Al Direttore

Area Territoriale _________

Oggetto: scelta del nuovo medico

Il/La sottoscritto/a __________________________________________ con cittadinanza ______________

Nato/a a __________________________il_________________C.F._______________________________

Residente a ________________________________in via _____________________________________n.____

Telefono _______________________ e-mail _____________________________________________________

(tutti i campi in grassetto sono obbligatori)

CHIEDE L’ASSEGNAZIONE

□ anche per i seguenti familiari a carico:

Cognome e nome dell’assistito Data di nascita Codice Fiscale

□ del seguente medico non massimalista:

Cognome e nome del medico Sede dell’ambulatorio

□ in subordine ed in ordine di preferenza opto per i seguenti medici:

Ordine di Cognome e nome del medico Sede dell’ambulatorio
preferenza

 Dichiaro di aver letto e compreso l’informativa dell’ASST Valle Olona relativa al trattamento dei dati personali
presenti sul sito dell’Azienda

 Autorizzo l’invio della documentazione sanitaria richiesta all’ indirizzo e-mail sopra indicato oppure al seguente
indirizzo di posta elettronica _____________________________________

Data,__________

Firma_______________________

Allegati: carta d’identità del richiedente