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Dipartimento

sanità SUPSI – Certificate of Advanced Studies in Fisioterapia in angiologia



L’esercizio fisico regolare (EFR) abbassa i valori di proteina C-reattiva (CRP) in pazienti affetti da arteriopatia periferica (PAD)?

Fabienne Bernet-Furger, FabiFisio, via selva 5, 6814 Lamone, e-mail: fabifisio@bluewin.ch

RIASSUNTO: Alla base di questo processo c’è un’alterazione


Obiettivo: Valutare se EFR riduce il valore funzionale dell’endotelio (3,4); L’ossidazione
infiammatorio CRP nel sangue nei pazienti delle lipoproteine a bassa densità (LDL) sembra
affetti da PAD con Claudicatio intermittens (CI) giocare un ruolo importante nell’aterosclerosi.
stabile. Le LDL ossidate sono fagocitate (Fig.1) da
Intervento: EFR con tapis roulant (TPR) (8) macrofagi, i quali una volta saturi, diventano
supervisionata e no, mini-cyclette per braccia cellule schiumose e producono citochine (5,7).
(MCB), gambe (MCG) (9), attività fisica Esse stimolano la sintesi di CRP da parte delle
quotidiana senza supervisione (AFQSS) (2), cellule epatiche (6,8) ma anche delle CML
deambulazione a intervalli (7). vascolari ed epiteliali (8). La risposta
Parametri: Distanza di percorrenza massimale Fig. 1 L’ossidazione LDL e formazione cellule schiumose. proliferativa alimenta il processo
(MWD), apparizione della CI (CD) e misurazione I monociti (MC) circolanti sono richiamati in sito e la permeabilità d’infiammazione a danno endoteliale e diventa il
della membrana si modifica. Le LDL circolanti si accumulano nello
CRP, Ankel-Brachial-Index (ABI). spazio sub endoteliale, ossidate e fagocitate da macrofagi (MCF). processo di malattia.
Risultati: L’EFR potrebbe avere un effetto anti- Quando l’accumulo di LDL ossidate all’interno della cellula supera la Ipoteticamente l’EFR potrebbe avere effetti
capacità di smaltimento dei MCF, diventano cellule schiumose e
infiammatorio nei pazienti affetti da PAD e producono fattori di crescita. Questo processo richiama altri MC e positivi sul decorso e le complicazioni della PAD
impedire un peggioramento della malattia. Studi stimola i linfociti (LC) e le cellule muscolari lisce (CML). Le CML (es. CVD), se riuscisse ad abbassare i valori di
cambiano il loro programma genetico, modificano la parte contrattile,
esistenti, con misurazioni limitate nel tempo (7 accumulano lipidi e producono collagene, contenuto delle lesioni CRP.
aterosclerotiche. I LC, i MCF e le CML nella lesione producono
giorni) (2) e attività fisica senza supervisione di citochine (3,5,6,7). METODI E RISULTATI (Tab 1):
un professionista (7) dimostrano una Fonte: Ipotesi lipidica (Seven Country Study) Ruolo del colesterolo e
Parole chiave usate: Exercice training, PAD,
grassi animali come responsabili delle patologie cardiovascolari.
diminuzione di CRP statisticamente irrilevante, Lipoproteinee danno ossidativo. Claudicatio Intermittens, CRP, Inflammation
mentre un EFR con durata più di 3 mesi e una http://slideplayer.it/slide/4249617/
Intensità: regolata in base all’apparsa del CI e
frequenza di almeno 3x sett., la CRP tende a allenamento a intervalli
diminuire (8,9). Interessante è anche notare che deambulazione e li costringono a interrompere Durata dei trattamenti: Da 1 a 36 settimane,
integrare l’arto superiore nell’EFR, potrebbe la marcia. Negli stadi III e IV il P si presenta già frequenza da 1 a 3x allenamenti alla settimana.
migliorare ulteriormente i risultati (9). a riposo e subentrano ulcere e gangrene. (4)

I processi infiammatori sono implicati nello DISCUSSIONE E CONCLUSIONE
INTRODUZIONE: sviluppo e nella progressione della malattia (4). È un dato certo che l’EFR provoca un
La PAD è un problema circolatorio che colpisce Alti livelli nel sangue di CRP, uno specifico adattamento fisico e metabolico del muscolo
le arterie restringendone il lume o occludendolo. marker infiammatorio, sono correlati alla PAD scheletrico, migliora la tollerabilità dello sforzo
Il flusso sanguigno si riduce a livello della (1,2,6,8,9) e a un alto rischio di eventi nei pazienti e posticipa durante il cammino
muscolatura degli arti inferiori, con i seguenti cardiovascolari (CVD) (4,8,9). La causa è la l’apparsa della CI (4,7,10,11,12,13).
sintomi: CI negli stadi IIa, IIb di La Fontaine (LF) cronica infiammazione della parete Ci sono pochi studi pertinenti e informazione
(4) che si manifesta come dolori (P) crampiformi arteriosa in cui sono coinvolti i vari mediatori riguardo alle modifiche e i benefici dovuti
soprattutto ai muscoli dei polpacci durante la e cellule della flogosi e immunità (3,6). dell’EFR sulla CRP nella PAD.
© Fabienne Bernet, FabiFisio 2016




Tab. 1
La dimensione dei campioni è ridotta (7),(8),(9). Lo

STUDI Attività Deambulazione a Intervalli


Fisica CON Supervisione(7)
studio con il campione (2) più grande è durato Quotidiana n = 53 (51)*
Tipo di allenamento
solo 7 giorni, l’EFR era senza supervisione; non si
SS (2)
n=403
TPR (8) (9) MCB (9) MCG
n = 67 n = 92
può quindi valutare la quantità di EFR effettivo,
Randomizzato cieco Si Si Si Si
diversi pazienti assumevano inoltre statine che Pazienti EFR n = 244 n = 27 (26)* n = 67 n = 30 n = 32
Fascia di età/media 74.4 ± 8.2 68.4± 7.5 48-80 50-84/69
possono ridurre la CRP (2,4). CI stabile o min. 6 mesi ? Si Si Si
È difficile trarre delle linee guida da questi studi. Durata studio 7 giorni 6 mesi ** 3 mesi *** 6 mesi
Sessioni di EFR. x sett. ? 2 3 2
L’EFR sembra attenuare la risposta EFR intervalli sec. CI ? Si Si
infiammatoria invece di aggravarla (4),(9),(10). Durata sessione (min.)
Statine
?
Si ca. 50%

Si (tranne 1)
35-50?
Si Si (73%)
40
Si (78%)
La PAD può essere considerata una malattia Gruppo di controllo (GC) n = 159 n = 26 (25)* No n =30
sistemica (4), in altre parole la manifestazione Info. PAD, fattori di rischio,
gestione e stile di vita
Si
(incl. GC)
Si
(incl. GC)
clinica di aterosclerosi avanzata. In base allo RISULTATI
MWD ? é é é30% é35%
studio con MCB (9), dove si è ottenuto l’effetto CD ? é é é56% é65%
migliore sulla CRP, si potrebbe supporre che un ABI
î
?
è
é
ê
é é
CRP ê50% ê23%
EFR più globale, coinvolgendo l’intero sistema e Osservazione: Val. in base ** Follow-up 7 -12 mese SS *** n = 40 di 67
anche gli arti superiori, con un’elevata alle unità di
attività
* 2 decessi, vedi studio (7) Follow-up 4-9 mese SS

frequenza cardiaca, potrebbe potenzialmente Misurazioni Prima, 3,6,12 mt Prima, 3, 9mt


Misuraz. valori del sangue 3 giorni dopo l’allenamento Prima e dopo l’allenamento Subito dopo l’allenamento?
ridurre maggiormente il valore di CRP e è Invariato ê Diminuzione statisticamente rilevante î Diminuzione minima statisticamente irrilevante
migliorare il danno a livello endoteliale

SS Senza supervisione é Aumento statisticamente rilevante ì Aumento minimo statisticamente irrilevante

riducendone

l’infiammazione (4). Naturalmente BIBLIOGRAFIA:
sono necessari altri studi: con una durata
1. Shankar, A., Li, J., Nieto, F. J., Klein, B. E., & Klein, R. (2007). Association between C-reactive protein level and peripheral arterial disease among US adults
pluriennale,
una frequenza di 3x settimana di without cardiovascular disease, diabetes, or hypertension. American heart journal, 154(3), 495-501.
2. Craft, L. L., Guralnik, J. M., Ferrucci, L., Liu, K., Tian, L., Criqui, M. H., ... & McDermott, M. M. (2008). Physical activity during daily life and circulating biomarker
EFR e supervisione di professionisti. La levels in patients with peripheral arterial disease. The American journal of cardiology, 102(9), 1263-1268.

combinazione di nordic walking (4), cross 3.
4.
Pasqui, A. L., Bova, G., Maffei, S., & Auteri, A. (2005). I mediatori della risposta immunitaria nell’aterosclerosi. Ann Ital Med Int, 20(2), 81-89.
Dispense CAS Bridge Angiologia SUPSI, gennaio 2016, Claudia Lessert e Didier Thomson e Dr. Mazzolai.
trainer o vogatore
in combinazione con diverse 5. Marson, P., Zanchin, G., & Stefanutti, C. (2004). Una breve riflessione storica sulla teoria infiammatoria dell’aterosclerosi. Reumatismo, 3, 215-219.
6. Tisi, P. V., & Shearman, C. P. (1998). Biochemical and inflammatory changes in the exercising claudicant. Vascular Medicine, 3(3), 189-198.
stazioni di esercizio specifico per il rinforzo dei 7. Schlager, O., Hammer, A., Giurgea, A., Schuhfried, O., Fialka-Moser, V., Gschwandtner, M., ... & Steiner, S. (2012). Impact of exercise training on inflammation and
principali

gruppi muscolari (4), potrebbero 8.
platelet activation in patients with intermittent claudication. Swiss Med Wkly, 142(0).
Januszek, R., Mika, P., Konik, A., Petriczek, T., Nowobilski, R., & Niżankowski, R. (2014). The effect of treadmill training on endothelial function and walking
essere

molto validi per raggiungere abilities in patients with peripheral arterial disease. Journal of cardiology, 64(2), 145-151.
9. Saxton, J.M., Zwierska, I., Hopkinson, K., Espigares, E., Choksy, S., Nawaz, S., Walker, R., and Pockley, A.G. Effect of upper- and lower-limb exercise training on
quest’obiettivo. circulating soluble adhesion molecules, hs-CRP and stress proteins in patients with intermittent claudication. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2008; 35:
10. Turton, E. P. L., Coughlin, P. A., Kester, R. C., & Scott, D. J. A. (2002). Exercise Training Reduces the Acute Inflammatory Response Associated with Claudication.
Se
si riuscisse a dimostrare con maggiori studi European journal of vascular and endovascular surgery, 23(4), 309-316.
che l’EFR diminuisce in modo efficace e 11.
12.
Tan, K. H., De Cossart, L., & Edwards, P. R. (2000). Exercise training and peripheral vascular disease. British journal of surgery, 87(5), 553-562.
Walther, C., Gielen, S., & Hambrecht, R. (2004). The effect of exercise training on endothelial function in cardiovascular disease in humans. Exercise and sport

durevole la CRP, si potrebbe progredire nella sciences reviews, 32(4), 129-134.
13. Tisi PV, Hulse M, Chulakadabba A, Gosling P, Shearman CP. Exercise training for intermittent claudication: does it adversely affect biochemical markers of the
prevenzione
e nel trattamento della PAD, exercise-induced inflammatory response? Eur J Vasc Endovasc Surg 1997; 14: 344–350.
riducendo i rischi di CVD (4,12), ma anche gli
elevati costi che questa malattia comporta. RINGRAZIAMENTI:
Il sig. Capra per i consigli, disponibilità e per averci introdotto nella ricerca EBM.
Claudia Lessert per aver reso il CAS in angiologia molto improntato sul lato pratico.
Mio fratello per l’aiuto nella ricerca degli articoli.
© Fabienne Bernet, FabiFisio 2016

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