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ISTITUTO DI ISTRUZIONE SUPERIORE “PRIMO LEVI”

via Manzoni, 191 – 45021 Badia Polesine (RO)


0425 53433 -  0425 589133
Codice Ministeriale ROIS00700D-Codice Fiscale 91005190292
email rois00700d@istruzione.it – PEC rois00700d@pec.istruzione.it - Webwww.primolevi.edu.it

LICEO“EUGENIO BALZAN” I.T.A.S.“LUIGIEINAUDI”


via Manzoni, 191 -Badia Polesine via San Nicolò, 31- Badia Polesine
0425 53433- 0425 589133 0425 51214 - 0425 590833

MODULO UTILIZZO MASCHERINA PROPRIA NELL’ISTITUTO


(docenti e ATA all’ufficio personale – studenti all’ufficio didattica tramite coordinatore di classe)

Ai lavoratori e studenti viene consegnata la mascherina chirurgica monouso fornita dall’Istituto.

Il/la sottoscritto/a ______________________________________ nato/a a___________________________

il___________________________ e residente in_______________________________________________

(a seconda del caso barrare a,b, c e compilare)

a)in qualità di genitore (o titolare della responsabilità genitoriale) di________________________________

frequentante la classe __________________ dell’IIS“Primo Levi” di Badia Polesine,

b)alunno maggiorenne della classe_________________________dell’IIS “Primo Levi” di Badia Polesine,

c)lavoratore interno dell’Istituto,

consapevole di tutte le conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci, e consapevole
dell’importanza del rispetto delle misure di prevenzione finalizzate alla diffusione di COVID-19 per la tutela
della salute propria e della collettività,

DICHIARA

che le mascherine chirurgiche monouso o le mascherine FFP2/FFP3/KN95 senza valvola utilizzate


negli ambienti scolastici (a proprie spese) rispettano le norme tecniche:

Chirurgica monouso: norma tecnica UNI EN 14683:2019 e certificata CE

FFP2 o FFP3: norma tecnica UNI EN 149:2009e certificata CE

KN95: norma tecnica GB2626:2006

Badia Polesine, _________________

Il lavoratore/il genitore (o titolare della responsabilità genitoriale)


lo studente maggiorenne

________________________________

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