INTERNADO DE ENFERMERÍA

PAE

COORDINADORA DEL CURSO : Lic. Elena Tam Phun

SUPERVISORA DE PRÁCTICA : Lic. Roxana Zavalla Maita

SEDE : Clínica Internacional

SERVICIO : SOP

ALUMNO : Miguel Angel Castro Buitrón

AÑO : 5º Año.

LIMA – PERU

2011
 INDICE

I) Introducción………………………………………………………………...…..3
II) Proceso de atención de enfermería…………..…….……..…...……………4
Valoración
1.1.- Datos de Filiación
1.2.- Proceso de salud……………………………………..………………..4
1.3.- Antecedentes Personales
1.4.- Exámenes Auxiliares
1.5.- Tratamiento Terapéutico
1.6.- Examen Físico….……...………………………………………………5
1.7.- Control de Funciones Vitales…………………………..…………….6
1.8.- Valoración según Patrón de Respuestas Humanas.….
…………...7
III) Priorización de Diagnósticos…...……………………...……………………9
IV) Proceso Diagnostico…………………………………………………………10
V) Plan de Intervención (NIC)………………………………………………….13
VI) Ejecución……………………………………..……………………………….18
VII)Evaluación…………………………………………………………………….19
VIII)Bibliografía…………………………………………………………………...20
ANEXOS………………………………………………………………………...........21

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 INTRODUCCION

En este trabajo se aplicara el método científico en la práctica asistencial de

enfermería, a través del Proceso de Atención de Enfermería (PAE) en el campo
clínico de SOP, basado en el análisis integral de la persona, dentro del ámbito
de la salud física, mental, social y psicológica. El proceso consta de una previa
recolección de datos, con el consentimiento del paciente, estos datos fueron
obtenidos por medio de la entrevista personal, así como de los datos presentes
en la historia clínica del paciente.

Luego de obtener los datos sobre el paciente; tanto de su ingreso, como su

estado de salud actual e integral. Se procederá a valorar a la persona según
los patrones planteados, para a continuación iniciar la identificación de sus
problemas de salud, dándole un diagnostico de enfermería correspondiente al
problema. A partir de ello se planificaran las intervenciones relacionadas a los
procesos diagnósticos con sus respectivos objetivos a cumplir, procediendo
luego a ejecutarlos con la participación del paciente y su familia. Finalmente se
procederá a evaluar la intervención y el grado en el que se cumplieron los
objetivos durante el cuidado de enfermería.

El objetivo principal de este proceso de enfermería es crear un plan de

cuidados que pueda cubrir las necesidades de la persona, estableciendo un
cuidado holístico; preventivo, promocional y recuperativo de la salud. El objeto
de análisis fue un paciente que ingreso al servicio de sala de recuperación en
SOP.

Finalmente el proceso tendrá a consideración no solo los problemas

manifestados por el paciente, sino también por el planteamiento de problemas
subjetivos observados por nosotros (responsable del proceso).

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 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I) VALORACIÓN:

1.1 .- DATOS DE FILIACIÓN:

• Nombre y apellidos: Gutiérrez Pajuelo Adolfo

• Edad: 43 años.
• Etapa de vida: Adulto
• Sexo: Masculino.
• Fecha de nacimiento: 15/06/1968
• Lugar de nacimiento: Ancash
• Ocupación: Servicio de Mantenimiento
• Grado de instrucción: Secundaria
• Religión: Católica.
• Estado civil: Soltero
• Fecha de ingreso: 22-03-2011
• Hora de ingreso: 10:00am.
• Área: SOP
• N° de historia clínica: 111012
• Diagnostico Medico: Tumoración Pectoral Derecho.

1.2.- PROCESO DE SALUD:

a) Motivo de Ingreso:

Paciente de 43 años ingresa a SOP proveniente de 2do piso acompañado de

sus familiares; manifestando que se encuentra un poco nervioso.
El paciente cuenta con todos lo exámenes correspondientes, ingresa a sala.

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1.3.- ANTECEDENTES PERSONALES:

• Hábitos nocivos:

Alcohol ( + ) Tabaco ( - ) Drogas ( - ) Otros ( - )

• Alergia a medicamentos:

Niega.

1.4.- EXAMENES AUXILIARES:

• Ecografía Mamaria:
Mama derecha: presencia de tejido glandular a nivel de los cuadrantes
superiores, tejidos subcutáneo y muscular de características normales.
No se observan lesiones focales solidad ni quísticas. No se aprecia
adenopatías auxiliares.
Mama izquierda: aspecto sonográfico conservado del tejido subcutáneo
y muscular. No se observan lesiones focales solidas ni quísticas. No se
aprecia adenopatías auxiliares.
CONCLUSIÓN: Hallazgos ecográficos sugestivos a corresponder a:
ginecomastia de mama derecha.

• Pre Operatorio:

T. de Coagulación y Sangría Resultado Rango

T. de Coagulación 7.00 < 15 minutos

T. de Sangría 2.13 < 4 minutos

Glucosa basal 93 mg/dL 70 – 110 mg/dL

Urea 30 mg/dL 10 – 50 mg/dL

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 Grupo Sanguíneo y factor Rh O Rh Negativo

Orina, examen completo

General
Color Amarillo claro Ambar
Aspecto Ligeramente Turbio Trasparente
pH Acido
Densidad 1, 020 1,005 – 1,030

Hemograma Completo
Leucocitos 6,100/mm3 4,000 – 10,000
Plaquetas 248,000/mm3 150,000 – 450,000
Hemoglobina 15,20gr/dL 13 – 18gr/dL
Hematocrito 40% 38 – 54%

1.5.- TRATAMIENTO TERAPEUTICO:

- Ketoprofeno 100 mg EV
- Cefradina 1 gr EV
- Tramadol 100 mg SC

1.6.- EXAMEN FISICO:

 Piel: Tibia, tés trigueña, elástica y suave con una temperatura.

Herida operatoria cubierta con apósitos limpios y secos(mastectomía
derecha). Las uñas de las manos y de los pies se observaron limpios
y cortos.
 Cabeza: Normocéfalo. Cabello corto, negro y lacio, con buena
implantación.
 Ojos: Simétricos, pupilas isocóricas y foto reactivas a la luz.
 Nariz: Simétrica y permeable.
 Oídos: Pabellón auricular alineado a la órbita externa del ojo, sin
presencia de secreciones (cerumen).
 Boca: Dentadura completa sin presencia de caries dental.
 Cuello: Móvil, simétrico, no presenta ganglios inflamados.

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  Tórax y pulmones: Cilíndrico, simétrico, a la auscultación
presenta murmullos vesiculares normales, con frecuencia respiratoria
de 20 por minuto.
 Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos con frecuencia
cardiaca de 84 por minuto.
 Neurológico: Paciente se encuentra despierto, LOTEP, con una
escala de Glasgow de 15 puntos.
 Abdomen: Blando depresible, no doloroso a la palpación.
 Extremidades: movimientos de miembros superiores e inferiores
conservados. Presenta vía periférica en el MSD.

1.7.- CONTROL DE FUNCIONES VITALES:

FC= 84X´ Spo2 = 98%

FR= 20 X´ PA= 130/80

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1.8.- PATRONES DE RESPUESTA HUMANA:

a) Patrón Intercambio:

 Cardíaco: Paciente presenta una frecuencia cardiaca de 84 x’, no

se auscultan soplos. Ruidos cardiacos rítmicos.
 Neurológico: Paciente se encuentra despierto, LOTEP, con una
escala de Glasgow de 15 puntos.
 Respiración: Paciente presenta una ventilación espontánea, con
una SaO2 de 98%. A la auscultación presenta murmullos vesiculares
normales. Su frecuencia respiratoria a de 20 x’.
 Nutrición: Aparenta una adecuada nutrición.
 Temperatura: su temperatura corporal no se encuentra alterada.
 Eliminación:
INTESTINALES: Deposiciones diarias.

URINARIA: Orina frecuentemente.

 Integridad de la piel: Presenta herida operatoria en mama derecha.

b) Patrón Comunicación:
El paciente se encuentra comunicativo, pregunta siempre por su estado y si
todo salió bien.. Se queja de dolor, (Dolor leve EVA 4).

c) Patrón Relaciones:
Me llevo muy bien con mi familia y amigos.

d) Patrón Valores:

Es de religión Católica.

e) Patrón Elección:

El paciente se encuentra despierto y conoce sobre los procedimientos que se le

han realizado, firmo su consentimiento informado.

f) Patrón Movimiento:

El paciente se encuentra en posición supina, se puede movilizar por si mismo.

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 g) Patrón Percepción:

El paciente se encuentra despierto, algo somnoliento. El paciente está

pendiente a todo lo que se le realiza.

h) Patrón Conocimiento:

Paciente refiere: “es algo leve, ahora espero que la biopsia salga negativa”.
Se observa que el paciente se preocupa por saber que le van hacer, pregunta
mucho sobre su estado de salud.

i) Patrón Sentimiento / Sensación:

Paciente refiere: “Siento un gran alivio de ya me hayan operado”.

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II) PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS:

1) Dolor relacionado con la incisión quirúrgica

2) Alteración de la integridad cutánea relacionado con la incisión quirúrgica

y los sitios de drenajes

3) Riesgo de infección de la herida relacionado con susceptibilidad a

invasión bacteriana.

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 Evaluación a su ingreso

Score
Parámetros 0 1 2
Actividad muscular X
Respiración X
Circulación X
Conciencia X
Color X
TOTAL 10

11:15 am Paciente adulto, ingresa a sala de recuperación despierto,

ventilando espontáneamente, presenta vía periférica permeable MSD,
herida operatoria en cuadrante superior de pectoral derecho cubierta
con apósito limpio y seco, presenta drenaje a presión negativa,
contenido aprox. 4cc de características hematicas. Abdomen blando
depresible, moviliza extremidades.
Se monitorea funciones vitales
Se brinda comodidad y confort
Se realiza vendaje de tórax
11:30 am paciente despierto, no refiere malestar, funciones vitales
estables.
11:45 am se comunica a familiares sobre el estado del paciente a
pedido de suyo. Además paciente refiere dolor leve en zona operatoria
(EVA 4)
11:50 am se administra tratamiento indicado por medico tratante
profenid 10 mg EV. Se aplica medidas de bioseguridad.
12:00 pm se coordina con medico anestesiólogo para que le de alta.
Paciente evaluado por medico anestesiólogo indica alta. Se coordina
con personal de hospitalización de 2do piso.
12:15 pm paciente con funciones vitales estables es trasferido a su
habitación. Se reporta a enfermera de hospitalización de 2do piso.

IV) EJECUCION:

4.1.- Preparación:

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 Se realizó teniendo en cuenta los conocimientos científicos adquiridos, la
necesidad del cliente lo cual permitió interactuar con el.

4.2.- Intervención:

Se pidió la autorización de la licenciada a cargo del servicio, se coordinó

con el equipo multidisciplinario de salud, se acompaño al paciente en las
distintas pruebas diagnosticas solicitadas, se contó con el material
necesario para la realización de las actividades no presentándose
inconvenientes durante el desarrollo de las intervenciones.

4.3.- Documentación:

Las actividades programadas se llevaron a cabo en el servicio de SOP de

la Clínica Internacional sede Lima.

V.-EVALUACIÓN

La evaluación se realizó antes, durante y después de las intervenciones, según

los objetivos propuestos.

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Evaluación Ex –ante:

Se evaluó al paciente, para luego poder planificar los cuidados respectivos.

Evaluación de proceso:

Se realizo la intervención en el paciente, acompañado de la licenciada de

turno.

Evaluación Post de impacto:

Al término de la Intervención se consigue cumplir con los objetivos trazados.

Teniendo en cuenta que el paciente pudo disminuir el dolor y mejorar el estado
del paciente.

Referencia Bibliográfica

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• NANDA (2009). Diagnósticos de Enfermería del NANDA y clasificación
2005-2006.Ed. Madrid- España.

• NIC (2001).Clasificación de Intervenciones de Enfermería.3ra ed. Elsevier

Science. Barcelona –España.

• Kozier B, Erb G, Berman A, Snyder SH. FUNDAMENTOS DE

ENFERMERIA: conceptos, procesos y practica. 7ma ed. Madrid España:
McGraw-Hill Interamericana; 2005.

• Suzanne C. Smeltzer, Brenda G. Bare. Brunner y Suddarh

ENFERMERÍA MEDICOQUIRÚRGICA. 10ma ed. México D.F. McGraw-
Hill Interamericana; 2005.

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