DIARIO REFLEXIVO - SEMANA 2 Repaso terico

En esta segunda semana he notado la necesidad de desenterrar apuntes de Anatoma, Fisiologa, Enfermera Clnica y Farmacologa para poder entender por qu es necesario aplicar los cuidados de enfermera que he puesto en prctica, para qu sirven y, en el caso de la medicacin, por qu se emplean determinados frmacos. Tambin he repasado la anatomofisiologa del aparato respiratorio, ya que en esta unidad es imprescindible para manejar las patologas ms frecuentes y cuidar a los pacientes segn sus necesidades (sobretodo hay que prestar especial atencin a la necesidad de respiracin). Para aclararme mejor y recordar la base terica con un golpe de vista, he realizado varios resmenes para poder aclarar dudas e integrar los cuidados con los conocimientos tericos.

Aparato respiratorio
1. VA AREA DE CONDUCCIN o Funcin principal: dirigir y preparar el aire antes de que ste llegue a los alvolos. Por eso calienta el aire inspirado, lo humedece, lo satura de vapor de agua y filtra las partculas extraas. o Estructura del rbol bronquial: sus divisiones constituyen el espacio muerto anatmico, con un volumen de gas de aproximadamente 150 mililitros. Se ramifica en: - Bronquios (generaciones 1, 2, 3), con cartlago en sus paredes. - Bronquiolos (generaciones 4 a 15). - Bronquiolo terminal (generacin 16), considerado la parte ms pequea de la va area sin alvolos. * La mucosa se encuentra tapizada por un epitelio con clulas secretoras de mmmoco. * El msculo liso tiene una rica inervacin vegetativa que regula el tono y el mmcalibre de la luz bronquial. 2. UNIDADES DE INTERCAMBIO GASEOSO o La unidad respiratoria pulmonar o acino se define como la zona de pulmn que depende de un bronquiolo terminal. En esta zona es en donde est la mayor cantidad del volumen pulmonar, unos 2.500-3.000 ml. Aqu podemos encontrar: - Bronquiolos respiratorios (generaciones 17, 18, 19). - Conductos alveolares (generaciones 20, 21, 22). - Sacos alveolares (generacin 23), que acaban en unos 10-16 alvolos, en los cuales se realiza la transferencia de gases. * Entre los alvolos existe un tejido conjuntivo, que se denomina intersticio ..alveolar y en el que se encuentran los capilares, formando un entramado que ..envuelve a los alvolos. El intercambio de los gases se realiza a travs del ..epitelio alveolar y el endotelio capilar. Existen en la pared alveolar unas ..clulas llamadas neumocitos, de dos tipos: escamosas y granulares. Son las ..encargadas de producir el surfactante que es el agente tensoactivo, formado ..por fosfolpidos que forma una pelcula por todo el alveolo y que disminuye ..la tensin de la superficie a medida que el volumen alveolar disminuye en la ..espiracin protegiendo as contra el colapso.

3. IRRIGACIN SANGUNEA El pulmn recibe un doble aporte sanguneo, por un lado recibe sangre del circuito menor por las arterias pulmonares (con sangre venosa), y por otra parte sangre del circuito mayor o sistmico mediante las arterias bronquiales (con sangre arterial) que nacen de la porcin proximal de la aorta torcica o de las intercostales superiores. Las venas bronquiales desembocan en la vena cigos y en aurcula derecha, y en menor proporcin en las venas pulmonares. 4. FASES DE LA RESPIRACIN La respiracin comprende cinco pasos, que deben estar coordinados para que exista una funcin pulmonar normal. o Ventilacin (V): Es el transporte de aire desde la atmsfera al pulmn. La mecnica respiratoria asegura una ventilacin alveolar fisiolgica. Esta accin se debe a la actividad pulmonar que al modificar las presiones de la pleura cambia los volmenes pulmonares. El trax y el pulmn son estructuras elsticas que en reposo contrarrestan sus fuerzas al actuar en sentido contrario, de esta forma crean una presin negativa en el espacio pleural de aproximadamente 5cm H2O. Al contraerse los msculos inspiratorios (el diafragma participa en la inspiracin en un 70 %), se crea una presin negativa en el pulmn inferior a la atmosfrica y esto hace que entre el aire desde el exterior a los pulmones. As vemos que la inspiracin es un proceso activo y la espiracin es pasiva. El flujo de gases se puede medir mediante una espirometra. Al entrar en la va area, el aire inspirado se calienta a 37C y se satura de vapor de agua. o Perfusin (Q): Consiste en el flujo de sangre venosa a travs de la circulacin pulmonar hasta los capilares y el retorno de sangre oxigenada al corazn izquierdo. Las resistencias vasculares pulmonares (RVP) son 1/10 de las resistencias vasculares sistmicas y se localizan sobre todo en las arteriolas y capilares. Existen una serie de factores fisiolgicos que determinan el flujo sanguneo pulmonar (Q) y las RVP:

Gravedad: En bipedestacin, debido a la gravedad, es mayor la perfusin de las bases que de los vrtices. - Presin intravascular. - Presin extravascular y volumen pulmonar. - Hipoxia: Cuando la PO2 disminuye se produce una vasoconstriccin pulmonar hipxica para desviar la sangre a zonas mejor ventiladas, intentando mantener una ptima relacin ventilacin/perfusin. o Intercambio gaseoso: Es la transferencia de gases por difusin (D) en la membrana alveolocapilar con una buena relacin V/Q. o Transporte de gases: Es el transporte de O2 y CO2 unidos a la hemoglobina y disuelto en el plasma hasta llegar a las clulas. La mayor parte del oxgeno (un 97%) viaja unido a la hemoglobina (Hb) y un 3% disuelto en el plasma. Una vez que la sangre arterial llega a los tejidos los gradientes de presin permiten la difusin de O2 y C entre los capilares sistmicos y las clulas. * Curva de disociacin de la oxihemoglobina: El punto de inflexin est en una PO2 de 60 mmHg, que corresponde a una saturacin de oxgeno (SO2) del 90%. Por encima del mismo incremento de la PO2 aumentan muy poco la saturacin. Por debajo, pequeas cadas de la PO2 puede provocar desaturaciones importantes. Debajo de cada flecha, factores que desvan la curva a la derecha o la izquierda.

La tensin arterial
Durante la recogida de tensiones arteriales rutinaria un paciente me pregunt que para qu se recogan las tensiones y qu significaban las cifras. No supe dar una respuesta que el paciente pudiese comprender porque incluso yo haba olvidado para qu se realiza la tcnica y me estaba centrando nicamente en hacerla adecuadamente y colocar correctamente el manguito. Por este motivo he buscado una relacin de conceptos entendibles para todos con el objetivo de darle a mi paciente una explicacin coherente y satisfactoria: El cuerpo humano posee en su interior lo que podramos asimilar a una fontanera, con caeras, vlvulas y una bomba propulsora. Nos referimos, por supuesto, al sistema circulatorio. Ajustndonos al smil, diremos que las caeras seran el equivalente de las arterias y de las venas (estas ltimas con vlvulas). La bomba impulsora sera el corazn.

Este sistema se distribuye ampliamente por todo nuestro organismo y cumple una serie de funciones vitales: la respiracin, la nutricin, la detoxificacin, la defensa, el mantenimiento de la temperatura corporal, el transporte de sustancias diversas y la regulacin de los lquidos corporales, dependen en gran manera de este sistema, y para ello precisa de una tensin arterial determinada. 1. La respiracin: El sistema circulatorio vehicula en su interior una serie de sustancias y tambin de clulas; entre estas ltimas se encuentran los eritrocitos o hemates. Estas clulas estn encargadas de recoger el oxgeno, que se disuelve mal en la sangre y de cedrselo luego a los tejidos. La sangre, cargada con estas clulas, pasa por los pulmones, donde recoge el oxgeno proveniente del exterior y lo transporta en estas clulas hasta las zonas ms recnditas de nuestro cuerpo, permitiendo as su respiracin. Del mismo modo, recoge en estos lugares el anhdrido carbnico (CO2) que se produce como consecuencia de la respiracin tisular y lo vuelve a trasladar hasta los pulmones, que lo expulsan al exterior en cada nuevo acto respiratorio. 2. La nutricin: Nosotros ingerimos alimentos y stos van a pasar directamente al tubo digestivo, que se encarga de convertirlos en sustancias ms asimilables para nuestros tejidos y los cuales pueden variar a la tensin arterial. El nico nexo que hay entre el tubo digestivo y el resto de los tejidos es el sistema circulatorio y, por tanto, es la nica va por la cual el alimento es capaz de llegar a ellos. 3. La detoxificacin: A travs de los canales de este sistema de fontanera, viajan los productos txicos y los desechos del metabolismo (conjunto de mecanismo mediante los cuales el cuerpo se nutre, se renueva, crece y se mantiene) hasta las zonas de eliminacin, como, por ejemplo, el rin. 4. La defensa: El sistema cardiovascular es un excelente vehculo para trasladar hasta la zona afectada por una agresin todas las fuerzas de choque que produce nuestro cuerpo para protegerse. 5. Mantenimiento de la tensin arterial estable: Gracias a una circulacin continua de la sangre, es posible mantener una temperatura corporal siempre igual. La sangre calienta las zonas fras y pierde calor en las calientes y merced a este sistema, tanto los sujetos que viven en climas extremadamente clidos como los que habitan en zonas polares, son capaces de mantener aquella temperatura corporal a la que se producen de forma ms eficaz los procesos vitales. 6. Transporte de sustancias: Hemos utilizado un smil de fontanera, porque el sistema circulatorio es un conductor. A travs de su infinidad de canales viajan las sustancias ms diversas: medicamentos, que consiguen acceder a sus lugares de accin. Hormonas (sustancias especiales, fabricadas por el propio cuerpo en zonas determinadas, con el fin de activar, promover o realizar una funcin especial en zonas alejadas de su lugar de produccin). Protenas, grasas, vitaminas, minerales, azcares, clulas.

7. Regulacin de los lquidos corporales: El sistema circulatorio es una especie de amortiguador de las variaciones en la cantidad de lquido que contiene nuestro cuerpo. En el caso de que una persona ingiriese una gran cantidad de lquido, sus tejidos no estaran anegados, y si, por el contraro, apenas bebiese, el sistema circulatorio (amn de otras estructuras en las que no nos centraremos) conseguira que la cantidad de lquido presente en los tejidos fuera suficiente como para que continuaran producindose los procesos metablicos en lo posible. Estas son algunas de las funciones en las que interviene de forma directa el sistema cardiovascular y en la tensin arterial y para ello, como ya hemos apuntado, dispone de una cierta cantidad de lquido, que en el sujeto adulto normal viene a ser de unos cinco litros. Este lquido o plasma es uno de los ejes de la exposicin. Permite que las sustancias de las que hemos hablado se trasladen ms fcilmente a travs de los canales circulatorios; diluye las sustancias txicas, disminuyendo su efecto lesivo y es un lquido en constante renovacin. Se elimina por la piel mediante la respiracin insensible y la transpiracin o sudor, por el rin al orinar, por el intestino en la defecacin y por los pulmones, humedeciendo el aire que circula por nuestras vas areas. Se ingiere con los lquidos de bebida y con los alimentos (que contienen agua de forma natural) y se produce a nivel de determinados sistemas corporales, como consecuencia de los procesos metablicos. La arteria es elstica y se dilata al paso de la sangre, con lo que consigue propagar la fuerza con la que el corazn ha eyectado la sangre. La sangre somete a la pared de la aorta a una cierta tensin. Esta tensin depende de la cantidad de sangre que salga del corazn, de la fuerza que la impulse y de lo elstica que sea la aorta. Si la arteria est calcificada y dura, la tensin es diferente. Ahora ya sabemos lo que es la tensin arterial. La tensin arterial sistlica (la mxima, la cifra ms elevada) es la que hay en las paredes de la arteria aorta cuando recibe el chorro de sangre que le enva el corazn en cada latido. Cuando a una persona se le mide la tensin arterial, se obtienen dos cifras diferentes: una sistlica y una diastlica. La tensin arterial sistlica es la cifra ms elevada, la mxima, y la tensin arterial diastlica, es la cifra menor, la mnima Qu quiere decir esto? El nombre de tensin arterial sistlica y diastlica se le aplica a estas dos cifras en funcin de la situacin en que se encuentra el corazn. El corazn se contrae y se relaja en cada latido; al contraerse, enva la sangre: es la sstole, y da lugar en las paredes de la arteria aorta a la tensin arterial sistlica. Una vez que el corazn se ha contrado y ha eyectado la sangre, se relaja, se abre, para recibir la sangre que le llega de todas las zonas del organismo. Esta segunda fase del ciclo cardaco recibe el nombre de distole. El sistema circulatorio es un circuito constantemente repleto de sangre. Una vez que el chorro de sangre enviado por el corazn choca con las paredes de las grandes arterias y da lugar a la tensin arterial sistlica, la sangre contina su curso, circulando por canales de menor calibre. En este momento, el corazn se encuentra en fase de distole y por eso la tensin que hay en las paredes arteriales en este instante se denomina diastlica. Esta tensin arterial diastlica depende mucho ms del estado de las arterias que del funcionamiento del corazn.

Cuidados puestos en prctica Toma de la TA: La determinacin de la presin arterial se basa en la interrupcin del
flujo sanguneo de una arteria (habitualmente braquial) mediante la aplicacin de una presin uniforme con un manguito hinchable. Cuando la presin aplicada es mayor que la presin arterial, el vaso se colapsa y el flujo se detiene no auscultndose ningn ruido. Al ir disminuyendo la presin del manguito, el flujo en el vaso se restaura originando unos ruidos caractersticos de flujo turbulento que progresivamente pasa a flujo laminar, lo que permite el clculo de las presiones sistlica y diastlica. Los ruidos que permiten dichos clculos se conocen como fases de Korotkoff. La determinacin de la presin arterial la realizar con un esfigmomanmetro aneroide. o Procedimiento, segn el protocolo del hospital: Precauciones - Valorar el estado fsico del paciente para elegir la zona de toma de la presin arterial (fstulas arteriovenosas, mastectomas, miembro partico etc.). - Asegurarse antes de realizar la medicin de que el paciente no ha realizado ejercicio fsico previo, ni ha sufrido ninguna alteracin emocional. - Adecuar el tamao del manguito a la estructura anatmica del paciente. Preparacin del material - Esfigmomanmetro aneroide u con manguito, comprobando su buen funcionamiento y verificando que el indicador del manmetro est en el cero. Comprobar que el manguito est totalmente desinflado. - Fonendoscopio. Preparacin del paciente - La postura adecuada del paciente para la medicin es en decbito supino o en sedestacin. - El brazo debe descansar sobre una superficie firme, encontrarse al mismo nivel que el corazn y sin ropa que lo comprima. Tcnica - Higiene de manos. - Colocar el manguito alrededor del brazo del paciente de forma que la bolsa hinchable est directamente encima de la arteria braquial y que el borde inferior del manguito quede por encima de la fosa antecubital (2,5-3 cm). - Fijar el manguito sin ejercer una presin excesiva. - Colocarse el fonendoscopio. - Palpar la arteria con la punta de los dedos y colocar la membrana del fonendoscopio sobre la misma sin aplicar presin. - Inflar el manguito rpidamente hasta que su presin sobrepase en 20 o 30 mm Hg. la presin arterial sistlica estimada, lo que se puede comprobar por la desaparicin del pulso radial. - Desinflar el manguito lentamente. - Observar atentamente el manmetro; el primer sonido que se escuche marcar la presin sistlica, seguir desinflando lentamente hasta que se dejen de escuchar latidos; la cifra que marque en ese momento el manmetro ser la presin diastlica. - Retirar el manguito y desinflar completamente. Observaciones - Tener en cuenta que el tamao del manguito es muy importante, ya que un manguito demasiado grande dar valores anormalmente bajos y uno pequeo dar valores ms altos.

Para comprobar el tamao correcto del manguito, la American Geart Association recomienda comparar el manguito con el brazo del paciente. La longitud de la porcin hinchable ha de ser como mnimo el 80% de la circunferencia del brazo. - Se producirn lecturas errneas si el brazo est situado por encima del nivel del corazn, siendo el valor registrado inferior al real y superior si est por debajo. - No mantener el manguito con presin ms de 20 o 30 segundos; si en ese tiempo no se ha podido medir la presin, expulsar todo el aire del manguito para permitir la circulacin unos minutos y volver a repetir la operacin. - No sujetar y/o apretar el manguito con las manos durante la toma de la presin arterial. - Es conveniente que la primera determinacin se efecte en ambos brazos y si se encuentra una diferencia de presin superior a 10 mmHg, se debe considerar la medida ms alta y tomar la presin arterial siempre en el brazo con cifras ms elevadas. - En el caso de imposibilidad de tomar la presin arterial en los brazos la medicin se realizar en el muslo utilizando la arteria popltea, empleando la misma tcnica descrita, colocando siempre al paciente en decbito supino. - Para auscultar los sonidos de baja frecuencia se recomienda utilizar la campana del fonendoscopio. - Si la presin arterial no es audible con fonendoscopio, medirla por palpacin, colocando los dedos sobre la arteria elegida y hacer la lectura al sentir el primer latido, lo que indicar la presin sistlica. Registrar - La zona seleccionada para la medida de presin arterial, debida a las circunstancias especiales del paciente (fstula arteriovenosa, diferencias de presin entre ambos brazos.) en el plan de cuidados. - Las cifras de la presin arterial en la grfica de signos vitales, en verde. - Las alteraciones observadas y las medidas aplicadas en las observaciones de enfermera. Cuidados posteriores - En el caso de alteraciones aplicar el tratamiento pautado, si existe, y si no comunicar al mdico responsable. - Modificar la frecuencia de las mediciones segn la situacin del paciente. Educacin
Explicar al paciente la necesidad de vigilar la presin arterial peridicamente. Ensearle la manera correcta de tomarse la presin arterial, en caso necesario.

Toma de la Temperatura
La temperatura corporal resulta del equilibrio entre el calor producido por los procesos orgnicos y el eliminado hacia el ambiente exterior. Se puede determinar mediante termmetros de mercurio, de cinta y termmetros electrnicos. La medicin con termmetros de mercurio se puede realizar en tres zonas: la axila, la boca y el recto. Las dos ltimas son las que nos dan una idea ms precisa de la temperatura real del organismo, ya que el termmetro se aloja en una de sus cavidades (temperatura interna, frente a la temperatura externa). En general, la temperatura rectal suele ser 0,5 C mayor que la oral y sta 0,5 C mayor que la axilar. La temperatura axilar es la ms utilizada por ofrecer mayor seguridad y comodidad para el paciente.

Segn el protocolo del hospital, la forma adecuada de realizar la toma sera la siguiente: Precauciones Valorar las caractersticas fsicas y psquicas del paciente para determinar la zona de medicin. Tener en cuenta que la temperatura corporal se puede ver afectada por numerosos factores tales como: el sexo, la edad, el ejercicio, la alimentacin, la hora del da, el estrs, los tratamientos farmacolgicos y la temperatura ambiente. Esperar 15 minutos para tomar la temperatura si el paciente ha ingerido alimentos, realizado su higiene corporal, ha practicado ejercicio fsico o se le ha aplicado un enema. La toma de temperatura rectal est indicada en los nios menores de 3 aos y en adultos inconscientes. Est contraindicada en pacientes con ciruga o patologa rectal y pacientes con traccin o escayola en la pelvis o en las extremidades inferiores. Tener en cuenta para las mediciones, que la temperatura mxima del organismo se alcanza entre las 18 y las 22 horas y la mnima entre las dos y las cuatro horas. Preparacin del material Termmetro clnico de mercurio. Papel de celulosa. Gasas no estriles. Preparacin del paciente Informar al paciente de la tcnica a realizar y solicitar su colaboracin. Comprobar que la axila est seca y si no es as secarla mediante toques, evitando friccionar. En caso de tomar la temperatura rectal comprobar que la zona perianal est limpia. Tcnica Higiene de las manos. Comprobar que la columna de mercurio est por debajo de los 35 C, si no es as, coger el termmetro por el extremo opuesto al bulbo y sacudir con movimientos secos y hacia abajo de la mueca. TEMPERATURA AXILAR o Colocar el termmetro con el bulbo en el centro de la axila, asegurndose de que est en contacto con la piel. o Aproximar el brazo del paciente al tronco y cruzar el antebrazo sobre el trax. o Mantener el termmetro en esta posicin durante 5-10 minutos. o Registrar en la grfica de constantes en rojo.

Reflexiones

- Trato con el paciente. - Comunicacin con la familia. - Tecnicismos en Neumologa. - Empleo del tiempo. - Saber y aplicar. - Explicar al paciente algunos conceptos. - La informacin que se le da al paciente.

Glosario
En este apartado he clasificado por orden alfabtico conceptos, pruebas diagnsticas, aparatos y mquinas que se ven diariamente en la unidad de neumologa, con la finalidad de encontrar rpidamente algn concepto que desconozca o necesite recordar. - Acidosis respiratoria: La acidosis respiratoria es uno de los trastornos del equilibrio cido-base en la que la disminucin en la frecuencia de las respiraciones o hipoventilacin, provoca una concentracin creciente del dixido de carbono en el plasma sanguneo y la consecuente disminucin del pH de la sangre. - Alcalosis respiratoria: La alcalosis respiratoria es uno de los trastornos del equilibrio cido-base en que una mayor frecuencia de respiracin (hiperventilacin) eleva el pH del plasma sanguneo, a lo cual se le denomina alcalosis. - Atrovent: Ipratropio (bromuro de ipratropio en forma de monohidrato, nombre comercial Atrovent), es un medicamento anticolinrgico derivado de la atropina y administrado por va de inhalacin como broncodilatador para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. - Broncoscopia: Es un examen para visualizar las vas areas y diagnosticar enfermedad pulmonar. Este examen se puede utilizar igualmente durante el tratamiento de algunas afecciones pulmonares. - Derrame pleural: es una acumulacin patolgica de lquido en el espacio pleural. En condiciones fisiolgicas existe una escasa cantidad de lquido pleural de no ms 10-15 ml en cada hemitrax, que lubrica y facilita el desplazamiento de las dos hojas pleurales que delimitan la cavidad peural. Existe un trasiego fisiolgico de lquido que se filtra, pero cuando hay un desequilibrio entre la formacin y la reabsorcin se produce el derrame pleural. Tanto la pleural visceral como la parietal tienen irrigacin sangunea dependiente de la circulacin sistmica, pero difieren en el retorno venoso. Los capilares de la pleura visceral drenan en las venas pulmonares mientras que los de la parietal lo hacen en la vena cava. - Hemoptisis: La hemoptisis incluye la expectoracin de esputo hemptico o de sangre fresca procedente del aparato respiratorio, ms concretamente de la zona subgltica. Este sntoma puede ser causa de gran temor en el paciente. Cualquier paciente que presente una hemoptisis intensa debe someterse a las pruebas diagnsticas apropiadas de manera que se pueda encontrar una causa especfica. - IPR: Instituto Provinvial de Rehabilitacin. - Mesotelioma: El mesotelioma es un tipo de cncer en el que las clulas cancerosas invaden el mesotelio, la cubierta protectora que cubre la mayor parte de los rganos internos. El mesotelio est compuesto por dos capas de clulas: una capa se encuentra en contacto con el rgano, mientras que la segunda forma una bolsa alrededor. El mesotelio produce un fluido

lubricante que permite que ambas capas se deslicen una sobre la otra permitiendo los movimientos de los rganos que cubre (p.ej, los pulmones). Segn su localizacin, el mesotelio recibe un nombre particular: el que rodea los pulmones se denomina pleura, el que rodea el corazn se llama pericardio, el que envuelve los testculos se denomina tnica vaginal de los testculos y el que rodea el tero recibe el nombre de tnica serosa uterina. La mayor parte de los rganos abdominales estn cubiertos por el peritoneo. Obesidad mrbida: hace referencia a pacientes que estn desde un 50 a 100% 45 kg por encima de su peso corporal ideal. Por otro lado, un valor mayor a 39 en el ndice de masa corporal se puede utilizar para diagnosticar este tipo de obesidad. Una de las causas comunes que lleva a un individuo a sta condicin es el consumo exagerado y excesivo de caloras, normalmente en alimentos no saludables, como la comida rpida. La falta de actividad fsica tambin es uno de los factores importantes para llegar a la obesidad mrbida. Los trastornos asociados a la tiroides tambin pueden provocar esta condicin. Pleur Evac: Es un sistema compacto de drenaje torcico con sello hidrulico de fcil manejo. Consta de tres partes: cmara colectora, para recoleccin de lquido aspirado de la cavidad pleural, graduada para controlar el volumen evacuado con capacidad hasta 2.500 ml. Cmara de sello hidrulico, que consta de un reservorio de agua conectada con la cmara de recoleccin y con la cmara de succin. Y la cmara de control de succin que utiliza un sistema de burbujeo para mantener la aspiracin en el nivel deseado. Est en contacto con la atmsfera exterior. El nivel del agua es igual a la aspiracin ejercida mientras la cmara burbujee. Pulsioxmetro: aparato que mide la saturacin de oxgeno. Ventoln: El salbutamol (DCI) o albuterol es un agonista 2 adrenrgico de efecto rpido utilizado para el alivio del broncoespasmo en padecimientos como el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica

La Necesidad de Respiracin y Oxigenacin- Semana 3

Todas las necesidades humanas son importantes y estn relacionadas unas con otras profundamente; pero dado que estoy en la unidad de Neumologa y la necesidad de respiracin es una de las ms comprometida de los pacientes de esta planta, he querido aprovechar al mximo los conocimientos del personal de enfermera sobre las patologas ms frecuentes y sobre cmo valorar correctamente al paciente respiratorio. VALORACIN Siguiendo el protocolo y los consejos de los profesionales de esta unidad, he de seguir estos pasos para valorar correctamente a los pacientes con afeccin respiratoria: o En primer lugar hay que realizar una entrevista clnica, donde se le preguntar al paciente (en el caso de que ste no sea colaborador se realizar la entrevista al familiar o acompaante): antecedentes familiares, hbitos de vida saludable (consumo responsable, hbito tabquico, dieta, si practica ejercicio), tratamiento habitual, alergias y una descripcin detallada de los sntomas que refiere. o En segundo lugar tengo que saber realizar una buena exploracin fsica que sea sistemtica, organizada, con una relacin adecuada, respetando la intimidad del paciente, intentado disminuir la ansiedad. Inspeccin y palpacin: - En general, el trax es simtrico bilateralmente. - Observar esfuerzo y forma de respirar. - Postura que adopta. - Ritmo y profundidad de la respiracin. - Asimetras pulmonares: extirpacin del pulmn, atelectasia, lobuloctoma, fractura de costillas - Configuracin del trax: Cifosis. Escoliosis. Cifoescoliosis. Trax en tonel (aumento del permetro AP = anteroposterior). Trax en quilla. - Observacin de los dedos: dedos en palillos de tambor por patologas respiratorias o cardacas. - Hipoxia: Disminucin del O2 tisular. - Hipoxemia: disminucin de la presin parcial de O2 en sangre arterial. Puede haber hipoxia sin hipoxemia por una disminucin del gasto cardaco. - Cianosis: Sntoma importante de afecciones cardio/respiratorias principalmente. Concepto: coloracin azulada (a veces prpura o griscea) de la piel y mucosas, debido a un aumento de la cantidad de hemoglobina reducida (sin oxigenar) en la sangre capilar. Importante para aparicin de cianosis, la cifra absoluta de hemoglobina reducida. Aparece si cada 100 gr de sangre capilar, hay ms de 5 gr de hemoglobina reducida. Frecuencia y patrones respiratorios: - 12/18 FR x'. Movilizando 6/7 l aire/min. - VC (volumen corriente), inspiracin7espiracin 500 cc aproximadamente. - Eupnea: ritmo respiratorio normal.

Taquipnea: aumento de la FR por encima 24 r/min. Bradipnea: disminucin de FR por debajo de 10 r/min. Hiperpnea: FR normal pero aumento de la profundidad/amplitud movimientos respiratorios. - Respiracin peridica: tpica de los nios prematuros y del sueo. Perodos de respiracin normal, alternando con perodos de apnea. - Apnea: ausencia o falta de respiracin. - Respiracin de Cheyne/Stokes: Variaciones en la profundidad respiratoria, aumentando progresivamente, hasta llegar a un perodo de apnea y comenzar de nuevo. - Respiracin Kaussmaul: Ciclos respiratorios profundos (pero todos iguales). - Respiracin de Biot: Ciclos respiratorios de distinta profundidad, seguidos de fases de apnea de distinta duracin. - Ortopnea: Dificultad respiratoria en posicin de decbito. - Disnea paroxstica nocturna: Dificultad respiratoria generalmente por la noche, despertando al paciente dormido. En general por aumento de congestin pulmonar, previamente existente (edema pulmonar) y/o por broncoespasmo. - Ronquido: Ruido producido por vibracin tejidos blandos del paladar, faringe y laringe durante el sueo. Es relevante en el diagnstico de: sndromes patolgicos, cuando acompaa a algunos de hiperventilacin nocturna (SAOS o Picwic: mismo que en obesos. Sndrome de apnea obstructiva del sueo, que se da en adultos, jvenes, nios con alteracin del paladar, tabique nasal, hipertrofia de las amgdalas). - Determinacin del patrn respiratorio: Abdominal. Diafragmtico. Costal. Torcico superior. Es importante observar los msculos que emplea en la respiracin. Auscultacin respiratoria: he de tener en cuenta los siguientes consejos a la hora de una auscultacin respiratoria: es mejor describir los ruidos que omos, que asignarles una etiqueta. Hay que auscultar ambos pulmones y comparar lo que omos. Los ruidos varan segn el lugar de la auscultacin. Los tipos de ruidos son: - Vesicular: Siempre normal, campos pulmonares anterior, posterior y lateral. - Bronquial: un sonido tubular, que suene a hueco, depende de donde se oiga, puede o no ser normal. En trquea y bronquios de gran calibre es normal, pero en campos pulmonares es anormal (implica una condensacin) - Anomalas:

Hipofonesis: Disminucin o inexistencia de ruido por disminucin de flujo o aumento del aislamiento.Causas: Obesidad. Dolor (inmovilidad). Obstruccin de las vas areas. Lquido pleural (porque el lquido nos hace de aislante). Neumotrax. EPOC Ruidos adventicios: Son siempre anormales y se aaden a los ruidos respiratorios normales. Estertores o crepitantes: Finos o gruesos, discontinuos, como pequeas crepitaciones. Significa presencia de lquido en los alvolos, en vas respiratorias o en ambos.

Sibilancias: Cualidad musical. Indican obstruccin al flujo de aire que pasa a travs de las vas areas: asma. Bronquitis. Edema de mucosa. Runcus: Mismas caractersticas que las sibilancias, pero graves. Son sonidos continuos. Se dan en vas areas de mayor tamao. Roce pleural: Sonido spero, chirriante, similar al estertor. En la inspiracin y espiracin. Inflamacin de la pleura y roce con pared torcica. Aumento de la conduccin del sonido: reas del pulmn donde se sustituye el aire por consolidacin del parnquima pulmonar (neumona). Disminucin de la conduccin del sonido: Bronquios obstruidos. Neumotrax. Derrame pleural, etc. o En tercer lugar he de empezar a familiarizarme con los signos y sntomas ms frecuentes de este tipo de pacientes. Creo que es muy importante este punto para poder valorar un caso urgente de otro que no lo es y que puede ser normal en una enfermedad determinada:

Disnea: la disnea es una experiencia subjetiva de malestar ocasionado por la respiracin que engloba sensaciones cualitativas distintas que varan en intensidad. Se suele describir como falta de aire. Esta experiencia se origina a partir de interacciones entre factores fisiolgicos, psicolgicos, sociales y ambientales mltiples. Segn la severidad de la disnea puede ser de esfuerzo o de reposo. Sus posibles causas son: Parnquima respiratorio normal y sin afeccin circulatoria.Voluntaria. Anemia. Aumento de la demanda de O2 (fiebre, calor, ejercicio, hipertiroidismo). Centrales (encefalitis, acidosis). Afectacin del parnquima pulmonar: disnea de los cardacos. Fibrosis pulmonar. Sarcoidosis (produce alteraciones en el pulmn). Etc. Anomalas de la pared torcica: cifoescoliosis (el paciente tiene que tener la espalda recta sin ningn tipo de desviacin para respirar mejor). Obesidad. Aumento de las resistencias de las vas areas: obstruccin localizada (cuerpo extrao, laringitis estridulosa * enfermedad aguda que produce estridor, en casos urgentes realizar traqueotoma). Obstruccin difusa (asma, enfisema, bronquitis, etc).

Tos: Espiracin forzada explosiva. Se produce una contraccin violenta de los msculos abdominales y trax, forzando la abertura de la glotis, la cual estaba previa y momentneamente ocluida. Se genera un estmulo de las terminaciones nerviosas de la trquea, laringe, pulmn, pleura, etc. El centro reflejo tusgeno est situado en el bulbo raqudeo. Tambin se puede producir por la irritacin directa de trquea y bronquios principales. Es importante saber si la tos es: aguda, crnica, persistente, seca, productiva. Y si se acompaa de: dolor torcico, esputo, hemoptisis, hora del da en la que se suele producir, etc. Sus causas:

Enfermedades inflamatorias de los bronquios o edema de los mismos: Asma. Tumores pulmonares. Enfermedades del parnquima pulmonar. Bronquiectasias.

Expectoracin: materia expulsada de las vas areas por medio de la tos. Es muy importante valorar: cantidad, aspecto (indica si el esputo est o no infectado), viscosidad, color, olor. Tipos de expectoracin: - Vmica: En pocos golpes de tos gran cantidad de esputos. - Hemoptisis: Expulsin de sangre por la boca procedente del aparato respiratorio, en forma de esputo (con contenido hemtico) o hemoptisis franca (echar sangre). La hemoptisis es generalmente espumosa, alcalina y se acompaa de esputo y tos. - Epistaxis: Expulsin de sangre por la nariz y/o por la boca procedente de la nasofaringe. - Hematemesis: Expulsin de sangre por la boca procedente del aparato gastro-intestinal. La hematemesis no es espumosa, es cida, color rojo oscuro, se presenta en forma de vmito y no de tos. - * La expectoracin puede ser peligrosa porque existe riesgo de aspiracin, por este motivo hay que actuar de la siguiente forma: hay que mantener al paciente en calma, recomendar reposo, calmar la tos, tener el aspirador de secreciones a mano, mantener el equipo de intubacin revisado y a punto. Hay que vigilar una posible broncoaspiracin. Girarle la cabeza de lado, hasta que ceda. Medir la cantidad y rapidez de produccin (cc y horario). Dolor torcico. En primer lugar, he de tener en cuenta que no todos los dolores torcicos son de origen pulmonar o respiratorio; ya que hay dolores torcicos con origen en: cuello, hombros, brazos, abdomen, entre otros. O de origen neurolgico: herpes zoster intercostal (virus). O que tambin pueden estar derivados por lesiones en costillas, cartlagos, msculos, etc, que aumentan el dolor con los movimientos respiratorios. El dolor torcico de origen pulmonar se describe como un dolor agudo que se agrava con los movimientos respiratorios o con la tos y el estornudo. En ocasiones es difcil de diferenciar el dolor torcico de origen cardaco que del pulmonar. Hay dolor torcico de origen pulmonar si: Lesiones en las pleuras (la pleura parietal es la que duele, la visceral carece de corpsculos sensitivos). Pleuritis o pleuresia. Neumotorax: localizado o difuso. La aorta origina dolor si se desarrolla aneurisma disecante. Comienzo brusco e intenso dando a veces situacin de colapso.

DIAGNSTICOS DE ENFERMERA:

Estos son los diagnsticos que se pueden detectar para la necesidad de respiracin y que he podido ver en la prctica: o Disminucin del Gasto Cardiaco: Estado en el que la cantidad de sangre bombeada por el corazn ha disminuido lo suficiente para no cubrir de forma adecuada las necesidades de los tejidos corporales. Caractersticas: - Arritmias. - Fatiga. - Cianosis, oliguria, anuria, disminucin de los pulsos perifricos y piel hmeda. - Estertores. - Disnea. o Deterioro del Intercambio Gaseoso: estado en el que un individuo experimenta un desequilibrio entre la captacin de oxgeno y la eliminacin de dixido de carbono. Factores relacionados: -Suministro de oxgeno alterado. - Cambios de la membrana alveolocapilar. - Flujo sanguneo alterado. - Alteracin de la capacidad de transporte de oxgeno en la sangre. Caractersticas: - Confusin. - Somnolencia. - Desasosiego. - Irratibilidad. - Incapacidad para eliminar las secreciones. - Hipercapnia. - Hipoxia. o Limpieza ineficaz de las vas areas: estado en el que un individuo es incapaz de eliminar las secreciones u obstrucciones del tracto respiratorio para mantener permeabilidad de las vas areas. Factores relacionados: - Disminucin de energas. - Fatiga. - Infeccin. - Obstruccin. - Secrecin. - Traumatismo. - Trastorno perceptual/cognoscitivo. Caractersticas: - Sonidos respiratorios anormales. - Taquipnea. - Tos eficaz, con o sin expectoracin. - Cianosis. Disnea. - Fiebre. o Patrn respiratorio ineficaz: estado en el que la inspiracin y/o la espiracin del individuo no permiten una ventilacin adecuada.

 Factores relacionados: - Trastorno neuromuscular. - Dolor. - Trastorno musculoesqueltico o de percepcin. - Ansiedad. - Cansancio. - Proceso inflamatorio. - Disminucin de la expansin pulmonar. Caractersticas: - Disnea, dificultad respiratoria, taquipnea, cianosis , aleteo nasal , tos, cambios en la profundidad de la respiracin, etc... - Dimetro anteroposterior aumentado. - Uso de msculos accesorios. - Expansin torcica alterada. o Alto riesgo de aspiracin: estado en que un individuo experimenta riesgo de entrada de secreciones gstricas, secreciones orofarngeas, alimentos o lquidos exgenos en las vas areas, debido a la ausencia de disfuncin de los mecanismos protectores. Factores de riesgo: - Nivel reducido de consciencia. - Disminucin de los reflejos de la tos y las nuseas. - Presencia de traqueotoma, globo de traqueotoma excesivamente inflado, etc... - Sondas gastrointestinales. - Alimentacin administrada por sonda nasogstrica. - Aumento de la presin intragstrica, aumento del contenido gstrico residual, etc... - Disminucin de la motilidad gastrointestinal. - Retraso del vaciamiento gstrico. - Trastorno de la deglucin. - Ciruga o traumatismo de la cara, boca o cuello. o Alto riesgo de asfixia: riesgo acentuado de asfixia accidental, es decir, falta de aire suficiente para la inhalacin. Factores de Riesgo: - Dificultades cognoscitivas o emocionales. - Enfermedad o proceso patolgico. - Prendas muy apretadas en el cuello. - Ingerir grandes bocados de alimentos.

OXIGENOTERAPIA Concepto

La oxigenoterapia es una medida teraputica que consiste en la administracin de oxgeno a concentraciones mayores que las que se encuentran en aire del ambiente, con la intencin de tratar o prevenir los sntomas y las manifestaciones de la hipoxia. El oxgeno utilizado en esta terapia, es considerado un frmaco en forma gaseosa. Su objetivo es aumentar el O2 del aire inspirado para ayudar a la funcin respiratoria esencial: la oxigenacin. Formas de administracin de O2 ms habituales en la planta. GAFAS NASALES: Las gafas nasales son un sistema de bajo flujo y consisten en unos tubos plsticos flexibles que se adaptan a las fosas nasales y que se mantienen sobre los pabellones auriculares. MASCARILLA SIMPLE: Son dispositivos que cubren la boca, la nariz y el mentn del paciente. Permiten liberar concentraciones de O2 superiores al 50% con flujos bajos (610 litros por minuto). MASCARILLA VENTURI: es un mecanismo de alto flujo. Tiene las mismas caractersticas que la mascarilla simple, pero con la diferencia de que en su parte inferior posee un dispositivo que permite regular la concentracin de oxgeno que se est administrando. Ello se consigue mediante un orificio o ventana regulable que posee este dispositivo en su parte inferior. En el cuerpo del dispositivo normalmente viene indicado el flujo que hay que elegir en el caudalmetro para conseguir la FiO2 deseada. El funcionamiento de la mascarilla con efecto Venturi es el siguiente: desde la fuente de oxgeno se enva el gas, el cual va por la conexin que une a la fuente con la mascarilla. Cuando el O2 llega a la mascarilla, lo hace en chorro (jet de flujo alto) y por un orificio estrecho lo cual, segn el principio de Bernoulli, provoca una presin negativa. Esta presin negativa es la responsable de que, a travs de la ventana regulable del dispositivo de la mascarilla, se aspire aire del ambiente, consiguindose as la mezcla deseada. Concentraciones de oxgeno generadas por diferentes dispositivos de administracin Flujo O2 (l/min) Aire ambiente (sin administracin de O2) Cnulas o gafas nasales 0 1 2 3 4 FiO2 0,21 0,24 0,28 0,32 0,36

0,40

Mascarilla simple

5-6 6-7

0,40 0,50

7-8

0,60

Mascarilla tipo Venturi (verificar el flujo en l/min segn indicacin del fabricante)

3 6 9 12

0,24 0,28 0,35 0,40

15

0,60

* Todos estos sistemas van conectados a un sistema de humidificacin del oxgeno, pues ste es seco, de manera que es conveniente agregar vapor de agua antes de que se ponga en contacto con las vas areas, para evitar la desecacin de stas y de las secreciones. AEREOSOLTERAPIA La aerosolterapia es una forma de inhaloterapia en la que un frmaco se administra directamente a su lugar de accin, lo que permite el empleo de dosis menores y proporciona una respuesta teraputica ms rpida y, en general, con menos efectos sistmicos. En la unidad de Neumologa se suministran los aerosoles a las 18h. Se programa la misma hora para todos los pacientes con la finalidad de economizar el tiempo y asegurarnos de que todos han recibido la medicacin. Tcnica para suministro de aerosolteapia: Precauciones. o Nebulizador: no poner en contacto el material con grasas y aceites, ya que el oxgeno es un comburente enrgico. o Comprobar que el paciente, la medicacin, la hora, la va de administracin y la dosis son los establecidos en la prescripcin mdica. o Verificar la no existencia de alergias al medicamento a administrar. o Colaborar con el paciente en la realizacin de la tcnica en funcin de su autonoma. o En pacientes que requieren la administracin en nebulizador del salbutamol

(Ventolin) y bromuro de ipratropio (Atrovent), se recomiendan asociarlos en la misma cazoleta ya que tienen mayor efecto que el de ambos de forma aislada. Preparacin del material o Fuente de oxgeno (O2 ) central. o Caudalmetro de O2 . o Equipo de nebulizacin: mascarilla o boquilla, cmara de nebulizacin y alargadera. o Medicacin a administrar. o Suero fisiolgico 0,9% ampolla de 10 cc. o Jeringa de color mbar de 5 cc. Preparacin del paciente o Comprobar la identidad del paciente. o Explicar al paciente la tcnica que se le va a realizar. o Colocar al paciente incorporado o semincorporado para permitir la mxima expansin torcica. Tcnica: Nebulizador neumtico de pequeo volumen (Micronebulizador) o Higiene de las manos. o Comprobar inmediatamente antes de la administracin, que el paciente, la medicacin, la hora, la va de administracin y la dosis son los establecidos en la prescripcin mdica. o Conectar el caudalmetro a la toma de oxgeno. o Preparar el frmaco en forma lquida (diluirlo, si precisa, de 2 a 5ml de suero fisiolgico). o Conectar la mascarilla al nebulizador; cuando se utilice boquilla la conexin se realiza con un tubo en T. o Unir el nebulizador al caudalmetro por medio del tubo de oxgeno. o Abrir el caudalmetro entre 4/5 litros/minuto comprobando la salida de vapor. o Colocar la mascarilla o boquilla en la boca del paciente. o Comprobar que el nebulizador est en posicin vertical. o Pedir al paciente que inspire con lentitud, profunda y uniformemente a travs de la boca y que aguante la respiracin durante dos o tres segundos; a continuacin que espire normalmente. o Retirar la nebulizacin cuando se observe la finalizacin de la solucin, aproximadamente en unos 15 minutos.

Educacin o Mostrar al paciente todo el equipo, explicndole cada una de las partes del mismo. o Explicarle la forma correcta de tomar el aerosol. o Advertir al paciente que es imprescindible que respire por la boca. o Instruirle sobre la necesidad de que realice higiene bucal una vez terminada la sesin de aerosolterapia. o Instruir al paciente para que conozca cuando el inhalador est agotado y debe ser repuesto. o Adiestrarle, si puede realizarlo, en la correcta limpieza del equipo (lavado con agua y jabn, aclarado abundante y secado escrupuloso).

Registro del procedimiento o Registrar en la hoja de medicacin tipo y cantidad de medicamento, su dilucin, y la frecuencia de administracin prescrita. o Registrar en el plan de cuidados la programacin de aerosolterapia, utilizacin de nebulizador, mascarilla, boquilla etc. o Registrar en las observaciones de enfermera la tolerancia y adaptacin del paciente al tratamiento y el conocimiento de la tcnica. Cuidados posteriores o Mantener la piel facial limpia y seca evitando la irritacin cutnea. o Vigilar puntos de presin y aparicin de lesiones por las mascarillas. o Detectar tolerancia al frmaco y/o efectos colaterales (temblor, taquicardia, nerviosismo, cefaleas, arritmias). o En tratamientos largos desechar y sustituir los nebulizadores cada 5 das y cuando el material est deteriorado. Frmacos ms utilizados: - Ventoln (Salbutamol): es un agonista 2 adrenrgico de efecto rpido utilizado para el alivio del broncoespasmo en padecimientos como el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Es importante saber que el efecto adverso ms comn es el temblor de las extremidades, seguido de taquicardia, cansancio o sueo. - Atrovent (Bromuro de Ipatropio): es un medicamento anticolinrgico derivado de la atropina y administrado por va de inhalacin como broncodilatador para el tratamiento de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. El ipratropio acta bloqueando los receptores muscarnicos en el pulmn, inhibiendo la broncoconstriccin y la secrecin de moco en las vas areas. Es un antagonista muscarnico no selectivo y no difunde a la sangre, lo que previene la aparicin de efectos colaterales sistmicos. Ipratropio es un derivado sinttico de la atropina pero es una amina cuaternaria, por lo que no atraviesa la barrera hematoenceflica, previniendo reacciones adversas en el sistema nervioso central (el sndrome anticolinrgico).

Reflexiones
Comunicacin con la familia: durante toda mi trayectoria acadmica nos han hablado constantemente de la importancia de la comunicacin con el paciente y el trato con sus seres ms allegados. Pero, sin duda, ste es el concepto que mejor he podido entender cuando lo he llevado a la prctica. Todo se debe a que en la unidad han sido hospitalizados varios pacientes con la necesidad de comunicacin afectada (ya sea por ser portadores de traqueostomas o por tener su patrn respiratorio muy comprometido), la aportacin de datos clnicos de los familiares ha sido imprescindible, as como la comunicacin con el paciente ha sido mucho ms fcil gracias a los familiares. Se dio el caso hace unos das de una paciente muy desorientada a la que no era posible administrarle la aerosolterapia porque se quitaba constantemente la mascarilla, gracias a la colaboracin de su hija la paciente pudo terminar la medicacin.

DIARIO DE CAMPO SEMANA 4 ATENCIN A LA NECESIDAD DE SEGURIDAD Durante estas prcticas hospitalarias he conseguido trabajar a fondo la necesidad de seguridad, llegando incluso a automatizar una vigilancia ms cuidadosa en determinados cuidados con cuatro tipos de pacientes en concreto: pacientes ancianos polimedicados, pacientes con dolor, pacientes con riesgo de cadas y pacientes con riesgo de lceras por presin. A continuacin describir brevemente las causas por las que son pacientes de riesgo y sus cuidados correspondientes: 1. Paciente anciano polimedicado: este concepto hacer referencia a una persona mayor de 65 aos, con enfermedades crnicas, que toma 5 ms medicamentos de forma continuada, durante un periodo igual o superior a 6 meses. Segn las estadsticas, los pacientes suelen cometer errores en la administracin y utilizacin de la medicacin (tabla I). Muchos de ellos se automedican y se suele dar con bastante frecuencia una duplicidad teraputica. Por lo tanto, uno de los principales objetivos que nos tenemos que plantear el personal de enfermera es de educacin al paciente y familia: tenemos que ensearles al paciente, al cuidador/a y a la familia a conocer el objetivo teraputico de cada frmaco, la hora de administracin, la dosis y la forma ingerirlo. Para ello, si es preciso, tenemos que hacerlo por escrito y cerciorarnos de que al menos una persona (ya sea el cuidador, ya sea el paciente) conoce el proceso teraputico adecuadamente. Adems, debemos prestar especial atencin a la automedicacin y evitar este problema, explicando las consecuencias y los problemas que ello conlleva. TABLA I TIPO DE ERROR (%) Frecuencia de administracin errnea Duplicidad teraputica: medicamentos iguales Omisin de medicamento Dosis incorrecta Duplicidad teraputica: medicamentos misma clase teraputica Medicamento innecesario Dispensacin o administracin de medicamento diferente al prescrito Medicamento contraindicado (alergia, clnica,) Abandono del tratamiento 16 (29%) 12 (23%) 13 (24%) 7 (13%) 1 (2%) 2 (4%) 1 (2 %) 0 (0%) 2 (4%) NMERO DE PACIENTES N

Para llevar a cabo una buena enseanza al paciente y al cuidador he revisado el protocolo de la unidad y la informacin hallada ha sido muy til. As pues, para proporcionar al paciente y/o cuidador los conocimientos y recursos necesarios para facilitar su autocuidado, aumentar su independencia y promover hbitos de vida saludables hay que tener en cuenta una serie de consideraciones previas: - Establecer una relacin de confianza con el paciente y familia. - Valorar si el estado fsico y psquico del paciente y/o cuidador son los adecuados para iniciar el proceso de aprendizaje.

Decidir con el paciente y/o cuidador el momento adecuado para iniciar la enseanza. Valorar los conocimientos previos del paciente y/o cuidador. Planificar la enseanza del paciente, de modo que se le proporcionen los conocimientos de forma progresiva, a fin de facilitar su aprendizaje (mtodo, tiempo de duracin...). Adecuar la enseanza al contexto personal y condicin socio-sanitaria del paciente. Factores que dificulten la enseanza: trastornos de adaptacin derivados de su nuevo estado de salud; rechazo de la enseanza para el autocuidado; conductas desproporcionadas (abandono o sobreproteccin) por parte del cuidador; disminucin de la capacidad de ayuda o autocuidado por agotamiento o abandono; en enfermedades largas; limitacin cognitiva por el propio proceso, edad, bagaje socio-cultural, idioma... Eleccin inadecuada del momento, tiempo de dedicacin y lugar para la enseanza.

Para conseguir el objetivo planteado las actividades de enfermera pueden encontrarse entre las siguientes: Planificar junto con el paciente y/o cuidador el programa de aprendizaje, estableciendo los objetivos y ajustando tiempos. Priorizar las actividades empezando por la que ms interese, o la ms difcil, o la que ms preocupe... Elegir el mtodo adecuado ajustndose a los recursos disponibles (terico, audiovisual, prctico, de exhibicin...) pudiendo utilizar varios simultneamente. Preparar el material necesario previo al inicio de cada sesin. Proporcionar un ambiente y lugar propicio para el aprendizaje, evitando interrupciones. Describir el procedimiento que va a aprender, realizando una exposicin breve y centrada en el tema principal. Cuando la enseanza sea por exhibicin, colocarse frente al paciente de forma que pueda ver cada uno de los pasos con facilidad. Comprobar, mediante preguntas a lo largo de cada sesin, la comprensin de lo que se le est enseando. Propiciar refuerzos al paciente y/o cuidador elogindole por los conocimientos que ha retenido o comprendido. Interrumpir la enseanza cuando se acuse cansancio o el estado del paciente lo requiera. Adoptar una actitud de flexibilidad, que permita reajustar los objetivos y que respete el ritmo del aprendizaje. Evaluar con el paciente la eficacia del aprendizaje, identificando los cambios que se hayan producido hacia la conducta deseada o la consecucin satisfactoria de los objetivos planteados. Cambiar de mtodo de enseanza si se comprueba la ineficacia del que se esta utilizando. Facilitar los telfonos de instituciones o asociaciones donde puedan compartir sus experiencias. Registrar en el plan de cuidados el nmero y tema de las sesiones.

Registrar en la hoja de observaciones de enfermera el contenido de la sesin, lo aprendido y las incidencias.

2. Pacientes con dolor: segn la base terica que nos han impartido, el dolor debe ser considerados en dos dimensiones: a) el dolor como signo de alarma, o consecuencia de una situacin patolgica de peligro (dolor secundario a isquemia miocrdica, diseccin artica, tromboembolismo pulmonar... b) y el dolor, de forma genrica, como responsable del sufrimiento, sea cual sea su origen. En este tema, cabe exponer cinco ideas generales: 1) El dolor es una experiencia humana universal. De hecho, es el motivo ms frecuente para la demanda de cuidados sanitarios, as como la primera seal de mltiples patologas. 2) El dolor es siempre una experiencia subjetiva. Slo el que la sufre, la puede medir. Los pacientes tienen siempre un dolor real. Se puede definir as el dolor: El dolor es lo que cualquier persona dice que existe siempre que el que lo sufre dice que existe. 3) La ausencia de signos fsicos o comportamentales de dolor, no nos autoriza a concluir la inexistencia de dolor. Cada paciente es un mundo. El fenmeno de adaptacin al dolor puede, adems, hacer desaparecer los signos acompaantes. No siempre el dolor cursa con los mismos sntomas. 4) El dolor puede ser una forma de comunicar experiencias emocionales. No podemos ser meros espectadores ante el dolor de los enfermos. 5) Aunque el control del dolor es multidisciplinar, la sociedad ha reconocido que el papel de la enfermera es la piedra angular en el tratamiento del dolor. El tratamiento y la atencin de este sntoma es imprescindible para detectar patologas, garantizar el confort del paciente y evitar otros problemas derivados. El tratamiento farmacolgico siempre ser pautado por el mdico, pero, a diferencia de la creencia general, existen otros mtodos teraputicos para controlar el dolor sin la necesidad de recurrir a los frmacos. Aqu reno una serie de actividades que podemos llevar a cabo los profesionales de enfermera para controlar el dolor. - Lo primero que debemos hacer es valorar la intensidad, el tipo de dolor (punzante, diferido, etc.) la duracin y la localizacin del dolor, adems de los efectos fisiolgicos (aumento de la frecuencia cardiaca, etc.). Para ello debemos realizar una entrevista eficaz con el paciente, en la que ste describa todos los puntos tratados anteriormente. Para ello podemos usar el cuestionario Mc Gill*, escalas visuales (EVA), entre otras. (VER ANEXO). - Ensear posiciones correctas para evitar el dolor. - Ensear tcnicas de concentracin y distraccin. - Medidas fsicas: entre las ms comunes estn el contacto con las manos como es el caso del masaje y de la movilizacin de las extremidades cuando las articulaciones se encuentran entumecidas y dolorosas. - Aplicacin de calor o fro: es una tcnica antigua para calmar o disminuir el dolor y su utilizacin es universal. Probablemente es ms eficaz para el dolor bien localizado. La aplicacin de calor local produce vaso dilatacin refleja, aumenta la permeabilidad capilar de la regin tratada y mejora sus condiciones metablicas. Los baos calientes, los rayos infrarrojos, las compresas calientes, y las bolsas de agua caliente, entre otras son las ms utilizadas. La aplicacin local de fro produce vasoconstriccin seguida de vasodilatacin. La disminucin inicial de flujo sanguneo se acompaa de un

descenso de la velocidad de conduccin nerviosa y de relajacin muscular, enlentenciendo la conduccin de los impulsos nerviosos al cerebro, y as mismo de los estmulos motores cerebrales a los msculos de la zona dolorosa. Al aplicar fro, llega el momento en que el tejido se hace isqumico, lo cual provoca una vasodilatacin refleja para conservar la viabilidad del tejido y despus una vasoconstriccin para evitar la cada de la temperatura cerebral. La aplicacin de fro se hace a travs de la utilizacin directa de una bolsa sobre la zona por tratar. En general, posturales y contracturas musculares responden bien al calor. Un dolor localizado en la zona tumoral o en zonas inflamatorias responden mejor al fro. El fro presenta a veces ms ventajas y menos efectos secundarios que el calor, aunque hay que ser prudentes en pacientes con patologa vascular. El calor est contraindicado en quemaduras, inflamaciones y hemorragias. Las compresas fras proporcionan un alivio del dolor ms rpido y prolongado que las calientes. Aplicacin de mentol: el mentol aplicado en la zona del dolor o prxima altera la sensibilidad de la piel y produce sensacin de calor y fro por evaporacin proporcionando una estimulacin continua. Su uso durante la noche facilita el descanso y el sueo. Masajes: es uno de los procedimientos ms antiguos para tratar estados dolorosos. Se describe como la manipulacin de los tejidos blandos del cuerpo, ms efectivos cuando son realizados con las manos y se administran con el fin de provocar efectos sobre la circulacin local. El efecto es similar al del calor, aumentando la circulacin sangunea de la zona y acelerando la eliminacin de productos de desecho del metabolismo celular. Por otro lado el contacto fsico con la persona es positivo produce un efecto placentero y los efectos secundarios son mnimos. El sencillo y nico contacto de las manos sobre una zona del cuerpo es muy confortable e induce a distensin corporal. El masaje se debe administrar en aquellas zonas corporales propensas a la contractura corporal. El masaje est contraindicado en problemas de coagulacin, ya que podran aparecer hemorragias o hematomas si no se realiza con la suavidad suficiente. Tambin estn contraindicados cuando existen en sitios donde la piel se encuentra lesionada, en metstasis en huesos largos ya que el riesgo de fractura patolgica es patente. Movimientos activos y pasivos: los ejercicios fsicos basados en principios de flexibilidad, fuerza y actividad general, no deben ser olvidados en el tratamiento conjunto en el manejo del dolor. El deterioro lento, progresivo y acumulativo de la estabilidad de los tejidos blandos, de la fuerza muscular, y de las condiciones circulatorias generales, conducen a un desequilibrio corporal y a una isquemia hstica relativa que terminan produciendo dolor y disminuyendo la capacidad funcional. Es importante ayudar al paciente a mantener una correcta alineacin corporal. Los ejercicios deben ser realizados de manera progresiva y suave, no traumtica e indolora y con una frecuencia variable de acuerdo con lo que el paciente tolere.

3. Pacientes con riesgo de cadas. Para la correcta valoracin de este tipo de pacientes llevamos a cabo la escala Dowton* (ver anexo), que nos ayuda a realizar rpidamente y de forma sistemtica una importante recogida de datos. Segn los datos obtenidos (si

obtenemos ms de 3 puntos hay riesgo de cadas), hay que llevar a cabo una serie de actividades para prevenir cadas, recogidas en el protocolo de la unidad: PREVENCIN PRIMARIA Implicar al paciente/ familia en las pautas a seguir con explicaciones adecuadas y comprensibles. Recomendar al paciente y familiares que antes de levantarse permanezca sentado en la cama. Estimular al paciente para pedir ayuda siempre que lo necesite, ensendole la correcta utilizacin del timbre de llamada. Aconsejar el uso de ropa y calzado adecuado. (zapatillas cerradas con suela antideslizante que se ajusten bien al pie). Asegurar que la altura de la cama est en la posicin baja para facilitar la autonoma del paciente. Evitar suelos irregulares, resbaladizos o mojados. Mantener la iluminacin nocturna en las habitaciones. Asegurar que el timbre de llamada y luz estn al alcance del paciente y que funcionan correctamente. Mantener el orden en la habitacin. Comprobar que la cama y mesilla estn frenadas. Mantener sealizacin adecuada (luces, flechas de direccin, cartelera, etc.) en habitaciones y zonas comunes. Asegurar la presencia de asideros en duchas y baos. Atender la llamada del paciente con la mayor rapidez posible. Los pacientes que hayan sido valorados como de alto riesgo de sufrir una cada, adems de las medidas preventivas de carcter general, se les aplicarn las siguientes medidas preventivas de carcter especfico: Informar al paciente y familia sobre el riesgo alto de cadas que se ha detectado y de las medidas preventivas a seguir, proporcionndoles y explicndoles el dptico de prevencin de cadas del hospital (Anexo). Se registrar que se ha dado la informacin en el plan de cuidados de enfermera en el apartado de enseanza. Valorar la necesidad de barandillas, comprobar que estn colocadas correctamente e instruir a la familia en que no abandonen la habitacin sin subirlas. Valorar la necesidad de sujecin en silln con sbana o cinturn en aquellos pacientes que lo precisen y comprobar peridicamente su correcta posicin. En pacientes que presenta alguno de los factores de riesgo intrnsecos, se le aplicarn las medidas correspondientes que se detallan a continuacin: Actividades dirigidas a paliar los efectos de medicaciones que puedan incrementar el riesgo de cadas: o Si el paciente toma tranquilizantes /sedantes /antidepresivos vigilar su nivel de conciencia antes de realizar movilizaciones. o Si el paciente toma diurticos proporcionar ayuda para acudir al bao y recomendar que utilice la cua/botella sobre todo por la noche. o Si el paciente toma hipotensores controlar que se levante lentamente de la cama. Actividades dirigidas a pacientes con dficit sensoriales:

o Comprobar que el paciente se ha colocado sus gafas, audfono, etc., que funcionan correctamente y que estn limpios. o Si el paciente tiene un defecto auditivo, hablarle despacio y claramente, manteniendo el contacto visual. Actividades dirigidas a pacientes con alteracin del estado mental: o Colocar al paciente en una habitacin cercana al control de enfermera, si fuera posible. o Intensificar la vigilancia del paciente por parte del personal de enfermera o cuidador y/o familia. o Favorecer la reorientacin del paciente, informndole exhaustivamente sobre su entorno. o Valorar la comprensin por parte del paciente de las rdenes sencillas. o Si se utilizan restricciones mecnicas protectoras. Actividades dirigidas a Pacientes con limitacin en la movilidad/deambulacin: o Informar sobre la forma adecuada de levantarse y moverse ayudando al paciente en aquellas actividades que lo necesite (levantarse, deambular etc). o Proporcionar el material de apoyo que necesite el paciente (bastones , andadores, muletas, etc). o Instruir a los familiares para que colaboren en la movilizacin del paciente de forma segura. Actividades dirigidas a pacientes con incontinencia: o Facilitar al paciente, la evacuacin urinaria cada 2 3 horas. PREVENCIN SECUNDARIA. Medidas a adoptar despus de producirse la cada: Valoracin y atencin inmediata al paciente, comunicando el incidente al medico. Vigilancia exhaustiva del paciente tras la cada para detectar posibles complicaciones. Cumplimentar correctamente la ficha de registro de incidencia de cadas y entregar al jefe de Unidad de Enfermera para su tramitacin posterior. Reevaluar el riesgo de cadas del paciente con la escala de valoracin de Downton. Registrar detalladamente la cada en las observaciones de enfermera. Analizar la cada con el equipo de trabajo para detectar reas de mejora y prevenir otras cadas. PREVENCIN TERCIARIA. Medidas para minimizar el sndrome poscada (se produce cuando el paciente no ha superado el miedo y la inseguridad tras una cada): Despus de la cada, si no existe contraindicacin, es importante estimular al paciente a reanudar la deambulacin lo antes posible. Si el paciente no ha superado el miedo y la inseguridad, especificarlo en el informe de enfermera al alta.

4. Pacientes con riesgo de UPP. En a unidad, al igual que para el riesgo de cadas, disponemos de una escala para valorar el riesgo de lceras por presin: la escala

NORTON (anexo). Si la puntuacin obtenida indica un riesgo de lceras, deberemos llevar a cabo las siguientes actividades para su prevencin: A. Cuidados de la piel - Higiene diaria (y siempre que se precise), de la piel con agua tibia, jabn neutro para la piel y aclarado. - Secado meticuloso y sin friccin, haciendo especial hincapi en las zonas de pliegues. - Hidratacin de la piel procurando su completa absorcin con sustancias como: glicerina, lanolina, aceites minerales para reponer los aceites naturales de la piel y fomentar la efectividad cutnea como barrera humectante. - No usar alcoholes ni colonias. - Observar la integridad de la piel (especialmente en las prominencias seas) durante cada sesin de higiene o cambio postural, protegindolas en caso necesario. - No realizar masajes sobre prominencias seas o zonas enrojecidas. - Aplicar cidos grasos hiperoxigenados sobre aquellas zonas con enrojecimiento cutneo o zonas frgiles mediante suave masaje con la yema de los dedos. - Si el paciente presenta incontinencia se extremar cuidado de la piel perineal a) Piel intacta e incontinencia urinaria de leve a grave. Limpie diariamente el perineo y siempre que haga un cambio de paal hmedo, o despus de cualquier episodio importante de fuga de orina. Utilice toalla desechable y evite restregar enrgicamente. Aplique una barrera humectante (crema o pomada). b) Incontinencia fecal. Limpie el perineo diariamente y despus de cada episodio de incontinencia, utilizando el mtodo descrito ms arriba. Aplique de forma rutinaria una barrera humectante con crema o pomada. c) Incontinencia urinaria y fecal. Siga las normas especficas para la incontinencia fecal. Si el paciente presenta una erosin cutnea extensa con exudado, utilice una pasta de barrera que absorba el drenaje y proteja la piel de agentes irritantes. (Si emplea una pasta de xido de cinc, utilice aceite mineral para retirar la pasta, de forma que no se lesione la piel por el restregado). Se plantear: - Uso de paales absorbentes. - Se proteger la piel con apsitos (poliuretanos, hidrocoloides, hidropolimricos) en caso de permanecer el paciente en alto riesgo. B . Movilizacines Cambios posturales: Se realizarn cada 2-4 horas en funcin del riesgo de padecer lceras por presin. Seguirn un orden rotatorio. En perodos de sedestacin, movilizar cada hora. Si puede hacerlo de forma autnoma, instruirlo para que lo haga cada 15 minutos.

No arrastrar al paciente. Mantener la alineacin corporal, distribucin de peso, equilibrio y estabilidad. Evitar el contacto directo de prominencias seas entre s Evitar colocar al paciente sobre el trocante femoral directamente. Si es necesario elevar la cabeza de la cama, hacerlo durante un perodo de tiempo mnimo y si es posible no pasar de 30, ya que se ha demostrado una relacin directa entre mayor ngulo de la cama y mayor frecuencia de aparicin de UPP. No usar flotadores ni rosquillas en sacro, ni occipital. Mantener la cama limpia, seca y sin arrugas. Vigilar sondas, mascarillas y gafas nasales, drenajes, vas centrales y vendajes evitando la presin constante en una zona, con el riesgo de producir UPP yatrognicas. Usar dispositivos que amortigen las zonas de presin: colchones, cojines, almohadas, protecciones locales, con especial atencin en talones y rodillas. Preparar un plan de rehabilitacin que mejore la actividad y movilidad del paciente. Se considera necesario utilizar un colchn reductor de presin en aquellos casos de alto riesgo y si fuera posible se hara extensivo su uso a los casos de riesgo moderado.

Medios Complementarios Van a reducir considerablemente la presin, y nos van a servir para prevencin de las UPP pero por s solos no son suficientes y no son sustitutos de las movilizaciones a) dispositivos de apoyo b) proteccin de talones c) movilizaciones pasivas y/o activas Dispositivos de apoyo: a) Colchn antiescaras ,colchn hinchable alternante - colchn de aire, de agua - colchn de latex,colchn de espuma b) Almohadas o cojines, soporte textil antidecbito Proteccin de talones: - Comprobar el estado de la piel, espacios interdigitales, tobillos, uas. - Higiene: lavado-secado-hidratacin con vaselina y/o apsitos preventivos. - Utilizaremos materiales naturales (algodn y venda de hilo) porque van a facilitar la transpiracin cutnea. No utilizar vendas compresivas. El vendaje debe ser circular, no compresivo. Vigilancia y reemplazamiento ante cualquier signo de humedad o suciedad. Se efectuar cuanto antes posible y a todos los pacientes ingresados que permanecen en alto riesgo segn la escala de valoracin. - Respeto anatmico, procurando evitar pie equino. - Revisar cada 48-72 horas, dependiendo si existe o no lcera. Colocacin de U si tiene lcera, en cuyo caso se revisar cada 48 h, incluso cada 24 h si el tratamiento lo requiere como es el caso de lceras en grado III y P si es de prevencin, revisndolo cada 72 h, seguida de la fecha en la que se hace la proteccin.

Movilizaciones Pasivas y/o Activas Aumentan el tono vascular cutneo y vascular. Se realizarn cuando el paciente est en decbito supino, movilizando hombros, codos, y muecas, caderas, rodillas y tobillos. Se aprovechar la hora del bao para realizarlos e hidratar la piel, y una vez por turno. C. Nutricin La alteracin de nutricin por defecto o exceso influir en la aparicin de UPP, su conocimiento nos ayudar a promover hbitos dietticos. Actuaciones: Anotar comidas que toma para realizar control diettico. Control de peso peridico. Realizar actividad diaria y programa de ejercicios, de acuerdo a sus posibilidades. Establecer dieta que cubra aporte protico/hdrico adecuado a sus necesidades respetando preferencias alimentarias. Si es preciso incluir suplementos ricos en protenas y caloras. Ofrecer frecuentes comidas con poca cantidad. Suplementos multivitamnicos que contengan vitaminas del grupo A, C y E. Deben darse alimentos que mantengan las heces en una consistencia normal o ligeramente firme para evitar defecacin involuntaria. Evitar alimentos que formen gas o que causen diarrea. RELACIN, VALORACIN CON MEDIDAS DE PREVENCIN Indice Norton de 5 a 11, muy alto riesgo. Aumento de frecuencia de cambios posturales, intercalando movilizaciones pasivas y activas entre cada cambio postural. Proteccin de talones. Empleo de reductores de presin en cama o silla. Cuidados dirigidos a la piel, nutricin y friccin. Indice Norton de 12 a 14, riesgo moderado. Cambios posturales frecuentes. Proteccin de talones. Dispositivos de espuma para los decbitos laterales. Cuidados dirigidos a la piel, nutricin y friccin . Indice Norton > 14, riesgo. mnimo/no riesgo. Cambios posturales a demanda sin ser de duracin superior a 4 horas Proteccin de talones Cuidados dirigidos a la piel, nutricin.

Tendremos especial cuidado en aquellos pacientes que permanezcan sentados por el riesgo aadido en cuanto a la fuerza de cizalla o fuerza tangencial. COMUNICACIN CON EL PACIENTE. Como he comentado en varias ocasiones, la comunicacin con el paciente es fundamental, ya que a travs de la relacin teraputica se consiguen datos muy importantes para el tratamiento de la enfermedad y para mejorar sus cuidados. Pero en mi caso, uno de los problemas con los que he tenido que enfrentarme a diario ha sido la mejora de mis habilidades de comunicacin, puesto que me he encontrado muy perdida a la hora de encauzar una relacin teraputica: qu debo decir y qu no?, qu informacin puedo dar?, cmo le digo a un paciente que debe mejorar su autocuidado, que algo lo esta haciendo incorrectamente?, etc. Segu los consejos del protocolo de la unidad, que expongo a continuacin, y me fij en la forma de hacerlo de mis tutoras:
Hacer uso de las normas bsicas de cortesa: llamar antes de entrar... Presentarse al paciente y a la familia, informndoles del nombre y categora profesional. Dirigirse al paciente por su nombre y de usted. Preguntarle cmo prefiere que se le llame. Proporcionar las herramientas necesarias para evitar las barreras fsicas: audfono, pizarra, prtesis dental... Proporcionar al paciente un trato respetuoso. Evitar expresiones excesivas de familiaridad: abuelo, cario... Mantener el tono de voz tranquilo y un volumen adecuado al estado del paciente. Utilizar un lenguaje claro, asequible y adaptado a su nivel educativo. Mantener una actitud emptica, comprendiendo su situacin de malestar. Prestar atencin al lenguaje no verbal y cuidar el nuestro: gestos, manos... Mantener una postura de escucha activa, que transmita inters: frente al paciente, hacia delante y los brazos sueltos. Demostrar cercana y disponibilidad sin crear falsas expectativas. Ser pacientes, no manifestar prisa. Conceder el tiempo necesario al paciente para expresar su comprensin, dudas o desacuerdos. No interrumpirle, esperar y respetar los silencios. Asegurar el derecho de confidencialidad, privacidad e intimidad del paciente.

 Implicar a la familia en los cuidados del paciente, teniendo en cuenta sus hbitos.

Experiencias del PRACTICUM, principales conclusiones Una de las posibilidades que nos brinda este prcticum es la de poder asumir nuestras propias posibilidades de responsabilidad. Con esto quiero decir que somos capaces de observar las consecuencias de una buena o mala administracin de cuidados, mientras somos observadas por las tutoras. Podemos cometer los errores para poder aprender de ellos y corregirlos para un futuro. Nos da la posibilidad de desenvolvernos con los pacientes, mejorar nuestras habilidades comunicativas e investigar en la relacin teraputica. Claro est, he podido poner en prctica y ver tcnicas estudiadas solo en la teora. Gracias a esto ahora puedo poner insulinas con total seguridad en m misma, o reconocer los signos y sntomas de una flebitis sin dudarlo, etc.