Revista de Odontologia da Universidade de So Paulo Print version ISSN 0103-0663

Rev Odontol Univ So Paulo vol. 11 no. 3 So Paulo July/Sept. 1997

doi: 10.1590/S0103-06631997000300009

HIPERSENSIBILIDADE DENTINRIA: DIAGNSTICO E TRATAMENTO

DENTIN HYPERSENSITIVITY: DIAGNOSIS AND TREATMENT

Ilan Sampaio do VALE* Alexandre Silva BRAMANTE**

VALE, I. S.; BRAMANTE, A. S. Hipersensibilidade dentinria: diagnstico e tratamento. Rev Odontol Univ So Paulo, v.11, n.3, p.207-213, jul./set. 1997. A hipersensibilidade a sensibilidade exagerada da dentina quando exposta ao meio bucal, que se torna permevel ao de estmulos agressivos. O diagnstico feito atravs da anamnese e da inspeo clnica minuciosa. O tratamento pode ser feito pelo profissional ou pelo prprio paciente sob orientao, dependendo do caso. Ela ocorre comumente no final da terceira dcada, sendo ligeiramente mais freqente nas mulheres do que nos homens. UNITERMOS: Sensibilidade da dentina; Permeabilidade da dentina; Dor.

INTRODUO
A hipersensibilidade dentinria definida como uma sensibilidade exagerada da dentina vital exposta a estmulos trmicos, qumicos e tteis. A exposio dos tbulos dentinrios responsvel por uma reduo do limiar de dor do paciente, motivo suficiente para que ele procure auxlio profissional. A obteno de um correto diagnstico pr-requisito essencial para a realizao de um tratamento adequado. Neste trabalho, procuramos ressaltar aspectos fundamentais relacionados parte clnica, no que se refere ao diagnstico, tipos de tratamento mais indicados e controle psoperatrio.

DIAGNSTICO
O diagnstico da hipersensibilidade dentinria feito atravs da percepo do paciente, informando o problema ao profissional, com dados realados pelo questionrio especfico realizado. Alm disso, os dados clnicos visualizados pelo dentista so de suma importncia11,34. A exposio da dentina pode ocorrer pela perda de esmalte e/ou cemento. Embora a exposio de dentina possa ocorrer em qualquer superfcie do dente, a experincia clnica indica que ela ocorre mais freqentemente na rea cervical da superfcie vestibular de dentes permanentes3. Macroscopicamente, a aparncia da dentina sensvel no difere da da dentina insensvel3, embora, luz da microscopia eletrnica de varredura, os orifcios dos tbulos dentinrios em reas hipersensveis mostrem-se abertos e, naqueles situados em reas no sensveis, as entradas dos tbulos mostrem-se obliteradas por cristais. O tamanho e a forma da zona dentinria exposta dependem do agente agressor. Todos os tipos de dentes podem ser afetados, porm, caninos e pr-molares inferiores so os mais envolvidos3. Em 1987, ADDY et al.4 verificaram que pacientes que usavam a escova de dente com a mo direita mostravam maior sensibilidade nos dentes do lado esquerdo. Alm disso, havia menor incidncia de placa nos dentes do referido lado, principalmente em caninos e pr-molares. Pacientes com hipersensibilidade dentinria exibem um alto padro de higiene oral. Experincias clnicas revelam que essas reas de dentina, expostas pela escovao, parecem livres de placa. Os pacientes com higiene oral baixa apresentam depsitos de placa sobre a dentina exposta, diminuindo a sensibilidade. Entretanto, as bactrias acumuladas nesse local liberam seus produtos metablicos, principalmente cidos orgnicos, causando desgaste dos tbulos dentinrios, tornando-os mais abertos e gerando sensibilidade4. A dor tpica de hipersensibilidade dentinria curta e aguda por natureza, persistindo somente durante a aplicao do estmulo. FISCHER et al.12 (1991) fizeram uma avaliao clnica da sensibilidade dentinria e pulpar aps a raspagem supra e subgengival. A exposio dos tbulos dentinrios pela remoo de cemento durante a raspagem periodontal tem sido proposta como fonte de injria pulpar e hipersensibilidade dentinria. Nessa avaliao, os resultados do teste eltrico no mostraram mudanas na sensibilidade pulpar aps a raspagem supragengival e durante um perodo de 8 semanas aps a raspagem subgengival. Entretanto, houve um aumento da sensibilidade dentinria, decrescendo duas semanas aps. Isso significa que o tratamento periodontal influenciou no aparecimento da hipersensibilidade dentinria. Contudo, devemos levar em considerao a extenso da rea raspada, o grau de agressividade desenvolvido pelo operador e relatos clnicos anteriores.

A anamnese revela situaes nas quais a sintomatologia exacerbada. Por isso, torna-se importante perguntar ao paciente se o dente di com quente, frio, escovao, uso do fio dental, mastigao etc. Algumas vezes, o paciente, intencionalmente, nega alguma informao importante, pois fica apreensivo, achando que o tratamento caro, e revela medo dos procedimentos clnicos. Portanto, importante um questionrio especfico, tendendo a evitar erros de informaes34. Em resumo, o diagnstico deve ser o resultado da associao da anamnese com aspectos clnicos minuciosamente detectados.

TRATAMENTO
Primeiramente, devemos realizar um diagnstico diferencial, pois existem outras situaes clnicas com os mesmos sintomas da hipersensibilidade dentinria: fraturas coronrias, restauraes defeituosas, invaginaes do esmalte, trauma oclusal e patologias pulpares32,35. De acordo com ANDERSON-MATTHEWS5 (1967), quando o diagnstico diferencial complicado, pode-se utilizar o cloreto de clcio, um sal altamente solvel que, quando aplicado sobre o dente, pode criar um meio externo hiperosmtico, produzindo movimento do fluido dentinrio e revelando reas de hipersensibilidade. Os sintomas da hipersensibilidade dentinria podem regredir sem tratamento, assim como a permeabilidade dentinria pode diminuir espontaneamente27,33,38. A dessensibilizao ocorre tambm por processos naturais, tais como dentina reparativa, dentina esclertica e formao de clculos na superfcie dentinria35. O efeito placebo se logra quando h excelentes relaes entre o dentista e seu paciente; os estmulos positivos emocionais e de motivao podem ativar inibidores da dor em nvel central, ou seja, provocam a liberao de endorfinas no sistema nervoso central, modulado desde a periferia. Aproximadamente 20 a 45% dos pacientes que no recebem tratamento ou se tratam com placebos obtm alvio19,21,26,41. A terapia propriamente dita se estabelece de acordo com a severidade do problema. Caso a hipersensibilidade dentinria esteja em local isolado, o tratamento feito no consultrio com aplicao de substncias indicadas, mas, quando o problema generalizado, o tratamento deve ser realizado com uso de dentifrcios e, nos casos mais severos, o tratamento endodntico radical indicado como ltima tentativa. Os tratamentos no consultrio podem ser feitos com substncias que visam a formao de "smear-layer" na superfcie dentinria, a obliterao dos tbulos dentinrios com precipitados insolveis, a estimulao da produo de dentina reparativa e/ou esclertica etc. Os vernizes cavitrios tm valor clnico no tratamento da hipersensibilidade dentinria, devido sua ao seladora nos tbulos dentinrios; porm, seu tempo de efeito muito curto, pois so rapidamente removidos pela saliva43. Ultimamente, tem-se utilizado um verniz com flor (Duraflor), de modo a obter alvio mais duradouro9,35.

Quanto aos corticosterides, o mais empregado tem sido a Prednisolona a 1%, em diferentes solues. Sua efetividade no est firmemente comprovada, como demonstram os resultados de alguns trabalhos7,13,30. A ao dos corticosterides antiinflamatria e, com isso, aqueles que preconizam o seu uso consideram a hipersensibilidade dentinria um processo inflamatrio35. O hidrxido de clcio tem sido um agente muito empregado no tratamento da hipersensibilidade dentinria, bloqueando os tbulos com formao de dentina esclertica e no sendo irritante para a polpa. Seu pH alcalino e seus ons clcio podem facilitar o depsito de fosfato de clcio dentro dos tbulos dentinrios. As desvantagens so a baixa solubilidade e sua combinao com o dixido de carbono do ar para formar carbonato de clcio, composto inativo. Paralelamente ao tratamento com hidrxido de clcio, deve-se controlar a ingesto de cido, pois este inativa a ao do Ca(OH)235. Em 1972, JORKJOND; TRONSTAND23 aplicaram uma pasta de Ca(OH)2 logo aps uma cirurgia periodontal, abaixo do cimento cirrgico e, depois de 7 dias, os resultados foram excelentes. HIAT; JOHANSEN22 (1972) utilizaram fosfato de clcio aplicado com palito de dente nas reas sensveis, obtendo 93% de xito no alvio da dor. A ao do flor sobre a superfcie dentria dada pela sua unio com ons clcio, resultando em fluoretos de clcio e reduzindo o dimetro dos tbulos40. O tamanho do cristal formado pequeno (0,05 mm) e menos efetivo do que os formados por outros compostos, que so de maior tamanho, e, alm disso, os cristais de flor se perdem com rapidez, especialmente os de fluoreto de sdio. Este aplicado por 1 a 5 minutos na rea sensvel, mas, se uma alta concentrao de NaF chegar polpa, poder ocorrer um processo inflamatrio ou a diminuio de sua vitalidade. O fluoreto de sdio acidulado adere mais na dentina, em concentraes maiores, do que o fluoreto de sdio puro na dentina, porm, perde-se mais rapidamente40. O fluoreto de sdio associado slica mais efetivo que o fluoreto de sdio no tratamento da hipersensibilidade dentinria, tendo a grande vantagem de no afetar os tecidos moles, de ser incuo polpa e de no escurecer os dentes24,25,35. O fluoreto de estanho foi utilizado para o tratamento de dentes sensveis por Miller et al., em 1969. Seu mecanismo de ao provavelmente dado pela formao de uma pelcula com partculas de flor e estanho, obliterando os tbulos dentinrios6. A iontoforese consiste no uso de um potencial eltrico para transferir ons dentro do corpo humano, com finalidade teraputica. Ela tem como propsito levar ons flor mais profundamente aos tbulos dentinrios. A fora eletromotora que incrementa a penetrao de ons gerada com o uso de dois plos: um positivo, atado rea de dentina exposta, e um plo negativo, colocado em uma regio do corpo. Uma das substncias usadas na iontoforese o fluoreto de sdio de 1 a 2%16. Existem muitos trabalhos sobre o xito da iontoforese associada ao flor14,15,17,28,31,36 . Entretanto, existem trabalhos mostrando que no h diferena com relao aplicao tpica de fluoreto de sdio8,29. Com respeito s reaes pulpares, alguns pesquisadores observaram a produo de dentina reparativa38 e outros no observaram essa formao dentinria42.

A utilizao do sulfato de magnsio a 4% com iontoforese20 revelou o bloqueio na transmisso dos impulsos nervosos, registrando efeitos tranqilizante, analgsico e anestsico. O sulfato de magnsio tem sido utilizado com sucesso no tratamento da nevralgia trigeminal. Em resumo, a associao do sulfato de magnsio com a iontoforese um novo e potente agente dessensibilizante, preenchendo muitos dos seguintes requisitos: no ser irritante, no ameaar a integridade pulpar, ser de fcil aplicao e possuir ao rpida, no causando escurecimento da estrutura dental20. Os oxalatos esto sendo bastante usados, pois so de baixo custo para o paciente. Os compostos utilizados so o oxalato frrico e o oxalato de potssio, que reagem com ons clcio do fluido dentinrio para formar cristais de oxalato de clcio, obliterando a luz dos tbulos 35. As resinas e os adesivos dentrios so utilizados para obliterar os tbulos e evitar movimento de fluidos dentro deles35. O ionmero de vidro hidroflico e no requer ataque cido, tem boa adeso e esttica favorvel, alm de propiciar a liberao de flor37. Recentemente, tem sido comercializado um sistema de adeso dentina denominado Gluma (Bayer), no qual a adeso imediata e resistente35. Para o uso desses materiais adesivos, devemos sempre secar a dentina com jato de ar paralelamente superfcie dentinria, retirando certa quantidade de lquido e melhorando a adeso, pois, sobre tbulos cheios de lquido, no h penetrao do material35. A hipnose tem sido utilizada no tratamento da hipersensibilidade dentinria. Ela foi aceita pela Associao Mdica Americana para uso em Odontologia e Medicina no ano de 1958. A eficcia da hipnose no tratamento da hipersensibilidade dentinria resultou em significantes redues dos sintomas39. O laser Nd:YAG foi utilizado em pacientes com hipersensibilidade dentinria, constatando-se que, aps duas semanas de tratamento, houve reduo significante da sensibilidade, com uma elevao no limiar de dor18,34. Com relao ao tratamento caseiro, ele feito com dentifrcios, no intuito de controlar a hipersensibilidade dentinria. Algumas vantagens dos dentifrcios so: fcil aquisio, menores custos em relao s visitas ao consultrio dentrio, fcil utilizao e o fato de no serem invasivos35. Os dentifrcios base de cloreto de estrncio atuam obstruindo os tbulos dentinrios e criando uma barreira impermevel, devido sua afinidade com tecidos calcificados, estimulando a formao de dentina reparativa e diminuindo a sensibilidade. Temos, como exemplo de dentifrcio base de cloreto de estrncio, a pasta denominada Sensodyne35. O dentifrcio base de nitrato de potssio restabelece o fluxo de potssio no interior do odontoblasto perdido por estmulos externos, estabilizando a polaridade das terminaes nervosas. Como exemplo desse dentifrcio, citamos a Hyperdent, que contm uma concentrao de 5% de nitrato de potssio35.

INCIDNCIA E PREVALNCIA

A incidncia da hipersensibilidade dentinria levemente maior em mulheres do que em homens, diferena esta no estatisticamente representativa. H maior hipersensibilidade dentinria na face vestibular dos dentes permanentes, sendo mais afetados os caninos e os pr-molares10,35 . A prevalncia varia em diferentes estudos, nos quais relatado que a hipersensibilidade dentinria ocorre mais em adultos, sendo mais comum em pessoas entre 20 e 40 anos, com pico de maior ocorrncia no final da terceira dcada35. Com o avano da idade, diminui a prevalncia, apesar de aumentar a exposio dentinria, devido recesso gengival. possvel que, com a esclerose tubular, a aposio de dentina secundria e a fibrose pulpar, haja menor transmisso dos estmulos pelo processo hidrodinmico35.

CONTROLE
de fundamental importncia o controle do paciente com relao sua dieta e aos seus hbitos de escovao. Deve-se controlar a quantidade de cidos ingeridos, assim como o intervalo entre a alimentao e a escovao. Qualquer tratamento pode falhar se esses fatores no forem controlados1,2,10,35 . Bebidas como vinho branco e vinho tinto, sucos ctricos, suco de ma e iogurte so capazes de dissolver o "smear-layer", gerando sensibilidade dentinria. Bebidas carbonatadas, com baixo pH, e Coca-Cola no afetam o "smear-layer"1,2,10,35. A perda da estrutura dentria aumenta caso a escovao dentria seja feita imediatamente aps a ingesto de cidos, devendo-se esperar um tempo providencial entre as duas aes35.

DISCUSSO
O diagnstico da hipersensibilidade dentinria est intimamente relacionado com a informao fornecida pelo paciente e, a partir desse dado colhido na anamnese, funo do profissional certificar-se do exato local ou da zona de dentina exposta. DOWELL et al.11 (1985) lembram que muito importante a identificao dos fatores que expuseram a dentina, realizando-se um diagnstico diferencial32,35. Muitas vezes, devido a um simples detalhe, podemos correlacionar fatores que impliquem na hipersensibilizao da dentina, como observaram ADDY et al.4 (1987). Eles notificaram que a hemiarcada dentria oposta mo que manipula a escova limpa de maneira mais efetiva, diminuindo a incidncia de placa no referido lado, porm, aumentando a possibilidade de exposio de dentina. bastante perigosa a afirmao de que pacientes com reduzida higiene oral apresentam menor ndice de hipersensibilidade dentinria ocasionada pela presena de placa sobre a dentina exposta4. Isso no pode ser interpretado como um incentivo falta de escovao e, sim, como um alerta ao modo de escovao e fora aplicada na escova, que devem ser rigorosamente bem orientados e conduzidos. Esse cuidado tambm estendido ao profissional durante a raspagem periodontal, pois o grau de agressividade desenvolvido pelo operador pode agravar o quadro de hipersensibilidade12.

Verificou-se que o tratamento bastante diversificado, dependendo do caso. Muitas vezes, o fator psicolgico do paciente agrava o problema, produzindo estmulos emocionais que motivam a atuao de substncias que incentivam a produo de outras responsveis pela transmisso da dor no nvel do sistema nervoso central. Desse modo, o efeito placebo pode contribuir positivamente no tratamento. claro que a maioria dos casos so tratados com a aplicao de substncias que funcionam como vedadores da entrada dos tbulos dentinrios6,9,33,35,37,40 ou como antiinflamatrios7,13,30. Alguns mtodos podem ser utilizados, tais como a iontoforese14,15,17,28,31,36 e o laser18,34, cuja ao provoca reduo da luz dos tbulos da dentina. A escovao iniciada desde a primeira dcada de idade pode provocar recesso gengival e/ou desgaste da estrutura dentria por volta da terceira dcada, justificando ser esta a poca de maior incidncia de pacientes com hipersensibilidade dentinria. preciso salientar que muitos pacientes tm dentina exposta, mas no apresentam hipersensibilidade dentinria. A explicao reside no fato de que os orifcios dos tbulos esto obliterados, geralmente por cristalitos minerais. Nos casos em que a hipersensibilidade dentinria severa e no regride com os meios possveis de tratamento conservador, est indicado o tratamento radical. Neste, o tecido pulpar sofre exrese e, com a conseqente morte dos odontoblastos, no haver mais a troca de lquidos entre o tecido pulpar e os tbulos, que tornar-se-o vazios. Assim, pela teoria da hidrodinmica, no teremos mais movimentao dos fluidos e, conseqentemente, no teremos mais sensibilidade dentria.

CONCLUSES
O diagnstico da hipersensibilidade dentinria deve ser feito de maneira minuciosa, em que dados objetivos e subjetivos devem ser colhidos de modo a identificar a rea sensvel. Quanto ao tratamento, vrias so as substncias utilizadas atualmente como tcnicas de dessensibilizao de uso profissional ou caseiro. Nos casos muito severos, os procedimentos restauradores so realizados e, caso no solucionem o problema, o tratamento endodntico indicado. A orientao ao paciente, quanto aos cuidados que ele deve ter de modo a diminuir a possibilidade de apresentar hipersensibilidade dentria, muito importante, ressaltando o tipo de dieta e o hbito de escovao.

AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem Prof. Sylvanira Silva Bramante, pela reviso gramatical, e Suely Regina Bettio, pelo trabalho de digitao.

VALE, I. S.; BRAMANTE, A. S. Dentin hypersensitivity: diagnosis and treatment. Rev Odontol Univ So Paulo, v.11, n.3, p.207-213, jul./set. 1997. Dentin hypersensitivity is an exacerbated sensitivity of dentin when exposed to the oral environment, becoming permeable to the action of aggressive stimuli. Diagnosis is realized through anamnesis and attentive clinical investigation. Treatment is carried out professionally or by the patient himself, depending on the case. Its incidence is common towards the end of the third decade, and it is slightly more frequent in women than in men. UNITERMS: Dentin sensitivity; Dentin permeability; Pain.

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Recebido para publicao em 27/12/95 Aceito para publicao em 20/05/97

* Professor

de Radiologia da Universidade Federal do Cear, Mestre e Doutorando em Endodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru. ** Ps-Graduando em Endodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru.