Ndulo pulmonar solitrio Autor(es) 1 Mauro Zamboni Fev-2008 1 - Qual a definio de ndulo pulmonar solitrio?

O ndulo pulmonar solitrio (NPS) definido como uma opacidade pulmonar arredondada, circunscrita, envolta por parnquima pulmonar normal, com dimetro menor ou igual a 3 cm e no associada linfoadenomegalia mediastinal, pneumonia ou atelectasia (figura 1). Leses pulmonares com essas caractersticas, mas maiores que 3 cm de dimetro, so consideradas massas.

Figura 1. A. Radiografia de trax mostrando ndulo (seta) no tero mdio do campo pleuro-pulmonar esquerdo (forneceido por Gustavo de Souza Portes Meireles UNIFESP). B. Radiografia de trax mostrando ndulo maior, junto cpula diafragmtica direita (seta) (fornecido por Riad N Younes (Hospital AC Camargo).

1 Pneumologista do Instituto Nacional do Cncer, Ministrio da Sade; Pneumologista do Centro Mdico Sorocaba, Rio de Janeiro; Diretor de Assuntos Cientficos da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - gesto 2000/02.

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2 - Qual a freqncia do ndulo pulmonar solitrio (NPS)? O NPS um problema com o qual nos deparamos com freqncia na prtica diria. Estima-se que ele encontrado em 1 de cada 500 radiografias de trax realizadas, sendo que em 90% dos casos um achado radiogrfico acidental. Nos EUA estimam-se 150 mil novos casos diagnosticados por ano. 3 - Quais as causas mais comuns de ndulo pulmonar solitrio (NPS)? So muitas as leses que se apresentam como do NPS. A tabela 1 lista as principais, dividindo-as entre malignas e benignas. Tabela 1. Principais leses que se apresentam como NPS Leses malignas Carcinoma broncognico Tumor carcinide Metstases Adenocarcinoma Mama Ca. de clulas Cabea e pescoo escamosas Melanoma Ca. de grandes clulas Clon Ca. de pequenas Rim clulas Sarcoma Tu. de clulas germinativas Outros Leses benignas Infeces granulomatosas Outras infeces Neoplasias benignas Histoplasmose Abscesso Hamartoma Coccidioidomicose Dirofilariose Lipoma Tuberculose Equinococose Fibroma Micobactria atpica Ascaridase Criptococose Pneumocistose Blastomicose Aspergiloma Vascular Inflamatrias Outras Malformao artrio Granulomatose de Cisto venosa Wegener broncognico Varize pulmonar Ndulo reumatide Amiloidoma Atelectasia redonda As causas benignas so mais comuns e, dentre elas, a tuberculose se destaca, sobretudo em pases subdesenvolvidos e em desenvolvimento. Tuberculose e histoplasmose constituem aproximadamente 80% de todos os ndulos pulmonares solitrios benignos e o hamartoma, 10%. As demais causas so bem menos freqentes. Entre as causas malignas, o carcinoma broncognico a mais comum. Embora todos os tipos histolgicos possam se apresentar sob a forma de NPS, os mais comuns so o adenocarcinoma e o indiferenciado de pequenas clulas. Entre as metstases, que representam 10% a 30% de todos os NPS ressecados, so mais comuns as de tumores de cabea e pescoo, de cncer de mama, de rim, de clon e de sarcomas de partes moles. 4 - Qual a importncia de uma abordagem diagnstica racional do ndulo pulmonar solitrio (NPS)? Embora no seja a causa mais comum, sem dvida o carcinoma broncognico a principal preocupao diante de um NPS. Isto porque, neste caso, trata-se de um cncer em estdio T1N0M0, cuja sobrevida aps resseco altssima, exatamente ao contrrio de tumores em fases mais avanadas. Ou seja, deixar de ressecar um NPS cujo diagnstico cncer brnquico perder uma grande chance de cura. Por outro lado, se todos os NPS forem ressecados, em mais da metade dos casos leses benignas, que, a rigor, no precisavam ser abordadas, sero diagnosticadas. A abordagem ideal do NPS seria a resseco de todas as leses malignas e a observao de todas as benignas. claro que no to simples assim, pois o grande desafio justamente definir o que benigno e o que maligno, o que nem sempre possvel exceto com a www.pneumoatual.com.br

resseco e estudo antomo-patolgico. Entretanto, dados clnicos e de imagem so teis na tentativa de se estabelecer a natureza da leso e sero discutidos a seguir. 5 - Quais so as ferramentas para abordagem do ndulo pulmonar solitrio (NPS)? So elas: Clnica, sobretudo anamnese Exames de imagem Modelos quantitativos para o diagnstico Bipsia Resseco

6 - Quais so os dados clnicos teis na abordagem do ndulo pulmonar solitrio (NPS)? Os principais so: Idade A probabilidade de malignidade de um NPS aumenta com a idade, conforme ilustrado na tabela 2. Apesar desta forte associao, no se descarta automaticamente a hiptese de neoplasia maligna em um NSP apenas pela idade. Tabela 2. Probabilidade de malignidade no NPS em diferentes faixas etrias Faixa etria Probabilidade de malignidade 35-39 anos 3% 40-49 anos 15% 50-59 anos 43% >60 anos >50% Nmeros baseados em estatsticas norte-americanas. No Brasil, em virtude da alta prevalncia de tuberculose, eles devem ser diferentes. Tabagismo Histria de tabagismo prolongado e/ou elevada carga tabgica aumentam as chances de malignidade no NPS. Histria prvia de neoplasia Em pacientes com diagnstico prvio de neoplasia, as chances do NPS ser metasttico so elevadas. Exposio a agentes carcinognicos Histria de exposio ocupacional a agentes carcinognicos, como o asbesto, aumenta a chance de malignidade. Histria prvia de doenas benignas Antecedentes de doenas como tuberculose e histoplasmose aumentam a possibilidade de benignidade do NPS. Pacientes provenientes de zonas endmicas dessas doenas j tm maior probabilidade de causas benignas do NPS. claro que todos esses dados clnicos devem ser analisados dentro de um contexto maior, no qual todos so agrupados e acrescidos de outros fatores, como as caractersticas dos ndulos nos exames de imagem. 7 - Qual a importncia do exame fsico nos pacientes com ndulo pulmonar solitrio (NPS)? Na maioria das vezes o exame fsico normal e no auxilia na investigao diagnstica do NPS. Deve-se atentar para:

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Sinais de neoplasia extratorcica insuspeita: neste caso aumenta a possibilidade do ndulo pulmonar ser metasttico. Alteraes em diferentes rgos: possibilidade de doena sistmica, como granulomatose de Wegener e artrite reumatide, ou de infeces, como tuberculose e micose. Em alguns casos, encontram-se alteraes em rgos em que a bipsia mais fcil. Presena de telangectasias na pele ou nas mucosas: sugere a presena de malformao arteriovenosa.

8 - Qual a importncia da radiografia de trax no diagnstico do ndulo pulmonar solitrio (NPS) e quais as suas limitaes? Na maioria das vezes a radiografia de trax o primeiro exame que identifica o NPS, geralmente ao ser realizada por outro motivo (o NPS um achado radiolgico). Apesar desta importncia, a radiografia de trax tem suas limitaes. A primeira delas que nem sempre imagens sugestivas de NPS de fato o so, devendo-se ter cuidado, por exemplo, com: sombra dos mamilos, tumores de partes moles (neurofibroma), calo sseo de fratura antiga de costela, placa pleural, pseudotumor (derrame pleural intercisural), atelectasia redonda, eletrodo do eletrocardiograma, boto da camisa.

Outra limitao importante diz respeito s caractersticas do ndulo que sugerem maiores ou menores chances de malignidade ou benignidade, todas mais facilmente identificadas na tomografia computadorizada do que na radiografia de trax. Por fim, a radiografia de trax tem menor sensibilidade para a identificao de ndulos, fazendo com que leses aparentemente isoladas possam ser, na verdade, mltiplas quando analisadas pela tomografia. 9 - Qual a importncia da tomografia computadorizada (TC) de trax no diagnstico do ndulo pulmonar solitrio (NPS)? A TC de trax deve sempre complementar a radiografia na avaliao do NPS. Ela visualiza melhor todas as caractersticas importantes do ndulo, como ser discutido adiante. Ela distingue melhor o ndulo de alteraes da parede torcica (figura 2), pode identificar leses adicionais, analisa melhor os pices, regies peri-hilares e ngulos costofrnicos e permite melhor estudo do mediastino, cujo comprometimento pode direcionar a investigao diagnstica.

Figura 2. A. Radiografia de trax mostrando possvel ndulo (seta) no pice esquerdo. B. A TCa de trax Mostra tratar-se de uma pseudo-leso decorrente de artrose condroesternal com ostefito posterior (seta). Fornecido por Gustavo de Souza Portes Meireles - UNIFESP.

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10 - Quais so as caractersticas que devem ser observadas no ndulo pulmonar solitrio (NPS) nos exames de imagem (radiografia e tomografia computadorizada de trax)? As caractersticas a serem observadas no NPS so: tamanho, bordas, calcificao, densidade, crescimento.

11 - Qual a importncia do tamanho do ndulo pulmonar solitrio em relao ao risco de malignidade? Leses maiores tm maior risco de malignidade, conforme j demonstrado por alguns autores (tabela 3). Nmeros baseados em estatsticas de pases desenvolvidos. No Brasil e em outros pases em desenvolvimento ou subdesenvolvidos, em virtude da alta prevalncia de tuberculose, eles podem ser diferentes. Tabela 3. Probabilidade de malignidade no NPS conforme o seu dimetro Faixa etria Probabilidade de malignidade <3 mm 0,2% 4-7 mm 0,9% 8-20 mm 18% >20 mm 50% 12 - Qual a importncia das bordas do ndulo pulmonar solitrio (NPS) em relao ao risco de malignidade? Bordas regulares ou lobuladas so mais comuns em leses benignas (figuras 3 e 4), enquanto bordas irregulares e espiculadas sugerem leses malignas (figura 5 e 6). Estas caractersticas no so absolutas e 10% a 20% dos NPS malignos tm bordas lisas.

Figura 3. Ndulo pulmonar solitrio de contorno liso, correspondendo a leso granulomatosa. Fornecido por Gustavo de Souza Portes Meireles - UNIFESP.

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Figura 4. Ndulo pulmonar solitrio de contorno liso, correspondendo a leso granulomatosa. Fornecido por Riad N Younes Hospital AC Camargo.

Figura 5. Radiografia de trax em PA e perfil mostrando NPS espiculado, correspondendo a neoplasia primria de pulmo. Fornecido por Gustavo de Souza Portes Meireles - UNIFESP.

Figura 6. TC de trax mostrando NPS com contornos espiculados. Fornecido por Riad N Younes Hospital AC Camargo.

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Existe um padro denominado coroa radiada, em que mltiplas e finas estriaes partem perpendicularmente da superfcie do ndulo (figura 7), que se associa a alta probabilidade de malignidade (88% a 94% em diferentes estudos).

Figura 7. As duas TC de trax mostram ndulo pulmonar solitrio apresentando bordas com mltiplas finas estrias, caracterizando a coroa radiada padro altamente sugestivo de malignidade. Nos dois casos comprovou-se adenocarcinoma. Fornecido por Gustavo de Souza Portes Meireles - UNIFESP.

13 - Qual a importncia da presena e dos padres de calcificao do ndulo pulmonar solitrio (NPS) em relao ao risco de malignidade? A presena de calcificao no NPS, embora no exclua completamente a possibilidade de malignidade, aumenta as chances de se tratar de leso benigna, sobretudo quando alguns padres especficos so evidenciados: Central: padro encontrado nas leses granulomatosas. Difusa e homognea: padro de leses benignas. Em pipoca: caracterstica do hamartoma. Lminas concntricas: padro tambm encontrado nas leses granulomatosas.

Por outro lado, calcificaes excntricas, reticulares ou puntiformes no sugerem benignidade. A calcificao mais facilmente caracterizada na TC de trax do que na radiografia. Os principais padres de calcificao esto ilustrados na figura 8.

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Figura 8. TC de trax mostrando diferentes padres de calcificao. A. Calcificao central (benigna). B. Calcificao concntrica (benigna). C. Calcificao em pipoca (benigna). D. Calcificao difusa (benigna). E. Calcificao perifrica (indeterminada). Em cada exame tem-se o ndulo real e, ao lado, uma ilustraodidtica. Fornecido por Gustavo de Souza Portes Meireles - UNIFESP.

14 - Qual o papel da determinao da densidade do ndulo pulmonar solitrio (NPS) na TC de trax? O coeficiente de atenuao de um NPS, expresso em unidades Hounsfield (UH), uma medida de sua densidade. Ndulos benignos apresentam maiores coeficientes de atenuao do que os malignos, mas a sobreposio de valores entre eles grande, no havendo consenso quanto ao ponto de corte a ser utilizado (estudos j foram conduzidos com 164, 185 e 264 UH). Por outro lado, a presena de coeficiente muito baixo sugere a presena de gordura no NPS, caracterstica do hamartoma (figura 9).

Figura 9. Ndulo pulmonar solitrio com gordura no interior, caracterizada pela presena de densidade negativa (-37 UH). Corresponde a hamartoma. Fornecido por Gustavo de Souza Portes Meirelles UNIFESP.

Com o objetivo de melhorar a acurcia da avaliao da densidade do NPS em predizer sua benignidade ou malignidade, tem-se preconizado avali-la antes e aps a administrao de contraste (protocolo de estudo dinmico do ndulo aps a injeo de contraste iodado intravenoso ou protocolo de Swensen, em homenagem a um de seus principais www.pneumoatual.com.br

pesquisadores). Este protocolo, que pode ser aplicado a NPS entre 0,7 e 3 cm, sem calcificao ou gordura, de contornos lisos ou lobulados, consiste em realizar cortes finos (entre 1 e 3 mm) antes da infuso de contraste e aps 1, 2, 3 e 4 minutos. As leses malignas so mais vascularizadas e, assim, tendem a apresentar maiores elevaes de densidade aps infuso de contraste (figura 10). Mesmo assim, ainda no se tem consenso em relao ao melhor ponto de corte a ser usado, como pode ser observado por alguns resultados j encontrados: Realce da leso inferior a 10 UH: valor preditivo negativo para malignidade de 100%, com sensibilidade de 100% e especificidade de 50%. Realce da leso inferior a 15 UH: valor preditivo negativo para malignidade de 96%, com sensibilidade de 98% e especificidade de 58%. Realce da leso acima a 20 UH: sensibilidade e especificidade para malignidade entre 95-100% e 70-93%, respectivamente.

Figura 10. Protocolo de Swensen positivo. Aps injeo de contraste (1 minuto), a densidade mdia do ndulo aumentou de 21 para 82 UH, sugerindo malignidade. Fornecido por Gustavo de Souza Portes Meireles - UNIFESP.

15 - Qual o papel da avaliao do crescimento do ndulo pulmonar solitrio (NPS) em relao ao risco de malignidade? A velocidade de crescimento do ndulo avaliada por meio de exames realizados em momentos diferentes tem grande valor na caracterizao do risco de malignidade da leso. Em geral, leses malignas apresentam um tempo de dobra de seu volume entre 20 e 400 dias, lembrando que a dobra de volume corresponde, aproximadamente, a um aumento de 26% a 30% no dimetro da leso. Leses que dobram de volume em menos de 20 dias ou em mais de 400 dias geralmente so benignas. Este comportamento do crescimento do ndulo faz com que seja de fundamental importncia verificar se o paciente tem exames de imagem, radiografia ou TC de trax, antigos. Por exemplo, leses que se mantm estveis h mais de 2 anos tm alta probabilidade de serem benignas, embora algumas leses malignas possam ter este comportamento, como o carcinoma bronquolo-alveolar e o carcinide tpico. Vale a pena ainda ressaltar que nem sempre a estabilidade do tamanho do ndulo pode ser garantida pela radiografia de trax. www.pneumoatual.com.br

Variaes de tcnica, contornos imprecisos da leso e sobreposio com outras estruturas so fatores que podem comprometer esta anlise. O ideal que a estabilidade do NPS seja confirmada com TC de trax de alta resoluo, realizadas a cada 3 meses no primeiro ano e a cada 6 meses no segundo, obviamente, nos casos em que achados que sugerem malignidade no esto presentes, pois eles indicariam a resseco imediata da leso. 16 - Qual o papel da tomografia com emisso de psitron (PET) na avaliao do ndulo pulmonar solitrio (NPS)? A PET um exame de imagem baseia-se na medida do metabolismo da glicose por meio da captao do marcador 2-fluorine-18-fluor-2-deoxi-D-glicose (18F-FDG). Leses malignas tm maior metabolismo e captam mais intensamente o marcador (figura 11). A PET tem melhor rendimento do que a TC de trax em diferenciar NPS de etiologia maligna ou benigna, com sensibilidade de 96-97% e especificidade de 78-79% em leses maiores que 1 cm de dimetro. O exame no tem bom rendimento em leses menores e em ndulos com rea de vidro despolido.

Figura 11. PET/CT demonstrando captao significativa de FDG em um ndulo no lobo inferior do pulmo direito. A resseco mostrou tratar-se de carcinoma broncognico . Fornecido por Gustavo de Souza Portes Meireles - UNIFESP.

Falsos negativos podem ocorrer com tumores com baixa atividade metablica, como carcinoma bronquolo-alveolar, carcinides e alguns adenocarcinomas bem diferenciados. Por outro lado, falsos-positivos so descritos em condies inflamatrias e granulomatosas. Por fim, a PET tem grande utilidade quando analisada em um contexto de probabilidade prteste. Por exemplo, em paciente com baixo risco para neoplasia (<20%, como ser discutido mais adiante), uma PET negativa reduz o risco de malignidade para 1% e, assim, evita toracotomia. Por outro lado, se o risco elevado (>80%), o exame negativo reduz o risco para 14%, o que no evita a toracotomia. Ou seja, em pacientes com alta suspeita de neoplasia a PET no est indicada. 17 - Como estimar numericamente o risco de malignidade no ndulo pulmonar solitrio (NPS)? Pode-se empregar a anlise bayesiana para estimar a probabilidade de malignidade (pCa) do NPS. Trata-se de um modelo matemtico que utiliza a razo de verossimilhana para neoplasia de diferentes caractersticas clnicas (idade, tabagismo), de imagem (tamanho) e de www.pneumoatual.com.br

prevalncia de malignidade na populao. Posteriormente, multiplicam-se todos os valores das razes de verossimilhana, obtendo-se o odds de neoplasia. Para converter o odds de neoplasia (odds Ca) em probabilidade de neoplasia do NPS, aplica-se a seguinte frmula:

No endereo http://www.chestx-ray.com/SPN/SPNProb.html possvel calcular, de modo simples e interativo, a probabilidade de malignidade do mesmo pela anlise de Bayes. 18 - Qual o papel da broncofibroscopia na avaliao do ndulo pulmonar solitrio (NPS)? A broncofibroscopia tem papel limitado na avaliao do NPS. Seu rendimento depende do tamanho do ndulo, sendo a sensibilidade para detectar leses malignas de 10% em ndulos menores que 1,5 cm, de 40-60% para os ndulos entre 2 e 3 cm. Outros fatores que interferem no rendimento so a proximidade da rvore brnquica e a prevalncia de cncer na populao. A presena do sinal do brnquio na TC do trax, ou seja, quando a imagem revela a existncia de um brnquio que chega at o ndulo (inserir figura), aumenta o rendimento da broncofibroscopia nos pacientes com NPS malignos para 60% a 80%. A broncoscopia raramente diagnstica quando o ndulo de natureza benigna. Quando j se decidiu pela toracotomia na abordagem do NPS, a broncoscopia est indicada para excluir a presena de tumor oculto ou sincrnico. 19 - Qual o papel da puno aspirativa percutnea com agulha fina na avaliao do ndulo pulmonar solitrio (NPS)? NPS perifricos podem ser abordados com puno transtorcica com agulha fina. O rendimento do mtodo varia segundo alguns fatores, como o tamanho do ndulo e a experincia da equipe (de quem executa o procedimento e de quem analisa o material). Para leses malignas, sensibilidade e especificidade variam, respectivamente, entre 80-95% e 5088%. As taxas de falsos-negativos variam de 3% a 29%, valores que no so desprezveis diante das implicaes de no se fazer o diagnstico precoce de um possvel cncer de pulmo. A principal complicao o pneumotrax, que chega a ocorrer em 30% dos casos, embora, na maioria das vezes, sem necessidade de qualquer interveno. 20 - Qual o papel da cirurgia na conduo do ndulo pulmonar solitrio (NPS)? A cirurgia o mtodo diagnstico definitivo para o NPS, ao mesmo tempo em que um procedimento de baixa mortalidade, a qual fica entre 3% a 7% nas leses malignas e menos que 1% nas benignas. Idealmente, os NPS que no podem ser definidos como benignos, ou seja, os indefinidos e os sabidamente malignos, devem ser ressecados. claro que cada caso deve ser analisado isoladamente, sempre se estabelecendo uma correlao entre a probabilidade de malignidade do ndulo e os riscos da cirurgia naquele paciente. Os ndulos indefinidos e obviamente os malignos devem ser ressecados. Deve-se lembrar que os pacientes com tumores malignos do pulmo menores do que 3 cm e sem comprometimento linfonodal loco regional tm sobrevida em 5 anos maior que 80%. A toracoscopia vdeo-assistida tem sido cada vez mais utilizada na abordagem dos NPS, reduzindo a morbidade e durao da internao em comparao com a toracotomia convencional. Ela deve ser acompanhada de bipsia de congelao e, na presena de leso maligna, convertida para toracotomia pstero-lateral padro, pois somente ela permitiria o estudo adequado dos linfonodos mediastinais. 21 - Diante de todas as possibilidades consideradas, como pode ser resumida a abordagem do ndulo pulmonar solitrio (NPS)? Em primeiro lugar, importante salientar que no uma abordagem de NPS que tenha sido baseada em evidncias cientficas. Elas tm sido baseadas em experincias de autores e servios e, por isso, fluxogramas diferentes so encontrados nas diversas publicaes sobre o tema. A seguir apresentamos uma das diferentes propostas existentes (figura 12). www.pneumoatual.com.br

Figura 12 . Proposta de abordagem para o ndulo pulmonar solitrio. Adaptado de Ost D, Fein AM, Feinsilver. NEJM 2003;348:2535-2542.

22 - Leitura recomendada Jain P, Kathawalla S, Arroliga AC. Managing solitary pulmonary nodules. Cleveland Clin J Med 1998;65:315-326. Lee KS, Yi CA, Jeong SY et al. Solid or partly solid solitary pulmonary nodules: their characterization using contrast wash-in and morphologic features at helical CT. Chest 2007;131:1516-1525. Lillington G. Solitary pulmonary nodules: new wine in old bottles. Curr Opin Pulm Med 2001;7:242-246. Ost D, Fein A. Evaluation and management of the solitary pulmonary nodule. Am J Respir Crit Care Med 2000; 162:782-787. Ost D, Fein A, Feinsilver SH. The solitary pulmonary nodule. N Engl J Med 2003;348:25352542. Quigley RL, Alexander Jr JC. The solitary pulmonary nodule: evaluation and management. Primary Care Cancer 1995; 15: 25-29. www.pneumoatual.com.br