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- TRAUMATISMO OBSTETRIC0
WILLIAM I. MURPHY

I. Generalidades. Las agresiones fisicas que sufre el recien nacido durante el

parto se agrupan bajo la denominaci6n traumatismo obstktrico. La agre-
si6n asfictica coexiste a menudo con el traumatismo obstetrico.
A. Incidencia. La incidencia del traumatismo obstetrico ha disminuido
considerablemente durante 10s dltimos afios. Esta declinaci6n refleja
una serie de tendencias en la obstetricia moderna, particularmente
una mayor propensi6n a efectuar una cesarea en vez de arries arse a
una agresi6n materna y fetal en partos potencialmente difici es. La f
aplicaci6n alta del f6rceps esta generalmente contraindicada, y el f6r-
ceps medio de rotaci6n esta cayendo gradualmente en desuso. Tam-
bitn existe una tendencia hacia el parto abdominal rutinario en las
presentaciones de nalgas en primiparas.
B. Causas. El traumatismo obt6trico se asocia generalmente a unas
fuerzas de tracci6n o compresivas inusitadas en asociacion con una
presentaci6n an6mala del feto. Cuando se utiliza la instrumentation
en estas situaciones, la agresi6n uede relacionarse con la ropia ins-
trumentacidn (p. ej., marcas de &ceps) o con la traccidn, Pa compre-
si6n o la manipulaci6n. El esfuerzo de un parto normal puede lesionar
a1 pequeiio y frhgil recien nacido prematuro. La historia de cualquiera
de 10s siguientes factores de riesgo debe alertar a1 examinador sobre
la mayor probabilidad del traumatismo obst6trico.
1. Primiparidad.
2. Parto prolongado o extremadamente rapido.
3. Presentaci6n anormal.
4. Baja estatura materna.
5. Detenci6n transversa profunda del descenso de la presentaci6n
del feto.
6. Oligoamnios.
7. Recien nacido extremadamente prematuro.
8. Recien nacido con cabeza grande.
9. ReciCn nacido de peso elevado con respecto a la edad gestacional.
10. Anomalias fetales.
11. Anomalias Hlvicas maternas.
12. Extracci6n por f6rceps o ventosa.
13. Versi6n podhlica interna y gran extraccibn.
C. El modo 6ptimo de parto del rpcibn nacido de muy bajo peso a1 na-
cimiento (MBPN) (< 1.500 nl Dara minimizar la mortalidad v la mor-
bilidad secundaria a un tr&matismo obstetrico es controve;tido. En
Reid's Controversy in Obstetrics and Gvnecologv-III ( 6 ) se Dresenta un
excelente estudio de 10s distintos punios de vrita sobre esie tema. Ge-
neralmente se esth de acuerdo en que una presentaci6n an6mala o la
evidencia del malestar fetal en el niiio de MBPN requiere la cesarea.
Las actuales recomendaciones para ayudar a minimizar el traumatis-
378 Problemas neonatales
mo obstetrico en el recien nacido de MBPN nacido vaginalmente de
vertice comprenden 1) cuidadosa monitorizacion del feto en busca de
signos precoces de malestar, 2) evitaci6n del empleo prolongado de es-
timulantes del parto en un marco desfavorable para el parto, 3) episio-
tomia generosa, y 4) maxima relajacion peritoneal.
11. Tipos de traumatismo obstetrico.
A. Lesiones cefiilicas.
1. Caput succedaneum.
a. Hallazgos fisicos. Edema difuso sobre la presentaci6n del
cuero cabelludo: el edema atraviesa las lineas de sutura.
b. Diagnktico diferencial. Cefalohematoma, encefalocele, he-
morragia subaponeur6tica.
c. Tratamiento. Ninguno.
d. Pron6stico y complicaciones. El caput succedaneum es gene-
ralmente benigno. En raras ocasiones, la hemorragia en 10s
tejidos blandos puede ori inar una anemia que requiera una
transfusi6n o pueda conaucir a una hiperbilirrubinemia o
ambas cosas.
2. Caput r ventosa.
a. ~ a & g o s fWcos. Existe un lrea de edema circular bien de-
finida en el lugar en que se aplic6 la ventosa al cuero cabe-
lludo. Son frecuentes la equimosis marginal y la subsiguiente
aparici6n de vesiculas.
b. Diagn6stico diferencial. Encefalocele.
c. Tratamiento. Observaci6n.
d. Pron6stico y complicaciones. Esta alteraci6n es generalmen-
te benigna; a veces se roduce la rotura de la pie1 y la inhc-
ci6n su edicial secungria. Puede aparecer una hemorragia
mayor &ijo el cuero cabelludo si el cuero cabelludo se despe-
ga del periostio.
3. Hemorragia subaponeur6tica.
a. Hallazgos fisiws. Hemorragia debajo de la aponeurosis que
cubre el cuero cabelludo. Se presenta como una masa firme,
fluctuante, que atraviesa las lineas de sutura.. Puede aumentar
de tamano despues del nacimiento.
b. Magn6stico diferencial. Caput succedaneum, alteraciones he-
morrlgicas.
c. Tratamiento. Observacibn en busca de signos de ptrdida
aguda de sangre y de hiperbilirrubinemia. Si es grave, puede
necesitar la transhsi6n y el tratamiento del shock.
d. Pronbtico. Tras la fase aguda, la hemorragia
- se resuelve du-
rante un period0 de 2 a 3 semanas.
4. -Cefalohelpatoma.
a. Hallazgos fisicos. La hemorragia sub erihstica origina un
edema dihso que estbbruscamente derineado-por las linear
.citesutural La tumefacci6n puede aparecer durante 10s prime-
ros dias de vida.
b. Diagn6stico diferencial. Caput succedaneum, caput por vento-
sa, meningocele.
c. Tratamiento. Deben seguirse l a valores del hemat6crito y la
bilirrubina. Los estudios radiol6gicos deben hacerse si se sos-
pecha una fractura de crlneo deprimida.
d. Ron6stico y complicaciones. El cefalohematoma es general-
mente benigno. Puede producirse una hemorragia grave que
requiera transfusion, en especial en 10s recien nacidos afectos
de alteraciones hemorrlgicas. Puede aparecer hiperbilirrubi-
nemia. De--10s-recien-nacidos afectos de cefalohematoma, -
645 % padecen una fractura de erhneo asociada. Dado que la
mayoria delas-fracturas son linealesy-nodeprimidas, no re- ..
quieren tratamiento. Deben efectuarse estudios radiol6gicos -
si existen sintomas del sistema nervioso central, si el hema- -..
d
 Traumatismo obstOtrico 379
torna es muy rande y si el parto fue muy dificil. En'raras
ocasiones pue%e infectarse e l cefalohematorna por sepsis,
osteomielitis o meningitis. Algunos hernatomas pueden tar-
dar 3-4 sernanas en resolverse, y algunos pueden organizarse
parcialmente y calcificarse.
5. Fractura de craneo.
a. Hallazgos fisicos. Edema de partes blandas e indentacidn vi-
sible. Pueden encontrarse alteraciones neurol6~icassi existe
una hernorragia subdural o subaracnoidea.asGiada.
b. Diagnbtico diferencial. Cefalohernatorna, capur srtcceda-
neurn.
c. Tratamiento. Deben practicarse estudlos radiol6gicos de cra-
neo si se sospecha una fractura. Para la fractura lineal, no de-
primida sin sintornas neurol6gicos, no es necesario llevar a
cab0 la intervention. Se requlere la evaluacibn neurolbgica y
la elevacibn de la fractura para las fracturas deprimidas de
craneo.
d. Las posibles cornplicaciones incluyen la hemorragia intracra-
neal (HIC) el desarrollo de un quiste leptorneningeo.
6. Fracturas faciare y mandibulsm. La presencia de equirnosis pe-
riorbitaria, graves equirnosis faciales, crepitation facial o edema
facial asimktrico sugiere la posibilidad de una fra~turafacial,
que debe ser evaluada radiolbgicamente. Con la reducci6n precoz
e inmovilizacion de estas fracturas, el resultado usual es la cura-
cidn sin cornplicaciones; sin el tratamiento adecuado, son fre-
cuentes las subsiguientes anomalias Oseas.
7. Ojo. El ojo es un lugar frecuente de lesion mecanica durante el
parto. La rnayoria de las lesiones, como el edema palpebral y la
hernorragia subconjuntival, son autolimitadas y no requieren
tratarniento especifico. El traumatismo ocular mas serio que re-
quiere una rapida consulta con el oftalrn6logo incluye 1) khrac-
~~~e1*hematema~nbitara0.(~uge1iido1p~fr~mbios,en.el~rnovi-
rmient~~mus~ular~xtmo~ular=~e1~ex~ftaImos), 2)4aJesion-musou-
dar-extraoc,ular, 3) la mtura.ded~embrana.de-Descmet (suge-
rida por una opacidad corneal rayada que persiste mas de 7-10
dias), y 4) la hemor~agia;.int~aocular,incluyendo la hemorragia
grave retiniana, el hipema y la hemorragia vitrea.
8. Traumatismo nasal. La lesion nasal mas frecuente es la luxacibn
de la pared cartilaginosa del surco vomeriano, con desviacibn la-
teral de la colurnela.2uede establecerse el didgnbstico.de lfractu-
ra nasal cuando se observa una desviaci6n septa1 a la compresion
de la linea media de-la punta de la nariz. Las fracturas nasales
pueden asociarse a-dificultad.respiratoria-y.problemas alimenti-
cios en el neonato. Se requiere la consulta qulnirgica para redu-
cir la luxacion v. si es necesario, oara incidir v drenar el hema-
torna intranasa1,'que a veces ac6mpaiia a la fiactura.
9. Oido. Las lesiones auditivas sianificativas aparecen con rnavor
frecuencia asociadas a1 parto fbrceps. L ~ abrasiones
S super-
ficiales y las equirnosis requieren solarnente la lirnpieza local y la
observacibn. Los&ematomas-significati~os~de.la oreja requieren
da-incision ;y.la evacuation-para-evitar la organizacibn y .el desa-
rrollo dela orejadlen coliflor3o. Las laceraciones significativas, es-
pecialmente las que afectan a1 cartilago, y las lesiones del oido
rnedio o interno por traurnatisrno del hueso temporal (sugerido
por el hernotirnpano o el hematoma perlauricular) requieren la
rapida consulta otologica.
10. HIC (cap. 22, ~Hemorragiaintracranealn).
B. Lesiones del sistema nervioso perif6rico y de la medula espinal. Estas
lesiones son generalrnente causadas por una traccion excesiva con dis-
tocia de hornbros en las presentaciones de nalgas. La compresion por
las cucharas del fbrceps ha sido irnplicada en a1 unas les~onesdel ner-
vio facial, aunque la mayoria de las parblisis defnervio facial no estan
relacionadas con un traurnatismo.
380 Problemas neonatales
1. Lesion del nervio facial.
a. Hallazgos fisicos.
(1) Lesion central del nervio. Facies asimetrica a1 Llanto. La
boca se retrae hacia el lado normal, las arrugas son mas
profundas en el lado normal y ~ l ~ ~ n ~ t ~
g&p&&-~*es~*afhado~ El lado paralizado es liso
con aspect0 edernatoso, el pliegue nasolablal esta ausente
v la cornisura de la boca cae. No existe sefial de trauma-
tisrno en la cara.
. . Lesion del nervio wriferico. Facies asimetrica en el Ilan-
(2)
to. Algunas veces ixisten pruebas del traumatismo.
(3) Lesion perifbrica de una rama del nervio. Facies asimetri-
ca en el Ilanto. La paralisis esta lirnitada a la frente, el ojo
o la boca.
o. Diagnostic0 diferencial. Agenesia nuclear (sindrorne de Mo-
bius), ausencia congenita de musculos faciales, HIC.
c. Tratamiento. Proteger el ojo abierto con parches y alagrimas
sinteticasu (gotas de rnetilcelulosa) cada 4 horas. Se solicita
una consulta neurologica y quinirgica si la situacion no ha
mejorado a1 cab0 de 7-10 dias.
d. Pronostico. Las pruebas electrodiagn6sticas pueden ser utiles
ara predecir la recuperacion o 10s potenciales efectos resldua-
P
es. La rnayoria de 10s recien nacidos comienzan a recuperarse
durante la prirnera semana de vida, aunque la resolucidn corn-
pleta puede tardar varios rneses.
2. La lesion de la medula espinal puede ser una rara cornplicacion de
10s partos vaginales de nalgas. Es una complicaci6n mas frecuente
del parto vaginal de un feto con una cabeza hiperextendida (feto
volador).
a. Los hallazgos fisicos varian segun el lugar de la lesion. El es-
pectro oscila desde la de resi6n respiratoria y el shock a la pa-
raplejia. La falta de suToraci6n causa una pie1 seca sobre el
area afectada. Los reflejos dolorosos y 10s tendinosos profun-
dos estan ausentes. La veji a neurogena puede presentarse
corno una rnasa o corno un kacaso de la miccidn.
b. D i a ~ b s t i c o,dife~ncial,Arniotonia congenita, espina bifida
ocu ta, asfixla perinatal grave.
c. El tratamiento es de apoyo y requiere un enfoque de equipo in-
clu endo enfermeria, neurologia, neurocirugia, urologia, orto-
pe$a fisioterapia.
d. ~rnpEcacionesy ppm6stico. Las complicaciones son simila-
res a las que aparecen en las lesiones de la medula espinal a
edades posteriores. El pronostico varia segun la gravedad de
la lesibn, aunque generalrnente es rnalo.
3. Lesiones del plexo braquial.
a. Hallazgos fisicos.
(1) Lesion del V VI nervio medular cervical (paralisis de
Duchennedrby. *mm&ead@@sGeaaaduwi6n g-rq-
~~ai~nrinte~a~c,on~1~~~d~~extendido;d1~~ntebrazo es,t&ep
p i ; s n a @ i 6 n m y ~ a m u f i ~ ~ a ~ e x rEl
i ~brazo
n a d acae
. blan-
darnente a1 costado del cuerpo cuando se le aduce pasiva-
mente. El reflejo de Moro, el bicipital y el radial estan au-
sentes en el lado afectado. El reflejo de prehension estk in-
tac to.
(2) Lesion del VII y VIII nervio cervical y del I toracico (para-
]isis de Klumpke). Los k&s~do amam
estan afectados, y bpriehms reflejos
bicipital y radial estan presentes. Si las fibras sirnpkticas
cervicales del I nervio toracico espinal estan involucra-
das, se presenta el sindrorne de Horner.
(3) Lesion de todo el lexo braquial. Todo el brazo estd flac-
c i d ~ todos
; 10s re&os estan ausentes.
 Traumatismo obstetrico 381
b. Dia nbtico diferencial: lesion cerebral; lesion osea o de par-
tes blandas del hombro o drl brazo superior.
c. Diagndstico y tratamiento. Deben efectuarse estudios radiolh-
gicos del hombro y de la porcion superior del brazo para des-
cartar la lesion dsea. Debe explorarse el tbrax para descartar
la paralisis frknica asociada. La movilizacidn pasiva para
mantener el grado de movilidad de las articulaciones afecta-
das debe retrasarse hasta que se resuelva el edema del nervio
(7-10 dias). El vendaje en uestatua de la Libertadn no se em-
plea debido a las subsiguientes contracturas alrededor del
hombro. Las ferulas pueden ser ~itilespara evitar las contrac-
turas de la murieca y de 10s dedos.
d. Complicaciones. El grado de recuperation es dificil de prede-
cir durante el period0 neonatal inmediato. La mejoria definida
durante las primeras 1-2 semanas predice una funcion normal
o casi normal. La falta de mejoria a 10s 6 meses sugiere una
deficiencia permanente. La longitud definitiva de una extremi-
dad permanentemente denervada esth muy acortada. El sin-
drome de Horner en el neonato uede seguirse de una pigmen-
tacidn tardia del iris o de una geterocrornia del iris.
4. m ~ s ae s d -w -.
a. Hallazgos ffsicos. Se produce taquipnea y 10s ruidos respirato-
rios esthn disminuidos en la base afecta. Aproximadarnente
~ a d d ~ w s ~ r a s a d ~ a + i s i . S r d & ~ ~
Eirb.
b. Diagnbtico diferencial. Otros origenes de la dificultad respi-
ratoria neonatal.
c. Diagnbtico y tratamiento. Deben realizarse estudios radiolb-
gicos y fluorosc6picos. Puede necesitarse el a oyo respiratorio
(incluyendo oxigeno para la cianosis) o, en 70s casos graves,
apoyo ventilatorio. Los antibioticos estan indicados si se pro-
duce una neumonia. En caso de tratamiento medico continua-
do, debe considerarse la plicatura quirurgica del diafragma.
d. Complicaciones y prondstico. La neumonia hipostiitica com-
plica con frecuencia esta lesi6n y puede mostrarse fatal. La
restitution de la funci6n es impredecible y puede tardar sema-
nas o meses.
5. Parzilisis de las cuerdas vocales.
a. Hallazgos flsicos. La parhlisis unilateral del abductor, gene-
ralmente la consecuencia de la agresi6n del nervio laringeo re-

-
currente, se presenta con un llanto ronco o un estridor respi-
ratorio. La parhlisis bilateral de las cuerdas vocales puede ser
causada por un traumatismo de ambos nervios laringeos recu-
rrentes o, con mayor frecuencia, por una lesion del SNC como
la hipoxia o la hemorragia que afecte a1 tronco cerebral. La
parhlisis bilateral puede presentarse con una dificultad respi-
ratoria mhs grave o asfixia.
b. Diagndtico diferencia1.-
1bIwM*
sa1esdmlde
d e o n a t e . La apropiada hist
traccion excesiva sobre la cabeza durante el parto de vertice)
sugiere el diagnbtico. En ausencia de una historia apropiada,
uede considerarse una mayor evaluaci6n para descartar etio-
PogliAs menos frecuentes, como la. malformaciones cardiovas-
culares o del SNC o un tumor mediastinico.
c. Prondtico y tratamiento. b s n z e ~ ~ s r d ~

'generalmente se resuelve a1 cabo~de3-4 semanas. La parhlisis

bilateral puede necesitar de la intubaci6n para mantener la
via aerea. El pronbstico de la p a d i s i s bilateral es variable; si
382 problemas neonatales
no se ha producido la recuperaci6n a las 6 semanas, con Ire-
cuencia se requiere la traqueotomia.
C. Lesiones b a s (cap. 24).
1. Clavicula. La clavicula es el hueso que con mayor frecuencia se
fractura durante el trabajo de parto y el parto, generalmente a
consecuencia de una distocia de hombros o de un parto de nalgas
con 10s brazos extendidos.
a. Hallazgos fisicos. Cuando la fractura es completa, puede no-
tarse la deformidad. Las fracturas en tallo verde (incompletas)
pueden presentarse con un menor moviiniento del brazo y con
un reflejo de Moro asirnetrico o dolor a la movilizaci6n pasiva.
Pueden existir crepitaciones y hematoma, y la formaci6n del
callo finalmente produce una masa palpable.
b. El diagn6stico diferencial incluye las lesiones del plexo bra-
quial (que puede coexistir) y las fracturas del humero.
c. Tratamiento. El tratamiento se dirige principalmente contra
el dolor. Es innecesaria la inrnovilizacion total, aunque el co-
ser la manga a la camisa y la rnanipulaci6n suave reducirhn la
incomodidad.
2. Humero y fkmur. Mas rara vez se observan las fracturas del hume-
ro o del femur. El vendaje es adecuado para las fracturas bien ali-
neadas, mientras que las que tienen un ma1 alineamiento requie-
ren reducci6n y una ferula. Las fracturas epifisarias distales de
estos huesos causan dolor precoz y falta de movimiento, per0 pue-
den hacerse visibles solamente a la exploracion radiolhgica cuan-
do se forma el callo a1 cabo de 10-14 dias.
D. Lesiones intraabdominales. Estas lesiones infrecuentes implican la ro-
tura o la hemorragia subcapsular del higado, el bazo o la glhndula su-
prarrenal.
1. Hallazgos fisicos. La presentacibn puede ser repentina, con shock
y distension abdominal, a veces acompaiiada de una coloraci6n
azulada. hhemor~tagi~ntenidap~r.la.capsula~del~higado.pue~dg
presentarse ,mas. insidiosamente,.con.aparicion graduaI..de i c t e r l
cia,.palidez, mala alimentacion,t-taquipnea.y taquicardia. La rotu-
ra del hematoma a1 abdomen causa una coloracion anormal agu-
da y shock.
2. Diagn6stiw. Las lesiones intraabdominales deben sospecharse en
todo neonato afecto de shock, con distensi6n abdominal o sin ella.
Tras un parto dificil, deben seguirse 10s recien nacidos diariamen-
te mediante la cuidadosa y suave palpacion abdominal y las deter-
minaciones seriadas del valor del hernatocrito. Puede ser util la
ecografia abdominal. La paracentesis es diagnostica en los recien
nacidos afectos de hemorragia intraperitoneal.
3. Tratamiento. El tratamiento inmediato es el usual del shock he-
morrhgico (es decir, reemplazo rapido del volumen seguido de la
rhpida intervenci6n quinirgica).
E. Lesiones de partes blandas.
1. Las petequias y las equimosis mnaanifesmsiones4~csuensesdel
~~aurnatismo~obs~t~i(i0~n~1-neonato. La historia del parto, la
ubicacion y localizaci6n de las lesiones, su as ecto precoz sin evo-
luci6n de nuevas lesiones y la ausencia de gemorragia m otros
puntos ayuda a diferenciar las petequias y las equimosis secunda-
rias a1 traumatismo obstttrico de las causadas por coagulopatia o
vasculitis. Si la etiologia es incierta, esthn indicados 10s estudios
para descartar las alteraciones de la coagulation o la etiolo ia in
fecciosa. Estas lesiones se resuelven espontanearnente a1 c&o dd
1 semana. Deben observarse en el recien nacido signos de anemia o
de hiperbilirrubinemia si las equimosis son extensas.
2. Las laceraciones y las erosiones pueden ser secundarias a la mo-
nitorizacidn fetal (electrodos de cuero cabelludo) asi como a la
agresion actual durante el proceso del nacimiento. Las heridas
profundas (p. ei., cortes de bisturi durante la cesarea) pueden re-
 Traumatismo obstbtrico 383

querir suturas. La infection es un riesgo siernpre presente, parti-

cularmente en las lesiones del cuero cabelludo y el caput smcceda-
necitn o el hernatorna subyacente. Estan indicadas la escrupulosa
lirnpieza y observation.
3. Adiponecrosis subcutanea. Aunque no sean detectables en el naci-
rniento, estas placas de forrna irregular, duras, sin fbvea, subcuta-
neas con una coloracibn subyacente oscura, rojo purpura, pueden
ser causadas por la presion durante el parto. Aparecen durante las
2 primeras sernanas de vida, generalmente en nihos grandes, sobre
las rnejillas (en el angulo de la rnandibula), los brazos, la espalda,
las nalgas y 10s rnuslos. Estas lesiones son frecuentes; por lo gene-
ral las encuentra la rnadre y le preocupan. Pueden calcificarse, y
aparecer de esta rnanera en 10s estudios radiologicos. La norrna es
la cornpleta resolucion.
4. Lesidn del rnusculo esternocleidomastoideo (torticolis muscular).
Algunos casos de torticolis congenito pueden provenir de un trau-
rnatisrno obstktrico y de la forrnacibn de un hernatorna dentro del
rnusculo, mientras que otros casos pueden deberse a posiciones in-
trauterinas anornalas. G.ua.nd~.e~~e.unhernatorna;lpuedegaIpar-
,sehuna-rnasa-en-elm~~ulo. Puede crecer durante un periodo de
dias y luego estabilizarse y contraerse, desapareciendo completa-
mente antes-de que.el.nifio.tenga-l~afio~de-edad. Lahsioterapia pa-
s i v a suave s e recornienda .para-evitar-la*conwactura y la deforrni-
dad permanente. Si la correccibn no ha tenido lugar a los 12 me-
ses de edad, puede ser necesario el alargamiento quinirgico del
rnusculo (cap. 24).

1. Curran, J. S. Clin. Perinutol. 8:111,1981.

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