esplicitamente lo scopo
della socializzazione hanno ambizioni più limitate;
i mezzi di comunicazione di massa, che veicolano e diffondono, con prepotenza
pervasiva e persuasiva, modelli, valori, ideali, capaci spesso di i_mpor~i an~~e grazie
alle potenzialità di inquietanti messaggi subliminali, eludendo. 11 va?ho crltlc~ dell~
coscienza. Molti mutamenti culturali vengono al contempo registrati e prodotti dagh
ormai onnipresenti mass-media.
L'arco della vita, parabola biologica scandita dalla sequenza che procede dalla nascit~
alla morte, è dunque fortemente influenzato anche da fattori sociali. Se. è vero che 0~111
società impone la propria concezione del ciclo vitale al processo fisiolo?1co ddla crescita
e dell'invecchiamento, dividendolo in una serie di stadi - ciascuno dei quali attnbmsce
a coloro che vi appartengono diritti e obblighi - il numero, la durata e il contenuto d1
queste fasi varia da una cultura all'altra. ., . , . .
La sopravvivenza di ogni società dipende dalla sua capacita d1 far s1 che 1suoi mem-
bri svolgano efficacemente i loro ruoli in ogni periodo dell'esistenza. Molte socie_-
tà preindustriali contemplano solo due stadi principali, l'infanzia e _l'e~à adulta, e 11
passaggio da una fase all'altra, che avviene al momen;o d:lla pub?rt~, ~ spesso con:
trassegnato da cerimonie sociali di iniziazione. Le società mdustnah, nch1edendo a1
lavoratori un più elevato livello di istruzione, hanno aggiunto un nuovo stadio, l'ado~
lescenza, compresa tra i 13 e i 19 anni, introdotto come conseguenza del prolungarsi
del periodo di scolarizzazione. Attualmente il soggetto, dopo aver attraversato la fas~
della gioventù, tendente, a causa della difficoltà di trovare un lavoro fisso, a prolu1:gars1
fino ai 30 anni e oltre entra nella maturità, stadio in cui dovrebbe essersi realizzato
compiutamente il nucl~o dell'identità, che appare sempre dischiusa, però, alla possibi-
lità di nuovi adattamenti.
Gli atteggiamenti appresi nel corso della socializzazione s! rife~isco'.10 ad a_mpi si-
stemi di significato e di valori che vanno molto al di là della s1tuaz1one 1mmed'.at~. La
socializzazione, sia primaria sia secondaria, comporta sempre delle trasformaz10111 nel
microcosmo degli individui, e al contempo li pone in contatto con le struttm~ comples-
se del macrocosmo. I cambiamenti esterni, sia microscopici sia macroscopici, possono
rendere obsoleta buona parte della precedente socializzazione, inducendo i sogg~tti a
mettere in discussione gli schemi comportamentali acquisiti. Il fatt? che l~ ?spenenze
socializzatrici non si sommino semplicemente le une alle altre, ma s1 combmmo secon-
do modalità uniche in ciascuna persona, dimostra però che la condizione ipersocializza-
ta degli esseri umani non può vanificare i tratti fonda~e~tali della pers?n~lità e che la
parte non socializzata di noi non è mai del tutto al serv1z10 d1 quella socrnlizzata.
 228 Parte Seconda Competenze psicosociali Capitolo 11 Elementi di sociologia 229

11.5 Cultura e diversità culturali L'etnocentrismo, ovvero la convin-

zione della superiorità di una cultura e il Caratteristiche della cultura
Ciascun individuo è culturalmente unico. La cultura di una persona è influenzata dalle Lenmger (2002) ha 1dent1ficato alcune caratteristi-
esperienze di vita e dall'educazione e il suo pensiero è la lente attraverso cui la persona rifiuto delle altre, genera l'oppressione.
che comuni e trasversali a tutte le culture
guarda ogni cosa. Non è altro che l'imposizione di deter- la cultura è un comportamento appreso,
Nella :ocietà,_ la cultura si rife~isce ad una struttura dinamica integrata di conoscen- minati valori, norme e ideali di un grup- non è ereditata nè innata Essa è un'inte-
z_e, atte_ggiame~u, co~ponament1, credenze, idee, abitudini, costumi, linguaggi, valori, po nei confronti di un altro gruppo. graziane d1 tante componenti correlate. Le
L'oppressione trova fondamento in un mot1vaz1oni, le attività, la visione del mondo, le
simboli, ntuah e cenmome che sono unici per un gruppo specifico di persone. Questa relazioni e le individualità sono influenzate da
struttura fornisce al gruppo un indirizzo generale per vivere. disprezzo culturale che porta a soffocare costanti modelli d1 comportamento e formano
_Gli individui acquisiscono il credo culturale inconsciamente durante il periodo di le religioni, le aspettative e le tradizioni un insieme coesivo,
sviluppo e maturaz10ne. Le persone vivono la cultura dalla tenera età attraverso l'osser- altrui. • la cultura viene acqu1s1ta I modelli di com-
vazione delle tradizioni (modelli consueti stabiliti di pensiero e di comportamento). I La stereotipizzazione è la convin- portamento degli adulti sono rapidamente
zione che tutte le persone appartenenti a imitati dai bambini, 1 quah sviluppano azioni e
c:edo culturali, i valori, i costumi, le abitudini si trasmettono di generazione in genera- attitudini accettate nella società,
z10n~ attraverso l'i~ter~zione, le attività quotidiane e le celebrazioni. Per esempio, la un'etnia, a una razza o a un gruppo cul- la cultura viene condivisa. I modelli di compor-
nascita d1 un bambmo e celebrata secondo le norme culturali e i costumi di ciascuna turale agiscano nello stesso modo, con- tamento non sono definiti singolarmente, ma
fa:11i~lia, ch,e possono incl~dere ~reghi~re: benedizioni, speciali cerimonie, riti religiosi, dividano gli stessi pensieri e credenze e sono accettati e praticati da ogni membro di un
e cosi via. Gemton, nonni e altn fam1han trasmettono al bambino le norme culturali e abbiano le stesse attitudini. Essa consiste determinato gruppo culturale;
nell'etichettare un popolo secondo un la cultura è dinamica. Le idee nuove sperimen-
gliele _spiegano attraverso dimostrazioni, discussioni e messa in atto di ruoli, dai quali il tate da altre generazioni possono condurre a
bambmo apprende I comportamenti propri della cultura di riferimento. preconcetto culturale ignorando, di con- differenti modelli di comportamento;
La cultura non è né statica né unifor- seguenza, la sua identità individuale. la cultura è sottintesa. Ogni membro d1 un
me tra i membri di un determinato grup- Etnia e razza Il gruppo i cui valori all'interno di gruppo culturale capisce e accetta 11 compor-
po culturale, ma è un insieme di processi L'etnia è \'1dent1tà di un gruppo è un'eredità so- una società prevalgono sugli altri dà tamento I credo culturali sono ampiamente
ciale che prowede a dare un senso d1 continui- luogo alla cultura dominante. La cul- conosciuti e adottati
dinamici appresi lungo il corso della vita.
tà che s1 tramanda da una generazione all'altra tura dominante negli Stati Uniti, per
Le differenze all'interno dei gruppi cul- I membri d1 un gruppo etnico dimostrano Il lo-
turali sono il risultato delle diverse pro- esempio, è formata da persone di razza bianca che costituiscono la classe media, per
ro senso d1 appartenenza attraverso I tratti comu-
spettive e delle pratiche individuali. ni e I costumi L'identità etnica può essere manife- la maggior parte protestanti e di origine europea. I valori della cultura europea hanno
Le differenze esistenti tra le perso- stata in van modi; ad esempio, molti afroamericani fortemente influenzato la cultura americana.
ne per ragioni di etnia, razza e cultura esprimono il loro orgoglio etnico indossando ab1t1 I valori dominanti entrano in conflitto con quelli dei gruppi minoritari. Un grup-
che sottolineano la loro origine e \'eredità propria po minoritario comprende un numero di persone inferiore rispetto alla maggioranza
si definiscono diversità culturali. In al- del loro popolo.
cuni Paesi, come gli Stati Uniti, ma ora della popolazione. Simili gruppi sono spesso etichettati e trattati differentemente da
La razza, invece, è un gruppo d1 persone simili
anche in Italia, esiste una ricca varietà dal punto d1 vista b1ologico I membri d1 un grup- altri nella società. I gruppi minoritari sono generalmente considerati meno potenti dei
culturale. Il clima socio-politico è ar- po razziale hanno caratteristiche fisiche simili, co- gruppi dominanti.
ricchito da queste ampie potenzialità di me I tratti somatici. il colore dei capelli, degli oc-
chi e della pelle
risorse umane con diversi punti di vista e La razza e l'etnia d1 un gruppo spesso s1 sovrappon- 11.6 Credenze e pratiche relative all'assistenza sanitaria
comportamenti. Una popolazione diver- gono, perché I tratti culturali e biolog1c1 s1 comple-
sificata fornisce differenti idee, punti di tano vicendevolmente Le analogie di razza e di et- La cultura influenza le decisioni sulla salute e la relativa pratica, influendo anche sul
vista e approcci alla risoluzione dei pro- nia d1 un gruppo rinforzano Il senso d1 1dent1tà, d1 modo di reagire alla malattia e al dolore.
blemi, nonché un'aspettativa di migliore appartenenza e d1 coesione Per esempio, nelle culture in cui gli alimenti crudi non sono consumati, l'incidenza
tolleranza. delle infezioni alimentari può essere più bassa rispetto alle culture in cui il consumo
Lavor~re e vivere in simili s~cietà può naturalmente presentare qualche svantaggio. di carne e pesce crudi è comune. D'altra parte, i tabù culturali contro il consumo di
I problemi sorgono quando le differenze all'interno dei gruppi culturali non sono com- proteine durante la gravidanza hanno un effetto estremamente nocivo sullo sviluppo
prese; in questi casi spesso si generano apprensione e agitazione nelle aspettative delle del feto.
altre persone. I valori culturali determinano le risposte umane alla malattia. Le credenze e i
_Al~uni_ gr~ppi culturali sono stati storicamente vittime del pregiudizio e delle di- modelli di condotta influenzano l'atteggiamento verso i diversi aspetti della salute.
~cnmmaz10111 sotto forma di razzismo, sessismo e classismo. La società, consciamente 0 Il modo in cui la malattia viene definita, la sua eziologia (causa e origine), i concetti di
111consc1_amente, cont_inua ~ discriminare. Si parte dalla convinzione che un percorso 0 promozione della salute e il modo di metterli in atto, gli stessi professionisti sanitari e
un pensiero sia superiore rispetto a un altro considerato inferiore. i rimedi applicati, sono tutti fattori che subiscono l'influenza del background culturale.

E<liSES
 230 Parte Seconda Competenze psicosociali Capitolo 11 Elementi d1 sociologia 231

Pertanto, la varietà di modi possibili ···"~'-'-·'"""''-----

per fornire cure è la naturale conseguen- SUGGERIMENTI PROFESSIONALI SUGGERIMENTI PROFESSIONALI
za delle diverse concezioni culturali rela- Colleghi di culture diverse Assistenza che tiene conto degli aspetti culturali
tive all'eziologia e alle definizioni di salu- In molte unità di cura, il team assistenziale è for- Rispettare le credenze e i pensieri dell'ammalato,
te e malattia. La medicina classica può mato da professionisti d1 culture diverse. Se da un Essere sensibili verso i comportamenti e le pratiche che sono d1fferent1 dalla propria cultura.
non essere accettata come terapia quando lato questo rappresenta un potenziale positivo di Essere sens1bil1 alle differenze se non sono dannose per la salute dell'ammalato. Per esempio, un
sviluppo e di miglioramento dell'assistenza, dall'al- ammalato potrebbe credere che mangiare cipolle risolva I problemi respiratori. Tuttavia, mangiare
la spiegazione scientifico-razionale della
tro può avere come risultato il conflitto e una scar- cipolle potrebbe non essere affatto terapeutico, ma nel contempo non causare alcun problema alla
causa di una patologia non è riconosciuta sa collaborazione. salute
dal gruppo culturale. Nei diversi gruppi I modi per lavorare con successo in un ambiente Porre attenzione anche a1 d1scors1 dell'ammalato per capire le influenze etniche e culturali, le credenze
si possono quindi trovare rimedi alterna- con diversità culturali sono. popolari relative alla prevenzione, all'eziologia, alla trasmissione o a qualche altro aspetto della malat-
tivi. Al fine di aumentare la collaborazio- • essere coscienti dei propn limiti culturali ed tia. Per esempio, potreste sentire 11 paziente dire "lo sapevo che oggi non sarei stato bene, la notte
evitare i preconcetti e gli stereotipi rispetto alla scorsa ho sentito cantare una civetta".
ne degli ammalati alla cura è opportuno,
cultura degli altri; Sfruttare ogni occasione per mandare messaggi pos1t1vi ed educare ai comportamenti sani, se necessa-
nei limiti del possibile, impostare il ciclo • fare attenzione agli effetti sugli altri delle parole rio. Per esempio, quando viene chiesto a una donna incinta di parlare della sua dieta, questa potrebbe
terapeutico e i trattamenti prescritti nel o azioni che vengono dette e fatte; rispondere che non mangia mai carne e uova perché pensa che aumentare di peso possa essere
rispetto dei rimedi tradizionali propri di ' sensibilizzare gli altri e chiarire eventuali frain- rischioso in gravidanza e accrescere i rischi di un parto difficile.
quella cultura. Gli ammalati che attribu- tendimenti;
, imparare ad accettare opinioni e punti di vista linee guida per un insegnamento sensibile agli aspetti culturali
iscono alla loro malattia una causa so- diversi; Mettere a fuoco il background culturale dell'ammalato.
prannaturale probabilmente cercheran- • essere aperti alla discussione. Valutare le conoscenze dell'ammalato sull'argomento trattato, chiedendoglielo direttamente.
no interventi dai loro leader spirituali o ~ ~ ' . " : , , c c . · . Mettere a fuoco la percezione dei bisogni d1 apprendimento, aiutando l'ammalato e la sua famiglia a
dai guaritori tradizionali. individuarli con esattezza.
• Osservare l'ammalato e la sua famiglia al fine d1 determinare le dinamiche e i diversi ruoli. Chiedere
La medicina popolare classifica le malattie come eventi naturali ed eventi non na-
ali' ammalato quali membri della famiglia desidera includere nelle sessioni di insegnamento.
turali. La classificazione di una malattia determina il tipo di trattamento e il rimedio Usare un linguaggio di semplice comprensione, evitando l'uso di espressioni gergali e di termini medici
usato. Poiché il sistema della medicina popolare (riferito anche alla medicina alterna- complessi
tiva) può rappresentare una sfida dal punto di vista culturale per gli stessi infermieri • Chiarire i messaggi verbali e non verbali con l'ammalato
impegnati nell'assistenza, è bene che questi conoscano le principali credenze religiose • Chiedere ali' ammalato di ripetere le informazioni ricevute e fargli fare una d1mostraz1one del materiale
presentato
riguardanti le malattie, i fattori che contribuiscono alla loro insorgenza e le pratiche
sanitarie utilizzate nella tradizione popolare. Coloro che mettono in pratica i rimedi
popolari di riferimento conoscono bene le norme e i costumi culturali di riferimento
(Edelman & Mandle, 2005).
I medici, gli infermieri e gli altri operatori sanitari devono essere in grado di rife-
rirsi a cure e a trattamenti relativi al contesto culturale dell'ammalato e di coinvolgere
i caregiver, i familiari e gli altri membri del contesto sociale del paziente come alleati
nel trattamento. Il background culturale del paziente e le sue preferenze influenzano il
modo in cui egli interagisce con gli altri e con il mondo intorno a sé. In una situazione
insolita, quale può essere l'ammissione ad un piano di cura per il ripristino della salute,
le differenze culturali possono sembrare anche più grandi. In questa situazione, infatti,
le persone tendono a tenersi aggrappate alle cose a loro più familiari, così da difendersi
da ciò che è sconosciuto.
Pur cercando di curare opportunamente le persone e di ridurre lo stress causato
dalla malattia, è dunque importante saper comunicare con l'ammalato, al fine di ricono-
scere le influenze derivanti dalla cultura e dalla razza, l'orientamento spazio-temporale,
l'organizzazione sociale e le variazioni biologiche.

EdiSES EdiSES
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Parte Seconda

1. Indicare la risposta corretta. E. si comportano secondo le suggestioni

1) Il comportamentismo:
A. è il campo di studi avente per oggetto
di analisi la mente
B. studia i processi anatomo-fisiologici
che sottendono i processi cognitivi
C. scaturisce dalla confluenza della psico-
logia cognitiva e della neurologia
D. studia i comportamenti manifesti
E. rivela i processi biologico-evolutivi dei
fenomeni mentali
2) La psicologia fisiologica:
A. studia il funzionamento della mente a
livello concreto
B. osserva i comportamenti dei pazienti
con lesioni cerebrali
C. studia i moduli periferici della mente
D. ripropone l'analisi filosofica del ridu-
zionismo materialista
E. osserva i fenomeni di percezione senza
coscienza
3) Secondo la teoria dell'apprendimen-
to sociale, i bambini:
A. sono condizionati dal modo in cui gli
adulti rielaborano gli stimoli prove-
nienti dall'ambiente esterno
B. assumono un ruolo attivo nel processo di
organizzazione ed elaborazione degli sti-
moli provenienti dall'ambiente esterno
C. acquistano maggiore abilità nella com-
prensione di se stessi via via che acqui-
siscono la capacità di assumere il punto
di vista degli altri
D. sono condizionati dal modo in cui rie-
scono a fare paragoni tra le informa-
zioni sociali che ricevono
che ricevono dall'ambiente esterno
4) In quale periodo il bambino acquisi-
sce maggiore autonomia e la capacità di
stabilire relazioni consapevoli?
A. Intorno agli 8-9 mesi
E. Tra i 12 e i 18 mesi
C. Tra i 18 mesi e i 3 anni
D. Tra i 3 e i 6 anni
E. 'Tra i 6 e i 10-11 anni
5) Secondo la teoria stadiale di Freud,
lo stadio anale inizia:
A. all'età di 6 mesi
E. all'età di 12 mesi
C. all'età di 18 mesi
D. all'età di 24 mesi
E. all'età di 30 mesi
6) Si definisce "prima infanzia" il pe-
riodo che corre:
A. da O a 1 anno
E. da O a 2 anni
c. da O a 3 anni
D. da O a 4 anni
E. da O a 5 anni
7) Il disturbo ossessivo compulsivo in
etàevolutiva si manifesta con:
A. iperattività/impulsività
E. persistente disattenzione
C. ansia e paura di andare e restare a
scuola
D. flessioni temporanee e mutevoli del
tono dell'umore
E. comportamenti ripetitivi associati a
pensieri e immagini ricorrenti

EdiSES Mtillll
234 Parte Seconda
8) Si definisce empatia la capacità di:
A. capire gli stati d'animo, i sentimenti e i
pensieri di un'altra persona
B. comunicare con se stessi
C. comunicare con il corpo
D. persuasione
E. gestire il silenzio
9) Qual è l'oggetto di studio della so-
ciologia?
A. La produzione, la distribuzione e il
consumo di beni e servizi
B. Le forme concrete di governo
C. La società e il comportamento sociale
degli uomini
D. Le forme concrete di stato
E. Il comportamento degli animali
10) L'emozione consiste:
A. nella valutazione di un accadimento
B. nel modello interpretativo di un evento
C. nell'attività cognitiva che elabora
un'informazione mediante gli organi
di senso
D. in una condizione dell'organismo
E. in uno stato di alterazione psichica
2. Barrare la casella Vero o Falso.
11) Secondo la teoria della doppia co-
difica, nella mente umana esisterebbe
un sistema di elaborazione operante in
formato digitale e un altro operante in
formato analogico.
O Vero O Falso
12) Il concetto relazionale è quel tipo
di concetto in cui tutti gli oggetti di una
classe presentano caratteristiche comuni.
i"J Vero O Falso
13) Secondo Albert Bandura, l'appren-
dimento non è associato alla sola espe-
rienza diretta, bensì all'imitazione di
EdiSES
Competenze psicosociali
modelli mediante un processo detto di
"rinforzo vicariante".
i"J Vero O Falso
14) Le emozioni regolano solo i com-
portamenti sociali e interpersonali,
mentre è compito esclusivo della psiche
regolare i processi psicologici.
O Vero O Falso
15) Si può porre una diagnosi di distur-
bo specifico dell'apprendimento quando
il livello di lettura, scrittura o calcolo ri-
sulta di almeno due deviazioni standard
inferiore ai risultati medi prevedibili.
O Vero O Falso
16) Secondo la teoria delle motivazio-
ni di Robert S. Woodworth, fondata sul
primato del comportamento, i compor-
tamenti appetitivi sono attivati dalla
comparsa di incentivi negativi.
O Vero O Falso
17) Secondo lo psicologo russo Lev
Semenovic Vygotskij, lo sviluppo men-
tale trae origine dall'interiorizzazione
delle norme culturali.
iJ Vero O Falso
18) A livello di società, la cultura reale
si estrinseca in valori e norme astratte,
mentre la cultura ideale si manifesta
nelle pratiche effettive.
O Vero O Falso
19) L'abuso cronico di alcool provoca
patologie epatiche, disturbi cardiovasco-
lari e gastrointestinali.
O Vero O Falso
20) Le nevrosi ossessive sono stati cro-
nici di ansia con frequenti episodi di at-
tacchi acuti di angoscia.
O Vero O Falso
Test di verifica
3. lndica1·e la risposta corretta.
21) Quale dei seguenti studiosi affermò
nel 1883 il carattere ereditario dell'intel-
ligenza?
A. Théodule Ribot
B. Francis Galton
C. Eugene Bleule
D. Sante De Sanctis
E. Hippolyte Bernheim
22) Il soggetto che ha paura della folla
soffre di:
A. claustrofobia
B. acrofobia
C. oclofobia
D. paura degli animali
E. paura del buio
23) Generalmente la condizione psichi-
ca di chi è soggetto a forti cambiamenti
dell'umore e dello stato d'animo è sinto-
matica di:
A. uno stato depressivo
B. un disturbo d'ansia generalizzato
C. un disturbo ossessivo compulsivo
D. una sindrome bipolare
E. un disturbo post-traumatico da stress
24) Secondo la teoria stadiale di Freud,
lo stadio di latenza comincia:
A. all'età di 2 anni e finisce all'età di 6
B. all'età di 3 anni e finisce all'età di 7
C. all'età di 4 anni e finisce all'età di 8
D. all'età di 5 anni e finisce all'età di 9
E. all'età di 6 anni e finisce all'età di 10
25) Secondo lo psicologo statunitense
Jerome Bruner:
A. l'individuo non percepisce la realtà in
maniera passiva, ma la semplifica orga-
nizzandola in categorie
B. l'individuo percepisce la realtà in ma-
niera passiva per risparmiare energie
C. l'individuo giunge alla conoscen-
za della realtà attraverso l'esperienza
emotiva
23S
D. l'individuo percepisce la realtà tramite
segni linguistici non codificati
E. l'individuo percepisce la realtà tramite
risposte di ritorno codificate
26) L'approccio organismico considera
l'individuo come:
A. un organismo egocentrico privo della
capacità di stabilire relazioni sociali
B. un organismo dotato di principi orga-
nizzativi intrinseci
C. un organismo autosufficiente
D. un organismo capace d'interagire con
il contesto ambientale
E. un organismo che ha bisogno di rispo-
ste di ritorno codificate
27) Secondo Piaget, lo sviluppo mentale
è il processo attraverso il quale:
A. si acquisisce un ruolo sociale
B. si forma il senso morale
C. i dati dell'esperienza si inseriscono in
schemi di comportamento o di spiega-
zione preesistenti
D. l'individuo è in grado di instaurare
relazioni con i coetanei di entrambi i
sessi
E. l'individuo costruisce la propria perso-
nale identità
28) Si definisce "etnocentrismo":
A. la condivisione di un credo culturale
B. l'accettazione delle diversità etniche e
culturali
C. il senso dell'identità di un gruppo
D. la convinzione della superiorità di una
cultura e il rifiuto delle altre
E. la convinzione che tutti gli individui di
un'etnia o di una razza agiscano nello
stesso modo
29) Ciò che rende un individuo un sog-
getto distinto da tutti gli altri e ne spiega
l'adattamento all'ambiente è:
A. la personalità
B. la cultura
C. l'etnia
EdiSES
236 Parte Seconda
D. l'emotività
E. il linguaggio
30) Si definisce "canale" di comunica-
zione:
A. il sistema di regole che assegna a deter-
minati segnali un significato
B. il mezzo utilizzato per trasmettere il
messaggio
C. la situazione concreta in cui avviene lo
scambio di informazioni
D. la risposta di ritorno di chi riceve il
messaggio
E. l'associazione di concetti e schemi che
produce il segno linguistico
4. Completare le seguenti proposizioni.
31) Le scienze ............ studiano i feno-
meni fisici e biologici, mentre le scien-
ze ............ si occupano dei vari aspet-
ti del comportamento umano.
32) La neuropsicologia nasce dall'incontro
tra ............ e ............ .
33) Si definiscono ............ le motivazioni
generate da bisogni di tipo biologico.
34) Secondo la teoria freudiana lo stadio
anale inizia all'età di ............ e si pro-
trae fino al compimento dei ............ .
35) Secondo la teoria stadiale di Erikson,
la condizione di fiducia nasce da un
rapporto affettivo incentrato sulla fi-
gura ............ .
36) Tra i bambini con basso QI, collo-
cati in ambienti scolastici ............ ,
risultano essere comuni sintomi di
37) La sindrome di Down, ............ nel
98% dei casi, è causata dalla presenza
di un ............ soprannumerario nelle
cellule.
38) Le nevrosi d'angoscia si collocano,
per la maggior parte, tra l'angoscia
............ e l'angoscia ............ .
39) I giudizi di ............ hanno a che vedere
con la qualità o il ............ delle cose.
E<liSES
Competenze psicosociali
40) La psicologia fisiologica nasce dall'in-
contro tra ............ , .. .. .. .. .. .. e
............ del sistema nervoso.
5. Indicare la risposta corretta.
41) La teoria della specificità del com-
portamento:
A. considera il soggetto il luogo del di-
spiegamento delle potenzialità
B. afferma che la condotta individuale ri-
sulta strettamente connessa all'ambiente
C. si focalizza sulla condotta prodotta da
tendenze conflittuali
D. definisce la personalità in base alla po-
sizione occupata su un certo numero di
scale
E. si concentra sull'analisi del mondo in-
teriore
42) Secondo la teoria del condiziona-
mento operante, introdotta Edward Lee
Thorndike, l'apprendimento avviene:
A. mediante l'imitazione di modelli
B. mediante l'osservazione
C. mediante il rinforzo delle risposte pre-
senti nel contesto
D. mediante suggestioni
E. mediante la rielaborazione degli stimo-
li provenienti dall'ambiente esterno
43) La macrosociologia studia:
A. la cultura dei popoli
B. l'influenza dell'ambiente sociale sul
singolo individuo
C. i rapporti sociali tra i membri dei pic-
coli gruppi
D. vaste strutture sociali
E. le relazioni tra i vari popoli
44) I valori possono essere definiti:
A. modi di essere o di agire che un indi-
viduo o una collettività riconoscono
come ideali
B. posizioni acquisite dall'individuo nel
corso del processo lavorativo
Test di verifica
C. compiti espletati dai soggetti nell'am-
bito dei gruppi primari
D. insiemi di status e ruoli
E. modelli comportamentali individuali o
di gruppo
45) Lo schema evento-emozione è:
A. un modello interpretativo
B. un riflesso condizionato
C. un pattern fisiologico
D. un ricordo immagazzinato
E. un sistema di trasmissione
46) Nel sistema del linguaggio, i morfe-
mi sono:
A. suoni elementari
B. regole grammaticali
C. regole di trasformazione del pensiero
in sequenze sonore
D. unità minime dotate di significato
E. relazioni tra segni e soggetti
47) Secondo Jerome Bruner lo sviluppo:
A. è un processo che avviene per stadi
B. è la crescita di tutte le capacità di tipo
cognitivo
C. è un processo continuo
D. è un processo di adattamento dell'indi-
viduo all'ambiente
E. è un processo discontinuo condizio-
nato dagli stimoli provenienti dall'am-
biente
48) Un concetto:
A. corrisponde ad un'immagine mentale
B. consiste in una proposizione mentale
C. è un'idea astratta e generale
D. è un'idea concreta e specifica
E. è una teoria
49) Secondo la teoria freudiana, il com-
plesso di Edipo si colloca nello stadio:
A. cognitivo
B. orale
C. anale
D. fallico
237
E. genitale
50) Si definisce "anoressia nervosa"
quel disturbo del comportamento in cui
un individuo:
A. avverte un intenso desiderio o bisogno
compulsivo di mangiare
B. rifiuta il livello minimo normale di ali-
mentazione
C. avverte improvvise sensazioni di panico
D. avverte tensione muscolare e irritabi-
lità
E. adotta comportamenti rituali per neu-
tralizzare l'ansia causata da pensieri ri-
correnti
6. Barrare la casella Vero o Falso.
51) Il fenomeno della convergenza fun-
zionale, tipico della società complessa,
indica il concorso di più istituzioni allo
stesso risultato.
O Vero CJ Falso
52) Il gruppo è un insieme di persone
casualmente riunite in uno stesso luogo
e che non interagiscono in maniera si-
gnificativa né sperimentano alcun senso
di partecipazione.
O Vero O Falso
53) Secondo lo statunitense Burrhus
Skinner, che ha approfondito la teoria
del condizionamento operante proposta
da Thorndike, l'apprendimento avviene
mediante rinforzo di una delle risposte
presenti nel contesto.
O Vero O Falso
54) Secondo Freud il complesso di
Edipo si manifesta nell'emersione di de-
sideri incestuosi verso il genitore dello
stesso sesso e gelosia verso il genitore
del sesso opposto.
O Vero O Falso
EdiSES
 240 Parte Seconda
sensomotorio dura dalla nascita fino
all'età di due anni.
O Vero O Falso
79) Secondo la teoria stadiale dello psi-
cologo svizzero Jean Piaget, lo stadio
delle operazioni concrete dura dall'età di
5 anni all'età di 10.
O Vero O Falso
80) L'esperienza emotiva coinvolge, a li-
vello fisiologico, il sistema endocrino e il
sistema nervoso centrale e autonomo.
O Vero O Falso
81) Secondo Piaget, fino ai 4 anni di età,
il bambino attraversa la fase premorale,
caratterizzata da un'assenza totale di re-
gole.
O Vero O Falso
82) Secondo la teoria sociologica, si de-
finiscono speciali le norme che presen-
tano un elevato grado di forza coercitiva,
finalizzata ad assicurare la loro osser-
vanza.
O Vero O Falso
83) Secondo la teoria sociologica, la fa-
miglia è un gruppo primario e i partiti
politici sono gruppi secondari.
O Vero O Falso
84) Il soggetto anoressico pensa insi-
stentemente al cibo, avvertendo un in-
tenso desiderio o bisogno compulsivo
di mangiare e tuttavia è preoccupato di
ingrassare.
O Vero O Falso
85) Si definisce "abuso" l'uso scorretto,
eccessivo o improprio di una sostanza,
mentre la "dipendenza" è la condizione
di chi necessita a tal punto di una sostan-
za da manifestare sintomi di criticità in
caso di astinenza.
O Vero O Falso
EdiSES
Competenze psicosociali
10. Completare le seguenti proposizioni.
86) L' ............ , secondo la teoria freudia-
na, è la parte della personalità che con-
trolla l'impulsività dell'Es.
87) Secondo la teoria stadiale di Piaget,
lo stadio preoperazionale è caratte-
rizzato da quel particolare tratto della
personalità che va sotto il nome di
88) La bulimia è caratterizzata da
............ , cui seguono comportamenti
di compenso.
89) Il soggetto che soffre del disturbo della
fonazione è in grado di formare corret-
tamente proposizioni complesse, ma ha
difficoltà a ............ , ............ e orga-
nizzare i suoni.
90) I geni - portatori dei ............ - sono
localizzati nei cromosomi.
91) Un'organizzazione è un insieme di
soggetti che, rapportandosi fra loro,
perseguono ............ con l'impiego di
92) Uno . . . . .. .. . . . . indica la ............ che
l'individuo occupa nella società.
93) I ............ in età prescolare reagiscono
bene a forme di ............ che utilizzino
situazioni ludiche.
94) Secondo la psicologia dello sviluppo, i
sistemi primari coinvolti in età presco-
lare sono la ............ e la ............ .
95) Sigmund Freud è il fondatore della teo-
na ............ .
11. Individuare e correggere gli errori con-
tenuti nelle seguenti proposizioni.
96) La psicologia fisiologica è la scienza
che studia le origini e l'evoluzione dei
comportamenti.
97) L'etologia classica è la branca dell'eto-
logia che studia i processi biologico-
evolutivi dei fenomeni mentali.
98) Il tipo acquisito di disturbo misto
dell'espressione e della ricezione del
Test di verifica
linguaggio è causato dalla sindrome di
Turner.
99) Il mutismo "selettivo" è un deficit
di apprendimento causato da ritardo
mentale.
100) Sui tratti della personalità non hanno
alcuna influenza i modelli di interazio-
ne familiare.
12. Indicare la risposta corretta.
101) Secondo la teoria dei tratti, propo-
sta da eminenti studiosi della personali-
tà, un tratto fondamentale:
A. non esiste
B. è tipico di un determinato individuo
C. esiste e varia al variare delle situazioni
D. è radicato nell'essere umano e perma-
nente
E. esiste solo negli individui adulti
102) Lo status è:
A. una norma giuridica
B. una forma di controllo sociale
C. un legame di parentela
D. una posizione stabile che l'individuo
occupa nella società
E. una funzione pubblica
103) Il ruolo è:
A. un modello di comportamento atteso
al quale sono associati obblighi e privi-
legi
B. la posizione che il soggetto occupa
nella società
C. l'influenza reciproca esercitata da più
individui in uno spazio sociale
D. un processo attraverso cui l'individuo
acquisisce competenze specifiche
E. una funzione pubblica
104) La scienza cognitiva:
A. permette di riconoscere le connessioni
esistenti tra gli accadimenti
B. rivela i processi biologico-evolutivi dei
fenomeni mentali
241
C. studia l'architettura della mente
D. osserva i fenomeni di condizionamento
E. permette di riprodurre attività mentali
sul calcolatore
105) Secondo Piaget, lo stadio sensomo-
torio:
A. è segnato dalla comparsa dell'egocen-
trismo
B. è caratterizzato dall'acquisita capacità
di classificazione
C. corrisponde alla fase in cui emerge la
possibilità di concettualizzare
D. consente all'intelligenza di esprimersi
attraverso il contatto sensorio
E. segna l'inizio dell'adolescenza
106) La difficoltà che il bambino ha di
mantenere l'attenzione sui compiti o
sulle attività di gioco può essere sinto-
matica:
A. di un disturbo ossessivo compulsivo
B. del disturbo da deficit di attenzione/
iperattività
C. della sindrome autistica
D. di un disordine dello sviluppo della
coordinazione
E. di un disturbo generalizzato dello svi-
luppo
107) Manifestazioni come l'irritabilità,
il ritiro sociale, l'espressione triste e il
pianto frequente possono essere sinto-
matiche di:
A. un disturbo ossessivo compulsivo
B. un ritardo mentale
C. una nevrosi ossessiva
D. un disturbo d'ansia generalizzato
E. una sindrome depressiva
108) Il disturbo dell'espressione del lin-
guaggio si manifesta attraverso:
A. un linguaggio al di sotto della soglia di
evoluzione rispetto all'età e al grado di
intelligenza
B. l'incapacità di utilizzare i suoni dell'e-
loquio
EdiSES
242 Parte Seconda Competenze psicosociali
C. l'incapacità di comprendere il linguag-
gio altrui
D. anomalie del normale fluire dell'eloquio
E. l'incapacità di parlare in determinate
situazioni sociali
109) La fase del pensiero intuitivo, indi-
viduata da Piaget nel corso dell'evoluzio-
ne cognitiva, si colloca:
A. tra O e 2 anni
B. tra i 2 e i 4 anni
C. tra i 4 e i 7 anni
D. tra gli 8 e i 12 anni
E. tra i 12 e i 16 anni
110) La motivazione:
A. consiste in uno stato di tensione fisica o
psichica
B. corrisponde a una deficienza da colmare
C. consiste in un fattore dinamico che
sollecita l'individuo a gratificare un bi-
sogno
D. corrisponde a uno stimolo dannoso da
schivare
E. è un tipo di memoria implicita
13. Barrare la casella Vero o Falso.
111) Secondo il sistema di classifica-
zione con cui lo psicologo russo Lev
Semenovic Vygotskij spiega l'evolversi
della costruzione dei concetti, la fase dei
mucchi corrisponde all'età scolare.
O Vero O Falso
112) La psicologia dell'arco di vita si è
sviluppata grazie ai contributi teorici
della scuola russa, il cui massimo espo-
nente è stato Lev Semenovic Vygotskij.
O Vero O Falso
113) Il feedback è una risposta di retroa-
zione che permette all'emittente di veri-
ficare se il messaggio pervenuto al rice-
vente corrisponde a quello inviato.
O Vero O Falso
EdìSES
114) Si parla di socializzazione "prima-
ria" per indicare processi attraverso i
quali un individuo viene ammesso in un
mondo sociale specifico.
O Vero O Falso
115) Secondo la psicologia behaviorista,
l'apprendimento si sviluppa in risposta
alle situazioni, agli eventi e agli oggetti
che agiscono da sollecitazione.
O Vero O Falso
116) Sono strategie di coping quelle stra-
tegie finalizzate a cercare la comunica-
zione con se stessi.
'.J Vero O Falso
117) Si definisce insight il processo rie-
ducativo in cui si riesaminano i conflit-
ti e il paziente impara ad affrontare il
mondo reale.
CJ Vero O Falso
118) Le terapie somatiche cercano di in-
tervenire sul paziente con strumenti psi-
cologici, mentre le psicoterapie agiscono
con mezzi fisiologici.
O Vero O Falso
119) Secondo i teorici dell'apprendimento
sociale, le condotte individuali sono for-
temente influenzate dalla specificità delle
circostanze e delle situazioni ambientali.
'.'J Vero n Falso
120) Secondo la teoria freudiana, l'Es è
la parte della personalità che ricerca l'im-
mediata gratificazione dei bisogni primi-
tivi, obbedendo alle leggi del piacere.
:J Vero '.J Falso
14. Indicare la risposta corretta.
121) Il comportamento avversivo è atti-
vato:
A. dalla comparsa di un incentivo positivo
Test di verifica
B. dall'eliminazione di un incentivo nega-
tivo
C. da una scelta tra due incentivi positivi
o negativi
D. dalla comparsa di un incentivo nega-
tivo
E. da riflessi condizionati
122) Le motivazioni superiori:
A. presentano una forte carica ideale
B. sono prodotte da specifiche problema-
tiche legate all'adattamento
C. derivano dal bisogno di preservare le
condizioni di equilibrio
D. sono originate da bisogni di tipo fisio-
logico
E. sono originate da bisogni di tipo biolo-
gico
123) Secondo la teoria del dominio, ela-
borata da Elliot Turiel, le azioni ricaden-
ti nel dominio della moralità:
A. hanno effetti di tipi estrinseco
B. hanno effetti di tipo intrinseco
C. sono prive di effetti rilevanti
D. necessitano di rinforzi primari
E. necessitano di rinforzi secondari
124) Il terzo stadio dello sviluppo psico-
sociale di Erikson è caratterizzato da:
A. fiducia/sfiducia
B. iniziativa/senso di colpa
C. identità/dispersione
D. intimità/isolamento
E. iniziativa/fiducia
125) Secondo Piaget, la fase delle "ope-
razioni concrete", nel corso del processo
di sviluppo cognitivo, è caratterizzata
dalla:
A. capacità del bambino di utilizzare il lin-
guaggio come strumento di pensiero
B. capacità del bambino di esplorare l'am-
biente che lo circonda
C. capacità del bambino di svolgere un
pensiero reversibile
243
D. capacità del bambino di pensare
E. capacità del bambino di rappresentarsi
la realtà concettualizzandola
126) Il comportamento di un bambino
che smarrisce spesso gli oggetti neces-
sari per i compiti o le attività può essere
interpretato come sintomatico:
A. di un disturbo ossessivo compulsivo
B. di un disordine dello sviluppo della
coordinazione
C. della sindrome autistica
D. di un disturbo generalizzato dello svi-
luppo
E. del disturbo da deficit di attenzione/
iperattività
127) Le compulsioni sono:
A. atti mentali/comportamenti ripetitivi
B. pensieri o impulsi persistenti e ricor-
renti
C. stati depressivi
D. stati d'ansia
E. stati di panico
128) La sindrome di Klinefelter:
A. interessa solo soggetti di sesso fem-
minile ed è causata da un'anomalia del
cromosoma sessuale X
B. è causata dall'assenza di distrofina
C. è la condizione genetica caratterizzata
dalla presenza di almeno un cromoso-
ma X soprannumerario
D. è la condizione genetica caratterizzata
dalla presenza di un cromosoma 21 o di
parte di esso soprannumerario
E. è causata dall'alterazione di un gene si-
tuato sul cromosoma X
129) Le nevrosi d'angoscia sono:
A. sindromi bipolari
B. disturbi comportamentali
C. sindromi depressive
D. caratterizzate dalla presenza di pensie-
ri ricorrenti e comportamenti rituali
E. stati cronici di ansia
EdiSES
244 Parte Seconda
130) La socializzazione primaria indica:
A. la fase iniziale di un processo mediante
il quale l'individuo diventa un membro
della collettività
B. il processo attraverso il quale un sog-
getto viene ammesso nel mondo del
lavoro
C. un tipo di apprendimento realizzato
durante una conversione religiosa
D. un tipo di apprendimento realizzato in
un'istituzione totale
E. un elevato grado di scolarizzazione
15. Barrare la casella Vero o Falso.
131) La nozione di riflesso condizionato
è di Pavlov.
O Vero :J Falso
132) Secondo Freud l'Io è la parte della
personalità che corrisponde alla coscien-
za morale.
O Vero O Falso
133) Il concetto di autostima si basa sul
giudizio dei sentimenti o delle qualità
che si percepiscono come proprie.
O Vero O Falso
134) Secondo Edith Jacobson, il bam-
bino è guidato alla comprensione di ciò
EdiSES
Competenze psicosociali
che è giusto e ingiusto da un Io ideale
che si forma prima del Super Io.
O Vero O Falso
135) Il mutismo selettivo è un'anomalia del
normale fluire e della cadenza dell'eloquio.
O Vero O Falso
136) Secondo la comunità scientifica
internazionale, l'autismo è un disturbo
evolutivo.
O Vero O Falso
137) La sindrome di Marfan è m1 disturbo
ereditario che colpisce il tessuto connettivo.
O Vero O Falso
138) L'eloquio costituisce il mezzo pri-
vilegiato di comunicazione, anche quan-
do il ricevente non presta ascolto.
O Vero O Falso
139) Tra i fenomeni tipici della socie-
tà complessa, la convergenza funzionale
indica il concorso di più istituzioni allo
stesso risultato.
:J Vero O Falso
140) L'etnia è un gruppo di persone si-
mili dal punto di vista biologico, mentre
la razza è l'identità di un gruppo.
O Vero O Falso
Esercizio 1
1. D; 2. A; 3. B; 4. E; 5. C; 6. C; 7. E; 8. A; 9. C; IO. D.
Esercizio 2
11. Vero; 12. Falso; 13. Vero; 14. Falso; 15. Vero; 16. Falso; 17. Vero; 18. Falso; 19. Ve-
ro; 20. Falso.
Esercizio 3
21. B; 22. C; 23. D; 24. E; 25. A; 26. B; 27. C; 28. D; 29. A; 30. B.
Esercizio 4
31. Le scienze naturali studiano i fenomeni fisici e biologici, mentre le scienze sociali si
occupano dei vari aspetti del comportamento umano.
32. La neuropsicologia nasce dall'incontro tra psicologia cognitiva e neurologia.
33. Si definiscono primarie le motivazioni generate da bisogni di tipo biologico.
34. Secondo la teoria freudiana lo stadio anale inizia all'età di 18 mesi e si protrae fino al
compimento dei 36.
35. Secondo la teoria stadiale di Erikson, la condizione di fiducia nasce da un rapporto af-
fettivo incentrato sulla figura della madre.
36. Tra i bambini con basso QI, collocati in ambienti scolastici non adeguati alle loro ca-
pacità intellettive, risultano essere comuni i sintomi di disattenzione.
37. La sindrome di Down, ereditaria nel 98% dei casi, è causata dalla presenza di un cro-
mosoma 21 soprannumerario nelle cellule.
38. Le nevrosi d'angoscia si collocano, per la maggior parte, tra l'angoscia diffusa e l'ango-
scia legata.
39. I giudizi di valore banno a che vedere con la qualità o il significato morale delle cose.
40. La psicologia fisiologica nasce dall'incontro tra psicologia cognitiva, anatomia e fi-
siologia del sistema nervoso.
Esercizio 5
41. B; 42. C; 43. D; 44. A; 45. A; 46. D; 47. B; 48. C; 49. D; 50. B.
Esercizio 6
51. Vero; 52. Falso; 53. Vero; 54. Falso; 55. Vero; 56. Falso; 57. Vero; 58. Vero; 59. Fal-
so; 60. Falso.
EdìSES
 Soluzioni e commenti 247
246 Parte Seconda Competenze psicosociali

Esercizio 7 (le cmnzioui sono in grassetto) Esercizio 11 (le correzioni sono in grassetto)

61. Secondo l'approccio o1'gtmhmico comportamentista, i processi di apprendimento dagli 96, b:t p.1icologiafisiulogita L'etologia classica è la scienza che studia le origini e l'evoluzione
stimoli provengono dall'ambiente. dei comportamenti.

62. Secondo Erikson, scopo fondamentale dell'uomo è la ricerca di una propria identità irF 97. L'etologia damr:a cognitiva è la branca dell'etologia che studia i processi biologico-evo-
dipendentemente dal caratterizzata da un bisogno di coerenza dell'Io. lutivi dei fenomeni mentali.

63. L'anoressia coinvolge in prevalenza soggetti di sesso 71tttSdnk femminile.
64. Secondo l'approccio cognitivo-comportamentale la balbuzie è un comportamento~
mua'ifirnbilc modificabile agendo sui "vissuti disfunzionali".
65. Le "subculture" sono espresse da gruppi che possiedono propri stili di vita, ptt1 pm teti
pamlo e non partecipano alla cultura dominante della società.
Esercizio 8
66. D; 67. A; 68. A; 69. C; 70. A; 71. B; 72. C; 73. B; 74. E; 75. E.
Esercizio 9
76. Falso; 77. Falso; 78. Vero; 79. Falso; 80. Vero; 81. Vero; 82. Falso; 83. Vero; 84. Fal-
so; 85. Vero.
Esercizio 10
86. L'Io, secondo la teoria freudiana, è la parte della personalità che controlla l'impulsività
dell'Es.
98. Il tipo acquisito di disturbo misto dell'espressione e della ricezione del linguaggio è cau-
sato dalla sindrome di 'Fttrrtt:r Landau-Kleffner.
99. Il mutismo "selettivo" è non è un deficit di apprendimento musato da , ita, do mentale, ma
è causato da stati d'ansia.
100. Sui tratti della personalità non hanno atrnna influenza esercitano un influsso ineludi-
bile i modelli di interazione familiare.
Esercizio 12
101. D; 102. D; 103. A; 104. C; 105. D; 106. B; 107. E; 108. A; 109. C; 110. C.
Esercizio 13
111. Falso; 112. Vero; 113. Vero; 114. Falso; 115. Vero; 116. Falso; 117. Falso; 118. Falso;
119. Vero; 120. Vero.
Esercizio 14
121. D; 122. A; 123. B; 124. B; 125. C; 126. E; 127. A; 128. C; 129. E; 130. A.

87. Secondo la teoria stadiale di Piaget, lo stadio preoperazionale è caratterizzato da quel

Esercizio 15
particolare tratto della personalità che va sotto il nome di egocentrismo.
131. Vero; 132. Falso; 133. Vero; 134. Vero; 135. Falso; 136. Falso; 137. Vero; 138. Falso;
88. La bulimia è caratterizzata da abbuffate ricorrenti, cui seguono comportamenti di
139. Vero; 140. Falso.
compenso.
89. Il soggetto che soffre del disturbo della fonazione è in grado di formare correttamente
proposizioni complesse, ma ha difficoltà a produrre, utilizzare e organizzare i suoni.
90. I geni - portatori dei caratteri ereditari - sono localizzati nei cromosomi.
91. Un'organizzazione è un insieme di soggetti che, rapportandosi fra loro, perseguono fini
determinati con l'impiego di mezzi adeguati.
92. Uno status indica la posizione che l'individuo occupa nella società.
93. I bambini in età prescolare reagiscono bene a forme di comunicazione che utilizzino
situazioni ludiche.
94. Secondo la psicologia dello sviluppo, i sistemi primari coinvolti in età prescolare sono
la scuola e la famiglia.
95. Sigmund Freud è il fondatore della teoria psicoanalitica.

EdìSES
EdiSES
 Parte Terza
Igiene e sicurezza

12 Salute e sicurezza del personale sanitario

ca1pit1010 13 Le misure per la sicurezza dell'assistito
Ca1pit1olo 14 Il controllo delle infezioni
r
r·
'- a·, 1··,
,. . ., ito-
, ,. _, ·1 o 1. ·-··:J
Salute e sicurezza del
personale sanitario
12.1 Il quadro normativo in materia di sicurezza sul lavoro
Uno degli obblighi generali del datore di lavoro è quello di tutelare la sicurezza del
lavoratore. In ambito privatistico l'art. 2087 del codice civile impone all'imprenditore
di adottare nell'esercizio dell'impresa le misure che, secondo la particolarità del lavoro,
l'esperienza e la tecnica, sono necessarie a salvaguardare l'integrità fisica e la persona-
lità morale dei prestatori di lavoro.
L'art. 9 della legge n. 300/1970 (Statuto dei lavoratori) attribuisce ai lavoratori il di-
ritto di controllare attraverso le loro rappresentanze l'applicazione, da parte del datore
di lavoro, delle norme di prevenzione contro gli infortuni e le malattie professionali,
nonché di promuovere la ricerca e l'attuazione di tutte le misure idonee a tutelare la loro
salute e integrità fisica. Numerose ed eterogenee sono state le leggi speciali stratificatesi
nel tempo con l'intento di garantire la salute e la sicurezza sui luoghi di lavoro.
Gli obblighi di sicurezza si riferiscono non soltanto alle attrezzature, ai macchi-
nari e ai servizi che il datore di lavoro fornisce o deve fornire, ma anche all'ambiente
lavorativo.
Il sistema sanitario è un sistema complesso in cui interagiscono molteplici fattori,
eterogenei e dinamici, tra cui la pluralità delle prestazioni sanitarie, delle competenze
specialistiche e dei ruoli professionali, tecnico-sanitari ed economico-amministrativi
e l'eterogeneità dei processi e dei risultati da conseguire. Tutti gli elementi del sistema
devono integrarsi e coordinarsi, per rispondere ai bisogni assistenziali del paziente e
assicurargli la miglior cura possibile.
La sicurezza degli assistiti è uno degli obiettivi prioritari che il Servizio Sanitario
Nazionale si pone. Le organizzazioni sanitarie stanno sviluppando la cultura della sicu-
rezza attraverso la promozione di un ambiente di cura più sicuro, l'identificazione delle
fonti del potenziale rischio insito nelle pratiche di cura, la prevenzione e il controllo.
Tuttavia, gli ambienti sanitari non rappresentano un rischio solo per i pazienti, ma
anche per chi vi lavora 1.
Le moderne strutture sanitarie (ospedali, case di cura, poliambulatori, ecc.) hanno
l'obbligo di gestire la salute e la sicurezza sul lavoro come parte integrante della gestio-
ne generale dell'azienda, preoccupandosi di migliorare i livelli di salute e sicurezza sul
luogo di lavoro e prevenendo il verificarsi di infortuni e malattie correlate al lavoro.
Il problema, però, non riguarda solo l'ambito sanitario, ma qualsiasi ambiente di
lavoro; nell'ultimo decennio diverse sono state le direttive comunitarie. Il legislatore
nazionale ha prima emanato la legge n. 626/1994 e successive modificazioni, recependo
la direttiva europea n. 391/1989. Poi la materia ha trovato il suo definitivo assetto nel

1 SAIANI L., BRUGNOLLI A., Tìmtato di Cure Infennien:,tiche. Sorbona, 2011.

EdiSES . . . . . .
 252 Parte Terza Igiene e sicurezza
Tes~~ unico v~rato _c?n i~ de_creto le?~slativo 9 aprile 2008, n. 81, che si applica a
tutti i settori dz attzvzta, pnvati e pubblici, a tutte le tipologie di rischio, a tutti i lavoratori
subordinati e autonomi, nonché ai soggetti a essi equiparati.
Il Testo unico :odifica ~na s~rie di obblighi e divieti finalizzati a prevenire gli in-
fortum e le malattie professionali, nonché a garantire la protezione dei lavoratori negli
ambienti di lavoro.
Il. ruolo d~lla prevenz!one è fondamentale, in quanto ad essa spetta il compito di
defimre le misure operative per eliminare, ridurre e rendere accettabile il rischio la-
vorativo. Per una prevenzione efficace è opportuno introdurre soluzioni di carattere
gestionale d;_finendo c_hi fa cosa, quali sono i compiti e i poteri di chi opera in materia di
sicurezza ali mterno di una struttura, ed effettuare azioni di controllo e di anticipazione
dell'evento dannoso.
12.2 Gli strumenti di protezione dei lavoratori
Gli strume~ti idon~i a p~oteggere il lavoratore sono indicati nelle misure generali di
tutela previste dall art. I) del Testo unico n. 81/2008:
la valutazione di tutti i rischi per la salute e la sicurezza;
la programmazione della prevenzione;
l'eliminazione dei rischi e, ove ciò non sia possibile, la loro riduzione al minimo in
relazione alle conoscenze acquisite in base al progresso tecnico;
il rispetto dei principi ergonomici nell'organizzazione del lavoro, nella concezione dei
posti di lavoro, nella scelta delle attrezzature e nella definizione dei metodi di lavoro
e produzione;
la riduzione dei rischi alla fonte;
la sostituzione di ciò che è pericoloso con ciò che non lo è o lo è meno·
la limitazione al minimo del numero di lavoratori che sono, o che p~ssono essere
esposti al rischio; ' tutte le misure idonee a tutelare la loro salute e la loro integrità fisica (art. 9 Statuto dei
l'utili_zz~ !imitato d_egli agenti chimici, fisici e biologici sui luoghi di lavoro;
la pnonta delle mISure di protezione collettiva rispetto alle misure di protezione
individuale;
il controllo sanitario dei lavoratori;
l'allontanamento del lavoratore dall'esposizione al rischio per motivi sanitari inerenti
alla sua persona e il collocamento, ove possibile, ad altra mansione·
l'informazione e la formazione; ' alle informazioni e alla documentazione aziendale riguardante la valutazione dei rischi
la programm~zione_ delle misure ritenute opportune per garantire il miglioramento
nel tempo dei livelli di sicurezza, anche attraverso l'adozione di codici di condotta e
di buona prassi;
la_ predispo~izione_ deUe misure di emergenza da attuare in caso di primo soccorso,
~i lott~ antmcendio, di e_vacuazione dei lavoratori e di pericolo grave e immediato;
1uso di segnali di avvertimento e di sicurezza;
la re~o!are ~~n.ut~n~ione di ~mbienti, attrezzature, impianti, con particolare riguar-
do ai disposlt!vi di sJCurezza m conformità alle indicazioni dei fabbricanti.
La costante attenzione a questi fattori rende l'operatore sanitario capace di mantene-
re un ambiente sicuro per l'assistito e per se stesso. La sicurezza è associata alla promo-
EdiSES
Capitolo 12 Salute e sicurezza del personale sanitario 253
zione della salute e alla prevenzione della malattia. Un ambiente sano riduce il rischio
di incidenti e le susseguenti alterazioni della salute e del sistema di vita; esso aiuta anche
' a contenere il costo dei servizi sanitari.
12.3 I soggetti responsabili in materia di sicurezza
Responsabili della sicurezza dei lavoratori, in aggiunta al datore di lavoro, devono
considerarsi anche i dirigenti e i preposti, nell'ambito delle rispettive attribuzioni e
competenze.
A tal fine si definiscono ai sensi dell'art. 2, 1° comma, del Testo unico n. 81/2008:
datore di lavoro: il soggetto titolare del rapporto di lavoro con il lavoratore o, comun-
que, il soggetto che, secondo il tipo e l'assetto dell'organizzazione nel cui ambito il
lavoratore presta la propria attività, ha la responsabilità dell'organizzazione stessa o
dell'unità produttiva in quanto esercita i poteri decisionali e di spesa;
dirigente: la persona che, in ragione delle competenze professionali e di poteri gerar-
chici e funzionali adeguati alla natura dell'incarico conferitogli, attua le direttive del
datore di lavoro organizzando l'attività lavorativa e vigilando su di essa;
preposto: la persona che, in ragione delle competenze professionali e nei limiti di pote-
ri gerarchici e funzionali adeguati alla natura dell'incarico conferitogli, sovrintende
all'attività lavorativa e garantisce l'attuazione delle direttive ricevute, controllandone
la corretta esecuzione da parte dei lavoratori ed esercitando un funzionale potere di
iniziativa.
Destinatari della tutela sono tutti i lavoratori e le lavoratrici, subordinati e autonomi,
nonché i soggetti ad essi equiparati. Costoro hanno il diritto di controllare, mediante
loro rappresentanze, l'applicazione delle norme per la prevenzione degli infortuni e
delle malattie professionali e di promuovere la ricerca, l'elaborazione e l'attuazione di
lavoratori).
Sotto quest'aspetto, tra gli obblighi che il legislatore ha posto a carico del datore
di lavoro, è previsto quello di designare il responsabile del servizio di prevenzione,
interno ed esterno, nonché di permettere ai lavoratori di verificare, mediante il rappre-
sentante per la sicurezza (RLS), l'applicazione delle misure di sicurezza e di prote-
zione della salute e di consentire allo stesso rappresentante per la sicurezza di accedere
e le misure di prevenzione.
Il rappresentante per la sicurezza è istituito a livello territoriale, aziendale e di sito
produttivo. Sono previste, in aggiunta a questo soggetto, altre due figure:
il rappresentante dei lavoratori per la sicurezza territoriale (RLST), che opera in
tutte le aziende o unità produttive del territorio o del comparto di competenza in cui
non si è proceduto all'elezione o designazione di un rappresentante;
il rappresentante dei lavoratori di sito produttivo, individuato su iniziativa dei
rappresentanti per la sicurezza per favorire le sinergie tra le rappresentanze operanti
in specifici contesti produttivi.
I lavoratori devono, dal canto loro, prendersi cura della propria salute e sicurezza e
di quella delle altre persone presenti sul luogo di lavoro, su cui ricadono gli effetti delle
EdiSES
254 Parte Terza Igiene e sicurezza
lI Capitolo 12 Salute e sicurezza del personale sanitario 255

loro azioni od omissioni, conformemente alla loro formazione, alle istruzioni e ai mezzi , rischi infortunistici, che derivano dall'u-
Rischio da MMC (Movimentazione Ma-
forniti dal datore di lavoro. so di impianti e attrezzature (rischi mecca-
nuale di Carichi)
In particolare i lavoratori devono: nici, utilizzo di taglienti e pungenti, esplo- La mov1mentaz1one manuale di carichi può esse-
sione, utilizzo di apparecchiature elettro- re causa dr
contribuire, insieme al datore di lavoro, ai dirigenti e ai preposti, all'adempimento medicali, rischi di incendio, ecc.); • disturbi dovuti alla graduale usura dell'ap-
degli obblighi previsti a tutela della salute e sicurezza sui luoghi di lavoro; rischi igienico-ambientali, che deriva- parato muscolo-scheletrico, riconducibile a
osservare le disposizioni e le istruzioni impartite dal datore di lavoro, dai dirigenti e no dall'esposizione ad agenti di rischio operazioni continue dr sollevamento e mov1-
dai preposti, ai fini della protezione collettiva e individuale; chimico, fisico o biologico, movimen- mentaz1one di canch1,
utilizzare correttamente le attrezzature di lavoro, le sostanze e i preparati pericolosi, traumi acuti, quali ferite o fratture, m seguito
tazione manuale dei pazienti, radiazioni a infortuni,
i mezzi di trasporto, nonché i dispositivi di sicurezza; ionizzanti e non ionizzanti, ecc. rischio di lesioni dorso-lombari, che aumenta
utilizzare in modo appropriato i dispositivi di protezione messi a loro disposizione; se il carico è
non rimuovere o modificare senza autorizzazione i dispositivi di sicurezza o di segna- La loro corretta valutazione permette troppo pesante (superiore a 20 kg);
lazione o di controllo; al datore di lavoro di predisporre i prov- troppo grande (ingombrante, 1mposs1brle da
non compiere di propria iniziativa operazioni o manovre che non sono di loro com- vedimenti idonei a garantire la sicurezza tenere vicino al corpo);
e la salute dei lavoratori. Questi provve- difficile da afferrare;
petenza ovvero che possono compromettere la sicurezza propria o di altri lavoratori;
instabile o sbilanciato (il centro di gravità dell'og-
partecipare ai programmi di formazione e di addestramento organizzati dal datore dimenti comprendono:
getto è lontano dal baricentro del lavoratore),
di lavoro; misure di tutela generali; difficile da raggiungere
sottoporsi ai controlli sanitari previsti dal presente decreto legislativo o comunque misure di tutela particolari; In ambito sanitario si assiste dì frequente alla movi-
disposti dal medico competente. mentazione di pazienti, l'equivalente della mov1-
misure di emergenza.
mentaz1one manuale de, canch1

SUGGERIMENTI PROFESSIONALI
·"é,:,;·.-s-:,,;?,-:c.::v_.vrsI'•----------------
Prevenzione: complesso delle d1sposiz1oni o misure necessarie, anche secondo la particolarità del lavo-
ro, l'esperienza e la tecnica, per evitare o d1minu1re I nsch1 professionali nel rispetto della salute della po-
polazione e dell'integrità dell'ambiente esterno
Protezione: insieme di misure adottate necessarie a ridurre le conseguenze dannose d1 un dato evento
che potrebbe verificarsi nonostante l'assunzione d1 tali misure
Rischio per il lavoratore: probabilità che sia raggiunto il l1m1te potenziale dr danno nelle cond1z1oni d1
impiego e/o espos1z1one. La Norma UNI EN 292 PARTE 1/1991 definisce il pericolo come fonte dì pos-
sibili lesioni o danni alla salute e il nsch10 come combinazione di probabilità e di gravità di possibili lesio-
ni o danni alla salute in una situazione pericolosa È fondamentale, quindi, distinguere I concetti di peri-
colo e d1 rischio, 1n quanto il pencolo contiene 1n sé la certezza del verificarsi dell'evento awerso, men-
tre il rischio ne implica solo la possibilità
Analisi del rischio: processo d1 1dentif1caz1one degli elementi che possono portare al rischio d1 incidente.
Analisi: scomposizione d1 un tutto nelle sue componenti per esaminarle una per una
Valutazione del rischio: processo completo che comprende l'analisi e la stima S1ntes1 degli elementi che
caratterizzano 1I rischio e relative conseguenze Più in generale un'indicazione, qualitativa o quantitativa,
delle possibilità di danno che un sistema può subire/causare
Valutazione: determinazione dr un valore
Gestione del rischio: 1ns1eme delle az1on1 che devono essere messe in atto per cercare dì attenuare 1I n-
sch10 La ricerca d1 cond1z1oni dr minor nsch10 (con maggior grado dr s1Curezza) comporta 1ntervent1 mi-
rati a diminuire l'entità della conseguenza (protezione) o la frequenza degli eventi pericolosi (prevenzio-
ne) o d1 entrambe
12.4 li rischio professionale in ambito sanitario
I rischi che possono minacciare la sicurezza degli operatori sanitari sono raggruppabili
in tre categorie:
rischi trasversali-organizzativi, che derivano da fattori organizzativi (turnazione,
stress, ecc.);
Nel processo di miglioramento delle - q g : - _ ; ; , , , , , , , > c : , -
C011dizioni generali di sicurezza, la forma-
zione, l'informazione e l'addestramento ricoprono un ruolo prioritario e insostituibile.
12.4.1 li rischio biologico
Il rischio biologico rappresenta la probabilità che ci si ammali in conseguenza dell'esposizio-
ne ad agenti biologici ovvero a microrganismi patogeni che potrebbero causare infezioni
2
e che sono veicolati da fluidi biologici (sangue) o materiale potenzialmente infetto .
Quando il rischio interessa i pazienti, in letteratura si fa riferimento al concetto di in-
fezione ospedaliera, importante causa di morbosità e mortalità per i pazienti assistiti dai
servizi sociosanitari. Si definisce infezione nosocomiale, l'infezione acquisita in una struttu-
ra sanitaria i cui sintomi, legalmente e tecnicamente decorrono non prima di 48/72 ore dal
ricovero o dopo la dimissione, mentre l'infezione non era nè manifesta nè in incubazione al
momento del ricovero. L'infezione ospedaliera viene quindi definita sulla base del rapporto tempo-
rale esistente tra infezione e istituzionalizzazione. Quando il rischio interessa il personale sani-
tario, si parla invece di rischio lavorativo. Sia gli operatori sanitari sia i pazienti possono a
loro volta essere fonte/veicolo/ospite di microrganismi patogeni.
I possibili agenti patogeni sono classificati in quattro gruppi, secondo il loro livello
di pericolosità.
Al gruppo 1 appartengono gli agenti scarsamente patogeni, come per esempio
lieviti.
Al gruppo 2 appartengono quelli poco infettanti (per esempio, i batteri responsabili
della polmonite), per i quali sono normalmente disponibili efficaci misure profilattiche
o terapeutiche.
2 ISL Igiene & Sicurezza del Lavoro. I Corsi Anno X. Giugno 2008 n. 6.

' "b'cJW eQisesJ' EiliSES [51111

256 Parte Terza Igiene e sicurezza Capitolo 12 Salute e sicurezza del personale sanitario 257

Al gruppo 3 appartengono gli agenti altamente patogeni e infettanti, per i quali

esistono efficaci misure profilattiche o terapeutiche; a questo gruppo appartiene il virus
dell'AIDS.
Igienico-ambientale
Al gruppo 4 appartengono germi altamente patogeni e infettanti, per i quali
generalmente non sono disponibili efficaci misure profilattiche né terapeutiche; a Agenti fisici • Illuminazione
• M1crocl1ma
questo gruppo appartiene il famigerato Ebola, il virus della febbre emorragica del , Rumore
Congo. • Vibrazioni
• Ultrasuoni e infrasuoni
• Apparecchiature laser
• Radiazioni infrarosse
, Rad1az1on1 ultraviolette
Radiazioni ionizzanti (regolamentate dal decreto leg1slat1vo n 230/1995,
Trasversale-organizzativo • Attività interferenti
come previsto dal decreto legislativo n 81/2008, Titolo VI, Capo I, art 180,
• Ergonomia delle postazioni d1 lavoro e organizzazione degli spazi lavorat1v1 comma 3)
• Uso d1 attrezzature munite di videoterminale
• Sorgenti d1 calore
• Gestione delle emergenze generali
Qualità dell'aria nelle sale operatorie
• Emergenze sanitarie
Conduzione d1 automezzi Cancerogen, Fumo passivo
, Frequenza d1 cantieri edili • Agenti cancerogeni e mutageni
• Organizzazione delle att1v1tà Preparazione d1 farmaci ant1blast1c1
• Lavoro a turni/lavoro notturno Agenti b10/og1ct • R1f1uti e smaltimento
• Movimentazione manuale dei carichi Altn agenti b1olog10
• Movimentazione manuale dei paz1ent1 ospedal1zzat1
Uso d1 ausili manuali per l'assistenza f1s1ca del paziente. sollevatori, carrozzi- Agenti ch1m1ci • Lattice presente in pres1d1 e d1spos1t1v1
ne, tavolette , Altn agenti ch1m1c1
• Attività lavorative in gravidanza
Infortunistico 12.4.2 Il rischio chimico
Strutturale • Caratteristiche strutturali e 1g1eniche degli ambienti: cubatura, superfici,
pavimenti e pareti
Il rischio chimico è dovuto all'esposizione del lavoratore ad agenti chimici pericolosi,
Caratteristiche dei servizi igienici che possono provocare danni per la salute 3• . . .
• Caratteristiche degli spogliatoi I principali agenti chimici pericolosi utilizzati in ambiente ospedaliero sono 1dent1-
• Caratteristiche delle superfici finestrate ficabili in gas anestetici, gas criogenici, farmaci antiblastici, sterilizzanti-disinfettanti,
,. Caratteristiche delle superfici vetrate
• Locali sottotetto reattivi di laboratorio (solventi, corrosivi, infiammabili ecc.). Tutti i soggetti presenti in
, locali interrati e seminterrati ospedale possono essere considerati potenziali soggetti esposti.
, Scale fisse Le vie di penetrazione dell'agente chimico sono dovute prevalentemente a feno-
Elettnco Impianti tecnologici e di servizio meni di:
Scariche atmosferiche
Uso di attrezzature ad alimentazione elettrica inalazione;
• Uso dì apparecchiature elettromedicali contatto;
Incendio Incendio ed esplosione ingestione.
• Archivi cartacei
I preparati e gli agenti chimici pericolosi maggiormente presenti nei luoghi di lavoro
• Camera iperbarica
, Deposito di infiammabili/combustibili vengono classificati come segue 4•
Meccanico • Aree di deposito d1 materiale Esplosivi (E): sostanze e preparati solidi, liquidi, pastosi o gelatinosi che, anche senza
• Modalità di accatastamento e stoccaggio dei materiali/scaffalature l'azione dell'ossigeno atmosferico, possono provocare una reazione esotermica con
• Impianti di ascensori
• Apparecchiature a pressione rapida formazione di gas e che, in determinate condizioni di prova, detonano, defla-
• Recipienti a pressione grano rapidamente o esplodono in seguito a riscaldamento in condizioni di parziale
• Uso d1 scale portatili contenimento.
• Uso di presidi medico-ch!furgici e dispositivi medici
• Uso d1 attrezzature meccaniche (radioterapia)
• Uso di attrezzature meccaniche (manutenzione d1 strutture, impianti, verde)
ISL Igiene & Sicurezza del Lavoro. 1 Corsi Anno XI. Novembre 2009 n. 11.
(segue) 4
Ministero della Salute.

EdiSES Ed.iSES
 258 Parte Terza Igiene e sicurezza Capitolo 12 Salute e sicurezza del personale sanitario 259

Comburenti (O): sostanze e preparati che, a contatto con altre sostanze, soprattutto se Tossici per il ciclo riproduttivo: sostanze e preparati che, per inalazione, ingestione
infiammabili, provocano una forte reazione esotermica. o assorbimento cutaneo, possono provocare o rendere più frequenti effetti nocivi non
Estremamente infiammabili (F+): sostanze e preparati liquidi con punto di infiam- ereditari nella prole o danni a carico della funzione o delle capacità riproduttive ma-
mabilità estremamente basso e punto di ebollizione basso, nonché sostanze e preparati schili o femminili.
gassosi che a temperatura e pressione ambiente sono infiammabili a contatto con l'aria. Pericolosi per l'ambiente (N): sostanze e preparati che, qualora si diffondano nell'am-
Facilmente infiammabili (F): sostanze e preparati che, a contatto con l'aria, a tem- biente, presentano o possono presentare rischi immediati differiti per una o più delle
peratura ambiente e senza apporto di energia, possono subire innalzamenti termici e componenti ambientali.
da ultimo infiammarsi; sostanze e preparati solidi che possono facilmente infiammarsi
dopo un breve contatto con una sorgente di accensione e che continuano a bruciare o Gli agenti chimici pericolosi devono essere dotati di etichettatura e schede di si-
a consumarsi anche dopo il distacco della sorgente di accensione; sostanze e preparati curezza. L'etichettatura permette, infatti, di riconoscere le sostanze pericolose utiliz-
liquidi il cui punto di infiammabilità è molto basso; sostanze e preparati che, a contat- zate e le loro proprietà.
to con l'acqua o l'aria umida, sprigionano gas estremamente infiammabili in quantità Le schede di sicurezza (SDS, Safe(Y Data Sheet) rappresentano il documento tecni-
pericolose. co più significativo ai fini informativi sulle sostanze chimiche e sulle loro miscele, in
quanto contengono le informazioni necessarie sulle proprietà fisico-chimiche, tossico-
Molto tossici (T+): sostanze e preparati che, in caso di inalazione, ingestione o assorbi- logiche e di pericolo per l'ambiente necessarie per una corretta e sicura manipolazione
mento cutaneo in piccolissime quantità, possono essere letali oppure provocare lesioni delle sostanze e delle miscele. Tali sostanze sono conservate in contenitori etichettati
acute o croniche. con simboli che contraddistinguono la pericolosità dei prodotti in essi contenuti.
Tossici (T): sostanze e preparati che, in caso di inalazione, ingestione o assorbimen-
to cutaneo in piccole quantità, possono essere letali oppure provocare lesioni acute o 12.4.3 Tutela del lavoratore nell'utilizzo di attrezzature munite di videotermi-
croniche. nali
Nocivi (Xn): sostanze e preparati che, in caso di inalazione, ingestione o assorbimento Con lo sviluppo delle apparecchiature informatiche e la loro quotidiana applicazione
cutaneo, possono essere letali oppure provocare lesioni acute o croniche. nelle attività
pubbliche e private, l'utilizzo di videoterminali è ormai strumento indispensabile
Corrosivi (C): sostanze e preparati che, a contatto con i tessuti vivi, possono esercitare
su di essi un'azione distruttiva. della vita lavorativa. Ciò ha portato grandi vantaggi in ambito lavorativo, maggiore fun-
zionalità e snellimento del lavoro, ma ha anche sollevato l'esigenza di prevedere misure
Irritanti (Xi): sostanze e preparati non di protezione del lavoratore addetto al loro impiego.
corrosivi, il cui contatto diretto, prolunga- Schede di sicurezza deglì agenti chimici Grande attenzione è stata dedicata ai rischi per la salute connessi all'utilizzo delle
to o ripetuto con la pelle o le mucose può pericolosi apparecchiature informatiche qualora l'ambiente di lavoro e i mezzi accessori non siano
provocare una reazione infiammatoria. I contenuti che una scheda d1 sicurezza deve pos- adeguati ad un corretto utilizzo di tali strumenti.
sedere sono I seguenti
Sensibilizzanti: sostanze e preparati Identificazione della sostanza/preparato e della
Normativa previgente Già il Decreto Legislativo 626/1994, poi abrogato e sostituito
che, per inalazione o assorbimento cu- soc1età/1mpresa
taneo, possono dar luogo a una reazio- Composiz1one/informaz1one sugli ingredienti
dal D.Lgs. 81/2008 e successivi - che recepisce, tra l'altro, gli indirizzi della Direttiva
ne cli ipersensibilizzazione, per cui una ' Identificazione dei pencoli 90/270/CEE - al titolo VI, artt. 50-59, conteneva tutte le norme per il controllo delle
successiva esposizione alla sostanza o Interventi d1 primo soccorso attrezzature e del personale addetto ai videoterminali e le prescrizioni minime per l'uso
Misure ant1ncend10 di videoterminali.
al preparato produce reazioni avverse Prowedimenti in caso di dispersione accidentale
caratteristiche. Con il Decreto Interministeriale del 2 ottobre 2000 (Linee guida d'uso dei videotemzi-
Manipolazione e immagazzinamento
' Protezione personale/controllo dell'espos121one
nali) sono state poi fornite indicazioni fondamentali per lo svolgimento dell'attività al
Cancerogeni: sostanze e preparati che, Propnetà fisiche e ch1m1che videoterminale al fine di prevenire l'insorgenza di disturbi
per inalazione, ingestione o assorbimen- Stabilità e reattività
to cutaneo, possono provocare il cancro lnformaz1on1 toss1colog1che Normativa attuale Attualmente la normativa per la tutela del lavoratore dall'utilizzo
o aumentarne la frequenza. Informazioni ecologiche
cli videoterminali è disciplinata dal testo unico sulla sicurezza sul lavoro e riportata
Osservazioni sullo smaltimento
Mutageni: sostanze e preparati che, per , Informazioni sul trasporto
nel Titolo VII artt. 172-178, D.Lgs. 81/2008, nonché nell'Allegato XXXIV al decreto
inalazione, ingestione o assorbimento Informazioni sulla normativa relativo ai requisiti minimi cui il datore cli lavoro deve attenersi per la tutela della salute
cutaneo, possono produrre difetti gene- Altre 1nformaz1oni dei vicleoterminalisti.
tici ereditari o aumentarne la frequenza.

EdiSES EdiSES
 260 Parte Terza Igiene e sicurezza
Numerose indagini condotte sui possibili effetti prodotti sulla salute degli addetti
ai videoterminali hanno evidenziato alcuni disturbi correlati all'uso dei videoterminali:
rischi per la vista e gli occhi: causati dalla fatica visiva connessa all'impegno degli
occhi (astenopia), alle caratteristiche dello schermo, alle condizioni di illuminazione
e di microclima dell'ambiente;
rischi per l'apparato muscolo-scheletrico: condizionati da posture non corrette,
arredi e tempi di lavoro;
affaticamento mentale: influenzato dalle tipologie della mansione e modalità di
svolgimento, dal software e dal rumore che possono causare stress mentale.
Tali indagini hanno anche rilevato che i rischi non derivano dall'utilizzo di video-
terminali ma le cause sono da riscontrare in condizioni ambientali e organizzative non
idonee al loro utilizzo, da inadeguata progettazione dei posti e delle modalità di lavoro,
dalla mancata applicazione di principi ergonomici che inducono comportamenti e po-
sture scorrette da parte degli utilizzatori.
Pertanto spetta al datore di lavoro adottare le misure appropriate per ovviare a tali
rischi, organizzando e predisponendo i posti di lavoro per i videoterminalisti in conformità
ai requisiti minimi dettati dal testo unico (Titolo VII e Allegato XXXIV, D.Lgs. 81/2008).
Disturbi visivi (astenopia) e pause
I disturbi visivi riscontrati con una certa frequenza sui video terminalisti sono: bruciore
oculare, visione sfocata o doppia, cefalea, lacrimazione, prurito, frequente ammicca-
mento, arrossamento alle congiuntive, spasmo palpebrale, ecc. Di norma tali disturbi
sono considerati transitori e la terapia consigliata è il riposo.
Per prevenire l'insorgenza dei disturbi l'attuale normativa (art. 175 del D.Lgs.
81/2008) dispone di provvedere ad organizzare il lavoro in modo tale da contemplare
pause o interruzioni di almeno 15 minuti ogni 2 ore di applicazione al video, durante le
quali svolgere attività prive di sforzi importanti.
La distanza consigliata del video dagli occhi è di 50-70 cm e la normativa prevede
una frequenza biennale di controlli medici agli ultracinquantenni, quinquennale negli
altri casi, obbligatoria nell'ambito della regolamentazione della sorveglianza sanitaria
prevista dall'art. 41.
Disturbi muscolo scheletrici
Le caratteristiche del nostro apparato muscolare sono concepite e finalizzate al natu-
rale alternarsi delle contrazioni e dei rilassamenti, tipico del lavoro dinamico. I nostri
muscoli e le articolazioni della colonna vertebrale, mal sopportano un lavoro statico
con uno stato di contrazione e postura fissa prolungata, in quanto ciò riduce il normale
afflusso di sangue, l'eliminazione di prodotti di scarto (acido lattico), creandosi rapida-
mente le condizioni di affaticamento.
Per contrastare quindi gli effetti negativi di una vita sedentaria innanzitutto occor-
rerebbe svolgere attività fisica regolare soprattutto laddove, come nel caso dei videoter-
minalisti, vengono effettuati movimenti ripetitivi degli arti superiori, che coinvolgono
una serie di muscoli (trapezio, deltoide, sopraspinoso, muscoli paravertebrali) e solle-
citati i tendini per i movimenti delle dita delle mani, oltre al sovraccarico funzionale
del ritorno venoso al cuore, altro fattore di rischio per chi svolge un'attività lavorativa
sedentaria per tante ore al giorno.
EdiSES
Capitolo 12 Salute e sicurezza del personale sanitario 261
Affaticamento mentale e stress
Nella valutazione dei rischi professionali Suggerimenti preventivi
Progettazione e strutturazione del posto di lavoro
a cui sono potenzialmente esposti i video- secondo i criteri ergonomici espressi dalle Linee
terminalisti assumono un posto di rilievo Guida Ministeriali del O.M. 2-10-2000, e ulterior-
anche i fattori psicosociali, aggiungendosi mente riportati nel testo unico sulla sicurezza sul
agli elementi ambientali ed ergonomici già lavoro (D.Lgs. 81/2008)
Organizzazione del lavoro col fine di consentire
ricordati, che portano all'insorgenza di al-
la massima variabilità posturale possibile ed una
cuni disturbi somatici (cefalee, insonnia,
discrezionalità operativa agli addetti.
dispepsie, ecc.), nonché ad una condizione Educazione alla salute ed informazione sanitaria per
di tensione generalizzata e di stress. contrastare stili di vita ed abitudini nocive (sedenta-
Il datore di lavoro adotta le misure ap- rietà, alimentazione errata, fumo, sovrappeso, ecc.).
propriate per ovviare ai rischi riscontrati
attuando tutte le misure necessarie per la
tutela della salute dei lavoratori e del luogo di lavoro, così come ribadito dall'art. 15 del
testo unico D.Lgs. 81/2008 (v. tabella 12.1) e nel rispetto dei requisiti minimi inerenti
precise condizioni ergonomiche e di igiene ambientale (Tabella 12.1, Allegato XXXIV
del testo unico).
a) Osservazio- L'utilizzazione 1n sè dell'attrezzatura non deve essere fonte di rischio per I lavoratori
ne generale
b) Schermo La risoluzione dello schermo deve essere tale da garantire una buona definizione, una forma
chiara, una grandezza sufficiente dei caratteri e, inoltre, uno spazio adeguato tra essi.
• L'immagine sullo schermo deve essere stabile; esente da farfallamento, tremolio o da altre
forme di instabilità.
• La brillanza e/o il contrasto dì luminanza tra i caratteri e lo sfondo dello schermo devono
essere facilmente regolabili da parte dell'utilizzatore del videoterminale e facilmente adat-
tabili alle condizioni ambientali.
• Lo schermo deve essere orientabile ed inclinabile liberamente per adeguarsi facilmente alle
esigenze dell'utilizzatore. Èpossibile utilizzare un sostegno separato per lo schermo o un
piano regolabile.
Sullo schermo non devono essere presenti riflessi e riverberi che possano causare disturbi
all'utilizzatore durante lo svolgimento della propria attività.
Lo schermo deve essere posizionato di fronte all'operatore in maniera che, anche agendo
su eventuali meccanismi di regolazione, io spigolo superiore dello schermo sia posto un
po' più in bassò dell'orizzontale che passa per gli occhi dell'operatore e ad una distanza
degli occhi pari a circa 50--70 cm, per i posti di lavoro in cui va assunta preferenzialmente
la posizione seduta
e) Tastiera e La tastiera deve essere separata dallo schermo e facilmente regolabile e dotata d1 meccanismo
dispositivi di di variazione della pendenza onde consentire al lavoratore di assumere una pos1z1one conforte-
puntamento vole e tale da non provocare l'affaticamento delle braccia e delle mani.
, Lo spazio sul piano di lavoro deve consentire un appoggio degli avambraw davanti alla
tastiera nel corso della digitazione, tenendo conto delle caratteristiche antropometriche
dell'operatore.
, La tastiera deve avere una superficie opaca onde evitare I riflessi La disposizione della
tastiera e le caratteristiche dei tasti devono agevolarne l'uso
, I simboli dei tasti devono presentare sufficiente contrasto ed essere legg1b11! dalla normale
pos1z1one d1 lavoro
, Il mouse o quals1as1 dispos1t1vo d1 puntamento in dotazione alla postazione d1 lavoro
deve essere posto sullo stesso piano della tastiera, in pos1z1one facilmente ragg1ung1bìle e
disporre d1 uno spazio adeguato per il suo uso
(segue)
EdiSES
262 Parte Terza Igiene e sicurezza Capitolo 12 Salute e sicurezza del personale sanitario 263

d) Piano di Il piano di lavoro deve avere una superficie a basso indice di riflessione, essere stabile, d1
lavoro. dìmensìonì suffìcìent1 a permettere una d1spos1zione flessibile dello schermo, della tastiera, All'atto dell'elaborazione, della scelta, dell'acquisto del software, o allorché questo venga mod1-
a) Spazio
de, documenti e del materiale accessorio f1cato, come anche nel definire le mansioni che 1mpl1cano l'ut1l1zzaz1one d, unità v1deoterm1nal1, il
L'altezza del piano di lavoro fissa o regolabile deve essere 1nd1cat1vamente compresa fra 70 datore d, lavoro terrà conto dei seguenti fattori
e 80 cm Lo spazio a disposizione deve permettere l'alloggiamento e il movimento degli - il software deve essere adeguato alla mansione da svolgere;
arti inferiori, nonché l'ingresso del sedile e dei brarnol, se present, - il software deve essere d1 facile uso adeguato al livello d1 conoscenza e d1 esperienza dell'ut,-
La profondità del piano di lavoro deve essere tale da assicurare una adeguata distanza lizzatore Inoltre nessun dispos1t1vo d, controllo quant1tat1vo o qualitativo può essere utilizzato
visiva dallo schermo all'insaputa de, lavoratori;
Il supporto per I documenti deve essere stabile e regolabile e deve essere collocato in il software deve essere strutturato 1n modo tale da fornire a, lavoratori 1nd1caz1on1 comprensibili
modo tale da ridurre al minimo I mov1ment1 della testa e degli occhi sul corretto svolgimento dell'att1v1tà;
e) Sedile di Il sedile d1 lavoro deve essere stabile e permettere all'utilizzatore libertà ne, mov,ment,, - 1s1stem1 devono fornire l'1nformaz1one d1 un formato e ad un ritmo adeguato agi, operatori;
lavoro. nonchéuna pos1z1one comoda Il sedile deve avere altezza regolabile in maniera indipen- - , princ1p1 dell'ergonomia devono essere applicati ,n particolare all'elaborazione dell'informazione
dente dallo schienale e d1mens1on1 della seduta adeguate alle caratteristiche antropometri- da parte dell'uomo
che dell'utilizzatore
Lo schienale deve fornire un adeguato supporto alla regione dorso-lombare dell'utente
Pertanto deve essere adeguato alle caratteristiche antropometriche dell'utilizzatore e deve
avere altezza e inclinazione regolabile Nell'ambito d, tali regolazioni l'utilizzatore dovrà
poter fissare lo schienale nella posizione selezionata
Lo schienale e la seduta devono avere bordi smussati I materiali devono presentare un
livello d1 permeabilità tali da non compromettere il comfort dell'utente e pul1bil1
Il sedile deve essere dotato d, un meccanismo girevole per facilitare I cambi d1 pos1z1one e
deve poter essere spostato agevolmente secondo le necessità dell'utilizzatore
Un pogg1ap1ed1 sarà messo a d1spos1z1one d, coloro che lo desiderino per far assumere una
postura adeguata agi, art, inferiori Il poggiap1ed1 non deve spostarsi involontariamente
durante il suo uso
f) Computer L'impiego prolungato dei computer portatili necessita della fornitura d1 una tastiera e d1
portatili un mouse o altro dispos1t1vo di puntamento esterni nonche' di un idoneo supporto che
consenta il corretto pos1z1onamento dello schermo
2.Ambiente

a) Spazio Il posto dì lavoro deve essere ben dimensionato e allestito 1n modo che v, s,a spazio suff1-
c1ente per permettere camb1ament1 di pos1z1one e mov1ment1 operat1v1
b) Illumina- , l:illum1nazione generale e spec1f1ca (lampade da tavolo) deve garantire un illuminamento
zione suff1c1ente e un contrasto appropriato tra lo schermo e l'ambiente circostante, tenuto
conto delle caratteristiche del lavoro e delle esigenze v1s1ve dell'utilizzatore
Riflessi sullo schermo, eccess1v1 contrasti d1 luminanza e abbagliamenti dell'operatore
devono essere evitati disponendo la postazione dì lavoro in funzione dell'ubicazione delle
fonti di luce naturale e art1fic1ale
S1 dovrà tener conto dell'esistenza di finestre, pareti trasparenti o traslucide, pareti e
attrezzature dì colore chiaro che possono determinare fenomeni d1 abbagliamento diretto
e/o indiretto e/o riflessi sullo schermo
Le finestre devono essere munite d1 un opportuno d1spos1t1vo d, copertura regolabile per
attenuare la luce diurna che illumina 11 posto d1 lavoro
e) Rumore Il rumore emesso dalle attrezzature present, nel posto d1 lavoro non deve perturbare
l'attenzione e la comun1caz1one verbale.
d) Radiazioni Tutte le rad1az1oni, eccezion fatta per la parte visibile dello spettro elettromagnetico, de-
vono essere ridotte a livelli trascurabili dal punto d1 vista della tutela della sicurezza e della
salute dei lavoratori
e) Parametri Le condiz1orn m1croclimat1che non devono essere causa di d1scomfort per , lavoratori
microclima- Le attrezzature ,n dotazione al posto di lavoro non devono produrre un eccesso di calore
tici che possa essere fonte d, d,scomfort per , lavoratori
----------------------"
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i,t:1-d il I
13
l

I; Le 'misure per la sicurezza

ir dell'assistito
13.1 Concetti generali
La sicurezza dei pazienti è uno dei fattori determinanti la qualità delle cure e pertanto
è uno degli obiettivi prioritari che il Servizio Sanitario Nazionale si pone. Lo sviluppo
di interventi efficaci è strettamente correlato alla comprensione delle criticità dell'orga-
nizzazione e dei limiti individuali, richiedendo una cultura diffusa che consenta di su-
perare le barriere per la attuazione di misure organizzative e di comportamenti volti a
promuovere l'analisi degli eventi avversi ed a raccogliere gli insegnamenti che da questi
possono derivare.
La sicurezza dei pazienti quindi si colloca nella prospettiva di un complessivo miglio-
ramento della qualità e poiché dipende dall'interazioni delle molteplici componenti che
agiscono nel sistema, deve essere affrontata attraverso l'adozione di pratiche di governo
clinico che consente dì porre al centro della programmazione e gestione dei servizi
sanitari i bisogni dei cittadini, valorizzando nel contempo il ruolo e la responsabilità
di tutte le figure professionali che operano in sanità.
A partire dal Gennaio 2008 tutti gli ospedali che hanno conseguito l'accreditamento
all'eccellenza secondo la metodologia Joint Commission lnternational sono tenuti al
rispetto degli Obiettivi Internazionali per la Sicurezza del Paziente.

Obiettivi Internazionali per la Sicurezza del Paziente:

, Identificare correttamente il paziente
, Migliorare l'efficacia della comunicazione
, Migliorare la sicurezza dei farmaci ad alto rischio
, Garantire l'intervento chirurgico in paziente corretto, in parte del corpo corretta
• Ridurre il rischio di infezioni associate all'assistenza sanitaria
, Ridurre il rischio di danno al paziente in seguito a caduta

Lo scopo di tali Obiettivi è di promuovere miglioramenti specifici in aree conside-

rate problematiche in ambito sanitario.

La sicurezza e la salute dell'assistito sono influenzate da vari fattori, compresi l'età,

lo stile di vita, l'occupazione, la mobilità, le alterazioni sensoriali e percettive e lo stato
emotivo.
Il rischio di ferirsi varia con l'età e la fase di sviluppo, aumentando con il processo di
crescita. Molti incidenti avvengono in età prescolare, quando i bambini cominciano a
esplorare l'ambiente esterno alla casa. Si tratta, perlopiù, di infortuni che possono esse-
re prevenuti con la vigilanza di un adulto attento, ma è importante anche l'educazione
che il bambino riceve sulle misure preventive da adottare.

EdiSES
 266 Parte Terza Igiene e sicurezza Capitolo 13 Le misure per la sicurezza dell'assistito 267

Ci sono poi gli incidenti che interessano la fascia adolescenziale; dal momento che
gli adolescenti passano molto tempo fuori casa, gli sforzi educativi di genitori, scuole
e fornitori di cure sanitarie devono focalizzarsi sulla sicurezza all'esterno. I fattori ad
alto rischio di ferimento o di morte sono gli incidenti automobilistici, l'abuso di so- Indicatori 4 3 2 1
stanze stupefacenti, la violenza, le gravidanze non desiderate e le malattie sessualmente Percezione Non limitata Leggermente Molto limitata Completamente
trasmesse. sensoriale limitata limitata
Risponde agli Risponde solo agli
Nell'età adulta, invece, il rischio di farsi male è generalmente relazionato allo stile Capacità d1 ord1n1 verbali Non Risponde agli st1mol1 dolorosi. Non Non v1 è risposta
rispondere 1n ha def1c1t senso- ordini verbali, ma può comunicare il (non geme, non s1
di vita, ai comportamenti e alle pratiche di lavoro. Le misure preventive per gli adulti si
focalizzano sull'esercizio fisico, sulla nutrizione e sulla sicurezza nel lavoro. I fattori ad
modo corretto nali che l1m1tino la non può comuni- proprio d1sag10 se i contrae né afferra)
alla sensaz10- capacità di sentire care sempre il suo non gemendo o allo stimolo dolo-
alto rischio per gli adulti comprendono l'ansia, l'affaticamento, i disturbi del sonno e le ne d1 d1sag10 ed esprimere il d1sag10 o il bisogno ag1tandos1 oppure roso, a causa del
alterazioni della salute. correlata alla dolore o il d1sag10 d1 cambiare ha 1mped1ment1 al d1rninu1to livello d1
pressione pos1z1one oppure sensorio che l1m1tano coscienza o della
Quanto agli anziani, il rischio di cadute è quello che ha la maggiore incidenza, spe- ha 1mped1ment1 al la percezione del sedaz1one oppure
cialmente in bagno, in camera e in cucina. L'anziano non vede bene e si muove male, sensorio che l1m1- dolore o del disagio mostra l1m1tata
per la perdita di forza e flessibilità dei muscoli, per l'alterazione del senso dell'equilibrio, tana la capacità d1 almeno ,n metà del capacità d1 percepire
avvertire il dolore o corpo dolore in molte zone
per gli effetti delle medicine, per le malattie croniche come l'osteoartrite, il morbo di
11 d1sag10 m una o del corpo
Parkinson e il morbo di Alzheimer (Walker, 1996). Le misure preventive per questa due estremità
fascia di età comprendono una buona illuminazione, l'uso di corrimano, il cambio di
Umidità Raramente ba- Occasionalmente Spesso bagnato Costantemente
posizione lento, l'uso di tappetini antiscivolo nella vasca da bagno o nella doccia e la gnato bagnato bagnato
Grado d1 esposi- La pelle è sovente,
rimozione di scendiletto e tappeti liberi.
z1one della pelle La pelle è abituai- La pelle è occas10- ma non sempre, La pelle è mantenu-
In ambito assistenziale i pazienti con maggior rischio di infortunio a causa di caduta all'umidità mente asciutta nalmente umida e umida Le lenzuola ta costantemente
sono quelli a mobilità ridotta, che può derivare da scarso equilibrio o coordinazione, Le lenzuola sono richiede un cambio devono essere cam- umida dalla trasp1-
debolezza muscolare o paralisi. L'immobilità può anche condurre a complicazioni fisio- cambiate a inter- d1 lenzuola extra biate almeno una razione, dall'unna,
valli di routine una volta al giorno volta per turno ecc Ogni volta che
logiche ed emotive, come ulcere da pressione e depressione. Gli stati emotivi come la 1I paziente s1 muove
depressione e l'ira alterano gli schemi di pensiero e il tempo di reazione e perciò influi- o s1 gira, lo s, trova
scono sulla percezione dei rischi ambientali. Durante i periodi di stress può capitare che sempre bagnato
vengano tralasciate le solite precauzioni di sicurezza. Attività fisica Deambulazione Deambulazione In poltrona Completamente
frequente occasionale allettato
Grado d1 att1v1tà Capacità d1 camm1-
f1s1ca Cammina al d1 Cammina occas10- nare severamente Costretto a letto
13.2 !.'.accertamento e la valutazione del rischio fuori della camera nalmente durante l1m1tata o 1nes1sten-
almeno due volte il giorno, ma per te Non mantiene la
Il processo di accertamento costituisce la base per identificare i problemi prioritari del al giorno e dentro brevi distanze, con pos1z1one eretta e/o
paziente e redigere le diagnosi assistenziali. Il paziente a rischio richiede frequenti riva- la camera una o senza aiuto Tra- deve essere assistito
volta ogni due ore scorre la maggior nello spostamento
lutazioni per gli opportuni cambiamenti nel piano di cura e negli esiti attesi.
(al d1 fuori delle parte di ogni turno sulla sedia o sulla
Sotto l'aspetto della sicurezza, il rischio può essere rilevato attraverso una corretta ore di riposo) a letto o sulla sedia sedia a rotelle
anamnesi e un adeguato esame psicofisico, correlato con i dati di laboratorio, ma so- Non limitata Leggermente Molto limitata Completamente
Mobilità
prattutto mediante l'utilizzo di metodologie di accertamento standardizzate che facilitino limitata limitata
Capaotà d1 S1 sposta frequen- Cambia occasionai-
la comunicazione interprofessionale e guidino la pianificazione. Gli strumenti e i mezzi cambiare e d1 temente e senza Cambia frequen- mente posizione del Non può fare alcun
specificamente studiati per la valutazione del rischio aiutano il paziente a prevenirlo. controllare le assistenza temente pos1z1one corpo o delle estre- cambiamento d1
Un'analisi dei fattori di rischio rilevanti identifica i rischi reali o potenziali. pos1z1oni del con min1m1 sposta- mità, ma è incapace pos,z1one senza
corpo menti del corpo d1 fare frequenti o assistenza
Per esempio, il rischio di danneggiare l'integrità della cute è maggiore quando il
s1gn1f1cat1v1 cambia-
paziente è a letto. Si possono pianificare cure idonee a prevenirlo compilando una menti d1 posizione
lista di controllo delle potenziali lesioni cutanee. A tale scopo la scala di Braden senza aiuto
esamina i seguenti parametri: percezione sensoriale, umidità, attività fisica, mobili-
tà, nutrizione, frizione e scivolamento. Vi è rischio di sviluppare lesioni da decubito
con un punteggio uguale o inferiore a 16. Questi indici possono essere inseriti nelle
cartelle del paziente o nei protocolli di prevenzione in modo graduale, per favorire il
cambiamento.
(segue)

EdiSES EdiSES
 268 Parte Terza Igiene e sicurezza Capitolo 13 Le misure per la sicurezza dell'assistito 269

Gli incidenti nell'ambiente sanitario

Nell'ambiente sanitario, gli incidenti sono catalogati in base all'agente causante.
Nutrizione Eccellente Adeguata Probabilmente Molto povera , Incidenti causati da comportamenti dell'assistito: derivano dalla condotta o da singole azioni del
Assunzione inadeguata paziente. Ne sono esempi awelenamenti, bruciature, tagli e contusioni autoinflìtte.
Mangia la maggior Mangia più della Non mangia mai un
usuale di cibo parte del cibo metà dei pasti e Raramente mangia un pasto completo. Ra- • Incidenti causati da procedure terapeutiche: derivano da interventi medici o infermieristici. Ne
Non nf1 uta mai quattro porzioni o pasto completo, ge- ramente mangia più sono esempi errori medici, pazienti che cadono durante ì trasferimenti, contaminazione dì strumenti
un pasto. Talvolta più di proteine al neralmente mangia la d1 1/3 d1 qualsiasi cibo o ferite sterili ed esercizio improprio dì attività assistenziali.
mangia tra I pasti giorno metà dei cibi offerti offerto e due porzioni , Incidenti causati da attrezzature: derivano dal malfunzionamento o dall'uso improprio dì presidi
Non necessita di Usualmente assume Le proteine assunte o meno dì proteine al medici come il defibrillatore. Le politiche nazionali e istituzionali stabiliscono gli standard di sicurezza
integratori integratori includono tre porzioni giorno riguardanti te attrezzature.
oppure si alimenta di carne o latt1c1n1 al Assume pochi l1qu1d1 Tutti gli incidenti e i rapporti degli incidenti devono essere completamente documentati secondo il pro-
art1f1c1almente con giorno, occasional- e nessun integratore tocollo istituzionale.
NPT, assumendo il mente integratori oppure è stato a
quantitativo nutri- alimentari oppure digiuno o mantenuto Domande chiave per il colloquio riguardo alla sicurezza e all'igiene
zionale necessario nceve meno della con flebocl1s1 o con • Cosa fa per restare in salute?
quantità ottimale d1 sole bevande per più , Come passa dì solito la giornata (per esempio, a casa o al lavoro)?
dieta liquida o entera- d1 cinque giorni Quali sono i suoi interessi relativi alla cura della salute?
le (con sondino) , Ha bisogno dì assistenza per fare il bagno o vestirsi?
Frizione e Assenza di proble- Potenziali problemi Problemi • Quanto spesso va dal dentista o dall'oculista?
scivolamento mi apparenti Quante volte usa il filo interdentale?
Sì muove poco e Richiede assistenza
• Si lava le mani prima di preparare il cibo?
Si sposta nel necessita di assistenza nei movimenti da
letto e sulla sedia Conserva le carni e ì prodotti caseari in frigorifero fino a quando sono pronti per essere usati?
minima. Durante moderata a massima.
ìn modo autonomo lo spostamento la • Ci sono un rivelatore di fumo e un estintore in casa sua?
Frequentemente
e ha sufficiente cute fa attrito con scivola nel letto o I numeri telefonici di emergenza sono a portata di mano?
forza muscolare per le lenzuola o con il sulla poltrona. Fre-
sollevarsi comple- piano della poltrona, quentemente richiede
tamente durante i occasionalmente può riposizionamenti con 13.3 La diagnosi assistenziale
movimenti scivolare la massima assistenza.
Sono presenti spa- A seguito della raccolta e dell'analisi dei dati, viene formulata una diagnosi. Le princi-
sticità, contratture,
pali diagnosi correlate alla mancanza di sicurezza e di igiene sono il rischio di lesioni e
agitazione, che cau-
sano costante attrito il deficit della cura di sé.
contro il piano del Il rischio di lesioni sussiste quando l'assistito è "a rischio di ferirsi per le condizioni
letto o della poltrona ambientali che interagiscono con le sue risoi-se di adattamento e di difesa" (NANDA, 2010).
Sebbene questa etichetta diagnostica non abbia caratteristiche definenti presentate
Nei pazienti ricoverati dovrebbero essere valutati, a ogni cambio turno, i fattori di dalla NANDA, essa è posta per categorie che hanno fattori di rischio sia interni sia
rischio di caduta e quei fattori che minacciano le funzioni fisiologiche della pelle. esterni. Un fattore di rischio interno biochimico per un assistito con la vista danneggiata
Va garantito un ambiente sicuro lasciando il paziente nel letto in posizione abbassa- sarebbe catalogato come rischio di lesioni in relazione al fattore di rischio di disfun-
ta, con le sponde laterali alzate e con il dispositivo di chiamata a portata di mano. Gli zione sensoriale (visiva). In casa, i farmaci sul comodino, in presenza di un bambino
effetti personali sono posti in un luogo facile da raggiungere e i dispositivi di assistenza che muove i primi passi, dovrebbero essere identificati come fattore di rischio chimico
(per esempio, tutore ortopedico) nelle vicinanze. esterno per il bambino; la diagnosi assistenziale dovrebbe essere catalogata come rischio
Nel caso di pazienti curati a domicilio, gli operatori sanitari possono fare una di lesioni correlato al fattore di rischio per farmaci nell'ambiente.
stima del rischio per pianificare un percorso educativo dell'assistito e di chi lo assiste Esempi di altre diagnosi sono:
(caregive1} Accertamento, insegnamento e valutazione dei risultati relativi alla sicurezza
possono richiedere svariate visite a casa. ' rischio di aspirazione: rischio di ingresso di secrezioni gastrointestinali, secrezioni
La valutazione del rischio di lesioni dell'assistito comporta anche la valutazione dei risul- orofaringee, solidi o fluidi nelle vie tracheobronchiali;
rischio di sindrome da disuso: rischio di deterioramento dei sistemi corporei come
tati di laboratorio su eventuali anomalie del quadro ematico (per esempio, anemia, infezione).
Gli assistiti malnutriti sono a più alto rischio di lesioni. conseguenza di inattività muscolo-scheletrica prescritta o inevitabile;
rischio di cadute: aumentata predisposizione a cadere che può causare danno fisico;
rischio di reazione allergica al lattice: rischio di reazione allergica ai prodotti na-
turali contenenti lattice;

EdiSES EdiSES
270 Parte Terza Igiene e sicurezza Capitolo 13 Le misure per la sicurezza dell"assistito 271

' rischio di avvelenamento: accentuato rischio di esposizione accidentale e/o inge- 1 3.4 Pianificazione, identificazione dei risultati attesi e attuazione delle
stione di farmaci o prodotti pericolosi in dosi sufficienti a causare avvelenamento; misure di sicurezza
rischio di soffocamento: rischio accentuato di soffocamento accidentale (disponibi- Il principale traguardo assistenziale è fornire cure sicure, identificando i rischi reali
lità di aria inadeguata per l'inspirazione);
0 potenziali e attuando le opportune misure di sicurezza, attraverso la pianifica-
rischio di suicidio: rischio di lesioni autoinflitte potenzialmente letali; zione degli interventi e l'individuazione dei risultati, in relazione alle molteplici aree
rischio di trauma: rischio accentuato di lesioni tissutali accidentali (per esempio, specialistiche di attività professionale. Un'altra parte importante del piano di cura è
ferita, ustione, frattura). l'educazione del paziente correlata ai rischi potenziali da identificare e alle pratiche
Queste otto diagnosi assistenziali permettono interventi assistenziali specifici che di promozione della salute. Il piano di cure assistenziali dovrebbe comprendere l'educa-
devono essere relazionati al problema diagnosticato. Per esempio, la diagnosi assisten- zione dell'ammalato alle azioni preventive e ai cambiamenti in un ambiente non sicuro.
ziale specifica per il bambino che muove i primi passi, il quale trova dei farmaci sul Quanto agli interventi attuativi, essi comportano una valutazione continua dei ri-
comodino, sarebbe rischio di avvelenamento, in relazione al fattore di rischio di farmaci schi per la salute del paziente e un'attenzione prioritaria agli interventi di assistenza
accessibili ai bambini. Il livello di rischio sarebbe più elevato se i farmaci fossero in finalizzati alla riduzione del rischio, come:
contenitori aperti o se i contenitori chiusi non avessero tappi a prova di bambino. La promuovere adeguati momenti di riposo e di esercizio;
diagnosi sottolinea gli specifici interventi assistenziali diretti verso l'addestramento del insegnare al paziente quali sono i rischi per la salute;
paziente. somministrare i farmaci prescritti;
Il deficit della cura di sé si configura quando un individuo non è in grado di svolge- fornire un apporto nutritivo bilanciato.
re una o più attività della vita quotidiana (ADL). Nella tabella sottostante sono illustrati
tre deficit della cura di sé correlati alle pratiche igieniche. L'attuazione di misure di sicurezza può richiedere una modifica dell'ambiente fisico.
L'assistito a rischio di lesioni o con un deficit della cura di sé può avere altri proble-
mi fisiologici o psicologici correlati. 13.4.1 L'identificazione del paziente SUGGERIMENTI PROFESSIONALI
La corretta identificazione ciel pa- Interventi assistenziali per la sicurezza
ziente in ambito sanitario ha un duplice Identificare il paziente
Diagnosi infermieri- Caratteristiche definenti Fattori correlati Aumentare la consapevolezza della sicurezza
obiettivo:
stica e definizione • Aumentare la sicurezza in sala operatoria
1. identificare un individuo in manie- • Prevenire le cadute
Defic,t della cura di Incapacità d1 raggiungere le attrezzature Dim1nuz1one o mancanza d1 motIvazI0- ra attendibile in quanto persona destina- - Asciugare i liquidi versati
sé relativo all'igiene per 11 bagno, lavare il corpo o parti del ne, debolezza e stanchezza, forte ansia, taria della prestazione o del trattamento; Usare le sponde laterali
personale corpo, raggiungere o arrivare alla sor- 1ncapacItà di percepire parte del corpo o
2. verificare la corrispondenza tra il - Ricorrere alla contenzione fisica
gente d'acqua, regolare la temperatura o le relazioni spaz1al1; danno percettivo o
Capacità ridotta d1 - Usare dispos1tiv1 di assistenza per camminare
il flusso dell'acqua del bagno, entrare e cognitivo, dolore, danno neuromuscola- servizio o il trattamento e quell'individuo.
effettuare o comple- Assicurare un'illum1naz1one adeguata
uscire dal bagno, asciugare il corpo re, danno muscolo-scheletrico; barriere Gli errori di identificazione del pa-
tare da sé le attività d1 - Rimuovere gh ostacoli
ambientali
IgIene personale ziente si verificano di fatto in tutte le • Ridurre I pericoli nel bagno
Deficit della cura d1 Incapacità d1 scegliere I vestiti, utilizzare Diminuzione o mancanza di motivazione, fasi della diagnosi e del trattamento; • Prevenire gli 1ncend1
sé relativo al vestirs,/ dispos1tiv1, usare cerniere, togliersi i vest1- dolore, ansia acuta; danno percettivo o La letteratura internazionale ricono- Assicurarsi delle condizioni di sicurezza delle
prepararsi t1, mettere I calzini, indossare 1ndument1, cognitivo, danno neuromuscolare, danno sce tra le buone pratiche per evitare gli apparecchiature
mantenere un aspetto soddisfacente, muscolo-scheletnco, barriere ambientali, Ridurre l'espos121one alle rad1az1oni
Capacità ridotta d1
indossare biancheria Int1ma, tirare su debolezza o stanchezza
errori legati alla non corretta identifi- Prevenire l'awelenamento
effettuare o completare cazione del paziente, l'introduzione di
1vestiti, mettersi le scarpe, mettere e - Farmaci e prodotti chim1c1
da sé le attività del
vestirs1/preparars1
togliere indumenti necessari, raggiungere braccialetti identificativi, che devono - R1sch10 chimico
o rimpiazzare abiti, allarnare indumenti contenere informazioni capaci di iden- Prevenire gli errori nella sommin1straz1one dei
Deficit della cura di sé Incapacità di manipolare indumenti, Barriere ambientali; debolezza o tificare in maniera univoca il paziente e farmaci
relativo alle attività d, badare alla propria 1gIene, sedersi o solle- stanchezza, dim1nuz1one o mancanza Garantire la sicurezza dei carrelli dei farmaci e
devono essere accompagnati da proce- della pulizia
toilette varsi dal WC o usare il lavabo, arrivare al di mot1vaz1one, ansia acuta, stato di
WC o al lavabo, ripulire il WC o il lavabo mobilità danneggiato; capacità ridotta dure di identificazione attiva che coin- Prevenire le reazioni trasfusionali da Incompa-
Capacità ridotta di effet-
d1 spostarsi; danno muscolo-scheletrico; volgano sia gli operatori che il paziente. t1b1iltà ABO
tuare o completare da
danno neuromuscolare, dolore, danno L'operatore sanitario che accoglie il pa- Prevenire lo strangolamento
sé le attività di toilette
percettivo o cognitivo Prevenire 11 su1c1d10
ziente ha la responsabilità di:
Da Nursmg D,agnoses. Defin,tions and Classificatlon 2009--2011, by North American Nursing D1agnos1s Associa- • Prevenire 11 soffocamento
tion, 2009, lndianapol1s, IN Wiley-Blackwell identificare il paziente correttamente, Prevenire l'annegamento
raccogliendo i dati identificativi e sen- Ridurre l'inquinamento acustico

EdiSES EdiSES
272 Parte Terza Igiene e sicurezza
sibili, direttamente dal paziente o dal familiare/tutore/accompagnatore se minorenne
o incapace;
applicare al paziente il braccialetto identificativo in modo che sia facilmente accessi-
bile, di solito viene applicato al polso dx o sn, oppure in altre sedi quando le condi-
zioni cliniche sono peculiari;
quando non sia possibile effettuare la procedura di identificazione come sopra (es.
paziente in stato di incoscienza, e/o non accompagnato, e/o troppo piccolo per com-
prendere): si identifica il paziente, attribuendogli il nome e cognome "paziente igno-
to" seguito da un numero identificativo progressivo, da applicare sul braccialetto
identificativo;
se il braccialetto identificativo si perde o è deteriorato, l'identificazione del paziente
deve essere eseguita nuovamente e immediatamente con il paziente stesso, se possibi-
le oppure con familiare/tutore/accompagnatore;
se manca il braccialetto identificativo sul paziente ed è necessario procedere ad una
procedura urgente, le procedure/prestazioni in urgenza devono essere comunque
garantite.
Per fornire cure sicure durante la degenza è essenziale che i degenti siano corretta-
mente coordinati con l'attività, la terapia, la dieta o il trattamento pianificato.
Qualsiasi sia la procedura utilizzata nella corretta identificazione del paziente, l'i-
dentificazione è essenziale prima di somministrare farmaci o sangue/emoderivati, pre-
lievo di campioni biologici, esecuzione trattamenti, procedure, interventi chirurgici,
indagini strumentali. Sottoporre a intervento chirurgico un paziente sbagliato o una
parte del corpo sbagliata è un errore di estrema gravità, che può essere causato da di-
versi fattori, quali la scarsa adesione alla check list pre-operatoria aziendale e l'adesione
alla Raccomandazione 11° 3 del Ministero della Salute sulla corretta identificazione del
paziente, del sito chirurgico e della procedura, la mancanza di meccanismi di controllo,
l'inadeguata comunicazione tra operatori sanitari e pazienti e/o tra operatori all'interno
dell'équipe.
13.5 La prevenzione delle cadute
Le cadute rappresentano il più comune evento avverso negli ospedali e nelle struttu-
re residenziali e quasi sempre colpiscono persone fragili, molte delle quali affette da
demenza. Il rischio di caduta, seppure sempre presente, è diverso per i vari settings
assistenziali.
Le persone che cadono la prima volta presentano un rischio elevato di cadere nuo-
vamente durante lo stesso anno e possono riportare, come conseguenza del trauma,
danni anche gravi, fino a giungere, in alcuni casi, alla morte.
Si stima che circa il 14% delle cadute in ospedale sia classificabile come accidentale,
ovvero possa essere determinato da fattori ambientali (es. scivolamento sul pavimento
bagnato), 1'8% come imprevedibile, considerate le condizioni fisiche del paziente
(es. improvviso disturbo dell'equilibrio), e il 78% rientri tra le cadute prevedibili per
fattori di rischio identificabili della persona (es. paziente disorientato, con difficoltà
nella deambulazione).
EdiSES
Capitolo 13 Le misure per la sicurezza del!' assistito 273
Le cadute sono eventi potenzialmente prevenibili tramite la rilevazione di alcuni ele-
menti, anche attraverso appositi strumenti di lavoro che, congiuntamente ad una
irrinunciabile valutazione clinica ed assistenziale globale, consentono agli operatori
sanitari di adottare le opportune azioni preventive.
La compressione del rischio da caduta del paziente in struttura sanitaria è un indicatore
della qualità assistenziale.
È fondamentale che operatori, pazienti e familiari/caregiver acquisiscano la con-
sapeYolezza del rischio di caduta e collaborino in modo integrato, costante e attento
all'applicazione di strategie multifattoriali.
L'obiettivo che si deve prefiggere ogni setting assistenziale è quello di prevenire il ve-
rificarsi dell'evento sentinella "Morte o grave danno per caduta di paziente", e inoltre di
comprimere il rischio di caduta e, nel caso che l'evento accada, di ridurne le conseguenze.
Attraverso la valutazione di ciascun paziente e l'attuazione di interventi mirati alla
riduzione dei fattori di rischio personali ed ambientali è possibile prevenire e compri-
mere il rischio di caduta. 1
La maggior parte delle cadute avviene quando i pazienti sono deboli, affaticati, confusi,
paralizzati o disorientati. I dati ottenuti dalla valutazione del rischio per la sicurezza
identificano i pazienti che richiedono misure speciali per prevenire le cadute.
Il rischio di cadute può essere ridotto:
sorvegliando il paziente in modo appropriato;
orientando il paziente verso l'ambiente e il sistema di chiamata;
fornendo aiuti per deambulare (per esempio, sedie a rotelle o deambulatori);
, mettendo gli oggetti personali e il campanello di chiamata a portata di mano;
mettendo il letto nella posizione più bassa e alzando le sponde laterali;
usando tappetini di gomma nella doccia e nella vasca;
disponendo un'illuminazione adeguata.
Le persone anziane che si presentano all'attenzione medica a causa di una cadu-
ta, o riferiscono ripetute cadute o dimostrano anomalie nell'andatura o nell'equilibrio,
vanno sottoposte a valutazione multifattoriale del rischio di cadute.
Questa valutazione deve essere parte di un intervento personalizzato e può includere: 2
storia di precedenti cadute;
' valutazione di andatura, equilibrio, mobilità e debolezza muscolare;
valutazione del rischio di osteoporosi;
valutazione della capacità funzionale percepita dalla persona anziana e della paura di cadere;
valutazione di eventuali deficit visivi;
valutazione di deficit cognitivi ed esame neurologico;
valutazione dell'incontinenza urinaria;
' valutazione di pericoli nell'ambiente domestico;
esame cardiovascolare e revisione dei farmaci assunti.
1 Tratto dalla raccomandazione del Ministero della salute n. 13, novembre 2011.
2 Linee guida 1'.TICE (Nationallmtitute fòr Clinica! Excellence), l\.rIS (National Hea!th Service), Servizio
Sanitario Nazionale inglese. The assessment and prevention offalls in older people, novembre 2004.
E<liSES

274 Parte Terza Igiene e sicurezza
A fronte di una valutazione multifattoriale delle persone anziane a rischio si rende
necessaria l'elaborazione di un piano personalizzato di interventi, anch'essi multifat-
toriali, che includano:
allenamento per la forza e l'equilibrio;
valutazione dei rischi a domicilio e relativi interventi;
valutazione di deficit visivi e invio allo specialista;
revisione/sospensione dei farmaci.
Gli interventi specifici di assistenza finalizzati a prevenire le cadute comprendono:
asciugare i liquidi versati; usare le sponde laterali; applicare mezzi di contenzione; inco-
raggiare l'uso di presidi di assistenza per camminare; usare correttamente la meccanica
del corpo; assicurare un'adeguata illuminazione; rimuovere gli ostacoli.
13.6 I mezzi di contenzione
I mezzi di contenzione servono per limitare l'attività fisica del paziente, immobiliz-
zarlo o immobilizzare le sue estremità. Lo scopo è prevenire le cadute, proteggere
una parte del corpo, evitare che il paziente rechi danno a se stesso e agli altri.
La contenzione può essere fisica o chimica. I mezzi fisici riducono il movimento
del paziente tramite l'applicazione di congegni. I mezzi chimici sono farmaci im-
piegati per controllare il comportamento dei pazienti: quelli più comunemente usati
sono gli ansiolitici e i sedativi.
La legittimità del suo impiego è molto controversa a causa delle lesioni che essa
può provocare. Se si rende inevitabile, la sua applicazione è consentita solo dopo
che il team assistenziale ha esperito, in scienza e coscirnza, ogni tentativo per evitarla.
La metodologia di intervento per un corretto uso dei mezzi di contenzione deve
essere articolata all'interno di un progetto assistenziale individuale, i cui capisaldi
sono:
' la continuità assistenziale, ossia l'organizzazione dell'assistenza in modo da mantene-
re sempre sotto controllo la situazione del paziente;
la presenza di un'équipe multidisciplinare che sia in grado di erogare assistenza sa-
nitaria continuativa ai fini del recupero, del mantenimento e del monitoraggio dello
stato funzionale;
l'assunzione di responsabilità da parte di tutti gli operatori coinvolti nel processo di
cura;
la rimozione di tutte le situazioni di impropria o inadeguata applicazione dello
strumento.
Il campo applicativo della contenzione è rigorosamente circoscritto:
ai soggetti in stato confusionale transitorio o cronico, cioè patologicamente pri-
vati delle normali capacità di intendere e volere che consentono alle persone adulte
sane di attuare, in maniera autonoma, comportamenti a salvaguardia della propria
integrità bio-psico-sociale;
ai soggetti che possono procurarsi o procurare danni/lesioni in grado di alterare
l'integrità psicofisica e la dignità della persona stessa o di altre persone;
ai soggetti che necessitano di trattamenti terapeutici intensivi e continuativi.
EdiSES
Capitolo 13 Le misure per la sicurezza dell'assistito 275
In ogni caso, l'impiego degli strumenti di contenzione è giustificato e legittimo solo
in presenza di circostanze eccezionali, quali:
situazioni di emergenza, quando il comportamento del paziente rappresenta un im-
mediato pericolo per sé e/o per gli altri e l'uso della contenzione si dimostra la scelta
migliore;
atti di auto- ed eterolesionismo;
protezione di presidi medicali, specialmente quando necessari per l'immediato benessere
del paziente;
pericolo per la sicurezza del paziente, in quanto soggetto a cadute conseguenti a ogni
tentativo di alzarsi o camminare;
periodo pre- e post-sedazione;
stato di incoscienza o ebbrezza;
timporto con barella;
necessità di mantenere il corretto allineamento posturale in soggetti con deficit psicomo-
torio che necessitano di un ancoraggio e/o un supporto ortesico.
SUGGERIMENTI PROFESSIONALI
Protocollo per la contenzione fisica
Deve essere effettuata una valutazione per capire se esistano fattori che inducono lo stato di agitazione
(per esempio, fattori ambientali, fattori temporali, dolore, ecc)
Devono essere fatti dei tentativi per modificare o eliminare I fatton dt nschto
Se I comportamenti pericolosi o les1v1 del paziente continuano nonostante I tentativi d1 eliminare i fattori
scatenanti, è necessano ncorrere alla contenzione fisica
Il paziente, o chi lo rappresenta, deve essere coinvolto nel processo deosionale dell'applicazione della
contenzione quando ritenuto appropnato Bisogna istruire la fam1gl1a del paziente riguardo all'uso del-
la contenzione
È sempre necessana la prescrizione medica In particolare
, l'ordine deve essere limitato nel tempo (se 11 paziente durante questo penodo s1 tranquillizza, la con-
tenzione deve essere rimossa),
• l'ordine deve essere scritto per un ep1sod10 spec1f1co e non prescritto per un futuro indeterminato Chi
attua e chi nmuove la contenzione deve conoscere questa regola,
deve essere specificato il tempo d1 1rnz10 e di fine della contenzione,
11 medico deve 1nd1care il tipo, 11 motivo e il tempo d1 utilizzo della contenzione,
la contenzione deve durare al massimo 24 ore
Se durante 11 primo penodo dopo la contenzione il paziente s1 presenta ancora aggressivo o pericoloso, la
contenzione può essere riapplicata senza nuovo ordine medico
Un nuovo ordine medico è necessario
se v1 è un comportamento diverso,
se la contenzione è nch1esta per un periodo d1 tempo superiore al l1m1te;
ogni 24 ore
Mentre la contenzione f1s1ca è in uso, il paziente deve essere controllato ogni 30 m1nut1
Il paziente è nlasc1ato dalla contenzione al massimo ogni 2 ore
Se 11 paziente ha avuto bisogno d1 24 ore di contenzione continua o c1 sono stati più d1 quattro ep1sod1 d1
ag1taz1one in una settimana, è necessano rivalutare gli interventi d1 contenzione
Edi..SES
 Capitolo 13 Le misure per la sicurezza dell'assistito 277
276 Parte Terza Igiene e sicurezza

Al di fuori di questi limiti, l'applicazione dei mezzi di contenzione perde il signifi-

cato di prevenzione per assumere quello di strumento di limitazione dei diritti dell'uonw 3•
Va puntualizzato che il ricorso ai mezzi di contenzione, sia come metodica restrit-
tiva sia come ausilio, non riduce l'incidenza di cadute; lo stesso dicasi per la terapia
farmacologica sedativa. Paradossalmente si osserva come il numero di episodi di cadute
sia maggiore nelle persone contenute fisicamente a letto e come il rischio sia elevato
specie se il paziente è affetto da una patologia dementigena e fa uso di farmaci sedativi.
Si deve, inoltre, tenere in considerazione il rischio che i dispositivi utilizzati per la
contenzione provochino danni e lesioni, indipendentemente dalla correttezza dell'indi-
cazione e dell'applicazione.
Sotto il profilo delle responsabilità, essendo la contenzione assimilabile ad una pra-
tica terapeutica, la si può attuare soltanto se esiste una prescrizione medica rispondente
alle seguenti regole:
(A) (B)
registrazione in cartella clinica con l'indicazione di motivazione circostanziata;
durata del trattamento o sua rivalutazione previa verifica;
tipo di contenzione;
modalità di utilizzo (solo polsi, polsi e caviglie, ecc.) (Fig. 13.1).
Una volta deciso l'uso della contenzione, è indispensabile fissare un procedimento
mirato, coordinato e risoluto per tutte le persone implicate. Va evitata qualsiasi forma
di aggressività inappropriata, compresa l'aggressività verbale. Sono proibiti gli atti che
provocano dolore inutile o che limitano più del dovuto la libertà personale, in partico-
lare la libertà di movimento.
(C)
La responsabilità clinica è assunta dal medico che propone o autorizza la misura;
la responsabilità delle condizioni assistenziali durante la contenzione è assunta dal
personale infermieristico; a ogni cambio di turno, medico e infermiere devono rivaluta- (O)
re le condizioni che consigliano il protrarsi della misura o la sua rimozione. Il paziente
contenuto va quindi protetto e controllato a intervalli frequenti.

(E) (F)

Figura 13.1 Tipi di mezzi di contenzione. A. Giubbotto o panciotto di contenzione. B. Cintura dlc?ntenzione per sedia
c. GLanto a manopola O contenzione per la mano D. Mezzo di contenzione per l'arto o /'estrem1ta. E. Mezzo d1 contenzìo~e per
il gomito. F. Mezzo dì contenzione a mummia.

13.7 I dispositivi ausiliari per la deambulazione

I dispositivi ausiliari per la deambulazione comprendono bastoni, stampelle, deambu-
latori e sedie a rotelle.
Bastoni
I bastoni sono dispositivi per la deambulazione ricurvi che forniscono supporto al lato
3
debole del corpo. Tre tipi comuni di bastoni sono il bastone singolo, il tripode (trep-
Assemblea Generale delle Nazioni Unite. La tutela dei diritti umani. Dichiarazione universale dei
diritti dell'uomo, 1948. piedi) e il quadrato (quattropiedi).

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 278 Parte Terza Igiene e sicurezza Capitolo 13 Le misure per la sicurezza dell'assistito 279

Tutti i tipi dovrebbero avere un'impu- 13.8 La prevenzione degli incendi

gnatura robusta e un'estremità di gomma. Usare una corretta meccanica del corpo
I bastoni vanno tenuti sul lato forte Il corpo umano è capace d1 muoversi 1n molti modi L'incendio è un potenziale pericolo negli ambienti istituzionali e in casa. Lo sviluppo
d1vers1, alcuni pìù effìcientì dì altri. Il modo più effi- di un incendio richiede la contemporanea presenza di tre elementi: innesco (calore
del corpo: il lato danneggiato e il bastone cace e più sicuro per sollevare e muovere pesi con-
devono muoversi contemporaneamente sufficiente per far prendere fuoco), combustibile (materiale solido, liquido o gassoso),
siste nell'usare i principi della meccanica del corpo,
mentre il peso è sostenuto dal lato forte. che nguardano il baricentro, la base dr appoggio e
comburente (ossigeno per alimentare la fiamma).
Il lato forte si muove mentre il peso è so- l'allineamento corporeo Gli assistiti immobilizzati o incapaci sono esposti a grande rischio in caso di in-
stenuto dal bastone e dal lato debole. Baricentro cendio. Tra le più comuni cause di incendio nelle strutture assistenziali si riscontrano
li bancentro è posto al centro del corpo, nella zo- attrezzature elettriche difettose, sigarette, fiamme libere, ossigeno terapeutico e liquidi
Stampelle na pelvica Il peso del corpo è appross1mat1vamen- infiammabili. Nelle strutture sanitarie vige il divieto di fumo.
Le stampelle sono staffe di metallo o te uguale sopra e sotto questa zona Tutto il movi- Le misure di sicurezza relative agli incendi devono essere finalizzate a prevenirne lo
legno usate temporaneamente o in modo mento dovrebbe essere spostato attorno al punto
sviluppo e, in caso di insuccesso, a proteggere l'assistito dai suoi effetti.
centrale. Questo mantiene il peso sopra la base di
permanente per aumentare la mobi- appoggio e rende più facile stare bilanc1at1 Tenere Gli interventi per prevenire il rischio di incendio o ridurne le conseguenze
lità. Esistono due tipi di stampelle: la la schiena eretta e piegare le ginocchia e le anche consistono:
stampella ascellare e la stampella da aiuta a mantenere il baricentro nella zona pelvica
nel predisporre il piano di emergenza per incendio;
avambraccio. Se 11 baricentro s1 sposta, il corpo tende a cadere
nell'addestrare gli addetti antincendio e quelli della squadra di primo intervento;
La stampella ascellare, il tipo più comu- Base di appoggio
I piedi sono la base di appoggio. Essi vanno te- nell'assicurarsi che le uscite di sicurezza in caso di incendio siano libere da ostacoli e
nemente usato, si posiziona sotto l'ascella,
nuti divaricati quando s1 sollevano oggetti pesan- ben segnalate;
con il peso ben piazzato sulle impugnature,
ti, perché è più facile restare bilanciati con una ba- nell'identificare le posizioni degli estintori e dimostrare l'operazione per spegnere il
La stampella da avambraccio ha se di appoggio ampia Inoltre, un piede dovrebbe fuoco;
un'impugnatura e un polsino di metallo essere tenuto un po' più avanti dell'altro per im-
nel predisporre il piano di evacuazione;
che si adatta attorno al braccio. Questo primere stabilità alla schiena Mantenere le ginoc-
chia leggermente pregate permette un movimento nel collocare i numeri di emergenza in prossimità di tutti i telefoni;
tipo di stampella è più conveniente, ma
veloce e consente al corpo dr ammortizzare I sob- nel tenere gli spazi aperti e i corridoi privi di ostacoli;
non stabile quanto quella ascellare.
balzi Quando c1 s1 gira, dovrebbero essere mossi 1 nel curare la manutenzione degli impianti e delle attrezzature elettriche;
Per prevenire le scivolate, le stampelle p1ed1 invece che il corpo, per prevenire sollecitazio- nell'informare gli assistiti delle procedure adottate in caso di incendio.
hanno le estremità di gomma, che devono ni alla schiena
essere mantenute asciutte. Le estremità Allineamento corporeo
Le strutture sanitarie, in considerazione della tipologia di attività che vi si svolge e
dovrebbero essere ispezionate regolarmen- Il corretto allineamento corporeo rrch1ede che vane della presenza di assistiti spesso non autosufficienti, sono classificate come a rischio cli
te e sostituite quando si logorano. parti del corpo siano tenute 1n relazione anatomi- incendio "elevato".
Va regolarmente ispezionata anche la ca l'una con l'altra La formazione e l'addestramento degli addetti vanno curati con rigore, secondo le
struttura della stampella: se sono presen- prescrizioni della vigente normativa in terna di sicurezza, che prevede, tra l'altro, l'ef-
ti lesioni o curvature, il peso della persona non viene distribuito in modo appropriato. fettuazione periodica di esercitazioni mirate alla verifica della funzionalità dei piani di
emergenza adottati e della capacità di intervento del personale preposto.
Deambulatori
Un cleambulatore è un congegno tubolare di metallo all'altezza della vita, dotato cli
un'impugnatura e quattro gambe. Alcuni deambulatori sono provvisti di ruote sulle 13. 9 La sicurezza delle apparecchiature 4
gambe anteriori, mentre altri hanno le estremità di gomma su tutte e quattro le gambe.
I deambulatori forniscono un senso di sicurezza e un supporto ulteriore, nonché Prevenzione degli eventi avversi conseguenti al malfunzionamento dei dispo-
indipendenza all'assistito. Il paziente prima muove in avanti il deambulatore e poi fa un sitivi medici/apparecchi elettromedicali
passo bilanciando il peso su di esso. Il malfunzionamento degli apparecchi elettromedicali derivante da una mancata o ina-
Sedie a rotelle deguata manutenzione può determinare eventi avversi gravi.
L'attività di manutenzione delle tecnologie biomediche sta evolvendo da una
La sedia a rotelle è un mezzo di deambulazione per pazienti incapaci di supportare il
concezione di pura operatività (il ripristino delle apparecchiature non funzionanti)
loro peso stando in piedi. L'operatore sanitario deve istruire l'assistito sull'uso sicuro
verso una vera e propria funzione manageriale volta alla riduzione dei rischi con-
della sedia a rotelle, ricordandogli di bloccarla quando non la muove e di sollevare i
nessi all'uso dei dispositivi medici, alla diminuzione dei tempi di inutilizzo, alla
poggiapiedi quando sale o scende da essa.
La sedia a rotelle dovrebbe essere sempre spinta lentamente eia dietro e fatta entrare
e uscire di schiena dalle porte e dagli ascensori. 4
Tratto dalla raccomandazione del Ministero della salute n. 9, aprile 2009.

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 280 Parte Terza Igiene e sicurezza
prevenzione dei guasti ed alla garanzia della qualità delle prestazioni erogate. In
tal modo si ottimizza la durata fisiologica del bene contribuendo al miglioramento
continu_o del percorso assistenzi_ale del paziente (inclusa la degenza media dell'epi-
sod10 d1 ncovero) del cui iter diagnostico-terapeutico la tecnologia costituisce un
fattore fondamentale.
È, quindi, assolutamente imprescindibile che la manutenzione delle apparecchiature
sia gestita in modo corretto ed efficace.
L'obbligatorietà della manutenzione è rilevabile dalla lettura della Legislazione (Sicurezza
nei luoghi di Lavoro, Autorizzazione e Accreditamento Istituzionale, Direttive, etc.)
L'obiettivo è la riduzione degli eventi avversi riconducibili al malfunzionamento dei
dispositivi medici/apparecchi elettromedicali derivanti da una scarsa e/o non corretta
mai:utenzione degli stessi.
E indispensabile che ogni struttura sanitaria identifichi le funzioni aziendali ed i
soggetti professionali responsabili della gestione in sicurezza del parco tecnologico bio-
medico (cfr. Art. 71 del D. Lgs. 81/08).
In alcune aziende sanitarie la struttura deputata alla gestione degli apparecchi elet-
tromedicali è rappresentata dal Servizio di Ingegneria Clinica (SIC).
Per quanto riguarda il modello organizzativo, esistono tre possibili soluzioni per la
gestione della manutenzione:
servizio di tipo interno (controllo ed assistenza eseguita da personale dipendente
della struttura sanitaria con uno staff di ingegneri clinici e tecnici biomedici): è la
soluzione implementata a partire dagli anni '70 -'80, che permette tempestività di
intervento ed ottimale controllo delle attività manutentiYe. Tuttavia, tale modello
organizzativo necessita di una "massa critica tecnologica" consistente, un aggiorna-
mento continuo del personale e, comunque, la sottoscrizione di contratti di manuten-
zione con i produttori per le apparecchiature ad alta complessità tecnologica;
servizio di tipo misto (controllo affidato ad ingegneri clinici interni ed assistenza
eseguita da tecnici biomedici dipendenti della struttura sanitaria e/o da ditte terze
specializzate e/o mediante stipula di contratti di manutenzione con i produttori):
è la formula che si è affermata maggiormente negli ospedali italiani a partire dagli
anni novanta perché garantisce contestualmente, alla struttura sanitaria, flessibilità
organizzativa, controllo di qualità dei servizi prestati, miglior compromesso nella
combinazione di diverse competenze e possibilità di integrazione delle molteplici at-
tività di un SIC;
servizio completamente esten10 (intera assistenza tecnica delle tecnologie affidata
ad un unico interlocutore esterno all'azienda, le cosiddette società/aziende di Global
Service): tale modalità organizzativa, da considerarsi attualmente transitoria alla luce
del recente Disegno di Legge che obbliga le strutture sanitarie a dotarsi di SIC inter-
ni, è preferita da quelle strutture sanitarie che non si sono ancora dotate di un SIC
permette un'agilità organizzativo-gestionale, ma richiede l'attenta scelta di un inter~
locutore qualificato (cfr. Art. 26 del D. Lgs. 81/08) e, comunque, di un'autorevole su-
perYisione dell'Ospedale, attraverso la presenza di un Servizio di Ingegneria Clinica
o, quantomeno, di un Ingegnere Clinico, pena la perdita del controllo del sistema ed
il peggioramento della qualità del servizio reso.
È fondamentale che chiunque svolga le attività di manutenzione debba possedere
capacità tecniche adeguate; egli si assumerà la responsabilità diretta per tutti gli eventi
EdiSES
Capitolo 13 Le misure per la sicurezza dell'assistito 281
derivanti dall'attività stessa, ferma restando la responsabilità del fabbricante per tutti i
difetti o vizi originari del prodotto.
Le strategie implementate per l'ottimizzazione dell'attività manutentiva sulle
Tecnologie biomediche raggiungono piena efficacia solo in presenza di una struttura
di controllo e monitoraggio che, quasi in tempo reale, possa valutare effettivamente il
rispetto delle condizioni pattuite con i manutentori e/o gli indicatori di performance.
La manutenzione dei dispositivi medici richiede almeno le seguenti azioni:
1. svolgimento dell'attività di manutenzione e delle verifiche periodiche di sicurezza
e dei controlli di qualità e prove funzionali;
2. suggerimenti per la manutenzione del software associato ai dispositivi medici/
apparecchi elettromedicali.
Le azioni più frequentemente messe in campo per migliorare la sicurezza del dispo-
sitivo dovrebbero comprendere:
manutenzione correttiva: installazione periodica di programmi più aggiornati
(patch) per ovviare a possibili malfunzionamenti (bug) comunicati tipicamente dal
Ministero della Salute o dalle Autorità Competenti di altri Paesi (cfr. segnalazioni di
"incidente" e "mancato incidente") o derivanti da test effettuati a seguito dell'intro-
duzione del dispositivo sul mercato;
manutenzione perfettiva: installazione di aggiornamenti software che migliorino le
prestazioni del dispositivo o la sua manutenibilità.
manutenzione adattativa: interventi mirati a preservare le funzionalità del software
del dispositivo a seguito di variazioni dell'ambiente in cui esso opera (tipicamente a
seguito dell'introduzione di funzionalità di "dialogo" con altri applicativi/dispositivi).
Formazione
Devono essere previsti programmi aziendali di formazione che includano periodi di
addestramento del personale coinvolto nella manutenzione di dispositivi medici/ appa-
recchi elettromedicali.
13.1 O La prevenzione dell'avvelenamento e degli errori nella somministra-
zione dei farmaci 5
La prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in
farmacologica
Gli eventi avversi dovuti ad errori in corso di "terapia farmacologia" (di seguito ripor-
tata come "terapia") sono la causa di danno più frequente nei pazienti ospedalizzati;
possono verificarsi durante tutto il processo di gestione del farmaco e pertanto ai fini
della prevenzione si deve prendere in considerazione l'intero sistema di gestione delle
terapie.
Questi eventi, prevenibili ed evitabili, vanno differenziati dalle reazioni avverse ai
farmaci (Adverse Drug Reaction - ADR), legate al farmaco stesso e che vengono rilevate
e valutate mediante le attività di farmacovigilanza nazionali, regionali ed aziendali.
5 "fratto dalla raccomandazione del .Ministero della salute n. 7, marzo 2008.
EdiSES
 Parte Terza Igiene e sicurezza
282
Studi condotti a livello internazionale riportano che le cause degli errori in terapia
sono multifattoriali e coinvolgono differenti operatori sanitari, ciascuno dei quali inte-
ragisce a vari livelli nel processo di gestione del farmaco. In considerazione di ciò, tutti
gli operatori coinvolti sono chiamati a prestare attenzione ai possibili errori derivanti
da un uso non corretto dei farmaci, poiché questi errori, se opportunamente monitorati
e valutati, possono essere evitati.
I "Farmaci ad alto rischio o ad alto livello di attenzione" (*) sono quei farmaci
che richiedono particolare attenzione nella gestione ed uso, a causa della loro potenziale
tossicità, del basso indice terapeutico e dell'alta possibilità di interazioni, ad esempio: ago-
nisti adrenergici, anestetici generali endovena, anestetici locali iniettabili, bloccanti neu-
romuscolari, anticoagulanti, eparina, warfarin, antiaritmici, antineoplastici, stupefacen-
ti, oppioidi, benzodiazepine endovena, digossina, insulina, ipoglicemizzanti orali, sodio
nitroprussiato, soluzioni concentrate di sodio cloruro, soluzioni concentrate di potassio
cloruro, soluzioni concentrate di potassio, soluzioni di calcio, soluzioni di magnesio.
Il rischio di errore in corso di terapia è presente durante tutto il processo di gestione
del farmaco in ospedale: approvvigionamento, immagazzinamento, conservazione, pre-
scrizione, preparazione, distribuzione, somministrazione e monitoraggio.
Le Aziende sanitarie devono dotarsi di strumenti ed acquisire metodologie di lavoro
per impostare un trattamento terapeutico che risulti corretto e completo in tutti i suoi
aspetti e che risponda a requisiti di sicurezza:
adozione di procedure/protocolli aziendali codificati e condivisi tra gli operatori;
elaborazione di un piano della sicurezza aziendale che consideri in maniera rilevante
l'analisi degli errori in terapia e le azioni preventive e mitiganti da intraprendere;
predisposizione di una lista di farmaci ad "alto rischio";
definizione di un piano della formazione del personale strutturato e specifico per la
sicurezza dei farmaci;
promozione di iniziative per favorire la comunicazione tra gli operatori sanitari; pre-
disposizione di un protocollo sulle modalità di comunicazione specifica degli eventi
avversi;
individuazione di percorsi diagnostico terapeutici;
provvedere in modo continuativo al monitoraggio e valutazione dell'impiego corretto
dei farmaci in relazione anche alla frequenza degli eventi avversi verificatisi.
È altresì necessario prevedere un calendario di visite nei reparti da parte della
Farmacia ospedaliera al fine di condividere percorsi e protocolli relativi all'uso dei
farmaci.
L'Azienda farmaceutica assume un ruolo importante mediante una serie di attività
volte ad identificare e caratterizzare, prevenire o minimizzare i rischi relativi ai prodotti
medicinali.
(*) Adattato da: ISMP's List of High-Alert Nledications, Institute far Safe A1edication
Practices, USA.
EdiSES
Capitolo 13 Le misure per la sicurezza dell'ass1st1to 283
Prescrizione:
Le Aziende sanitarie devono dotarsi di strumenti e/o modalità prescrittive (ricorrendo
anche, se possibile, alle nuove tecnologie informatizzate) per far sì che tutte le prescri-
zioni siano chiaramente leggibili e non diano adito a confusione,
Le prescrizioni verbali o telefoniche vanno evitate e, laddove presenti, devono essere
limitate solamente a circostanze particolari e in ogni caso verificate immediatamente
(ad esempio, facendo ripetere l'operatore) e subito riportate in cartella clinica.
Le principali azioni da intraprendere sono:
adottare una procedura condivisa a livello aziendale per la conservazione, prescrizio-
ne, preparazione, distribuzione e somministrazione dei farmaci;
adottare la scheda unica di terapia e introdurre progressivamente sistemi computeriz-
zati di prescrizione;
adottare, tramite procedura aziendale, una lista delle abbreviazioni, dei termini e dei
simboli che possono essere utilizzati;
laddove esistano dubbi sulla corretta interpretazione della prescrizione contattare
sempre il medico
far controllare da due operatori, se possibile, il dosaggio dei farmaci soprattutto dei
"farmaci ad alto livello di attenzione";
apporre, al momento della trascrizione, la propria firma o sigla.
Preparazione
Dopo la prescrizione, la preparazione rappresenta la fase più critica nel processo di ge-
stione del farmaco in ospedale sia in reparto che in Farmacia.
L'errata preparazione di un farmaco dipende da varie cause fra cui:
diluizioni e ricostituzioni non corrette;
miscelazione di farmaci fisicamente o chimicamente incompatibili tra loro o con le
soluzioni utilizzate per la diluizione;
errata compilazione dell'etichetta;
deterioramento dei farmaci (farmaco scaduto o non correttamente conservato),
Somministrazione
L'errore di somministrazione si può considerare come una deviazione tra la terapia
farmacologia che il medico ha prescritto in base alle Buone nonne di pratica clinica e il
farmaco ricevuto dal paziente.
Le principali azioni da intraprendere sono:
adottare una procedura condivisa a livello aziendale per la conservazione, prescrizio-
ne, preparazione, distribuzione e somministrazione dei farmaci;
accertarsi della corretta identificazione del paziente anche in presenza di procedure
ad hoc-
coinvoÌgere il paziente, laddove è possibile, nell'atto della sua identificazione prima
della somministrazione;
informare il paziente, se possibile, circa la terapia che gli è stata prescritta inclusi gli
effetti collaterali ed incoraggiarlo a fare domande relativamente alla terapia sommi-
nistrata: la corretta informazione al paziente aumenta la sua compliance;
verificare la corrispondenza fra quanto indicato nella scheda di terapia e quanto effet-
tivamente presente sul carrello delle terapie;
EdiSES
 284 Parte Terza Igiene e sicurezza
leggere attentamente al momento della somministrazione: il dosaggio, la concentra-
zione, la via di somministrazione, la scadenza, l'etichetta del farmaco, eventualmente
la velocità della pompa di infusione e controllare le linee di raccordo;
rendere disponibili, a coloro che somministrano il farmaco, informazioni sul pazien-
te e sul farmaco e su eventuali cambiamenti della terapia;
prevedere, almeno per alcuni farmaci, la produzione automatizzata delle dosi e la
somministrazione controllata tramite tecnologia informatizzata;
rendere disponibili tabelle di dosaggio in modo da facilitare gli aggiustamenti di dose;
non lasciare farmaci sul comodino durante l'assenza momentanea del paziente;
accertarsi sempre dell'avvenuta somministrazione;
apporre la firma o sigla dell'avvenuta somministrazione.
Attivazione del protocollo di monitoraggio degli eventi sentinella
L'Azienda deve favorire la segnalazione degli eventi sentinella tramite specifiche pro-
cedure aziendali.
L'evento sentinella "Morte, coma o gravi alterazioni funzionali derivati da errori in
terapia farmacologica" deve essere segnalato secondo il protocollo di monitoraggio degli eventi
sentinella del ·Ministero della Salute.
Formazione
Devono essere previsti programmi aziendali di formazione che includano periodi di ad-
destramento del personale coinvolto nelle attività di gestione del farmaco. I programmi
di formazione dovrebbero comprendere l'analisi di casi clinici per aumentare la consa-
pevolezza sull'argomento e sulle possibili conseguenze e, possibilmente, l'istituzione di
gruppi di lavoro multidisciplinari per una migliore comprensione delle problematiche
relative al farmaco da diversi punti di vista. Nell'ambito di tali iniziative occorre, inol-
tre, porre l'accento sull'importanza di promuovere il clima lavorativo che favorisca la
collaborazione e la comunicazione aperta tra operatori.
Nel caso di utilizzo di sistemi informatizzati, addestrare il personale ed effettuare
periodiche verifiche.
Gli errori in terapia possono essere classificati come segue:
errore di prescrizione: riguarda sia la decisione di prescrivere un farmaco sia la
scrittura della prescrizione;
errore di trascrizione/interpretazione: riguarda l'errata comprensione di parte
o della totalità della prescrizione medica e/o delle abbreviazioni e/o della scrittura;
errore di etichettatura/confezionamento: riguarda le etichette e il confeziona-
mento, che possono generare scambi di farmaci;
errore di allestimento/preparazione: si verifica nella fase di preparazione o di ma-
nipolazione di un farmaco, prima della somministrazione (per esempio, diluizione
non corretta, miscela di farmaci incompatibili); può verificarsi sia quando il farmaco
è preparato dagli operatori sanitari sia quando è preparato dal paziente stesso;
errore di distribuzione: si verifica nella fase di distribuzione del farmaco, quando
questo è distribuito dalla farmacia alle unità operative o ai pazienti;
EdiSES
Capitolo 13 Le misure per la sicurezza dell'assistito 285
errore di somministrazione: avviene nella fase di somministrazione della terapia,
da parte degli operatori sanitari o di altri caregiver, o quando il farmaco viene assunto
autonomamente dal paziente stesso;
evento avverso: evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta
un danno al paziente, non intenzionale e indesiderato. Gli eventi avversi possono
essere prevenibili o non prevenibili: un evento avverso attribuibile a un errore è
prevenibile;
evento sentinella: evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo
di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno
al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del ser-
vizio sanitario. Per la sua gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta perché da
parte dell'organizzazione si renda opportuna: a) un'indagine immediata per accertare
quali fattori eliminabili o riducibili Io abbiano causato o vi abbiano contribuito; b)
l'implementazione delle adeguate misure correttive;
farmaci ad alto rischio: sono quei farmaci che hanno un rischio elevatissi-
mo di provocare danni significativi ai pazienti quando vengono usati in modo
inappropriato.
13.11 Altre misure di prevenzione
13.11.1 Prevenire le reazioni trasfusionali da incompatibilità AB0 6
Indagini statistiche rilevano che in alcuni Paesi le reazioni avverse dovute a errori tra-
sfusionali rappresentano circa il 70% di tutti gli eventi avversi e, tra queste, circa il 20%
sono reazioni trasfusionali da incompatibilità ABO.
L'assenza o la mancata applicazione di procedure specifiche rappresenta un fattore di
rischio che può determinare il verificarsi dell'evento durante le diverse fasi del processo
trasfusionale, dal prelievo del campione per la determinazione del gruppo sanguigno
del ricevente fino alla trasfusione degli emocomponenti. La reazione trasfusionale da
incompatibilità ABO può rappresentare un evento avverso drammatico ed è sempre
dovuta ad errore.
La reazione trasfusionale ABO rappresenta un importante evento sentinella che può
e deve essere prevenuto.
La reazione da incompatibilità ABO può determinare un ampio spettro di esiti cli-
nici, che variano dalla sintomaticità (12,8%) alla sintomatologia lieve (59,6%) al pericolo
di vita immediato (21,3%) fino al decesso (6,4%).
Una dettagliata valutazione di tutte le tappe del processo trasfusionale dovrebbe
portare all'identificazione del problema specifico, alla messa in atto di misure cor-
rettive e, quindi, ad un miglioramento del sistema e ad una più elevata sicurezza
trasfusionale.
Di seguito sono indicate le azioni che le strutture sanitarie devono mettere in atto per
prevenire gli errori trasfusionali.
6
Tratto dalla raccomandazione del Ministero della salute n. 5, marzo 2008.
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 286 Parte Terza Igiene e sicurezza
Prelievo dì campioni di sangue per la determinazione del gruppo Sanguigno
Per evitare che il campione venga prelevato alla persona sbagliata o che si verifichi
un'errata identificazione del campione, deve essere predisposta ed applicata una specifi-
ca procedura aziendale per la corretta identificazione del paziente.
L'operatore che effettua il prelievo deve riportare in modo chiaro e completo sulle
provette contenenti i campioni di sangue: reparto d'appartenenza, cognome e nome del
paziente; data di nascita del paziente, data del prelievo e deve apporre la propria firma
sulla provetta, preferibilmente al letto del paziente.
Richiesta di emocomponenti
Per evitare errori, il modulo della richiesta, che accompagna il campione di sangue del
paziente e sulla quale deve essere apposta la firma da parte del medico richiedente, deve
riportare in modo chiaro e leggibile almeno le seguenti informazioni:
reparto, cognome, nome e data di nascita del paziente;
emocompoente/i richiesto/i ed eventuali trattamenti;
diagnosi e motivazione della richiesta;
data della richiesta.
Nelle Strutture Trasfusionali (ST)
Per evitare errori dovuti a scambio di campioni e di registrazione o l'erogazione di unità
sbagliate, devono essere seguite tutte le indicazioni previste dalla normativa vigente
nonché dalle procedure aziendali.
Nei reparti, in sala operatoria e in terapia intensiva
Per evitare che il sangue sia trasfuso alla persona sbagliata o che sia trasfuso sangue non
compatibile con quello ciel paziente da trasfondere verificare sempre che:
cognome e nome ciel paziente riportati sulla unità di emocomponente corrispondano
all'identità ciel paziente eia trasfondere, come eia cartella clinica, consenso informato
e richiesta;
il gruppo sanguigno del ricevente, come riportato nella documentazione rilasciata
dalla ST, sia compatibile con il gruppo sanguigno indicato sull'etichetta dcll'cmo-
componcntc eia trasfondere.
Nuove tecnologie per ridurre il rischio di errore trasfusionale
L'implementazione cli sistemi cli sicurezza, quali sistemi "bar-code" basati sull'utilizzo
cli braccialetti identificativi, moduli cli richiesta, provette ccl etichette dotati cli un codi-
ce identificativo univoco per ogni paziente o sistemi cli identificazione a radio-frequen-
za (transponder o RFicl), possono aiutare ad intercettare errori commessi al momento
ciel prelievo dei campioni o al letto del paziente al momento dell'inizio della trasfusione.
Attivazione del protocollo di monitoraggio degli eventi sentinella
L'Azienda deve favorire la segnalazione degli eventi sentinella tramite specifiche pro-
cedure aziendali.
L'evento sentinella "Reazione trasfusionale eia incompatibilità ABO" deve essere
segnalato secondo il protocollo cli monitoraggio degli eventi sentinella del A1inistero
della Salute.
EdiSES
Capitolo 13 Le misure per la sicurezza dell'assistito 287
Formazione
E importante che il piano cli formazione aziendale preveda un training specifico per
tutti gli operatori coinvolti nelle varie fasi ciel processo trasfusionale anche con il con-
tributo di esperti.
13.11.2 Prevenire l'inalazione del cibo
Identificazione della disfagia e prevenzione dell'inalazione di cibo
La deglutizione deriva dal risultato combinato cli forze che mantengono il bolo fuori
delle vie respiratorie durante il transito in faringe, la disfagia deriva eia un disordine in
questo percorso, durante il suo inizio o dalla coordinazione cli queste forze. Ciò può
realizzarsi durante il transito orale, faringeo o esofageo, con il risultato di una degluti-
zione non protettiva sulle vie respiratorie (alte e/o basse) o non in grado cli detergere le
cavità dal bolo in transito.
La disfagia è un sintomo comune a molte patologie o l'esito cli diverse terapie.
La disfagia costituisce un'eventualità frequente e talora sottovalutata durante l'even-
to cerebrovascolare acuto, poiché si verifica dal 28% al 45% dell'ictus cerebrale acuto
emisferico. Qualora non riconosciuta, tale manifestazione ha risvolti negativi sull'e-
voluzione del paziente cerebrovascolare, sia per le complicanze respiratorie che per le
conseguenze nutrizionali e cli disidratazione.
Secondo dati clell'Agency of Health Care Policy ancl Research (Agency far Health
Care Policy and Research. Diagnosis and 1ì·eatnzent of Swallowing Disorders (Dysphagia).
Evidence Repoi-t Technolo'y Assessenzent n. 8, 1999), il 75% cli pazienti ospedalizzati per
stroke lamentano disfagia che nel 91% dei casi può persistere a tre mesi dall'episodio
acuto. Il 43-54% di questa popolazione presenta inalazione che si complica nel 40% dei
casi con broncopolmoniti. Il 4% cli questi soggetti muore per complicanze respiratorie.
Tutti i pazienti con ictus dovrebbero essere sottoposti a screening per disfagia,
prima di ricevere cibo e bevande.
Consigli sulla modificazione della dieta e tecnicbe compensative (posture e mano-
vre) dovrebbero essere dati a seguito cli una valutazione completa della deglutizione.
La dieta con modifica nella consistenza degli alimenti si deve presentare attraente e
appetitosa. I pazienti devono avere una scelta cli piatti.
Terapia della disfagia
I pazienti con disfagia orofaringea devono aderire ad un programma cli riabilitazione
che comprenda esercizi riparatori oltre a tecniche di compensazione e modificazione
della dieta.
A seguito degli esiti rilevati dallo screening nutrizionale, i pazienti identificati come
denutriti e quelli a rischio cli denutrizione, devono essere indirizzati ad un dietologo e
considerati per la prescrizione cli supplementi nutrizionali per via orale come parte ciel
loro piano globale cli assistenza nutrizionale.
Ualimentazione attraverso gastrostomia percutanea endoscopica (PEG) è il percor-
so consigliato per i pazienti che necessitano cli nutrizione enterale a lungo termine (> 4
settimane).
Lo stato nutrizionale scadente post ictus aumenta il tempo cli permanenza in ospe-
dale e il rischio di complicanze e di malnutrizione.
EdiSES
 288 Parte Terza Igiene e sicurezza
I pazienti con disfagia, che non sono in grado di soddisfare le loro esigenze nutri-
zionali dovrebbero essere considerati per la nutrizione enterale il più presto possibile,
entro una settimana dall'esordio. Tale decisione deve essere presa da un team multidi-
sciplinare in accordo con il paziente e i suoi familiari.
. N_onostante la mancanza di evidenze a sostegno della nutrizione enterale, molti pa-
z1ent1 tollerano bene il SNG e traggono beneficio dalla somministrazione di nutrienti
fluidi e farmaci, per questa via, nelle prime settimane di trattamento. ' suicidio, la presenza nel paziente di forti sensi di colpa o di una forte rabbia per un torto
Una buona igiene orale deve essere mantenuta nei pazienti con disfagia, in particolare
in quelli con PEG o SNG, al fine di promuovere la salute orale e il comfort del paziente.
I pazienti con disfagia spesso hanno difficoltà ad assumere i farmaci. La sommini-
strazione di farmaci tramite SNG o PEG può presentare dei problemi. Possono essere
disponibili formulazioni alternative di farmaci e di vie di somministrazione. Non è
sempre opportuno schiacciare compresse in quanto ciò potrebbe influire sulla farmaco-
cinetica o sull'efficacia del farmaco; sono possibili anche interazioni farmaco-alimenti.
Cura dei pazienti con disfagia
Il personale, i familiari e i pazienti dovrebbero essere formati sulle tecniche di ali-
mentazione. Tale formazione deve comprendere: conoscenza delle modifiche di com-
portamento alimentare; la preparazione dei prodotti alimentari; la gestione dei fattori
comportamentali e ambientali; cura dell'igiene orale; gestione in caso di soffocamento.
Tutto il personale coinvolto nella rilevazione e gestione della disfagia dovrebbe essere formato
secondo le raccomandazioni del proprio gruppo professionale.
~a fo_rmazione_ per g!i i'.1fermieri e gli OSS deve comprendere: fattori di rischio per
la disfagia, 1 pnmi segni d1 disfagia; osservazione nelle abitudini del consumo di cibo,
test del bolo all'acqua, monitoraggio di idratazione, peso e rischio nutrizionale 7•
13.11.3 Prevenire il suicidio in ospedaie 8
Il suicidio in ospedale rappresenta un evento sentinella rilevante, come dimostrato
anche dai dati internazionali e, pertanto, è necessario che negli ospedali vengano adot-
tati strumenti e misure idonee di prevenzione.
Per prevenire il suicidio in ospedale, il Dipartimento della Qualità, Direzione Generale
della Programmazione Sanitaria, dei Livelli di Assistenza e dei Principi Etici di Sistema,
Ufficio III, ha redatto la raccomandazione ministeriale n. 4, marzo 2008.
La letteratura internazionale ha individuato una serie di fattori di rischio relativi al
suicidio e la loro conoscenza consente l'adozione di strategie efficaci per la riduzione
dell'evento suicidio in ospedale agendo su:
1. strumenti di valutazione del paziente;
2. profili assistenziali per i pazienti che hanno una reazione suicidiaria o tentano il sui-
cidio che prevedano la continuità della cura anche dopo la dimissione;
3. processi organizzativi;
4. formazione degli operatori;
5. idoneità ambientale e strutturale.
7 misure che impediscano alla persona a rischio di accedere a mezzi per togliersi la vita
i\fanual~ Disfagia del 2010, GRUPPO AVR, "Identificazione e gestione della disfagia nel paziente
colp1to da ictus m fase acuta", AUSL Romagna-Rimini.
8
Tratto dalla raccomandazione del.Ministero della salute n. 4, marw 2008.
EdiSES
Capitolo 13 Le misure per la sicurezza dell'assistito 289
Questa raccomandazione presenta una possibile traccia di domande che vanno scelte
e adattate alla specifica situazione, per orientare l'operatore nella conduzione del col-
loquio con il paziente, dopo aver raccolto l'anamnesi, nel caso in cui siano emersi un
sospetto da approfondire o possibili fattori di rischio.
Le domande, elaborate sulla base delle correnti linee guida psichiatriche interna-
zionali nonché di indicazioni nazionali, sono utili per accertare l'entità del rischio di
subìto e la speranza di suscitare attraverso l'azione suicida un rimpianto nella persona
ritenuta colpevole. Il suicidio può avvenire in tutto l'ambito ospedaliero, ma possono
essere considerati a maggiore rischio le aree cliniche quali il Servizio Psichiatrico di
Diagnosi e Cura (SPDC), le Unità Operative di Oncologia, Ostetricia e Ginecologia e
il Dipartimento di emergenza, nonché gli spazi comuni quali scale, terrazze e vani di
servizio.
Il rischio di suicido è massimo nei primi giorni del ricovero e nella prima settimana
dopo la dimissione. La presa in carico del paziente, oltre ad un'accurata valutazione,
richiede:
l'integrazione delle diverse competenze (operatori sanitari e informa! caregiver) pre-
senti nell'unità operativa, al fine di cogliere i segni premonitori dell'atto suicidiario;
la possibilità di avvalersi delle consulenze specialistiche psicologiche e psichiatriche;
il coinvolgimento di altri specialisti e dei medici di medicina generale (MMG), sia
per completare l'anamnesi che per favorire la continuità terapeutica al momento della
dimissione;
' il maggiore coinvolgimento possibile delle famiglie e degli amici sia nella fase di va-
lutazione che nella gestione dei fattori di rischio;
il coinvolgimento, sulla base di protocolli concordati, di volontari preparati all'uopo;
una comunicazione adeguata tra gli operatori e tra questi e i pazienti;
,, la prescrizione di terapie "personalizzate" per i soggetti ritenuti a rischio suicidiario.
All'atto della dimissione di pazienti che hanno tentato il suicidio è opportuno
assicurare:
la disponibilità immediata di un referente ospedaliero da contattare in caso di bisogno;
'" l'integrazione con i servizi territoriali sociosanitari per fornire supporto fisico e psi-
cologico in modo attivo e continuativo.
Le caratteristiche dell'ambiente e degli spazi ospedalieri ed i processi organizzativi
possono contribuire ad evitare il verificarsi dell'evento.
In particolare è opportuno che l'ospedale, nel rispetto della dignità della persona,
disponga, rispettando le priorità e i limiti di spesa, di:
dispositivi di sicurezza, quali serrature di sicurezza, video a circuito chiuso, allarmi,
ringhiere;
infissi di sicurezza, ove possibile, assicurandone una manutenzione adeguata (con
particolare riguardo ai punti luce/finestre dei piani alti);
strutture ed attrezzature (ad esempio, docce e cabine docce) che non suggeriscano
usi impropri;
(ad esempio, oggetti taglienti, cinture, corde, farmaci).
EdiSES

290 Parte Terza Igiene e sicurezza
la Formazione
Per aumentare la capacità degli operatori di rilevare la predisposizione dei pazienti al
suicidio ed adottare idonee misure di prevenzione, vanno incrementate le attività di
orientamento e formazione del personale rispetto a tale problematica, nonché garan-
titi richiami sulla comunicazione e sui rischi connessi al suicidio in tutte le attività
formative.
Va previsto, inoltre, un aggiornamento specifico periodico del personale operante in
unità operative considerate critiche.
Segnalazione dell'evento sentinella e attivazione del protocollo di monitoraggio
L'Azienda deve favorire la segnalazione degli eventi sentinella tramite specifiche pro-
cedure aziendali.
L'evento sentinella "Suicidio di paziente in ospedale" deve essere segnalato secondo
il protocollo di monitoraggio degli eventi sentinella del Ministero della Salute.
13.11.4 Prevenire il soffocamento
Il soffocamento può essere prevenuto con appropriate osservazioni assistenziali dei ma-
lati a rischio, come i neonati, i paralitici o i pazienti non coscienti, i quali hanno mag-
giore difficoltà a svolgere le normali attività quotidiane.
Gli appartenenti a queste categorie devono essere riposizionati di frequente e
controllati affinché non presentino ostruzioni. Non vanno usati cuscini, materassi
e trapunte soffici in cui la testa può sprofondare. In presenza di secrezioni orali,
la testa dell'assistito deve essere girata su di un lato per prevenire il soffocamen-
to. Devono essere usati dei dispositivi di controllo che segnalano se il respiro si
interrompe.
La disfagia è spesso correlata al rischio di soffocamento
La disfagia è un disturbo della deglutizione conseguente a patologie di varia natura:
neurologiche, oncologiche, traumi. Esistono vari gradi di disfagia ed essa può compor-
tare serie complicanze quali l'aspirazione tracheo-bronchiale (passaggio di cibo nelle
vie aeree con rischio di soffocamento) o la polmonite ab ingestis (polmonite causata da
cibo nei polmoni).
• La posIzIone migliore per alimentarsi è quella seduta con un comodo sostegno per gli avambracci e I p1ed1
appoggIatI a terra
• A letto Il tronco deve essere alzato 11 più poss1b1le, anche utilizzando più d1 un cuscino da mettere come appog-
gio alla schiena
• L'ambiente ove viene consumato Il pasto deve essere tranquillo, silenzioso e ben Illuminato
• La persona che dà da mangiare dovrebbe sedersi tenendo gli occhi alla stessa altezza o più In basso d1 chi deve
mangiare
• Il paziente deve mangiare lentamente, concentrandosi sulla deglut1z1one
• È possibile rendere la deglut1z1one più sicura somministrando liqu1d1 densi e una dieta sem1sol1da con sostanze
d1 consistenza omogenea (cibo che mantenga e formi facilmente un bolo)
EdiSES
Capitolo 13 Le misure per la sicurezza del l'assistito 291
j-Ev,tare c1b1 e bevande a temperature estreme, liqu1d1, il latte perché potrebbe favorire un'eccessiva produz10-
I ne di muco, prodotti che sI sciolgono in bocca (per esempio pezzetti d1 gh1acc10, alcuni prodotti in gelatina,
, gelato), al1ment1 d1 consistenza mista, per esempio l'assoc1az1one d1 consistenze diverse come in alcune mi-
nestre (parte solida e l1qu1da insieme), alimenti secchi e fnabll1, alimenti che sI sudd1v1dono in tante piccole
unità (per esempio riso, pane secco), al1ment1 che impastano la bocca (per esempio burro d1 arachidi, banane.
pane bianco morbido)
• Non introdurne un secondo boccone se quello precedente non è stato completamente deglutito (attenzione
aI res1du1 d1 cibo che permangono in bocca)
• 11 pasto non può durare troppo a lungo stanchezza e distra1bll1tà del paziente aumenterebbero I rischi d'1na-
laz1one - somministrare pasti piccoli, ma frequenti
• Controllare lo stato d'attenzione ed eventualmente deodere d1 sospendere 11 pasto ai primi segni d1 stan-
chezza
• Controllare che durante la somminIstrazIone del pasto il paziente non cambi pos1z1one
• Dare opportuni input verbali per coinvolgere Il paziente nell'atto della deglut1z1one quando esso s1 distrae
• Dedicare un tempo adeguato all'alimentazione
• Il paziente non deve parlare durante il pasto, né guardare la televisione, né essere distratto In alcun modi.
• Bisogna evitare la somminIstrazIone dei farmaci per bocca Tuttavia se è indispensabile assumere compresse
per bocca può essere utile, salvo controind1caz1on1, polverizzarle e mescolarle a un cucch1a1no dell'alimento
più facile da deglutire per la persona con d1sfag1a (per esempio un omogeneizzato d1 fru:ta) Quando s1 pol-
verizza la compressa bisogna fare attenzione a non disperdere parte del farmaco
• Per almeno 15 minuti dopo il pasto il paziente deve rimanere seduto e successivamente è indispensabile
prowedere all'1g1ene orale, per prevenire tra l'altro l'aspirazione d1 particelle d1 cibo che possono rimanere
In bocca
• Non potendo ut1l1zzare, speoalmente all'in1z10 del trattamento nabi11tat1vo della deglut1z1one, dentifnc1 e
collutori in quanto il paziente potrebbe ingerirli o, peggio ancora, 1nalarl1, per la pulizia del cavo orale, può
essere utilizzata In sostItuzIone una garza stenie o uno spazzolino per bambini a setole morbide, 1mbevut1 con
piccole quantità d1 bicarbonato di sodio o di colluttano
• Non utilizzare MAI llqu1d1 nel tentativo d1 favorire la deglut1z1one del cibo, se 11 paziente non ha dimostrato
un'adeguata protezione delle vie respiratone
AUSL Romagna-Rimini, materiale informativo per il cittadino, paziente d1sfag1co.
In Italia, muoiono per cause legate all'ostruzione delle vie aeree circa 50 bambini
ogni anno, I ogni settimana. Il cibo è il principale responsabile delle ostruzioni, ma
anche tutti i piccoli oggetti come spille, piccole parti di giocattoli, o monete possono
causare soffocamento.
Secondo i dati ufficiali dell'Istat, il 27% delle morti classificate come "accidentali"
nei bambini da O a 4 anni avviene per soffocamento causato da inalazione di cibo o di
corpi estranei. Più del 50% delle morti da inalazione di corpo estraneo avviene nei
bambini di età inferiore ai 5 anni con un picco massimo di incidenza tra i 2 mesi a 2
anni di vita.
Passando nelle fasce d'età 5-9 anni e 10-14 anni la percentuale di morti per soffo-
camento diminuisce progressivamente (11,5% e 4,7%), ma rimane comunque tra le più
significative tra le cause accidentali.
La Società Italiana di Medicina di Emergenza ed Urgenza Pediatrica (SIMEUP,
2012), calcola che 1 su 4 delle morti registrate come morte accidentale sono dovute nel
bambino più piccolo a soffocamento per ostruzione delle vie aeree improvvisa da inala-
zione di cibo, giocattoli.
EdiSES
 294 Parte Terza Igiene e sicurezza
Capitolo 13 Le misure per la sicurezza dell'assistito 295

i Fattori di rischio:
Età
l'età è uno dei pnnC1pal1 fattond1 '.1sch10 per l'annegamento Tale relazione è spesso assooata a un allentamento cieli
soNeglianza Nel mondo, 1tass, p,u alt, dr annegamento nguardano I bambini ci, età compresa fra 1 e 4 · .a
da, bambini d, 5-_9 anni d1 età Nella Regione OMS del Pac1f1co owdentale,, bambini dr età compresa
ann, muoiono p1u frequentemente per annegamento che per quals,as, altra causa
fr:~~,~~e;t't'
Le stat,st,che sugli annegamenti de, bambini in una sene ci, paesi sono particolarmente nvelatnci
• In 48 degli 85 paes, 1cui dati rispettano , criteri di inclusione, l'annegamento è una delle 5 pnnci al, cau
morte per le persone ci, età compresa fra 1 e 14 ann,, P se dr
• A~straiia l'annegamento è la pnma causa di morte dovuta a eventi traumatici non intenzionali ne, bamb· · d.
eta compresa fra 1 e 3 anni; <nr 1
• Bangladesh gli annegamenti causano ,I 43 % di tutti I decessi ne, bambini di età compresa fra 1 e 4 anni,
• Cina l'annegamento è la pnma causa d, morte dovuta a eventi traumat1c1 ne, bambini di età compresa f
e 4 anni; ra 1
• Statr_Unrti l'annegamento è la seconda causa dr morte dovuta a event, traumat,c I non Intenz,onalr nei bamb
d, eta compresa fra 1 e 14 ann, rni
Differenze di genere
Le perso_ne dr sesso maschile sono particolarmente a nsch10 di annegamento, con un tasso complessivo dr
mortalrta doppio nspetto al sesso femm,nrle, e hanno maggiori probabilità dr subire ricoveri ospedalren a seguit
d, annegamento non fatale Gli studi suggeriscono che I tassi più elevati dr annegamento negli rnd,vrdur di sessi
maschile sono dovuti a una maggiore esposIzIone all'acqua e a comportamenti più a nschro, come nuotare da
soli e bere alcol pnma dr nuotare da sol, o usrne In barca
Accesso all'acqua
A~ere maggior contatto con l'acqua è un altro fattore dr nschro per l'annegamento Gli ,ndividu, più soggetti
ali annegamento sono quelli con occupazioni nel settore della pesca commerciale O che pescano per motivi di
sussistenza, che utilizzano piccole imbarcazioni e che vivono ,n paesi a basso reddito Particolarmente a rischio
sono I bambini che vivono vrono a fonti d acqua non delimitate, come fossati stagni canali d, ,mgazione
pIscIne ' ' 0
Inondazioni
Gli a~negament1 sono responsabili del 75% de, decessi durante le 1nondaz1on1 Le Inondazron I stanno diventan-
do pru frequenti e s1 nt,ene che questa tendenza continuerà. I rischi dr annegamento aumentano con le inon-
dazioni, 1n pa'.trcolare. ne, paesi a basso e medio reddito ,n cui le persone vivono In aree soggette a inondazioni
e la capacita 01 awertrre, evacuare o proteggere le comunità dalle inondazioni è inadeguata O si sta appena
sviluppando
Trasporti sull'acqua
Gli spostamenti quot1d1ani e i viaggi intrapresi dar mIgrantI e dai richiedenti asilo politico spesso sono effettuati
su 1mbarcaz1on1 sovraffollate e non sicure, pnve dr equIpagg1amenti di salvataggio O operati da personale pnvo
d, f~rmazrone rn mate_na dr nav1gaz1one e 1nc1dent1 dr trasporto Anche 11 personale che lavora sotto gli effetti
I del! alcol o dr droghe e a rischio
Altri fattori di rischio
prevenzione
Esistono molti InteNentI per la prevenzione degli annegamenti l'1nstallaz1one di barriere (ad esempio coprendo
i poZZI, utilizzando cancelli dr sicurezza e box per I neonati, recintando le piscine) per l1m1tare l'espos1z1one a,
pericoli legati alle acque, o nmuoverl1 del tutto, riduce in misura s1gn1f1cat1va 11 livello di esposIzIone e I nsch,
collegatr.
Asili per bambini In età prescolare, s0Negliat1 e basati sulla comunità, possono ridurre il rischio d, annegamento e
hanno altri benef1c1 provati per la salute. Un altro approccio consiste nell'insegnare ar bambini dr età scolare I rudimen-
. ti del nuoto, della sicurezza In acqua e delle tecniche d, salvataggio. Ma nell'intraprendere questi sforzi è necessario
concentrarsi sulla sicurezza e su una gestione complessiva del nschro che includa un programma dr provata sicurezza,
un'area di formazione priva di pencoli, una valutazione e selezione degli all1ev1 e una proporzione studentrlistruttore
fissata ,n base alla sicurezza
Per la prevenzione degli annegamenti è anche importante dotarsi dr politiche e normative eff1cac1. Elabo-
rare e attuare regolamenti per la sicurezza dei natanti, del trasporto manttrmo e de, traghetti è un aspetto
importante del m1gl1oramento della sicurezza sull'acqua e della prevenzione degli annegamenti È possibile
prevenire gli annegamenti durante le 1nondaz1on1 aumentando la res1l1enza nei confronti delle 1nondaz1onr e
gestendo i nschr dr 1nondaz1one attraverso una migliore programmazione della risposta a, disastri e dell'as-
setto del terrrtor,o, nonché tramite rl ricorso a sIstemI dr allerta precoce
L'elaborazione d1 una strategia nazionale per la sicurezza delle acque può far aumentare la consapevolezza in
materia dr sJCurezza In pross,m,tà delle acque, creare 11 consenso sulle soluzioni, fornire 1nd1cazion1 strategiche e
un modello d, nfenmento per l'azione multrsettonale e permettere ,I monItoraggI0 e la valutazione degli sforzi
compiuti
Risposta dell'OMS
l'OMS ha pubblicato ,I "Rapporto mondiale sugli annegamenti prevenire una delle pnnc1pal1 cause dr morte" È
la pnma volta che l'OMS elabora un rapporto dedicato esclusivamente agi, annegamenti Il rapporto sottolinea
che gl, annegamenti sono stati ampiamente sottovalutati f;nora, e che, governi e le comunità dei ncercaton e
dei policy makers dovrebbero fare molto dr più per dare pnontà alla prevenzione degli annegamenti e integrar-
la negli altri programmi di sanità pubblica.
Il Rapporto globale sugli annegamenti dà raccomandaz1on1 ar governi per adattare ai contesti nazionali e attuare
programmi efficaci dr prevenzione degli annegamenti, migliorare, dati disponibili sull'annegamento e sviluppare
piani nazionali dr sicurezza delle acque. Il rapporto, inoltre, sottolinea la natura multrsettoriale del problema
dell'annegamento, e InvIta a un maggior coordinamento tra le agenzie delie Nazioni Unite, 1governi, le ONG più
rilevanti e le ist1tuz1onr unrversrtane per la prevenzione degl, annegamenti
A livello naz,onale, cOMS ha lavorato con I Mrnisteri delle salute d, alcuni paesi a basso e medio reddito per
prevenire 911 annegamenti attraverso l'uso dr barriere che controllano l'accesso all'acqua e l'1st1tuzione dr centn
di assistenza diurni per I bambini ,n età prescolare Inoltre, l'OMS ha anche f1nanz1ato, ne, paesi a basso reddito,
ricerche mirate all'analisi dr questioni prioritarie legate alla prevenzione degli annegamenti A livello regionale,
l'OMS organizza programmi di formazione e workshop che nuniscono I rappresentanti dei governi, delle ONG e
delle agenzie delle Nazioni Unite che lavorano alla prevenzione degli annegamenti
Informativa OMS n. 347
13.11.6 Ridurre l'inquinamento acustico: legislazione, strutture ospedaliere ed
esposizione dei lavoratori

Esistono altn fattori che sono assocIatI con un più alto rischio dr annegamento·
• avere una pos1z1one soooeconom,ca svantaggiata, appartenere a una minoranza etnica, non avere un'istruzio-
ne superiore e vivere in un contesto rurale sono tutti fattori assooatI a un rischio più alto, anche se es,ston
d1vers1ta a livello dei paesi;
• lasciare I neonati senza soNeglianza o soli con un altro bambino vicino all'acqua,
• consumare alcol, vIC1no all'acqua o nell'acqua;
• soffnre di patologie come l'eprlessra;
• nei viaggi per turismo, non conoscere le carattenstrche e la pencolosrtà delle acque locali
La progressiva introduzione di tecnologia nelle strutture ospedaliere determina il signi-
ficativo incremento dell'inquinamento acustico interno, Il rumore può generare effetti
psicologici nocivi e riduzione di efficacia terapeutica per i pazienti, stress e difficoltà di
0
concentrazione per il personale medico e per gli altri operatori,
Per l'acustica ambientale il sistema legislativo nazionale italiano fa capo alla Legge
447/95 (Legge quadro sull'inquinamento acustico), che stabilisce che è obbligatorio
produrre una valutazione previsionale del clima acustico delle aree interessate alla rea-
lizzazione delle seguenti tipologie di insediamenti: scuole e asili nido, ospedali, case di
cura e di riposo e altre strutture ad esse assimilabili.

EdiSES
EdiSES

296 Parte Terza Igiene e sicurezza
In materia di esposizione al rumore nei luoghi di lavoro il caposaldo legislativo è tut-
tora rappresentato dal D.Lgs. n. 277/91 riguardante la "Sicurezza e igiene del lavoro", e
da un nuovo decreto, attuativo della Direttiva 2003/10/CE del Parlamento Europeo e
del Consiglio, contenente le "Prescrizioni minime di sicurezza e di salute relative all'e-
sposizione dei lavoratori ai rischi derivanti dagli agenti fisici (rumore)".
La valutazione dell'esposizione al rischio rumore viene effettuata secondo la metodolo-
gia prevista dal D.Lgs. 277/91.
L'analisi acustica dell'ambiente di lavoro, che precede le misure fonometriche, pre-
vede lo studio dei cicli di lavoro, delle modalità di esecuzione del lavoro, dei macchinari
e delle altre sorgenti primarie e secondarie, cioè tali da influenzare il livello di rumore
diffuso che caratterizza nell'ambiente di lavoro, i diversi locali e le singole postazioni.
In questa fase può essere di aiuto riferirsi ai dati della Banca Nazionale dei Profili di
Rischio di Comparto dell'I.S.P.E.S.L.
Il decreto fissa i doveri del datore di lavoro, che deve mettere in atto tutte le misure
tecniche, organizzative e procedurali, concretamente attuabili, in base alle conoscenze
acquisite ed al progresso tecnico, privilegiando gli interventi alla fonte, in modo da
ridurre al minimo i rischi derivanti dall'esposizione al rumore.
L'esposizione al rumore giornaliera e settimanale rilevata negli ospedali è general-
mente inferiore, come valore di media ponderata, ai limiti previsti dalla legislazione
sulla sicurezza nei luoghi di lavoro: difficilmente viene superata la soglia degli 85 dB(A)
per l'esposizione giornaliera o settimanale.
Gli effetti dell'inquinamento acustico sugli operatori e sui pazienti
In assenza di una normativa, italiana o europea, che indichi specifici e precisi limiti di
rumorosità ambientale "interna" alla struttura ospedaliera, per la tutela degli operatori
e dei malati dai cosiddetti danni extra-uditivi prodotti dal rumore, si è fatto riferimento
a vari studi, realizzati principalmente negli USA e in Canada, che hanno verificato la
correlazione fra il rumore presente negli ospedali e le situazioni di stress fisico e psico-
logico del personale e dei ricoverati. Si sono quindi esaminati in questa ottica i risultati
di campagne di misura effettuate negli ultimi anni all'interno di importanti complessi
ospedalieri italiani dai quali emerge che, proprio all'interno degli ambienti considerati
più critici e sensibili (sale operatorie, sale di induzione e risveglio dall'anestesia, unità di
terapia intensiva, reparti neonatali) si misurano livelli medi di rumorosità ambientale
vicini ai 75 dB(A), superiori ai livelli tipici degli ambienti abitativi e molto superiori ai
valori di 40-45dB(A) per il periodo di riferimento diurno e di 35 dB(A) per il periodo di
riferimento notturno, generalmente raccomandati come li,,elli massimi per le strutture
ospedaliere 9.
Per valutare il livello di esposizione al rumore dei pazienti e le sue possibili con-
seguenze è opportuno considerare e analizzare i livelli di qualità acustica interna al
complesso ospedaliero, considerando in particolare alcuni spazi ove l'inquinamento
acustico può aggiungersi ad altre forme di disagio derivanti dalle condizioni cliniche o
dal tipo cli patologia o di intervento a cui i pazienti sono sottoposti.
A integrazione del collaudo acustico, volto a verificare il rispetto dei limiti di legge e
delle specifiche contrattuali, si può effettuare uno studio sulle condizioni di benessere
9 (fonti: Nationa! lnstitute far Occupatio11al Sajèty ami Health, United Stllte.,· Enviromnmtal Protection
Agencyfòr Health Care Facilitics).
EdiSES
Capitolo 13 Le misure per la sicurezza del!' assistito 297
acustico della struttura, individuando, sulla base di misure e calcoli, i livelli medi di
esposizione al rumore dei degenti, con riferimento ad alcuni scenari principali, consi-
derati particolarmente sensibili.
Le strutture sanitarie sono sottoposte ad inquinamento acustico: operatori e pazienti
subiscono il rumore provocato da apparecchi elettromedicali, impianti di condiziona-
mento dell'aria, telefoni, aspiratori, sterilizzatrici, movimentazione di letti, carrelli. A
ciò si aggiunga il contributo del rumore antropico che è spesso evidente a causa di erra-
to layout o difetto di isolamento fra spazi contigui. . .,
Il rumore può influire sull'efficacia di certe terapie che riguardano paz1ent1 111 stato
di incoscienza o di semi-incoscienza ed è comunque in grado di ridurre la performance
lavorativa e aumentare il livello di stress di medici, paramedici e pazienti coscienti.
A partire dai principi che definiscono la progettazione sostenibile, è possibile elabo-
rare, e calibrare attraverso casi di studio, una metodologia generale per la progettazione
acusticamente compatibile degli edifici destinati ad ospitare strutture sanitarie, a tutela
di chi, all'interno di esse viene curato o svolge la propria attività lavorativa.
All'interno di particolari reparti e di particolari attività questo insieme di rumori
è in grado di recare danno alla salute dei lavoratori e dei pazienti in modo correla-
to al tempo di permanenza, alla gravità delle patologie, alla difficoltà delle operazioni
mediche.
I modelli permanenza-gravità (PeGra), attraverso la determinazione della criticità
acustica degli scenari ospedalieri a partire dai tempi di permanenza e dal livello di gra-
vità, inteso anche come delicatezza e complessità delle attività ospedaliere, possono co-
stituire un valido aiuto per il progettista acustico. Insieme ai livelli di rumore misurati
e valutati secondo le specifiche previste dalla legislazione e dalla normativa di settore,
questi strumenti di calcolo portano alla valutazione del discomfort acustico e dei suoi
effetti in modo strettamente collegato alle peculiarità patologiche e terapeutiche che
caratterizzano i diversi scenari ospedalieri e permettono l'individuazione di una scala di
priorità nella progettazione acustica legata a fattori propri delle attività di assistenza e
cura che in essi hanno luogo 10 .
10 S. Luzzi. S. Falchi: Rumore e co11t(011 awstico nelle strutture ospedaliere
EdiSES
rr
r
l Capitolo 14
I U controllo delle infezioni
,:'

14.1 Cenni introduttivi

Tra i diversi rischi associati all'assistenza sanitaria e socio-sanitaria quello infettivo,
ossia il rischio per pazienti e operatori di contrarre un'infezione nel corso di un epi-
sodio assistenziale o in ambito lavorativo, occupa un posto particolare in ragione delle
dimensioni del rischio, della complessità dei determinanti e del trend epidemiologico
in aumento.
Gli operatori sanitari hanno la responsabilità di fornire un'assistenza di qualità che
osservi i principi sul controllo delle infezioni: si tratta di principi basilari, la cui ap-
plicazione è essenziale per la sicurezza dell'ambiente sanitario. Essi saranno trattati
nel presente capitolo, illustrando i concetti di microrganismo, patogenicità, infezione
e colonizzazione, catena delle infezioni, difese corporee. Si dirà delle fasi del processo
infettivo e, soprattutto, del ruolo del personale sanitario nel contenere le infezioni.

14.2 Flora e patogenicità

La flora è l'insieme dei microrganismi che si trovano o che si sono adattati a vivere in
uno specifico ambiente, come nell'intestino, sulla cute, nella vagina e nel cavo orale. •t
Esistono due tipi di flora: residente e transitoria.
La flora residente (o normale) è composta da microrganismi stabilmente presenti
nell'organismo ospitante, del quale di solito non alterano lo stato di salute: un esempio
è il Proprionibacteriunz, che si trova sulla pelle. In condizioni normali la flora residente
non è patogena, anzi impedisce la crescita di microrganismi dannosi, svolgendo, quindi,
una funzione protettiva; diventa responsabile di infezioni solo quando si propaga a sedi
del corpo in cui non è normalmente presente, colonizzandole e alterandone l'equilibrio.
La flora transitoria è composta da microrganismi presenti occasionalmente (o per
una durata limitata) nell'organismo ospitante. Un esempio di germe transitorio è lo
Staphylococcus aureus: questo patogeno rimane sulla superficie cutanea per un breve pe-
riodo di tempo. La flora transitoria solitamente si acquisisce dal contatto diretto con
superfici ambientali inquinate.
La maggior parte dei microrganismi presenti nell'ambiente non causano malattie
o infezioni; alcuni, però, sono in grado di farlo e perciò vengono chiamati patogeni.
Mentre il concetto di patogenicità si riferisce alla capacità di un microrganismo di
cagionare una malattia, la virulenza rappresenta la frequenza con cui la malattia si
sviluppa. Sulla virulenza influiscono la forza con cui il microrganismo patogeno può
attaccare e danneggiare le cellule sane, la capacità di interferire con i normali sistemi di
regolazione corporea e la capacità di resistere o sfuggire all'attacco dei globuli bianchi
presenti nel sangue.

I EdiSES IIZ2Y!il
 302 Parte Terza Igiene e sicurezza Capitolo 14 Il controllo delle infezioni 303

Un processo infettivo non può svi- le ferite secernenti;

lupparsi senza trasmissione di germi. Colonizzazione e infezione
le lacrime.
Perciò la conoscenza della catena facilita La colonizzazione è una molt1phcaz1one di mi-
crorganismi sulla superf1c1e corporea o all'interno La modalità di trasmissione, invece, è il percorso attraverso il quale l'agente infet-
il controllo o l'eliminazione della tra- di un organismo ospite. tivo esce da una fonte, passando per una via di eliminazione, ed entra in un nuovo ospite
smissione. L'interruzione della catena si La colonizzazione non porta danni cellulari: un
suscettibile. La maggior parte degli agenti infettivi ha una modalità di trasmissione
ottiene alterando il processo interattivo esempio è la flora (microrganismi) presente nell'in-
tra agente, ospite e ambiente. testino Se però aumenta la suscettibilità dell'orga-
abituale o principale, ma alcuni microrganismi possono essere trasmessi in più modi.
nismo ospitante o la virulenza del germe, 1 m1cror- Qualsiasi oggetto nell'ambiente può divenire un potenziale mezzo di trasmissione.
L'agente è l'entità capace di causare
ganrsm1 colonizzanti possono trasformarsi 1n una La modalità più importante e frequente è la trasmissione per contatto: il conta-
la malattia. Gli agenti con questa carat- potenziale causa dì infezioni
teristica possono essere: gio avviene per contatto diretto tra le persone, per contatto ravvicinato con secrezioni
L'infezione è l'invasione e la molt1plìcaz1one di mi-
contaminate o, ancora, per contatto con un fomite. Le malattie a trasmissione sessuale
crorganismi patogeni ìn un tessuto corporeo Que-
biologici: organismi viventi che in- si diffondono per contatto diretto, le infezioni virali più comuni (raffreddore, morbillo,
sti microrganismi sono chiamati agenti infettivi.
vadono un ospite, come batteri, virus, Diversamente dalla colonizzazione, l'1nfez1one pro- influenza) per contatto ravvicinato con secrezioni contaminate.
funghi, protozoi e rickettsie; voca danni cellulari un esempio è l'infezione alla C'è poi la trasmissione aerea, che si realizza quando un ospite suscettibile si trova
chimici: sostanze che possono inte- gola da streptococco a contatto con goccioline o particelle di polvere sospese nell'aria. Il tempo che un orga-
ragire con l'organismo umano, come Gli agenti 1nfettiv1 che hanno la capacrtà di esse-
nismo impiega per essere trasportato in aria dipende dalle dimensioni delle particelle.
re trasmessi con contatto diretto o indiretto, attra-
additivi alimentari, farmaci, pesticidi A ogni modo, più a lungo esse rimangono in sospensione, maggiore è la possibilità
verso un veicolo (o un vettore) o attraverso percor-
e prodotti chimici industriali; si aerei, sono detti agenti trasmissibili Le malat- che trovino una via di ingresso nella persona ospite. Una malattia che si propaga per
fisici: fattori ambientali, come il caldo, tie causate da questi agenti sono denominate ma- trasmissione aerea è il morbillo, perché le goccioline contaminate contenenti il virus si
la luce, il rumore e le radiazioni. lattie trasmissibili trovano nelle microgoccioline emesse con gli starnuti. Le goccioline possono trovare
Nella catena di infezione, l'interesse una via di entrata attraverso le mucose o la congiuntiva.
maggiore si concentra sugli agenti biologici e sui loro effetti sull'ospite. Quando l'agente infettivo raggiunge un ospite suscettibile per mezzo di un oggetto
.n
luogo in cui .un ageme può sop_ravvi_vere si chiama fonte, che è anche il luogo in
cm s1 sviluppano I processi d1 colo111zzaz10ne e riproduzione. Una fonte, per favorire
inanimato, si parla di trasmissione attraverso veicoli. Sono oggetti idonei a veicolare
le infezioni l'acqua, il cibo, il latte, i farmaci e il sangue. Il colera, per esempio, si diffon-
la crescita dei patogeni, deve contenere i nutrienti adatti (come ossigeno e materia de attraverso l'acqua contaminata, la salmonellosi attraverso la carne. Si parla, infine, di
orgamca) e mantenere una temperatura e un'umidità idonee, un livello di pH com- trasmissione attraverso vettori quando l'agente infettivo viene trasportato da insetti
patibile (né troppo acido né troppo alcalino) e un'esposizione alla luce in quantità come mosche, pulci, zecche, pidocchi e altri animali. La malattia di Lyme, la malaria e
adeguata. la febbre del Nilo occidentale sono esempi di malattie diffuse da vettori.
Le più comuni fonti di infezione sono:
l'uomo;
gli animali; Modalità Esempi
e l'ambiente; Per contatto Contatto diretto tra l'operatore sanitario e Il paziente·
i fomiti (oggetti contaminati da un agente infettivo, come panni assorbenti, orinali, • contatto fisico
• bagno
biancheria da letto, strumenti sanitari, medicazioni, recipienti per campioni biologici • massaggio
e altri materiali). • 1g1ene 1nt1ma (pul1z1a dr unne e feci)
• secrezioni del paziente
Sia l'uomo sia gli animali possono presentare i sintomi di un'infezione o anche solo
essere portatori dell'agente. I portatori sono organismi che ospitano l'agente infettivo, Contatto 1nd1retto con fom1t1
• vestiti
ma sono privi di sintomi. L'agente può comunque essere trasmesso ad altri organismi • biancheria da letto
in entrambi i casi. • medicazioni
Il percorso attraverso il quale un agente infettivo lascia la fonte, per trasferirsi in un • strumenti ass1stenz1al1
• strumenti d1agnost1c1/terapeut1c1
ospite vulnerabile, si chiama via di eliminazione. L'uscita avviene mediante le secre-
• contenitori per camp1on1 d1 laboratono
zioni corporee, tra cui:
• effetti personali
l'espettorato dall'apparato respiratorio; • strumenti personali per la cura d1 sé

lo sperma, le secrezioni vaginali o l'urina dall'apparato genito-urinario; (segue)

la saliva e le feci dall'apparato gastrointestinale;
il sangue;

EdiSES E<liSES
 304 Parte Terza Igiene e sicurezza Capitolo 14 Il controllo delle infezioni 305

, l'immunizzazione/vaccinazione: gli individui che non sono completamente immunizza-

ti sono esposti a un rischio maggiore di infezione;
Aerea Inalazione di microrganismi trasportati in particelle di polvere o di umidità:
lo stile di vita: alcuni comportamenti, come avere rapporti sessuali con diversi partner
• tossire o condividere gli aghi nell'assunzione di sostanze stupefacenti per via endovenosa,
• parlare accrescono la possibilità che l'individuo si ammali;
• starnutire
l'occupazione: alcune attività lavorative causano una maggiore esposizione agli agenti
Attraverso ve1col1 Contatto con oggetti 1nan1mat1 contam1nat1 patogeni, come quando si maneggiano sostanze chimiche (come l'amianto) o stru-
• acqua
• sangue
menti taglienti (come i bisturi);
• farmaci , lo stato nutrizionale: gli individui che mantengono un peso adeguato per la propria
• cibo altezza e costituzione fisica sono meno soggetti alle malattie;
• unne , l'ereditai·ietà: alcuni individui sono, per fattori genetici, più suscettibili alle infezioni
Attraverso vettori Contatto con oggetti animati contaminati: di altri.
• animali
• insetti L'interazione tra l'agente e l'ospite avviene nell'ambiente, che è sempre il terzo ele-
mento da considerare nella catena di infezione. La maggior parte delle condizioni che
La via di ingresso, penultimo anello della catena, è il percorso attraverso il quale un favoriscono la trasmissione dei microrganismi, riflette cambiamenti nella relazione tra
agente infettivo entra in un ospite. Le vie di ingresso comprendono: gli individui e l'ambiente circostante.
sistema tegumelltario, attraverso una lesione della cute o delle mucose (per esempio
infezioni della ferita chirurgica); ' 14.3.1 l'interruzione della catena
' appamto respimtorio, attraverso l'inalazione di goccioline contaminate (per esempio, Nelle strutture sanitarie e socio-sanitarie vi è il rischio di trasmissione di microrgani-
raffreddore, influenza e morbillo); smi patogeni a pazienti, operatori, visitatori, oggetti e all'ambiente. L'igiene ambienta-
appamto genito-uriizario, attraverso il contatto con secrezioni vaginali o sperma infetti le, l'igiene della persona, la disinfezione
(per esempio, malattie a trasmissione sessuale); dei presidi medici riutilizzabili e delle SUGGERIMENTI PROFESSIONALI
apparato gastrointestinale, attraverso l'ingestione di cibo o acqua contaminati (per attrezzature sanitarie, e talvolta il pro- Come ridurre il rischio di contrarre infezioni
esempio, febbre tifoide, epatite A); cesso di sterilizzazione sono i capisaldi Seguire una dieta bilanciata
' sistema circolatorio, attraverso la puntura di insetti (per esempio, puntura di zanzara per evitare tale trasmissione e per con- Un'alimentazione adeguata aiuta il sistema immu-
che trasmette la malaria); trollare il rischio infettivo; a tale scopo nitario a funzionare nel modo migliore. Nella lo-
via transplacentare, mediante il trasferimento di microrganismi dalla madre al feto sono necessari metodi appropriati di ro dieta, ì pazienti necessitano dì una quantità d1
proteine appropriata sia per mantenere e ripara-
attraverso la placenta e il cordone ombelicale (per esempio, HIV ed epatite B). pulizia, antisepsi e disinfezione, la scelta
re i tessuti sia per produrre gli anticorpi necessari
L'ultimo anello è l'ospite, ossia l'organismo che può essere contagiato da un agente. e la gestione corretta delle soluzioni, te- a contrastare le infezioni. Una dieta bilanciata per-
L'essere umano è solitamente considerato un ospite. Si chiama ospite suscettibile il nendo conto anche della sede anatomica mette anche d1 mantenere un appropriato equili-
soggetto privo di sufficiente resistenza a un agente e quindi vulnerabile alla malattia. o dell'oggetto da disinfettare. brio acido-base.
La corretta antisepsi e disinfezione Fare esercizio fisico
~er esempio, è più probabile che un individuo non vaccinato contragga l'infezione per la L'esercizio fisico sostiene il metabolismo corporeo,
ridotta immunità contro l'agente infettivo. L'ospite compromesso, invece, è quello le non è da considerare la panacea delle
permettendo la conservazione degli anticorpi e
cm difese corporee sono indebolite: per esempio, una persona raffreddata o con ustioni infezioni ma riveste un ruolo fondamen- dell'energia necessaria per respingere le infezioni.
superficiali è maggiormente esposta al rischio di infezioni a causa delle diminuite difese tale, e senza di essa viene minacciata la Riposare e dormire
immunitarie. sicurezza delle cure sanitarie. La qualità del riposo e del sonno è determinante
Le infezioni correlate alle pratiche per una buona salute. Riposando e dormendo per
Tra le caratteristiche che possono avere incidenza sulla suscettibilità dell'ospite si un tempo adeguato, si può avere un effetto rico-
annoverano: assistenziali comprendono infezioni che
stituente, essenziale per il benessere psico-fisico.
derivano dall'esposizione dei pazienti, Immunizzarsi
' l'età: l'invecchiamento riduce l'efficienza del sistema immunitario, accrescendo la vul- ma anche degli operatori o di altre per- L'immunizzazione è il processo che porta all'immu-
nerabilità alle infezioni;
sone che frequentano la struttura, ad nità di un individuo, chiamata anche resistenza alle
le malattie concomitanti: la comorbilità evidenzia una condizione favorevole alle agenti infettivi che possono derivare dal infezioni. Molte immunizzazioni sono acquisite nel-
infezioni; la prima infanzia (per esempio, quella per il morbil-
contatto diretto con una persona (es. le
lo stress: un individuo con uno stato emotivo compromesso potrebbe avere una rispo- lo, la parotite e la rosolia).
mani contaminate degli operatori) o dal Il vaccino antinfluenzale dovrebbe essere ripetu-
sta immunitaria alterata o diminuita;
contatto indiretto con dispositivi medici to ogni anno e quello per il tetano ogni dieci anni

EdiSES EdiSES
 306 Parte Terza Igiene e sicurezza
riutilizzabili (es. strumentario chirurgico) o con l'ambiente inanimato contaminato (e
superfici, polvere). s.
. ~'efficacia di antisettici e disinfettanti è condizionata da tre principali fattori: le caratte-
ristiche della soluzione, la corretta indicazione d'uso, la modalità di impiego. Circa 30 anni
fa Spauldmg (1968) ha fornito i criteri per definire gli obiettivi di disinfezione e sterilizza-
z10ne e ha suddiviso in tre categorie ~ _critico, semicritico e non critico - l'oggetto da disin-
fettare o sterilizzare m base al suo utilizzo; questa classificazione è ancora attuale.
Ogni_struttura/Azienda Sanitaria è tenuta a elaborare un proprio protocollo dianti-
sepsi e dismfezione opportunamente aggiornato e a supportare gli operatori nelle mo-
dalità di utilizzo.
14.4 Disinfezione e sterilizzazione
14.4.1 Disinfezione
La disinfezione si esegue per eliminare il pericolo costituito dalla presenza di micror-
ga111smi e prevenue la trasmissione delle malattie infettive riducendo il rischio di con-
taniinazione e le probabilità di trasmissione delle infezioni. La disinfezione è realizzata
utilizzando agenti chimici la cui azione deve essere microbicida.
E possibile distinguere gli agenti antimicrobici in disinfettanti che a causa della
loro tossicità non possono essere utilizzati sui tessuti viventi e, in a~tisettici, che pos-
s,ono essere applicati alla pelle e alle mucose poiché non possiedono attività irritanti.
Si tratta di u_na de~mzione ch_e non trova più una rigorosa applicazione nella pratica
e ~ertanto, a1 termmi ant1sett1co e disinfettante, non può più essere attribuito un si-
grnficato sost_anzia_lmente differente. La destinazione e la sicurezza nell'impiego di un
agente ant11111crob1co dipenderanno dalla sua concentrazione e dalla formulazione del
prodot~o commerciale. La sua efficacia, invece, dipende dalle condizioni ambientali in
cm avviene la disi_n_f:zione, dal tempo di contatto, dalle caratteristiche dei microrgani-
smi ~ dalla poss1bdita d1 questi d1 trasformare il composto in una forma inattiva.
Esistono diversi tipi di disinfettanti:
derivati del fenolo;
biguanidi (Clorexidina);
' composti tensioattivi;
aldeidi (Glutaraldeide);
alogeni (Cloro, iodio, bromo);
alcoli (Alcol etilico, alcol isopropilico);
agenti ossidanti (Perossido di idrogeno).
Indicazioni per la corretta gestione dei disinfettanti
Se non vengono fornite soluzioni pronte all'uso occorre che la dilu1z1one avvenga rispettando l'asepsi
li liquido di d!lu1z1one deve essere acqua d1stillata stenie per la dilu1z1one d1 antisett1c1 che vengono a
contatto con cute e mucose non integre (devono essere sterili al momento dell'uso)
Le soluzioni acquose dei d1sinfettant1, e in misura minore quelle alcoliche, possono venire contaminate
da microrganismi il servizio d1 farmacia dovrebbe fornire flaconi di piccolo volume per ridurre il rischio
d1 1nqu1namento
Conservare gli ant1settic1 e I d1s1nfettant1 nei loro conteniton onginal1, senza travasarli, al riparo dalla
luce e lontano da fonti d1 calore
Chiudere sempre I contenitori dopo l'uso
(segue)
EdiSES
Capitolo 14 Il controllo delle infezioni 307
Durante l'uso evitare che la bocca del contenitore e la parte interna del tappo vengano direttamente
a contatto con le mani dell'operatore, con ferite, cotone, garze, ecc.
Una volta aperti i flaconi, evidenziare con apposita etichetta la data di apertura e la data di scadenza
Se si verifica la fuoriuscita d1 un certo quantitativo di disinfettante lungo 11 contenitore, è necessario
asciugarlo immediatamente
J contenitori devono sempre essere ben chiusi, quando non ut1lizzat1, per evitare il contatto con l'ana
(evaporazione del solvente e rischio di inquinamento).
I contenitori devono sempre riportare In etichetta 11 nome del prodotto, la concentrazione, l'uso cui è
destinato, la data d1 preparazione e d1 scadenza
I contenitori utilizzati per l'immersione del materiale nelle soluzioni d1s1nfettant1 devono essere puliti,
asc1ugat1 e disinfettati o sterilizzati per non alterare la concentrazione delle soluzioni disinfettanti, è
indispensabile 1mmergerv1 solo materiale pulito e asciutto
Dopo 11 trattamento di dis1nfez1one per immersione, rimuovere 11 materiale con tecnica asettica, risciac-
quare con acqua sterile e asciugare.
Non mescolare mai detergenti e disinfettanti (possibile disattivazione dei principi attivi).
, I contenitori de1 disinfettanti/antisettici devono essere tenuti al riparo dalla luce, lontano da fonti d1
calore e possibilmente in apposito armadietto Devono essere separati dal materiale infiammabile (se
a base alcolica) secondo quanto previsto dalle norme antincendio
, In ogni Unità operativa devono essere presenti le schede tecniche e le schede di sicurezza d1 ant1settic1
e disinfettanti in uso· tutte le avvertenze previste devono essere rispettate
Fonte Guida "Antiseps1 e disinfezione in ambito sanitario e socio-sanitario" dell'Agenzia sanitaria e so-
rnle regionale dell'Emilia-Romagna
14.4.2 La sterilizzazione
La necessità di ridurre o eliminare il livello delle infezioni ospedaliere, l'aumento della
quantità dei presidi da risterilizzare conseguente ad interventi chirurgici sempre più
sofisticati, impongono che la sterilizzazione si effettui in locali idonei, con metodiche
sperimentate, con attrezzature efficienti, con personale professionalmente preparato.
Poiché le procedure di sterilizzazione rappresentano un processo produttivo fina-
lizzato all'assicurazione della sterilità, richiedono una gestione centralizzata, esigenza
sempre più sentita nella nuova gestione aziendale ospedaliera.
Per poter fornire una sufficiente garanzia cli sterilità, è necessario che i processi di
sterilizzazione siano convalidati prima dell'uso e che le prestazioni delle apparecchiatu-
re siano sottoposte a regolari controlli.
Si ricorda che, la sicurezza che un prodotto sterilizzato sia privo di microrgani-
smi vitali non può essere stabilita se non in termini di probabilità di sopravvivenza dei
microrganismi.
Generalmente si considera un prodotto sterile, quando la probabilità che un singolo
microrganismo vitale sia presente e uguale o inferiore a 10-6 cioè 0,000001.
li valore dato da questa probabilità, è quello che generalmente viene defini-
to come «grndo di assicurazione di sterilità o livello di assicurazione di sterilità» (S.A.L.).
Generalmente ogni ospedale costituisce una realtà a sè e dal punto di vista organizza-
tivo esistono centrali di sterilizzazione concepite in maniera differente. Qualunque sia
il modello organizzativo esistente, è fondamentale, anche dove esistono attività decen-
trate, che le metodiche di sterilizzazione siano in grado di dimostrare l'affidabilità delle
apparecchiature.
EdiSES

308 Parte Terza Igiene e sicurezza
Il processo di sterilizzazione è un intervento di prima scelta da preferire in tutte le
situazioni di rischio elevato; esso è obbligatorio per gli articoli «critici» ed è consiglia-
bile, anche se non indispensabile, per quelli« semicritici » (Moro 1994).
I materiali sanitari possono essere sterilizzati mediante vari sistemi:
• fisici (calore secco, calore umido, UV, filtrazione);
chimici (Ossido di etilene, Gas plasma e Glutaraldeide).
Ciascun sistema presenta caratteristiche peculiari che ne determinano vantaggi e
svantaggi d'impiego a seconda delle specifiche condizioni d'uso.
Calore secco
Il processo si realizza in una stufa ad aria calda, costituita da una camera in acciaio in.os-
sidabile a ventilazione forzata, provvista di ripiani perforati per la circolazione dell'aria
e di sensori per il controllo della temperatura. La sterilizzazione dipende dal trasferi-
mento del calore dall'aria calda a oggetti più freddi e, poiché l'aria è un cattivo condut-
tore di calore, con scarso potere penetrante, sono necessari tempi di 60-90 minuti, in
funzione del volume del materiale da sterilizzare, prima che il materiale contenuto nella
stufa giunga ad una temperatura efficace di sterilizzazione. In genere il trattamento
raccomandato prevede una temperatura di 160°-180° C. In particolare, il trattamento è
indicato sui taglienti (poiché il calore secco non ha proprietà corrosive sui metalli), per
la vetreria di laboratorio, lo strumentario in vetro, olii e polveri. l\folti altri materiali, al
contrario, non sono indicati perché le alte temperature ed i lunghi tempi di trattamento
li danneggerebbero.
Calore umido
Il calore umido è più efficace del calore secco data la buona conducibilità termica e
l'elevato potere penetrante. È impiegato sotto diverse forme tra le quali l'acqua bol-
lente ed il vapore fluente o sottopressione. La sterilizzazione in autoclave è tra le varie
procedure una delle più utilizzate: si tratta di un processo ottimale che impiega vapore
saturo e cioè vapore in equilibrio termico con l'acqua da cui deriva. Il vapore saturo
conduce il calore più efficacemente dell'aria, di conseguenza il trattamento in autoclave
prevede tempi e temperature decisamente inferiori a quelle utilizzate nelle stufe a secco.
L'autoclave è formata da una carnera di sterilizzazione, per ottenere vapore saturo l'aria
inizialmente contenuta nella carnera deve essere completamente eliminata. Il tempo
totale di esposizione, sebbene dipenda dalla natura del materiale che viene sterilizzato,
dal tipo e dal volume del contenitore, è comunemente 15-20 minuti. La sterilizzazione
a vapore è la più diffusa all'interno degli ospedali perché meno costosa, più efficace e
sicura di altre forme di trattamento. Suo limite è la non applicabilità a quegli articoli
sanitari alterabili dal calore e dall'umidità.
Qualsiasi condizione che determini il non mantenimento dello stato di vuoto della
camera può determinare un fallimento del ciclo di trattamento.
Il surriscaldamento può essere tollerato entro un certo limite, ma grandi sbalzi
comportano una perdita di efficienza del processo di sterilizzazione. Inoltre, l'energia
radiante del rivestimento dell'autoclave o del carico stesso può scaldare il sensore, se
non opportunamente schermato, producendo un'indicazione erronea della temperatura
reale Goslyn 1991).
EdiSES
Capitolo 14 il controllo delle infezioni 309
Si ricorda che l'umidità dei materiali sterilizzati può favorire la loro ricontarninazio-
11
e l}ertanto molte autoclavi sono provviste di sistemi di essiccamento.
' Infine, ma non ultimo, si deve ricordare l'importanza d.i una puntua le manuten-
zione dell'apparecchiatura e della sua strumentazione di controllo. _In _questo appare
fondamentale la collaborazione dell'Ufficio Tecnico e del Serv!Zlo di Igiene e Tecmca
Ospedaliera. ,.
Sia le stufe a secco che le autoclavi devono essere collaudate al momento dell mstal-
lazione. Successivamente la regolarità dei cicli di sterilizzazione deve ~ssere ~ontrollata
mediante gli apparecchi di misurazione. I còntrolli possono essere eftettuan con mdi-
catori chimici o biologici.
uv
I raggi UV sono radiazioni ultraviolette che hanno basso potere di penenazione attra-
verso i solidi e sono arrestate dal vetro e dalla plastica. Ne consegue, qumdi, che le ap-
plicazioni siano limitate alla sterilizzazione di superfici non porose, dell'aria in ambienti
"a rischio" come corsie e sale operatorie. Sono molto irntanti per la cute e per gli occhi
pertanto gli operatori devono indoss_are indumenti e_ occhiali protettivi. Questi r~ggi
hanno azione germicida poiché inattivano batten e virus per az10ne d1retta sul D::\A e
la loro azione antimicrobica è molto rapida.
Filtrazione
La sterilizzazione per filtrazione non agisce uccidendo i microrganism_i o alterandone il
metabolismo ma separandoli da gas, emulsioni e soluzioni termolabili. Le caratt~nstl-
che richieste ad un filtro per un'efficace eliminazione dei rnicrorga111srni sono: efhc1en-
tc rimozione di particelle con dimensioni superiori ad un determinato valore, ek:ata
velocità di flusso, sterilizzabilità al vapore, flessibilità e resistenza, scarsa capacita d1
rilasciare fibre nel filtrato e di assorbire materiali dal liquido. I filtri che più soddisfano
queste caratteristiche sono i filtri a membrana polimerica c'.ggi universalrnente_utilizzati
sia per la filtrazione di laboratorio che per quella mdusmale. Questi film, dispornbih
con pori uniformi di differente diametro, sono composti da una miscela d1 esten di cd-
lulosa (acetati o nitrati) o da materiali con maggiore resistenza chimica. In comrnerc10
si trovano anche sistemi di filtrazione sterili monouso. Le principali applicazioni della
sterilizzazione per filtrazione riguardano soluzioni termolabili, prodotti biologici come
sieri e vaccini, prodotti solidi come gli antibiotici, aria o altri gas che vengono immessi
nelle aree asettiche.
Ossido di etilene
L'ossido di etilene (EtO) è a temperatura ambiente un gas incol<;>re di odore etereo. La
sua formula è C,H O e il suo punto di ebollizione è di 10,8° C. E solubile in acqua e in
vari solventi organici. È infiammabile ed esplosivo se mescolato con l'aria a partire dal
3%. Occorre, quindi, miscelare l'ossido di etilene (10-12%) con CO" o con HFC 124 (2
cloro-1,1,1,2 tetrafluoroetano) (8,6%) o in alternativa si può impiegare l'ossido di etile-
ne puro, a pressione inferiore a quella atm~sferica, e'.1tro camere di sterili~:azione da
cui sia stata in precedenza eliminata tutta l'aria. L'ossido di etilene ha att1v1ta su tutti i
microrganismi compresi spore e virus. L'azione biocida dell'~tO dipende ~a alc~m pa-
rametri tra cui: concentrazione, temperatura, tasso d1 um1d1ta e durata dell esposiz10ne.
Di norma vengono utilizzate concentrazioni comprese tra 400 e 1000 mg/I; tempera-
EdiSES

312 Parte Terza Igiene e sicurezza
. Gli strumenti dev~no essere aperti o smontati sugli appositi cestelli e completamen-
te immersi nella soluz10ne.
. Va fatta atten_zione affinché sia i cestelli che gli strumenti di grande superficie non
siano sovrapposti determmando zone d'ombra per gli ultrasuoni.
Il nsc1acquo va eseguito con acqua preferibilmente demineralizzata. Poi asciugare.
Lavaggio automatico
Il lavaggio automatico avviene_mediante l'uso di macchine lavastrumenti che provvedo-
no a~wnomamente alla deters10ne secondo le fasi previste dal programma.
C,li strumenti vengono posti aperti, per garantirne la pulizia, su appositi panieri
o c~stel11 e nmangono fenm durante il lavaggio, viene meno così la possibilità di urti
reciproci e di danneggiamento.
L'acqua corrente _evit! l'accumu!o _di sporco, dur~nte le fasi di lavaggio si raggiun-
g?i_io temperatur~ d1 90 C, qumdi s1 assoC1a all'amvità di detersione un processo di
d1smfez10ne termica.
Inoltre, si riduce il rischio di infortuni per l'operatore.
I ferri chirmgici vengono poi risciacquati, disincrostati e lubrificati rispettivamente
con acqua demmerahzzata e additivi speciali.
Metodologie di controllo del ciclo di sterilizzazione
La sterilizzazione è un processo la cui efficacia deve essere misurata ed accertata sull'in-
tero ciclo d~l processo stesso con opportuni metodi di misura e di controllo che lo vali-
dmo. A tal fine vengono utilizzati indicatori fisici, biologici e chimici.
Indicatori fisici
Le_ variabili tempo: temperatura e pressione sono gli indicatori per la convalida fisica
nei processi d1 stenlizzaz1one effettuati con il calore. 'Jàli controlli avvengono tramite
stru~ent1 fiss_1 mstallati suHe apparecchiature di sterilizzazione; su appositi diagram-
mi \engono nportatl I valon della pressione, della temperatura e le loro variazioni nel
tempo per tutta la durata del ciclo di sterilizzazione.
Indicatori biologici
S_econdo quanto desc~itto daHa vigente legislazione, la convalida del processo di ste-
nlizzazmne nch1e_de I mo d_1 md1caton biologici. Essi sono rappresentati da prepara-
z10m d1 specie res1stem1 e d1 ceppi standard in genere registrati e approvati dalla FDA
(Food and Drng Adinm1stratwn) e forniti con certificato attestante il ceppo standard e la
popolaz10ne.
Indicatori chimici
Gli indicatori chimici (cere o inchiostri), applicati su un supporto, generalmente di
carta, reagiscono agli stimoli chimici o fisici cambiando consistenza o colore.
S1 possono distinguere indicatori chimici di processo e di sterilizzazione.
. Gli md1catori di processo sono sensibili ad un solo parametro di sterilizzazione ed
md1cano 11 raggmng1mento del parametro senza specificare per quanto tempo. II cam-
bia_mento d1 colore deve essere umforme su tutta la superficie dell'indicatore. Si tratta
d_i md1caton normalmente posti all'esterno del materiale, indicano l'avvenuta sterilizza-
z10ne ma non garantiscono la sterilità.
EdiSES
Capitolo 14 Il controllo delle 1nfez1oni 313
Gli indicatori di sterilizzazione forniscono indicazioni sui tre parametri necessari
per la sterilizzazione: vapore, temperatura e tempo. Essi veng_ono i~seriti all'interno
ciel materiale dimostrando la buona penetrazione del vapore ed 11 raggmng1mento della
temperatura per il tempo stabilito.
14.5 i:importanza di promuovere un'igiene adeguata
Sostituire le medicazioni e la biancheria e assicurarsi che siano utilizzati materiali puliti
nell'assistenza alla persona sono efficaci misure per interrompere la catena di infezione
tra la fonte e la via di eliminazione. L'obiettivo è eliminare l'accumulo di microrganismi
prima che un agente patogeno possa raggiungere un ospite suscettibile.
Bisogna educare i pazienti sull'importanza di mantenere la cute e le mucose pulite
e integre. L'igiene della pelle, dei capelli e delle unghie serve a conservare la normale
flora corporea e ad eliminare dall'organismo quella transitoria. Il bagno e la cura delle
mani riducono in modo consistente il potenziale infettivo. I pazienti devono essere in-
coraggiati a fare il bagno e a lavarsi i denti ogni giorno: quelli che non sono in grado di
svolgere queste attività autonomamente devono essere assistiti.
Per evitare la fuoriuscita degli agenti infettivi dall'organismo ospite e interrompere
così la catena di infezione tra la via di eliminazione e la modalità di trasmissione, si deve
aver cura che tutte le ferite siano coperte da medicazioni pulite. Inoltre, si devono
stimolare i pazienti a coprire la bocca e il naso quando tossiscono o starnutiscono e
anche l'operatore che li assiste deve comportarsi nello stesso modo. Quando ci si prende
cura di una persona che potrebbe avere secrezioni infette è buona norma indossare i
guanti.
1 guanti, e altri dispositivi di protezione come le mascherine, i camici e gli occhiali,
devono essere usati anche per interrompere la catena tra la modalità di trasmissione e la
via di ingresso in un nuovo ospite; inoltre, si deve garantire l'asepsi.
L'igiene delle mani e il corretto smaltimento del materiale e della biancheria conta-
minati sono i metodi maggiormente indicati per prevenire la trasmissione di microrga-
nismi da un paziente a un altro o anche agli operatori sanitari.
Interrompere, infine, la catena dall'ospite all'agente significa eliminare l'infezione
prima che cominci. Ci sono molti modi per ridurre il rischio di contrarre un'infezione:
un'alimentazione adeguata, l'esercizio fisico, un ritmo sonno-veglia corretto e l'immu-
nizzazione permettono di mantenere intatto il sistema immunitario e, di conseguenza,
di prevenire il contagio.
14.6 Le difese immunitarie aspecifiche
Il sistema immunitario dell'ospite è la barriera difensiva contro gli agenti infettivi, dal
momento che è capace di riconoscere il self dal 11011-seif, cioè di individuare ciò che non
è compatibile con la composizione genetica dell'ospite (se/f); gli agenti esterni (non-selj)
sono chiamati antigeni.
La risposta immunitaria contro un antigene è azionata da difese aspecifiche e
specifiche.
EdiSES

314 Parte Terza Igiene e sicurezza
Le difese aspecifiche, indipendenti da precedenti esposizioni ad antigeni, proteggo-
no l'ospite da tutti i microrganismi. Sono costituite dalla pelle e dalla flora normalmen-
te presente nell'organismo, dalle mucose, dai riflessi della tosse, dello starnuto e della
lacrimazione, dal processo di eliminazione urinaria e fecale, dagli ambienti acidi e dai
processi infiammatori.
La superficie cutanea, la prima linea di difesa contro le infezioni, agisce come
una barriera fisica contro gli agenti infettivi. Le cellule della pelle si ricambiano ogni
giorno, allontanando così i microrganismi potenzialmente dannosi. Il sebo, una so-
stanza prodotta dalla cute, contiene acidi grassi che uccidono alcuni batteri. La flora
che risiede normalmente sulla pelle e all'interno dell'organismo entra in competizione
con quella patogena e ne inibisce la moltiplicazione. Ciò nondimeno, può accadere che
l'equilibrio della flora normale si alteri, permettendo la proliferazione di organismi pa-
togeni e causando infezioni a volte molto gravi.
Anche le mucose sono una barriera fisica contro gli agenti infettivi: il muco prodot-
to li intrappola e ne inibisce la crescita. Per esempio, le ciglia dell'apparato respiratorio
trattengono e spingono il muco contenente i microrganismi Yerso l'esterno, così da
ridurre il potenziale di infezione.
I riflessi della tosse e dello starnuto espellono efficacemente il muco e i microrga-
nismi dall'apparato respiratorio. Le lacrime proteggono gli occhi lavando via continua-
mente i microrganismi e contengono anche battericidi.
L'eliminazione urinaria e fecale e l'acidità di solito impediscono lo sviluppo di or-
ganismi_ patogeni. La flora residente nell'intestino crasso preYiene la crescita di patogeni,
mentre 11 processo meccanico della defecazione rimuove la maggior parte di essi. L'acidità
urinaria previene la crescita microbica, mentre la minzione lava e pulisce l'uretra e il collo
vescicale dai microrganismi, impedendo che risalgano lungo l'apparato urinario.
La normale flora vaginale previene lo sviluppo di diversi patogeni. A partire dalla
pubertà, i lattobacilli nella vagina fermentano e producono zuccheri che abbassano il
pH fino a valori acidi, che impediscono lo sviluppo di patogeni.
Anche l'infiammazione è una risposta cellulare aspecifica. Quando si verifica un
danno tissutale causato da batteri, traumi, sostanze chimiche, calore o altri avveni-
menti, si provoca il rilascio di sostanze da cui derivano alcuni importanti cambiamenti
a livello della lesione. L'intero complesso di modifiche tissutali in risposta al danno è
chiamato processo infiammatorio.
L'infiammazione, sebbene non sia necessariamente il risultato dell'invasione di mi-
crorganismi, ha segni e sintomi simili a quelli di un'infezione. I principali segni infiam-
matori/infettivi sono i seguenti:
rossore (eritema) provocato dall'aumento del flusso ematico nell'area interessata·
calore causato dall'aumento del flusso sanguigno e dal maggior metabolismo lo~ale;
dolore conseguente all'incremento della pressione sui recettori presenti nell'area
coinvolta;
gonfiore (o edema, un accumulo evidente di liquido interstiziale) dovuto ai liquidi e ai
leucociti che passano dal sistema circolatorio ai tessuti;
perdita della funzionalità provocata sia dal dolore sia dal gonfiore che, peraltro, è il
meccanismo corporeo per far riposare la parte danneggiata;
pus (essudato purulento), che risulta solo dalle infezioni, una secrezione costituita da
globuli bianchi, cellule morte, batteri e altri detriti.
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Capitolo 14 Il controllo delle infezioni 315
Di solito l'intensità del processo infiammatorio è proporzionale al livello di danno
tissutale.
Il danno iniziale causa il rilascio d1 sostanze ch1m1che ln1z1a il processo infiammatorio
1stam1na, brad1ch1n1na, serotonina, prostaglandine e
l1nfoch1ne
Aumenta il flusso sanguigno verso l'area danneg- Produce i caratteristici rossore e calore
giata
L'aumento della permeabilità capillare fa filtrare una L'1nfez1one viene "murata" e ne risulta un
grande quantità d1 plasma nel tessuto dannegg1aw, edema 1n tensione
911 spazi tissutali e I vasi l1nfat1ci vengono 1ntasat1 da
coaguli di fibrinogeno
4 I leucociti si infiltrano nel tessuto danneggiato e S1 produce essudato purulento (pus)
circondano i batteri e il tessuto necrotico
S1 provoca la ricostruzione del tessuto o la
Le cellule tissutali distrutte vengono sost1tu1te da
cellule con uguale o simile struttura e funzione e/o formazione d1 tessuto fibroso (ocatrice), che po-
trebbe ridurre la capaotà funzionale del tessuto
da tessuto fibroso
14.6.1 Le difese specifiche
Le difese immunitarie specifiche costituiscono una risposta mirata contro un antigene
che ha invaso l'organismo umano: esse si attivano quando i fagociti non descon~ a co~~
pletare l'eliminazione dell'antigene. Q~esta situazione _causa la produz10ne d1 lmfoc1t1
T (cellule T) che regolano la risposta 1mmun1tana attivando altre cellule. _ .
Le cellule T si spostano verso l'area danneggiata e rilasciano sostanze chmuche
chiamate linfochine, che contribuiscono, a loro volta, alla distruzione dell'antigene men~
tre attraggono altri linfociti verso l'area danneggiata. Stimolano .anche la produzwne d1
cellule B, che diventano plasmacellule in grado di produrre anncorp1 spec1fic1.
Gli anticorpi sono sostanze proteiche che distruggono l'antigene. La stimolazio-
ne delle cellule B, insieme alla produzione di anticorpi, è conosciuta come immunità
umorale.
Le cellule B della memoria si formano per ricordare l'antigene e preparare l'ospite a
future invasioni. Non appena l'antigene entrerà nuovamente nell'organismo, la rispo-
sta immunitaria produrrà tempestivamente e più velocemente gli anticorpi specifici.
La formazione di questi anticorpi, denominata immunità acquisita, protegge !'indi~
viduo da antigeni pericolosi già conosciuti, come batteri, virus, tossine e anche tessuti
estrane1.
Anche il processo di vaccinazione (inoculazione di un vaccino che produce immu-
nità contro specifiche malattie) procura immunità acquisita.
Esistono tre diversi tipi di vaccini, costituiti da:
organismi morti, incapaci di trasmettere malattie, ma dotati ancora di antig~ni chi-
mici, intracellulari o di parete, come gli agenti eziologici di tifo, perto:se e d1ftente;
tossine trattate chimicamente in modo da essere private delle capacita tossiche, ma
con antigeni ancora intatti, come per il tetano e il botulismo;
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 316 Parte Terza Igiene e sicurezza
Capitolo 14 li controllo delle infezioni 317

organismi viv~ che_ sono_stad attenua~i (resi, cioè, incapaci di causare la malattia) ma 14,8 Il processo di assistenza
ancma con ant1gem spec1fic1, come gli agenti eziologici di poliomielite, febbre gialla
morbillo, va10lo e molte altre malattie virali. ' Un'assistenza di qualità richiede la riduzione della trasmissione di microrganismi negli
ambienti sanitari. Le procedure per il controllo delle infezioni sono mirate a contenere
0 eliminare le sorgenti di microrganismi sia nelle strutture sanitarie sia nelle abitazioni.
14. 7 Tipi e stadi delle infezioni Gli operatori sanitari hanno la responsabilità di proteggere i pazienti e se stessi utiliz-
L'infezione è il risultato dell'invasione tissutale e del d zando tali pratiche.
infettivo. anno procurato da un agente L'accertamento, che è la prima fase del processo di nursing, conduce all'individua-
Esistono due tipi di infezioni: zione dei problemi prioritari dei pazienti e all'identificazione delle diagnosi appropriate.
Le informazioni ottenute con l'anamnesi e l'esame fisico correlate ai risultati di labora-
i_nfezioni l~calizz~te: quando sono limitate a un'area definita O a un singolo organo, torio identificano i pazienti a rischio di infezione, per i quali si richiede una frequente ri-
con smtom1 che nch1amano quelli d1 un processo infiammatorio (rossore dolore valutazione seguita da idonei cambiamenti nel piano di cura, negli obiettivi assistenziali e
gonfiore), come un heipes labiale; ' ' negli interventi assistenziali. Un accertamento completo comprende anche la valutazione
inf~zioni sistemiche, quando colpiscono l'intero organismo e coinvolgono più or- dell'ambiente di vita, per scoprire potenziali pericoli e le capacità di auto-cura. Anche l'e-
gam, come l'AIDS.
same di fattori come il contesto lavorativo, lo stato immunitario e altre questioni correlate
_ Tutte le infezioni presentano quattro stadi: incubazione, stadio prodromico malat- alla salute, può aiutare a identificare rischi reali o potenziali di infezione.
tia e convalescenza. ' Dopo la raccolta e l'analisi dei dati, si identifica una diagnosi infermieristica. La
Il periodo di incubazione è il tempo North American Nursing Diagnosis Associatio11 lntei-national (NANDA-I) propone una
compreso tra l'ingresso di un agente Infezioni nosocomiali sola diagnosi correlata alle infezioni: rischio di infezione, che si definisce come un
mfett1vo nell'ospite e la comparsa dei Per mfez,one nosocomiale o ospedaliera s'inten-
incremento del pericolo di invasione da parte di organismi patogeni. I fattori di rischio
sintomi. Durante questo intervallo, l'a- de un'1nfez1one contratta in ospedale o in un'altra che aumentano la suscettibilità di un paziente alle infezioni sono i seguenti:
gente invade il tessuto e si moltiplica per struttura sanitaria che non era né presente né in
difèse prirnai·ie inadeguate (lesioni della pelle, tessuti traumatizzati, diminuzione
procurare_ un'infezione. Tipicamente, il 1ncubaz1one al momento del ricovero del paziente.
Vengono incluse anche le infezioni che diventano
dell'azione ciliare, stasi dei liquidi corporei, cambiamenti del pH delle secrezioni e
paziente diventa contagioso nei confron-
s1ntomat1che dopo la d1m1ss1one e quelle che si so- peristalsi alterata);
t_i delle altre persone durante il periodo no trasmesse tra il personale sanitario difese secondarie inadeguate (diminuzione dell'emoglobina, leucopenia, risposta infiam-
finale di questo stadio. Per esempio il Questi tipi d1 infezioni s1 suddividono in quattro ca- matoria inibita);
periodo di incubazione della varicell: è tegorie tratto urinario, ferite chirurgiche, polmoni-
immunità acquisita inadeguata;
di due-tre settimane; la persona infetta te e setticemia
La maggior parte delle 1nfez1on1 nosocomiali è cau- irmnunosoppressione;
diventa contagiosa cinque giorni prima distruzione tissutale con esposizione all'ambiente estenw;
sata dal personale sanitario che non osserva un'a-
dell'eruzione cutanea e lo rimane non deguata igiene, in special modo delle marn l'am- malattie croniche;
oltre i sei giorni successivi. biente ospedaliero espone I pazienti a una varietà di ' malnutrizione;
Lo stadio prodromico è il tempo m1crorganism1 a cui non sono mai stati esposti es-
procedure invasive;
compreso tra la comparsa di sintomi si, perciò, non hanno resistenza a queste infezioni.
assunzione di farmaci;
aspecifici e la manifestazione di quel-
traumi;
li più ,specific\Nel frattempo l'agente infettivo continua a invadere e a moltiplicar- rottura della membrana amniotica;
si nell ospite. Un paziente potrebbe essere contagioso nei confronti di altre persone conoscenze insufficienti, che portano il paziente a non evitm-e l'esposizione ai patogeni.
durante questo lasso di tempo. Il paziente affetto da varicella nel] e d ·
·i:; ]' . , a 1ase pro rom1ca I pazienti a rischio di infezioni potrebbero avere altre condizioni fisiche o psicologi-
mani esrn un 1eve mnalzamento della temperatura corporea, seguito entro 24 or d Il'
eruz10111 cutanee. e a e che associate. Tra le diagnosi più comuni che accompagnano frequentemente il rischio
di infezioni rientrano:
La fase di_ malattia è il periodo in cui il paziente mostra i segni e i sintomi specifici
~iel processo mfett1vo. Nel caso di un paziente con varicella, si manifesta un forte innal- nutrizione sbilanciata, cioè infèriore o superiore al fabbisogno;
z1amento della te11:peratura corporea, a cui si susseguono ondate di eruzioni cutanee per protezione alterata;
a meno-due-tre g1or111 o anche più. compromissione dell'integrità tissutale;
Lo stadio della c_onvalescenza comincia con la scomparsa dei sintomi acuti e si ro- alterazione della mucosa del mvo orale;
tr~e fino a qu_ando 11 paziente ntorna allo stato iniziale di salute. In questo stadio~ nel comprom issi on e dell'integ1·ità cutanea;
caso della vancella, scompa10no le eruzioni e le irritazioni cutanee. deficit di conoscenze.

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 318 Parte Terza Igiene e sicurezza
Capitolo 14 Il controllo delle infezioni 319

Questa lista indica diversi problemi correlati che devono essere ·· ·d

· . d · · ·fi l' . . presi m cons1 era- 14. 9 l'.asepsi
z10ne quan o s1 piam ca assistenza a un paziente a rischio di infezioni.
I] termine "asepsi" indica l'assenza di microrganismi. Le tecniche asettiche, invece, sono
SUGGERIMENTI PROFESSIONALI
le pratiche di controllo delle infezioni utilizzate per prevenire la trasmissione dei patoge-
ni. L'uso di queste pratiche riduce il rischio e la propagazione delle infezioni nosocomiali.
Esame obiettivo Esistono due tipi di asepsi: medica e chirurgica.
Un accertamento clinico completo comprende un esame fisico sistem t
testa ai piedi, per ottenere dati oggettivi sullo stato di salute e sui pro:!~~i : e~:~!~
generalmente dalla Asepsi medica
?uando s1 valuta dpaziente per determinare il livello di rischio dì infezione, è opportuno f • . L'asepsi medica, chiamata anche tecnica pulita, si riferisce alle pratiche usate per ridurre
. capacità motorie autonome dei distretti muscolo-articolari (per esempio braccia oca 1izzars1 su.
il numero, la crescita e la diffusione degli agenti infettivi. Le misure più comuni di
e mobilità 1n generale. Un paziente con mobilità limitata rischia di svil~ppare ~0;!~~~'rem:~:c,oel~~- )
1es1orn cutanee e atrofia muscolare· 1' asepsi medica sono l'igiene delle mani, il cambiamento giornaliero della biancheria e la
* ;o~te, calore, gonfiore e dolore localizzati, nonché la perdita di funzionalità di una specifica area corporea· pulizia quotidiana dei pavimenti e delle attrezzature ospedaliere.
e re con incremento delle pulsazioni cardiache e degli atti respiratori debolezza in t ' La pulizia delle mani è la misura di controllo delle infezioni più elementare ed ef-
sea, vomito e/o diarrea, linfonodi ingranditi e/o dolenti' , ' appe enza, nau-
ficace e si esegue con modalità e prodotti diversi a seconda delle mansioni da svolgere.
, secrezioni o essudato provenienti dalla cute o dalle mu~ose, stato di idratazione·
auscultazione polmonare per crepitii o sibili. ' Essa include il lavaggio sociale (con sapone comune e acqua), il lavaggio antisettico (con
sostanze antimicrobiche e acqua), la frizione antisettica (utilizzando un detergente in
Risultati di laboratorio
soluzione alcolica) e l'asepsi chirurgica (effettuata dal personale in fase pre-operatoria con
I valori che indicano un'infezione sono:
un lavaggio antisettico che elimini la flora transitoria e riduca quella residente).
' :~~~~tio dei leucociti (globuli bianchì del sangue) e formula leucocitaria alterata nelle normali pro- Il lavaggio va eseguito:
- neutrofili, aumentati nelle infiammazioni acute e severe· ' all'arrivo e all'uscita dal lavoro;
- lmfocit1, .aumentati nelle infezioni croniche batteriche e ~irati; ,. prima e dopo ogni contatto con un paziente;
- monoCJt1: aumentati m alcune infezioni da protozoi e da rickettsie e nella tubercolosi
- eosmof1/J e basof1/1, inalterati nei processi infettivi ' ' dopo la rimozione dei guanti;
aumento della velocità di_ eritrosedimentazione (VES), in presenza dì infiammazione· quando le mani sono visibilmente sporche;
~~1:e;:sedne~:~ ~~~r~;~~~ìs~;forei coinvolti (succo gastrico, urine o secrezioni v~ginalì), indicativo
' prima di alimentarsi;
dopo l'eliminazione di rifiuti corporei (urine e feci);
;nodsitivtità ddeg 1ì esami colturali sui liqwd1 corporei coinvolti (sangue, espettorato urine e altri fluidi) ' dopo il contatto con liquidi corporei;
1ca 1va e11 a crescita d1 m1crorgarnsm1 ' '
' dopo aver maneggiato materiale contaminato.
Domande legate al controllo delle infezioni
Come si comporta per rimanere in salute?
Le mani visibilmente sporche vanno lavate con sapone (normale o antimicrobico) e
Che preoccupazioni ha in merito alla salute? acqua. Il lavaggio si esegue sfregando assieme le mani, su ogni superficie e piega, eri-
È stato recentemente a contatto con qualcuno che aveva una malattia infettiva? sciacquandole sotto un getto di acqua corrente. Lo sfregamento rimuove fisicamente lo
Quando s1 lava le mani? · sporco e la flora transitoria, e il flusso d'acqua li allontana. Se le mani non sono visibil-
Ha viaggiato all'estero, soprattutto nei Paesi mente sporche, al posto di sapone e acqua si può usare una frizione con una soluzione a
negli ultimi sei mesi?
base di alcool. Per rimuovere la flora transitoria, si raccomanda un tempo di lavaggio di
. . . . . collaborano con l'ammalato per determinare li obiettivi i 20-30 secondi. Le aree ad alto rischio, però, come il nido ospedaliero, di solito richie-
nsultat1 attesi e gh mterventi per ridurre il rischio di 1·nfìezi'o Ig · ' dono un lavaggio della durata di circa 2 minuti.
1· · l · · · • ne. n part1co1are
nsu tat1 attesi 111d1cano quale direzione dare all'assistenza JJrestata L'ed · 1' Se non sono disponibili acqua e sapone, è possibile utilizzare soluzioni a base di
P.az1e.n t e, ai· fami·1·ian· e ag11. assistenti
. ·
non professionali per identi·fica e ·
ucaz10ne a
· 1· alcool o gel (CDC, 2009a). Secondo il CDC (20096), simili detergenti sono più efficaci
r ] I · h d. r i potenzia 1 pe-
ico i e .e prat1c e 1 promozione della salute è un altro elemento critico del · nell'uccisione dei batteri rispetto ad acqua e sapone. La frizione antisettica utilizza una
ass1stenz1ale. Una responsabilità ulteriore dell'operatore sanitar1·0 cons1'ste l piano preparazione contenente alcool preparata appositamente per ridurre il numero dei mi-
l · b. · ne garantire
a paziente un am iente sicuro, che comprenda le norme di prevenzi·one del] · fì · · crorganismi vivi sulle mani. Si applica il prodotto sul palmo di una mano e si sfregano
noso · 1· Gl · · • . . e 111 ez1om
~arnia :· 1111tervent1 per ndurre 11 rischio di infezione si concentrano nell'assicu- le mani assieme, coprendo tutte le superfici e le dita, finché non si asciugano.
rare asepsi e un adeguato trattamento dei materiali.
. Ceffi] cacia ddl'assistenza viene valutata in base al raggiungimento degli obiettivi e Asepsi chirurgica
de1 nsu tatJ attesi. L'asepsi chirurgica, chiamata anche tecnica sterile, consiste nelle pratiche per eliminare
È importante che il paziente non contragga infezioni durante ]' d 1· · tutti i microrganismi e le spore da un oggetto o da una superficie. Essa viene attuata in
s h •i . ospe a 1zzaz1011e e sala operatoria, durante il travaglio e il parto e in molti interventi diagnostici e terapeu-
oprattutto c e svi upp1 la consapevolezza dei fattori che ne aumentano il rischio.
tici al letto del paziente.
EdiSES ·
EdiSES
 Capitolo 14 Il controllo delle infezioni 321
320 Parte Terza Igiene e sicurezza

agenti antisettici, il frizionamento con un prodotto alcolico ed il lavaggio chirurgico

Le misure impiegate sono il lavaggio chirurgico delle mani, la predisposizione e il man-
tenimento di un ca~~o s~erile, l'applicazione dell'abbi_gliarnento chirurgico (cuffie, berret- con antisettici.
Le linee guida dei CDC identificano come metodo preferenziale il frizionamento
ti, maschere e occhiali), I apphcaz10ne del camice e dei guanti sterili con la tecnica chiusa
La tecnica sterile è comunemente richiesta: · alcolico. in assenza di sporco visibile o materiale organico.
Le linee guida OMS del 2009 identificano 5 momenti in cui è fondamentale effet-
p_er tutte le procedure invasive, sia se e~trano attraverso un orifizio corporeo (aspira-
tuare l'igiene delle mani:
z10ne racheobronch1ale, msenmento d1 un catetere vescicale) sia se perforano inten- 1) Prima del contatto con il paziente.
z10nalrr~ente la cute (iniezioni, inserimento di aghi o cateteri endovenosi); 2) Prima di una manovra asettica.
per gh mter_venti infermieristici in presenza di un'interruzione della superficie cu- 3) Dopo l'esposizione ad un liquido biologico.
tanea (cambiare una m~d1caz1one su unaforita chirurgica o sul sito d'ingresso di un 4) Dopo il contatto con il paziente.
catetere endovenoso) o 111 caso d1 d1struz10ne degli strati cutanei (traumi o ustioni). 5) Dopo il contatto con tutto ciò che sta intorno al paziente.

Il lavaggio delle mani e l'uso dei guanti, in ambiente ospedaliero, sono considerati le
14.1 O Procedure di prevenzione delle infezioni correlate all'assistenza 1 misure di controllo più efficaci per la lotta alle infezioni ospedaliere.
Precauzioni Standard
Il concetto di precauz'.oni standard è stato introdotto alla fine degli anni '90 in sostitu- La popolazione microbica presente sulla cute delle mani può essere di due tipi: re-
zi_one _delle precedenti "precauzioni universali" diffuse in seguito alla comparsa e alla sidente e transitoria.
diffusione del virus dell'Immunodeficienza acquisita (HIV). La prima è costituita da microrganismi che colonizzano stabilmente la cute: per il
Si definis_cono precauzioni standard le misure da adottare per l'assistenza di tutti i 20% essi si trovano nelle pieghe profonde e nei follicoli piliferi, per 1'80% sono di-
pazienti, 111d1pendentemente dalla diagnosi o dal presunto stato infettivo.
sposti negli strati superficiali. .
Sono basate sul principio che sangue, liquidi organici, secrezioni, escrezioni, cute La flora transitoria è costituita da microrganismi patogeni e non patogem che vengo-
non mtegra e mucose possono trasmettere agenti infettivi direttamente o indiretta-
no acquisiti e ceduti con facilità.
mente mediant_e attrezzature, strumentazioni, dispositivi medici o mani contaminate.
Le Precauz10ni Standard comprendono: In ambito sanitario si eseguono tre tipi di lavaggio delle mani:
1. Lavaggio igienico di routine (sociale). . .
l'igiene delle mani, 2. Lavaggio antisettico: con acqua e sapone antisettico o con soluz10ne alcolica.
' l'uso dei guanti,
3. Lavaggio chirurgico.
l'uso ~ei dispositivi di protezione individuale (DPI),
l'adoz10ne di pratiche_ sicur_e per la prevenzione dell'esposizione degli operatori sani-
1. Lavaggio sociale
tari a patogem trasm1ss1b1h per via ematica, Obiettivo: allontanare la popolazione microbica transitoria
la collocazione del paziente,
Quando eseguirlo: prima e dopo qualsiasi contatto con il paziente che non preveda
le procedure di sanificazione ambientale,
il lavaggio antisettico, quando le mani sono visivamente sporche, dopo il contatto con
la gestione dei dispositivi medici,
ciò che sta intorno al paziente (es. letto, pompe di infusione, etc.);
" la gestione della biancheria e delle stoviglie,
il trattamento dei rifiuti Prodotti da utilizzare: acqua e comune detergente;
Tempo di lavaggio: 40 - 60 secondi.
A) Igiene delle mani
Recentemente anche l'Organizzazione Mondiale della Sanità ha assunto il tema Come eseguirlo:
della si~urez_za del paziente come un~ degli ~biettivi principali di attività ed ha promos- 1. rimuovere anelli, bracciali e orologi;
so,_ nel! amb1t~ d~lla Globa_l Patzent Safety Challenge (GPSC), l'obiettivo "Cure pulite sono 2. rimboccare le maniche al gomito se necessario;
cui e pm sicure (C'.:an Care 1s Safer Cai·e), che focalizza l'attenzione sull'igiene delle mani 3. bagnarsi con acqua le mani;
4. distribuire una dose di detergente su mani, polsi e avambracci (solitamente tra
come la rmsura pm importante ed efficace per prevenire la trasmissione delle infezioni
Con "igiene delle mani" ci si riferisce, genericamente, alla procedura di pulizia dell~ 3ml e 5ml);
5. frizionare vigorosamente le mani l'una contro l'altra, per permettere al deter-
ma111 per rimuovere sporco, materiale organico o microrganismi. Può essere realizzata
gente di venire in contatto con tutta la superficie soggetta al lavaggio, compresi
attraverso il lavaggio semplice con acqua e sapone. il lavaggio con detergenti contenenti
pollice, dorso delle mani, zona sotto ungueale;
6. risciacquare bene le mani facendo scorrere l'acqua dalle dita verso i gomiti e
1
iHauuale di formazioue per il governo clinico: la sicurezza dei pazimti e degli opei-atori, gennaio 2012 asciugare con una salvietta monouso per mano;
Mm1stero della salute. " '
EdiSES
EdiSES
 322 Parte Terza Igiene e sicurezza
7. se il lavandino è sprovvisto di rubinetto a gomito o a pedale, chiuderlo con l'ulti-
ma salvietta utilizzata.
2. Lavaggio antisettico
Obiettivo: rimuovere la flora microbica transitoria e ridurre a livelli accettabili
quella residente
Prodotti da utilizzare: clorexidina gluconato 4%; povidone iodio 7,5-10%;
Tempo di lavaggio: 3 minuti.
Quando eseguirlo:
prima e dopo l'esecuzione di procedure invasive;
prima di un contatto diretto con pazienti ricoverati in terapia intensiva o immu-
nocompromessi (neonati, immaturi, pazienti oncoematologici, deficit immunita-
ri) o con lesioni della cute (ferite, ustioni);
prima e dopo l'esecuzione delle medicazioni;
dopo il contatto con materiale biologico;
prima e dopo aver assistito un paziente infetto o colonizzato con germi resistenti
a gli antibiotici.
Come eseguirlo:
I. rimuovere anelli, bracciali e orologi;
2. rimboccare le maniche al gomito se necessario;
3. bagnarsi con acqua le mani;
4. distribuire una dose di antisettico o di detergente antisettico su mani, polsi e
avambracci;
5. frizionare vigorosamente le mani l'una contro l'altra, per permettere all'antiset-
tico. di venire in contatto con tutta la superficie soggetta al lavaggio,compresi
pollice, dorso delle mani ed in modo particolare la zona sotto ungueale;
6. risciacquare abbondantemente con acqua corrente le mani facendo scorrere l'ac-
qua dalle dita verso i gomiti;
7. asciugare con una salvietta monouso per mano; se il lavandino è sprovvisto di
rubinetto a gomito o a pedale, chiuderlo con l'ultima salvietta utilizzata.
Frizione idroalcolica
La frizione delle mani con soluzione idroalcolica può essere effettuata con l'obiettivo
di decontaminare le mani; le indicazioni sono le stesse del lavaggio antisettico.
Può inoltre sostituire il lavaggio igienico in assenza di acqua corrente disponibile.
I prodotti a base alcolica non agiscono sulle spore; in caso di pazienti infetti o
contaminati con un agente sporigeno (ad es. clostridium difficile) eseguire il lavaggio
antisettico delle mani con acqua e sapone antisettico.
Prodotto da utilizzare: soluzioni a base alcolica;
Tempo di lavaggio: 20 - 30 secondi;
Come eseguirlo: Applicare il prodotto sul palmo della mano e sfregare tra loro
le mani coprendo tutta la superficie delle mani e delle dita fino a che le mani sono
asciutte.
EdiSES
Capitolo 14 Il controllo delle infez1on1 323
È obbligatorio lavarsi le mani in maniera antisettica, utilizzando un sapone antimi-
crobico, nelle seguenti situazioni:
1.prima e dopo procedure invasive (il lavaggio va eseguito prima e dopo avere indossato
i guanti nel corso di procedure invasive),
prima e dopo il contatto con ferite,
prima del contatto con pazienti particolarmente esposti alle infezioni,
, dopo il contatto con persone e materiali infetti.
3. Lavaggio chirurgico
Obiettivo: distruggere e inibire lo sviluppo della flora transitoria e di quella residente
Quando eseguirlo: prima di ogni procedura chirurgica; deve precedere l'uso dei
guanti sterili.
Prodotti da utilizzare: detergente antisettico, Povidone allo Iodio.
, Tempo di lavaggio: da 5 a 8 minuti.
Come eseguirlo:
1. regolare la temperatura dell'acqua a 37°C, poiché a temperature inferiori si ha
una vasocostrizione e restringimento dei pori che impedisce la penetrazione
dell'antisettico; temperature più alte possono provocare irritazioni cutanee;
2. bagnare uniformemente mani e avambracci fino a due dita al di sopra della piega
dei gomiti;
3. tenere le mani più alte rispetto ai gomiti;
4. distribuire uniformemente 5 ml di soluzione antisettica, premendo la leva del
dispenser con il gomito o utilizzando la spugna monouso;
5. strofinare accuratamente per due minuti ogni lato di ogni dito, tra le dita, palmo e
dorso di entrambi le mani lavare ciascun lato del braccio dal polso al gomito per l
minuto;
6. risciacquare per 1 min. prima le mani e dopo gli avambracci avendo cura di tenere
le mani al di sopra del livello dei gomiti per evitare che l'acqua dagli avambracci coli
sulle mani;
7. risciacquare mani e avambracci facendoli passare sotto il getto dell'acqua in una
sola direzione, dalla punta delle dita ai gomiti;
8. asciugare mani, avambracci, gomiti, tamponando e non strofinando, con un
panno sterile: va asciugato prima ciascun dito, quindi la restante parte della
mano, e da ultimo l'avambraccio sino alla piega del gomito con movimento circo-
lare, avendo cura di non passare dall'avambraccio alla mano.
Nell'igiene delle mani devono essere rispettate le seguenti indicazioni:
1. non indossare unghie artificiali o ricostruite quando è previsto il contatto con
pazienti a rischio (es. durante gli interventi chirurgici o in aree intensive);
2. l'uso frequente della frizione alcolica immediatamente dopo il lavaggio delle
mani aumenta il rischio di dermatite;
3. non aggiungere saponi ad erogatori parzialmente vuoti, per evitare la contami-
nazione batterica:
4. fornire agli operatori sanitari creme o lozioni per le mani che riducano al minimo
il verificarsi di dermatiti irritative;
5. assicurarsi che gli erogatori siano facilmente accessibili in tutti i punti di
assistenza.
EdiSES
 Capitolo 14 Il controllo delle infezioni 325
Parte Terza Igiene e sicurezza
324

C) Uso dei dispositivi di protezione individuale (DPI)

B) Uso dei guanti
Misure di barriera: Dispositivi di protezione individuale (D.P.I.)
:.guanti costituis_co:10 un valido strum_ento a_protezione dell'operatore e nella preven-
zwne della trasm1sswne per contatto d1 agenti 111fettivi al paziente.
Definizione D.P.I. art. 74 D.Lgs 81/2008: "Si intende per dispositivo di protezione
individuale (DPI) qualsiasi attrezzatura destinata ad essere indossata e tenuta dal lavo-
ratore allo scopo di proteggerlo contro uno o più rischi suscettibili di minacciarne la
sicurezza o la salute durante il lavoro, nonché ogni complemento o accessorio destinato
Quals1as1 procedura ch1rurg1ca, parto vaginale, procedure radiologiche invasive, posizionamento dì accessi va-
a tale scopo".
scolari e gestione delle linee 1nfusìve (cateteri venosi centrali), preparazione d, nutrizione parenterale totale O d, I DPI devono essere impiegati quando i rischi non possono essere evitati o sufficien-
agenti chem,oterap,o, asp1raz1one endotracheale con s1stem1 aperti (guanto confezionato singolarmente)
temente ridotti da misure tecniche di prevenzione, da mezzi di protezione collettiva, da
Guanti puliti
misure, metodi o procedimenti di riorganizzazione del lavoro.
Tutte le s1tuaz1on, cliniche in cu, s1 può venire a contatto con sangue, !1qu1d, b,olog,c,, secrezioni escrezioni e
oggetti v1s1blimente sporchi d, l1qu1d1 b1olog1c1 '
Indossare mascherina ed occhiali protettivi, oppure visiera, per proteggere le mucose
ESPOSIZIONE DIRETTA AL PAZIENTE es contatto con sangue, contatto con membrane mucose e cute non di occhi, naso, bocca, e, se necessario, cuffia e copricapelli in tutti i casi di procedure
integra, potenziale presenza d1 m1crorganism1 v1rulent1 e pericolosi, s1tuaz1on1 epidemiche O d, emergenza od attività di assistenza al paziente che possano generare schizzi o spruzzi di sangue,
posizionamento o rimozione d, d1spos1t1vo intravascolare, prelievo d, sangue, rimozione delle linee ,nfus,v~ v,s,t
liquidi biologici, secreti od escreti. Indossare filtrante respiratorio nel caso di patolo-
ginecolog,ca • a
ESPOSIZ IONE INDIRETTA AL PAZIENTE es svuotare pappagallo o padella, manipolare/pulire la strumentazione gia a trasmissione aerea.
man,po 1are I rif1ut1, pulire sch1zz1 d, ilqu1d1 corporei ' Indossare un camice protettivo con maniche lunghe per proteggere la cute e pre-
Uso di guanti non indicato (eccetto in caso di precauzioni da contatto) venire la contaminazione della divisa durante procedure od attività di assistenza al
paziente che possano generare schizzi o spruzzi di sangue, liquidi biologici, secreti
Tutte le s1tuaz1on1 1n cui v, s,a assenza d, rischio potenziale d, espos1z1one a sangue O l,qu,d, corporei O ad un
ambiente contaminato od escreti. In tutti i casi di assistenza al paziente e in maniera particolare nel caso di
ESPOSIZIONE DIRETTA AL PAZIENTE es misurare la press,one,la temperatura e valutare li polso, praticare un'inie- patologia trasmissibile per contatto.
zione sottocutanea o ,ntramuscolo, vestire il paziente, trasportare li paziente, pulire occhi e orecchie (in assenza
d1 secrezioni), quals,as, manipolazione sulle linee 1nfus1ve ,n assenza d1 fuoriuscita d1 sangue
ESPOSIZIONE INDIRETTA AL PAZIENTE es. usare il telefono, scrivere ,n cartella, somministrare la terapia orale I DPI devono essere indossati nel se- I DPI devono essere rimossi nel se-
cambiare.le lenzuola, pos1z1onare un sistema d, ventilazione non ,nvas,va e la cannula dell'ossigeno spostar~
guente ordine: guente ordine:
mobili ali interno della camera del paziente ·
1. Camice 1. Guanti
2. Maschera o facciale filtrante 2. Camice
I guanti devono essere:
3. Occhiali protettivi o schermo 3. Igiene mani
di misura adeguata e di tipo idoneo alla prestazione da effettuare· 4. Occhiali protettivi o schermo
4. Igiene mani
sostituiti durante procedure assistenziali effettuate in sedi cor~oree diverse dello 5. Maschera o facciale filtrante
5. Guanti
stesso paziente; 6. Igiene mani
rimossi _prontamente d_opo Puso p_er evitare di contaminare, toccandoli, oggetti non
contam111at1 e superfici ambientali; Per indossare il camice devono essere adottate le seguenti precauzioni:
sostituiti prima di assistere un altro paziente;
' sostituiti_ quando si rompono o si verifica una lacerazione o una puntura; scegliere la taglia e la tipologia appropriata
l'apertura del camice deve essere posizionata sul dorso dell'operatore
elunmat1 dopo il lo:o _uso. Non_ riutilizzare o lavare i guanti perché questa pratica è
assoCiata alla trasm1ss10ne d1 mICrorganismi patogeni; allacciare al collo e quindi ai fianchi
se il camice è troppo piccolo per la propria taglia, devono essere indossati 2 camici:
devono essere mdossati sopra al polsino, quando è previsto l'uso del camice.
Camice 1: allacciato davanti
L'uso dei guanti è complementare e non alternativo al lavaggio delle mani perché:
Camice 2: allacciato dietro.
i guanti fossono presentare difetti non visibili ad occhio nudo O possono lacerarsi
durante 1uso; La rimozione del camice deve essere effettuata nel modo seguente:
le mani possono contaminarsi durante o dopo la rimozione dei guanti.
slacciare il camice,
afferrare il camice da dietro e, tirandolo in avanti, sfilarlo dal corpo facendo attenzio-
Inoltre, durante l'utilizzo dei guanti:
ne che la parte più esterna venga a trovarsi internamente,
non toccarsi gli occhi, il naso, la bocca, i capelli o l'epidermide, smaltire il camice nel contenitore per rifiuti potenzialmente infetti.
non toccare oggetti, telefon~, porte ed altre strutture od attrezzature "pulite",
non allontanarsi dal luogo di lavoro 111dossando i guanti.
EdiSES
EdìSES

326 Parte Terza Igiene e sicurezza
La mascherina, il facciale o gli occhiali protettivi devono essere usati per proteggere
le mucose degli occhi, naso e bocca degli operatori durante l'esecuzione di procedure
che possono determinare schizzi di sangue o di altri liquidi biologici (es. prelievi, pro-
cedure di aspirazione di liquidi biologici, broncoscopie) o durante l'assistenza ai pazienti
infetti in isolamento.
Le mascherine sono inoltre indicate per contenere le goccioline provenienti dal cavo
oro-rinofaringeo dell'operatore.
La mascherina chirurgica deve essere indossata nel modo seguente:
coprire con la mascherina naso, bocca e mento;
regolare la barretta sul naso per aumentare l'adesione al volto;
assicurare la maschera con il laccio o gli elastici.
Il facciale filtrante deve essere messo nel modo seguente:
posizionare il facciale sul naso, sulla bocca e sul mento;
regolare la barretta sul naso;
assicurare il facciale con gli elastici;
' effettuare il test di tenut;.
La mascherina chirurgica o il facciale filtrante devono essere rimossi manipolando
solo i lacci (prima quello inferiore e poi il superiore) o gli elastici, evitando di toccare
la parte anteriore).
Devono essere eliminati, dopo l'uso, nei contenitori dei rifiuti potenzialmente
infetti.
Gli occhiali protettivi indossati in combinazione con la mascherina forniscono
una barriera di protezione alle mucose degli occhi, del naso e della bocca dal contatto
con patogeni trasmissibili. Devono essere indossati senza toccare lo schermo o le lenti.
Gli occhiali di protezione devono essere indossati sopra gli occhiali da vista.
Le visiere monouso, dopo l'attività, devono essere smaltite nei contenitori per rifiuti
potenzialmente infetti.
I DPI riutilizzabili dopo l'uso devono essere detersi e/o disinfettati (quando
necessario).
D) Pratiche sicure per prevenire l'esposizione a materiale biologico
I. Maneggiare la biancheria contaminata (sangue e altri liquidi biologici) con protezio-
ni ed in modo da evitare spargimenti, smaltendola negli idonei contenitori.
2. Non usare il materiale riutilizzabile per l'assistenza ad altro paziente prima che esso
sia stato sanificato e trattato in maniera appropriata.
3. lvlaneggiare con attenzione lo strumentario chirurgico usato ed immergerlo in un
disinfettante prima del lavaggio e della sterilizzazione.
4. Adottare le misure necessarie a prevenire infortuni causati da aghi, bisturi ed altri
oggetti taglienti, quali:
non reincappucciare gli aghi, non piegarli o romperli volontariamente, non rimuo-
verli dalle siringhe o manipolarli oppure abbandonarli, al fine di prevenire punture
EdiSES
Capitolo 14 Il controllo delle infezioni 327
accidentali. Nel caso in cui si renda necessario reincappucciare la siringa (es. al domi-
cilio del paziente) utilizzare una tecnica ad una sola ~ano; . . . . ..
dopo l'uso, riporre gli aghi, le l_ame_ di bisturi ed altn oggetti taglienti negli appositi
contenitori per la corretta elm11naz1one; .
non tentare di afferrare strumenti taglienti od a punta che snano cadendo a terra;
• non portare strumenti taglienti od appuntiti inrnsca: . . . . _.
~I
··tare di lasciare aghi od altri strumenti acummatl nelle tasche delle
.
d1v1se, sui. letti
0
sui comodini dei pazienti O su qualsiasi altro ripiano non ap_pos1tamenteyrev1sto;
, per quanto possibile, evitare il passaggio di mano in mano dei pres1d1 taglienti.
Igiene respiratoria . . . .. .
J] paziente che accede alla struttura sanitaria con segm e s111tom1 d1 mfe~10ne delle
vie respiratorie deve essere educato al contenimento delle propne secrez,10111, al fine di
pre".enire la trasmission_e di patogeni mediante droplets. .
E opportuno, qu111d1, che egli sia consapevole d1 dover.
, coprire naso e bocca con un fazzoletto di carta durante gli accessi di tosse o gli
starnuti; . .
effettuare l'igiene delle mani dopo il contatto con le secrez10111.
Durante i periodi di incremento della prevalenza delle infezioni respiratorie in co-
munità (epidemie stagionali di influenza, parainfluenza, adenov1rus, RSV etc.), pro-
porre ai pazienti di indossare una mascherina chi_rurgica qu_ando SI tronno _nelle aree
comuni di attesa 0 , in alternativa, distanziare spazialmente d1 un metro il paziente dagli
altri soggetti presenti. . . . . .
li personale sanitario che assiste un paziente con mfez1one deUe_ vie respiratone deve
osservare le precauzioni per droplets: maschenna ch1rurg1ca ed 1g1ene delle man1. .
II personale sanitario con infezione delle vie respiratorie _dovrebbe _ev1tar_e d1 assiste-
re pazienti, specialmente se ad alto rischio (immunodepressi, d1abet1c1, trapiantati etc.).
Procedure iniettive in sicurezza
Le indagini su quattro vaste epidemie di HCV e HBV tra i pazjemi assis_titi in _strut-
ture ambulatoriali degli Stati Uniti hanno identificato la necessita d1 defimre e nnfor-
zare le procedure di iniezione in sicurezza. . . .
Le principali inosservanze nelle procedure di controllo delle mfez10111 che hanno
contribuito al determinarsi di queste epidemie sono state: . .
J. il reinserimento di aghi usati in flaconi multi dose o in un contemtore comune d1
soluzione fisiologica, . .
2. l'uso di uno stesso ago/siringa per somministrare farmaci p_er via endovenosa a
più pazienti. Può, inoltre, aver contribuito a un~ di queste ep1de1111e_ 11 fano che_ 1~
zona di preparazione dei farmaci fosse la stessa 111 cm vemvano ma111polat1 presidi
dotati di aghi usati.
Le seguenti raccomandazioni si applicano all'uso di aghi, cateteri che sostituiscono
gli aghi e. dove applicabile, sistemi di infusione endovenosa:
, utilizzare tecniche in asepsi per evitare la contaminazione del materiale sterile per le
iniezioni;
EdiSES
 328 Parte Terza Igiene e sicurezza
non somministrare farmaci da una singola siringa a più pazienti, anche se l'ago O la
cannula sulla siringa vengono cambiati. Aghi, cannule e siringhe sono presidi sterili
monouso; non devono essere riutilizzati né per un altro paziente né per accedere a
farmaci o soluz10rn per mfus10ne_ che possano essere usati per un successivo paziente;
usare set per mfus10ne e somi_nm1straz10ne endovenosa (sacche, tubi e connettori) per
un solo paziente ed elimmarl1 m modo appropriato dopo l'uso. Considerare contami-
nad_ quei presidi che sono_ stati utilizzati per accedere a qualsiasi componente del set;
utilizzare, qualora poss1b1le, fiale monodose per i farmaci da somministrare per via
parenterale:
non somministrare farmaci da fiale o flaconi monodose a più pazienti; non riunire il
contenuto residuo di più fiale per un uso successivo;
se devono essere utilizzate fiale rnultidose, sia l'ago (o la cannula) che la siringa impie-
gate per accedere alle fiale devono essere sterili·
non tenere le fiale multi dose nelle immediate' vicinanze del paziente e conservarle
rn accordo con le istruzioni del produttore. Eliminarle se la sterilità è compromessa
o dubbia;
non utilizzare sacche o bottiglie di soluzione endovenosa come scorta comune per
più di un paziente.
Le misure di isolamento
Le precauzioni basate sulla via di trasmissione sono precauzioni aggiuntive rispetto
alle cautele standard da applicare a tutti i pazienti noti o sospetti di essere infetti 0
colonizzati da agenti infettivi o epidemiologicamente importanti che possono essere
trasmessi per via aerea, con goccioline (droplet) o per contatto.
Precauzioni da contatto
La modalità più comune di trasmissione delle infezione è attraverso il contatto che
può esse_re diretto o indiretto. Il contatto diretto avviene quando i microrganismi ~0110
trasfenti da un paziente a un altro senza un oggetto o una persona contaminata inter-
media, mentre nel contatto indiretto un oggetto o una persona consentono il trasferi-
rnei:to del microrganismo.
E pertanto opportuno:
ricoverare il paziente in una stanza individuale con serv1z10 igienico dedicato 0
se non disponibile, con pazienti affetti dalla stessa patologia (se non vi sono altr~
controindicazioni);
'' indossare i guanti prima di entrare nella carnera e ogni volta che si venga a contatto
con la cute mtegra del paziente o con le superfici e gli oggetti a stretto contatto con
il paziente;
indossare un camice quando è probabile che gli abiti vengano a contatto diretto con
il paziente o con le superfici o gli oggetti potenzialmente infetti.
. Le precauzioni da contatto si applicano non solo in tutte le situazioni in cui la presenza
d1 fente secernenti, di mcontmenza fecale o di altre secrezioni corporee aumentino il rischio
d1 trasmissione delle infezioni, ma anche in presenza di microrganismi multiresistenti.
A titolo di esempio, si indicano alcuni microrganismi/infezioni per cui è previsto l'iso-
lamento da contatto: Clostridimn difficile, pediculosi, scabbia, foruncolosi stafilococcica nei
neonati e nei bambini, Herpes Zoster (disseminato o in paziente immunocompromesso).
EdiSES
Capitolo 14 Il controllo delle infezioni 329
Drop/et
La trasmissione di microrganismi attraverso droplet avviene direttamente dal trat-
to respiratorio di una persona infetta alla mucosa del ricevente, generalmente a breve
distanza.
I droplet sono tradizionalmente definiti come particelle di grandi dimensioni (supe-
riori a 5 um ) emesse dal paziente durante i colpi di tosse, gli starnuti o la conversazione
o durante procedure quali broncoscopia o bronco aspirazione.
Le precauzioni da adottare sono le seguenti:
ricoverare il paziente in una stanza singola o, se non disponibile, con pazienti affetti
dalla stessa patologia, se non vi sono altre controindicazioni;
indossare la maschera prima di entrare nella camera del paziente.
A titolo di esempio, si indicano alcuni microrganismi/infezioni per cui sono previste
]e precauzioni droplet: malattia invasiva da Neisseria meningitidis, Mycoplasma, pertos-
se, influenza, SARS.
Via aerea
La trasmissione per via aerea avviene per la disseminazione di particelle di piccole
dimensioni che rimangono infettive sia nel tempo sia a distanza.
Precauzioni idonee sono:
ricoverare il paziente in camera/e in cui sono previsti almeno 6 o 12 cambi d'aria/ora;
tenere la porta della carnera chiusa, quando non è prevista l'entrata o l'uscita di
operatori;
far indossare al paziente la mascherina chirurgica e fargli osservare le regole per
l'igiene respiratoria;
quando il paziente lascia la camera, aerare adeguatamente (almeno 1 ora);
• entrando nella camera, gli operatori devono indossare i facciali filtranti FFP2 o FFP3.
Sempre a titolo di esempio, le patologie a trasmissione per via aerea sono: morbillo,
varicella tubercolosi.
Ambiti assistenziali e problematiche particolari
Nelle Linee guida del 2007 il CDC di Atlanta evidenzia il fatto che l'assistenza
sanitaria non viene più erogata esclusivamente negli ospedali, ma anche in altri am-
biti, quali, ad esempio, le strutture di lungodegenza e le residenze sanitarie. Da qui la
necessità di sostituire la dicitura "infezione ospedaliera" con quella di "infezione associata
all'assistenza sanitaria".
La comparsa di nuove patologie (es. la SARS o l'influenza aviaria) ed il bioterrorismo
presentano nuove situazioni, minacce e sfide da affrontare.
I CDC hanno elaborato anche specifiche indicazioni per i microrganismi multi
resistenti.
Si riportano di seguito alcune avvertenze per realtà assistenziali specifiche diverse
dagli ospedali.
Ambulatori
In ambito ambulatoriale, le linee guida per la prevenzione delle infezioni devono
essere adattate in quanto i pazienti rimangono in sala d'attesa per periodi prolungati, gli
EdiSES
 330 Parte Terza Igiene e sicurezza
ste~si a1'.1bu!atori s?no occupati velocemente, con procedure di pulizia ridotte O assenti
ed I paz1ent1 mfettl potrebbero non essere riconosciuti immediatamente.
I pazienti con sospe_tto_ di pato_logie i~fe:tive dovrebbero attendere in aree separate
al fine d1 contenere 1I nsch10 d1 trasm1ss1one delle infezioni, evitando le sale d'attesa
affollate;
anc~e, gli accompagnato~i sinto1'.1atici dovrebbero essere trattati come i pazienti in-
fetti; e ?pport~no defi111re speofiche procedure di identificazione dei pazienti con
patologie che s1 trasmettono per via aerea. Nel caso in cui non fosse possibile proce-
dere 1mmediata~ent~ al suo trattamento, far indossare la mascherina chirurgica al
paziente _e 1str_mre lm ~d 1 suoi accompagnatori sulle misure di igiene respiratoria.
Quando 11 paziente lasoa la camera di isolamento aerare adeguatamente la stessa fino
a consentire il completo ricambio dell'aria.
Lungodegenza
Le strutt~re che _prevedo~o una lungodegenza sono di diverso tipo e vanno dalle
strutture res1denz1ah per anzia111 alle strutture per la riabilitazione. La loro caratteri-
stica comu~e è il tempo prolungato che i pazienti trascorrono al punto da divenire (es.
nelle RSA) 1I loro ambiente di vita.
I pazienti (o ospi_ti) condividono gli spazi e partecipano ad attività comuni quindi Je
resEnz10111 per 1 paz1en_t1 colo111zzat1 o mfetti potrebbero avere conseguenze psicosocia-
li. E pertanto necessano valutare attentamente il rischio di trasmissione delle infezioni
considerandone anche l'aspetto sociale. ' strumenti contaminati. L'assistenza domiciliare, tuttavia, può contribuire allo sviluppo
. I pazie~ti ?rovenienti da ambienti di lungodegenza, possono, inoltre, trasferire i
m1crorga111sm1 m ospedale, a causa di ricoveri frequenti.
_E necessario v~lmare di volta in volta, la collocazione dei pazienti infetti O coloniz-
zati da m1Crorga111sm1 p~r cui_è p~evis~o l'isolamento da contatto o droplet, consideran-
do attentamente I fatton d1 nsch10 e il potenziale impatto psicologico dell'isolamento
stesso.
P_er le patologie che si trasmettono per via aerea, è necessario seguire le precauzioni
previste per I pazienti ospedalizzati.
Assistenza domiciliare
. L'assistenza ?o~ic_iliare è una m_od_alità organizzativa che consente di fornire presso
Il dom1c1ho dell assistito prestaz10111 d1 natura socio assistenziale con servizi e strumen-
ti adeguati ad offrire una risposta ai bisogni rilevati e a concorrere al mantenimento
del massimo livello di benessere, salute e funzione possibili. Tale modalità consente
al paziente la permanenza nel suo abituale ambiente di vita senza il ricorso a strutture
residenziali .
. ,La ti~ologia di sostegno e di cure erogate varia molto: dal supporto durante le atti-
vita quotidiane (es. bagno) a terapie invasive (es. terapia infusionale).
L'ass1sten~a d?miciliar~ è e_rogata soprattutto a pazienti con patologie cronico-dege-
nerative che nch1~dono un assistenza permanente e continuativa, con l'impiego prolun-
gato se_non_ addmtt~ra constante di device (i dispositivi per accesso vascolare centrale 0
P_enf~~1co, 1_d'.spost1~1 per assistenza respiratoria, i cateteri vescicali), con i conseguenti
nsch1 mfett1v1 ad essi correlati.
EdiSES
Capitolo 14 Il controllo delle infezioni 331
Tra i fattori di rischio relativi ai dispositivi pe1· accesso vascolare vi sono: la durata pro-
lungata del ricovero prima dell'inserzione del catetere, la durata prolungata del cateteri-
smo, la colonizzazione del sito di inserzione e del raccordo, la somministrazione di nu-
trizione parenterale totale, pratiche di gestione del catetere non aderenti agli standard.
Riguardo ai dispositivi per assistenza ,·espiratoria, le polmoniti sono le infezioni asso-
ciate ai costi più elevati ed alla proporzione più elevata di decessi per infezione. Tra i
fattori di rischio della VAP vi sono l'intubazione prolungata, l'alimentazione enterale,
]'aspirazione, la presenza di patologie favorenti, l'età avanzata.
In merito ai cateteri vescicali la durata del cateterismo rappresenta il principale fattore
di rischio per lo sviluppo di IVU. Altri fattori di rischio sono il drenaggio a circuito
aperto, errori nella manipolazione della sacca o del catetere, il sesso femminile e l'età
avanzata.
Ai fini del contenimento e del controllo del rischio infettivo nell'assistenza domici-
liare, quindi, gli operatori sanitari, accanto al rispetto delle misure di prevenzione di
carattere generale, ovvero le precauzioni standard e, in particolare, alla corretta igiene
delle mani, devono porre grande attenzione nella scrupolosa applicazione delle pro-
cedure di assistenza e di gestione dei device in base alle linee guida e buone pratiche
riconosciute.
L'incidenza delle infezioni legate all'assistenza domiciliare non è attualmente
nota. Il rischio appare legato prevalentemente agli operatori sanitari o all'utilizzo di
dell'antibioticoresistenza e, quindi:
,. l'utilizzo di attrezzatura pluriuso dovrebbe essere limitato. Nel caso di pazienti con
patologie trasmissibili per contatto è necessario procedere prima di lasciare l'abita-
zione del paziente alla pulizia e disinfezione degli strumenti non critici utilizzati e
che non possono essere lasciati al domicilio del paziente stesso;
< per l'assistenza a pazienti con ulcere da pressione, incontinenza e ferite secernenti è
consigliato l'utilizzo delle precauzioni standard, in particolare camice e guanti.
EdiSES
 , r·
rlT!

1. Indicare la risposta corretta. C. l'osservanza di un'igiene accurata delle

mani prima e dopo un trattamento
1) La principale normativa di riferi- D. la somministrazione di una terapia an-
mento in materia di sicurezza sul lavoro tibiotica endovenosa
è contenuta: E. un bagno quotidiano
A. nella legge n. 300/1970
B. nella legge n. 833/1978 5) L'uso delle sponde laterali del letto:
C. nel decreto legislativo n. 81/2008 A. è necessario solo di notte
D. nel decreto legislativo n. 502/1992 B. è richiesto per tutti i pazienti
E. nel decreto legislativo n. 517/1993 C. permette di ridurre il rischio di caduta
del paziente
2) La procedura più importante per D. evita all'infermiere di dover controlla-
prevenire le infezioni nosocomiali è: re il paziente frequentemente
A. la sterilizzazione E. è richiesto solo per i pazienti anziani
B. l'igiene delle mani
C. la disinfezione 6) Sono rischi igienico-ambientali quelli
D. l'utilizzo di battericidi che derivano:
E. l'igiene dei piedi A. dalle caratteristiche dei servizi igienici
B. <la agenti biologici
3) Nello smaltimento di rifiuti infetti, C. dall'uso di presidi medico-chirurgici
tutto il personale dovrebbe accertarsi D. dall'uso di dispositivi medici
che: E. da agenti chimici
A. sia stato informato il dipartimento per
i rifiuti pericolosi 7) In quale categoria di rischio si col-
B. siano stati scritti sul contenitore il locano le attività lavorative espletate in
nome e le eventuali allergie del paziente stato di gravidanza?
C. si indossino i guanti A. Trasversale-organizzativo
D. non siano utilizzati contenitori per le B. Infortunistico-strutturale
scorie biologiche C. Igienico-ambientale
E. sia stato scritto sul contenitore il nu- D. Biologico
mero di camera del paziente E. Chimico

4) Il piano di assistenza per un pazien- 8) Gli agenti altamente patogeni e in-

te a rischio di infezione include: fettanti, per i quali non esistono efficaci
A. l'uso di guanti puliti per ogni proce- misure profilattiche o terapeutiche, ap-
dura partengono:
B. la somministrazione di un multivita- A. al gruppo 1
minico tutti i giorni B. al gruppo 2

EdiSES
 334 Parte Terza Igiene e sicurezza
Test di verifica 335

C. al gruppo 3
D. al gruppo 4
E. al gruppo 5
9) Si definiscono "comburenti" quelle
sostanze e quei preparati:
A. il cui contatto diretto con la pelle o le
mucose può provocare una reazione in-
fiammatoria
B. che, se inalate, ingerite o assorbite per
via cutanea, possono provocare il can-
cro o aumentarne la frequenza
C. che, a contatto con altre sostanze, so-
prattutto se infiammabili, provocano
una forte reazione esotermica
D. che, se inalate o assorbite per via cuta-
nea, possono dar luogo a una reazione
di ipersensibilizzazione
E. che possono provocare una reazione
esotermica con rapida formazione di
gas
10) Si definiscono "mutageni" quelle
sostanze e quei preparati che:
A. a contatto con i tessuti vivi, possono
esercitare su di essi un'azione distrut-
tiva
B. inalate, ingerite o assorbite per via
cutanea, possono produrre difetti ge-
netici ereditari o aumentarne la fre-
quenza
C. inalate, ingerite o assorbite per via cu-
tanea, possono produrre danni a carico
della funzione o delle capacità produt-
tive maschili o femminili
D. a contatto con i tessuti vivi, possono
dar luogo a una reazione di ipersensi-
bilizzazione
E. possono provocare il cancro o aumen-
tarne la frequenza
2. Barrare la casella Vero o Falso.
Il) Lo Staphylococcus aureus è un germe
transitorio.
O Vero O Falso
EdiSES
12) I funghi si sviluppano solo in cellule
singole.
O Vero O Falso
13) I lavoratori hanno il diritto di con-
trollare, per il tramite delle loro rap-
presentanze, l'applicazione delle norme
sulla prevenzione degli infortuni e le
malattie professionali.
O Vero O Falso
14) II rappresentante per la sicurezza è
istituito a livello territoriale e aziendale,
ma non di sito produttivo.
O Vero O Falso
15) La contenzione finalìzzata a limi-
tare l'attività fisica del paziente può es-
sere realizzata esclusivamente mediante
mezzi meccanici, mentre non sono con-
sentiti mezzi chimici come ansiolitici e
sedativi.
O Vero O Falso
16) Il rischio che deriva dall'esposizio-
ne ad agenti chimici, fisici o biologici è
classificato come "igienico-ambienta-
le".
:J Vero O Falso
17) I protozoi, per la maggior parte, si
procurano il nutrimento dalla materia
organica morta o in decomposizione.
O Vero O Falso
18) Si definisce "colonizzazione" la
moltiplicazione di microrganismi sulla
superficie corporea o in un organismo
ospite.
□ Vero ;:J Falso
19) Nella zona pelvica è posto il bari-
centro del corpo umano.
O Vero O Falso
20) La contenzione fisica non è consen-
tita quando i comportamenti pericolosi o
lesivi del paziente continuano nonostan- E. Protozoo
te i tentativi di rimuovere i fattori scate-
nanti. 25) Quale dei seguenti agenti patogeni
O Vero O Falso è di natura biologica?
A. Il fungo
B. Il caldo
3. Indicare la risposta corretta. C. La luce
D. Un pesticida
21) La normativa sulla sicurezza del la- E. Le radiazioni
voro si applica:
A. al datore di lavoro 26) Il lavaggio antisettico delle mani è
B. ai lavoratori che non abbiano compiti eseguito con:
dirigenziali A. acqua ossigenata
C. ai soli lavoratori subordinati B. sapone comune e acqua
D. ai soli lavoratori autonomi C. detergente in soluzione alcolica
E. a tutti i lavoratori D. sostanze antimicrobiche e acqua
E. alcool
22) Il compito di favorire le sinergie tra
le rappresentanze operanti in specifici 27) Il rischio che deriva dall'uso di im-
contesti produttivi è attribuito: pianti e attrezzature si definisce:
A. al datore di lavoro A. trasversale-organizzativo
B. al responsabile del servizio di preven- B. infortunistico
zione C. igienico-ambientale
C. al rappresentante dei lavoratori di sito D. chimico
produttivo E. biologico
D. al rappresentante dei lavoratori per la
sicurezza territoriale 28) Si definiscono sensibilizzanti quelle
E. ai dirigenti e ai preposti sostanze che:
A. qualora si diffondano nell'ambiente,
23) Il rischio di ingresso di secrezioni presentano o possono presentare rischi
gastrointestinali od orofaringee, solidi o immediati
fluidi nelle vie tracheobronchiali è clas- B. in caso di contatto diretto, prolungato o
sificato come: ripetuto con la pelle o le mucose, possono
A. rischio di avvelenamento provocare una reazione infiammatoria
B. rischio di soffocamento C. in caso di inalazione, ingestione o as-
C. rischio di trauma sorbimento cutaneo in piccolissime
D. rischio di lesioni quantità, possono essere letali
E. rischio di aspirazione D. a contatto con altre sostanze, provoca-
no una forte reazione esotermica
24) Quale dei seguenti microrganismi E. inalate o assorbite per via cutanea, pos-
è definito come "parassita intracellulare sono dar luogo a una reazione di iper-
che deve necessariamente trovarsi in una sensibilizzazione
cellula vivente per riprodursi"?
A. Batterio 29) Un evento avverso si definisce "pre-
B. Rickettsie venibile" quando:
C. Virus A. presenta un rischio elevatissimo di
D. Fungo provocare danni significativi
EdiSES
 336 Parte Terza Igiene e sicurezza Test di verifica 337

B. è indicativo di un serio malfunziona-
mento del sistema
C. è attribuibile a errore
D. richiede l'implementazione di misure
correttive adeguate
E. non è attribuibile ad alcun errore
30) Una delle categorie sottoelencate
non rientra tra i fattori di rischio che au-
mentano la suscettibilità di un paziente
alle infezioni. Quale?
A. Le malattie croniche
B. Le malattie acute
C. La malnutrizione
D. L'assunzione di farmaci
E. I traumi
4. Barrare la casella Vero o Falso.
31) A ogni cambio di turno l'infermie-
re e/o l'operatore sociosanitario devono
valutare il rischio di caduta del paziente
e i fattori che ne minacciano le funzioni
fisiologiche della pelle.
CJ Vero O Falso
32) Il bracciale è il mezzo fondamentale
di identificazione corretta del paziente.
O Vero O Falso
33) Si definiscono "estremamente in-
fiammabili (F+)" quelle sostanze e quei
preparati che, entrando in contatto con
l'aria, a temperatura ambiente e senza ap-
porto di energia, possono subire innalza-
menti termici e da ultimo infiammarsi.
O Vero O Falso
34) I batteri hanno bisogno di un am-
biente dal quale poter assorbire il nutri-
mento necessario.
.O Vero CJ Falso
35) I virus possono riprodursi anche
fuori dalle cellule.
□ Vero O Falso
36) Si configura il "deficit della cura di
sé" quando un individuo non è in grado
di svolgere autonomamente una o più at-
tività della vita quotidiana.
CJ Vero O Falso
37) La virulenza è la capacità di un mi-
crorganismo di cagionare una malattia,
mentre la patogenicità è la frequenza
con cui la malatda si sviluppa.
O Vero O Falso
38) L'invasione e la moltiplicazione di
microrganismi patogeni in un tessuto
corporeo sono definite "colonizzazione".
O Vero O Falso
39) Nella classificazione degli agenti
patogeni, secondo il loro livello di peri-
colosità, il virus dell'AIDS appartiene al
gruppo 3.
O Vero O Falso
40) Si chiama ospite "suscettibile" il
soggetto le cui difese corporee sono in-
debolite, mentre l'ospite "compromesso"
è quello privo di sufficiente resistenza.
O Vero O Falso
5. Indicare la risposta corretta.
41) I pazienti maggiormente esposti al
rischio di annegamento sono:
A. gli anziani
B. i pazienti con deficit sensoriale
C. i neonati, i bambini piccoli, i pazienti
confusi
D. i pazienti malnutriti
E. i pazienti privi di difese primarie ade-
guate
42) Si definisce evento "sentinella":
A. l'evento che si manifesta nella fase di
distribuzione del farmaco
B. l'evento avverso di particolare gravità
C. l'evento inatteso
D. l'evento atteso ma prevenibile
E. l'evento che si manifesta nella fase di
preparazione o di manipolazione di un
farmaco
43) Una delle seguenti categorie di pa-
zienti è esclusa dal campo di applicazio-
ne della contenzione. Quale?
A. I soggetti affetti da stato confusionale
transitorio o cronico
B. I soggetti che possono procurarsi o
procurare danni/lesioni
C. I soggetti che necessitano di tratta-
menti terapeutici intensivi e continua-
tivi
D. I soggetti che necessitano di presidi
medicali protettivi
E. I soggetti che intendono essere dimessi
contro il parere dei medici
44) Secondo la classificazione degli
agenti patogeni per livelli di pericolosità
il batterio responsabile della polmonite
appartiene:
A. al gruppo 1
B. al gruppo 2
C. al gruppo 3
D. al gruppo 4
E. al gruppo 5
45) Secondo la classificazione degli
agenti patogeni per livelli di pericolosità
il virus Ebola, responsabile della febbre
emorragica del Congo, appartiene:
A. al gruppo I
B. al gruppo 2
C. al gruppo 3
D. al gruppo 4
E. al gruppo 5
46) I linfociti T hanno la funzione di:
A. ridurre il numero, la crescita e la diffu-
sione degli agenti infettivi
B. regolare la risposta immunitaria del-
l'organismo
C. promuovere l'eliminazione dei rifiuti
corporei
D. salvaguardare l'integrità dei tessuti
corporei infettati dagli agenti patogeni
E. supplire al deficit nutrizionale in caso
di infezione
47) La flora "residente" è composta da
microrganismi:
A. presenti occasionalmente nell'organi-
smo ospitante
B. patogeni ancora allo stadio di spore
C. stabilmente presenti nell'organismo
ospitante
D. unicellulari capaci di movimento auto-
nomo
E. patogeni che ricavano cibo dalla mate-
ria organica morta
48) La trasmissione aerea di agenti in-
fettivi avviene:
A. per inalazione di microrganismi tra-
sportati in particelle di polvere o di
umidità
B. per contatto diretto tra l'operatore sa-
nitario e il paziente
C. per contatto con oggetti inanimati
contaminati
D. per contatto con oggetti animati con-
taminati
E. per contatto indiretto con fomiti
49) I funghi sono:
A. organismi patogeni privi della capacità
di moltiplicarsi
B. microrganismi patogeni che si riprodu-
cono solo all'interno di cellule viventi
C. organismi parassiti unicellulari capaci
di movimento autonomo
D. microrganismi patogeni che si svilup-
pano in cellule singole o in colonie
E. organismi incapaci di vivere fuori dalle
cellule
50) La trasmissione di un agente infet-
tivo "attraverso veicoli" è quella che si
verifica:
A. quando il contagio avviene per contat-
to con secrezioni contaminate

EdiSES EdiSES &&I

 338 Parte Terza
B. quando il contagio avviene per contat-
to diretto tra le persone
C. quando l'agente infettivo raggiunge un
ospite suscettibile per mezzo di un og-
getto inanimato
D. quando l'ospite suscettibile si trova a
contatto con goccioline o particelle so-
spese nell'aria
E. quando l'agente infettivo viene tra-
sportato da insetti o altri animali
6. Barrare la casella Vero o Falso.
51) L'evento avverso è quell'evento inat-
teso che all'interno del processo assisten-
ziale arreca al paziente un danno non in-
tenzionale e indesiderato.
::J Vero Cl Falso
52) I lieviti sono agenti scarsamente pa-
togeni.
'.J Vero O Falso
53) Si definisce "sterilizzazione" l'eli-
minazione di organismi patogeni, tran-
ne le spore, dalla superficie degli oggetti
inanimati.
O Vero O Falso
54) La movimentazione manuale di ca-
richi può causare disturbi dell'appara-
to muscolo-scheletrico, ma non traumi
acuti, né lesioni dorso-lombari.
O Vero O Falso
55) In materia di sicurezza sul lavoro si
definisce "protezione" il complesso di
disposizioni o misure necessarie, secon-
do l'esperienza, la tecnica e la particola-
rità del lavoro, per evitare o diminuire i
rischi professionali.
O Vero O Falso
56) Sono sostanze irritanti (Xi) quelle
sostanze non corrosive il cui contatto di-
EdiSES
Igiene e sicurezza Test di verifica 339
retto, ripetuto o prolungato con la cute 63) ............ ha il compito di favorire le B. al gruppo 2
e/o le mucose può determinare una rea- sinergie tra le rappresentanze operanti C. al gruppo 3
zione infiammatoria. in specifici contesti produttivi. D. al gruppo 4
O Vero O Falso A. Il datore di lavoro come capo dell'im- E. al gruppo 5
presa
57) I sovraccarichi sensoriali prodot- B. Il responsabile per la sicurezza 68) . . . . . . . . . . . . è il penultimo anello della
ti da suoni sgraditi possono causare al C. Il rappresentante dei lavoratori di sito catena di infezione.
paziente disturbi come ansia, paranoie, produttivo A. La fonte
allucinazioni e depressione. D. Il rappresentante dei lavoratori per la B. La via di trasmissione
O Vero G Falso sicurezza territoriale C. La via di eliminazione
E. Il responsabile del servizio di preven- D. L'ospite
58) I dirigenti e i preposti, al pari del zione E. La via di ingresso
datore di lavoro, sono responsabili della
sicurezza dei lavoratori anche fuori delle 64) Il rischio ............ deriva dall'uso di 69) Si definiscono ............ le sostanze e
rispettive competenze e attribuzioni. impianti e attrezzature. i preparati che, entrando in contatto con
O Vero G Falso A. biologico altre sostanze (specialmente se infiam-
B. chimico mabili), provocano una forte reazione
59) Una dieta bilanciata favorisce il fun- C. infortunistico esotermica.
zionamento ottimale del sistema immu- D. trasversale-organizzativo A. comburenti (O)
nitario. E. igienico-ambientale B. estremamente infiammabili (F+)
□ Vero Cl Falso C. facilmente infiammabili (F)
65) L'errore di allestimento è quello che D. mutageni
60) Gli anticorpi sono sostanze protei- si verifica nella fase di ............ di un far- E. pericolosi per l'ambiente (N)
che. maco.
O Vero Cl Falso A. preparazione/manipolazione 70) Il virus dell'epatite A utilizza come
B. somministrazione via d'ingresso ............ .
C. distribuzione A. il sistema tegumentario
7. Completare le seguenti proposizioni. D. etichettatura/confezionamento B. l'apparato gastrointestinale
E. prescnz10ne C. l'apparato genito-urinario
61) I ............ sono organismi parassiti D. l'apparato respiratorio
unicellulari con capacità di movimento 66) L'impiego della contenzione E. il sistema circolatorio
autonomo. il comportamento del paziente rappre-
A. virus senta un immediato pericolo per sé e/o
B. protozoi per gli altri. 8. Individuare e correggere gli errori con-
c. funghi A. è consentito soltanto quando tenuti nelle seguenti proposizioni.
D. batteri B. è ingiustificato e illegittimo anche
E. rickettsie quando 71) li rischio di trauma sussiste quando
C. è giustificato e legittimo se l'assistito è esposto al pericolo di ferirsi
62) ............ è l'invasione e la moltipli- D. è obbligatorio per legge quando per le condizioni ambientali che inte-
cazione di microrganismi patogeni in un E. è/non è obbligatorio, ma la prassi ospe- ragiscono con le sue risorse di adatta-
tessuto corporeo. daliera lo impone come tale se mento e di difesa.
A. La propagazione 72) Il rappresentante dei lavoratori di sito
B. L'epidemia 67) Gli agenti altamente patogeni e in- produttivo è chiamato a operare nelle
C. La colonizzazione fettanti, ma per i quali esistono efficaci aziende e/o nelle unità produttive del
D. L'infezione misure profilattiche o terapeutiche, ap- territorio o del comparto di competen-
E. La trasmissione partengono ............ . za in cui non è stato eletto né designato
A. al gruppo 1 un rappresentante.
EdiSES
 341
Test di verifica
340 Parte Terza Igiene e sicurezza

87) Gli agenti biologici, come additivi ali-

73) Secondo la vigente normativa in mate- C. stadio intermedio 85 ) ............ rappresenta una fonte ~o- mentari, farmaci e pesticidi, sono so-
ria di sicurezza sul lavoro, i lavoratori D. stadio acuto tenz 1.ale di rischio trasversale-orgamz- stanze capaci di interagire con l'orga-
hanno il diritto di designare il respon- E. stadio sistemico zativo. . nismo umano.
sabile del servizio di prevenzione. A. La conduzione di automezzi
B. 1:uso di scale portatili
88) Gli incidenti causati da procedure te-
74) La virulenza è la capacità che un micror- 80) Si definisce .. .. .... .. .. il periodo in rapeutiche derivano dal malfunziona~
ganismo ha di cagionare una malattia. cui il paziente mostra i segni e i sintomi C. L'uso di apparecchiature laser
mento O dall'uso impropno d1 pres1d1
75) Si definisce disinfezione la distruzione specifici del processo infettivo. D. La preparazione di farmaci antiblastici
medici come il defibrillatore.
di tutti i microrganismi, comprese le A. stadio prodromico E. L'uso di presidi medico-chirurg1c1
89) I mezzi fisici di contenzione sono far-
spore. B. stadio di incubazione maci usati per controllare il comporta-
C. malattia mento dei pazienti.
D. stadio sistemico 10. Individuare e correggere gli errori
contenuti nelle seguenti proposizioni. 90) L'evento avverso, per la sua particola-
9. Completare le seguenti proposizioni. E. contagio re gravità, è sufficiente che si verifichi
una sola volta perché si renda imme-
76) .. .. .... .. . . è una fonte potenziale di 81) .. .. .... .. .. rappresentano una fonte 86) I microrganismi presenti nell'ambiente diatamente opportuna un'indagine mi-
causano, per ]a maggior parte, malattie
rischio trasversale organizzativo. potenziale di rischio igienico-ambientale. rata ad accertarne le cause.
A. L'uso di apparecchiature elettromedicali A. I microclimi o infezioni.
B. L'uso di attrezzature ad alimentazione B. Le scariche atmosferiche
elettrica C. Gli incendi
C. La movimentazione manuale dei pa- D. Le esplosioni
zienti ospedalizzati E. Le attività interferenti
D. L'uso di attrezzature meccaniche
E. L'esposizione a radiazioni ultraviolette 82) La temperatura ottimale per gli agen-
ti patogeni è ............ gradi centigradi.
77) . . .. .. . . ... . sono staffe di metallo o di A. 36
legno utilizzate per aumentare la mobilità. B. 3ì
A. I deambulatori C. 38
B. Le stampelle D. 39
C. I bastoni E. 40
D. I treppiedi
E. Le sedie a rotelle 83) ............ è la diagnosi assistenziale
specifica per il bambino il quale, muo-
78) .. .. .. . .... . è una fonte potenziale di vendo i primi passi, trovi dei farmaci sul
rischio infortunistico. comodino.
A. L'attività lavorativa in gravidanza A. Rischio di soffocamento
B. L'uso di attrezzature munite di video- B. Rischio di trauma
terminale C. Rischio di aspirazione
C. Il lavoro notturno D. Rischio di avvelenamento
D. La gestione delle emergenze generali E. Rischio di suicidio
E. L'uso di presidi medico-chirurgici e
dispositivi medici 84) ............ sono microrganismi pato-
geni capaci di resistere a situazioni am-
79) Si definisce .. .. .. .. .. .. .. . il lasso di bientali sfavorevoli.
tempo compreso tra l'entrata di un agen- A. I funghi
te infettivo nell'ospite e la comparsa dei B. Le rickettsie
sintomi. C. I virus
A. stadio prodromico D. I protozoi
B. stadio di incubazione E. Le spore

EdiSES
 Soluzioni e commenti 343

Esercizio 9
76, C; 77. B; 78. E; 79. B; 80. C; 81. A; 82. B; 83. D; 84. E; 85. A.

Esercizio 1 Esei·cizio 1O
86, J microrganismi presenti nell'ambiente= non causano, per la maggior parte, ma-
l. C; 2. B; 3. C; 4. C; 5. C; 6. B; 7. A; 8. D; 9. C; 10. B.
lattie o infezioni.
Esercizio 2 87. Gli agenti biologici chimici, come additivi alimentari, farmaci e pesticidi, sono sostanze
11. Vero; 12. Falso; 13. Vero; 14. Falso; 15. Falso; 16. Vero; 17. Falso; 18. Vero; 19. Ve- capaci di interagire con l'organismo umano.
ro; 20. Falso. 88. Gli incidenti causati da p1 ueedu, e ternptutiche attrezzature derivano dal malfunziona-
mento o dall'uso improprio di presidi medici come il defibrillatore.
Esercizio 3
89. I mezzi foir:i chimici di contenzione sono farmaci usati per controllare il comportamen-
21. E; 22. C; 23. E; 24. B; 25. A; 26. D; 27. B; 28. E; 29. C; 30. B. to dei pazienti.

Esercizio 4
90. L'evento = sentinella, per la sua particolare gravità, è sufficiente che si verifichi
una sola volta perché si renda immediatamente opportuna un'indagine mnata ad accertarne
31. Vero; 32. Vero; 33. falso; 34. Vero; 35. Falso; 36. Vero; 37. Falso; 38. Falso; 39. Ve- le cause.
ro; 40. Falso.

Esercizio S
41. C; 42. B; 43. E; 44. B; 45. D; 46. B; 47. C; 48. A; 49. D; 50. C.

Esercizio 6
51. Vero; 52. Vero; 53. Falso; 54. Falso; 55. Falso; 56. Vero; 57. Vero; 58. Falso; 59. Ve-
ro; 60. Vero.

Esenizio 7
61. B; 62. D; 63. C; 64. C; 65. A; 66. C; 67. C; 68. E; 69. A; 70. B.

Esercizio 8
71. Il rischio di trttt= lesioni sussiste quando l'assistito è esposto al pericolo di ferirsi per
le condizioni ambientali che interagiscono con le sue risorse di adattamento e di difesa.
72. Il rappresentante dei lavoratori di Jito p, mfuttivo per la sicurezza territoriale è chiama-
to a operare nelle aziende e/o nelle unità produttive del territorio o del comparto di compe-
tenza in cui non è stato eletto né designato un rappresentante.
73. Secondo la vigente normativa in materia di sicurezza sul lavoro, i lnvornto1 i h,mno il dù ù
to il datore di lavoro ha l'obbligo di designare il responsabile del servizio di prevenzione.

74. La vi, ult11d1 patogenicità è la capacità che un microrganismo ha di cagionare una ma-
lattia.
75. Si definisce disinfezione sterilizzazione la distruzione di tutti i microrganismi, compre-
se le spore.

EdiSES
 Parte Quarta
L'assistenza alla persona

Capitolo 15 I bisogni della persona e il concetto di benessere

Capitolo 16 L'igiene della persona ass1st1ta
Capitolo 17 L'assistenza nell'eltminaz1one urinaria e fecale
Capitolo 18 L'assistenza nell'alimentazione
Capitolo 19 L'assistenza al paziente a letto o con problemi d1 mobilizzazione
Capitolo 20 L'assistenza nella prevenzione del rischio di caduta
Capitolo 21 L'assistenza nel trattamento delle fente
Capitolo 22 L'assistenza ortopedica
Capitolo 23 La rilevazione det parametri vitali
Capitolo 24 Tecniche per la somministrazione dei farmaci
Capitolo 25 L'assistenza perioperatona
Capitolo 26 L'assistenza nella gestione del dolore
Capitolo 27 L'assistenza alla persona morente
Capitolo 28 L'assistenza agii anziani
Capitolo 29 L'assistenza alla persona con d1sturb1 mentali
Capitolo 30 Le emergenze
.'.
rr
~·

,.[,.
!f
~Capitolo 15
!1bisogni della persona e il
iconcetto di benessere
15.1 tindividuo, i bisogni, le motivazioni
Ai sensi dell'art. 1, comma 2, dell'Accordo Stato-Regioni del 2001, l'OSS è l'operatore
che, a seguito dell'attestato di qualifica conseguito al termine di specifica formazione
professionale, svolge attività indirizzata a soddisfare i bisogni primari della persona,
nell'ambito delle proprie aree di competenza, in un contesto sia sociale che sanitario.
Il bisogno: si configura come uno stato di carenza. Di seguito alcuni dei significati
più comuni:
, un forte stimolo fisico o psichico a compiere qualcosa;
, la mancanza di qualcosa di desiderato o necessario;
un desiderio impellente;
una condizione caratterizzata dalla mancanza di cose richieste;
una situazione o un momento di difficoltà;
' una situazione di estrema povertà.
Segnatamente, il bisogno identifica delle necessità di tipo materiale o immateriale
che l'individuo sente crescere dentro di sé e di cui cerca l'appagamento nell'ambiente
circostante.
Ciò nondimeno, sul piano motivazionale, la spinta a soddisfare i propri bisogni non
sempre è sufficiente ad agire e, d'altra parte, non tutte le pulsioni ad agire nascono da
uno stato di carenza, né si può dire che esista sovrapposizione tra bisogni psicologici e
fisiologici, come confermano i casi di dipendenza psicologica da droghe che non danno
dipendenza fisica.
Henry Murray, psicologo statunitense, fu il primo a chiarire la specificità del biso-
gno in chiave psicologica. Egli classificò i bisogni in viscerogeni, corrispondenti alle
necessità fisiologiche e basilari dell'organismo, e psicogeni, corrispondenti alle esigen-
ze specifiche della psiche di ogni singola persona, i quali si sviluppano nella relazione
costante con gli stimoli esterni.
Sulla base di questa classificazione Murray individuò una stretta relazione tra l'am-
biente, da cui l'individuo riceve la spinta ad agire, e le forze interne che danno vita all'a-
zione. Secondo Murray, il bisogno, inteso come forza interna che direziona l'individuo
ad agire sull'ambiente circostante, spinge l'organismo a entrare in azione e a rimanere
in attività fino a quando nell'interazione organismo-ambiente non si determina un'alte-
razione che appaga il bisogno. La percezione che una persona ha del proprio ambiente
è ciò che si definisce "pressione".
La teoria di .Murray divergeva completamente dalle tesi precedentemente proposte,
che ipotizzavano l'esistenza di istinti, pulsioni e motivazioni universali. Per Murray i bi-
sogni non sono innati. La motivazione è strettamente legata e dipendente dall'ambiente
visto sia come fonte e sede di pressioni sia come sede per soddisfare le diverse necessità.
348 Parte Quarta L'assistenza alla persona
Sotto quest'aspetto la motivazione è l'insieme dei fattori che stanno alla base del
comportamento, lo sollecitano e lo orientano in determinate direzioni, Gli elementi
in gioco della personalità dell'individuo sono le competenze, ciò che l'individuo è in
grado di fare, e i valori personali, che rappresentano il suo codice etico e morale di
comportamento. La spinta motivazionale s'innesca ogni qual volta l'individuo avverte
un bisogno.
Si possono distinguere tre categorie fondamentali di motivazioni umane:
motivazioni primarie, pulsioni di natura fisiologica che comprendono in larga parte
bisogni fondamentali per la sopravvivenza (per esempio, bere, mangiare, dormire);
motivazioni secondarie: bisogni di natura individuale e sociale che nascono dai di-
versi processi di socializzazione di cui l'individuo è partecipe (per esempio, il succes-
so, la competizione);
motivazioni di livello superiore: impulsi che appartengono alla sfera degli obiettivi
e delle aspirazioni individuali, per esempio nell'ambito del lavoro e della professione,
nel campo delle affettività e, più in generale, nel campo delle relazioni sociali.
Una delle più note concettualizzazioni oggetto di studio nell'ambito delle teorie
motivazionali è la gerarchia dei bisogni di Maslow.
15.2 La gerarchia dei bisogni secondo Maslow
Abraham Maslow ha sviluppato la teoria della motivazione comportamentale basata sui
bisogni. Questa teoria è spesso riportata come gerarchia dei bisogni di ivlaslow, strutturata
in cinque livelli.
I bisogni fisiologici (o cli base) devono essere raggiunti obbligatoriamente per ri-
manere in vita. Tutti gli altri bisogni, invece, sono correlati alla qualità della vita: si
tratta dei bisogni di sicurezza e protezione, di appartenenza e amore, di autostima e
realizzazione di sé.
I bisogni di livello inferiore devono essere obbligatoriamente soddisfatti perché
un individuo sia motivato a soddisfare i bisogni del livello gerarchicamente superiore.
Modelli o teorie del nursing usano la gerarchia di Maslow come base per program-
mare l'assistenza infermieristica dei pazienti. In tal modo, si assicura che i bisogni fi-
siologici di base, come tutti gli altri, siano accertati e soddisfatti nei piani cli assistenza
individualizzata.
Bisogni fisiologici
Sebbene Maslow (1987) non abbia specificamente indicato le necessità fisiologiche, esse
sono generalmente individuate nei bisogni di aria, acqua, eliminazione, riposo (sonno)/
attività (esercizio) e sessualità.
Con l'eccezione della sessualità, la realizzazione di questi bisogni costituisce condi-
zione indispensabile per la sopravvivenza dell'individuo. Nondimeno la soddisfazione
dei bisogni sessuali, se non è necessaria per la sopravvivenza individuale, lo è però per
la sopravvivenza della specie umana.
I bisogni fisiologici cli base devono essere raggiunti prima che i bisogni del livello
superiore diventino motivazionali rispetto al comportamento. Per esempio, una perso-
na affamata è motivata dal bisogno cli nutrirsi e il suo comportamento si concentra sulla
ricerca ciel cibo.
EdiSES
Capitolo 15 I bisogni della persona e il concetto di benessere 349
Bisogni di sicurezza e protezione
Il livello superiore, di sicurezza, comprende i bisogni di protezione, stabilità e assenza
di ansia immotivata. I bisogni cli sicurezza includono sia gli aspetti fisici che quelli
emozionali.
La malattia è spesso una minaccia alla sicurezza, perché compromette la stabilità
della vita.
Bisogni di amore e di appartenenza
Il terzo livello della gerarchia, quello dell'amore e dell'appartenenza, incorpora non
soltanto il dare, ma anche il ricevere affetto. Avere amici e far parte cli gruppi e orga-
nizzazioni rappresentano due strade per soddisfare questi bisogni, la cui realizzazione è
estremamente importante per la salute mentale.
Bisogni di autostima
Il livello dei bisogni cli autostima è soddisfatto con il successo nel lavoro e in altre attivi-
tà. Il riconoscimento degli altri fa crescere la nostra autostima e i sentimenti di orgoglio
per quello che siamo riusciti a fare.
Bisogni di realizzazione di sé
La realizzazione cli sé è il più alto livello della gerarchia di Maslow. Una persona che
abbia soddisfatto questi bisogni è una persona fiduciosa, contenta di sé e creativa; è in
cerca di sfide e ha una visione positiva del mondo.
Secondo Maslow, molti individui sono talmente presi dalla soddisfazione dei bisogni
fisiologici, di protezione e sicurezza, che resta loro poco tempo o scarse energie per
appagare i bisogni di amore, appartenenza, autostima e realizzazione di sé.
C'è poi chi non è per nulla interessato ai livelli superiori della gerarchia: si tratta di
persone che non hanno difficoltà a raggiungere i livelli più bassi, ma la cui personalità
e le cui attitudini rendono difficile, se non impossibile, il soddisfacimento dei bisogni
dei tre livelli più alti.
11 cammino cli un individuo verso i livelli superiori non è continuo. Cambiano le cir-
costanze di vita, cambiano i bisogni non soddisfatti delle persone e il comportamento è
motivato da differenti livelli della gerarchia. Per esempio, se una persona sta lavorando
per soddisfare il proprio bisogno di autostima e improvvisamente viene licenziata dal
lavoro, i bisogni cli protezione e di sicurezza per fornire aiuto finanziario a sé e alla
famiglia risultano inaspettatamente minacciati e non soddisfatti e motiveranno il com-
portamento cli quella persona.
Salute
La percezione della salute varia in base alla sua definizione. Nel preambolo ciel suo do-
cumento costitutivo, l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) definisce la salute
come «lo stato di completo benessere fisico, psichico e sociale e non solamente l'assenza
cli malattia e infermità». Tale definizione di salute non permette variazioni sul grado di
benessere o malattia. D'altro canto il concetto cli continuum salute-malattia permette
una più ampia descrizione dello stato di salute della persona. Vedendo la salute e la
malattia su un continuum, è possibile considerare una persona come né mai comple-
tamente sana, né mai completamente malata. Invece, lo stato cli una persona è sempre
in cambiamento e potenzialmente può variare dal maggiore livello di benessere a uno
stato di bassissima salute fino alla morte imminente. Il modello del continuum salute-
EdiSES
 350 Parte Quarta L'assistenza alla persona
malattia rende possibile vedere una persona in possesso simultaneamente sia di un certo
grado di salute che di malattia.
Le limitazioni della definizione di salute dell'OMS sono evidenti in relazione alle
malattie croniche. Una persona cronicamente malata non può soddisfare lo standard di
salute stabilito dalla definizione dell'OMS. Tuttavia, quando si considera la malattia cro-
nica dalla prospettiva del continuum salute-malattia, la persona affetta da malattia cro-
nica può essere vista come chi virtualmente ha raggiunto il massimo livello di benessere.
se esprime con successo le sue potenzialità, pur con i limiti della sua malattia cronica. ,
Benessere
Il benessere è stato definito come l'equivalente della salute. Cookfir (1996) indica che il be-
nessere inclu?e «un approccio cosciente e deliberato a un avanzato stato di salute fisica, psi-
cologica e spmtuale, e uno stato di vigore dinamico e fluttuante» (p. 149). Leddy & Pepper
(199~) sostengono che il benessere è indicato dalla capacità di una persona di eseguire al
meglio quanto è capace di fare, dall'abilità di adattare e correggere varie situazioni, da un
nfer'.to sens~ di_ stare bene, dal senso che «qualcosa è legato e armonioso». Con questo
nfenmento e evidente che lo scopo dei professionisti sanitari è di promuovere cambiamenti
positivi_~rientaò alla ~-alute e al ben~ss_ere. Il flutto che il senso di benessere abbia un aspetto
soggettn o enfatizza I importanza d1 nconoscere e rispondere al paziente in modo persona-
lizzato, e la diversità del nursing e dell'assistenza sanitaria.
Promozione della salute
Oggi, sempre maggiore enfasi è posta sulla salute, sulla promozione della salute, sul
benessere e sulla cura di sé. La salute è vista come il risultato di uno stile di vita orien-
tato al benessere. Il risultato è stato l'evoluzione di un ampio numero di strategie di
promozione della salute, inclusi screening multifase, test generici, programmi di mo-
mtoraggio della salute nel corso della vita, programmi di salute mentale e ambientale
riduzione di rischi, educazione sanitaria e dietetica. Il crescente interesse nelle abilità di
self-care è evidenziato dal largo numero di pubblicazioni sulla salute, di conferenze e di
workshop per un pubblico ampio.
Gli individui sono_ sempre più preparati sulla loro salute e sono incoraggiati a svi-
luppare un maggiore mteresse sulla responsabilità per salute e benessere. Programmi
educativi st~utturati di autocura enfatizzano la promozione della salute, la prevenzione
della malama, la gestione delle patologie, l'automedicazione, l'uso giudizioso del siste-
ma sanitar_io prnfe_ssionale. Inoltre, esistono oltre 500.000 gruppi di auto-aiuto, con
lo scopo d1 condividere esperienze e informazioni sulle abilità di cura di sé, con altre
persone che hanno malattie croniche o disabilità simili.
Sfor_zi speci_ali sono stati fatti dai professionisti sanitari per raggiungere e motivare
membn d1 van gruppi culturali e socio-economici sugli stili di vita e le pratiche sani-
tane. Stress_, dieta mappropriata, mancanza di esercizio, fumo, droghe, comportamenti
a alto nsch10, mcluse pratiche sessuali e scarsa igiene, sono tutti comportamenti co-
nosciuti relativi allo stile di vita che promuovono la salute. Lo scopo è di motivare le
persone a migliorare il modo in cui vivono, modificando i comportamenti a rischio e
adottando comportamenti sani 1•
1 si diverte e dimostra rispetto e affetto per gli altri.
Bnmner & Suddarth's, Nursing medico-chiru,gico, voi. I (Cap. 1 Erogazione dell'assistenw sanitaria
e professione infennieristiw).
EdiSES
Capitolo 15 I bisogni della persona e il concetto d1 benessere 351
15.3 Il benessere e la sua promozione
Tra i compiti che l'art. 1, comma 2, dell'Accordo Stato-Regioni del 2001 assegna all'OSS
vi è quello di favorire il benessere e l'autonomia dell'utente.
Il benessere è definito come uno stato di salute ottimale in cui un individuo:
, sfrutta al massimo il potenziale umano;
, si muove verso l'integrazione delle funzionalità umane;
, ha autocoscienza e autocompiacimento e si assume la responsabilità della propria
salute.
I ricercatori hanno individuato le seguenti aree di benessere: fisico, intellettuale,
socioculturale, psicologico, emozionale, spirituale, professionale.
Il benessere fisico contraddistingue gli individui che praticano regolare esercizio
fisico, seguono un regime dietetico bilanciato e si sottopongono a regolari controlli
fisici. Questi soggetti evitano i comportamenti sessualmente a rischio, limitano l'espo-
sizione all'inquinamento ambientale e riducono l'assunzione di alcool, tabacco, caffeina
e farmaci.
Il benessere intellettuale è la capacità di agire come una persona indipendente, in
grado di decidere in maniera sensata. Le decisioni sono basate sui bisogni dell'indivi-
duo, ma nello stesso tempo tengono conto dei bisogni degli altri. La lucidità di pensiero,
il saper risolvere i problemi e dare buoni giudizi, il desiderio di imparare continuamen-
te, sono tutte qualità che si trovano in una persona che sta bene intellettualmente.
Il nursing esige che si prendano molte decisioni, alcune delle quali fondamentali per
la vita dei pazienti. L'operatore sanitario deve essere in una condizione di benessere
intellettuale per poter prendere le migliori decisioni possibili riguardo all'assistenza del
paziente.
Non meno importante è il benessere socioculturale, ossia la capacità di valutare
i bisogni degli altri e aver cura del proprio ambiente e di chi lo occupa. Gli operatori
sanitari sono chiamati a curare ammalati di tutte le età e, nella società multietnica del
nuovo millennio, di tutte le etnie, persone che parlano lingue diverse e vengono da dif-
ferenti gruppi culturali. La cultura (comportamento, abitudini, credenze di famiglia,
famiglia allargata, tribù, nazione e società) influenza il modo in cui un individuo vede il
benessere, lo vive e risponde alla malattia.
L'operatore sanitario deve comprendere che, seppure i bisogni fondamentali di cia-
scuno siano gli stessi, il modo di soddisfarli può variare in relazione alle diversità cul-
turali dei pazienti. Perciò, deve impegnarsi per superare le discriminazioni, accettando
ogni persona nella sua unicità.
Si colloca in questo stesso contesto il benessere psicologico, che abbraccia il piace-
re della creatività, il soddisfacimento del bisogno di amare e di essere amati, la capacità
di comprendere le emozioni e l'abilità di mantenere il controllo sulle emozioni. Ciò
richiede che gli individui sappiano riconoscere le emozioni e controllare le reazioni
nelle varie situazioni. Le emozioni riducono la distanza tra mente e corpo: un individuo
che è emotivamente in buone condizioni comprende le sue stesse sensazioni e sa quando
esprimerle appropriatamente. Questa persona accetta le limitazioni, sopporta lo stress
in modo sano, possiede le abilità per adattarsi ai cambiamenti, infine è ottimista e felice,
EdiSES
 352 Parte Quarta eassistenza alla persona
Star bene emozionalmente significa anche avere un atteggiamento positivo. Sono
stati scritti molti libri su come una disposizione positiva giochi nell'aiutare a vincere la
malattia. Diversi autori sostengono che avere un atteggiamento positivo è importante
quanto ricevere il miglior trattamento possibile sul piano terapeutico.
Un atteggiamento può diventare un modo di essere: se si pensa ripetutamente in
positivo, inconsciamente si è subito portati a vedere il lato migliore in qualsiasi situazio-
ne. Poiché gli operatori sanitari giocano un ruolo determinante nell'aiutare le persone
a trovare un significato nella vita, è molto importante il benessere spirituale, che si
manifesta come forza interiore e pace. La spiritualità è un concetto più ampio rispetto
all'affiliazione religiosa del paziente, in quanto comprende le credenze di una persona
che danno significato e scopo alla sua esistenza. Si manifesta con lavori significativi,
espressioni creative, rituali familiari e pratiche religiose. Comporta la ricerca di signi-
ficato in qualsiasi cosa, vita, malattia e morte comprese.
I bisogni spirituali abbracciano l'amore, il perdono e la speranza. La dimensione
spirituale umana è il principale fattore di guarigione e può fare la differenza tra vita e
morte, tra benessere e malattia. Gli operatori sanitari hanno il dovere etico di rispet-
tare le credenze religiose dei pazienti, fornendo loro l'ambiente adatto per praticarle e
facendo in modo che sia disponibile, quando richiesta, una guida spirituale (sacerdote,
ministro, rabbino o altro rappresentante).
L'individuo che, oltre a star bene in tutte queste aree, è anche soddisfatto negli
studi o nell'attività lavorativa e lavora in armonia con gli altri gode di benessere
professionale.
15.4 I fattori che influenzano la salute
I fattori che influiscono sulla salute possono essere suddivisi in genetici, biologici, am-
bientali e personali.
I fattori ereditari (g·enetici) e le modalità di funzionamento del corpo umano (fat-
tori biologici) hanno notevole incidenza sullo stato di benessere individuale. Nel patri-
monio genetico, infatti, possono essere presenti disordini ereditai·i (per esempio, anemia
falciforme) o anomalie cromosomiche (per esempio, sindrome di Down). Simili patologie
condizionano enormemente la qualità della vita e la salute dell'individuo. Ciò vale anche
per la biologia: un corpo che funziona bene è sicuramente meno esposto al rischio di
contrarre malattie.
Numerosi sono i condizionamenti ambientali, naturali o prodotti dall'uomo. Si
tratta di fattori che dipendono in larga parte dalla posizione geografica e dalle con-
dizioni di vita. L'esposizione ad alcuni Ì1Titanti biologici naturali, o la loro ingestione,
può causare malattie e, talvolta, perfino la morte, come nel caso di chi ingerisce funghi
velenosi. Altri gravi pericoli possono venire dall'esposizione a sostanze chimiche come
l'amianto e le vernici con piombo, così come può essere estremamente dannosa una
prolungata esposizione alle radiazioni solari.
Vì sono poi i disastri naturali ambientali, come le eruzioni vulcaniche, gli uragani, le
alluvioni, le bufere di neve, la siccità, le ondate cli caldo e altre condizioni climatiche estre-
me. Questi fenomeni mettono a rischio la salute e l'incolumità allo stesso modo dei disast1·i
pi-avocati dagli uomini (si pensi alle guerre, all'inquinamento, alla sowappopolazione, ecc.).
EdiSES
Capitolo 15 I bisogni della persona e il concetto di benessere 353
Quanto ai fattori personali, che costituiscono un'area interamente controllata
dall'individuo, la loro incidenza sulla salute è innegabile. I fattori comportamentali ti-
pici sono legati all'alimentazione, all'attività fisica, alla cura personale: alle abitudini
sessuali, al consumo cli alcool, tabacco o droghe e alle scelte concernenti la sicurezza.
Abitudini alimentari e dieta appropriate, specialmente se abbinate ad attività fi-
sica, migliorano di molto, nel loro insieme, il benessere fisico. Mangiare non solo sod-
disfa i bisogni biologici di base (sostentamento, nutrizione e idratazione), ma permette
anche di soddisfare i bisogni sociali e interpersonali. Gli esercizi fisici, dal canto loro,
migliorano l'elasticità muscolare, la circolazione e il benessere mentale; inoltre accre-
scono la resistenza, fanno abbassare la pressione arteriosa, riducono la probabilità di
contrarre l'osteoporosi e le malattie cardiache. In breve, chi pratica attività fisica vive in
condizioni migliori <li salute.
Curare la propria persona, in particolare la pelle, i Ct1pelli e le unghie, aiuta a pro-
teggere il corpo dalle aggressioni di allergeni, batteri, funghi e virus. La cura personale
deve anche includere abitudini sane (per esempio, corretta postura, movimenti corporei
appropriati, igiene dentale e orale).
Non meno importante è la pratica sessuale. Stabilire intimità e relazioni sessuali
con un'altra persona è un naturale momento della crescita e dello sviluppo. Una rela-
zione sessuale sana è basata sulla reciproca soddisfazione, sull'approccio consensuale
alle pratiche sessuali, sull'etica e sulla morale individuali e sul mutuo rispetto delle
preferenze e delle scelte personali.
Per il mantenimento e la promozione della salute è importante evitare e/o limitare
il consumo <li alcool, tabacco o droghe. Consumare bevande alcoliche o droghe è una
scelta personale che si riflette sulla sobrietà, sulle capacità decisionali e, in diversi modi,
sulla sicurezza. Quanto al consumo di tabacco, è scientificamente accertato che quando
si smette di fumare, i rischi per la salute cominciano subito a decrescere. Nel caso di
soggetti che fumano da lungo tempo, per rimuovere dai polmoni tutti gli effetti ciel
fumo possono occorrere anche dieci-quindici anni. Il fumo provoca malattie tumorali,
polmonari e cardiache; chi poi fuma in presenza di altre persone (fumatori passivi)
espone a rischio anche loro.
Anche l'abuso di farmaci da prescrizione costituisce un problema sanitario e so-
ciale di notevoli dimensioni. Si parla di abuso cli farmaci quando questi vengono assunti
o in modo difforme dalla prescrizione medica o, indebitamente, da chi non ne avreb-
be bisogno. Se non assunti come stabilito, molti farmaci da prescrizione possono dare
assuefazione.
Le scelte sulla sicurezza, infine, influenzano molte aree della vita individuale e pos-
sono essere viste più come scelte culturali che come atti distinti per promuovere la salute.
Chi guida senza mettere le cinture cli sicurezza e senza rispettare i limiti di velocità
mostra di avere una scarsa cultura della sicurezza.
15.5 La prevenzione delle malattie
La prevenzione consiste in un insieme cli interventi volti a impedire l'insorgenza cli una
malattia o comunque ad ostacolarne la progressione e va attuata per tutta la vita. Gli
interventi possono variare dalla modifica dello stile di vita, che costa poco o nulla,
all'impiego di procedure tecnologiche molto costose. Gli strumenti necessari vanno
EdiSES
 Capitolo 15 I bisogni della persona e il concetto di benessere 355
354 Parte Quarta L'assistenza alla persona

sostenuti e finanziati dal sistema sanitario in relazione ai cambiamenti che avvengono Ciascun adulto poi dovrebbe sottoporsi al richiamo dell'antitetanica ogni dieci
nel trattamento delle malattie e ai programmi di prevenzione. Il miglioramento della anni. Gli operatori sanitari, gli studenti, i soggetti ad alto risc'.1io di esp~sizi~ne, i 1na~ati
salute, l'aspettativa di vita più lunga e una popolazione che vive meglio, si sente meglio e di diabete e gli ultrasessantacinquenni dovrebbero sottoporsi alla vaccmaztone antm-
fa maggiore attenzione alla propria salute costituiranno la ricompensa di tale impegno. fluenzale ogni anno e al vaccino anti-pneumococco ogni sei anni.
Esistono tre tipologie di prevenzione: primaria, secondaria e terziaria. Storicamente A ogni controllo medico devono essere effettuate le seguenti analisi diniche: emocro-
la prevenzione primaria non è stata sostenuta dal nostro sistema sanitario, mentre la mo completo, glicemia, colesterolo, esame delle urine, sangue occulto nelle fea e, per le donne,
prevenzione secondaria e quella terziaria, sebbene richiedano ingenti risorse economi- il Pop test. . .
che, sono state, e ancora rappresentano, il punto nodale. Nel periodo dai 20 ai 40 anni andrebbe eseguito u~ el~ttrocardt?gramma 0~111
La prevenzione primaria compren- cinque anni (annualmente nel caso di soggetti ad alto nsch10). A ogn~ esame 1:1-ed1co
de tutte le pratiche e le raccomandazioni Pratiche essenziali per la salute )e donne dovrebbero sottoporsi a mammografia (annualmente oltre 1 40 anm) e gli
messe in atto per ridurre il rischio che si • Non assumere tabacco o droghe. uomini, dopo i 40 anni, a esame testicolare ed esame del retto.
verifichino problemi di salute: per esem- Consumare non più di 60 grammi di alcool al Ciascuna donna dovrebbe eseguire un autoesame del seno (autopalpazione) dopo
giorno.
pio, le raccomandazioni sui programmi ogni ciclo mestruale e ciascun uomo un autoesame tes~ico!are men_sile. .
• Seguire una dieta povera di grassi, coleste·
di vaccinazione o sul modo di preveni- Ogni sei mesi andrebbe eseguito un esame odont01atr1co. Ogni due-tre anrn, nel
rolo e sale, ma ricca di fibre, frutta, verdura e
re l'osteoporosi con cibi ricchi di calcio; pesce. periodo che va dai 40 ai 49 anni, e ogni uno-due a~ni do~o i 50 sarebbe opportuno
oppure le campagne di informazione sui • Svolgere regolare attività fis1Ca eseguire un esame oculistico, compresa la tonometria per 11 glaucoma.
rischi connessi al tabagismo per preveni- , Restare tonici e in forma.
Guidare autovetture munite di airbag e ado-
re il cancro ai polmoni, Di solito la pre- perare le cinture di sicurezza. Guidare pru-
venzione primaria ha minori costi e offre dentemente e non bere mai alcolici prima di
15. 7 Raccomandazioni per una vita sana
maggiori benefici, mettersi alla guida. È importante ricordare che, mentre alcune variabili di salute (come genere sessuale ed
La prevenzione secondaria, inve- Evitare stress eccessivi. etnia) non possono essere controllate o cambiate, altre (ad esempio la dieta e il consumo
ce, include l'accertamento e il trattamento ' Ridurre al minimo l'esposizione a radiazioni,
raggi ultravioletti, inquinanti chimici e altri di tabacco) dipendono da scelte individuali.
della malattia in corso. Al momento di pericoli ambientali. Si riporta, qui di seguito, un elenco di indicazioni volte a promuovere una vira sana
raccogliere i dati per l'anamnesi, l'ope- Proteggersi dalle malattie sessualmente tra· e il benessere nella vita quotidiana.
ratore sanitario deve fare attenzione alla smissibili
storia familiare, ai fattori di rischio, ai • Sottoporsi a regolan controlli medici, comprese
segni e ai sintomi di una potenziale ma- le vaccinazioni e i test di screening. Anemia falciforme e talassemia
lattia. L'esame medico dell'assistito va 0 Richiedere screening genetico e counseling se appartenenti a gruppi a rischio.
condono tenendo presenti la fascia anagrafica e i fattori di rischio. Per esempio, negli
adulti s1 misura la pressione per verificare la presenza di stati ipertensivi, mentre nei Cancro
b_ambini in età scolare si verifica la presenza di problemi alla vista e all'udito. La preven- " Non fumare.
< Evitare l'esposizione a radiazioni non necessarie.
21one secondaria, se correttamente eseguita, permette la diagnosi precoce e una cura
rapida ed efficace della malattia. Proteggere la pelle dai raggi ultravioletti: usare protettivi solari.
La prevenzione terziaria, infine, si focalizza sulla massimizzazione del recupero , Evitare l'esposizione a sostanze chimiche dannose.
dopo la malattia. Le attività riabilitative o educative sono comuni a questo livello di pre- , Ridurre al minimo l'esposizione a pesticidi, erbicidi e veleni.
venzione. Per esempio, le persone colpite da ictus seguono programmi di riabilitazione '- Limitare l'assunzione di alcool e caffeina.
fisica intensiva finalizzati al recupero dell'indipendenza nelle attività di vita quotidiana. Seguire una dieta bilanciata con un adeguato apporto di fibre.
Praticare regolare esercizio fisico.
" Praticare sesso sicuro.
15.6 l'assistenza sanitaria , Eseguire screening specifici (ad esempio, mammografia, Pap test, sangue occulto nelle
La maggior parte delle persone ricorre al sistema sanitario solo quando insorge la ma- feci) e periodici.
lattia, ma esistono modi migliori per usufruire della sanità: la promozione della salute Cancro al seno
e la prevenzione delle malattie.
Seguire una dieta a basso contenuto di grassi.
Gli adulti in salute dovrebbero sottoporsi a esami fisici periodici e a test diagnostici:
Praticare regolare esercizio fisico.
ogm uno-tre an~i nel periodo dai 20 ai 39 anni; ogni uno-due anni nel periodo dai 40
• Limitare l'assunzione di alcool e caffeina.
e a1 49 anm; ogm anno superati i 50 anni.
Eseguire mensilmente l'autoesame del seno.

Edi.SES
 356 Parte Quarta l'assistenza alla persona
Capitolo 15 I bisogni della persona e il concetto dr benessere 357

' Sottoporsi a esami mammografici.

Osteoporosi
Carie dentale e patologie periodontali , Seguire una dieta bilanciata, assumendo cibi ricchi di calcio (latte e derivati).
Passare il filo interdentale e lavarsi i denti dopo ogni pasto. Fa;e esercizio fisico.
Usare un dentifricio ricco di fluoro. Valutare insieme al medico di base la necessità di un supplemento di calcio e una
Sottoporsi a pulizia professionale due volte all'anno. terapia sostitutiva di estrogeni (donne).
Sottoporsi ad esame dentale ogni anno. < Non fumare.

Cataratta Peso
Indossare cappelli a falda e occhiali da sole. Seguire le linee guida dietetiche per un regime alimentare bilanciato.
Seguire una dieta bilanciata. Praticare quotidianamente 30 minuti cli esercizio fisico.
Evitare di fumare. Se in sovrappeso, mangiare il numero minimo di porzioni raccomandate e preferire
Eritema solare frutta o verdura cruda come spuntino tra i pasti.
Se sottopeso, mangiare il numero massimo cli porzioni raccomandate e preferire
Applkare sempre una crema solare (con un fattore di protezione minimo di 15) quan- spuntini più nutrienti tra i pasti.
do c1 s1 espone al sole.
Raffreddore e influenza
Glaucoma
, Lavarsi le mani di frequente.
' Eseguire una tonometria. • Usare fazzolettini di carta e gettarli correttamente.
Eseguire un esame del nervo ottico. , Sottoporsi annualmente alla vaccinazione antinfluenzale.
Infezioni del tratto urinario Seguire una dieta bilanciata.
Assumere liquidi in abbondanza. Assumere liquidi in abbondanza.
Urinare frequentemente, in particolare prima e dopo i rapporti sessuali. Stress
Indossare indumenti intimi di cotone. Identificare le fonti dello stress.
Asciugarsi in senso antera-posteriore. Stabilire aspettative e obiettivi realistici.
Bere succo di mirtillo. Provare ad essere flessibili.
Evitare bagnoschiuma, clocciaschiuma, carta igienica colorata e profumata. '· Esprimere i propri pensieri e sentimenti.
Lombalgia , Non abusare di alcool o droghe per rilassarsi.
Praticare reg·olare esercizio fisico. Praticare regolare attività fisica.
' Praticare il rilassamento muscolare e la respirazione profonda.
Praticare una corretta meccanica corporea.
Assumere una postura adeguata. Dormire un numero di ore soddisfacente.
• Ridere, avere senso dell'umorismo.
Malattie cardiache ' Lasciarsi aiutare, se necessario.
Seguire una dieta a basso contenuto di grassi e colesterolo e ad alto contenuto di fibre. Tubercolosi (in particolare per gli operatori sanitari)
Praticare r:golare attività fisica, 30 minuti da tre a cinque volte a settimana (jogging,
nuoto, ciclismo, ecc.). Sottoporsi al test di Mantoux (tubercolina).
Sottoporsi a terapia preventiva con isoniazide; ogni individuo esposto all'infezione o
N_on fumare o, se si è fumatori, ridurre la quantità di sigarette.
già infetto dovrebbe seguire un ciclo completo di terapia.
Ridurre lo stress: eseguire pratiche cli rilassamento e meditazione.
Non eccedere nel consumo di caffeina o alcool.
Mantenere un appropriato rapporto peso/altezza.
' J\1antenere una normale pressione arteriosa.
Sottoporsi a regolari test medici.
Malattie sessualmente trasmesse
Avere rapporti con un solo partner, tra individui non infetti.
' Usare i profilattici.

EdiSES
EdiSES
 ~ Capitolo 16
[ L'igiene della persona
l • •
!,r ass1st1ta
16.1 Gli interventi relativi all'igiene personale
Componente essenziale delle cure assistenziali è provvedere all'igiene personale. Gli
infermieri e gli OSS sono responsabili del soddisfacimento del bisogno di igiene del
paziente.
Il bisogno di igiene deriva dall'incapacità di instaurare e/o mantenere un'adeguata
,, igiene personale o dalla mancanza di conoscenze in materia.
f
Obiettivi della pianificazione assistenziale in riferimento al bisogno di igiene
f della persona assistita:
miglioramento della qualità delle prestazioni erogate alla persona assistita;
ottimizzazione dell'utilizzo delle risorse;
' fornire una guida e dare indicazioni agli operatori dell'esecuzione diretta delle cure
assistenziali;
decidere gli interventi più efficaci di fronte ad un problema assistenziale riferito alle
cure igieniche;
, valutare quotidianamente lo stato psicofisico del malato e il suo grado di autonomia
(osservare lo stato di mucose, cute e annessi cutanei e stato mentale ed emotivo);
migliorare l'aspetto del malato per mantenere l'immagine di sè: favorire la sensazione
di benessere;
' favorire l'acquisizione della sicurezza nei rapporti sociali;
' pulire le mucose, la cute e gli annessi cutanei;
'- garantire l'integrità cutanea;
eliminare gli odori sgradevoli;
contribuire a mantenere il trofismo di mucose, cute e annessi cutanei (es. attraverso
massaggio);
prevenire le infezioni;
prevenire l'insorgere di lesioni da pressione;
favorire il movimento e riattivare la circolazione;
' stare vicino al malato.
Per l'operatore sanitario assicurare l'igiene significa svolgere tutte quelle attività
che garantiscano la pulizia, il benessere e il rispetto della sicurezza della persona
assistita.

Fattori che influenzano il bisogno di igiene:

età e sesso;
' educazione;

EdiSFB 1!1!11■
 360 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 16 L'igiene della persona assistita 361

' ambiente di vita; ]a persona non autosufficiente deve essere messa in condizioni di provvedere da
potenzialità motoria; sola alla sua igiene fin dove è possibile; solo a quel punto interviene l'infermiere;
grado di dipendenza; ]'operatore sanitario che provvede all'igiene deve posizionarsi a destra ddmalato (a
condizione della cute, delle mucose e alterazioni dovute a stati patologici; sn se mancino) e iniziare dalla parte più lontana (es. arto sn) per evitare d1 sporcare
presenza di presidi diagnostico-terapeutici (drenaggi, cateteri venosi, sondini naso- la parte già pulita, . . .
gastrici ecc.). se il malato è in grado di collaborare, può bastare un solo mferm1ere; 111 caso contra-
Le variabili da considerare per effettuare la pianificazione dell'igiene sono: rio saranno necessari due operatori.
, Eseguire l'igiene procedendo:
Il grado di dipendenza dell'assistito: - dalla zona più "pulita" a quella più "sporca";
riduzione dell'energia, affaticamento e ridotta capacità di effettuare le attività di cure - dall'alto verso il basso;
personali; - dall'interno verso l'esterno.
dolore che può limitare la capacità/volontà di movimento e di cura di sé; Detergere accuratamente facendo particolare attenzione a:
compromissione neuro-muscolare; - pieghe cutanee;
disfunzioni cognitive; - zone interdigitali;
alterazioni psichiatriche. - prominenze ossee.
Le condizioni di cute, mucose e annessi cutanei: Rimuovere residui di sapone, sciacquando ripetutamente.
Asciugare:
presenza di infezioni e lesioni; - utilizzando materiale morbido e assorbente,
rilevare la presenza di una serie di alterazioni morfologiche che costituiscono il segno - tamponando la cute senza frizionare,
di una malattia cutanea; - facendo particolare attenzione alle zone suddette.
alterazione delle unghie.
Riordinare materiale.
Le patologie:
Regole fondamentali da seguire quando si deve assicurare l'igiene della
patologie acute e interventi chirurgici;
apparecchi gessati; persona:
linee infusionali (non bagnarle); essere ben organizzati;
ferite chirurgiche (non bagnarle), assicurare la privacy;
scegliere una posizione (per il malato e per l'operatore);
La frequenza e la tipologia delle cure igieniche richieste dalle condizioni della
persona: prendersi cura di tutto il corpo della persona.

valutare i pazienti che necessitano di assistenza nella cura dell'igiene corporea in base
Classificazione delle cure igieniche:
alle caratteristiche precedentemente descritte; Totali: doccia, bagno in vasca, bagno a letto.
' assicurare il comfort fisico ed emotivo. - Seguire sempre i criteri generali e le regole fondamentali.
- Assicurare la privacy (paravento) e scoprire il malato un po' per volta (anche nelle
Una valutazione iniziale terrà conto delle necessità igieniche del paziente, della sua aree critiche);
- Particolare attenzione deve essere posta nella preparazione dell'ambiente.
autonomia, si valuteranno i tempi e si controllerà che il paziente disponga del materiale
personale necessario.
Le cure igieniche totali sono rivolte alle persone con alterazione dello stato di salute:
Criteri generali dell'igiene della persona: - paziente parzialmente o totalmente dipendente;
- paziente a cui è stato prescritto il riposo al letto;
temperatura ambientale 24-26°; - paziente ricoverato in area critica;
temperatura acqua intorno ai 37,4°-40° per: - paziente con disabilità motoria;
- non procurare danni alla cute, - paziente portatore di apparecchi gessati;
- essere gradita alla persona, - paziente con insufficienza respiratoria (es. ossigenoterapia);
- rispetto dell'intimità; - altro.
preparare tutto il materiale necessario prima di iniziare l'esecuzione;

E<liSES EdiSES
 362 Parte Quarta L'assistenza alla persona
Capitolo 16 L'igiene della persona assistita 363

Paziente totalmente dipendente (bisogno sostituito)

Sono necessa_ri due operatori. Il bisogno verrà soddisfatto eseguendo l'igiene del pz
al letto, che costitmsce la somma dell'igiene dei diversi distretti corporei
Ha bisogno di assistenza per prendere I vest1t1 o nel vestirsi oppure rimane parzialmente o completamente
svestito
' ~arziali:_ ordin_arie (viso, denti, bocca, occhi, naso, orecchie, capelli, mani, arti supe-
non, arti mfenon, gemtab esterni). Toilette (andare nella stanza da bagno per la minzione e l'evacuazione, pulirsi, rivestirsi)

Va in bagno, s, pulisce e s1 riveste senza bisogno di assistenza (può utilizzare mezzi d1 supporto, come
Paziente parzialmente dipendente (bisogno compensato) bastone, deambulatore o sedia a rotelle; può usare un vaso da notte o una comoda, che svuota al
mattino)

L'operatore sanitario deve: Ha bisogno d1 assistenza nell'andare in bagno o nel pulirsi o nel rivestirsi o nell'uso del vaso da notte o della O
aiutare la persona fornendo il materiale necessario e l'aiuto richiesto· comoda
garantire un'adeguata temperatura dell'ambiente; ' Non s1 reca ,n bagno per l'evacuazione O
predisporre tutti gli accorgimenti atti a garantire la sicurezza della persona·
preparare il materiale; ' Spostarsi
aiutare, eventualmente, a togliere gli indumenti; Si sposta dentro e fuori dal letto e 1n poltrona senza assistenza (eventualmente con bastoni canadesi o
assistere il pz laddove trova difficoltà; deambulatore)
- se necessario aiutare il pz nella cura delle unghie e dei capelli; Compie questi trasferimenti se aiutato O
- amtare il pz a vestirsi.
Allettato, non esce dal letto o

Speciali: finalizzate alla prevenzione o alla cura di patologie della cute e delle mucose Continenza di feci e urine

Controlla completamente fec, e unne

Principi da rispettare
"Incidenti" occasiona!! o
- garantire la privacy, il comfort e il benessere;
- pulire prima le zone pulite e poi quelle sporche; Necessita di superv1s1one per il controllo di feci e urine, usa il catetere, è incontinente o
- compiere movimenti sincroni;
Alimentazione
- preservare la sicurezza;
- mantenere caldo l'ambiente; Senza assistenza
favorire il recupero dell'autosufficenza. Assistenza solo per tagliare la carne o imburrare il pane

R1ch1ede assistenza per portare ,i obo alla bocca o viene nutrito parzialmente o completamente per via o
Tra gli indici più utilizzati per valutare la capacità di svolgere le funzioni essenziali
parenterale
della vita quotidiana si segnala l'indice di Katz (Tab. 16.1).
PUNTEGGIO TOTALE (numero totale di funzioni perse)

Tratta da Katz S, Ford A.B. et al. JAMA 1963; 185 914-919

Fare il bagno (vasca, doccia, spugnature)

Fa il bagno da solo (entra ed esce dalla vasca da solo)

16.2 !:igiene del perineo

Ha bisogno d1 assistenza soltanto nella pulizia d1 una parte del corpo (per esempio, schiena)
Ha bisogno ci, assistenza per più di una parte del corpo
;
Il perineo è la zona compresa fra cosce, pelvi e ano. In questa zona vi sono organi e
strutture deputati all'attività riproduttiva e sessuale nonché all'eliminazione delle scorie
o (feci ed urine).

Vestirsi (prendere i vestiti dall'armadio e/o dai cassetti), inclusi biancheria intima, abiti lacci O bretel- Le cure igieniche di questa zona sono fondamentali per allontanare la proliferazione
le, se utilizzati ' batterica favorita dall'ambiente caldo-umido e dall'assenza di luce.
Prende I vestiti e s, veste completamente da solo, senza bisogno d, assistenza
All'igiene perineale si provvede ogni volta sia necessario e comunque sempre dopo
ogni evacuazione o emissione di urine, per prevenire le infezioni, eliminare il disagio
Prende I vest1t1 e si veste senza b;sogno d1 assistenza, eccetto che per allaware le scarpe ed i cattivi odori.
(segue)

EdiSES
 364 Parte Quarta L'assistenza alla persona
In particolare è l'igiene della regione pubica, dei genitali e della regione anale deve
essere effettuata al mattino e deve essere ripetuta durante il giorno in caso di:
- incontinenza;
- defecazione;
- interventi chirurgici in zona genito-rettale;
- partorienti.
Gli obiettivi dell'igiene del perineo sono:
- diminuire la proliferazione batterica rimuovendo l'eccesso di secrezioni·
- migliorare il comfort; ' il bagno) che deve comprendere anche il polpaccio, insistere delicatamente nelle zone
educare la persona.
' Principi generali:
. l'igiene_ va effetwata partendo dalle aree più pulite a quelle più sporche per evitare il
diffondersi dei germi e la contaminazione. Rispettare la privacy del paziente. Utilizzare
prodotti che mantengono il ph fisiologico.
" Frequenza dell'igiene perineale:
la frequenza dipende dal tipo di paziente e dalla sua patologia.
I soggetti per i quali è raccomandata un'accurata igiene perineale sono:
- pazienti nella fase acuta della malattia;
- pazienti con urine molto concentrate o con alterazione della funzione renale e
vescicale;
- pazienti Portatori di Catetere Vescicale;
pazienti Immobilizzati a letto;
- pazienti debilitati o con deterioramento cognitivo;
- pazienti che presentano secrezioni anomale delle vie genitali o rettali;
- pazienti 111 fase d1 scompenso diabetico o epatico;
- pazienti chirurgici, in particolare nel post-operatorio;
- pazienti con vaginiti e puerpere;
Se l'igiene perineale viene eseguita a letto: il malato viene posizionato in decubito dorsale.
Se il paziente è in grado di mobilizzarsi da solo, l'igiene perineale viene svolta in
autonomia o in sorveglianza sanitaria se la persona è parzialmente autonoma. Ciò con-
sente al paziente di provare meno imbarazzo e di svolgere le cure igieniche nel rispetto
delle proprie abitudini.
16.3 l'.igiene dei piedi e il taglio delle unghie
La cura dei piedi che consiste nel lavaggio e nel taglio delle unghie e permette un con-
trollo e l_a conservazione dell'integrità cutanea, previene i cattivi odori e l'iperidrosi. È
una pratica assolutamente fondamentale per chi soffre di diabete e problemi circolatori.
Frequenza: l'igiene dei piedi deve essere quotidiana.
Esecuzione: L'operatore deve eseguire il lavaggio delle mani ed indossare i guanti
(potrebbero essere presenti delle onicomicosi). Predisporre il materiale: un catino
in cui stiano comodamente immersi i piedi, sapone e manopole, cerata di protezione,
ascmgamani, creme emollienti o altri prodotti specifici per i piedi come di consuetudi-
ne per la persona.
EdiSES
Capitolo 16 L'igiene della persona assistita 365
Se la persona può stare seduta farla accomodare sulla sedia o sul bordo del letto, pro-
teggere il pavimento o la sedia su cui si appoggia il catino. Assicurarsi che la persona
sia comoda e possa tollerare la posizione per il tempo necessario.
Se la persona non può assumere la posizione seduta, scalzare la biancheria dalla pediera
del letto e proteggere il piano dello stesso con una cerata, quindi predisporre il catino ed
invitare la persona a porvi i piedi; può essere più comodo immergere un solo piede alla volta.
Preparare l'acqua alla temperatura idonea e porre in immersione i piedi (per 5
o 10 minuti) quindi procedere all'insaponatura (utilizzare le precauzioni utilizzate per
interdigitali. Procedere al risciacquo a caduta.
Asciugare accuratamente i piedi insistendo nelle zone interdigitali. Quest'ultime
devono essere asciugate con moltissima cura nel soggetto diabetico, in quanto eventuale
umidità può favorire il formarsi di piccole piaghe che possono degenerare in ferite infette
con le gravi conseguenze che ne possono derivare (infezione, necrosi, amputazione).
Applicare la crema emolliente e procedere al taglio delle unghie.
Il taglio delle unghie
È consigliabile effettuare il taglio delle unghie dopo il pediluvio ed eventual-
mente prolungare il tempo di immersione se le unghie sono molto dure. L'operatore si
lava le mani e predispone il materiale: taglia unghie o tronchesine, lima per unghie,
cotone e garze, disinfettante.
Le unghie dei piedi devono essere tagliate in orizzontale, mai stondare gli angoli
per evitare che si incarnino.
Sia con le tronchesine sia con il tagliaunghie posizionare la lama alla lunghezza de-
siderata e prima di procedere al taglio avvolgere l'unghia (semplicemente ponendo una
garza attorno) per evitare che l'unghia tagliata sia dispersa nell'ambiente.
Lavare le tronchesine con il detergente, asciugarle accuratamente, disinfettarle per
contatto con apposite soluzioni o preferibilmente farle sterilizzare. In alcune situazioni
come pazienti diabetici o con problemi vascolari periferici è consigliabile l'utilizzo più fre-
quente della lima piuttosto del taglio al fine di prevenire la formazione di eventuali ferite.
In caso di lesioni della cute o anomalie delle unghie ricorrere tempestivamente a
personale sanitario o specializzato (podologo, pedicure, ecc.).
Per ciò che concerne le mani queste possono essere trattate nello stesso modo dei
piedi ossia:
' è bene che il lavaggio delle mani sia fatto sotto acqua corrente sia al lavandino, sia
utilizzando brocca e catino,
- il taglio delle unghie non è eseguito in orizzontale ma in tondo, se le unghie sono
molto dure è consigliabile procedere all'immersione prima del taglio. Anche per le
unghie delle mani, quando è possibile, preferire l'utilizzo della lima per unghie.
16.4 !.'.igiene orale
La cavità orale contiene il cibo, lo mastica, secerne il muco per renderlo umido e lubri-
ficarlo e secerne un enzima digestivo. La salute orale ha un impatto significativo sulla
qualità della vita e senza dubbio la influenza, pensiamo alla presenza di uno stimolo
irritativo o doloroso che compromette le attività della vita quotidiana, dalla sempli-
EdiSES
 366 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 16 L'igiene della persona assistita 367

ce masticazione fino alla capacità di relazionarsi con l'ambiente e con le persone, con
conseguenze sia sul metabolismo che sul tono dell'umore. Alterazioni della mucosa del
cavo orale possono essere segni di sottostanti problemi di salute e talvolta una carente
igiene orale ne è essa stessa la causa, infatti, le infezioni del cavo orale possono avere
conseguenze su tutto l'organismo. I problemi più comuni che interessano la cavità orale
comprendono: alitosi, carie dentali, gengivite, stomatite, piorrea, candidosi o mughetto,
ragadi, herpes labiale, tutte legate ad una carente igiene orale.
In età adulta, le pratiche di igiene orale sono rivolte alla prevenzione della carie e
della paraodontopatia e sono di particolare rilievo soprattutto per quei soggetti in cui
l'insorgenza di complicanze su base infiammatoria-infettiva potrebbe minare in modo
significativo l'integrità degli organi, pensiamo a pazienti affetti da malattie invalidanti,
portatori di protesi vascolari e ortopediche, soggetti trapiantati, individui con malattie
metaboliche o immunosoppressive e portatori di handicap psicofisici.
Raccomandazioni educazionali
13. Glr 1nferm1er1 e gli OSS rrchredono appropnate conoscenze e abilità nella salute orale, acqui-
site attraverso un programma rnizrale dr 1struz1one infermrerrstica, programma dr or,entamento IV
sul posto di lavoro e opportunità dr sviluppo
14. Gli 1nferm1eri e gli OSS che direttamente o indirettamente s1 occupano dr cure 1g1eniche del IV
cavo orale devono partecipare ad un appropriato training e a corsi di formazione sull'igiene orale
1ratto e adattato da Reg,stered Nurses Association of Ontario (2008). Igiene del cavo orale: Valutazione e
Interventi lnfermierìst!Cì. Toronto, Canada: Registered Nurses Association of Ontario. (Traduzione a cura di Mas-
simo Rivolo, Collaboratore Centro Studi EBN - Direzione Servizio Infermieristico, Tecnico e Riabilitativo, Azienda
Ospedaliero-Universitaria di Bologna - Policlinico 5. Orsola-Malpighi).

Rifletti sulle tue credenze pratiche nell'igiene orale

I Conosci come probabilmente influenzano la cura che fornisci
N
TUTTI! PAZIENTI -~ , " ' '
F
o
R
Raccomandazioni pratiche M
A
1. Gli inferm1en e gli OSS dovrebbero essere consapevoli delle loro credenze e pratiche personali lii z
1n mento all'igiene orale e d1 come queste possono influenzare la cura che forniscono a1 pazienti
2. Gli 1nferm1eri e gli OSS devono raccogliere i dati sulla salute orale, includendo credenze,
pratiche e stato corrente del cavo orale, come parte della valutazione al momento del ncovero
IV
o
I

N
I
..
Jsare U'l◊ strv1T,8<"\'.::> s1anoa<d1uato r:,er vaknare !a sa 1c!te orale valido ed af!idaoiie

del paziente
3. Gli infermieri e gli OSS devono utilizzare uno strumento d1 valutazione del cavo orale standardizza- lii s
V
to, valido ed affidabile per compiere l'accertamento iniziale e m itinere I
L
4. Le informazioni sullo status della salute orale sono regolarmente revisionate con tutti i membn IV u
p
del team per monitorare il progresso del paziente e facilitare lo sviluppo di un piano d1 cura p
1nd1v1dual1zzato o
p
5. Gli 1nferm1en e gli OSS prowedono, superv1s1onano, ncordano e 1nd1cano a1 paz1ent1 che la IV I
A A!cu'1e Importan1· coni.IderaiIon1
cura del cavo orale deve essere svolta almeno due volte al giorno e su base rout1nana, inclu- N • I, paz1er>te h.'t uno ~tatu~ di i.aL..:f, r,octto 7
dendo i paz1ent1 che hanno uno status d1 salute debole, hanno un livello d, cosoenza alterato, o • il pazi•nt• • in uno i.ta'.o d, çç,i,c,e,-,,z;; r,do'.to 7
• 11 p<a1ente ha I suoi dent, n;;a,ra:1?
hanno i denti (dentati) o non hanno I denti (edentul1) e • 1 psz1ante ha probl•m• co'llponarneri!a;, che posécoeo
1

u O:!tacolar~ ia cura oralG?

6. Gli infermieri e gl, OSS supervisionano durante la cura orale i pazienti a rischio di aspirazione lii R I p1an1 di Cu'• dowabDlilfO 8$98'8 ~,.:Jppal1
E in cooparaz,one, con tutl' 1'Temer, o~; team

7. Gli infermieri e gli OSS forniscono educazione ai pazienti e/o ai membri della famiglia nguardo lii
alla cura orale
8. Gli 1nfermien e gli OSS sono oen 1nformat1 su, prodotti per l'igiene orale e la loro relativa IV
appl1caz1one alle spec1f1che popolazioni dr paz1ent1
9. Glr 1nferm1en e gl, OSS sono consapevoli der trattamenti e der farmaci che hanno un impatto IV
T
sulla salute orale
E
10. Gli rnfermierr e gli OSS usano tecniche adatte quando forniscono le cure orali a, pazienti IV R
V
11. Glr infermien e glr OSS inviano I pazienti che necessitano dr consultazione da un professioni- IV E

~
sta della salute orale (per esempio, igienista, odontotecnico, dentista) N
T
12. Gli rnfermrerr e gli OSS si accertano d1 documentare tutta la storia relativa alla salute orale, IV lllVALlllARF Rù!JllUARIA . Il. !'I..ZIE:al~ I' L~ COUUIZIONI
valutazione e cura
.__ _ _ _o_o_c_uM_EN_T_A_R_E_L_A_c_u_R_A_E_R_o_G_A_TA
____ ~I j~ j
Figura 16.1 Algoritmo guida per la valutazione e gl, interventi nei/a salute orale.
(segue)

1!!11 EdiSES EdiSES 1!!1111

--
 368 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 16 L'igiene della persona assistita 369

La scarsa igiene orale e la perdita dei denti possono incidere sull'interazione sociale
della persona, sull'immagine di sé e sulla sua capacità di apporto nutrizionale. La cura
orale quotidiana è vitale per mantenere l'integrità delle mucose, delle gengive, dei denti
e delle labbra (Tab. 16.2).
La valutazione infermieristica della salute orale dovrebbe consentire di identificare
quali sono le persone a rischio di sviluppo di problemi (Fig. 16.1), come la stomatite, la
mucosite e le malattie parodontali. La valutazione dovrebbe essere completata in tutti i
pazienti come parte della routine, nella valutazione sistemica 1•
Le cure preventive per preservare la cavità orale e i denti consistono nel passare il
filo interdentale, lo spazzolino e risciacquare con fluoruro o collutorio (Fig. 16.2).
Ai bambini piccoli possono essere date gocce di fluoro non prima di 2 settimane di
vita. Gli infermieri e gli operatori sociosanitari dovrebbero informare i pazienti che un
eccesso di fluoro può scurire lo smalto dei denti. Per prevenire lo scolorimento dello
smalto dentale, la somministrazione dovrebbe avvenire con un contagocce diretto verso
il retro della gola.
Il filo interdentale va usato quotidianamente prima di lavarsi i denti, perché previe-
ne la formazione della placca e rimuove i frammenti di cibo tra i denti. L'uso regolare
del filo rafforza la prevenzione della carie e dei disturbi parodontali.
È buona regola igienica spazzolarsi i denti dopo ogni pasto, usando un dentifricio
contenente fluoro e spazzolando la lingua per rimuovere i batteri e prevenire l'alitosi.
Lo spazzolino favorisce la circolazione sanguigna nelle gengive e rimuove la placca e i
frammenti di cibo. Le dentiere vanno spazzolate allo stesso modo dei denti; dovrebbero
essere tenute umide riponendole in bocca o immergendole in acqua dopo la pulizia.

Paziente: Compilato da: Data:

16.5 La cura dei capelli e dei peli
Dentista: Telefono:
I capelli influiscono sull'aspetto e sull'immagine corporea di una persona, perciò dovreb-
Data dell'ultimo appuntamento: Prossima revisione del piano di cura orale: bero essere spazzolati o pettinati quotidianamente nel modo eh~ il paziente preferisce. Una
Supemre Piena Parziale Non indossata No dentiera Pulizia della dentiera: Indipendente Con assistenza
cura quotidiana può ridurne i problemi e favorirne la crescita. E importante prevenirne la
Nome sulla dentiera: Sì No Totalmente dipendente perdita, le infezioni o le infestazioni, promuovere la circolazione nel cuoio capelluto, distri-
Inferiore P1ena Parziale Non indossata buire olii lungo i fusti dei capelli in modo da mantenere un aspetto curato.
i Nome sulla dentiera: Sì No Alcuni pazienti presentano capelli ingarbugliati o arruffati vicino alla cute. Per evi-
Superiore ' Sì No Presenza di punte delle rad1c1 Indipendente Con assistenza tare che si aggroviglino o si arruffino, e se il paziente lo permette, i capelli possono
essere intrecciati, avendo cura di evitare intrecci troppo stretti, che possono causare
lnfeno-e ' Sì No Presenza di punte de!le radici dolore e caduta.
Lo shampoo va fatto rispettando le abitudini del paziente. Il lavaggio può avvenire
" Tamponcini D a.m □ p.m fJ Dimentica l'igiene
ç Spazzolino elettrico O a.m O p.m * R1f1uta 1'1g1ene con acqua o shampoo a secco, massaggiando delicatamente il cuoio capelluto. Bisogna
.; Spazzolino con aspiratore O a.m □ p.m f> Non apre la bocca risciacquare a fondo e asciugare con un tessuto assorbente, pettinare e mettere in piega
., Spazzolino normale D a.m. □ p.m -0 Aggressivo/calc1/co!pi
., Uso di due spazzol!rn O a.m O p.m ti Morsica lo spazzolino e/o gli operatori come desidera il paziente .
~ Spazzolino mterprossimale/filo mterd O a.m O p m. 0 Non può deglutire adeguatamente Prima di tagliare i capelli si deve ricevere un consenso informato scritto.
" Normale dent1fric10 al fluoro O a.m O p.m <· Non può SClacquare/sputare
~ Non utilizza dent1fr1cto O a.m O p.rn (e- Digrigna e mast1Ca costantemente
Anche la struttura, la crescita e la distribuzione dei peli forniscono informazioni
., Strofina la dentiera con spazzolino O a.m O p.m r:, la testa guarda in giù sullo stato di salute generale di una persona. Barba e baffi hanno bisogno di cure e puli-
Lascia 1n ammollo la dentiera la notte con apposite compresse Non vuole togliere la dentiera
t

~ Strofina la dentiera ogni settimana

~ Necessari prodotti per la bocca asctutta
s Vernice d1 fluoro o altri prodotti con fluoro (RX dal dentista)
R1s:1acqua la bocca con la clorex1d1na (RX dal dentista)
G 11,
~ Altro
Figura 16.2 Piano di cure di assistenza sanitaria orale
La ricerca ha dimostrato che il fluoro può prevenire la carie. Sebbene esso sia comune
nei dentifrici e nei collutori, le persone con mucose molto secche o irritate non dovrebbero
usare i collutori in commercio, perché l'alcool ivi contenuto le secca ulteriormente.
1
Registei·ed Nurses Association o{ Ontario (2008). Igiene del cavo orale: Valutazione e Interventi
Infermieristici. "Toronto, Canada: Registered Nurses Association of Ontai·io. (Traduzione a cura di
Massimo Rivolo, Collaboratore Centro Studi EBN - Direzione Servizio Infermieristico, Tecnico
e Riabilitativo, Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna - Policlinico S. Orsola-Malpighi).
zie quotidiane. Possono essere lavati con sapone o shampoo, ma spesso richiedono solo
d1 notte
.;, Problemi alle mam o di destrezza/ una leggera strofinata con un panno umido. Non dovrebbero mai essere tagliati senza
artrite
un consenso informato scritto del paziente.
Richiede supporto economico
* Altro I peli superflui vanno eliminati con la rasatura. Gli uomini si radono spesso per
rimuovere i peli facciali e le donne possono radersi per rimuovere i peli dalle gambe e/o
dalle ascelle.
Le procedure sanitarie possono richiedere la rasatura di una zona del corpo del pa-
ziente: l'area va lavata con sapone e acqua calda per ammorbidire i peli prima di passare
il rasoio. Per facilitare la rimozione è opportuno applicare schiuma da barba o sapone
soffice. Dopo aver steso la pelle, occorre tenere il rasoio con un'angolazione di 45° e
muoverlo sulla cute con colpi fermi e brevi in direzione della crescita del pelo, facendo
attenzione a non tagliare la cute. Bisogna lavare, risciacquare e tamponare leggermente
la cute asciutta dopo la rasatura.
I pazienti che sanguinano con facilità dovrebbero usare solo rasoi elettrici. Gli in-
fermieri e gli OSS devono indossare i guanti, a meno che non si usino rasoi elettrici.

EdiSES EdiSES

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370 Parte Quarta L'assistenza alla persona

16.6 La cura degli occhi, delle orecchie e del naso

Capitolo 16 L'igiene della persona assistita

16. 7 Sostituzione delle medicazioni, cambio della biancheria, pulizia dei

371

Gli occhi sono continuamente puliti materiali

dalle lacrime e dal battito delle palpebre.
Le palpebre dovrebbero essere lava-
te quotidianamente con un panno caldo
dall'interno verso l'esterno della carun-
SUGGERIMENTI PROFESSIONALI
Occhi artificiali
Sebbene alcuni occhr artif1c1ali (protesi) siano im-
piantati permanentemente, ce ne sono altri che ne-
Ogni ferita o altra lesione cutanea rappresenta una potenziale riserva di agenti infettivi
e una via di eliminazione di patogeni che possono trasmettersi da un individuo ad un
altro. Le medicazioni su ferite aperte o essudanti devono essere cambiate regolarmente.
Le medicazioni sono generalmente utilizzate per favorire la guarigione delle ferite e

I
cola lacrimale. cessitano di pulizia quotidiana: l'occhio deve essere
rimosso dalla cavità oculare e lavato prevenirne la contaminazione: l'utilità della medicazione può essere vanificata dal fatto
Le ciglia prevengono l'ingresso di che in alcuni tipi di ferite l'approccio locale al trattamento della lesione deve essere pre-
materiale estraneo negli occhi e nei sac- Lenti a contatto ceduto dalla rimozione della causa che ha provocato la lesione stessa (come ad esempio
chi congiuntivali. Le ciglia e le sopracci- I pazienti ingrado di inserire, rimuovere e curare le lo- nel caso delle lesioni da pressione è indispensabile rimuovere la pressione attraverso il
glia dovrebbero essere lavate insieme al ro lenti a contatto hanno meno bisogno di assistenza
da parte degli operatori. Esistono lenti a contatto rigi- riposizionamento del paziente e l'applicazione di idonee superfici antidecubito).
VISO.
de e morbide: ogni tipo richiede cure e pulizia diver- Le medicazioni vengono definite primarie quando il materiale di medicazione viene
I pazienti in stato di coma, ai quali se. Le lenti dovrebbero essere rimosse nelle situazio- posto a diretto contatto con i tessuti lesi, secondarie quando il materiale di medicazione
manca il riflesso di ammiccamento, ni di emergenza e poste nella soluzione appropriata. serve per riempire ulteriormente una cavità o svolge la funzione di fissaggio della me-
hanno bisogno di speciali cure per gli
Cura degli occhi nei pazienti in stato di dicazione primaria. Quando si seleziona la medicazione è necessario conoscere il tipo
occhi. Lubrificanti o gocce per gli occhi
coma di materiale che entra in contatto diretto con il letto della ferita, in quanto la selezione
dovrebbero essere instillati di frequente
Almeno ogni quattro ore, usare un panno caldo stessa deve tener conto di una serie di fattori che definiscono la medicazione "ideale"
per prevenire abrasioni della cornea. per sciacquare palpebre, ciglia e sopracciglia per i diversi tipi di ferita.
Quanto alle orecchie, vanno puliti Pulire dall'interno verso l'esterno della caruncola la- Questi fattori rendono la medicazione in grado di:
i] padiglione auricolare e il canale udi- crimale
rivo esterno. Non si deve inserire alcun Soluzioni dr lacrime art1f1c1ali vanno instillate per consentire l'assorbimento dell'eccesso essudato,
oggetto nel canale uditivo. Il cerume in prevenire secchezza della cornea e ulcerazioni se fornire un microambiente umido,
gli occhi rimangono aperti ed è assente il riflesso essere sterile/pulita,
eccesso o il materiale estraneo può esse- di ammiccamento.
re rimosso con un panno caldo, tirando Se vengono usati der cerotti o degli schermi per ' non disperdere residui nella ferita,
l'orecchio del paziente adulto verso l'e- occhi, è opportuno rimuoverli ogni quattro ore per ' ridurre il dolore,
sterno. L'orecchio va tirato verso l'alto controllare l'occhio e fornire le cure adeguate. , essere di facile utilizzo,
e all'indietro nei ba1nbini. L'irrigazione ~ ~ ; : , , Q ; : $ t - & : • - .__ ,.,.A,-,o non essere allergenica,
dell'orecchio può essere necessaria per rimuovere del cerume secco, previa prescrizione non provocare traumi alla rimozione,
111ed1ca. ' essere impermeabile ai microrganismi,
Devono essere puliti anche gli apparecchi acustici, per assicurarne il corret- ' fornire un isolamento termico.
to funzionamento. Se l'apparecchio acustico è difettoso, l'operatore sanitario deve Nella sostituzione si devono seguire corrette tecniche asettiche, per proteggere sia l'o-
contr~llare il di_spositivo di accensione/spegnimento, il regolatore del volume, la peratore sanitario sia il paziente dalle infezioni.
batteria (e cambiarla, se necessario), la tubatura di plastica, la presenza di rotture, la La sostituzione della biancheria del letto libero e occupato ha come obiettivo quello
perdita di connessione e l'interruttore del telefono, che deve essere spento, a meno di assicurare l'igiene, migliorare il comfort e il benessere della persona assistita, ridurre
che il paziente non lo stia usando. Quando non è usato, l'apparecchio acustico deve la carica batterica, eliminare polvere e cellule di sfaldamento dagli effetti letterecci.
essere riposto in un contenitore, perché la polvere e lo sporco possono danneggiar- Le lenzuola, i camici e gli asciugamani raccolgono le secrezioni corporee. Gli
ne 11 meccamsmo. agenti infettivi possono essere facilmente trasmessi attraverso il contatto con la bian-
Non 111eno importante è la cura del naso, l'organo dell'olfatto, che umidifica cheria; per questo, la biancheria va cambiata regolarmente e quella sporca deve essere
l'aria inalata, facilita il respiro e previene l'entrata di materiale estraneo nel tratto smaltita nel modo più appropriato. Durante il cambio, bisogna fare attenzione a che la
respiratorio, Secrezioni eccessive o secche possono danneggiare la funzione nasale. biancheria sporca non venga a contatto con la divisa dell'operatore sanitario.
Se il paziente non_ può soffiarsi il naso, occorre inserire un applicatore con la punta Vanno puliti e disinfettati, dopo ogni singolo uso, tutti gli strumenti adoperati per
d1 cotone 111um1d1to con acqua o soluzione fisiologica nelle narici, ma non oltre la l'assistenza sanitaria. Si devono istruire i pazienti a non condividere mai i propri stru-
copertura di cotone. Un bulbo di suzione può rimuovere le eccessive secrezioni menti igienici con altre persone.
nasali in un bambino piccolo. L'infermiere o il personale addetto deve indossare guanti e mascherine nella
Il paziente intubato dovrebbe ricevere meticolose cure della cute nell'area del naso pulizia dei materiali per evitare il contatto con prodotti di rifiuto o con secrezioni
per prevenire screpolature cutanee, contaminate.

EdiSES &&I
 372 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 16 L'igiene della persona assistita 373

16.8 Procedure attribuibili all'OSS Tecnica

1. Se il paziente è a letto, prima di effettuare la procedura, presentarsi e verificarne l'identità
Sono attribuibili all'OSS, previa valutazione infermieristica del livello delle conoscen- secondo il protocollo della struttura. Spiegare al paziente che cosa si sta facendo, perché e
ze, delle abilità e della complessità assistenziale, le seguenti procedure: come può collaborare. Illustrare come i risultati saranno usati nella pianificazione futura delle
il rifacimento di un letto non occupato; cure o delle terapie.
il rifacimento di un letto occupato; 2 Lavarsi le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni.
l'effettuazione del bagno ad un paziente adulto o pediatrico; 3. Provvedere alla riservatezza del paziente.
la cura dell'igiene perineale e genitale; 4 Mettere un lenzuolo pulito sul tavolo da letto o sulla sedia del paziente; non usare il letto d1
un altro paziente.
la cura dell'igiene della bocca e dei denti;
5. Valutare e aiutare il paziente a scendere dal letto con l'uso di dispositivi di supporto (per
la cura dell'igiene dei piedi.
esempio, bastone, tutore ortopedico, cintura di sicurezza), in base alle esigenze.
• Accertarsi che per il paziente sia il momento adatto e conveniente per alzarsi.
• Aiutare il paziente a sedersi su una sedia comoda.
6. Sollevare il letto a un'altezza di lavoro comoda.
7. Indossare i guanti monouso se la biancheria e il materiale si sono sporcati con secrezioni e/o
S Accertamento escrezioni.
8. Togliere le lenzuola.
1. Valutare le condizioni di salute del paziente per determinare se può scendere dal letto in • Togliere dalle lenzuola ogni accessorio di proprietà del paziente e liberare il campanello di
sicurezza. In alcune strutture, se il paziente è cronicamente allettato, è necessario ottenere chiamata o qualsiasi drenaggio dalla biancheria.
una prescrizione medica prima di farlo alzare. • Togliere tutta la biancheria del letto spostandosi intorno ad esso, cominciando dalla parte
2. Se necessario, misurare la pressione sanguigna, il polso e il respiro del paziente. superiore del lato più lontano per arrivare al lato più vicino.
3. Valutare lo stato di mobilità del paziente • Rimuovere le federe, se sono sporche, mettendo i guanciali su una sedia posta ai piedi del
4 Fare attenzione a tutti i drenaggi e/o i dispositivi connessi con il paziente. letto.
• Piegare in quattro la biancheria pulita riutilizzabile, come il copriletto e il lenzuolo supe-
Pianificazione assistenziale riore. Piegare prima il lenzuolo nel mezzo portando l'angolo superiore a livello di quello
inferiore, poi afferrarlo al centro e piegarlo finché gli orli non si toccano
Il rifacimento del letto non occupato può essere delegato all'operatore sociosanitario. Nel caso di • Rimuovere la traversa impermeabile e gettarla, se è sporca.
un letto occupato, l'infermiere deve valutare il grado di complessità assistenziale e le conoscenze • Arrotolare le lenzuola sporche dentro il lenzuolo inferiore, tenendolo lontano dalla divisa,
degli OSS. Se necessario, li deve informare delle corrette procedure di applicazione di lenzuola e riporlo direttamente nel raccoglitore per biancheria, non sul pavimento.
o traverse assorbenti. Se i drenaggi o le medicazioni si spostano o si tolgono, l'OSS deve comu- • Afferrare saldamente il materasso usando le maniglie, se presenti, e tirarlo fino alla testa
nicarlo immediatamente all'infermiere. Sottolineare l'importanza di avere a disposizione nelle del letto.
immediate vicinanze il campanello di chiamata mentre il paziente è fuori dal letto. • Togliere e gettare i guanti, se utilizzati. Lavarsi le mani.
9. Applicare il lenzuolo inferiore e la traversa.
Materiale occorrente • Mettere al centro del letto il centro del lenzuolo piegato. Accertarsi che l'orlo del lenzuolo
scenda dai due lati del materasso. Spianare il lenzuolo sul materasso, lasciandone una
Guanti monouso, se necessario
quantità sufficiente in alto per fare la piega sotto il materasso (fig. 16 3). Mettere l'orlo
Due lenzuola piane o uno con angoli e uno piano
inferiore del lenzuolo sotto il materasso ai piedi del letto e non piegarlo (a meno che non
Una traversa di stoffa (opzionale)
sia un lenzuolo con l'orlo elastico).
Una coperta
• Mettere l'orlo del lenzuolo all'angolo alto del lato più vicino con una piega ad angolo retto
Un copriletto
e piegare il lenzuolo sotto il materasso, procedendo dalla testa ai piedi del letto.
Traversa impermeabile (opzionale)
• Se è stata usata una traversa, collocarla sul lenzuolo inferiore in modo che il centro coin-
Federa/e per il/i guanciale/i
cida con il centro del letto e i bordi superiori e inferiori si estendano dal centro dell'area
Sacca portabiancheria di plastica o di tessuto, se disponibile
del letto in cui dovrebbe essere la schiena del paziente all'area in cui dovrebbe trovarsi il
centro della gamba o il ginocchio. Piegare l'orlo della metà superiore della traversa verso
il centro del letto e rimboccare l'orlo sotto il materasso (fig. 16.4)
Interventi assistenziali • Opzionale: Prima di girare dall'altro lato del letto, mettere le lenzuola superiori sul letto
con l'orlo in alto, spianarle, piegarle sotto il materasso e chiuderle con una piega ad an-
Preparazione golo retto agli angoli in basso.
10. Girare dall'altro lato e fissare le lenzuola inferiori.
Valutare il numero di lenzuola già presenti nella stanza del paziente per evitare un eccesso di
lenzuola non necessarie. • Rimboccare il lenzuolo inferiore sotto il materasso alla testa del letto, tirare fermamente il
lenzuolo e fissarlo con una piega ad angolo retto.

EdiSES EdiSES

374 Parte Quarta L'assistenza alla persona
Figura 16.3 Mettere il lenzuolo inferiore sul letto. Figura 16.4 Mettere una trasversa pulita sul letto.
• Tirare il resto del lenzuolo fermamente perché non si formino pieghe.
• Rimboccare la traversa, se appropriato.
11. Applicare e completare le procedure per il lenzuolo superiore, la coperta e il copriletto.
• Spianare il lenzuolo superiore nel letto, con l'orlo in alto, in modo che la sua piega centrale
sia al centro del letto e l'orlo superiore a livello dell'orlo superiore del materasso.
• Spianare il lenzuolo sul letto.
• Opzionale: fare una piega orizzontale o verticale sul lenzuolo a livello dei piedi per fornire
uno spazio addizionale al paziente e per prevenire il piede cadente.
a. Piega verticale fare una piega di 5-10 cm nel lenzuolo perpendicolarmente ai piedi del
letto.
b. Piega orizzontale: fare una piega di 5-1 O cm nel lenzuolo trasversalmente al letto vicino
ai piedi.
Allentare le coperte sui piedi dopo aver messo il paziente a letto è un modo per fornirgli uno
spazio supplementare.
• Seguire la stessa procedura per la coperta e il copriletto, mettendo gli orli superiori a 15
cm dalla testiera del letto per permettere a una parte del lenzuolo di essere ripiegato su di
essi.
• Piegare il lenzuolo, la coperta e il copriletto ai piedi del letto unendoli con una piega ad
angolo retto, usando tutti gli strati della biancheria. Lasciare i lati del lenzuolo superiore,
della coperta e del copriletto penzolare liberamente ai lati del letto se non si sono eseguite
pieghe per I piedi.
• Piegare la parte alta del lenzuolo superiore sopra il copriletto a formare un risvolto (fig.
16 5)
• Girare dall'altro lato del letto e ripetere la procedura.
12. Mettere le federe pulite sui guanciali, se richiesto.
• Afferrare la parte chiusa della federa al centro con una mano.
• Tirare su i lati della federa e metterli sulla mano che terrà il cuscino. Poi afferrare il centro
di un lato corto del guanciale attraverso la federa (fig. 16.6)
• Con la mano libera, tirare la federa sul guanciale.
• Aggiustare la federa in modo che il guanciale si accomodi bene negli angoli e le cuciture
siano diritte.
• Mettere i guanciali appropriatamente a capo del letto.
13. Provvedere al benessere e alla sicurezza del paziente.
• Posizionare il campanello di chiamata in modo che il paziente lo possa raggiungere facil-
mente. Alcuni campanelli di chiamata hanno dei morsetti che si attaccano al lenzuolo o
alla federa. Altri si attaccano con una spilla di sicurezza Ormai la maggior parte dei letti
possiede un pulsante di chiamata sulla sbarra laterale.
EdiSES
Capitolo 16 L'igiene della persona assistita 375
Figura 16.6 Ripiegare i due angoli esterni della biancheria
Figura 165 Rimboccare il lenzuolo superiore.
superiore a formare un triangolo.
• Se il letto deve essere usato da un paziente, piegare le coperte in alto da un lato o fino
all'estremità del letto.
• Posizionare il comodino e il tavolo da letto in modo che siano facilmente raggiungibili dal
paziente.
Lasciare il letto nella posizione alta se il paziente deve ritornare con la barella, o nella
posizione bassa se il paziente sta ritornando a letto dopo essersi alzato per camminare o
sedersi su una sedia.
14. Documentare e registrare tutti i dati utili sulla cartella clinico-assistenziale del paziente.
• Il rifacimento del letto di solito non viene registrato.
• Registrare ogni valutazione infermieristica riguardante le condizioni fisiche del paziente,
come la frequenza del polso e del respiro prima e dopo essersi alzato dal letto, come ri-
chiesto
Variazione: preparare un letto chirurgico . .
un letto chirurgico si utilizza per i pazienti che stanno subendo un intervento ch1rurg1co e tor-
neranno a letto per la fase post-operatoria. Quando si prepara un letto ch1rurg1co, le lenzuola
vanno ripiegate orizzontalmente per facilitare il trasferimento del paziente nel letto. In alcune
strutture, il paziente è riportato in reparto mediante una barella e success_1vamente trasferito
nel letto della stanza. In altre, il letto del paziente è portato in sala operatoria e il trasferimento
sul suo letto avviene subito dopo l'intervento. In questo caso, è necessario preparare il letto con
lenzuola pulite non appena il paziente entra in sala operatoria, perché possa essere pronto subito
dopo l'intervento.
• Togliere le lenzuola dal letto.
• Mettere i guanciali sulla sedia a lato del letto.
• Mettere le lenzuola inferiori come per un letto non occupato Mettere un telo da bagno sul
fondo del letto se è previsto dalla struttura
• Mettere la biancheria superiore (lenzuolo, coperta e copriletto) sul letto come per un letto
non occupato. Non piegarla sotto il materasso, unire gli angoli con pieghe ad angolo retto
o piegarla ai piedi del letto. .
• Fare un risvolto nella parte superiore del letto come per un letto non occupato. Piegare le
lenzuola superiori verso il basso. . .
• Dal lato del letto dove il paziente sarà trasferito, ripiegare i due angoli esterni delle lenzuola
superiori fino a che si incontrino nel mezzo del letto, formando un triangolo. . ...
• Prendere l'apice del triangolo e ripiegarlo sul lato del letto opposto a quello su cui sal1ra il
paziente.
• Lasciare il letto nella posizione alta con le sbarre laterali abbassate.
• Bloccare le ruote del letto se non deve essere mosso.
EdiSES
 376 Parte Quarta L'assistenza alla persona
Capitolo 16 L'igiene della persona assistita 377

iffi Azioni di nursing

laborare. Illustrare come i risultati saranno usati nella pianificazione di ulteriori cure o tratta-
Accertarsi che il campanello di chiamata sia accessibile al paziente. menti
Confrontare i parametri vitali del paziente (per esempio, pressione sanguigna, polso e re- 2 Lavarsi le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni. Indossare i guanti
spiro) con I dati precedenti, 1n particolare se il paziente è allettato da molto tempo o se è la monouso se si maneggiano lenzuola sporche di fluidi corporei.
prima volta che s1 alza dopo un intervento chirurgico. 3. Provvedere alla riservatezza del paziente.
4. Togliere la biancheria dal letto.
e Togliere tutti i dispositivi attaccati alla biancheria del letto, ad esempio il campanello di
chiamata.
• Liberare la biancheria superiore dai piedi del letto e togliere il copriletto e la coperta.
e Lasciare il lenzuolo superiore sul paziente (il lenzuolo superiore può rimanere sul paziente
ÉI Accertamento prima di cambiarlo, poiché fornisce calore sufficiente) o sostituirlo con un telo da bagno
1. come segue:
Valutare le condizioni della cute e il bisogno di un materasso speciale (per esempio, a "strut-
a. Stendere il telo da bagno sul lenzuolo superiore.
tura alveo-lare o a scacchiera"), di una pedana, di un alzacoperte o di protettori per i calca-
gni b. Chiedere al paziente di tenere l'orlo superiore del telo.
2. c. Infilare la mano sotto il telo, afferrare il lenzuolo e sfilarlo dai piedi del letto, lasciando
Valutare la capacità del paziente di riposizionarsi
3. il telo a posto.
Valutare la necessità di utilizzare traverse impermeabili per la presenza di incontinenza d. Togliere il lenzuolo dal letto e riporlo nel contenitore della biancheria sporca.
0
eccessive secrez1on1.
5. Cambiare il lenzuolo inferiore e le traverse.
3.
Valutare eventuali prescrizioni e/o precauzioni specifiche nel muovere e posizionare il pa- • Alzare la sbarra verso la quale si girerà il paziente. Se non ci sono sbarre laterali, farsi aiu-
ziente.
tare a sostenere il paziente sull'orlo del letto.
• Aiutare il paziente a girarsi dal lato opposto all'infermiere e verso la sbarra laterale sollevata.
ÉI Pianificazione assistenziale
• Liberare il lenzuolo inferiore dal lato del letto vicino all'operatore.
Il rifacim~nto de_l letto può essere delegato all'operatore sociosanitario, previa valutazione da • Piegare gli effetti letterecci (per esempio, lenzuolo inferiore e traversa) al centro del letto
parte _dell 1nferm1ere del grado di complessità assistenziale del paziente e delle conoscenze degli (fig. 16 7), il più possibile vicino e sotto al paziente.
OSS. E necessario informare gli operatori soc1osan1tari sul grado di dipendenza del paziente e • Mettere il nuovo lenzuolo inferiore sul letto e pie-
sulla necessita d1 un altro operatore per eseguire il cambio della biancheria del letto. Istruire, se garlo verticalmente il più vicino possibile al pazien-
necessario, _il personale d1 supporto sulla corretta manipolazione dei drenaggi O di apparecchia- te (fig. 16.8) Piegare il lenzuolo inferiore alla metà
ture spec1al1 (per esempio, pedana, protettori per i calcagni). del letto e unire con una piega ad angolo retto se
non si sta usando un lenzuolo con elastico.
Materiale occorrente • Mettere la traversa pulita nel letto con la piega
centrale al centro del letto. Piegare la metà più
Due lenzuola piane o uno con angoli e uno piano lontana verticalmente al centro del letto e pie-
Una traversa di stoffa (opzionale)
gare il bordo più vicino sotto il lato del mate-
Una coperta
rasso (fig. 16 9)
Un copriletto
• Aiutare il paziente a girarsi verso il lato pulito del Figura 16.7 Spostare le lenzuola sporche il più
• Traversa impermeabile o tamponi (opzionale)
letto. Il paziente rotola oltre le lenzuola piegate possibile vicino al paziente
Federa/e per il/i guanciale/i
al centro del letto, sul lato pulito dello stesso.
Sacca portabiancheria di plastica o di tessuto, se disponibile
• Spostare sul lato pulito i guanciali per l'uso da parte del paziente. Alzare le sbarre laterali
prima di cambiare lato del letto.
• Girare dall'altro lato del letto e abbassare la sbarra laterale .
.I, Interventi assistenziali • Rimuovere le lenzuola sporche e metterle nel portabiancheria.
• Spianare il lenzuolo inferiore piegato dal centro del letto.
Preparazione • Fronteggiando il lato del letto, usare entrambe le mani per tirare il lenzuolo in modo da
Valutare il numero di lenzuola già presenti nella stanza del paziente. spianarlo e lisciarlo e quindi piegare l'eccedenza sotto il lato del materasso.
Tecnica • Spianare la traversa piegata al centro del letto e tirarla energicamente con entrambe le
mani. Tirare il lenzuolo in tre sezioni: (a) di fronte al lato del letto per tirare la parte media;
1. Prima di effettuare la procedura, presentarsi e verificare l'identità del paziente secondo il
(b) di fronte all'angolo basso per tirare la sezione più bassa; (c) di fronte all'angolo alto per
protocollo della struttura Spiegare al paziente cosa si sta facendo, perché e come può col-
la sezione superiore.

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EdìSES
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Capitolo 16 L'igiene della persona assistita
376 Parte Quarta l'assistenza alla persona

Azioni di nursing
• Accertarsi che il campanello di chiamata sia accessibile al paziente .
• Confrontare I parametri vitali del paziente (per esempio, pressione sanguigna polso
spiro) con I dati precedenti, in particolare se il paziente è allettato da molto te~po O se _r~-
prima volta che s1 alza dopo un intervento chirurgico. ee a
Accertamento
1. Valutare le condizioni della cute e il bisogno di un materasso speciale (per esempio a "st t
~~ia alveo-lare o a scacchiera"), d1 una pedana, di un alzacoperte O di protettori p~r i ca[~a:
laborare. Illustrare come i risultati saranno usati nella pianificazione di ulteriori cure o tratta-
menti.
2. Lavarsi le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni. indossare i guanti
monouso se si maneggiano lenzuola sporche di fluidi corporei.
3. Provvedere alla riservatezza del paziente.
4. Togliere la biancheria dal letto .
., Togliere tutti i dispositivi attaccati alla biancheria del letto, ad esempio il campanello di
chiamata.
• Liberare la biancheria superiore dai piedi del letto e togliere il copriletto e la coperta.
• Lasciare il lenzuolo superiore sul paziente (il lenzuolo superiore può rimanere sul paziente
prima di cambiarlo, poiché fornisce calore sufficiente) o sostituirlo con un telo da bagno
come segue:
a. Stendere il telo da bagno sul lenzuolo superiore.
b. Chiedere al paziente di tenere l'orlo superiore del telo.
c. Infilare la mano sotto il telo, afferrare il lenzuolo e sfilarlo dai piedi del letto, lasciando

2. Valutare la capacità del paziente di riposizionarsi. il telo a posto.

d. Togliere il lenzuolo dal letto e riporlo nel contenitore della biancheria sporca.
3. Valutare la necessità di utilizzare traverse impermeabili per la presenza di incont·
eccessive secrezioni. inenza o 5. Cambiare il lenzuolo inferiore e le traverse.
• Alzare la sbarra verso la quale si girerà il paziente. Se non ci sono sbarre laterali, farsi aiu-
3. Valutare eventuali prescrizioni e/o precauzioni specifiche nel muovere e posiz·iona e ·1
z1ente. r I pa- tare a sostenere il paziente sull'orlo del letto.
• Aiutare il paziente a girarsi dal lato opposto all'infermiere e verso la sbarra laterale sollevata.
• Liberare il lenzuolo inferiore dal lato del letto vicino all'operatore.
~ Pianificazione assistenziale • Piegare gli effetti letterecci (per esempio, lenzuolo inferiore e traversa) al centro del letto

6 tll
li rifacim~nto de_l letto può essere delegato all'operatore sociosanitario, previa valutazione da (fig. 16.7), il più possibile vicino e sotto al paziente.
~;e infermiere del grado d1 complessità assistenziale del paziente e delle conoscenze degli • Mettere il nuovo lenzuolo inferiore sul letto e pie-
· neces~ano informare 911 operatori sociosanitari sul grado di dipendenza del paziente e garlo verticalmente il più vicino possibile al pazien-
su 11 a necessita d1 un altro operatore per eseguire il cambio della biancheria del letto Istruire te (fig. 16.8). Piegare il lenzuolo inferiore alla metà
d
necessario, personale di supporto sulla corretta manipolazione dei drenaggi O di apparecchis~ del letto e unire con una piega ad angolo retto se
ture speciali (per esempio, pedana, protettori per i calcagni). a non si sta usando un lenzuolo con elastico.
• Mettere la traversa pulita nel letto con la piega
centrale al centro del letto Piegare la metà più
Materiale occorrente
lontana verticalmente al centro del letto e pie-
~ Due lenzuola piane o uno con angoli e uno piano gare il bordo più vicino sotto il lato del mate-
Una traversa di stoffa (opzionale)
rasso (fig. 16 9)
• Una coperta • Aiutare il paziente a girarsi verso il lato pulito del Figura 16.7 Spostare ie lenzuola sporche il più
' Un copriletto letto. Il paziente rotola oltre le lenzuola piegate possibile vicino al paziente
Traversa impermeabile o tamponi (opzionale)
al centro del letto, sul lato pulito dello stesso.
, Federa/e per il/i guanciale/i • Spostare sul lato pulito i guanciali per l'uso da parte del paziente Alzare le sbarre laterali
" Sacca portabiancheria di plastica o di tessuto, se disponibile
prima di cambiare lato del letto.
• Girare dall'altro lato del letto e abbassare la sbarra laterale.
• Rimuovere le lenzuola sporche e metterle nel portabiancheria.
Interventi assistenziali • Spianare il lenzuolo inferiore piegato dal centro del letto.
• Fronteggiando il lato del letto, usare entrambe le mani per tirare il lenzuolo in modo da
Preparazione spianarlo e lisciarlo e quindi piegare l'eccedenza sotto il lato del materasso
Valutare il numero di lenzuola già presenti nella stanza del paziente. • Spianare la traversa piegata al centro del letto e tirarla energicamente con entrambe le
mani. Tirare il lenzuolo in tre sezioni: (a) di fronte al lato del letto per tirare la parte media;
Tecnica
(b) di fronte all'angolo basso per tirare la sezione più bassa; (c) di fronte all'angolo alto per
1. Prima di effettuare la procedura, presentarsi e verificare l'identità del paziente secondo il
protocollo della struttura. Spiegare al paziente cosa si sta facendo, perché e come può col- la sezione superiore.

EdiSES
EdiSES
 378 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 16 L'igiene della persona assistita 379

3 Valutare la presenza di dolore e necessità di terapie farmacologiche aggiuntive (per esempio,

un analgesico) prima del bagno.
4. Esercizi GDM per le articolazioni.
5 Valutare altri aspetti della salute che possono riguardare la capacità del paziente di lavarsi
(per esempio, mobilità, forza, capacità cognitive).

Pianificazione assistenziale
L'infermiere può affidare le cure igieniche all'operatore sociosanitario, ma rimane responsabile
della valutazione e dell'assistenza al paziente. È necessario:
informare l'OSS sul tipo di bagno adatto al paziente e sulle eventuali precauzioni specifiche
Figura 16.8 Mettere un nuovo lenzuolo inferiore su metà letto. Figura 16.9 Mettere una traversa pulita sul letto. per le sue necessità;
• istruire l'OSS a comunicare puntualmente ogni evidenza o variazione (per esempio, rossore,
• Piegare la traversa in eccedenza sotto il lato del materasso. lesioni della cute, eruzioni cutanee), in modo che l'infermiere possa valutare la necessità di
6. Riposizionare il paziente al centro del letto. intervento e documentarla;
• Riposizionare i guanciali al centro del letto. istruire l'OSS a incoraggiare il paziente a compiere il più possibile attività autonome appro-
priate per conseguire indipendenza e stima di sé;
• Aiutare il paziente a mettersi al centro del letto. Valutare la posizione richiesta o preferita
ottenere un feedback completo e pertinente dal personale sociosanitario assegnato al paziente.
dal paziente e incoraggiarlo ad assumere quella posizione
7. Mettere e/o completare la biancheria superiore del letto.
• Spianare il lenzuolo superiore sul paziente e chiedergli d1 tenere l'orlo superiore del len- Materiale occorrente
zuolo o piegarlo sotto le spalle. Il lenzuolo dovrebbe rimanere sul paziente quando si Bacinella o lavandino con acqua calda (43-46 °C)
toglie il telo da bagno o il lenzuolo sporco
Sapone liquido o saponetta
• Completare la parte superiore del letto.
Biancheria: telo da bagno, due asciugamani, spugna, camice pulito, pigiama o vestiti secondo
8. Garantire sempre la sicurezza del paziente.
le necessità, lenzuola e asciugamani addizionali, se necessario
• Alzare le sbarre laterali. Mettere il letto nella posizione bassa prima di allontanarsi dal lato Guanti monouso, se necessario (per esempio, in presenza di fluidi corporei o lesioni aperte)
del letto. , Articoli di igiene personale (per esempio, deodorante, borotalco, lozioni)
• Attaccare il campanello di chiamata alla biancheria del letto in modo che sia facilmente Materiale da barba per pazienti maschi
raggiungibile dal paziente. , Tavolo per materiale da bagno
• Posizionare gli accessori usati dal paziente in modo che siano facilmente raggiungibili. e Sacco per biancheria
9. Il rifacimento del letto di solito non è registrato

!ID Azioni di nursing Interventi assistenziali

Eseguire un'adeguata valutazione dei bisogni assistenziali del paziente, del suo stato di be-
nessere e sicurezza, del corretto funzionamento dei drenaggi e della facilità per il paziente a
raggiungere, al bisogno, il campanello di chiamata.
Controllare tutti i tubi, l'apparato dell'ossigeno, le pompe EV, e così via.
0 Accertamento
Valutare i fattori fisici o emozionali (per esempio, fatica, sensibilità al freddo, bisogno di
controllo, ansia o paura).
2. Valutare le condizioni della cute (colorito, traumi e turgore, presenza di macchie pigmentate,
temperatura, lesioni, escoriazioni, abrasioni e contusioni). Le aree eritematose (arrossate)
sull'osso sacro, sulle prominenze ossee e sui talloni devono essere controllate per l'eventuale
presenza di ulcere da pressione.
Preparazione
• Prima di lavare un paziente, determinare: (a) lo scopo e il tipo di bagno necessario al pa-
ziente; (b) il grado di autosufficienza del paziente; (c) tutte le precauzioni specifiche per il
paziente riguardanti i movimenti e le posizioni; (d) altre cure che il paziente può ricevere,
come fisioterapia o radioterapia, per coordinare tutti gli aspetti delle cure e prevenire un
affaticamento non necessario; (e) il grado di accettazione del paziente all'aiuto durante le
cure igieniche; (f) il materiale occorrente per il bagno.
• Sono necessarie precauzioni per lavare un paziente sottoposto a terapia endovenosa.
Possono essere usati dei camici facilmente rimovibili con del velcro o dei bottoni a ciap-
pa lungo le maniche. Se non è disponibile un camice speciale, l'operatore deve prestare
attenzione particolare nel cambiare il camice del paziente dopo il bagno (o quando il
camice si sporca).
Tecnica
1. Prima di effettuare la procedura, presentarsi e verificare l'identità del paziente secondo il
protocollo della struttura. Spiegare al paziente che cosa si sta facendo, perché e come può
collaborare. Discutere con il paziente le sue preferenze relativamente al bagno e spiegare
ogni procedura che non conosce.

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 380 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 16 L'igiene della persona assistita 381

2. Lavarsi le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni. • Opzionale: porre un asciugamano sul letto con sopra una bacinella. Mettere le mani del
3. Provvedere alla riservatezza del paziente tirando le tende intorno al letto o chiudendo la paziente nella bacinella. Tenere a bagno le mani facilita la rimozione dello sporco sotto ìl
porta della stanza letto ungueale. Assistere il paziente nel lavare, sciacquare e asciugare le mani, con parti-
4. Preparare il paziente e l'ambiente circostante colare attenzione allo spazio ìnterdìgìtale.
• Invitare i membri della famiglia a collaborare, se il paziente lo desidera. • Ripetere la procedura per ìl braccio e la mano controlaterale. Fare attenzione se sì sta
• Chiudere finestre e porte per assicurare una temperatura confortevole della stanza. somministrando una terapia endovenosa e controllarla, sempre dopo aver mosso la mano
• Dare al paziente una padella o un pappagallo o chiedere se preferisce usare il bagno O la o ìl braccio.
sedia comoda. 9. Lavare il torace e l'addome (escludere torace e addome nelle cure igieniche parziali. Tuttavia,
• Incoraggiare il paziente a eseguire le cure igieniche il più possibile in modo autonomo le aree sotto le mammelle delle donne possono richiedere una pulizia se sono irritate o se la
• Durante il bagno, controllare ogni zona cutanea con attenzione. paziente presenta una sudorazione sìgnìfìcatìva ìn quell'area).
• Mettere il telo da bagno disteso sopra ìl torace. Piegare ìl telo da bagno ìn basso sull'area
Bagno a letto
pubica del paziente.
5. Preparare il letto e posizionare il paziente in modo appropriato. • Tirare il telo da bagno via dal torace e lavare il torace e l'addome con la manopola da
• Posizionare il paziente a un'altezza confortevole per eseguire la procedura. Abbassare la bagno con lunghi ed energici strofìnìì. Porre particolare attenzione alla cute sotto le mam-
sponda del lato vicino a sé mantenendo sollevata l'altra. Far spostare il paziente vicino melle e a ogni piega cutanea, ìn particolare se ìl paziente è ìn sovrappeso. Sciacquare e
a sé. asciugare bene.
• Mettere un telo da bagno sopra il lenzuolo. Togliere il lenzuolo da sotto il telo da bagno • Sostituire ìl telo da bagno quando le zone sono state asciugate bene.
iniziando dalle spalle del paziente, spostando le lenzuola in basso verso i piedi. Chiedere 10. Lavare le gambe e i piedi (escludere gambe e piedi nelle cure igieniche parziali).
al paziente di afferrare la parte superiore del telo da bagno mentre si spostano le lenzuola • Scoprire la gamba più lontana piegando il telo da bagno sopra l'altra gamba e facendo
verso i piedi del letto. Nota: Se le lenzuola devono essere rìutìlìzzate, conservarle sopra la attenzione a mantenere il perineo coperto.
sedia accanto al letto. Se devono essere cambiate, riporle nel sacco della biancheria, non • Alzare la gamba e mettervi sotto l'asciugamano da bagno. Lavare, sciacquare e asciugare
gettarle a terra. la gamba con lunghi, profondi ed energici sfregamenti, dalla caviglia al ginocchio alla co-
• Rimuovere il camice del paziente lasciandolo coperto con il telo da bagno. Mettere il ca- scia (Fig. 16.12)
mice nel sacco della biancheria. • Invertire la copertura e ripetere la procedu-
6. Preparare una manopola da bagno con un asciugamano piccolo. ra con la gamba controlaterale.
7. Pulire ìl viso. • Lavare i piedi mettendoli nella bacinella con
• Mettere l'asciugamano sotto la testa del paziente. l'acqua.
• Lavare gli occhi del paziente solo con acqua e asciugarli bene. • Asciugare i piedi, facendo particolare at-
Usare un angolo diverso dell'asciugamano per ogni occhio. tenzione agli spazi interdigitali. Può essere
Asciugare dalla parte interna della palpebra alla parte ester- preferibile lavare il piede dopo aver lavato
na (Fig. 1610) una gamba e prima di lavare l'altra.
• Chiedere al paziente se vuole usare del sapone per lavare il Figura 16.12 Lavare la gamba
• Sostituire l'acqua con altra acqua pulita e
viso. calda, quando necessario. Dato che le cellule della superficie cutanea sono rimosse con il
• Lavare, sciacquare e asciugare la faccia, le orecchie e ìl collo Figura 16.10 Usare un angolo lavaggio, l'acqua usata per le persone di colore può essere scura, senza che questo signifi-
del paziente diverso dell'asciugamano per chi che l'acqua sia sporca e/o da cambiare. Abbassare il letto e alzarne la sponda quando
• Togliere l'asciugamano da sotto la testa del paziente. ogni occhio e pulire dall'angolo si va a cambiare l'acqua.
8. Lavare le braccia e le mani (escludere le braccia nelle cure igie- interno a quello esterno.
11. Lavare la schiena e quindi il perineo.
niche parziali) • Aiutare il paziente ad assumere una posizione prona o laterale con la schiena verso di
• Mettere un asciugamano sotto ìl braccio vi- sé. Mettere il telo da bagno lungo la schiena e i glutei tenendo il paziente coperto, per
cino a sé. quanto possibile.
• Lavare, sciacquare e asciugare le braccia, al- • Lavare e asciugare la schiena del paziente, dalle spalle ai glutei e alla parte alta delle cosce,
zandole e sostenendole a livello dei polsi e facendo attenzione alla piega glutea.
dei gomiti. Eseguire lunghi ed energici stro- • Togliere e gettare i guanti, se utilizzati.
finamenti dal polso alla spalla, inclusa l'area • Dopo aver finito il bagno, praticare un massaggio alla schiena.
ascellare (Fìg. 16 11 ). • Aiutare il paziente a riprendere la posizione supina e accertarsi che sia in grado di eseguire
• Mettere il deodorante o ìl borotalco, se il le cure igieniche del perineo ìn modo autonomo. Se non è in grado, coprire il paziente e
paziente lo desidera. Un'attenzione partico- lavare l'area.
lare è richiesta per ì pazienti con alterazioni 12. Aiutare il paziente ad applicare borotalco, lozioni o deodorante.
respiratorie. Figura 16.11 Lavare l'avambraccio effettuando
• Usare il borotalco in modo limitato, facendo attenzione a disperderne il minimo possibile
movimenti decisi e lunghi diretti dal polso verso la
spalla. nell'aria.
• Aiutare ìl paziente a indossare un camice pulito o un pigiama.

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382 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 16 L:igiene della persona assistita 38,

• Assistere il paziente durante l'igiene dei capelli, della bocca e delle unghie. Molti pazienti • Alzare la sedia idraulica verso la vasca.
preferiscono o hanno la necessità di effettuare l'igiene della bocca prima del bagno. Sostenere le gambe del paziente mentre si
muove la sedia verso la vasca.
Bagno in vasca o doccia
• Mettere le gambe del paziente dentro l'ac-
13. Preparare il paziente e la vasca.
qua e abbassare lentamente la sedia dentro
• Riempire per un terzo o per metà la vasca con acqua a una temperatura gradevole per il
la vasca.
paziente.
• Se necessario, aiutare il paziente durante le
• Coprire tutti i cateteri endovenosi e le ferite con protezioni di plastica e spiegare al pazien-
cure igieniche.
te come evitare di bagnarle, se possibile.
• Invertire la procedura per far uscire il paziente
• Mettere il tappetino da bagno o un asciugamano sul pavimento e sul fondo della vasca.
dalla vasca.
14. Assistere il paziente nella doccia o nella vasca.
• Asciugare il paziente e portarlo nella sua
• Aiutare il paziente a regolare la temperatura e il getto dell'acqua, se necessario, e a man- / o
stanza.
tenere una posizione eretta. Molti pazienti hanno bisogno di sedersi nella doccia perché Figura 16.13 Chiudere la cintura di sicurezza prima di
molto deboli. L'acqua calda può causare svenimenti nei pazienti anziani a causa della trasferire il paziente su una sedia idraulica da vasca
vasodilatazione e dell'abbassamento della pressione sanguigna dovuti ai cambiamenti di
:ffi Azioni di nursing
posizione. • Fare attenzione alla tolleranza del paziente alla procedura (per esempio, frequenza e ritmo
• Se il paziente necessita di molta assistenza per il bagno in vasca, può essere necessaria del respiro, frequenza cardiaca, comportamenti di accettazione o di resistenza, affermazioni
una sedia da bagno idraulica (si veda "Variazione" più avanti) relative al comfort).
• Spiegare al paziente come deve segnalare la necessità di aiuto. Lasciare il paziente per 2-5 • Eseguire un appropriato controllo per valutare:
minuti e mettere il cartello "occupato" sulla porta. Per ragioni di sicurezza, non lasciare - condizioni e integrità della cute (secchezza, turgore, rossore, lesioni, ecc);
soli i pazienti con ridotte capacità cognitive o quelli che potrebbero essere a rischio (per - forza del paziente. Osservare ampiezza dei movimenti e circolazione, mobilità e sensibilità
esempio, anamnesi di convulsioni o sincope). di tutti gli arti;
15. Assistere il paziente nell'igiene e nell'uscita dalla vasca. - grado di autosufficienza del paziente.
• Lavare la schiena, le gambe e i piedi del paziente, se necessario. Confrontare i dati con i precedenti, se disponibili.
• Aiutare il paziente a uscire dalla vasca. Se il paziente è instabile, mettergli un asciugamano
da bagno sulle spalle e svuotare la vasca, prima di aiutarlo a uscire.
16. Asciugare il paziente e assisterlo nelle cure successive.
• Eseguire il punto 12.
• Aiutare il paziente a tornare nel proprio letto.
• Pulire la vasca o la doccia secondo i protocolli della struttura. E Accertamento
• Gettare la biancheria usata negli appositi sacchi della biancheria e mettere il cartello "li-
1. Valutare la presenza di:
bero" sulla porta del bagno.
• Irritazioni, escoriazioni, infiammazioni, gonfiore.
17. Documentare sulla cartella clinico-infermieristica del paziente
• Eccessiva secrezione.
• Tipo di igiene praticata (per esempio, completa, parziale o autonoma) Questi dati vanno
• Odore; dolore o disagio.
solitamente registrati su un foglio di attività.
• Incontinenza di feci o urine.
• Valutazione della cute per la presenza di escoriazioni, eritema, essudato, eruzioni, secre-
• Recente chirurgia rettale o perineale.
zioni o lesioni.
• Presenza di catetere permanente.
• Interventi infermieristici effettuati per garantire l'integrità cutanea.
2. Determinare:
• Capacità del paziente di collaborare durante le cure igieniche.
• Le pratiche eseguite per la pulizia perineale.
• Reazioni del paziente alle cure igieniche. Documentare anche la necessità di controllo dei
• Il grado di autosufficienza per eseguire l'igiene perineale e genitale.
parametri vitali, se indicato.
• Bisogno educativo del paziente sulle cure igieniche.
• Informazioni o insegnamenti dati al paziente o alla sua famiglia. Pianificazione assistenziale

Variazione: bagno con l'uso di una sedia idraulica da vasca
Un sollevatore idraulico è spesso usato nelle cure croniche o riabilitative per facilitare il trasferi-
mento del paziente che non è in grado di camminare fino alla vasca (Fig. 16 13) Inoltre, il solle-
vatore aiuta a evitare stiramenti alla schiena dell'operatore.
• Portare il paziente nella stanza da bagno con una sedia a rotelle o con una sedia da doccia.
Riempire la vasca e controllare la temperatura dell'acqua con un termometro da bagno.
Abbassare la sedia idraulica fino al punto più basso fuori dalla vasca.
Trasferire il paziente sulla sedia idraulica e chiudere la cintura di sicurezza.
Le cure igieniche del perineo e dei genitali possono essere attribuite all'operatore sociosanitario
previa valutazione delle conoscenze e abilità e del grado di complessità assistenziale. Se, per
esempio, il paziente ha subito recentemente un intervento chirurgico perineale, rettale o genita-
le, l'infermiere deve valutare la capacità del personale sociosanitario di eseguire le cure igieniche
del perineo e dei genitali.

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 384 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 16 L'igiene della persona assistita 385

Materiale occorrente
Pazienti di sesso maschile
Cure perineali e genitali praticate durante le cure igie- • Collocare il paziente in posizione supina con le ginocchia flesse e con le anche ruotate
niche a letto esternamente.
Asciugamano da bagno • Indossare i guanti; lavare e asciugare la parte alta delle cosce.
' Telo da bagno 6. Ispezionare l'area perineale.
Guanti monouso • Osservare particolari aree dì infiammazione, escoriazione, tumefazione, specialmente tra
Bacinella con acqua tiepida le labbra della vagina nella donna e tra le pieghe scrotali nell'uomo.
Sapone • Osservare la presenza di eccessive secrezioni e la presenza dì odori.
0
Asciugamano quadrato per preparare la manopola da bagno 7. Lavare e asciugare l'area perineale e genitale.
Igiene speciale nella zona perineale e genitale
Asciugamano da bagno Pazienti di sesso femminile
Telo da bagno • Pulire le grandi labbra. Quindi, aprirle per lavare le pieghe tra le grandi e le piccole labbra.
Guanti monouso • Usare i quattro angoli dell'asciugamano da bagno, uno per ogni passaggio, andando dal
Bottiglia, brocca o contenitore di acqua tiepida o di soluzione prescritta pube al retto. Per donne con mestruazioni o pazienti con catetere permanente, usare
Padella per raccogliere l'acqua di lavaggio fazzoletti monouso. Usare un fazzoletto pulito per ogni passaggio. Pulire dall'area meno
Assorbente contaminata (di solito il pube) a quella maggiormente contaminata (dì solito il retto).
• Lavare bene l'area. Mettere una padella sotto la paziente e usare una brocca per versare
l'acqua tiepida sull'area. Asciugare bene il perineo, facendo particolare attenzione alle
Interventi assistenziali pieghe delle labbra vaginali.

Pazienti di sesso maschile

Preparazione
• Lavare e asciugare ìl pene strofinando efficacemente.
• Determinare se il paziente ha avuto disturbi all'area genitale • Se il paziente non è circonciso, retrarre il prepuzio ed esporre il glande (punta del pene)
• Preparare il materiale necessario.
per pulirlo. Ricoprire il glande dopo averlo pulito.
Tecnica • Lavare e asciugare lo scroto. La piega posteriore dello scroto necessita di essere pulita
1. Prima di effettuare la procedura, presentarsi e verificare l'identità del paziente secondo il insieme ai glutei (sì veda punto 9)
protocollo della struttura. Spiegare al paziente che cosa si sta facendo, perché e come può 8. Ispezionare gli orifizi perineali per verificare la loro integrità.
collaborare, rispettando il suo eventuale imbarazzo. • Osservare attentamente l'area intorno all'uretra nei pazienti con catetere permanente.
2. Lavarsi le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni (per esempio, usare i 9. Pulire tra le natiche.
guanti monouso). • Aiutare ìl paziente a girarsi con la schiena di fronte a sé.
3. Provvedere alla riservatezza del paziente tirando le tende intorno al letto o chiudendo la • Porre particolare attenzione all'area anale e alla piega posteriore dello scroto negli uomini.
porta della stanza. Alcune strutture sanitarie forniscono avvisi che indicano la necessità dì • Se necessario, pulire l'ano con fazzoletti di carta prima di lavarlo.
riservatezza. • Asciugare l'area perineale.
4. Preparare il paziente: • Nelle donne con mestruazioni o dopo il parto, applicare un assorbente dalla zona vaginale
• Piegare le lenzuola ai piedi del letto e il camice in alto per scoprire l'area genitale. a quella anale.
• Mettere un asciugamano da bagno sotto il bacino del paziente. 10. Togliere e gettare i guanti. Lavarsi le mani.
5. Posizionare e coprire il paziente; pulire la parte alta delle cosce. 11. Documentare tutte le informazioni utili. Riportare tutti i dati sulla cartella clinico-infermie-
ristica del paziente e nel piano assistenziale. Annotare la presenza di lesioni e di zone con
Pazienti di sesso femminile rossore, escoriazioni ed edemi.
• Porre la donna ìn posizione supina con le ginocchia flesse e aperte.
• Coprire il corpo e le gambe con ìl telo da bagno
@] Azioni di nursing
posizionato in modo che un angolo sia a livello
della testa, un altro a livello dei piedi e gli altri Confrontare i dati attuali con i precedenti, se disponibili.
due sui fianchi. Coprire le gambe girando l'ango- • Condurre un appropriato controllo sulle medicazioni prescritte per le escoriazioni.
lo inferiore del telo da bagno sotto e poi sopra • Riferire al medico tutte le alterazioni rispetto alla norma.
la parte inferiore della coscia (Fig. 16.14). Portare
la porzione media della base del telo da bagno
sopra l'area pubica.
• Indossare i guanti; lavare e asciugare la parte alta
delle cosce.

Figura 16.14 Coprire la pazieme per praticare le

cure perineali.

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 Capitolo 16 l'igiene della persona ass1st1ta 387
386 Parte Quarta L'assistenza alla persona

Lavarsi le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni (per esempio, guanti
2
~00~ ..
Prowedere alla riservatezza del paziente tirando le tende intorno al letto o Chiudendo la porta
3.
della stanza. Alcune strutture sanitarie forniscono degli awisi che indicano la necessita d1 privacy.
È Accertamento
4. Preparare il paziente. . . . . .
Determinare le capacità del paziente per le cure personali. • Assistere il paziente allettato ad assumere una posIzIone seduta, se consentito, altrimenti
2. Determinare le abituali cure della bocca praticate dal paziente. assisterlo in una posizione supina con la testa girata da un lato.
3. Ispezionare labbra, gengive, mucosa orale e lingua per eventuali anomalie. Preparare il materiale necessario.
5
4. Identificare la presenza di problemi orali, come carie dentali, alitosi, gengivite, perdita o • Mettere l'asciugamano sotto il mento del paziente.
rottura dei denti. • Indossare i guanti monouso. . . . .
5. Controllare se il paziente ha ponti o dentiere. Se il paziente ha la dentiera, chiedere se sono Bagnare le setole dello spazzolino da denti con acqua tiepida e spalmare il dent1fr1c10. .
presenti gonfiori o dolenzie e, in caso positivo, la loro ubicazione per le valutazioni future. • Usare uno spazzolino da denti a setole morbide (uno piccolo per I bamb1n1) e il dent1fr1c10
preferito dal paziente.
È Pianificazione assistenziale • Nel paziente allettato, mettere o tenere la bacinella reniforme sotto il mento, adattando
la curva al mento o al collo del paziente.
L'igiene della bocca, la pulizia interdentale e dei denti e le cure delle dentiere possono essere • Ispezionare la bocca e i denti.
affidate agli operatori sociosanitari previa valutazione delle loro conoscenze e abilità e del grado Spazzolare i denti. .. .
6.
di compless·1tà assistenziale. Dopo una dimostrazione della pratica da eseguire per una corretta • Dare lo spazzolino da denti al paziente o spazzolargli I denti come segue:
igiene orale, l'infermiere deve istruire il personale di supporto sul tipo e sulla frequenza delle a. Tenere lo spazzolino sui denti con le setole che formano un angolo di 45°. La punta
cure necessarie al paziente. L'OSS riferisce all'infermiere in relazione allo stato della mucosa delle setole esterne deve penetrare sotto il solco gengivale. Lo spazzolin_o pulisce sotto
orale del paziente. il solco gengivale di due o tre denti per volta. Questa tecnica solcolare rimuove la plac-
ca batterica e pulisce sotto i margini gengivali (Fig. 16.15A).
b. Muovere le setole su e giù delicatamente con piccoli
Materiale occorrente
colpi dal solco alla corona dei denti.
Spazzolatura e cura interdentale c. Ripetere fino a quando si puliscono tutte le parti in-
Asciugamano terne ed esterne dei denti e delle gengive.
Guanti monouso d. Pulire le superfici masticanti muovendo lo spazzolino
Bacinella avanti e indietro con piccoli colpi (Fig. 16 15B).
Spazzolino da denti (a setole morbide) e. Spazzolare dolcemente la lingua con lo spazzolino da
Contenitore con acqua tiepida denti. Figura 16.15A Spazzolare dal solco
Dentifricio • Dare al paziente il contenitore dell'acqua o il collutorio per gengivale alle corone dei denti.
Collutorio risciacquare la bocca. Quindi chiedergli di sputare il denti-
Filo interdentale (come minimo due pezzi di 20 cm di lunghezza) fricio e l'acqua in eccesso nella bacinella. Alcune strutture
Sostegno per filo interdentale (opzionale) prevedono l'uso di un collutorio standard. In alternativa,
Pulizia della dentiera risciacquare la bocca con soluzione fisiologica può essere
Guanti monouso un efficace sistema di pulizia e umidificazione
Fazzoletto o garza • Ripetere la fase precedente fino a che la bocca sia libera
Contenitore della dentiera da particelle di dentifricio e cibo
Fazzoletto pulito • Rimuovere la bacinella e aiutare il paziente ad asciugarsi
Spazzolino da denti o spazzola con setole dure
la bocca. Figura 16.15B Spazzolare le superfici
Dentifricio specifico per la pulizia della dentiera
7. Usare il filo interdentale. masticanti.
Acqua tiepida • Assistere il paziente a usare il filo interdentale in modo . .
Contenitore per collutorio autonomo O usare il filo su un paziente vigile e cooperativo come segue. 11 filo 1nterd_enta_le
Bacinella cerato si sfilaccia meno. di quello semplice; le particelle alimentari s1 attaccano p1u facil-
Asciugamano mente al filo interdentale non incerato.
a. Avvolgere un capo del filo al terzo dito di ogni mano. . . . .
Interventi assistenziali b. Per pulire gli spazi interdentali superiori, tendere il filo tra pollice e 1nd1ce. Muovere il
filo su e giù tra i denti. Quando il filo raggiunge il margine della gengiva, farlo scivolare
Tecnica delicatamente nello spaz'10 tra le gengive e i denti. Allontanare delicatamente 11 filo
1. Prima di effettuare la procedura, presentarsi e verificare l'identità del paziente secondo il proto- dalle gengive muovendolo su e giù. Iniziare dal retro a destra fino al retro a sinistra o
collo della struttura. Spiegare al paziente che cosa si sta facendo, perché e come può collaborare. lavorare dai denti centrali fino alle parti posteriori dell'uno e dell'altro lato.

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EdiSES
 388 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 16 L'igiene delia persona assistita 389

c. Per pulire i denti inferiori, usare gli indici per tendere il filo (Fig. 16.15C). • Nota: Se il paziente pulisce da sé la dentiera, assicurarsi che questa venga riposta nel
• Dare al paziente acqua tiepida o colluttorio per sciacquare la bocca e una bacinella reni- contenitore giusto.
forme per sputare l'acqua. 5 Assistere il paziente come necessario.
• Aiutare il paziente ad asciugarsi la bocca. • Asciugare le mani e la bocca del paziente con l'asciugamano.
8. Rimuovere e riordinare in modo adeguato il materiale uti- • Se il paziente non vuole o non può portare la dentiera, conservarla in un contenitore
lizzato. specifico per dentiere con l'acqua. Etichettare il contenitore con le generalità del paziente.
• Portare via e pulire la bacinella reniforme. Non porre il contenitore sul vassoio del pasto.
• Togliere e gettare i guanti. Lavarsi le mani. 6 Togliere e gettare i guanti. Lavarsi le mani.
9. Documentare sulla cartella clinico-assistenziale del pazien- 7. Documentare tutta la procedura effettuata sulla cartella clinico-assistenziale del paziente,
te la procedura effettuata per la pulizia dei denti, della annotando tutti i problemi assistenziali riscontrati, come la presenza di zone irritate nella
lingua e delle gengive e annotare le condizioni riscontra- mucosa.
te della mucosa orale. Riportare ogni problema infermie-
Figura 16.15C Pulire gli spazi inter-
ristico, come dolore, infiammazione e tumefazione delle dentali inferiori usando gli indici per
gengive. Registrare se durante la pulizia dei denti si sono tendere il filo
verificate emorragie.

Variazione: Igiene della dentiera Accertamento

1. Rimuovere la dentiera.
• Mettere i guanti Valutare:
• Se il paziente non può togliersi la dentiera da solo, prendere il fazzoletto o la garza e af- • Anamnesi di ogni problema che può essere correlato con l'odore dei piedi; disagio aI piedi; mo-
ferrare la placca di resina superiore sui denti anteriori con il pollice e l'indice e muovere la bilità dei piedi; problemi circolatori (per esempio, gonfiore, variazioni di temperatura e di colore
dentiera con leggere ondulazioni (Fig. 16.16) della pelle, dolore); problemi strutturali (per esempio, calli, dita a martello o dita sovrapposte).
• Abbassare la dentiera superiore, estrarla dalla bocca • Le abituali pratiche di cura dei piedi (per esempio, frequenza di lavaggio dei piedi e di taglio
e metterla nel contenitore. delle unghie, prodotti usati per l'igiene dei piedi, quanto spesso sono cambiate le scarpe, se
• Tirare la dentiera inferiore, girandola verso il lato si- il paziente cammina sempre a piedi nudi, se si reca da un podologo).
nistro, ad esempio, e abbassandola leggermente a • La superficie cutanea per la pulizia, l'odore, la secchezza e l'integrità.
destra, per rimuoverla senza stirare le labbra. • Ogni piede e dito del piede per forma, grandezza e presenza di lesioni (per esempio, duroni,
• Mettere la dentiera inferiore nel contenitore. calli, verruche o eruzioni) e le aree di gonfiore ed edema della caviglia.
• Rimuovere una dentiera parziale esercitando una • I talloni per la presenza di eritema, vesciche o rotture nella cute.
pressione uguale su ogni lato della dentiera, non nei • La temperatura cutanea dei due piedi per valutare le condizioni circolatorie.
fermagli metallici, che possono curvarsi o rompersi. • I polsi del piede: dorsale del piede e tibiale posteriore.
Figura 16.16 Rimuovere la dentiera supe-
2. Pulire la dentiera. riore interrompendo la suzione. • I piedi dei pazienti allettati per la presenza di piede cadente.
• Prendere il contenitore della dentiera dal lavandino. • L'autonomia nelle cure (per esempio, ogni problema relativo alla cura dei piedi).
Prestare attenzione a non far cadere la dentiera. Mettere un panno nel lavandino.
• Usare lo spazzolino da denti o una spazzola con setole dure per lavare la dentiera con Pianificazione assistenziale
acqua tiepida e con il detergente.
La cura dei piedi dei pazienti non diabetici può essere attribuita agli operatori sociosanitari. L'OSS
• Sciacquare la dentiera sotto il getto dell'acqua. Se la dentiera è macchiata, immergerla
riferisce al medico e/o all'infermiere tutti i dati rilevati, visiona i protocolli su taglio e limatura delle
in un prodotto specifico Seguire in modo dettagliato le indicazioni del produttore. Per
unghie previsti dalla struttura.
prevenire danni dovuti alla corrosione, le dentiere che hanno parti di metallo non devono
essere lasciate a bagno la notte.
3. Ispezionare la dentiera e la bocca. Materiale occorrente
• Osservare la dentiera per valutare la presenza di zone ruvide o acuminate o consumate
Lavandino o bacinella con acqua tiepida
che possono irritare la lingua o le mucose della bocca, le labbra e le gengive del paziente.
Cuscino
• Ispezionare la bocca per valutare la presenza di zone arrossate, irritate o infette.
Tela cerata
• Valutare la zona di attacco della dentiera. Le persone che portano la dentiera devono
e Asciugamano
essere visitate da un dentista almeno una volta all'anno per controllare l'attacco e la pre-
Sapone
senza di zone di irritazione nei tessuti molli della bocca.
Panno bagnato
4. Riposizionare in bocca la dentiera.
Strumenti per tagliare le unghie dei piedi e materiale di pulizia, se consentito dalla regolamen-
• Dare al paziente il collutorio e una bacinella reniforme per sciacquare la bocca. Se il pa-
tazione della struttura sanitaria
ziente non può rimettersi da solo la dentiera, inserire le placche di resina una alla volta.
Lozione o talco per i piedi
Tenere ogni dentiera leggermente angolata nell'inserirla, per evitare di ferire le labbra.

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 390 Parte Quarta L'assistenza alla persona

I. Interventi assistenziali i

Preparazione ~:r Capitoìo 17

Preparare tutto il materiale necessario per tagliare le unghie, se nella struttura sanitaria non è
presente un podologo
Tecnica
1.Prima di effettuare la procedura, presentarsi e verificare l'identità del paziente secondo il proto-
collo della struttura. Spiegare al paziente cosa si sta facendo, perché e come può collaborare.
2. Lavarsi le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni.
3. Provvedere alla riservatezza del paziente tirando le tende intorno al letto o chiudendo la
porta della stanza. Alcune strutture sanitarie forniscono degli avvisi che indicano la necessità
di riservatezza.
4. Preparare il materiale necessario.
• Riempire il lavandino con acqua calda a 40-43 °c
• Aiutare il paziente ad assumere una posizione seduta sulla sedia o al bordo del letto; se non è
possibile far assumere al paziente tali posizioni, metterlo supino o in posizione di semi-Fowler.
• Mettere un cuscino sotto le ginocchia del paziente allettato, se non vi sono controindicazioni.
• Mettere la bacinella sulla cerata ai piedi del letto, in caso di paziente allettato, o sul pavi-
mento davanti alla sedia, per un paziente deambulante.
• Proteggere il bordo della bacinella con un asciugamano in caso di paziente allettato.
5. Lavare i piedi.
• Mettere i piedi del paziente nella bacinella e lavarli con acqua e sapone facendo partico-
lare attenzione agli spazi interdigitali. Non è consigliato tenere dentro l'acqua I piedi per
molto tempo nei pazienti diabetici o in individui con malattie vascolari periferiche
• Risciacquare bene i piedi per rimuovere il sapone.
• Strofinare le zone callose del piede con il panno.
• Sostituire l'acqua e immergere il piede per 10-20 minuti nel caso in cui sia necessario
eseguire il taglio delle unghie.
• Pulire le unghie come richiesto con un pulisci-unghie.
• Togliere il piede dalla bacinella e posizionarlo nell'asciugamano
6. Asciugare bene il piede e applicare una lozione o un talco specifico per i piedi.
• Asciugare delicatamente con l'asciugamano, facendo particolarmente attenzione agli
spazi interdigitali.
• Applicare la lozione o la lanolina sul piede, ma non tra le dita.
Oppure.·
• Applicare un talco deodorante neutro specifico per i piedi se vi è una tendenza alla tra-
,i~; L'assistenza nell'eliminazione
f urinaria e fecale
17 .1 !.'.eliminazione urinaria
L'eliminazione urinaria è una funzione fisiologica. Non bisogna confondere l'elimina-
zione con l'escrezione, che è il processo attraverso il quale i rifiuti del metabolismo cel-
lulare sono allontanati dall'organismo; l'eliminazione, invece, è la semplice espulsione
della parte di cibo non digerita e non assorbita dall'organismo.
L'escrezione urinaria e la quantità di urina eliminata dall'organismo nell'unità di
tempo si definiscono diuresi: in assenza di condizioni patologiche, la diuresi nell'arco
delle 24 ore può variare da 1.000 a 1.500 ml.
L'urina si forma nei reni e viene trasportata nelle pelvi renali che si restringono a
imbuto e danno origine agli ureteri, due condotti che, scendendo verso il basso ai lati
della colonna vertebrale, sboccano nella vescica urinaria, posizionata dietro la sinfisi
pubica.
La vescica è un organo cavo rivestito internamente da un epitelio (mucosa vescicale)
e dotato di una parete di tessuto muscolare. Da essa ha origine un singolo condotto,
l'uretra che, attraversando il pavimento della cavità pelvica, si estende sino alla su-
perficie esterna del corpo. Quest'apertura esterna è chiamata meato urinario o ori-
fizio uretrale. L'uretra della donna è lunga circa 4 cm e sbocca in corrispondenza
della vulva, tra le piccole labbra; quella dell'uomo percorre il pene; nell'uretra maschile,
lunga circa 20 cm, sboccano i dotti eiaculatori che vi immettono lo sperma al momento
dell'eiaculazione.
Le figure 17.1 e 17.2, rispettivamente, illustrano gli apparati urogenitali maschile e
femminile.
Retto

spirazione eccessiva. Utero

7. Eseguire la cura delle unghie del primo piede mentre il secondo è a bagno. Vescica
Retto
unnar1a
• Fare attenzone, perché in molte strutture la cura delle unghie dei piedi richiede una prescrizio-
ne medica o può essere controindicata nei pazienti diabetici o con infezioni alle dita dei piedi
M'JSCOII
o con malattie vascolari periferiche. In questi casi può essere richiesto l'intervento del medico. peiv1c1
8. Documentare tutti i problemi riscontrati ai piedi sulla cartella clinico-infermieristica del paziente. Testicolo
S1nhs1
pubica Muscoli
• Registrare i segni di infiammazione, infezione, abrasioni, calli fastidiosi, borsiti dell'alluce prostatica Uretra pelv1c1
ed eventuali aree di ischemia. Questo è particolarmente importante in pazienti con malat- Glande

tie vascolari periferiche e diabete.

Or1f1z10 uretrale

Figura 17.1 Apparato urogenitale dell'uomo. Figura 17 .2 Apparato urogenitale della donna.
@] Azioni di nursing
• Ispezionare le unghie e la pelle dopo l'ammollo. L'urina si raccoglie nella vescica urinaria fino a quando la pressione non stimola
• Confrontare i dati attuali con i precedenti.
speciali terminazioni nervose sensitive che si trovano nella parete vescicale, dette re-
• Riferire al medico ogni anomalia.
 392 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 17 L'assistenza nell'eliminazione urinaria e fecale 393

cettori di stiramento. Nell'adulto, ciò si

Da quali sostanze è composta l'urina? 5) POLLACHIURIA: Aumento transitorio o permanente del numero di minzioni durante le 24 ore accompagnato
verifica quando la vescica contiene tra i dalla riduzione del volume vuotato per ogni atto minzionale. Malattie correlate: cistiti, infezioni vie urinarie, IPB.
l'urina normale risulta composta per il 96% da
250 e i 450 ml di urina. I messaggi inviati
acqua, per il 2,5% da rifiuti azotati (urea), per 6) DISURIA: Minzione difficoltosa. Nella maggior parte dei casi, la disuria è l'espressione di un'1nfez1one delle
dai nervi all'encefalo comportano la con- 1'1,5% da sali e da tracce di composti organici basse vie urinarie (responsabile dì flogosi dell'uretra o della vescica)
trazione del muscolo detrusore e il rilassa- (ad esempio, pigmenti biliari, responsabili del colo- 7) STRANGURIA: Minzione dolorosa. La stranguria è un disturbo della minzione caratterizzato da un'emissione
mento dello sfintere interno. re paglierino delle urine normali). d1 urina difficoltosa, lenta e dolorosa. Nella maggior parte dei casi, questo sintomo è dovuto a un'infiammazione
Come risultato, l'urina può fuoriusci- In condizioni patologiche, può accadere che alcu- delle vie genito-urinarie (cistite, uretrite, prostatite, vaginite, pielonefrite e calcoli renali)
ni composti presenti nell'urina (ad esempio, sali
re dalla vescica, ma è ancora trattenuta 8) NICTURIA: M1nz1one durante le ore notturne. Il termine nicturia definisce la necessità di alzarsi più volte
dell'acido urico o dell'acido ossalico, alcuni ammi-
dallo sfintere urinario esterno. Nella noacidi) precipitino nella pelvi renale, dando origi-
durante ti riposo notturno per dar sfogo al ripetuto stimolo minzionale
donna, lo sfintere è situato a metà dell'u- ne a sassolini, chiamati calcoli renali. Se questi si 9) ENURESI consiste nel rilascio involontario di urina dopo l'età in cui sì raggiunge il controllo sfinterico; generai-
retra; nel maschio è distale alla porzione incuneano negli ureteri, possono costituire un osta- mente interessa i bambini, tuttavia si tratta dì un problema che può verificarsi anche in età adulta. Le perdite di urina
dell'uretra prostatica. colo al deflusso dell'urina, causando dolorose con- durante la notte infatti hanno diverse cause in relazione al sesso e all'età. L'enuresi notturna dell'adulto può essere
trazioni della muscolatura della parete degli urete- correlata a patologie specifiche del tratto urinario, a malattie croniche o a disturbi metabolici o psicologici.
Se il momento e il luogo sono appro-
ri, indicate con il nome di coliche renali.
priati per l'emissione dell'urina (minzio-
ne), un comando volontario proveniente 17 .2 la ritenzione urinaria
dall'encefalo rilassa lo sfintere esterno e ha luogo la minzione. Se il momento o il luogo Questo disturbo si manifesta quando il soggetto non riesce a svuotare la vescica no-
sono inappropriati, il riflesso della minzione solitamente diminuisce, la vescica urinaria nostante abbia lo stimolo a urinare (che può essere anche imperioso e doloroso). Ciò
continua a riempirsi e il riflesso viene poi nuovamente stimolato. determina stasi urinaria e aumenta la possibilità di infezioni (ad esempio, cistiti).
Le problematiche del controllo della minzione si dividono in due categorie princi- Una varietà di cause può provocare tale problema: dall'ipertrofia prostatica beni-
pali: ritenzione e incontinenza. gna all'ostruzione dell'uretra da parte di un calcolo a tumori e infezioni. Problemi
La ritenzione urinaria comporta l'accumulo di urina nella vescica con l'impossibi- agli sfinteri vescicali si possono verificare durante gli interventi chirurgici o come effet-
lità di svuotamento. Visto che la produzione di urina è continua, la ritenzione detenni- ti collaterali di alcuni farmaci o a causa di un trauma perineale.
na distensione vescicale. Il trattamento può includere antidolorifici e antispastici per aiutare il paziente a
L'incontinenza urinaria è l'opposto della ritenzione: indica, infatti, l'incapacità tem- rilassare la vescica. Farmaci colinergici possono essere prescritti per promuovere la
poranea o permanente dello sfintere esterno di controllare il flusso di urina dalla vescica. contrazione del muscolo detrusore e lo svuotamento della vescica.
Nel momento in cui si manifestano alterazioni nel normale funzionamento dell'ap- In ultima analisi deve essere usato un catetere vescicale per svuotare la vescica, mentre
parato urogenitale, le persone diventano consapevoli delle proprie abitudini urinarie e si ricorre alla chirurgia per la rimozione di ostacoli non altrimenti superabili o rimovibili.
degli eventuali sintomi associati. Il ruolo dell'infermiere e dell'OSS, nell'eliminazione Se il paziente non riesce ad urinare bene occorre valutare il residuo vescicale con il
urinaria, consiste nell'assistere il paziente con controllo minzionale, nel prelevare un Blandenscan (apparecchio a ultrasuoni che consente di misurare la quantità di urine in
campione di urina (eliminato o tramite catetere) oppure nell'effettuare lo svuotamento vescica) o inserendo un catetere rigido e misurando le urine rimaste in vescica dopo la
vescicale attraverso il cateterismo. minzione. L'utilizzo del Blandenscan è da preferire, perché riduce l'incidenza di infe-
zioni. In condizioni normali il residuo vescicale deve essere inferiore a 50 ml.

17.3 l'incontinenza urinaria CONSIDERAZIONI RELATIVE ALL'ETÀ

1) ANURIA: assenza o escrezione di meno di 100 ml di urina nelle 24 ore. Tale sintomo è l'espressione dì una
L'incontinenza urinaria, vale a dire la Pazienti anziani e infezioni delle vie urinarie
brusca interruzione della funzione renale. L'anuria dev'essere differenziata dalla ritenzione acuta di urine, che
consiste nell'impossibilità di emettere l'urina contenuta in vescica. perdita involontaria di urine dalla I pazienti anziani sono più soggetti alle infezioni
delle vie urinarie, dal momento che presentano un
2) OLIGURIA: riduzione della quantità di unna inferiore a, 500 ml nelle 24 ore a causa di una patologia renale, vescica, può rappresentare una com- incompleto svuotamento della vescica, incontinen-
per grave stato di disidratazione oppure per ostruzione flusso v,e escretrici. plicanza di varie patologie dell'apparato za fecale con presenza dì feci in zona perineale e
3) POLIURIA: produzione elevata di urine nelle 24 ore senza una corrispettiva assunzione di liquidi che possa urinario o di problemi neurologici. Essa urine meno acide.
giustificarla > 2500/3000 ml nelle 24 ore. La causa più frequente di poliuria è il diabete mellito non adeguata- può essere permanente o temporanea. L'incompleto svuotamento della vescica nella don-
mente controllato. na è causato da un prolasso vescicale o uterino e
Non costituisce solo un problema psi-
dalla perdita di tono dei muscoli pelvio; nell'uo-
4) RITENZIONE URINARIA. la ntenzione unnarìa è l'incapacità di svuotare completamente la vescica a causa dì cologico, ma influenza anche l'emotività mo è causato da un ingrandimento della prostata.
ostacoli che si interpongono sulla via di deflusso. Acuta o cronica, la ritenzione urinaria s, manifesta con l'impos- e il benessere sociale. Molti farmaci (se-
sibilità d, eliminare l'unna, nonostante lo stimolo minzionale sia presente e sempre più intenso. La ntenz,one uri- Nei pazienti anziani, talvolta l'unico segno di un'in-
naria è spesso una complicanza di patologie urogenitali o neurologiche; il disturbo è più frequente all'aumentare dativi, ipnotici, diuretici, anticolinergici, fezione delle vie urinarie è rappresentato dalla
dell'età, soprattutto tra gli uomini, ne, quali le patologie prostatiche o le stenosi dell'uretra causano ostruzione al antipsicotici e alfa-antagonisti) possono comparsa di alterazioni mentali o di stato confu-
flusso dell'urina essere associati a questo disturbo. sionale (NIH, 2006)

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394 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 17 L'assistenza nell'eliminazione urinaria e fecale 395

Si distinguono diversi tipi di incontinenza: da sforzo, da urgenza, da superamento Incontinenza totale. Quando la vescica non ha la capacità di trattenere neanche minime
della capacità vescicale, totale e come enuresi notturna. quantità di urine si parla di incontinenza totale. Per gestire questa situazione il paziente
Anche se si può essere soggetti a tutte le età, l'incontinenza è più frequente negli può essere addestrato ad adoperare personalmente il catetere vescicale. Generalmente
anziani. l'incontinenza totale è conseguenza di gravi problemi neurologici (vescica neurogena).
La chirurgia, creando una deviazione temporanea o permanente, può essere d'ausi-
Incontinenza da sforzo. È il tipo più comune di incontinenza urinaria: non è una ma-
lio terapeutico.
lattia né un'inevitabile conseguenza dell'età avanzata. Chiunque può esserne affetto, ma
le donne sono più soggette a questa condizione. Si verifica quando una persona compie Enuresi notturna. È così definita l'incontinenza che si manifesta durante il sonno.
un atto che sottopone a tensione (distorce) il pavimento pelvico (ad esempio quando Limitare l'assunzione di liquidi dopo le ore 18.00, pur rimanendo costante l'apporto to-
si tossisce, si ride, si corre, si danza, si starnutisce, si solleva un peso, si esegue un mo- tale di fluidi nelle 24 ore, può aiutare il paziente a rimanere continente durante la notte.
vimento rapidamente o semplicemente si cammina). Il paziente dovrebbe svuotare comunque la vescica immediatamente prima di andare a letto.
Il trattamento medico dipende dalla causa: può includere la rieducazione della vesci-
ca, farmaci come estrogeni coniugati o interventi chirurgici.
La chirurgia può essere necessaria per ripristinare il normale tono muscolare del 17 .4 Il cateterismo vescicale
pavimento pelvico o per ricostruire lo sfintere, ma viene generalmente considerata l'ul- Cateterizzazione esterna. Per prevenire le complicazioni e gli inconvenienti associati
tima scelta. Un altro trattamento prevede l'iniezione di collagene nei tessuti intorno all'incontinenza negli uomini, si può utilizzare un catetere esterno collegato ad un
all'uretra, che riduce il calibro dell'uretra e quindi la perdita di urine. Questa procedura sistema di drenaggio.
si può attuare in regime ambulatoriale anche in ambulatori non chirurgici; sempre chi- Il catetere maschile esterno è una guaina
rurgicamente si può impiantare uno sfintere artificiale. sintetica o di semplice gomma che
Il paziente può anche essere addestrato a praticare esercizi per rinforzare i mu- SUGGERIMENTI PROFESSIONALI
viene posta sopra il pene, nello stesso
scoli del pavimento pelvico (esercizi di Kegel) e ridurre o eliminare l'incontinenza. modo in cui viene usato il condom per Istruzioni da impartire al paziente in
Tali esercizi portano a contrarre i muscoli del pavimento pelvico fino a bloccare il flusso la contraccezione. Diversamente da un caso di cateterizzazìone vescicale
urinario durante la minzione e poi, con il rilasciamento successivo, consentire la ripresa normale condom, il catetere maschile Per I cateteri a permanenza, insegnare al paziente a
del flusso urinario. Una volta che il paziente ha appreso l'esercizio, questo può essere esterno ha un connettore al quale viene non tirare mai il catetere,
fatto dovunque e in qualunque momento. Praticare l'esercizio per dieci, sette o otto tenere il deflussore del catetere fissato alla
collegato un tubo di drenaggio, che gamba usando un d1spos1t1vo d1 f1ssagg10 del
volte al giorno ha l'effetto di rinforzare i muscoli pelvici. consente all'urina di fluire in una sacca catetere;
Il paziente va rieducato a svuotare la vescica trenta minuti prima della possibile di raccolta per le urine allacciata intorno accertarsi che non siano presenti nodi o attom-
insorgenza dell'incontinenza. Lo schema viene gradualmente esteso fino a quando il alla gamba. Inoltre, diversamente dai glìament1 nel deflussore,
paziente non rimane asciutto per due ore, raggiungendo, infine, un intervallo di tre- normali condom, la maggioranza dei tenere la busta d1 drenaggio dell'urina al d1
quattro ore tra una minzione e l'altra. sotto del livello della vescica;
cateteri maschili esterni sono auto- riferire segni e sintomi di infezioni delle vie uri-
incontinenza da urgenza. È quella che si verifica quando un soggetto non riesce a bloc- adesivi. Il catetere maschile esterno narie, quali bruciore, urgenza dì urinare, dolore
care lo stimolo improvviso e urgente ad urinare. A volte la perdita di urine avviene senza è un dispositivo non-invasivo, poiché addominale, urina torbida,
alcun preavviso. Questo tipo di incontinenza riconosce spesso la sua causa in un'irritabi- non crea alcun contatto con la mucosa mantenere un adeguato introito d1 liqu1d1 per
vìa orale.
lità della vescica, dovuta ad infezioni o alla presenza di urine molto concentrate. del!' uretra.
I pazienti che portano cateteri a permanenza per
La terapia prevede la diagnosi e la risoluzione delle infezioni, suggerendo al paziente 1 cateteri maschili esterni possono essere lunghi periodi necessitano della sostituzione a
di introdurre circa 3 litri di liquidi/die per diluire le urine. usati per trattare l'incontinenza, che intervalli regolari di catetere e busta Lo stan-
non può essere gestita diversamente. dard è spesso la sostituzione dei d1spos1t1v1 una vol-
Incontinenza da overflow. Quando la vescica è talmente piena e distesa da indurre ta al mese, anche se I protocolli delle singole strut-
Il più comune svantaggio dei cateteri
una perdita spontanea di urine (ovviamente al di fuori della minzione) si parla di incon- maschili esterni è rappresentato dal ture possono variare Informare il paziente d1 que-
tinenza da overflow o da sovrariempimento. Si verifica questo fenomeno quando l'uretra distacco dovuto a un posizionamento
ste operazioni di routine
è bloccata o la muscolatura della vescica è così indebolita da non riuscire a provocare il Inoltre, con I paz1ent1 che hanno cateteri a perma-
scorretto e ad una misura sbagliata. nenza inseriti in ambiente domestico, devono
normale svuotamento. Tuttavia ci sono altri elementi che gli essere discusse le questioni relative alla sessualità
La Stenosi dell'uretra può essere secondario all'ipertrofia prostatica. La vescica, infermieri e gli OSS devono prendere Gli infermieri e gli OSS che non hanno d1mest1-
quando è troppo distesa, non riesce a contrarsi con forza sufficiente per indurre la min- in considerazione, in primo luogo, le chezza o che s1 sentono a d1sag10 nel fornire que-
zione. L'indebolimento della muscolatura vescicale si manifesta nei pazienti diabetici, possibili reazioni cutanee.
ste mformaz1orn al paziente devono chiedere a
negli alcolisti o per neuropatia degenerativa. un altro operatore sanitario d1 assumersi tale re-
sponsabilità
La rieducazione vescicale può alleviare la situazione.

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396 Parte Quarta L'assistenza alla persona
Cateterizzazione interna. Questo sistema consiste nell'introdurre un tubo flessibile
cavo, o catetere, nella vescica attraverso l'uretra, Si tratta di un sistema che deve essere
eseguito solo quando è assolutamente necessario, perché può provocare infezioni ure-
trali e vescicali. La tecnica utilizzata deve essere rigorosamente sterile, Un altro rischio
della cateterizzazione è rappresentato dai traumi, soprattutto nell'uomo, la cui uretra
è lunga e tortuosa, Si possono causare danni all'uretra se il catetere viene forzato attra-
verso stenosi o introdotto con un'angolazione non corretta.
Per le conoscenze e le abilità richieste sulle tecniche sterili e sull'anatomia, l'inseri-
mento del catetere vescicale, di norma, non può essere attribuito all'OSS, che assiste
l'infermiere durante la procedura.
Possono essere usati cateteri temporanei, inseriti per drenare la vescica e poi im-
mediatamente rimossi, o cateteri a permanenza, lasciati in vescica per drenare l'urina,
I cateteri sono comunemente di gomma, lattice, silicone o polivinilcloruro (PVC), I ca-
teteri in PVC sono considerati a breve termine e possono restare in sede fino a sette
giorni, I cateteri in politetrafluoroetilene possono restare in sede fino a ventotto giorni,
I cateteri a lungo termine, che possono restare in sede fino a dodici settimane, sono in
silicone-elastomero, idrogel o polimeri.
I cateteri sono misurati in base alla loro circonferenza esterna utilizzando la scala
French (Fr) o Charrière (Ch): più alto è il numero, maggiore è la larghezza del catetere.
Le misure 14 (4,7 mm), 16 (5,3 mm) e 18 (6 mm) sono le più utilizzate negli adulti, Il
lume di un catetere in silicone è leggermente più largo di quello di un catetere in lattice
della stessa misura.
Il catetere temporaneo, o catetere di Nelaton, è costituito da un tubo a singolo lume
con un piccolo occhiello o apertura a circa 1,25 cm dalla punta di inserzione (Fig. 17.3).
Figura 17.3 Cateteri
temporanei (di
Nelaton) di gomma
rossi o di plastica.
Il catetere a permanenza, o catetere di Foley, contiene all'interno un secondo pic-
colo canale per tutta la sua lunghezza: questo canale è collegato a un palloncino di an-
coraggio vicino alla punta di inserzione. Il palloncino viene gonfiato dopo l'inserimento
del catetere stesso,
La punta esterna del catetere a permanenza a due vie presenta due aperture: una per
drenare l'urina e l'altra per gonfiare il palloncino (Fig. 17.4).
Una variante del catetere a permanenza è il catetere Mercier (a gomito), che pre-
senta una punta curvata (Fig. 17.5). Questo dispositivo viene utilizzato a volte nei ma-
schi che sono affetti da ipertrofia prostatica, perché la sua punta è un po' più rigida
rispetto a quella di un catetere normale. Ciò comporta che il catetere può essere meglio
controllato durante l'inserimento e il suo passaggio è meno traumatico.
EdiSES
Capitolo 17 L'assistenza nell'eliminazione urinaria e fecale 397
Figura 17.4 Catetere a permanenza (di Foley) con Figura 17.5 Punta di un catetere Coudé o
Mercier
palloncino gonfiato
Per i pazienti che necessitano di un'irrigazione vescicale continua o periodica,
viene utilizzato il catetere di Foley a tre vie (Fig. 17.6). Simile al catetere di Foley a due
vie prima descritto, esso presenta un terzo canale attraverso il quale del liquido sterile
può fluire all'interno della vescica. Da quest'ultima, il liquido fuoriesce nel canale prin-
cipale fino al contenitore di raccolta.
I palloncini di ancoraggio dei cateteri a permanen-
za sono misurati in base al volume di liquido o di aria
con il quale possono essere gonfiati. Le due misure più
comuni sono da 5 ml e da 30 ml. La misura del pal-
loncino è indicata sul catetere insieme al suo diametro
(per esempio, 18 Fr - 10 ml).
I cateteri a permanenza sono solitamente collegati
ad un sistema di drenaggio chiuso per gravità.
I sistemi a circuito chiuso sono dotati di: Figura 17.6 Catetere di Foley a tre vie.
1. un rubinetto per lo svuotamento della sacca,
2. un dispositivo per il prelievo dei campioni,
3. una valvola unidirezionale che impedisce il ritorno delle urine in vescica.
I sistemi chiusi di drenaggio sono più efficaci per prevenire le eventuali batteriurie.
17 .5 Raccolta ed esame delle urine
Gli operatori sanitari sono responsabili della corretta raccolta dei campioni di urina per
numerosi esami: urine per esami di routine, raccolta sterile o da mitto intermedio
per colture e raccolta di campioni a orario per molti esami che dipendono dagli specifici
problemi di salute del paziente.
Alcuni semplici esami delle urine sono eseguiti dall'infermiere o, laddove previsto,
dall'OSS e includono la determinazione del peso specifico, del pH e della presenza di
valori anomali di glucosio, chetoni, proteine e sangue.
Gli operatori nelle unità di cura o i pazienti a domicilio usano di solito delle confezioni
già pronte per valutare la presenza nell'urina di elementi anormali. Queste confezioni
contengono il materiale necessario e il reagente adatto, che può essere in forma di com-
presse, di liquido o di strisce di carta. Quando l'urina entra in contatto con il reagente,
una reazione chimica produce una variazione del colore. Questa variazione, confrontata
con una tabella di colori standard, permette di valutare la presenza e la quantità dell'ele-
mento cercato. Indicazioni specifiche sulla quantità di urina necessaria, sul tempo richie-
EdiSES
398 Parte Quarta L'assistenza alla persona
sto per la reazione chimica e per l'interpretazione del risultato vengono fornite dai singoli
produttori,
Alcune strutture sanitarie potrebbero richiedere una valutazione colorimetrica
prima di effettuare l'analisi delle urine. Ciò garantisce un'interpretazione accurata dei
colori per la determinazione di costituenti anomali nelle urine.
17.5.1 Campione di urina per esami di routine
Un campione di urina ottenuto con la minzione completa è di solito sufficiente per un
esame di routine. Molti pazienti sono capaci di raccogliere un campione di urine indi-
pendentemente dalle istruzioni ricevute.
. Generalmente 10 ml di urina sono sufficienti per un'analisi di routine. I pazien-
ti_ gravemente malati, fisicamente incapaci o disorientati potrebbero avere bisogno
d1 usare una padella o un pappagallo a letto, altri della supervisione o dell'assistenza
in bagno. L'esame viene effettuato sulle prime urine del mattino, perché il campione
raccolto presenta caratteristiche attendibili e una concentrazione più uniforme e un
pH maggiormente acido rispetto all'urina prodotta nelle minzioni successive. L'esame
completo delle urine viene richiesto per diverse patologie metaboliche, per verificare lo
stato di funzionamento del rene e la presenza di infezioni delle vie urinarie.
Un'analisi completa delle urine è strutturata in tre fasi:
esame fisico atto a rilevare colore, trasparenza e densità;
esame chimico finalizzato a testare chimicamente le sostanze che danno informazio-
ni sullo stato di salute e cli malattia;
esame microscopico che serve a identificare e misurare il tipo di cellule e altre com-
ponenti (batteri) che possono essere presenti nell'urina.
17.5.2 Campione orario di urina
Alcuni esami delle urine richiedono la raccolta di tutta l'urina eliminata in un intervallo
di tempo variabile da I a 2 fino a 24 ore.
I campioni devono essere conservati a bassa temperatura o con l'aggiunta di sostanze
conservanti per prevenire la crescita batterica o l'alterazione dei componenti dell'urina.
Ad ogni minzione, l'urina viene raccolta in un piccolo contenitore e versata subito
dopo nel raccoglitore grande conservato a bassa temperatura.
Gli esami che prevedono la raccolta a orario servono:
per valutare la capacità di diluizione e concentrazione del rene;
per diagnosticare disordini del metabolismo del glucosio (ad esempio, diabete mellito);
per determinare la quantità di costituenti specifici delle urine (ad esempio, albumina,
amilasi, creatinina, urobilinogeno, ormoni quali estradiolo o corticosteroidi).
17 .5.3 Campione sterile di urine
Camp_ioni di urina sterili, da mitto intermedio, devono essere raccolti quando si voglia
esegmre l!na coltura e identificare microrganismi che causano infezioni dell'apparato
urma_no. E ne_cessario assicurarsi che il campione non venga contaminato da microrga-
msm1 presenti sul meato unnario.
EdiSES
Capitolo 17 L'assistenza nell'eliminazione urinaria e fecale 399
I campioni sono raccolti in un contenitore sterile, che deve avere un coperchio.
L'urinocoltura è una procedura che richiede l'utilizzo di tecniche sterili e non sempre
può essere attribuita all'OSS o ai familiari per via delle condizioni del paziente. I risultati
dell'esame, infatti, non sono attendibili se viene usata una tecnica cli raccolta non corretta.
La procedura dell'operatore per procedere all'urinocoltura e antibiogramma è in-
dicata nel dettaglio nella procedura 17.5 in calce al presente capitolo.
17 .6 !.'.eliminazione intestinale
L'eliminazione dall'organismo dei prodotti di rifiuto della digestione è essenziale per uno
stato di salute ottimale: i prodotti cli scarto escreti sono detti feci. La defecazione (detta
anche evacuazione) consiste nell'espulsione delle feci dall'ano e dal retto.
La frequenza dell'eliminazione intestinale è estremamente soggettiva e varia da per-
sona a persona (da diverse volte al giorno a due o tre volte a settimana). Anche la quan-
tità di materiale defecato varia da persona a persona.
Quando le onde peristaltiche spingono le feci nel sigma e nel retto, i nervi sensitivi
presenti nel retto sono stimolati e il soggetto avverte il bisogno di defecare. Nel mo-
mento in cui lo sfintere anale interno si rilascia, le feci si spostano nel canale anale.
Dopo che il soggetto si è seduto sul water o sulla padella, lo sfintere anale esterno
viene rilasciato volontariamente. L'espulsione è coadiuvata dalla contrazione dei musco-
li addominali e del diaframma, che aumenta la pressione addominale, e dalla contrazio-
ne dei muscoli del pavimento pelvico, che spinge le feci lungo il canale anale.
La defecazione normale è facilitata dalla flessione delle cosce, che aumenta la pres-
sione all'interno dell'addome, e dalla posizione seduta, che aumenta la pressione verso
il basso sul retto.
Se il riflesso dell'evacuazione viene ignorato o se la defecazione viene consapevol-
mente inibita mediante la contrazione del muscolo sfintere esterno, lo stimolo defecato-
rio normalmente scompare per qualche ora prima di ripresentarsi. L'inibizione ripetuta
dello stimolo defecatorio può procurare un'espansione del retto e conseguente accumu-
lo di feci, con possibile perdita dell'impulso a evacuare; il risultato finale può essere la
stipsi.
17.7 l fattori che influenzano l'evacuazione
L'eliminazione varia durante i diversi periodi della vita. Su di essa possono avere in-
fluenza anche fattori quali la dieta, le entrate e le uscite di liquidi, l'attività fisica, le
condizioni psicologiche e lo stile di vita.
17.7.1 Fasi di sviluppo
I neonati, i bambini che gattonano e quelli un po' più grandicelli, nonché gli anziani,
costituiscono categorie di soggetti che mostrano similarità nell'eliminazione.
Il primo materiale fecale del neonato è il meconio, normalmente eliminato entro
24 ore dalla nascita.
Il meconio è nero, catramoso, inodore e appiccicoso. Le feci di transizione, elimi-
nate nella settimana seguente, hanno in genere un colore giallo-verdastro, contengono
muco e sono alquanto liquide.
EdiSES

400 Parte Quarta t: assistenza alla persona
I neonati eliminano le feci di frequente, spesso dopo ogni poppata. Dal momento
che l'intestino è immaturo, l'acqua non viene assorbita bene e le feci sono morbide,
liquide e frequenti. Quando l'intestino matura, si verifica un incremento della flora
intestinale. In seguito all'introduzione di cibi solidi, le feci diventano meno frequenti e
più solide.
I neonati allattati al seno presentano feci di un colore che varia dal giallo chiaro
al dorato, mentre quelli alimentati con latte artificiale presentano feci di colore giallo
scuro o marrone rossiccio e più consistenti.
Un certo grado di controllo della defecazione compare dopo il 1° anno e mezzo. A
questa età, i bambini hanno imparato a camminare e il sistema nervoso e l'apparato mu-
scolare sono sufficientemente sviluppati da permettere il controllo intestinale. Il desiderio
di controllare le evacuazioni diurne e di usare il bagno generalmente nasce quando il
bambino diventa consapevole del disagio causato dal pannolino sporco e impara a ricono-
scere la sensazione che indica la necessità di evacuare. Il controllo diurno è tipicamente
raggiunto entro i 2 anni e mezzo di età, dopo un processo di allenamento.
I bambini in età scolare e gli adolescenti hanno abitudini defecatorie simili a
quelle degli adulti. Le modalità di defecazione variano per frequenza, quantità e con-
sistenza. Alcuni bambini potrebbero rimandare la defecazione per non interrompere
un'attività come il gioco.
Nella popolazione anziana, il problema più comune di gestione della defecazione
è la costipazione (Hill, 2007; Mauk, 2005). Ciò è dovuto, in parte, a ridotti livelli di
attività, apporto di quantità inadeguate di liquidi e fibre e debolezza muscolare. Molte
persone anziane credono che regolarità significhi un'evacuazione al giorno. Coloro che
non rientrano in questo ritmo spesso assumono dei preparati da banco per combattere
quella che ritengono sia costipazione, senza sapere che i normali ritmi di eliminazione
intestinale sono estremamente variabili. Per alcuni un ritmo normale potrebbe essere a
giorni alterni, per altri due volte al giorno.
Adeguate quantità di fibre alimentari nella dieta, un sufficiente esercizio fisico e il
consumo di sei-otto bicchieri di liquidi al giorno sono misure essenziali per la preven-
zione della costipazione. Per alcune persone è utile una tazza di acqua calda o di tè caldo
alla stessa ora ogni mattina. La risposta al riflesso gastrocolico (aumentata peristalsi
del colon dopo l'ingresso del cibo nello stomaco) è un'altra considerazione importante.
Per esempio, si raccomanda di andare in bagno da cinque a quindici minuti dopo i pasti,
quando si verifica un aumento della motilità del colon (Bisanz, 2007).
17.7.2 Dieta, apporto di liquidi e attività fisica
Un'adeguata massa (cellulosa, fibra) nella dieta è necessaria per provvedere al volume
fecale. Le diete leggere e quelle a basso contenuto di fibre sono carenti in massa e
quindi generano un residuo di prodotti di rifiuto insufficiente a stimolare il riflesso
della defecazione.
Gli alimenti a basso residuo, quali riso, uova e carni magre, si muovono più lenta-
mente lungo il tratto intestinale. L'aumento dell'apporto di liquidi in associazione a tali
alimenti ne incrementa la velocità di movimento.
Determinati alimenti sono difficili o impossibili da digerire per alcune persone.
Questa incapacità determina problemi digestivi e, in alcuni casi, l'eliminazione di feci
acquose. Anche l'alimentazione irregolare può alterare la regolarità della defecazione.
F..diSES
Capitolo 17 t.:assistenza nell'eliminazione urinaria e fecale 401
Gli individui che mangiano tutti i giorni alla stessa ora hanno di solito un tempo nor-
le di risposta al cibo ingerito, oltre che una fisiologica attività peristaltica del colon.
ma Una normale eliminazione fecale richiede, di solito, un apporto g1orna · 1·1ero d'1 1·1-
quidi che varia_da 2.000 a 3,.0?0 1:11: , . , .. . . , .
Non meno importante e I att1v1ta fisica, L eserc1z10 fisico, mfatu, favonsce la pe-
ristalsi, la quale agevola il movimento del chimo lungo il colon. Una musc~latu~a ad-
dominale e pelvica ipotonica è spesso poco efficace nell'aumentare la press10ne mtra-
addominale durante la defecazione o nel suo controllo,
La debolezza muscolare può derivare da mancanza di esercizio fisico, immobilità o
alterazione delle funzioni neurologiche. I pazienti costretti a letto sono spesso stitici.
17.7.3 Fattori psicologici
Gli individui che soffrono di ansia o che sono particolarmente nervosi manifestano un au-
mento dell'attività peristaltica, con conseguente nausea o diarrea. Al contrario, gli i_nd!-
vidui depressi hanno un rallentamento della motilità intestinale, con conseguente stipsi.
Il modo in cui una persona reagisce a questi stati emotivi è il risultato di differenze
individuali nella risposta del sistema nervoso enterico alla stimolazione vagale da parte
dell'encefalo.
17.7.4 Posizione
Sebbene la posizione che più facilita la defecazione sia quella acco:1 acciata, per molte
persone la miglior posizione sul water è assunta sporgendosi in avanti. Per I soggetti che
hanno difficoltà a sedersi e ad alzarsi, al water regolare può essere applicato un water
elevato, in modo che i pazienti non debbano abbassarsi fino al water regolare.
Una comoda al lato del letto, ovvero una sedia portatile con un water e un con-
tenitore al di sotto che può essere svuotato, è spesso utilizzata per i soggetti adulti
ospedalizzati che possono alzarsi dal letto ma non sono in grado di camminare fino al
bagno. Alcune comode sono dotate di ruote e possono sc~rrere sulla b:se_ d1 un normale
water quando il contenitore dei rifiuti viene rimosso, assicurando cosi a1 pazienti la r'.-
servatezza di un bagno. Altre sono dotate di un sedile e possono essere usate come sedie
(Fig. 17,7). Sono disponibili anche sedie con vasino per i bambini.
Figura 17.7 Una comoda con sedile Figura 17 ,8 Sopra, padella standard o regolare
soprastante Sotto, padella a pantofola o da frattura.
EdiSES

402 Parte Quarta L'assistenza alla persona
I pazienti costretti a letto potrebbero aver bisogno di utilizzare una padella, un con-
tenitore per le urine e le feci (Fig. 17.8). I pazienti di sesso femminile usano la padella
sia per l'urina che per le feci, mentre i pazienti di sesso maschile usano la padella per le
feci e il pappagallo per l'urina.
Le padelle vanno utilizzate secondo le linee guida descritte nella tabella 17.1.
• Per preservare l'asepsi clinica, a ogni paziente ricoverato viene consegnata una propria padella
• Le padelle sono collocate 1n un luogo apposito, fuori della vista d1 parenti o am1C1 del paziente Le unità a lato del
letto sono progettate e disegnate con uno spec1/1co comparto per collocare la padella, la quale non è visibile agli
altri ed è separata dagli oggetti personali del paziente Le corrette norme igieniche pro1b1scono il collocamento
della padella sul pavimento, sotto 11 letto o sopra l'unità del paziente
• Le padelle devono essere sempre afferrate dall'esterno e indossando I guanti La padella da frattura (a pan-
tofola) ha man1c1 che l'infermiere può usare per il trasporto La padella standard (quella con I bordi alti) ha
bisogno d1 essere sostenuta con entrambe le mani, alla base, per il trasporto
• Detergere i presidi dopo l'utilizzo Le apparecchiature per il lavaggio sono localizzate nei bagni
17.7.5 Farmaci
Alcuni farmaci provocano effetti collaterali che possono interferire con la normale elimina-
zione, causando diarrea; altri (come grosse dosi di certi tranquillanti e la somministrazione
ripetuta di morfina e codeina) causano stipsi, in quanto riducono l'attività gastrointestinale
agendo sul sistema nervoso centrale. Le compresse di ferro, che hanno un effetto astrin-
gente, causano costipazione agendo più localmente sulla mucosa intestinale.
Esistono farmaci che agiscono direttamente sull'eliminazione. I lassativi, per esem-
pio, stimolano l'attività intestinale, favorendo l'eliminazione fecale. Altri farmaci am-
morbidiscono le feci, facilitando la defecazione, oppure inibiscono l'attività peristaltica
(e possono essere utilizzati per curare la diarrea).
I farmaci possono alterare anche l'aspetto delle feci. Ci sono farmaci che possono
favorire il sanguinamento del tratto gastrointestinale (es. aspirina, fans, antinfiamma-
tori), con alterazione delle feci:
melena: emissione di feci scure, simile a catrame, maleodorante, contenete sangue
digerito;
rettorragia: emissione di feci con sangue;
rosso vivo che può avvenire durante la defecazione, oppure dopo o indipendentemen-
te da essa. I sali di ferro determinano feci nere a causa dell'ossidazione del ferro; gli
antibiotici possono determinare una colorazione grigio-verde, mentre gli antiacidi
possono determinare una colorazione biancastra o la presenza di macchioline bian-
che nelle feci.
1 farmaci per l'anestesia generale possono provocare il blocco o il rallentamento
dei normali movimenti peristaltici del colon, inibendo la stimolazione parasimpatica
muscolare, I pazienti sottoposti ad anestesia locale o spinale hanno minori probabilità
di incappare in questo disturbo.
Procedure diagnostiche e chirurgiche. Al paziente è generalmente vietata l'ingestio-
ne di cibo o di liquidi prima di certe procedure diagnostiche, come la colonscopia o la
sigmoidoscopia.
EdiSES
Capitolo 17 L'assistenza nell'eliminazione urinaria e fecale 403
Il paziente potrebbe anche essere sottoposto a un clistere evacuativo prima dell'in-
dagine. In queste condizioni, di solito, la defecazione normale non si verifica fino alla
ripresa dell'alimentazione. . . .
Gli interventi chirurgici sull'intestino possono causarne la provv1sona perdita del
movimento peristaltico: questa condizione, nota come ileo paralitico, di solito dura da
24 a 48 ore.
Condizioni patologiche e dolore. Traumi cranici e al midollo spinale possono ridurre
la stimolazione nervosa all'evacuazione e la limitata mobilità può portare il paziente
a stitichezza, poiché egli riduce il proprio grado di autonomia. Viceversa, un cattivo
funzionamento dello sfintere anale può provocare un'incontinenza fecale (perdita del
controllo sull'espulsione delle feci).
I pazienti che provano dolore durante l'evacuazione (ad esempio, a seguito di un
intervento chirurgico alle emorroidi) spesso sopprimono lo stimolo della defecazione
per evitare il dolore; di conseguenza, possono andare incontro a costipazione.
Anche i pazienti che assumono analgesici narcotici per il dolore potrebbero svilup-
pare costipazione come effetto collaterale dei farmaci.
17 .8 I rimedi contro la stipsi: i clisteri
Il clistere è utilizzato soprattutto come trattamento della stipsi. Per costipazione o
stipsi s'intende il passaggio di feci scarse, secche e dure oppure la mancata eliminazione
di feci per un determinato periodo di tempo.
La funzione del clistere è quella di distendere l'intestino e talvolta di irritare la mu-
cosa intestinale, aumentando così la peristalsi e l'escrezione di feci e flato.
I clisteri sono classificati in quattro gruppi:
clistere evacuativo, effettuato principalmente per:
- prevenire la fuoriuscita di feci durante un intervento chirurgico;
preparare l'intestino a determinati test diagnostici, quali radiografie o esami di
visualizzazione (per esempio, colonscopia);
- rimuovere le feci in caso di costipazione o fecalomi;
clistere carminativo, somministrato per aiutare ad alleviare la distensione addominale
espellendo i gas (in un soggetto adulto vengono instillati eia 60 a 80 ml di liquido);
clistere a flusso refluo, o irrigazione del colon, utilizzato occasionalmente per far
espellere i gas. Si stimola la peristalsi alternando il flusso di 100-200 ml di liquido
dentro e fuori il retto e il sigma. Si ripete la procedura cinque o sei volte, fino all'e-
spulsione dei gas e alla risoluzione della distensione addominale;
clistere ritentivo, somministrato per ammorbidire le feci e lubrificare il retto e il
canale anale, facilitando il passaggio del cilindro fecale. Si introduce olio o un far-
maco nel retto e nel sigma. Il liquido è trattenuto per un periodo di tempo relativa-
mente lungo (per esempio, da 2 a 3 ore). 1 clisteri di antibiotici sono utilizzati per
il trattamento locale delle infezioni, i clisteri antielmintici per uccidere gli elminti,
quali i vermi e i parassiti intestinali, e i clisteri nutritivi per somministrare liquidi
e nutrienti nel retto.
EdiSES
404 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 17 L'assistenza nell'eliminazione urinaria e fecale 405

Quando non è possibile esaudire i desideri dell'assistito, è opportuno spiegargli in

SUGGERIMENTI PROFESSIONALI
modo rispettoso la situazione: un approccio gentile e rassicurante è spesso il più efficace.
Soluzioni comunemente utllizzate per i clisteri
I clisten evacuativi prevedono una varietà di soluzioni
Le soluzioni ipertoniche (come il fosfato di sodio) esercitano una pressione osmotica che drena i liquidi
17. 9 l'.ocdusione intestinale
dagli spazi interstiziali nel colon. L'aumento di volume nel colon stimola la peristalsi e quindi la defecazio-
ne. Un clistere ipertonico di uso comune è il preparato commerciale Fleet fosfato. L'occlusione intestinale è un ostacolo al normale passaggio attraverso l'intestino: essa
Le soluzioni ipotoniche (ad esempio l'acqua del rubinetto) esercitano una pressione osmotica più bas- può essere presente sia nell'intestino crasso che in quello tenue, più spesso nell'ileo. Può
sa rispetto al fluido interstiziale circostante, per cui l'acqua si sposta dal colon agli spazi interstiziali. Pri-
ma di lasciare il colon, essa stimola la peristalsi e la defecazione. Dal momento che l'acqua si porta fuori avere un'origine meccanica, nervosa o vascolare.
dal colon, i clisteri con acqua di rubinetto non dovrebbero essere ripetuti, per il rischio di sovraccarico cir- L'ostruzione meccanica, che può essere parziale o completa, può essere causata da un
colatorio che si può determinare quando l'acqua si sposta dagli spazi interstiziali nel sistema circolatorio tumore, da un fecaloma, da un'ernia, da un volvolo (attorcigliamento dell'intestino
Le soluzioni isotoniche, come la soluzione fisiologica, sono considerate le più sicure, in quanto esercitano la sul suo asse), da un'intussuscezione (quando l'intestino s'infila in se stesso) o da ade-
stessa pressione osmotica del fluido interstiziale circostante il colon, senza che si verifichi uno spostamento di
renze formatesi, per esempio, dopo interventi chirurgici.
liquidi in ingresso o in uscita da esso. il volume di soluzione fisiologica instillato nel colon stimola la peristalsi.
Le soluzioni saponose stimolano la peristalsi, aumentando il volume del colon e irritandone la mucosa.
L'ostruzione neurologica, conosciuta come ileo paralitico, avviene quando la trasmis-
Il solo sapone puro (sapone di Castiglia) dovrebbe essere usato per minimizzare l'irritazione della mucosa sione nervosa all'intestino è interrotta da un trauma, da un'infezione o da farmaci, con
Alcuni clisteri hanno grandi volumi (da 500 a 1.000 ml) per gli adulti, mentre altri hanno piccoli volumi, conseguente paralisi di una parte dell'intestino.
incluse le soluzioni ipertoniche. La quantità di soluzione somministrata per un clistere dr grande volume L'ostruzione vascolare, infine, è causata da un'interruzione del flusso di sangue diretto
dipende dall'età e dalle condizioni cliniche del soggetto. Per esempio, 1pazienti con determinate ma- verso una parte dell'intestino, come nel caso di aterosclerosi. La parte dell'intestino inte-
lattie cardiache o renali subirebbero degli effetti awers1 a causa della notevole ritenzione di liquidi che
potrebbe derivare da clisteri ipotonici di grande volume ressata diventa necrotica,
La diagnosi di una sospetta occlusione intestinale deve essere confermata da una
radiografia in bianco dell'addome e da un clisma opaco o da un clisma del tenue.
Il trattamento terapeutico dell'occlusione intestinale dipende dalla causa che l'ha de-
La tabella 17.2 propone le linee guida su come somministrare un clistere, terminata e dall'area in cui è localizzata. Alcuni casi possono essere trattati in maniera
conservativa, posizionando un sondino nasogastrico per la decompressione, sommi-
nistrando terapia infusionale per via endovenosa per la reidratazione e trattando la
I clisteri, negli adulti, sono praticati solitamente ad una temperatura tra 40 °C e 43 °C, salvo diverse prescrizioni
Temperature elevate possono essere dannose per la mucosa intestinale; temperature basse sono fastidiose per il causa dell'ostruzione mediante l'uso di clisteri evacuativi,
paziente e possono causare uno spasmo della muscolatura dello sfintere La maggior parte delle occlusioni intestinali richiede un intervento chirurgico,
La forza del flusso della soluzione è determinata da che consiste nell'eseguire una resezione dell'intestino per rimuovere la parte in cui è
• altezza del contenitore della soluzione; localizzata l'ostruzione.
• misura della sonda rettale;
• viscosità del liquido;
• resistenza del retto 1ì.9.1 I fecalomi
Più in alto il contenitore della soluzione è mantenuto sopra il retto, maggiori saranno la forza (pressione) e la velo-
cità del liquido nel retto. Durante la maggior parte delle somministraz1on1 di clisteri agli adulti, il contenitore della
Il fecaloma è una massa di feci indurite che
soluzione non dovrebbe essere più di 30 cm al di sopra del retto Durante un clistere evacuativo alto, il contenitore ostruisce il retto, impedendo il normale passag-
. della soluzione viene tenuto di solito da 30 a 49 cm al ci, sopra del retto, in quanto in questo caso il liquido deve gio delle feci. Siccome il fecaloma rimane nel
essere instillato più in profondità per ripulire tutto l'intestino retto e il colon ne assorbe acqua, un'ulteriore
Il tempo necessario per praticare un clistere dipende principalmente dal volume ci, l1qu1do da introdurre e dalla tol-
leranza del paziente Grandi volumi (per esempio, 1000 ml) possono richiedere da 1O a 15 m1nut1, mentre volumi
quantità di feci si aggiunge alla massa, che di-
più piccoli richiedono meno tempo venta talmente dura e grande da non poter più
il tempo necessario d1 ntenzione del liquido dipende dallo scopo del clistere e dalla capacità del paziente di con- passare attraverso l'ano.
trarre lo sfintere esterno per trattenere la soluzione. Clisteri con soluzioni oleose possono essere trattenuti da 1 a Il fecaloma è riconoscibile dal gocciolamento
3 ore, gl, altri da 5 a 1O minuti.
di feci liquide (diarrea) e dalla mancata fuoriu-
scita di feci normali dal retto. La parte liquida
Da una prospettiva di tipo olistico, gli operatori sanitari e sociosanitari devono aver
delle feci defluisce all'esterno passando intorno
presente che certi pazienti percepiscono il clistere come una violazione del loro spazio
alla massa inclusa (Fig. 17.9).
personale. Perciò, è essenziale tenere in considerazione la sensibilità culturale del pa- Anche se l'insorgenza di un fecaloma può esse-
ziente, valutarne il potenziale disagio e cercare di assecondarne le richieste ogniqual- Feci liquide
re evitata, a volte si rende necessaria la rimozione
volta sia possibile. Figura 17.9 Fecaloma con feci liquide che colano
manuale. Quando si sospetta la presenza di un fe-
intorno alla massa inclusa.

EdiSES EdiSES
 406 Parte Quarta L'assistenza alla persona
caloma, al paziente viene somministrato un clistere ritentivo oleoso, seguito da un cli-
stere evacuativo (da 2 a 4 ore più tardi), con l'aggiunta di clisteri evacuativi giornalieri,
supposte o ammorbidenti fecali.
Se queste misure falliscono, si rende necessaria l'asportazione manuale, che
comporta la rottura della massa fecale con un dito e la successiva rimozione dei
frammenti. Considerato il trauma che la mucosa viscerale può subire, questa pro-
cedura deve essere eseguita solo da personale medico e infermieristico esperto. La
sollecitazione rettale è inoltre controindicata in alcuni pazienti, perché può causare
un eccessivo stimolo vagale, responsabile di aritmie cardiache (ad esempio, riduzio-
ne della frequenza cardiaca).
Prima di procedere alla rimozione manuale, è raccomandato un clistere ritentivo
oleoso, da trattenere per 30 minuti. Dopo la rimozione, l'operatore può effettuare altri
interventi per eliminare le feci rimanenti, come un clistere evacuativo o la sommini-
strazione di una supposta oleosa.
Dal momento che la rimozione manuale di un fecaloma può risultare dolorosa, può
essere consigliata l'applicazione, se la struttura lo consente, di I o 2 ml di lidocaina (xi-
locaina) gel su un dito coperto da guanto, che viene inserito nel canale anale quanto più
possibile. La lidocaina anestetizza il canale anale e il retto e dovrebbe essere inserita 5
minuti prima della procedura di rimozione del fecaloma.
L'asportazione manuale di un fecaloma non può essere attribuita all'OSS, consi-
derata la forte probabilità di stimolare il nervo vago nel corso della manovra. L'operatore
sociosanitario può assistere l'infermiere durante la procedura.
17 .1 O Esami delle feci
L'analisi di un campione di feci del paziente può dare informazioni sulle sue condizioni
di salute e si effettua per i seguenti scopi.
La procedura dell'operatore per prelevare un campione di feci e procedere all'esame
delle feci è indicata nel dettaglio nella procedura 17.8 in calce al presente capitolo.
17.10.1 Ricerca di sangue occulto
Il sangue occulto è sangue non visibile nelle feci che può essere individuato solo con
mezzi chimici o con un microscopio. Il processo digestivo nel tratto gastrointestinale
agisce sul sangue, rendendolo occulto. Un campione casuale per la ricerca del sangue
occulto è finalizzato a diagnosticare un sanguinamento gastrointestinale, un'ulcera
o un tumore maligno, in particolare il carcinoma del colon-retto.
li tes_t del sangue occulto (SOF), detto anche test al guaiaco, è eseguito dall'opera-
tore samtano o dal paziente stesso a domicilio per avere una risposta in tempi brevi.
La carta al guaiaco, una resina derivata dal legno, reagisce alla presenza di sangue nelle
feci.
Per ridurre la possibilità di un risultato falso positivo, quando la ricerca viene uti-
lizzata per confermare sospetti di un disturbo gastrointestinale, il paziente è posto a
digiuno da uova, carne rossa, barbabietole, broccoli, meloni, rape per le 24-48 ore pre-
cedenti l'esame e non dovrebbe lavare i denti con lo spazzolino (ma solo con colluttorio)
per un periodo di 3 giorni. Farmaci che causano falsi positivi per il sangue occulto sono
1!111 EdiSES
Capitolo 17 L'assistenza nell'eliminazione urinaria e fecale 407
salicilati, bromuri, antinfiammatori non steroidei, preparazioni di ferro, potassio, ste-
roidi, diuretici tiazidici e indometacina.
Risultati falsi negativi si rilevano invece se il paziente ha assunto con l'alimentazio-
ne più di 250 mg giornalieri di vitamina C fino a tre giorni prima del test, anche se è in
atto un'emorragia.
ISTRUZIONI DA DARE Al PAZIENTE
Evitare I c1b1, 1farmaci e la v1tamIna C ind1cat1 dal produttore per il periodo d1 tempo raccomandato
e durante il test D1 solito, 1cibi specificati e la vitamina C vanno l1m1tat1 nei 3 giorni che precedono 11
test e I farmaci specificati nei 7 giorni che precedono il test
Usare una penna a sfera per etichettare I campioni con nome, mdinzzo, età e data D1 solito s1
raccolgono tre campioni da diverse evacuazioni consecutive Ciascun campione deve essere datato
accuratamente
Evitare di raccogliere I campioni durante il periodo mestruale e nei 3 giorni successivi nonché nei
periodi 1n cui si hanno emorroidi sanguinanti o ematuria
Rimuovere eventuali disinfettanti dalla tazza del water e tirare lo scarico due volte pnma d1 procedere
con il test
Evitare di contaminare il campione con l'unna o la carta 1g1en1ca Svuotare la vescica pnma del test
Per facilitare la raccolta del campione, trasferire le feci m un contenitore pulito e asciutto Indossare
I~~ .
, Utilizzare la spatola 1n dotazione per trasferire il campione al nastro d1 analisi E richiesta solo una
piccola quantità d1 feo
Prelevare il campione dal centro delle feci per essere s1cun dell'uniformità del campione
Avvolgere la spatola 1n un asciugamano di carta e gettarla nel cestino dei rifiuti. Non soacquarla
Seguire le istruzioni per l'uso del test I sistemi d1 analisi possono variare Ad esempio, per il test
Hemoccult, un sottile strato d1 feci viene strisciato sui riquadri all'interno dell'involucro, mentre una
goccia di soluzione dì sviluppo viene applicata sul lato opposto al campione Per l'Hematest, un sot-
tile strato di feo viene strisciato su una carta da filtro al guaiaco, s1 mette una tavoletta al centro del
campione e sì aggiungono due o tre gocce d'acqua alla tavoletta Se nel d1spos1t1vo c'è spazio per due
campioni, prelevare I campioni da due diverse zone delle feci
Consultare il medico se v1 sono problemi nella comprensione delle 1struz1oni
Portare I campioni al medico o al laboratono, come prescritto
17.10.2 Esame chimico-fisico
Un'eccessiva presenza di grasso nelle feci (steatorrea) può indicare un malassorbimento
nell'intestino crasso. Una quantità ridotta di bile può indicare un'ostruzione dei dotti
biliari che dalla cistifellea o dal fegato arrivano all'intestino.
Per permettere l'esecuzione di questi esami, l'operatore sanitario deve raccogliere e
inviare al laboratorio tutte le feci espulse oppure solo un campione.
17 .10.3 Ricerca parassitologica
L'esame parassitologico delle feci viene eseguito in caso di parassitosi intestinale,
che si manifesta con diarrea, crampi, occlusione intestinale, dimagrimento e anemia.
L'esame viene effettuato attraverso la ricerca nelle feci dei parassiti e delle loro uova:
elminti (uova e/o larve), protozoi come Giardia intestinalis, coccidi (Cryptosporidium
parvum, Isospora belli, Cyclospora caye.
Per effettuare la ricerca di parassiti e di organismi intestinali quali protozoi, vermi e
loro uova, è necessario che il campione sia trasportato subito al laboratorio. Di solito,
EdiSES l!lflll
 408 Parte Quarta L'assistenza alla persona
vengono esaminati tre campioni di feci per avere la conferma della presenza di parassiti
e prescrivere la terapia idonea.
È bene consultare sempre le procedure della struttura sanitaria relative alla raccolta
di campioni. Ad esempio, un campione di feci per la ricerca di uova e parassiti può esse-
re raccolto in contenitori speciali con conservami.
17.10.4 Ricerca di batteri e/o virus
Consiste nella ricerca nelle feci di batteri o virus con un esame che si chiama coprocol-
tura (o esame colturale delle feci), che avviene con la raccolta di un piccolo campione
di feci in contenitori sterili e con una tecnica asettica. I batteri possono avere forma ro-
tondeggiante (cocchi), allungata (bacilli), spiraliformi (campylobacter) e sono responsa-
bili di malattie. Quelli più comunemente ricercati sono: Campylobacter, Clostridium,
Escherichia coli, Salmonelle, Shigelle, Stafilococco, Vibrioni, Yersinia. Nelle feci si
può ricercare anche la Candida che è un micete. Tra i virus si ricerca comunemente il
Rotavirus che può provocare gravi diarree soprattutto nei bambini.
Le feci devono essere inviate subito al laboratorio, cui va segnalato se il paziente
assume terapia antibiotica.
Sul campione fecale vengono effettuate valutazioni di tipo macroscopico (analizzan-
done colore, odore, consistenza), chimiche e microbiologiche, alla ricerca di eventuali
batteri. Mediante un antibiogramma è poi possibile valutare la sensibilità e la resi-
stenza dei batteri presenti nelle feci agli antibiotici.
17 .11 Procedure attribuibili all'OSS
Può essere attibuita all'OSS l'applicazione del catetere esterno ma, per le conoscenze,
le responsabilità richieste sulle tecniche sterili e sull'anatomia, egli non può eseguire la
cateterizzazione interna. L'OSS con formazione complementare può assistere l'infer-
miere durante la procedura e provvedere, previo protocollo assistenziale, al cambio del
dispositivo ogni 24 ore e della sacca di raccolta ogni qualvolta sia necessario.
Per gli stessi motivi l'OSS non può procedere alla rimozione manuale di un fecaloma.
L'OSS, in base al livello delle conoscenze, delle abilità e della complessità assisten-
ziale, può assumere le seguenti procedure:
' l'assistenza al paziente che necessita di padella o pappagallo pe1· la minzione;
la raccolta di un campione di urina per gli esami di routine;
la raccolta di un campione di urina ad orario;
l'assistenza al paziente che necessita della padella per evacuare;
la somministrazione di un clistere senza sonda rettale;
il prelievo di un campione di feci.
~- Accertamento
I seguenti accertamenti fanno riferimento ai vari aspetti dell'eliminazione urinaria. L'OSS selezio-
na le indicazioni appropriate per la particolare tecnica che si sta praticando. Determinare la fre-
EdiSES
Capitolo 17 L'assistenza nell'eliminazione urinaria e fecale 409
e le caratteristiche abituali della minzione. Chiedere al paziente il numero approssimativo
quenza . . d Il . . . d t
delle minzioni giornaliere. Determinare qualsiasi alterazione e. a m1nz1one riguar an e.
• /'eliminazione di quantità insolitamente grandi o piccole d1 urina;
• una minzione più frequente del solito;
• la difficoltà a raggiungere il bagno in tempo o alla sensazione di urgenza;
• una minzione dolorosa;
• la difficoltà a iniziare la minzione; . . .
• un gocciolamento frequente dell'urina e una sensazione d1 pienezza della vescica assoc1at1
allo svuotamento di piccole quantità di urina;
• una riduzione della forza del flusso; . . .
• una perdita accidentale di urina e i momenti in cui si verifica (per esempio, quando s1 tossi-
sce, quando si ride, quando si starnutisce, durante la notte, durante il giorno);. . .
Raccogliere l'anamnesi riguardante problemi di minzione, malaH1e del tratto urinario o 1ntervent1
chirurgici e altre patologie che possono creare problemi urinari, quali:
• infezioni renali, vescicali o uretrali;
• calcoli urinari; . . ..
• interventi chirurgici ai reni, alla vescica, alla prostata o altri interventi ch1rurg1c1 che alterano
il percorso dell'urina (per esempio, ureterostomia); .
• malattie cardiovascolari, come ipertensione e cardiopatia; . . .
• malattie croniche che alterano le caratteristiche urinarie o danneggiano la funzione urinaria,
come diabete mellito, malattie neurologiche (per esempio, sclerosi multipla) e tumori.
Valutare le caratteristiche e il volume dell'urina del paziente: ... . .
• quando il paziente ha urinato l'ultima volta e qual è la quantità emessa (quant1ta inferiori a 30
ml o superiori a 500 ml per ora, non previste, devono essere comunicate 1mmed1atamente);
• urine scure, torbide o troppo chiare;
• presenza di muco;
• cattivo odore.
Determinare qualsiasi fattore che possa influire sull'eliminazione urinaria:
• farmaci: qualsiasi farmaco che possa incrementare la quantità di urina eliminata (per esem-
pio, diuretici), causare ritenzione urinaria (per esempio, ant1colinerg1c1, ant1spast1C1, antide-
pressivi, antipsicotici, antiparkinsoniani, antistaminici, antipertens1v1) o determinare colora-
zione dell'urina (per esempio, multivitaminici, chemioterapici);
• assunzione di liquidi: la quantità e i tipi di liquidi assunti ogni giorno (per esempio, sei bic-
chieri di acqua, cinque tazze di caffè, tre bibite con o senza caffeina);
• fattori ambientali: qualsiasi problema strutturale e architettonico del bagno (mobilità, de-
strezza con i vestiti, water troppo basso, assenza di maniglia di appoggio);
• procedure diagnostiche: esami recenti, come una cistoscopia o un'anestesia spinale.
Determinare la presenza di dolore:
• dolore vescicale: dolore sulla regione sovrapubica;
• dolore renale: dolore tra le costole e l'ileo, che può irradiarsi all'addome e può essere asso-
ciato a nausea e vomito, oppure dolore costovertebrale, che può irradiarsi all'ombelico;
• dolore uretrale: dolore alla schiena, che può irradiarsi all'addome, alla zona superiore delle
cosce, ai testicoli o alle grandi labbra;
Valutare i dati provenienti da visite ed esami diagnostici, quali:
• pH dell'urina inferiore a 4,5 o superiore a 8;
• peso specifico inferiore a 1,01 O o superiore a 1,025;
• presenza di glucosio o acetone nell'urina;
• presenza di sangue occulto o visibile nell'urina;
• presenza di proteine, urobilinogeno o nitriti nell'urina;
• presenza di microrganismi nell'urina; .
• siero ematico: azoto ureico ematico, creatinina, sodio e potassio.
EdiSES
 410 Parte Quarta !.:assistenza alla persona Capitolo 17 L'assistenza nell'eliminazione urinaria e fecale 411

tè Pianificazione assistenziale
Nel prepararsi ad assistere il paziente nell'uso di un dispositivo per urinare, determinare se sussi-
stono limitazioni nel posizionamento del paziente. Chiedergli se ha già usato precedentemente
un pappagallo o una padella: in caso positivo, valutare se il paziente presenta dei bisogni parti-
7.
colari relativi all'uso del dispositivo. Localizzare il dispositivo del paziente.
L'OSS assiste !a persona all'eliminazione urinaria e deve essere a conoscenza della raccolta di
eventuali campioni I segni patologici devono essere riferiti all'infermiere e/o al medico.
• Svuotare e sanificare il dispositivo e riporlo di lato al letto del paziente Se il paziente di
sesso maschile preferisce, il pappagallo può essere appeso per il manico a un lato del letto
per un più facile accesso.
• Togliere e gettare i guanti. Lavarsi le mani.
Documentare tutte le informazioni utili sulla cartella clinico-infermieristica. Riportare tutti i
dati sulla documentazione clinica del paziente e nel piano assistenziale, con le note ritenute
necessarie. Registrare la quantità di urina, se è stata misurata, e tutti i dati rilevanti (per
esempio, urine torbide, arrossamento del perineo).

Materiale occorrente @ Azioni dì nursing

Padella o pappagallo puliti
Effettuare un'adeguata valutazione dei dati attuali del paziente e confrontarli con i prece-
Carta igienica
denti, se disponibili.
Contenitore appropriato per prelievo di urine, se richiesto
Riferire al medico ogni alterazione significativa rispetto alla norma.
Guanti monouso

Interventi assistenziali
Preparazione
• Far assurTere al paziente una posizione appropriata.
• Sia gli uomini che le donne non autosufficienti possono preferire una posizione di semi-
Fowler, oppure gli uomini possono preferire una posizione in piedi al lato del letto se le
condizioni di salute lo permettono
Tecnica
1. Prima di effettuare la procedura, presentarsi e verificare l'identità del paziente secondo il
protocollo della struttura. Spiegare al paziente che cosa si sta facendo, perché e come può
collaborare. Illustrare come i risultati saranno usati nella pianificazione futura delle cure o
delle terapie.
2. Lavarsi le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni.
3. Provvedere alla riservatezza del paziente.
4. Assistere il paziente nell'uso del pappagallo o della padella.
• Consegnare il pappagallo o la padella al paziente, in modo che possa posizionarlo auto-
nomamente.
Oppure:
• Posizionare il dispositivo tra le gambe del paziente, in modo che l'urina vi fluisca all'interno.
• Assicurarsi che il campanello di chiamata sia raggiungibile dal paziente
• Allontanarsi per 2-3 minuti o fino alla chiamata del paziente.
Oppure:
• Rimanere vicino al paziente se necessita di supporto nel mantenimento della postura o
altro tipo di assistenza.
5. Assistere il paziente durante la rimozione del dispositivo, se necessario.
• Indossare i guanti monouso. Rimuovere il dispositivo.
• Asciugare con la carta igienica il meato urinario, se è bagnato. Asciugare il perineo.
• Cambiare la biancheria del letto o la traversa posta sotto il paziente, se sono bagnate.
• Fornire il materiale necessario per la pulizia delle mani.
6. Controlla"e l'urina come richiesto.
• Misurare la quantità di urina emessa, se per il paziente è stato richiesto il bilancio idrico, e
trasferirne un campione nel contenitore appropriato, se necessario.
Accertamento
1. Controllare la cartella del paziente per individuare un metodo di svuotamento vescicale ade-
guato e altri dati pertinenti, come la sensibilità al lattice.
2. Indossare guanti monouso ed esaminare il pene del paziente per valutare l'eventuale presen-
za di gonfiore o escoriazione, che controindicano l'impiego del condom.
Pianificazione assistenziale
Discutere l'uso di dispositivi urinari esterni con il paziente e/o i familiari. Studi hanno dimo-
strato che i cateteri a condom possono essere più comodi e causare meno infezioni delle vie
urinarie rispetto ai cateteri a permanenza (Saint et al., 2006).
Determinare se in passato al paziente è stato applicato un catetere esterno e se ha avuto
difficoltà con esso.
Effettuare tutte le procedure che sono più semplici da eseguire quando il paziente é senza catetere
esterno; ad esempio, pesare il paziente risulta più semplice in assenza del deflussore e della busta.
!.:applicazione di un catetere a condom può essere attribuita all'OSS. L'infermiere è responsabile
della determinazione dei bisogni assistenziali dei pazienti, come quelli determinati da circolazione
alterata o allergia al lattice, e della formazione del personale socio sanitario sul corretto utilizzo
del condom. L'interpretazione dei risultati ottenuti e la determinazione delle risposte assistenziali
più idonee sono una responsabilità infermieristica.
Materiale occorrente
Guaina a condom della giusta taglia: sma//, medium, large, extra-large. Seguire la guida del
produttore per le dimensioni, se necessario. Usare un modello in silicone privo di lattice per i
pazienti con allergia al lattice. Utilizzare i condom autoaderenti o quelli con Velcro, cerotto o altri
dispositivi di fissaggio esterni.
Busta di drenaggio fissabile alla gamba, se il paziente deambula, o busta di drenaggio urinario
con deflussore
Guanti monouso
Bacinella con acqua calda e sapone
Spugna e asciugamano

EdìSES EdiSES
 412 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 17 Lassistenza nell'eliminazione urinaria e fecale 413

Interventi assistenziali 9. Controllare il pene dopo 30 minuti dall'applicazione del condom e almeno ogni 4 ore. Con-
trollare il flusso urinario. Documentare tali risultati.
Preparazione • Controllare il pene per la presenza di eventuali gonfiori e colorito anomalo.
• Preparare la busta di drenaggio fissabile alla gamba per il collegamento alla guaina a condom • Valutare il flusso urinario se il paziente ha urinato. Normalmente, una certa quantità di
(Fig. 1711) urina rimane nel deflussore se il flusso non è ostruito.
• Se non è srotolato, srotolare il condom verso l'esterno su se stesso per facilitarne /'applica- 10. Cambiare il condom secondo le indicazioni e provvedere alla cura della cute. Nella maggior
zione. Su alcuni modelli è presente una linguetta interna. Questa viene applicata intorno al parte delle strutture sanitarie, il condom viene cambiato ogni giorno.
meato urinario per evitare il reflusso di urina. • Rimuovere il nastro elastico o di Velcro, indossare i guanti monouso e arrotolare il condom.
Tecnica • Lavare il pene con acqua e sapone, sciacquarlo e asciugarlo accuratamente.
• Controllare il prepuzio per la presenza di segni di irritazione o gonfiore e valutarne il colorito.
1. Prima di effettuare la procedura, presentarsi e verificare /'identità del paziente secondo il
• Applicare un nuovo condom.
protocollo della struttura. Spiegare al paziente che cosa si sta facendo, perché e come può
collaborare. • Togliere e gettare i guanti. Lavarsi le mani.
11. Documentare i risultati dell'attività svolta sulla cartella clinico-infermieristica del paziente e
2. Lavarsi le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni.
3. Indossare i guanti monouso. nel piano assistenziale, scrivendo tutte le note ritenute necessarie. Registrare l'applicazione
del condom, l'orario e le osservazioni ritenute utili.
4. Far assumere al paziente una posizione supina o seduta. Provvedere alla riservatezza del paziente.
• Coprire il paziente adeguatamente con il telo da bagno, scoprendo solo il pene.
5. Ispezionare e pulire il pene. Azioni di nursing
• Pulire l'area genitale e asciugarla accuratamente. • Eseguire un adeguato controllo sulla base dei dati rilevati che deviano da quelli attesi per il
6. Applicare e fissare il condom. paziente. Confrontare i dati attuali con i precedenti, se disponibili.
• Srotolare il condom delicatamente sul pene, lasciando circa 2,5 cm tra la fine del pene e il
tubo di connessione di plastica o gomma (Fig. 17.10)
• Fissare il condom al pene senza stringere troppo. Evitare di tirare i peli pubici. Alcuni
condom hanno un adesivo interno verso la fine che aderisce alla cute della base del pene.
Molti condom sono confezionati con un nastro speciale. Se non sono presenti questi
Accertamento
adesivi, utilizzare una striscia di nastro elastico o Velcro intorno alla base del pene e sopra
il condom. 11 cerotto comune è controindicato, in quanto non è flessibile e potrebbe inter- Prima di raccogliere il campione, 1'055 valuta:
rompere il flusso sanguigno. • Il grado di collaborazione del paziente e il tipo di assistenza necessario.
• Se qualche farmaco assunto dal paziente può modificare il colore dell'urina o alterare i risul-
tati dell'analisi.
• Se il paziente può provvedere da solo al prelievo del campione di urina. Generalmente 10 ml
di urina sono sufficienti per un'analisi delle urine di routine.

Pianificazione assistenziale
La raccolta dei campioni di urina per esami generici può essere attribuita all'OSS o, laddove pos-
sibile, ai familiari del paziente, previa valutazione delle loro conoscenze e abilità e del grado di
complessità assistenziale. Se il paziente non è autosufficiente, è necessario utilizzare una padella
o un pappagallo.
Figura 17.10 Condom srotolato sul pene Figura 17 .11 Buste di drenaggio urinario con sistema di
fissaggio alla gamba
Materiale occorrente
7. Collegare in modo sicuro il sistema di drenaggio urinario.
, Guanti monouso, se necessario
• Assicurarsi che la punta del pene non tocchi il condom e che questo non si attorcigli.
Padella pulita, pappagallo o sedia comoda per i pazienti che non sono in grado di urinare diret-
• Collegare il sistema di drenaggio urinario al condom.
tamente nel contenitore di raccolta
• Togliere e gettare i guanti. Lavarsi le mani.
Contenitore di raccolta per esame delle urine
• Attaccare la busta di drenaggio urinario alla struttura del letto se il paziente deve rimanere a letto.
Moduli di richiesta per il laboratorio
• Ancorare la busta alla gamba del paziente se il paziente deambula.
Etichetta di identificazione del campione
8. Istruire il paziente sul sistema di drenaggio.
• Insegnare al paziente a tenere la busta di drenaggio sotto il livello del condom e a evitare
attorcigliamenti del deflussore.

EdiSES EdiSES
 Capitolo 17 l'assistenza nell'eliminazione urinaria e fecale 415
414 Parte Quarta L'assistenza alla persona

Interventi assistenziali Pianificazione assistenziale

Preparazione
• Preparare il materiale occorrente.
• Valutar.e se _i! paz_ien~e necessita di assistenza in bagno. I pazienti con patologie gravi, fisica-
mente 1nabi11 o disorientati possono avere bisogno di usare la padella o il pappagallo a letto.
• I paz1ent1 con frattura dell'anca possono necessitare di una padella.
La raccolta dei campioni delle urine delle 24 ore o frazionata nel tempo può essere attribuita al per-
sonale sociosanitario o ai familiari del paziente, previa valutazione delle loro conoscenze e abilità e del
□ rado di complessità assistenziale. Sono necessarie indicazioni chiare sulla procedura di raccolta, sul
~ontenitore da utilizzare e sull'importanza di raccogliere tutta l'urina del paziente per evitare di dover
ripetere la raccolta.

Tecnica occorrente
1. Prima di effettuare la procedura, presentarsi e verificare l'identità del paziente secondo il
Contenitore di raccolta delle urine con o senza il conservante, secondo le procedure previste
protocollo della struttura. Spiegare a.I paziente che cosa si sta facendo, perché e come può
dall'esame richiesto
collaborare. Illustrare come I risultati saranno usati nella pianificazione futura delle cure 0
Etichette per l'identificazione del campione
delle.terapie. Dare ai pazienti che deambulano le seguenti informazioni e istruzioni:
Moduli di richiesta per il laboratorio
• spiegare lo scopo dell'esame e la tecnica di raccolta del campione;
Padella o pappagallo
• spiegare che tutti i campioni devono essere privi di contaminazioni fecali e che quindi è
Avviso da letto per indicare gli orari previsti per la raccolta delle urine
necessario che la m1nz1one avvenga prima o dopo la defecazione·
Guanti monouso, se necessario
• istruire i pazienti a non gettare nella padella la carta igienica, ma 'in un cestino dei rifiuti·
Contenitore pieno di ghiaccio laddove non fosse disponibile un frigorifero
dare al paziente il contenitore per l'esame e mandarlo a urinare in bagno; '
2. Lavarsi le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni, ad esempio indossare
1guanti per maneggiare I contenitori con i campioni.
3. Provvedere alla riservatezza del paziente. lnte1venti assistenziali
4. Assistere il paziente gravemente malato, fisicamente inabile o disorientato. Provvedere all'as-
sistenza richiesta in bagno o aiutare il paziente a usare la padella a letto. Preparazione
5. Assicurarsi che il campione sia sigillato e il contenitore pulito. Ottenere il campione di urine e, se richiesto dal laboratorio, metterlo in un contenitore con
• Mettere il coperchio e chiudere ermeticamente il contenitore. conservante
• Se l'esterno del contenitore è contaminato con l'urina, indossare guanti non sterili e pulirlo • Identificare il contenitore scrivendo tutte le notizie riguardanti il paziente, l'esame da effet-
con acqua e sapone. tuare e l'ora di inizio e di fine della raccolta.
• Togliere e gettare i guanti. Lavarsi le mani. Procurarsi un contenitore pulito per raccogliere l'urina (padella o sedia comoda).
6. Apporre l'etichetta per l'identificazione del campione e inviarlo al laboratorio, utilizzando • Segnalare sulla tabella nella stanza e nel bagno del paziente l'ora di inizio della raccolta delle
appropriati sacchetti o contenitori di campioni per il rischio biologico. urine e avvisare tutto il personale.
• Controllare che la richiesta per il laboratorio e l'etichetta sul campione abbiano le informa-
Tecnica
z1on1 corrette,e che quest'ultima sia bene attaccata al contenitore del campione. 1. Prima di effettuare la procedura, presentarsi e verificare l'identità del paziente secondo il
• Organizzare I invio tempest1.vo del campione al laboratorio o metterlo in frigorifero. protocollo della struttura Spiegare al paziente cosa si sta facendo, perché e come può col-
7. Registrare la raccolta del campione sulla documentazione clinico-infermieristica del paziente, laborare. Illustrare come i risultati saranno usati nella pianificazione di ulteriori cure o tratta-
includendo la data e l'ora d1 raccolta e tutti i dati infermieristici (per esempio, colore, odore menti. Dare al paziente le seguenti informazioni e istruzioni:
e quant1ta). • scopo del test e come può collaborare;
• l'ora di inizio e di fine della raccolta del campione (per esempio, l'esame delle urine delle
[0 Azioni di nursing 24 ore inizia normalmente alle ore 7.00 e finisce alla stessa ora del giorno successivo);
• che tutta l'urina, dopo l'orario di inizio della raccolta, deve essere conservata e messa nei
Riferire I risultati degli esami al medico.
Definire con il medico le eventuali modifiche al piano assistenziale del paziente o gli ulteriori contenitori;
• che l'urina non deve essere contaminata da feci e/o da carta igienica;
esami da eseguire.
• che ogni campione prodotto deve essere immediatamente messo nel contenitore di rac-
colta.
2. Lavarsi le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni.
3. Provvedere alla riservatezza del paziente.
Accertamento 4. Iniziare la raccolta.
• Chiedere al paziente di urinare nella padella o nel pappagallo. Gettare la prima urina
1. Determinare la capacità del paziente di capire le istruzioni e di provvedere alla raccolta del (vedere le procedure previste dalla struttura) e documentare l'ora di inizio della raccolta.
campione d1 ~rina 1n modo autonomo. Verificare se è necessario per l'esame richiesto che il Raccogliere tutta l'urina delle minzioni successive, compresa quella del giorno dopo all'ora
paziente assuma liquidi o terapie specifiche. di fine raccolta.
2. Verificare se sono necessarie prescrizioni particolari per l'esame richiesto.

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EdìSES
 417
capitolo 17 L'assistenza nell'eliminazione urinaria e fecale
416 Parte Quarta L'assistenza alla persona

• Chiedere al paziente di assumere la quantità di liquidi richiesta per alcuni esami o di ridur- Materiale occorrente .
re l'assunzione di liquidi. Seguire le procedure previste per l'esame. ateriale utilizzato dalle diverse strutture sanitarie può variare. Alcune strutture usano materia-
1
• Dovrebbero essere valutate e documentate le entrate e le uscite di liquidi. :e~i raccolta già pronto e preconfezionato, mentre altre usano kit sterili preparati .direttamente
• Istruire il paziente a urinare sempre nella padella o nel pappagallo e a informare il perso- dalla struttura. Sia i kit che il materiale preconfezionato generalmente contengono.
nale infermieristico dopo ogni minzione. Alcuni esami richiedono di raccogliere le urine a , guanti monouso;
orari prestabiliti soluzione antisettica;
• Numerare in sequenza i contenitori di urine (per esempio, 1° campione, 2° campione, 3° contenitore per le urine sterile;
campione) se sono richiesti campioni separati. e etichetta per contrassegnare il campione;
5. Raccogliere tutti i campioni richiesti. Inoltre, l'operatore ha bisogno del: .
• Mettere ogni campione nel contenitore opportunamente etichettato. Per alcuni esami i cam- • modulo di richiesta per il laboratorio;
pioni non sono tenuti separati, ma sono messi in un grande contenitore di raccolta. Nota: Per , contenitore di raccolta delle urine, se il paziente non deambula;
le raccolte a orario bisogna raccogliere tutti i campioni di urina. Se si salta la raccolta di una recipiente per l'acqua, sapone e asciugamano, se il paziente non deambula.
delle minzioni, potrebbe essere necessario iniziare dal principio la raccolta a orario.
• Se la parte esterna del contenitore di raccolta si è sporcato con l'urina, deve essere pulito
con acqua e sapone indossando i guanti. Interventi assistenziali
• Assicurarsi che, durante il tempo di raccolta, ogni campione sia conservato in frigorifero.
Se non c'è un frigorifero, i campioni devono essere conservati nel ghiaccio.
Preparazione · Utilizzare sussidi visivi, se disponi-
• Misurare la quantità di urina di ogni campione, se richiesto. Preparare il materiale occorrente per. la raccolta del campione.
• Chiedere al paziente di raccogliere l'ultimo campione di urina da 5 a 10 minuti prima della bili, per far capire al paziente la tecnica d1 raccolta.
fine della raccolta.
• Informare il paziente quando la raccolta è terminata. ~ecn:~~a di effettuare la procedura, presentarsi e verificare l'identità del paziente sec~ndo il proto-
• Rimuovere gli avvisi e il materiale di raccolta posizionati nella stanza e nel bagno del pa-
collo della struttura Spiegare al paziente che cosa s1 sta facendo, perche e come puo collaborare.
ziente.
illustrare come i risultati saranno usati nella pianificazionefotu_ra delle cure o delle terapie.
• Togliere e gettare i guanti. Lavarsi le mani.
2 Lavare le mani e osservare le procedure per il controllo delle 1nfez1on1.
6. Documentare tutte le informazioni utili sulla cartella clinico-infermieristica.
3. Provvedere alla riservatezza del paziente. , . . .
• Registrare l'ora di inizio e di fine della raccolta nella documentazione clinica del paziente e Dare istruzioni sulla raccolta del campione se il paziente deambula e se e 1n grado di seguire
nel piano assistenziale, includendo il nome del test, la data e l'ora di raccolta e tutti i dati 4.
infermieristici. Inoltre, se è stato prescritto un esame specifico, fare attenzione all'orario, alla le indicazioni:
• inviare o assistere il paziente in bagno; . .
quantità e a/l'aspetto di ogni campione di urina raccolto e a ogni altro dato attinente, come • chiedere al paziente di lavare e asciugare i genitali e l'area perineale co_n acqua e sapone,
le assunzioni e le perdite di liquidi. • chiedere al paziente se ha un'ipersensibilità verso qualche agente d1s1nfettante o deter-
gente; . . . . ..
Azioni di nursing • istruire il paziente alla pulizia del meato urinano con gli ant1sett1CL
• Riferire i risultati dell'esame al medico.
• Definire con il medico le eventuali modifiche al piano assistenziale del paziente o gli ulteriori
Per i pazienti di sesso femminile
esami da eseguire. Procedura 17.6 Assistere il paziente che necessita della padella per evacuare , Usare solo una volta i tamponi per asciugarsi Pulire l'area perineale dall'alto verso il basso e gettare
il tampone
Per i pazienti di sesso maschile . .
se non circoncisi, ritirare leggermente 11 prepuzio per esporre il meato urinano
Accertamento circolare pulire il meato urinano e la porzione distale del pene.

• Determinare la capacità del paziente di raccogliere il campione.

• Valutare il colore, l'odore e la limpidezza delle urine e la presenza di segni clinici di infe- Per un paziente che necessita di assistenza, preparare il paziente e il materiale.
5.
zione de/l'apparato urinario, ad esempio frequenza, urgenza, disuria (minzione dolorosa • Indossare guanti monouso. . .
o difficoltosa), ematuria (presenza di sangue nelle urine), dolore al fianco, urine torbide e • Lavare l'area perineale con acqua e sapone, sciacquare e asciugare.
maleodoranti) • Assistere il paziente su una sedia comoda o su una padella. Se sr usa una padella o un pap-
pagallo, posizionare il paziente in piedi, se possibile.
~. Pianificazione assistenziale • Togliere e gettare i guanti. Lavare le mani. . . .
• Aprire il materiale per l'esame, facendo attenzione a non contaminare il bordo del conteni-
• L'urinocoltura è una procedura che richiede l'utilizzo di tecniche sterili e non può essere de- tore O il coperchio. Posizionare il coperchio 1n pos1z1one eretta.
legata al personale di supporto o ai familiari del paziente. • Indossare guanti puliti.

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 Capitolo 17 L'assistenza nell'eliminazione urinaria e fecale 419
418 Parte Quarta L'assistenza alla persona

• Pulire il meato urinario e l'area perineale come descritto al punto 4. Bacinella con acqua, sapone, spugna e asciugamano
6. Raccogliere il campione da un paziente che non deambula o istruire alla raccolta un paziente che Contenitori per il prelievo di campioni, se richiesto
deambula. • Guanti monouso
• Far urinare il paziente. Traversa assorbente monouso
• Mettere il contenitore sotto il getto intermedio dell'urina e raccogliere il campione facendo
particolare attenzione a non toccare il perineo o il pene con il contenitore.
• Raccogliere l'urina nel contenitore (30-60 ml generalmente sono sufficienti) Interventi assistenziali
• Chiudere il contenitore ermef1camente, toccandone solo l'esterno.
• Pulire, se necessario, l'esterno del contenitore del campione con il disinfettante. Preparazione .. .
• Sistemare il letto all'altezza idonea per non affaticare la schiena durante la mobtl1zzaz1one
7. Mettere l'etichetta per l'identificazione del campione e inviarlo al laboratorio.
• Controllare che l'etichetta del campione sia attaccata sul contenitore e non sul coperchio del paziente.
e che la richiesta per il laboratorio contenga le informazioni corrette. Mettere il campione • Sollevare la sponda del letto dal lato opposto.
in un sacchetto di plastica che riporti l'avviso di rischio biologico. Attaccare bene la richie-
Tecnica
sta al sacchetto. 1. Prima di effettuare la procedura, presentarsi e verificare l'identità del paziente secondo il
• Organizzare l'invio tempestivo del campione al laboratorio. protocollo della struttura Spiegare al paziente che cosa si sta facendo, perché e come può
8. Documentare tutte le informazioni utili. collaborare.
• Registrare la raccolta del campione, alcune osservazioni sull'aspetto dell'urina quali colore, 2. Lavarsi le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni (per esempio, guanti
odore o densità, ed eventuali difficoltà del paziente a urinare. monouso).
• Indicare nella richiesta per il laboratorio se il paziente sta assumendo terapia antibiotica o 3. Indossare i guanti monouso.
se la paziente è in fase mestruale. 4. Provvedere alla riservatezza del paziente.
5. Preparare il paziente.
• Per i pazienti che possono collaborare sollevando il bacino, sistemare la biancheria del
letto in modo da esporre la zona da trattare e sollevare gli indumenti per non farli bagna-
re durante la procedura Piegare la biancheria da letto esponendo il bacino e sistemare il
ml Accertamento pigiama per evitare cadute accidentali dentro la padella.
Valutare: • Per i pazienti che non possono sollevare il bacino, piegare la biancheria e le coperte da
Modello di eliminazione: frequenza e orari dell'eliminazione intestinale del paziente. Questo letto fino al bacino.
modello è cambiato recentementeì È mai cambiatoì In caso affermativo, il paziente conosce 6. Posizionare la padella.
i fattori che possono averlo influenzato? • Per i pazienti che possono sollevare il bacino:
Gonfiore addominale. a. chiedere al paziente di flettere le ginocchia, spingere con la schiena e i calcagni e solle-
Peristalsi auscultare tutti e quattro i quadranti addominali per 5-15 secondi per determinare vare il bacino. li paziente può utilizzare un trapezio, se presente, o afferrare la sponda
il grado di attività peristaltica. laterale per l'appoggio. Assistere il paziente nel sollevare il bacino, ponendogli una
Regione perianale e ano: ispezionare queste aree per discromie, infiammazioni, cicatrici, mano sotto la testa e una sul fondoschiena, appoggiando il gomito sul materasso e
lesioni, ragadi, fistole o emorroidi. usando l'avambraccio come una leva;
Presenza di dolore addominale o rettale. b. predisporre la traversa assorbente dove sarà collocata la padella Posizionare una pa-
Livello di mobilità e grado di assistenza richiesto. della standard sotto i glutei con la punta diretta verso i piedi del letto, poggiando il
Necessità di un campione di feci. bacino sull'orlo arrotondato morbido. Disporre una padella a pantofola (da frattura)
con la parte piatta sotto le natiche del paziente (Fig. 1712A).
ml Pianificazione assistenziale • Per i pazienti che non possono sollevare il bacino:
a. assistere il paziente nell'assumere una posizione laterale;
• Chiedere se il paziente ha mai usato una padella. Individuare dove è situata la padella del b. posizionare la padella contro i glutei del paziente, con la parte aperta diretta verso i
paziente. piedi del letto;
c. far girare delicatamente il paziente in posizione supina mantenendo la padella in posi-
L'OSS assiste i pazienti durante la defecazione, sulla base delle conoscenze e abilità e del grado di
complessità assistenziale. L'operatore sociosanitario deve informarsi sulla necessità di raccogliere zione (Fig. 17 12B)
7. Sollevare il letto In posiZ1one di semi-Fowler. Ricontrollare la posizione della padella, poiché
alcuni campioni di feci prima dello smaltimento. Qualsiasi variazione patologica delle caratteristi-
potrebbe essersi spostata mentre si sollevava la testa del paziente.
che delle feci deve essere tempestivamente comunicata all'infermiere e/o al medico.
• Se il paziente è impossibilitato ad assumere la posizione di semi-Fowler, posizionargli un
piccolo cuscino sotto la schiena oppure aiutarlo ad assumere la posizione più confortevole
Materiale occorrente
8. Mettere un lenzuolo sul paziente.
Padella pulita e copripadella
Carta igienica

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 420 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 17 L'assistenza nell'eliminazione urinaria e fecale 421

9. Fornire al paziente la carta igienica, abbassare il letto, sollevare la sponda laterale e assicu-
rarsi che il campanello di chiamata sia a portata di mano. Chiedere al paziente di chiamare al
termine dell'evacuazione. Lasciare il paziente solo quando si è sicuri di avere eseguito tutte
le fasi della procedura. Accertamento
Valutare:
• Quando il paziente ha evacuato l'ultima volta, la quantità, il colore e la consistenza delle feci.
• La presenza di distensione addominale.
• Se il paziente soffre di incontinenza fecale.
• Se il paziente è in grado di utilizzare il bagno o una sedia comoda oppure dovrà restare a
letto e usare una padella.

Figura 17.12A Posizionamentc di una padella a pantofola (da Figura 17 .12B Posizionamento di una padella regolare
frattura) sotto i glutei del paziente contro i glutei del paziente
Rimozione della padella
10. Riposizionare il letto nella posizione iniziale.
• Rimuovere la padella nello stesso modo in cui è stata posizionata, tenendola con fermezza
per evitare di versarne il contenuto.
• Coprire la padella e posarla su una sedia adiacente con una traversa o un asciugamano
sotto di essa.
11. Assistere il paziente rispettando le norme igieniche.
• Attorcigliare la carta igienica diverse volte intorno alla mano con il guanto e pulire la per-
sona dal pube all'ano cambiando ogni volta frammento di carta igienica
• Gettare la carta igienica sporca nella padella.
• Lavare la zona anale con acqua e sapone e asciugare accuratamente.
• Rimuovere la traversa assorbente monouso e cambiare il lenzuolo, se necessario.
• Porgere al paziente il materiale per lavare e asciugare le mani.
12. Provvedere all'attenuazione degli odori sgradevoli nella stanza.
• Spruzzare del deodorante per ambienti, salvo controindicazioni per problemi respiratori o allergie.
13. Riordinare la padella utilizzata.
• Prelevare un campione di feci, se richiesto, e metterlo nel contenitore etichettato.
• Svuotare e pulire la padella, se non è monouso. Coprirla con un copripadella pulito prima
di restituirla al paziente
• Togliere e gettare i guanti. Lavarsi le mani.
14. Documentare sulla cartella clinico-assistenziale tutte le informazioni utili (per esempio, colo-
re, odore, quantità e consistenza delle feci). Riportare tutti i dati sulla documentazione clinica
del paziente e nel piano assistenziale.
I§ Azioni di nursing
• Prestare l'assistenza successiva o fornire assistenziale al paziente basandosi sui risultati inat-
tesi o anormali per il paziente. Confrontare le osservazioni effettuate con i dati precedenti,
se disponibili
Riferire al medico le deviazioni significative rispetto alla norma.
Pianificazione assistenziale
Prima di praticare un clistere, controllare che ci sia la richiesta del medico. In alcuni casi, il medi-
co prescrive il tipo di clistere e il momento per eseguirlo (per esempio, la mattina prima di una
visita). In altri casi, la somministrazione dei clisteri avviene sulla base di protocolli assistenziali.
Determinare anche la presenza di patologie renali o cardiache per le quali sia controindicato
l'uso di una soluzione ipotonica.
La somministrazione di alcuni clisteri può essere attribuita all'operatore sociosanitario o ai fami-
liari del paziente, previa valutazione delle loro conoscenze e abilità e del grado di complessità as-
sistenziale. L'OSS deve essere a conoscenza delle precauzioni standard da adottare. L'infermiere
deve essere tempestivamente avvisato e deve intervenire quando una delle fasi della procedura
risulta difficoltosa, ad esempio in caso di difficoltà del paziente a trattenere la soluzione.
Materiale occorrente
0 Traversa monouso
, Telo da bagno
Padella o sedia comoda
Guanti monouso
Lubrificante idrosolubile, se il tubo non è prelubrificato
0 Asciugamano di carta
Clistere di grande volume
e Contenitore della soluzione con tubo della misura corretta e morsetto
, Soluzione, quantità e temperatura appropriate
Clistere di piccolo volume
Contenitore preconfezionato di soluzione per clistere con punta prelubrificata
Interventi assistenziali
Preparazione
• Lubrificare circa 5 cm della sonda rettale (alcuni clisteri preparati commercialmente hanno
l'imboccatura prelubrificata).
• Far scorrere della soluzione attraverso il tubo di connessione del clistere a grande volume e la
sonda rettale, in modo da espellere l'eventuale aria all'interno del tubo, e chiudere il morsetto.
Tecnica
1. Prima di effettuare la procedura, presentarsi e verificare l'identità del paziente secondo il
protocollo della struttura. Spiegare al paziente cosa si sta facendo, perché e come può col-
laborare. Illustrare come i risultati ottenuti saranno utilizzati per la pianificazione futura delle

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422 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 17 L'assistenza nell'elim1nazione urinaria e fecale 423

cure o dei trattamenti. Avvertire il paziente della sensazione di pienezza che può provare
durante la somministrazione della soluzione. Spiegare al paziente la necessità di trattenere la
soluzione il più a lungo possibile.
2. Lavarsi le mani e osservare le tecniche per il controllo delle infezioni. Accertamento
3. Indossare i guanti monouso. È necessario considerare:
4. Provvedere alla riservatezza del paziente. Il bisogno di assistenza alla defecazione o la necessità di una padella.
5. Far assumere al paziente adulto la posizione la- Il possibile dolore addominale prima, durante o dopo la defecazione.
terale sinistra, con la gamba destra flessa il più Lo stato della cute perianale, la presenza di eventuali irritazioni, la frequenza della defecazio-
possibile (Fig. 17.13), e sistemargli una traversa ne e la presenza di feci liquide.
monouso sotto le natiche. Gli interventi previsti per una corretta raccolta del campione (per esempio, dieta o prescri-
7. Far scorrere lentamente la soluzione del clistere. zioni farmacologiche).
• Comprimere il contenitore manualmente. La presenza di emorroidi che possono sanguinare (particolarmente importante per pazienti
• Fare scorrere il liquido lentamente. costipati, perché le feci dure possono aggravare le emorroidi esistenti e provocare delle
• Se si utilizza una soluzione preconfezionata emorragie che alterano i risultati dei test).
in sacca di plastica (clismafleet), comprimerla Eventuali farmaci lassativi prescritti.
Figura 17 .13 Far assumere una posizione laterale
durante l'introduzione del liquido per preve-
sinistra per effettuare un clistere. Notare il clistere
nire l'aspirazione della soluzione. preparato commercialmente Pianificazione assistenziale
• Dopo che il liquido è stato introdotto, oppure
quando il paziente non riesce più a trattenerlo e sente il bisogno di evacuare (la necessità di Prima di prelevare un campione di feci, è necessario conoscere il motivo del prelievo e il metodo
defecare indica che la quantità di liquido immesso è sufficiente), rimuovere il clismafleet corretto per ottenere e maneggiare il campione (per esempio, la quantità di feci richiesta, se è
• Eliminare il clismafleet in un sacchetto monouso. necessario aggiungere delle sostanze conservanti e se è necessario inviare subito il campione al
8. Consigliare al paziente di trattenere il clistere. laboratorio). Può essere necessario concordare le procedure con il laboratorio di riferimento; in
• Chiedere al paziente di rimanere sdraiato. alcuni casi viene richiesto solo un campione, in altri sono necessari più campioni e devono essere
• Chiedere al paziente di trattenere la soluzione per un periodo di tempo appropriato, per esem- raccolte tutte le feci prodotte in un dato periodo di tempo. È necessario sapere se il paziente
pio da 5 a 10 minuti per un clistere evacuativo o almeno 30 minuti per un clistere ritentivo. deve seguire una dieta priva di carne rossa e se occorre sospendere l'assunzione orale di preparati
9. Assistere il paziente nella defecazione. contenenti ferro prima di effettuare l'esame per la ricerca del sangue occulto.
• Assistere il paziente nell'utilizzo di padella, sedia comoda o bagno. La posizione seduta La raccolta di campioni di feci per esami generici può essere attribuita all'OSS o ai suoi familiari,
favorisce lo stimolo a defecare. previa valutazione delle loro conoscenze e abilità e del grado di complessità assistenziale.
• Chiedere al paziente che usufruisce del bagno di non tirare lo scarico, affinché l'infermiere L'OSS esegue l'esame colturale che richiede l'utilizzo di tecniche sterili. La tecnica di raccolta deve
possa visionare le feci. essere corretta, altrimenti i risultati dell'esame possono non essere attendibili.
• Se è richiesto un campione di feci, chiedere al paziente di adoperare una padella o una
sedia comoda.
Materiale occorrente
• Togliere e gettare i guanti. Lavarsi le mani.
Raccolta del campione di feci
Variazione: Somministrare un clistere a un paziente con incontinenza fecale Padella pulita o sedia comoda
A volte l'OSS si trova a dover somministrare un clistere a un paziente che non è in grado di con- Guanti monouso
trollare il muscolo sfintere esterno, per cui non riesce a trattenere il liquido neanche per pochi Contenitore di plastica con coperchio per il campione (etichettato) o, per esame colturale delle
minuti. In questo caso, dopo che è stata inserita la sonda rettale, far assumere al paziente una feci, tampone sterile in una provetta, come da procedura prevista
posizione supina su una padella. Se necessario, si può sollevare di 30° la testa del letto per facili- Due spatole
tare la respirazione, ponendo dei cuscini come supporto per la testa e per la schiena. Asciugamano di carta
1O. Documentare sulla cartella clinico-assistenziale tutte le informazioni utili. Riportare tutti i Moduli di richiesta per il laboratorio
dati sulla documentazione clinica del paziente e nel piano assistenziale, includendo anche la Esame delle feci per la ricerca di sangue occulto
registrazione del tipo di soluzione, del tempo di ritenzione del liquido, della quantità e della Padella pulita o sedia comoda
qualità delle feci evacuate, della presenza di gas e/o di distensione addominale. Guanti monouso
Due spatole
:m Azioni di nursing Asciugamano di carta
Test per il sangue occulto
Rilevare la presenza di segni patologici, tenendo conto dell'anamnesi del paziente, e riportare i
dati significativi al medico.

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 424 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 17 L'assistenza nell'eliminazione urinaria e fecale 425

Interventi assistenziali Esame delle feci per la ricerca di sangue occulto

• Scegliere il test
Preparazione • Indossare i guanti monouso.
Preparare il materiale occorrente. Collocare un avviso nel bagno del paziente nel caso in cui si • Seguire le indicazioni del produttore. Ad esempio
richieda un campione a tempi prestabiliti (per esempio, "Conservare tutte le feci") a. per un test al guaiaco, prelevare uno strato sottile di feci e strisciarlo con una spatola
su un foglio di carta o su carta da filtro e lasciare cadere i reagenti sullo striscio, come
Tecnica
previsto dalle indicazioni;
1. Prima di effettuare la procedura, presentarsi e verificare l'identità del paziente secondo il proto-
b. per un Hematest, prelevare uno strato sottile di feci e strisciarlo con una spatola su carta da
collo della struttura. Spiegare al paziente cosa si sta facendo, perché e come può collaborare.
filtro, mettere una compressa in mezzo al campione e seguire le indicazioni del produttore;
Illustrare come i risultati saranno usati nella pianificazione di ulteriori cure o trattamenti.
c. per l'Hemoccult, prelevare uno strato sottile di feci o strisciarlo con una spatola nel cerchio
Dare ai pazienti in ambulatorio le seguenti informazioni e istruzioni:
dentro la bustina e lasciare cadere la sostanza reagente sullo striscio (Fig. 17.14A e B).
• scopo del campione di feci e procedura di raccolta;
• Osservare la reazione. Il colore blu indica un risultato positivo, e quindi la presenza di
• defecare in una padella pulita o su una sedia comoda;
sangue occulto nelle feci.
• non contaminare i! campione, se possibile, con urina o sangue mestruale. Urinare prima
• Togliere e gettare i guanti. Lavarsi le mani.
della raccolta del campione;
8. Documentare sulla cartella clinico-infermieristica del paziente tutte le informazioni utili
• dopo la defecazione, non mettere la carta igienica nella padella, perché i contenuti della
• Registrare la raccolta del campione nella documentazione clinica del paziente, compresa
carta possono alterare i valori degli esami di laboratorio.
la registrazione della data e dell'orario di raccolta e di tutti i dati infermieristici (per esem-
2. Lavarsi le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni.
pio, colore, odore, consistenza e quantità di feci); la presenza di elementi patologici quali
• L:OSS deve osservare quanto più possibile le tecniche asettiche per ottenere un campione di feci,
sangue o muco; i risultati del test per la ricerca di sangue occulto, se è stato effettuato; la
per maneggiare la padella del paziente e per mettere il campione nel contenitore di raccolta.
condizione di disagio durante o dopo la defecazione; lo stato della cute della zona peria-
3. Provvedere alla riservatezza del paziente.
nale; la presenza di emorragia rettale dopo la defecazione.
4. Assistere il paziente che ha bisogno di aiuto.
• Per l'esame del sangue occulto, registrare il tipo di prodotto usato per il test e la reazione.
• Assistere il paziente sulla sedia comoda posta vicino al letto, sulla padella o in bagno.
• Indossare guanti monouso per prevenire la contaminazione delle mani e, se è necessario,
pulire il paziente. Ispezionare la cute vicino alla zona anale per valutare eventuali irritazioni,
§] Azioni di nursing
specialmente quando il paziente defeca frequentemente e/o presenta feci liquide. • Riferire al medico i test risultati positivi per la presenza di sangue occulto.
5. Mettere la quantità d, feci necessaria nel contenitore di raccolta. Definire con il medico le eventuali modifiche al piano assistenziale del paziente o gli ulteriori
• Usare una o due spatole per trasferire parte o tutte le feci nel contenitore di esame, pre- esami da eseguire.
stando particolare attenzione a non contaminarne l'esterno. La quantità di feci necessaria
dipende dal tipo di esame richiesto. Di solito sono sufficienti 2,5 cm di feci formate o 15/30
ml di feci liquide. Qualche volta è necessario inviare al laboratorio tutte le feci espulse per
includere nel campione anche l'eventuale pus, muco o sangue.
• Per eseguire un esame colturale delle feci, bagnare un tampone sterile nelle stesse, prefe-
ribilmente dove è presente e visibile il pus (in caso di feci purulente). Mettere il tampone
in una provetta sterile.
• Per eseguire l'esame del sangue occulto delle feci (SOF), vedere la fase 7.
• Avvolgere le spatole usate in un panno di carta prima di gettarle nel contenitore per lo
smaltimento dei rifiuti.
• Dopo aver prelevato il campione, applicare il coperchio sul contenitore.
6. Assicurare il comfort al paziente.
• Svuotare, pulire e mettere a posto la padella o la sedia comoda.
• Togliere e gettare i guanti usati. Lavarsi le mani.
7. Mettere l'etichetta per l'identificazione sul campione e inviarlo al laboratorio.
• Controllare che la richiesta per il laboratorio e l'etichetta sul campione contengano le Figura 17.14 A. Aprire il nsvolto anteriore dell'Hemoccu!t e applicare uno stoscio sottile d1 feci nel nquadro. B. Aprire il risvolto
informazioni corrette e che l'etichetta sia ben attaccata al contenitore del campione. posteriore del riquadro e applicare il reagente sullo striscio.
• Assicurarsi che i campioni siano posti in appropriati contenitori o sacche per il rischio biologico.
• Organizzare l'invio del campione al laboratorio. Alcuni campioni di feci per esami colturali o test per
la presenza di parassiti devono essere inviati immediatamente al laboratorio. Se ciò non fosse pos-
sibile, bisogna seguire le istruzioni riportate sul contenitore del campione. In alcuni casi è necessaria
la refrigerazione, perché i valori batteriologici cambiano se il campione di feci viene lasciato in una
stanza calda. Non mettere mai i campioni di feci in un frigorifero che contiene cibo o farmaci.

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f L'assistenza nell'alimentazione

18.1 La nutrizione e la sua fisiologia

La nutrizione comprende tutti quei processi che interessano il consumo e l'utilizzo
degli alimenti per la crescita, il mantenimento dei tessuti dell'organismo e l'omeostasi
corporea.
La maggior parte degli argomenti di questo capitolo si focalizza sull'ingestione, per-
ché si tratta di un processo che l'individuo può controllare e nel quale l'OSS assiste la
persona.
Verranno fornite le informazioni fondamentali circa la nutrizione e il ruolo di chi
presta assistenza per andare incontro alle necessità nutrizionali individuali. Si tratterà
degli elementi nutritivi e della loro funzione nell'organismo, dei disturbi dell'alimen-
tazione, della valutazione nutrizionale, delle diete speciali, del modo di assistere un
paziente durante i pasti, nonché dei metodi di alimentazione alternativi per garantire
una nutrizione adeguata.
I processi fisiologici coinvolti nell'utilizzo dei nutrienti sono cinque: ingestione, di-
gestione, assorbimento, metabolismo ed escrezione.
La nutrizione, dunque, comincia con l'ingestione, ovvero l'immissione del cibo nel
canale digerente, di norma attraverso la bocca. In particolari circostanze l'ingestione
avviene direttamente nello stomaco, mediante un sondino di alimentazione (questa spe-
cifica situazione verrà descritta più avanti).
Si definisce digestione, invece, l'insieme dei processi meccanici e chimici che tra-
sformano fisicamente le sostanze nutritive fino a renderle assorbibili. La digestione mec-
canica include la masticazione, in cui il cibo è sminuzzato e miscelato con gli enzimi
salivari, e la deglutizione, in cui le onde peristaltiche e le secrezioni mucose spingono il
cibo lungo l'esofago. La digestione chimica è il processo attraverso cui gli enzimi, i succhi
gastrici e quelli intestinali, la bile e i succhi pancreatici trasformano il cibo in nutrienti
semplici che possono essere utilizzati dall'organismo.
La digestione comincia nello stomaco (eccetto il caso di alcuni amidi, per i quali co-
mincia in bocca) e si completa nell'intestino. La peristalsi (ritmica e coordinata serie di
contrazioni della muscolatura del tratto gastrointestinale) spinge il chimo (un impasto
acido semifluido) nell'intestino tenue e crasso. Solo i carboidrati, le proteine e i grassi
richiedono la digestione chimica per rendere le sostanze nutrienti disponibili per l'as-
sorbimento. La figura 18.1 illustra gli elementi fondamentali e le funzioni del sistema
digerente.

EdiSES MM
428 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 18 L'assistenza nell'alimentazione 429

utilizzata in diversi modi: energia elet-

Il metabolismo basale
trica per l'attività dell'encefalo e dei
li metabolismo basale è la quantità di energia ne-
2. Ghiandole salivari: iniziano la digestione
nervi, energia chimica per il metaboli- cessaria per mantenere le funzioni fisiologiche
1. Bocca: i denti e la lingua iniziano
la digestione meccanica chimica. in quanto l'alfa-amilasi scompone smo, energia meccanica per la contrazio- essenziali quando una persona è in completo ri-
triturando il cibo. ~ l'amido in maltosio. ne muscolare ed energia termica per la poso. Si tratta del più basso livello di energia che
termoregolazione. può essere consumato.
3. Il tasso metabolico, espresso in ca- Il principale fattore che influenza il metabolismo
basale è la composizione corporea. li tessu-
lorie, è la velocità di utilizzo dell'energia to muscolare ha un maggior dispendio metaboli-
nel corpo umano. Una caloria è la quan- co e produce più energia rispetto al tessuto adi-
tità di calore necessaria per far innalzare poso. Generalmente, le donne hanno un metabo-
la temperatura di un grammo di acqua di lismo più basso rispetto agli uomini, perché hanno
un grado Celsius. In relazione alla gran- una percentuale maggiore di tessuto adiposo; tut-
4. Stomaco: l'acido cloridrico prepara
l'ambiente gastrico alle reazioni tavia, il metabolismo aumenta durante le mestrua-
de quantità di energia rilasciata durante zioni, la gravidanza e l'allattamento.
enzimatiche. La pepsina scinde
5. Fegato: Produce la bile. le proteine. Nel bambino, la chimosina il metabolismo, questa è espressa in chi- Anche l'età influenza il metabolismo, che aumen-
scinde le proteine del latte. localorie (kcal), che equivalgono a I .000 ta nei periodi di crescita.
Le lipasi emulsionano i grassi. !:attività ghiandolare, in particolare della tiroide,
calorie.
6. Colecisti: immagazzina la bile è un altro fattore di influenza. La velocità del me-
L'escrezione, infine, è il processo di
e la rilascia attraverso le vie e Intestino tenue: produce enzimi, prepara tabolismo dipende principalmente dagli ormoni
i dotti biliari nel duodeno per i nutrienti per l'assorbimento. Gli zuccheri eliminazione e rimozione delle sostanze triiodotironina (T3) e tiroxina (T4). L'ipoattività
emulsionare i grassi. complessi sono trasformati in zuccheri semplici, di scarto dall'organismo. La fibra alimen- tiroidea, ovvero una diminuzione della secrezione
la lattasi scinde il lattosio, la maltasi il maltosio
7. Pancreas: gli enzimi vengono e la saccarasi il saccarosio. La peptidasi scinde tare e altre sostanze indigeribili, tra cui i degli ormoni tiroidei, causa un abbassamento del-
rilasciati nel duodeno. !.:amilasi !e proteine in amminoacidi. sali, bile e acqua, vengono trasformati in la funzione metabolica, mentre un'iperattività tiroi-
scinde gli amidi. La lipasi scinde
feci ed espulsi dall'organismo come rifiu- dea accresce la secrezione degli ormoni tiroidei, au-
i grassi. I succhi pancreatici mentando il metabolismo.
scindono le proteine. Intestino crasso: assorbe l'acqua e alcuni nutrienti, ti solidi. Altri organi escretori che aiuta-
convoglia i residui verso !'eliminazione,
no l'apparato digerente nell'eliminazione
1O. Retto: immagazzina i prodotti di scarto delle scorie sono i reni, la vescica, le ghiandole sudoripare, la pelle e i polmoni.
per !'eliminazione. La maggior parte dei liquidi viene espulsa attraverso i reni e la vescica sotto forma
Figura 18.1 Funzioni dell'apparato digerente.
di urina. Alcuni liquidi eliminati vengono rimossi attraverso le ghiandole sudoripa-
re della pelle sotto forma di sudore. I rifiuti gassosi vengono eliminati attraverso i
L'assorbimento è il processo per cui i prodotti finali della digestione (elementi nu- polmoni.
tritivi semplici) attraversano le membrane epiteliali dell'intestino tenue e cmsso, passando
nel sangue e nel sistema linfatico.
I nutrienti vengono assorbiti e utilizzati dall'organismo in base al fabbisogno. La 18.2 I nutrienti
maggior parte dei nutrienti è idrosolubile e può essere assorbita direttamente nel circolo
L'organismo, per funzionare efficacemente ed efficientemente, ha bisogno di sei tipolo-
ematico attraverso i villi intestinali (piccoli prolungamenti che si trovano nell'intestino
gie di nutrienti: l'acqua, i carboidrati, i grassi, le proteine, le vitamine e i sali minerali.
tenue). I grassi, che non sono idrosolubili, sono assorbiti prima nel sistema linfatico e
Se una persona si alimenta nel rispetto di una dieta ben bilanciata, tutti questi ele-
successivamente nel sistema circolatorio.
menti sono forniti dal cibo.
La trasformazione delle sostanze nutritive in energia da parte dell'organismo è detta
I nutrienti sono classificati in energetici, organici e inorganici, come mostra la ta-
metabolismo.
bella 18.1. I nutrienti energetici rilasciano energia in modo che possa essere utilizzata
Il metabolismo coinvolge due processi:
dall'organismo. I nutrienti organici costruiscono e mantengono i tessuti del nostro
l'anabolismo, il processo costruttivo in cui sono sintetizzate nuove molecole e si corpo regolando i processi metabolici. I nutrienti inorganici provvedono a mediare le
formano nuovi tessuti per crescita o per riparazione tissutale; reazioni chimiche che avvengono all'interno del nostro organismo, a trasportare le so-
il catabolismo, il processo distruttivo in cui i tessuti e le sostanze vengono scissi stanze, a regolare la temperatura corporea, a promuovere l'osteosintesi e la conduzione
nelle loro componenti essenziali. degli impulsi nervosi.
Mentre l'anabolismo richiede energia, il catabolismo la rilascia. Durante il meta-
bolismo l'energia è anche prodotta dall'ossidazione, che è il processo chimico di
combinazione dei nutrienti con l'ossigeno. L'energia prodotta dall'organismo viene

-----
430 Parte Quarta
CLASSE·
Nutrienti energet1c1 Carbo1drat1
L1p1d1
Proteine
Nutrienti organici Carboidrati
L1p1d1
Proteine
V1tam1ne
Nutrienti inorganici Acqua
Sai, minerali
Il nutriente principale di base del
corpo umano è l'acqua. Dato che ogni
cellula richiede, oltre all'acqua, un con-
tinuo rifornimento di energia, i nutrienti
di cui ha più bisogno sono quelli che ne
producono maggiormente, come i car-
boidrati, i grassi e le proteine. La sensa-
zione di fame spinge le persone ad ali-
mentarsi con nutrienti che soddisfano il
fabbisogno energetico giornaliero.
Carboidrati, grassi e proteine sono
detti macronutrienti, in quanto sono
necessari in grandi quantità (ad esempio,
centinaia di grammi) per fornire ener-
gia. I micronutrienti, ovvero vitamine
e minerali, sono invece necessari in pic-
cole quantità (ad esempio milligrammi o
microgrammi) per poter metabolizzare i
nutrienti che forniscono energia.
Le funzioni dei nutrienti sono in-
terrelate: variazioni nell'assunzione di
un nutriente possono portare a cam-
biamenti nella funzionalità di un altro.
Alcuni esempi di funzioni correlate ri-
guardano il ferro, che viene meglio as-
sorbito quando è presente la vitamina C, e il calcio, il cui assorbimento dipende dalla
presenza della vitamina D. Nella pianificazione della dieta è necessario accertare le
preferenze e le abitudini alimentari individuali, oltre al contenuto nutrizionale degli
alimenti.
La tabella 18.2 riassume le principali caratteristiche dei nutrienti.
-
L'assistenza alla persona
SUGGERIMENTI PROFESSIONALI
I grassi (o lipidi)
Un grasso è formato da una molecola di glicero-
lo combinata con una, due o tre molecole d1 ac1-
d1 grassi.
I lipidi più importanti sono.
i trigliceridi (grassi veri), composti da una mole-
cola d1 glicerolo unita a tre molecole d1 acidi
grassi, rappresentano la maggior parte dei grassi
dell'alimentazione e del grasso corporeo;
• 1 fosfolipidi (liprndi), formati da glicerolo, acidi
grassi e fosforo, sono componenti strutturali
delle cellule, per esempio la mielina (rivestimento
,solante di molti nervi) e la lecitina (una parte
delle membrane cellulan),
• 11 colesterolo (uno sterolo), non essenziale
nella dieta (perché il fegato ne produce appros-
s1mat1vamente 1 .000 mg al giorno), s1 trova in
tutte le membrane cellulari, nel tessuto ence-
falico e nervoso, nel sangue, e viene espulso
con la bile
Il colesterolo è necessario per produrre molti ormo-
ni, come estrogeni, testosterone, adrenalina e cor-
tisone L'assunzione di colesterolo proveniente da
Cibi animali può influenzare il livello d1 colestero-
lo nel sangue
Capitolo 18 L'assistenza nell'alimentazione 431
Acqua
È il maggiore costituente di ogni cellula dei corpo umano Cost1tu1sce appross,mat,vamente il 55-65% del peso di
un adulto e il 70-75% del peso d1 un neonato Il contenuto d, acqua nel corpo d1minu1sce con l'età
c,rca, due terz, dell'acqua del nostro organismo sono rappresentati dal liquido intracellulare, il fluido all'interno
delle cellule L'altro terzo è liquido extracellulare, il fluido esterno alle cellule, che include plasma, linfa, liquor
cefalorachidiano, liquido interstiziale (l1qu1do presente ne, tessuti attorno a ogni cellula) e flu1d1 del sistema
gastrointestinale.
Fabbisogno giornaliero
La quantità d1 acqua nch1esta dal corpo vana 1n base a fattori ambientali, come temperatura e um1d1tà, e fattori
fisici, come il livello d, attività, 1 b1sogn1 metabolici, le perdite funzionai, (unne e feo), l'età, la frequenza respira-
tona e lo stato d1 salute
Le temperature ambientai, p,ù alte e un'intensa att,v,tà f,s,ca causano maggiore perdita d, acqua attraverso una
sudorazione più intensa
Generalmente sono necessari 1 000 ml d1 acqua per metabolizzare 1 000 calorie ingente s, ha uno stato di rela-
tivo equilibrio idnco quando il corpo ha un'adeguata ed equilibrata d1stribuz1one d, flu1d1 ,ntra- ed extracellulari
Il bilancio giornaliero delle entrate e delle usote d, acqua di una persona dovrebbe essere 1n pareggio
Funzioni
L'acqua svolge molte funzioni all'interno del nostro organismo
• solvente· è il liquido in cui molte sostanze sono d,soolte ,n soluzione,
• trasportatore: trasporta sostanze nutritive, scone e altn materiai, attraverso il corpo, da e verso ogni cellula
dell'organismo, tramite 11 sangue, , fluidi tissutali e le secrezioni corporee,
• regolatore della temperatura corporea. viene espulsa con la sudorazione quando la temperatura s, alza
L'evaporazione del sudore raffredda 11 corpo,
• lubrificante è un componente del fluido che s, trova all'interno delle art,colaz,oni, detto l1qu1do s1nov1ale, che
garantisce 11 movimento scorrevole delle molte art1colaz1oni del corpo,
• componente delle cellule. dà struttura e forma al corpo;
• idrolisi: scompone le sostanze, specie nel metabolismo
carboidrati
Sono compost, da carbonio, idrogeno e ossigeno Le ,n,z,ali d, questi tre elementi sono usate come abbrev1a-
21one CHO I carbo1drat1 rappresentano la principale fonte di energia per tutte le funzioni dell'organismo e
cost1tu1scono anche la maggiore fonte di nutrimento per tutta la popolazione mondiale, ,n quanto , c1b1 che ne
sono ncchi sono , meno costosi e i p,ù abbondanti
Fabbisogno giornaliero
Le raccomandazioni d1etet1che prevedono che 11 50-60% delle calane assunte quot1d1anamente da un 1nd1v1duo
provenga da, carbo1drat1
Funzioni
I carboidrati sono la fonte primana di energia del corpo L'organismo deve mantenere un apporto di energia
costante e, per questo motivo, conserva approssimativamente una volta e mezzo l'apporto d, carbrndrat, per il
proprio fabbisogno giornaliero nel fegato e ne, muscoli
I carboidrati sono altresì necessari per bruciare completamente i grassi e per la sintesi degli acidi grassi e
degli amminoacidi Il sistema nervoso centrale e gl, entroc1t1 fanno affidamento su, carbo1drat1 come un,ca fonte
d, energia
Grassi
Sono compost, da carbonio, idrogeno e ossigeno e cost,tu,scono la risorsa più concentrata d, energia nella die-
ta, fornendo 9 kcal per grammo Le popolazioni de, Paesi sviluppati tendono a seguire regimi alimentar, relativa-
mente ncch, di grassi e, sebbene questi siano nutnent, essenziali, se consumati ,n quantità eccessive, cos,tu,scono
un seno nsch,o per la salute
Il termine utilizzato per indicare tutti I t,p, d, grassi è lipidi I l1p1d1 sono componenti organici insolubili in acqua,
ma solubili in solventi organici come l'etere o l'alcool, e includono grassi vene propri e compost, come I l1po1di
e gl, steroli I grassi forniscono poco più del doppio delle calorie de, carboidrati
(segue)
432 Parte Quarta L'assistenza alla persona
Fabbisogno giornaliero
Le raccomandazioni d,etet,che prevedono che non oltre il 25-30% delle calorie assunte quotidianamente da un
individuo provenga dar grassi
Funzioni
I grassi svolgono moltepl,o funz1on1 all'interno dell'organismo
• forniscono un'elevata quantità di energia (più del doppio delle kcal dei carbo1drat1),
• intervengono nell'assorbimento delle vitamine liposolubili;
• rappresentano il maggior componente delle membrane cellulari e della guaina mielinica;
• aumentano il gusto del cibo e rallentano il tempo d, svuotamento gastrico, dando un senso d, sazietà;
• proteggono e aiutano gl, organi a restare in situ;
• isolano 11 corpo, favorendo la termoregolazione
Proteine
Composte da carbonio, idrogeno, ossigeno e azoto, sono 1dent1ficate co, s1mbol1 ch1m1c1 d, questi quattro
elementi. CHON.
La proteina è il solo nutriente che può costruire, riparare e mantenere, tessuti dell'organismo. Un adeguato appor-
to d, proteine nella dieta quotidiana è essenziale Tutti I tessuti e ì fluidi nel corpo, ad eccezione della bile e delle
unne, contengono proteine. Queste, infatti, costItuIscono la parte più cospicua dei muscoli, della pelle, dei capelli,
delle unghie, dell'encefalo, de, nervi e degli organi interni
Gli amminoaodi sono il materiale dr base per la costruzione delle proteine
Fabbisogno giornaliero
La richiesta g1ornal1era d, proteine è determinata da costituzione, età, sesso, condizioni fisiche ed emotive Una
persona più robusta ha più cellule corporee da mantenere rispetto ad una persona p,ù minuta Un bambino durante
la crescita, una donna ,nc,nta o una donna In allattamento hanno bisogno dì più proteine rispetto ad un adulto medio
Quando la digestione è ineff,cìente, l'assorbimento degli amminoacidi è limitato, d, conseguenza è richiesto un
maggiore apporto di proteine.
Funzioni
Le proteine forniscono gli amminoacidi necessari per sintetizzare le proteine dell'organismo, usate per costruire,
riparare e mantenere , tessuti del corpo; inoltre, le proteine intervengono nel bilanciamento de, liqu1d1
Le proteine servono anche a sintetizzare gli anticorpi, che proteggono l'organismo dall'ingresso dì agenti pato-
geni e d, sostanze estranee
Se le riserve di carbo1drat1 e grassi (font, d, energia pnmana e secondaria) sono 1nsuff1c1ent1, le proteine, sotto
forma d, amm,noac,di, possono essere convertite ìn glucosio e trasformate in energia per l'organismo Questo
processo è detto gluconeogenesi
Vitamine
Sono composti organici essenziali alla vita e alla salute· una loro carenza può essere causa dr svariate malattie.
Alcune categorie dì persone sono più esposte a carenze vitaminiche perché non seguono una dieta equilibrata tra
queste gli etil1st1, gli 1ndìgent1, gli anzIanI malati, , pazienti con gravi malattie che alterano l'appetito, le persone
affette da ritardo mentale e, bambini che non ricevono un'assistenza adeguata
Fabbisogno giornaliero
Il fabbisogno dr vitamine var,a durante ,I ciclo vitale Supplementi v,tam,nio sono generalmente necessari nelle
donne in gravidanza o che allattano, nei bambini e negli anziani
Funzioni
Le vitamine non apportano energia, ma sono necessar,e, s,a pure in piccole quantità, per il metabolismo dei
grassi, de, carboidrati e delle proteine.
Minerali
Le analisi chimiche mostrano che il corpo umano è costituito da elementi chim1c1 specifio (ossigeno, carbonio,
idrogeno e azoto), che rappresentano il 96% del peso corporeo Il restante 4% è formato da minerali, che sono
essenziali per la salute
(segue)
Capitolo 18 L'assistenza nell'alimentazione 433
1 minerali sì trovano nell'acqua e nei c1b1 naturali (non trattati) assieme a proteine, carboidrati, grassi e vitamine
I minerali presenti nel terreno vengono assorbiti dalle piante durante la loro crescita, pertanto le persone che si
nutrono ci, tali vegetali o d, carn, d, animali che sI sono a loro volta cibati di queste piante assumeranno un ade-
guato apporto dr sai, minerali
Fabbisogno giornaliero
I minerali essenz,alì (macroelementì) sono r,ch1est1 ,n quantità superiori a 100 mg al giorno, mentre I minerali
presenti ,n tracce (m1croelement1) sono richiesti in quantità minon di 100 mg al giorno
Funz1on1
I minerali sono elementi inorganio che aiutano a regolare le funzioni dell'organismo, ci, cui sono parte essenziale
Come le vitamine, anch'essi non hanno valore energetico
Fattori che influenzano lo stato dietologico in varie situazioni
Un indicatore sensibile dell'aumento o della perdita di proteine è il bilancio azotato. Si
dice che un adulto è in equilibrio relativamente all'azoto quando l'assunzione di azoto
(attraverso il cibo) è uguale alla sua escrezione (attraverso urine, feci, traspirazione);
questo è un segno di salute.
Un bilancio positivo dell'azoto è presente quando l'apporto di azoto supera l'escre-
zione e indica crescita tessutale, come si verifica durante la gravidanza, l'infanzia, la
guarigione dopo un intervento chirurgico e la ricostruzione dei tessuti persi.
Un bilancio negativo dell'azoto indica che i tessuti sono distrutti più velocemente di
quanto sono ricostruiti. In assenza di un adeguato apporto proteico, il corpo converte
le proteine in glucosio per ottenere energia. Questo può verificarsi in caso di febbre,
chirurgia, denutrizione, ustioni e malattie debilitanti. Ogni grammo di azoto perso in
eccesso di apporto rappresenta una deplezione di 6,25 g di proteine o 2 g di tessuto mu-
scolare. Perciò un bilancio negativo dell'azoto di IO g/giorno per IO giorni può signifi-
care la perdita di 2 ,5 kg di tessuto muscolare convertito in glucosio per ottenere energia.
Quando si associano condizioni che determinano un bilancio dell'azoto negativo
con l'anoressia (perdita di appetito), esse portano a malnutrizione. La malnutrizione in-
terferisce con la guarigione delle ferite, aumenta la suscettibilità alle infezioni e contri-
buisce ad aumentare l'incidenza di complicanze, allunga l'ospedalizzazione e prolunga
il tempo di permanenza a letto del paziente.
Il paziente ospedalizzato può avere un apporto dietetico inadeguato a causa della
malattia o dei disordini che hanno determinato la necessità del ricovero, o perché il cibo
dell'ospedale può non essere familiare o non essere appetitoso. La persona assistita a
domicilio può sentirsi troppo malata o affaticata per comprare e preparare il cibo o può
essere incapace di mangiare a causa di altri problemi fisici o di limitazioni. Un reddito
economico limitato e una elevata spesa per i farmaci possono causare una scarsa dispo-
nibilità di denaro per acquistare cibo nutriente. I pazienti con una casa o una cucina
inadeguata tendono ad avere un inadeguato apporto nutrizionale.
A causa di trattamenti complessi (per es. respiratori, infusioni endovenose, chemio-
terapia), in passato usati solo nel contesto ospedaliero, ma ora erogati anche a domicilio
o in centri ambulatoriali, l'accertamento nutrizionale del paziente a domicilio è ora un
importante aspetto dell'assistenza domiciliare e territoriale, così come lo è nell'assisten-
za ospedaliera.
l\1lolti farmaci influenzano lo stato nutrizionale sopprimendo l'appetito, irritando le
mucose o causando nausea e vomito. Altri possono influenzare la flora batterica dell'in-
434 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 18 L'assistenza nell'alimentazione 435

testino o direttamente influire sull'assorbimento di nutrienti determinando una malnu- croniche). La MPC consiste in uno squilibrio tra apporto nutritivo ed esigenze protei-
trizione secondaria. Le persone che nello stesso giorno devono assumere molti farmaci che dell'organismo (Kuszajewski e Clontz, 2005). I suoi tratti salienti sono: riduzione
spesso riferiscono di sentirsi troppo sazie per mangiare. Le persone che usano le pre- delle proteine viscerali (ad esempio, albumina), calo ponderale ed evidente deperimento
scrizioni e farmaci al bisogno, richiedono un accertamento dei loro effetti sull'appetito muscolare con perdita di tessuto adiposo. I soggetti con MPC impiegano più tempo a
e sull'apporto nutrizionale 1• guarire dalle lesioni, presentano più complicazioni e tendono a permanere più a lungo
in ambiente ospedaliero (Kuszajewski e Clontz, 2005).
Gli infermieri e il personale di supporto OSS non possono sottovalutare l'importante
18.3 Le alterazioni della nutrizione ruolo della nutrizione, non soltanto per l'ottimizzazione delle funzioni fisiche e cognitive,
ma anche per la qualità della vita del paziente. Quindi, verificare e promuovere un'adeguata
La malnutrizione è comunemente definita come carenza di principi nutritivi necessari
nutrizione dei pazienti rappresenta un aspetto importante e vitale del ruolo assistenziale.
o appropriati, ma in pratica essa include sia l'iponutrizione che l'ipernutrizione (obesità).
L'ipernutrizione consiste in un'assunzione calorica eccessiva rispetto al fabbisogno
energetico quotidiano, con il conseguente accumulo di energia sotto forma di aumento 18.4 Valutazione e screening nutrizionale
del tessuto adiposo. Quando la quantità di grasso depositato aumenta, l'individuo va
incontro a sovrappeso o obesità. Scopo di una valutazione nutrizionale è l'identificazione dei pazienti a rischio di mal-
L'iponutrizione consiste in un'assunzione di nutrienti insufficiente a soddisfare il nutrizione e di quelli in condizioni nutrizionali inadeguate.
fabbisogno energetico quotidiano come risultato di un inadeguato apporto alimentare Nella maggior parte delle strutture sanitarie, la responsabilità della valutazione e del
oppure di problemi di digestione e/o assorbimento. Un inadeguato apporto alimentare supporto nutrizionale è condivisa tra medico, dietologo, infermiere e operatori: sono
può essere causato da impossibilità di acquistare e preparare gli alimenti, scarse cono- disponibili vari tipi di valutazione.
scenze riguardo a nutrienti essenziali e diete equilibrate, disagio durante o dopo i pasti, Una valutazione completa è spesso operata da un nutrizionista o un dietologo e dal
disfagia (difficoltà a deglutire), anoressia (perdita dell'appetito), nausea o vomito. medico. Generalmente, viene effettuato uno screening nutrizionale. La tabella 18.3 ne
Digestione e assorbimento impropri dei nutrienti possono essere causati da un'ina- illustra i componenti (antropometrici, biochimici, clinici e dietetici).
deguata produzione ormonale o enzimatica o da condizioni cliniche risultanti da un'in-
fiammazione o un'ostruzione del tratto
gastrointestinale. La nutrizione inade- SUGGERIMENTI PROFESSIONALI Dati di screenfng Dati approfonditi aggiuntivi
guata è associata a marcato calo ponde- Segni e sintomi di disidratazione Dati antropometrici Altezza Plica cutanea tricip1tale
rale, debolezza generalizzata, alterazione , L'anamnesi rivela un apporto inadeguato di Peso Circonferenza del centro del bracoo
delle capacità funzionali, ritardo nella liquidi.
Peso corporeo ideale Circonferenza muscolare del centro
guarigione delle ferite, maggiore suscet- • La diuresi è ridotta
del bracoo
Il peso specifico delle urine è maggiore di 1.035. Peso corporeo abituale
tibilità alle infezioni, ridotta immuno-
• La perdita di peso vana dal 3 al 5% nella disi- Indice di massa corporea
competenza, alterazione della funziona- dratazione lieve, dal 6 al 9% nella disidratazione
lità polmonare e prolungata degenza in moderata e dal 1O al 15% nella disidratazione Dati biochimici Emoglobina Livello d1 transfernna sienca
ospedale. severa Albumina sIenca Azoto ureico nelle unne
I soggetti a più alto rischio sono i Gli occhi sono incavati, la lingua presenta mag-
Conta linfocitaria totale Escrezione unnana d1 creatinina
giori solchi e fessure
pazienti anziani con deperimento co- Cute Analisi del capello
, È presente xerostomia (secchezza delle fauci)
gnitivo e i pazienti con demenza se- Il turgore cutaneo è diminuito Dati clinici Capelli e unghie Esame neurologico
vera che mostrano agitazione durante i I tempi d1 riempimento e svuotamento capillare
pasti a causa di stimoli oppressivi. sono ritardati (più lunghi rispetto a 3-5 secondi) Membrane mucose

La malnutrizione proteico-calorica Nel neonato le fontanelle sono incavate Livello d1 att1v1tà

, Modificazioni neurologiche possono venf1cars1
(MPC), un tempo associata alle mani- Dati dietetici Diario alimentare delle 24 ore Registrazione della frequenza d1
nella disidratazione moderata e severa consumo di specif1c1 alimenti
festazioni di sottoalimentazione visibili RegIstrazIone della frequenza di ali-
nei bambini denutriti dei Paesi del terzo mentazione Diano alimentare
mondo, è ora riconosciuta come un problema significativo dei pazienti con deficienze Anamnesi d1etet1ca
a lungo termine nell'apporto calorico (ad esempio, soggetti affetti da cancro e malattie
I pazienti identificati come a rischio moderato o alto vengono sottoposti a una va-
1 Brunner & Suddarth's, Textbook of ]v1edical Surgical Nursing, vol. 1, ed. 2010 North American
lutazione completa da parte di un dietologo. Gli standard per le strutture di assistenza
Edition.
436 Parte Quarta L'assistenza alla persona
infermieristica richiedono che tutti i degenti che mangiano meno del 75% dei loro pasti
siano sottoposti a valutazione nutrizionale.
Gli operatori sanitari effettuano gli screening nutrizionali attraverso anamnesi di routi-
ne ed esami fisici. Sono disponibili anche screening specifici per popolazioni particolari (ad
esempio, anziani e donne incinte) e per specifiche patologie (ad esempio, cardiopatie).
Strumenti di screening, quali la Valutazione Globale Soggettiva Generata dal
Paziente (VGSGP), possono essere incorporati nell'anamnesi infermieristica e/o assi-
stenziale. Il test VGSGP è un metodo di classificazione dei pazienti come ben nutriti,
moderatamente malnutriti o gravemente malnutriti sulla base dell'anamnesi dietetica e
dell'esame fisico. Creato principalmente per i pazienti affetti da cancro, è stato ampia-
mente testato ed è risultato appropriato per i pazienti ricoverati e non con varie diagnosi
(Green e \Vatson, 2005).
Gli interventi assistenziali volti a promuovere una nutrizione ottimale per i pazienti
ospedalizzati sono spesso erogati in collaborazione con il medico, che impartisce le prescri-
zioni dietetiche, e con il dietista/nutrizionista, che informa i pazienti relativamente alle
diete speciali. L'infermiere, e l'OSS per quanto di sua competenza, rafforza queste istruzio-
ni e inoltre crea un'atmosfera che incoraggi l'alimentazione, monitora l'appetito e il con-
sumo di cibo del paziente, somministra l'alimentazione enterale e parenterale e si consulta
costantemente con il medico e il dietologo sui problemi nutrizionali.
Dieta equilibrata
Per dieta si intende l'insieme degli alimenti che gli esseri umani assumono per nutrirsi.
La dieta equilibrata si caratterizza per la qualità e la quantità dei nutrienti.
Una dieta equilibrata nell'arco dell'intera giornata deve prevedere:
(in relazione al fabbisogno calorico)
Colazione 25%
' Spuntino 5%
,, Pranzo 35%
Merenda 5%
Cena 35%
011ni àliAJento me viene "bruçiato• all'interno del n1>stro organismo produce una certa quantità ai caìore.
"Misurando 11 calore sviluppato d, un certo quantitativo d, alimento possiamo conoscere l'energia in esso contenuta"
La caloria è quindi l'unità di misura dell'energia contenuta negli alimenti (energia chimica)
• In nutrizione viene usata la grande caloria (kilocalona = Kcal) che è la quantità di calore necessaria per innalzare
la temperatura d, un Kg d'acqua d1 1 °C (da 14,5 'Ca 15,5 'C)
• La grande caloria (Calo kcal), equivalente a 1000 cal è utilizzata per indicare l'apporto energetico di un alimento
• La determinazione dell'apporto calorico deve essere fatta in riferimento allo zucchero (glucosio), che è l'alimen-
to naturale di p,ù semplice assimilazione
• Tenendo conto che un grammo di zucchero sviluppa 3,92 kcal, un grammo d, proteina circa 4 kcal e un grammo
di l1p1di circa 9 kcal, tutti gli altri alimenti devono essere rapportati ad ess, per calcolarne l'apporto energetico
la piramide alimentare
Lo stile di vita dei nostri giorni è caratterizzato da grande disponibilità di cibo e da una
sempre più diffusa sedentarietà che portano a vivere in una situazione di apparente be-
Capitolo 18 L'assistenza nell'alimentazione 437
nessere psico-fisico che spesso non corrisponde con lo stato di salute. Viviamo, quindi,
in un'epoca in cui insieme all'allungarsi dell'aspettativa di vita si registra anche la cresci-
ta del rischio di patologie quali: obesità, malattie metaboliche, cardiovascolari e cancro.
Al fine di orientare la popolazione verso comportamenti alimentari più salutari che
promuovessero la prevenzione e riducessero il rischio di future patologie, il Ministero
della Salute affidò ad un Gruppo di esperti (D.M. del 1.09.2003) il compito di elaborare
un modello di dieta di riferimento che fosse coerente con lo stile di vita e con la tradi-
zione alimentare del nostro Paese.
Nacque così la piramide settimanale dello stile di vita italiana che si basava sulla
definizione di Quantità Benessere (QB), ossia la porzione standard in grammi di ali-
mento da considerare come unità di misura sia per il cibo che per l'attività fisica.
Classica e sempre attuale è la piramide alimentare come espressione di una divisione
in gruppi di alimenti contenenti nutrienti diversi (cereali, frutta e verdura, carne, latte,
grassi, ecc). Nella versione italiana la piramide si basa su un buon apporto di protei-
ne vegetali (legumi), cereali, olio d'oliva, con forte presenza di frutta e verdura, tipica
espressione del modello alimentare mediterraneo ed un moderato consumo di alimenti
di origine animale.
La piramide alimentare è composta da diversi piani, ciascun piano riguarda uno o
più gruppi di alimenti che sono caratterizzati da un diverso contenuto qualitativo di
nutrienti.
I gruppi di alimenti richiamano le indicazioni della Società Italiana di Nutrizione
Umana che mediante i LARN (Livelli di Assunzione Raccomandata di energia e
Nutrienti) fornisce indicazioni per la popolazione italiana.
L'apporto energetico deve essere soddisfatto da una opportuna miscela di nutrienti
energetici: carboidrati, grassi e proteine.
La maggior parte del fabbisogno energetico, cioè il 55% delle calorie, deve proveni-
re dai carboidrati contenuti negli alimenti di origine vegetale (cereali, legumi, tuberi,
ortaggi e frutta). Il consumo di questi alimenti fornisce anche il necessario quantitativo
di fibra e di phytochemicals (composti di origine vegetale) che esercitano funzione pro-
tettiva sull'organismo.
I grassi totali cioè i condimenti ed i grassi presenti negli alimenti di origine animale
devono essere contenuti entro i 55-65 g/die in modo tale da non superare il 30% dell'ap-
porto calorico giornaliero.
Nell'ambito della quota di grassi possono essere presenti in quantità calcolata gli
acidi grassi essenziali (AGE + PUFA) provenienti dai frutti cd. a guscio (noci, nocciole
etc.) calcolabili nel totale degli acidi grassi insaturi presenti nel pesce che è alternabile
con la carne come alimento prevalentemente proteico.
Va tenuto, altresì, presente, che i condimenti vegetali (oli vegetali) rappresentano
anch'essi una quota dell'apporto lipidico.
Le proteine che servono a mantenere ed accrescere l'organismo devono essere con-
sumate in quantitativo di 50-70 g/die che corrisponde a circa il 15% del fabbisogno
energetico giornaliero. Tale quantitativo è largamente sufficiente a soddisfare le neces-
sità anche di chi svolge attività fisica.
I LARN, che mirano ad indicare i valori di energia e nutrienti minimi per un buon
funzionamento dell'organismo, sono periodicamente rivisti e si basano su studi epi-
demiologici e scientifici relativi ai consumi, ai fabbisogni ed ai rapporti tra salute e
nutrizione.
--
438 Parte Quarta L'assistenza alla persona
Le Revisioni più recenti, quelle del 2014, hanno definito i nuovi livelli di assunzione
di riferimento dei nutrienti e di energia per la popolazione italiana. I LARN sono stati
suddivisi in:
AR: Fabbisogno medio
PRI: Assunzione raccomandata per la popolazione
AI: Assunzione adeguata
RI: Range di riferimento per l'assunzione di macronutrienti
UL: Livello massimo di assunzione
SDT: Obiettivo nutrizionale per la popolazione
La piramide alimentare è un grafico concepito per invitare la popolazione a se-
guire i consigli dietetici. Per interpretarla, si parte dal presupposto che gli alimenti
situati al vertice della piramide sono quelli che dovrebbero essere consumati in piccole
quantità e, di conseguenza, gli alimenti posti nella parte bassa sono quelli che bisogna
consumare con più frequenza e in quantità maggiori.
ALCUNE VOLTE
ALLA SETTIMANA
OGNI
GIORNO
I gruppi in cui gli esperti della nutrizione hanno suddiviso gli alimenti in base ai
nutrienti specifici da loro forniti sono:
Gruppo 1: ortaggi e frutta:
Questo gruppo comprende ortaggi e frutta, fonte importantissima di fibra, vitamine
come la pro-vitamina A (presente soprattutto in albicocche, meloni, pomodori, pe-
peroni e carote), di vitamina C (maggiormente presente in kiwi, fragole, agrumi, po-
modori, peperoni etc.) di altre vitamine, molti minerali ed acqua ma si differenziano
- -----
per il contenuto di zuccheri semplici della frutta.
Capitolo 18 L'assistenza nell'alimentazione 439
, Gli alimenti di questo gruppo offrono una vasta scelta, inoltre è possibile consumare
i prodotti di stagione. Meglio sarebbe poter scegliere i prodotti che provengono da
coltivazioni biologiche.
Gruppo 2: cereali e tuberi:
, Altro importante gruppo comprende cereali e tuberi, cioè tutti i prodotti ottenuti dal
frumento (pane, pasta, biscotti, cracker, e fette biscottate), dal granoturco (farina per
polenta), il riso, le patate, l'avena, l'orzo, il farro e tutti i loro derivati.
Anche se in quantità controllata il pane, la pasta e la minestra non devono mai man-
care nell'alimentazione quotidiana poiché rappresentano non soltanto il nostro mo-
dello alimentare di dieta mediterranea ma anche la nostra principale fonte di energia.
Gruppo 3: latte e latticini
" Il gruppo comprende latte, yogurt, latticini (come la ricotta ed altri prodotti) e
formaggi.
, Il nutriente peculiare di questo gruppo è il Calcio. Indispensabile per la formazione
e del mantenimento delle ossa e dei denti.
Inoltre le proteine di ottimo valore biologico ossia composte da aminoacidi essenziali
(che il corpo umano da solo non riesce a produrre) sono contenute in buone quantità in
questo gruppo come pure vitamine importanti come la vitamina B2 e A.
Gruppo 4: carne, uova, legumi, pesce
carne, pesce, uova, legumi (fagioli, lenticchie, ceci, piselli, soia, etc.)
Questi alimenti hanno la funzione di fornire oligoelementi (zinco, rame e ferro) al-
tamente assorbibili e quindi utilizzabili nonché proteine di ottima qualità biologica e
vitamine del gruppo B.
' I legumi se abbinati ai cereali forniscono proteine con caratteristiche della carne, del
pesce e delle uova come ferro, oligoelementi e apportano notevoli quantità di protei-
ne di buone qualità biologica.
Gruppo 5: grassi di condimento
, Olio, burro, margarina, panna, lardo e strutto forniscono essenzialmente grassi in
percentuali variabili. Gli alimenti di questo gruppo comprendono sia grassi di origi-
ne vegetale che animale. Il loro consumo deve essere contenuto, in quanto costitui-
scono una fonte concentrata di calorie.
Sono diversi tra loro per il contenuto in acidi grassi saturi, monoinsaturi e polinsa-
turi. Tra i polinsaturi sono essenziali l'acido linoleico e linolenico.
Ai grassi di origine vegetale è bene dare la preferenza, perché privi di colesterolo e
con un contenuto in acidi grassi insaturi prevalente rispetto ai saturi. Questo non signi-
fica che la quantità di olio d'oliva o di semi che si consuma non debba essere contenuto,
anche se sono grassi più consigliabili (quelli vegetali) non bisogna, comunque, eccedere.
Quantità Benessere (QB) e movimento
Il dispendio energetico rappresenta l'altro braccio della bilancia da riequilibrare.
Le varie attività quotidiane potrebbero essere un modo semplice per favorire stili di
vita meno sedentari, ma ritmi di vita sempre più caotici, la presenza di apparecchi tec-
nologici (telecomandi) che favoriscono sempre più lo stare seduti, l'abitudine sedentaria

440 Parte Quarta L'assistenza alla persona
dei bambini sin dai primi anni di vita riconducibile anche all'insufficienza ed all'insicu-
rezza di spazi in cui correre e giocare, non incoraggiano l'attività fisica.
Le maggiori autorità scientifiche (quali i Centers far Disease Contro! and Pi·evention di
Atlanta, del!J4nzerican College of Sport ~Medicine e del Surgeon's Genera! Report on Physical
Activity and Health) ribadiscono che è possibile ottenere significativi miglioramenti sog-
gettivi ed obbiettivi svolgendo almeno 30 minuti al giorno di attività fisica moderata
(cammino), corrispondenti a 5.000 passi, da cui deriva un consumo medio di circa 150
kcal/die a 1000 kcal/set 2 •
18.5 Le diete speciali
ì\fodificazioni della dieta sono spesso necessarie per il trattamento di un processo pa-
tologico, come il diabete mellito, per la preparazione a esami particolari o a procedure
chirurgiche, per incrementare o ridurre il peso corporeo, per colmare deficit nutrizio-
nali o per facilitare la guarigione di un organo.
Le diete possono essere modificate nei seguenti aspetti: composizione, apporto ca-
lorico, nutrienti specifici, condimento o consistenza. I pazienti ospedalizzati che non
hanno necessità particolari seguono una dieta regolare (standard o comune), che for-
nisce il normale fabbisogno metabolico di una persona sedentaria (circa 2.000 kcal). La
maggior parte delle strutture sanitarie propone un menu giornaliero in cui scegliere
i pasti per il giorno seguente; altre forniscono pasti standard nell'ambito di una dieta
generale.
Una variazione rispetto alla dieta comune è la dieta leggera, indicata per pazienti
nel post-operatorio o per pazienti non pronti per una dieta regolare. Gli alimenti nella
dieta leggera sono cotti in maniera semplice e senza grassi, contengono crusca e molte
fibre.
Diete modificate nella consistenza sono solitamente previste prima o dopo inter-
venti chirurgici o per favorire la guarigione in pazienti con problemi gastrointestina-
li. Tali regimi alimentari includono le diete liquida, semiliquida, morbida e tollerata.
Generalmente ai pazienti sottoposti a chirurgia gastrointestinale non vengono sommi-
nistrati liquidi o dolciumi di colore rosso: in caso di vomito, infatti, il colore potrebbe
essere confuso con la presenza di sangue.
18.5.1 Dieta liquida
La dieta liquida:
è limitata al consumo di acqua, tè, caffè, brodo, bibite analcoliche o altre bibite gas-
sate, succhi di frutta e gelatina;
fornisce al paziente liquidi e carboidrati (in forma di zuccheri semplici), ma non ga-
rantisce un apporto adeguato di proteine, grassi, vitamine, minerali o calorie;
è a breve termine (da 24 a 36 ore);
è somministrata ai pazienti sottoposti a determinati interventi chirurgici o in fasi
acute di infezioni, specialmente a carico del tratto gastrointestinale.
2 Tratto dal Gruppo di lavoro Dl\101/09/2003: "Elaborazione del tipo di dieta verso cui indiriz-
zare il cittadino, consigliando le opporrune variazioni".
Capitolo 18 L'assistenza nell'alimentazione 441
Gli obiettivi principali di tale dieta consistono nell'alleviare la sete, prevenire la di-
sidratazione e minimizzare la stimolazione del tratto gastrointestinale.
18.5.2 Dieta semiliquida
La dieta semiliquida:
contiene solo liquidi o alimenti che diventano liquidi alla temperatura corporea,
come il gelato; . .
non è raccomandabile a lungo termine, perché è povera di ferro, proteme e calone;
ha un elevato contenuto di colesterolo, a causa delle grandi quantità di latte previste.
Le diete semiliquide sono monotone e difficili da accettare. Sono somministrate
spesso ai pazienti con disturbi gastrointestinali o a quell! inca?aci di toll~rar~ i cibi_ so-
lidi o semisolidi. Ai pazienti costretti a consumare solo hquid1 per lunghi penod1 viene
di solito somministrato un integratore orale nutrizionalmente bilanciato.
La pianificazione di sei o più pasti al giorno può favorire un apporto nutrizionale
più adeguato.
18.5.3 Dieta morbida
La dieta morbida:
è costituita da alimenti facilmente masticabili;
è digeribile ed è spesso prescritta ai pazienti con difficoltà di masticazione e
deglutì zione;
è a basso residuo (con poche fibre), contenente pochissimi alimenti crudi (ma le re-
strizioni variano in base alla tolleranza soggettiva).
Una variante della dieta morbida è la dieta purea, nella quale agli alimenti possono
essere aggiunti liquidi, producendo cibi di consistenza semisolida.
18.5.4 Dieta tollerata
È prescritta quando l'appetito, la capacità di mangiare e la tolleranza per certi alimenti
si modificano. Per esempio, nel primo giorno post-operatorio potrebbe essere prescritta
una dieta liquida. Se non si verifica nausea, se si ristabilisce la motilità intestinale normale,
come evidenziato da suoni intestinali attivi e dal passaggio di gas riferito dal paziente, e se
il paziente ha voglia di mangiare, si può passare a una dieta semiliquida, leggera o regolare.
18.5.5 Dieta e processi patologici
Un appropriato regime alimentare può ridurre il rischio di gravi patologie o può contri-
buire al trattamento di un processo patologico. Il rispetto di particolari diete è spesso
necessario, ad esempio:
Dieta iposodica
Dieta che prevede un regime alimentare povero di sodio e sale. Il sale aggiunto alle pie-
tanze e quello contenuto in alcuni alimenti, se consumato in grande quantità, aumenta i
valori della pressione arteriosa. Tale dieta è sicuramente necessaria nei casi di patologie
cardiovascolari.
 442 Parte Quarta L'assistenza alla persona
Dieta ipocalorica
Dieta che ~reve,de l'as:unzione quotidiana di una quantità di calorie inferiore a quel-
le necessane ali orgamsmo. S1 raccomanda questa dieta in caso di obesità c d · ·
t J · • d , on iz1one
pa o ogica ~arattenzza:a a un eccesso di peso corporeo dovuto ad un accumulo stra-
ordmano d1 te:s~to _ad1po_so nell'or_g~nismo; ~na dieta ipocalorica con ridotto apporto
d1 zucchen sara md1cata 1~ caso d1 1pertngliceridemia che contribuisce allo sviluppo
precoce delle malattie card1ovascolan e s1 associa a tutte le condizioni nelle qu 1· ·
, ffi · ,. . a I viene
meno un e cace azione del] msulma, come il diabete mellito.
Dieta ipoglucidica
Dieta che prevede una riduzione degli zuccheri e dei carboidrati. Essa è indicata in
cas~ d1 diabete mellito, malatti_a cronica del metabolismo del glucosio, caratterizzata
~ali au_mento dei valon della glicemia (concentrazione di glucosio nel sangue) perché
l _i~s~_lina, ormone _Prodotto _da cellule del pancreas, non svolge più la sua normale at-
t1v1ta. permettere 11 passagg10 delle molecole di glucosio dal sangue nelle cellule dei
muscoli e del fegato.
Dieta ad alto contenuto di fibre
L_e fi~re_ alimentari comprendono u_n_ insieme di carboidrati che non siamo in grado di
d1genre, non _hanno un valore nutnt1vo o energetico, ma sono ugualmente importanti
per la r_egolaz1one d1 diverse fun_zioni fisiologiche dell'organismo. Le fibre solubili (con-
ten~te m leg~m1, fru:ta, ve~etah) hanno la capacità di ridurre e rallentare l'assorbimen-
to eh zucchen e grassi contnbuendo al controllo della glicemia e del colesterolo; le fibre
non solub1h (contenute m alimenti integrali, verdura, ortaggi) agiscono sul funziona-
mento del tratto_ gastromtestmale, favorendo il transito, prevenendo e correggendo la
st1ps1 e le malattie mtestmali.
18.6 Igiene degli alimenti
Dal 1° gennaio 2006, in materia di igiene della produzione e delle commercializza-
z10ne degli alimenti, sono entr~ti in. applica_zione i Regolamenti attuativi previsti dal
Regola:nento (CE) 178/2002 (pnnc1p1 e reqms1ti generali della legislazione alimentare),
m part1co'.are 11 Regolamento (CE) 852/2004 sull'igiene dei prodotti alimentari.
La leg1slaz10ne ahmentare si occupa degli aspetti igienico-sanitari relativi all'ali-
mento m tutte le fasi:
produzione
lavorazione
confezionamento
• distribuzione
deposito
vendita
somministrazione.
La novità sostanziale è che contr~r!amente alla vecchia normativa, il Regolamento
(CE) ~52/2004 mteressa tutte le att1v1ta della filiera di produzione alimentare, di origi-
ne ammale o vegetale, compresa la produzione primaria.
Capitolo 18 L'assistenza nell'alimentazione 443
11 Regolamento in breve comprende:
,, requisiti generali e specifici in materia di igiene;
analisi dei pericoli e dei punti critici di controllo e conferma del sistema HACCP
(Hazard-Analysis and Conti-o/ of Criticai Points) come strumento di analisi e controllo
delle condizioni di igiene e sicurezza delle produzioni alimentari;
la promozione dell'elaborazione e la divulgazione di manuali di buona prassi igienica
comunitari e nazionali (Manuali GHP);
, la consultazione per un parere dell'Autorità Europea per la Sicurezza Alimentare, nel
caso l'applicazione del Regolamento abbia impatto significativo sulla salute pubblica.
I casi in cui si identifica un grave rischio per la salute umana sono stati sudd1vis1 sulla base degli effetti
acuti o cronici secondo il seguente schema
Effetti immediati: quando la comparsa dr gravi effetti nocivi per la salute umana a seguito dell'assun-
zione di un alimento contaminato sI manifesta immediatamente o dopo un breve periodo di tempo
o su specifiche categorie di popolazione, quali I soggetti allergici, immunodepressi, anziani, donne in
gravidanza (ad esempio malattie alimentari, intossicazioni, allergie ecc.) come riportato nell'allegato D
della linea guida per la gestione operativa del sistema d'allerta per alimenti destinati al consumo umano,
approvata in Conferenza Stato-Regioni il 13 novembre 2008 lettere a), b), f), j)
alimenti contenenti sostanze proibite, conformemente a quanto previsto dalle d1spos1z1on1 comunitarie
o, in loro assenza, dalle norme nazionali,
alimenti contenenti residui di pesticidi o metaboliti derivanti dalla loro degradazione per I quali la pre-
dicted short term intake supera quella acuta di riferimento (ARJD) per la sostanza;
alimenti contenenti funghi o tossine fungine, batteri o tossine batteriche, tossine algali, parassiti e loro
metaboliti, virus o prioni, che, sulla base dei riscontri analit1c1 ottenuti, in presenza di limiti fissati da
norme nazionali o comunrtane, fondati sulla valutazione del rischio, sono in grado di indurre con elevata
probabilità la comparsa di malattia nell'uomo,
alimenti preconfezionati contenenti allergeni che non figurano tra gli ingred1ent1 riportati in etichetta
Effetti a lungo termine: quando l'assunzione di un alimento può comportare probabili effetti a lungo
termine, effetti tossio cumulativi sulla salute di chi lo consuma o dei suoi discendenti, come riportato
nell'allegato D della linea guida per la gestione operativa del sistema d'allerta per alimenti destinati al
consumo umano, approvata in Conferenza Stato-Regioni il 13 novembre 2008 lettere c), d), e), g), h), 1)
alimenti contenenti residui di pesticidi o loro metaboliti o prodotti della loro degradazione per i quali non
è stata fissata alcuna dose acuta di riferimento, ma esiste una dose giornaliera accettabile (ADI) e la dose
predicted short term intake supera chiaramente la ADI,
alimenti contenenti sostanze teratogene, genotossiche o cancerogene i cui livelli trovati eccedono , limiti
fissati dalla legislazione comunitaria o, in sua assenza, dalla normativa nazionale,
alimenti contenenti sostanze teratogene, genotossiche o cancerogene per le quali non v, sono l1m1t1
stabiliti. ma la pred1cted short term intake (PSTI) supera la dose giornaliera tollerabile (TDI),
alimenti che presentano un livello di contaminazione radioattiva da Cs-134 e Cs-137 superiore al limite
stab1l1to dal regolamento CE n 737190, del 22 marzo 1990 relativo alle condizioni d1 importazione dr
prodotti agncol! da Paesi terzi, a seguito dell'1nc1dente verif1catos1 nella centrale nucleare di Cernobyl,
così come modificato dal regolamento CE n 616/2000,
organismi geneticamente modificati, così come definiti all'art 3 del regolamento CE n. 182912003, del
Parlamento europeo e del Consiglio del 22 settembre 2003, concernente alimenti e mangimi genetica-
mente modif1cat1, fatta eccezione per gli alimenti dr cu, all'art 47 della citata norma,
nuovi al1ment1 e nuovi 1ngredient1 alimentari, così come definiti all'art 1 del regolamento CE n 258197
del Parlamento europeo e del Cons1gl10, per , quah non risulta s,a già stata rilasciata un'autonzzazIone
all'1mm1ss1one ,n commercio ad un operatore del settore o ad un'impresa
Fonte Pegolamento (CE) 178/2002 • Procedure per J/ nch1amo di prodotti non conformi e awìo del sistema di pubblìca-
z10ne de, dati inerenti I prodotti nch1amat1
--""'---

444 Parte Quarta L'assistenza alla persona
I principali agenti che contaminano gli alimenti
Gli alimenti devono risultare privi di alterazioni e contaminazioni ed essere esenti da
trattamenti es~guiti volontariamente per conseguire illeciti guadagni (frodi).
. Le alteraz10m sono dovute a microrganismi e ad agenti fisici che deteriorano
11 prodotto, sono il risultato del suo deperimento naturale, accelerato da una cattiva
conservazione.
Le contaminazioni, dovute ad incuria, errori ed incidenti sono date dalla presenza
nell'alimento di sostanze estranee di varia origine e, possono essere:
di origine biologica: le fonti di contaminazione sono le materie prime utilizzate
nella pre~~razione d~i cibi, gl_i ambienti e gli attrezzi di lavorazione, il personale ad-
d~tto. I p1~ d1ffus1 mteror~a_111sm1 che contaminano gli alimenti sono batteri, funghi,
:irus. _Essi son~ responsabili oltre che delle alterazioni anche delle principali malattie
111fett1ve e toss111fez10111 trasmesse dagli alimenti;
di _origin~ chimica e radioattiva: entrambe dovute all'inquinamento ambientale; le
pnme denvate soprattutto dalle pratiche agronomiche (uso di pesticidi e concimi per
la_ protez10~e delle colture) e dall'uso di sostanze chimiche (farmaci) per la risoluzione
d1 problemi 111 campo zootecnico.
I principali fattori che influenzano la crescita dei microrganismi
Numerosi fattori influenzano la vita dei microrganismi:
' la temperatura. Le basse temperature bloccano l'attività microbica ma raramente
uccidono i microrganismi. Le temperature elevate hanno invece azione b'attericida·
" il tempo è _un fattore importante per la crescita microbica. Col passare del tempo,' il
numero dei batten aumenta 111 modo eJponenziale;
' l'acqua è indi:pensabile per tutte_ le form~ di vita. La maggior parte dei microrga-
111sm1 non s1 nproduce 111 alimenti essiccati o con contenuto idrico inferiore al 35%·
' l'acidità o l'alc_alinità dell'_ambiente ostacolano la crescita dei batteri, ma non quelÌa
delle muffe. I hevltl prefenscono gli ambienti acidi.
. Rispetto ~ll'ossigeno atmosferico i microrganismi si distinguono in aerobi ob-
~hgat1, che vivono solo in presenza di ossigeno; anaerobi obbligati, che vivono solo
111 assenza di ossigeno; aerobi facoltativi, che vivono sia in presenza che in assenza di
ossigeno.
Al fine di prevenire la contaminazione degli alimenti, l'attenzione deve essere sem-
pre mantenuta particolarmente elevata su alcuni aspetti, in particolare:
igiene del personale
" igiene dell'ambiente
igiene degli alimenti (preparazione, manipolazione e conservazione)
Igiene del personale
• Igiene degli abiti da lavoro
' Lavaggio accurato delle mani
.Mantenimento delle unghie, pulite, corte e non laccate
Non indossare gioielli e oggetti personali
L'apposito copricapo deve raccogliere completamente i capelli
Capitolo 18 L'assistenza nell'alimentazione 445
Igiene dell'ambiente
Comprende la pulizia di:
locale
• superfici di lavoro
, refrigeratori
utensili
e tutti i materiali che vengono a contatto con il cibo
La manipolazione degli alimenti
Quando si manipolano gli alimenti è importante:
lavarsi sempre le mani prima di iniziare a lavorare, dopo aver tossito, starnutito o
essersi soffiati il naso, dopo la toilette
asciugarsi le mani solo con salviette monouso
non toccarsi orecchie, naso, bocca, capelli
utilizzare sempre gli utensili per toccare il cibo
usare i guanti e disinfettare, proteggere e coprire eventuali ferite
non fumare nelle cucine
indossare un copricapo, grembiule o camice pulito
prendere sempre i bicchieri dallo stelo e le posate dal manico
non parlare sul carrello degli alimenti o sul piatto
non lasciare il cibo a temperatura ambiente
Conservazione degli alimenti
La conservazione degli alimenti consiste nell'inibizione o nel rallentamento dei processi
alternativi che si verificano spontaneamente.
Per conservare bene gli alimenti è necessario:
J. controllare accuratamente i prodotti alla consegna; in particolare gli imballi, la
temperatura, il trasporto l'etichettatura ecc;
2. osservare sistematicamente il prodotto: etichettature, data di scadenza ecc;
3. mantenere sempre i contenitori ben chiusi o ben coperti da coperchi, pellicola ecc.;
4. avere sempre la possibilità di rintracciare l'alimento;
5. non appoggiare alimenti o derrate sul pavimento; devono essere sempre sollevati
almeno 20 centimetri da terra;
6. proteggere gli alimenti dal contatto con insetti, roditori, animali, ecc;
7. controllare in modo sistematico l'efficienza degli apparecchi refrigeranti e curare
la loro pulizia.
Trattamenti per la conservazione degli alimenti
Esiste un'amplia gamma di metodi di conservazione la cui efficacia è correlata alle ca-
ratteristiche dei singoli alimenti. Bisogna dire che i processi conservativi tendono ad
essere invasivi e a modificare le proprietà nutritive e organolettiche dei prodotti.
La conservazione può sfruttare la disidratazione, un trattamento che abbassa l'attivi-
tà dell'acqua creando condizioni sfavorevoli alla crescita dei microrganismi. Tra i vari
processi che si basano sulla disidratazione annoveriamo l'essiccazione, la liofilizzazione,
ecc.
--
 446 Parte Quarta L'assistenza alla persona
Tra i trattamenti per la conservazione degli alimenti si possono distinguere:
trattamento termico (sterilizzazione, pastorizzazione, ecc,): ha un'azione microbicida
che, a seconda della temperatura utilizzata, può interessare tutti i microrganismi o sol-
tanto quel_li patogeni, La riduzione di tutti i microrganismi si usa per i prodotti a lunga
conservaz1011e ma, m questo caso, anche gran parte delle proprietà nutritive dell'alimento
vengono distrutt~; meno deleteria è la distruzione dei soli microrganismi patogeni, Il
trattamento termico ha dunque un duplice effetto: riduce la carica microbica e altera le
proprietà nutritive dell'alimento. Per ottenere un determinato effetto, bisognerà mediare
tr~ il valor~ ?ella temp_eratura e la durata del trattamento: più elevata è la temperatura,
mmore sara 11 tempo d1 esposizione necessario e viceversa;
trattamento crioscopico (refrigerazione, congelamento): i microrganismi non ven-
gono uccisi dal freddo ma subiscono un arresto della crescita. In particolare, nel
congelamento, l'abbassamento dell'attività dell'acqua libera presente nell'alimento
che congela contribuisce ulteriormente a creare condizioni sfavorevoli alla crescita
microbica;
' metodi chimici: sfruttano l'aggiunta di sostanze chimiche (additivi alimentari), che
modificano le proprietà degli alimenti creando condizioni sfavorevoli alle alterazioni
o, di sostanze naturali (conservanti naturali), che modificando le proprietà organo-
lettiche diventano veri e propri ingredienti del prodotto finito. Tra i metodi "natu-
rali" ritroviamo la salagione, che si attua mediante l'aggiunta di cloruro di sodio o di
soluzioni saline, il sale abbassa l'attività dell'acqua, così come l'aggiunta di zucchero,
La conservazione sotto alcol (etanolo ad alte concentrazioni) che ha un effetto mi-
crobicida sulle forme vegetative dei microrganismi, La conservazione sott'olio che
isola l'alimento dal contatto con l'aria, creando condizioni sfavorevoli alla crescita di
microrganismi aerobi, La conservazione sott'aceto che ha azione microbicida·
metodi biologici: sfruttano la fermentazione, tecnica che prevede l'impiego di
microrganismi.
18. 7 L'.assistenza durante i pasti
La soddisfazione del bisogno di alimentazione e idratazione, può richiedere, in relazio-
ne al livello di autonomia di cui gode la persona, un intervento di aiuto parziale o totale
da parte dell'operatore sanitario.
Le cause che portano a una limitazione o addirittura a una compromissione impor-
tante dell'autonomia, sono riconducibili a:
condizioni fisiologiche: invecchiamento;
• handicap fisici e mentali;
condizioni patologiche (traumi, patologie legale al bisogno alimentazione),
Ogni individuo ha un proprio stile alimentare: arriva in ospedale, in RSA o in altre realtà
istituzionali con le sue abitudini alimentari, abitudini che vengono sconvolte dall'organizza-
zione generale che impone orari insoliti, menù inconsueti, commensali estranei.
Anche la struttura stessa non sempre consente di creare condizioni ambientali favo-
revr::li a quelle abituali della persona assistita.
E nella mediazione tra una condizione ideale e una buona condizione che si colloca-
no gli interventi degli operatori sia per ciò che riguarda la preparazione dell'assistito al
pasto, sia per quello che concerne l'assunzione dello stesso.
Capitolo 18 L'assistenza nell'alimentazione 447
Assume grande importanza, per il benessere del paziente, tenere in considerazione:
,. il modo di preparazione e di presentazione dei cibi;
la capacità della persona di affrontare la situazione nuova e le eventuali restrizioni;
le sue abitudini alimentari e i suoi desideri (nel limite del possibile).
Preparazione della persona e dell'ambiente
1. L'ambiente deve essere reso il più piacevole possibile. Elementi che possono di-
sturbare il malato, come viste spiacevoli, dovrebbero essere eliminati, e fattori
fisiologici o psicologici che possono turbarlo, quali dolore e preoccupazioni, do-
vrebbero essere ridotti al minimo.
2. Qualsiasi azione che possa disturbare il pasto può essere anticipata o prevenuta;
per esempio la soddisfazione dei bisogni di eliminazione.
3. Il paziente deve essere sistemato in una posizione adeguata e comoda e l'atmosfe-
ra deve essere serena.
4. I pazienti autonomi vengono invitati i a sedersi a tavola per consumare i pasti in
modo confortevole; in soggiorno è bene arieggiare la stanza prima del pasto.
5. A tutti i pazienti deve essere data la possibilità di lavarsi le mani, prima e dopo il
pasto (dopo il pasto deve essere espletata anche l'igiene orale).
6. Per i pazienti allettati, sistemare il tavolino e predisporre tutto ciò che può servi-
re durante il pasto (acqua, bicchiere, tovagliolo ...).
Esecuzione del pasto
Imboccare il paziente, se è necessario, con delicatezza, dedizione e pazienza. Assicurare
la minuziosa ripartizione del cibo in bocconi piccoli, lasciare al paziente il tempo di
masticare e farlo bere di tanto in tanto, comunque quando ne avverte la necessità.
Per pazienti con problemi di disfagia o di masticazione, i cibi possono esser frullati
al termine del pasto, verificare se il malato ha mangiato e la quantità; informarsi
sull'eventuale rifiuto e sulle cause che impediscono al paziente di alimentarsi (per es.
nausea e vomito, disfagia, dolore) e riferire all'infermiere.
- Al termine del pasto fornire al paziente le cure igieniche necessarie, assicurandogli
il decubito migliore, favorire inizialmente la posizione semiseduta per facilitare la
digestione.
L'aiuto dell'assunzione dei pasti si svolge a vari livelli.
L'operatore deve favorire il recupero dell'autonomia della persona assistita e far sì
che le abilità residue siano conservate o recuperate.
Per alcuni pazienti sarà sufficiente per esempio, avvicinare gli accessori (posate, to-
vagliolo, bicchiere) e il vassoio, mentre per altri sarà indispensabile l'assistenza globale
all'alimentazione.
Compromissione della deglutizione
Una capacità della deglutizione adeguata è essenziale per alimentarsi in condizioni
di sicurezza. La difficoltà nella deglutizione (DISFAGIA) può derivare da una patologia
o da un trauma dei nervi cranici.
Di solito, tale danno è il risultato di un accidente Cel'ebrovascolai-e (ictus cerebrale) o di
un trauma cranico.
Per evitare l'inalazione del cibo nelle vie aeree, si deve accertare accuratamente,
prima dell'alimentazione, la capacità dell'assistito di deglutire.
--Ziiiiiii--
 448 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 18 L'assistenza nell'alimentazione 449

Se l'infermiere non è sicuro della capacità del paziente di deglutire, non si deve som-
ministrare alcun cibo o liquido per bocca.
Per le persone che hanno difficoltà a deglutire, favorire l'assunzione di cibi semiso-
lidi e non liquidi. Può essere necessario addensare le bevande, evitare cibi secchi, quali
cracker o fette biscottate e cibi appiccicosi come il cioccolato o il miele.
Mantenere il tronco in posizione eretta dopo i pasti previene il reflusso gastrico ed
il rischio di aspirazione.
Al termine della somministrazione del pasto, si deve ispezionare il cavo orale dell'as-
sistito per rilevare eventuali depositi di cibo non deglutito che potrebbero essere suc-
cessivamente aspirati nelle vie aeree; il cavo orale deve essere libero da eventuali residui
di cibo.
I sondini nasogastrici sono utilizzati per alimentare pazienti che presentano adegua-
to svuotamento gastrico, motilità intestinale, normali riflessi della tosse e del vomito e
che richiedono un'alimentazione di breve durata. Tali riflessi si manifestano se un ab-
bassalingua spinto sulla parte posteriore della gola innesca le risposte di vomito e tosse.
I sondini nasogastrici, inoltre, sono indicati per:
, prevenire nausea, vomito e distensione gastrica dopo un intervento chirurgico (in
questo caso il sondino è collegato ad una sacca di raccolta);
rimuovere il contenuto dello stomaco per eseguire un esame di laboratorio;
effettuare un lavaggio gastrico in caso di avvelenamento o overdose da farmaci.

18.8 La nutrizione enterale

La nutrizione enterale (NE), conosciuta anche come nutnz10ne enterale totale
(NET), viene prescritta quando il paziente non è in grado di ingerire i cibi oppure
quando il tratto gastrointestinale superiore è danneggiato o è compromesso il trasporto
del cibo all'intestino tenue.
L'alimentazione enterale è somministrata tramite un sondino nasogastrico a piccoli
fori oppure attraverso sondini per gastrostomia e digiunostomia.
Il sondino nasogastrico viene inserito in una delle narici, attraverso il nasofaringe,
fino allo stomaco. In alcuni casi, viene fatto passare attraverso la bocca e la faringe, Figura 18.3 Sondini di alimentazione nasoentenci: A. 12 Fr, 90 cm, B. 8 Fr, opaco, con mandnno di 11 Ocm, punta
appesantita. Notare che entrambi presentano un connettore a Yche permette l'irrigazione e la somministrazione di farmaci
anche se questa via può risultare molto più fastidiosa per il paziente adulto e causare senza scollegare il circuito
senso di soffocamento.
Il metodo è spesso utilizzato nei neonati, che respirano obbligatoriamente con il Viene spesso utilizzato per l'alimenta-
naso, e nei neonati prematuri, che non hanno ancora sviluppato il riflesso faringeo. zione il sondino di piccolo calibro, più
I presidi solitamente utilizzati sono i sondini nasogastrici di grosso calibro (con soffice, più flessibile, meno irritante (ma si
diametro di 12 Fr) posizionati nello stomaco. Sono esempi il sondino di Levin, di ostruisce più facilmente) e disponibile in
gomma o plastica a singolo lume con fori in prossimità della punta, e il sondino di sca- varie misure (8, 10 e 12 Fr). Questo tipo di
(A)

rico di Salem a doppio lume (Fig. 18.2). sondino, talvolta chiamato sondino naso-
Il lume maggiore del sondino di Salem permette la conduzione dei liquidi allo sto- enterico (o naso-intestinale), è più lungo
maco o la rimozione del contenuto gastrico. Quando il sondino è utilizzato per l'aspi- di quello nasogastrico (almeno un metro
razione del contenuto gastrico, il lume minore permette l'ingresso dell'aria atmosferica per un adulto), perché è collocato nell'a-
per impedire l'aspirazione della mucosa nel caso in cui il sondino aderisca alla parete rea post-pilorica o nella parte superiore
dello stomaco. Si evita, in questo modo, l'irritazione della mucosa gastrica. dell'intestino tenue (Figg. 18.3 e 18.4A).
Il sondino di piccolo calibro può essere
inserito attraverso il naso o la bocca. Se
il paziente è intubato, sedato o in coma,
è preferibile l'inserzione orale. Se invece
il paziente è vigile e non ha sondini orali, (8)
l'inserzione nasale è più comoda e meglio
tollerata (Merrel e Fisher, 2007).

Diglunostomia
(inserito chirurgica-
Figura 18.4 mente, endoscopi-
Figura 18.2 A. Sondino ai Levin a singolo lume, B. Sondino di Salem a doppio lume con filtro sull'ingresso per l'aria e camente o lapa-
connettore sull'ingresso di aspirazione.

--ì'll---
e per d1giunostomia roscopicamente}

-
 450 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 18 L'assistenza nell'alimentazione 451

18. 9 La nutrizione parenterale

Figura 18.5 Sondino per digiunostomia
endoscopica percutanea (PEJ)
Figura 18.6 Sondino
L'inserimento di un sondino na- per gastrostomia
sogastrico è una procedura invasiva endoscopica percutanea
che richiede un'approfondita cono- (PEG)
scenza (di anatomia e fisiologia, dei
fattori di rischio) e abilità nelle pro-
cedure assistenziali. Perciò non può essere attribuita
all'OSS, così come la procedura di rimozione del son-
dino. L'operatore sociosanitario collabora con l'in-
fermiere durante la procedura concernente il paziente
portatore di sondino nell'igiene orale.
Per supportare una nutrizione a lungo termine,
generalmente per più di sei-otto settimane, si utiliz-
zano i dispositivi per gastrostomia e digiunostomia.
I sondini sono inseriti chirurgicamente o mediante
laparoscopia nello stomaco (gastrostomia, Fig. 18.4B)
o nel digiuno (digiunostomia, Fig. 18.4B) attraverso la
parete addominale.
Una gastrostomia endoscopica percutanea
(PEG) (Fig. 18.6) o una digiunostomia endoscopica
percutanea (PEJ) (Fig. 18.5) si realizza utilizzando un
endoscopio per visualizzare l'interno dello stomaco,
praticando una puntura attraverso la cute e il tessuto
sottocutaneo dell'addome fino allo stomaco e inserendo
il catetere PEG o PEJ attraverso la puntura. Figura 18.7 Sondino di alimentazione per
'
I "incisione gastrostomia a basso profilo.
chirurgica viene stretta con una sutura
intorno al sondino o al catetere per evitare perdite intorno al tubo. Il catetere è prov-
visto di una protuberanza esterna e di un palloncino di fissaggio gonfiabile interno
per mantenerlo in posizione. Per la guarigione sono necessarie medicazioni della ferita
chirurgica, seguendo le norme di asepsi. Una volta che il tratto si è stabilizzato (dopo
circa un mese), il sondino o il catetere può essere rimosso e reinserito a ogni pasto. In
alternativa, può essere utilizzato un sondino a livello cutaneo che viene lasciato in sede
(Fig. 18.7) e al quale si collega un set di alimentazione all'occorrenza.
La somministrazione degli alimenti tramite gastrostomia o digiunostomia è una
competenza infermieristica, non attribuibile all'OSS.
La nutrizione parenterale può essere totale o periferica. La nutrizione parenterale
totale (NPT), conosciuta anche come iperalimentazione, è l'infusione endovenosa
di acqua, proteine, carboidrati, elettroliti, minerali e vitamine attraverso un catetere
venoso centrale (CVC), solitamente inserito nella vena cava superiore.
La NPT è considerata una procedura invasiva, per cui viene utilizzata quando non
è possibile l'accesso enterale o quando il paziente non è in grado di tollerare l'alimen-
tazione enterale.
Le soluzioni per NPT sono ipertoniche (altamente concentrate rispetto al sangue) e,
perciò, si somministrano esclusivamente in vene centrali a flusso elevato, dove vengono
diluite dal sangue del paziente.
Le formule per NPT forniscono tutti i nutrienti essenziali in quantità sufficienti
a favorire il mantenimento del peso corporeo e la guarigione delle ferite. Destrosio al
10-50% in acqua, più una miscela di aminoacidi e specifici additivi, quali vitamine, mi-
nerali ed elementi in tracce (ad esempio, zinco e manganese), vengono mescolati in un
unico contenitore e infusi come soluzione per NPT primaria. Le emulsioni lipidiche
contenenti principalmente acidi grassi essenziali vengono somministrate da un conte-
nitore separato attraverso il connettore a Y della linea endovenosa e combinate con la
soluzione per NPT.
Le proporzioni dei nutrienti e delle calorie totali fornite variano con i bisogni nu-
trizionali individuali. Perciò è necessario effettuare un'attenta valutazione nutrizionale
per determinare l'appropriato regime di NP1~
La NPT non è priva di rischi: il controllo delle infezioni è della massima importan-
za. L'infermiere deve sempre osservare la tecnica asettica chirurgica quando cambia le
soluzioni, i deflussori, le medicazioni e i filtri. I pazienti, inoltre, sono maggiormente
esposti al rischio di squilibri di fluidi, elettroliti e glucosio, per cui è necessaria una
frequente valutazione e modificazione della miscela.
Siccome le soluzioni per NPT sono ricche di glucosio, le infusioni vengono avviate
gradualmente, per prevenire l'iperglicemia. Il paziente deve adattarsi alla terapia NPT
aumentando la secrezione di insulina da parte del pancreas. I livelli di glucosio vengono
monitorati durante l'infusione. Quando la terapia NPT deve essere interrotta, la velo-
cità di infusione NPT viene abbassata lentamente per prevenire l'iperinsulinemia e
l'ipoglicemia.
Svezzare un paziente dalla NPT può richiedere fino a 48 ore, ma si può realizzare in
6 ore se il paziente riceve quantità adeguate di carboidrati per via orale o endovenosa.
La nutrizione parenterale periferica (NPP) si somministra attraverso le vene pe-
riferiche e perciò non può essere costituita da preparati come quelli delle linee centrali
(al massimo destrosio al 10-12%), anche se può contenere lipidi. Per esempio, un'emul-
sione di lipidi al 20% può fornire quasi 2.000 chilocalorie (kcal) al giorno tramite una
vena periferica.
La NPP è considerata una modalità di nutrizione più sicura e conveniente della
NPT, in quanto non dà problemi metabolici associati alle soluzioni di destrosio al-
tamente concentrate o complicazioni settiche associate al catetere venoso centrale. Il
principale inconveniente, per altro verso, è rappresentato dalla frequente incidenza di
flebite associata alla NPP.

452 Parte Quarta L'assistenza alla persona
La NPP è somministrata a pazienti che necessitano di nutrizione endovenosa per un
breve periodo o quando il posizionamento di un catetere venoso centrale è controindi-
cato. La nutrizione parenterale è una terapia di solito utilizzata per prevenire e non per
correggere i deficit nutrizionali.
18.1 O Procedure e attività attribuibili all'OSS
L'inserimento di un sondino nasogastrico rappresenta una procedura invasiva che ri-
chiede un'approfondita conoscenza (ad esempio, di anatomia e fisiologia e dei fattori di
rischio) e abilità nelle procedure assistenziali. L'OSS collabora con l'infermiere durante
l'esecuzione della procedura e assiste il paziente nell'igiene orale, controllando anche
l'eventuale insorgenza di complicanze (come vomito ed emorragia).
La somministrazione della NPT è competenza e responsabilità infermieristica,
data la complessità della procedura e la necessità di utilizzazione di tecniche sterili.
L'OSS esegue correttamente l'igiene quotidiana di tali pazienti e conosce le possibili
complicanze, i segni e i sintomi che devono essere tempestivamente riferiti all'infer-
miere e/o al medico.
L'OSS assiste il paziente durante il pasto. In tutti i casi è necessario valutare la ca-
pacità del paziente di alimentarsi e identificare gli effettivi o potenziali fattori di rischio
che possono influire sullo stato nutrizionale del paziente. L'operatore sociosanitario
deve conoscere le strategie che promuovono la salute nutrizionale del paziente e riferire
qualsiasi variazione del comportamento alimentare.
B Accertamento
Valutare:
• La capacità di alimentarsi e l'assistenza necessaria (notare la coordinazione delle mani,
livello di coscienza e la capacità visiva).
• L'appetito e la tolleranza a solidi e liquidi.
• La necessità di una dieta speciale.
• Le allergie alimentari e gli alimenti graditi e non graditi.
ìiÌ_ Pianificazione assistenziale
Verificare la dieta prescritta al paziente:
• Controllare nella cartella o nel piano di assistenza la dieta prescritta e determinare se al pa-
ziente è stato prescritto il digiuno per esami di laboratorio o in previsione di un intervento
chirurgico o se il medico ha dato la prescrizione niente per bocca (NPO). Per i pazienti che
devono osservare il digiuno o l'NPO, accertarsi che adeguate indicazioni siano presenti sulla
porta della stanza o sul letto secondo la procedura utilizzata nella struttura.
• In caso di variazione della dieta del paziente, avvisare il personale addetto.
• L'OSS assiste e aiuta nell'alimentazione il paziente, laddove necessario.
-
Capitolo 18 L'assistenza nell'al,mentazione 453
Materiale occorrente
• Vassoio per pasti con il vitto prescritto
Tovagliolo extra o piccolo asciugamano
Cannuccia, tazza speciale, bicchiere appesantito o altri strumenti di assistenza, se necessari
Interventi assistenziali
Preparazione
Preparare il paziente e il tavolo da letto.
• Assistere il paziente in bagno, sulla padella o sulla sedia comoda se ha bisogno di urinare.
• Assistere il paziente durante il lavaggio delle mani prima di mangiare. Se il paziente ha pro-
blemi di igiene orale, lavargli i denti o usare un collutorio può rendere più gradevoli i sapori
e aumentare l'appetito.
• Liberare il tavolo in modo che ci sia spazio per il vassoio. Se il paziente deve rimanere in una
posizione supina, sistemare il tavolo al lato del letto in modo che possa vedere il cibo.
Tecnica
1. Prima di effettuare la procedura, presentarsi e verificare l'identità del paziente secondo il
protocollo della struttura. Spiegare al paziente cosa si sta facendo, perché e come può colla-
borare.
2. Lavarsi le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni.
3. Provvedere alla riservatezza del paziente.
4. Posizionare il paziente in modo adeguato.
• Far assumere al paziente una posizione comoda per mangiare. La maggior parte delle
persone si siede per mangiare; se possibile, aiutare il paziente a sedersi nel letto (Fig. 18.8)
o su una sedia.
• Far assumere al paziente un decubito laterale se non può sedersi.
• Se per mangiare è richiesta assistenza, posizionarsi possibilmente seduti di fianco al pa-
ziente.
• Verificare il nome del paziente, il tipo di dieta e la completezza del pasto sul vassoio. Se
la dieta non sembra corretta, verificare nuovamente i dati in cartella. Non somministrare
una dieta sbagliata al paziente.
• Incoraggiare il paziente a mangiare autonomamente, assistendolo come necessario. Non
sostituirsi completamente al paziente.
• Rimuovere i coperchi dei pasti, imburrare il pane, versare da bere e tagliare la carne, se
necessario.
• Per consentirne l'identificazione, nel caso di una persona non vedente, descrivere la col-
locazione del cibo come le ore su un orologio. Per esempio, dire "le patate sono alle ore
8.00; il pollo alle ore 12.00 e i fagiolini alle ore 4 00" (Fig. 18 9)
• Se il paziente necessita di assistenza per mangiare:
a. Chiedere in quale ordine desidera mangiare le pietanze.
b. Usare utensili e posate normali, ove possibile.
c. Se il paziente è cieco, informarlo sul tipo di pietanze.
d. Avvertire il paziente se il cibo è molto caldo o molto freddo.
e. Garantire un tempo sufficiente per consentire al paziente di masticare e di ingoiare tra
un boccone e l'altro.
f. Far assumere liquidi come richiesto o, se il paziente non è in grado di chiederlo, offrire
liquidi dopo tre o quattro bocconi di cibo solido.
g. Usare una cannuccia o un bicchiere speciale per liquidi, se necessario.
454 Parte Quarta L'assistenza alla persona
h. Scegliere argomenti di conversazione di interesse del paziente, se questi vuole chiac-
chierare.
5. Provvedere al comfort del paziente dopo il pasto.
• Aiutare il paziente a pulirsi la bocca e le mani.
• Riposizionare il paziente
• Rimettere i coperchi alle portate e rimuovere il vassoio dal letto.
6. Documentare tutte le informazioni utili.
• Annotare quanto e cosa il paziente ha mangiato e la quantità di liquidi introdotti.
• Registrare i liquidi assunti e, se necessario, il conteggio delle calorie.
• Se il paziente segue una dieta speciale o presenta difficoltà nel mangiare, registrare la quantità
di cibo ingerito e l'insorgenza di qualsiasi dolore, stanchezza o senso di nausea.
• Se il paziente non mangia, avvisare l'infermiere e/o il medico per modificare la dieta o
attuare altre misure assistenziali (per esempio, cambiare l'orario dei pasti, fornire pasti più
piccoli con maggiore frequenza o procurarsi utensili speciali per far alimentare autonoma-
mente il paziente).
0 Azioni di nursing
Valutare l'appetito del paziente, la tolleranza ai cibi e ai liquidi ingeriti, conteggiare le calorie,
se necessario, osservare se c'è difficoltà a masticare e/o a ingoiare, variando di conseguenza
la consistenza del cibo (per esempio, cibi tritati o purea, necessità di supporti particolari per
l'alimentazione)
Confrontare I dati attuali con le valutazioni e le informazioni precedenti, se disponibili.
Riferire al medico ogni alterazione significativa rispetto alla norma.
f Capitolo 19
f L'assistenza al paziente a letto o
f con problemi di mobilizzazione
I,·
19, 1 Meccanica del corpo e prevenzione del rischio di lesioni
Quando si parla di meccanica del corpo si fa riferimento all'utilizzo efficiente, coordi-
nato e sicuro del corpo, al fine di muovere correttamente gli oggetti e svolgere le attività
della vita quotidiana,
Sino a non molto tempo fa si riteneva che l'obiettivo della meccanica del corpo fosse
quello di facilitare l'uso sicuro ed efficiente dei gruppi muscolari più adatti a mantenere
l'equilibrio, ridurre l'energia e la fatica e diminuire il rischio di lesioni sia per il persona-
le infermieristico e di supporto sia per i pazienti, specialmente durante il trasferimento,
il sollevamento e il riposizionamento,
Gli ultimi quattro decenni di ricerca nel campo della meccanica del corpo (ergono-
mia) hanno dimostrato che in realtà:
• addestrare gli operatori sanitari e assistenziali esclusivamente in meccanica del corpo
non previene le lesioni professionali;
' le fasce per la schiena probabilmente non sono efficaci nel ridurre le lesioni alla
schiena;
gli operatori che sono fisicamente in forma non sono a minor rischio di lesioni;
il singolo operatore non dovrebbe sollevare più di 23 kg e solo in circostanze stretta-
mente controllate;
i benefici a lungo termine dell'uso della giusta attrezzatura (ad esempio, sollevatori
meccanici) superano ampiamente i danni relativi alle lesioni;
' gli operatori utilizzeranno le attrezzature quando avranno partecipato alla decisione
di acquistarle.
Si sa che gli episodi di lesione in conseguenza dello spostamento e del sollevamento
dei pazienti sono numerosi e questa consapevolezza deve spingere il personale sanitario
a utilizzare con maggior rigore le procedure di mobilizzazione.
Il modo· migliore per prevenire il rischio di lesioni al personale sanitario e ai pa-
zienti è utilizzare quello che può definirsi un sistema amico nell'effettuare sollevamenti,
servendosi dei dispositivi di assistenza ogniqualvolta sia possibile.
I dispositivi raccomandati sono le attrezzature per il sollevamento meccanico a
imbracatura totale per i pazienti completamente dipendenti o che richiedono un ele-
vato livello di assistenza, sollevatori meccanici di assistenza in posizione eretta o a
imbracatura totale per il sollevamento dei pazienti dipendenti dal pavimento, cinture
di trasferimento per il sollevamento assistito dal pavimento (Blocks, 2005).
Lo sviluppo di dispositivi di assistenza per la mobilizzazione dei pazienti ha reso
possibile la mobilizzazione di questi ultimi con mezzi alternativi a quelli strettamente
manuali (Converso e Murphy, 2004). Si ritiene, inoltre, che in questo modo si possa
garantire un maggior grado di sicurezza, dignità e comodità ai pazienti.
-----
454 Parte Quarta L'assistenza alla persona
5.
h. Scegliere argomenti di conversazione di interesse del paziente, se questi vuole chiac-
chierare.
Provvedere al comfort del paziente dopo il pasto.
• Aiutare il paziente a pulirsi la bocca e le mani.
• Riposizionare il paziente.
• Rimettere i coperchi alle portate e rimuovere il vassoio dal letto.
6. Documentare tutte le informazioni utili.
• Annotare quanto e cosa il paziente ha mangiato e la quantità di liquidi introdotti.
• Registrare i liquidi assunti e, se necessario, il conteggio delle calorie.
• Se il paziente segue una dieta speciale o presenta difficoltà nel mangiare, registrare la quantità
di cibo ingerito e l'insorgenza di qualsiasi dolore, stanchezza o senso di nausea.
• Se il paziente non mangia, avvisare l'infermiere e/o il medico per modificare la dieta o
attuare altre misure assistenziali (per esempio, cambiare l'orario dei pasti, fornire pasti più
piccoli con maggiore frequenza o procurarsi utensili speciali per far alimentare autonoma-
mente il paziente).
Azioni di nursing
• Valutare l'appetito del paziente, la tolleranza ai cibi e ai liquidi ingeriti, conteggiare le calorie,
se necessario, osservare se c'è difficoltà a masticare e/o a ingoiare, variando di conseguenza
la consistenza del cibo (per esempio, cibi tritati o purea, necessità di supporti particolari per
l'alimentazione).
Confrontare i dati attuali con le valutazioni e le informazioni precedenti, se disponibili.
• Riferire al medico ogni alterazione significativa rispetto alla norma .
,I. Capitolo 19
[ L'assistenza ~I ~azie~t~ a IE:tto o
1con problemi d1 mobll1zzaz1one
19 .1 Meccanica del corpo e prevenzione del rischio di lesioni
Quando si parla di meccanica del corpo si fa riferimento all'utilizzo efficiente, coordi-
nato e sicuro del corpo, al fine di muovere correttamente gli oggetti e svolgere le attività
della vita quotidiana.
Sino a non molto tempo fa si riteneva che l'obiettivo della meccanica del corpo fosse
quello di facilitare l'uso sicuro ed efficiente dei gruppi muscolari più adatti a mantenere
]'equilibrio, ridurre l'energia e la fatica e diminuire il rischio di lesioni sia per il persona-
le infermieristico e di supporto sia per i pazienti, specialmente durante il trasferimento,
il sollevamento e il riposizionamento.
Gli ultimi quattro decenni di ricerca nel campo della meccanica del corpo (ergono-
mia) hanno dimostrato che in realtà:
• addestrare gli operatori sanitari e assistenziali esclusivamente in meccanica del corpo
non previene le lesioni professionali;
le fasce per la schiena probabilmente non sono efficaci nel ridurre le lesioni alla
schiena;
• gli operatori che sono fisicamente in forma non sono a minor rischio di lesioni;
0
il singolo operatore non dovrebbe sollevare più di 23 kg e solo in circostanze stretta-
mente controllate;
' i benefici a lungo termine dell'uso della giusta attrezzatura (ad esempio, sollevatori
meccanici) superano ampiamente i danni relativi alle lesioni;
gli operatori utilizzeranno le attrezzature quando avranno partecipato alla decisione
di acquistarle.
Si sa che gli episodi di lesione in conseguenza dello spostamento e del sollevamento
dei pazienti sono numerosi e questa consapevolezza deve spingere il personale sanitario
a utilizzare con maggior rigore le procedure di mobilizzazione.
Il modo migliore per prevenire il rischio di lesioni al personale sanitario e ai pa-
zienti è utilizzare quello che può definirsi un sistema amico nell'effettuare sollevamenti,
servendosi dei dispositivi di assistenza ogniqualvolta sia possibile.
I dispositivi raccomandati sono le attrezzature per il sollevamento meccanico a
imbracatura totale per i pazienti completamente dipendenti o che richiedono un ele-
vato livello di assistenza, sollevatori meccanici di assistenza in posizione eretta o a
imbracatura totale per il sollevamento dei pazienti dipendenti dal pavimento, cinture
di trasferimento per il sollevamento assistito dal pavimento (Blocks, 2005).
Lo sviluppo di dispositivi di assistenza per la mobilizzazione dei pazienti ha reso
possibile la mobilizzazione di questi ultimi con mezzi alternativi a quelli strettamente
manuali (Converso e Murphy, 2004). Si ritiene, inoltre, che in questo modo si possa
garantire un maggior grado di sicurezza, dignità e comodità ai pazienti.
--
456 Parte Quarta L'assistenza alla persona
Gli operatori sanitari e assistenziali hanno il dovere di rendersi partecipi della nor-
mativa e delle iniziative per l'acquisto di attrezzature con cui prevenire le lesioni nei
luoghi di lavoro.
Nella tabella 19,I vengono riassunti le linee guida e i principi della meccanica del
corpo.
Linee guida
Pianificare i movimenti o , trasferimenti con attenzione
Lasciare gl, spazi liberi da ostacoli
Ottenere l'assistenza di altre persone o usare apparec-
chiature meccaniche per muovere gli oggetti che pesa-
no più d1 23 chili Incoraggiare il paziente a farsi aiutare
il più possibile. Usare le bracoa come leve per aumenta-
re il potere di sollevamento
Sistemare l'area d, lavoro a livello della vita e mettere il cor-
po vicino all'area d, lavoro Alzare i letti elettrici e i tavolini
da letto o abbassare le sponde del letto per prevenire stira-
menti e contratture
Usare un corretto allineamento Stare il più v1c1110 pos-
s1b1le agli oggetti da spostare Fare attenzione a stira-
menti, allungamenti e rotazioni che possono porre la
linea dr gravità fuori dalla base dr appoggio
Prima di trasportare un oggetto, allargare la base dr
appoggio e flettere le g1nocch1a, le anche e le caviglie
Prima d, trasportare un oggetto, contrarre i glutei, gli
addominali e i muscoli delle braCC1a e delle gambe per
prepararli al movimento
Guardare sempre ,n d1rez1one del movimento
Evitare di lavorare contro la forza ci, gravità Tirare, spin-
gere e ruotare gli oggetti invece di alzarli Abbassare
la testa del letto prima d, muovere o alzare i paz1ent1
dal letto
Usare I muscoli glutei e delle gambe piuttosto che i mu-
scoli sacrospinali della schiena per esercitare uno sfor-
zo di sollevamento D1stribu1re il lavoro tra ambedue le
gambe e le braccia per prevenire dolori alla schiena
Quando s1 spinge un oggetto, allargare la base d1 ap-
poggio spostando il piede anteriore in avanti
Quando s, tira un oggetto, allargare la base d1 appoggio 1
riportando indietro la gamba I In una persona in piedi e ben allineata, il
Quando si muovono o s, trasportano oggetti, tenerli il
più vicino possibile al proprio centro d1 gravità
Usare i! peso del corpo come una forza per tirare o spin-
gere con la rotazione de, p1ed1, incl1nandos1 ,n avanti o
1nd1etro
Principi
Una preparazione appropriata previene poss1bil1 1nci-
dent1 e traumi
Non sollevare ma, da soli qualcosa che pesi più di 23
chili Farsi aiutare e usare i disposit1v1 dr assistenza per
evitare danni a se stessi e al paziente
Gli oggetti che sono vicini al centro d, gravità vengono
spostati con minore sforzo
L'equilibrio è mantenuto e lo stiramento muscolare è
meno frequente se la linea dr gravità passa dentro la
base di appoggio
Più è larga la base d1 appoggio, p,ù è basso ,I centro di
gravità e maggiore è la stab1l1tà
Maggiore è la contrazione preparatoria della musco-
latura prima d1 muovere un oggetto, minore sarà l'e-
nergia richiesta per muoverlo e ancora inferiore sarà il
rischio di danni muscoloscheletrio
I gruppi muscolari maggiori non vengono ut11izzat1 se la
colonna vertebrale è ruotata o torta
Trasportare un oggetto lungo una superficie piana ri-
chiede meno energia che trasportarlo verso l'alto su
una superf1c1e inclinata o alzarlo contro la forza di gra-
vità Tirare crea meno attrito che spingere
L'uso sincrono del maggior numero d1 grandi gruppi
muscolari durante un'att1v1tà aumenta la forza totale e
previene la fatica muscolare e I traumi
L'equilibrio è mantenuto con 11 minimo sforzo quando la
base d, appoggio è allargata nella direzione nella quale
awerrà 11 movimento
Più vicina è la linea d, gravità al centro della base d1
appoggio, maggiore è la stabilità
Il peso del corpo aggiunge forza per contrastare il peso
dell'oggetto e nduce la poss1bi11tà d, st1rament1 alle
brama e alla schiena
Capitolo 19 L'assistenza al paziente a letto o con problemi di mobilizzazione 457
19.2 I movimenti del corpo
SUGGERIMENTI PROFESSIONALI
I movimenti corporei richiedono attivi- Prevenire i danni alla schiena
tà muscolare coordinata e integrazione Gli infermieri e gli 055 possono far cambiare po-
neurologica e prevedono gli elementi sizione a, pazienti per favorirne l'espansione pol-
fondamentali di allineamento corporeo monare e per spostarli 1n ambienti più appropriati
(postura), equilibrio e coordinazione È importante che l'operatore sanitario non metta in
pericolo la propria salute per assistere I pazienti I
motoria.
fattori d1 rischio per I traumi alla schiena sono rap-
presentati da sollevamento, pos1z1onamento e tra-
19.2.1 Allineamento del corpo (po- sporto del paziente
stura) Due movimenti sono da evitare perché possono cau-
sare un danno potenziale alla schiena· la torsione
È la posizione geometrica che le diver- (rotazione) della colonna toraco-lombare e la fles-
se parti del corpo assumono in relazione sione acuta della schiena con anche e ginocchia
l'una con l'altra. Un buon allineamento dritte. La torsione involontaria della schiena si può
prevenire mantenendo un angolo retto e fronteg-
o postura favorisce l'equilibrio ottima- giando la direzione del movimento, spingendo, tiran-
le e la massima funzionalità in tutte le do o facendo scivolare e muovendo l'oggetto diret-
posizioni assunte dal paziente: in piedi, tamente in direzione o lontano dal centro d1 gravità
seduto o sdraiato.
Un corpo ben allineato si mantiene in equilibrio senza determinare trazioni sulle
articolazioni, sui muscoli, sui tendini o sui legamenti.
19.2.2 Equilibrio
È, uno stato di bilanciamento in cui forze oppo-
ste agiscono una contro l'altra. Essenziale per
l'equilibrio è che il corpo sia ben allineato. In
effetti è difficile distinguere l'equilibrio dall'al-
lineamento, anche se l'equilibrio è il risultato
del corretto allineamento. Una persona mantie-
ne l'equilibrio fino a quando la linea di gravità
(una linea retta immaginaria) passa attraverso il
centro di gravità (il punto o la parte in cui si
concentra tutto il peso di un oggetto) e la base
di appoggio (la base su cui un oggetto poggia).
Il centro di gravità di un soggetto adulto
ben allineato in piedi è leggermente anteriore
rispetto alla parte superiore del sacro (Fig. 19.1).
Per avere bilanciamento e stabilità nella posizio-
ne eretta, un adulto deve concentrare il peso del
corpo simmetricamente lungo la linea di gravità.
centro di gravità rimane abbastanza stabile. Se
la persona si muove, il centro di gravità si sposta
continuamente in direzione delle parti del corpo Figura 19.1 Il centro di gravità e la linea di gravità
influenzano /'a/lineamento nella posizione eretta
che si muovono. L'equilibrio dipen de daIl 'in-
terrelazione tra il centro di gravità, la linea di gravità e la base di appoggio. Più la
linea di gravità passa attraverso il centro della base di appoggio, maggiore è la stabilità
458 Parte Quarta l'assistenza alla persona Capitolo 19 L'assistenza al paziente a letto o con problemi dr mobilizzazione 459

(Fig. 19.2A). Al contrario, se la linea di gravità passa verso il margine della base di ap- Alcune posizioni, sia quelle corrette
SUGGERIMENTI PROFESSIONALI
poggio, l'equilibrio è precario (Fig. 19.2B). Se la linea di gravità passa all'esterno della che scorrette, possono essere dannose se
base di appoggio, la persona cade (Fig. 19.2C). mantenute per un lungo periodo di tempo. Come promuovere il comfort e la sicu-
Una base di appoggio ampia e un centro di gravità basso forniscono stabilità ed Cambiamenti frequenti della posizione rezza del paziente a letto
equilibrio maggiori. Vequilibrio del corpo, perciò, può essere migliorato allargando la aiutano a prevenire l'atrofia muscolare, Controllare che il materasso sia compatto, abbia
base di appoggio e/o abbassando il centro di gravità il più vicino possibile alla base di la pressione eccessiva che provoca ulce- una superficie piana e fornisca sufficiente suppor-
to alle curvature naturali del corpo.
appoggio. La base di appoggio si allarga facilmente mettendo i piedi più lontani pos- re da decubito, il danno ai nervi e ai vasi Controllare che il letto sia pulito e asciutto. Mi-
sibile. Il centro di gravità si abbassa flettendo le anche e le ginocchia fino ad assumere sanguigni superficiali e le contratture (si nore è l'attrito tra l'oggetto da muovere e la super-
una posizione rannicchiata. definisce contrattura l'accorciamento per- ficie sulla quale si deve muovere, minore è l'energia
manente di un muscolo). Il cambio di posi- richiesta da parte dell'OSS. Accertarsi che gli ar-
zione aiuta a mantenere il tono muscolare ti del paziente si possano muovere liberamen-
te, quando possibile.
e a stimolare i riflessi posturali. Mettere supporti di appoggio in zone specifi-
Se il paziente non è in grado di muo- che in base alla posizione del paziente. Usare solo
versi da solo o necessita di assistenza, è i supporti di appoggio necessari a mantenere l'alli-
preferibile usare una tecnica a due o più neamento e a prevenire lo stiramento dei muscoli
infermieri o OSS per spostarlo o gi- e delle articolazioni del paziente.
Evitare di posizionare una parte del corpo, soprat-
rarlo. Un'assistenza adeguata riduce il ri- tutto se ha delle prominenze ossee, direttamente
schio di distorsione muscolare e/o traumi sopra un'altra. La pressione eccessiva può dan-
corporei sia al paziente sia all'operatore. neggiare le vene e predispone il paziente alla for-
mazione di trombi. La pressione sullo spazio popli-
19.3.1 Posizione di Fowler (o semi- teo può danneggiare i nervi e i vasi sanguigni pre-
senti in questa zona.
seduta)
Elaborare un piano sistematico di 24 ore per i
È la posizione in cui testa e tronco sono cambi di posizione. Frequenti cambi dr posizione
sollevati di 45-60° rispetto al letto (vi- sono essenziali per prevenire le ulcere da decubito
A B e nei pazienti immobilizzati. Questi pazienti si de-
sualizzare un angolo retto per immagi- vono riposizionare ogni 2 ore durante il giorno e la
Figura 19.2 A. L'eqwlibrio è mantenuto quando la linea di gravità cade vicino al centro della base d1 appoggio. B. L'equilibrio è
precario quando la linea di gravità cade sul bordo della base di appoggio. C. l'equi/Jbrio si perde quando la lmea di gravità esce narla) con le ginocchia flesse o estese. notte e con maggiore frequenza quando vi sia il ri-
dalla base di appoggio Tipicamente, la posizione di Fowler ha schio dì lesioni della cute
un angolo di elevazione della parte supe- Chiedere al paziente informazioni per definire la
posizione più comoda e appropriata.
19.2.3 Movimenti corporei coordinati riore del corpo di 45°.
Nella posizione di semi-Fowler, la
La meccanica del corpo coinvolge il funzionamento integrato dell'apparato muscolo- testa e il tronco sono sollevati di 15-45°. Questa posizione è talvolta chiamata posizione
scheletrico e del sistema nervoso. Il tono muscolare, la mobilità articolare, i riflessi di Fowler bassa e tipicamente prevede un'elevazione di 30°. Quando la testa e il tronco
neuromuscolari e i movimenti coordinati di gruppi di muscoli volontari antagonisti del paziente sono sollevati di 60-90°, si parla di posizione di Fowler alta; nella maggior
hanno un ruolo importante nel produrre movimenti equilibrati, fluidi e direzionali. parte dei casi, questo significa che il paziente è seduto dritto, ad angolo retto rispetto
al letto. Il riquadro 19.1 descrive come mettere un paziente nelle posizioni di Fowler.
La posizione di Fowler è quella preferita per persone che hanno difficoltà respi-
19.3 Il posizionamento del paziente a letto ratorie e/o problemi cardiaci. Se infatti il paziente è in posizione di semi-Fowler o di
Posizionare un paziente con un buon allineamento del corpo e fargli cambiare posi- Fowler alta, la forza di gravità tira il diaframma in basso, permettendo una maggiore
zione regolarmente e sistematicamente sono aspetti essenziali dell'attività dell'OSS. espansione dei polmoni.
I pazienti che possono muoversi da soli cambiano spesso posizione e richiedono di so- I soggetti che sono costretti a letto ma in grado di mangiare, leggere, guardare la
lito un'assistenza minima. Ciò nondimeno, è necessario istruirli sulle tecniche da usare televisione o che ricevono delle visite, trovano questa posizione molto comoda.
per mantenere il corretto allineamento del corpo e in esercizio le loro articolazioni.
Le persone deboli, fragili, malate, paralizzate o incoscienti richiedono l'aiuto dell'in- 19.3.2 Posizione ortopnoica
fermiere o dell'operatore sociosanitario, che provvede o assiste ai vari cambi di posizio- Un adattamento della posizione di Fowler alta è la posizione ortopnoica. Il paziente è
ne. In questi pazienti è importante valutare lo stato della cute e provvedere alla sua cura seduto sul letto o sul lato del letto e si poggia su un tavolo da letto (Fig. 19.3).
prima e dopo il cambio di posizione.

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 460 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 19 L'assistenza al paziente a letto o con problemi di mobilizzazione 461

• Posizione di semi•Fowler o di Fowler bassa: pos121one seduta cuscino troppo grande o d1 molti cuscini, perch~ s1 possono avere
ne! letto con la parte superiore del corpo sollevata d1 15-45'° (0·1ù del!e contratture causate dalla fiess1orie del eolio
comunemente 30°) a partire dal baono • Mettere un cuscino d1 grandezza appropriata sotto la testa e le • Se non è contro1nd1cato, mettere un piccolo cuscino sotto la te~
• Mettere un cusC1no sotto !' avambraccio per ridurre li peso della
• Posizione di Fowler: posizione seduta nel letto con la parte spalle per favorire, se necessario, l'allineamento e prevenire l'1pe- sta per favorire 11 drenaggio dalla bocca e prevenire la flessione o
spalla e permettere al sangue venoso d1 scorrere dalle mani alle
superiore del corpo sollevata d1 45-60° (più comunemente 45") restens1one del collo nei pazienti con torace prominente l'iperestensione del collo
braccia
a partire dal bacino " Mettere un rotolo o un PICCOio cuscino sotto la curvatura lombare • Mettere un piccolo cuscino o un rotolo sotto l'addome, appena
• M~ttere un piccolo cuscino. sotto le cosce per flettere le ginoc~
Misure da attuare per migliorare l'allineamento e il comfort* per prevenirne la flessione sotto il diaframma, per prevenire !'iperestensione della curvatura
ch1a e prevenire l'1perestens1one delle ginocchia
• Mettere un cusono sotto la parte bassa della schiena per suppor- • Mettere rotoli o sacchetti d: sabbia lateralmente al trocantere del lombare, !e d1ff1coltà respiratorie, la pressione sulle mammelle
• Mettere un rotol? per ii trocantere lateralmente al femore per
tare !a regione lombare e prevenire la flessione posteriore della femore per prevef\ire la rotazione esterna della gamba nelle donne e la pressione sui genital: negli uom1n1
prevenire la rotazione esterna delle anche
curvatura lorrbare • Mettere un piccolo cusono sotto la coscia per flettere leggermen- • Lasciare che I p1ed1 cadano naturalmente sul materasso o sup-
• Mettere una pedana per fornire at p1ed1 /'appoggio in dors1fles-
• Mettere un cuscino per sostenere testa, collo e parte alta della te il ginocchio e prevenirne l'1perestens1one portare le gambe con un cuscino d1 sostegno per evitare che le
s1one e prevenirne la flessione plantare
schiena e prevenire !'1perestens1one del collo Evitare l'uso d1 un • Mettere una pedana o un cusono arrotolato per sostenere I p1ed1 dita dei piedi tocchino !I letto per prevenire la flessione plantare
1n dors1f!ess1one e prevenirne la flessione plantare
• Mettere un cuscino <;otto le gambe per prevenire la prewone sui
calcagni

Trocantere:
/giare!
I
I Pos1z1one distesa dorsale (supportata) Pos1z1one prona (supportata)
I
,r--- : ~ L'entità dei supporto dipende dalle necessità md1v1duali del paziente * L'entità del supporto dipende dalle necessità 1nd1V1duail del paziente
~----- _: Riquadro 19,2 Posizione distesa dorsale (supportata)
'-" Riquadro 193 Posizione prona (supportata).

l /\ / 19.3.4 Posizione prona

Preparare un rotolo per il trocantere. (1) Piegare l'asciugamano dal
Nella posizione prona il paziente è disteso sull'addome con la testa girata da un
lato prù lungo (2) Arrotoiare l'asciugamano com1nc1ando dal lato lato. Le anche non sono flesse, Sia i bambini che gli adulti dormono in questa posizione,
lungo approssimativamente per 30 cm verso l'altro bordo. (3) Gi-
rare II rotolo Palpare il trocantere maggiore del femore f' mettere qualche volta con una o entrambe le braccia flesse sulla testa (riquadro 19,3),
1/ rotolo con il centro al l1veilo del trocantere; mettere la parte piat-
A. Posizione d1 Fowler bassa (sem1-Fow!er) (supportata) ta dell'asciugamano sotto !I paziente, far rotolare l'asciugamano La posizione prona:
contro l'anca
B. Posizione d1 Fowler (supportata) L'entità del supporto dipende è la sola posizione a letto che permette la massima estensione delle articolazioni
dalle necessità del singolo paziente " L'entità del supporto dipende dal/e necessita 1nd1v1dual1 del pa-
ziente dell'anca e del ginocchio;
Riquadro19.1 Posizioni di Fowler (semi-Fowler e Fowler completa) supportate ' se usata periodicamente, aiuta a prevenire le contratture dovute alla flessione delle
anche e delle ginocchia, riducendo in tal modo i problemi causati da tutte le altre
La posizione ortopnoica: posizioni a letto;
' facilita la respirazione e permette la massima facilita anche il drenaggio della bocca ed è utile soprattutto in pazienti sottoposti a
espansione del torace; interventi di chirurgia orale e/o della gola,
è particolarmente utile nei pazienti che Ciò nondimeno, la posizione prona presenta anche alcuni inconvenienti, La forza di
hanno problemi respiratori, come quelli af- gravità sul tronco provoca una lordosi accentuata (la curvatura in avanti della colonna
fetti da malattia polmonare ostruttiva cronica vertebrale lombare) nella maggior parte delle persone e il collo è molto ruotato lateral-
(COPD), perché possono comprimere la parte mente, Per questa ragione, i medici sconsigliano tale posizione in persone con problemi
bassa del torace contro il bordo del tavolo, alla colonna vertebrale cervicale o lombare.
La posizione prona causa anche una flessione plantare. Alcuni pazienti con pro-
19.3.3 Posizione distesa dorsale (supina) blemi cardiaci o respiratori trovano questa posizione costrittiva e soffocante, perché
l'espansione del torace durante la respirazione è limitata,
Nella posizione distesa dorsale, la testa e le La posizione prona dovrebbe essere usata solo quando la colonna vertebrale del pa-
spalle sono leggermente sollevate da un pie- Figura 19.3 Pos1Zioneortopnoica. ziente è adeguatamente allineata, solo per poco tempo e solo in pazienti che non eviden-
colo cuscino. ziano segni di anomalie vertebrali,
In alcune strutture, le espressioni "distesa dorsale" e "supina" sono usate indifferen- Il riquadro 19.3 descrive come mettere un paziente nella posizione prona.
temente. Tuttavia, nella posizione supina o dorsale, la testa e le spalle non sono sollevate.
La posizione distesa dorsale è usata quando è necessario provvedere al comfort del SUGGERIMENTI PROFESSIONALI
paziente e facilitare i processi di guarigione in alcuni tipi di chirurgia o anestesia (ad
esempio, spinale). Dispositivi di supporto
Cuscini
Il riquadro 19,2 descrive come mettere un paziente nella posizione distesa dorsale.
Disponibili 1n vane misure, sono usati per appoggiare o sollevare un braccio o una gamba
I cusorn spessi possono essere usati per sollevare la parte superiore del corpo
 462 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 19 L'assistenza al paziente a letto o con problemi di mobilizzazione 463

Materassi ti al paziente: la gamba superiore è maggiormente flessa all'anca e al ginocchio della

Sono disponibili due t1p1 di materassi: quelli che sr adattano alla struttura del letto (ad esempio, rl mate-
rasso standard da letto) e quelli che si applicano sul materasso standard (ad esempio, il materasso con
struttura a portauova). I materassi devono sostenere il paziente uniformemente.
Stivaletti
Sono prodotti in varie sostanze. Hanno un fermo esterno e un'imbottitura per proteggere la pelle. Man-
tengono la posizione fisiologica dei piedi e sostengono il peso delle coperte sulle dita der piedi
Pedana
Piattaforma spesso di materiale plastico o di legno Mantiene I predi in dorsiflessione per prevenire la fles-
sione plantare.
Rotolo per trocantere
Confezionato di solito arrotolando una coperta o un ascrugamano. Viene messo sotto la cresta rlraca del
paziente. Previene la rotazione esterna della gamba quando il paziente è in posizione supina
Rotolo per la mano
Confezionato di solito arrotolando un panno. Lo scopo è mantenere una posizione adeguata per preve-
nire le contratture delle dita.
Cuscino per abduzione
Un cuscino modellato in forma triangolare, mantiene l'anca abdotta per evitare lussazioni.
gamba inferiore.
La posizione di Sims si usa:
nei pazienti in stato di incoscienza, perché facilita il drenaggio dalla bocca e previene
l'aspirazione di liquidi; . .
nei pazienti con paralisi (paraplegici o emiplegici), perché riduce la presswne sul
sacro e sul trocantere maggiore dell'anca;
, in caso di somministrazione di clisteri e in pazienti che devono essere sottoposti a
visite e/o a trattamenti dell'area perineale.
Molte persone, soprattutto le donne in gravidanza, trovano la posizione di Sims
comoda per dormire. I pazienti che hanno un deficit motorio o sensoriale di una
parte del corpo considerano di solito più comodo.essere posizio~~ti sul !at~ sano.
Il riquadro 19.5 descrive come mettere un paziente nella pos1z10ne d1 S1ms.

• Mettere un cumno per sostenere la testa mantenendone ur1 buon a/lineamento, a meno che n.on sia necessario 11 drenaggio della bocca
19.3.5 Posizione laterale • Porre un cuscino sotto il braccio superiore per prevenire !a rotazione interna delia spalla e del orarno
• Pomionare un cusono sotto la gamba superiore per sostenerla 1n allineamento e prevenire la rotazione interna e l'adduzione dell'anca
Nella posizione laterale (su un fianco), e della gamba
• Mettere de, sacchetti di sabb1a {o rotoli fatti con ascugarnan') per sostenere I p1ed1 e prevenirrie la dorsifless!onE
il paziente è appoggiato su un lato del • Posizionare un cuscino sotto la testa e il collo per provvedere a
un buon allineamento e prevenire la flessione laterale e l'affat1-
corpo. Flettere l'anca e il ginocchio supe- came:1to dei muscoli sternoclerdomasto1de1
• Mettere un cuscino sotto i! braccio super:ore per consentire un
riori e mettere la gamba superiore davan- buon a/lineamento, lf braccio inferiore si dovrebbe poter flettere
ti al corpo crea una larga base triangolare facilmente. Evitare la rotazione interna e l'abduzione della spalla,
che pmsono causare lim1taziorn funzionali successive, e prevenire
di appoggio e garantisce una maggiore una riduzione de/l'espansione toracica
• Disporre un cuscino sotto la gamba e la COSCJa per dare loro un
stabilità. buon a!l,neamento Contro!Jare che le spalle e le anche siano
Pos121one d1 S1ms (supportata)
aHneate Queste misure preYengono la rotazione e l'adduzione
.Maggiore è la flessione dell'anca e del interna del femore e la torsione della colonna vertebrale ~ L entità de', supporto dipende dalle necessità :nd1v1duah dei paziente
ginocchio, maggiori sono la stabilità e
l'equilibrio in questa posizione. La fles- Riquadro 19.5 Posizione di Sims (semiprona) (supportata)
sione riduce la lordosi e favorisce un buon
allineamento della schiena. Per questa ra-
gione, la posizione laterale è idonea per far /' Posizione laterale {supportata) 19.4 Muovere e girare i pazienti nel letto
riposare e dormire i pazienti. / * L'entità del supporto dipende dalle necess;tà ind1vioual1 del pa-
Le persone sane sono solitamente in grado di spostarsi da un luogo all'altro o cambiare
La posizione laterale favorisce la ridu- : z1ente
zione della pressione sul sacro e sui calca- Riquadro 19.4 Posizione laterale (supportata) la posizione del proprio corpo con poco sforzo, mentre le persone malate possono avere
difficoltà a muoversi anche nel letto.
gni dei pazienti allettati per molti giorni e che rimangono in posizione di Fowler o in Il grado di assistenza richiesta dai pazienti dipende dalla loro capacid di muoversi
posizione distesa dorsale per molto tempo.
e dalla loro condizione di salute. Gli infermieri e gli OSS devono valutare 1I bisogno d1
La maggior parte del peso corporeo poggia sulla parte laterale della scapola, sulla mobilizzazione sia nei pazienti autonomi sia in quelli che necessitano di assistenza per
parte laterale dell'ilio e sul trocantere maggiore del femore. l pazienti che hanno un muoversi.
deficit motorio o sensoriale di una parte del corpo di solito trovano più comodo posi- Per aiutare una persona a muoversi, il personale coinvolto ha bisogno di utilizzare
zionarsi sul lato sano.
una corretta meccanica del corpo, disporre di un numero appropriato di operatori e
Il riquadro 19.4 descrive come mettere un paziente nella posizione laterale. utilizzare dispositivi di assistenza (come quelli mostrati nelle figure 19.4 e 19.5) per
evitare traumi a se stessi e al paziente.
19.3.6 Posizione di Sims (semiprona) Avere a disposizione un numero sufficiente di operatori e i giusti dispositivi di a~-
Nella posizione di Sims (semiprona), il paziente è in una posizione intermedia tra sistenza aiuta anche ad assicurare al paziente comodità e riservatezza. Il corretto alli-
quella laterale e quella prona. Il braccio inferiore è posto lungo il corpo, mentre il neamento del corpo del paziente deve essere mantenuto per non sottoporre a sforzi il
braccio superiore è flesso alla spalla e al gomito. Entrambe le gambe sono flesse davan- sistema muscolo-scheletrico.
464 Parte Quarta l'assistenza alla persona
Figura 19,4 So/levatore idraulico con Figura 19,5 Il sollevatore EZ® è un sollevatore elettrico che solleva
sedile a un pezzo. i pazienti da letto, sedia, WC e pavimento.
Le azioni e le basi razionali delle procedure da utilizzare per il sollevamento e il
movimento sono riportate nella tabella 19.2.
• Non sollevare mai una persona o un oggetto che pes, più d, 23 kg senza assistenti o d1spositiv1 d1 assistenza
• Utilizzare un numero appropriato di operatori per effettuare la manovra
• Utilizzare I dispos1tiv1 di assistenza appropriati (sollevatori meccanici, assi, tavole ecc) per la manovra
• Alzare ,I letto per mettere il paziente v1c1no al proprio centro d, gravità
• Bloccare le ruote del letto e alzare la sponda della parte opposta per garantire la sicurezza del paziente
• Pos1z1onars1 ,n d1rez1one del movimento per prevenire torsioni della colonna vertebrale
• Assumere la pos1z1one che consente d1 aumentare la stab1l1tà e l'equilibr,o
• Inclinare il tronco ,n avanti e flettere le anche, le g1nocch1a e le cav1gl1e per abbassare ,I proprio centro d1 gravità,
aumentare la stabilità e assicurare l'uso de, grandi gruppi muscolar, durante 11 movimento
• Contrarre, glutei, gli addom,nal, e I muscoli delle gambe e delle braccia per prepararli al movimento e preven1re traumi
• Oscillare dalia gamba anteriore a quella poster1ore quando s1 tira e dalla gamba posteriore a quella anter1ore
quando s, spinge; per vincere l'1nerz1a, contrastare il peso del paziente e aiutarlo a compiere un movimento
progressivo ed equilibrato
19 .5 Trasferimento e sollevamento
1\1olti pazienti non richiedono nessuna assistenza nel trasferimento dal letto alla sedia
o alla sedia a rotelle, dalla sedia a rotelle al bagno e dal letto alla barella. Prima di qual-
siasi trasferimento, comunque, l'infermiere e l'OSS devono determinare le capacità
fisiche e mentali del paziente per valutare la possibile collaborazione alla procedura di
trasferimento.
Usare una cintura di trasferimento (di deambulazione) garantisce una maggiore
sicurezza. La cintura ha una maniglia che consente all'infermiere di controllare i movi-
menti del paziente durante il trasferimento. Un numero sempre maggiore di strutture
Capitolo 19 L'assistenza al paziente a letto o con problemi di mobilizzazione 465
sanitarie richiede al personale di usare le cinture per il trasferimento o per la mobiliz-
zazione dei pazienti.
Le linee guida generali relative alle tecniche di trasferimento sono le seguenti:
pianificare cosa fare e come jàrlo. Determinare lo spazio in cui si dovrà eseguire la ma-
novra di trasferimento (i bagni, per esempio, sono solitamente stretti), il numero di
assistenti (uno o due) necessari per effettuare il trasferimento in sicurezza, la tecnica
e la forza degli infermieri, nonché le capacità del paziente;
valutare !'altezza del letto e la lunghezza delle gambe del soggetto per assicurarsi che gli
spostamenti autonomi dentro e fuori dal letto siano agevoli;
quando si effettua una visita domiciliare, è importante ispezionare il materasso. Un
materasso infossato, uno troppo morbido o uno ad acqua troppo pieno, se usati per
un lungo periodo, contribuiscono allo sviluppo di contratture in flessione delle cosce
e dolore alla parte bassa della schiena. Reti rigide o tavole di legno messe sotto il ma-
terasso sono fortemente raccomandate per pazienti che hanno problemi o curvature
alla schiena;
, valutare le conoscenze delle persone che supportano il paziente sulla rneccanica del
corpo e sulla prevenzione dei traumi;
istruire sul modo di girare e posizionare il paziente nel letto. Osservare le persone che
normalmente aiutano il paziente mentre compiono i movimenti;
, insegnare alle persone che normalmente aiutano il paziente i principi di base per
il corretto allineamento del corpo e come mantenerlo dopo aver riposizionato il
paziente. Rivalutare periodicamente questa tecnica per migliorare la corretta appli-
cazione della meccanica del corpo;
insegnare alle persone che normalmente aiutano il paziente a valutare la cute per
osservare l'integrità o la presenza di arrossamento dopo il riposizionamento;
avvertire coloro che prestano assistenza dei pericoli del sollevamento e del riposizio-
namento e incoraggiare l'utilizzo di dispositivi di assistenza;
sottolineare l'importanza di informare l'infermiere e il personale di supporto su
quanto tempo gli arrossamenti della cute rimangono sulla zona di pressione dopo
il riposizionamento. Spiegare che queste zone di arrossamento non devono essere
massaggiate, dato che ciò potrebbe determinare traumi ai tessuti;
procurarsi l'attrezzatura essenziale prima di cominciare (ad esempio, cintura di tra-
sferimento, assi di scivolamento, sedia a rotelle) e controllare che tutti i dispositivi
funzionino correttamente;
' rimuovere gli ostacoli dall'area utilizzata per il trasferimento;
spiegare la procedura di trasferimento al paziente, includendo ciò che il paziente stes-
so dovrebbe fare;
spiegare la procedura di trasferimento al personale di supporto e specificare chi darà
le direttive (deve esserne incaricata una sola persona);
sostenere o mantenere sempre il paziente piuttosto che l'attrezzatura e garantirgli
sicurezza e dignità;
' scrivere un programma per il trasferimento, includendovi i dati relativi alla tolleranza
del paziente (ad esempio, polso e frequenza respiratoria).
Documentare tutte le informazioni rilevanti. Registrare:
l'ora del cambio di posizione, specificando posizione iniziale e finale;
' eventuali segni di aree di pressione;
 466 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 19 L'assistenza al paziente a letto o con problemi di mobilizzazione 467

• l'uso di dispositivi di supporto;
' le capacità del paziente nel collaborare al movimento e al posizionamento;
la risposta del paziente quando viene mosso e girato (ad esempio, ansia, disagio,
vertigini).
La tabella 19.3 propone le linee guida operative per un uso sicuro di barelle e sedie
a rotelle.
Uso sicuro delle sedie a rotelle
Mettere sempre i blocchi a entrambe le ruote della sedia a rotelle, quando il paziente si trasferisce dalla sedia
sulla sedia
Alzare i poggiapiedi prima di trasferire 11 paziente sulla sedia a rotelle
Abbassare i poggiapiedi dopo il trasferimento e posizionarvi ì piedi del paziente
Assicurarsi che rl paziente sia ben posizionato in fondo al sedile della sedia
Usare le cinture d1 sicurezza, che devono essere chiuse per proteggere dalle cadute pazienti disorientati
Entrare o uscire da un ascensore con la sedia a rotelle tirandola sempre dalle ruote posteriori
Posizionarsi sempre tra la sedia a rotelle e la parte più bassa di un piano inclinato
Uso sicuro delle barelle
Bloccare le ruote del letto e della barella prima di trasferire il paziente dall'una all'altra posizione
Chiudere le cinghie di sicurezza intorno al paziente sulla barella e alzare le sponde
Non lasciare mai da solo il paziente sulla barella senza aver alzato le sponde da tutti e due i lati, bloccato le ruote
e legato le cinghie di sicurezza intorno al paziente
Spingere sempre la barella dalla parte della testa del paziente Questo accorgimento serve per proteggere la testa
del paziente in caso di collisione
Se la barella ha due ruote orientabili e due fisse
posizionare sempre la testa del paziente dal lato delle ruote fisse;
- spingere la barella dal lato delle ruote fisse (la barella s1 manovra più faolmente se spinta da questo lato),
manovrare la barella in modo che la testa del paziente entri per prima nell'ascensore
19.6 La deambulazione
Sono ausili alla deambulazione strumenti come bastoni, deambulatori e stampelle.
SUGGERIMENTI PROFESSIONALI
Assistere il paziente nella deambulazione
Bambini e adolescenti
I bambini e gli adolescenti che hanno subìto un trauma sportivo (ad esempio, distorsione della cav1gl1a)
potrebbero voler essere più attivi di quanto sia possibile. Per limitarne l'attività e favorirne la guarigione,
può essere applicato un gesso, una stecca o uno stivale.
Insegnare ai bambini l'importanza di un'attività appropriata e l'uso de, dispositivi di assistenza (come le
stampelle), se necessario.
0
Aiutarli a focalizzare cosa possono fare piuttosto che ciò che non possono fare (ad esempio, dicendo lo-
ro: "puoi stare in piedi sulla linea dei tiri liberi e fare lanci nel canestro").
Anziani
Accertarsi dr come il paziente abbia camminato rn precedenza e modificare l'assistenza d1 conseguenza
Mettere in programma un peggioramento della velocità, dello sforzo, della resistenza alla fatica, del tem-
po di reazione e della coordinazione dovuto a una diminuzione della conduzione nervosa
Essere cauti quando si utilizza una cintura di trasferimento con un paziente affetto da osteo-
porosi.
Una pressione eccessiva prodotta dalla cintura può aumentare il rischio di fratture vertebrali da compres-
sione.
Se si utilizzano dispositivi di assistenza quali un deambulatore o un bastone, assicurarsi che il pazien-
te sia supervisionato quando comincia a imparare il corretto metodo di utilizzo. Le stampelle potreb-
bero creare molta più difficoltà ai pazienti anziani, a causa della loro ridotta forza a livello della porzio-
ne superiore del corpo.
Stare attenti a cogliere i segni di intolleranza all'attività, specialmente nei pazienti anz1an1 con proble-
mi cardiaci o polmonari.
Stabilire piccoli obiettivi e ampliarli lentamente per aumentare resistenza, forza e flessibilità
Essere consapevoli di tutti i rischi di cadute cui sono esposti i pazienti anziani.
Nelle persone anziane, le risposte corporee tornano normali più lentamente. Per esempio, un aumento
della frequenza cardiaca determinato da un esercizio fisico potrebbe permanere per ore prima che la fre-
quenza torni normale.

La deambulazione (l'atto del camminare) è una facoltà che la maggior parte delle per- 19.6.1 Gli ausili meccanici per camminare
sone dà per scontata, tralasciando che quando si è ammalati e/o costretti a letto, si è
i1'.1possibilitati a camminare. Più a lungo i pazienti rimangono a letto, maggiore è la Gli ausili meccanici per camminare includono bastoni, stam-
difficoltà che hanno nel ricominciare a camminare. Spesso uno o due giorni a letto pelle e deambulatori. Comunemente si usano tre tipi di bastoni:
rendono un soggetto debole, instabile e tremante quando si alza. Un paziente operato, il bastone standard (o bastone diritto), il bastone a treppiede
anziano o immobilizzato per molto tempo si sente maggiormente debole. (o tripode), che ha tre appoggi, e il bastone quadrangolare, a
.D perso~ale infermieristico _e sociosanitario sono spesso chiamati ad assistere i pa- quattro piedi (Fig. 19.6).
Le punte del bastone dovrebbero avere tappi di gomma
z1ent1 che s1 preparano a cammmare nuovamente. Si tratta di un compito impegnativo,
che comincia quando i pazienti sono ancora allettati. per migliorare la trazione e prevenire gli scivolamenti. II ba-
Gli infermieri e gli OSS dovrebbero incoraggiare i pazienti a compiere le attività stone standard è lungo 91 cm; alcuni bastoni di alluminio
q_uotidiane, a mantenere un corretto allineamento del corpo e a eseguire regolari eserci- si possono regolare da 56 a 97 cm. La lunghezza dovrebbe
zi muscolari, con la massima gamma di movimenti possibile, rispettando le limitazioni permettere al gomito di essere leggermente flesso. I pazienti
imposte dalla malattia e dalla convalescenza. possono usare uno o due bastoni, a seconda del bisogno di
I problemi più comuni che interferiscono con la capacità di deambulazione includo- sostegno.
no patologie muscolari, malattie o traumi alle ossa degli arti inferiori o che dan- Le stampelle possono rappresentare una necessità prov-
neggiano l'equilibrio, come un'infezione all'orecchio o un accidente cerebrovascolare visoria per alcune persone e permanente per altre: esse Figura 19.6 Bastone
hanno lo scopo di favorire una deambulazione autonoma; quadrangolare.
che provoca emiplegia (perdita dei movimenti di una parte del corpo).

--
468 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 19 L'assistenza al paziente a letto o con problemi di mobilizzazione 469

pertanto, è importante imparare a usarle corret- 19. 7 Procedure attribuibili all'OSS

tamente.
Le procedure di mobilizzazione del paziente possono essere attribuibili all'OSS, in base
Le stampelle più frequentemente usate sono la
al livello di abilità dell'operatore e al grado di complessità assistenziale. Le posizioni
stampella ascellare con impugnatura e la stampella
più adatte per il paziente sono in funzione dell'integrità della cute. Inoltre, si valuta il
di Lofstrand, che poggia solo sull'avambraccio (Fig.
comfort e il giusto allineamento del paziente dopo il riposizionamento.
19.7). Il polsino metallico intorno all'avambraccio e
Sono attribuite all'operatore sociosanitario le seguenti procedure:
l'impugnatura di metallo stabilizzano i polsi e rendo-
Posizionamento di un paziente nel letto
no la deambulazione più sicura e più facile. La piatta-
Mobilizzazione di un paziente nel letto
forma, o stampella estensore del gomito, ha anch'essa
Mobilizzazione di un paziente nella posizione laterale o prona
un polsino per il braccio (Fig. 19.7). Tutte le stampelle
Mobilizzazione di un paziente nel letto mantenendo la posizione allineata
richiedono punte a ventosa, di solito di gomma, che
(rotolamento)
aiutano a prevenire lo scivolamento sulla superficie del
Posizionamento di un paziente sul bordo del letto
pavimento. Figura 19.7 Tipi di stampelle: ascellare, di
Lofstrand e piattaforma.
Trasferimento di un paziente dal letto alla sedia
Trasferimento di un paziente dal letto alla barella
Mobilizzazione di un paziente mediante l'uso del sollevatore
SUGGERIMENTI PROFESSIONALI ' Assistenza al paziente durante la deambulazione
Mobilizzazione di un paziente che necessita di bastone per camminare
Valutare l'altezza dei pazienti per la scelta delle stampelle
Mobilizzazione di un paziente attraverso l'uso delle stampelle
G/1 operatori devono valutare l'altezza dei pazIentI per la scelta dI stampelle ascellari; infatti, è molto im-
portante calcolare la corretta lunghezza delle stampelle e la corretta posizione delle impugnature
Per determinare la lunghezza delle stampelle si possono utilizzare due metodi
' il paziente giace In posizione supina e si misura dalla parte anteriore dell'ascella fino a un punto a 2,5
cm lateralmente al calcagno,
' 11, paziente, in piedi, posiziona la punta delle stampelle 5 cm davanti e 15 cm lateralmente al piede
L operatore sI assicura che v, sia uno spazio d1 almeno tre dita (da 2 ,5 a 5 cm) tra ascella e stampella Uia Accertamento
con le spalle In posizione d1 riposo
Valutare la forza, l'abilità e qualsiasi esigenza specifica del paziente prima di fargli cambiare po-
Per determinare la corretta posizione delle impugnature
' il paziente sta m piedi e supporta il peso del corpo con le impugnature delle stampelle; sizione. I fattori da valutare comprendono:
l'operatore misura l'angolo di flessione del gomito, che deve essere di circa 30° Per verificare che • Tessuto adiposo. Un paziente con molto tessuto adiposo richiede generalmente meno cusci-
l'angolo sia corretto, può essere usato un goniometro (uno strumento portatile che sI utilizza per ni di supporto rispetto a un paziente magro nella posizione supina, ma un maggior numero
misurare gli angoli alle art1co/azioni) di supporti per mantenere una posizione laterale.
Insegnare al paziente il corretto utilizzo delle stampelle • Struttura scheletrica. Sia la quantità che i tipi di appoggi si differenziano in base alla struttura
Seguire 1/ piano d1 eserC1zI sviluppato per rinforzare I muscoli delle braccia prima d1 iniziare a cammi- scheletrica dell'individuo. Un paziente con una marcata lordosi lombare richiede un maggio-
nare con le stampelle re supporto lombare rispetto a un paziente con lordosi trascurabile.
' La corretta lunghezza delle stampelle e la pos1zIone delle impugnature devono essere stabilite da • Condizioni di salute. Un paziente con paralisi flaccida o spastica richiede dei supporti. Il sup-
personale specializzato Le stampelle troppo lunghe forzano le spalle verso l'alto e rendono difficile
porto differisce In base alla condizione di salute specifica del paziente.
alzare il corpo da terra, invece, le stampelle troppo corte determinano un incurvamento e una
• Fastidio. Un paziente che sente dolore durante i movimenti chiede di poterlo prevenire o di
cattiva posizione del corpo
' il peso del corpo deve essere sostenuto sia dalle brama che dalle ascelle La continua pressione sulle potersi muovere senza dolore. Un paziente in stato di incoscienza non è in grado di riferire il
ascelle può danneggiare il nervo radiale e determinare debolezza dei muscoli del/'avambracC10, del bisogno d1 mobilizzazione e la necessità di supporti per mantenere la posizione.
polso e della mano • Condizione della cute. I pazienti che hanno problemi di nutrizione e/o problemi di circo-
Mantenere una postura più eretta possibile per prevenire stIramentI muscolari e articolari e man- lazione richiedono l'utilizzo di più cuscini nei punti di compressione rispetto agli altri, per
tenere l'equilibrio prevenire le piaghe da decubito
Ogni passo fatto con le stampelle deve essere d1 lunghezza adeguata. È opportuno InIzIare con piccole • Capacità di movimento. I pazienti che possono muoversi nel letto possono cambiare fre-
distanze piuttosto che con lunghi passi quentemente posizione. Il paziente che non è in grado di muoversi da solo (per esempio, in
' Controllare regolarmente I tappi di gomma delle stampelle e sostituirli, se consumati stato di incoscienza) richiede l'uso di supporti per evitare la tensione muscolare.
Mantenere i tappi delle stampelle asciutti e puliti per garantire l'attrito Se un tappo sì bagna,
• Idratazione. I pazienti disidratati sono più a rischio dì insorgenza dì ulcere da decubito ri-
asciugarlo bene prima dell'uso
spetto a quelli ben idratati e perciò hanno bisogno di maggiore supporto sotto le zone
' Indossare scarpe con il tacco basso che facciano presa sul pavimento Le suole d1 gomma riducono
il rischio d,. sC1volamento Sistemare 1!ace, delle scarpe In modo che non possano sciogliersi o raggiun- sottoposte a pressione.
gere il pavimento, dove potrebbero finire sotto le stampelle • Aspetti culturali. Bisogna tener conto delle barriere comunicative, delle questioni personali o
del sesso dell'operatore sanitario Infatti, a seconda del loro background, alcuni pazienti po-
 470 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 19 L'assistenza al paziente a letto o con problemi di mobilizzazione 471

trebbero sentirsi estremamente a disagio nell'essere toccati da una persona dell'altro sesso o
dello stesso sesso. L'unico modo per saperlo è chiederlo e osservare attentamente le risposte
alla situazione. Rispettare il pudore e le esigenze personali del paziente quando possibile e
rassicurarlo durante tutta la procedura. La maggior parte dei pazienti apprezza la gentilezza
e un tocco deciso ma delicato.
'11· Pianificazione assistenziale
• Determinare la necessità di supporti, come cuscini, rotoli o asciugamani piegati, supporti di
gommapiuma, pedane, rotoli per le mani, stecche da polso o da mano o sacchetti di sabbia.
Determinare l'entità dell'assistenza richiesta per posizionare il paziente. Il rischio di stiramenti
muscolari e di danni per il paziente e per l'infermiere si riduce quando viene erogata un'as-
sistenza adeguata.
li posizionamento dei pazienti a letto può essere delegato all'OSS o ai familiari, sulla base della loro
conoscenza e abilità e del grado di complessità assistenziale. L'OSS deve conoscere le posizioni adatte
per il paziente in base alle variazioni dell'integrità cutanea. Si deve incoraggiare il paziente a parteci-
pare, per quanto possibile, al cambio di posizione L'infermiere è responsabile della valutazione del
comfort e del giusto allineamento del paziente dopo il riposizionamento e dell'integrità della cute, in
particolare nelle zone di compressione.
Materiale occorrente
Il seguente materiale può essere usato per posizionare i pazienti:
• Cuscini (da uno a sei), in base alle esigenze del paziente
Rotoli per il trocantere
Pedana
Rotoli da mano o stecche da polso, se necessari
Asciugamano piegato
Sacchetti di sabbia o asciugamani arrotolati
J, Interventi assistenziali
Preparazione
• Controllare l'ora in cui si deve effettuare il cambio di posizione e la posizione che deve as-
sumere il paziente.
• Se necessario, somministrare un analgesico prima di cambiare la posizione del paziente.
• Se necessario, chiedere la presenza di più di un operatore.
Tecnica
1. Prima di effettuare la procedura, presentarsi e verificare l'identità del paziente secondo il
protocollo della struttura. Spiegare al paziente che cosa si sta facendo, perché e come può
collaborare.
2. Lavarsi le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni.
3. Provvedere alla riservatezza del paziente.
Posizionare un paziente nella posizione di Fowler
1. Posizionare il paziente.
• Far flettere leggermente le ginocchia al paziente prima di sollevare la testa del letto. Assi-
curarsi che le anche del paziente siano posizionate sul punto in cui il letto si piega quando
la testa del letto viene alzata.
• Alzare la testa del letto a 45° o all'angolo richiesto o prescritto per il paziente.
2. Provvedere a posizionare i supporti per allineare adeguatamente il paziente.
• Mettere un piccolo cuscino o rotolo sotto la regione lombare della schiena nello spazio
della curvatura lombare.
• Mettere un piccolo cuscino sotto la testa del paziente, In alternativa, il paziente può pog-
giare la testa sul materasso.
• Mettere uno o due cuscini sotto le gambe dalle ginocchia alle caviglie. Accertarsi che non
sia esercitata alcuna pressione sullo spazio popliteo e che le ginocchia si possano flettere.
Mantenere le ginocchia leggermente flesse evita anche che il paziente scivoli verso i piedi
del letto.
• Evitare di usare lo snodo del letto per il ginocchio per flettere le ginocchia del paziente.
• Mettere un rotolo lateralmente a ogni femore (opzionale).
• Sostenere i piedi del paziente con una pedana. La pedana deve sporgere per diversi centi-
metri sopra le dita del piede e dovrebbe essere posta a circa 2,5 cm dai calcagni.
• Posizionare dei cuscini per sostenere entrambe le braccia e le mani se il paziente ha una
limitazione funzionale. Sistemare i cuscini in modo da dare appoggio solo agli avambracci
e alle mani, fino ai gomiti. In questo modo, i cuscini sostengono le spalle.
Posizionare un paziente nella posizione distesa dorsale
1 Assistere il paziente ad assumere la posizione supina.
2. Provvedere ai supporti per allineare il paziente in modo adeguato.
• Mettere un cuscino di grandezza appropriata sotto la testa e le spalle del paziente, come
richiesto.
• Mettere un cuscino sotto le gambe dalle ginocchia alle caviglie.
• Mettere un rotolo per il trocantere contro i femori lateralmente (opzionale).
• Mettere un asciugamano arrotolato o un piccolo cu-
scino sotto la curvatura lombare se c'è uno spazio
tra l'area lombare e il letto.
• Mettere una pedana o un cuscino arrotolato sul
letto per sostenere i piedi
• Sollevare con dei cuscini gli avambracci e le mani
(non la parte superiore delle braccia) se il paziente
è in stato di incoscienza o ha una paralisi agli arti
superiori. Figura 19.8 Il rotolo per la mano può
essere costituito da un piccolo asciugamano
• Usare un rotolo da polso o un'asticella da flessione arrotolato e piegato. Èusato per mantenere
per le dita se il paziente ha o potrebbe avere una po- una posizione funzionale del polso e delle dita
tenziale deformità del polso o delle dita (Fig. 19.8) e prevenire le contrattu,e.
Posizionare un paziente nella posizione prona
1. Assistere il paziente ad assumere la posizione prona.
2. Provvedere a utilizzare le apparecchiature di supporto per allineare il paziente in modo ade-
guato.
• Girare la testa del paziente da un lato e togliere completamente il cuscino per favorire il
drenaggio dalla bocca o mettere un piccolo cuscino sotto la testa per allineare la testa con
il tronco. Evitare di mettere il cuscino sotto le spalle.
• Mettere un piccolo cuscino o un rotolo sotto l'addome nello spazio tra il diaframma (o le
mammelle nella donna) e le creste iliache.
• Mettere un cuscino sotto le gambe dalle ginocchia alle caviglie. In alternativa, posizionare
il paziente a letto con i piedi stesi in una posizione anatomica normale sul bordo inferiore
del materasso.

EdiSRS
 Parte Quarta L'assistenza alla persona
472
Posizionare un paziente nella posizione laterale
1. Assistere il paziente ad assumere la posizione laterale.
2. Provvedere a utilizzare le apparecchiature di supporto per allineare il paziente in modo ade-
guato.
• Mettere un cuscino sotto la testa del paziente perché la testa e il collo siano allineati con
il tronco.
• Far flettere al paziente la spalla inferiore e mettere in posizione il corpo per non farla rima-
nere sotto di esso. Ruotarla in posizione comoda.
• Mettere un cuscino sotto il braccio superiore. Se il paziente ha difficoltà respiratorie, au-
mentare la flessione della spalla e posizionare il braccio superiore davanti al torace.
• Mettere due o più cuscini sotto la coscia e la parte alta della gamba in modo che l'arto sia
in una posizione parallela alla superficie del letto.
• Assicurarsi che le due spalle siano allineate sullo stesso piano, così come le due anche. Se
non lo sono, spingere una spalla o un'anca indietro o in avanti finché le quattro articola-
zioni non siano allineate sullo stesso piano.
• Mettere un asciugamano arrotolato sotto l'incavo naturale della vita (opzionale). Avere
cura di riempire ogni spazio della curvatura della vita.
• Mettere un cuscino arrotolato accanto al dorso del paziente per stabilizzarne la posizione
(opzionale). Questo cuscino non è di solito necessario se le anche e le ginocchia sono
adeguatamente flesse.
Posizionare un paziente nella posizione di Sims
1. Girare il paziente come per la posizione prona.
2. Provvedere a utilizzare i supporti adeguati per allineare il paziente in modo corretto.
• Mettere un piccolo cuscino sotto la testa del paziente in modo che sia facilitato il drenag-
gio della bocca.
• Mettere l'avambraccio davanti al corpo del paziente in una posizione confortevole che
non alteri la circolazione.
• Posizionare la spalla superiore in modo che sia abdotta dal corpo e che spalla e gomito
siano flessi. Mettere un cuscino nello spazio tra torace, addome, braccio superiore e letto.
• Mettere un cuscino nello spazio tra addome, pelvi, parte alta della coscia e letto.
• Assicurarsi che le due spalle siano allineate sullo stesso piano, così come le due anche. Se
non lo sono, spingere una spalla o un'anca indietro o in avanti finché le quattro articola-
zioni non siano allineate sullo stesso piano.
• Mettere un sistema di supporto (per esempio, un sacchetto di sabbia o un asciugamano
arrotolato) contro il piede inferiore.
Documentare accuratamente sulla cartella clinico-infermieristica del paziente tutti i cambiamenti
di posizione, registrando:
• Orario, cambi di posizione e mobilizzazione in base a quanto previsto dai protocolli della
struttura.
• Numero di operatori richiesti per girare e posizionare il paziente.
• Precauzioni di sicurezza e uso di eventuali pre-medicazioni.
• Modalità con cui il paziente è capace di contribuire al posizionamento
Ogni segno di contratture e aree di pressione.
Ogni difficoltà che il paziente incontra nella respirazione (posizioni di Fowler, prona o di Sims).
Uso di sistemi di supporto/assistenza e di eventuali richieste specifiche.
@ Azioni di nursing
• Controllare l'integrità della cute nelle aree sottoposte a pressione nella posizione preceden-
te. Confrontare i dati attuali con quelli precedenti, se disponibili effettuare una valutazione
delle nuove o pregresse aree di escoriazione cutanea e documentarle.
Capitolo 19 L'assistenza al paziente a letto o con problemi di mobilizzazione 473
Controllare il corretto allineamento del corpo dopo il cambio di posizione. Effettuare un
controllo visivo e chiedere al paziente il grado di comodità.
Valutare che tutte le precauzioni di sicurezza richieste siano a posto (per esempio, sponde
o sbarre).
Riferire al medico ogni alterazione significativa.
ml Accertamento
Valutare:
La capacità fisica del paziente di contribuire al movimento (per esempio, forza muscolare,
presenza di paralisi).
• La capacità del paziente di comprendere le istruzioni.
• Il grado di benessere o malessere del paziente nell'effettuare un movimento. Se necessario,
somministrare degli analgesici oppure attuare altre misure per alleviare il dolore prima di
effettuare il movimento.
Il peso del paziente.
La presenza di ipotensione ortostatica (caduta della pressione sanguigna dipendente dalla
posizione). Questo è particolarmente importante quando il paziente si alza.
La disponibilità di attrezzature e altri operatori per l'assistenza.
BI Pianificazione assistenziale
Riguardare la cartella clinico-infermieristica del paziente per controllare se sono presenti
informazioni sulle sue capacità di movimento. Utilizzare le giuste attrezzature di assistenza
e farsi aiutare da altri operatori, quando necessario. Accertarsi che il paziente comprenda le
istruzioni e procurarsi un interprete, se necessario. Determinare il numero di operatori e il
tipo di attrezzatura necessari per effettuare in modo sicuro il cambiamento di posizione in
modo da prevenire lesioni allo staff e al paziente.
La mobilizzazione è attribuita all'OSS o ai familiari del paziente, sulla base delle loro conoscenze
e abilità e del grado di complessità assistenziale. t:OSS dovrebbe accertarsi della disponibilità
delle attrezzature e degli operatori necessari per ridurre il rischio di lesioni al personale sanitario.
È necessario che vengano riferiti all'infermiere e/o al medico tutti i cambiamenti dello stato di
salute del paziente che richiedono una nuova valutazione.
Materiale occorrente
Sistemi di assistenza, come un trapezio, un'amaca di stoffa, un asse di scivolamento o un tra-
sportatore e una sbarra di trasferimento o di scivolamento
Interventi assistenziali
Preparazione
• Determinare i sistemi di assistenza necessari
Determinare eventuali ostacoli ai movimenti, come un supporto per fleboclisi o un'ingessa-
tura a una gamba.
Controllare i farmaci che il paziente assume, dato che alcuni di essi possono impedire i mo-
vimenti o la prontezza di riflessi.
 474 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 19 L'assistenza al paziente a letto o con problemi di mobilizzazione 475

• Stabilire l'eventuale necessità di aiuto da parte di altro personale di assistenza.

Tecnica
1. Prima di effettuare la procedura, presentarsi e verificare l'identità del paziente secondo il
protocollo della struttura. Spiegare al paziente che cosa si sta facendo, perché e come può
collaborare. Accertamento
2. Lavarsi le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni.
3. Provvedere alla riservatezza del paziente. Determinare: .
• 1 dispositivi di assistenza che saranno necessari.
4. Sistemare il letto e posizionare il paziente correttamente.
• Gli ostacoli per i movimenti, quali un accesso EV o un pesante gesso a una gamb_a
• Sistemare la testa del letto in una posizione piana o la più bassa che il paziente possa
tollerare. • I farmaci che il paziente sta assumendo, in quanto alcuni d1 essi potrebbero 1nf1c1are la mo-
• Alzare il letto all'altezza del proprio centro dì gravità. f bilità o lo stato di allerta del paziente.
• Bloccare le ruote del letto e alzare la sponda del lato opposto. i • L'assistenza richiesta da parte di altri operatori sanitari.
• Togliere tutti i cuscini e metterne uno sulla testa del letto.
5. Richiedere l'aiuto del paziente per ridurre il carico dì lavoro.
• Chiedere al paziente di flettere le anche e le ginocchia e posizionare i piedi in modo che
t Interventi assistenziali
Prima di effettuare la procedura, presentarsi e verificare l'identità del pazien_te secondo '.'
1.
possano essere usati per spingere. protocollo della struttura. Spiegare al paziente che cosa sI sta facendo, perche e come puo
• Chiedere al paziente di:

I
collaborare.
a. Afferrare la testa del letto con entrambe le mani e tirare durante il movimento. 2 Lavarsi le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni.
Oppure:
3 Provvedere alla riservatezza del paziente. . . .
b. Alzare la parte superiore del corpo sui gomiti e spingere con le mani e gli avambracci
durante il movimento.
4. Posizionare se stessi e il paziente in modo appropriato prima di eseguire movimento d
• Spostare il paziente vicino al lato del letto opposto a quello In cui sara rivolto una volta
Oppure: girato. usare una traversa al di sotto del tronco e dellecosce del paziente per tirarlo verso
c. Afferrare il trapezio con ambedue le mani, sollevarsi e spingere durante il movimento il lato del letto. Arrotolare la traversa il più possibile vicino al corpo del paziente e spinger-
6. Posizionarsi adeguatamente e spostare il paziente. lo verso il lato del letto. Sistemare la testa del paziente e riposizionare le gambe in modo
• Fronteggiare la direzione del movimento e assumere una posizione a gambe larghe, con adeguato.
un piede dove si sposta il peso del corpo e l'altro più indietro. Inclinare il tronco in avanti • Posizionarsi In piedi accanto al letto dal lato dove
sulle cosce. Flettere le cosce, le ginocchia e le anche. giace il paziente e fargli incrociare le braccia sul to-
• Mettere il braccio prossimale sotto le race. Abdurre la spalla del paziente più lontana dal
cosce del paziente (Fig. 19 9) Spingere in lato del corpo e ruotare esternamente la spalla (Fig.
basso sul materasso con il braccio distale. 1910A)
• Contrarre i muscoli glutei, addominali, • Incrociare anca e piede prossimali del paziente con
delle gambe e delle braccia e dondolare quelli distali.
dalla gamba posteriore a quella anterio- • Alzare la sponda del letto vicino al paziente prima
re, e viceversa. Quindi spostare il peso di andare dall'altro lato.
sulla gamba anteriore mentre il paziente • Mettersi dall'altro lato del letto, all'altezza della vita
spinge con i calcagni e tira con le braccia, del paziente, il più possibile vicino al letto.
in modo da muovere il paziente verso la • Inclinare il tronco in avanti sulle cosce e flettere
testa del letto.
cosce, ginocchia e caviglie. Posizionarsi a gambe Figura 19.10A La rotazione esterna della
7. Assicurare il comfort del paziente
larghe con un piede in avanti e il peso su questo spalla previene lo schiacciamento del braccio
• Alzare la testa del letto e provvedere a piede. sotto il corpo del paziente quando questi viene
mettere gli appropriati sistemi di suppor- Tirare o far rotolare il paziente verso di sé nella posi- girato
5.
to per la nuova posizione del paziente. Figura 19.9 Spostare un paziente verso la testa del letto.
zione laterale. . .
Variazione: paziente con forza limitata agli arti superiori • Mettere una mano sotto l'anca distale del paziente e l'altra sotto la spalla distale (F1g.
• Aiutare il paziente a flettere le cosce e le ginocchia come nel precedente punto 5. Mettere 1910B) . . Il'. d.
le braccia del paziente incrociate sul torace. Chiedere al paziente di piegare il collo durante il • Contrarre i muscoli glutei, addominali, delle cosce e delle brama; tirare a in Ietro, spo~
movimento e alzare la testa dalla superficie del letto. stando il peso dal piede anteriore a quello posteriore, e ruotare il paziente sul fianco d1
fronte a sé. .
• Posizionare il paziente sul fianco, con le braccia e le gambe posizionate e supportate in
modo adeguato (Fig. 19.10C)
 476 Parte Quarta L'assistenza alla persona
Capitolo 19 L'assistenza al paziente a letto o con problemi di mobilizzazione 477

Interventi assistenziali
1. Prima di effettuare la procedura, presentarsi e verificare l'identità del paziente secondo il
protocollo della struttura. Spiegare al paziente che cosa si sta facendo, perché e come può
collaborare.
2 Lavarsi le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni.
3. Provvedere alla riservatezza del paziente.
4. Posizionarsi accuratamente prima del movimento.
• Mettersi tutti dallo stesso lato del letto e assumere una posizione che aumenti l'equilibrio
con i due piedi allargati.
• Mettere le braccia del paziente sul torace.
Figura 19.108 Spostare un paziente in posizione Figura 19.10( Posizione laterale mantenuta con il sostegno • Inclinare il tronco e flettere cosce, ginocchia e caviglie.
laterale de1cusom.
• Mettere le mani sotto il paziente, a seconda della stazza del paziente.
• Contrarre i muscoli glutei, addominali, delle cosce e delle braccia.
Variazione: girare il paziente nella posizione prona 5. Tirare il paziente verso l'esterno del letto.
Per girare un paziente nella posizione prona, seguire le precedenti istruzioni, con le seguenti • Un operatore dice "uno, due, tre, via" e al via tutti gli operatori, contemporaneamente,
eccez1on1: tirano il paziente verso l'esterno del letto spostando il loro peso sul piede posteriore.
• Invece di abdurre il braccio distale, mettere il braccio lungo il corpo del paziente • Alzare la sponda di questo lato del letto.
• Ruotare il paziente completamente. Non tirare mai il paziente nel letto finché è in posi- 6. Portarsi dall'altra parte del letto e preparare dei sistemi di supporto per il paziente quando
zione prona. sarà girato.
6. Documentare sulla cartella clinico-infermieristica del paziente tutte le informazioni utili. An- • Mettere un cuscino dove sarà appoggiata la testa del paziente dopo la rotazione.
notare: • Mettere uno o due cuscini tra le gambe del paziente per supportare la gamba superiore
• Ora, cambio della posizione e tipi di posizioni quando il paziente sarà girato.
• Gli eventuali segni di pressione e le zone in cui sono presenti. 7. Girare e posizionare il paziente in maniera corretta.
• L'uso di supporti. • Tutti gli operatori flettono le cosce, le ginocchia e le caviglie e assumono una posizione
• La capacità del paziente di muoversi. che aumenta l'equilibrio con i piedi allargati.
• La reazione del paziente ai movimenti e ai posizionamenti (per esempio, ansia, disagio, • Tutti gli operatori si sporgono sopra il pazien-
sensazione d1 vert1g1ne). te e mettono le mani come mostrato in Fig.
19.11A.
• Un operatore dice "uno, due, tre, via" e quindi,
contemporaneamente, tutti gli operatori ruota-
no il paziente nella posizione laterale.
• Sostenere la testa, il dorso, le gambe e le brac-
Il rotolamento è usato per girare un paziente il cui corpo deve sempre mantenere l'alli- cia del paziente con dei cuscini. Figura 19.11A La corretta posizione delle mani
neamento diritto (come un tronco), ad esempio un paziente con danno spinale. Particolare • Alzare la sponda del letto e mettere il campa- per girare un paziente il cui corpo deve rimanere
allineato
attenzione deve essere posta per prevenire dei traumi accessori. Questa tecnica richiede due nello di chiamata vicino al paziente.
operatori o, se il paziente è particolarmente alto e/o grosso, anche tre operatori. Per pazienti
Variazione: usare una traversa di rotazione o un trasportatore
che hanno un trauma cervicale, un operatore deve mantenere la testa e il collo del paziente
all1neat1. • Usare una traversa di rotazione per facilitare la rotazione di un paziente che deve man-
tenere una posizione allineata. Per prima cosa, posizionarsi con un altro operatore dallo
è Accertamento
stesso lato del letto e, mantenendo una posizione a piedi larghi, afferrare la metà della
traversa arrotolata o piegata e, al segnale, tirare il paziente vicino alla sponda del letto
Determinare: (Fig. 1911B)
• Prima di girare il paziente, mettere dei cuscini di supporto per la testa e le gambe, come
I dispositivi di assistenza che saranno necessari.
descritto nel punto 6. Questo aiuta a mantenere l'allineamento del paziente quando viene
Gli ostacoli per i movimenti, quali un accesso EV o un pesante gesso a una gamba.
girato. Quindi, spostarsi dall'altra parte del letto (quella più lontana dal paziente) e assu-
I farmaci che il paziente sta assumendo, in quanto alcuni di essi potrebbero inficiare la mo-
bilità o lo stato di allerta del paziente mere una posizione stabile. Sporgendosi sopra il paziente, afferrare gli angoli più lontani
della traversa e ruotare il paziente (Fig. 19.11C) li secondo operatore (quello dietro al pa-
L'assistenza richiesta da parte di altri operatori sanitari.
ziente) aiuta a girarlo e posiziona i cuscini dì supporto per assicurare un buon allineamento
nella posizione laterale.
 478 Parte Quarta L'assistenza alla persona
Capitolo 19 L'assistenza al paziente a letto o con problemi di mobilizzazione 479

4. Posizionarsi accuratamente prima del movimento.

• Assistere il paziente ad assumere una posizione laterale.
• Alzare la testa del letto lentamente nella posizione più alta.
• Mettere i piedi e le gambe del paziente sul bordo del letto.
• Posizionarsi accanto alle cosce del paziente e di fronte all'angolo più lontano ai piedi del
letto (l'angolo nel quale si svolge il movimento) Assumere una posizione stabile, spostan-
do in avanti il piede più vicino al paziente. Inclinare il tronco in avanti sulle cosce e flettere
cosce, ginocchia e caviglie (Fig. 19.12A).
5. Spostare il paziente nella posizione seduta.
• Mettere un braccio intorno alle spalle del paziente e l'altro al di sotto di ambedue le cosce
in prossimità delle ginocchia.
• Contrarre i muscoli glutei, delle cosce e dell'addome.
• Alzare leggermente le cosce del paziente.
Figura 19.11B L'operatore tira la • Ruotare sulla punta dei piedi nella direzione desiderata di fronte ai piedi del letto mentre
Figura 19.11( L'operatore a destra tira il bordo
traversa con sopra il paziente verso il opposto della traversa per far rotolare il paziente si tirano i piedi e le gambe del paziente fuori dal letto (Fig. 19.12B)
lato del letto. • Sostenere il paziente finché non sia ben bilanciato e in posizione confortevole.
verso di sé. L'operatore sulla sinistra rimane dietro
il paziente e lo assiste durante fa rotazione • Valutare i parametri vitali (per esempio, polso, respirazione e pressione arteriosa), così
come richiesto dallo stato di salute del paziente.
8. Documentare sulla cartella clinico-infermieristica del paziente tutte le informazioni utili. An-
notare:
• Ora, cambio di posizione e tipi di posizioni.
• Gli eventuali segni di pressione e le zone in cui sono presenti.
• L'uso di supporti.
• La capacità del paziente di muoversi.
• La reazione del paziente ai movimenti e ai posizionamenti (per esempio, ansia, disagio,
sensazione d1 vert1g1ne).

11 paziente assume una posizione seduta sul bordo del letto per raggiungere l'equilibrio neurova- Figura 19.12 Aiutare un paziente a sedersi sul bordo del letto
scolar_e prima d1 alzarsi per camminare, spostarsi su una sedia o una sedia a rotelle, mangiare Variazione: insegnare al paziente a sedersi autonomamente sul bordo del letto
0
compiere altre att1v1tà.
Un paziente che è stato recentemente sottoposto a un intervento di chirurgia addominale o che
è,2-r Accertamento
abbia troppo dolore addominale e/o poca forza per sedersi sul letto, necessita di assumere una
posizione con i piedi "ciondoloni" senza assistenza. Insegnare al paziente a:
Determinare: • Rotolare sul bordo e alzare la gamba superiore su quella inferiore.
• Afferrare il bordo del materasso con il braccio inferiore e spingere il pugno della mano supe-
• I dispositivi di assistenza che saranno necessari.
riore sul materasso (Fig. 19 13).
• Gli ostacoli per i movimenti, quali un accesso EV o un pesante gesso a una gamba.
• Spingere con le braccia mentre le caviglie e le gambe scivolano fuori del materasso.
• I far:11ac1 che il paziente sta assumendo, in quanto alcuni di essi potrebbero inficiare la mo- • Mantenere la posizione seduta spingendo entrambi i pugni sul materasso accanto e ai lati
bilita o lo stato d1 allerta del paziente.
dei glutei.
• L'assistenza richiesta da parte di altri operatori sanitari.
6. Documentare sulla cartella clinico-infermieristica del paziente tutte le informazioni utili. An-
A Interventi assistenziali notare:
• Ora, cambio di posizione e tipi di posizioni.
1. Prima di effettuare la procedura, presentarsi e verificare l'identità del paziente secondo il • Gli eventuali segni di pressione e le zone in cui sono presenti.
protocollo della struttura. Spiegare al paziente che cosa si sta facendo, perché e come può • L'uso di supporti.
collaborare. • La capacità del paziente di muoversi.
2. Lavarsi le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni. • La reazione del paziente ai movimenti e ai posizionamenti (per esempio, ansia, disagio,
3. Provvedere alla riservatezza del paziente. sensazione di vertigine).
 480 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 19 L'assistenza al paziente a letto o con problemi di mobilizzazione 481

li trasferimento del paziente può essere attribuito all'OSS o ai familiari che abbiano dimostrato
una tecnica di trasferimento sicura. L'OSS deve valutare le capacità del paziente e deve fornire
informazioni specifiche laddove è necessaria una rivalutazione del paziente.

Materiale occorrente
, Vestaglia o abbigliamento appropriato
Pantofole o scarpe con suole antiscivolo
Cintura di trasferimento
Sedia, sedia comoda, sedia a rotelle o barella, a seconda delle necessità del paziente
Figura 19.13 Il paziente si muove ,n posizione seduta autonomamente. • Asse di scivolamento

Azioni di nursing
Interventi assistenziali
Controllare l'integrità della cute e delle zone sottoposte a pressione nella precedente posi-
zione. Confrontare i dati attuali con quelli precedenti, se disponibili. Effettuare una valuta- Preparazione
zione preventiva sulle nuove aree di escoriazione della cute. • Pianificare cosa fare e come farlo.
• Verificare il corretto allineamento del corpo dopo il cambio di posizione. Fare un controllo Preparare il materiale occorrente prima di iniziare la procedura (per esempio, cintura di tra-
visivo e chiedere al paziente il grado di comodità. sferimento, sedia a rotelle) e controllare che tutto funzioni correttamente.
Valutare che tutte le precauzioni di sicurezza richieste siano a posto (per esempio, sponde Rimuovere gli ostacoli presenti nell'area, in modo che i pazienti non inciampino, e assicurarsi
o sbarre). che non vi siano liquidi sul pavimento sui quali i pazienti potrebbero scivolare.
Determinare la tolleranza del paziente alla posizione, in particolare se è la prima volta (per
Tecnica
esempio, misurazione dei parametri vitali prima e dopo che si siede sul bordo del letto con
le gambe ciondoloni) 1 Prima di effettuare la procedura, presentarsi e verificare l'identità del paziente secondo il
Riferire al medico ogni alterazione significativa protocollo della struttura. Durante il trasferimento, spiegare punto per punto al paziente
cosa dovrebbe fare, ad esempio "porti avanti il piede destro".
2. Lavarsi le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni.
3. Provvedere alla riservatezza del paziente.
4. Posizionare il materiale occorrente in modo adeguato.
• Mettere il letto nella posizione più bassa, in modo che il paziente abbia i piedi appoggiati
S Accertamento sul pavimento. Bloccare le ruote del letto.
• Mettere la sedia a rotelle parallela al letto e più vicino possibile. Mettere la sedia a rotelle
Valutare: dal lato del letto più comodo per il movimento del paziente. Bloccare le ruote della sedia
La stazza e il peso del paziente. a rotelle e alzare i poggiapiedi.
La capacità di seguire le istruzioni. 5. Preparare il paziente.
La tolleranza all'attività. • Aiutare il paziente ad assumere una posizione seduta sul bordo del letto.
La forza muscolare. • Controllare la pressione del paziente prima di muoverlo dal letto (ipotensione ortostatica).
La mobilità delle articolazioni. • Aiutare il paziente a indossare una vestaglia e delle calzature antiscivolo.
La presenza di paralisi • Applicare la cintura di trasferimento intorno alla vita del paziente. Assicurarsi che essa sia
Il livello di comfort chiusa adeguatamente.
La presenza di ipotensione ortostatica. 6. Dare istruzioni chiare al paziente. Chiedere al paziente d1
La tecnica più conosciuta dal paziente. • Alzarsi e sedersi sul bordo del letto.
Lo spazio in cui deve avvenire il trasferimento (il bagno, ad esempio, è di solito stretto). • Scivolare in avanti lentamente sulle cosce.
Il numero di assistenti (uno o due) necessari per il trasferimento in sicurezza. • Mettere il piede della gamba più stabile sotto il bordo del letto e spingere l'altro in avanti.
L'abilità e la forza dell'operatore. • Appoggiare le mani sulla superficie del letto in modo da spingere mentre si alza. Il pazien-
te non deve aggrapparsi al collo dell'operatore per sorreggersi.
S Pianificazione assistenziale 7. Posizionarsi correttamente.
• Rimanendo direttamente di fronte al paziente, inclinare il tronco in avanti sulle cosce.
Riguardare la cartella clinica del paziente per controllare se sono registrate informazioni sulla Flettere cosce, ginocchia e caviglie. Assumere una posizione stabile ponendo un piede in
sua capacità di trasferimento. Attuare le misure necessarie per alleviare il dolore con un antici- avanti e l'altro indietro. Mettere i piedi in modo speculare rispetto a quelli del paziente,
po tale che se ne abbiano i pieni effetti all'inizio del trasferimento. se possibile
 482 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 19 L'assistenza al paziente a letto o con problemi di mobilizzazione 483

• Circondare la vita del paziente con le braccia e afferrare la cintura di trasferimento sulla
schiena del paziente con i pollici rivolti verso il basso.
• Contrarre i muscoli glutei, addominali, delle gambe e delle braccia,
8, Assistere il paziente in piedi e mentre si muove verso la sedia a rotelle.
• Contando fino a tre, chiedere al paziente di spingere con il piede posteriore, oscillare con
quello anteriore, estendere le articolazioni degli arti inferiori. L'operatore deve spingere
o tirare con le mani mentre spinge con il piede anteriore e oscilla con quello posteriore
estendendo le articolazioni degli arti inferiori e tirando il paziente nella posizione in piedi
(direttamente verso il centro di gravità dell'operatore)
• Sostenere il paziente nella posizione in piedi per qualche momento.
• Ruotare insieme o fare alcuni passi verso la sedia a rotelle.
9. Aiutare il paziente a sedersi.
• Chiedere al paziente di:
a. Appoggiarsi alla sedia a rotelle e mettere le gambe contro il sedile.
b, Mettere il piede della gamba più stabile dietro l'altro.
c. Mettere l'altro piede in avanti.
d. Mettere ambedue le mani sui braccioli della sedia a rotelle.
• Posizionarsi davanti al paziente. Mettere un piede avanti e uno indietro.
• Serrare la presa sulla cintura di trasferimento e contrarre i muscoli glutei, addominali, delle
gambe e delle braccia.
• Contare fino a tre: il paziente deve spostare il peso del corpo verso il basso oscillando sul
piede posteriore e flettendo le articolazioni delle braccia e delle gambe e sedersi al centro
del sedile della sedia a rotelle.
1O. Garantire la sicurezza al paziente.
• Chiedere al paziente di spingersi indietro sul sedile della sedia a rotelle.
• Abbassare i poggiapiedi e appoggiarvi i piedi del paziente
• Allacciare la cintura di sicurezza, se necessario.
Variazione: angolazione della sedia a rotelle
Mettere la sedia a rotelle a un angolo di 45° rispetto al letto per i pazienti che hanno difficoltà
a camminare.
Variazione: trasferimento senza cintura
• Mettere le mani ai lati del torace del paziente (non sotto le
ascelle) durante il trasferimento per coloro che necessitano
di un'assistenza minima (Fig. 19.14). Per i pazienti che ne-
cessitano d' maggiore assistenza, afferrarli sotto le ascelle
ponendo le mani sulle scapole durante il trasferimento. Per
i pazienti che hanno paralisi o paresi agli arti superiori, non
mettere le mani sotto le ascelle.
• Seguire le fasi descritte in precedenza
Variazione: trasferimento con la cintura e con due opera-
tori
• Se il paziente è in grado di stare in piedi, posizionarsi ai due
lati guardando nella stessa direzione del paziente Flettere
cosce, ginocchia e caviglie. Afferrare la cintura del paziente
con la mano più vicina e con l'altra sostenerne il gomito.
• Coordinare gli sforzi, girare simultaneamente; operatori e Figura 19,14 Trasferimento senza
paziente devono muoversi insieme verso la sedia a rotelle. l'uso di una cintura.
Invertire la procedura per far sedere il paziente sulla sedia a rotelle.
variazione: trasferimento di un paziente con un trauma a un arto_ inferiore . ..
Quando il paziente ha subito un trauma a un arto inferiore, 1 mov1ment1 sono d1 solito esegu1t1
sull'arto sano. Ad esempio, se il paziente ha subito un trauma alla gamba destra ed e seduto sul
bordo del letto, per trasferirlo su una sedia a rotelle, bisogna pos1z1onarla sul lato sinistro del
paziente.
variazione: usare un asse di scivolamento . . .
• Per un paziente che non può stare in piedi, usare un asse d1 scivolamento per aiutarlo a
muoversi in modo autonomo (Fig. 19.15).
11 Documentare sulla cartella clinico-infermieristica del pa-
ziente le informazioni utili. Annotare:
La capacità del paziente di sopportare il proprio peso
e ruotare.
11 numero di persone necessarie per eseguire il trasfe-
rimento e le misure/precauzioni di sicurezza utilizzate.
o Il tempo di posizionamento sulla sedia a rotelle.
• La reazione del paziente al trasferimento e al posiziona-
mento sulla sedia o sulla sedia a rotelle.
~ Azioni di nursing
• Controllare l'integrità cutanea nelle aree di compressio-
ne relative alla posizione precedente. Condurre una va-
lutazione comparativa delle aree cutanee danneggiate
precedenti e/o nuove. .
Controllare che vi sia un corretto allineamento dopo il
cambiamento di posizione. Effettuare un controllo visivo
e fare delle domande al paziente per valutare il comfort. Figura 16,15 urilizzo di un asse di
Controllare che tutte le precauzioni di sicurezza necessa- scivolamento
rie (per esempio, blocco delle ruote) siano state attivate _ . . . .
Determinare la tolleranza del paziente all'attività (per esempio, parametri vitali prima e dopo
il trasferimento, in particolare se è la prima volta che il paziente viene trasferito)
Riferire al medico i dati significativi.
S Accertamento
Valutare:
• La stazza e il peso del paziente.
• La capacità di seguire le istruzioni
• La tolleranza all'attività.
• Il livello di comfort.
• Lo spazio in cui deve avvenire il trasferimento. _ . .
• Il numero di assistenti (uno o due) necessari per il trasferimento 1n sicurezza.
• L'abilità e la forza dell'operatore.
liJ. Pianificazione assistenziale
Riguardare la cartella clinica del paziente per rnntrollare se in precedenza un altro operatore
ha registrato informazioni sulla sua capacità d1 trasferimento. Attuare le misure necessarie per

--
 484 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 19 L'assistenza al paziente a letto o con problemi di mobilizzazione 485

alleviare il dolore con un anticipo tale che se ne abbiano i pieni effetti all'inizio del trasferi- variazione: usare una tavola di trasferimento
mento. La tavola di trasferimento è una tavola laccata o liscia in polietilene di 45-55 cm di larghezza per
182 cm di lunghezza e maniglie lungo i bordi. Sono disponibili, all'occorrenza, anche materassini
Il trasferimento del paziente può essere attribuito all'OSS o ai familiari che abbiano dimostrato
di trasferimento. È indispensabile la presenza di un numero sufficiente di persone che assistano
una tecnica di trasferimento sicura. È necessario considerare il numero di operatori richiesto e i
il trasferimento per evitare lesioni agli operatori e al paziente. Girare il paziente nella posizione
dispositivi di assistenza necessari nonché tutte quelle informazioni rilevanti per la pianificazione
dell'assistenza. laterale dalla parte dell'operatore, posizionare l'asse vicino alla schiena del paziente e ruotare il
paziente sulla tavola. Spingere il paziente e la tavola dal letto alla barella. Le cinture di sicurezza
possono essere fissate sul petto, sull'addome e sulle gambe del paziente. . . . ..
Materiale occorrente 8. Documentare sulla cartella clinico-infermieristica del paziente tutte le 1nformaz1oni utili:
Barella • Il tipo di materiale usato.
• Il numero di persone che si è reso necessario per il trasferimento e le misure/precauzioni
di sicurezza utilizzate.
• I motivi che hanno reso necessario il trasferimento da un'ubicazione a un'altra.
4 Interventi assistenziali

Preparazione
tJ Azioni di nursing

L'operatore deve assicurarsi della presenza del materiale e del personale necessario alla proce- • Valutare le capacità del paziente di sostenere il proprio peso e di eseguire movimenti e il
dura. grado di controllo esercitato durante i trasferimenti precedenti.
• Riferire al medico ogni alterazione significativa.
Tecnica
Annotare e documentare l'uso delle misure di sicurezza adottate dal personale di supporto
1. Prima di effettuare la procedura, presentarsi e verificare l'identità del paziente secondo il durante i trasferimenti (per esempio, blocco delle ruote del letto e della barella).
protocollo della struttura. Spiegare al paziente che cosa si sta facendo, perché e come può
collaborare. Spiegare la procedura del trasferimento al personale coinvolto e specificare chi
deve dare le direttive.
2. Lavare le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni.
3 Provvedere alla riservatezza del paziente.
4. Sistemare il letto del paziente in preparazione del trasferimento. Q Accertamento
• Abbassare la testiera del letto finché non sia in piano o al livello più basso che il paziente
può sopportare. Determinare:
• Alzare il letto fino a che sia appena più alto della barella. La capacità del paziente di capire le istruzioni.
• Assicurarsi che le ruote del letto siano bloccate. Il grado di inabilità fisica.
• Tirare la traversa fuori dai lati del letto. Il peso del paziente (assicurarsi che il sollevatore possa spostare il paziente con sicurezza)
5. Spostare il paziente sul bordo del letto e posizionare la barella. La presenza di ipotensione ortostatica.
• Arrotolare la traversa più vicino possibile al fianco del paziente. • La frequenza del polso.
• Tirare il paziente sul bordo del letto e coprirlo con un lenzuolo per garantirne la riserva-
tezza. i@; Pianificazione assistenziale
• Mettere la barella parallelamente al letto, vicino al paziente, e bloccarne le ruote.
• Riempire lo spazio esistente tra il letto e la barella con teli da bagno (opzionale). L'uso del sollevatore idraulico può essere attribuito all'OSS e ai familiari del paziente, sulla base delle
6. Trasferire il paziente in modo sicuro sulla barella.
loro conoscenze e abilità e del grado di complessità assistenziale.
• Contemporaneamente agli altri membri dello staff, premere il corpo contro la barella.
• Arrotolare la traversa di trazione vicino al paziente.
• Flettere le cosce e tirare il paziente sulla traversa di trazione contemporaneamente agli Materiale occorrente
altri membri dello staff direttamente sulla barella. Sollevatore idraulico (come un sollevatore Hoyer o un sollevatore agganciato ai soffitto), con tutti
• Chiedere al paziente d1 flettere il collo e incrociare le braccia sul torace durante il movi- gli accessori necessari.
mento.
7. Assicurare il benessere e la sicurezza del paziente.
• Sistemare il paziente in modo confortevole, bloccare le ruote e allontanare la barella dal
letto.
.l Interventi assistenziali

• Alzare immediatamente le sponde della barella e/o stringere le cinghie di sicurezza sul Preparazione
paziente. Verificare che sia disponibile il sollevatore e portarlo nella stanza del paziente. Organizzare l'assi-
stenza agli altri pazienti prima di iniziare la procedura.
 486 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 19 L'assistenza al paziente a letto o con problemi di mobilizzazione 487

Tecnica • Applicare una cintura di sicurezza o un altro sistema di contenzione, se necessario.

1. Prima di effettuare la procedura, presentarsi e verificare l'identità del paziente secondo il
protocollo della struttura. Spiegare al paziente che cosa si sta facendo, perché e come può
collaborare. Mostrargli il sollevatore.
2. Lavarsi le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni.
3. Provvedere alla riservatezza del paziente.
4. Preparare il materiale necessario.
• Bloccare le ruote del letto del paziente e alzare il letto nella posizione più alta.
• Alzare la sponda sul lato opposto del letto e abbassare quella del lato vicino all'operatore
• Posizionare il sollevatore vicino al paziente.
• Mettere la sedia sulla quale si deve sedere il paziente accanto al letto. Garantire lo spazio
adeguato ai movimenti del sollevatore.
• Bloccare le ruote se si usa una sedia a rotelle.
5. Posizionare il paziente sull'amaca.
• Far rotolare il paziente lontano da sé.
• Mettere il sedile di tela o l'amaca sotto il paziente con la parte larga sotto le cosce fino alle
ginocchia e l'orlo superiore più stretto sotto le spalle.
• Alzare la sponda del letto dal proprio lato e spostarsi dal lato opposto Abbassare quindi
la sponda di questo lato.
• Far rotolare il paziente dal lato opposto e sistemare l'amaca intorno al paziente.
• Far rotolare il paziente in posizione supina al centro dell'amaca.
6. Attaccare l'amaca alla sbarra girevole.
• Far girare ti sollevatore in posizione, con le barre di appoggio sotto il letto sul lato dove è
posizionata la sedia. Adattare la base nella posizione più larga per assicurarne la stabilità.
Bloccare le ruote del sollevatore.
• Abbassare la sponda del letto.
• Muovere le braccia del sollevatore direttamente sul paziente e abbassare la sbarra orizzon-
tale rilasciando la valvola idraulica. Chiudere la valvola.
• Attaccare le cinghie di trazione o gli anelli alle corrispondenti aperture dell'amaca o del
sedile di tela. Controllare che i ganci siano sistemati correttamente e che le cinghie o le
catene siano di uguale lunghezza. Tenere il gancio lontano dal paziente.
7. Alzare gradualmente il paziente.
• Alzare la testa del letto e mettere il paziente in posizione seduta.
• Chiedere al paziente di togliersi gli occhiali (se ne fa uso) e conservarli in un luogo sicuro.
• Operatore 1: Chiudere la valvola di pressione e gradualmente pompare sulla maniglia del
martinetto finché il paziente non si sia alzato dalla superficie del letto.
• Operatore 2: Assumere una posizione stabile e guidare il paziente con le mani mentre
viene sollevato.
• Controllare la posizione dell'amaca prima di muovere il paziente fuori dal letto.
8. Spostare il paziente sulla sedia.
• Operatore 1. Con la valvola di sicurezza chiusa, far scorrere il sollevatore fino a quando
il paziente non sia sulla sedia. Usare un comando sterzante per manovrare il sollevatore.
• Operatore 2: Guidare il movimento con le mani fino a quando il paziente non sia sulla
sedia.
9. Abbassare il paziente sulla sedia.
• Operatore 1: Aprire la valvola di pressione molto gradualmente.
• Operatore 2: Guidare il paziente sulla sedia.
10. Assicurare il benessere e la sicurezza del paziente.
• Rimuovere i ganci dal sedile di tela. Lasciare il sedile in posizione.
• Allineare il paziente adeguatamente in posizione seduta e rimettergli gli occhiali, se ne-
cessario.
• Mettere il campanello di chiamata vicino al paziente.
11. Documentare sulla cartella clinico-infermieristica il tipo di materiale usato, il numero di as-
sistenti necessari, le precauzioni di sicurezza prese e le reazioni fisiche e psicologiche del
paziente alla procedura.
§ Azioni di nursing
• Controllare se sono richieste particolari precauzioni di sicurezza per i pazienti durante e dopo
il trasferimento.
• Controllare l'allineamento del corpo del paziente nella posizione seduta.
• Controllare i parametri vitali, in particolare la frequenza del polso e la pressione arteriosa, per
valutare la reazione al trasferimento.
• Confrontare i parametri vitali del paziente dopo l'uso del sollevatore idraulico con quelli
precedenti.
• Riferire al medico ogni alterazione significativa.
Accertamento
Valutare:
• La durata del periodo di allettamento.
• I parametri vitali di base.
• Quali articolazioni sono necessarie per deambulare (per esempio, anche, ginocchia, caviglie).
• La forza muscolare degli arti inferiori. I pazienti allettati dovrebbero effettuare esercizi di
routine per il muscolo quadricipite femorale allo scopo di preservarne il tono e prepararsi
alla deambulazione.
• I mezzi richiesti per deambulare (per esempio, bastone, deambulatore, stampelle).
• L'eventuale assunzione di farmaci (per esempio, narcotici, sedativi, tranquillanti e antistamini-
ci) che possono causare sonnolenza, vertigini, debolezza e ipotensione ortostatica e ridurre
seriamente la capacità del paziente di camminare con sicurezza.
• La presenza di infiammazioni alle articolazioni, fratture, debolezza muscolare o altre condi-
zioni che danneggiano la mobilità fisica.
• La capacità di orientamento.
• li livello di comfort.
Pianificazione assistenziale
Attuare misure per alleviare il dolore in modo tale che gli effetti siano in atto quando si inizia la
procedura.
Il grado di assistenza necessario alla deambulazione dipende dalle condizioni del paziente, ad
esempio dall'età, dallo stato di salute, dalla lunghezza del periodo di inattività e dalla reattività
emotiva. È altresì importante conoscere le esperienze precedenti del paziente sul bisogno di
deambulazione, gli sforzi effettuati per rispondere al bisogno e i risultati attesi e ottenuti. Progettare
con il paziente la lunghezza della passeggiata sulla base delle disposizioni dell'infermiere o del
medico. Prepararsi ad abbreviare la passeggiata in base alla tolleranza alla fatica della persona.
La deambulazione dei pazienti può essere attribuita all'OSS valutando le abilità del paziente.
Tutti gli eventi insoliti che si verificano nell'assistere il paziente a deambulare devono essere colti
dall'OSS e riferiti con pertinenza all'infermiere e/o al medico.

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488 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 19 L'assistenza al paziente a letto o con problemi di mobilizzazione 489

6. Proteggere il paziente che sta per cadere mentre cammina.

Materiale occorrente
• Se il paziente inizia ad accusare sintomi di ipotensione ortostatica o grande debolezza,
• Cintura di trasferimento, che il paziente sia stabile o meno. aiutarlo rapidamente a sedersi su una sedia a rotelle o su un'altra sedia e indurlo ad ap-
Sedia a rotelle a seguito del paziente o sedie lungo il percorso, nel caso il paziente abbia biso- poggiare la testa sulle ginocchia.
gno di riposarsi. • Rimanere con il paziente.
• Quando il senso di debolezza passa, assistere il paziente a ritornare a letto.
• Se la sedia non è vicina, assistere il paziente a sdraiarsi orizzontalmente sul pavimento
4 Interventi assistenziali prima che possa sopraggiungere uno svenimento (Fig. 1917)
a. Assumere una posizione stabile con un piede davanti all'altro
Preparazione b. Sostenere il paziente dal lato della schiena finché il corpo sopporta il peso.
Assicurarsi che altri operatori siano a disposizione se si ha bisogno di assistenza. Pianificare il c. Far scivolare il paziente lungo le proprie gambe e poggiarlo gentilmente sul pavimento,
percorso di deambulazione che presenta i rischi minori. facendo attenzione che la testa non urti nessun oggetto.

Tecnica
1 Prima di effettuare la procedura, presentarsi e verificare l'identità del paziente secondo il
protocollo della struttura. Spiegare al paziente che cosa si sta facendo, perché e come può
collaborare. Illustrare come i risultati saranno usati nella pianificazione di ulteriori cure o
trattamenti. Mostrare come questa attività sia correlata con il piano complessivo delle cure.
2. Lavarsi le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni.
3. Assicurarsi che il paziente sia adeguatamente vestito per camminare e che abbia scarpe o
pantofole con suola antiscivolo.
4. Preparare il paziente a camminare.
• Applicare delle calze elastiche (antitrombo), se prescritte.
• Far stare il paziente seduto nel letto per almeno un minuto prima di fargli portare le
gambe fuori dal letto.
• Aiutare il paziente a sedersi sul bordo del letto e farlo stare con le gambe penzoloni per
almeno un minuto.
• Valutare con attenzione la presenza di sintomi di ipotensione ortostatica (vertigini, tachi-
cardia) prima di allontanare il paziente dal letto.
• Assistere il paziente in piedi accanto al letto per almeno un minuto e finché non si senta
sicuro. Figura 19.16 Uso di una cintura per Figura 19.17 Adagiare un paziente che
• Fare attenzione a eventuali deflussori EV, cateteri o sacche di drenaggio. Tenere le sacche camminare per sostenere il paziente. sviene sul pavimento
d1 drenaggio urinario al di sotto del livello della vescica del paziente.
5. Garantire la sicurezza del paziente mentre lo si assiste nella deambulazione.
Variazione: due operatori
• Dopo che il paziente si è alzato, assumere la posizione con un operatore per ogni lato. Af-
• Incoraggiare il paziente a camminare indipendentemente dal fatto che ne sia capace, ma
ferrare la parte superiore del braccio del paziente con la mano prossimale e la parte inferiore
rimanere accanto al lato debole del paziente nel caso sia necessaria assistenza.
del braccio o la mano del paziente con l'altra mano.
• Usare una cintura per camminare per incrementare la sicurezza. Assicurarsi che la cintura
Posizionare una cintura per camminare intorno alla vita del paziente. Ogni operatore, quindi,
sia chiusa comodamente alla vita e afferrarla con sicurezza. Impugnare la cintura sulla
afferra la maniglia con la mano prossimale e la parte inferiore del braccio del paziente con
schiena del paziente e camminare dietro e leggermente al lato (Fig. 19.16).
l'altra mano.
• Se il oaziente si alza per la prima volta dopo un intervento chirurgico, un trauma o un
Camminare all'unisono con il paziente, facendo piccoli passi, uguali, per ampiezza e velocità,
lungo periodo di immobilità oppure se il paziente è debole o instabile, è consigliabile avere
a quelli del paziente.
vicino un operatore con una sedia a rotelle da usare in caso di urgenza.
Se il paziente inizia a cadere e non riesce a riprendere forza o equilibrio, far scivolare le mani
• Se il paziente è limitatamente deperito o instabile, camminare accanto al lato debole e incro-
sotto le ascelle, afferrare le mani del paziente e abbassarlo delicatamente sul pavimento o
ciare il proprio avambraccio con l'avambraccio prossimale del paziente. Incoraggiarlo a pre-
su una sedia vicina.
mere il proprio avambraccio sulla propria vita o sulla propria anca per ottenere la stabilità
7. Documentare sulla cartella clinico-infermieristica distanza e durata della deambulazione del
desiderata. Inoltre, sarebbe opportuno che il paziente indossasse una cintura per camminare.
paziente, usando schede o fogli supplementari o scrivendo note aggiuntive, se necessario.
• Se il paziente è molto debole e instabile, posizionare il braccio intorno alla vita e con l'al-
Includere la descrizione del portamento del paziente durante la marcia, la tolleranza allo
tro braccio sostenere il gomito prossimale del paziente. Camminare sul lato più forte del
sforzo (per esempio, frequenza del polso, colorito del viso, alterazioni della respirazione,
paziente. Di nuovo, il paziente deve indossasse una cintura per camminare, in modo da
sensazioni di vertigini o fatica), il grado di supporto richiesto, la frequenza respiratoria e la
poterla afferrare rapidamente e prevenire una caduta, in caso di necessità. Incoraggiare il
pressione arteriosa dopo la deambulazione e confrontarli con i dati precedenti.
paziente ad assumere il più possibile una normale posizione eretta e stabile.

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• Ripetere i tre punti precedenti.

Azioni di nursing 6. Quando il paziente diventa più forte e richiede meno supporto, insegnare al paziente a se-
• Stabilire un programma per la deambulazione basandosi sulle abilità attese o normali per il guire le seguenti procedure:
paziente. • Muovere il bastone e la gamba debole nello stesso tempo mentre il peso del corpo è so-
• Riferire al medico ogni alterazione significativa. stenuto dalla gamba più forte (Fig. 1918B)
• Muovere la gamba sana in avanti mentre il peso è sostenuto dal bastone e dalla gamba
malata.

Accertamento
Raccogliere informazioni su: forza fisica degli arti inferiori, braccia e mani; capacità di sostenere
il peso del corpo; capacità di mantenere l'equilibrio in una posizione eretta su una o entrambe le
gambe; capacità di tenere il corpo eretto.

Pianificazione assistenziale
Determinare quale tipo di apparecchiatura di assistenza alla deambulazione sia più adatto al pa-
ziente. Il medico, l'infermiere, il fisioterapista possono fornire queste informazioni.

L'OSS può assistere il paziente a deambulare con queste apparecchiature dopo che questi ha
dimostrato di avere acquisito un adeguato grado di abilità. Figura 19, 18 A, Uso del bastone quando è richiesto,! massimo supporto. B, Uso del bastone quando è richiesto un supporto medio.

Materiale occorrente
Bastone con le punte di gomma della giusta misura.

Interventi assistenziali
Preparazione
Assicurarsi che il percorso sia privo di ostacoli e pericoli.
Tecnica
1. Prima di effettuare la procedura, presentarsi e verificare l'identità del paziente secondo il
protocollo della struttura. Spiegare al paziente che cosa si sta facendo, perché e come può
collaborare. Illustrare come l'attività sarà usata nella pianificazione di ulteriori cure o tratta-
menti.
2. Lavarsi le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni.
3. Accertarsi che il paziente abbia un abbigliamento adeguato per la deambulazione.
4. Preparare il paziente per la deambulazione.
• Chiedere al paziente di impugnare il bastone dalla parte sana del corpo.
• Posizionare la punta di un bastone standard (o la punta più vicina degli altri bastoni) a
circa 15 cm di lato e davanti al piede sano, in modo che il gomito sia leggermente flesso.
5. Quando è richiesto il massimo supporto, insegnare al paziente a:
• Spostare il bastone in avanti di circa 30 cm o a una distanza confortevole, in modo che il
peso del corpo sia sostenuto da entrambe le gambe.
• Muovere la gamba debole in avanti mentre il peso è sostenuto dal bastone e dalla gamba
forte.
• Muovere successivamente la gamba più forte in avanti vicino al bastone e alla gamba de-
bole mentre il peso del corpo è sostenuto dal bastone e dalla gamba debole (Fig. 19.18A).
Interventi assistenziali
Preparazione
Assicurarsi che le stampelle siano della giusta lunghezza.
Tecnica
1. Aiutare il paziente ad assumere una posizione a tripode (a triangolo), la posizione di base con
le stampelle prima della deambulazione.
• Chiedere al paziente di stare in piedi e mettere la punta delle stampelle a circa 15 cm
davanti e lateralmente ai piedi.
• Fare attenzione che i piedi siano separati. Una persona alta richiede una base di appoggio
più ampia di una persona bassa.
• Assicurarsi che la postura sia eretta, le ginocchia estese, la schiena dritta e la testa alta.
Non ci devono essere curvature delle spalle e il peso non deve poggiare sulle ascelle. I
gomiti devono essere sufficientemente estesi per mantenere il peso sulle mani.
• Stare vicino al paziente dal lato malato.
• Se il paziente è instabile, mettere una cintura da deambulazione intorno alla sua vita e
afferrarla dall'alto e non dal basso.
2. Insegnare al paziente l'andatura più appropriata da utilizzare con le stampelle.
Andatura a quattro punti alternati
È la più elementare e sicura andatura, che fornisce almeno tre punti di supporto in ogni
momento, ma che richiede coordinazione. Può essere usata quando si cammina tra la folla,
perché non richiede molto spazio. Per usare questa andatura, il paziente deve essere capace
492 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 19 L'assistenza al paziente a letto o con problemi di mobilizzazione 493

di sostenere abbastanza peso su entrambe le gambe (Fig. 19 19), dal basso verso l'alto. Chie- o o o
dere al paziente di:
• Muovere la stampella destra in avanti a una distanza accettabile (per esempio, da 1O a
15 cm).
• Muovere il piede sinistro in avanti, preferibilmente fino al livello della stampella.
o
9
fi t. . ..
• Muovere la stampella sinistra in avanti.
• Muovere il piede destro in avanti.

Andatura a tre punti

Fase 2
La gamba sana avanza t
Per usare questa andatura, la persona deve essere capace di supportare l'intero peso del
::;: ."'.~'?.!~'.'.'........
corpo sulla gamba sana. Le due stampelle e la gamba sana sopportano il peso alternativa-
•
mente (Fig. 19.20), dal basso verso l'alto.
Chiedere al paziente di:
• Muovere ambedue le stampelle e la gamba malata in avanti. t f f
fJ
• Muovere la gamba sana in avanti.
o Fase 1
Entrambe le stampelle e la gamba
Andatura a due punti alternati malata avanzano
Questa andatura è più veloce di quella a quattro punti. Richiede più equilibrio, perché solo
due punti supportano il corpo in ogni momento; è anche richiesta una capacità di soppor- o o
tare parzialmente il peso del corpo su ogni piede. In questa andatura il movimento delle
braccia con le stampelle è simile a quello delle braccia durante la normale camminata (Fig.
19.21), dal basso verso l'alto.
Chiedere al paziente di: Posizione a tripode

• Muovere la stampella sinistra e il piede destro insieme in avanti. o

Figura 19.20 Andatura con le stampelle a tre
• Muovere la stampella destra e il piede sinistro insieme in avanti. punt,
Andatura oscillante (fino alle stampelle)
Il paziente con paralisi delle gambe e delle anche usa un'andatura oscillante. L'uso prolun-
gato di questa andatura determina un'atrofia della muscolatura non utilizzata. L'andatura
oscillante è la più facile tra le andature possibili.
Chiedere al paziente di:
• Muovere ambedue le stampelle insieme in avanti.
• Alzare il peso con le braccia e oscillare fino al livello delle stampelle. •
Andatura oscillante (oltre le stampelle)
Questa andatura richiede considerevoli abilità, forza e coordinazione del paziente.
o t
Chiedere al paziente di:
• Muovere ambedue le stampelle insieme in avanti.
• Sopportare il peso del corpo sulle brarna e oscillare in avanti oltre le stampelle.
Fase1
La stampella destra avanza
n
LJ LJ
U e

o o

t Gt1
3. Insegnare al paziente a sedersi e ad alzarsi dalla sedia.

Sedersi sulla sedia

• Assicurarsi che la sedia abbia i braccioli e sia appoggiata a una parete. :::,:,..,. ,,,w. e
• Insegnare al paziente a: e la gamba destra
Posizione a tripode avanzano
a. Stare in piedi con la parte posteriore della gamba sana al centro della sedia.
···················--------------· ........ ..
b. Trasferire le stampelle sulla mano del lato malato tenendole per l'impugnatura e quindi Figura 19.19 Andatura con le stampelle a quattro o o
afferrare il bracciolo della sedia con la mano del lato sano. punti alternati
c. Inclinarsi in avanti, flettere le ginocchia e le anche e sedersi sulla sedia.
Alzarsi dalla sedia
Posizione a tnpode
• Insegnare al paziente a:
a. Spostarsi sul bordo della sedia e mettere la gamba sana leggermente sotto o al livello Figura 19.21 Andatura con le stampelle a due
del bordo della sedia. punti alternati
494 Parte Quarta L'assistenza alla persona
b. Afferrare le impugnature delle stampelle dal lato malato e afferrare il bracciolo della
sedia con la mano del lato sano.
c. Spingere sulle stampelle e sul bracciolo alzando il corpo dalla sedia.
d. Assumere una posizione a tripode prima di muoversi.
4. Insegnare al paziente come salire e scendere le scale.
Salire le scale
• Stare vicino al paziente dal lato malato.
• Chiedere al paziente di:
a. Assumere una posizione a tripode all'inizio delle scale.
b. Spostare il peso del corpo sulle stampelle e muovere la gamba sana sullo scalino.
c. Trasferire il peso del corpo sulla gamba sana e sullo scalino e muovere le stampelle e la
gamba malata sullo scalino. Le stampelle supportano sempre la gamba malata.
• Ripetere i punti b e c fino a raggiungere la cima delle scale.
Scendere le scale
• Stare uno scalino al di sotto del paziente dal lato malato.
• Chiedere al paziente di:
a. Assumere una posizione a tripode in cima alla scala.
b. Spostare il peso del corpo sulla gamba sana e muovere le stampelle e la gamba malata
in basso sullo scalino successivo.
c. Trasferire il peso del corpo sulle stampelle e spostare la gamba sana su questo scalino.
Le stampelle supportano sempre la gamba malata.
d. Ripetere i punti b e c fino a raggiungere la base della scala.
Oppure:
• Chiedere al paziente di
a. Tenere entrambe le stampelle sulla mano esterna e afferrare il corrimano con l'altra
mano per sorreggersi.
b. Eseguire i punti b e c del paragrafo precedente.
5. Rinforzare gli insegnamenti del paziente.
6. Documentare sulla cartella clinico-infermieristica i progressi del paziente e scrivere note ag-
giuntive, se necessario. Indicare la distanza percorsa e qualunque difficoltà incontrata dal
paziente, compresi i cambiamenti dei parametri vitali rispetto a quelli di base.
f; Capitolo 20
fL'ass!ste~za _nella prevenzione
tdel r1sch10 d1 caduta
20.1 Azioni per la prevenzione del rischio di cadute 1
20.1.1 Identificazione dei fattori di rischio
La prima azione necessaria per la prevenzione delle cadute consiste nell'identificare
i possibili fattori di rischio, in relazione alle caratteristiche del paziente ed a quelle
dell'ambiente e della struttura che lo ospita, in termini di sicurezza, di organizzazione
e di adeguatezza del processo assistenziale.
In tal senso, i fattori responsabili delle cadute possono essere suddivisi in:
fattori intrinseci, relativi alle condizioni di salute del paziente, che comprendono
sia i dati anagrafici che la patologia motivo del ricovero, le comorbilità e le terapie
farmacologiche;
fattori estrinseci, relativi agli aspetti organizzativi della struttura di degenza,
alle caratteristiche ambientali ed ergonomiche della struttura e dei presidi sanitari
impiegati.
A. Fattori dipendenti dalle condizioni di salute del paziente
Tra i principali fattori di rischio riferibili alle condizioni generali del paziente possono
essere identificati:
' l'età> 65 anni;
' l'anamnesi positiva per precedenti cadute;
' l'incontinenza;
' il deterioramento dello stato mentale;
il deterioramento delle funzioni neuromuscolari;
• la riduzione del visus;
le deformazioni o patologie del piede (es. alluce valgo, dita a martello, ipercheratosi
cutanee);
' la paura di cadere;
" assunzione di farmaci che influenzano particolarmente lo stato di vigilanza, l'equili-
brio, la pressione arteriosa;
B. Fattori ambientali, ergonomici ed organizzativo - assistenziali
Considerata la ricorrenza della dinamica e dei luoghi in cui avviene la maggior parte
delle cadute (in camera nel salire e nello scendere dal letto, nel percorso dalla camera al
bagno ed in bagno, mentre si effettua l'igiene personale), i principali fattori di rischio in
questo ambito sono i seguenti:
1
Tratto dalla raccomandazione del Ìl'linistero della salute n. 13, novembre 2011.
496 Parte Quarta L'assistenza alla persona
dimensionamento inadeguato delle stanze di degenza e dei bagni;
pavimenti e scale scivolosi a causa del consumo e/o dell'assenza di soluzioni antisci-
volo percorsi "ad ostacoli" per raggiungere il bagno;
illuminazione carente in alcune aree;
letti o barelle non regolabili in altezza;
bagni senza supporti per sollevarsi dal WC o per fare la doccia.
20.1.2 Adozione e implementazione di modalità di valutazione (del rischio
caduta del paziente)
Una valutazione clinica ed assistenziale globale è premessa fondamentale per cure di
qualità.
Una osservazione accurata del paziente è particolarmente significativa per le perso-
ne anziane e fragili.
La valutazione del rischio di caduta del paziente, si esegue con l'adozione di stru-
menti di valutazione, secondo le Linee guida e le caratteristiche più significative dei test
specifici sono: semplice esecuzione, breve durata, ripetibilità per consentire il follow up.
La valutazione del rischio di caduta dei pazienti deve essere effettuata, in modo tem-
pestivo e puntuale, in ognuna delle seguenti condizioni:
all'ammissione del paziente, particolarmente se anziano (età pari o maggiore di 65
anni);
a seguito di alterazioni significative dello stato di salute durante la degenza (es. di-
sorientamento con difficoltà di deambulazione, modifiche della marcia per patologie
neurologiche);
a seguito di episodio di caduta;
ad intervalli di tempo regolari nei ricoveri prolungati, in ogni tipo di struttura cli
ricovero;
prima del trasferimento ad altra unità operativa o struttura e prima della dimissione,
se necessario, per facilitare la continuità assistenziale a domicilio;
ogni qualvolta si proceda a variazione di terapia comprendente farmaci che possono
porre il paziente a maggiore rischio cli caduta.
20.1.3 Interventi multifattoriali di prevenzione delle cadute
Strategie ambientali:
- i pavimenti non debbono essere umidi, scivolosi e/o sconnessi;
i corridoi devono essere di adeguata larghezza, debbono essere dotati di corrimano
e non ingombrati da arredi potenzialmente causa di inciampo o scivolamento;
le dimensioni dei bagni devono consentire il passaggio delle carrozzine e gli spo-
stamenti del paziente;
l'altezza del letto e della barella deve essere regolata in modo che il paziente possa
poggiare facilmente i piedi sul pavimento; eventuali spondine debbono essere
rimuovibili;
il campanello o il pulsante di chiamata deve essere reso facilmente accessibile al
paziente, dal letto o dalla sedia/poltrona e nel bagno, ogni qualvolta l'operatore si
allontani da lui;
Capitolo 20 L'assistenza nella prevenzione del rischio dr caduta 497
- l'illuminazione degli ambienti, in particolare quella notturna vicino al letto e al
bagno, deve essere idonea e gli interruttori visibili al buio;
- gli ausili per la deambulazione devono essere adeguati e sottoposti a corretta
manutenzione (es. carrozzine con braccioli e poggiapiedi estraibili o reclinabili/ri-
piegabili, buona manovrabilità, ruote con freni agevolmente comandati, larghezza
ed altezza da terra dello schienale adeguati).
Mobilizzazione e deambulazione:
un buon livello di attività fisica costituisce il principale fattore di protezione,
migliorando, in particolare, la capacità di equilibrio e cli coordinamento dei movi-
menti. Poiché lo scarso esercizio fisico espone a maggior rischio di caduta, i pazien-
ti debbono essere stimolati ad utilizzare al meglio le proprie abilità e potenzialità
residue, aiutandoli a superare la paura di cadere. Qualora ne abbiano, anche attra-
verso interventi educativi e favorendo il più possibile la loro autonomia in collabo-
razione con personale esperto (es. fisioterapisti, terapisti occupazionali);
- il bisogno assistenziale di mobilizzazione e deambulazione richiede un'attenzione
particolare da parte del personale sanitario, ai fini della prevenzione della caduta
del paziente.
Gestione della eliminazione urinaria e fecale:
- poiché l'incontinenza e la conseguente urgenza comportamentale possono rappre-
sentare elementi di pericolo di caduta per i pazienti, si ritiene necessario applicare
tutte le migliori evidenze scientifiche disponibili nell'ambito dell'assistenza infer-
mieristica ottimizzando la realtà strutturale disponibile.
20.1.4 Formazione
La formazione del personale è strategica sia per quanto concerne la prevenzione delle
cadute e le azioni da intraprendere dopo la caduta.
È importante che i programmi di formazione di base e continua del personale sani-
tario comprendano contenuti aggiornati volti a:
sviluppare la consapevolezza rispetto ai fattori di rischio e alle strategie di prevenzio-
ne delle cadute, anche attraverso il coinvolgimento del paziente e dei familiari;
' migliorare il livello di competenza nella gestione delle cadute.
20.2 Valutare le condizioni di sicurezza
Per ambiente sicuro si intende un luogo in cui le persone possono muoversi senza
traumi e in sicurezza.
La tabella 20.1 esplicita le aree in cui gli operatori sociosanitari devono garantire la
sicurezza.
--
 498 Parte Quarta L'assistenza alla persona
Valutare il paziente (sia nelle strutture sanitarie sia in quelle domestiche) al momento dell'accettazione, determi-
nando
• il livello d1 consapevolezza o d1 coscienza e, m particolare, l'orientamento nel tempo e nello spazio, la capacità
d1 concentrazione e d1 giud1z10, la capacità d1 assimilare più 1nformaz1oni nello stesso momento, la capacità di
percepire 1n modo corretto la realtà e d1 reagire alle percezioni Considerare che la capaotà d1 g1udiz10 e la fun-
z1onal1tà motoria de, pazienti possono essere alterate da farmaci come narcot1c1, tranquillanti, 1pnotic1 e sedativi;
• le cond1z1on1 cardiache e la presenza di pressione sanguigna bassa e ipotensione posturale,
• lo stile di v,ta, come comportamenti rischiosi e relativo uso d, sostanze;
• i fattori ambientali, quali illuminazione, tipo di pav1mentaz1one, oggetti liberi, v1c1nanza degli effetti personali,
s1Curezza/stabilità/adeguatezza della sedia a rotelle o degli ausili per la deambulazione;
• l'uso d1 s1stem1 d1 sicurezza, quali ringhiere e accessori da bagno, come corrimano, sgabelli e fasce antiscivolo,
le alterazioni sensonal1, come la d1m1nuz1one della vista, dell'udito, dell'odorato, della percezione tattile e del gusto;
• la cond1z1one motoria: osservare, 1n particolare, gli ind1vidu1 che hanno debolezza muscolare, dim,nuz,one
dell'equilibrio e/o del coordinamento o paral1s1; quel!, 1ndebolit1 da malattie o da interventi ch1rurg1c1; quelli che
utilizzano ausili per camminare, quali bastoni e deambulatori. Valutare la sicurezza delle calzature (ad esempio,
aderenza, altezza de, tacchi, potenziale sovolos,tà delle suole),
• la cond1z1one emotiva, che può alterare la capacità d, percepire I pencoli ambientali. Soggetti che sono par-
ticolarmente ans,os,, arrabb1at1, doloranti, depressi o insonni possono avere una riduzione delle percezioni e
possono pensare o reagire agli st1mol1 amb1ental1 più lentamente;
• la capaotà d, rnmunicare: i soggetti con una scarsa capacità di ncevere e dare 1nformaz1oni (quali I pazienti
afas1c1J e quelli con barriere lingu1st1che possono non essere capaci d, leggere I segnali d1 sicurezza, come "pa-
vimento bagnato" o "guasto",
• precedenti incidenti, frequenza o pred1spos1z1one agli inodent1,
• la conoscenza delle misure d, sicurezza, dell'uso d, materiali potenzialmente pericolosi e delle precauzioni da
prendere per prevenire traumi (ad esempio, norme d1 sicurezza per gli 1ncend1, per l'acqua, per l'ossigeno, pro-
tez,one dalle rad1az1oni, prevenzione degli incidenti)
Le tecniche illustrate nel presente capitolo sono focalizzate sulle misure che per-
mettono di ridurre il rischio di traumi durante gli spostamenti del paziente dal letto
e dalla sedia; sono incluse le misure precauzionali da prendere prima e durante le con-
vulsioni, in cui il paziente non può controllare i movimenti e rischia di subire traumi.
In ogni momento devono essere garantiti la privacy e il benessere del paziente.
.Molti ammalati hanno reazioni emotive anche violente quando si parla di cadute,
contenzione e convulsioni. Imbarazzo, paura e ridotto senso di autonomia e controllo
possono compromettere il potenziale di guarigione.
20.3 Come prevenire le cadute
Le cadute sono comuni tra gli anziani, i malati o i traumatizzati. Rappresentano una
delle cause primarie di ricovero e, negli anziani, la causa principale di lesioni, Il
rischio, in questi soggetti, può essere stimato eseguendo una valutazione standard al
momento del ricovero e ogniqualvolta sia necessario.
Nella tabella 20.2 sono descritte le linee guida operative per la prevenzione delle
cadute negli ambienti di cura.
Capitolo 20 L'assistenza nella prevenzione del rischio di caduta 499
., ...
• Nella fase dell'accettazione, far orientare il paziente negli ambienti rncostanti e spiegargli 11 sistema di chiamata
• Valutare la capaotà del paziente d1 camminare e muoversi. Fornire l'aiuto e l'assistenza necessari alla deambu-
lazione
• Tenere sotto controllo I pazienti a rischio d1 cadute, speoalmente d1 notte
• Incoraggiare il paziente a usare il campanello d1 chiamata per richiedere assistenza
• Assicurarsi che 11 campanello sia facilmente ragg1ung1bile
• Sistemare I comodini e I tavoli da letto v1c1no al paziente, 1n modo che non debba sporgersi rischiando una
perdita d1 equilibrio
• Disporre sempre I letti nella pos1z1one più bassa e con le ruote bloccate quando non s, stanno praticando le cure
al paziente, in modo che egli possa salire e scendere dal letto agevolmente
• Incoraggiare il paziente a usare i corrimano montati nei bagni e lungo i corndo1
• Verificare che siano d1sponibìl1 dei tappetini da bagno antiscivolo nelle vasche da bagno e nelle docce
• Incoraggiare 11 paziente a indossare scarpe antiscivolo
• Tenere gli amb1ent1 ordinati; in particolare, allontanare I fili della luce e I mobili dai percorsi
• Eseguire interventi personalizzati (ad esempio, ut1l1zzare allarmi sensibili alla posizione del paziente piuttosto che
le sponde laterali per I paz1ent1 in stato confusionale)
• Alzare le sponde del letto dei pazienti sedati, agitati e 1ncoscient1 e lasciare le sponde alzate quando il paziente
è da solo
Negli anziani le cause più ricorrenti di cadute sono la debolezza delle ginocchia e dei
muscoli, lo scarso equìlib1·io, la perdita diflessibilità. Molti episodi sono associati al lavaggio
delle mani e all'urgenza di andare in bagno.
Uno dei possibili strumenti di valutazione del rischio è il test Alzati e cammina,
che può essere eseguito in ospedale, in una struttura per lungodegenze o a domicilio.
11 test consiste nei seguenti passaggi:
osservare la postura del paziente mentre sta seduto su una sedia con lo schienale
dritto;
chiedere al paziente di alzarsi e osservare se si alza usando solo i muscoli delle gambe
o dandosi una spinta con le mani;
' una volta che il paziente è in posizione eretta, chiedergli di chiudere entrambi gli
occhi, dopodiché osservare se il paziente barcolla;
chiedere al paziente di aprire gli occhi, di fare dieci passi, voltarsi e tornare alla sedia.
Osservare andatura, equilibrio, velocità e stabilità e vedere quanto agevolmente il
paziente si volta;
quando il paziente raggiunge la sedia, chiedergli di girarsi e sedersi. Osservare quan-
to agevolmente il paziente esegue questo movimento.
A esclusione del terzo passaggio, un paziente che sia autonomo è di solito in grado di
completare il test in meno di 30 secondi.
Sebbene sollevare le sponde del letto sia un metodo efficace per prevenire le cadute,
le sponde non andrebbero alzate di routine per tale scopo. Alcuni studi hanno mostrato
che soggetti con difficoltà di memoria, alterazioni della mobilità, nicturia e altri distur-
bi rischiano di rimanere intrappolati tra le sponde sollevate e possono più facilmente
cadere nel tentativo di scavalcarle.
C'è perfino il rischio che restino intrappolati tra il materasso e la sponda laterale e
muoiano per asfissia.
In alcune strutture sanitarie le sponde laterali non sono utilizzate; invece, i letti sono
completamente abbassati e affiancati ai due lati da lunghi cuscinetti.
 500 Parte Quarta L'assistenza alla persona
. Sono_ disp~nibih sist~mi el~ttroni~i ?im_o~itoraggio della sicurezza in grado di
rilevare 1mov1ment1 e/o I camb1ament1 d1 posiz10ne dei pazienti. Un sistema di moni-
toraggio della mobilità a scatola magnetica, montato sul letto o sulla sedia è colle-
gato tr~mite un morsetto agli abiti del paziente. Il morsetto viene tirato se il 'paziente
cerca d1 scendere dal letto o dalla sedia, innescando un allarme.
20.4 I sistemi di contenzione
20.4.1 limitazione della contenzione
In letteratura non vi è alcuna evidenza scientifica che l'uso della contenzione fisica 0
farmacologica protegga i pazienti dalle cadute.
I mezzi di contenzione meccanica possono provocare, rnvece, effetti indesiderati
psic_ologici nonché fisici diretti ed indiretti.
E_necessari_o, pertanto, identificare con cura i bisogni di sicurezza espressi dal paziente,
basati sul suo livello d1 funzione psico-fisica e sulla storia comportamentale trascorsa.
La contenzione deve essere applicata limitatamente ai casi strettamente necessari
sostenuta da prescriz_ione medica o da documentate valutazioni assistenziali da part~
del pe:sonale 111ferm1_enst1co, dopo aver corretto le cause scatenanti ed adottato ogni
possibile strategia assistenziale alternativa ad essa, che comprenda interventi relaziona-
li, interventi sull'ambiente ed il coinvolgimento del paziente stesso, dove possibile, e del
suo nucleo familiare, favorendone la presenza continua e la collaborazione.
La contenzione non deve essere utilizzata come alternativa all'osservazione diretta
alla presenza di personale preparato e in numero adeguato alle esigenze assistenziali. '
. La contenzione farmacologi:a (sedazione) è ammissibile solo quando rappresenti un
mtervento sarntano e sia parte mtegrante della terapia.
. La scelta deve e,ssere limitata al tempo mini1:1o indispensabile, con le adeguate pre-
cauz10n1 durante l_apphcaz1one, comvolgendo 11 paziente stesso, laddove possibile, e
dandone 111formaz10ne tempestiva ai familiari/caregiver. L'intervento di contenzione
deve essere puntualmente documentato all'interno della cartella sanitaria.
20.4.2 Impiego dei sistemi di contenzione
Si è detto in pr_ecedenza che i sistemi di contenzione hanno una funzione protettiva.
Scopo del_ loro 1mp_1eg~ - ~nol~o. fr:quente negli anziani affetti da demenza e, in ge-
nerale, nei soggetti ps1chiatnc1 - e quello d1 prevernre traumi che il paziente potrebbe
causare a se stesso e agli altri.
Si possono utilizzare strumenti fisici, che consistono in congegni meccanici attaccati
al corpo del pazien~e.' e strumenti chimici, ossia sostanze farmacologiche, come ansiolitici,
sedat1v1 e neurolett1c1, e sostanze psicotrope, usate per controllare il comportamento asociale.
. La necessità di ricorrere ai sistemi di contenzione è oggetto di valutazione infermie-
ristica autonoma. Ciò non toglie che, essendo in gioco la libertà dell'individuo l'utilizzo
della _contenzione ha delle prevedibili implicazioni legali. Infatti, l'uso im~roprio di
questi strumenti e _la ~ancanza d1 morntoraggio possono causare lesìonì (quali atro-
fia muscobre, perdita ?) tessuw osseo, contratture, ulcere da pressione, costipazione)
e dannz ps1cologzcz (quali confusione, depressione, disistima, noia) e, nei casi più gravi,
condurre perfino al decesso del paziente (ad esempio, per strangolamento, soffocamento,
rottura del collo, ustioni, polmonite e sepsi).
Capitolo 20 L:assistenza nella prevenzione del rischio di caduta 501
Gli OSS devono quindi conoscere i protocolli della struttura e le norme giuridiche
riguardanti la contenzione.
Esistono protocolli applicabili a tutte le strutture sanitarie che specificano due
standard:
lo standard di gestione del comportamento (paziente pericoloso per se stesso e per
gli altri), in cui l'infermiere o l'operatore sociosanitario può in via preventiva applica-
re la contenzione, ma deve tempestivamente avvisare il medico, che è tenuto a visitare
immediatamente il paziente e ad autorizzare per iscritto la contenzione;
lo standard medico chirurgico acuto (immobilizzazione temporanea correlata alla pro-
cedura), in cui il paziente può essere contenuto solo previa autorizzazione del medico.
Gli standard richiedono che la prescrizione medica identifichi le ragioni, il tempo
e i tipi di contenzione necessari. In ogni caso, i sistemi di contenzione possono essere
usati solo dopo che ogni possibile misura di sicurezza sia stata tentata (e documentata).
Nella tabella 20.3 si descrivono le linee guida operative per la corretta applicazione
delle misure di contenzione.
• Utilizzare i sIstemI d1 contenzione solo quando altre misure non hanno funzionato L'ob1ett1vo è quello di fornire
un ambiente privo di sistemi d1 contenzione
• Procurarsi 11 consenso del paziente o del suo tutore prima d1 applicare I sIstemI d1 contenzione
• AssIcurarsI che sia stata fornita una prescrizione medica o, In caso d1 emergenza, procurarsene una entro 12 ore
dall'appl1caz1one del sistema d1 contenzione; assicurarsi che la prescrizione sia rinnovata ogni giorno
• Assicurare al paziente e aI familiari che I sIstemI di contenzione sono temporanei e protettivi La necessità d1 un
sistema di contenzione In uso deve essere rivalutata ogni 4 ore o secondo I protocolli previsti dalla struttura sa-
nitaria e dalla normativa vigente Un sistema di contenzione non dovrebbe ma, essere applicato come punizione
per alcuni comportamenti o per la convenienza dell'infermiere
• Applicare le misure d1 contenzione in modo che il paziente sia più libero possibile senza invalidare gl, ob1ett1vi
del sistema di contenzione stesso
• AssIcurarsI che le contenzioni degli art, siano applicate fermamente, ma non tanto da 1mped1re In nessuna parte
del corpo o alle estremità la rncolazione del sangue
• Ricoprire con imbottiture le prominenze ossee (ad esempio, pois, e caviglie) prima di applicare un mezzo d1 con-
tenzione Il movimento del sistema d1 contenzione sopra le prominenze ossee non protette potrebbe provocare
abrasioni cutanee
• Legare sempre I sIstemI d, contenzione con un nodo che non sI stringa se tirato (ad esempio, un nodo a mezzo
occhiello)
• Legare le estremità de, sIstemI d, contenzione del corpo alla parte del letto che sI muove quando 11 letto è alzato.
Non legare mai tal, estremità a sbarre o sponde fisse se la posIzIone del letto deve essere cambiata
• Controllare I sIstemI di contenzione secondo gli intervalli temporali della struttura sanitaria
• Valutare l'integrità della cute secondo quanto previsto da, protocolli deila struttura sanitaria (ad esempio ogni 2 ore)
e prowedere ad effettuare eserozI passivi e/o la cura della cute quando I sIstemI d, contenzione vengono rimossi
• Valutare e fornire assistenza per I bisogni d1 base: nutrizione, idratazione, igiene ed eliminazione
• Rivalutare la necessità della contenzione Effettuare anche una valutazione delle cause comportamentali che
rendono necessario l'uso delle contenzioni Quando possibile, cercare d1 evitare l'uso de, sistemi di contenzione
e interromperlo il prima possibile
• Quando un sistema d1 contenzione è temporaneamente rimosso, non lasciare il paziente solo
• Riferire all'infermiere del turno successivo e registrare immediatamente sulla documentazione del paziente
qualunque arrossamento persistente o trauma cutaneo delle aree sottostanti le contenzioni
• Al primo segno d, oanos, o pallore, raffreddamento delle zone cutanee o lamentela del paziente per la presenza
d, sensazIonI d, formicolio o dolore, allentare il sistema d, contenzione e far eseguire eserozI per l'arto
• Applicare le contenzioni con le parti del corpo ,n posIzIone anatomica normale, ,n modo che possano essere
1mmed1atamente liberate in caso d, emergenza
• Rassicurare il paziente utilizzando, quando possibile, un adeguato supporto emotivo con parole, musica rilas-
sante, un profumo calmante, come la lavanda (se tollerato dal paziente), e il contatto fisico
 502 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 20 L'assistenza nella prevenzione del rischio di caduta 503

20.5 La prevenzione durante le convulsioni Pianificazione assistenziale

Le convulsioni, ovvero l'insorgenza improvvisa di scariche elettriche eccessive in una Determinare la collocazione appropriata del sistema elettronico di chiamata. Indipendentemente
o più aree dell'encefalo, possono essere causate da condizioni mediche temporanee da dove si applica il dispositivo, scegliere una localizzazione in cui la cute sia integra.
o permanenti, come reazioni a farmaci, epilessia o febbre alta. Tuttavia, circa il 50%
delle convulsioni non ha una causa nota. L'OSS osserva e registra i fattori di rischio di caduta del paziente. L'OSS collabora nella sistema-
zione del paziente e nella valutazione del rischio di caduta, laddove il paziente sce.nda dal letto
Le convulsioni vengono classificate in due categorie:
0 dalla sedia senza assistenza. L'OSS collabora nel piano assistenziale attivando tutti quegli inter-
parziali (dette anche focali), che consistono in scariche elettriche derivanti da una venti che hanno l'obiettivo di prevenire le cadute del paziente.
sola area dell'encefalo;
generalizzate, che colpiscono invece tutto l'encefalo.
Materiale occorrente
Ciascuna di queste categorie comprende diversi tipi di convulsioni, a seconda delle
Allarme e sistema di controllo
caratteristiche dell'attività convulsiva (ad esempio, perdita di coscienza o nessuna alte-
razione della coscienza). Sensore
Collegamento con il sistema di chiamata
Il rischio di traumi sussiste nel caso di convulsioni che coinvolgano l'intero corpo,
come nell'ipotesi del grand mal (convulsioni tonico-cloniche), o di convulsioni che com-
portino una perdita di coscienza.
Interventi assistenziali
Le misure precauzionali applicate servono per proteggere il paziente dalle lesioni
che potrebbero essere causate dall'episodio convulsivo.
Tecnica
1. Prima di effettuare la procedura, presentarsi e verificare l'identità del paziente secondo il
protocollo della struttura. Illustrare al paziente e ai familiari lo scopo e la procedura di utilizzo
20.6 Le attività de!l'OSS di un sistema di monitoraggio della sicurezza. Spiegare che il dispositivo non l1m1ta in alcun
Gli operatori si occupano della sistemazione del paziente e della valutazione del rischio modo la mobilità, bensì avverte lo staff quando il paziente sta per scendere dal letto o dalla
sedia. Spiegare che il paziente deve chiamare l'operatore quando ha bisogno di scendere dal
di caduta nel caso in cui il paziente scenda dal letto o dalla sedia. Di norma l'infermiere
letto o dalla sedia.
sviluppa un piano assistenziale identificando gli interventi idonei a prevenire le cadute.
2. Lavarsi le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni.
I fattori di rischio per le cadute sono osservati e registrati anche dall'OSS, al quale 3. Provvedere alla riservatezza del paziente.
può essere affidato il compito di applicare al paziente un dispositivo di controllo elet- 4. Controllare la batteria e il sistema di allarme.
tronico del movimento. 5. Applicare il cuscinetto sensore o la fascia da gamba.
Gli OSS sono chiamati a prestare assistenza e collaborazione al personale infermie- • Applicare la fascia da gamba secondo le in-
ristico nell'applicazione e nella rimozione dei sistemi di contenzione. dicazioni del produttore (Fig. 20.1) Mettere
L'OSS collabora nell'assistenza al paziente durante le convulsioni, scenario assisten- la gamba del paziente in posizione orizzon-
ziale complesso per la perizia richiesta nell'osservazione delle funzioni respiratorie e per tale.
la necessità di intervenire tempestivamente. • Il sensore per il letto o la sedia è solitamen-
te posto sotto i glutei.
• Programmare il timer dell'allarme da 1 a 12
20.7 Procedure attribuibili all'OSS secondi.
• Connettere il sensore all'unità di controllo e
al sistema di chiamata.
6. Istruire il paziente a chiamare l'infermiere Figura 20.1 Posizionamento dell'allarme a fascia sulla
quando ha bisogno di alzarsi o necessita di gamba
assistenza.
• Disattivare l'allarme quando si assiste il paziente ad alzarsi.
.~ Accertamento
• Assistere il paziente quando ritorna a letto o sulla sedia e reinserire il sistema di allarme.
Valutare: 7. Garantire la sicurezza del paziente con l'uso di precauzioni addizionali.
• Il grado di mobilità del paziente. • Mettere il campanello di chiamata vicino al paziente, alzare le sponde del letto secondo la
• La capacità del paziente di scendere dal letto agevolmente. politica della struttura e disporlo nella posizione più bassa. __ .
• La vicinanza della stanza del paziente alla postazione dell'operatore. • Mettere adesivi di controllo del movimento sulla porta del paziente e in altre pos1z1on1
• La posizione delle sponde del letto. strategiche.
• Lo stato di funzionamento del sistema di chiamata.
504 Parte Quarta L'assistenza alla persona

8. Documentare sulla cartella clinico-infermieristica del paziente il tipo di allarme usato, il suo ì,

~ Capitolo 21
posizionamento e la sua efficacia; nella documentazione del paziente, scrivere note aggiun-
tive, se necessario. Registrare ogni misura precauzionale utilizzata.
~; .
0 Azioni di nursing t L'assistenza nel trattamento
•
•
•
Se l'allarme è troppo sensibile ai movimenti del paziente, regolarlo nuovamente.
Condurre controlli appropriati relativi all'efficacia delle precauzioni di sicurezza.
Riferire al medico ogni difficoltà nell'uso dell'apparecchiatura e ogni eventuale caduta del
paziente.
l
i
delle ferite
21.1 !.'.apparato tegumentario e la sua funzione
L'apparato tegumentario - costituito dalla cute e dagli annessi cutanei - ha come fun-
zione principale quella di rivestire l'organismo, di proteggerlo dai traumi e dagli agenti
patogeni e di evitare un'eccessiva perdita di acqua.
Secondo un antico detto, la salute della cute rispecchia la salute del corpo: molte
malattie sistemiche, in effetti, hanno manifestazioni cutanee. Lo stress psicologico, per
esempio, può condizionare lo stato della cute, mentre i rush cutanei possono essere
complicanza di terapie farmacologiche.
L'apparato tegumentario, essendo il più esteso ed esposto dell'organismo, è vulnera-
bile alle lesioni e soggetto a diverse malattie. Se dunque l'aspetto esteriore della cute è
importante per il benessere psichico, la sua integrità lo è per il benessere fisico.
La cute è in rapporto di continuità con le mucose che - negli apparati respiratorio,
digerente e urogenitale - si trovano a livello dei punti di contatto con l'esterno e, come
annessi della cute, anche le unghie e i capelli hanno funzioni protettive.
Se il ruolo protettivo è fondamentale, la cute svolge anche altre funzioni che sono
essenziali per l'organismo umano: essa, infatti, è molto importante per la regolazione
della temperatura corporea, per la funzione sensoriale, per il mantenimento dell'equili-
brio idrico ed elettrolitico, per la produzione di vitamina D e per l'escrezione di alcune
sostanze di scarto prodotte dal corpo. La conoscenza delle funzioni della cute e delle
mucose contigue permette all'operatore sanitario di pianificare e attuare un appropriato
piano di assistenza. Se l'integrità della cute e delle mucose costituisce la prima linea di
difesa contro gli agenti dannosi, mantenerle in salute è una delle più importanti fun-
zioni assistenziali.

21.1.1 La cute
La cute è il rivestimento esterno del corpo umano ed è costituita da due strati: l'epider-
mide e il derma.
L'epidermide costituisce lo strato più superficiale ed è formata da un epitelio pluri-
sti-atificato, le cui cellule sono dette cheratinociti: lo strato più profondo, detto strato
basale, è costituito da cellule relativamente poco differenziate, in attiva proliferazione,
appoggiate su di una sottile membrana basale.
Lo strato più superficiale, detto strato corneo, è formato da cellule morte, progressi-
vamente rimpiazzate da cellule degli strati più profondi. Ciò si verifica perché, in segui-
to alla moltiplicazione, le cellule dello strato basale si staccano dalla membrana basale e
vengono sospinte verso l'esterno.
J\1an mano che passano da uno strato all'altro, le cellule subiscono un processo di
differenziamento, appiattendosi e sintetizzando grandi quantità di una proteina chia-
 506 Parte Quarta L'assistenza alla persona
mata cheratina, dotata di notevole resistenza meccanica, flessibilità e scarsa solubilità
in acqua. Tra le cellule dello strato basale sono inserite particolari cellule i melanociti
che producono ed iniettano nei cheratinociti un pigmento scuro, la mel~nina, respon~
sabile della colorazione della pelle. La melanina svolge un'importantissima funzione
nell'assorbire le radiazioni ultraviolette che altrimenti danneggerebbero le cellule degli
strati profondi dell'epidermide.
Il derma, posto al di sotto dell'epidermide, è composto da tessuto connettivo fibroso
e denso, la cui matrice è costituita soprattutto da fibre di collagene e da fibre elastiche,
che conferiscono resistenza e flessibilità alla cute. Il derma contiene vasi sanguigni,
che portano nutrimento alla pelle, e numerose terminazioni nervose, che costituisco-
no i recettori sensoriali per il tatto, il dolore e la temperatura.
Nel derma sono inseriti anche alcuni annessi cutanei: le ghiandole sudo1·ipare e i fol-
licoli pilifen·.
Al di sotto del derma è posto il tessuto sottocutaneo, formato da tessuto connetti-
vo lasso e tessuto adiposo. Quest'ultimo, oltre a servire da deposito di grassi di riserva,
svolge anche un importante ruolo di isolante nei confronti delle variazioni della tem-
peratura esterna.
21.1.2 Gli annessi cutanei
Gli annessi cutanei sono strutture differenziate derivate dall'epidermide. Sono rappre-
sentati dalle unghie, dalle ghiandole sudoripare, dai capelli e dai peli con i rispettivi follicoli
piliferi, nei quali sboccano le ghiandole sebacee. Degli annessi cutanei fanno parte anche
le ghiandole 111aimnarie, deputate nella donna alla produzione del latte.
Le ghiandole sudoripare svolgono un ruolo importante nella regolazione della
temperatura corporea. Le ghiandole sebacee, i cui dotti escretori sboccano nei fol-
licoli piliferi, secernono una complessa miscela di grassi e di cere, chiamata sebo, che
previene la disidratazione e la screpolatura della pelle.
I peli e i capelli hanno struttura simile: presentano una parte ,che sporge fuori della
cute detta fusto, e una parte situata nello spessore della cute (radice), inserita in un'inva-
ginazione dell'epidermide che si estende nel derma, detta follicolo pilifero. La parte
più profonda, rigonfiata, della radice è detta bulbo pilifero,
Il pelo è formato in massima parte da cellule morte, ripiene di cheratina, e conte-
nenti numerosi granuli di melanina, provenienti dai melanociti del follicolo. La diversa
quantità di granuli presenti è alla base del diverso colore dei capelli. Tra le cellule sono
presenti spazi contenenti aria; con l'avanzare dell'età, questi spazi aumentano, mentre
diminuisce il numero dei granuli di melanina: ciò è alla base dell'incanutimento (compar-
sa di capelli prima grigi e poi bianchi).
Alla base di ciascun follicolo pilifero è inserito un sottile fascio di cellule musco-
lari lisce, che costituiscono il muscolo erettore del pelo. Questi muscoli sono innervati
dal sistema nervoso autonomo e la loro contrazione svolge un importante ruolo nella
termoregolazione.
Le unghie sono lamine cornee che si sono differenziate dallo strato corneo dell'epi-
dermide. Sono composte dalle seguenti parti:
lamina o placca ungueale, che costituisce il corpo dell'unghia e che con la sua faccia
profonda aderisce alla cute sottostante;
Capitolo 21 L'assistenza nel trattamento delle ferite 507
, radice, nascosta da un sottile ripiegamento cutaneo;
matrice ungueale, che è la piccola porzione di epidermide posta all'inizio della radice,
deputata alla continua formazione del materiale corneo dell'unghia.
21.2 Le ferite e la loro classificazione
Una ferita è una soluzione di continuo di uno o più tessuti del corpo, viene definita in
base alla modalità con cui si determina e ai tempi di guarigione. Le principali tipologie di
ferite, classificate in base al tempo di guarigione, sono le ferite acute e le ferite croniche: le
ferite acute che il professionista sanitario deve più frequentemente trattare sono le ferite
chirurgiche; le lesioni cutanee croniche sono rappresentate da tutte le lesioni cutanee che
non raggiungono lo stato di riparazione tissutale entro 8/10 settimane dalla loro insorgenza.
Se la ferita è poco profonda e interessa la sola epidermide, le cellule epiteliali dello
strato basale ai margini della ferita vengono stimolate a moltiplicarsi e colmano la solu-
zione di continuità del rivestimento epiteliale.
Se la lesione interessa anche il derma e il tessuto sottocutaneo, vengono inevita-
bilmente rotti dei vasi sanguigni con conseguente perdita di sangue (emorragia), che
coagula nella ferita. Il coagulo di fibrina, che intrappola piastrine e cellule del sangue,
insieme al liquido interstiziale che fuoriesce e si secca, forma una crosta, che copre e
protegge i tessuti sottostanti.
La liberazione di diverse sostanze a livello della ferita richiama i fibroblasti, che ini-
ziano a formare fibre collagene e tendono ad unire i margini della ferita. Più questi sono
vicini, più rapida è la guarigione: si tratta del motivo per cui lesioni cutanee molto aperte
devono essere suturate. Al di sotto della crosta, nuovi vasi sanguigni penetrano nell'area
della lesione, mentre granulociti e macrofagi provvedono a rimuovere cellule morte e
detriti. Quando il processo di ricostruzione del tessuto connettivo si è completato, la
proliferazione delle cellule epiteliali, che dai margini della ferita si espandono verso il
suo centro, porta al distacco della crosta (eswra). Se la ferita è estesa, il'tessuto connettivo
neoformato può rimanere visibile sotto forma di cicatrice.
Le ferite possono essere classificate a seconda della loro causa, del grado di pulizia
o degli strati tissutali interessati. I sistemi di classificazione aiutano il personale infer-
mieristico a pianificare il trattamento della ferita. I seguenti sistemi sono quelli comu-
nemente usati.
21.2.1 Causa della ferita
Principali tipologie di ferite acute e croniche
Le lesioni da Pressione sono aree di danno tessutale della cute e/o dei tessuti sotto-
stanti causate principalmente da pressione, stiramento o frizione. Questo tipo di danno
(definito anche ulcera da pressione, piaga, ulcera o lesione da decubito), benché larga-
mente prevenibile, costituisce un fenomeno importante nei reparti di ricovero ospeda-
liero e sul territorio, sia per il numero di pazienti coinvolti, sia per i tempi e le risorse
necessarie per il trattamento del problema.
Se nei pazienti ospedalizzati le lesioni da pressione si sviluppano con una prevalenza
che va dal 18% al 29% (A.I.S.Le.C. 2010), nella popolazione assistita a domicilio diffi-
--
cilmente si reperiscono studi di grandi proporzioni e ben condotti.
 Capitolo 21 L'assistenza nel trattamento delle ferite 509
508 Parte Quarta L'assistenza alla persona

Il trattamento ottimale delle lesioni da pressione si sviluppa principalmente in 3 aree: NON PALPABILI
1. rimozione della causa (pressione) attraverso il riposizionamento del paziente e
l'utilizzo di superfici/ausili antidecubito; Pezzatura:
Macula: Modif1caz1one localizzata
2. trattamento topico attraverso la medicazione della lesione; Mod1ficaz1one localizzata del colo'e della cute
del colore della cute
3. trattamento delle comorbilità che possono interferire con il normale processo di < 1 cm di diametro
> 1 cm di diametro
Esempio:
guarigione quali ad esempio malnutrizione, infezione ecc. Esempio: V1til1gine, ulcere da pressione
Lentiggini allo stadio 1
Le lesioni vascolari degli arti inferiori vengono definite come quelle ferite cutanee
ad eziologia vascolare venosa, arteriosa e/o mista, che si localizzano al di sotto del gi-
nocchio fino al piede e che si manifestano con durata uguale o superiore alle otto/dieci
PALPABILI
settimane. Le ulcere croniche alle gambe rappresentano una patologia molto frequente
nel mondo occidentale, che colpisce principalmente gli anziani, determinando, di con-
Papula:
seguenza, un alto costo sociale. Lesione solida, elevata, Placca:
Lesione solida, elevata,
diametro < O.5 cm
I dati di prevalenza delle lesioni vascolari si collocano in un range che va da 1,8 a 3,05 Esempio:
diametro> 0.5 cm
Esempio:
per mille, con una prevalenza crescente all'aumentare dell'età. Nei paesi occidentali è Verruche, nevi elevati,
Psoriasi eczema
cheratosi seborroica
stato calcolato che il 10 per mille della popolazione adulta è stata affetta almeno una
volta nella sua vita da un'ulcera agli arti inferiori" 1•
Il trattamento ottimale delle lesioni vascolari venose è rappresentato in prima istan- Tumore:
Nodulo:
za dal bendaggio elastocompressivo associato ad un approccio ottimale al trattamento Lesione solida, elevata,
Stesse caratteristiche
dei noduli, ma> 2 cm
topico della ferita. si estende nel derma
oltre le papule o nel tessuto Esempio:
Le lesioni da piede diabetico si instaurano quando la neuropatia diabetica o l'ar- sottocutaneo, 0,5-2 cm Carcinoma (come il carcinoma
Esempio: avanzato della mammella),
teriopatia degli arti inferiori compromettono la funzione o la struttura del piede. I due Lipoma, eritema nodoso, non carcinoma a cellule basali
quadri, definiti anche come piede neuropatico o piede ischemico, sono profondamente cisti. melanoma, emangioma o squamose della c·Jte

diversi tra loro: tuttavia nella gran parte dei soggetti, soprattutto di età avanzata, coesi-
stono entrambe dando luogo al cosiddetto piede neuroischemico. Pomfo:
Edema locahzzato dell'epidermide
Un grave rischio di complicazione di un piede diabetico, in presenza di un'ulcera aperta, che causa un'elevazione irregolare,
può essere rosso o pal!ido
è la probabile insorgenza di infezione; questa infatti costituisce spesso la vera causa che ne Esempio:
determina l'amputazione. Le previsioni dell'Organizzazione Mondiale della Sanità hanno Puntura dI insetto, angioedema

stimato che il numero di diabetici nel 2025 sarà di oltre 300 milioni rispetto ai 120 milioni
calcolati nel 1996, da ciò si può facilmente intuire la dimensione assunta da questo proble-
ma. Le stime di questa patologia riportano infatti che circa il 15% dei diabetici andrà incon-
tro nella vita a un'ulcera del piede che richiederà cure mediche. Oltre all'impatto rilevante CAVITÀ A CONTENUTO LIQUIDO NELLA CUTE
in termini di frequenza, si sottolinea che l'ulcera del piede nei diabetici è gravata da un alto
Bolla:
rischio di amputazione maggiore, ossia effettuata sopra la caviglia; pur rappresentando la Vescicola: Stesse carattenstiche della
Accumulo di liquido tra
popolazione diabetica all'incirca il 3% della popolazione generale, più del 50% di tutte le strati supenfic1al1 della
vescicola, ma > 0,5 cm
Esempio:
massa elevata contenente
amputazioni maggiori riguardano proprio i diabetici. liquido sieroso; < 0,5 cm
Dermatite da contatto,
ampie ustioni di secondo
Il trattamento ottimale delle lesioni da piede diabetico si esplica attraverso: Esempio: grado, 1mpet1gine bollosa,
Herpes simplex, pemfigo
la cura locale della lesione mediante medicazione; zoster, varicella,

il trattamento di eventuali infezioni;

Pustola:
lo scarico della lesione ulcerativa (cioè evitare che questa sia gravata dal peso del Vescicola o bolla che sI Cisti:
d1 Massa "1c,,µs,u1ct1ct,
corpo durante la deambulazione); < cm l1qu1do o
l'eventuale rivascolarizzazione. Esempio: sottocutaneo o nel
Acne. ImpetIgine, foruncoli, Esempio:
carbonchio, follicol1te Cisti sebacea, cIstI epidermo1de
La ferita chirurgica è una soluzione di continuità dei tessuti prodotta da un agente mec-
canico. Nella pratica clinica è possibile incorrere in 2 principali tipologie di ferite chirurgiche:
Figura 21.1 Lesioni primarie della cute
1
Margolis DJ, Bilker W, SantannaJ, Baumgarten M. Venous Leg ulcer incidence and prevalence

-
in the elderly. I Am Acad Dermatol. 2002 Mar; 46(3):381-6.
 510 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 21 L'assistenza nel trattamento delle ferite 511

AL DI SOPRA DELLA SUPERFICIE CUTANEA

Scaglia: Lichenificazione:
Desquamazione della Gli strati cutanei si isoessiscono
superficie della cute e diventano irregolar·i a causa
d1 sfregamenti cronici
Esempio Esempio:
Forfora, psoriasi, xerosi Derma;ite da contatto cronica
parziale e quindi interessare uno o più punti di sutura o completa. Una forma molto
grave, è quella che riguarda le ferite laparotomiche, nella quale l'apertura completa di
tutti gli strati della parete comporta la fuoruscita dei visceri mobili all'esterno della
cavità addominale o eviscerazione.
Il trattamento ottimale delle ferite chirurgiche si esplica attraverso una corretta pre-
parazione della cute e del paziente all'intervento e alla cura locale della ferita attraverso
la medicazione 2•

La riparazione tessutale
Crosta:
Atrofia:
La guarigione delle ferite rappresenta la capacità dell'organismo di riparare un tessu-
Siero, sangue o pus seccati
sulla superficie della cute
Assott1g!1amento deila to leso: quando un tessuto riceve un insulto che ne lede l'integrità, se il paziente non
superficie cutanea
Esempio: è affetto da una patologia ingravescente e se viene rimosso l'agente che ha causato la
Esempio:
lmpet1g1ne, infiammazione
Strie, cute 1nvecch1ata
eczematosa acuta lesione/ferita, l'istinto dei tessuti e dell'organismo è comunque quello di evolvere verso
il processo riparativo. Questo si può verificare attraverso due meccanismi: o per rigene-
razione quando i tessuti danneggiati vengono rimpiazzati con cellule dello stesso tipo
AL DI SOTTO DELLA SUPERFICIE CUTANEA oppure per sostituzione dei tessuti danneggiati con tessuto connettivo (fibrosi).
Le ferite possono andare incontro a guarigione con tre modalità differenti:

Erosione:
' per prima intenzione: è il caso per esempio delle ferite da taglio rappresentate tipi-
Fessura:
Perdita d1 epidermide
Crepa lineare nel/'ep1derrrude
camente dalle ferite chirurgiche lineari, a margini netti, non complicate da ematomi,
Esempio:
Vescicole da varicella rotte che può 6stendersi rie: derma necrosi o infezioni, Questo tipo di guarigione é favorito dall'accostamento e sutura
Esempio:
Screpoiatura delle mani dei lembi cutanei. Lo spazio interposto tra i margini della ferita viene così ridotto e
o delle iaDbra, p1ed1:; d'atleta
può essere occupato più rapidamente dal tessuto cicatriziale.
' per seconda intenzione come nel caso delle ferite: da ustioni,
con grosse perdite di sostanza come nelle cavità ascessuali residue, con ampie exe-
Ulcera: Cicatrice:
Lesione infossata dell"epiderm1de Tessuto iibroso che sostituisce
resi chirurgiche,
e dello strato papillare superiore
del derma
1! tessuto dermico a seguito lacero-contuse a margini irregolari, frastagliati con presenza di aree necrotiche, di
d1 una lesione
Esempio: Esempio: ecchimosi o di grossi ematomi,
Ulcera da pressione d1 stadio 2 lnc,sione chirurgica
inquinate o infette.
Sono situazioni caratterizzate dalla difficoltà di accostare i margini e/o dalla presen-
za di infezioni potenziali (tessuti mortificati o necrotici) o già in atto (cavità ascessuali
._,,, Cheloide:
- · Espansione d, una cicatrice o!\rt; Escoriazione: residue) che ne impediscono la chiusura. In questi casi il tessuto di granulazione neces-
I ~ J
1- '-:I I marg,rn della ferita a :ausa..di Perdita degli strati ep1derm1c1,
r: sario alla guarigione comincerà a formarsi sul fondo della ferita procedendo progressi-
~
una eccessiva produzione rn con esposizione del derma
Ì co. liage. ne (~on m.agg1ore prevalenza Esempio: vamente verso l'alto fino a raggiungere la superficie. Rispetto alla guarigione per prima
ne: soggetti dalla pelle scura) Abrasione
Esempio: intenzione, la guarigione per seconda intenzione è un processo lungo e fastidioso ma
Cicatrice da ustione
più sicuro; è spesso responsabile di inestetismi anche gravi.
Figura 21.2 Lesioni secondarie della cute
' per terza intenzione: accade non di rado che alcune ferite chirurgiche suturate nor-
malmente possano andare incontro ad una infezione nell'immediato decorso post-
operatorio. Il trattamento consiste nella riapertura della ferita che viene detersa, li-
' ferite che guariscono per prima intenzione in cui i lembi sono stati accostati tramite berata dai residui organici e dalle aree necrotiche e regolata nei margini, Nei casi
l'applicazione di una sutura, Riparano rapidamente sviluppando generalmente una più favorevoli si può procedere ad una nuova sutura immediata dei lembi. Il tipo di
cicatrice lineare spesso poco visibile; guarigione che seguirà è detto per terza intenzione, Nei casi ritenuti più a rischio,
ferite che guariscono per seconda intenzione in cui i lembi non sono accostati spesso invece, la ferita verrà lasciata aperta in modo da permettere una guarigione per se-
a causa di una infezione. La guarigione è lenta e la cicatrice che si forma può assume- conda intenzione.
re dimensioni variabili,
La deiscenza della ferita chirurgica indica una complicanza post-operatoria rappre-
sentata dalla riapertura spontanea di una ferita precedentemente suturata, Può essere 2 Tratto dal sito http://www.iwgdf.org/

512 Parte Quarta L'assistenza alla persona
Guarigione delle lesioni 3 (fasi)
La risposta di guarigione delle ferite può essere suddivisa in fasi distinte che tuttavia
si sovrappongono fra loro.
Emostasi: protegge il corpo da un'eccessiva perdita di sangue e da un'aumentata
esposizione alla contaminazione batterica. Si contraddistingue per:
- Vasocostrizione (controlla la perdita di sangue).
- Vasodilatazione e aumentata permeabilità capillare per leucociti e piastrine.
Formazione del coagulo.
In questa fase la perdita di sostanza viene sostituita da un coagulo ematico costituito
da una rete di fibrina nella quale sono contenuti globuli rossi, globuli bianchi, piastrine
ed altri componenti del sangue.
Infiammazione: prepara il letto della lesione per la guarigione mediante il mecca-
nismo fisiologico dell'autolisi. È caratterizzata dalla disintegrazione o liquefazione
dei tessuti o cellule per azione dei leucociti e degli enzimi. In questa fase compaiono
macrofagi e cellule mononucleate dotate di capacità fagocitica e quindi attive nel "ri-
pulire" la ferita/lesione dalla fibrina e dai residui cellulari e dai detriti eventualmente
depositati.
, Proliferazione: riempimento e chiusura del letto della ferita. È caratterizzata da:
- Neoangiogenesi che consiste nella creazione di una rete di capillari e arteriole.
- Granulazione che consiste nella produzione di tessuto connettivo.
Contrazione dei margini della lesione che si tendono l'uno verso l'altro (per diminu-
ire le dimensioni della lesione stessa).
Dopo le prime 24-48 ore compare un tessuto detto di granulazione costituito da
alcuni elementi cellulari, i fibroblasti che originatisi dal connettivo penetrano nella
ferita lungo i filamenti che costituiscono la rete di fibrina, sostituendoli con fibre dotate
di elevata capacità contrattile, le miofibrille. Contemporaneamente sui margini della
lesione inizia la produzione di abbozzi vascolari e successivamente linfatici che si allun-
gano progressivamente verso il centro fino ad incontrare gli abbozzi provenienti dal lato
opposto. Avvenuta l'anastomosi dei monconi, si avvia un processo di canalizzazione per
cui i cordoni cellulari diventano vasi e formano una nuova rete vascolare. I fibroblasti
hanno inoltre la capacità di secernere l'acido ialuronico, componente attivo nella forma-
zione delle fibre di collagene e del processo di guarigione. In questa fase la ferita appare
tumefatta e arrossata per la ricchezza di tessuto vascolare neoformato.
Riepitelizzazione: consiste nella copertura della lesione di neo-epitelio e nella chiu-
sura della lesione stessa. Col passare del tempo diminuisce il numero e l'attività dei
fibroblasti, i capillari sanguigni si riducono e contemporaneamente aumentano le
fibre collagene. Avviene così la trasformazione del tessuto di granulazione in tessuto
cicatriziale le cui caratteristiche sono la scarsa elasticità, la irrorazione ed innervazio-
3 Royal College of Nursing and National Institute for Hea!th and Clinica! Excellence. The ma-
nagement of pressure ulcers in primary and secondary care: A Clinica] Practice Guideline. www.
rcn.org. uk/ Final Versi on June 2005.
Capitolo 21 L'assistenza nel trattamento delle ferite 513
ne ridotta, la modesta epitelizzazione, l'assenza di annessi cutanei. L'epitelio prolifera
per scorrimento dai bordi fino a ricoprire la superficie della lesione.
, Rimodellamento: maturazione della ferita. Questo processo porta alla formazione
di una cicatrice solida in circa due settimane. In questo arco di tempo essa si con-
trae progressivamente per l'azione delle miofibrille. Succes~ivam~nte int~rve_ng_ono
ulteriori trasformazioni che la porteranno, nel giro di alcum mesi, ad appiattirsi e a
modificare il suo colore assumendo l'aspetto definitivo: la resistenza alla trazione del
tessuto cicatriziale ripristina, fino ad un massimo dell'80% nelle persone più giovani,
la resistenza originaria; comunque la resistenza tissutale alla trazione è inferiore ri-
spetto a quella dei tessuti non lesionati.
Fattori che influenzano la guarigione
Numerosi fattori sistemici e locali influenzano la guarigione delle ferite:
, stato nutrizionale (per es. la carenza di vitamina C che notoriamente riduce la sintesi
di collagene); .
la presenza di dismetabolismi (per es. il diabete mellito che è noto provocare un ri-
tardo nella guarigione);
, deficit circolatori dovuti ad aterosclerosi o stasi venosa;
disendocrinie (per es. gli ormoni glucocorticoidi hanno un ben documentato effetto
inibitorio sull'infiammazione e sulla sintesi del collagene).
Il sito della lesione è anche un importante fattore influenzante la guarigione: ferite
in aree riccamente vascolarizzate tendono a guarire più rapidamente di quelle in aree
poco vascolarizzate. La presenza di eventuali corpi estran~i ~i nor1:1a. impediscon~ una
normale guarigione, ma la singola più importante causa d1 ntardo e sicuramente l mfe-
zione della ferita.
Ostacoli alla riparazione tessutale
Fattori generali e sistemici
Sono direttamente mediati dallo stato di salute generale in cui si trova il paziente. Si
manifestano in modo molto diverso anche in relazione all'eziologia e alle modalità di
insorgenza della ferita. Alcuni "fattori" sono la causa stessa che provoca l'instaurarsi
della lesione:
Età del paziente (i disturbi di guarigione possono essere una conseguenza_ della multi
morbilità dovuta all'età, stato immunitario debole, aumento delle patologie cromche,
degenerative ed invalidanti, ecc.). . . .
Stato nutrizionale (sia in eccesso sia in difetto). o Stato 1mmu111tano.
Malattie di base: soprattutto diabete, malattie vascolari, malattie immunologiche,
collagenopatie, insufficienza ventricolare sinistra, insufficienza respiratoria ecc.
Complicanze post-operatorie: trombosi, tromboembolie ecc. . . .
, Conseguenze da traumi acuti/shock (anche in seguito ad mterventl con C1rcolaz1one
extracorporea).
Farmaci (peres. corticosteroidi),
Situazione psico-sociale del paziente.
514 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 21 L'assistenza nel trattamento delle ferite 515

Fattori locali
I fattori locali che possono influenzare e rallentare la riparazione tessutale sono:
< Macerazione della cute perilesionale dovuta a eccesso di fuoriuscita di fluidi della
lesione o da incontinenza del paziente.
• Traumi ricorrenti (soprattutto se la ferita si trova in una posizione soggetta a sfrega-
menti o a traumatismi).
' Presenza di tessuto necrotico. Insufficiente apporto ematico.
' Pressione sulla ferita.
' Infezione locale.
21.2.2 Stato di pulizia della ferita
Questo sistema classifica le ferite secondo il loro grado di contaminazione batterica e
dei rischi di infezione, distinguendo fra:
' ferite pulite: sono ferite intenzionali che si verificano in condizioni in cui non c'è
infiammazione e in cui gli apparati respiratorio, orofaringeo, gastrointestinale e uro-
genitale non sono stati penetrati;
ferite contaminate pulite: sono ferite intenzionali causate dalla penetrazione nei
tratti respiratorio, digerente, urogenitale e orofaringeo in condizioni controllate;
• ferite contaminate: sono aperte, traumatiche o intenzionali, con condizioni di asep-
si non rispettate, fuoriuscita di materiale dall'apparato gastrointestinale o incisioni
nei tratti urinario o biliare infetti. Queste ferite presentano uno stato infiammatorio
acuto non purulento;
ferite sporche e infette: sono ferite traumatiche con presenza di tessuto necrotico
o materiale estraneo o ferite intenzionali generate in situazioni in cui è presente una
secrezione purulenta.
Jjferazione delle cellule dello strato basale porta rapidamente al completo ripristino
dell'epidermide. . .
Quando il danno interessa, oltre all'epidermide, anche parte del derma, s1 parla d1
ustioni di secondo grado (Fig. 21.3B). Il liquido che fuoriesce dai capillari del derma,
danneggiati dal calore, si accumula al di sotto dell'epidermide morta dando origine a ve-
sciche. La guarigione di queste ustioni coinvolge, oltre al tessuto connettivo del derma,
anche le cellule epiteliali degli annessi cutanei (follicoli piliferi, ghiandole sudoripare e
sebacee), situate nelle parti profonde del derma: queste cellule epiteliali, moltiplicandosi,
raggiungono la superficie del derma e si espandono, formando nuovo tessuto_epiteliale.
Le ustioni che danneggiano l'epidermide, il derma e gli annessi cutanei sono dette
ustioni di terzo grado (Fig. 21.3C). Nei casi più gravi si parla addirittura di ustioni
di quarto grado (Fig. 21.3D). La parte lesa assume un colore che può andare _dal rosso
scuro al nero o al bianco. In questi casi la guarigione può avvenire solo per m1graz1one
di cellule dalla periferia della lesione e richiede un intervento medico per la rimozione
dei tessuti necrotizzati e, se l'area colpita è molto estesa, l'eventuale copertura con lembi
di pelle prelevati da regioni sane (autoinnesti) o ottenuti attraverso coltura in vitro di
frammenti di cute.
L'area ustionata deve essere protetta non solo perché è facile preda di processi infet-
tivi, ma perché rappresenta anche una zona attraverso cui avviene un'intensa evapora-
zione di liquidi, per cui l'organismo tende a disidratarsi.
A .8 e Epidermide
Derma
~ Epidermide --... Epidermide
~Derma Derma Tessuto
sottocutaneo
~ Tessuto Muscolo
i sottocutaneo e osso

21.2.3 Profondità della ferita

Il terzo sistema di classificazione è basato sulla profondità della ferita, tenendo conto
degli strati cutanei interessati. Si distinguono:
ferite superficiali: interessano l'epidermide, che comprende i quattro strati più
Cute arrossata e secca

Primo grado,
superiiciale
Cute ricoperta da vesciche;
umida; rosa o rossa

Secondo grado,
a spessore parziale
Cute carbonizzata;
nera, marrone o rossa

Terzo grado,
a tutto spessore
------~
Cute carbonizzata; da bianca a nera
con reti di capillari trombizzati

~~~
Quarto grado,
a tutto spessore
esterni della cute;
• ferite a spessore parziale: interessano l'epidermide e parte del derma, che è lo strato
sottostante l'epidermide;
ferite a pieno spessore: interessano l'intera epidermide e il derma, ma possono ri-
guardare anche strutture più profonde, come la fascia, il muscolo e l'osso.

21.3 Ustioni
Le lesioni causate dal calore prendono il nome di ustioni. L'effetto delle ustioni, le figura 21.3 Strati della cute coinvolti nelle lesioni da ustione. A. Ustione di primo grado. B. Ustione di sewndo grado. C. Ustione
possibilità e i meccanismi di riparazione differiscono secondo la loro estensione e di terzo grado. D. Ustione di quarto grado. (Foto per gentile concessione della Phoenix Society of Burn Survwors, /ne.)
profondità.
Le ustioni più superficiali, che danneggiano la sola epidermide, sono dette ustio-
ni di primo grado (Fig. 21.3A). Sono caratterizzate da bruciore e arrossamento della
cute, eventualmente seguiti da distacco degli strati epidermici più superficiali. La pro-
516 Parte Quarta i.: assistenza alla persona Capitolo 21 L:assistenza nel trattamento delle ferite 517

Stadio I
21.4 Ulcere da pressione
Conosciute anche come piaghe o ulcere Epidermide

da decubito, sono aree localizzate di tes- SUGGERIMENTI PROFESSIONALI Derma

suto necrotico che tendono a svilupparsi
quando un tessuto molle è compresso tra
una prominenza ossea e una superficie
esterna (ad esempio, un materasso o una
sedia) per un periodo prolungato. Sono
causate da ischemia, diminuzione locale
e temporanea dell'apporto di sangue, e
insorgono comunemente in aree sotto-
poste a notevole pressione da parte del
peso corporeo su prommenze ossee.
Se la pressione continua per più di due
ore, si verifica necrosi (morte del tessu-
to) nell'area interessata. Le prominenze
ossee come l'occipite, il padiglione auri-
colare, il sacro, le tuberosità ischiatiche,
Grasso sottocutaneo
Fattori di rischio per le ulcere da decubito
Muscolo
È possibile prevenire le ulcere da decubito se si
identificano I soggetti a rischio e se s1 riduco-
no o eliminano i fattori d1 rischio Fattori intrin-
(A)
sec1 ed estrinseci possono condizionare le reazio-
ni dei tessuti quelli intrinseci comprendono alte- Figura 21.4 I quattro stadi delle ulcere da pressione. A. Stadio I: entema che non scolorisce che segnala una potenziale
razioni della mobilità, incontinenza, malnutrizione ulcerazione
e alterazioni dello stato di coscienza; quelli estrin-
seci comprendono pressione, lacerazioni, frizioni stadio Il: perdita di cute a spessore parziale che coinvolge epidermide, derma o en-
e um1d1tà Tutte le condizioni che determinano di- trambi. L'ulcera è superficiale e si presenta clinicamente come un'abrasione, una ve-
minuzione della perfusione tissutale, quali edema, scicola o un cratere poco profondo;
anemia o aterosclerosi, possono aumentare il ri-
schio d1 ulcera. Altri fattori sono malattia mentale,
ridotta sensibilità e modificazioni causate dall'in- Stadio Il
vecchia mento
Si devono valutare I fattori d1 rischio dei pazienti al Epidermide
momento del ricovero e almeno ogni 48 ore, gior-
nalmente nei reparti d1 lungodegenza e ad ogni vi-
Derma

l'area del trocantere dell'anca, caviglie e Grasso sottocutaneo

sita infermieristica per I soggetti segu1t1 ambulato-
talloni sono le zone dove si sviluppano rialmente Muscolo

più facilmente ulcere da pressione.

Altre forze attive insieme alla pressione contribuiscono alla formazione di ulcere. La (B)
lacerazione è la forza esercitata contro la cute da un movimento o un riposizionamen- Figura 21.4 I quattro stadi delle ulcere da pressione B. Stadio Il perdita cutanea a spessore parziale (abrasione, vescica o cratere
to. La cute e il tessuto sottocutaneo tendono ad aderire alla superficie del letto, mentre superficiale) che interessa l'epidermide e talvolta il derma
i restanti tessuti fermi, come quelli sottostanti, si allontanano e scivolano in direzione
del movimento. Quest'azione provoca allungamento e lacerazione dei vasi sanguigni, stadio III: perdita di cute a pieno spessore che causa lesione o necrosi del tessuto sot-
con conseguente diminuzione del flusso e successiva necrosi. tocutaneo che si può estendere fino alla fascia sottostante, ma non la supera. L'ulcera
La frizione è la forza generata da due superfici mobili che si muovono l'una contro si presenta clinicamente come un cratere profondo con o senza cute circostante tun-
l'altra. Quando il paziente si muove o viene sollevato nel letto, lo sfregamento della cute nellizzata o sottominata;
sul lenzuolo provoca una frizione, che causa la rimozione dello strato più superficiale
della cute, predisponendo quella zona di tessuto a una possibile rottura.
La riduzione del flusso ematico causa sbiancamento (colorito bianco) della cute
quando vi è applicata pressione. Quando si interrompe la pressione, la cute riassume
un colorito più roseo a causa della vasodilatazione (iperemia reattiva), fenomeno di Grasso sottocutaneo
normale compenso organico in risposta all'assenza di flusso ematico. Se l'area bianca o
Muscolo
il rossore scompaiono entro un'ora, non ci sono lesioni dei tessuti; se invece il rossore
persiste e non si verifica schiarimento, vi sono dei danni al tessuto.
Le ulcere da pressione sono divise e classificate per stadi a seconda del grado di dan- (C)
neggiamento del tessuto (Fig. 21.4). Il Natio11al Pressure Ulcer Advisoiy Pane! (NPUAP,
Figura 21.4 I quattro stadi delle ulcere da pressione. C. Stadio lii perdita cutanea a pieno spessore che coinvolge il
2008) raccomanda la seguente stadiazione: danneggiamento o la necrosi del tessuto sottocutaneo. che potrebbe estendere fino alla fascia sottostante, ma senza
sospetta lesione tissutale profonda: cute intatta con colorito alterato, marrone o attraversarla
porpora, causato da lacerazione o pressione, con conseguente danno dei tessuti molli
sottostanti; stadio IV: perdita di cute a pieno spessore con distruzione estesa, necrosi dei tessuti
stadio I: eritema senza sbiancamento su cute intatta, rappresenta la lesione precurso- o danni dei muscoli, dell'osso e delle strutture di supporto. Margini sottominati pos-
re dell'ulcera cutanea. In caso di cute scura può non essere rilevabile sbiancamento.
sono associarsi alle ulcere di stadio IV;
In genere si osserva una modificazione del colorito dei tessuti circostanti;

-
 518 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 21 L'assistenza nel trattamento delle ferite 519

riempiendo lo spazio morto con idrogel o alginato;

Stadio IV
, coprendo la ferita con una medicazione appropriata, come una pellicola trasparente,
una medicazione idrocolloidale o una medicazione acrilica assorbente trasparente;
, sostituendo la medicazione il meno frequentemente possibile.
Muscolo
Osso Le ferite gialle sono caratterizza-
SUGGERIMENTI PROFESSIONALI
te principalmente da una ffosta liquida
o semiliquida che è spesso accompagnata Materiali per medicazioni
(D) da drenaggio purulento o da infezione Per coprire le ferite sono comunemente 1mp1ega-
precedente. te le garze, con o senza imbottiture assorbenti. La
Figura 21.4 I quattro stadi delle ulcere da pressione D. Stadio W perdita cutanea a pieno spessore con necrosi tissutale o danni
garza tipo Telfa è un tipo speciale di garza: è do-
a muscolo, osso o strutture di sostegno, come un tendine o una capsula arricolare. Possono essere presenti anche perdita del L'operatore deterge la ferita per ri-
derma e tratti sinusoidali tata di una superficie lucida non aderente che vie-
muovei-e il tessuto necrotico. Le metodiche ne applicata sulla ferita. Le secrezioni superano que-
utilizzate possono includere l'applicazio- sta superficie e si raccolgono sul materiale assorben-
ne di medicazioni imbevute di soluzione te dalla parte opposta oppure vengono catturate tra
lesione non stadiabile: perdita di tessuto a tutto spessore con una crosta (giallastra, le due superfici lucide. Dal momento che la medica-
fisiologica umido su umido, l'irrigazione
grigia o bruna) o un'escara (nera o marroncina) che ricopre la base del letto della zione non aderisce, non si provocano traumi alla fe-
della ferita, l'utilizzo di medicazioni di
ferita. Questo tipo di ulcera non è stadiabile sino all'eliminazione della crosta e/o rita quando la medicazione viene rimossa
dell'escara. materiale assorbente (per esempio, im- Le garze con vaselina rappresentano un altro ti-
pregnate di idrogel o alginato) e la con- po di medicazione non aderente e sono impregnate
Le linee guida operative per il trattamento delle ulcere da pressione sono descritte
nella tabella 21.1. sultazione del medico sulla necessità di di vaselina in gel. Vengono posizionate sulla ferita e
un antimicrobico per uso topico per mi- solitamente coperte con garze 1Ox 1Ocm. Quando
è necessaria la rimozione dei detriti da una ferita
nimizzare la crescita batterica. (per eliminazione di tessuto infetto e necrotico) non
• Ridurre al minimo la pressione diretta sull'ulcera R1posiz1onare il paziente almeno ogni due ore. Stilare un La rimozione del tessuto necrotico devono essere impiegate medicazioni non aderenti.
programma e registrare i cambi d, pos1z1one sulla cartella clin,co-infermienstica del paziente. Fornire presidi per da una ferita nera va effettuata prima Le medicazioni composte da garze più spesse, dette
minimizzare o tenere sospese le aree di pressione che la ferita guarisca. La rimozione può anche medicazioni composite, tamponi chirur-
• Detergere l'ulcera da pressione ogni volta che si sostituisce la medicazione. La modalità di detersione essere eseguita: chirurgicamente, utiliz- gici o tamponi addominali, possono essere uti-
dipende dallo stadio dell'ulcera, da, prodotti disponibili e dal protocollo della struttura lizzate per coprire le garze semplici. Non solo man-
zando il bisturi o le forbici per separare
tengono le altre garze in posizione, ma assorbono e
• Detergere e medicare l'ulcera utilizzando l'asepsi chirurgica Non usare mai alcool o perossido di idroge- e rimuovere il tessuto necrotico (l'opera- raccolgono le secrezioni in eccesso. I tamponi chirur-
no, in quanto sono citotoss1c1 Se l'ulcera da pressione è infetta, raccogliere un campione d1 drenaggio per la zione deve essere eseguita da un medico gici sono più assorbenti dal lato che viene posizio-
coltura e l'ant,biogramma
o da un infermiere specializzato); mecca- nato sulla ferita; la parte meno assorbente ma più
• Insegnare al paziente come muoversi, anche se solo d, poco, per alleviare la pressione protettiva viene posizionata verso l'esterno per pro-
nicamente, con lo sfregamento o le medi-
• Far eseguire al paziente esercizi che favoriscono la gamma dei movimenti (GDM) e la mobil1zzaz1one dal teggere la ferita dalla contaminazione esterna. li la-
cazioni umido su umido; chimicamente,
letto appena le sue condizioni glielo permettono to esterno è di solito indicato con una striscia blu.
utilizzando agenti che contengono l'en-
zima collagenasi, come un preparato di
21.5 le medicazioni papaina-urea, i più raccomandati per questa procedura. Nella rimozione autolitica, infi-
21.5.1 Sostituzione delle medicazioni ne, medicazioni contenenti umidificatori delle ferite, come quelle idrocolloidali e quelle
acriliche assorbenti trasparenti, intrappolano il drenaggio della ferita contro l'escara e
Come guida per la scelta e la sostituzione delle medicazioni, l'operatore sanitario può gli enzimi corporei presenti nel drenaggio demoliscono il tessuto necrotico.
utilizzare il codice cromatico RGN per le ferite. Il metodo si basa sul colore delle feri- Quando l'escara viene rimossa, la ferita viene trattata come gialla anziché rossa: se
te aperte - rosso, giallo o nero (RGN) - piuttosto che sulla profondità o sulle dimensio- è presente più di un colore, l'operatore sanitario tratta prima il colore associato alla
ni. In base a questo schema, gli obiettivi della cura consistono nel proteggere (coprire) condizione più grave, cioè nell'ordine nero, giallo, rosso.
le ferite rosse, detergere quelle gialle e liberare dai detriti quelle nere. Pur essendo un'operazione semplice, la detersione delle ferite può essere molto
Le ferite rosse si trovano di solito nella fase di rigenerazione avanzata della ripara- stressante per il paziente. Alcune ferite sono estremamente estese, con drenaggio ab-
zione tissutale (fase di sviluppo del tessuto di granulazione). bondante e odore molto sgradevole.
Si protegge una ferita rossa:
• detergendola delicatamente (con l'uso di un detergente per ferite non citotossico applicato
senza esercitare pressione);
proteggendo la cute circostante la ferita con una pellicola priva di alcool;

---
520 Parte Quarta L'assistenza alla persona
La tabella 21.2 propone le linee guida operative per compiere quest'operazione.
Seguire le precauzioni standard per la protezione personale Indossare guanti, camice, occhiali protettivi e ma-
scherina, se indicato
Usare soluzioni come la soluzione fisiologica (cloruro di sodio allo 0,9%), 1detergenti per ferite per pul,re O irrigare
una fenta o la soluzione d1 Rmger lattato. Se vengono ImpIegate soluzioni ant1m1crobiche, assicurarsi che siano
ben diluite
11 nscaldamento con microonde non è consigliato Quando possibile, riscaldare la soluzione utilizzata alla tempe-
ratura corporea pnma dell'uso
Se è contaminata grossolanamente da matenale esterno, batten, croste o tessuto necrotico, detergere la fenta a
ogni cambio di medicazione
Evitare d, pulire npetutamente una fenta pulita, con poco essudato e con un tessuto d, granulazione sano
Usare garze quadrate Evitare d1 utilizzare tamponi di cotone e altri prodotti che possono laSC1are delle fibre sulla
superficie della fenta
Detergere le fente superficiali non infette irngandole con soluzione f1s1ologica Evitare d1 asciugare la ferita dopo
la pul1z1a
Mantenere le spugne per la detersione con pinze stenli o con una mano che indossa un guanto stenie
Detergere dalla ferita verso l'esterno per evitare di trasfeme organIsmI dalla cute mcostante all'interno della ferita
Non detergere la fenta se appare pulita
SUGGERIMENTI PROFESSIONALI
Medicazioni trasparenti e idrocolloidali
Le medicaz'.orn con membrane semipermeabili trasparenti, dette medicazioni trasparenti o pellicole
trasparenti, aiutano a trattenere l'umidità della ferita e permettono ai gas (ossigeno e anidride carboni-
ca) d1 passare da e verso la ferita. Sono occlusive, per cui consentono al paziente di lavarsi senza rimuo-
vere o rnmb1are la medicazione e I microrganismi sono mantenuti all'esterno Un vantaggio delle medi-
cazioni trasparenti ns1ede nel fatto che non aderiscono alla superficie delle fente
La medicazione di idrocolloide (una sostanza che forma un gel se immersa in acqua) è impiegata fre-
quentemente nel trattamento delle ulcere da stasi e da pressione
La medicazione idrocolloidale
• è occlusiva e consente al paziente d1 lavarsi senza rimuovere o sostituire la medicazione e rappre-
senta una barriera contro I m1crorganism1 esterni;
non aderisce alla superf1Cie della ferita,
• può rimanere in sede fino a una settimana e si modella facilmente per essere adattata alla ferita e
alla zona del corpo interessata,
• non con.sente un'agevole valutazione della ferita dall'esterno, In quanto opaca.
Se nella ferita sono p.resenti microrganismi, questo tipo di medicazione può facilitarne la crescita, perciò
non viene 1mpIegata in caso d1 ferite infette
21 .6 Come trattare una ferita
La sola app'.icazione di ~~a medi_c~zione a volte non è sufficiente a garantire la guarigio-
ne della les1?ne: m~tod1 mnovat1v1 per favorirne la guarigione includono l'uso terapeu-
tico della st1molaz10ne elettrica per le ferite croniche.
-
Capitolo 21 L'assistenza nel trattamento delle ferite 521
Se la ferita non riesce a guarire a causa di un'infezione o della presenza di detriti,
può essere necessario effettuare una pulizia più aggressiva della stessa, eseguendo un'ir-
rigazione o un impacco e utilizzando prodotti specifici.
21.6.1 Irrigare una ferita
L'irrigazione rappresenta il lavaggio con getto di liquido di una zona corporea.
L'irrigazione di una ferita prevede l'utilizzo di una procedura sterile con una soluzione
asettica o con soluzione fisiologica.
Un altro metodo di irrigazione consiste nell'immergere la parte del corpo interes-
sata in acqua calda circolante, per esempio in una vasca da bagno con idromassaggio.
Se l'area affetta è localizzata nella regione perineale, anziché immergere tutto il
corpo, si può immergere soltanto quest'area in pochi centimetri di acqua. Tali irriga-
zioni possono essere indicate per i pazienti con emorroidi o scissure anali, per quelli che
hanno subìto un intervento chirurgico rettale, dopo il parto o in presenza di molte altre
condizioni perineali che comportano dolore, prurito o ferite.
21.6.2 Impacchi
In una ferita, allo scopo di facilitare la formazione del tessuto di granulazione, possono
·
essere introdotti vari materiali per rimuovere il materiale necrotico e determinare
una guarigione per seconda intenzione. Si possono usare garze 10 X 10 cm a filo conti-
nuo senza imbottitura, garze medicate o garze strette per impacchi.
È stato dimostrato che le ferite guariscono più velocemente con le medicazioni avan-
zate; gli infermieri devono acquisire abilità con l'uso dei presidi per medicazioni avan-
zate. La scelta dei presidi per le medicazioni deve essere fatta tenendo conto del tempo,
del costo del materiale, del comfort del paziente e del tipo di ferita.
21.6.3 Applicare l'aspirazione negativa
Terapia a pressione topica negativa (t.n.p.)
La TNP impiegata per la cura delle ferite consiste in un'applicazione controllata di una
pressione negativa sul letto della ferita che si realizza utilizzando una medicazione che
occlude ermeticamente la ferita collegata ad una pompa a vuoto la V.A.C. (Vacuum
Assisted Closure).
La pressione erogata sul sito della ferita è di solito di -125 mmHg, cioè circa dieci
volte più bassa della pressione usata per un normale drenaggio toracico posizionato
dopo un intervento chirurgico polmonare.
L'applicazione di pressione negativa, esercitata mediante la V.A.C. Therapy, induce
risposte fisiche e biologiche.
Queste risposte sono conosciute come rnacrodefornzazione e rnicrodefornzazioni:
A. Macrodeformazione è lo stiramento visibile che avviene quando la pressione
negativa contrae la schiuma determinando:
avvicinamento dei lembi della ferita;
riduzione del volume della ferita;
--
riduzione dell'edema.
522 Parte Quarta l'assistenza alla persona Capitolo 21 L'assistenza nel trattamento delle ferite 523

efficace controllo dell'essudato; Indicazioni:

~ rimozione del materiale infetto o di origine infiammatoria, fra cui i radicali liberi, i ferite croniche, acute, traumatiche, subacute e deiscenti;
quali ostacolano la guarigione della ferita. ustioni a spessore parziale;
B. i\1icrodeformazione si realizza attraverso la diffusione della pressione sulla ulcere (diabetiche, da pressione ecc.);
superficie della ferita, ciò crea aree di tensione o stretching sulla superficie cellulare. • sottoposti a lembi e innesti.
La letteratura sull'argomento indica che le cellule rispondono alla tensione rilasciando Controindicazioni:
speciali recettori in superficie e attivando circuiti genetici all'interno della cellula, che
favoriscono le attività di guarigione. tessuto necrotico/escara se non effettuato lo sbrigliamento del tessuto necrotico
Fra questi: secco;
applicazione diretta delle medicazioni VAC su strutture vitali esposte (es tendini,
' aumento dell'attività metabolica; legamenti, vasi sanguigni, siti anastomotici, organi e/o nervi);
• stimolazione della migrazione dei fibroblasti; • osteomielite non trattata;
' aumento della proliferazione cellulare e produzione di matrice extracellulare. • fistole non enteriche o inesplorate;
La riduzione dell'edema e di conseguenza lo stimolo della perfusione nel sito della ferite di natura maligna;
ferita forniscono l'apporto necessario di sangue, elementi nutritivi, ossigeno, e dei fat- , sensibilità all'argento (solo per VAC Granufoam Silver).
tori di crescita necessari alla guarigione. Tutto ciò porta alla formazione di tessuto Precauzioni in pazienti che presentano:
di granulazione nel letto della ferita e alla produzione di un tessuto dalla superficie
irregolare che caratterizza le ferite trattate con la V.A.C. Therapy. Con il susseguirsi emorragie;
dei cambi di medicazione, il tessuto di granulazione colma rapidamente la perdita di , ridotta emostasi della lesione;
sostanza a partire dal fondo della ferita, preparandola per la chiusura definitiva. , terapie anticoagulanti in atto.
Il sistema si compone di: La TNP va interrotta quando:
una medicazione in schiuma di poliuretano nera idrofobica a pori aperti, che viene in- non è evidente un risultato clinico dopo tre settimane di trattamento;
trodotta nella ferita. Si può usare alternativamente una medicazione idrofila in schiu- • compare dolore, intolleranza, effetti collaterali riferibili alla terapia.
ma di alcool polivinilico, con pori più fitti e più piccoli (la scelta del tipo di schiuma
dipende dalle caratteristiche della ferita e dagli obiettivi del trattamento);
una pellicola adesiva semiocclusiva e trasparente, da applicare sopra alla medicazione 21.7 Bende e fasciatura
in schiuma e fissare sulla cute sana intorno ai margini della ferita. Ciò evita il contat- La benda è una striscia di stoffa utiliz-
to con l'aria e permette di creare un vuoto parziale all'interno della schiuma; zata per avvolgere una parte del corpo. SUGGERIMENTI PROFESSIONALI
' un pad (disco adesivo) fissato ad un tubo di drenaggio, che viene collocato sopra un Sono disponibili bende di diverse lar- Tipi di fasciatura
piccolo foro praticato nella pellicola. L'estremità del tubo di drenaggio è collegata ad ghezze: le più comuni variano da 1,5 a 7,5 La fasciatura triangolare del braccio (fasciatura
un dispositivo di aspirazione; cm e di solito vengono fornite in rotoli a fionda) è solitamente applicata come un triango-
' un contenitore che riceve dal tubo di drenaggio l'essudato (transitante attraverso la per facilitarne l'applicazione sulla parte lo interno per supportare il braccio, il gomito e l'a-
schiuma), aspirato tramite pressione negativa; del corpo interessata. vambraccio del paziente o per prevenire o ridurre il
' un'unità terapeutica alimentata elettricamente, che crea pressione negativa grazie Per i bendaggi vengono impiegati gonfiore della mano
al trasferimento continuo di molecole gassose dall'ingresso all'uscita del dispositivo La fasciatura a T (singola o doppia T) è impiega-
molti tipi di materiali: quello più fre- ta per trattenere tamponi, le medicazioni o gli im-
stesso con una valvola rotante; quentemente utilizzato è la garza, leg- pacchi nella zona perianale. Le fasciature a T sin-
un microprocessore che elabora i segnali provenienti dai componenti del sistema e gera e porosa e facilmente adattabile al gola sono impiegate di solito per le donne e quella
innesca un allarme nel caso in cui i livelli di pressione erogata venissero alterati, se corpo. La garza è frequentemente impie- a doppia T per gli uomini, allo scopo di prevenire la
c'è una perdita d'aria ecc. pressione sul pene. La fasdatura a doppia T garan-
gata per stabilizzare le medicazioni sulle tisce inoltre un maggior supporto per le grandi me-
Per ottenere reali benefici dalla terapia VAC è indicato un trattamento della du- ferite e per eseguire i bendaggi delle dita dicazioni sia negli uomini che nelle donne.
rata di due quattro settimane come dimostrato dalla letteratura. È evidente che ciò è delle mani e dei piedi. Supporta la medi- La fasciatura dritta addominale è utilizzata per
strettamente correlato ad una corretta gestione della ferita che prevede, ad esempio cazione e allo stesso tempo permette la dare supporto all'addome. Questa fasciatura è co-
l'eliminazione costante di tessuto devitalizzato, lo scarico della lesione, il controllo col- traspirazione; inoltre, può essere imbe- stituita da una porzione di materiale rettangolare
abbastanza lunga per circondare più volte l'addo-
turale, il trattamento di eventuali infezioni la cui presenza può rallentare l'efficacia del vuta di vaselina in gel o di altre sostan- me del paziente. Può essere composta da qualsia-
trattamento VAC. Per questo motivo la terapia VAC non dovrebbe superare la durata ze (farmacologiche e non) che devono si tipo di materiale (ad esempio, un asciugamano).
media delle tre settimane se non è evidente un risultato clinico. essere applicate sulla ferita. Si utilizzano
524 Parte Quarta I: assistenza alla persona Capitolo 21 L'assistenza nel trattamento delle ferite 525

anche diversi tipi di bende elastiche, per esempio per dare un supporto e migliorare la un'infezione sistemica (per esempio, elevata temperatura corporea, diaforesi, malessere,
circolazione venosa nelle gambe. leucocitosi)
L'applicazione delle bende implica uno o più dei cinque tipi di rotazione di base dei
bendaggi: circolare, spirale, spirale inverso, ricorrente e a forma di otto. Pianificazione assistenziale
I giri circolari vengono usati per ancorare le bende e per la parte finale del bendaggio; se possibile, programmare il cambio della medicazione nell'orario più comodo per il paziente.
solitamente non vengono applicati direttamente su una ferita, per evitare il disagio che Alcuni cambi di medicazione richiedono solo pochi minuti, mentre altri necessitano di più tempo.
potrebbe causare la benda stessa. La sostituz'1one della medicaz'1one richiesta per una variazione dello stato della ferita o della me-
I giri a spirale sono impiegati per avvolgere le parti del corpo che sono piuttosto dicazione stessa potrebbe non essere programmata.
uniformi come circonferenza (ad esempio, la parte superiore del braccio o della gamba). Valutare se il paziente necessita di famaci o di altri trattamenti per la prevenzione e/o la gestione
I giri a spirale inversa sono invece impiegati per bendare le parti cilindriche del corpo del dolore prima di iniziare la procedura.
non uniformi come circonferenza (ad esempio, avambraccio o parte inferiore della gamba). Per le conoscenze e le abilità richieste e per l'uso di una tecnica asettica, l'OSS collabora nei
I giri ricorrenti sono impiegati per coprire le parti distali del corpo (ad esempio, la cambi di medicazione. L'OSS con formazione commplementare può eseguire piccole medicazioni
punta del dito, il cranio o il moncone di un'amputazione). e applicare delle medicazioni asciutte su ferite pulite e croniche. Il personale sociosanitario deve
I giri a forma di otto sono impiegati per bendare il gomito, l'anca o il ginocchio, in osservare una fer'1ta esposta o una medicazione durante la normale assistenza giornaliera e infor-
quanto dopo l'applicazione ne permettono un leggero movimento. mare il medico e/o l'infermiere di qualsiasi variazione rilevata.
La fasciatura per bendaggio è disegnata per una parte specifica del corpo; per esem-
pio, una fasciatura triangolare (fasciatura a fionda) per il braccio. Materiale occorrente
Le fasciature sono utilizzate per supportare aree piuttosto ampie del corpo, come Guanti monouso
l'addome o il torace. Sono costituite per la maggior parte da mussola (tessuto semplice Guanti sterili
di cotone), flanella o materiale sintetico che può essere elasticizzato o meno. Alcune Garze 10 x 10 cm
fasciature addominali sono costituite da un materiale elasticizzato a rete che si adatta al Cerotto ipoallergenico, lacci o fascia
corpo e lascia traspirare la zona interessata. , Telo da bagno (se necessario)
Sacchetto impermeabile
Mascherina (opzionale)
Acetone o altra soluzione (se necessaria per togliere le medicazioni adesive)
21.8 Le attività dell'OSS Pacco per medicazione sterile; se non è disponibile, preparare il seguente materiale sterile:
Per le conoscenze e le abilità richieste e per l'uso di una tecnica asettica, l'OSS collabora - Telino
con l'infermiere nei cambi di medicazione e nella valutazione dello stato della cute. L'OSS - Garze quadrate
può rilevare molti dati durante l'assistenza giornaliera prestata al paziente, collaborando - Contenitore per la soluzione detergente
nell'interpretazione dei risultati ottenuti e nella determinazione delle risposte assistenzia- - Soluzione antimicrobica
- Pinze anatomiche
li più idonee insieme all'équipe assistenziale.
Materiale aggiuntivo, se è necessario per eseguire una medicazione particolare (per esempio,
L'operatore sociosantario può applicare medicazioni asciutte su ferite pulite e cro-
garze extra per medicazione e unguenti o polveri, se prescritti)
niche. Il personale sociosanitario deve osservare una ferita esposta o una medicazione
durante la normale assistenza giornaliera e annotando e comunicando qualsiasi varia-
zione rilevata.
Interventi assistenziali

21.9 Procedure attribuibili all'OSS Preparazione

• Richiedere la collaborazione di altri operatori per sostituire la medicazione a un paziente
agitato o in stato confusionale.
Fare un risvolto sul bordo della busta impermeabile per i rifiuti e lasciarla a portata di mano
per eliminare facilmente la medicazione sporca. Essa può essere fissata alla biancheria del
OJ. Accertamento letto o al comodino.

Prima di medicare la ferita, consultare la documentazione clinica del paziente per avere Tecnica
1. Prima di effettuare la procedura, presentarsi e verificare l'identità del paziente secondo il
informazioni riguardanti le cause che l'hanno determinata, da quanto tempo è presente, i
protocollo della struttura. Spiegare al paziente che cosa si sta facendo, perché e come può
trattamenti precedentemente effettuati e la risposta del paziente.
collaborare. Illustrare come i risultati saranno usati nella pianificazione futura delle cure o
• Determinare eventuali allergie ad agenti detergenti per ferite, medicazioni o cerotti; la

-
presenza di dolore; l'ora dell'ultima somministrazione di antidolorifici ed eventuali segni di delle terapie.
526 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 21 L'assistenza nel trattamento delle ferite 527

2. Lavarsi le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni. superficiale può essere messo con le mani, toccando solo
3. Provvedere alla riservatezza del paziente. Fargli assumere una posizione comoda che consen- la parte esterna, che normalmente è contrassegnata con
ta la massima visibilità della ferita. Scoprire solamente la zona necessaria, utilizzando un telo delle righe blu centrali.
per coprire ìl paziente. • Togliere e gettare ì guanti. Lavarsi le mani.
4. Indossare una mascherina, se indicato. 11. Fissare la medicazione con del cerotto o con una fasciatura.
5. Rimuovere la medicazione esterna. • Posizionare ìl cerotto per evitare che la medicazione sì
• Rimuovere le fasciature, se presentì, e metterle da parte. Togliere i cerotti, se presenti. ripieghi, scoprendo la ferita. Posizionare delle strisce dì
• Indossare i guanti monouso. cerotto ai bordi e al centro della medicazione.
• Rimuovere ìl cerotto tenendo la cute tesa verso ìl basso e tirandolo delicatamente, ma • Assicurarsi che ìl cerotto sia lungo e largo abbastanza
fermamente, verso la ferita. da aderire bene alla cute, ma non troppo da allentarsi
• Se necessario, usare un solvente per togliere il cerotto. durante ìl movimento.
• Sollevare la medicazione ìn modo che la parte sottostante sì trovi lontana dal viso del • Posizionare ìl cerotto nella direzione opposta aì movi-
paziente. menti del corpo; per esempio, attraverso un'articola-
ades11a
6. Gettare la medicazione sporca. zione corporea e non nel verso della lunghezza.
• Mettere la medicazione sporca nel sacchetto impermeabile senza toccare la parte esterna • Le strisce di Montgomery (nastri dì fissazione) sono di
del sacchetto. solito impiegate per le medicazioni delle ferite che ne- Figura 21,6 Strisce di Montgomery, o
• Togliere i guanti, eliminarli nel sacchetto impermeabile e lavarsi le mani. cessitano di cambi frequenti (Fig. 21.6). nastri di fissazione, seno utilizzate per
7. Rimuovere la medicazione interna. 12. Documentare tutte le informazioni utili sulla cartella clinico- fissare medicazioni di grandi dimensioni
• Aprire il pacco della medicazione sterile utilizzando la tecnica asettica. infermìerìstìca. Registrare nella documentazione clinica del che richiedono frequenti sostituzioni
• Posizionare la traversa sterile di fianco alla ferita o sul tavolo accanto al letto per creare un paziente e sul piano assistenziale tutte le verifiche infermie-
campo sterile. Aprire i singoli materiali sterili e porli sul campo. Indossare i guanti sterilì ristiche effettuate e la risposta del paziente usando moduli o schede e scrivendo delle note inte-
(opzionale). grative, se necessario. In molte strutture si utilizza per questa procedura un modulo specifico.
• Rimuovere la medicazione interna con le pinze anatomiche o ì guanti sterili.
• Verificare la localizzazione, il tipo (colore, consistenza) e l'odore del materiale drenato Azioni di nursing
dalla ferita, il numero delle garze saturate e/o il dia-
5 3 1 2 4 • Condurre le appropriate verifiche basandosi sulle osservazioni attuali e/o sulle deviazioni
metro delle secrezioni raccolte sulla medicazione.
dalla norma. Confrontare i dati attuali con quelli precedenti, se disponibili.
• Gettare le medicazioni sporche nel sacchetto. Per
• Riferire al medico ogni deviazione significativa rispetto alla norma.
evitare di contaminare la punta delle pinze anatomi-
che con il sacchetto, tenere la medicazione 10-15 cm
al di sopra dello stesso e lasciarla cadere.
• Gettare le pinze anatomiche o metterle al di fuori del
campo sterile dopo aver tolto la medicazione. Toglie-
re e gettare i guanti, se indossati. Lavarsi le mani.
~, Accertamento
8. Verificare le condizioni generali della ferita e prenderne
le misure. Riesaminare la cartella clinica del paziente per determinare:
9. Detergere la ferita, se indicato. • Aspetto e dimensioni precedenti della ferita.
• Usare pinze anatomiche sterili, guanti monouso e tam- • Caratteristiche dell'eventuale essudato.
poni inumiditi per detergere la ferita. • Presenza di dolore e ora dell'ultimo farmaco antidolorifico assunto.
• Tenere la punta delle pinze anatomiche sempre più
in basso dell'impugnatura. Pianificazione assistenziale
• Detergere con dei movimenti dall'alto verso il basso, ini-
ziando dal centro e continuando verso l'esterno (Fìg. 21.5). • Consultare la prescrizione medica per la durata e la frequenza delle irrigazioni. Se possibile,
oppure Figura 21.5 Detersione di una ferita programmare il momento dell'irrigazione in modo da non interferire con i pasti o con le visi-
dall'alto verso il basso. te, dal momento che il bagno richiede circa trenta minuti. Accertarsi del livello di autonomia
• Detergere verso l'esterno della ferita.
• Usare un tampone diverso per ogni passaggio ed eliminarlo dopo l'uso. del paziente.
• Ripetere ìl processo dì pulizia fino alla rimozione completa del materiale di secrezione. • Valutare se il paziente necessita di famaci o di altri trattamenti per la prevenzione e/o la
• Togliere e gettare ì guanti. Lavarsi le mani. gestione del dolore prima di iniziare la procedura.
10. Applicare le medicazioni sterili. Una volta che la ferita è stata valutata e la sicurezza del paziente è stata garantita, l'irrigazione
• Applicare le medicazioni sterilì sopra la ferita una alla volta utilizzando le pinze anatomiche o con acqua calda circolante può essere attuata e monitorata. L'OSS collaborerà nell'applicazione
i guanti sterili. Iniziare dal centro della ferita e procedere verso l'esterno. Il tampone chirurgico delle medicazioni necessarie dopo il completamento dell'irrigazione.

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 528 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 21 L:ass1stenza nel trattamento delle ferite 529

Materiale occorrente
Alcune strutture sanitarie posseggono un suppor-
to per l'irrigazione con acqua calda circolante simile
a una vasca da bagno. Nella maggior parte delle si-
tuazioni si utilizza un supporto di plastica, monouso
e portatile (Fig. 21.7) Il sistema è costituito da una
bacinella, una sacca per la soluzione e un deflussore
Asta per fleboclisi, gancio da porta o altri mezzi per
appendere la sacca per la soluzione al di sopra del li-
vello del bagno
Camice pulito per il paziente
Asciugamani da bagno
Telo da bagno
Tappetino da bagno
Soluzione o fonte di acqua
Guanti monouso
Sacchetto impermeabile in cui gettare le medicazioni usate, se necessario
Interventi assistenziali
6. Dare inizio a un flusso lento e continuo di soluzione dalla sacca oppure mostrare al paziente
come aprire il morsetto quando la soluzione nella bacinella si raffredda. La soluzione riempi-
rà la bacinella e trasborderà nel water, bagnando l'area da trattare. Se necessario, riempire
la sacca con dell'altra soluzione.
7. Fornire al paziente un campanello di chiamata o altri mezzi per richiedere assistenza. Comu-
nicare al paziente quando qualcuno tornerà per assisterlo nel completamento dell'irrigazio-
ne. Generalmente il flusso di liquido o l'immersione dura da venti a trenta minuti.
8. Una volta terminata l'irrigazione, aiutare il paziente ad alzarsi. Indossare i guanti monouso.
Asciugare e medicare l'area della ferita secondo le prescrizioni.
• Togliere e gettare i guanti. Lavarsi le mani.
9. Svuotare la bacinella per l'irrigazione. Sciacquarla, pulirla e riporla secondo le linee guida
Figura 21,7 Supporto di plastica per l'irrigazione della struttura.
con acqua calda circolante per un singolo
10. Documentare la procedura, le condizioni della ferita e la risposta del paziente nella cartella
paziente.
clinica usando moduli o schede e scrivendo delle note integrative, se necessario.
Azioni di nursing
• Condurre le appropriate verifiche basandosi sulle osservazioni attuali e/o sulle deviazioni
dalla norma. Confrontare i dati attuali con quelli precedenti, se disponibili.
• Riferire al medico ogni deviazione significativa dal normale.

Preparazione
Se il paziente ~a già fatto delle irrigazioni con acqua calda circolante in precedenza, determinare
se vI sono state difficoltà e pianificare la procedura di conseguenza Stabilire se il paziente è in
grado d1 camminare fino al bagno o ha bisogno di assistenza per la mobilizzazione.

Tecnica
1. Presentarsi e v~:ific~_re_ l'identità del paziente secondo il protocollo della struttura. Spiegare
al paziente cose un ImgazIone con acqua calda rncolante, perché è necessaria e come può
collaborare. Illustrare come i risultati saranno usati nella pianificazione futura delle cure 0
delle terapie.
2. Lavarsi le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni.
3. Provvedere alla riservatezza del paziente.
4. Organizzare l'irrigazione.
• Mettere la bacinella monouso nel water. Generalmente il deflussore vi entra anteriormen-
te e drena posteriormente.
• Chiudere il morsetto sul deflussore. Riempire la sacca per la soluzione con la quantità de-
siderata del l1qu1do prescritto alla temperatura richiesta, solitamente acqua del rubinetto
riscaldata a 37-46 °C, e appenderla al di sopra del livello della bacinella.
• Inserire bene l'estremità del deflussore nel canale di irrigazione che serve a tenere in sede
il deflussore.
• Se la soluzione prescritta è l'acqua di rubinetto calda, riempire la bacinella per metà.
5. Pos1z1onare il paziente in modo appropriato.
• Aiutare il paziente a rimuovere gli indumenti intimi. Se è presente una medicazione indos-
sare i guanti monouso e rimuovere e gettare la medicazione nel sacchetto imper~eabile.
• Valutare la ferita, se visibile.
• Aiutare il paziente a sedersi in sicurezza sul supporto per l'irrigazione con acqua calda
rncolante.
• Coprire il paziente con un camice e dei teli, se indicato, perché non abbia freddo.

--
 italo
ssisten o pedica

22.1 I traumi muscolo-scheletrici

Quando si parla di assistenza ortopedica si fa riferimento ai pazienti che abbiano
subìto lesioni muscolo-scheletriche. Si possono utilizzare varie tecniche per immobi-
lizzare e sostenere le parti del sistema muscolo-scheletrico, in modo da consentirne la
guarigione e favorirne il corretto allineamento.
Di seguito descriveremo i principali traumi muscolo-scheletrici, esaminando, quin-
di, pazienti con apparecchio gessato, in trazione o portatori di ortesi.

22.1.1 Stiramenti, distorsioni e lussazioni

Lo stiramento è una lesione causata ad un muscolo o ad un tendine dal troppo uso o
dal troppo stretching.
Esso può essere acuto o cronico: il primo si verifica solitamente in un individuo
non abituato a praticare esercizi fisici in modo vigoroso; il secondo, invece, si svi-
luppa in genere per l'uso eccessivo di un determinato muscolo. Gli individui colpiti
da stiramenti acuti avvertono un dolore improvviso e intenso, mentre l'insorgenza è
graduale per gli stiramenti cronici, con la sensazione di sentire la parte interessata
rigida e infiammata.
Gli stiramenti cronici non necessitano di specifici trattamenti, mentre gli stiramenti
acuti richiedono riposo e possibilmente immobilizzazione.
Subito dopo la lesione, si devono applicare impacchi freddi per venti-trenta minuti,
poi rimuoverli per un'ora durante la giornata in modo da ridurre eventuali edemi. In
un secondo tempo, è opportuno eseguire applicazioni calde per accrescere il comfort
del paziente. In caso di più stiramenti, il muscolo può essere completamente lesionato e
potrebbe essere necessario un intervento riparatore chirurgico.
Se la lesione interessa i legamenti che circondano un'articolazione si parla di distor-
sione: questa è causata da un'improvvisa torsione o caduta. Tra i sintomi vi sono dolore,
edema, perdita di mobilità ed ecchimosi. Una radiografia mostrerà un edema del tessuto
molle, ma non evidenzierà una lesione dell'osso o dell'articolazione.
I trattamenti da somministrare immediatamente al paziente sono: riposo, ghiaccio,
compressione e valutazione. È consigliabile applicare il ghiaccio sulla zona lesionata
quando il paziente riposa. La parte può essere immobilizzata con un bendaggio elastico
compressore o con una fasciatura. Dopo la significativa diminuzione dell'edema, può
essere applicata un'ingessatura.
La lussazione, infine, si verifica quando le superfici articolari delle articolazioni non
sono più in contatto tra loro: le ossa sono letteralmente fuori articolazione. L'osso fuori
posto potrebbe ostacolare le scorte di sangue, danneggiare i nervi, lacerare i legamenti
o rompere le giunture muscolari.

--
532 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 22 L'assistenza ortopedica 533

Le lussazioni traumatiche sono considerate emergenze. Le lussazioni congenite
sono presenti alla nascita, mentre le lussazioni spontanee o patologiche sono causate
da malattie articolari.
I sintomi della lussazione includono: dolore articolare localizzato, deformità e tume-
fazione articolare. La diagnosi è basata sui sintomi, sugli esami fisici e sulle radiografie.
Le radiografie rivelano sia una completa che una parziale separazione delle superfici
articolari.
22.1.2 le fratture
La frattura è la rottura della continuità di un osso. Essa si verifica quando le
forze esterne al corpo sono maggiori della forza dell'osso e ne provocano la rottura.
Solitamente le fratture coinvolgono i tessuti molli (edema e sanguinamento), i nervi e
i tendini.
La maggior parte delle fratture è causata da incidenti: quando ciò accade si parla di
fratture traumatiche, che possono essere il risultato di una forza diretta, una rotazione
o una torsione, o di violente contrazioni di muscoli altamente sviluppati. Altre fratture
possono essere causate da malattie che indeboliscono le ossa: in questo caso, si parla di
frattura patologica o spontanea.
Le persone considerate ad alto rischio di fratture sono quelle che presentano una
predisposizione della condizione dell'osso, come ad esempio metastasi o tumori delle
ossa, osteoporosi, scarsa coordinazione, diminuzione della vista, brevi episodi di verti-
gini o debolezza generale.
L'osso fratturato può andare incontro ad un processo di riparazione, che avviene
manovre: trazione e controtrazione, angolazione e rotazione. Dopo la riduzione, si con-
trolla con una radiografia l'allineamento della frattura. La parte viene poi immobiliz-
zata con un'ingessatura (vedi par. 22.2), un bendaggio o una trazione (vedi par. 22.3).
La riduzione aperta è un intervento che consente al chirurgo di ridurre (riparare)
la frattura sotto visione diretta. Quando viene effettuato un intervento di riduzione
aperta/fissazione interna (ORIF), si utilizzano presidi ortopedici per mantenere la
riduzione: tra i presidi usati vi sono perni, viti, chiodi, fili metallici e stecche.
I presidi utilizzati per la fissazione interna possono essere inseriti attraverso fram-
menti di ossa o fissati sulla parete delle ossa.
22.2 l.'.ingessatura
Il gesso viene generalmente applicato per immobilizzare una parte del corpo in modo
da permetterne. la guarigione evitando ulteriori traumi. Il grado di immobilizzazione
della persona varia a seconda ciel gesso. Alcune persone sono costrette a letto per setti-
mane o mesi, mentre altre possono svolgere la maggior parte delle loro attività giorna-
liere con un minimo disagio.
Le ingessature possono essere fatte con bendaggi di gesso o di materiale sintetico
come la fibra di vetro. Esistono diver-
si tipi di ingessatura:
l'ingessatura brachiometacarpale
(Fig. 22.lA), che si estende dall'a-
scella alle dita della mano e blocca
é==r
D. Ingessatura femoropodalica

in diverse tappe. Al momento della frattura, i vasi sanguigni dell'osso e del periostio la flessione del gomito. Questo tipo
si rompono e si verifica un'emorragia, seguita dalla formazione di un coagulo e di un di ingessatura immobilizza il polso,
ematoma, accompagnato da infiammazione e tumefazione. Nel giro di pochi giorni, il radio, l'ulna e l'omero;
l'ematoma viene invaso sia da vasi sanguigni di nuova formazione, sia da osteoblasti che l'ingessatura antibrachiometa- A. Ingessatura brachiometacarpale
formano nuovo tessuto osseo spugnoso nelle vicinanze dei vasi, sia da fibroblasti che carpale (Fig. 22.JB), che si estende
formano tessuto fibrocartilagineo nelle zone da essi più lontane, sia da granulociti che
rimuovono il coagulo e frammenti cellulari, sia da osteoclasti che riassorbono eventuali
frammenti ossei.
Lo spazio vuoto creato dalla frattura viene riempito in un tempo più o meno lungo
da sotto il gomito alle dita, immo-
bilizzando il polso, il radio e l'ulna;
l'ingessatura toracobrachiale (Fig.
22.lC), che si estende intorno alto-
-\I=~
B. Ingessatura antibrachiometacarpale
e. <oa•~•M• • "'m"'"~

da tessuto fibrocartilagineo, con formazione di un callo cartilagineo. Successivamente, race all'intero braccio e fino alle dita.
questo callo, attraverso un processo di ossificazione encondrale, viene sostituito da tes- Il braccio è di solito abdotto per im-
suto osseo, con formazione di un callo osseo. Inizialmente la quantità di tessuto osseo mobilizzare le ossa della spalla (la
prodotta è superiore al necessario, ma i processi di rimaneggiamento riportano ad un clavicola);
risultato finale che è un osso molto simile a quello originario.
La riparazione della frattura è tanto più rapida quanto più le estremità dell'osso
l'ingessatura femoropodalica (Fig. I
fratturato rimangono vicine: la riduzione delle fratture, cioè gli interventi che mirano
22.lD), che si estende eia sopra il gi- !)
nocchio alle dita del piede;

)
a riavvicinare i monconi ossei, unitamente all'uso cli ingessature o di chiodi o piastre l'ingessatura a gambaletto (Fig.
metalliche, ha quindi la funzione di accelerare la guarigione, oltre che di mantenere 22.IE), che inizia appena sotto il \(.
allineate le parti fratturate. ginocchio e si estende fino alle dita )\
C. Ingessatura toracobrachiale /'
del piede; gc
22.1.3 Terapia medica e chirurgica l'ingessatura pelvipodalica (Fig. F. Ingessatura pelvipodalica
Figura 22.1 Tipi d1 ingessature: A. brachiometacarpale (a braccio
La riparazione di una frattura senza intervento chirurgico è chiamata riduzione chiusa. 22 .1 F), che inizia all'altezza della pendente), B. antibrachiometacarpale, C. toracobrachiale;
vita e oltre. Si estende lungo la

--
La manipolazione esterna, utilizzata per correggere la posizione dell'osso, richiede tre D. femoropodalica; E. a gambaletto; F. pelvipodalica.
 534 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 22 L'assistenza ortopedica 535

gamba, immobilizza le articolazioni L'eliminazione rappresenta un problema importante per le persone con un'inges-
dell'anca e il femore, e può anche co- CONSIDERAZIONI RELATIVE ALL'ETÀ
satura femoropodalica, a corsetto e a gambaletto. Per tenere un'ingessatura pulita è
prire tutta o parte dell'altra gamba. Cura del gesso necessario lavarla con un panno umido. La tecnica migliore è prevenire la comparsa di
Un bendaggio singolo copre una sola Bambini sporcizia e macchie, soprattutto di alimenti, urina e feci.
gamba; un bendaggio doppio dell'anca Insegnare ai genitori come evitare che i bambini
I gessi sintetici possono essere facilmente puliti e, con il consenso del medico,
introducano all'interno del gesso piccoli oggetti.
copre entrambe le gambe fino alle dita possono essere immersi in acqua se sono state applicate un'imbottitura e una maglia
I genitori devono assicurarsi che la parte supe-
dei piedi; riore del gesso venga coperta durante i pasti elastica in polipropilene. In generale, comunque, è preferibile che le ingessature siano
l'ingessatura a corsetto, che si esten- per evitare la caduta del cibo all'interno del gesso mantenute asciutte.
de dall'ascella e circonda l'intero tron- Se si conficca qualcosa all'interno dell'ingessatura,
co. Viene spesso utilizzata per immo- possono derivarne gravi infezioni e danni tissutali.
bilizzare la colonna vertebrale. Se possibile, consentire al bambino di scegliere
22.3 La trazione
il colore del gesso sintetico. Indossare un'inges-
Il busto è usato per immobilizzare la satura può determinare problemi di immagine cor- Il principio della trazione è quello di avere due forze che tirano in direzioni opposte.
colonna vertebrale dopo una fusione spi- porea e di autostima. Gli insegnamenti relativi al-
La trazione è composta da pesi e contrappesi. La forza della controtrazione può essere
la cura dell'ingessatura, all'adattamento delle atti-
nale chirurgica, a seguito di lesioni della fornita dal peso del corpo del paziente o da un altro peso, come per esempio alzando i
vità quotidiane alla nuova situazione, alla deambu-
spina dorsale o di disturbi degenerativi. lazione efficace e alle aspettative al momento della piedi del letto. La trazione può essere utilizzata per ridurre una frattura, per immobi-
Dopo l'applicazione del gesso e dopo rimozione del gesso aiutano il bambino ad affron- lizzare un arto, per correggere o prevenire una deformità o per diminuire gli spasmi
la sua completa asciugatura, il medico tare in modo positivo la situazione. muscolari.
potrebbe praticare un taglio su di esso Quando si utilizza la sega per effettuare il taglio
La trazione può essere scheletri-
che permetta di monitorare una parte a finestra o bivalve o per rimuovere il gesso,
tranquillizzare il bambino, spiegargli che cosa si sta ca o cutanea. La trazione scheletri- SUGGERIMENTI PROFESSIONALI
del corpo o di alleviare la pressione: la facendo e che la sega non provoca dolore. Consen- ca richiede l'inserimento chirurgico Dispositivi per la trazione
procedura è conosciuta come fenestra- tire al bambino, se lo chiede, di conservare i fram- di perni (Steinmann) o di fili metallici Per la trazione cutanea o scheletrica è necessario il
zione. Il gesso può essere anche taglia- menti del suo gesso dopo averlo rimosso, se lo de- (Kirschner) nelle ossa. Essa è utilizzata seguente materiale
to a metà (bivalvazione) per ridurre la sidera e se i frammenti non servono
più frequentemente per le fratture di fe- • impalcatura aerea è attaccata al letto e
pressione. Anziani
more, tibia e colonna cervicale. fornisce I sistemi di ancoraggio dell'apparato
Gli anziani immobilizzati con apparecchi gessati
Al momento della rimozione del gesso, d1 trazione. Ciascun sistema ha almeno due
hanno un alto rischio di abrasioni cutanee e ul- La trazione cutanea è un metodo
sbarre verticali (una a ogni lato del letto) e una
il paziente può avvertire dolori e disagi cere da pressione. non chirurgico volto a fornire il soste- orizzontale posta in alto sul letto;
causati dalla costrizione dell'articolazione I tempi di guarigione delle ferite possono essere gno necessario per periodi brevi, come • trapezio: vene comunemente aggiunto all'im-
e dai muscoli immobilizzati. È importan- più lunghi negli anziani che nei bambini.
per esempio la trazione di Buck. Tra i palcatura aerea. Se il suo utilizzo non è con-
Gli anziani possono avere maggiori difficoltà nel
te, dunque, ridurre al minimo il disagio materiali utilizzati vi sono nastri, fasce, troindicato, offre al paziente una possibilità
sostenere il maggior peso su una parte del corpo
sollevando l'articolazione e mantenendo di appiglio che facilita la mobilità e una certa
e nel compensare lo squilibrio causato dal gesso cinture pelviche, capestri cervicali e
indipendenza,
la parte nella stessa posizione in cui era Pianificare l'uso di stampelle o altri presidi per scarponi per gli arti inferiori. Alla tra- • materasso rigido. per mantenere l'allinea-
nel gesso. La cute sarà fredda e pallida consentire la mobilità in sicurezza. zione cutanea si ricorre di frequente per mento e l'efficienza della trazione è neces-
con chiazze ed edemi; sulla sua superficie immobilizzare temporaneamente una sario avere un materasso rigido. Alcuni letti
si potrà riscontrare un essudato giallo, composto in parte da cellule cutanee morte e in parte o per stabilizzare una frattura. vengono prodotti direttamente con reti rigide
parte da secrezioni oleose, che non va sfregato né rimosso. Se questo tipo di materasso non è disponibile,
Nastri e bendaggi devono essere posizio-
può essere utilizzata una tavola per rendere
nati non stretti, per prevenire una qual- rigido il letto;
22.2.1 Assistenza ai pazienti con ingessatura siasi pressione. • corde, pulegge, pesi e moschettoni
La figura 22.2 mostra i tipi di trazio-
L'assistenza ai pazienti portatori di apparecchio gessato è essenziale e prevede continui
ne più comuni.
accertamenti e interventi atti a prevenire danni da compressione a vasi sanguigni,
Gli OSS che assistono un paziente in trazione devono conoscere le i~dicazioni, le
nervi e cute, a mantenere l'integrità dell'ingessatura e a prevenire problemi associa-
modalità di funzionamento e le complicazioni associate alla trazione. E inoltre im-
ti all'immobilità. Tra l'ingessatura e la cute del paziente dovrebbe essere lasciato uno
portante conoscere l'estensione della lesione, così come le posizioni e i movimenti
spazio pari allo spessore di un dito.
permessi.
È necessario mantenere il gesso asciutto, poiché, essendo poroso, tende ad assor-
bire acqua e/o urina. Le ingessature divenute morbide e umide perdono la loro fun-
zione; fare la doccia e/o il bagno al paziente è controindicato. Le ingessature che si
sporcano di feci sviluppano un odore forte e persistente.

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 536 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 22 L'assistenza ortopedica
La tabella 22.1 propone le linee guida operative per assistere il paziente in trazione
Telaio cutanea.
Trapezio
Linea d1 tiro
Determinare· presenza d1 contus1on1 e abrasioni
nell'area d1 applicazione della trazione, eventuale
anamnesi di problemi mcolatori e allergie cutanee,
stato mentale ed emotivo e capacità d1 comprendere
le l1m1taz1oni alle attività fisiche
Annotare 11 tipo di trazione e ispezionare regolar-
mente l'apparato d1 trazione, owero ogni volta che
A c, si trova accanto al letto oppure a intervalli d, tem-
po prestabi11t1, ad esempio ogni 2 ore
3 Mantenere 11 paziente nella corretta pos1z1one d, tra-
zione
• Mantenere il paziente in pos1z1one supina, a
meno che non v, siano ordini diversi
• Mantenere l'allineamento corporeo quando s,
gira il paziente In alcuni casi, il paziente può gi-
rarsi in posizione laterale se un cuscino posto tra
le sue gambe ne mantiene l'allineamento corpo-
reo. Consultare la cartella clinica del paziente per
informazioni relative ai movimenti consent1t1
Fornire al paziente un trapezio per a1utars1 a
muoversi e a sollevare il corpo per la cura della
schiena se è incapace d, girarsi
• Fornire al paziente una padella a pantofola (da
frattura), se richiesto, per m1nim1zzare , mov1-
ment1 durante l'eliminazione
4. Valutare lo stato neurovascolare dell'arto interessato
• Condurre una valutazione neurovascolare 30 m1-
nut1 dopo la riapplicaz,one della fasciatura, qu1n-
d1 ogni 2 ore per le prime 24 ore. Se lo stato del
paziente è "normale", effettuare la valutazione
ogni 4 ore durante la trazione. Se lo stato del pa-
ziente non è normale, effettuare la valutazione
ogni ora
5 Fornire al paziente d1spos1tiv1 e misure d1 protezione
della cute
• Porre dei copritalloni o della pelle di pecora sotto
1 talloni, l'osso sacro, le spalle e altre aree sotto-
E poste a pressione
• Sostituire o pulire il vello d, pecora almeno ogni
Figura 22.2 A. L'estensione di Buck di un arto per la trazione cutanea immobilizza una frattura d'anca. Potrebbe essere settimana
necessario sollevare i piedi del letto per evitare che il paziente scivoli verso il basso Lo stivaletto in gommapiuma non può essere • Massaggiare la cute con un tampone alcolico o
usaw con un sistema d1 compressione del polpaccio per prevenire problemi vascolari. Se l'apparecchiatura viene usata con fa una lozione ogni 4 ore o, se compaiono rossore e
trazione d1 Buck, devono essere utilizzati dei nastri adesivi di trazione. B. La ferula di Thomas con attacco di Pearson per frattura segni d1 pressione, ogni 2 ore
del femore per la sospensione bilanciata della trazione scheletrica e La pinza cranica di Gardner-Wells per fa trazione scheletrica • Ass1curars1 che la barra spaziatrice sia abbastanza
1mmobJ/1zza le fratture delle vertebre cervicali e toraciche superiori. D. L'a/otrazione /fissazione esterna) presenta una fascia larga da evitare che il nastro di trazione sfreghi
metallica orco/are fissata con dei chiodi che penetrano nel cranio per circa I cm Gli elementi dell'apparecchio sono collegati sulle prominenze ossee del paziente
da barre metal/Jche 11 vantaggio dell'alotraz1one rispetto alle altre forme di trazione è che il paziente può sedersi e camminare,
nducendo cosi le compl:canze da 1mmob1/Jzzaz1one prolungata. Mantenere una chiave di tipo e dimensione appropriati sempre
v1c;no al paziente ,n caso d1 emergenza E. Trazione di Bryant. Assicurarsi che il sacro sia alzato sufficientemente per permettere
ali infermiere d1 far sc,volare la mano tra I glutei del bambino e il letto.
537
Rimuovere solo la trazione cutanea non adesiva in-
termittente secondo il protocollo della struttura o la
prescrizione del medico
• Per rimuovere una trazione cutanea non adesiva
a Rimuovere prima , pesi
b Srotolare la fasoatura e fornire cure cutanee
c R1awolgere l'arto e riattaccare lentamente 1
pesi
7 Insegnare al paziente le modalità d1 prevenzione de,
problemi assooat1 all'1mmob1l1tà
• Insegnare al paziente gli eserc1z1 d1 respirazione
profonda e tosse per !a prevenzione della polmo-
nite 1postat1ca
• Insegnare al paziente gl, eserc1z1 appropriati per
lo sviluppo del tono muscolare, la prevenzione d1
contratture e atrofia muscolari e 11 miglioramento
della circolazione sanguigna
a Esercizi per il movimento
b Gli eserc1z1 ,sometrio per rafforzare , quadri-
cip1t1 includono l'estensione delle ginocchia
Spingendo le g1nocch1a verso il basso senza
muoverle s, rafforzano anche I muscoli poste-
riori della cosoa La contrazione de, glutei e
dell'interno coscia favorisce la stabilizzazione
delle anche La contrazione dell'interno coscia
contribuisce anche a stabilizzare le g1nocch1a
e La circolazione negli arti può essere favorita
incoraggiando il paziente a flettere ed esten-
dere I p1ed1 e a eseguire eserc1z1 isometrie,
d Se indicato, è possibile insegnare al paziente
esercizi specifio per rafforzare b1c1p1t1 e tn-
op1t1 m preparazione all'uso delle stampelle
Ad esempio, sollevare le natiche dal letto
spingendo le braccia verso il basso sviluppa
, tric1p1t1, mentre tirare il corpo verso l'alto
con l'aiuto di un trapezio sviluppa i b1c1p1t1
8 Documentare i risultati nella cartelia clm1co-infer-
mierist1ca del paziente usando moduli o schede e,
se necessario, scrivere delle note 1n:egrat1ve
9 Eseguire un'adeguata valutazione basandosi su,
dat, che deviano da quelli previsti o normai, per
il paziente Il paziente dovrebbe essere ,n grado
d, effettuare gli eserc1z1 GDM con tutte le art1co-
laz1on1 corporee sane e d1 muovere tutte le dita
dell'arto affetto, avere normai, sensibilità, colorito
e temperatura cutanei ,n tutte le dita dell'arto af-
fetto e non presentare segni di pressione (pallore,
rossore, aumento di calore o dolenzia) sulle aree
d, pressione Confrontare I dati ottenuti con quelli
precedenti, se d1sponibil1 Riferire al medico ogni
alterazione s1gnificat1va rispetto alla norma
-
 538 Parte Quarta L'assistenza alla persona
22.4 le ortesi
Le ortesi sono apparecchi ortotici che forniscono sostegno muscolo-scheletrico, equi-
librio (per esempio, a seguito di un ictus), trazione e comodità. I supporti per le arcate
plantari disponibili in commercio e i prodotti di prescrizione quali le ortosi modellate
per caviglia e piede e i tutori spinali sono esempi di apparecchi di questo tipo (Fig. 22 .3).
(B)
Figura 22.3 Esempi di ortesi: A. Un apparecchio ortotico per caviglia-piede che arriva sotto il ginocchio, ma sostiene la caviglia,
B. Un apparecchio ortotico plantare che si inserisce in una scarpa per correggere /'a/lineamento.
Le ortesi spinali hanno la forma di bretelle e sono usate per opporre resistenza alla
progressione di curvature scoliotiche o cifotiche nonché come protezione in seguito a
traumi e fratture.
Le ortesi per gli arti inferiori sono utilizzate per la gestione delle contratture e
per sostenere la deambulazione nei pazienti con deficit neuromotori (per esempio, con
paralisi cerebrale), per sostenere le articolazioni dell'anca, del ginocchio e della caviglia
e per alleviare il dolore (per esempio, con i plantari).
Le ortesi plantari aiutano a correggere pronazione e supinazione sbilanciate. Questo,
a sua volta, contribuisce a controllare la stabilizzazione e la meccanica di tutto il corpo.
Le ortesi sono utilizzate anche per sostenere e aumentare il comfort nei pazienti con
tendinite e degenerazione cronica da uso eccessivo di gomito, polso, mano e dita.
Le responsabilità dell'infermiere e dell'OSS, nei riguardi dei pazienti con apparec-
chi ortotici, è principalmente di tipo educativo ed è focalizzata su applicazione e ma-
nutenzione dell'apparecchio, durata/intervalli in cui viene indossato, comfort, cura e
monitoraggio della cute e assistenza relativa a qualunque altra istruzione fornita dal
produttore e/o dal medico. È essenziale che l'apparecchio aderisca perfettamente e gli
ortopedici propongono ortesi finemente regolabili secondo le esigenze.
La maggior parte delle ortesi può essere lavata con acqua calda e sapone neutro e
asciugata all'aria. Gli apparecchi dovrebbero essere tenuti lontano da forti fonti di calo-
re (per esempio, luce del sole prolungata, termosifoni) e non dovrebbero essere esposti
a sostanze chimiche quali candeggina o acetone.
Accertarsi che il paziente abbia compreso le istruzioni è essenziale per un uso cor-
retto ed efficace degli apparecchi ortotici. La tabella 22.2 riassume le istruzioni da for-
-
nire al paziente e ai suoi familiari.
Capitolo 22 L'assistenza ortopedica 539
• Le ortesi devono essere perfettamente aderenti. Sono essenziali la cura e il monitoraggio della cute. Eventuali
aree arrossate o aperte devono essere coperte con una sottile fasciatura sterile e controllate ogni 2-3 ore Se
,1 processo d1 guarigione è lento (più d1 3 g1orn1), vanno consultati il medico e l'ortopedico. Le aree aperte
potrebbero richiedere del tempo e l'espos1z1one all'aria per la guarigione completa
• R1ch1edere 11 controllo dal medico e dell'ortopedico in presenza d1 bruciore
• È contro1nd1cata l'appl1caz1one d1 lozioni alla cute sottostante le ortesi (a meno che la pelle non sia molto secca),
perché la cute così ammorb1d1ta potrebbe risultare più suscettibile alle lesioni
, Quando s1 usano ortesi che sostengono l'area toracolombosacrale, bisognerebbe indossare sotto una maglietta
di cotone. È importante ass1curars1 che la maglietta sia pulita, asciutta e priva d1 grinze. Eventuali aree dolenti
e rugose o segni rossi che non svaniscono entro 20 minuti dovrebbero essere riferiti all'ortopedico
, se 11paziente è un bambino, via via che cresce sono necessari adeguamenti penod1c1 dell'ortes1. Ortesi non
perfettamente aderenti (1n qualsiasi paziente) determinano ulteriori problemi d1 equilibrio, sostegno e comfort
• Gli apparecchi ortot10 devono essere sottoposti a manutenzione per garantirne l'eff1caoa e la sicurezza per il
paziente. Le parti d1 sostegno dei tutori andrebbero pulite con acqua e sapone neutro e qu1nd1 asciugate accu-
ratamente. I perni articolari (presenti nelle ortesi per cav1gl1a-p1ede, g1nocch10-cav1gl1a-p1ede e anca-g1nocch10-
caviglia-p1ede) dovrebbero essere periodicamente oleati con un lubrificante per uso domestico Andrebbero
controllate periodicamente anche le v1t1 articolari per avere la certezza che siano ben strette
22.5 Le attività dell'OSS
Il confezionamento di un apparecchio gessato richiede:
il rilevamento dei segni vitali del paziente al fine di stabilire le sue condizioni prima
e dopo l'applicazione del gesso;
l'esame di tutte le estremità per verificare la presenza di edemi, di polso periferico, di
dolore e segni di lesioni;
la valutazione di eventuali patologie nascoste che possano causare una cattiva guarigione
o creare ulteriori rischi di insorgenza di complicanze da ingessatura (per esempio, dia-
bete, disordini immunologici, stato mentale confuso o malattie vascolari periferiche).
L'effettuazione di queste attività costituisce responsabilità infermieristica e l'OSS
collabora nel garantire un efficace processo assistenziale. L'OSS, inoltre, supporta l'in-
fermiere nelle attività previste per il posizionamento e l'osservazione della trazione.
Infine, l'OSS garantisce le cure igieniche dei pazienti con ingessature stabili o
in trazione.
22.6 Procedure attribuibili all'OSS
Accertamento
• Considerare l'esame obiettivo assistenziale generale e locale del paziente.
• Considerare la presenza di patologie che possono causare una cattiva guarigione o creare
ulteriori rischi di insorgenza di complicanze da ingessatura (per esempio, diabete, disordini
immunologici, stato mentale confuso o malattie vascolari periferiche).
q. Pianificazione assistenziale
,,A,"'
La cura del paziente con ingessatura stabile può essere attribuita ai suoi familiari o gestita
dall'0SS. Le condizioni locali del gesso possono essere valutate durante le cure giornaliere del
540 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 22 L'assistenza ortopedica 541

paziente così come il controllo di eventuali complicanze. Qualsiasi anomalia rilevata dall'operato- b. Inserire una parte di ogni striscia più interna-
re sociosanitario deve essere comunicata tempestivamente all'infermiere e/o al medico. mente possibile al gesso portando l'altra estre-
mità fuori e sopra il bordo.
Materiale occorrente c. Premere forte le strisce contro il gesso.
d. Sovrapporre leggermente le altre strisce.
Organizzare tutti i materiali tra quelli seguenti che servono per l'assistenza completa al paziente:
6. Provvedere alla cura della cute di tutte le aree su-
Cuscini per sostenere le aree ingessate
scettibili alla compressione.
Guanti monouso
• Esaminare tutte le aree esposte alla pressione e
Panno umido
all'abrasione epidermica almeno ogni 4 ore. Per
Tampone
pazienti con cute sensibile o con potenziali pro-
Alcool
blemi dermatologici, provvedere all'assistenza Figura 22.4 Un gesso con nastro impermeabile.
Acetone o solvente per smalto
ogni 2 ore durante il giorno e ogni 3 ore durante
Cerotto o strisce adesive impermeabili
la notte.
Traversa o asciugamani
a. Raggiungere e massaggiare quanto più possibile l'area sotto il gesso lungo i bordi.
Padella a pantofola (da frattura)
b. Curare la cute su tutte le prominenze ossee non interessate dall'ingessatura (per esem-
Copertura d plastica
pio, osso sacro, calcagni, caviglie, polsi, gomiti e piedi).
' Acqua e sapone
7. Mantenere il gesso pulito e asciutto.
Asciugacapelli portatile
Olio minerale, di oliva o per bambini Gesso di Paris
• Posizionare una traversa o un asciugamano sopra il gesso per evitare che si bagni. Se il
gesso si dovesse bagnare, lasciarlo asciugare all'aria aperta.
A Interventi assistenziali • Usare una padella a pantofola per le persone con un'ingessatura femoropodalica o pel-
vipodalica.
Preparazione • Prima di applicare una padella, proteggere con del materiale plastificato o impermeabile
Controllare la documentazione clinica del paziente per valutare il precedente stato del gesso e il bordo superiore dell'ingessatura femoropodalica e la zona perineale. Per proteggere la
degli arti. ConsLltare la documentazione clinica per valutare la presenza di dolore, eventuali segni zona perineale, una parte del materiale plastico deve terminare a imbuto nella padella.
riscontrati e interventi effettuati. • Rimuovere il materiale al termine dell'eliminazione.
Tecnica • Nelle persone con ingessatura femoropodalica, tenere il gesso supportato da cuscini men-
1 Prima di effettuare la procedura, presentarsi e verificare l'identità del paziente secondo il proto- tre il paziente è sulla padella.
collo della struttura. Spiegare al paziente che cosa si sta facendo, perché e come può collaborare. • Per pazienti con ingessatura pelvipodalica, sostenere entrambi gli arti e la schiena su dei
Discutere di come i risultati saranno usati nella pianificazione futura delle cure o delle terapie. cuscini in modo che rimangano alla stessa altezza del bacino.
2. Lavarsi le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni. • Quando si rimuove la padella, tenerla saldamente nel momento in cui il paziente si gira o
3. Provvedere alla riservatezza del paziente. alza il bacino.
4. Valutare gli eventuali problemi del paziente. • Quando si rimuove la padella, lavare e asciugare attentamente la zona perineale.
• Indossare i guanti monouso. Gesso sintetico
• Verificare lo stato neurovascolare dell'arto interessato a intervalli regolari, in base a quanto • Lavare l'area sporca con acqua calda e sapone neutro.
previsto dai protocolli della struttura. • Sciacquare abbondantemente.
• Ispezionare la cute sotto e vicino ai bordi del gesso quando viene effettuato il controllo • Asciugare accuratamente per evitare la macerazione e l'ulcerazione della pelle sotto il
neurovascolare e/o ogni volta che il paziente viene girato.
gesso.
• Controllare quotidianamente il gesso per valutare la presenza di cattivi odori. • Asciugare accuratamente il gesso, l'imbottitura e la maglia elastica se il gesso viene im-
5. Applicare le misure necessarie per prevenire l'irritazione della cute ai bordi del gesso. merso nell'acqua. Tamponare prima l'eccesso d'acqua con un asciugamano, poi utilizzare
• Togliere i residui di gesso attaccati alla pelle con un panno umido e toccare i bordi del gesso un asciugamano portatile sulla modalità freddo o caldo direzionando il flusso d'aria con
per verificare la presenza di contorni ruvidi o aree che possano determinare abrasioni alla un movimento oscillante sulla parte esterna del gesso per circa 1 ora o finché il paziente
cute del paziente. non prova più la sensazione di freddo umido, come quella prodotta da un costume da
• Rimuovere la resina di materiale sintetico del gesso con una spugna imbevuta di alcool, bagno bagnato.
acetone o solvente per smalto. Controllare le indicazioni del produttore. 8. Girare e far assumere al paziente il corretto decubito per evitare il formarsi di aree di pressione.
• Quando il gesso si è asciugato, coprire tutti i bordi ruvidi e proteggere le zone del gesso • Posizionare i cuscini in modo che:
che possono venire a contatto con l'urina mediante piccole strisce di nastro impermeabile, a. Le parti del corpo premano contro il gesso il meno possibile.
come di seguito indicato (Fig. 22.4): b. Alluci, calcagni, gomiti e altro siano protetti dalla pressione effettuata dalla superficie
a. Tagliare diverse strisce di nastro adesivo larghe 2,5 cm e lunghe da 5 a 7,5 cm. Piegare del letto.
tutti gli angoli di ogni striscia. c. Venga mantenuto l'allineamento del corpo.
542 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 22 l'assistenza ortopedica 543

• Pianificare e potenziare l'uso di una scheda per annotare tutte le variazioni di posizione del 11. Togliere e gettare i guanti e i materiali sporchi secondo il protocollo della struttura. Lavarsi le
paziente inserendo tutti i decubiti possibili. In genere, i pazienti possono essere posizionati mani.
sul fianco, proni e supini, salvo diverse indicazioni chirurgiche o controindicazioni derivanti 12. Documentare i dati rilevati nella cartella clinico-infermieristica del paziente usando moduli o
da altri fattori esterni. Sistemare un trapezio in sospensione per facilitare la mobilità del schede e, se necessario, scrivere delle note integrative. Registrare ogni verifica effettuata.
paziente.
• Variare il decubito dei pazienti con grandi ingessature o di quelli non autonomi almeno Azioni di nursing
ogni 4 ore. Se la persona è a rischio di escoriazioni cutanee, girarla ogni 1-3 ore a seconda
delle necessità. • Eseguire un'adeguata valutazione basandosi sui dati che deviano da quelli previsti o normali
• Quando si gira un paziente con un'ingessatura femoropodalica sul lato opposto al gesso, per il paziente. Confrontare i dati ottenuti con quelli precedenti, se disponibili.
posizionargli un cuscino tra le gambe per supportare l'ingessatura. • Riferire al medico ogni alterazione significativa rispetto alla norma.
• È necessaria la collaborazione di almeno tre operatori per mobilizzare un paziente con
un'ingessatura pelvipodalica ancora umida. Quando questa è asciutta, solitamente il pa-
ziente riesce a girarsi con l'aiuto di un solo operatore. Per posizionare il paziente in decu-
bito supino o prono, effettuare la seguente procedura:
a. Rimuovere i cuscini di supporto solo quando un altro operatore può tenere il gesso.
b. Spostare il paziente su un lato del letto.
c. Chiedere al paziente di posizionare le braccia sopra la testa o lungo i fianchi.
d. Far posizionare due operatori dalla parte opposta del letto mentre uno rimane per
garantire la sicurezza del paziente.
e. Posizionare i cuscini che serviranno per sostenere il gesso quando si gira il paziente.
f. Far girare il paziente verso gli altri due operatori e sopra i cuscini.
g. Sistemare i cuscini in modo adeguato per garantire supporto e comodità al paziente e
per evitare zone di pressione della cute.
9. Incoraggiare i movimenti e gli esercizi isometrici.
• Salvo controindicazioni, incoraggiare gli esercizi GDM per tutte le articolazioni degli arti
non ingessati e per quelle prossimali e distali all'ingessatura. Se gli esercizi attivi sono con-
troindicati, eseguire gli esercizi attivi assistiti o gli esercizi passivi, a seconda delle abilità e
capacità di movimento e dell'autonomia del paziente.
• Incoraggiare il paziente a muovere il più possibile le dita dell'arto ingessato.
• Insegnare al paziente gli esercizi isometrici per gli arti ingessati.
a. Insegnare gli esercizi isometrici sull'arto sano prima che il paziente li esegua sull'arto
malato.
b. Far palpare i muscoli al paziente mentre effettua l'esercizio.
10. Insegnare al paziente come provvedere alla propria cura, comodità e sicurezza.
• Insegnare alle persone costrette a letto con grandi ingessature come muoversi in modo
sicuro con l'ausilio di un trapezio, delle sbarre del letto o di altri supporti.
• Istruire i pazienti con ingessatura alle gambe sul modo corretto di camminare con le
stampelle.
• Istruire le persone con ingessatura alle braccia su come applicare i bendaggi a fionda.
• Insegnare ai pazienti come attenuare il prurito sotto l'ingessatura in maniera sicura, sco-
raggiando l'uso di oggetti lunghi e appuntiti.
• Quando la guarigione è completa e il gesso viene rimosso, la cute sottostante solitamente
appare macerata, pallida, squamosa e incrostata, in quanto si sono accumulati strati di
pelle morta. La crescita dei peli potrebbe essere aumentata, mentre i muscoli sono di so-
lito atrofizzati (raggrinziti). Istruire il paziente a rimuovere gradualmente e delicatamente
tali strati. Le alterazioni cutanee, l'asimmetria muscolare e l'aumentata crescita dei peli si
risolvono dopo circa due settimane di attività regolare.
a. Applicare un olio (es.: minerale, di oliva o per bambini).
b. Bagnare la pelle con acqua calda e asciugarla.
c. Avvertire il paziente di non strofinare l'area con troppo vigore.
d. Ripetere i punti a e b per diversi giorni.
Ic·apitolo 23
iL~ n1_evaz1one
f " · dei parametri
, v1tah
23.1 I parametri vitali
I parametri vitali tradizionali sono: la temperatura corporea; la frequenza del polso; la fre-
quenza del respiro; la pressione sanguigna.
Molte strutture sanitarie hanno aggiunto il dolore come quinto parametro vitale.
Insieme a questi parametri, viene misurata l'efficienza 1·espiratoria e circolatoria, general-
mente in modo non invasivo, con l'uso di un ossimetro da polso.
I parametri vitali costituiscono indicatori indispensabili dello stato di salute del pa-
ziente e permettono di monitorarne le funzioni corporee. Infatti, alcuni cambiamenti
nei valori dei parametri vitali riflettono variazioni che non potrebbero essere osservate
altrimenti.
I parametri vitali variano con l'età del paziente. La loro misurazione non è una
procedura automatica o di routine, ma costituisce piuttosto un accertamento attento e
scientifico. La valutazione va condotta in riferimento allo stato di salute precedente e
attuale del paziente e confrontata con gli standard normali. Se i dati rilevati appaiono
non coerenti rispetto a quelli precedenti, devono essere immediatamente rivalutati.
È importante pianificare quando (e ogni quanto) rilevare i parametri vitali di un
paziente in base alle sue condizioni di salute generali. Alcune strutture sanitarie adot-
tano procedure precise, ma la valutazione può essere richiesta dal medico in base alla
patologia da cui è affetto il paziente. In ogni caso si deve procedere alla rilevazione ogni
qualvolta lo stato di salute del paziente lo richieda.
È quindi essenziale avere un approccio delicato e attento e fornire spiegazioni per
assicurarsi che il paziente comprenda ciò che si sta per fare. La scelta di parole cortesi,
come "adesso vorrei misurare i suoi parametri vitali", trasmette rispetto e non presume
l'autorizzazione ad agire. Bisogna tener presente la persona nella sua completezza e non
considerare solo specifici parametri vitali.

23.2 La temperatura corporea

La temperatura corporea rappresenta l'equilibrio tra il calore prodotto e il calore perso
dal corpo; si distingue una temperatura interna da una temperatura cutanea o esterna.
La temperatura interna è la temperatura dei tessuti profondi del corpo (ad esem-
pio, cavità addominale). La normale temperatura corporea interna non è un punto esat-
to su una scala di temperature, ma un insieme di temperature. Quando si misura la
temperatura orale o buccale, la temperatura corporea media di un adulto è compresa tra
36,7 °C (98 F) e 37 °C (98,6 °F) (Fig. 23.1).
La temperatura cutanea o esterna (o superficiale) rappresenta la temperatura della
cute, del tessuto sottocutaneo e del tessuto adiposo. La temperatura cutanea aumenta e
diminui-sce in risposta alle variazioni ambientali.

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 546 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 23 La rilevazione dei parametri vitali 547

La rilevazione può essere:

Esterna (5-7 min): viene rilevata tra due pliche cutanee Piressia
" Interna (3-5 min): il termometro viene posto in una cavità naturale (a contatto con le • Aumento della frequenza cardiaca (tach,cardìa)
• Aumento della frequenza e della profondità del resp,ro
mucose) la temperatura interna è superiore di 0,5°C rispetto a quella esterna. • Bnvid,
• Cute pallida e fredda (durante la fase d, insorgenza)
• Sensazione d, freddo (durante la fase d, insorgenza)
Durante lo stato febbrile la temperatura può subire delle variazioni nell'arco della giornata o de, g1orn1 Queste variazioni • Comparsa d1 "pelle d'oca" (durante la fase di insorgenza)
determinano un andamento tipico della curva termica • Occhi vitrei
I principali tip, di febbre sono. • Vampate, cute calda
• Febbre continua: le variazioni giornaliere della temperatura sono inferiori ad un grado cent,grado,senza ma, rag- • Sudorazione
giungere , valori normali
Ipotermia
• Febbre remittente le variazioni giornaliere della temperatura sono superiori ad un grado centigrado, senza ma,
• Brividi severi (inizialmente)
raggiungere, valori normali • Sensazione dì freddo e gelo
• Febbre intermittente. le var1az1on1 giornaliere delle temperatura corporea sono molto marcate e rapide, con mo-
• Cute pallida, fredda e cerulea
menti d, defervescenza, seguiti da accessi febbri!,
• Ipotensione
• Febbre ondulante è caratterizzata da periodi febbrili alternati a periodi d, defervescenza La febbre aumenta e
• Diminuzione della diuresi
scende gradualmente
• Mancanza dì coordinazione muscolare
• Febbre ricorrente è caratterizzata da periodi di febbre alta, alternati a brevi periodi di apiressia con innalzamento
• Disorientamento
e defervescenza rapidi
• Sonnolenza che evolve verso 11 coma

Gli OSS devono saper riconoscere le Orale OF "C Rettale

23.2.1 la rilevazione della temperatura corporea
normali variazioni di temperatura e ca- 104 40
pire il significato di quelle patologiche. Esercizio f1s1co Numerose sono le parti del corpo in cui è possibile rilevare la temperatura: le più comu-
Normalmente, la temperatura di una per- 102 39
oesante ni sono la bocca, il retto, l'ascella, la membrana timpanica e l'arteria temporale e tutte
sona può variare dalla mattina presto al Lavorc pesante presentano vantaggi e svantaggi di misurazione (Tab. 23.3). In circostanze normali, la
Emozioni
tardo pomeriggio di più di 1,0 °C (1,8 °F) Ernoz1on1 .38 Alcuni adu!!I normali
temperatura andrebbe misurata sempre nello stesso sito, il più adatto al paziente nelle
Alcuni adulti normali
e aumentare temporaneamente in conse- Mol11 giovani att1v1 100 Molti giovani attivi sue specifiche condizioni.
guenza di esercizio fisico e stress.
37 Valori medi norrnal!
Negli anziani la temperatura è di solito Valori medi normali 98
più bassa di quella degli adulti di mezza età.
Uno studio ha mostrato che le temperature 36 Orale Accessibile e conveniente I termometri possono rompersi se addentati
Mattina presto Mattina presto
comuni a mezzogiorno nei soggetti anziani Bassa temperatura 96
Bassa ternperatura Misurazione non accurata se 11 paziente ha appena ingerito c,bo o bevan-
sono di circa 36,5 °C (97,7 °F) quando misu- Figura 23.1 Medie stimate della temperatura corporea nelle de calde o fredde o ha fumato
rate con un termometro orale elettronico. persone adulte. Potrebbe danneggiare la bocca ,n seguito a chirurgia orale
Esistono due alterazioni principali Rettale Misurazione attendibile Non conveniente e più fastidioso per il paziente; difficoltoso nel caso di
della temperatura corporea: la piressia e pazienti che non possono girarsi su un fianco
l'ipotermia. Potrebbe danneggiare il retto in seguito a chirurgia rettale
La piressia è detta anche ipertermia o, più comunemente, febbre. Una febbre molto La presenza dt feci potrebbe interferire con il posizionamento del termo-
alta (ad esempio, di 41 °C, ossia 105,8 °F) è chiamata iperpiressia. Lo stato di un pa- metro. Se le feci sono soffici, il termometro potrebbe essere inserito al
loro interno piuttosto che contro la parete del retto
ziente con febbre è detto "febbrile".
L'ipotermia, invece, è una condizione nella quale la temperatura corporea interna Ascellare Sicuro e non ,nvas,vo Il termometro deve essere lasciato ,n sede a lungo per ottenere una mi-
sura accurata
scende al di sotto dei limiti normali. La morte, di solito, avviene quando la temperatura
scende al di sotto di 34 °C (93,2 °F). Con un'ipotermia severa è probabile che si mani- Membrana Facilmente accessibile; Può essere fastidioso e comporta il rischio di danneggiamento della
timpanica misurazione della tem- membrana se la sonda viene inserita troppo in profondità
festino sonnolenza e/o coma, che deprimono il meccanismo di controllo della tempera- peratura interna; molto Misurazioni ripetute possono mostrare variabilità. Le misurazioni a destra
tura e impediscono l'insorgenza dei brividi. rapido e a sinistra possono essere differenti
I segni clinici della piressia e dell'ipotermia sono evidenziati nella tabella 23.2.
La presenza dì cerume può alterare la lettura
Artena Sicuro e non invasivo, R1ch1ede l'uso d, un d1sposit1vo elettronico che potrebbe essere costoso
temporale molto rapido o non d1spon1bile; necessita di variazioni nella tecnica se ,I paziente ha
la fronte sudata

"---- ---
548 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 23 La rilevazione dei parametri vitali 549

La temperatura corporea, dunque, può essere rilevata per via orale o huccale. Se
un paziente ha mangiato o bevuto qualcosa di freddo o caldo o se ha fumato, l'OSS do-
vrebbe attendere 30 minuti prima di rilevare la temperatura per via orale per assicurarsi
che la temperatura della bocca non sia alterata da quella del cibo, delle bevande o del
fumo caldo.
Sono considerati molto accurati i risultati della rilevazione della temperatura per via
rettale. La misurazione della temperatura rettale è controindicata nei pazienti sotto-
posti a chirurgia rettale, che presentano diarrea o malattie del retto, sono immunosop-
pressi, hanno un disturbo di coagulazione o emorroidi consistenti,
Spesso, il sito preferito per la misurazione della temperatura nei neonati è l'ascella, in
quanto accessibile e sicuro. lùttavia, alcuni studi indicano che il metodo ascellare è meno
accurato rispetto all'uso di altri siti nella valutazione di uno stato febbrile (El Radhi e
Patel, 2006), Gli operatori devono consultare il protocollo della struttura sanitaria quan-
do rilevano la temperatura di neonati e bambini. Il metodo ascellare è consigliato per
quei pazienti in cui esistano delle controindicazioni alla rilevazione della temperatura
corporea in altri siti, La membrana timpanica, o il tessuto circostante al canale uditivo,
è un sito utilizzato frequentemente per la rilevazione della temperatura corporea interna.
La temperatura può anche essere misurata sulla fronte con l'uso di un termometro
chimico, o termometro da arteria temporale. Le misurazioni della temperatura a li-
vello della fronte sono utili principalmente nei neonati e nei bambini in cui non siano
necessarie modalità di misurazione più invasive.
CONSIDERAZIONI RELATIVE ALL'ETÀ
Temperatura corporea nei neonati
Nei neonati la temperatura è estremamente labile, per cui essi devono essere tenuti al caldo e all'a-
sciutto per prevenire l'ipotermia.
Quando si usa il sito ascellare, può essere necessario tenere il braccio del neonato aderente al torace
per mantenere il termometro in sede La misurazione della temperatura per via ascellare può essere me-
no attendibile rispetto alle altre vie (El Radhi e Patel, 2006)
La via timpanica è rapida e sicura: è opportuno mettere il neonato in pos1z1one supina e 1mmobìlizzargli
la testa; successivamente, occorre tirare ìl padiglione auricolare posteriormente e leggermente 1n basso.
51 ricordi che ,I padiglione auricolare va tirato verso l'alto nei bambini al dì sopra dei 3 anni d1 età e negli
adulti e verso il basso nei bambini al di sotto dei 3 anni di età. Sì deve evitare la via timpanica 1n un neo-
nato con infezioni acute dell'orecchio o tubi di drenaggio nella membrana t1mpan1ca
Quando si utilizza un termometro da arteria temporale, è necessario solo appoggiarlo alla fronte o
dietro l'orecchio
La via rettale per la misurazione della temperatura nei neonati è la meno adatta, anche se nella pratica
quotidiana è ancora quella più utilizzata
Temperatura corporea nei bambini
I siti timpanico, dell'arteria temporale e ascellare sono I preferiti
Temperatura corporea negli anziani
La temperatura degli anziani tende ad essere più bassa d1 quella degli adulti d1 mezza età
La temperatura degli anziani è notevolmente influenzata dai cambiamenti di temperatura interni e
ambientali I loro meccanismi di controllo della termoregolazione non sono efficienti come quelli dei gio-
vani, per cui c'è un più alto rischio sia di ipotermia che di ipertermia
Gli anziani possono avere un accumulo significativo di cerume nell'orecchio, che interferisce con la let-
tura del termometro timpanico.
Gli anziani hanno più probabilità di avere le emorroidi È necessario ispezionare l'ano prima d1 prende-
re la temperatura rettale
La temperatura d1 una persona anziana potrebbe non essere un'indicazione valida della gravità d1 una pa-
tologia Potrebbe esserci una polmonite o un'infezione delle vie urinarie accompagnata solo da un lieve
aumento di temperatura. Potrebbero manifestarsi altri sintomi, quali confusione e agitazione, che vanno
monitorati per determinare se alla base vi sia un processo patologico in corso
23.3 Il polso e i fattori che ne influenzano la frequenza
Si definisce polso la frequenza, il ritmo e la forza del battito cardiaco rilevabile in zone
centrali o periferiche. Il polso è l'espressione di un'onda sanguigna, sfigmica, creata
dalla contrazione del ventricolo sinistro del cuore. Generalmente l'onda sfigmica rap-
presenta il volume di eiezione espulso ad ogni contrazione cardiaca ed è funzione della
capacità di adattamento o compliance delle arterie, cioè della loro capacità di contrarsi e
rilasciarsi (distensibilità).
La frequenza del polso si esprime in battiti al minuto (8PM). In una persona sana,
il polso riflette il battito cardiaco: la frequenza del polso è la stessa della frequenza
delle contrazioni ventricolari del cuore. In alcuni tipi di malattie cardiovascolari, il
battito cardiaco e la frequenza del polso possono essere diversi. Per esempio, il cuore
di un paziente può produrre onde di contrazione molto piccole e deboli che sono non
rilevabili in un polso periferico, In questi casi, l'operatore sanitario dovrebbe rilevare sia
il battito cardiaco che il polso apicale e i polsi periferici.
Si definisce periferico un polso situato alla periferia del corpo, per esempio sul
piede, sulla mano o sul collo. Il polso apicale, invece, è un polso centrale localizzato in
corrispondenza dell'apice del cuore,
I fattori che modificano la frequenza del polso sono:
l'ètà: con l'avanzare dell'età, il polso gradatamente diminuisce. Per le specifiche va-
riazioni nella frequenza del polso dalla nascita all'età adulta si veda la tabella 23.4;
Età Valori medi del polso (e intervalli) Valori medi delrespiro (è intervalli)
Neonati 130 (80-180) 35 (30-80)

Per la via timpanica, mettere ìl bambino sul grembo dì un adulto con la testa dolcemente appoggia- 1 anno 120 (80--140) 30 (20--40)
ta al torace. Tirare il padiglione auricolare indietro e leggermente verso l'alto in bambini di età superio-
5-8 anni 100 (75-120) 20 (15-25)
re a 3 anni
Evitare la via timpanica nei bambini con 1nfez1on1 acute dell'orecchio o tubi d1 drenaggio nella membra- 10 anni 70 (50--90) 19 (15-25)
na timpanica Adolescenti 75 (50-90) 18 (15-20)
La via orale può essere usata per bambini con oltre 3 anni d1 età, ma sono raccomandati termometri
elettronici infrangibili Adulti 80 (60--100) 16 (12-20)
Per rilevare la temperatura rettale, mettere il bambino prono sul grembo d1 un adulto o m pos1z1one la- Anziani 70 (60-100) 16 (15-20)

--
terale con le ginocchia flesse Inserire il termometro per circa 1 cm nel retto
(segue)
550 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 23 La rilevazione dei parametri vitali 551

il genere sessuale: dopo la pubertà, nei maschi la frequenza è leggermente più bassa Polso negli anziani
di quella delle femmine; Se Il paziente ha un tremore severo della
' l'esercizio fisico: la frequenza del polso normalmente aumenta con l'esercizio fisico, mano o del braccio, il polso radiale può
anche se la frequenza del polso a riposo e durante l'esercizio fisico, negli atleti, può essere difficile da rilevare.
essere inferiore alla media delle altre persone per la maggiore dimensione, contratti- • I cambiamenti cardiaci che si nscontrano nei pazienti anziani, quali la riduzione della gittata cardiaca,
le modificazioni sclerotiche a livello delle valvole cardiache e le disritmie, indicano che è più accurata
lità ed efficienza del loro cuore; la rilevazione del polso apicale
' la febbre: la frequenza del polso aumenta in risposta all'aumento della pressione ar- • Le persone anziane hanno spesso una circolazione periferica ridotta, cosicché s1 dovrebbero con-
teriosa dovuta ad un'importante vasodilatazione periferica (associata ad un aumento trollare anche la regolarità, il volume e la simmetria del polso pedidio.
della temperatura corporea) o a causa di un aumentato metabolismo; , Dopo l'attività fisica il polso ritorna al livello basale più lentamente rispetto ai soggetti più giovani
l'assunzione di farmaci: alcuni medicinali abbassano la frequenza del polso, altri la
aumentano. Per esempio, i cardiotonici (tra cui i preparati a base di digitale) possono
ridurre la frequenza cardiaca, mentre l'epinefrina può incrementarla; 23.3.1 La rilevazione del polso
l'ipovolemia/la disidratazione: la perdita di liquidi dal sistema vascolare determina
Il polso può essere rilevato in nove siti diversi (Fig. 23.2):
un aumento della frequenza;
lo stress: in risposta allo stress, la stimolazione del sistema nervoso simpatico incre- 0 temporale: è il polso rilevato sull'ar-
menta l'attività cardiaca nel suo complesso. Lo stress aumenta la frequenza e la forza teria temporale, localizzata tra l'occhio
del battito cardiaco; la paura e l'ansia, così come la percezione di un forte dolore, e l'attaccatura dei capelli, appena al di
stimolano il sistema nervoso simpatico; sopra dell'osso zigomatico (osso della
la posizione: quando una persona è seduta o in piedi, il sangue si raccoglie nei vasi guancia);
del sistema venoso, provocando un calo transitorio del ritorno venoso al cuore. Si 0 carotideo: è il polso rilevato sull'arte-
determina, quindi, un abbassamento della pressione sanguigna e un aumento della ria carotide, che è localizzata sul collo
frequenza cardiaca. a lato della laringe, tra la trachea e il
muscolo sternocleidomastoideo;
e apicale: è il polso rilevato a livello
CONSIDERAZIONI RELATIVE ALL'ETÀ dell'apice cardiaco nel quarto o quinto
Polso nei neonati spazio intercostale, sull'area emicla-
• Usare il polso apicale per rilevare i dati basali della frequenza cardiaca nei neonati e nei bambini da veare sinistra (a metà strada tra lo
2 a 3 anni. Ciò è necessario per poter correlare il risultato con i dati successivi, per determinare se la sterno e il lato del torace);
frequenza cardiaca rientra nei criteri di normalità e se il ritmo è regolare. " brachiale: è il polso rilevato sull'ar-
Mettere il bambino in posizione supina e porgergli un giocattolo se piange o è agitato. Il pianto e Il teria brachiale, localizzata sul lato
movimento aumentano la frequenza del polso. Per questa ragione, è meglio rilevare il polso apicale
prima della temperatura corporea nei neonati e nei bambini piccoli. interno della piega del gomito, tra i
Localizzare il polso apicale nel quarto spazio intercostale, che nei neonati si trova lateralmente alla muscoli bicipite e tricipite;
linea emiclaveare. radiale: è il polso rilevato sull'arteria
Palpare i polsi brachiale, popliteo e femorale. A causa di una pressione sanguigna bassa e di una radiale, lungo il radio, nel lato inter-
frequenza cardiaca alta, gli altri polsi distali possono essere difficili da rilevare. no del polso in prossimità del pollice
I neonati possono presentare soffi cardiaci che non sono patologici, bensì riflettono la chiusura fun-
zionale incompleta delle strutture cardiache fetali (dotto arterioso o forarne ovale).
(lato flessore);
femorale: è il polso rilevato sull'ar-
Polso nei bambini teria femorale, localizzata in corri-
Per rilevare il polso periferico, posizionare il bambino comodamente tra le braccia d, un adulto o far spondenza dell'inguine nel triangolo
rimanere l'adulto molto vicino per ridurre l'ansia e rendere la rilevazione più accurata
Aiutare il bambino piccolo ad assumere una posizione comoda supina o seduta per rilevare il polso femorale, limitata nei due lati sotto-
apicale. stanti dai muscoli e nel lato superiore
Localizzare l'apice del cuore nel quarto spazio intercostale nei bambini piccoli e nel quinto spazio dall'inguine; Figura 23.2 I nove siti per la rilevazione del polso.
intercostale nei bambini da 7 anni di età in poi. Localizzare il polso apicale nel quarto spazio interco- popliteo: è il polso rilevato nella fossa
stale, tra la linea emiclaveare (MCL) e la linea ascellare anteriore
poplitea, dietro al ginocchio, lungo il lato esterno del tendine mediale;
• Contare le pulsazioni prima di effettuare altre procedure fastidiose, m modo da evitare che la fre-
quenza sia elevata artificialmente dalla condizione di disagio. tibiale posteriore: è il polso rilevato sull'arteria posta dietrn il malleolo mediale, l'osso
interno della caviglia, nel solco tra il malleolo e il tendine di Achille;
(segue)

-----
552 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 23 La rilevazione dei parametri vitali 553

pedidio: è il polso rilevato sull'arteria dorsale del piede, localizzata lungo la parte supe- la respirazione costale (toracica), esaminando i movimenti del torace diretti verso
riore del piede (dorso), lateralmente al tendine estensore dell'alluce. Quest'arteria può l'alto e l'esterno;
essere palpata sul dorso del piede in una linea immaginaria dalla metà della caviglia la respirazione diaframmatica (addominale), esaminando il movimento dell'addo-
allo spazio tra l'alluce e il secondo dito del piede. me che è spinto verso il basso dalla contrazione del diaframma.
I fattori che modificano la respirazione sono:
Alcune indicazioni sul corretto utilizzo dei siti di rilevazione del polso sono fornite
nella tabella 23.5. l'ètà: con l'avanzare dell'età, la frequenza respiratoria diminuisce gradualmente;
l'esercizio fisico: la frequenza e la profondità del respiro aumentano con l'esercizio
fisico;
Sito Motivi per l'uso la febbre: la frequenza respiratoria aumenta con l'aumentare della temperatura;
Radiale Facilmente accessibile
i farmaci: i narcotici o altri farmaci depressivi del sistema nervoso centrale spesso
riducono la frequenza respiratoria;
Temporale Usato quando il polso radiale non è accessibile
stress: gli stati d'ansia e il dolore possono far aumentare la frequenza e la profondità
Carotideo Usato ,n caso di arresto cardiaco/shock negli adulti del respiro, anche se in alcuni casi il dolore può rendere il respiro meno profondo.
Usato per determinare la mcolazione cerebrale
Apicale Usato di routine per neonati e bambini fino a 3 ann, di età
CONSIDERAZIONI RELATIVE ALL'ETÀ
Usato per ev,denz,are discrepanze con il polso radiale
Respiro nei neonati
Usato nel corso di alcune terapie
• il neonato che piange ha frequenza e ritmo respiratori alterati e deve essere calmato prima d1
Brachiale Usato per misurare la pressione sanguigna rilevarne i valori
Usato durante l'arresto cardiaco ne, neonati • I neonati utilizzano il diaframma per inspirare ed espirare Se necessario, mettere la mano dol-
cemente sull'addome del neonato per sent1re il rapido gonfiarsi e sgonfiarsi durante la respirazione
Femorale Usato in caso di arresto cardiaco/shock
I neonati respirano, per la maggior parte, esclusivamente con il naso, per cui un'ostruzione nasale può
Usato per evidenziare la mcolaz1one nelle gambe metterne a nsch10 la vita
Alcuni neonati mostrano un respiro periodico, in cui c1 sono alcuni secondi d1 pausa tra un atto
Popliteo Usato per ev1denz1are la mcolaz,one nella parte bassa delle gambe
resp1rator10 e il successivo Tale condizione può essere normale, ma I geniton dovrebbero stare
Tibiale Usato per ev1denz1are la c,rcolaz,one nel piede attenti a notare pause prolungate o frequenti (apnee), nel qual caso è necessario un controllo
Pedidio Usato per evidenziare la mcolaz,one nel piede medico
• Rispetto agli adulti, i neonati hanno un numero minore di alveoli e vie aeree di minore dia-
metro Di conseguenza, la frequenza respiratoria e lo sforzo s'incrementano in caso d1 infezioni
La rilevazione del polso apicale e del polso apicale-radiale, di norma, non viene respiratone.
attribuita all'OSS che, invece, si occupa della rilevazione del polso periferico radiale o Respiro nei bambini
brachiale, previa valutazione delle abilità e del grado di complessità assistenziale. I bambini hanno un respiro diaframmatico, pertanto è necessario osservare il gonf1ars1 e lo sgon-
fiarsi dell'addome Se necessario, mettere la mano dolcemente sull'addome del bambino per sentire il
rapido gonfiarsi e sgonfiarsi durante la respirazione
23.4 La frequenza respiratoria • Effettuare la conta degli atti respiratori prima d1 altre procedure fast1d1ose, 1n modo da evitare che
la frequenza respiratoria sia elevata artificialmente a causa del disagio
Per respirazione o respiro s'intende l'atto respiratorio comprendente l'inspirazione
Respiro negli anziani
(ingresso di aria nei polmoni) e l'espirazione (passaggio di aria dai polmoni all'esterno).
Chiedere al paziente d1 nmanere tranquillo o contare gli atti resp1raton dopo aver rilevato la frequenza
È possibile apprezzare l'atto respiratorio osservando il ritmico sollevarsi e abbassarsi del del polso
torace della persona: questi 2 movimenti toracici corrispondono a un atto respiratorio. Gli anziani sono soggetti a cambiamenti anatomici e fisiologici che riducono l'efficienza dell'ap-
La respirazione comporta l'assunzione di ossigeno e l'eliminazione di anidride carboni- parato respiratone Quals1as1 variazione nella frequenza o nel tipo d1 respiro dovrebbe essere rifenta
ca. Si parla di: inalazione e inspirazione per indicare l'ingresso dell'aria nei polmoni; immediatamente
esalazione ed espirazione per descrivere l'uscita dell'aria dai polmoni verso l'atmosfe-
ra; ventilazione per descrivere il movimento dell'aria in entrata e in uscita dai polmoni.
I respiri possono essere molto rapidi e profondi (iperventilazione) o poco profondi 23.4.1 La misurazione della frequenza respiratoria
(ipoventilazione). È necessario conoscere la frequenza, la profondità, il ritmo e le caratteristiche del re-
La rilevazione del respiro si esegue con l'osservazione visiva. L'operatore sanitario spiro. La frequenza respiratoria è misurata in atti respiratori per minuto. Un adulto sano
deve osservare due tipi di respirazione:

--
normalmente effettua da 12 a 20 atti respiratori al minuto.
554 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 23 La rilevazione dei parametri vitali 555

La profondità del respiro può essere rilevata osservando il movimento del torace, La pressione diastolica è la pressione più bassa, sempre presente nelle arterie. La
mentre il respiro può essere descritto come normale, profondo o superficiale. differenza tra le pressioni sistolica e diastolica è detta pressione del polso.
Il respiro profondo è quello in cui un grande volume di aria è inspirato ed espirato, Si parla di ipertensione quando la pressione sanguigna è superiore ad un certo in-
riempiendo la maggior parte dei polmoni. tervallo; quando è inferiore, si parla di ipotensione (Tab. 23.7).
Il respiro superficiale coinvolge nello scambio gassoso una piccola quantità di aria,
con l'uso di una quantità minima di tessuto polmonare. Durante un normale ciclo di
inspirazione ed espirazione, un individuo adulto inspira circa 500 ml di aria.
Il ritmo del respiro si riferisce alla regolarità degli atti inspiratori ed espiratori che di Normale
norma sono intervallati uniformemente. Il ritmo respiratorio può essere descritto come
Pre-ipertensione 120-139 o 80-89
regolare o irregolare; quello di un bambino può essere meno regolare di quello di un adulto.
Ipertensione, stadio 1 140-159 o 90-99
Le caratteristiche qualitative del respiro si riferiscono ad aspetti diversi dalla nor-
male respirazione senza sforzo. La respirazione normale è silenziosa, ma alcuni suoni Ipertensione, stadio 2 >160 o >100
anormali, come l'ansimare, sono riconoscibili all'orecchio dell'operatore. i\1olti suoni Da "The Seventh Report of the Joint National Committee for the Detect,on, Evaluat,on, and Treatment of H1gh Blood
sono dovuti alla presenza di liquido nei polmoni e sono udibili più chiaramente con un Pressare", striato da Nat,onal lnstitutes of Health e Natt0nal Heart, Lung, and Blood lnstitute, 2004

fonendoscopio. La terminologia usata per descrivere la respirazione è evidenziata nella

tabella 23.6. I fattori che influenzano la pressione sanguigna sono:
, l'ètà: le pressioni sistolica e diastolica aumentano gradualmente con l'età fino alla
maturità. Negli anziani, le arterie sono più rigide e meno elastiche alla pressione del
sangue: ciò determina un aumento della pressione sistolica. Siccome la parete arte-
Frequenza Udibili senza amplificazione riosa è meno elastica e non si contrae rapidamente con il diminuire della pressione,
• Tachipnea - atti respiratori veloci e superficiali • Stridore - rumore acuto e stridulo prodotto durante 1'1n- anche la pressione diastolica è più alta;
• Bradipnea - respirazione anormalmente lenta sprraz1one ,n caso d, ostruzione faringea il genere sessuale: le donne hanno di solito valori di pressione sanguigna inferiori
• Apnea cessazione della respirazione • Stertore respiro rumoroso, solitamente dovuto ad una a quelli degli uomini a parità di età, molto probabilmente a causa delle variazioni or-
parziale ostruzione delle vie aeree superiori
Volume
• Sibilo fischio musicale ad alta tonalità caratteristico
monali. Dopo la menopausa, la pressione sanguigna tende ad aumentare;
• Iperventilazione-- 1perespansione de, polmoni caratteriz- delle patologie ostruttive dei bronchi e dei bronchioli, l'esercizio fisico: l'attività fisica aumenta la pressione sanguigna. Per una corretta
zata da atti respiratori rapidi e profondi prodotto dal passaggio dell'aria attraverso una via aerea misurazione della pressione sanguigna a riposo, dopo l'esercizio fisico è necessario
• lpoventilazione - 1poespansione de, polmoni caratteriz- ristretta o parzialmente ostruita attendere da 20 a 30 minuti;
zata da atti respiratori superficiali • Suono bolloso - rumore dr gorgoglio, udibile quando
l'aria passa attraverso delle secrezioni umide present, nel
i farmaci: molti medicinali possono innalzare o abbassare la pressione sanguigna;
Ritmo
tratto respiratone lo stress: la stimolazione del sistema nervoso simpatico aumenta la gittata cardia-
• Respiro d, Cheyne-Stokes - caratterizzato da un ciclo ca e la vasocostrizione delle arteriole, innalzando la pressione sanguigna. Per lo
nel quale la respirazione aumenta gradualmente di fre- Movimenti del torace
quenza e profondità per poi ridursi. con periodi dr apnea • Retrazione intercostale - infossamento tra le costole
stesso principio, il dolore può determinare vasodilatazione e abbassare la pressione
temporanea • Retrazione sottosternale - infossamento sotto lo sterno sangmgna;
Agevole o faticoso • Retrazione soprasternale - infossamento sopra le clavi- l'obesità: la grassezza infantile e dell'adulto predispongono all'ipertensione;
cole le condizioni cliniche come il diabete: sia il diabete di tipo 1 sia quello di tipo 2
• Dispnea - respiro difficoltoso. affannoso, penoso, l'in-
dividuo riferisce sensazione d, bisogno d'arra, appare Secrezione e tosse possono causare patologie arteriose e ipertensione;
ansioso ed angosoato • Emottisi - presenza d, sangue nell'espettorato e le variazioni circadiane: la pressione sanguigna è di solito bassa al mattino presto,
• Ortopnea - capacità dr respirare solamente in pos1z1one • Tosse produttiva - tosse accompagnata da espettorazio- quando il metabolismo è basso, e aumenta durante il giorno, con picchi massimi nel
seduta diritta o ,n piedi ne di secrezioni
pomeriggio inoltrato e la sera;
' la febbre/il caldo/il freddo: a causa delle variazioni del metabolismo, la febbre può
innalzare la pressione sanguigna; anche il caldo può causare vasodilatazione, con con-
23.5 la pressione sanguigna e i fattori che la influenzano seguente diminuzione della pressione sanguigna. Il fi·eddo, invece, causa vasocostri-
La pressione arteriosa è la pressione esercitata dal sangue contro le pareti dei vasi. Il zione, con conseguente aumento della pressione sanguigna.
sangue si muove in forma di onde, pertanto si possono misurare due tipi di pressione
sanguigna: la pressione sistolica, conseguente alla contrazione ventricolare (la pressio- 23.5.1 La rilevazione della pressione sanguigna
ne massima dell'onda sanguigna) e la pressione diastolica, osservata quando i ventricoli
La pressione sanguigna si rileva di solito sul braccio del paziente utilizzando l'arteria
sono in condizione di riposo (la pressione minima dell'onda sanguigna).
brachiale e un fonendoscopio standard.

--
556 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 23 La rilevazione dei parametri vitali 557

La rilevazione della pressione sanguigna sulla coscia, utilizzando l'arteria poplitea, più dolce, tipo soffio; la fase 5 corrisponde al punto in cui Fasi di

è indicata quando: il battito scompare e rappresenta il valore della pressione

diastolica nell'adulto. ~ Piechiewo
la pressione non può essere misurata in nessuna delle due braccia (ad esempio, a causa
Nei bambini, la fase 4 di Korotkoff rappresenta la mi-
acuto l
di ustioni o altri traumi);
serve confrontare i valori rilevati in una coscia e in quella controlaterale. sura più accurata della pressione diastolica.
Il metodo palpatorio è talvolta utilizzato quando i ~ ~;~~~~te
La pressione sanguigna non deve essere misurata: suoni di Korotkoff non sono percepibili e non è disponibi- S:
sull'arto in cui il paziente presenta patologie (anche a carico della spalla, dell'anca, del le l'apparecchio elettronico per amplificarli. L'infermiere Un colpo più
ginocchio o della caviglia); o l'operatore socio sanitario rileva le pulsazioni dell'arteria ~ leggero
del picch1ett10
sull'arto ingessato o bendato; 1nentre la pressione nella cuffia diminuisce. La pressio- Lf: alla fase 1
sul lato in cui il paziente ha subìto l'asportazione chirurgica delle mammelle o dei ne sistolica è leggibile sullo sfigmomanometro quando si 100
linfonodi ascellari (o inguinali), per esempio a causa di un cancro; sente la prima pulsazione. Una vibrazione come una sin- ;
nel corso di un'infusione endovenosa o una trasfusione di sangue; gola frustata, percepita in aggiunta alle singole pulsazio- J:
sull'arto in cui è presente una fistola arterovenosa (ad esempio, per la dialisi renale). ni, identifica il punto nel quale la pressione nella cuffia è
La misurazione può essere eseguita in modo diretto o indiretto. La misurazione prossima alla pressione diastolica. La vibrazione non è ':,; s,Ienz,o
diretta (monitoraggio invasivo) prevede l'introduzione di un catetere nell'arteria bra- più percepibile quando la pressione della cuffia scende al ~
chiale, radiale o femorale. La pressione arteriosa appare su un monitor sotto forma di di sotto della pressione diastolica.
onde. Se il posizionamento del catetere è corretto, la lettura della pressione è estrema- L'infermiere stima la pressione sanguigna con il me- Figura 23.3 Isuoni d1 Korotkoff
mente accurata. I metodi indiretti non invasivi sono due: il metodo auscultatorio e quello todo palpatorio, prima dell'auscultazione, per evitare di possono essere differenziati in cinque
fasi. Ne/l'illustrazione la pressione
palpatorio. Il metodo auscultatorio è comunemente impiegato in ospedale, in clinica e incappare nel gap auscultatorio. sanguigna è 138/90 o 1381/02/90
a domicilio; una pressione esterna è applicata su un'arteria superficiale e l'infermiere Il gap auscultatorio consiste (principalmente nei sog-
legge i valori sullo sfigmomanometro (apparecchio per la misurazione della pressione getti ipertesi) nella scomparsa temporanea dei suoni normalmente udibili sull'arteria
sanguigna costituito da una cuffia e uno strumento di misura), mentre ascolta attraver- brachiale quando la pressione della cuffia è elevata. I suoni ricompaiono poi a livelli
so un fonendoscopio le cinque fasi dei suoni di Korotkoff (Fig. 23.3 e Tab. 23.8). pressori più bassi. La scomparsa dei suoni si verifica nell'ultima parte della fase I e può
coprire un intervallo di 40 mmHg.

Suoni di Korotkoff
• Fase 1 Il livello d1 pressione a cui sI ascoltano I primi deboli suoni p1cch1ettant1 o battenti, che gradualmente diven-
tano più IntensI Per accertarsi che non sI tratti d1 rumori esterni, I·1nferm1ere dovrebbe intercettare almeno due suoni
picch1ettant1 consecutIvI. Il primo suono del genere che sI sente durante lo sgonfiamento della cuffia corrisponde alla
pressione sistolica
• Fase 2 Il periodo durante lo sgonfiamento In cui I suoni sono smorzati, s1bilant1 o fruscianti
• Fase 3. Il periodo durante ,I quale il sangue fluisce liberamente attraverso un'arteria sempre più pervia e I suoni diven-
tano più IncIsIvI e mtens1 e riassumono un carattere battente, ma più leggero che nella fase 1
• Fase 4 Il momento In cui i suoni diventano smorzati e assumono un carattere lieve e soffiante
• Fase 5 Il livello d1 pressione a cui sI sente l'ultimo suono, che è seguito da un periodo d1 silenzio La pressione alla
quale sI sente l'ultimo suono corrisponde alla pressione diastolica nell'adulto*
------------·-----------l
* Nelle strutture m cui la quarta fase è considerata corrispondente alla pressione diastolica sono raccomandate tre misu-
re (pressione sIst0Ka, pressione diastolica e fase 5), che potrebbero essere definite pressione sistolica, prima pressione
d1astol1ca e seconda pressione d1astol1ca la lettura della fase 5 <seconda pressione diastolica) può essere zero, 11 che
s1gnif1ca che I suoni smorzati si sentono anche quando non c'è pressione dell'aria nella cuffia Talvolta I suoni smorzati
non sI sentono affatto, nel qual caso sI inserisce una barra nel punto In cui andrebbe normalmente registrata la lettura
(per esempio, /-/11 O)
La pressione sistolica corrisponde alla comparsa del primo battito (fase 1 di
Korotkoff), che deve essere chiaro e udito per almeno 2 volte. Successivamente i toni
aumentano di intensità, anche se nelle fasi 2 e 3 di Korotkoff si verificano modificazio-
ni non udibili. La pressione diastolica viene misurata in corrispondenza della fase 4 o
5 di Korotkoff. La fase 4 corrisponde alla riduzione dei toni: si passa a toni di qualità
CONSIDERAZIONI All'ETÀ
Pressione sanguigna nei neonati
Usare il fonendoscopio pediatrico con diaframma piccolo
11 bordo inferiore della cuffia della pressione sanguigna può essere più vicino allo spazio antecub1tale
d1 un neonato
' Usare il metodo palpatorio se l'auscultazione con ,I fonendoscopio o con il Doppler risulta inefficace
La pressione nel bramo e quella nella coscia sono equ1valent1 nei bambini con meno d1 1 anno d1 età
' La pressione sistolica d1 un neonato è compresa tra 50 e 80 mmHg, la pressione diastolica tra 25
e 55 mmHg
Un metodo rapido per la determinazione della pressione s1stol1ca normale d1 un bambino consiste
nell'applicazione della seguente formula pressione sistolica normale = 80 + (2 x età del bambino in
anni)
Pressione sanguigna nei bambini
La pressione sanguigna dovrebbe essere misurata a tutti i bambini al di sopra dei 3 anni di età e
a tutti quelli al di sotto dei 3 anni in determinate condizioni cliniche (ad esempio, cardiopatie
congenite, malformazioni renali, assunzione di farmaci che alterano la pressione sanguigna)
' Spiegare tutte le fasi della procedura e quello che 11 bambino sentirà
' Usare la tecnica palpatoria per bambini con meno d1 3 anni. Usare una camera la cui larghezza
della cuffia sia il 40% e la lunghezza compresa tra 1'80% e il 100% della circonferenza del brarno
' Rilevare la pressione sanguigna prima d1 effettuare altre procedure dolorose, per evitare valori alterati
della pressione
(segue)
558 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 23 La rilevazione dei parametri vitali 559

• La pressione diastolica del bambino è considerata l'inizio della fase 4, dove i suoni cominciano ad l'avvelenamento da monossido di carbonio: gli ossimetri da polso non sono capaci
essere attutiti. di discriminare tra l'emoglobina satura di monossido di carbonio e quella satura di
La pressione della coscia è circa 1O mmHg superiore a quella del braccio. ossigeno (in questo caso sono necessarie altre misurazioni dell'ossigenazione).
Pressione sanguigna negli anziani
La cute può essere molto fragile. Non aumentare la pressione nella cuffia più del necessario,
Valutare se il paziente è in terapia con farmaci antipertensivi e, in questo caso, l'ora di assunzione 23.7 Procedure attribuibili all'OSS
dell'ultima dose.
Sono attribuibili all'OSS, previa valutazione del livello delle conoscenze, delle abilità e
I farmaci che causano vasodilatazione (ant1pertens1vi), associati alla perdita d1 efficienza dei barocettori
correlata all'invecchiamento, aumentano il rischio che le persone anziane abbiano un'ipotensione della complessità assistenziale, le seguenti procedure:
ortostatica (abbassamento significativo della pressione sanguigna quando si passa dalla posizione ' la rilevazione della temperatura corporea;
supina a quella seduta o eretta). Il fenomeno può essere rilevato mediante la misurazione della pres-
la rilevazione del polso periferico radiale o brachiale;
sione sanguigna mentre il paziente è supino, seduto e ìn piedi.
Misurare la pressione sanguigna con il metodo palpatorio, mettendo il braccio in posizione rilassata • la rilevazione della fi'equenza respimtoria;
se il paziente ha contratture allo stesso. Nel caso non fosse possibile, rilevare la pressione sanguigna , la rilevazione della pressione sanguigna;
sulla coscia. la rilevazione della saturazione di ossigeno.
L'interpretazione dei risultati ottenuti e la determinazione delle risposte assistenzia-
li più idonee competono al medico e/o all'infermiere in tutti i casi.
23.6 La saturazione di ossigeno
Un ossimetro da polso è un'apparecchiatura non
invasiva che stima la saturazione di ossigeno del
sangue arterioso di un paziente (SaO2) per mezzo
di un sensore applicato su un dito della mano o del Accertamento
piede (Fig. 23.4), sul naso, sul lobo dell'orecchio,
1. Determinare il metodo più adatto per misurare la temperatura corporea in base all'età del
sulla fronte (o intorno alla mano o al piede di un
paziente.
neonato). Dal momento che il sensore stima tale 2. In base alle condizioni complessive del paziente, la misurazione della temperatura può essere
valore in maniera indiretta a livello di un sito pe- considerata parte integrante di un esame di routine o dell'accertamento della malattia in
riferico, l'ossimetro mostra le misure come Sp02. atto.
L'ossimetro da polso può evidenziare precoce- • Se si sospetta febbre o ipotermia, la misurazione della temperatura corporea deve essere
mente un'ipossiemia prima che se ne presentino i Figura 23.4 Sensore di un ossimetro da dito (per eseguita con particolare attenzione.
l'adulto)
segni e i sintomi clinici, come la cianosi periferica. • Se si sospetta febbre o ipotermia, è importante conoscere il risultato della precedente
Il sensore di un ossimetro da polso è composto da due parti: a) due diodi che emettono rilevazione della temperatura corporea per poter valutare il risultato appena ottenuto.
luce (LED), uno luce rossa e l'altro luce infrarossa, e la trasmettono attraverso le unghie,
il tessuto, il sangue venoso e il sangue arterioso; b) un fotorilevatore posto direttamente di S Pianificazione assistenziale
fronte ai LED (ad esempio, dall'altro lato del dito della mano, del dito del piede o del naso). La misurazione di routine della temperatura del paziente può essere gestita dall'0SS o dai suoi
Il fotorilevatore misura la quantità di luce rossa ed infrarossa assorbita dall'emo- familiari, previa valutazione delle loro conoscenze e abilità e della complessità assistenziale.
globina ossigenata e deossigenata del sangue arterioso e la riporta come SpO2. I valori
normali di SpO2 variano dal 95 al 100%, pertanto una SpO2 inferiore al 70% è peri-
Materiale occorrente
colosa per la vira.
I fattori che influiscono sulla lettura della saturazione di ossigeno sono: Termometro
Fodero o copertura per termometro
' l'emoglobina: se questa è completamente satura di ossigeno, la SpO2 appare normale Lubrificante idrosolubile, per la misurazione della temperatura rettale
anche se il livello di emoglobina totale è basso. Così, il paziente può essere severa- Guanti monouso, per la misurazione della temperatura rettale
mente anemico ed avere una quantità di ossigeno inadeguata ad approvvigionare i Salvietta, per la misurazione della temperatura ascellare
tessuti, ma l'ossimetro da polso riporta un valore normale; ' Garze/fazzoletti
la circolazione: l'ossimetro non esegue una rilevazione accurata se l'area al di sotto
del sensore ha una circolazione alterata;
• l'attività: i tremolii o i movimenti eccessivi del sito di applicazione del sensore posso-
no alterare l'accuratezza delle rilevazioni;
560 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 23 La rilevazione dei parametri vitali 561

Interventi :1} Azioni di nursing

Confrontare i risultati ottenuti con i dati di base, l'intervallo fisiologico relativo all'età del
Preparazione paziente e i precedenti valori della temperatura del paziente. Condurre questa valutazione
Controllare che tutto il materiale funzioni in modo corretto. tenendo in considerazione l'ora del giorno e ogni altro fattore che abbia influenza, nonché
Tecnica gli altri parametri vitali.
1. Prima di effettuare la procedura, presentarsi e verificare l'identità del paziente secondo il Seguire accuratamente l'evoluzione di un processo assistenziale rapportandosi al medico
protocollo della struttura. Spiegare al paziente che cosa si sta facendo, perché e come può se la temperatura è al di fuori di uno specifico intervallo o se non risponde agli interventi
collaborare. Spiegare come i risultati saranno usati nella pianificazione di ulteriori cure o trat- assistenziali quali la somministrazione di un farmaco o la modifica dell'ambiente circostante.
tamenti. Questa valutazione include l'insegnare al paziente come abbassare la temperatura corporea
2. Lavarsi le mani ed osservare le procedure per il controllo delle infezioni. Indossare i guanti se elevata attraverso l'aumento dell'assunzione di liquidi, la respirazione profonda, l'applicazio-
si misura la temperatura rettale. ne di garze fresche o la sostituzione delle coperte, se troppo pesanti. Gli interventi in caso
3. Provvedere alla riservatezza del paziente. di ipotermia prevedono l'assunzione di liquidi caldi e l'utilizzo di coperte calde o elettriche.
4. Mettere il paziente nella posizione adatta (per esempio, in posizione laterale o in posizione
di Sims per inserire un termometro rettale).
5. Inserire il termometro.
• Applicare un fodero o un coperchio protettivo, se è necessario.
• Lubrificare il termometro rettale.
6. Aspettare il tempo necessario. I termometri elettronici e timpanici indicano che la lettura è Accertamento
finita con una spia luminosa o un suono. Leggere le istruzioni sulla confezione per il tempo 1. Il polso periferico può essere valutato come un indicatore sia della funzione cardiaca sia
necessario alla lettura dei termometri chimici o a nastro. dell'integrità vascolare. Come indicatori della funzionalità cardiaca, i polsi periferici sono
usati per:
Avvertenza
Accertarsi di aver registrato la temperatura Data 24/06/2015 • Ottenere dei dati basali per una successiva valutazione.
indicata dal termometro elettronico prima di
Temoeratura 23.00- 07·00 07.00-15:00 15 00- 23·00 • Capire quando la frequenza del polso ha valori normali.
24 4 8 12 16 20
sostituire la sonda. In molti modelli, sostituen- • Determinare quando il ritmo del polso è regolare.
103~
• Orale • Monitorare e valutare le variazioni dello stato di salute del paziente.
do la sorida, si cancella la temperatura dallo 0 Rettale 102°

x Ascellare 101' • Monitorare i pazienti a rischio di alterazioni del polso, ad esempio pazienti con turbe car-
schermo. 100°
l
: /: ~ diache e quelli con aritmie (ritmi cardiaci irregolari), emorragie, dolore acuto, infusione di
99'

7. Rimuovere il termometro e gettare la coper- 98" grandi volumi di liquidi, febbre.

_.v

tura o pulirlo con un tessuto, se è necessario.

97" Come indicatori di integrità vascolare, i polsi periferici sono usati per:
96'
Se si indossano i guanti, rimuoverli e gettarli. 95"
• Determinare se la forza del polso è normale.
• Verificare l'uguaglianza di polsi periferici corrispondenti sui due lati del corpo.
Lavarsi le mani. 210
8 Leggere la temperatura e registrarla nella • Determinare l'adeguatezza del flusso di sangue in una zona particolare del corpo.
200
2. Per fornire dei dati completi sullo stato di salute dell'apparato cardiovascolare del paziente,
documentazione clinico-infermieristica. Se
11"'ci 190
180 determinare ulteriori segni clinici di alterazioni cardiovascolari, ad esempio dispnea (respira-
la temperatura è troppo alta, troppo bassa
"'
:il 170 zione difficoltosa), fatica, pallore, cianosi (colorazione bluastra della cute e delle membrane
o incoerente con le condizioni generali del oo.
:Jl 160
mucose), palpitazioni, sincope (svenimento), alterazioni della perfusione periferica dei tessuti
paziente, ripetere la procedura, misurandola g 0 150
nuovamente con un altro termometro. "'
t evidenziate da pallore e bassa temperatura cutanea.
~ 140

9. Se necessario, lavare il termometro e rimetter- 11"'

o
i'i 130 V V
~ V
lo a posto.
iii :il 120 V V V ÉI Pianificazione assistenziale
l" oo. 110
o.
1O. Riportare il valore della temperatura corporea
:il"' La rilevazione del polso radiale o brachiale del paziente può essere attribuita all'OSS o ai suoi
100
nella cartella clinico-infermieristica del pazien- oo. <(

~
90
O: familiari, previa valutazione delle loro conoscenze e abilità e in relazione al grado di complessità
te (Fig. 235) La temperatura rettale può es- >< 80
assistenziale. L'interpretazione dei risultati ottenuti e la determinazione delle risposte assistenziali
70
sere reg:strata con una "R" accanto al valore I\
60 più idonee sono di competenza medica e/o infermieristica.
o disegnando nel foglio del grafico un punto 50
in un cerchio. Una temperatura ascellare può 40
essere registrata con "AX" o disegnando una Frequenza respir 12 14 14 12 12 14 Materiale occorrente
X nel foglio del grafico. Orologio con la lancetta dei secondi o cronometro
Figura 23.5 Esempi di parametri vitali nportati su una
scheda grafica
562 Parte Quarta l'assistenza alla persona
Interventi
Preparazione
Controllare il funzionamento dell'orologio.
Tecnica
1. Prima di effettuare la procedura, presentarsi e verificare l'identità del paziente secondo il
protocollo della struttura. Spiegare al paziente che cosa si sta facendo, perché e come può
collaborare. Illustrare come i risultati saranno usati nella pianificazione di ulteriori cure o
trattamenti.
2. Lavarsi le mani ed osservare le procedure per il controllo delle infezioni.
3. Provvedere alla riservatezza del paziente.
4. Selezionare il sito del polso. Normalmente si rilevano i polsi radiali; fanno eccezione i casi
in cui questi non possano essere scoperti o sia necessario il controllo della circolazione in
un'altra parte del corpo.
5. Far assumere al paziente una posizione comoda di riposo. Quando si palpano i polsi radiali,
con il palmo della mano posto inferiormente, il braccio del paziente deve poter rimanere
lungo il corpo o l'avambraccio deve formare un angolo di 90° rispetto al torace. Per un pa-
ziente che può stare seduto, l'avambraccio deve rimanere poggiato sulla coscia, con il palmo
della mano posto inferiormente o verso l'interno.
6. Palpare e contare i battiti del polso. Mettere la punta di due o tre dita leggermente e ad
angolo retto sul punto di rilevazione del polso (Fig. 23.6).
• Contare per 15 secondi e moltiplicare per 4. Registrare il polso come battiti per minuto
nel foglio della grafica. Se si sta rilevando il polso di un paziente per la prima volta, per
ottenere i dati basali o se il polso é irregolare, é necessario contare le pulsazioni per un
intero minuto. Un polso irregolare richiede anche la rilevazione del polso apicale.
Figura 23,6 Rilevazione del polso A. Radiale, B. Carotideo
7. Stimare il ritmo ed il volume del polso
• Rilevare il ritmo del polso facendo attenzione al tipo di intervallo tra i battiti. Un polso nor-
male ha periodi di tempo uguali tra i battiti. Se si tratta di una valutazione iniziale, rilevare
il polso durante un intero minuto.
• Stimare il volume del polso. Un polso normale si deve poter sentire con una pressione
moderata e la pressione deve essere uguale ad ogni battito. li polso è pieno quando ha
un volume forte; è debole quando è esile e ridotto. Registrare il ritmo ed il volume nel
foglio d1 lavoro.
8. Documentare la frequenza, il ritmo e il volume del polso e le azioni infermieristiche sulla
documentazione clinica del paziente. Registrare nelle note infermieristiche anche i dati che
Capitolo 23 La rilevazione dei parametri vitali 563
possono essere correlati, quali variazioni della frequenza cardiaca rispetto ai valori iniziali,
colore e/o temperatura anormale della cute.
Azioni di nursing
• Confrontare la frequenza del polso del paziente con i dati basali o con i valori medi normali
per la sua età.
• Correlare la frequenza e la forza del polso con gli altri parametri vitali e con le condizioni
generali di salute.
• Valutare l'uguaglianza, la frequenza e la forza di un polso periferico negli arti corrispondenti.
• Condurre un appropriato controllo del polso dopo la somministrazione di farmaci, riferendo
le eventuali modifiche al medico.
Accertamento
1. La valutazione della frequenza, del ritmo e delle caratteristiche del respiro è usata per:
• Acquisire i dati iniziali con i quali comparare le m·1surazioni future.
• Monitorare gli atti respiratori e le caratteristiche del respiro e identificare eventuali varia-
zioni.
• Valutare la respirazione prima o dopo la somministrazione di farmaci che possono depri-
mere il respiro (una bassa frequenza respiratoria può ridurre la velocità di eliminazione dei
farmaci).
• Monitorare il respiro dopo la somministrazione di anestetici o di farmaci che influenzano
la respirazione.
• Controllare i pazienti a rischio di alterazioni respiratorie (per esempio, con febbre, dolore,
ansia acuta, malattia polmonare cronica ostruttiva, infezioni respiratorie, edema polmo-
nare o embolie, traumi o compressioni del torace, traumi cerebrali, ecc).
2. Valutare lo stato generale di salute polmonare del paziente, esaminando il colore della pelle
e delle mucose (per esempio, cianosi o pallore), le posizioni assunte per respirare (per esem-
pio, posizione ortopnoica), i segni di anossia cerebrale (per esempio, irritabilità, insonnia,
sonnolenza o perdita di coscienza), i movimenti del torace (per esempio, retrazioni tra le
costole, sopra o sotto lo sterno), la resistenza all'attività fisica, il dolore toracico, la dispnea e
l'assunzione di farmaci che alterano la frequenza respiratoria.
" · Pianificazione assistenziale
La rilevazione della frequenza respiratoria del paziente può essere eseguita dall'OSS, previa valu-
tazione delle conoscenze e abilità e del grado di complessità assistenziale.
Materiale occorrente
Orologio con la lancetta dei secondi o cronometro
Interventi
Preparazione
Per una valutazione di routine della respirazione, esaminare la scheda delle attività del paziente e
scegliere il momento più appropriato per rilevare la frequenza respiratoria. Dopo l'attività fisica,
il paziente ha bisogno di riposare per alcuni minuti per consentire alla frequenza respiratoria
accelerata di ritornare normale.
564 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 23 La rilevazione dei parametri vitali 565

Tecnica • Ipertensione (per esempio, emicrania, tintinnio nelle orecchie, rossore del viso, emorragie
1. Prima di effettuare la procedura, presentarsi e verificare l'identità del paziente secondo il nasali, affaticamento).
protocollo della struttura. Spiegare al paziente che cosa si sta facendo, perché e come può • Ipotensione (per esempio, tachicardia, vertigini, confusione mentale, stanchezza, cute
collaborare. Spiegare come i risultati saranno usati nella pianificazione di ulteriori cure o fredda e umida, cute pallida o cianotica)
trattamenti. • Fattori che influenzano la pressione sanguigna (per esempio, attività, stress emotivo, do-
2. Lavarsi le mani ed osservare le procedure per il controllo delle infezioni. lore, tempo trascorso dall'ultima assunzione di nicotina o caffeina)
3. Provvedere alla riservatezza del paziente. 3. Alcune cuffie per la misurazione della pressione sanguigna contengono lattice. Verificare se
4. Osservare o palpare il torace e misurare la frequenza respiratoria. il paziente è allergico al lattice e, 1n tal caso, utilizzare una cuffia priva di lattice.
• Il paziente può volontariamente alterare le caratteristiche del respiro quando è consape-
vole che si sta rilevando la frequenza respiratoria. Questo può essere evitato mettendo Pianificazione assistenziale
una mano contro il torace del paziente per sentire i movimenti del torace con il respiro o
mettendo il braccio del paziente sul torace per osservare i movimenti del torace mentre La misurazione della pressione sanguigna del paziente può essere attribuita all'OSS o ai suoi fa-
apparentemente si rileva il polso radiale. miliari, previa valutazione delle loro conoscenze e abilità e del grado di complessità assistenziale.
• Contare gli atti respiratori per 30 secondi se la respirazione è regolare. Contare gli atti re- L'interpretazione dei risultati ottenuti e la determinazione delle risposte assistenziali più idonee
spiratori per 60 secondi se è irregolare. Un atto respiratorio corrisponde a un'inspirazione sono di competenza medico-infermieristica.
e un'espirazione.
5. Osservare la profondità, il ritmo e le caratteristiche dell'atto respiratorio
• Osservare la profondità del respiro guardando il movimento del torace.
Materiale occorrente
• Osservare se il ritmo del respiro è regolare o irregolare. Fonendoscopio
• Osservare le caratteristiche del respiro, il suono che produce e lo sforzo che richiede. Cuffia dello sfigmomanometro
6. Documentare la frequenza, la profondità, il ritmo e le caratteristiche degli atti respiratori La cuffia per la pressione sanguigna consiste di una borsa di gomma che può essere gonfia-
nella documentazione clinica del paziente. ta con l'aria, chiamata "camera" (Fig. 23.7). Essa è ricoperta da stoffa ed ha due tubi attac-
cati. Un tubo è connesso ad un bulbo di gomma che gonfia la camera una piccola valvola
ffi Azioni di nursing posta a lato di questo bulbo cattura e rilascia l'aria nella camera. L'altro tubo è attaccato ad
uno sfigmomanometro.
Correlare la frequenza respiratoria con gli altri parametri vitali, in particolare con la frequenza Le cuffie per la pressione sanguigna sono
del polso; correlare il ritmo e la profondità del respiro con i dati della linea di base e con lo di varie taglie (per neonati, per bambi-
stato d salute generale. ni, per adulti di stazza piccola, per adulti,
• Riferire al medico ogni alterazione significativa della frequenza respiratoria e ogni variazione per adulti di stazza grande, da coscia), in
del respiro rispetto alle valutazioni precedenti. In particolare ritmo respiratorio irregolare, quanto la camera deve avere ampiezza e
profondità respiratoria inadeguata, caratteristiche anormali della respirazione, come ortop- lunghezza giuste per il braccio del paziente.
nea, asma, stridio o gorgoglio e dispnea riferita dal paziente. L'ampiezza deve essere almeno il 40% della
• Condurre un appropriato controllo delle variazioni respiratorie dopo la somministrazione di circonferenza o il 20% più lunga del diame- A
ossigeno o altri farmaci o terapie, posizionare il paziente in modo da favorire la respirazione, tro dell'arto su cui viene usata la camera.
richiedendo la collaborazione di altri membri dell'équipe sanitaria. Per determinare la giusta dimensione della
camera, dovrebbe essere sempre utilizzata .._J.unghezz~1
la circonferenza del braccio e non l'età del I della camera
paziente. Stendere la cuffia in lunghezza al
centro della parte superiore del braccio, te-
nendo il lato più esterno del bordo della ca-
E Accertamento mera sul lato del braccio. Con l'altra mano,
8

Le misurazioni dei valori della pressione sanguigna sono usate per:
• Acquisire i dati iniziali con i quali comparare le misurazioni future.
• Determinare lo stato emodinamico del paziente (per esempio, la gittata cardiaca e la re-
sisteciza dei vasi sanguigni).
• Identificare e monitorare le variazioni nella pressione sanguigna dovute a patologie pre-
senti e/o pasate (per esempio, malattie cardiovascolari, malattie renali, shock circolatorio,
dolore acuto) e a terapie mediche (per esempio, rapida infusione di fluidi o emoderivati).
• Valutare la possibilità di far effettuare al paziente attività come alzarsi dopo un lungo
allettamento o dopo anestesia.
2. Valutare lo stato di salute polmonare del paziente, esaminare segni e sintomi di:
avvolgere la cuffia secondo la larghezza in- Figura 23.7 A. Cuf/Ja e bulbo per la misurazione della
torno al braccio e assicurarsi che l'ampiezza pressione sanguigna. B, Camera all'interno della cuffia
corrisponda al 40% della circonferenza del braccio.
La lunghezza della camera determina anche l'accuratezza della misurazione. La camera deve
essere sufficientemente lunga da coprire come minimo i due terzi della sua circonferenza.
Le cuffie per la misurazione della pressione sanguigna sono costituite da materiale non
estensibile, per cui esercitano una pressione uniforme intorno all'arto. La maggior parte
delle cuffie è mantenuta in sede mediante uncini, fermagli o Velcro. Altre hanno una fascia
di rivestimento che è lunga abbastanza da avvolgere l'arto diverse volte; le cuffie di questo
tipo si chiudono infilando l'estremità della fascia in una delle pieghe.
 566 Parte Quarta L'assistenza alla persona
Capitolo 23 La rilevazione dei parametri vitali 567

• Sfigmomanometro: indica la pressione dell'aria all'interno della camera. Lo sfigmomanometro • Inserire gli auricolari del fonendoscopio nelle proprie orecchie in direzione dei canali uditivi
aneroide è un quadrante calibrato con un ago che indica le calibrature.
o leggermente in avanti.
Il tempo necessario per eseguire la manovra di pompaggio per gonfiare la cuffia per la
• Assicurarsi che il fonendoscopio penda liberamente dalle orecchie al diaframma.
misurazione della pressione sanguigna può essere utilizzato dall'operatore per osservare il
• Mettere sul polso brachiale il lato a campana dell'amplificatore del fonendoscopio per
paziente nella sua globalità e per raccogliere tutti gli eventuali segni e sintomi correlabili con migliorare l'auscultazione.
i parametri vitali.
• Posizionare il fonendoscopio direttamente sulla pelle e non sugli abiti che ricoprono la
Molte strutture sanitarie usano lo sfigmomanometro digitale (elettronico), che non richiede zona.
l'ascolto attraverso il fonendoscopio dei suoni della pressione sistolica e diastolica del pazien- • Tenere il diaframma tra il pollice e l'indice.
te. I dispositivi elettronici per la rilevazione della pressione sanguigna devono essere calibrati
8. Auscultare la pressione sanguigna del paziente.
periodicamente per controllarne il corretto funzionamento. Tutte le strutture sanitarie dovreb-
• Gonfiare la cuffia dello sfigmomanometro fino a 30 mmHg al di sopra del punto in cui il
bero avere in dotazione un dispositivo manuale di riserva per la rilevazione della pressione polso brachiale scompare.
sanguigna.
• Rilasciare la valvola della cuffia lentamente affinché la pressione diminuisca di 2-3 mmHg
al secondo.

4 Interventi
• Leggere i valori sullo sfigmomanometro nelle fasi di Korotkoff 1, 4 e 5 mentre diminuisce
la pressione.
Preparazione • Sgonfiare la cuffia rapidamente e completamente.
1. Controllare che tutto il materiale funzioni in modo corretto. Controllare la presenza di crepe • Attendere da 1 a 2 minuti prima di fare successive misurazioni.
nella tubatura dello sfigmomanometro. • Ripetere la procedura per confermare l'accuratezza della misurazione - specialmente se
2. Accertarsi che il paziente non abbia fumato o ingerito caffeina nei 30 minuti precedenti la questa presenta valori molto diversi dai parametri fisiologici o di base del paziente. Se tra
misurazione le due misurazioni sussiste uno scarto superiore a 5 mmHg, si possono effettuare misura-
zioni aggiuntive e fare la media dei risultati (Pickering et al., 2005)
Tecnica 9. Ripetere la procedura sull'altro braccio se si sta misurando per la prima volta la pressione al
1. Prima di effettuare la procedura, presentarsi e verificare l'identità del paziente secondo il paziente. Non si dovrebbe rilevare una differenza superiore a 1O mm Hg tra le due braccia. Il
protocollo della struttura. Spiegare al paziente che cosa si sta facendo, perché e come può braccio che presenta la pressione più alta deve essere usato per le misurazioni successive.
collaborare. Illustrare come i risultati saranno usati nella pianificazione di ulteriori cure 0
trattamenti. Variazione: misurare la pressione sanguigna con il metodo palpatorio
2, Lavarsi le mani ed osservare le procedure per il controllo delle infezioni. Se non è possibile usare il fonendoscopio per ottenere la pressione sanguigna o se non si
3. Provvedere alla riservatezza del paziente. riescono a sentire i suoni di Korotkoff, palpare il polso radiale o brachiale mentre si riduce la
4. Posizionare il paziente in modo appropriato pressione della cuffia. La lettura del manometro nel punto in cui il polso ricompare rappre-
• Il paziente adulto deve stare seduto, se le sue condizioni lo consentono e se non ci sono senta una stima della pressione sistolica.
diverse indicazioni. Entrambi i piedi devono essere poggiati completamente sul pavimento Variazione: misurare la pressione sanguigna a livello della coscia
• Il gomito deve essere leggermente flesso, con il palmo della mano in alto e l'avambraccio • Aiutare il paziente ad assumere una posizione prona. Se il paziente non la può assumere,
mantenuto a livello del cuore. Misurazioni effettuate in altre posizioni devono essere evi- misurare la pressione sanguigna mentre il paziente è in posizione supina con il ginocchio
denziate. I valori della pressione sanguigna sono normalmente simili se rilevati in posizione leggermente flesso. La flessione del ginocchio facilita il posizionamento del fonendosco-
seduta, in piedi o sdraiata, ma in alcune persone possono variare in modo significativo. pio nello spazio popliteo.
• Scoprire l'arto superiore. • Esporre la coscia facendo attenzione a non scoprire eccessivamente il paziente.
5. Avvolgere intorno al braccio la cuffia sgonfia uniformemente. Localizzare l'arteria brachiale. • Localizzare l'arteria poplitea.
Applicare il centro della camera direttamente sull'arteria. • Avvolgere la cuffia uniformemente a circa metà coscia posizionando la camera di com-
• Nel paziente adulto, mettere il bordo inferiore della cuffia approssimativamente 2,5 cm pressione sulla parte posteriore della coscia con il bordo inferiore sopra il ginocchio.
sopra lo spazio antecubitale. • Eseguire preliminarmente una valutazione palpatoria della pressione sistolica palpando
6. Eseguire una determinazione palpatoria preliminare della pressione sistolica se é la prima l'arteria poplitea se si tratta del primo esame del paziente.
volta che si rilevano i valori della pressione sanguigna al paziente • La pressione sistolica nell'arteria poplitea degli adulti, di solito, ha un valore di 20-30
• Palpare l'arteria brachiale con la punta di un dito. mmHg più elevato rispetto a quella dell'arteria brachiale, mentre la pressione diastolica è
• Chiudere la valvola nel bulbo. di solito la stessa
• Gonfiare la cuffia fino a non sentire più il polso brachiale. A questa pressione, il sangue
non può defluire attraverso l'arteria. Rilevare la pressione nello sfigmomanometro quando Variazione: usare un'apparecchiatura elettronica per la misurazione indiretta della
il polso non si sente più. pressione sanguigna
• Rilasciare completamente la pressione nella cuffia ed aspettare da 1 a 2 minuti prima di • Applicare la cuffia della pressione sanguigna sull'arto secondo le istruzioni fornite dal
fare le misurazioni successive. produttore.
7. Posizionare il fonendoscopio in modo adeguato. • Accendere l'interruttore dell'apparecchio.
• Pulire gli auricolari con un fazzoletto antisettico. • Programmare l'apparecchio per definire l'intervallo di tempo desiderato tra una misurazio-
ne e l'altra della pressione sanguigna.
EdiSES

568 Parte Quarta L'assistenza alla persona
• Trascrivere i valori digitali ottenuti quando l'apparecchiatura ha terminato la misurazione
della pressione sanguigna.
• Le cuffie per la misurazione della pressione sanguigna elettroniche/ automatiche possono
essere lasciate in sede per molte ore. Togliere la cuffia e controllare le condizioni della
pelle periodicamente.
1O. Rimuovere la cuffia dal braccio del paziente.
11 Pulire la cuffia con il disinfettante in uso. Molte strutture utilizzano cuffie per la misurazione
della pressione monouso, che vengono adoperate nel periodo di ricovero di un paziente e
poi gettate.
12. Riportare correttamente i dati ottenuti secondo le modalità previste dalla struttura. Regi-
strare i valori delle due pressioni sulla documentazione clinica: ad esempio "130/80", dove
il valore "130" rappresenta la pressione sistolica (fase 1), mentre il valore "80" rappresenta
la pressione diastolica (fase 5) Registrare i valori delle tre pressioni sulla documentazione
clinica: ad esempio "130/90/0", dove il valore "130" rappresenta la pressione sistolica, il
valore "90" corrisponde alla pressione dei primi rumori diastolici (fase 4) e i suoni sono
udibili anche dopo aver completamente sgonfiato la cuffia (Pickering et al., 2005). Usare le
abbreviazioni BD e GD per il braccio destro e la gamba destra e BS e GS per il braccio sinistro
e la gamba sinistra. Registrare l'eventuale differenza di più di 10 mmHg tra le due braccia o
le due gambe.
@ Azioni di nursing
Correlare la pressione sanguigna con gli altri parametri vitali, con i dati delle rilevazioni ef-
fettuate all'ingresso e con lo stato di salute generale. Nel caso i risultati differiscano in modo
significativo dai valori precedenti in assenza di ragioni evidenti, sarà necessario fare delle
considerazioni e ipotizzare le possibili cause.
Riferire al medico ogni alterazione significativa della pressione sanguigna del paziente. In
particolare, riferire questi dati
• Pressione sanguigna sistolica di un adulto maggiore di 140 mmHg.
• Pressione sanguigna diastolica di un adulto maggiore di 90 mmHg.
• Pressione sanguigna sistolica di un adulto inferiore a 100 mmHg.
!&J Accertamento
Determinare la zona migliore per applicare il sensore di un ossimetro da polso valutando l'età
del paziente e le sue condizioni fisiche. A meno di controindicazioni, per gli adulti di solito si
sceglie il dito.
2. Valutare le condizioni generali del paziente, i fattori di rischio ed il livello di emoglobina per
prevenire una ipossiemia (es : malattie respiratorie o cardiache).
3. Valutare i parametri vitali, il colorito della cute e delle unghie e la perfusione dei tessuti alle
estremità.
4. Valutare eventuali allergie all'adesivo del sensore.
Pianificazione assistenziale
Molte strutture sanitarie hanno ossimetri da polso pronti all'uso insieme ai dispositivi per la rile-
vazione di altri parametri vitali (o addirittura come parte integrante del dispositivo per la misura-
zione della pressione sanguigna elettronico).
Capitolo 23 La rilevazione dei parametri vitali 569
L'applicazione del sensore e la rilevazione dei valori di SpO 2 possono essere attribuiti all'OSS,
previa valutazione delle loro conoscenze e abilità, oltre al grado di complessità assistenziale. L'in-
terpretazione dei risultati ottenuti e la determinazione delle risposte assistenziali più idonee sono
di competenza medico-infermieristica.
Materiale occorrente
Acetone o solvente per unghie
Fazzoletti medicati
Lenzuolo o asciugamano
Ossimetro da polso
Gli ossimetri da polso sono disponibili con vari tipi di senso-
ri. L'unità ossimetro consiste di un collegamento a spina per
il cavo del sensore, un modulo che indica (a) la misurazione
di saturazione di ossigeno (espressa in percentuale) e (b) la
frequenza del polso. Sono anche disponibili unità senza fili
(Fig. 23.8) Un sistema di preselezione di allarme segnala le
misurazioni di SpO 2 alte o basse e aumenti o diminuzioni della
frequenza cardiaca. I livelli alti o bassi della SpO2 negli adulti Figura 23.8 Sensore di un ossimetro
sono generalmente preselezionati, rispettivamente, al 100% e da dito /senza fili)
all'85%. Negli adulti i valori di frequenza cardiaca sono d1 so-
lito preselezionati a 140 e 50 battiti per minuto. Questi livelli di allarme possono, comunque,
essere cambiati seguendo le indicazioni del produttore.
Interventi
Preparazione
Controllare che l'ossimetro funzioni in modo corretto.
Tecnica
1. Prima di effettuare la procedura, presentarsi e verificare l'identità del paziente secondo il
protocollo della struttura. Spiegare al paziente che cosa si sta facendo, perché e come può
collaborare. Illustrare come i risultati saranno usati nella pianificazione di ulteriori cure o
trattamenti.
2. Lavarsi le mani ed osservare le procedure per il controllo delle infezioni.
3. Provvedere alla riservatezza del paziente.
4. Scegliere un sensore adatto al peso e alla stazza del paziente e per la localizzazione deside-
rata. Dato che i limiti di peso dei sensori si sovrappongono, un sensore pediatrico può essere
usato per un adulto di stazza piccola
• Se il paziente è allergico all'adesivo, usare una clip o un sensore senza adesivo. Se si usa
un arto, valutare il polso prossimale ed il ricambio capillare nei punti più vicini al sito di
rilevazione.
• Se il paziente ha una bassa perfusione tissutale dovuta a malattia vascolare periferica o
a terapia con farmaci vasocostrittori, usare un sensore nasale o un sensore di riflettanza
sulla fronte. Evitare di utilizzare gli arti inferiori quando la circolazione è compromessa e
gli arti sono usati per terapie infusionali o per altre misurazioni invasive.
5. Preparare il sito di misurazione
• Pulire il sito con un fazzoletto bagnato con disinfettante alcolico prima di applicare il
sensore.
• Rimuovere lo smalto per le unghie.
 570 Parte Quarta L'assistenza alla persona
6. Applicare ìl sensore e connetterlo all'ossimetro da polso.
• Accertarsi c,he il LED e il fotorìlevatore siano accuratamente allineati (per esempio, l'uno
d1 fronte ali altro sul dito della mano, sul dito del piede, sul naso o sul lobo dell'orecchio).
Molti sensori hanno segnali per facilitare l'allineamento corretto del LED e del fotorileva-
tore.
• Attaccare il cavo del sensore alla spina di collegamento nell'ossimetro. Accendere la mac-
china secondo le indicazioni del produttore. Un collegamento corretto sarà confermato
da un segnale acustico (bip) che indica ogni pulsazione arteriosa. Alcune apparecchiature
hanno una manopola che può girare in senso orario per aumentare il volume ed antiorario
per diminuirlo.
• Assicurarsi che la luce o l'onda sullo schermo dell'ossimetro fluttui ad ogni pulsazione.
7. Selezionare ed accendere l'allarme nel caso si stia usando un monitoraggio continuo.
• Controllare I valori alti e bassi preselezionati dell'allarme per la saturazione di ossigeno e la
frequenza cardiaca. Cambiare i limiti di allarme seguendo le indicazioni del produttore. Assi-
curarsi che l'audio e gli allarmi visivi siano accesi prima d1 allontanarsi dal paziente Ascoltare
almeno un tono e leggere il numero che lampeggia sullo schermo dello strumento.
8. Garantire la sicurezza del paziente.
• Ispezionare e/o sollevare o cambiare l'ubicazione del sensore adesivo situato sul dito del
piede o della mano ogni 4 ore e, in caso di sensore elastico, ogni 2 ore.
• Ispezionare il sito di applicazione del sensore per valutare l'irritazione dovuta agli adesivi.
9. Ass1curars1 della corretta misurazione.
• Minimizzare i valori artefatti da movimento usando un sensore adesivo o immobilizzando
il sito di misurazione del paziente
• Coprire, se indicato, il sensore con un lenzuolo o un asciugamano per diminuire la lumi-
nosità dovuta a fonti esterne (per esempio, luce del sole, lampade scialitiche o lampade
ad ultravioletti nei nidi)
• Confrontare periodicamente la frequenza del polso indicata dall'ossimetro con il polso
radiale.
1O. Trascrivere i valori della saturazione di ossigeno nella documentazione clìnìca del paziente
agli 1ntervall1 d1 tempo ind1cat1.
~. Azioni di nursing
Correlare ìl valore della saturazione di ossigeno attuale con quello precedente, con glì altri
parametri vitali, con I dati della linea dì base e con lo stato dì salute generale del paziente
• Condurre un appropriato controllo, informando il medico ìn caso dì alterazioni signìfìcatìve
dei valori, regolare l'ossigenoterapia e provvedere alle misure per favorire la respirazione.
ICapitolo 24
f cniche per la somministra-
rzio ne dei farmaci
t;:
24.1 Le prescrizioni farmacologiche
L'n uso non corretto dei farmaci può determinare eventi avversi con conseguenze gravi
per i pazienti,
La sicurezza dei pazienti e la riduzione degli errori in terapia farmacologica rap-
presentano una priorità dell'assistenza sanitaria. Gli errori in terapia farmacologica si
possono verificare durante tutto il processo di gestione del farmaco in ospedale: ap-
provvigionamento, immagazzinamento, conservazione, prescrizione, preparazione, di-
stribuzione, somministrazione e monitoraggio.
L'errore di prescrizione può riguardare sia la decisione di prescrivere un farmaco da
parte del medico (in base a diagnosi, dati raccolti sul paziente, indicazioni, controindicazio-
ni, terapie concomitanti, efficacia terapeutica e tollerabilità del farmaco), sia il processo di
scrittura della prescrizione (qualità e completezza delle informazioni essenziali),
Le prescrizioni verbali o telefoniche vanno evitate e, laddove presenti, devono essere
limitate solamente a circostanze particolari e in ogni caso verificate immediatamente
(ad esempio, facendo ripetere l'operatore) e subito riportate in cartella clinica.
In particolare bisogna:
• adottare una procedura condivisa a livello aziendale per la conservazione, prescrizio-
ne, preparazione, distribuzione e somministrazione dei farmaci;
adottare moduli prestampati e/o introdurre, se possibile, la prescrizione informatiz-
zata, che contribuisce ad eliminare gli errori derivanti dalla compilazione a mano e
dalla trascrizione;
adottare la scheda unica di terapia dove, in accordo con le disposizioni ,·igenti in tema
di privacy, vengano riportate dal medico tutte le informazioni necessarie per l'indivi-
duazione della terapia e dall'infermiere ciò che è stato effettivamente somministrato,
apponendo la propria firma o sigla, tale da consentire la tracciabilità;
' evitare nelle prescrizioni la frase "al bisogno", ma, qualora riportata, deve essere specificata;
la posologia, la dose massima giornaliera e l'eventuale intervallo dì tempo fra le
sommìnìstrazionì.
Gli errori avvengono quando la prescrizione medica, laddove ancora scritta a mano,
non viene correttamente riportata sulla scheda della terapia.
Dopo la prescrizione, la preparazione rappresenta la fase più critica nel processo di
gestione del farmaco in ospedale sia in reparto che in Farmacia. L'errata preparazione
di un farmaco dipende da varie cause fra cui:
diluizioni e ricostituzioni non corrette;
miscelazione di farmaci fisicamente o chimicamente incompatibili tra loro o con le
soluzioni utilizzate per la diluizione;
errata compilazione dell'etichetta;
 573
Capitolo 24 Tecniche per la somministrazione dei farmaci
572 Parte Quarta L'assistenza alla persona

, deve essere specificata la posologia, la dose massima giornaliera e l'eventuale interval-

deterioramento dei farmaci (farmaco scaduto o non correttamente conservato).
lo di tempo fra le somministrazioni. _ . . . r

L'errore di somministrazione si può considerare come una deviazione tra la tera- La prescrizione farmacologica si compone d1 sette parti es~enz1ah ( r~bi/~2) __e, s;
pia farmacologia che il medico ha prescritto in base alle buone norme di pratica clinica non si tratta di prescrizione permanente, dovrebbe riport~re 11 numero e e osi o 1
e il farmaco ricevuto dal paziente. numero dei giorni nei quali il farmaco deve essere sommm1strato.

Le princ1pal1 azioni da intraprendere sono

• adottare una procedura cond1v1sa a livello aziendale per la conservazione, prescrizione, preparazione, distribu- • Nome e cognome del paziente
zione e sommInistrazIone dei farmao; • Data e ora della richiesta
• accertarsi della corretta 1dent1f1caz1one del paziente anche In presenza di procedure ad hoc, • Nome del farmaco da somm·,n,strare
• coinvolgere ,I paziente, laddove è poss,b:le, nell'atto della sua 1dentif1caz1one prima della sommInistraz1one, • Dosaggio del farmaco
• informare il paz,ente, se possibile, rnca la terapia che gli è stata presrntta 1nclus1 gli effetti collaterali ed incorag- • Frequenza d1 sommInistrazIone
giarlo a fare domande relativamente alla terapia sommInIstrata la corretta 1nformaz1one al paziente aumenta • v,a d1 somm1nistrazIone
la sua compliance, • Firma dell'operatore che prescrive
• venf,care la corrispondenza fra quanto 1nd1cato nella scheda d, terapia e quanto effettivamente presente sul
carrello delle terapie; Il nome completo del paziente (nome e cognome) deve essere sempre segnalato, per non
• leggere attentamente al momento della somminIstrazIone: il dosaggio, la concentrazione, la via di sommIn,-
strazIone, la scadenza, l'etichetta del farmaco, eventualmente la velocità della pompa ci, infusione e controllare
fare confusione tra due pazienti con lo stesso cognome._ In alcune strutture, vengono
le linee di raccordo, inseriti nella prescrizione il numei-o identificativo del paziente e il nome del medico. In
• rendere dispon1bil1, a coloro che somministrano ,I farmaco, informazioni sul paziente e sul farmaco e su even-
altre viene riportato il nome del paziente,
tuali camb1ament1 della terapia;
• prevedere, almeno per alcuni farmaci, la produzione automatizzata delle dosi e la sommInistrazIone controllata
il numero di identificazione e il numero SUGGERIMENTI PROFESSIONALI
tramite tecnologia ,nformatizzata, della stanza su tutta la modulistica, in
• rendere d1spon1bili tabelle d1 dosaggio In modo da facilitare gli aggIustamentI d, dose, altre ancora vengono utilizzate targhette Comunicare una prescrizione medica
• non lasoare farmaci sul comodino durante l'assenza momentanea del paziente, La prescnzIone d1 un farmaco viene trasrntta sulla
adesive con tutte le informazioni
• accertarsi sempre dell'avvenuta somminIstrazIone, cartella del paziente da un medico o da un 1nfer-
• apporre la firma o sigla dell'avvenuta somministrazione; necessarie. m,ere che riceve la prescrizione verbale o telefoni-
• per I farmaci 1niettabil1 allestiti centralmente nella Farmacia devono essere fornite, da parte del farmacista, 1nd1- Vanno indicati il giorno, il mese e l'anno ca dal medico. il medico deve controfirmare la pre-
cazion, sci tempo e sulla via di somministrazione (centrale o periferica) in base alla concentrazione del farmaco in cui è stata emessa la prescrizione e, in scrizione verbale entro un periodo di tempo pre-
o alla sua osmolarità, avvertenze particolari sulla conservazione o sui dispositivi eventualmente necessari per la stabilito (ad esempio, 24 o 48 ore) t:1nferm1ere o
alcuni casi, anche l'ora, Scrivendo l'orario
somm1nistraz1one, l'operatore fino a qualche tempo fa trascriveva la
• prestare particolare attenzione ,n caso di somm1nistraz1one d1 farmao attraverso sondino naso-gastnco sulla prescrizione si prevengono gli erro-
prescrizione medica sul foglio (o scheda) della tera-
ri di trascrizione e si indica chiaramente pia, generando la poss1bi11tà d1 erron d1 trascnz10-
Da. Raccomandazione del Mm1stero della salute n 7, Marzo 2008 Raccomandazione per la prevenzione della l'orario dell'ultima somministrazione. ne Proprio per questo 0991 sono m uso sIstem1 in-
morte, coma o grave danno denvati da erron in terapia farmacolog1ca
-------------------~ Il nome del farmaco da sommini- tegrati d1 schede d1 terapia che evitano agli mfer-
strare deve essere scritto chiaramente. In mIerie e agli operatori sanitari d1 ricopiare la pre-
Gli OSS <levano conoscere i protocolli della struttura sulle prescrizioni farmacologi- scrizione medica
alcuni reparti sono permessi solo n~rni
che. Le procedure differiscono considerevolmente nelle diverse strutture: generalmen- L'infermiere o l'operatore deve sempre chiedere al
generici; comunque, i nomi con:merciah medico 1nformaz1oni su prescrizioni illeggibili, po-
te si utilizzano liste di abbreviazioni accettate e condivise ufficialmente dalla struttura, sono ampiamente utilizzati negli ospeda- co chiare o ,nusuah (come l'elevato dosaggio d1 un
Le prescrizioni mediche più comuni sono quattro: farmaco) o ritenute controindicate per le cond1210-
li e nelle strutture sanitarie.
la prescrizione urgente: indica che il farmaco è da somministrare immediatamente I dosaggi includono la quantità o la nI del paziente
L'infermiere o l'operatore che ritiene d1 dover ven-
e solo per una volta (ad esempio, morfina IO mg EV urgente); concentrazione, gli orari o la frequenza
f1care una prescrizione medica
la prescrizione singola: deve essere data solo pei· una volta ad un orario specificato (ad di sormninistrazione. Per esempio, tetra- , deve contattare il medico e chiedere ch1anment1
esempio, Seconal 100 mg la sera prima dell'intervento); ciclina 250 mg (quantità) quattro volte al sulla presenziane ritenuta inappropriata,
la prescrizione permanente: può presentare o meno una data di sospensione, giorno (frequenza) e cloruro di P?:assio deve riportare nelle note l'ora in cui 11 medico
Questo tipo di prescrizione può essere data per un tempo indeterminato (ad esempio, 10% (concentrazione) 5 ml (quant1ta) tre è stato awisato, come ha risposto e quali infor-
mazioni ha fornito,
polivitaminico giornaliero) finché non ne viene indicata la sospensione o può essere volte al giorno dopo i pasti (ora,rio e fre- nel caso in cui ,I medico non è ragg1ung1bile,
somministrata per un numero preciso di giorni (ad esempio, KCI due volte/die per quenza). Deve essere riportata, moltre, la deve documentare I tentatIvI che sono stati fatti
due giorni); via di somministrazione del farmaco. per contattarlo e le ragioni per cui s1 è decisa la
una prescrizione al bisogno, o prescrizione ab: permette all'infermiere di sommini- Questa parte della prescrizior:e, come le temporanea sospensione del farmaco
strare un farmaco in base alla sua valutazione del bisogno del paziente; altre, viene spesso abbreviata. E frequente
avere diverse vie di somministrazione per

574 Parte Quarta L'assistenza alla persona
lo stesso farmaco; quindi, è molto importante che la via di somministrazione sia definita
nella prescrizione.
La firma del medico prescrivente valida la richiesta: una prescrizione non firmata
non ha validità e il medico richiedente deve essere avvisato.
Quando un medico scrive una prescrizione per un paziente, inserisce anche infor-
mazioni per il farmacista. Perciò, in questo caso il contenuto della prescrizione differi-
sce da quello presente su una prescrizione all'interno di un ospedale.
24.2 Come somministrare farmaci in sicurezza
Il medico deve sempre verificare lo stato di salute del paziente ed effettuare un'anamne-
si farmacologica prima di prescrivere qualsiasi farmaco. Il livello di approfondimento di
queste verifiche dipende dalla malattia del paziente, dalle condizioni attuali, dal farma-
co di riferimento e dalla via di somministrazione.
È importante valutare l'adeguatezza della via di somministrazione. Un paziente con
nausea potrebbe non essere in grado di assumere un farmaco per via orale. In genere,
prima di somministrare qualsiasi farmaco, è necessario rilevare i dati di base con i quali
confrontare gli effetti dopo la somministrazione della terapia.
L'anamnesi farmacologica permette di raccogliere tutte le informazioni riguar-
danti la terapia recente e attuale del paziente. Segnatamente, l'anamnesi comprende
i dati relativi all'assunzione di farmaci prescritti dal medico, farmaci da banco (come
erbe medicinali, antiacidi, sostanze alcoliche e tabacco), e all'assunzione di farmaci non
approvati, come la marijuana. Dal momento che molte di queste sostanze hanno azioni
ed effetti collaterali non noti o imprevedibili, esse devono essere annotate, prestando
attenzione a potenziali incompatibilità con gli altri farmaci prescritti.
Un aspetto importante dell'anamnesi è la conoscenza delle allergie ai farmaci.
Alcuni pazienti non sanno di essere allergici. Il personale medico e infermieristico deve
avvertire di eventuali effetti collaterali, delle reazioni avverse o delle risposte allergiche
causate dai farmaci. Di solito, il medico fornisce informazioni riguardo alle allergie
presenti.
Al momento dell'accettazione bisogna valutare la presenza di eventuali dipendenze
da farmaci, informandosi sulla frequenza con cui il paziente assume un farmaco e sul
bisogno che ha di assumerlo.
Nell'anamnesi vengono incluse le abitudini alimentari. Alcune volte la sommi-
nistrazione della terapia deve essere coordinata con i pasti. Se un farmaco deve essere
somministrato a orario preciso, i pazienti possono regolare i loro pasti o consumare uno
snack (ad esempio, con un farmaco prescritto alla sera). Determinati alimenti, inoltre,
sono incompatibili con il tipo di farmaco assunto: per esempio il latte è incompatibile
con le tetracicline.
È necessario prevenire e/o identificare qualsiasi problema, anche potenziale, che il
paziente può avere nell'auto-somministrazione dei farmaci. Un paziente con problemi
di vista può avere bisogno di etichette speciali per i contenitori dei farmaci; un anziano,
invece, potrebbe presentare un tremolio delle mani tale da non consentirgli di eseguire
l'auto-somministrazione di farmaci per via iniettiva.
Un altro aspetto fondamentale della sicurezza consiste nell'assicurarsi che i pazienti
ricevano i farmaci giusti con il giusto dosaggio all'accettazione, durante il trasferimen-
to e alla dimissione.
Capitolo 24 Tecniche per la sommìnìstraz,one de, farmaci 575
Si definisce concordanza farmacologica il processo di ci-razione dell'elenco, il più ac-
curato possibile, di tutti i farmaci che un paziente sta assumendo - inclusi nome, dosaggio,
frequenza e via di somministraàone di ciasc~n farmaco . e di comparaz_ione di tale elenco con_
le prescrizioni mediche nelle fast di accettazzone, trasfernnento e/o dmuss1011e, con lo scopo d1
continuare a fornire al paziente i formaci corretti anche quando lo stesso vzene trasferito m altre
strutture interne o esterne all'ospedale (IHI, n.d.).
Nelle strutture sanitarie ci dovrebbero essere dei protocolli e delle procedure per
Ja verifica della concordanza farmacologica, in particolare in tre aree di transizione: al
momento dell'accettazione; durante il trasferimento tra i reparti, nelle consegne di fine
turno e sui fogli delle prescrizioni terapeutiche; al momento della dimissione.
L'infermiere deve stilare un elenco completo dei farmaci del paziente (che includa pre-
scrizioni, vitamine, integratori, farmaci da banco) al momento dell'accettazione. Tale elenco
deve essere confrontato con ogni nuovo farmaco prescritto dal medico al momento dell'ac-
cettazione e durante il periodo di permanenza in ospedale. I farmaci che vanno sommi-
nistrati intorno all'orario di cambio turno devono essere discussi al momento del cambio.
Le linee guida operative per la somministrazione sicura dei farmaci sono descritte
nella tabella 24.3.
• Gli ,nferm,eri e gli OSS, laddove consentito, che somministrano , farmaci sono responsabili delle proprie azioni
È bene chiedere sp1egaz1oni su quals1as1 prescrizione venga valutata come inappropriata o tllegg1b1le Contattare
ti medico che ha prescritto il farmaco per eventualt ch1anment1
• Conoscere , farmaci da somministrare È necessario essere a conoscenza d1 tutte le 1nd1cazion1 alla somm1nistra-
z1one Qualora non s, conosca ,I farmaco, occorre reperire tutte le 1nformaz1ont 1n mento
• La legge regolamenta l'uso delle sostanze stupefacenti. È bene conservare questi farmaci ,n un luogo chiuso a chiave
• Utilizzare solo farmaci che sono etichettati chiaramente Non utilizzare farmaci liqu1d1 che hanno un aspetto
torbido o che hanno cambiato colore
• Calcolare accuratamente le dos, de, farmaci Se non s1 è sicuri, effettuare un doppio controllo chiedendo aiuto
a un infermiere esperto o al caposala
• Somministrare solo , farmao preparati personalmente
Prima d, somministrare un farmaco, 1dent1f1care 11 paziente utilizzando gl, appositi strumenti, come la venfica
del braccialetto di riconoscimento
• Non lasciare , farmaci al lato del letto del paziente, tranne che nei casi prev1st1 dal protocolo della struttura
• Lavarsi le man, quando s, cambia paziente I gel antisettici per le mani sono appropriati se le mani non sono
visibilmente sporche In questo caso è necessario lavarle con acqua e sapone
• Se un paziente vomita subito dopo l'assunzione dì un farmaco somministrato per v,a orale, informare il caposala
e/o 11 medico
• Prendere delle precauzioni special, quando s, somministrano farmac, particolari, ad esempio far verificare I do-
saggi di ant1coagulant1, ,nsultna e altre specifiche preparaz1on1 EV da un altro infermiere
• In molte strutture, , protocollt prevedono che nel post-operatono ti medico prescriva nuovamente la terapia da
somministrare
• Quando un farmaco, per quals1as1 ragione, non è stato somm1n1strato, registrare sempre il fatto e le mot1vaz1oni
• Se è stata effettuata una somm1nistraz1one errata, informare immediatamente ti caposala e/o ti medico Oltre a
ciò, compilare una denuncia d1 incidente secondo la politica della struttura
24.3 Somministrazione di farmaci per via orale ed enterale
La via orale è quella più comunemente usata per la somministrazione dei farmaci:
è la via di somministrazione migliore quando il paziente è in grado di deglutire
zau
 576 Parte Quarta L'assistenza alla persona
e assorbire i farmaci per via enterale. I farmaci per via orale sono controindicati
quando un paziente ha nausea e vomito, ha un drenaggio gastrico o intestinale 0
è incosciente e incapace di deglutire. In questi pazienti, di solito, la prescrizione
prevede "niente per os" (NPO).
. Nei pnienti che non _possono assumere nulla per bocca (NPO) e che sono portatori
d1 un sondmo nasogastrico o per gastrostomia, si possono utilizzare le vie descritte di
seguito per la somministrazione dei farmaci per via enterale.
D sondino nasogastrico (SNG) viene inserito attraverso la via nasofaringea o oro-
fanngea fi~o allo stomaco per drenare le secrezioni gastriche o alimentare il paziente.
. Il sondmo per gastrostomia prevede il posizionamento chirurgico di un catetere
direttamente nello stomaco del paziente, in modo da avere a disposizione un'altra via
per l'alimentazione e la somministrazione dei farmaci.
Quan.do _si somministrano i farmaci attraverso un sondino nasogastrico e per ga-
strostomia, e necessario rispettare le seguenti linee guida:
verificare con il farmacista la disponibilità di preparazioni liquide delle sostanze far-
macologiche, che difficilmente causano ostruzione del sondino·
se i farmaci non sono disponibili in forma liquida, chiede;e se possono essere
frantumati;
sbriciolare una compressa e diluirla in almeno 30 ml di acqua tiepida. I liquidi freddi
potrebbero dare fastidio al paziente. Utilizzare l'acqua solo per mescolare e lavare.
Alcuni farmaci vengono miscelati con altri liquidi, come la soluzione fisiologica, per
mass1m1zzarne la dissoluzione;
' leggere attentamente l'etichetta del farmaco prima di aprire una capsula. Aprire la
capsula e diluirne il contenuto con l'acqua solo dopo la conferma del farmacista;
non somministrare farmaci interi, perché potrebbero ostruire il sondino; verificare la
collocazione del sondino prima di somministrare i farmaci;
prima di procedere alla somministrazione, aspirare tutto il contenuto dello stomaco
e misurare il volume residuo. Seguire i protocolli della struttura se il residuo gastrico
è maggiore di 100 ml;
quando si somministrano i farmaci:
- rimuovere lo stantuffo della siringa e collegarla al sondino chiuso;
- inserire 30 ml (da 5 a 10 ml per i bambini) di acqua nel cilindro della siringa per
lavare il sondino prima di somministrare il primo farmaco. Sollevare o abbassare il
cilindro della siringa per regolare il flusso come necessario. Chiudere il tubo prima
che tutta l'acqua venga introdotta;
- versare il farmaco liquido o disciolto nel cilindro della siringa e lasciarlo defluire
per gravità nel sondino;
se si devono somministrare sostanze farmacologiche diverse, è necessario farlo sepa-
rata'.nente ed esegu_ir~ un lavaggio con almeno 30 ml (5 ml per i bambini) di acqua
t1ep1da tra la somm1111strazione di un farmaco e quella di un altro farmaco;
dopo aver somministrato l'ultimo farmaco, eseguire un lavaggio con altri 30 ml (da 5
a 10 ml per i bambini) di acqua di rubinetto;
se il sondino è collegato a una sacca di raccolta, scollegarla e chiuderlo per 20-30 mi-
nuti dopo la somministrazione del farmaco, per permetterne l'assorbimento.
Capitolo 24 Tecniche per la somministrazione dei farmaci 577
24.4 I farmaci dermatologici
I farmaci applicati sulla cute possono essere utilizzati per:
ridurre il prurito;
idratare e ammorbidire la cute;
indurre vasocostrizione o vasodilatazione locale;
incrementare o ridurre le secrezioni cutanee;
fornire un rivestimento protettivo alla cute;
applicare un antibiotico o un antisettico per trattare la cute;
ridurre un'infiammazione locale.
Un particolare sistema per la somministrazione di un farmaco dermatologico è il
cerotto transdermico. Si tratta di un sistema per erogare farmaci ad azione sostenu-
ta (ad esempio, antidolorifici, nitroglicerina, estrogeni e nicotina) attraverso pellicole
multistrato contenenti il farmaco e uno strato adesivo. La frequenza di somministrazio-
ne varia per prodotto (ad esempio, dalle dodici ore a una settimana).
Generalmente il cerotto è applicato sopra una zona glabra, detersa, non soggetta a
eccessivo movimento, attrito (come la spallina del reggiseno o il girovita) o piegatura
(ad esempio, basso addome). Può essere applicato sulla parte superiore del braccio, sul
fianco, sul fondoschiena o sui glutei. Vanno rimossi lozioni, schqrmi solari, polveri e
qualsiasi altro prodotto che possa alterare l'assorbimento del farmaco contenuto nel
cerotto. Per la detersione, se necessaria, è bene utilizzare acqua e un sapone delicato,
non irritante.
I cerotti non devono essere applicati su cicatrici o ferite, ustioni, abrasioni o sulle parti
distali degli arti (ad esempio, avambraccio). Le donne che utilizzano un cerotto contenen-
te estrogeni o nicotina non dovrebbero applicarlo sulle mammelle. Dopo l'applicazione,
qualche volta può presentarsi un arrossamento della cute con o senza prurito o bruciore.
Dopo la rimozione, di solito, qualsiasi arrossamento della cute scompare in poche ore.
Tutte le applicazioni dovrebbero essere sostituite regolarmente per prevenire irritazioni
locali e ogni successiva applicazione dovrebbe essere posizionata in un sito diverso.
Il cerotto va applicato dopo avere accertato che il paziente non sia allergico al farma-
co e al materiale di cui il cerotto è composto. Se un paziente a cui è stato applicato un
cerotto transdermico manifesta febbre, il farmaco potrebbe essere assorbito e metabo-
lizzato più velocemente del normale.
Quando vengono rimossi, i cerotti dovrebbero essere piegati con il lato contenente
il farmaco verso l'interno, posti in un contenitore chiuso e tenuti fuori dalla portata di
bambini e animali domestici.
Le linee guida operative per la somministrazione dei farmaci dermatologici sono
descritte nella tabella 24.4.
 Capitolo 24 Tecniche per la somministrazione dei farmaci 579
578 Parte Quarta L'assistenza alla persona

specialmente nei bambini. Per questi ultimi è più sicuro l'utilizzo di gocce di soluzione
fisiologica come decongestionante.
Polvere
Assicurarsi che la superf1c1e cutanea sia asciutta Tendere eventuali pieghe cutanee e spargere la polvere finché
Prima dì auto-somministrarsi uno spray nasale è consigliabile soffiarsi il naso, salvo
l'area non è coperta da uno strato leggero. Coprire la zona con una medicazione, se prescritto controindicazioni. Seduti con la testa inclinata all'indietro, si inserisce la punta del con-
Lozione a base di sospensione
tenitore appena all'interno della narice e si inspira nel momento in cui lo spray entra
Agitare il contenitore pnma dell'uso per dìstnbu1re le particelle sospese Mettere una piccola quantità di lozione su nelle vie nasali. Nei bambini, gli spray nasali sono somministrati con la testa in posizio-
una garza o una medicazione e applicarla sulla cute, strofinando uniformemente nella direzione di cresota de, peli ne eretta, per evitare che l'eccesso di spray venga deglutito.
Creme, unguenti, paste e lozioni a base di olio L'utilizzo ripetuto di spray nasali può causare irritazione alle narici.
Scaldare e ammorbidire la preparazione nelle man, con i guanti per facilitarne l'appi!caz,one ed evitare il raffred-
damento (se deve essere trattata un'area vasta) Stendere uniformemente sulla cute impiegando un movimento
in d1rez1one della cresota dei peli Spiegare al paziente che la cute può presentarsi grassa dopo l'applicazione 24.6 I nebulizzatori
Applicare una med1caz1one stenie, se prescritto dal medico
Spray di aerosol
I nebulizzatori somministrano la maggior parte dei farmaci per
Agitare 11 contenitore per mescolare bene il contenuto. Tenere il contenitore dello spray alla distanza cons1gl1ata via inalatoria. Il nebulizzatore è impiegato per fornire uno spruz-
dall'area (d1 solito mca 15-30 cm, ma controllare l'etichetta) Spruzzare il farmaco sull'area specificata zo sottile (nebbia) di farmaco o umidità a un paziente.
Cerotti transdermici Esistono due tipi di nebulizzazione:
Selezionare un'area pulita, asciutta, libera da peli e che corrisponda alle raccomandaz1on1 del produttore Rimuo-
vere il cerotto dalla confezione protettiva, tenendolo senza toccare la parte adesiva, e applicarlo premendo con
l'atomizzazione: un dispositivo chiamato atomizzatore produce
fermezza con il palmo della mano per circa 1O secondi. Ricordare al paziente dì evitare appl1caz1on1 calde sopra delle gocce piuttosto grandi da inalare;
l'area, per prevenire un aumento della circolazione e quindi del tasso d1 assorbimento. Rimuovere il cerotto all'ora l'aerosolizzazione: le gocce sono sospese in un gas come
indicata, piegandolo 1n modo che la parte con il farmaco sia coperta
l'ossigeno.
Più sono piccole le gocce, più facilmente sono inalate nel tratto
24.5 I farmaci oftalmici, otologici e rinologici respiratorio. I farmaci prescritti per la mucosa nasale vengono ìna- Figura 24.1 Nebulizzatore a
Alcuni farmaci possono essere somministrati nell'occhio utilizzando instillazioni. I far- lati attraverso il naso. I farmaci prescritti per la trachea, i bronchi ultrasuoni
maci per gli occhi, detti oftalmici, vengono instillati sotto forma di liquidi o unguen- e/o i polmoni vengono inalati attraverso la bocca.
ti. Le gocce oculari sono contenute in recipienti di plastica monodose. Gli unguenti Il nebulizzatore a grande volume, impiegato per una terapia a lungo termine
vengono confezionati in piccoli tubetti. Di solito i liquidi prescritti sono diluiti, per (come quella che segue una tracheostomia), può fornire una nebbia riscaldata o fresca.
esempio in concentrazione inferiore all'l%. L'irrigazione dell'occhio viene praticata per Il nebulizzatore a ultrasuoni (Fig. 24.1) fornisce il 100% di umidità e può produr-
pulire la membrana congiuntivale in modo da rimuovere le secrezioni, i corpi estranei re delle particelle abbastanza piccole da
o le sostanze chimiche che potrebbero danneggiare l'occhio. essere inalate profondamente nel tratto
Si definisce otologica, invece, l'irrigazione o instillazione del canale uditivo ester- respiratorio. SUGGERIMENTI PROFESSIONALI
no, eseguita solitamente per motivi di pulizia, anche se possono essere prescritte ap- L'inalatore a dose misurata, un ne- Come utilizzare un inalatore a dose misurata
plicazioni di calore e soluzioni antisettiche. Le irrigazioni eseguite in una struttura bulizzatore portatile (Fig. 24.2A), è un Disinfettare i boccagli dell'inalatore ogni settimana,
ospedaliera richiedono una tecnica asettica, in modo che i microrganismi non vengano contenitore pressurizzato di farmaco che immergendoli per 20 minuti in mezzo litro d'acqua

introdotti nell'orecchio, Una tecnica sterile viene impiegata se la membrana timpanica può essere impiegato dal paziente, che con l'aggiunta di 60 grammi di aceto.
inala il farmaco attraverso una parte da Insegnare al paziente come si determina la
è perforata. La collocazione del canale uditivo esterno varia con l'età. Nei bambini con quantità di farmaco residuo nella bomboletta
meno di 3 anni è posizionato direttamente verso l'alto. Nell'adulto il canale uditivo introdurre nella bocca. La forza con la
di un inalatore:
esterno è rappresentato da una struttura a forma di S lunga circa 2,5 cm. quale l'aria si muove attraverso il nebuliz- - calcolare il numero di dosi giornaliere conte-
Si definiscono rinologici, infine, i farmaci impiegati per decongestionare e/o curare zatore causa la rottura delle grandi parti- nute in una bomboletta;
celle di farmaco in particelle più piccole, - dividere il numero di dosi (spruzzi) presenti
le vie nasali. Le instillazioni nasali (gocce e spray per il naso) vengono dì solito prescrit-
formando una miscela sottile. nella bomboletta (riportato sull'etichetta) per
te per il loro effetto astringente (per restringere le membrane mucose edematose), per il numero di spruzzi da somministrare ogni
liberare le secrezioni e facilitarne il drenaggio o per trattare infezioni delle cavità e/o Per assicurare un'adeguata sommi-
giorno (Bower, 2005);
dei seni nasali. nistrazione del farmaco prescritto at- riesaminare le istruzioni e valutare periodicamente
Le più comuni instillazioni rinologìche sono i decongestionanti nasali. Molti di traverso gli inalatori a dose misurata, gli le tecniche utilizzate dal paziente per l'uso corretto

questi prodotti sono disponibili senza prescrizione, ma i pazienti devono essere istrui- infermieri devono insegnare ai pazienti dello spaziatore o della camera di un inalatore.
l'uso corretto degli inalatori per aerosol. Gli studi dimostrano che tali dispositivi aiutano a
ti a utilizzarli con cautela. L'uso cronico dì decongestionanti nasali può generare un veicolare il farmaco in profondità nei polmoni piut-
effetto di rimbalzo, ovvero un aumento della congestione nasale. Se l'eccesso di solu- tosto che soltanto nell'orofaringe.
zione decongestionante viene deglutito, possono anche svilupparsi seri effetti sistemici,
580 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 24 Tecniche per la somministrazione dei farmaci 581

Il paziente comprime con la mano la A B

1 vantaggi sono:
bomboletta contenente il farmaco perché si evita l'irritazione del tratto gastrointestinale superiore in pazienti che hanno que-
quest'ultimo venga rilasciato attraverso il sto problema (ad esempio, in quelli che presentano nausea o vomito);
boccaglio. Uno spaziatore (Fig. 24.2B) può si evita di far assumere al paziente per via orale farmaci che hanno sapore od odore
essere attaccato al boccaglio per facilitare sgradevole;
l'assorbimento del farmaco e ottenere ri- il farmaco è liberato ad una velocità bassa ma costante;
sultati migliori (Fig. 24.3). Gli spaziatori si ottiene una maggior concentrazione di farmaco nel flusso sanguigno, perché il
sono camere di stazionamento in cui il far- sangue venoso del retto inferiore non è filtrato dal fegato.
Figura 24.2 A. Inalatore a dose misurata; B. Inalatore a dose
maco viene spinto e dalle quali il paziente misurata con spaziatore
inala, in modo che la dose non sia persa
per espirazione. 24.8 Somministrazione parenterale
Sono in produzione innovativi inalato-
ri a dose misurata attivati dal respiro, nei La somministrazione dei farmaci per via parenterale prevede l'uso di una via di sommini-
quali l'inalazione innesca il rilascio di una strazione alternativa al tubo digerente ed è una responsabilità operativa infermieristica.
dose premisurata di farmaco. Gli infermieri somministrano i farmaci parenterali mediante iniezioni intrader-
miche (appena al di sotto del derma o della ente), sottocutanee (nel tessuto sotto-
cutaneo tra la pelle e i muscoli), intramuscolari (nel muscolo) o per via endovenosa
24.7 I farmaci vaginali e rettali (in vena).
I farmaci o instillazioni vaginali vengo- Dal momento che questi farmaci vengono assorbiti più velocemente rispetto ai far-
Azione
no applicati sotto forma di creme, gelati- nei polmoni maci somministrati per via orale e non possono essere rimossi una volta iniettati, l'in-
ne, schiume o candelette per curare infe- fermiere deve prepararli e somministrarli con attenzione e accuratezza.
zioni o fastidi vaginali (prurito o dolore). Somministrare farmaci per via parenterale richiede le stesse conoscenze necessarie
Si impiega di solito una tecnica asettica. per la somministrazione dei farmaci per via orale e topica; le iniezioni rappresentano
Le creme, le gelatine e le schiume vaginali delle procedure invasive, pertanto deve essere utilizzata una tecnica asettica per ridurre
Figura 24.3 Sommmistrazione di un farmaco a1 polmoni con il rischio di infezione.
vengono applicate utilizzando un disposi- l'impiego di un inalatore a dose misurata con estensione
tivo tubolare con uno stantuffo. Iniezioni intradermiche. Un'iniezione in-
tradermica (ID) rappresenta la sommini-
Gli ovuli (o candelette) vengono inseriti con l'indice di una mano con guanto: sono strazione di un farmaco nello strato dermi-
fatti per dissolversi alla temperatura corporea e quindi generalmente vengono conser- co della cute, appena sotto l'epidermide. Di
vati in frigorifero perché si mantengano solidi. solito, viene utilizzata soltanto una piccola
Si definisce irrigazione vaginale il lavaggio della vagina con un liquido a bassa quantità di liquido, per esempio 0,1 ml.
pressione. Le irrigazioni vaginali non sono necessarie per la normale igiene femminile, A questa via di somministrazione si
ma sono anche utilizzate: ricorre frequentemente per i test allergici
per prevenire le infezioni grazie all'applicazione di una soluzione antimicrobica che e per lo screening della tubercolosi (TBC).
ostacola la crescita di microrganismi; Le zone più utilizzate per le iniezioni in-
per rimuovere secrezioni patologiche o irritanti; tradermiche sono la parte interna dell'a-
per ridurre o prevenire emorragie. vambraccio, la parte superiore del torace
e la schiena, appena sotto le scapole (Fig.
Nelle strutture ospedaliere vengono impiegati dispositivi e materiali sterili. A domi-
24.4). Il braccio sinistro è comunemente
cilio, di solito, ciò non è necessario, in quanto le persone si abituano ai microrganismi
utilizzato per lo screening della tubercolosi Figura 24.4 Sedi del corpo comunemente ut,J,zzate per le
del loro ambiente (ma è comunque indicata la tecnica sterile se è presente una ferita
aperta). e il braccio destro per gli altri test. iniezioni intradermiche.

Una pratica frequente è l'introduzione di farmaci nel retto sotto forma di supposte:
la somministrazione rettale è conveniente e sicura per determinati farmaci.
Iniezioni sottocutanee. Tra i farmaci somministrati per via sottocutanea sono com-
presi i vaccini, l'insulina e l'eparina. Le aree comuni per praticare le iniezioni sotto-
cutanee sono la parte superiore ed esterna del braccio e la parte superiore delle cosce.
Queste aree sono di facile accesso e presentano una buona circolazione sanguigna. Altre
zone che possono essere utilizzate sono l'addome, l'area scapolare della schiena e le aree
582 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 24 Tecniche per la somministrazione dei farmaci 583

superiori ventrogluteale e dorsogluteale somm1mstrati negli adulti con masse Cresta iliaca

(Fig. 24.5). Solo piccole dosi di farmaco muscolari meno sviluppate; volumi Sp:na iliaca
antera-superiore
(0,5-1,0 ml) sono di solito iniettate per via da 0,5 a I ml sono raccomandati per il
sottocutanea. muscolo deltoide.
Il tipo di siringa varia in base al far- Di solito viene impiegata una sirin-
Piccolo g l u t e o - - - - ! -
maco da somministrare. Di solito si im- ga da 3 a 5 ml; la misura della stessa (sotto il medio)
piegano siringhe da 1 o 2 ml. Per la som- dipende dalla quantità di farmaco da
ministrazione di insulina si utilizza la si- somministrare. L'ago intramuscolare Grande gluteo-

ringa da insulina; se viene somministrata standard preconfezionato è da 40 mm

eparina, si utilizza una siringa da tuberco-
lina o una cartuccia preriempita.
Misura e lunghezza degli aghi vengo-
no scelte in funzione della massa corporea
del paziente, dell'angolo di inserzione e
dell'area prescelta. Generalmente si ado-
perano aghi da 25 gauge e da 16 111111 per
un adulto di peso normale, inserendoli
con un angolo di 45°; aghi da 9,6 mm ven-
gono utilizzati con un angolo di 90°. Per
un bambino potrebbe essere necessario
un ago da 1 cm inserito con un angolo di
45°.
Un metodo che utilizzano gli infer- Figura 24.5 Sedi del corpo comunemente util,zzate perle
mi eri per determinare la lunghezza giusta iniezioni sottocutanee
dell'ago è quello di "pizzicare" il tessuto
dell'area e scegliere un ago di lunghezza pari alla metà dello spessore della plica cuta-
nea. Per determinare l'angolo di inserzione, una regola generale da seguire si riferisce alla
quantità di tessuto che può essere sollevata sull'area. Un angolo di 45° viene impiegato
quando può essere afferrato il tessuto per circa 2,5 cm, un angolo di 90° quando può
essere afferrato per 5 cm.
La zona di somministrazione deve ruotare in modo ordinato per ridurre i danni al
tessuto cutaneo, favorire l'assorbimento dei farmaci ed evitare disagi al paziente. Le
attuali raccomandazioni consigliano comunque la rotazione del sito di iniezione all'in-
terno di una singola area per prevenire lipoatrofia e lipoipertrofia (ADA, 2004).
Dopo aver inserito l'ago e prima di iniettare il farmaco, l'infermiere deve tirare in-
dietro lo stantuffo e aspirare per determinare se l'ago è penetrato all'interno di un vaso
sanguigno. L'assenza di sangue indica che l'ago si trova nel tessuto sottocutaneo e non
nel tessuto muscolare vascolarizzato.
Iniezioni intramuscolari. I farmaci iniettati nel tessuto muscolare tramite iniezioni
intramuscolari (IM) vengono assorbiti più velocemente rispetto a quelli somministrati
per via sottocutanea, grazie alla maggiore vascolarizzazione dei muscoli. In questi ulti-
mi, rispetto al tessuto sottocutaneo, può essere introdotto un maggior volume di liqui-
do senza causare disagi al paziente, anche se la quantità può variare in base alla massa
muscolare, alle condizioni e alla zona muscolare utilizzata.
Un adulto con muscoli ben sviluppati può di solito tollerare fino a 3 ml di farma-
Grande trocantere
e 21/22 gauge. del femore
Diversi fattori indicano la misura e
la lunghezza dell'ago da utilizzare:
Figura 24.6 Veduta laterale della natica destra che mostra i tre
I
il muscolo;
muscoli glutei utilizzati per le iniezioni intramuscolari
, il tipo di soluzione;
la quantità di tessuto adiposo che ricopre il muscolo;
l'età del paziente.
Per esempio, un ago più piccolo, da 23 o 25 gauge, della lunghezza di 25 111111, viene
comunemente utilizzato per il muscolo deltoide. Soluzioni più vischiose richiedono un
diametro maggiore (ad esempio, 20 gauge). I pazienti obesi necessitano di un ago più
lungo di 40 mm (ad esempio, 50 mm), i pazienti particolarmente magri di uno più corto
(ad esempio, 25 mm).
Un aspetto importante delle iniezioni intramuscolari è la scelta di una zona d'in-
serzione sicura, lontana da vasi sanguigni, da nervi e da ossa. Diverse zone corporee
possono essere usate per le iniezioni intramuscolari e verranno discusse in seguito.
Le controindicazioni per l'utilizzo di alcune zone specifiche sono rappresentate
da traumi del tessuto e dalla presenza di noduli, lipomi, ascessi, tumefazioni o altre
patologie.
Terapia endovenosa. I farmaci somministrati per via endovenosa (EV) penetrano di-
rettamente nel torrente ematico del paziente attraverso un vaso sanguigno. Si ricorre a
questa modalità di somministrazione quando è necessario che il farmaco agisca rapida-
mente: questa via è utilizzata anche quando i farmaci sono troppo irritanti per i tessuti
e non possono pertanto essere somministrati per altre vie.
Se una linea endovenosa è già posizionata, la si sfrutta anche per la somministrazio-
ne dei farmaci, evitando così i disagi dovuti all'utilizzo delle altre vie parenterali.
La somministrazione per via endovenosa si serve dei seguenti metodi:
infusione di grandi volumi di liquidi EV;
' infusione endovenosa a intermittenza;
infusione a volume controllato (spesso usata nei bambini);
" infusione endovenosa in bolo;
entrate endovenose a intermittenza (dispositivi).
Durante le somministrazioni di farmaci EV, è molto importante osservare i pazienti
da vicino per verificare la comparsa di reazioni avverse. Il farmaco penetra direttamente
nel flusso sanguigno, agendo immediatamente, e la sua azione non può essere interrot-
ta. Per questo motivo, l'infermiere deve prestare un'attenzione particolare ed evitare di

-----
co nei muscoli medio e grande gluteo (Fig. 24.6). Volumi da 1 a 2 ml possono essere
584 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 24 Tecniche per la somministrazione dei farmaci 585

commettere errori nella preparazione e nel dosaggio dei farmaci. Quando il farmaco è Determinare se le informazioni rilevate influiscono sulla somministrazione del farmaco (per
particolarmente potente, dovrebbe essere sempre disponibile un antidoto. esempio, è giusto somministrare il farmaco o la somministrazione deve essere sospesa e/o il
medico informato?).

24.9 Le attività dell'OSS &il Pianificazione assistenziale

La somministrazione farmacologica per via orale ed enterale è responsabilità La somministrazione dei farmaci è responsabilità dell'infermiere e l'0SS può collaborare nella
dell'infermiere e l'OSS può collaborare nel fornire aiuto per la corretta assunzione dei somministrazione per via orale. L'operatore sociosanitario deve conoscere gli effetti terapeutici
farmaci. L'OSS deve conoscere gli effetti terapeutici attesi così come gli effetti collate- attesi e gli effetti collaterali, monitorando e controllando lo stato generale del paziente.
rali, monitorando e controllando lo stato generale del paziente.
Generalmente l'OSS collabora per: Materiale occorrente
' la somministrazione di farmaci topici, data la necessità di verificare e di interpreta- Carrello dei farmaci
re lo stato generale e locale del paziente (in alcune strutture, il personale di supporto Bicchieri di plastica: bicchieri piccoli di carta o di plastica per compresse o capsule, tazze o bic-
può applicare lozioni e creme impiegate comunemente durante le cure igieniche dei chieri di plastica graduati per i farmaci liquidi
pazienti; tuttavia, anche in questo caso, la responsabilità della verifica assistenziale è Scheda di prescrizione della terapia
dell'infermiere); Dispositivo per frantumare/tagliare le compresse
la somministrazione di farmaci oftalmici, otologici, rinologici, vaginali e retta- Cannucce per somministrare farmaci che possono macchiare i denti o per facilitare l'ingestione
di farmaci liquidi
li, data la necessità di verificare e interpretare lo stato del paziente e l'impiego della
Un bicchiere con acqua o succo
tecnica sterile; Alimenti molli, come polpa di mela o budino, per somministrare i farmaci frantumati ai pazienti
Non è attribuibile all'OSS l'esecuzione di iniezioni sottocutanee, intramuscolari che potrebbero soffocare con i liquidi
ed endovenose, che necessita di responsabilità professionale nel prnblem solving e di
abilità per l'utilizzo di tecniche invasive asettiche. L'infermiere deve, però, informare
l'operatore sociosanitario delle possibili reazioni allergiche che si possono verificare e j. Interventi
della necessità di segnalarle.
Preparazione
L'OSS, in ogni caso, può prestate assistenza e collaborazione all'infermiere durante
1. Conoscere l'azione del farmaco da somministrare, la classificazione, le controindicazioni, il
l'esecuzione delle procedure. L'OSS con formazione complementare in assistenza sa- normale dosaggio, gli effetti collaterali al fine di valutare i risultati attesi
nitaria, secondo quanto previsto dall'Allegato A dell'Accordo Stato-Regioni del 2003, 2. Controllare la scheda di prescrizione della terapia.
deve essere in grado di eseguire la terapia intramuscolare e sottocutanea su specifica • Controllare sulla scheda della terapia: il nome del farmaco, il dosaggio, la via e la frequen-
pianificazione infermieristica, conformemente alle direttive del responsabile dell'assi- za di somministrazione e la data di sospensione della terapia, se presente.
stenza infermieristica od ostetrica o sotto la sua supervisione. • Se la scheda della terapia non è chiara o mancano delle informazioni importanti, confron-
tarla con le più recenti prescrizioni del medico.
• Segnalare le eventuali differenze al caposala e/o al medico seguendo i protocolli della struttura.
24.1 O Procedure attribuibili all'OSS 3. Verificare la capacità del paziente di assumere farmaci per via orale.
• Valutare se il paziente può deglutire, se è prescritto "niente per os", se ha nausea o vomi-
to, se ha un drenaggio gastrico o assenza di peristalsi.
4. Preparare il materiale occorrente.
• Consultare la scheda della terapia e preparare i farmaci vicino al letto del paziente dopo
aver verificato le sue generalità.
&il Accertamento
Tecnica
Valutare le eventuali allergie ai farmaci.
1. Lavarsi le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni.
• Verificare la capacità del paziente di deglutire il farmaco.
2 Aprire il sistema di distribuzione
• Valutare :a presenza di vomito o diarrea, che possono interferire con la capacità di assorbi-
3. Prelevare il farmaco appropriato.
mento del farmaco.
• Leggere la scheda della terapia e prendere il giusto farmaco dall'armadio, dal cassetto o
• Conoscere l'azione specifica del farmaco, gli effetti collaterali, le interazioni e le reazioni
dal frigorifero. Il farmaco può essere conservato in bottiglia, in scatola o in confezione
avverse.
monodose.
• Valutare le conoscenze del paziente e il bisogno di informazione sul farmaco.
• Confrontare l'etichetta sul contenitore del farmaco con la prescrizione sulla scheda della
• Effettuare le verifiche appropriate (per esempio, parametri vitali, risultati di laboratorio)
terapia. Se i dati non coincidono, controllare nuovamente la prescrizione del paziente nella
prima della somministrazione del farmaco.
cartella. Se ci sono ancora differenze, comunicarle al caposala, al farmacista e/o al medico.
586 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 24 Tecniche per la somministrazione dei farmaci 587

• Verificare la data di scadenza del farmaco. Gli eventuali farmaci scaduti devono essere • Prima di chiudere la bottiglia, pulirne il bordo con un fazzolettino.
riconsegnati alla farmacia per lo smaltimento. • Quando si somministrano piccole quantità di liquidi (per esempio, < 5 ml), preparare
• Utilizzare farmaci con etichette chiare e leggibili. il farmaco in una siringa sterile senza ago o in una siringa per somministrazione orale
4. Preparare il farmaco. appositamente progettata. Etichettare la siringa con il nome del farmaco e la via di som-
• Calcolare accuratamente il dosaggio del farmaco. ministrazione (per os).
• Preparare la giusta quantità di farmaco facendo attenzione a non contaminarlo. • Lasciare le confezioni monodose nella loro confezione originale e aprirle soltanto al lato
• Mentre si prepara il farmaco, controllare nuovamente la scheda della terapia. del letto del paziente.

Compresse o capsule Narcotici per via orale

• Mettere le capsule o le compresse in confezione monodose direttamente nel bicchiere. • Se nella struttura si utilizza un sistema di registrazione manuale per le sostanze stupefa-
Non rimuoverle dalla confezione finché non si è raggiunto il letto del paziente. centi, verificare il registro per l'ultimo conteggio effettuato e confrontarlo con la giacenza
• Se si utilizza un contenitore di stoccaggio, versare il numero richiesto di compresse o effettiva. Alcuni farmaci, narcotici inclusi, vengono conservati in confezioni di plastica
capsule nel tappo della confezione e poi trasferirle al bicchiere monouso senza toccarle. sezionate e numerate.
• Tenere i narcotici e i farmaci che richiedono dei controlli particolari, come la misurazione • Rimuovere la compressa successiva e farla cadere nel bicchiere.
del polso, della frequenza o della profondità del respiro e della pressione arteriosa, sepa- • Dopo aver rimosso la compressa, registrare lo scarico sul registro delle sostanze stupefa-
rati dagii altri. centi e firmarlo.
• Tagliare solo le compresse segnate, se necessario e possibile, per ottenere il dosaggio giu- • Nota: I sistemi di distribuzione controllati tramite computer permettono l'accesso soltanto
sto. Utilizzare uno strumento tagliente. Verificare i protocolli della struttura sulla modalità al farmaco selezionato e lo registrano automaticilmente.
di eliminazione delle parti di farmaco inutilizzate.
Tutti i farmaci
• Se il paziente ha difficoltà a deglutire, controllare se il farmaco può essere frantumato. Alcuni
• Posizionare i farmaci preparati e la scheda della terapia sul carrello dei farmaci.
manuali farmacologici contengono un'appendice con la lista dei farmaci "da non frantumare".
• Verificare nuovamente l'etichetta del contenitore prima di riporre la confezione, la botti-
Tra questi, sono da annoverare quelli a rilascio graduale e quelli gastroresistenti. Un esempio
glia o la scatola.
di compressa che non dovrebbe essere frantumata è l'ossicodone, un narcotico ad azione
• Evitare di lasciare i farmaci preparati incustoditi.
prolungata i cui effetti normalmente perdurano per 12 ore dopo la somministrazione. Se la
• Chiudere il carrello dei farmaci prima di entrare nella stanza del paziente.
compressa viene frantumata, il paziente va incontro a un picco di azione nelle prime 2 ore,
• Confrontare il numero di stanza con la scheda della terapia, che di solito non può essere
quindi può cominciare a riavvertire un dolore severo nell'arco di 4-6 ore, poiché l'effetto narco-
spostata dal carrello (vedere i protocolli della struttura)
tico svanisce troppo presto. La frantumazione di queste compresse determina un effetto non
5. Provvedere alla riservatezza del paziente.
uniforme e viene persa l'azione prolungata del farmaco.
6. Preparare il paziente.
• Se il farmaco può essere rotto, frantumare la compressa in una polvere fine con un appa-
• Presentarsi e verificare l'identità del paziente secondo i protocolli della struttura.
recchio adatto oppure tra due bicchieri. Mescolare la polvere con una piccola quantità di
• Far assumere al paziente una posizione seduta o, se questo non è possibile, un decubito
cibo liquido (per esempio, crema o minestrina)
laterale.
Avvertenza • Se non sono state effettuate precedentemente, eseguire le verifiche della frequenza car-
Verificare con il farmacista se la compressa può essere frantumata. Le compresse gastroresistenti, diaca e respiratoria e della pressione sanguigna. Rilevare la frequenza del polso apicale
a rilascio graduale, sublinguali e da sciogliere in bocca non devono essere frantumate. prima di somministrare preparati a base di digitale. Rilevare la pressione sanguigna prima
di somministrare farmaci antipertensivi. Rilevare la frequenza respiratoria prima di sommi-
Farmaci liquidi nistrare narcotici. Se una qualsiasi delle rilevazioni sopra menzionate è superiore o inferio-
• Mescolare bene il farmaco prima di versarlo. re ai valori normali, consultare il medico prima di somministrare il farmaco.
Eliminare qualsiasi farmaco che abbia cambiato 7. Spiegare lo scopo e i benefici del farmaco utilizzando un linguaggio comprensibile. Includere
colore o che sia diventato torbido. - - - - - - - - - informazioni rilevanti circa gli effetti; ad esempio, avvisare il paziente cui viene sommin·1strato
4
• Rimuovere il tappo e poggiarlo sul tavolo con
la parte esterna.
Base del..---------
menisco
--- 3
un diuretico che avrà un aumento della diuresi.
8. Somministrare i farmaci all'orario corretto.
• Tenere la bottiglia 1n modo che l'etichetta sia vi- • Somministrare il farmaco al paziente al massimo entro 30 minuti prima o dopo l'orario
cina al palmo della mano e versare il contenuto previsto.
2 • Dare al paziente acqua o succo a sufficienza per deglutire il farmaco. Prima di offrire il
dal lato opposto a essa.
• Tenere il bicchiere del farmaco su una superfi- succo, verificare un'eventuale incompatibilità con gli alimenti. I farmaci liqJidi, eccetto gli
cie piana all'altezza degli occhi e riempirlo sino antiacidi e gli sciroppi per la tosse, vengono diluiti di solito con 15 ml di acqua per facili-
1
al livello desiderato utilizzando il fondo del me- tarne l'assorbimento.
nisco (forma concava della superficie superio- • Se il paziente non è in grado di tenere il bicchiere con il farmaco, utilizzarlo per introdurre
re della colonna di liquido) per raggiungere la il medicinale nella bocca del paziente somministrando una compressa/capsula alla volta.
quantità desiderata (Fig. 24 7). Figura 24.7 // fondo del menisco curvo è l'indice di • Se un bambino grande o un adulto hanno difficoltà a deglutire, è necessario chiedere loro
misurazione. di mettere il farmaco dietro la lingua prima di bere l'acqua.

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588 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 24 Tecniche per la somministrazione dei farmaci 589

• Se il farmaco ha un sapore cattivo, chiedere al paziente di succhiare prima dei frammenti ratore sociosanitario. Tuttavia, l'OSS con formazione complementare deve essere in grado di
di ghiaccio, oppure dargli del succo o del pane che possano mascherarne il sapore. eseguire la terapia sottocutanuea conformemente alle indicazioni infermieristiche. L'infermiere,
• Se il paziente ritiene che il farmaco che si sta somministrando sia diverso da ciò che ha in ogni caso, può informare l'OSS delle possibili reazioni allergiche che si possono verificare e
assunto fino a quel momento, evitare di somministrarlo finché non si è controllata la pre- della necessità di segnalarle.
scrizione originale.
• Restare con il paziente finché tutti i farmaci sono stati assunti. L'infermiere potrebbe dover
Materiale occorrente
controllare la bocca del paziente per accertarsi che il farmaco sia stato deglutito e non
nascosto all'interno delle guance. Per poter lasciare i farmaci sul tavolo del paziente, è Scheda della terapia
necessario il consenso del medico o che sia previsto dal protocollo della struttura. Flacone o fiala del farmaco sterile prescritto
9. Documentare la somministrazione di tutti i farmaci sulla cartella clinico-infermieristica del Siringa e ago (per esempio, siringa da 3 ml con ago da 25 gauge o più piccolo, lungo 1O o 16
paziente. mm)
• Registrare il farmaco somministrato, il dosaggio, l'orario, eventuali dati riferiti dal paziente Tamponi antisettici
e la firma dell'operatore Garze sterili asciutte per aprire la fiala
• Se il farmaco è stato rifiutato o non è stato somministrato, è necessario registrare l'acca- Guanti monouso
duto sulla scheda della terapia; documentare, quando possibile, il motivo e le azioni in-
fermieristiche messe in atto dall'infermiere in base anche a quanto previsto dal protocollo
della struttura
Interventi
1O. Smaltire appropriatamente tutto il materiale utilizzato.
• Rifornire le giacenze (per esempio, bicchieri) e riportare il carrello dei farmaci al proprio posto. Preparazione
• Eliminare il materiale monouso. 1. Controllare la scheda della terapia.
• Confrontare attentamente l'etichetta del farmaco con la scheda della terapia per accertar-
ifil Azioni dì nursing si che si stia preparando il farmaco giusto.
• Effettuare i tre controlli per la somministrazione dei farmaci. Leggere l'etichetta sul far-
• Ritornare dal paziente per valutare gli effetti dopo che il farmaco ha agito (solitamente 30 maco (1) quando viene preso dal carrello dei farmaci, (2) prima di aspirare il farmaco e (3)
minuti)
dopo aver aspirato il farmaco.
• Valutare gli effetti desiderati (per esempio, riduzione del dolore o abbassamento della tem-
2. Preparare il materiale occorrente.
peratura corporea).
• Valutare qualsiasi effetto avverso o collaterale (per esempio, nausea, vomito, eruzioni cuta- Tecnica
nee, variazione dei parametri vitali) 1 Lavarsi le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni (per esempio, guanti
• Confrontare i dati attuali con quelli precedenti, se disponibili monouso)
• Riferire al medico ogni alterazione significativa rispetto alla norma. 2. Preparare il flacone o la fiala con il farmaco per l'aspirazione.
• Se il farmaco è l'insulina o l'eparina, il dosaggio deve essere controllato da un altro infer-
miere.

Avvertenza
Quando si chiede a un altro infermiere e/o operatore sanitario di controllare il dosaggio dell'insu-
S Accertamento lina o dell'eparina, lasciare l'ago e la siringa nel flacone e chiedere "che dose ho nella siringa?". In
questo modo, l'infermiere dovrà controllare il nome e la concentrazione del farmaco contenuto
• Verificare eventuali allergie del paziente al farmaco. nel flacone, oltre a calcolarne il dosaggio. Questo metodo di doppio controllo è più sicuro e più
• Verificare le specifiche azioni del farmaco, gli effetti collaterali, le interazioni e le possibili accurato piuttosto che dire a un altro infermiere "ho 10 unità di insulina", che influenza il control-
reazioni avverse. lo del dosaggio del farmaco da parte dell'altro infermiere e può generare un errore.
Verificare la conoscenza e la necessità di informazione del paziente.
Controllare lo stato e l'aspetto della zona scelta per l'iniezione sottocutanea per rilevare la presen- 3. Provvedere alla riservatezza del paziente.
za di lesioni, eritema, gonfiore, ecchimosi, infiammazione e danni tissutali da iniezioni precedenti. 4. Preparare il paziente.
• Valutare la capacità del paziente di cooperare durante l'iniezione. • Prima di effettuare la procedura, verificare l'identità del paziente secondo il protocollo
• Accertare la zona della precedente iniezione. della struttura
• Far assumere al paziente una posizione che permetta il rilassamento del braccio, dell'ad-
dome o della gamba, a seconda della zona da utilizzare.
S Pianificazione assistenziale • Richiedere l'aiuto di un altro operatore se il paziente non collabora.
5. Spiegare l'effetto del farmaco e i suoi benefici utilizzando un linguaggio facilmente com-
L'esecuzione di iniezioni sottocutanee necessita di conoscenze infermieristiche del prob/em sol- prensibile
ving e di abilità per l'utilizzo di tecniche invasive asettiche e pertanto non è attribuibile all'ape- 6. Scegliere e disinfettare la sede di iniezione.

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 590 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 24 Tecniche per la somministrazione dei farmaci 591

• Scegliere una zona che non sia particolarmente sensibile, dura, gonfia, che non presenti • Registrare il farmaco somministrato, il dosaggio, l'orario, la via di somministrazione e qual-
cicatrici, prurito, bruciore o infiammazione. Scegliere una zona che non sia stata utilizzata siasi verifica infermieristica effettuata.
troppo frequentemente. • Molte strutture preferiscono che la somministrazione dei farmaci venga registrata sulla
• Indossare i guanti monouso. scheda della terapia. L'infermiere documenta sulla stessa scheda tutti i farmaci sommini-
• Detergere la sede con il tampone antisettico. Iniziare dal centro con un movimento circo- strati al bisogno e quando si presenta un problema particolare.
lare, allargandosi fino a 5 cm. Far asciugare la zona. 12. Verificare l'effetto del farmaco all'orario in cui sono attesi i massimi risultati e documentarlo.
• Posizionare e tenere il tampone tra l'anulare e il medio della mano non dominante oppure
Variazione: somministrazione di eparina
posizionare il tampone sulla cute del paziente sopra la sede prescelta
La somministrazione sottocutanea dì eparina o di eparina a basso peso molecolare richiede
7. Preparare la siringa per l'iniezione.
particolari precauzioni, viste le proprietà anticoagulanti del farmaco.
• Rimuovere il cappuccio dell'ago mentre si asciuga il disinfettante. Togliere il cappuccio
• Scegliere sull'addome una sede ad almeno 5 cm dall'ombelico e sopra il livello della cresta
evitando di contaminare l'ago.
iliaca. In alcune strutture, l'iniezione sottocutanea di eparina viene praticata sulle cosce o
• Gettare il cappuccio dell'ago.
sulle braccia in alternativa all'addome. Evitare di effettuare l'iniezione su lividi, cicatrici o
8. Iniettare il farmaco.
aree dolenti.
• Afferrare la siringa con la mano dominante tenendola tra il pollice e le dita. Il palmo sarà
• Usare un ago di 10 mm, 25 o 26 gauge o più piccolo, e inserirlo con un angolo di 90°. Se
rivolto di lato o verso l'alto per un inserimento a 45° o verso il basso per un inserimento a
il paziente è molto magro, utilizzare un ago più lungo di 10 mm e inserirlo con un angolo
90°; prepararsi a iniettare il farmaco (Fig. 24 8).
di 45°.
• Utilizzando la mano non dominante, pizzicare o estendere la cute del sito; inserire l'ago
• Non aspirare quando si somministra l'eparina sottocute.
utilizzando la mano dominante con una spinta ferma e decisa. Le raccomandazioni sul
• Non massaggiare la sede dopo l'iniezione.
pizzico, sulla tensione della cute e sull'angolo d'inserzione dell'ago sono molto variabili. La
• Alternare le zone di iniezione per le somministrazioni successive.
considerazione principale è la profondità del tessuto sottocutaneo nell'area dell'iniezione.
Se il paziente presenta più di 12 mm di tessuto
adiposo nel sito, sarà necessario praticare l'inie- Azioni di nursing
zione a 90° con la cute distesa. Se il paziente • Verificare la comparsa degli effetti desiderati (per esempio, diminuzione del dolore, sedazìo-
è magro e non c'è tessuto adiposo, l'iniezione ne, riduzione del tasso glicemico, tempo dì protrombina entro i limiti prestabiliti), di qualsiasi
sottocutanea dovrà essere praticata sollevando effetto avverso (per esempio, nausea, vomito, eruzioni cutanee) e i segni clinici e/o presenza
una plica e rispettando un angolo di 45°-60°. di effetti collaterali.
Un modo per controllare che la plica cutanea • Confrontare i dati attuali con quelli precedenti, se disponibili.
sia costituita da tessuto sottocutaneo è chiede- • Riferire al medico ogni alterazione significativa rispetto alla norma.
Muscolo
re al paziente di flettere ed estendere il gomito.
Se nella plica c'è un muscolo, si sentirà contrarsi
e rilasciarsi. In tal caso, rilasciare la plica e pro- Figura 24.8 Introduzione di un ago nel tessuto
vare di nuovo. sottocutaneo con angoli di 90 e 45 gradi
• Quando l'ago viene inserito, spostare la mano
non dominante verso la fine dello stantuffo. Alcuni infermieri trovano più facile spostare Accertamento
la mano non dominante sul cilindro della siringa e la mano dominante sullo stantuffo.
1. Valutare:
• Iniettare il farmaco tenendo la siringa ferma e spingendo lo stantuffo con una pressione
costante e lenta. • Eventuali allergie del paziente al farmaco.
• Per moli tipi dì iniezioni sottocutanee, specialmente per quelle di insulina, l'ago dovrebbe • Le specifiche azioni del farmaco, gli effetti collaterali, le interazioni e le possibili reazioni
avverse.
essere tenuto conficcato nella pelle per 5 secondi dopo la completa depressione dello
stantuffo, per assicurarsi della somministrazione completa della dose. • La conoscenza e la necessità di informazione del paziente.
9. Rimuovere l'ago. • Lo stato e le caratteristiche del tessuto della zona prescelta per l'iniezione
• Rimuovere l'ago lentamente e delicatamente, tirandolo dalla linea di inserimento, mentre • L'età e il peso del paziente per determinare la sede e la misura dell'ago.
si preme sulla cute con la mano non dominante. • La capacità del paziente di cooperare durante l'iniezione.
• Se si presenta un sanguinamento, esercitare una pressione sul sito con una garza sterile 2. Determinare se le dimensioni del muscolo sono adeguate alla quantità di farmaco da iniet-
asciutta finché questo non si arresta. tare. Nel muscolo deltoide possono essere di solito iniettati 0,5 ml di farmaco, anche se
10. Eliminare appropriatamente il materiale. alcuni studiosi affermano che un muscolo deltoide ben sviluppato può assorbire fino a 1 m L.
• Attivare il dispositivo di sicurezza dell'ago o eliminare l'ago senza cappuccio e le siringhe Il muscolo medio gluteo può invece assorbire da 1 a 4 ml, anche se 4 ml possono risultare
negli appositi contenitori. dolorosi e potrebbero essere controindicati dal protocollo della struttura.
• Togliere e gettare i guanti. Lavarsi le mani.
11. Documentare tutte le informazioni utili sulla cartella clinico-infermieristica.

--
592 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 24 Tecniche per la somministrazione dei farmaci 593

• Se le iniezioni sono frequenti, alternare le sedi. Evitare di utilizzare la stessa zona due volte
18, Pianificazione assistenziale
consecutive.
L'esecuzione di iniezioni intramuscolari necessita di conoscenze infermieristiche del problem so/- • Localizzare la sede esatta per l'iniezione.
ving e di abilità per l'utilizzo di tecniche invasive asettiche e pertanto non è attribuibile all'ope- • Indossare i guanti monouso.
ratore sociosanitario. Tuttavia, l'OSS con formazione complementare deve essere in grado di • Detergere la sede con un tampone imbevuto di disinfettante. Iniziare dal centro e disinfet-
eseguire la terapia intramuscolare conformemente alle indicazioni infermieristiche. L'infermiere, tare con un movimento circolare, allargandosi fino a 5 cm.
in ogni caso, può informare l'OSS delle eventuali reazioni allergiche che si possono verificare e • Spostare e tenere il tampone tra l'anulare e il medio della mano non dominante oppure
della necessità di segnalarle. posizionare 'il tampone sulla cute del paZ1ente sopra la sede prescelta. Lasciare asciugare
la cute prima di effettuare l'iniezione.
7. Preparare la siringa per l'iniezione.
Materiale occorrente
• Togliere e gettare il cappuccio dell'ago senza contaminarlo.
Scheda della terapia • Se si utilizza un farmaco monodose preriempito, prestare attenzione a non fare gocciolare
Farmaco sterile (di solito fiala o flacone o siringa preriempita) il farmaco sull'ago prima dell'iniezione. Se ciò si verifica, asciugare l'ago con una garza
Siringa e ago della misura appropriata per la quantità e il tipo di soluzione da somministrare sterile asciutta. Alcune fonti raccomandano di cambiare l'ago, se possibile.
Tamponi antisettici 8. Iniettare il farmaco utilizzando la tecnica di iniezione a Z.
Guanti monouso • Usare la mano non dominante per tendere la cute approssimativamente di 2,5 cm di lato
(Fig. 24.9). In alcune circostanze, come per i pazienti molto magri o nei neonati, il muscolo
può essere sollevato in una plica.
• Tenendo la siringa tra il pollice e l'indice (come si tiene una matita), pungere la cute velo-
,l Interventi
cemente e delicatamente con un angolo di 90° inserendo l'ago nel muscolo.
Preparazione
1 Controllare la scheda della terapia.
• Confrontare attentamente l'etichetta del farmaco con la scheda della terapia per accertar-
si che si stia preparando il farmaco giusto.
• Effettuare i tre controlli per la somministrazione e il dosaggio dei farmaci. Leggere l'eti-
chetta sul farmaco (1) quando viene preso dal carrello dei farmaci, (2) prima di aspirare il
farmaco e (3) dopo aver aspirato il farmaco.
• Verificare che la dose sia corretta.
2. Preparare il materiale occorrente.

Tecnica
1. Lavarsi le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni (per esempio, guanti monouso).
2. Preparare il flacone o la fiala con il farmaco per l'aspirazione.
• Quando possibile, cambiare l'ago della siringa prima dell'iniezione.
• Capovolgere la siringa ed espellere l'aria in eccesso.
3. Provvedere alla riservatezza del paziente.
4. Preparare il paziente.
• Prima di effettuare la procedura, verificare l'identità del paziente secondo il protocollo
della struttura.
• Far assumere al paziente un decubito supino, laterale, prono o ortopnoica, in funzione
della sede scelta per l'iniezione. Se la sede scelta è il medio gluteo (sede ventrogluteale),
far assumere una posizione supina con le g1nocch1a flesse; nella posizione laterale, flettere
la gamba superiore e, nella posizione prona, posizionare le dita dei piedi all'interno.
• Richiedere l'aiuto di un altro operatore se il paziente non collabora.
5. Spiegare l'effetto del farmaco e i suoi benefici utilizzando un linguaggio facilmente com-
prensibile.
6. Scegliere e disinfettare la sede d'iniezione.
• Scegliere una zona che non sia particolarmente sensibile, dura, gonfia, che non presenti
cicatrici, prurito, bruciore o infiammazione.
• Scegliere una zona che non sia stata utilizzata troppo frequentemente. Questa può impe-
dire l'assorbimento del farmaco e aumentare il disagio del paziente.
A
Figura 24. 9 Inserimento di un ago intramuscolare con un angolo d1 90" uti/izzando la tecnica di iniezione a Z A. la cute viene
/,rata d1 lato, B. la cute viene rilasciata. Nota· Quando la cute ritorna nella posizione normale dopo aver estratto l'ago, si forma
una saldatura sopra il sito intramuscolare. Ciò previene che il farmaco stravasi nel tessuto sottocutaneo, con conseguente disagio
per il paziente
• Tenere fermo il cilindro della siringa con la mano non dominante e aspirare, tirando in-
dietro lo stantuffo con la mano dominante. Aspirare per 5-1 O secondi. Se compare del
sangue nella siringa, estrarre l'ago, eliminare la siringa e preparare una nuova iniezione.
Sebbene la pratica di aspirazione sottocutanea sia alquanto controversa, essa continua a
essere raccomandata per le iniezioni intramuscolari per evitare di iniettare il farmaco nel
sistema circolatorio (Barr e Thomas, 2005).
• Se non c'è traccia di sangue, iniettare il farmaco lentamente e in modo costante (appros-
simativamente 1O secondi per ogni millilitro) mentre si tiene ferma la siringa.
• Dopo l'iniezione, attendere 10 secondi.
9 Estrarre l'ago.
• Estrarre delicatamente l'ago con lo stesso angolo di inserimento. Rilasciare la cute.
• Applicare una pressione delicata sulla zona e asciugare con una garza asciutta. Non mas-
saggiare il sito.
• Se si presenta un sanguinamento, applicare una pressione con una garza sterile e asciutta
finché non si arresta.

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594 Parte Quarta L'assistenza alla persona

10. Attivare il dispositivo di sicurezza dell'ago o eliminare la siringa e l'ago senza cappuccio nel
contenitore appropriato.
ICapitolo 25
IL'assistenza perioperatoria
• Togliere e gettare i guanti. Lavarsi le mani.
11. Documentare tutte le informazioni utili.
• Includere l'orario di somministrazione, il nome del farmaco, il dosaggio, la via di sommini- t
strazione e le reazioni del paziente. l
12. Verificare l'effetto del farmaco all'orario in cui sono attesi i massimi risultati. I
~t Azioni di nursing I
1. Verificare la comparsa degli effetti desiderati (per esempio, sedazione del dolore o del
vomito)
• Verificare la comparsa di qualsiasi effetto avverso o di effetti collaterali.
• Verificare la reazione della cute o del tessuto nella zona di iniezione (per esempio, arros-
samento, gonfiore, dolore o altri segni di danni al tessuto).
I 25.1 Concetti introduttivi
La chirurgia è quel ramo della medicina che affronta la terapia di traumi, malattie o
deformità attraverso metodi operativi invasivi. L'intervento, anche quando è pianifi-
cato in anticipo, produce reazioni psicologiche (ansia, paura) e fisiologiche (neuroen-
docrine) da stress. Nessun paziente risponde alla stessa maniera di un altro: persino il
• Confrontare i dati attuali con quelli precedenti, se disponibili.
2. Riferire al medico ogni alterazione significativa rispetto alla norma.
medesimo paziente può reagire diversamente a situazioni chirurgiche differenti o allo
stesso intervento chirurgico eseguito in un momento successivo. Ciò vale anche per gli
interventi minori, cioè a basso rischio per la vita: ansia e paura sono sempre presenti.
Nel processo chirurgico - o perioperatorio si distinguono un periodo preopera-
torio (prima dell'intervento), un periodo intraoperatorio (durante l'intervento) e un
periodo postoperatorio (dopo l'intervento), ciascuno dei quali richiede un vasto com-
plesso di conoscenze infermieristiche specifiche. L'assistenza infermieristica ha lo scopo
di fornire il massimo livello di professionalità nel trattamento del paziente prima, du-
rante e dopo l'intervento. Le prestazioni devono essere modulate al fine di assecondare
sia le necessità psicosociali del paziente sia quelle fisiche emergenti.
Il paziente, dal canto suo, affronta l'intervento rapportandolo alle proprie con-
vinzioni: egli ripone nell'atto chirurgi- :,wnew-.....-
co le sue personali aspettative, special- SUGGERIMENTI PROFESSIONALI
mente per quanto riguarda il recupero
Domande per l'accertamento dello stato
postoperatorio.
di benessere psichico e socioculturale
Gli operatori sociosanitari sono
, Per quale motivo si sottopone a questo mter-
chiamati a ricoprire un ruolo attivo vento chirurgico?
nell'intero processo perioperatorio per , Quando è cominciato il problema7
assicurare qualità e continuità nell'as- ,. Quali crede siano le cause di questo problema?
sistenza al paziente. L'OSS collabora • Le ha causato problemi nei rapporti interper-
.
attivamente a]l a proce d ura operatoria, sanali?
• Questo problema le ha 1mped1to d1 lavorare?
curando la pulizia della sala operatoria e , È capace di badare a se stesso?
assicurando l'asepsi chirurgica. Sta provando disagio o dolore?
Il benessere psicologico del paziente • Quali sono le sue aspettative riguardo a questo
chirurgico può avere notevole influenza intervento?
sul recupero postoperatorio. Il paziente ' Ci sono aspetti poco chiari in mento all'inter-
vento?
è a rischio di sviluppare stati d'ansia, in , Ha delle preoccupaziorn7
rapporto all'intervento e al suo esito, che C'è qualcuno disponibile ad assisterla quando
possono minare la sua capacità di colla- tornerà a casa?
borare al piano terapeutico propostogli. 2 '--"'•H'°"'''-" ·'
Fornendogli aiuto e informazioni, si può efficacemente limitare l'aumento parossistico
dello stress, I timori più comuni riguardo ad un intervento chirurgico sono la paura
dell'ignoto e la paura di sentire dolore e disagio,
596 Parte Quarta L'assistenza alla persona
25.2 Preparazione di un paziente ad un intervento chirurgico
Nel periodo preoperatorio l'obiettivo è quello di assicurare che il paziente sia psico-
logicamente e fisicamente preparato all'intervento chirurgico. La pianificazione deve
coinvolgere il paziente, i caregiver e gli operatori di supporto.
Gli interventi di pianificazione e di istruzione dell'assistenza preoperatoria di solito
sono effettuati in regime ambulatoriale o di day hospital.
La valutazione preoperatoria comprende la raccolta e il riesame dei dati fisici, psico-
logici e sociali del paziente per determinarne i bisogni reali e potenziali durante le tre
fasi perioperatorie. L'operatore sanitario raccoglie i dati prima dell'intervento chirurgi-
co intervistando il paziente.
La tabella 25.1 riassume le informazioni preoperatorie essenziali che dovrebbero
essere raccolte.
Condizioni di salute attuali Le informazioni essenziali comprendono le cond1z1on1 d, salute generali e l'even-
tuale presenza di malattie croniche, come il diabete o l'asma, che potrebbero
influenzare la risposta del paziente all'intervento chirurgico o all'anestesia
Annotare eventuali l1m1taz1on1 f1s1che che potrebbero influire sulla mobilità del
paziente o sulla sua capaotà di comunicare dopo l'intervento, così come eventuali
protesi, apparecchi acust,c, o lenti a contatto
Allergie Presenza dr eventuali allergie a farmaci, ad alimenti, a cerotti, lattice, saponi o
agenti ant1settrc1. Alcune allergie alimentari potrebbero indicare una potenziale
reazione a farmaci o sostanze chimiche utilizzate durante l'intervento o le proce-
dure diagnostiche
Farmaci Elencare tutti i farmaci attualmente assunti Potrebbe essere vitale mantenere un
certo livello ematico d, alcuni farmaci (ad esempio ant1convuls1vi) durante tutto
l'intervento ch1rurg1co, altri, come ant1coagulant1 o aspirina, aumentano , rischi
associati all'intervento e all'anestesia e devono essere interrotti d1vers1 giorni pri-
ma dell'intervento
È importante includere nell'elenco eventuali rimedi erbonst,o assunti attualmente
dal paziente
Interventi chirurgio Esperienze ch1rur91che precedenti potrebbero influenzare le risposte f1s1che e
precedenti psicologiche del paziente all'intervento o potrebbero rivelare risposte inattese
all'anestesia
Stato mentale Lo stato mentale del paziente e la sua capacità d, comprendere e rispondere ap-
propriatamente possono influenzare l'intera esperienza ch1rurg1ca
Annotare eventuali 1nabil1tà di sviluppo, malattie mentali, anamnesi d1 demenza
o eccessiva ans,a associata alla procedura
Comprensione della Il paziente deve mostrare una buona comprensione della procedura programma-
procedura chirurgica e ta e dr quello che deve aspettarsi durante e dopo l'intervento, come anche dei
dell'anestesia risultati attesi
Fumo I fumatori potrebbero avere più d1ff1coltà a el1m1nare le secrezioni respiratone
dopo l'intervento, con un aumento del nsch,o ci, compl1caz1on1 postoperatorie
quali polmonite, atelettasia e guarigione ritardata delle ferite
Alcool e altre sostanze Il consumo di sostanze che hanno effetti su sistema nervoso centrale, fegato o
psicoattwe altri sistemi corporei può influenzare la risposta del paziente all'anestesia e all'in-
tervento nonché il recupero postoperatorio
(segue)
Capitolo 25 L'assistenza perioperatoria 597
Combatt,vità I paz1ent1 con una sana cons1deraz1one d, sé che in passato hanno attuato con
successo , g1ust1 meccan,sm, d, combatt1v1tà sono più capaci d, far fronte a, fattori
d1 stress assooat, all'intervento
Risorse socia!, Determinare la disponibilità dei caregiver, così come la rete di supporto sociale
del paziente
Tali r1Sorse sono 1mportant1 per la ripresa del paziente, particolarmente se s, opera
in regime d1 day hosp,tal o di ricovero breve
Cons1deraz1oni culturali e La cultura e la spiritualità influenzano la risposta del paziente all'intervento, il
spirituali rispetto delle credenze e delle pratiche culturali e spirituali può ridurre l'ansia
preoperatoria e favorire la ripresa del paziente
25.2.1 L'educazione preoperatorìa
Il paziente che deve essere sottoposto a intervento chirurgico può non conoscere esat-
tamente tutto ciò che riguarda le procedure preoperatorie, i protocolli e le aspettative
postoperatorie.
I potenziali effetti benefici degli insegnamenti preoperatori includono riduzione
dell'ansia, recupero più rapido, minor incidenza di complicanze e minor durata dell'o-
spedalizzazione. La riduzione dell'ansia ha come effetto secondario una minor richiesta
di farmaci per il dolore da parte del paziente.
L'insegnamento deve prevedere:
questionari e discussioni in merito alle procedure chirurgiche;
verifica della piena comprensione, da parte del paziente, degli scopi dell'intervento;
accertamento di un'eventuale necessità o volontà del paziente di ricevere maggiori
informazioni;
informazioni fornite nella maniera più idonea.
Gli incontri diretti con il paziente sono il metodo di approccio più immediato, ma
conviene sempre provare a coinvolgere la famiglia o il cai·egiver. Il livello di apprendi-
mento migliora se si utilizzano più sistemi di insegnamento piuttosto che uno solo.
All'uopo sono di grande utilità sussidi come filmati, schede, visite agli ambienti ospe-
dalieri, modelli anatomici, fotografie e materiali audiovisivi. Le informazioni devono
essere semplici e fornite utilizzando termini comprensibili; in forma scritta sono parti-
colarmente preziose, potendo essere utilizzate anche in momenti successivi.
I pazienti spesso sono interessati a qualsiasi tipo di informazione che possa loro
descrivere in anticipo quali saranno le esperienze sensoriali (visive, uditive, olfattive,
tattili, termiche) e psicologiche alle quali andranno incontro, per esempio il senso di
rilassamento causato dalla premedicazione anestesiologica, il rumore degli strumenti
o dei macchinari all'interno della sala operatoria, la pressione esercitata dal manicotto
per la misurazione della pressione arteriosa, il senso di calore o di freddo dovuto alle
soluzioni antisettiche per la cute, la luminosità della sala operatoria. Episodi o aneddoti
riguardanti situazioni realmente accadute o inventate, in merito a esperienze sensoriali,
aiutano il paziente a rendersi conto di ciò che gli potrebbe accadere.
L'insegnamento preoperatorio dovrebbe iniziare il più presto possibile, non ap-
__ ___
pena è stato fissato l'intervento. Sono utili anche le informazioni fornite telefonica-
mente o tramite lettera durante il periodo che precede l'operazione. In prossimità
.,
598 Parte Quarta L'assistenza alla persona ·capitolo 25 l'assistenza perioperatoria 599

dell'intervento può essere fornito un breve riepilogo con informazioni aggiuntive, in
relazione alle necessità del paziente che deve sempre avere l'opportunità di formulare
domande.
Le informazioni devono essere sempre graduate in base al livello culturale e allo
stato d'ansia. Un livello di ansia lieve o moderato fa crescere il grado di attenzione
di un soggetto e lo stimola ad apprendere. I pazienti lievemente ansiosi devono avere
informazioni il più possibile complete. I pazienti mediamente ansiosi devono ricevere
minori informazioni, ma maggiore attenzione verso le specifiche argomentazioni. Ai
pazienti molto ansiosi è preferibile fornire solo informazioni di base, ma al tempo stesso
stimolandoli al dialogo. I pazienti in stato di panico, infine, sono incapaci di apprendere:
è preferibile non fornire loro alcuna informazione, dandone avviso al chirurgo.
25.2.2 Il consenso preoperatorio
Prima di qualsiasi procedura chirurgica, deve essere richiesto il consenso informato
al paziente o al suo tutore. Il consenso informato prevede che il paziente sia stato infor-
mato e coinvolto nelle decis1oni riguardanti la sua salute.
L'informazione deve riguardare:
la natura e il motivo dell'intervento chirurgico;
tutte le opzioni disponibili e i rischi associati a ognuna di esse;
• i rischi della procedura thirurgica e i suoi potenziali esiti;
' il nome e la qualifica del ~hirurgo che effettuerà la procedura;
il diritto di negare il consenso o di revocarlo in seguito.

· ·•c;;c.<w::c-=.-...----------------------•
SUGGERIMENTI PROFESSIONALI
Il chirurgo documenta la conversa-
zione sul consenso informato con il pa-
ziente (o il suo tutore) nelle annotazioni
Stati ansiosi o depressivi
I motivi delle ansie o degli stati depressivi possono
Come fornire al paziente chirurgico un corretto insegnamento essere vari: mancata accettazione della propria im-
preoperatorie. Il modulo per il consen-
magine corporea, repentini cambiamenti nelle abi-
• Presentarsi so è fornito dalla struttura sanitaria: esso tudini di vita, problemi economici correlati alla ma-
- Spiegare rl proprio ruolo nella cura del paziente è importante perché tutela il paziente da lattia o la consapevolezza che questa comporti una
• Stabilire il livello culturale del paziente e l'eventuale necessità o desrdeno di ulterron rnformazronr
• illustrare crò che concerne gli awenimenti di routine 11 giorno dell'intervento procedure scorrette (o ind~siderate) e il prognosi sfavorevole
chirurgo e la struttura sanitaria da cause Molti pazienti necessitano dr una preparazione
- Restrizronr per ciò che concerne l'assunzione di cibo o dr liquidi
all'intervento anche di tipo psicologico, così come di
- Liquidi endovenosi legali per procedure effettuate nei con-
grande aiuto può essere, nel dialogo con il paziente,
- Premedrcazione fronti di un paziente non informato. Il mostrarsi disponibili a recepire i suoi dubbi, a fornir-
- Tempi dell'intervento modulo del consenso informato viene in- gli le spiegazioni richieste, rassicurandolo che verrà
- Durata prevista dell'intervento
Trasporto 1n sala operatoria serito nella cartella clinica del paziente. supportato nella miglior maniera possibile.
Sebbene la responsabilità legale di ot- All'approssimarsi della dimissione bisogna assicu-
- Preparazione della cute nell'area dr inc1s1one
rarsi che il paziente conosca perfettamente tutto
- Trpo dr incisione chirurgica tenere il consenso informato del pazien-
quello che lo aspetta o che dovrà fare durante la
' Rendere familiare al paziente l'ambiente della sala operatoria te sia del chirurgo, un infermiere e/o un convalescenza in ambito domiciliare. Per regola si
- Luci e tavolo operatorio operatore sociosanitario è di solito pre- dovrebbe awiare questo processo informativo fin
- Apparecchiature operatone
Strumenti dr monitoraggio sente al colloquio come testimone della dall'inizio del ricovero, in modo da ottenere un più
firma del modulo da parte del paziente. pronto recupero postoperatorio, una minore inci-
- Induzione dell'anestesia
denza di complicanze e un grado più soddisfacen-
• Fornire informazioni ai familiari e/o agir accompagnatori
- Ora di arrivo in ospedale
- Ubicazione della sala d'aspetto
- Problematiche del paziente al ritorno rn reparto
Il consenso informato può essere ri-
chiesto solo se il paziente è in grado di
comprendere le informazioni, ovvero
----------'4-shh
te di autonomia da parte del malato.

quando parla la stessa lingua in cui gli vengono fornite le informazioni ed è cosciente,
O .·, •

• Fornire informazioni relative alla sala di risveglio

- Ubicazione della sala dr risveglio in grado di intendere e di volere, e non sedato.
- Scopo della sala dr risveglio Il consenso non può essere dato da un minorenne.
- Manovre di routine
• Mostrare le medicaz1on1, 1tubi dr drenaggio, l'attrezzatura, ecc.
' Mostrare al paziente e por valutare la sua capaotà di rrpetere 25.2.3 la preparazione fisica
- Esercizi per stimolare la tosse e la respirazione profonda Si deve prestare la massima attenzione nell'identificazione del paziente, sia chiaman-
- Cambiamenti di postura
- Spirometri incentivanti
dolo sia leggendone il nome sulla targhetta, verificando inoltre il tipo di intervento. La
- Esercizi dr mob1l1zzazione degli arti procedura viene completata con la conferma da parte del paziente, l'approvazione del
- Manovre d1 trasferimento o d1 assistenza che possono essere necessarie dopo l'intervento chirurgo e l'acquisizione del modulo di consenso informato debitamente firmato.
• Descrivere le possibili strategie per il controllo del dolore postoperatorio Un'attenzione particolare deve essere prestata nell'individuare tra destra e sinistra
~-,;:%1~ù.!è'.:~-à;;{~Akù;:..,>·
la parte da operare. Una volta identificata, la parte va accuratamente detersa con sapone
antisettico (ad esempio, il povidone iodato) per ridurre il numero di microrganismi sulla
cute. Di norma non va eseguita la rasatura: se, tuttavia, è necessario "rasare", si provve-
de in sala operatoria subito prima dell'intervento chirurgico.
 600 Parte Quarta L'assistenza alla persona
In chirurgia addominale, perianale o pelvica, per ridurre il numero di batteri nel
tratto gastrointestinale, viene generalmente prescritto un clistere. I clisteri aiutano a
prevenire la contaminazione della zona peritoneale da parte del contenuto fecale che
può fuoriuscire durante l'intervento. La diminuzione del volume del colon, conseguen-
te alla perdita di massa fecale, può aiutare a prevenire danni e a migliorare la visibilità
del campo operatorio. I clisteri sono effettuati abitualmente la sera prima dell'inter-
vento. Se il clistere deve essere eseguito a casa, bisogna fornire al paziente istruzioni
dettagliate. Molti tipi di intervento richiedono una preparazione speciale. Il protocollo
specifico per ogni tipo di intervento deve essere disponibile presso il servizio infermie-
ristico o fornito dal medico.
È opportuno verificare i parametri vitali del paziente, come la pressione arteriosa,
1~ temperatura corporea, la frequenza cardiaca e respiratoria. Modifiche dei parametri
vitali possono essere normali come risultato dell'ansia; tuttavia, se esistono differenze
importanti rispetto ai parametri di base, occorre informare il chirurgo.
n paziente <leve e_ssere aiutato a indossare il camice operatorio, una cùffia e, se pre-
scritto, le calze elastiche per la prevenzione delle embolie, facendo attenzione a utiliz-
zare la misura corretta.
. Il ~egolamento ospedaliero di s~lito richiede la rimozione di tutti i gioielli, pearcing
mclus1. Anche le forcme per capelli, eventuali parrucche e protesi devono essere tolte.
L'operatore_ sanit_ario risponde della registrazione e della conservazione degli oggetti
personali nmoss1. Se il regolamento lo richiede, va rimosso lo smalto per le unghie
(almeno su un dito e se di colore scuro), in modo che si possa rilevare la saturazione di
ossigeno tramite il pulsossimetro. Anche il trucco va tolto, in modo che il colorito della
cute possa essere controllato.
Si deve verificare la presenza di allergie ai farmaci, agli alimenti e alle sostan-
ze chimiche (compresi i mezzi di contrasto), così come le pregresse reazioni avverse
a_lle trasfusioni di sangue ed emoderivati. Bisogna distinguere tra un'intolleranza ai
farmaci e una vera reazione alleigica. Nel caso di intolleranza, il paziente può avere ef-
fetti collaterali spiacevoli. Per esempio, molti pazienti hanno nausea quando assumono
morfina; anc?e se spiacevole, qu~sto effetto non costituisce un'allergia farmacologica;
la vera allergia produce una reaz10ne cutanea o anafilattica, con implicazioni cardiore-
spiratorie che possono essere fatali, come per esempio ipotensione arteriosa ed edema
polmonare.
Un paziente con un'allergia multipla agli alimenti è anche predisposto a un'iper-
sensibilità ai farmaci. Se vengono identificate allergie, bisogna registrarlo in evidenza
sulla scheda diaria del paziente, al cui polso deve essere legata una targhetta che indica
il tipo di allergia.
Bisogna verificare che il paziente sia a digiuno per il periodo di tempo prescritto dal
chirurgo. Il digiuno preoperatorio riduce la probabilità di aspirazione. Se l'intervento
viene effettuato nel pomeriggio, il paziente può a~sumere modiche quantità di liquidi
(acqua, tè) a colazione, se prescritto dal chirurgo. E necessario istruire attentamente il
paziente, in quanto l'intervento può dover essere rinviato se egli mangia o beve.
Devono essere rimosse le protesi dentali mobili per prevenirne la perdita, il dan-
neggiamento o la possibile dislocazione, con conseguente pericolo di ostruzione delle
vie aeree durante l'intervento.
È necessario assicurarsi, inoltre, che il paziente abbia la vescica vuota prima di
-
andare in sala operatoria.
Capitolo 25 L:assistenza perioperatoria 601
Si deve individuare qualsiasi deficit sensoriale del paziente e comunicare questa
informazione agli altri membri dell'équipe. Gli occhiali e le lenti a contatto, così come
gli apparecchi acustici, vengono solitamente rimossi per prevenirne la perdita o il dan-
neggiamento; tuttavia, se il regolamento lo permette, è preferibile lasciarli indosso al
paziente in modo che egli possa vedere e sentire meglio fino all'intervento chirurgico,
ma l'infermiere responsabile dovrà comunicare la presenza di questi ausili ai membri
dell'équipe chirurgica.
Il chirurgo o l'anestesista possono prescrivere farmaci preoperatori, da sommi-
nistrare per la via prescritta (intramuscolare, endovenosa o orale) e all'orario indicato
(di solito un'ora prima dell'intervento). I farmaci preoperatori possono anche essere
prescritti "al momento": ciò significa che un membro dell'équipe chirurgica comunica
all'infermiere o ad altro operatore quando il farmaco deve essere somministrato.
Prima di procedere alla somministrazione si deve chiedere al paziente di andare
in bagno per urinare o evacuare. Dopo la somministrazione bisogna alzare le sponde
del letto o della barella, abbassare il letto e informare il paziente di non alzarsi senza
assistenza.
Quando l'équipe chirurgica è pronta il paziente viene trasportato sulla barella, con
i piedi in avanti e le sponde alzate, per garantirne la sicurezza e diminuire la possibilità
di vertigini e nausea.
Le informazioni raccolte durante la preparazione preoperatoria vengono documen-
tate nella cartella, di solito mediante un'apposita scheda preoperatoria, da compilare
prima che il paziente lasci l'unità di degenza o al momento dell'accettazione nell'ambu-
latorio di chirurgia.
25.3 La prevenzione delle infezioni (asepsi)
Prevenire le infezioni è responsabilità dell'intera équipe chirurgica. L'ambiente circo-
stante il paziente sottoposto a intervento presenta contaminazione batterica da parte di
germi sia patogeni (che generano malattie) sia non patogeni. Nel momento in cui l'in-
tegrità della cute, che costituisce la prima barriera contro le infezioni, viene interrotta,
come accade durante un intervento chirurgico, cresce il rischio di invasione batterica.
I germi presenti nella polvere o nelle secrezioni nasali o tracheali vengono facilmente
trasportati dall'aria.
L'asepsi è per definizione l'assenza di microrganismi patogeni. Le tecniche di
asepsi sono un insieme di protocolli utilizzati per il controllo e/o la prevenzione del
trasferimento di germi patogeni dalla fonte interna (contaminazione endogena) o ester-
na al paziente (contaminazione esogena). Servono a mantenere l'integrità del campo
sterile, per esempio, il lavaggio delle mani e delle braccia dei membri dell'équipe, che
indossano guanti e camici sterili, i telini sterili utilizzati per delimitare il campo, la
sterilizzazione di tutti i materiali presenti nel campo sterile. Devono essere eseguite
con rigore - e ciò comporta una verifica e un controllo continuo di se stessi e degli
altri operatori - e si applicano anche ad altre manovre infermieristiche, come per
esempio il cambio delle medicazioni, l'inserimento di un catetere Foley o la prepa-
razione per un parto. La loro attuazione richiede lo sviluppo della coscienza della
sterilità, un individuale senso di onestà e d'integrità morale che consiste nell'adesione
ai principi dell'asepsi.
&iiJJI
 Capitolo 25 L'assistenza perioperatoria 603
602 Parte Quarta L'assistenza alla persona

Allo scopo di prevenire le infezioni, la sala operatoria deve essere controllata dal La ventilazione polmonare e gli scambi gassosi possono risultare deficitari in
punto di vista ambientale. Appartengono a questo tipo di controllo le misure restrittive molti pazienti a causa di alterazioni della coscienza o residui di curarizzazione: il rus-
nei confronti del personale e l'isolamento nei confronti delle altre aree della struttura sare, gli stridori, i movimenti incongrui della parete toracica, le retrazioni sternali e
sanitaria. Come supporto al controllo ambientale vengono in aiuto il sistema di condi- il rilievo di cianosi o di apnee sono tutti sintomi d'insufficienza respiratoria, di certo
zionamento e filtraggio dell'aria e la pressione positiva che è presente in sala. Le aree la complicanza più pericolosa, in quanto dalla comparsa fino allo scompenso e al con-
pulite e quelle contaminate devono essere tenute separate anche all'interno di uno stes- seguente decesso possono trascorrere solo pochi minuti se non ci si rende conto degli
so ambiente. Il materiale e lo strumentario necessari per ciascun paziente fanno parte eventi e non si corre subito ai ripari.
della dotazione di una sala operatoria e non devono essere spostati in altre aree. In presenza di alcuni dei suddetti sintomi, bisogna mettere in conto la possibilità che
Siccome la cute non può essere sterilizzata, i membri dell'équipe che operano nel si verifichi un arresto respiratorio ed essere preparati in tal caso a eseguire le manovre
campo sterile indossano guanti come barriera tra la zona sterile e la cute. Ciò nondime- di rianimazione cardiorespiratoria.
no, un passaggio di microrganismi nel campo sterile è sempre possibile a causa di rot-
ture accidentali o lesioni dei guanti; quindi gli operatori devono prendere tutte le pre-
SUGGERIMENTI PROFESSIONALI
cauzioni possibili per abbassare il livello di microrganismi presenti su mani e braccia.
Assistenza postoperatoria
Al momento dell'ingresso in sala d1 risveglio l'anestesista mette al corrente verbalmente il personale infer·
25.4 l.'.assistenza postoperatoria mieristico e di supporto riguardo alle procedure chirurgiche e anestesiologiche eseguite Vanno nlevat1 e
registrati i seguenti dati relativi all'immediato postoperatorio
Il periodo postoperatorio inizia al termine dell'intervento chirurgico e continua non • Orario d'arrivo in sala d1 risveglio
solo fino alla dimissione dall'ospedale o dalla struttura di ricovero, ma fino a che non • Pervietà e stato di sicurezza delle vie aeree
terminano tutte le cure direttamente correlate all'intervento. Parametri respiratori
• Presenza o meno di dispositivi artificiali a localizzazione:
Dopo l'uscita dalla sala operatoria il paziente è trasferito nella sala di risveglio; in - orale
particolare ciò avviene sempre per i pazienti sottoposti ad anestesia generale, spinale - rinofaringea
o regionale. Occasionalmente sono trasferiti in sala di risveglio anche i pazienti sot- - endotracheale
toposti ad anestesia locale, che non hanno ricevuto alcun tipo di anestesia o che sono • Misurazione della saturazione d'ossigeno
stati solo sedati; essi vengono trattenuti in questa sala limitatamente al tempo necessa- Bisogno d1 ossigeno supplementare
- via di somministrazione
rio a controllare che le loro condizioni generali siano stabili. - flusso da somministrare
La sala di risveglio è generalmente vicina alla sala operatoria; si tratta di una stanza Valutazione dei rumori respiraton
ampia con una serie di postazioni distribuite lungo il perimetro. Ogni postazione è for- • Colorito della cute, del letto ungueale e delle labbra
nita di un sistema di distribuzione dell'ossigeno, di aspirazione e di vari altri strumenti • Presenza di disturbi del ritmo cardiaco
« Registrazione di altri parametri vitali:
per il monitoraggio dei parametri cardiaci e respiratori, nonché dell'apparecchiatura
- pressione arteriosa, polso
per misurare la pressione arteriosa. , Caratteristiche della cute (umida o secca, calda o fredda) e registrazione della temperatura corporea
Il personale di supporto alla fase postoperatoria è generalmente specializzato: il suo , Punteggio di Aldrete iniziale
compito è fornire assistenza al paziente per il pieno recupero dall'anestesia e nell'im- • Caratteristiche delle infusioni endovenose:
mediata fase post-intervento. L'operatore specializzato riconosce in breve tempo l'even- - tipo d1 soluzione in corso
- quantità rimanente nella bottiglia o nella sacca
tuale insorgenza di complicanze legate all'anestesia e all'intervento e inoltre riesce a
- velocità di infusione
individuare e a fronteggiare l'insorgenza di dolore anche in quei malati che presentano - corretto posizionamento dell'ago o d1 altro dispositivo d1 infusione
difficoltà a esprimersi. Egli deve annotare l'orario di arrivo del malato in sala di risve- • Medicazioni
glio e assicurarsi della pervietà delle vie aeree con la semplice manovra di appoggiare - quantità e qualità del materiale che ne fuoriesce
una mano in prossimità del naso o della bocca del paziente per apprezzare l'emissione , Drenaggi:
d'aria: gli aspetti qualitativi e quantitativi della respirazione, perciò, vengono valutati - integrità e funzionamento
- connessione al sistema d1 drenaggio e/o asp1raz1one
per primi, unitamente alla presenza di eventuali dispositivi artificiali. - quantità e qualità del materiale che fuoriesce dai drenaggi
Il malato deve essere dotato di un pulsossimetro; inoltre deve essere eseguita un'au- , Livello di coscienza
scultazione toracica. Il colorito e lo stato della cute devono essere esaminati nell'ambito Livello di attività motoria
della valutazione respiratoria. Sulle labbra va ricercata la presenza di pallore periorale. , Altri accorgimenti inerenti alla procedura chirurgica
La presenza di cianosi periferica può indicare piuttosto uno stato di ipotermia anziché • Dolore
un'insufficienza respiratoria. Per questo, anche in accordo con il noto protocollo siglato
ABC (Aii·ways, Breathing, Circulation), la funzione respiratoria viene valutata per prima.
 Capitolo 25 L'assistenza pel1operato11a 605
Parte Quarta L'assistenza alla persona
604

Vanno collegati tutti i sistemi di drenaggio ai rispettivi tubi e il loro esito quan-
titativo viene registrato in cartella, come da richiesta del medico. Inoltre, deve essere
monitorato il flusso urinario, in modo da segnalare al chirurgo un'eventuale contrazio-
ne della diuresi (< 50 ml/ora o valori altrimenti indicati).
Dal momento che il paziente è stato ricoverato in sala di risveglio, si devono con-
trollare le consegne impartite dal chirurgo e dall'anestesista e dare inizio alle terapie
prescritte.
La cartella infermieristica è dotata di una sezione speciale per il decorso in sala di
risveglio e ogni avvenimento anomalo o degno di segnalazione deve essere scrupolosa-
mente registrato. Se, per esempio, i parametri vitali risultano nella norma, è sufficiente
rilevarli ogni 15 minuti, ma se sono instabili, si impone una verifica ogni 5 minuti o
più spesso, fino a che non si normalizzano. Ovviamente, se i parametri vitali tendono
all'instabilità per lungo tempo, bisogna avvisare il chirurgo e l'anestesista.
Un controllo della ferita chirurgica va eseguito ogni 30 minuti, ma se un iniziale
sanguinamento non accenna a bloccarsi va avvisato il chirurgo. Questi controlli sca-
denzati dovranno essere eseguiti fino alla dimissione dalla sala.
Un breve accertamento, che include la rilevazione dei parametri vitali_, deve essere
uito ogni 15 minuti 1)er almeno un'ora; ogni 30 minuti per le successive due; ogm
e~ g · · c1· D
ora per le seguenti quattro, ~ div~rsamente_ secondo prescr;z1one n:e 1ca. urante que:
sta fase è possibile che si venfichmo comphc~nze legate all anes;_esia, mentre con il pas
sare delle ore può comparire qualche complicanza merente all mtervento; 11 personale
infermieristico è responsabile della loro prevenzione e controllo,
25.5 Le attività dell'OSS
L'OSS collabora nell'educazione preoperatoria.
L'OSS collabora all'insegnamento degli esercizi di respirazione. che permett_ono al
paziente di espellere le secrezioni e prevenire le infe~ioni polmonan. Collabora moltre
all'insegnamento dei movimenti e della deambulaz10ne postop_eratona, alla prep_ara-
zione fisica e al trasporto del paziente al reparto operatono e alla preparazione
della stanza per il periodo postoperatorio.

25.4.1 L'assistenza nel periodo postoperatorio avanzato

Prima dell'arrivo del paziente nel reparto, bisogna già aver preparato l'ambiente: la bian-
cheria deve essere stata cambiata, le lenzuola devono essere ripiegate ai piedi del letto e
la stanza pulita e ordinata. Se occorrono speciali apparecchiature, come da indicazione
dell'infermiere della sala di risveglio, devono essere predisposte. Devono essere inoltre
disponibili una bacinella e dei teli per l'eventuale vomito.
Il paziente che arriva in reparto va assistito durante tutte le fasi di trasferimento a
letto. L'assistenza comprende, in generale, i seguenti elementi:
' registrazione dell'ora di arrivo;
trasferimento dalla barella al letto, sistemando il letto nella posizione più bassa, bloc-
cato, con le sponde laterali alzate e posizionando il paziente in modo confortevole o
comunque secondo prescrizione;
registrazione dei parametri vitali, sorveglianza delle vie aeree e dei rumori respiratori;
valutazione del colorito della cute, del letto ungueale e delle labbra;
' valutazione dell'aspetto della cute (umida o secca, fredda o calda);
' valutazione e sorveglianza dello stato di coscienza;
valutazione e sorveglianza dell'attività motoria;
somministrazione di infusioni endovenose;
valutazione delle medicazioni chirurgiche;
sorveglianza dei drenaggi, verificandone l'integrità e il funzionamento, la connessio-
ne al sistema di drenaggio e/o aspirazione e controllando la quantità e la qualità del
materiale che fuoriesce;
controllo della diuresi;
gestione del dolore;
confronto dell'accertamento attuale con quello della sala di risveglio;
posizionamento del campanello di chiamata a portata di mano del paziente;
contatti con i familiari o con gli accompagnatori del paziente;
esecuzione delle prescrizioni postoperatorie.
t
~, Caoitolo 26
Ì

r
I

t,
L'assistenza nella gestione
idei dolore
tu

26.1 Il dolore
Il dolore è uno dei meccanismi di difesa che l'organismo utilizza per indicare la presenza
di un problema. Si tratta, com'è noto, di una sensazione estremamente sgradevole, che
non può essere condivisa con altre persone perché difficile da comunicare e che nessun
medico o infermiere, nemmeno il più capace ed esperto, può sentire o vedere. La prima
definizione ufficiale di dolore risale al 1986 quando la IASP (Internatiol Association for
the Study of Pain) definì il dolore come: "Una sgi·adevole esperienza sensoriale ed emotiva
associata a danno tissutale, in atto o potenziale, o comunque descritta come tale, in termini di
danno". Nessuno sperimenta il dolore allo stesso modo di un altro. Il dolore è sempre
una esperienza soggettiva. Le differenze nella percezione individuale e nella reazione al
dolore, non contando le numerose cause da cui il dolore può scaturire, possono condi-
zionare tutte le attività e cambiare la vita di una persona.
Si può descrivere il dolore sotto diversi aspetti. Si parla di dolore acuto. Dolore di
forte intensità e durata limitata, che ha generalmente un rapporto causale e temporale
con il danno tissutale. Il dolore cronico, invece, è di solito prolungato, ricorrente o
persistente per sei mesi o più e interferisce con la vita di relazione. La condizione pa-
tologica che provoca il dolore è nota ma non aggredibile. La sua persistenza provoca
depressione e ansia.
Sotto il profilo eziologico si distingue il dolore fisiologico da quello neuropatico.
Il dolore fisiologico si presenta quando un sistema nervoso integro e perfettamente
funzionante invia segnali di danni tissutali, richiedendo attenzione e cure appropriate.
Per esempio, il dolore percepito come conseguenza di un taglio o di una frattura ossea fa
sì che il soggetto eviti ulteriori danni fino a quando non è completamente guarito. Con
la guarigione scompare anche il dolore; si tratta, dunque, di un dolore transitorio. Ciò
nondimeno esistono forme persistenti di dolore fisiologico. Per esempio, un soggetto
che ha perso la cartilagine protettiva a livello di qualche articolazione sente dolore ogni
volta che sollecita quelle articolazioni, perché l'attrito tra le ossa danneggia i tessuti.
Il dolore fisiologico comprende due sottocategorie:
il dolore somatico, che ha origine nella cute, nei muscoli, nelle ossa o nei tessuti
connettivi (comuni esempi sono la sensazione penetrante di un taglio da carta o il
dolore associato alla slogatura di una caviglia);
il dolore viscerale, che deriva dall'attivazione di recettori presenti negli organi e/o
nei visceri cavi. Si tratta di un dolore scarsamente localizzato che può presentarsi in
forma di crampi, pulsazioni, pressione o sofferenza; spesso è associato a sensazioni di
malessere (ad esempio, sudorazione, nausea o vomito), come i dolori del parto, dell'an-
gina pectoris o dell'intestino irritabile.
608 Parte Quarta L'assistenza alla persona
Il dolore neuropatico si presenta nei soggetti che hanno nervi danneggiati o mal-
funzionanti, I nervi possono essere alterati a causa di malattie (ad esempio, nevral-
gia post-erpetica, neuropatia periferica diabetica), lesioni (ad esempio, dolore dell'ar-
to fantasma, dolore associato a lesioni del midollo spinale) o ragioni non determinate
(Williams, 2006).
SUGGERIMENTI PROFESSIONALI
Concetti dì base assodati al dolore
V1 sono alcuni concetti che gli infermren e rl personale dr supporto OSS dovrebbero conoscere per meglio
comprendere e trattare il dolore
• Dolore acuto dolore che è direttamente correlato a una lesione tissutale e si risolve quando rl tessuto
s1 rimargina
• Dolore oncologico dolore associato alla malattia, al trattamento o a qualche altro fattore negli
individui affetti da neoplasie.
, Dolore cronico dolore che persiste oltre i tempi ragionevoli di guarigione ed è associato a disturbi
cronici o disfunzioni nervose
' Dolore non trattabile: stato doloroso (generalmente severo) per rl quale non esiste una cura dopo
che la valutazione medica è stata effettuata e I trattamenti sono stati somministrati Lo scopo del
trattamento passa dalla cura alla riduzione del dolore, al potenziamento della funzionalità e al miglio-
ramento della qualità di vita
* Dolore neuropatico: dolore che è correlato a tessuto nervoso danneggiato o malfunzionante nel
sistema nervoso centrale e/o periferico
• Dolore nocicettivo· dolore che è direttamente correlato al danno tissutale. Può essere somatico (ad
esempio. danno cutaneo, muscolare, osseo) o viscerale (ad esempio, danni agir organi)
Soglia del dolore la minima quantità dr stimoli che è necessaria perché una persona percepisca una
sensazione come dolore
, Tolleranza al dolore 11 massimo dolore che un 1nd1v1duo è disposto o è capace dr sopportare prima
di intraprendere azioni dr tipo evasivo Gli stati seguenti indicano una funzionalità nervosa anomala;
la causa associata deve essere identificata e trattata rl pnma possibile, ossia prima che s1 venfichr un
danno irreversibile
Allodinia sensazione dolorosa derivante da uno stimolo che normalmente non produce dolore (ad
esempio, tocco lieve)
* Disestesia. sensazione anormale spiacevole che può essere spontanea o evocata
Iperalgesia sensazione dolorosa più accentuata 1n risposta ad uno stimolo normalmente doloroso
• Sensibilizzazione aumentata sens1b1lrtà dr un recettore dopo l'attivazione ripetuta da parte di stimoli
nocivi
, Carica progressivo aumento dell'eccrtabrlità e della sensibilità dei neuroni del midollo spinale, che
determina un dolore più intenso e persistente
Sono sottocategorie del dolore neuropatico:
il dolore neuropatico periferico, che deriva da un danno e/o una sensibilizzazione
di nerYi periferici (ad esempio, dolore fantasma, nevralgia post-erpetica, sindrome
del tunnel carpale);
il dolore neuropatico centrale, che deriva dal malfunzionamento dei nervi nel si-
stema nervoso centrale (SNC) (ad esempio, dolore associato a lesioni del midollo
spinale, dolore della sclerosi multipla);
il dolore sostenuto dal simpatico, che si presenta occasionalmente quando connes-
sioni anomale tra fibre dolorifiche e sistema nervoso simpatico perpetuano problemi
relativi sia al dolore che a funzioni controllate dal simpatico (ad esempio, edema,
regolazione della temperatura e del flusso sanguigno).
Capitolo 26 L'assistenza nella gestione del dolore 609
Il dolore neuropatico è tendenzialmente difficile da trattare, è tipicamente croni-
co e viene descritto come bruciore, "scosse elettriche" e/o formicolio, dolore sordo
e continuo. Possono presentarsi anche episodi di dolore pungente, in forma di fitte
lancinanti. Comuni sindromi dolorose sono brevemente descritte nella tabella 26.1.
Nevralgia post-erpetica Un caso di herpes zoster (fuoco dr Sant' Antonio) tipicamente si presenta a distanza
d, decenni da un'infezione primaria (varicella), durante un periodo di stress o di com-
promIssIone della funzione immunitaria Dopo la scomparsa della dolorosa eruzione
vescicolare unilaterale, un dolore bruoante o simile a scosse elettriche può persistere
nell'area per mesi o anni. L'età avanzata è un fattore d, rischio per la nervralg,a post-
erpetica persistente
Dolore fantasma Sensazioni fantasma, owero la percezione della presenza d1 una parte del corpo che
non c'è più, si verificano nella maggior parte delle persone che hanno subito am-
putazioni. Per molti, tale sensazione è dolorosa e può insorgere spontaneamente o
essere evocata (ad esempio, da una protesi non perfettamente aderente)
Quando l'amputazione riguarda un arto, s1 parla dr dolore dell'arto fantasma A
seguito di interventi ch1rurgic1 al seno s1 parla di dolore post-mastectomia Se l'arto
era dolorante o storpio prima dell'amputazione, m genere la sensazione che si av-
verte dopo l'amputazione è la stessa (a meno che il fastidio non sia completamente
eliminato pnma dell'amputazione)
Nevralgia del tngemmo S1 tratta di un dolore intenso simile a quello causato dalle pugnalate, d1stribu1to da
uno o più rami del nervo trigemino (quinto nervo cranico) e d1 solito awert,to su par-
te della farna e della testa È così intenso che determina spasmi de, muscoli facc1al1
Cefalea S1 stima che il 40% della popolazione mondiale soffra almeno una volta all'anno d1
una grave cefalea 1nabil1tante Tale cond1z1one dolorosa comune può essere causata
da problemi intracranio o extracranrci e da condizioni sene o benigne. Per stabilire un
piano dr prevenzione od, trattamento della cefalea, è indispensabile valutare qualità,
localrzzazrone, insorgenza, durata e frequenza del dolore, nonché tutti I segni e i
sIntom1 che precedono la cefalea
Lombalgia C1rca 1'80% delle persone è colpito da lombalgia almeno una volta nella vita Il di-
sturbo colpisce ugualmente uom,rn e donne e causa oltre 100 milioni d1 giornate d1
lavoro perse ogni anno Sebbene il 50% delle persone colpite da lombalgia s, ristabi-
lisca quasi completamente nell'arco d, 2 settimane, l'altro 50% sviluppa mal di schie-
na ricorrente e/o cronico, che nel 5% de, cas, diventa grave, persistente e debilitante
Fibromialg1a Molte persone soffrono di una condizione nota come fibromialgia, un disturbo cro-
nico caratterizzato da dolore muscolo-scheletrico diffuso, affaticamento e numerosi
punti dolenti
L'espressione "punti dolenti'' fa riferimento alla sens1bil1tà che s, presenta m aree
preC1Se e localizzate, m particolare a livello di collo, colonna vertebrale, spalle e anche
I soggetti colp1t1 da questa sindrome possono soffrire dr d1sturb1 del sonno, indolen-
zimento mattutino, sindrome dell'1ntest1no irritabile e ansia
26.2 La gestione del dolore
La gestione del dolore può essere influenzata da equivoci ed errori; alcuni di questi,
come i problemi di conoscenza, riguardano il personale assistenziale e/o il paziente, Gli
ammalati rispondono alle esperienze dolorose basandosi sulla loro cultura, sulle espe-
rienze personali, sul significato che il dolore ha per loro. Per molte persone, il dolore è
atteso e accettato come un normale aspetto della malattia.
--
610 Parte Quarta L'assistenza alla persona
I pazienti e le famiglie possono non avere conoscenza degli effetti negativi del dolore e
possono disporre di informazioni sbagliate sull'uso degli analgesici, I pazienti potrebbero
non riferire il dolore perché si aspettano che non si possa fare nulla o pensano che non sia
abbastanza grave o ancora temono di distrarre o dare fastidio all'operatore sanitario.
Un'ulteriore difficoltà a gestire efficacemente il dolore deriva dal timore di svilup-
pare dipendenza, specialmente quando è prescritto l'uso di oppioidi a lungo termine.
Questa preoccupazione investe spesso sia il personale sanitario sia i pazienti, perciò è
importante che tutti i soggetti conoscano la differenza tra dipendenza psicologica, di-
pendenza fisica e assuefazione (Tab. 26.2).
IJÀrpwiéanA,r;aci~my of ~<lii'/ M~ìçii1e,. l'A111eriéanpii-Ìu SocietY.~
nos.cono le seguel)ti uefinìzioni e nia r.iccomandano h.1so,
Dipendenza ps,cologica È una malattia neurobiologica cronica primaria con fattori genet10, ps1cosocial1 e am-
bientali che ne influenzano lo sviluppo e le manifestazioni. È caratterizzata da com-
portamenti che includono uno o più dei seguenti scarso controllo sull'uso di droghe,
uso compulsivo, bramosia e uso cont1nuat1vo nonostante I rischi
Dipendenza fisica È uno stato di adattamento che si manifesta attraverso la sindrome da astinenza
specifica per una classe di farmaci, che può essere causata da cessazione improwisa,
drastica riduzione delle dosi, riduzione dei livelli ematici del farmaco e/o somministra-
zione di un antagonista
Assuefazione È uno stato di adattamento 1n cui l'esposizione ad un farmaco induce cambiamenti
che determinano una riduzione di uno o più effetti del farmaco nel tempo
La pseudodipendenza è una condizione che deriva dal trattamento non adeguato
del dolore. Il paziente può rivolgere tutta la sua attenzione all'ottenimento dei farmaci,
guardare di continuo l'orologio ed essere sempre alla ricerca di farmaci.
Nel tentativo di avere sollievo dal dolore, il paziente può tenere e persino utilizzare
illecitamente i farmaci. Anche le differenze culturali possono diventare una barriera:
nel fornire assistenza culturalmente competente ai pazienti con dolore, bisogna appli-
care tutte le considerazioni del caso. Se necessario, per abbattere le barriere linguistiche
bisogna avvalersi di un interprete; inoltre, bisogna rispettare lo spazio sociale e intimo e
mettere il paziente a proprio agio con un operatore del suo stesso sesso.
Il significato dell'esperienza dolorosa, l'accettazione e la preferenza per determi-
nati approcci alla gestione del dolore devono essere analizzati insieme al paziente.
L'approccio migliore consiste nel porre domande, senza mai fare assunzioni. Esiste una
grande variabilità all'interno dei gruppi culturali ed è sempre meglio chiarire, quando
possibile, quali siano le esigenze del singolo paziente.
Un'identificazione accurata è essenziale per la gestione efficace del dolore. Dato
che il dolore è soggettivo e provato da ogni individuo in modo diverso, l'infermiere deve
valutare tutti i fattori riguardanti l'esperienza dolorosa: fisiologici, psicologici, com-
portamentali, emozionali, spirituali e socio-culturali. Inoltre, quando possibile, deve
sempre essere incluso ciò che riferisce il paziente (Pasero e McCaffery, 2005).
L'impegno e la frequenza dell'accertamento del dolore differiscono in base alla si-
tuazione e alla normativa della struttura. In pazienti che hanno un dolore acuto o seve-
ro, l'operatore sanitario può focalizzarsi solo su localizzazione, qualità, gravità e inter-
vento precoce. Pazienti con dolore meno severo o cronico possono di solito fornire una
descrizione più particolareggiata della sensazione provata.
Capitolo 26 L'assistenza nella gestione del dolore 611
SUGGERIMENTI PROFESSIONALI
Riconoscere e accettare il dolore del paziente
Secondo gli standard etico-professionali, gli infermieri e gli operatori socio-sanitari hanno il dovere di con-
siderare il dolore come uno dei parametri vitali e tenerlo costantemente sotto controllo. Dubitare del di-
sagio riferito dal paziente può compromettere irrimediabilmente il rapporto di fiducia che è alla base del-
la relazione terapeutica.
Sono quattro i modi di comunicare questa fiducia:
1. Riconoscere la possibilità del dolore: "Molte persone nelle sue condizioni hanno dolore alla gamba. Lei
ha qualche fastidio alla gamba? Cosa sente? Quanto ne è turbato?".
2 Ascoltare attentamente ciò che il paziente riferisce relativamente al suo dolore, ribadendo la propria
comprensione del disagio riportato. L'aggiunta di un'affermazione empatica, come "Mi spiace che stia
soffrendo, deve essere molto fastidioso. Voglio aiutarla a sentirsi meglio", fa in modo che il paziente
sappia che credete che il suo dolore è reale e che intendete aiutarlo.
3 Comunicare la necessità di chiedere informazioni sul dolore perché, nonostante alcune similarità, l'e-
sperienza di ciascuno è unica, ad esempio: "Molte persone nelle sue condizioni riferiscono dei disagi.
Lei awerte dolore o qualche altro fastidio?"
4 Soddisfare prontamente le esigenze del paziente non è coscienzioso credere a ciò che questi riferisce
e poi non fare niente. Dopo aver stabilito che il paziente prova dolore, discutere le opzioni e i piani d1
azione per procurargli sollievo
,Molte strutture sanitarie ormai considerano il dolore come il quinto parametro
vitale, assicurandosi in tal modo che venga valutato con regolarità. La frequenza della
valutazione dipende dalle misure di controllo e dalle circostanze cliniche. Per esempio,
nello stadio postoperatorio iniziale, il dolore è valutato ogni 15 minuti e successivamen-
te ogni 2-4 ore, che sono gli intervalli di tempo tra una valutazione dei parametri vitali
e la successiva.
Le principali componenti di una corretta valutazione sono un'anamnesi ottenuta
da informazioni fornite dal paziente e l'osservazione diretta delle risposte comporta-
mentali e fisiologiche del paziente.
26.2.1 Anamnesi del dolore
Kel raccogliere l'anamnesi, il personale infermieristico e di supporto OSS deve fornire
ai pazienti l'opportunità di esprimere con parole proprie la percezione che hanno del
dolore per capire quale significato attribuiscono ad esso e come lo affrontano. Va tenuto
presente che l'esperienza del dolore è unica e personale e che il paziente ne è l'interprete
migliore.
L'anamnesi deve essere dedicata allo specifico paziente: così, per esempio, le doman-
de poste alla vittima di un incidente stradale differiscono da quelle poste a chi soffre
di dolore cronico. Per un paziente con dolore acuto severo, la valutazione iniziale può
consistere in poche domande prima dell'intervento. Al contrario, per un paziente con
dolore cronico, c'è l'esigenza di mettere a fuoco i meccanismi di difesa, l'efficacia della
gestione corrente del dolore e i modi in cui esso ha alterato il modo di vivere.
I dati di una corretta anamnesi del dolore includono la localizzazione dello stesso,
l'intensità, la qualità, le caratteristiche, i fattori aggravanti e non, i sintomi associati,
l'effetto sulle attività del vivere quotidiano, le strategie di difesa e le risposte affettive
ed emotive.
 Capitolo 26 L'assistenza nella gestione del dolore 613
612 Parte Quarta L'assistenza alla persona

Misurazione dell'intensità del dolore VAS: scale analogiche visive

La valutazione dell'esperienza soggettiva di dolore riguarda l'analisi integrata dei fattori Le scale analogiche sono composte da disegni di faccine, con diverse espressioni:
fisici, psicologici e sociali che la influenzano: in genere viene attuata da un'équipe multidi-
sciplinare, con l'ausilio di specifici strumenti di indagine quali l'esame obiettivo, gli accer- da sorridente (che significa nessun dolore) fino a pianto disperato (che significa il
tamenti diagnostici, il colloquio clinico con il paziente e i familiari, la somministrazione peggior dolore possibile).
di apposite scale e questionari e l'osservazione del comportamento da dolore,
La misurazione del dolore, invece, fa riferimento all'applicazione di uno strumento
metrico per la quantificazione di un determinato parametro: nel dolore il parametro
più frequentemente considerato è l'intensità. o 2 3 4 5
Nessun Dolore Dolore Dolore Dolore Dolore
Per il sollievo dal dolore è fondamentale misurare l'intensità del dolore attraverso dolore appena leggero moderato severo insopportabile
percepibile
la somministrazione delle Pain Intensity Scales (Scale dell'Intensità del Dolore). Codice o 2 4 6 8 10
La scala di valutazione dell'intensità del dolore è lo strumento più frequentemente alternativo

usato per valutare sia la severità del dolore sia l'effetto delle modalità di trattamento,
Le scale visuoanalogiche, le scale numeriche e le scale verbali sono frequentemente È un sistema di valutazione che viene utilizzato nei bambini o nelle persone che hanno
usate nella valutazione del dolore e del suo sollievo. difficoltà espressive.
Scale intensità: Il bambino o la persona, deve indicare quale espressione facciale, in quel momento,
Scale numeriche (NRS) rappresenta meglio la sua sensazione dolorosa.
- Scale verbali (VRS)
Scale analogiche visive (VAS) 26.2.2 Le risposte comportamentali e fisiologiche al dolore
Esiste un'ampia variabilità nelle risposte non verbali al dolore. Per i pazienti molto pic-
NRS: numeric rating scale
coli, afasici, confusi o disorientati, le espressioni non verbali possono essere i soli
Scala numerica con tre diverse possibilità di scelta: mezzi per comunicare. L'espressione facciale è spesso la prima evidenza del dolore e può
da O a 5 - da O a 10 - da O a 100 essere anche la sola, Denti stretti, occhi serrati con forza, occhi sbarrati, morsi al labbro
Scala numerica di intensità del dolore a 11 punti (0-10) inferiore e altre espressioni facciali possono essere indicativi di dolore. Vocalizzazioni

I I I I I I I l I 6 8 10
quali lamenti e gemiti o urla e pianti sono talora associate al dolore,
Anche l'immobilizzazione del corpo o di una parte di esso può indicare dolore. Il
Assenza di dolore Dolore moderato Peggior dolore possibile paziente con dolore toracico spesso poggia il braccio sinistro sul petto. Una persona con
dolore addominale può assumere la posizione di massimo sollievo, spesso con le ginocchia
Vantaggi e il bacino flessi, e muoversi in modo altalenante.
- Strumento chiaro e semplice per il paziente Altri indicatori del dolore possono essere:
- Si può usare anche in condizioni cognitive e fisiche compromesse
i movimenti corporei senza scopo, come agitarsi e rigirarsi nel letto o agitare le
- Solo il 2% ha difficoltà a compilarla
braccia;
- Ha un significato comune anche in culture diverse
i movimenti involontari, come la retrazione riflessa da un ago inserito nella pelle:
Svantaggi un adulto può essere capace di controllare questo riflesso, mentre un bambino può
Difficoltà nel dover tradurre la complessità dolorosa in un numero o cifra; rischio di esserne incapace o non volerlo;
semplificazione o banalizzazione, i cambiamenti comportamentali, quali confusione e insonnia, che sono indicatori
di dolore nei soggetti anziani sia cognitivamente integri che cognitivamente alterati.
VRS: verbal rating scale Le persone anziane con dolore cronico possono diventare ostili o aggressive;
Utilizza un numero variabile di aggettivi che descrivono l'intensità del dolore; può ' i movimenti corporei ritmici o di sfregamento. Un adulto o un bambino può
essere collegata ad una scala numerica assumere una posizione fetale e dondolare avanti e indietro quando ha dolore addo-
La migliore, e più utilizzata è la scala a 6 livelli: minale. Durante il travaglio, una donna può massaggiarsi l'addome ritmicamente con
Scala descrittiva semplice di intensità del dolore
le mani.

Assenza Dolore Dolore Dolore Dolore molto Peggior dolore possibile

di dolore lìeve moderato severo severo
 614 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 26 L'assistenza nella gestione del dolore 615

Se il dolore è cronico, le risposte comportamentali sono rare, perché l'individuo Gli obiettivi della terapia del dolore sono:
sviluppa meccanismi di difesa personali in relazione a dolore, malessere o sofferenza,
, riduzione e/o abolizione del dolore a riposo;
Le risposte fisiologiche variano con l'origine e la durata del dolore, Il sistema nervoso
, riduzione e/o abolizione del dolore in posizione eretta o nel movimento;
simpatico è subito stimolato nel momento di insorgenza del dolore acuto. Ciò determina un
• aumento delle ore di sonno libere dal dolore;
aumento della pressione sanguigna, della frequenza cardiaca, della frequenza respiratoria,
pallore, diaforesi e dilatazione delle pupille. In seguito, il sistema nervoso simpatico si adat- • miglioramento della qualità della vita.
ta, rendendo le risposte fisiologiche meno evidenti o assenti. Pertanto, le risposte fisiologi- Questo approccio si è evoluto in quella che è attualmente chiamata polifar-
che (quali pulsazioni, pressione sanguigna, ecc.) sono indicatori non precisi della presenza, macia razionale, secorido cui gli operatori sanitari dovrebbero conoscere tutti gli
assenza o gravità del dolore e non dovrebbero essere usate. ingredienti dei farmaci antidolorifici e utilizzarne combinazioni per ridurre dosi
elevate di singoli farmaci e massimizzare il controllo del dolore con minimi effetti
26.2.3 Il diario quotidiano del dolore collaterali e tossicità.
Combinate con la terapia multimodale (utilizzo di approcci non farmacologici, quali
Se il dolore è cronico, un diario quotidiano può aiutare il paziente e l'infermiere a iden-
calore e rilassamento), le strategie multi-farmaci possono consentire la riduzione delle
tificare i fattori che aumentano o riducono la sensazione dolorosa. Nelle cure domiciliari
dosi di ciascun analgesico, diminuendo di conseguenza gli effetti collaterali (Pasero e
si può insegnare alla famiglia o ad altri operatori presenti a compilare il diario se il pa~
McCaffery, 2008).
ziente non è in grado di farlo da solo. La compilazione del diario dovrebbe avvenire tre
volte al giorno, sempre agli stessi orari, per rilevare la variabilità nel corso della giornata
26.3.1 Gli oppioidi
e di giorno in giorno.
Le annotazioni possono comprendere: Gli analgesici oppioidi agiscono a livello dei siti recettoriali mu o kappa presenti nell'en-
' orario d'inizio del dolore; cefalo. Per esempio, la morfina è un oppioide che agisce sui siti mu, mentre il butorfa-
attività o situazione; nolo è un oppioide che agisce sui siti kappa.
caratteristiche fisiche (qualità) e livello di intensità del dolore; Esistono tre tipi principali di oppioidi: gli agonisti completi, gli agonisti-antagonisti
emozioni provate e livello di intensità; misti e gli agonisti parziali.
uso di analgesici o altre misure assistenziali. Gli analgesici agonisti completi si legano saldamente ai siti recettoriali mu, pro-
ducendo la massima inibizione del dolore, un effetto agonistico. Appartengono a questa
I dati registrati possono fornire una base per sviluppare o cambiare il piano di cura. categoria la morfina (ad esempio MS Contin), l'ossicodone (come Depalgos e OxyContin)
Perché questo strumento sia efficace, è importante che l'infermiere spieghi al paziente e e l'idromo1:fone (ad esempio Jurnista).
ai suoi familiari il valore e l'uso del diario nel realizzare un efficace controllo del dolore. Il livello di analgesia fornita da questi farmaci non presenta un effetto tetto, quindi
Bisogna analizzare il dia,rio a ogni visita, facendo domande, condividendo osservazioni la dose può essere gradualmente aumentata per alleviare il dolore. Non esiste nemmeno
e dando suggerimenti. E essenziale determinare la capacità del paziente di utilizzare una dose giornaliera massima, a meno che non siano in associazione con un farmaco
correttamente il diario. analgesico non oppioide come l'acetaminofene, che presenta un limite giornaliero massi-
mo di 2400-4000 mg.
Gli analgesici agonisti-antagonisti includono dezocina, buto1:fanolo tai·trato, penta-
26.3 Le terapie farmacologiche
zocina cloridrato e nalbufina cloridrato. Sono farmaci che possono:
La gestione farmacologica del dolore
agire come gli oppioidi e alleviare il dolore (effetto agonistico) se somministrati a
comporta l'uso di oppioidi, non oppioi-
pazienti che non abbiano assunto alcun oppioide puro;
di/FANS (farmaci antinfiammatori non
bloccare o inattivare, d'altro canto, altri analgesici oppioidi se somministrati a pa-
steroidei) e farmaci coanalgesici.
zienti che assumono oppioidi puri (effetto antagonistico).
I principi di utilizzo degli analge-
sici moderni sono stabiliti dall'approc- Gli agonisti-antagonisti bloccano i siti recettoriali mu e attivano quelli kappa. Se
cio a tre gradini per il trattamento del un paziente sta assumendo quotidianamente un agonista mu (ad esempio morfina per il
dolore oncologico elaborato dall'Or- dolore) da più di un paio di settimane, la somministrazione di un agonista-antagonista
ganizzazione Mondiale della Sanità misto può determinare una crisi di astinenza immediata e grave.
(Fig. 26.1), che focalizza l'attenzione Tali farmaci hanno un effetto tetto che ne limita la dose e non sono raccomandati
sulla calibrazione di un trattamento nei malati terminali. Nei pazienti con dolore acuto (ad esempio, cefalea a grappolo)
analgesico appropriato in base all'in- hanno un effetto favorevole e pochi effetti collaterali.
tensità del dolore. Gli agonisti parziali, come il Subutex, bloccano i recettori mu oppure non produco-
figura 26.1 Scala a tre gradini degli analgesici secondo la OMS. no alcun effetto su di essi e si legano ai siti recettoriali kappa. A differenza degli agonisti
616 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 26 L'assistenza nella gestione del dolore 617

completi, quelli parziali hanno un effetto tetto, Il Subutex ha un buon potere analgesico Il metodo di terapia PCA minimizza gli alti e bassi del dolore e della sedazione propri
e sta emergendo come alternativa al metadone per i programmi di mantenimento da del sistema tradizionale al bisogno. Con la via parenterale, al paziente si somministra una
oppioidi/trattamento con narcotici. La sicurezza e il buon profilo degli effetti collaterali dose predeterminata di narcotico tramite una pompa a infusione elettronica: ciò permette
ne fanno una scelta sempre più popolare. di mantenere un livello costante di analgesia con una minore assunzione di farmaci,
La PCA può essere impiegata efficacemente nei pazienti con dolore acuto da incisione chi-
26.3.2 I non oppioidi/FANS rurgica, ferite traumatiche, travaglio e parto, e con dolore cronico, come in caso di neoplasia.
Il medico prescrive la dose di analgesico, le modalità e la frequenza di somministra-
I non oppioidi comprendono l'acetaminofene e i farmaci antinfiammatori non ste- zione, mentre è il paziente a somministrarsi il farmaco. Il personale sanitario istruisce
roidei (FANS), quali ibuprofene o aspirina. I FANS hanno effetti antinfiammatori, anal-
il paziente sull'uso della PCA e risponde del successivo monitoraggio della terapia. Il
gesici e antipiretici, mentre l'acetaminofene ha solo effetti analgesici e antipiretici.
dolore, la capacità di comprensione e utilizzo del dispositivo da parte del paziente devo-
I FANS prescrivibili devono riportare l'incisivo avvertimento nel riquadro nero re- no essere verificati a intervalli regolari. L'uso degli analgesici viene registrato sulla do-
lativo ai rischi associati all'uso di questi farmaci. Persino i FANS acquistabili senza
cumentazione clinico-infermieristica del paziente.
prescrizione (come aspirina, ibuprofene, naprossene) devono essere etichettati per av-
Le pompe per PCA presentano dei meccanismi interni di sicurezza per prevenire il
vertire i consumatori dei potenziali rischi associati al loro utilizzo.
sovradosaggio, l'abuso e il furto di narcotici.
I più comuni effetti collaterali degli analgesici non oppioidi sono disturbi a carico La depressione respiratoria e l'ipotensione sono gli effetti avversi più importanti, ma
del tratto gastrointestinale, come bruciore o dolore di stomaco. 'Iàli effetti possono
si presentano raramente.
diventare tossici o letali quando si verifica un'emorragia silente. Data l'interferenza Le pompe per PCA possono essere di modelli diversi, ma hanno tutte le stesse carat-
con l'aggregazione piastrinica, una piccola ulcera gastrica può sanguinare moltissimo,
teristiche di protezione. La linea di una pompa per PCA, costituita da una siringa tipo
trasformandosi così in una condizione potenzialmente letale. Perciò, bisognerebbe in-
pompa, viene inserita di solito nell'entrata specifica di una linea primaria EV (Fig. 26.2).
segnare ai pazienti ad assumere i FANS a stomaco pieno e con un bicchiere d'acqua;
Può essere programmato un si-
inoltre, i pazienti dovrebbero essere monitorati di routine da un operatore sanitario se
stema di blocco a intervalli (solita-
assumono queste preparazioni quotidianamente per più di un paio di settimane.
mente 5-15 minuti), in modo che
L'acetaminofene (tachipirina) ha un meccanismo di azione e un profilo di effetti
una dose aggiuntiva non possa es-
collaterali/tossicità differenti. Non ha effetti sulla funzionalità piastrinica e raramente
sere somministrata anche se il pa- Fluido EV pr1111ar10
causa ulcere o problemi a carico di reni, cute o apparato cardiovascolare. Ciò non- (mantenimento)
ziente attiva il pulsante di infusione
dimeno, il suo utilizzo a dosi elevate o per lunghi periodi determina epatotossicità e
prima che sia trascl~rso l'intervallo di
possibile tossicità renale. Generalmente, IO grammi di acetaminofene sono considerati
tempo impostato. E anche possibile
una dose letale, mentre 6 grammi al giorno causano danni epatici non trascurabili. Si
programmare il massimo dosaggio
raccomanda ai soggetti giovani e sani di limitare il consumo di acetaminofene a meno
somministrabile per un determinato
di 4 grammi al giorno e ai soggetti suscettibili (anziani, persone con storia di alcolismo, Pompa per PCA
periodo di tempo (di solito 4 ore).
disidratate o con patologie epatiche) di non superare i 2,4 grammi al giorno.
Molte pompe sono in grado di
Dato che è così ben tollerato, l'acetaminofene è spesso un ingrediente aggiuntivo nei
fornire un'infusione a velocità di
farmaci da banco (per esempio, nelle preparazioni contro dolore, febbre, allergia, tosse e
base (infusione continua), con o
raffreddore), per cui i pazienti devono essere istruiti a leggere l'elenco degli ingredienti S,to dei comettore
senza la disponibilità di dosi per J;z...~+---~~a Y per il deflussore
di tutti i farmaci da banco che assumono. Una forma relativamente nuova di acetamino-
PCA aggiuntive. oer PCA e linea
fene per via endovenosa, il paracetamolo, è disponibile per il trattamento del dolore da
L'OSS deve conoscere gli effetti
moderato a severo, da solo o in combinazione con oppioidi. Il paracetamolo può essere
attesi dalla terapia e gli effetti col-
utile in coloro i quali, per qualche motivo, non possono assumere oppioidi e nei casi in
laterali e segnalare qualora si verifi- Figura 26.2 Linea PCA introdotta nella porta di iniezione di una linea
cui sia necessario abbassare la febbre (Pountney, 2007).
chino tali reazioni (ad esempio, se il EVpnmaria.
paziente riferisce dolore).
26,3.3 L'analgesia controllata dal paziente
L'analgesia controllata dal paziente (PCA) è un metodo interattivo di gestione del do-
lore che permette al paziente di trattare il proprio dolore auto-somministrandosi dosi 26.4 Le terapie non farmacologiche
di analgesici. La via ornle per l'analgesia controllata dal paziente rappresenta quella più La gestione non farmacologica del dolore consiste di una varietà di strategie terapeuti-
comune, ma sono sempre più utilizzate le vie sottocutanea, endovenosa ed epidurale. che fisiche, cognitivo-comportamentali e basate sullo stile di vita, indirizzate a corpo,
mente, spirito e interazioni sociali.

618 Parte Quarta L'assistenza alla persona
Le modalità fisiche comprendono la stimolazione cutanea, le applicazioni fredde
o calde, l'immobilizzazione o gli esercizi fisioterapici, la stimolazione nervosa elettrica
transcutanea e l'agopuntura.
Gli interventi mente-corpo (cognitivo-comportamentali) comprendono attività
distraenti, tecniche di rilassamento e immaginazione, meditazione, training autoge-
no, ipnosi, ristrutturazione cognitiva, consulenza emotiva, attività spirituali e approcci
energetici (ad esempio, palpazione terapeutica).
Gli approcci basati sullo stile di vita comprendono il monitoraggio dei sintomi,
la gestione dello stress, l'attività fisica, la nutrizione, la gestione dell'inabilità, la con-
sulenza e l'attenzione alla qualità delle relazioni, per citarne alcuni. I semplici gesti di
contatto cutaneo, abbraccio e allattamento dei neonati durante le vaccinazioni riducono
significativamente il pianto e lo stress (Efe e Ozer, 2007). Simili approcci sono necessari
per i pazienti con dolore cronico e possono notevolmente migliorare la percezione del
dolore e la qualità della vita.
Interventi fisici. La stimolazione cutanea attiva il sistema delle endorfine per il controllo
del dolore, distrae il paziente e fa in modo che egli si concentri sugli stimoli tattili piuttosto
che sulle sensazioni dolorifiche, riducendo in tal modo la percezione del dolore.
Alcune tecniche sono:
il massaggio, che utilizza vari stili e gradi di pressione (tra cui linfatico, svedese,
Thai, Pfrimmer, craniosacrale, ai tessuti profondi);
le applicazioni calde e fredde, che includono bagni caldi, cuscini termici, borse del
ghiaccio, compresse calde e fredde, bagni da seduti caldi o freddi;
la digitopressione, che fa uso delle dita per esercitare pressione in specifici punti
lungo i meridiani di tutto il corpo;
la stimolazione controlaterale, che consiste nell'applicazione di una delle suddette
modalità cutanee in una sede precisa sul lato opposto del corpo.
Strategie cognitivo-comportamentali. Gli interventi mente-corpo (cognitivo-compor-
tamentali) includono attività di distrazione, tecniche di rilassamento, immaginazione, me-
ditazione, biofeedback, ipnosi, consulenza, gruppi di sostegno e palpazione terapeutica.
Questi approcci si basano sull'idea che la sofferenza sperimentata dagli individui è
una combinazione di dolore e resistenza, come mostrato nella seguente formula: dolore
+ resistenza= sofferenza.
Mentre gli interventi farmacologici sono indirizzati al dolore in sé, le modalità co-
gnitivo-comportamentali mirano a ridurre la resistenza al dolore, diminuendo così la
sofferenza.
Gli obiettivi degli interventi cognitivo-comportamentali comprendono la produzio-
ne di comfort, l'alterazione delle risposte psicologiche e l'ottimizzazione della funzio-
nalità corporea. Alcuni interventi cognitivo-comportamentali consistono nel distrarre,
indurre una risposta di rilassamento, riformulare i pensieri che non sono di aiuto, en-
trare in contatto con le emozioni, nonché interventi spirituali.
26.5 Le attività dell'OSS
L'OSS garantisce collaborazione e assistenza al paziente nell'assunzione dei farmaci
prescritti. Sono attribuibili all'OSS le seguenti procedure:
Capitolo 26 !.:assistenza nella gestione del dolore 619
< la valutazione del paziente con dolore;
, l'effettuazione di un massaggio alla schiena, laddove indicato;
,. l'insegnamento della tecnica di rilassamento musco/ai-e progressivo.
26.6 Procedure attribuibili all'OSS
Pianificazione assistenziale
Gli infermieri devono essere preparati alla valutazione del dolore in tutti i pazienti, indipenden-
temente dall'età, dalle capacità comunicative o dal livello di consapevolezza e di comprensione.
Essere in possesso di diversi metodi di valutazione e avere dimestichezza con ciascuno di essi
assicura che tutti i pazienti abbiano la possibilità di provare sollievo dalle sofferenze
L'infermiere è responsabile della valutazione continua del dolore. Essendo il quinto parametro
vitale, frequentemente il dolore può essere valutato dall'OSS, per esempio, durante la rilevazione
dei parametri vitali. L'operatore sociosanitario deve osservare il paziente durante le cure quotidia-
ne e deve riferire i dati anormali evidenziati. L'interpretazione dei risultati ottenuti e la determina-
zione delle risposte assistenziali più idonee, infatti, sono di competenza medico-infermieristica
Nelle organizzazioni ospedaliere, infatti, la valutazione continua del paziente e la corretta som-
ministrazione dei trattamenti sono sotto la diretta responsabilità dell'infermiere.
Materiale occorrente
Scheda per l'accertamento del dolore
Scala di valutazione del dolore
Interventi
Preparazione
• Identificare i fattori che possono causare dolore al paziente. Verificare, ad esempio, se il
paziente ha una storia di precedenti dolori lombari o una neuropatia diabetica, se è stato
sottoposto a un intervento chirurgico e/o se ha subito un recente trauma. Annotare i para-
metri vitali di base del paziente.
Tecnica
1. Prima di effettuare la procedura, presentarsi e verificare l'identità del paziente secondo il
protocollo della struttura Spiegare al paziente che cosa si sta facendo, perché e come può
collaborare. Illustrare come i risultati saranno usati nella pianificazione futura delle cure o
delle terapie.
2. Lavarsi le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni.
3. Provvedere alla riservatezza del paziente.
4. Valutare la percezione del dolore nel paziente. Per pazienti che provano un dolore acuto o
severo, l'infermiere può focalizzarsi sui primi tre aspetti della valutazione determinazione di
localizzazione, intensità e qualità - e proseguire rapidamente con l'intervento assistenziale.
Pazienti con dolore meno severo o cronico possono, di solito, fornire una descrizione più
particolareggiata e l'infermiere può ottenere una valutazione più completa del dolore.
620 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 26 L'assistenza nella gestione del dolore 621

• Localizzazione. Chiedere al paziente di mettere un segno sulla figura della scheda, se

necessario. Se c'è più di un'area di dolore, usare le lettere (per esempio, A, B, C) per
differenziare i vari siti. Se il paziente è incapace o non disposto a fare segni sulla figura,
chiedergli dove è localizzato il dolore. Proseguire chiedendo al paziente di indicare con un 6J Accertamento
dito il punto doloroso.
• Intensità. Chiedere al paziente di stimare il dolore sulla scala di valutazione usata dalla struttura. Valutare comportamenti che indichino il bisogno potenziale di un massaggio alla schiena,
• Caratteristiche. Chiedere al paziente che parole può usare per descrivere il suo dolore. come disturbi di rigidità, tensione muscolare della schiena o delle spalle, disturbi del sonno
• Insorgenza, durata e ricorrenza. Questa valutazione può includere domande come "da correlati con la tensione o l'ansia.
quanto tempo sta provando doloreì", "ci sono attività (per esempio, ingoiare, mangiare, Determinare se il paziente sia disponibile al massaggio: alcune persone possono non gradirlo.
urinare) che intensificano o alleviano il doloreì", "quanto tempo fa ha avuto dolore?", Valutare le controindicazioni del massaggio alla schiena (per esempio, pcoblemi di coagula-
"quanto spesso si ripresenta il doloreì", "il dolore migliora o peggiora in determinati orari zione, coaguli, ridotta integrità cutanea, chirurgia della schiena, problemi vertebrali, rischio
del giorno o della notte?". di fratture)
• Modo di esprimere il dolore. Osservare gli indizi comportamentali, come le smorfie, il
pianto o un cambiamento della posizione del corpo. là Pianificazione assistenziale
• Fattori scatenanti. Chiedere cosa provoca o aumenta il dolore.
Assicurarsi di avere a disposizione tutto il tempo necessario per il massaggio. Benché la tecnica in
• Fattori allevianti. Fare domande come "che cosa riduce o fa passare il dolore?", "quali me-
sé possa richiedere all'incirca solo 5 minuti, l'intera procedura dovrebbe essere condotta in modo
todi per alleviare il dolore ha provatoì", "da quanto tempo li usaì", "sono stati efficaci?".
calmo e non frettoloso.
• Sintomi associati. Chiedere se è presente qualche altro sintomo (per esempio, nausea,
vomito, vertigini) che si verifica prima, durante o dopo il dolore.
• Effetti del dolore. Valutare le sensazioni del paziente e l'effetto che il dolore ha sulla sua Materiale occorrente
vita. Ciò è particolarmente importante per un paziente con dolore cronico.
Lozione
• Altri commenti. Chiedere se esiste qualsiasi altra informazione utile. Sottolineare che si vuole
Asciugamano per rimuovere la lozione in eccesso
collaborare con il paziente e con la sua famiglia per ottenere un migliore controllo del dolore.
5. Valutare la risposta fisiologica al dolore. Annotare la pressione sanguigna, la frequenza car-
diaca e respiratoria, il colorito della cute e la presenza di diaforesi.
6. Contro'lare le parti del corpo dolenti, se necessario.
Interventi
7. Documentare sulla cartella clinico-infermieristica le rilevazioni effettuate per l'accertamento Preparazione
del dolore, includendo tutti gli interventi effettuati e la risposta del paziente Valutare: (a) gli accertamenti effettuati sulla cute in precedenza, (b) le lozioni specifiche che de-
Variazione: diario quotidiano del dolore vono essere usate e (c) eventuali posizioni che sono controindicate per il paziente. Preparare un
Per persone che provano dolore cronico, un diario quotidiano può aiutare il paziente e l'infermie- ambiente tranquillo ed evitare le interruzioni, così da potenziare gli effetti benefici del massaggio
re a identificare i fattori che aumentano o riducono la sensazione dolorosa. Nelle cure domiciliari, alla schiena.
si può insegnare alla famiglia o ad altri operatori presenti a compilare il diario. Le annotazioni Tecnica
possono comprendere: 1. Prima di effettuare la procedura, presentarsi e verificare l'identità del paziente secondo il
Orario d'inizio del dolore e attività o situazioni che lo hanno preceduto protocollo della struttura. Spiegare al paziente che cosa si sta facendo, perché e come può
• Dati rilevanti (per esempio, condizioni climatiche che il paziente reputa significative) collaborare. Incoraggiare il paziente a riferire l'intensità della pressione usata durante il mas-
• Caratteristiche fisiche (qualità) e livello di intensità (0-1 O) del dolore saggio alla schiena.
• Emozioni provate e livello di intensità (0-1 O) 2 Lavarsi le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni.
• Uso di analgesici o altre misure assistenziali 3. Provvedere alla riservatezza del paziente.
• Durata del dolore 4. Preparare il paziente.
• Tempo impiegato in attività terapeutiche ed efficacia di tali attività • Assistere il paziente a spostarsi dalla parte del letto più vicina e sistemare il letto a un'al-
tezza comoda.
l=] Azioni di nursing • Chiedere al paziente quale posizione preferisce. Per effettuare un massaggio efficace alla
schiena, è raccomandata la posizione prona. La posizione di fianco può essere usata quan-
• Condurre adeguati accertamenti per determinare l'efficacia degli interventi sulla gestione
do la posizione prona è controindicata.
del dolore. Includere la risposta del paziente, le variazioni del dolore e le percezioni del pa-
• Scoprire la schiena fino all'area del sacro; coprire il resto del corpo.
ziente sull'efficacia della terapia.
5. Massaggiare la schiena.
• Confrontare i dati ottenuti con quelli precedenti, se disponibili.
• Versare una piccola quantità di lozione sul palmo della mano e tenerla per un minuto. La
• Riferire al medico le significative deviazioni dalla norma.
bottiglia contenente la lozione può essere anche messa in una bacinella di acqua calda.
• Usare il palmo della mano cominciando il massaggio nell'area del sacro mediante leggeri
movimenti circolari.

--
 622 Parte Quarta L'assistenza alla persona
• Muovere le mani verso il centro della schiena, quindi su entrambe le scapole.
• Massaggiare con movimenti circolari le scapole.
• Muovere le mani verso il fondo della schiena.
• Massaggiare le aree sulle creste iliache destra e sini-
stra. Massaggiare la schiena secondo uno schema re-
golare utilizzando una varietà di movimenti di braccia
e una pressione appropriata (Fig. 26 3).
• Applicare una pressione costante continua senza in-
terrompere il contatto con la cute del paziente.
• Ripetere le fasi descritte per 3-5 minuti, applicando
altra lozione, se necessario.
• Durante il massaggio alla schiena, valutare eventuali
zone di ischemia e di circolazione ridotta.
• Asciugare la lozione in eccesso con un asciugamano.
6. Documentare tutte le informazioni utili. Riportare sulla
cartella clinico-infermieristica del paziente e nel piano
assistenziale tutti i dati sul massaggio effettuato e sulle
Figura 26.3 Movimenti suggenti per il
reazioni del paziente. massaggio alla schiena
(§] Azioni di nursing
Confrontare la risposta attuale del paziente con le precedenti. Valutare se c'è un effetto positivo
sul paziente, come aumento del rilassamento e riduzione del dolore e dell'ansia, come conse-
guenza del massaggio alla schiena.
1m Accertamento
• Valutare la disponibilità del paziente a partecipare agli esercizi di rilassamento o d'immagi-
nazione. Annotare la natura e la localizzazione del dolore.
• Controllare, se necessario, i parametri vitali del paziente.
• Valutare ogni segno di stress mostrato dal paziente.
1m Pianificazione assistenziale
Le strategie cognitivo-comportamentali richiedono un periodo di tempo ininterrotto di almeno
15 minuti. È altresì necessario un certo grado di quiete e riservatezza, in quanto tali tecniche
prevedono che il paziente si concentri e si rilassi.
Le tecniche non invasive di gestione del dolore possono essere affidate all'OSS o ai familiari del
paziente, previa valutazione delle loro conoscenze e abilità e del grado di complessità assistenziale.
Il paziente dichiara la sua disponibilità a partecipare agli esercizi di rilassamento o d'immaginazione.
Materiale occorrente
Un testo stampato delle tecniche di rilassamento da far leggere al paziente per fargli appren-
dere le tecniche: molte sono disponibili online, nei testi e in CD e DVD di risorse per la gestione
dello stress
Registratore: può essere usato per ripetere le istruzioni degli esercizi o per sentire la musica di
sottofondo
,,Mli!lll,jf_,,....,_ _ _
Capitolo 26 L'assistenza nella gestione del dolore 623
Interventi
Preparazione
Concedere alla sessione un periodo ininterrotto di 10-15 minuti. Assicurarsi che l'ambiente sia
riservato, tranquillo e a una temperatura che dia benessere al paziente. Il paziente dovrebbe
avere la vescica vuota.
Tecnica
1. Prima di effettuare la procedura, presentarsi e verificare l'identità del paziente secondo il
protocollo della struttura. Spiegare al paziente che cosa si sta facendo, perchè e come può
collaborare.
2. Lavarsi le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni.
3. Provvedere alla riservatezza del paziente.
4. Preparare il paziente:
• Spiegare al paziente come funziona il rilassamento progressivo.
• Dare una spiegazione razionale della procedura.
• Chiedere al paziente di identificare gli elementi di stress nella sua vita e le reazioni a questi stimoli.
• Dimostrare il metodo per contrarre e rilassare i gruppi muscolari e farlo fare anche al pa-
ziente. È semplice cominciare con lo stringere i pugni, contraendo i muscoli con il 100%
dello sforzo la prima volta e poi solo con il 50% dello sforzo la seconda volta.
• Aiutare il paziente ad assumere una posizione comoda.
5. Se si vuole utilizzare la musica, scegliere brani che siano strumentali, calmanti, neutri e non
familiari per il paziente
• Assicurarsi che tutte le parti del corpo siano sostenute e le articolazioni leggermente fles-
se, senza distorsioni o spinte sui muscoli (per esempio, le braccia e le gambe non devono
essere incrociate).
6. Incoraggiare il paziente a iniziare una respirazione diaframmatica o addominale lenta e pro-
fonda per far riposare la mente e cominciare a rilassare il corpo. Inspirare con il naso ed espi-
rare con la bocca (meglio se a labbra socchiuse) rallenta il respiro e favorisce il rilassamento.
7. Istruire il paziente a contrarre e rilassare ogni gruppo muscolare partendo dalla testa e scen-
dendo lungo il corpo.
• Usare per tutta la procedura un tono di voce che inviti alla partecipazione piuttosto che
dirigere.
• I seguenti suggerimenti rappresentano solo uno dei modi di esecuzione della tecnica:
a. Fare un'inspirazione profonda e chiudere energicamente gli occhi, inarcando le so-
pracciglia e corrugando la fronte. Mantenere tale contrazione con il massimo sforzo
possibile, quindi rilassare mentre si espira lentamente. Di nuovo, inspirare e contrarre
gli stessi muscoli con la metà dello sforzo applicato la prima volta. Mantenere la con-
trazione e poi rilassare espirando, sentendo la tensione che abbandona il corpo come
un'onda di rilassamento che fluisca sulla testa e sul viso. Si potrebbero tenere gli occhi
socchiusi nel corso di questo esercizio.
b. Si potrebbe voler stringere le mascelle durante l'inspirazione, sentendo i muscoli di
guance, gola e base della lingua irrigidirsi via via che si tiene, e poi si rilassa. Si potrebbe
ripetere questa contrazione quando si inspira, questa volta esercitando una tensione
minore, e quindi rilassarsi quando si espira, permettendo a tutti questi muscoli di am-
morbidirsi e ai denti di restare appena un po' separati.
e Successivamente, sollevare le spalle verso le orecchie mentre si inspira profondamente
e delicatamente e tenerle quanto più strette è possibile. Quindi rilassare e rilasciare le
spalle ed espirare, facendo sì che un'onda di rilassamento fluisca nell'area del collo e
delle spalle. Questa volta tenere le spalle sollevate con solo la metà dello sforzo rispetto
alla prima volta, trattenere e rilasciare, lasciando che la tensione scenda lungo le braccia,
--
attraversi le mani ed esca dalla punta delle dita.
624 Parte Quarta L'assistenza alla persona
d Successivamente, si potrebbe inspirare e stringere forte entrambi i pugni e tenerli quan-
to più stretti è possibile. Rilasciare i pugni ed espirare. Inspirare e stringere i pugni di
nuovo, questa volta con uno sforzo minore, trattenere e rilasciare, permettendo alla
tensione di abbandonare le mani.
e. Concentrarsi adesso sulle braccia. Mentre si inspira, pensare alla contrazione dei mu-
scoli delle braccia, magari stringendo di nuovo i pugni, e alla sensazione di tensione e di
flessione delle braccia per l'intera lunghezza. Trattenere, trattenere e rilasciare, senten-
do come la tensione abbandona le braccia e fluisce attraverso le mani e la punta delle
dita. Questa volta inspirare e irrigidire le braccia con uno sforzo minore, quindi rilasciare
ed espirare, avvertendo una sensazione di agio e di pace mentre la tensione va via.
f. Ci si potrebbe concentrare sui muscoli addominali e spingerli con forza all'interno,
come per avvicinare l'ombelico alla colonna vertebrale. Si può notare anche tensione
a livello dei muscoli della schiena e tenerli in contrazione il più possibile. Espirare e
rilasciare tutti questi muscoli, sentendo come se una fascia di irrigidimento intorno alla
parte mediana del corpo venisse rilasciata. Inspirare e mettere di nuovo in tensione
questa fascia di muscoli dell'addome e della parte bassa della schiena. Questa volta
trattenere più delicatamente e poi rilasciare, espirando lentamente. Godere di queste
sensazioni mentre i muscoli si rilassano.
g. Si potrebbe inspirare profondamente e flettere le anche e i muscoli delle natiche, sen-
tendosi sollevare mentre i muscoli si contraggono. Trattenere e quindi rilasciare mentre
si espira. Questa volta, flettere gli stessi muscoli un po' più delicatamente, consapevoli
del benessere che sta fluendo lungo il corpo mentre si continua a rilassarsi.
h. Si potrebbe inspirare e flettere i talloni lontano dal corpo mentre si irrigidiscono le
dita dei piedi in direzione del viso. Trattenere, sentendo i muscoli di polpacci e cosce
flettersi anch'essi, quindi rilasciare mentre si espira. Inspirare di nuovo e questa volta
spingere le dita dei piedi in direzione opposta rispetto al viso, sentendo ancora una
volta la tensione per tutta la lunghezza delle gambe. Si può ripetere l'esercizio con uno
sforzo minore e sentire tutto il corpo rilassarsi e rilasciarsi.
• Incoraggiare il paziente a respirare lentamente e profondamente durante l'intera procedura.
• Parlare con una voce calma che incoraggi il rilassamento e alleni il paziente a focalizzare
mentalmente ogni gruppo muscolare d'interesse.
8. Chiedere al paziente se rimane della tensione dopo aver contratto e rilasciato tutti i gruppi
muscolari.
• Ripetere la procedura per i gruppi muscolari che non si sono rilassati.
9. Terminati gli esercizi di rilassamento, contare lentamente da 1 a 3, suggerendo al paziente
che dovrebbe sentirsi calmo e vigile.
• Chiedere al paziente di muovere il corpo lentamente: prima mani e piedi, poi braccia e
gambe e infine testa e collo.
10. Ricordare al paziente che può utilizzare questa tecnica ogni volta che ha bisogno di rilasciare
la tensione o di sentirsi più rilassato.
11. Documentare la risposta del paziente all'esercizio sulla cartella clinico-infermieristica.
iffi Azioni di nursing
Prima e dopo la seduta di rilassamento muscolare progressivo può essere utilizzata una valuta-
zione soggettiva del dolore (su una scala da O a 1O) per dimostrare se la strategia è stata di aiuto
nella riduzione del dolore. Inoltre, è importante la valutazione di paura, ansia e percezioni di
rilassamento associate alla procedura. È auspicabile la riduzione dei livelli di paura e ansia, anche
se l'esperienza del dolore in sé resta invariata. Supponendo che il livello di dolore riferito resti lo
stesso, il rilassamento riduce comunque la resistenza al dolore e, di conseguenza, la sofferenza.
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t' L'assistenza alla persona
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morente
27 .1 la definizione clinica di morte
Il segno clinico tradizionalmente utilizzato per riconoscere la morte è la cessazione di
polso, respiro e pressione sanguigna, detta anche morte cardiopolmonare. Tuttavia,
con l'avvento dei mezzi artificiali per il mantenimento della respirazione e della circola-
zione sanguigna, l'identificazione della morte è diventata più difficile.
Nel 1968, la World Medicai Assembly ha adottato le seguenti linee guida come segni
identificativi della morte per i medici:
assenza totale cli risposte agli stimoli esterni;
assenza di movimenti muscolari, in particolare quelli respiratori;
assenza cli riflessi;
encefalogramma (onde encefaliche) piatto.
La morte coincide con la cessazione irreversibile della funzione cardio-respiratoria o
con la cessazione irreversibile di tutte le funzioni encefaliche (comprese quelle ciel tron-
co encefalico). Nei pazienti tenuti artificialmente in vita, l'assenza di onde encefaliche
per un certo numero di ore costituisce un'indicazione di morte. Solo allora un medico
può dichiarare la morte e solo dopo tale dichiarazione è possibile arrestare i sistemi di
supporto vitale.
Ulteriore definizione è quella di morte cerebrale, che si verifica quando la corteccia
cerebrale smette irreversibilmente di funzionare. In questo caso, si parla di una "sindro-
me clinica caratterizzata dalla perdita permanente delle funzioni del cervello e del tronco ence-
falico, che si manifesta con assenza di responsività agli stimoli esterni, assenza di riflessi cefalici e
apnea. Un elettroencefàlograrmna isoelettrico pei· almeno 30 minuti in assenza di ipotermia e di
avvelenamento da deprimenti del sistema nervoso centrale supporta la diagnosi" (Dizionario
medico di Stedman, 2005).
I sostenitori di tale definizione identificano l'individuo con la corteccia cerebrale, in
cui risiede la capacità di pensiero, azioni volontarie e movimento.
Diverso dalla morte clinica è lo stato vegetativo persistente (SVP), nel quale il
soggetto ha perso le funzioni cognitive e la coscienza, ma possiede ancora le funzioni
respiratoria e circolatoria. I pazienti in stato vegetativo persistente possono mostrare
una varietà di movimenti facciali, oculari e degli arti, ma non interagiscono in maniera
intenzionale con l'ambiente.
L'assistenza al paziente morente è una delle responsabilità più complesse e difficili.
Gli operatori sociosanitari sono spesso presenti in tutto il periodo di agonia e al mo-
mento del decesso. Il loro compito, in questo frangente, è fornire o facilitare l'assistenza
fisica, emotiva e spirituale ai pazienti e ai loro familiari. La conoscenza del bagaglio
religioso e culturale del paziente aiuta a fornire un'assistenza personalizzata.
--
628 Parte Quarta L'assistenza alla persona
litamente una scelta ben precisa. Ciò nondimeno la morte di un paziente è vissuta dagli
operatori sanitari quasi sempre come un fallimento.
Proprio come vengono previsti sistemi di sostegno per i familiari dei pazienti che
vivono il lutto, così devono essere previsti sistemi di sostegno per gli operatori sanitari
che vivono un'esperienza analoga, soprattutto quando è ripetuta e frequente.
Per questo motivo vengono organizzati dei gruppi di sostegno per gli operatori in
cui tutti i membri dell'équipe assistenziale discutono del loro vissuto.
27.4 La donazione degli organi dopo la morte
1àlvolta, gl~ organi di un soggetto dichiarato morto vengono donati per la ricerca o il
trapianto. E di estrema importanza, perciò, che la possibilità di donazione sia deter-
minata prima possibile nel caso in cui il paziente soddisfi i requisiti per la donazione.
In molti Paesi, se non è disponibile un documento di donazione valido indicante
che il soggetto ha espresso la volontà di donare alcuni o la totalità dei suoi organi, gli
operatori sanitari devono discutere con i familiari, i quali possono accettare o rifiutare
la donazione in relazione alla loro conoscenza del punto di vista del donatore.
Gli aspetti legali della donazione variano in base alla normativa vigente nei diversi
Paesi.
L'assistenza post nzortenz è erogata secondo le procedure previste dalla struttura sa-
nitaria. Poiché la cura della salma potrebbe essere influenzata da dettami religiosi, l'o-
peratore sanitario dovrebbe informarsi sul credo religioso del paziente e rispettarlo.
Dopo la morte del paziente, i suoi familiari dovrebbero essere incoraggiati a vedere
il corpo, in quanto è stato dimostrato che questo aiuta ad affrontare il lutto (Rich, 2005).
SUGGERIMENTI PROFESSIONALI
La donazione di organi in Italia
In Italia la donazione dr organi è regolamentata dalla legge n 91 del 1999, che sanmce agli artt 4 e 5 11
pnnc1p10 del silenzio assenso, con l'invio a tutti I cittadini dr un tesserino per la manifestazione dr volon-
tà rn mento alla donazione Secondo questo pnncrpio, ai frnr dell'espianto di organi basterebbe che 11 sog-
getto non abbia espresso rn vita una volontà contrana (1n virtù del silenzio assenso l'1srnz1one ad un'as-
sociazione dr donatori cost1tu1sce una prova della volontà dr donare gli organi)
Questa disc1pl1na, tuttavia, non è mar stata attuata, non essendo stata ancora costituita un'anagrafe in-
formatizzata dei c1ttad1nr ass1st1tI dal Servrz10 Sanitario Nazionale che permetta la notifica dr un modulo
per la dich1araz1one di volontà
Pertanto, la manifestazione della volontà dr donare è regolata dal pnnc1p10 del consenso o del dissenso
espl1c1to (art 23 della legge n 91/1999) A tutti I cittadini maggiorenni è offerta la poss1b1lrtà dr d1ch1ara-
re la propria volontà (consenso o diniego) 1n materra dr donazione dr organi e tessuti dopo la morte, at-
traverso le seguenti modalità
la registrazione della proprra volontà presso l'ASL dr nfenmento o rl medico dr fam1gl1a, nemprendo
un apposito modulo. Queste dich1arazion1 sono registrate direttamente nel Sistema Informativo dei
Trapianti (SIT), 11 database del Centro Nazionale Trap1ant1, che è consultabile dar medici del coordina-
mento in modo sicuro 24 ore su 24,
la compilazione del cd tesserino blu del Ministero della Salute o del tesserino di una delle associa-
zioni di settore,
qualunque dich1araz1one scritta che contenga nome, cognome, data dr nascita, dich1araz1one di
volontà (positiva o negativa), data e firma, da conservare tra i documenti personali,
l'atto olografo dell'Associazione Italiana Donatori di Organi (AIDO)
Capitolo 27 L'assistenza alla persona morente 629
Nel caso dr potenziale donatore, 1 med1c1 nanimaton verificano se questo ha con sé un documento atte-
stante la proprra dichiarazione dr volontà o se quest'ultima risulta registrata nel SIT
In mancanza dr un'esplicita dichiarazione espressa In vita, i familiari possono presentare oppos1z1one scnt-
ta al prelievo durante il periodo dr accertamento dr morte L'opposizione non è consentita se dar docu-
menti personali dr cui sopra o dalle dichiarazioni depositate presso le ASL dr appartenenza, risulta che 11
soggetto abbia espresso volontà favorevole al prelievo dr organi e tessuti
11 prelievo non ha luogo se viene presentata una dichiarazione del potenziale donatore, contraria alla do-
nazione, successiva alla precedente d1ch1araz1one favorevole
27 .5 Le attività dell'OSS
L'OSS applica le misure e le strategie necessarie per rispondere ai bisogni fisiolog·ici
del paziente. L'OSS deve rilevare se il paziente mostra segni di stress inattesi o segni
e sintomi non previsti e non controllati. L'OSS collabora nell'assistenza post mortem.
27 .6 Procedure attribuibili all'OSS
mAccertamento
L'assistenza e il supporto al paziente terminale comprendono un'accurata valutazione dei
segni fisiologici della morte imminente. Oltre ai segni correlati alla specifica malattia del pa-
ziente, alcuni altri segni fisici sono indicativi della morte imminente. I quattro cambiamenti
più caratteristici sono perdita del tono muscolare, rallentamento della circolazione, variazioni
del respiro e alterazione sensoriale.
• All'approcciarsi della morte, l'operatore aiuta i familiari e le altre persone care a prepararsi.
L'operatore sanitario deve sapere cosa i familiari si aspettano che accada quando il pazien-
te muore, in modo da poter fornire loro informazioni accurate. Quando i familiari sanno
cosa li aspetta, possono essere più capaci di sostenere la persona in fin di vita e le altre
persone che vivranno il lutto. Inoltre, essi possono essere in grado di prendere decisioni
relative agli eventi correlati alla morte, come scegliere se vogliono vedere o meno il corpo
dopo il decesso.
mPianificazione assistenziale
Gli obiettivi principali per i pazienti terminali sono: (a) la preservazione del comfort fisiologico
e psicologico: (b) la realizzazione di una morte serena, che prevede il mantenimento dell'auto-
controllo e l'accettazione del declino delle condizioni di salute. Quando si pianifica l'assistenza a
questi pazienti, la Carta dei Diritti del Morente (Riquadro 34-2) può essere un'utile guida.
Le misure di conforto e il supporto per l'assistenza ai pazienti terminali possono essere affidati
all'operatore sociosanitario. L'OSS deve rilevare se il paziente mostra segni di stress inattesi o
segni e sintomi non previsti e non controllati.
Materiale occorrente
--
li materiale occorrente dipende dalle specifiche misure di conforto che devono essere attuate.
Potrebbero servire oggetti quali farmaci, biancheria per il letto e dispositivi per l'igiene.
630 Parte Quarta L'assistenza alla persona
,i Interventi
Preparazione
Le esigenze fisiologiche delle persone in fase terminale sono correlate a un rallentamento dei
processi corporei e a squilibri omeostatici. Gli interventi da realizzare includono: l'attuazione
di misure per l'igiene personale, il controllo del dolore, la riduzione delle difficoltà respiratorie,
l'assistenza a movimento, nutrizione, idratazione ed eliminazione, nonché l'attuazione di misure
correlate ai cambiamenti sensoriali.
Tecnica
1. Presentarsi e verificare l'identità del paziente secondo il protocollo della struttura. Spiegare
al paziente che cosa si sta per fare, perché e come può collaborare. Illustrare come i risultati
saranno usati nella pianificazione futura delle cure o delle terapie.
2. Lavarsi le mani e osservare le procedure per il controllo delle infezioni.
3. Provvedere alla riservatezza del paziente sulla base degli interventi specifici.
4. Fare il bagno e provvedere all'igiene del paziente.
• Fare frequentemente il bagno al paziente e cambiare spesso la biancheria del letto se il
paziente è diaforetico, incontinente o necessita del controllo degli odori.
• Provvedere alle cure orali, se necessario, per la bocca secca.
• Applicare creme e lozioni umidificanti per la pelle secca e preparazioni cutanee imper-
meabili per i pazienti incontinenti.
• Detergere le aree cutanee intorno alle ferite o quelle in cui si accumula il drenaggio delle
ferite.
5. Provvedere al controllo del dolore.
• 11 controllo del dolore è essenziale per consentire ai pazienti di preservare un certo grado
d1 qualità della vita e delle loro attività quotidiane, come mangiare, muoversi e dormire.
Numerosi farmaci sono utilizzati per il controllo del dolore associato alle malattie termina-
li: morfina, eroina, metadone e alcool.
• Di solito è il medico che stabilisce il dosaggio dei farmaci, ma dovrebbe essere tenuta
in considerazione anche l'opinione del paziente; in ultima analisi, il paziente è l'unico ad
avere consapevolezza della propria tolleranza al dolore e delle fluttuazioni delle proprie
condizioni interne.
• A causa della ridotta circolazione sanguigna, se gli analgesici non possono essere sommi-
nistrati per via orale, vengono somministrati per via endovenosa, sottolinguale o rettale
anziché per via sottocutanea o intramuscolare.
• I pazienti trattati con farmaci antidolorifici narcotici richiedono anche l'attuazione di un
protocollo per il trattamento della costipazione indotta da oppioidi.
• Nei periodi di stress l'encefalo rilascia endorfine, sostanze simili alla morfina che mo-
dulano la percezione del dolore. Benché siano state studiate principalmente in modelli
animali e in esperienze vicine alla morte, alcuni scienziati ritengono che grandi quantità
di endorfine potrebbero essere rilasciate al momento della morte. Questo potrebbe spie-
gare rl senso apparentemente appagante di dissociazione dalla realtà del dolore, fluttua-
zione al di fuori del corpo, visione di un tunnel o movimento verso la luce testimoniato
da alcune persone.
6. Fornire supporto respiratorio.
• I pazienti che hanno difficoltà a liberare le vie aeree devono assumere la posizione di
Fowler, se coscienti, e la posizione laterale, se incoscienti.
• Effettuare l'aspirazione orale della faringe, se necessario, specialmente nei pazienti co-
scienti che esprimono disagio.
• Somministrare ossigeno per via nasale ai pazienti ipossici.
Capitolo 27 L'assistenza alla persona morente 631
• I farmaci anticolinergici (per esempio, atropina) potrebbero essere indicati per asciugare le
secrezioni. Si pensa che il respiro rumoroso, talvolta definito rantolo della morte, sia stres-
sante per chi ascolta questi suoni più di quanto lo sia la condizione in sé per il paziente
terminale.
• Per i pazienti che hanno necessità di aria (bisogno di respirare), è opportuno aprire le fi-
nestre oppure utilizzare un ventaglio per far circolare l'aria. In un episodio acuto potrebbe
essere indicata la morfina.
7. Assistere il paziente nei movimenti.
• Aiutare il paziente a scendere periodicamente dal letto, se ne è capace.
• Far cambiare regolarmente posizione al paziente.
• Supportare la posizione del paziente con cuscini, rotoli di coperte o asciugamani, in base
alle necessità.
• Sollevare le gambe del paziente quando si mette a sedere.
• Attuare un programma di prevenzione delle ulcere da pressione e utilizzare superfici che
alleviano la pressione, a seconda delle indicazioni.
8. Provvedere alla nutrizione e all'idratazione.
• Somministrare antiemetici o una piccola quantità di una bevanda analcolica per stimolare
l'appetito.
• Incoraggiare il consumo dei cibi preferiti, se indicato.
• Sostenere i familiari del paziente, che potrebbero essere molto preoccupati per il fatto che
il loro caro non sta mangiando né bevendo e che il fallimento dei tentativi di nutrirlo cor-
risponda ad arrendersi. In alcuni Stati, fra cui l'Italia, l'alimentazione e l'idratazione forzate
non possono essere sospese. In altri Stati possono essere sospese se il paziente lo richiede
e/o se in vita ha espresso la sua volontà.
• Spiegare ai familiari del paziente che i soggetti con disidratazione e squilibrio elettrolitico
in fin di vita potrebbero non avvertire disagio. Inoltre, la disidratazione riduce le secrezioni
e le esigenze di eliminazione.
9. Assistere il paziente nell'eliminazione.
• In caso di costipazione, fornire fibre alimentari rn base alla tolleranza, ammorbidenti delle
feci o lassativi, a seconda delle necessità.
• Effettuare una meticolosa cura della cute in risposta all'incontinenza urinaria o intestinale.
• Posizionare la padella, l'orinale o la sedia comoda a portata di mano, così come il campa-
nello di chiamata per richiedere assistenza nell'uso di tali dispositivi.
• Posizionare traverse assorbenti sotto i pazienti incontinenti; cambiare la biancheria del
letto tutte le volte che è necessario.
• Può essere eseguita la cateterizzazione urinaria, se necessario.
• Tenere la stanza quanto più pulita e inodore possibile.
10. Essere consapevoli delle variazioni sensoriali.
• Chiedere al paziente se preferisce una stanza illuminata o buia. Posizionare il paziente in
modo che possa guardare la televisione, i suoi oggetti preferiti o le sue foto oppure una
finestra, se lo desidera.
• L'udito non è alterato; parlare con chiarezza, ma non urlare. Se il paziente lo desidera,
fargli ascoltare la musica.
• La sensibilità tattile è ridotta, ma il paziente avverte la pressione del contatto.
• Fornire al paziente camice, abiti e biancheria del letto secondo le sue preferenze.
• Favorire l'interazione del paziente con gli altri, se lo desidera. Questo potrebbe richiedere flessi-
bilità nelle norme della struttura per quanto riguarda gli orari di visita o la presenza di animali.
• Attuare un protocollo di gestio,-,e del dolore, se indicato; trattare le altre alterazioni sen-
soriali, come il prurito.
11. I familiari dovrebbero essere incoraggiati a partecipare all'assistenza fisica del paziente ter-
minale per quanto vogliono e ne sono in grado. L'operatore può suggerire loro di assisterlo
632 Parte Quarta L'assistenza alla persona
nel fargli il bagno, di parlargli o leggere per lui e di tenergli le mani, ma non deve avere
aspettative specifiche riguardo alla loro partecipazione. I familiari che non si sentono in
grado di assistere o di stare con il paziente terminale richiedono anch'essi sostegno da parte
dell'infermiere e degli altri membri della famiglia. Si dovrebbe mostrare loro la sala di attesa
nel caso vogliano restare nella struttura.
12. Considerare come bisognerebbe modificare l'assistenza di routine per il paziente terminale.
Spesso i parametri vitali vengono misurati meno frequentemente, le analisi del sangue e altre
analisi di laboratorio non vengono più effettuate e vengono sospesi i trattamenti invasivi o
le terapie farmacologiche. L'assistenza ai pazienti che hanno autorizzato la donazione degli
organi può essere complessa anche nel fatto di dover determinare quali farmaci, trattamenti
o apparecchiature non debbano essere interrotti fino al momento dell'espianto.
13. Documentare tutti gli aspetti dell'assistenza al paziente, in particolare l'efficacia delle attività
di gestione dei sintomi.
[:]) Azioni di nursing
Può risultare difficile valutare accuratamente l'efficacia dell'assistenza al paziente nelle ultime fasi
di vita. Utilizzare scale di punteggio per la gestione dei sintomi ogni volta che è possibile tracciare
le variazioni. Tenere il medico costantemente informato sulle condizioni del paziente.
lfà Accertamento
Se la morte è attesa, la cessazione della respirazione e del battito cardiaco generalmente segnala
l'inizio della fase di assistenza post mortem. In caso di morte improvvisa con testimoni, come può
accadere in un pronto soccorso, il medico determinerà quando devono essere interrotti i tentativi
di rianimazione.
lfà P'1am'f'1caz1one
. . . Ie
ass1stenz1a
Prima di dare inizio all'assistenza post mortem, determinare se persistono eventuali circostanze
specifiche che influenzeranno l'assistenza. Può essere richiesto l'intervento del medico. In questo
caso, potrebbe essere necessario lasciare in posizione alcune medicazioni o tubi di drenaggio
anziché rimuoverli per la tradizionale preparazione della salma.
Materiale occorrente
Sudario o altra biancheria utilizzata nella struttura sanitaria per avvolgere la salma
Spugne e asciugamani
Traverse assorbenti
Guanti monouso
Pigiama del paziente (se i familiari vogliono vedere il corpo)
Sacchetti per gli effetti personali e documento della cartella clinica si utilizzano per registrare il
trasferimento degli effetti personali e degli oggetti di valore
Capitolo 27 L'assistenza alla persona morente 633
Interventi
Preparazione
Determinare se è richiesta più di una persona per erogare l'assistenza post mortem in quanto
bisogna girare il corpo. Nel caso di operatori sanitari che erogano l'assistenza post mortem
per la prima volta, è fortemente consigliato che almeno due operatori collaborino a tale
scopo.
• L'assistenza post mortem può richiedere molto tempo. Fare in modo che qualcuno provveda
agli altri pazienti durante questo tempo.
Tecnica
1. Osservare le appropriate procedure per il controllo delle infezioni. Indossare i guanti mono-
uso.
2 Poiché i familiari del defunto spesso vogliono vedere la salma immediatamente dopo il de-
cesso e poiché è importante che il defunto abbia un aspetto naturale e confortevole, gli
infermieri devono posizionare il corpo, inserire la dentiera in bocca e chiudere gli occhi e la
bocca prima che si verifichi il rigar mortis.
• Normalmente il corpo viene messo in posizione supina, con le braccia ai lati, i palmi delle
mani rivolti verso il basso o incrociati sull'addome.
• In seguito alla cessazione della circolazione, i globuli rossi si degradano, rilasciando l'emo-
globina, che scolorisce i tessuti circostanti. Tale scolorimento, detto livor mortis, compare
nelle aree più basse o dipendenti del corpo. Un cuscino viene posto sotto la testa e le
spalle per evitare che il sangue scolorisca il viso.
• Le palpebre vengono chiuse e mantenute in posizione per qualche secondo, in modo che
rimangano chiuse.
• La dentiera viene solitamente inserita per contribuire a conferire al viso un aspetto natu-
rale, dopodiché viene chiusa la bocca.
Se la salma sarà vista dai familiari subito dopo
• Far indossare al paziente un pigiama pulito e spazzolargli e pettinargli i capelli.
• Aggiustare la biancheria superiore del letto in modo da coprire il corpo fino alle spalle.
• Fornire ai familiari fazzoletti, luci soffuse e sedie.
3. Se i familiari o gli amici del defunto desiderano vedere il corpo subito dopo il decesso, è
importante rendere l'ambiente il più pulito e piacevole possibile e fare in modo che la salma
appaia naturale e confortevole. Tutto il materiale, la biancheria del letto sporca e gli strumen-
ti devono essere rimossi dal lato del letto.
4. Alcune strutture richiedono che tutti i tubi inseriti nel corpo restino in posizione; in altre
strutture, i tubi possono essere tagliati fino a 2,5 cm dalla cute e fissati in posizione; 1n altre
ancora, tutti i tubi possono essere rimossi. In alcuni casi, se è presente una linea EV centrale
in posizione, questa può essere lasciata in sede per favorire il processo di conservazione del
corpo (Marthaler, 2005). Utilizzare la stessa attenzione che si dedicherebbe alla manipola-
zione di un corpo vivente.
5. Le aree del corpo sporche vengono lavate; tuttavia, non è necessario un bagno completo,
in quanto la salma sarà lavata dall'operatore mortuario, una persona specializzata nella cura
dei defunti.
6. Delle traverse assorbenti vengono posizionate sotto le natiche per assorbire eventuali feci e
urine rilasciate a causa del rilassamento degli sfinteri.
7. Rimuovere tutti i gioielli, eccetto la fede nuziale in alcuni casi, che viene fissata al dito.
8. Il braccialetto identificativo del defunto viene lasciato sul polso. Dopo che i familiari hanno
visto la salma, vengono applicati altri elementi identificativi.
 634 Parte Quarta L'assistenza alla persona
9. Avvolgere la salma in un sudario, un grande pezzo di materiale plastico o di cotone utilizza-
to per racchiudere un corpo dopo il decesso. Applicare un'etichetta di identificazione sulla
parte esterna del sudario.
• Se è stata inserita la dentiera in bocca per la visione da parte dei familiari, fissare la mandi-
bola con del nastro adesivo oppure rimuovere la dentiera, in modo che non possa cadere
quando i muscoli della bocca si rilassano (Beattie, 2006).
• Togliere e gettare i guanti. Lavarsi le mani.
1O. Portare la salma a li 'obitorio se non si è predisposto il suo ritiro dalla stanza da parte di un
operatore mortuario. Gli infermieri hanno il compito di maneggiare il defunto con dignità e
d1 etichettare correttamente il corpo.
11. Document_are l'assis_tenza post mortem nella cartella clinica e sui moduli predisposti a tale
scopo. Indicare quali oggetti sono stati rimossi dal corpo, se la salma è stata vista dai familiari
e se il corpo è stato portato all'obitorio o prelevato dalla stanza.
Azioni di nursing
Condurre tutti i controlli necessari correlati alla gestione degli effetti personali del paziente.
E
a li 1a
28.1 Cenni introduttivi
La geriatria, termine generale usato da tutte le discipline sanitarie e dai servizi sociali,
è lo studio degli effetti prodotti sull'organismo umano dal processo di invecchiamen-
to e dalle patologie ad esso correlate. L'invecchiamento (senescenza) è un fenomeno
complesso presente in tutte le fasi della vita umana, che comincia con la nascita e con-
tinua per tutto l'arco della vita fino alla morte.
La definizione di anziano è molto soggettiva: storicamente essa identifica le persone
oltre i 65 anni di età.
Tuttavia, tra i geriatri esiste un aperto dibattito sull'opportunità di mantenere que-
sta definizione basata sull'età.
Il metodo di usare i 65 anni come linea di demarcazione per le prestazioni sociali
è iniziato nel 1880, quando Otto von Bismarck selezionò a caso quest'età come età
pensionabile in Germania. È bene notare che non esisteva un fondamento clinico utile
a stabilire una netta demarcazione tra giovani e anziani. Dalla fine degli anni Sessanta,
l'aspettativa di vita media più lunga (84 anni per entrambi i sessi, 82,4 anni per gli uo-
mini e 85,3 anni per le donne), associata al declino nel numero medio di figli per nucleo
familiare, ha modificato la composizione demografica dei Paesi occidentali. Da allora è
stata avvertita, sempre più, la necessità di sostenere e rinforzare l'autosufficienza tra gli
anziani e di valorizzare e utilizzare le loro esperienze di vita nell'ambito della carriera,
della famiglia e della comunità, bandendo ogni sorta di stereotipizzazione.
Sotto quest'aspetto è opportuno che i professionisti del settore medico-sanitario si
liberino del pregiudizio di fondo, assolutamente fuori luogo, per il quale l'anziano va
assistito come se fosse un bambino in un corpo da vecchio: quest'approccio, umiliante
per l'anziano, lo priva dell'autostima e della dignità. Al contrario, gli anziani vanno
visti come un gruppo eterogeneo. Essi meritano rispetto, perché, con i loro ricordi ed
esempi di vita, possono insegnare molto ai giovani.
L'invecchiamento è un processo universale, progressivo e irreversibile e in ultimo
conduce alla morte. Ciò nondimeno, esso costituisce un processo soggettivo e indi-
pendente dall'età anagrafica. Il modo in cui l'individuo invecchia è influenzato dalla
genetica, dagli stili di vita, dalla disponibilità e dalla qualità dei servizi medico-sanitari,
dagli approcci culturali e dalla condizione socio-economica. Imparare dai pazienti e
dalle loro famiglie, aiutare i pazienti a migliorare la qualità di vita fanno dell'assistenza
agli anziani un'esperienza piena di gratificazioni e di soddisfazione.
L'invecchiamento è accompagnato da cambiamenti fisiologici, anche se esiste una
variabilità considerevole nel momento d'insorgenza, nella frequenza e nel grado di que-
sti cambiamenti. Per rendere l'assistenza efficace, gli operatori sanitari che lavorano in
ambito geriatrico devono conoscere i processi normali e le patologie comuni associate
all'invecchiamento.
636 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 28 L'assistenza agli anziani 637

La tabella 28.1 riassume i principali filoni teorici relativi al processo di invecchia- Gli alveoli si ispessiscono e diminuiscono in numero e dimensione, determinando
mento. scambi di gas meno efficaci e, nelle persone con malattie polmonari croniche, l'inten-
sificazione del deficit respiratorio.
Modificazioni della struttura scheletrica, come ad esempio nella cifosi (osservabile
nei pazienti con osteoporosi spesso come una curva asimmetrica convessa della co-
lonna), possono ridurre l'espansione diaframmatica. La cifosi nei pazienti anziani può
Titolo Idee principali
richiedere l'assunzione di piccoli pasti frequenti per mantenere un bilancio nutriti-
Teoria della mutazione Le radiazioni o l'errata codificazione degli enzIm1 causano cambiamenti nel DNA vo adeguato e il funzionamento respiratorio, per la riduzione dello spazio adeguato
somatica I camb1ament1 connessi con l'1nvecch1amento sono 11 risultato d1 una d1minuz10-
ne d1 funzione e d1 efficienza d1 cellule e organi
per l'espansione e la retrazione del diaframma. Questa condizione pone anche rischi
all'integrità cutanea, in quanto le sporgenze ossee posteriori del paziente possono
Teoria dell'invecchiamento La durata della vita è programmata all'interno delle cellule Questo orologio
programmato genetico determina la velocità con cui la persona invecchia e infine muore
premere contro gli schienali delle sedie.
Teoria del collagene o dei Il collagene è l'elemento principale del tessuto connettivo e inoltre s1 trova nella Disturbi respiratori comuni correlati all'invecchiamento
legami croC1at1 cute, nelle ossa, nei muscoli, nei polmoni e nel cuore Le reazioni ch1m1che fra
11 collagene e le molecole d1 collegamento causano la perdita di fless1b11ità, con
Infezioni del tratto respiratorio (ITR)
conseguente riduzione della mobilità funzionale , Broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO)
Teoria dell'immunità Il timo s1 nmp1wol1sce con l'età La capaotà d1 produrre 11 d1fferenz1amento delle
Tubercolosi polmonare (TBC)
cellule T diminuisce Ciò altera le funzioni 1mmunolog1che, con aumenti de11'1n-
c1denza delle 1nfez1oni, dei tumori e dei disordini autoimmuni
SUGGERIMENTI PROFESSIONALI
Teana dello stress Lo stress durante 11 corso della vita causa camb1ament1 strutturali e chimio
nell'organismo Questi cambiamenti, alla fine, provocano danni irrevers1bil1 aI
TBC negli anziani
tessuti i Gli anziani possono essere vulnerabili alla TBC per
Un riflesso della tosse inefficace che compromette la capacità d1 liberare le vie aeree
Teone ps,cosooali Un sistema immunitario alterato e una ridotta risposta agli antigeni estrinseci Gli anz1an1 non sono
Titolo Idee principali solo a rischio maggiore d1 contrarre nuove 1nfez1oni, ma I pazienti anziani che hanno contratto la TBC
in passato e sono rimasti 1n una condizione di rem1ss1one possono presentare una nesacerbaz1one Il
Teana dell'attività Ruoli e responsabilità cambiano durante il corso della vita La soddisfazione nella
rischio di nesacerbaz1one aumenta nei casi 1n cui l'infezione iniziale era remota e guarita (incapsulata),
vita dipende dal mantenere una partecIpazIone costante, sviluppando nuovi In-
con perdita d1 memoria delle cellule T del sistema immunitario
teress1, hobby, ruoli e rapporti
Nei luoghi d1 cura per paz1ent1 anziani e paz1ent1 1mmunocompromess1 è necessario valutare le cond1z10-
Teoria del d1s1mpegno C'è una diminuzione delle 1nterazIoni fra la persona anziana e gli altn nel sistema ni rispetto alle affezioni tubercolari sia dei pazienti che degli 1mp1egati
sociale Il disimpegno è inevitabile, reciproco e accettabile sia per l'1nd1v1duo sia
per la società

Teana della continuità I metodi ImpIegatI con successo durante la vita per adeguarsi e adattarsi agli Modificazioni dell'apparato cardiovascolare
eventi vengono npetut1 I tratti carattenstI0, le abitudini, i valori, le assoc1azion, i
e gli ob1et11v1 rimangono stabili durante il corso della vita, indipendentemente I La gittata cardiaca e i tempi di recupero si deteriorano. Il cuore necessita di un tempo
dai van camb1ament1 l maggiore per tornare a una frequenza normale dopo un aumento di frequenza in
risposta all'attività.
' La frequenza cardiaca diminuisce.
28.2 Modificazioni fisiologiche legate all'invecchiamento La perfusione dei tessuti decresce. L'encefalo e le arterie coronarie continuano a ri-
Benché il processo d'invecchiamento comporti molti cambiamenti fisiologici, bisogna cevere un volume ematico maggiore rispetto agli altri organi.
ricordare che invecchiamento e malattia non sono sinonimi. Mentre i cambiamenti fi- L'elasticità arteriosa decresce, provocando un aumento delle resistenze periferiche e,
siologici dell'invecchiamento descritti successivamente sono normali per la maggioran- cli conseguenza, un aumento della pressione sistolica e un lieve aumento della pres-
za delle persone, i disturbi medici non sono da considerarsi normali. sione diastolica.
Le vene si dilatano e i vasi superficiali diventano più evidenti.
Modificazioni dell'apparato respiratorio
Malattie cardiovascolari comuni riferibili all'invecchiamento
I muscoli respiratori diventano meno flessibili, determinando una diminuzione della
Malattia vascolare periferica (PVD)
capacità vitale polmonare.
La riduzione della capacità funzionale provoca dispnea da sforzo; le attività abituali Ipertensione
Insufficienza cardiaca congestizia cronica
non hanno effetto sul respiro.
Si riduce l'efficacia del meccanismo della tosse, aumentando il rischio d'infezione

- polmonare.
638 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 28 L'assistenza agli anziani 639

SUGGERIMENTI PER IL PAZIENTE , Determinare se il paziente aveva edemi quando inizialmente è stato pesato e se ha perso peso con il
trattamento.
Tossicità da digossina , Valutare lo stato cognitivo. I pazienti debilitati possono non percepire la fame o essere incapaci di
Tra i possibili segni e sintomi di tossicità da d1goss1na s1 includono I seguenti. alimentarsi.
• Astenia , Nei pazienti con danni al sistema nervoso centrale, valutare la presenza d1 alterazioni sensoriali o per-
• Apatia cettive che possano interferire con l'alimentazione. . .
• Anoressia Valutare le capacità prensili, l'uso degli utensili e dei bicchieri e la capaotà d1 portarli dal tavolo alla
• Nausea bocca.
• Disturbi visivi (scotomi) , Valutare lo stato orale/dentale: condizione dentale/protesi, gengive, presenza d1 secchezza orale
• Scosse miocloniche (xerostomia).
• Instabilità della marcia , Determinare la presenza dì alterazioni della deglutizione.
• Confusione , Determinare se i pazienti provano disgusto per alcuni cibi.
Valutare le conoscenze riguardo alla nutrizione e all'acquisto e alla preparazione del cibo.
, Determinare se il paziente sta assumendo medicine che possono interferire con il gusto o con l'assor-
Modificazioni dell'apparato digerente bimento degli alimenti.
, Determinare se le condizioni economiche precludono l'acquisto d1 cibo
Lo smalto dentale si assottiglia. Valutare l'anamnesi per comportamenti alimentari compulsivi
' Aumenta l'incidenza di malattia parodontale.
• Si riducono di numero le papille gustative e diminuisce la produzione di saliva.
e Si riduce l'efficacia del riflesso faringeo, con un rischio maggiore di soffocamento. Modificazioni dell'apparato urinario
, Rallenta la peristalsi esofagea e diminuisce il funzionamento dello sfintere esofageo, , I nefroni del rene diminuiscono sia in numero che in funzionalità, con il risultato
provocando una ritardata entrata di cibo nello stomaco e aumentando il rischio di di avere una diminuzione della filtrazione e una graduale riduzione delle funzioni
aspirazione nelle vie aeree. escretorie e di riassorbimento dei tubuli renali.
' Si può formare un'ernia iatale. La velocità di filtrazione glomerulare diminuisce, con una riduzione della clearance
• Lo svuotamento gastrico è rallentato. Il cibo rimane nello stomaco più a lungo, ridu- renale dei farmaci.
cendo la capienza gastrica. L'azoto ureico ematico (BUN) aumenta. Il test di clearance della creatinina è un
Diminuiscono la peristalsi e la sensibilità nervosa dell'intestino crasso, contribuendo indicatore migliore rispetto al BUN per valutare la funzione renale degli anziani.
alla stipsi. La capacità di trattenere il sodio diminuisce. . .
L'incidenza di diverticolosi aumenta con l'età. La capacità vescicale diminuisce, portando a un aumento della frequenza unnana,
• La dimensione del fegato si riduce dopo i 70 anni di età. inclusa la nicturia.
Diminuiscono i livelli degli enzimi epatici, rallentando il metabolismo e il processo La funzione renale aumenta quando il paziente anziano si sdraia, qualche volta cau-
di detossificazione. sando il bisogno di urinare appena messo a letto.
' Si riduce l'efficienza di svuotamento della cistifellea, dando luogo alla bile addensata, I muscoli della vescica e del perineo si indeboliscono e ne deriva l'incapacità di svuo-
all'aumento del contenuto di colesterolo e all'aumento dell'incidenza di calcolosi. tare completamente la vescica, predisponendo il paziente anziano alla cistite.
, L'incidenza dell'incontinenza da sforzo aumenta nelle donne anziane.
Disturbi gastrointestinali comuni riferiti agli anziani ,. La prostata può aumentare di volume nei maschi anziani, causando aumento del nu-
Malnutrizione mero delle minzioni o incontinenza.
Stipsi
Disidratazione Disturbi urinari comuni correlati all'età
' Disturbi dentali • Incontinenza
Infezioni del tratto urinario (ITU).
SUGGERIMENTI PROFESSIONALI
Determinare le alterazioni della nutrizione
, Altezza e peso: annotare peso corporeo attuale, abituale e ideale. Se da molti anni 11 peso abituale è
variato significativamente rispetto a quello ideale, l'uso delle tabelle altezza/peso può risultare inutile.
Confrontare il peso corporeo attuale con quello abituale per determinare la condizione attuale.
• Rivalutare i valori di laboratorio ematocrito, emoglobina, ferro, proteine totali, BUN
, Determinare se il paziente segue una dieta dimagrante.
640 Parte Quarta L'assistenza alla persona
Programma
Descrizione
EserCIZI d1 Kegel Usati per l'incontinenza da sforzo nelle persone cognit1vamente vig1l1 Gli esercizi
rafforzano la muscolatura del pavimento pelvico
Minzione programmata li paziente ha un programma fisso d1 eliminazione, generalmente ogni due ore
La tecnica può essere usata per facilitare la liberazione e lo svuotamento della
vescica
Esercitazione abitudinana li paziente viene 1nv1tato a unnare secondo uno schema abituale individuale
Sono necessan alcuni g1orn1 per valutare lo schema
Rieducazione vescicale Ristab1l1sce un modello normale d1 svuotamento e continenza. Richiede accurati ,
accertamenti prima dì stabilire un programma con progressive diminuzioni o
allungamenti degli intervalli di eliminazione li paziente deve essere cognitiva-
mente vigile
Minzione su nch1esta Al paziente viene chiesto d1 unnare a intervalli regolan e vengono forn1t1 nnforz1
sociali posit1v1 quando s1 manifestano comportamenti d1 eliminazione
Modificazioni del sistema nervoso
I neuroni nell'encefalo diminuiscono di numero, con una conseguente riduzione
della produzione di neurotrasmettitori e, quindi, una riduzione della trasmissione
sinaptica.
Il flusso ematico e il consumo d'ossigeno cerebrali diminuiscono.
Le funzioni motorie e sensitive che richiedono velocità, coordinazione, equilibrio e
movimenti fini avvengono più lentamente.
La memoria a breve termine può, in qualche modo, diminuire, senza molti cambia-
menti nella memoria a lungo termine.
' Si presentano disturbi del sonno a causa di periodi di veglia più frequenti e più lunghi.
Diminuiscono i riflessi tendinei profondi, anche se i riflessi delle ginocchia rimango-
no abbastanza intatti.
SUGGERIMENTI PROFESSIONALI
Salute mentale nell'anziano
I d1sturb1 dell'umore, compresi la depressione, il disordine bipolare, 1d1sturb1 d'ansia, la ps1cos1 a compar-
sa ntardata, 1d1sturb1 del sonno, l'abuso dì sostanze, la schizofrenia (cronica e a comparsa ritardata) e al-
tre malattie psichiatnche, certamente s1 manifestano fra i pazienti anziani e spesso non sono nconosciu-
ti o trattati efficacemente
L'accertamento appropnato, il trattamento e la gestione clinica d1 questi paz1ent1 nch1edono équ1pe
interdisophnan eff1c1ent1, composte almeno da uno psichiatra genatnco, un neurologo, un esperto clinico
1nfermierìst1co con spec1ahzzaz1one in geriatria e salute mentale, un assistente sooale, un farmacista clini-
co, altn membn mult1disciplinan dell'équ1pe (gli 1nferm1en coinvolti nell'assistenza diretta, gli altn opera-
ton e il terapista occupazionale), la famiglia e, per quanto possibile, il paziente
Una delle diagnosi più comuni fra gli anziani nelle case di cura per lungodegenti è
la demenza, in particolare una forma di demenza denominata malattia di Alzheimer.
La demenza è una patologia organica dell'encefalo caratterizzata da un progressivo
deterioramento della funzione intellettiva. Le manifestazioni cliniche connesse con la
demenza non sono mai considerate modificazioni normali dell'invecchiamento.
Capitolo 28 L'assistenza agli anziani 641
Per gli operatori sanitari è importante valutare la durata della confusione o dei cam-
biamenti cognitivi del paziente dall'esordio. Generalmente, per demenza si intende il
declino che ha una comparsa lenta da oltre 6 mesi, mentre il delirio (o confusione acuta)
descrive i cambiamenti cognitivi che compaiono in meno di 6 mesi. La confusione
acuta può avvenire indipendentemente o come peggioramento di un disturbo correla-
to alla demenza. La confusione acuta può essere conseguenza di molti stress, come le
infezioni, gli effetti collaterali dei farmaci, le interazioni farmacologiche, gli squilibri
metabolici, la disidratazione o i traumi da cadute (es. l'ematoma subdurale).
L'eliminazione della causa può spesso far regredire la confusione acuta in un periodo
relativamente breve a un livello funzionale antecedente, purché non vi sia stato ulteriore
danno patologico encefalico.
Modificazioni del sensorio
Vista
Con l'invecchiamento, il cristallino diventa meno flessibile e meno capace di aumen-
tare la curvatura per mettere a fuoco oggetti vicini, causando la presbiopia (disturbo
nel vedere oggetti da vicino) e diminuendo l'accomodamento. Il cristallino si ingialli-
sce, causando una percezione dei colori distorta, con il verde e il blu che appaiono più
spenti e i colori caldi, come il rosso e l'arancione, che diventano più distinti. Aumenta
anche l'incidenza delle cataratte.
L'accomodamento della pupilla diminuisce, con ridotto adattamento ai cambiamenti
di luce e fotofobia. Per esempio, corridoi pavimentati con mattonelle lucenti possono
apparire come colline e valli nei pazienti anziani, specialmente quelli con deficit visi-
vi; questo può aumentare l'ansia e l'insicurezza.
L'umor vitreo cambia di consistenza, provocando una vista offuscata. J\1odificazioni
della camera anteriore possono provocare un aumento della pressione dell'umor ac-
queo, portando al glaucoma.
Le ghiandole lacrimali secernono meno liquidi, causando secchezza e prurito.
L'entropion o l'ectropion (l'eversione delle palpebre verso l'interno o verso l'esterno)
può talvolta capitare nei pazienti anziani. Queste condizioni non solo hanno effetti
sulla vista, ma possono anche aumentare il rischio di infezione per secchezza e per
motilità palpebrale inefficace. In queste condizioni può essere necessario ottenere
una prescrizione per lacrime artificiali (lacrilube) e trattamenti con collirio per la
secchezza o l'infezione.
Si può sviluppare l'arcus senilus, un anello grigio sfumato in giallo attorno alla cor-
nea che non disturba il campo visivo.
Udito
Con l'invecchiamento il padiglione auricolare diventa meno flessibile, le cellule ca-
pellute dell'orecchio interno si induriscono e si atrofizzano e aumenta la produzione
di cerume.
Il numero di neuroni nella coclea diminuisce e si riduce l'apporto ematico, portando
a una degenerazione della coclea e degli ossicini.
La presbiacusia, il danno all'udito negli anziani, è accompagnata spesso da una per-
dita della capacità di discriminare i toni. I toni ad alta frequenza sono i primi a essere
642 Parte Quarta L'assistenza alla persona
persi; quindi, mantenere la voce bassa e calma e ridurre tutti i rumori di fondo può
migliorare la comprensione dei messaggi.
Modificazioni del sistema endocrino
Ci sono alterazioni sia nei recettori che nella produzione di ormoni.
' La secrezione di insulina dalle cellule beta del pancreas rallenta, causando un aumen-
to ematico di glucidi.
,, Le modificazioni della tiroide possono abbassare il metabolismo basale,
Il disturbo endocrino più comune dell'invecchiamento è il diabete mellito di tipo 2.
Modificazioni dell'apparato riproduttivo
Femminile
Il processo di invecchiamento comporta le seguenti modificazioni dell'apparato
riproduttivo:
' La produzione di estrogeni diminuisce con l'inizio della menopausa.
Le ovaie, l'utero e la cervice si riducono di dimensione.
La vagina si accorcia, si restringe e diventa meno elastica e il rivestimento vagina-
le si assottiglia. Diminuiscono le secrezioni e l'ambiente diventa più alcalino, con
conseguente aumento dell'incidenza di vaginite atrofica. Questi cambiamenti pos-
sono provocare disagio durante il coito, fastidio che spesso può essere attenuato
con l'uso di un lubrificante a base acquosa. Come regola valida per tutte le età, con
nuovi compagni raccomandare rapporti sessuali protetti (sesso sicuro) con l'uso di
profilattici.
La muscolatura di sostegno degli organi riproduttivi si indebolisce e aumenta il ri-
schio di prolasso uterino.
Il tessuto del seno diminuisce e l'erezione del capezzolo diminuisce durante il rap-
porto sessuale.
La libido e l'esigenza di intimità e di compagnia rimangono invariate nelle donne
anziane.
Disturbi comuni del sistema riproduttivo femminile correlati all'invecchiamento
Cancro del seno (il cui rischio aumenta con l'età)
Modelli alterati di sessualità correlati a cambiamenti fisiologici, farmaci, modifiche
dell'immagine corporea o cambiamenti psicosociali, come la perdita di una persona
cara o il trasferimento in un ambiente che fornisce un qualche livello di assistenza (es,
casa-famiglia, residenza sanitaria assistenziale o casa di cura)
Maschile
Il processo di invecchiamento comporta le seguenti modificazioni dell'apparato
riproduttivo:
La produzione di testosterone diminuisce, con conseguente diminuzione del volume
dei testicoli.
Il numero di spermatozoi e la viscosità del liquido seminale diminuiscono.
-
Capitolo 28 L'assistenza agli anziani 643
• Anche se il tempo per ottenere un'erezione aumenta, l'uomo anziano spesso trova
che lui e la compagna possono avere amplessi prolungati (controllo maggiore) prima
dell'eiaculazione. Come regola valida per tutte le età, con nuove compagne racco-
mandare rapporti sessuali protetti (sesso sicuro) con l'uso di profilattici.
La ghiandola prostatica può ingrandirsi.
Può esserci impotenza, Farmaci e altri interventi medici hanno avuto successo nel
curare l'impotenza negli uomini anziani, Un'attenta e completa valutazione del me-
dico curante e dell'urologo possono offrire al paziente alternative disponibili com-
patibili con le condizioni generali di salute e l'attuale regime terapeutico. La libido e
l'esigenza di intimità e di compagnia rimangono invariate negli uomini anziani.
Disturbi comuni dell'apparato riproduttivo maschile correlati all'invecchiamento
Modelli alterati di sessualità correlati a cambiamenti fisiologici, farmaci, modifiche
dell'immagine corporea o cambiamenti psicosociali, come la perdita di una persona
cara o il trasferimento in un ambiente che fornisce un qualche livello di assistenza (es.
casa-famiglia, residenza sanitaria assistenziale o casa di cura)
Ipertrofia prostatica benigna
Modificazioni dell'apparato tegumentario
Diminuzione del tessuto sottocutaneo e delle fibre elastiche, che causa assottiglia-
mento della cute e perdita di elasticità.
Diminuzione della capacità dei melanociti di produrre una pigmentazione uniforme,
che risulta in iperpigmentazione di alcune parti, specialmente delle mani e dei polsi.
Diminuiscono in grandezza, numero e funzioni le ghiandole esocrine, apocrine e se-
bacee, causando diminuzione delle secrezioni e dell'idratazione e, conseguentemente,
prurito.
Diminuisce la regolazione della temperatura corporea a causa di una diminuzione
della traspirazione e spesso anche della circolazione,
Si riduce il flusso ematico capillare, con ridotta capacità di cicatrizzazione delle ferite.
Si riduce il flusso ematico, specialmente nelle estremità inferiori.
' La fragilità vascolare causa la porpora senile.
< Diminuisce la sensibilità cutanea alle variazioni termiche e pressorie,
Si riduce la produzione di melanina, causando capelli grigi o bianchi.
Capelli e peli pubici e ascellari si assottigliano e le donne presentano un incremento
dei peli su labbro superiore e mento.
Le unghie crescono lentamente, sono più fragili e si formano rialzi longitudinali.
Disturbi comuni dell'apparato tegumentario correlati all'invecchiamento
Ulcere da decubito (alterazione dell'integrità cutanea)
Heipes zoster (fuoco di S. Antonio)
Cancro della cute (incluso in quanto il rischio di cancro della cute aumenta con l'a-
vanzare dell'età)
644 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 28 L'assistenza agli anziani 645

• I • • :
cutivi, possono essere ripetuti con minor frequenza, Gli uomini e le donne di età
superiore ai 50 anni dovrebbero sottoporsi annualmente a un esame delle feci per
Obiettivo
la ricerca del sangue occulto. Può essere suggerita una colonscopia per controllare
Alleviare la pressione • Stabilire un programma di posizionamento
l'insorgenza di cancro del colon.
• Pos1z1onare materassi ant1decub1to sul letto e cuscini sulla sedia
• Insegnare al paziente gli eserc1z1 con la sedia a rotelle Gli individui che sono stati esposti a prodotti chimici ambientali, tabacco o abuso
• Far stare in piedi e/o spostare frequentemente il paziente con la sedia a rotelle prolungato di alcool spesso subiscono conseguenze gravi di salute in età avanzata. Gli
• Usare la sedia a rotelle soltanto per il trasporto individui di tutte le età possono trarre beneficio da stili di vita sani e da interventi di
• Concedere al paziente d1 sedersi su padella, comoda o tazza da bagno soltanto per
brevi periodi
prevenzione, come la vaccinazione annuale contro l'influenza e quella contro la polmo-
• Controllare le zone d1 pressione sotto I gessi, 1 corpetti, le stecche, le imbracature, nite ogni sei anni, la valutazione rispetto alla tubercolosi (TBC), l'adeguata assunzione
le protesi di cibo sicuro e acqua potabile.
·-·--~--~~-------'
Alleviare frizione e • Usare lenzuola ant1attnto per il pos1z1onamento nel letto e sulla sedia In molti casi, quando si raggiungono i 65-70 anni, il paziente è già in cura per una
sfregamento • Mantenere la testata del letto a meno di 30 gradi, purché non controindicato condizione morbosa cronica che richiede l'assunzione continua di farmaci (ad esempio,
• Usare d1spos1tiv1 di sostegno per evitare lo SCIVOiamento sulle sedie ipertensione, malattie cardiache, diabete, allergie, disturbi gastrointestinali). Gli effetti
• Usare tecniche appropriate di trasferimento
• Non usare talco o polvere aspersoria sulla cute
collaterali di un farmaco sono spesso trattati con la prescrizione di un altro farmaco,
• Posizionare un archetto nel letto Se il paziente si rivolge a medici diversi, questi possono prescrivere ulteriori farmaci
Prevenire um1d1tà e • Implementare una routine evacuativa o programmata di riabilitazione vescicale
per affrontare lo stesso o altri problemi di salute (polifarmacoterapia, in altre parole
macerazione • Usare assorbenti o pannolini per l'incontinenza l'assunzione di numerosi farmaci da prescrizione e da banco per lo stesso o per diversi
• Controllare frequentemente la presenza di fenomeni di incontinenza. Se necessario, processi patologici).
lavare e nsc1acquare accuratamente Applicare una barriera per l'umidità
Tra le sfide maggiori che gli anziani sono spesso chiamati ad affrontare vi è la ridu-
• Evitare l'uso d1 protez1on1 d1 plastica o gomma
f------·--·--1-----------'------_::_---- ·----~~--------' zione dei tempi di degenza e del tempo delle visite mediche ambulatoriali. Spesso
Evitare spast1C1tà e • Evitare mov1ment1 rap1d1 e approssimat1v1
contratture • Effettuare almeno 2 volte al giorno eserc1z1 d1 mobil1zzaz1one articolare
c'è poco tempo per accertarsi che il paziente abbia compreso in quali punti effettuare i
• Valutare i modelli di sinergismo quando s, riposiziona il paziente controlli periodici e per educarlo sul regime terapeutico, in riferimento sia alle modalità
• Somministrare I farmaci ant1spast1ci orali, se di assunzione sia alle possibili interazioni con altre prescrizioni o con farmaci da banco
Preservare 1drataz1one e • Valutare lo stato nutnz1onale. che il paziente già assume. In molte situazioni assistenziali, sono il medico curante, gli
stato nutrizionale • Studiare le cause di anoressia. infermieri, i farmacisti e gli operatori sociosanitari ad assistere i pazienti e le loro fami-
• Correggere I deficit nutrizionali d1 fondo glie nel sorvegliare il regime terapeutico e gli altri bisogni relativi alla salute.
• Consigliare l'assunzione d1 liqu1d1 agg1untiv1, se non contro1nd1cato
• Fornire 1ntegraton ad alto contenuto proteico, se necessario
Come tutti gli individui, gli anziani hanno esigenze psicosociali e cognitive di ap-
• Controllare il peso settimanalmente prendimento: molti di loro si tengono impegnati, svolgono attività di volontariato, pra-
Continuare con le ab1tual1 cure dei tegumenti ticano sport o si dedicano a hobby interessanti e stimolanti. Simili attività sono sempre
Effettuare controlli della cond1z1one cutanea a ogni cambio d1 posizione da incoraggiare, in forma individuale o di gruppo, perché l'esercizio mentale, la pratica
sportiva e qualsiasi altra forma di partecipazione emozionale concorrono al benessere
generale dell'anziano, facendolo sentire "utile" e "produttivo".
28.3 Invecchiamento e prevenzione Gli anziani hanno in genere sofferto per molte perdite nel corso della loro vita: al-
Come accade in tutte le fasce di età, anche gli anziani possono imparare uno stile di vita cune sono lievi e richiedono soltanto un adattamento minore, altre possono essere più
che migliori i loro anni rimanenti, significative. I cambiamenti fisiologici o i processi patologici possono provocare deficit
L'essere ben curati fa crescere il livello di autostima: presidi e tecniche di adattamen- visivi, cognitivi, di comunicazione, di mobilità e altre disabilità ancora. Se queste sono
to sono disponibili per coloro che hanno bisogno di assistenza. Soprattutto è opportuno "invalidanti", in certa misura, l'individuo perde la propria indipendenza e ha bisogno
che gli anziani siano infor_mati sulle modalità di prevenzione di determinate malattie di un certo grado di adattamento. Senza contare, poi, che le perdite possono essere se-
e di riduzione dei rischi. E importante perciò informarli dei segni e dei sintomi che quenziali per il paziente anziano, perché una contribuisce a evidenziarne un'altra.
richiedono una valutazione medica. I professionisti sociosanitari dovrebbero ricordarsi che le persone che hanno vissuto
L'educazione all'autocura e la partecipazione ai test di screening sono momen- a lungo sono superstiti e riescono ad adattarsi meglio ai cambiamenti della vita se pos-
ti importanti per il mantenimento della salute. Agli uomini sono consigliati ogni sono utilizzare i loro attuali punti di forza. Sono spesso molto più forti, più ingegnosi e
uno-due anni un esame della prostata e il dosaggio dell'antigene prostatico intraprendenti di quanto solitamente non si creda.
specifico (PSA), che possono rilevare il cancro alla prostata nelle fasi iniziali. Per le In fase di pianificazione dell'assistenza, allo scopo di aiutare il paziente anziano a
donne, la mammografia annuale può essere rimandata dal medico in base ai fattori trovare nuovi modi di adattarsi e mantenere un'indipendenza ottimale, bisogna identi-
di rischio della paziente. I Pap test, se negativi (normali) per cinque anni conse- ficare i suoi punti di forza e usarli.
 646 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 28 L'assistenza agli anziani 647

Bagno. La secchezza cutanea aumenta con l'avanzare dell'età, pertanto per gli anziani
SUGGERIMENTI PROFESSIONALI
è preferibile fare il bagno o la doccia solo due o tre volte alla settimana e lavarsi con
Identificare i punti di forza degli anziani come parte dell'accertamento spugnature nei periodi intercorrenti. Per il bagno si dovrebbe usare un sapone delicato,
L'accertamento dovrebbe includere l'identificazione dei punti di forza cosi come dei problemi. I punti utilizzandolo con parsimonia, e poi applicare una lozione idratante.
di forza sono utilizzati per realizzare o mantenere una funzione fisica, mentale ed emozionale ottimale. L'individuo e ogni singolo fornitore di assistenza devono essere istruiti a ispezionare
Tutti i seguenti possono essere considerati punti di forza:
Salute cognitiva la cute durante il bagno, segnalando l'eventuale presenza di lesioni di continuo, noduli
• Libertà da deficit o danni e adattamento conseguito con successo e cambiamenti dei nei.
• Storia di stili di vita sani riguardo a dieta, sonno, gestione dello stress, eseroz10 e assenza d1 abuso d1 Con l'età diminuiscono le secrezioni sebacee del cuoio capelluto e i capelli possono
sostanze diventare in tal modo secchi. Di solito, lavare i capelli una o due volte a settimana è
Capacità funzionale sufficiente nell'effettuare le ADL sufficiente per la maggior parte degli anziani e una pettinatura semplificata può essere
• Libertà da disagio fisico e dolore invalidante
• Ambiente di vita fisicamente sicuro utile per chi è affetto da limitazione articolare delle braccia. L'uso di shampoo delicato
Sensazione di sicurezza nell'ambiente attuale e balsamo può migliorare, inoltre, la struttura dei capelli.
Conoscenza realistica circa le proprie possibilità
• Modelli di comportamento efficaci a evitare situazioni pericolose e rischi inutili
Igiene. Le unghie possono divenire più fragili con l'invecchiamento: mantenerle pulite
• Aderenza ai regimi d1 cura e corte aiuta a prevenire lesioni accidentali o graffi alla cute.
• Capacità di controllo del proprio ambiente È frequente, negli anziani, che la circolazione sia deficitaria, per cui particolare atten-
' Sistema di sostegno integro zione deve essere rivolta alla cura dei piedi e degli arti inferiori. Le unghie dei piedi, in
• Rapporti soddisfacenti con gli altri particolare, diventano frequentemente spesse e più resistenti con l'invecchiamento: prima
• Occasioni per esprimere la propria sessualità
Possibilità di accedere al trasporto di tagliarle può essere utile ammorbidirle con un pediluvio. Se il paziente ha problemi di
• Mobilità funzionale sufficiente circolazione o di integrità della cute o è affetto da diabete si dovrebbe consultare il po-
• Adattamento adeguato ai cambiamenti di vita e alle cns1 dologo. Durante il bagno occorre controllare i piedi del paziente, segnalando l'eventuale
• Storia di modificazione dei ruoli come richiesto dalle fasi della vita e sostituzione soddisfacente con presenza di dolore, infiammazione, lesioni cutanee, modifiche del colorito quali rossore,
nuovi ruoli
pallore o cianosi (aspetto bluastro o purpureo per difetti di circolazione), temperatura cu-
' Modello di lutto funzionale per le perdite subite
• Partecipazione a gruppi rel1gios1, di comunità, hobby tanea (caldo o freddo), screpolature tra le dita, calli e duroni.
• Appartenenza a famiglie I cui membri si rispettano e sono disposti a dare e ricevere aiuto se necessano Il bisogno di un'igiene orale adeguata non diminuisce con l'età. Spazzolatura e con-
• Capacità d1 risoluzione dei problemi trolli dentali inadeguati possono portare a gengiviti (sanguinamento ed edemi gengiva-
Volontà d1 raccogliere informazioni per migliorare le situazioni li) che, se mal curate o non curate, rischiano di progredire in malattia perìodontale, che
' Comprovata iniziativa e sicurezza di sé nelle proprie abilità e nel g1ud1care può distruggere il tessuto connettivo, l'osso alveolare e i legamenti periodontali. Perciò
• Partecipazione all'autocura con presa di decisioni e accettazione delle cornspondent1 responsabilità
• Sistema ben definito di valori è buona norma controllare che le persone assistite osservino una corretta igiene orale.
• Accettazione dì quello che non può essere modificato I pazienti portatori di dentiera devono spazzolare regolarmente dentiera e gengive
• Buon uso delle abilità assertive usando uno spazzolino soffice e un dentifricio delicato. Si deve controllare, peraltro, il
• Convinzioni spirituali forti e capacità d1 trovare rassicurazione e forza nelle pratiche spmtuali e rel1g1ose corretto adattamento della dentiera all'arcata dentaria.
• Apprezzamento entusiastico per l'invecchiamento, con dimostrazione di saper cogliere gli aspetti
positivi dell'adattamento rispetto a quelli negativi Cura dell'aspetto. Curare l'aspetto del paziente è importante per promuoverne l'auto-
• Partec1paz1one a reminiscenze sane, prova di pochi rimp1ant1 del passato stima e la fiducia. I pazienti maschi si sentiranno molto meglio con un viso pulito e ben
• Apprezzamento lieto per la natura, l'arte, la musica, gli hobby e le attività rasato; per prevenire infezioni è opportuno che un rasoio (elettrico o a lame) sia usato
• Senso dell'umorismo ben sviluppato
da una sola persona e che su di esso ne sia indicato il nome.
Le donne possono richiedere la cura della peluria facciale, dal momento che i livelli
di estrogeni si riducono dopo la menopausa. È frequente, nelle donne anziane, la com-
28.4 !..'.assistenza nelle attività di vita quotidiana (ADL)
parsa dì peluria sul mento o sopra il labbro superiore e viceversa, nelle donne come negli
Le attività assistenziali di base includono la mobilizzazione, l'igiene, la cura dell'a- uomini, la diminuzione di peluria sulle gambe, sotto le ascelle e intorno ai genitali.
spetto, il vestirsi, il mangiare e i bisogni fisiologici di eliminazione. Curare l'aspetto significa anche scegliere capi di abbigliamento e gioielli. I pazienti
che presentano limitazioni articolari, paralisi o una limitata resistenza agli sforzi per proble-
Mobilità. Sono disponibili presidi assistenziali per aiutare i pazienti anziani a mante-
nere la mobilità e l'autosufficienza. mi di salute possono avere difficoltà a vestirsi. Strumenti come cinture elastiche, chiusure dì
velcro, attrezzi con cui sostenersi o afferrare gli abiti possono essere di grande aiuto.
I corrimano possono diminuire i rischi dì cadute durante la deambulazione; sono
inoltre utili nelle vasche da bagno e, quando usati insieme a un rialzo di plastica, posso- Alimentazione ed eliminazione. Molti anziani sono in grado di alimentarsi da soli,
no aiutare gli anziani a sedersi e alzarsi dalla toilette in modo sicuro. altri no: sulla capacità di alimentarsi possono influire alterazioni neurologiche e musco-

-
648 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 28 L'assistenza agli anziani 649

lo-scheletriche, La disfagia, o difficoltà a deglutire, può portare i pazienti anziani a un cinquenni italiani saranno 13.209.000 (+ 32%) e gli ultraottantenni 4.090.000 (+ 78%).
alto rischio di soffocamento e la diminuzione del senso del gusto può influire sulla vo- Ciò significa che gli ultraottantenni stanno aumentando percentualmente più degli
glia di mangiare. ultrasessantacinquenni.
Con il passare del tempo cambiano Una risposta istituzionale è la Residenza Sanitaria Assistenziale (RSA), che so-
anche le abitudini di eliminazione. SUGGERIMENTI PROFESSIONALI stituisce le precedenti soluzioni residenziali per la cura di anziani in condizioni di non
Disordini dell'intestino possono essere Anziani e nutrizione autosufficienza. Non esaurisce, invece, la possibilità di soluzioni diversificate o innova-
prevenuti nel paziente che invecchia nei I camb1ament1 f1s1olog10, ps1cologio, sociali ed eco- tive per altre tipologie di bisogno residenziale degli anziani.
seguenti modi: nom1c1 legati all'invecchiamento possono compro- In Italia spetta alle Regioni disciplinare, nell'ambito delle loro competenze, ai sensi
mettere lo stato nutrizionale
" assicurando un apporto adeguato di del decreto legislativo n. 502/1992 (art. 3, comma 5), le modalità di attuazione e defi-
Gli anziani devono seguire una dieta bilanciata,
fibre (cereali, frutta fresca); spesso riducendo l'assunzione d1 zuccheri, caffeina
nizione delle RSA; queste, infatti, si inseriscono nella complessa rete di servizi socio-
assicurando un apporto adeguato di e sodio. Non esistono linee guida dietetiche univer- sanitari già previsti da leggi e regolamenti nazionali e regionali.
liquidi (almeno 1.500 ml/die); salmente accettate e specifiche per chi abbia rag- In questo contesto di rete, la RSA è il fulcro residenziale extraospedaliero dell'as-
praticando quotidianamente attività fisica; giunto la terza età Un dietologo può determinare sistenza alla persona non autosufficiente. Essa si rivolge ad anziani non autosufficienti
l'introito di cibo necessario per ogni individuo, te-
- sviluppando abitudini di defecazione e ad altri soggetti (non autosufficienti) non assistibili a domicilio, offrendo un livello
nendo in considerazione l'altezza, il peso ideale, il
regolari. livello di attività e Il processo patologico
medio di assistenza sanitaria (medica, infermieristica e riabilitativa) integrato da un alto
Gli anziani d1 entrambi I sessi necessitano da 1.000 livello di assistenza tutelare e alberghiera.
Per i pazienti ospedalizzati o in
a 1 .500 mg d1 calcio al giorno; le integrazioni di cal- L'unità di base è il modulo o nucleo, composto da 20-25 posti per gli anziani non
lungodegenza è utile: cio dovrebbero contenere anche la vitamina O per autosufficienti e 10-15 posti (secondo la gravità dei pazienti) per disabili fisici, psichici e
mantenere abitudini efficaci antece- assicurare un adeguato metabolìsmo corporeo.
sensoriali, utilizzando in maniera flessibile gli stessi spazi edilizi.
La necessità d1 integrazioni dipende dalle condizio-
denti, come ad esempio assumere li- Le RSA vanno preferibilmente localizzate, soprattutto quelle di nuova costru-
ni nutrizionali del paziente e dalla capacità d1 se-
quidi caldi appena alzati; guire una dieta adeguata Una corretta assunzione zione, in zone già urbanizzate, integrate con il preesistente contesto o ben collegate
assistere il paziente alla toilette circa di proteine è importante per mantenere sia l'inte- mediante mezzi pubblici a centri urbani, al fine di evitare qualsiasi forma di isola-
30 minuti dopo che ha mangiato, grità cutanea sia la densità ossea, 1carbo1drat1, in- mento, difficoltà di incontro con le famiglie e l'allontanamento dall'ambito sociale
sfruttando il riflesso gastro-colico. vece, vanno assunti con moderazione perché sono
di appartenenza.
metabolizzati in zuccheri semplici
È estremamente importante che chi Infine, una componente essenziale per un'adegua-
Strumento di lavoro dell'équipe multidisciplinare che opera in RSA è il piano di
assiste gli anziani ne controlli l'intesti- ta assunzione di cibo è rappresentata dai momen- assistenza individualizzato (PAI). Ciascun operatore ha la sua area di competenza
no; periodi prolungati di costipazione ti di socializzazione, aspetto che va adeguatamen- ove, attraverso una valutazione multidimensionale, si procede all'individuazione degli
te considerato in qualsiasi intervento d1 assisten- obiettivi e delle strategie per intervenire sulla persona.
(superiori a due-tre giorni) dovrebbero
za alimentare
allertare il personale d'assistenza sulla Con i PAI si passa da un'organizzazione che affida agli operatori la semplice esecu-
necessità di interventi per minimizzare zione di mansioni a una in cui tutti coloro che operano all'interno dell'organizzazio-
la possibilità che si verifichi occlusione ne vengono responsabilizzati in vista di determinati obiettivi. Sotto il profilo opera-
intestinale, evenienza che può divenire mortale se non trattata. Ausili evacuativi come tivo viene creata una documentazione in cui ogni professionista impegnato nell'assi-
lassativi, lubrificanti, ammorbidenti fecali hanno tutti effetti collaterali e andrebbero stenza può registrare azioni, interventi, risultati, nuovi obiettivi, sempre in un'ottica
evitati, se possibile. In prima istanza dovrebbero essere avviate modifiche al regime multidisciplinare.
dietetico o un programma di esercizi.
Come risultato dei cambiamenti fisici legati all'invecchiamento, negli anziani di en-
trambi i sessi può manifestarsi un aumento della frequenza urinaria. È comune nei
soggetti anziani un'autolimitazione nell'introduzione di liquidi per paura dell'incon-
tinenza: si tratta di un'abitudine insalubre che dovrebbe essere scoraggiata. Bisogna,
piuttosto, valutare i casi di incontinenza per determinarne la causa e il tipo, quindi gli
interventi e le cure che possono essere implementati.

28.5 Un modello istituzionalizzato di assistenza

Le classi di età più anziane stanno aumentando a ritmo più elevato della crescita della
popolazione anziana in generale. Secondo stime ISTAT, nel 2021 gli ultrasessanta-

--
29.1 I concetti di salute e malattia mentale
Quando si parla di salute mentale, si fa riferimento a quella condizione di normalità
caratterizzata da benessere e/o equilibrio di tipo affettivo, emotivo, neurobiologico,
del tono dell'umore, cognitivo e comportamentale. Una persona è considerata sana di
mente quando ha coscienza e percezione di sé, soddisfa autonomamente le proprie ne-
cessità di base, si assume la responsabilità del proprio comportamento, integra i propri
pensieri, le proprie azioni e i propri sentimenti, riesce a risolvere efficacemente i conflit-
ti, a mantenere le relazioni, a comunicare direttamente con le altre persone.
Il benessere mentale, quindi, è quella condizione in cui si trova chiunque abbia un
buon livello di soddisfazione dei propri bisogni essenziali e una soddisfacente qualità
di vita, per cui accetti il proprio stato individuale e sociale e sia animato da sufficiente
curiosità e spirito di iniziativa.
Competenze caratteristiche della condizione di salute mentale sono:
capacità di stabilire relazioni soddisfacenti e mature con gli altri;
capacità di partecipare costruttivamente ai mutamenti dell'ambiente;
capacità di sviluppare la propria personalità, mettendo a frutto le proprie pulsioni
istintuali nelle relazioni sociali;
saper risolvere i propri conflitti in modo equilibrato;
capacità di adattarsi alle condizioni esterne e ai conflitti interiori;
avere una buona immagine di sé;
consapevolezza delle proprie emozioni e dei propri affetti.
All'opposto, la persona potenzialmente esposta al rischio di sviluppare una malattia
mentale è quella che non riesce ad avere una chiara percezione di sé, che ha una perce-
zione distorta o che, ancora, è incapace di adattarsi all'ambiente e mantenere rapporti
personali e professionali soddisfacenti. Questi individui vivono una condizione di fru-
strazione, tristezza, tensione, aggressività e, più in generale, di profonda sofferenza e
insoddisfazione, che si ricollegano a difficoltà di varia natura (negli affetti, nel lavoro,
nelle amicizie, ecc.).
Si passa dal disagio al disturbo quando alla sofferenza prolungata o intensa si ac-
compagnano alterazioni mentali o comportamentali. L'American Psycbiatric Association
definisce il disturbo mentale come un comportamento, una sindrome o un pattern
psicologico clinicamente significativo che si osserva in un individuo e che si associa
ad un disagio (ad esempio, una risposta negativa a stimoli che vengono percepiti come
minacciosi) o ad una disabilità attuale (ad esempio, alterazioni di una o più funzioni
importanti) o ad un rischio significativamente aumentato di sofferenza, morte, dolore,
disabilità o importante perdita della libertà personale.

--
652 Parte Quarta L'assistenza alla persona
I malati mentali sono provvisti di una normale intelligenza e, nella maggior parte
dei casi, non sviluppano alcun sintomo se non verso l'adolescenza e la prima età adul-
ta. Non bisogna dimenticare che la persona mentalmente disturbata conserva sempre
una propria dimensione umana. Si comprende perciò quanto sia decisivo, sul piano
della prevenzione, il ruolo svolto dalle famiglie e quanto sia importante, sotto l'aspet-
to terapeutico, il ruolo dello psichiatra, come specialista più frequentemente coinvol-
to nel processo di diagnosi e cura. Anche gli OSS che assistono i pazienti con malattie
mentali possono apportare elementi e fornire suggerimenti per le diagnosi, ma la loro
funzione principale è educazionale. Gli operatori sanitari sono responsabili non solo
di fornire informazioni ai pazienti in merito alle loro malattie, ma anche di preparare
ed educare adeguatamente i loro familiari.
Generalmente l'operatore sanitario o sociosanitario è la prima persona ad avere con-
tatto con la famiglia e spesso è colui che ha frequenti rapporti con i familiari, sicché è
fondamentale che comprenda che cosa significa lavorare con questo tipo di pazienti e
si sentano a proprio agio nel farlo, non solo nei reparti di psichiatria, ma in qualsiasi
circostanza.
SUGGERIMENTI PROFESSIONALI
Sintomi, cause e fattori di rischio della malattia mentale
I sintomi più comuni includono
tristezza,
" pensieri confusi o ridotta capacità d1 concentrazione,
paure eccessive o preoccupazioni,
, cambiamenti di umore estremi, con 1mportant1 fasi d1 alti e bassi;
, ritiro sociale,
, stanchezza s1gnif1cat1va,
, distacco dalla realtà (deliri), paranoia o allucinazioni;
, incapacità di far fronte ai problemi quotidiani o allo stress;
,. sensazione estrema di colpa;
abuso d1 alcool o sostanze stupefacenti,
, importanti cambiamenti delle abitudini alimentari;
, desiderio sessuale compulsivo,
• eccessiva rabbia, ostilità o violenza;
" pensieri autolesivi,
" d1sturb1 fisici, come dolori addominali, mal di schiena o mal di testa
Le malattie mentali sono causate da una varietà di fattori genetici e ambientali
, tratti genetici una predisposizione a certe malattie mentali, come il disturbo bipolare, può essere ere-
ditaria Anche la chimica del cervello può avere un ruolo nello sviluppo delle malattie mentali,
, espos1Z1oni ambienta// pnma della nascita: l'esposizione a virus, tossine, alcool o droghe, mentre il feto
è nel grembo materno, può essere a volte associata allo sviluppo dì malattie mentali,
, esperienze d1 vita negative. determinate s1tuaz1oni nella vita possono svolgere un certo ruolo nello
scatenare la malattia mentale (ad esempio un'educazione che infonde scarsa autostima, una stona
d1 abusi, ecc)
Alcuni fattori possono aumentare 11 rischio di sviluppare malattie mentali
Tra essi sono inclusi
, avere un genitore o un fratello affetto da un disturbo mentale,
avere una madre che è stata esposta a virus, tossine, farmaci o alcool durante la gravidanza;
, sperimentare situazioni di vita stressanti, come per esempio difficoltà finanziarie, un d1vorz10 o il
decesso di una persona cara,
, avere una malattia cronica,
Capitolo 29 t.: assistenza alla persona con disturbi mentali 653
aver riportato danni cerebrali a causa d1 una grave lesione traumatica del cervello,
aver vissuto esperienze traumatiche, come l'aver subito aggressioni o aver combattuto 1n guerra;
fare uso d1 droghe o alcool,
essere stati trascurati da bambini,
avere pochi amiCJ o pochi rapporti sani
S1 calcola che circa un adulto su quattro soffre d1 d1sturb1 mentali
29.1.1 Prevenzione, cura e riabilitazione
Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità, nel mondo quasi mezzo milione di
persone soffrono di disturbi mentali, neurologici o del comportamento, e la gran parte
di questi disturbi non sono né diagnosticati né trattati. Secondo altre stime, le persone
in condizioni di disagio mentale sarebbero addirittura 900 milioni, circa il 13% della
popolazione mondiale.
Si comprende, perciò, quanta importanza abbia la prevenzione. Sotto questo aspet-
to, le azioni dirette a prevenire possono essere classificate in base a tre livelli 1:
attività di prevenzione primaria, con interventi di natura sanitaria, sociale, econo-
mica ed educativa diretti a impedire eventi potenzialmente nocivi per la salute;
attività di prevenzione secondaria, con interventi di diagnosi precoce, assistenza e
cura, non necessariamente attuati all'interno di contesti clinici in senso stretto;
attività di prevenzione terziaria, con interventi riabilitativi di natura sociale, eco-
nomica e cli reinserimento lavorativo diretti a impedire l'aggravamento e/o la ripro-
posizione di eventi nocivi in un soggetto che è stato precedentemente sottoposto a
interventi terapeutici ed educativi.
Come effettuare un'adeguata prevenzione; Allo stato attuale delle conoscenze, i fat-
tori che prevengono l'insorgenza della malattia mentale sono:
allattare al seno;
ricevere cure materne adeguate;
poter contare sulla figura paterna;
seguire una dieta corretta;
praticare regolare attività fisica;
vivere, per quanto possibile, a contatto con la natura;
astenersi dal consumo di alcool o farne un consumo moderato;
avere una vita sociale soddisfacente;
tenere la mente regolarmente impegnata.
L'eliminazione dei fattori che si presume possano provocare o favorire l'insorgenza
dei disturbi psichici è compito della prevenzione primaria. Sotto questo aspetto, "preve-
nire" significa modificare i fattori che determinano o facilitano la comparsa del distur-
bo, mentre al campo della prevenzione secondaria appartiene la formulazione di una
diagnosi precoce, attraverso l'identificazione di sintomi iniziali, resa possibile sempre
più dall'affinamento dei procedimenti diagnostici.
1
Cittadinanza Onlus, Salute mentale e prevenzio11e, www.cittadinanza.org.
--
654 Parte Quarta L'assistenza alla persona
Innegabile, in questo stadio, è il ruolo del medico di base, "chiamato direttamente
in causa attraverso la sua provata capacità di sceverare l'oi·ganico dal funzionale, la lamen-
tazione ipocondriaca dalla vera soffe1·enza somatica, il cattivo untore dall'incipiente stato
depressivo" 2 ,
Va abbandonato il preconcetto che la malattia mentale sia inguaribile. La persona
che soffre di disturbi psichici può riuscire, se adeguatamente assistita e trattata, a ri-
conquistare un posto nella vita di relazione e a riappropriarsi delle normali capacità di
adattamento e di interazione con gli altri. Ed ecco allora che la prevenzione terziaria
interviene nel ridurre le "conseguenze" del disturbo, le recidive e la cronicizzazione.
La riabilitazione psichiatrica, complementare alla cura, trova il suo fondamento in
un modello concettuale nel quale l'approccio riabilitativo si focalizza necessariamente
sulle conseguenze della malattia piuttosto che sulla malattia di per sé. Se la cura tenta
di eliminare i disturbi del comportamento, la riabilitazione tenta di ristabilire i processi
psichici e le capacità socio-relazionali. Entrambe richiedono tempi lunghi e necessitano
di strutture in cui il malato impari a relazionarsi con gli altri, ad aver cura di sé, a orga-
nizzare le proprie attività. Ì<'. fondamentale, in questo ambito, il ruolo del tecnico della
riabilitazione (TeRP) nel creare progetti riabilitativi individualizzati. Gli interventi
sono attuati dai servizi e dai presidi territoriali extra-ospedalieri; in tal modo i pazienti
continuano a godere dei propri diritti civili e della propria autodeterminazione.
29.2 I servizi erogati
In Italia, la pietra miliare della legislazione sulla salute mentale è la legge quadro n. 180
del 1978 (legge Basaglia), celebre per avere imposto la chiusura dei manicomi e per
aver regolamentato il trattamento sanitario obbligatorio istituendo i servizi pubblici di
igiene mentale.
I principi fondamentali contenuti in questa legge possono essere così riassunti:
il fine dell'intervento pubblico non è più il controllo sociale dei malati di mente, ma
la promozione della salute e la prevenzione dei disturbi mentali;
, l'asse portante degli interventi e delle istituzioni assistenziali non è più rappresentato
dal ricovero ospedaliero ma dai servizi territoriali;
' le reti familiari e sociali dei pazienti sono attivamente coinvolte nella programmazio-
ne dei progetti terapeutici e di risocializzazione.
Dopo l'avvento della legge Basaglia, poi recepita nella legge n. 833 del 1978 sul
Servizio Sanitario Nazionale, l'azione mirata alla tutela della salute mentale ha radical-
mente mutato la propria prospettiva, abbandonando la tradizionale logica manicomia-
le, basata sulla segregazione del paziente psichiatrico, e accogliendo l'innovativa logica
della psichiatria sociale, del supporto territoriale e della psicoterapia diffusa al livello
dei pubblici servizi.
Attualmente i servizi di salute mentale, in accordo con la normativa vigente, sono
strutturati nelle seguenti tipologie, coordinate all'interno di un modello dipartimentale:
i Centri di Salute Mentale, che effettuano a livello di base le attività di accoglienza,
valutazione e diagnosi psichiatrica in un contesto di cura ambulatoriale e garanti-
2 Fn1GHI L., Igiene mentale e prevenzione in psichiatria, 2005 © su Web.
Capitolo 29 L'assistenza alla persona con disturbi mentali 655
scono, in casi di necessità, interventi urgenti domiciliari o in altri luoghi di vita.
Nell'ambito dell'attività di valutazione i Centri di Salute Mentale effettuano l'attività
di consulenza strutturata per i pazienti inviati dai Nledici di Medieina Generale e,
inoltre, sono in grado di assicurare progetti curativi e riabilitativi capaci di risponde-
re ai bisogni della persona malata senza escluderla dal proprio ambiente;
i Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura (SPDC), per l'accoglienza ospedaliera
diurna o notturna, che consentono una breve accoglienza della persona in stato di
sofferenza aeuta;
alloggi e case di tipo familiare, rivolti a pazienti che non hanno un supporto fami-
liare, diversamente caratterizzati da protezione, in base ai differenti bisogni;
i centri diurni e day hospital, per attività riabilitative in regime semiresidenziale;
le Residenze Sanitarie Assistenziali, che accolgono pazienti affetti da elevata disa-
bilità psicofisica, provenienti da pregresse esperienze manicomiali, ma che necessi-
tano di un'accoglienza idonea a favorire, per quanto possibile, il percorso di riabilita-
zione e il reinserimento sociale;
i reparti ospedalieri psichiatrici, per l'accoglienza, di breve durata, al malato in fase
acuta che necessita di cure specialistiche e alta protezione.
La struttura maggiormente deputata a rispondere ai bisogni emergenti e a realizzare
gli obiettivi terapeutici è il Centro di Salute Mentale, che non è solo la sede organizza-
tiva dell'équipe multidisciplinare, ma rappresenta anche la sede di coordinamento degli
interventi di prevenzione, cura, riabilitazione e reinserimento sociale nel territorio di
competenza.
Presso ogni Azienda Sanitaria Locale è presente un Dipartimento di Salute
.Mentale, con personale sanitario misto (medici, psicologi, assistenti sociali, educatori,
infermieri, terapisti occupazionali, operatori sociosanitari), pronto a fornire risposte
diversificate.
Accanto ai servizi forniti dalle istituzioni operano anche numerose cooperative, as-
sociazioni e gruppi di volontariato, che garantiscono un legame con il territorio e con i
cittadini oppure rappresentano le istanze degli utenti e delle loro famiglie.
29.3 Gli interventi socio-assistenziali e sanitari
La tutela della salute mentale richiede l'attivazione di una rete complessa di attività e di
interventi. Le azioni assistenziali, modellate su tipologie differenti di prestazioni sani-
tarie a rilievo socio-assistenziale, possono essere di prevenzione, cura e riabilitazione.
La realizzazione di un sistema integrato di interventi curativi necessita di una chiara
definizione delle competenze sanitarie e socio-assistenziali e di modalità di lavoro in
équipe fondate sull'individuazione delle professionalità necessarie, delle responsabilità
e delle modalità operative di intervento.
A livello locale il coordinamento delle attività dei Dipartimenti di Salute Mentale
con le attività dei servizi socio-assistenziali è disciplinato da convenzioni che indi-
viduano i servizi e le prestazioni sanitarie e di rilievo socio-assistenziale da erogare,
regolamentando i rapporti tra le diverse figure professionali.
Ai Dipartimenti di Salute Mentale competono gli interventi ordinati alla cura, ria-
bilitazione e reinserimento sociale dei soggetti affetti da patologia psichiatrica. Gli in-
656 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 29 L'assistenza alla persona con disturbi mentali 657

terventi si articolano in ambulatoriali, mente alla tutela della salute e dell'inco-

SUGGERIMENTI PROFESSIONALI lumità dell'infermo e, soltanto di riflesso, SUGGERIMENTI PROFESSIONALI
domiciliari, semiresidenziali, residenzia-
li e ospedalieri. I principali strumenti terapeutici alle esigenze di tutela della salute e della TSO: campo di applicazione e norme di
Ai servizi socio-assistenziali, di re- Il trattamento d1 scelta per gran parte dei disturbi sicurezza della collettività. garanzia
gola, competono l'organizzazione dei mentali è d1 tipo farmacologico. Attualmente so- Nel caso di malattia mentale, il TSO I trattamenti sanitari obbl1gaton prev1st1 per legge
no disponibili le seguenti classi d1 farmaci psicotici: sono relat1v1 a
servizi residenziali socio-assistenziali richiede che sussistano contemporanea-
antìdepress,v1, per le vane forme d1 depressione, malattia mentale,
(comunità-alloggio) destinati a persone disturbi d'ansia o dello spettro ossessivo,
mente le seguenti condizioni:
malattie veneree 1n fase contagiosa,
che, pur in presenza di una sintomato- ansiolitiCJ, per I d1sturb1 d'ansia e I problemi il paziente manifesta alterazioni psi- isolamento per malattie infettive,
logia psichiatrica, posseggano un suffi- correlati quali l'insonnia e gli attacchi d1 panico;
chiche (come deliri, allucinazioni, in- vacc1naz1oni obbligatone (ant1poliomielite, ant1-
ciente grado di autonomia personale e • stabilizzaton dell'umore, nel trattamento dei diftente, antìtetano, antitifo-paratifo, antituber-
disturbi di tipo bipolare, tenzioni suicide), per le quali si renda
sociale. All'interno di queste strutture colos1, ant1epatite B),
• psicostimolanti, nel trattamento dei disturbi necessario e urgente un intervento isolamento per malattie 1nfett1ve,
è garantita adeguata assistenza medico- dell'attenzione; terapeutico; malattie veneree in fase contagiosa;
psico-sociale variabile a seconda dei sin- 0 ant1psìcotici, nel trattamento dei disturbi psi- il paziente rifiuta l'intervento; accertamenti sanitari obbligatori per gli impu-
goli progetti riabilitativi e organizzata cotici e d1 altro genere (disturbi dell'umore,
non è possibile prendere adeguate mi- tati di delitto sessuale
con modalità analoghe a quella dell'assi- disturbo ossessivo compulsivo, schizofrenia) D1spos1zìoni comuni a quals1as1 trattamento sanita-
La psicoterapia costituisce la più valida alternati- sure extraospedaliere.
stenza domiciliare, rio obbligatorio riguardano
va al trattamento farmacologico (con il quale, ge- Il TSO può essere richiesto anche in • l'effettiva necessità, imposta da esigenze d1
Gli operatori dei servizi socio-as- neralmente, s1 integra), mentre ha perduto terre-
tutti gli ambiti emergenziali in cui non tutela della salute della collett1v1tà o dell'incolu-
sistenziali elaborano, di intesa con gli no la psicoanalisi, in auge fino agli anni Settanta. mità dell'interessato,
operatori del Dipartimento di Salute In casi selezionati o limitati vengono proposte te- sia possibile richiedere il consenso al
' l'obbligo d1 rispettare la dignità e la libera scelta
Mentale, progetti a carattere preventivo, rapie fisiche, più o meno invasive - come fotote- paziente e non sia possibile contattare del paziente relativamente al medico e al luogo
destinati a soddisfare esigenze di natura
rapia, elettroshock o terapia elettroconvulsivante o eventuali familiari. d1 cura,
stimolazione magnetica (tms) - oppure terapie di Il ricovero è disposto dal Sindaco, su il ricorso alla degenza ospedaliera soltanto nei
abitativa, socio-relazionale, lavorativa e tipo ludico o creativo, quali musicoterapia, 1ppo-
richiesta di due medici, di cui uno alme- casi in cui non sia possibile il trattamento nelle
di reintegrazione sociale dei pazienti. I terap1a, pet therapy, drama therapy strutture territoriali,
programmi terapeutici e riabilitativi che Sono state completamente abbandonate pratiche no sia psichiatra del Servizio Sanitario
la ricerca, per quanto poss1b1le, del consenso e
prevedono l'utilizzo di sostegni econo- psicochirurgiche come la lobotomia prefrontale com- Nazionale. Il provvedimento deve essere della partecipazione del paziente;
mici sono a carico del Fondo Sanitario
pleta, 1cui effetti collaterali non erano prevedibili. convalidato dal giudice tutelare della cir- , la possibilità per il paziente, e per chiunque
Regionale. coscrizione comunale. Il ricovero può altro abbia interesse, d1 impugnare il provvedi-
essere disposto per un limitato periodo mento con il quale è stato disposto o prolun-
gato il trattamento sanitario obbl1gatono
di tempo (di regola sette giorni, even-
29.4 li trattamento sanitario obbligatorio (TSO) tualmente rinnovabili). Chiunque abbia
interesse, compreso l'infermo, può fare istanza di modifica o revoca, su cui decide il
Quando si parla di trattamento sanitario obbligatorio si fa riferimento a procedure sa- tribunale territorialmente competente,
nitarie regolamentate da leggi specifiche e applicabili - in caso di motivata necessità e Il TSO può essere espletato sia presso una struttura ospedaliera in senso stretto sia
urgenza clinica - a soggetti che sono affetti da patologie psichiatriche o infettive non presso altra idonea sede terapeutica.
altrimenti gestibili e rifiutano di sottoporsi a terapia.
In Italia i trattamenti sanitari obbligatori (TSO) sono previsti dall'art, 32 della
Costituzione come eventi residuali ed eccezionali: nel nostro Paese, infatti, gli accer-
tamenti e i trattamenti sanitari sono di regola volontari. Eventuali trattamenti obbli-
gatori, pertanto, possono essere disposti dall'autorità sanitaria solo sulla base di una
legge che li preveda. Le norme che attualmente li disciplinano sono la gi_à _citata leg~e
quadro n. 180 del 1978, legge Basaglia, e la legge n. 833 del 1978 sul ServlZlo Samtano
Nazionale.
La pregressa normativa e, segnatamente, la legge n. 36 del 1904 prevedeva il ricove-
ro coatto, al quale era lecito ricorrere, per provvedimento dell'autorità sanitaria, là
dove sussistesse il requisito della "pericolosità per sé e per gli altri e/o pubblico scandalo";
nella normativa del '78, invece, si passa dal concetto cli difesa sociale a quello di prote-
zione individuale, in cui il trattamento sanitario obbligatorio è finalizzato prioritaria-
30.1 Il concetto di emergenza
Una emergenza può essere definita come una situazione di elevata instabilità clinica
che richiede un intervento immediato e tempestivo per evitare una disabilità perma-
nente o, nei casi gravi, un decesso. La cultura dell'emergenza si è sviluppata rapida-
mente negli anni in risposta ai cambiamenti ambientali e alle aspettative della società.
Molti dei progressi dell'assistenza nel settore dell'emergenza sanitaria possono essere
attribuiti alle forze armate, alla protezione civile e al sistema 118. L'esperienza militare
ha portato allo sviluppo e alla realizzazione di metodi per trattare contemporaneamente
molti pazienti.
L'assistenza rivolta al paziente critico in situazione di emergenza si occupa di soc-
correre quelle persone che presentano alta instabilità vitale e che, quindi, necessitano
di interventi immediati e competenti. L'operatore dell'emergenza deve esser capace
di effettuare rapidamente l'accertamento e la raccolta dei dati e delle informazioni più
importanti sul paziente, individuare immediatamente le priorità e realizzare i relativi
interventi. Questo ruolo richiede grande responsabilità. Le conoscenze cliniche, la
comunicazione, l'educazione del paziente e le abilità empatiche sono essenziali per
erogare prestazioni efficaci durante le emergenze.
Una maxi-emergenza è una situazione o un evento maggiore rispetto a un'emer-
genza, che minaccia la salute di una popolazione in modo imprevisto, grave e improvvi-
so. Si può trattare di eventi naturali, come terremoti, grandi incendi, alluvioni, uragani
o tornado, oppure di eventi provocati dall'uomo, quali guerre, terrorismo o contamina-
zione diffusa dell'ambiente (Gebbie & Qureshi, 2002).
Allo scopo di essere preparati ad affrontare le emergenze, ma soprattutto le ma-
xi-emergenze, è necessario identificare chi deve sapere come fare cosa. A questo fine,
Gebbie e Qureshi (2002) hanno declinato le seguenti competenze fondamentali dell'in-
fermiere, sviluppate alla stessa stregua delle competenze di base per gli operatori sani-
tari pubblici:
descrivere il ruolo dell'istituzione (per esempio, ospedale, casa di cura) nel rispondere
alle varie emergenze che potrebbero verificarsi;
descrive1'e la catena di comando nelle risposte di emergenza;
identificare e individuare i piani di risposta all'emergenza elaborati dall'istituzione;
descrivere le funzioni o i ruoli di risposta all'emergenza e dimostrarli eseguendo eser-
citazioni con regolarità;
conoscere il corretto uso dell'attrezzatura (inclusi i dispositivi di protezione individuale)
e le abilità necessarie nelle risposte alle emergenze, svolgendo regolari esercitazioni;
conoscere il corretto funzionamento di tutto l'equipaggiamento utilizzato per le comu-
nicazioni in emergenza;
660 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 30 Le emergenze 661

individuare i ruoli comunicativi nelle risposte all'emergenza nell'ambito della pro-

pria istituzione nei confronti dei mezzi di stampa, con il pubblico e nei contatti con il
Codice triage/ Bisogni del paziente Esempi
personale; priorità
identificare i limiti delle proprie conoscenze, abilità e autorità e identificare le risorse
Rosso È il caso più grave il paziente è in pencolo Arresto cardiaco, arresto respiratorio, per-
chiave del sistema a cui poter inoltrare le questioni che superano queste limitazioni; di vita e alla valutazione ABC le funzioni dita d, coscienza post-trauma, politrauma
applicare abilità di problenz solving creativo e pensiero critico nell'ambito del proprio sono assenti o compromesse Necessario
ruolo e valutare l'efficacia delle azioni intraprese; intervento immediato per evitare ,I decesso
del paziente
i·iconoscere le deviazioni dalla norma che possono identificare un'emergenza e descri-
vere le azioni appropriate; Giallo Sono necessarie cure entro breve tempo Sospetto infarto del miocardio, fratture
Il paziente è m potenziale pencolo d, vita. esposte, estese lente lacero-contuse con
panecipare a iniziative di formazione continua per mantenere aggiornata la conoscen-
Alla valutazione ABC le funzioni sono pre- sanguinamento arterioso
za nelle aree attinenti all'emergenza; sent, ma instabili e ci sono anche ulteriori
partecipare alla valutazione di ogni esercitazione o risposta e identificare i cambia- gravi e potenziali problemi
menti necessari da apportare al piano. Verde GI, interventi necessari possono awenire Fratture composte, coliche addominali,
entro un'ora Il paziente necessita d1 presta- vomito e diarrea persistenti, febbre oltre
30.2 Gli approcci assistenziali in emergenza zione che può essere differibile Nonostante , 38 °C, ep,stass,, contus1on1, slogature e
il problema serio e acuto, il paziente non è fratture m,non e traumi toraco-addominali
Esistono tre approcci assistenziali generali in emergenza: il triage ospedaliero, il triage in immediato pencolo di vita Indispensabile non gravi
rivalutazione ogn, 30 minuti
nelle maxi-emergenze e il servizio di emergenza sanitaria territoriale (118). Per assistere un
paziente in emergenza, per prima cosa deve essere determinata la gravità della condizione. Bianco Le cure possono essere rimandate Si trat- Ferite superficiali, febbricola, dolori
ta di problemi presenti già da tempo per articolari post-traumatici o non traumatici
1quali 11 paziente può essere indirizzato presenti da tempo, tonsilliti o faringiti
30.2.1 Triage ospedaliero presso altra struttura s, parla d, "non presenti da g1orn1, otalgie e odontalgie
urgenza"
Ogni ospedale con un pronto soccorso possiede un sistema di triage attivo 24 ore su 24.
Il triage riguarda la classificazione dei pazienti per determinare le priorità assistenziali
e il corretto percorso. Anche se i pazienti e le rispettive famiglie hanno una loro perso- I pazienti con codice rosso necessi-
tano di cure immediate a sostegno delle CONTROLLO DELLE INFEZIONI
nale percezione dell'emergenza, è responsabilità dell'infermiere di triage lo smistamen-
to e l'assegnazione della precedenza ai pazienti in arrivo al pronto soccorso. funzioni vitali. Esempi di tali situazioni Rianimazione bocca a bocca
11 metodo più semplice per selezionare i pazienti consiste nell'utilizzare i principi del sono arresto cardiorespiratorio e corpo Quando presta le cure a qualsiasi paziente, l'infer-

BLS, secondo le linee guida dell'.4merican Heart Association: Airway (vie respiratorie per- estraneo penetrante nell'occhio. I pa- miere deve porre attenzione a utilizzare le precau-
zienti con codice giallo sono in poten- zioni standard. In s1tuaz1on, d1 emergenza s1 do-
vie), Breathing (respirazione) e Cii-culation vrebbe evitare di attuare la respirazione bocca a
(circolazione) (sequenza ABC) (American ziale pericolo di vita e necessitano di
PROFESSIONALI bocca e andrebbe utilizzato 11 pallone d1 Ambu
Heart Association e SIMEUP consiglia- cure rapide (entro 5-10 minuti). Esempi con maschera facciale, più efficace sia per insuffla-
le regole d'oro dell'assistenza in di queste situazioni sono distress respi- re ana sia per proteggere gli operatori e il paziente
emergenza: no di modificare la sequenza del BLS da
ABC a CAB). Utilizzando questo meto- ratorio in assenza di alterazione dei para- da possibili infezioni
1 Verificare le condizioni di sicurezza sulla scena
dell'inodente. do, i pazienti con problemi alle vie respi- metri vitali, dolore toracico con sospetto
2 Allontanare 11 paziente da potenz1al1 pencoli ratorie saranno immediatamente valutati infarto del miocardio insorto da poco, importante dolore addominale spontaneo, frat-
3. Allertare Il sistema del soccorso sanitario e avranno priorità assistenziale. Nel corso ture esposte di arti, estese ferite lacero-contuse con sanguinamento arterioso in atto e
4 Garantire la pervietà delle vie aeree e stabilizza- traumi toracici o addominali determinati da dinamica complessa. Il codice verde viene
della valutazione ABC, qualora una delle
re respirazione e mcolazione assegnato ai pazienti per i quali la prestazione può essere differibile (circa 1 ora). Le
5 Gestire lo shock funzioni fosse assente, occorrerà avviare
6 Intervenire sulle lesioni agli occhi la manovra di Heimlich per la disostru- funzioni vitali sono stabili. Il paziente non è in pericolo di vita immediato e in questi
7 Trattare le lesioni cutanee zione delle vie aeree oppure la rianima- casi si rende indispensabile una rivalutazione almeno ogni 30 minuti. Esempi di queste
zione cardiopolmonare (RCP). situazioni sono traumatismi di uno o più arti in assenza di ferite estese e sanguinanti,
In tutti gli ospedali è istituito un sistema di triage per garantire un accesso veloce traumi toracici o addominali senza dispnea, sudorazione o dolore, febbre alta, vomito
ai pazienti che necessitano di cure prioritarie. Anche se l'espressione Dipartimento di e diarrea persistenti, epistassi, corpi estranei corneali non penetranti, vertigini senza
Emergenza (DEA) implica la cura delle emergenze, il paziente che si rivolge a questa segni neurologici. Infine, al codice bianco appartengono tutti quei pazienti che pre-
struttura non sempre presenta necessità di cura immediate. In Italia, il sistema di clas- sentano situazioni presenti già da qualche tempo e per le quali possono essere indiriz-
sificazione di triage più utilizzato e riconosciuto ufficialmente dal Servizio Sanitario zati verso strutture alternative sul territorio, quali un ambulatorio, il proprio medico
Nazionale è quello dell'assegnazione del codice colore in pronto soccorso (Tab. 30.1). curante o uno specialista. Si parla di "non urgenza" e il tempo stimato di attesa può
662 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 30 Le emergenze 663

essere anche di diverse ore. Esempi di queste situazioni sono ferite superficiali, febbri-
cola, dolori articolari post-traumatici o non traumatici presenti da tempo, tonsilliti o
Tipo Càuse S!!gni e sintomi
faringiti presenti da giorni, otalgie e odontalgie.
Ipovolemico Emorragia* e/o ustioni Aumento della frequenza Somministrare l,qu1d1
I principi del primo soccorso sviluppati per la medicina delle emergenze rappresen-
cardiaca, 1potens1one, cute
tano parte integrante del processo di triage e includono quelle che solitamente vengono fredda e un11da, estremo
definite regole d'oro dell'assistenza in emergenza. La prima di queste regole sensibilizza senso di sete, oliguria
gli operatori sulla verifica delle condizioni di sicurezza ambientale per la propria Cardiogeno Infarto del miocardio* Aumento della frequenza car- Iniziare la terapia medica per
incolumità. Vale a dire che va reso sicuro lo scenario prima di tentare qualsiasi interven- diaca, ipotensione, sudorazio- l'infarto del miocardio, som-
to. La regola successiva è quella di allontanare la vittima da situazioni di potenziale ne algida, dolore toracico ministrare i1quidi e analgesici.
Considerare la possibilità
pericolo. di un bypass coronarico
Una volta stabilita la sicurezza del luogo e della vittima, si attiva la catena del soc- d'urgenza
corso, allertando il sistema di emergenza sanitaria territoriale, e si passa alla va- Settico Infezione s1stem1ca Cute calda, secca ed eri- Localizzare la fonte dell',nfe-
lutazione dell'ABC. In caso di stabilizzazione, il paziente va valutato per l'eventuale tematosa, febbre elevata, z1one. Trattamento ant1b1ot1co
presenza di shock. Alla fine dovranno essere valutate anche eventuali lesioni oculari e ipotensione, aumento della ad ampio spettro Sommin,-
frequenza cardiaca strare liqu1d1
tegumentarie.
Anafilattico Farmac,*, morsi o punture Edema della glottide, dispnea Gestire I' ABC. Somministra-
d1 insetti, al1ment1 ingravescente, ipotensione, re adrenalina, cortisonici e
30.2.2 Triage nelle maxi-emergenze aumento della frequenza broncodilatatori
cardiaca
Il triage nelle maxi-emergenze rappresenta un diverso tipo di approccio alle emergenze.
Tale approccio viene utilizzato in caso di disastro, sia per eventi naturali che per eventi Neurogeno Lesioni spinai,, traum, Riduzione della frequenza Somministrare liqu1d1 e farmaci
cefal,o cardiaca, ipotensione per aumentare pressione arte-
provocati dall'uomo, ad esempio un grave incidente ferroviario, un uragano, un tornado
nosa e frequenza cardiaca
o atti terroristici. Dato il numero potenzialmente elevato di vittime, sono attivati siste-
Ostruttivo Stenosi arteriosa, embolia poi- Aumento della frequenza Trattare la causa scatenante
mi diversi rispetto alla "semplice" emergenza. monare, ipertensione polmo- cardiaca, dispnea
Molte comunità hanno organizzazioni, enti e istituzioni che si occupano delle maxi- nare, tamponamento cardiaco
emergenze (in Italia, per esempio, la Protezione Civile). Le istituzioni comprendono le *Causa più frequente
strutture ospedaliere, il servizio di emergenza sanitaria territoriale (118) e tutti
i soggetti coinvolti nell'allenamento per pericoli imminenti o in corso di natura non
Esistono, inoltre, tre tipi di shock distributivo: settico, anafilattico e neurogeno. In tutti
prettamente sanitaria (vigili del fuoco, forze armate e pubblica sicurezza).
questi casi lo shock è causato da vasodilatazione e da una distribuzione anomala dei
liquidi all'interno del sistema circolatorio.
Lo shock settico è normalmente causato dalla diffusione sistemica di un'infezione.
30.3 Lo shock
Alcuni microrganismi responsabili di reazioni gravi hanno come effetto finale un col-
Lo shock è quella condizione in cui sono presenti gravi disturbi sia emodinamici che lasso del sistema circolatorio. La sindrome dello shock tossico, uno shock da microrgani-
metabolici, caratterizzati da un'inadeguata perfusione tissutale (ovvero dall'incapacità smi Gram-negativi, e lo shock urngeno sono due tipi di shock settico.
dell'organismo di far fronte alle necessità tissutali di ossigeno) (Tab. 30.2). Esso può Lo shock anafilattico è la reazione allergica a una tossina a cui il paziente è stato
essere conseguenza di traumi, lesioni o altro. La diagnosi e l'immediato trattamento esposto oppure a farmaci o sostanze alimentari che innescano un'iperproduzione di
sono fondamentali per la sopravvivenza del paziente. Esistono quattro tipi principali anticorpi di tipo IgE e il conseguente fenomeno di degranulazione mastocitaria, con
di shock: ipovolemico, cardiogeno, distributivo e ostruttivo (Chavez & Brower, 2002). liberazione di sostanze vasoattive responsabili dei segni e dei sintomi; pertanto, le cause
Lo shock ipovolemico è generalmente facile da riconoscere: deriva da una conside- di reazione anafilattica includono le punture di insetti e l'assunzione di alcuni farmaci
revole perdita di volume di liquidi attraverso vomito, disidratazione, diarrea o perdita a cui il paziente è allergico.
ematica. I sanguinamenti possono essere esterni (visibili) oppure interni (non facilmen- Lo shock neurogeno è la reazione dell'organismo a forti dolori o traumi del midol-
te rilevabili), come per esempio quelli conseguenti a ulcera gastrica. lo spinale. Come le altre forme di shock, provoca un inadeguato trasporto di ossigeno e
Lo shock cardiogeno può essere causato da diverse patologie che alterano la capa- di altre sostanze essenziali per i tessuti.
cità contrattile del muscolo cardiaco. La più comune di queste è l'infarto miocardico Lo shock ostruttivo è il risultato di un'insufficienza di pompa indiretta che com-
acuto (Il\1A). L'insufficienza cardiaca grave e alcune aritmie possono anch'esse causare porta una riduzione della funzione cardiaca e una riduzione della circolazione sangui-
lo shock cardiogeno. gna. Tra le condizioni che determinano lo shock ostruttivo sono incluse l'embolia pol-
monare, l'ipertensione polmonare, la stenosi arteriosa e il tamponamento cardiaco.

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664 Parte Quarta L'assistenza alla persona
In tutti i tipi di shock il ridotto flusso ematico determina la comparsa di segni e
sintomi. Non è presente, solitamente, alcuna evidenza clinica dello shock nella fase pre-
coce. Ci può essere nel paziente aumento della frequenza cardiaca, irrequietezza, senso
di morte imminente. Nella fase compensatoria aumentano la frequenza respiratoria e
cardiaca, i polsi possono essere flebili, diminuisce la diuresi, la cute è fredda, umida,
chiazzata e pallida; le pupille si dilatano, i suoni addominali diminuiscono ed è presen-
te iperglicemia. Gli interventi in questa fase hanno come obiettivo la riduzione della
possibilità di complicanze. Se lo shock avanza a una fase di progressione, le condizioni
del paziente peggiorano progressivamente. Il paziente potrebbe avere una grave ta-
chicardia, la pressione arteriosa scende al di sotto di 80 mmHg, i polsi periferici
scompaiono, si sviluppano acidosi metabolica ed edema periferico, sono udibili rantoli
e sibili polmonari e il paziente potrebbe avere difficoltà a rispondere agli stimoli. Nella
fase refrattaria ha luogo lo sviluppo di necrosi cellulare con danni tissutali correlati
a un'inadeguata ossigenazione. Il paziente non risponde ai trattamenti. Si manifesta
un'insufficienza multi-organo che generalmente porta al decesso.
30.4 Le emergenze cardiopolmonari
Le emergenze cardiopolmonari pongono il paziente in situazione di rischio imminente
di vita. Possono derivare da traumi o da malattie: situazioni capaci di innescare simili
emergenze sono l'annegamento, l'ostruzione delle vie respiratorie da parte di un corpo
estraneo, i traumi toracici e il dolore toracico.
Episodi di quasi-annegamento avvengono più frequentemente in estate. A1olti pa-
zienti possono presentare lesioni associate all'annegamento, quali traumi cranici o mi-
dollari (làb. 30.3).
I
• . . .. ..
Tipo Sintomi Fisiopatologia Segni
Acqua dolce Astenia, ansia, dispnea, L'acqua nei polmoni causa modifiche del Ipossia, alveoli collassati
paura surtattante Tali modifiche, a loro volta,
provocano il collasso alveolare
Acqua salata Astenia, ansia, dispnea, L'acqua salata ipertonica attrae liquidi Ipossia, edema polmonare
paura, rantoli, ronch1 negli alveoli
L'ostruzione delle vie aeree da parte di un corpo estraneo si verifica più frequente-
mente nel bronco di destra, essendo questo di diametro maggiore, La causa più comune
è il rovesciamento della lingua nei pazienti incoscienti; altre cause sono rappresentate
da elementi esterni, quali bocconi troppo grossi, caramelle, pezzi di carne e monete
(specialmente nei bambini e negli anziani).
Un trauma penetrante o contundente del torace può causare lesioni multiple. I trau-
mi penetranti sono lesioni che attraversano la parete toracica, come per esempio le
ferite da arma da fuoco o da lama di coltello. I traumi contundenti sono più proba-
bilmente causati da cadute o da urti violenti contro un oggetto contundente, come ad
esempio il volante di un'auto. Le lesioni associate a pneumotorace includono tampona-
mento cardiaco, fratture costali, fratture dello sterno e lembo costale mobile.
Capitolo 30 Le emergenze 665
Uno dei sintomi che più frequentemente induce i pazienti a rivolgersi al pronto soc-
corso è il dolore toracico. I pazienti con dolore toracico devono essere valutati atten-
tamente in un pronto soccorso. Il dolore può avere cause diverse e in genere determina
grande apprensione nel paziente finché non se ne accerta la causa, escludendo un possi-
bile infarto del miocardio.
30.5 le emergenze neurologiche e neurochirurgiche
I traumi cranici sono la più comune causa di emergenza neurologica e, in particolare, di
una lesione del midollo spinale. In genere i traumi cranici sono conseguenza di incidenti
automobilistici e possono variare da contusioni minori fino a lesioni di maggiore gravità.
Rientrano nel campo delle emergenze neurologiche anche gli accidenti cerebro-
vascolari, che possono verificarsi in diverse aree dell'encefalo quando queste vann~
incontro a ipossia. Questi eventi possono essere determinati da formazione di coaguli
(ictus ischemico) oppure da sanguinamento (ictus emorragico). I sintomi variano da
un lieve stato confusionale, con leggera deviazione dell'angolo della rima bnccale, al
totale stato di incoscienza. È estremamente importante stabilire, se possibile, l'esatto
momento d'insorgenza, così da poter instaurare un trattamento tempestivo ed effica-
ce. Gli accidenti cerebrovascolari richiedono la stessa attenzione iniziale che si presta
all'infarto del miocardio.
Un altro evento che causa frequentemente alterazione dello stato di coscienza è l'ab-
bassamento improvviso del livello di glucosio nel sangue (ipoglicemia). In questo caso
il paziente può apparire inizialmente ansioso e aggressivo, ma im11:ediatamente dopo l~-
targico e comatoso. Un ripristino tempestivo dei livelli adeguati d1 glucos10 e la sommi~
nistrazione di ossigeno sono pilastri fondamentali per proteggere l'encefalo da ultenon
insulti. Altre emergenze cliniche che determinano alterazioni dello stato di coscienza
sono l'avvelenamento da monossido di carbonio, l'overdose da droghe, gravi infezioni
sistemiche e squilibri idro-elettrolitici.
30.6 le emergenze addominali
I pazienti che si presentano in pronto soccorso lamentando dolore addominale devono
essere valutati con molta attenzione. Il dolore può essere causato da condizioni infiam-
matorie (gastroenteriti), emorragiche oppure meccaniche (occh:sione intesti~a!e)_.
Ci sono poi i traumi addominali, causati da ferite contundenti o penetranti. ~ im-
portante stabilire il meccanismo della lesione, in quanto alcune cause, c~me gh mc1den-
ti automobilistici, determinano traumi multipli. I traumi contundenti spesso causano
lesioni a organi interni quali fegato e milza. Le ferite penetranti, invece, come quelle
da arma eia fuoco, possono interessare qualsiasi organo interno. L'emorragia è una pos-
sibile complicanza di entrambi i tipi di trauma.
30.7 Le emergenze genitourinarie
A questo tipo di emergenze appartiene lo stupro. Il termine, più che indicare una situa-
zione clinica vera e propria, indica una violenza perseguibile dalla legge. Lo stupro
viene definito come "penetrazione sessuale di natura costrittiva, forzata e minacciosa di una
 666 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 30 Le emergenze 667

persona non consenziente". Il concetto si ri- trazione violenta. Una distorsione rappresenta invece una torsione dell'articolazione,
SUGGERIMENTI PROFESSIONALI con eventuale e parziale rottura dei legamenti, che può causare danno ai tessuti circo-
ferisce anche a persone che si trovano
nella condizione di non poter acconsen- Catena della custodia stanti. Le distorsioni possono interessare spesso polsi e caviglie. Una lussazione è uno
tire in quanto affette da disturbi mentali, Deve essere posta attenzione nel maneggiare abbi- spostamento delle superfici articolari l'una rispetto all'altra: le più comuni lussazioni
sotto effetto di droghe, alcool o perché gliamento ed effetti personali di una vittima di stu- riguardano le dita delle mani e dei piedi, ma anche clavicola e scapola. Una frattura è
pro, dato che questi oggetti potrebbero essere im-
intossicate. Aggressione sessuale presunta è una soluzione di continuo dell'osso. In caso di frattura delle ossa lunghe, l'attenzione
portanti in vista di un procedimento penale. Allo
l'espressione maggiormente utilizzata scopo di evitare future denunce legali, è imperativo deve essere rivolta anche alle funzioni generali (sistema cardiopolmonare), poiché dal
per le vittime di violenza sessuale. Date mantenere una stretta catena della custodia del- sito della frattura possono partire emboli di grasso e possono verificarsi gravi problemi
le diverse implicazioni legali e considera- le prove raccolte. La catena della custodia rappre- respiratori qualora questi dovessero ostruire il sistema vascolare polmonare (embolia
to che una violenza sessuale non origina senta la documentazione del trasferimento di pro- polmonare).
ve da una persona all'altra in modo sicuro. Ciò si-
nelle vittime solo segni e sintomi fisici,
gnifica, in termini pratici, che nel seguire il proto-
ma anche importanti conseguenze psico- collo della gestione degli stupri chiunque maneg-
logiche, devono essere offerte sempre e gi abbigliamento, effetti personali o esami del pa- 30.1 O Le emergenze dei tessuti molli
comunque assistenza, cure adeguate e ziente debba firmare un documento utilizzato dal-
Abrasioni, lacerazioni, ustioni, contusioni, punture e morsi (di diversa provenienza
ascolto attento. La maggior parte degli la struttura che indichi la ricezione, la custodia e la
consegna degli oggetti e dei documenti in questio- umana o animale) sono classificati come lesioni dei tessuti molli. Nonostante molte di
ospedali dovrebbe possedere servizi e queste situazioni non richiedano cure di emergenza, alcune invece sono potenzialmente
ne. Meno nominativi vi sono nella catena, tanto
professionisti dedicati a questo tipo di più sicura sarà l'integrità delle prove pericolose se non addirittura mortali. Il paziente, solitamente, cercherà assistenza per
emergenze. In particolare, sarebbe au- ricevere rassicurazioni circa il potenziale pericolo.
spicabile la presenza di infermieri, medi- Le lesioni cutanee richiedono un pronto intervento a seconda della loro profondità,
ci, psicologi, legali e altri operatori con esperienza e familiarità rispetto all'assistenza estensione e perdita di sostanza. Innanzitutto, le ferite devono essere pulite e devono
globale nei confronti di pazienti vittime di abusi sessuali. essere rimossi i tessuti devitalizzati. Considerato che le infezioni sono una complicanza
Altro tipo di emergenza genitourinaria sono i traumi a carico delle zone ingui- frequente, è consigliabile iniziare subito il trattamento profilattico. Qualora la lacera-
nali e della zona perineale, in seguito a cadute che interessano queste regioni. È il zione fosse estremamente ampia, potrebbe essere necessaria una sutura. I morsi di ori-
caso di chi cade su di una barra metallica, su di una recinzione, su un oggetto dove si gine animale in linea di massima non vanno suturati, per evitare il rischio di infezione.
trova a cavalcioni, e di chi subisce traumi sportivi. In tutte queste situazioni risultano Le ustioni possono essere trattate inizialmente in pronto soccorso e, se non sono par-
obbligatori accertamento immediato e inizio delle cure e del trattamento. Le lesioni ticolarmente gravi, seguite e trattate successivamente a domicilio. L'applicazione di
che conseguono a traumi di questo genere possono presentarsi singolarmente o as- acqua fredda può ridurre il dolore nelle ustioni non gravi. La rimozione di tessuto
sociate in qualità di traumi multipli che interessano anche strutture vicine, come il devitalizzato deve essere eseguita con attenzione, utilizzando un getto di acqua fresca
bacino e la pelvi. corrente e successivamente soluzioni antisettiche. Poiché le ustioni sono piuttosto dolo-
rose, la rimozione della cute e dei tessuti devitalizzati dovrà essere effettuata solo dopo
somministrazione di antidolorifici.
30.8 Le emergenze oculistiche
Le ustioni maggiori potrebbero ri-
La maggioranza dei traumi oculistici assume la connotazione di una situazione di ur- chiedere interventi di rianimazione per SUGGERIMENTI PROFESSIONALI
genza o emergenza. Ad esempio, corpi estranei possono provocare improvvisi danni un interessamento delle funzioni vitali Morsi di animali
alla vista e richiedono, pertanto, attenzione immediata. e un immediato trasporto in un Centro Tutte le strutture ospedaliere cui s1 rivolgono I pa-
I pazienti che presentano oggetti conficcati negli occhi devono essere attenta- Ustioni. zienti vittime di morsi di animali sono tenute a ri-
mente valutati da un oftalmologo o oculista in pronto soccorso. Qualsiasi sia l'oggetto, I morsi di serpente non sempre de- spettare le procedure e le regole stabilite dalla me-
dicina veterinaria riguardanti la sicurezza delle per-
questo potrebbe provocare l'enucleazione del bulbo oculare o addirittura, nei casi più terminano sindrome da avvelenamento. sone e la custodia degli animali
gravi, l'estrazione forzata dall'orbita, Simili traumi richiedono naturalmente immediato Un laccio emostatico posto a monte del
trattamento, il quale può essere chirurgico (per distacco di retina) e nei casi più gravi morso può aiutare a controllare la diffu- Morsi di serpenti
prevedere la collaborazione anche di altri specialisti. sione in circolo del veleno. La maggio- Nel caso di morso di serpente è essenziale rileva-
re i segni dei denti e la distanza tra loro. In questo
ranza dei morsi interessa piedi e caviglie, modo si contribuisce a determinare le dimensio-
rendendo così facile il posizionamento ni del serpente e quindi l'entità dell'awelenamen-
30.9 Le emergenze muscolo-scheletriche del laccio emostatico. Nel gestire que- to, in quanto serpenti piccoli e giovani non han-
ste situazioni occorre assicurare sempre no ancora imparato a controllare la quantità di ve-
Le emergenze muscolo-scheletriche possono andare dal semplice strappo muscolare leno rilasciato
l'ABC e, una volta identificato il serpen-
fino al trauma maggiore. Uno strappo muscolare è una lesione del muscolo da con-

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 668 Parte Quarta L'assistenza alla persona Capitolo 30 Le emergenze 669

te, occorre iniziare la somministrazione dell'antidoto specifico, come da protocollo del

Centro Antiveleni.
Grado Sintomi Interventi
Lieve La cute è fredda, pallida Il paziente awerte Usare coperte e panni caldi per riscaldare
30.11 Gli avvelenamenti e le overdose sensazioni d, intorp,d,mento, parestesie, formi-
colio e sensazione pungente
Gli avvelenamenti e l'overdose possono Moderato Colpisce I tessuti p,ù profondi La cute appare Usare guanti, coperte e panni caldi per riscalda-
essere accidentali o intenzionali. Il veleno SUGGERIMENTI PROFESSIONALI cerea ed edematosa Vi è prurito e sensazione re la cute del paziente Verificare la presenza di
può essere definito come qualsiasi sostan- urente e dolorosa lesioni più profonde
Raccolta dell'anamnesi di un paziente in
za in grado di determinare danni all'or- overdose volontaria Grave Formazione d1 bolle, dann, a, tessuti molli La Instaurare il riscaldamento d1 emergenza ,n
ganismo e può essere insapore, incolore e L'operatore sanitario deve chiedere aI familiari dì cute appare esangue e dura al tatto Il paziente pronto soccorso, usando bagni di acqua calda a
inodore. Ci sono diversi tipi di avvelena- non possiede capacità d1 movimento della parte temperatura d1 mca 40-42 °C Valutare atten-
abbandonare la stanza d1 degenza durante la rac-
congelata e non percepisce più dolore tamente l'aumento dell'edema
mento e di overdose. Gli avvelenamenti colta dei dati anamnestici, dì modo che il paziente
da ingestione sono quelli più comuni. È possa sentirsi a suo agio nel rispondere alle doman-
de. Infatti, una prima difficoltà potrebbe essere la Anche il calore estremo può causare gravi e potenziali problemi, particolarmente
sempre importante, a prescindere dal tipo
riluttanza a rilevare la sostanza assunta Occorre nei pazienti molto anziani o nei neonati e nei bambini. A mano a mano che la tempera-
di avvelenamento, ottenere informazioni chiedere al paziente o ai familiari di poter prende-
tura aumenta, la capacità del corpo di raffreddarsi diminuisce. La tabella 30.5 mette a
chiare circa le modalità con cui tali situa- re visione delle confezioni dei farmaci assunti, qua-
confronto le lesioni da calore.
zioni si verificano: inalazione, ingestione, lora ancora disponibili. Potrebbe essere necessario
iniezioni, via locale. L'esposizione a una visionare la prescrizione per calcolare la quantità d1

sostanza tossica o velenosa non è sempre farmaco ancora contenuto nella confezione in caso
di terapia regolare e, qualora ci fosse un amman-
facile da diagnosticare e una precisa iden- co notevole, sI deve quindi sospettare un'overdo-
tificazione della sostanza responsabile è se volontaria Deve essere registrata qualsiasi am- Crampi da calore Crampi muscolari a livello d, Trasferire il paziente ,n una zona fresca e possibilmente
brama, gambe e addome ombreggiata, somministrare lentamente abbondanti
l'aspetto fondamentale per il trattamento mIssIone spontanea riguardo l'assunzione dì far-
quantità d, acqua, rivalutare costantemente
più efficace e sicuro. I Centri Antiveleni maci o droghe
Colpo di calore d, Sudorazione, cute pallida, Trasferire il paziente in una zona fresca e possibilmente
sul territorio rappresentano sempre e co- lieve/media 1ntens1tà umida e fredda Debolezza ombreggiata, slacciare/rimuovere gl, indumenti stretti,
munque la principale fonte di informazioni sugli antidoti eventualmente da utilizzare. e vertIgIni, crampi muscolari versare acqua fresca sul paziente, posIzIonare vIrn10 un
Inoltre, il paziente deve poter essere valutato per ogni altro problema correlato, quali ad d1ffus1, nausea, brividi Ta- ventilatore; incoraggiare il pazieme a bere acqua lenta-
esempio cadute, traumi, ferite, ecc. chipnea, confusione mente; sollevare le gambe, rivalutare costantemente
Colpo d1 calore grave Cute arrossata, calda e Ridurre la temperatura corporea rimuovendo ab1t1 e
secca, assenza d, sudorazio- versando sul corpo acqua fredda; reperire due accessi
ne; confusione e disorien- venos, di grosso calibro, effettuare il monitoraggio EC G,
30. 12 Le emergenze ambientali/termiche tamento usare un ventilatore per raffreddare il paziente, sollevare
le gambe; valutare tutti , parametri v1tal1, in particolare
Esposizioni a caldo o freddo estremi possono essere potenzialmente letali. L'ipotermia
la temperatura rettale; controllare i segni neurologici
può verificarsi sia a seguito di un'esposizione a temperature molto basse sia per una pro- (confusione, aggressività e disorientamento); rivalutare
lungata immersione in acque fredde, La frequenza cardiaca e il metabolismo in generale costantemente la temperatura
diminuiscono e a questo può seguire un arresto cardiaco. Il congelamento rappresen-
ta un altro potenziale pericolo che segue l'esposizione al freddo (Tab. 30.4). Le zone
più colpite da congelamento sono le dita delle mani e dei piedi, le orecchie e il naso. 30.13 I politraumi
Inizialmente il congelamento causa pallore e torpore alle zone esposte. Se questa espo-
sizione continua, il congelamento progredisce con formazione di bolle e perdita della Il paziente politraumatizzato è una persona che ha subìto lesioni correlate all'azione
violenta, diretta e simultanea di agenti esterni su diversi apparati, sistemi e regioni del
sensibilità. Il paziente potrebbe perdere il controllo della regione interessata. Riscaldare
corpo. Queste situazioni provocano danni in cavità e organi interni sia per azione diret-
i pazienti critici in emergenza diventa l'intervento fondamentale da attuare in pronto ta sia a causa dello shock e delle sue conseguenze. I danni e le conseguenze sono tali da
soccorso. mettere a rischio la sopravvivenza e giustificano gli interventi di emergenza.
In simili casi è bene rimuovere tutti i vestiti e visualizzare perdite ematiche evi-
denti. È necessario fermare le emorragie esterne comprimendo le ferite. La gestio-
ne immediata dell'ABC è imperativa e nel politraumatizzato è contemporanea all'im-
mobilizzazione del rachide. Si raccomanda d'incannulare almeno due accessi venosi di
ampio calibro. Una volta giunti in ambiente ospedaliero, è opportuno eseguire esami
-l!i1
670 Parte Quarta L'assistenza alla persona
di laboratorio su campioni ematici e urinari, esami radiologici e somministrare siero , r·
antitetanico.
In ambiente extra-ospedaliero occorre, invece, effettuare l'immobilizzazione del pa-
r!TI
ziente, avviare le manovre del supporto vitale di base (BLS) e contemporaneamente
allertare il Centro Traumatologico o comunque la struttura sanitaria di destinazione.
In seguito, è necessario reperire accessi venosi, visualizzare ferite e perdite di san-
gue, comprimere in caso di abbondanti emorragie esterne e garantire la ventilazione
di emergenza.
In ambiente ospedaliero, la gestione infermieristica consiste nell'acquisizione ini- 1. Ordinare correttamente le azioni
ziale delle informazioni sul paziente e sul primo trattamento, nella valutazione del li-
vello di coscienza, nel monitoraggio dei parametri vitali e dello stato neurologico 1) Ordinare correttamente le azioni as-
e, infine, nel garantire la ventilazione del paziente. È fondamentale collaborare nell'ef- sistenziali per effettuare la procedura di
fettuazione delle analisi di laboratorio su sangue e urine e nell'esecuzione di esami ra- "Assistenza al paziente per l'igiene orale".
diologici, Occorre, poi, allertare, al fine di predisporre, la sala operatoria per eventuali I. Assistere il paziente con il filo inter-
interventi chirurgici o l'Unità di Terapia Intensiva per la degenza. dentale, se necessario.
2. Utilizzare una lunghezza adeguata di
filo interdentale. Avvolgere il filo in-
terdentale tra le dita. Tendere il filo tra
i medi delle due mani.
3. Preparare il materiale sul carrellino vi-
cino al paziente.
4. Garantire la privacy del paziente.
5. Inserire il filo delicatamente tra i denti,
muovendolo su e giù fino alle gengive.
6. Incoraggiare il paziente a spazzolare i
denti o assisterlo al bisogno.
7. Umidificare lo spazzolino e applicare
la pasta dentifricia.
8. Porre lo spazzolino con un angolo di 45°
rispetto alla linea gengivale e spazzolare
dalla linea gengivale fino alla corona di
ogni dente. Spazzolare le superfici ester-
ne ed interne. Spazzolare su e giù e tra le
superfici dentali e interdentali.
9. Spazzolare la lingua delicatamente con
lo spazzolino.
10. Sciacquare vigorosamente la bocca del
paziente e farlo sputare nella bacinella
di plastica. Ripetere la manovra fino a
quando le secrezioni sono chiare.
11. Muovere il filo su e giù prima da un
lato del dente e poi dall'altro lato fino a
che le superfici siano pulite. Ripetere la
manovra negli spazi interdentali.
12. Educare il paziente a sciacquare bene la
bocca dopo aver usato il filo interdentale.
-
13. Rimuovere il materiale.
A. 4-3-10-7-8-9-6-l-2-5-ll-12-13
B. 3-4-6-7-8-9-10-l-2-5-11-12-13
C. 4-3-7-8-6-9-10-l-2-5-11-12-13
D. 3-4-7-6-9-8-10-l-2-13-12-l l-5
E. 7-6-4-3-8-9-10-l-2-5-l l-12-13
2) Ordinare correttamente le seguenti
azioni per effettuare una procedura di
"Pulizia della protesi dentaria".
l. Sciacquare completamente con acqua.
Applicare l'adesivo per dentiera se è ne-
cessano.
2. Porre i tovaglioli o l'asciugamano nel
lavello mentre si spazzola la dentiera.
Utilizzare lo spazzolino e il dentifricio.
Spazzolare tutte le superfici delicata-
mente e completamente, Se il paziente
lo desidera, aggiungere prodotti per la
pulizia della dentiera e seguire le istru-
z1on1.
3. Preparare il materiale sul carrellino vi-
cino al paziente.
4. Applicare una pressione delicata con
una garza 4 X 4 per afferrare la dentie-
ra superiore e toglierla. Porre la den-
tiera immediatamente nell'apposito
box. Alzare la dentiera inferiore con la
garza usando un movimento oscillan-
te. Rimuoverla e porla nel box.
5. Abbassare la protezione laterale del
letto e aiutare il paziente ad assumere
una posizione seduta o laterale. Porre
un asciugamano sul petto del paziente.
Regolare l'altezza del letto fino ad una
--
confortevole posizione di lavoro.
672 Parte Quarta L'assistenza alla persona Test di verifica 673

6. Eseguire il lavaggio delle mani. Indos-
sare guanti monouso se si esegue la pu-
lizia orale.
7. Identificare il paziente. Informarlo e
spiegargli la procedura.
8. Inserire la dentiera superiore e preme-
re fortemente. Controllare che le den-
tiere siano posizionate correttamente e
sicuramente.
9. Se il paziente lo desidera, le dentiere
possono essere conservate nel box por-
ta-dentiera o in una tazza con acqua
fredda. Coprire la tazza e lasciarla sul
comodino del paziente.
10. Utilizzare uno spazzolino o un tampo-
ne di spugna umidificato con acqua o
soluzione di collutorio diluita per puli-
re delicatamente le gengive, la mucosa
e la lingua. Proporre il lavaggio della
bocca prima che si tolgano le dentiere
se il paziente lo desidera.
A. 6-3-7-5-4-2-1-10-8-9
B. 7-5-3-6-1-2-4-10-9-8
C. 3-6-7-5-4-2-10-1-8-9
D. 7-6-3-2-5-4-10-1-8-9
E. 6-3-7-4-5-1-2-10-8-9
3) Ordinare correttamente le azioni
assistenziali per effettuare la procedura
di "Igiene delle unghie dei piedi".
I. Aiutare il paziente ad assumere una
posizione seduta sulla sedia o al bordo
del letto. Se non è possibile far assume-
re al paziente queste posizioni, metter-
lo supino o in posizione semi-Fowler.
2. Mettere i piedi ciel paziente nella ba-
cinella, lavarli con acqua e sapone, fa-
cendo particolare attenzione agli spazi
interdigitali.
3. Tagliare l'unghia con mano ferma fino
alla fine del dito, evitando gli angoli la-
terali.
4. Risciacquare bene i piedi per rimuove-
re il sapone.
5. Identificare il paziente.
6. Fornirsi di un tagliaunghie o cli un paio
di forbici arrotondate.
7. Garantire la privacy del paziente con
paraventi e chiudere la porta della
stanza.
8. Ripetere l'operazione per tutte le un-
ghie.
9. Limare l'unghia all'angolo e pulire
sotto cli essa.
10. Registrare i segni di infezione, infiam-
mazione, abrasioni, calli fastidiosi ed
eventuali aree cli ischemia.
11. Effettuare il lavaggio delle mani.
A. 5-11-1-2-7-4-6-3-9-8-10
B. 5-11-3-4-6-1-2-7-10-9-8
C. 5-8-3-1-2-4-7-9-6-IO-ll
D. 5-11-7-1-2-4-6-3-9-8-IO
E. 5-10-11-1-2-4-6-7-8-9-3
4) Ordinare correttamente le azioni
assistenziali per effettuare la procedura
di "Bagno a letto di un paziente adulto o
pediatrico".
1. Lavare le braccia e le mani del pazien-
te.
2. Preparare il paziente e l'ambiente cir-
costante.
3. Aiutare il paziente ad applicare boro-
talco, lozioni o deodorante.
4. Lavare le gambe e i piedi ciel paziente.
5. Lavarsi le mani e osservare le procedu-
re per il controllo delle infezioni.
6. Preparare una manopola eia bagno con
un asciugamano piccolo.
7. Lavare la schiena e quindi il perineo
del paziente.
8. Provvedere alla riservatezza del pa-
ziente tirando le tende intorno al letto
o chiudendo la porta della stanza.
9. Lavare il torace e l'addome del pazien-
te.
10. Preparare il letto e posizionare il pa-
ziente in modo appropriato.
11. Pulire il viso del paziente.
A. 3-5-1-7-2-8-4-11-6-9-10
B. 4-1-7-5-8-10-2-3-6-9-ll
C. 5-8-2-10-6-11-1-9-4-7-3
D. 2-1-4-6-5-7-3-8-11-9-10
E. 10-6-8-4-9-5-7-3-11-1-2
5) Ordinare correttamente le azioni as-
sistenziali per effettuare la procedura di
"Rifacimento di un letto non occupato".
I. Applicare il lenzuolo inferiore e la tra-
versa.
2. Provvedere alla riservatezza del pa-
ziente.
3. Sollevare il letto a un'altezza cli lavoro
comoda.
4. Provvedere al benessere e alla sicurezza
del paziente (per esempio, posizionare
il campanello di chiamata in modo che
il paziente lo possa raggiungere facil-
mente).
5. Indossare i guanti monouso se la bian-
cheria e il materiale si sono sporcati
con secrezioni e/o escrezioni.
6. Lavarsi le mani e osservare le procedu-
re per il controllo delle infezioni.
7. Valutare e aiutare il paziente a scendere
dal letto con l'uso di dispositivi cli sup-
porto (per esempio, bastone, tutore or-
topedico, cintura cli sicurezza), in base
alle esigenze.
8. Togliere le lenzuola.
9. Mettere un lenzuolo pulito sul tavolo
eia letto o sulla sedia del paziente; non
usare il letto cli un altro paziente.
10. Mettere le federe pulite sui guanciali,
se richiesto.
1J. Girare dall'altro lato e fissare le len-
zuola inferiori.
12. Applicare e completare le procedure
per il lenzuolo superiore, la coperta e il
copriletto.
A. 10-2-7-3-6-1-11-8-5-9-12-ll
C. 7-ll-3-6-12-1-8-10-4-5-2-9
D. 6-8-l-9-4-12-2-5-3-7-10-11
E. 6-2-9-7-3-5-8-1-Jl-12-10-4
6) Ordinare correttamente le azioni
assistenziali per effettuare la procedura
di "Rifacimento di un letto occupato".
I. Aiutare il paziente a girarsi dal lato
opposto all'operatore e verso la sbarra
laterale sollevata.
2. Togliere la biancheria dal letto, lascian-
do il lenzuolo superiore sul paziente o
sostituendolo con un telo eia bagno.
3. Aiutare il paziente a girarsi verso il lato
pulito ciel letto. Il paziente rotola oltre
le lenzuola piegate al centro ciel letto,
sul lato pulito dello stesso.
4. Piegare il lenzuolo inferiore alla metà
del letto e unire con una piega ad an-
golo retto se non si sta usando un len-
zuolo con elastico.
5. Aiutare il paziente a mettersi al centro
del letto. Valutare la posizione richie-
sta o preferita dal paziente e incorag-
giarlo ad assumere quella posizione.
6. Garantire sempre la sicurezza ciel pa-
ziente (per esempio, alzando le sbarre
laterali e posizionando gli accessori
usati dal paziente in modo che siano
facilmente raggiungibili).
7. Lavarsi le mani e osservare le proce-
dure per il controllo delle infezioni.
Indossare i guanti monouso se si ma-
neggiano lenzuola sporche di fluidi
corporei.
8. Mettere il nuovo lenzuolo inferiore sul
letto e piegarlo verticalmente il più vi-
cino possibile al paziente.
9. Alzare la sbarra verso la quale si girerà
il paziente.
10. Provvedere alla riservatezza del pa-
ziente.
11. Liberare il lenzuolo inferiore dal lato
ciel letto più vicino.
12. Mettere e/o completare la biancheria

--
B. 2-7-11-4-9-1-3-5-J0-8-6-12 superiore del letto.

-
 674 Parte Quarta
13. lvlettere la traversa pulita nel letto con
la piega centrale al centro del letto. Pie-
gare la metà più lontana verticalmente
al centro del letto e piegare il bordo più
vicino sotto il lato del materasso.
14. Riposizionare i guanciali al centro del
letto.
15. Riposizionare il paziente nel centro del
letto.
A, 7-13-l-4-15-2-6-ll-3-5-8-10-9-12-14
B. 7-10-2-9-l-ll-8-4-13-3-15-14-5-12-6
C. 14-9-l-10-6-l l-3-5-12-2-7-14-4-8-13
D. l-14-5-12-4-2-6-!3-3-7-!0-9-8-l l-l 5
E. 5-l l-3-1-14-8-9-7-15-I0-2-4-12-6-13
7) Ordinare correttamente le azioni
assistenziali per effettuare la procedura
di "Igiene perineale e genitale".
1. Lavare e asciugare l'area perineale e
genitale.
2. Posizionare e coprire il paziente; pulire
la parte alta delle cosce.
3. Pulire tra le natiche.
4. Lavarsi le mani e osservare le procedu-
re per il controllo delle infezioni (per
esempio, usare i guanti monouso).
5. Provvedere alla riservatezza del pa-
ziente tirando le tende intorno al letto
o chiudendo la porta della stanza. Al-
cune strutture sanitarie forniscono av-
visi che indicano la necessità di riser-
vatezza.
6. Ispezionare l'area perineale. Osserva-
re particolari aree di infiammazione,
escoriazione, tumefazione, special-
mente tra le labbra della vagina nella
donna e tra le pieghe scrotali nell'uo-
mo. Osservare la presenza di eccessive
secrezioni e di eventuali odori.
7. Preparare il paziente: piegare le len-
zuola ai piedi del letto e il camice in
alto per scoprire l'area genitale, met-
tere un asciugamano da bagno sotto il
bacino del paziente.
- A. dai bisogni di autostima
L'assistenza alla persona
8. Ispezionare gli orifizi perineali per ve-
rificare la loro integrità. Osservare at-
tentamente l'area intorno all'uretra nei
pazienti con catetere permanente.
9. Togliere e gettare i guanti. Lavarsi le
mani.
A. 5-1-4-2-6-3-7-9-8
B. 4-5-7-2-6-1-8-3-9
C. l-4-5-2-8-6-3-7-9
D. 5-3-6-1-8-9-4-2-7
E. 4-7-1-5-8-2-6-9-3
2. Indicai-e la risposta corretta.
8) Quale delle seguenti affermazioni è
fondata?
A. Tutte le persone diventano alla fine de-
menti se vivono abbastanza a lungo
B. Le persone perdono interesse nel sesso
quando invecchiano
C. La maggior parte degli anziani è eco-
nomicamente più povera
D. L'incontinenza non è una modificazio-
ne prevista o normale dell'invecchia-
mento
E. Le persone diventano più irritabili via
via che invecchiano
9) La teoria dell'invecchiamento pro-
grammato afferma che:
A. lo stress provoca cambiamenti strut-
turali e chimici nell'organismo che, a
loro volta, causano l'invecchiamento
B. un orologio genetico determina la ve-
locità con cui le persone invecchiano
C. i cambiamenti nel collagene sono la
causa dell'invecchiamento
D. la diminuita capacità di produrre cel-
lule T differenziate causa l'invecchia-
mento
E. i cambiamenti connessi con l'invec-
chiamento sono il risultato di una di-
minuzione di funzione e di efficienza
di cellule e organi
Test di verifica 675
10) I disordini dell'intestino possono B. dai bisogni di sicurezza e protezione
essere prevenuti dall'anziano: C. dai bisogni di autorealizzazione
A. praticando esercizio fisico quotidiano D. dai bisogni fisiologici
B, esprimendo la propria sessualità E. dai bisogni di amore e appartenenza
C. limitando l'apporto di liquidi
D. con un senso dell'umorismo ben svi- 15) Il benessere intellettuale è:
luppato A, la capacità di decidere in autonomia e
E. limitando l'apporto di calorie in maniera sensata
B. la capacità di valutare i bisogni degli
11) L'igiene è considerata una misura di altri
sicurezza perché: C. la capacità di comprendere le emozioni
A. cambia l'immagine di una persona D. la capacità di mantenere il controllo
B. è praticata da tutti i pazienti sulle emozioni
C. libera il corpo da tutti i microrganismi E. l'aver cura del proprio ambiente
D. promuove la salute come prima linea di
difesa del corpo 16) Nella gerarchia dei bisogni secondo
E. è un'abitudine sana Maslow, i bisogni di amore e apparte-
nenza si collocano:
12) Il ruolo dell'operatore sanitario nel A. al primo livello
processo di formulazione del consenso B. al secondo livello
informato di un paziente in preparazio- C. al terzo livello
ne a un intervento chirurgico include: D. al quarto livello
A. il giudizio sulla qualità dell'insegna- E. al quinto livello
mento
B. la testimonianza riguardo al momento 17) A quale delle seguenti teorie è at-
della firma tribuibile l'assunto secondo il quale "I
C. la somministrazione dei farmaci pre- cambiamenti connessi con l'invecchia-
scritti nel preoperatorio pnma che il mento sono il risultato di una diminuzio-
paziente firmi il modulo ne di funzione e di efficienza di cellule e
D. la valutazione dei parametri vitali organi"?
prima che il paziente firmi il modulo A. Teoria dell'invecchiamento program-
E. l'assicurazione che il modulo venga mato
firmato a tutti i costi, anche contro la B. Teoria del collagene dei legami crociati
volontà del paziente C. 1èoria dell'immunità
D. Teoria dello stress
13) Al momento dell'ingresso del pa- E. Teoria della mutazione somatica
ziente in sala di risveglio l'operatore sa-
nitario deve controllare per prima cosa:
A. i valori di pressione arteriosa 3. Completare le seguenti proposizioni.
B. la pervietà delle vie aeree
C. lo stato di coscienza 18) La ............ è un'infiammazione della
D. lo stato della ferita operatoria mucosa del cavo orale.
E. la frequenza cardiaca A. alitosi
B. stomatite
14) Nella gerarchia dei bisogni secondo c. piorrea
Maslow il più alto livello è occupato: D. gengivite
E. candidosi
--
676 Parte Quarta L'assistenza alla persona Test d1 verifica 677

19) Il benessere . . . . . .. .. . . . si manifesta 25) La composizione corporea è il fatto- 2. Assistere il paziente nell'uso del pap- il flusso urinario. Controllare il pene
con la capacità dell'individuo di valutare re che influenza maggiormente il meta- pagallo o della padella. Consegnare il per la presenza di eventuali gonfiori e
i bisogni degli altri e aver cura del pro- bolismo basale. pappagallo o la padella al paziente, in colorito anomalo.
prio ambiente e di chi lo occupa. O Vero CJ Falso modo che possa posizionarlo autono- 5. Lavarsi le mani e osservare le procedu-
A. socio-culturale mamente; in alternativa, posizionare re per il controllo delle infezioni.
B. spirituale 26) La prevenzione primaria si focaliz- il dispositivo tra le gambe del pazien- 6. Indossare i guanti monouso.
C. intellettuale za sulla massimizzazione del recupero te, in modo che l'urina vi fluisca all'in- 7. Cambiare il condom secondo le indica-
D. psicologico dopo la malattia. terno. zioni e provvedere alla cura della cute
E. fisico O Vero O Falso 3. Lavarsi le n1ani e osservare le procedu- (il pene va lavato con acqua e sapone.
re per il controllo delle infezioni. Controllare il prepuzio per la presenza
27) Si parla di prevenzione primaria in 4. Togliere e gettare i guanti. Lavarsi le di segni di irritazione o gonfiore e va-
20) L'urina normale risulta composta
riferimento alle pratiche e alle racco- mam. lutarne il colorito).
per il ............ % da acqua.
mandazioni messe in atto per scongiura- 5. Controllare l'urina, se richiesto. 8. Istruire il paziente sul sistema di dre-
A. 46
re problemi di salute. 6. Assistere il paziente durante la rimo- naggio.
B. 66
O Vero O Falso zione del dispositivo, se necessario. In- 9. Applicare e fissare il condom al pene
C. 76
D. 86 dossare i guanti monouso, rimuovere il senza stringere troppo, Evitare di tira-
28) Sullo stato di benessere individuale
E. 96 dispositivo, asciugare il meato urinario re i peli pubici.
hanno notevole incidenza i fattori gene-
(se è bagnato), asciugare il perineo. 10. Provvedere alla riservatezza del pa-
tici e biologici.
21) L'incontinenza ............ si verifica Cambiare la biancheria del letto o la ziente.
O Vero O Falso
quando una persona compie un atto che traversa posta sotto il paziente (se sono
sottopone a tensione il pavimento pelvico. 29) I bagni caldi abbassano la tempera- bagnate). A. 4-10-7-1-6-8-2-5-3-9
A. da overflow tura del corpo. B. 3-5-9-1-4-10-7-8-2-6
B. da urgenza O Vero O Falso A. 3-1-2-6-5-4 C. 10-6-1-5-9-3-8-4-7-2
C. da sforzo B. 1-5-2-4-6-3 D. 6-3-9-1-10-7-4-2-5-8
D. notturna 30) La ritenzione urinaria indica l'incapa- c. 5-1-4-3-2-6 E. 5-6-2-10-3-9-1-8-4-7
E. totale cità temporanea o permanente dello sfinte- D. 4-1-6-2-5-3
re esterno di controllare il flusso di urina. E. 6-2-3-5-1-4
22) Si definisce . . .. . .. . .. . . il comples- O Vero O Falso 35) Ordinare correttamente le azioni
so dei processi meccanici e chimici che assistenziali per effettuare la procedura
31) L'ipertrofia prostatica benigna è 34) Ordinare correttamente le azioni di "Raccolta di un campione di urina per
rende assorbibili dall'organismo le so-
una delle cause di ritenzione urinaria. assistenziali per effettuare la procedura gli esami di routine".
stanze nutritive.
O Vero O Falso di "Posizionamento di un catetere vesci- 1. Raccogliere tutti i campioni richiesti,
A. anabolismo
B. catabolismo cale esterno". mettendo ogni campione nel conte-
32) Si parla di incontinenza da ove1flow
C. peristalsi 1. Collegare in modo sicuro il sistema di nitore opportunamente etichettato.
quando la vescica è talmente piena e distesa
D. digestione drenaggio urinario. Assicurarsi che la Assicurarsi che, durante il tempo di
da indurre una perdita spontanea di urine.
E. escrezione punta del pene non tocchi il condom e raccolta, ogni campione sia conserva-
O Vero O Falso
che questo non si attorcigli. Attacca- to in frigorifero, Se non c'è un fri-
re la busta di drenaggio urinario alla gorifero, i campioni devono essere
4. Barrare la casella Vero o Falso. 5. Ordinare correttamente le azioni struttura del letto se il paziente deve conservati nel ghiaccio. J\1isurare la
rimanere a letto. Ancorare la busta alla quantità di urina di ogni campione,
23) I bagni con acqua calda o molto 33) Ordinare correttamente le azioni gamba del paziente se questi deambula. se richiesto.
calda riducono gli spasmi muscolari. assistenziali per effettuare la procedura 2. Far assumere al paziente una posizione 2. Iniziare la raccolta. Chiedere al pa-
O Vero O Falso di "Assistenza al paziente che necessita supina o seduta. ziente di urinare nella padella o nel
di padella o pappagallo per la minzione". 3. Ispezionare e pulire il pene. pappagallo e di informare il personale
24) La candidosi è un'infezione virale 4. Controllare il pene dopo 30 minuti infermieristico dopo ogni minzione.
che si manifesta sulle labbra. I. Provvedere alla riservatezza del pa- dall'applicazione del condom e alme- Gettare la prima urina e documentare
O Vero O Falso ziente. no ogni 4 ore. Controllare e valutare l'ora di inizio della raccolta.
 Parte Quarta L'assistenza alla persona
678
3. Lavarsi le mani e osservare le procedu-
re per il controllo delle infezioni.
4. Chiedere al paziente di raccogliere l'ul-
timo campione di urina da 5 a 10 minu-
ti prima della fine della raccolta.
5. Togliere e gettare i guanti. Lavarsi le
man1.
6. Informare il paziente quando la raccol-
ta è terminata.
7. Raccogliere tutta l'urina delle min-
zioni successive, compresa quella del
giorno dopo all'ora di fine raccolta. Se-
guire le procedure previste per l'esame.
Numerare in sequenza i contenitori di
urine (per esempio, 1° campione, 2°
campione, 3° campione) se sono richie-
sti campioni separati.
8. Provvedere alla riservatezza del pa-
ziente.
A. 1-6-3-5-4-7-2-8
B. 1-4-5-2-6-3-7-8
C. 3-8-2-7-1-4-6-5
D. 6-3-5-1-7-4-2-8
E. 3-8-5-1-7-4-2-6
36) Ordinare correttamente le azioni
assistenziali per effettuare la procedura
di "Raccolta di un campione di urina a
orario".
1. Garantire la privacy del paziente.
2. Registrare l'ora di inizio e di fine della
raccolta nella documentazione clinica
del paziente e nel piano assistenziale
comprendendo anche la registrazio-
ne della data e dell'orario di raccolta e
tutti i dati infermieristici.
3. Raccogliere tutti i campioni di urina
richiesta.
4. Chiedere al paziente di raccogliere l'ul-
timo campione di urina da 5 a 10 minu-
ti prima della fine della raccolta.
5. Numerare in sequenza i contenitori di
urine (per esempio, 1° campione, 2 °
campione, 3° campione) se sono richie-
sti campioni separati.
6. Chiedere al paziente di urinare nella
padella o nell'urinale. Gettare la prima
urina e documentare l'ora di inizio della
raccolta.
7. Lavarsi le mani ed osservare tutte le pro-
cedure per il controllo delle infezioni.
8. Spiegare al paziente che cosa si sta fa-
cendo e perché e come può collaborare.
A. 7-1-8-6-5-2-3-4
B. 4-3-2-6-5-7-1-8
C. 8-7-1-6-4-2-3-5
D. 8-7-1-6-5-4-3-2
E. 8-1-6-7-2-5-3-4
37) Ordinare correttamente le azioni
assistenziali per effettuare la procedura
di "Assistenza al paziente che necessita
della padella per evacuare".
1. Far mettere supino il paziente, mante-
nendo la padella in posizione.
2. Lavarsi le mani e osservare tutte le pro-
cedure per il controllo delle infezioni.
3. Mettere un lenzuolo per coprire il pa-
ziente.
4. Riscaldare la padella lavandola con
acqua calda, asciugarne l'esterno e po-
sizionarla ai piedi del letto o su una
sedia adiacente.
5. Per i pazienti che non possono solleva-
re il bacino, piegare la biancheria e le
coperte da letto fino alle anche.
6. Rimuovere la padella nello stesso modo
in cui è stata posizionata, tenendola con
una mano per evitare di versarne il con-
tenuto.
i. Assistere il paziente nell'assumere la
posizione laterale.
8. Spiegare al paziente che cosa si sta fa-
cendo e perché e come può collaborare.
9. Garantire la privacy del paziente.
10. Posizionare la padella sul bacino del
paziente con la parte aperta verso i
piedi del letto.
11. Fornire al paziente la carta igienica,
abbassare l'altezza del letto, mettere
Test d, verifica
una sponda e assicurarsi che il campa-
nello gli sia vicino.
12. Provvedere alla rimozione degli odori
sgradevoli dalla stanza.
A. 4-2-9-8-7-10-5-12-3-ll-6-l
B. 4-8-2-J0-5-7-9-3-1-11-6-12
C. 4-8-2-J0-7-5-9-12-3-11-6-l
D. 4-8-2-9-5-7-10-l-3-ll-6-12
E. 4-8-2-7-9-5-10-12-3-ll-6-l
38) Ordinare correttamente le azioni as-
sistenziali per effettuare la procedura di
"Prelievo ed esame di un campione di feci".
1. Mettere la quantità di feci necessaria
nel contenitore di raccolta.
2. Togliere e gettare i guanti usati. Lavar-
si le mani.
3. Provvedere alla riservatezza de] paziente.
4. Mettere l'etichetta per l'identificazione
sul campione e inviarlo al laboratorio.
5. Assistere il paziente sulla sedia comoda
posta vicino al letto, sulla padella o in
bagno. Indossare guanti monouso e, se
è necessario, pulire il paziente. Ispezio-
nare la cute vicino alla zona anale per
valutare eventuali irritazioni.
6. Lavarsi le mani e osservare le procedu-
re per il controllo delle infezioni.
7. Assicurare il comfort al paziente (svuo-
tare, pulire e mettere a posto la padella
o la sedia comoda).
A. 6-3-5-1-7-2-4
B. 4-1-5-2-7-3-6
C. 1-4-6-2-5-7-3
D. 1-4-2-5-3-6-7
E. 4-1-2-5-3-7-6
39) Ordinare correttamente le azioni
assistenziali per effettuare la procedura
di "Assistenza di un paziente adulto du-
rante i pasti".
1. Assistere il paziente come necessario,
incoraggiandolo a mangiare autono-
679
mamente. Se necessario, rimuovere i
coperchi dei pasti, imburrare il pane,
versare da bere, tagliare la carne ecc.
Se il paziente necessita di assistenza
durante l'alimentazione, chiedergli in
quale ordine desidera mangiare le pie-
tanze. Avvertire il paziente se il cibo è
molto caldo o molto freddo.
2. Provvedere alla riservatezza del paziente.
3. Rimettere i coperchi alle portate e ri-
muovere il vassoio dal letto,
4. Garantire un tempo sufficiente per
consentire al paziente di masticare e di
ingoiare tra un boccone e l'altro. Far
assumere liquidi come richiesto o, se
il paziente non è in grado di chiederlo,
offrire liquidi dopo tre o quattro boc-
coni di cibo solido.
5. Far assumere al paziente una posizione
comoda per mangiare. Se il paziente
non può sedersi nel letto o su una sedia,
fargli assumere un decubito laterale. Se
il paziente ha bisogno di assistenza per
mangiare, posizionarsi possibilmente
seduti di fianco al paziente.
6. Lavarsi le mani e osservare le procedu-
re per il controllo delle infezioni.
7. Provvedere al comfort del paziente
dopo il pasto, aiutandolo a pulirsi la
bocca e le mani e riposizionandolo.
8. Documentare tutte le informazioni utili.
A. 1-3-7-5-6-4-2-8
B. 6-2-5-1-4-7-3-8
C. 2-4-6-1-5-7-8-3
D. 5-2-6-1-4-3-7-8
E. 4-1-5-2-6-3-8-7
6. Indicare la risposta corretta.
40) Il ruolo dell'operatore sanitario nel
processo di formulazione del consenso
informato da un paziente in preparazio-
ne a un intervento chirurgico include:
A. il giudizio sulla qualità dell'insegna-
mento
 Parte Quarta L'assistenza alla persona Test di verifica 681
680

B. la testimonianza riguardo al momento
della firma
C. la somministrazione dei farmaci pre-
scritti nel preoperatorio prima che il
paziente firmi il modulo
D. la valutazione dei parametri vitali
prima che il paziente firmi il modulo
E. l'assicurazione che il modulo venga
firmato a tutti i costi, anche contro la
volontà del paziente
41) Al momento dell'ingresso del pa-
ziente in sala di risveglio l'operatore sa-
nitario deve controllare per prima cosa:
A. i valori di pressione arteriosa
B. la pervietà delle vie aeree
C. lo stato di coscienza
D. lo stato della ferita operatoria
E, la frequenza cardiaca
42) Il dolore si dice cronico quando:
A. persiste per oltre un mese a seguito di
una lesione tissutale
B. persiste per oltre tre mesi a seguito di
un malfunzionamento nel sistema ner-
voso centrale e/o periferico
C. persiste per oltre quattro mesi a segui-
to di disturbi cronici
D. persiste per oltre cinque mesi a seguito
di disfunzioni nervose
E. persiste per oltre sei mesi a seguito di
disturbi cronici o disfunzioni nervose
43) La quant1ta mm1ma di stimoli ri-
chiesta perché il dolore sia percepito è
detta:
A. disestesia
B. iperalgesia
C. soglia del dolore
D. allodinia
E. canea
44) Quale dei seguenti oppioidi è un
analgesico agonista completo?
A, La morfina
B. La dezocina
C. Il butorfanolo tartrato
D. La pentazocina cloridrato
E, La nalbufina cloridrato
45) Quale dei seguenti oppioidi è un
analgesico agonista-antagonista?
A. La morfina
B. L'ossicodone
C. L'idromorfone
D. L'acetaminofene
E. La dezocina
46) La fibromialgia è:
A. un dolore acuto che deriva dal malfun-
zionamento dei nervi nel sistema ner-
voso centrale
B. un dolore acuto che deriva da una sen-
sibilizzazione dei nervi periferici
C. un dolore articolare causato da con-
nessioni anomale tra fibre dolorifiche e
sistema nervoso simpatico
D. un disturbo cronico caratterizzato da
dolore muscoloscheletrico diffuso, af-
faticamento e punti dolenti
E. un dolore intenso avvertito su parte
della faccia e della testa
47) Le aree del corpo comunemente
utilizzate per le iniezioni sottocutanee
sono:
A. la parte esterna dell'avambraccio, la
parte esterna delle cosce, l'area dorso-
gluteale
B. la schiena, esclusa l'area scapolare, e le
aree superiori ventrogluteale e dorso-
gluteale
C. la parte superiore ed esterna del brac-
cio, la parte superiore delle cosce, l'ad-
dome, l'area scapolare, le aree superiori
ventrogluteale e dorsogluteale
D. la parte interna dell'avambraccio, la
parte superiore e inferiore del torace,
la parte inferiore delle cosce
E. la parte inferiore e interna del brac-
cio, la parte superiore del torace, l'ad-
dome
48) Quando occorre che il farmaco da B. sali
somministrare agisca rapidamente si ri- C. sangue
corre: D. grasso
A. all'iniezione intradermica E. rifiuti azotati
B. all'iniezione sottocutanea
C. all'iniezione intramuscolare 54) ............ hanno come simbolo chi-
D. all'iniezione endovenosa mico di identificazione CHON.
E. alla nebulizzazione A. Le vitamine
B. Le proteine
49) Le manifestazioni cliniche dell'ipo- C. I carboidrati
termia includono: D. I grassi
A. cute calda E. I sali minerali
B. sudorazione
C. diminuzione della diuresi
D. aumento della frequenza cardiaca 8. Ordinare correttamente le azioni
E. aumento della frequenza respiratoria
55) Ordinare correttamente le azioni
assistenziali per effettuare la procedura
7. Completare le seguenti proposizioni.
di "Posizionamento del paziente in de-
50) Vincontinenza . . .. . ... .. . . si verifica cubito di Fowler".
quando la vescica ha perduto la capacità di I. Documentare sulla cartella clinica in-
trattenere anche minime quantità di urine. tegrata: orario, cambi di posizione e
A. da overftow mobilizzazione in base a quanto previ-
B. da urgenza sto dai protocolli utilizzati.
C. da sforzo 2. Far flettere leggermente le ginocchia
D. notturna al paziente prima di alzare la testata del
E. totale letto.
3. Identificare il paziente, informarlo e
51) . ... .... ... . consiste nella trasforma- spiegargli la procedura.
zione delle sostanze nutritive in energia. 4. Effettuare il lavaggio delle mani e in-
A. Il metabolismo dossare i guanti se necessario.
B. La nutrizione 5. Provvedere alla riservate72a del paziente.
C. La digestione 6. Assicurarsi che le anche del pazien-
D. L'ossidazione te siano posizionate sul punto dove il
E. La peristalsi letto si piega, quando la testata dello
stesso viene alzata.
52) La dieta purea è una variante della 7. Mettere un piccolo cuscino sotto la re-
dieta ............ . gione lombare della schiena nello spa-
A. liquida zio della curvatura lombare.
B. semiliquida 8. Alzare la testata del letto a 45° o all'an-
C. morbida golo richiesto per il paziente.
D. tollerata 9. Assicurarsi che non sia esercitata nes-
E. regolare suna pressione nello spazio popliteo e
che le ginocchia si possano flettere.
53) Si definisce steatorrea la presenza
eccessiva di ............ nelle feci. A. 3-4-5-2-8-6-7-9-J
A. acqua B. 4-5-8-2-3-6-7-9-l
682 Parte Quarta L'assistenza alla persona
C. 4-2-5-1-8-6-9-7-3
D. 5-3-4-2-8-6-1-7-9
E. 5-4-3-2-8-6-9-7-1
56) Ordinare correttamente le azioni
assistenziali per effettuare la procedura
di "Posizionamento del paziente in de-
cubito di Sims".
1. Mettere un piccolo cuscino sotto la
testa del paziente in modo che sia faci-
litato il drenaggio delle secrezioni dalla
bocca.
2. Documentare sulla cartella clinico-
infermieristica: orario, cambi di posi-
zione e mobilizzazione in base a quanto
previsto dai protocolli utilizzati.
3. Spiegare al paziente che cosa si sta fa-
cendo e perché e come può collaborare.
4. Effettuare il lavaggio delle mani e in-
dossare i guanti se necessario.
5. Assicurarsi che le due spalle siano al-
lineate sullo stesso piano così come le
due anche.
6. Se le spalle non sono allineate, spinge-
re una spalla o un'anca all'indietro o in
avanti finché le quattro articolazioni
non siano allineate sullo stesso piano.
7. A1ettere l'avambraccio davanti al corpo
del paziente in una posizione conforte-
vole che non alteri la circolazione.
8. Ruotare il paziente come per una posi-
zione prona.
9. Garantire la privacy del paziente.
10. Posizionare la spalla superiore in modo
che sia abdotta dal corpo e che spalla e
gomito siano flessi. Mettere un cuscino
nello spazio tra torace, addome, brac-
cio superiore e letto.
A. 9-3-4-8-1-7-10-6-2-5
B. 9-4-3-1-8-7-10-5-6-2
C. 3-9-8-l-4-10-7-5-6-2
D. 3-4-9-8-1-7-10-5-6-2
E. 3-9-4-8-7-1-10-5-6-2
57) Ordinare correttamente le azioni as-
sistenziali per effettuare la procedura di
"Mobilizzazione di un paziente nel letto".
1. Sistemare la testa del letto in una po-
sizione piana o la più bassa che il pa-
ziente possa tollerare. Alzare il letto
all'altezza del proprio centro di gravità.
Bloccare le ruote del letto e alzare la
sponda del lato opposto. Togliere tutti
i cuscini e metterne uno sulla testa del
letto.
2. Provvedere alla riservatezza del pa-
ziente.
3. Posizionarsi adeguatamente e spostare
il paziente.
4. Lavarsi le mani e osservare le procedu-
re per il controllo delle infezioni.
5. Sistemare il letto e la posizione del pa-
ziente.
6. Richiedere l'aiuto del paziente per ri-
durre il carico di lavoro. Chiedergli,
per esempio, di flettere le anche e le gi-
nocchia e posizionare i piedi in modo
che possano essere usati per spingere;
oppure chiedergli di afferrare la testa
del letto con entrambe le mani e tirare
durante il movimento.
7. Assicurare il comfort del paziente, al-
zando la testa del letto e provvedendo a
mettere gli appropriati sistemi di sup-
porto per la nuova posizione.
A. 4-1-5-2-6-3-7
B. 1-5-2-4-3-7-6
C. 1-4-2-7-3-5-6
D. 3-1-4-2-6-5-7
E. 4-2-5-1-6-3-7
58) Ordinare correttamente le azioni
assistenziali per effettuare la procedura
di "Mobilizzazione di un paziente nella
posizione laterale a letto".
l. A1ettersi dall'altro lato del letto, all'al-
tezza della vita del paziente, il più pos-
sibile vicino al letto.
2. Spostare il paziente vicino al lato del
letto opposto a quello in cui sarà ri-
Test di verifica
volto una volta girato. Posizionarsi
in piedi accanto al letto dal lato dove
giace il paziente e fargli incrociare le
braccia sul torace.
3. Tirare o far rotolare il paziente verso
di sé nella posizione laterale, mettendo
il paziente sul fianco, con le braccia e
le gambe posizionate e supportate in
modo adeguato.
4. Lavarsi le mani e osservare le procedu-
re per il controllo delle infezioni.
5. Provvedere alla riservatezza del pa-
ziente.
6. Inclinare il tronco in avanti sulle cosce
e flettere cosce, ginocchia e caviglie.
Posizionarsi a gambe larghe con un
piede in avanti e il peso su questo piede.
7. Alzare la sponda del letto vicino al pa-
ziente prima di andare dall'altro lato.
8. Abdurre la spalla del paziente più lon-
tana dal lato del corpo e ruotare ester-
namente la spalla. Incrociare anca e
piede prossimali del paziente con quelli
distali.
A. 3-6-1-5-7-2-8-4
13. 4-5-2-8-7-1-6-3
C. 1-4-2-5-3-6-7-8
D. 4-7-1-5-3-6-8-2
E. 3-7-1-8-2-6-4-5
59) Ordinare correttamente le azioni
assistenziali per effettuare la procedu-
ra di ",\1obilizzazione di un paziente nel
letto mantenendo la posizione allineata
(rotolamento)".
1. Portarsi dall'altra parte del letto. Met-
tere un cuscino dove sarà appoggiata
la testa del paziente dopo la rotazione.
A1ettere uno o due cuscini tra le gambe
del paziente per supportare la gamba
superiore quando il paziente sarà girato.
2. Girare e posizionare il paziente in ma-
niera corretta, sostenendone la testa,
il dorso, le gambe e le braccia con dei
cuscini.
683
3. Mettersi tutti dallo stesso lato del letto
e assumere una posizione che aumenti
l'equilibrio con i due piedi allargati.
4. Alzare la sponda di questo lato del letto.
5. Lavarsi le mani e osservare le procedu-
re per il controllo delle infezioni.
6. Provvedere alla riservatezza del pa-
ziente.
7. Alzare la sponda del letto e mettere il
campanello di chiamata vicino al pa-
ziente.
8. Tirare il paziente verso l'esterno del
letto.
9. Mettere le braccia del paziente sul tora-
ce. Inclinare il tronco e flettere cosce,
ginocchia e caviglie. Mettere le mani
sotto il paziente.
A. 5-6-3-9-8-4-1-2-7
B. 1-4-3-9-2-5-7-8-6
C. 5-8-9-1-4-3-7-2-6
D. 9-8-7-4-1-5-2-6-3
E. 3-1-5-4-2-6-7-9-8
9. lndicm·e la risposta corretta.
60) Quale dei seguenti compiti non può
essere delegato al personale di suppor-
to?
A. Rilevazione dei parametri vitali ad un
paziente appena ricoverato nel reparto
B. Controllo del polso apicale ad un pa-
ziente prima della somministrazione di
un farmaco
C. Rilevazione dei parametri vitali ad un
paziente appena rientrato in reparto
dalla dialisi
D. Rilevazione della temperatura timpa-
nica ad un paziente
E. Nessuna delle alternative è corretta
61) Un OSS sta valutando la capacità di
un tirocinante di rilevare la pressione
sanguigna. Quale delle seguenti osser-
vazioni fatte dall'OSS richiede un inter-
--
684 Parte Quarta
vento affinché lo studente riesca a pren-
dere misure corrette?
A. Il tirocinante tiene fermo il braccio del
paziente lontano dal corpo all'altezza
della spalla mentre effettua la lettura
B. Il tirocinante tiene fermo il braccio del
paziente a livello del cuore mentre ef-
fettua la lettura
C. Il tirocinante aspetta 1-2 minuti tra
una lettura e la successiva se non è si-
curo dei valori numerici
D. Il tirocinante consente al paziente di
riposare dopo aver finito di mangiare
e prima di rilevare la pressione sangui-
gna
E. Tutte le alternative sono corrette
62) La lettura della pressione sanguigna
di un paziente è 144/96. In quale catego-
ria rientra questa lettura?
A. Normale
B. Pre-ipertensione
C. Ipertensione, stadio 1
D. lpertensionc, stadio 2
E. Ipotensione
63) Quale delle seguenti azioni rappre-
senta una misurazione corretta della sa-
turazione di ossigeno?
A. L'operatore si assicura che il LED e il
fotorilevatore siano uno di fronte all'al-
tro
B. L'operatore utilizza il dito per la lettu-
ra nell'ossimetria da polso su una pa-
ziente che porta uno smalto per unghie
scuro
C. L'operatore sposta il sensore a molla
sul dito del paziente ogni 12 ore
D. L'operatore documenta la frequenza
del polso quotidianamente utilizzando
esclusivamente l'ossimetro
E. L'operatore misura la pressione arte-
riosa ogni 3 ore
64) Un operatore sociosanitario sta for-
nendo assistenza a un paziente che deve
raccogliere campioni di urina per 24 ore.
L'assistenza alla persona
Quale delle seguenti azioni non è appro-
priata?
A. Porre un memorandum nella camera
del paziente per ricordare allo staff in-
fermieristico il test in corso
B. Assicurarsi che l'urina sia priva di con-
taminazione fecale e carta igienica
C. Non gettare il primo campione
D. Raccogliere tutti i campioni di urina
consecutivi, incluso quello raccolto alla
fine del periodo
E. Nessuna azione, tra quelle elencate, è
appropriata
65) Un infermiere sta pianificando di
attribuire la raccolta di un campione
all'OSS. Quale delle seguenti operazioni
potrebbe affidare?
A. Coadiuvare il medico nella raccolta
di un campione di fluido cerebrospi-
nale
B. Raccogliere un campione da una ferita
per la coltura e l'antibiogramma
C. Raccogliere un campione di sangue ve-
noso
D. Raccogliere un campione di urina per
esami di routine
E. Nessuna delle operazioni indicate può
essere delegata
66) Un operatore sociosanitario si sta
preparando a raccogliere un campione
di urina per esami di routine da una pa-
ziente. Ordinare in sequenza i seguenti
passaggi previsti dalla procedura.
1. Etichettare il contenitore
2. Spiegare alla paziente come raccogliere
il campione
3. Procurarsi il materiale occorrente e la-
varsi le mani
4. Spiegare alla paziente l'importanza e
lo scopo della raccolta del campione di
unna
A. 3-4-2-1
B. 3-2-4-1
C. 3-2-1-4
Test d1 verifica 685
D. 3-1-2-4 10. Completare le seguenti proposizioni.
E. 4-1-3-2
70) Il dolore ............ si manifesta nei
67) Un operatore sociosanitario presta soggetti che hanno nervi danneggiati o
assistenza a un paziente prima di cola- malfunzionanti.
zione. Quali operazioni deve compiere A. viscerale
l'operatore sociosanitario? B. neuropatico
A. Provvedere al bisogno di eliminazione, c. non trattabile
bagno o doccia, igiene orale D. nocicettivo
B. Provvedere al bisogno di eliminazione, E. oncologico
lavaggio di viso e mani, massaggio alla
schiena 71) Gli analgesici agonisti completi in-
C. Provvedere esclusivamente all'assisten- cludono ............ e l'idromorfone.
za di cui necessita il paziente A. la dezocina
D. Provvedere a fornire pappagallo o pa- B. il butorfanolo tartrato
della, lavaggio di viso e mani, igiene C. la pentazocina cloridrato
orale D. la nalhufina cloridrato
E. Misurare la temperatura corporea del E. la morfina
paziente
72) . . . . . . . . .. . . è una tecnica di stimo-
68) Nell'acqua del bagno di un pazien- lazione cutanea che utilizza le dita per
te deve essere aggiunto un medicinale esercitare pressione lungo i meridiani
e il paziente deve restare immerso nella del corpo.
vasca per 20-30 minuti. Di quale tipo di A. Il massaggio
bagno si tratta? B. La stimolazione controlaterale
A. Bagno parziale C. La digitopressione
B. Bagno terapeutico D. La manipolazione
C. Bagno di pulizia E. La frizione
D. Bagno a sacco
E, Bagno depurativo 73) L'ingessatura . . . . . .. . .. . . blocca la
flessione del gomito, estendendosi dall'a-
69) ì\1entre sta prestando assistenza scella alle dita della mano.
igienica a un paziente, un operatore so- A. brachiometacarpale
ciosanitario nota una grande quantità di B. toracobrachiale
sostanza cerosa gialla nel suo canale udi- e' a corsetto
tivo. Come definisce tale sostanza nella D. antibrachiometacarpale
documentazione della pulizia del canale E. toracocarpale
uditivo?
A. Sostanza cerosa gialla 74) L'ingessatura a corsetto si estende
B. Cerume dall'ascella e circonda l'intero tronco.
C. Cera auricolare A. toracobrachiale
D. Materiale purulento B. brachiometacarpale
E. Sostanza sierosa C. antibrachiometacarpale
D. a corsetto
F pelvipodalica
--
686 Parte Quarta
11. Barrare la casella Vero o Falso.
75) Debolezza delle ginocchia e dei mu-
scoli, lo scarso equilibrio, la perdita di
flessibilità sono le cause più frequenti di
cadute nei soggetti anziani.
O Vero O Falso
76) Le convulsioni parziali consistono
in scariche elettriche derivanti da una
sola area dell'encefalo.
O Vero O Falso
77) La nutrizione parenterale periferica
è praticata attraverso un catetere venoso
centrale.
O Vero CJ Falso
78) L'equilibrio è la pos1z10ne geome-
trica che le diverse parti del corpo assu-
mono in relazione fra loro.
O Vero O Falso
79) La posizione ortopnoica è quella in
cui il paziente è seduto sul letto o sul lato
del letto e si poggia su un tavolo da letto.
O Vero O Falso
80) Il centro di gravità di un adulto
correttamente allineato in piedi è leg-
germente posteriore rispetto alla parte
superiore dell'osso sacro.
O Vero O Falso
81) Il processo di scissione delle sostan-
ze nutritive nelle loro componenti es-
senziali è detto "catabolismo".
O Vero O Falso
82) Una caloria è la quantità di calore
occorrente perché la temperatura di un
grammo di acqua si innalzi di un grado
Celsius.
O Vero O Falso
83) Il polso pedidio è rilevato sull'arte-
ria posta dietro il malleolo mediale.
O Vero O Falso
L'assistenza alla persona
84) La pressione sistolica, sempre pre-
sente nelle arterie, è più bassa.
O Vero O Falso
12. Individuare e corregge1·e gli errori
contenuti nelle seguenti proposizioni.
85) La respirazione costale si osserva dal
movimento dell'addome spinto verso il
basso dalla contrazione del diaframma,
mentre la respirazione addominale è
visibile dai movimenti del torace verso
l'alto e verso l'esterno.
86) La lettura della pressione sanguigna
sullo sfigmomanometro, mentre si au-
scultano con un fonendoscopio i suoni
di Korotkoff, costituisce un metodo
diretto di misurazione. La misurazione
indiretta, invece, prevede l'introduzio-
ne di un catetere nell'arteria temporale,
tibiale posteriore o dorsale del piede.
87) L'ossimetro da polso è un'apparecchia-
tura invasiva che permette di misurare
la saturazione di ossigeno nel sangue
venoso.
88) La dieta tollerata, composta di alimen-
ti facili da masticare e digerire, è pre-
scritta frequentemente a pazienti che
hanno disturbi gastrointestinali.
89) Per confezionare apparecchi gessati si
utilizzano materiali duri, come la sca-
gliola.
13. Ordinare correttamente le azioni
90) Ordinare correttamente le azioni
assistenziali per effettuare la procedura
di "Posizionamento di un paziente sul
bordo del letto".
1. .Mettere un braccio intorno alle spalle
del paziente e l'altro al di sotto di am-
Test di verifica
bedue le cosce in prossimità delle gi-
nocchia.
2. Spiegare al paziente che cosa si sta fa-
cendo e perché e come può collaborare.
3. Contrarre i muscoli dei glutei, delle
cosce e dell'addome.
4. Posizionarsi accanto alle cosce del pa- 3.
ziente. Assumere una posizione stabile 4.
mettendo il piede verso il movimen-
to del paziente. Inclinare il tronco in
avanti sulle cosce, flettere cosce, gi-
nocchia e caviglie.
5. Effettuare il lavaggio delle mani e in- 5.
dossare i guanti se necessario. 6.
6. Garantire la privacy del paziente.
7. Sostenere il paziente finché non sia ben
bilanciato e in posizione confortevole.
8. Ruotare sulla punta dei piedi nella di-
rezione desiderata di fronte ai piedi del
letto mentre si tirano i piedi e le gambe 7.
del paziente fuori dal letto.
9. Mettere i piedi e le gambe del paziente
sul bordo del letto.
10. Assistere il paziente ad assumere una 8.
posizione laterale.
11. Alzare la testata del letto lentamente
nella posizione più alta.
12. Valutare i segni vitali così come richie-
sto dallo stato di salute del paziente.
A. 2-5-6-l l-10-4-9-3-1-7-12-8
B. 2-5-6-ll-10-4-9-1-7-3-12-8 9.
C. 2-6-5-11-10-4-9-3-7-l-8-12
D. 2-6-11-10-5-9-4-3-l-7-12-8
E. 2-5-6-10-11-9-4-1-3-8-7-12
10.
91) Ordinare correttamente le azioni
assistenziali per effettuare la procedu-
ra di "Trasferimento di un paziente dal
letto alla sedia a rotelle". 1I.
I. Mettere la sedia a rotelle parallela al
letto e più vicino possibile, dal lato del 12.
letto più comodo per il movimento del
paziente.
2. Posizionarsi correttamente, rimanendo 13.
direttamente di fronte al paziente, in-
687
clinare il tronco in avanti sulle cosce.
Flettere cosce, ginocchia e caviglie.
Assumere una posizione stabile ponen-
do un piede in avanti e l'altro indietro.
Mettere i piedi in modo speculare ri-
spetto a quelli del paziente, se possibile.
Aiutare il paziente a sedersi.
Posizionare il materiale occorrente in
modo adeguato. Mettere il letto nella
posizione più bassa, in modo che il pa-
ziente abbia i piedi appoggiati sul pavi-
mento.
Bloccare le ruote del letto.
Garantire la sicurezza al paziente,
chiedendogli di spingersi indietro sul
sedile della sedia a rotelle, abbassando i
poggiapiedi e appoggiandovi i piedi del
paziente. Allacciare la cintura di sicu-
rezza, se necessario.
Circondare la vita del paziente con le
braccia e afferrare la cintura di trasfe-
rimento sulla schiena del paziente con i
pollici rivolti verso il basso.
Chiedere al paziente di alzarsi, di se-
dersi sul bordo del letto. Chiedergli
di scivolare in avanti lentamente sulle
cosce, mettere il piede della gamba più
stabile sotto il bordo del letto e spinge-
re l'altro in avanti. Fargli appoggiare le
mani sulla superficie del letto in modo
da spingere mentre si alza.
Assistere il paziente mentre si muove
verso la sedia a rotelle, sostenendolo
nella posizione in piedi per qualche
momento. Ruotare insieme o fare alcu-
ni passi verso la sedia a rotelle.
Aiutare il paziente ad assumere una
posizione seduta sul bordo del letto.
Aiutarlo a indossare una vestaglia e
delle calzature antiscivolo.
Bloccare le ruote della sedia a rotelle e
alzare i poggiapiedi.
Applicare la cintura di trasferimento in-
torno alla vita del paziente. Assicurarsi
che essa sia chiusa adeguatamente.
Lavarsi le mani e osservare le procedu-
--
re per il controllo delle infezioni.
688 Parte Quarta L'assistenza alla persona
14. Provvedere alla riservatezza del pa-
ziente.
A. 4-10-l-8-ll-6-14-2-7-9-13-3-5-12
B. 13-14-4-5-1-11-I0-12-8-2-7-9-3-6
C. 1-7-8-14-2-9-10-3-ll-4-12-13-5-6
D. 14-3-7-8-l-5-12-4-9-6-2-10-ll-13
E. l-3-9-10-5-6-4-11-2-12-7-8-13-14
92) Ordinare correttamente le azioni
assistenziali per effettuare la procedu-
ra di "Mobilizzazione di un paziente dal
letto alla barella".
1. Se un materassino per lo spostamento
o una traversa sono disponibili, posizio-
narli sotto il corpo del paziente a circa
metà della sua lunghezza. Far incrociare
le braccia al paziente sul suo torace. Far
sollevare e flettere (se in grado) la testa
con il mento verso il torace. Utilizzare la
traversa per spostare il paziente dal lato
del letto dove sarà posizionata la barella.
2. Il terzo operatore, dal lato senza la
barella accanto al letto, deve inginoc-
chiarsi sulla superficie del letto, con il
ginocchio superiore più vicino rispet-
to al torace del paziente. Arrotolare la
traversa e afferrarla saldamente prima
di iniziare il trasferimento.
3. Posizionare la barella accanto e paral-
lelamente al letto. Bloccare le ruote
della barella e del letto.
4. Rimuovere tutte le lenzuola e posizio-
nare un asciugamano in modo da co-
prire il paziente.
5. Rimuovere i cuscini e posizionarli sulla
barella. Due operatori dovrebbero po-
sizionarsi dalla parte della barella, il
terzo dall'altro lato accanto al letto.
6. Garantire la privacy del paziente con
paraventi e chiudere la porta della
stanza, se possibile. Regolare l'altezza
del letto fino ad una confortevole po-
sizione di lavoro. Porre il letto in una
posizione più alta di 1 cm rispetto alla
barella. Abbassare le protezioni laterali
-
del letto, se alzate.
7. Un operatore, dal lato con la barella,
deve allungarsi sulla stessa e prendere la
traversa arrotolata alla testa e al torace.
Se il materassino per il trasferimento
possiede delle maniglie, ogni infermiere
dovrebbe utilizzarle.
8. Quando il paziente viene trasferito
sulla barella, rimuovere l'ausilio per
lo scivolamento e alzare le protezioni
laterali della stessa. Coprire il paziente
con la coperta e rimuovere l'asciuga-
mano posto in precedenza. Lasciare la
traversa sotto il paziente per il trasferi-
mento dalla barella al letto.
9. Ad un segnale dato da uno degli opera-
tori, gli operatori dalla parte della ba-
rella tireranno la traversa. Nello stes-
so tempo, l'operatore o gli operatori
inginocchiati sulla superficie del letto
devono sollevare la traversa e facilitare
il trasferimento del peso del paziente
verso la barella.
10. Identificare il paziente, informarlo e
spiegargli la procedura.
A. 10-6-5-3-1-4-2-7-8-9
B. 10-6-5-3-1-4-7-2-9-8
C. 10-6-4-1-3-5-2-7-9-8
D. 6-10-1-4-3-5-7-2-9-8
E. 6-J0-1-4-3-5-2-7-9-8
93) Ordinare correttamente le azioni
assistenziali per effettuare la procedura
di "J\1obilizzazione di un paziente me-
diante l'uso del sollevatore".
1. Garantire la privacy del paziente.
2. Disconnettere i ganci o gli strap dalla
struttura del sollevatore. Tenere il tu-
tore posizionato sotto il paziente.
3. Assicurarsi che il paziente sia in po-
s1z1one confortevole e riaggiustare i
cuscini. Controllare l'allineamento del
paziente sulla sedia a rotelle. Coprire
il paziente con una coperta e porre il
campanello a portata di mano. Quando
il paziente deve ritornare a letto ripete-
re la procedura all'inverso.
Test di verifica
4. Posizionare la sedia a rotelle accanto 11.
al letto. Se possibile, bloccare le ruote
della sedia a rotelle.
5. Collocare il letto in una posizione con- 12.
fortevole di lavoro. Bloccare le ruote
del letto.
6. Abbassare la protezione laterale del
letto dalla parte <love si è posiziona-
ti. Se il sollevatore viene usato da più
di un paziente, coprire il tutore per 13.
sollevare il paziente con un lenzuolo.
Posizionare il tutore uniformemente
sotto il paziente. Ruotare il paziente da
un lato e posizionare metà del tutore
arrotolato sotto il paziente dalle spal-
le a metà coscia. Alzare la protezione
laterale e spostarsi dall'altra parte del
letto. Abbassare la protezione laterale, 14.
ruotare il paziente dalla parte oppo-
sta e stendere completamente il tutore
sotto il corpo del paziente. Alzare la 15.
protezione laterale.
7. Controllare la presenza di drenaggi,
linee endovenose, ferite chirurgiche o
materiali che possono inficiare la mo- 16.
bilizzazione. Far posizionare il pazien-
te a braccia incrociate sul petto. 17.
8. Abbassare la protezione laterale del
letto dalla parte della sedia a rotelle. 18.
Ruotare la base del sollevatore sotto
la base del letto più vicina alla sedia a
rotelle. Centrare il sollevatore sopra il
paziente. Bloccare le ruote del solleva-
tore.
9. Utilizzando la manovella di regolazio-
ne, ampliare la posizione della base del A.
sollevatore.
IO. Posizionare i ganci o gli strap attra- B.
verso i buchi del tutore. Attaccare gli
strap corti dietro le spalle del paziente e C.
quelli lunghi davanti. Controllare che i
ganci non facciano pressione sulla cute D.
del paziente. Alcuni sollevatori hanno
degli strap che si attaccano ai ganci E.
della struttura elci sollevatore. Control-
lare le istruzioni del produttore.
689
Abbassare i bracci del sollevatore per
attaccare il tutore alla struttura por-
tante del sollevatore stesso.
Con gli operatori posizionati ai lati del
sollevatore, spiegare al paziente che
sarà sollevato. Se necessario, suppor-
tare arti traumatizzati o con problemi.
Azionare il meccanismo e sollevare il
paziente di circa 30 cm sopra il letto.
Effettuare le prescrizioni del piano di
assistenza e le eventuali prescrizioni
mediche. Identificare le limitazioni al
movimento e le capacità del paziente
di collaborare. Valutare la presenza di
drenaggi, linee endovenose, ferite chi-
rurgiche o materiali che possono infi-
ciare la mobilizzazione.
Posizionare il paziente a cavalcioni,
con il tutore sopra la sedia a rotelle.
Bloccare le ruote del sollevatore.
Sbloccare le ruote del sollevatore.
Spostare delicatamente il paziente dal
letto. Se necessario, supportare arti
traumatizzati o con problemi.
Effettuare il lavaggio delle mani e in-
dossare i guanti, se necessario.
Identificare il paziente, informarlo e
spiegargli la procedura.
Abbassare delicatamente il paziente
sulla sedia a rotelle, fino a che gli strap
sono attaccati in maniera non tesa ri-
spetto alla struttura del sollevatore.
Guidare il paziente sulla sedia a rotelle
con le mani quando il tutore si abbassa.
13-14-16-l-6-4-5-8-9-11-10-7-12-15-
18-17-3-2
13-16-1-17-6-4-5-8-9-11-10-7-12-15-
18-14-3-2
13-17-16-5-6-1-4-8-9-ll-10-7-12-15-
14-18-2-3
13-17-16-1-5-6-4-8-9-11-10-7-12-15-
14-18-2-3
13-17-16-l-5-4-6-ll-9-8-10-7-12-15-
18-17-3-2
--
 690 Parte Quarta
14. Indicare la risposta corretta.
94) Un paziente ha appena evacuato e
ha chiamato l'operatore sociosanitario
perché gli rimuova la padella. La prima
azione dell'operatore quando entra nella
stanza dovrebbe essere:
A. rimuovere la padella
B. indossare guanti monouso
C. cambiare la biancheria del letto, se ne-
cessario
D. pulire l'area anale del paziente usando
la carta igienica
E. effettuare il lavaggio delle mani
95) Dopo che un paziente ha evacuato,
l'OSS rimuove la padella regolare e la
porta via per svuotarla, mantenendola:
A. con una mano distesa sotto il fondo
della padella
B. con le dita di una mano ripiegate all'in-
terno del bordo posteriore della padella
e tenendola saldamente
C. con un angolo di 30°, usando entrambe
le mani per ridurre l'odore
D. senza toccare l'interno della padella,
tenendola orizzontalmente con en-
trambe le mani lontano dal corpo per
evitare il versamento o la contamina-
zione dell'uniforme
E. per il manico con una mano distesa
96) Quale delle seguenti responsabilità
relative all'ossigenoterapia può essere
attribuita dall'infermiere all'operatore
sociosanitario?
A. Avvio dell'ossigenoterapia
B. Determinazione della risposta del pa-
ziente alla terapia
C. Misurazione della saturazione di ossi-
geno
D. Modifica della velocità di flusso dell'os-
sigeno sulla base della risposta del pa-
ziente alla terapia
E. Tutte quelle elencate
- alcun danno alla cute"
L'assistenza alla persona
97) Un operatore sociosanitario sta for-
nendo istruzioni al momento della di-
missione a un paziente a cui è stata appli-
cata un'ingessatura sintetica al braccio
sinistro fratturato. L'operatore capisce
che le istruzioni sono state efficaci quan-
do il paziente afferma:
A. "Se il gesso si sporca, devo venire al
pronto soccorso per farmelo sostituire"
B. "Quando faccio la doccia, non devo
fare nulla di particolare, in quanto il
materiale di questa ingessatura può es-
sere bagnato"
C. "Quando faccio la doccia, devo coprire
il gesso con una busta di plastica"
D. "Non devo pulire il gesso con un
panno umido se si sporca"
E. "Quando faccio la doccia devo togliere
il gesso"
98) Un infermiere e un OSS stanno ef-
fettuando l'accettazione di un pazien-
te con un gesso appena applicato alla
gamba destra. Come deve essere posi-
zionato il paziente una volta che è stato
messo a letto?
A. Alzando i piedi e la testa del letto
B. Ponendo la gamba ingessata su dei cu-
scini con i piedi del letto alzati
C. Ponendo la gamba ingessata su dei cu-
scini con la testa del letto alzata
D. Ponendo la gamba ingessata su dei cu-
sc1111
E. Alzando i piedi e abbassando la testa
del letto
99) Un operatore sociosanitario sta for-
nendo istruzioni al momento della dimis-
sione a un paziente con il braccio sinistro
appena ingessato. Il paziente dice: "Ho
sentito dire che potrò avere prurito. Posso
utilizzare il manico di una cucchiarella
per grattarmi all'interno dell'ingessatura,
dato che questo non punge e non escoria
la cute?". La migliore risposta sarebbe:
A. "Sì, il manico va bene perché non causa
Test di verifica
B. "No, non deve utilizzare nulla all'in-
terno dell'ingessatura. Piuttosto, usi
un asciugacapelli ad aria fredda o un
aspirapolvere al contrario oppure ap-
plichi un impacco di ghiaccio sull'area
che prude"
C. "No, non deve inserire nulla nell'in-
gessatura"
D. "Non si preoccupi; non avrà mai pruri-
to con il gesso sintetico"
E. "Non appena sente prurito, le conviene
immergere il gesso in acqua tiepida"
100) Il triage è un sistema per:
A. identificare i pazienti per mezzo della
malattia
B. dare priorità assistenziali ai pazienti
C. conteggiare i pazienti che sono in atte-
sa di cure
D. fare diagnosi medica
E. assegnare i pazienti ai vari reparti
101) Un paziente con un corpo estra-
neo che fuoriesce dall'emitorace destro
arriva al pronto soccorso durante un
uragano. La ferita gorgoglia e sanguina
copiosamente. Il personale dovrebbe in
primo luogo:
A. rimuovere il corpo estraneo e conser-
varlo
B. somministrare un farmaco antidolori-
fico al paziente
C. iniziare l'ABC della rianimazione car-
diopolmonare
D. arrestare il sanguinamento e rilevare i
parametri vitali
E. disinfettare la ferita
102) Un esempio di paziente non in co-
dice rosso è rappresentato da:
A. rianimazione cardiopolmonare in corso
B. fratture esposte e multiple di entrambe
le gambe
C. colpo di calore grave
D. distorsione della caviglia
E. perdita di coscienza
691
103) Gli interventi per un paziente in
stato di shock includono:
A. controllo del dolore e valutazione dei
parametri vitali
B. somministrazione di ossigeno e di li-
quidi endovena
C. posizionamento di una sonda nasoga-
strica
D. chiamare il medico
E. nessuno di quelli indicati
15. Barrare la casella Vero o Falso.
104) Il retto è il sito preferito per la ri-
levazione della temperatura corporea nei
neonati.
O Vero O Falso
105) La pressione sanguigna si abbassa
quando stiamo seduti o in piedi, mentre
aumenta la frequenza cardiaca.
O Vero O Falso
106) L'esercizio fisico, normalmente, fa
aumentare la frequenza 'del polso.
O Vero O Falso
107) La frequenza respiratoria diminui-
sce all'aumentare della temperatura.
O Vero O Falso
108) Le ulcere da pressione sono causate
da un'interruzione totale o parziale della
circolazione sanguigna.
O Vero O Falso
109) Per bendare le parti distali del
corpo, come il cranio o la punta di un
dito, si impiegano giri a spirale inversa.
O Vero O Falso
110) Nel trattamento delle ulcere da stasi
o da pressione si impiegano frequente-
mente medicazioni di idrocolloide.
O Vero O Falso
 Parte Quarta L'assistenza alla persona
692
111) La frequenza del polso di una per-
sona sana corrisponde alla frequenza
delle contrazioni ventricolari.
O Vero O Falso
112) L'esercizio fisico, normalmente, fa
abbassare la pressione sanguigna.
CJ Vero O Falso
113) Un soggetto adulto, in buona salu-
te, effettua normalmente dai 25 ai 40 atti
respiratori.
'.J Vero O Falso
16. Ordinare correttamente le azioni
114) Ordinare correttamente le azioni
assistenziali per effettuare la procedura
di "Assistenza al paziente durante la
deambulazione".
1. Rimuovere le cinture di stoffa con ma-
niglie alla vita.
2. Identificare il paziente, informarlo e
spiegargli la procedura. Chiedere al pa-
ziente di riportare ogni eventuale sensa-
zione di svenimento, debolezza o man-
canza di fiato mentre deambula. Pro-
grammare quanto lontano e per quanto
tempo il paziente deve deambulare.
3. Aiutare il paziente a indossare le cin-
ture di stoffa con maniglie alla vita,
secondo le sue necessità.
4. Incoraggiare il paziente a utilizzare un
ausilio per la movimentazione, come una
protezione laterale del letto (se disponibi-
le) per posizionarsi al bordo dello stesso.
5. Posizionare il letto ad un'altezza più
bassa possibile.
6. Incoraggiare il paziente ad utilizzare
un ausilio per la movimentazione. As-
sistere il paziente a mettersi in posizio-
ne eretta. Valutare l'equilibrio del pa-
ziente e la sua forza nelle gambe. Se il
paziente è instabile, riposizionarlo se-
duto sul bordo del letto o su una sedia.
7. Aiutare il paziente a calzare le scarpe e
a indossare una vestaglia se lo desidera.
8. Continuare con la deambulazione per
la distanza e il tempo programmati.
Quindi ritornare al letto o alla sedia
secondo le condizioni del paziente.
9. Assistere il paziente a posizionarsi al
bordo del letto, se necessario. Lascia-
re il paziente seduto sul bordo del letto
per alcuni minuti e valutare eventuali
episodi !ipotimici e/o sensi di sveni-
mento con il cambio di posizione. Far
rimanere il paziente in tale posizione
finché non si sente sicuro.
IO. Effettuare il lavaggio delle mani e in-
dossare i guanti se necessario.
11. Eseguire le prescrizioni del piano di
assistenza e le eventuali prescrizioni
mediche. Identificare le limitazioni al
movimento e le capacità del paziente
di collaborare. Valutare la presenza di
drenaggi, linee endovenose, ferite chi-
rurgiche o materiali che possono infi-
ciare la mobilizzazione.
12. Se si è soli ad assistere il paziente, po-
sizionarsi al lato e leggermente dietro
allo stesso. Supportare il paziente dalla
vita o dalle cinture di stoffa con ma-
niglie alla vita del paziente. Se si è in
due ad assistere il paziente, posizio-
narsi al lato e leggermente dietro allo
stesso. Supportare il paziente, un ope-
ratore per ogni lato, dalla vita o dalle
cinture di stoffa con maniglie alla vita.
Di solito ogni operatore sorregge una
maniglia dalle cinture di stoffa con una
mano e con l'altra l'avambraccio o la
mano della parte dove è posizionato.
13. Fare alcuni passi con il paziente. Con-
tinuare a valutare l'equilibrio del pa-
ziente e la sua forza nelle gambe. Ri-
cordare al paziente di stare eretto.
A. l l-2-I0-5-4-9-3-6-7-8-12-13-l
B. ll-2-10-4-5-9-3-7-6-13-8-12-6
C. l l-2-10-5-9-4-7-3-12-13-8-l-6
D. ll-2-10-4-5-9-7-3-6-8-12-13-l
Test d1 verifica
E. 1l-2-I0-5-4-9-7-3-6-12-!3-8-l I.
115) Ordinare correttamente le azioni
assistenziali per effettuare la procedura
di "Mobilizzazione di un paziente che
necessita di bastone per camminare".
1. Far avanzare il paziente con il bastone
di circa 10-30 cm e poi, mentre si so-
stiene il peso del corpo dalla parte senza
limitazioni, far avanzare la gamba con
limitazioni, all'altezza del bastone. 2.
2. Invitare il paziente a sostenere il peso
sulla gamba con limitazioni e con il ba-
stone, facendo avanzare la gamba senza
limitazioni avanti al bastone (il tallone
deve essere leggermente al di là della
punta del bastone).
3. Far tenere il bastone dalla parte più sta-
bile del corpo, vicino al corpo stesso. 3.
4. Incoraggiare il paziente a utilizzare un
ausilio per la movimentazione per di- 4.
stribuire uniformemente il peso tra il
bastone e le gambe del paziente.
5. Continuare con la deambulazione per
la distanza e il tempo programmati. 5.
6. Incoraggiare il paziente ad utilizza-
re un ausilio per la movimentazione,
come una protezione laterale del letto 6.
(se disponibile), per posizionarsi al
bordo dello stesso.
7. Far ritornare il paziente a letto o sulla
sedia secondo le sue condizioni, assicu-
rare il comfort al paziente e posiziona- 7.
re il campanello a portata di mano.
8. Identificare il paziente. 8.
A. 8-4-6-1-3-2-5-7
B. 8-3-6-4-1-2-5-7
C. 8-6-3-1-4-5-2-7 A.
D. 8-6-4-3-1-2-5-7 B.
E. 8-4-1-3-6-2-5-7 C.
D.
116) Ordinare correttamente le azioni E.
assistenziali per effettuare la procedura
di "Mobilizzazione di un paziente attra-
verso l'uso delle stampelle".
693
Eseguire le prescrizioni del piano di
assistenza e le eventuali prescrizioni
mediche. Valutare la presenza di dre-
naggi, linee endovenose, ferite chi-
rurgiche o materiali che possono in-
ficiare la mobilizzazione. Valutare la
conoscenza del paziente sull'uso delle
stampelle. Valutare che le stampelle
siano alla giusta altezza per quel pa-
ziente.
Identificare il paziente, informarlo e
spiegargli la procedura. Chiedere al
paziente di riportare ogni eventuale
sensazione di svenimento, debolezza
o mancanza di fiato mentre deambu-
la. Programmare quanto lontano e per
quanto tempo il paziente deve deam-
bulare.
Continuare con la deambulazione per
la distanza e il tempo programmati.
Far ritornare il paziente a letto o sulla
sedia secondo le sue condizioni, assicu-
rare il comfort al paziente e posiziona-
re il campanello a portata di mano.
Far muovere dapprima la stampella
destra e poi muovere il piede sinistro
all'altezza della stampella destra.
Assistere il paziente ad assumere la po-
sizione eretta, con la posizione a tripo-
de. Ciò significa che il paziente tiene
le stampelle leggermente davanti a sé e
leggermente divaricate ai suoi lati.
Documentare l'attiYità nella cartella
clinico-infermieristica.
Far muovere la stampella sinistra e poi
il piede destro all'altezza della stampel-
la sinistra.
1-2-6-3-5-8-4-7
1-2-6-8-5-4-3-7
6-2-1-5-8-3-4-7
1-2-6-5-8-3-4-7
6-1-5-2-8-4-3-7
 694 Parte Quarta
17. Completare le seguenti proposizioni.
117) ............ effettuano attività riabili-
tativa in regime semiresidenziale.
A. I Centri di Salute Mentale
B. I Servizi Psichiatrici di Diagnosi e
Cura
C. I centri diurni e day hospital
D. Le Residenze Sanitarie Assistenziali
E. I reparti ospedalieri psichiatrici
118) . . .. . .. . .. .. . . . effettuano accoglienze
ospedaliere brevi diurne o notturne per
persone in stato di sofferenza acuta.
A. I reparti ospedalieri psichiatrici
B. I centri diurni e day hospital
C. I Centri di Salute Mentale
D. Le Residenze Sanitarie Assistenziali
E. I Servizi Psichiatrici di Diagnosi e
Cura
119) ............ garantiscono, in casi di
necessità, interventi urgenti domiciliari
o in altri luoghi di vita.
A. Le Residenze Sanitarie Assistenziali
B. I centri diurni e day hospital
c. I Centri di Salute Mentale
D. I reparti ospedalieri psichiatrici
E. I Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura
120) La posizione ............ è quella in cui
il paziente a letto è in una posizione inter-
media tra quella laterale e quella prona.
A. di Fowler
B. di semi-Fowler
C. di Fowler bassa
D. di Sims
E. ortopnoica
121) La posizione . . .. . . . . . . . . è quella in
cui testa e tronco sono sollevati di 45-60
gradi rispetto al letto.
A. di Sims
B. di Fowler
C. di semi-Fowler
D. ortopnoica
E. di Fowler alta
l'assistenza alla persona
18. Indicare la risposta corretta.
122) Un operatore sociosanitario entra
nella stanza di un paziente post-opera-
torio per la valutazione e osserva che i
parametri vitali sono nella norma, la me-
dicazione della ferita è asciutta e integra
e il paziente non si lamenta per il dolore.
Cosa ha dimenticato l'operatore socio-
sanitario? Egli avrebbe dovuto:
A. cambiare la biancheria del letto del pa-
ziente
B. somministrare profilatticamente un
analgesico per prevenire il dolore inge-
stibile
C. far alzare il paziente dal letto e farlo se-
dere su una sedia
D. chiedere al paziente se sta provando
qualche tipo di fastidio
E. rilevare i parametri vitali
123) Un operatore sociosanitario che sta
assistendo un paziente con una ferita chi-
rurgica chiusa e recente sa che il miglior
tipo di medicazione per questa ferita è:
A. una medicazione sterile asciutta
B. una medicazione pulita asciutta
C. una medicazione sterile umida
D. una medicazione pulita umida
E. una medicazione sterile, sia asciutta
che umida
124) Mentre controlla la ferita di un pa-
ziente, un operatore sociosanitario nota
che la ferita appare gialla e sa che questo
indica:
A. detriti da liquidi a semiliquidi derivan-
ti da un'infezione che richiedono una
medicazione assorbente
B. fase di rigenerazione tardiva della ri-
parazione tissutale che non richiede
alcun intervento
C. tessuto necrotico che richiede l'elimi-
nazione dei detriti
D. fase di rigenerazione precoce della ri-
parazione tissutale che non richiede
alcun intervento
Test d1 verifica
E. detriti solidi che non richiedono alcu-
na medicazione
J25) Quale delle seguenti operazioni
può essere attribuita all'OSS?
A. Medicazione postoperatoria sterile
B. Medicazione asciutta per una ferita
cronica pulita
C. Irrigazione delle ferite
D. Impacco delle ferite
E. Tutte quelle elencate
126) Un operatore sociosanitario sta ap-
plicando una benda elastica alla caviglia
di un paziente con diagnosi di distorsio-
ne. Quando applica la medicazione, da
dove dovrebbe partire l'OSS con la fa-
scia?
A. Sopra il ginocchio
B. Sopra la caviglia
C. A livello delle dita del piede
D. A livello del calcagno
E. Sotto la caviglia
127) Il dolore è considerato:
A. il quinto parametro vitale
B. uno dei sintomi che l'OSS può a sua di-
screzione rilevare
C. un sintomo che l'OSS può anche non
rilevare
D. un parametro vitale che non sempre
deve essere rilevato
E. un elemento essenziale per l'irrigazio-
ne delle ferite
128) Un paziente ha subito un inter-
vento chirurgico alla spalla e non deve
muovere il braccio per una settimana.
Gli viene applicata una fasciatura a fion-
da. Un operatore sociosanitario, con-
trollando per scrupolo la fasciatura, si
rende conto che è della misura sbagliata
dal fatto che:
A. la fascia intorno alla vita deve essere
stretta
B. la parte inferiore della fionda termina
al centro del palmo della mano
695
C. la parte inferiore della fionda termina a
livello del polso
D. la fascia intorno al collo deve essere al-
lentata
E. la parte inferiore della fionda termina
al livello dell'avambraccio
129) Un operatore sociosanitario sta
incoraggiando un paziente operato il
giorno precedente ad alzarsi dal letto.
Il paziente dice: ".Mi fa male quando mi
muovo. Perché non posso restare steso
qui finché non mi farà più così male?". La
migliore risposta dell'operatore socio-
sanitario è:
A. "Alzarsi e muoversi prima possibile ri-
duce il rischio di problemi respiratori,
infezioni del tratto urinario e coaguli
ematici"
B. "Alzarsi e muoversi prima possibile ri-
duce il rischio di complicazioni respi-
ratorie e circolatorie e di ITU"
C. "La deambulazione precoce previene le
complicazioni a carico dei sistemi re-
spiratorio, renale e circolatorio"
D. "Il movimento previene complicazio-
ni quali emorragie e infezione delle
ferite"
E. "La deambulazione precoce previene
complicazioni a carico del sistema en-
docrino"
19. Individuare e correggere gli errori
contenuti nelle seguenti proposizioni.
130) Secondo il codice cromatico RGN, uti-
lizzato come guida per la scelta e la so-
stituzione delle medicazioni, il colore
giallo di una ferita indica che la lesione
è in fase di rigenerazione avanzata del
tessuto cutaneo, mentre il colore rosso
indica che la ferita è infetta.
131) Le ulcere da pressione si formano là
dove il tessuto è compresso tra due su-
696 Parte Quarta
pedici morbide che causano un'ische-
mia localizzata.
132) La benda, diversamente dalla fascia-
tura, è utilizzata per supportare aree
piuttosto grandi del corpo.
133) La fasciatura a Tè utilizzata per forni-
re supporto all'addome, mentre la cd.
"fasciatura a fionda" viene impiegata
per trattenere tamponi, medicazioni o
impacchi.
134) Per prevenire danni da compressione,
tra la cute e l'ingessatura dovrebbe es-
sere lasciato uno spazio dello spessore
di almeno un paio di dita.
20. Indicare la risposta corretta.
135) Un paziente deve essere posto in
posizione distesa dorsale. In che modo
dovrebbe essere posizionato?
A. In una posizione semiseduta in cui la
testa e il tronco siano sollevati e flessi
B. In una posizione seduta sul bordo del
letto con una tavola da letto in grembo
C. In una posizione distesa sul dorso in cui
la testa e le spalle del paziente siano leg-
germente sollevate su un piccolo cuscino
D. In una posizione distesa sull'addome
con la testa girata da un lato
E. In una posizione distesa sul dorso con
la testa girata da un lato
136) Un infermiere recluta tre operato-
ri sociosanitari dell'unità per il trasferi-
mento di un paziente. A quale operatore
deve essere ricordato l'uso della corretta
meccanica del corpo prima di dare inizio
al sollevamento?
A. L'operatore che assume una posizione
con un'ampia base cli appoggio
B. L'operatore che si sta allungando per
raggiungere la traversa di trasferimen-
to del paziente
L'assistenza alla persona
C. L'operatore rivolto nella direzione
dello spostamento
D. L'operatore che porta l'area cli lavoro a
livello della vita
E. 1ùtti gli operatori elencati
13 7) Quale delle seguenti affermazioni è
giusta e identifica correttamente un po-
tenziale limite della meccanica del corpo?
A. Gli operatori che sono fisicamente in
forma vanno incontro più difficilmente
a lesioni rispetto ai loro colleghi meno
attivi
B. L'operatore medio non dovrebbe solle-
vare più cli 23 kg e solo in condizioni
strettamente controllate
C. Le cinture dorsali sembrano essere ef-
ficaci nel ridurre i traumi alla schiena
D. Istruire gli infermieri sulla meccanica
ciel corpo in sé previene le lesioni pro-
fessionali
E. Gli operatori fisicamente in forma non
dovrebbero assumere più di 1.000 calo-
rie al giorno
138) Quale dei seguenti passaggi non
deve effettuare un operatore sanitario
per sollevare un paziente dal letto?
A. Rimuovere tutti i cuscini, quindi porne
uno contro la testiera ciel letto
B. Chiedere l'aiuto del paziente per alleg-
gerire il carico di lavoro
C. Rivolgersi nella direzione opposta a
quella del movimento e allargare la
base cli appoggio
D. Contrarre i glutei, gli addominali e
muscoli cli gambe e braccia
E. Tutti i passaggi indicati vanno evitati
139) Un operatore sociosanitario sta
assistendo un paziente che è sottoposto
a "Precauzioni per le cadute". In prece-
denza è stato posto un allarme da letto
sotto il paziente. Quale termine descrive
in maniera corretta questo tipo di dispo-
sitivo?
A. Sistema cli contenzione fisico
Test di verifica
B. Sistema di contenzione chimico
C. Dispositivo di monitoraggio della sicu-
rezza
D. Dispositivo di monitoraggio delle con-
vulsioni
E. Dispositivo cli monitoraggio conteni-
tivo
140) Un operatore sociosanitario sta
cercando di calmare un paziente estre-
mamente confuso e agitato. Il paziente
ha ripetutamente cercato di scendere
dal letto e sta anche tentando di tirare
via tutte le cannule post-operatorie e le
linee endovenose. L'infermiere intervie-
ne applicando dei sistemi di contenzione
dei polsi al paziente. Perché i sistemi di
contenzione possono essere indicati per
questo paziente?
A. Per evitare che il paziente si procuri le-
s1om
B. Per evitare che vi sia lavoro extra
C. Per evitare che il paziente sia imbaraz-
zato in seguito
D. Per evitare che il medico debba pre-
scrivergli più farmaci
E. Per evitare che il paziente procuri dei
danni alle apparecchiature e al personale
141) Un paziente sta iniziando a mani-
festare attività convulsiva. Nella stanza
sono presenti operatori sociosanitari per
prestargli assistenza. Quale misura di si-
curezza possono prestare?
A. Valutare lo stato e la frequenza della
respirazione
B. Determinare se è necessario chiamare
il medico
C. Valutare il tipo e la durata delle con-
vulsioni
D. Procurarsi coperte o altra biancheria
eia letto con cui imbottire le sponde la-
terali
E. Somministrare un calmante al paziente
142) Un operatore sociosanitario ha
accidentalmente rovesciato una brocca
697
d'acqua nel corridoio dell'unità di cura.
Il primo intervento che l'operatore do-
vrebbe attuare per evitare le cadute è:
A. andare a prendere degli asciugamani o
qualcos'altro per asciugare
B. restare dove è avvenuto l'incidente e
mandare qualcun altro a chiamare il
personale delle pulizie per far asciu-
gare
C. chiamare il personale delle pulizie dalla
propria postazione per far asciugare
D. riempire cli nuovo la brocca d'acqua e
portarla al paziente, quindi tornare ad
asciugare
E. nessuno degli interventi elencati
143) Quale azione è di aiuto nel tentare
di allineare e sostenere un paziente nella
posizione di Sims?
A. Un sacchetto di sabbia per sostenere il
piede in estensione per e\"itarne la fles-
sione plantare
B. Un cuscino sotto la gamba inferiore
per evitare la rotazione interna e l'ab-
duzione dell'anca e della gamba
C. Un cuscino sotto il braccio superiore
per evitare la rotazione esterna della
spalla e ciel braccio
D. Un cuscino per sostenere la testa man-
tenendola nel corretto allineamento
E. Un cuscino sotto il braccio per evitare
che il paziente perda l'equilibrio
144) Un operatore sociosanitario si sta
preparando a utilizzare un sollevatore
idraulico per spostare un paziente sulla
sedia accanto al letto. Prima di dare ini-
zio alla manovra, un'azione prioritaria
dovrebbe essere:
A. posizionare il paziente sull'imbracatura
B. spiegare la procedura al paziente
C. sollevare il paziente gradualmente
D. indossare i guanti
E. posizionare il paziente su una barella
698 Parte Quarta L'assistenza alla persona Test di verifica 699

21. Ordinare correttamente le azioni
145) Ordinare correttamente le azioni
assistenziali per effettuare la procedu-
ra di "Posizionamento di un sistema di
controllo elettronico del paziente a letto
o sulla sedia".
1. Lavarsi le mani e osservare le procedu-
re per il controllo delle infezioni.
2. Mettere il campanello di chiamata vi-
cino al paziente, alzare entrambe le
sbarre del letto e disporlo nella posi-
zione più bassa.
3. Mettere la gamba del paziente in posi-
zione orizzontale.
4. Connettere il sensore all'unità di con-
trollo e al sistema di chiamata dell'in-
fermiere.
5. Jl,1ettere il nastro elettronico da gamba
secondo le indicazioni del produttore.
6. Spiegare al paziente e ai familiari gli
obiettivi e la procedura nell'utilizzo di
un sistema elettronico di sicurezza.
7. Programmare il timer dell'allarme da I
a 12 secondi.
8. Documentare sulla cartella infermieristi-
ca ogni misura precauzionale utilizzata.
9. Spiegare al paziente che cosa si sta fa-
cendo e perché e come può collaborare.
A. 9-6-5-3-1-7-4-2-8
B. 9-1-6-5-3-7-2-8-4
C. 9-1-6-5-3-7-2-8-4
D. 9-1-6-5-3-7-4-2-8
E. 8-1-6-7-5-3-4-2-9
146) Ordinare correttamente le azioni
assistenziali per effettuare la procedu-
ra di "Sostituzione di una medicazione
asciutta".
I. Rimuovere ed eliminare i guanti e la-
varsi le mani.
2. Rimuovere la medicazione interna con
le pinze anatomiche.
3. Fare assumere al paziente una posizio-
ne comoda che consenta la massima
4. Rimuovere le fasciature e i cerotti, se
presenti.
5. Utilizzare pinze anatomiche sterili e
tamponi inumiditi per detergere la ferita.
6. Posizionare il telino sterile di fianco
alla ferita e indossare i guanti sterili.
7. Spiegare al paziente che cosa si sta fa-
cendo e perché e come può collaborare.
8. Applicare le medicazioni sterili sopra
alla ferita, una alla volta, utilizzando le
pinze anatomiche o i guanti sterili.
9. Aprire il pacco per medicazione sterile
utilizzando una tecnica asettica.
10. Indossare i guanti monouso e rimuove-
re la medicazione esterna.
11. Detergere con dei movimenti dall'alto
verso il basso, iniziando dal centro e
continuando verso l'esterno.
12. Verificare la localizzazione, il tipo (co-
lore, consistenza) e l'odore del materia-
le drenato dalla ferita, il numero delle
garze saturate e/o il diametro delle se-
crezioni raccolte sulla medicazione.
13. Ripetere il processo di pulizia fino alla
rimozione completa del materiale di
secrez10ne.
14. Lavarsi le mani e osservare le indica-
zioni per il controllo delle infezioni.
A. 7-14-3-4-I0-9-6-2-12-5-11-8-13-l
B. 3-14-7-4-9-I0-6-12-2-5-11-8-13-l
C. 7-14-3-4-I0-9-6-2-12-5-11-13-8-I
D. 7-6-3-4-14-10-9-12-2-5-13-l l-8-l
E. 7-14-3-4-I0-6-9-12-2-8-13-ll-l-5
147) Ordinare correttamente le azioni
assistenziali per effettuare la procedura
di "Irrigazione di una ferita con acqua
calda circolante".
I. Valutare la ferita, se visibile.
2. Provvedere alla riservatezza del pa-
ziente. Se indicato, procurarsi un av-
viso "Non disturbare" per la porta del
bagno.
3. Lavarsi le mani e osservare le procedu-
re per il controllo delle infezioni.
4. Inserire bene l'estremità del deflusso-
re nel canale di irrigazione che serve a
tenere in sede il deflussore. Se la solu-
zione prescritta è l'acqua di rubinetto
calda, riempire la bacinella per metà.
5. Una volta terminata l'irrigazione, aiu-
tare il paziente ad alzarsi. Indossare i
guanti monouso. Asciugare e medicare
l'area della ferita secondo le prescrizio-
ni. Togliere e gettare i guanti. Lavare
le mani.
6. Documentare la procedura, le condizio-
ni della ferita e la risposta del paziente
nella cartella clinica, se necessario.
~
/. Fornire al paziente un campanello di
chiamata o altri mezzi per richiede-
re assistenza. Comunicare al paziente
quando qualcuno tornerà per assister-
lo nel completamento dell'irrigazione.
Generalmente il flusso di liquido o
l'immersione dura da 20 a 30 minuti.
8. Svuotare la bacinella per l'irrigazione.
Sciacquarla, pulirla e riporla secondo le
linee guida della struttura.
9. Aiutare il paziente a sedersi in sicurez-
za sul supporto per l'irrigazione con
acqua calda circolante. Coprire il pa-
ziente con un camice e dei teli, se indi-
cato, perché non abbia freddo.
IO. Dare inizio a un flusso lento e continuo
di soluzione dalla sacca oppure mostra-
re al paziente come aprire il morsetto
quando la soluzione nella bacinella si
raffredda. La soluzione riempirà la ba-
cinella e trasborderà nel water, bagnan-
do l'area da trattare. Se necessario, ri-
empire la sacca con dell'altra soluzione.
11. Aiutare il paziente a rimuovere gli in-
dumenti intimi. Se è presente una me-
dicazione, indossare i guanti monouso,
rimuovere e gettare la medicazione nel
sacchetto impermeabile.
12. Mettere la bacinella monouso nel
water. Generalmente il deflussore Yi
entra anteriormente e drena posterior-
mente. Chiudere il morsetto sul deflus-
con la quantità desiderata del liquido
prescritto alla temperatura richiesta e
appenderla al di sopra del livello della
bacinella.
A. 3-2-12-4-ll-1-9-10-7-5-8-6
B. 7-1-4-12-8-2-5-ll-9-3-6-IO
C. I-I0-3-5-ll-9-7-2-12-4-6-8
D. 2-10-4-7-l-11-9-5-12-3-6-8
E. 3-1-12-6-7-8-11-2-5-4-9-IO
148) Ordinare correttamente le azioni
assistenziali per effettuare la procedura
di "Assistenza al paziente portatore di
gesso sintetico".
I. Quando il gesso si è asciugato, coprire
tutti i bordi ruvidi e proteggere le zone
del gesso che possono venire a contatto
con l'urina con piccole strisce di nastro
impermeabile.
2. Applicare le misure necessarie per pre-
venire l'irritazione della cute ai bordi
del gesso. Togliere i residui di gesso at-
taccati alla pelle con un panno umido
e verificare la presenza di contorni
ruvidi o aree che possano determina-
re abrasioni alla cute del paziente. Ri-
muoYere la resina di materiale sintetico
del gesso con una spugna imbevuta di
alcool, acetone o solvente per smalto.
3. Provvedere alla riservatezza del paziente.
4. Girare e far assumere al paziente il
corretto decubito per evitare il for-
marsi di aree di pressione. Posizionare
i cuscini in modo che le parti del corpo
premano contro il gesso il meno possi-
bile e sia mantenuto l'allineamento del
corpo. Alluci, calcagni, gomiti e altro
devono essere protetti dalla pressione
effettuata dalla superficie del letto.
5. Registrare ogni verifica effettuata.
6. Provvedere alla cura della cute di tutte
le aree suscettibili alla compressione.
Le aree esposte alla pressione e all'a-
brasione epidermica vanno esaminate
almeno ogni 4 ore.

- visione della ferita. sore. Riempire la sacca per la soluzione

700 Parte Quarta L'assistenza alla persona
7. Togliere e gettare i guanti e i materia- 8. La\'arsi le mani e osser\'are le proce-
li sporchi secondo il protocollo della dure per il controllo delle infezioni.
struttura. Lavarsi le mani. Indossare i guanti se si misura la tem-
8. Mantenere il gesso pulito e asciutto, peratura rettale.
lavando l'area sporca con acqua calda 9. Mettere il paziente nella posizione
e sapone neutro, sciacquando abbon- adatta (ad esempio, in posizione latera-
dantemente e asciugando con cura per le o in posizione di Sims per inserire un
evitare la macerazione e l'ulcerazione termometro rettale).
della pelle sotto il gesso. Se il gesso
viene immerso nell'acqua, asciugare A. l-5-4-6-2-8-9-3-7
accuratamente il gesso, l'imbottitura e B. l-6-4-8-2-7-5-9-3
la maglia elastica. c. 3-8-5-1-4-2-6-7-9
9. Valutare gli eventuali problemi del pa- D. l-6-3-8-2-4-5-7-9
ziente, verificando lo stato neurovasco- E. 8-3-9-5-1-4-6-2-7
lare, ispezionando la cute sotto e vicino
ai bordi del gesso, valutando la presen- 150) Ordinare correttamente le azioni
za di cattivi odori. assistenziali per effettuare la procedura
10. Lavarsi le mani e osservare le procedu- di "Rilevazione del polso periferico bra-
re per il controllo delle infezioni. chiale o radiale".
I. Far assumere al paziente una posizione
A. l-4-9-10-3-7-5-8-2-6 comoda di riposo.
B. 10-3-9-2-1-6-8-4-7-5 2. Stimare il ritmo e il volume del polso.
c. I-5-2-6-3-10-7-4-8-9 3. Provvedere alla riservatezza ciel pa-
D. I-4-5-9-3-7-2-6-8-I0 ziente.
E. 3-6-7-9-10-1-5-4-2-8 4. Documentare la frequenza, il ritmo e
il volume del polso e le azioni assisten-
149) Ordinare correttamente le azioni ziali sulla documentazione clinica del
assistenziali per effettuare la procedura paziente.
di "Misurazione della temperatura cor- 5. Lavarsi le mani e osservare le procedu-
porea". re per il controllo delle infezioni.
1. Aspettare il tempo necessario. 6. Selezionare il sito del polso.
2. Se necessario, lavare il termometro e 7. Palpare e contare i battiti del polso.
rimetterlo a posto.
3. Provvedere alla riservatezza del paziente. A. 5-3-6-1-7-2-4
4. Rimuovere il termometro e gettare la B. 1-4-3-2-5-6-7
copertura o pulirlo con un tessuto, se c. 4-1-5-3-2-6-7
è necessario. Se si indossano i guanti, D. 1-6-4-2-5-7-3
rimuoverli e gettarli. Lavarsi le mani. E. 3-5-7-1-2-6-4
5. Inserire il termometro: se si tratta di
termometro rettale, lubrificarlo. 151) Ordinare correttamente le azioni
6. Leggere la temperatura e registrarla assistenziali per effettuare la procedura
nella documentazione clinico-infer- di "Valutazione del respiro".
mieristica. 1. Osservare o palpare il torace e misu-
7. Riportare il valore della temperatura rare la frequenza respiratoria. Conta-
corporea nella cartella clinico-infer- re gli atti respiratori per 30 secondi se
mieristica del paziente. la respirazione è regolare. Contare gli
Test d1 verifica
atti respiratori per 60 secondi se è irre-
golare.
2. Lavarsi le mani e osservare le procedu-
re per il controllo delle infezioni.
3. Provvedere alla riservatezza ciel pa-
ziente.
4. Osservare la profondità, il ritmo e le
caratteristiche dell'atto respiratorio.
5. Spiegare al paziente cosa si sta facendo,
perché e come può collaborare.
6. Documentare la frequenza, la profon-
dità, il ritmo e le caratteristiche degli
atti respiratori nella documentazione
clinica del paziente.
A. 5-3-1-2-4-6
B. 6-4-1-3-5-2
c. 5-2-3-1-4-6
D. 6-3-1-5-4-2
E. 4-3-1-2-5-6
152) Ordinare correttamente le azioni
assistenziali per effettuare la procedura
di "J\'lisurazione della pressione arterio-
sa - arti superiori".
I. Scoprire l'arto superiore.
2. Lavarsi le mani e osservare tutte le
procedure per il controllo delle infe-
z10m.
3. Gonfiare la cuffia fino a non sentire più
il polso brachiale. Rilevare la pressione
sistolica quando il polso non più perce-
pibile ricompare.
4. Posizionare il paziente in modo appro-
priato.
5. Leggere i valori sul manometro men-
tre si diminuisce la pressione. Gli ulti-
mi battiti corrispondono alla pressione
diastolica.
6. Chiudere la valvola nel bulbo girando
la manopola in senso orario.
7. Ripetere la procedura più di una volta,
se necessario, per confermare l'accura-
tezza della misurazione.
8. Spiegare al paziente che cosa si sta fa-
cendo e perché e come può collaborare.
701
9. Rilasciare la valvola della cuffia lenta-
mente affinché la pressione diminuisca
di 2 mmHg per secondo.
10. Localizzare l'arteria brachiale e posi-
zionare il fonendoscopio in maniera
adeguata sopra di essa.
11. A\'\'olgere intorno al braccio la cuffia
sgonfia uniformemente.
A. 8-2-4-Il-1-7-6-3-9-5-10
B. 8-2-4-1-11-10-6-3-9-5-7
C. 8-2-4-11-1-7-6-3-9-5-IO
D. 8-2-4-9-5-7-6-3-ll-1-10
E. 8-2-4-6-11-10-l-9-3-7-5
153) Ordinare correttamente le azioni
assistenziali per effettuare la procedura
di "Misurazione della pressione arterio-
sa - arti inferiori".
1. Aiutare il paziente ad assumere una
posizione prona.
2. Lavarsi le mani e osservare tutte le
procedure per il controllo delle infe-
z10111.
3. Gonfiare la cuffia fino a non sentire più
il polso popliteo. Rilevare la pressione
sistolica quando il polso non più perce-
pibile ricompare.
4. Esporre la coscia facendo attenzione
a non scoprire eccessivamente il pa-
ziente.
5. Rilasciare la valvola della cuffia lenta-
mente affinché la pressione diminuisca
cli 2 mmHg per secondo.
6. Chiudere la valvola nel bulbo girando
la manopola in senso orario.
7. Ripetere la procedura più cli una volta,
se necessario, per confermare l'accura-
tezza della misurazione.
8. Spiegare al paziente che cosa si sta fa-
cendo e perché e come può collaborare.
9. A\'volgere la cuffia uniformemente in-
torno a metà coscia.
10. Posizionare il fonendoscopio in manie-
ra adeguata sopra l'arteria poplitea.
I 1. Leggere i valori sul manometro men-
tre si diminuisce la pressione. Gli ulti-
702 Parte Quarta l'assistenza alla persona Test di verifica 703

mi battiti corrispondono alla pressione
diastolica.
12. Localizzare l'arteria poplitea.
A. 8-2-4-l-12-10-9-6-3-11-7-5
B. 8-2-4-12-1-10-9-3-6-ll-7-5
C. 8-2-l-4-ll-9-10-3-7-5-12-6
D. 8-2-4-l-12-9-10-3-6-5-ll-7
E. 8-2-l-12-4-10-9-3-6-ll-7-5
154) Ordinare correttamente le azioni
assistenziali per effettuare la procedura
di "Rilevazione della saturazione di os-
sigeno".
l. Attaccare il cavo del sensore alla spina
di collegamento nell'ossimetro.
2. Pulire il sito con disinfettante prima dì
applicare il sensore.
3. Lavarsi le mani e osservare le indica-
zioni per il controllo delle infezioni.
4. Trascrivere i valori della misurazio-
ne di ossigeno nella documentazione
clinica del paziente agli intervalli di
tempo indicati.
5. Ispezionare e/o sollevare o cambiare l'u-
bicazione del sensore adesivo situato sul
dito del piede o della mano ogni 4 ore; in
caso dì un sensore elastico, ogni 2 ore.
6. Rimuovere le unghie posticce e lo
smalto, in quanto possono interferire
nella misurazione.
7. Spiegare al paziente che cosa si sta fa-
cendo e perché e come può collaborare.
8. Scegliere un sensore adatto al peso e
alla taglia del paziente e per la localiz-
zazione desiderata.
9. Assicurarsi che la luce o l'onda sullo
schermo dell'ossimetro fluttui ad ogni
pulsazione e rifletta il volume o la forza
del polso.
IO. Assicurarsi che gli allarmi sonori e vi-
s1v1 siano accesi prima di allontanarsi
dal paziente.
A. 3-8-2-7-1-9-6-5-J0-4
B. 8-2-3-7-6-1-9-5-10-4
C.
D. 7-3-8-2-6-1-9-10-5-4
E. 3-7-8-9-2-1-10-5-4-6
22. Indicare la risposta corretta.
155) Un operatore sociosanitario sta
valutando l'abilità tecnica di un pazien-
te dopo avergli insegnato a utilizzare le
stampelle. Quale delle seguenti situazio-
ni richiede l'intervento dell'operatore?
A. Il peso corporeo del paziente grava
sulle ascelle
B. Il paziente mantiene una postura eretta
C. Il paziente indossa scarpe con la suola
di gomma
D. La lunghezza delle stampelle è adatta
al paziente
E. Il paziente cammina lentamente
156) Un infermiere e un OSS stanno assi-
stendo un paziente che deve restare a letto
per un lungo periodo di tempo mentre è
in trazione per un femore fratturato. Per
preparare il paziente alla deambulazione,
i due operatori sanitari devono:
A. porre il letto nella posizione di 'Iren-
delenburg inversa, in modo che il pa-
ziente possa appoggiare una parte del
peso sui piedi mentre è a letto
B. incoraggiare il paziente a essere il più
possibile indipendente mentre è a letto
C. incoraggiare il paziente a fare eserci-
zi con entrambe le gambe mentre è a
letto
D. eseguire i range di movimenti per tutti
gli arti ogni 4 ore
E. porre il paziente in posizione di Sims
157) Un operatore sociosanitario valuta
un paziente che si è appena adattato al
bastone e riconosce che il bastone è ben
posizionato quando nota che:
A. il braccio del paziente è teso e il pazien-
te è in posizione eretta
B. il gomito del paziente è flesso e il pa-
ziente sta flettendo le ginocchia
C. il gomito del paziente è leggermente
flesso e il paziente è in posizione eretta
D. il gomito del paziente è flesso di 45° e il
paziente è in posizione eretta
E. il braccio del paziente è teso e il pazien-
te sta flettendo le ginocchia
158) Prima di somministrare un farma-
co per via orale a un paziente, l'OSS con-
trolla quale dei seguenti "giusti"?
A. Giusto farmaco
B. Giusta prescrizione
C. Giusto paziente
D. Giusta documentazione
E. Giusto principio attivo
159) Un operatore sociosanitario sta as-
sistendo un paziente che ha bisogno di
essere aiutato a mangiare. Il paziente si
scusa ripetutamente per il fastidio che
ritiene di arrecare all'operatore. Qual è
la strategia più appropriata che potrebbe
usare l'operatore?
A. Alimentare il paziente rapidamente, in
modo che egli non ritenga di sottrarre
troppo tempo all'infermiere
B. Mostrarsi non frettoloso, seder-si ac-
canto al letto e incoraggiare il paziente
a mangiare il più possibile
C. Offrire al paziente prima tutti i cibi so-
lidi e poi i liquidi
D. Ridurre al minimo la conversazione, in
modo che il paziente possa mangiare
più rapidamente
E. Dialogare con il paziente prima che
questi inizi a mangiare in modo da
metterlo a proprio agio
160) Un operatore sociosanitario si sta
preparando ad assistere un paziente di
sesso maschile nell'uso del pappagallo. In
quale ordine va effettuata tale procedura?
1. Posizionare il pappagallo tra le gambe
del paziente
2. Tirare la tenda intorno al letto (o chiu-
dere la porta della stanza) e indossare
3. Sciacquare il pappagallo e riportarlo al
letto del paziente
4. Rimuovere il pappagallo
A. 1-2-3-4
B. 4-3-1-2
c. 2-1-4-3
D. 4-1-2-3
E. 3-1-2-4
161) Una paziente lamenta di soffrire di
una lieve costipazione e chiede in che
modo può modificare la propria alimen-
tazione per alleviare questo disturbo.
Quali sono le modifiche più importanti?
A. Aumentare l'apporto di proteine
B. Mangiare più alimenti contenenti gras-
si e carboidrati
C. Aumentare il consumo di alimenti ric-
chi di ferro
D. Aumentare l'apporto di liquidi e fibre
E. Aumentare l'apporto di cloruro di sodio
162) Un operatore sociosanitario si sta
preparando a somministrare un clistere
evacuativo ad un paziente continente e
capace di collaborare. Il clistere avrà la
massima efficacia in una ben precisa po-
sizione assunta dal paziente. Quale?
A. Posizione laterale sinistra con la gamba
destra flessa
B. Posizione laterale destra con la gamba
sinistra flessa
C. Posizione di semi-Fowler mentre si
siede sulla padella
D. Posizione prona
E. Posizione di Sims
163) In quale fase del periodo periopera-
torio un operatore sanitario può assiste-
re un chirurgo nell'uso degli strumenti,
nel maneggiamento e nel taglio dei tes-
suti, nonché nell'applicazione di suture?
A. Preoperatoria
B. Postoperatoria
C. Intraoperatoria

-
3-7-8-6-1-2-5-9-J0-4 guanti monouso D. Perioperatorìa

--
704 Parte Quarta L'assistenza alla persona Test di verifica 705

E. Tutte le fasi elencate
164) Un infermiere e un OSS si stanno
preparando a condurre l'educazione pre-
operatoria di un paziente e dei suoi fa-
miliari. Prima di cominciare la sessione
di insegnamento, è importante che siano
valutati tutti i seguenti fattori, eccetto:
A. la comprensione da parte del paziente
dell'intervento chirurgico a cui sarà
sottoposto
B. l'anamnesi chirurgica del paziente
C. la consapevolezza dei familiari della
necessità dell'intervento chirurgico
D. il livello di istruzione del paziente
E. nessuno dei fattori sopra elencati può
essere escluso dalla valutazione
165) Un paziente terminale in una stan-
za doppia (con un compagno di stanza)
chiede di vedere il figlio di 4 anni, ma la
procedura della struttura non consente
a nessuno al di sotto dei 12 anni di età di
entrare nelle stanze di degenza a causa
del rischio di infezione. Supponendo
che né il paziente né il suo compagno
di stanza siano affetti da malattie con-
tagiose e che il bambino sia sano, l'o-
peratore sociosanitario, sapendo che il
paziente è in condizioni di morte immi-
nente:
A. consente al bambino e alla madre di
entrare nella stanza violando la norma-
tiva
B. porta il paziente in un luogo dove il
bambino può fargli visita insieme alla
madre
C. informa il paziente che le visite dei
bambini non sono consentite
D. porta il paziente vicino alla finestra per
fargli vedere il figlio che si trova all'e-
sterno
E. porta il paziente in corridoio per fargli
vedere il figlio
166) Un infermiere attribuisce l'assi-
stenza post mortem all'OSS, ma sa che
rientra nelle proprie responsabilità la
spiegazione di quale informazione prio-
ritaria?
A. Come fare il bagno alla salma
B. Come avvolgere la salma
C. Quali dispositivi medici devono essere
lasciati in posizione
D. Come applicare sulla salma le corrette
etichette identificative
E. Come spostare la salma
167) Un operatore sociosanitario sta
assistendo un paziente terminale la cui
moglie siede silenziosamente accanto
al letto. L'operatore coinvolge la donna
nell'assistenza al paziente dicendole:
A. "Adesso cambierò il pigiama a suo ma-
rito e gli farò il bagno. Sarebbe dispo-
nibile a collaborare?".
B. "Suo marito si sentirebbe meglio se gli
facessimo il bagno. Vuole farglielo?".
C. "Adesso cambierò il pigiama a suo ma-
rito e gli farò il bagno. Dovrebbe aiu-
tanni".
D. "Suo marito si sentirebbe meglio se lei
gli facesse il bagno"
E. "La invito a fare il bagno a suo marito e
se ha bisogno di aiuto mi chiami pure".
23. Ordinare correttamente le azioni
168) Ordinare correttamente le azioni
assistenziali per effettuare la procedura
di "Valutazione del paziente con dolore".
1. Valutare la percezione del dolore nel
paziente.
2. Controllare le parti del corpo dolenti,
se necessario.
3. Lavarsi le mani e osservare le procedu-
re per il controllo delle infezioni.
4. Valutare la risposta fisiologica al dolore.
Annotare la pressione sanguigna, la fre-
quenza cardiaca e respiratoria, il colori-
to della cute e la presenza di diaforesi.
5. Provvedere alla riservatezza del paziente.
6. Documentare le rilevazioni effettuate 1. Se si vuole utilizzare la musica, sce-
per l'accertamento del dolore, inclu- gliere brani che siano strumentali, cal-
dendo tutti gli interventi eseguiti e la manti, neutri e non familiari per il pa-
risposta del paziente. ziente. Assicurarsi che tutte le parti del
corpo siano sostenute e le articolazioni
A. 3-5-1-4-2-6 leggermente flesse, senza distorsioni o
B. 3-1-4-2-5-6 spinte sui muscoli.
c. 6-4-5-2-1-3 2. Lavarsi le mani e osservare le procedu-
D. 3-6-1-5-2-4 re per il controllo delle infezioni.
E. 6-3-1-4-5-2 3. Spiegare al paziente come funziona il
rilassamento progressivo. Chiedere al
169) Ordinare correttamente le azioni paziente di identificare gli elementi di
assistenziali per eseguire la procedura stress nella sua vita e le reazioni a que-
di "Effettuazione di un massaggio alla sti stimoli. Dimostrare il metodo per
schiena". contrarre e rilassare i gruppi muscolari
I. Versare una piccola quantità di lozione e farlo fare anche al paziente. Aiutare
sul palmo della mano e tenerla per un il paziente ad assumere una posizione
minuto. comoda.
2. Lavarsi le mani e osservare le procedu- 4. Chiedere al paziente se rimane della
re per il controllo delle infezioni. tensione dopo aver contratto e rilascia-
3. Documentare tutte le informazioni to tutti i gruppi muscolari. Ripetere la
utili. procedura per i gruppi muscolari che
4. Provvedere alla riservatezza del pa- non si sono rilassati.
ziente. 5. Incoraggiare il paziente a iniziare una
5. Spiegare al paziente che cosa si sta fa- respirazione diafrarnmatica o addomi-
cendo, perché e come può collaborare. nale lenta e profonda per far riposare la
Incoraggiare il paziente a riferire l'in- mente e cominciare a rilassare i muscoli.
tensità della pressione usata durante il 6. Provvedere alla riservatezza del pa-
massaggio alla schiena. ziente.
6. Massaggiare la schiena. 7. Spiegare al paziente cosa si sta facendo,
7. Assistere il paziente a spostarsi dalla perché e come può collaborare.
parte del letto più vicina e sistemare 8. Istruire il paziente a contrarre e rilas-
il letto a un'altezza comoda. Chiedere sare ogni gruppo muscolare partendo
al paziente quale posizione preferisce. dalla testa e scendendo lungo il corpo.
Scoprire la schiena fino all'area del 9. Ricordare al paziente che può utiliz-
sacro. Coprire il resto del corpo. zare questa tecnica ogni volta che ha
bisogno di rilasciare la tensione o di
A. 1-4-2-6-3-5-7 sentirsi più rilassato.
B. 7-3-1-5-2-4-6 10. Terminati gli esercizi di rilassamento,
c. 5-2-4-7-1-6-3 contare lentamente da l a 3, suggeren-
D. 3-7-1-4-2-5-6 do al paziente che dovrebbe sentirsi
E. 6-7-4-3-1-2-5 calmo e vigile. Chiedere al paziente
di muovere il corpo lentamente: prima
170) Ordinare correttamente le azioni mani e piedi, poi braccia e gambe e in-
assistenziali per effettuare la procedura fine testa e collo.
di "Insegnamento della tecnica di rilas-
samento muscolare progressivo".
706 Parte Quarta L'assistenza alla persona
11. Documentare la risposta del paziente
all'esercizio sulla cartella clinico-infer-
mieristica.
A. 1-4-7-2-5-8-3-10-6-9-11
B, 7-2-6-3-1-5-8-4-10-9-11
C. 6-3-5-8-1-4-11-7-2-9-10
D. 3-l-5-7-8-2-11-4-6-9-10
E, l-2-3-5-7-4-6-11-8-9-10
171) Ordinare correttamente le azioni
assistenziali per effettuare la procedura
di "Risposta ai bisogni fisiologici di un
paziente terminale".
l. Assistere il paziente nei movimenti.
2, Provvedere alla riservatezza del pa-
ziente sulla base degli interventi speci-
fici.
3, Documentare tutti gli aspetti dell'as-
sistenza al paziente, in particolare
l'efficacia delle attività dì gestione dei
sintomi.
4, Essere consapevoli delle vanaz10111
sensoriali.
5. Provvedere al controllo del dolore.
6. Fare il bagno e provvedere all'igiene
del paziente.
7. I familiari dovrebbero essere incorag-
giati a partecipare.
8. Spiegare al paziente che cosa si sta per
fare, perché e come può collaborare.
9, Lavarsi le mani e osservare le procedu-
re per il controllo delle infezioni.
1O. Fornire supporto respiratorio.
11. Provvedere alla nutrizione e all'idrata-
zione.
12. Considerare come bisognerebbe modi-
ficare l'assistenza di routine per il pa-
ziente terminale.
13. Assistere ìl paziente nell'eliminazione.
A. 4-8-ll-9-l-6-3-10-2-5-7-12-13
B. 10-3-9-ll-7-5-12-1-6-8-13-4-2
C. 8-9-2-6-5-10-1-l l-13-4-7-12-3
D. 4-1-7-12-13-9-3-ll-5-8-2-10-6
E. 1-4-2-10-5-ll-3-12-8-9-13-6-7
- E.
172) Ordinare correttamente le azioni
assistenziali per effettuare la procedura
di "Erogazione di assistenza post mor-
tem".
I. Rimuovere tutti i gioielli, eccetto la
fede nuziale ìn alcuni casi, che viene
fissata al dito.
2. Lasciare sul polso del defunto il brac-
cialetto identificativo. Rimuovere ì tubi
inseriti nel corpo o, se richiesto dal pro-
tocollo adottato nella struttura, lasciarli
in posizione secondo il protocollo.
3. Documentare l'assistenza erogata. In-
dicare quali oggetti sono stati rimossi
dal corpo, se la salma è stata vista dai
familiari e se ìl corpo è stato portato
all'obitorio o prelevato dalla stanza.
4. Posizionare ìl corpo, inserire la dentiera
in bocca e chiudere gli occhi e la bocca
prima che si verifichi ìl 1·igor mortis.
5. Osservare le appropriate procedure per
il controllo delle infezioni. Indossare i
guanti monouso.
6. Posizionare sotto le natiche delle tra-
verse assorbenti per assorbire eventuali
feci e urine rilasciate a causa del rilas-
samento degli sfinteri.
7. Lavare le parti sporche del corpo.
8. Se ì familiari o gli amici del defunto de-
siderano vedere il corpo subito dopo ìl
decesso, è importante rendere l'ambien-
te il più pulito possibile e fare in modo
che la salma abbia un aspetto naturale.
9. Portare la salma all'obitorio se non si
è predisposto il suo ritiro dalla stanza
da parte di un operatore mortuario. Il
corpo va maneggiato con dignità e mu-
nito di etichetta identificativa.
10, Togliere e gettare i guanti. Lavarsi le
marn.
11. Avvolgere la salma in un sudario.
A. 5-4-8-2-7-6-1-11-10-9-3
B. l-5-4-3-6-2-8-9-7-10-!l
C. 4-11-l-8-6-10-3-5-2-7-9
D. 5-l l-l-6-3-10-4-8-9-2-7
l-8-3-7-10-11-2-5-9-4-6
Test d1 verifica
173) Ordinare correttamente le azioni
assistenziali per effettuare la procedura
di "Somministrazione di farmaci liquidi
per via orale".
1. Somministrare il farmaco liquido all'o-
rario corretto.
2. .Mescolare bene il farmaco prima di
Yersarlo. Eliminare qualsiasi farmaco
che abbia cambiato colore o che sia di-
ventato torbido.
3. Preparare la giusta quantità dì farma-
co facendo attenzione alle contamina-
z10111.
4. Tenere la bottiglia in modo che l'eti-
chetta sia vicina al palmo della mano e
versare il contenuto dal lato opposto ad
essa.
5. Lavarsi le mani e osservare le procedu-
re per il controllo delle infezioni.
6. Tenere il bicchiere o il misurino del
farmaco ad altezza occhi e riempirlo
sino al livello desiderato.
Prendere il giusto farmaco dall'arma-
dio, dal carrello dei farmaci, dal frigo-
rifero.
8. Verificare la data di scadenza del far-
maco.
9. Leggere la scheda della terapia.
10. Rimuovere il tappo e poggiarlo sul ta-
volo con la parte esterna.
1I. Prima di chiudere la bottiglia pulire il
bordo della stessa con un fazzolettino.
A. 5-9-3-8-7-10-4-2-6-l l-l
B. 5-9-3-8-7-2-10-4-l l-6-l
C. 5-9-7-1-8-2-10-4-l l-6-3
D. 5-9-7-3-8-2-10-4-6-ll-l
E. 5-9-7-1-8-2-10-6-4-3-ll
174) Ordinare correttamente le azioni
assistenziali per effettuare la procedura
di "Somministrazione di farmaci liquidi
per via sottocutanea".
1. Scegliere una zona che non sia particolar-
mente sensibile, dura, gonfia, dove non
sono presenti cicatrici, prurito o flogosi.
707
2. Eliminare appropriatamente il mate-
riale e rimuovere ì guanti.
3. Verificare l'identità del paziente.
4, Confrontare l'etichetta sul contenitore
del farmaco con le prescrizioni terapeu-
tiche e verificare la data di scadenza.
5. Indossare guanti puliti .
6. Lavarsi le mani e osservare le indica-
zioni per ìl controllo delle infezioni.
7. Iniettare il farmaco tenendo la siringa
ferma e spingendo lo stantuffo con una
pressione costante e lenta.
8. Far assumere al paziente una posizione
che permetta ìl rilassamento del brac-
cio, dell'addome o della gamba in ac-
cordo alla zona da utilizzare.
9. Disinfettare la cute interessata iniziando
dal centro con un movimento circolare
allargandosi per circa 5 cm. fàr asciuga-
re la zona particolarmente utilizzata.
10. Posizionare e tenere ìl tampone tra l'a-
nulare e il medio della mano non do-
minante oppure posizionare il tampo-
ne sulla cute del paziente sopra la sede
prescelta.
11. Utiliz,zando la mano non dominante,
pizzicare o estendere la cute e inse-
rire l'ago a 45° utilizzando la mano
dominante con una spinta ferma e
decisa.
12. Aspirare tenendo lo stantuffo. Se com-
pare sangue nella siringa, ritirare l'ago,
eliminare la siringa e preparare una
nuova 1111ez10ne.
13. Rimuovere l'ago lentamente e delicata-
mente, tirandolo dalla linea di inseri-
mento mentre si preme sulla cute con
la mano non dominante.
14. Afferrare la siringa con la mano domi-
nante tenendola tra il pollice e le dita.
A. 6-4-3-1-5-8-10-14-9-ll-12-13-2-7
B. 13-3-6-8-l-5-10-14-12-9-11-4-2-7
C. 4-3-6-8-l-5-13-10-12-9-11-14-2-7
D. 4-3-6-8-1-5-9-10-14-ll-12-7-13-2
E. 4-3-6-8-I-5-13-10-12-9-11-14-2-7
 Soluzioni e commenti 709

86. La lettura della pressione sanguigna sullo sfigmomanometro, mentre si auscultano

con un fonendoscopio i suoni di Korotkoff, costituisce un metodo diretm indiretto di mi-
surazione. La misurazione indirttttt diretta, invece, prevede l'introduzione di un catetere
nell'arteria tempm alt, tibiale po.rte1 iou o donal-e del piede brachiale, radiale o femorale.
Esercizio I
87. L'ossimetro da polso è un'apparecchiatura immm:ta non invasiva che permette di misu-
1. B (procedura 16.5); 2. A (procedura 16.5); 3. D (procedura 16.6); 4. C (procedura 16.3);
5. E (procedura 16.1); 6. B (procedura 16.2); 7. B (procedura 16.4);
rare la saturazione di ossigeno nel sangue =arterioso.
88. La dieta rolkrttttt morbida, composta di alimenti facili da masticare e digerire, è pre-
Esercizio 2
scritta frequentemente a pazienti che hanno distt11 bi gmt1 oin/tj/inah difficoltà di mastica-
8. D; 9. B; 10. A; 11. D; 12. B; 13. B; 14. C; 15. A; 16. C); 17. E; zione e deglutizione.
Esercizio 3 89. Per confezionare apparecchi gessati si utilizzano materiali ,iu1 i, come {n ,cagliala sintetici
di vario tipo, come poliestere e cotone.
18. B; 19. A; 20. E; 21. C; 22. D;
Esercizio 13
Esercizio 4
90. E (procedura 19.5); 91. B (procedura 19.6); 92. C (procedura 19.7); 93. D (procedura
23. Vero; 24. Falso; 25. Vero; 26. Falso; 27. Vero; 28. Vero; 29. Falso; 30. Falso; 31. Ve-
19.8);
ro; 32. Vero;
Esercizio 14
Esercizio 5
94. B (procedura 17-5); 95. D (procedura 17-5); 96. C (procedura 23-5); 97. C; 98. B; 99. B;
33. A (procedura 17.1); 34. E (procedura 17.2); 35. C (procedura 17.3); 36. D (procedura
100. B; 101. C; 102. D; 103. B;
17.4); 37. D (procedura 17.5); 38. A (procedura 17.7); 39. B (procedura 18.1);
Esercizio I S
Esercizio 6
104. Falso; 105. Vero; 106. Vero; 107. Falso; 108. Vero; 109. Falso; 110. Vero; 111. Ve-
40. B; 41. B; 42. E; 43. C; 44. A; 45. E; 46. D; 47. C; 48. D; 49. C;
ro; 112. Falso; 113. Falso;
Esercizio 7
Esercizio 16
50. E; 51. A; 52. C; 53. D; 54. B;
114. E (procedura 19.9); 115. D (procedura 19. IO); 116. D (procedura l 9-11)
Esercizio 8
Esercizio 17
55. A (procedura 19.l); 56. D (procedura 19.1); 57. E (procedura 19.2); 58. B (procedura
117. C; 118. E; 119. C; 120. D; 121. B;
19.3); 59. A (procedura 19.4);
Esercizio 18
Esercizio 9
122. D; 123. A(; 124. A; 125. B; 126. C; 127. A; 128. C; 129. A
60. B; 61. B; 62. C; 63. A; 64. C; 65. D; 66. A; 67. D; 68. B; 69. B;
Esercizio 19
Esercizio IO
Le c01nzioni degli esercizi da 130 a 134 s0110 in grnssetto:
70. B; 71. E; 72. C; 73. A; 74. D;
130. Secondo il codice cromatico RGN, utilizzato come guida per la scelta e la sostituzio-
Esercizio 11
ne delle medicazioni, il colore giallo rosso di una ferita indica che la lesione è in fase di ri-
75. Vero; 76. Vero; 77. Falso; 78. Falso; 79. Vero; 80. Falso; 81. Vero; 82. Vero; 83. Fal- generazione avanzata del tessuto cutaneo, mentre il colore rom; giallo indica che la ferita è
so; 84. Falso. infetta.
Esercizio 12 131. Le ulcere da pressione si formano là dove il tessuto è compresso tra due superfici mar=
bide rigide che causano un'ischemia localizzata.
Le correzioni degli esercizi da 85 11 89 sono in grnssetto:
132. La bmda fasciatura, diversamente dalla fa.<ci11tuni benda, è utilizzata per supportare
85. La respirazione rortttk addominale o diaframmatica si osserva dal movimento dell'ad-
aree piuttosto grandi del corpo.
dome spinto verso il basso dalla contrazione del diaframma, mentre la respirazione ttt!drt=
mimtfe costale o toracica è visibile dai movimenti del torace verso l'alto e verso l'esterno.
710 Parte Quarta eassistenza alla persona

133. La fasciatura t t dritta addominale è utilizzata per fornire supporto all'addome, men-
tre la "fasciatura a fionda" viene impiegata per tmttcnu e t11mpo11i, mtziùazioni o impacchi sup-
Parte Quinta
portare il braccio, il gomito e l'avambraccio (oppure, quando la mano è gonfia, per
ridurre il gonfiore) . Elementi di Anatomia
134. Per prevenire danni da compressione, tra la cute e l'ingessatura dovrebbe essere lascia-
to uno spazio dello spessore di almeno un p11io di dit11 dito. e Fisiologia umana
Esercizio 20
135. C; 136. B; 137. B; 138. C; 139. C; 140. A; 141. D; 142. B; 143. D; 144. B (procedura
19.8);
Esercizio 21
145. D (procedura 20.1); 146. C (procedura 21.l); 147. A (procedura 21.2); 148. B (procedu-
ra 22.1); 149. E (procedura 23.1); 150. A (procedura 23.2); 151. C (procedura 23.3); 152. B
(procedura 23.4); 153. D (procedura 23.4); 154. D (procedura 23.5);
Esercizio 22
155. A (procedura 19.11); 156. B; 157. C (procedura 19-10); 158. A; 159. B (procedura 18.1);
160. C (procedura 17.1); 161. D; 162. A (procedura 17.6); 163. C; 164. C; 165. B; 166. C
(procedura 2 7-1 ); 167. A;
Esercizio 23
168. A (procedura 26.1); 169. C (procedura 26.2); 170. C (procedura 26.3); 171. C (procedu-
ra 21.1); 172. A (procedura 21.2); 173. D (procedura 24.1); 174. B (procedura 22.2)

Capitolo 31 Apparato locomotore

Capitolo 32 Apparato tegumentario
Capitolo 33 Apparato digerente
Capitolo 34 Apparato respiratorio
Capitolo 35 Apparato circolatorio
Capitolo 36 Apparato uro-genitale
Capitolo 37 il sistema nervoso
Capitolo 38 Organi di senso

-
 I

31.1 Principali apparati e rispettive funzioni

Negli organismi pluricellulari, cellule di vari tessuti sono organizzate a formare struttu-
re, dette organi, deputate a svolgere determinate funzioni. Diversi organi, d'altra parte,
concorrono, portando ciascuno il proprio contributo, allo svolgimento delle funzioni
fondamentali alla sopravvivenza dell'organismo: l'insieme degli organi che cooperano
allo svolgimento di una di tali funzioni costituisce un apparato (o sistema). I principali
apparati dell'organismo animale, ed in particolare dei mammiferi, sono:
apparato locomotore
' apparato tegumentario
' apparato digerente
apparato respiratorio
apparato circolatorio
apparato urogenitale
' apparato nervoso
apparato endocrino
apparato immunitario
A questi vanno aggiunti gli organi di senso, che hanno la funzione di raccogliere in-
formazioni sull'ambiente esterno trasmettendole al sistema nervoso.
Analizziamo di seguito gli apparati dell'organismo umano di diretto interesse per
l'operatore sanitario ai fini della conoscenza delle parti anatomiche di base dell'uomo.

31.2 Le funzioni dell'apparato locomotore e suoi sotto-apparati

L'insieme degli organi che costituiscono l'apparato locomotore svolge funzioni di so-
stegno dell'organismo, di protezione di alcuni organi e di produzione e amplificazione
del movimento dell'intero organismo e/o delle sue parti. L'apparato scheletrico, inoltre,
funge da riserva di ioni minerali. Nell'insieme dell'apparato locomotore si distinguono
tre sotto-apparati:
l'apparato scheletrico
l'apparato articolare
l'apparato muscolare

31.2.1 Apparato scheletrico

L'apparato scheletrico dei Vertebrati è costituito dalle ossa, organi rigidi e resistenti,
formati da tessuto osseo e da alcune cartilagini, più flessibili ed elastiche, costituite da

--
tessuto cartilagineo. L'apparato scheletrico ha funzioni di sostegno, di protezione (es. il
 714 Parte Quinta Elementi di Anatomia e Fisiologia umana Capitolo 31 Apparato locomotore 715

cranio accoglie e protegge l'encefalo) e di trasmissione delle forze generate dall'apparato 0

ossa piatte, a forma di piastra, costituite da due lamine di tessuto osseo compatto
muscolare. Lo scheletro dei Vertebrati è situato all'interno dell'organismo (è un endosche- che racchiudono un sottile strato di tessuto osseo spugnoso; ne sono esempi le ossa
letro) ed è ricoperto da altri organi e tessuti che costituiscono le cosiddette parti molli. della scatola cranica;
ossa irregolari, di forma complessa; ne sono esempi le vertebre;
Osso lungo ossa sesamoidi, di forma approssimativamente discoidale, situate nei tendini; ne è
un esempio la rotula (o patella) del ginocchio;
ossa suturali o ossa wormiane, piccole ossa sovrannumerarie che possono trovarsi in
corrispondenza delle articolazioni che connettono le ossa del cranio (chiamate suture).
Diafis Epifisi Sia nel canale midollare delle ossa lunghe, sia nelle cavità midollari dell'osso spugno-
Osso piatto so è presente un tessuto connettivo, chiamato genericamente midollo osseo: essendo
ricco di vasi sanguigni appare di colore rosso. Esso è l'organo deputato alla produzione
Osso compatto ----- ____ < -~ delle cellule del sangue (emopoiesi). Con l'invecchiamento, una parte del midollo rosso
Osso spu~noso~~Ai~......~ · viene sostituito da tessuto adiposo, di colore giallastro (da cui il nome di midollo giallo).
(d1ploe)/ ··-- 5
Osso compatto Nello scheletro dei Vertebrati si distinguono due parti (Fig. 31.2):

Osso irregolare

Vertebra

Osso suturale (o wormiano)

Rotula
(o patella)

Figura 31.1 Tipi di osso

Lo scheletro dell'uomo adulto è costituito da circa 206 ossa (alle quali si aggiungono,
nell'adulto, 32 denti) 1, che differiscono tra di loro per forma e dimensioni.
In base alla forma, si distinguono (Fig. 31.l):
ossa lunghe, di forma allungata, costituite da una parte centrale, grosso modo cilin-
drica, detta diafìsi (percorsa da una cavità, il canale midollare, nella quale è contenuto
il midollo osseo), e da due estremità rigonfie, dette epifisi (formate da tessuto osseo
spugnoso rivestito da una lamina di tessuto osseo compatto), coinvolte nell'articola-
zione con altre ossa; sono esempi di ossa lunghe quelle del braccio (omero) e dell'a-
vambraccio (radio e ulna);
ossa brevi o ossa corte, in cui le tre dimensioni si equivalgono, formate da tessuto
osseo spugnoso rivestito da una lamina di tessuto osseo compatto; ne sono esempi le
ossa che costituiscono il carpo, nel polso;

1 In realtà esistono alcune variazioni da individuo ad individuo: sia le ossa suturali sia le ossa sesa-
Figura 31.2 Apparato scheletrico umano visto frontalmente. Le cifre nelle caselle d1 fianco ai nomi indicano quante
moidi (ad eccezione della rotula) possono essere assenti o presenti in numero variabile. ossa di ciascun tipo sono presenti nello scheletro.

IIMI.
 716 Parte Quinta Elementi di Anatomia e Fis1olog1a umana Capitolo 31 Apparato locomotore 717

lo scheletro assile, posto lungo l'asse centrale del corpo e costituito dal cranio, dalla Regioni
mandibola, dalla colonna vertebrale, dall'osso ioide, dalle costole e dallo sterno; della colonna
lo scheletro appendicolare, comprendente le ossa degli arti (braccia, mani, gambe, vertebrale
piedi) e le ossa che costituiscono i due cinti o cingoli che uniscono gli arti allo scheletro
--- Cervicale
assile: cinto pettorale o toracico, per gli arti superiori, e cinto pelvico, per gli arti inferiori.

Scheletro assile
Il cranio è la struttura ossea della testa ed è costituito da 8 ossa craniche (osso fi-ontale,
occipitale, due parietali, due temporali, sfenoide, etmoide (Fig. 31.3), unite fra di loro da
Toracica
articolazioni fisse, dette suture) che delimitano una cavità (teca cranica) nella quale è
contenuto l'encefalo e da 14 ossa che costituiscono la porzione facciale del cranio (tra Toracica

queste ricordiamo le due ossa mascellari, che formano la volta del palato ed il pavimento
e parte delle pareti delle cavità nasali, le due ossa nasali, che completano le pareti laterali
delle cavità nasali, la mandibola, che costituisce l'unico osso mobile del cranio e deli-
mita la parte inferiore della bocca). Dello scheletro del cranio fanno parte anche le tre

Figura 31.4 La posizione dell'osso ioide tra la mandibola

e la cartilagine tiroidea /il "pomo d'Adamo") Lombare

coppie di ossicini uditivi, situati nella

cassa del timpano, cavità posta nell'os-
Osso temporale--,,+--= so temporale. Sacrale

Sutura lambdoidea
Osso
occipitale
Figura 31.3 Il cranio umano (a)
Visione laterale. (b) Superf1oe esterna
della base del cranio, la mandibola
è stata asportata. I condili occipitali
(a) N elio spessore di alcune delle ossa -Coccige
del cranio (frontale, mascellari, et-
moide, sfenoide) sono presenti cavità, Figura 31.5 La colonna vertebrale. Vista laterale. La regione
chiamate seni (seni frontali, seni ma- cervicale comprende 7 vertebre, la toracica, 12, la lombare, 5; la
scellari, ecc.), rivestite da una mucosa regione sacrale è costituita dall'osso sacro, derivato dalla fusione
2 di 5 vertebre; la coccigea, dal coccige, denvato dalla fusione di 4
e comunicanti con le vie respiratorie . Sono evidenti la curvatura cervicale (a livello del collo, convessa
L'osso ioide è relativamente sottile, anteriormente), la curvatura toracica (a livello della regione toracica,
a forma di semicerchio aperto poste- convessa posteriormente), la curvatura lombare (a livello della zona
lombare, convessa anteriormente) e la curvatuca pelvica o sacrale (a
riormente, posto nel collo subito sotto livello dell'osso sacro e del coccige, convessa posteriormente).
Osso mascellare la mandibola. Non si articola con alcun
altro osso, in quanto è mantenuto in
posizione da muscoli, e serve a tenere aperta la laringe (Fig. 31.4).
La colonna vertebrale forma l'asse verticale dello scheletro ed è costituita, nell'a-
(b) dulto, da 24 vertebre e da due ossa derivate dalla fusione di vertebre che nel neonato
sono indipendenti: l'osso sacro ed il coccige (Fig. 31.5). Sebbene nelle diverse regioni della
colonna le vertebre abbiano caratteristiche specifiche, si può individuare una strut-
tura base comune (Fig. 31.6). Esse presentano un corpo, posto anteriormente, di forma
Os~o
temporale cilindrica; ai lati del corpo si staccano due steli, detti peduncoli, rivolti posteriormente,
che si continuano con due lamine che si fondono posteriormente formando il cosiddetto
processo spinoso (la successione dei processi spinosi è visibile lungo la linea mediana della
schiena). Peduncoli e lamine delimitano un arco osseo che, insieme alla parte poste-
riore del corpo, forma ilforn (o fornme) vei·tebrale, attraversato dal midollo spinale. Nel
Sutura / punto di saldatura tra i peduncoli e le lamine sporgono obliquamente all'indietro due
Jambdoidea
Condilo occipitale

ltft t----•=la
sono deputati a/l'articolazione del

--
2 I processi infiammatori che colpiscono queste cavità sono indicati con il nome di sinusiti.
pnma vertebra (atlante)
 718 Parte Quinta Elementi di Anatomia e Fisiologia umana Capitolo 31 Apparato locomotore 719

Processo trasverso dono anche il disco intervertebrale 3. I dischi intervertebrali attenuano e ammortizzano
gli urti prodotti da movimenti come la deambulazione, il salto, ecc., che potrebbero
danneggiare i corpi vertebrali o causare eccessive vibrazioni per l'encefalo. A questo
risultato contribuiscono anche le curvature antera-posteriori presentate dalla colonna
vertebrale (Fig. 31.5), che accentuandosi o riducendosi, contribuiscono ad ammortizza-
re i colpi 4 • L'articolazione tra le vertebre, pur essendo limitata, è sufficiente a consentire
alla colonna vertebrale movimenti di flessione, estensione, flessione laterale e torsione.
Tra i peduncoli di due vertebre adiacenti si vengono a formare dei fori (forami intervei·-
tebrali), attraverso i quali fuoriescono i nervi spinali.
Le prime due vertebre cervicali presentano una struttura notevolmente diversa ri-
Processo articolare spetto alle altre. La prima, chiamata atlante, si articola direttamente con l'osso occi-
inferiore
(a) Visione laterale e inferiore
(b) Visione inferiore pitale del cranio e presenta sulla sua superficie superiore, ai lati del forarne vertebrale,
due infossature in cui si adattano due proiezioni del cranio, dette condili occipitali: questa
Faccetta articolare
articolazione permette i movimenti in su e giù del cranio, La seconda vertebra, chiama-
superiore ta epistrofeo, presenta sulla parte superiore del corpo, una sporgenza cilindrica (dente
dell'epistrofeo) che va ad inserirsi all'interno del forarne vertebrale dell'atlante e che funge
da perno per le rotazioni laterali della testa.
Nei mammiferi, la cassa toracica o gabbia toracica è un "cesto" osseo formato dalle
vertebre toraciche, da 12 paia di costole (maschi e femmine hanno un ugual numero dico-
stole) e dallo sterno. Essa accoglie i polmoni, i bronchi, parte dell'esofago, il timo, il cuore,
-----Disco----- la porzione iniziale dell'aorta e la parte terminale delle vene cave. Le costole (o coste) sono
interverte-
ossa appiattite, nastriformi ed arcuate. Ciascuna costa si articola, posteriormente, con una
singola vertebra toracica. Anteriormente, le costole (tranne le ultime due) si continuano con
Processo una cartilagine, detta canilagine costale. Le prime 7 paia di costole si articolano, con le loro
spinoso
cartilagini, direttamente con lo sterno; le cartilagini delle 3 successive non si uniscono allo
Processo
sterno, ma alla cartilagine della costola immediatamente soprastante; le ultime due paia di
trasverso coste non sono unite allo sterno e sono dette coste fluttuanti,
Lo sterno è un osso appiattito, allungato, di forma vagamente rettangolare la cui
estremità inferiore presenta un prolungamento appuntito. Occupa la porzione mediana
Corpo
vertebrale della parete anteriore della gabbia toracica. In corrispondenza degli angoli superiori si
articola con le clavicole (che fanno parte del cinto pettorale), mentre sui due lati lunghi
Processo si articola con le cartilagini delle prime 7 paia di coste.
articolare inferiore

(e) Visione posteriore (d) Visione laterale Scheletro appendicolare

Figura 31.6 Vertebre. (a) Vertebra vista lateralmente dal basso. attraverso il forame vertebrale passa il midollo spinale {b)
La stessa vertebra vista dal basso. (e) Tre vertebre adiacenti articolate fra di loro e separate dai di:schi intervertebrali, viste
posteriormente. (d) Le stesse tre verrebre viste lateralmente, la prima e parte della seconda sono state sezionate verticalmente
Attraverso i fori intervertebrali escono le radici dei nervi spinali
Il cinto pettorale o cinto scapolare o cinto toracico connette gli arti superiori con
lo scheletro assile, sostiene le braccia e funge da punto di attacco per diversi muscoli
che muovono le braccia. È costituito da due coppie di ossa: le clavicole e le scapole. Le
clavicole sono due ossa a forma di S molto allungata, situate anteriormente alla base
del collo e disposte orizzontalmente dallo sterno alle spalle. Centralmente si articolano

processi trasversi (apofisi venebrali) a livello dei quali, nelle vertebre toraciche, si arti-
colano le coste. Da ciascun arco vertebrale, inoltre, sporgono verticalmente verso l'alto
e verso il basso i processi articolari, attraverso i quali le vertebre si articolano fra di loro.
Nella colonna vertebrale, i corpi delle vertebre sono sovrapposti gli uni agli altri con
3 In particolari condizioni può succedere che il disco intervertebrale venga in parte spinto al di
fuori dei legamenti: si verifica la cosiddetta ernia del disco. Se l'estrusione avviene posteriormente,
verso il canale vertebrale, può verificarsi una compressione del midollo spinale o delle radici dei
nervi spinali.
4 Una eccessiva curvatura in avanti della regione toracica della colonna vertebrale viene indicata

l'interposizione di dischi intervertebrali, formati da tessuto connettivo. I corpi delle
vertebre adiacenti sono tenuti in posizione da legamenti molto resistenti, che racchiu-
~----·---
con il termine di cifosi (nel linguaggio comune, "gobba"). Normalmente, a riposo, la colonna
seguito a diversa lunghezza delle gambe, oppure per errori di postura), si parla di scoliosi.__ ______
vertebrale non presenta curvature laterali, Quando compaiono curvature laterali (ad esempio in
.,
720 Parte Quinta Elementi di Anatomia e Fisiologia umana Capitolo 31 Apparato locomotore 721

in contatto con tutte le altre dita. Ciò consente alla mano di circondare rapidamente,
VEDUTA LATERALE VEDUTA MEDIALE
impugnare e manipolare gli oggetti con estrema facilità.
Le ossa dell'arto inferiore (formato dalla coscia, dalla gamba, dalla caviglia, dall'ar-
cata plantare o pianta del piede e dalle dita del piede) sono: il femore (coscia), la tibia e
il perone (gamba), le ossa del tarso (caviglia), le ossa del metatarso (pianta del piede) e le
falangi delle dita dei piedi.

Fratture e loro riparazione

La rottura di un osso viene denominata frattura e può essere determinata sia da traumi
(frattura traumatica), sia da particolari condizioni patologiche (jì-attura patologica), sia
avvenire spontaneamente (frattura spontanea).
L'osso fratturato è in grado di andare incontro ad un processo di riparazione, che
avviene in diverse tappe (Fig. 31.8). Al momento della frattura, i vasi sanguigni dell'osso
e del periostio si rompono e si verifica una emorragia, seguita dalla formazione di un
coagulo e di un ematoma, accompagnato da infiammazione e tumefazione. Nel giro
Figura 31.7 Veduta laterale e mediale dell'osso dell'anca Sono evidenziati i /Jmitl delle tre ossa (ileo. ischio e pube) dalla cui
fusione deriva l'osso dell'adulto. Tutte e tre le ossa concorrono a costituire la cavità dell'acetabolo, nella quale si articola la testa
di pochi giorni, l'ematoma viene invaso sia da vasi sanguigni di nuova formazione, sia
de/femore. da osteoblasti, che formano nuovo tessuto osseo spugnoso nelle vicinanze dei vasi, sia
da fibroblasti che formano tessuto fibrocartilagineo nelle zone da essi più lontane, sia
con lo sterno, lateralmente con le scapole. Le scapole sono due ossa piatte, di forma da granulociti che rimuovono il coagulo e frammenti cellulari, sia da osteoclasti che
triangolare, poste ai due lati della parte superiore del dorso. Si articolano con l'osso che riassorbono eventuali frammenti ossei. Lo spazio vuoto creato dalla frattura viene ri-
forma lo scheletro del braccio, l'omero, e con la clavicola. empito in un tempo più o meno lungo da tessuto fibrocartilagineo, con formazione di
Il cinto pelvico o cingolo pelvico è costituito dalle due ossa delle anche, che si arti- un callo cartilagineo. Successivamente, questo callo, attraverso un processo di os-
colano anteriormente tra di loro (attraverso una articolazione semifissa, detta sinfisi pu- sificazione encondrale, viene sostituito da tessuto osseo, con formazione di un callo
bica) e posteriormente con l'osso sacro. L'osso sacro, il coccige e le due ossa delle anche osseo. Inizialmente la quantità di tessuto osseo prodotta è superiore al necessario, ma i
formano la pelvi o bacino, che sostiene il tronco ed è connessa con gli arti inferiori.
Essa contiene gli organi pelvici (parte dell'intestino, vescica urinaria, utero, ecc.) e la
sua parte inferiore, nella donna, viene percorsa dal feto durante il parto. Le ossa dell'an-
Subito d<~po la ftattura ,;1 venhca Via via che una rete di osso La cartilagine del t;allo ~in rigonfiamento
ca derivano dalla fusione di tre ossa, che nel neonato sono indipendenti: l'ileo, l'ischio ed un sa.ngumamento imponente che, spugno!'>o unisce I rnargm1, esterno è stata sostJtmta mdica imziafmcntc
nel g1ro d1 qualche ora, forma un s1 forma un callo interno, da osso, e uabccolc dt osso la 1ona d1 frattura
il pube (Fig. 31.7). L'ileo è quello di maggiori dimensioni e forma la parte superiore ed ampto ematoma da frattura un callo es~emo d1 cartilag:ine spugnoso unis{.;ono ora le Successivamente,
e osso Mah1lizza i rnarg1m estremità delta frattura, questa _rcgmnc
esterna del bacino. Il suo margine superiore, arcuato, costituisce la cosiddetta cresta sul versante esterno I frammenti di osso morto e verrà nmodellata,
le aree di osso più vicine alla e rimarrà soltanto
iliaca. Posteriormente si articola con l'osso sacro. L'ischio ha forma di L, con l'angolo frattura sono stati rimos~i e un lieve segno
sostituiti.
rivolto indietro e in basso: questo angolo forma la tuberosità ischiatica, che regge il peso
del corpo in posizione seduta. Il pube è posto anteriormente e presenta un braccio gros- Osso
so modo orizzontale che si unisce all'ileo ed un braccio rivolto in basso e all'indietro che spugnoso Cartilagine
Ematoma
del callo del callo
si unisce all'ischio. Sulla superficie esterna del bacino, le tre ossa concorrono a formare da frattura
una depressione di forma quasi emisferica, chiamata acetabolo, entro la quale si articola
la testa del femore, il primo osso della gamba.
Ciascuno degli arti dell'uomo e dei Primati è costituito da una trentina di ossa e termina
con cinque dita (l'estremità degli arti di altri vertebrati può presentare quattro dita, come
(1
_Callo
nel maiale, tre, come nel rinoceronte, due, come nel cammello, o uno, come nel cavallo).
Le ossa dell'arto superiore (formato dal braccio, dall'avambraccio, dal polso, dal . ::;;Jji
palmo della mano e dalle dita) sono: l'omero (braccio), il radio e l'ulna (avambraccio), le Osso Frammenti
/
Osso spugn~o
ossa del carpo (polso), le ossa del metacarpo (palmo della mano) e le falangi delle dita. morto o~sei del callo interno esterno
Esse supportano l'arto, offrono il punto d'attacco per diversi muscoli e fungono da e~temo Periostio
leve per i movimenti dell'arto stesso. Una caratteristica di grandissima importanza che
differenzia la mano dell'uomo e delle grandi scimmie (e il piede delle grandi scimmie)
dalle estremità di tutti gli altri Primati è il pollice opponibile, capace cioè di mettersi Figura 31.8 Principali tappe della riparazione fisiologica di una frattura.
722 Parte Quinta Elementi di Anatomia e Fisiologia umana Capitolo 31 Apparato locomotore 723

processi di rimaneggiamento riportano ad un risultato finale che è un osso molto simile Si viene così a delimitare una cavità chiusa denominata cavità sinoviale, entro la quale
a quello originario. La riparazione della frattura è tanto più rapida quanto più le estre- la membrana sinoviale secerne un liquido vischioso (per la presenza di mucopolisac-
mità dell'osso fratturato rimangono vicine: la riduzione delle fratture, cioè gli interventi caridi), detto liquido sinoviale, con funzioni di lubrificazione e di nutrizione delle
che mirano a riavvicinare i monconi ossei, unitamente all'uso di ingessature o di chiodi cartilagini articolari.
o piastre metalliche, ha quindi la funzione di accelerare la guarigione, oltre che di man- In alcune articolazioni (es. ginocchio) sono presenti degli anelli fibrocartilaginei,
tenere allineate le parti fratturate. chiamati menischi, che si interpongono tra le superfici articolari e fungono da cuscinetti
proteggendo le superfici articolari.
31.2.2 Apparato articolare In base all'ampiezza dei movimenti consentiti, le articolazioni si suddividono in:
L'apparato articolare comprende le articolazioni, cioè le strutture anatomiche attra- " sinartrosi: articolazioni non mobili (ne sono esempi le suture delle ossa craniche e le
verso cui le ossa sono connesse fra di loro e che ne condizionano i movimenti. articolazioni dei denti con gli alveoli dentali);
Tipi di articolazioni , anfiartrosi: articolazioni parzialmente mobili (ne sono esempi le articolazioni tra le
In base al tipo di tessuto che unisce le ossa che le formano, le articolazioni possono vertebre e la sinfisi pubica);
essere classificate in: • diartrosi: articolazioni totalmente mobili (ne sono esempi le articolazioni sinoviali,
quali quelle dell'omero con la scapola, quella del ginocchio, quelle tra le falangi delle
• articolazioni fibrose: le ossa sono a stretto contatto e unite saldamente da tessuto dita, ecc.).
connettivo fibroso (ne sono esempi le suture tra le ossa del cranio o le suture che uni-
scono le radici dei denti alle pareti degli alveoli); Principali tipi di movimento
e articolazioni cartilaginee: tra le ossa è interposto tessuto fibrocartilagineo (ne sono La presenza delle articolazioni consente alle varie parti dell'organismo di muoversi le
esempi la sinfisi pubica e le articolazioni tra i corpi delle vertebre che presentano une rispetto alle altre, dando luogo a diversi tipi di movimenti. I principali sono (Fig.
l'interposizione dei dischi intervertebrali); 31.10):
articolazioni sinoviali: rappresentano il grosso delle articolazioni e hanno una , flessione: movimento che riduce l'angolo formato tra due segmenti ossei;
struttura piuttosto complessa (Fig. 31.9). Le estremità articolari delle ossa coinvolte estensione: movimento che fa aumentare l'angolo formato da due segmenti ossei;
sono rivestite da un sottile strato di cartilagine ialina, chiamato cartilagine articolare. iperestensione: movimento che accentua fortemente l'estensione, per cui l'angolo
In corrispondenza dell'articolazione, le ossa sono collegate da una capsula a1·ticolare, formato dai due segmenti ossei supera l'angolo piatto (180°);
formata da due strati: , abduzione: allontanamento di una parte del corpo dalla linea mediana;
lo strato esterno è costituito da una lamina di tessuto connettivo denso, fissata alpe- , adduzione: avvicinamento di una parte del corpo alla linea mediana;
riostio delle ossa sopra e sotto l'ar- , rotazione: movimento di una parte del corpo attorno al proprio asse;
ticolazione, in modo da avvolgerla
completamente; in punti partico- circonduzione: movimento di una parte del corpo in modo che la sua estremità
lari, la capsula è rinforzata da fasci segua un percorso circolare;
di fibre collagene che costituisco- , supinazione: movimento con cui si volge il palmo della mano all'insù
no i legamenti dell'articolazione: • pronazione: movimento con cui si volge il palmo della mano verso il basso
essi hanno una lunghezza fissa e Capsula ai1icolare
non sono elastici, per cui entrano fibrosa 31.2.3 Apparato muscolare
in tensione quando l'articolazione Membrana sinoviale L'insieme dei muscoli scheletrici, formati da tessuto muscolare striato, responsabili del
raggiunge la massima escursione mantenimento della postura e dell'esecuzione dei movimenti volontari, nonché di nu-
Cartilagini articolari
e, a quel punto, impediscono mo- merose reazioni riflesse, costituisce l'apparato muscolare.
vimenti eccessivi; Cavità articolare
(contenente liquido
lo strato interno è costituito da Struttura e funzioni dei muscoli scheletrici
sinoviale)
un rivestimento di tessuto con- Un muscolo scheletrico è un organo costituito da diversi tipi di tessuto: muscolare
nettivo lasso, vascolarizzato, chia- striato, diversi tipi di connettivo, vasi sanguigni e terminazioni nervose. Alla sua for-
mato membrana sinoviale; essa mazione possono concorrere migliaia di fibrocellule muscolari, ciascuna avvolta da un
ricopre tutte le superfici interne sottile strato di tessuto connettivo (endomisio); diverse fibrocellule sono organizzate in
dell'articolazione, ad eccezione Figura 31.9 Sezione schematizzata di una articolazione sinoviale. fasci, anch'essi avvolti da connettivo (pei·imisio); molti fasci concorrono alla formazione
delle cartilagini articolari. La quantità di liquido sinoviale è accentuata nel disegno: di sofiw del muscolo. Ciascun muscolo è separato dai muscoli adiacenti e mantenuto in posizio-
esso rappresenta un velo che ricopre le superfici articolari
ne da uno strato di tessuto connettivo fibroso chiamato fascia. La fascia, il perimisio e
 724 Parte Quinta Elementi di Anatomia e Fisiologia umana Capitolo 31 Apparato locomotore 725

Di solito, un'estremità di un muscolo scheletrico è legata ad una struttura relativa-

Rotazione della testa
Figura 31.10 /prinopalitipidi
movimento
l'endomisio possono prolungarsi oltre l'estremità delle fibrocellule, formando un cor-
done, chiamato tendine. Le fibre collagene del tendine si intrecciano e si continuano
con quelle del periostio delle ossa o del connettivo delle strutture sulle quali il muscolo
è inserito. In altri casi, il connettivo che riveste i muscoli si continua in larghe lamine
fibrose, dette aponevrosi o aponeurosi, che si connettono al rivestimento di muscoli
adiacenti, collegando così due o più muscoli tra di loro.
mente fissa (di norma un osso) e l'altra estremità, dopo che il muscolo o il suo tendine
hanno scavalcato un'articolazione, si inserisce su di una struttura mobile. L'estremità
fissa è detta origine del muscolo, mentre quella mobile è detta inserzione. Quando il musco-
lo si contrae, l'inserzione viene tirata verso l'origine. Alcuni muscoli possono avere più
di un'origine o più di un'inserzione (possono cioè presentare biforcazioni). Ad esempio
il muscolo bicipite del braccio possiede due capi, cioè due origini (legate a punti diversi
della scapola) ed una inserzione (sul radio). Alcuni muscoli hanno una forma ad anello
(non hanno quindi né un'origine, né un'inserzione): essi sono posti in corrispondenza
di orifizi dell'organismo (es.: bocca, ano, pupilla, ecc.) e la loro contrazione o il loro
rilassamento fanno variare l'apertura dell'orifizio. Essi prendono il nome di sfinteri.
Di solito i muscoli scheletrici non si contraggono isolatamente, bensì a gruppi. Ad
esempio il movimento di staccare il braccio dal fianco e di sollevarlo orizzontalmente
(abduzione, vedi sopra) è il risultato principalmente della contrazione del muscolo del-
toide, che per tale motivo, in questo caso, funge da motore primario o muscolo agoni-
sta. J\1entre esso si contrae, però, si contraggono anche i muscoli vicini, che con la loro
contrazione mantengono in posizione la spalla, rendendo più preciso e potente l'effetto
del muscolo agonista. I muscoli che si contraggono collaborando con il motore primario
sono detti muscoli sinergisti.
D'altra parte, i muscoli possono solo tirare, non possono lpingere. Così, il muscolo agonista
della flessione dell'avambraccio sul braccio è il bicipite del braccio; l'estensione dell'a-
vambraccio (cioè il movimento inverso della flessione) è causata dal tricipite del braccio:
questi due muscoli agiscono in modo antagonistico l'uno rispetto all'altro. Il muscolo che,
contraendosi, produce un movimento opposto a quello provocato da un agonista è detto
muscolo antagonista. Se entrambi i muscoli si contraggono simultaneamente, la parte
interessata rimane immobile. La gradualità e la precisione dei movimenti dipendono
quindi dalla capacità dell'antagonista (o degli antagonisti) di rilasciarsi man mano che
l'agonista si contrae. Queste complesse interazioni sono rigorosamente controllate dal
sistema nervoso centrale.
I principali muscoli superficiali del corpo umano sono illustrati nelle Figure 31.11
e 31.12.
Un gruppo particolare di muscoli è rappresentato dai muscoli mimici o muscoli
facciali. Essi sono localizzati sotto la cute del volto e del cuoio capelluto e sono re-
sponsabili della mimica facciale. Molti di essi collegano le ossa del cranio con il tessuto
connettivo sottocutaneo di zone precise della cute.
Fonti di energia per la contrazione muscolare
La contrazione dei muscoli è dovuta allo slittamento dei filamenti di actina sui filamenti
di miosina per la trazione esercitata dalle teste della miosina quando si "agganciano"
all'actina. L'energia per questa trazione viene fornita alla miosina dall'idrolisi dell'ATP,
che porta alla formazione di ADP e fosfato inorganico. La quantità di ATP presente
all'interno delle fibrocellule muscolari è limitata e consente la contrazione per pochis-
simi secondi. Poiché le membrane cellulari sono impermeabili all'ATP e ai compo-
sti ad esso equivalenti, l'ATP deve in ogni caso essere rigenerato all'interno della cellula
muscolare.
726 Parte Quinta Elementi di Anatomia e Fisiologia umana Capitolo 31 Apparato locomotore 727

Figura 31.11 Muscoli superficiali del corpo I meccanismi attraverso cui l'ATP viene rigenerato nelle fibrocellule sono sostan-
umano. Vista ameriore. In neretto, i nomi delle
ossa.
zialmente tre:
I) la formazione di ATP a partire da ADP e fosfocreatina;
2) la formazione di ATP utilizzando l'energia derivata dalla parziale demolizione del
glucosio in assenza di ossigeno (glicolisi);
3) la formazione di ATP utilizzando l'energia derivata dal trasferimento degli elettro-
ni da diversi composti ossidati fino all'ossigeno (respimzione cellulai-e e fosforilazione
ossidativa, processi che avvengono nei mitocondri).

Poiché anche la quantità di fosfocreatina presente nel muscolo è limitata, il primo

meccanismo è in grado di sostenere una intensa contrazione solo per poche decine di
secondi. D'altra parte, la parziale demolizione del glucosio in assenza di ossigeno (gli-
colisi) è un processo in grado di estrarre solo una piccola parte dell'energia contenuta
nelle molecole del glucosio: occorrono quindi grandi quantità di glucosio per ottenere
una sufficiente quantità di ATP. La produzione di ATP attraverso questo processo è
tuttavia molto rapida: il glucosio utilizzato è anzitutto quello presente all'interno delle
fibrocellule all'inizio della contrazione, immagazzinato sotto forma di glicogeno (poli-
saccaride formato da unità di glucosio). Esso viene esaurito nel giro di pochi minuti di
contrazione. La glicolisi è quindi utilizzata per quegli esercizi muscolari che richiedono
molta potenza, ma tempi molto brevi. La glicolisi dà come prodotto finale acido lattico,
che si accumula nelle fibrocellule e passa nel sangue, che lo trasporta al fegato. Qui
l'acido lattico viene ritrasformato in glucosio utilizzando l'energia derivata dall'ATP,
che nelle cellule del fegato viene prodotto attraverso la respirazione cellulare e la fo-
sforilazione ossidativa, quindi con consumo di ossigeno. Per questo motivo, si suol dire
che il muscolo, ottenendo energia attraverso la glicolisi in assenza di ossigeno, e quindi
producendo acido lattico, contrae un debito di ossigeno che l'organismo paga attra-
verso il fegato.
La produzione di ATP attraverso la respirazione cellulare e la fosforilazione ossida-
tiva è un processo molto efficiente, in grado di produrre molte molecole di ATP dalla
completa ossidazione di relativamente poche molecole di composti ossidati; tuttavia è
un processo lento: essa può protrarsi per tempi molto lunghi (finché il sangue apporta
al muscolo che si contrae una sufficiente quantità di ossigeno e di composti da ossidare),
ma non è in grado sostenere contrazioni molto intense.
I muscoli sottoposti a uno sforzo intenso per un periodo prolungato vanno incontro
ad affaticamento. La fatica muscolare consiste in una diminuzione o addirittura nella
perdita della capacità di contrarsi: la causa più frequente ne è l'accumulo di acido lattico
all'interno delle fibrocellule.
Poiché la produzione di ATP dalla fosfocreatina e attraverso la glicolisi sono pro-
cessi che avvengono in assenza di ossigeno, essi permettono la contrazione muscolare
in condizioni di anaerobiosi; la respirazione cellulare richiede invece condizioni di ae-
robiosi. Il muscolo dipende dal sistema circolatorio per l'apporto di ossigeno; tuttavia,
Figura 31.12 Muscoli superficiali del corpo umano. Vista
posteriore. In neretto i nomi delle ossa.
soprattutto i muscoli che, per la loro funzione, devono contrarsi a lungo, sia pure con
relativamente bassa intensità, posseggono al proprio interno una proteina, la mioglobi-
na, capace di legare reversibilmente l'ossigeno. Il suo colore rosso contribuisce al colore
di molti muscoli. Questa proteina ha per l'ossigeno un'affinità maggiore rispetto all'e-
moglobina. Nel muscolo a riposo, la mioglobina lega a sé l'ossigeno liberato dall'emo-
globina, formando così un deposito di ossigeno all'interno delle fibrocellule. Quando
728 Parte Quinta Elementi d1 Anatomia e Fisiologia umana

la contrazione fa diminuire la concentrazione dell'ATP all'interno della fibrocellula,

si attiva la respirazione che consuma ossigeno e ne fa diminuire la pressione parziale
all'interno delle cellule. In queste condizioni la mioglobina libera l'ossigeno che diventa
disponibile per la respirazione.
Le caratteristiche delle fibrocellule e il loro corredo enzimatico variano a secon-
da della funzione del muscolo: i muscoli che devono sostenere contrazioni prolungate,
anche se non particolarmente intense, come i muscoli che mantengono la postura (es.
muscoli lunghi del dorso), utilizzano come fonte di energia la respirazione e le loro fi-
brocellule sono ricche di mioglobina e di mitocondri, hanno un diametro relativamente
32.1 Apparato tegumentario
piccolo in modo da ridurre lo spazio percorso dalle molecole dei substrati da ossidare
e possiedono una rete di capillari sanguigni molto fitta. Questi muscoli appiano inten- L'apparato tegumentario ha come funzione principale quella di rivestire l'organismo,
samente colorati di rosso per la presenza di mioglobina, mitocondri ed emoglobina. La di proteggerlo dai traumi e dall'invasione di agenti patogeni e di evitare una eccessiva
loro velocità di contrazione è piuttosto bassa, per cui si parla di fibre rosse o di fibre a perdita di acqua. Esso svolge inoltre un importante ruolo nella regolazione della tem-
contrazione lenta. Invece i muscoli, la cui funzione richiede contrazioni rapide e intense, peratura corporea.
sono formati da fibrocellule ricche di glicogeno e di enzimi della glicolisi, povere di L'apparato tegumentario è costituito dalla cute e dagli annessi cutanei.
mioglobina e di mitocondri, di diametro piuttosto grosso e relativamente poco vasco-
larizzate. Esse sono dette fibre bianche o fibre a contrazione veloce (ne sono un esempio i
muscoli pettorali dei polli). Molti muscoli umani contengono entrambi i tipi di fibre, sia 32.2 Cute
pure con prevalenza dell'uno o dell'altro tipo.
La cute è il rivestimento esterno del corpo umano ed è costituita da due strati: l'epider-
La muscolatura scheletrica è molto sensibile all'esercizio fisico e all'inattività. I mu-
mide e il derma (Fig. 32.1).
scoli sottoposti ad intensa attività tendono ad aumentare di volume per aumento del
L'epidermide costituisce lo strato più superficiale della cute ed è rappresentata da
numero di filamenti di actina e miosina presenti nelle fibrocellule (e non per aumento
un epitelio pluristratificato, le cui cellule sono dette cheratinociti: lo strato più profondo,
del numero di fibrocellule): si verifica cioè una ipertrofia del muscolo, accompagnata
strato basale, è costituito da cellule relativamente poco differenziate, in attiva prolifera-
anche dall'aumento dei capillari sanguigni che irrorano il muscolo. Il tipo di allenamen-
zione, appoggiate su di una sottile membrana basale. Lo strato più superficiale, strato
to, inoltre, modifica il tipo di enzimi presenti all'interno delle fibrocellule, il numero di
corneo, è costituito da cellule morte, che vanno incontro ad una continua desquamazione
mitocondri e le caratteristiche della loro contrazione.
e che vengono man mano sostituite da cellule degli strati più profondi. Ciò si verifica
Se l'attività fisica viene sospesa, la rete capillare e le dimensioni delle fibrocellule
perché, in seguito alla moltiplicazione, le cellule dello strato basale si staccano dalla
diminuiscono, con conseguente atrofia del muscolo. È quanto si verifica ad esempio nei
casi di prolungata immobilizzazione degli arti (es. ingessature). Fenomeni analoghi, ma
più intensi, si verificano nei casi in cui le fibre nervose motrici che giungono al muscolo Fusto del pelo

l
vengano interrotte. Ep1derm1de{ .. "'.
&i,: Poro delle ghiandole
Strato · sudoripare
papillare
{

Corpuscolo tattile
Dem1a

1 Strato
1et1colare
Ghiandola sebacea
Muscolo erettore del pelo
-- Dotto della ghiandola
sudoripara
Follicolo pilifero

i\
l
Corpuscolo lamellato
Strato sottocutane<?" ,-:.
- Fibre nervo~e
(ipoderma)
Ghiandola sudoripara

l
Arteria Plesso
--~-~-- Vena J cutaneo

Figura 32.1 Struttura della cute umana.

730 Parte Quinta Elementi d, Anatomia e Fisiologia umana
membrana basale e vengono sospinte verso l'esterno. i\1an mano che passano da uno
strato all'altro, le cellule vanno dapprima incontro ad un processo di differenziamento,
appiattendosi e sintetizzando grandi quantità di una particolare proteina, la cheratina,
dotata contemporaneamente di notevole resistenza meccanica, di notevole flessibilità
e di scarsissima solubilità in acqua. La cheratina si accumula all'interno delle cellule,
occupandole completamente, per cui esse vanno incontro a morte, dando origine allo
strato corneo.
Tra le cellule dello strato basale sono inserite particolari cellule, i melanociti, che
producono ed iniettano nei cheratinociti un pigmento scuro, la melanina, responsabile
della colorazione della pelle. La melanina svolge un'importantissima funzione nell'as-
sorbire le radiazioni ultraviolette che altrimenti danneggerebbero le cellule degli strati
profondi dell'epidermide.
Il derma, posto al di sotto dell'epidermide, è composto da tessuto connettivo fibro-
so, denso, la cui matrice è costituita soprattutto da fibre di collagene e da fibre elastiche,
che conferiscono resistenza e flessibilità alla cute. Il derma contiene vasi sanguigni, che
portano nutrimento alla pelle, e numerose terminazioni nervose che rappresentano i
recettoi·i sensoriali per il tatto, il dolore e la temperatura. Nel derma sono inseriti anche
alcuni annessi cutanei: le ghiandole sudoripare e i follicoli piliferi.
Al di sotto del derma è posto il tessuto sottocutaneo, formato da tessuto connet-
tivo lasso e da tessuto adiposo. Quest'ultimo, oltre a servire da deposito di grassi di
riserva, svolge anche un importante ruolo di isolante nei confronti delle variazioni della
temperatura esterna.
32.3 Annessi cutanei
Gli annessi cutanei sono strutture differenziate derivate dall'epidermide. Nell'uomo
essi sono rappresentati dalle unghie, dalle ghiandole sudoripare, dai capelli e dai peli con
i rispettivi follicoli piliferi nei quali sboccano le ghiandole sebacee. Degli annessi cutanei
fanno parte anche le ghiandole mammarie, deputate, nella donna, alla produzione del
latte. Negli animali, oltre ai precedenti, vanno annoverati tra gli annessi cutanei le
corna, gli zoccoli, le squame, che rivestono alcuni mammiferi e alcuni rettili.
Le ghiandole sudoripare svolgono un ruolo importante nella regolazione della
temperatura corporea. Le ghiandole sebacee, i cui dotti escretori sboccano nei fol-
licoli piliferi, secernono una complessa miscela di grassi e di cere, chiamata sebo, che
previene la disidratazione e la screpolatura della pelle.
I peli e i capelli hanno struttura simile (Fig. 32.1): presentano una parte che sporge
fuori della cute detta fusto, e un parte situata nello spessore della cute (radice), inserita
in una invaginazione dell'epidermide che si estende nel derma, detta follicolo pilifero. La
parte più profonda, rigonfiata, della radice è detta bulbo pilifero. Il pelo è formato in mas-
sima parte da cellule morte, ripiene di cheratina, e contenenti numerosi granuli di me-
lanina, provenienti dai melanociti del follicolo. La diversa quantità di granuli presenti
è alla base del diverso colore dei capelli. Tra le cellule sono presenti spazi contenenti
aria; con l'aumentare dell'età, questi spazi aumentano, mentre diminuisce il numero dei
granuli di melanina: ciò è alla base dell'incanutimento (comparsa di capelli prima grigi e
poi bianchi). Alla base di ciascun follicolo pilifero, è inserito un sottile fascio di cellule
muscolari lisce, che costituiscono il muscolo erettore del pelo. Questi muscoli sono inner-
Capitolo 32 Apparato tegumentario 731
vati dal sistema nervoso autonomo e la loro contrazione svolge un importante ruolo
nella termoregolazione 1•
Le unghie sono lamine cornee che si sono differenziate dallo strato corneo dell'epi-
dermide. In esse si distinguono varie parti:
la lamina o placca ungueale, che costituisce il corpo dell'unghia e che con la sua faccia
profonda aderisce alla cute sottostante;
la radice, nascosta da un sottile ripiegamento cutaneo;
, la matrice ungueale, che è la piccola porzione di epidermide posta all'inizio della radi-
ce, deputata alla continua formazione del materiale corneo dell'unghia.
32.4 Ferite ed ustioni
Le lesioni traumatiche che causano l'interruzione della continuità del rivestimento
della cute prendono il nome di ferite. Se non intervengono processi infettivi, causati da
germi patogeni entrati nei tessuti danneggiati attraverso la soluzione di continuità della
cute, le ferite si rimarginano spontaneamente. Il processo è diverso a seconda dell'entità
della lesione.
Se la ferita è poco profonda e interessa la sola epidermide, le cellule epiteliali dello
strato basale ai margini della ferita vengono stimolate a moltiplicarsi e colmano la solu-
zione di continuità del rivestimento epiteliale.
Se la lesione interessa anche il derma e il tessuto sottocutaneo, vengono inevitabil-
mente rotti dei vasi sanguigni con una conseguente perdita di sangue (emorragia), che
coagula nella ferita. Il coagulo di fibrina, che intrappola piastrine e cellule del sangue,
insieme al liquido interstiziale che fuoriesce e si secca, forma una crosta, che copre e
protegge i tessuti sottostanti. La liberazione di diverse sostanze a livello della_ ferita ri~
chiama fibroblasti, che iniziano a formare fibre collagene e tendono ad umre 1 marg1m
della ferita. Quanto più questi sono vicini, tanto più rapida è la guarigione: è questo il
motivo per cui lesioni cutanee molto aperte devono essere suturate. Al di sotto della
crosta, nuovi vasi sanguigni penetrano nell'area della lesione, mentre granulociti e ma-
crofagi provvedono a rimuovere cellule morte e detriti. Quando il processo di ricostru-
zione del tessuto connettivo si è completato, la proliferazione delle cellule epiteliali che,
dai margini della ferita, si espandono verso il suo centro, porta al distacco della crosta
(escara). Se la ferita è estesa, il tessuto connettivo neoformato può rimanere visibile sotto
forma di cicatrice.
Le lesioni causate dal calore prendono il nome di ustioni. L'effetto delle ustioni, le
possibilità ed i meccanismi di riparazione sono diversi a seconda della loro estensione e
della loro profondità.
Le ustioni più superficiali, che danneggiano la sola epidermide, sono dette ustioni di
primo grado. Sono caratterizzate da bruciore e arrossamento della cute, eventualmente
seguiti da distacco degli strati epidermici più superficiali. La proliferazione delle cellule
dello strato basale porta rapidamente al completo ripristino dell'epidermide.
1 Quando si ha freddo, compare la "pelle d'oca", dovuta appunto alla contrazione dei muscoli
erettori dei peli. La contrazione genera calore e controbilancia la perdita di calore attraverso la
pelle.
732 Parte Quinta Elementi di Anatomia e Fisiologia umana
Quando il danno interessa, oltre all'epidermide, anche parte del derma, si parla di
ustioni di secondo grado. Il liquido che fuoriesce dai capillari del derma, danneggiati
dal calore, si accumula al di sotto dell'epidermide morta dando origine a vesciche. La
guarigione di queste ustioni coinvolge, oltre al tessuto connettivo del derma, nel quale
i fibroblasti, migrando dalle regioni vicine, ricostituiscono la sostanza fondamentale,
anche le cellule epiteliali degli annessi cutanei (follicoli piliferi, ghiandole sudoripare
e sebacee), situate nelle parti profonde del derma: queste cellule epiteliali, moltiplican-
dosi, raggiungono la superficie del derma e si espandono su di essa, formandovi nuovo
tessuto epiteliale.
Le ustioni che danneggiano l'epidermide, il derma e gli annessi cutanei sono dette
ustioni di terzo grado. La parte lesa assume un colore che può andare dal rosso scuro
al nero o al bianco. In questi casi la guarigione può avvenire solo per migrazione di
cellule dalla periferia della lesione e richiede un intervento medico per la rimozione dei
tessuti necrotizzati e, se, come spesso succede, l'area colpita è molto estesa, l'eventuale
copertura con lembi di pelle prelevati da regioni sane (autoinnesti) o ottenuti attraverso
coltura in vitro di frammenti di cute. L'area ustionata deve essere protetta non solo per-
ché è facile preda di processi infettivi, ma perché rappresenta anche una zona attraverso
cui avviene una intensa evaporazione di liquidi, per cui l'organismo tende a disidratarsi.
I
33.1 Nutrizione umana
L'apparato digerente è deputato alla digestione e all'assorbimento degli alimenti.
Per crescere e moltiplicarsi, ma anche solo per mantenersi, l'organismo umano,
come tutti gli esseri viventi, ha bisogno di materia e di energia: materia per costruire
i composti che costituiscono le sue cellule, energia sia per effettuare queste sintesi, sia
per compiere gli altri tipi di lavoro che i diversi organi e tessuti sono chiamati a svolge-
re. L'uomo è un organismo eterotrofo: non è infatti capace di trasformare composti
inorganici in composti organici, ma deve prelevare dall'ambiente composti organici
già sintetizzati da altri organismi, da cui trarre il materiale per sintetizzare i propri
componenti. L'uomo è anche un organismo chemiotrofo: i composti organici prele-
vati dall'ambiente costituiscono infatti anche la fonte di energia per i suoi fabbisogni.
All'organismo sono necessari anche composti inorganici (acqua e sali): questi vengono
prelevati come tali dall'ambiente e direttamente utilizzati. I composti organici ed inor-
ganici prelevati dall'ambiente sono gli alimenti di cui l'organismo si nutre e che, nel
loro insieme, costituiscono la dieta.
Per essere utilizzata, la miscela di composti diversi variamente strutturati (organici:
carboidrati, lipidi, proteine, acidi nucleici, ed inorganici), che costituisce la dieta, deve
anzitutto essere sminuzzata ed omogeneizzata meccanicamente. D'altra parte essa è
costituita in larghissima parte da molecole complesse, spesso di grossissime dimensio-
ni. Per divenire utilizzabili dall'organismo queste devono venir scisse (idrolizzate) nei
composti più semplici che le costituiscono: i carboidrati (oligo e polisaccaridi) in mono-
saccaridi, i lipidi in acidi grassi e glicerolo, le proteine in amminoacidi, ecc. Solo questi
composti relativamente semplici possono essere assorbiti e distribuiti a tutto l'organi-
smo. Il processo di sminuzzamento e di idrolisi degli alimenti costituisce la digestione;
i prodotti della digestione vanno incontro all'assorbimento.
L'uomo è un organismo onnivoro, in quanto può nutrirsi di alimenti sia cli origine
vegetale, sia di origine animale. Tuttavia la dieta deve non solo consentire di introdurre
e di assorbire una quantità di alimenti sufficiente a sopperire ai bisogni di materia e cli
energia dell'organismo, ma anche avere una composizione qualitativa tale da rifornirlo
di tutti quei composti che esso non è in grado di produrre a partire eia altri composti
organici, ma che sono necessari al suo funzionamento e alla sua crescita.
Attraverso la complessa rete cli reazioni chimiche che costituiscono il metabolismo,
monosaccaridi, acidi grassi, glicerolo, amminoacidi derivati dalla digestione di oligo e
polisaccaridi, di lipidi e di proteine, una volta assorbiti sono in parte ossidati dalle cellu-
le producendo anidride carbonica e acqua e liberando energia che viene immagazzinata
sotto forma di adenosintrifosfato o ATP, e utilizzata poi per compiere i vari tipi di
lavoro. D'altra parte, gli enzimi che fanno parte del patrimonio dell'organismo umano
fanno sì che i monosaccaridi introdotti con la dieta possano anche essere utilizzati per
734 Parte Quinta Elementi dì Anatomia e Fisiologia umana Capitolo 33 Apparato digerente 735

sintetizzare gli oligo ed i polisaccaridi tipici dell'organismo, gli acidi grassi possano e la frutta sono ricchi di vitamine, di sali inorganici e di cellulosa (che non viene dige-
essere utilizzati per sintetizzare i lipidi propri dell'organismo e gli amminoacidi per rita, perché l'apparato digerente dell'organismo umano non produce enzimi capaci di
sintetizzare le proteine specifiche dell'organismo. Infine, i monosaccaridi possono es- idrolizzarla, ma che costituisce le "fibre" che facilitano i movimenti peristaltici dell'in-
sere trasformati in lipidi o dar origine ad alcuni amminoacidi; gli acidi grassi possono testino: vedi sotto).
essere utilizzati per sintetizzare alcuni composti di grande importanza (colesterolo,
ormoni sessuali, ecc.), ma non per formare carboidrati; alcuni amminoacidi possono 33.2 Struttura e funzionamento dell'apparato digerente
essere trasformati in monosaccaridi, altri in acidi grassi. Queste possibilità di inter-
conversione consentono una certa elasticità nella composizione qualitativa della dieta, L'apparato digerente comprende un lungo condotto, il tubo digerente, ed alcune
ma con dei forti limiti. Anzitutto, l'organismo umano non è in grado di produrre una ghiandole (ghiandole salivari, fegato, pancreas), i cui secreti si riversano nel tubo
quantità sufficiente di gruppi amminici per produrre tutti gli amminoacidi di cui ha digerente contribuendo alla digestione degli alimenti.
bisogno per sintetizzare le proprie proteine, per cui non può tollerare a lungo una dieta Il tubo digerente (Fig. 33.1) inizia con la bocca, prosegue con la faringe, l'esofa-
completamente priva di proteine. Inoltre, se è vero che le interconversioni cui si è sopra go, lo stomaco, l'intestino tenue (suddiviso in duodeno, digiuno e ileo), l'intestino
accennato consentono all'uomo di sintetizzare gli scheletri carboniosi di gran parte dei crasso (che comprende cieco, colon, sigma e retto) e sbocca all'esterno con l'orificio
composti organici di cui ha bisogno, è tuttavia vero che esso non è in grado di sintetiz- anale (o ano).
zare alcuni composti essenziali per il funzionamento dell'organismo. Tra questi com-
Figura 33.1 li tubo digerente
posti che l'organismo non è in grado di produrre 1 vi sono alcuni amminoacidi (ammi-
noacidi essenziali o amminoacidi indispensabili), alcuni acidi grassi insaturi (acidi
Ghiandola
grassi essenziali o acidi grassi indispensabili) e le vitamine (gruppo eterogeneo di salivare
composti necessari in quantità relativamente piccole, perché la loro funzione è quella di parotide Ghiandola salivare
sottolinguale
essere trasformati in coenzimi 2): tutti questi composti devono necessariamente essere Faringe--------
introdotti come tali con la dieta. Esofago - - - - - - - ~
Ghiandola salivare
La quantità di alimenti necessaria all'organismo umano varia con l'età e soprattutto sottomandibolare
con l'entità del lavoro fisico svolto. Essa è sostanzialmente determinata dalla quantità
di energia di cui l'organismo ha bisogno: fino a non molto tempo fa questa quantità
veniva misurata in kilocalorie (kcal), oggi viene misurata in kilojoule (kJ). La quantità
di energia di una dieta corrisponde alla quantità di energia che i componenti della dieta
libererebbero se fossero completamente ossidati a CO, ed acqua. li fabbisogno calorico
di un uomo adulto che compie un moderato lavoro fisico si aggira tra 10.500 e 12.500 kJ Fegato Stomaco
al giorno (2500-3000 kcal). Indipendentemente dalla composizione della dieta, i com- Duodeno
posti introdotti in eccesso rispetto al fabbisogno energetico e alle necessità di biosintesi Cistifellea
Pancreas
dell'organismo vengono di solito trasformati in grassi. Colon tras\'erso
Una dieta equilibrata, però, come già sopra accennato, non si limita a fornire all'or- Colon ascendente
ganismo una quantità sufficiente di energia: deve anche fornire una quantità sufficiente Digiuno
di proteine (in quanto fonte di gruppi amminici in generale e di amminoacidi indi- lleo Colon discendente
spensabili), di acidi grassi indispensabili, di vitamine e di sali inorganici. Non tutti Cieco
gli alimenti sono ugualmente ricchi dei diversi tipi di sostanze di cui l'organismo ha Colon sigmoide

bisogno: le carni sono ricche soprattutto in proteine, la cui composizione in ammino- Retto
Appendice
acidi corrisponde al fabbisogno dell'organismo umano, mentre parte delle proteine di vermifonne Ano
origine vegetale ha una composizione alquanto diversa; i grassi animali hanno un basso
contenuto in acidi grassi insaturi e soprattutto di acidi grassi indispensabili; i vegetali

1 Questa impossibilità è dovuta al fatto che il genoma umano non contiene l'informazione ne-
cessaria per produrre gli enzimi capaci di catalizzare le reazioni che portano alla sintesi di questi
composti.
2 I coenzimi sono composti necessari al funzionamento degli enzimi e svolgono perciò una fun-
zione catalitica: essi vengono riutilizzati un grandissimo numero di volte per catalizzare una data
33.2.1 Bocca e denti
La bocca (o cavità orale) è delimitata superiormente dal palato (il cui scheletro è for-
mato dalle ossa mascellari e dall'osso palatino, Fig. 31.3b), sul bordo del quale è inseri-
ta l'arcata dentaria superiore, costituita, nell'adulto, da 16 denti; lateralmente dalle
guance, e inferiormente dalla mandibola (nella quale è inserita l'arcata dentaria infe-

-----
reazione e quindi la loro quantità nel!' organismo può essere relativamente piccola.
736 Parte Quinta Elementi d1 Anatomia e Fisiologia umana Capitolo 33 Apparato digerente 737

ARCATA SUPERIORE il colletto, che forma la transizione tra corona e radice, attorno al quale la mucosa
Cavità pulpare (MASCELLARE)
Smalto ~ Incisivi laterali orale forma le gengive;
· , (9mcsi)
Dentina
'i::------ Canino (18 mesi)
una o più radici, che si inseriscono nell'alveolo e sono ancorate alle sue pareti da
legamenti di tessuto connettivo.
I denti sono formati da dentina (o avorio), particolare tipo di tessuto osseo. Nella
corona, la dentina è rivestita da uno strato di smalto, particolare tessuto epiteliale
Jr· ~ II molar~
molto resistente e mineralizzato, mentre a livello del colletto e delle radici è rivestita
da un altro tipo di tessuto osseo, detto cemento. Nella dentina è presente una piccola
Radìce
Legamento
periodontale
Canale radicolare
)ft:_~· ]_ :2:::,:)
'~r·"~ '.'_, (12mesi)
cavità (cavità pulpale), che contiene la polpa del dente, tessuto connettivo ricco di vasi
,i/t~ , J --Canino(l6mesi)
sanguigni e di terminazioni nervose, e che si continua in un canalicolo che percorre
~~ Incisivi laterali ciascuna delle radici (canale radicale). Il canalicolo sbocca nell'alveolo con un piccolo
..... (7 mesi)
-=~-Rami dei vasi Incisivi centrali (6 rne'.',i) ARCATA INFERIORE foro, attraverso il quale penetrano nel dente i vasi sanguigni e i nervi.
(a)
e del nervo alveolari (b) Prima dentizione (MANDIBOLARE) Alla nascita, la bocca è priva di denti; la dentizione inizia (cioè i denti iniziano a
spuntare) attorno al 6°-8° mese di vita e porta alla comparsa dei 20 denti decidui (denti
Incisivi centrali
- - Incisivo laterale
(8-9 anni)
da latte). Questi sono gradualmente sostituiti, a partire dal 6°-7° anno, dai 32 denti
(7-8 anni) permanenti (Fig. 33.2b e c).
Nella cavità orale riversano il loro secreto (la saliva) le ghiandole salivari (paroti-
di3, sottolinguali e sottomandibolari). La produzione di saliva è continua, ma aumenta
.,,,..,.---- II premolare
(I0-12 anni)
grandemente in seguito a stimoli nervosi, generati dal contatto dei cibi con la mucosa
I molare
della bocca o da immagini, odori, suoni legati all'ingestione del cibo 4. Nella bocca, gli
(6-7 anni) alimenti che costituiscono il boccone vengono triturati meccanicamente dai denti attra-
-II molare
(12--13 anni) verso la masticazione e amalgamati con la saliva grazie ai movimenti della lingua. La
III molare triturazione non comporta reazioni chimiche, ma facilita i successivi processi digestivi.
(17-21 anni)
La saliva, oltre a contribuire a fluidificare il boccone e a svolgere una funzione lubrifi-
III molare
(17-21 anni) cante, contiene anche un primo enzima digestivo, la ptialina (o amilasi salivare) che
Il molare
inizia ad idrolizzare l'amido (polisaccaride), con formazione del disaccaride maltosio 5•
(11-13 anni) Terminata la masticazione, il boccone, trasformato in bolo alimentare, viene spinto
I molare
------ (6--7 anni)
dall'azione combinata dei muscoli della lingua e del pavimento della bocca (deglutizio-
II premolare ne) nella faringe. Questa cavità, posta dietro alla bocca, è comune sia al tubo digerente,
Figura 33.2 La dentatura. (a) Struttura di un dente. (I i-12 anni)
(b) Dentatura decidua. le età indicate tra parentesi I premolare
sia alle vie respiratorie. Da essa hanno inizio la laringe (vie respiratorie), posta ante-
indicano il momento di cresCJta del dente. (10-12 anni) riormente nel collo, e l'esofago (tubo digerente), posto dietro alla laringe. Il complesso
(e) Dentatura permanente le età tra parentesi - . , - - - - Canino
(9-10 anni) movimento della lingua e dei muscoli del pavimento della bocca, che costituisce la de-
indicano il momento in cui il dente permanente
sostituisce il cornspondente deciduo o in cui il dente Incisivi centrali (6-7 anni)
- Incisivo laterale
{7-8 anni)
glutizione, porta alla temporanea chiusura di una valvola (chiamata epiglottide) situata
permanente compare (nei casi in cui il corrispondente (e) Seconda dentizione
dente deCJduo non esiste)

3 Le ghiandole parotidi sono situate dietro l'angolo della mandibola. Una loro infiammazione
riore, anch'essa costituita, nell'adulto, da 16 denti) e dalla lingua. La bocca è rivestita (parotite), causata da un'infezione da parte del virus della parotite, causa la malattia nota come
da un epitelio (mucosa orale), che, soprattutto in corrispondenza della lingua, contiene "orecchioni", in quanto si accompagna a gonfiore in vicinanza dell'orecchio.
particolari terminazioni nervose, le papille gustative, che percepiscono i sapori dei 4 In questo caso, il meccanismo dell'iperproduzione si basa su un riflesso condizionato, mecca-

cibi. Attorno a ciascun dente, la mucosa orale forma le gengive. nismo per cui, in seguito a ripetute esperienze in cui un certo stimolo (immagine, suono, o altro)
I denti sono gli organi più mineralizzati dell'organismo umano. Ciascun dente è è seguito dall'ingestione di cibo che determina un aumento della salivazione, diventano sufficienti
inserito in una cavità dell'osso mascellare o della mandibola detta alveolo dentale. In l'immagine o il suono per stimolare la salivazione.
5 Va osservato che il tempo a disposizione della ptialina per svolgere la sua funzione è il breve
ciascun dente si distinguono tre parti (Fig. 33.2a):
tempo durante il quale il boccone rimane nella bocca. Quando il bolo raggiunge lo stomaco e viene

__ _ _ _
la corona (la parte visibile del dente) che ha forma diversa a seconda del tipo di dente a contatto con il succo gastrico, fortemente acido, l'azione della ptialina rallenta notevolmente. La
(appiattita ed affilata negli incisivi; appuntita nei canini; allargata con diverse cuspidi digestione dell'amido e degli altri polisaccaridi riprenderà a pieno ritmo nell'intestino tenue ad
nei premolari e nei molari); opera degli enzimi ivi presenti. ,,,
 738 Parte Quinta Elementi di Anatomia e Fisiologia umana Capitolo 33 Apparato digerente 739

all'inizio della laringe. In tal modo viene impedito che il bolo proveniente dalla bocca si 33.2.2 Struttura generale del tubo digerente
infili nelle vie respiratorie, anziché nell'esofago 6 •
A partire dall'esofago, il tubo digerente, sia pure con variazioni nei diversi tratti, pre-
senta una struttura di base comune (Fig. 33.3):
il lume è rivestito da un tessuto epiteliale ricco di ghiandole, la mucosa (o tonaca
mucosa), che in alcuni tratti (stomaco, intestino) è molto ripiegata (formando pliche
e, nell'intestino, villi intestinali), cosicché la superficie secernente e/o assorbente ri-
sulta enormemente aumentata;
0 all'esterno della mucosa si trova la sottomucosa, tessuto connettivo ricco di vasi
sanguigni, di vasi linfatici e di nervi;
attorno alla sottomucosa si trova la tonaca muscolare, costituita da due strati di
muscolatura liscia: quello più interno formato da fibre ad andamento circolare, quello
più esterno da fibre disposte nel senso della lunghezza. L'azione combinata di questi
due tipi di fibre dà origine a due tipi di movimenti, entrambi importanti per il pro-
Tonaca cesso della digestione:
mucosa
Tonaca I) movimenti peristaltici (o peristalsi): complessa serie di movimenti in cui la mu-
sottomucosa scolatura circolare di un piccolo tratto del tubo digerente si contrae, restringendone
Tonaca il lume, mentre quella della zona immediatamente a valle si rilascia, permettendone
muscolare la dilatazione da parte del contenuto intestinale "spremuto" dalla zona contratta;
Peritoneo
contemporaneamente la muscolatura longitudinale si contrae, determinando un
viscerale "accorciamento" del tratto interessato e determinando così l'avanzamento del con-
(a) (sierosa)
tenuto intestinale; l'insieme delle onde di contrazione e di rilassamento si sposta
e si sussegue lungo il tubo digerente dalla bocca verso l'ano, assicurando così la
progressione del cibo;
2) movimenti di segmentazione, che consistono nell'alternarsi di contrazioni e di
rilassamenti della muscolatura circolare che determinano un rimescolamento del
Epiteliodi } contenuto del tubo digerente;
rivestìmento
. Tonaca - all'esterno della tonaca muscolare, con l'interposizione di un sottile strato di
Lami~a mucosa
propna connettivo lasso, si trova la tonaca sierosa, costituita dal peritoneo.
Villi
Ghiandole 33.2.3 Il peritoneo e gli organi della cavità addominale
mucose
Ghiandole Il peritoneo è la sierosa che riveste sia la cavità addominale (peritoneo parietale), sia
sottomucose buona parte della superficie degli organi in essa contenuti. Alcuni organi, come il pan-
Muscolaris creas, i reni ed i grandi vasi sanguigni (aorta, vena cava inferiore) aderiscono alla parete
mucosae
posteriore della cavità addominale, altri, come il retto, la vescica e l'utero (nella donna)
Arteria e vena
sono situati sul fondo della cavità: questi organi sono ricoperti rispettivamente sul da-
Vaso linfatico vanti e al di sopra dal peritoneo parietale. Altri, come lo stomaco, l'intestino tenute, il
Figura 33.3 Struttura della
Plesso sottomucoso parete intestinale. (a) Sezione
colon traverso, il sigma si trovano invece all'interno della cavità addominale. Il perito-
Strato muscolare che ne evidenzia i diversi strati neo parietale si distacca dalla parete superiore o posteriore formando una piega che rag-
circolare (b) Ingrandimento di una plica giunge questi organi, li avvolge e "ritorna indietro" su se stesso riportandosi al punto
della mucosa in cui appaiono con
Plesso mienterico
maggior chiarezza i villi
di partenza. 1àli organi risultano quindi "appesi" alla parete della cavità addominale
(b) Strato muscolare (per un ulteriore ingrandimento, attraverso queste estroflessioni del peritoneo, che prendono il nome di mesi (mesentere
longitunale
vedi F19. 33.5) nel caso dell'intestino tenue; mesocolon nel caso del colon, Fig. 33.4) e sono quindi dotati
di una notevole mobilità. Tra i due foglietti peritoneali che formano i mesi corrono i
6
Quando occasionalmente questo succede, si dice che il cibo "va di traverso". li contatto del cibo vasi sanguigni, i vasi linfatici ed i nervi destinati o provenienti da questi organi.
con l'epitelio che riveste la laringe (mucosa laringea) stimola la tosse.

iill,i-----
740 Parte Quinta Elementi di Anatomia e Fisiologia umana Capitolo 33 Apparato digerente 741

Legamento Diaframma l'esofago sbocca nello stomaco: l'entrata è controllata da un muscolo circolare (sfintere),
falciforme denominato cardias, che normalmente impedisce il reflusso del contenuto dello sto-
maco verso l'esofago. Il bolo alimentare procede lungo l'esofago soprattutto grazie ai
movimenti peristaltici di quest'ultimo, per cui è in grado di raggiungere lo stomaco
anche se l'individuo è sdraiato o addirittura a testa in giù.

Piccolo 33.2.5 Stomaco

omento
Lo stomaco è una zona dilatata del tubo digerente, grossolanamente a forma di fagio-
Pancreas Stomaco
lo, lunga 25-30 cm, situata subito sotto il diaframma. In esso sbocca l'esofago e da esso
Mesocolon parte il duodeno (prima porzione dell'intestino tenue). Sia l'ingresso che l'uscita dello
Duodeno trasverso stomaco sono controllati da due muscoli circolari (sfinteri): il cardias posto allo sbocco
Colon dell'esofago e il piloro all'inizio dell'intestino tenue. La mucosa dello stomaco (mucosa
Mesentere trasverso gastrica), ripiegata in creste che si distendono man mano che lo stomaco si riempie di
cibo, presenta numerosissime ghiandole formate da tre tipi di cellule:
Grande
omento I) cellule principali, che secernono enzimi digestivi, il più importante dei quali è la
pepsina, che catalizza l'idrolisi delle proteine, dando origine a frammenti (peptidi)
Peritoneo di minori dimensioni; la pepsina è secreta sotto forma di precursore inattivo, il
parietale pepsinogeno, che viene trasformato nell'enzima attivo (attivato) nel lume gastrico
Intestino ad opera dell'acido cloridrico;
tenue 2) cellule parietali, che secernono acido cloridrico ed una particolare sostanza, il fat-
tore intrinseco, necessario per l'assorbimento della vitamina B1z;9
Utero
3) cellule G, che sono in realtà ghiandole endocrine che, sotto lo stimolo dei peptidi
formatisi per azione della pepsina, secernono l'ormone gastrina, che stimola la
secrezione e la motilità dello stomaco stesso e dell'intestino.
Figura 33.4 Sezione sagittale che illustra il comportamento del peritoneo rispetto agli organi della cavità addominale (che sono
sezionati trasversalmente) Gli spazi tra le pareti dell'addome e gli organi addominali e tra gli organi fra di loro sono accentuati Nel loro insieme i secreti delle ghiandole dello stomaco formano il succo gastrico,
per evidenziare /'andamento del peritoneo.· in realtà sono molto più piccoli. La grossa ansa di peritoneo tra lo stomaco e J/ colon
trasverso prende il rame di grande omento e forma una specie di "grembiale" dietro alla parete anteriore dell'addome.
fortemente acido (pH circa I). Nella mucosa gastrica sono disposte tra le ghiandole
cellule mucose, che producono un muco che forma un velo sulle cellule, proteggendo-
La superficie del peritoneo secerne un liquido (liquido peritoneale) che, in condizioni le dall'azione dell'acido e della pepsina. Piccole quantità di succo gastrico sono pro-
normali, è presente in piccolissima quantità, per cui la cavità racchiusa dal peritoneo dotte continuamente, ma stimoli nervosi provenienti dal sistema parasimpatico (nervo
(cavità peritoneale) può essere considerata una cavità virtuale, occupata da un velo di vago) e ormonali (produzione dell'ormone gastrina) fanno grandemente aumentare la
liquide/, secrezione al momento dei pasti. Man mano che i boli alimentari vengono sospinti
nello stomaco, la sua parete si distende e, grazie ai movimenti della parete, il cibo viene
mescolato con il succo gastrico, dando origine ad una miscela semiliquida, chiamata
33.2.4 Esofago
chimo. Nello stomaco inizia la digestione delle proteine grazie alla forte acidità e all'a-
L'esofago percorre la cavità toracica in corrispondenza del mediastino, dietro alla tra- zione della pepsina. La durata della permanenza del chimo nello stomaco dipende dalla
chea, e attraversa il muscolo diaframma (che separa la cavità toracica da quella addo- sua composizione: un chimo liquido, o ricco in proteine o in carboidrati rimane nello
minale) in corrispondenza di un foro, detto iato 8 . Immediatamente sotto il diaframma stomaco per un tempo relativamente più breve di un chimo ricco in lipidi. In media la
permanenza si aggira sulle 3 ore. A livello dello stomaco si verifica un limitato assor-
7 I}infiammazione del peritoneo viene detta peritonite e può essere causata da processi infettivi origi- bimento di alimenti, soprattutto di acqua, di alcuni sali, di alcool e di alcuni farmaci.
nati dal tubo digerente (ad es, dall'appendice), Tali infezioni sono molto pericolose, perché il processo Con il riempirsi dello stomaco, il contenuto viene sospinto dai movimenti peristaltici
infettivo, attraverso la cavità peritoneale, può rapidamente estendersi a gran parte degli organi addo- verso il piloro, che comincia a rilassarsi e a lasciar passare piccoli quantitativi di chimo
rrùnali, In altte condizioni, può verificarsi un'eccessiva produzione di liquido da parte del peritoneo, verso la prima parte dell'intestino tenue (duodeno). La motilità dello stomaco è sotto il
liquido che non riesce ad essere riassorbito con sufficiente rapidità per cui si accumula distendendo la
ca\~tà addominale, Questa situazione patologica è indicata con il nome di ascite,
8 In alcuni casi, in seguito all'allargamento del foro, una porzione della parte superiore dello sto- 9 La carenza di fattore intrinseco causa il mancato assorbimento della \~tamina, generando quindi una

maco o dell'intestino crasso può penetrare nella cavità toracica: si verifica così un'ernia ìatale, che avitaminosi. Poiché la vitamina B12 è necessaria per la sintesi del grnppo eme dell'emoglobina, conte-

--
può causare fastidiosi disturbi, nuta nei globuli rossi, l'a,itaminosi deterrrùna una particolare forma di anemia (anerrùa perniciosa),
 742 Parte Quinta Elementi d1 Anatomia e Fisiologia umana Capitolo 33 Apparato digerente 743

controllo sia del sistema nervoso simpatico (che la rallenta), sia del sistema parasimpati-
co (che la stimola). Un eccessivo riempimento del duodeno genera stimoli nervosi che,
attraverso un arco riflesso, rallentano la contrazione (peristalsi) dello stomaco. Il piloro,
normalmente, impedisce il reflusso del contenuto del duodeno verso lo stomaco.
Una alterazione della normale progressione degli alimenti è rappresentata dal vo-
mito: la stimolazione o l'irritazione di alcune zone del tubo digerente (faringe, sto-
maco, intestino) o anche impulsi del sistema nervoso centrale generati da immagini,
odon, sapori, emozioni o infine l'azione di alcuni farmaci (farmaci emetici) o di alcune
tossine presenti negli alimenti possono stimolare il centro nervoso del vomito, situato
nel mi_dollo allungato, dal quale partono stimoli che generano una complessa risposta
motona che porta allo svuotamento incoercibile dello stomaco attraverso l'esofago, la
faringe e la cavità orale.
33.2.6 Intestino tenue
L'intestino tenue, lungo 2,5-3 metri, è la principale sede della digestione e dell'assorbi-
mento di tutti i principali nutrienti. Comprende tre porzioni: il duodeno, il digiuno e
l'ileo, che sbocca nel colon.
Il duodeno rappresenta la prima porzione dell'intestino tenue. In esso sboccano il
atico e con il contributo dei sali biliari per quanto riguarda l'emulsificazione dei grassi,
completano la digestione delle diverse classi di composti presenti nel cibo.
I succhi digestivi presenti nel duodeno contengono basi (bicarbonati) che neutraliz-
zano l'acidità del succo gastrico in modo da consentire l'attività degli enzimi digestivi
pancreatici ed enterici (Tabella 33.1). Lungo tutto l'intestino, cellule specializzate della
mucosa producono muco, che ha la duplice funzione di proteggere le cellule dall'azione
degli enzimi digestivi e fungere da lubrificante per lo scorrimento del chimo.
Cellule della mucosa del duodeno e del digiuno hanno anche una funzione endo-
crina, in quanto secernono ormoni (che nel loro insieme costituiscono il cosiddetto
enterogastrone) che regolano la funzionalità dell'apparato digerente: colecìstochinina, che
inibisce l'attività dello stomaco, stimola quella del pancreas, la produzione di bile da
parte del fegato e la contrazione della cistifellea; secretina, che potenzia le azioni della
colecistochinina; peptide insulinotropo glucosio-dipendente, che inibisce l'attività gastrica e
stimola la secrezione di insulina da parte del pancreas.
Porzione del tubo Origine degli
Tipo di reazione digestiva
digerente enzimi

condotto (chiamato coledoco), che convoglia la bile, prodotta dal fegato e immagazzi- Bocca Ghiandole pnalma
salivari Amido ~ Maltosio + Polisaccaridi d1 minori
nata nella cistifellea, e il dotto pancreatico, che riversa nel lume intestinale il prodotto dimensioni
di secrezione del pancreas, il succo pancreatico. L'azione della ptialina d1minu1sce fortemente a causa dell'acidi-
Stomaco
La bile è un liquido che non contiene enzimi digestivi, ma porta nel duodeno i tà del succo gastrico
sali biliari (derivati dal colesterolo) che svolgono un ruolo di grandissima importanza Intestino tenue Pancreas ed amilasipancrcaucil
nella digestione dei grassi, perché sono sostanze tensioattive, che, interagendo con le intestino Amido e glicogeno non digeriti
goccioline di grasso presenti nel chimo e grazie ai movimenti della parete intestinale Maltosio + Polisaccaridi d1 minori d1mens1on1
che ne rimescolano il contenuto, le emulsionano, riducendole a micelle di piccolissime ;;; Maltosio -
maltasi
Glucosio + Glucosio
dimensioni: aumenta così enormemente la superficie dell'interfaccia tra i grassi e la "O ~accarns1
o
.Q
Saccarosio _ ____, Glucosio + Fruttosio
soluzione acquosa costituita dai succhi digestivi, nella quale sono presenti gli enzimi ~ lattasi
u Lattosio - - - - + Glucosio + Galattosio
(lipasi) che idrolizzano i lipidi.
Bocca Nessun processo digestivo
La bile è prodotta dal fegato in modo continuativo e, nell'intervallo tra i pasti,
viene immagazzinata in una vescichetta posta al di sotto del fegato, la cistifellea, che Stomaco Ghiandole pepoma
gastriche Proteine ___,_,___, Polipeptidi di piccole dimensioni
la concentra.
Il succo pancreatico, prodotto dalla porzione esocrina del pancreas, contiene vari Intestino tenue Pancreas tnp,ma e ch1motrip~ina
Polipeptidi
enzimi digestivi, ciascuno dei quali agisce su uno specifico gruppo di composti. J prin-
Tripeptidi + Dipeptid1 + Amminoac1d1 liberi
cipali enzimi pancreatici sono: cr,rbos,1peptida,i
Polipeptidi
la tripsina e la chimotripsina (secrete come precursori inattivi, tripsinogeno e chi-
motripsinogeno; attivati nel lume intestinale), che digeriscono le proteine dando ori- Peptidi + Amminoacidi liberi
(V
e Intestino tenue pept1da~i.dipept1das1
gine a piccoli peptidi e ad amminoacidi liberi; Peptidi, Dipeptid1
la lipasi pancreatica, che degrada i grassi neutri, liberando acidi grassi e monoglice- e'"
CL Amminoacidi liberi
ridi (monoacilgliceroli); I Bocca Nessun processo digestivo
' l'amilasi pancreatica, che idrolizza i polisaccaridi ad eccezione della cellulosa, for- Nessun processo digestivo
i= Stomaco
mando disaccaridi;· z
0
la ribonucleasi, che degrada l'acido ribonucleico (RNA); ~ Intestino tenue Fegato sali bilJan, movimenti peristaltici
Gocce di grassi
~
la desossiribonucleasi, che degrada l'acido desossiribonucleico. o grassi emulsionati (micelle)
UJ lipasipam:reaiica
V,
Triacilg hcero li
I Pancreas
V,
La mucosa del duodeno produce numerosi enzimi che idrolizzano peptidi, oligo- e i5
5
u
5.
.:::; Monoacilgliceroli + Acidi grassi
disaccaridi, presenti nel chimo: essi, in cooperazione con gli enzimi del succo pancre-
744 Parte Quinta Elementi di Anatomia e Fisiologia umana Capitolo 33 Apparato digerente 745

Cellule epiteliali
che rivestono il villo LUME INTESTINALE
/~o
.,
"i'

Monogliceride
(monoacilglicerolo)

~1"" ~,re.,,
/,r, ~ ~\
Figura 33.5 Villi intestinali e microvilli. (a) Schema del ripiegamento della mucosa intestinale a formare le ghiandole intestinali ed
Fosfohp1de~f ~
i vili! intestinali (b) Microfotografia al microscopio elettronico a scansione dei microvilli a/la superficie delle cellule della mucosa
intestinale.
CELLULA DELLA ) <é"l!~ale
MUCOSA INTESTINALE b1hare
La mucosa che riveste l'intestino tenue è ripiegata in un grandissimo numero (mi-
lioni) di proiezioni, simili a minuscole dita, dette villi intestinali: la loro presenza au- ~;J~;i1~ma1,co ~ TI
menta enormemente la superficie a disposizione per l'assorbimento intestinale. Questa ~' f';
' ((ì 'r 'YCT: (f\\ rn \~' -, (r~' rn, ((
superficie è ulteriormente aumentata grazie al fatto che la membrana cellulare delle
cellule dei villi, nella sua parte che si affaccia nel lume intestinale, presenta diverse !lJ tJJ ~\l,J) \J ~1 \:j,ft fr0) UI \I/!
centinaia di ripiegamenti (circa 600 per cellula), chiamati microvilli, che formano il
~\'\
'
cosiddetto orletto a spazzola di queste cellule (Fig. 33.5). Ciascun villo contiene una ;/ Colester~\~
,[ ( 1fosfoh~-~1
rete di capillari ed un vaso linfatico, chiamato vaso chilifero. I, ~ - - - . . _ e protei e l
Appar~

J
1 ,
Questa enorme superficie permette che, a livello del digiuno e dell'ileo, abbia luogo
' ~ 0 '1//diGolg~
l'assorbimento dei monosaccaridi, degli amminoacidi, degli acidi grassi e dei monoa- _______ rìglìcend~~-=-- :1/c'bil . ~ - - - _ _
cilgliceroli derivati dalla digestione enzimatica di polisaccaridi, proteine e lipidi della (tnacilglicerolo)Ò. om1crone
dieta: a seconda dei composti, i meccanismi coinvolti sono diffusione semplice, diffu-
sione facilitata oppure trasporto attivo. Zuccheri ed amminoacidi, che sono solubili in
acqua, passano nel sangue dei capillari e, attraverso la vena porta, sono trasportati al
fegato, che costituisce la prima tappa della loro utilizzazione da parte dell'organismo.
Gli acidi grassi ed i monoacilgliceroli (insieme al colesterolo e alle vitamine liposolubili)
nel lume intestinale sono presenti quasi esclusivamente sotto forma di micelle in com-
binazione con i sali biliari. I pochissimi acidi grassi e monoacilgliceroli liberi entrano
nelle cellule dei villi per diffusione semplice e vengono rimpiazzati da altri che si stac-
cano dalle micelle: in tal modo, pian piano, tutti gli acidi grassi ed i monoacilgliceroli Figura 33.6 Assorbimento dei /Jp1d1
vengono assorbiti. All'interno delle cellule della mucosa intestinale dagli acidi grassi e
dai monoacilgliceroli vengono risintetizzati i trigliceridi. Questi, insieme a colesterolo che la costituiscono. Tuttavia questi residui indigeriti svolgono una importante funzione,
e a fosfolipidi, formano piccolissime goccioline che vengono rivestite da proteine dando perché danno consistenza al contenuto intestinale e stimolano la motilità dell'intestino.
luogo a particolari lipoproteine, chiamate chilomicroni (Fig. 33.6). I chilomicroni pas-
sano nei capillari linfatici: dopo un pasto, la linfa che defluisce dall'intestino appare 33.2.7 Intestino crasso
torbida, lattiginosa, per la presenza appunto dei chilomicroni. I linfatici provenienti
dall'intestino confluiscono tra di loro e raggiungono un grosso vaso linfatico chiamato Il materiale indigerito passa dall'ultima porzione dell'intestino tenue (ileo) all'intesti-
dotto toracico, che sbocca nella vena succlavia: la linfa proveniente dall'intestino viene no crasso (così chiamato perché presenta un diametro maggiore rispetto all'intestino
così immessa nel sangue e distribuita a tutti i tessuti. tenue) attraversando la v11lvola ileo-ciec11le. L'inserzione dell'ileo nel crasso avviene "ad
Non tutte le sostanze presenti negli alimenti vengono digerite dagli enzimi digestivi. In angolo retto", a circa 7 cm dalla sua estremità, per cui si viene a creare un sacco a fondo
particolare la cellulosa dei vegetali non viene digerita perché l'intestino umano non produce cieco, che costituisce appunto il cieco. Dal fondo del cieco si diparte un sottile prolun-
alcun enzima in grado di idrolizzare i legami che uniscono fra di loro le unità di glucosio gamento, l'appendice, la cui parete è ricca di noduli linfatici. La sua infiammazione è
746 Parte Quinta Elementi d1 Anatomia e Fisiologia umana Capitolo 33 Apparato digerente 747

responsabile dell'appendicite, che, se non viene tempestivamente curata, può facilmen-
te dar origine ad una peritonite.
I movimenti peristaltici dell'intestino crasso fanno gradualmente avanzare il con-
tenuto attraverso il colon (distinto in colon ascendente, colon trasverso, colon discendente,
sigma o colon sigmoide). A questo livello avviene il riassorbimento dell'acqua e del sodio
presenti nel chimo, che assume gradualmente la consistenza delle feci. Nell'intestino
crasso è presente una ricca flora intestinale, costituita da batteri, i quali da un lato si
nutrono del materiale indigerito presente nel chimo, e dall'altro mettono a disposizione
dell'organismo alcune vitamine (soprattutto vitamina K e vitamine del gruppo B) 10 .
I movimenti peristaltici dell'intestino sono sotto il controllo sia del sistema nervoso
simpatico (che li rallenta), sia del sistema parasimpatico (che li stimola). Un transito
eccessivamente veloce del chimo lungo l'intestino crasso porta alla produzione di feci
liquide e a defecazioni frequenti (diarrea) 11 . All'inverso, nella stitichezza, si verifica un
transito particolarmente lento del chimo che porta alla produzione di feci molto dure e
secche, con defecazioni poco frequenti.
Al controllo della motilità dell'intestino (peristalsi) e della secrezione dei succhi di-
gestivi contribuiscono, oltre al sistema nervoso autonomo, anche particolari ormoni
(gastrina, secretina, colecistochinina, peptide inibitorio gastrico, ecc.) secreti dalle di-
verse parti del tubo digerente.
' elimina i prodotti di demolizione del gruppo eme dell'emoglobina (pigmenti biliari),
riversandoli nella bile: essi sono responsabili del colore bruno delle feci;
interviene nel controllo del livello del glucosio nel sangue, rimuovendolo quando è in
eccesso (immagazzinandolo al proprio interno sotto forma di glicogeno) e liberando-
lo quando il livello ematico scende;
interviene nel metabolismo dei lipidi, producendo le lipoproteine presenti nel sangue;
interviene nel metabolismo degli amminoacidi, trasformando gli amminoacidi in ec-
cesso provenienti dalla digestione delle proteine in carboidrati ed in acidi grassi e
trasformando i gruppi amminici in eccesso in urea, che, immessa nel sangue, viene
trasportata ai reni che la eliminano con le urine;
sintetizza molte delle proteine del sangue, tra cui l'albumina ed i fattori della coagu-
lazione del sangue (protrombina, fibrinogeno, ecc.);
svolge funzioni di ghiandola endocrina producendo, sotto lo stimolo dell'ormone
della crescita prodotto dall'ipofisi, diverse sostanze dotate di attività ormonale, indi-
cate con il termine di somatomedine;
immagazzina il ferro e diverse vitamine;
' interviene nei processi di detossificazione dell'alcool e di molti medicamenti e veleni
penetrati nell'organismo.

33.2.8 Fegato
Organo Funzioni
Il fegato è la più grossa ghiandola del
Vena cava----- Sminuzzamento meccanico del cibo; rimescolamento con la saliva; inizio dell'1-
corpo umano; è situato nella parte alta e inferiore Bocca
droltsi de, polisaccaridi ad opera della ptialina
destra della cavità addominale subito sotto
Ghiandole salivari Secrezione della saliva
il diaframma. È diviso in lobi (Fig. 33.7).
Faringe Conduzione del bolo all'esofago
Esso svolge un ruolo fondamentale
nell'intero funzionamento dell'organi- Dotto Esofago Conduzione del bolo allo stomaco
smo umano e non semplicemente nel epatico Rimescolamento del bolo; secrezione dr acido cloridrico, pepsinogeno e fattore
destro
processo digestivo. Le sue funzioni pos- Stomaco intrinseco; 1drolis1 delle proteine ad opera della pepsina; trasformazione del bolo
in chimo; secrezione di gastrina
sono essere così schematizzate:
Idrolisi di tutte le classi di composti presenti negli alimenti; assorbimento di
produce la bile, che interviene, come Intestino tenue monosaccaridi, amminoacidi, lipidi, acqua, ioni, vitamine; secrezione dell'ente-
sopra accennato, nella digestione dei rogastrone
Dotto
grassi; la bile prodotta dalle cellule pancreatìco Pancreas Secrezione del succo pancreatico
del fegato (epatociti) viene convoglia- Cistifellea Duodeno Fegato Produzione della bile; metabolismo dei composti assorbiti dall'intestino
ta nella cistifellea, che la concentra e
Figura 33.7 La posizione del fegato nspetto al diaframma, allo Cistifellea Immagazzinamento della bile
la immette nel duodeno, attraverso il stomaco, al duodeno ed al pancreas
condotto chiamato coledoco, quando nel Assorbimento di acqua e ioni; trasformazione del chimo in feci; immagazzina-
Colon (intestino crasso)
mento delle feci
duodeno inizia ad arrivare il chimo 12 ;
Retto Immagazzinamento delle feci prima dell'espulsione

Ano Controllo della defecazione

10 L'uso prolungato di antibiotici, che distruggono la flora intestinale, priva l'organismo dell'ap-

porto delle vitamine da questa prodotte. Per tale motivo la somministrazione di antibiotici viene
spesso accompagnata da quella di vitamine,
11 Cna diarrea prolungata porta alla disidratazione dell'organismo e alla perdita di sali: questa

condizione è particolarmente pericolosa nei bambini. per cui la bile non raggiunge più l'intestino. Essa viene riassorbita nel sangue ed i pigmenti biliari,
12 Può accadere che alcuni componenti della bile precipitino, solidificandosi e dando luogo a
distribuiti a tutti i tessuti, ne causano una colorazione giallastra, nota come ittero (o più precisa-
piccoli "sassi", i calcoli biliari. Se uno di questi si incunea nel coledoco, può causarne l'ostruzione, mente, ittero da ostruzione.

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~ Apparato respiratorio

34.1 Funzioni dell'apparato respiratorio

L'apparato respiratorio svolge la funzione di assicurare gli scambi di gas tra l'orga-
nismo e l'ambiente esterno. Questi scambi riguardano essenzialmente l'ossigeno (0 2) e
l'anidride carbonica (C0 2) ed avvengono a livello dei polmoni. L'apparato respiratorio,
in sinergia con l'apparato circolatorio, assicura che ogni cellula venga rifornita di ossi-
geno e che l'anidride carbonica venga eliminata dall'organismo.
Negli organismi monocellulari e nei piccoli organismi acquatici lo scambio di
gas avviene per semplice diffusione tra l'ambiente e le cellule, ma quando lo spessore
dell'organismo supera il millimetro, per assicurare scambi efficienti sono necessarie
strutture specializzate (associate ad un sistema circolatorio che distribuisca i gas a tutte
le cellule); l'acqua o l'aria che riforniscono di ossigeno le cellule devono inoltre essere
continuamente rinnovate per evitare l'impoverimento di ossigeno e l'accumulo di ani-
dride carbonica. Inoltre, le superfici in corrispondenza delle quali avvengono gli scambi
gassosi devono essere mantenute umide, perché i gas diffondono dalla soluzione che
bagna la superficie delle cellule attraverso le membrane cellulari. Questo problema non
si pone negli animali acquatici, ma negli animali terrestri esistono diversi meccanismi
che assicurano il mantenimento dell'umidità delle superfici (produzione di muco, pre-
senza di particolari sostanze, ecc.). Negli animali primitivi di piccole dimensioni (ad
esempio i lombrichi), gli scambi gassosi avvengono attraverso l'intera superficie corporea;
negli insetti l'aria è portata all'interno dell'organismo attraverso un reticolo di tubi tra-
cheali che presenta numerose aperture sulla superficie corporea. Kegli animali acqua-
tici sono presenti branchie, sottili strutture che si estendono dalla superficie corporea e
sono sostenute dall'acqua che fluisce attraverso di esse, ma che all'aria collassano; nei
vertebrati terrestri, invece, sono presenti polmoni, organi interni in comunicazione con
l'esterno attraverso condotti che costituiscono le vie aei-ee.
Nell'uomo, dell'apparato respiratorio fanno parte anche organi che gli consentono
di emettere suoni, articolati in parole. Questi organi, nel loro insieme, costituiscono
l'apparato di fonazione.

34.2 Struttura e funzionamento dell'apparato respiratorio

L'apparato respiratorio comprende le vie respiratorie e i polmoni (Fig. 34.1). Le vie re-
spiratorie sono un insieme di condotti che convogliano l'aria dall'esterno ai polmoni.
Esse comprendono: le cavità nasali, la bocca, la faringe, la laringe, la trachea e i bronchi.
Le cavità nasali sono due, sono separate da un setto osteo-cartilagineo, detto setto
nasale, e si aprono all'esterno attraverso due aperture, le narici. La bocca e la faringe
sono cavità comuni sia all'apparato respiratorio, sia all'apparato digerente. La faringe,

~---
750 Parte Quinta Elementi di Anatomia e Fisiologia umana Capitolo 34 Apparato respiratorio 751

che è a diretto contatto con una fitta rete di capillari sanguigni (capillari polmonari)
nei quali scorre il sangue venoso proveniente dai tessuti, impoverito di ossigeno e ricco
in anidride carbonica: è a livello degli alveoli che avviene la diffusione dell'ossigeno
===---Seni
dall'aria presente nella cavità dell'alveolo verso il sangue dei capillari e dell'anidride car-
Centri
respiratori
-==== ,-----Cavità nasale
-----Lingua bonica dal sangue verso l'aria dell'alveolo, secondo il gradiente di pressione parziale dei
-----Epiglottide due gas. Arrivato nel sangue, l'ossigeno si scioglie nel plasma e di qui diffonde nei glo-
------Laringe buli rossi, dove si lega all'emoglobina (l'emoglobina, combinata con l'ossigeno prende
Trachea il nome di ossiemoglobina). Il sangue, arricchitosi di ossigeno e liberatosi di anidride
carbonica, diventa sangue arterioso.
Bronchioli I polmoni sono formati da circa 300 milioni di alveoli, che assicurano una superficie
Spazio
occupato di scambio dei gas di circa 70 m 2• A livello degli alveoli avviene anche l'eliminazione
dal cuore di alcune sostanze volatili eventualmente presenti nel sangue; ad esempio, una parte
Bronco
Polmone Polmone
dell'alcool etilico introdotto con gli alimenti è eliminato attraverso questa via: la quan-
destro tità di alcool che passa nell'alveolo è proporzionale alla sua concentrazione nel plasma.
sinistro
Diaframma Ciò è alla base del funzionamento dell'etilometro utilizzato dalle forze dell'ordine per
valutare l'eventuale stato di ubriachezza di un automobilista 1•
Figura 34.1 L'apparato respiratorio dell'uomo. I due polmoni (destro e sinistro) sono situati all'interno della cassa toracica o gabbia to-
racica e sono separati da una zona centrale, disposta verticalmente, chiamata mediasti-
no, nella quale si trovano la trachea e l'inizio dei bronchi, il timo, il cuore e i grossi vasi
Bronchiolo sanguigni che al cuore arrivano o dal cuore partono ed è percorsa dall'esofago. Ciascun
Capillare polmone ha una forma grossolanamente conica e presenta un apice polmonare (che
I, Macrofago si trova al di sotto della clavicola) e una base polmonare, che appoggia sul diafram-
Eritrociti
ma (muscolo che separa la cavità toracica dalla cavità addominale), ed è diviso in lobi
Capillari
(lobi polmonari), che corrispondono alle grosse ramificazioni dell'albero bronchiale.
-Cellula epiteliale
dell'alveolo adiace111 A ciascun polmone arrivano, oltre al bronco corrispondente, anche vasi sanguigni pro-
--- Cellula epiteliale venienti dal ventricolo destro del cuore, le arterie polmonari 2. Le arterie polmonari,
della parete alveolar, correndo lungo i bronchi, si ramificano diminuendo man mano di diametro, fino a dar
origine ai capillari che circondano gli alveoli. Da questi capillari hanno origine venule
che, confluendo in vasi di dimensioni crescenti, formano le vene polmonari che sboc-
Figura 34.2 Struttura degli alveoli polmonan
cano nell'atrio sinistro del cuore. La porzione di ciascun polmone nella quale entrano i
bronchi, le vene e le arterie polmonari prende il nome di ilo polmonare.
situata dietro al naso ed alla bocca, mette in comunicazione il naso e la bocca tra di loro Ciascun polmone, così come la parete interna della cavità toracica, è ricoperto da
e con la laringe e con l'esofago. La laringe è situata nel collo davanti all'esofago ed è un sottile rivestimento epiteliale, la pleura. Tra la pleura parietale (che riveste la parete
mantenuta beante dalla cartilagine tiroidea (che forma il cosiddetto "pomo d'Adamo") della cavità toracica) e quella che riveste il polmone esiste una "cavità virtuale" (cavità
e dall'osso ioide. L'accesso alla laringe può essere chiuso da una valvola cartilaginea si- pleurica), nel senso che le due superfici sono separate da un sottilissimo strato di liqui-
tuata dietro la lingua, l'epiglottide, che si chiude al passaggio degli alimenti dalla bocca do lubrificante (il liquido pleurico)3. Poiché la gabbia toracica è rigida mentre il poi-
all'esofago, impedendo che essi penetrino nella laringe. La laringe contiene le corde
vocali, che, muovendosi e tendendosi, vibrano al passaggio dell'aria e svolgono un ruolo
fondamentale nella fonazione. 1
AJtri esempi di sostanze volatili in parte eliminate attraverso i polmoni sono l'acetone (prodotto
La laringe si continua nella trachea, "tubo" formato da una successione di anelli in casi di alterazioni del metabolismo dei carboidrati e dei grassi) e l'anmzoninca (prodotta in casi di
di cartilagine rivestiti all'interno da un epitelio ciliato nel quale sono presenti cellule eccessiva demolizione di amminoacidi o di insufficiente capacità del fegato di trasformarla in urea).
secernenti muco. La trachea percorre la parte inferiore del collo davanti all'esofago ed 2 Questi vasi sanguigni, come tutti quelli che partono dal cuore e si dirigono verso i tessuti, sono

entra nella cavità toracica, dove si biforca dando origine ai bronchi (destro e sinistro).
Questi penetrano nei polmoni e vanno incontro a successive diramazioni formando
condotti di diametro sempre più piccolo (bronchioli), che costruiscono l'albero bron-
chiale. Ciascun bronchiolo, infine, sbocca in una piccolissima vescicola, chiamata alve-
delle arterie. Tuttavia in questo caso contengono sangue che è arrivato al cuore provenendo dai
tessuti ed è sangue venoso: paradossalmente, quindi, abbiamo qui arterie che contengono sangue
venoso. Analogamente le vene polmonari che provengono dal polmone e vanno al cuore, pur es-
sendo vene, contengono sangue arterioso, ricco di ossigeno.
3 Nei processi infiammatori che colpiscono la pleura (pleuriti) la quantità di liquido pleurico può

-
olo polmonare (Fig. 34.2). Ciascun alveolo è rivestito da un epitelio piatto molto sottile aumentare anche considerevolmente, dando luogo ad un versamento pleurico.
752 Parte Quinta Elementi di Anatomia e Fisiologia umana Capitolo 34 Apparato respiratorio 753

mone è elastico e tende a retrarsi, all'interno della mentare la frequenza degli atti respiratori. L'arresto degli atti respiratori prende il nome
cavità pleurica esiste una pressione negativa che fa sì di apnea e può essere mantenuto volontariamente al massimo per qualche minuto.
che, quando la gabbia toracica, in seguito alla contra- Esistono alcuni tipi di atti respiratori "atipici". La tosse, ad esempio, consiste in
zione dei muscoli respiratori, si espande nell'inspira- una inspirazione, seguita da una espirazione forzata iniziata a glottide chiusa: essa
zione, il polmone, sotto la pressione atmosferica, sia porta ad un violento movimento verso l'esterno dell'aria presente nelle vie aeree, che
costretto a dilatarsi. Se, come può accadere in segui- facilita l'espulsione di corpi estranei o di catarro. Anche la tosse è sotto controllo
to ad una ferita, penetra aria nella cavità pleurica e nervoso: lo stimolo nasce dall'epitelio che riveste le vie aeree e funziona come un
quindi la pressione negativa scompare, il polmone si riflesso, spesso difficilmente controllabile in modo volontario, che porta al colpo
collassa e non è più in grado di funzionare: si è veri- di tosse. Lo sbadiglio, d'altra parte, è una profonda inspirazione che si verifica per
ficato un pneumotorace 4 . stimoli che hanno origine nel sistema nervoso centrale (ad es.: bisogno di sonno).
Lo scambio tra l'aria contenuta negli alveoli e
quella dell'ambiente esterno avviene grazie al feno-
meno della ventilazione polmonare (quello che,
nel linguaggio comune, viene chiamato impropria-
mente "respirazione"): essa consiste nell'alternarsi di
contrazioni del diaframma e dei muscoli della gab-
bia toracica (muscoli intercostali) che determinano
un'espansione della cavità toracica (Fig. 34.3) che, a
sua volta, attraverso il meccanismo cui si è accenna-
to sopra, porta alla dilatazione dei polmoni, facendo
quindi penetrare aria dell'esterno (inspirazione), e
nel rilassamento di questi muscoli e nella contrazione Figura 34.3 Movimenti della cassa toracica
di altri che causano la diminuzione del volume della e del diaframma durante gli atti respiratori A
disegno pieno sono indicate le posizioni alla
cavità toracica, permettendo al polmone di retrarsi massima espirazione; con le linee tratteggiate
espellendo aria attraverso le vie respiratorie (espira- sono indicate le posizioni alla massima
zione). Durante il passaggio nelle vie aeree superiori inspirazione. Le frecce indicano la direzione
dei movimenti durante l'inspiraz1one
(naso/bocca, faringe, laringe, trachea) l'aria inspirata
viene filtrata, riscaldata e umidificata; l'aria espirata,
calda e satura di vapor acqueo, quando la temperatura ambiente è bassa, raffreddandosi
porta alla condensazione del vapor d'acqua, sotto forma di "nuvoletta". La dilatazione
degli alveoli polmonari (e quindi l'efficienza degli scambi gassosi) è facilitata dal fatto
che la tensione superficiale del velo di liquido che riveste la superficie degli alveoli (e
quindi la resistenza alla dilatazione dell'alveolo) è diminuita dal cosiddetto surfattante
polmonare, miscela cli fosfolipidi tensioattivi prodotti dalle cellule che rivestono gli
alveoli.
La frequenza e la profondità degli atti respiratori sono sotto il controllo del siste-
ma nervoso, che agisce in parte in modo autonomo e in parte sotto il controllo della
volontà. Nel sistema nervoso centrale esistono centri respiratori, situati nel midollo
allungato, ai quali arrivano "segnali" captati da particolari recettori (chemocettori,
situati nell'arco aortico, nella carotide e nel midollo allungato) che "misurano" la con-
centrazione dell'ossigeno, dell'anidride carbonica e il pH nel sangue inviando stimoli
nervosi ai centri respiratori quando si verificano variazioni di questi parametri. In caso
di diminuzione del pH o della pressione dell'O 2 o di aumento di quella della CO 2 , dai
centri respiratori partono impulsi nervosi che vanno ai muscoli respiratori facendo au-

4 Il pneu·motorace, realizzato in condizioni strettamente controllate, è stato ampiamente utilizza-

to a scopo terapeutico per la cura della tubercolosi.
 I

35.1 Funzioni dell'apparato circolatorio

Tutte le cellule degli organismi pluricellulari sono immerse in un liquido, detto liquido
interstiziale, dal quale prelevano le sostanze nutritizie, nel quale riversano le sostanze di
scarto e dal quale ricevono stimoli e/o segnali, sotto forma di particolari composti chi-
mici prodotti da altre cellule (ormoni, fattori di crescita, citochine), che regolano il loro
funzionamento. Negli organismi costituiti da poche cellule, i processi di diffusione da soli
sono in grado di assicurare l'apporto di nutrienti e l'eliminazione dei prodotti di scarto nei
confronti dell'ambiente esterno. Negli organismi più complessi il compito di rifornire il
liquido interstiziale di nutrienti provenienti dall'esterno, di rimuovere i prodotti di scarto,
contribuendo ad assicurare la costanza della composizione del liquido interstiziale stesso
(omeostasi), e di distribuire i composti chimici che rappresentano i segnali di funziona-
mento delle cellule, è svolto dal sistema circolatorio o apparato circolatorio.
Nel corso dell'evoluzione questo apparato ha acquistato una complessità crescente:
partendo dai sistemi circolatori aperti degli Artropodi e di molti Molluschi, in cui non
esiste separazione tra liquido interstiziale e liquido circolante, ma un unico liquido
(emolinfa) che entra nel sistema circolatorio attraverso piccole aperture del cuore (co-
stituito nelle forme più primitive da un'unica camera o da un semplice vaso contrat-
tile) e fuoriesce alle estremità dei vasi, si è passati, a partire da Anellidi, Cefalopodi
ed Echinodermi, a sistemi circolatori chiusi. In alcune delle forme più primitive di tali
sistemi manca un vero e proprio cuore, ma sono i movimenti stessi dell'animale o la
presenza di vasi contrattili ad assicurare la circolazione del liquido in cui è diretta-
mente disciolta la proteina deputata al trasporto dell'ossigeno. A partire dai Vertebrati
il sistema circolatorio presenta sempre un cuore. Nei Pesci, esiste un unico sistema
di vasi; negli Anfibi compare un doppio circuito (circolazione polmonare e circolazione
sistemica), nel quale però non esiste una netta separazione tra sangue venoso e sangue
ossigenato, in quanto il cuore presenta due atrii e un ventricolo; nei Rettili comincia a
comparire un setto che divide parzialmente in due il ventricolo, ma è solo nei cocco-
drilli (un tipo di rettile), negli Uccelli e nei Mammiferi che il cuore presenta due atrii
e due ventricoli, assicurando così la netta separazione tra sangue arterioso e sangue
venoso (circolazione doppia e completa), per cui il sangue passa due volte dal cuore fa-
cendo il giro completo del corpo: ciò consente una elevata efficienza nel trasporto di
ossigeno e nutrienti ai tessuti e permette a questi organismi di mantenere un elevato
ritmo metabolico e una temperatura corporea superiore a quella dell'ambiente.
Nell'organismo umano, le principali funzioni del sistema circolatorio sono:
trasportare l'ossigeno dai polmoni a tutti i tessuti;
trasportare sostanze nutritizie dall'apparato digerente a tutte le cellule e ai tessuti di
deposito;
756 Parte Quinta Elementi d1 Anatomia e Fisiologia umana Capitolo 35 Apparato circolatorio 757

trasportare i prodotti di rifiuto dai tessuti agli organi deputati alla loro escrezione
(reni e, in misura minore, polmoni e intestino);
trasportare gli ormoni dalle ghiandole endocrine a tutti i tessuti;
contribuire al mantenimento dell'equilibrio idrico dei tessuti; Pla:-ma /;,mponenti ·.
contribuire al mantenimento della costanza del pH del liquido interstiziale; l cellulari .
~T/,
contribuire a distribuire il calore prodotto dal metabolismo in tutto l'organismo, e
quindi al mantenimento della costanza della temperatura corporea;
contribuire alla difesa dell'organismo dall'azione di microrganismi patogeni.
__J I·,
;:::.obuh
11 bian~hi
Schematicamente, l'apparato circolatorio comprende: Albumin~l
---•
@1o~uline]
- - [F·1·b~.Jogeno--! Acqua
\~ (teucociti) ,,,
,......__.,
Sah L__J
Gas disc1olti
da i a2µm
il sangue, che è un tessuto connettivo liquido, composto da cellule (globuli rossi, bian- Proteine Ormoni '
Piastrine
della i Glucosio
chi) o frammenti di cellule (piastrine) e da una parte liquida, il plasma; coagulazione; Rifiuti
un sistema di vasi sanguigni (arterie, vene e capillari) attraverso i quali scorre il sangue
sotto la spinta del cuore;
un organo deputato al pompaggio del sangue, il cuore.

35.2 Struttura dell'apparato circolatorio

da l5a20µm
Monociti
35.2.1 Sangue
Il sangue (Fig. 35.1) è l'unico tessuto liquido dell'organismo: in un individuo di 70 kg, il
Ja!0al4µm
suo volume è di circa 5,6 L (1'8% ciel peso corporeo); esso è un tessuto connettivo, per Eo:,inofili

il 55% circa costituito da una sostanza fondamentale liquida, detta plasma, e per il 45%
dalla cosiddetta parte corpuscolata, formata dalle cellule del sangue e dalle piastrine,
che si trovano in sospensione nel plasma.
Il sangue svolge molteplici funzioni:
trasporta l'ossigeno dai polmoni a tutte le cellule dell'organismo;
rimuove i rifiuti del metabolismo cellulare dai tessuti e li trasporta agli organi depu-
tati alla loro escrezione;
trasporta sostanze nutritizie dall'intestino e dagli organi di deposito a tutte le cellule
dell'organismo;
distribuisce a tutte le cellule gli ormoni prodotti dalle ghiandole endocrine;
interviene nel mantenimento dell'equilibrio idrico dell'organismo;
interviene nei meccanismi che mantengono costante il pH dell'organismo;
contribuisce alla distribuzione del calore prodotto dal metabolismo cellulare all'in-
terno dell'organismo, intervenendo perciò nei meccanismi di termoregolazione;
contribuisce ai meccanismi di difesa dai microrganismi ed in generale ai processi
immunitari.
Plasma. TI plasma è una soluzione acquosa estremamente complessa, la cui com-
posizione può variare, a seconda delle condizioni dell'organismo, entro limiti molto
ristretti, perché numerosi meccanismi (meccanismi omeostatici) intervengono costante-
mente a correggerne le variazioni. Il plasma, attraverso la parete dei capillari sanguigni,
scambia costantemente acqua e soluti con il liquido interstiziale.
Ja8a JOµm
Linfociti
da lOa 14pm
Figura 35.1 Composizione del sangue. Basofili
Nel plasma sono sciolti numerosi sali sotto forma di ioni_ (sodio,_ potassio,. calcio,
magnesio, cloruro, bicarbonato, fosfato, ecc.), piccoli composti orga111c1 (glucos10, am-
minoacidi, urea, ecc.) e proteine.
Ciascuna delle numerosissime proteine plasmatiche svolge una o più specifiche fun-
zioni; tuttavia, esse vengono di solito classificate, in base al modo con cui si separano
quando si effettua una elettroforesi del plasma, in:
fibi-inogeno, che, insieme ad altre proteine prodotte dal fegato ed immesse nel sangue
(fattori della coagulazione), è coinvolto nei meccanismi di coagulaz10ne del sangue;
quello che rimane del plasma dopo che si è verificata la coagulaz10ne viene chiamato
siero (esso è, sostanzialmente, il plasma privato del fibrinogeno);
alfa-globuline, che comprendono diversi ormoni di natura pr~t_eica, proteine depu:
tate al trasporto di ormoni che altrimenti sarebbero msolub1h nel sangue (perch_e
insolubili in acqua), lipoproteine ad alta densità (HDL) che trasportano 1 grassi ed 11
colesterolo tra i vari tessuti, ecc.;
beta-globuline, tra le quali sono presenti altre lipoprotein_e deputate al t'.as~orto di
grassi e di colesterolo, proteine che trasportano vitamine hposolub1h e qu111d1 msolu-
bili in acqua, proteine che trasportano ioni poco solubili in acqua, ecc.;
 758 Parte Quinta Elementi di Anatomia e Fisiologia umana
gamma-globuline, che costituiscono gli anticorpi, proteine prodotte dalle cellule del
sistema immunitario e capaci di riconoscere con grandissima specificità sostanze
estranee all'organismo, di legarle e di renderle aggredibili dalle cellule deputate alla
difesa dell'organismo;
albumina, proteina a relativamente basso peso molecolare, che svolge il duplice ruolo
di trasportare gli acidi grassi liberi mobilizzati dal tessuto adiposo (vedi sopra) e di
dare un importante contributo alla pressione osmotica del sangue.
La pressione osmotica del plasma deve rimanere costante entro limiti molto ristret-
ti, sia perché le membrane delle cellule con cui esso viene in contatto si comportano
come una membrana semipermeabile e quindi attraverso di esse si svolgono fenomeni
di osmosi, sia perché, a livello dei capillari sanguigni, l'azione combinata della pressione
idrostatica e della pressione osmotica regola gli scambi di acqua e di soluti a basso peso
molecolare tra plasma e liquido interstiziale. La pressione osmotica del plasma corri-
sponde a quella di una soluzione di cloruro di sodio allo 0,85%, che, per tale motivo, è
detta soluzione fisiologica, che, presentando la stessa pressione osmotica del liquido
intracellulare, è detta isotonica.
Tutte le proteine del sangue, insieme all'emoglobina contenuta nei globuli rossi,
svolgono inoltre una importante funzione tampone, contribuendo a mantenere costan-
te il pH del sangue, attorno al valore di 7,4.
Cellule del sangue (parte corpuscolata). La parte corpuscolata del sangue comprende:
i globuli rossi
• i diversi tipi di globuli bianchi
le piastrine
Le quantità di ciascun tipo di cellula normalmente presenti nel sangue sono indicate
nella Tabella 35.1. Ciascun tipo cellulare ha una struttura particolare, che corrisponde
ad una specifica funzione; inoltre il tempo che ciascun tipo cellulare trascorre nel san-
gue è diverso da caso a caso. Globuli rossi e piastrine rimangono nel sangue dal mo-
mento in cui vi vengono immessi fino a quando vengono distrutti; gli altri tipi cellulari
possono passare dal sangue a uno o più tessuti a seconda delle necessità funzionali.
Tipo di cellula Quantità
Maschi Femmine
Eritrociti ! 4,5-6,3 mil1oni/mm 3 4,2·5,4 milioni/mm 3
Leucociti 4000-1 0000/mm 3
Piastrine 150000-400000/mm 3
Globuli rossi. I globuli rossi, o eritrociti, o emazie, sono strutture altamente spe-
cializzate per il trasporto dell'ossigeno e, in misura minore, dell'anidride carbonica.
Nei Mammiferi (e quindi anche nell'uomo) essi sono privi di nucleo (non sono quindi
in grado né di moltiplicarsi, né di svolgere una attiva sintesi proteica: il nucleo viene
Capitolo 35 Apparato circolatorio 759
distrutto nelle fasi finali del differenziamento di queste cellule), mentre in tutti gli altri
Vertebrati (es. uccelli, rettili, ecc.) sono dotati di nucleo.
Gli eritrociti dei Mammiferi hanno forma di un disco biconcavo del diametro
di 6-8 µm, con uno spessore di circa 2,5 µm alla periferia e di 0,9 µm al centro
della depressione. La forma biconcava permette di aumentare la superficie a parità
di volume e quindi favorisce gli scambi gassosi con l'ambiente circostante, che sono
al centro della funzione degli eritrociti. Complessivamente, i globuli rossi di un
uomo adulto offrono una superficie di circa 3500 m 2 • I globuli rossi possono esse-
re considerati dei microscopici "sacchetti" contenenti una soluzione concentrata di
emoglobina, proteina capace di legare in modo reversibile l'ossigeno, combinandosi
con esso a livello dei polmoni e liberandolo a livello dei tessuti. La capacità dell'emo-
globina di legare l'ossigeno è dovuta ad un particolare composto chimico contenente
ferro, il gruppo eme, che si trova legato alla proteina.
Il fatto che l'emoglobina sia contenuta all'interno dei globuli rossi, anziché sciolta
direttamente nel plasma (come avviene ad esempio in alcuni animali primitivi), per-
mette che il metabolismo dei globuli rossi crei e mantenga le condizioni che preservano
l'emoglobina dall'ossidazione da parte dell'ossigeno che viene trasportato, impedendo
così la rapida degradazione della proteina stessa.
Sulla superficie esterna dei globuli rossi sono esposti particolari oligosaccaridi, di
cui sono stati individuati vari tipi. In base al tipo di oligosaccaride presente sulla super-
ficie dei loro globuli rossi, i diversi individui vengono classificati come appartenenti a
diversi gruppi sanguigni (ABO, MN, ecc.).
I globuli rossi sono dotati di una notevole plasticità, per cui possono facilmente de-
formarsi quando, per esempio, giungono in un capillare il cui diametro è inferiore al
loro.
La vita media dei globuli rossi nel sangue è di circa 120 giorni: ogni giorno vengono
sostituiti in media da 200 a 250 miliardi di eritrociti. Gli eritrociti "invecchiati" ven-
gono fagocitati dai macrofagi soprattutto della milza e del fegato. All'interno di queste
cellule, il gruppo eme viene separato dalla proteina (globina) e parzialmente demolito,
dando origine ad un gruppo di composti colorati, detti pigmenti biliari, che vengono
escreti con la bile 1.
I nuovi globuli rossi vengono continuamente prodotti in seguito alla proliferazione
e al differenziamento di cellule progenitrici (cellule staminali eritropoietiche), con-
tenute nel midollo osseo delle vertebre, delle costole, dello sterno, delle creste iliache,
delle ossa della teca cranica, delle ossa lunghe. Nel corso del differenziamento, all'in-
terno delle cellule destinate a diventare eritrociti (chiamate eritroblasti) vengono sinte-
tizzate grandi quantità di emoglobina e contemporaneamente vengono distrutti sia il
nucleo, sia i mitocondri e gli altri organelli cellulari. Poco prima che il differenziamento
sia pienamente completato, i globuli rossi immaturi, chiamati i-eticolociti, lasciano il mi-
dollo osseo e vengono immessi nel circolo sanguigno, dove rappresentano 1'1% circa dei
1 In diverse condizioni patologiche, può verificarsi una intensa demolizione di globuli rossi, che porta come
conseguenza un'eccessiva produzione di pigmenti biliari. Se questi non riescono ad essere eliminati attraverso
la bile con sufficiente rapidità, si accumulano nel sangue e nei tessuti, conferendo loro una colorazione gial-
lastra, nota come ittero (o itterizia). L'ittero può anche verificarsi in seguito all'ostruzione dei canalicoli che
portano la bile all'intestino.
760 Parte Quinta Elementi d1 Anatomia e Fisiologia umana
globuli rossi. La produzione di eritrociti è stimolata da un ormone, l'eritropoietina,
immessa nel sangue dai reni quando l'apporto di ossigeno è insufficiente 2 .
Una situazione patologica caratterizzata da una diminuzione della quantità di emo-
globina e di globuli rossi nel sangue è detta anemia. Essa può essere determinata da
svariate cause:
perdita di sangue per emorragie interne o esterne;
diminuzione della produzione di emoglobina e di globuli rossi per carenza di ferro o
di vitamine necessarie per la sintesi del gruppo eme (vitamina Bw acido folico);
aumentata velocità di distruzione dei globuli rossi (anemie emolitiche), spesso dovu-
te a mutazioni che colpiscono i geni che codificano l'emoglobina (come ad esempio
nell'anemia falciforme 3, o uno degli enzimi necessari al metabolismo dei globuli rossi
(come ad esempio nel favismo).
Globuli bianchi. I globuli bianchi o leucociti del sangue circolante comprendono
diversi tipi di cellule, ciascuno dei quali svolge un diverso ruolo nell'economia dell'or-
ganismo. La distribuzione percentuale di ciascun tipo cellulare osservata nel sangue
periferico costituisce la cosiddetta formula leucocitaria (Tabella 35.2).
Tipo di globulo bianco % del totale
Granulociti neutrofili 50-70%
Granulociti eos1nofil1 1-4%
Granulociti basofili fino a 1%
Linfoot1 20-40%
1------------------------'------~------,-----------
Monociti 2-8%
~-------------------'------------------·····
granulociti sono cellule dotate di nucleo, capaci di movimenti ameboidi.
Contengono nel loro citoplasma granulazioni che vengono distinte in base al tipo di
sostanza colorante con cui vengono evidenziate nei preparati per l'osservazione micro-
scopica: coloranti neutri nel caso dei granulociti neutrofili, eosina (colorante acido) nel
caso dei granulociti eosinofili, coloranti basici nel caso dei granulociti basofili.
La principale funzione dei granulociti neutrofili è la fagocitosi di corpi estranei e soprat-
tutto di batteri, che vengono inglobati e distrutti dagli enzimi contenuti nei loro lisosomi.
Essi vengono attratti verso i batteri da fenomeni di chemiotassi. Grazie ai loro movimenti
ameboidi, essi possono uscire dai capillari sanguigni insinuandosi tra le cellule che ne costi-
tuiscono la parete (fenomeno indicato con il nome di diapedesi) e raggiungere tutti i tessuti.
2
Il gene per l'eritropoietina umana è stato clonato e la proteina ricombinante può essere prodotta in grandi
quantità in modo relativamente facile. Essa è una delle sostanze più comunemente utilizzate nel doping degli
atleti, soprattutto di quelli impegnati in prestazioni prolungate (es. ciclisti). In seg11ito alla sua azione, aumen-
ta la produzione di globuli rossi e quindi la quantità di ossigeno che può essere trasportato ai tessuti
3 In questo caso, la mutazione causa la sostituzione di un amminoacido nella molecola dell'emoglobina, per
cui questa, quando non è combinata con l'ossigeno (quando cioè si trova sotto forma di desossiemoglobina),
tende a precipitare, formando degli aggregati che fanno assumere ai globuli rossi una forma a falce. Ciò, oltre
a far diminuire la plasticità dei globuli rossi, ostacolando così la circolazione a livello dei capillari, causa un
precoce "invecchiamento" delle emazie, che vengono distrntte più rapidamente del normale e non riescono
ad essere sostituite con altrettanta velocità.
Capitolo 35 .Apparato circolatorio 761
Il pus (materiale giallastro che si accumula nei tessuti infetti) è essenzialmente costituito
da granulociti morti. In media, i granulociti neutrofili trascorrono 10-12 ore nel torrente
circolatorio e sopravvivono al massimo 3-4 giorni nei tessuti.
I granulociti eosinofili hanno come principale funzione quella della distruzione dei
complessi antigene-anticorpo e intervengono nelle reazioni allergiche.
1 granulociti basofili intervengono nelle reazioni immunologiche mediate dalle im-
munoglobuline di classe IgE. Le loro granulazioni contengono istamina, sostanza che
causa vasodilatazione e viene rilasciata nelle reazioni allergiche, ed eparina, sostanza ad
azione anticoagulante.
Tra i globuli bianchi, i monociti sono quelli di dimensioni maggiori (diametro 20
mm); sono capaci di movimenti ameboidi e di svolgere una attiva fagocitosi; si trovano
sia nel sangue circolante, dove permangono per circa 24 ore, sia nei tessuti, dove si tra-
sformano in macrofagi (vedi sopra), le "cellule spazzino" dell'organismo.
I linfociti sono cellule relativamente piccole (diametro 8-10 mm), nelle quali il nu-
cleo occupa gran parte del volume cellulare. Essi si trovano sia nel sangue circolante,
sia negli organi linfoidi (timo, linfonodi, milza, tonsille, ecc.). Intervengono nei mec-
canismi di risposta immunitaria. In base al tipo di molecole esposte alla loro superficie
ed alla funzione svolta, si distinguono due tipi di linfociti: (!) linfociti B, deputati alla
produzione di anticorpi (immunoglobuline); (2) linfociti T, coinvolti nei meccanismi di
risposta immunitaria cellulo-mediata.
Le piastrine sono frammenti di citoplasma, privi di nucleo, di forma grosso modo
discoidale e del diametro di 1-3 mm, che si riscontrano solo nel sangue dei Mammiferi
(nel resto dei Vertebrati si osservano invece vere e proprie cellule dotate di nucleo, dette
trombociti, che svolgono la stessa funzione). Le piastrine derivano dalla frammentazione
del citoplasma di grosse cellule polinucleate presenti nel midollo osseo, dette nzegacariociti.
Sopravvivono nel sangue per circa 9 giorni e vengono distrutte per fagocitosi dai macrofagi
della milza, del fegato, del midollo osseo e dei polmoni. Esse svolgono un ruolo di grandis-
sima importanza nella coagulazione del sangue.
Le cellule del sangue hanno vita breve: vengono continuamente distrutte e sosti-
tuite con nuove cellule. Il processo attraverso cui esse si formano è detto emopoiesi.
Esso si svolge in organi diversi nel periodo embrionale, nel periodo fetale e nell'adulto.
L'emopoiesi inizia nella seconda settimana dalla fecondazione al di fuori dell'embrione,
nella parete del sacco vitellino e si estende successivamente al mesenchima del corpo
dell'embrione, dando origine agli eritrociti primitivi. A partire dalla fine del secondo mese
di vita intrauterina, l'emopoiesi avviene nel fegato. Intorno al quinto mese l'emopoiesi
epatica inizia a diminuire per cessare completamente attorno alla prima settimana di vita
neonatale. A partire dal quinto mese di vita intrauterina, d'altra parte, inizia l'emopoiesi a
livello del midollo osseo, che permane per il resto della vita (emopoiesi definitiva). Durante
la vita embrionale e fetale, cellule progenitrici (cellule staminali4 emopoietiche) migrano
negli organi linfoidi primari (rappresentati soprattutto dal timo, dal quale avranno origine
i linfociti T). I globuli rossi prodotti durante la vita embrionale e fetale contengono un
4 Le cellule staminali sono cellule indifferenziate capaci di moltiplicarsi e di differenziarsi, dando origine a
tipi di cellule diversi.
 762 Parte Quinta Elementi d1 Anatomia e Fisiologia umana Capitolo 35 Apparato circolatorio 763

tipo di emoglobina diverso da quella dell'adulto (rispettivamente emoglobina embi'Ìonale ed

emoglobi~a fetale), caratterizzate da una affinità per l'ossigeno maggiore di quella dell'a-
Porzione dell'aorta Arterie derivate Organo irrorato
dulto. Ciò è reso necessario dal fatto che il rifornimento di ossigeno per il feto avviene a
hve!lo della placenta, d_ove l'ossigeno deve passare dall'emoglobina materna (emoglobina ascendente arterie coronarie (destra e sinistra) cuore

dell adulto) a quella dei globuli rossi del feto, che, in un certo senso, glielo "strappano" arco aortico arteria anonima (o tronco brachio-cefalico) si
grazie alla maggior affinità per l'ossigeno dell'emoglobina in essi contenuta 5. divide in:
arteria succlavia destra
Nel midollo osseo dell'adulto sono presenti cellule a diversi stadi di maturazione arteria carotide destra spalla e bramo destri
che ~aranno origine sia ai globuli rossi, sia ai granulociti, sia alle piastrine, indicate nel arteria carotide sinistra collo e testa
loro msieme con il termine di elementi mieloidi. arteria succlavia sinistra collo e testa
Le cellule che danno origine ai linfociti e i linfociti stessi costituiscono gli elementi spalla e brarno sinistri
linfoidi. d1scen dente toracica arterie intercostali parete del torace
arterie bronchiali bronchi
La pro)iferazione e il differenziamento sia degli elementi mieloidi che di quelli linfoidi
arterie esofagee esofago
s~no _rigorosamente controllati. Quando, per motivi diversi, alcuni di questi mecca-
discendente addominale arteria d1aframmatica diaframma
msmi d1 controllo vengono a mancare, si verifica una proliferazione incontrollata di arterie lombari pareti dell'addome
elementi mieloidi o linfoidi, che dà origine ad una leucemia (leucemia mieloidc o leucemia arteria o tronco celiaco stomaco. fegato, pancreas.
linfoide, a seconda dei casi). duodeno, milza
arterie mesenteriche intestino tenue. parte dell'in-
testino crasso
35.2.2 Vasi sanguigni arterie renali (destra e sinistra) reni
arterie spermatiche interne (destra e sinistra) testicoli, ovaia
Il sistema circolatorio comprende tre principali tipi di vasi sanguigni: le arterie, i capil- arterie iliache comuni (destra e sinistra)
lari e le vene. pelvi, arti infenon
Le arterie sono l'insieme di vasi che, partendo dal cuore, portano il sangue ai di-
versi tessuti. La lor~> parete è costituita da tre strati: quello più interno (tonaca intima) è La muscolatura liscia della parete delle arteriole può contrarsi, diminuendone così
cosmuno da un epitelio, detto endotelio, quello intermedio, formato da cellule musco- il diametro (vasocostrizione), o rilassarsi, aumentando così il loro diametro (vasodi-
lari lisce, è detto tonaca media e quello esterno, costituito da tessuto connettivo ricco latazione). Questi processi sono sotto il controllo del sistema nervoso autonomo e di
di fibre elastiche, è detto tonaca esterna. Dal ventricolo sinistro del cuore parte l'aorta, diversi ormoni e contribuiscono alla regolazione sia della pressione arteriosa, sia della
che, attraverso le sue ramificazioni, porta il sangue a tutti i tessuti (vedi Tabella 35.3 quantità di sangue che attraversa un dato organo o tessuto, adattandola alle esigenze
e Fig. 35.2); dal ventricolo destro origina l'arteria polmonare (o cono arterioso che metaboliche dell'organo o del tessuto stesso.
si ~amific_a subito nelle arterie polmonari destre e sinistre). Il sangue può scorrere' solo I capillari sono sottilissimi condotti, la cui parete è costituita da un solo strato di cel-
dai ventncoh verso le arterie per la presenza di valvole dette valvole semilunari (per lule endoteliali; hanno origine dalla ramificazione delle arteriole e formano una estesis-
la forma dei loro lembi): tra ventricolo sinistro e aorta si trova la valvola aortica· tra ven- sima rete, che tocca praticamente tutte le cellule dell'organismo. Gli scambi di materiale
tricolo destro e arteria polmonare, la valvola polmonare . .Man mano che si all~ntanano tra sangue e tessuto interstiziale avvengono in corrispondenza dei capillari.
dal cuore, le arterie si ramificano diminuendo di diametro e, quando penetrano in un Le vene sono i vasi sanguigni che derivano dalla confluenza dei capillari; all'interno
organo, le sottili ramificazioni prendono il nome di arteriole. di ciascun organo esse confluiscono in vasi di diametro sempre maggiore. La loro pa-
rete presenta una tonaca intima formata da endotelio, una tonaca media che, rispetto
alle arterie, presenta una minor componente muscolare, ed una tonaca esterna povera
di fibre elastiche. La maggior parte delle vene di diametro superiore ai 2 millimetri,
che trasportano sangue contro la forza di gravità (tipicamente le vene delle gambe o
delle braccia), presentano al loro interno delle valvole a forma di semiluna o "a nido di
rondine" (Fig. 35.3), rivolte verso l'alto in modo da impedire il reflusso del sangue verso
il basso 6 e, in cooperazione con l'azione di "spremitura" svolta dai muscoli volontari cir-
costanti quando si contraggono, favoriscono il ritorno del sangue al cuore. In generale,
5
le vene, man mano che confluiscono fra di loro, seguono in senso inverso il percorso
Al momemo della nascita, questa necessità viene a mancare: i globuli rossi contenenti emoglobina fetale
vengono rapidamente distrutti e sostituiti da emazie contenenti emoglobina dell'adulto. La rapida distruzio-
ne de, globuli rossi fetali causa la formazione d1 una grossa quantità di pigmenti biliari, che non riescono ad 6 In seguito al mancato funzionamento di queste valvole, il sangue esercita una pressione eccessiva
essere smalt1t1 con altrettanta velocità. Di qui deriva la comparsa di un ittero poche ore dopo la nascita, detto sulla parete delle vene, che, essendo dotata di una scarsa muscolatura e di poche fibre elastiche, si

-
mero neonatale o Ittero fis10logtco del neonato.
dilata, dando origine alle cosiddette vene varicose o varici.
 764 Parte Quinta Elementi di Anatomia e Fis1olog1a umana
Capitolo 35 Apparato circolatono 765

delle arterie e prendono lo stes-

so nome (con eccezioni: ad es. le
vene che raccolgono buona parte Valvola
aperta
del sangue dal capo e corrono nel
Vertebrale-- collo sono le vene giugulari).
Succlavia destra ~ •.,:;:~_,,--- Carotide comune destra Le vene che originano dai
Tronco Carotide comune sinistra polmoni sono dette vene polmo-
brachiocefalico
nari e sboccano nell'atrio sinistro
~ - - - - Ascellare del cuore; quelle che derivano da
Tronco polmonare
-ii\-'\----
tutti gli altri organi confluiscono
-- Aorta discendente
in due grandi vene: la vena cava
superiore (che raccoglie il sangue
proveniente da Ila testa e dagli
arti superiori) e la vena cava infe-
riore (che raccoglie il sangue pro-
veniente dall'addome e dagli arti
inferiori), che sboccano nell'atrio
destro del cuore.

35.2.3 Cuore
Il cuore è un organo muscola-
re, poco più grosso di un pugno, Figura 35.3 Funzionamento delle valvole a nido di rondine nelle vene
Esse non solo impediscono ,I reflusso del sangue causato dalla forza d1
cavo, posto nella cavità toracica, gravità, ma, in cooperazione con la contrazione de, muscoli volontan
subito dietro lo sterno. È avvolto ad,acent,; concorrono a faol1tare il ritorno del sangue al cuore
da una membrana di tessuto con-
nettivo, detta pericardio; la faccia esterna del cuore e quella interna del pericardio
sono rivestite da un sottile foglietto di endotelio, che delimita una sottilissima cavità,
<letta cavità pericardica, nella quale è contenuto un liquido che riduce al minimo l'attrito
connesso alle contrazioni del cuore. La parete delle cavità cardiache è costituita da un
particolare tipo <li tessuto muscolare striato, il miocardio. All'interno, il miocardio è
rivestito da un tessuto epiteliale, l'endocardio, che si continua con l'endotelio di rivesti-
mento del lume dei vasi sanguigni. Il cuore comprende quattro cavità (Fig. 35.4): le due
superiori sono dette, rispettivamente, atrio destro e atrio sinistro e sono separate da
una sottile parete, detta setto interatriale 7, le due inferiori sono il ventricolo destro e
Tibiale anteriorc-----tt!ll il ventricolo sinistro, separati dal setto interventricolare. L'atrio destro è in comuni-
Fibulare------1 cazione con il ventricolo destro attraverso una valvola (formata da tessuto connettivo),
chiamata valvola tricuspide, perché costituita da tre lembi, che consente il passaggio
del sangue dall'atrio al ventricolo, ma non in senso inverso. L'atrio sinistro comunica
con il ventricolo sinistro attraverso la valvola bicuspide o valvola mitrale (perché for-

Figura 35.2 L'albero arterioso della circolazione sistemica Non sono rappresentate le arterie coronariche (che partono dall'aorta
ascendente ed irrorano il cuore), e le diramazioni dell'aorta toraoca (,ntercosta!,, bronchiali ed esofagee).
7
Durante la vita fetale, quando i polmoni non sono funzionanti (perché la loro funzione è svolta
dalla placenta), il setto interatriale presenta un foro, detto forame ovale che mette in comunica-
zione i due atri: in questo modo, il sangue proveniente dai tessuti passa dall'atrio destro a quello
sinistro e di qui ritorna ai tessuti, senza passare dai polmoni. Questo foro si occlude al momento
della nascita. Se, in seguito ad una malformazione cardiaca, questo non succede, si crea una grave
situazione che richiede un intervento chirurgico.
 766 Parte Quinta Elementi d1 Anatomia e Fisiologia umana Capitolo 35 Apparato circolatorio 767

cazioni raggiunge la rete capillare che

avvolge gli alveoli polmonari, a livello
Vena cava superiore dei quali avvengono gli scambi gasso-
si: l'anidride carbonica diffonde verso co, ~· o,
il lume degli alveoli, mentre l'ossigeno
~ Arterie polmonari sinistre
Arteria polmonare
diffonde verso i capillari e, penetrando
Arterie polmonari (cono arterioso) nei globuli rossi, si lega all'emoglobina.
destre Vene polmonari Il sangue, carico di ossigeno (sangue
Valvola polmonare
Atrio sinistro arterioso), ritorna al cuore attraverso le
Atrio destro
Valvola mitrale vene polmonari, che sboccano nell'a-
Vene polmonari Valvola aortica trio sinistro. Di qui, il sangue (attra-
Corde tendinee verso la valvola mitrale) passa al ven-
Valvola tricuspide ("lacci del cuore")
tricolo sinistro, che si dilata (diastole);
Muscoli papillari
Ventricolo destro al momento della contrazione (sistole)
Ventricolo sinistro
del ventricolo, la pressione generata fa
Vena cava inferiore---- Setto interventricolare chiudere la valvola bicuspide ed aprire
la valvola aortica. Attraverso le diverse Ventricolo
sinistro
arterie che nascono dall'aorta, il san-
Vene sistemiche Arterie sistemiche
Figura 35.4 Sezione trasversale de! cuorE umano. Le frecce indicano la direzione del flusso del sangue gue raggiunge le reti capillari dei vari
organi, dove l'ossigeno diffonde nel li- Capillari sistemici
mata_da_ due lembi la cui forma ricorda quella della mitra, il copricapo dei vescovi)8. I quido interstiziale e di qui alle cellule,
lembi d1 queste due valvole sono trattenuti da sottili filamenti di tessuto connettivo, mentre l'anidride carbonica, prodotta
detti corde tendmee che vanno ad mserirsi nel miocardio dei ventricoli. dalle ossidazioni cellulari, diffonde dal
liquido interstiziale al sangue, che si Capillari dei Iessuti : C02 J0 2
35.2.4 Circolazione trasforma in sangue venoso. Attraverso
-Cellule dei tessuti
le vene il sangue ritorna all'atrio de-
Il sistema circolatorio risulta costituito da un doppio circuito di vasi sanguigni: stro (Fig. 35.5). Il sangue quindi passa
0 Figura 35.5 Rappresentazione schematica della circolazione
la circolazione polmonare (o piccolo circolo), che porta il sangue dal ventricolo destro del due volte attraverso il cuore per fare il polmonare (parte superiore dello schema) e sistemica (parte
cuore ai polmoni e da questi all'atrio sinistro; giro completo del corpo. inferiore) Le frecce bianche indicano la direzione del flusso
sangwgno, le frecce nere la direzione degli scambi di gas. Nella parte
' la circolazione sistemica (o grande circolo), che porta il sangue dal ventricolo sinistro del
destra di entrambe le ctrcolaz1oni circola sangue ossigenato. nella
cuore ai tessuti e da questi all'atrio destro. parte sinistra sangue povero di ossigeno e ricco di anidride carbonica
35.3 Funzionamento del cuore
. Il sangue che ritorna dai tessuti, impoverito di ossigeno e ricco di anidride carbo-
mca, entra nell'atrio destro del c~ore, di qui (attraverso la valvola tricuspide) passa nel Il cuore sospinge il sangue lungo i vasi grazie alle sue ritmiche contrazioni. A differenza
ventricolo destro, che s1 dilata (diastole); al momento della contrazione dei ventricoli degli altri muscoli, il muscolo cardiaco genera al prnprio interno lo stimolo alla contrazione.
(sistole), la pressi~ne generata fa chiudere la valvola tricuspide ed aprire la valvola Questo stimolo ha origine in corrispondenza di una piccola massa di tessuto muscolare
polmonare, per cui il sangue passa nell'arteria polmonare 9 • Attraverso le sue ramifi- specializzato, posta nella parete dell'atrio destro, chiamata nodo senoatn.ale, che funge da
pacemaker, generando un potenziale d'azione. Di qui, attraverso un insieme di fibrocel-
8 lule specializzate, che, nel loro insieme costituiscono il sistema di conduzione, il potenzia-
In seguito a malformazioni congenite _o a processi patologici verificatisi dopo la nascita (ad le d'azione si diffonde da un lato alla parete degli atri, causandone la contrazione (sisto-
esemp10 febbre reumatica, endocardm), s1 possono verificare alterazioni nel funzionamento delle
valvole cardiache, che hanno com:' conseguenze alterazioni nella circolazione del sangue. Un re- le), e dall'altro raggiunge il nodo atrioventricolare (tra atrio e ventricolo destro), dove la
stnngimento d1 una delle valvole e detto stenosi della valvola (ad esempio stenosi mitralica), altre diffusione del potenziale d'azione viene leggermente ritardata, in modo da permettere
alteraz1orn comportano mvec_e una mcompleta chiusura della valvola, che viene chiamata insuffi- agli atri di completare la loro contrazione prima che inizi quella dei ventricoli. Dal
ctenza della valvola (ad esemp10 msuffic1enza aortica): durante il funzionamento del cuore, in que- nodo atrioventricolare il potenziale d'azione diffonde lungo un fascio di fibre muscolari
sto caso_ si venfica un reflusso del sangue. Queste alterazioni delle valvole possono essere corrette specializzate, che costituiscono il fascio atrioventricolare o fascio di His, che, ramifican-
chirurgicamente, spesso con 11 trapianto d1 valvole artificiali. dosi, raggiunge entrambi i ventricoli, causandone la contrazione (sistole). Il numero di
9
Va rilevato che questa è l'unica arteria dell'organismo nella quale scorre sangue povero di ossi- pulsazioni cardiache al minuto è detto frequenza cardiaca ed è di circa 70.

-
geno (sangue venoso).
 Capitolo 35 Apparato circolatorio
769
768 Parte Quinta Elementi di Anatomia e Fisiologia umana

Ritardo al Ventricoli Ventricoli

Il ciclo cardiaco inizia con la sistole atriale: entrambi gli atri, ripieni di sangue, con- Atri
dcpolarjzzati ripolarizzati
depolarizzati nodo AV
traendosi simultaneamente, spingono il sangue attraverso le valvole atrio-ventricolari (contrazione) (contrazione) (rilassamento)
(tricuspide e mitrale) aperte, riempiendo ulteriormente i ventricoli. Le valvole semi-
lunari (all'ingresso delle arterie polmonare e aortica) sono chiuse. Inizia quindi la si-
stole ventricolare: l'aumento della pressione all'interno dei ventricoli causa la chiusura
delle valvole tricuspide e mitrale, producendo il primo suono (o tono) cardiaco. Quando
la pressione all'interno del ventricolo supera quella del sangue nelle arterie, le valvole
semilunari si aprono, il sangue del ventricolo destro viene spinto nell'arteria polmonare
e quello del ventricolo sinistro nell'aorta. Cessata la sistole, i ventricoli iniziano a rilas-
sarsi (inizia la diastole): la pressione al loro interno inizia a calare e, quando scende al di
sotto di quella delle arterie, le valvole semilunari si chiudono di scatto, causando il se-
!'Diastole
condo suono (o tono) cardiaco. Intanto il sangue ha cominciato a fluire dalle vene negli atri
Sistole
rilassati, che si riempiono. Quando la pressione nei ventricoli che si rilassano scende al
di sotto di quella degli atri, le valvole tricuspide e mitrale si aprono ed il sangue comin- Figura 35.6 Tracciato di un elettrocardiogramma normale L'onda Pcomsponde alla contrazione deg/J atn, il complesso QRS alla
cia fluire nei ventricoli (Tabella 35.4). I rumori generati dalla chiusura delle valvole car- contrazione dei ventricoli e l'onda Tal rilassamento de, ventncol1 IAV = atnoventncolare)
diache (il "tum-tum" del cuore) possono essere ascoltati con un fonendoscopio o uno
stetoscopio oppure registrati in un fonocardiogramma. Alterazioni nel funzionamento
Pressione
arteriosa
Sistema nervoso
parasimpatico
Diminuzione i
delle valvole cardiache possono causare una alterazione nei suoni cardiaci, ad esempio
la comparsa di un soffio cardiaco.
!
Volume dì eiezione
!
Frequenza cardiaca Gittata cardiaca

t
t
l
Aumento

Inizio
Fine Inizio
Sistole della sistole Sistole
della della Diastole
atriale ventricola- ventricolareb
diastole diastole Ghiandole Temperatura
rea Grado di Sistema nervoso
riempimento simpatico sunenali corporea
inizio del ventricolo (adrenalina)
Atlll p,ern svuotamento vuoti riempimento r1emp1mento
riempimento
Figura 35.7 I principa/J fatton che controllano la gittata cardiaca
Valvole
atrio-ventri- aperte aperte chiusura chiuse apertura aperte
colari
I fenomeni elettrici (potenziali d'azione) che generano la contrazione della muscola-
tura cardiaca possono essere rilevati da elettrodi op_portunamente dispo_st1 sulla parete
ulteriore inizio

f""'"'°''
Valvole poi-
p1en1
"'m~•""'
svuotamento
riempimento
riempimento del torace ed essere registrati con uno strumento chiamato elettrocard10grnfo. Il tracciato
ottenuto è detto elettrocardiogramma (in sigla ECG; Fig. 35.6). .
La quantità sangue pompata durante una singola sisto_le è ch1_amata volume dz ete~
. .
mon chiuse aperte chiusura eh i use
e aortica ---Fh1use _a:~ura--~- zione e corrisponde a circa 70 millilitri. Per gittata ca_rdiaca s1 intende il volum~ d1
------~------ -
Toni card,ac, - I tono
I
1- Il tono sangue pompato dal ventricolo sinistro in un mmuto: m un adulto a n~oso essa e di
circa 5 litri al minuto. Può essere calcolata moltiplicando il volume d1 e1ez10ne per la
a In questa fase, la contrazione del miocardio causa un aumento della pressione intraventricolare, ma non anco-
ra una variazione di volume. 51 parla perciò d1 contrazione 1sovolumetrica frequenza cardiaca. . ,
b Lo svuotamento del ventricolo viene anche indicato come eiezione ventricolare. La gittata cardiaca può variare considerevolmente a seconda delle esigenze dell or~
ganisrno e può raggiungere i 20-30 L al minuto p~_r effetto d1 vanaziom del volume di
eiezione, della frequenza cardiaca o di entrambi (F1g. 35.7).
 770 Parte Quinta Elementi di Anatomia e Fisiologia umana
Il volume di eiezione dipende essenzialmente da due fattori:
a) la forza di contrazione del ventricolo, a sua volta influenzata:
• dal sistema ne1·voso simpatico, che, agendo direttamente sulle fìbrocellule del
muscolo cardiaco, la fa aumentare;
• dall'adrenalina (ormone secreto dalle ghiandole surrenali in condizioni di
stress) che la fa aumentare;
• dal grado di riempimento del ventricolo all'inizio della sistole: all'aumentare del ri-
empimento (quindi della distensione delle fìbrocellule del miocardio), aumenta
la forza di contrazione; il grado di riempimento dipende dall'entità del ritorno
venoso al cuore e dalla forza di contrazione dell'atrio.
b) La pressione arteriosa all'inizio della sistole, che rappresenta la resistenza contro cui deve
agire il cuore: quanto essa è maggiore, tanto minore è il volume di sangue che il cuore
riesce a spingere nell'aorta e quindi tanto minore è il volume di eiezione.
Sebbene lo stimolo alla contrazione abbia origine nel cuore stesso, la frequenza con
cui questi stimoli insorgono, cioè frequenza cai·diaca, è sotto il controllo di diversi fattori:
a) fattori nervosi, rappresentati da:
• sistema nei-vaso simpatico, le cui terminazioni, a livello del nodo senoatriale
(dove lo stimolo alla contrazione ha origine) liberano noradrenalina 10 , deter-
minando un aumento della frequenza;
• sistema nei-vaso parasimpatico (attraverso il nervo vago, le cui terminazioni li-
berano acetilcolina), che causa un rallentamento;
b) fattori ormonali, rappresentati soprattutto dall'adrenalina, secreta dalle ghiandole
surrenali in condizioni di stress, che fa aumentare la frequenza (quando prendia-
mo uno spavento, ci "viene il batticuore");
c) la temperntura c01porea, un cui aumento fa aumentare la frequenza cardiaca (ad
esempio, nella febbre la frequenza può superare le 100 pulsazioni al minuto),
mentre un suo abbassamento la fa diminuire.
Il controllo nervoso della contrazione cardiaca è legato alla presenza, nelle pareti di
alcuni vasi sanguigni, di recettori sensibili alle variazioni della pressione sanguigna (ba-
rocettori): la loro stimolazione viene trasmessa ai centri cardiaci, situati nel midollo
allungato. Tali centri, attraverso i sistemi simpatico e parasimpatico, mandano impulsi
al nodo senoatriale, in modo da compensare le variazioni rilevate dai barocettori. Come
appare da quanto detto sopra, i due sistemi agiscono in direzioni opposte e quando uno
viene stimolato, l'altro viene inibito, per cui i due effetti si rinforzano reciprocamente.
35.4 Pressione sanguigna e suo controllo
La pressione sanguigna è la forza esercitata dal sangue contro le pareti dei vasi sangui-
gni. Essa è controllata da due fattori principali:
il flusso sanguigno,
" le resistenze che esso incontra.
,o I neurotrasmettitori, come l'acetilcolina e la noradrenalina, agiscono sulle cellule bersaglio che
possiedono i corrispondenti recettori. Nel caso della noradrenalina i recettori cardiaci apparten-
gono al gruppi dei recettori beta-ad1·energici. Questi recettori sono il bersaglio dei fa77naci beta-
bloccanti, che impediscono l'effetto della noradrenalina e quindi l'aumento della gittata cardiaca.
Essi sono utilizzati nella terapia dell'ipertensione.
Capitolo 35 Apparato circolatorio 771
Volume Viscosità Figura 35.8 Fartori che influenzano la pressione
del sangue del sangue sanguigna.
Pressione
...
Flusso
...
Resistenza
sanguigna = sanguigno X periferica
t
Gittata
t
Vasocostri-
cardiaca zione
Il flusso, sua volta, dipende dal volume del sangue circolante e dalla gittata cardiaca;
le resistenze sono legate alla viscosità del sangue e alla vasocostrizione (Fig. 35.8).
Aumenti della gittata cardiaca aumentano il flusso e quindi la pressione; diminuzioni
della gittata ne causano invece una diminuzione. I fattori che fanno va1·iare la gittata car-
diaca fanno quindi variare anche la pressione sanguigna. Variazi?ni del volume dd sang_ue
circolante fanno variare la pressione sanguigna: una sua riduzione, ad esempio m segmto
ad una emorragia, determina una diminuzione della pressione; un aumento del volume,
dovuto ad esempio a ritenzione idrica, comporta un aumento della pressione.
In condizioni normali, la viscosità del sangue rimane sostanzialmente costante,
mentre l'attrito tra il sangue e le pareti vasali può variare notevolmente in relazione al
diametro dei vasi stessi, soprattutto in corrispondenza delle arteriole: una variazione
relativamente piccola nel loro diametro può determinare un grosso effetto sulla pres-
sione sanguigna. . . .
Infine, una diminuzione della temperatura corporea causa vasocostnz1one (e qmn-
di aumento della pressione che contrasta l'abbassamento legato alla diminuzione della
gittata cardiaca), mentre un aumento della t~mperatura _causa vasodilata_zione e quindi
abbassamento della pressione, contrastando I aumento di frequenza cardiaca.
La pressione sanguigna ha valori diversi nelle diverse parti del sistema c_ircolatorio.
Nelle arterie (pressione arteriosa) essa aumenta durante la sistole e d1mmmsce du-
rante la diastole. Viene normalmente misurata a livello del braccio con un apparecchio
chiamato sfigmomanometro ed oscilla tra i 120 millimetri di mercurio (mm _Hg) deHa
pressione sistolica ed i 70 111111 Hg della pressione diastolica. Le arterie, quando ncevono il
sangue (che non può tornare indietro a causa della chiusura delle valvole sem1lunan), s1
dilatano e, grazie all'elasticità delle loro pareti, lo spingono in avanti ritornando al loro
diametro iniziale (questo può essere chiaramente percepito ad esempio a livello del polso
premendo leggermente con i polpastrelli l'arteria radiale contro il radio)._ La pressione
sanguigna è maggiore nelle grandi arterie e diminuisce man mano che c1 s1 allontana dal
cuore e si raggiungono le arteriole e i capillari (Fig. 35.9).
Il maggior calo di pressione si osserva a livello delle arteriole e dei capilla_ri dove
l'area del letto vascolare e le resistenze sono massime. Nelle vene la pressione e molto
bassa e non presenta variazioni in relazione alle pulsazioni cardiache. La progressione
del sangue nelle vene è favorita dai movimenti muscolari (Fig. 35.3). . .
La pressione sanguigna è regolata a livello nervoso e ormonale. Quando si venfìca
um variazione nella pressione, ad esempio in seguito a cambiamenti nella posizione del
corpo (come il passaggio dalla posizione sdraiata a quella eretta), vengono stimolati i ba-
rocettori situati n·ella parete di alcune arterie, i quali inviano segnali ai centri cardiaci e ai
centri vasomotori del midollo allungato. Se la pressione diminuisce, questi centri, tramite
772 Parte Quinta Elementi di Anatomia e Fisiologia umana Capitolo 35 Apparato circolatorio 773

Figura 35.9 Andamento della pressione del sangue Terminazione arteriosa Terminazione venosa
nei diversi tipi d1 vasi sanguigni del capillare del capillare
11120 6000
0
-o 100 Pressione Pressione
Pres~ione osmotica Pressione osmotica
" 5000 1:! sanguigna del plasma sanguigna del plasma
-~
-"o (+40) (-28) (+15) (-28)
~
o.
80 ~

4000 8
">
60 :§
"il
;r:"" -o Pressione Pressione
E 3000 09 osmotica osmotica
5 40 ~ del fluido del fluido
_;a interstiziale interstiziale Figura 35.10 Movimenti dell'acqua tra
s (+3) (+3) plasma e liquido interstiziale a livello dei
2000 8
(40 + 3) - 28 = +15 (] 5 + 3) 28 = - IO
"1:! Fuoriuscita netta Assorbimento netto
capillari. I valori numerici delle pressiont
sono arbitrari e sono espressi in millimetri
<1'.
1000 di mercuno

Il passaggio di acqua attraverso la parete dei capillari dipende da due fattori:

-10
i nervi del sistema simpatico, causano una vasocostrizione (facendo quindi aumentare
le resistenze al flusso sanguigno), un aumento della frequenza cardiaca e della forza di
contrazione del cuore, che, nel loro insieme, portano ad un aumento della pressione. Se
la pressione aumenta, i barocettori inviano segnali al centro cardiaco del midollo al-
lungato che, attraverso il sistema parasimpatico (nervo vago), fa diminuire la frequenza
delle contrazioni cardiache, mentre gli stessi stimoli fanno sì che i centri vasomotori
inibiscano l'attiYità del sistema simpatico, che non stimola più la muscolatura della pare-
te delle arteriole, con conseguente vasodilatazione (causando quindi diminuzione delle
resistenza al flusso sanguigno): l'insieme di questi fenomeni porta ad una diminuzione
della pressione.
La regolazione ormonale della pressione ha origine a livello renale: un abbassamento
della pressione nelle arterie renali stimola i reni a secernere un enzima, la renina, che
attiYa la via della renina-angiotensina-aldosterone, la quale porta da un lato a vasocostri-
zione (con aumento delle resistenze al flusso sanguigno) e dall'altro a ritenzione idrica
(con aumento del volume circolante del sangue). In condizioni di stress, d'altra parte, la
secrezione di adrenalina da parte delle ghiandole surrenali porta a vasocostrizione e ad
aumento della forza della contrazione cardiaca.
35.5 Scambi di acqua e sostanze attraverso la parete dei capillari
A livello dei capillari avvengono gli scambi di sostanze tra il plasma e il liquido intersti-
ziale e viene regolata la quantità di acqua contenuta nei tessuti. Possono attraversare la
parete dei capillari solo sostanze a basso peso molecolare, quali i gas (ossigeno, anidride
carbonica), ioni, glucosio, amminoacidi ed altri composti organici relativamente picco-
li, i quali si spostano per diffusimze, seguendo quindi i propri gradiemi di co11centrazio11e.
Non attraYersano la parete dei capillari le proteine, che quindi restano nel comparti-
mento in cui si trovano (o nel sangue o nel liquido interstiziale).
1) la pressione sanguigna (pressione idrostatica)
2) la differenza in pressione osmotica tra plasma e liquido interstiziale,
La pressione idrostatica è alta all'estremità arteriosa del capillare e decresce man
mano che ci si sposta verso l'estremità venosa (Fig. 35.9) ed è superiore a quella del
liquido interstiziale (Fig. 35.10). La pressione osmotica del plasma è maggiore di quella
del liquido interstiziale (perché nel plasma la concentrazione delle proteine è superiore
a quella del liquido interstiziale), per cui l'acqua tende a venir richiamata verso il pla-
sma. All'estremità arteriosa del capillare l'acqua, sotto la spinta della pressione idrosta-
tica, esce dal capillare; all'estremità venosa prevale invece la pressione osmotica, per cui
l'acqua viene richiamata verso l'interno del capillare. L'eccesso di acqua fuoriuscita dal
capillare dà origine alla linfa, che viene drenata dal sistema linfatico.
Alterazioni nei fattori che condizionano il passaggio dell'acqua attraverso la parete
dei capillari possono portare alla diminuzione del liquido interstiziale (disidratazione)
oppure al suo aumento (edema).
35.6 Trasporto dell'ossigeno e dell'anidride carbonica
L'ossigeno, 0 2 , è una molecola apolare, pochissimo solubile in acqua. La quantità che può
sciogliersi nel plasma è assolutamente insufficiente rispetto al fabbisogno delle cellule che
costituiscono i tessuti. Gli animali posseggono particolari proteine (i cosiddetti pigmenti
respiratori) capaci di legarsi reYersibilrnente all'ossigeno, combinandosi con esso a livello dei
polmoni o delle branchie e liberandolo a livello dei tessuti. I principali pigmenti respiratori
nell'uomo sono l'emoglobina e la mioglobina. Entrambe contengono lo stesso raggruppamento
chimico, il gruppo eme, al centro del quale è presente uno ione ferro, responsabile del lega-
rne con l'ossigeno e della colorazione rossa posseduta da queste proteine. L'emoglobina è con-
tenuta nei globuli rossi e svolge la funzione di trasporto dell'ossigeno, mentre la mioglobina
si trova nelle cellule muscolari e funge da deposito dell'ossigeno all'interno delle cellule. La
molecola dell'emoglobina è formata da quattro catene polipeptidiche, ciascuna delle quali è
combinata con un gruppo eme e può quindi legare quattro molecole di ossigeno. La molecola
della mioglobina è formata da una singola catena polipeptidica combinata con un grup-
 ·f

774 Parte Quinta Elementi di Anatomia e Fisiologia umana

po eme: può quindi legare una sola molecola di ossigeno. L'emoglobina non combinata con
l;
Capitolo 35 Apparato circolatorio

Figura 35.11 Curve di dissociazione de/l'emoglobina misurate a

due pH differenti. L'abbassamento del pH fa diminuire l'affinità
775

l'ossigeno è detta desossienzoglobina (spesso indicata con la sigla Hb; essa si presenta di colore
de/l'emoglobina per l'ossigeno (la curva si sposta a destra): a parità di
rosso-bluastro); l'emoglobina combinata con l'ossigeno è detta ossiemoglobina (HbO2; essa si pressione parziale (es 20 torr), a pH acido l'emoglobina lega meno
presenta di colore rosso vivo). La combinazione reversibile dell'emoglobina con l'ossigeno è ossigeno (quindi l'ossiemoglobina ne libera di più).
rappresentata dall'equazione:
Hb + 02 HbO 2
desossiemoglobina ossigeno ossiemoglobina
Una alta pressione parziale di ossigeno sposta l'equilibrio della reazione verso la
formazione dell'ossiemoglobina: è quanto avviene a livello dei capillari polmonari,
dove l'emoglobina si carica di ossigeno. Se la pressione parziale dell'ossigeno si abbassa,
come avviene a livello dei capillari dei tessuti, l'equilibrio si sposta verso sinistra, con
liberazione di ossigeno. La tendenza dell'emoglobina a combinarsi con l'ossigeno è in- 20 40 60 80 100

fluenzata anche dalla concentrazione degli ioni H· (cioè dal pH): un abbassamento del Pressione di 0 2 (pO 2 in torr)
pH (aumento della concentrazione degli H+) fa diminuire l'affinità dell'emoglobina per
l'ossigeno, per cui, a parità di pressione parziale di ossigeno, l'emoglobina cede più ossi- 10091 10091

geno. Questo è quanto avviene nei tessuti, dove l'elevata concentrazione di anidride car-
bonica, che, reagendo con l'acqua, forma acido carbonico, determina un abbassamento
del pH. L'inverso avviene nei polmoni, dove, in seguito all'allontanamento dell'anidride Emoglobina materna
carbonica, attraverso la ventilazione polmonare, il pH risale, facendo così aumentare L'ossigeno pas~a dalla
l'affinità dell'emoglobina per l'ossigeno. ossiemoglobina alla
desossimioglobina
Con esperimenti in cui una stessa quantità di emoglobina è esposta a diverse pres-
sioni parziali di ossigeno e si misura la percentuale di ossiemoglobina presente, è possi- L' 0 2 passa
bile costruire un grafico che descrive il processo di associazione/dissociazione tra emo- dall'ossiemoglobina materna
alla desossiemoglobina fetale
globina ed ossigeno. Questo grafico è detto curva di dissociazione dell'emoglobina o curva
di saturazione dell'emoglobina (Fig. 35.11).
Il confronto tra le curve di dissociazione di pigmenti respiratori diversi permette di
prevedere la direzione del passaggio dell'ossigeno dall'uno all'altro: a parità di pressione 20 40 60 80 100 20 40 60 80 l/Xì
Pressione parli aie dell'ossigeno Pressione parziale dell'ossigeno
parziale di ossigeno, l'ossigeno tenderà a legarsi a quel pigmento che, a quella pressione (a) (b)
parziale, presenta la maggiore affinità per l'ossigeno (la cui curva di dissociazione si Figura 35.12 Confromo fra diversi pigmenti respira/or,. (a) Curve d1 dissociazione della mioglobina e dell'emoglobina. a basse
trova più spostata verso sinistra e in alto: Fig. 35.12). pressioni parziali di 02, la mioglobina ha una maggior affinità per l'ossigeno, quindi questo passa dall'ossiemoglobina del sangue
Il gruppo eme dell'emoglobina è in grado di legare, oltre all'ossigeno, anche altri com- alla desossimioglobina dei tessuti. (b) Curve di dissociazione dell'emoglobina fetale e dell'emoglobina materna.· l'emoglobina
fetale ha una maggior affinità per l'ossigeno, quindi, a livello della placenta, /'ossigeno passa dall'ossiemoglobina materna alla
posti, addirittura con una affinità maggiore rispetto all'ossigeno. Tali composti sono: desossiemoglobina fetale
il monossido di carbonio (CO, che si forma in seguito ad incompleta combustione di
composti del carbonio: non va confuso con l'anidride carbonica!): la carbossiemoglobina La formazione del bicarbonato avviene soprattutto nei globuli rossi, dove è presente
che si forma in seguito alla combinazione con il monossido di carbonio non è più in un enzima (anidrasi carbonica) che catalizza la reazione:
grado di legare ossigeno e si dissocia con estrema lentezza. Nell'avvelenamento da
monossido di carbonio i tessuti non vengono più riforniti di ossigeno. co2 + H 2 C0 3
il cianuro (CN-): anche in questo caso lo ione cianuro si lega al posto dell'ossigeno e Anidride Acido
non si dissocia, per cui il trasporto dell'ossigeno ai tessuti è reso impossibile. carbonica carbonico
Il trasporto dell'anidride carbonica dai tessuti ai polmoni avviene con tre meccanismi
diversi: L'acido carbonico così formato si dissocia spontaneamente in uno ione bicarbonato
e un idrogenione:
' il 7-10% è disciolto nel plasma;
il 20% circa entra nei globuli rossi e si lega all'emoglobina in un punto della molecola H 2C0 3 HCO 3- +
diverso da quello dell'ossigeno; Acido Ione

-
il resto (circa il 70%) è trasportato sotto forma di ione bicarbonato. carbonico bicarbonato
776 Parte Quinta Elementi di Anatomia e Fisiologia umana Capitolo 35 Apparato circolatorio 777

Gli ioni bicarbonato diffondono quindi fuori dai globuli rossi nel plasma, mentre nei In corrispondenza della faringe sono
globuli penetrano ioni cloruro (Cl-) per compensare le cariche elettriche. Nei tessuti, presenti delle masserelle cli tessuto lin-
dove la pressione parziale dell'anidride carbonica prodotta dalle cellule è elevata, questa fatico, le tonsille (al confine tra palato e
serie di reazioni avviene verso destra: si verifica quindi una acidificazione del plasma, in faringe) e le adenoidi (nella parete supero-
buona parte tamponata dai diversi sistemi tampone in esso presenti; a livello dei pol- posteriore della faringe), con la funzione
moni, dove la pressione parziale dell'anidride carbonica è bassa, le due reazioni sopra di proteggere l'apparato respiratorio dalle
indicate avvengono verso sinistra e la concentrazione degli idrogenioni nel plasma di- infezioni causate da batteri penetrati at-
minuisce (il pH aumenta). traverso la bocca o il naso 12 .

Coagulazione del sangue

35.6 Sistema linfatico
Oltre al sistema circolatorio sanguigno, i mammiferi posseggono un sistema circolato-
rio accessorio, il sistema linfatico. Esso svolge tre funzioni:
1) raccoglie il fluido interstiziale in eccesso e lo convoglia al sangue;
2) trasporta i prodotti della digestione dei lipidi dall'intestino al sangue;
3) partecipa alla difesa dell'organismo attraverso i meccanismi immunitari.
Il sistema linfatico è costituito da:
' una rete di vasi linfatici che trasportano la linfa;
noduli linfatici, formati da tessuto connettivo infarcito di linfociti, inseriti, senza un
netto confine, nel tessuto connettivo lasso posto al di sotto dell'epitelio di rivesti-
mento delle mucose degli apparati respiratorio, digerente, urinario e riproduttivo;
normalmente hanno piccole dimensioni (circa 1 mm); i grossi noduli presenti nella
faringe prendono il nome di tonsille e di adenoidi, quelli nella mucosa intestinale, di
placche di Peyer;
organi linfoidi, rappresentati dai linfonodi (masserelle di tessuto linfoide delimitate da
una capsula fibrosa e poste lungo il percorso dei vasi linfatici), dalla milza e dal timo.
I vasi linfatici iniziano con una fitta rete di capillari a fondo cieco, presenti in tutti i
tessuti, che confluiscono in vasi di calibro sempre maggiore che a loro volta danno origine a
due dotti: il dotto linfatico destro, che raccoglie la linfa proveniente dal quarto superiore destro
del corpo, ed il dotto toracico, che raccoglie la linfa proveniente dal resto dell'organismo. La
struttura dei vasi linfatici è simile a quella delle vene (con valvole a nido di rondine).
I capillari linfatici raccolgono il liquido interstiziale dai vari tessuti (Fig. 35.13). La loro
parete consente il passaggio non solo dell'acqua e delle molecole anche di grosse dimensioni,
come le proteine, ma anche di particelle come i virus ed i batteri eventualmente penetrati
nei tessuti. Il liquido così raccolto prende il nome di linfa. Lungo il percorso dei vasi linfatici
sono interposti i linfonodi, che svolgono una funzione di filtraggio della linfa, trattenendo i
corpuscoli di grosse dimensioni, compresi virus e batteri, contro i quali vengono attivati i
meccanismi cli difesa immunitaria dell'organismo 11 .
L'organismo possiede complessi ed effi-
cienti meccanismi che tendono a bloccare
o a ridurre la fuoriuscita di sangue in caso
di lesioni alla parete di un vaso sanguigno
(emorragia). Il processo che consente
l'arresto cli un'emorragia prende il nome
cli emostasi.
Da non confondere emostasi (= arresto
di un'emorragia) con omeostasi(= man-
tenimento della costanza dell'ambiente
interno dell'organismo)'
Figura 35.13 Rappresentazione schematica della formazione
L'emostasi comprende diverse fasi, che e del percorso della lmfa
si succedono rapidamente. Anzitutto, ap-
pena un vaso sanguigno (arteria o vena)
viene leso, la sua parete si contrae, riducendo il lume vasale e quindi il flusso sangui-
gno. D'altra parte, le piastrine (che fanno parte della frazione corpuscolata del sangue)
aderiscono alle fibre di collagene lasciate scoperte dalla rottura dell'endotelio del vaso
e liberano sostanze che attraggono altre piastrine, le quali si aggregano fra loro, for-
mando un "tappo" che occlude la lesione (coagulo temporaneo 13 ). Contemporaneamente
ha inizio una cascata di reazioni chimiche che portano alla formazione del coagulo per-
manente. Questa serie cli reazioni prende il nome di coagulazione del sangue. Essa
coinvolge numerose proteine (in gran parte prodotte dal fegato), chiamate fattori della
coagulazione. Nella maggior parte dei casi, essi sono enzimi presenti nel plasma in
forma inattiva e vengono attivati "a cascata" in seguito alla lesione della parete vasale:
la lesione attiva un primo enzima che catalizza la trasformazione di un secondo fattore
nella sua forma attiva, la quale attiva un terzo fattore e così via, finché un particolare

11
Da diversi tipi di tumori possono staccarsi cellule tumorali che penetrano nella linfa e vengono 12 In questa loro funzione di difesa, le tonsille possono divenire l'oggetto di processi infettivi, le

trasportate fino al primo linfonodo, dal quale vengono trattenute. Esse si moltiplicano al suo in-
terno, dando luogo ad un nuovo tumore, che costituisce una metastasi del primo. Da qui possono
di nuovo staccarsi cellule che riprendono la ".ia linfatica, raggiungendo un secondo linfonodo,
dove si forma una nuova metastasi, e così via. E questo il motivo per cui, nella terapia chirnrgica
dei tumori, nella gran parte dei casi non basta rimuovere il tumore primitivo, ma occorre anche
asportare i linfonodi ai quali giunge la linfa drenata dal tumore.
tonsilliti. Queste infezioni possono ripetersi con notevole frequenza o divenire croniche, richie-
dendo talora la rimozione chirurgica delle tonsille stesse.
13 Alcuni farmaci (ad esempio l'aspirina a basse dosi) svolgono un'azione antiaggregante nei con-
fronti delle piastrine e possono quindi causare emorragie. Questa loro proprietà è tuttavia sfrnttata
in medicina nella terapia di tutte quelle condizioni in cui si verifica una tendenza alla formazione
di coaguli all'interno dei vasi (trombosi).

-
778 Parte Quinta Elementi di Anatomia e Fisiologia umana

fattore, la protrombina (la cui sintesi nel fegato richiede la vitamina K) 14 , in presenza di
ioni calcio 15 , viene trasformata in trombina. La trombina, a sua volta, è un enzima che
trasforma un'altra proteina del plasma, il fibrinogeno (anch'esso prodotto dal fegato), in
fibrina. La fibrina è in grado di polimerizzare formando rapidamente una rete (trombo)
che intrappola globuli rossi e piastrine, formando un coagulo che arresta la fuoriuscita enitale
di sangue. La parte liquida del sangue, che rimane dopo che si è verificata la coagula-
zione, non contiene più fibrinogeno e prende il nome di siero.
In condizioni normali il sangue non coagula all'interno dei vasi sanguigni. Tuttavia
in condizioni patologiche possono verificarsi lesioni della parete vasale (ad esempio le-
36.1 Apparato urinario
sioni aterosclerotiche, che consistono nella formazione di depositi di lipidi e soprattutto
di colesterolo a livello della tonaca intima delle arterie) in corrispondenza delle quali L'apparato urinario e l'apparato genitale, maschile e femminile, sono normalmente ac-
inizia l'aggregazione delle piastrine e la formazione di un trombo. Il fenomeno è detto comunati in un unico apparato, l'apparato uro-genitale, perché hanno una comune de-
trombosi. Il trombo porta ad una riduzione del lume vasale e quindi ad una diminu- rivazione embrionale e, anche nell'adulto, presentano alcune parti in comune.
zione del flusso di sangue attraverso di esso. Se il vaso colpito è una arteria, ne risulta L'apparato urinario svolge due funzioni fondamentali per il funzionamento dell'orga-
un insufficiente apporto di sangue (ischemia) e quindi di ossigeno (ipossia) e di nutrienti nismo umano:
all'organo interessato. Il trombo può anche portare alla completa occlusione dell'arte- provvede all'escrezione della maggior
ria, privando quindi completamente l'organo interessato del rifornimento di sangue e di parte dei prodotti di scarto derivati
ossigeno (anossia). Le cellule, private di ossigeno e di nutrienti, vanno incontro a morte dal metabolismo delle cellule, in par-
(necrosi): si verifica un infarto. ticolare dei rifiuti azotati; Digestione Cibo non digerito
interviene nel mantenimento dell'e- li
Assorbimento
quilibrio idrico-salino dell'organismo.
li
Utilizzo
Non bisogna confondere "escrezio- dei nutrienti
ne" ed "eliminazione": l'escrezione è il
processo attraverso il quale i rifiuti del
Il
Rifiuù metabolici
metabolismo cellulare sono allontana-
ti dall'organismo; l'eliminazione è la
semplice espulsione della parte di cibo
non digerita e non assorbita dall'orga-
l"CtNCI ELIMINAZIONE
come feci

nismo (Fig. 36.1). Il rene provvede, at-

14 La carenza di questa \'ltamina o la presenza di sostanze dotate di atti,~tà antivitaminica è causa di
emorragie anche graB, dovute all'insufficiente produzione di protrombina (e di altri fattori della coagu-
lazione). Molti veleni per topi, ad esempio, contengono composti ad azione antiBtaminica K
15 Quando si raccolgono campioni di sangue per eseguire analisi chimico-cliniche, nella provetta
vengono posti composti capaci di sottrarre (chelare) gli ioni calcio, impedendo così l'attivazione
della protrombina e quindi la coagulazione del campione.
traverso l'urina, all'escrezione di molti • Figura 36.1 Differenza tra escrezione ed eliminazione
composti; l'intestino elimina con le
feci le parti di cibo non digerito. Con le feci (e quindi attraverso l'intestino) avviene
solo l'escrezione dei prodotti di demolizione del gruppo eme dell'emoglobina derivata
dalla distruzione dei globuli rossi. Questi prodotti di demolizione sono i pigmenti bi-
liari, immessi dal fegato nella bile e con questa riversati nell'intestino. Parte di questi
pigmenti viene escreta anche con le urine.
Non bisogna confondere "escrezione" e "secrezione". Escrezione è l'allontana-
mento dall'organismo dei rifiuti del metabolismo; la secrezione, tipica delle ghian-
dole, è l'emissione all'esterno della cellula di sostanze che devono svolgere la loro
funzione fisiologica al di fuori delle cellule stesse (ed eventualmente anche al di fuori
dell'organismo).
Il rene svolge anche funzioni di ghiandola endocrina, in quanto produce diversi
ormoni:

™
780 Parte Quinta Elementi di Anatomia e Fisiologia umana Capitolo 36 Apparato uro-genitale 781

Figura 36.2 L'apparato urinario Nefrone

A
--------Ghiandola umano maschile. I reni producono juxtamidollare Nefrone
surrenale l'urina che viene convogliata dagli
Rene destro---- ureteri alla vescica, dove viene
Piramidi renali (medulla)
..,;;..,..--,-------Arteria renale
sinistra temporaneamente accumulata. , ,, /-Capsula renale
Vena renale -----"'-~'I Capsula-.___,.,
destra
sinistro
Attraverso l'uretra l'urina viene
espulsa all'esterno del corpo.
Cortex --,L. , .
Medulla~· .· :è;' ..,/.
~,;~i~~1~1~ontorto
l:"t~~-;
Vena cava---------+·"' . - - - - - - - - - - A o r t a I
·'>.) -~,,,,,. ·\ -Glomerulo
inferiore addominale . r;j " . Capsula
\. !\
diBowman
\ •:

.
Orifizi Arteria .:,¼,;{;.<-1
uretrali renale
ì
Ansa di Henle

Uretra-----------,
i
Uretere
Medulla
V
\,_.,..,,_'.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ Qrifizio uretrale ~-----Dotto collettore
esterno ~-----Papilla

la renina, che interviene nella regolazione della pressione sanguigna ed è prodotta in
seguito ad un abbassamento della pressione nell'arteria renale;
l'eritropoietina, che stimola la produzione di globuli rossi da parte del midollo osseo;
è prodotta dal rene in risposta ad un abbassamento della pressione parziale dell'ossi-
geno nel sangue;
la 1,25-diidrossivitamina D 3 o calcin-iolo, ormone che stimola l'assorbimento di calcio
da parte dell'intestino; essa deriva da un precursore formatosi nel fegato, a partire
dalla vitamina D; la sua formazione da parte del rene avviene in seguito alla stimola-
zione del paratormone.
L'apparato urinario dei mammiferi è composto dai reni e dalle vie urinarie, costituite
dagli ureteri, dalla vescica urinaria e dall'uretra (Fig. 36.2).
36.1.1 Rene e suo funzionamento
I due reni (destro e sinistro) sono localizzati nella parte posteriore della cavità addomi-
nale, sotto il diaframma e dietro al peritoneo. Sono circondati da tessuto adiposo, che
contribuisce a mantenerli in posizione. Hanno forma di fagiolo di colore rosso scuro.
Al centro della parte concava si trova l'ilo, attraverso cui i vasi sanguigni penetrano nel
rene. Ciascun rene è rivestito da una capsula di tessuto connettivo (capsula renale); al di
sotto di questa, la parte più esterna costituisce la corteccia renale, quella più interna la
medulla (o midollare). La medulla presenta da 8 a 10 strutture coniche, dette piramidi
renali, la cui punta è detta papilla renale e presenta diverse piccole aperture, che rappre-
sentano lo sbocco dei dotti (o tubuli) collettori. Le papille risultano incluse in una camera
a forma di imbuto, la pelvi i·enale, che, restringendosi, dà origine all'uretere (Fig. 36.3).
Ciascun rene è costituito da più di un milione di unità funzionali chiamate nefroni (al
singolare: nefrone), costituiti:
da un microscopico gomitolo di capillari, il glomerulo renale;
dalla capsula di Bowman;
dal tubulo renale.
Figura 36.3 Struttura del rene. (a) Rene sezionato in modo da evidenziare la disposizione delle piramidi renali e della pelvi renale
(b) Sezione schematica molto ingrandita, che evidenzia l'andamento de, tubuli renali nspetto alla cortewa ed alla medulla del
rene
Glomerulo
Figura 36.4 Rappresentazione schematica del glomerulo renale,
della capsula di Bowman, dei tubuli renai, e dei capillari peritubulan
i. '._, Sono indicate le funzioni da ciascuna delle parti del nefrone La
Aneriola \, 1,;_" Capsula di Bowman
parete dei capillari e la parete interna della capsula d1 Bowrnan sono
afferente \ \
in realtà a strettissimo contatto fra di loro
I capillari sanguigni che costituiscono il glomerulo renale derivano da una dirama-
zione dell'arteria renale, l'arteriola afferente. I capillari del glomerulo confluiscono fra di
loro dando di nuovo origine ad una arteriola: l'arteriola efferente (Fig. 36.4).
A differenza di quanto avviene negli altri tessuti, dove i capillari confluendo fra di
loro danno origine a vene, nel rene i capillari del glomerulo danno origine ad una
arteriola. Questa, come indicato sotto, darà origine ai capillari peritubulari, che con-
fluendo, daranno origine a vene.
Il glomerulo è avvolto da una struttura a doppia parete introflessa, la capsula di
Bowman, dalla quale ha origine un tubulo, il tubulo renale. I glomeruli sono per la
massima parte situati nella corteccia renale. Nel tubulo renale si distinguono, a partire

-
 782 Parte Quinta Elementi di Anatomia e Fisiologia umana Capitolo 36 Apparato uro-genitale 783

dalla capsula di Bowman, quattro porzioni: il tubulo contorto prossimale, situato nella
corteccia, l'ansa di Henle, con cui il tubulo scende nella medulla e poi, ripiegandosi ad U,
ritorna nella corteccia, il tubulo contorto distale, situato nella corteccia, e il dotto collettore
che ridiscende nella medulla e sbocca nella papilla di una piramide. Le arteriole effe-
I
renti danno origine ad una fitta rete capillare attorno alle varie parti del tubulo (capillari
CORTECCI#
peritubulari). Da essi hanno origine le venule che confluiscono nella vena renale che
MEDULLN
fuoriesce dal rene per gettarsi nella vena cava ascendente. NaCI I

Il processo di produzione dell'urina a partire dal sangue prende il nome di diuresi. NaCI I
Dotto /
Esso comprende due fasi: la filtrazione (o ultrafiltrazione) del sangue attraverso il glome- NaCI collettore1
rulo renale e il riassorbimento selettivo di acqua, ioni e composti organici utili all'organi- I
smo a livello dei tubuli renali.
Le cellule endoteliali della parete dei capillari glomerulari, in combinazione con le
NaCJ iI
cellule della capsula di Bowman, creano una membrana attraverso cui possono passare
acqua, ioni, e composti a basso peso molecolare (urea, glucosio, amminoacidi), mentre
le cellule del sangue e le proteine del plasma sono trattenute all'interno dei capillari.
Ansa
discendente
¼ f
Ansa di Henle
~~u~::1-; I
~ /
/

Il sangue fluisce nei capillari glomerulari ad una pressione piuttosto elevata, perché
le arteriole efferenti hanno un diametro inferiore a quello delle afferenti; inoltre l'e-
stensione dei capillari genera una superficie di filtrazione molto ampia: il sangue viene
quindi filtrato attraversando il glomerulo. Il liquido che passa dal plasma alla capsula di
Bowman è chiamato filtrato glomerulare (o ultrafiltrato glomerulare) e rappresenta
oltre il 10% del volume di sangue che ha attraversato il glomerulo. Esso è composto da
acqua, ioni (sodio, potassio, cloruro, bicarbonato, ecc.), glucosio, amminoacidi, urea ed
altri composti organici a basso peso molecolare. Il volume di sangue che attraversa i
reni è di circa 1200 mL/minuto (circa 1/4 della gittata cardiaca), per cui la quantità di
filtrato glomerulare che si forma in 24 ore è di circa 180 litri. Questa enorme quantità
di filtrato è per la massima parte formata da composti preziosi per l'organismo, a co-
minciare dall'acqua.
A livello dei tubuli renali si verifica il riassorbimento della massima parte (99%) del
filtrato glomerulare, lasciando, nelle 24 ore, circa 1,5 litri di urina destinati all'escre-
zione. li processo di riassorbimento è regolato con grandissima precisione e permette
un accurato controllo non solo del volume di acqua presente nell'organismo, ma anche
della composizione chimica del sangue. La superficie delle cellule che rivestono i tu-
buli rivolta verso il lume dei tubuli stessi presenta numerosissime sottili estroflessioni
(microvilli) che, nel loro insieme, costituiscono l'odetto a spazzola di queste cellule ed au-
mentano enormemente la superficie disponibile per il riassorbimento. Il riassorbimento
trasferisce nel liquido interstiziale l'acqua ed i composti riassorbiti, che di qui passano
poi nei capillari peritubulari, rientrando così nel sangue. Circa il 65% del volume del
filtrato viene riassorbito durante il passaggio lungo il tubulo contorto prossimale: in
questo modo l'ultrafiltrato si concentra; a livello del tubulo contorto prossimale ven-
gono anche completamente riassorbiti il glucosio e gli amminoacidi, mentre il riassor-
bimento degli ioni avviene solo parzialmente. In alcuni casi, il riassorbimento avviene
per trasporto attivo (quindi con consumo di energia da parte delle cellule), in altri casi
avviene per semplice diffusione. I composti completamente riassorbiti non appaiono nelle
ui·ine. Tuttavia, se la concentrazione nel sangue di un composto filtrato dal glomerulo
e riassorbito dal tubulo è particolarmente alta, i tubuli potrebbero non fare in tempo a
riassorbirlo tutto: esso allora comparirebbe nelle urine. Ad esempio, in caso di diabete
mellito non controllato, l'elevata concentrazione del glucosio nel sangue (iperglicemia)
l',i.l _ _ __
I
Figura 36.5 Rappresentazione schematica dei movimenti dell'acqua e degli ioni attraverso la parete del rubulo renale. La parete
del braccio discendente dell'ansa di Henle è permeabile all'acqua, che esce nel liquido interstiziale.· l'ultra filtrato si concentra
La parete del braccio ascendente dell'ansa (indicata con una linea spessa) è relativamente impermeabile all'acqua, mentre il
sodio (con gli ioni cloruro che lo seguono) esce per diffusione nella parte inferiore e viene trasportato attivamente verso il liqwdo
interstiziale nella parte superiore. La concentrazione del sale nel liquido interstiziale della medu/!a diviene così molto elevata,
per cui una grossa quantità di acqua viene richiamata nel liquido interstiziale per osmosi dal braccio discendente e dal dotto
collettore
fa sì che venga superata la capacità di riassorbimento dei tubuli ed il glucosio compare
nelle urine (glicosui·ia) 1•
La Figura 36.5 illustra schematicamente i movimenti dell'acqua e degli ioni al pas-
saggio dell'ultrafiltrato attraverso il tubulo renale. Alla fine del processo di riassorbi-
mento, l'urina risulta circa quattro volte più concentrata rispetto al sangue.
Il tubulo renale non si limita ad effettuare il riassorbimento dell'ultrafiltrato: esso
provvede anche alla secrezione di alcuni composti verso l'ultrafiltrato, soprattutto a
livello del tubulo contorto distale. Il fenomeno di secrezione interessa alcuni composti
organici, come la creatinina e alcuni antibiotici (penicillina), e alcuni ioni, in parti-
colare gli ioni potassio e gli idrogenioni, questi ultimi eliminati sotto forma di acido
carbonico (che si dissocia in un idrogenione e uno ione bicarbonato).
L'urina normale risulta composta per il 96% da acqua, per il 2,5% da rifiuti azotati
(urea), per l'l,5% da sali e da tracce di composti organici (ad esempio pigmenti biliari,
responsabili del colore paglierino delle urine normali).
In condizioni patologiche, può accadere che alcuni composti presenti nell'urina (ad
esempio sali dell'acido urico o dell'acido ossalico, alcuni amminoacidi) precipitino nella
pelvi renale, dando origine a "sassolini", chiamati calcoli renali. Se questi si incuneano
1 La presenza di elevate concentrazioni di glucosio nell'urina ne fa aumentare la pressione osmotica,
per cui a livello dei tubuli renali si verifica un minor riassorbimento di acqua: la quantità di urina
prodotta aumenta quindi anche notevolmente (il fenomeno è detto poliùria). La perdita di acqua che
ne consegue causa la stimolazione del centro della sete situato nel sistema nervoso centrale a livello
dell'ipotalamo, per cui i pazienti con diabete scompensato hanno una sete insaziabile e bevono molto
(il fenomeno è detto polidipsìa).
784 Parte Quinta Elementi d1 Anatomia e Fisiologia umana Capitolo 36 Apparato uro-genitale 785

negli ureteri, possono costituire un ostacolo al deflusso dell'urina, causando dolorose con-
trazioni della muscolatura della parete degli ureteri, indicate con il nome di coliche renali. Fattori che stimolano
Ormone Fonte Bersaglio Effetto
il rilascio
36.1.2 Controllo del funzionamento del rene Ormone Prodotto Dotti Aumenta la permeabilità dei lnsufficieote apporto di
antidiuretico (o nell'ipotalamo colletton dotti collettori all'acqua, che acqua, con conseguente
La quantità di urina prodotta e quindi la sua concentrazione sono regolate in funzione: vasopressina) e rilasciato dal viene nassorbita in maggior aumento della pressione
lobo posteriore quantità, con conseguente osmotica del sangue:
della necessità dell'organismo di eliminare o trattenere acqua
dell'ipofisi diminuzione della quantità ciò attiva i recettori
ciel mantenimento della corretta composizione in elettroliti (in particolare sodio e d'acqua eliminata con le urine ipotalamici che stimo-
potassio) dei liquidi organici. lano il lobo posteriore
dell'ipofisi
La regolazione della funzione renale svolge quindi un ruolo fondamentale nel man-
Aldosterone Corteccia delle Tubuli contorti Aumenta il riassorbimento d, Angiotensina Il (prodotta
tenimento dell'equilibrio idrico-salino dell'organismo. Questi controlli si realizzano
ghiandole distali e dotti sodio e. secondariamente, d, in risposta ad una dimi-
attraverso meccanismi di tipo ormonale (Tabella 36.1). surrenali collettori acqua nuzione della pressione
sanguigna)
1) Un primo meccanismo è legato all'attività di particolari recettori situati nel si- Aumenta l'eliminazione del
stema nervoso centrale, a livello dell'ipotalamo. Questi recettori sono cellule potassio
nervose sensibili alle variazioni di pressione osmotica del sangue e producono un Angiotensina Il Derivata dalla Vas, sanguigni Causa vasocostrizione, con La diminuzione della
ormone, l'ormone antidiuretico (ADH, detto anche vasopressina), che viene angiotensina conseguente innalzamento pressione sanguigna
trasportato dalle fibre nervose al lobo posteriore dell'ipofisi. Quando l'organi- I, a sua volta della pressione sanguigna causa nel rene la secre-
denvata dallo zione di renina; questa
smo si disidrata, aumenta la concentrazione di sali nel sangue e quindi aumenta
angiotensino- Ghiandole Stimola la secrezione di aldo- catalizza la trasforma-
la pressione osmotica. I recettori stimolati fanno liberare a livello del lobo po- gena surrenali sterone zione dell'angiotensino-
steriore dell'ipofisi l'ormone antidiuretico che entra nel sangue. L'ormone agisce geno in angiotensina I,
sui dotti collettori, che attraversano la meclulla del rene, rendendoli più penne- Tubuli contorti Stimola Il nassorbimento d, che viene convertita in
pross,rnali sodio angiotens,na Il dall'an-
abili all'acqua. Poiché il liquido interstiziale della meclulla presenta una elevata
g,otensin converting
concentrazione salina (è fortemente ipertonico), una maggior quantità di acqua enzyme (ACE)
viene riassorbita a livello dei dotti collettori, la quantità di acqua eliminata con Peptide natriu- Atri del cuore Artenole affe- Fa dilatare le arteriole afferenti Dilatazione degli atri
l'urina diminuisce e la concentrazione dell'urina aumenta. Quando al contrario retico atriale rent1 causata da un ,nere-
si beve una grossa quantità cli acqua, il sangue si diluisce e diminuisce la sua mento del volume del
pressione osmotica. I recettori dell'ipotalamo vengono stimolati molto meno e Apparato iuxta- Inibisce la secrezione di renina sangue
glomerulare
a livello del lobo posteriore dell'ipofisi viene liberata una minor quantità cli or-
mone antidiuretico. La permeabilità dei dotti collettori all'acqua diminuisce, per Dotti collettori Inibisce il riassorbimento
cui essa viene trattenuta all'interno dei dotti, l'urina viene prodotta in maggior del sodio da parte dei dotti
colletton
quantità e risulta più diluita. Questo meccanismo di regolazione fa sì che in tutte
le condizioni che causano ingenti perdite di acqua da parte dell'organismo (ad Ghiandole Inibisce la secrezione di aldo-
esempio forte sudorazione, diarrea prolungata) o insufficiente apporto di acqua surrenali sterone
vengano prodotte urine in piccola quantità e molto concentrate 2 .
2) Un secondo meccanismo è legato invece alla presenza, in corrispondenza del punto renina-angiotensina-aldosterone. La renina agisce infatti su cli una proteina del plasma
in cui l'arteriola afferente entra nel glomerulo renale e l'arteriola efferente ne esce, (l'angiotensinogeno), trasformandola in mzgiotensina I. Un secondo enzima, presente
cli un gruppo di cellule che costituiscono l'apparato juxtaglomerulare. Quando la nel plasma (l'angiotensin converting enzyme, ACE 3), trasforma l'angiotensina I in an-
pressione sanguigna diminuisce (a causa cli una diminuzione del volume del sangue giotensina Il, ormone che ha diversi effetti:
e del fluido interstiziale), queste cellule secernono renina, enzima che attiva la via stimola la produzione di aldosterone da parte delle ghiandole surrenali,
- fa innalzare la pressione del sangue in quanto causa vasocostrizione,
- stimola il riassorbimento di sodio da parte dei tubuli contorti prossimali (causan-
2 In seguito ad un malfunzionamento dell'ipofisi, può verificarsi una insufficiente produzione di do di conseguenza riassorbimento di acqua).
ormone antidiuretico, oppure alterazioni renali possono causare insensibilità all'ormone. In questi
casi il riassorbimento di acqua a livello dei dotti collettori risulta insufficiente e vengono prodot- 3
te grosse quantità di urina molto diluita. Questa condizione patologica viene chiamata diabete Nella terapia di alcune forme di ipertensione, vengono usati dei farmaci che inibiscono questo
insipido, perché ha in comune con il diabete mellito la produzione di grosse quantità di urina enzima (ACE-inibitori). Venendo a mancare la formazione di angiotensina II, ne vengono a man-
(poliùrùz), ma se ne differenzia per l'assenza del glucosio. care gli effetti, tra cui quello dell'innalzamento della pressione del sangue.
786 Parte Quinta Elementi di Anatomia e Fisiologia umana
L'aldosterone, prodotto dalle ghiandole surrenali, stimola i tubuli contorti distali
e i dotti collettori ad aumentare il riassorbimento di sodio e ad aumentare l'elimi-
nazione di ioni ptassio. Il sodio è lo ione più abbondante nei liquidi extracellulari
(rappresenta più del 90% degli ioni positivi) e quindi è il principale responsabile
della loro pressione osmotica: se la sua quantità aumenta, attraverso i meccanismi
osmotici fa aumentare il volume dei liquidi extracellulari.
3) Infine un altro ormone, il peptide natriuretico atriale, prodotto dalle cellule mu-
scolari degli atri del cuore e immesso in circolo in seguito alla dilatazione degli atri
dovuta all'aumento della pressione sanguigna, agisce a diversi livelli:
- fa dilatare le arteriole afferenti dei glomeruli, causando un aumento della velocità
di filtrazione glomerulare,
- inibisce il riassorbimento degli ioni sodio da parte dei dotti collettori, aumentan-
do così l'escrezione di sodio e di conseguenza la quantità di acqua eliminata,
- inibisce la secrezione di aldosterone da parte delle ghiandole surrenali, causando
così, anche in modo indiretto, un aumento dell'escrezione del sodio e quindi della
quantità di acqua eliminata,
- inibisce la secrezione della renina da parte dell'apparato iuxtaglomerulare.
Il sistema renina-angiotensina-aldosterone e il peptide natriuretico atriale agiscono
quindi in modo antagonistico nel regolare l'equilibrio idrico, l'equilibrio salino e la
pressione del sangue.
36.1.3 Vie urinarie
Le pelvi renali, restringendosi ad imbuto, danno origine agli ureteri, due condotti che,
scendendo verso il basso ai lati della colonna vertebrale, sboccano nella vescica, nella
quale l'urina si accumula. La vescica è un organo cavo, rivestita all'interno da un epite-
lio (la mucosa vescicale) e dotata di una parete di tessuto muscolare. Da essa ha origine un
singolo condotto, l'uretra, che, attraversando il pavimento della cavità pelvica, sbocca
all'esterno. L'uretra della donna sbocca in corrispondenza della vulva, tra le piccole lab-
bra; quella dell'uomo percorre il pene; nell'uretra maschile sboccano i dotti eiaculatori
che vi immettono lo sperma al momento dell'eiaculazione.
36.2 Apparato genitale
Come molti altri esseri viventi, sia animali, sia vegetali, l'uomo si riproduce sessual-
mente, attraverso cellule specializzate per questa funzione, dette gameti. L'unione di
un gamete di origine paterna (spermatozoo) e di uno di origine materna (cellula uovo o
ovulo) produce uno zigote e costituisce la fecondazione. Nella specie umana si verifica
una fecondazione interna, per cui il maschio immette gli spermatozoi direttamente all'in-
terno delle vie genitali della femmina, che forniscono l'ambiente adatto ai movimenti
degli spermatozoi fino all'incontro con l'ovulo. Come in tutti i mammiferi, lo sviluppo
dell'embrione avviene all'interno dell'organismo femminile, in un organo deputato a
questa funzione, l'utero.
Gli organi deputati alla produzione dei gameti (detti gonadi), allo svolgimento della
fecondazione e allo sviluppo dell'embrione e del feto costituiscono l'apparato genitale,
maschile e femminile. Sebbene presentino una origine embrionale comune, gli apparati
genitali del maschio e della femmina adulti si presentano diversi.
Capitolo 36 Apparato uro-genitale 787
36.2.1 Apparato genitale maschile
L'apparato genitale maschile comprende (Fig. 36.6):
• le gonadi maschili (testicoli), contenute nello scroto (sacca avvolta da tessuto cutaneo
sospesa nella regione inguinale), che producono i gameti maschili (spermatozoi) e
svolgono la funzione di ghiandole endocrine;
le vie spermatiche (l'insieme dei tubuli che convogliano i gameti prodotti dai testicoli
all'uretra e di qui all'esterno);
' alcune ghiandole (la più importante delle quali è la prostata), i cui secreti, unendosi
agli spermatozoi, danno origine allo sperma (o seme, o liquido seminale);
il pene, organo erettile che consente di deporre lo sperma all'interno delle vie genitali
femminili.
Figura 36.6 L'apparato genitale
I maschile
Osso pubico
Dotto eiaculatore
Prostata - - - , - - - -
Retto _ _ _ _ _ _ ____;; Corpo cavernoso
Ghiandola bulbouretrile,-.- = c : F ' Corpo spongioso
Epididimo-----"---------- Uretra
Scroto - - - - - - - - - - - - -
Testicolo
36.2.2 Testicolo e spermatogenesi
Le gonadi maschili, chiamate testicoli, sono due organi a forma di fagiolo situati nello
scroto, rivestiti da una guaina di tessuto connettivo, e contenenti una complessa rete
di tubuli, chiamati tubuli seminiferi, all'interno dei quali hanno origine i gameti ma-
schili, detti spermatozoi, attraverso il processo della spermatogenesi. Negli spazi tra i
tubuli sono situati dei gruppi di cellule dette cellule interstiziali o cellule di Leydig,
responsabili della sintesi e della secrezione del testosterone. A differenza di altri animali,
nell'uomo adulto la spermatogenesi è un processo continuo, che produce ogni giorno
milioni di spermatozoi. La parete dei tubuli seminiferi è costituita da uno strato ester-
no di cellule muscolari lisce e uno strato interno di cellule epiteliali, chiamate cellule
del Sertoli. Tra le cellule del Sertoli sono presenti cellule diploidi indifferenziate, gli
spermatogoni, che, nell'adulto, sono in attiva proliferazione. Continuamente, un certo
numero di spermatogoni aumenta di volume, trasformandosi in spennatociti primari (o
spermatociti di I ordine), che iniziano il processo della meiosi. Ciascuno spermatocita di
I ordine, in seguito alla prima divisione meiotica, dà origine a due spermatociti secondari
(o spermatociti di secondo ordine), aploidi. Ciascuno di essi, andando incontro alla seconda
divisione meiotica, forma due spermatidi, aploidi. Attraverso una serie di modificazioni
morfologiche, nelle quali intervengono le cellule di Senali, gli spermatidi si trasformano
in spermatozoi maturi. Da ogni spermatogonio, quindi, hanno origine quattro sperma-
788 Parte Quinta Elementi di Anatomia e F1siolog1a umana Capitolo 36 Apparato uro-genitale 789

tozoi. Gli spermatozoi maturi si vengono a trovare Il pene è l'organo erettile che consente la deposizione degli spermatozoi all'interno
nel lume dei tubuli, ripieno di un fluido nutritizio,
secreto dalle cellule del Sertoli. Le contrazioni pe- Tesu{ delle vie genitali femminili. Esso termina con una parte espansa, detta glande. La por-
zione di epidermide che si ripiega a coprire il glande prende il nome di prepuzio; questo
ristaltiche delle cellule muscolari lisce della parete eccesso di epidermide può essere rimosso per ragioni igieniche o religiose attraverso
dei tubuli contribuiscono a spingere gli spermato- un intervento chirurgico detto circoncisione.
zoi verso l'epididimo (vedi sotto). Parte centralte
Il pene è costituito da strutture formate da un particolare tipo di tessuto vascolare, il
Gli spermatozoi maturi presentano una strut- (o segmento tessuto erettile: i corpi cavernosi e il corpo spongioso (che avvolge l'uretra nella sua porzione
tura caratteristica (Fig. 36.7), nella quale si distin- intermedio) che percorre il pene). Il sangue giunge al tessuto erettile attraverso arterie, le cui pareti, a
guono una testa, che contiene il nucleo, in cui il riposo, sono contratte, e defluisce attraverso vene. Al momento dell'eccitazione sessuale,
DNA è fortemente condensato; il nucleo è incap- i neuroni del sistema nervoso autonomo secernono ossido d'azoto, che causa il rilassamento
pucciato da un sacchetto, contenente numerosi della muscolatura delle pareti delle arterie, per cui la quantità di sangue che entra nel
enzimi idrolitici, l'aci-osoma (che al momento della tessuto erettile aumenta grandemente. La portata delle vene, d'altra parte, non solo non
fecondazione svolge un importante ruolo nella pe- varia, ma a causa del turgore del tessuto erettile causato dall'accumulo di sangue che le
netrazione dello spermatozoo nell'uovo); la testa si comprime, diminuisce, rendendo più difficile il deflusso del sangue. L'accumulo di san-
prolunga in un segmento intermedio o collo, nel quale Coda gue sotto pressione causa un aumento del volume del pene e la sua erezione.
(flagello)
sono contenuti numerosi mitocondri; ad esso fa se-
guito un lungo flagello (o coda), che consente allo Regolazione ormonale dell'attività riproduttiva maschile
spermatozoo di muoversi. Lo sviluppo e l'attività degli organi sessuali maschili sono sotto il controllo di diversi or-
La normale temperatura interna dell'organi- moni CJàbella 36.2). All'inizio della pubertà, attorno ai 10 anni, l'ipotalamo del maschio
smo è troppo elevata per consentire la maturazione / inizia a produrre un ormone, il fattore di rilascio delle gonadotropine (GnRH, gonadotropin
degli spermatozoi: la disposizione dei testicoli nello releasing hormone); esso stimola il lobo anteriore dell'ipofisi a produrre e a rilasciare gli
Figura 36.7 Rappresentazione schematica della
scroto consente un loro relativo raffreddamento e il struttura di uno spermatozoo ormoni gonadotropi (o gonadotropine), rappresentati dall'ormone follicolo-stimolante
normale svolgimento della spermatogenesi. (FSH,follicle stimulating hormone) e dall'ormone luteinizzante (LH, luteinizing hormone).
Durante lo sviluppo embrionale i testicoli si formano all'interno della cavità addo-
minale e scendono nello scroto attorno al settimo mese cli gravidanza. Nei casi in cui Questi due ormoni sono prodotti dall'ipofisi sia nel maschio, sia nella femmina, en-
questa discesa non avviene o avviene in modo incompleto, i tubuli seminiferi possono trambi agiscono sugli organi dell'apparato genitale, ma hanno effetti diversi nei due
degenerare, causando sterilità. In questi casi, per prevenire questo inconveniente, è ne- sessi. I loro nomi riflettono l'effetto di questi ormoni nella donna.
cessario intervenire chirurgicamente o con terapie ormonali.

Vie spermatiche Ghiandola

Ormone
endocrina
Gli spermatozoi lasciano i tubuli seminiferi attraverso una serie di piccoli condotti che
confluiscono in un dotto notevolmente convoluto, esterno al testicolo, chiamato epidi- Ipotalamo Fattore d1 rilascio delle
gonadotropine
dimo, dove essi completano la loro maturazione e vengono immagazzinati. Al momento
dell'eiaculazione, gli spermatozoi lasciano gli epididimi e percorrono due tubuli, i dotti
Lobo anteriore Ormone follicolo-stimo-
spennatici o vasi deferenti, che, dallo scroto, risalgono nella cavità pelvica, aggirano la dell'ipofisi !ante (FSH)
vescica e si continuano con i dotti eiaculatori. Questi attraversano la prostata e sboccano Ormone lute1n1zzante
nell'uretra. L'uretra quindi, nell'uomo, può portare all'esterno alternativamente urina o (LH)
sperma. Questa serie cli condotti costituisce, nel suo insieme, le vie spermatiche. Testicoli (cellule Testosterone
Lo sperma o seme o liquido seminale è il liquido che viene emesso al momento interst1z1al1)
dell'eiaculazione: contiene circa 60 milioni di spermatozoi per mL. Alla sua formazione
contribuiscono i prodotti di secrezione immessi nelle vie spermatiche da alcune ghian-
dole: le vescichette seminali, il cui secreto, ricco di fruttosio e di prostaglandine, fornisce
agli spermatozoi il "combustibile" per i loro movimenti nelle vie genitali femminili, la
prostata, situata al di sotto della vescica, il cui secreto, alcalino, contribuisce a neutra-
lizzare l'acidità dell'ambiente vaginale e ad accentuare la mobilità degli spermatozoi, le Testicoli (cellule lnib1na
di Sertoli)
ghiandole bulbouretrali, il cui secreto mucoso ha funzioni lubrificanti.
Principali organi ber-
saglio
Lobo anteriore dell'ipofisi
Testicoli (cellule d, Sertoli)
Testicoli (cellule inter-
st1z1ali)
Numerosi
Lobo anteriore dell'1pof1si
Principali effetti
Stimola la secrezione di ormone
follicolo-stimolante (FSH) e di ormone
luteinizzante (LH)
Stimola lo sviluppo dei tubuli seminife-
ri e la spermatogenesi
Stimola la secrezione di testosterone
Prima della nascita: stimola lo sviluppo
degli organi sessuali e ,a discesa dei
testicoli nello scroto;
Alla pubertà: è responsabile della
rapida crescita; stimola la comparsa
dei caratteri sessuali secondari
Nell'adulto stimola la spermatogenesi,
mantiene I caratteri sessuali secondari
Inibisce la secrezione di ormone
follicolo-stimolante
 790 Parte Quinta Elementi di Anatomia e Fisiologia umana Capitolo 36 Apparato uro-genitale 791

L'ormone follicolo-stimolante da un lato stimola lo sviluppo dei tubuli seminiferi e Figura 36.8 Apparato genitale fem:ninile.
dall'altro agisce sulle cellule di Sertoli stimolandole a secernere la pi-oteina legante gli an-
drogeni (ABP, androgen binding protein, importante perché concentra gli ormoni androgeni Ovidotto - - - - - - - - -
a livello dei tubuli seminiferi) e diverse altre molecole segnale, necessarie per la sperma- (tuba ule1ina)
Ovaia _ _ __.,._ _ _ __
togenesi. Le funzioni delle cellule del Sertoli sono sintetizzate nella Tabella 36.3.
L'ormone luteinizzante stimola invece le cellule interstiziali o cellule di Leydig, Utero---,-,,.,..-----,
a produrre l'ormone steroideo testosterone, che è il principale ormone sessuale ma- Cervice ---+-+-',;------.;:
schile o ormone androgeno 4 . Il testosterone è necessario affinché si svolga la sperma-
togenesi e determina un ampio ventaglio di effetti indicati nella Tabella 36.2, tra cui la
comparsa dei caratteri sessuali secondari. Osso pubico ------.1,--.~

II
Vagina
Uretra
Vulva---
• Sono stimolate dall'ormone follicolo-stimolante (FSH)
Rello - - -
• Secernono il liquido che riempie il lume dei tubuli seminiferi, che assicura lo sviluppo e il trasporto degli
spermatozoi Ano----,
I
• Forniscono il nutrimento per lo sviluppo degli spermatozoi ;
• Secernono fattori che stimolano la spermatogenesi
1
• Secernono la proteina legante gli androgeni nel lume dei tubuli seminiferi

• Secernono inibina
La produzione degli ormoni sessuali è controllata attraverso meccanismi di feedback
negativo:
elevati livelli di testosterone agiscono:
sull'ipotalamo, facendo diminuire la secrezione di fattore di rilascio delle gonado-
tropine e ciò, a sua volta, determina una riduzione della produzione di gonadotro-
pine da parte dell'ipofisi,
sull'ipofisi bloccando l'effetto del fattore di rilascio sulla sintesi e riducendo la se-
crezione di ormone luteinizzante: le cellule interstiziali del testicolo sono quindi
meno stimolate e la produzione di testosterone diminuisce;
elevati livelli di ormone follicolo-stimolante stimolano le cellule di Sertoli a produrre
un ormone, la inibina, che, agendo sull'ipofisi, rallenta la sintesi dell'ormone follicolo-
stimolante stesso.
36.2.2 Apparato genitale femminile
L'apparato genitale femminile comprende (Fig. 36.8):
• le gonadi femminili, dette ovaie (o ovaia), poste nella cavità pelvica, che producono i
gameti femminili (cellule uovo) e svolgono la funzione di ghiandole endocrine;
" le tube uterine (o ovidotti), canali che conducono all'utero;
l'utero, organo muscolare cavo, all'interno del quale avviene la crescita dell'embrione
e del feto in caso di fecondazione;
la vagina, che mette in comunicazione l'utero con l'esterno, che accoglie il pene al
momento dell'atto sessuale ed è percorsa dal feto al momento del parto;
4Il testicolo non è il solo organo in grado di produrre testosterone. Sia nel maschio che nella fem-
;
,a
la vulva, formata dalle grandi e dalle piccole labbra, che rappresentano gli organi genitali
esterni fennninili.
,I
i
Ovaia e ciclo ovarico
Le ovaia (gonadi femminili) sono due organi della forma e delle dimensioni di una
II
mandorla, situati ai lati della cavità pelvica e rivestiti dal peritoneo. Esse sono costituite
da tessuto connettivo nel quale sono immerse cellule uovo e cellule deputate alla prote-
zione e al nutrimento delle cellule uovo stesse. Il processo di maturazione delle cellule
uovo prende il nome di oogenesi (o ovogenesi). A differenza della spermatogenesi,
che una volta iniziata, prosegue ininterrotta, l'ovogenesi avviene in modo discontinuo.
Inoltre le sue tappe sono regolate da una complessa rete di controlli ormonali, coordi-
nati dagli ormoni prodotti dall'ipotalamo, che determina variazioni cicliche nei livelli
!
dei diversi ormoni sessuali femminili.
Nelle ovaia di un embrione di sesso femminile sono presenti cellule germinali, chia-
mate oogoni (o ovogoni), dotate un corredo cromosomico diploide: esse si moltiplicano
per mitosi solo durante i primi mesi della vita fetale. Nella donna, come in tutti i mam-
miferi e negli uccelli, l'ovogenesi inizia prima della nascita e comporta l'arresto della
moltiplicazione degli ovogoni, la crescita delle loro dimensioni e la loro trasformazione
in ovociti di I ordine (o ovociti primari), dotati di un corredo cromosomico diploide. In una
donna, quindi, il numero di ovociti, al momento della nascita, risulta già definito. Gli
ovociti si trovano circondati da un guscio di cellule strettamente accostate le une alle
altre, le cellule follicolari. Gli ovociti primari, circondati dalle cellule follicolari, costitui-
scono un follicolo primai-io. Prima della nascita, gli ovociti primari entrano nella profase
della prima divisione meiotica, bloccandosi allo stadio di diplotene. Essi rimangono in
questa condizione fino a quando, con l'inizio della pubertà, l'ovogenesi a carico di alcuni
di essi riprende.

~----
mina, questo composto, sia pure in piccole quantità, è prodotto anche dalle ghiandole surrenali.

----1111111••
 792 Parte Quinta Elementi di Anatomia e Fisiologia umana Capitolo 36 Apparato uro-genitale 793

Utero Follicoli diolo, ormoni sessuali femminili. La moltiplicazione delle cellule follicolari dà origine
alla cosiddetta granulosa, mentre le cellule del tessuto connettivo circostante si differen-
ziano formando uno strato di cellule della teca. Lo strato di cellule follicolari più vicino
Ovulazione all'ovocita prende il nome di corona radiata. Dopo la prima settimana, normalmente un
Legament? (rottura del
ovanco solo follicolo continua il proprio sviluppo e le cellule della sua granulosa divengono
follicolo e
fuoriuscita sensibili anche all'ormone luteinizzante. L'aumento degli estrogeni nel sangue agisce
delr oocita) sull'ipofisi con un meccanismo cli feed-back negativo, inibendo la secrezione di FSH e di
Follicolo
degenerato Oocita LH; le cellule della granulosa, inoltre, secernono l'ormone inibina, che inibisce la secre-
secondario zione di FSI-I. Nello spessore della granulosa inizia a formarsi una piccola cavità ripiena
Zona
pellucida di liquido (liquor folliculi), prodotto dalle cellule follicolari e ricco <li ormoni sessuali
femminili. L'ovocita risulta separato dalle cellule della corona radiata da una membrana
formata da glicoproteine, chiamata zona pellucida nei mammiferi e membrana vitellina
in tutti gli altri animali. Ovocita e corona radiata sporgono all'interno della cavità del
Figura 36.9 Rappresentazione schematica del ciclo ovarico. La figura è arbitraria, perché i follicolo formando il cosiddetto cumulo ooforo. A questo stadio il follicolo viene chiamato
d1vers1 stadi di svJ/uppo del follicolo e del corpo luteo non sono presenti contemporaneamente
nell'ovaio follicolo di Graaf

Con l'inizio della pubertà (attorno ai 12-15 anni) e fino all'instaurarsi della meno- .,- . ,
pausa (o climaterio, tra i 40 ed i 50 anni), si svolge ciclicamente una serie cli eventi della
Ghiandola PnnC1pal1 organi
durata di 28 giorni circa, caratterizzati: Ormone
bersaglio
PnnC1pal1 effetti
endocnna
da un lato dal completamento dell'ovogenesi a carico di un ovocito, il cui follicolo va
incontro ad un processo di maturazione e che culmina con la liberazione di una cellula Ipotalamo Fattore d1 rilascio Lobo anteriore Stimola la secrezione d, ormone follicolo-
delle gonadotropine dell'ipofisi stimolante (FSH) e d1 ormone luteinizzante
uovo da parte dell'ovaio (ovulazione)5; (LH)
dall'altro da una serie di modificazioni a carico dell'utero che si prepara ad accogliere
Lobo antenore Ormone follicolo- Ovaio Stimola lo sviluppo dei foll1col1
lo zigote in caso di fecondazione e che lo riporta allo stato iniziale qualora la fecon- dell'ipofisi stimolante (FSH) e la produzione di estrogeni
dazione non avvenga.
Ormone luteinizzan- Ovaio
Stimola l'ovulazione, la formazione del
te (LH)
I fenomeni a carico dell'ovaio costituiscono il cosiddetto ciclo ovarico, quelli a carico corpo luteo e la produzione di progeste-
dell'utero, il ciclo uterino o ciclo mestruale. Il ciclo ovarico è il sotto controllo ormonale Prolattina Mammella
rone
Stimola la produzione d; latte (dopo che la
dell'ipofisi (a sua volta regolata dall'ipotalamo) e controlla il ciclo uterino attraverso la
mammella è stata preparata da estrogeni
propria attività endocrina. e progesterone)
---~---~-·---·
Lo stimolo all'inizio del ciclo ovarico ha origine dall'ipotalamo: durante i primi Lobo posteriore Ossitocina Utero Stimola la contrazione del miometrio e la
cinque giorni del ciclo, esso produce il jàttore di i·ilascio delle gonadotropine (GnRH go- dell'1pofis1 produzione di prostaglandine
nadotropin releasing jàct01; lo stesso già incontrato nel caso del controllo della funzione Stimola la progressione del latte ne, dotti
sessuale nel maschio), che, agendo sull'ipofisi, la stimola a secernere l'ormone folli- Mammella galattofori

colo-stimolante (FSH, fòllicle stimulating hormone) e l'ormone luteinizzante (LH, Ovaio (cellule Estrogeni (estradiolo) Numerosi Alla pubertà: stimolano la crescita degli
luteinizing homzone) (Tabella 36.4 e Fig. 36.11). L'FSH stimola alcuni follicoli primari della granulosa del organi sessuali e lo sviluppo dei caratteri
follicolo e corpo sessuali secondari (sviluppc del seno,
ad iniziare la maturazione (Fig. 36.9): le cellule follicolari cominciano a moltiplicarsi luteo) ampliamento della regione pelvica, d1stri-
formando più strati attorno all'ovocita e a produrre estrogeni, in particolare estra- bu21one del tessuto adiposo)
Nell'adulto: stimolano la proliferazione
dell'endometno ,n preparazione alla
5 Nella specie umana talora possono giungere a maturazione due o più follicoli ovarici. Le due cellu- gravidanza; rendono più fluido ,I muco
le uovo possono venir fecondate da due spemrntozoi, formando due zigoti, che danno origine a due cervicale
gemelli. Questi gemelli, derivati dalla simultanea fecondazione di due o più cellule uovo sono detti
Ovaio (corpo luteo) Progesterone Utero Stimola l'endometrio alla secrezione in
gemelli dizigotici (perché derivati da due zigoti), o gemelli falsi, o gemelli fraterni. I gemelli pos-
preparazione alla gravidanza
sono però derivare anche da un fenomeno diverso, cioè dalla divisione in due o più parti di un singolo
embrione, derivato da una singola cellula uovo fecondata da uno spermatozoo, ai primissimi stadi di Ovaio (cellule della li lnibina Lobo anteriore
Inibisce la secrezione d, ormone follicolo-
S\~luppo. Questi gemelli sono detti gemelli monozigotici (perché derivati da un unico zigote), o ge- granulosa e corpo dell'1pof1s1
stimolante
melli veri, o gemelli identici (perché dotati di un patrimonio genetico identico), o gemelli monoco-
luteo) I
riali (perché hanno in comune gli stessi annessi embrionali).
~WJ-----
794 Parte Quinta Elementi di Anatomia e Fisiologia umana
In seguito all'attività endocrina del follicolo, il livello degli estrogeni nel sangue
aumenta rapidamente e raggiunge un massimo poco prima dell'ovulazione. L'alto livello
di questi ormoni stimola la produzione di LH da parte dell'ipofisi: questo ormone, a sua
volta, stimola la maturazione finale del follicolo e l'ovulazione. Appena prima dell'o-
vulazione, l'ovocito di I ordine completa la prima divisione meiotica (iniziata durante
la vita fetale, prima della nascita), dando origine a due cellule aploidi. Ma, a differenza
di quanto avviene nella spermatogenesi, le due cellule prodotte in questo caso sono di
dimensioni diverse: una, che conserva praticamente tutto il citoplasma dell'ovocito di
I ordine, è l'ovocito di Il ordine, l'altra, con pochissimo citoplasma, è il I globulo polare,
che eventualmente si divide in due piccolissime cellule aploidi (globuli polari), destinate
a degenerare. L'ovocito di II ordine inizia la seconda divisione meiotica e si arresta alla
metafase di questa divisione.
i\Ian mano che si sviluppa, il follicolo aumenta di dimensioni e preme sulla parete
dell'ovaio che al momento dell'ovulazione, sotto lo stimolo dell'ormone luteinizzan-
te prodot~o d;ll'ipofisi, si rompe, permettendo la fuoriuscita della cellula uovo (sotto
forma di ovocito di II ordine, arrestato in metafase), circondato dalla zona pellucida
(che protegge la cellula uovo dalla fecondazione da parte di spermatozoi di specie di-
versa) e dalle cellule della corona radiata. Esso è immesso nella cavità peritoneale, ma è
raccolto dall'ovidotto, nel quale, eventualmente, avviene la fecondazione. Se ciò accade,
l'ovocito di II ordine (fecondato) completa la seconda divisione meiotica dando nuova-
mente origine ad una cellula di piccolissime dimensioni - il Il globulo polare, aploide e
destinato a degenerare e allo zigote. Se invece la fecondazione non avviene, l'ovocito di
II ordine degenera, senza completare la meiosi.
In sintesi, quindi, l'ovogenesi inizia durante la vita fetale, si arresta prima della na-
scita, riprende a partire dalla pubertà e produce, per ogni ovocito primario, una singola
cellula in grado di essere fecondata. Sotto questo aspetto, quindi, l'ovogenesi differisce
dalla spermatogenesi, nella quale invece da ogni spermatogonio hanno origine quattro
spermatozoi, tutti in grado di fecondare una cellula uovo.
Subito dopo l'ovulazione, l'LH stimola la trasformazione in corpo luteo della parte
del follicolo rimasta nell'ovaio. Il corpo luteo è una ghiandola endocrina temporanea
che produce ormoni sessuali femminili, soprattutto progesterone e in misura mino-
re estrogeni. Gli alti livelli ematici di estrogeni e di progesterone, legati all'attività
endocrina del corpo luteo, inibiscono a livello dell'ipotalamo la produzione di fattore
di rilascio delle gonadotropine e a livello dell'ipofisi la secrezione delle gonadotropi-
ne (FSH e LH) stesse. L'abbassamento dei livelli di queste ultime rende impossibile
l'inizio della maturazione di nuovi follicoli. Dopo circa otto giorni dall'ovulazione, se
non è intervenuta la fecondazione (accompagnata dalle modificazioni ormonali legate
all'attività endocrina dell'embrione), l'abbassamento dell'LH induce l'inizio della de-
generazione del corpo luteo, che si trasforma nel cosiddetto coipus albicans e che cessa
completamente la produzione di ormoni dopo 14 giorni dall'ovulazione.
Nel ciclo ovarico quindi si distinguono due fasi:
la prima, detta fase preovulatoria o fase follicolare, caratterizzata dall'attività endocrina
del follicolo: ha la durata di 14 giorni circa;
la seconda, detta fase postovzdat;;,·ia o fase luteinica, caratterizzata dall'attività endocri-
na del corpo luteo: ha la durata di 14 giorni.
Capitolo 36 Apparato uro-genitale 795
Figura 36.10 Visione frontale dell'apparato
riproduttivo femminile. Parte delle pareti dell'utero e
di una delle tube è stata rimossa per evidenziarne la
struttura interna
Parte muscolare
dell'utero
Ovidotti
Gli ovidotti, o tube uterine, o tube di Falloppio, sono due condotti a forma di imbuto
molto allungato che si aprono con una estremità sfrangiata nella cavità peritoneale in corri-
spondenza delle ovaia e sboccano agli angoli superiori dell'utero (Fig. 36.10). L'epitelio che
ne riveste il lume è dotato di ciglia, i cui movimenti favoriscono la migrazione dell'ovocito
verso la cavità uterina. La fecondazione avviene all'interno dell'ovidotto 6 •
Utero e ciclo mestruale
L'utero è un organo muscolare cavo, grossolanamente a forma di pera, delle dimensioni
di un pugno, situato nella parte centrale della cavità pelvica e rivestito dal peritoneo
su buona parte della sua superficie esterna. Esso possiede una spessa parete muscolare
liscia, detta miometrio. La cavità uterina, di forma grosso modo triangolare, è rivestita
da un epitelio ricco di ghiandole, detto endometrio. La porzione inferiore dell'utero,
più stretta, costituisce il collo dell'utei-o (o cervice): esso sporge leggermente nella vagina ed
è percorso da un condotto che mette in comunicazione la cavità uterina con la vagina.
Questo condotto è normalmente chiuso da un tappo di muco.
L'utero va incontro a notevoli modificazioni sia in relazione al ciclo ovarico, sia in caso
di gravidanza. L:ovaio, grazie alle funzioni endocrine del follicolo e del corpo luteo (a loro
volta regolate dall'ipotalamo attraverso l'ipofisi), regola il ciclo mestruale, che consiste in
una serie di eventi con una cadenza media di 28 giorni, che preparano l'apparato riprodut-
tivo ed in particolare l'utero ad una evenmale gravidanza. Nella donna, i cicli mestruali si
susseguono dalla pubertà fino alla menopausa, interrompendosi in caso di gravidanza. Le
prime due settimane del ciclo mestruale (Fig. 36.11) corrispondono alla fase piwvulatoria del
ciclo ovarico e costituiscono la fase follicolare del ciclo mestruale.
6 Può accadere che processi infettivi o infiammatori causino la chiusura delle tube, rendendo im-
possibile la fecondazione e causando quindi sterilità. In altri casi, la parziale otturazione delle tube
o alterazioni nella loro motilità possono impedire che l'ovocito, pur venendo fecondato e dando
origine ad un embrione, riesca a raggiungere l'utero. Si verifica allora una gravidanza extrauterina
o gravidanza tubarica, che mette in pericolo la vita della donna se non si interviene tempesùvamen-
te con un intervento chirurgico.
796 Parte Quinta Elementi d1 Anatomia e Fisiologia umana Capitolo 36 Apparato uro-genitale 797

ORMONI Subito dopo l'ovulazione, per effetto combinato degli estrogeni e del progesterone,
GONADOTROPI l'endometrio raggiunge il massimo spessore e le sue ghiandole secernono un fluido ricco
di sostanze nutritizie (fase secretiva del ciclo): è pronto ad accogliere l'uovo fecondato.
Se la fecondazione non avviene, il calo dei livelli di estrogeni e di progesterone (legato
al declino dell'attività endocrina del corpo luteo) finisce col causare l'occlusione delle
arteriole dell'endometrio: ciò priva di rifornimento di ossigeno le cellule e causa lo sfal-
damento dell'endometrio stesso, dando origine alle mestruazioni.

Fecondazione e inizio della gravidanza

ORMONI
OVARICI La cellula uovo, dopo l'ovulazione, rimane fecondabile per circa 24 ore. Gli spennato-
zoi, d'altra parte, subito dopo l'eiaculazione, non sono in grado di fecondare la cellula
uovo: essi devono soggiornare per alcune ore all'interno delle vie genitali femminili,
periodo durante il quale si verifica il fenomeno della capacitazione. Gli spermatozoi risal-
gono le vie genitali femminili e raggiungono il terzo superiore delle tube, dove di solito
avviene la fecondazione, cioè la fusione tra la cellula uovo e uno spermatozoo. J\1olti
spermatozoi circondano la cellula uovo, ma uno solo, andando incontro alla reazione
acrosomiale, che, grazie agli enzimi idrolitici dell'acrosoma, gli consente di perforare la
OVAIA membrana pellucida, penetra nella cellula uovo. In realtà ciò che penetra nell'uovo è la
testa dello spermatozoo (contenente il nucleo), mentre il flagello ed il colletto riman-
Follicolo Follicolo Ovulazione Corpo Corpo gono all'esterno e degenerano. La penetrazione dello spermatozoo scatena, nella mem-
in sviluppo maturo luteo luteo
degenerato brana della cellula uovo, la cosiddetta 1·eazione corticale, che impedisce la penetrazione di
\ altri spermatozoi, stimola la cellula uovo a completare la meiosi e ad espellere il secondo
globulo polare. A questo punto i due nuclei (quello della cellula uovo, ora chiamato pro-
nucleo femminile, e quellò dello spermatozoo, ora chiamato pronucleo maschile, entrambi
aploidi) sono pronti a fondersi, ricostituendo così il corredo cromosomico diploide ti-
pico della specie. La cellula uovo fecondata prende ora il nome di zigote (Fig. 36.12).
Lo zigote inizia lo sviluppo dividendosi ripetutamente e formando due, quattro,
otto, sedici cellule (dette blastomeri), e così via. Il processo è detto segmentazione. La suc-
cessione delle divisioni cellulari è molto rapida, per cui le cellule non si accrescono dopo

Mestruazione Giorni

Fase Fase postovulatoria Globuli

preovu}atoria
Ovulazione
Figura 36.11 Vanazioni ormonali, ciclo ovarico e ciclo uterino.
(;}. Stadio a 2 cellule

GIORNO I GIORNO 2
Morula
(fase iniziale)
GIORNO 3
-~~_;/ Morula
(fase avanzata)
I divis10ne d1
Si considera come primo giorno del ciclo quello in cui iniziano le mestruazioni, sefmcntaz.ione GIORNO O:
Fecondazione.'
cioè l'espulsione, attraverso la vagina, di sangue e di tessuto endometriale. L'ovulazione
avviene circa al quattordicesimo giorno del ciclo; ad essa fa seguito, nelle due settimane
successive, la fase postovulatoria (o fase luteinica).
Durante la fase preovulatoria, sotto l'effetto degli estrogeni, le cellule dell'endometrio
proliferano, per cui la mucosa aumenta di spessore, le ghiandole dell'endometrio si appro- Blastocisti selionata
fondiscono e si sviluppano nuove arteriole che riforniscono di sangue l'endometrio: l'insie-
me di questi processi prende il nome di fase proliferativa del ciclo. Contemporaneamente, a Figura 36.12 Fecondazione, inizio dello sviluppo dell'embnone, migrazione nell'utero e annidamento nella mucosa uterina La
livello del collo dell'utero viene prodotto un muco più fluido e alcalino. figura è arbitraria, perché le vane fasi rappresentate si verificano in momenti successivi
798 Parte Quinta Elementi di Anatomia e Fisiologia umana Capitolo 36 Apparato uro-genitale 799

ogni divisione e di conseguenza il rapporto citoplasma/nucleo diminuisce (aumenta il

GIORN'O 6 STRATO FUNZIONALE CAVITÀ
numero delle cellule, ma il volume dell'embrione rimane sostanzialmente costante). DELL'ENDOMETRIO UTERINA
Dopo quattro o cinque cicli di divisione, l'embrione assume l'aspetto di una piccola
mora, ed è appunto detto morula. L'embrione impiega alcuni giorni a percorrere la tuba
e penetra nell'utero quando ha raggiunto lo stadio di morula. Esso rimane ancora due
o tre giorni fluttuante nella cavità uterina: in questo periodo al suo interno comincia a
crearsi una cavità ripiena di liquido nella quale sporge una piccola massa di cellule che
prende il nome di nodo embrionale, mentre la parete della vescicola prende il nome di
Blastocisti vista dall'esterno
trofoblasto. A questo stadio l'embrione è detto blastocisti (Fig. 36.12).
Grazie a particolari enzimi prodotti dalle cellule del trofoblasto, che digeriscono le
cellule della mucosa uterina, la blastocisti si annida nella mucosa; le cellule del tessuto
connettivo dell'utero, reagiscono formando attorno all'embrione una capsula, detta de- GIORNO?'
cidua. L'annidamento si verifica circa una settimana dopo la fecondazione (Fig. 36.13).
Durante l'annidamento, il trofoblasto si trasforma in corion, dal quale si sviluppa-
no delle estroflessioni, dette villi coriali. Il corion, oltre a permettere all'embrione di
prelevare materiale nutritizio dall'utero, è anche una ghiandola endocrina, che secerne
un ormone, la gonadotropina corionica (human chorionic gonadotropin, HCG)7, che si so-
stituisce all'ormone luteinizzante (non più prodotto dall'ipofisi materna in questa fase
del ciclo mestruale) nel mantenere attivo il corpo luteo, che quindi non va incontro
a degenerazione, ma continua a produrre progesterone ed estrogeni, necessari per la
prosecuzione della gravidanza. Gli elevati livelli di questi ormoni, inoltre, inibendo
l'attività dell'ipofisi, impediscono, durante tutta la gravidanza, che inizi la maturazione
di nuovi follicoli e che si svolgano i normali cicli mestruali. GIORN08
Il corion, nella zona discoidale rivolta verso la parete uterina, dà origine alla parte em-
brionale della placenta, mentre dalla decidua se ne sviluppa la parte materna. La placenta
è l'organo deputato agli scambi tra la madre e il feto e svolge anche una funzione endo-
crina: quando infatti, dopo circa tre mesi, il corpo luteo degenera, la sua funzione viene
assunta dalla placenta. Gli estrogeni stimolano lo sviluppo del miometrio, le cui contra-
zioni saranno necessarie per l'espulsione del feto al momento del parto; il progesterone
inibisce le contrazioni uterine, impedendo che il feto venga espulso prematuramente.

Parto e allattamento
La gravidanza (o gestazione) umana, durante la quale avviene lo sviluppo del feto, richie-
GIORN09
de in media 266 giorni (38 settimane, ossia circa 9 mesi)8. Gli elevati livelli di estrogeni che
caratterizzano la parte finale della gravidanza non solo causano l'aumento della muscola-
tura dell'utero, ma la stimolano a produrre i recettori per l'ossitocina, ormone secreto dal
lobo posteriore dell'ipofisi al termine della gravidanza, che stimola le contrazioni uterine.
La dilatazione dell'utero causata dalla crescita del feto, unitamente all'effetto dell'ossito- Cavità amniotica

cina e delle elevate quantità di estrogeni, stimola l'instaurarsi di contrazioni involontarie

della muscolatura uterina che, inizialmente, causano la dilatazione del collo dell'utero, la
cui apertura si dilata gradualmente, fino a raggiungere un diametro di circa 10 centimetri.

7 Questo ormone passa nel sangue, viene filtrato dal rene e si ritrova nelle urine. I test di gravi-

danza si basano sulla rilevazione di questo ormone nelle urine.

8 Non sempre è possibile stabilire con certezza il momento della fecondazione. Per questo motivo Figura 36.13 L'annidamento della blastocisti e l'mizio della formazione della cavità amniotica

si usa calcolare la durata della gravidanza a partire dalla data dell'ultima mestruazione: in questo
caso il termine della gravidanza viene atteso dopo 280 giorni (40 settimane).
r
I 800 Parte Quinta Elementi di Anatomia e Fisiologia umana
A questo stadio, l'amnios si rompe e si verifica la fuoriuscita del liquido amniotico ("rottura
delle acque"). Le contrazioni dell'utero diventano man mano più intense e più frequenti
e spingono il feto attraverso il collo dell'utero e la vagina. Le contrazioni volontarie della
parete addominale concorrono in questa fase all'espulsione del feto. Questo è ancora col-
legato alla placenta (rimasta nell'utero) attraverso il cordone ombelicale. Quando la mag-
gior parte del sangue fetale è defluita dalla placenta, il cordone ombelicale viene reciso (il
moncone del cordone in pochi giorni si dissecca e la cicatrice che ne rimane costituisce
l'ombelico). Nel giro di pochi minuti dalla nascita del feto, la placenta e le membrane fetali
vengono espulse, insieme al rivestimento interno dell'utero. La contrazione della musco-
latura uterina, che segue l'espulsione del feto, comprime i vasi che rifornivano di sangue la
placenta e la mucosa uterina, impedendo che si verifichino emorragie irrefrenabili.
Le mammelle sono due ghiandole costituite da 15-20 lobi, formati da "grappoli" di
cellule ghiandolari, dai quali originano piccoli condotti (dotti galattofori), che conflui-
scono e sboccano all'esterno in corrispondenza di una porzione rilevata, il capezzolo. Le
ghiandole mammarie iniziano a svilupparsi alla pubertà; durante la gravidanza, sotto
lo stimolo combinato di estrogeni e progesterone, si sviluppano ulteriormente, aumen-
tando di dimensioni. Dopo il parto, l'ormone prolattina, secreto dal lobo anteriore
dell'ipofisi, stimola la secrezione della ghiandola mammaria. Il secreto iniziale, ricco di
proteine e di lattosio, e povero di grassi, è detto colostro. La suzione da parte del neonato
genera impulsi nervosi che stimolano la liberazione di ossitocina da parte dell'ipofisi.
Questo ormone da un lato stimola la contrazione delle fibre muscolari dei dotti galat-
tofori favorendo la fuoriuscita del latte, dall'altro, agendo sulla muscolatura dell'utero,
favorisce il ripristino fisiologico dell'utero stesso.
~---
r Capitolo 37
; Il sistema nervoso
k
37 .1 Struttura e funzionamento dei sistema nervoso
In tutti gli animali (ad eccezione delle spugne), la capacità di ricevere ed elaborare sti-
moli sia interni all'organismo, sia esterni ad esso, e di generare risposte mirate alla
sopravvivenza dell'organismo, dipende da una rete di cellule specializzate (i neuroni)
capaci di trasmettere segnali elettrici, che costituisce il sistema nervoso. Nel corso
dell'evoluzione, la complessità di questi sistemi è andata gradualmente aumentando per
il sommarsi di diversi fenomeni:
aumento del numero dei neuroni;
raggruppamento dei neuroni a formare dapprima gangli e successivamente il cervello
e dei loro assoni a formare nervi;
specializzazione della funzione di singoli neuroni (ad esempio differenziazione tra neu-
roni sensitivi e neuroni motori) o gruppi di neuroni;
aumento del numero di neuroni associativi, cioè di neuroni che collegano fra loro neu-
roni specializzati, integrandone le funzioni;
formazione della testa (cefalizzazione), cioè concentrazione degli organi di senso (ol-
fatto, vista) nella porzione anteriore del corpo, in vicinanza dei raggruppamenti di
neuroni che costituiscono i gangli o l'encefalo.
1\!Ientre negli animali meno evoluti il sistema nervoso si presenta disperso con gan-
gli posti in punti diversi dell'organismo, nei vertebrati compare una netta distinzione
tra sistema nervoso centrale (encefalo e midollo spinale) e sistema nervoso periferico.
Con il procedere dell'evoluzione, la complessità dell'encefalo è andata aumentando e i
rapporti tra le dimensioni delle sue parti sono andate modificandosi: nei pesci e negli
anfibi la porzione preponderante dell'encefalo è il mesencefalo (che riceve ed integra le
informazioni sensoriali, generando le risposte motorie) collegato ai bulbi olfattivi e ai
lobi ottici, mentre il talamo è il centro di smistamento dei segnali motori e sensoriali
(con l'eccezione di quelli olfattivi). In questi organismi, la principale componente del
telencefalo è rappresentata dai bulbi olfattivi e la principale funzione del cervello è l'e-
laborazione delle informazioni olfattive.
Nei rettili, uccelli e mammiferi, nell'ipotalamo compare il centro responsabile della
regolazione della temperatura corporea. Col procedere dell'evoluzione, si ha un gra-
duale aumento delle dimensioni del telencefalo (cervello) e in alcuni rettili e in tutti i
mammiferi compare un tipo di corteccia cerebrale (il neopallio), con funzioni associati-
ve, di integrazione di funzioni sensoriali e motorie e responsabile di funzioni cognitive
come l'apprendimento. Con l'aumentare della complessità delle funzioni, la superficie
della corteccia cerebrale aumenta, ripiegandosi in circonvoluzioni, raggiungendo il suo
massimo sviluppo nel cervello umano.
_____,
802 Parte Quinta Elementi di Anatomia e Fisiologia umana
Nel sistema nervoso dei vertebrati si distinguono due componenti:
1) sistema nervoso centrale, che comprende l'encefalo e il midollo spinale, con funzioni
di controllo centrale, di integrazione ed elaborazione delle informazioni in arrivo e
di generazione delle risposte appropriate;
2) sistema nervoso periferico, costituito dai recettori sensoriali, dalle fibre nervose
che portano le informazioni dalla periferia al sistema nervoso centrale (fibre affe-
renti) e da quelle che portano gli stimoli dal sistema nervoso centrale agli organi
effettori (fibre efferenti), da gruppi di cellule nervose (gangli) che inviano o rice-
vono stimoli dal sistema nervoso centrale.
Dal punto di vista funzionale, nel sistema nervoso si distinguono due sottosistemi,
relativamente indipendenti l'uno dall'altro:
il sistema nervoso somatico, che determina risposte controllate dalla volontà,
' il sistema nervoso autonomo, i cui recettori valutano costantemente le caratteristi-
che dell'ambiente interno dell'organismo e le segnalano ai centri del sistema nervoso
centrale, dal quale partono stimoli per gli organi effettori che intervengono annul-
lando gli effetti dei diversi fattori che tenderebbero a modificarlo: in tal modo esso
contribuisce al mantenimento dell'omeostasi.
È opportuno tornare a rileggere i capoversi iniziali di que,sto paragrafo dopo aver
studiato l'intero paragrafo sul sistema nervoso e quello sulla sua organogenesi.
37 .2 Sistema nervoso centrale
L'encefalo e il midollo spinale sono formati da tessuti soffici e molto fragili, accolti e
protetti in cavità ossee (la teca cranica nel caso dell'encefalo e il canale vertebrale nel
caso del midollo spinale) e avvolti da tre strati di tessuto connettivo, chiamati meningi,
che, procedendo dall'esterno verso l'interno, sono:
la dum madre, lamina connettivale molto resistente, nella quale, nel cranio, sono con-
tenuti grossi seni venosi che raccolgono il sangue venoso che refluisce dal cervello;
l'aracnoide;
la pia mad1·e, vascolarizzata e situata a ridosso del tessuto cerebrale e del midollo
spinale.
Tra l'aracnoide e la pia madre è compreso uno spazio, detto spazio subamcnoideo,
riempito dal liquido cefalorachidiano (o fluido cerebrospinale) che occupa anche le
cavità interne dell'encefalo (vent1·icoli cerebrali) ed il sottile canale che percorre il midollo
spinale. Il liquido cefalorachidiano svolge funzioni sia di protezione meccanica, sia di
mediazione dello scambio di nutrienti e di prodotti di scarto tra il sangue e l'encefalo.
L'endotelio dei capillari sanguigni che irrorano il sistema nervoso centrale si pre-
senta particolarmente impermeabile a molti soluti presenti nel plasma, perché tra le
cellule endoteliali che li rivestono sono presenti numerose giunzioni occludenti; inoltre, i
capillari sono circondati dalle terminazioni di cellule della glia (astrociti). Questa strut-
tura rappresenta un ostacolo agli scambi di molecole tra sangue e tessuto nervoso, che
viene indicato con il nome di barriera emato-encefalica: salvo che per poche piccole
molecole (acqua, ossigeno, anidride carbonica, alcuni farmaci liposolubili), che possono
liberamente attraversare la parete dei capillari, il passaggio di molecole tra il sangue e il
Capitolo 37 Il sistema nervoso 803
tessuto nervoso può avvenire solo per azione di meccanismi di trasporto specifici pre-
senti nella membrana delle cellule endoteliali, oppure non si verifica affatto 1•
Sia l'encefalo che il midollo spinale, dal punto di vista macroscopico, si presentano
costituiti da due tipi di sostanza:
1. sostanza grigia, prevalentemente formata dai corpi cellulari e dai dendriti dei
neuroni,
2. sostanza bianca, costituita da fasci di fibre nervose mielinizzate.
37 .2.1 Midollo spinale
Il midollo spinale è una struttura sottile e allungata che inizia alla base dell'encefalo,
percorre la massima parte del canale midollare della colonna vertebrale e termina in
corrispondenza della seconda vertebra lombare. In corrispondenza dello spazio fra ogni
coppia di vertebre, dal midollo fuoriescono le radici delle 31 coppie di nervi spinali. Per
ogni coppia di nervi, si osserva una coppia di radici anteriori (o ventrali) e una coppia
di radici posteriori (o dorsali). In sezione trasversale (Fig. 37.1), il midollo si presenta di
forma grossolanamente circolare, con due profonde incisioni disposte in senso antero-
posteriore ed un sottile canale centrale. Il canale centrale è circondato da una zona di
sostanza grigia a forma di H: le gambe anteriori e quelle posteriori dell'H sono indicate
rispettivamente come corna anteriori e corna posteriori.
La sostanza bianca che circonda la H è formata da assoni mielinizzati raccolti in
fasci detti tratti o vie ascendenti (che portano segnali dal midollo verso l'encefalo) e
discendenti (che portano segnali dall'encefalo verso il midollo).
I neuroni presenti nel midollo spinale rappresentano una tappa intermedia
fondamentale:
' sia nella trasmissione di segnali dalla periferia all'encefalo;
' sia nella trasmissione di impulsi dall'encefalo agli organi effettori;
~ sia nella generazione di attività nervose che si svolgono indipendentemente dall'atti-
vità dell'encefalo (riflessi spinali).
Ad esempio, nelle corna anteriori si trovano i corpi dei neuroni motori, i cui assoni,
entrando a costituire i vari nervi spinali, raggiungono i muscoli volontari (regolandone
la contrazione): questi neuroni ricevono impulsi sia dalle zone motrici della corteccia
cerebrale (attraverso le vie discendenti che percorrono il midollo), sia da neuroni posti
nelle corna posteriori (neuroni associativi), che, a loro volta, ricevono segnali dai neu-
roni sensoriali (posti nei gangli spinali), i quali, per altro, inviano i loro segnali anche
all'encefalo.
È questa situazione che fa sì che il midollo spinale non abbia solo funzioni di tappa
intermedia nella trasmissione degli impulsi da e per il cervello, ma che sia anche sede
di molte attività riflesse. Un riflesso è una risposta motoi·ia piuttosto costante nella sua ese-
cuzione (e quindi prevedibile) e automatica (in quanto non richiede un pensiero cosciente
e non può essere volontariamente soppressa) che viene prodotta in seguito ad un semplice
stintolo sensoriale. Un esempio di riflesso particolarmente semplice è il 1·iflesso di ritrazio-
1
La presenza della barriera emato-encefalica rende impossibile il passaggio entro il sistema ner-
voso di molti farmaci (ad esempio molti antibiotici), neurotrasmettitori, ecc., che, per tale motivo,
non possono essere utilizzati nella terapia delle patologie neurologiche.
--------
 Capitolo 37 Il sistema nervoso 805
804 Parte Quinta Elementi di Anatomia e Fisiologia umana

Sinapsi tra un neurone

Cervelletto Solco mediano posteriore Radice posteriore del nervo -- sensoriale ed un interneurone
spinale Ganglio pinale Corpo cellulare
(a) Radice d o r s a l e ~ ~\---y-~::-=::-----.
Ganolio ------,L. _.
1
-7 Sostan~.a b/anca x.,"- \.
di un neurone
sensoriale Neurone associativo
della radice - ,_ _,/(,·· _ '\ , , \
dorsale / , \ \ \ Nervo spinale ~ -
Canale ,' ·
centrale_!,;· lgngia
e> Sos!~za }\
\\
,\

1, '::::::::+'::: ~ ) ' ---/{-.:::.::~ I}

Nervo Radice '-------.. ....___. / --- f t
'-....~ spinale ventrale Fessura mediana anteriore
\ ~..... Cervicale
''°'''"''- - (b) (C3)

Figura 37 .2 Il riflesso d1 ritrazione. Le frecce grigie indicano la direzione in cui si muovono gli impulsi nervosi

L'informazione sensoriale non è solo trasmessa al neurone associativo, ma, attra-

verso altri neuroni i cui assoni formano le vie ascendenti, viene inviata anche alle zone
del cervello deputate all'elaborazione cosciente delle sensazioni dolorifiche.

Figura 37.1 Il midollo spinale. (a) Veduta posteriore
dopo nmozione degli archi vertebrali e della pa_rete
postenore dell'osso sacro: le coppie di nervi spinai, che
fuonescono attraverso i fori intervertebrali prendono
il nome dalla regione della colonna vertebrale in
cu, hanno angine e sono indicati con le sigle c, 8,
T 12, L1 s, s, 5 e Co,, dove le lettere indicano
1
rispettivamente Cervicale, Toracico, Lombare, Sacrale
e Coccigeo. Il midollo termina in corrispondenza
della seconda vertebra lombare, ma I nervi spinali
dei nmanenti segmenti lombari, sacrali e coccigei
percorrono un tratto del canale vertebra/e prima
di uscire all'esterno e formano la cosiddetta "coda
equina" (b) Sezione trasversale del midollo a livello
della terza vertebra cervicale
ne la cui realizzazione richiede l'intervento di soli tre neuroni. Quando con la mano si
• to~ca una superficie che scotta, prima ancora che ce ne rendi_amo cont_o coscientem_ente:
E la mano si ritrae. In questo brevissimo intervallo d1 tempo,_1 recetton del dolore situati
i
l,
nella pelle hanno inviato un segnale al midollo spina]~ tramite_ 11 loro neurone sensonale
situato in un ganglio spinale. Nel midollo il segnale e trasfento dal neurone sensonale
Ì ad un neurone intermedio (neurone associativo) e da questo a u_n motoneurone, che fa
37.2.2 Encefalo
L'encefalo è l'insieme delle parti del sistema nervoso centrale contenute nella cavità
cranica. Può essere suddiviso in sei parti (Fig. 37.3):
1) cervello, costituito dai due emisferi cerebrali, destro e sinistro (esso forma il telencefalo);
2) diencefalo (che comprende l'epitalamo, i talami, destro e sinistro, e l'ipotalamo);
3) il mesencefalo;
4) il ponte;
5) il cei·velletto (ponte e cervelletto formano il metencefalo);
6) il bulbo o midollo allungato (che forma il mielencefalo).
Mesencefalo, ponte e bulbo formano il cosiddetto tronco encefalico (o cerebrale).
All'interno dell'encefalo si trovano alcune cavità, i ventricoli encefalici (o cerebrali), de-
rivati dalla cavità del tubo neurale da cui il sistema nervoso ha origine; essi sono rivestiti
da uno strato di cellule ependimali e ripieni di liquido cefalorachidiano (vedi sopra).
Il cervello, porzione preminente dell'encefalo umano, ha grossolanamente la forma
di una mezza sfera; una profonda fessura longitudinale lo divide in due emisferi, che
poggiano sul diencefalo e sul tronco cerebrale. La superficie esterna dei due emisferi è
costituita da uno strato di sostanza grigia (la corteccia cerebrale) e forma una serie di
circonvoluzioni (che aumentano considerevolmente la superficie disponibile), separate da
solchi (poco depressi) o da scissure (più profonde), che suddividono ciascun emisfero in
lobi, che prendono il nome dall'osso cranico con cui sono a contatto (Fig. 37.4a). Al di
sotto del solco laterale (che separa il lobo frontale dal temporale) si trova un ulteriore
lobo, indicato col nome di insula.
Al di sotto della corteccia cerebrale si trova la sostanza bianca, formata da fibre
nervose mielinizzate:
alcune di esse connettono tra loro neuroni dello stesso emisfero (fibre associative);

L______
' partire uno stimolo per i muscoli che fanno ritrarre la mano (F1g. 37.2).
806 Parte Quinta Elementi di Anatomia e Fisiologia umana Capitolo 37 Il sistema nervoso 807

Lobo Solco Lobo

parietale centrale frontale
!

Lobo
occipitale . _ ~

Cervelletto

l
Talamo
(a)
..2
~
'V

(a)
j potalamo
Jpoiìsi Figura 37.4 L'encefalo umano (a) La superficie esterna dell'encefalo vista da destra. sono indicati, lob, della correcc,a cerebrale
(b) L'encefalo In sez,one sagittale sono visib,Jila fawa interna dell'emisfero s1n1stro, il corpo calloso sezionato trasversalmente e
Mesencefalo le strutture del tronco encefalico sezionato.

Figura 37.3 L'encefalo umano e le sue parti. (a) Visione

d'insieme dell'encefàlo, visto da sinistra.· si notano Area sensoriale generale
l'emisfero cerebrale, parte del ponte, l'emisfero del Area motoria primaria (sensibilità tattile,
cervelletto e 1/ midollo allungato. (b) li tronco cerebrale (movimenti volontari) pressoria e tem1ica)
Mielencefalo dopo rimozione del cervello e del cervelletto per mettere in Solco
Modollo allungato evidenza le parti coperte da tali organi Corteccia primaria somatosensoriale
(sensazioni someste:,ichc e propriocettive)

Aree sensoriali associative

(integrazione di infonnazioni :,econdarie)

Area prefrontale associativa

altre connettono neuroni dei due emisferi e attraversano quindi la linea mediana (ideazione e pianificazione
dt·i movimenti volontari, Aree visive
(fibre commessurnli): gran parte di esse forma un grosso fascio appiattito che prende il pensierì e personalìtà) associath'e
nome di coi-po calloso (Fig. 37.4b);
fibre di proiezione, che portano alla corteccia stimoli originati nelle strutture inferiori Corteccia visiva primaria
(visione)
del sistema nervoso o che trasmettono impulsi dai neuroni della corteccia ai centri Area di Broca
inferiori; la maggior parte di queste, nel percorso lungo il sistema nervoso centrale, (fonnazione del linguaggio)
Area di \Vernicke
incrocia la linea mediana, per cui la parte destra del cervello scambia impulsi con la (comprensione del linguaggio)
parte sinistra del corpo, e viceversa, Corteccia associativa limbica
(emozioni, apprendimento a
All'interno della sostanza bianca del cervello, infine, si trovano dei gruppi di neu- memoria)
roni (sostanza grigia) che costituiscono i nuclei cerebrali (o nuclei basali, o gangli Corteccia uditiva primari~-
(udito)
della base), i principali dei quali sono il nucleo caudato (che termina con l'amigdala),
l'ippocampo, il putamen, il globo pallido. Figura 37 .5 Le prinopali aree funzionai, della corteccia cerebrale
La maggior parte del cervello è coinvolta nell'elaborazione di informazioni sensitive
e motorie, sia a livello cosciente che inconscio: quelle somatiche giungendo al cervello
diventano coscienti, mentre i neuroni cerebrali controllano in modo diretto (volontario) Queste aree funzionali sono distinte in:
o indiretto (involontario) i neuroni motori somatici. Infine, gran parte del controllo visce- 1) aree sensoriali, che ricevono segnali provenienti dagli organi di senso;
rale autonomo avviene in centri cerebrali, di solito al di fuori della coscienza. 2) aree motorie, che controllano i movimenti volontari;
La corteccia cerebrale assolve alle funzioni nervose più complesse: in ogni lobo sono 3) aree associative, che mettono in connessione aree sensoriali e motorie e che sono
state identificate una o più regioni funzionali specifiche, i cui confini sono alquanto responsabili delle attività cognitive superiori (pensiero, apprendimento, linguag-
sfumati. La Fig. 37.5 ne rappresenta le principali con le relative funzioni. gio, memoria, giudizio, personalità).
 '
i
'
808 Parte Quinta Elementi di Anatomia e Fisiologia umana
.
(a) (b)
Figura 37.6 Proiezioni sulla corteccia cerebrale delle parti del corpo umano. (a) "Omunculus motorio' sezione trasversale
de/l'emisfero sinistro in corrispondenza dell'area motoria primaria: le immagini delle parti del corpo sono proporzionali all'area
della superficie occupata dai corrispondenti neuroni motori (b) 'Omuncu!us sensoriale" sezione trasversale de/l'emisfero sinistro
in cornspondenza dell'area sensoriale generale.· le immagini del corpo sono proporzionali all'area di cortewa che nceve st1mo/1
sensona/J da, corrispondenti distretti
Tra le aree sensoriali, i lobi occipitali sono sede dei centri della vista; i lobi temporali, dei
centri dell'udito; nella parte anteriore dei lobi parietali, immediatamente dietro al solco
centrale (che li separa dai lobi frontali), è situata l'area sensoriale generale, in corrispon-
denza della quale arrivano, spazialmente ordinate, le sensazioni di caldo/freddo, tattili
e di pressione provenienti dalle varie parti del corpo (Fig. 37.6). Ad ogni area corporea
corrisponde una porzione di corteccia la cui area è proporzionale al numero dei re-
cettori sensoriali presenti nelle varie parti: ad esempio, l'area sulla quale si proiettano
la bocca o le mani è molto più ampia di quella del torace. Analogamente, nella parte
posteriore del lobo frontale, davanti al solco centrale, si trova l'area motoria primaria,
nella quale sono situati i neuroni che controllano i movimenti volontari delle varie parti
del corpo: l'estensione dell'area che controlla una determinata parte dell'organismo è
proporzionale alla complessità dei movimenti che tale parte deve eseguire e non alla
massa muscolare. 2
Il sistema limbico è un insieme di strutture appartenenti in parte al cervello (le
circonvoluzioni più profonde, a ridosso del diencefalo, i bulbi olfattivi, alcuni nuclei
basali, tra cui l'ippocampo e l'amigdala) e in parte al talamo e all'ipotalamo, correlate
tra loro funzionalmente. Esso è una delle zone del cervello più "antiche" dal punto
di vista evolutivo ed è coinvolto in funzioni che regolano le emozioni (collera, paura,
dolore, comportamenti sessuali, piacere), l'apprendimento e la memoria. Soprattutto
2 Traumi, emorragie o occlusioni delle arterie cerebrali possono danneggiare parti della corteccia
cerebrale. Gli effetti di queste lesioni sono diversi a seconda della sede della lesione: ad esempio
una lesione dell'area motoria primaria può portare alla paralisi della metà controlaterale del corpo
(in questo caso, rimangono attivi i riflessi spinali, che si svolgono indipendentemente dalla cor-
teccia cerebrale).
Capitolo 37 Il sistema nervoso 809
nei mammiferi meno evoluti, al sistema limbico vengono forniti importanti segnali dal
sistema olfattivo.
Il continuo funzionamento dei neuroni del sistema nervoso centrale dà luogo ad una
intensa attività elettrica, che può essere registrata mediante elettrodi posti all'esterno
del cranio, dando luogo ad un elettroencefalogramma (EEG).
Il diencefalo è posto tra gli emisferi cerebrali e il tronco cerebrale. È formato dall'e-
pitalamo, dai due talami (destro e sinistro) e dall'ipotalamo, che delimitano una cavità
ripiena di liquido cefalorachidiano indicata con il nome di terzo ventricolo (i primi due
ventricoli si trovano all'interno degli emisferi cerebrali).
L'epitalamo è una membrana che porta il plesso corioideo, struttura deputata alla pro-
duzione del liquido cefalorachidiano. All'epitalamo è inoltre collegata la ghiandola en-
docrina epifisi o ghiandola pineale.
I due talami sono strutture ovoidali poste alla base del cervello e formate da diversi
nuclei di sostanza grigia intercalati a fasci di fibre nervose mielinizzate. Costituiscono
una tappa importantissima nella trasmissione degli impulsi sensoriali dal midollo spi-
nale e dai nervi cranici (con l'eccezione degli stimoli olfattivi) al cervello (Fig. 37.7). Nel
talamo gli stimoli vengono filtrati e modificati prima di essere trasmessi alla corteccia
sensoriale generale (Fig. 37.7). Alcuni nuclei del talamo fanno parte del sistema limbico,
coinvolto nell'elaborazione delle emozioni (vedi sopra), mentre altri sono coinvolti nella
pianificazione e nella messa a punto dei movimenti, attraverso collegamenti con il cer-
velletto e con la corteccia premotoria (Fig. 37.5).
L'ipotalamo, posto al di sotto del talamo, è anch'esso formato da diversi nuclei di so-
stanza grigia circondati da sostanza bianca e svolge un ruolo centrale nella regolazione
dell'omeostasi in quanto rappresenta il collegamento tra i due sistemi di comunicazione
intercellulare del corpo umano: il nervoso e l'endocrino. I neuroni di diversi nuclei
dell'ipotalamo sono dotati di attività endocrina: gli ormoni da essi prodotti sono tra-
sportati attraverso i loro assoni fino all'ipofisi, dove vengono rilasciati per essere immessi
direttamente in circolo (ormone antidiuretico e ossitocina) o per regolare il rilascio di
ormoni ipofisari. Nuclei dell'ipotalamo controllano anche il funzionamento del sistema
nervoso autonomo inviando segnali nervosi ai nuclei del tronco encefalico preposti alla
regolazione delle funzioni cardiovascolari, respiratorie e digestive.
Il mesencefalo contiene nuclei di neuroni che elaborano informazioni visive e udi-
tive e generano riflessi connessi a questo tipo di stimoli (riflesso pupillare, di ammicca-
mento, riflessi di aggiustamento dell'udito all'intensità dei suoni), mentre altri coope-
rano con il cervelletto nel mantenimento del tono muscolare e della postura; è inoltre
percorso da fasci di fibre ascendenti dirette ai nuclei del talamo e di fibre discendenti
che portano impulsi volontari dalla corteccia motoria primaria al midollo.
Il metencefalo comprende il ponte e il cervelletto. Il ponte forma una sporgenza sulla
superficie anteriore del tronco encefalico ed è collegato posteriormente con gli emisferi
del cervelletto. Contiene i nuclei motori e sensoriali di quattro nervi cranici (quinto,
sesto, settimo e ottavo, vedi sotto), nuclei coinvolti nel controllo della respirazione e
nuclei che elaborano e trasmettono impulsi motori. È attraversato da fasci ascendenti
(dal midollo verso l'encefalo), discendenti (dall'encefalo verso il midollo) e trasversi, che
collegano fra loro gli emisferi del cervelletto.
810 Parte Quinta Elementi di Anatomia e Fisiologia umana
Capitolo 37 il sistema nervoso 811

Il cervelletto, posto dietro e sotto il cervello, è formato da due emisferi, separati da

una sottile striscia di corteccia, detta venne. La loro superficie è formata da sostanza
grigia finemente circonvoluta. Il cervelletto è un centro di elaborazione automatica di Tipo di impulsi Origine degli assoni Effettori innervati dagli asso-
Numeri Nome
trasmessi sensoriali ni efferenti
due funzioni:
Olfattivo Sensoriali Epitelio olfattivo del naso Nessuno
' controllo dei muscoli posturnli del corpo attraverso rapide ed automatiche correzioni del
Ottico Sensoriali Retina Nessuno
loro tono per il mantenimento dell'equilibrio, sulla base di informazioni propriocet-
tive che gli arrivano dal midollo e di informazioni propriocettive, tattili, statiche ed lii Oculomotore Sensoriali Propriocettori' dei muscoli - muscoli che muovono i bulbi
dei bulbi oculari oculari
uditive ricevute dall'encefalo; e motori
- muscoli che modificano la
programmazione e fine regolazione dei movimenti volontari e involontari, attraverso la forma del cristallino
modulazione dell'attività della corteccia cerebrale, dei nuclei cerebrali e dei centri - muscoli che restringono la
pupilla
motori del tronco cerebrale.
IV Trocleare Sensoriali Propriocettori dei muscoli Alcuni muscoli che muovono i
Il mielencefalo o midollo allungato o bulbo connette il midollo spinale (di cui dei bulbi oculari bulbi oculari
e motori
ricorda la forma esterna) con l'encefalo ed è percorso da fibre ascendenti (dal midollo
all'encefalo) e discendenti (dall'encefalo al midollo), la massima parte delle quali, a que- V Trigemino Sensoriali Denti, pelle della faccia Alcuni muscoli che intervengono
nella masticazione
sto livello, passa dal lato destro al lato sinistro e viceversa, per cui gli stimoli provenienti e motori
dalla parte destra del corpo vengono trasmessi alla parte sinistra dell'encefalo e la parte VI Abducente Sensoriali Propriocettori dei muscoli ' Altri muscoli che muovono i
sinistra dell'encefalo manda stimoli alla parte destra dell'organismo e viceversa. I fasci e motori
dei bulbi oculari bulbi oculari
di fibre discendenti posti nella parte anteriore del bulbo formano due rilievi indicati
VII Facciale Sensoriali Papille gustative della parte - muscoli che generano le
con il nome di piramidi (fasci piramidali). Nel midollo allungato sono presenti nuclei di anteriore della lingua espressioni famali
e motori
sostanza grigia con importantissime funzioni: - ghiandole salivari sottoma-
stazioni intermedie nella trasmissione e nell'elaborazione di stimoli sensoriali e motori; scellari e sottolinguali

nuclei motori e sensoriali dei nei-;)i cranici (dall'ottavo al dodicesimo, vedi sotto), che, VIII Acustico Sensoriali Coclea (udito) e canali Nessuno
nel loro insieme, controllano i muscoli del collo, della faringe, del dorso e dei visceri semicircolari dell'orecchio
(vestibolo-
interno (senso dell'equil1-
toracici e addominali; cocleare)
brio, del movimento e della
0
centi·i cardiaci, che controllano la frequenza cardiaca e la forza delle contrazioni rotazione)
cardiache; IX Glossofarin- Sensoriali Papille gustative del terzo - ghiandole salivari parotidi
centri vasomotori, che controllano il grado di vasocostrizione a livello delle arteriole; geo posteriore della lingua e - muscoli faringe coinvolti nella
e motori
centri respiratori, che controllano la frequenza dei movimenti respiratori. mucosa della faringe deglutizione

X Vago Sensoriali Terminazioni nervose Fibre parasimpatiche a cuore,

in molti organi interni stomaco, esofago, laringe,
37.3 Sistema nervoso periferico e motori
(polmoni, stomaco, aorta, polmoni, aorta
laringe)
Il sistema nervoso periferico comprende i recettori sensoriali, i nervi che li collegano
al sistema nervoso centrale e i nervi che collegano il sistema nervoso centrale agli orga- Xl Accessorio Sensoriali Propriocettori dei muscoli Muscoli del collo e della spalla
spinale della spalla
ni effettori (muscoli e ghiandole). e motori
Le fibre nervose, che collegano i recettori ai rispettivi neuroni (assoni afferenti) e i Xli Ipoglosso Sensoriali Propriocettori dei muscoli Muscoli della lingua
neuroni motori agli organi effettori (assoni efjèrenti), sono raggruppate in fasci che for- e motori
della lingua

mano i nervi, nei quali si trovano quasi sempre sia assoni afferenti sia assoni efferenti. * Sono recettori situati nei muscoli, nei tendini e nelle articolazioni che forniscono informazioni sulia posizione d1
l'v1olto spesso, i nervi seguono i vasi sanguigni nel loro percorso da e verso le varie parti parti dei corpo e dei loro movimenti.
dell'organismo.
A seconda della loro origine, i nervi sono distinti in due gruppi: 2) nervi spinali: originano in coppie dal midollo spinale (31 paia) e sono distinti,
1) nervi cranici: originano in coppie (destro e sinistro) direttamente dal tronco in base alla regione della colonna vertebrale da cui hanno origine, in (Fig. 37.1):
encefalico (12 paia) (Tabella 37.1) e fuoriescono dal cranio attraverso fori nelle • nervi spinali cervicali (8 paia)
varie ossa che lo compongono; le fibre che costituiscono alcuni di questi nervi • nervi spinali toracici (12 paia)
non vanno incontro all'incrocio tra parte destra e parte sinistra, per cui, a dif- • nervi spinali lombari (5 paia)
ferenza dei nervi spinali, le zone da essi innervate sono controllate dalla parte • nervi spinali sacrali (5 paia)
omolaterale dell'encefalo; • nervi spinali coccigei (1 paio)
812 Parte Quinta Elementi di Anatomia e Fisiologia umana Capitolo 37 Il sistema nervoso 813

Ogni nervo spinale presenta due radici: una dorsale e una ventrale (Fig. 37.1). La
LEGENDA
- Emisfero cerebrale
radice dorsale è formata da fibre sensoriali (afferenti) che portano stimoli provenienti
dai diversi recettori periferici. Prima di penetrare nel midollo, ciascuna radice dorsale
presenta un rigonfiamento, formato da materia grigia, chiamato ganglio spinale; esso è
,- e , ~ Neurone di
prnno ordme
c=>Neuroned1
sinistro

costituito dai corpi cellulari dei neuroni sensoriali, i cui assoni formano la radice dorsa-
le corrispondente e i cui prolungamenti portano i segnali dalla periferia: questi neuroni,
-_)<
_,_
' secondo ordme
. . Neurone di
terzo ordme
quindi, ricevono segnali dalla periferia e li inviano al midollo.
Nuclei \entrah
-
Le radici anteriori sono invece formate da assoni efferenti i cui corpi cellulari si del talamo ,
trovano nelle corna anteriori della materia grigia del midollo. Tali fibre raggiungono i •.1 V '-'
muscoli o i gangli del sistema nervoso autonomo. \ /
V

Subito dopo la sua formazione (generata dalla fusione di una radice anteriore e di /,,,--~-~,,_...----
una posteriore), ciascun nervo spinale si divide in tre rami: ~;

un ramo dorsale, contenente prevalentemente fibre del sistema somatico provenienti

dall'epidermide e dai muscoli della schiena o destinate ad essi;
' un ramo ventrale, contenente prevalentemente fibre del sistema somatico provenienti dall'epi-
dermide e dai muscoli delle parti laterali e ventrali dell'organismo o destinate ad essi;
un ramo autonomo, contenente fibre appartenenti al sistema nervoso autonomo. MIDOLLO
allungato ............... ALLUNGATO __ _
Lungo il suo percorso, ciascuno di questi rami si suddivide in rami sempre più sot-
tili. In particolari zone, le ramificazioni dei rami ventrali formano complesse reti, chia-
MIDOLLO
mate plessi (es. plesso brachiale, alla radice del braccio), nelle quali assoni provenienti SPINALE
da diversi nervi spinali si intrecciano dando origine a nuovi nervi che, quando emer-
gono dal plesso, sono formati da fibre originate a livelli diversi (seppure relativamente
vicini) del midollo spinale.
I rami autonomi, nei quali decorrono fibre provenienti da neuroni del sistema ner-
voso centrale, terminano in una coppia di catene di gangli poste sul davanti e di lato
alla colonna vertebrale (catena gangliare paravertebrale simpatica). In questi gangli sono Sensibilità tattile
"fine". vibratoria, Semibilità prcssona
presenti i neuroni che ricevono impulsi dal sistema nervoso centrale e li trasmettono, pre'ìsorra e e tattile grossolana
tramite i propri assoni, agli organi effettori. propriocetttva dalla parte destra
cosciente daJ lato del corpo
de&tro del corpo

37.4 Sistema nervoso somatico o volontario (a) Via del cordone posteriore (b) Fasci spinolalamici anteriori

Il sistema nervoso somatico o volontario comprende:
i recettori, che generano segnali sullo stato dell'ambiente esterno e su quello delle
varie parti dell'organismo, e le fibre nervose (che formano i nervi) dei neuroni senso-
riali, lungo le quali gli impulsi viaggiano dalla periferia verso il centro;
i neuroni sensoriali che trasmettono al sistema nen-oso centrale questi segnali;
le vie ascendenti che, percorrendo il midollo spinale, portano gli impulsi all'encefalo;
le aree cerebrnli che elaborano queste informazioni e le vie discendemi del midollo spi-
nale che le trasmettono ai neuroni motori;
i neuroni motori che, con i loro impulsi trasmessi dai nervi del sistema nervoso perife-
rico, modificano la postura dei muscoli scheletrici.
Le vie afferenti, che portano gli stimoli rilevati dai diversi recettori sensoriali alla
corteccia cerebrale (gli stimoli provenienti dagli organi di senso hanno vie proprie,
attraverso i nervi cranici, 1àbella 37.1), avvengono "a tappe" e di solito includono tre
Figura 37.7 Rappresentazione schematica delle pnnc1pal1 vie afferenti alla cortewa cerebrale attraverso Il midollo spinale Per
maggior chiarezza, è indicato solo il percorso degli 1mpuls1 provenienti dalla parte destra del corpo.Le fibre nervose costituiscono
la sostanza bianca del midollo, del midollo allungato e del cervello e sono raggruppate in fasci, che occupano posizioni precise in
seno alla sostanza bianca. A seconda della via, la decussazione (passaggio dalla parte destra alla sinistra e viceversa) avviene nel
midollo spinale o nel midollo allungato
neuroni: il neurone sensitivo dei gangli spinali (neurone di primo ordine), un secondo
neurone situato o nelle corna posteriori del midollo spinale o in un nucleo del midollo
allungato (neurone di secondo ordine) e un terzo neurone situato nel talamo (neurone
di terzo ordine) (Fig. 37.7).
Le sensazioni generate dalla parte destra del corpo, ad eccezione di quelle raccolte
dai nervi cranici (tranne il nervo ottico) vengono trasmesse all'emisfero sinistro del
cervello, quelle raccolte nella parte sinistra, all'emisfero destro, perché le vie afferenti in
punti diversi del loro percorso a seconda della via considerata si "incrociano" (si verifica
una decussazione delle vie: Fig. 37.7).
814 Parte Quinta Elementi di Anatomia e Fisiologia umana Capitolo 37 li sistema nervoso 815

Il cervelletto, che svolge un ruolo im-

portante nel fine coordinamento dei mo-
vimenti, riceve segnali propriocettivi in- Area motoria primaria

coscienti direttamente dal midollo spinale,

attraverso una via formata da due soli neu-
roni (Fig. 37.8).
Le vie motrici sono in generale costitui-
te da due neuroni: un neurone motore della
corteccia cerebrale ed un secondo neurone
sito in un nucleo del mesencefalo o del mi-
dollo allungato (nel caso dei nervi cranici) A ,soni diretti
ai mu~coh
o nelle corna anteriori del midollo spinale scheletricì
(nel caso dei nervi spinali). Le principali
vie motrici, che portano gli impulsi nervosi
dalla corteccia cerebrale ai muscoli volon-
tari, sono rappresentate dalle vie piramidali
Assom diretti,
(così chiamate perché corrono nelle pirami- ai muscoli
di del midollo allungato): gli assoni che le scheletrici
costituiscono originano dall'area motoria
primaria (Fig. 37.9); alcuni di essi termina-
no sui neuroni motori dei nuclei del mesen-
cefalo e del midollo allungato da cui hanno
origine i nervi cranici; il resto percorre
le piramidi del midollo allungato e per la
maggior parte passa a questo livello dal lato
destro al lato sinistro (a livello della decus-
sazione delle piramidi). Altre fibre motrici,
al di fuori delle vie piramidali, costituisco-
no le vie extrnpimmidali, che si incrociano
nel midollo spinale al livello in cui termina-
no; provengono da nuclei del mesencefalo e Figura 37.8 Rappresenraz,one schemarica delle vie che Figura 37.9 Rappresentazione schematica del
Assoni diretti
del midollo allungato e stabiliscono sinapsi portano la sensibilità propriocettiva incosciente al cerve!ietro. ai muscoli percorso delle vie piràmidali. Queste costituiscono
con i neuroni motori delle corna anteriori che interviene automaticamente nella fine regolazione dei scheletrici le pnncipali vie efferenti, che controllano i'a
movimenti muscofan I due emisferi del cervelletto ricevono motilità d1 muscoli scheletrici
del midollo spinale. impulsi sia dalla parte destra che dalla parte sinistra del corpo
Anche nel caso delle vie efferenti, quin-
di, la parte destra dell'encefalo controlla la
parte sinistra del corpo e viceversa. In generale, il sistema piramidale è prevalentemente anzitutto deve essere formulata l'intenzione di compiere un movimento (ad esempio
coinvolto nel controllo dei movimenti precisi di piccoli gruppi di muscoli, mentre il quello di cucire con un ago): questa tappa coinvolge in particolare l'area p1·efì·ontale
sistema extrapiramidale controlla molti gruppi muscolari implicati nel mantenimento associativa del lobo frontale e il sistema limbico;
dell'equilibrio e della postura. deve poi essere sviluppato un programma di comandi motori da inviare ai muscoli
direttamente coinvolti nel movimento: questa fase richiede l'intervento dell'area p1·e-
37 .5 Funzioni integrate de! sistema nervoso motoria del lobo frontale, delle m-ee somatosensoriali e dell'area motoria primaria;
gli impulsi devono essere inviati ai muscoli affinché avvenga la contrazione nella mi-
37.5.1 !I controllo dei movimenti volontari sura programmata: essi partono dai neuroni motori dell'area motoria p1·imaria, viag-
giano lungo le vie discendenti piramidali e raggiungono i neuroni motori del midollo
La corretta esecuzione dei movimenti volontari comporta diverse fasi e richiede l'inter-
allungato o del midollo spinale (a seconda dei muscoli coinvolti): da questi partono gli

-
vento di diverse parti del sistema nervoso, le cui funzioni si integrano a vicenda:
impulsi che lungo i nervi cranici o spinali raggiungono i muscoli;

------
816 Parte Quinta Elementi di Anatomia e Fisiologia umana
devono essere continuamente raccolte informazioni sul modo con cui il movimento
viene eseguito: ciò avviene attraverso i proprocettori situati nei muscoli e nelle arti-
colazioni che le trasmettono ai neuroni sensitivi dei gangli spinali, i quali le inviano a
nuclei del tronco dell'encefalo, del talamo e al cervelletto. Quest'ultimo confronta i movi-
menti reali con quelli programmati e manda automaticamente stimoli che modulano
la stimolazione dei neuroni motori in modo da assicurare la precisione del movimen-
to; il cervelletto interviene anche nel processo di memorizzazione del movimento
eseguito, permettendo la ripetizione ed il miglioramento del movimento stesso in
caso di ripetizione;
d'altra parte la corretta esecuzione di un movimento presuppone:
che accanto alla contrazione dei muscoli responsabili del movimento avvenga il
rilassamento dei muscoli antagonisti;
- che diversi altri muscoli sinergisti entrino in contrazione in modo da assicurare la sta-
bilità delle origini dei muscoli che si contraggano (nel caso del cucire ad esempio i
muscoli della spalla);
che venga mantenuta la corretta postura del tronco e della testa.
Questi processi avvengono in modo automatico (senza preventiva programmazione
a livello cosciente) e coinvolgono nuclei del tronco encefalico che inviano stimoli a1
neuroni motori coinvolti attraverso le vie extrapiramidali.
37 .5.2 Il linguaggio
li linguaggio è l'insieme dei simboli (lettere, parole, suoni) attraverso i quali codifi-
chiamo e comunichiamo pensieri e idee. Nel cervello umano sono presenti due aree
associative (cli solito prevalenti nell'emisfero sinistro) deputate al linguaggio: l'area di
ì1/ernicke (a cavallo tra i lobi temporale e parietale), responsabile della comprensione del
linguaggio, e l'area di Brow (nel lobo frontale, Fig. 37.5), responsabile della produzione
del linguaggio (capacità di parlare e di scrivere).
Lesioni cli queste aree causano la situazione patologica nota come afasìa (incapacità
di utilizzare il linguaggio): quando è colpita l'area cli \Vernicke si osserva una afasia
ricettiva, con difficoltà a comprendere il linguaggio sia parlato che scritto; quando inve-
ce è colpita l'area di Broca, si osserva afasia espressiva: le persone colpite comprendono
il linguaggio e sanno che cosa vogliono dire, ma non riescono a parlare e a scrivere
correttamente.
37.5.3 Il ciclo sonno-veglia
Il sonno è un fenomeno, caratteristico dei mammiferi, che consiste in una o più fasi
cli diminuita attività motoria e percettiva che si verificano periodicamente nelle 24 ore.
Esso si accompagna a modificazioni nell'attività elettrica ciel cervello rilevabili attraver-
so l'elettroencefalogramma. Da questo punto cli vista si distinguono due tipi di sonno:
il so11110 a onde !eme, più profondo, e il sonno RE}'v1 (acronimo di Rapid Eye l\1ovement, in
quanto sono presenti rapidi movimenti degli occhi) durante il quale è più frequente il
risveglio spontaneo. Durante il sonno notturno i due tipi di sonno si alternano, ma,
col passare delle ore, le fasi cli sonno a onde lente divengono più brevi e meno profon-
Capitolo 37 Il sistema nervoso 817
de. Sebbene i meccanismi che inducono il sonno o mantengono lo stato cli veglia non
siano completamente noti, sono state identificate zone dell'encefalo coinvolte in questi
processi: il mantenimento dello stato cli veglia richiede l'intervento di nuclei del tronco
encefalico i cui impulsi, facendo tappa nel talamo e nell'ipotalamo, raggiungono la cortec-
cia, mentre l'induzione ciel sonno a onde lente coinvolge il telencejàlo e quella del sonno
REM ha origine nell'attività ciel ponte.
37.5.4 Le emozioni
Le emozioni e gli impulsi che guidano le nostre azioni (motivazioni) sono di solito attivati
da ricordi o da impulsi sensoriali (che utilizzano quindi le varie vie afferenti che dagli
organi di senso portano all'encefalo) giungendo alle diverse aree sensoriali della corteccia
e da queste alle aree sensoriali associative.
Di qui gli stimoli sono trasmessi al sistema limbico e all'ipotalamo dove sono elaborati e
dai quali partono gli stimoli che da un lato ritornano alle aree associative generando
le percezioni emotive e dall'altro, raggiungendo i vari centri dell'ipotalamo e del tronco
encefalico, causano risposte vegetative, cambiamenti ormonali e risposte motorie.
37.6 Sistema autonomo o vegetativo
Il sistema nervoso autonomo o sistema nervoso vegetativo o sistema neurove-
getativo ha la funzione di contribuire ad assicurare la costanza dell'ambiente inter-
no dell'organismo (omeostasi), attraverso meccanismi indipendenti dalla volontà, in
quanto funziona attraverso meccanismi riflessi: i recettori situati nei visceri trasmet-
tono segnali al sistema nervoso centrale attraverso fibre afferenti che percorrono, a
seconda dei casi, sia nervi cranici che nervi spinali; nel sistema nervoso centrale i se-
gnali vengono integrati a vari livelli e le risposte elaborate sono trasmesse agli organi
effettori. Questi sono rappresentati dalle fibre muscolari lisce dei diversi organi (vasi
sanguigni, intestino, bronchi, cute, ecc.), dal muscolo cardiaco e dalle diverse ghiandole
(sia esocrine che endocrine).
La porzione efferente del sistema nervoso autonomo presenta una organizzazione
diversa rispetto al sistema somatico (Fig. 37.10): gli assoni dei neuroni situati nel tronco
encefalico o nel midollo spinale che controllano la funzionalità dei visceri (neuroni pre-
gangliari) fuoriescono dal sistema nervoso centrale attraverso i nervi cranici o i nervi
spinali e raggiungono le strutture nervose periferiche, chiamate gangli ciel sistema
nervoso autonomo, nelle quali stabiliscono sinapsi con i neuroni ivi presenti (neuroni
gangliai·i). Da questi neuroni partono assoni post-gangliari che raggiungono gli organi
effettori (effettori viscerali), dove esercitano una azione attivatrice o inibitoria a secon-
da dei casi.
818 Capitolo 37 Il sistema nervoso 819
Parte Quinta Elementi d1 Anatomia e Fisiologia umana

Organo effettore Sistema simpatico Sistema parasimpatico

Aumenta la frequenza e la Diminuisce la frequenza, non agisce
Cuore
forza di contrazione direttamente sulla forza dì contrazione
Bronchi Dilata Restringe
Iride Dilata la pupilla Restringe la pupilla
- Causa vasocostrizione - Causa vasodilatazione
Organi sessuali maschili
Causa l'eiaculazione - Causa erezione
In genere causa vasocostri- Molti vas, sanguigni non sono innervati
Vasi sanguigni
zione 1
dal sistema parasimpatico
Non sono innervate dal sistema para-
Ghiandole sudoripare Stimola
simpatico
Intestino Inibisce la motilità Stimola motilità e secrezione
Stimola la demolizione del
glicogeno con formazione di
Muscolo Fegato Nessun effetto
glucosio che viene immesso
&cheletrico
nel sangue
Stimola la demolizione dei
trigliceridi immagazzinati nel
Tessuto adiposo Nessun effetto
(aJ Sistema nervoso somatico (b) Sistema nervoso autonomo tessuto e l'immissione di acidi
Figura 37.10 Confronto tra !'organizzazione delle vie efferenti del sistema nervoso somatico e del sistema nervoso autonomo. (a) grassi nel sangue
Nel sistema nervoso somatico i neuroni che innervano gli organi effetton sono situati entro il sistema nervoso centrale; (b) nel sistema Stimola la secrezione dr adre- I
nervoso autonomo i neuroni che innervano gl, organi effettori sono situati nei gangli, al di fuori del sistema nervoso centrale Midollare delle ghiandole surrenali Nessun effetto
nalina e d1 noradrenalina
Riduce la secrezione salivare Aumenta la secrezione salivare (acquosa
La porzione efferente del sistema neurovegetativo viene suddivisa in due sistemi: Ghiandole salivari
(densa e viscosa) e abbondante)
sistema simpatico e sistema parasimpatico, che, in generale, hanno effetti opposti Vasocostrizione, erezione dei
(Tabelle 37.2 e 37.3); vari organi sono innervati da entrambi i sistemi. Cute Nessun effetto
peli
I neuroni 11fe-gangliari del sistema simpatico sono situati nei segmenti toracici e
nei primi due o tre segmenti lombari del midollo spinale. Le loro fibre pregangliari
escono attraverso le radici anteriori dei corrispondenti nervi spinali e danno origine Questi rami sboccano in due strutture poste ai lati della colonna vertebrale, i
ai rami autonomi di tali nervi. cosiddetti tronchi simpatici o catene gangliari simpatiche, formate da gangli pa-
ravertebrali collegati da fibre nervose parallele alla colonna vertebrale (Fig. 37.11). I
tronchi simpatici si estendono sia sopra che sotto la regione da cui hanno origine le
fibre pregangliari. Dai gangli paravertebrali partono le fibre postgangliari, che, attra-
Sistema simpatico Sistema parasimpatico verso i nervi simpatici, raggiungono gli organi bersaglio. Un certo numero di fibre
- Ripristina nell'organismo le condizioni pregangliari non si arresta nei gangli paravertebrali, ma prosegue raggiungendo altri
preesistenti allo stress
Prepara l'organismo ad affron- ; gangli simpatici, posti in prossimità dei visceri innervati.
Effetto generale
tare situazioni dì stress ' - Mantiene attivamente una situazione I neuroni pre-gangliari del sistema parasimpatico sono localizzati nel mesencefalo, nel
d1 normalità nelle funzioni dell'orga-
ponte, nel midollo allungato e nella regione sacrale del midollo spinale (Fig. 37.11). I
nismo
loro assoni emergono dal sistema nervoso centrale con i nervi cranici e con i nervi spi-
Parte del corpo interessata Diffuso 1n tutto l'organismo 1 Localizzato
nali sacrali. A differenza della maggior parte dei gangli simpatici, i gangli parasimpatici
Neurotrasmettitore liberato alla sono situati in prossimità degli organi innervati.
Dì solito noradrenalina Acetilcolina
sinapsi con l'effettore
Durata dell'effetto Duraturo Breve
Zona di uscita dal sistema nervoso Zona toracica e lombare del Encefalo (alcuni nervi cranici) e midollo
centrale midollo spinale spinale
820 Parte Quinta Elementi di Anatomia e Fisiologia umana

Ghiandole Gangli
Sistema
Sistema salivari e parasimpatici parasimpatico
simpatico lacrimali /
Occhio~
so
Ponte----
Midollo allungato - 38.1 Struttura e funzionamento dei recettori sensoriali
- - - - -ci - · I
V
C2
Polmoni Nervo vag~ I recettori sensoriali sono costituiti da terminazioni nervose o da cellule specializzate
ci C3
u
·::;: C4 (X nervo "" cranico in stretta connessione con cellule nervose che captano segnali provenienti dall'ambien-
es
ti C6 cranico) ."'IX nervo te interno o da quello esterno all'organismo e li trasformano in impulsi nervosi, che,
u C7
C8 cranico percorrendo le vie nervose sensitive, giungono al sistema nervoso centrale, che li elabora
- - - - -rr~· e li interpreta, generando, se del caso, risposte automatiche. Vengono indicati come
r2i
nt-·1 esterocettori i recettori che rispondono a stimoli provenienti dall'esterno dell'organi-
T4!
smo (luce, suoni, sostanze chimiche, ecc.) e come enterocettori quelli che rispondono
a variazioni dell'ambiente interno all'organismo (variazioni del pH e della pressione
osmotica del sangue, della tensione muscolare, ecc.). Recettori sensoriali possono essere
dispersi in varie parti dell'organismo oppure essere organizzati in strutture complesse
deputate alla recezione di specifici stimoli, dette organi di senso.
--~- In base alla natura degli stimoli cui sono sensibili, i recettori sono suddivisi in varie
"E
.e I.} categorie:
1.4 Gangli
.3 simpatici chemocettori, stimolati da variazioni della concentrazione di sostanze chimiche: ne
sono esempi i recettori associati al senso dell'olfatto e del gusto, quelli posti in di-
versi organi interni e capaci di identificare variazioni del pH, della pressione parziale
dell'ossigeno, ecc.;
termocettori, stimolati da variazioni della temperatura: ne sono esempi i recettori
del caldo e del freddo situati nella pelle e nelle mucose;
Catena
gangliare meccanocettori, sensibili a forze meccaniche, come variazioni di pressione o sposta-
simpatica menti di liquidi: ne sono esempi i propiocettori sensibili alle variazioni di tensione
Figura 37.11 Rappresentazione schematica de/l'innervazione simpatica e parasimpatica dei visceri // sistema nervoso è illustrato dei muscoli e dei tendini, i barocettori (o pressocettori) di alcuni vasi sanguigni,
in sezione trasversa/e· a s1n1stra è rappresentato il sistema simpatico, a destra il parasimpatico. Di ciascun sistema è rappresentato stimolati da variazioni della pressione arteriosa, le cellule sensoriali dell'orecchio in-
un solo lato, ,n realtà le strutture di entrambi sono present, ,n tutti e due I lati de/l'organismo. Le sigle T, 12, L1, L2, 52 4 indicano terno, sensibili a onde di pressione (suoni) o all'accelerazione prodotta dal movimento;
le radio dei nervi spinali dalle quali originano fibre preganglian de, due sistemi
fotorecettori, sensibili alle radiazioni luminose: ne sono esempi i coni ed i baston-
celli della retina;
nocicettori o recettori dolorifici, stimolati da lesioni di un tessuto, sono sensibili a
lievi stress termici, meccanici, elettrici, chimici, ecc.;
elettrocettori, stimolati da differenze di potenziale elettrico: ne sono esempi i recet-
tori della pelle di alcuni pesci.
Se un recettore viene stimolato con sufficiente intensità, esso, direttamente o indiret-
tamente, genera un potenziale d'azione in un neurone e questo impulso elettrico raggiunge
il sistema nervoso centrale. È importante sottolineare che, qualunque sia la natura dello
stimolo che attiva un recettore sensoriale, l'impulso trasmesso al sistema nervoso centrale
è sempre costituito da un potenziale d'azione: gli impulsi sono quindi simili tra di loro. I

--
diversi tipi di sensazione dipendono dal modo con cui il sistema nervoso interpreta gli im-
 822 Parte Quinta Elementi di Anatomia e Fisiologia umana
pulsi ricevuti e non dal tipo di stimolo che li ha generati, o, meglio, dipendono dalla regione
della coneccia cerebrale che riceve l'impulso (ad esempio, gli impulsi che raggiungono una data
regione sono sempre interpretati come sensazioni tattili, quelli che raggiungono un'altra
come sensazioni acustiche, ecc.). Contemporaneamente, la corteccia cerebrale funziona
in modo che la sensazione venga riferita ai recettori stimolati (processo di proiezione),
permettendoci così di riconoscere con precisione la regione stimolata. Questo fatto, però,
non è sempre vero.
i'violti recettori sensoriali vanno incontro al fenomeno dell'adattamento sensoria-
le: quando sono soggetti a una stimolazione continua e di intensità costante, generano
impulsi con frequenza sempre minore, finché l'invio di segnali al sistema nervoso cen-
trale cessa del tutto. In queste condizioni, nuovi impulsi possono essere evocati solo da
variazioni nell'intensità dello stimolo. Questo fenomeno è particolarmente evidente,
ad esempio, nell'olfatto: entrando in un locale impregnato da un odore intenso, inizial-
mente esso viene percepito con intensità, ma nel giro di pochi minuti finisce col non
essere più percepito.
38.2 Sensibilità tattile e pressoria
La percezione del tatto e di stimoli pressori è legata alla presenza nella cute di recettori
sensibili a stimoli derivati da forze meccaniche che deformano o spostano i tessuti. Tali
recettori sono rappresentati da:
terminazioni nen1ose libe1-e, sensibili al tocco e alla pressione;
corpuscoli di lvleiss1m; di forma ovale, particolarmente abbondanti nelle zone della cute
prive di peli (labbra, polpastrelli, palmo della mano e pianta dei piedi, capezzoli,
organi genitali esterni) e sensibili al movimento di oggetti che sfiorano la superficie
della pelle;
corpuscoli di Pacini, costituiti da una terminazione nervosa circondata da strati con-
centrici di tessuto connettivo, sensibili a variazioni di pressione, in particolare alle
vibrazioni.
38.3 Sensibilità termica
I termocettori, localizzati soprattutto nella cute, sono rappresentati da terminazioni
nervose libere di due tipi:
recettori del caldo, sensibili a temperature superiori a 25° C, cessano di rispondere al di
sopra dei 45° C (man mano che ci si avvicina a questa temperatura, vengono attivati
anche i recettori dolorifici 1 che producono una sensazione di bruciore);
recettori del freddo, particolarmente sensibili a temperature comprese tra 10 e 20° C
(se la temperatura scende sotto i 10° C, vengono attivati nocicettori che producono
una sensazione di gelo).
1
Le vie nervose sensitive che _dal midollo spinale salgono verso l'encefalo attraversano la linea me-
diana, per cui gli stimoli originati nella metà sinistra dell'organismo sono trasmessi alla metà destra
dell'encefalo e quelli originati nella metà destra sono trasmessi alla metà sinistra.
Capitolo 38 Organi di senso 823
38.4 Sensibilità dolorifica
I recettori che vengono stimolati da un danno ai tessuti (azioni meccaniche, forti escur-
sioni termiche, variazione della concentrazione di sostanze, come idrogenioni o ioni
potassio, carenza di ossigeno, presenza di particolari peptidi, ecc.) sono detti nocicet-
tori. Sono ampiamente distribuiti sia nella cute, sia negli organi interni, ad eccezione
del tessuto nervoso, che ne è privo. La loro stimolazione viene percepita come dolorosa
e rappresenta un importante meccanismo di difesa dell'organismo, in quanto il caratte-
re spiacevole della sensazione spinge a reagire allontanando o rimuovendo la fonte dello
stimolo.
I nocicettori sono gli unici recettori sensoriali presenti nei visceri. La percezione
della loro stimolazione presenta spesso una caratteristica importante: il dolore non
viene attribuito all'organo o alla struttura dove ha effettivamente avuto origine, bensì
a una regione diversa. Ad esempio, un dolore originato dal miocardio viene percepito
come localizzato alla spalla sinistra e/o alla faccia interna del braccio sinistro. Questo
fenomeno viene indicato con il nome di dolore riferito.
Gli stimoli dolorifici vengono trasmessi al sistema nervoso centrale da due tipi di
fibre:
I) fibre mieliniche, ad alta velocità di conduzione, i cui impulsi sono associati ad una
sensazione di dolore acuto e localizzato, che cessa rapidamente al cessare dello
stimolo;
2) fibre amieliniche, a conduzione lenta, i cui impulsi sono associati ad una sensa-
zione di dolore sordo, profondo, di difficile localizzazione, che può persistere per
un certo tempo dopo la rimozione dello stimolo.
Gli stimoli originati dalla testa raggiungono l'encefalo attraverso i nervi cranici, quelli
originati dal resto dell'organismo raggiungono le corna posteriori della sostanza grigia
del midollo spinale attraverso le radici posteriori dei nervi spinali. Questi stimoli iniziano
ad essere elaborati a livello della sostanza grigia del midollo, e vengono trasmessi all'en-
cefalo, con tappe all'ipotalamo, al talamo e alla corteccia. E soprattutto a livello della
corteccia che avviene la valutazione dell'intensità, la localizzazione del punto di origine e
la generazione di eventuali risposte motorie ed emotive al dolore.
Diverse porzioni dell'encefalo sono coinvolte nella regolazione della conduzione
degli impulsi dolorifici provenienti dal midollo spinale. In particolare, diversi neuroni,
attraverso i loro assoni che raggiungono il midollo, liberano, a livello delle sinapsi, so-
stanze (neuropeptidi chiamati encefaline) che contrastano i segnali dolorosi, alleviando
quindi le sensazioni dolorose. La morfina ed altri oppiacei usati come analgesici si lega-
no ai recettori deputati al legame con queste sostanze. Un altro gruppo di neuropeptidi
ad azione antidolorifica sono le endorfine, presenti in diverse parti del sistema nervoso.
38.5 Sensibilità propriocettiva
La sensibilità propriocettiva è quella che ci consente di percepire la posizione spaziale
degli arti, della testa, delle altre parti dell'organismo e l'orientamento del corpo nel suo
complesso, anche senza l'aiuto di altri organi di senso (es. al buio). I propriocettori
sono i recettori che rispondono allo stiramento e alla tensione dei muscoli e delle arti-
colazioni. I vertebrati hanno tre principali tipi di propriocettori:
824 Parte Quinta Elementi d1 Anatomia e Fisiologia umana Capitolo 38 Organi di senso 825

i fusi neurnm usco/ari, localizzati Seno paranasale

nei muscoli scheletrici, sono co-
stituiti da fibrocellule, avvolte ,M,...,;,,,c----Organo
tendineo
da una guaina connettivale, at- del Golgi
torno alle quali si avvolge la ter- --- Fibre
Bulbo
minazione di una fibra nervosa muscolari
olfattivo
sensitiva (Fig. 38.1). Quando il Placche
muscolo viene stirato (allunga- terminali
Placche motrici motrici
to), i fusi generano impulsi che sulle fibre del fuso
raggiungono il midollo spinale neuromuscolare
nervosa
e che vengono trasmessi ai neu- del fuso
roni motori del midollo stesso, neuromuscolare
Fibre del fuso
i quali stimolano la contrazio- neuromuscolare
ne del muscolo. Il fenomeno è Nuclei
detto riflesso di stiramento: esso si
Ciglia
oppone al rilasciamento del mu-
scolo e permette di mantenere (a) Parete della cavità nasale \,_~ ' Labbro superiore (b)
\... Dente incisivo
le posizioni volute nonostante la
forza di gravità o altre forze che Figura 38,2 L'organo dell'olfatto_ (a) Sezione del naso che mette m evidenza la posizione dell'ep1te/10 olfattivo e dei bulbo
olfattivo nspetto alle cavità nasali (b) Struttura de/l'epitelio olfattivo
tenderebbero a modificarle 2; Figura 38.1 Fuso neuromuscolare e organo tendineo di Go/gi.
gli organi tendinei di Golgi, situa-
ti nei tendini, sono stimolati da
un forte stiramento dei tendini; gli impulsi da essi generati inducono un riflesso che almeno in parte, nei liquidi che circondano le ciglia dei recettori. Affinché un compo-
inibisce la contrazione del muscolo, impedendo così che il tendine o la sua inserzione sto chimico possa essere percepito come odore, è necessario che siano presenti cellule
sull'osso vengano strappati; olfattive che posseggono proteine (recettori) capaci di legarlo e di andare incontro a
i recettori ai-ticolari, posti nelle articolazioni, identificano i movimenti dei legamenti. modificazioni che, in ultima analisi, portano alla generazione di un potenziale d'azione:
si valuta che nel genoma umano esistano almeno 1000 geni che codificano altrettante
proteine recettoriali diverse. Ogni odore consiste cli diversi componenti, ciascuno dei
quali interagisce con un proprio recettore: la combinazione di recettori di volta in volta
38.6 Olfatto attivati determina quale odore noi rileviamo,
Il senso dell'olfatto, cioè la capacità di percepire gli odori, è dovuto a recettori situati Nell'uomo, il senso dell'olfatto e quello del gusto agiscono in stretta collaborazione, in
nell'epitelio che riveste la parte superiore delle cavità nasali (epitelio olfattivo) (Fig. quanto sapore e odore vengono percepiti simultaneamente e spesso è difficile stabilire quale
38.2). Questi recettori, chiamati cellule oljàttive, sono cellule nervose intercalate tra cel- sia il contributo di ciascuno dei due sensi alla percezione del sapore di un alimento,
lule epiteliali di sostegno. I dendriti di questi neuroni presentano delle ciglia (non mo-
bili) che si spingono nello strato di muco semifluido che riveste la mucosa delle cavità
nasali: queste ciglia rappresentano la porzione sensibile dei recettori. Gli assoni che 38.7 Gusto
hanno origine dalle cellule olfattive costituiscono le fibre dei nervi olfattivi (primo paio La capacità di distinguere i sapori costituisce il senso del gusto. I recettori del gusto nei
di nervi cranici), attraversano l'osso sfenoide e penetrano nei bulbi olfattivi (estensioni mammiferi sono i calici gustativi, situati soprattutto sulla superficie della lingua (dove
della corteccia cerebrale poste al di sotto dei lobi frontali) dove stabiliscono sinapsi con sono associati a particolari strutture, dette papille gustative), del palato e, in misura
i neuroni ivi presenti. Nell'epitelio olfattivo sono presenti circa 100 milioni di cellule minore, della faringe. Ciascun calice gustativo è costituito da circa 100 cellule epiteliali
olfattive. specializzate, chiamate cellule gustative, con il ruolo di recettori, e da cellule epite-
Le sostanze chimiche che stimolano le cellule olfattive penetrano nelle fosse na- liali di sostegno, organizzate in modo da formare una struttura di forma grosso modo
sali in forma gassosa o di vapore, ma, per poter essere percepite, devono disciogliersi, sferica che, nella parte esposta all'esterno, presenta un orificio, detto poro gustativo (Fig.
38.3). Attraverso di esso sporgono delle minuscole estroflessioni delle cellule gustative,
2 Il riflesso rotuleo, che viene evocato percuotendo con un martelletto il tendine del quadricipite dette ciglia gustative, che costituiscono la parte sensibile dei recettori. Le cellule gusta-
femorale sotto alla rotula, con la gamba flessa a 90° e libera di muoversi, è un riflesso che origina tive sono a stretto contatto con terminazioni nervose, che vengono eccitate quando le
dai fusi neuromuscolari del muscolo quadricipite femorale, stirato dalla percussione del tendine. cellule gustative sono stimolate.
826 Parte Quinta Elementi d1 Anatomia e Fisiologia umana Capitolo 38 Organi di senso 827

38.8.1 Orecchio esterno Membrana del timpano

Orecchio interno
Cellula gustativa L'orecchio esterno comprende il
padiglione auricolare, struttura
di forma irregolare, imbutifor-
me, costituita da uno scheletro di
cartilagine elastica rivestito dalla
cute. Esso presenta un foro che
costituisce l'ingresso del meato
acustico esterno, canale che si
spinge entro il cranio per circa 2,5
Regioni cm, attraversando parte dell'osso
del gusto
temporale, e sbocca nell'orecchio
medio. Esso è chiuso sul fondo
ì • . Orecchio medw. I
(a) Meato acustico esterno Faringe
dalla membrana del timpano (Fig.
Padiglione auricolare
38.4). La cute che riveste il meato
Figura 38.3 Calici gustativi. (a) Superficie della lingua che mostra la distribuzione delle papille e dei calici sensibili ai drversi gusti acustico esterno contiene panico- Figura 38.4 Sezione che mostra le diverse parti dell'orecchio
(b) Immagine al microscopio ottico di un ca/Jce gustativo
lari ghiandole, che secernono una
Affinché il sapore di una sostanza possa essere percepito, occorre che la sostanza sostanza cerosa, il rerzmze 3•
sia sciolta nella saliva che circonda i calici gustativi. L'interazione della sostanza con Le onde sonore, convogliate dal padiglione auricolare nel meato acustico, raggiun-
specifiche proteine delle ciglia gustative genera una depolarizzazione della membrana gono la membrana del timpano, sulla quale causano variazioni di pressione, facendola
di queste cellule in proporzione alla concentrazione della sostanza. La depolarizzazione vibrare.
può poi essere trasmessa alle terminazioni nervose, generando un potenziale d'azione
che viene trasmesso all'encefalo attraverso diversi nervi cranici (facciale, glossofaringeo 38.8.2 Orecchio medio
e vago).
L'orecchio medio, situato nello spessore dell'osso temporale, comprende:
Si distinguono cinque tipi fondamentali di gusto, di solito riconosciuti da calici gu-
stativi diversi: la cavità timpanica (o cassa del timpano);
la membrana del timpano;
dolce;
tre minuscole ossa, chiamate ossicini uditivi (martello, incudine e staffa).
amaro;
salato; La cassa del timpano è una cavità ripiena di aria e rivestita da una mucosa, posta
acido; nell'osso temporale. Presenta:
glutammato (quest'ultimo è stato riconosciuto solo nel 2000, sebbene la sua presenza esternamente l'apertura che la mette in comunicazione con il meato acustico esterno:
fosse stata proposta fin dal 1908). questa apertura è chiusa dalla membrana del timpano;
I recettori per i diversi tipi di sapori non sono distribuiti uniformemente sulla su- sul lato interno due aperture che la mettono in comunicazione con il vestibolo dell'o-
perficie della lingua (Fig. 38.3). Il sapore di ciascun alimento risulta dalla combinazione recchio interno: nella prima (detta finestra ovale) si inserisce la staffa, la seconda
delle diverse risposte dei vari tipi di recettori alle componenti dell'alimento, con il con- corrisponde all'estremità della chiocciola dell'orecchio interno ed è chiusa da una
tributo di ulteriori stimoli come l'odore, la temperatura, ecc. membrana;
anteriormente e in basso un'apertura nella quale sbocca la tuba di Eustachio.
38.8 Udito La membrana del timpano separa l'orecchio esterno dall'orecchio medio: ha forma
conica con la punta rivolta verso la cavità timpanica, perché uno degli ossicini (il mar-
La capacità di percepire i suoni costituisce l'udito. L'organo deputato alla recezione
tello) si fissa ad essa e la mantiene in tensione.
delle onde sonore è l'orecchio, nel quale si distinguono tre parti:
orecchio esterno;
orecchio medio; 3 Un'eccessiva produzione di cerume, se non viene rimossa, può produrre un tappo di cerume,

orecchio interno. che, ostacolando il passaggio delle onde sonore, causa una diminuzione dell'udito. Il tappo di
cerume può essere rimosso con una semplice manovra, che deve però essere eseguita da personale
Una parte dell'orecchio interno è deputata al senso dell'equilibrio (vedi in seguito). esperto in modo da evitare lesioni alla membrana del timpano.
828 Parte Quinta Elementi di Anatomia e Fisiologia umana Capitolo 38 Organi di senso 829

I tre ossicini uditivi sono articolati fra di loro e formano una catena che non solo LEGENDA
Canale semicircolare-------?//;-- ..,
trasmette le vibrazioni dalla membrana ciel timpano all'orecchio interno, ma ne ampli- ki~%ingoso
fica la forza. Essi sono mantenuti in posizione da legamenti e da due muscoli (muscolo - Anteriore----- 1
Condotti_ Laterale____ : 'Labirinto o~seo
stapedio, legato alla staffa, e muscolo tensore del timpano, legato al martello). Il martello semicircolari [_Posteriore 1 \
tiene in tensione il timpano e, quando questo vibra, trasmette le vibrazioni all'incudine, --Creste arnpollari
che, a sua volta, le trasmette alla staffa. Questa è inserita nella finestra ovale e fissata
\\ -Macule
,;;, Sacco endolinfatico
ai suoi margini da un legamento. La staffa, funzionando come un pistone, trasforma
le vibrazioni del timpano in variazioni di pressione nel liquido contenuto nell'orecchio .i}
interno (endolinfa).
Il muscolo stapeclio e il tensore ciel timpano sono gli effettori del cosiddetto riflesso
timpanico: in presenza di un suono molto intenso, i segnali trasmessi all'encefalo ge- "-Coclea
nerano una risposta automatica che fa contrarre questi muscoli: irrigidendo la catena
degli ossicini uditivi, essi riducono la trasmissione delle vibrazioni all'orecchio interno,
prevenendo così eventuali danni. Condotto vestibolare --·------
Condotto-----
I
38.8.3 Tuba dì Eustachio Figura 38.5 Labirinto osseo e labinnto cocleare Condotto Organo
membranoso timpanico del Corti
La tuba di Eustachio o tromba di Eustachio è un sottile condotto che mette in comu-
nicazione la cassa del timpano con la faringe, permettendo all'aria di penetrare all'interno
della cassa ciel timpano in modo che le due facce della membrana ciel timpano siano sotto- il vestibolo, camera che collega la chiocciola ed i canali semicircolari, che contiene due
poste alla stessa pressione. L'apertura della tuba nella faringe è spesso chiusa da pieghe della strutture membranose, il sacculo e l'utricolo, e che partecipa ad entrambe le funzioni.
mucosa: se in queste condizioni l'individuo passa eia un ambiente dove è presente una certa La chiocciola o coclea ha la forma di un guscio di lumaca, avvolto a spirale. La por-
pressione atmosferica ad un altro dove la pressione è diversa, l'aria non passa attraverso zione membranosa risulta costituita da tre canali sovrapposti, separati eia sottili mem-
la tuba e la differenza cli pressione tra le due facce del timpano viene percepita come un brane (Fig. 38.6):
ottundimento dell'udito. Producendo volontariamente movimenti elci muscoli attorno alla I) quello superiore è il canale vestibolare o scala vestibolare, è in connessione con la
faringe (deglutendo o sbadigliando), è possibile far aprire l'ingresso della tuba e permettere finestra ovale della cassa del timpano (alla quale è connessa la staffa) ed ha come
quindi il riequilibrio della pressione sulle due facce del timpano 4. pavimento la membrana vestiholare;
2) quello inferiore è il canale timpanico o scala timpanica, è in connessione con la fine-
38.8.4 Orecchio interno stra rotonda della cassa del timpano ed ha come tetto la membrana basilare; questi
due canali sono in comunicazione fra cli loro all'estremità della chiocciola e sono
L'orecchio interno è costituito da:
ripieni di perilinfa;
un sistema di camere e condotti intercomunicanti scavati nello spessore dell'osso 3) quello centrale è il dotto cocleare o scala media, ha come pavimento la membrana
temporale, che costituisce il cosiddetto labii·into osseo; basilare e come tetto la membrana vestibolare, è ripieno di endolinfa e contiene
un sistema di sacculi e condotti intercomunicanti situati all'interno del labirinto osseo l'organo uditivo vero e proprio, chiamato organo di Coni.
e chiamato labirinto membranoso: esso è ripieno di un liquido chiamato endolinfa;
un liquido che riempie lo spazio tra labirinto membranoso e labirinto osseo, chiamato Le vibrazioni del timpano sono trasformate dalla catena di ossicini uditivi in mo-
perilinfa. vimenti a stantuffo della staffa nella finestra ovale, che è a contatto con la perilinfa.
Nel labirinto osseo si distinguono tre parti (Fig. 38.5): Questa viene quindi spinta avanti e indietro lungo il canale vestibolare fino all'estremità
della chiocciola e di qui il movimento passa al canale timpanico, scaricandosi in parte
la chiocciola, che contiene la parte del labirinto membranoso, deputata alla percezione a livello della finestra rotonda, la cui membrana si rigonfia elasticamente. Le variazioni
acustica; cli pressione della perilinfa così generate deformano la membrana basale e la membrana
tre canali se111ici1"CO!ari, perpendicolari fra di loro, che contengono la porzione ciel labi- vestibolare (Fig. 38.6): questi movimenti si ripercuotono sull'organo cli Corti. Ciascuna
rinto membranoso, sede del senso dell'equilibrio; porzione della membrana basale è messa in movimento eia una particolare frequenza cli
vibrazione e trasmette il movimento alla porzione dell'organo cli Corti che poggia su
4
di essa.
È quanto fa normalmente chi pratica immersioni in apnea, quando "compensa" la pressione
esercitata dall'acqua sul timpano facendo volontariamente aumentare la pressione all'interno della
L'organo di Corti contiene circa 18000 cellule acustiche (cellule epiteliali specializ-
cassa del timpano. zate, appoggia sulla membrana basale e si estende per tutta la lunghezza della chioccio-
 830 Parte Quinta Elementi di Anatomia e F1s1ologia umana Capitolo 38 Organi di senso 831

38.9.1 Equilibrio statico

Canale vestibolare
(contiene perilinfa) L'utricolo e il sacculo
Membana vestibolare sono due dilatazioni del
Dotto cocleare (contiene endolinfa) labirinto membranoso
Membrana tettoria contenute nel vestibo-
Organo di Corti lo del labirinto osseo. La
( a) "'\-<,~·-· loro parete presenta una
l . zona (detta marula) nella
Canale umpamco ♦
(contiene perilinfa) C . .f --
e 11 u1a p1 11 e r a - - - - - - ~ ~ =
quale sono presenti cel-
Nervo cocleare - - lule capellute, le cui ste-
Membrana basilare -i..""---~l',;.r_·-~-:.....-.-.··: . 5:::~s-:;"'-;:r· ----
;7 / . I . i ~.
-; reociglia sono immerse in \ Fibra
· Canale V1braz10m trasmesse
una membrana gelatinosa (a) nervosa
(b) timpanico dal movimento del fluido (membrana otolitica) alla
Figura 38.6 L'organo deWud1to. (a) Sezione della coclea che illustra la reciproca disposizione dei tre canali che la costituiscono quale aderiscono minu-
(b) Ingrandimento dell'organo d1 Corti le linee tratteggiate indicano i movimenti delle membrane sotto la spinta della perilinfa scoli cristalli di carbonato
mossa dalla staffa dell'orecch10 medio di calcio (otoliti), che, ap-
pesantendola, fungono da
indicatori gravitazionali
la. Le cellule acustiche (dette cellule capellute), disposte in quattro file parallele, presen-
tano alla loro estremità superiore numerosi sottili prolungamenti (stereociglia) immersi
(Fig. 38.7). I movimen- ;~;,-;~ '
ti della testa (in avanti, L . . . - " - - - - __.,..,,,./
nell'endolinfa ed in contatto con una membrana mobile, la membrana tettoria. Quando
indietro o lateralmente),
la membrana basilare entra in vibrazione, le stereociglia, sfregando contro la mem-
così come delle brusche
brana tettoria, vengono deformate. Ciò causa una depolarizzazione della membrana
accelerazioni rettilinee, (bJ
che, a sua volta, determina la liberazione di un neurotrasmettitore (il glutammato), che
determinano uno sposta- Figura 38.7 Funzione del sacculo e dell'utncofo nel mantenimento dell"equilibno
stimola le terminazioni nervose che formano sinapsi con ciascuna cellula acustica. Le (a) Posizione di riposo. (b) L'inclinazione della testa di un certo angolo causa uno
mento della membrana spostamento della membrana otolitica, che determina una deformazione c!el!e
corrispondenti fibre nervose convergono a formare il nervo.cocleare, che è una dirama-
otolitica, che a sua volta stereoCJg!ia delle cellule capellute
zione del nervo acustico (VIII nervo cranico), e trasportano gli impulsi al talamo, che
fa flettere le stereociglia
li ritrasmette alle aree acustiche della corteccia cerebrale, situate nel lobo temporale del
delle cellule sensoriali. A seconda della direzione del movimento, ciò può causare una
cervello, dove vengono interpretate ed elaborate. Un individuo con acuità uditiva nor-
depolarizzazione della membrana delle cellule sensoriali o una sua iperpolarizzazione.
male è in grado di percepire suoni con frequenze comprese tra 20 e 20000 vibrazioni al
Nel primo caso si verifica, a livello delle sinapsi che le terminazioni nervose della macu-
secondo (Hertz), con la massima sensibilità tra 2000 e 3000 Hertz. La perdita dell'acui-
la formano con le cellule, la liberazione di un neurotrasmettitore che può scatenare un
tà uditiva è detta sordità. Essa può essere causata sia da fattori che interferiscono con la
potenziale d'azione; nel secondo caso la liberazione del neurotrasmettitore diviene più
trasmissione delle onde sonore all'orecchio interno (es. nell'otosclerosi, che impedisce i
difficile ed i potenziali d'azione sono meno frequenti. Le fibre nervose che originano
movimenti della staffa), sia da lesioni a carico della chiocciola o del nervo acustico (es.
dalla macula formano il ramo vestibolare del nervo acustico e trasmettono i segnali al
causate eia suoni eccessivamente forti).
cervello, che li elabora cd invia impulsi ai muscoli scheletrici, che, contraendosi o rila-
sciandosi, mantengono l'equilibrio.
38.9 Equilibrio
38.9.2 Equilibrio dinamico
I canali semicircolari, l'utricolo e il sacculo sono gli organi deputati al senso dell'e-
quilibrio. Il mantenimento dell'equilibrio presuppone due distinti meccanismi, mediati L'organo deputato alla percezione dei movimenti rotatori fornendo all'encefalo le in-
eia parti diverse dell'orecchio interno: formazioni necessarie al mantenimento dell'equilibrio dinamico è costituito dai tre
canali semicircolari, che seguono un percorso circolare di circa 6 mm di diametro e sono
gli organi deputati all'equilibi·io statico ed alla percezione delle accelerazioni lineari perce-
tra loro perpendicolari. All'interno di ciascuno dei canali è presente un condotto che
piscono la posizione della testa e del corpo in condizioni di immobilità o registrano
termina con un rigonfiamento, detto ampolla; con le loro estremità sono in comunica-
bruschi movimenti lineari del capo e sono rappresentati dall'utricolo e dal sacculo;
zione con il sacculo e con l'utricolo e sono ripieni di endolinfa. Ciascuna delle ampolle
gli organi deputati all'equilibrio dinamico percepiscono i movimenti lineari o le rota-
presenta un setto costituito da un gruppo di cellule capellute chiamato cresta ampolla-
zioni del capo e sono rappresentati dai canali semicircolari.
ii.Jj.,_ _ _ _ _ __
w
832 Parte Quinta Elementi d1 Anatomia e F1s1ologia umana Capitolo 38 Organi d1 senso 833

re, le cui stereociglia sono immerse in una massa gelatinosa chiamata cupola ampollare.
Inoltre, ciascuna delle cellule capellute è in contatto con terminazioni nervose del ramo
vestibolare del nervo acustico. Quando la testa viene ruotata, l'endolinfa contenuta nei
canali, per inerzia, si muove in direzione opposta al movimento e così facendo sposta la
cupola e deforma le stereociglia delle cellule di almeno una delle tre creste ampollari.
Tale deformazione causa una depolarizzazione della membrana delle cellule capellute
e la liberazione di un neurotrasmettitore che può generare un potenziale d'azione nelle
terminazioni nervose. Questi impulsi, trasmessi al cervelletto ed al cervello ed ivi ela-
borati, producono non solo la sensazione di rotazione, ma anche una serie di movimenti
riflessi cli risposta che tendono a ristabilire l'equilibrio. A questo risultato concorrono
anche altre strutture sensitive (occhi, propriocettori).
38.10 Vista
L'organo deputato alla percezione delle radiazioni luminose, e quindi sede del senso
della vista, è l'occhio, o, più precisamente, il bulbo oculare. La posizione degli occhi
nella testa dell'uomo e di altri vertebrati superiori permette di mettere a fuoco lo stesso
oggetto con entrambi gli occhi. L'uomo possiede cioè una visione binoculare, im-
portante fattore nella valutazione della distanza e della profondità degli oggetti. La
protezione e l'orientamento dei bulbi oculari sono assicurati da diversi oigani accessori
della vista.
costituito dalle ghiandole lacrimali (situate nell'angolo superiore e laterale dell'orbita)
e dai dotti lacrimali (posti nell'angolo interno delle palpebre) che raccolgono il liquido
lacrimale e lo convogliano nella cavità nasale. Quando si piange o quando la congiunti-
va è irritata, le ghiandole producono lacrime in eccesso, che traboccano dalle palpebre.
I muscoli oculari estrinseci sono sei coppie di muscoli (uno per ciascun occhio)
che originano dalle ossa dell'orbita e si inseriscono sul bulbo oculare. I loro movimenti
sono regolati con estrema precisione dal sistema nervoso, in modo da adattare l'orienta-
mento degli occhi alle esigenze della visione binoculare 5.
38.10.2 Struttura del bulbo oculare
Il bulbo oculare è una struttura cava sferica (Fig. 38.8), del diametro di circa 2,5 cm, la
cui parete è costituita da tre strati:
]) tonaca esterna, che comprende due parti:
• per un'estensione pari a circa 1/6 della superficie sporge anteriormente costi-
tuendo la cornea, struttura trasparente che rappresenta l'apertura dell'occhio
sul mondo esterno;
Figura 38.8 Struttura dell'occh10
Legamenti Retina
umano SO-"pensori
del cristallino

38.10.1 accessori della vista

Gli organi accessori della vista comprendono:
le orbite; Cavità

le palpebre;
la congiuntiva;
l'apparato lacrimale;
Percorso
i muscoli oculari estrinseci.
della luce
Il bulbo oculare e vari organi accessori della vista sono situati all'interno delle or-
bite, cavità formate dal concorso di diverse ossa craniche e contenenti inoltre tessuto Nervo
~,,,o ottico
adiposo, vasi sanguigni, nervi. }
Le palpebre (superiore e inferiore) sono due pieghe carnose che ricoprono il bulbo
oculare. Sono costituite da quattro strati che, procedendo dall'esterno verso il bulbo
Fovea
oculare, sono:
la cute, che, in corrispondenza del bordo libero (sul quale sono disposte le ciglia) si e vene
continua con la congiuntiva; della retina
uno strato di sottili muscoli che permettono l'apertura e la chiusura delle palpebre;
uno strato di tessuto connettivo; \·itreo
una mucosa, chiamata congiuntiva.
La congiuntiva riveste la faccia interna delle palpebre e si ripiega a ricoprire la parte
5 Quando uno dei due occhi devia dall'asse visivo, si verifica la condizione chiamata strabismo, che,
anteriore del bulbo oculare.
L'apparato lacrimale produce le lacrime, che hanno la funzione di mantenere umide inizialmente, comporta uno sdoppiamento delle immagini percepite (diplopia). Se il disturbo non
viene tempestivamente corretto, a lungo andare si verificano modificazioni a livello encefalico che
e lubrificate la superficie esterna del hulbo oculare e la faccia interna delle palpebre; è
sopprimono l'immagine trasmessa dall'occhio deviato, con conseguente cecità dell'occhio strabico.
834 Parte Quinta Elementi di Anatomia e Fisiologia umana
• per la rimanente parte costituisce la sclera, che è la parte bianca dell'occhio, è
opaca e offre l'attacco dei muscoli estrinseci dell'occhio; nella sua parte po-
steriore, in corrispondenza dell'uscita del nervo ottico dal bulbo oculare, si
continua con la dura madre che riveste il nervo;
2) tonaca media (o tonaca vascolare o uvea); comprende tre porzioni:
• la coroide, che occupa i 5/6 posteriori del bulbo, è in contatto con la sclera ed è
ricca di vasi sanguigni; nella coroide sono presenti abbondanti melanociti, cellule
che producono melanina, sostanza di colore bruno scuro, che assorbe la luce che
attraversa la sclera ed assicura un ambiente scuro all'interno dell'occhio;
• il corpo ciliare è la continuazione della coroide e forma un anello dal quale par-
tono sottili fibre che tengono in posizione il cristallino e sul quale si inseri-
scono le fibre del muscolo ciliare, responsabile del processo di accomodazione
del cristallino, che permette la messa a fuoco delle immagini. Il cristallino è
una lente biconvessa, trasparente, elastica, formata da cellule epiteliali specia-
lizzate rivestite da una capsula trasparente6. A causa della pressione interna, il
cristallino tende spontaneamente ad assumere una forma sferica, ma la curva-
tura della lente può essere modificata (accomodazione) per azione del muscolo
ciliare, con conseguente modificazione del fuoco della lente. Lo spazio situato
dietro il cristallino costituisce la cavità posteriore dell'occhio: essa è ripiena di
un liquido gelatinoso, trasparente, l'unzor vitreo7;
• l'iride è un sottile diaframma interposto tra il cristallino e la cornea; è rivestito
da epitelio e costituito da tessuto connettivo e fibre muscolari lisce disposte in
parte in modo circolare (a costituire il muscolo sfinte1·e della pupilla) e in parte
radialmente (a costituire il muscolo dilatatore della pupilla); al centro presenta un
foro, la pupilla, il cui diametro può variare in funzione dei 1·iflessi pupillari, evo-
cati da variazioni dell'intensità della luce e assicurati dal sistema nervoso auto-
nomo: in tal modo la pupilla è in grado di regolare la quantità di luce che pene-
tra nell'occhio; l'iride presenta nei vari individui colori diversi a seconda della
quantità e della disposizione dei melanociti presenti nell'epitelio. L'iride divide
lo spazio compreso tra la cornea e il cristallino (cavità anteriore dell'occhio) in
due parti: la C{l71lem anteriore, tra cornea e iride, e la camera posteriore, tra iride
e cristallino. La cavità anteriore è ripiena di un liquido, prodotto dall'epitelio
dell'iride, chiamato umor acqueo, che, con la sua pressione, contribuisce a mante-
nere la forma della parte anteriore dell'occhio e porta nutrimento alla cornea e al
cristallino. Esso è prodotto in continuità e viene riassorbito attraverso i capillari
della camera anteriore e attraverso un sottile canale di drenaggio 8;
6 Una patologia piuttosto frequente, soprattutto nell'età avanzata, o causata da agenti traumatici,
è la perdita di trasparenza del cristallino, chiamata cataratta. Essa viene trattata con la rimozione
chirurgica del cristallino e con la sua sostituzione con una lente artificiale.
7 Talora, soprattutto con il passare dell'età, nell'umor vitreo si possono formare piccoli aggregati
di gel addensato, che possono proiettare ombre sulla retina, percepite come piccole macchie flut-
tuanti nel campo visivo ("mosche volanti").
8 Se si verifica una eccessiva produzione di umor acqueo o un insufficiente drenaggio, l'umor acqueo
si accumula e provoca un aumento della pressione all'interno dell'occhio. Questa situazione patologi-
ca è detta glaucoma. Se non sì interviene tempestivamente con una opportuna terapia, la compressio-
ne dei vasi sanguigni che portano il nutrimento alla retina causa la morte delle cellule visive e la cecità.
Capitolo 38 Organi di senso 835
Cellula orizzontale Cono Bastoncello
Strato
Cellula amacrina
Figura 38.9 Struttura della retina. Va osservato che
la luce attraversa lo strato di fibre nervose e di neuroni LUCE
prima d, raggiungere i fotorecettori (coni e bastoncelli)
3) tonaca intenza, o tonaca nervosa o retina, è la sede dei recettori visivi. Essa
ricopre gran parte della parete del bulbo e si arresta al margine del corpo
ciliare. l'\ella regione centrale della retina si osserva una zona di colore gialla-
stro, di circa 1 mm 2 , chiamata macula lutea, al centro della quale si trova una
piccola depressione, detta fovea centrale, nella quale è presente la massima
concentrazione di cellule recettoriali. A fianco della fovea è situata una zona,
detta papilla ottica, nella quale convergono le fibre nervose della retina per
formare il nervo ottico, che esce dal bulbo. Questa zona è priva di recettori ed
è definita punto cieco. La struttura della retina è piuttosto complessa: essa
comprende un epitelio pigmentato, posto all'esterno, sul quale poggiano due
tipi di fotorecettori, i coni e i bastoncelli, sopra i quali si trovano diversi tipi
di neuroni, alcuni dei quali danno origine a fibre nervose destinate all'encefa-
lo (formando il nervo ottico), mentre altri stabiliscono connessioni all'interno
della retina stessa (Fig. 38.9).
I fotorecettori sono cellule specializzate, che, per la loro forma, vengono distinte
in coni e bastoncelli. In entrambi i tipi di cellule, la membrana cellulare forma
invaginazioni che danno origine ad una serie di dischi impilati contenenti le sostan-
ze colorate (in particolare la rodopsina) che, interagendo con la luce, danno inizio
ai fenomeni che culminano con la produzione di un impulso nervoso da parte dei
neuroni della retina. L'occhio umano possiede circa 125 milioni di bastoncelli, che
funzionano con luce debole (notturna), permettendo di riconoscere forme e movi-
mento, ma non i colori, e circa 6,5 milioni di coni, responsabili della visione con
luce intensa e della visione dei colori. Esistono infatti tre tipi diversi di coni, che
contengono rodopsine leggermente diverse, sensibili rispettivamente alle radiazioni
blu, alle verdi e alle rosse. I diversi tipi di rodopsina presenti nei vari fotorecettori
sono costituiti da una proteina, legata ad un derivato della vitamina A, il retinale,
836 Parte Quinta Elementi d1 Anatomia e Fisiologia umana Capitolo 38 Organi di senso 837

che, quando è colpito dalla luce, cambia di conformazione 9 . Ciò scatena all'interno
della cellula una cascata di reazioni che, facendo variare la quantità di neurotra-
smettitori liberati a livello delle sinapsi tra le cellule nervose della retina, genera un
potenziale d'azione che percorre il nervo ottico. I bastoncelli sono più numerosi alla
periferia della retina, mentre i coni sono concentrati nella fovea.
38.10.3 Percorso della luce nell'occhio
- con l'avanzare dell'età il cristallino perde di elasticità e non riesce a modificare
sufficientemente la propria curvatura in modo da portare sulla retina l'immagine
(che si forma dietro di essa); in entrambi i casi, il difetto si corregge con lenti
convesse;
l'astigmatismo: è dovuto ad irregolarità nella curvatura della cornea o del cristal-
lino, per cui solo una parte dell'immagine viene messa a fuoco sulla retina, mentre
un'altra no; il difetto viene corretto con lenti cilindriche.

Per raggiungere i fotorecettori, la luce attraversa la cornea, l'umor acqueo, la pupilla (il
cui diametro, variando, controlla la quantità di luce che entra nell'occhio), il cristallino
(che, agendo da lente, fa convergere i raggi luminosi sulla retina), l'umor vitreo e lo
spessore della retina. Come in una macchina fotografica, sulla retina si crea un'im-
magine capovolta e rimpicciolita degli oggetti che cade in corrispondenza della fovea.
Per mettere a fuoco gli oggetti vicini (cioè per farne cadere l'immagine virtuale sulla
fovea), il cristallino aumenta la propria curvatura (il muscolo ciliare si rilascia e il cri-
stallino tende spontaneamente
38.10.4 Vie nervose ottiche
Gli assoni dei neuroni della retina di ciascun occhio convergono a formare il nervo
ottico (Fig. 38.11). I nervi ottici penetrano nella cavità cranica e qui formano una strut-
tura ad X, chiamata chiasma ottico, in cui parte delle fibre si incrociano, per cui parte dei
segnali provenienti dall'occhio destro sono trasmessi alla parte sinistra dell'encefalo e
parte di quelli provenienti dall'occhio sinistro alla parte destra. Le fibre nervose tenni-
nano nei nuclei del talamo, dove formano sinapsi con i neuroni ivi presenti, che a loro

e
ad assumere una forma più vicina volta sono collegati alla corteccia visiva primaria, nel lobo occipitale.
alla sfera); per mettere a fuoco gli
--~--~·-~ X i•

oggetti lontani, il cristallino deve

~{"''
-------·-- Chiasrna ottico Figura 38.11 Vie nervose ottiche
diminuire la propria curvatura Corteccia visiva
(il muscolo ciliare si contrae ed
esercita una trazione sui margini
(a) Occhio normale . -- - ''"'''"
L"encefalo. schematizzato, è visto
da sotto

del cristallino, che si appiattisce).

(
I più comuni difetti della vista Y----·➔. ,-. · · · . -·_:::,, -
-·-·····e-···-··-
\,:' ·········\Z/-·e·- . . __._\,:' ~
·--·· · - ::___:C:::--.c ~· X
sono (Fig. 38.10): . -·----··z .:·- . ---
la miopia: l'individuo miope

\ )
non riesce a mettere a fuoco (b) Occhio miope

gli oggetti distanti; è di soli-

e e
to dovuta al fatto che il bulbo
oculare è allungato, per cui
l'immagine virtuale si forma
al davanti della retina; viene
·-· · ·
=--== r-Y
--·=:===rr.\/- ·o.· >,'
\
~~:_-;:o
,,
X
/ Corteccia visiva
primaria destra

corretta per mezzo di lenti (e) Occhio presbite

concave;
la ipermetropia (o presbio-
pia): l'individuo ipermetrope
· ·-·
·-·-··- . -:.::::·---..
- · · ~ ·,--y ···-···
- - ·..·Y·t · ·. ; ·::::::::·.e--.
ì';-~·

=~:=~ ~ . ~---::~~è ==~~~J/

2
non riesce a mettere a fuoco
gli oggetti vicini; le cause più
=~ 3 - • - X

frequenti sono due:

- il bulbo oculare è ac-
corciato e l'immagine a
fuoco si formerebbe die-
tro la retina,
(d) Occhio astigmatico
x, immagine a fuoco y, immagine sfocata, z, correzione
Figura 38.1 O Principali difetti della vista e loro correzione. In (b) e (c) la
linea tratteggiata indica la pos1z1one della retina nell"occhio normale

9 Le mutazioni che colpiscono i geni per la rodopsina, localizzati sul cromosoma X, sono respon-

sabili della cecità per i colori, chiamata daltonismo.

 . r·
r!TI

I. Indicare la risposta corretta. E. emostasi normale

I) L'aterosclerosi: 5) La piccola circolazione è:

A. indica una sclerosi cicatriziale dei vasi A. la circolazione portale
B. è una patologia a carico del pancreas B. la circolazione della cavità addominale
C. è sinonimo di arterosclerosi C. la circolazione degli arti superiori
D. è causata da placche aterosclerotiche do- D. la circolazione all'interno di ogni sin-
vute all'accumulo di colesterolo nei vasi golo organo
E. è una patologia a carico del cuore E. il circolo sanguigno cuore-polmoni-
cuore
2) Alla coagulazione del sangue:
A. nessuna delle altre risposte è corretta 6) La vena più vicina al cuore prende il
B. partecipa l'emoglobina nome di:
C. partecipano le piastrine A. giugulare
D. pronede un'attività particolare del B. sopraepatica
cuore C. safena
E. partecipano gli anticorpi D. cava
E. iliaca
3) Le sostanze anticoagulanti agiscono
in presenza di un'eccessiva coagulazione. 7) Il cuore:
Esse si oppongono alla coagulazione del A. ha un ritmo non controllabile dal siste-
sangue, impedendola o semplicemente ma nervoso
ritardandola, per evitare che possano in- B. è avvolto dal diaframma
staurarsi situazioni patologiche come la C. è avvolto dal peritoneo
trombosi. Il più importante fattore anti- D. ha un ritmo fisiologico di circa 70 bat-
coagulante è: titi/min
A. la convertina E. ha un ritmo fisiologico di circa 20 bat-
B. la creatina titi/min
C. la trombina
D. la fibrina 8) Il sangue delle vene polmonad è
E. l'eparina ricco di:
A. carbaminoemoglobina
4) Nella sua versione fisiologica la coa- B. emoglobina
gulazione del sangue è detta: C. anidride carbonica
A. fibrinolisi D. ossiemoglobina
B. fibroma E. mioglobina
C. trombosi

--
D. fibrosi
840 Parte Quinta Elementi di Anatomia e Fisiologia umana Test d1 verifica 841

9) Il cuore si divide in: B. Una cavità ematica 21) Per misurare la pressione arteriosa 27) Il sangue venoso si distingue dal
A. due atri e un grande ventricolo c. Una membrana cellulare è necessario: sangue arterioso perché:
n. due atri e due ventricoli D. Un tessuto muscolare A. lo stetoscopio A. ha una pressione più elevata
c. un grande atrio e due ventricoli E. Una ghiandola B. il caleidoscopio B. è più alcalino
D. un atrio e un ventricolo C. il podometro C:. contiene meno emoglobina
E. due atri 16) La patologia infartuale: D. lo sfigmomanometro D. scorre più velocemente
A. è sempre causata da una trombosi arte- E. il barometro E. contiene meno ossigeno e più anidride
10) Le cellule del cuore sono alimenta- nosa carbonica
te: B. è una necrosi ischemica localizzata 22) Con una pressione sanguigna di
A. dalla carotide c. è sempre asintomatica 170/95, un individuo è detto: 28) La quantità di sangue in un sogget-
B. dalla vena giugulare D. non è in relazione alla mancata ossigc- A. anemico to di 75 kg è:
c. dalla vena porta nazione dei tessuti B. ipoteso A. circa I litro
D. dalla vena cava E. colpisce solamente il tessuto cardiaco C. iperteso B. circa 5 decilitri
E. dalle coronarie D. arteriosclerotico C. oltre 10 litri
17) Nell'uomo, il sangue che arriva E. normoteso D. circa 6 litri
11) Fisiologicamente un uomo ha circa all'atrio sinistro del cuore proviene: E. circa 2 litri
... battiti cardiaci al minuto. A. dalle vene cave superiore ed inferiore 23) Quale delle seguenti coppie di paro-
A. 100 B. dal ventricolo sinistro le ha una sua coerenza interna? 29) La mancanza di ferro nell'organi-
n. 50 C. dalle arterie polmonari A. Dispepsia Rene smo può provocare:
C. 90 D. dalle vene polmonari B. Isomeria - Lavaggio A. idiozia
D. 120 E. dall'aorta C. Nessuna delle altre risposte è corretta B. anoressia
E. 70 D. Anemia Sangue C. aritmia
18) La pressione diastolica e sistolica E. Apatia - fegato D. anossia
12) L'attività cardiaca è misurata tramite: del sangue è espressa in: F aporia
A. I'clettrocncefa logramma A. atm 24) I globuli rossi si formano:
B. i manometri B. mm ana ,\. nella cartilagine 30) L'anemia è:
C. l'elettrocardiogramma C. nessuna delle altre risposte è corretta B. nei muscoli scheletrici A. una vitamina
D. la tomografia assiale computerizzata D. neutron/m 2 C. nel fegato B. nna condizione patologica del sangue
E. lo sfigmomanometro E. mmHg D. nel rene C. nna carenza di CO 2 nei tessuti
E. nel midollo osseo D. un eccesso di calcio nei reni
13) Il termine sistole indica: 19) Una pressione sistolica di 190 è con- E. una condizione fisiologica del sangue
A. il battito cardiaco siderata: 25) I globuli rossi hanno vita assai
B. la contrazione del miocardio A. alta breve. Vengono distrutti: 31) Nel sistema vasale si susseguono
C. la contrazione del miometrio B. non s1 può trattare di sistolica, ma di A. nei rem nell'ordine:
D. il sistema di conduzione del cuore diastolica B. nel fegato e nella milza A. arterie-capillari-vene
E. la distensione del miocardio C. bassa C. nel midollo osseo B. vene-capillari-arterie
D. molto bassa D. nel miocardio C. vene-arterie-capillari
14) Quale dei seguenti eventi segna l'i- E. normale E. nel midollo spinale D. capillari-vene-arterie
nizio della sistole ventricolare? E. arterie-vene-capillari
A. Inspirazione 20) Il valore medio della pressione dia- 26) I globuli rossi vivono in media:
B. Apertura delle valvole atrioventricolari stolica è: A. 120 giorni 32) Nei mammiferi il sangue dal ventri-
C. Apertura delle valvole semilunari A. 70 mm Hg n. 3 giorni colo destro viene pompato:
D. Chiusura delle nlvole atriowntricolari B. 120 mm Hg C. 10 giorni A. agli arti
E. Contrazione atriale C. 100 mm Hg D. 180 giorni B. alla testa
D. 75 ml/battito E. 50 giorni C. alla parte destra del corpo
15) Cosa è il miocardio? E. 5,25 I/minuto D. ai polmoni
A. Un tessuto di sostegno E. all'addome
 842 Parte Quinta Elementi di Anatomia e Fisiologia umana Test di verifica 843

33) I capillari sono: 38) Per trombosi si intende la formazio- conseguenza dell'aumento della tempe- 3. Individuare e c01Teggere gli errori con-
A. l'estremità sottile delle cellule nervose ne di emorragie ripetute. ratura corporea o dell'ingestione di so- tenuti nelle seguenti proposizioni.
B. vasi sanguigni che nascono dai ventri- O Vero O Falso stanze alcoliche.
coli O Vero O Falso 59) Nel sistema circolatorio si susseguono
C. dei vasi sanguigni rivestiti di muscola- 39) La funzione valvolare consiste nel nell'ordine pompa, vasi di scamhio, distri-
tura liscia permettere il passaggio di sangue ad in- 49) II plasma è la parte figurata del san- buzione e raccolta.
D. sottili vasi sanguigni tra le arterie e le tervalli alle vene. gue.
vene O Vero O Falso O Vero O Falso 60) La funzione valvolare consiste nel fa-
E. dei vasi sanguigni presenti solo nella vorire il reflusso del sangue.
pelle 40) Il cuore è formato da un muscolo 50) Gli scambi fra sangue e tessuti av-
con caratteristiche intermedie tra quello vengono nei capillari. 61) Il cuore ha la punta rivolta verso de-
34) I vasi con il diametro più piccolo liscio e quello striato. O Vero O Falso stra.
sono: C1 Vero O Falso
A. le arteriole 51) Le vene sono i vasi che portano il 62) La diastole è la fase di contrazione del
B. le venule 41) Le aritmie sono condizioni patolo- sangue alla periferia del corpo. cuore.
C. le vene giche del ritmo e della pompa cardiaca. O Vero O Falso
D. le arterie O Vero O Falso 63) Le valvole nel cuore si trovano solo tra
E. i capillari 52) La carotide è un'arteria che porta atri e ventricoli.
42) L'atrio sinistro riceve sangue dalle sangue alla testa.
35) Quale/i dei seguenti vasi sanguigni vene polmonari: O Vero O Falso 64) In quante camere è suddiviso il cuore
trasporta/no sangue ossigenato? O Vero O Falso umano? Due. Un atrio ed un ventricolo.
1. Arteria polmonare 53) II sangue ossigenato giunge al cuore
2. Vena polmonare 43) Le fibrillazioni sono alterazioni pa- attraverso le arterie polmonari. 65) A quale delle strutture indicate in fi-
3. Arteria renale tologiche del ritmo cardiaco: D Vero O Falso gura con numeri corrisponde il pace-ma-
A. Solo 2 D Vero O Falso ker naturale che induce la contrazione del
B. Solo I e 3 54) Per definizione, le arterie sono vasi cuore? 2
C. Solo 2 e 3 44) Endocardio e pericardio sono mem- sanguigni che trasportano il sangue
D. Solo 3 brane protettive dell'encefalo. dalla periferia al cuore.
E. Solo I e 2 D Vero O Falso O Vero O Falso

36) Le valvole a nido di rondine si trova- 45) La valvola mitrale si trova tra atrio 55) Il cieco è un tratto dell'intestino
no: sinistro e ventricolo sinistro. tenue.
A. nelle vene D Vero O Falso O Vero ::J Falso
B. nei capillari
C. tra atri e ventricoli 46) Nel cuore dei mammiferi la valvola 56) La motilità intestinale è di tipo pe-
D. nell'aorta discendente mitrale mette in comunicazione atrio si- ristaltico.
E. nelle arterie degli arti inferiori nistro e ventricolo sinistro. O Vero O Falso
O Vero '.J Falso 66) Cos'è il nodo senoatriale? Una porzio-
57) La bile ha la funzione di preparare i ne di tessuto tra l'arteria polmonare ed il
2. Bari-are la casella Vero o Falso. 47) Nelle arterie polmonari circola san- grassi per la digestione operata da enzi- polmone.
gue arterioso, ricco di ossigeno e povero mi specifici.
37) L'aterosclerosi colpisce principal- di anidride carbonica. O Vero O Falso 67) Il percorso che il sangue deossigenato
mente le arterie ed è caratterizzata dalla O Vero O Falso compie per giungere ai polmoni è Vene cave
formazione nella loro parete interna di 58) Il fegato è una ghiandola esocrina - Atrio sinistro - Ventricolo sinistro - Arte-
placche dure e ruvide, dette ateromatose. 48) La vasocostrizione si verifica come ed endocrina annessa al canale digeren- ria polmonare.
O Vero O Falso risposta ad una diminuzione della tem- te.
peratura corporea. La vasodilatazione è O Vero ::J Falso
844 Parte Quinta Elementi di Anatomia e Fisiologia umana Test d1 verifica 845

68) I principali prodotti della digestione A. Due 85) Il cibo che viene deglutito è detto: 91) Il colon fa parte di:
che vengono assorbiti a livello dei villi in- B. Una A. chimo A. intestino crasso
testinali sono ormoni, aminoacidi e grassi c. Cinque B. chilo B. intestino tenue
neutri. D. Tre C. cibo C. duodeno
E. Quattro D. bolo D. ileo
69) Le funzioni dell'apparato digerente E. emes1 E. stomaco
sono solo di tipo meccanico. 80) . . . e .. . influiscono su quasi ogni
aspetto del processo coagulativo. 86) A quale funzione sono preposti 92) A livello del colon si ha:
70) La parte visibile del dente si chiama A. Sodio e vitamina K villi intestinali? A. produzione di enzimi lipolitici
colletto. B. Calcio e vitamina B 12 A. Respirazione B. digestione di proteine e amidi
C Calcio e vitamina K B. Digestione C. espulsione di sostanze indigerite
71) Individuare l'accoppiamento impro- D. Sodio e vitamina B12 C. Minzione D. assorbimento di acqua e sali minerali
prio Appendice - Colon. E. Fosforo e vitamina B12 D. Nessuna delle altre risposte è corretta E. assorbimento di proteine e glucosio
E. Assorbimento
72) La bile ha la funzione di facilitare l'e- 93) Nei mammiferi l'assorbimento dei
mulsione delk proteine. 5. Indicare la risposta corretta. 87) Quale di questi organi non fa parte principali nutrienti avviene:
dell'apparato digerente? A. nel cieco
73) L'esofago mette m co1111m1caz10ne la- 81) Indicare qual è il significato del ter- A. Intestino B. nel retto
ringe e stomaco. mine "bolo". B. Esofago C. nello stomaco
A. Infiammazione cutanea c. Faringe D. nel tenue
74) Per dispepsia si intende sensazione di B. Infezione a carico delle vie urinarie D. Laringe E. nel colon
farne. C. Pellicola di sap<me E. Stomaco
D. Parte delle fauci 94) La rotula è:
75) Il peritoneo è una membrana che av- E. Porzione di cibo all'interno dell'inte- 88) La faringe è un organo dell'appara- A. un legamento del ginocchio
volge i polmoni. stino to: B. un osso corto del piede
A. digerente C:. una valvola cardiaca
76) Il dente può essere suddiviso in corona, 82) Il fegato si trova: B. urinario D. sinonimo di patella
colletto, parodonto, camera pulpare. A. nella parte bassa dell'addome C. circolatorio E. un muscolo
B. sul lato destro dell'addome D. genitale
77) li midollo allungato o bulbo contiene C. nel lato sinistro dell'addome E. sia digerente che respiratorio 95) Il bacino o pelvi è formato:
i centri nervosi preposti al coordinamento D. al centro dell'addome A. dalle due ossa dell'anca, dal sacro e dal
dei movimenti muscolari. E. al di sopra del diaframma 89) L'intestino si divide in: coccige
A. duodeno e tenue B. solo dall'ileo
83) Lo stomaco è interposto tra: B. duodeno e cieco C. da un unico osso
4. Completare la seguente proposizione. A. nessuna delle altre risposte è corretta C. tenue e tenue mesenteriale D. dal sacro e dal coccige
B. esofago ed intestino crasso D. tenue e crasso E. dalle due ossa dell'anca
78) Il cuore nei mammiferi possiede C. esofago ed intestino tenue E. digiuno e ileo
............ camere pompanti? D. esofago e trachea 96) Il termine opposto di abduzione è:
A. Sei E. faringe ed esofago 90) Individuare l'accoppiamento impro- A. flessione
B. Una prio. B. adduzione
C. Due 84) L'ultimo tratto dell'intestino s1 A. Bile - Secrezione esterna C. rotazione
D. ()uattro chiama: B. Sistema linfatico - Linfonodo D. rivoluzione
E. Tre A. duodeno C. Nessuna delle altre risposte è corretta E. estensione
B. retto D. Succo gastrico - Secrezione interna
79) Nel cuore sono presenti c. colon E. Insulina - Ormone 97) Un arto che si allontana dal tronco
valvole atrio-ventricolari. D. ileo compie un movimento di:
E. CJCCO A. flessione
846 Parte Quinta Elementi di Anatomia e Fisiologia umana Test di verifica 847

B. nessuna delle altre risposte è corretta C. circa 200 ossa C. eia 24 costole, dallo sterno, da 12 verte- D. laringe-bronchi-esofago-trachea
C. adduzione D. circa 300 ossa bre E. faringe-esofago-laringe-trachea
D. abduzione E. un numero variabile di ossa secondo D. da 12 costole, dì cui 2 fluttuanti, 3
E. estensione l'età e il sesso false, 7 vere 113) Fa parte dell'apparato respiratorio:
E. dallo sterno, da 24 vertebre, da 12 co- A. l'esofago
98) Indicare qual è il significato del ter- 104)1 legamenti servono a: stole, dì cui due fluttuanti B. la faringe
mine "ipotonia". A. garantire l'azione contrattile del muscolo C. il crasso
A. Aumento della salivazione sulla superficie articolare dell'osso 108) Individuare l'accoppiamento impro- D. la trachea
B. Infezione batterica B. connettere le ossa tra loro, mantenen- prio. E. il cardìas
C. Diminuzione del tono muscolare dole in posizione appropriata A. Coxalgia - Dolore
D. Abbassamento della voce C. assicurare la giusta tensione della mu- B. Tendinite - Piede 114) Le corde vocali si trovano:
E. JVIalattia cutanea scolatura liscia C. Tibia - Gamba A. nella mandibola
D. connettere i muscoli scheletrici alle D. Cifosi - Ginocchio B. nella trachea
99) L'osso del braccio pm vicino alla ossa E. Artrite - Articolazione C. nella faringe
spalla prende il nome di: E. legare i muscoli scheletrici tra di loro D. nei bronchi
A. omero 109) L'ossigeno è trasportato in maggio- E. a livello della laringe
B. ulna 105) Il deltoide è: ranza:
C. femore A. una delle vertebre cervicali A. dalle piastrine 115)11 simbolo Hb indica:
D. tibia B. un muscolo che si attacca a scapola, B. nessuna delle altre risposte è corretta A. il bario
E. sterno clavicola e omero C. dagli eritrociti B. l'azoto
C. un muscolo che consente di flettere la D. disciolto nel plasma C. l'emoglobina
100) Lo sterno è: testa E. dai leucociti D. ìl mercurio
A. un osso anteriore del torace D. un osso della scatola cranica E. l'idrogeno
B. la fase di contrazione del cuore E. un muscolo che permette di incrociare 110) La funzione degli alveoli polmonari
C. un muscolo dell'avambraccio le gambe è quella di: 116) L'emissione di aria dai polmoni è
D. il nervo che controlla i muscoli della A. trattenere l'anidride carbonica detta:
faccia 106)Le ossa contengono un tessuto B. trattenere l'eccesso di azoto A. inspirazione
E. un muscolo del torace molle detto midollo osseo. In particola- C. consentire gli scambi cleì gas respiratori B. volume corrente
re, nelle epifisi delle ossa lunghe è pre- D. raffreddare l'aria inspirata C. espirazione
101) Non è un osso: sente: E. filtrare l'aria trattenendo le ìmpurìtà in D. respirazione
A. il radio A. il midollo rosso, con funzione emopo- essa contenute E. abduzione
B. lo sterno ietica
C. il piloro B. il midollo giallo, che permette la rige- 111) La funzione del diaframma è: 117) L'emoglobina:
D. il femore nerazione dell'osso A. trasporto del sangue dal cuore alla pe- A. nessuna delle altre risposte è corretta
E. il perone C. il midollo spinale, con funzione emo- riferia B. catalizza la degradazione dell'amido
poietica B. protezione dei polmoni C. trasporta ossigeno
102) L'omero è: D. il midollo giallo, che produce globuli C. trasmissione delle onde sonore all'o- D. fornisce energia ai tessuti
A. un osso del braccio rossi e bianchi recchio medio E. trasporta elettroni
B. un muscolo dell'arto inferiore E. ìl midollo rosso, che permette l'allun- D. regolazione della quantità di luce che
C. un muscolo dell'arto superiore gamento dell'osso colpisce l'occhio 118) A cosa servono gli alveoli polmona-
D. un osso della spalla E. muscolare respiratoria ri?
E. un osso dell'avambraccio 107)La gabbia toracica dell'uomo è for- A. Consentire lo scambio di sangue tra
mata: 112) Nelle vie respiratorie si hanno in cuore e polmoni
103) Lo scheletro umano è formato da: A. dalla clavicola e dalla colonna verte- successione: B. Filtrare l'aria
A. circa 50 ossa brale A. laringe-faringe-trachea-bronchi C. Raffreddare l'aria
B. circa 100 ossa B. da 12 costole, dallo sterno, dalla scapo- B. faringe-trachea-larìnge-bronchì D. Consentire gli scambi gassosi
la C. faringe-laringe-trachea-bronchi E. Trattenere ed espellere l'aria
 848 Parte Quinta Elementi d1 Anatomia e Fìs10l091a umana Test d1 verifica 849

119) L'immissione di aria nei polmoni è 125) La vagina è: 6. Barrare la casella Vero o Falso. 141) In quale periodo del ciclo mestruale
detta:
A. un componente del sistema endocrino avviene l'ovulazione 7 giorni dopo la me-
A. inspirazione B. una vitamina 131) Il cardias è una valvola del cuore. struazione?
B. espirazione C. il tratto comune alle vie genitali e uri- CJ Vero '.J Falso O Vero O Falso
C. respirazione cellulare narie femminili
D. contrazione D. un tratto delle vie genitali femminili 132) Nell'attività digestiva dell'uomo un 142) La prostata è la tasca esterna in cui
E. respirazione E. un organo genitale maschile pH acido favorisce l'attivazione del pep- alloggiano i testicoli.
sinogeno. ::J Vero C1 Falso
120)Le cavità polmonari terminali 126)Gli ormoni sessuali femminili che O Vero O Falso
dell'albero respiratorio, dove avvengono controllano il ciclo mestruale sono: 143) Le gonadi sono i testicoli e le ovaie.
gli scambi gassosi, sono: A. progesterone ed estrogeni O Vero O Falso
133) Nella donna, l'intestino retto è an-
A. le aorte polmonari B. lattotropo e aldosterone teriormente in rapporto con vescica.
B. gli alveoli C. testosterone e cortisolo O Vero :7 Falso 144) La presenza di glicosuria permette
C. i bronchi D. testosterone e glucagone di diagnosticare il diabete, attraverso
D. i bronchioli terminali E. aldosterone e cortisolo la determinazione del tasso di glucosio
134) Il movimento di adduzione permet-
E. gli pneumociti presente nelle urine.
te che l'arto si allontani dal corpo.
127)Dopo quanti giorni dall'inizio della :J Vero O Falso O Vero O Falso
121) Per dispnea si intende: mestruazione avviene l'ovulazione?
A. difficoltà di respirazione A. 25 145) Funzione del tubulo renale è colle-
135) Due muscoli sono detti antagoni-
B. digestione lenta e laboriosa B. 7 gare il rene con la vescica.
sti perché mentre uno è in contrazione
C. gorgoglio dello stomaco o dell'intestino e:. 21 l'altro è rilassato, e viceversa, e inoltre O Vero :7 Falso
D. alterazione dei tessuti che precede la D. 14 fanno muovere lo stesso segmento osseo
formazione dei tumori E. IO 146)L'ontogenesi è l'insieme di processi
in direzioni opposte.
E. meteorismo
:, Vero CJ Falso che determinano la formazione di un or-
128) Individuare l'accoppiamento impro- ganismo vivente.
122) Individuare l'accoppiamento improprio. prio. 136) Il midollo rosso è ricco di cellule O Vero :7 Falso
A. Polmoni - Ossigeno A. Pelle - Epidermide adipose, con funzione di riserva,
B. Bronchi - Alveoli B. Peli - Follicoli 147) La corteccia cerebrale riceve le in-
'.J Vero :, Falso
C. Fegato - Bile C. Ovaio - Follicoli formazioni sensoriali e coordina ade-
D. Laringe - 'fobo digerente D. Dente - Giudizio guate risposte motorie.
13 7) Il midollo rosso produce cellule
E. Cuore Aorta E. Fegato - Adrenalina ematiche. O Vero C1 Falso
:""J Vero '.J Falso
123) Il colore della pelle di un individuo 129) Individuare l'accoppiamento impro-
è primariamente determinato dalla pre- prio. 7. Individuare e correggere gli errori con-
138) La mioglobina è contenuta nei glo-
senza e dalla distribuzione di: A. Utero - Mestruazioni tenuti nelle seguenti proposizioni.
buli rossi.
A. vitamina C B. Lavanda - Vagina O Vero O Falso
B. emoglobina C. Leucemia - Leucorrea 148) La sistole è la fase di rilasciamento del
C. carotene D. Anemia Sangue 139) La proteina plasmatica che a livello dei cuore.
D. antocianine E. Occhio - Miopia polmoni si carica di 0 2 è detta mioglobina.
E. melanina
O Vero n Falso 149) Il sangue arriva all'atrio sinistro dalla
130) In un ciclo mestruale di 28 giorni, vena cava inferiore.
124) L'ovulazione avviene: l'ovulazione avviene: 140) L'ossigeno nell'uomo è trasportato
A. una volta al mese in tutti gli animali A. al 25° giorno 150) Individuare l'accoppiamento impro-
nel sangue dall'emoglobina.
B. una volta al mese nell'uomo B. al 10° giorno prio iVliocardio - Muscolo.
.'1 Vero CJ Falso
C. raramente nella donna C. al 5° giorno
D. circa ogni 28 giorni nella donna D. al 7° giorno 151) L'arteria più vicina al cuore prende il
E. circa ogni 15 giorni nella donna E. al 14° giorno nome di brachiale.

Esercizio I
I. D, 2. e, 3. E, 4. E, 5. E, 6. D, 7. D, 8. D, 9. B, 10. E, 11. E, 12.
e, 13. B, 14. D, 15. D,
16. B, 17. D, 18. E, 19. A, 20. A, 21. D, 22. C, 23. D, 24. E, 25. B, 26. A, 27. E, 28. D,
29. D, 30. B, 31. A, 32. D, 33. D, 34. E, 35. C, 36. A
Esercizio 2
37. Vero, 38. Falso, 39. Falso, 40. Vero, 41. Vero, 42. Vero, 43. Vero, 44. Falso, 45. Vero,
46. Vero, 47. Falso, 48. Vero, 49. Falso, 50. Vero, 51. Falso, 52. Vero, 53. Falso, 54. Falso,
55. Falso, 56. Vero, 57. Vero, 58. Vero
Esercizio 3
59. l\'el sistema circolatorio si susseguono nell'ordine vasi di scambio, distribm:ioBc distri-
buzione, scambio e raccolta.
60. La funzione valvolare consiste nel farn1i1c nell'impedire il reflusso del sangue.
61. Il cuore ha la punta rivolta verso destra sinistra.
62. La diastole è b fase di COHttazionc rilasciamento del cuore.
63. Le valvole nel cuore si trovano solo tra ani e ~Clltticoli tra atri-ventricoli e ventricoli-
arterie.
64. In quante camere e suddiviso il cuore umano? Dtie. Un atrio ed m1 tCHtJieolo. Quattro.
Due atri e due ventricoli.
65. A quale delle strutture indicate in figura con numeri corrisponde il pacc-maker naturale
che induce la contrazione del cuore? z- I 149.
66. Cos'è il nodo senoatriale; Una porzione di tesstito tra l'artuia polmonate ed il polmone
specializzata del tessuto muscolare cardiaco che mantiene il ritmo di pompaggio del cuore
determinando la frequenza con cui si contrae.
67. Il percorso che il sangue deossigenato compie per giungere ai polmoni è: Vene cave -
Atrio sinistro destro - Ventricolo sinistro destro - Arteria polmonare.
68. I principali prodotti della digestione che vengono assorbiti a livello dei villi intestinali
sono: glucosio, ormoni, aminoacid;, e grassi netiui sali e grassi emulsionati.
69. Le funzioni dell'apparato digerente sono solo di ripo meccanico digestione e assorbimento
70. La parte visibile del dente si chiama eoHetto radice.
71. Individuare l'accoppiamento improprio. Apprndice Colon. Duodeno - Uretere.
Soluzioni e commenti 851
72. La bile ha la funzione di facilitare l'emulsione delle protciHc dei grassi
73. L'esofago mette in comunicazione laringe faringe e stomaco.
74. Per dispepsia si intende sensazione di fame difficoltà di digestione.
75. Il peritoneo e una membrana che avvolge i pohmmi l'intestino.
76. Il dente può essere suddiviso in corona, colletto, par odonto, radice/i, camera pulpare.
77. Il midollo allungato o bulbo contiene i centri nervosi preposti al comdinamento dei
movimenti muscolari alla regolazione della frequenza respiratoria e cardiaca
Esercizio 4
78. D, 79. A, 80. C
Esercizio S
81. E, 82. B, 83. C, 84. B, 85. D, 86. E, 87. D, 88. E, 89. D, 90. D, 91. A, 92. D, 93. D,
94. D, 95. A, 96. B, 97. D, 98. e, 99. A, 100. A, 101. e, 102. A, 103. e, 104. B, 105. B,
106. A, 107. e, 108. D, 109. e, ll0. e, 111. E, 112. e, 113. D, 114. E, 115. e, 116. e,
117. C, ll8. D, ll9. A, 120. B, 121. A, 122. D, 123. E, 124. D, 125. D, 126. A, 127. D,
128. E, 129. C, 130. E
Eserriz.io 6
131. Falso. 132. Vero, 133. Falso, 134. Falso, 135. Vero, 136. Falso, 137. Vero, 138. Fal-
so, 139. F~lso, 140. Vero, 141. Falso, 142. Falso, 143. Vero, 144. Vero, 145. Falso, 146.
Vero, 147. Vero.
L.'serriz.io 7
148. La sistole è la fase d i ~ = contrazione del cuore.
Il sangue arriva dall'atrio sinistro dalla R!la ca,a inferiore dalle ,~ene polmonar~. .
150. Individuare l'accoppiamento improprio. Aiioeardio Afoscolo. J..,ndocard10 - Card1as.
15 I. L'arteria più vicina al cuore prende il nome di b1 achiale aorta.