CRISTHIAN GORDILLO M.

R1 POSTGRADO DE ANESTESIOLOGIA

ANESTESIA INHALATORIA La anestesia inhalatoria es la tcnica que utiliza como agente principal para el mantenimiento de la anestesia un gas anestsico, que puede incluso ser utilizado como agente inductor. Las propiedades farmacocinticas de los anestsicos inhalatorios, caracterizadas por una captacin y eliminacin rpidas, permiten un control fcil del plano anestsico. La introduccin de nuevos anestsicos halogenados con propiedades fsicas de baja solubilidad han impulsado su utilizacin y el desarrollo de las tcnicas de bajo flujo. La evolucin de la anestesia inhalatoria ha estado marcada por la bsqueda de frmacos de accin rpida, corta duracin y ausencia de toxicidad, en particular el Sevoflurano, el Desflurano y mas recientemente el Xenn, lo que ha permitido un mejor control del estado hipntico, y rpido despertar durante y despus de un procedimiento quirrgico Ventajas

Su administracin y excrecin se realiza a travs de los pulmones, lo que permite regular la concentracin del agente en el gas inspirado y por lo tanto su accin de forma continua. Son los nicos agentes de los que podemos monitorizar de forma continua su concentracin en el gas inspirado/espirado, lo que equivale a la cantidad de frmaco que el paciente recibe en todo momento. Se precisan menores dosis de otros frmacos, relajantes musculares y/o opiceos para conseguir el mismo efecto. Desventajas

Algunos de ellos tienen efectos deletreos graves sobre distintos rganos debido a su biodegradacin por nuestro organismo, ej. Hepatoto-nefrotoxicidad. Pueden desencadenar la hipertrmia maligna Mayor incidencia de nauseas y vmitos postoperatorio Caractersticas del frmaco inhalatorio ideal - Un olor agradable y efecto no irritante que permita una induccin inhalatoria suave y placentera

- Un bajo coeficiente de particin sangre/gas que permita una rpida induccin y despertar de la anestesia, as como un ajuste rpido de la profundidad de la misma - Sus efectos cardiopulmonares tienen que ser mnimos y predecibles - Que su concentracin de accin sea la adecuada para un uso efectivo en altas concentraciones de oxgeno - Ausencia de toxicidad sistmica y metabolismo - Sus efectos centrales neurolgicos sern reversibles y con ausencia de actividad excitatoria - Estable a la luz, no inflamable y no explosivo - Estable en cal sodada y no corrosivo - Deber tener un precio razonable

FARMACOCINTICA DE LOS ANESTSICOS INHALATORIOS La farmacocintica de los anestsicos inhalatorios describe

La Absorcin : La transferencia desde el sistema de administracin hasta el alveolo y desde aqu a los capilares pulmonares La Distribucin en el organismo El Metabolismo La Eliminacin : Principalmente por va pulmonar.

El agente anestsico debe alcanzar el cerebro para producir su efecto. Para llegar hasta el cerebro debe existir una diferencia de concentracin entre el vaporizador y el tejido cerebral. El anestsico tambin llega, en mayor o menor cantidad, a todos los dems rganos. La cintica del anestsico depende de los efectos por separado e interrelacionados de diferentes factores:

1 - La concentracin inspirada del anestsico (FI) A - La concentracin del vaporizador B - El circuito anestsico 2 - La concentracin alveolar (FA) A - La ventilacin alveolar B - El efecto segundo gas

El anestesilogo puede controlar dos de estos factores: la concentracin inspirada y la concentracin alveolar. La solubilidad del anestsico es la propiedad fsica que determina la rapidez de captacin y eliminacin de los tejidos. La relacin ventilacin-perfusin, el gasto cardaco y la perfusin tisular determinan la rapidez de distribucin del anestsico a los diversos rganos. En una situacin estable la concentracin alveolar tiene una relacin muy estrecha con la concentracin a nivel cerebral. Concentracin Alveolar Mnima (CAM)

Es la concentracin de un anestsico inhalatorio que previene el movimiento muscular esqueltico en respuesta a un estmulo doloroso (incisin de la piel) en el 50% de los pacientes. Esta concentracin alveolar (end-tidal) refleja la concentracin a nivel cerebral, cada anestsico inhalatorio tiene un valor especfico de CAM que depende de su potencia. La monitorizacin de los gases inhalatorios permite conocer la concentracin alveolar de forma continua a partir del valor de la concentracin al final de la espiracin (end-tidal). Solubilidad y Coeficiente de Particin Esta es la principal propiedad fsica de cada anestsico inhalatorio que determina sus propiedades farmacocinticas. La solubilidad es la afinidad relativa de una anestsico entre dos fases, es decir la relacin de la concentracin del anestsico entre estas dos fases una vez se ha igualado la presin. De acuerdo a las leyes de los gases la presin parcial de un gas es : Presin parcial = k x nmero de molculas x temperatura Volumen Donde k es una constante que es igual para todos los gases. La presin parcial aumenta con el nmero de molculas presentes y con la temperatura del compartimento (siempre constante en condiciones corporales), y disminuye con el volumen. Cuando un gas se reparte entre dos fases, por ejemplo gas y lquido, ste se distribuye entre ambas fases, dependiendo de su solubilidad, hasta que la presin parcial del gas entre ambas fases se equilibra. El coeficiente de particin expresa la relacin de la concentracin del gas entre dos fases separadas por una membrana que permite la libre circulacin de molculas del gas una vez se alcanza un equilibrio de la presin Desde la perspectiva de la farmacocintica de los inhalatorios hay que considerar el coeficiente de particin sangre-gas que determina la rapidez con que el anestsico se distribuye en el organismo y el coeficiente de particin con los distintos rganos (cerebro, corazn, msculo, grasa) que determina la afinidad del anestsico a cada rgano y por tanto la capacidad de acumulacin en cada uno de ellos. Un coeficiente de particin bajo indica una baja solubilidad y por tanto una mayor rapidez de saturacin del anestsico en aquella fase u rgano.

Las siguientes grficas muestran los coeficientes de particin de los halogenados ms usados en la clnica, Desflurano (amarillo); Sevoflurano (verde); Isoflurano (tomate)

DISTRIBUCIN DEL ANESTSICO EN LAS PRIMERAS FASES DE LA ANESTESIA 1- En el compartimento de gas slo se representa la concentracin inspirada del anestsico que vendr determinada por la concentracin prefijada del vaporizador y el efecto de reinhalacin cuando se trabaja con un circuito circular que influir, segn el flujo de gas fresco, en la concentracin inspirada del anestsico. 2- En el compartimento gas-lquido se representa la concentracin del anestsico entre los alveolos y los capilares pulmonares. El reparto de concentraciones entre ambas fases depender de la ventilacin alveolar que vehicular el anestsico hasta los alveolos y de la solubilidad del anestsico en la sangre y en definitiva de su coeficiente de particin sangre-gas. Al comienzo de la anestesia como el compartimento sanguneo estar todava muy depleccionado (diferencia alveolo-sangre venosa grande) habr una gran captacin del anestsico desde el alveolo hasta la sangre.

3- Una vez en la sangre, el anestsico se repartir en funcin del gasto cardaco y de la perfusin de los tejidos. Se distinguen tres grupos de tejidos que varan en su nivel de perfusin y en el volumen que representan: A - Tejidos muy perfundidos (cerebro, corazn y rin) que representan un bajo volumen (7%) pero que reciben un 75% del gasto cardaco. B - El grupo muscular que supone una gran masa (55%) pero con una baja perfusin (20%). C - El grupo de la grasa que supone una masa considerable (38%) pero con una muy baja perfusin (5%). 4- En esta fase inicial de la anestesia, el anestsico llega ms rpidamente al grupo de tejidos muy perfundidos, especialmente el cerebro. La solubilidad del anestsico ser decisiva para que estos tejidos se saturen con ms rapidez y por tanto de lograr el efecto anestsico. En estas primeras fases la captacin por parte de todos los tejidos es muy alta, por lo que es necesario una gran cantidad de anestsico para saturarlos. Como consecuencia la presin parcial del anestsico en la sangre venosa es muy baja y por tanto el gradiente de presin entre el alveolo y los capilares pulmonares es muy grande. Por esto, en estas primeras fases la diferencia entre la presin inspirada y la alveolar del anestsico es muy grande. La relacin PA/PI del anestsico se igualar ms rpidamente dependiendo de la solubilidad del anestsico y del tiempo transcurrido desde el inicio de su administracin. DISTRIBUCIN DEL ANESTSICO DESPUS DE UNA EXPOSICIN PROLONGADA Despus de una exposicin prolongada los tejidos se saturan progresivamente en funcin de su masa, su perfusin y la solubilidad anestsica. Los rganos mejor perfundidos como el cerebro, corazn y rin que tienen una masa reducida y a su vez tienen un coeficiente de solubilidad de los anestsicos muy bajo, se saturan en unos minutos. La masa muscular, que presenta una mayor solubilidad, tarda horas en saturarse y finalmente la grasa puede tardar das. Debe considerarse que el proceso de eliminacin es inverso y por tanto la eliminacin ser ms lenta en funcin de la duracin de la anestesia

BIBLIOGRAFIA.

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