Sangramento Uterino Disfuncional & Sangramento Uterino Anormal 1- O que normal?

? Durao do fluxo: 3 a 8 dias Perda sangunea de 30 a 80ml Durao do ciclo: 24 a 34 dias (2 dias + ou depende do autor) Se no seguir um desses padres no e um ciclo habitual, no entanto se a paciente apresentar um padro bifsico e a alterao de padro se repetir em todos os ciclos podemos considerar ela como tendo um ciclo normal mesmo assim. 2- Como nomear as variaes no ciclo: Hipermenorreia: Durao de fluxo maior que 8 dias de sangramento e ou perda superior a 80ml. (boatos que no inferno todas as mulheres menstruam assim, por isso se comportem) Hipomenorreia: (J no cu...): Durao de fluxo menor que 3 dias e ou quantidade inferior a 30ml. Polimenorreia: Ciclo com durao inferior a 24 dias Oligomenorreia: Ciclos com durao superior a 35 dias de intervalo Metrorragia: Sangramento uterino fora do perodo Menstrual Menometrorragia: Sangramento durante o perodo menstrual e fora dele. (Tpico de mioma subseroso, adenomiose e plipos endometriais) Geralmente comea como uma hipermenorreia ou menorragia e na evoluo transforma-se em menometrorragia. SANGRAMENO UTERINO DISFUNCIONAL Depois que voc j descartou todas as outras causas orgnicas de sangramento uterino, plipo, mioma, abortamento... , a voc pode dizer que o sangramento uterino e disfuncional. 1- Etiologia 20% so adolescentes, 50% esto entre 40 e 50 anos. O sangramento disfuncional ocorre em duas situaes distintas; o ovulatorio e o no ovulatorio a. Sangramento Disfuncional Ovulatorio 15% dos sangramentos disfuncionais so ovulatorios. Existem 6 (numero da besta) tipos de sangramento: - Sangramento da Ovulaao: Maior freqncia no fim da vida reprodutiva, geralmente em pequena quantidade, tipo borra de caf. Sangramento vem junto com o aumento do muco e da filncia do mesmo, pois

coincide com a ovulao. Nas pacientes que tem a dor do meio (Mittelschmertz, esta palavra foi escrita em homenagem a Dani Ott nossa R. germnica), o sangramento vem junto com a dor. Sangramento dura de 1 a 3 dias, dizem que e secundrio a formao de pequenos trombos nas artrias superficiais do endomtrio secundrio ao aumento do estradiol. Outros dizem que a trompa consegue captar o sangue produzido pelo folculo roto, e ele ento se exterioriza pelo colo... que viagem n. Quem usa anticoagulante tem maior chance de ter esse sangramento, as vezes pode fazer ate hemoperitonio. - Polimenorreia Ciclo ovulatorio com menos de 24 dias, geralmente acontece pelo encurtamento da fase folicular, mas tambm pode ocorrer se encurtar a fase ltea, ou ambas. Para descobrir o que aconteceu basta fazer a aferio da temperatura basal. - Descamao Irregular Sangramento prolongado e abundante. A biopsia do endomtrio, se feita 5 dias aps o inicio da menstruao, mostrara o endomtrio com padro misto. Isso acontece porque o corpo lteo do ciclo anterior ainda no parou de funcionar, a faz algumas reas do endomtrio estarem sob ao progestogenica, no entanto, o folculo do ciclo atual j esta fazendo com que outras partes do endomtrio fiquem sob ao estrognica, fazendo o tal padro misto que aparece nas biopsias. Esse tipo de sangramento geralmente no se repete, pois conseqncia da formao de um corpo lteo teimoso e retardado que ainda no se ligou que j e hora de parar de trabalhar (igual uns chefes que a gente tem), e isso no acontece todo o ciclo, graas a Deus. - Sangramento pr-menstrual Sangramento escuro tipo borra de caf em pequena quantidade, tipo borra de caf, que antecede em alguns dias o sangramento menstrual. Tambm acontece mais no final da vida reprodutiva ( acima dos 35 anos), pois esta associado a uma produo deficiente de progesterona. Deve nos alertar para uma possibilidade de endometriose. - Hipermenorreia ou Menorragia. Geralmente esta associada a causas orgnicas, miomas, plipos adenomiose, adenocarcinoma de endomtrio, distrbios da coagulao... por isso merece especial ateno, pois uma paciente com esse tipo de sangramento so pode ser caracterizada como disfuncional aps afastadas todas as outras causas de sangramento no disfuncional.

Lembrar que a congesto uterina crnica por uma retroverso uterina ou por uma disfuno orgstica (Sd de Taylor) pode tambm provocar excesso de sangramento. Caiu na prova de residncia, lembram... - Persistncia do corpo lteo ( Sd de Halban) No ocorre de maneira cclica. E geralmente confundido com gravidez ectpica, pois ocorre um atraso mesntrual, seguido de perdas irregulares, dor em baixo ventre e presena de uma massa anexial, que na verdade um corpo lteo hemorrgico. Devemos pensar em Sd de Halban na presena de massa anexial e HCG negativo. A evoluo cura espontnea, devemos apenas limitar a atividade fsica temporariamente. b- Sangramento Disfuncional Anovulatrio 80% das hemorragias disfuncionais Pode ser de todos os jeitos, leve intenso, constante intermitente, mas geralmente no esta associado a sintomas de tenso prmenstrual, algumas pacientes mesmo assim referem clicas devido a passagem de cogulos pelo canal cervical FISIOPATOLOGIA So mais freqentes nos extremos da vida reprodutiva. PUBERDADE: imaturidade do eixo, os nveis de FSH ainda so fracos e sem personalidade e no levam a evoluo do folculo secundrio para um folculo maduro que consiga produzir estradiol em quantidade suficiente para fazer o pico ovulatorio de LH. Nessa fase toda a mulher tem ovrios policsticos. MATURIDADE SEXUAL: geralmente e por feedback inapropriado que leva a anovulao crnica, a tem que pesquisar e tratar outras causas, tipo hiperprolactinemia, resistcia a insulina, uso de medicamentos que interfiram no funcionamento do eixo... e por ai vai. CLIMATERIO: essa fase ser abordada melhor no resumo DA A Favorita hahahaha!!!! Bom... nessa fase a anovulao acontece por causa da falncia progressiva da funo ovariana, as pacientes ainda produzem estrognios, mas no ovulam mais, consequentemente no produzem progesterona. Como nesse perodo no existem mais muitos folculos no ovrio no ocorre com freqncia a formao do aspecto policstico nos ovrios. O sangramento ocorre por deprivao estrognica, ou seja, o como no existe o antagonismo da progesterona, o estrognio produzido no consegue sustentar o endomtrio sozinho por muito tempo, pois o endomtrio vai proliferando cada vez mais ate que desaba. O problema que o sangramento s acontece superficialmente no endomtrio, na camada compacta, no igual o que acontece nos ciclos ovulatrios, quando acontece uma descamao universal ordenada da camada funcional do endomtrio.

Com isso o endomtrio vai ficando cada vez mais espesso, levando a hiperplasia endometrial (simples complexa, tpica ou atpica) podendo chegar ate o adenocarcinoma de endomtrio. Esse estmulo continuo de estrognio leva tambm um aumento da vascularizao e das glndulas do endomtrio, as glndulas acabam se fundindo umas as outras, e sem o devido estroma de sustentao de sua malha reticular, h a formao de um tecido frivel com soluo de continuidade para a superfcie desse endomtrio por onde se exterioriza o sangramento. Nestes casos os mecanismos vasculares de controle do sangramento no funcionam, sem as vasoconstrioes ritmadas, nem o aumento da tortuosidade das artrias espiraladas. Com isso, o sangramento s para quando ocorre novo estimulo proliferativo de estrognio, que leva a reepitelizao da rea frivel e fortalece a malha reticular do estroma de sustentao desse endomtrio. Sendo assim haver somente proliferao e aumento continuo da espessura endometrial intercalada por perodos de sangramento irregular.

2- Diagnostico

Separe as pacientes pela idade, e veja suas principais possibilidades. PUBERDADE: geralmente disfuncional CLIMATERIO: geralmente orgnico (mais comum ter um mioma ou um plipo). Aps afastar todas as causas orgnicas para o sangramento, separe as pacientes com sangramento disfuncional em 2 grupos, as que ovulam e as que no ovulam. Se ficar na duvida pela anamnese, e s pedir para a paciente aferir a temperatura basal, ou dosar progesterona, se no fizer diagnostico mesmo assim d para fazer ainda uma biopsia de endomtrio durante o sangramento, s que a paciente no pode ter usado nada hormonal antes da biopsia. Histeroscopia para o diagnstico dispensvel. No entanto, uma arma importante para o tratamento dos SUA.

Diagnsticos diferenciais: geralmente na puberdade que os sistemas de coagulao so testados pela primeira vez, logo se uma adolescente estiver menstruando HORRORES, pensar em um distrbio de coagulao, como doena de Von Willebrand, deficincia de protrombina e prpura trombocitopenica

idioptica e outras doenas que levam a disfuno plaquetaria, como leucemias e hiperesplenismo.

Perguntar sobre drogas que interfiram no eixo, sulpirida, plasil, tranqilizantes...

To ai um negcio que eu nunca tinha ouvido falar: PSEUDODIVERTICULO DA CICATRIZ UTERINA. Ocorre depois da cicatrizao viciosa da histerotomia, fazendo tipo uma hrnia, ou uma vala que guarda um pouco de sangue da menstruao e libera depois, levando a um sangramento escasso escuro que se prolonga por 5 a 8 dias aps a menstruao normal. Da pra fazer o diagnostico pela HSG ou pela Hidrossonografia.

3- Tratamento a- Sangramento Uterino disfuncional Ovulatrio Geralmente no requer tratamento especifico, s explica para a paciente. Se o sangramento for abundante e tiver incomodando, pode fazer uma progesterona na 2 fase, ou um esquema cclico de estrognio e progesterona, ou anticoncepcional para resolver o problema de uma vez. B- Sangramento Uterino disfuncional anovulatrio PUBERDADE Lembrar de afastar distrbios de coagulao Como se trata de um sangramento devido imaturidade do eixo um perodo auto-limitado que geralmente no necessita de tratamento especifico. Se o sangramento for prolongado haver necessidade de tratamento. Para tratar lembrar que se a paciente esta sangrando porque ela tem estrognio, caso contrrio ela estaria em amenorria. Portanto, no h necessidade de empregar estrognio no tratamento. O que esta faltando para a paciente a progesterona. Sua ao fisiolgica obtida na dose de 300mg dirios de progesterona pura VO por 10 a 12 dias, ou 5 a 10mg de medroxiprogesterona, 1 a 5mg de noretisterona, 5mg de nomegestrol, 10mg de didrogesterona, 0,5mg de trimegestona. Como todo mundo sabe, o VV adora essas coisas de dose ento acho bom decorar isso. A ao da progesterona interromper imediatamente a ao proliferativa do estrognio sobre o endomtrio, no entanto ela no vai fazer a paciente parar de sangrar, uma vez que no promove a reepitelizao do endomtrio. Isso deve ser comunicado a paciente. Pois ela vai continuar sangrando enquanto estiver usando o progestgeno.

Aps 3 a 4 dias de suspenso da progesterona VO, vai acontecer a descamao fisiolgica, de toda a camada funcional do endomtrio, isso corresponde a uma curetagem qumica. Aps, iniciar um novo ciclo com progestagenos nas doses j mencionadas por 10 a 12 dias a partir do 15 dia do ciclo. Faa 3 a 4 ciclos assim, aps suspenda o uso de qualquer medicamento e observa a paciente. Se houver novo atraso menstrual de 10 a 20 dias (isso indica que a paciente ainda uma anovuladora), um novo ciclo de progestgeno profiltico deve ser iniciado e mantido por outros 3 a 4 ciclos. Se o quadro hemorrgico for intenso ou se a paciente estiver com anemia importante, a interrupo do sangramento imperiosa, ai o estrognio deve ser prescrito, de modo isolado, ou preferencialmente associado ao progestageno. Neste caso, ao darmos estrognio para a paciente devemos saber que ela vai parar de sangrar, porque o endomtrio vai reepitelizar sob a ao do estrognio, no entanto quando o estrognio for suspenso o sangramento ser ainda maior. Doses: EV ou VO, tanto faz, a eficcia e a mesma. Estrognio conjugado 4 comprimidos de 1,25 ou 2,5 mg (5 a 10mg dia) ou doses equivalentes de estradiol, interrompem o sangramento em 48 horas. Se isso no ocorrer devemos suspeitar de uma causa orgnica para o sangramento no identificada na eco da Rejane. Aps a hemostasia, fazer tratamento combinado com progestacional a fim de transformar o endomtrio proliferativo hiperplsico em secretor, para que ele descame fisiologicamente. s acrescentar ao estrognio, progestogenio por 10 dias, ou substituir por um ACOH combinado, s que a dose tem que ser alta para exercer o efeito farmacolgico desejado, d para usar qualquer plula com doses de 30 a 50g de etinilestradiol 3 VEZES ao dia por mais 10 dias. 3 a 4 dias aps o termino da medicao ocorrera a menstruao. A partir da fazer somente progestageno a partir do 15 dia por 10 a 12 dias por 3 a 4 ciclos. Ou se a paciente preferir pode iniciar o uso de ACOH ciclicamente como anticoncepo. Lembrar de prescrever sempre Sulfato Ferroso. O uso de AINES reduz o sangramento sensivelmente. MENACME O tratamento o mesmo. Lembrar que na ecografia provavelmente aparecero ovrios com caractersticas micropolicsticas. CLIMATERIO O tratamento o mesmo, no entanto o estudo histolgico do endomtrio e obrigatrio, a menos que a eco transvaginal mostre um endomtrio com menos de 5mm. Nestas pacientes no adianta tratar por apenas 3 a 4 ciclos e depois parar, pois ao contrario das pacientes na puberdade, voc no est esperando a

paciente comear a ovular para interromper o uso do progestageno. Nessas pacientes voc faz o progestogenio na 2 fase ate ela no sangrar 3 a 4 dias aps o termino dos 10 dias, isso significa que ela no teve estrognio para fazer o endomtrio proliferar antes de voc fazer o progestogenio, logicamente isso significa que a paciente entrou na menopausa. A, basta voc acrescentar ao esquema, estrognio na dose certa para uma efetiva TRH. Lembrar sempre de afastar o adenocarcinoma de endomtrio nessas pacientes.

SE O TRATAMENTO HORMONAL NO FUNCIONAR porque o sangramento no era disfuncional. Temos que melhorar a propedutica na tentativa de encontrar a causa do sangramento. Se nada encontrarmos, so nos resta a histerectomia ou a ablao do endomtrio. A histerectomia melhor, pois sela um diagnostico de adenomiose, ou de fibrosis uterii, ou eventualmetne identificar uma pequena rea com adenocarcinoma de endometrio no individualizado na propedutica endometrial feita anteriormente. Sangramento Uterino Anormal Causas orgnicas 1- Sistmicas a. Hipo ou hipertireoidismo b. Coagulopatias c. Nefropatias d. Hepatopatias 2- Do trato reprodutor a. Intercorrencias gestacionais b. Miomas c. Adenomiose d. Polipos e. Hiperplasias endometriais f. DIP g. Tumores ovarianos produtores de hormnios h. Neoplasias uterinas i. Lesoes vaginais e da crvice

3- Iatrogenicas

a. DIU b. Hormonios orais ou injetveis c. Medicamentos (anticoagulantes, tranqilizantes.

Intercorrncias gestacionais Abortamento espontneo pode estar associado com sangramento excessivo de grande monta. Manejo feito com esvaziamento da cavidade uterina seja com medicamento ou com curetagem ou ainda AMIU. Gestao ectpica: Diagnostico por eco, tratamento, MTX ou Laparotomia. Doena Trofoblstica Gestacional Hormnios Exgenos Sangramento anormal que ocorre na vigncia de algum mtodo contraceptivo hormonal. Caracteristicamente ocorre entre o 1 e o 3 meses de ACOH, incidncia de ate 40% das usurias de ACOH. Conduta expectante, pois o sangrametno reduz a cada ciclo, ou trocar o contraceptivo. Pacientes que fazem uso irregular de ACOH tem maior chance de sangramento. Causas Endcrinas Pode levar a sangramento uterino anormal tanto o Hipo quanto o Hipertireoidismo. No Hipotireoidismo alteraes menstruais so mais freqentes, incluindo menorragia. Hipertireoidismo pode resultar em oligo ou ate amenorria, alem de levar a um aumento dos nveis plasmticos de estrognio. Falncia ovariana precoce. Diabetes esta associada a anovulaao, obesidade, resistncia a insulina e excesso de andrognios. Hiperandrogenismo, SOP Causas Anatmicas Adenomiose Endometrio que infiltra o miomtrio, mais comum em multparas, diagnostico na histerectomia, tratamento histerectomia.

Miomas- no resumo da MIMI DINIZ

Polipos endometriais

causam sangrametno intermenstrual, sangramento irregular e menorragia, entretanto, assim como os leiomiomas, a maioria dos plipos endometriais so assintomticos. Alem do sangrametno os plipos podes ser responsveis por dismenorreia. A incidncia de plipos aumenta com a idade durante os anos reprodutivos, o diagnostico e feito atravs da visualizao direta com ecografia, histeroscopia ou hidrossonografia. Um estudo mostrou que em mulheres com mais de 29 anos, sintomticas pr menopausa, 33% tinham plipo e 60% delas tinham mioma. Os plipos tendem a regredir espontaneamente, principalmente os plipos pequenos. Polipos grandes causam mais sangrametno que os pequenos.

Coagulopatias e outras Causas Hematolgicas.

Diante de um sangramento uterino anormal a solicitao de um hemograma ajuda a elucidar uma anemia e outras doenas como leucemia e outras desordens associadas a trombocitopenia. Doenas hepticas, como as ocasionadas pelo alcoolismo crnico podem levar a diminuio da produo dos fatores de coagulao levando a sangramento uterino anormal. Distrbios da coagulao como a doena de Von Willebrand que ocorre em ate 1% da populao, pode apresentar-se clinicamente apenas na puberdade. Nessas pacientes o uso de ACOH que aumenta o fator VIII pode ser bastante til Causas infecciosas. Mulheres com cervicite, particularmente por clamdia, podem apresentar sangramento irregular e sangramento pos coital. Endometrite pode causar aumento no fluxo menstrual. Muitas vezes as mulheres so submetidas a uma biopsia de endomtrio que evidencia endometrite.

Causas Neoplsicas. Sangramento anormal e o sintoma mais freqente das mulheres com cncer de colo invasivo.. Adenocarcinoma de endomtrio. Ca de Vagina, raro

Isso ai galerinha fim do resumo.... Beijo e bons estudos pra todo mundo. Cibele Minhas Referencias Lucas Machado, Freitas Apostilas do medcurso Novak