DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ

(Art. 47 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 – D.M. 10 novembre 2011)

Io sottoscritto/a ________________________________, nato a _____________il____________

residente a __________________________________ in via ____________________n. _______

codice fiscale _________________________________________

in qualità di:……………………………………………;

Consapevole di quanto prescritto dall’art. 76 e 73 del DPR 28 dicembre 2000, n. 445, che le dichiarazioni mendaci, la falsità
degli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e dalle leggi speciali in materia, sotto la propria
responsabilità:

Dichiara

che la marca da bollo apposta sulla presente dichiarazione ed annullata con identificativo:

n.__________________________data____________________;

n.__________________________data____________________;

n.__________________________data____________________;

n.__________________________data____________________;

- è detenuta in originale presso la propria sede.

- si riferisce alla pratica/istanza/domanda di ____________________;

Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Legislativo 196/2003 che i dati personali raccolti saranno
trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente
dichiarazione viene resa.

Catania, / / . Il dichiarante

.....................................................

Ai sensi dell’art. 38, D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione dovrà essere sottoscritta e inviata
allegando la fotocopia di un documento di identità.

Modulo marche bollo 2020 v.1.1