INFECCIN DEL TRACTO URINARIO (I. T. U.

)
La I.T.U. es una de las infecciones bacterianas ms frecuentes en la poblacin general, especialmente en mujeres. Se a I.T.U., es una de las infecciones engloba bajo el trmino de I.T.U. a un amplio espectro de situaciones clnicas, que van desde la bacteriuria asintomtica hasta los abscesos perinefrticos con sepsis. Es importante hacer una diferenciacin entre estos sndromes, por sus implicancias teraputicas y pronosticas. Para hacer el diagnstico de I.T.U. hay que hacer algunas consideraciones clnicas y bacteriolgicas. El trmino de bacteriuria se refiere a la presencia de bacterias en la orina, lo que no siempre implica I.T.U. Es frecuente la contaminacin de la muestra con grmenes de la uretra anterior o de la regin perineal en el momento de la miccin. Esto poda obviarse en gran medida, utilizando muestras obtenidas por cateterizacin vesical o aspiracin suprapbica, pero en general no se usa esos procedimientos por ser invasivos e incmodos para el paciente. Dra. Annemarie Meyer S.
Departamento de Medicina Facultad de Medicina Universidad de Concepcin.

Para diferenciar entre bacteriuria por contaminacin y por infeccin, se utiliza el trmino de bacteriuria significativa. Inicialmente se consideraba como diagnstico de I.T.U. una cifra superior o igual a 100.000 UFC/ml de orina emitida espontneamente. (1). Si bien es cierto que esta cifra tiene una muy buena especificidad para I.T.U., su sensibilidad es muy baja, ya que hay alrededor de un tercio de pacientes sintomticas con recuentos entre 100 y 100.000 UCF/ml. Esto se observa preferentemente en el caso de grmenes Gram positivos como el Staphylococcus saprophyticus. Por esta razn, algunos autores consideran cifras mayores de 100 UFC/ml, en mujeres sintomticas, como indicativos de I.T.U. (2). En hombres sintomticos en que la contaminacin es menos probable, se considera una cifra de 1.000 UFC/ml como sugerente de infeccin (3). El diagnstico de bacteriuria significativa en pacientes cateterizados, se hace con cifras de 100 UFC/ml. (4). En los pacientes con bacteriuria asintomtica existe un 80% de posibilidades que tengan una I.T.U., cifra que se eleva a un 95% si en un segundo examen se aisla el mismo germen. Por lo sealado anteriormente, el resultado de un examen de bacteriuria debe interpretarse en el contexto del cuadro clnico, mtodo de recoleccin de la muestra, hallazgos del sedimento urinario y tipo de germen aislado.

PATOGENIA

Los microorganismos pueden alcanzar el tracto urinario por va ascendente, hematgena o linftica, siendo estas dos ltimas muy inusuales. Otras vas poco frecuentes son la va retrgrada (proveniente de algn foco renal o prosttico) y la va intestinal, en caso de fstulas entero-vesicales. Existen mltiple evidencias clnicas y experimentales que confirman que la gran mayora de las infecciones urinarias se deben al ascenso de bacterias de origen entrico, desde la uretra anterior o de la piel periuretral hasta la vejiga. Esto explica por una parte, la mayor frecuencia de infecciones urinarias en mujeres por las caractersticas anatmicas de la uretra, que constituye una barrera insuficiente para evitar el paso de grmenes hacia la vejiga y por otro lado, la relacin entre las I.T.U. y la actividad sexual de las pacientes. (5). El desarrollo de una I.T.U. y su extensin al resto del rbol urinario pudiendo llegar hasta el rin, va a depender de la cantidad de grmenes introducidos y el equilibrio entre las defensas del husped y la virulencia de la cepa infectante. La gran mayora de las I.T.U. se debe a grmenes provenientes de la flora intestinal. En las I.T.U. de pacientes ambulatorios el germen ms comn es la Escherichia Coli con una frecuencia de alrededor de 85%. El resto de las I.T.U. corresponde a grmenes entricos como Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae y Staphylococcus saprophyticus. (6). En pacientes hospitalizados la distribucin de grmenes uropatgenos es diferente, atribuyndosele alrededor de un 50% de las I.T.U. a E Coli y el resto corresponde a Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Pseudomona aeruginosa, Providencia, Enterococcus y Staphylococcus epidermidis. (7). Esta diferencia desde el punto de vista bacteriolgico, se debe fundamentalmente a cateterizacin o instrumentacin de la va urinaria, infecciones cruzadas, seleccin de cepas resistentes por uso de antibiticos y deterioro de los mecanismos defensivos del husped por enfermedades concomitantes. En el pasado se consideraba a los Staphylococcus coagulasa negativos como contaminantes, sin embargo, estudios ms recientes han demostrado claramente el rol patognico del Staphylococcus saprophyticus, especialmente en mujeres jvenes entre 16 y 25 aos. Algunos estudios realizados en Europa le atribuyen a este germen el 25% de las I.T.U. en adolescentes. (8). Aunque virtualmente cualquier microorganismo puede asociarse a I.T.U. generalmente corresponde a flora intestinal y son excepcionales las infecciones urinarias por lactobacilos, corynebacterias y staphylococcus epidermidis provenientes de flora vaginal. Las infecciones por hongos como Candida albicans tambin son muy infrecuentes y corresponden generalmente a pacientes diabticos o inmunodeprimidos. Se ha descrito infecciones virales del tracto urinario que son muy raras, destacndose la cistitis hemorrgica de los nios por adenovirus. (9). Como decamos anteriormente, para que se desarrolle una I.T.U. se necesita no slo el

ascenso de grmenes que normalmente colonizan la zona perineal hacia la vejiga, sino que adems la virulencia de los mismos logre vencer los mecanismos de defensa del husped.

FACTORES DE VIRULENCIA
No todas las cepas de E. Coli tienen la misma capacidad de producir inflamacin del tracto urinario y eso depende de los factores de virulencia que posean. Entre los principales mecanismos de virulencia destaca la capacidad para adherirse a las clulas del uroepitelio, que es el pre requisito para la colonizacin, persistencia e infeccin de la vejiga. En este proceso estn involucrados tanto estructuras de la pared bacteriana denominadas fimbrias o "pili" como tambin receptores en las clulas epiteliales. La mayora de las enterobacterias tiene fimbrias tipo I que se unen a la manosa de las clulas epiteliales, con un tipo de unin que puede inhibirse competitivamente por alfa metilmansidos, por lo que se les designa como manosa sensibles (MS). Hay otras cepas que tienen fimbrias tipo P, que son manosa resistentes (MR) y que tienen la capacidad de producir infecciones urinarias altas. (10, 11). Secundariamente, una vez adheridas al uroepitelio, algunas cepas son capaces de producir hemolisinas y endotoxinas que aumentan la invasin tisular y el dao celular. Otro mecanismo de virulencia que poseen algunas cepas uropatgenas, es la presencia de antgenos capsulares como el Ag K, que protege a las bacterias de la fagocitosis por los leucocitos. (12). Estos factores de virulencia son fundamentales en el desarrollo de I.T.U. en mujeres sin alteraciones estructurales ni funcionales de las vas urinarias.

MECANISMOS DEFENSIVOS DEL HUESPED

La entrada de bacterias a la vejiga femenina es un hecho frecuente, pero no necesariamente se va a producir una infeccin urinaria. Hay muchos factores que actan en conjunto para evitar el desarrollo de las infecciones, tanto a nivel de la origina, como en las distintas estructuras del rbol urinario. La accin de dilucin de la orina en la vejiga y luego su evacuacin no son capaces por s solas de eliminar la infeccin. La orina tiene algunas caractersticas que la hacen ser un mal medio de cultivo, como son Ph cido, alta osmalalidad y alta concentracin de urea. Adems posee oligosacridos similares a la protena de Tamm-Horsfall, que inhiben la adherencia de las bacterias a las clulas epiteliales. (13) Las alteraciones del Ph urinario y osmolalidad que se producen durante el embarazo explican en parte la mayor frecuencia de I.T.U. en ese perodo. Por otro lado, las bacterias se desarrollan menos en orina proveniente de hombres que de mujeres, probablemente por la accin inhibitoria del lquido prosttico.

A nivel vesical uno de los principales mecanismos para evitar la infeccin es la evacuacin, sin embargo, despus de la miccin queda una capa de orina contaminada sobre la superficie de la vejiga, que es suficiente para mantener la colonizacin. El mucus que recubre la mucosa vesical tambin previene en parte la adherencia de las bacterias. Si las bacterias logran sobrepasar la barrera que representa la vejiga, llegan al urter, que a su vez trata de impedir el ascenso de las mismas por su peristaltismo que hace que el flujo de orina sea desde el rin hacia la vejiga y no en sentido inverso. La disminucin del peristaltismo uretral durante el embarazo es otro de los factores que aumenta la frecuencia de pielonefritis en el perodo de gestacin. La existencia de reflujo vesico-ureteral favorece el ascenso de grmenes al rin, favoreciendo las I.T.U. altas, especialmente en nios. Si los grmenes uropatgenos logran ascender hasta los riones, se encuentran que a ese nivel la corteza renal es mucho ms resistente que la zona medular, por condiciones de osmolalidad, concentracin de amonio y flujo sanguneo. Se necesita una cantidad 10.000 veces mayor de grmenes para infectar la corteza que la mdula renal. Por otro lado, la presencia de cuerpos extraos, clculos o anormalidades estructurales de las vas urinarias, sirven de refugio a las bacterias dificultando an ms su erradicacin.

CUADRO CLINICO
Las formas de presentacin clnica de los pacientes con I.T.U. pueden ser muy variables: - BACTERIURIA ASINTOMATICA - INFECCION URINARIA BAJA O CISTITIS - INFECCION URINARIA ALTA O PIELONEFRITIS AGUDA - SINDROME URETRAL AGUDO - SEPSIS URINARIA - INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES La bacteriuria asintomtica, como su nombre lo indica, corresponde a aquellos casos en que la bacteriuria es igual o superior a 100.000 UFC/ml de orina y el paciente no presenta sntomas urinarios. La infeccin urinaria baja o cistitis se caracteriza en general por presentar los sntomas clsicos de irritacin vesical, acompaados de dolor o sensacin de disconfort en hemiabdomen inferior. La orina puede estar turbia o francamente hematrica en un tercio de los casos. La mayora de las veces el cuadro clnico responde rpidamente con el tratamiento antibitico y en algunos casos se resuelve espontneamente, sin tratamiento. En algunas pacientes, el cuadro clnico contina, agregndose fiebre,

escalofros, dolor lumbar y ocasionalmente vmitos, lo que constituye el cuadro de infeccin urinaria alta o pielonefritis aguda. El trmino de sndrome uretral agudo se reserva para aquellos casos, en que los pacientes presentan sntomas disricos, pero con recuentos bacterianos menores de 100.000 UFC/ml orina. Frecuentemente corresponden a casos de cistitis o uretritis subdiagnosticadas. En los nios los sntomas de I.T.U. son bastante inespecficos, como fiebre, vmitos o alteraciones del trnsito intestinal, acompaado o no de dolor abdominal. Esto hace que ante la presencia de un cuadro febril de causa no explicable en nios, haya que destacar una I.T.U. En adultos mayores los cuadros de I.T.U. son muy frecuentes y pueden dar sntomas como disuria, aumento de la frecuencia miccional e incontinencia urinaria. Hay que tener presente la posibilidad de hipoestrogenismo en mujeres y factores obstructivos por enfermedades prostticas en varones. Los pacientes con vejiga neurognica o sonda vesical permanente, muchas veces no refieren sntomas vesicales y debutan con cuadros de pielonefritis o sepsis de origen urinario. Se denomina I.T.U. recurrentes tanto a las recadas como a las reinfecciones. Las recadas son por el mismo germen y ocurren dentro de las tres semanas siguientes a la suspensin del tratamiento original. Se deben en general, a tratamiento inadecuado, a la persistencia de grmenes en focos renales o prostticos, anormalidades u obstrucciones de la va urinaria. La reinfecciones son por grmenes diferentes, son responsables del 80% de las I.T.U. recurrentes y se deben a reintroduccin de microorganismos de la flora perineal.

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES URINARIAS

Para plantear un esquema antibitico especfico, debemos considerar algunas situaciones clnicas y bacteriolgicas, que van a tener implicancia en la evaluacin pre y post tratamiento, as como tambin en el tipo y duracin de la terapia antimicrobiana. 1.- Determinar si se trata de una I.T.U. no complicada o complicada. Se considera I.T.U. complicada, aqulla en que existen factores que aumentan el riesgo de desarrollar una I.T.U. o de hacerla persistente. Entre estos factores destaca fundamentalmente: - Alteraciones anatmicas o funcionales de la va urinaria. - Caracterizacin o instrumentacin reciente del tracto urinario. - Diabetes Mellitus. - Embarazo.

- Inmunosupresin. 2.- Determinar el nivel de compromiso del aparato urinario, es decir, si estamos frente a una bacteriuria asintomtica, una I.T.U. baja o una pielonefritis. 3.- Establecer si se trata de un episodio nico o aislado o si estamos frente a un paciente con infecciones recurrentes. 4.- Tipo de pacientes especialmente en relacin a edad y sexo.

MANEJO DE LA BACTERIURIA ASINTOMATICA

No existen evidencias que sea beneficioso tratar a todos los pacientes con bacteriuria asintomtica, sin embargo, hay algunos grupos de pacientes que si deben ser tratados, tales como los nios y las pacientes embarazadas, por el riesgo de desarrollar pielonefritis en etapas ms avanzadas de su gestacin. (14). En general, es suficiente con un tratamiento antibitico por 3 das, siendo lo ms importante el seguimiento bacteriolgico, ya que la persistencia de la infeccin, sugiere la presencia de una I.T.U. complicada. En pacientes embarazadas se recomienda un tratamiento por 7 das, con Ampicilina o Nitrofurantoina que no son nocivos para la madre ni el feto.

MANEJO DE LA I.T.U. NO COMPLICADA EN MUJERES

Existen mltiples esquemas antimicrobianos tiles en I.T.U. no complicadas y sus diferencias radican fundamentalmente en evitar las recurrencias. En la seleccin de la terapia antimicrobiana, hay que considerar los siguientes factores: - Espectro antimicrobiano y capacidad bactericida. - Concentracin elevada en la orina por tiempo prolongado. - Efecto sobre la flora vaginal y rectal. - Efectos secundarios y costo del tratamiento. Se ha utilizado esquemas con dosis nica de medicamentos tales como amoxicilina (15), cotrimoxazol o fluoroquinolonas, con buenos resultados inmediatos, pero menos efectivos en cuanto a ndices de curacin y prevencin de recurrencias que los tratamientos por 3 5 das. (16) Los antibiticos ms utilizados en el tratamiento de las I.T.U. no complicadas son: ampicilina, amoxicilina, cotrimoxazol y fluoroquinolonas. (17) Hay que considerar que cada vez hay un nmero mayor de cepas resistentes, especialmente frente a amoxicilina y cotrimoxazol. En un estudio efectuado en el Hospital del Salvador en Santiago sobre susceptibilidad in vitro de E. Coli aislados de I.T.U. de la comunidad, se encontr cifras de resistencia de 55 - 75% para ampicilina, 41 - 47% para cotrimoxazol, 3-5% para nitrofurantoina y 3-4% para ciprofloxacino. (C. Juliet, comunicacin personal). Esto no permite recomendar

cotrimoxazol ni ampicilina para el tratamiento emprico de la I.T.U. Los esquemas ms recomendados en la actualidad para la I.T.U. baja son: 1.- Nitrofurantoina (macrocristales): - 100 mg. cada 8-12 hrs. 2.- Fluoroquinolonas: - Ciprofloxacino: 250 mg. cada 12 hrs. - Norfloxacino: 400 mg. cada 12 hrs. - Fleroxacino: 200 mg. diarios. Aunque no existe acuerdo acerca de la duracin ideal del tratamiento en I.T.U. baja no complicada, en general se recomienda tratamiento por 3 a 5 das. (18)

MANEJO DE LA I.T.U. ALTA O PIELONEFRITIS

En las pacientes que presentan una pielonefritis hay que distinguir aqullas que pueden ser tratadas en forma ambulatoria con agentes orales y las que requieren hospitalizacin. Los criterios para hospitalizar una paciente con pielonefritis seran: (19)
y y y y

Imposibilidad de realizar terapia oral por intolerancia gstrica. Severo compromiso del estado general con fiebre alta o dolor lumbar intenso. Dudas en el diagnstico. Condiciones socioculturales que no garanticen el seguimiento de las indicaciones.

En los pacientes hospitalizados, los antibiticos ms utilizados son: (17)

y y y

Ampicilina: 1 gr c/6 hrs. asociado a Gentamicina: 1,5 mg/Kg peso cada 8 hrs. Cefalosporinas de tercera generacin. Ciprofloxacina: 500 mg cada 12 hrs. E.V

El tratamiento parenteral se mantiene por 48 a 72 hrs. y luego se contina con terapia oral por un mnimo de 14 das, con alguno de los antibiticos recomendados para el tratamiento oral de los pacientes con pielonefritis:
y y y

Ciprofloxacina: 500 mg. cada 12 horas. Norfloxacina: 400 mg. cada 12 hrs. Amoxicilina + Clavulnico: 500 mg. cada 8 horas.

Los pacientes que no han respondido en forma favorable a las 72 horas de tratamiento antibitico, requieren un estudio con ecotomografa abdominal, Pielografa EV o

tomografa, para descartar la presencia de obstrucciones (litiasis), abscesos renales o perirrenales u otras complicaciones. MANEJO DE LAS I.T.U. RECURRENTES EN MUJERES La mayora de las mujeres con I.T.U. no complicadas recurrentes, no tienen anormalidades del tracto urinario, y los exmenes como Pielografa EV o cistoscopa no son de gran utilidad, ya que slo un 5% de ellas muestra lesiones corregibles. Sin embargo, se recomienda el estudio urolgico cuando exista el antecedente de dos episodios de pielonefritis o existan sospechas de factores de riesgo, tales como urolitiasis. El manejo antimocrobiano de estas pacientes consiste en utilizar tratamiento profilctico con antibiticos, el cual ha demostrado gran efectividad en la disminucin de las recurrencias de estas pacientes. (20) Este tratamiento est indicado en pacientes que hayan tenido 3 o ms episodios de I.T.U. al ao, tratadas con antibiticos y en que se haya demostrado erradicacin de la infeccin despus de cada uno de ellos. Se ha utilizado diferentes esquemas de tratamiento profilctico, siendo el ms utilizado el continuo, que consiste en la administracin de una dosis diaria, por un perodo de 6 meses, de alguno de los siguientes antimicrobiano:
y y y

Nitrofurantoina: 50 a 100 mg. en la noche Cotrimoxazol: 1 comprimido en la noche Cefalexina 250 mg. en la noche.

Tambin existe el esquema post-coital, que se utiliza en aquellas pacientes en que existe una clara relacin entre su actividad sexual y el desarrollo de la I.T.U. y que no necesitan una terapia continua. En mujeres post-menopusicas son frecuentes las reinfecciones que se asocian a la presencia de residuo post-miccional por prolapso vesical o uterino. Tambin el dficit de estrgenos en estas pacientes altera la flora vaginal normal y favorece la colonizacin por E. Coli. Estas pacientes se benefician con el uso de estrgenos en forma tpica. (21)

TRATAMIENTO DE LA I.T.U. NO COMPLICADA EN HOMBRES

Usualmente se considera la I.T.U. en hombres como complicada, ya que ocurre frecuentemente en nios o ancianos con anormalidades u obstruccin de la va urinaria. Sin embargo, hay un pequeo nmero de pacientes entre 20 y 50 aos, que pueden tener I.T.U. no complicadas. No est demostrado que deba hacerse estudio urolgico en todos los pacientes con I.T.U., sin embargo, est indicado en los pacientes en que se sospecha la existencia de algn factor de riesgo, en las infecciones recurrentes o cuando hay un retardo en la respuesta al tratamiento antimicrobiano. Los tratamientos recomendados, en general, son los mismos utilizados en las I.T.U. no

complicadas en mujeres, con excepcin de la nitrofurantoina, que no alcanza una concentracin adecuada a nivel de prstata. Por otro lado, la duracin del tratamiento debe ser al menos 7 das por la mayor posibilidad que estemos frente a una infeccin complicada.

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