PATOLOGÍA ESOFÁGICA

Dr. Alfredo A. Rascón Ramírez

 DEFINICIÓN
• Reflujo gastroesofágico.
▫ Flujo retrógrado de contenido
gástrico hacia el esófago.

• Enfermedad por reflujo

gastroesofágico (ERGE).
▫ Son pacientes que presentan
disminución en la calidad de
vida debido a los síntomas del
reflujo o que tiene riesgo de
complicaciones físicas
(alteraciones inflamatorias de
la mucosa o daño tisular)
 Epidemiología

• Prevalencia mayor en
hombres

• Aumenta >50 años

• Población:
▫ 7% pirosis diaria
▫ 14% pirosis semanal
▫ 44% mensual
 FISIOLOGÍA
• Episodios de reflujo normales:

▫ Aparecen en personas sanas.

▫ Frecuentes durante y después de las comidas.

▫ Duración <5 min, excepcionalmente >10 min.

▫ Sin complicaciones.

▫ Raros durante las noches

ICEBERG DE CASTELL
 FISIOPATOLOGÍA
5 Causas:

• Esfínter esofágico inferior mecánicamente incompetente

(representa 60%)

• Depuración esofágica ineficaz o reflujo del jugo gástrico

• Alteraciones del reservorio gástrico que aumentan el

reflujo fisiológico

• Alteración de barrera anti-reflujo

• Alteración de barrera moco-bicarbonato

 ESFINTER ESOFÁGICO INFERIOR

• Presión inadecuada
Diafragma

• Longitud global corta

Ligamento
freno-esofágico
• Porción abdominal
anormal (porción EEI

expuesta al entorno
de presión positiva
del abdomen)
 ESFINTER ESOFÁGICO INFERIOR
NORMAL:
• Longitud de 2.5 - 4 cm
• Zona de alta presión: 10-20 mmHg en reposo
• Porción en canal hiatal y otra intra-abdominal
• Engrosamiento progresivo de la capa muscular circular
esofágica.

PATOLOGICO:
• Presión < 6mmHg
• Longitud total < 2cm
• Longitud abdominal < 1cm
 DEPURACIÓN ESOFÁGICA

• Se refiere a la capacidad del esófago de eliminar el

material refluido

• Tiempo de aclaramiento: tiempo que el esófago

permanece con pH<4 luego de episodio de RGE

• Bomba esofágica ineficaz

• No se pueden depurar los episodios fisiológicos de

reflujo
• Fase de aclaramiento de volumen
▫ Se expulsa prácticamente todo el contenido
esofágico.

• Fase de aclaramiento del ácido residual

▫ Se neutraliza el ácido presente en el pequeño
remanente que queda de la fase anterior.
Disminuye con edad, durante el sueño, uso de
tabaco, anticolinérgicos, enfermedades.
4 factores importantes:

• Fuerza de gravedad

• Actividad motora esofágica

• Salivación

• Anclaje del esófago distal en el abdomen

FISIOPATOLOGÍA
Aclaramiento esofágico.

peristaltismo,
salivación

presión
intraadbominal
H+
pepsina

bilis,
enzimas
pancreáticas
 RESERVORIO GÁSTRICO
Factores que influyen:

• Dilatación gástrica (acorta

longitud del EEI)

• Aumento de la presión
intragástrica

• Reservorio gástrico persistente

• Aumento de la secreción ácida

gástrica
 BARRERA ANTI-REFLUJO
Capa acuosa H+ H+
pH 2 defensa
pH 3 preepitelial
HCO3- H+

H+ HCO3- Na+ H+ K+ Na+

HCO3-
HCO3-

defensa
HCO3- epitelial

HCO3- Nutrientes HCO3-

H+ O2 H+ defensa
postepitelial
 Barrera esofágica.

Factores pre-epiteliales Factores epiteliales Factores postepiteliales

Poca importancia Estructurales: Flujo sanguíneo.

defensiva. Membranas celulares.
Complejos intercelulares. HCO3, O2 y nutrientes.
Capa de moco.
Bicarbonato. Funcionales: Arrastre y dilución de H+.
Capa acuosa. Transporte epitelial.
Tampones intra e
intercelulares.
Proliferación de la capa
basal.
 FISIOPATOLOGÍA
Disfunción Incompetencia de la Factores anatómicos
del EEI barrera antirrflujo

Factores
Reflujo patológico
Hipotonía
permisivos
basal

Relajaciones
transitorias

barrera
mucosa

enz.
aclaramiento
pan.
bilis

H+ pepsina

Factores no ERGE ERGE

Factores
agresivos defensivos
sin esofagitis con esofagitis
Complicaciones del reflujo:

• Esofagitis

• Úlceras esofágicas

• Estenosis

• Esófago de Barrett
 Signos y Síntomas Típicos

• Pirosis (75%)
• Regurgitación ácida
• Disfagia
• Odinofagia
• Hipo (singulto)
• Dolor retroesternal (30
minutos postingesta)
• Pérdida de esmalte dental
• Náuseas o vómitos
 Signos y Síntomas Atípicos
• Pulmonares.
• ORL. (25%)
▫ Tos crónica,
▫ Laringoespasmo.
▫ Bronquitis.
▫ Disfonía.
▫ Asma.
▫ Tos persistente.
▫ Absceso pulmonar.
▫ Dolor faríngeo.
▫ Neumonía
▫ Disfagia intermitente.
• Dolor precordial.
▫ Odinofagia.
• Manifestaciones orales
▫ Otitis media.
▫ Destrucción esmalte
▫ Aclaramiento de garganta.
dental
▫ Faringitis crónica
▫ Inflamación lingual
▫ Halitosis
 Diagnóstico Diferencial
• Hernia hiatal
• Acalasia.
• Espasmo esofágico difuso.
• Esfínter esofágico inferior hipertenso.
• Peristalsis esofágica sintomática.
• Ulcera péptica.
• Dispepsia funcional.
• Dispepsia por fármacos.
• Gastritis aguda.
• Cáncer gástrico.
• Enfermedades infiltrativas o infecciosas.
• Litiasis biliar.
• Pancreatopatías
• IAM / Cardiopatías
 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

• Clínico

• Endoscópico

• Monitoreo ambulatorio de pH (pH-metría)

• Manometría
 TEST EMPIRICO DE TX CON IBP
• Sugestivo de ERGE: control rápido
de síntomas con tratamiento
antisecretor, pero reaparición tras
suspensión de medicación

• Síntomas típicos: 2-4 semanas

Síntomas atípicos: 4-8 semanas

• Sensibilidad 68% especificidad 34%

• Primer Prueba: pacientes <50 años

sin signos de alarma (pérdidad
de peso, odinofagia, disgafia y
hematemesis)
 Tratamiento Farmacológico
Curación Curación
Supresión ácida
esofagitis esofagitis
gástrica
(4 semanas) (8 semanas)

Omeprazol
>90% 67-85% 85-96%
(20-60 mg/día)

Ranitidina
(300 mg/día)
70% 26-45% 40-60%
 ENDOSCOPIA

• Enrojecimiento de la mucosa

• Hiperemia inflamatoria

• Fragilidad de la mucosa

• Areas de erosión

• Zonas de leucoplasia
Clasificación Endoscópica de la Esofagitis por Reflujo

Sistema de clasificación de Savari-Miller

Eritema y/ o erosiones superficiales

Grado 1
únicas o aisladas no confluentes
Erosiones confluentes que no afecta
Grado 2
toda la circunferencia
Erosiones que confluyen y abarcan la
Grado 3
circunferencia.
Lesiones crónicas, úlceras, estenosis,
Grado 4
metaplasma (esófago de Barrett)
Clasificación Endoscópica de la Esofagitis por Reflujo

Sistema de clasificación de Los Angeles.

>1 ruptura mucosa < 5 mm

Grado A sin pasar pliegues.
>1 ruptura mucosa > 5 mm
Grado B sin pasar pliegues.
Rupturas mucosas que pasan pliegues,
Grado C <75% de la circunferencia del esófago.
Rupturas mucosas que involucran
Grado D >75% de la circunferencia del esófago.
 pH METRIA EN 24 HORAS
• Introducir una sonda de calibre fino por nariz hasta 5 cm
arriba del borde superior del EEI

• Mediciones cada 10-15 seg x 24 hrs

• Aparato registrador externo

• Patológico: pH<4 (saliva pierde capacidad de tamponar

pH ácido)

• En base a 50 sujetos control asintomáticos

Mediciones:

• Tiempo acumulativo de pH
abajo del umbral

• Frecuencia de episodios

• Duración de episodios y

• Duración del período más largo

 MANOMETRÍA ESOFÁGICA

• Detecta trastornos motores esofágicos subyacentes

• Mide función motora del esófago y sus esfínteres

• 5 transductores electrónicos o catéteres perfundidos con

agua cada 5 cm

• Determina presión, longitud abdominal, longitud global

del EEI, velocidad de propagación de onda peristáltica
MANOMETRÍA ESOFÁGICA
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

PACIENTES CON FALLA AL TRATAMIENTO

FARMACOLÓGICO (SÍNTOMAS PERSISTEN O RECURREN
DESPUES DEL TRATAMIENTO)

DEMOSTRACIÓN MANOMÉTRICA DE ESFINTER

ESOFÁGICO INFERIOR DEFECTUOSO
Concepto. Epidemiología
• Es la transformación metaplásica de
la mucosa esofágica.

• El epitelio metaplásico puede ser de

tipo gástrico o intestinal

• El epitelio metaplásico debe

extenderse al menos 3 cms desde la
unión GE

• Es consecuencia del RGE crónico

• 10 – 15% con esofagitis

• Mayor frecuencia en varones, raza

blanca y edad media
 Sintomatología
• 75% Disfagia
• 50% Dolor retroesternal
• 25% Hemorragia

SUBTIPOS:
• Tipo fúndico (células
parietales y principales)
• Tipo de la unión (glándulas
mucosas –recuerda cardias-)
• Tipo intestinal (células
epiteliales columnares –el más
frecuente y asociado a
Adenocarcinoma-)
Diagnóstico

• Endoscopía + biopsia

• Presencia de Hernia Hiatal se

asocia con el 80% de los esófagos
de Barrett

COMPLICACIONES:
• Úlceras de Barrett (50%)
• Estenosis benigna (30 – 50%)
• Displasia de alto grado (5 – 10%)
• Adenocarcinoma (1/50 y 1/400
pacientes por año)
 Hernia del Hiato. Concepto
• El esófago distal normalmente
se encuentra fijo por las fascias
torácicas y endoabdominales
en el hiato diafragmático
(membrana frenoesofágica)

• La Hernia del Hiato aparece

cuando hay laxitud o existe un
defecto en la membrana
frenoesofágica, que permite la
protusión del estómago a
través del hiato diafragmático
hacia el tórax.
Epidemiología
• La HH es una alteración
frecuentemente detectada en los
estudios baritados del tracto
gastrointestinal superior

• 10% de los adultos con HH

• Más frecuente en mujeres entre

la 5ª y 6ª década

• La mayoría son asintomáticas

• 5% de los pacientes con HH

tienen síntomas relacionados
con RGE persistente
Clasificación
• Tipo I ó Deslizante
Membrana frenoesofágica laxa, el
esófago distal y cardias ser hernian a
través de hiato esofágico, la unión GE
situada por encima del diafragma
(tórax). La más frecuente (asintomática)
• Tipo II ó Paraesofágica
Defecto focal en la membrana
frenoesofágica, la unión GE permanece
en el abdomen, el fondo y curvatura
mayor se hernian hacia el tórax
• Tipo III ó Mixta
Herniación de la unión GE y de la
curvatura mayor del estómago
• Tipo IV ó Compleja
Otros órganos además del estómago se
hernian a través del hiato: colon y bazo
 Sintomatología
• Las hernias tipo I se relacionan con
RGE

• Las hernias II, III y IV producen

frecuentemente dolor y plenitud
postprandial, saciedad precoz,
disfagia leve, respiración jadeante
durante la ingesta.

Complicaciones:
▫ Vólvulo gástrico
▫ Obstrucción alta
▫ Úlcera de Cameron /Hemorragia
▫ Isquemia / Gangrena
▫ Perforación
Diagnóstico
• Esofagograma con Bario
Confirma el diagnóstico, detecta
alteraciones coexistentes como
úlceras o estenosis. Podemos
observar la posición de la unión
GE y del estómago proximal

• Esofagogastroduodenoscopía
Indicada en pacientes con
síntomas de reflujo y/o disfagia,
puede detectar el grado de
esofagitis, estenosis, Barrett.

• Manometría esofágica
Indicada pacientes prequirúrgicos
 Tratamiento
• Hernias tipo I asintomáticas no
requieren tratamiento
• Hernias tipo I con esofagitis leve,
tratamiento médico
CIRUGIA:
• Hernias tipo I que no mejoran con
el tratamiento médico (disfagia,
obstrucción, dolor torácico)
• Hernias tipo I con esogafitis grave
• Hernias tipo II, III y IV (30%
complicaciones fatales con
tratamiento médico)
TRATAMIENTO MEDICO
• Masticar bien los alimentos
• Evitar comidas copiosas
• Evitar alimentos irritantes
(café, té, chocolate, chile,
tabaco, alcohol, condimentos)
• Permanecer sentado al menos
1 hora después de comer y 2
horas antes de acostarse
• Elevar el respaldo de la cama
• Reducción de peso
• IBP 2 veces al día
• Procinéticos 15 minutos antes
de cada comida
Procedimientos Quirúrgicos
• Vía de abordaje:
▫ Transtorácicos
▫ Abdominales

• Técnicas:
▫ A cielo abierto
▫ Laparoscópicos

• Fundoplicaturas:
▫ Totales
▫ Parciales
Procedimientos Quirúrgicos
Funduplicatura de Nissen

Funduplicatura de Nissen-Rosetti

Funduplicatura de Toupet

Fulduplicatura de Belsey Mark IV

Gastroplastía de Collis

Gastropexia de Hill
 Fundoplicatura de Nissen

• Videolaparoscópica (Gold Standard a nivel mundial)

• Tasa de éxito superior al 90%

• Morbilidad 10 – 30%

• Mortalidad inferior al 1%
Fundoplicatura de Nissen
 Concepto. Epidemiología
• Enfermedad de etiología
desconocida, caracterizada por la
pérdida de una peristalsis eficaz
del esófago e incapacidad de
relajación del EEI con la deglución

• Prevalencia 1 : 100,000 hab

• 35 – 45 años

• Hallazgo histológico: alteraciones

en el plexo ganglionar de Auerbach

• Enfermedad de Chagas
Cuadro Clínico
ESTADIOS CLINICOS
• Estadío I esófago menor 4 cms
• Estadío II esófago de 4 a 7 cms
• Estadío III esófago mayor 7 cms

SINTOMAS
• Disfagia progresiva (casi 100%)
• Regurgitación (70%)
• Odinofagia (30%)
• Neumonía / Bronquitis (10%)
• Dolor torácico por espasmos
esofágicos
 Diagnóstico

• Radiografía de Tórax (esófago dilatado

lleno de líquido)

• Esofagograma con Bario (signo de pico

de pájaro en esófago distal)

• Manometría esofágica (gold standard):

ausencia de peristaltismo esofágico y
relajación limitada o ausente del EEI)

• Endoscopía: estenosis benignas o

malignas
Divertículo de Zenker
• Es el divertículo sintomático más
frecuente

• Síntomas: disfagia cervical, tos al

adoptar el decúbito, regurgitación
espontánea de comida no
digerida, episodios de
atragantamiento, aspiración. La
mayoría RGE (disfunción
cricofaríngea)

• Diagnóstico: Esofagograma

• Tratamiento: Diverticulectomía
 Estenosis Benignas
• La mayoría de las lesiones esofágicas
son provocadas por la ingestión de
sustancias alcalinas

• Puede haber compromiso de la vía

aérea y quemadura de epiglotis

• Esofagograma: gravedad y extensión de

la lesión. Descartar perforación
esofágica.

• Tratamiento: NxB, Hidratación,

antibióticos de amplio espectro

• Complicaciones: estenosis y cáncer

(1,000 más riesgo)