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04 ACT4 (223-230).

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ACTUALIZACIÓN

PUNTOS CLAVE

Pólipos y neoplasias Tumores del intestino delgado. Los tumores del


intestino delgado son infrecuentes. El diagnóstico
de intestino suele ser difícil debido a que se suelen presentar
de forma asintomática y a que pueden pasar

delgado. inadvertidos en la exploración radiológica


convencional.

Malformaciones. El tratamiento en general suele ser quirúrgico.

Malformaciones gastrointestinales. Dentro de las

Lesiones vasculares malformaciones del tracto gastrointestinal, el


divertículo de Meckel es la anomalía congénita
más frecuente (siendo un resto del conducto
M. Fernández Gil, M.L. Gutiérrez García, M.T. Pérez onfalomesentérico), y su tratamiento, si son
Fernández y R. Temiño López-Jurado sintomáticos, es la resección.
Unidad de Aparato Digestivo. Fundación Hospital Alcorcón. Madrid.
Lesiones vasculares. Las lesiones vasculares son
lesiones frecuentes, generalmente asintomáticas,
siendo por otro lado una causa muy frecuente de
hemorragia digestiva baja. Suelen ser
descubiertas mediante endoscopia, que a su vez
Pólipos y neoplasias de intestino puede ser terapéutica.

delgado1,2
Tumores benignos
El diagnóstico de los tumores benignos del intestino delga- Excepcionalmente pueden encontrarse hamartomas, fibro-
do suele ser difícil debido a su baja frecuencia y a que se sue- mas, angiomas y tumores neurogénicos (tabla 1).
len presentar de forma asintomática o con signos y síntomas
inespecíficos. Se realiza en la mayoría de las ocasiones de for- Adenomas
ma accidental durante una laparotomía o un estudio necróp- Su localización más frecuente es duodeno e íleon aunque
sico. Su incidencia es similar en varones y mujeres, y pue- pueden estar localizados en cualquier tramo del intestino
den diagnosticarse a cualquier edad, aunque es más frecuente delgado. Representan una tercera parte de todos los tumores
en edades avanzadas. Cuando ocasionan síntomas, estos pue- benignos del intestino delgado. Histológicamente se dividen
den ser muy variables e inespecíficos; los más frecuentes son en tubulares, vellosos y tubulovellosos. En general, suelen
los derivados de la obstrucción intestinal por sí mismo o al
provocar una invaginación, en cuyo caso se manifiestan con
dolor abdominal intermitente de tipo cólico y distensión ab-
dominal. Otra forma de presentación clínica es la hemorra-
gia digestiva aguda o, con mayor frecuencia, la anemia cró-
nica por pérdida de sangre oculta en las heces.
Los tumores del intestino delgado pueden pasar inadver-
tidos en la exploración radiológica convencional a diferencia
de los tumores benignos del colon, que son fácilmente de-
tectables por colonoscopia o enema opaco. La enteroclisis
comparada con el tránsito intestinal convencional posee un
mayor rendimiento diagnóstico para este tipo de lesiones. La
cápsula endoscópica, de reciente introducción, puede ser
en un futuro próximo la técnica de elección para la detección
de tumores intestinales (fig. 1).
Los tumores benignos del intestino delgado representan
Fig. 1. Pólipo visualiza-
algo menos del 5% del total de tumores del tubo digestivo. do mediante endoscopia
Los más frecuentes son los adenomas, leiomiomas y lipomas. alta.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)

TABLA 1 Aunque se sabe muy poco acer-


Clasificación de los tumores del intestino delgado
ca de la etiología de los tumores de
Tumores benignos Tumores malignos intestino delgado, existen algunos
Tumores epiteliales Tumores mesenquimatosos Tumores epiteliales Tumores mesenquimatosos factores y situaciones que suponen
Adenoma Leiomioma Adenocarcinoma Leiomiosarcoma
un mayor riesgo para el desarrollo
Lipoma de los mismos, como son tabaco, al-
Hemangioma Fibrosarcoma
Hamartoma Liposarcoma cohol, algunos carcinógenos de la
Fibroma Neurofibrosarcoma
Linfangioma Angiosarcoma dieta, etc. Por otro lado, ciertas en-
Tumores neurógenos fermedades también se asocian con
Tumores endocrinos Tumores linfomatosos un mayor riesgo de desarrollar estas
Tumor carcinoide Tipo occidental neoplasias5, como ocurre en el sín-
Tipo mediterráneo
drome de Peutz-Jeghers (mayor in-
cidencia de hamartomas en yeyuno e
íleon y adenocarcinoma)6, en la en-
ser de mayor tamaño, sésiles y con signos de degeneración fermedad de Crohn (mayor incidencia de adenocarcinoma), en
maligna en un 40-45% de los casos en el momento del diag- la poliposis colónica familiar (mayor incidencia de adenocarci-
nóstico, sobre todo en los de tipo velloso3. Los adenomas tu- noma)7, en la enfermedad celíaca (mayor incidencia de linfoma
bulares suelen tener menor potencial maligno. Con frecuen- y adenocarcinoma) y en situaciones de inmunosupresión y en-
cia aparecen de forma sincrónica pólipos adenomatosos fermedades autoinmunes (mayor incidencia de linfoma).
colónicos, por lo que se recomienda la realización de colo-
noscopia en pacientes con adenomas vellosos en duodeno. El Adenocarcinoma
tratamiento consiste en la resección local. Es recomendable Es el tumor maligno más común del intestino delgado; se
realizar un seguimiento posterior, sobre todo en el caso de origina en la mayoría de los casos a partir de un adenoma. Su
los adenomas vellosos, dada su elevada capacidad de recu- frecuencia se estima en torno al 25-50% de todas las neopla-
rrencia. sias malignas del intestino delgado8,9, su incidencia es mayor
en varones en la sexta década de la vida y se localizan en más
Leiomiomas del 90% de los casos en el duodeno distal y en la parte pro-
Son los segundos tumores benignos más frecuentes del in- ximal del yeyuno, disminuyendo su incidencia progresiva-
testino delgado. Pueden encontrarse en cualquier localiza- mente según avanzamos distalmente.
ción. No hay diferencias en la incidencia en ambos sexos y El crecimiento de estos tumores generalmente es de ma-
suelen diagnosticarse en edades avanzadas por síntomas de nera anular, causando con frecuencia estenosis y ulceración,
obstrucción intestinal o hemorragia. siendo por ello los síntomas más frecuentes los derivados de
la obstrucción y la hemorragia macroscópica y oculta. Por
Lipomas otro lado, los localizados cerca de la ampolla de Vater pue-
Representan el 8-20% de todos los tumores benignos del in- den provocar ictericia obstructiva clínicamente indistingui-
testino delgado. La localización predominante es en el íleon. ble de la causada por otros tumores periampulares. En gene-
Suelen ser grandes en el momento del diagnóstico y los sín- ral, suelen afectar a segmentos intestinales cortos.
tomas no difieren del resto de tumores del intestino delgado, En el adenocarcinoma duodenal la radiología convencio-
siendo también muy frecuentemente un hallazgo casual. nal con bario puede ser muy sugestiva, aunque el diagnósti-
co definitivo se obtiene mediante la endoscopia con biopsia.
En localizaciones más distales, la radiología convencional
Lesiones pretumorales y tumores malignos con bario o la enteroclisis suele mostrar un segmento intes-
tinal estenosado, irregular, con pérdida completa del patrón
Aproximadamente 2 de cada 3 tumores del intestino delgado mucoso y dilatación preestenótica. La presencia de nodula-
son malignos, representando así el 1,1-2,4% de los tumores ción y/o ulceración es más frecuente en los linfomas y leio-
malignos gastrointestinales. A pesar de que el intestino del- miosarcomas, aunque también puede estar presente en estos
gado representa el 75% de la longitud y el 90% de la super- tumores. La tomografía computarizada (TC) o la ultrasono-
ficie de todo el tracto digestivo, los tumores malignos supo- grafía abdominal son útiles cuando la masa tumoral es gran-
nen únicamente el 2% de todas las neoplasias de tracto de y además son importantes para el estudio de extensión del
gastrointestinal4. Los más frecuentes son adenocarcinoma, tumor. La cápsula endoscópica está demostrando ser de gran
linfoma, sarcoma y carcinoide. Por otro lado también pue- utilidad en la patología de intestino delgado.
den encontrarse tumores metastásicos, en especial secunda- El tratamiento es quirúrgico mediante resecciones am-
rios a melanoma, cáncer de mama o hipernefroma. A pesar plias del segmento afecto, incluyendo el mesenterio y las
de que estas neoplasias pueden encontrarse a lo largo de todo zonas linfáticas contiguas. Alrededor del 80% de los casos
el tracto gastrointestinal, algunos subtipos tienen predilec- tienen diseminación metastásica en el momento del diagnós-
ción por ciertas áreas, como por ejemplo el adenocarcinoma tico, por lo que el pronóstico suele ser malo, no en vano la
en el intestino proximal, el tumor carcinoide en íleon y el supervivencia a los 5 años de la resección quirúrgica es infe-
sarcoma y linfoma suelen desarrollarse generalmente en rior al 20%. Aún no se ha establecido la utilidad de la qui-
el intestino delgado distal. mioterapia o la radioterapia en estos tumores.

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PÓLIPOS Y NEOPLASIAS DE INTESTINO DELGADO. MALFORMACIONES. LESIONES VASCULARES

Linfoma intestinal2 (IgA). Se trata, por tanto, de una proliferación de linfocitos


El linfoma primario del intestino delgado tiene su origen en el B, con producción de moléculas anormales de IgA, carentes
tejido linfoide de la mucosa y submucosa y, en su mayoría, co- de cadenas ligeras, y que afecta única o fundamentalmente a
rresponde al linfoma B de células grandes. Ha de cumplir una intestino y ganglios mesentéricos. Trabajos recientes han re-
serie de criterios para poder considerarlo primario: a) ausencia lacionado esta entidad con la infección por Campylobacter je-
de adenopatías palpables a la exploración física; b) ausencia de juni, cuyo material genético se recupera de muestras de teji-
adenopatías mediastínicas en la radiografía de tórax; c) exten- do procedente de pacientes con EIPID. Clínicamente
sión de sangre periférica normal; d) demostración quirúrgica predomina el síndrome de malabsorción. En su diagnóstico
de que la enfermedad se limita al intestino y ganglios linfáti- es clave la demostración (preferiblemente por inmunoselec-
cos regionales, y e) hígado y bazo no afectos, a excepción del ción) de la presencia en suero u otros líquidos de cadenas pe-
compromiso por contigüidad10. sadas alfa.
En conjunto, los linfomas no hodgkinianos del tubo di- La clínica del linfoma intestinal depende de la localiza-
gestivo son los linfomas extraganglionares más frecuentes, ción y extensión del tumor. En general los síntomas B son
aunque a esta cifra contribuyen sobre todo los linfomas gás- escasos y aparecen en enfermedad de alto grado con exten-
tricos. Además, su frecuencia parece ir en aumento. El linfo- sión ganglionar y afectación medular. El cuadro clínico de
ma intestinal primario representa un espectro de distintas los linfomas localizados no difiere del de otras neoplasias del
entidades que incluyen linfoma del tejido linfoide asociado a intestino delgado. Suelen presentarse con dolor abdominal
la mucosa (MALT), poliposis linfomatoide, linfoma de célu- tipo cólico, náuseas, vómitos, pérdida de peso, alteración del
las T asociado a enteropatía y enfermedad linfoproliferati- ritmo intestinal y, a menudo, síndrome anémico. La perfora-
va del intestino delgado. En la mayor parte de los casos se ción intestinal causada por la tendencia ulcerativa del creci-
trata de tumores de extirpe B relacionados con el tejido lin- miento tumoral se produce en el 20-25% de los casos. Dadas
foide asociado a mucosas. las características del crecimiento de este tumor, con poca
tendencia a ocluir la luz intestinal, los síntomas de obstruc-
Linfoma MALT. Suele afectar al estómago y es infrecuente ción completa suelen ser más tardíos que en otras neoplasias.
en el intestino, siendo su rasgo distintivo la lesión linfoepite- Es frecuente la hemorragia, en general de forma intermiten-
lial formada por invasión de la mucosa por células seme- te y poco cuantiosa, que origina anemia ferropénica por pér-
jantes a centrocitos. Es una enfermedad de adultos que con didas crónicas en las heces.
frecuencia se asocia a enfermedades autoinmunes o inflama- A menudo resulta difícil establecer el diagnóstico. La ra-
torias (por ejemplo gastritis por Helicobacter pylori). Suele ser diología con contraste puede proporcionar un alto índice de
localizado, aunque se puede transformar en linfoma de célu- sospecha de esta neoplasia. La endoscopia es útil en el linfo-
las grandes. Se cree que aparece sobre una inflamación cró- ma de localización duodenal, pero en el linfoma difuso debe
nica y que, al menos durante parte de su desarrollo, precisa recurrirse a la biopsia intestinal con enteroscopia, que suele
la continuación del estímulo antigénico para perpetuarse. proporcionar el diagnóstico correcto en el 60% de los casos.
En el diagnóstico de linfoma difuso son útiles las pruebas
Poliposis linfomatoide. Es un tipo infrecuente de linfoma genéricas de malabsorción (grasa en heces, D-xilosa) y las es-
primario que se caracteriza por la presencia de lesiones poli- pecíficas de sobrecrecimiento. En este tipo de linfomas se de-
poides extensas en diferentes regiones gastrointestinales. tecta habitualmente un notable incremento de la actividad de
Histológicamente afecta a la mucosa y submucosa y se carac- la fosfatasa alcalina en suero. Aproximadamente en el 40%
teriza por linfocitos atípicos con origen en las zonas del man- de los pacientes con enfermedad inmunoproliferativa del in-
to de los folículos. testino se detectan cadenas pesadas de inmunoglobulinas en
sangre y orina, así como una banda anómala entre las alfa-2
Linfomas asociados a enteropatía. Tienen su origen en cé- globulinas y las beta globulinas.
lulas T, a diferencia del resto de los linfomas, y se caracteri- Antes de decidir el tratamiento es necesario determinar
zan por atrofia vellositaria, plasmocitosis de la lámina propia el estadio de la enfermedad con el fin de establecer el pro-
e incremento de linfocitos intraepiteliales. A pesar de su nóstico y la utilidad de la cirugía. Para ello debe recurrirse a
nombre, gran parte de los pacientes con esta enfermedad no la laparotomía o laparoscopia, la biopsia hepática y el estudio
tiene historia previa de enteropatía clínica. Se diagnostica de la médula ósea. Existe controversia respecto a las indica-
en el 7-12% de los pacientes con celiaquía. ciones del tratamiento quirúrgico en el linfoma intestinal lo-
calizado. Deben intervenirse los linfomas que provocan obs-
Enfermedad inmunoproliferativa del intestino delgado trucción, perforación o hemorragia. En los linfomas no
(EIPID). También llamada “linfoma mediterráneo”, es una complicados, con tumores de pequeño tamaño, histología de
enfermedad casi exclusiva de árabes y judíos del área medite- bajo grado y ausencia de diseminación, puede ensayarse qui-
rránea (en áreas con frecuente infestación por enteropató- miorradioterapia. En los tumores de mayor tamaño y exten-
genos y bajo nivel socioeconómico) y afecta generalmente a sión suele ser precisa la cirugía. Como tratamiento comple-
jóvenes entre 15-35 años. Afecta de forma difusa al intestino mentario a la cirugía puede indicarse la poliquimioterapia
delgado y se caracteriza por infiltración de linfocitos y célu- tipo CHOP. En el linfoma difuso con malabsorción pueden
las plasmáticas de la lámina propia. Suele asociarse a infec- adoptarse medidas dirigidas a paliar la desnutrición inclu-
ción intestinal por diversos microorganismos y parásitos, y a yendo la administración de triglicéridos de cadena media, su-
la aparición de un clon productor de una cadena pesada alfa plementos de hierro y vitaminas. En la enfermedad inmuno-

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)

proliferativa en sus estados iniciales, se han descrito buenas


respuestas al tratamiento con tetraciclinas, a la dosis de
2 g/día, administradas durante periodos prolongados. Este
hecho refleja, probablemente, la mejoría del síndrome de so-
brecrecimiento bacteriano frecuentemente asociado.

Sarcoma
Los sarcomas son tumores malignos de origen diverso (leio-
miosarcoma, fibrosarcoma, liposarcoma, angiosarcoma y neu-
rofibrosarcoma), con una frecuencia del 7 al 15% de todos
los tumores malignos del intestino delgado8,9. El más fre-
cuente es el leiomiosarcoma, que constituye el 20% de los Fig. 2. Leiomiosarcoma
duodenal visualizado me-
tumores de intestino delgado. Se localiza preferentemente diante endoscopia alta.
en la pared del yeyuno y del íleon y en el divertículo de Mec-
kel. Se presenta con igual frecuencia en ambos sexos y suele
diagnosticarse entre la quinta y séptima décadas de la vida. componentes de los gránulos de neurosecreción, como la
Por lo general, los leiomiosarcomas son tumores de gran ta- cromogranina. La diferencia entre benignos y malignos se
maño, superando en más del 75% de los casos los 5 cm de basa fundamentalmente en la presencia o ausencia de me-
diámetro y con tendencia a la ulceración central (fig. 2). tástasis, no en la histología por sí sola. Los localizados en
Los síntomas son superponibles a los de otros tumores apéndice y recto raramente metastatizan, mientras que los
localizados en el intestino delgado, con dolor cólico abdomi- localizados en el intestino delgado pueden hacerlo, funda-
nal y, a menudo, hemorragia. Debido a su gran tamaño, en mentalmente en función de su tamaño.
ocasiones se detecta una masa en la exploración abdominal. En general son de pequeño tamaño, cursando de mane-
En la radiografía con bario suele observarse una masa de ra asintomática, por ello su diagnóstico a menudo es casual.
notable tamaño que desplaza las asas intestinales próximas y En los que producen clínica, el síntoma inicial más frecuen-
que presenta a menudo un cráter ulceroso en su parte cen- te es el dolor abdominal recurrente de origen incierto y de
tral. Debido a su localización yeyunal o ileal, el diagnóstico larga evolución. En algunas ocasiones los tumores carcinoi-
histológico debe obtenerse mediante laparotomía o laparos- des se reconocen por la aparición del síndrome carcinoide
copia. que tiene lugar como consecuencia de la liberación de sus-
El único tratamiento útil es la resección quirúrgica ya que tancias vasoactivas tales como serotonina, bradicinina, hista-
la quimioterapia no parece ser efectiva en este tipo de tumor. mina, catecolaminas y prostaglandinas. Este síndrome suele
La supervivencia a 5 años es aproximadamente del 50%. ocurrir en un 10% de los tumores intestinales al producirse
la diseminación metastásica del mismo11, cuando las sustan-
Tumor carcinoide2 cias secretadas por el tumor alcanzan directamente la circu-
Los tumores carcinoides intestinales se desarrollan a partir lación sistémica evitando el paso por el hígado. Esto ocurre
de las células de Kulchitsky, células enterocromafines locali- en ciertas situaciones como: metástasis hepáticas, enferme-
zadas en las criptas de Lieberkuhn. Son neoplasias de bajo dad retroperitoneal extensa con drenaje venoso directo a las
grado de malignidad que, junto con los adenocarcinomas, venas paravertebrales y en los tumores carcinoides primarios
constituyen los tumores malignos más frecuentes del intesti- extraintestinales. Inicialmente se presenta de manera episó-
no delgado; son más frecuentes en íleon al contrario de lo dica en forma de palpitaciones, enrojecimiento facial, diarrea
que ocurre con los adenocarcinomas, que son más frecuen- y dolor abdominal. Posteriormente, el paciente puede referir
tes en duodeno, constituyendo entre el 29 y el 40% de los síntomas intermitentes como debilidad, fatiga y náuseas. El
mismos8,9. Su mayor incidencia se encuentra entre los 50-60 signo más característico es el enrojecimiento facial intermi-
años, aunque se han descrito en otras edades y aumenta en tente (flushing) que puede presentarse varias veces al día y
presencia de otros tumores (colon, estómago, pulmón y acompañarse de palpitaciones, sudoración y sensación de au-
mama). mento de temperatura de la piel. En casos graves se acompa-
Aunque su localización más frecuente es el intestino del- ña de hipotensión y diarrea explosiva. También pueden apa-
gado, el apéndice y el recto, también pueden localizarse en recer broncoespasmo con crisis asmáticas, disnea y soplos
esófago, estómago, colon, páncreas u órganos extradigestivos cardíacos por afectación de válvulas cardíacas con fibrosis su-
como pulmón y ovario. Existe una mayor incidencia en mu- bendocárdica (tabla 2). Existen determinadas situaciones que
jeres, aunque esta diferencia es mínima, y la edad media al pueden desencadenar el síndrome carcinoide como son el
diagnóstico es de 64 años. Se caracterizan por su pequeño ta- ejercicio físico, el estrés o la ingesta de alcohol o de ciertos
maño y su localización preferente en la submucosas. Pueden alimentos como quesos fermentados.
adoptar una forma polipoide; macroscópicamente se caracte- Aunque el diagnóstico clínico se basa en los síntomas12 es
rizan por aparecer como nódulos de consistencia dura, de su- necesario realizar una serie de pruebas bioquímicas para con-
perficie amarillenta dado su alto contenido en lípidos, y mi- firmarlo. Generalmente la estrategia diagnóstica depende de
croscópicamente por la prolifereación de células pequeñas la forma de presentación. Una vez diagnosticado el tumor, se
y uniformes con núcleos redondos hipercromáticos y cito- deben realizar pruebas de imagen para su localización y es-
plasma granular que se tiñe con anticuerpos dirigidos contra tudio de extensión de cara al tratamiento quirúrgico.

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PÓLIPOS Y NEOPLASIAS DE INTESTINO DELGADO. MALFORMACIONES. LESIONES VASCULARES

TABLA 2 de somatostatina que se utiliza para detección y localización


Signos y síntomas asociados al síndrome carcinoide
de tumores neuroendocrinos que contienen dichos recep-
Hipermotilidad intestinal Diarrea, vómitos, dolor abdominal cólico tores, especialmente los carcinoides. La sensibilidad del oc-
Trastornos vasomotores Crisis de enrojecimiento, cianosis, hipotensión treoscan se estima alrededor del 80-90%16 y es muy eficaz en
Broncoespasmo Sibilantes, disnea, tos la detección del tumor primario y en las lesiones metastási-
Lesiones valvulares cardiacas Soplos, insuficiencia cardiaca cas no detectadas en las pruebas de imagen convencionales17.
Hepatomegalia nodular Esta prueba debe ser realizada en el estudio inicial de los tu-
Afectación cutánea Lesiones pelagroides, edema mores carcinoides. Una ventaja importante es el hecho de
que se toman imágenes de todo el organismo pudiendo de-
tectar metástasis.
El diagnóstico bioquímico puede realizarse mediante la Actualmente la cápsula endoscópica ha demostrado ser
elevación de cromogranina A, serotonina en plasma o del una técnica de gran utilidad para la detección de estos tumo-
ácido 5-hidroxiindolacético en orina. La detección de cro- res. Los análisis de laboratorio pueden revelar alteración del
mogranina A es la prueba más sensible y fiable para el criba- perfil hepático como consecuencia de la infiltración metastá-
je de estos tumores13, aunque es poco específico dado que sica del hígado. En este caso la TC y la arteriografía pueden
también se eleva en otras situaciones como tumores neuro- ser de utilidad, ya que las metástasis hepáticas de este tumor
endocrinos pancreáticos14, cáncer de próstata, etc. Existen son muy vascularizadas. La TC también puede contribuir al
falsos positivos en algunas situaciones como fallo hepático, diagnóstico en pacientes con masas retroperitoneales.
enfermedad renal, gastritis atrófica y enfermedad inflamato- El tratamiento del tumor carcinoide no metastásico es
ria intestinal15. El ácido 5-hidroxiindolacético determinado siempre quirúrgico. En la localización del intestino delgado,
en orina de 24 horas es también un marcador útil. Existen donde el diagnóstico suele realizarse en tumores de un cier-
ciertos alimentos ricos en serotonina (plátano, tomate, piña, to tamaño, está indicada una intervención oncológica regla-
etc.) que elevan esta sustancia y pueden producir falsos posi- da con extirpación de la cadena ganglionar regional. Lamen-
tivos, por lo que se deben eliminar de la dieta para la deter- tablemente, en el 45% de los casos existe diseminación
minación de los niveles de este ácido (fig. 3). metastásica en el momento del diagnóstico, en cuyo caso el
El diagnóstico de la tumoración primitiva suele ser difí- beneficio de la cirugía sólo está bien establecido en pacientes
cil y sólo en casos avanzados es posible detectar lesiones po- con metástasis hepáticas únicas o limitadas. La embolización
lipoides o rigidez e irregularidades de algún segmento intes- de la arteria hepática también es una alternativa válida en los
tinal en la radiología con bario. La endoscopia sólo es útil en pacientes con metástasis hepáticas no resecables, en especial
los casos localizados en el estómago y el duodeno en los de si son sintomáticas.
localización alta, y en el recto y el colon en los de localiza- La utilidad de la quimioterapia no está bien establecida,
ción baja. A menudo, sólo la laparotomía permite detectar la aunque puede obtenerse una tasa de respuesta del 15-30% y
tumoración primitiva, aunque esta puede ser localizada pre- contribuir al control de los síntomas del síndrome carcinoide.
operatoriamente en algunos casos mediante octreoscan, Los fármacos más utilizados son 5-fluorouracilo, adriamicina
gammagrafía con anticuerpos dirigidos contra los receptores y ciclofosfamida, utilizados en diferentes combina-ciones y en
general asociados a estreptozotoci-
na. El octreótide, un análogo de la
somatostatina, tiene también un
cierto efecto antimitótico. Tam-
Síntesis proteica
Triptófano
bién se ha ensayado interferón-alfa.
Síntesis de niacina (vitamina B7)
En la mayoría de los pacientes de
Hidroxilasa
Síntesis de nicotinamida (vitamina B3) síndrome carcinoide, la administra-
ción de octreótide a dosis de 150
5-Hidroxitriptófano (5-HTP)
Pelagra (deficiencia de triptófano y de vitamina B3) ␮g/8 horas por vía subcutánea per-
mite paliar los síntomas derivados
Decarboxilasa Célula carcinoide del exceso de sustancias vasoactivas.
5-Hidroxitriptamina (5-HT = serotonina) La supervivencia global a 5 años
Captura, almacenamiento es del 50% aproximadamente. Sin
y transporte en trombocitos embargo, el pronóstico depende de
Monoamina oxidasa (hígado)
la localización del tumor, siendo la
Aldehído-deshidrogenasa (riñón) supervivencia superior en los tumo-
res localizados en el apéndice (85%)
(5-HIAA) excreción urinaria
o en el recto (72%).

Fig. 3. Biosíntesis y degradación de la serotonina (5-hidroxitriptamina). La serotonina es producida en las cé- Tumores del estroma
lulas argentafines del intestino medio a partir del aminoácido esencial triptófano por las clásicas enzimas hi-
drolasa y decarboxilasa. La serotonina se degrada en el hígado y en el riñón por las enzimas monoamina oxi- gastrointestinal
dasa y aldehído deshidrogenasa, respectivamente. Normalmente, menos del 1% del triptófano disponible es Las neoplasias del mesénquima que
convertido en serotonina. Sin embargo, si está presente una enfermedad metastásica este porcentaje aumen- afectan al tracto gastrointestinal re-
ta y puede desarrollarse pelagra si no se administra nicotinamida. 5-HIAA: ácido 5-hidroxiindolacético.
presentan un subgrupo de neopla-

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)

ca, etc., lo cual entraña una alta morbilidad. Todos los pa-
cientes deben reanudar tratamiento con inhibidor TK des-
pués de la resección quirúrgica. La supervivencia de los pa-
cientes con enfermedad localizada o localmente avanzada es
mayor de 5 años.

Malformaciones
Fig. 4. Tumor del estroma
gastrointestinal (GIST) vi-
Anomalías de rotación y fijación
sualizado mediante una
endoscopia alta.
Entre las 6 y las 10 semanas de gestación, el intestino se her-
nia dentro del cordón umbilical, rota al retornar a la cavidad
abdominal y fija la base del mesenterio de manera estable.
sias dentro de los tumores mesenquimales y, a diferencia del Las anomalías en la rotación y fijación intestinal consisten en
resto (lipomas, schwannomas, hemangiomas, leiomiomas y falta de rotación, rotación incompleta, rotación inversa y fi-
sus representantes malignos), se caracterizan por la expresión jación anómala del mesenterio. Hasta un 90% de los recién
del antígeno CD117 en los estudios histoquímicos. Su inci- nacidos con anomalías de la rotación intestinal presentan
dencia se estima alrededor del 1% de todos los tumores pri- síntomas de obstrucción en los primeros dos meses de vida.
marios gastrointestinales18,19, aunque su frecuencia real es Algunos presentan emesis biliosa y distensión abdominal,
aún desconocida. Aunque pueden surgir en cualquier parte junto con síntomas graves, como hipotensión, shock y heces
del tracto gastrointestinal, los tumores del estroma gastroin- sanguinolentas. Otros pueden tener síntomas crónicos más
testinal (GIST) son más frecuentes en el estómago (50%) y leves, como dolor abdominal, escaso progreso ponderal, dia-
en el intestino delgado (25%). Dentro del intestino delgado rrea con malabsorción, estreñimiento, irritabilidad, letargo,
la localización más habitual es yeyuno, seguida de íleon y hematoquecia y vómitos intermitentes. La malrotación in-
duodeno20. testinal puede presentarse, aunque raramente, en varios
El comportamiento biológico de estos tumores es muy miembros de una misma familia, lo cual sugiere una predis-
variable. Pueden ser benignos o malignos. El tamaño del tu- posición genética. En los casos leves, la enfermedad aparece
mor y la tasa de mitosis son los factores que más influyen en en la segunda, tercera o cuarta décadas de la vida. Cuando
la transformación maligna20,21. sobreviene en forma aguda, requiere un tratamiento agresi-
Estos tumores suelen presentarse generalmente de ma- vo con reposición de líquidos y exploración quirúrgica inme-
nera asintomática, descubriéndose de manera casual durante diata.
una endoscopia (fig. 4), estudio con bario, TC axial o eco-
grafía; en otros casos pueden aparecer síntomas inespecífi-
cos. Si se produce ulceración, sangrado o crecimiento del tu- Duplicaciones
mor, pueden producir dolor abdominal u obstrucción.
El tratamiento depende de la localización del tumor, del La duplicación intestinal es una malformación congénita
tamaño y de la forma de presentación. Consiste fundamen- rara de patogenia desconocida. Las duplicaciones son estruc-
talmente en la resección quirúrgica. No es necesario realizar turas quísticas, tubulares o diverticulares, situadas en el bor-
linfadenectomía regional. de mesentérico del intestino, que se deben posiblemente a
Antes del año 2001 la única posibilidad terapéutica que una recanalización desordenada del intestino fetal. Si bien
existía era la cirugía. En aproximadamente la mitad de los pa- los sitios más comunes son el yeyuno y el íleon, pueden pre-
cientes la resección completa no era posible y la media de su- sentarse en cualquier lugar del tracto intestinal. La luz de
pervivencia era de 10 a 23 meses22. El descubrimiento de la la duplicación no suele tener continuidad con el intestino
mutación que produce la activación de KIT o PDGFRA ha normal, pero sí comparte con este una parte de la cubierta
permitido el desarrollo de terapias sistémicas mediante molé- muscular y de la irrigación vascular. En adultos puede pro-
culas inhibidoras de la tirosina-kinasa (TK) tales como imati- ducirse una transformación maligna. Las duplicaciones in-
nib o sunitinib. Esta terapia está indicada en pacientes con testinales suelen ser sintomáticas y se presentan en el primer
enfermedad no metastásica pero con tumores irresecables o año de vida con una obstrucción intestinal o una masa palpa-
en el límite de resecabilidad23-26. ble. El tratamiento consiste en la resección quirúrgica de la
En los pacientes con enfermedad no metastásica pero duplicación y del intestino adyacente con anastomosis térmi-
con GIST irresecable se recomienda cirugía citorreductora no-terminal.
agresiva, al igual que en aquellos con enfermedad estable o
que han respondido a la terapia con inhibidor TK o en aque-
llos que solo presentan una progresión local. En los pacien- Divertículo de Meckel
tes con enfermedad diseminada no se recomienda la ciru-
gía citorreductora. Dicha cirugía implica procedimientos El divertículo de Meckel, según estudios de autopsias, se pre-
tales como gastrectomía, hepatectomía, resección pancreáti- senta en el 1 al 3% de la población, y es la anomalía congé-

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PÓLIPOS Y NEOPLASIAS DE INTESTINO DELGADO. MALFORMACIONES. LESIONES VASCULARES

nita más frecuente del tracto gastrointestinal. Se trata de un atresias se presentan en el duodeno, el 36% en el yeyuno y el
resto del conducto onfalomesentérico o conducto vitelino. 14% en el íleon. Las atresias del colon son mucho menos fre-
El conducto onfalomesentérico, que une el saco vitelino con cuentes. No hay diferencias de género. El tratamiento con-
el intestino en desarrollo, se oblitera normalmente alrededor siste en la resección de la porción atrésica con anastomosis
de las 8 semanas de gestación. Si esto falla, puede producir- primaria término-terminal. Puede ser necesario el estrecha-
se una fístula onfalomesentérica, un enteroquiste, una banda miento quirúrgico del segmento proximal dilatado. Antes de
fibrosa entre el intestino delgado y el ombligo o, lo que es cerrar el abdomen, se debe inspeccionar todo el intestino en
más frecuente, un divertículo de Meckel. A diferencia de las busca de otros segmentos atrésicos. El tratamiento nutricio-
duplicaciones intestinales, el divertículo de Meckel surge del nal y quirúrgico agresivo mejoró la morbimortalidad, y per-
borde antimesentérico, contiene todas las capas de la pared mitió a muchos sobrevivientes lograr un crecimiento normal
intestinal, tiene su propio mesenterio y está irrigado por una sin secuelas intestinales crónicas.
rama terminal de la arteria mesentérica superior. Los diver-
tículos que no contienen mucosa ileal normal presentan ge-
neralmente mucosa gástrica. Ocasionalmente pueden tener Lesiones vasculares
tejido de acinos pancreáticos, glándulas de Brunner, muco-
sa colónica, tejido hepatobiliar o una combinación de ellos. Las angiodisplasias o ectasias vasculares son lesiones encon-
La mayoría de los divertículos de Meckel se encuentran den- tradas muy frecuentemente en el tracto gastrointestinal,
tro de los 100 cm de distancia de la válvula ileocecal, aunque donde son probablemente más frecuentes que en ningún
se han descrito algunos más proximales, cercanos al liga- otro sitio. Pueden estar presentes desde el nacimiento o for-
mento de Treitz. Algunas anomalías congénitas, como la fi- mar parte de otros síndromes, pero la mayoría de ellas son
sura palatina, el útero bicorne y el páncreas anular, se asocian adquiridas a lo largo de la vida. Son una de las causas más fre-
con el divertículo de Meckel. La frecuencia de divertículos cuentes de HDB, sobre todo después de los 60 años, en los
de Meckel puede ser mayor en pacientes con enfermedad de casos de sangrado recurrente. En general, el sangrado suele
Crohn que en la población general. ceder de forma espontánea y raramente es “catastrófico”.
Una forma común de presentación es la hemorragia di- Son lesiones de tipo degenerativo, con dilatación, tortuosi-
gestiva baja (HDB) indolora, intermitente, a menudo con dad de vénulas y capilares y, en fases avanzadas, fístulas arte-
consecuencias hemodinámicas (aunque no tan profusa como riovenosas de vénulas y capilares que facilitan el sangrado.
para poner en peligro la vida). Es más frecuente en niños, y Las razones para la alteración de las estructuras vasculares no
se presenta a la edad promedio de 5 años. La hemorragia es es bien conocida. Se asocian con edad avanzada y dos tercios
causada por una ulceración en el divertículo o en la mucosa de ellas aparecen en personas mayores de 70 años. Se ha pro-
intestinal adyacente como consecuencia de la secreción áci- puesto una clasificación de estas lesiones según los hallazgos
da por parte de la mucosa gástrica ectópica. Con menor fre- endoscópicos en función de localización, tamaño y número27.
cuencia se manifiesta como dolor abdominal con o sin signos Generalmente son múltiples (en el 20% aparecen lesiones
de obstrucción intestinal o de peritonitis. La obstrucción in- sincrónicas en otras zonas del tracto gastrointestinal), meno-
testinal es más frecuente en pacientes añosos y puede ser res de 5 mm y se localizan con más frecuencia en ciego y co-
ocasionada por intususcepción, vólvulo, herniación o atrapa- lon derecho.
miento de un asa intestinal a través de un defecto en el me- Existen situaciones en las que el riesgo de padecer estas
senterio diverticular. Pueden aparecer síntomas similares a lesiones es mayor. La angiodisplasia es la segunda causa más
los de la apendicitis aguda en casos de diverticulitis de Mec- frecuente de hemorragia intestinal en ancianos con enferme-
kel, de infección de la mucosa gástrica ectópica por Helico- dad renal terminal28. Asimismo, se ha descrito asociación con
bacter pylori o de la presencia de un cuerpo extraño en la luz la enfermedad de Von Willebrand29. La causa por la que esto
diverticular. ocurre no es bien conocida. Se cree que lo que ocurre en rea-
El diagnóstico más sensible se realiza mediante gamma- lidad es que en estos pacientes la frecuencia de hemorragia es
grafía con pertecetato de Tc 99m, que es captado por las cé- mayor debido a la coagulopatía que presentan de base. La
lulas de la mucosa gástrica ectópica, cuya sensibilidad puede hemorragia por angiodisplasias en pacientes con estenosis
aumentarse si se realiza la gammagrafía a la vez que se admi- aórtica, llamado síndrome de Heyde, ha sido documentada
nistra cimetidina, glucagón o gastrina. en múltiples ocasiones, pero existen aún muchas controver-
El tratamiento de elección para todos los divertículos de sias30. Apoya esta asociación el hecho de que la hemorragia
Meckel sintomáticos es la resección quirúrgica, pero tenien- disminuya tras el recambio valvular aórtico31.
do en cuenta la morbilidad asociada a la diverticulectomía, El método diagnóstico de elección es la endoscopia, que
no debe realizarse una resección de rutina de todos los di- permite, además, electrocauterización, laserterapia o escle-
vertículos encontrados incidentalmente. rosis de la lesión. La angiografía también puede localizar las
lesiones muy bien y es útil en casos de sangrado activo para
administrar vasopresina intraarterial o embolizar el vaso. Si
Atresia intestinal persistiera la hemorragia, o no fuera posible el tratamiento
endoscópico, se indicaría tratamiento quirúrgico. En oca-
Se denomina atresia intestinal congénita completa de la siones, ha sido útil el tratamiento con estrógenos y progestá-
luz intestinal. La estenosis, en cambio, es una obstrucción in- genos (terapia hormonal) en pacientes con síndrome de Os-
completa o parcial. En el intestino delgado, el 50% de las ler-Weber-Rendu, enfermedad de Von Willebrand o con

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (IV)

enfermedad renal terminal. La eficacia del octreótide en el ✔


18. Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors-definition, clini-
cal, histological, immunohistochemical, and molecular genetic features
tratamiento de las angiodisplasias se ha limitado a pequeñas and differential diagnosis. Virchows Arch. 2001;438(1):1-12.
series de casos, siendo efectivo en algunos pacientes32,33. ✔
19. Miettinen M, Sarlomo-Rikala M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tu-
mors: recent advances in understanding of their biology. Hum Pathol.
1999;30(10):1213-20.
Bibliografía ✔
20. • Miettinen M, Makhlouf H, Sobin LH, Lasota J. Gastrointestinal
stromal tumors of the jejunum and ileum: a clinicopathologic, im-
munohistochemical, and molecular genetic study of 906 cases befo-
• Importante •• Muy importante re imatinib with long-term follow-up. Am J Surg Pathol.
2006;30(4):477-89.

✔ Metaanálisis ✔
21. Crosby JA, Catton CN, Davis A, Couture J, O’Sullivan B, Kandel R, et
al. Malignant gastrointestinal stromal tumors of the small intestine: a re-
✔ Ensayo clínico controlado view of 50 cases from a prospective database. Ann Surg Oncol. 2001;
8(1):50-9.
✔ Epidemiología ✔
22. DeMatteo RP, Lewis JJ, Leung D, Mudan SS, Woodruff JM, Brennan
MF. Two hundred gastrointestinal stromal tumors: recurrence patterns
✔1. En: Sleisenger and Fordtran. Volumen II. “Gastrointestinal carcinoid tu-
mors and the malignant carcinoid syndrome”, “Primary small intestinal ✔
23. •
and prognostic factors for survival. Ann Surg. 2000;231(1):51-8.
Andtbacka RH, Ng CS, Scaife CL, Cormier JN, Hunt KK,
lymphomas”, “Small bowel neoplasm”. Pisters PW, et al. Surgical resection of gastrointestinal stromal tu-

2. En: “Problemas comunes en la práctica clínica. Gastroenterología y He-
patología” Miguel A. Montoro. Tomo I: “Tumores de intestino delgado”.
mors after treatment with imatinib. Ann Surg Oncol. 2007;14(1):
14-24.

3. Witteman BJ, Janssens AR, Griffioen G, Lamers CB. Villous tumours of
the duodenum. An analysis of the literature with emphasis on malignant

24. Katz D, Segal A, Alberton Y, Jurim O, Reissman P, Catane R, et al. Neo-
adjuvant imatinib for unresectable gastrointestinal stromal tumor. Anti-
transformation. Neth J Med. 1993;42(1-2):5-11. cancer Drugs. 2004;15(6):599-602.

4. DiSario JA, Burt RW, Vargas H, McWhorter WP. Small bowel cancer:
epidemiological and clinical characteristics from a population-based re-

25. • Bonvalot S, Eldweny H, Péchoux CL, Vanel D, Terrier P, Ca-
valcanti A, et al. Impact of surgery on advanced gastrointestinal
gistry. Am J Gastroenterol. 1994;89(5):699-701. stromal tumors (GIST) in the imatinib era. Ann Surg Oncol.

5. Green PH, Jabri B. Celiac disease and other precursors to small-bowel
malignancy. Gastroenterol Clin North Am. 2002;31(2):625-39. ✔
26. •
2006;13(12):1596-603.
Raut CP, Posner M, Desai J, Morgan JA, George S, Zahrieh D,

6. Giardiello FM, Brensinger JD, Tersmette AC, Goodman SN, Petersen
GM, Booker SV, et al. Very high risk of cancer in familial Peutz-Jeghers
et al. Surgical management of advanced gastrointestinal stromal tu-
mors after treatment with targeted systemic therapy using kinase
syndrome. Gastroenterology. 2000;119(6):1447-53. inhibitors. J Clin Oncol. 2006;24(15):2325-31.

7. Abrahams NA, Halverson A, Fazio VW, Rybicki LA, Goldblum JR. Ade-
nocarcinoma of the small bowel: a study of 37 cases with emphasis on his-

27. Schmit A, vvan Gossum A. Proposal for an endoscopic classification of di-
gestive angiodysplasias for therapeutic trials. The European Club of En-
tologic prognostic factors. Dis Colon Rectum. 2002;45(11):1496-502. teroscopy. Gastrointest Endosc. 1998;48(6):659.

8. Lepage C, Bouvier AM, Manfredi S, Dancourt V, Faivre J. Incidence and
management of primary malignant small bowel cancers: a well-defined

28. Porush JG, Faubert PF. Chronic renal failure. En: Porush JG, Faubert
PF, editors. Renal Disease in the Aged. Boston: Little, Brown; 1991. p.
French population study. Am J Gastroenterol. 2006;101(12):2826-32. 285.

9. Talamonti MS, Goetz LH, Rao S, Joehl RJ. Primary cancers of the small
bowel: analysis of prognostic factors and results of surgical management.

29. Alhumood SA, Devine DV, Lawson L, Nantel SH, Carter CJ. Idiopathic
immune-mediated acquired von Willebrand’s disease in a patient with
Arch Surg. 2002;137(5):564-70. angiodysplasia: demonstration of an unusual inhibitor causing a functio-

10. Cooper BT, Read AE. Small intestinal lymphoma. World J Surg. 1985;
9(6):930-7.
nal defect and rapid clearance of von Willebrand factor. Am J Hematol.
1999;60(2):151-7.

11. Burke AP, Thomas RM, Elsayed AM, Sobin LH. Carcinoids of the jeju-
num and ileum: an immunohistochemical and clinicopathologic study of

30. Pate GE, Mulligan A. An epidemiological study of Heyde’s syndrome: an
association between aortic stenosis and gastrointestinal bleeding. J Heart
167 cases. Cancer. 1997;79(6):1086-93. Valve Dis. 2004;13(5):713-6.

12. Jensen R, Norton J. Carcinoid tumors and the carcinoid síndrome. En:
DeVita VT, Hellman S, Rosenberg A, editors. Principles and practice of

31. Vincentelli A, Susen S, Le Tourneau T, Six I, Fabre O, Juthier F, et al.
Acquired von Willebrand syndrome in aortic stenosis. N Engl J Med.
oncology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott; 1996. p. 1704-23. 2003;349(4):343-9.

13. Nobels FR, Kwekkeboom DJ, Coopmans W, Schoenmakers CH, Linde-
mans J, De Herder WW, et al. Chromogranin A as serum marker for

32 Blich M, Fruchter O, Edelstein S, Edoute Y. Somatostatin therapy ame-
liorates chronic and refractory gastrointestinal bleeding caused by diffu-
neuroendocrine neoplasia: comparison with neuron-specific enolase and se angiodysplasia in a patient on anticoagulation therapy. Scand J Gas-
the alpha-subunit of glycoprotein hormones. J Clin Endocr Metab. 1997; troenterol. 2003;38(7):801-3.
82(8):2622-8. ✔
33. • Junquera F, Saperas E, Videla S, Feu F, Vilaseca J, Armengol JR,

14. Eriksson B. Tumor markers for pancreatic endocrine tumors, including
chromogranins, HCG-alpha and HCG-beta. En: Mignon M, Jensen R,
et al. Long-term efficacy of octreotide in the prevention of recu-
rrent bleeding from gastrointestinal angiodysplasia. Am J Gastroen-
editors. Endocrine tumors of the pancreas: recent advances in research terol. 2007;102(2):254-60.
and management. Basel: Karger; 1995. p. 121.

15. Granberg D, Stridsberg M, Seensalu R, Eriksson B, Lundqvist G, Oberg
K, et al. Plasma chromogranin A in patientes with multiple endocrine ne-
oplasia type 1. J Clin Endocrinol Metab. 1999;84(8):2712-7.

16. Krenning EP, Kooij PP, Bakker WH, Breeman WA, Postema PT,
Kwekkeboom DJ, et al. Radiotherapy with a radiolabeled somatostatin
Páginas web
www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/carcinoidegastrointestinal/Patient
analogue, (111In-DTPA-D-Phe1)-octreotide. A case history. Ann N Y www.cancer.org/docroot/CRI/content/CRI_2_4_1x_What_Are_Gastrointes-
Acad Sci. 1994;733:496-506. tinal_Stromal_Tumors.asp?sitearea

17. Molin IM, Murren JR, Lye KD, et al. 111Indium-labeled somatostatin
analogues: a novel advance in the management of unresectable neuroen-
www.meb.uni-bonn.de/cancernet/spanish/201175.html
www.seom.org/seomcms/index.php?option=com_content&task=blogcate-
docrine tumors (NETs). Cancer. En prensa 2005. gory&id=112&Itemid=337

230 Medicine. 2008;10(4):223-30