Professioni & concorsi

La collana è rivolta ai candidati a concorsi pubblici e fornisce volumi spe-

cifici per prepararsi alle prove d'esame.

il MANUALE per
OSS OPERATORE SOCIO-SANITARIO il pe,
Frutto dell'esperienza maturata dall'autore nella selezione di personale infermieristico
e sanitario, questo Manuale costituisce un efficace e completo strumento dì prepa-
razione per quanti sì apprestano a frequentare un corso dì formazione per OSS o a
sostenere un concorso pubblico per Operatore Socio Sanitario. Gli argomenti, trattati
in maniera chiara ed esaustiva, rispecchiano le indicazioni contenute nei programmi
OPERATORE
d'esame dei concorsi banditi dalle Aziende ospedaliere e dalle ASL.

Il volume, interamente a colori, è suddiviso in cinque parti:

• la prima parte contiene le norme sulla professione, sui concorsi pubblici, sul rap-
SOCIO-SANITARIO
porto di lavoro del personale sanitario, sulla responsabilità giuridica degli opera-
tori sanitari;
• la seconda parte fornisce nozioni di psicologia, sociologia e sistemi sociali;
Teoria e test per la formazione professionale
• la terza paçte riporta nozioni di igiene e sicurezza; e per i concorsi pubblici
• la quarta parte, dedicata alla Assistenza alla persona, è invece finalizzata 'alla
preparazione della prova pratica e presenta le principali procedure operative con-
nesse all'esercizio della professione di OSS;
~ Organizzazione e legislazione del Sistema Sanitario Nazionale
• la quinta parte è dedicata all'Anatomia e fisiologia dell'uomo con i principali ap-
parati e sistemi del corpo umano. • Professione, formazione e deontologia professionale dell'OSS
"' Procedure e tecniche di assistenza
Al termine di ciascuna parte, numerosi quesiti di varie tipologie con soluzioni e com- • Test di verifica a risposta multipla
menti permettono di verificare le conoscenze acquisite e di esercitarsi in vista delle prove
& Le figure e i profili dell'OSS, dell'OSA e dell'ASA
concorsuali di selezione.
negli ordinamenti regionali
Estensioni online - Il volume è arricchito da un software di simulazione con il
quale effettuare infinite esercitazioni, e da ulteriori contenuti aggiuntivi e materiali
di interesse (normativa regionale, specificità della figura e dei profili professiona-
li dell'OSS, dell'OSA e dellASA nelle pr:ncipali Regioni) accessibili dalla propria area
riservata previa registrazione al sito. ['.accesso al materiale è garantito per 12 mesi Estensioni online con legislazione regionale
dali'attivazio~e del servizio.

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PARTE PRIMA
LEGISLAZIONE E ASPETTI ORGANIZZATIVI

Capitolo 1 L'operatore sociosanitario

- ·"·- ---- -·------· --

1.1 Il profilo professionale .................................................................................. . pag. 3

1.1.1 Competenze tecniche dell'OSS ....................................................... . » 5
1.1.2 Competenze relative alle conoscenze richieste ............................... . » 6
1.1.3 Competenze relazionali ................................................................... . » 6
1.2 Il percorso formativo .................................................................................... . » 7
1.3 L'OSS con formazione complementare in assistenza sanitaria ................... . » 8
1.4 Le attività collaborative dell'OSS ................................................................ . » 9

Capitolo 2 Rapporto di lavoro, etica e responsabilità del professionista sanitario

--- ---- -- ---- ---- ----~
2.1 Il rapporto di pubblico impiego .................................................................... » 11
2.1.1 I doveri del dipendente pubblico...................................................... » 13
2.1.2 I diritti patrimoniali.......................................................................... » 13
2.1.3 I diritti non patrimoniali.................................................................. » 14
2.2 Le responsabilità giuridico-professionali: la responsabilità civile............... » 15
2.3 La responsabilità penale................................................................................ » 18
2.3 .1 Elemento oggettivo del reato............................................................ » I8
2 .3 .2 Elemento soggettivo del reato.......................................................... » 19
2.3.3 Principio di personalità e presunzione di innocenza....................... » 21
2.3.4 Ignoranza della legge penale............................................................ » 21
2.4 Colpa professionale nel diritto penale ............................. ............................. » 22
2.5 La responsabilità disciplinare........................................................................ » 23
2.6 Gli obblighi di informazione verso la persona assistita: il consenso informato» 25
2.7 Il trattamento dei dati personali.................................................................... » 26
2.8 Etica professionale e biomedica .................................................................... » 27
2.8.1 La clausola di coscienza.................................................................... » 31
2.8.2 I dilemmi bioetici: l'eutanasia e il suicidio assistito......................... » 31
2.8.3 Il testamento biologico dell'ammalato ............................................ » 33

Capitolo 3 L'organizzazione del lavoro sociosanitario

3.1 I principali modelli organizzativi ................................................................ . » 35
3.1.1 Il modello funzionale ....................................................................... . » 35
3.1.2 Il teain nursing .................................................................................. . » 35
3.1.3 Il prinzaiJ' nursing ............................................................................. . 36

EdiSES
 Indice Indice Xlii
Xli

3.1.4 Il case manager.................................................................................. .. pag. 36 Capitolo 5 Gli scenari ass..istenziali

3.2 Gli strumenti operativi: linee guida, protocolli e procedure ...................... . » 37 5.1 I nuovi bisogni assistenziali ......................................................................... .. pag. 79
3.2.1 Il percorso critico ............................................................................. . » 38 5.2 Il sistema qualità ........................................................................................... . » 80
3.2.2 La prevenzione degli errori nelle terapie ........................................ . » 39 5.3 Gli ospedali ................................................................................................... . » 81
3.2 .3 Il piano di assistenza individualizzato ............................................. . » 40 5.4 I distretti ...................................................................................................... . » 82
3.2.4 Le scale di valutazione .................................................................... .. » 41 5.5 La riabilitazione ........................................................................................... .. » 84
3.2.5 La cartella infermieristica ................................................................ . » 43 5.6 Le cure palliative: gli hospice .. ...................................................................... .. » 84
3.2.6 La cartella clinica ............................................................................. . » 43 5.7 I servizi presenti sul territorio ..................................................................... .. » 86
3.2. 7 La cartella clinica integrata ............................................................ . » 46
3.2 .8 La cartella clinica elettronica .......................................................... . » 46 Capitolo 6 Storia, evoluzione e organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale
47 -- - -- - - --
3.3 La Carta dei Servizi Pubblici Sanitari ......................................................... . » -

3.4 Come documentare l'assistenza .................................................................... . » 48 6.1 L'istituzione del Servizio Sanitario Nazionale ............................................ . » 89
3.5 I sistemi informativi ...................................................................................... . » 49 6.2 La legge n. 412 del 30 dicembre 1991 .......................................................... . » 91
3.5.1 La documentazione narrativa ......................................................... .. » 50 6.3 Dalle USL alle ASL e alle Aziende ospedaliere .......................................... .. » 92
3.5.2 La documentazione orientata alla fonte e ai problemi ................... . » 50 6.4 La riforma ter (decreto legislativo 229/1999) ............................................... . » 94
3.5.3 La documentazione secondo il sistema PIE, la documentazione 6.4.1 Le principali innovazioni contenute nel D.Lgs. 229/1999 ............. . » 95
focalizzata e quella attraverso le eccezioni .................................................. . » 52 6.5 I Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) ....................................................... . » 97
3.5.4 La documentazione informatizzata ................................................. . » 53 6.6 Il Piano Sanitario Nazionale (PSN) ............................................................ . » 101
3.6 I moduli per documentare i dati ................................................................... . » 54 6.7 I Piani Sanitari Regionali (PSR) .................................................................. . » 103
3.6.1 Il Kardex ......................................................................................... .. » 54 6.8 I Piani Attuativi Locali ................................................................................. . » 104
3.6.2 Le schede di flusso .......................................................................... . » 55 6.9 Gli altri strumenti ........................................................................................ . » 105
3.6.3 Le note progressive ......................................................................... .. » 55
3.6.4 La scheda di dimissione .................................................................. . » 58 Test di verifica ....................................................................................................... . » 107
3.7 I rapporti ....................................................................................................... . » 58 Soluzioni e commenti ................................................................................................. . » 121
3.8 Il registro operatorio .................................................................................... . » 60

Capitolo 4 Il processo di assistenza PARTE SECONDA

COMPETENZE PSICOSOCIALI
4.1 Concetti generali .......................................................................................... . » 61
4.2 L'accertamento .............................................................................................. . » 62
Capitolo 7 Elementi di psicologia generale
4.2.1 L'organizzazione dei dati ............................................................... .. » 64
4.2.2 L'interpretazione e la documentazione dei dati .............................. . » 66 7.1 I campi d'indagine della psicologia ............................................................. . » 129
4.3 La diagnosi infermieristica .......................................................................... .. » 66 7.2 Il concetto di personalità ............................................................................. .. » 131
4.3.1 Tipi di diagnosi infermieristiche .................................................... .. » 68 7.3 Apprendimento e maturazione ..................................................................... . » 133
4.4 La pianificazione e l'identificazione dei risultati ........................................ .. » 69 7.4 Stadi del percorso evolutivo: il pensiero diJean Piaget ............................... . » 134
4.4.1 Stabilire le priorità delle diagnosi ................................................... .. » 70 7.4.1 Stadio sensomotorio ......................................................................... . » 134
4.4.2 Identificare i risultati attesi .............................................................. . » 71 7.4.2 Stadio preoperazionale .................................................................... . » 134
4.4.3 Identificazione di specifici interventi assistenziali .......................... . » 72 7.4.3 Stadio delle operazioni concrete ..................................................... . » 134
4.5 L'attuazione degli interventi assistenziali .................................................... . » 73 7.4.4 Stadio delle operazioni formali ...................................................... . » 135
4.6 La valutazione dei risultati ........................................................................... . » 74 7.5 Freud, Vygotskij ed Erikson ......................................................................... . » 135
4.7 Il processo di assistenza e il pensiero critico ............................................... . » 75 7.6 Le rappresentazioni mentali: le proposizioni e le immagini ...................... .. » 136
4.8 L'audit ............................................................................................................ . » 76 7.6.1 I concetti ........................................................................................... . » 137
7.7 Motivazione, attrazione e repulsione .......................................................... .. » 138
7.8 L'esperienza emotiva ..................................................................................... . » 140
7.8.1 Emozioni e motivazioni .................................................................. .. » 142

EdiSES EdiSES
 Indice
XIV Indice xv
7.9 La comunicazione e il linguaggio ................................................................ . pag. 142 9.9 I disturbi generalizzati dello sviluppo: il ritardo mentale ........................... . pag. 180
9.10 L'autismo ....................................................................................................... . » 182
Capitolo 8 La psicologia dello sviluppo 9.11 Le sindromi genetiche e la loro tipologia .................................................... . » 184
- - - -
8.1 Il campo d'indagine della psicologia dello sviluppo .................................... . » 147 9.11.1 Sindrome di Down ........................................................................... . » 184
8.2 Le principali teorie dello sviluppo ............................................................... . » 148 9.11.2 Sindrome di Klinefelter ................................................................... . » 185
8.2.1 Il comportamentismo ...................................................................... . » 148 9.11.3 Sindrome dell'X fragile (o di Martin Beli) ...................................... . » 185
8.2 .2 Il condizionamento classico di Pavlov ............................................. . » 149 9.11.4 Sindrome di Turner ......................................................................... . » 185
8.2.3 Il condizionamento operante ........................................................... . » 149 9.11.5 Sindrome di Duchenne .................................................................... . » 186
8.2.4 La teoria dell'apprendimento sociale ............................................... . » 150 9.11.6 Sindrome di Marfan ......................................................................... . » 186
8.2.5 L'approccio organismico .................................................................. . » 150 9.12 L'età adulta: adattamento e disturbi comportamentali ............................... . » 186
8.2 .6 L'approccio psicoanalitico ................................................................ . » 151 9.13 Le nevrosi ...................................................................................................... . » 187
8.3 L'individuo e i suoi contesti .......................................................................... . » 151 9.13.1 Nevrosi d'angoscia ........................................................................... . » 188
8.4 Lo sviluppo sociale ...................................................................................... . » 152 9.13.2 Nevrosi ossessive .............................................................................. . » 188
8.4.1 La teoria dell'apprendimento sociale .............................................. . » 155 9.13.3 Fobie ................................................................................................. . » 188
8.5 Lo sviluppo psicologico e la definizione dell'identità .................................. . » 155 9.13 .4 I steri e di conversione ....................................................................... . » 188
8.5.l La teoria freudiana ........................................................................... . » 156 9.14 Le psicosi ....................................................................................................... . » 189
8.5.2 Lo sviluppo psicosociale di Erikson ................................................ . » 157 9.15 I disturbi dell'alimentazione ......................................................................... . » 190
8.6 Lo sviluppo cognitivo ................................................................................... . » 159 9.16 Il disturbo d'ansia ........................................................................................ . » 190
8.7 L'esperienza emotiva ..................................................................................... . » 161 9.16.1 Disturbo d'ansia generalizzato ....................................................... . » 191
8.8 Lo sviluppo morale: le teorie cognitive ....................................................... . » 162 9.16.2 Disturbo ossessivo compulsivo ........................................................ . » 192
8.8.1 Gli altri approcci .............................................................................. . » 164 9.16.3 Disturbo post-traumatico da stress ................................................. . » 192
8.9 L'adolescenza e la definizione dell'identità .................................................. . » 164 9.17 I disturbi dell'umore: il caso della sindrome bipolare ................................. . » 192
9.18 Gli stati depressivi ........................................................................................ . » 193
Capitolo 9 La psicologia clinica 9.19 La dipendenza da sostanze ........................................................................... . » 194
9.19.l Abuso di sostanze stupefacenti ....................................................... . » 194
9.1 Le origini e il campo d'indagine della psicologia clinica ............................ . » 167 9.19.2 Alcolismo .......................................................................................... . » 196
9.2 l disturbi dell'età evolutiva ........................................................................... . » 168 9.20 Le psicoterapie: soma e psiche ...................................................................... . » 196
9.3 I disturbi del comportamento: il disturbo da deficit di attenzione e iperattività ... . » 169 9.20.1 Psicoterapia centrata sul cliente ....................................................... . » 197
9.4 I disturbi specifici dell'apprendimento ......................................................... . » 170 9.20.2 Terapia psicoanalitica ....................................................................... . » 197
9.5 I disturbi di tipo emozionale: la depressione, il disturbo ossessivo 9.20.3 Terapia del comportamento ............................................................ . » 198
compulsivo, la fobia scolare .......................................................................... . » 172 9.20.4 Terapia di gruppo ............................................................................. . » 199
9.5.1 Disturbo depressivo ......................................................................... . » 172 9.21 Malattia e salute mentale .............................................................................. . » 199
9.5.2 Disturbo ossessivo compulsivo ........................................................ . » 172 9.22 Le reazioni fisiologiche allo stress ................................................................ . » 199
9.5.3 Fobia scolare .................................................................................... . » 173 9.23 Strategie di coping .......................................................................................... . » 200
9.6 I disturbi dell'alimentazione ........................................................................ . » 174 9.24 La relazione di aiuto ..................................................................................... . » 201
9.6.l Anoressia nervosa ............................................................................ . » 174
9.6.2 Bulimia nervosa ................................................................................ . » 175 Capitolo 10 li linguaggio e la comunicazione
9.7 I disturbi della comunicazione ..................................................................... . » 176
9.7.l Disturbo della fonazione ................................................................ . » 176 10.1 Il processo di comunicazione ....................................................................... . » 203
9.7.2 Disturbo dell'espressione del linguaggio ........................................ . » 176 10.1.l Comunicare con sé stessi ................................................................. . » 204
9.7.3 Disturbo della comprensione/disturbo misto dell'espressione 10.2 La comunicazione verbale ............................................................................ . » 205
e della ricezione ............................................................................................ . » 177 10.3 La comunicazione non verbale ..................................................................... . » 205
9.7.4 Balbuzie ............................................................................................ . » 178 10.4 I fattori che influenzano la comunicazione .................................................. . » 207
9.7.5 Mutismo selettivo ............................................................................. . » 179 10.5 La comunicazione terapeutica ...................................................................... . » 208
9.8 Il disordine dello sviluppo della coordinazione ........................................... . » 179 10.5.l Tecniche di comunicazione terapeutica .......................................... . » 210

E<liSES EdiSES
 XVI Indice Indice XVII

10.5.2 Le barriere alla comunicazione........................................................ pag. 211 13.6 I mezzi di contenzione .................................................................................. . pag. 274
10.6 I fattori determinanti nella comunicazione tra personale sanitario e ammalati ..... » 214 13 .7 I dispositivi ausiliari per la deambulazione .................................................. . » 277
13.8 La prevenzione degli incendi ........................................................................ . » 279
Capitolo 11 Elementi di sociologia 13 .9 La sicurezza delle apparecchiature ............................................................... . » 279
13.10 La prevenzione dell'avvelenamento e degli errori nella somministrazione
1I.I Il campo d'indagine della sociologia ............................................................ . » 219
dei farmaci ................................................................................................................ . » 281
1I.I.I Il metodo della ricerca sociologica .................................................. . » 220
13.11 Altre misure di prevenzione ......................................................................... . » 285
11.2 Gli elementi strutturali della società ........................................................... . » 221
13.1 I.I Prevenire le reazioni trasfusionali da incompatibilità ABO .......... . » 285
11.2.1 Norme e valori sociali ...................................................................... . » 221
13.11.2 Prevenire l'inalazione del cibo ......................................................... . » 287
11.2 .2 Le istituzioni .................................................................................... . » 222
13.11.3 Prevenire il suicidio in ospedale ...................................................... . » 288
11.2.3 Le organizzazioni ............................................................................. . » 222
13.11.4 Prevenire il soffocamento ................................................................ . » 290
11.2.4 Gli status e i ruoli ............................................................................. . » 223
13.11.5 Prevenire l'annegamento ................................................................. . » 293
11.2.5 I gruppi ............................................................................................. . » 223
13.11.6 Ridurre l'inquinamento acustico: legislazione, strutture
11.3 Il processo di socializzazione ........................................................................ . » 224
ospedaliere ed esposizione dei lavoratori ..................................................... . » 295
11.4 I meccanismi della socializzazione ............................................................... . » 225
11.4.1 Gli agenti di socializzazione ............................................................ . » 226
Capitolo 14 Il controllo delle infezioni
11.5 Cultura e diversità culturali ........................................................................ . » 228 -- -

11.6 Credenze e pratiche relative all'assistenza sanitaria .................................... . » 229 14.1 Cenni introduttivi ........................................................................................ . » 299
14.2 Flora e patogenicità ....................................................................................... . » 299
Test di verifica ........................................................................................................ » 233 14.2.1 Classificazione dei microrganismi patogeni ................................... . » 300
Soluzioni e commenti .................................................................................................. » 245 14.3 La catena di infezione ................................................................................... . » 301
14.3. l L'interruzione della catena .............................................................. . » 305
14.4 Disinfezione e sterilizzazione ....................................................................... . » 306
PARTE TERZA 14.4.1 Disinfezione ..................................................................................... . » 306
IGIENE E SICUREZZA 14.4.2 La sterilizzazione ............................................................................. . » 307
14.5 L'importanza di promuovere un'igiene adeguata ........................................ . » 313
Capitolo 12 Salute e sicurezza del personale sanitario 14.6 Le difese immunitarie aspecifiche ................................................................ . » 313
14.6.1 Le difese specifiche .......................................................................... . » 315
12.1 Il quadro normativo in materia di sicurezza sul lavoro ............................... . » 251 14.7 Tipi e stadi delle infezioni ............................................................................ . » 316
12.2 Gli strumenti di protezione dei lavoratori ................................................... . » 252 14.8 Il processo di assistenza ................................................................................ . » 317
12.3 I soggetti responsabili in materia di sicurezza ............................................ . » 253 14 .9 L'asepsi .......................................................................................................... . » 319
12.4 Il rischio professionale in ambito sanitario .................................................. . » 254 14.10 Procedure di prevenzione delle infezioni correlate all'assistenza ............... . » 320
12 .4.1 Il rischio biologico ........................................................................... . » 255
12.4.2 Il rischio chimico ............................................................................. . » 257 Test di verifica ....................................................................................................... . » 333
12.4.3 Tutela del lavoratore nell'utilizzo di attrezzature munite Soluzioni e commenti ................................................................................................. . » 342
di videoterminali ........................................................................................... . » 259

Capitolo 13 Le misure per la sicurezza dell'assistito

PARTE
13 .1 Concetti genera li .......................................................................................... . » 265 L'ASSISTENZA ALLA PERSONA
13.2 L'accertamento e la valutazione del rischio .................................................. . » 266
13 .3 La diagnosi assistenziale ............................................................................... . » 269 Capitolo 15 I bisogni della persona e il concetto di benessere
13.4 Pianificazione, identificazione dei risultati attesi e attuazione
15.1 L'individuo, i bisogni, le motivazioni ........................................................... . » 347
delle misure di sicurezza .......................................................................................... . » 271
I5.2 La gerarchia dei bisogni secondo Maslow ................................................... . » 348
13.4.1 L'identificazione del paziente ........................................................... . » 271
15 .3 Il benessere e la sua promozione .................................................................. . » 351
13.5 La prevenzione delle cadute ......................................................................... . » 272

EdìSES EdiSES
 Indice XIX
XVIII Indice

15.4 I fattori che influenzano la salute ................................................................ .. pag. 352 17.10.3 Ricerca parassitologica ..................................................................... . pag. 407
15.5 La prevenzione delle malattie ....................................................................... . » 353 17.10.4 Ricerca di batteri e/o virus .............................................................. . » 408
15 .6 L'assistenza sanitaria .................................................................................... .. » 354 17.11 Procedure attribuibili all'OSS ...................................................................... . » 408
15.7 Raccomandazioni per una vita sana ............................................................. . » 355 Procedura 17.1 Assistenza al paziente che necessita di padella
o pappagallo per la minzione ....................................................................... . » 408
C~pitoio 16 L'igiene della persona assistita Procedura 17.2 Posizionare un catetere vescicale esterno .......................... . » 411
Procedura 17.3 Raccogliere un campione di urina per gli esami di routine » 413
16.1 Gli interventi relativi all'igiene personale ................................................... . » 359 Procedura 17.4 Raccogliere 1111 campione di urina ad orario .................... . » 414
16.2 L'igiene del perineo ....................................................................................... . » 363 Procedura 17.5 Raccolta di un campione di urina per urinocoltura
16.3 L'igiene dei piedi e il taglio delle unghie ..................................................... . » 364 e antibiogramma ............................................................................ . » 416
16.4 L'igiene orale ................................................................................................. . » 365 Procedura 17.6 Assistere il paziente che necessita della padella
16.5 La cura dei capelli e dei peli ......................................................................... . » 369 per evacuare .................................................................................................. . » 418
16.6 La cura degli occhi, delle orecchie e del naso .............................................. . » 370 Procedura 17.7 Somministrare un clistere ................................................. . » 421
16.7 Sostituzione delle medicazioni, cambio della biancheria, Procedura 17.8 Prelevare un campione di feci ............................................ . » 423
pulizia dei materiali .................................................................................................. . » 371
16.8 Procedure attribuibili all'OSS ...................................................................... . » 372 Capitolo 18 L'assistenza nell'alimentazione
Procedura 16.1 Rifare un letto non occupato ............................................. . » 372
Procedura 16.2 Rifare un letto occupato .................................................... . 18.1 La nutrizione e la sua fisiologia .................................................................... . » 427
» 376
18.2 I nutrienti ...................................................................................................... . » 429
Procedura 16.3 Bagno ad un paziente adulto o pediatrico ......................... . » 378
18.3 Le alterazioni della nutrizione .................................................................... . » 434
Procedura 16.4 Igiene perineale e genitale ................................................. . » 383
18.4 Valutazione e sci-cening nutrizionale ............................................................. . » 435
Procedura 16.5 Igiene della bocca e dei denti ............................................. . » 386
Procedura 16.6 Igiene dei piedi ................................................................... . 18.5 Le diete speciali ............................................................................................ . » 440
» 389
18.5.1 Dieta liquida ..................................................................................... . » 440
Capitolo 17 L'assistenza nell'eliminazione urinaria e fecale 18.5.2 Dieta semiliquida ............................................................................. . » 441
18.5.3 Dieta morbida ................................................................................... . » 441
17.1 L'eliminazione urinaria » 391 18.5.4 Dieta tollerata ................................................................................... . » 441
17.2 La ritenzione urinaria ................................................................................... . » 393 18.5.5 Dieta e processi patologici ............................................................... . » 441
17.3 L'incontinenza urinaria ................................................................................ . » 393 18.6 Igiene degli alimenti ..................................................................................... . » 442
17.4 Il cateterismo vescicale ................................................................................. . » 395 18.7 L'assistenza durante i pasti ........................................................................... . » 446
17.5 Raccolta ed esame delle urine ..................................................................... .. » 397 18.8 La nutrizione enterale ................................................................................... . » 448
17.5.1 Campione di urina per esami di routine ......................................... . » 398 18.9 La nutrizione parenterale ............................................................................. . » 451
17.5.2 Campione orario di urina ................................................................ . » 398 18.10 Procedure e attività attribuibili all'OSS ...................................................... . » 452
17.5.3 Campione sterile di urine ................................................................ . » 398 Procedura 18.1 Assistenza al paziente adulto durante i pasti ..................... . » 452
17.6 L'eliminazione intestinale ............................................................................. . » 399
17.7 I fattori che influenzano l'evacuazione ......................................................... . » 399 Capitolo 19 L'assistenza al p~~iente a letto o con problemi di mobilizzazione
17.7.1 Fasi di sviluppo ................................................................................. . » 399
17.7.2 Dieta, apporto di liquidi e attività fisica .......................................... . ,, 400 19.1 Meccanica del corpo e prevenzione del rischio di lesioni ........................... . » 455
17.7.3 Fattori psicologici ............................................................................. . 19.2 I movimenti del corpo .................................................................................. . » 457
» 401
17.7.4 Posizione ........................................................................................... . » 401 19.2 .I Allineamento del corpo (postura) .................................................... . » 457
17.7.5 Farmaci ............................................................................................. . 19.2.2 Equilibrio ......................................................................................... . » 457
» 402
17.8 I rimedi contro la stipsi: i clisteri ................................................................. . 19.2.3 Movimenti corporei coordinati ...................................................... . » 458
» 403
17.9 L'occlusione intestinale ................................................................................. . 19.3 Il posizionamento del paziente a letto .......................................................... . » 458
» 405
17.9.1 •I fecalomi .......................................................................................... . » 405 19.3.1 Posizione di Fowler (o semiseduta) .................................................. . » 459
17.10 Esami delle feci ............................................................................................. . 19.3.2 Posizione ortopnoica ........................................................................ . » 459
» 406
17.10.1 Ricerca di sangue occulto ................................................................ . 19.3.3 Posizione distesa dorsale (supina) .................................................... . » 460
» 406
17.10.2 Esame chimico-fisico ....................................................................... . » 407 19.3.4 Posizione prona ................................................................................ . » 461

EdiSES EdiSES
xx Indice Indice XXI

19.3.5 Posizione laterale .............................................................................. . pag. 462 21.2.1 Causa della ferita .............................................................................. pag. 507
19.3.6 Posizione di Sims (semiprona) ......................................................... . » 462 21.2.2 Stato di pulizia della ferita .............................................................. . » 514
19.4 Muovere e girare i pazienti nel letto ............................................................ . » 463 21.2.3 Profondità della ferita ...................................................................... . » 514
19.5 Trasferimento e sollevamento ...................................................................... . » 464 21.3 Ustioni ........................................................................................................... . » 514
19.6 La deambulazione ......................................................................................... . » 466 21.4 Ulcere da pressione ....................................................................................... . » 516
19.6.1 Gli ausili meccanici per camminare ............................................... . » 467 21.5 Le medicazioni ............................................................................................. . » 518
19.7 Procedure attribuibili all'OSS ...................................................................... . » 469 21.5 .1 Sostituzione delle medicazioni ........................................................ . » 518
Procedura 19.1 Sostenere la posizione del paziente a letto ........................ . » 469 21.6 Come trattare una ferita ............................................................................... . » 520
Procedura 19.2 Mobilizzare un paziente a letto ......................................... . » 473 21.6.1 Irrigare una ferita ............................................................................. . » 521
Procedura 19.3 Mobilizzare il paziente nel letto nella posizione 21.6.2 Impacchi ........................................................................................... . » 521
laterale o prona ............................................................................................. . » 475 21.6.3 Applicare l'aspirazione negativa ....................................................... . » 521
Procedura 19.4 Mobilizzare il paziente nel letto mantenendo la posizione 21.7 Bende e fasciatura ......................................................................................... . » 523
allineata (rotolamento) .................................................................................. . » 476 21.8 Le attività dell'OSS ....................................................................................... . » 524
Procedura 19.5 Assistere il paziente a sedersi sul bordo del letto .............. . » 478 21.9 Procedure attribuibili all'OSS ...................................................................... . » 524
Procedura 19.6 Trasferire il paziente dal letto alla sedia ........................... . » 480 Procedura 21.1 Sostituire una medicazione asciutta .................................. . » 524
Procedura 19.7 Trasferire il paziente dal letto alla barella ......................... . » 483 Procedura 21.2 Irrigare una ferita ............................................................... . » 527
Procedura 19.8 Csare un sollevatore idraulico ........................................... . » 485
Procedura 19.9 Assistere il paziente nella deambulazione ......................... . » 487 Capitolo 22 L'assistenza_~rtopedi~~
Procedura 19.10 Assistere il paziente nell'uso del bastone ......................... . » 490
22.1 I traumi muscolo-scheletrici ........................................................................ . » 531
Procedura 19.11 Assistere il paziente nell'uso delle stampelle ................... . » 491
22.1.1 Stiramenti, distorsioni e lussazioni ................................................ . » 531
22.1.2 Le fratture ........................................................................................ . » 532
Capitolo 20 L'assistenza nella prevenzione del rischio di caduta
22.1.3 Terapia medica e chirurgica ........................................................... .. » 532
20.1 Azioni per la prevenzione del rischio di cadute ........................................... . » 495 22.2 L'ingessatura ................................................................................................ . » 533
20.1.1 Identificazione dei fattori di rischio ................................................ . » 495 22.2.1 Assistenza ai pazienti con ingessatura ............................................. . » 534
20.1.2 Adozione e implementazione di modalità di valutazione 22 .3 La trazione ................................................................................................ ••··· » 535
(del rischio caduta del paziente) .................................................................... . » 496 22.4 Le ortesi ............................................................................................ ••.... •••••· • » 538
20.1.3 Interventi multifattoriali di prevenzione delle cadute .................... . » 496 22 .5 Le attività dell'OSS ....................................................................................... . » 539
20.1.4 Formazione ....................................................................................... . » 497 22.6 Procedure attribuibili all'OSS ...................................................................... . » 539
20.2 Valutare le condizioni di sicurezza ............................................................... . » 497 Procedura 22.1 Assistenza al paziente portatore di apparecchio gessato .. . » 539
20.3 Come prevenire le cadute ............................................................................. . » 498
20.4 I sistemi di contenzione ................................................................................ . » 500 Capitolo 23 La rilevazione dei par~111etri vitali
20.4.1 Limitazione della contenzione ......................................................... . » 500
23.1 I parametri vitali ........................................................................................... . » 545
20.4.2 Impiego dei sistemi di contenzione ................................................. . » 500
23.2 La temperatura corporea .............................................................................. . » 545
20.5 La prevenzione durante le convulsioni ........................................................ . » 502
23.2.1 La rilevazione della temperatura corporea ..................................... . » 547
20.6 Le attività dell'OSS ....................................................................................... . » 502
23.3 Il polso e i fattori che ne influenzano la frequenza ...................................... . » 549
20.7 Procedure attribuibili all'OSS ...................................................................... . » 502
2 3.3 .1 La rilevazione del polso ................................................................... . » 551
Procedura 20.1 Utilizzare un sistema di controllo elettronico
23.4 La frequenza respiratoria .............................................................................. . » 552
del movimento del paziente a letto o sulla sedia .......................................... . » 502
23.4.1 La misurazione della frequenza respiratoria ................................... . » 553
23.5 La pressione sanguigna e i fattori che la influenzano ................................. . » 554
Capitolo 21 L'assistenza nel trattamento delle ferite
23.5.1 La rilevazione della pressione sanguigna ........................................ . » 555
21.1 L'appai;ato tegumentario e la sua funzione ................................................. .. » 505 23.6 La saturazione di ossigeno ............................................................................ . » 558
21.1.1 La cute .............................................................................................. . » 505 23.7 Procedure attribuibili all'OSS ...................................................................... . »
21.1.2 Gli annessi cutanei............................................................................ » 506 Procedura 23 .1 Rilevare la temperatura corporea ...................................... . »
21.2 Le ferite e la loro classificazione.................................................................... » 507 Procedura 23.2 Rilevare il polso periferico ................................................ . » 561

EdiSES EdìSES
 XXII Indice Indice XXIII

Procedura 23.3 Valutare il respiro................................................................ pag. 563 Procedura 26.2 Effettuare un massaggio alla schiena ................................. pag. 621
Procedura 23.4 Rilevare la pressione sanguigna.......................................... » 564 Procedura 26.3 Insegnare il rilassamento muscolare progressivo.............. » 622
Procedura 23.5 Rilevare la saturazione di ossigeno..................................... » 568
Capitolo 27 L'assistenza alla pe!sona morente
Cap~toiC> 24 Tecniche per la somministrazione_~~i_!~!maci _____ _
27.1 La definizione clinica di morte .................................................................... . » 625
24.1 Le prescrizioni farmacologiche .................................................................... . » 571 27.2 Aiutare i pazienti a morire con dignità ....................................................... .. » 626
24.2 Come somministrare farmaci in sicurezza .................................................. . » 574 27.3 Il supporto agli operatori sanitari ................................................................ . » 627
24.3 Somministrazione di farmaci per via orale ed enterale ............................... . » 575 27.4 La donazione degli organi dopo la morte .................................................... . » 628
24.4 I farmaci dermatologici ................................................................................ . » 577 27.5 Le attività dell'OSS ....................................................................................... . » 629
24.5 I farmaci oftalmici, otologici e rinologici .................................................... . » 578 27.6 Procedure attribuibili all'OSS ...................................................................... . » 629
24.6 I nebulizzatori ............................................................................................... . » 579 Procedura 27.1 Rispondere ai bisogni del paziente terminale ................... . » 629
24.7 I farmaci vaginali e rettali ............................................................................ . » 580 Procedura 27.2 L'assistenza post mortem ................................................... . » 632
24.8 Somministrazione parenterale ..................................................................... . » 581
24.9 Le attività dell'OSS ....................................................................................... . » 584 Capitolo 28 L'assistenza agli a_n_zian_i
24.10 Procedure attribuibili all'OSS ...................................................................... . » 584
Procedura 24.1 Somministrare i farmaci per via orale .............................. . 28.1 Cenni introduttivi ......................................................................................... . » 635
» 584
Procedura 24.2 Somministrare i farmaci per via sottocutanea ................. . 28.2 Modificazioni fisiologiche legate all'invecchiamento ................................. .. » 636
» 588
28.3 Invecchiamento e prevenzione ..................................................................... . » 644
Capitolo 25 L'assistenza perioperatoria 28.4 L'assistenza nelle attività di vita quotidiana (ADL) ..................................... . » 646
28.5 Un modello istituzionalizzato di assistenza ................................................. . » 648
25.1 Concetti introduttivi .................................................................................... . » 595
25.2 Preparazione di un paziente ad un intervento chirurgico ........................... . » 596 C~pitolo 29 L'assistenza alla persona con disturbi mentali_
25.2.l L'educazione preoperatoria .............................................................. . » 597
25.2.2 Il consenso preoperatorio ................................................................ . » 599 29.1 I concetti di salute e malattia mentale ......................................................... . » 651
25.2.3 La preparazione fisica ...................................................................... . » 599 29.1.1 Prevenzione, cura e riabilitazione ................................................... . » 653
25.3 La prevenzione delle infezioni (asepsi) ......................................................... . » 601 29.2 I servizi erogati ............................................................................................. . » 654
25.4 L'assistenza postoperatoria ........................................................................... . 29.3 Gli interventi socio-assistenziali e sanitari ................................................. . » 655
» 602
25.4.1 L'assistenza nel periodo postoperatorio avanzato ........................... . 29.4 Il trattamento sanitario obbligatorio (TSO) ............................................... . » 656
» 604
25.5 Le attività dell'OSS ....................................................................................... . » 605

Capitolo 26 L'assistenza nella gestione del dolore 30.1 Il concetto di emergenza .............................................................................. . » 659
26.1 Il dolore ......................................................................................................... . 30.2 Gli approcci assistenziali in emergenza ....................................................... . » 660
» 607
26.2 La gestione del dolore .................................................................................. . 30.2.l 'Jì-iage ospedaliero ........................................................................... . » 660
» 609
26.2.1 Anamnesi del dolore ........................................................................ . 30.2.2 Triage nelle maxi-emergenze .......................................................... . » 662
» 611
26.2.2 Le risposte comportamentali e fisiologiche al dolore ..................... . 30.3 Lo shock ........................................................................................................ . » 662
» 613
26.2.3 Il diario quotidiano del dolore ......................................................... . 30.4 Le emergenze cardiopolmonari ................................................................... . » 664
» 614
26.3 Le terapie farmacologiche ............................................................................ . 30.5 Le emergenze neurologiche e neurochirurgiche ......................................... . » 665
» 614
26.3.1 Gli oppioidi ..................................................................................... . 30.6 Le emergenze addominali ............................................................................ . » 665
» 615
26.3.2 I non oppioidi/FANS ....................................................................... . 30.7 Le emergenze genitourinarie ....................................................................... . » 665
» 616
26.3.3 L'analgesia controllata dal paziente ................................................. . 30.8 Le emergenze oculistiche ............................................................................. . » 666
» 616
26.4 Le terapie non farmacologiche ..................................................................... . 30.9 Le emergenze muscolo-scheletriche ............................................................ . » 666
» 617
26.5 Le attività dell'OSS ....................................................................................... . 30.10 Le emergenze dei tessuti molli ..................................................................... . » 667
» 618
26.6 Procedure attribuibili all'OSS ..................................................................... .. 30.11 Gli avvelenamenti e le overdose ................................................................... . » 668
» 619
Procedura 26.1 Valutare il paziente con dolore .......................................... . 30.12 Le emergenze ambientali/termiche ............................................................ .. » 668
» 619
30.13 I politraumi ................................................................................................... . » 669

EdìSES EdiSES
XXIV Indice Indice xxv

Test di verifica ..... ..... ... .. .. .... ......... ... ..................................... ... ........... ... ................. pag. 671
Soluzioni e commenti ..... ........... ....... ............................ ............... ... .... ......... ...... .......... » 708
PARTE
ELEMENTI DI ANATOMIA E FISIOLOGIA UMANA
35.2.4 Circolazione ..................................................................................... . pag. 766
35.3 Funzionamento del cuore ............................................................................. . » 767
35.4 Pressione sanguigna e suo controllo ............................................................ . » 770
35.5 Scambi di acqua e sostanze attraverso la parete dei capillari ...................... . » 772
35.6 Trasporto dell'ossigeno e dell'anidride carbonica ....................................... . » 773
35.6 Sistema linfatico ............................................................................................ . » 776

Capitoio 31 Apparato locomotore Capitolo 36 Apparato uro-genitale

36.l Apparato urinario ......................................................................................... . » 779
31.1 Principali apparati e rispettive funzioni ...................................................... . » 713
36.1.1 Rene e suo funzionamento .............................................................. . » 780
31.2 Le funzioni dell'apparato locomotore e suoi sotto-apparati ....................... . » 713
36.1.2 Controllo del funzionamento del rene ............................................ . » 784
31.2.1 Apparato scheletrico ........................................................................ . » 713
36.1.3 Vie urinarie ...................................................................................... . » 786
31.2.2 Apparato articolare .......................................................................... . » 722
36.2 Apparato genitale .......................................................................................... . » 786
31.2.3 Apparato muscolare ......................................................................... . » 723
36.2.1 Apparato genitale maschile .............................................................. . » 787
36.2.2 Testicolo e spermatogenesi .............................................................. . » 787
Capitolo 32 Apparato tegumentario
36.2.2 Apparato genitale femminile ........................................................... . » 790
32.1 Apparato tegumentario ................................................................................. . » 729
32.2 Cute ............................................................................................................... . » 729 Capitolo 37 Il sistema nervoso
32.3 Annessi cutanei ............................................................................................. . » 730
37.1 Struttura e funzionamento del sistema nervoso .......................................... . » 801
32.4 Ferite ed ustioni ............................................................................................ . » 731
37.2 Sistema nervoso centrale .............................................................................. . » 802
37.2.1 Midollo spinale ................................................................................. . » 803
Capitolo 33 Apparato digerente
37.2.2 Encefalo ............................................................................................ . » 805
33.1 Nutrizione umana ·························································································· » 733 37.3 Sistema nervoso periferico ........................................................................... . » 810
33.2 Struttura e funzionamento dell'apparato digerente .................................... . » 735 37.4 Sistema nervoso somatico o volontario ........................................................ . » 812
33.2.1 Bocca e denti ····················································································· » 735 37.5 Funzioni integrate del sistema nervoso ........................................................ . » 814
33.2.2 Struttura generale del tubo digerente ............................................. . » 739 37.5.1 Il controllo dei movimenti volontari ............................................... . » 814
33.2.3 Il peritoneo e gli organi della cavità addominale ............................ . » 739 37.5.2 Il linguaggio ..................................................................................... . » 816
33.2.4 Esofago ............................................................................................. . » 740 37.5.3 Il ciclo sonno-veglia ......................................................................... . » 816
33.2.5 Stomaco ............................................................................................ . » 741 37.5.4 Le emozioni ...................................................................................... . » 817
33.2.6 Intestino tenue ................................................................................. . » 742 37.6 Sistema autonomo o vegetativo .................................................................... . » 817
33.2.7 Intestino crasso ................................................................................ . » 745
33.2.8 Fegato ............................................................................................... . » 746 Capitolo 38 Organi di senso
38.1 Struttura e funzionamento dei recettori sensoriali ..................................... . » 821
Capito~o 34 Apparato respiratorio
38.2 Sensibilità tattile e pressoria ......................................................................... . » 822
34.1 Funzioni dell'apparato respiratorio .............................................................. . » 749 38.3 Sensibilità termica ......................................................................................... . » 822
34.2 Struttura e funzionamento dell'apparato respiratorio ................................. . » 749 38.4 Sensibilità dolorifica ..................................................................................... . » 823
38.5 Sensibilità propriocettiva .............................................................................. . » 823
Capitolo 35 Apparato circolatorio 38.6 Olfatto ........................................................................................................... . »

35.1 Funzioni dell'apparato circolatorio .............................................................. . » 755 38.7 Gusto ............................................................................................................. . » 825
35.2 Struttu.ra dell'apparato circolatorio .............................................................. . » 756 38.8 Udito .............................................................................................................. .
35.2.1 Sangue .............................................................................................. . » 756 38.8.1 Orecchio esterno .............................................................................. . »

38.8.2 Orecchio medio ................................................................................ . »

35.2.2 Vasi sanguigni .................................................................................. . » 762
38.8.3 Tuba di Eustachio ............................................................................ . »
35.2.3 Cuore ································································································· » 765

EdiSES EdìSES
 XXVI Indice

38.8.4 Orecchio interno .............................................................................. . pag. 828

38.9 Equilibrio ...................................................................................................... . » 830 Parte Prima
38.9.l Equilibrio statico .............................................................................. . » 831
38.9.2 Equilibrio dinamico ......................................................................... . » 831
38.10 Vista ............................................................................................................... . » 832
Legislazione
38.10.1 Organi accessori della vista ............................................................. . » 832
38.10.2 Struttura del bulbo oculare ............................................................. . » 833
e aspetti organizzativi
38.10.3 Percorso della luce nell'occhio ......................................................... . » 836
38.10.4 Vie nervose ottiche .......................................................................... . » 837

Test di verifica ....................................................................................................... . » 839

Soluzìonì e commenti ................................................................................................. . » 850

Capitolo 1 L'operatore sociosanitario

Capitolo 2 Rapporto di lavoro, etica e responsabilità del professionista sanitario
Capitolo 3 L'organizzazione del lavoro sociosanitario
Capitolo 4 Il processo di assistenza
Capitolo 5 Gli scenari assistenziali
Capitolo 6 Storia, evoluzione e organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale

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L''operatore sociosanitario

1.1 Il profilo professionale

La figura dell'operatore sociosanitario (OSS) nasce come professione che sostituisce
i precedenti profili nell'area sanitaria (Operatore tecnico-assistenziale, Assistente di
base) e sociale (Ausiliario socio-assistenziale e Assistente domiciliare e dei servizi tute-
lari), per svolgere interventi integrati di assistenza diretta alla persona e di aiuto com-
plementare e/o di supporto alle altre figure sanitarie.
Il lavoro dell'OSS si colloca all'interno dei settori socio-assistenziali e socio-
sanitari con attività finalizzate al soddisfacimento dei bisogni fondamentali della
persona, al mantenimento e allo sviluppo del livello di benessere individuale, alla
promozione dell'autonomia e della capacità di autodeterminazione. L'OSS non af-
ferisce alle professioni sanitarie e, avendo caratteristiche specifiche di ausiliarietà
nell'ambito assistenziale infermieristico, nello svolgimento della sua attività, non
ha potere decisionale e si attiene alle indicazioni e prescrizioni dell'infermiere che
ne è il responsabile diretto. L'operatore socio-sanitario svolge la sua attività sia nel
settore sociale che in quello sanitario, in servizi di tipo socio-assistenziale e so-
cio-sanitario, residenziali o semiresidenziali, in ambiente ospedaliero e a domicilio
dell'utente. L'operatore socio-sanitario svolge la sua attività in collaborazione con
gli altri operatori professionali preposti all'assistenza sanitaria e a quella sociale,
secondo il criterio del lavoro multiprofessionale.
In particolare, l'OSS:
contribuisce al progetto assistenziale rivolto alla persona;
svolge attività semplici in aiuto a quelle infermieristiche e tecnico-sanitarie;
osserva e collabora alla rilevazione dei bisogni e delle condizioni che possono aggra-
vare lo stato della persona in difficoltà;
aiuta la persona e la sua famiglia ascoltandole, osservandole e promuovendo la comu-
111caz10ne;
assiste e aiuta la persona nelle attività quotidiane di igiene personale;
si occupa di favorire le relazioni tra le persone e nei gruppi.
Ne discende che l'OSS deve conoscere le problematiche del disagio sociale ed
essere capace di stabilire relazioni umane, comunicando in maniera attiva ed empa-
tica, specialmente nei confronti di chi (anziani, soggetti disadattati e diversamente
abili) cerca accoglienza, supporto e disponibilità al dialogo. Deve saper lavorare
all'interno di gruppi multiprofessionali, individuando i bisogni che la persona in
difficoltà non riesce ad esprimere. Deve conoscere le tecniche di intervento assi-
stenziale, nelle quali si attiene alle attribuzioni dell'infermiere o del professionista
sanitario o sociale di riferimento, e deve saper documentare il proprio lavoro in
modo utile anche per gli altri operatori.

4 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
Secondo l'accordo 16/01/2003, in relazione alla formazione complementare in as-
sistenza sanitaria dell'OSS, nel prestare la propria attività l'operatore socio-sanitario co-
adiuva l'infermiere e/o osteti·ica ed opei-a conformemente alle loro direttive o sotto la loro su-
pervisione. Si profila così il meccanismo di attribuzione (e non di delega) intesa come
il trasferimento delle i·esponsabilità dell'esecuzione di attività ad altri, mantenendo in capo a sé
stessi la i·esponsabilità del risultato (supervisione in vigilando).
A livello nazionale il profilo professionale dell'OSS è individuato e regolamenta-
to dall'Accordo sancito dalla Conferenza Stato-Regioni nella seduta del 22 febbraio
2001 tra il ìVIinistro della Sanità, il A'1inistro della Solidarietà Sociale, le Regioni e le
Province autonome di Trento e Bolzano.
Ai sensi dell'art. I, comma 2, di tale Accordo l'OSS è l'operatore che, a seguito
dell'attestato di qualifica conseguito al termine di specifica formazione professionale,
svolge attività indirizzata a:
soddisfare i bisogni primari della persona, nell'ambito delle proprie aree di compe-
tenza, in un contesto sia sociale che sanitario;
favorire il benessere e l'autonomia dell'utente.
L'art. 5 ne definisce la sfera di azione, individuando tre ambiti di attività rivolte alla
persona e al suo ambiente di vita, che l'Allegato A specifica come segue:
assistenza diretta e aiuto domestico alberghiero:
- assistenza alla persona, in particolare non autosufficiente o allettata, nelle attività
quotidiane e di igiene personale;
attività semplici di supporto diagnostico e terapeutico;
collaborazione ad attività finalizzate al mantenimento delle capacità psicofisiche
residue, alla rieducazione, alla riattivazione e al recupero funzionale;
attività di animazione e socializzazione di singoli e gruppi;
collaborazione con il personale sanitario e sociale nell'assistenza al malato anche
terminale e morente;
aiuto alla gestione dell'utente nel suo ambito di vita;
cura della pulizia e dell'igiene ambientale;
intervento igienico-sanitario e di carattere sociale:
- osservazione e collaborazione alla rilevazione dei bisogni e delle condizioni di ri-
schio/danno per l'utente;
- collaborazione all'attuazione degli interventi assistenziali;
valutazione, per quanto di competenza, degli interventi più appropriati da proporre;
- collaborazione all'attuazione di sistemi di verifica degli interventi;
- riconoscimento e utilizzazione di linguaggi e sistemi di comunicazione-relazione
appropriati in rapporto alle condizioni operative;
- messa in atto di relazioni-comunicazioni di aiuto con l'utente e la famiglia, per
l'integrazione sociale, il mantenimento e il recupero dell'identità personale;
supporto gestionale, organizzativo e formativo:
utilizza~ione di strumenti informativi di uso comune per la registrazione di quanto
rilevato durante il servizio;
collaborazione alla verifica della qualità del servizio;
- concorso, rispetto agli operatori dello stesso profilo, alla realizzazione dei tirocini
e alla loro valutazione;
EdiSES
Capitolo 1 L'operatore sociosanitario 5
collaborazione alla definizione dei propri bisogni di formazione e frequentazione
di corsi di aggiornamento;
collaborazione, anche nei servizi assistenziali non di ricovero, alla realizzazione di
attività semplici.
I contesti operativi sono espressamente individuati dall'art. 3 dell'Accordo: l'OSS
svolge la sua attività nel settore sociale e in quello sanitario, in servizi di tipo socio-assi-
stenziale e socio-sanitario, residenziali o semiresidenziali, in ambiente ospedaliern e al domicilio
dell'utente. Nell'individuare il contesto relazionale, il successivo art. 4 riconosce l'im-
portanza dell'integrazione interprofessionale: l'OSS svolge la sua attività in collabo-
razione con gli altri operatori professionali preposti all'assistenza sanitaria e sociale,
secondo il criterio del lavoro multiprofessionale.
Nella Parte prima di questo manuale si esaminano i contesti legislativo e organizza-
tivo in cui agisce l'OSS; la Parte seconda è dedicata alla psicologia e ai sistemi sociali, di
cui l'OSS deve possedere i fondamenti. La Parte terza si occupa di igiene e sicui-ezza e,
infine, la Parte quarta, la più vasta, è dedicata all'attività di assistenza.
1.1.1 Competenze tecniche dell'OSS
L'Allegato B dell'Accordo del 2001 individua le competenze tecniche dell'OSS, il quale:
in base alla propria preparazione e in collaborazione con altre figure professionali, sa
attuare i piani di lavoro;
è in grado di utilizzare metodologie di lavoro comuni (schede, protocolli, ecc.);
è in grado di collaborare con l'utente e la sua famiglia:
nel governo della casa e dell'ambiente di vita, nell'igiene e nel cambio biancheria;
nella preparazione e/o nell'aiuto all'assunzione dei pasti;
quando necessario, e a domicilio, per l'effettuazione degli acquisti;
nella sanificazione e sanitizzazione ambientale;
è in grado di curare la pulizia e la manutenzione di arredi e attrezzature, nonché la loro
conservazione e il riordino del materiale dopo l'assunzione dei pasti;
sa curare il lavaggio, l'asciugatura e la preparazione del materiale da sterilizzare;
sa garantire la i-accolta e lo stoccaggio corretto dei rifiuti, il trasporto del materiale bio-
logico sanitario e dei campioni per gli esami diagnostici, secondo protocolli stabiliti;
sa svolgere attività finalizzate all'igiene personale, al cambio della biancheria, all'espleta-
mento delle funzioni fisiologiche, all'aiuto nella deambulazione, all'uso corretto di presi-
di, ausili e attrezzature, all'apprendimento e mantenimento di postui·e corrette;
in sostituzione e in appoggio dei familiari e su indicazione del personale preposto è
in grado di:
aiutare nella corretta assunzione dei farmaci prescritti e nel corretto utilizzo di apparec-
chi medicali di semplice uso;
aiutare nella preparazione alle prestazioni sanitarie;
osservare, riconoscere e riferire alcuni dei più comuni sintomi di allanne che l'uten-
te può presentare (pallore, sudorazione, ecc.);
attuare interventi di primo soccorso;
effettuare piccole medicazioni o cambio delle stesse;
controllare e assistere la somministrazione delle diete;
aiutare nelle attività di animazione e in quelle che favoriscono la socializzazione, il
recupero e il mantenimento di capacità cognitive e manuali;
EdiSES
6 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
- collaborare nell'educazione al movimento e favorire movimenti di mobilizzazione
semplici su singoli e gruppi;
-- provvedere al trasporto di utenti, anche allettati, in barella/carrozzella;
- collaborare alla composizione della salma e provvedere al suo trasferimento;
- utilizzare specifici protocolli per mantenere la siczffezza dell'utente, riducendo al
minimo il rischio;
- svolgere attività di informazione sui servizi del territorio e curare il disbi·igo di
pratiche burocratiche;
- accompagnare l'utente per l'accesso ai servizi.
1.1.2 Competenze relative alle conoscenze richieste
Sempre secondo l'Allegato B dell'Accordo del 2001, l'OSS:
conosce le principali tipologie di utenti e le problematiche connesse;
' conosce le diverse fasi di elaborazione dei progetti di intervento personalizzati;
riconosce, per i vari ambiti, le dinamiche relazionali appropriate per rapportarsi all'u-
tente sofferente, disorientato, agitato, demente o handicappato mentale, ecc.;
è in grado di riconoscere le situazioni ambientali e le condizioni dell'utente per le
quali è necessario mettere in atto le differenti competenze tecniche;
conosce le modalità di rilevazione, segnalazione e comunicazione dei problemi gene-
rali e specifici relativi all'utente;
conosce le condizioni di rischio e le più comuni sindromi da prolungato allettamento
e immobilizzazione;
conosce i principali interventi semplici di educazione alla salute, rivolti agli utenti e
ai loro familiari;
conosce l'organizzazione dei servizi sociali e sanitari e quella delle reti informali.
1.1.3 Competenze relazionali
L'Allegato B dell'Accordo del 2001 individua infine le competenze relazionali dell'OSS,
il quale:
sa lavorare in équipe;
• si avvicina e si rapporta con l'utente e con la famiglia, comunicando in modo parteci-
pativo in tutte le attività quotidiane di assistenza;
sa rispondere esaurientemente, coinvolgendo e stimolando al dialogo;
è in grado di interagire, in collaborazione con il personale sanitario, con il malato
morente;
sa coinvolgere le reti informali, sa rapportarsi con le strutture sociali, ricreative e
culturali dei territori;
sa sollecitare ed organizzare momenti di socializzazione, fornendo sostegno alla
partecipazione ad iniziative culturali e ricreative sia sul territorio che in ambito
residenziale;
è in grado di partecipare all'accoglimento dell'utente per assicurare una puntuale
informazione sul servizio e sulle risorse;
è in grado di gestire la propria attività con la dovuta riservatezza ed eticità;
sa trasmettere i propri contenuti operativi ai tirocinanti.
EdiSES
Capitolo 1 L'operatore sociosanitario 7
1.2 Il percorso formativo
I contenuti della formazione devono avere come obiettivo l'acquisizione degli standard
professionali della qualifica di riferimento.
La qualifica di OSS si consegue al termine di un percorso formativo della durata
complessiva di 1000 ore, tra teoria e stage, ripartite in due moduli (Allegato C dell'Ac-
cordo del 2001).
Il 1° modulo (200 ore di teoria) è finalizzato al raggiungimento dei seguenti obiettivi:
acquisire gli elementi di base utili per individuare i bisogni delle persone e le più
comuni problematiche relazionali;
distinguere i sistemi organizzativi socio-assistenziali e la rete dei servizi;
conoscere i fondamenti dell'etica, i concetti generali che stanno alla base della sicu-
rezza e della salute dei lavoratori sui luoghi di lavoro, nonché i principi che regolano
il rapporto di dipendenza del lavoratore (doveri, responsabilità, diritti);
conoscere i concetti di base dell'igiene e i criteri attraverso i quali mantenere la salu-
brità dell'ambiente.
Gli obiettivi del 2° modulo (250 ore di teoria, 100 di esercitazioni, 450 di tirocinio)
sono i seguenti:
riconoscere e classificare i bisogni ed interpretare le problematiche assistenziali de-
rivanti in relazione alle principali caratteristiche del bambino, della persona anziana,
della persona con problemi psichiatrici, con handicap, ecc. o in situazioni di pericolo;
identificare tutti gli elementi necessari alla pianificazione dell'assistenza, collaboran-
do con le figure professionali preposte;
riconoscere le principali alterazioni delle funzioni vitali al fine di attivare altre com-
petenze e/o utilizzare tecniche comuni di primo intervento;
applicare le conoscenze acquisite per il mantenimento di un ambiente terapeutico
adeguato, la cura della persona, il mantenimento delle capacità residue e il recupero
funzionale;
conoscere e applicare le diverse metodologie operative presenti nelle sedi di tirocinio;
conoscere i principali aspetti psico-sociali dell'individuo e del gruppo al fine di svi-
luppare abilità comunicative adeguate alle diverse situazioni relazionali degli utenti e
degli operatori nonché conoscere le caratteristiche, le finalità e le prestazioni di assi-
stenza sociale allo scopo di concorrere, per quanto di competenza, al mantenimento
dell'autonomia e dell'integrazione sociale dell'utente.
Le materie di insegnamento sono raggruppabili in quattro aree:
area socio-culturale, istituzionale e legislativa;
area psicologica e sociale;
area igienico-sanitaria;
area tecnico-operativa.
I corsi includono un tirocinio guidato presso le strutture e i servizi nel cui ambito
la figura professionale dell'operatore sociosanitario è prevista. Il percorso si conclude
con un esame finale e il rilascio di un attestato di qualifica da parte della Regione (o
Provincia autonoma), valido sull'intero territorio nazionale, nelle strutture, attività e
servizi sanitari, sociosanitari e socio-assistenziali.
EdiSES
8 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
1.3 l'.OSS con formazione complementare in assistenza sanitaria
L'Accordo stipulato in seno alla Conferenza Stato-Regioni, nella seduta del 16 gen-
naio 2003, istituisce la figura dell'OSS con formazione complementare in assistenza
sanitaria.
Si tratta di una figura di formazione post-base che nasce dalla sintesi dei profili
professionali di operatore dell'area sociale e operatore dell'area sanitaria per fornire
una risposta più efficiente e adeguata alle esigenze della persona intesa nella globalità
dei suoi bisogni. Il profilo dell'OSS specializzato esiste anche in altri Stati europei e in
Nord America. In Francia, Belgio e Svizzera questa professione è assimilabile alla figura
dì Aide soignant e Auxilière de puericultu,i-e, mentre in USA e in Canada al Paramedica!.
L'OSS specializzato possiede una conoscenza approfondita delle tecniche assisten-
ziali, è in grado di lavorare per compiti e obiettivi e di interagire con professionalità
differenti, coadiuvando l'infermiere in tutte le attività assistenziali. In base all'organiz-
zazione dell'unità funzionale di appartenenza e in conformità delle direttive impartite
dal personale infermieristico o sotto la supervisione del personale infermieristico, egli
svolge le ulteriori attività elencate nell'Allegato A dell'Accordo istitutivo.
Segnatamente, l'OSS con formazione complementare in assistenza sanitaria è in
grado di eseguire:
la somministrazione, per via naturale, della terapia prescritta, conformemente alle
direttive del responsabile dell'assistenza infermieristica od ostetrica o sotto la sua
supervisione;
la terapia intramuscolare e sottocutanea su specifica pianificazione infermieristica,
conformemente alle direttive del responsabile dell'assistenza infermieristica od oste-
trica o sotto la sua supervisione;
ì bagni terapeutici, gli impacchi medicali e le frizioni;
la rilevazione e l'annotazione di alcuni parametri vitali del paziente (frequenza car-
diaca, frequenza respiratoria e temperatura);
la raccolta di escrezioni e secrezioni a scopo diagnostico;
le medicazioni semplici e i bendaggi;
i clisteri;
la mobilizzazione dei pazienti non autosufficienti per la prevenzione di decubiti e
alterazioni cutanee;
la respirazione artificiale e il massaggio cardiaco esterno;
la cura, il lavaggio e la preparazione del materiale per la sterilizzazione;
l'attuazione e il mantenimento dell'igiene della persona;
la pulizia, la disinfezione e la sterilizzazione delle apparecchiature, delle attrezzature
sanitarie e dei dispositivi medici;
la raccolta e lo stoccaggio dei rifiuti differenziati;
il trasporto del materiale biologico a fini diagnostici;
la somministrazione dei pasti e delle diete;
la sorveglianza delle fleboclisi, conformemente alle direttive del responsabile dell'as-
sistenza infermieristica od ostetrica o sotto la sua supervisione.
li percorso formativo, riservato agli OSS in possesso di attestato di qualifica, preve-
de moduli di formazione complementare per un numero di ore non inferiore a 300, di
cui la metà di tirocinio. La formazione deve essere strutturata in modo da garantire il
EdiSES
Capitolo 1 L'operatore sociosanitario 9
raggiungimento delle competenze professionali per l'esercizio delle attività e dei compi-
ti previsti, pertanto deve essere affidata a docenti a più elevato livello formativo.
1.4 Le attività collaborative dell'OSS
Al fine di garantire la sicurezza e la qualità delle prestazioni, l'operatore sanitario deve
valutare il livello di formazione, di esperienza e di abilità pratiche acquisite dagli opera-
tori sociosanitari prima di attribuire alcune funzioni assistenziali.
La valutazione del grado di competenza dell'OSS è fondamentale come per tutte
le professioni assistenziali. Infatti, non sempre possono essere attribuite le stesse pro-
cedure a tutti gli OSS; circostanze o pazienti diversi possono rendere un determinato
operatore non adatto a svolgere in quel momento una data attività. Per esempio, le cure
igieniche quotidiane possono essere eseguite dall'OSS per un paziente in condizioni
stabili, ma non per lo stesso paziente divenuto instabile. .
Nella tabella 1.1 sono evidenziati ì criteri da rispettare nella fase di affidamento. E
necessario che l'infermiere o comunque l'operatore sanitario comunichi in modo chiaro
e verifichi costantemente l'attuazione delle indicazioni. Pertanto, è necessario:
impartire specifiche disposizioni per ogni paziente;
indicare chiaramente che cosa fare, quando e con quali risorse;
illustrare i risultati previsti e imprevisti per ogni azione;
indicare quali risultati imprevisti devono essere tempestivamente comunicati per
consentire interventi d'urgenza;
' indicare ì tempi e il modo (scritto o verbale) dì presentazione del rapporto sulle pro-
cedure effettuate.
• Valutazione del paziente e della complessità assistenziale
• Verificare se il paziente è stabile o in stato patologico cronico
• Compiti considerati di routine per il paziente
• Semplicità dell'atto assistenziale
• Atti assistenziali sicuri per il paziente
• Atti assistenziali con conseguenze prevedibili
• Conoscenza delle procedure e della normativa relative alla delega
• Conoscenza dello scopo della procedura
• Consapevolezza delle differenze individuali nelle capacità lavorative, che s1 aggiungono alle differenze d,
categoria, Ogni persona ha un diverso bagaglio dì esperienze e potrebbe non essere capace di svolgere tutti,
compiti previsti dal protocollo
• Se non s1 è sicuri che un operatore dì supporto sia in grado di svolgere un compito, osservarlo mentre lo
esegue oppure mostrargli come sì fa e farglielo ripetere prima di lasciarglielo fare autonomamente
• Definizione chiara e analitica dei risultati attesi per assicurarsi che il compito sia portato a termine completa-
mente
• Creazione d1 un'atmosfera che incoraggi la comunicazione, l'insegnamento e l'apprendimento
• Conoscenza della regolamentazione relativa alle funzioni del personale d, supporto e degli aspetti legai, della
supervisione da parte degli infermìen
EdiSES
 r·,.::lp;toio
'-·'-··-' I._ :
2
--

Ra ppo o di lavoro, etica

e responsabilità del
professionista sanitario
2.1 Il rapporto di pubblico impiego
Il rapporto di lavoro del personale sanitario presso le strutture pubbliche è disciplinato
dalle leggi sul pubblico impiego.
Si definisce rapporto di pubblico impiego o, meglio, di lavoro alle dipendenze delle
pubbliche amministrazioni, quello in cui il lavoratore pone le proprie energie, in ma-
niera stabile e continuativa, a disposizione dello Stato o di un ente pubblico non
economico.
Gli indici significativi della natura pubblica del rapporto sono:
la natura di ente pubblico del soggetto datore di lavoro;
la pertinenza delle mansioni ai compiti istituzionali;
il carattere continuativo e durevole della prestazione richiesta.
♦.~,;;,'i;;'rf,~,:ii,~
Il rapporto è volontario, perché nasce
dall'incontro delle volontà del datore e il pubblico impiego privatizzato
del prestatore di lavoro, ed è caratteriz- Dopo l'entrata m vigore del decreto leg1slat1vo 30
. h . marzo 2001, n. 165, il rapporto di lavoro presso la
zato da11 a n 1evanza c e m esso assumono pubblica amministrazione è caratterizzato da
le qualità personali del lavoratore, sotto il , separazione tra indirizzo politico, riservato
duplice profilo della fiducia richiesta per agli organi d1 vertice politico delle amministra-
l'assolvimento dell'incarico e delle neces- zioni pubbliche, e attività gestionali, piena-
sarie competenze tecniche e intellettive. mente attribuite alla dirigenza,
attuazione della piena d1scipl1na del rapporto
Il rapporto si configura come bilatera- di lavoro sulla base del contratto collettivo
le, in quanto si stabilisce tra due parti con nazionale di lavoro e cost1tuz1one dei singoli
diritti e obblighi reciproci. Comporta, infine, rapporti mediante contratto individuale;
l'inserimento in un contesto organizzativo per le amministrazioni statali, eliminazione
di tipo piramidale e quindi l'assunzione, dell'appartenenza dei dirigenti a1 ruoli delle
varie amministrazioni ministeriali e costituzione
per il prestatore, di una posizione di suboi·- del ruolo unico della dirigenza,
dinazione gerarchica e disciplinare. definizione del trattamento economico,
Il processo di privatizzazione, attua- agganciato, almeno per una parte, all'efficienza
to con una serie di riforme da ultimo con- e al raggiungimento degli obiett1v: pref1ssat1,
fluite nel decreto legislativo 30 marzo attribuzione delle controversie relative al rap-
porto d1 lavoro (con esclusione delle procedure
2001, n. 165 (Testo unico sul pubblico im- concorsuali) alla giunsd1zione del giudice ordi-
piego), ha comportato l'attrazione del pub- nario, per le questioni insorte successivamente
blico impiego nell'orbita normativa del co- al 30 giugno 1998, e contestuale determina-
dice civile e nella logica della contrattazione z1one di un regime transitorio
collettiva. Le disposizioni contenute negli _,....,;,,,;e;;,.,,.<
articoli da 40 a 50 del suddetto decreto definiscono il sistema contrattuale e lo disciplinano

EdiSES
 12 Parte Prima
in relazione alla definizione degli ambiti
oggettivi, alle procedure, alle modalità di
negoziazione, alle prerogative sindacali,
alla definizione e all'organizzazione del
rappresentante negoziale pubblico.
Il tutto sulla base dell'assunto che la
natura del rapporto è mutata da pubblica
a privata e, dunque, che la fonte norma-
tiva del rapporto lavorativo è il contratto
collettivo, non più la legge.
Nella pubblica amministrazione ven-
gono così introdotti strumenti di valo-
rizzazione del merito e metodi di incen-
tivazione della produttività e della quali-
tà della prestazione lavorativa, secondo le
modalità stabilite in sede contrattuale,
anche mediante l'affermazione del prin-
cipio di selettività e concorsualità
nelle progressioni di carriera e nel rico-
noscimento degli incentivi.
Quanto ai sistemi di reclutamento, il
concorso pubblico per titoli ed esami, fina-
lizzato alla formazione di una graduatoria
di merito con l'indicazione del punteggio
per ciascun candidato, è quello che garan-
tisce al massimo grado non soltanto l'effet-
tività della selezione, di guisa che soltanto
i più capaci e meritevoli siano assunti, ma
anche pari opportunità a tutti i concorren-
ti, nel rispetto del principio di imparzialità
ed efficienza dell'azione amministrativa
sancito dall'art. 97 della Costituzione.
Come conseguenza della privatizzazione,
il procedimento non si conclude più con
un atto di nomina, ma con un contratto di
assunzione individuale.
L'assunzione in servizio, subordinata
al superamento di un periodo di prova
di durata definita dalla contrattazione collettiva, comporta per il pubblico dipendente
diritti e doveri, che sono stabiliti da norme di legge e dei contratti collettivi.
Il rapporto di pubblico impiego si estingue per:
dimissioni o decesso del lavoratore;
collocamento a riposo (d'ufficio o su domanda), quando sia raggiunto il limite di età
stabilito dalla legge;
dispensa per infermità fisica o per ingiustificato abbandono del servizio;
licenziamento disciplinare o condanna penale,
EdiSES
Legislazione e aspetti organizzativi
La dirigenza pubblica
Anche i compiti della dirigenza pubblica sono stati
potenziati nel senso dr una maggiore autonomia di
gestione, di organizzazione del lavoro, degli uffici e
delle risorse umane e finanziarie, nonché di attuazio-
ne delle politiche delineate dagli organi di indirizzo
politico-amministrativo, con conseguente responsabi-
lità per il conseguimento dei risultati. il principio ispi-
ratore è quello della separazione tra indirizzo politico
e gestione amministrativa, per favorire la creazione di
una "cultura manageriale" e la capacità di perseguire
e attuare i programmi formulati dagli organi politici.
li decreto legislativo 3 febbraio 1993, n. 29, ha isti-
tuito il ruolo unico della dirigenza presso la Pre-
sidenza del Consiglio, in sostituzione dei vecchi
ruoli distinti presso i vari ministeri. Dal 1996, inol-
tre, anche , dirigenti hanno un contratto collettivo
il loro stato giuridico ed economico non è più de-
terminato esclusivamente dalla legge.
Infine, per effetto della riforma attuata con i decreti
legislativi 31 marzo 1998, n. 80, e 29 ottobre 1998,
n. 387, attuativi dell'art 11 della legge 15 marzo
1997, n. 59, i dirigenti si distinguono non più in li-
velli, ma per fasce: dirigenti di uffici dirigenziali
generali ( 1a fascia) e dirigenti di uffici dirigenzia-
li non generali (2' fascia), preposti a strutture dì se-
condo livello o periferiche.
Titoli valutabili e graduatoria concorsuale
s, distinguono in genere tre categorie di titoli:
titoli di servizio, che comprovano la compe-
tenza e la capacità in relazione al posto messo
a concorso;
titoli di studio;
titoli vari, come per esempio 11 curriculum
professionale, le eventuali pubblicazioni, gli
encomi, ecc.
Esaurite le prove del concorso, la commissione giu-
dicatrice forma la graduatoria di merito, appro-
vata con atto dirigenziale. Quindi i concorrenti util-
mente collocati in graduatoria sono invitati a pre-
sentare, a pena di decadenza, ì documenti neces-
sari a dimostrare ìl possesso dei requisiti prescritti.
Capitolo 2 Rapporto dì lavoro, etica e responsabilità del professionista sanitario 13
2.1.1 I doveri del dipendente pubblico
I principali doveri del dipendente pubblico sono:
la fedeltà, che implica l'obbligo di astenei-si da comportamenti pregiudizievoli all'ammi-
nistrazione di appartenenza, come per esempio abusare delle proprie funzioni a fini
personali o utilizzare beni e servizi pubblici al di fuori dei fini istituzionali;
la diligenza, che implica l'obbligo di agire sempre con esattezza, attenzione e cura
scrupolosa;
l'esclusività, che implica il divieto di as-
sumere impieghi alle dipendenze di priva- I ruoli organici
Presso tutte le amministrazioni esistono dei ruoli or-
ti e di esercitare attività incompatibili
ganici. Si tratta di tabelle in cui è indicato il numero
con il rapporto di pubblico impiego di posti dì cui dispone l'amministrazione con le re-
(per esempio, commercio, industria);
lative differenze funzionali e retributive. La dotazio-
l'imparzialità e la collaborazione nei ne organica dì un'amministrazione si classifica in ba-
confronti della pubblica utenza; se a distinti criteri. Il più antico prevedeva il sistema
l'adeguatezza della condotta al decoi-o delle carriere, all'interno delle quali esisteva un'ar-
ticolazione gerarchica di qualifiche; poi, la legge n.
della funzione esercitata; 312/1980 introdusse il sistema dei livelli, nel cui
il segreto d'ufficio, che implica il di-
ambito sì distinguevano i profili. Il riassetto risultan-
vieto di trasmettei-e a chi non ne abbia te dai contratti collettivi del quadriennio ha previ-
diritto informazioni riguardanti prov- sto un numero di categorie o aree contraddistinte
da lettere dell'alfabeto (A, B, C), variabile secondo i
vedimenti od operazioni amministra-
comparti, all'interno delle quali si distinguono diver-
tive, in corso o concluse, ovvero noti- se posizioni organizzative e posizionìeconomiche.
zie di cui si abbia conoscenza a causa Nel comparto Ministeri, per effetto della classifi-
delle funzioni esercitate, al di fuori cazione introdotta nel periodo 2006-2009, le aree
delle ipotesi e delle modalità previste non sono più contraddistinte da lettere ma da nu-
meri ordinali (prima, seconda, terza). Al loro inter-
dalle norme sul diritto di accesso;
no sono state previste fasce retributive finalizzate
' l'obbedienza, che implica l'obbligo allo svolgimento delle selezioni interne per lo svi-
di rispettare le direttive e gli ordini luppo professionale.
impartiti dai superiori gerarchici. Il
dipendente pubblico non deve ese-
guire l'ordine quando l'atto sia vietato dalla legge penale o costituisca un illecito
amministrativo.
2.1.2 I diritti patrimoniali
Sono diritti patrimoniali la retribuzione e il trattamento di fine rapporto.
Il diritto alla retribuzione, comprendente gli emolumenti che il lavoratore per-
cepisce come corrispettivo del lavoro prestato nello svolgimento del servizio attivo, si
caratterizza per la sua rilevanza costituzionale, posto che l'art. 36 della Costituzione
fissa due requisiti essenziali.
Il corrispettivo economico deve essere:
proporzionato alla quantità e alla qualità del lavoro svolto;
sufficiente ad assicurare al lavoratore e alla sua famiglia un'esistenza libera e dignitosa,
non oppressa dal bisogno economico.
Il diritto a percepire la retribuzione sorge solo con l'effettivo inizio del servizio,
mentre il rapporto di impiego si costituisce alla data di stipulazione del contratto.
EdiSES
14 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
L'emolumento è composto da una paga base, stabilita in misura fissa in relazione alla
posizione giuridica dell'impiegato, e da indennità corrisposte in relazione a particolari
prestazioni o situazioni. In ogni caso oggi il trattamento economico fondamentale e
accessorio è definito dai contratti collettivi nazionali o integrativi.
Siccome lo spirito della privatizzazione ha inteso abolire tendenzialmente ogni
forma di automatismo nella progressione del pubblico impiegato, attribuendo rilievo
esclusivamente al merito, la sola forma di avanzamento economico prevista, per conse-
guire una retribuzione più elevata, è la progressione orizzontale (mentre quella verticale
permette solo di conseguire una più elevata posizione giuridica).
Al dipendente cessato dal servizio, per qualunque causa, spetta il trattamento di
fine rapporto (TFR), a condizione che il servizio abbia avuto una durata minima di
15 giorni. Il TFR ha la funzione di agevolare economicamente il passaggio dal servi-
zio attivo alla pensione. Esso viene corrisposto una tantum all'impiegato o ai familiari
superstiti.
2.1.3 I diritti non patrimoniali
Sono così chiamati perché privi di connotazione economica. In particolare, essi sono:
il diritto alle funzioni, in forza del quale il pubblico dipendente deve essere adibito
alle mansioni per le quali è stato assunto, potendo essere destinato a mansioni di livello
diverso solo temporaneamente ed eccezionalmente, sebbene l'amministrazione goda
di discrezionalità nell'attribuirgli le mansioni a lui ritenute più consone nell'ambito
dell'area di inquadramento che gli compete;
il diritto alla sede desiderata, nei limiti posti dalle esigenze organizzative. Per l'as-
segnazione della prima sede si tiene conto della graduatoria. La deroga è consentita
solo se giustificata da obiettive esigenze (per esempio, carico di famiglia, assistenza a
familiari disabili, ecc.);
il diritto a periodi di riposo e permessi retribuiti, nonché il diritto di assentarsi
per impossibilità di recarsi in ufficio a causa di malattia o infermità fisica, consistente
nella temporanea inabilità a prestare regolare servizio;
i diritti sindacali, fra cui il diritto di aderire ad associazioni sindacali esistenti o
di costituirne di nuove, il diritto di partecipare alle assemblee indette dai dirigenti
dei sindacati, il diritto alle aspettative e ai permessi sindacali e il diritto di sciopero,
nell'ambito delle leggi che lo regolano.
DIRITTI FONDAMENTALI DEI DIPENDENTI PUBBLICI
Orario di lavoro
L'arano di lavoro non può superare le 8 ore giornaliere o le 48 ore sett1manal1, le 12 ore giornaliere in ca-
si eccez1onal1 (le ore vanno calcolate dalle ore 00 00 alle ore 23 59)
Il turno dr lavoro, per essere considerato tale, deve superare le 4 ore
Se l'arano g1ornal1ero supera Il limite dr 6 ore, il lavoratore deve benef1c1are dr intervalli ai fini del recupe-
ro delle energie ps1co-f1siche e dell'eventuale consumazione del pasto. Salva diversa disposizione dei con-
tratti collettivi, tali pause devono essere dr durata non infenore a 1O minuti, ma per la loro collocazione
temporale s1 ·deve tener conto delle esigenze tecniche del processo produttivo
Il lavoratore ha drntto a nposare giornalmente 11 ore consecutive ogni 24 ore È possibile derogare alle
11 ore di riposo solo se previsto dagli accordi s1ndacal1
1:..:C:lìSES
Capitolo 2 Rapporto di lavoro, etica e responsabilità del professionista sanitario 15
Ogni 7 gIorn1 il lavoratore ha dmtto a riposare almeno 24 ore continuative Dr regola tale riposo co1nc1de
con la domenica e s1 cumula con le ore dr nposo giornaliero
lavoro notturno
L'arano di lavoro, per I lavoratori notturni, non può superare le 8 ore 1n media nelle 24 ore Tuttavia, 1
contratti collettivi, anche aziendali, possono prevedere periodi dr nfenmento più ampi sui quali calcolare
come media il limite suddetto
La contrattazione collettiva ha il compito dr definire le nduz1oni dell'arano dr lavoro o i trattamenti eco-
nom1c1 rndennitan
Permessi e congedi
I permessi e I congedi, retnbu1t1 e non, sono concretamente regolati dalla contrattazione collettiva, che
può prevedere anche trattamenti più favorevoli rispetto a quelli stab11it1 dalla legge
Retribuiti sono per esempio I permessi o congedi di CUI possono beneficiare I donaton dr sangue o i lavo-
ratori che contraggano matrimonio
Non retnbuiti, invece, sono i permessi prev1st1 per l'adempimento dr doveri civici (per esempio, votazio-
ni) owero lo speciale congedo dr 11 mesi, continuativi o frazionati, spettanti a1 lavoratori con anzianità
dr serv1z10 di almeno 5 anni che vogliano conseguire titoli dr studio o parteopare ad attività formative.
ferie
Il lavoratore ha d1ntto ad un periodo annuale dr fene retribuite non inferiore a 4 settimane. Le ferie pos-
sono essere frazionate in più periodi e comunque deve essere assicurata la possibilità dr godere almeno
15 g1orn1 continuativi nel penodo estivo (1 ° giugno-30 settembre)
Le fene non possono essere imposte Al di fuori del periodo estivo le fene sono concesse o negate in ba-
se alle esigenze di servizio
Le ferie sono un diritto 1rrinunc1abile e non sono monet1zzab11i
In caso di indifferibili esigenze di servizio o personali che non abbiano reso possibile il godimento delle fe-
ne nel corso dell'anno, il lavoratore deve fruirne entro il primo semestre dell'anno successivo
Nel caso 1n cui le assenze per malattia s1 siano protratte per l'intero anno solare, 11 godimento delle ferie
può avvenire oltre il termine dei 6 mesi dell'anno successivo
Gravidanza e puerperio
La lavoratnce ha diritto ad un'indennità posta a canea dell'lnps, pan all'80% della retnbuz1one per 11 pe-
riodo di astensione obbligatona, e ad un'indennità pan al 30% della retnbuz1one per il penodo semestra-
le dr astensione facoltativa
Infortunio e malattìa comune
Ogni lavoratore ha d1ntto alla conservazione del posto dr lavoro per il penodo dr tempo stabilito dalla leg-
ge, dar contratti collett1v1, dagli usi o secondo equità (periodo di comporto)
Il penodo dr comporto è computato a1 fini dell'anzianità dr serv1zI0; al lavoratore spetta un trattamento
economico che, per I primi 3 giorni di assenza, è pari all'intera retnbuz1one ed è a carico del datore, men-
tre per I penodi successivi, con le modalità e I l1mit1 stabil1t1 dalla legge, è a canea degli enti prev1denz1al1
Il superamento del penodo di comporto determina per il datore di lavoro la facoltà di intimare il l1cenz1a-
mento per 1mposs1brl1tà soprawenuta del lavoratore di fornire la propna prestazione
2.2 Le responsabilità giuridico-professionali: la responsabilità civile
La responsabilità si configura nell'obhligo di rispondere di un'azione antigiuridica (con-
traria alle norme), cioè di sopportare le conseguenze previste dalla legge per quell'a-
zione. Quando l'azione antigiuridica si verifica nel corso dell'esercizio professionale si
parla di responsabilità professionale. In relazione alle norme violate si configurano le
seguenti responsabilità:
- Responsabilità Disciplinare: contratto, profilo professionale, ruolo funzionale;
- Responsabilità Civile: codice civile e leggi speciali;
- Responsabilità Penale: codice penale e leggi speciali.
EdìSES
 16 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
La responsabilità civile deriva dalla violazione di regole poste a tutela di interessi preva-
lentemente di natura privatistica. Esistono due tipologie di responsabilità:
la responsabilità contrattuale, che deriva dall'inadempimento o intempestivo
adempimento di un obbligo di natura contrattuale e, ai sensi dell'art. 1218 del codice
civile, è presunta ogni volta che l'obbligato si rende inadempiente;
la responsabilità extracontrattuale (anche detta aquiliana), sancita dall'art. 2043 del
codice civile, ai sensi del quale qualunque fatto illecito, doloso o colposo, obbliga chi
lo ha commesso a risarcire il danno.
Se dunque entrambe le tipologie obbligano il responsabile al risarcimento, quello
che differisce è la disciplina dell'onere probatorio.
Nell'illecito contrattuale, il danneggiato non ha l'onere di provare il dolo o la colpa di
colui che si è reso inadempiente, ma deve solo fornire la prova del fatto storico dell'inadempi-
mento e quantificare il danno subito, Spetta, invece, al danneggiante dimostrare che il manca-
to o intempestivo adempimento è stato determinato da una causa a lui non imputabile.
Nell'illecito extracontrattuale, al contrario, è onere di chi lamenta la lesione
fornire la prova dell'elemento psicologico: non vi è responsabilità, né risarcimento
alcuno, se il danneggiato non riesce a provare in giudizio la colpevolezza dell'autore
dell'illecito.
Quanto all'elemento psicologico, se il dolo consiste nella coscienza e volontà di
recar danno agli altri ingiustamente, chi agisce con colpa, se anche può volere la propria
condotta, non vuole il danno né la messa in pericolo del bene giuridicamente protetto
(per esempio, la vita o l'integrità fisica di una persona).
Ciò detto, la disciplina della responsabilità civile per prestazione professionale è
contenuta nel codice civile e segnatamente negli artt. 1176 e 2236.
L'art. 1176, al comma 2, fa obbligo al professionista di usare la diligenza del buon padre
di jàmiglia, vale a dire la diligenza media, da valutarsi con riguardo alla natura dell'atti-
vità esercitata, mentre l'art. 2236, per il caso in cui la prestazione implichi la soluzione
di problemi tecnici di speciale difficoltà, limita la responsabilità per gli eventuali danni
alle ipotesi di dolo o colpa grave.
Quest'ultima norma è stata per lungo tempo applicata alla lettera, escludendo la
responsabilità del professionista, in particolare quello sanitario, nei casi di colpa lieve.
Soltanto a partire dagli anni Novanta, il concetto giuridico di colpa nell'esercizio
della professione sanitaria è stato inasprito per garantire maggior tutela al paziente.
Così la giurisprudenza si è spinta fino al punto di presumere la responsabilità per erroi·e
medico in tutti quei casi in cui, a fronte di una prestazione che non presentasse il carat-
tere della speciale difficoltà, si verificasse un evento sfavorevole, idoneo a determinare
un peggioramento delle condizioni del paziente 1•
Quest'orientamento è andato consolidandosi fino ai giorni nostri. Oggi il professio-
nista sanitario risponde per colpa lieve nel caso di danni arrecati per omessa diligen-
za e inadeguata preparazione professionale, salva poi la dimostrazione del caso fortuito,
dell'evento impi·evedibile e del fatto di terzi, mentre può essere chiamato a rispondere
soltanto a titolo di colpa grave (o di dolo) nell'ipotesi che la prestazione implichi, per
la particolar'e difficoltà del caso da trattare, la soluzione di problemi tecnici di speciale
difficoltà, nell'accezione accolta dall'art. 2236 del codice civile.
1 2
Corte di Cassazione, sent. n. 8470/1994.
■Il§§ E<liSES
Capitolo 2 Rapporto d1 lavoro, etica e responsabilità del professionista sanitario 17
C'è da chiedersi se la responsabilità del sanitario operante all'interno di una struttura
ospedaliera pubblica abbia natura contrattuale o extracontrattuale. La tesi della responsa-
bilità extracontrattuale, sostenuta dalla giurisprudenza meno recente, è stata confutata dalle
pronunce succedutesi nell'ultimo quindicennio, per le quali sia il professionista sanitario sia
l'ente ospedaliero, nella cui organizzazione il primo sia stabilmente inserito, rispondono nei
confronti del danneggiato a titolo di responsabilità contrattale, in virtù dell'applicazione
analogica delle norme regolanti la responsabilità per prestazione medica resa in esecuzione
di un contratto d'opera professionale. Il fondamento di questa responsabilità risiede in un
rapporto contrattuale di fatto, originato dal contatto sociale tra sanitario e paziente e connotato
dall'affidamento che il paziente ripone nella professionalità del sanitario2.
Con la legge 24/2017 il legislatore prende finalmente posizione e recepisce l'opinio-
ne giurisprudenziale ormai consolidata, configurando un regime di doppia responsabi-
lità, contrattuale ed extracontrattuale, il primo a carico della struttura e il secondo a
carico del professionista sanitario.
Secondo l'art. 7, infatti, la struttura sanitaria o socio-sanitaria pubblica o privata
che, nell'adempimento della propria obbligazione, si avvalga dell'opera di esercenti la
professione sanitaria risponde delle loro condotte dolose e colpose, secondo i principi
della responsabilità contrattuale, con onere della prova consequenzialmente a carico
della struttura stessa e termine prescrizionale di 10 anni. Si richiamano, per l'esattezza,
l'art. 1218 del codice civile, sulla responsabilità per inadempimento dell'obbligazione, e
l'art. 1228, stesso codice, sulla responsabilità per fatto degli ausiliari.
Sussiste la responsabilità contrattuale della struttura anche qualora il professionista
inadempiente sia stato scelto dal paziente e ancorché non sia dipendente dalla struttura.
Stessa disciplina, stabilisce il comma 2, si applica alle prestazioni sanitarie svolte in
regime di libera professione intramurai·ia ovvero nell'ambito di attività di ;perimentazione
e di ricerca clinica ovvero in regime di convenzione con il Servizio Sanitario Nazionale
nonché attraverso la telemedicina.
In ogni caso, l'esercente la professione sanitaria, direttamente chiamato in causa
dal paziente danneggiato, risponde del danno in via extracontrattuale, ai sensi
dell'art. 2043 del codice civile, salvo che abbia agito nell'adempimento di obbligazione
contrattuale assunta con il paziente.
Nella determinazione del danno risarcibile, il giudice tiene conto della condotta
professionale, valutando se il professionista si è attenuto alle raccomandazioni previ-
ste dalle linee guida e, in difetto di queste, alle buone pratiche clinico-assistenziali, e
se sono configurabili, a carico del professionista, profili di responsabilità colposa per
morte o lesioni personali.
Il danno conseguente all'attività della struttura e del professionista viene liquidato
sulla base delle tabelle per la liquidazione del danno biologico per lesioni di non
lieve o lieve entità, secondo le norme dettate dal codice delle assicurazioni private
(D.Lgs n. 209/2005, che rimanda alla pubblicazione di tali importi da liquidare con
decreto del Presidente della Repubblica da emanare con cadenza annuale).
Se il danno è derivato da una lacunosa compilazione della cartella clinica, gli effetti
delle omissioni non possono che ricadere sul soggetto che l'ha redatta, sia sotto il profilo
dell'inesatto adempimento, essendo compito del sanitario verificare l'esattezza e la com-
Corte di Cassazione, sent. n. 589/1999,
EdiSES
18 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
pletezza dei dati clinici, sia sotto il profilo del nesso eziologico fra la condotta colposa
del sanitario e i danni riportati dal paziente.
2.3 La responsabilità penale
Si definisce "penale" la responsabilità derivante dai reati, comportamenti umani com-
missivi od omissivi che infrangono comandi o divieti posti dalla legge penale, la quale
reagisce con l'applicazione di una sanzione criminale: la reclusione e/o la multa, se il reato
è classificato come delitto; l'arresto e/o l'ammenda, se è classificato come contravvenzione.
Il soggetto attivo, o reo, è l'autore del reato; il soggetto passivo è chi subisce il fatto,
La dottrina, seppur divisa, ha elaborato una teoria generale del reato che enuclea
nella struttura dell'illecito penale una serie di elementi costitutivi, comuni a tutte le
fattispecie criminose. La tesi tradizionale individua due elementi costitutivi:
un elemento oggettivo, nel quale rientrano la condotta, l'evento naturalistico che ne
costituisce la conseguenza e il nesso causale che lega la prima al secondo;
' un elemento soggettivo, rappresentato dal dolo o dalla colpa.
2,3.1 Elemento oggettivo del reato
La condotta penalmente rilevante può consistere in un'azione o in un'omissione: l'a-
zione è un movimento corporeo idoneo ad offendere il bene o l'interesse protetto dalla
norma incriminatrice; l'omissione consiste nel restare inerti di fronte al dovere, im-
posto dall'ordinamento, di compiere un'azione possibile. La differenza tra le due forme
di condotta risiede dunque nel carattere naturalistico dell'azione e nel carattere normativo
dell'omissione: l'azione, infatti, consiste in un insieme coordinato di atti aventi in co-
mune la caratteristica di essere oggettivamente preordinati allo scopo offensivo; l'omis-
sione, invece, è una categoria di creazione normativa, perché non è distinguibile dalla
mera inerzia, di per sé giuridicamente irrilevante, se non in virtù di una norma di legge
che le attribuisca rilevanza penale attraverso la previsione di un dovere di agire.
L'evento è la conseguenza della condotta. Esistono due modi di intendere tale conse-
guenza, facenti capo a due diverse concezioni, di impronta naturalistica l'una, di impron-
ta squisitamente giuridica l'altra. Secondo la concezione naturalistica, l'evento consiste in
una modificazione della realtà fenomenica suscettibile di percezione sensoriale e legata
alla condotta da un rapporto di causalità. Secondo la concezione giuridica, invece, il risul-
tato cui fa riferimento il legislatore quando parla di evento consiste nella lesione (danno) o
messa in pericolo dell'interesse giuridico protetto (per esempio, il diritto alla vita).
Il nesso di causalità è il rapporto necessario che deve intercorrere tra la condotta
e l'evento. Stabilisce l'art. 40 del codice penale che nessuno può essere punito per un
fatto previsto dalla legge come reato, se l'evento dannoso o pericoloso da cui dipende
l'esistenza del reato non è conseguenza della sua azione od omissione.
Ciò vuol dire che, affinché sussista il reato, è necessario che tra la condotta tipica e
l'evento sia accertato un rapporto di derivazione causale. Tale principio si concilia con
quello sancito dall'art. 27 della Costituzione il quale, nell'affermare che la responsabi-
lità penale è personale, esclude che un soggetto possa essere chiamato a rispondere di
eventi che non sono casualmente collegabili alla sua personale condotta.
EdiSES
Capitolo 2 Rapporto d1 lavoro, etica e responsabilità del professionista sanitario 19
L'opinione più moderna adotta il criterio della sussunzione sotto leggi scientifi-
che, affermando che può casualmente ricollegarsi alla condotta del soggetto quell'evento
che, secondo la migliore scienza ed esperienza del momento storico in cui egli ha agito,
era prevedibile come verosimile conseguenza della sua azione od omissione; per operare
correttamente il giudizio di prevedibilità, il giudice dovrà mentalmente riportarsi al mo-
mento della condotta e valutare di quest'ultima tutti i possibili effetti sulla base delle mi-
gliori leggi scientifiche, esprimenti certezza, e delle migliori leggi statistiche, esprimenti
probabilità, che l'agente era in grado di utilizzare in quel momento storico.
Ciò spiega, peraltro, il disposto dell'art. 41, comma 2, del codice penale, secondo cui
le cause sopravvenute escludono il rapporto di causalità quando sono state da sole suffi-
cienti a determinare l'evento: tale norma va interpretata nel senso che il reato è escluso
quando l'evento è dovuto al sopraggiungere di un avvenimento eccezionale.
2.3.2 Elemento soggettivo del reato
Il dolo è il normale criterio di imputazione soggettiva; esso si connota per la volonta-
rietà della condotta offensiva e per la congettura di un evento dannoso in conseguenza
di quella condotta.
Secondo l'art. 43 del codice penale, il delitto è doloso o intenzionale quando l'evento
dannoso o pericoloso è dall'agente previsto e voluto come conseguenza della propria
azione o om1ss10ne.
Il dolo, dunque, richiede che il soggetto:
si rappresenti gli elementi essenziali che integrano la fattispecie illecita (elemento
intellettivo);
agisca con la volontà consapevole di porre in essere gli elementi essenziali che si è
mentalmente rappresentato (elemento volitivo); la volontà del fatto non deve essere
confusa con il movente o motivo dell'azione delittuosa, che consiste nello stimolo
soggettivo dal quale il soggetto è spinto ad agire.
Esempi di situazioni dolose sono: mancato rispetto del dissenso del paziente in
merito a pratiche assistenziali invasive (posizionamento SNG, CVP), tranne nei casi
indicati dalla legge; mancanza del consenso ovvero consenso viziato; consenso espres-
so dal paziente in contrasto con l'ordine pubblico o il buon costume. Il dissenso del
paziente alle cure deve essere rispettato, in quanto egli è il solo a poter decidere in
merito alla propria salute e libertà, tranne nei casi previsti dalla legge (TSO e stato di
necessità).
La colpa, più frequente in ambito sanitario, è il modo di agire con negligenza, im-
prudenza, imperizia (colpa generica) o inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o disci-
pline (colpa specifica).
La negligenza è la mancata adozione di regole cautelari e viene identificata con tra-
scuratezza o assenza di attenzione e sollecitudine. Un esempio è il mal posizionamento
della piastra in sala operatoria, che causa ustione al paziente (Tribunale di Monza, sent.
23 ottobre 2006).
L'imprudenza è identificata come avventatezza, carenza di cautela, scarsa considera-
zione delle conseguenze, decisioni affrettate.
L'imperizia è l'inabilità professionale dovuta alla non conoscenza delle regole scien-
tifiche e tecniche richieste al professionista.
EdiSES
20 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi Capitolo 2 Rapporto d1 lavoro, etica e responsabilità del professionista sanitario 21

Dalla definizione normativa si evince che la responsabilità per colpa presuppone: 2.3.3 Principio di personalità e presunzione di innocenza
l'involontarietà dell'evento; L'art. 27, comma 1, della Costituzione afferma il principio di personalità della respon-
la sua prevedibilità; sabilità penale, in virtù del quale nessuno può essere punito per un reato commesso da
la sua evitabilità. altri soggetti.
Il requisito dell'involontarietà implica che il fondamento della responsabilità per colpa Il precetto costituzionale va inteso nel duplice senso che:
.,,;::,;:,0::1.¼ft~l-'!li.~~
sia da identificare nella realizzazione (involontaria) di una fattispecie di reato che poteva nessuno può essere punito per il fatto
essere evitata attraverso l'osservanza di regole di condotta dirette a prevenire danni. Quanto Responsabilità nell'attività medico-
commesso da un'altra persona;
alla prevedibilità dell'evento, e alla sua evitabilità, la dottrina tende a considerarli pre- chirurgica di équipe
l'autore del fatto non può essere sot-
Nel lavoro dr équipe, come nel caso dell'attività
supposti logici ai fini dell'imputazione penale, dal momento che soltanto in presenza di un toposto a pena se non è imputabile, medico-chirurgica, trova applicazione il principio
evento connotato dal requisito della prevedibilità è lecito qualificare come negligente o im- ossia se non è capace di intendere e dell'affidamento, coerente peraltro con il con-
prudente il comportamento dell'agente. La giurisprudenza, dal canto suo, preferisce parlare di volere. Ciò nel presupposto che cetto di specializzazione medica, in base al quale
più specificamente di prevedibilità del pericolo, facendo riferimento alla possibilità che sarebbe ingiusto e illogico muove- ciascun componente dell'équipe risponde soltan-
qualsiasi individuo avveduto e coscienzioso abbia di interrogarsi, sulla base di un giudizio to delle conseguenze che derivano dalla propria
re un rimprovero di colpevolezza a
condotta, potendo fare affidamento per il resto sul
prognostico, circa le conseguenze della propria condotta. chi, nel momento in cui ha violato la corretto operato degli altri membri, salvo che per
La preterintenzione è prevista solo per i reati di omicidio e aborto; agendo per legge penale, era incapace di perce- la posizione gerarchica occupata nell'équipe (per
procurare un evento (che si vuole), se ne procura un altro che non si vuole. pire il disvalore penale del proprio esempio, il chirurgo capo-équipe) o per altre ragio-
L'inquadramento dogmatico dell'istituto è discusso: da un lato si ritiene che la prete- comportamento. ni abbia degli obblighi specifici di controllo e sor-
rintenzione sia un dolo misto a colpa (dolo per l'evento minore voluto e colpa per l'evento veglianza sull'operato degli altri componenti, nel
Nel comma 2 si sancisce un altro fon- qual caso un rimprovero d1 colpevolezza potrà es-
più grave); dall'altro un dolo misto a i·esponsabilità oggettiva (dolo per l'evento voluto e
damentale principio e cioè quello della sergli mosso ogni qualvolta tali obblighi precauzio-
responsabilità oggettiva per quello non voluto). nali siano stati violati e dalla violazione siano deri-
presunzione di innocenza fino alla
Nella tabella che segue si elencano i principali reati contro la persona sottoposta a vate conseguenze sfavorevoli al paziente.
condanna definitiva: nessuno può essere
cure mediche. considerato colpevole, né essere assog- ~ ~ . : : r ; , . : : ~ ; t : i . : : c : > " , '
gettato a pena, finché la sua responsabilità non sia definitivamente accertata attraverso
un processo, né equivale a condanna il fatto che una persona sia sottoposta ad indagine
Danno Descrb:ìone Esempi
o a misure preventive (come la custodia cautelare).
Omic1d10 colposo Non intenzionale Errata somministrazione d, un farmaco
(art 598 c.p) Causato da negligenza, 1mpenz1a, Abbandono temporaneo ci, un malato
imprudenza senza valutarne , nsch, 2.3.4 Ignoranza della legge penale
Lesioni personali colpose Non intenzionali Espressione del principio di personalità è quello in base al quale l'ignoranza della
(art 590 cp.) Cagionare una lesione che causa una legge penale esclude la punibilità di chi l'abbia violata quando è scusabile, ossia quando
malattia nel corpo e nella mente
il trasgressore era nell'oggettiva impossibilità di conoscere la norma trasgredita, per cui
Lesioni personali dolose lntenz1onal1 Infliggere sofferenze fisiche e morali
nessun rimprovero di colpevolezza può essergli mosso.
(art 582 cp) Cagionare una lesione che causa una umiliando la persona
Si tratta di un principio affermato dalla Corte costituzionale nel 1984. Sino ad allora
malattia nel corpo e nella mente
aveva trovato applicazione, in maniera indiscriminata, l'art. 5 del codice penale, ai sensi
Violenza pnvata (art 61 O Usando violenza o minacce, costrin· Posizionamento di un presidio sanitario
del quale nessuno può invocare a propria scusa l'ignoranza totale o parziale della legge
c.p.) gere altri a fare, tollerare od omettere (CVP, SNG) contro la volontà del paziente
qualche cosa Abuso d, contenzione fisica
penale (ignorantia legis non excusat). 1ùttavia, questa norma si fondava sull'inaccettabile
lnt1m1dazione presunzione di conoscenza o conoscibilità della legge penale da parte di chiunque; as-
Intenzionale Abuso della contenzione fisica ,n paz,en-
sunto, questo, che non poteva trovare fondamento in un ordinamento, qual è tuttora il
Sequestro di persona
i (art 605 c.p) Pnvare qualcuno della libertà personale t, che non ne necessitano nostro, caratterizzato da un fenomeno di autentica inflazione legislativa e da un elevato
grado di tecnicità nella formulazione delle norme giuridiche, che il più delle volte ne-
Reati contro l'onore lngiuna, quando l'offeso è presente al Offendere verbalmente un collega o un
fatto paziente dr fronte a terzi
cessitano di interpretazioni dottrinali o giurisprudenziali per rivelare la voluntas legis in
Diffamazione, quando l'offeso non è Offendere verbalmente un collega, un esse racchiusa.
presente al fatto paziente o un suo parente di fronte a terzi La Corte costituzionale, con sentenza n. 364 del 24 marzo 1988, ha dichiarato l'il-
Abbandono d, persone l'operatore che ha la custodia o deve Lasciare ,I paziente non autosufficiente legittimità costituzionale dell'art. 5 nella parte in cui non esclude dalla "inescusabilità"
minor, o ,ncapac, avere cura della persona lascia la stessa ,n bagno da solo l'ignoranza incolpevole della legge.
(art 591 e p.) da sola senza p,ù curarsene

EdiSES EdiSES
 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
22
Uso dei mezzi di contenzione
Il ricorso ai mezzi di contenzione fisica è ammesso solo
ìn casi eccezionali e g1ustificat1 dall'interesse terapeutico e con la salvaguardia della dignità della
persona,
su presenziane medica o documentata valutazione ass1stenz1ale contenente il mezzo da usare e la
durata,
con un controllo continuo e costante del paziente da parte del personale infermieristico e medico.
La contenzione fisica della persona assistita s1 configura come atto coercitivo e quindi potenzialmente
in contrasto con la libertà personale Perciò essa è ammessa solo come prowed1mento d1 vigilanza, cu-
stodia, prevenzione o cura, allo scopo d1 tutelare la vita o la salute del paziente a fronte d1 una con-
dizione d1 incapacità d1 intendere e dì volere che renda di fatto inattendibile ogni scelta o manifestazio-
ne di volontà del soggetto.
Giova ricordare che l'art 571 del codice penale punisce chiunque abusi d1 mew d1 contenzione o disci-
plina in danno di una persona sottoposta alla sua autorità, o a lui affidata per ragioni d1 educazione, cu-
ra o vigilanza, owero per l'esercizio di una professione, se dal fatto denva il pericolo d1 una malattia nel
corpo o nella mente
Inoltre, ai sensi dell'art 61 O, l'uso non g1ustif1cato dei mezzi d1 contenzione potrebbe anche tradursi in
accusa d1 aggressione e violenza
D'altro canto, se ricorrono gli estremi dello stato d1 necessità, la misura d1 contenzione (sempre propor-
zionale al pericolo attuale dì un danno grave non altrimenti evitabile) non solo può, ma deve essere ap-
plicata, se non s1 vuole incorrere nel reato dì abbandono di incapaci
2.4 Colpa professionale nel diritto penale
Il legislatore ha sempre avvertito in maniera chiara la necessità di regolamentare la
responsabilità del professionista sanitario. L'attività medica, infatti, viene ad incidere su
beni primari quali la vita e l'incolumità psicofisica, la cui tutela ha diretto fondamento
nella Costituzione (artt. 2, 3, 32).
C'è da chiedersi se operi anche in campo penale l'art. 2236 del codice civile, ai fini della
limitazione della responsabilità colposa per imperizia. La giurisprudenza minoritaria, affer-
matasi in passato, propendeva per la soluzione affermativa, sostenendo che escludere l'ope-
ratività della norma civilistica avrebbe significato inibire in maniera eccessiva l'operato del
professionista sanitario, in considerazione delle oggettive difficoltà cui egli va normalmente
incontro. Si giungeva, per questa via, a limitarne la responsabilità penale a titolo di colpa,
per violazione di regole di perizia, ai soli casi di imperizia grave.
Attualmente prevale in dottrina e giurisprudenza l'opinione contraria. Si nega l'o-
peratività dell'art. 2236 in sede penale perché il suo carattere di norma eccezionale ne
impedisce l'applicazione analogica al di fuori del contesto civilistico e inoltre una limi-
tazione di responsabilità nei riguardi dei professionisti sanitari violerebbe il principio
costituzionale di uguaglianza, creando un'ingiustificata disparità di trattamento rispet-
to alle altre categorie professionali. La conseguenza è che la responsabilità del sanitario
deve essere valutata alla stregua dei criteri dettati dall'art. 43 ciel codice penale.
C'è poi chi ritiene che quando il singolo caso imponga la soluzione di problemi di
specifica difficoltà, la norma civilistica possa comunque operare non per effetto di di-
retta applicazione nel campo penale, ma come regola di esperienza per il giudice chiamato
a valutare l'addebito di imperizia.
Il decreto Balduzzi (decreto legge n. 158/2012), convertito dalla legge n. 189/2012,
era intervenuto a escludere, nel campo penale, la sussistenza della colpa lieve nell'i-
potesi in cui l'esercente la professione sanitaria si fosse attenuto a linee guida e buone
EdiSES
Capitolo 2 Rapporto d1 lavoro, etica e responsabilità del professionista sanitario 23
pratiche accreditate dalla comunità scientifica. Il decreto faceva e_s~ressamente salva la
responsabilità civile del medico ai sensi dell'art. 2043 del codice c1V1le.
L'art. 6 della legge Gelli-Bianco, ha ora abrogato questa disposizione, per finalità
cli coordinamento, e introdotto nel codice penale l'art. 590-sexies, che disciplina la re-
sponsabilità colposa per morte o lesioni personali in ambito sanitario, prevedendo che
se i reati di omicidio colposo (art. 589) e lesioni personali colpose (art. 590) sono
commessi per negligenza o imprudenza nell'esercizio della professione sanitaria, si
applicano le pene previste dal codice penale. .. . .
La punibilità è, invece, esclusa se l'evento si è verificato a causa d11mpenz1a, sempre
però che risultino rispettate, e qui la nuova disposizione recepis_ce quella contrnuta nel
decreto Balduzzi, le raccomandazioni previste dalle linee guida o, 111 mancanza d1 queste,
le buone pratiche clinico-assistenziali, e sempre che le raccomandazioni previste dalle linee
guida risultino adeguate alle specificità del caso concreto. .
Sopprimendo il riferimento alla colpa lieve, presente nel decreto _Balduzz1, la nuo~a
disciplina non distingue fra i gradi di colpa. Se si esclude il caso dell'1mpenzia, la pum-
bilità per negligenza o imprudenza sussiste indipendentemente dalla gravità della con-
dotta, quindi anche per negligenza o imprudenza lieve. Alla negligenza e all'impruden-
za si attribuisce, dunque, un maggior grado di disvalore penale. Ciò trova spiegazione
nella riprovevolezza delle condotte negligenti e imprudenti, se si considera il significato
della negligenza, la quale è sinonimo di trascuratezza, disattrnzione, indo!enza, coi_ne
pure la scarsa considerazione che, in caso di comportamento imprudente, 11 profess10-
nista incauto dimostra di avere per l'integrità fisica ciel paziente.
Invece l'imperizia, ovvero l'inabilità professionale dovuta alla mancata cono-
scenza delle regole scientifiche e tecniche della professione sanitaria e, più in gene-
rale, alla scarsa esperienza professionale, rileva solo se sono state violate le racco-
mandazioni previste dalle linee guida e, in difetto di queste, le buone pratiche
clinico-assistenziali.
Il legislatore si è così voluto allineare all'indirizzo giurisprudenziale che circoscriv~
la responsabilità per violazione cli regole di perizia ai soli casi di imperizia grave. Per 1
casi di colpa lieve e segnatamente di imperizia lieve, infatti, secondo le più recenti posi-
zioni della Suprema Corte di Cassazione, la limitazione di responsabilità può operare,
per le condotte professionali conformi alle linee guida e alle buone pratiche, anche in
caso di errori che siano connotati da profili cli colpa generica diversi dall'imperizia, «non
potendosi escludere che le stesse fonti pongano raccomandazioni rispetto alle quali il _parametro
valutativo della condotta del soggetto agente sia quello della diligenza, come nel caso m cuz siano
richieste prestazioni che riguardino più la sfera della accuratezza, che quella della adeguatezza
professionale» (Cass. pen. 11 maggio 2016, n. 23283; in senso conforme, Cass. pen. 24
gennaio 2013, n. 11493).
2.5 La responsabilità discìplinare
La responsabilità disciplinare è legata a:
obblighi derivanti dal contratto di lavoro in qualità cli dipendente (responsabilità disciplinare);
obblighi verso il Collegio cli appartenenza (responsabilità ordinistico-disciplinare).
I medici e gli infermieri sono assoggettati a codici disciplinari che identificano
l'interesse pubblico da perseguire, i comportamenti non consentiti e le relative sanzioni.
EdiSES
 24 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
Segnatamente, se dipendenti di una struttura pubblica, essi sono tenuti a osservare:
il Codice di comportamento del dipendente delle pubbliche amministrazioni (DPCM
28 novembre 2000), che delinea gli obblighi di diligenza, lealtà e imparzialità;
il Codice disciplinare del relativo CCNL comparto Sanità;
il Codice etico-deontologico del Collegio di appartenenza,
Il decreto legislativo 30 marzo 2001, n. 165, prevede che ai dipendenti pubblici si
applichino:
gli artt. 2106, 2104 e 2105 del codice civile, per cui eventuali sanzioni possono essere
irrogate solo in caso di inosservanza degli obblighi di diligenza, fedeltà e obbedienza
e delineano i principi di contestazione dell'addebito e relativa difesa;
l'art. ì, commi 1, 5 e 8, dello Statuto dei Lavoratori (legge n. 300/19ì0), riguardante
le sanzioni disciplinari.
. La contrattazione collettiva del comparto Sanità definisce la tipologia delle infra-
zioni e le relative sanzioni. Queste devono essere proporzionate alla gravità del fatto 0
dell'omissione (minore o maggiore gravità).
Le attuali sanzioni disciplinari, modificate dal decreto legislativo n. 150/2009, sono
suddivise per gravità e sottoposte a differenti procedure.
11 sistema delle sanzioni disciplinari
Sanzioni di minore gravità:
' rimprovero verbale;
' rimprovero scritto (censura),
multa fino a un massimo di 4 ore di retnbuzione,
• sospensione dal servizio con privazione della retribuzione fino a 1o giorni
Sanzioni di maggiore gravità:
sospensione dal servizio con pnvazione della retribuzione da 1 a 15 giorni;
sospensione dal servizio con privazione della retribuzione da 3 giorni a 3 mesi,
licenziamento con o senza preawiso.
Queste sanzioni si applicano in caso di violazione degli obblighi derivanti dal contratto di lavoro dipendente
Ad eccezione del nmprovero verbale, esse devono essere sempre contestate per iscntto per garantirne la
difesa secondo le modalità e I tempi previsti dalla legge.
Ci sono poi le sanzioni ordinistico-disciplinari, comminate dal Collegio previo procedimento disoplina-
re secondo_ modalità e termini previsti dal decreto del Presidente della Repubblica 5 aprile 1950, n. 221.
l'awert1mento, che consta nel diffidare il colpevole a non ripetere la stessa infrazione;
la censura, che è una dichiarazione di biasimo scritta;
la sospensione dall'esercizio della professione da 1 a 6 mesi, salvo diversa dispos1z1one;
la radiazione dall'albo, nei casi previsti dalla legge.
La responsabilità ordinistico-disciplinare deriva dall'iscrizione all'albo professio-
nale tenuto dall'Ordine o dal Collegio e implica l'obbligo di rispettare le regole stabilite
dallo stesso. Ai Collegi IPASVI, per esempio, è affidato dalla legge (decreto legislativo 13
settembre 1946, n. 233) il compito di "esei-citare il potere disciplinai·e nei confronti dei sanitar-i
libei·i professionisti iscritti all'albo", come nel caso degli infermieri. La normativa vigente non
preve~e che gli operatori sociosanitari confluiscano in un collegio nazionale. Esistono,
tuttavrn, forme associazionistiche che contemplano la formale adesione a principi etici e
norme morali nell'esercizio professionale.
EdìSES
Capitolo 2 Rapporto di lavoro, etica e responsabilità del professionista sanitario 25
li decreto del Presidente della Repubblica 5 aprile 1950, n. 221, dispone che i profes-
sionisti che si rendano colpevoli di abusi o di mancanze nell'esercizio della professione,
o comunque di fatti disdicevoli al decoro professionale, siano sottoposti a procedimento
disciplinare da parte del consiglio del Collegio della Provincia cui sono iscritti (art. 38).
Il procedimento può essere avviato su iniziativa dello stesso Collegio ovvero su richie-
sta del Prefetto o del Procuratore della Repubblica.
2.6 Gli obblighi di informazione verso la persona assistita: il consenso informato
Il consenso informato è la facoltà di un paziente, capace di intendere e di volere, di
prendere decisioni concernenti l'assistenza sanitaria, basandosi sulla piena conoscenza
dei vantaggi, dei rischi e delle potenziali conseguenze di un programma di trattamento
raccomandato e delle possibili alternative, compresa l'assenza di trattamenti.
Il termine Consenso Informato (normato dall'art. 50 del Codice Penale) risulta da
una parola composta con-senso cioè con partecipazione dell'individuo intesa come ac-
cettazione del profilo di cura e non della persona che lo propone (medico).
Sottende l'accettazione del paziente (o di chi ha titolo giuridico per rappresentarne
la volontà), per iscritto, del programma diagnostico o di cura proposto tutte le volte
che eccede l'ordinaria prassi.
Il consenso informato per qualsiasi atto medico è giustificato giuridicamente:
Giustificazione "sociale": l'atto medico è "socialmente adeguato" in quanto la sua
finalità è quella di salvaguardare la vita, la salute, l'integrità psicofisica dell'individuo
che sono interesse del singolo ma anche della collettività.
Giustificazione "giuridica": è solo il valido consenso dell'avente diritto che legit-
tima l'esercizio stesso della medicina il quale, in assenza di un valido consenso, è da
considerarsi giuridicamente illecito.
Requisiti di validità del consenso
Perché sia valido, il consenso, è necessario che sia informato cioè che venga spiegato, con parole com-
prensibili al grado di cultura del soggetto interessato, ciò che si dovrà fare, i risultati che si pensa di otte-
nere e i possibili effetti indesiderati che potranno residuare.
Inoltre:
• deve essere preliminare al trattamento,
deve avere un destinatario ben determinato e ben individuabile;
, deve essere richiesto (dal sanitario);
0
deve essere esplicito, specifico, attuale all'atto medico
A volte, la sottoscrizione del modulo di consenso informato viene presentata come una mera formalità:
così facendo lo si priva del suo vero significato, sia etico che deontologico di espressione dell'autodeter-
minazione del paziente che fornisce liceità all'atto medico.
Fondamenti giuridici del consenso
Costituzione, art. 32: "La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo ed
interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti.
• Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione d1
~ La legge non può, in nessun caso, violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana".
• Legge n° 833/1978, art. 1 (Legge istitutiva del S.S.N.): "La tutela della salute fisica e psichica deve
avvenire nel rispetto della dignità e della libertà della persona"
EdiSES

26 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
• Convenzione di Oviedo, art. 5. [Consiglio d'Europa• 1997): "Quals1as1 intervento in campo sani-
tario non può essere effettuato se non dopo che la persona interessata abbia dato il proprio consenso
libero ed informato" Questa persona riceve preliminarmente una informazione adeguata in merito
allo scopo ed alla natura dell'intervento nonché alle sue conseguenze ed ai surn rischi La persona
interessata può liberamente ritirare il proprio consenso in qualsiasi momento"
• Dichiarazione universale sulla bioetica - UNESCO ottobre 2005 art. 6: " Ogni intervento
medico preventivo, terapeutico o d1agnost1co, deve essere realizzato con il previo, libero ed informato
consenso della persona interessata, basato su una adeguata informazione "
Il consenso che il paziente presta a qualsiasi pratica sanitaria deve essere preceduto
da un'adeguata e corretta informazione da parte del professionista sanitario coinvolto.
Il consenso:
deve essere dato dallo stesso soggetto, maggiorenne e capace di intendere e di volere,
che sarà sottoposto al trattamento sanitario;
può essere prestato in forma scritta od orale, tranne nei casi di obbligatorietà della
forma scritta, quali ad esempio il consenso a donazione di sangue, trasfusione di
sangue, di emocomponenti e somministrazione di emoderivati, procreazione medi-
calmente assistita, test dell'HIV.
Il consenso informato si realizza quando favorisce l'informazione attraverso la re-
alizzazione dell'obiettivo di un paziente "giustamente soddisfatto" secondo i canoni di
qualità percepita e secondo gli elementi di un'autentica "autonomia" decisionale.
Il medico o il sanitario professionista che porta a termine la procedura è respon-
sabile dell'ottenimento del consenso informato del paziente, ma il personale infer-
mieristico e sociosanitario collaborano attivamente nella compilazione corretta della
specifica modulistica.
La firma della modulistica del consenso informato indica che l'informazione è stata
letta, compresa e accettata.
Il paziente ha il diritto di rifiutare qualsiasi atto medico anche dopo aver firmato il
consenso e, quando ciò avviene, il personale sanitario deve informare immediatamente
il medico.
2.7 Il trattamento dei dati personali
Il nostro ordinamento giuridico tutela in maniera forte attraverso il recente decreto legi-
slativo 30/06/2003 "Codice in materia di protezione dei dati personali", che stabilisce
modalità tecniche ed organizzative, quindi interessanti gli operatori, minime ai fini della
tutela dei dati personali, sia dei dipendenti che degli utenti, degenti, clienti del SSN.
Gli esercenti le professioni sanitarie e gli organismi sanitari pubblici, anche nell'ambito
di un'attività di rilevante interesse pubblico, trattano i dati personali idonei a rivelare
lo stato di salute con il consenso dell'interessato e anche senza l'autorizzazione del
Garante, se il trattamento riguarda dati e operazioni indispensabili per perseguire una
finalità di tutela della salute o dell'incolumità fisica dell'interessato, ma anche senza il
consenso dell'interessato, e previa autorizzazione del Garante, se la finalità riguarda un
terzo o la collettività.
Il consenso al trattamento dei dati idonei a rivelare lo stato di salute può essere
manifestato con un'unica dichiarazione, anche oralmente. In tal caso il consenso è do-
EdiSES
Capitolo 2 Rapporto di lavoro, etica e responsabilità del professionista sanitario 27
cumentato, anziché con atto scritto dell'interessato, con annotazione dell'esercente la
professione sanitaria o dell'org~nism,o sanitari_o pub~lico, riferita al trattamento di dati
effettuato da uno o più soggetti e all 111format1va ali mteressato.
L'informativa e il consenso al trattamento possono altresì intervenire senza ritardo,
successivamente alla prestazione, in caso di:
impossibilità fisica, incapacità di agire o di intendere e di volere dell'interessato, quan-
do non è possibile acquisire il consenso da chi esercita legalmente la potestà, ovvero
da un prossimo congiunto, da un familiare, da un convivente o, in loro assenza, dal
responsabile della struttura presso cui dimora l'interessato;
rischio grave, imminente e irreparabile per la salute o l'incolumità fisica dell'interessato.
I dati personali idonei a rivelare lo stato di salute possono essere comunicati all'interessa-
to o ai soggetti preposti dalla legge, da parte di esercenti le professioni sanitarie e organismi
sanitari, solo per il tramite di un medico designato dall'interessato o dal titolare.
Il titolare o il responsabile può autorizzare per iscritto professionisti sanitari diversi
dai medici, che nell'esercizio dei loro compiti intrattengano rapporti diretti con i pa-
zienti e siano incaricati di trattare dati personali idonei a rivelare lo stato di salute, a
rendere noti i medesimi dati all'interessato o ai soggetti preposti.
2.8 Etica professionale e biomedica
La parola etica deriva dal latino eticus che a sua volta deriva dal greco ethikos; ambedue i
termini sono riferibili alla parola "costume".
L'Etica è la disciplina filosofica che si occupa delle azioni e del comportamento pra-
tico dell'individuo in rapporto alla società e a sé stesso e prende in considerazione le
azioni delle persone alla luce di un sistema di valori di riferimento.
Al di sopra di tutti i teoremi e di tutti i traguardi della scienza c'è un imperativo uni-
versale: la scienza deve servire l'uomo e il suo vero bene. Poiché la scienza e il progresso
devono servire l'uomo possiamo intanto dire che il giudizio etico sulle applicazioni
della scienza deve perseguire il bene autentico e integrale della persona umana, qualsi-
asi siano le sue condizioni fisiche, psichiche e mentali.
Quanto più il nostro tempo si configura con l'era della tecnologia tanto più si avverte
il bisogno di interrogarsi sul significato propriamente umano delle sue conquis~e.
La riflessione etica sull'attività umana in generale e, in particolare, sulla pratica della
medicina, sui principi e sulle norme che la guidano e sugli interrogativi che solleva,
assume come fondamentali punti di riferimento non solo le "norme giuridiche" e i
"diritti umani" che ne costituiscono la base, ma anche le "norme morali" che ispirano
le scelte e le azioni di molti uomini.
Per gli operatori sanitari tutto questo si traduce nella ricerca di atteggiamenti
sempre nuovi:
aumentare le conoscenze attraverso la formazione continua e l'aggiornamento ed es-
sere coinvolti nelle decisioni assistenziali;
aumentare la capacità di discernere fra le diverse situazioni morali e trovare soluzioni
positive anche nell'incertezza e nell'ambiguità di scelte difficili da accettare;
agire sempre nell'interesse delle persone ed essere loro portavoce anche quan-
do non sono più in grado di autodeterminare le proprie volontà e desideri.
EdiSES
 28 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
I principi e i valori etici a cui facciamo riferimento nella nostra attività quotidiana
non sempre sono valori morali ritenuti universali (di tutti gli uomini), perché no-
nostante r!chiam_ino concetti di uguaglianza, libertà, autodeterminazione, giustizia
nella realta politica mondiale non sono termini a cui tutti i popoli fanno riferimento
quando devono agire nei confronti dei loro simili.
Il termine valore indica tutto ciò che è oggetto di preferenza non del singolo ma di
una moltitudine.
I valori possono essere definiti:
valori caldi: quelli perseguiti con passione (amore, amicizia, generosità, ecc.);
valori freddi: quelli da difendere ad ogni costo (vita, legge, democrazia, ecc.).
Attraverso l'analisi razionale dei valori, l'individuo diviene un agente morale quindi,
assume su di sé la responsabilità del risultato finale delle proprie decisioni: individuo =
agente morale.
Per l'operatore agire in modo etico significa aver fatto propri i valori umani e morali
universalmente riconosciuti e averli poi tradotti in comportamenti concreti nell'attività
assistenziale.
L'etica applicata al campo sanitario, non deve ridursi a sola conoscenza di principi
e norme che regolano il comportamento di chi a vario titolo lavora in questo setto-
re, ma 11 vero campo _dell'etica è far sì che nell'agire quotidiano (nei comportamen-
tl), gli operaton colt1vmo sempre l'umanità di ciascuno in ogni situazione concreta.
Coltivare l'umanità di ciascuno vuol dire considerare le persone nella loro interezza
e unicità, ognuno portatore di valori e principi che hanno pari dignità e autorevolezza
dei miei stessi principi e valori.
L'atto di prendere decisioni comporta un procedimento impersonale ed imparzia-
le, che utilizza regole cene, relative alla valutazione di due parametri fondamentali
come:
l'intenzione;
le circostanze.
L'intenzione: attraverso le azioni l'uomo è padrone del suo essere. Possiamo però
distinguere tra atto umano e atto dell'uomo.
L'atto umano: qualsiasi atto di cui l'uomo è padrone, è propriamente un atto umano.
Vi sono atti nei quali l'uomo esercita il suo dominio e la sua libertà: questi sono atti
veramente umani, e solo questi formano l'oggetto della morale. Attraverso questi atti
l'uomo sceglie di poter essere, finalizzando le proprie azioni al conseguimento del vero
bene. Solo negli atti umani si esercita il libero arbitrio: sono pertanto atti che esigono
la collaborazione dell'intelletto e della volontà. Al primo appartengono la delibera-
zione e il consiglio, alla seconda appartiene invece la scelta (elezione).
L'atto dell'uomo: qualsiasi atto compiuto dall'uomo, ma non liberamente, come, per
esempio, il respirare, il dormire, che non sono oggetto della morale.
Le circostanze: _ogni azione si sv~lge in un insieme preciso di circostanze (luogo,
tempo, m?do, occas1om) e la valutaz1011e globale dell'azione non può prescindere da
esse. Le c1rcostanze posso aumentare o diminuire il bene o il male nelle nostre azioni
ma non possono modificare la qualità morale dell'azione stessa. Le circostanze (e I~
conseguenze di un'azione), sono elementi secondari di un atto morale, concorrono però
EdiSES
Capitolo 2 Rapporto di lavoro, etica e responsabilità del professionista sanitario 29
ad aggravare o ad attenuare la bontà o la malizia morale degli atti umani (come l'am-
montare di una rapina); di conseguenza, attenuano o aumentano la responsabilità di chi
agisce (agire, per esempio, per paura della propria morte). In sé, però, le circostanze non
possono modificare la qualità morale degli atti stessi; non possono rendere né buona né
giusta un'azione.
È senz'altro necessaria una competenza etica in tutto il personale sanitario al
fine di maturare una consapevolezza che quanto si sta facendo richiede non solamente
una capacità operativa, in senso tecnico, ma anche un grado di responsabilità al quale
dobbiamo educarci ed anche educare, continuamente, attraverso, appunto, i principi
etici.
la Morale
La Morale è l'insieme dei principi generali che guidano 11 nostro comportamento e le nostre relazioni. la
filosofia morale in genere ascrive la capacità di distinguere il bene dal male ad alcune facoltà umane:
la ragione, l'ispirazione, l'intuizione e la coscienza soprattutto. E ascrive la capacità di attualizza-
re un comportamento etico alla volontà. La morale è intesa come capacità di dominare la propria na-
tura e dì perseguire delle scelte. Riguarda la facoltà dell'uomo di poter valutare, individuare e realizzare
nella pratica dì vita i valori fondamentali dell'esistenza individuale e collettiva.
la Deontologia
li termine "deontologia" fu inventato da Jeremy Bentham, giurista e filosofo (nato a Londra ne 1748
ed ivi deceduto ne 1832), compare nel titolo del suo saggio pubblicato in due volumi dopo la sua morte
da John Bowring nel 1834: Deontoloy or the Science of Morality.
Egli indica in particolare che: "Per deontologia intesa nel senso più ampio, si intende quel settore dell'ar-
te e scienza che ha per suo oggetto il fare in ogni occasione ciò che è giusto e conveniente fare". Preci-
sa inoltre. "il compito della deontologia consiste principalmente nella distribuzione degli obblighi: nel se-
gnare sul campo dell'azione i luoghi nei quali si può ritenere convenientemente che sorga un obbligo,e,
in caso di conflitto fra obblighi derivanti da fonti diverse, nello stabilire quale debba ottenere la preferen-
za e quale debba rinunciarvi".
La deontologia è un'insieme dì regole dì autodisciplina che ogni professione s1 da per mezzo dei propri
professionisti. Questo è molto importante perché solo all'interno di una determinata professione sì cono-
scono i veri valori di riferimento della stessa e le sue norme.
La Deontologia va, quindi ad indirizzare il "fare" dell'operatore sanitario avendo come fine quello di
armonizzare il comportamento tecnico e relazionale rivolto verso il "cliente, utente, paziente" in mo-
do da avere una buona prassi. La deontologia indirizza il "fare" dell'operatore sanitario avendo co-
me fine quello dì armonizzare il comportamento tecnico e relazionale rivolto verso il "cliente, uten-
te, paziente".
Tra le fonti alle quali riferirsi per raggiungere l'obiettivo della condotta professionale responsabile, van-
no incluse le regole della codificazione deontologica. In relazione alle professioni sanitarie, la deontolo-
gia può essere definita come il complesso dei doveri ai quali ispirare la propria attività profes-
sionale (ma anche la propria vita extraprofessìonale) nella generalità dei casi e in alcune specifiche circo-
stanze, nei rapporti con le persone assistite, con i cittadini in genere, con colleghi della propria o di altre
professioni sanitarie, con il collegio o con l'associazione professionale d1 riferimento, con le strutture sa-
nitarie in cui sì opera, con la società in genere.
Le norme deontologiche, diverse per ogni professione, sono raccolte nei Codici Deontologici essi rap-
presentano, per ì singoli operatori della professione a cui sì riferiscono, una guida per erogare un servizio
sempre consono allo spirito della professione stessa e per gli utenti, un mezzo per valutare il comporta-
mento del singolo professionista o della comunità professionale
EdìSES
 30 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
La codificazione deontologica non può essere considerata un mezzo d1 difesa della categoria ma
è uno strumento di garanzia offerto alla persona per conoscere le condotte doverose' dei
professionisti
Il primo codice deontologìco fa risalire al "Giuramento di Ippocrate" del 400 a.e tuttora utilizza-
to dalla classe medica
la Bioetica
La b1oet1ca viene ridefinita nell'edizione dell'Encyc/oped1a of B1oeth1cs del 1995 come
"lo studio sistematico delle dimensioni morali - ivi incluse visione morale, deosion1, condotta e procedu-
re - delle scienze della vita e della cura della salute, con l'adozione di una varietà di metodologie etiche
m un contesto mterdisoplinare"
La bioetica è interdisciplinare perché è il luogo de11'1ncontro, del confronto e dell'1nteraz1one di diver-
se competenze scientifiche, senza alcuna pretesa da parte della bioetica d1 far proprie e di caratterizzar-
si per queste competenze integrate
La bioetica è infatti uno strumento metodologico che, adottato nella pratica clinica quotidiana, per-
mette d1 procedere a un'analisi dei casi problematiCJ, con particolare riferimento a quelli che comportino
conflitto d1 valori, al fine di prevenire o di facilitare l'analisi di futuri problemi consimili.
11 rnmp1to fondamentale della bioetica è quello di servire da "guida morale" alla scienza biomedìca sta-
bilendone gli amb1t1 di operatività in maniera da condizionare la condotta degli operatori stessi
Attualmente I grandi temi di discussione 1n campo bioetico sono
Accanimento terapeutico,. Donazione di organi, Eutanasia, Fecondazione artificiale, Manipolazioni gene-
tiche, Sperimentazione de, farmaci, Trapianti d1 organi e Testamento b1ologico
Principi dell'Etica Generale
Autonomia Rispettare il diritto di autodeterminazione degli ind1vidu1; rispettare la libertà md1-
v1duale e le scelte dei pazienti
Non maleficenza Non fare male e non apportare mtenz,onalmente danno ad altri
La pratica assistenziale mette in accordo gli standard professionali e legali della
cura quando si seguono i prinCJpi di non maleficenza; prevenJre errori durante la
somministrazione dei farmaci e prevedere , rischi potenziali di un trattamento so-
no alcuni esempi d, non maleficenza applicabili alla pratica quotidiana
Beneficenza Fare del bene agli altri e preservare l'equilibrio tra benefici e rischi
Molti atti di beneficenza non sono obbligatori, ma il pnncip10 d1 beneficenza af-
ferma l'obbligo di aiutare gli altri a soddisfare I loro principali e legittimi interessi.
Anche solo l'azione di dare un farmaco placebo può essere un esempio d1 quan-
to d1ch1arare la verità può nuocere più che beneficiare
Giustizia Distribuire equamente , potenziali benefici e rischi
Un tema che più s1 avvicina al concetto di giustizia in sanità è la giusta ripar-
t,z,one delle risorse sanitarie Ripartire s1gnif1ca d1stribu1re per spart1z1one; tale
d1stnbuz1one non presuppone né una persona né un sistema che razioni le ri-
sorse
Verità
Dovere dell'operatore di dire la verità al paziente; chiaramente tale dovere deve
intendersi mediato dalla cultura, ovvero la verità deve essere presentata in manie-
ra adeguata e non brutale
Fedeltà In campo sanitario, indica il rispetto dei doveri del rapporto paziente-operatore
(es. riservatezza)
EdiSES
Capitolo 2 Rapporto di lavoro, etica e responsabilità del professionista sanitario 31
2.8.1 La clausola di cosdenza
Si definisce obiezione di coscienza il rifiuto di sottostare a una norma dell'ordina-
mento giuridico, ritenuta ingiusta, perché in contrasto inconciliabile con un'altra legge
fondamentale della vita umana, così come percepita dalla coscienza, che vieta di tenere
il comportamento prescritto. Il contenuto dell'obiezione di coscienza, dunque, si snoda
in una duplice direzione: una negativa, di rifiuto di una norma posta dallo Stato, e una
positiva, di adesione da parte del soggetto a un valore o a un sistema di valori morali,
ideologici o religiosi. Essa si fonda sulla tutela prioritaria della persona rispetto allo
Stato e sul rispetto della libertà di coscienza, diritto inalienabile di ogni uomo (artt. 2,
19, 21 Cost.; art. 18 Dichiarazione universale dei diritti dell'uomo).
Caratteristica saliente dell'obiezione di coscienza è l'assunzione in prima persona
delle conseguenze civili e penali che derivano dall'obiezione.
In ambito sanitario l'obiezione di coscienza può essere esercitata nei soli casi disci-
plinati dalla legge:
obiezione di coscienza in merito alla richiesta di interruzione della gravidanza (IVG), di
cui alla legge 194/1978;
fecondazione assistita, ex legge 40/2004;
sperimentazione sugli animali, ex legge 413/1993.
altra ipotesi in presenza della quale appare giustificato il ricorso all'obiezione di co-
scienza è quella in cui il contrasto derivi da convincimenti personali dell'operatore
sanitario. Ci si riferisce all'ipotesi in cui, per esempio, un injèrmiere sia testimone di Geova
e rifiuti, quindi, di prestare la sua attività di assistenza durante una emotrasfusione.
La relazione insita nel rapporto operatore sanitario-assistito è ricca di incontri,
scambi, confidenze, confronti, richieste, ma è anche possibile che tutto ciò crei incom-
prensioni o tensioni derivanti dalle diverse visioni etiche; ne sono esempi la concezione
della vita, il significato della sofferenza, l'idea e la percezione della propria dignità, la
libertà di scelta rispetto ai percorsi diagnostici e terapeutici.
In questi momenti, gli strumenti fondamentali per la mediazione dei conflitti sono
l'ascolto, il confronto e soprattutto il dialogo, da mantenere anche quando l'assistito
replica comportamenti e richieste tali da rendere continuo il contrasto etico.
La clausola di coscienza è lo strumento più indicato per risolvere o mediare questo
conflitto: essa permette all'operatore sanitario di rendere trasparente la sua opposizione
a richieste che contrastano con i principi della professione e con i suoi valori.
Avvalendosi della clausola di coscienza, il professionista sanitario partecipa in modo
coerente ai principi della professione e quindi all'assistere, curare e prendersi cura della
persona, nel rispetto della vita, della salute, della libertà e della dignità dell'individuo;
pertanto, egli si adopererà per non nuocere, garantendo, attraverso l'intervento di altri
colleghi, le prestazioni necessarie per l'incolumità e la vita dell'assistito.
2.8.2 I dilemmi bioetici: l'eutanasia e il suicidio assistito
Il tema dell'eutanasia, per le immaginabili implicazioni di natura religiosa ed etica
da cui è accompagnato, continua a essere oggetto di un appassionato dibattito inter-
nazionale. Il problema, nella sua sostanza, concerne il diritto di disporre liberamente
della propria esistenza, in particolare nel caso dei malati terminali, che richiedono
EdiSES
 32 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
l'eutanasia per porre fine a sofferenze insostenibili, non più trattabili da alcuna terapia
del dolore.
La pratica eutanasica consiste nel procurare intenzionalmente la morte di un indivi-
duo la cui qualità di vita sia permanentemente compromessa da una prognosi medica in-
fausta e da sofferenze fisiche e/o psichiche ritenute intollerabili secondo il comune sentire,
Il termine eutanasia, di derivazione greco-antica, significa appunto "buona morte".
. Concettualmente l'eutanasia differisce dal suicidio assistito perché, mentre nel
pnmo caso si somministra al paziente un medicinale che ne provoca la morte o si so-
spendono gli interventi che lo mantengono in vita, nel suicidio assistito è il suicida stes-
so a ~o_rre in essere l'attività mirata allo spegnimento della vita, mentre i soggetti terzi
(med1c1, personale assistenziale, familiari, ecc,) si occupano solo di prestargli assistenza
sotto l'aspetto medico, morale e/o amministrativo.
. T~a i casi p}ù noti ricordiamo quelli di Elena Moroni (1998), 1èrry Schiavo (2005),
P1erg10rg10 Welby (2006), Giovanni Nuvoli (2007), Eluana Englaro (2009), Fabiano
Antoniani (DJ Fabo, 2017),
In Italia, com'è noto, l'eutanasia è un reato: essa è perseguita come omicidio volon-
tario, salvo che si dimostri il consenso del malato, nel qual caso si applica la pena, rela-
tivamente più mite, prevista per l'omicidio del consenziente. Anche il suicidio assistito
è considerato un reato.
Le impostazioni che si contendono il campo sono essenzialmente due. Quella con-
sequenzialista, rispettosa dell'autonomia decisionale dell'individuo, ammette l'eutanasia
come diritto che il malato ha di morire con dignità, rinunciando all'accanimento te-
rapeutico, ossia all'esecuzione di trattamenti di documentata inefficacia in relazione
all'obiettivo, e ai quali si aggiunga per di più un rischio elevato e/o una particolare
gravosità con un'ulteriore sofferenza (si sostiene che il dolore e lo strazio, durante una
malattrn, possono risultare incomprensibili e insostenibili dal malato, e chi non speri-
menta sulla propria persona non può capire, per cui la scelta se prolungare o meno la
sofferenza non può essere attribuita a terzi, medici o parenti che siano). Quella deon-
tologica, basata sulla gmvitas materiae, si schiera con la Chiesa cattolica nel sostenere il
principio di indisponibilità della vita, che va rispettata come un dono ricevuto da
Dio, non diversamente dalla morte.
Nel nostro Paese la posizione del Comitato Nazionale per la Bioetica è che "nessu-
na legislazione propriamente euttmasica possa avere valore bioetico". Il rifiuto del paziente di
sottoporsi alla terapia deve ritenersi "lecito e degno di 1·ispetto da pane dei tempeuti" purché
sia "libero, attuale e consapevole".
Parimenti lecito è "ogni intei-vento di carattere palliativo", ma è "doverosa la sospensione
da parte del medico di ogni accanùnento terapeutico". Illecita, invece, è "ogni forma di euta-
nasia eugenetica e di eutanasia su neonati malformati" e "gmvemente illecita ogni forma di
eutanasia operata su di un paziente non consenziente".
Ancora più radicale è la posizione della Chiesa cattolica, contraria a ogni forma di
eutanasia attiva od omissiva, considerata uccisione deliberata e moralmente inaccettabi-
le di una persona. Per altro verso, si incoraggia il ricorso alle cure palliative, ritenendo
n_ioralmente accettabile l'uso di analgesici per trattare il dolore, anche qualora compor-
uno, come'effetto secondario e non desiderato, l'accorciamento della vita del paziente.
S_1 cm~sente invece di sospendere, dietro richiesta del paziente, procedure mediche che
nsultmo onerose, pericolose, straordinarie o sproporzionate rispetto ai risultati attesi
(accanimento terapeutico).
■I H E<liSES
Capitolo 2 Rapporto di lavoro, etica e responsabilità del professionista sanitario 33
Uno degli argomenti sostenuti dai fautori dell'eutanasia è il diritto a morire, ossia
la prerogativa che ciascuno avrebbe di scegliere il momento della propria morte.
Ci si chiede allora se la morte sia solamente una questione personale o se riguardi
anche la società. Se si accetta l'esistenza di un diritto a morire, ribattono gli avversari
dell'eutanasia, e, ancora di più, di un diritto a essere aiutati a morire, il rischio è di sva-
lutare la vita umana, spalancando le porte a ogni sorta di abuso .
Contro quest'assunto invece, obiettano i sostenitori dell'eutanasia, in un'ottica utili-
taristica, che il valoi·e dell'esistenza unzana si stabilisce rispetto alla qualità della vita.
2.8.3 Il testamento biologico dell'ammalato
Il testamento biologico, termine preso a prestito dalla nomenclatura giuridica, o anche
dichiarazione anticipata di trattamento, è l'atto con il quale una persona, in condizioni di
lucidità mentale, manifesta, con determinate formalità, il proprio volere in merito ai
trattamenti sanitari che intende accettare o meno nel caso in cui, nel decorso di una
malattia o a causa di traumi improvvisi, non fosse più in grado di esprimere il proprio
consenso o il proprio dissenso informato.
In quanto "eticamente sensibile", il tema è oggetto di un dibattito vivace, alimen-
tato in Italia dalla mancanza di una legislazione ad hoc, nonostante il Parlamento abbia
ratificato con la legge n. 145 del 28 marzo 2001 la Convenzione sui diritti umani
e la biomedicina, approvata a Oviedo il 4 aprile 1997, nella quale si stabilisce che "i
desideri precedentemente espressi a proposito di un intervento medico da parte di un paziente
che, al momento dell'inte1·vento, non è in grado di esprimere la sua volontà, saranno tenuti
in considemzione". Nel 1999 fu presentata una proposta di legge da parte di sedici de-
putati dell'Ulivo e una successiva proposta, sullo stesso tema, pervenne l'anno dopo
da esponenti dei Verdi, ma nessuna ha avuto seguito. Una lacuna, quella legislativa,
che pone il nostro Paese indietro rispetto alla Germania, all'Olanda, all'Inghilterra
o al Galles.
La posizione del Comitato Nazionale per la Bioetica è che - sul piano etico - non
esistono obiezioni nei confronti delle dichiarazioni anticipate di trattamento, le quali
non devono in alcun modo essere intese come una pratica che possa indurre o facilitare
logiche di abbandono terapeutico. Tuttavia, esse sono legittime solo quando rispettino
i seguenti criteri generali (Parere - Dicbiamzioni anticipate di trattamento 18 dicembre
2003):
abbiano carattere pubblico, siano fornite di data, redatte in forma scritta, da soggetti
maggiorenni, capaci di intendere e di volere, informati, autonomi e non sottoposti ad
alcuna pressione;
non contengano disposizioni aventi finalità eutanasiche, che contraddicano il diritto
positivo, le regole di pratica medica, la deontologia;
siano tali da garantire la massima personalizzazione della volontà del futuro pazien-
te, non consistendo nella mera sottoscrizione di moduli prestampati, siano redatte
in maniera non generica, auspicabilmente con l'assistenza di un medico, che possa
controfirmarle;
le dichiarazioni in esse contenute non abbiano carattere vincolante per il medico.
Raccomandazione ulteriore è che il legislatore, del quale il Comitato sollecita un
intervento esplicito, obblighi il medico a prendere in considerazione le dichiarazioni,
EdiSES
 I
'
34 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
imponendogli, sia che le attui sia che non le attui, di esplicitare formalmente in cartella
clinica le ragioni della sua decisione.
Anche la Chiesa cattolica è favorevole alla promulgazione di una legge che attribui-
sca valore legale alle dichiarazioni sui trattamenti terapeutici, purché siano date tutte
le necessarie garanzie sulla presa in carico dell'ammalato e sul suo rapporto fiduciario
con il medico, cui è assegnato il compito di valutare in concreto i singoli atti e decidere
in scienza e coscienza.
Nel dicembre 2012 è ripreso l'iter parlamentare di una legge regolatrice del testa-
mento biologico, il cui disegno di legge è approdato in Parlamento in data 4 giugno
2013 (DDL Cl142) e dopo lunghe discussioni e stalli parlamentari è stato approvato
dalla Camera il 20 aprile 2017 col seguente testo, "Norme in matei·ia di consenso infor-
mato e di dichiarazioni di volontà anticipate nei trattamenti sanitari al fine di evitare l'acca-
nimento terapeutico", che introduce in Italia il divieto all'accanimento terapeutico e il
riconoscimento del diritto del paziente di abbandonare totalmente la terapia.
- · · EdiSES
c·apitolo 3
L'organizzazione del
lavoro sociosanitario
3.1 I principali modelli organizzativi
Le competenze e le abilità richieste all'operatore sociosanitario sono strettamente
connesse all'organizzazione assistenziale e ai profili professionali che vi operano.
L'assistenza alla persona può funzionare secondo vari modelli organizzativi, che es-
senzialmente differiscono per le modalità di svolgimento delle attività, per i criteri di
assunzione delle decisioni, per il modo di valorizzare le competenze professionali, per
il livello di partecipazione e responsabilità richiesto ai singoli professionisti sanitari.
Si propongono, qui di seguito, i principali modelli prevalentemente di matrice in-
fermieristica, ma non solo: si tratta di sistemi organizzativi che non hanno valore in
assoluto, perché ciascuno presenta dei vantaggi e degli svantaggi. Sono, inoltre, sistemi
concepiti per adattarsi a realtà differenti.
3.1.1 il modello funzionale
Il modello funzionale, o "per compiti", si basa sull'assegnazione di compiti tecnici, per
turno di lavoro, secondo la formazione e le competenze del personale e il grado di com-
plessità del compito.
Un coordinatore distribuisce le mansioni tra i componenti del gruppo di lavoro,
secondo una centralizzazione gerarchica, e ne controlla la corretta esecuzione. Ciascun
membro del gruppo si specializza nell'eseguire sempre la medesima attività e, all'inizio
del turno, si limita solo a definire la propria sfera di operatività, in modo che non si
abbia sovrapposizione di compiti. La responsabilità è di ordine tecnico.
Il sistema funzionale non ha bisogno di un'intensa attività di coordinamento e, inol-
tre, ha il vantaggio di richiedere poco personale e poche risorse. Gli inconvenienti, d'al-
tro canto, sono i seguenti: il sistema non è motivante all'interno del gruppo di lavoro,
riduce al minimo la comunicazione interpersonale e, a lungo andare, la ripetitività delle
mansioni rende l'approccio meccanicistico e impersonale, producendo frustrazione e
deresponsabilizzazione.
3.1.2 Il team nursing
II team nuning, o "modello per équipe", prevede un team composto da un capo-équipe
(team leader) e da un numero ristretto di collaboratori (infermieri, studenti infermieri,
personale sociosanitario, tecnici) che operano in maniera coordinata sotto la supervi-
sione e la diretta responsabilità del capo-équipe. Il team, così composto, fornisce assi-
stenza ad un gruppo di pazienti in uno specifico turno di servizio.
Il principio organizzativo si basa sulla distribuzione delle responsabilità in funzio-
ne delle competenze e della condivisione di obiettivi e decisioni. I membri dell'équipe
rispondono al capo-équipe il quale, a sua volta, risponde all'infermiere coordinatore.
 36 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
Fondamentali sono la pianificazione del lavoro e la verifica dei risultati.
Il capo-équipe:
predispone i piani di assistenza e li discute insieme all'équipe;
determina gli obiettivi e le priorità;
assegna i membri del team ai singoli pazienti in base alle competenze dell'operatore;
svolge egli stesso attività di assistenza diretta;
coordina e valuta le attività dell'équipe.
Il team nuning ha il vantaggio di valorizzare le competenze, garantendo maggior
soddisfazione ai componenti dello staff assistenziale e, al tempo stesso, una più elevata
qualità delle prestazioni, nonché una maggiore continuità nelle cure assistenziali.
L'inconveniente è rappresentato dalla necessità di risorse materiali maggiori.
3.1.3 Il primary nursing
II primaiy nursing consiste nell'affidare il paziente ad un infermiere di riferimento per
tutta la durata dell'ospedalizzazione. Il principio organizzativo è rappresentato dalla
responsabilizzazione personale nel rispetto dell'autonomia.
Il primaiy nurse, infatti, è responsabile 24 ore su 24 dell'assistenza di quel paziente.
Egli si prende cura globalmente del soggetto e ne diventa il principale referente, indi-
viduando e rendendo disponibili le informazioni cliniche essenziali e le istruzioni che
devono essere eseguite dagli altri operatori, in sua assenza, per assicurare la continuità
dell'assistenza.
Il primary nurse, inoltre, pianifica le dimissioni, assicurandosi che chi si prenderà
cura del paziente dopo che sarà stato dimesso sia in grado di farlo in modo sicuro ed
efficace.
Il principale vantaggio di questo sistema è che l'assistenza è personalizzata, continua
e globale. Gli infermieri lavorano al massimo delle loro capacità professionali e perce-
piscono un elevato grado di soddisfazione.
L'inconveniente è rappresentato dagli alti costi per il maggior numero di infermieri
richiesti.
3. 1.4 Il case manager
Il case manager provvede direttamente alle cure, guida l'assistenza determinando gli
obiettivi con il gruppo multidisciplinare, coordina l'attività nel periodo di degenza dal
ricovero alla dimissione e programma anche i controlli di follow-up che il soggetto ese-
guirà successivamente, educa l'équipe dei collaboratori, ma soprattutto i cai·egiver che si
prenderanno cura del paziente.
Il principio organizzativo su cui si basa è la responsabilizzazione professionale ri-
spetto alla globalità del percorso assistenziale.
L'interazione tra gli operatori è tondamentale secondo la logica del team di lavoro e
della progettazione assistenziale.
La formazione richiesta per poter essere in grado di gestire con competenza e abilità
questo ruolo è una formazione avanzata che porta ad approfondire le conoscenze di tipo
assistenziale, a sviluppare le capacità legate alle dinamiche organizzative e a implemen-
tare le conoscenze riguardanti le risorse comunitarie.
EdiSES
Capitolo 3 L'organizzazione del lavoro sociosanitario 37
3.2 Gli strumenti operativi: linee guida, protocolli e procedure
Le linee guida sono raccomandazioni di comportamento clinico e, in quanto tali,
si connotano come strumenti di ausilio finalizzati a massimizzare i risultati e le risorse
dell'assistenza sanitaria, garantendo l'omogeneità della prassi clinica in presenza di si-
tuazioni omogenee e, soprattutto, contrastando l'impiego di procedure inutili, dannose
o ad efficacia non documentata.
A differenza dei protocolli, che identificano rigidamente disposizioni e procedure
che non sono prodotte attraverso un percono sistematico, seppure considerate "ottimali", le
linee guida si caratterizzano proprio come punto di arrivo di un cammino sistema-
tico, multidisciplinare e metodologico all'interno del quale le evidenze scientifiche
vengono lette, valutate e interpretate criticamente, secondo principi specifici, passando
per l'opinione di esperti e rappresentanti di tutti i punti di vista.
Esse si concentrano sulla produzione di un risultato, consentendo una certa flessibi-
lità a chi le applica. Lo scopo è guidare i professionisti sanitari e i pazienti nella scelta
delle modalità di assistenza più appropriate in particolari circostanze cliniche, in modo
che siano chiari i percorsi e le specifiche responsabilità.
Come strumento segnatamente concepito per fornire assistenza nelle decisioni,
le linee guida devono documentare chiaramente le metodologie attraverso cui sono
state elaborate, indicare fino a che punto le raccomandazioni sono supportate da evi-
denze scientifiche di buona qualità, le eccezioni ammesse, le "caratteristiche organiz-
zative e stnuturali del setting assistenziale entro il quale chi le ha prodotte ritiene esse siano
applicabili".
Possono anche servire come strumento di formazione degli operatori sanitari, per il
volume di conoscenze scientifiche in esse contenuto, nonché come strumento di miglio-
ramento e assicurazione di qualità.
SUGGERIMENTI PROFESSIONALI
Linee guida per un efficace insegnamento al paziente
Chiunque riceva un servizio di assistenza sanitana ha bisogno di imparare qualcosa L'insegnamento si
rende necessario quando il paziente chiede informazioni per prendere una decisione, necessita di nuove
abilità tecniche, desidera compiere un cambiamento del proprio stile di vita, si trova in un ambiente po-
co familiare.
Quello che deve essere insegnato dipende pnncipalmente dalle conoscenze di base del paziente, dal suo
reale stato di salute e dalla sua prontezza all'apprendimento. L'operatore sanitario deve anzitutto render-
si conto delle esigenze di conoscenza immediate. Per esempio, i pazienti che stanno per essere sottopo-
sti a intervento chirurgico, prima dell'intervento devono apprendere gli esercizi di respirazione profonda
e quelli per le gambe, ìn modo da poterli eseguire dopo l'intervento. Le cure da prestare a domicilio per
l'igiene della ferita possono invece essere insegnate dopo l'intervento.
la decisione di come insegnare è basata sulla scelta di quali strategie di insegnamento siano migliori per
trasmettere i contenuti e in quale modo, in base alle capacità di apprendimento del paziente. Gli educa-
ton capaci utilizzano quei metodi che sono in grado di catturare l'attenzione del paziente. I metodi d1 in-
segnamento spesso sono influenzati anche dal luogo in cui si insegna.
Ecco di seguito le linee guida per un insegnamento efficace
, accertare i bisogni e le conoscenze del paziente;
, organizzare il contenuto della sessione educativa partendo dalle cose più semplici per giungere a
quelle più complesse, utilizzando le conoscenze già possedute dal paziente;
essere creativi;
assicurarsi che l'ambiente sia confortevole;
, mantenere un approccio flessibile;
EdiSES
 38 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
usare van metodi d1 insegnamento,
mettere m relazione ti materiale da utilizzare con le precedenti esperienze del paziente;
' incoraggiare la partecipazione attiva del paziente;
' rinforzare frequentemente l'apprendimento;
fornire risposte immediate;
mettere 1mmed1atamente in pratica quanto insegnato;
• rinforzare le istruzioni orali mediante materiale scritto e immagini;
' aspettarsi anche momenti non produtt1v1 nel!' apprendimento
I protocolli, come si diceva, sono strumenti rigidi che indicano uno schema di com-
portamento diagnostico terapeutico predefinito. Pertanto, essi contengono una sequen-
za prescrittiva di condotte ben definite, che formalizzano le azioni con cui l'operatore
sanitario raggiunge un determinato obiettivo.
I protocolli appartengono oramai al patrimonio metodologico dell'assistenza infer-
mieristica e da tempo sono al centro del dibattito scientifico. Che siano strumenti validi
"è testimoniato dalla lai-o diffusione nell'ambito clinico e dal ruolo che essi svolgono nella ricerca
applicata e come strumento di confronto tra espe1·ienze assistenziali diverse" 1•
Per essere considerato tale, il protocollo deve essere in grado di dettagliare 2:
la situazione clinica del paziente per la quale il protocollo deve o può essere attivato;
il problema (o i problemi) di pertinenza infermieristica da affrontare e gestire e/o,
ancora, i risultati che si intendono raggiungere;
' le azioni e le procedure da attivare;
gli indicatori e gli standard per la valutazione di efficacia.
Parti integranti dei protocolli sono le procedure, che servono a dettagliare le moda-
lità con cui si realizzano determinate azioni assistenziali. Le procedure pertanto si con-
notano come successioni dettagliate e logiche di azioni tecnico-operative più o meno
rigidamente definite per uniformare attività e comportamenti poco discrezionali.
3.2.1 Il percorso critico
Il percorso critico è un piano di assistenza dettagliato, prestampato, interdisci-
plinare e standardizzato, che riflette il corso ideale del trattamento per un paziente
medio che abbia una certa diagnosi e necessiti di un'assistenza standard, con risultati
relativamente prevedibili. Lo strumento, infatti, è scarsamente utilizzato in situazioni
complesse e dagli esiti poco prevedibili.
Scopo complessivo del percorso critico è migliorare la qualità e l'efficienza dell'as-
sistenza al paziente, stabilendo la sequenza e la temporizzazione delle attività interdi-
sciplinari, compresi i programmi di valutazione, le consulenze, i test diagnostici, la
nutrizione, la terapia, le attività, i trattamenti, i problemi terapeutici, l'educazione e la
pianificazione alla dimissione. Sebbene le diagnosi infermieristiche di questo tipo non
siano generalmente comprese in un "percorso critico", è tuttavia possibile identificare
le diagnosi e gli interventi per un paziente specifico.
1
Mcn-rA P., Nursing Oggi, n. 4, 1998.
2 Ibidem.
EdiSES
Capitolo 3 L'organizzazione del lavoro sociosanitario 39
Ciascuna struttura sanitaria stabilisce il proprio "percorso critico". Un team inter-
disciplinare, che comprende infermieri, medici, dietisti, servizi di riabilitazione, servizi
sociali e altre figure ancora, sviluppa il percorso attraverso il consenso sulla situazione
da gestire nel caso identificato.
Gli scopi non raggiunti o gli interventi non attuati nell'arco di tempo stabilito sono
chiamati varianze. L'operatore sanitario documenta su appositi moduli delle varianze
i motivi per cui lo scopo non è stato raggiunto o un intervento non è stato attuato. In
questi casi il percorso può essere modificato mediante una revisione. La documentazio-
ne si complica quando i pazienti hanno più di due diagnosi o varianze. Per integrare il
percorso sono necessari moduli per una documentazione addizionale.
3.2.2 La prevenzione degli errori nelle terapie
Gli errori in corso di terapia farmacologica rappresentano la causa di danno più ricor-
rente nei pazienti ospedalizzati. Gli studi condotti in relazione a questa criticità rivela-
no che gli errori sono "multifattoriali" e possono verificarsi durante tutto il processo di
gestione del farmaco, coinvolgendo ai vari livelli i differenti operatori sanitari.
Che l'esigenza di prevenzione costituisca una priorità assoluta all'interno del sistema
di gestione delle terapie è reso evidente dal crescente interesse dei soggetti istituzionali
e, segnatamente, del Ministero della Sanità, le cui raccomandazioni per evitare o mi-
nimizzare il rischio d'insorgenza degli "eventi sentinella" dovuti all'uso non corretto
dei farmaci, specialmente di quelli ad alto rischio, si rivolgono agli operatori di tutte
le strutture sanitarie come strumento finalizzato a supportare l'intero processo gestio-
nale, dall'approvvigionamento all'immagazzinamento, dalla conservazione alla prescri-
zione, dalla preparazione alla distribuzione, dalla somministrazione al monitoraggio.
Le Aziende sanitarie, si legge nel documento n. 7/2008, "devono dotarsi di strumenti
e acquisire metodologie di lavoro pe1· impostare un trattamento terapeutico che rùulti corretto
e completo in tutti i suoi aspetti e che risponda a requisiti di sicurezza".
In particolare, le Aziende devono:
adottare procedure/protocolli aziendali codificati e condivisi tra gli operatori;
elaborare un piano della sicurezza aziendale che consideri in maniera rilevante l'ana-
lisi degli errori in terapia e le azioni preventive e mitiganti da intraprendere;
predisporre una lista di farmaci ad "alto rischio";
definire un piano di formazione del personale strutturato e specifico per la sicurezza
dei farmaci;
promuovere iniziative per favorire la comunicazione tra gli operatori sanitari;
predisporre un protocollo sulle modalità di comunicazione specifica degli eventi
avversi;
individuare percorsi diagnostico-terapeutici;
predisporre capitolati di acquisto e acquisizione dei farmaci con particolare attenzio-
ne all'aspetto della sicurezza dei pazienti;
elaborare procedure ad hoc per la gestione delle scorte in farmacia e in reparto;
introdurre tecnologie informatizzate (in base alle risorse economiche e umane);
definire misure di monitoraggio con le quali seguire la terapia sia in termini di effi-
cacia sia di possibili effetti collaterali;
provvedere in modo continuativo al monitoraggio e alla valutazione dell'impiego cor-
retto dei farmaci in relazione anche alla frequenza degli eventi avversi verificatisi;
EdìSES
40 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
prestare particolare attenzione a quegli elementi (mancanza di informazioni, scarsa o
inadeguata comunicazione, calo di attenzione, stanchezza, carenze organizzative) che
favoriscono il verificarsi degli errori.
Tra gli elementi portanti, nella prevenzione degli errori, si colloca in posizione pri-
vilegiata la scheda unica di terapia dove, in accordo con le disposizioni vigenti in tema
di privacy, vengono riportate dal medico tutte le informazioni necessarie per l'indivi-
duazione della terapia e dall'infermiere ciò che è stato effettivamente somministrato,
apponendo la propria firma o sigla, tale da consentire la tracciabilità.
La segnalazione degli "eventi sentinella" deve essere favorita tramite specifiche pro-
cedure aziendali e, inoltre, vanno previsti programmi aziendali di formazione che
includano periodi di addestramento del personale coinvolto nelle attività di gestione
del farmaco.
La formazione, conclude il documento del Ministro, dovrebbe comprendere l'analisi
di casi clinici per aumentare la consapevolezza sull'argomento e sulle possibili con-
seguenze e, possibilmente, l'istituzione di gruppi di lavoro multidisciplinari per una
migliore comprensione delle problematiche relative al farmaco da diversi punti di vista.
Nel caso di utilizzo di sistemi informatizzati, l'Azienda deve addestrare il personale
ed effettuare periodiche verifiche.
3.2.3 lf piano di assistenza individualizzato
Il piano di assistenzia individuale (PAI) consiste nell'elaborazione di un piano di assi-
stenza personalizzato, presso strutture residenziali e semiresidenziali o domicilio, che
tenga conto delle necessità individuali dell'assistito (anziano, ammalato o disabile) e
della sua famiglia.
La persona, presa in considerazione nella sua globalità, è posta all'attenzione di un
team multidisciplinare che lavora per mettere a fuoco i suoi bisogni, scandagliare la
sua storia, conoscere le sue potenzialità e le sue aspettative e predisporre interventi
appropriati affinché i bisogni vengano soddisfatti e le potenzialità residue incoraggiate
e rafforzate.
Scopo del PAI dunque è il mantenimento o il conseguimento dell'autosufficienza e
del benessere. Al raggiungimento di questo obiettivo concorrono la conoscenza dei pro-
blemi e delle capacità residue dell'assistito e, ovviamente, la conoscenza delle possibilità
offerte dai diversi tipi di intervento (farmacologico, fisioterapico, animativo, ecc.), oltre
alla capacità di offrire un ambiente in grado di supportare il deficit dell'assistito. Sia al
momento della messa a punto del piano che a ogni rivalutazione successiva e/o periodica
del PAI entrano in gioco figure professionali (medico, infermiere, fisioterapista, OSS)
chiamate a contribuire agli obiettivi prefissati.
Si passa, in questo modo, da un'organizzazione lavorativa in cui singoli operatori
sono responsabili di eseguire semplici mansioni ad una visione più strutturata, in cui
le responsabilità sono finalizzate alla realizzazione di un progetto di più ampia portata.
Le fasi della pianificazione del PAI sono:
conoscenza della persona attraverso la raccolta dati e l'osservazione;
valutazione e identificazione dei bisogni assistenziali;
determinazione degli obiettivi;
definizione degli interventi;
EdiSES
Capitolo 3 L'organizzazione del lavoro sociosanitario 41
e attuazione ed esecuzione degli interventi previsti;
valutazione dei risultati.
Il PAI, sia nella stesura preliminare che in quella definitiva, deve essere sempre ac-
cessibile e consultabile da qualsiasi operatore lavori direttamente con l'assistito. I fa-
miliari, seppure non necessariamente inseriti nel gruppo di lavoro, vengono informati
degli obiettivi definiti e degli interventi programmati, e possono collaborare alla buona
riuscita del progetto assistenziale, fornendo, all'occorrenza, suggerimenti e rilievi criti-
ci e supportando concretamente la gestione.
Qualunque operatore è libero di chiedere una riunione d'équipe per rivalutare il PAI
a seguito di elementi importanti rilevati.
3.2.4 le scale di valutazione
Una valutazione globale dello stato di salute, che analizzi in modo oggettivo, det-
tagliato e omogeneo l'impatto che i problemi fisici, psicologici, relazionali e sociali
esercitano sullo stato funzionale (altro possibile oggetto della valutazione è il rischio
di lesioni da decubito), è di gran lunga più importante di una semplice lista di diagnosi
o deficit.
L'analisi delle condizioni del paziente, condotta sulla base di parametri ben defini-
ti, costituisce un elemento di dialogo tra professionisti, suggerisce chiare indicazioni
sull'andamento dello stato generale del paziente e consente l'utilizzo di dati chiari e
confrontabili per la trasmissione di informazioni.
A questo scopo servono gli indici assistenziali e le scale di valutazione, strumenti
standardizzati e validati che esplorano gli aspetti clinici e funzionali dell'assistito con
lo scopo di rilevarne e quantificarne i problemi, definire l'intervento più appropriato
e personalizzato per risolverli, misurare i risultati ottenuti, comunicare in modo og-
gettivo agli altri operatori della rete clinico-assistenziale le informazioni, individuare
all'occorrenza l'intervento assistenziale più adatto alla dimissione.
Le scale di valutazione 3:
e misurano;
fotografano;
• creano un punto di partenza;
consentono il confronto e la comparazione;
consentono l'utilizzo da parte di rilevatori diversi (linguaggio standard);
e aiutano le équipe a rivedere le modalità di approccio;
orientano le scelte;
verificano i cambiamenti nel tempo.
Semplicità nella somministrazione, comprensibilità e affidabilità rappresentano le
caratteristiche tipiche di questi strumenti che permettono di misurare il fenomeno og-
getto d'indagine nella sua intera variabilità, anche alle più basse intensità. Caratteristiche
ulteriori sono l'attendibilità incrociata (rilevazioni indipendenti devono dare il mede-
simo risultato) e la stabilità (rilevazioni ripetute devono dare lo stesso risultato a parità
di condizioni).
3 L01 D., L'infermiere e le scale di valutazione: conoscenza, opponunità e prospettive (Dispensa).
EdiSES
 42 Parte Prima Leg1slaz1one e aspetti organizzativi Capitolo 3 L'organizzazione del lavoro sociosanitario 43

Alcune delle scale di valutazione più conosciute e utilizzate sono: 3.2.5 La cartella infermieristica
la scala di Norton (1962, UK), che utilizza le seguenti categorie: La cartella infermieristica, formalmente riconosciuta dal decreto del Presidente della
- condizioni fisiche; Repubblica n, 384/1990, è lo strumento mediante il quale l'infermiere documenta il
- stato mentale; processo di assistenza infermieristica, in particolare la pianificazione dell'assistenza e
- deambulazione; la sua attuazione 5, Al suo interno devono essere registrati i dati raccolti, le diagnosi
- mobilità; infermieristiche individuate, la pianificazione, l'attuazione degli interventi previsti e la
- incontinenza; loro valutazione6.
la scala di Gosnell (1973, USA), che deriva dalla precedente, ma la modifica perché Essa facilita le decisioni in merito ai bisogni sanitari immediati del paziente, non-
a!la categmia Condizioni fisiche sostituisce quella di Stato nutrizionale e alla catego- ché ai suoi bisogni di continuità assistenziale in caso di cure di urgenza e/o emergenza
na lncontznenza quella di Continenza e inoltre aggiunge dati demografici del pazien- praticate al momento dell'accettazione, Tuttavia, acquista valenza anche come fonte
te, dati sull'ammissione e sulla dimissione, sulla diagnostica clinica e la valutazione documentaria indispensabile per il conseguimento degli obiettivi strategici in materia
dell'aspetto della cute, il peso, l'altezza, i segni vitali e i farmaci assunti; di gestione, organizzazione e valutazione della qualità dei servizi.
la scala di Braden (1982, USA), che esamina i seguenti sei parametri: Ne sono elementi essenziali:
- percezione sensoriale; la raccolta di dati anamnestici;
- umidità cutanea; la pianificazione degli interventi;
- attività (grado di attività fisica); il diario infermieristico;
- mobilità; le schede della terapia, dei parametri vitali e degli esami diagnostici;
- alimentazione; la valutazione dell'assistenza prestata all'utente.
- frizione e scivolamento;
Costituendo parte integrante della cartella clinica, la cartella infermieristica deve
la scala di Waterlow (1984, UK), nella quale vengono valutati: essere redatta chiaramente, con puntualità e diligenza e contenere dati oggettivi
- corporatura (rapporto peso/altezza); sull'andamento della condizione patologica e sulle attività diagnostiche terapeutiche
- aspetto della cute; realizzate. L'infermiere risponde della sua compilazione sia sul piano professionale che
- sesso ed età; su quello normativo.
- continenza; La cartella infermieristica costituisce atto pubblico in senso lato, per cui ha valenza
- mobilità; probatoria sul piano legale. La sua compilazione deve rispettare i seguenti criteri:
- nutrizione;
veridicità dei fatti registrati;
- presenza di particolari elementi di rischio (per esempio, malnutrizione, deficit neu-
rologico, ecc.); completezza in ogni sua parte;
chiarezza (grafia comprensibile, terminologia appropriata);
la scala di Knoll (1985, USA), che valuta i seguenti otto parametri: pertinenza.
- stato di salute generale;
- stato di coscienza; Commette il reato di falso materiale in atto pubblico, punito dall'art. 476 del
attività; codice penale, l'infermiere che cancella o corregge in maniera fraudolenta dati già do-
mobilità; cumentati. Commette il reato di falso ideologico in atto pubblico, punito dall'art. 479
- incontinenza; del codice penale, l'infermiere che inserisce dati non veritieri.
- alimentazione;
- assunzione di liquidi per os; 3.2.6 La cartella clinica
- malattie predisponenti. La cartella clinica "è il fascicolo nel quale si raccolgono i dati anamnestici e obiettivi ri-
Al di là delle specificità, l'obiettivo comune è permettere a tutti i professionisti sa- guardanti la persona ricovemta, quelli giornalien· rnl decorso della malattia, i risultati ed
nitari di operare in maniera congiunta nell'interesse primario del paziente. Da qui "la infine la diagnosi della malattia che ba condotto la persona in ospedale" (Guzzanti, Tripodi
necessità_ di una sintassi comune, che riconduca ad un linguaggio e a strumenti di riferimento 1996).
cond1vm: quando la raccolta dati è integrata dall'uso di scale di valutazione e di indici assisten-
ziali il liizg11aggio risulta standardizzato e i concetti sono esplicati in modo più o meno dettaglia-
to nelle varzabtlt da rilevare, favorendo la condivisione"4 •
5 l'v1anuale della cartella clinica, Regione Lombardia, Direzione Generale 2°, edizione 2007.
4
SANTULLO A., Le scale di valutazione in sanità, McGraw-Hill, 2008. 6 AA.Vv., Quaderno del mwsing di base, Nettuno, Parma, 1993.

Rdi&'ES RdiSRS
 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
44
Essa fornisce pertanto la prova legale delle attività che riguardano l'assistenza al pa-
ziente. Se accuratamente documentata, essa è la prova attestante, in un'eventuale lite
giudiziaria, ciò che è esattamente accaduto al paziente.
I tipi di documenti che costituiscono la cartella in un'istituzione sanitaria sono de-
terminati dall'istituzione stessa e/o dalla legislazione in vigore. Nella tabella seguente
si descrive il contenuto di documenti che si trovano generalmente nella cartella del
paziente.
Frontespizio Dati anagrafici nome, numero identificativo del ricovero, indirizzo, numero
d1 telefono, data e luogo d1 nascita, sesso, etnia, stato CIVIie, religione, nome
e indirizzo de, familiari pross1m1, numero della tessera sanitar,a o codice
fiscale, data, ora, tipo di ricovero
Dati e/mio: d1agnos1 d1 ingresso, numero del DRG all'ingresso, d1rett1ve antici-
pate del paziente (se dichiarate)
Dati d1 d1m1ssione (compilati dal medico alla dimissione del paziente) nome
del medico curante, ora e giorno della d1m1ss1one, diagnosi prinopale e
secondarie, cause esterne correlate al codice della lesione, procedure e dati,
medico chirurgo, d1spos1zioni del paziente
Anamnesi clinica ed esame fisico Descrizione del disturbo principale, malattie passate e presenti, storia familia-
re e personale del paziente, anamnesi patologica recente, risultati dell'accer-
tamento medico relativi ai vari organi e apparati
Accertamento infermieristico Dati raccolti attraverso l'intervista e l'accertamento medico
all'ingresso
Prescrizioni Prescrizioni verbali o scritte da parte dei medici, al fine di prendere in carico
il paziente, guidarlo verso il percorso diagnostico-terapeutico e condurlo alla
dimissione
Rapporto d1 consulenze Risultati di un medico la cui opinione è stata richiesta da un altro medico per
valutare e/o trattare il paziente
Diario medico Fornisce una relazione pertinente e cronologica del decorso del paziente in
ospedale e documenta ogni cambiamento di condizione e risposta al tratta-
mento. Può contenere giudizi clinici d1 altri membri dell'équipe (per esempio,
dietologo o assistente sociale)
Risultati di laboratorio Risultati dei test di laboratorio prescritt'I dai medici
Risultati di radiologia Referti del servizio diagnostico di radiologia
Medicina nucleare Descrive studi diagnostici e procedure terapeutiche eseguite usando agenti
rad1ofarmaceut1c1
Foglio di grafica Vari parametri vitali, tra i più comuni: FC, FR, PA, TC; possono anche include-
re peso, dieta, entrate e uscite di liquidi
Piano di assistenza infermieri- li piano di trattamento include le diagnosi infermieristiche o l'elenco de,
stico problemi, obiettivi del paziente, interventi, valutazione
Note progressive Espongono dettagliatamente l'assistenza e i trattamenti forniti, le risposte del
paziente al piano di assistenza e ai trattamenti, il raggiungimento dei risultati
attesi. Non sono un duplicato de, fogli di flusso (se usati)
Foglio di flusso Contiene tutti gli interventi d1 routine che possono essere 1nd1cat1 con un
segno d1 spunta o con altri metodi s1mi11
(segue)
EdiSES
Capitolo 3 L'organizzazione del lavoro sociosanitario 45
Indica tutti i farmaci somministrati: orali, topici, per via iniettiva, per inala-
Foglio di terapia
zione e per via infusiva in un unico sito; comprende data, ora, dosaggio, via
di somministrazione e nome del professionista che somministra i farmaci.
Farmaci prescritti di routine, al bisogno e a dosi singole hanno generalmente
sezioni separate
Consenso informato Al ricovero. dà all'1st1tuz1one e al medico il permesso d1 trattare il paziente
Chirurgico spiega le ragioni e la natura del trattamento, 1rischi, le compli-
canze, le forme alternative di trattamento, il non trattamento, le conse-
guenze della procedura. Di solito il consenso al trattamento chirurgico e
all'anestesia sono separati per dividere le responsab1l1tà
Alle trasfusioni d1 sangue: dà il permesso di somministrare sangue o derivati
del sangue
Altro. consenso informato spec1f1co per alcune procedure, per partecipare a
progetti d1 ricerca, per fotografie
Registrazione dell'aspetto edu- Descrive le istruzioni date al paziente, alla sua famiglia, ai caregiver e la
cativo del paziente risposta di apprendimento
Registrazione del team assi- Usata per la terapia respiratoria, fisica, per la dieta, quando i progressi medici
stenziale sono usati solo da, medici
Lettera di dimissione infermie- Contiene un breve riassunto di cure fornite, farmaci, aspetti educativi e altre
ristica istruzioni (per esempio, data del controllo), stato e modalità di dimissione
P1an1ficazione alla dimissione e Revisione degli eventi descnvent1 lo stato morboso del paziente, indagine
sommano (studi diagnostici), trattamenti, risposte e cond1zion1 alla dimissione Sono
incluse le istruz1on1 e la pianificazione per 11 controllo
Altri documenti Possono essere o meno presenti nella cartella clinica (relazione operatoria,
dì anestesia, patologica, documenti di trasfusione, relazione di riabilitazione,
percorso critico, relazione di contenzione e report autoptico)
La cartella clinica risponde soprattutto all'esigenza di registrare, in modo progres-
sivo, contesto e dettagli dell'iter decisionale cui il paziente viene sottoposto durante il
ricovero, ma è anche importante in quanto7:
rappresenta la base informativa essenziale per il decision-nzaking e per la continuità
assistenziale, consentendo la tracciabilità delle azioni svolte in merito a responsabilità
cronologia-modalità d'esecuzione;
facilita l'integrazione di competenze multiprofessionali;
consente di adempiere a obblighi di legge, codici deontologici, linee guida regionali
e nazionali;
consente di effettuare valutazioni d'appropriatezza delle prestazioni sanitarie, dell'at-
tività assistenziale e interventi di audit clinico;
è utilizzabile per interventi di risk management;
rappresenta uno dei punti essenziali per attività di accreditamento e certificazione;
è uno strumento importante per studi scientifici, ricerca clinica ed epidemiologica;
ha un ruolo importante per la valorizzazione delle attività sanitarie;
7 Regione Piemonte -ASL T02 - Linee d'indirizzo per la corretta tenuta della documentazione
sanitaria.
EdiSES
46 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi Capitolo 3 L'organizzazione del lavoro sociosanitario 47

' può rivestire un ruolo importante quale strumento di formazione e aggiornamento pie, abitudini di vita, eventuali problemi
per gli operatori sanitari. familiari o sociali, oltre a un'anamnesi
La cartella clinica è un documento riservato e deve essere letta esclusivamente ostetrico-ginecologica per la donna.
dagli operatori incaricati di prestare assistenza al paziente. Ciò nondimeno, può essere Tra le numerose possibilità fornite
usata dai ricercatori per determinare se il paziente risponde ai criteri di ricerca per da questo strumento, le più interessanti
sono:
essere incluso in un determinato studio. La cartella non deve essere lasciata in posti
accessibili a tutti e dopo la consultazione deve essere mantenuta in un luogo idoneo a la gestione unitaria e coerente dei dati
conservarla o nell'archivio. di tipo anagrafico-amministrativo,
anamnesici e relativi ai contatti avuti
3.2. 7 La cartella clinica integrata con le varie strutture delle ASL;
l'identificazione del paziente secondo
L'esigenza di una documentazione sanitaria integrata nasce dai limiti posti dalla tradi- criteri di selezione. La cartella, in-
zionale cartella clinica, Infatti, l'assistenza prestata alla "persona con problemi di salute" fatti, si inserisce in un più ampio SIS
comporta sempre più spesso l'attivazione di percorsi clinico-assistenziali in cui operano (Sistema Informativo Sanitario) e con-
contemporaneamente diverse figure professionali (medici, infermieri, tecnici, ecc.). sente di prendere visione dei risultati
La cartella clinica integrata permette la registrazione puntuale e dettagliata di tutto
prodotti dal reparto interessato e di
il percorso terapeutico-assistenziale in un'ottica multidisciplinare. Ciò rende possibile metterli a disposizione per le fasi suc-
la ricostruzione del processo di cura, l'integrazione delle informazioni, la successio- cessive della gestione;
ne cronologica, la rapida individuazione di problemi e soluzioni, la tracciabilità degli l'inserimento, da parte del medico cu-
atti sanitari compiuti, ecc. Si tratta, dunque, di uno strumento operativo concepito per rante, di prescrizioni farmacologiche,
favorire il confronto tra i vari professionisti e, di conseguenza, un approccio olistico
che possono essere gestite da un even-
all'ammalato, con differenti profili di responsabilità cliniche e gestionali. tuale modulo software specifico.
Segnatamente, la cartella clinica integrata ha le seguenti finalità:
La cartella elettronica può adeguarsi
,. promuovere una cultura professionale che attribuisca un valore innovativo alla docu-
a diversi modelli:
mentazione sanitaria, in termini di completezza, interdisciplinarietà, integrazione e
sicurezza, nei confronti del paziente, degli operatori e dell'organizzazione; ' orientata al tempo: i dati sono raccolti e
Il Fascicolo Sanitario Elettronico
Nell'ambito della sanità in rete, la realizzazione del
Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) rappresenta un
salto culturale di notevole importanza 11 cui ele-
mento chiave ns1ede nel considerare il FSE non so-
lo come uno strumento necessario a gest1re e sup-
portare I processi operativi, ma anche come fattore
abilitante al miglioramento della qualità de, servIz1
e al contenimento s1gnificat1vo de, costi
Il FSE ha come obiettivo quello di fornire a, med1c1, e
più in generale ai clinici, una visione globale e unifica-
ta dello stato di salute dei singoli cittadini. Esso con-
tiene eventi sanitari e documenti di sintesi, organiz-
zati secondo una struttura gerarchica paziente-centri-
ca, che permette la navigazione fra I documenti clinici
1n modalità differenti a seconda del tipo di indagine
t:orizzonte temporale di riferimento è l'intera vita del
cittadino All'interno del FSE, inoltre, è fondamenta-
le che sia contenuta una sintesi della storia clinica del
paziente, 11 Patient Summary, allo scopo di rendere
fruibili in maniera ottimale le informazioni necessarie
Al fine d1 favorire la qualità, il monitoraggio, l'ap-
propriatezza nella dispensazione dei medicinali e
l'aderenza alla terapia ai fini della sicurezza del pa-
ziente, è prevista l'istituzione del dossier farmaceu-
tico quale parte specifica del FSE, aggiornato a cu-
ra della farmacia che effettua la dispensazione
Nel FSE confluisce il consenso o il diniego alla do-
nazione degli organi.
(Fonte Ministero della Salute)

promuovere il processo di integrazione interprofessionale, con particolare riferimen-
to alla trasmissione delle informazioni riguardanti il percorso di cura e la continuità
tra i diversi settori assistenziali.
Come ogni altro documento sanitario, la cartella clinica integrata deve essere redat-
ta nel rispetto dei seguenti criteri: tracciabilità, chiarezza, accuratezza e appropriatezza,
veridicità, attualità, pertinenza e completezza.
3.2.8 la cartella clinica elettronica
Tra gli strumenti resi disponibili dal processo di informatizzazione della samta,
la cartella clinica elettronica (Electronic Medicai Record, EMR) è presto divenuta
un indispensabile strumento di lavoro, nonché di miglioramento delle possibilità
assistenziali.
Essa permette al professionista sanitario:
di conoscere con immediatezza i dati anamnestici e le terapie in corso;
' di fornire con una certa rapidità certificati e ricette ripetibili;
di seguire nel tempo i problemi e partecipare a indagini epidemiologiche.
Le informazioni di base devono includere, oltre ai dati del paziente, le notizie con-
cernenti la sua attività lavorativa, eventuali allergie, vaccinazioni, sieropositività, tera-
presentati in ordine temporale;
orientata alla sorgente: i dati sono raccolti e presentati in funzione dell'ambiente o del
contesto di rilevamento; all'interno dell'ambiente sono ordinati temporalmente;
orientata al problema: i dati sono raccolti e presentati in funzione del problema, cioè
organizzazione temporale in una classificazione per problemi.
Nel nostro Paese, la cartella elettronica non è considerata di proprietà delle ASL,
come in altri Paesi, ma del medico curante, che ha facoltà di trasmetterla a specialisti,
sostituti, medici ospedalieri coinvolti nella cura del paziente.
3.3 La Carta dei Servizi Pubblici Sanitari
Al fine di garantire la qualità dell'assistenza sanitaria nei confronti della generalità dei
cittadini, il decreto legislativo n. 502/1992 ha introdotto in via ordinaria, nell'ordina-
mento sanitario italiano, il metodo di verifica e revisione della qualità e della quantità
delle prestazioni, nonché del loro costo.
L'art. 14 conferisce al Ministro della Salute il potere di emanare d'intesa con le
Regioni, alle quali spetta l'esercizio dei poteri di vigilanza, un decreto sui contenuti e
sulle modalità di utilizzo degli indicatori di qualità dei servizi e delle prestazioni sani-
tarie con particolare riferimento:
alla personalizzazione e all'umanizzazione dell'assistenza;

EdiSES EdìSES
48 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi Capitolo 3 L'organizzazione del lavoro sociosanitario 49

al diritto dell'informazione; , non lasciare spazi fra le voci;

alle prestazioni alberghiere; , se si commette un errore di scrittura, usare una singola linea per barrare l'errore, poi
all'andamento delle attività di prevenzione delle malattie. porre data, orario e firma della correzione (come indicato dalle direttive aziendali),
evitando cancellature, croci o uso di correttori;
In attuazione di questa normativa, il 19 maggio 1995, con decreto del Presidente del
, mai cambiare l'annotazione di un'altra persona, anche se è sbagliata;
Consiglio dei Ministri, è stato adottato lo schema generale di riferimento della Carta
, la prima voce del turno dovrebbe essere fatta presto (per esempio, alle 7.30 del mat-
dei Servizi Pubblici Sanitari, uno strumento, come si legge nel testo del provvedimento,
tino per il turno 7-14, anziché alle 11.30 o alle 12.00); documentare almeno ogni due
essenzialmente volto "alla tutela dei diritti degli utenti: non si tratta di una tutela intesa come
ore, o secondo le direttive aziendali;
mero riconoscimento formale di garanzie al cittadino, ma di attribuzione allo stesso di un potere
usare le virgolette per indicare le affermazioni dirette del paziente (per esempio, "mi
di controllo diretto sulla qualità dei servizi erogati".
sento uno straccio");
Spetta alle Regioni determinare le attività di indirizzo tecnico e programmatico nei
, documentare in ordine cronologico e, se l'ordine cronologico non è usato, spiegare
confronti delle aziende sanitarie in materia di valutazione della qualità delle prestazioni
sanitarie. perché;
, scrivere in modo leggibile;
Le aziende e gli enti del Servizio Sanitario Nazionale, dal canto loro, devono adot-
· usare una penna con inchiostro permanente (l'inchiostro nero è generalmente prefe-
tare e pubblicizzare idoneamente gli standard di quantità e qualità del servizio di cui
ribile perché pennette una migliore fotocopiatura);
assicurano il rispetto, verificando la corretta applicazione degli standard e il grado di
documentare tutte le telefonate in entrata e uscita che sono relative al caso del
soddisfazione degli utenti, ai quali va garantita "la specifica tutela rappresentata da forme
di rimborso nei casi in cui sia possibile dimostrare che il servizio reso è inferioi·e, per qualità e paziente.
tempestività allo standard pubblicato". In caso di documentazione elettronica, le linee guida sono le stesse, ovvero oc-
La tutela si completa con iniziative dirette al superamento degli eventuali disservizi, corre documentare tutto con precisione, in maniera completa e oggettiva. Tuttavia,
con la ricezione dei reclami e con i necessari interventi presso la direzione delle aziende l'utilizzo di sistemi elettronici facilita la compilazione, permettendo anche la compila-
e degli enti. Agli utenti devono essere altresì garantiti, tramite l'istituzione dell'Ufficio zione automatica dei record previsti dalla cartella clinica elettronica, in modo da non
Relazioni con il Pubblico (URP), l'informazione, l'accoglienza, la partecipazione. necessitare di inchiostro e carta, scrivendo in modo leggibile e identificando il compila-
Spettano al Ministro della Salute i poteri di alta vigilanza, nonché la determinazione tore attraverso la firma elettronica. Un operatore non può accedere ai dati sanitari elet-
dei contenuti e delle modalità di utilizzo degli indicatori di efficienza e qualità, con de- tronici di un paziente senza eseguire il login ed entrare nel sistema che, a ogni accesso,
creto da emanarsi d'intesa con la Conferenza Stato-Regioni, sentiti gli ordini e i collegi automaticamente identifica il professionista che accede, la data e l'ora.
competenti.
Nella Relazione sullo stato sanitario del Paese il Ministro della Salute deve rife-
rire in merito alle verifiche dei risultati conseguiti. 3.5 I sistemi informativi
I sistemi di documentazione e di trasmissione dei dati riguardanti l'assistenza al
ziente si sono molto evoluti e sono tuttora in via di perfezionamento. Attualmente
3.4 Come documentare l'assistenza sistemi informativi in uso riflettono i bisogni specifici e le preferenze delle varie
Le strutture sanitarie (ospedale, presidi sul territorio), le unità all'interno della strut- sanitarie.
tura (per esempio, unità operativa di emergenza, unità mediche o chirurgiche) e la Tra i molti sistemi usati per documentare, riportiamo i seguenti:
specificità dei pazienti (per esempio, geriatrici, ginecologici, pediatrici) determinano ' documentazione narrativa;
la specificità della documentazione. Ciò nonostante, la documentazione utilizzata deve documentazione orientata alla fonte;
riflettere il processo di nursing. documentazione orientata ai problemi;
Si elencano di seguito le linee guida generali per la documentazione: documentazione secondo il sistema PIE;
" assicurarsi di aver registrato correttamente il paziente o la cartella e che il nome del documentazione focalizzata;
paziente e il numero identificativo del ricovero siano in ogni pagina del documento; < documentazione attraverso le eccezioni (CBE);
documentare subito dopo la conclusione dell'incontro con il paziente per assicurarsi documentazione informatizzata;
di ricordare i dati (seguire le linee guida della struttura relative alla frequenza delle ' percorso critico.
registrazioni);
datare e specificare l'orario in ogni annotazione;
firmare ogni annotazione col proprio nome e cognome e con le proprie credenziali
professionali, secondo le direttive aziendali;

EdiSES EdiSES
50 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi Capitolo 3 L'organizzazione del lavoro sociosanitario 51

3.5.1 La documentazione narrativa O (Objective data): dati oggettivi (ciò che si è osservato/verificato);
A (Assessnzent): accertamento (conclusioni ottenute sulla base dei dati formulati come
La documentazione narrativa, metodo tradizionale di documentazione infermieristica
problemi del paziente o delle diagnosi infermieristiche);
prima dell'avvento dei fogli di flusso, è un racconto cronologico suddiviso in paragrafi,
p (Pian): pianificazione (risultati attesi: definizione degli obiettivi e degli interventi).
che descrive i trattamenti eseguiti, la risposta del paziente e il suo status (Fig. 3.1).
Essa è il più flessibile di tutti i sistemi e può essere usata in qualsiasi ambiente clini- SOAPIE e SOAPIER si riferiscono a formati che aggiungono:
co, perché mostra in maniera chiara il rapporto tra interventi infermieristici e risposta e I (Implenzentation): attuazione degli interventi;
del paziente, come nell'esempio sottostante. E (Evaluation): valutazione del raggiungimento degli obiettivi del paziente;
R (Revision): revisione (o rivalutazione) del piano assistenziale.
DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA PROGRESSIVA

DATA ORA NOTE PROGRESSIVE Non è necessario effettuare una registrazione su ciascuna voce del formato
J/2/10 16.JO Piu1èl(te, a 6 i pgs( Q/J. · Néu-u;fr~ /4ci!e- /lNé-l(tattJ: 3. SOAP(IER) ogni volta che si documenta qualcosa; comunque, il singolo problema deve
8e,r/an.n,r~ arlt:&l'filfa!'e aswlltto e, r';rtatto. #eaa ,l/al'U clofun 11ra dite, essere annotato ogni ventiquattro ore se la situazione non si risolve o ogni qualvolta la
cl/at'i'-1" a/l-lH!,l"tito l(aa.sw1 e 11/0,/H,f' 1M11r/ta(g M ftb«1'ch cLaJ<o. Ifa /lt'-61NJ.t11
acla,rdare.1,fba"•trPeP f'a.r.s-rS'turte ,i,ra1;.1.•t>e,,.t1Vaoa/J1J 1N A1t,ta.((!
condizione del paziente cambi.
a diiteKlet<.ri.?«fle.ttP. !la el;/lr;,rato 250 tKIlilll'1'ira /t'ì,,pr'i/4. ç.ralla La continuità dell'assistenza è visibile quando il piano di assistenza e gli interventi
11e./;,nl>l'la=l'fo. /,r1wrafJ,tJ10,to a tJ.ti-a,,.fi,re/l'elttJ a (MS't't<-eeru-/J/l'-are compiuti sono documentati nello stesso tempo. La figura 3.2 mostra un esempio di
/;HJlol(rlaJl(e-11tec 4f R,,,; M
documentazione con il formato SOAPIE. Alcuni professionisti sanitari usano questo
3/2/10 1650 ./!6.4ùa.a a 'l'()i,.OJ:e. 1_0.Mea ~ 2..5Q MJ': J'QMMr~i_t,,.ato /Jet' .b6!d,Ca
;l!R,,,;1,1 formato quando scrivono le note progressive.
3/2/10 fì'.-30 [}lé,e c.k lfM a("(.>u-te 11/à. ,raMui ,1/(C///"4 eu(IO. lofun. Cli è ,r(a.ta
I M/Jd,,.ato cp,r,re, (Af'S'/;.t, e N4J!1f'are /Jr1.1'(ll(cll/Jl'rurte 1/f' 11r(Jr/rJ O/JN"ett(J DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA PROGRESSIVA
;1/R,m·M DATA ORA I NOTE PROGRESSIVE
I

Figura 3.1 Documentazione narrativa

Tuttavia, è frequente che la documentazione narrativa non rifletta l'intero processo

di nursing, Ciò può accadere perché i problemi che il paziente presenta sono difficili da
seguire, dal momento che l'informazione non è documentata a sufficienza, o perché i
progressi fatti dal paziente medesimo sono difficili da decifrare.

3.5.2 La documentazione orientata alla fonte e ai problemi

La documentazione orientata alla fonte è una documentazione narrativa eseguita da
ciascun membro dell'équipe di assistenza sanitaria, che registra le informazioni, secon-
do la fonte, in documenti separati. Ogni disciplina usa una cartella separata, per cui la
documentazione spesso finisce per essere frammentaria e non funzionale alla comuni-
cazione interdisciplinare.
La documentazione orientata ai problemi (Problem Oriented l'v1cdical Record, POMR)
impiega un formato logico e strutturato per mettere a fuoco i problemi dei pazienti.
Quattro sono i componenti importanti della POMR:
raccolta dati (in una scheda apposita detta scheda di accertamento);
elenco dei problemi (numerati in base alla priorità);
piano iniziale di trattamento (definizione degli obiettivi, dei risultati attesi, dei biso-
gni di apprendimento e ulteriori dati, se necessari);
osservazioni progressive (documentazione basata sui formati SOAP, SOAPIE o
Figura 3.2 Documentazione con metodo SOAP/E
SOAPIER).
Il formato in cui le note progressive devono essere scritte include i metodi SOAP,
SOAPIE o SOAPIER:
S (Subjective data): dati soggettivi (ciò che il paziente o la famiglia riferiscono);

EdiSES EdiSES
 52 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi Capitolo 3 L'organizzazione del lavoro sociosanitario 53

3.5.3 La documentazione secondo if sistema PIE, la documentazione focalizza- Normalmente il punto focale è il problema assistenziale prioritario, ma può essere
ta e quella attraverso le eccezioni
anche:
Dopo che il formato SOAP ha guadagnato popolarità, è stato sviluppato il sistema di un segno o un sintomo (per esempio, sanguinamento anomalo della vagina);
documentazione PIE (Problenz lntervention Evaluation) per razionalizzare la documen- un cambiamento acuto nella condizione del paziente (per esempio, improvviso au-
tazione. Questo sistema include un piano integrato di assistenza, fogli di flusso, fogli di mento della pressione arteriosa);
valutazione e note progressive. < un comportamento del paziente (per esempio, pianto dopo aver parlato al telefono);
La figura 3.3 mostra un esempio di documentazione secondo il PIE. , una procedura di cura (per esempio, medicazione di una ferita con drenaggio);
DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA PROGRESSIVA un bisogno particolare (per esempio, rinvio della dimissione) (Smith, 2000a).
DATA ORA I NOTE PROGRESSIVE
La documentazione focalizzata rispecchia le fasi del processo di assistenza. I Dati
sono informazioni soggettive e oggettive che descrivono il punto focale; le Azioni sono
gli interventi infermieristici; la Risposta è la reazione del paziente agli interventi (Sm!th,
2000a). Il formato colonna di questo sistema è usato all'interno delle note progressive,
ma si distingue facilmente dalle altre voci.
Infine, la documentazione attraverso le eccezioni (Charting By Exception, CBE) è
un sistema che usa protocolli standardizzati per stabilire quale sia il decorso atteso della
malattia. Solo gli eventi significativi (eccezioni) sono documentati in forma narrativa.
Il presupposto è che i bisogni di assistenza del paziente rientrino nella routine e tra gli
eventi prevedibili, così come i risultati attesi e la risposta del paziente.
La regola "ciò che non è documentato si considera non avvenuto" è sostituita, nel sistema
per eccezioni (CBE), dalla presunzione che, a meno che sia documentato diversamen-
te, sono stati rispettati tutti i protocolli standard e non è necessaria alcuna ulteriore
documentazione.
Figura 3.3 Documentazione secondo il sistema PIE
Il tempo speso per documentare l'assistenza al paziente può essere ridotto. Murphy
(2003) afferma che il CBE, una volta progettato e implementato all'interno di una strut-
La documentazione focalizzata è un sistema di documentazione che usa un for- tura e reso conforme ai requisiti di documentazione statali o locali, non è illegale.
mato colonna per documentare Dati, Azione e Ri.,posta (DAR) (Smith, 2000c) come
illustrato nella figura 3.4. '
3.5.4 la documentazione informatizzata
DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA PROGRESSIVA
DATA I ORA PUNTO FOCALE' NOTE PROGRESSIVE Le strutture sanitarie hanno consolidato da tempo l'utilizzo dei computer per richiede-
J'210 !J{V re test diagnostici e farmaci e per ottenere i risultati dei test. L'uso di sistemi informa-
tizzati per la registrazione dei dati sta prendendo piede più lentamente. In termini sia
temporali sia finanziari, è un impegno enorme per la struttura sanitaria programmare e
realizzare il cambiamento verso la documentazione computerizzata del paziente.
L'informatizzazione pone problemi di lunghezza dei campi, di linguaggio, di ter-
minologia utilizzabile e di sicurezza, soprattutto sotto il profilo della privacy, senza
J '2 10 16·CV contare i costi relativi alla programmazione, all'hardware, al software, ecc.
Il sistema di informazione infermieristico (Nursing lnfornzation System, NIS) è
composto da una serie di programmi che permettono di documentare l'assistenza infer-
mieristica in un foglio elettronico.
Questi sistemi generalmente seguono le componenti del processo di assistenza
o di nursing e, in collaborazione con il sistema di informazione ospedaliero, possono
essere trasformati e adattati alle forme di documentazione della struttura. Esistono
sistemi di aiuto che consentono a infermieri, medici e farmacisti di prendere
ni, mettendoli in guardia su eventuali incompatibilità di farmaci, sull'uso
degli antibiotici (basato sui risultati di colture, di antibiogrammi, di prove
Figura 3.4 Documentazione focalizzata. bilizzazione) e su eventuali reazioni avverse del paziente. Un altro sistema di

EdiSES
 55
Capitolo 3 L'organizzazione del lavoro sociosanitario
54 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi

utilizza i dati dell'accertamento per suggerire possibili diagnosi assistenziali, criteri
per la definizione degli obiettivi e dei risultati attesi e i possibili interventi tra cui se-
lezionare quelli appropriati per il caso specifico. È inoltre disponibile un ~rogramma
per lo spelling di parole mediche.
Quando accanto al letto è disponibile un computer, è possibile documentare imme-
diatamente gli accertamenti sul paziente, le terapie somministrate, gli interventi attuati;
è possibile anche controllare il piano di assistenza e rivederlo, se necessario, controllare
i risultati dei test e molto altro. La tempestività, la completezza e la qualità della docu-
mentazione infermieristica sono notevolmente migliorate.
Oltre che far risparmiare tempo e ottimizzare la precisione delle informazioni la
documentazione computerizzata facilita la leggibilità; immagazzina e ritrova le infor-
mazioni in fretta e facilmente; aiuta a collegare le diverse fonti di informazione del
paziente; usa una terminologia standardizzata, migliorando così la comunicazione tra i
dipar~imenti cleH'assistenz~ sanitari~. Attraverso questi sistemi diventa possibile reperi-
re facilmente e m fretta le 111formaz1oni necessarie nelle diverse occasioni.
Ciò nondimeno possono verificarsi problemi se il sistema di documentazione com-
puterinata non è usato in maniera corretta e se l'informazione sul paziente risulta con-
fusa. Quando le misure di sicurezza e di tutela della privacy sono trascurate, la fiducia
del paziente può essere compromessa. Gli operatori (medici, infermieri, ausiliari) non
devono mai fornire i codici di identificazione ciel computer o la password a nessuno.
Molti sistemi conservano tracce di ciò che ciascun utente ha lasciato nel sistema.
Per prevenire problemi di tal genere, gli utenti devono ricordare di uscire dal pro-
gramma, per evitare accessi non autorizzati da parte di altri. Gli utenti devono anche
seguire i protocolli della struttura per correggere gli errori e stampare copie delle in-
formazioni in luoghi dove gli altri non possono visionarle.
. L'i'.1formazione è temporanea_men_te indisponibile quando il sistema dei computer
e fuon uso, sia per normali serv1z1 d1 manutenzione sia per un guasto improvviso. Il
tempo di acquisizione dei dati può rallentare durante le ore di punta, quando è disponi-
bile un numero eccessivamente ridotto di terminali.
3.6 I moduli per documentare i dati
I moduli per la documentazione comprendono il Kardex, le schede di flusso, le note pro-
gressive e le schede di dimissione. Questi moduli sono studiati per facilitare la custodia
dei dati e permettere un rapido e facile accesso alle informazioni.
3.6.1 Il Kardex
Il Kardex è una scheda sintetica contenente le principali notizie sull'assistenza fornita
al paziente. Tradizionalmente esso non è parte della cartella clinica e viene usato come
punto di riferimento durante il turno e durante la trasmissione delle informazioni nel
cambio turno.
Si presenta in forme, grandezze e tipologie varie, compresa quella creata al compu-
ter, e generalmente contiene le seguenti informazioni:
nome del paziente, età, situazione coniugale, oriemamento religioso, medico, numero di te-
lefono per contattare la famiglia;
, diagnosi mediche, elencate per priorità; . . ,
diagnosi infermieristiche, elencate per pnonta;
,. allergie; . . . . ..
prescrizioni mediche su dieta, terapie, terapia endovenosa, tratta_mentl, _test dia~nost1c1
e procedure (compresi date e risultati), consulenze, orclme cli non nammaz1one, se
appropriato;
attività consentite (limitazioni funzionali, necessità cli assistenza per attività di vita
quotidiana e precauzioni per la sicurezza).
Il Karclex sta progressivamente lasciando spazio al sistema informatizzato.
3.6.2 Le schede di flusso
Le schede di flusso, con colonne verticali od orizzontali pe~ regi:trarc da_t,a, orario, dat!
di valutazione e informazioni sull'intervento, servono per 1dent1ficare pm facilmente 1
cambiamenti nelle condizioni ciel paziente.
Per l'insegnamento al paziente e per la terapia endovenosa s! utilizz~no altre sche-
de, che costituiscono un'altra parte delle schede di flusso. Questi moduli generalmente
contengono una legenda che identifica abbreviazioni approvate per documentare I dati,
perché c'è poco spazio per la registrazione, come esplicitato nella figu,ra ~.5. . . .
Le schede cli flusso devono essere riempite completamente, perche gh spazi bianchi
indicano che qualche cosa non è stato riconosciuto, provato o completato.
Siccome queste schede riducono la sovrabbondanza cli documentazione. nelle n~te
progressive, pur senza sostituirle, esse sono usate come supplemento 111 molti s1stem1 cli
documentazione.
3.6.3 Le note progressive
Le note progressive sono usate per documentare la condizione ciel p_azien~e, 1~ sua rea-
zione agli interventi messi in atto, i problemi, le lamentele, I nsultatl rnggmntl.
I documenti identificati sotto il gruppo note progressive degli znfernueri sono:
le note infermieristiche;
le schede di flusso personali;
i documenti di insegnamento;
la scheda dei parametri vitali;
la scheda per il bilancio idrico;
i formulari speciali (per esempio, fogli di flusso per diabetici o schede per accerta-
menti neurologici).
Le note progressive possono essere sia narrative sia incorporate in una scheda di
flusso standardizzata che completa la SOAP(IE), la PIE, la documentazione focalizzata
e altri sistemi di documentazione.

EdiSES
EdiSES
 V,
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Data
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NUOVA VALUTAZIONE DELLE CONOSCENZE DEL PAZIENTE ORA PAOBLEMA/t NOTE PROGRESSIVE

f! bisogno dél pazletlte dI nuove conoscenze e di Istruzioru è cambiato nelle uttime 24 ore? o Sl o No
I:: sta!o programmalo qualche nuovo test o procedura per 11 paziente oggi? [J Sl O No
Sono state date sp1ega2Ioni? □ Si O No
!! paziente/altra persona dI rilievo dico di capue o Sl O No
DesIdonde!paz1entelR1chIedem1ruzmniC1rca _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

Le necessI1à d01 pu~nl di dImissmne sono cambiale nollo ultime 24 0107 o s, O No

Se sl, consulta 11 ServIz10 socialo e docurnon1a 1! cambiamento qui sollo
QUALSIASI ISTRUZIONE DEVE ESSERE DOCUMENTATA NEL MODULO DI EDUCAZIONE MULTIDISCIPLINARE

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i INIZIALI J;tRMA _[_1t11Z1AU j FIRMA

Figura 3.5 Scheda di flusso relativa ad accertamento e interventi

V,
.....
 58 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi Capitolo 3 L'organizzazione del lavoro sociosanitario 59

3.6.4 La scheda di dimissione

AzlENDA SANITARIA DI ........................... OSPEDALE .................. l_l_l_l_l_l_l_l_l
La documentazione infermieristica di dimissione del paziente consiste in un riepilogo SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA CODICE NOSOGRAFICO 1_1_!_1_1_/_I_I_I_I_I
in cui vengono riportate la patologia e il percorso assistenziale. Un riepilogo narrativo SCHEDA REPARTO
Numero della scheda di reparto I I '
di dimissione nelle note progressive include: Cognome e nome de! paziente
Data e ora d1 ricovero '.gçn·,m·J,Jaoh~,mrr J __ I_ I_ I Data e oro di uscita J~T,c,,::iyJ:,hrr,,,--,;
stato del paziente all'ammissione e alla dimissione; 1 I I_I_I
breve riepilogo dell'assistenza fornita al paziente; Giorni di permesso I__ _ Modalità di dimissione

risultati degli interventi assistenziali ed educativi;

Diagnosi principale di
problemi risolti e ulteriore necessità di assistenza per problemi non risolti, inclusi i reparto '_I __ ,
controlli successivi; Diagnosi concomitanti di reparto

istruzioni al paziente su terapie, dieta, interazione dieta-terapia, attività, trattamenti,

necessità di essere seguito e altre particolari necessità.
Molte strutture usano moduli in cui la dimissione e le istruzioni sono formulate
come un elenco di voci. Il modulo viene duplicato, una copia rimane al paziente e una
viene messa nella documentazione medica. La figura 3.6 riporta un esempio di questo
tipo di modulo. ,
Qs11:1to
I_ I

Intervento chirurgico (o procedura o porto) principale

3.7 I rapporti , I I
strutturo erog-~rlce esterna di effalfua21one dell'intervento

Il rapporto riassume l'attuale informazione critica riguardo alle decisioni cliniche da M~:~.~~~J ~','~: ~:i,~:,7;;'~7c11•:r~:-~·ct:, ,1 1 cu,•d,'
prendere e alla continuità dell'assistenza. Stendere un rapporto, come anche documen-
tare, comporta una grande attenzione al processo di nursing, agli standard assistenziali, Primo Intervento chirurgico (o procedura o parto} secondario

ai principi etici e legali. I I _I I

S!rut!u1a erogatrice esterna d1 effettuazione dell'intervento
Per fare un rapporto verbale in maniera ben organizzata ed efficace, il professionista ~ ~~~~iJst~, ~~~~:J~:t~u~'~o'.~~::~:rc:t~, ,' ~we· •le
sanitario deve porsi le seguenti domande: -'-
~ Al~o 1s1,t,Jto d,
Cosa dire? ks.c::c-co;nd:;:oc;l::;nl:;erv:--:e:;n;;:lo:--:c::;h;;:l,;;:u,:;:;g.,::ic;:;o,;(o~p~ro;;;c:;;e;;;d;;;u,;;;ooo-.=pa;;,rt,,10,i)sseocc:co;;;ndd<oiir1ioo-----------O;;;;a1a'çi;J,'nrT":,:,ca,
Perché dirlo?
I I I I I I
Come dirlo' st~l~r~ ~;o;!ri--;e esterna d1 effettuazione dell'intervento

~ ~tr~';,: ~::'.~~: ~r;.~~~;:,','.~/~~,:,~,a•: :! pZ1\>~le i_, I_

Un altro elemento importante del rapporto è l'ascolto. Il rapporto richiede che cia- I

scuno sia presente per partecipare. Ricevere un rapporto assistenziale permette di svi-
luppare la propria capacità di ascolto.
1. I
Alcune strutture registrano su nastro il rapporto di fine turno. Alcuni dei tipi di rap- S!ru1tura erogat1ice eslema d1 effeliuazione deli'/nlerven1o
~ ~~\~~ st,_tt,JrC n e 'ICCJ("I □·
porto possibili sono il rapporto riassuntivo dello stato di ogni paziente, i rapporti e gli CU'

:_I_ : _l_
ordini telefonici e il rapporto di incidenti (schede di monitoraggio degli eventi avversi).

SUGGERIMENTI PROFESSIONALI : __ . __ I I _'

S!ru!lura erogatnce e~lema di effe!!uonone dell'intervento

Informazioni per il rapporto di cambio turno M~.\'.~~1;~ ~r ,t~_.,a r ( J

1. Nome del paziente, numero della stanza e del posto letto, età e sesso
2. Medico, giorno del ricovero, diagnosi e quals,as, intervento ch1rurg1co
3. Test diagnostici o trattamenti effettuati nelle ultime 24 h, risultati, se d1sponibrlì
I I l_l_:_i
4. Stato generale. ogni cambiamento significativo delle cond1zion1 d1 salute s;r~!:a erogatrice esterna di effettuazione dell'intervento
5. Prescrizioni mediche nuove o aggiornate
6. Diagnosi ipfermieristrche e interventi 1nferm1enst1c1 suggeriti
rn~:~: 1:,~~i:~~~,o~I 7 Fv:vincn

~ Ai:ro 1si1tJ!od
7. Valutazione degli interventi infermieristici
8. Quantità de, liquidi endovenosi somministrati
9. Tempo trascorso dagli ultimi farmaci somministrati al bisogno
10. Notizie utili
Figura 3.6 Scheda di dimissione.

EdiSES
 60 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi

3.8 Il registro operatorio

Si tratta di uno strumento destinato a documentare, attraverso i verbali operatori, il
numero e le modalità esecutive degli interventi chirurgici.
La tenuta del registro è obbligatoria per legge. " "
Copia del verbale operatorio deve essere inclusa nella cartella clinica del paziente, I I
della quale costituisce parte integrante e rilevante.
Il Ministero della Salute ha specificato i requisiti formali e sostanziali di tale docu-
mento. Sotto il profilo formale, il registro deve obbligatoriamente riportare:
e gli elementi identificativi del paziente; 4.1 Concetti generali
la data e l'ora d'inizio e di fine dell'atto operatorio;
L'operatore sociosanitario collabora con l'infermiere e partecipa attivamente al pro-
' il nominativo con indicazione del primo operatore e di quanti altri hanno partecipato
direttamente all'intervento; cesso di assistenza o processo di nursing. . . . . . . .
Il processo di nursing definisce il piano di assistenza inferm1ensuca e mdmzza 11
la diagnosi finale utilizzata e la denominazione della procedura eseguita;
professionista sanitario non solo sul!e n:odalità di realizzazione, ma anche sulle moda-
il tipo di anestesia utilizzata e il nome dei sanitari che l'hanno condotta;
lità di documentazione delle prestaz10111 erogate.
e la descrizione chiara e sufficientemente particolareggiata della procedura attuata;

la sottoscrizione almeno da parte del primo operatore. Il primo riferimento al nursing come "processo" è presente in un articolo di giornale
scritto da Lydia Hall nel 1955, ma la terminologia "processo di nursing" non è mai stata
Quanto ai requisiti sostanziali, essi sono da identificare: largamente impiegata fino alla fine degli anni Sessanta (E~el~a~ & Mandle, 2002). .
nella veridicità (per correzioni di errori procedere analogamente alla cartella clinica); Johnson (1959), Orlando (1961) e \Viedenbach (1963) s1 '.1fenvano a u~ processo d1
nella completezza; nursing composto da tre fasi: accertamento, programmazione e valutaz10ne. Yura e
nella chiarezza. \Valsh (1967) identificarono, invece, quattro fasi del processo di nursing:
Se all'intervento partecipano più équipe chirurgiche, nel verbale dovranno essere I. accertamento;
annotati i dati utili a individuare i professionisti e le azioni a essi ascrivibili, svolte du- 2. pianificazione;
rante l'intervento. 3. attuazione;
4. valutazione.
La terminologia diagnosi iiifennie1·istica fu usata per la prima volta da Fry (1953!. Dop~
il primo incontro con il gruppo dell'Associazione Nord Americana ~er le D1agnos1
Infermieristiche (North American Nurnng D1agnos1s Assoc1at10n - NANDA) nel 1974, la
diagnosi infermieristica fu aggiunta quale fase separata nel processo di nursing.
Ora le fasi del processo di nursing sono:
1. accertamento;
2. diagnosi;
3. pianificazione e identificazione dei risultati attesi;
4. attuazione;
5. valutazione.
Sebbene queste fasi siano costruite l'una sull'altra, esse non sono disposte in modo
lineare: ogni fase si sovrappone alle precedenti e alle successive (Fig. 4.1). . .
Il nursing è un processo dinamico e richiede creatività nella sua_ applic_az1one. ~e fasi
sono sempre le stesse per ogni ambito clinico, ma la loro correlaz10ne e 1 '.1sultat1 son~
sempre differenti in relazione alla tipologia di paziente. Il processo è applicabile a tutti
i pazienti, indipendentemente dalla loro età e dall'ambito clinico.

EdiSES
 62 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi Capitolo 4 Il processo d1 assistenza 63

Valutazione interpretazione dei dati;

!i
Attuazione
documentazione dei dati.
Tutti i passaggi descritti devono essere rispettati, in quanto un accertamento non
!l
Pianificazione e identificazione dei risultati attesi
completo potrebbe compromettere le successive fasi del processo di nursing.
Lo scopo è identificare i comportamenti che influiscono sulla salute e i relativi pro-
blemi, reali e/o potenziali. L'accertamento permette di verificare le abilità funzionali
!l
Diagnosi
del paziente, l'assenza o la presenza di disfunzioni, le normali attività di vita quotidiana
e lo stile di vita.
li
Accertamento
Identificando i punti di forza del paziente, si acquisiscono informazioni sulle capa-
cità, sui comportamenti e sulle abilità residue che il paziente può usare durante il pro-
cesso cli cura e di guarigione. Inoltre, l'accertamento offre l'opportunità di creare con
Figura 4.1 Processo d1 nursing. l'assistito un rapporto interpersonale e terapeutico. Durante questa fase, l'ammalato
può discutere con il personale infermieristico e sociosanitario sui temi e sugli scopi
del piano assistenziale.
Le informazioni necessarie all'accertamento sono generalmente determinate
Il nursing olistico dall'ambito clinico assistenziale e dalle necessità del paziente.
Lo scopo del nursing olistico è "favorire la guarigione dell'intera persona dalla nascita alla morte" (Ame-
Tre sono i tipi cli accertamento: generale, mirato e continuo.
ncan Hohst,c Nurses Assocìatwn - AHNA, 2004)
11 termine olistico deriva dalla parola greca holos, che significa "tutto, intero" La salute olistica considera
L'accertamento generale fornisce i dati fondamentali, comprese l'anamnesi com-
1van aspetti - f1s1co, intellettuale, soc10-culturale, ps1colog1co e spmtuale - della vita d1 una persona co- pleta e la valutazione dei bisogni reali. Perciò include l'accertamento della salute fisica
me un tutt'uno integrato Questi cinque aspetti non possono essere separati o isolati; qualsiasi cosa 'inci- e psico-sociale ciel paziente, la percezione della salute, la presenza di fattori di rischio e
da su un aspetto della vita di una persona influisce anche sugli altn Vanno sempre considerati l'ambien- le capacità di farvi fronte. Esso è preferibile quando si tratta di determinare le necessità
te in cui la persona vive e le modalità con cui essa 1nterag1sce con quell'ambiente
assistenziali, in modo particolare nei primi approcci.
Gli infermieri e gli operatori sociosanitari devono capire come integrare questi aspetti della vita al-
lo scopo d1 aiutare I paz1ent1 nel processo d1 guarigione Il "prendersi cura" è spesso differente dalla cu-
Di solito l'accertamento generale viene effettuato al momento del primo accesso in
ra Sebbene a volte sia possibile curare una malattia, mentre altre volte no, ti "prendersi cura" è sem- una struttura sanitaria. I cambiamenti nello stato cli salute ciel paziente possono essere
pre possibile e una delle sue componenti pnnc1pal1 è l'assistenza Qu1nd1, lo scopo dell'assistenza olisti- misurati confrontandoli con questi dati.
ca è ti "prendersi cura" I limiti cli tempo o particolari circostanze possono richiedere di abbreviare il tempo
Tra le modalità olistiche più frequentemente usate nel nursing elenchiamo le seguenti
·· biofeedback,
per la raccolta dei dati, come si verifica nell'accertamento mirato, che è circoscritto
eserc1z10 e movimento, ai rischi potenziali, ai bisogni particolari o agli interessi legati all'assistenza sanitaria.
stabilire ob1ett1v1, Non essendo dettagliato come l'accertamento generale, esso è in genere utilizzato per
buonumore e nso; i brevi ricoveri programmati (per esempio, centri di chirurgia ambulatoriale e pronto
, lavoro d1 fantasia, soccorso), in aree specialistiche, come nell'ambito della salute mentale, nel travaglio e
massaggi;
ludoterapia;
nel parto, oppure per screening su problemi specifici o particolari fattori cli rischio.
preghiera; Dopo che i problemi sono stati identificati durante la raccolta completa o mirata cli
tocco terapeutico. dati, si passa all'accertamento continuo, che include un monitoraggio sistematico di
specifici problemi. Questo tipo cli accertamento estende la raccolta e permette cli veri-
ficare la validità dei dati ottenuti durante l'accertamento iniziale. Il monitoraggio siste-
matico consente di determinare la risposta del paziente agli interventi infermieristici e
4.2 !.'.accertamento di identificare qualsiasi altro problema.
Sebbene i dati siano raccolti eia una varietà di fonti, il paziente è considerato la fonte
L'accertamento comprende la raccolta sistematica, la verifica, l'organizzazione, l'inter-
primaria (il principale fornitore cli informazioni). Bisognerebbe raccogliere tutte le
pretazione e la documentazione dei dati.
informazioni possibili dal paziente, servendosi sia delle tecniche cli intervista sia delle
La completezza e la correttezza dei dati sono direttamente collegate alla precisione
procedure cli accertamento fisico. Tutte le altre fonti informative sono considerate fonti
delle fasi \he seguono. L'accertamento, dunque, comprende i seguenti punti:
secondarie e includono i membri della famiglia, altri operatori sanitari e le cartelle
raccolta dei dati da diverse fonti; mediche.
validazione dei dati; Le informazioni raccolte attraverso l'accertamento sono di due tipi: soggettive e
organizzazione dei dati; oggettive. I dati soggettivi (chiamati anche "sintomi") provengono dal punto cli vista

EdiSES EdiSES
 Capitolo 4 Il processo di assistenza 65
64 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi

del paziente (a volte della famiglia) e comprendono percezioni, sentimenti e interessi. Il analisi è necessaria una valutazione iniziale dei bisogni fisiologici, seguita dalla valuta-
metodo principale per la raccolta dei dati soggettivi è il colloquio. L'anamnesi fornisce zione dei bisogni posti ai livelli più alti.
una grande quantità di dati soggettivi. Modello biologico. Si tratta di un modello che organizza la raccolta dei dati in base
I dati oggettivi (chiamati anche "segni") sono dati osservabili e misurabili e sono alle funzioni dei tessuti e degli organi nei vari apparati corporei (per esempio, apparato
ottenuti sia attraverso le tecniche di valutazione messe in atto durante l'esame fisico sia respiratorio, cardiovascolare, gastrointestinale).
attraverso i risultati dei test diagnostici e di laboratorio. I medici spesso usano questo modello, che per tale motivo viene anche chiamato
Nella tabella che segue si forniscono esempi di dati soggettivi e oggettivi. "modello medico".
Modello funzionale di salute. Elaborato da Marjory Gordon (1998), questo modello
fornisce una struttura per la raccolta dei dati incentrata su undici schemi funzionali di
DATI
salute. Le aree raggruppano le informazioni sui modelli abituali del paziente e qualsiasi
Un maschio africano di 79 anni arriva al pronto soccorso perché non può muovere il braccio sinistro. Il paziente eventuale cambiamento al fine di determinare se l'attuale risposta del paziente è fun-
riferisce: "è accaduto circa un'ora fa, quando il mio mal di testa è peggiorato. Ora ho nausea e vertigini"
L'operatore sanitario rileva i parametri v:tali - temperatura 37°C; frequenza cardiaca 100 b/m; frequenza respira- zionale o disfunzionale.
tona 28/m; pressione arteriosa: 200/102 mmHg - e osserva che il paziente non può muovere il braccio sinistro e Per esempio, il modello di "eliminazione" viene applicato a chi presenta episodi di
che il suo viso è arrossato. diarrea molte volte alla settimana. La raccolta dei dati dovrebbe mettere a fuoco le
DATI SOGGETTIVI DATI OGGETTIVI abitudini di eliminazione, la dieta e l'assunzione di liquidi prima che si sia presentata la
Mal di testa T 37, FC 100
diarrea e l'effetto di qualsiasi cambiamento sullo stile di vita e sulle capacità funzionali
Nausea FR 28, PA 200/102
del paziente.
Gli undici modelli sono:
Vertigini Non può muovere il braccio sinistro
Viso arrossato
I. percezione e gestione della salute;
2. nutrizione e metabolismo;
I dati oggettivi possono aggiungersi o convalidare i dati soggettivi. 3. eliminazione;
La validazione è un passaggio critico che previene fraintendimenti, omissioni e 4. attività ed esercizio fisico;
conclusioni affrettate. Il processo è particolarmente importante nel caso in cui le fonti 5. modello cognitivo e percettivo;
siano considerate inattendibili, come quando il paziente è confuso o incapace di comu- 6. riposo e sonno;
nicare. Se due fonti forniscono dati contrastanti, è necessario cercare ulteriori informa- 7. percezione e concetto di sé;
zioni o chiarimenti. 8. ruolo e relazioni;
I risultati della raccolta dovrebbero anche essere paragonati agli standard di norma- 9. sessualità e riproduzione;
lità; quelli che se ne allontanano in modo vistoso devono essere verificati nuovamente 10. adattamento e tolleranza allo stress;
e confermati. 11. valori e convinzioni.
Teoria del "self-care" (cura di sé). Sviluppata da Dorothea Orem (2001), questa teoria
4.2.1 l'organizzazione dei dati è basata sulla capacità del paziente di prendersi cura di sé (autocura), espressione con
la quale vengono indicate le norme da seguire per mantenere o migliorare la propria
I dati vengono organizzati in modo da essere utili al professionista che li raccoglie e salute. Essa riguarda innanzitutto le condizioni patologiche.
all'équipe assistenziale del paziente.
I punti essenziali della cura di sé sono:
Dopo essere stati organizzati in categorie, i dati sono suddivisi in gruppi a seconda
dell'intervento necessario. Il raggruppamento è "il processo che mette i dati insieme allo mantenere una sufficiente ossigenazione;
scopo di identificare le aree problematiche e i punti di forza del paziente". , mantenere una sufficiente assunzione di acqua;
. All'uopo viene utilizzato un modello di accertamento, per l'accettazione del pa- e mantenere una sufficiente assunzione di cibo;

ziente, che aiuta gli infermieri e gli OSS a raccogliere e a organizzare i dati.
. S_i de~crivono di seguito i diversi modelli di accertamento adottati nelle organizza-
z1orn ass1sten ziali.
Gerarchia dei bisogni. Secondo la gerarchia dei bisogni di Maslow (vedi Capitolo 15,
par. 15.2), i bisogni fondamentali (fisiologici) dell'individuo devono essere soddisfatti
prima che si sviluppino bisogni di un livello più alto. Quando si usa questo modello di
0 fornire misure di assistenza associate ai processi di eliminazione urinaria e intestinale;
mantenere un equilibrio tra attività e riposo;
mantenere un equilibrio tra solitudine e interazione sociale;
' prevenire ciò che costituisce un pericolo per la vita umana, per l'efficienza e il benes-
sere della persona;
promuovere l'efficienza e lo sviluppo dell'uomo all'interno di gruppi sociali secondo
il potenziale umano, i limiti umani conosciuti e il desiderio dell'uomo di essere nor-
male (Orem, Taylor e Renpenning, 2001).

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 66 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi Capitolo 4 Il processo d1 assistenza 67

4.2.2 L'interpretazione e la documentazione dei dati

Dopo che i dati sono stati raccolti, è possibile sviluppare interpretazioni e deduzi?n) Diagnosi infermieristica
sul loro significato. L'organizzazione dei dati in gruppi aiuta a riconoscere modelli d1 Esempio Esempio
risposta o di comportamento. Nausea Colelìtìas1
Quando i dati sono stati suddivisi in gruppi, l'operatore sanitario può: Dolore acuto
Comprom1ss1one della mobilità fisica
distinguere tra dati rilevanti e irrilevanti;
determinare se e dove mancano informazioni/dati;
È importante avere una chiara comprensione della natura della diagnosi infermie-
identificare modelli di causa ed effetto.
ristica paragonata alla diagnosi medica (il giudizio clinico del medico che identifica o
I dati devono essere registrati e, in alcuni casi, anche segnalati. determina una specifica malattia, una condizione o uno stato patologico).
L'operatore sanitario deve decidere quali dati segnalare immediatamente al coordi- Nella tabella seguente si paragonano alcuni esempi di diagnosi mediche e
natore e/o al medico e quali soltanto registrare. I dati che riflettono significativi sco- infermieristiche.
stamenti dalla norma (per esempio, PA 180/100, gravi difficoltà respiratorie oppure
un elevato livello di ansia) dovranno essere sia segnalati che registrati. Tra i dati che
devono essere soltanto registrati rientrano, per esempio, il fatto che una certa terapia
Diagnosi infermieristica
prescritta per il mal di testa abbia procurato sollievo o che una medicazione addominale
è asciutta e intatta. Riduzione della gittata cardiaca Scompenso cardiaco

È essenziale, per una precisa e completa registrazione dei dati, comunicare l'infor- Modello dì resp1raz1one 1neff1cace
mazione agli altri membri dell'équipe sanitaria. Rischio d1 squ1l1bno del volume dei liqu1d1
La base per determinare la qualità dell'assistenza è la documentazione, che racchiu- Comprom1ss1one della mobilità Sindrome d1 Mén1ère
de i dati che compongono i problemi identificati. Ansia correlata a morte imminente Cancro al polmone
Liberazione delle vie aeree inefficace Pneumopatia ostruttiva cronica

Modello respiratorio 1neff1cace

4.3 La diagnosi infermieristica
Ansia
La seconda fase del processo di nursing comprende un'ulteriore analisi (le parti che
devono essere esaminate vanno suddivise) e una sintesi (raggruppamento dei dati in
Gli infermieri devono sviluppare le loro abilità nella formulazione delle diagno-
modo nuovo) dei dati raccolti. Il risultato di questo processo è una lista di diagnosi
si infermieristiche, sempre nel rispetto delle leggi vigenti riguardo all'autonomia
infermieristiche.
professionale.
Secondo la NANDA (North America11 Nursing Diagnosis Association), la diagnosi in-
La diagnosi infermieristica può essere composta da due o tre parti.
fermieristica "è un giudizio clinico sulle risposte di un individuo, di una famiglia o di una
L'enunciazione in due parti, approvata dalla NANDA, è usata dalla maggioran-
comunità agli attuali o potenziali processi dei problemi di salute/vita. La diagnosi infermie-
za degli infermieri, perché è breve e precisa. La prima parte, la diagnosi infermieristica
ristica jòrnisce le basi per selezionare gli interventi infernzieristici e ottenere risultati di cui
reale, è l'affermazione di un problema o la classificazione diagnostica che descrive la risposta
l'infermiere è 1-esponsabile".
ciel paziente a un effettivo rischio di salute o a una condizione di benessere. La seconda
Le diagnosi forniscono le basi dell'assistenza al paziente attraverso le fasi rimanenti.
parte è l'eziologia, la causa correlata al problema o la concausa del problema. La classifica-
I pazienti ricevono diagnosi sia medica sia infermieristica.
zione diagnostica e l'eziologia sono connesse dall'espressione "co1'1'elato a". Dal momento
Nella tabella seguente si mettono a confronto le due categorie di diagnosi.
che la lista delle diagnosi infermieristiche della NANDA è in evoluzione continua, pos-
sono esserci delle volte in cui non è fornita alcuna eziologia. In questi casi, gli infermieri
dovrebbero provare a descrivere probabili fattori influenti sulle condizioni del paziente.
Esempi di enunciazione in due parti sono:
Identifica s1tuaz1oni che l'operatore sanitario è abilitato Identifica cond1z1oni che il medico è abilitato e qualif1-
i e qualificato a trattare calo a trattare
a) disturbo dell'immagine corporea correlato (dovuto) a perdita dell'estremità dell'ar-
to inferiore sinistro;
Incentrata sulle risposte a1 problemi d1 salute o sui Incentrata su lesioni, malattie o processi patolog1c1
processi vitali del paziente b) intolleranza all'attività fisica correlata (dovuta) a diminuita capacità delle cellule di
trasportare l'ossigeno.
Variabile 1n base alle risposte del paziente e/o a1 muta- Rimane la stessa fino a che non s1 attuino le cure o
l menti dei problemi di salute fino alla morte del paziente L'enunciazione in tre parti, spesso richiesta dagli studenti di nursing, è preferi-
(segue) ta dagli infermieri che desiderano che la dichiarazione diagnostica includa specifiche

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 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi Capitolo 4 Il processo di assistenza 69
68

manifestazioni. Le prime due parti sono la classificazione diagnostica e l'eziologia. per uno studente che prende 25 all'esame, sebbene lavorasse a tempo pieno, mentre
La terza parte consiste nelle caratteristiche identificative (dati raccolti, conosciuti anche si aspettava un 30;
come segni e sintomi, dati soggettivi e oggettivi, manifestazioni cliniche) e si unisce alle rischio di aspirazione, dovuto alla riduzione dell'efficacia della tosse e dei riflessi
prime due attraverso la frase di connessione "si manifesta con". faringei.
Un esempio di enunciazione della diagnosi infermieristica in tre parti è il Quadro La diagnosi infermieristica di benessere. Esprime la disponibilità del paziente a colla-
di respirazione inefficace correlato al dolore, che si manifesta con frequenza respiratoria borare per raggiungere un più alto livello di benessere in qualche area funzionale. Essa
inferiore a 11 e uso dei muscoli accessori. comincia con la frase "Disponibile ad un miglioramento", seguita dall'enunciazione dia-
Nella tabella seguente si forniscono altri esempi di diagnosi infermieristiche scritte gnostica. Per esempio, una donna che sta assistendo il marito colpito da un ictus chiede
come enunciazioni in due e in tre parti. all'operatore sanitario di incontrare altre donne che si sono trovate in simili situazioni.
I;operatore sanitario dovrebbe for-
mulare una diagnosi di benessere di SUGGERIMENTI PROFESSIONALI
Disponibilità di adattamento alla situazione per Diagnosi infermieristica
Def,c,t della cura d1 sé correlato a comprom1ss1one Deficit della cura di sé correlato a compromissione aumentata resistenza della famiglia allo stress. La diagnosi infermieristica deve svilupparsi dai da-
neuromuscolare neuromuscolare del lato destro, si manifesta con l'im- Dopo la formulazione, le diagnosi ti e non viceversa.
possibilità di deambulare per andare al bagno infermieristiche devono essere discusse Non tentate mai di adattare a un paziente una dia-
gnosi infermieristica; selezionate la diagnosi appro-
Compromissione della deglutizione correlata a ostru- Compromissione della deglutizione correlata a ostru- con il paziente; qualora ciò non sia pos-
priata sulla base dei dati riportati dal paziente. In
zione meccanica zione meccanica, si manifesta con la presenza di una sibile, le diagnosi possono essere discus- mancanza di ciò, si può incorrere in errori di dia-
cannula tracheostomica
se con i membri della famiglia, oltre che gnosi infermieristica.
Compromissione dell'el1minaz1one urinaria correlata a Comprom1ss1one dell'el1minaz1one urinaria correlata con l'équipe sanitaria. Vantaggi della diagnosi infermieristica
infezione del tratto urinano a infezione del tratto urinano, si manifesta con polla- La diagnosi infermieristica è peculiare, perché si
chiuria e disuria
La lista delle diagnosi deve essere regi-
concentra sulla risposta del paziente a un proble-
strata nella documentazione del paziente,
Compromissione della memoria correlata a squilibrio Compromissione della memoria correlata a squilibrio ma di salute piuttosto che sul problema.
idroelettrolitico idroelettrolitico, si manifesta con l'impossibilità di per rendere disponibili i dati che servono La diagnosi infermieristica fornisce un modo per
ricordare eventi recenti o passati alla formulazione di un piano di cura. La un'efficace trasmissione delle informazioni.
Compromissione della gestione della casa correlata a Compromissione della gestione della casa correlata a di- lista delle diagnosi è dinamica, cambia l'assistenza olistica è facilitata dalla diagnosi infer-
d1sturb1 1ndiv1dualt/de1 membri della fam,gl,a o a les1on1 sturbi ind1v1duali o de, membri della famiglia o a lesioni, man mano che i dati vengono raccolti, mieristica.
s, manifesta con ricorrenti infestazioni di p1docch1 gli obiettivi vengono raggiunti e vengono
date risposte ai bisogni/problemi del paziente. Infine, vengono valutati gli interventi.
4.3.1 Tipi di diagnosi infermieristiche
L'analisi dei dati raccolti conduce l'operatore sanitario a formulare una diagnosi appar- 4.4 La pianificazione e l'identificazione dei risultati
tenente a una delle tre seguenti categorie.
Posta la diagnosi e identificate le capacità del paziente, si passa allo sviluppo del piano di
la diagnosi infermieristica reale. Indica che il problema esiste; essa è composta dall'e- assistenza, definendo le linee guida da seguire per le azioni infermieristiche.
nunciazione diagnostica, dai fattori correlati, dai segni e dai sintomi. La pianificazione si svolge in tre fasi: iniziale, continua, alla dimissione.
Esempi di diagnosi reale: La pianificazione iniziale comprende lo sviluppo del piano preliminare di assi-
bassa autostima situazionale (correlata a perdita del posto di lavoro), si manifesta con la stenza da parte dell'operatore che compie l'accertamento e raccoglie i dati completi
verbalizzazione negativa di se stessi: "Non sono più capace"; della valutazione iniziale. Essendo i periodi di ricovero in ospedale sempre più brevi,
percezione di stitichezza (correlata a errore di valutazione), si manifesta con il desiderio la pianificazione iniziale è molto importante per assicurare la soluzione dei problemi.
di evacuare ogni giorno alla stessa ora. La pianificazione continua aggiorna il piano di assistenza del paziente. Si raccolgo-
no nuove informazioni su quest'ultimo, vengono valutate quelle intraprese e si fornisce
la diagnosi infermieristica di rischio (problemi potenziali). Indica che il problema una revisione del piano di assistenza.
non esiste ancora, ma sono presenti specifici fattori di rischio. Essa comincia con l'e- La pianificazione alla dimissione comporta una previsione e una pianificazione
spressione "Rischio di", seguita dalla enunciazione diagnostica e da un elenco di fattori dei bisogni del paziente dopo la dimissione.
di rischio. La fase di pianificazione abbraccia le seguenti attività:
Esempi di diagnosi di rischio:
stabilire i principali problemi assistenziali (e diagnosi infermieristiche prioritarie);
,·ischio di bassa autostima situazionale, perché i fattori di rischio comprendono aspet- identificare e stilare obiettivi e risultati a breve e lungo termine (identificazione dei
tative personali irrealistiche: ad esempio, questo tipo di situazione si può verificare risultati) che siano sempre incentrati sul paziente;

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 70 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi Capitolo 4 Il processo di assistenza 71

identificare specifici interventi assistenziali;

registrare l'intero piano di assistenza nella documentazione del paziente.
Diagnosi infermieristica Metodo delle priorità
Sindrome dello stress da trasferimento, correla- Maslow, sicurezza e protezione Moderata
4.4.1 Stabilire le priorità delle diagnosi
ta a isolamento dalla fam1gha/am1c1
Alfaro-LeFevre, rischio d1 sicurezza Moderata
Stabilire le priorità comporta anche decidere quali problemi assistenziali siano più im-
Disturbo del sonno, correlato al modello d1 Maslow, sicurezza e protezione Moderata
portanti e richiedano di essere trattati per primi. attività quotidiane Alfaro-LeFevre, altn problemi d1 salute Bassa
La gerarchia dei bisogni di Maslow (vedi Capitolo 15, par. 15.2) è uno dei più comuni
metodi per selezionare le priorità. Quando i bisogni fisiologici di base (per esempio, re- coping 1neff1cace, correlato all'inadeguatezza Maslow, autostima Bassa
delle risorse d1spon1bi11
spirazione, nutrizione, temperatura, idratazione ed eliminazione) sono stati soddisfatti Alfaro-LeFevre, altri problemi d1 salute Bassa
ad un certo livello, l'operatore sanitario può considerare le necessità del livello successi-
vo (per esempio, ambiente sicuro, condizioni di vita stabili, affetto, autogratificazione) 4.4.2 Identificare i risultati attesi
e così via verso l'apice della gerarchia, finché non sia stata stabilita la priorità in tutte le
diagnosi infermieristiche. L'identificazione dei risultati attesi comprende sia l'individuazione degli obiettivi sia
Alfaro-LeFevre (2008) suggerisce tre livelli di approccio per stabilire le priorità nei quella dei risultati propriamente attesi, che insieme forniscono le linee guida per in-
problemi dei pazienti (diagnosi infermieristiche): terventi assistenziali individualizzati e stabiliscono i criteri cli valutazione per misurare
l'efficacia del piano di assistenza.
Problemi con priorità di primo livello (immediati): Gli obiettivi identificano scopi, intenti, finalità: sono dichiarazioni generali che de-
problemi alle vie aeree; scrivono il cambiamento desiderato o perseguito nella condizione o nel comportamento
problemi respiratori; del paziente.
problemi riguardanti i parametri vitali. Gli obiettivi incentrati sul paziente sono stabiliti, quando possibile, in collaborazio-
Problemi con priorità di secondo livello (immediati, dopo che il trattamento ne con lo stesso e garantiscono che l'assistenza sia individualizzata.
dei problemi di primo livello è iniziato): Si distinguono obiettivi a breve termine e obiettivi a lungo termine.
cambiamento dello stato mentale; L'obiettivo a breve termine, incentrato sull'eziologia, è un'affermazione che profi-
dolore acuto; la la risoluzione desiderata della diagnosi infermieristica in un periodo cli tempo breve,
problema acuto di eliminazione urinaria; generalmente poche ore o giorni (meno di una settimana).
problemi medici non trattati e che richiedono immediata attenzione (per esempio, L'obiettivo a lungo termine, incentrato sul problema della diagnosi, è una dichia-
un paziente diabetico che non ha ricevuto l'insulina); razione che profila la risoluzione desiderata della diagnosi infermieristica in un periodo
valori di laboratorio anormali; di tempo lungo, normalmente settimane o mesi.
rischi di infezione, sicurezza o senso di protezione (per il paziente o altri). Nella tabella seguente si forniscono esempi di obiettivi a breve e a lungo termine.
Problemi con priorità di terzo livello:
- problemi di salute non compresi nelle categorie cli cui sopra.
Diagnosi infermieristica· Disturbi della percezione dell'immagine corporea correlati a chirurgia per tumore al seno
LeFevre sottolinea anche che talvolta l'ordine di priorità potrebbe cambiare. Per
esempio, se un dolore acuto causa problemi di respirazione, gestire il dolore potrebbe Obiettivi a breve termine (incentrati sull'ez1olog1a) Obiettivi a lungo termine (1ncentrat1 sul problema)

avere la priorità più alta; se valori di laboratorio eccessivamente alterati possono essere Verbalizzerà la privazione del seno Verbalizzerà l'accettazione dei camb1ament1 del
pericolosi per la vita, questi acquisiscono, allora, la più alta priorità. proprio corpo
lnd1v1duerà I sent1ment1 negat1v1 sul corpo
Nella tabella seguente si illustra il processo per stabilire le priorità. Toccherà il torace dove era presente il seno

Riduzione della gittata cardiaca, correlata ad
alterazione del ritmo cardiaco
Diarrea cor"relata ad un v1agg10
I Maslow, f1s1olog1co
Alfaro-LeFevre, card1aco/rncolatorio
Maslow. fisiologico
Alfaro-LeFevre, problemi medici non trattati
Quando gli obiettivi sono stati stabiliti, i risultati attesi possono essere identificati
sulla base di questi.
Alta
Un risultato atteso è l'affermazione specifica e dettagliata che descrive i metodi da
usare per raggiungere lo scopo. Esso comprende l'assistenza diretta, l'insegnamento
Alta
al paziente e la continuità assistenziale. I risultati devono essere misurabili, realistici e
Alta
limitati nel tempo. Per ciascun obiettivo possono essere stabiliti diversi risultati attesi,
Moderata come nella tabella che segue.
(segue)

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72 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi Capitolo 4 Il processo di assistenza 73

Gli interventi interdipendenti sono realizzati da un operatore in collaborazione

Diagnosi infermieristica: Eliminazione urinaria inefficace correlata a infezione del tratto urinario, s, manifesta con
con altri operatori. Per esempio, l'infermiere o l'operatore sociosanitario può assistere
pollachiuria un paziente mentre esegue un esercizio insegnato dal fisioterapista.
Obiettivo Risultati attesi
Gli interventi dipendenti richiedono una prescrizione del medico o di un altro pro-
fessionista dell'assistenza sanitaria. La somministrazione dei farmaci è un esempio di in-
Il paziente migliorerà l'eliminazione urinaria Il paziente assumerà gli antibiotici come prescritto
tervento dipendente.
Entro la prossima visita, il paziente identificherà tre
fattori per prevenire l'infezione del tratto urinario
In due giorni, il paziente avrà un programma per
aumentare l'assunzione d, liquidi
4.5 !.:attuazione degli interventi assistenziali
Entro la prossima visita, il paziente urinerà almeno 150 L'attuazione consiste nella realizzazione degli interventi assistenziali identificati du-
ml ogni 2 ore o a intervalli più lunghi rante la fase di pianificazione. Essa comprende anche la delega di qualche particolare
Diagnosi infermieristica: Senso di impotenza correlato allo stato patologico, si manifesta con la mancata aderen- intervento tra i membri dello staff o l'assegnazione di un compito specifico al personale
za al piano di cura o la ridotta partecipazione al processo decisionale di supporto all'assistenza.
Obiettivo Risultati attesi Le capacità coinvolte sono parecchie, inclusa quella di accertare le condizioni del
Il paziente parteciperà al piano assistenziale e al pro- Entro due giorni, il paziente parteciperà almeno a un paziente prima, durante e dopo ciascun intervento assistenziale. Le risposte positive
cesso decisionale aspetto del proprio processo d, cura quotidianamente aggiungono informazioni da usarsi quando sarà il momento di valutare l'intervento. Le
Il paziente formulerà le sue preferenze nel processo risposte negative vanno prese in considerazione immediatamente.
decisionale entro una settimana L'attuazione degli interventi richiede capacità psicomotorie, interpersonali e co-
gnitive. Le capacità psicomotorie entrano in gioco quando si manovrano macchine, si
Inoltre, devono essere definiti gli interventi infermieristici al fine di rendere possi- cambiano fasciature, si fanno iniezioni o si aiuta il paziente a eseguire esercizi motori
bile al paziente il raggiungimento degli obiettivi prefissati. (ROM, Range ofi11otion). Le capacità ìnterpei-sonali si adoperano per raccogliere dati o per
dare informazioni nelle sessioni di insegnamento o, ancora, per offrire aiuto. Le capacità
4.4.3 Identificazione di specifici interventi assistenziali cognitive permettono di fare osservazioni appropriate, rivolgere domande pertinenti e
decidere che cosa fare. La riflessione critica è un importante elemento all'interno del do-
Un intervento assistenziale è un'azione portata a compimento per aiutare il paziente a minio cognitivo. Essa aiuta ad analizzare dati, a organizzare osservazioni e ad applicare
raggiungere gli obiettivi e i risultati attesi. Esso si riferisce direttamente ai fattori as- conoscenze ed esperienze precedenti all'attuale situazione del paziente.
sociati o ai fattori di rischio enunciati nelle diagnosi infermieristiche. Gli interventi Gli interventi assistenziali possono essere attuati sulla base di prescrizioni specifiche
che riducono o rimuovono i fattori associati e i fattori di rischio risolvono o prevengono o di protocolli. Una prescrizione specifica è un ordine scritto dal medico nella cartella
il problema. del paziente oppure scritto da un professionista sanitario nel piano di assistenza, appo-
Ciascuna diagnosi può comportare la necessità di espletare un gran numero di in- sitamente per quel paziente e non è valida per nessun altro paziente.
terventi assistenziali, per esempio: Il protocollo consiste in una serie di disposizioni rigide o di procedure che devono
• aiutare il paziente a girarsi, a tossire e a respirare profondamente ogni 2 ore, inizian- essere seguite in determinate e specifiche condizioni. Protocollo e procedura definisco-
do dalle 8.00; no gli interventi che sono permessi e le circostanze in cui l'infermiere e/o l'operatore
insegnare l'igiene del cavo orale alle 10.00; sociosanitario può metterli in atto. Generalmente sono usati per preparare l'assistito ai
pesare il paziente alle 7.00 tutti i giorni. test diagnostici oppure per intervenire tempestivamente nelle situazioni in cui l'assisti-
Gli interventi formulati per ciascuna diagnosi sono registrati nel piano di assisten- to è in pericolo di vita.
za del paziente. La lista degli interventi è dinamica e può cambiare via via che l'opera- È importante che gli interventi siano documentati: i dati da registrare riguardano
tore sanitario interagisce con il paziente, accerta le risposte agli interventi e le valuta. le condizioni del paziente prima dell'intervento, lo specifico intervento messo in atto,
Si distinguono tre categorie di interventi: autonomi, interdipendenti, dipendenti. la risposta del paziente e i risultati. La documentazione rende possibile una valida co-
Gli interventi indipendenti (o autonomi) sono iniziati dall'operatore sanitario e municazione tra i membri del team assistenziale, assicura la continuità dell'assistenza e
non richiedono né guida né prescrizioni da parte di nessun altro professionista. La permette di valutare i progressi nella direzione dei risultati attesi.
maggior parte della pratica assistenziale permette interventi autonomi per le attività C'è poi la comunicazione verbale, che avviene generalmente al cambio di turno,
di vita quotidiana, per l'educazione alla salute e per la promozione della salute. Un quando la responsabilità dell'assistenza cambia. Le informazioni che vanno scambiate
esempio di intervento indipendente è il sollevamento degli arti inferiori edematosi del nel rapporto verbale includono:
paziente. attività completate e non completate;
' status dei problemi attuali rilevanti;

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74 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi Capitolo 4 Il processo di assistenza 75

accertamento di mutamenti o fatti particolarmente rilevanti;

risultati dei trattamenti;
componenti del processo di assistènza Domande di valutazione
test diagnostici programmati o completati (e relativi risultati).
Attuazione Le risorse (comprese quelle umane) sono usate efficientemente ed
Sia la comunicazione scritta sia quella verbale devono essere obiettive, descrittive e efficacemente 7
complete. Devono includere osservazioni, non opinioni, e devono tracciare un quadro li piano d1 assistenza è documentato?
preciso delle condizioni del paziente.
Il piano d1 assistenza è rivalutato secondo i bisogni del paz1ente 7
li piano d1 assistenza è seguito da tutia l'équ,pe 7

4.6 La valutazione dei risultati Sono necessarie ulteriori risorse7

La valutazione permette di stabilire se gli obiettivi sono stati raggiunti completamente,
parzialmente o per niente. Quando l'obiettivo è stato ottenuto, l'infermiere decide se gli
interventi assistenziali devono terminare o continuare affinché lo status sia mantenuto.
Quando l'obiettivo è parzialmente raggiunto o non raggiunto, è opportuno effettuare
una nuova valutazione della situazione e una nuova raccolta dati.
L'insuccesso è solitamente determinato da errori commessi nella raccolta dei dati.
I motivi del mancato raggiungimento dell'obiettivo o del suo parziale raggiungimento
comprendono:
incompletezza dei dati;
oggettiva irrealizzabilità degli obiettivi e dei risultati attesi;
insufficienza dei tempi stabiliti;
inadeguatezza degli interventi assistenziali alla situazione del paziente.
La valutazione è un processo fluido che dipende da tutte le componenti del processo
di assistenza. La tabella che segue mostra come la valutazione si intrecci con ogni com-
ponente di questo processo.
Le az1on1 ass1stenz1al1 guidano il paziente nel ragg1ung1mento degli
obiett1vi7
I nsultat1 attesi sono stati ragg1unt17
La documentazione riflette lo stato del paziente e le sue risposte
agli interventi assistenziali?
4. 7 Il processo di assistenza e il pensiero critico
Gli operatori sanitari, quando si avvalgono del processo di assistenza, devono avere
chiaro un modello concettuale e svolgere attività diverse basate sulle loro capacità: il
pensiero critico è una di queste. Quando pensa in modo critico, il professionista sani-
tario si pone domande, identifica ipotesi, valuta evidenze, esamina alternative e cerca di
capire molteplici punti di vista.
Il pensiero critico è utile in tutti gli aspetti della vita di una persona e può essere
appreso, come si apprendono le altre capacità.
Nella tabella seguente sono elencati degli esempi di possibili domande che l'opera-
tore sanitario può porsi durante il processo di assistenza.

Componénti del processo di assistenza Domande di valutazione

Accertamento I dati sono rilevanti rispetto a1 bisogni del paziente 7 Fasi del processo di assistenza Esempi di domande basate sul pensiero critico
I dati sono stati raccolti correttamente 7 Accertamento Quali dati sono necessari per prevenire, ant1c1pare o individuare problemi di
salute?
I dati sono stati raccolti da più fonti 7
Quali dati sono necessari per gestire o eliminare, problemi di salute del paziente?
La raccolta dati è completa7
Da quali altre fonti , dati possono essere ottenuti 7
D1agnos1 assistenziale Le diagnosi sono basate sui dati raccolt17
Come vede il paziente la sua situazione d1 salute?
Ciascuna d1agnos1 è completa? Quanto è efficiente il piano d1 ass1stenza7
Le d1agnos1 sono incentrate sul paziente e nlevant17 Che t1p1 d, assunti o preg1ud1z1 ha l'operatore sanitario?
Le d1agnos1 guidano la p1anif1caz1one e il m1gl1oramento del proces- D1agnos1 Come s1 possono raggruppare I dati per essere anal1zzati 7
so di cura7
CI sono degli errori nei dati 7
Le diagnosi seguono le priontà7 Quali problemi d1 salute possono essere 1dent1f1cat17
Pianificazione e identif1caz1one dei nsultat, I risultati attesi sono rilevanti rispetto alle diagnos17 Quali sono le cause sotiostant1 a1 fattori d1 nsch10 per I problemi d1 salute 7
attesi
Gli ob1ett1v1 sono realistici? Qual, sono I punt, d1 forza e le risorse del paziente?
Quale degli aspetti della salute del paziente può essere migliorato 1n manie-
(segue) ra soddisfacente 7

(segue)

EdiSES EdiSES
76 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi Capitolo 4 Il processo di assistenza 77

finita nella raccolta, nell'esposizione e nella discussione del processo assistenziale, che
viene condotta sotto la guida di una persona preparata ed esperta. I risultati ottenuti
vengono confrontati con degli standard precedentemente stabiliti, quali possono essere
P1anificaz1one e identificazione Quali sono I risultati attesi per il paziente,
dei risultati attesi
determinate linee guida, un dato protocollo, il risultato di un analogo reparto, e così
Quale intervento sarà 1nd1v1duato o potrà prevenire I problemi d1 salute7
via. L'obiettivo consiste nell'individuare lo scostamento fra lo standard prescelto e il
Quali interventi gestiranno I problemi di salute del paz1ente7 risultato conseguito, concordando successivamente le necessarie misure da adottare.
Quali interventi promuoveranno un ottimo stato di benessere e indipendenza
per 11 paziente 7
Come possono essere ragg1unt1 i risultati attesi tempestivamente secondo 1
prinop1 d1 costo-efficacia 7
Chi è l'operatore sanitario più qual1f1cato al compimento degli 1ntervent17
Quanto desiderio ha il paziente d1 farne parte7
Attuazione Quanto è pronto l'operatore sanitario per effettuare gli interventi?
Quali sono i punti critici dell'intervento?
Come possono essere modificati gli interventi per soddisfare i bisogni del
paziente pur mantenendo I principi d1 sicurezza? Come risponde ìl paziente
durante e dopo gli interventi7
Cosa deve essere documentato per monitorare ì progressi del paziente verso
gli obiettivi e i risultati attesi?
Valutazione Sono stati sodd1sfat1 l'obiettivo spec1f1co auspicato e I risultati attesi7
Se sono stati tutt, soddisfatti, possono sia gli ob1ett1v1 che I risultati attesi
essere nmoss1?
Se non sono stati sodd1sfatt1, come può essere modificato il piano d1 assi-
stenza?
Se è necessaria una revisione del piano di assistenza, che tipi di prosecuzione
e accertamento continuo (dati) sono rich1est17
Vi erano 1potes1 o errori nascosti che potevano cond1z1onare la riuscita degli
1nterventl7
Quali altre diagnosi infermieristiche possono essere opportune 7
Quale altro risultato atteso e intervento aggiuntivo può essere considerato 7

Ogni fase del processo di nursing richiede decisioni che dovrebbero essere prese
sulla base di informazioni affidabili e avvalendosi del pensiero critico, in modo da risul-
tare le migliori decisioni possibili e da consentire la realizzazione di interventi assisten-
ziali appropriati per il paziente.

4.8 l'.audit
L'audit è un metodo volto a valutare la qualità dell'assistenza fornita ai pazienti. Esso
focalizza l'attenzione sull'attuazione del processo di assistenza o sui risultati ottenuti
dal paziente oppure su entrambi gli aspetti. L'audit è una valutazione continua non solo
della qualità dell'assistenza fornita a singoli pazienti, ma anche dell'assistenza totale
erogata 'in una struttura sanitaria. Durante questa fase, i valutatori verificano la docu-
mentazione di tutte e cinque le fasi del processo di assistenza. Esso si attua mediante
una revisione tra pari, che in inglese si definisce structured peer review. Tale revisione
è strutturata, pertanto consiste in una valutazione basata su una metodologia ben de-

EdiSES EdiSES
 I Ii

5.1 I nuovi bisogni assistenziali

Per far fronte alle nuove epidemie, espressione con cui l'Organizzazione Mondiale
della Sanità definisce le cronicità, si affacciano nuove parole d'ordine, assistenza multidi-
mensionale e multiprojèssionale, globalità dei bisogni, gestione proattiva, che impongono di
ripensare l'organizzazione dei servizi (WHO 2005, WHO 2008).
A ciò si aggiunge la necessità di prendere in considerazione nuove dimensioni: ma-
lattia vissuta (illness) e non solo malattia organica (disease), salute possibile e non solo
salute, mantenimento e non solo guarigione, accompagnamento e non solo cura, risorse
del paziente e non solo risorse tecnico-professionali (ADA 2010, AMD-SID 2010). Ne
deriva l'esigenza di rivisitare criticamente i percorsi assistenziali e sperimentare nuove
formule organizzative dell'assistenza, basate sul concreto affermarsi di una gestione
integrata, costruita sulla base di percorsi assistenziali condivisi che mettano in luce
e valorizzino i contributi delle varie componenti e dei vari attori assistenziali lungo il
continuum di cura del paziente.
Le patologie croniche rappresentano un grande problema per il Servizio Sanitario
Nazionale, ma possono essere allo stesso tempo un'opportunità di revisione radica-
le dell'offerta sanitaria. La consapevolezza del rapido cambiamento avvenuto nell'area
dell'assistenza e, in particolare, in quella dell'assistenza infermieristica, permette di par-
lare di scenari assistenziali in un'ottica di pluralità di luoghi e di differenti modalità con
cui il professionista attua il "prendersi cura".
Sempre più spesso si fa riferimento a contesti sociali multietnici o in cui la domi-
nanza è costituita da individui ultraottantenni. Si tratta di una realtà incalzante, in
cui le persone richiedono, oltre all'assistenza sanitaria, anche un trattamento di tipo
sociale, per cui l'intervento dei professionisti chiamati in causa è sempre più indirizzato
verso l'area sociosanitaria. Perciò il professionista sanitario deve essere preparato a farsi
carico delle necessità assistenziali espresse da immigrati, emarginati, anziani, malati
cronici; deve saper affrontare e gestire una relazione di aiuto.
Ai contesti di cura tradizionali si affiancano sempre più situazioni innovative: la
famiglia diventa luogo assistenziale ed emerge 1'hospice come centro residenziale in cui
si attuano cure palliative attraverso una rete sanitaria. Queste innovazioni prendono il
via dalla posizione centrale assunta dal cittadino, dal paziente, ma implicano anche un
arricchimento delle competenze dell'operatore sanitario.
In numerosi Paesi sono già attivi gli infermieri di famiglia, così come non sono più
una rarità le figure case managei; e anche parlare di responsabilità e autonomia all'inter-
no della rete delle cure palliative appartiene all'attualità, perché significa mettere in atto
una collaborazione tra diversi professionisti dell'assistenza e, al contempo, dare luogo
ad un'attività educativa nei confronti dei familiari o dei caregiver che si prendono cura
del malato.

EdiSES
 80 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
Parlando di qualità, si arriva a trattare alcuni concetti fondamentali e sempre più
presenti nella logica di una sanità che associa i requisiti di risultato all'appropriatezza
delle procedure impiegate. Per assicurare che la struttura, e secondo una logica pirami-
dale ogni servizio e/o unità operativa che ne fa parte, raggiunga e mantenga standard
minimi di cura, ci si è affidati all'accreditamento e alla certificazione, che assumono una
valenza di riconoscimento di conformità raggiunta e/o superata.
Non va certamente tralasciata la dichiarazione che l'Organizzazione Mondiale
della Sanità ha espresso nel maggio del 1998 durante la sua cinquantunesima assem-
blea: Health 21: Health far ali in the 21 st century. Questo documento è una pietra miliare
nel panorama dell'evoluzione della professione infermieristica, perché ha definito un
percorso chiaro, segnato da obiettivi altrettanto chiari, anche se non sempre di facile
realizzazione.
5.2 Il sistema qualità
Nella realtà sanitaria, dove il prodotto finale è l'ottenimento della salute, il concetto di
qualità si lega strettamente alle esigenze e alle aspettative dei pazienti, dei professionisti
e dei dirigenti che vi operano, nonché dei fornitori di attrezzature, beni e servizi.
Ciò nondimeno è possibile una definizione alternativa di qualità, che la fa coincidere
con il miglioramento delle condizioni di salute e del livello di soddisfazione del paziente
ottenuti nel rispetto di standard normativi ed economici perseguiti dall'azienda sanita-
ria, vale a dire secondo le norme ISO. La qualità è l'insieme delle caratteristiche impli-
cite ed esplicite che conferiscono a un prodotto o a un servizio la capacità di soddisfare
le esigenze espresse o tacite dei clienti.
Inoltre, quando si parla di qualità, ci si rapporta ai tre aspetti che la compongono:
' la qualità professionale, che include, oltre all'efficacia clinica, l'utilizzo di linee
guida e protocolli, la valutazione dell'appropriatezza o gli aspetti di clinica! competence;
la qualità organizzativa, che si riferisce all'utilizzo ottimale delle risorse e alle mo-
dalità con cui si garantisce una costanza nello standard di prodotto;
' la qualità percepita, per la quale si misurano, attraverso una serie di indicatori stabi-
liti a priori, fattori come la tempestività, l'aggiornamento professionale, la sicurezza,
l'efficacia dell'informazione e della comunicazione, l'efficienza e tanti altri ancora.
A livello nazionale, i provvedimenti che hanno segnato il cambiamento organizzati-
vo all'interno del contesto sanitario, portando le strutture a identificarsi come aziende,
si individuano nei decreti legislativi n. 502/1992 e n. 517/1993.
A questi sono poi seguiti il decreto legislativo n. 626/1994, la legge n. 81/2008 e
successive modificazioni, la Carta dei Servizi Sanitari (1995), il decreto legislativo n.
229/99 recante le norme per la razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale, la
legge costituzionale n. 3/2001, che ha ridisegnato i rapporti tra Stato, Regioni ed enti
locali, la legge finanziaria 2008, contenente importanti disposizioni per la sanità, e altri
provvedimenti ancora.
In p~rticolare, la Carta dei Servizi Sanitari contiene una nozione di qualità am-
piamente dettagliata, che ne considera i fattori, gli indicatori e gli standard, mentre
nel 1997, con decreto presidenziale, si è dato formalmente il via al processo di accre-
ditamento. Quando si parla di accreditamento, si fa riferimento a un'ulteriore con-
EdiSES
Capitolo 5 Gli scenari assistenziali 81
ferma di valore, una conferma di qua-
La certificazione
lità che viene assegnata da un soggetto
La certificazione è un processo volontario che stabi-
terzo, esterno all'ente che lo richiede, e lisce e valuta l'osservanza di norme e regolamenti.
che generalmente indica che la fornitu- In Italia, alla certificazione si collegano le norme
ra di cure e servizi è considerata al di ISO (lntemational Organization for Standardiza-
sopra degli standard minimi. Il primo tion), EN (Comitato Europeo di Normazione in Eu-
modello di accreditamento, risalente ropa) e UNI (Ente Nazionale Italiano di Unificazio-
ne), dove la sigla ISO indica una validità della nor-
al 1917, nacque negli Stati Uniti, dove ma riconosciuta a livello mondiale, la sigla EN attri-
si sviluppò in maniera solida negli anni buisce un riconoscimento sovranazionale a livello
Cinquanta, con la Joint Commission on europeo e la sigla UNI conferisce il valore normati-
Accreditation of Healthcare Organization vo all'interno del nostro Paese.
QCAHO). La contemporanea presenza delle tre sigle indica
un riconoscimento completo.
5.3 Gli ospedali
Gli ospedali, specialmente quelli di grandi dimensioni, forniscono il maggior numero
di servizi: unità di cura specializzate con carattere di emergenza/urgenza, dipartimenti
diagnostici, dipartimenti terapeutici, servizi di supporto, assistenza infermieristica.
E opportuno sottolineare come, quando si parla di unità di cura specializzate, ci si
riferisca a:
Pronto Soccorso, che fornisce assistenza a pazienti coinvolti in qualunque tipo di
incidente, così come interviene quando si presentano episodi di emergenza medica;
, Unità di Terapia Intensiva, per esempio l'UTIC, che fornisce assistenza a pazienti
con gravi problemi cardiaci fino a quando le loro condizioni si stabilizzano e possono
essere curati in una normale unità operativa;
, Unità di Riabilitazione, volta a insegnare a recuperare il massimo livello di autosuf-
ficienza possibile in seguito a un infortunio, un incidente o una malattia;
< Unità di Dialisi, per tutti coloro che presentano problemi inerenti all'insufficienza
renale.
Le unità chirurgiche forniscono l'assistenza subito prima, durante e dopo l'inter-
vento cui il soggetto si sottopone. Molti ospedali affiancano all'unità chirurgica princi-
pale, ambulatori e unità giornaliere che terminano la loro attività nel tardo pomeriggio;
i pazienti entrano un paio d'ore prima dell'operazione e vanno via una volta che si sono
ripresi.
I servizi diagnostici eseguono le indagini utili al medico per la formulazione di una
diagnosi. Ne fanno parte: il laboratorio di analisi, dove si esaminano campioni di tessuti,
feci e fluidi corporei; la radiologia, che interviene con analisi ai raggi X, tomografia as-
siale computerizza (TAC), risonanza magnetica nucleare (RMN) e scintigrafia; la neu-
rofisiologia, che si occupa di indagini nel sonno, svolte quindi mentre il paziente dorme,
come elettroencefalogramma (EEG), elettromiogramma (EMG), ecc.
I dipartimenti terapeutici hanno la funzione di fornire trattamenti specializzati
e/o servizi di riabilitazione per migliorare il grado di funzionalità di un apparato o di
un organo specifico della persona malata.
I servizi di supporto, poi, rispondono a molti altri bisogni: i farmacisti preparano
e dispensano sostanze farmacologiche alle varie unità di assistenza, i dietisti supervisio-
nano la preparazione del cibo per tutti i pazienti e in particolare per coloro che devono
EdiSES
 82 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi

seguire un regime alimentare specifico o sono sottoposti a nutrizione artificiale, gli

assisteuti sociali vengono interpellati nel momento in cui si presenta la necessità di un
r'
.,.,
f
Capitolo 5 Gli scenari assistenziali

modello sia maggiormente utilizzato per le patologie acute, esso può essere utile
per standardizzare meglio le funzioni dei diversi livelli di specializzazione che il
83

supporto socio-psicologico e forniscono assistenza in termini di gestione delle finanze, sistema deve garantire per fare fronte ai differenti gradi di complessità dei bisogni
ricerca di alloggio, contatto con altre istituzioni per il sostegno e l'aiuto in casi di gravi assistenziali nel caso della cronicità.
difficoltà. Il modello hub and spoke è caratterizzato dalla gestione dei casi, in ragione della
loro maggiore o minore complessità, in centri con diversi gradi di specializza-

I
Nella nuova visione integrata della sanità, il distretto, quale possibile articolazione
dell'accesso territoriale (vedi paragrafo successivo), e l'ospedale diventano componenti zione (hub o spoke), collegati tra loro funzionalmente, che hanno un "potenziale di
complesse di un unicum e di un continuum indissolubile in funzione di una risposta presa in carico" e una casistica tale da garantire standard documentabili di qualità
appropriata ai fabbisogni assistenziali. Il concetto di appropriatezza, infatti, non va ap-
plicato soltanto alle attività clinico-assistenziali, ma anche e primariamente al dove (set-
, dell'assistenza.
Fanno parte di questo sistema gli ambulatori a gestione infermieristica.
ting). L'appropriatezza del luogo di cura e del professionista più pertinente (non sotto il I• Presidio di Prossimità Territoriale (PTP): "Casa della Salute" - UDI (Unità di
profilo delle competenze, ma anche delle tecnologie e dei tempi disponibili) per i fabbi- I, degenza a gestione Infermieristica).
! L'esplosione della cronicità oggi assorbe 1'80% delle risorse sanitarie e l'onere eco-
sogni del paziente è un prerequisito di economicità ma anche di qualità complessiva sia
dell'offerta sia della relazione servizio-utente.
Superare la contrapposizione dualistica ospedale-distretto implica, pertanto, la co-
!
!
nomico, connesso a questa situazione epidemiologica diventa sempre più difficilmente
conciliabile con le risorse disponibili. Pertanto si impone l'adozione di modelli di cura
struzione di "ponti" non solo culturali, ma anche organizzativi e operativi. sostenibili e basati su un approccio proattivo che evita o rinvia nel tempo la progressio-
ne della malattia.
Il Presidio di Prossimità Territoriale (PTP), "Casa della Salute" garantisce, quale
5.4 I distretti elemento innovativo, attraverso le Unità Operative di Degenza Infermieristica (UDI),
l'assistenza in regime residenziale di natura medico-infermieristica di soggetti spesso
La valorizzazione del distretto è un prerequisito anche di miglior funzionalità ospeda-
appartenenti alle fasce più deboli della popolazione in modo particolare anziani e fragi-
liera e di rivalutazione delle competenze specialistiche presenti nell'ospedale.
li, affetti da patologie croniche che non necessitano di terapie intensive o di diagnostica
La tendenza a privilegiare lo sviluppo specialistico ospedaliero, infatti, non è patolo-
di alta tecnologia e che non possono, per motivi sia di natura clinica sia sociale, essere
gica ma rappresenta una condizione fisiologica e, anzi, auspicabile quando si afferma "in
adeguatamente trattati a domicilio. Il PTP favorisce l'integrazione dei servizi sanitari
sintonia" e non "a discapito" dei servizi territoriali, servizi di minore impatto in termini
e sociali, e valorizza il ruolo del MMG e degli altri professionisti che operano nell'area
di visibilità ma certamente molto consistenti in termini di risposta alla domanda di sa-
delle cure primarie e intermedie. Tale ambito assistenziale si colloca a pieno titolo nella
lute comunitaria e di risposta ai nuovi scenari epidemiologici legati alle cronicità, verso
rete dei servizi territoriali ed è da considerarsi quale "domicilio allargato".
i quali il sistema assistenziale è ancora poco attrezzato.
L'abbandono della tradizionale concezione ospedale-centrica della sanità con il
Il distretto e l'ospedale trovano i punti di integrazione più "naturali" nella gestione
potenziamento dei servizi territoriali pone il cittadino al centro delle cure conside-
integrata dei percorsi per le dimissioni protette rivolte ai pazienti non autosufficienti
randolo nella sua globalità fisica psichica e sociale. L'integrazione dei servizi e delle
da inviare in regime di assistenza domiciliare o residenziale e anche nei percorsi per le
prestazioni, il nuovo modello funzionale e operativo detto della "Sanità d'iniziativa"
dimissioni facilitate dei pazienti cronici dimessi dall'ospedale, anche in condizioni di
rappresenta al momento lo stadio più avanzato dell'evoluzione del sistema sanitario
piena autosufficienza, al fine di "agganciare" tali pazienti alla rete territoriale (la perdi-
nazionale.
ta, o drop out, del paziente cronico è uno dei fattori più critici). Quest'ultima dovrebbe,
L'Unità di Degenza Infermieristica (UDI) è considerata, dalla letteratura inter-
però, munirsi di un'organizzazione adeguata, con aree dedicate, ambulatori integrati tra
nazionale, come un contesto istituzionale in cui gli infermieri assumono la funzione
medici di medicina generale (MMG), specialisti e infermieri distrettuali, e con servizi
di coordinamento dell'assistenza e pertanto il ruolo di leader nel team assistenziale
riservati ai pazienti più complessi (ambulatori dedicati con follow-up attivo e day service
(Griffiths, Edwards, Forbes, & Harris, 2005). Nel contesto italiano, in particolare nella
ambulatoriale territoriale).
realtà regionale del Lazio, !'UDI è stata definita come "un'area di cure a bassa intensità
L'altra area di integrazione tra ospedale e territorio è rappresentata dalla speciali-
clinica di tipo intermedio dotata di posti letto funzionali gestita da personale infermie-
stica ambulatoriale, che dovrà essere riorganizzata secondo un'ottica di unitarietà e
ristico" (Decreto del Commissario ad Acta, Regione Lazio, 2014).
di continuità ospedale-territorio, sperimentando formule di coordinamento unitario
Il modello assistenziale delle UDI è stato originariamente sviluppato al Loeb Center
(la specialistica ambulatoriale ospedaliera è, infatti, da intendersi come una "funzione
di New York e successivamente nelle Nursing Development Units (NDUs) di Burford
territoriale" svolta in un setting di terzo livello).
e Oxford nel Regno Unito. Sono proprio queste ultime due unità operative ad aprire
Molto ,utili per la gestione integrata della patologia cronica possono essere gli
la strada all'ipotesi dell'assistenza infermieristica come terapia indipendente per quei
ambulatori dedicati, organizzati per patologia (ambulatorio scompenso cardiaco,
pazienti che si trovano in una fase di post-acuzia (Griffiths et al., 2000).
ambulatorio diabete, ccc.), raccordati tra ospedale e territorio sulla base di un di-
La caratteristica distintiva delle UDI è quella di essere gestite interamente da infer-
segno a rete di tipo hub and spoke ("mozzo della ruota e raggi"). Sebbene questo
mieri, inoltre l'assistenza che erogano è basata sulla premessa che in una fase di post-

. . . . . EdiSES EdiSES l\4M

 84 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi Capitolo 5 Gli scenari assistenziali 85

acuzia, il paziente abbia maggiormente bisogno di educazione, riabilitazione e inter-

venti di sostegno, tutte attività che possono essere attuate in modo appropriato dagli
infermieri (Wiles et al., 2003).
Il modello organizzativo dell'UDI è un importante passo avanti per la storia dell'as-
sistenza infermieristica in Italia, in quanto è in grado di assicurare la gestione del pa-
ziente con patologie croniche degenerative in modo più efficace ed efficiente.
Farmacista Case manager

5.5 La riabilitazione Terapista Medico

La riabilitazione è il processo per cui si aiutano gli individui a raggiungere il loro livello
ottimale di funzionalità fisica, mentale e psico-sociale. Questo avviene modificando
gli effetti della disabilità, prevenendo le complicanze e aumentando l'indipendenza. Si
accresce l'autostima dell'individuo, migliorando così la qualità della vita.
L'obiettivo è insegnare a gestire la cura di sé quando c'è un potenziale limitato,
incrementando la capacità di portare a termine le attività elementari, come la pulizia
personale, l'igiene, il vestirsi, il mangiare, la deambulazione o le attività strumentali,
come usare il telefono, pulire la casa, guidare l'automobile. Il paziente e la sua famiglia
sono al centro dell'attenzione e sono incoraggiati a partecipare alla pianificazione delle
cure.
L'équipe sanitaria interdisciplinare è la componente essenziale del processo di ri-
abilitazione. I professionisti membri dell'équipe, medico, infermieri coinvolti nella ria-
bilitazione, operatori socio sanitari, assistenti sociali, fisioterapisti, logopedisti, dietisti,
sono selezionati in base ai bisogni del paziente e a ciascuno di loro si chiede di condurre
una propria valutazione per condividere, poi, queste informazioni in sede di pianifica-
zione delle cure, così da raggiungere un consenso tra i membri, inclusi il paziente e la
sua famiglia (Fig. 5.1).
Diversi strumenti di valutazione standard sono messi a punto per valutare cognitivi-
tà, eloquio e mobilità: questo evita da un lato la duplicazione dei servizi, dall'altro cure
frammentate.
La motivazione di questo approccio olistico va ricercata nella finalità di identificare
bisogni fisici, mentali e psico-sociali del paziente.
5.6 le cure palliative: gli hospice
Le cure palliative sono orientate a fornire un'assistenza globale a tutte le persone
affette da patologie giudicate inguaribili. L'obiettivo è alleviare la sintomatologia av-
vertita, facendo in modo che l'ammalato, i suoi familiari, i caregiver e tutti coloro che
di lui si prendono cura possano affrontare la malattia nel miglior modo possibile fino
alla fine.
respiratorio
Infermiere Terapista
occupazionale
Coordinatore
PAZIENTE Fisioterapista
Operatore Direttore
sociosanitario sanitario
Dietista Assistente
sociale
Figura 5.1 I membri dì un'équìpe ìnterdìscìplìnare.
Al riguardo si parla di rete di cure palliative per intendere quell'insieme di atti-
vità e servizi strettamente interconnessi fra loro, che si sviluppano sia sul territorio sia
all'interno della struttura di cura vera e propria, con un coordinamento molto attivo per
far sì che nulla sia lasciato al caso. Il team multidisciplinare che opera in sinergia con
la rete può essere costituito da medici di medicina generale (MMG), medici specialisti,
infermieri, psicologi, assistenti sociali, fisioterapisti, mediatori culturali e altri profes-
sionisti che ruotano attorno al mondo della sanità, in base alle necessità di ciascun caso.
Rilevante, in questo contesto, è la funzione dell'bospice, un luogo dove l'assistenza,
fornita a pazienti che non possono più beneficiare di terapie curative e la cui aspettativa
di vita è uguale o inferiore a sei mesi, è caratterizzata dal suo essere umana e compas-
sionevole, perché mira a fornire un sostegno delicato, che permette ai pazienti di essere
vigili e liberi dal dolore.
L'hospice è un luogo di assistenza, ma al contempo può essere considerato un luogo
di formazione e ricerca. Esso si trova in una struttura residenziale le cui caratteristiche
ricordano più quelle dell'abitazione che la persona ha lasciato piuttosto che quelle di
una stanza di ospedale, così come tradizionalmente viene intesa e presentata. Lo scopo,

lii-EMI EdiSES EdìSES

 86 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
infatti, è sostituire l'abitazione della persona malata nel momento in cui, sia per l'ag-
gravarsi della patologia sia per la difficoltà emotiva vissuta da chi sta accanto al malato,
quest'ultimo non è più gestibile al suo domicilio.
L'offerta sociosanitaria si basa su una tecnologia non particolarmente avanzata, ma
le competenze specialistiche offerte e l'intensità assistenziale attuata sono ai massimi
livelli. La cura assume, in questa fase della vita, un percorso diverso, basato sull'ascolto
e sulla comprensione dei bisogni, delle aspettative e delle emozioni dei familiari, poiché
in questo modo si riesce a individuare, come base da cui partire, la precisa personalizza-
zione degli interventi da mettere in atto nei confronti di ciascun ospite.
Chi indirizza i pazienti verso un hospice solitamente è un medico di medicina ge-
nerale, perché sa che l'équipe che li accoglierà è preparata a trattare il momento della
morte come un processo normale del termine della vita e non farà nulla per accelerare
o ritardare i tempi.
Il paziente è aiutato a vivere nel modo più attivo possibile fino al termine della sua
vita e la famiglia viene aiutata ad affrontare la malattia del congiunto e il lutto per la
sua morte. Gli stessi operatori sanitari che si prendono cura dell'ammalato possono
aver bisogno di sostegno, perché il compito di assistere un morente è un evento molto
stressante e per un operatore della salute ciò si rivela doppiamente difficile, se si con-
sidera che la sua formazione ha come pilastro portante la guarigione quale risultato di
successo della terapia messa in atto.
La filosofia dell'hospice è nata in Gran Bretagna per opera di Cicely Saunders, che
nel 1967 fondò la prima struttura destinata alla pratica delle cure palliative. In Italia, la
realizzazione di strutture residenziali di cure palliative è stata prevista solo nel Piano
Sanitario Nazionale 1998-2000. Il decreto legislativo n. 39/1999, in attuazione di quan-
to stabilito nel PSN nonché nel regolamento della Commissione Europea del 20 no-
vembre 1996, ha stabilito il finanziamento e la realizzazione di hospice su tutto il terri-
torio nazionale.
5. 7 I servizi presenti sul territorio
Le aziende sanitarie sono sempre più impegnate nel fornire e portare l'assistenza il più
vicino possibile alle esigenze del cittadino, del paziente, pur mantenendo gli standard
qualitativi a un livello omogeneo per qualsiasi contesto.
I servizi preposti a rendere effettiva quest'assistenza sono la casa protetta, la residen-
za sanitaria assistenziale (RSA), il centro di assistenza diurna e l'assistenza domiciliare.
La casa protetta è una struttura residenziale di tipo sociosanitario la cui utenza è
rappresentata da persone anziane non autosufficienti che non possono essere assistite a
domicilio. La loro permanenza all'interno della casa può protrarsi anche per lunghi pe-
riodi e solitamente queste strutture sono di proprietà del Comune o di privati conven-
zionati con il Comune, mentre l'azienda sanitaria può intervenire fornendo l'assistenza
sanitaria.
Le Residenze Sanitarie Assistite sono presidi sanitari che assicurano prestazioni
curative e riabilitative ad anziani malati cronici non autosufficienti, attuando la mas-
sima integrazione con le risorse familiari e sociali del territorio. In Italia spetta alle
Regioni disciplinare, nell'ambito delle loro competenze, ai sensi del decreto legislativo
n. 502/1992 (art. 3, comma 5), le modalità di attuazione e definizione delle RSA; queste,
infatti, si inseriscono nella complessa rete di servizi sociosanitari già previsti da leggi e
EdiSES
Capitolo 5 Gli scenari assistenziali 87
regolamenti nazionali e regionali. In questo contesto di rete, la RSA è il fulcro residen-
ziale extraospedaliero dell'assistenza alla persona non autosufficiente. Essa si rivolge in
particolare ad anziani non autosuffi_cienti e ad_ altri so;metti (non_ au~osufficienti) non
assistibili a domicilio, offrendo un livello medio d1 assistenza sa111tana (medica, mfer-
mieristica e riabilitativa) integrato da un alto livello di assistenza tutelare e alberghiera.
La residenza sanitaria assistenziale ha una valenza sanitaria maggiore rispetto a
quella della casa protetta. Essa, infatti, deve essere in grado di garantire un'intensità
assistenziale più complessa e supportata dalla presenza di personale medico e infer-
mieristico. La tipologia di pazienti qui ricoverati, per periodi solitamente limitati nel
tempo, è accomunata da un unico obiettivo, ovvero quello di recuperare o mantenere la
funzionalità e le residue abilità fisiche, mentali e relazionali.
I centri di assistenza diurna, generalmente, sono ambienti protetti per gli adulti
che non possono rimanere da soli, ma che non necessitano di un'assistenza continua per
le 24 ore della giornata. I centri sono solitamente aperti cinque giorni alla settimana,
al loro interno si servono i pasti agli orari stabiliti e possono includere anche servizi di
riabilitazione o terapeutici. Invariabilmente essi prevedono attività di socializzazione.
L'assistenza domiciliare è il segmento dell'assistenza che sta crescendo più rapida-
mente e include molti servizi offerti alle persone malate direttamente nelle loro case.
I pazienti possono ricevere a domicilio terapia endovenosa, ventilazione e nutrizione
parenterale.
l professionisti che lavorano per questo servizio spesso si occupano di casi complica-
ti, che comprendono ulcere, diabete e problemi respiratori o cardiaci. Le visite avven-
gono in giorni e orari prestabiliti.
Fondamentale, nei processi assistenziali, è il ruolo degli operatori sociosanitari,
impegnati in servizi di tipo socioassistenziale e sociosanitario, residenziale o semire-
sidenziale, in ambiente ospedaliero e al domicilio dell'utente, in rapporto di stretta
collaborazione con gli altri operatori professionali. Nei loro ambiti di attività rientra
l'assistenza alla persona nelle esperienze di vita quotidiana, l'igiene e la cura ambientale
e delle condizioni operative, il supporto nelle prestazioni sanitarie e nella realizzazione
delle varie attività.
Fra le varie considerazioni che si possono fare, certamente va detto che, in primo
luogo, la persona non in salute rappresenta in ogni situazione il fulcro di tutte le at-
tenzioni. Inoltre, sempre più frequentemente si parla di domiciliarizzazione del malato
e questa è certamente una modalità attuabile, soprattutto se si pensa alla possibilità di
avvalersi, per il controllo delle persone non autosufficienti assistite a casa, anche di au-
sili quali la comunicazione (in caso di bisogno) tra il paziente e una centrale operativa
di soccorso, di un'assistenza sociosanitaria integrata tra l'Azienda Sanitaria Locale e il
Comune, di strutture diurne con carattere semiresidenziale che coinvolgono la persona
in programmi di socializzazione, nonché di un sostegno economico per le famiglie e di
contributi e agevolazioni fiscali quando si tratta di adattare l'abitazione del soggetto alle
sue nuove esigenze di vita.
EdiSES
,~:i~1~~ 0
etoluzione e
ìorganizzazione del Servizio
(' Sanitario Nazionale
i~

6.1 tistituzione del Servizio Sanitario Nazionale

Il moderno Servizio Sanitario Nazionale (SSN) è il risultato di cambiamenti evolutivi
occorsi nella società italiana dal periodo della seconda guerra mondiale ai tempi odierni.
Nella maggior parte dei casi, questa evoluzione ha sancito vari passaggi: dal concetto
di "carità e assistenza" tipico del sistema liberista si è passati al concetto di diritto alle
cure, proprio di un sistema che si definisce "assicurativo" (ex Mutue).
La maggior parte dell'assistenza sanitaria era storicamente sostenuta dagli ospedali,
che oltre a fornire la degenza, garantivano tutte le prestazioni diagnostiche. Gli enti
ospedalieri avevano un loro consiglio di amministrazione e confluivano in un'organiz-
zazione denominata FIARO (Federazione Italiana Associazioni Regionali Ospedaliere).
Nel 1978, in applicazione dei principi di tutela sanciti dalla Costituzione (art. 32),
la legge n. 833 ha istituito il Servizio Sanitario Nazionale, definito come complesso
di funzioni, servizi e attività destinati alla promozione, al mantenimento e al recupero
della salute fisica e psichica di tutta la popolazione, senza distinzione alcuna. A livello
organizzativo ne sono articolazioni le Unità Sanitarie Locali (USL), le cui prestazioni
abbracciano le categorie della prevenzione, della cura e della riabilitazione.
Si rende così effettivo il diritto alla salute e si stabilisce che l'attuazione della legge
sia di pertinenza dello Stato, delle Regioni e degli enti territoriali. Si tratta della prima
grande legge sanitaria nel nostro Paese, raggiunta dopo un lungo e travagliato dibattito
politico e giuridico, che ha impegnato il Governo, il Parlamento e le forze sociali più
rappresentative.
La legge n. 833/1978, in effetti, è preceduta da una serie di provvedimenti legislativi
che possono essere considerati preparatori:
la legge n. 132/1968 (Enti ospedalieri e assistenza ospedaliera), che demanda allo Stato
la tutela della salute, in quanto considerata un bene comune e di interesse generale,
secondo quanto sancito dalla Costituzione. Si riconosce agli enti ospedalieri pubbli-
ci una soggettività giuridica, vengono disciplinate l'organizzazione strutturale degli
ospedali, la loro distinzione in categorie e la loro funzione nell'ambito della program-
mazione nazionale e regionale nonché il finanziamento della spesa ospedaliera;
" la legge n. 386/1974, che estingue i debiti degli enti mutualistici nei confronti degli
enti ospedalieri, scioglie i consigli di amministrazione degli enti mutualistici e avvia
il commissariamento dell'intero sistema. Si istituisce un Fondo Nazionale per l'assi-
stenza ospedaliera e si trasferiscono alle Regioni i compiti assistenziali;
' il decreto del Presidente della Repubblica n. 616/1977 che, in attuazione della
legge n. 382/1975, completa il trasferimento alle Regioni delle materie indicate

EdiSES
90 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi Capitolo 6 Storia, evoluzione e organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale 91

nell'art. 117 della Costituzione. Vengono precisate le attribuzioni specifiche ricon- livello decentrato le Regioni, sulle quali grava la responsabilità diretta della realiz-
ducibili al concetto di assistenza sanitaria e ospedaliera. Si individuano le residue :azione del governo e della spesa per il raggiungimento degli obiettivi di salute del
competenze statali, le attribuzioni dei Comuni e delle Province; Paese.
la legge n. 180/1978, che afferma il principio in base al quale la salute mentale si
Gli strumenti sono:
realizza privilegiando il momento preventivo e inserendo i servizi psichiatrici nei
servizi sanitari generali, in modo da eliminare ogni forma di discriminazione e se- ·1 Piano Sanitario Nazionale (PSN) - di durata triennale - che, in conformità alle
I .
gregazione, pur nella specificità delle misure terapeutiche. Si favorisce il recupero e il disponibilità di risorse previste nell'ambito della programm~zione socio-econom1ca
reinserimento sociale dei soggetti affetti da disturbi psichici e si vieta la costruzione nazionale, stabilisce le linee generali di indirizzo e le modalità d1 svolgunento delle
di nuovi ospedali psichiatrici. attività istituzionali del Servizio Sanitario Nazionale, indicando gli obiettivi da rea-
lizzare nel triennio, fissando i livelli uniformi di assistenza sanitaria garantita, de-
Questi provvedimenti delineano un contesto di principi, quali la territorializzazione
terminando l'importo del Fondo Sanitario Regionale da iscrivere annualmente nel
e la gestione integrata dei servizi sanitari e sociali, l'associazionismo intercomunale per
bilancio dello Stato;
la gestione in ambiti territoriali sovracomunali, che troveranno sviluppo nella legge n.
il Piano Sanitario Regionale (PSR) che, uniformandosi alle direttive del Piano
833.
Sanitario Nazionale, determina gli indirizzi ai quali devono riferirsi gli organi di
Ne sono derivati la globalità degli interventi in materia di prevenzione, cura e riabi-
gestione delle Unità Locali Socio Sanitarie e l'importo delle quote da iscrivere a bi-
litazione, l'uguaglianza dei cittadini di fronte al Servizio Sanitario, l'unitarietà di inter-
lancio per ogni anno del triennio.
venti tra istituzioni pubbliche e private che svolgono attività comunque incidenti sullo
stato di salute dei cittadini, il coinvolgimento dei cittadini nell'attuazione del Servizio a La legge n. 833/1978 ha dimostrato, nel tempo, di avere notevoli pregi_ e qualche
garanzia di un controllo non istituzionale sull'efficienza ed efficacia del Servizio ai vari difetto. I pregi si possono riconoscere nella capacità di risposta unitari~ e d1 progra11:-
livelli di intervento. mazione per le esigenze sanitarie, nella concezione universalista del serv1z10 soc10-sa111-
Alcuni degli obiettivi principali sanciti dalla legge del 1978 sono: tario e nel tentativo di rendere pienamente effettiva la tutela apprestata dall'art. 32 della
Costituzione. I principali difetti sono rappresentati dalla farraginosità delle procedure,
il superamento degli squilibri territoriali nelle condizioni sociosanitarie del Paese da
dal rapporto complesso e poco chiaro tra enti locali e Unità Sanitarie Locali (USL),
perseguire attraverso un'adeguata programmazione sanitaria e una coerente distri-
dal cattivo funzionamento degli strumenti di governo, per cui non sono state create le
buzione delle risorse disponibili;
condizioni più favorevoli agli operatori e soprattutto ai dirigenti per operare nella piena
' l'educazione sanitaria dei cittadini e delle comunità;
responsabilità e con senso di servizio. . .
la prevenzione delle malattie e degli infortuni in ogni ambito di vita e di lavoro;
Alcuni errori sono stati determinati dalla pretesa di dare risposte strutturali e fun-
la sicurezza sul lavoro con la partecipazione dei lavoratori e delle OO.SS.;
zionali che hanno fatto crescere a dismisura la spesa corrente senza razionalizzare i
la diagnosi e la cura degli eventi morbosi quali ne siano le cause, la fenomenologia e
servizi, dalla carenza di investimenti mirati, dalla scarsa autonomia dei comitati di ge-
la durata;
stione, spesso condizionati dalle ingerenze dei partiti. . , . .
la riabilitazione degli stati di invalidità e di inabilità;
Ì\'egli anni Ottanta, alla domanda crescente di tutela della salute s1 e nsposto 111
la tutela della salute mentale;
modo illuministico, all'insegna del "tutto, gratuito e subito". L'utopia si è scontrata ben
' la procreazione responsabile e la tutela della maternità e dell'infanzia;
presto con la realtà, perché la spesa corrente per il funzionamento ddServizi~ Sanitar!o
la disciplina della sperimentazione;
Nazionale ha subìto un incremento tanto vertiginoso da triplicare 11 propno lnlanc10
la produzione, l'immissione in commercio e la distribuzione dei farmaci;
nel giro di pochi anni. Ne è derivata l'esigenza di rivedere la riforma alla luce di modelli
la promozione e la salvaguardia della salubrità e dell'igiene dell'ambiente naturale di
privatistici e di buona gestione e sono entrati in campo conc_etti come quello di mercato,
vita e di lavoro.
concorrenza, produttività, analisi dei costi, cittadino non più utente ma cliente.
Successivamente, con il referendum popolare del 1993, si abrogano le disposizioni
che affidano alle Unità Locali Socio Sanitarie (ULSS) i controlli in materia di ambien-
te. Con la legge n. 61/1994 si sopprimono gli ex Presidi Multizonali di prevenzione delle 6.2 La legge n. 412 del 30 dicembre 1991
ULSS e si istituiscono le Agenzie Regionali di Prevenzione Ambientale (ARPA) e
Un importante passo in avanti nel riordino del sistema è stato compiuto con la legge
l'Agenzia Nazionale per la Protezione dell'Ambiente (ANPA).
30 dicembre 1991, n. 412, di accompagnamento alla legge finanziaria per l'anno 1992.
L'organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale riflette il principio di sussidiarie-
Gli aspetti più innovativi hanno riguardato:
tà. La s~a _articolazione, secondo diversi livelli di responsabilità e di governo, coinvolge:
l'affidamento al Governo della determinazione dei livelli di assistenza sanitaria per
a livello centrale lo Stato, attraverso il i\1inistero della Salute, la cui responsabilità
assicurare condizioni di uniformità su tutto il territorio nazionale, nonché standard
è assicurare a tutti i cittadini il diritto alla salute attraverso i Livelli Essenziali di
organizzativi e di attività da utilizzare per il calcolo del parametro ~apitari~ di fi-
Assistenza (LEA);
nanziamento per ciascun livello di assistenza, in rapporto alla popolaz1one residente;

EdiSES EdiSES
92 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
la responsabilizzazione delle Regioni per la ristrutturazione della rete ospedalie-
ra operando le trasformazioni di destinazione, gli accorpamenti e le disattivazioni
necessarie;
l'obbligo delle Regioni di attuare il modello delle aree funzionali omogenee con pre-
senza obbligatoria di day hospital;
in caso di spesa sanitaria superiore a quella parametrica correlata ai livelli obbliga-
tori di assistenza, non compensata da minori spese in altri settori, le Regioni devono
fronteggiare la situazione con il ricorso alla propria e autonoma capacità impositiva;
per il personale del Servizio Sanitario Nazionale, l'incompatibilità del rapporto di
lavoro con ogni altro rapporto di lavoro pubblico e privato e con altri rapporti anche
di natura convenzionale con il Servizio Sanitario Nazionale, ma anche la compatibi-
lità dell'attività libero-professionale se esercitata (la disposizione si applica anche al
personale universitario) al di fuori dell'orario di lavoro, all'interno o all'esterno delle
strutture sanitarie, con esclusione delle strutture private convenzionate;
il superamento del controllo di legittimità da parte del CO.RE.CO. sugli atti delle Unità
Sanitarie Locali, prevedendosi per queste e per gli enti ospedalieri il controllo preventi-
vo della Regione, tenuta a pronunciarsi anche sotto forma di silenzio-assenso entro qua-
ranta giorni dal ricevimento delle deliberazioni sui seguenti provvedimenti: bilancio di
previsione, variazioni di bilancio, conto consuntivo, piante organiche, programmazione
delle spese pluriennali, provvedimenti per l'attuazione dei contratti e delle convenzioni;
le sperimentazioni gestionali: sono state consentite nuove forme e nuove modalità
di esercizio di attività gestionali e di erogazione di prestazioni e servizi anche per il
tramite di aggregazioni consortili o societarie o di volontariato, per sperimentazione
di modelli di funzionamento riconducibili alla matrice aziendale del sistema e più
idonee a garantire risultati di efficienza, efficacia e qualità su presupposti organizza-
tivi aggiuntivi e/o sostitutivi di quelli tradizionali.
6,3 Dalle USL alle ASL e alle Aziende ospedaliere
La legge n. 421/1992 conferiva al Governo la delega per il riordino della previdenza,
della sanità, del pubblico impiego e della finanza locale.
In materia di sanità fu promulgato il decreto legislativo n. 502/1992, che apporta-
va una revisione alla legge n. 833/1978 e introduceva fondamentali cambiamenti orga-
nizzativi. Il provvedimento fu adottato dal Governo senza il parere obbligatorio della
Conferenza Stato-Regioni. Le Regioni presentarono ricorso alla Corte costituzionale
per illegittimità contro molti articoli del decreto, che negavano formalmente e sostan-
zialmente all'autorità regionale i poteri di programmazione e organizzazione ricono-
sciuti dalla Costituzione.
La Corte costituzionale riconobbe molte delle fondamentali ragioni del ricorso, per
cui il Governo, avvalendosi delle facoltà previste dalla legge delega, apportò al prov-
vedimento disposizioni correttive e integrative con il decreto legislativo n. 517/1993,
portando così a compimento il processo di riforma nel termine previsto dalla legge
delega (3.1-12-1993).
I decreti nn. 502/1992 e 517/1993 stabilirono la centralità del Piano Sanitario
Nazionale, quale ineludibile strumento di programmazione sanitaria nell'ambito dei
vincolanti limiti delle risorse finanziarie effettivamente disponibili.
EdiSES
Capitolo 6 Storia, evoluzione e organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale 93
Al centro dello scenario sanitario locale si poneva finalmente la Regione, come tito-
lare della funzione legislativa e amministrativa in materia di assistenza sanitaria e ospe-
daliera, responsabile della programmazione sanitaria regionale, interfaccia dei livelli
erogativi delle prestazioni sanitarie anche per quanto atteneva alla determinazione dei
criteri di finanziamento.
L'Unità Sanitaria Locale, da struttura operativa dei Comuni, diveniva Azienda
Sanitaria Locale (ASL), articolata in dipartimenti (di Prevenzione e di Salute menta-
le) e distretti, e le si riconosceva personalità giuridica di diritto pubblico. Al vertice
dell'Azienda era posto un organo monocratico, il direttore generale, coadiuvato da
un direttore sanitario e da un direttore amministrativo da lui nominati. Il direttore ge-
nerale era titolare esclusivo dei poteri di gestione e rappresentanza legale dell'ente. Gli
era attribuita la competenza di verificare, mediante valutazioni comparative dei costi,
dei rendimenti e dei risultati, la corretta ed economica gestione delle risorse attribui-
te e introitate, nonché l'imparzialità e il buon andamento dell'azione amministrativa,
con un'evidente accentuazione di responsabilità nel costante monitoraggio dei processi
produttivi.
L'obiettivo era istituire un soggetto pubblico autonomo responsabilizzato per la na-
tura aziendalistica della sua struttura e per gli obiettivi improntati a logiche di effi-
cienza, efficacia, produttività e qualità dei processi produttivi. Si prevedeva l'obbligo di
adottare il conto economico e patrimoniale e la contabilità analitica. Ciò nondimeno,
restava fermo il diritto-dovere degli organi rappresentativi di esprimere il bisogno so-
ciosanitario delle comunità locali.
Aziendalizzazione e riconoscimento di personalità giuridica pubblica erano estese
agli ospedali di rilievo nazionale e di alta specializzazione in possesso di almeno tre
strutture di alta specialità e di un'organizzazione di tipo dipartimentale. Si garantiva,
inoltre, una marcata autonomia agli ospedali che, non essendo costituiti in azienda,
conservavano la natura di presidi ospedalieri, con autonomia economico-finanziaria e
contabilità separata all'interno del bilancio delle ASL.
Le Aziende ospedaliere dovevano avere gli stessi organi previsti per le ASL, a esclu-
sione delle rappresentanze territoriali, ovvero sindaco e conferenza dei sindaci. Il fi-
nanziamento sul fondo sanitario regionale avveniva in quota percentuale non superiore
all'80% dei costi complessivi delle prestazioni che l'Azienda era in grado di erogare,
rilevabile sulla base della contabilità. Gli introiti derivanti dal pagamento delle presta-
zioni erano determinati sulla base di tariffe regionali.
Le Aziende, dal canto loro, avevano l'obbligo di chiudere il bilancio in pareggio in
coerenza con il principio di aziendalizzazione e responsabilizzazione, attraverso l'ado-
zione del conto economico e patrimoniale e della contabilità analitica.
Veniva confermato l'obbligo per le ASL di assicurare, nei rispettivi ambiti territo-
riali, i livelli uniformi di assistenza individuati dal Piano Sanitario Nazionale, con la
specificazione delle prestazioni da garantire a tutti i cittadini apportate al volume delle
risorse a disposizione, mantenendo un rapporto di compatibilità tra espansione della
domanda e finanziamento nel quadro di una programmazione finalizzata al possibile
anziché all'ideale.
L'assunzione in gestione diretta, da parte delle ASL, di attività o servizi socio-
assistenziali poteva avvenire solo su delega dei singoli enti interessati, a loro totale
carico e con l'assenso delle stesse ASL, attraverso la predisposizione di una specifica
E<liSES
94 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
contabilizzazione e la subordinazione dell'erogazione all'effettiva acquisizione delle ne-
cessarie disponibilità finanziarie.
Per i medici di medicina generale, i pediatri di libera scelta e gli specialisti ambula-
toriali veniva mantenuto il regime della Convenzione Unica (ex art. 48 della legge n.
833/1978) mentre era rimessa alle ASL, in regime pattizio e di mercato, la disciplina dei
rapporti convenzionali con i singoli professionisti nel caso in cui le ASL non fossero
state in grado di rispondere con la loro struttura alla domanda di assistenza.
Al medico convenzionato si estendeva l'obbligo di contenimento della spesa nell'am-
bito dei livelli programmati di assistenza. Si favoriva, inoltre, l'associazionismo medico
con la previsione di garantire la continuità assistenziale per l'intero arco della giornata
e per tutti i giorni della settimana.
Per i medici titolari di incarico a tempo indeterminato, per i medici di guardia me-
dica e di medicina dei servizi, per i medici specialisti ambulatoriali, si potevano prefi-
gurare rapporti di impiego, anziché rapporti convenzionali.
L'ASL aveva l'obbligo di erogare le prestazioni specialistiche nei confronti dei citta-
dini direttamente tramite le proprie strutture o tramite soggetti pubblici o privati con
i quali intratteneva appositi rapporti fondati sulla corresponsione di un corrispettivo a
fronte della prestazione resa.
Le Regioni e le ASL dovevano adottare i provvedimenti necessari per l'instaurazio-
ne dei nuovi rapporti fondati sull'accreditamento delle istituzioni, sulle modalità di pa-
gamento delle prestazioni e sulla sistematica adozione del sistema di verifica e revisione
della qualità delle attività svolte e delle prestazioni erogate.
Alle ASL e alle Aziende ospedaliere, infine, si faceva carico di attivare efficaci si-
stemi di raccolta di analisi di segnali di disservizio in collaborazione con le organiz-
zazioni di volontariato e di tutela dei diritti, con la possibilità di stipulare accordi
o protocolli relativi alla determinazione degli ambiti e delle modalità della collabora-
zione, nel rispetto del diritto alla riservatezza, garantito al cittadino, al fine di favorire
l'adeguamento delle strutture e delle prestazioni sanitarie alle esigenze dei cittadini.
6.4 La riforma ter (decreto legislativo 229/1999)
La legge n. 419/1998 delegava il Governo, ancora una volta, a prendere provvedimenti
per la razionalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale e l'adozione di un testo unico
in materia di organizzazione e funzionamento del sistema. Il fine era fare chiarezza su
talune norme ambigue e contraddittorie presenti nei decreti legislativi nn. 502/1992 e
517/1993 e apportare una correzione all'impostazione eccessivamente economicistica
del modello previsto da quei provvedimenti.
La delega fissava i presupposti perché la spesa sanitaria fosse considerata un inve-
stimento o, meglio ancora, una risorsa impiegata a migliorare la qualità della vita dei
cittadini.
Si sanciva un principio fondamentale: la tutela della salute parte dal bisogno della
persona e le esigenze finanziarie vengono dopo. Si superava così il limite del vincolo del
bilancio çome variabile indipendente che aveva trasformato la salute da diritto costitu-
zionalmente garantito in diritto finanziariamente condizionato.
Il provvedimento prevede che i livelli di assistenza siano fissati contestualmente alle
risorse da assegnare al Servizio Sanitario e la contestualità dei finanziamenti sia legata
al Documento di Programmazione Economica e al Piano Sanitario Nazionale.
EdiSES
Capitolo 6 Stona, evoluzione e organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale 95
Il processo di aziendalizzazione deve essere completato, stabilendo però che l'A-
zienda Sanitaria produce un bene particolare, la salute, che non può rispondere alla
logica del profitto e del rapporto costi-benefici, che limiterebbe i diritti dei cittadini.
Il "pareggio di bilancio non può essere l'unico elemento di valutazione delle aziende e
del direttore generale, ma il raggiungimento di obiettivi che migliorino la qualità delle
prestazioni, la loro efficienza e la loro efficacia.
Il rapporto pubblico-privato è ricondotto all'interno della programmazione re-
gionale, dove vengono individuate le reali esigenze della popolazione, e attraverso il
sistema dell'accreditamento si crea l'integrazione pubblico-privato. La concorrenza
si genera sulla base della qualità e dell'efficacia delle prestazioni. Alle Re?ioni è asse_-
gnata la responsabilità totale della programmazione e del governo; viene mt_rodotto :l
federalismo sanitario e potenziato il ruolo dei Comuni nella programmazione sam-
taria e sociosanitaria a livello regionale e locale e nei procedimenti di valutazione dei
risultati raggiunti dalle ASL rispetto ai programmi e agli obiettivi congiuntamente
definiti.
Si specifica meglio l'integrazione sociosanitaria, individuando il diritto dei citta-
dini ad avere un servizio integrato in alcune aree importanti quali la psichiatria, la
tossicodipendenza, l'AIDS, gli anziani non autosufficienti, i disabili gravi e gravissimi.
Quest'integrazione deve essere realizzata a livello distrettuale, anche attraverso il rap-
porto e la collaborazione tra medici territoriali e ospedalieri, evitando in tal modo la
dicotomia tra aziende finanziatrici e aziende erogatrici.
Uno spazio fondamentale è riservato ai medici di famiglia, posti come fulcro
dell'intero sistema, veri responsabili e ordinatori della salute dei propri pazienti.
Il testo contiene due deleghe specifiche al Governo: una per meglio definire il rap-
porto tra il Servizio Sanitario e l'Università, assicurando lo svolgimento delle attività
assistenziali funzionali alle esigenze della didattica e della ricerca e la coerenza fra at-
tività assistenziale ed esigenze della formazione e della ricerca; l'altra per un riordino
della medicina penitenziaria tendente a garantire un servizio di qualità integrato con il
Servizio Sanitario.
Per i medici del Servizio Sanitario Nazionale si conferma l'unicità del rapporto di
lavoro. Si introduce, inoltre, il ruolo unico per la dirigenza medica.
Sulla base di questi principi il Governo ha varato in via definitiva il decreto legisla-
tivo 19 giugno 1999, n. 229 (decreto Bindi).
6.4.1 le principali innovazioni contenute nei D.lgs. 229/1999
Il decreto Bindi mantiene inalterati i principi fondanti della legge n. 833/1978 (principio
dell'uguaglianza, principio della globalità, principio della territorialità), ma mira alla
razionalizzazione dell'impianto organizzativo del sistema sanitario spingendolo verso
principi di efficienza, qualità ed equità (comunque in un contesto di garanzia e solida-
rietà assistenziale).
Il Servizio Sanitario Nazionale viene definito quale complesso delle funzioni e
delle attività assistenziali dei Servizi Sanitari Regionali (SSR).
I livelli essenziali e uniformi di assistenza sono definiti dal Piano Sanitario
Nazionale nel rispetto dei principi della dignità della persona, del bisogno di salute,
dell'equità nell'accesso all'assistenza, della qualità delle cure e della loro appropriatezza
riguardo alle specifiche esigenze, nonché dell'economicità nell'impiego delle risorse.
EdiSES
 96 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
Le prestazioni sociosanitarie a elevata integrazione sanitaria sono assicurate dalle
Aziende Sanitarie e comprese nei livelli essenziali di assistenza sanitaria (materno-
infantile, geriatrico, per handicappati, psichiatrico, per dipendenza da droga, alcool e
farmaci, per HIV e patologie in fase terminale, per inabilità o disabilità conseguenti a
patologie croniche degenerative).
Le prestazioni sociali a rilevanza sanitaria sono di competenza dei Comuni, che
provvedono al loro finanziamento negli ambiti previsti dalla legge regionale.
La realizzazione di strutture sanitarie e l'esercizio di attività sanitarie e sociosani-
tarie sono subordinati al rilascio di provvedimento autorizzatorio. L'autorizzazione
all'esercizio delle attività sanitarie e sociosanitarie è concessa, a strutture pub-
bliche e private, nel rispetto di alcuni requisiti minimi (strutturali, tecnologici e
professionali). · ziali integrati assicurano una risposta unitaria a quei bisogni di sàlute per i quali siano
Il secondo livello è l'accreditamento istituzionale, rilasciato dalle Regioni alle sin-
gole strutture autorizzate pubbliche o private e ai professionisti che ne facciano richie-
sta. L'accredita1nento è subordinato al possesso di requisiti ulteriori di qualificazione,
alla loro funzionalità rispetto agli indirizzi di programmazione regionale, alla verifi-
ca dell'attività svolta e dei risultati raggiunti. La Regione lo rilascia ai professionisti,
alle strutture pubbliche ed equiparate che soddisfino le condizioni sopra richieste, alle
strutture private non lucrative (istituzioni che svolgono attività sanitaria e sociosanita-
ria a scopo non lucrativo) e alle strutture private lucrative.
Il terzo livello è rappresentato dagli accordi contrattuali. L'accreditamento indi-
vidua una sorta di albo dei fornitori del Servizio Sanitario Nazionale, con cui le Regioni
e le Unità Locali Socio Sanitarie definiscono gli accordi contrattuali per l'erogazio-
ne dei servizi necessari a soddisfare i bisogni assistenziali dei cittadini, tenendo conto
della qualità e dei costi. L'atto di indirizzo e coordinamento che individua i criteri di
definizione dei requisiti ulteriori per l'esercizio delle attività sanitarie prevede forme di
partecipazione dei cittadini e degli utilizzatori dei servizi alla verifica dell'attività svolta,
alla formulazione di proposte rispetto all'accessibilità dei servizi e all'adozione e utiliz-
zazione della carta dei servizi per la comunicazione con i cittadini.
Il nuovo modello di accreditamento si configura come un attestato. di qualità da
parte del Servizio Sanitario Nazionale. Il cittadino può scegliere tra le strutture sotto-
poste dal sistema sanitario alla certificazione di qualità.
I direttori generali delle aziende sono valutati ogni anno sulle funzionalità dei
servizi e sugli obiettivi di salute raggiunti. Sia le strutture pubbliche sia quelle private
saranno finanziate con un budget complessivo predeterminato costituito da due voci: le
tariffe per ciascun ricovero ospedaliero (DRG) e i costi predefiniti per programmi as-
sistenziali (prevenzione, malattie rare, emergenze, trapianti, integrazione tra assistenza
territoriale e ospedaliera).
Il decreto rafforza l'autonomia delle Regioni, cui spetta la responsabilità primaria di
gestire e organizzare l'offerta di servizi di cura e riabilitazione. Le Regioni concorrono
alla definizione del Piano Sanitario Nazionale e alla determinazione del fabbisogno
complessivo del Servizio Sanitario Nazionale.
I Co1!1uni hanno un ruolo più incisivo nella programmazione e nella valutazione dei
servizi e del raggiungimento degli obiettivi, nonché nella valutazione dell'operato del
direttore generale. Il sistema dei rapporti tra Regioni, autonomie locali e Unità Locali
Socio Sanitarie si completa con l'individuazione dei compiti di programmazione e di
EdiSES
Capitolo 6 Storia, evoluzione e organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale 97
monitoraggio da parte del Governo che, in caso di gravi inadempienze da parte delle
Regioni, prevede anche poteri sostitutivi.
La riforma delinea ruolo e funzioni del distretto, fondamentale livello dell'assi-
stenza sanitaria. Il distretto, infatti, assicura l'assistenza primaria, coordina l'attività
dei medici di base con la guardia medica notturna e festiva e dei servizi ambulatoriali
specialistici. Si valorizza l'approccio multidisciplinare e si rafforza la rete dei servizi ter-
ritoriali: i medici di base lavoreranno in équipe collegandosi con l'ospedale, svolgendo
così un ruolo centrale nel sistema della salute.
Il distretto garantisce la continuità e la tempestività della risposta assistenziale, ela-
borando programmi di attività che coinvolgono tutte le strutture operative dell'USL;
inoltre, realizza l'integrazione tra i servizi sociali e i servizi sanitari: percorsi assisten-
necessari sia un intervento strettamente sanitario sia azioni di protezione sociale.
In ogni azienda è costituito il collegio di direzione, di cui il direttore generale si
avvale per il governo delle attività cliniche, la programmazione e la valutazione delle
attività tecnico-sanitarie e di quelle ad alta integrazione sanitaria. li collegio di dire-
zione, operante come consiglio di direzione tecnica, è formato dai direttori sanitario e
amministrativo, dai direttori di dipartimento e di presidio e dal direttore di distretto.
Quest'ultimo realizza le indicazioni della direzione generale e gestisce le risorse
assegnate al distretto, in modo da garantire l'accesso della popolazione alle strutture e
ai servizi, l'integrazione tra i servizi e la continuità assistenziale. L'incarico di direttore
di distretto è attribuito dal direttore generale ad un dirigente dell'azienda che abbia
maturato una specifica esperienza nei servizi territoriali e un'adeguata formazione nella
loro organizzazione oppure ad un medico convenzionato da almeno dieci anni con con-
testuale congelamento di un corrispondente posto di organico della dirigenza sanitaria.
6.5 I livelli Essenziali di Assistenza (LEA)
I Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) sono servizi e prestazioni sanitarie, essenzia-
li e di qualità, che lo Stato deve obbligatoriamente garantire ai cittadini attraverso il
Servizio Sanitario Nazionale, gratuitamente o in compartecipazione, attraverso il pa-
gamento di un ticket sanitario.
Già la legge n. 833/1978 attribuiva allo Stato il compito di determinare Livelli
Essenziali di Prestazione (LEP) garantiti a tutti i cittadini. Il legislatore del '78, tut-
tavia, riferiva l'attributo dell'essenzialità alle "prestazioni sanitarie", piuttosto che alla
"assistenza" e fu soltanto il decreto legislativo n. 502/1992, nell'ottica di razionaliz-
zazione delle risorse, a sostituire alle prestazioni l'assistenza, introducendo i Livelli
Essenziali di Assistenza.
Il Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 ne fornì una definizione compiuta, qualifi-
cando "essenziali" i livelli di assistenza che, in quanto necessari e appropriati, dovevano
essere "uniformemente garantiti" su tutto il territorio nazionale e all'intera collettività,
tenendo conto delle differenze nella distribuzione delle necessità assistenziali e dei ri-
schi per la salute.
Il Governo si impegnò, con l'Accordo Stato-Regioni dell'agosto 2001, ad adottare un
provvedimento per la definizione dei LEA, d'intesa con la Conferenza Stato-Regioni, e
la legge n. 405/2001, in attuazione di quanto stabilito nell'Accordo, attribuì il compito al
EdiSES
 98 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi Capitolo 6 Storia, evoluzione e organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale 99

Presidente del Consiglio dei Ministri, che avrebbe provveduto su proposta del Ministro , i nefropatici cronici in trattamento dialitico;
della Salute, di concerto con il Ministro dell'Economia e delle Finanze e naturalmente le persone affette da diabete mellito;
d'intesa con la Conferenza Stato-Regioni. ' ' le persone affette dal morbo di Hansen;
Il 29 novembre 2001 è stato emanato, dal Presidente del Consiglio, il decreto per la , i cittadini residenti in Italia autorizzati alle cure all'estero.
definizione dei LEA, in base al quale i livelli di assistenza si strutturano in tre macroaree:
Sono escluse dai livelli di assistenza quelle prestazioni che, secondo il decreto Bindi,
l'assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro, nella quale "non soddisfano il principio dell'efficacia e dell'appropriatezza, ovvern la cui efficacia non è
rientrano: dimostrabile in base alle evidenze scientifiche disponibili o sono utilizzate per soggetti le cui
- la profilassi delle malattie infettive e parassitarie; condizioni cliniche non coi-rispondono alle indicazioni raccomandate".
- la tutela della collettività da rischi sanitari connessi agli effetti sanitari degli inqui- Segnatamente, nel decreto del Presidente del Consiglio, sono state definite due cate-
nanti ambientali; gorie di servizi/prestazioni escluse dai LEA:
- la tutela della collettività e del singolo dai rischi infortunistici connessi agli am-
bienti di lavoro; prestazioni totalmente escluse (per esemp_io, chirurgia estetica non conse?uente a
la sanità pubblica veterinaria; incidenti, malattie o malformazioni congemte; med1c111e non convenz10nah; alcune
la tutela igienico-sanitaria degli alimenti; prestazioni di medicina fisica e riabilitativa); .. . . . , . .
- la sorveglianza e prevenzione nutrizionale; prestazioni parzialmente escluse, in quanto erogabili a canco del Serv1~10 Samtano
- la medicina legale; Nazionale solo secondo specifiche indicazioni cliniche: assistenza odont01atnca, den-
- la sicurezza alimentare; sitometria ossea, chirurgia refrattiva con laser ad eccimeri (quanto alla medicina fi-
la sanità veterinaria; sica e riabilitativa ambulatoriale, la maggior parte delle prestazioni sono incluse nei
LEA se presenti le condizioni cliniche per le quali le stesse abbiano dimostrato effi-
l'assistenza distrettuale, comprendente le attività e i servizi diffusi sul territorio, cacia e se erogate sulla base di protocolli validati).
fra i quali:
I LEA erano stati oggetto di revisione straordinaria con decreto del Presidente del
- l'assistenza sanitaria di base (il medico di base, il pediatra, la guardia medica, ecc.);
Consiglio emanato il 23 aprile 2008, in base all'intesa Stato-Regioni dell'ottobre 2006
- l'assistenza farmaceutica (le farmacie disseminate nei territori);
l'assistenza specialistica e diagnostica ambulatoriale; e alla legge n. 296/2006. Tuttavia, il provvedimento, privo di copertura finanziaria, è
- l'assistenza integrativa; stato revocato.
- l'assistenza protesica; Una nuova revisione era stata prevista dall'art. 5 del decreto Balduzzi, il decreto
legge 13 settembre 2012, n. 158, approvato dal Governo subito dopo i provve~imenti
- l'assistenza ambulatoriale e domiciliare sui territori (per anziani, disabili, malati
gravi); di spending review nel comparto della sanità (decreti legge 1111. 52/2012 e 9)/2012)
e convertito con modificazioni dalla legge 8 novembre 2012, n. 189, che emanava
l'assistenza ambulatoriale e domiciliare alle strutture residenziali e semiresidenzia-
li (per anziani, disabili, comunità terapeutiche, case famiglia e altro);
"Disposizioni urgenti per promuove1"e lo sviluppo del Paese mediante un più alto livello di
- l'assistenza termale; tutela della salute".
L'aspetto di maggiore rilevanza è sicuramente rappresentato dalla riorganizzazione
l'assistenza odontoiatrica (limitata però a determinate prestazioni e categorie di
cittadini); dell'assistenza primaria sul territorio, mirata a ridurre il tasso di ospedalizzazione e i
relativi costi, ma i temi affrontati nel provvedimento spaziano dai farmaci ai LEA, dalle
' l'assistenza ospedaliera, nella quale rientrano le prestazioni e i servizi sanitari of- ludopatie alla dipendenza da forno e alcol, dalla sicurezza alimentare alla sanità veteri-
ferti in ospedale, fra cui: naria, dall'attività libero-professionale all'edilizia sanitaria.
- il pronto soccorso; li decreto si diceva innova l'assistenza primaria sul territorio e, nell'ambito dell'or-
la degenza ordinaria; ganizzazione' distrettu;le, la garantisce per ventiquattro ore e tutti i giorni della set-
il day ho.1pital e il day surge1y; timana, deputando alle Regioni il compito di riorganizzarla secondo modalità ~perative
la riabilitazione; monoprofessionali denominate Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT) e forme or-
le trasfusioni; ganizzative multiprofmionali denominate Unità Complesse di Cure Primarie (UCCP),
i trapianti di organi e tessuti. che erogano prestazioni assistenziali tramite il coordinamento e l'integrazione dei me-
Ci sono poi categorie speciali di cittadini che usufruiscono di un'assistenza dici, delle altre professionalità convenzionate con il Servizio Sanitario Nazionale, degli
specificà: infermieri, delle professioni ostetrica, tecnica, della riabilitazione, della prevenzione e
gli invalidi; del sociale a rilevanza sanitaria.
le persone affette da malattie rare; Le UCCP sono costituite in reti di poliambulatori territoriali dotati di strumen-
le persone affette da fibrosi cistica; tazione di base, aperti al pubblico per tutto l'arco della giornata, nonché nei giorni

EdiSES EdiSES
 100 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
prefestivi e festivi con idonea turnazione. Queste unità operano in coordinamento e in
collegamento telematico con le strutture ospedaliere.
Attraverso sistemi informatici, le Regioni assicurano l'adesione obbligatoria dei
medici all'assetto organizzativo e al sistema informativo nazionale, particolarmente
in relazione al sistema della tessera sanitaria e della ricetta elettronica. L'assistenza
primaria è erogata dalle AFT e dalle UCCP attraverso personale convenzionato con il
Servizio Sanitario Nazionale.
Il personale convenzionato è costituito dai medici di medicina generale, dai pediatri
di libera scelta e dagli specialisti ambulatoriali. Per i medici di medicina generale è isti-
tuito il ruolo unico, disciplinato dalla convenzione nazionale, fermi restando i livelli
retributivi specifici delle diverse figure professionali.
L'accordo collettivo disciplina le attività e le funzioni individuandole tra quelle pre-
viste nei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA), nei limiti delle disponibilità finan-
ziarie complessive del Servizio Sanitario Nazionale, fatto salvo quanto previsto dalle
singole Regioni con riguardo ai livelli di assistenza e alla relativa copertura economica
a carico del bilancio regionale.
?\'ell'ambito del Patto della Salute si definiscono le modalità, i criteri e le proce-
dure per valorizzare, ai fini della formazione specifica in medicina generale, l'attività
remunerata svolta dai medici in formazione presso i servizi dell'azienda sanitaria e della
medicina convenzionata.
In seguito è intervenuta sulla normativa la legge di stabilità 2016 (L. 208/2015) che
con l'art. 1, co. 554, ha abrogato proprio l'articolo 5 del decreto Balduzzi.
Successivamente col decreto del Presidente del Consiglio dei lv1inistri (DPCM) del
12 gennaio 2017, (GU. n. 65 del 18 marzo 2017, supplemento ordinario n.15) vengono
definiti i nuovi Livelli essenziali di assistenza - LEA - che verranno aggiornati an-
nualmente a integrale modifica del precedente DPCM 29 novembre 2001, con cui
erano stati definiti per la prima volta le attività, i servizi e le prestazioni che il Servizio
sanitario nazionale (SSN) è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro
pagamento di una quota di partecipazione (ticket), con le risorse raccolte attraverso la
fiscalità generale.
In particolare il decreto del 2017 stabilisce i seguenti livelli essenziali di assistenza,
e relative attività, servizi e prestazioni:
a) prevenzione collettiva e sanità pubblica;
b) assistenza distrettuale;
c) assistenza ospedaliera.
In sintesi il nuovo decreto:
definisce le attività, i servizi e le prestazioni garantite ai cittadini con le risorse
pubbliche messe a disposizione del Servizio sanitario nazionale;
descrive con maggiore dettaglio e precisione prestazioni e attività oggi già in-
cluse nei livelli essenziali di assistenza;
innov~ i nomenclatori della specialistica ambulatoriale e dell'assistenza protesi-
ca, introducendo prestazioni tecnologicamente avanzate ed escludendo prestazioni
obsolete;
ridefinisce e aggiorna gli elenchi delle malattie rare e delle malattie croniche e
invalidanti che danno diritto all'esenzione;
EdiSES
Capitolo 6 Storia, evoluzione e organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale 101
, offre nuovi vaccini e individua nuovi destinatari in accordo con il nuovo Piano na-
zionale di prevenzione vaccinale;
aggiorna la lista delle prestazioni che il SSN offre gratuitamente (senza ticket) a
coppie e donne in epoca preconcezionale, e in gravidanza e in puerperio in pieno
accordo con le Linee guida sulla gravidanza;
introduce lo screening neonatale per sordità congenita e cataratta congenita;
inserisce l'endometriosi nell'elenco delle patologie croniche ed invalidanti, negli
stadi clinici moderato e grave. Di conseguenza, si riconosce alle pazienti il diritto ad
usufruire in esenzione di alcune prestazioni specialistiche di controllo;
trasferisce la celiachia dall'elenco delle malattie rare all'elenco delle malattie
croniche. Sarà sufficiente una certificazione di malattia redatta da uno specialista del
SSN per ottenere il nuovo attestato di esenzione;
recepisce la legge n.134 del 2015 sui disturbi dello spettro autistico;
inserisce nella specialistica ambulatoriale tutte le prestazioni necessarie per la pro-
creazione medicalmente assistita, omologa ed eterologa, fino ad oggi erogate solo
in regime di ricovero.
Inoltre, il decreto rafforza l'assistenza socio-sanitaria nel CAPO IV e disciplina nei
seguenti articoli quanto di seguito elencato: percorsi assistenziali integrati (art. 21), cure
domiciliari (art. 22), cure palliative domiciliari (art. 23), assistenza sociosanitaria ai mi-
nori, alle donne, alle coppie, alle famiglie (art. 24), assistenza sociosanitaria ai minori con
disturbi in ambito neuropsichiatrico e del neuro sviluppo (art. 25), assistenza sociosani-
taria alle persone con disturbi mentali (art. 26), assistenza sociosanitaria alle persone
con disabilità (art. 27), assistenza sociosanitaria alle persone con dipendenze patologiche
(art. 28), assistenza residenziale extraospedaliera ad elevato impegno sanitario (art. 29),
assistenza sociosanitaria residenziale e semiresidenziale alle persone non autosufficienti
(art. 30), assistenza sociosanitaria residenziale alle persone nella fase terminale della vita
(art. 31), assistenza sociosanitaria semiresidenziale e residenziale ai minori con disturbi
in ambito neuropsichiatrico e del neuro sviluppo (32), assistenza sociosanitaria semiresi-
denziale e residenziale alle persone con disturbi mentali (art. 33), assistenza sociosanitaria
semiresidenziale e residenziale alle persone con disabilità (art, 34), assistenza sociosani-
taria semiresidenziale e residenziale alle persone con dipendenze patologiche (art. 35). 1
6.6 Il Piano Sanitario Nazionale (PSN)
Le linee generali di indirizzo e le modalità di svolgimento delle attività istituzionali del
Servizio Sanitario Nazionale sono stabilite con il Piano Sanitario Nazionale in con-
formità agli obiettivi della programmazione socio-economica nazionale, tenendo conto
anche dei principi sulla tutela della salute determinati a livello internazionale.
Alle linee espresse nella pianificazione nazionale devono conformarsi i Piani Sanitari
Regionali, che sono piani strategici degli interventi per gli obiettivi di salute e per il fun-
zionamento dei servizi regionali. Strumento ulteriore per agevolare la programmazione
sanitaria e misurarne l'effettività è la Relazione sullo stato sanitario del Paese.
1
Il testo integrale del DPCM del 12 gennaio 2017 è riportato nel materiale didattico riservato
allegato al volume.
EdiSES
 102 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
Il compito di predisporre il Piano Sanitario Nazionale è attribuito al Governo, che
provvede su proposta del Ministro della Sanità, sentiti i pareri delle Commissioni par-
lamentari competenti per materia (chiamate a esprimersi entro trenta giorni dalla tra-
smissione dell'atto) e le Confederazioni sindacali maggiormente rappresentative (che
devono esprimersi entro venti giorni), e tenendo conto delle proposte formulate dalle
Regioni entro il 31 luglio dell'ultimo anno di vigenza del Piano precedente.
Il Piano è adottato d'intesa con la Conferenza unificata Stato-Regioni entro il suc-
cessivo 30 novembre, con atto del Capo dello Stato, previa deliberazione del Consiglio
dei ministri. Esso, di norma, ha valenza triennale e può essere modificato nel corso del
triennio, con lo stesso procedimento previsto per la sua adozione. Il legislatore del 1978
gli assegna il compito di stabilire (art. 53, comma 9):
gli obiettivi da realizzare nel triennio;
gli indici e gli standard nazionali da assumere per la ripartizione del Fondo Sanitario
Nazionale tra le Regioni, al fine di realizzare in tutto il territorio nazionale un'equi-
librata organizzazione dei servizi;
gli indirizzi ai quali devono uniformarsi le Regioni nella ripartizione della quota re-
gionale ad esse assegnata fra le Unità (oggi Aziende) Sanitarie Locali;
i criteri e gli indirizzi cui deve riferirsi la legislazione regionale per l'organizzazione
dei servizi fondamentali previsti dalla legge e per gli organici del personale addetto
al Servizio Sanitario Nazionale;
le norme generali di erogazione delle prestazioni sanitarie nonché le fasi o le modalità
della graduale unificazione delle prestazioni e del corrispondente adeguamento;
' gli indirizzi cui devono riferirsi i Piani Regionali, ai fini di una coordinata e uniforme
realizzazione degli obiettivi;
gli obiettivi fondamentali relativi alla formazione e all'aggiornamento del personale
addetto al Servizio Sanitario Nazionale, con particolare riferimento alle funzioni
tecnico-professionali, organizzative e gestionali e alle necessità quantitative;
le procedure e le modalità per verifiche periodiche dello stato di attuazione del Piano
e della sua idoneità a perseguire gli obiettivi che sono stati previsti;
le esigenze prioritarie del Servizio Sanitario Nazionale in ordine alla ricerca biome-
dica e ad altri settori attinenti alla tutela della salute.
Attualmente la finalità del Piano Sanitario Nazionale è stabilire, contestualmente
all'individuazione delle risorse finanziarie, le linee generali di indirizzo del Servizio
Sanitario Nazionale, gli obiettivi fondamentali di cura, prevenzione e riabilitazione, e
i livelli essenziali di assistenza da erogare su tutto il territorio nel rispetto del quadro
finanziario definito per l'intero sistema pubblico.
I contenuti della pianificazione sanitaria nazionale sono così individuati:
definizione delle aree prioritarie di intervento;
determinazione della quota di finanziamento per ciascun anno di validità del Piano;
definizione dei progetti-obiettivo e delle linee generali di indirizzo del Servizio Sanitario
Nazionale, nonché delle p1·iorità in materia di salute;
definizione dei livelli essenziali e uniformi di assistenza (LEA), intesi come l'in-
sieme di prestazioni, servizi e attività di carattere primario che i cittadini hanno
diritto di ottenere dal Servizio Sanitario Nazionale, nel triennio di vigenza del Piano
Sanitario Nazionale, in condizioni di uniformità su tutto il territorio nazionale;
EdiSES
Capitolo 6 Stona, evoluzione e organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale 103
e miglioramento continuo della qualità dell'assistenza, anche attraverso il coinvolgimen-
to delle Regioni;
promozione della ricerca biomedica e sanitari~; . . .
determinazione degli indirizzi relativi alla formazione dz base e alla formazione continua
del personale sanitario;
valorizzazione delle risorse umane e determinazione del relativofàbbisogno;
definizione di linee guida e percoi-si diagnostico-terapeutici finalizzati allo sviluppo di
modalità sistematiche di revisione e valutazione della pratica clinica assistenziale,
nonché alla garanzia dei livelli essenziali di assistenza.
Il Piano Sanitario Nazionale pone le proprie fondamenta nei principi:
di responsabilità pubblica per la tutela del diritto di salute della comunità e della persona;
, di universalità, eguaglianza ed equità di accesso alle prestazioni, nonché di libertà di
scelta;
• di informazione e di partecipazione dei cittadini;
di gratuità delle cure nei limiti stabiliti dalla legge;
, di globalità della copertura assistenziale come definita dai livelli essenziali di
assistenza.
Nell'attuale quadro istituzionale e normativo, che vede la necessità di armonizzare
il servizio sanitario sia rispetto ai principi europei sia rispetto al contesto nazionale,
che si evolve nella direzione di un progressivo trasferimento di poteri dallo Stato alle
Regioni, il Piano Sanitario Nazionale pone come macro obiettivo del Servizio Sanitario
t-;azionale non solo la promozione della salute dei cittadini, ma anche la promozione del
benessere e della salute delle comunità, nella consapevolezza che "la vera ricchezza del
sistema sanitario è la salute dei cittadini".
6.7 i Piani Sanitari Regionali (PSR)
Prima dell'istituzione del Servizio Sanitario Nazionale, le prestazioni di rilievo sani-
tario venivano erogate a livello comunale attraverso le unità Sanitarie Locali (USL):
la legge n. 833/1978 demandava interamente ai Comuni la gestione dell'assistenza sa-
nitaria e ospedaliera non espressamente riservata allo Stato e alle Regioni. Sicché, se
spettava allo Stato l'approvazione del Piano Sanitario Nazionale, era affidata ai Comuni
la creazione di una rete territoriale di USL.
Con il decreto legislativo n. 299/1999 la responsabilità totale della programmazione
sanitaria passò alle Regioni e si attribuì alle autonomie locali un ruolo nuovo, finalizzato
non più alla gestione diretta del servizio ma alla cooperazione fra i diversi livelli terri-
toriali nella definizione di strategie assistenziali adeguate ai bisogni della popolazione.
Attualmente le finalità che le Regioni devono raggiungere in materia sanitaria sono in-
cluse nei Piani Sanitari Regionali, attraverso i quali si individuano gli aspetti strategici degli
interventi finalizzati alla tutela della salute e ad un migliore funzionamento dei servizi.
Perciò, entro 150 giorni dall'entrata in vigore del Piano Sanitario Nazionale, le
Regioni devono obbligatoriamente adottare i rispettivi Piani Sanitari Regionali. Questi
ultimi sono predisposti dalle Giunte e si connotano come strumenti di pianificazione
strategica degli interventi regionali finalizzati alla tutela della salute e al funzionamento
dei servizi, anche in riferimento agli obiettivi del Piano Sanitario Nazionale.
EdiSES

104 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
I relativi progetti di pianificazione sono sottoposti alla Conferenza permanente per
la programmazione sanitaria e sociosanitaria regionale, istituita con decreto legislativo n.
229/1999, ai cui lavori partecipano i soggetti istituzionali di rilevanza locale, quali i rap-
presentanti degli enti territoriali, i sindacati degli operatori sanitari (pubblici e privati),
le strutture accreditate all'interno del Servizio Sanitario Nazionale e le formazioni so-
ciali private impegnate nell'assistenza sanitaria e sociale.
Dal momento che il Piano Sanitario Regionale deve essere predisposto tenendo
conto degli obiettivi stabiliti nella pianificazione nazionale, le Regioni inviano i progetti
di piano al Ministro della Salute al fine di acquisirne il parere.
Gli obiettivi specifici dei Piani Sanitari Regionali differiscono da Regione a Regione.
Ciò, peraltro, non impedisce di individuare le finalità generiche della programmazione
regionale, le cui competenze sono orientate a definire:
i modelli organizzativi dei servizi sanitari, tenendo conto della specifica tipologia
della domanda presente nel territorio e delle modalità per migliorare l'accessibilità ai
servizi da parte dei cittadini;
i criteri per la distribuzione delle risorse tra le singole aziende, tenendo conto delle
priorità definite in sede di programmazione sanitaria nazionale e regionale, delle ne-
cessità di riequilibrio territoriale, nonché dell'esigenza di tendere al miglioramento
dei livelli di efficienza gestionale delle aziende stesse e del sistema nel suo complesso;
le modalità per l'attuazione dei controlli sui livelli di efficacia e di efficienza conse-
guiti dalle singole aziende e dall'intero sistema regionale.
La mancata adozione del Piano Sanitario Regionale, entro un anno dall'entrata in
vigore del Piano Sanitario Nazionale, comporta l'intervento sostitutivo del Governo: il
Ministro della Salute assegna alla Regione inadempiente un ulteriore termine non in-
feriore a tre mesi, perché provveda ad adottare il piano. Spirato tale termine, senza che
la Regione abbia adempiuto, il Consiglio dei Ministri, su proposta del Ministro della
Salute, sentita l'Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali, d'intesa con la Conferenza per-
manente Stato-Regioni, adotta i provvedimenti necessari per rendere operative nella
Regione le disposizioni del Piano Sanitario Nazionale.
6.8 I Piani Attuativi Locali
Spetta alla legge regionale disciplinare il rapporto tra la programmazione regionale
e la programmazione attuativa locale, nella quale sono coinvolte le Aziende Sanitarie
Locali (ASL), in quanto soggetti incaricati della gestione del servizio, e gli enti locali.
In particolare, la legge regionale disciplina il procedimento per l'adozione dei Piani
Attuativi Locali (PAL).
I Piani Attuativi Locali, di durata triennale, sono gli strumenti di pianificazione e
programmazione operativa che, nell'ambito delle disposizioni della programmazione
sociosanitaria regionale, permettono di tradurre i bisogni di salute e assistenza della
popolazione in azioni concrete.
Essi designano gli indirizzi e le scelte che la comunità territoriale è chiamata a rea-
lizzare per migliorare i livelli di assistenza e di benessere collettivo. Segnatamente:
contengono la specificazione territoriale della configurazione organizzativa dei
servizi;
EdiSES
Capitolo 6 Storia, evoluzione e organizzazione del Servizio Sanitario Nazionale 105
0
attuano la garanzia dell'erogazione delle prestazioni essenziali; . . .
disciplinano la localizzazione dei servizi nell'ambito dei distretti samtan.
J Piani Attuativi Locali sono adottati dal direttore generale dell'Azienda _Sanitaria
Locale entro il 31 dicembre dell'anno precedente, _risp~tto al t~1en1110 _di nfer:mento, e
trasmessi alla Regione per l'approvazione. Ali~ leg1~ln1one _regionale, mfatu, 11 decreto
legislativo n. 229/1999 deman~a il c01npi~o d1 d1sc1plmare il rapporto tra programma-
zione regionale e programmazione attuanva locale. . . .
Nel caso di mancata adozione del Piano, il sindaco o la conferenza dei smdao posso-
no chiedere alla Regione di revocare il direttore generale o di non confermarlo.
6.9 Gli altri strumenti
Si segnalano, per loro importanza, il_Pia_no Nazionale della Prevenzione, il Patto per la
Salute e la Relazione sullo Stato Samtano del Paese. . .
I] Piano Nazionale della Prevenzione, divenuto parte rntegrante. del . Pian_o
Sanitario Nazionale, individua le aree degli interventi igienico-sanitari final:zzan a_e\'1-
rare l'insorgenza e la diffusione delle malattie. Agli obiettivi e alle_ finalita del Piano
Nazionale della Prevenzione devono adeguarsi le Reg10111 e le Provmce autonome, at-
traverso la predisposizione di piani regionali per la prevenzione di valenza tn_ennale.
L'attuazione del Piano è coordinata dalla direzione generale della prevenzione pres~
so il Ministero della Salute, chiamato a svolgere una funzione di sostegno delle Reg10n1
e di coordinamento degli organi tecnico-scientifici locali. . . . .
]l Patto per la Salute è lo strumento con il quale il Gov~rno e le Reg10?1_ cond1v1d~-
no gli indirizzi e gli obiettivi generali relativi alla spesa samtana e al ServJZJo Samtano
Nazionale. .
Il Patto, approvato in seno alla Conferenza Stato-Regioni, ha valenza tnennale.
La Relazione sullo Stato Sanitario del Paese è una componente essenziale del
ciclo di pianificazione, programmazione e valutazi~ne del Ser_vizio Sanitario Nazionale.
Introdotta dalla legge n. 833/1978 come informativa penod1ca, da parte del Mmistro
della Sanità al Parlamento, sullo stato di salute del Paese e sull'attuazione delle pol1t1che
sanitarie, si è successivamente trasformata in uno strumento di valutazione del processo
attuativo del Piano Sanitario Nazionale.
Le finalità della Relazione sono 2:
illustrare Je condizioni di salute della popolazione presente sul territorio nazionale;
descrivere le risorse impiegate e le attività svolte dal Servizio Sanitario Nazionale; .
esporre i risultati conseguiti rispetto agli obiettivi individuati dal Prnno Samtano
Nazionale;
presentare i risultati conseguiti in termini di efficienza e di qualità dell'assistenza del
Servizio Sanitario Nazionale;
" fornire indicazioni per l'elaborazione delle politiche sanitarie e la programmazione
degli interventi.
Si tratta, dunque, di un importante osservatorio sulla salute della popolazione, come
pure sullo sviluppo e sull'evoluzione delle politiche sociosanitarie nel nostro Paese.
2 }ònte: .Ministero della Salute.
EdiSES
tTo~t·· di '1er'1Tf'1ra. . . .
f: ,,.,__ . " . '--·

..f. Parte Prima

1. Indicare la risposta corretta. C. entro 90 giorni dall'entrata in vigore

1) Che cosa s'intende per diritto alle
funzioni nel rapporto di pubblico impie-
go?
A. Il diritto che il pubblico impiegato ha
di non essere rimosso dal proprio uffi-
cio se non nei casi stabiliti dalla legge o
dai contratti collettivi di lavoro
B. Il diritto che il pubblico impiegato ha
di essere assegnato alla sede desiderata,
nei limiti posti dalle esigenze organiz-
zative
C:. Il diritto a disporre, sul luogo di lavo-
ro, di uno spazio fisico dove espletare i
propri compiti
D. li diritto a essere adibito alle mansioni
per le quali è stato assunto
E. Il diritto di assentarsi per impossibilità
di recarsi in ufficio
2) Il Servizio Sanitario Nazionale ga-
rantisce la promozione, il mantenimento
e il recupero della:
A. salute fisica
B. salute fisica e psichica
C. salute psichica
D. salute dei tossicodipendenti
E. salubrità ambientale
3) I Piani Sanitari Regionali sono adot-
tati:
A. entro 30 giorni dall'entrata in vigore
del Piano Sanitario Nazionale
B. entro 60 giorni dall'entrata in vigore
del Piano Sanitario Nazionale
del Piano Sanitario Nazionale
D. entro 120 giorni dall'entrata in vigore
del Piano Sanitario Nazionale
E. entro 150 giorni dall'entrata in vigore
del Piano Sanitario Nazionale
4) L'orario normale di lavoro è fissato in:
A. 18 ore settimanali
B. 24 ore settimanali
C. 36 ore settimanali, ma i contratti col-
lettivi possono stabilire una durata
maggiore
D. 40 ore settimanali, ma i contratti col-
lettivi possono stabilire una durata mi-
nore
E. 48 ore settimanali, escluse le ore di la-
voro straordinario
5) L'orario di lavoro dei lavoratori not-
turni non può superare:
A. le 12 ore in media nelle 48 ore, salva
diversa disposizione dei contratti col-
lettivi di lavoro
B. le 10 ore in media nelle 36 ore, salva
diversa disposizione dei contratti col-
lettivi di lavoro
C. le 8 ore in media nelle 24 ore, salva di-
versa disposizione dei contratti collet-
tivi di lavoro
D. le 6 ore in media nelle 12 ore, salva di-
versa disposizione dei contratti collet-
tivi di lavoro
E. le 4 ore in media nelle 12 ore, salva di-
versa disposizione dei contratti collet-
tivi di lavoro

i
I
EdiSES ii!!!!Mi~
 108 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
6) Quali strutture assistenziali sono
diventate aziende in base ai decreti legi-
slativi nn. 502/1992 e 517/1993?
A. Gli ospedali di rilievo nazionale e di
alta specializzazione in possesso di al-
meno tre strutture di alta specialità
B. Gli ospedali di rilievo nazionale e di
alta specializzazione in possesso di al-
meno cinque strutture di alta specialità
C. Tutti gli ospedali
D. Le case di riposo
E. Gli ambulatori privati
7) Chi è competente a decidere in me-
rito alle controversie tra la pubblica am-
ministrazione e i suoi dipendenti?
A. Il giudice amministrativo
B. Il giudice ordinario
C. Il giudice penale
D. Il giudice contabile
E. Un collegio disciplinare
8) II dovere di fedeltà implica per il
pubblico impiegato:
A. il divieto di abusare delle proprie fun-
zioni a fini personali
B. il divieto di trasmettere informazioni a
chi non ne abbia diritto
C. il divieto di utilizzare beni e servizi
pubblici sia pure per fini istituzionali
D. il divieto di esercitare attività incom-
patibili con il rapporto di impiego
E. il divieto di violare le direttive e gli or-
dini impartiti dai superiori gerarchici
9) Quando si parla di privatizzazione
del pubblico impiego si fa riferimento:
A. alla progressiva vendita a privati delle so-
cietà prima controllate e gestite dallo Stato
B. alla possibilità dello Stato di assume-
re tramite l'avviamento numerico da
parte degli uffici di collocamento
C. all'attrazione del pubblico impiego
nell'òrbita normativa del codice civile
e della contrattazione collettiva
D. al fenomeno per cui lo Stato cede ai pri-
vati gran parte delle sue obbligazioni
EdiSE-S
E. alla dismissione delle partecipazioni
pubbliche
10) Le prestazioni sociali a rilevanza sa-
nitaria sono di competenza:
A. della Regione
B. della Provincia
C. dell'ASL
D. del Comune
E. della Città metropolitana
2. Barrare la casella Vero o Falso.
11) Il dovere di fedeltà, imposto al pub-
blico dipendente, comporta il divieto di
tenere comportamenti pregiudizievoli
per la pubblica amministrazione.
O Vero O Falso
12) II diritto del pubblico dipendente di
fruire di permessi retribuiti non possie-
de connotazione economica.
O Vero O Falso
13) Secondo la vigente legislazione del
lavoro, i permessi di cui beneficiano i
donatori di sangue non sono retribuiti,
mentre lo sono i permessi previsti per
l'adempimento di doveri civici come il
voto.
O Vero O Falso
14) Ogni 7 giorni il lavoratore ha diritto
a riposare almeno 48 ore continuative.
O Vero O Falso
15) La responsabilità aquiliana contrat-
tuale deriva dall'inadempimento o in-
tempestivo adempimento di un obbligo
di natura contrattuale.
O Vero O Falso
16) II dolo consiste nella coscienza e vo-
lontà di causare ad altri un danno ingiu-
sto.
O Vero O Falso
Test dì verifica
17) Il sogget~o a~tivo di u? i~lecito pe-
nale è chi subisce ti fatto cnmmoso.
a Vero O Falso
18) Si configura la preterintenzione
uando si cagiona un evento meno grave
li quello che s'intendeva cagionare.
Cl Vero O Falso
19) La responsabilità del medico di una
struttura ospedaliera pubblica, per i
òanni riportati dal paziente, trova il suo
fondamento in un rapporto contrattuale
di fatto originato dal contatto sociale tra
il medico e il paziente.
a Vero O Falso
20) Il paziente ha il diritto di rifiutare la
terapia anche dopo aver firmato il con-
senso.
O Vero O Falso
3. Completare le seguenti proposizioni.
21) Il rapporto di lavoro degli operatori so-
ciosanitari presso le strutture ospeda-
liere pubbliche è regolamentato dalle
leggi sul ............ .
22) L'assunzione in servizio di un dipen-
dente pubblico è subordinata al supe-
ramento di un ............ .
23) Il ............ impone al pubblico dipen-
dente di agire sempre con esattezza,
attenzione e ............ .
24) Il ............ deve assistere 24 ore su 24
il ............ affidato alle sue cure.
25) I protocolli sono strumenti rigidi che
indicano uno schema di ............ .
26) La ............ è il fascicolo nel quale si
raccolgono i . . .. . . . . . . . . riguardanti la
persona ricoverata, quelli giornalieri
sul decorso della malattia, i risultati e
la diagnosi della malattia.
27) La . . .. . . . . . . . . permette la registrazio-
ne puntuale e dettagliata di tutto il
............ in un'ottica multidisciplinare.
109
28) Il modello di ............ , elaborato
............ , fornisce una struttura per la
raccolta dei dati incentrata su 11 sche-
mi funzionali di salute.
29) Il . . .. . . . . .. . . determina gli indirizzi ai
quali devono riferirsi gli organi di ge-
stione delle Unità Locali Socio Sanitarie.
30) I livelli essenziali e uniformi di assisten-
za sono definiti dal ............ nel rispetto
dei principi della dignità della persona.
4. Individuare e correggere gli err01·i còn-
tenuti nelle seguenti proposizioni.
31) Si parla di illecito contrattuale in tutti
i casi in cui un soggetto, agendo con
dolo o colpa, danneggia ingiustamente
un altro soggetto.
32) Viola il dovere di diligenza il dipen-
dente pubblico che tiene un compor-
tamento incompatibile con il decoro
della funzione esercitata.
33) Un delitto si definisce colposo se il suo
autore agisce con la volontà consapevo-
le di porre in essere il fatto criminoso.
34) La cartella clinica è un documento
pubblico.
35) La diagnosi infermieristica reale indi-
ca che sono presenti specifici fattori di
rischio, anche se il problema non si è
ancora sviluppato.
5. Indicare la risposta corretta.
36) II Servizio Sanitario Nazionale è
stato istituito nel:
A. 1976
B. 1978
C. 1980
D. 1982
E. 1984
37) I Piani Sanitari Regionali sono pre-
disposti:
A. dalle Giunte regionali
EdiSES
110 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi Test d1 verifica 111

B. dai Consigli regionali D. dal Parlamento 48) Il diritto a morire è espressamente 57) Il consiste nella ............ di
C. dalle Conferenze Stato-Regioni E. dal Governo su proposta del Parla- riconosciuto dalla legge italiana. recar ............ agli altri ingiustamente.
D. dalle Conferenze dei Sindaci mento O Vero CJ Falso 58) Si configura la . . . . . . . . . . . . quando un
E. dai Sindaci soggetto, agendo per procurare un
43) Il Patto per la Salute è: 49) Scopo del nursing olistico è favori- evento, ne cagiona un altro più grave
38) Il Piano Sanitario Nazionale ha va- A. uno strumento finanziario e di pro- re la guarigione dell'intera persona dalla che non voleva.
lenza: grammazione nascita alla morte. 59) Secondo la legge penale italiana, nessu-
A. annuale B. un osservatorio sulla salute della popo- O Vero :J Falso no può essere punito per un ........... .
B. triennale lazione da un'altra persona.
c. quinquennale C. uno strumento di pianificazione e pro- 50) La diagnosi "Bassa autostima situa- 60) L' . . .. . . . . . . . . consiste nel procurare
D. settennale grammazione operativa zionale" è una tipica diagnosi di rischio. intenzionalmente la . . . . . . . . . . . . la cui
E. decennale D. uno strumento operativo finalizzato a :J Vero O Falso qualità di vita sia permanentemente
prevenire la diffusione delle malattie compromessa da una prognosi medica
39) L'accreditamento istituzionale è ri- E. uno strumento legislativo 51) Secondo la classificazione proposta infausta.
lasciato: da Alfaro-LeFevre, per stabilire il grado di 61) La teoria del ............ , sviluppata da
A. dalla Provincia 44) I Piani Attuativi Locali sono adottati: priorità nei problemi dei pazienti, il "cam- ............ , è basata sulla capacità del pa-
B. dal Comune A. dalle Giunte comunali biamento dello stato mentale del paziente" ziente di prendersi cura di sé.
C. dall'ASL B. dal direttore generale dell'Azienda Sa- si colloca al secondo livello di priorità. 62) La ............ comincia con la frase "Di-
D. dalla Regione nitaria Locale O Vero CJ Falso sponibile ad un miglioramento", segui-
E. dallo Stato C. dalle Giunte provinciali ta dall'enunciazione diagnostica.
D. dai Consigli comunali 52) Secondo il modello di salute funzio- 63) Gli interventi ............ sono attuati da
40) Quale delle seguenti prerogative del E. dalla Conferenza dei Sindaci nale elaborato da Marjory Gordon, biso- un operatore sanitario in collaborazio-
pubblico dipendente rientra tra i diritti gna soddisfare i bisogni fisiologici prima ne con l'operatore sociosanitario e/o
patrimoniali? 45) Le Unità Complesse di Cure Prima- che si manifestino quelli di livello più alto. altri operatori di supporto.
A. Il diritto alle aspettative e ai permessi rie, previste dal decreto Balduzzi, sono O Vero 7 Falso 64) Si parla di qualità ............ in riferi-
sindacali costituite in: mento all'utilizzo ottimale delle risorse.
B. li diritto al trattamento di fine rapporto A. agenzie su base regionale 53) L'audit è un metodo per valutare la 65) L' . . . . . . . . .. . . Cardiologica fornisce as-
C. Il diritto alla funzione B. distretti territoriali qualità dell'assistenza alla persona. sistenza fino a quando le ............ del
D. Il diritto alle ferie retribuite C. reti di poliambulatori C1 Vero :J Falso paziente si stabilizzano.
E. Il diritto alla funzione D. aggregazioni funzionali territoriali
E. presidi 54) Le unità chirurgiche hanno la fun-
41) Il trattamento di fine rapporto zione di eseguire indagini utili per la 8. Individuare e correggere gli errori con-
(TFR) è erogato a condizione che il ser- formulazione di una diagnosi. tenuti nelle seguenti proposizioni.
vizio abbia avuto una durata minima: 6. Barrare la casella Vero o Falso. O Vero :J Falso
A. di 10 giorni 66) Secondo la classificazione proposta da
B. di 15 giorni 46) L'ignoranza della legge penale esclu- 55) La casa protetta è una struttura re- Alfaro-LeFevre, per stabilire il grado
C. di 20 giorni de la punibilità di chi l'abbia violata quan- sidenziale di tipo sociosanitario la cui di priorità nei problemi dei pazienti, il
D. di 25 giorni do è scusabile. utenza è rappresentata da persone an- rischio di infezione rientra nelle priori-
E. di 30 giorni CJ Vero !'l Falso ziane non autosufficienti. tà di primo livello.
CJ Vero O Falso 67) Il Pronto Soccorso fornisce assistenza
42) Il Piano Sanitario Nazionale è pre- 47) Si parla correttamente di eutanasia ai pazienti affetti da gravi patologie
disposto: ogni volta che un malato terminale, ri- fino a quando le loro condizioni si sono
A. dalla Conferenza Stato-Regioni nunciando all'accanimento terapeutico, 7. Conzpletare le seguenti proposizioni. stabilizzate. ·
B. dal Ministro della Sanità su proposta compie di propria mano, seppur assistito 68) Generalmente si rivolgono ai centri
del Governo dal personale medico, attività mirate ad 56) La . . . . . . . . . . . . extracontrattuale deriva di assistenza diurna gli adulti che non
C. dal Governo su proposta del Ministro accelerare la propria morte. dalla commissione di un fatto illecito possono stare da soli e necessitano di
della Sanità ,CJ Vero CJ Falso doloso o ............ . un'assistenza continua per 24 ore.

EdìSES EdiSES
 112 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi Test di verifica 113

69) Il Patto per la Salute disciplina la lo-
calizzazione dei servizi nell'ambito dei
distretti sanitari.
70) Nell'ambito della pianificazione sanitaria
regionale, i relativi progetti sono sotto-
posti alla Conferenza Stato-Regioni.
9. Indicare la risposta corretta.
71) Secondo l'attuale impostazione dot-
trinaria e giurisprudenziale, il professio-
nista sanitario che abbia cagionato danni
al paziente risponde civilmente:
A. solo a titolo di dolo
B. solo a titolo di colpa, sia grave che lieve
C. solo a titolo di colpa lieve
D. solo a titolo di colpa grave
E. a titolo di dolo e di colpa, anche se lieve
72) Secondo la legge penale italiana
l'eutanasia:
A. è un omicidio colposo
B. è un omicidio preterintenzionale
C. è un omicidio volontario, salvo dimo-
strare il consenso del malato, nel qual
caso non è perseguibile
D. è un omicidio volontario, salvo dimo-
strare il consenso del malato, nel qual
caso è perseguita come omicidio del
consenziente
E. è perseguibile solo come illecito civile
73) Qual è il ruolo dell'operatore sani-
tario in merito al consenso informato?
A. Deve rispettare la volontà del paziente
di non essere informato sul suo stato di
salute, anche quando dalla mancata in-
formazione possa derivare pericolo per
il paziente o per gli altri
B. Deve obbligare il paziente a firmare il
modulo di consenso
C. Deve persuadere il paziente a firmare il
mÒdulo di consenso
D. Deve ignorare le richieste che contra-
stano con i principi della professione e
con i suoi valori
E. Deve conoscere il percorso diagnosti-
co, riconoscere l'informazione multi-
professionale e tenere conto di quanto
dichiarato dal paziente
74) Qual è, sotto il profilo dell'elemento
psicologico, la differenza tra responsa-
bilità extracontrattuale e responsabilità
contrattuale?
A. Nella responsabilità extracontrattuale,
diversamente da quella contrattuale, la
colpevolezza dell'autore dell'illecito è
presunta
B. Nella prima, il danneggiato deve pro-
vare la colpevolezza dell'autore dell'il-
lecito; nella seconda, invece, l'elemento
psicologico è presunto
C. Nella prima, l'autore dell'illecito è re-
sponsabile solo se ha agito con dolo;
nella seconda, invece, è sufficiente a
fondare la responsabilità anche la sem-
plice colpa
D. Nella prima, l'autore dell'illecito è re-
sponsabile anche se ha agito con colpa;
nella seconda, invece, è necessaria la
prova del dolo
E. Nella responsabilità extracontrattuale,
diversamente da quella contrattuale,
l'autore dell'illecito risponde solo se ha
agito con colpa grave
75) Che cos'è il dolo?
A. La coscienza e la volontà di ledere l'al-
trui sfera giuridica
B. L'ignoranza di ledere l'altrui diritto
C. L'involontaria inosservanza di leggi,
regolamenti, ordini o discipline
D. La violazione di una regola di pruden-
za e/o di esperienza
E. La capacità di intendere e di volere
76) Quale, fra i seguenti elementi, non
rientra tra i presupposti fondanti la re-
sponsabilità per colpa?
A. L'involontarietà dell'evento
B. La prevedibilità dell'evento
C. L'evitabilità dell'evento
D. L'incontrollabilità dell'evento
E. La volontarietà dell'evento
77) Il principio dell'affidamento, nel-
l'ambito dell'attività medico-chirurgica
d'équipe, comporta che per gli eventuali
danni riportati dal paziente:
A. la responsabilità dei componenti
dell'équipe va valutata secondo il para-
metro dell'imprudenza
B. la responsabilità dei componenti
dell'équipe va valutata secondo il para-
metro dell'imperizia
C. la responsabilità dei componenti
dell'équipe va valutata secondo il para-
metro della negligenza
D. deve presumersi la colpa se la presta-
zione non presenta il carattere della
speciale difficoltà
E. ciascun componente dell'équipe rispon-
de solo della propria condotta, salvo che
abbia specifici obblighi di controllo e
sorveglianza sull'operato degli altri
78) Secondo il Comitato Nazionale di
Bioetica, il testamento biologico è legale:
A. anche se contiene indicazioni aventi fi-
nalità eutanasiche
B. se redatto da soggetti maggiorenni, capaci
di intendere e di volere, informati, auto-
nomi e non sottoposti ad alcuna pressione
C. anche se consistente nella sottoscri-
zione di moduli prestampati, purché le
disposizioni in essi contenute abbiano
carattere pubblico
D. solo se prestato con l'assistenza di un
professionista sanitario
E. se ricevuto da un notaio
79) Il principio di beneficenza:
A. garantisce un'equa distribuzione delle
risorse sanitarie
B. rispetta la libertà individuaJe e le scelte
dei pazienti
C. previene il danno, elimina il male, pro-
muove il bene, proporziona i benefici
in rapporto ai costi e ai rischi
D. si fonda sull'obbligo di una giusta di-
stribuzione dei benefici, dei rischi e dei
costi
E. si esprime nel non arrecare intenzio-
nalmente danno
80) Il principio in base al quale nessuno
può invocare a propria scusa l'ignoranza
totale o parziale della legge penale va in-
teso:
A. nel senso che l'ignoranza parziale esclu-
de la punibilità se il trasgressore era
nell'oggettiva impossibilità di conoscere
la norma violata, mentre l'ignoranza to-
tale non è in nessun caso scusabile
B. nel senso che l'ignoranza esclude la
punibilità quando il trasgressore era
nell'oggettiva impossibilità di conosce-
re la norma violata
C. nel senso che l'ignoranza di una norma
di legge non è mai scusabile
D. nel senso che l'ignoranza parziale è
scusabile e quella totale è inescusabile
E. nel senso che l'ignoranza parziale
esclude la punibilità se il trasgressore
era nell'impossibilità soggettiYa di co-
noscere la norma violata
10. Barrare la casella Vero o Falso.
81) Scopo dell'hospice è sostituire l'a-
bitazione della persona malata quando
questa, per l'aggravarsi della patologia,
non è più gestibile al suo domicilio.
O Vero O Falso
82) Si parla di "dimissioni protette"
quando il paziente è dimesso in condi-
zioni di piena autosufficienza.
O Vero O Falso
83) Il Piano Sanitario Regionale (PSR)
determina gli indirizzi ai quali devo-
no riferirsi gli organi di gestione delle
Unità Locali Socio Sanitarie.
O Vero O Falso

EdiSES EdiSES
 114 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
84) Le prestazioni sanitarie totalmen-
te escluse (ad esempio le medicine non
convenzionali) sono erogabili a carico
del Servizio Sanitario Nazionale solo se-
condo specifiche indicazioni cliniche.
O Vero O Falso
85) Il primary nursing è quel modello di
organizzazione del lavoro assistenziale
in cui il paziente è affidato alle cure di
un infermiere di riferimento per tutta la
durata dell'ospedalizzazione.
O Vero O Falso
86) Le scale di valutazione sono stru-
menti standardizzati e validati che per-
mettono di esplorare gli aspetti clinici
e funzionali della persona assistita allo
scopo di rilevarne e quantificarne le cri-
ticità.
O Vero '.1 Falso
87) Si dice "orientata ai problemi" il
tipo di documentazione assistenziale
che registra le informazioni secondo la
fonte.
:7 Vero O Falso
88) Si parla di documentazione "attra-
verso le eccezioni" per indicare un siste-
ma che usa protocolli standardizzati per
stabilire il decorso atteso della malattia.
O Vero Cl Falso
89) La scheda di flusso è una scheda sin-
tetica con le principali notizie dell'assi-
stenza al paziente.
O Vero O Falso
90) I Piani Attuativi Locali (PAL), di va-
lenza triennale, determinano gli indiriz-
zi e le scelte che la comunità territoriale
è chiamata a realizzare per migliorare i
livelli df assistenza e di benessere collet-
tivo.
□ Vero O Falso
• ············,
EdiSES
11. Completare le seguenti proposizioni.
91) L' ............ permette al paziente di re-
cuperare il massimo livello possibile
di ............ dopo un infortunio o una
malattia.
92) Nel caso di ............ , l'obiettivo delle
.. .. .. .. .. .. è permettere al paziente, ai
suoi familiari e a chi altri si prenda
cura di lui di affrontare la malattia nel
miglior modo possibile fino alla morte.
93) L'utenza di una ............ è rappresen-
tata da persone anziane .. .. .. . .. .. . che
non possono essere assistite a domici-
lio.
94) Il ............ è l'atto con il quale una
persona manifesta il proprio volere
in merito ai ............ che intende o
non intende accettare nel caso in cui,
nel decorso di una malattia o a causa
di traumi improvvisi, non fosse più in
grado di esprimere il ............ o il pro-
prio ............ .
95) Nel campo dell'etica medica, rispettare
il principio di ............ significa distri-
buire equamente i potenziali ............ .
96) Il dovere di ............ , imposto al di-
pendente pubblico, comporta il divieto
di violare le direttive e gli ordini im-
partiti dai ............ .
97) Il diritto alle ............ comporta che
il pubblico dipendente debba essere
adibito alle ............ , potendo essere
destinato a ............ solo temporanea-
mente ed eccezionalmente.
98) Secondo la legge italiana, l'orario di
lavoro non può superare le .......... ..
giornaliere o ............ settimanali.
99) Scopo delle ............ , quali parti in-
tegranti dei ............ , è dettagliare
le modalità con cui si realizzano deter-
minate azioni assistenziali.
100) Secondo la scala di Norton, la valuta-
zione dello stato di salute di una perso-
na utilizza i seguenti parametri:
Condizioni fisiche;
Test di verifica
Deambulazione;
12. Individuare e correggere gli errori
contenuti nelle seguenti proposizioni.
101) Si definiscono dolose le lesioni perso-
nali causate per negligenza, impruden-
za o imperizia.
102) Il nesso di causalità è il rapporto neces-
sario che deve intercorrere tra la deli-
berazione criminosa e l'evento che ne
deriva.
103) Si definisce "accanimento terapeutico"
la somministrazione di terapie inade-
guate e/o di cure palliative.
104) Il principio fondante del case manage-
ment è la condivisione delle responsa-
bilità.
105)Commette il reato di falso ideologico
in atto pubblico l'operatore che cancel-
la o corregge in maniera fraudolenta
dati già documentati nella cartella.
13. Indicare la risposta corretta.
106) Il processo di assistenza include:
A. raccolta della documentazione di tutti
i componenti dell'équipe sanitaria che
eroga l'assistenza al paziente
B. prescrizioni mediche, dati demografici
e gestione della terapia
C. diagnosi infermieristiche, obiettivi, in-
terventi infermieristici e valutazione
D. prescrizioni mediche e risultati dei test
diagnostici
E. valutazione dei dati dell'utente, trat-
tamento medico, risultati dei test dia-
gnostici
107) La documentazione dell'assistenza
che il paziente riceve:
A. non deve presentare errori
B. deve riflettere il processo di assistenza
115
C. non deve riflettere necessariamente il
processo di assistenza
D. deve essere chiara
E. deve essere firmata alla fine di ogni fo-
glio
108) Durante e dopo l'accertamento,
l'operatore sanitario organizza i dati
raccolti per identificare le aree proble-
matiche e i punti di forza del paziente. Il
modulo grafico utilizzato per raccogliere
i dati è:
A. la scheda degli interventi
B. il piano di assistenza infermieristico o
piano di cura
C. la scheda di accertamento che segue un
modello di accertamento
D. la cartella clinica
E. la scheda di informazioni per il pa-
ziente
109) I verbali operatori, il numero e le
modalità esecutive degli interventi chi-
rurgici sono specificamente documen-
tati:
A. nella scheda infermieristica
13. nel registro operatorio
C. nel Kardex
D. nelle schede di flusso
E. nelle note progressive
110) Che cosa sono i protocolli?
A. Ordini scritti dal medico nella cartella
del paziente
B. Ordini scritti dall'infermiere nel piano
di assistenza
C. Disposizioni o procedure che devono
essere seguite in determinate e speci-
fiche condizioni
D. Piani di assistenza personalizzati
E. Raccomandazioni cli comportamento
clinico
111) La diagnosi assistenziale reale in-
dica:
A. che il problema non esiste, ma sono
presenti fattori di rischio
EdiSES
 116 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi Test di verifica 117

B. che il problema esiste
C. che il paziente è disponibile a collabo-
rare
D. la condizione di benessere psichico del
paziente
E. la condizione di benessere fisico del pa-
ziente
112) Quali dei problemi di seguito indi-
cati hanno priorità di primo livello?
A. Rischi di infezione
B. Dolore acuto
C. Problema acuto di eliminazione urina-
na
D. Problemi alle vie aeree
E. Problemi cardiocircolatori
113) Quella di "bassa autostima situa-
zionale" è un esempio di diagnosi assi-
stenziale:
A. reale
B. ipotetica
c. di rischio
D. di benessere
E. di malessere
114) Scopo della riabilitazione è:
A. migliorare la qualità della vita
B. aiutare il paziente a raggiungere un
ottimale livello fisico, mentale e psico-
sociale
C. ristabilire unicamente le attività di vita
quotidiana del paziente
D. recuperare una totale indipendenza
E. restituire al paziente la fiducia in se
stesso
115) Quando si parla di qualità organiz-
zativa si fa riferimento:
A. all'utilizzo ottimale delle risorse
B. all'aggiornamento professionale e alla
sicurezza
C. agli aspetti di clinica! competence
D. all'e"fficacia dell'informazione e della
comunicazione
E. alla capacità operativa del personale in-
fermieristico e di supporto
14. Barrare la casella Vero o Falso.
116) L'Unità di Terapia Intensiva forni-
sce trattamenti specializzati e/o servizi
di riabilitazione per migliorare il grado
di funzionalità di apparati e/o organi
specifici.
O Vero O Falso
117) I servizi diagnostici eseguono le in-
dagini utili al medico per la formulazio-
ne di una diagnosi.
O Vero O Falso
118) Il Patto per la Salute individua le
aree degli interventi igienico-sanitari fi-
nalizzati a evitare l'insorgenza e la diffu-
sione delle malattie.
O Vero O Falso
119) I livelli essenziali e uniformi di as-
sistenza (LEA) sono definiti nel Piano
Sanitario Nazionale.
O Vero O Falso
120) L'Azienda Sanitaria Locale (ASL) è
dotata di personalità giuridica di diritto
pubblico.
O Vero O Falso
121) Nell'ordinamento penale italiano,
l'eutanasia è punita come omicidio col-
poso.
O Vero O Falso
122) Il nostro ordinamento giuridico ac-
coglie il principio etico-religioso di indi-
sponibilità della vita.
O Vero O Falso
123) Secondo la legge penale italiana, la
responsabilità dell'operatore sanitario, per
i danni riportati dal paziente, è comunque
esclusa se il sanitario dimostra di essersi
attenuto a linee guida e buone pratiche ac-
creditate dalla comunità scientifica.
O Vero O Falso
124) Scopo delle scale di valutazione
è definire la sequenza e la temporizza-
zione delle attività interdisciplinari per
migliorare la qualità e l'efficienza dell'as-
sistenza al paziente.
o Vero O Falso
125) Nel "modello per équipe" le re-
sponsabilità fra i componenti del team
assistenziale sono distribuite in funzione
delle competenze e della condivisione di
obiettivi e decisioni.
O Vero O Falso
15. Completare le seguenti proposizioni.
126)1 ............ eseguono le indagini utili
al medico per la formulazione di una
diagnosi.
127)II modello ............ prevede che i casi
clinici siano gestiti in ragione della loro
. ........... , in centri con diversi gradi di
specializzazione.
128) La riforma sanitaria del 1992 ha tra-
sformato le unità Sanitarie Locali
in ............ , articolate in . . .. . .. . .. . . e
129) L'accreditamento istituzionale è ri-
lasciato dalle . . . . . . . . . . . . alle ........... .
pubbliche o private e ai professionisti
che ne facciano richiesta.
130) Le prestazioni sanitarie parzialmente
escluse dai ............ sono a carico del
............ secondo specifiche indicazio-
ni cliniche.
131) Secondo la ............ di Maslow, i
. . . . . .. . . . . . devono essere soddisfatti
prima che si sviluppino bisogni di un
livello più elevato.
132) I ............ sono disposizioni rigide o
procedure che devono essere seguite in
determinate e specifiche condizioni.
133) L' ............ è un metodo volto a valu-
tare la qualità dell'assistenza sanitaria
fornita.
134)Il consenso che il paziente presta
prima di essere sottoposto a qualsiasi
pratica sanitaria deve essere precedu-
to da ......................... da parte del
medico.
135) Il consenso al trattamento dei ........... .
può essere manifestato dal paziente
anche oralmente.
16. Individuare e correggere gli errori
contenuti nelle seguenti proposizioni.
136)All'interno della cartella clinica elet-
tronica è contenuto il Patient Sunzma1:y,
che costituisce una sintesi della storia
clinica del paziente.
137)La diagnosi assistenziale identifica e/o
determina una specifica malattia, una
condizione o uno stato patologico.
138) Gli interventi assistenziali indipen-
denti sono realizzati da un operatore
sanitario in collaborazione con gli
operatori sociosanitari o altri opera-
tori qualificati.
139) Scopo delle cure palliative è insegnare al
paziente a gestire la cura di sé quando il
suo potenziale di autonomia è limitato.
140) L'istituzione del Servizio Sanitario
Nazionale è avvenuta nel 1991 in appli-
cazione dell'art. 32 della Costituzione.
17. Indicare la risposta con-etta.
141) Il consenso del paziente al tratta-
mento dei dati idonei a rivelare lo stato
di salute:
A. deve essere manifestato in forma scritta
B. può essere manifestato anche oralmente
C. può essere prestato dai familiari del pa-
ziente se questi si rifiuta di prestarlo
D. è presunto se il paziente è incapace di
intendere e di volere
E. deve essere ricevuto da un pubblico uf-
ficiale

EdiSES EdiSES
 118 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
142) Nell'ambito dell'etica professionale
e biomedica il principio di giustizia im-
plica:
A. il divieto di apportare danno agli altri
B. il rispetto del diritto individuale all'au-
todeterminazione
C. l'equa distribuzione di benefici e rischi
D. il rispetto della libertà individuale
E. l'obbligo di aiutare gli altri a soddisfare
i loro principali e legittimi interessi
143) Il principio organizzativo del team
nursing si basa sulla:
A. ripetitività delle mansioni affidate ai
membri dell'équipe
B. responsabilizzazione di un singolo in-
fermiere che prende in cura il paziente
per tutta la durata dell'ospedalizzazione
C. turnazione del lavoro
D. distribuzione delle responsabilità in
funzione delle competenze e della con-
divisione di obiettivi e decisioni
E. tendenziale deresponsabilizzazione a1
membri dell'équipe
144) Le linee guida sono:
A. raccomandazioni di comportamento
clinico
B. schemi di comportamento diagnostico-
terapeutico
C. successioni dettagliate e logiche di
azioni tecnico-operative
D. piani di assistenza dettagliata
E. sequenze di attività interdisciplinari
145) La funzione della cartella clinica è
quella di:
A. incoraggiare la partecipazione attiva
del paziente
B. garantire l'omogeneità della prassi cli-
nica
C. documentare l'assistenza fornita al pa-
ziente
D. predisporre i piani di assistenza e di-
scuterli insieme all'équipe disciplinare
E. determinare gli obiettivi e le priorità
del piano di assistenza
EdiSES
146) La cartella clinica integrata ha la
finalità di:
A. pubblicizzare idoneamente gli stan-
dard di quantità e qualità del servizio
sanitario
B. far conoscere con immediatezza le te-
rapie in corso
C. permettere l'identificazione del pazien-
te secondo criteri di selezione
D. fornire il più rapidamente possibile
certificati e ricette
E. promuovere il processo di integrazione
interprofessionale
147) La cartella clinica elettronica per-
mette al professionista sanitario di:
A. documentare subito dopo la conclusio-
ne dell'incontro con il paziente
B. essere creativo
C. conoscere rapidamente i dati anamne-
stici del paziente e le terapie in corso
D. personalizzare l'assistenza
E. inquadrare il paziente in percorsi clini-
co-assistenziali multidisciplinari
148) La Carta dei Servizi Pubblici Sanitari:
A. permette la registrazione puntuale e
dettagliata dei percorsi terapeutici/as-
sistenziali
B. costituisce un metodo di verifica e re-
visione della qualità e della quantità
delle prestazioni sanitarie
C. ha l'obiettivo di fornire ai medici una
visione globale e unificata dello stato di
salute dei singoli cittadini
D. ha l'obiettivo di promuovere il proces-
so di integrazione interprofessionale
E. permette l'identificazione del pazien-
te secondo criteri di selezione
149) I livelli essenziali di assistenza:
A. sono servizi e prestazioni sanitarie ob-
bligatoriamente garantite dallo Stato
B. sono strumenti di responsabilizzazione
del personale sanitario
C. sono strumenti di personalizzazione
dell'assistenza sanitaria
Test di verifica
D. sono modelli organizzativi in base ai
quali erogare l'assistenza sanitaria
E. sono strumenti finalizzati al migliora-
mento della qualità dei servizi sanitari
e al contenimento dei costi dell'assi-
stenza
150) I livelli essenziali di assistenza sono
erogati:
A. solo a speciali categorie di cittadini
B. solo ai cittadini ultrasessantacinquenni
C. sempre e solo gratuitamente
D. mai gratuitamente, ma previo paga-
mento di un ticket
E. gratuitamente o in compartecipazione
attraverso il pagamento di un ticket
18. Barrare la casella Vero o Falso.
151) Quando si parla di "qualità orga-
nizzativa" si fa riferimento all'utilizzo
dei protocolli e delle linee guida.
O \'ero C1 Falso
152) Il termine olistico, di derivazione
greca, significa "tutto, intero".
O Vero rJ Falso
153) Il modello "biologico" di accer-
tamento infermieristico fornisce una
struttura per la raccolta dei dati incen-
trata su 11 schemi funzionali di salute.
O Vero O Falso
154) Il modello di salute funzionale
è basato sulla capacità del paziente di
prendersi cura di sé.
l"J Vero :7 Falso
155) Il case manager è l'operatore sani-
tario che, all'interno di un gruppo mul-
tidisciplinare, ne determina gli obiettivi,
coordina l'attività nel periodo di degenza
e programma i controlli di follow-up che
il paziente eseguirà dopo le dimissioni.
Cl Vero O Falso
119
156) Nel campo della responsabilità me-
dica si definisce "generica" la colpa che
deriva dall'inosservanza di leggi, regola-
menti, ordini o discipline.
O Vero Cl Falso
157) La responsabilità disciplinare deri-
va dalla violazione delle norme sulla re-
sponsabilità civile.
O Vero O Falso
158) La responsabilità per negligenza
deriva dalla mancata adozione di regole
cautelari.
!7Vero rJ Falso
159) Il consenso informato è la capa-
cità di decidere in ordine alla propria
assistenza sanitaria, basandosi sulla co-
noscenza dei vantaggi, dei rischi e delle
potenziali conseguenze negative.
O Vero :O Falso
19. Completare le seguenti proposizioni.
160) Il diritto che il pubblico dipendente ha
di prestare servizio presso una sede di
suo gradimento è riconosciuto e garan-
tito nei limiti posti ............ .
161) Il dipendente pubblico ha diritto ad un
periodo annuale di ferie retribuite non
inferiore o a ............ .
162) Il periodo di ............ è quel periodo
stabilito dalla ............ , dai ............ ,
dagli usi o secondo equità, durante il
quale il lavoratore ha diritto alla con-
servazione del posto di lavoro.
163) Secondo la scala di Braden, la valuta-
zione dello stato di salute di una perso-
•
.
na utilizza i seguenti parametri:
. ........... ,
umidità cutanea;
• grado di attività fisica;
• mobilità;
.• ············,
. ........... ,
EdiSES

120 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
164) Uno degli scopi della ............ è pro-
muovere l'interdisciplinarietà del per-
corso assistenziale.
165) Il Piano ............ ha il compito di indi-
viduare le aree degli interventi igieni-
co-sanitari finalizzati a evitare l'insor-
genza e la diffusione delle malattie.
166)Le Unità Complesse di ............ sono
forme organizzative multiprofessionali
di assistenza primaria sul territorio.
167) Secondo la normativa introdotta dal
decreto Bindi di riforma della sanità
i direttori generali delle aziende sa~
nitarie sono valutati ogni anno sulla
............ e sugli ............ .
168) Secondo la legge penale italiana, la
responsabilità per colpa presuppo-
ne l'involontarietà dell'evento, la sua
............ e la sua ............ .
169) Secondo l'art. 36 della Costituzione, la
remunerazione del lavoratore deve es-
sere proporzionata alla ............ e alla
............ del lavoro prestato.
EdiSES
20. Individuare e correggere gli errori
contenuti nelle seguenti proposizioni.
170) La "riforma bis" della Sanità italiana è
stata varata negli anni Ottanta.
171) Il dovere di esclusività, imposto al di-
pendente pubblico, implica il divieto di
trasmettere a chi non ne abbia diritto
informazioni riguardanti provvedi-
menti od operazioni amministrative.
172) Il lavoratore ha diritto a riposare gior-
nalm~nte 8 ore consecutive ogni 36
ore. E possibile derogare alle 8 ore di
riposo solo se previsto dagli accordi
sindacali.
173) Nell'ambito del processo infermieri-
stico, l'accertamento mirato fornisce i
dati fondamentali, comprese l'anamne-
si completa e la valutazione dei bisogni
reali.
174) L'assistenza erogata presso la residenza
sanitaria assistenziale ha l'obiettivo di
erogare cure palliative.
~
'
.
I
l
Esercizio I
1. D; 2. B; 3. E; 4. D; 5. C; 6. A; 7. B; 8. A; 9. C; 10. D.
Esercizio 2
11. Vero; 12. Vero; 13. Falso; 14. Falso; 15. Falso; 16. Vero; 17. Falso; 18. Falso; 19. Ve-
ro; 20. Vero.
Esercizio 3
21. Il rapporto di lavoro degli operatori sociosanitari presso le strutture ospedaliere pubbli-
che è regolamentato dalle leggi sul pubblico impiego.
22. L'assunzione in servizio di un dipendente pubblico è subordinata al superamento di un
periodo di prova.
23. Il dovere di diligenza impone al pubblico dipendente di agire sempre con esattezza,
attenzione e scrupolo.
24. Il primary mffse deve assistere 24 ore su 24 il paziente affidato alle sue cure.
25. I protocolli sono strumenti rigidi che indicano uno schema di comportamento diagno-
stico terapeutico predefinito.
26. La cartella clinica è il fascicolo nel quale si raccolgono i dati anamnestici e obiettivi
riguardanti la persona ricoverata, quelli giornalieri sul decorso della malattia, i risultati e la
diagnosi della malattia.
27. La cartella clinica integrata permette la registrazione puntuale e dettagliata di tutto il
percorso terapeutico-assistenziale in un'ottica multidisciplinare.
28. Il modello di salute funzionale, elaborato da Marjory Gordon, fornisce una struttura
per la raccolta dei dati incentrata su undici schemi funzionali di salute.
29. Il Piano Sanitario Regionale determina gli indirizzi ai quali devono riferirsi gli organi
di gestione delle Unità Locali Socio Sanitarie.
30. I livelli essenziali e uniformi di assistenza sono definiti dal Piano Sanitario Nazionale
nel rispetto dei principi della dignità della persona.
Esercizio 4 (le co1Tezionì sono in grassetto)
31. Si parla di illecito contrattuale in tutti i casi in cui un soggetto, agendo con dolo o colpa,
danneggia ingiustamente tm ah, o soggetto si rende inadempiente verso un obbligo contrat-
tuale o ne ritarda l'adempimento.
32. Viola il dovere di diligenza il dipendente pubblico che tiene un co11tpo1 t,m,ento incompati-
hi!:t ton il dec01 o delta funzione 1m citata agisce con imprecisione, disattenzione e incuria.
EdiSES
 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi
122
33. Un delitto si definisce colposo se il suo autore agim con fa volontà comapevole di p011 e in
mu e il.fimo" iminoso commette il fatto per negligenza, imprudenza o imperizia, oppu-
re per inosservanza di leggi, regolamenti, ordini o discipline.
34. La cartella clinica è un documento pttbbliro riservato.
35. La diagnosi assistenziale mrle di rischio indica che sono presenti specifici fattori di ri-
schio, anche se il problema non si è ancora sviluppato.
Esercizio 5
36. B; 37. A; 38. B; 39. D; 40. B; 41. B; 42. C; 43. A; 44. B; 45. C.
Esercizio 6
46. Vero; 47. Falso; 48. Falso; 49. Vero; 50. Falso; 51. Vero; 52. Falso; 53. Vero; 54. Fal-
so; 55. Vero.
Esercizio 7
56. La responsabilità extracontrattuale deriva dalla commissione di un fatto illecito doloso
o colposo.
57. Il dolo consiste nella coscienza e volontà di recar danno agli altri ingiustamente.
58. Si configura la preterintenzione quando un soggetto, agendo per procurare un evento,
ne cagiona un altro più grave che non voleva.
59. Secondo la legge penale italiana, nessuno può essere punito per un fatto/reato com-
messo da un'altra persona.
60. L'eutanasia consiste nel procurare intenzionalmente la morte di un individuo/una
persona la cui qualità di vita sia permanentemente compromessa da una prognosi medica
infausta.
61. La teoria del self care, sviluppata da Dorothea Orem, è basata su Ila capacità del pazien-
te di prendersi cura di sé.
62. La diagnosi assistenziale di benessere comincia con la frase "Disponibile ad un mi-
glioramento", seguita dall'enunciazione diagnostica.
63. Gli interventi assistenziali interdipendenti sono attuati da un operatore sanitario in
collaborazione con l'operatore sociosanitario e/o altri operatori di supporto.
64. Si parla di qualità organizzativa in riferimento all'utilizzo ottimale delle risorse.
65. L'Unità di Terapia Intensiva Cardiologica fornisce assistenza fino a quando le condi-
zioni cardiache del paziente si stabilizzano.
Esercizio 8 (le correzioni sono in grassetto)
66. Secondo la classificazione proposta da Alfaro-LeFevre, per stabilire il grado di priori-
tà nei problemi dei pazienti, il rischio cli infezione rientra nelle priorità di primo secondo
livello.
EdiSES
Soluzioni e commenti 123
67. Il Pronto Soccorso fornisce assistenza ai pazienti affitti da g1aii pat,,Jogiefino a quando le
}onnvndizimzi si ,ono ,tabifizzate emergenziale.
68. Generalmente si rivolgono ai centri di assistenza diurna gli adulti che non possono stare
da soli e ma che non necessitano di un'assistenza continua per 24 ore.
69. fiPattope, la Salute disciplina I Piani Attuativi Locali disciplinano la localizzazione dei
servizi nell'ambito dei distretti sanitari.
70. Nell'ambito della pianificazione sanitaria regionale, i relativi progetti sono sottoposti
alla Conferenza Stato~ permanente per la programmazione sanitaria e socio-
sanitaria regionale.
Esercizio 9
71. E; 72. D; 73. E; 74. B; 75. A; 76. C; 77. E; 78. B; 79. C; 80. B.
Esercizio 10
81. Vero; 82. Falso; 83. Vero; 84. Falso; 85. Vero; 86. Vero; 87. Falso; 88. Vero; 89. Fal-
so; 90. Vero.
Esercizio 11
91. L'Unità di Riabilitazione permette al paziente di recuperare il massimo livello possibi-
le di autosufficienza dopo un infortunio o una malattia.
92. Nel caso di patologie ing·uaribili, l'obiettivo delle cure palliative è permettere al pa-
ziente, ai suoi familiari e a chi altri si prenda cura di lui di affrontare la malattia nel miglior
modo possibile fino alla morte.
93. L'utenza di una casa protetta è rappresentata da persone anziane non autosufficienti
che non possono essere assistite a domicilio.
94. Il testamento biologico è l'atto con il quale una persona manifesta il proprio volere in
merito ai trattamenti sanitari che intende o non intende accettare nel caso in cui, nel de-
corso di una malattia o a causa di traumi improvvisi, non fosse più in grado di esprimere il
proprio consenso o il proprio dissenso informato.
95. Nel campo dell'etica medica, rispettare il principio di giustizia significa distribuire
equamente i potenziali benefici e rischi.
96. Il dovere di obbedienza, imposto al dipendente pubblico, comporta il divieto di violare
le direttive e gli ordini impartiti dai superiori gerarchici.
97. Il diritto alle funzioni comporta che il pubblico dipendente debba essere adibito alle
mansioni per le quali è stato assunto, potendo essere destinato a mansioni di livello di-
verso solo temporaneamente ed eccezionalmente.
98. Secondo la legge italiana, l'orario di lavoro non può superare le 8 ore giornaliere o 48
ore settimanali.
99. Scopo delle procedure, quali parti integranti dei protocolli, è dettagliare le modalità
con cui si realizzano determinate azioni infermieristiche.
EdiSES
 125
Soluzioni e commenti
124 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi

133, L'audit è un metodo volto a valutare la qualità dell'assistenza sanitaria fornita.

.100. Secondo
. _ di Norton, la valutazione dello stato di salute di· una persona utl·1·1zza
la scala
1 seguenti parametn: 134. Jl consenso che il paziente presta prima di essere sottoposto a qualsiasi pratica sanita-
• Condizioni fisiche • Stato mentale • Deambulazione • n"1ob1·11·t·a • I ncont1nenza.
· ria deve essere preceduto da un'adeguata e corretta informazione da parte del medico.
135, I] consenso al trattamento dei dati idonei a rivelare lo stato di salute può essere ma-
Esercizio 12 (le correzioni sono in grassetto)
nifestato dal paziente anche oralmente.
101. Si definiscono ddore colpose le lesioni personali causate per negligenza imprudenz
o 1mpenz1a. ' a
Esercizio 16 (le co1nzioni sono in grassetto)
102. Il nesso d~ causali~à è il rapporto necessario che deve intercorrere tra la delibemziont 136. All'interno della cai tella clinica eletti onin1 del Fascicolo Sanitario Elettronico è conte-
condotta cnmmosa e l evento che ne deriva. nuto il Patimt Smmnary, che costituisce una sintesi della storia clinica del paziente.
103. Si definisce "ac~anime_nto terapeutico" la ,omminbtmzione di tempie inadeguate e/o di 137. La diagnosi infeuniaistir:a medica identifica e/o determina una specifica malattia, una
1
e palt1atwe
t ~1 esecuz10ne d1 trattamenti di documentata inefficacia terapeutica e p _ condizione o uno stato patologico.
ticolarmente gravosi per il paziente. ar
138. Gli interventi assistenziali inzh"pendcnti interdipendenti sono realizzati da un opera-
1?~· 11 p_rincipio fond_ante del_case management è la co11divi.1iom dtll, ,e:r-pomabìtità responsa- tore sanitario in collaborazione con gli operatori sociosanitari o altri operatori qualificati.
b1hzzaz1one profess10nale rispetto all'intero percorso assistenziale.
139. Scopo detle cu1 e palliative della riabilitazione è insegnare al paziente a gestire la cura
105. Commette il reato di falso ideologico materiale in atto pubblico l'operatore che cancella di sé quando ìl suo potenziale di autonomia è limitato.
o corregge m ma111era fraudolenta dati già documentati nella cartella.
140. L'istituzione del Servizio Sanitario Nazionale è avvenuta nel -J:99-t 1978 in applicazione
Esercizio 13 dell'art. 32 della Costituzione.

106. C; 107. B; 108. C; 109. B; 110. C; 111. B; 112. D; 113. A; 114. B; 115. A.
Esercizio 17
Esercizio 14 141. B; 142. C; 143. D; 144. A; 145. C; 146. E; 147. C; 148. B; 149. A; 150. E.

116. Falso; 117. Vero; 118. Falso; 119. Vero; 120. Vero; 121. Falso· 122. Ver . 123 v\ .
124. Falso; 125. Vero. ' o, · ero,
Esercizio 15
126. I servizi diagnostici eseguono le indagini utili al medico per la formulazione di una
d1agnos1.
127. I( modell~ hub and spoke _P:e:ede che i casi clinici siano gestiti in ragione della loro
maggiore o mmore compless1ta, m centn con diversi gradi di specializzazione.
1~8. ~a riforn_ia sanitaria del 1_992 ~a trasformato le Unità Sanitarie Locali in Aziende Sa-
mtane Locali, articolate m dipartimenti e distretti.
129. L'accreditamento_ istituzionale è rilasciato dalle Regioni alle strutture autorizzate
pubbliche o pnvate e a1 professionisti che ne facciano richiesta.
130. Le _prestazioni :a~itarie parzialmente escluse dai Livelli Essenziali di Assistenza so-
no a canco del Serv1z10 Sanitario Nazionale secondo specifiche indicazioni cliniche.
131. Seco~do la gerar~hia ~ei bi_sogni di Maslow, i bisogni fisiologici devono essere sod-
disfatti ~nma che s1 sv1luppmo bisogni di un livello più elevato.
Esercizio 18
151. Falso; 152. Vero; 153. Falso; 154. Falso; 155. Vero; 156. Falso; 157. Falso; 158. Ve-
ro; 159. Vero.
Esercizio 19
160. Il diritto che il pubblico dipendente ha di prestare servizio presso una sede di suo gra-
dimento è riconosciuto e garantito nei limiti posti dalle esigenze organizzative.
161. Il dipendente pubblico ha diritto ad un periodo annuale di ferie retribuite non inferiore
a 4 settimane.
162. Il periodo di comporto è quel periodo stabilito dalla legge, dai contratti collettivi,
dagli usi o secondo equità, durante il quale il lavoratore ha diritto alla conservazione del
posto di lavoro.
163. Secondo la scala di Braden, la valutazione dello stato di salute di una persona utilizza i
seguenti parametri:
• percezione sensoriale • umidità cutanea • grado di attività fisica • mobilità • alimenta-
zione • frizione e scivolamento.

B2. I protoc?lli sono disposizioni rigide o procedure che devono essere seguite in deter- 164. Uno degli scopi della cartella clinica integrata è promuovere l'interdisciplinarietà del
mmate e specifiche condizioni. percorso assistenziale.

EdiSES
EdiSES
126 Parte Prima Legislazione e aspetti organizzativi

165. Il Piano Nazionale della Prevenzione ha il compito di individuare le aree degli inter-
venti igienico-sanitari finalizzati a evitare l'insorgenza e la diffusione delle malattie.
Parte Seconda
166. Le Unità Complesse di Cure Primarie sono forme organizzative multiprofessionali di
assistenza primaria sul territorio.
Competenze psicosociali
167. Secondo la normativa introdotta dal decreto Bindi di riforma della sanità, i direttori
generali delle aziende sanitarie sono valutati ogni anno sulla funzionalità dei servizi e su-
gli obiettivi di salute raggiunti.
168. Secondo la legge penale italiana, la responsabilità per colpa presuppone l'involontarietà
dell'evento, la sua prevedibilità e la sua evitabilità.
169. Secondo l'art. 36 della Costituzione, la remunerazione del lavoratore deve essere pro-
porzionata alla quantità e alla qualità del lavoro prestato.

Esercizio 20 (le correzioni sono in grassetto)

170. La "riforma bis" della sanità italiana è stata varata negli anni 9ttttnttt Novanta dai de-
creti legislativi nn. 502/1992 e 517/1993, emanati su legge delega n. 421/1992.
171. Il dove, e di eSrlusiiità segreto d'ufficio, imposto al dipendente pubblico, implica il di-
vieto di trasmettere a chi non ne abbia diritto informazioni riguardanti provvedimenti od
operazioni amministrative.
172. Il lavoratore ha diritto a riposare giornalmente ff II ore consecutive ogni¼ 24 ore. È
possibile derogare alle ff 11 ore di riposo solo se previsto dagli accordi sindacali.
173. Nell'ambito del processo assistenziale, l'accertamento mirato generale fornisce i dati
fondamentali, comprese l'anamnesi completa e la valutazione dei bisogni reali.
7 Elementi di psicologia generale
174. L'assistenza erogata presso la residenza sanitaria assistenziale ha l'obiettivo di rro-gare 8 La ps1colog1a dello sviluppo
u11 t pathativc recuperare e/o mantenere la funzionalità delle residue abilità fisiche, 9 La psicologia clinica
mentali e relazionali del paziente. ,,,.,.,1<,..in 10 Il linguaggio e la comunicazione
11 Elementi d1 sociologia

EdiSES
 Capitolo 7
Elementi di psicologia
generale

7.1 i campi d'indagine della psicologia

La psicologia è la scienza che studia il comportamento e l'attività mentale. Dibattuto è il
problema del metodo di accesso al campo d'indagine specifico e cioè come debba essere
esaminata la realtà psichica.
Gli psicologi di orientamento meccanomorfico considerano l'evento psichico come
un fatto ricostruibile secondo parametri sperimentalistici, mentre gli psicologi di orien-
tamento antropomorfico attribuiscono ad esso una struttura specifica che richiede una
partecipazione interiore.
Altri interrogativi sorgono riguardo alla natura della psiche, al suo essere un'en- :i
tità astorica oppure un prndotto sociale, al concetto di normalità psichica, all'esistenza di
un confine tra la salute mentale e il comportamento deviante. Il problema concerne
i legami tra lo psichico e il neurofisiologico e innesca un'accesa polemica tra psicologi
riduzionisti e antiriduzionisti, lasciando affiorare una gamma di posizioni inter-
medie, mentre la questione relativa all'eventuale possibilità di tradurre in costrutti
misurabili i dati psichici contrappone due schieramenti, i quantificazionisti e gli
antiquantificazionisti.
Il rapporto tra l'individuo e l'ambiente, inoltre, è oggetto di una dicotomia tra am-
bientalisti, che sottolineano l'importanza delle influenze ambientali sulle strutture
comportamentali, e innatisti, che affermano l'ereditarietà di tali strutture.
Nel linguaggio delle scienze contemporanee la psicologia è la disciplina che ana-
lizza, con metodo scientifico, la fenomenologia della vita psichica, allo scopo di venire
a conoscenza dei modi più reconditi attraverso i quali essa si attua e delle leggi che la
conducono.
La psicologia scientifica si è sviluppata grazie all'opera di scienziati naturali, fisici,
fisiologi, medici che, soprattutto in Germania, condussero ricerche sui processi mentali
più elementari, in particolare su quelli alla base delle sensazioni e delle emozioni.
Wilhelm M. Wundt (1832-1920) fondò una psicologia sperimentale su vasta scala,
dopo che Gustav T. Fechner (1801-1887) aveva mostrato le possibilità d'impiego dell'e-
sperimento e dell'osservazione empirica esatta. \Vundt fondò a Lipsia, nel 1879, il primo
laboratorio per l'indagine sperimentale dei processi psichici, evento considerato da
molti come l'inizio della psicologia come scienza autonoma, tracciando inoltre un vasto
sistema della nuova scienza, compresa tra la psicofisiologia sperimentale e la psicologia
dei popoli.
Nel XX secolo il centro scientifico internazionale si spostò negli Stati Uniti, dove gli
studiosi rifiutarono l'idea che la psicologia dovesse occuparsi della mente e affermarono

EdiSES

130 Parte Seconda Competenze psicosociali
l'antimentalismo, promuovendo la corrente del comportamentismo, che avrebbe do- :
minato la psicologia per oltre quarant'anni.
I comportamentisti sostennero che la psicologia avrebbe potuto liberare se stessa e
ampliare la propria sfera d'azione facendo del comportamento il proprio campo d'in-
dagine, evitando complesse teorizzazioni sui processi mentali e attenendosi a ciò che è
obiettivo e osservabile dall'esterno, i comportamenti manifesti.
Sebbene molti correttivi siano stati introdotti, il comportamentismo ha influenzato
a lungo la psicologia, in particolare attraverso l'opera di Burrhus F. Skinner (1904-
1990). La psicologia stintolo-risposta, che era precedente al comportamentismo, fu rapi-
damente incorporata in questa corrente.
Il fisiologo Ivan P. Pavlov (1848-1936) introdusse la nozione di i·ifiesso condizionato,
un riflesso appreso, in base al quale la risposta si abbina allo stimolo che precedente-
mente non la provocava. Celebre il suo esperimento con il cane: si mostra all'animale
una porzione di carne e, nel fare questo, si suona un campanello; dopo che quest'ope-
razione è ripetuta per un certo numero di volte, il suono riesce da solo, e dunque artifi-
cialmente, a stimolare la salivazione nell'animale.
I concetti di stimolo e risposta spiegavano la formazione delle abitudini e dell'ap-
prendimento, gratificando l'aspirazione comportamentista di disporre di un'unità ana-
litica che consentisse di rendere comprensibile il comportamento: se lo stimolo respon-
sabile della reazione poteva essere identificato, allora la reazione poteva essere prevista,
e, attraverso un condizionamento, tenuta sotto controllo.
La visione comportamentista, ritenuta troppo angusta per comprendere l'estrema
ricchezza dei dati psicologici, si indebolì nel secondo dopoguerra, mentre si delineò una
rinascita dello studio scientifico dei processi mentali. Si consolidò la psicologia cogni-
tiva o psicologia del conoscere, che analizzava il funzionamento della mente a livello
astratto e si occupava dei modelli di riconoscimento, delle distorsioni nella percezione
della realtà, della linea sfumata esistente tra attenzione e disattenzione.
L'area cognitiva è il campo di studi che ha per oggetto di analisi la mente. A quest'a-
rea appartengono anche la psicologia fisiologica, la neurofisiologia e altre discipline
quali la filosofia, l'etologia, l'informatica. La mente, infatti, può essere considerata un
sistema operativo: un apparato che svolge compiti attraverso operazioni analizzabili sul
piano sia della concretezza sia dell'astrazione.
La psicologia fisiologica si origina dall'incontro tra psicologia cognitiva, anatomia e
fisiologia del sistema nervoso; essa studia il funzionamento della mente a livello mate-
riale, tentando di comprendere, attraverso il lavoro sperimentale, i processi anatomo-
fisiologici sottostanti ai processi cognitivi. La possibilità della psicologia di definirsi
unicamente come studio dell'azione del cervello rappresenta un problema vivacemente
discusso, ma interessante, poiché appare ineludibile l'esistenza di un legame vincolante
tra attività cerebrale ed esperienza.
La neuropsicologia scaturisce dalla confluenza della psicologia cognitiva e della
neurologia; essa analizza le prestazioni mentali di pazienti con lesioni cerebrali.
L'esistenza della percezione subliminale è confermata, per esempio, da sindromi clini-
che generate da lesioni cerebrali e caratterizzate da percezioni senza coscienza.
L'etologia classica, considerata una branca dell'etologia, attraverso confronti siste-
matici tra specie animali differenti, studia le origini e l'evoluzione dei comportamenti.
Da circa un trentennio si è affermata l'etologia cognitiva, che rivela i processi biologi-
co-evolutivi dei fenomeni mentali.
EdiSES
Capitolo 7 Elementi dt psicologia generale 131
La scienza cognitiva studia i sistemi intelligenti, che siano umani, animali o ar~ificiah:
· ncentra sulla natura della conoscenza e sull'architettura della mente. Per 1teonc1
essa s1 co . . . . • · · h . I
del modularismo, la mente è formata da una sene d1 moduli penfenct, c e trattano e
• e mazioni in arrivo e le trasformano in rappresentaz10111 trasmesse ad un elaboratore
m~ . c1· ..
centra le . Una diversa concezione della struttura
. della. mente
. e stata proposta a1 teonc1
.
nessionismo o delle reti neurali, secondo 1 quali nel cervello umano esistono
de1 co n · come Ia CPU (C'entrn
·l
molt e unità operative , i neurom,• e non una sola centrale operativa,
. i: ...
,
Processing Unit) presente nel computer, in grado di lavorare sulle m'.ormaz10111 m entrata e
· cita attinte dalla memoria, e di controllare l'intero processo d1 funz1011amento.
ID US · cl' ·•
I confessionisti hanno costruito intelligenze artificiali basate su reti I unita com~
nelle del cervello umano, caratterizzato da un'architettura parallela, capace dunque d1
qf uttare le connessioni tra le numerose unità e di riuscire a compiere contemporanea-
sr • 1· ·
mente più operazioni. Poiché, secondo quest'approccio, i fenomem menta I cornspon~
dono ai fenomeni fisici del cervello, è legittimo affermare che la teona delle reti neurali
ripropone la concezione filosofica del riduzionismo materialista.
7.2 Il concetto di personalità
La personalità è il complesso delle qualità proprie di un uomo, delle_ sue caratteristi-
che e delle sue modalità di comportamento che, nella loro orga111zzaz10ne e strut-
turazione, ne fanno un soggetto distinto da tutti gli altri e ne spiegano l'adattamento
all'ambiente.
Concetto tra i più complessi della psicologia, la personalità, dunque, è ciò che v'è di
assolutamente unico e irripetibile nel singolo soggetto: essa riguarda l'aspetto esten~re, le
abilità le motivazioni la reattività emotiva, l'esperienza vissuta e che contmua a vJVere.
La' descrizione es;uriente di una persona, un individuo cioè considerato nei suoi
rapporti con gli altri e con la società, necessita di una conos_cenza approfondita dell~
sua storia evolutiva, dei suoi modelli motivazionali, del suo sule d1 vita, delle soluz10111
adottate nei vari contesti conflittuali. Lo studioso della personalità, oltre a fornire un
ritratto significativo dei soggetti esaminati, cerca anche di prevederne il :omportamen~
ro: la personalità, anche se non va intesa in modo schematico, sugger'.sc~ ~he alcum
tratti fondamentali della persona appaiono persistenti, permettendo cosi d1 nscontrare
una certa coerenza transituazionale dei comportamenti.
Sulla formazione della personalità influiscono probabilmente fattori predisponenti di
carattere biologico, ma è indubbio che anche l'ambiente eserciti una signifi:a_tiva influen-
za. Sotto un altro aspetto, anche un determinato tipo di struttura fisica puo _mflmre sulla
personalità: l'altezza, la forza, il peso e altri fattori di questo tipo pongono hm1t1 prec1s1 alle
risposte che l'individuo può sperare di fornire in una determinata s1tuaz1one ambientale.
Ogni status, vale a dire ogni posizione che l'individuo occupa all'interno della so_-
cietà, implica un insieme di modelli di comportamento attesi, d1 obblighi e P:1V1leg1:
che può essere definito ruolo e che consente di strutturare l'azione secondo d!fettnc1
condivise. Pur essendo fondato su norme sociali, il ruolo si delinea durante l'mterazmne
e ne assicura un prevedibile corso. I ruoli formali, riconosciuti _uf_ficialme1~te e regolati
da norme precise, si differenziano dai rnoli informali, non ufficiali e magg10rmente ne-
goziati. Siccome a ogni status corrispondono più ruoli, l'individuo si trova ad affrontare
una serie di ruoli diversi.
E.diSES
 132 Parte Seconda Competenze psicosociali
Tutto questo spiega come mai la definizione di personalità sia talmente complessa da
produrre diverse prospettive di analisi.
Secondo la teoria dei tratti, intendendo il tratto come una caratteristica interiore
duratura, una dimensione persistente, continua, in cui il soggetto può occupare una
determinata posizione, la personalità è definibile in base alla posizione occupata in un
certo numero di scale, ciascuna delle quali rappresenta un tratto diverso: sicché è possi-
bile collocare l'individuo lungo una scala di intelligenza, come indice di un tratto della
sua personalità, lungo una scala di sensibilità emotiva, come indice di un secondo tratto,
o una scala di ascendenza-sottomissione, indice di un terzo.
I tratti si possono considerare come l'indicazione della capacità di un soggetto di
adottare certe modalità di comportamento in singoli contesti ambientali, di diventare
per esempio, aggressivo in alcune circostanze e mite in altre. Si deve distinguere tr~
trattifondamentali, radicati nell'individuo e costanti, e tratti di superficie, variabili a se-
conda delle circostanze; nonché tra tratti comuni, riscontrabili in maniera generalizzata
in tutti gli individui, e tmtti individuali, tipici di un dato soggetto.
Secondo la teoria bidimensionale della personalità, elaborata da Hans Evsenck
sono sufficienti soltanto due fattori di personalità: la dimensione introversione-e~·trovei·~
sione e la dimensione stabilità-instabilità emotiva.
I termini introversione ed estroversione, resi popolari dallo psicologo svizzero Cari
Jung, si riferiscono a due tipi di soggetti, l'introverso, che tende a ritirarsi in se stesso,
e l'estroverso, che tende a realizzare una fitta rete di interazioni. La dimensione stabili-
tà-instabilità, invece, comporta la collocazione all'estremità stabile degli individui che
mostrano il grado maggiore di autocontrollo, e all'estremo opposto dei soggetti ansiosi
e mqmet1.
Sin troppo nota è la teoria psicoanalitica, elaborata da Sigmund Freud, segnata
da un duplice aspetto, genetico e interattivo, poiché si concentra sull'analisi sia dello svi-
luppo sin dalla primissima infanzia, sia dei conflitti motivazionali affioranti durante il
corso dell'esistenza. Secondo la concezione psicoanalitica, lo sviluppo è segnato da un
percorso costante, che, attraverso un processo formativo, costruisce una struttura di
personalità relativamente stabile.
Freud introduce i concetti di:
Es, parte della personalità che riflette impulsi istintuali non organizzati e che, se sbri-
gliata, ricerca l'immediata gratificazione dei bisogni primitivi, obbedendo alle leggi
del piacere;
Io, parte che corrisponde al sé com'è percepito dal soggetto e che esercita funzioni
di controllo, frenando l'impulsività dell'Es, nello sforzo di differire la gratificazione
finché questa non sia ottenibile in modi socialmente accettati·
Super-io, parte della personalità che corrisponde alla cosci~nza morale, elemento
fondamentale della struttura della personalità, principio e origine sociale dell'obbligo
morale che si costituisce grazie all'interiorizzazione delle figure affettivamente im-
portanti e delle regole di vita da esse imposte (si pensi ai divieti imposti dai genitori
durante l'infanzia).
:antro queste teorie si esprimono polemicamente i teorici del comportamento
soctale o dell'apprendimento sociale. Costoro sostengono che la condotta dell'in-
dividuo è fortemente condizionata dalla specificità delle circostanze e delle situazioni
ambientali e perciò focalizzano il loro interesse sulla modificabilità del comportamento.
Capitolo 7 Elementi di psicologia generale 133
Si afferma che l'invariabilità di una condotta è determinata dalle aspettative relative a
se stessi e agli altri, talmente definite da sortire un comportamento ad esse uniforme,
mentre un altro elemento fondamentale in questo senso è la stabilità dell'ambiente, dal
punto di vista sia fisico sia sociale. Pur non negando l'influsso dell'ereditarietà, i teorici
della specificità vi attribuiscono scarsa importanza.
Le teorie umanistico-esistenziali, infine, considerano gli individui luoghi di au-
torealizzazione: l'essere umano è dotato di potenzialità da dispiegare nel consorzio ci-
vile. Ne deriva che la personalità è il risultato dell'equilibrio creato, di volta in volta,
nel contrastare gli elementi che impediscono all'individuo di esprimere liberamente
il proprio potenziale. Questi elementi emergono dall'ambiente sociale o dallo stesso
soggetto, che, se occorre, non esita a tradire se stesso, pur di apparire come gli altri si
aspettano che sia.
7 .3 Apprendimento e maturazione
Si possono comprendere i processi psicologici dell'adulto, dalle percezioni alle motiva-
zioni, dalle emozioni ai conflitti, solo se si conosce in che modo essi si originano.
Il problema del rapporto tra la crescita, o maturazione, e l'influenza dell'esperienza,
o apprendimento, è stato affrontato in vari settori della psicologia.
Quando si parla di maturazione si fa riferimento ai processi di crescita articolati in
regolari modificazioni del comportamento, la cui successione temporale, per quanto
richieda un insieme di stimolazioni ambientali, è relativamente indipendente dall'eser-
cizio e dall'esperienza. Il concetto di apprendimento, invece, ha a che fare con le trasfor-
mazioni comportamentali persistenti derivate dalla pratica. Si tratta del processo per
cui emergono comportamenti inediti o alterati, come risultato di precedenti risposte,
purché i cambiamenti non siano da ritenere il prodotto della maturazione o di alterazio-
ni temporanee dell'organismo, come, per esempio, gli effetti sortiti da droghe.
La regolarità dello sviluppo prenatale fornisce un chiaro esempio di ciò che si in-
tende per maturazione, poiché la crescita procede in modo ordinato e prevedibile anche
per i bambini nati prematuri e tenuti in incubatrice, che si sviluppano con Io stesso
ritmo di quelli rimasti nell'utero fino al termine. Anche durante la prima infanzia, molti
tipi di comportamento, come l'acquisizione della stazione eretta, la deambulazione o
la fonazione, si svolgono secondo una sequenza ordinata difficilmente influenzabile
dall'ambiente.
Nonostante la maturazione crei le condizioni favorevoli all'apprendimento, il com-
portamento risulta però dall'azione combinata di entrambi, come dimostra lo sviluppo
motorio in un bambino che, impossibilitato a camminare durante la fase appropriata
della crescita, incontrerà successivamente molte difficoltà. Vari studi hanno dimostrato
che anche lo sviluppo sensoriale, pur dipendendo dalla maturazione, per funzionare
correttamente necessita di un'adeguata quantità di stimolazione.
D'altro canto, se è vero che i bambini traggono beneficio da un ambiente ricco di
sollecitazioni, è anche vero che un aumento di stimoli non provoca un'accelerazio-
ne dello sviluppo fino a che non si raggiunge lo stadio sufficiente di maturazione.
Diversi esperimenti hanno dimostrato che un addestramento particolare sortisce effetti
temporanei e che, per poter superare una fase, non solo deve aver luogo un adeguato
apprendimento, ma devono intervenire processi collegati a trasformazioni interne.
EdiSES
 Parte Seconda Competenze psicosociali
134
Lo sviluppo psicologico sembra seguire un percorso lineare in cui uno stadio suc-
cede all'altro e a ogni svolta il semplice accumularsi meccanico dei cambiamenti si in-
terrompe per dar luogo a vere e proprie ristrutturazioni. Il concetto di periodo critico
presuppone che la mancata risoluzione di particolari problemi evolutivi legati a un de-
terminato stadio ostacoli il passaggio allo stadio successivo.
7 .4 Stadi del percorso evolutivo: il pensiero di Jean Piaget
Secondo lo psicologo svizzero Jean Piaget (1896-1980), il percorso evolutivo di un indi-
viduo si articola in quattro stadi fondamentali, ognuno dei quali è caratterizzato da un
tipo particolare di operazione.
7.4.1 Stadio sensomotorio
Dura dalla nascita fino all'età di 2 anni: consente all'intelligenza di esprimersi solo
attraverso il contatto sensorio e fisico con l'ambiente. Prima che sia raggiunto il livello
del linguaggio i significati vengono definiti attraverso la manipolazione. Un effetto
dell'attività manipolatoria del bambino è rappresentato dal conseguimento dell'oggetto,
dalla consapevolezza cioè che un oggetto visto da differenti angoli visuali costituisca
una realtà duratura, rimanendo lo stesso oggetto.
Per esempio, se il bambino ha imparato a reggere il biberon e questo gli viene pre-
sentato capovolto, inizialmente il bambino cerca di poppare dal fondo, ma successiva-
mente, quando comincia a riconoscere l'oggetto come qualcosa di persistente, lo rad-
drizza e prende a succhiarlo dalla sommità.
7.4.2 Stadio preoperazionale
Inizia a 2 anni e finisce a 7: è caratterizzato, sotto il profilo sia della conoscenza sia
della morale, da un tratto particolare, l'egocentrismo. Il soggetto comincia col com-
prendere e sentire attraverso se stesso, prima di riuscire a operare una distinzione tra
ciò che appartiene alle cose o agli altri e ciò che proviene dal proprio universo intellet-
tivo e affettivo. Il bambino, dunque, non può divenire cosciente del proprio pensiero,
perché la coscienza di sé comporta un confronto continuo tra l'io e l'altro.
Nel periodo dai 5 ai 7 anni si sviluppa progressivamente il principio della conser-
vazione della massa, del peso e del volume degli oggetti.
7.4.3 Stadio delle operazioni concrete
Dura dall'età di 7 a 11 anni: è caratterizzato da un'alternanza tra il primitivo egocen-
trismo e l'accettazione passiva dei giudizi altrui. Siccome fino all'età di 7 anni è predomi-
nante il rapporto con gli adulti, in primo luogo con i genitori, segnato dalla soggezione e
dalla coercizione, il pensiero e la coscienza morale sono ancora esterni al bambino, che li
riceve, in maniera incondizionata, dagli altri soggetti significativi del suo ambiente.
In questa fase, i fanciulli sono capaci di trattare il mondo concreto quasi con la stessa
abilità cognitiva degli adulti, possono assumere i ruoli altrui e giudicare ponendosi nella
prospettiva degli altri. Il bambino acquista la capacità di effettuare operazioni logiche,
come la reversibilità in aritmetica, la classificazione, cioè l'organizzazione di oggetti
EdiSES
Capitolo 7 Elementi di psicologia generale 135
in gerarchie di classi, e successivamente la seriazione, ossia l'organizzazione di oggetti
in serie ordinate. . .
Appare un'altra forma di relazione sociale, quell_a fondata sulla cooperazione, 111-
rata tramite il contatto con compagm coetanei, che consente d1 comprendere la
sdt_auersità e la complementarità delle funzioni nel gioco collettivo e, quindi, della mol-
iv I d. . h
teplicità dei punti di vista. Si perviene ~ll'autonomia sol_o attraverso a . 1scuss1one, e e,
ingenerando riflessioni, verifiche e cnnche, permette d1 passare al vaglio idee e catego-
rie, regole e principi.
7.4.4 Stadio delle operazioni formali
È lo stadio che segna l'inizio dell'ado-
lescenza: è caratterizzato dall'acquisita l'adolescenza
capacità del soggetto di concettualizza- L'adolescenza è quel periodo che va dalla pubertà
- età in cui compaiono i caratteri sessuali seconda-
zione e di formulazione di un ragiona- ri e comincia a maturare la funzione sessuale - all'e-
mento ipotetico-deduttivo. tà adulta. L'età adolescenziale, compresa approssi-
Il processo di sviluppo cogmnvo, mativamente tra i 13 e i 20 anni, è segnata da mu-
tamenti somatici che riguardano i caratteri sessuali
secondo Piaget, presenta un carattere
primari, cioè gli organi riproduttivi, e i caratteri ses-
universale, perché in tutte le società si
suali secondari, vale a dire i tratti non direttamente
attraversano gli stessi stadi con lo stesso
connessi con l'apparato riproduttivo, che distinguo-
ordine, anche se i contenuti, in relazione no l'uomo maturo dalla donna matura
alle differenti visioni del mondo, variano
da una cultura all'altra.
Una scarsa esposizione al pensiero formale, inoltre, comporta che non _tutti i sog-
getti raggiungano lo stadio conclusivo, fermandosi a quello delle operaz10111 concrete.
7.5 Freud, Vygotskij ed Erikson
Il fondatore della psicanalisi, Sigmund Freud (1856-1939), ha riconosciuto l'i~portan~
za fondamentale per lo sviluppo delle prime esperienze infantili e ha descntto I rapporti
del bambino con i genitori mostrandone le radici sessuali, definite libidiche: il contatto
fisico con la madre o con chi la sostituisce, procura il primo piacere.
I vari periodi d:lla crescita individuale possono essere definiti come fasi cieli? s:ilup-
po psicosessuale, in rapporto alla diversa localizzazione corporea delle fonti d1 piacere
nelle varie età, fino ad arrivare alla gratificazione della sessualità adulta.
Freud distingue:
lo stadio orale, che corrisponde ai primi due anni di vita, durante _il quale la grati-
ficazione avviene attraverso la stimolazione delle labbra e della regione orale, come
accade nell'allattamento e nella suzione del pollice;
lo stadio anale, che corrisponde all'età compresa tra i 2 e i 4 anni, durante il quale la
gratificazione è ottenuta attraverso la ritenzione o l'espulsion_e delle feci; .
, lo stadio fallico che dura dall'età di 4 anni all'età di 6, penodo durante 11 quale la
gratificazione si ;ealizza attraverso la stimolazione degli organi sessuali; _
, lo stadio di latenza, che comincia all'età di 6 anni e finisce all'età di 10, fase durante
la quale gli stimoli sessuali si placano, ma non scomp_aiono: . . .
lo stadio genitale, durante il quale gli interessi sessuali s1 delmeano 111 mamera defimta.
EdiSES
 Parte Seconda Competenze psicosociali
136
Secondo la prospettiva di Lev S. Vygotskij (1896-1934), il maggior esponente della
scuola cognitiva russa, lo sviluppo della psiche è soprattutto un riflesso delle condizioni
materiali e appare guidato dal contesto storico-sociale in cui il bambino vive.
L'aspetto caratterizzante dello sviluppo è la socialità, perché il piccolo cresce
nell'interazione con gli altri, in primo luogo con gli adulti significativi del suo ambien-
te. Di centrale importanza appaiono la comunicazione e l'educazione nel processo di
umanizzazione dell'uomo e di acquisizione, da parte dell'individuo, delle caratteristiche
fondamentali della comunità di appartenenza.
Esistono, secondo Vygotskij, due livelli di sviluppo nel percorso di crescita del sog-
getto: il primo, definito effettivo, concerne ciò che è stato conseguito come risultato
di uno specifico processo formativo già realizzato, il secondo, definito potenziale, ri-
guarda ciò che il bambino può inizialmente raggiungere solo con l'aiuto di un adulto.
Erik H. Erikson, infine, descrive una successione di stadi psicosociali durante i
quali il fanciullo si trova, ad ogni svolta, ad affrontare problemi specifici, tessendo una
rete sempre più complessa di interazioni, che parte dal rapporto con la madre per com-
prendere progressivamente le relazioni con entrambi i genitori, con l'intero nucleo fa-
miliare, con il vicinato, con i compagni di scuola, con gli amici, con i colleghi, fino a
giungere all'intera società.
7 .6 Le rappresentazioni mentali: le proposizioni e le immagini
Le conoscenze possono essere immagazzinate nella mente sia in formato digitale, come
proposizioni mentali o rappresentazioni basate sul significato, sia in formato analogi-
co, come immagini mentali o rappresentazioni basate sulla percezione.
I termini digitale e analogico derivano dall'informatica, scienza in cui è possibile di-
stinguere i calcolatori digitali, che operano con numeri o simboli paragonabili a nu-
meri, e i calcolatori analogici, così definiti perché utilizzano le analogie tra fenomeni.
Le proposizioni mentali sono contenuti ideativi puri, nel senso che catturano le idee
quasi allo stato puro, poiché sono in un codice astratto. Prive dell'ambiguità che caratte-
rizza le frasi, in cui le parole acquistano un significato o l'altro a seconda del contesto, le
proposizioni mentali sono costituite da termini che si riferiscono a concetti in maniera uni-
voca, i quali, a loro volta, indicano oggetti e concetti che esprimono relazioni tra oggetti.
Per esempio, la proposizione mentale che corrisponde alla frase "la penna è sul banco" è
formata da tre concetti, uno di relazione, esser sopra, e due di oggetti, penna e tavolo.
La mente ha la capacità di generare l'impressione soggettiva di percepire, attraverso
una fervida attività di immaginazione che non corrisponde alla fantasia, ma alla possi-
bilità di produrre immagini e di esaminarle, come accade per esempio quando si pensa
all'azzurro del mare.
Secondo la teoria della doppia codifica, nella mente esisterebbero due sistemi di-
stinti, anche se interconnessi, di elaborazione delle informazioni, uno operante in for-
mato digitale, specializzato nell'ambito degli input verbali, l'altro in formato analogico,
specializzato nell'ambito degli input non verbali. Se, per esempio, viene letta una frase,
è il sistema digitale a procedere alla sua elaborazione, e i dati vengono conservati in un
magazzino di memoria dove le conoscenze sono in formato digitale. Se viene letta la
parola fiore, è possibile immaginare un fiore, creando così un'informazione di tipo ana-
logico accanto all'informazione di tipo digitale legata al nome dell'oggetto.
EdiSES
Capitolo 7 Elementi di psicologia generale 137
7 .6.1 I concetti
Il concetto è un'idea astratta e generale. Esso fissa i caratteri permanenti di un gruppo
di individui fra loro simili, caratteri che poi vengono attribuiti a tutti gli individui che
entrano nel gruppo considerato.
II pensiero, complessa forma di comportamento, perché in esso si intrecciano più
attività cognitive di base, in particolare, la memoria e l'attenzione, corrisponde a un pro-
cesso che genera prodotti mentali e che è segnato dall'uso di simboli come rappresen-
tazioni di oggetti ed eventi. Si intende per simbolo un oggetto o un segno che suscita
l'idea di qualcosa che non cade immediatamente sotto i nostri sensi.
Quando si mangia una mela non si svolge un'attività di pensiero. Se però si richiama
alla mente l'attività di mangiare la mela, si utilizza un qualche riferimento simbolico,
che può concentrarsi su oggetti o eventi ricordati, assenti o immaginari, ma anche su
percezioni e attività presenti, elaborandone il significato in modo da trascendere però
la situazione presente.
Un simbolo veicola un significato fornendo un'informazione circa un oggetto o un
evento e suggerendo una reazione adeguata alla persona che lo percepisce.
È possibile distinguere tra significati denotativi e connotativi. I significati del
primo tipo si riferiscono a qualcosa che è possibile indicare. Sono uguali per chiunqu~
sia in grado di comprenderli e consistono nei significati primari dei simboli, in qualcosa d1
specifico, come avviene con i nomi degli oggetti o di azioni preci~e. I significa_ti c?nno-
tativi, invece, presentano un carattere affettivo o valutativo, variando da un md1v1duo
all'altro: essi coincidono con le suggestioni e la valenza emotiva di una parola o di un
simbolo al di là del loro significato denotativo. L'indirizzo della propria abitazione, per
esempio, è denotativo ma il fatto che si viva o meno in una bella zona è un significato
connotativo secondario all'indirizzo in sé.
Il metodo del differenziale semantico, elaborato da Charles E. Osgood nel 1969,
è un tentativo di rappresentare le connotazioni. Si tratta di un metodo che riguarda il
significato e sottolinea le diverse dimensioni dello stesso. Per chiarire le connotazioni
di una parola, si chiede al soggetto di valutarla secondo un certo numero di coppie di
aggettivi, come debole-forte, buono-cattivo, attivo-passivo. Le due qualità vengono collo-
cate alle estremità di una scala a sette punti e il soggetto deve indicare l'intensità del
proprio giudizio ponendo la parola in esame in corrispondenza di un certo punto della
scala. Nonostante le differenze individuali nella connotazione, in un gruppo omogeneo
affiora la tendenza, per parole di uso diffuso, ad avere connotazioni simili.
Un simbolo si riferisce a un concetto quando rappresenta una classe di oggetti o di
eventi caratterizzati da una proprietà comune.
I concetti sono gli strumenti cognitivi della categorizzazione, cioè le rappresenta-
zioni mentali utili per ordinare e raggruppare in classi le realtà che il soggetto esperisce.
La mente, che sarebbe sopraffatta se fosse costretta a prendere in esame ogni stimolo
nella sua unicità, può trattare gli oggetti, gli eventi, i luoghi raggruppandoli in categorie,
insiemi cognitivamente equivalenti che, per le operazioni mentali da compiere, presen-
tano lo stesso valore. Un oggetto verrà inserito in una classe senza che sia necessario
ogni volta identificarlo e stabilirne le funzioni, e ciò consentirà di utilizzarlo in modo
corretto anche se presenta forme originali rispetto a quelle conosciute e se-compare in
un contesto inedito. Per esempio, nella lingua italiana, l'infinità di sfumature di colori
esistenti si riduce, nei discorsi correnti, a undici nomi di colori usati più di frequente.
EdiSES
 Capitolo 7 Elementi di psicologia generale 139
138 Parte Seconda Competenze psicosociali

Un importante psicologo statuniten- I] bisogno è una condizione fisiologica che, però, sortisce conseguenze di carattere
Concetti e categorie psicologico, definite pulsioni, che sono caratteriz_zate da tensione ed_ ener~ia. . .
se, Jerome Bruner, mediante lo studio
Il concetto congiuntivo è quel tipo d1 concetto in La prima fase del comportamento motivato, alimentata dalla pulsione, s 1dent1fica 111
di fenomeni emergenti nel campo della cui tutti gh oggetti d1 una classe hanno in comune
comunicazione persuasiva, dell'opinione un'attività preparatoria finalizzata. Quest'attività, se coronata eia successo, fa raggiun-
delle caratteristiche: per esempio, tutti gli smeraldi
pubblica e della psicopedagogia, ha svi- sono duri, traslucidi e verdi gere all'organismo un oggetto ambientale, cl_etto incentivo positivo, :apa,ce ~i- r!durre
luppato una concezione strutturalista Il concetto relazionale, invece, indica quel tipo la pulsione attraverso la gratificazione del bisogno e d1 provocare cosi un att1v1ta fina-
della percezione, che egli estende al più d1 concetto in cui i van elementi hanno in comu- le O comportamento consumatorio, che conclude la sequenza del comportamento
ne delle relazioni, piuttosto che dei caratteri. Per
ampio ambito del pensiero, analizzando esempio, un triangolo isoscele ha due lati ugua-
motivato.
sia i rapporti tra la dimensione emotiva e Si indica, per esempio, lo stato di privazione di cibo come uno stato di bisogno:
li, ma questi possono avere qualunque lunghezza,
le difese percettive sia il processo di for- Infine, per categorizzazione s'intende l'attività quando l'organismo ha necessità di nutrimento, si determinano ~e! sangue alterazion!
mulazione dei concetti. cognitiva che consente di raggruppare singoli ele- chimiche, manifestazioni di tale bisogno che sfociano nella pulsione della fame. Van
La percezione non avviene in maniera menti in una categoria generale sulla base di un esperimenti hanno dimostrato che non è corretto interpretare la pulsione del_la ~ame
determinato concetto La definizione di raggrup- come dipendente eia sorgenti locali di stimolazione, per esempio dalle contraz10m ga-
passiva, ma l'individuo organizza in cate- pamenti in cui inserire 11 singolo soggetto, oggetto
gorie la realtà per semplificarla ed econo- striche. Meglio ipotizzare l'esistenza di sorgenti centrali, cioè di processi cerebrali che si
o evento, non è un processo negativo, poiché age-
mizzare energie. L'opera bruneriana si è vola l'adattamento all'ambiente li limite di ogni ca- svolgono principalmente nell'ipotalamo, attivati dall'esaurimento di sostanze nutritive
rivelata innovativa rispetto a un mondo tegorizzazione consiste nella possibilità di errore in- nel sangue, che generano nell'uomo la consapevolezza della brama di cibo. Similmente
accademico centrato sul paradigma del sita nelle generalizzazioni è stato dimostrato che l'attività cli regolazione della sensazione di sete si svolge nell'i-
comportamentismo, che aveva studiato potalamo o in una zona adiacente, ipotizzando l'esistenza di qualche centro cerebrale
principalmente l'aspetto del comportamento osservabile. Il centro di gravità della ricer- sensibile al bisogno di liquido dell'organismo.
ca subisce così uno spostamento e si trasferisce dal comportamento alla mente, la quale La teoria del bisogno-pulsione-incentivo, fondata sulla deprivazione e su stimo-
è considerata una struttura attiva che elabora informazioni ed è orientata alla risolu- lazioni dolorose, è adattabile ad altri motivi fisiologici, come quello sessuale e quello
zione di problemi, alla selezione, all'interpretazione e al raggiungimento di determinati materno. Esistono, però, motivazioni fondamentali, come l'attività, la manipolazione e la
obiettivi. cui·iosità, che presentano correlati fisiologici meno definiti.
Decisione, strategia, euristica rappresentano, per Bruner, i concetti-chiave di Robert S. Woodworth, nel 1958, propose una teoria della motivazione basata sul
approccio attivo alla mente, che, intesa come agente, ricerca il dialogo con le altre primato del comportamento in contrasto con quella centrata sul primato del biso-
menti attive. Sia nelle discipline umanistiche sia in quelle scientifiche è opportu- gno: assumendo questo punto di vista appare più plausibile la spiegazione di fenomeni
no che l'insegnamento offra criteri utili a tenere sotto controllo la complessità dello come il gioco o la ricerca di avventure, motivi autonomi non finalizzati alla gratifica-
scibile, fornendo strutture e modalità che il singolo possa utilizzare per la propria zione di bisogni fisiologici.
autoformazione. Per rendere conto, poi, dei motivi che non rientrano nel modello della pulsione,
gli studiosi hanno concentrato l'attenzione sull'influenza degli incentivi. Nella teoria
della deprivazione e delle pulsioni dolorose tutti gli incentivi sono positivi, visti cioè in
7.7 Motivazione, attrazione e repulsione funzione della loro capacità cli ridurre la pulsione attraverso la soddisfazione del biso-
gno o l'eliminazione della sofferenza. L'incentivo negativo è, invece, identificabile con
Si definisce motivazione o motivo la forza che sta alla base del comportamento: si ogni oggetto e circostanza che, percepiti o previsti, abbiano l'effetto di indirizzare il
tratta di quell'impulso che sollecita l'organismo ad agire orientandone e guidandone la comportamento lontano da sé. Se un incentivo positivo, come un gustoso manicaretto,
stessa azione. esercita sull'organismo attrazione, un incentivo negativo, come un odore sgradevole,
Il motivo, oltre a determinare uno stato cli prontezza, tende a dirigere il compor-
genera repulsione.
tamento in un particolare senso: l'animale, se è affamato, corre verso il cibo e, se è Si ricava un senso di soddisfazione sia da una ricompensa sia dalla cessazione cli una
sofferente, cerca di sfuggire allo stimolo doloroso. Nonostante la motivazione sia un punizione; similmente, da una punizione quanto dalla mancanza di ricompense viene
processo interiore, si svolge in costante interazione con l'ambiente esterno, e si configu-
ingenerato un senso di disagio e insofferenza.
ra come specifica, poiché mette in moto l'organismo verso una meta precisa. È possibile annoverare una serie di comportamenti in grado di emergere in seguito
Anche se comportamenti riflessi, come le pulsazioni cardiache o la digestione, sono
all'esistenza cli incentivi:
finalizzati ad assicurare il corretto funzionamento dell'organismo e si rivelano sensibili
a varie specie di attivazione motivazionale, si considera motivato il comportamento più il comportamento appetitivo o di avvicinamento, attivato dalla comparsa di un in-
complesso. centivo positivo o dalla eliminazione di un incentivo negativo. Per esempio, un bambi-
Nell'infinità di motivi che spingono l'individuo ad agire, le classificazioni si sono no si reca a casa di un amico per giocare (incentivo positivo), ma esita di fronte al cane
focalizzate sui bisogni fondamentali all'origine dei processi motivazionali. da guardia, a meno che questo non sia legato (neutralizzazione dell'incentivo negativo);

F.diSES F.diSES
 140 Parte Seconda Competenze psicosociali
il comportamento avversivo o di allontanamento o di regressione o di elusione,
attivato dalla comparsa di un incentivo negativo e dall'eliminazione di un incentivo
positivo. Per esempio, lo sguardo severo della mamma (incentivo negativo) può inibi-
re il pianto della bimba capricciosa o la mancanza di marmellata (assenza di incentivo
positivo) può scoraggiare il bambino a recarsi in cucina;
il comportamento conflittuale, generato da una scelta forzata tra due incentivi,
positivi o negativi, o dalla presenza di un incentivo con proprietà ambivalenti. La
scelta tra due viaggi a lungo sognati o due lavori massacranti può assumere carattere
conflittuale.
Classificare le motivazioni
Nel gran numero di motivazioni che inducono l'individuo all'azione si possono annoverare:
• le motivazioni primarie, che trovano la loro origine in un bisogno di tipo biologico, legato all'au-
toconservazione degli organismi;
• le motivazioni omeostatiche, derivanti dal bisogno che esprime la tendenza degli organismi a con-
servare le proprie condizioni di equilibrio interno: la fame preserva, per esempio, l'equilibrio nutritivo
e la sete quello idrico;
, le motivazioni innate specifiche, sortite dal bisogno che manifesta l'inclinazione degli individui
di una specie ad adattarsi all'ambiente naturale e sociale. Per esempio, l'uomo, nell'espletamento dì
compiti importanti, è caratterizzato dal tratto biologico-evolutivo della curiosità;
' le motivazioni secondarie, apprese nel corso della vita, come ìl bisogno di mangiare che si avverte
non perché si è spinti dalla fame, ma per il fatto che è ora di pranzo, sicché è indotto da abitudini
acquisite a partire dalle esperienze precedenti di soddisfazione della fame;
• le motivazioni superiori, dotate dì una forte valenza ideale, non vincolate a bisogni dì tipo biolo-
gico, come accade, per esempio, per l'autorealizzazione, il dispiegamento delle potenzialità indivi-
duali.
Un'altra classificazione distingue:
le motivazioni estrinseche, segnate da un'azione finalizzata all'acquisizione di un guadagno. li
controllo motivazionale del comportamento, attraverso la possibilità di ricompensa o punizione, si
produce, per esempio, nel caso in cui si studia per ottenere un premio e non per la soddisfazione
offerta da tale attività;
le motivazioni intrinseche, in cui l'azione e i fini cui esse tendono sono fortemente vincolati,
come accade nel caso in cui si dipinge un paesaggio unicamente per esprimere le emozioni da esso
suscitate.
7 .8 !.'.esperienza emotiva
Un'emozione corrisponde a un processo psicologico, articolato in una sequenza di cam-
biamenti promossa da un evento scatenante, il quale è causato da modificazioni dell'am-
biente esterno o interno.
L'esperienza emotiva consente al soggetto di entrare in rapporto con la realtà circo-
stante: si tratta di uno strumento complesso che, dispiegandosi sugli orizzonti cogni-
tivo, biologico e comportamentale, tende a coinvolgere l'individuo nella sua globalità.
Le emozioni sono accompagnate da elementi di comportamento diretti ad affron-
tare le situazioni, risolvendo o eludendo i problemi che queste presentano. Nonostante
la relazione tra tipi di eventi e tipi di reazione sembri abbastanza prevedibile, tale nesso
non è così scontato. La grande variabilità esistente tra le modalità di risposta degli
individui è spiegabile se si sottolinea il fatto che si reagisce emotivamente non tanto
all'accadimento in sé, ma a come esso viene percepito.
EdiSES
Capitolo 7 Elementi di psicologia generale 141
Le ricerche transculturali hanno dimostrato che molti schemi evento-emozione
sono universali, indipendenti dalla cultura in cui si manifestano, anche se esistono sche-
mi specifici, propri di determinate collettività, legati alle emozioni etniche, esperienze
vissute in particolare da alcuni popoli.
Nel processo emotivo si verificano fenomeni fisiologici che riguardano l'attività cere-
brale, la regolazione delle funzioni vegetative, la circolazione sanguigna, la digestione, la ter-
moregolazione, il sistema endocrino e il sistema immunitario. Vari sono i metodi per rilevare
e misurare le reazioni fisiologiche delle emozioni, come il monitoraggio della pressione
arteriosa, della frequenza cardiaca, del ritmo e della profondità della respirazione, l'elet-
trocardiogramma, l'elettroencefalogramma, la misura del diametro pupillare, la registra-
zione dei movimenti oculari, la misura della capacità di conduzione elettrica della pelle.
Esistono configurazioni tipiche o pattern fisiologici delle emozioni, riscontrabi-
li quando affiorano determinati stati d'animo, anche se non c'è una corrispondenza si-
stematica tra tipi di emozione e cambiamenti che avvengono nel funzionamento dell'or-
ganismo. Negli schemi fisiologici di risposta intervengono anche molte idiosincrasie di
carattere individuale, vale a dire attitudini proprie di ogni soggetto a reagire in modo
diverso agli stimoli.
Durante il processo emotivo si verificano cambiamenti anche nella sfera del com-
portamento. È possibile distinguere tre tipi di risposta:
, reazioni espressive, manifestazioni involontarie, emissioni spontanee di segnali non
verbali, che esprimono lo stato interiore di un soggetto e che, in alcuni casi, svolge-
rebbero il compito di regolare il funzionamento dell'organismo, riducendone il carico
emotivo;
< tendenze, spinte interiori del soggetto, capaci di promuovere l'azione e caratterizzate
dalla precedenza di controllo, vale a dire dal loro essere imperative, imponendosi
alle altre tendenze comportamentali. Una persona impaurita, per esempio, può difen-
dersi continuando a colpire l'aggressore, anche dopo averlo reso inoffensivo;
comportamenti specifici, che corrispondono alla realizzazione delle tendenze emo-
tive o delle strategie pensate al fine di ripristinare il normale equilibrio.
Un'emozione, ben lontana dall'essere un fenomeno puramente irrazionale, compor-
ta un'attività altamente razionale. Si compie un'operazione di pianificazione, di deci-
sione delle strategie da seguire per riprendere il controllo sull'ambiente, di coping, che
vuol dire rifinitura e che si riferisce all'attuazione dei piani, e di monitoraggio degli
effetti dell'azione.
L'esperienza soggettiva delle emozioni subisce un'elaborazione cognitiva, grazie
al filtro delle conoscenze individuali. Su tutti i livelli del processo emotivo si esercita il
controllo, sia per ragioni sociali che impediscono di esprimere o addirittura di provare
determinate emozioni, sia per motivi di tipo edonistico che spingono a ricercare le
emozioni piacevoli e a evitare quelle spiacevoli.
L'importante fenomeno del contagio emotivo, che si verifica quando un'emozione
manifestata nell'emittente ne suscita un'altra, simile o complementare, nel ricevente,
consente di armonizzare le emozioni individuali a quelle collettive, coordinando i ruoli
degli attori sociali. Il conforto sociale, importante pratica dell'esperienza psicologica,
svolge la funzione di sostegno tra gli individui.
La comunicazione delle emozioni espleta il fondamentale compito di esercitare un
controllo sulle relazioni sociali e di creare un'immagine del sé, contribuendo alla for-
EdiSES
142 Parte Seconda Competenze psicosociali
mazione dell'opinione che hanno gli altri riguardo ad una determinata persona e dell'o-
pinione, che, di rimando, questa ha di se stessa.
Le emozioni influiscono sui processi mentali che permettono di giungere alla cono-
scenza della realtà sociale e, pur favorendo errori, producendo distorsioni e sottraendo
obiettività ai giudizi, costituiscono un valido strumento cognitivo, facendo da supporto
all'attività decisionale.
7 .8.1 Emozioni e motivazioni
L'intensificarsi delle emozioni motiva gli individui all'azione. Un'emozione spiacevole
corrisponde allo stato di tensione che mette in moto l'attività pulsionale: l'individuo,
quando è terrorizzato, cerca di fuggire esattamente nello stesso modo in cui evita una
stimolazione dolorosa. L'attivazione dello stato di paura e la tendenza ad eliminarla non
sono dissimili dalla fame e dalla pulsione ad eliminare gli spasimi della fame. La paura,
una volta attivata, determina una forte tendenza ad evitare quelle situazioni in cui è
probabile che si manifesti l'evento o l'oggetto temuto.
Molti psicologi ritengono che gli stati di paura acquisita, con gli stati connessi di
apprensione, spiegano buona parte del comportamento motivato. Fortemente vin-
colata alla paura, anche l'ansia, stato di tensione che si desidera schivare, genera delle
conseguenze sul piano della motivazione. La rabbia, che all'inizio si manifesta sempre
come emozione, assume qualità pulsionali e induce ad attività di rappresaglia contro il
soggetto o l'oggetto considerato responsabile della frustrazione subita.
Talvolta le emozioni sono concomitanti al comportamento motivato, come nel caso
di una gioia incontenibile, che non è né una pulsione né una meta, ma può avere un
valore rilevante nella scelta delle attività strumentali in vista di altri fini.
Le emozioni, che possono rivelarsi utili, agevolando la soluzione dei problemi, e al
contempo dannose, inibendo i processi, presentano dunque un carattere complesso, e
il difficile tentativo di distinguere le sfumature che le caratterizzano è ulteriormente
complicato dal ruolo rilevante svolto dalle circostanze e dalle determinanti situazionali.
Il fatto che le emozioni non compaiano ai livelli più bassi della scala zoologica, per
diventare, invece, sempre più rilevanti nei mammiferi, fino ai primati e all'uomo, dimo-
stra che esse rappresentano una conquista evolutiva recente. La vita associata ha reso
necessario disporre di sistemi per acquisire informazioni sul comportamento degli altri
individui e poterli prevedere, utilizzando così una conoscenza che riveli l'altrui essere
amichevole o ostile. Se nelle società rigide, come quelle delle termiti, delle formiche
o delle api, dove si agisce secondo programmi geneticamente stabiliti, non occorrono
indicazioni sulle tendenze dei singoli, nelle organizzazioni collettive, dove, al contrario,
affiora una certa libertà d'azione, emerge il bisogno di una conoscenza reciproca tra i
membri.
7.9 La comunicazione e il linguaggio
Nella storia il concetto di comunicazione ha subito sensibili modificazioni semantiche,
non indi~ando più l'atto del condividere, ma la trasmissione dei messaggi.
Lo sviluppo e la crescita di un individuo si realizzano all'interno di una rete di co-
municazione. A volte accade che un atto comunicativo non traduca alla perfezione le
intenzioni di chi lo compie e che non si realizzi, dunque, una comunicazione efficace.
EdiSES
Capitolo 7 Elementi di psicologia generale 143
Chi comunica deve concentrarsi non solo sul messaggio in uscita, ma anche sulla
reazione di chi riceve il messaggio, vale a dire sull'intero svolgimento del processo co-
municativo, che si dispiega attraverso una serie di elementi:
• l'emittente, colui che, dotato di un apparato di emissione, invia il messaggio;
il messaggio, l'insieme di informazioni trasmesse dall'emittente;
il codice, sistema di regole che assegna a determinati segnali un significato.
Il codice, a sua volta, può essere:
- verbale: la lingua, con il suo insieme di regole, permette all'emittente di organizza-
re il messaggio e al ricevente di comprenderlo;
- non verbale: gestualità, mimica facciale, forza o intonazione vocale e altre forme
espressive;
• il canale, mezzo utilizzato per trasmettere il messaggio;
il ricevente, colui che, dotato di un apparato di ricezione, capta il messaggio;
il feedback o la risposta di ritorno da parte del ricevente che non utilizza necessaria-
mente lo stesso canale di comunicazione;
il contesto, situazione concreta in cui avviene lo scambio di informazioni;
, le interferenze, ostacoli che disturbano il processo comunicativo.
Il sistema di comunicazione può subire effetti di distorsione, perché a quello che si
intende trasmettere si aggiunge a volte ciò che non si voleva comunicare, per cui il mes-
saggio percepito risulta differente da quello inviato.
Un atto comunicativo è efficace quando viene compreso dal destinatario in modo
che quest'ultimo gli attribuisca un significato analogo alle intenzioni dell'emittente.
Il sistema di segni adoperato per comunicare si definisce linguaggio.
Il linguaggio è una delle manifestazioni dell'attività simbolica dell'uomo, vale a dire
della sua attitudine a rappresentare gli oggetti, le idee e gli eventi mediante suoni, gesti,
atteggiamenti, comportamenti e segni
che ne costituiscono i sostituti. Tale fa- L'origine del iinguaggìo
coltà non appartiene esclusivamente alla Affinché l'uomo giungesse a parlare, si sono re-
sr necessari l'acquisizione dr un apparato fonato-
specie umana, poiché, come ha dimo-
rio che consentisse l'agevole articolazione dei suo-
strato Karl von Frisch, le api, per esem- ni, uno sviluppo cerebrale che permettesse di pa-
pio, sono in grado di comunicare grazie droneggiare la logica complessa del codice lingui-
al ritmo dei loro spostamenti sul favo o stico, e una messa a punto d1 quest'ultimo me-
alla durata di un volo e al suo orienta- diante la defrrnzione der prrnc1p1 dr funzionamen-
to del lrnguagg10
mento rispetto alla posizione del sole.
Secondo l'ipotesi evoluzionista, rl linguaggio rr-
Il linguaggio, però, è un sistema di salirebbe alle orrgrnr della stona del genere uma-
comunicazione tipico dell'uomo e si di- no, mentre. secondo l'ipotesi emergentista, que-
stingue per la complessità della struttu- sto sistema d1 comunicazione sarebbe comparso m
ra, perché ciascuno dei simboli usati per tempr prù recenti, nell'homo sapiens, e come even-
to originano unico, grazie allo sviluppo del cervel-
comunicare è analizzabile in unità mino-
lo, awenuto durante i mrlroni d1 anni precedenti,
ri, ricombinabili diversamente in modo che avrebbe creato le condrzronr per l'invenzione
da formare nuovi simboli. del codice lmgurstrco
Esso è fondato sull'associazione di Quest'ultima rpotesr spiegherebbe rl fatto che tut-
un concetto, il significato - o contenu- te le lingue presentano la stessa architettura, costi-
tuendo dunque r molteplrcr percorsi di una logica
to semantico e di schemi di suoni, il
di base del sistema linguistico, espressioni della va-
significante o espressione verbale - rretà delle esperienze stanche e socrali
connubio che produce il segno lingui-
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 144 Parte Seconda Competenze psicosociali Capitolo 7 Elementi di psicologia generale 145

stico. Questa relazione è ineludibile, ma necessaria, affinché i membri di una collettivi- Fortemente connesso alle attività tecniche e sociali tipiche dell'uomo, il solo essere
tà comprendano e siano compresi. dotato di parola e il solo capace di fabbricare utensili, il linguaggio presuppone l'adesio-
Due sono le funzioni fondamentali del linguaggio: ne ad una norma, e l'esistenza di un orizzonte normativo è un elemento di distinzione
consente la comunicazione reciproca, se chi parla e chi ascolta attribuiscono alle pa- delle società umane da quelle animali: grazie alla rappresentazione della realtà attraver-
role lo stesso significato. L'atto del denominare consiste nel delimitare la porzione del so i segni linguistici codificati, l'individuo risolve problemi organizzativi riguardanti
dato attribuendo ad essa un significato; la vita in comune e la suddivisione dei compiti. Tramite il linguaggio si trasmette la
offre un sistema di risposte che facilita il pensiero e il comportamento. Dare il nome cultura e ogni progresso individuale diventa così progresso della comunità.
a un oggetto significa identificarlo, attribuire ad esso un'individualità e al contempo
classificarlo in una delle categorie concettuali riconosciute dalla collettività del sog-
getto parlante.
I suoni del linguaggio possono essere classificati in unità sonore distinte su cui si
basano tutte le lingue, i fonemi, raggruppabili in morfemi, unità significative, unità
minime dotate di senso, come radici di parole, prefissi, suffissi e parole. Queste ultime
possono, a loro volta, essere unite per formare una frase, descrivibile in base all'organiz-
zazione delle sue parti, alla sua struttura, distinta in struttura di superficie, consisten-
te nella sequenza sonora della frase, nella sua formulazione, e in struttura profonda,
consistente nel pensiero sotteso alla frase.
Il sistema di regole che collega le due strutture costituisce la grammatica della lingua,
che consente ad una serie arbitraria di suoni o simboli grafici di assumere un significato.
La struttura profonda si trasmuta nella struttura di superficie mediante una serie di
regole di trasformazione, che indicano i passaggi attraverso i quali il pensiero è collegato
all'effettiva sequenza sonora. Si pensa che una frase affermativa semplice, che potrebbe
ad esempio essere "lo ho gustato la torta", avendo subìto meno trasformazioni, sia più
intimamente avvinta alla struttura profonda rispetto alla versione passiva "La torta è
stata gustata da me".
Il senso dei segni di una lingua non
si riduce alle correlazioni predefinite tra Linguaggio e pensiero
parole e significati lessicali, contenuti Esiste una stretta corrispondenza tra le catego-
nei dizionari: le parole, inserite in frasi rie del pensiero e quelle della lingua, che offre gli
schemi di organizzazione del pensiero.
e discorsi, incluse in un contesto lingui-
Benjamin L. Whorf, uno studioso delle lingue de-
stico, vengono pronunciate in situazioni gli Indiani d'America, giunse alla conclusione che
concrete, in un contesto extralingui- strutture dissimili di linguaggio generano concezio-
stico. L'uso che gli interlocutori fanno ni del mondo differenti.
del linguaggio, determinando in buona Questa tesi, nota come ipotesi della relatività
linguistica, ha animato un vivace dibattito, dal
parte i significati, è oggetto di studio
momento che molti psicologi hanno ipotizzato
della pragmatica, concentrata appunto che siano le esperienze significative acquisite dai
sul rapporto tra i segni e i soggetti, che si membri delle varie popolazioni ad influire sulle
distingue dalla sintassi, focalizzata sulle modalità di espressione: gli Eschimesi usano
relazioni tra i segni, e dalla semantica, parole diverse per indicare I numerosi tipi di neve e
gli Hanun6o delle Filippine designano con termini
che studia il rapporto tra segni e oggetti.
differenti la ricchissima gamma di varietà di riso.
Il linguaggio è, al contempo, espres-
sione e condizione necessaria della vita
sociale:· affinché la comunicazione possa avvenire, i soggetti di una comunità devono
riferire gli stessi simboli agli stessi oggetti, operazione che è il risultato di una decisione
arbitraria, dato che nulla impone che un dato oggetto debba chiamarsi in un determi-
nato modo, e combinare tali simboli secondo le stesse regole.

EdiSES EdiSES
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t: La psicologia dello sviluppo

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8.1 !I campo d'indagine della psicologia dello sviluppo

Si definisce sviluppo il processo evolutivo di un organismo. Si tratta di un processo
con modificazioni di struttura, funzione e organizzazione che può avvenire per tre or-
dini di cause: maturazione intrinseca (ovvero sviluppo di capacità innate), influenza
dell'ambiente e apprendimento.
La costruzione di un modello unico e universalmente valido dello sviluppo umano
sarebbe il sogno di ogni ricercatore. Definire con chiarezza le caratteristiche e i con-
fini delle diverse fasi evolutive avrebbe infatti una grande utilità dal punto di vista sia
pedagog·ico che clinico, permettendo da un lato di sviluppare adeguati modelli educati-
vi, dall'altro di definire efficaci protocolli terapeutici grazie ad un'individuazione certa
della dicotomia normalità-patologia.
Nonostante la molteplicità di ricerche e di contributi teorici, tale obiettivo è ben
lungi dall'essere raggiunto. Sebbene i singoli autori siano riusciti a mettere in luce vari
aspetti dello sviluppo psichico e sociale degli individui, i modelli proposti hanno de-
scritto solo parzialmente la complessità dello sviluppo umano, privilegiando di volta in
volta alcuni aspetti e tralasciandone altri. Si cercherà, in questo capitolo, di presentare i
principali filoni teorici della psicologia dello sviluppo e i loro assunti di base, dopo aver
preliminarmente definito il campo di indagine della materia.
Nell'ambito della psicologia dello sviluppo, una prima distinzione da operare è quel-
la tra psicologia dell'età evolutiva e psicologia del ciclo di vita, due branche della psicologia
con precise differenze in merito all'oggetto di indagine.
La psicologia dell'età evolutiva si occupa di osservare e studiare ciò che avvie-
ne nella fase dell'infanzia sino all'adolescenza, due periodi dello sviluppo psicologico
particolarmente ricchi di cambiamenti e di importanti acquisizioni sia cognitive che
affettive, emotive e, prima ancora, fisiologiche.
L'infanzia comprende la fase della vita che va dalla nascita al 12° anno di età. La
fase dell'adolescenza, invece, abbraccia tutto il periodo che intercorre tra il 12° e il 18°
anno, anche se adesso si parla sempre più spesso di "tarda adolescenza", intendendo così
riferirsi al prolungamento di alcune caratteristiche psicologiche proprie di questa fase
di sviluppo, sino al 25° anno di età. È importante operare delle distinzioni per fasce
d'età, poiché a ogni fascia corrisponde una serie di cambiamenti che non sono solo indi-
viduali. L'età scolare, per esempio, è caratterizzata dall'ingresso nel sistema scolastico,
cui segue la maturazione di specifiche abilità. L'obiettivo del percorso di crescita, sia
sul piano fisico sia nell'area psicologica, è il raggiungimento della maturità, ovvero
ciò che l'individuo dovrebbe aver acquisito alla fine di questo lungo periodo di vita, in
termini di crescita progressiva e armonica nei diversi piani dello sviluppo in ambito sia
fisiologico che psicologico.

EdiSES [&5-
 148 Parte Seconda Competenze psicosociali
Il campo della psicologia del ciclo di vita, che ha ricevuto un notevole impulso
dal lavoro di Erik Erikson (1902-1980), studia come le persone si adattino alle diverse
tappe dell'esistenza e come gradualmente acquisiscano consapevolezza del calendario
hiosociale, ovvero di quell'insieme di scadenze che scandiscono i passaggi evolutivi, come
il matrimonio o l'arrivo dei figli. Per Erikson l'uomo ha come scopo quello di costruire
un senso di identità, per cui ogni tappa della vita rappresenta una svolta. La vita pone
l'individuo nella condizione di dover affrontare dei dilemmi sempre nuovi, in cui le
esigenze personali si scontrano con le componenti e i vincoli sociali. L'uomo apprende
attraverso la gestione di questi dilemmi nuove competenze e consapevolezze che lo
conducono a sviluppare la propria identità.
A queste due impostazioni teoriche si aggiunge la prospettiva della psicolo-
gia dell'arco di vita, sviluppatasi a partire dai contributi teorici di Lev Semenovic
Vygotskij (1896-1934) e della scuola russa, secondo cui per comprendere lo sviluppo
psicologico dell'individuo è necessario tenere in considerazione i fattori sociali e cul-
turali che influenzano la persona.
Secondo questa prospettiva, le età dell'uomo non possono basarsi su calcoli puramen-
te cronologici, perché l'età da sola non è sufficiente a spiegare i cambiamenti comporta-
mentali. Viene così introdotto il concetto di crescita continua, perché pur ammettendo,
per pura comodità, la suddivisione in fasi, queste non possono essere esplicative di un
processo di costruzione e integrazione di abilità che progredisce nel tempo.
Lo sviluppo umano è un processo dinamico costituito da una serie di cambiamenti
che avvengono in ciascuna delle fasi principali della vita e che hanno importanti impli-
cazioni per il futuro. I concetti di cambiamento e sviluppo devono dunque essere inqua-
drati in una prospettiva interazionista e costruttivista in cui individuo e ambiente
sono strettamente correlati.
La persona conosce e interpreta la realtà in interazione con l'ambiente, che non è
separato dall'individuo ma è anzi in una certa misura costruito dall'individuo stesso.
Per questo motivo occorre porre l'attenzione sulle diverse funzioni psicologiche dello
sviluppo: lo sviluppo fisico-motorio, lo sviluppo cognitivo, lo sviluppo affettivo-emozionale, lo
sviluppo sociale e della personalità, lo sviluppo morale.
Ciascuna di esse opera attivamente nel processo di maturazione, andando a formare
l'unità psicofisica dell'individuo, che si sviluppa come soggetto e come persona.
8.2 Le principali teorie dello sviluppo
Sono tre i grandi filoni teorici della moderna psicologia dello sviluppo: quello com-
portamentista, quello organismico e quello psicoanalitico, che differiscono per gli
assunti di base, per i metodi di indagine e per il focus di indagine.
L'approccio comportamentista muove dall'assumo che l'individuo è plasmabile dalle
influenze ambientali ed è predisposto a sviluppare processi di apprendimento costanti e
progressivi, se sottoposto a giuste stimolazioni esterne.
8.2.1 Il comportamentismo
Secondo i comportamentisti, il cambiamento dipende dagli stimoli forniti dall'am-
biente, per cui il bambino tenderà a ripetere quelle sequenze comportamentali rinfor-
zate dall'esterno e a eliminare quelle che ottengono rinforzi negativi.
EdiSES
Capitolo 8 La psicologia dello sviluppo 149
L'approccio comportamentista si propone sin dalla sua origine in maniera estre-
mamente scientifica, utilizzando come metodologia di indagine la sperimentazione di
laboratorio e l'osservazione sistematica e controllata.
Il focus di indagine è rappresentato dai processi di apprendimento. La corrente
più radicale si esprime con i concetti di condizionamento classico e opmmte, sintetizzabili
nell'espressione apprendimento associativo, ovvero per stimolo-risposta. Detto anche
semplice o meccanico, l'apprendimento associativo è fondato sulla relazione stimolo-rispo-
sta che mette capo alla formazione di abitudini. Esso comprende il condizionamento
classico, il condizionamento operante e l'apprendimento di risposte combinate 1•
8.2.2 Il condizionamento classico di Pavlov
A questo proposito sono noti gli studi del Nobel per la medicina Ivan Pavlov (1849-
1936), il fisiologo russo che dimostrò, attraverso l'osservazione sistematica di cani sot-
toposti a particolari stimolazioni, il legame tra stimoli e risposte.
Pavlov osservò che nei cani si produceva un'aumentata salivazione in conseguenza
all'assunzione di cibo. Sfruttando quest'associazione di stimoli e introducendo quello
che definì SC, ovvero uno stimolo neutro come un suono, ottenne ugualmente la rea-
zione di salivazione, pur eliminando la somministrazione del cibo.
SI - Stimolo incondizionato (cibo) se - Stimolo condizionato (suono)
RI - Risposta 1ncond1zionata (salivazione) RC - Risposta condizionata (salivazione)
Gli esperimenti condotti sui cani ottennero di procurare da parte degli animali
una risposta fisiologica di salivazione anche in assenza della somministrazione di cibo,
confermando l'avvenuto apprendimento della risposta incondizionata per via associativa.
8.2.3 Il condizionamento operante
II condizionamento operante è stato introdotto da Edward Lee Thorndike (1874-
1949) e approfondito dallo psicologo statunitense Burrhus Skinner (1904-1990), se-
condo cui l'apprendimento avviene mediante rinforzo di una delle tante risposte presen-
ti nel contesto. Nei suoi esperimenti condotti sui topi, Skinner notò che il topo chiuso
in una gabbia, se premeva una leva casualmente e otteneva cibo (rinforzo), apprendeva
ad abbassare la leva per ottenerlo nuovamente: si era, cioè, strutturato un condiziona-
mento operante.
Si può sostenere, sintetizzando, che dagli studi sul condizionamento operante deri-
va l'assunto secondo cui i comportamenti rinforzati positivamente tendono a ripetersi,
quelli rinforzati negativamente o non rinforzati tendono a estinguersi. Si distinguono,
inoltre, i rinforzi primari, che soddisfano i bisogni fondamentali, come fame e sete,
dai rinforzi secondari.
Per la psicologia dello sviluppo e per la moderna pedagogia, questi studi acquisisco-
no una particolare significatività. La maggior parte delle strategie educative proposte
come vincenti per la prima infanzia, ma anche per l'adolescenza, si fonda su questi
concetti.
1
U. GALIMBERTI, Dizionario di Psicologia, Utet, 1992.
EdiSES
 150 Parte Seconda Competenze psicosociali Capitolo 8 La psicologia dello sviluppo 151

I ricercatori hanno spostato l'attenzione dagli animali ai bambini e ci si è domandati Heinz Werner (1890-1964) propose un concetto di sviluppo che parte da una matrice
se il condizionamento classico è applicabile a questi ultimi. A tale scopo sono state fatte di ordine biologico. Facendo un parallelismo tra sviluppo psichico e fisico, egli descrisse lo
osservazioni precise sul riflesso di suzione nel lattante. sviluppo adottando il principio della crescente organizzazione: in particolare, lo psi-
cologo austriaco sostenne che lo sviluppo prende le mosse da un insieme indifferenziato,
8.2.4 La teoria dell'apprendimento sociale partendo dal quale procede poi per tappe di differenziazione e organizzazione gerarchica.
Le acquisizioni che caratterizzano i diversi periodi di vita sono affiancate a ciò che il
Sempre di matrice comportamentista è la teoria dell'apprendimento sociale sviluppata
bambino ha già appreso, ma ad un livello gerarchico superiore. Anche lo sviluppo psi-
da Albert Bandura (1925), che si discosta dal comportamentismo radicale di Skinner
cologico, pertanto, procede da una comprensione globale del dato intrapsichico (emozioni,
per l'importanza attribuita all'osservazione come mezzo di apprendimento anche in as-
senza di rinforzo. sensazioni) e della realtà ad una comprensione analitica.
Interessante è anche la teoria di Jerome Bruner, il quale ritiene che per sviluppo
L'apprendimento non sarebbe più associato alla sola esperienza diretta, bensì all'imi-
si debba intendere lo sviluppo cognitivo. Questo non avviene per stadi come nella
tazio_ne di modelli mediante il processo di rinforzo vicariante, per cui le conseguenze
teoria di Piaget, ma è legato alle strategie messe in atto dall'individuo per affrontare
relative al comportamento del modello (ricompensa o punizione) hanno lo stesso effetto
sull'osservatore. e padroneggiare una determinata situazione di vita in un determinato contesto. È il
modo in cui le informazioni vengono elaborate che differenzia i percorsi dello sviluppo
In tale contesto, il bambino assume un ruolo attivo nel processo di organizzazione ed ela-
psicologico di un individuo. Rappresentazione esecutiva (azione), rappresentazio-
borazione degli stimoli provenienti dall'ambiente esterno. I rinforzi non derivano più dun-
ne iconica (immagine) e rappresentazione simbolica (linguaggio) sono modalità di
que dall'ambiente esterno ma dall'elaborazione individuale degli stessi (rinforzi intrinseci).
elaborazione del pensiero che non costituiscono fasi disgiunte o stadi di sviluppo, ma
possono coesistere.
8.2.5 L'approccio organismico
L'azione si riferisce alla prima modalità di conoscenza, prettamente manipolativa,
Si tratta di un app_roccio che considera l'individuo come un organismo attivo, spon- corrispondente a ciò che il bambino fa esplorando intenzionalmente l'ambiente. Tale
~ane_o e te_so a reah~zare le propne potenzialità, dotato cioè di principi organizzativi attivazione ha come scopo proprio la conoscenza dell'ambiente e della realtà. La rap-
mtrmsec1. Il cambiamento è la caratteristica primaria del comportamento. Il bambino presentazione iconica (fino ai 7 anni) corrisponde alle immagini mentali che il bambino
costruisce gradualmente la propria comprensione, sia di sé e degli altri sia del mondo si costruisce in base all'esperienza e che costituiscono forme di riorganizzazione della
esterno, attraverso un continuo interscambio con l'ambiente. realtà. L'acquisizione del linguaggio fornisce poi al bambino uno strumento di codifica
Tra i principali esponenti di questa corrente ricordiamo Piaget, Vygotskij e Werner. e decodifica della realtà ancora più complesso. I processi mentali hanno pertanto, per
. La teoria diJean Piaget (1896-1980) è nota anche come teoria stadiale, perché lo Bruner, un fondamento sociale .
psicologo svizzero ha descritto in modo estremamente preciso e dettagliato le singole
fasi eh sviluppo, Intendendo per sviluppo un processo che nasce dall'interazione individuo- 8.2.6 L'approccio psicoanalitico
anzbiente. Organizzazione, adattamento
ed equilibrazione, che Piaget definisce L'approccio psicoanalitico considera l'individuo come un organismo simbolico capace
Vygotskij e la formazione dei concetti
invai·ianti funzionali, consentono all'indi- VygotskiJ compì osservazioni sistematiche d1 bam-
di attribuire significato a se stesso e all'ambiente circostante. li cambiamento è visto
viduo di migliorare e accrescere la pro- bini che, incaricati di mettere in ordine dei pez- come l'esito di conflitti interni (per esempio, tra amore e odio, tra serenità e ansia).
pria organizzazione del pensiero. zetti d1 legno su cui erano segnate delle sillabe, La teoria psicoanalitica di Sigmund Freud (1856-1939) si basa sullo sviluppo come
La teoria di Piaget si contrappo-
procedevano in modi diversi Dalle osservazioni un susseguirsi di jàsi psicosessuali. Erik Erikson (1902-1994) aggiunge alla dimensione
deriva il sistema d1 class1f1caz1one in quattro fa- psicosessuale quella sociale, dividendo il ciclo di vita in otto età. Rispetto a Freud,
ne a quella del russo Lev Semenovic si, con cui egli spiega l'evolversi della costruzio-
Vygotskij (1896-1934), secondo cui lo ne dei concetti
Erikson prolunga lo sviluppo nell'intero arco di vita.
sviluppo mentale trae origine dall'in- fase dei mucchi: li materiale viene assemblato
insieme e senza differenziaz1on1,
teriorizzazione delle norme culturali,
fase dei complessi in questa fase, corrispon- 8.3 !.'.individuo e i suoi contesti
pertanto sin dalle prime modalità di dente all'età scolare, s1 rileva una forma d1
comunicazione il bambino manifesta di organizzazione dei materiali basata su legami La famiglia, la scuola e il lavoro sono per grandi linee i tre contesti primari di cui un
possedere un'attività intellettiva forte- 1rrilevant1, individuo viene a far parte nel corso della vita. In ognuno di tali contesti egli si rela-
mente condizionata dal contesto e allo fase degli pseudoconcetti tale fase, che pro- zionerà con altri individui e ne nasceranno relazioni più o meno profonde, più o meno
stesso ~empo legata ad esso. Gli studi di cede sino all'adolescenza, porta a raggruppare
durature e significative; ognuna di queste relazioni costituirà un tassello che si andrà ad
gli oggetti in base alle caratteristiche esterne;
Vygotskij si sono concentrati sull'acqui- fase dei concetti corrisponde ad una capacità
unire agli altri e concorrerà a determinare lo sviluppo di ciascuno.
sizione del linguaggio e sulla costruzio- d1 organizzazione in base all'astrazione e alla La famiglia è un contesto certamente costitutivo, perché è lì che il bambino, trova
ne dei concetti. generalizzazione le prime corrispondenze ai suoi bisogni, in cui stabilisce le prime relazioni significative
e in cui trova una base sicura dal punto di vista affettivo-relazionale. Quasi immedia-
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 152 Parte Seconda Competenze psicosociali
tamente, se si pensa che oggi si frequentano i nidi sin dai primissimi mesi di vita, il
bambino è immerso in un ambiente scolastico. Un bambino che entra al nido in tenera
età sperimenta immediatamente la socialità, impara a gestire i conflitti, acquisisce mag-
giore autonomia, perché trae i benefici del confronto con gli altri, anticipando di fatto
alcune tappe dello sviluppo: tappe che, per i coetanei che non frequentano ancora un
ambiente scolastico, si susseguiranno con maggiore lentezza.
La scuola è organizzata in modo ciclico, sia per i contenuti didattici e gli appren-
dimenti relativi, sia per la struttura. Con le riforme che si sono succedute nel tempo si
sono registrati dei cambiamenti notevoli anche all'interno della struttura.
Il terzo contesto, invece, è quello del lavoro, che entra a far parte del mondo del
bambino in modo indiretto, attraverso i genitori. Non bisogna dimenticare però che, in
alcuni contesti culturali, ciò non corrisponde al vero, poiché i minori spesso lavorano
sin dalla più tenera età.
L'interazione tra i tre sistemi è uno dei cardini dei nuovi presupposti socio-edu-
cativi. Sempre più spesso la famiglia sceglie la scuola, e la scuola si adatta alle esigenze
della famiglia, con programmi attenti all'orario di lavoro dei genitori, soprattutto per
quel che riguarda l'orario scolastico, reso flessibile per venire incontro ai bisogni delle
mamme e dei papà che lavorano tutto il giorno. Molte strutture scolastiche si attrez-
zano addirittura per fornire un servizio di baby parking diurno e notturno, affinché i
genitori abbiano più tempo libero.
Una sinergia tra scuola e famiglia, e tra maestri e genitori, è fondamentale per
attuare una coerenza educativa e permettere al bambino una crescita e uno sviluppo
armonici. Se aggiungiamo a ciò la variabile temporale, possiamo distinguere diversi
periodi dello sviluppo, più o meno coincidenti con i criteri dello sviluppo sociale: prima
infanzia, età prescolare, età scolare, preadolescenza e adolescenza, fase adulta.
Età della prima infanzia Da Oa 3 ann, il contesto è esclusivamente familiare, anche se sempre più spesso
vi sono bambini che frequentano il nido anche a partire da 4 mesi
Età prescolare Da 3 a 6 anni: i sistemi coinvolti sono quello scolastico e quello familiare. Le
relazioni si sviluppano con i familiari ma anche con i pari e con partner dei sistemi
esterni come le maestre
Età scolare Da 6 a 10-11 anni· è in questa fase dello sviluppo che il bambino acquisisce
maggiore autonomia e capacità di relazionarsi consapevolmente con gli altri Egli
sceglie le proprie am1ozie e direziona le proprie scelte
Preadolescenza e adole- Da sempre definita l'età della crisi, coincide con l'ingresso nelle scuole secondarie
scenza
e con gli studi superiori. È il periodo più delicato per alcuni equilibri, come per
esempio per la gestione della propria autostima
Fase adulta
Da questo momento in poi 1niz1a il secondo ciclo della famiglia e della vita lavo-
rativa
8.4 Lo sviluppo sociale
Il processo di socializzazione inizia fin dalla primissima infanzia, dopo la nascita, e
progredisce durante l'infanzia e l'adolescenza attraverso i complessi meccanismi di ap-
prendimento che conducono l'individuo ad assumere modelli di comportamento simili
a quelli degli altri soggetti che formano il suo gruppo di appartenenza.
EdiSES
Capitolo 8 La psicologia dello sviluppo 153
La socializzazione è dunque quel processo mediante il quale gli individui acquistano le
conoscenze, le abilità, i sentimenti e i comportamenti che li mettono in grado di partecipare, più
0 meno attivamente, alla vita sociale, Il divenire sociale viene fatto coincidere con l'adatta-
mento dell'individuo alla società e con l'assunzione di ruoli sociali, adattamento che si
realizza mediante processi di apprendimento sociale.
Sino agli anni Sessanta si pensava alla socializzazione o in chiave di competen-
ze progressive determinate dalle influenze culturali, o in chiave di controllo degli
impulsi e consapevolezza del proprio ruolo sociale. Al giorno d'oggi si preferisce
utilizzare l'espressione "sviluppo sociale", proprio per indicare come l'individuo sia, fin
dalla nascita, immerso nei sistemi relazionali e come da questi tragga maggiore con-
sapevolezza del proprio ruolo in ambito sociale. L'adulto perde il ruolo di "modello" e
acquisisce quello di facilitatore, mediatore o interlocutore che agevola l'organizzazione
di dette competenze e conoscenze.
Nella storia evolutiva dell'individuo, quando si parla di età infantile, si fa riferi-
mento a quell'arco di tempo dell'esistenza umana che coincide con i primi due anni di
vita. Questo primo periodo di vita del bambino, che passa dalla condizione protetta del
feto alla vita esterna, è caratterizzato dall'assenza di una comunicazione di tipo verbale.
Solo dopo i due anni, il bambino, con l'acquisizione di una prospettiva soggettiva, può
aprirsi a nuovi campi di esperienza e di relazione.
Ciò che cambia, in primo luogo, da un periodo all'altro, è proprio l'acquisizione
del linguaggio, ma questa conquista si accompagna a nuove consapevolezze percettive
e propriocettive, che consentono all'infante di esercitare le sue abilità sociali. In que-
sta prospettiva sono importanti tanto i presupposti biologici, quanto i comportamenti
socialmente orientati prodotti dal bambino e influenzati dall'adulto. Dal modo in cui il
bambino si rapporta socialmente, ricaviamo indici importanti circa lo sviluppo affetti-
vo e quello cognitivo, ma anche circa la consapevolezza delle emozioni e dei pensieri,
propri e degli altri.
Uno dei momenti più significativi dello sviluppo sociale è quello in cui il soggetto
acquisisce consapevolezza di essere un individuo separato dagli altri, ovvero la fase
di oggettivazione del sé. Secondo Robert Selman, i bambini acquistano una maggiore
abilità nella comprensione di se stessi e degli altri a mano a mano che acquisiscono la
capacità di assumere il punto di vista dell'altro (role-takìng). Per tutta la fase della prima
infanzia il bambino gioca in modo imitativo, spesso copiando ciò che fanno le persone
a lui vicine, mentre solo dopo i 7 anni sviluppa la capacità di padroneggiare il gioco
con delle regole.
Tuttavia, è chiaro come la comprensione di sé e quella degli altri siano in un rapporto
di interdipendenza. Più il bambino diventa consapevole di essere un individuo che pensa,
sente, agisce, interviene nelle interazioni, orientando il proprio comportamento, più è in
grado di riconoscere gli stati d'animo, le emozioni, i pensieri e i comportamenti degli altri.
In questo modo egli acquisisce anche quel sistema di norme e di valori che gli garantisce
di poter vivere nel proprio sistema sociale e di poter essere riconosciuto dagli altri.
Selman, "grazie alle sue ricerche sullo sviluppo socio-cognitivo nell'infanzia e nella fan-
ciullezza, ha individuato gli stadi delle abilità di role-taking attraverso cui si va affinando la
distinzione tra sé e gli altri o meglio tm il concetto di sé e quello degli altri" 2 .
2
L. CAMAIONI, P. Di Bu.s10, Psicologia dello s-Jiluppo, Il Mulino, 2002.
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 Parte Seconda Competenze psicosociali Capitolo 8 La psicologia dello sviluppo 155
154

Lo studioso ha coniato l'espressione perspective taking per riferirsi all'assunzione di del sé del bambino: sorgono i primi dubbi sulle proprie capacità e il bambino comincia
una prospettiva sodale e ha correlato lo sviluppo della capacità di assunzione di un a percepire la differenza tra competenza e impegno. Quest'età è importante anche per
punto di vista diverso dal proprio allo sviluppo del giudizio morale. lo sviluppo di un senso più problematico dell'autoeffìcacia, cioè della percezione e della
Durante la fanciullezza, l'individuo comincia anche ad intendere alcuni aspetti del valutazione cbe il bambino ha delle proprie capacità di affrontare con successo un de-
funzionamento della società, raggiungendo un primo accostamento al livello di cono- terminato aspetto della realtà.
scenza macro-sociale. Parallelamente alle conoscenze sugli altri, si sviluppano le co- Un'ulteriore caratteristica dello sviluppo sociale è rappresentata dalla comprensio-
noscenze sul sé. Durante gli anni della scuola elementare, la descrizione di sé passa ne della specificità delle regole che governano i rapporti tra i pari rispetto a quelle
gradualmente da un elenco di attributi fisici, comportamentali ed esterni, a rappresen- in vigore verso gli adulti. Nei suoi rapporti con gli adulti, il fanciullo accetta la loro
tazioni dei loro tratti, delle qualità interiori, delle credenze, dei valori. Questo sviluppo autorità unilaterale, fruendo anche dei vantaggi che derivano da tale accettazione, come
si rivolge verso un ritratto di sé psicologico e più astratto. l'essere accuditi, il non avere responsabilità. Con i suoi coetanei vige una reciprocità
Esiste un altro aspetto del concetto di sé, quello dell'autostima, basato sul giudizio simmetrica o diretta, che prevede un contributo paritario di entrambi i partecipanti
dei sentimenti o delle qualità che si percepiscono come proprie. alla relazione.
Tutti questi elementi contribuiscono a trasformare la fisionomia dei processi <li
gruppo di cui il bambino fa parte. Le amicizie si distinguono ora più nettamente: grazie
al supporto emotivo fornito dalla stabilità del rapporto, con gli amici il bambino coo-
Livelli Concetto di persona Concetto di relazione
pera e compete, riesce a risolvere problemi, si confronta, cercando conferme al proprio
Livello indifferenzia- Indifferenziato: il bambino non distingue Egocentrico: la d1vers1tà è accettata
valore personale. Fare amicizia e soprattutto mantenerla è, per così dire, il banco di
to, egocentrico (3-6 caratteristiche f1s1che e ps1colog1che d1 una solo a livello percettivo e non a livello
anni) persona cogn1t1vo prova delle capacità sociali del bambino.
Nessuna differenza tra atti 1ntenz1onal1 e
non 1ntenz1onal1 8.4.1 La teoria dell'apprendimento sociale
Confusione tra mondo soggettivo e mondo
La teoria dell'apprendimento sociale fa capo allo psicologo canadese Albert Bandura.
oggettivo
Lo studioso ritiene che le aspettative di genere vengano rafforzate e trasmesse attraver-
Livello 1 Differenziato: maggiore uniformità Soggettivo: maggiore rec1prootà nella
so le pratiche educative. Dalla nascita in poi, infatti, i bambini sono trattati in modo
D1fferenz1ato, soggetti- tra pensieri e sentimenti. 51 acqu1s1sce relazione ma solo a livello d1 azione
vo (6-8 anni) la d1fferenz1az1one tra caratteristiche Il bambino distingue tra prospettive diverso dalle bambine. I maschi, per esempio, vengono incoraggiati all'esplorazione e
fisiche e ps1colog1che 51 distinguono atti proprie e altrui all'indipendenza; le bambine, invece, a giocare con le bambole. Una tale impostazione si
1ntenzional1 stacca dal comportamentismo, che legge i comportamenti come reazioni agli stimoli,
Livello 2 I Autoriflessivo: s1 riconosce la prospettiva Reciproco: le differenze non sono più e si avvicina al cognitivismo.
Autorifless1vo, reopro- I dell'altro come diversa dalla propria S1 solo f1s1che, tra sé e l'altro, ma anche d1 Bandura è interessato ai processi cognitivi che emergono dall'interazione con l'am-
co (9 anni) l comprende che l'altro può avere sent1ment1 pensiero e di emozione
biente, Questa teoria sottolinea l'importanza dell'apprendimento per imitazione.
I e pensieri non solo d1vers1 ma moltepl1c1
Persona, comportamento e ambiente sono triadi dinamiche, che interagiscono e si de-
Livello 3 Assunzione del punto di vista altrui: Reciproco: s1 considerano simultanea-
Reciproco, assunzione solo a questo punto 1I bambino riesce a mente più prospettive e più relaz1orn
terminano reciprocamente. L'individuo può trasformare il contesto e agire seguendo
del punto di vista d1 porsi al d1 fuori della relazione e riconosce- le proprie inclinazioni, secondo un principio di determinismo reciproco. La consa-
una terza persona (11 re il punto di vista di una terza persona pevolezza nelle proprie capacità di azione, di influenzamento e di reazione, chiamata
anni) Parliamo quindi della nascita di un "io
agenticità, è alla base del concetto di autoefftcacia. In base a questi presupposti teorici, i
osservante"
modelli proposti dalla televisione e dai mass-media hanno un ruolo significativo nella
Livello 4 Profondità: emozioni, az1on1 e pens1en Sociale, simbolico: le prospettive
Sooale, s1mbol1co sono 1nsent1 in un sistema più complesso d1 possono essere moltepl1c1, diverse ed
trasmissione degli stereotipi.
(oltre 112 anni) relazione Si comprende che essi possono espresse anche attraverso i sent1ment1
anche essere 1nconsapevol1
51 supera il punto di vista della terza per-
La personalità emerge come concetto che sona e s1 comprende che esiste un livello 8.5 lo sviluppo psicologico e la definizione dell'identità
attiene ad un sistema di tratti, credenze, più alto, legato alla morale sociale
valori
Si è detto che un aspetto importante nello sviluppo sociale è la costituzione di un'idea
del sé. Tale percezione è strettamente legata allo sviluppo dell'identità sessuale.
Con la crescita il bambino impara presto a individuare somiglianze e differenze con
A partire dai 6 anni, i bambini cominciano a fare paragoni tra le informazioni
gli altri. Una delle categorie in base alle quali egli effettua questa distinzione è quella
sociali che ricevono, se sono più o meno competenti dei loro compagni. Il paragone
del genere sessuale. Intorno ai 10 mesi i bambini comprendono che vi sono individui di
sociale può diventare più forte se nell'ambiente (per esempio, la classe o il campo di
sesso maschile e femminile; verso l'anno di età cominciano a prestare attenzione ai
gioco) è presente un'atmosfera competitiva. Tutto ciò ha un riflesso sulla costruzione
coetanei.

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 156 Parte Seconda Competenze psicosociali
Non è tuttavia ancora chiaro se esista una differenziazione strutturale tra maschi
e _fe1:1mine ~is~etto alle stra'.egie cognitive. Sinora gli studi dimostrano che sono mag-
g10n le sonuglianze che le differenze. Le differenze sono marcate nella scelta dei giochi: i
maschi, per esempio, sono più predisposti ai giochi di movimento o prediligono giochi
che rientrano negli stereotipi maschili, come costruzioni, macchinine, mentre le fem-
mine sono di solito predisposte a giochi più meditativi o con le bambole.
In genere le differenze si notano anche nella scelta dei compagni di gioco. Solitamente
i bambini tendono a giocare con compagni dello stesso sesso. Parallelamente si nota un
preciso stile relazionale nei bambini e nelle bambine; queste ultime sono di solito più
collaborative, mentre i coetanei maschi improntano relazioni basate su aspetti gerarchi-
ci e di dominanza, tesi all'affermazione di sé piuttosto che alla collaborazione.
Due grandi teorie si sono occupate di analizzare lo sviluppo dell'identità e in partico-
lare hanno legato tale sviluppo alla sessualità: la psicoanalisi e la teoria dell'apprendi-
mento sociale.
8.5.1 la teoria freudiana
La teoria psicoanalitica fa capo al neurologo e psicoanalista austriaco Sigmund Freud
(1856-1939), il quale pone l'accento sul rapporto madre-bambino.
Freud teorizza che alla base di tale relazione ci sia una motivazione secondaria. Alla
nascita il bambino ha due tipi di istinti fondamentali: quelli libidici nei quali sono
ricompresi gli istinti vitali che riguardano i bisogni fisiologici legati alla sopravvivenza
- e quelli aggressivi che successivamente evolveranno nell'istinto di morte.
Il bambino è per un lungo periodo totalmente narcisista e agisce solamente per ot-
tener.e la gratificazione degli istinti vitali: egli mostra affetto per la madre poiché è lei
che s1 occupa del suo benessere e che soddisfa i suoi bisogni primari.
. L'istinto libidico tenderà successivamente ad investire particolari zone del corpo
chiamate zone erogene. A seconda delle diverse zone interessate, si distinguono cinque
stadi detti stadi "psicosessuali".
La teoria freudiana è una teoria stadiale: lo sviluppo viene suddiviso in diverse fasi
ciascuna delle quali definisce come si evolve l'energia libidica. Gli stadi sono, in succes~
sione, l'orale, l'anale, il fallico, la latenza, il genitale.
Il primo stadio, quello orale, corrisponde ai primi 18 mesi di vita. I primi contatti
del ba11:1bino ~on il mond_o .si s:ilup~ano per il tramite della bocca: pertanto, la regione
orale diventa 11 mezzo pnvileg1ato d1 rapporto con la madre, vissuta come un oggetto
che gratifica il bambino tramite l'alimentazione. Questo stadio termina con lo svezza-
mento: il bambino deve ora abituarsi ad un tipo diverso di alimentazione e, di conse-
guenza, anche ad avere con la madre un rapporto diverso.
Lo stadio anale, il secondo, inizia all'età di 18 mesi e si protrae fino al compimento
dei 36. L'energia libidica è concentrata nella dinamica ritenzione-espulsione delle
feci. Spesso, in tale fase, i genitori possono diventare ossessivi sul controllo degli sfin-
teri, pretendendo che il figlio acquisti al più presto questa capacità. È in questo stadio
che può sorgere un conflitto tra autonomia del bambino e tendenza dei genitori a im-
porre p.ropri t~11:1P_Ì e bis~g~i. In tal ~enso il bambino, attraverso una serie di compor-
tamenti oppos1t1v1 alle nch1este gemtoriali, manifesterebbe la propria aggressività.
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Capitolo 8 La psicologia dello sviluppo 157
Il terzo stadio, quello fallico, occupa un periodo di tempo che inizia a 36 mesi. e si
protrae fino ai 5 anni. L'attenzione viene spostata ai genitali e alla scoperta delle diffe-
renze legate al possesso del pene. . . . .
Freud colloca in questo periodo il famoso complesso d1 Edipo, che ~1 ~a~1festa
nell'emersione di desideri incestuosi verso il genitore .del sesso opposto e .nvahta e ge-
losia verso il genitore dello stesso sesso. Per la teona freudiana, tutto 11 resto ?elio
,·1 ppo è condizionato in modo positivo o negativo dal superamento o meno d1 tale
SVl U f 'j ·e
lesso. Per il maschio egli identifica il superamento di questa ase con I mannestar-
comp . . • d I · ·
si del complesso di castrazione, cioè del timore d1 essere evira~o _a ge_mtore_ pnm_a
odiato e ora elevato a modello. In questa fase, il bambino tendera a 1dent1ficars1 con il
padre: interiorizzando quest'ultimo, egli ne assumerà il potere. . . . .• .
II processo di identificazione è dovuto a quello che Freud considera 11 tabu prn 1m-
ortante, perché fonda il genere umano: il tabù dell'incesto. Lo stesso processo, ma
~on i ruoli scambiati, avviene per le femmine: solo che la bambina proverà ::ieno ~n~o:
eia perché per lei la vagina rappresenta già una castrazione avvenuta. E c10 costitmra
s oi 'secondo Freud il problema irrisolvibile della donna: l'invidia del pene. In questo
~eriodo il bambino' avrà costituito le tre strutture fondamentali della personalità: l'Es,
l'Io e il Super Io.
Dai 6 agli 11 anni emerge la fase di latenza, in cui l'energia libidica si rafforza ma
non viene espressa: a questo punto il bambino è ormai un essere completo. La fine della
conflittualità edipica lo porterà a impegnare le proprie energie nella ricerca, nello stu-
dio nel rapporto con i coetanei.
Nello stadio genitale, l'ultimo, le pulsioni sessuali vengono orientate verso un part-
ner e finalizzate a costruire una relazione sessuale. Con la pubertà si risvegliano le
cariche libidiche e aggressive che dovranno trovare una modalità espres:iva sempr~
più matura per giungere ad un'identità sessuale tanto più valida quanto prn sono stati
superati gli stadi precedenti.
8.5.2 Lo sviluppo psicosociale di Erikson
Erik Erikson (1902-1994) è l'unico autore che, occupandosi dell'analisi dello sviluppo
della personalità, ha fornito un quadro completo dell'intero ciclo vitale dell'uomo: dalla
nascita alla vecchiaia. ·
La sua teoria, potendosi definire "neofreudiana", mantiene in comune con la ~1atrice
originale l'assunto dell'esistenza dell'inconscio. Tuttavia Erikson, a d1f~eren~a d'. ~reud,
attribuisce notevole importanza alla dimensione socioculturale nei suoi stadi e ridimen-
siona la componente sessuale, che nella teoria freudiana è un caposaldo.
Erikson polarizza il proprio interesse sull'interazione tra individuo e ambiente (fa-
miliare e sociale), tanto da definire gli stadi di sviluppo come stadi psicosociali, a differenza
di Freud che aveva parlato di stadi psicosessuali. Scopo fondamentale dell'uomo è _la ricerc~
di una propria identità che, pur variando nel tempo: è caratterizzata d,a un_b1sogno.d1
coerenza dell'Io tale da permettergli un rapporto valido e creanvo con l ambiente socia-
le. Secondo l'autore, nel ciclo vitale l'individuo passa attraverso una serie di tappe evolu-
tive (stadi), che sono caratterizzate da una coppia antinomica: una conquista e un falli-
mento. Tale situazione (come, per esempio, fiducia-sfiducia) è definita "qualità dell'Io".
Erikson individua otto stadi che non sono, come per Freud, definiti da specifici
momenti biologici, bensì da particolari modalità sociali. Ciascuna tappa deve portare al
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 158 Parte Seconda Competenze psicosociali Capitolo 8 La psicologia dello sviluppo 159

rinforzo della specifica qualità positiva dell'Io: solo in tal modo il soggetto può accedere la propria identità. _n rischio da scongiur_are è_ che i~ biso~no cl!
trovar_e_ una pro~ria
validamente allo stadio successivo. Le qualità dell'Io sono esperite come vissuti (quindi identità si trasformi 111 ncerca d1 modelli 111 crn 1dent1ficars1 per mcapac1ta d1 defimre,
accessibili all'introspezione), come modalità comportamentali (quindi osservabili) e come appunto, una propria identità.
strutture del mondo interno (quindi inconsce). Costituita ormai una propria identità, l'individuo tende a conservare se stesso e a
Il primo stadio è quello della fiducia/sfiducia. La condizione di fiducia nasce da un stabilizzare il rapporto con gli altri componenti del suo ambiente, tipicamente il part-
rapporto affettivo incentrato sulla figura della madre e caratterizzato da ripetitività ner e i colleghi di lavoro. La ricerca di rafforzare il rapporto con i propri punti di
e costanza. La madre, dal canto suo, riesce a trasmettere fiducia al bambino nella mi- riferimento ha sul versante opposto la possibilità di chiudersi al rapporto con gli altri
sura in cui è supportata dall'intero nucleo familiare che rappresenta per il bambino il (isolamento) al di fuori della propria cerchia. . _
contesto sociale di riferimento. Il mancato sviluppo della fiducia provoca nel bambino I] settimo stadio è la generatività. Si tratta cli un concetto che non nguarda solo 11
sfiducia e impedisce la creazione di un Io solido. desiderio di mettere al mondo dei figli e di allevarli, ma anche quello di creare qualcosa
Segue lo stadio dell'autonomia e dei timori. L'acquisizione del linguaggio, la capa- di utile con il proprio lavoro, di insegnare agli altri la propria esperienza.
cità di deambulare e di controllare gli sfinteri rende autonomo il bambino ma nel con- L'ultima fase dello sviluppo sociale degli individui è quella dell'integrità dell'Io,
tempo lo espone a dei rischi: la paura di non essere compreso nel parlare, così come la cui può contrapporsi il senso della disperazione. Chi ha costruito un Io forte riesce ad
paura di cadere, espone il bambino al timore di essere giudicato (vergogna, per esempio, accettare il tempo trascorso considerando il proprio vissuto come "un ii-ripetibile ciclo
in caso di caduta) e deriso dagli altri (dubbio, il timore di essere preso in giro). Perciò il vitale (... ), qualcosa di necessario e insostituibile" e, quindi, anche un nuovo stadio della
bambino deve essere dunque guidato e rassicurato fino a quando non acquisirà la pa- propria vita. Diversamente, chi non è riuscito a costruire un Io forte vivrà questa fase
dronanza piena di queste abilità necessarie ad integrarsi nell'ambiente che Io circonda. con rimpianto e grande rimorso, sfociando nella disperazione.
Alla conquista dell'autonomia, e alla consapevolezza della capacità di progettare e Erikson ha formulato una teoria dello sviluppo umano molto affascinante e com-
realizzare i propositi, è legato lo spirito di iniziativa. Questo stadio, il terzo, è contrad- pleta, il cui difetto principale è probabilmente una certa superficialità ~ella_ descrizione
distinto da iperattività e manifestazioni talvolta violente che possono essere vissute dai di alcuni eventi psichici (per esempio non si comprende bene su quali basi una madre
genitori come comportamenti aggressivi, negativi, da correggere. possa infondere fiducia o sfiducia nel bambino o incoraggiarne l'industriosità). Il suo
Secondo Erikson si tratta cli una fase estremamente importante per lo sviluppo di merito principale è aver rivalutato la forte interazione tra sviluppo psichico e ambiente
un Io equilibrato: bisogna fare il possibile perché i bambini non vivano le manifesta- sociale.
zioni di aggressività come qualcosa di cattivo, di lesivo per gli altri, altrimenti il rischio
è che sviluppino un senso di colpa. Se non si sviluppa un atteggiamento positivo nei
confronti dello spirito di iniziativa, il rischio è che i bambini si sentano frustrati o re-
Perìodo Qualità dell'Io Riferimento
pressi nei loro desideri o che, sul versante opposto, si lascino andare ad atteggiamenti
irrispettosi nei confronti degli altri e di eccessivo individualismo. Dalla nascita al primo anno F1ducIa vs sf1duc1a Madre
(infanzia)
Si giunge così al quarto stadio, quello in cui si delinea il concetto di industriosità.
Da 1 a 3 anni (fanciullezza) Autonomia vs vergogna o dubbio Famiglia
Il bambino fa il suo ingresso nella vita sociale mediante l'inserimento nel contesto sco-
lastico: dovrà confrontarsi con nuove realtà, entrare in competizione, misurarsi con la Da 4 a 5 anni (fase del gioco) lnIz1at1va vs senso di colpa Famiglia/astio
capacità di apprendimento. L'industriosità si riferisce alla possibilità che il bambino ha Da 6 a 11 anni (scolarizzazione) Industriosità vs senso di inferiorità Coetanei (compagni di classe e
cli ottenere l'approvazione sociale grazie alla propria produttività (imparando a leg- amici d1 famiglia)
gere, a scrivere, partecipando alle attività di gruppo, ecc.), ma può anche suscitargli un Da 12 a 18 anni (preadolescenza e Identità vs d1spers1one o confusione Coetanei (compagni e arnie, esterni
senso di inadeguatezza e inferiorità se, nel confronto con i suoi compagni, non riesce , adolescenza) d1 ruoli alla famiglia)
a integrarsi costruttivamente. Da 19 a 25 anni (età giovanile) lntImItà vs isolamento Compagno/a e amI0
L'aggressività e l'irruenza tipiche dello stadio precedente vengono sostituite da dili- Da 26 a 40 anni (età adulta) Generat1vità vs stagnazione Colleghi d, lavoro e fam,glta propria
genza, perseveranza, costanza, che diventano qualità importanti. Oltre , 40 anni (maturità) Integrità dell'Io vs d1speraz1one Colleghi
Stadio successivo è quello dell'adolescenza, caratterizzato da importanti cambia-
menti fisici che inducono il soggetto a mettere in discussione la sua identità per svilup-
parne una nuova e definitiva in cui la maturità sessuale è una nuova componente. Si 8.6 Lo sviluppo cognitivo
tratta della delicatissima fase in cui l'adolescente sperimenta esperienze nuove, in grado
di affrancarlo definitivamente dalla famiglia: lo sviluppo delle prime forti passioni, l'e- L'intelligenza, definita come uno dei tratti determinanti della personalità, è costituita
mergere delle attitudini innate, la possibilità di ricoprire in prima persona dei ruoli da un complesso cli funzioni. Secondo David Wechsler (1896-1991), psicologo ame-
sociali. ricano, essa è una funzione dell'intera personalità ed è sensibile ad altri fattori oltre
Anche i primi amori, caratteristica fondamentale di tale nuova fase, non hanno una a quelli inclusi nel concetto di abilità cognitive (fattori non intellettivi) (D. \Vechsler,
connotazione esclusivamente sessuale, ma sono in gran misura un tentativo di definire 1981). Parlando dei fattori non intellettivi, egli scrive: "(...) l'intelligenza non può essere

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 160 Parte Seconda Competenze psicosociali
separata dalla personalità(... )" (D. Wechsler, 1949). In sintesi, l'intelligenza è quella fun-
zione complessa dell'individuo che, integrando la percezione dei dati ambientali con
i fattori non intellettivi, attiva le differenti abilità cognitive - in base alla situazione
- per risolvere i problemi della vita quotidiana.
Jean Piaget, fra i maggiori studiosi dello sviluppo intellettivo, ha condotto indagini
sui primi anni di vita del bambino tendenti a dimostrare la continuità tra lo sviluppo
del sistema nervoso e l'incremento dell'intelligenza.
Secondo Piaget, lo sviluppo mentale si connota come percorso graduale teso al rag-
giungimento dell'equilibrio; questo però è continuamente in trasformazione, sicché
continuo è lo sviluppo umano, sia intellettuale sia spirituale. Gli esseri viventi sono
in grado di adattarsi dinamicamente al proprio ambiente, riescono a trasformarlo e si
trasformano essi stessi in un'ottica di sopravvivenza della specie.
Lo sviluppo mentale consiste in un adattamento sempre più preciso alla realtà, che
è descritto da Piaget come il risultato dell'interazione funzionale di due processi: l'assi-
milazione e l'accomodamento.
L'assimilazione è un processo che consente ai dati dell'esperienza di essere inseriti
in schemi di comportamento o di spiegazione preesistenti, i quali non subiscono alcun
mutamento dall'incontro con stimoli nuovi. làli sono, per esempio, gli schemi percetti-
vo-motori, d'interpretazione, di anticipazione e altri ancora. L'accomodamento, inve-
ce, si attua quando gli schemi già posseduti vengono modificati per effetto dell'adegua-
mento ai nuovi elementi di cui l'individuo fa esperienza. L'equilibrio tra i due processi,
che sono complementari, determina un adattamento intelligente.
Il bambino reagisce alle sollecitazioni continuamente offerte dall'ambiente, riceven-
do tutti gli stimoli che provengono da nuove esperienze, grazie al suo innato desiderio
di conoscere. Le novità attraggono il bambino, che cerca di applicare i propri schemi
di conoscenza a situazioni sempre nuove, e ciò comporta anche la crescita degli schemi
di apprendimento, che progressivamente si migliorano e si connettono gli uni agli altri.
Piaget ha studiato, su basi rigorosamente empiriche, lo sviluppo intellettivo dalla
nascita all'età dell'adolescenza. Tale sviluppo avviene attraverso un susseguirsi di stadi
nei quali si acquisiscono abilità cognitive qualitativamente differenti. Ogni nuovo sta-
dio, con le peculiarità che lo caratterizzano, deriva dallo stadio precedente. Nel corso
della progressione da uno stadio all'altro, le interazioni dell'individuo sono inizialmente
delle semplici risposte agli stimoli ambientali, poi diventano azioni sull'ambiente e su
se stesso, infine si caratterizzano come azioni di riflessione sui propri pensieri e consi-
derazioni sulla realtà.
Nel corso dell'evoluzione cognitiva, Piaget distingue cinque fasi:
fase sensomotoria (da O a 2 anni), in cui il bambino possiede abilità sul piano della
percezione e del comportamento. Da queste abilità egli raggiunge, intorno ai 18 mesi,
una forma di intelligenza diversa, contrassegnata dalla capacità di pensare. A carat-
terizzare tale stadio è l'animismo: le azioni e gli oggetti cui le azioni si riferiscono
non hanno un'effettiva corrispondenza con la realtà, ogni cosa vive in funzione del
bambino;
fase preconcettuale o del pensiero simbolico (da 2 a 4 anni), in cui il bambino
esplora l'ambiente che lo circonda, scopre che le cose e le persone hanno dei nomi e
che i nomi si possono usare per indicare qualcosa o per ricreare una realtà non pre-
sente. Il gioco simbolico o d'immaginazione (giocare a far finta) è caratteristico di
EdiSES
Capitolo 8 La psicologia dello sviluppo 161
questo stadio: il bambino, infatti, passa gradualmente da una form_a di gio~o i~itati~
va, in cui ha la capacità di ripetere azioni che vede compiere ad altn, a un gioco m cm
compie azioni prodotte dalle sue idee;
o fase del pensiero intuitivo (da 4 a 7 anni), caratterizzata dal crescente utilizzo del
linguaggio come strumento di pensiero. Il bambino riesce a formare de!!~ se.mpli~
ci intuizioni, ma la capacità di definire i concetti non è ancora presente: egh md1ca gh
oggetti riguardo al loro utilizzo, in funzione dell'azione del momento; .
fase delle operazioni concrete (da 8 a 12 anni), in cui il bambino è capace d1 svolge-
re un pensiero reversibile, cioè suscettibile di essere annullato da un'altra azione. Si
tratta di un procedimento mentale che consente di eseguire operazioni di classifica-
zione, raggruppamento e seriazione, perché permette di manipolare mentalmente
le conoscenze, senza perdere la consapevolezza della forma originale delle stesse;
fase del pensiero logico-formale (da 12 anni in poi), in cui si passa dal pensiero con-
creto al pensiero astratto o formale, dall'azione sensomotoria alla rappresentazione
e alla concettualizzazione, e gli schemi operativi acquisiti prima si organizzano in
nuove strutture.
8.7 !.'.esperienza emotiva
Tutte le teorie convergono nel ritenere che le emozioni rappresentino un'esperienza
complessa e multidimensionale, funzionale a fornire all'individuo un utile parametro
su cui fondare il proprio rapporto con l'ambiente esterno.
In senso generale, l'emozione "può essere intesa come un allontanamento dal normale
stato di quiete dell'organismo, cui si accompagna un impulso all'azione e alcune specifiche rea-
zioni fisiologiche interne, ognuna delle quali si esprime attraverso una diversa configurazione e
designa diverse rùposte emotive" 3.
Attraverso l'emozione l'organismo risponde ad una sollecitazione esterna che coin-
volge il sistema cognitivo, la sfera motivazionale, quella fisiologica e quella comunicativa.
La valutazione che avviene sul piano cognitivo consente sia di apprezzare ciò che
accade sia, conseguentemente, di attribuire un significato alle emozioni. Il soggetto,
pertanto, in base alla valutazione dei dati, decide se uno stimolo è positivo o negativo,
piacevole o doloroso. Allo stesso modo questa valutazione orienta i diversi livelli di azio-
ne e gestione delle situazioni che hanno scatenato una certa emozione.
È proprio il sistema motivazionale a orientare le scelte e i comportamenti. In gene-
rale una persona tende a cercare gli eventi piacevoli e a evitare quelli spiacevoli.
A livello fisiologico, invece, l'esperienza emotiva coinvolge, attivandoli, il sistema
endocrino e il sistema nervoso centrale e autonomo.
Ciascuna emozione include una serie di correlati espressivi-emotivi, che sono evin-
cibili da precise configurazioni facciali. Attraverso questa modalità espressiva, le per-
sone sono in grado di comunicarsi emozioni. Gli studi hanno dimostrato che alcune
emozioni e il corrispettivo espressivo sono comuni per tutti gli individui e costituisco-
no una sorta di corredo di base, funzionale all'adattamento. Il sistema comunicativo,
tuttavia, non include solo la mimica facciale ma anche tutte le componenti non verbali.
3
L. CAMAJO!-:I, P. D1 BLAsJO, Psicologia dello sviluppo, Il Mulino, 2002.
EdiSES
 Parte Seconda Competenze psicosociali Capitolo 8 La psicologia dello sviluppo 163
162

All'inizio dell'età prescolare i bambini cominciano ad utilizzare schemi di azione neando la stretta connessione fra le
le fasi dello sviluppo morale secondo
intenzionali, servendosene nello svolgimento di attività semplici come la manipolazio- trappe di maturazione mentale e le fasi
Piaget
ne dei cubi o lo scarabocchiare. Osservandoli, è facile comprendere come abbiano una di crescita morale. Servendosi del metodo clinico e dell'osservazione
sorta di traccia da seguire per portare a termine con successo l'attività nella quale sono Uno <lei primi psicologi a studiare il diretta, Piaget arriva a delineare diverse fasi dello
impegnati. In tali momenti appare altrettanto evidente che i bambini sono portati a problema dell'acquisizione del giudizio sviluppo morale anomia, realismo morale e rela-
confrontarsi con emozioni complesse, come la frustrazione. morale fu Jean Piaget, che si focalizzò tivismo morale
specificatamente sulla morale dei bambi- Sino a1 4 anni il bambino attraversa la fase pre-
Lo sviluppo del sistema emotivo riveste un'importanza fondamentale per l'organiz-
morale (anomia), caratterizzata da un'assenza to-
zazione dell'esperienza e delle relazioni, poiché è funzionale ad intrecciare relazioni. In ni. Basandosi sull'osservazione delle re-
tale d1 regole
realtà, fin dai primi giorni di vita, il bambino è in grado di modulare attività che regola- gole dei giochi e su interviste riguardanti In un periodo successivo (realismo morale), fino
no le emozioni. Il succhiarsi il pollice, infatti, è una delle cose che il bambino fa quando azioni come il rubare o il mentire, Piaget a1 9 anm circa, egli adotta un punto di vista ego-
ha necessità di autoconsolarsi. Solo verso i 4-5 anni diventa capace di autoregolare le scoprì che anche la moralità pnò conside- centrico Il giudizio si basa sul danno oggettivo ar-
rarsi un processo evolutivo. recato e non prende m considerazione l'intenziona-
emozioni e di gestirle in modo appropriato al contesto.
lità dell'atto Il bambino manifesta una morale ete-
L'adulto svolge un ruolo importantissimo nelle diverse fasi del processo di autore- I bambini cominciano a sviluppare
ronoma. La validità della regola dipende da chi la
golazione, poiché al principio è impegnato in attività di consolazione, che si trasfor- una morale basata sulla stretta aderen- impone - 1genitori, gli insegnanti, ecc - e prevale
mano nel tempo in attività di sostegno emotivo e successivamente aiutano il bambino za alle regole, ai doveri e all'obbedienza Il criterio della responsabilità oggettiva, per cui
ad interiorizzare. imposta dall'autorità: questo tipo di mo- la gravità di un atto dipende dalle sue conseguen-
rale è dettato dalla convinzione che ad ze Nell'ultima fase, quella del relativismo mora-
A cosa servono le emozioni? Quasi tutti gli approcci concordano nel riconoscere alle
le, prevale il soggettiv,smo morale. Solo in questa
emozioni un ruolo adattivo. L'approccio funzionalista, tuttavia, concentra il proprio un'azione errata segua automaticamente
fase la regola viene intesa come frutto d1 un accor-
interesse in questa sfera di analisi e sottolinea l'importante ruolo regolatore delle emo- una punizione. Successivamente, attra- do discutibile Dopo i 9 anni il bambino compren-
zioni, che mediano il rapporto tra l'organismo e il suo ambiente. Darwin fu il primo a verso l'interazione con altri bambini, essi de 11 concetto d1 responsabilità soggettiva di un'a-
evidenziare lo stretto legame con la funzione adattiva, ma anche gli studi e le osserva- scoprono che un comportamento stret- zione o di una scelta
tamente aderente alle regole può talvolta Piaget s1 sofferma anche sul concetto d1 giustizia,
zioni sui neonati hanno confermato questa teoria.
che passa dall'essere retributiva, owero legata al
Le emozioni hanno il compito di regolare sia i processi psicologici sia i compor- essere problematico. Ecco allora che svi-
danno, all'essere d1stnbut1va nella fase d1 autono-
tamenti sociali e interpersonali. Le emozioni di base sono corredate anche di una luppano uno stadio autonomo di pensie- mia morale, funzionale a riportare l'ordine sociale
mimica facciale e vocale che rende possibile la comunicazione tra persone appartenenti ro morale, caratterizzato dalla capacità e non solo a punire
a culture e lingue diverse. Questa teoria fornisce risposta anche alla domanda se esista- di interpretare le regole criticamente e
no emozioni fondamentali. Per alcuni autori le emozioni fondamentali sono tristez- selettivamente, basandosi sul mutuo ri-
za, paura, rabbia e gioia; altri autori aggiungono anche la vergogna. Tutti concordano spetto e sulla cooperazione.
comunque nel ritenere che, per essere considerata di base, un'emozione debba avere un Gli studi di Piaget furono sviluppati da Lawrence Kohlberg, secondo il quale
corrispettivo mimico-facciale. nell'acquisizione della morale è determinante la maturazione delle strutture cognitive.
Le varie teorie, inoltre, ci indicano nel sistema edonico, legato alle sensazioni di Kohlberg aggiunge un concetto portante, quello di convenzione. Pur riconoscendo
piacere/dispiacere, il primo polo emozionale. Non sono ancora forme intenzionali di l'importanza di fattori estrinseci, socioculturali e ambientali, egli ritiene che lo svilup-
comunicazione, ma sono i rudimenti delle emozioni che poi evolveranno in modo più po morale, al pari di quello cognitivo, manifesti componenti intrinseche caratterizzate
complesso. da specifici ritmi evolutivi.
Kohlberg individua tre livelli <li svi-
luppo: preconvenzionale, convenzionale e la teoria del dominio
8.8 Lo sviluppo morale: le teorie cognitive postconvenzionale (convenzionalità significa Secondo questa teoria, elaborata negli anni Settan-
ta dallo psicologo statunitense Elliot Turiel, a par-
"attinenza alle regole, alle aspettative dell'au-
Una tematica importante dal punto di vista sociale è Io sviluppo del senso morale negli tire dai 39 mesi s1 differenziano due nspett1v1 do-
torità, della società"). Comprensione e ac- mini (ambiti) concettuali le convenzioni sociali e
individui. Comprendere i meccanismi della formazione della moralità e i fattori che
cettazione delle regole crescono di pari gli imperativi morali Le azioni ricadenti nel do-
la influenzano può infatti aiutare a comprendere meglio le interazioni tra individui e
passo. minio della moralità hanno effetti d1 tipo intrinse-
società e orientare i criteri educativi. co, mentre le az1on1 che riguardano la sfera sociale
N"ell'infanzia, in accordo con questa
Lo sviluppo del giudizio e della condotta morale sono stati oggetto di molteplici non hanno effetti intrinseci interpersonali
teoria, la condotta viene regolata secon-
approfondimenti, in ambito educativo, condotti secondo prospettive differenti. Alcuni Ciò giustificherebbe la concezione comune che la
do i primi due stadi di sviluppo della mo- trasgressione delle convenzioni sia meno grave del-
hanno posto l'accento su fattori esteriori, di natura socioculturale, inducenti all'as-
rale; in seguito il comportamento si evol- la mancata osservanza delle norme morali univer-
sunzione di norme etiche e di condotte moralmente accettabili. Altri, invece, hanno
ve in successivi stadi. Si vede così come la salmente riconosciute
posto l'attenzione sulle componenti intrinseche dello sviluppo individuale, sottoli-
moralità si sviluppi per apprendimento

EdiSES EdiSES
 164 Parte Seconda Competenze psicosociali
sociale, che differisce in relazione al contesto in cui si vive: i criteri morali assorbiti
nell'infanzia e durante l'adolescenza dal contesto familiare e sociale, attraverso la ma-
turazione da uno stadio all'altro, verranno mantenuti in età adulta, anche in situazioni
diverse.
8.8.1 Gli altri approcci
Ad Albert Bandura fa riferimento la prospettiva comportamentista e, in particola-
re, la teoria dell'apprendimento sociale, secondo cui le norme vengono apprese in
base all'esperienza, ovvero per il tramite di rinforzi positivi o negativi. I comporta-
menti si apprendono dall'osservazione e solo successivamente possono essere rinforzati.
Bandura assume una prospettiva di interazionismo cognitivo-sociale, sottolineando
nello sviluppo morale un processo interattivo globale nel quale intervengono sia fattori
individuali-personali, sia fattori ambientali-sociali.
Nella prospettiva psicoanalitica rientrano sia la teorizzazione originaria di Freud
sia quelle successive di Klein ejacobson. Sigmund Freud sostiene che la coscienza mo-
rale, ovvero il Super Io, sia il risultato del complesso edipico e del legame di dipendenza
con le figure genitoriali. Il senso di colpa si configura come la conseguenza dell'azione
censoria del Super Io. In questa prospettiva assume una funzione importante anche l'Io
ideale, derivante dall'identificazione con gli adulti di riferimento, poiché costituisce un
modello a cui il bambino tende ad assomigliare.
L'austriaca Melanie Klein, diversamente da Freud, ritiene che per parlare di co-
scienza morale non si debba attendere il superamento dell'Edipo, ma che il bambi-
no manifesti una comprensione di questa dimensione fin dalla primissima infanzia.
Egli, infatti, manifesta spinte aggressive nei confronti della madre che, causando senso
di colpa e paura di perdere l'oggetto d'amore, lo spingono a tenere comportamenti
riparatori.
Secondo Edith Jacobson, invece, riveste una funzione primaria l'Io ideale, che si
formerebbe prima del Super Io e che concorrerebbe, con la sua funzione vicariante, a
guidare il bambino nella comprensione di ciò che è giusto e di ciò che non Io è.
Tra gli studiosi vi è un generale consenso sul principio che lo sviluppo della moralità
avvenga per stadi successivi. Ne consegue che la personalità adulta riflette le caratteri-
stiche sviluppate durante l'infanzia.
8.9 l'.adolescenza e la definizione dell'identità
Sull'importanza dell'adolescenza nel percorso evolutivo non vi è discordanza di opi-
nioni tra gli studiosi. L'adolescenza, infatti, è la stagione della vita in cui l'individuo
costruisce la propria personale identità.
L'adolescente non è più un bambino e non è ancora un adulto, ma attraversa una
fase delicata di transizione durante la quale è chiamato a fronteggiare una complessa
serie di compiti evolutivi. Tra questi i più importanti sono le trasformazioni corporee, il
confromo con il gruppo dei pari e con le figure genitoriali, le fasi dell'innamoramento e
della relazione di coppia, la costruzione dell'identità, la gestione dell'autostima.
Se pur riconosciamo in questi compiti di sviluppo elementi comuni ai diversi adole-
scenti, è altrettanto vero che riscontriamo significative differenze nel percorso evoluti-
EdiSES
Capitolo 8 La psicologia dello sviluppo 165
vo, date dalle variabili ambientali e sociali con cui il ragazzo interagisce. I cambiamenti
fisici, che potrebbero sembrare una naturale evoluzione del corpo infantile, rappresen-
tano invece una delle trasformazioni più significative e difficili da fronteggiare. Il corpo
spesso diviene luogo simbolico e viene caricato di significati. 1àlora viene amato, altre
volte odiato e segnato.
Questa fase dello sviluppo si conclude all'incirca al 18° anno di età, ma la sua durata
varia da cultura a cultura poiché strettamente connessa con fattori di ordine sociocul-
turale. La fine dell'adolescenza, infatti, segna il passaggio al mondo degli adulti, un
mondo in cui le responsabilità vengono riconosciute e assunte dal ragazzo.
In ambito psicologico i diversi orientamenti hanno focalizzato l'attenzione sui tur-
bamenti emotivi propri dell'adolescente. Le emozioni sono intense e spesso dramma-
ticamente esasperate. Gioia, dolore e rabbia sono stati d'animo percepiti in modo to-
talizzante e molte volte trovano nel gruppo dei pari un terreno adeguato per essere
condivisi. In termini puramente cronologici l'inizio dell'adolescenza è collocabile tra i
IO e i 12 anni per le ragazze e tra gli 11 e i 13 anni per i ragazzi.
Compiti di sviluppo secondo Havighurst
Robert James Havighurst (1900-1991) delinea alcuni specifici problemi che l'adolescente deve fronteg-
giare, il cui superamento pone le basi per acquisire quella sicurezza indispensabile per affrontare le dif-
ficoltà future:
instaurare relazioni nuove e più mature con i coetanei di entrambi i sessi;
• acquisire un ruolo sociale femminile o maschile;
accettare il proprio corpo ed usarlo in modo efficace;
• conseguire indipendenza emotiva dai propri genitori e dagli altn,
• raggiungere la sicurezza di indipendenza economica;
• orientarsi verso e prepararsi per un'occupazione o professione;
prepararsi al matrimonio e alla vita familiare;
• sviluppare competenze intellettuali e conoscenze necessarie per la competenza civile,
desiderare ed acquisire un comportamento socialmente responsabile;
acquisire un sistema di valori e una coscienza etica come guida al proprio comportamento.
(L. Camaioni, P. Di Blasio, Psicologia dello sviluppo, Il Mulino, 2002, p. 258)
L'adolescenza, tuttavia, è un periodo tutt'altro che omogeneo e si può suddivide-
re in preadolescenza, adolescenza, pubertà, tarda adolescenza e post adolescenza, termini che
indicano una dimensione evolutiva segnata da continui cambiamenti che interessano
la sfera affettiva, emotiva e cognitiva. Le trasformazioni fisiche sono specifiche del pe-
riodo definito pubertà. Come l'adolescenza è il passaggio dal mondo infantile a quello
adulto, così durante la pubertà avvengono quei cambiamenti fisiologici che trasformano
il corpo del bambino in quello di un adulto.
Le principali differenze tra la fase preadolescenziale e quella adolescenziale, invece,
sono relative al processo di costruzione dell'identità. Durante la preadolescenza vi è
un significativo mutamento legato alla dimensione dell'identità fisica, elaborazione di
quei cambiamenti corporei iniziati nella pubertà. Nell'adolescenza le capacità autori-
flessive del ragazzo si affinano, aiutandolo a conquistare la propria identità, nonché a
riorganizzare valori, scelte e morale.
Due tra i maggiori studiosi del periodo adolescenziale, Margaret Mead (1901-1978)
e Stanley Hall (1844-1924), ritengono che l'influenza culturale sia determinan,te nel
EdiSES
 166 Parte Seconda Competenze psicosociali

delineare le modalità di fronteggiamento ''•'"""""',_,___

Scuola e processo di costruzione
della crisi adolescenziale 4 .
La Mead, celebre antropologa, ha dell'identità
L'andamento del!' esperienza scolastica può incide-
dimostrato che la crisi è un dato pret-
re profondamente sul processo d1 costruzione dell'i-
tamente culturale e non universale. dentità dell'adolescente Quando gli allievi percepi-
Attualmente è opinione diffusa, in am- scono le valutazioni espresse dagli insegnanti si de-
bito scientifico, che l'adolescenza non terminano In loro delle autovalutazioni corrispon-
solo non sia necessariamente un perio- denti, dando origine a un bias - ossia ad un gIu-
d1zio (o preg1udiz10) sviluppato sulla base delle in-
do costellato da crisi, ma che siano de-
formazioni possedute - a partire dalle impressioni 9.1 Le origini e il campo d'indagine della psicologia clinica
terminanti le risorse personali e quelle percettive, dall'effetto alone e dall'et1chettamento
ambientali, le abilità di coping, il senso di Gli allievi rispondono adattando 11 proprio compor- Si definisce clinica quella branca della psicologia che si occupa della comprensione,
autoefficacia e l'autostima maturati. tamento alle etichette di successo o di fallimento, della prevenzione e della cura delle problematiche psicopatologiche e relazionali, a li-
La formazione di un'identità per- "L'acquisizione delle competenze scolastiche conti- vello individuale, familiare e di gruppo.
nua ad essere la sfida cognitiva e motivazionale più
sonale è tra i compiti di sviluppo più A differenza di quello sperimentale, il metodo clinico utilizza il rapporto interper-
impegnativa che la persona si trova ad affrontare
importanti da affrontare nel periodo nel proprio processo di crescita ( ) Tale impegno sonale come strumento di conoscenza.
adolescenziale. rappresenta un'impresa pubbhca e competitiva che Storicamente la pratica psicologico-clinica fonda le sue radici in due differenti tradi-
L'identità coincide con due dimensio- definisce l'immagine di sé, nel senso che I voti sco- zioni della psicologia nate tra la fine dell'Ottocento e l'inizio del Novecento in Europa:
ni: l'idea che un individuo ha di sé e ciò lastici predeterminano le reazioni degli altri e i per- la ricerca psicometrica e differenziale, la psicodinamica.
corsi professionali" (Albert Bandura, 1995)
che l'individuo è realmente. Nel 1883 lo studioso inglese Francis Galton, indagando sulle differenze intelletti-
~,\::U:."11~1::":''.:•'<'
L'immagine di sé non è altro che la ve individuali, pervenne alla conclusione che l'intelligenza è un fattore ereditario. Nel
descrizione che l'individuo fa di sé: essa è l'aspetto cosciente dell'identità e perciò regola 1890 James McKeen Cattell, psicologo statunitense, cominciò a misurare le diffe-
l'autostima, l'autoefficacia (sentirsi in grado di compiere un'attività), la soddisfazione renze individuali tramite lo studio di fenomeni psicologici molto circoscritti come la
di sé, i sentimenti di inadeguatezza, le aspettative di essere accolti ed apprezzati dalla percezione del dolore, la differenza tra i pesi, ecc., introducendo il test mentale. Nello
società. stesso periodo Cattell costituì la Psychological Corporation, un'associazione in grado di
Durante l'adolescenza il senso di identità si esprime attraverso l'idea di sé cercata offrire le prime applicazioni psicometriche in campo industriale ed educativo.
(esperienze in cui mettersi alla prova) e l'idea di sé riflessa (coerenza, sforzo di rifles- Lightner Witmer, successore di Cattell all'Università della Pennsylvania, in un
sione e consapevolezza). In questa ricerca si scontrano il sé reale e il sé ideale, ciò che si convegno a Boston nel 1896, utilizzò per primo pubblicamente le espressioni psicologia
è e ciò che si vorrebbe essere. clinica e metodo clinico. Nello stesso anno fu da lui fondata la prima clinica psicologica.
Secondo gli psicologi interazionisti, il sé è una costruzione sociale che implica l'in- Nel saggio Psychologie individuelle, pubblicato nel 1896, i francesi Binet ed Henri,
teriorizzazione di ciò che Charles Horton Cooley (1864-1929) chiama "altri significa- i confutando le conclusioni di Galton e Cattell, affermarono che il modo migliore per
tivi", ovvero gli atteggiamenti che gli altri esprimono nei suoi confronti (looking-glass discriminare gli individui consisteva nel rilevare le loro capacità psicologiche superiori.
selj).
Durante l'adolescenza, l'ancoraggio sociale dell'immagine di sé è ancora più eviden-
te che in altri periodi della vita: l'incertezza generata dai mutamenti fisici ed emotivi e
le attese sociali ad essi connesse porta infatti ad una maggiore dipendenza dagli altri per
la conferma dell'immagine e della stima di sé.
I
!
A partire da quel momento l'interesse si spostò sulle teorie psicodinamiche della per-
sonalità grazie ai contributi di Théodule Ribot, Pierre Janet e George Dumas, ap-
partenenti all'area cli studi riguardante la Psychologie pathologique, e grazie anche agli studi
medici e psicopatologici di esponenti di spicco della neurologia clinica, come Auguste
Ambroise Liébeault, Hippolyte Bernheim, Eugen Bleuler e Sigmund Freud.
I modelli psicodinamici della personalità influenzeranno nei metodi, negli strumen-
ti e nelle tecniche di diagnosi e di intervento la nascente psicologia clinica.
In Italia il campo della psicologia clinica inizia ad essere definito solo a partire dal
secondo dopoguerra. Un precursore è senz'altro Sante De Sanctis, considerato uno
dei fondatori della psicologia e della neuropsichiatria italiana. Anche se non scrisse mai
esplicitamente di psicologia clinica, è presente nei suoi studi una dimensione applicativa
di carattere clinico e psicopatologico.
Attualmente i compiti della psicologia clinica sono:
la prevenzione primaria delle condizioni di disagio personale e relazionale;
4
' la promozione del benessere psicologico e psicosociale;
L. CAMAIONI, P. D1 BLAsIO, Psicologia dello sviluppo, Il Mulino, 2002, p. 257.

EdiSES
 Parte Seconda Competenze psicosociali
168
l'identificazione precoce delle problematiche e delle patologie;
il corretto inquadramento dei fattori psicologici, personologici, familiari, relazionali,
ambientali e contestuali che sono alla base dei disturbi e delle difficoltà psicologiche;
la gestione clinica delle principali problematiche personali, familiari, gruppali e
comunitarie;
l'intervento terapeutico e terapeutico-riabilitativo nelle problematiche emotive, rela-
zionali, comportamentali o cognitive;
il sostegno in situazioni di crisi emotiva, relazionale o decisionale.
9.2 I disturbi dell'età evolutiva
Per età evolutiva si intende l'arco di tempo che va dall'infanzia alla fine dell'adolescen-
za. Si tratta di un percorso di crescita estremamente complesso, costellato di sfide e di
tappe importanti, come lo sviluppo delle relazioni familiari, la nascita di un fratellino o
di una sorellina, l'inizio della scuola, l'integrazione con i coetanei e altro ancora.
I cambiamenti da affrontare, durante questa importantissima stagione, riguardano
lo sviluppo fisico, cognitivo, affettivo e comportamentale. Si tratta, dunque, di quel
periodo della vita durante il quale la persona raggiunge il pieno sviluppo delle sue carat-
teristiche somatiche e psichiche, acquistando via via una maggiore autonomia e matura-
zione nella comprensione della partecipazione affettiva e nel processo di socializzazione.
Si è visto, nel capitolo precedente, come questo processo sia convenzionalmente di-
viso in fasi: la prima infanzia (da O a 3 anni), la seconda infanzia (da 3 a 6 anni), la
fanciullezza (da 6 a 10 anni), la preadolescenza (da 10 a 13 anni) e l'adolescenza (dai
13 anni).
Il passaggio da una fase all'altra implica di solito una crisi di adattamento, che si
manifesta in un disagio che molto spesso i bambini e gli adolescenti non riescono a spie-
gare con le parole. Sono, piuttosto, i loro comportamenti a far scattare il campanello
d'allarme. È importante cogliere i segnali di disagio, quali cali nel rendimento scolasti-
co, le difficoltà di socializzazione, i comportamenti oppositivi e provocatori, al fine di
prevenire l'insorgere di una patologia o di un disturbo più serio.
In età evolutiva l'intervento psicologico può essere indicato sia a scopo di prevenzio-
Capitolo 9 La psicologia clinica 169
9.3 I disturbi del comportamento: il disturbo da deficit di attenzione e
iperattività
Si definisce disturbo da deficit di attenzione/iperattività quella condizione in cui è
presente una persistente disattenzione _e/o iperattività/impulsività. ~: sindro:11e, nota
con l'acronimo ADHD (Attentzon-Defiat/Hyperacttvzty D1sorder) o pm semplicemente
ADD (Attention Deficit Disorder), si manifesta nel bambino con comportamenti caratte-
rizzati da disattenzione, impulsività e iperattività motoria.
La sintomatologia è solitamente complessa perché la sindrome si presenta frequen-
temente associata ai disturbi specifici dell'apprendimento (dislessia, disgrafia, discalculia) e
ai disturbi d'ansia e, con minore frequenza, alla depressione, al disturbo ossessivo compulsivo,
al disturbo da tic, al disturbo bipolare.
Di seguito i sintomi più ricorrenti sul piano del deficit di attenzione.
Il soggetto:
e spesso non riesce a prestare attenzione ai particolari o commette e1To1·i di distrazione
nei compiti scolastici, sul lavoro o in altre attività;
e spesso ha difficoltà a mantenere l'attenzione sui compiti o sulle attività di gioco;
e spesso non sembra ascoltare quando gli si parla direttamente;
spesso non segue le istruzioni e non porta a termine i compiti scolastici, le incombenze o
i doveri sul posto di lavoro (non a causa di comportamento oppositivo o di incapacità
a capire le istruzioni);
e spesso ha difficoltà a organizzarsi nei compiti e nelle attività;
spesso evita, prova avversione, o è riluttante ad impegnarsi in compiti che richiedono
sforzo mentale protratto (come compiti a scuola o a casa);
spesso perde gli oggetti necessari per i compiti o le attività (per esempio, giocattoli,
compiti di scuola, matite, libri o strumenti);
, spesso è facilmente distratto da stintoli estranei;
spesso è sbadato nelle attività quotidiane.
Riportiamo ora i sintomi dell'iperattività.
Il soggetto:
e spesso muove con irre