PROTOCOLOS DEPARTAMENTO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA, HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN VICENTE DE PAUL. MEDELLIN. Dr. Jaime Acosta. Ortopedista. Dr.

. Eloy Guillermo Barrios. Residente de Ortopedia. _____________________________________________ INFECCIONES OSTEOARTICULARES EN NIOS. _____________________________________________ OSTEOMIELITIS PEDITRICA HEMATGENA. (OPH) Las osteomielitis pueden clasificarse por edad (neonatal, peditrica o del adulto), por el organismo (pigena o tuberculosa.), comienzo (aguda, subaguda o crnica) , ruta (hematgena o directa). La crnica es la que ha evolucionado ms de un mes. La OPH generalmente ocurren en la primera dcada. De 12 a 18 meses de edad podria coexistir con artritis sptica, asi como en articulaciones con metfisis intraarticulares. Evaluacin y Diagnstico: est claro el inicio metafisiario de la infeccin al combinarse la triada: tejido reticulo endotelial local pobre, bacteriemia y trauma. Esto forma un exudado que atravieza la corteza y levanta el periostio. Los sitios de presentacin ms comunes son: fmur proximal y distal, tibia proximal, hmero y radio distal. Siendo ms comn en extremidades inferiores. Hasta 50% tienen historia de infeccin concurrente. Dolor seo y fiebre deben sugerir el diagnstico. Del 30 al 40% no tendrn estado txico, fiebre o leucocitosis. Al examen se encuentra edema y resistencia a mover la extremidad. Otros podran estar muy inquietos al no encontrar alivio para la elevada presin intrasea. Hay hipersensibilidad al tacto local, calor local y podria tener efusin articular simptica (por lo tanto no tendr la tpica irritabilidad articular de la A.S.). En la celulitis el eritema y edema progresan en 2 o 3 dias y en la OPH 3 a 4 semanas. Laboratorio: Suele haber leucocitosis, pero lo ms constante es una sedimentacin aumentada, con excepcin en neonatos, drepanocitosis ni es un buen parmetro de seguimiento, siendo la PCR ms predictiva en la recuperacin de la infeccin. Est aumentada al ingreso en un 98% de los pacientes y con el tratamiento baja prcticamente a la normalidad en la primera semana. Los Hemocultivos son positivos en el 50% de los pacientes, por lo que es recomendable su uso. Radiologa: Los Rx solo muestran edema, los cambios seos se dan desde la segunda semana de evolucin.

Gammagrafia: Sensibilidad del 100%. Se indica cuando no se puede delimitar el rea de compromiso, como en pelvis y columna, en neonatos para descartar compromiso mltiple y para detectar osteomielitis asociadas a artritis sptica. R.M.N: Sensibilidad del 100%. Se indica cuando hay dudas con el D.D. con celulitis, o si se sospecha un absceso, lo que adems nos permite identificar secuestros y fistulas, adems nos puede ayudar a diferenciar entre una infeccin aguda y una crnica.

Aspiracin y estudio bacteriolgico: Es el ms valioso y siempre se debe hacer, aunque no tenga absceso nos da un dx bacteriolgico, y ante la presencia de un absceso nos indica la necesidad del drenaje quirrgico. Sin embargo si existe la sospecha de un tumor maligno, se debe proceder en una biopsia formal. La puncin se realiza en el sitio de mayor clnica con un trcar 16 o 18. Primero debe aspirar subperistico y luego intraseo. El material se debe enviar a Gram y cultivo (Para anaerobios, hongos y T.B.C. son recomendables pero no obligatorios). La positividad es de un 60%. Mientras sale el resultado se da manejo empirico as:

Tipo de Neonatos. Paciente.

Infantes Nios.

y Alrgicos penicilina.

S. aureus. Organismo St. Grupo B, S. S. aureus. Aureus, Gram Probable. . Oxacilina 150 Cefazolina Antibitico Cefotaxime 100 a mg*kq24. 100 mg*kq24. Inicial. 120mg*Kq24. Oxacilina + Genta 5 a 7.5 mg*Kq24.

a Alrgicos a Drepanocitosis. penicilina y cefalosporinas. S. aureus. S. aureus, Salmonera. Clindamicina 25 a 40 mg*kq24. Vancomicina 40 mg*kq24 Oxacilina y Ampicilina o Cloranfenicol o Cefotaxime.

Tratamiento: Una vez aislado el germen los antibiticos se dan venosos 3 semanas y orales tres semanas ms, siendo la principal guia para hacer el cambio la evolucin clnica y paraclnica. Algunos avocan cambios ms precoces, los criterios de Nelson nos dan las contraindicaciones: No poder tragar o retener la medicina, no identificacin etiolgica, no lograr niveles bactericidas en el suero, organismos para los que no hay droga oral, poca respuesta a la droga venosa. La droga oraL suele ser dicloxacilina 50 mg*kq24 o cefalexina 150 mg*kq24. Ciruga: Todo absceso debe ser drenado, el no hacerlo comprometer la viabilidad peristica. A travz de una pequea incisin se abre el periostio y se perfora la corteza. Se deja un sistema cerrado de dren por 24 a 48 hs, y se aprovecha en dejar una linea central.

OSTEOMIELITIS PEDITRICA CRNICA. Se diagnstica en la cuarta semana de evolucin de una osteomielitis no tratada. O cualquier infeccin activa evidente meses o aos despus de una ciruga o trauma, o cuando el tratamiento de la fase aguda ha sido incompleto. Los hemocultivos suelen ser negativos. La radiologa suele demostrar reaccin peristica, reas de licencia endomedular, secuestro densos con limites muy claros. La rata de recuperacin de organismos es baja, por lo que muchas veces el tratamiento ser empirico, con el principal causal siendo S. Aureus. El tratamiento venoso recomendado es de 6 semanas y completar 6 a 12 meses de tratamiento oral. El manejo quirrgico implica primero evaluar el estado del periostio para predecir la evolucin de la enfermedad. La principal referencia es la formacin del involucro. Las secuestrectomias amplias y tempranas estn contraindicadas porque no permiten crear un buen involucro y pueden dejar grandes defectos iatrognicos, aunque se debe individualizar el caso, ya que hay pacientes en los que ser posible una secuestrectomia temprana sin alterar el pronstico. En general es recomendable drenar abscesos y desbridar todo el tejido necrtico. En nios jvenes la difisis tiene capacidad autoregenerativa y el secuestro se puede reabsorver. En nios ms mayores la presencia y permanencia de secuestros pueden ser factores de recaidas de la infeccin, incluso aos ms tarde en la vida adulta.

ARTRITIS SEPTICA EN NIOS. Ocurre en todas las edades pero es ms frecuente en nios entre 2 y 3 aos. Por lo general en hombres (3:1) y en cadera siguiendo rodilla y codo. La via de llegada del germen puede ser hematgena, directa desde un foco seo contiguo o inoculacin externa accidental o iatrognica. Los grmenes ms comunes por edades son los mismos que los descritos en osteomielitis. Hay que considerar adems H. Infuenzae en nios de 1 mes a tres aos que no estn vacunados, asi como N. Gonorrea en neonatos o en adolescentes sexualmente activos. Tras la colonizacin ocurre edema sinovial, aumento del liquido y distensin articular. Este liquido es grumoso y suele contener mas de 50.000 PMN * cc, disminuye el contenido de azcar y aumenta el de proteinas. A los pocos dias se acumula franco pus con cambios destructivos del cartlago, se forman tabiques que limitan el movimiento. En la cadera puede ocurrir luxacin, subluxacin o necrosis avascular. Cuadro Clnico: la mayoria refieren algn tipo de lesin o infeccin previa. El comienzo es agudo y el sntoma cardinal es el dolor. En MMII pasa de una marcha antlgica a no poder caminar. Se ve aprehensivo, irritable, anorxico y febril. Esto no es tan florido en el recin nacido. Al examen la articulacin est caliente e

hinchada y en posicin de minima presin intraarticular (cadera en flexin, abduccin y rotacin externa, rodilla y codo en flexin y tonbillo en plantiflexin.) Radiologa: Inicialmente hay distensin capsular con aumento de su opacidad, con desplazamiento de la grasa y msculo periarticulares, prdida de los planos de tejidos blandos, en la cadera hay desplazamiento lateral. Siempre busque osteomielitis del hueso adyacente: rarefaccin metafisiaria. Ecografia: Mejor mtodo para detectar derrame articular, y puede ser til en el seguimiento. Gammagrafia: Mostrar captacin periarticular. Si hay osteomielitis habr captacin focal en la metfisis. Diagnstico: en los nios es recomendable realizar las punciones bajo anestesia o sedacin y siempre en el ambiente asptico del quirfano. El aspecto del liquido puede ser engaoso, uno cristalino puede estar lleno de bacterias y uno purulento corresponder a una artritis sptica. El test de Mucina suele ser muy pobre.. El diagnstico lo da el aislamiento bacteriolgico del liquido o de la sinovial, pero puede ser negativo, y en estos casos los criterios clinicos mencionados asi como la prueba teraputica son de ayuda en el diagnstico. Sin embargo siempre considerar como otras posibilidades: artritis reumatoidea aguda, sinovitis transitoria, T.B.C., fiebre reumtica, celulitis,hemartrosis, osteomielitis con efusin articular.

Tratamiento: el manejo de esta patologa se considera una urgencia, ya qu su retraso llevar a la destruccin del colgeno y los proteoglicanos. La metas son: 1. Esterilizacin articular con os antibiticos adecuados. 2. Drenaje del debris, fibrina y productos bacterianos. 3. Soporte para aliviar el dolor y prevenir la deformidad. 4. Restauracin de la funcin normal. Los antibiticos empiricos se inician inmediatamente tras tomar las muestras para cultivo, basado en los patrones mencionados previamente. En neonatos hospitalizados es posible la infeccin por cndida que crece en los medios de cultivos convencionales y se trata con anfotericina B por 6 semanas. Al obtener el cultivo se debe elegir el antibiotico ms efectivo parenteral, del menor espectro y efectos colaterales. Los antibiticos venosos se pueden dar por dos a tres semanas y luego oral por 2 o 3 semanas ms
ANTIBITICOS DE USO COMN EN INFECCIONES OSTEOARTICULARES EN NIOS DROGA Amoxicilina Ampicilina Dicloxacilina RUTA Oral IV Oral DOSIS 80 mg/kg/d q8h 100150 mg/kg/d q6h 100 mg/kg/d q6h COMENTARIO

Meticilina Nafcilina Penicilina G Penicilina V Oxacilina Cefazolina Kefzol)

IV IV IV Oral IV (Ancef, IV Oral

150 mg/kg/d q6h 150 mg/kg/d q6h 150,000 q46h U/kg/d

100 mg/kg/d q6h 150 mg/kg/d q6h 100 mg/kg/d q8h 100 mg/kg/d q6h 150 mg/kg/d q6 8h 60 mg/kg/d q12h 100150 mg/kg/d q8h Max dosis 8 gm/d Max dosis 6 gm/d

Cefalexina (Keflex)

Cefotaxime (Claforan) IV Cefprozil (Cefzil) Ceftazidime (Fortaz) Ceftriaxone (Rocephin) Cefuroxime (Zinacef) Cefuroxime (Ceftin) IV/IM IV Oral

5075 q24h

mg/kg/d Max dosis 2 gm/d

100150 mg/kg/d q8h 60 mg/kg/d q12h Max 800 mg/d Max 1500 mg/d

axetil Oral

Ciprofloxacina (Cipro)

IV/Oral 30 mg/kg/d q12h 30 mg/kg/d q12h

Clindamicina Gentamicina Vancomicina Bactrim

IV/Oral 2540 q6h IV IV

mg/kg/d

7.5 mg/kg/d q8h 40 mg/kg/d q6h Administre durante una hora y comience con el cuarto de la dosis.

IV/Oral 10 mg/kg/d

Bibliografa. 1. Dormann J, Drummond D. Pediatric Hematogenous Osteomielitis: New Trends in Presentation, Diagnosis and Treatment. J Am Acad Orthop Surg 1994;2:333-341. 2. Sucato D, Schwend R. Septic Arthitis of the Hip in Children. J Am Acad Orthop Surg 1997;5:249-260. 3. Tachjian M. Joints, In Pediatric Orthopedics, ed. W Saunders. 1990;2:14111439. 4. Tachjian M. Pyogenic Osteomyelitis, In Pediatric Orthopedics, ed. W Saunders. 1990;2:1081-1106. 5. Canale T. Infections, in Operative Orthopedics, ed. Harcourt Brace. 1998; 1: 563-627.