COVID-19 DECLARATION OF RAPID ANTIGEN TEST EXECUTION WITH RESULT

ATTESTATO DI ESECUZIONE TEST ANTIGENICO RAPIDO COVID-19 CON ESITO

BOOKING CODE / PRENOTAZIONE N. 2619928

of the day / del giorno date / data : 02/05/2022 time / ora : 09:36

USER IDENTIFICATION DATA / DATI IDENTIFICATIVI DELL'UTENTE

Surname / Cognome JAVIER
First name / Name JAVIER EDUARDO
Tax Code / Codice fiscale JVRJRD73L29Z518T
Phone number for text message result / Telefono 3276680696
E-mail address for result / e-mail per spedizione ndoki44@hotmail.com
Reason for test / Motivo del test 5.8 SCREENING FARMACIE SOGGETTI ASINTOMATICI
Agent targeted / Agente bersaglio COVID-19
The type of test / Tipologia di test effettuato Test antigenico rapido
Test name / Nome del test Covid-19 Antigen Rapid Test Kit
Test manufacturer / Produttore del test Hangzhou Clongene Biotech Co., Ltd
Testing center or facility / Centro o struttura in cui è PICCIOLA ALLA CROCE BIANCA DR. G. DU BAN & C.SNC
stato effettuato il test - VIA ORIANI 2 - 34131 TRIESTE

Member State of test / Stato membro del test ITALIA

Certificate issuer / Struttura che detiene il certificato Promofarma Sviluppo S.r.l.
Via Assisana, 33, 06135 Perugia PG

Date and time of the test sample collection / Date e 02/05/2022 09.45
orario della raccolta del campione del test
Date and time of the test result production / Date e 02/05/2022 10.00
orario del risultato del test

RESULT OF THE TEST / RISULTATO DEL TEST

>>> NEGATIVE <<<

Unique certificate identifier / Identificativo univoco del certificato: 2102490
Healthcare professional who performed the test / Sanitario che ha eseguito il test :
CENTUORI EMANUELA

Il presente “Modulo di attestazione dell’esito del test rapido” viene rilasciato in conformità alla Deliberazione della Giunta Regionale 12 febbraio 2021 n. 188 “L. 178/2020,
art. 1, comma 418 e comma 419. Ratifica del protocollo per l’esecuzione di test antigenico rapido in farmacia per la sorveglianza Covid-19, sottoscritto in data 2 febbraio 2021”,
pubblicata sul Bollettino Ufficiale della Regione Autonoma Friuli Venezia Giulia n. 8 del 24 febbraio 2021.
Notifica emessa in conformità al Decreto-Legge 22 aprile 2021, n. 52, "Misure urgenti per la graduale ripresa delle attività economiche e sociali nel rispetto delle esigenze di
contenimento della diffusione dell'epidemia da COVID-19", art. 9, comma 2 lettera c, comma 5 ed allegato 1 comma 3
La presente Notifica non costituisce certificazione, ma una attestazione di esecuzione del tampone. Le informazioni relative al Test sono trasmesse al Sistema Informatico
Regionale e tramite questo, al Dipartimento di Prevenzione Regionale ed al Sistema Tessera Sanitaria Sogei che consente il rilascio del DGC (Digital Green Certificate) o green
pass.
Può essere presa visione dell’”Informativa sulle modalità di comportamento in caso di test positivo, dubbio o negativo” al seguente indirizzo
https://fvg.gopencare.it/documenti/comportamentocovid.pdf

This document is issued in conformity with the Resolution of the Regional Council dated 12 February 2021 n. 188 “Law 178/2020 art. 1 clauses 418 and 419. Ratification of the
protocol for carrying out the rapid antigen test in pharmacies for Covid-19 surveillance, signed 2 February 2021”, published in the Official Gazette of the Autonomous Region of
Friuli Venezia Giulia n. 8, dated 24 February 2021.
Document emitted in compliance with Decreto-Legge 22 aprile 2021, n. 52, "Misure urgenti per la graduale ripresa delle attività economiche e sociali nel rispetto delle esigenze di
contenimento della diffusione dell'epidemia da COVID-19", art. 9, comma 2 lettera c, comma 5 ed allegato 1 comma 3
This document is a proof of test execution but not a certificate. Data about the test are sent to Sistema Informatico Regionale and trough this to Dipartimento di Prevenzione
Regionale and finally to Sistema Tessera Sanitaria Sogeti which releases the DGC (Digital Green Certificate) or green pass
”What to do if the test is positive, inconclusive or negative” can be found at the following link https://fvg.gopencare.it/documenti/comportamentocovid.pdf

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