ENFERMEDADES SEAS METABLICAS

OSTEOPOROSIS
El hueso comprende la mayor proporcin de tejido conectivo del cuerpo. Contiene clulas que hacen y mantienen una matriz extra-celular. La matriz est fisiolgicamente mineralizada con microcristales de calcio-fosfato que contienen carbonato, se llama hidroxiapatita y es bsico. Durante toda la vida la matriz se encuentra en una regeneracin constante como consecuencia de un proceso que se conoce como recambio seo o remodelacin (bone turn-over).

Proceso de la remodelacin osea

El hueso se encuentra en recambio o remodelacin constante en respuesta a estmulos mecnicos y al peso o carga, y a las necesidades de calcio y de otros minerales del organismo. El hueso acta como reservorio de calcio, mediante la remodelacin entrega calcio sin perder calcio l mismo. El esqueleto se encuentra siempre en recambio activo.

Los sucesos de la remodelacin sea son dos:

Primero: Aumenta la reabsorcin, comandada por los osteoclastos. Dura aproximadamente 15 das. Segundo: Formacin sea. Entre 45 a 70 das todo hueso removido ha sido reemplazado por el proceso de formacin, dirigido por los osteoblastos. Estos procesos estn acoplados. De este modo si aumenta o disminuye la reabsorcin, normalmente le sigue un aumento o disminucin en la formacin sea sin que se presente un cambio en la cantidad neta de masa sea. En la mayora de los enfermos con osteoporosis hay un aumento en la reabsorcin sea sin que le siga un aumento compensatorio de la formacin sea, producindose prdida sea. En osteoporosis secundarias a uso de esteroides hay disminucin de la formacin sea. Diagrama que representa los eventos de la remodelacin sea . A la izquierda se muestra la reabsorcin por los osteoclastos (OCL) y a la derecha la formacin sea por los osteoblastos (OB). Citoquinas como la interleuquina -1 (IL-1) modulan el proceso de reabsorcin de los osteoclastos. (TGF ) = factor transformador de crecimiento , BMPs= Protena sea metablica)

Remodelacin sea normal

La remodelacin sea comienza con la reabsorcin por osteoclastos multinucleados. Seguido por una fase inversa en que la reabsorcin cesa y los osteoclastos multinucleados son reemplazados por clulas mononucleares. Los mononucleares son reemplazados por osteoblastos formadores de hueso, que depositan hueso nuevo en los sitios de reabsorcin previa. Luego el hueso se mineraliza. Al final de la secuencia de remodelacin, el hueso que ha sido removido por la accin de los osteoclastos es totalmente reemplazado por osteoblastos y el defecto por reabsorcin se reemplaza por hueso nuevo.

Densidad sea

La masa sea se mide en densitmetros. La edad es el mejor predictor de masa sea. En la figura 1 se muestra el promedio 2 desviaciones estndar de masa sea de personas normales segn la edad. Como se observa en la figura 1 la densidad sea aumenta hasta los 30 aos y luego comienza a caer. Entre los 30 y los 80 aos el calcio total disminuye de 840 g a 680 g o sea 20%. Esta disminucin es mayor en el hueso trabecular de la columna, donde es de 60%. Las mujeres tienen una densidad sea menor que los hombres. Adems, despus de la menopausia pierden hueso rpidamente por un perodo que dura unos 10 aos. La herencia determina en un 80% el nivel de masa sea mximo que un individuo alcanza y tambin la tasa de prdida. Los negros tienen mayor densidad sea, alcanzan mayor masa sea y la tasa de prdida es menor comparado con los blancos y con los asiticos. Los chilenos tenemos menos osteoporosis que los de origen noreuropeo.

Cambios en la masa sea con la edad

Cambios que ocurren en la masa sea total con el avance en edad. Durante el crecimiento la masa sea se incrementa progresivamente y alcanza el cenit en el adulto joven. Pasada la etapa media del adulto, comienza una declinacin progresiva de la masa sea total en hombres y en mujeres. En las mujeres la prdida de hueso acelera en la poca de la menopausia por un lapso de alrededor de 10 aos. El umbral de la fractura es un concepto terico. Ocurre cuando la prdida de hueso llega a un nivel en que ste se puede fracturar despus de un trauma trivial.

Clnica

La osteoporosis es una enfermedad en la que la masa sea est disminuida, se afecta la microarquitectura del hueso y hay un aumento de la fragilidad sea. Esta combinacin patolgica aumenta el riesgo de fractura en la cadera, columna y mueca. La osteoporosis se puede dividir en: 1 Osteoporosis primaria: Osteoporosis post-menopusica en las mujeres y osteoporosis senil en hombres. 2 Osteoporosis secundaria: aquellas asociadas con enfermedades hereditarias o adquiridas o a una alteracin fisiolgica (Tabla 1).

Patognesis
En todos los tipos de osteoporosis la anomala bsica es una alteracin de la secuencia de remodelacin sea normal a nivel tisular en la que: 1 La reabsorcin sea excede a la formacin. 2 Hay una prdida de cantidad de masa sea. 3 Aumenta el riesgo de fractura, ya que la masa sea es el determinante principal del riesgo de fractura. En las osteoporosis secundarias existe una causa evidente de prdida sea, por ejemplo, uso de corticoesteroides o hipogonadismos con testosterona baja. En las osteoporosis primarias la alteracin bsica no es tan clara. Son normales las actividades de las clulas seas: osteoblastos responsables de la formacin de hueso y los osteoclastos responsables de la reabsorcin sea. En la mayora de los enfermos los niveles hormonales son normales; no hay exceso de hormona paratirodea, ni dficit de vitamina D, estrgenos, andrgenos o de calcitonina. Todas las mujeres despus de la menopausia son deficitarias en estrgenos, pero no todas desarrollan osteoporosis.

Factores de riesgo
Si bien no existen factores patognicos especficos, hay once factores de riesgo para osteoporosis que actan de modo independiente o por combinacin de ellos. Los ms importantes son: Privacin de estrgenos. Dficit de calcio. Inactividad. No haber alcanzado el nivel de masa sea mximo durante la adolescencia. Otros factores son el envejecimiento, la delgadez extrema, el fumar y el alcohol. Adems la exposicin a algunos medicamentos como

corticoesteroides, heparina y el uso de hormonas tirodeas de reemplazo en exceso.

Epidemiologa

Es una enfermedad comn en los mayores de 50 aos. Se presentan algunas cifras relacionadas con la presencia de fracturas por osteoporosis en poblacin caucsica: La prevalencia de fracturas por compresin vertebral es del 20% en las mujeres postmenopusicas. La incidencia de las fracturas de cadera aumenta exponencialmente despus de los 50 aos en las mujeres y despus de los 60 en los hombres. A un tercio de todas las mujeres de ms de 80 aos se les fracturar la cadera. Para una mujer el riesgo de fractura de cadera durante su vida es del 15%. La mortalidad por fractura de cadera es alta, vara entre 15% y 37% en el ao que sigue a la fractura. La fractura de un hueso depende del tipo de traumatismo y de la cantidad y calidad de ese hueso. En los viejos las fracturas de cadera ocurren despus de una cada. Los ancianos se caen fcilmente (1/3 de los mayores de 65 aos se cae cada ao; 15% sufre algn dao grave en que la mitad son fracturas). Los inducen a caerse el uso de sedantes, diurticos, alcohol, alfombras que se deslizan, zapatos de taco alto, baos y tinas sin protecciones adecuadas. A veces estos factores son ms fciles de tratar que revertir el dficit seo. Durante una cada se produce una contractura muscular que favorece que la fuerza del impacto se reparta sobre una superficie mayor, sin embargo en los ancianos la fuerza muscular y la velocidad de reaccin estn disminuidas, lo que dificulta poner en marcha este mecanismo de proteccin al hueso.

Diagnstico y evaluacin de osteoporosis

Los enfermos se pueden presentar de tres maneras: 1) Paciente asintomtico que posee factores de riesgo aumentados para osteoporosis. 2) El paciente con FRACTURAS por osteoporosis. 3) El paciente con osteoporosis que presenta LUMBAGO.

Pacientes asintomticos con riesgo aumentado

Dentro de este grupo se encuentran, por ejemplo, los que estn en tratamiento esteroidal o las mujeres con enfermedades reumatolgicas en el perodo post menopausia inmediato. Se pueden evaluar con exmenes de laboratorio como calcemia, fosfemia, fosfatasas alcalinas, calciuria, hidroxiprolina/creatinina urinaria. En enfermos individuales dependiendo de sus factores de riesgo se

puede hacer una densitometra sea. Si la densidad sea es baja se debe hacer tratamiento preventivo agresivo. En cambio si la densidad sea se encuentra dentro de 1 desviacin estndar del promedio normal para la edad, bastara con indicar ms ejercicio y aumentar la ingesta de calcio.

El enfermo con fracturas por osteoporosis

Estos pacientes requieren una evaluacin ms completa, una historia y examen fsico destinados a buscar la presencia de todos los factores de riesgo y a excluir las enfermedades que causan osteoporosis secundaria.

Cmo interpretar la densitometria sea

La densitometa sea es un examen que mide la densidad sea mineral. Se interpretan sus resultados en cuatro categoras por comparacin con el valor obtenido en personas sanas de 20 aos de edad. Normal: un valor de densidad sea similar al del adulto joven. Osteopenia: un valor de densidad sea algo menor que el de un adulto joven (entre 1 y 2,5 desviaciones estndar menor). Osteoporosis: un valor de densidad sea mucho menor que el de un adulto joven (ms de 2,5 desviaciones estndar menor). Osteoporosis grave o establecida: un valor de densidad sea mucho menor que el de un adulto joven (ms de 2,5 desviaciones estndar menor) y la presencia de fracturas seas por fragilidad en columna, caderas o muecas.

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14 Tabla 1 Enfermedades ms comunes que causan osteoporosis secundaria

Insuficiencia renal Insuficiencia heptica Mieloma mltiple Hiperalciuria Artritis inflamatorias Hipertiroidismo Mala absorcin intestinal Cushing Mastocitosis Hiperparatiroidismo Descartar osteomalacia Algunas de estas enfermedades producen osteomalacia que clnicamente puede parecer osteoporosis El Hiperparatiroidismo: produce osteitis fibrosa que se presenta con densidad sea baja y fracturas

Examen fsico del enfermo con osteoporosis y fracturas vertebrales: en el examen de columna hay que buscar xifosis o joroba "de la viuda" (de Dowager) y dolor en la palpacin. Registrar la estatura lo que ser muy til en el seguimiento seriado del paciente. Abdomen protuberante, que los enfermos pueden confundir con obesidad. A veces se observa que las costillas tocan el borde plvico. Hay espasmo de la musculatura paravertebral y la piel se adelgaza (signo de McConkey) Los exmenes de laboratorio general que se solicitan confirmarn que sus valores son normales descartando de este modo causas tratables de osteoporosis secundaria. En todos los enfermos conviene pedir un perfil bioqumico, hemograma y VHS. Si se dispusiera de recursos ilimitados son tiles: calcio srico inico y calcio total, PTH (paratohormona) fsforo, hemograma VHS y electroforesis de protenas (excluir mieloma mltiple). Antgeno prosttico especfico (metstasis de cncer de prstata). Metabolitos de vitamina D (si hay historia que sugiera osteomalacia). Pruebas de funcin tirodea. Electrolitos plasmticos para excluir un trastorno cidobase y estudio de la funcin renal y heptica (osteomalacia). En los hombres con fractura vertebral por osteoporosis una testosterona total y srica para

descartar hipogonadismo. Las fracturas por osteoporosis se producen entre las vrtebras D7 y L5, ms frecuentemente a nivel de D10-D12 o lumbares altas. En otros niveles hay que buscar metstasis. La radiologa puede mostrar la osteopenia y las fracturas del cuerpo vertebral con hundimiento central por aplastamiento. Ayuda a descartar otras causas de aplastamiento vertebral como metstasis, tumores, osteomalacia, infecciones. La densitometra sea tiene valor medida en sitios sin fractura. Si la fractura es vertebral medir en cadera.

Utilidad del examen de Calcio / Creatinina en orina de 24 horas.

Normal 40-300mg/24h. Calcio urinario bajo indica: baja ingesta de calcio o baja absorcin de calcio o una alteracin en la vitamina D. Calcio urinario aumentado indica: ingesta de calcio excesiva o hipercalciuria idioptica.

Utilidad del examen hidroxiprolina / creatinina en orina de 24 horas.

Estudia la remodelacin sea. Es un indicador de potencial respuesta a terapia. OH prolina elevada / creatininuria ( 45):etapa de remodelacin sea aumentada y potencial respuesta a terapias anti reabsortivas. OH prolina baja (< 45): etapa de remodelacin sea baja y respuesta potencial a terapias formadoras de hueso. BIOPSIA OSEA: sirve para excluir osteomalacia y otras enfermedades seas metablicas. 3) El enfermo con osteoporosis y lumbago: Muchos enfermos con osteoporosis consultan por dolor lumbar agudo o crnico. Es muy importante primero excluir formas graves de patologa lumbar: tumores y metstasis (de prstata, mama, cuello uterino, tiroides, otras) o mieloma mltiple. En los enfermos en los que no se sospeche o identifique esas patologas, el dolor se puede relacionar con fractura de compresin reciente, alteraciones mecnicas de la columna secundarias a fracturas previas que originaron xifosis, espasmos de los msculos paraespinales, artritis o a una alteracin psicolgica y /o social. El cintigrama seo puede usarse para evaluar ese tipo de dolor seo. Una cintigrafa sea con una captacin mayor de radionucletidos en el sitio de la fractura reciente indica formacin de hueso y cicatrizacin sea, lo que si se correlaciona con el sitio de dolor sugiere tratar con reposo y analgesia. Si el cintigrama es normal sugiere que el dolor no se origina en el esqueleto. As un cintigrama positivo con una radiografa normal, en ausencia de enfermedad metastsica, indica microfractura de un cuerpo vertebral o del fmur proximal. Las microfracturas pueden progresar hasta ser radiolgicamente demostrables.

Indicaciones clnicas para medir masa sea

 Cundo pedir densitometra sea ? 1 1. Mujeres que sean deficitarias en estrgenos: la densitometra sea determinar si la masa sea est o no significativamente disminuida y as decidir si se requiere reemplazo hormonal u otras formas de terapia. 2 2. Presencia de osteopenia en la radiologa vertebral. La radiologa es relativamente insensible para calificar desmineralizacin sea. 1 3. Condiciones en las que se sospeche baja masa sea: tratamiento esteroidal prolongado, anorexia nerviosa, otras alteraciones de la alimentacin, etc. 2 4. Control de tratamiento por osteoporosis.

Tratamiento de la osteoporosis
Para el tratamiento es necesario entender el proceso de la remodelacin sea. Una terapia ideal para la osteoporosis tendra que: 1 Disminuir la reabsorcin de hueso impidiendo mayor prdida de hueso 2 Aumentar la formacin sea y reemplazar el hueso perdido 3 Este aumento en masa sea en teora debe disminuir el riesgo de fractura No existe un tratamiento que a la vez inhiba la reabsorcin y estimule la formacin sea, sino hacen una o la otra. Como estudiar el efecto de las terapias sobre la aparicin de nuevas fracturas ha sido imposible por el gran nmero de enfermos requeridos, casi todos los estudios de evaluacin de tratamientos para la osteoporosis usan la masa sea como criterio de mejora.

Agentes que inhiben la reabsorcin sea

Calcio: una ingesta de calcio adecuada es de 1000 a 1500 mg de calcio elemental al da. En alimentos que contengan calcio: leche y derivados y suplementos de Calcio oral. Los carbonatos de calcio tienen mejor biodisponibilidad, pero su absorcin disminuye con un pH gstrico alcalino, de modo que en personas que consumen habitualmente anticidos o bloqueadores de la secrecin gstrica de cido, pueden tener absorcin baja. Estrgenos: el estrgeno aumenta la resistencia a la reabsorcin de hueso mediada por PTH. Los osteoblastos tienen receptores para estrgeno y no los osteoclastos. La suplementacin de estrgenos previene la prdida sea por hasta 10 aos en mujeres inmediatemente despus de la menopausia y en mujeres mayores con osteoporosis establecida. Est demostrado que previene fractura de cadera y columna. La dosis ptima para preservar masa sea es de

0,625mg de estrgenos de equino conjugado o equivalentes. El uso tradicional de estrgenos en mujeres al iniciar la menopausia, ha sido puesto en tela de juicio por un estudio publicado en Julio de 2002 (Women Health Initiative, JAMA 2002: 288: 321-333). El trabajo se termin en forma anticipada al encontrarse que si bien las mujeres con reemplazo hormonal (estrgenos conjugados 0,625mg y medroxiprogesterona 2,5mg diarios) tenan menos osteoporosis, menos sntomas vasomotores y menos incidencia de cncer de colon, tenan tambin un riesgo levemente aumentado de infarto del miocardio, accidente vascular cerebral emblico, flebotrombosis, embola pulmonar y cncer de mama. El estudio concluy que por 10000 mujeres con reemplazo hormonal (estrgeno y progesterona), habra 8 casos ms de cncer de mama, 7 casos ms de infartos, 8 ms de accidente vascular cerebral, y 18 casos ms de trombosis venosas y embolas pulmonares. No est claro si el uso slo de estrgenos, por ejemplo en mujeres sin tero, conlleva el mismo riesgo, ya que ese brazo del estudio an est en marcha. De este modo, el uso de reemplazo hormonal como tratamiento de la osteoporosis debe ser balanceado con los riesgos. Si hay que usarlos, se debe ser muy cuidadoso en la prevencin de factores de riesgo cardiovasculares (cigarrillo, obesidad, colesterol, diabetes, etc.) adems de exmenes mamarios frecuentes. Calcitonina: inhibe la actividad de los osteoclastos y su reclutamiento y as disminuye la reabsorcin sea. La calcitonina sinttica de salmn estabiliza la masa sea de la columna y cadera por 2 a 3 aos. Se usa en 50 a 100 u al da o cada segundo o tercer da. Posee un efecto analgsico en enfermos con fractura por compresin reciente se usa en 100 a 200 u en la noche por 2 semanas ( no slo en fracturas por osteoporosis tambin por metstasis) Bifosfonatos (etidronatro, alendronato, risedronato): actuaran qumicamente sobre los cristales del hueso impidiendo el acceso de los osteoclastos y as no reabsorben los cristales de hueso. Adems tendra un efecto directo sobre los osteoclastos disminuyendo su nmero y actividad. El etidronato se usa en dosis de 400 mg da por 2 semanas cada 3 meses. Estabiliza la masa sea por 2 a 4 aos. Vitamina D: estimula la produccin de la protena que se une al calcio a nivel intestinal y as aumenta la absorcin intestinal de calcio. Una dosis de 125 a 400 UI de vitamina D diaria es lo adecuado y es la que contienen la mayora de los preparados de multivaminas. Dosis mayores pueden producir hipercalciuria (clculos renales y nefrocalcinosis), hipercalcemia y empeoramiento de la osteoporosis.

Agentes que estimulan la formacin de hueso Programa de ejercicios: recomendado en toda persona con riesgo de o con osteoporosis. Sirve caminar. El desuso y la inactividad influyen negativamente en el esqueleto aumentando la reabsorcin y disminuyendo la formacin de hueso. Fluoruro de sodio: estimula a los osteoblastos a hacer hueso nuevo aunque a veces hace cristales de fluorapatita en vez de hidroxiapatita. Dosis de 25 - 75 mg da mejoran la masa sea. Sin embargo la calidad y resistencia del hueso formado es controvertida. Esteroides anablicos (decanoato de nandrolona o anaprolina). Sus efectos colaterales incluyen la masculinizacin, toxicidad heptica, hiperlipidemia. Peptidos de hormona paratirodea. Esta nueva modalidad de tratamiento parece ser un potente estmulo para la formacin de hueso.

OSTEOMALACIA En la osteomalacia y en el raquitismo, que es el nombre

de la osteomalacia cuando ocurre en los nios o antes de que cierren las placas de crecimiento de los cartlagos epifisiarios, el problema es un defecto en la mineralizacin de la matriz orgnica del esqueleto. Esta mineralizacin insuficiente ocurre en el hueso y en la matriz del cartlago de las placas de crecimiento. Por varias condiciones o causas una persona puede desarrollar raquitismo u osteomalacia. Se ha utilizado una clasificacin segn la vitamina D, en ella una forma de osteomalacia depende de vitamina D (Vi-D) y la otra forma no tiene que ver con la Vi-D Desrdenes del metabolismo de la Vi-D. Defectos en los receptores de 1,25 Vi-D. VITAMINA D Independiente : Defecto tubular renal con hipofosfatemia o con acidosis. Acidosis crnica. Intoxicacin por aluminio. Uso crnico de anticonvulsivantes. I nsuficiencia renal o hemodilisis crnica.

Clnica

Nios: el raquitismo produce deformaciones del esqueleto, susceptibilidad de fracturas, debilidad e hipotona y un trastorno del crecimiento. Es dramtico. Adultos: las manifestaciones de la osteomalacia pueden no ser percibidas al inicio, por ejemplo en una enfermedad celaca con falla en la absorcin de Vi-D o una monja de claustro en Punta Arenas que refiere dolores. Otras veces son intensas y el enfermo no se mueve de la cama por dolor y falta de fuerza.

Sntomas

Los sntomas de la osteomalacia son: 1 Dolor difuso del esqueleto y sensibilidad sea. Es muy frecuente el dolor seo en caderas con marcha antilgica. 2 Debilidad muscular proximal (Miopata). 3 Fracturas de huesos por traumas mnimos.

Radiologa

La radiologa es tpica: pseudofracturas de rasgos incompletos o de Looser.

Laboratorio
Puede observarse alteraciones en los valores de Calcio, Fsforo, Vitamina D segn sea la causa de la enfermedad.

Tabla 2

Valores de Laboratorio en Osteomalacia (adultos)

Dficit de vitamina D Calcemia = Normal o Baja Fosfemia = Baja (<2,8mg/dl) 25(OH)ViD= Baja (<5ng/mL) Fosfatasas alcalinas = Elevadas Defecto tubular renal Calcemia = Normal Fosfemia = Baja Fosfatasas alcalinas = Altas o lmite superior de lo normal

Tratamiento
Las osteomalacias por dficit de Vitamina D, por mala ingesta o falta de exposicin a la luz del sol, se tratan con dosis orales de Vitamina D2 o D3 de 2000 a 4000 UI diarias por 6 a 12 semanas y luego se suplementa el requerimiento diario normal que es de 400 UI. Hay evidencias radiolgicas de cicatrizacin, la que se completa en 6 meses. Las causadas por una malaabsorcin intestinal responden a terapia con dosis mayores de Vi-D

intramuscular o con la forma activa de Vi-D que es el calcitriol (1,25 (OH)2 ViD). Las debidas a una insuficiencia renal son ms difciles de tratar, se usan la Vitamina D activa, suplementos de fsforo inorgnico y con medidas que corrijan la acidosis.