1.
Señalar las estructuras básicas de la historia clínica
I. Anamnesia
a) Ficha de identificación:Nombre, Dirección, Teléfono, Ocupación,
Edo. civil, Edad, Sexo, Tipo racial, Religión
b) Interrogatorio:Motivo de la consulta,Enfermedad actual y sus
antecedentes, Del edo. actual de los aparatos y sistemas,
Medicación que este recibiendo
c) Antecedentes personales
 NO PATOLOGICOS
Medio: ubicación y servicios;Hábitos: actividad física, adicciones
(tabaquismo, alcoholismo, etc) ,alimenticios, intolerancia
alimentaría, apetito, diuresis, catarsis intestinal, sueño, hábitos
sexuales, medicamentos
 PATOLOGICOS
Enfermedades de la infancia, Qx., Traumatismos, Alergias,
Transfusiones, Enfermedades venéreas
 GINECOBSTETRICOS
Vida sexual activa, Menarquia, Características de la menstruación:
cada cuanto (cada cuantos días), su duración y como se comporta
(que no tenga coágulos), Fecha ultima de menstruación, Fecha
ultima de parto, Menopausia, Embarazos, Abortos, Lactancia
d) Antecedentes hereditarios y familiares
II. Exploración física
III. Datos de laboratorio
IV. Resumen semiológico
V. Consideraciones generales
VI. Evolución diaria
VII. Epicrisis
2. Preguntas clave en el interrogatorio del padecimiento actual
3. Enumerar 4 datos que se obtienen en el habito exterior: Sitio,
Posición, Formas, Volumen, Edo. de las superficies, Movimientos
Actitud, Facies, Piel: color, Edo. de nutrición, Habito corporal (biotipo
morfológico), Talla, Marcha, Movimiento, Edo. de conciencia,
Orientación temporoespacial, Actitud o postura,Habito constitucional
(= a biotipo morfológico),Facies, edo. de nutrición, Edo. de
hidratación
4. Definición de síndrome
Conjunto de signos y síntomas que tienen fisiopatología común pero
diferente etiología.
→ Es la serie de signos y síntomas que existen en un momento
dado y que definen un edo. morboso. Todos ellos se encuentran
entrelazados genética, etiológica o patológicamente.
5. Mencione que datos se obtienen al interrogar antecedentes
personales patológicos
Enfermedades de la infancia, Qx., Traumatismos, Alergias,
Transfusiones, Enfermedades venéreas
6. Cuales son los mecanismos motivo por el cual se
desencadenan el dolor de origen visceral
Distensión, espontánea o visceral, es el estimulo de las vísceras
huecas. Se agrava periódicamente con las ondas de contracción
propias del organo que aumentan la presión intraluminal ; esta es la
base del dolor cólico., Isquemia, Inflamación
7. Datos que se obtiene por interrogatorio en cuanto a la
semiología del dolor
antigüedad, localización, irradiación, carácter, intensidad,
atenuación o agravación
8. Señalar 3 patrones de síndrome febril
fiebre intermitente, héctica o séptica se caracteriza por las
elevaciones térmicas que retornan a los valores normales, durante
casa día de fiebre (en Enf. Bacterianas – especialmente abscesos-
TBS miliar y linfomas-).//// Suros: se encuentra apirexia entre los
accesos febriles. La temperatura sube bruscamente después de un
escalofrió, y desciende también rápidamente, acompañándose de
abundante sudoración. Con accesos cotidianos (fiebre cotidiana), a
días alternos (terciana), después de dos días de apirexia (cuartana)
o fiebre quintana (de los cinco días)
fiebre continua o sostenida no presenta variaciones mayores de 0.6
º C por día.
Fiebre remitente no baja los valores normales durante cada día de
fiebre
Fiebre cuartana fiebre recurrente con picos febriles a intervalos de
72 horas, en coincidencia con la maduración de los esquí zontes en
un paciente con paludismo por P. malarie.
Fiebre periódica aparece con intervalos fijos y predecibles
(neutropenia cíclica)
Fiebre recurrente es la que reaparece después de uno o más días
de apirexia. Puede tener un patrón intermitente, continuo o
remitente (fiebre en dromedario u ondulante)
9. Característica fundamental de la cianosis central
Su causa es de origen pulmonar
Argente- Álvarez: Es universal y puede observarse mejor en labios,
las regiones malares, la lengua y las mucosas bucales, sobretodo la
sublingual. La disminución de la saturación arterial de O2 con
extracción tisular es la causa mas frecuente. La sangre arterial se
encuentra insaturada por la hipoxemia o por alteraciones en la Hb.
Suros: La sangre pasa por el pulmón aireado, pero la Hb de la
sangre arterial esta insuficientemente oxigenada. La coloración
suele repartirse de manera uniforme, pero suele percibirse mas en
las zonas cutáneas de piel fina y muy vascularizada
10. Factores que intervienen en el intercambio capilar intersticial
11. Datos que se obtienen por el método palpatorio
Sitio, posición, forma, volumen, edo. De la superficie, movimientos,
consistencia, sensibilidad.
12. Características que se presentan con la disnea de origen
cardiaco mencionar dos
Son los síntomas <<por excelencia>> del corazón insuficiente.
Aparece cuando el enfermo hace un esfuerzo superior al las
posibilidades de su corazón (de esfuerzo)
Aparece en la posición de decúbito y se alivia al pasar a la posición
sentada (de decúbito, ortopnea o clinopnea
Intolerancia al decúbito lateral (generalmente el izquierdo):
trepopnema
13. Características del dolor por isquemia cardiaca o angina
de pecho
Aparece súbitamente con ocasión de un esfuerzo físico, estrés
psíquico, decúbito, por la vagotonía de la madrugada o pesadillas
nocturnas, paso de una habitación caliente a un ambiente frió, etc
Se localiza casi siempre debajo del esternon, en la proximidad del
hueco epigástrico o en área elevada, a nivel del manubrio esternal,
pero siempre en la línea media (en el área de la corbata de
Wenckebach) y casi nunca a la izquierda sobre la propia zona de
proyección del corazón.
Se irradia hacia el hombro izquierdo, borde cubital del mismo lado y
hasta la flexura del codo y los dos últimos dedos de la mano
Se acompaña de un componente motor (el brazo izquierdo se
enevara, la nuca se hace pesada, la expansión de torax
hemiizquierdo se hace dificil9 y de otro simpatico (sudoración,
reaccion pilosa, hemicontractura facial, hormigueos, palidez –angor
palido)
Suele difundirse la sensación visceral inconciente hacia los centros
superiores, determinando fenómenos de conciencia de
padeciemiento visceral (cenestesias), con sensación de que la vida
se escapa o de angustia mortal (syncopa angens; angor animi)
14. Características que se obtienen por palpación del pulso
arterial
Numero de las pulsaciones por minuto, o sea, su frecuencia. Ritmo,
Volumen, Velocidad con que asciende el pulso, o sea, el tiempo que
tarda en ser elevado por cada pulsación el dedo que
palpa,Dicrotismo, el dedo que toma l pulso percibe la segunda
pulsación como un prolongamiento de la primera., Tensión o dureza
(T.A)
Factores predisponentes para IC
Fumar, exceso de peso, hipercolesterolemia, hipertensión, diabetes,
problemas en las válvulas cardiacas, antecedentes familiares
Síntomas B
Fiebre y adelgazamiento
espacio de traube:borde inferioir (reborde costal) der.
(estomago) izquierda (bazo) = base del pulmon
respiración de cheyne stokes o ciclopnea aumento
progresivamente y luego disminuye
respiración de Kussmaul igual pero mas rapida
leyes de dx de auscultación pulmonar ley del volumen minimo
(que sea lo bastente voluminsa) ley de la profundidad minima
(que este lo suficiente superficial) ley de la trasmisión (que se
haye en situación en una region exprorable)
Síntomas: como pérdida o ganancia de peso, cortejo de
cualquier enfermedad, fundamentales para detectar un
padecimiento, hay que enumerar los síntomas.
*Recabar datos, hallazgo del problema, evolución.
Epicrisis: Cuando se termina de ver al paciente y se
corrobora que esta sano y puede ser dado de alta. Nota de
alta o de defunción, datos clínicos del paciente, estudios de
laboratorio y resumen.
Exploración física
Auxiliares del dx: imagen, EKG, laboratorios,
electromiografía
Inspección: sitio, posición, forma, volumen, estado de la
superficie, movimiento.
Palpación: sitio, posición, forma, volumen, edo. De la
superficie, movimientos, consistencia y sensibilidad.
1 descubrir el área 2.empezar por donde no hay dolor y
suavemente
Sensibilidad epicritica: altamente discriminativa
Sensibilidad protopatica: profunda
Tacto (palpación digital): boca, faringe, vagina, recto.
Signo del rebote: proceso inflamatorio o paciente muy
irritado
Signo del timbre: para pacientes con machucado,
posvertebral, paciente tiene calambre, padecimiento
neuropatico.
Digitopresión: 15kg como si pusieras mano en pesa y
presionras, en emergencia del nervio.
Puntos herniarios: ombligo, anillo crural, inguinal.
Percusión puntiforme: solo extremo de la falange terminal
del dedo plesímetro
Percusión a saltos de newman:
Enf. De duchene: pseudo distrofia muscular, aumento de
volumen en pantorrillas
Enf. De addisa: tuberculosis suprarrenal
Actitud: normal, pasiva, forzada, instintiva
Inspección gral:
facies
habito corporal: pronico: aumento de diámetro posterior
abdominal “gorditos”. leptosmatico: aumento de diámetro
longitudinal vertical “delgados”. Atlético: fuerte desarrollo
del esqueleto y músculos. Displasico: sujetos cuyas
anomalías morfológicas son tan patente o que no permiten
encasillarlso en ninguno de los grupos anteriores (gigantes,
hipoplasicos en infantiles)
Estado de nutrición
PIEL Y ANEXOS
Cabello, uñas, vellos, glándulas
Lesiones cutáneas elementales
Primarias: macula: mancha sin elevación, pápula:
patológica, solida, elevada. Vesícula: patológica y elevada
con líquido seroso. Ampolla: elevación mayor que ½
guisante con liquido libre. Nódulo: patológica, solida mayor
a ½ guisante y menor que una avellana. Tumor:
patológico, solido y mayor que una avellana.
Secundarias: exfoliación: epidermis descamada. Costra:
meliserica (inf. Bacteriana) o hemática (prurito).
Excoriación: abrasión superficial de la piel. Fisura: grieta
por la epidermis hasta el seno. Ulcera: pérdida de
sustancia circunscrita. Cicatriz: tejido ang. Que sustituye a
una perdida de sustancia. Queloide: cicatriz exuberante.
Mancha: deposito anómalo de sustancia colorante
patológica. Erupción: combinación de lesiones cutáneas.
Decoloración
Generalizada: transitoria: crisis hipertensiva, saturnina
feocromatica, infarto de miocardio (tinte cianótico de los
labios o palidez). Permanente: anemia grave, reumatismo
cardiaco evolutivo (palidez cérea), endocarditis maligna
lenta, valvulopatias aorticas, insuficiencias, hipertensión
maligna, neoplasia.
Síndrome carcionoide: hipotensión, rojo, cianosis y palidez
Circunscrita: palidez circunscrita a extremidades, partes
distales ( trastornos de circulación perifercia)
Enf. De addison: paciente con piel oscura.
Coloración:
Rojiza: finura y transparente de la piel, hipervolemica,
pletórica. Crisis congestiva transitoria (flush): cara, cuello,
torax.
Cianosis: coloración azulada de la piel y mucosas,
depende de la cantidad de Hb capilar, desaparece con
maniobra de vitopresion. General: en piel fina y muy
vascularizada, ictericia verde, eritrocianosis. Periférica:
sangre circula y pierde O2 en exceso.
Acrocianosis: cianosis distal de labios, nariz, orejas,
lobulos. Dx dif. Metahemoglobinemia discreta (paciente
azul).
Cianosis central: para problemas pulmonares.
Signo patognomico: determina un padecimiento.
Ictericia: paciente amarillo con extravasación de la bilis
mayor a 2 mg. Dx. Dif. Carotenemia (por comer mucha
zanahoria.
Melanosis addisoniana: tono oscuro en sitios de roce,
cicatrices, zonas pigmentadas (ej. Areolas), no en las
palmas, plantas y u;as.
Síndrome de Albricht y neurofibromatosis de Von
Becklinghausen: machas café con leche y pecas en las
axilas.
Cloasma: rostro, mejillas, frente, amarillo ligero y pardo
oscuro.
Síndrome Ehlers-Danlos, hipopituitarismo: grandes vasos
laxos y elásticos.
Hemiplejia: ½ lado. Paraplejia: cintura hacia abajo.
Cuadriplejia. Diplejía: ambas vías piramidales dañadas.
Marcha de eversión: vía piramidal dañada, para adelante
camina del lado de la lesión, para atrás camina del lado
contra lateral.
Marcha lenta: viejitos (Daño difuso a nivel frontal).
1ª neurona motora: espasticidad, reflejo súbito
(hiperreflexia).
Caminar en oz: hemiplejia.
Daño en ganglios basales (putamen, sustancia negra):
temblor de reposo, fascies acartonadas.
Marcha de caballo: estepaje del gallo, tibioperoneos, lenta
para poner el pie, bien en piso.
Astacia: parece que el paciente esta pegado al suelo
Acatacia: en pacientes psicóticos.
Distrofia muscular progresiva: cordones musculares juntos,
nacen con masa muscular aumentada, pseudohipertrofia,
proteína distrofina.
Paciente con sífilis: caminan con piernas separadas.
Signo de Romber: pacientes caminan con pies juntos,
levantan la cara, cierran los ojos, pierde el equilibrio.
Movimientos anormales
* Temblores finos (pacientes con hipertiroidismo, perdida de
peso, ojos saltones)
*Escalofríos (temblando y con fiebre)
*Convulsiones: tonicoclonica (rigidez, tensos, perdida de
conocimiento.
Fiebre reumática: síntomas cardiacos, movimientos
coreicos, cambio de conducta.
Tronco y miembros: corea de sydenham y Corea de
Huntington.
CONCIENCIA:
Función cerebral mas importante. Niveles: omnubilacion,
somnolencia, estupor, coma
Perdida de conciencia total pero responde al dolor.
DOLOR
Tipo quemadura, punzante, pulsatil, colico, sordo,
constrictivo
Hiperaljecia: umbral del dolor.
DOLOR NEUROPATICO: ANTIjuedad, localización,
irradiación, carácter, intensidad, atenuación
TEMPERATURA: ritmo circadiano. Ajente externo al
uesped, producen pirojenos que producen fiebre
MEDICAMENTOS QUE DAN IPERTERMIA MALIJNA:
antipsicoticos, mayores, anestésicos, anticolonerjicos, ASA
Puede ser continua o intermitente.
APARATO RESPIRATORIO
Purificar, umectar,
Capacidad vita: inspitacion máxima, espiiracion máxima.
Mesible por espirometria.
Volumen residual mas espiración máxima?+ volumen
residual funcional
Relación ventilación perfusión. Ventilación a favor de la
perfusión por eso existen los snuts pq no se oxijene el tejido
Expectoración: 100 lml de secreción son glutidos, celular
calciformes del epitelio bronquial
Edema ajudo pulmonar+ liquido espeso y rosa. Aumento de
albumina. Leucos mas eritros. Esputo caseaoso
ICTERICIA: bilirrubina no conjujada.
Síndrome de ictericia obstructiva?+ aumento de
fosfatasa alcalina. Obstruccion postepatica emolisis
CIANOSIS: central o periférica. Esputo emoptoico
Alitosis= Abseso pulmonar en cavidad.
Hemoptisis= por tuberculosis, cáncer, pulmon, bronquitis
crónica abseso epatioco amebiano
Vomito+ cantidad expectoración mayor a 300 ml
7 8 9 10, anjulo de chapin en sp xifoindes.
Hipopnes mas taquipnes+ síndromerestrictivo
Tos quejumbrosa mas fiebre= neumonía
Fr normal+ 12 a 20 por min en reposo vol corriente 300 a
500 ml
Sx de Louis+ 2 de costillas primer espacio intercostal,
cayado aórtico, división traqueal.
Espacio supraclavicular= vértice del pulmon, suclavicular,
Ipocondrio izq+ area de traube
Tiraje+ espacio se deprimen mas de lo habitual fenómeno
diafrajmatico o de litten. Depresión esp ics especialmente
porque ai esta la inserción del diafrajma
Cheyne Stokes= pilso alternante ritmo de 3 tiempos,
Kaussmaul= respiración acidotocia iperventilacion, acidosis
metabolica, cetoacidocis diabética
MOnonuclesos infecciosa? Espsteisin-BAR , jran cantidad
de janjlios dolorosos, pus en jarjanta crecimiento de janjlios
en cuello y axila.
Ley de amermuelle= volumen minimo profundidad máxima,
trasmicion
ASMA BRONQUIAL= espasmo larinejeo, edema, moco
Janjrena jaseoso= infección por clostridiom y amputación.
Scodismo= suplencia respiratoria
APENDICITIS AJUDA= ediata 2 absesos sptra eptaciso,
sulodifrajmaticos
Aires de TRAUDE. Reborde inf de 6 costillas izquierdo,
timpanismo jastrico. Px con ICCV persucion MATE
cardiomegalia.
ALCALOSIS RESPIRATORIA? Albimina. Disminución de
calcio. Provoca contracciones musculares
ROCE PLEURAL= inflamación sin liquido como truena el
cuerno
AUSCULTACION. Aumento de vibraciones. Vocales
BRONCOFONIA PECTORILAQUIA. Voz clara y fuerte.
SINDROMAS DEL SISTEMA RESPIRATORIO=
condensación pulmonar, efisema pulmonar, atelectasias,
derrame pleural, neumororax, sx mediestenales
EPOC= tos y expectoración 3 meses al anio durante 2 anios
consecuticos
TOILETE BRONQUIAL= un paciente quen no para de toser
asta que siente alivio
PUNTOS DE AUSCULTACION=
Punto de chauret = estertores crepitantes al final de
inspiración
PUNTO DE JUTEMAN- aread de kroij. Sibilancias en px
asmático
PUNTO BASILAR= base del pulmon no sonido derrame
pleural inicial cuando se esuccia tiene espiración
prolongada
PUNTO ILIAR= en bronquitis , interescapulovertebral en t4
PUNTO CISURAL= EN T3 DESCENCIENDO ASTA EL
4RTO ARCO COSTAL LINEAR AXILAR POST. LOBULO
SUPERIOR
Sx de substitución pulmonar (Consolidacion)
Un tejido no propio del pulmon sustituye el tejido pulmonar.
Ejemp : metástasis
Mujer torácico superior
Hombre torácico abdominal
Condensación 1. Ciarre devalvula mitral mas tricúspide durante sístole
• esteroides crepitantes ventricular
• matidez Tono baja amplitudprolongado persibe mejor en punta
• broncofonía/pectoroloquia 2. Cierre válvulas sigmoideas en base—diástole ventricular
sustitución (consolidación) Mayor intensidad
• puede haber abombamiento 3. Llenado ventricular
• no vibraciones vocales Protodiastolico—al inicio
Meso-- medio
• no murmullo vesicular
Tele—previo
• mate 4. Contracción auricular jóvenes eretismo cardiacoca
Sx cavitario
colon derecho: anemia pequeño sangrado
Disnea, hemoptisis, tos vibrasiones vocales, obstruccion Ca colon izq:obstruccion, distención abd, dolor , falsos
parcial o total de bronquiosestertales tipo cavernoso
amigos
• Soplo cavitariotransmision soplo de yunon (glótico o Colonoscopia mayor de 50 años atraves de 4 años
laríngeo) Ruidos de kortkoff
• Egofonía_ de cabra vibraciones bocales 2da fase ruidos soplantes
Neumotorax 3ª faseruidos atenuados
• Cav. Pleural-3, -5 presion inspiración aumenta, 4ª fase se escuchan de nuevo
espiración disminuye. 5ª fase ausencia de ruidos
• Toracocentesis- neumotórax iatrogénico por invasión a Niveles de HTA
cavidad intraepitelial I mayor que 90 diastolica mide resistencias perifericas
• Espontaneo: bulla que colapsa (subpleural congénita) II mayor que 100
• Peep ventilada no deja que termine la espiración II mayor que 110
• signo de la plomada de pitres: se desplaza hacial el lado 1. Iv eic bde est dr
lateral… 2. ----------------- izq
• neumotórax pequeño: rx. espiración forzada dolor 3. Línea paraesternal izq a media línea que une el punto 2
punzante axilar aumento en la espiración con el 4
• neumotórax mediano: dolor, disnea, discreto 4. Veic izq línea media clavicular
abombamiento de hemotorax 5. Línea axilar antmismo nivel pto. 4
• neumotórax completo: dolor, disnea, no vibraciones 6. Línea axilar media mismo nivel que ptos art
vocales si es a tensión matidez EKG
1. Generación de estimulo y conducción
• NT a tensión—normotenso 2° espacio intercostal línea
2. Transtornos del ritmo
media clavicular
3. Hipertrofia y bloqueo—ramaderecha o izq
Derrame pleural
I izq- der
Acumulación de liquido en el espacio pleural
II der—izq
Trasudados
III adelante—atrás
ICCV, sx de meigs
Sx de cartagea
• Hidrotórax
POLIPOS NASALES
• Asitis DEXTROCARDIA
• Tumor ovárico o pélvico BRONQUIECTASIA
Exudados Sx de wolff parkinson- whibe
Sarcoma de kaposi- dependiente de HIV o no Sx de preexitacion
Alteraciones persibidas Enf del seno taquicardia / bradicardia---pacemaker
Sx dressla yueet IAM (pericarditis, endocarditis) Hipotiroidismo--- merede
Derrame pequeño. Disnea, tos dolor pleural: rx de decúbito Soplos: flujo laminar—turbulencia
latral Organicos mas común
Sx efisema pulmonar Anorganicos
Dilatación, atrapamiento de aire, torax en túnel, latido Soplo funcional--- por dilución POLIGLOBULIA
aumentado, espacios intercostales percusión— 2 DO IC DER—FOCO AHORTICO
hipersonaridad 3RO IC IZQ
GRAVE Estenosis—rufu tata—duplicación de 2do ruido
Anterior dolor o pesadez retroesternal, medio tos disfagia, Soplo durosrer “fu” sistólico y diastólico—indica
posterior asintomático esófago- disfagia insuficiencia aortica
Reflejo Hepatoyugular---de rondota Ciclo cardiaco—8 centecimas de seg.
Presión en hígado—Iy crece Pulso
Compresión hipocondrio derecho mayor que que 90 taquicardia
Medio IV espacio IC nivel 0 Menor que 60 bradicardia
Presión venosa central--- 7 y 12 cm
Catéter 2-3 dias porque si no provos flevigs en vena
periférica--- si es px con estancia prolongada catéter en
vena central
Al entrar a venas sin válvulas convenientes----puede haber
presión negativa dejar siempre jeringa
• Disnea de esfuerzo
• Disnea de decúbito
• Disnea permanente
Angulo de treitz: melena antes, hematopoyesis después
• Disfagia: dificultad para tragar
• Adinofagia: dolor a traga
Fumador bronquitis—POLIGLOBULIA forma de
compensación por hipoxia
Sx de troissier
Tromboflebitis migratoria—paraneoplasia
Hepatitis B – hepatitis crónica – cirrosis
Percusión
Subjetivo y sujeto a error3-4 eic x fueramde línea
paraesternal MATIDEZ
Estenosis mitral: mproceso endocardico--- inflamación,
cicatrización
Dilatación ventricular izquierda. Hacia abajo e izquierda
Complejo de pulmon de chavez
Aumenta nitidez de perfusión, chasquido si pones la mano.
IY, cianosis, puede ser por hipertensión pulmonar,
insuficiencia pulmonar
Auscultacion (mejor en corazón)
Mitral pb cardiaca (ventilación izq pared costal
Aórtico II ed junto al esternón
Tricúspide apófisis xifoides
Aórtico accesorio o de erb
Estenosis: irradia hacia abajo
Insuficiencia aortica disminuye
Corazón derecho: fenómeno aumenta inspiración en
apnea inspiratoria, valvula tricúspide, sigmoides pulmonar
Estetoscopio
Membrana sonidos agudos
Graves gran amplitut disminuye frecuencia
2° tono abertura sigmoidea pulmonar- aortica
Desdoblamiento .02 seg de diferencia por que nosotros lo
escuchamos
Ruidos cardiacos normales