ANESTETICI PARENTERALI

Gli anestetici per via intravenosa sono composti idrofobici, eterociclici e aromatici. Sono
principalmente: barbiturici (tra cui tiopentale, tiamilale, metoesitale), propofol e fosfopropofol (più
utilizzati tra gli anestetici parenterali per procedure hirurgiche rapide), ketamina e etomidato
(utilizzati in situazioni particolari).
BARBITURICI
Di questa classe di farmaci, il tiopentale è sicuramente il più utilizzato, in quanto induce una perdita
di coscienza in un tempo molto breve (10-20 s). Questo fenomeno è dovuto al rapido
raggiungimento dell’encefalo, organo altamente perfuso. L’estinzione dell’effetto dopo bolo
dipenderà dalla redistribuzione nel farmaco nei tessuti meno irrorati, come quello muscolare o
adiposo.
• Meccanismo d’azione: i barbiturici interagiscono a livello di un sito presente all’interno dei canali
ionici per il cloro sui recettori GABAa, determinando, anche in assenza di GABA, un aumento
della conduttanza al cloro, con conseguente iperpolarizzazione e depressione del sistema nervoso
centrale.

Nella diapositiva a sinistra osserviamo la

distribuzione del tiopentale: il farmaco, in quanto
somministrato per via ev, al tempo t=0 è presente
nel torrente ematico, raggiunge poi velocemente il
cervello (t=1 min), organo altamente perfuso. Con
l’avanzare del tempo si redistribuisce nei tessuti
meno perfusi, come il tessuto adiposo e muscolare.

TIOPENTALE:
• Determina una perdita di coscienza in 10-20 secondi, che raggiunge il massimo in 40 secondi
risveglio in 20 30 minuti
• Non analgesico
• Determina depressione respiratoria, ipotensione e effetto inotropo negativo.
• Causa depressione generalizzata del SNC, riduce il metabolismo cerebrale e la pressione
endocranica (a differenza degli anestetici alogenati)
• Determina il rilascio di istamina.
• È metabolizzato a livello epatico ed eliminato per via renale
• Uso clinico: induzione dell’anestesia, sostituito dal propofol.
• Non utilizzato per il mantenimento a causa dell’emivita contesto-dipendente, cioè un emivita che
varia in funzione della durata dell’infusione.

 Osservando il grafico a sinistra

noteremo che all’aumentare della
durata di infusione, le emivite di
ketamina, propofol ed etomidato. Per
midazolam e tiopentale l’emivita
aumenta all’aumentare della durata
dell’infusione, perché il barbiturico
dopo aver raggiunto il cervello, si
redistribuisce nel tessuto adiposo e
muscolare, i quali rilasceranno
lentamente nella circolazione sistemica
il farmaco, dunque l’effetto può
perdurare per giorni. Dunque un
anestetico che viene utilizzato per
l’induzione avrà un emivita breve,
dunque questa variazione dell’emivita
contesto-dipendente non avverrà, il
prolungamento dell’effetto è invece
sfruttato dai farmaci utilizzati nel mantenimento.
Il propofol e il fosfopropofol non presentano, come si evince dal grafico, una variazione dell’emivita
contesto-dipendente, proprio per questo hanno sostituito il tiopentale nell’induzione dell’anestesia.

PROPOFOL/FOSFOPROPOFOL
• È l’anestetico per via parenterale più utilizzato per induzione, mantenimento e nel reparto di
terapia intensiva per la sedazione
• Olio a temperatura ambiente, è formulato in combinazione (1%) a glicerolo, olio di soia e lecitina
• Produce dolore nel sito di iniezione e iperlipidemia, proprio per questo è stato formulato il
fosfopropofol, un pro farmaco idrosolubile convertito a propofol dalle fosfatasi endoteliali
• È un potente ipnotico senza proprietà analgesiche
• Riduce la pressione arteriosa, il volume corrente e la frequenza respiratoria
• Effetto antiemetico
• Tempo di induzione molto breve, raggiungimento dell’effetto massimo in 1 min e la durata di una
singola dose è di 2-8 min (aumentando la dose aumenta anche la durata)
• Adatta sia l’induzione che al mantenimento per l’elevata clearance e la breve emivita, la lenta
diffusione nei tessuti periferici.
• Presenta un metabolismo epatico, eliminazione renale

•Meccanismo d’azione: A livello del recettore

GABAa, provoca un aumento della conduttanza
al Cl, con conseguente iperpolarizzazione e
depressione del SNC

 Propietà del PROPOFOL:

SNC
- Ipnotico
- Induce uno stato di benessere generale
- Riduce la pressione endocranica
- Riduce la velocità del metabolismo cerebrale
Respiratorio
- Determina depressione respiratoria
- Non induce broncospasmo
- Adatto ai pazienti asmatici
Cardiovascolare
- Determina ipotensione da vasodilatazione e depressione miocardica
- Riduce l’afflusso di sangue al miocardio e consumo di O2
Altro
- Antiemetico
- Può indurre la propofol infusion syndrome (PRIS) per infusioni superiori a 48h, caratterizzata da
rabdomiolisi, iperlipidemia, acidosi metabolica e ingrossamento del fegato
Propietà del FOSFOPROPOFOL:
• Introdotto dall’FDA nel 2008
• Profarmaco del propofol
• Più solubile (non necessita di essere emozionato con soia, glicerolo e lecitina)
• Non induce dolore nel sito di iniezione
• Idrolizzato a propofol dalle fosfatasi endoteliali
• Induzione e risveglio sono più lunghi
• Può generare parestesie

 KETAMINA
• Derivato della fenciclidina (nato come anestetico veterinario, poi utilizzato come farmaco d’abuso
sotto il nome di “polvere d’angelo”).
• Meccanismo d’azione:
1. Antagonista non competitivo del recettore NMDA del glutammato, in particolare si lega al sito di
legame per il magnesio.
2. Stimola il rilascio di serotonina e noradrenalina
3. Agonista parziale dei recettori oppioidi (riduce la tolleranza)
• Induce anestesia in 30 s
• Somministrabile per via orale endovenosa, intramuscolare e rettale
• Produce un’anestesia dissociativa, un particolare stato ipnotico caratterizzata da una profonda
analgesia (assenza di dolore) e amnesia (al risveglio il paziente non ricorda l’intervento), occhi
aperti, nistagmo (movimento involontario dei bulbi oculari), respirazione spontanea, movimento
degli arti, lacrimazione e aumento del tono muscolare, stimolazione del SNS e nessuna
ipotensione, psicosi al risveglio, nessun dolore al sito di iniezione
• Metabolismo epatico, eliminazione epatica e biliare
• Reazioni avverse:
Sistema nervoso centrale
- Aumenta il flusso ematico cerebrale, la pressione endocranica e metabolismo cerebrale, dunque
non è adatto in neurochirurgia
- Determina delirio al risveglio, con allucinazioni, sogni vividi, paura e confusione. Questo effetto è
meno marcato nel bambino, quindi viene spesso utilizzato per l’anestesia pediatrica
Cardiovascolare
- Aumento della pressione arteriosa, frequenza e gittata cardiaca (dovuta al rilascio di
noradrenalina, che, stimolando il recettore β1, determina il rilascio di renina, la quale a sua
volta determina la produzione di angiotensina, con conseguente vasocostrizione)
Respiratorio
- Riduzione modesta dell’attività respiratoria, riflessi mantenuti
- Broncodilatazione (dovuta alla stimolazione dei recettori β2 da parte della noradrenalina)
NB: gli effetti sul sistema cardiovascolare e respiratorio sono dovuti all’attività simpatico-mimetica
diretta
• Uso: utilizzato nei pazienti a rischio di ipotensione (in quanto stimola il sistema cardiovascolare),
broncospasmo (in quanto determina broncodilatazione) e nei pazienti pediatrici (in quanto la
psicosi da emersione risulta essere ridotta nei bambini)
• Proprietà: attualmente è anche utilizzata come farmaco d’abuso, presente sul mercato in numerosi
nomi (vitamin k, special k, super k, kit kat)
ESPERIENZE SOGGETTIVE RIPORTATE DA CONSUMATORI DI KETAMINA:
- Sensazione di leggerezza e/o visioni di immagini colorate
- Completa perdita del senso del tempo distorsioni bizzarre della forma o delle dimensioni del
corpo
- Percezione alterata della materia corporea (ad esempio sentirsi di gomma, plastica o legno)
Sensazioni di galleggiamento o di sospensione senza peso nello spazio
- Sensazioni di allontanamento dal corpo
- Intuizioni improvvise sui misteri dell’esistenza o sull’intima natura di se stessi
- Esperienze di essere un tutt’uno con l’universo
- Visioni di esseri spirituali o soprannaturali
- Esperienza prossima alla morte, sensazione che la mente uscisse dal corpo
- Difficoltà di tradurre il pensiero in parole
- Percezione alterata del proprio corpo (caldo/freddo, asciutto bagnato)

 Nel grafico a sinistra osserviamo le

curve che corrispondono alle
alterazioni comportamentali dei
pazienti schizofrenici (in rosa) e
volontari sani che hanno utilizzato la
ketamina (in viola). Osserviamo che
le due curve sono quasi
sovrapponibili, in particolare a
livello della povertà del linguaggio,
tangenzialità del pensiero,
incoerenza, illogicità.

• Meccanismo alla base dell’azione antidepressiva: La ketamina blocca i recettori NMDA a livello
degli interneuroni GABAergici (situati soprattutto a livello dell’ippocampo). Ciò determina una
riduzione della trasmissione GABAergica, e dunque una disinibizione dei neuroni
glutammatergici, che rilasceranno più glutammato. Il glutammato andrà a stimolare il rilascio da
parte dei recettori AMPA, di BDNF, una neurotrofina che potenzia, mediante la stimolazione del

 recettore per il BDNF, l’attivazione dei recettori TrkB, attivazione delle mTOR chinasi, e
potenziamento della sintesi di proteine stimolanti la sinaptogenesi (collegamenti neuronali, il cui
ripristino è responsabile del rapido effetto antidepressivo)
• Indicazioni: La ketamina ha un uso limitato, utilizzato per
1. la sedo-analgesia procedurale (in procedure brevi e dolorose, come quelle in ambito
ortopedico).
2. nell’induzione dell’anestesia in pazienti instabili o a rischio di instabilità (politraumatizzato,
ipovolemico/emorragico, respiratorio ecc)
3. in ambito pediatrico e veterinario
ETOMIDATO
• Ipnotico non barbiturico ad azione ultra breve
• Non analgesico
• Caratterizzato da una stabilità dei parametri cardiovascolari
• Presenta minimi effetti sul sistema respiratorio
• Dolore nel sito di iniezione, talvolta singhiozzo
• Produce nausea e vomito post operatorio
• Induce movimenti mioclonici, può attivare foci epilettogeni
• Effetti endocrini ne limitano l’uso: riduce il livello di cortisolo plasmatico (riduce la conversione
del colesterolo in cortisolo e la risposta adrenocorticotropa allo stress)
• Riduce la pressione intracranica e il metabolismo cerebrale, dunque è ancora utilizzato in
neurochirurgia
• Il metossicarbonil-etomidato, un derivato dell’etomidato, non induce soppressione
adrenocorticotropa
• Meccanismo d’azione: Agisce sul recettore GABAa, potenziando la conduttanza al cloro, con
conseguente iperpolarizzazione e depressione del SNC
• Uso: ha un uso limitato all’induzione dell’anestesia in pazienti a rischio ipotensione, dovuta a
patologie cardiache, malattie neurologiche, infezioni, emorragie, all’utilizzo di antidepressivi e
antidolorifici.
BENZODIAZEPINE
• Sono utilizzate come adiuvanti dell’anestesia, più nella medicazione pre-anestetica che per la vera
e propria anestesia
• Sono caratterizzati da molteplici indicazioni: antiepilettici, ansiolitici, sedativi, ipnoinducenti,
miorilassanti ad azione centrale.
• Il midazolam, dotato di breve emivita, è il più utilizzato; lorazepam e diazepam hanno invece
emivita più lunga
• Utilizzate per via orale o intramuscolare, soprattutto il midazolam, per la medicazione
preanestetica e endovenosa per la sedazione. L’uso come induttore dell’anestesia è raro, in quanto
il midazolam presenta un’emivita contesto-dipendente (l’emivita aumenta all’aumentare della
durata di infusione)
• Si usano da soli in procedure che non richiedono analgesia come endoscopia, cateterizzazioni,
procedure radiodiagnostiche (TAC e risonanza magnetica), oppure vengono utilizzate per sedare
un paziente prima di un’intervento chirurgico che può generare ansia.

•Meccanismo d’azione: le benzodiazepine si legano ad

un sito allosterico (diverso da quello legato dal GABA)
sul recettore GABAa e potenziano la conduttanza al Cl,
soltanto quando il recettore lega il GABA (meccanismo
GABA-dipendente), a differenza dei barbiturici che
agiscono indipendentemente dalla presenza del GABA.
Il sito di legame per le benzodiazepine si trova tra la
subunità α e la subunità γ, a differenza del sito di

 legame per il GABA che si trova tra la subunità α e β.

• Indicazioni:
1. Terapia dei disturbi d’ansia, effetto acuto
2. Terapia dell’insonnia (ipnoinducenti)
3. Anticonvulsivanti, in particolare il diazepam è utilizzato nello stato di male epilettico
Premedicazione in anestesia
4. Sedazione per l’esecuzione di manovre terapeutiche e/o diagnostiche: endoscopie, TAC,
risonanza magnetica
5. Induzione (raro), no mantenimento perché a dosi anestetizzanti possono causare amnesie e
sedazione prolungata (emivita contesto-dipendente)

6. Controllo dell’astinenza da alcool

7. Rilasciamento della muscolatura striata nella spasticità di origine centrale
NB: NON sono antidepressivi, ma vengono utilizzati nei pazienti depressi che accusano
ansia,soprattutto quella acuta (es. attacco di panico)

Le benzodiazepine hanno sostituito i barbiturici come

ipnoinducenti e ansiolitici, in quanto presentano un
miglior profilo di sicurezza, dato dal meccanismo
GABA- dipendente: hanno pertanto effetto
autolimitante. L’iperpolarizzazione del neurone blocca
infatti il rilascio di GABA, dunque anche a dosi
crescenti di benzodiazepine, non si verifica un
incremento dell’effetto (depressione del centro del
respiro e del controllo cardiovascolare, coma e morte)
ma si osserverà un plateau nella curva dose-effetto. La
sostituzione dei barbiturici con le benzodiazepine
permette di sottrarre un pericoloso strumento nelle
mani di pazienti ansiosi, che molto spesso sono
depressi e tentano il suicidio.

Proprietà Del Midazolam:

• Effetto massimo in 2 minuti, durata dell’effetto 30 minuti
• Sistema nervoso centrale
• Riduce il metabolismo cerebrale e il flusso ematico cerebrale

 • Cardiovascolare
• Determina una debole riduzione della pressione arteriosa per diminuzione delle resistenze
vascolari
• Respiratorio
• Causa depressione respiratoria
• Se normalmente all’aumento della concentrazione dellla CO2, aumenta l’attività respiratoria,
questa risposta viene ridotta dal midazolam (per infusioni prolungate)
PERCHÉ’ SI UTILIZZA IL MIDAZOLAM?
Nonostante il meccanismo d’azione sia lo stesso per tutte le benzodiazepine, e tutte inducano un
effetto sedativo, la necessità nell’anestesia di avere un effetto breve fa preferire questa
benzodiazepina, a differenza di altre molecole come il diazepam, il cui metabolismo produce il
desmetil-diazepam, un metabolita attivo e a lunga emivita. Il metabolismo del midazolam produce
invece un metabolita idrossilato, che viene prontamente trasformato in un glucuronide, privo di
attività biologica.

FLUMAZENIL
• Antagonista competitivo sul sito di legame delle BDZ a livello del recettore GABAa
• Uso: utile per bloccare l’effetto sedativo delle BDZ oppure in caso di intossicazione acuta per
sovradosaggio di BDZ.
La dose richiesta per annullare ciascuna benzodiazepina dipende dalla benzodiazepina residua e
dalla particolare benzodiazepina. Per le benzodiazepine più potenti sono richieste dosi più alte
• Il grado di annullamento dovrebbe essere titolato ripetendo somministrazioni di 0,2 mg ogni 1-2
minuti finché si raggiunge lo stato di coscienza

 • Effetti collaterali: nausea e vomito, agitazione psicomotoria, convulsioni, ipotensione ed aritmia,

attacchi di panico

DEXMEDETOMIDINA
• Agonista selettivo del recettore α2 adrenergico, un recettore presinaptico che inibisce il rilascio di
noradrenalina (autorecettore). Quest’ultima controlla, mediante la stimolazione del recettore α1
situato a livello del locus ceruleus nel SNC, lo stato di veglia, dunque l’inibizione del rilascio di
noradrenalina determina sedazione.

• Ha una specificità per il recettore α2 che è 1620 volte quella del recettore α1 (α1:α2= 1:1620)
• E’ 8 volte più selettivo della clonidina
• Usato in anestesia veterinaria
• Introdotto recentemente anche in neurochirurgia, terapia intensiva e cardiologia
• Determina sedazione mediante un meccanismo dose-dipendente a livello del locus ceruleus, in cui
sono localizzati i neuroni noradrenergici.
• E’ un buon analgesico a livello sovraspinale e spinale
• Riduce le catecolamine plasmatiche, dunque ha anche un effetto periferico
• Produce bradicardia e ipotensione, proprio per la riduzione di noradrenalina (la quale
normalmente stimola l’attività cardiaca legandosi ai recettori β1 cardiaci, i quali stimolano il
rilascio di renina, la quale determina la trasformazione dell’angiotensinogeno in angiotensina I,
convertita successivamente in angiotensina II, il quale determina ipertensione)
• Diuresi dovuta a inibizione del rilascio di ADH
• Effetti decongestionanti
• Determina apida induzione e risoluzione
• Stabilità dell’omeostasi endocranica
• Stabilità respiratoria, riflessi all’aumento di CO2 conservati
• Neuroprotezione
• Analgesia
• Usata per la sedazione in terapia intensiva, in associazione permette di ridurre le dosi di anestetici
inalatori ed endovenosi
• Reazioni avverse: ipotensione, ipertensione transiente, bradicardia, bocca secca, lieve amnesia,
lieve depressione respiratoria, sedazione eccessiva, aumento dell’emivita sensibile al contesto

NEUROLEPTANALGESIA
Consiste nell’associazione di un neurolettico (utilizzato nel trattamento della schizofrenia) e un
oppioide (droperidolo+fentanil)

 Causa distacco e disinteresse verso l’ambiente circostante, analgesia, inibizione dei riflessi del
simpatico, stabilità cardiovascolare e limitata amnesia, mantenendo uno stato di coscienza Inibisce
il vomito
Indicazioni: chirurgia oculare, estetica, cardiochirurgia e neurochirurgia. È utile nei casi in cui si
necessita di un paziente collaborativo, per esempio per valutare lo stato neurologico durante un
intervento neurochirurgico
Vantaggi: paziente vigile e collaborativo
Svantaggi: depressione respiratoria dovuta ad un effetto sinergico degli oppioidi e dei neurolettici, i
quali deprimono entrambi il sistema respiratorio. A fine intervento, l’utilizzo del naloxone,
antagonista competitivo sul recettore per gli oppioidi, riduce la depressione respiratoria

NEUROLEPTANESTESIA
Consiste nell’associazione della neuroleptanalgesia (droperidolo+fentanil) e il protossido di azoto,
procedura molto utilizzata in neurochirurgia.
OPPIOIDI
• Utilizzati in anestesia bilanciata per produrre analgesia
• La morfina ha una potenza di riferimento pari a 1, non è utilizzata in anestesia, in quanto
presenta una lenta penetrazione nel SNC
• Si utilizzano farmaci più potenti e più rapidi, come il sulfentanil che ha una potenza 1000 volte
superiore alla morfina; remifentanil, 300 volte superiore alla morfina, alfentanil 15 volte
superiore alla morfina, fentanil, 100 volte superiore alla morfina.
Ordine di potenza: SULFENTANIL>REMIFENTANIL>FENTANIL> ALFENTANIL>MORFINA

NB: ricordiamo che i peptidi oppioidi agiscono a livello dei recettori MOP, KOP e DOP, localizzati a
livello del SNC, nei plessi intestinali e vescicali. In particolare le encefaline hanno un’affinità
maggiore verso i recettori DOP, le endorfine verso i MOP e le dinorfine verso i KOP. La morfina,
invece, è una molecola esogena.

I recettori per gli oppioidi sono recettori accoppiati a

proteine G, i quali inibiscono l’adenilato ciclasi e regolano
i canali ionici. Essi infatti determinano l’attivazione dei
canali del K+ a livello post-sinapstico, (determinando
iperpolarizzazione della membrana cellulare) e
l’inibizione delle correnti del Ca2+ voltaggio dipendenti a
livello pre-sinaptico. In questo modo si verificherà
l’inibizione del rilascio dei neurotrasmettitori coinvolti
nella trasmissione del dolore.

Ricordiamo che la trasmissione del dolore coinvolge tre

neuroni: un neurone sensitivo primario, il quale,
mediante nocicettori periferici, riconosce lo stimolo doloroso e trasmette il messaggio al secondo

 neurone, situato a livello delle corna dorsali del

midollo spinale, detto spinotalamico. La sinapsi
avviene mediante il rilascio di neurotrasmettitori
mediatori del dolore: sostanza p, glutammato, NKA. Il
neurone spinotalamico effettua una sinapsi con un
neurone talamocorticale, mediante il quale il
messaggio giunge finalmente alla corteccia.
La via ascendente del dolore può quindi essere inibita
a livello periferico, spinale e sovraspinale. A livello
sovraspinale, un’area in particolare, detta grigio
periacqueduttale (detta PAG), rappresenta il principale
centro di controllo per la stimolazione della via
discendente del dolore (via analgesica endogena). A
livello della regione PAG, il recettore per gli oppioidi si
trova, infatti, su un neurone GABAergico,e inibisce
quindi l’interneurone GABAergico, determinando una
disinibizione del sistema antinocicettivo endogeno.
I più utilizzati sono quelli a breve emivita: fentanyl (emivita 30 min), alfentanil (20 min)
remifentanil (<10 min), sulfentanil(15 min)
• Uso: Sono utilizzati in infusione continua come analgesico nell’anestesia TIVA (Anestesia
Totalmente endovenosa) oppure come supporto nell’anestesia bilanciata(di solito essi vengono
utilizzati in associazione al propofol). Il sulfentanil è più spesso utilizzato nell’analgesia peridurale
o in infusione continua per la sedazione in terapia intensiva
• Reazioni avverse:
- Producono riduzione della frequenza cardiaca
- Riducono la frequenza respiratoria fino all’apnea
- Possono produrre rigidità toracica
- Prurito, nausea e vomito (proprio per questo si co-somministra Metoclopramide)
BLOCCANTI NEUROMUSCOLARI
I bloccanti neuromuscolari sono distinti in base al meccanismo d’azione in:
1. Agenti competitivi (o non depolarizzanti): agiscono come antagonisti competitivi, bloccando il
recettore nicotinico sullo stesso sito di legame per l’acetilcolina (esempio: atracurio, mivacurio,
pancuronio)
2. Agenti non competitivi (o depolarizzanti): di questa classe di composti fa parte un unico
agente, la succinilcolina. Essa è un agonista del recettore nicotinico che, essendo degradata
lentamente dalla pseudocolinesterasi, causa una depolarizzazione duratura. Ciò determina, a
seguito di un‘ iniziale contrazione della fibra muscolare (fascicolazione), una
desensibilizzazione del recettore, il quale non potrà più essere stimolato dall’acetilcolina,
determinando paralisi flaccida.

 I CURARI
Il nome “curaro” deriva da una miscela di estratti vegetali, tra cui la tubocurarina, utilizzati dagli
indios, per paralizzare gli animali colpiti dalle frecce intinte di questa miscela.
Dalla tubocurarina derivano altri bloccanti neuromuscolari con caratteristiche farmacocinetiche più
vantaggiose
PERCHÉ GLI INDIOS NON SI PARALIZZAVANO MANGIANDO LE PREDE COLPITE CON FRECCE
INTINTE DI TUBOCURARINA?
Il curaro, essendo una molecola estremamente idrofila, non veniva assorbito a livello
gastrointestinale ma doveva essere somministrato per via parenterale.

• Utilizzati per bloccare la trasmissione neuromuscolare, causando paralisi

• Agiscono bloccando il recettore nicotinico dell’acetilcolina della placca motrice (tra il
motoneurone colinergico e la fibra muscolare), responsabile della contrazione muscolare e non
interferiscono con il sistema nervoso centrale (agiscono a livello periferico). I curari, infatti,
essendo idrofili, non attraversano la barriera emato-encefalica.
• Meccanismo d’azione: i curari bloccano il recettore nicotinico per l’acetilcolina, a livello della
placca motrice, determinando paralisi.

NB:
La tubocurarina, il pancuronio non sono
più utilizzate in quanto hanno una durata
clinica molto lunga, non idonea
all’anestesia
La succinilcolina ha invece una durata
clinica molto breve in quanto verrà
degradata dalle pseudocolinesterasi
plasmatiche (utilizzata principalmente per
l’intubazione del paziente.
(IMPARARE LA TABELLA)

CISTEINA

SUCCINILCOLINA (o sussametonio)
• Agisce da agonista nicotinico, attivando il recettore a livello della giunzione neuromuscolare,
determinando l’ingresso di Na+ e dunque depolarizzazione di membrana. Si verificherà quindi
una contrazione della fibra muscolare, con fascicolazioni (brevi contrazioni). La refrattarietà ad
ulteriori stimoli sarà data dalla lenta degradazione della succinilcolina da parte delle
pseudocolinesterasi. Segue una parziale ripolarizzazione, ma il recettore, ormai desensibilizzato,
non risponderà a stimoli, determinando paralisi.
• Uso: utilizzato principalmente per l’intubazione, alla dose di 1 mg/kg di peso corporeo.
• Insorgenza d’azione: 1 min
• Durata d’azione: 5-10 min
• Degradazione: idrolizzata dalle pseudocolinesterasi
• La progressione della paralisi comincia dalle braccia, per poi giungere al collo, le gambe e in
ultimo si verifica la paralisi dei muscoli respiratori.
• Effetti collaterali:
- Iperpotassiemia, dovuta all’iperpolarizzazione protratta

 - Bradicardia, aritmie
- Incremento della pressione intaoculare, intracranica, intragastrica
- Fascicolazioni, dolori muscolari
- Ipertermia maligna: reazione idiosincratica caratterizzata dall’aumento di calcio, dovuto ad una
mutazione genetica del gene che codifica per il recettore RYR 1 (recettore per la rianodina), un
canale di rilascio del calcio a livello del reticolo endoplasmatico liscio
Antidoto per l’ipertermia maligna: dantrolene

• Dopo somministrazione per via endovenosa,l’azione della succinilcolina normalmente persiste per
circa 5 min ma può essere prolungata (> 24 ore) nelle seguenti situazioni:
1. Varianti genetiche della colinesterasi plasmatica (attività ridotta o assente), proprio per questo
prima di utilizzare la succinilcolina in interventi chirurgici, si effettua il cosiddetto test del
“numero di bucaina”, indice della funzionalità delle colinesterasi plasmatiche
2. Presenza di farmaci anticolinesterasici
3. Neonati e pazienti con disfunzione epatiche (ridotta attività della colinesterasi plasmatica)

Osserviamo, nel grafico a sinistra, la breve durata

dell’apnea indotta dalla somministrazione endovenosa di
succinilcolina, e la lunga durata in un paziente con una
variazione genetica che determina un deficit delle
butirrilcolinesterasi plasmatiche

 CURARI NON DEPOLARIZZANTI

Essi sono degli antagonisti del recettore nicotinico localizzato a livello della placca motrice.
Sono farmaci altamente idrofili, ionizzati, non assorbiti per via orale, devono essere somministrati
per via endovenosa
Non attraversano la barriera ematoencefalica
Per la loro idrofilia, presentano un basso volume di distribuzione

cisteina

Il grafico a destra mostra gli effetti avversi di alcuni bloccano neuromuscolari:

Aumento dei livelli plasmatici di instamina:
questo effetto collaterale si verifica
soprattutto per tubocurarina e atracurio
(200%), mivacurio (300%), il rocuronio e il
vecuronio non producono invece significativi
incrementi dei livelli di instamina.
Caduta della pressione arteriosa media
(dovuta al blocco dei recettori nicotinici a
livello dei gangli simpatici): se rocuronio e
vecuronio non producono significative
variazioni di PA, atracurio, mivacurio e
tubocurarina provocano una sensibile caduta
pressoria
Aumento della frequenza cardiaca (dovuto al
blocco dei recettori nicotinici gangliari a
livello parasimpatico): rocuronio e vecuronio
non producono significative variazioni, a differenza di atracurio, tubocurarina e mivacurio.
Da ciò si deduce che rocuronio e vecuronio presentano minori effetti collaterali, di conseguenza
sono i farmaci più utilizzati come miorilassanti.
VECURONIO BROMURO
• Miorilassante non depolarizzante steroideo
• Breve tempo di induzione
• Durata d’azione intermedia, compatibile con un intervento chirurgico
• Rapido recupero
• Stabilità emodinamica (non altera la pressione arteriosa e la frequenza caridaca) e rilascio di
istamina trascurabile
• Effetti collaterali clinicamente non significativi
• Eliminazione: renale (10-20%), biliare (80-90%)

Al termine dell’intervento si rende necessario decurarizzare il paziente. La decurarizazione si

effettua mediante inibitori delle acetilcolinesterasi (neostigmina) che aumenta l’acetilcolina
disponibile. L’acetilcolina, a livello del recettore nicotinico, andrà a spiazzare il curaro. La miscela
decurarizzante (neostigmina 2.5 mg+atropina 1.5 mg) va somministrata solo ai pazienti che hanno
ricevuto curari NON depolarizzanti, in quanto l’utilizzo di inibitori di acetilcolinesterasi in presenza
di succinilcolina peggiorerebbe il blocco dato da eccessiva stimolazione del recettore nicotinico.
Il vecuronio e il rocuronio sono preferiti come bloccanti neuromuscolari in anestesia, non solo per le
migliori caratteristiche farmacocinetiche e le minori reazioni avverse, ma anche per la possibilità di
eliminare il blocco neuromuscolare indotto da questi due curari, mediante la somministrazione di
un antidoto: il Sugammadex.
Il Sugammadex è una ciclodestrina in grado di “avvolgere” il farmaco, impedendo ad esso di
interagire con il recettore nicotinico.

ANESTESIA BILANCIATA
Comprende la somministrazione di:
• Tiopentale, proporlo o altro anestetico endovenoso (es.ketamina) per induzione
• Oppioide (alfentanil) per l’analgesia
• Bloccante neuromuscolare (vecuronio rocuronio/succinilcolina) per il rilasciamento muscolare
• Anestetico volatile (sevoflurano e desflurano)
• Protossido di azoto, utilizzato spesso in combinazione agli anestetici volatili, per abbassare la
MAC, permettendo di ridurre le dosi.