HISTORIA CLINICA

1.- DATOS DE FILIACION

Paciente Fabián Rodríguez Cedeño, de 3 años 2 meses, masculino, raza
mestiza, nacida en Ambato, residencia habitual Pillaro, dirección Parroquia
“Ciudad Nueva” , católico, diestra.
Referencia:
• Roció Cedeño (Madre), de 41 años, femenina, raza mestiza, casada,
ama de casa, nacida en Portoviejo, residencia habitual Pillaro,
dirección Parroquia “Ciudad Nueva”, instrucción superior completa,
Católica, diestra, O Rh +(NO COMPROBADO).
• Enrique Rodríguez (Padre), de 43 años, masculino, raza mestiza,
casado, chofer, nacida en Pillaro, residencia habitual Pillaro, dirección
Parroquia “Ciudad Nueva”, instrucción secundaria incompleta,
Católico, diestra, O Rh +.

2.- MOTIVO DE CONSULTA

TOS
FIEBRE

3.- ENFERMEDAD ACTUAL

Madre de paciente refiere como cuadro de 5 días de evolución como fecha
real y aparente, aparentemente desencadenando por Problema respiratorio
pasado (Neumonía).
El cuadro se caracteriza por Tos no productivo, fuerte, continuo, que se
exacerba en la noche. Al cuadro referido se suma Disnea inspiratoria hace
5 días, de comienzo brusco, presente en cada acceso tusigeno, además de
alza térmica no cuantificada hace hace 2 días. Para el cuadro referido la
madre de paciente refiere que administra al niño tempra en jarabe, 1
cucharadita cada 8 horas hace 2 días con lo que cede parcialmente el
cuadro por lo cual acude a esta casa de salud.
Al momento la paciente se encuentra en mejores condiciones añadiéndose
Disfonía.

4.-REVISION DEAPARATOS Y SISTEMAS

1. ORGANOS DE LOS SENTIDOS:(-)
2. CARDIOVASCULAR: Palpitaciones
3. DIGESTIVO: Vomito precedido de Nauseas hace 24 horas
4. GENITOURINARIO :(-)
5. MUSCULO-ESQUELETICO: (-)
6. ENDOCRINO: Palidez en cara; Aumento de la Sed; Pérdida de Peso
7. HEMOLINFATICO:(-)
8. NERVIOSO:(-)

5.- HISTORIA PASADA NO PATOLOGICA

HÁBITOS
Alimenticios………………3v/día
Defecatorios……………..1v/día
 Micción……………………..4v/día
Medicamentos (-)
Sueño………………………… 8 horas
6.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES
6.1. PRENATALES: Madre refiere hacerse hecho 1 control cada mes de
embarazo y 3 ecos
6.2 POSTNATALES: Parto distócico a los 8 meses de embarazo porque
feto no se
encontraba en posición normal, Segundo embarazo
6.3 INFANCIA: GEBA hace 2 meses, Neumonía hace 1 mes
6.4 Alergias…………. : Conjuntivitis Alérgica
6.5 A. Quirúrgicos.. :(-)
6.6 A. Traumáticos.. :(-)

7.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

Abuela Materna Con Diabetes diagnostica hace 7 meses
Abuelo Paterno con Diabetes diagnostica hace 10 años

8.- CSE
Paciente, vive con ambos padres, con buenas relaciones intrafamiliares,
vivienda propia con 4 habitaciones, de cemento, donde viven 5 personas,
cuentan con todos los servicios básicos, poseen animales domésticos
extradomiciliarios, ingreso económico sustentado por el padre de 300
dólares mensuales que abastece las necesidades familiares.

9.- FUENTE DE INFORMACION

Madre del Paciente
 EXAMEN FISICO

1.- FR: 28 x’
2.- TEMPERATURA AXILAR: 36.5°C
3.- PULSO: 100 x’
4.-TA: No valorada
4.- PESO: 13.5 kg
5.- TALLA: 95cm

APARIENCIA GENERAL
Paciente agudamente enfermo, de sexo masculino, actitud sentada y en
decúbito activo, cuya edad real concuerda con la aparente, lucida,
consciente, orientada en tiempo y espacio, facies algica, hidratada, afebril,
normosomico, adecuada higiene y vestimenta, lenguaje y marcha no
valorado.

PIEL Y FANERAS:
Poco tejido adiposo, Elasticidad conservada, afebril, Sudorosa,
hidratada. No hay presencia hematomas, No presenta cicatrices.
CABEZA:
Normocefálica , Cabello de implantación normal para edad y sexo
OJOS:
Cornea: Redondeada, Lisa, Brillante, Transparente; Pupilas: color y
forma normales, isocoricas, situadas en el centro del iris y
normoreactivas a la luz, presenta reflejo consensual y de
acomodación normal; Fondo de ojo: No explorado; Conjuntivas
rosadas y húmedas; Motilidad ocular conservada, y esclerótica
normal.

OÍDOS:
Implantación y forma normales; CAE permeable, Maniobra de Valsava
(-).
NARIZ:
Fosas Nasales Permeables; Senos Paranasales: No dolorosos a la
palpación de los senos Frontales, Maxilares y Etmoidales.
BOCA:
Mucosa Oral húmedas; piezas dentales en prefecta condiciones
generales.

OROFARINGE:
No congestionada
CUELLO:
Movilidad conservada en la flexión, extensión, rotación, No hay
presencia de adenomegalias, No hay soplos, Tiroides no palpable.

TÓRAX:
PULMONES
INSPECCION
Paciente en decúbito activo, tórax normosomico, extremidades
normales.
Piel sin fistulas, ni edemas; no presenta abombamientos, ni
retracciones
Respiración superficial, rítmica y con frecuencia de 28x’, tipo
costoabdominal
Expansibilidad disminuida en el hemitorax izquierdo y aumentado en
el hemitorax derecho
PALPACION
No hay presencia de edema, ni enfisema subcutáneo,
Frémito aumentado en la región infraclavicular y mamaria derecha y
ambas bases pulmonares, disminuido en la región mamaria izquierda
PERCUSIÓN
Sonoridad Pulmonar conservada
AUSCULTACIÓN
Murmullo vesicular disminuido en ambas bases pulmonares
Presencia de Estertores Crepitantes en el segmento medio del lóbulo
derecho.

CARDIOVASCULAR
FC: 72 x’
Ruidos cardiacos Rítmicos, No hay presencia de soplos.
Auscultación: R1, R2, Ruidos de los 4 focos normales.

ABDOMEN
Simétrico sin deformidades ni cicatrices; suave, depresible, no
doloroso a la palpación superficial y profunda en; Ruidos hidroaereos
normales

COLUMNA VERTEBRAL
No explorado
INGLE-PERINE
No explorado
EXTREMIDADES
Superiores
Simétricas, Fuerza y movilidad conservada; Pulsos: palpables,
simétricos
 Inferiores
Simétricas, No edemas; Fuerza y movilidad conservada, Pulsos
distales no presentes.
GÉNITO URINARIO
No explorado.
OSTEOARTICULAR
No deformidades, no dolores articulares.
NEUROLÓGICO
No explorado