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La gestione delle Lesioni da Pressione

nella persona con lesione midollare


Torino 28 novembre 2009

IV Sessione – I percorsi assistenziali

La revisione delle Linee Guida


Dott.ssa N.Giunta

Azienda Ospedaliera Nazionale SS. Antonio


e Biagio e Cesare Arrigo di Alessandria
Presidio Teresio Borsalino
S.O.C. Gravi Cerebrolesioni Acquisite
e Unità Spinale
Direttore Dott. S.Petrozzino
IL PROBLEMA DELLE LESIONI DA
DECUBITO NELLA PERSONA CON
LESIONE MIDOLLARE

Tempi di
ricovero
Utilizzo di risorse
Costi

Assicurare il
massimo grado di
appropriatezza degli
interventi, riducendo
al minimo quella
parte di variabilità
nelle decisioni
cliniche che è legata
alla carenza di
conoscenze e alla
soggettività nella
definizione delle
strategie
assistenziali.
Strumento di razionalizzazione del comportamento clinico-
organizzativo
“……..raccomandazioni di comportamento clinico, elaborate mediante un
processo di revisione sistematica della letteratura e delle opinioni di esperti, con lo
scopo di aiutare i medici e i pazienti a decidere le modalità assistenziali più
appropriate in specifiche situazioni cliniche e razionalizzzare l’utilizzo delle
risorse……..”
Definizione di Linee Giuda dell’Istitute of Medicine

COME ?

QUANDO
?

CHI ?
REVISIONE LINEE GUIDA
SULLA PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE
LDD

NELLA PERSONA CON


LESIONE MIDOLLARE
I PERCORSI ASSISTENZIALI
Programma nazionale per le linee guida (PNLG)
Decreto legislativo 229/99 e Piano sanitario nazionale (PSN) 1998-2000

• LINEE GUIDA NAZIONALI

• LINEE GUIDA REGIONALI

A.H.C.P.R. (Agency For Health Care Policy


And Research) Ente statunitense per la
politica e la ricerca sanitaria.

E.P.U.A.P. (European Pressure Ulcer


Advisory Panel) N.P.U.A.P. (National
Pressure Ulcer Advisory Panel)

AISLeC (Associazione Infermieristica per lo


Studio delle Lesioni Cutanee)
( Ulcere da pressione: prevenzione e
trattattamento. Regione Toscana 2005)
Clinical practice
Guideline
Consortium for Spinal
Cord Medicine
Agosto 2000

Spinal Cord Injury


Rehabilitation
evidence
STRATEGIE DI PREVENZIONE DELLE LDD
NELLA PERSONA CON LESIONE MIDOLLARE
Considerare le strategie di prevenzione come parte
integrante della gestione del paziente con lesione
midollare in fase acuta, in fase subacuta e nella fase di
reinserimento a domicilio (FOLLOW-UP);

Le startegie di prevenzione vanno attuate il più


precocemente possibile e rimangono valide per l’intera
durata del percorso assistenziale.

Nascono da una attenta e periodica valutazione del rischio


di decubito;

NON E’ POSSIBILE DARE UN TEMPO ALLA


PREVENZIONE
2-5 Febbraio 2009

Il trasferimento precoce in Unità Spinale riduce


drasticamente l’incidenza di questa temibile
complicanza

IL GOLD STANDARD IN FASE ACUTA E’ RAPPRESENTATO DALLA


PREVENZIONE
RACCOMANDAZIONI SULLA PREVENZIONE
DELLE LDD NELLA PERSONA CON LESIONE
MIDOLLARE

L’INFORMAZIONE
All’ingresso in reparto ospedaliero, compatibilmente con
lo stato del sensorio il paziente ed i suoi familiari vanno
informati del rischio di sviluppo di lesioni da pressione e
delle metodologie di prevenzione che verranno attuate.
RACCOMANDAZIONI SULLA PREVENZIONE
DELLE LDD NELLA PERSONA CON LESIONE
MIDOLLARE
Valutazione del rischio
di ulcere da pressione
• rilevare e quantificare le condizioni di rischio;
• programmare un piano di prevenzione personalizzato;
• dotarsi degli strumenti tecnici e dei presidi sanitari utili
alla prevenzione e cura di decubiti;

TUTTI I PAZIENTI CON LESIONE MIDOLLARE. La presenza di una lesione


midollare espone già ad un alto rischio di sviluppare una lesione da pressione

Utilizzare una scala di valutazione del rischio: la scala di Braden, Norton


modificata
All’inizio della presa in carico assistenziale, periodicamente, ad ogni
cambiamento delle condizioni cliniche, follow-up
Durata della lesione : una maggiore durata della
lesione midollare è associata con una maggiore
probabilità di sviluppare una lesione da pressione.

Livello e completezza della lesione


midollare : la prevalenza delle lesioni da
pressione sembra essere maggiore nelle lesioni
complete , con un aumentato rischio per la
tetraplegia in fase acuta e per la paraplegia in fase
cronica.

Spasticità : Le contratture spastiche degli arti provocano


attrito e sfregamento tra le parti del corpo e le superfici di
appoggio e/o supporto. La presenza di spasticità intefrisce
inoltre con il processo di guarigione e può rappresentare
controindicazione alle procedure chirurgiche di trattamento
RACCOMANDAZIONI SULLA PREVENZIONE
DELLE LDD NELLA PERSONA CON LESIONE
MIDOLLARE
1 . GESTIONE DELLE POSTURE A LETTO (da alternare almeno ogni due
ore assicurando un corretto allinemanto posturale) EVITANDO FORZE DI
ATTRITO E FRIZIONE durante gli spostamenti
tecniche corrette di spostamento e
sollevamento.
STRATEGIE DI PREVENZIONE DELLE LDD
NELLA PERSONA CON LESIONE MIDOLLARE

2 . GESTIONE DELLA POSTURA IN CARROZZINA (allineamento posturale


corretto, manovre passive e attive di scarico delle pressioni)

3 . UTILIZZO DI ADEGUATI SISTEMI DI SUPPORTO che assicurino una


corretta ridistribuzione delle pressioni sia durante la postura a letto che in
carrozzina

4 . TEMPESTIVO RICONOSCIMENTO DELLE LESIONI con


ISPEZIONE QUOTIDIANA DELLA CUTE

ADDESTRAMENTO
ALL’AUTO-ISPEZIONE
FASE DI FOLLOW-UP
STRATEGIE DI PREVENZIONE DELLE LDD
NELLA PERSONA CON LESIONE MIDOLLARE

5 . PULIZIA E IDRATAZIONE DELLA CUTE INTEGRA

6. VALUTAZIONE E OTTIMIZZAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE

7. GESTIONE DELL’INCONTINENZA URINARIA E FECALE

8. CONTROLLO DELLA SPASTICITA’

9. ISTITUIRE PROGRAMMI
DI EDUCAZIONE
‘Prevenire il follow-UP’
(Prova III A)
RACCOMANDAZIONI NEL TRATTAMENTO DELLE
LDD NELLA PERSONA CON LESIONE
MIDOLLARE

La registrazione delle lesioni và effettuata utilizzando la classificazione


E.P.U.A.P.

La comparsa di lesioni di II grado deve essere sempre registrata come


evento avverso in relazione all’importanza ed alle ripercussioni
riabilitative e dello stato generale.

La lesione da pressione deve essere descritta minuziosamente e


possibilmente dociumentata fotograficamente (previo consenso) in
quanto l’oggettività dei dati rappresenta successo diagnostico-
terapeutico.
RACCOMANDAZIONI NEL TRATTAMENTO DELLE
LDD NELLA PERSONA CON LESIONE
MIDOLLARE

L’ulcera và detersa in modo delicato con soluzione Ringer a temperatura


corporea ad ogni cambio di medicazione , il tessuto devitalizzato va
rimosso con metodologie conservative o chirurgiche a seconda delle
condizioni clinche del paziente .

Le medicazioni devono mantenere un adeguato ambiente umido sulla


lesione che non deve essere eccessivo per impedire la macerazione
della cute sana.

L’ulcera và monitorata periodicamente per verificare l’andamento


terapeutico
E nel caso l’aspetto clinico non si modifichi il caso và rivalutato nella sua
complessità con mmodifiche del piano terapeutico entro 2-4 settimane
RACCOMANDAZIONI NEL TRATTAMENTO DELLE
LDD NELLA PERSONA CON LESIONE
MIDOLLARE
Nell’ambito delle nuove tecnologie l’unica evidenza è rappresentata dalle
elettrostimolazioni ( sia in ambito preventivo che curativo) :
l’elettroterapia ha scopi preventivi poiché mantiene il trofismo muscolare
e l’irrorazione cutanea, incrementa la velocità di guarigione delle lesioni
di III-IV grado.

Il vero passo avanti è rappresentato dalla pressione topica negativa.


Il follow-up e la continuità
assistenziale????
Il rischio di lesioni da pressione
continua oltre il ricovero
tra le complicanze più frequenti nei
pazienti stabilizzati e tra le prime cause
di rientro in regime di ricovero

ADATTABILITA’ DELLE RACCOMANDAZIONI SU PREVENZIONE E


TRATTAMENTO
NECESSITA’ DI VALUTAZIONE INTERDISCIPLINARE E DI INTEGRAZIONE CON IL
TERRITORIO

Importanza dei percorsi


assistenziali
Deve essere garantita la continuità assistenziale all’utente a
rischio o portatore di ulcere da pressione che viene trasferito da
una struttura sanitaria al domicilio o viceversa.
Per far ciò è necessario:
• predisporre gli strumenti per la trasmissione delle informazioni
• segnalare tempestivamente la problematica al personale
competente dei servizi coinvolti.(Prova VI A)

Valutare le risorse a disposizione dei soggetti portatori di ulcere da pressione


assistiti a domicilio (Prova VI A)

L’educazione del familiare o caregiver al trattamento delle ulcere da pressione ha lo


scopo di renderlo autonomo nella gestione di eventuali problemi che possono
insorgere nell’intervallo di tempo fra una medicazione e l’altra, ossia:
• insegnare a detergere la lesione e a eseguire una medicazione semplice in caso
di distacco della preesistente

• insegnare a riconoscere e segnalare i segni di probabile complicanza


dell’ulcera

• insegnare come posizionare e mobilizzare correttamente la persona.


(Prova VI A)
Al trasferimento di un paziente a un altro centro di cura
domiciliare o struttura sanitaria, documentare le seguenti
informazioni:

• i fattori di rischio identificati


• le zone del corpo maggiormente sottoposte a pressione e le
condizioni della cute al momento del trasferimento
• la necessità di un presidio preventivo per ridurre le pressioni
sui punti di appoggio
• le condizioni delle ulcere da pressione (se presenti) rispetto al
grado, alla sede, alle dimensionie alla profondità
• la storia dell’ulcera e i trattamenti precedenti
• il tipo di medicazione in uso e la frequenza del cambio
• eventuali allergie sviluppate alle medicazioni
• la necessità di un eventuale supporto nutrizionale
LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE NEL PAZIENTE
MIELOLESO STABILIZZATO CON LESIONE DA
DECUBITO
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE

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