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30 Revista Argentina de Medicina Respiratoria

2004 - Nº 1: 30-37

Argentina de Medicina Respiratoria 2004 - Nº 1: 30-37 ARTICULO Revista Argentina de Medicina Respiratoria

ARTICULO

Revista Argentina de Medicina Respiratoria

ORIGINAL

Año 4 Nº 1 - Marzo 2004

Dirección Claudia Finkelstein, Instituto de Investigacio- nes Medicas A.Lanari Combatientes de Malvinas 3150, 1427 Buenos Aires e-mail cfinkel@ loomies. com

El cumplimiento clínico:

su prevalencia en pacientes asmáticos y score de medición

Autor: Claudia N. Finkelstein Instituto de Investigaciones Medicas Alfredo Lanari, Facultad de Medicina, Universidad de Bue- nos Aires

Resumen Fase 1. Retrospectiva Se estableció la asociación entre tipo de asma y tipo de cumplimiento (χ²=53.42 significativo al 1%) en 417 pacientes asmaticos: leves 248(59%); moderados 130(31.2%); severos 15(3.6%) y casi fatales 24(5.7%). Se eva- luó los tipos de cumplimiento con un score creado a tal fin. Empleando el score de cum- plimiento validado se observó que los pacientes con buen cumplimiento del tratamiento tienen 87% de probabilidad de mejorar y los que presentan mal cumplimiento sólo el

38%.

Fase2. Prospectiva. Durante un año se evaluó clínica (incluyendo además el cumpli- miento) y funcionalmente con curva flujo-volumen (Medical Graphic CPF-S ) a 33 pa- cientes asmáticos, 12 severos y 21 casi fatales El promedio de edad de la primera crisis fue de 36 Ds =19.02 años (asma severo) y 8.2 Ds= 8.91 años (asma casi fatal) χ²=15.46 (p < 0.001). Todos los pacientes recibieron en forma gratuita budesonide y broncodilatadores. Al inicio el 100% presento un nivel de cumplimiento malo. Al año dicha proporción fue del 10%. La ausencia de asma nocturna se asoció a todas las variables de buen cumplimiento (p<0.001). La asociación directa entre mejoría del FEV1 y las variables de cumplimiento fue signifi- cativa (p<0.0001) salvo en el retraso de la consulta (p<0.08). Al año, el 50% de los pacientes normalizó los valores del FEV1, el 34.4% duplicó sus valores y el 15.6% no mejoró. Se concluyó que la modificación de la dosis en menos y la interrupción de la medicación 3 días fueron los principales factores pronósticos de la probabilidad de mejorar. El estudio del cumplimiento durante el diagnóstico y seguimiento es una herramienta ca- paz de influir positivamente en la evolución y pronóstico de los pacientes asmáticos.

Palabras clave > Tipo de Asma. Tipo de Cumplimiento. Score de medición. Probabili- dad de mejorar.

Abstract Phase 1:Retrospective on 417 asthmatic patients. Mild (248;59%);moderate (130;31.2%); severe (15,3.6%) and near fatal (24;5.7%). Types of compliance were measured with a tool created for that purpose. Bad compliance was present 28.4% of mild asthma patients, in 55.9% of moderate asthma, in 50% of severe asthma and in 84.3% of near fatal asthma patients. Association between types of asthma and types of compliance was established (χ²=53.42 significative to 1%) Patients with good compli- ance had 87% of improvement probability and those with bad compliance, only 38%. Phase 2: Prospective.During one year, 12 severe and 21 near fatal asthmatic patients were evaluated clinically, with flow- volume curve (Medical Graphic CPF-S), peak flow measurements.and compliance. The mean age of first crises was 36 s=19.02 years (severe asthma) and 8.2 s =8.9 years (near fathal). χ²=15.46 2ld p<0.001.All patients received medication cost free (budesonide and bronchodilators). At the begining bad compliance was present in 100%.

El cumplimiento clínico: su prevalencia en pacientes asmáticos y score de medición

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This proportion diminished to 10% at the end of the first year. 57.6% have had delay in consulting. The argued causes were believement in spontaneous improvement and costs factors in 30.3%. 36.4% were unemployed, 72.7% had family relations with asthma and 12.1% had one relative dead from asthma. 42.4% were selftreated with sistemic corticosteroids and 27.3%received inhaled corticosteroids.42.4% believed that asthma had a psychological etiology 15.2% a genetic cause and 42.4% both reasons.The ab- sence of nocturnal asthma was associated with good compliance (p < 0.001 ).The direct association between improvement, FEV1 and compliance variables were significative (p < 0.0001 ) in all except in the delay in consulting (p < 0.08). After one year, 50 % of patients presented normal FEV1; 34.4% obtained double values and 15.6% did not improve.The modification of dosis in less and discontinuity 3 days of medication were the major prognostic factors for improvement probability. Compliance investigation dur- ing diagnostic and following periods is a valid tool to influence positively in the evolu- tion and prognostic in asthmatic patients.

Key words > Asthma; compliance; probability of improvement; measurement score.

Introducción

Descripción del problema y su situación actual

Los enfoques terapéuticos tradicionales en la atención clínica del paciente asmático consideran, a veces, la enfermedad asma como una dolencia orgánica aislada y se la trata desde diferentes vér- tices: el alérgico, el neumonológico o terapias al- ternativas, (1, 2, 3, 4). Otras veces, por colocar el énfasis en el aspecto psicológico de la misma, se la desatiende (5, 6, 7, 8). Diversos autores han sugerido incorporar el cumplimiento o adherencia en trabajos de in- vestigación en salud. Su falla podría ser un factor significativo en el aumento del número de muer- tes por asma, del incremento del ausentismo labo- ral y escolar así como del stress en el seno familiar de los pacientes asmáticos (9, 10, 11, 12, 13, 14). La evaluación del cumplimiento del trata- miento incluye interrogar al paciente sobre qué medicación recibe y en qué dosis, con revisión de las pautas de visitas de seguimiento y de urgen- cia. Además se investigan las creencias del paciente sobre su enfermedad, así como las razones del no cumplimiento (por ejemplo, automanejo por olvi- do, por efectos colaterales de la medicación ó por el costo de la misma) (15, 16, 17). Existen múltiples teorías respecto a su causalidad, indicaciones, abordaje y pronóstico, siendo consenso que el asma es una enfermedad con dimensión multifactorial.

Para determinar el compromiso orgánico por asma en un paciente, empleamos métodos objeti- vos tradicionales de medición: las pruebas de fun- ción ventilatoria y el examen clínico. En la actua- lidad se da trascendencia también a las consecuen- cias de los cambios inflamatorios crónicos como el remodelado de la vía aérea (19, 20, 21, 22). Para evaluar los otros aspectos del tratamiento, el in- cumplimiento y el comportamiento del paciente debimos construir un instrumento de medición cuya validez se estudió en esta investigación. La gran pregunta es ¿en qué magnitud influye este aspecto no tradicionalmente medido, el cumplimiento, sobre la historia de la en- fermedad?

Objetivos

Fase 1

1) Distribución de frecuencias de tipos de cumpli- miento en pacientes con asma bronquial. 2) Establecer si existe la asociación entre tipo de asma y el tipo de cumplimiento. 3) Validación del instrumento de medición: Score de cumplimiento.

Fase 2

1) Determinar la influencia de los factores de con- texto psico-ambiental sobre el cumplimiento. 2) Establecer si existen diferencias significativas en un grupo de pacientes (33) con asma severa y/o casi fatal antes y después de ser tratados

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con un programa que incluyó la variable cum- plimiento 3) Considerar la evolución de las variables del cum- plimiento (automanejos) y su vinculación con la probabilidad de mejorar. 4) Validar el instrumento de medición: Score del cumplimiento. Reformularlo en caso de ser ne- cesario.

Material y métodos

Población y muestras

Criterios de inclusión de fase 1-2

Criterios sociodemográficos fases 1-2: ambos sexos, edad mayor de 15 años cumplidos. Criterios clínicos fase 1: pacientes con diagnós- tico de asma con o sin rinitis.Criterios clínicos fase 2: Pacientes con asma severo y/o casi fatal. Coordenadas temporoespaciales fase 1: pacien- tes atendidos en el Hospital de Clínicas José de San Martin en la División de Neumonología, en consultorios externos durante el período 1992-95 Coordenadas temporoespaciales fase 2: Pacien- tes internados en sala o en U.T.I. del Hospital de Clínicas José de San Martin. durante 1993, 1995.

Criterios de exclusión de fase 1

Pacientes cuyas historias clínicas presentaran menos de tres consultas de seguimiento. Pacientes atendidos por más de un profesional en seguimien- to.

Definiciones operativas Se emplearon las correspondientes a las nor- mas GINA(22)

Estudio del cumplimiento malo:

Tipos Automanejo 1 : respecto a la dosis indica- da por el profesional, aumento o disminución, Automanejo 2 : cumplimiento o no de las indica- ciones anexas: empleo del flujo pico, ejercicios y/o dieta apropiada en caso de sobrepeso, abandono del hábito de fumar, medidas de higiene ambien- tal, Automanejo 3 : discontinuación de la medi- cación entre 4 y 7 días y más de ocho días, Automanejo 4 : tratamiento irregular (alguna medicación sí; otra no, en tiempos y dosis indica- das por el profesional), Automanejo 5 : agregó medicación no indicada por el profesional.

Cumplimiento:

Se denomina así al comportamiento del paciente en cuanto a las indicaciones de tratamiento refe- rentes a: medicamentos, dosis, tiempos estableci- dos para consultas seguimiento y normativas ante determinada situación de riesgo que fueron establecidas con su médico (C.N.F). Sinónimos: adherencia, comportamiento, com- pliance en idioma inglés.

Diseño – Tratamiento estadístico

Fase 1

Retrospectivo-longitudinal observacional. 1) De cuantificación (prevalencia y descriptivo de tipo de asma y tipo de cumplimiento). 2) Modelo de regresión logística múltiple para de- terminar los factores pronósticos de la enfer- medad.

Fase 2

Prospectivo-longitudinal observacional. 1) De cuantificación (prevalencia – descriptivo) de tipo de cumplimiento en asma severo y/o casi fatal 2) Modelo de comparación a lo largo del tiempo, control intrasujeto. Análisis de la varianza de medidas repetidas para datos cualitativos. (MLG).

Materiales

Medidores de flujo pico (Personal Best), Espi- rómetro marca Medical Graphic CPF-S, broncodi- latador (Salbutamol) Corticoides inhalatorios (Budesonide Turbuhaler), Computadora IBM com- patible AT 386, Impresora Epson LX 810.

Métodos

Fase 1: Estudio retrospectivo del cumplimiento

Se revisaron en total 2657 historias clínicas. Se evaluaron 417 historias clínicas de pacientes con asma bronquial que comprendían los criterios de inclusión. Se distinguió según el tipo de asma:

en leve, moderada, severa y casi fatal. Se evaluó el estudio del cumplimiento y el con- texto psicoambiental además del exámenfísico y el estudio funcional ventilatorio. El examen funcional se incluyó en tres tiem- pos, con dos meses de separación, como mejorado

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o no, respecto del examen inicial, para el procesa-

miento. Porcentaje de cambio ³ 12% del FEV1.

Métodos

Fase 2 Prospectiva

Se incluyeron 33 pacientes. Se determinó si exis- ten diferencias significativas entre el antes y el después de un programa que evaluó el cumplimien- to y el contexto psicoambiental. Se solicitó el flujo pico espiratorio promedio de dos semanas realizado en tomas matutinas y nocturnas.

Coeficiente de fluctuación del flujo pico:

Flujo Pico Máximo – Flujo Pico Mínimo

Flujo Pico Máximo

%

Estudio del cumplimiento:

Se realizó una consulta inicial, a los 15 y 30 días, cada 2 meses en las subsiguientes consultas pro- gramadas hasta el año de seguimiento. El estudio abarcó los siguientes ítems en cada paciente:

Consentimiento informado del paciente, llenado de historia clínica, ficha de cumplimiento en pri- mera consulta y normas de seguimiento y control, examen físico y examen funcional en cada visita, Promedio de flujo pico de dos semanas y coeficien- te de fluctuación en la primera y última consulta, Síntomas clínicos diurnos y nocturnos, Los pacien- tes tenían a su disposición acceso telefónico con el médico de seguimiento. En ocasiones el médico se comunicó con ellos en caso de retraso. Se les proveyó medicación antinflamatoria inhalada (budesonide) en forma de turbuhaler y broncodilatadora (salbutamol) de manera que el factor costos no influyera en el seguimiento ni en la continuidad del tratamiento (variable a contro- lar). Con respecto al examen funcional (Medical Graphic CPF-S) y al examen físico realizado en cada visita se analizó la evolución del proceso con respecto a la visita anterior y con respecto a la visita inicial.

Score: medición del cumplimiento

El score de cumplimiento validado establece que el cumplimiento es malo cuando se modifica la dosis de medicación y se discontinúa la misma tres días

o más.

Discusión Bibliográfica

El asma ha sido y es tema de innumerables traba- jos científicos; los autores enfatizan cuatro líneas de investigación relacionadas al aumento de la morbimortalidad en pacientes asmáticos:

1.Lo psicosocial( aborto, muerte de un familiar,

desempleo, depresión

la subvaloración de las crisis, 3. el cumplimiento pobre y el retraso en la consulta y 4. lo genético y

lo ambiental ( la polución). Mitchell (23,24) y Weiss (25), opinan que una crisis asmática es severa cuando existe subvaloración y submedicación por parte de la familia, el paciente y/o el médico ( 13, 26). Cochrane (10) alerta sobre la falla en el cumpli- miento y su monitoreo que podría ser el factor sig- nificativo en el aumento de las muertes por asma. Algunos pacientes con asma leve suspenden la medicación corticoidea inhalada y comienzan con asma nocturna antes de desarrollar un episodio de gravedad. Taytard (27)El cumplimiento implica la aso- ciación del comportamiento del paciente y de sus creencias acerca de la enfermedad y de los medicamentos. El autor deposita en el pacien- te la decisión de realizar o no su tratamiento. Siafakas (14) describe los efectos del no cum- plimiento y sus consecuencias sobre todo en la menor asistencia escolar y laboral, el stress fami- liar y el riesgo de crisis fatales (13). Worth (28) estudió 90 pacientes con crisis fata- les retrospectivamente y halló inframedicación (51%) y subestimación de la gravedad de los sín- tomas (75%) junto a retraso en la consulta e insu- ficiente cumplimiento. Mellis (7) registró alrededor de la quinta sema- na, la disminución del empleo de la medicación inhalatoria en el 10% de los pacientes. Hemos te- nido la misma observación. Weinstein (29) y Molfino (30) enfatizan la ne- cesidad de establecer estrategias sobre el com- portamiento del paciente y el monitoreo de las medicaciones eficaces, con el fin de disminuir la morbilidad, los costos y prevenir los episodios casi fatales. Para Rea (31) los riesgos y consecuencias de la falta de cumplimiento son un mayor número de visitas de emergencias, una mayor cantidad de internaciones, mayor frecuencia de asma casi fa- tal, y presencia de asma nocturna (26, 32,33).

2.el infratratamiento y

),

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Kesten (35) realizó un estudio retrospectivo pacientes con asma fatal (37 pacientes) e incluyó entre los factores de riesgo de la morbimortalidad:

el pobre cumplimiento, la falta de educación para el asma, la falla en apreciar la severidad del ata- que y un nivel socioeconómico bajo.(12,5). En una investigación llevada a cabo por Yellowlees (36) y Campbell (37,38) con 77 pacientes con asma casi fatal encontraron que el 57% de los pacientes presentaban niveles altos de negación de su enfermedad.

Resultados

Resultados Fase 1

Tabla

1. Resultados FASE 1

Edad media 49.8 ± 17.9 años

Edad de la primera crisis Primera infancia 0-11 años

31.5%

Adolescencia 12-20 años

11.2%

Adulto joven 21-35 años

19.4%

Adulto > 36 años

16.7%

Sexo

Femenino

65%

Masculino

35%

Tipo de asma Leve

59.5%

Moderada

31.2%

Severa

3.6%

Casi fatal

5.7%

Retraso en la consulta

29.3%

Previo a consulta en el servicio Atencion en emergencias

18.9%

Internaciones

Sala

3.8%

UTI

5.8%

Tipo de cumplimiento Malo

40.7%

Bueno

59.3%

Tabla 2. Cruce de tipo de asma y tipo de cumplimiento Fase 1 χ²=53.42 significativo al 1%

Tipo de asma

Tipo de cumplimiento

Bueno

Malo

Leve

71.6%

28.4%

Moderada

44.1%

55.9%

Severa

50%

50%

Casi fatal

15.7%

84.3%

Durante el seguimiento 17.3% (65 pacientes) se retrasaron más de un mes en la consulta normati- zada con su médico. Los factores como automedicación y costos (de la consulta y de la medicación) son los motivos de retraso más frecuentes (19). En todos los tipos de asma: leve, moderada y severa, la probabilidad más alta de mejorar corres- ponde a los pacientes que no discontinúan ni mo- difican la medicación. Además es más perjudicial modificar la medicación que discontinuarla. La probabilidad de mejorar disminuye a medida que se avanza en la edad cualquiera sea el tipo de asma y de cumplimiento. Utilizando el score la probabilidad de mejorar es del 87 % en pacientes que tienen buen cumpli- miento y en aquellos con mal cumplimiento dis- minuye al 38 %.

Resultados Fase 2

Diferencia entre ambos grupos estadísticamente significativa:

Tabla 3. El contexto psicosocial en pacientes con asma severo y

casi fatal

Contexto psicosocial

Severos 12

Casifatal 21

Factores emocionales presentes

66.67%

57.1%

Mudanza

25%

33.3%

Hábito tabáquico presente

25%

28.6%

Anteced. Familiares de asma

58.3%

61.9%

Anteced. Muerte familiar por asma

16.6%

9.5%

Situación laboral – Desocupado

75%

57.1%

Situación laboral del familiar

41.17%

33.3%

responsable- Desocupado

Edad 1ª crisis:

infancia entre 0- 11 años 16.7%

66.7%

adolescencia entre 12-20 años y

19%

adulto joven 21-35 años

Adultez entre 36-65 años

83.3%

14.4%

Edad media

49.8 ± 13.2

41.1 ± 12.5

Creencia psicológ.de

83.3%

85.7%

la enfermedad

Alergia a la aspirina

16.7%

9.5%

Motivo del retraso – creencia

75%

90.5%

mejoría espontánea

Corticoides inhalados previos

33.3%

23.8%

Corticoides inhalados + inyectable

58.3%

76.2%

previos

El cumplimiento clínico: su prevalencia en pacientes asmáticos y score de medición

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Tabla 4. Resultados FASE 2

Estado civil Soltero

60.6%

Antec. de automedicación con Corticoides sistémicos

42.4%

En pareja

39.4%

Convivencia con otros

87.9%

Antec. de tratamiento

Costos

+costos

 

con corticoid. Inhalatorio

27.3%

Ocupación Empleado

45.5%

Creencias sobre origen de la enfermedad

Desempleado

36.4%

Psicológico

42.4%

Jubilados

3%

Orgánico

15.2%

Ama de casa

15.2%

Ambos

42.4%

Escolaridad Primario

33.3%

Motivos del retraso

12.1%

Secundario

66.7%

Creencia mejoria espontánea

54.5%

Hábito tabáquico

27.3%

´´

Retraso

30.3%

57.6%

Alergia a la aspirina

12.1%

Mudanza

30.36%

Sexo

Tipo de cumplimiento

Inicial

Final

Femenino

84.8%

Malo

100%

10%

Masculino

15.2%

Bueno

0%

90%

Antec. Familiares con asma

72.7%

Antec. de muerte de un familiar por asma

12.1%

- Edad de la primera crisis χ²= 15.46 gl = 2 (p <

0.001)

- 66.7% asma casi fatal en primera infancia (8.2 Ds 8.91 años)

- 83.3% asma severo en adultez (36 Ds 19.02 años) La disminución del porcentaje de pacientes con asma nocturna a partir de la segunda visita es estadísticamente significativa (p< 0.001), al igual que los pacientes que mejoraron su espirometría. Se pudo apreciar que a partir de la segunda vi- sita se observa un cambio favorable en el compor- tamiento de la adherencia en 90% de los pacien- tes. La proporción de pacientes que no cumplían con el tratamiento se mantuvo en alrededor del 10% (razones psicosociales). La ausencia de asma nocturna se asocia a un buen cumplimiento. El asma nocturno está asociado a todas las variables de cumplimiento y es estadísticamente significativo en cuanto a los automanejos 1 (dismi- nución de la dosis, χ² = 241.9, p < 0.001) , 2 (retra- so χ² = 169.9, p < 0.01) , 3(discontinuacion de la medicación 3 días, χ² = 162.5, p < 0.01) , 4 (irre- gular, χ² = 179.4, p < 0.001), 5 (agrega medica- ción, χ² = 192.2, p < 0.01). La asociación directa entre mejoría de la espirometría respecto de la visita anterior y las variables de cumplimiento es estadística- mente significativa (aut1 χ² = 236.1, p < 0.01; aut

3 χ² = 114.1, p < 0.01; aut 4 χ² = 118.6, p < 0.01; aut 5 χ² = 48.91, p < 0.01; en todos los automanejos menos en el 2 (retraso en la consulta, χ² = 10.08, p < 0.08). Se valido el score para medir el cumpli- miento empleando el automanejo 2: modificación de la medicación y el automanejo 4: discontinuación de la medicación 3 días. El coeficiente de fluctuación inicial fue a 30 en el 75% de los pacientes y en el 25% fue 20 29. El coeficiente de fluctuación final mejoró res- pecto del inicial: 24 pacientes (77.4%) tenían co- eficiente 10; 6 pacientes (19.4) 11 19 y sólo un paciente (3.2%) presentó coeficiente 20 29. Además, independientemente del diagnóstico de tipo de asma inicial 50% de los pacientes logró un FEV1 normal al final del seguimiento. Duplica- ron sus valores 34.4 % de los severos, y no mejora- ron sus funcionales 15.6 %.

Conclusiones

Importancia clinica del cumplimiento en el asma

Los seres humanos poseemos diferentes com- portamientos hacia la salud y hacia la en- fermedad. Es fundamental la instrución regular del paciente con el monitoreo en cada consulta; brindando indi-

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caciones e información clara al paciente y a sus fa- miliares sobre la enfermedad, sobre los desencade- nantes, sobre los métodos de tratamiento y el uso correcto de los inhaladores. Se busca una respon- sabilidad compartida en su tratamiento. Era frecuente clasificar algunos pacientes como portadores de asma de difícil manejo, ahora dan- do una vuelta más ajustada al problema, podemos identificar pacientes difíciles por pobre cum- plimiento. En el área terapéutica el médico realiza indi- caciones: 1) indicaciones principales farmacológicas referidas a la medicación, dosis-frecuencia, tiempo de empleo, e intervalos libres. 2) indicaciones anexas no farmacológicas: ejercicio, dieta, flujo pico, higie- ne ambiental (mascotas), protección profesional (barbijos) y fecha de controles. Una vez realizadas las indicaciones, el error más frecuente del médico es pensar que sus indi- caciones se cumplen fielmente (presunción de fe de un buen cumplimiento) Cramer (46). La necesidad de comprender en los pacientes asmáticos si su comportamiento se diferencia o es semejante en los distintos grados de severidad del asma, me llevó a construir un instrumento de medición de los tipos de cumplimiento. El score de cumplimiento validado define como cumplimiento malo, al paciente que presenta mo- dificación de la dosis de la medicación y discontinuación de la misma 3 días. Alrededor de algunos pacientes se visualiza un contexto familiar y psicosocial difícil, lo que a ve- ces conlleva a un mal cumplimiento. La enorme utilidad que surge de evaluar el estudio de cumplimiento (anterior y presente en la histo- ria de la enfermedad de ese paciente), en la etapa de diagnóstico, se fundamenta en la mejoría ha- llada: no presentación del asma nocturno y mejoría de la función ventilatoria. Es posible abordar y educar al paciente sobre estos aspectos terapéuticos no tradicionales cuan- do sea necesario investigando si modifica y/o discontinúa la medicación. Propongo incluir el estudio del cumplimiento durante el diagnóstico, como variable capaz de influir en la evolución y pronóstico de la enfer- medad crónica como una herramienta de traba- jo para la prevención de las crisis. La investigación del cumplimiento es una he- rramienta útil, eficaz, rápida y no ocasiona gastos

adicionales. Permite ayudar a cumplir las guías preventivas y terapéuticas de la práctica general. Se halló que los pacientes con buen cumplimien- to 1) disminuyen los costos por medicación, 2)pre- sentan menor número de internaciones y empleo de servicio de emergencias. 3) En lo social la con- secuencia favorable consiste en disminución de los días de ausentismo escolar y laboral y 4) mejora la calidad de vida. 5) Más importante aún es que el buen cumplimiento disminuye el riesgo de ataques de asma casi/fatales.

Agradecimientos

Al Profesor Dr. Ricardo Gené por haberme guiado en el pre- sente trabajo. Al Laboratorio Astra- Zeneca por haber sumi- nistrado la medicación en forma gratuita para los pacientes. Al Profesor Dr. Guillermo Semeniuk por su comprensión y su ética.

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