Apunte 42

Daño hepático crónico

Ayudante Fernando Avilés R. Dr Alejandro Díaz (Mayo 2005)

I. Introducción:

Una serie de noxas pueden dañar el hígado, por un período largo de tiempo, sin que
los efectos de este daño sean evidentes e inmediatos. El alcohol, ciertas condiciones
metabólicas (Hígado graso), infecciones virales y daño autoinmune pueden, poco a poco,
terminar por afectar la función hepática, desencadenando una insuficiencia hepática. Esta se
refiere a la imposibilidad del hígado de ejercer sus funciones fisiológicas normales;
manifestándose así a través de signos como ictericia, ascitis, falla de la coagulación y
alteración de conciencia. Puede tener varias fases o etapas, pero si la noxa persiste,
irremediablemente terminara en una insuficiencia hepática terminal, momento en el cual, la
única solución para preservar la vida es el transplante hepático.

II. Definición:

Daño hepático crónico (DHC): “Proceso a través de una largo período de tiempo,
lento y persistente, que resulta en una progresiva destrucción y pérdida de la función
hepática”.
Cirrosis: “Enfermedad hepática en la cual, la microcirculación normal, la anatomía
vascular y la arquitectura hepática ha sido variablemente destruida y alterada,
generándose fibrosis tanto septal, como en forma de nódulos”. Se relaciona normalmente al
DHC asociado a alcohol.

III. Etiología:

Las causas del DHC cubren una amplia gama de condiciones patológicas, tanto
congénitas como adquiridas. Dentro de las adquiridas, se encuentra la causada por
alcohol, virus, procesos autoinmunes, y condiciones metabólicas. En este apunte no se
trataran las hepatitis virales, las cuales fueron incluidas en daño hepático agudo.

IV. Fisiopatología:

Existe una respuesta conjunta a la noxa, por parte de todas las células hepáticas,
tanto hepatocitos (parénquima), células endoteliales, células de los conductos biliares,
células de Kupfer (macrófagos residentes), células de Ito, y fibroblastos. Estas células no
parenquimatosas jugarían un importante rol en la secuencia de eventos que siguen al daño
hepatocelular, y que desencadenan finalmente el proceso de fibrosis del órgano, la cirrosis.
Estas células no parenquimatosas liberarían sustancias vasoactivas, citoquinas, y otros
mediadores, participando activamente en la modulación de la matriz extracelular,
generando fibrosis. Aun así, los mecanismos responsables de la muerte celular de los
hepatocitos persisten sin comprenderse completamente.
Enfermedad hepática alcohólica

La información epidemiológica permite concluir que la ingestión exagerada de

alcohol es una frecuente causa de DHC siendo una importante causa de muerte en Chile.
Nuestra tasa de mortalidad por DHC por alcohol (cirrosis) es la más alta del mundo.
El riesgo de enfermedad hepática alcohólica aparece cuando el consumo diario es de
60 gramos de etanol o más por periodos superiores a 10 años. Sin embargo, el consumo
masivo en periodos de tiempo cortos puede también producirla. La mujer es
más susceptible al daño hepático por alcohol. Tienen también importancia los factores
genéticos y nutricionales.

a) Metabolismo del etanol

El etanol no puede ser almacenado, por lo que debe ser metabolizado, especialmente en
el hígado. El adulto sano no puede metabolizar más de 160 gramos al día. En el hígado es
convertido en acetaldehído por un mecanismo de oxidación en el que intervienen dos
sistemas enzimáticos: la alcohol-deshidrogenasa y el sistema enzimático microsomal
oxidativo (MEOS). El acetaldehído es oxidado en la mitocondria y en parte pasa a la
circulación. La oxidación del etanol cambia el estado redox celular, con formación de
hidrogeniones, que en parte se utilizan en la síntesis de ácidos grasos, en parte en la
formación de ácido láctico y en parte ejercen una acción inhibitoria de la función
mitocondrial, bloqueando la oxidación de los ácidos grasos de la dieta. Por otra parte, la
oxidación del alcohol en el retículo endoplásmico determina un aumento de la actividad de
las de más enzimas microsomales, fenómeno llamado inducción enzimática.
 Figura 1: Mecanismo de daño hepático asociado a consumo de alcohol.

b) Clasificación de DHC por alcohol

El alcohol produce tres formas de enfermedad hepática: hígado graso, hepatitis
alcohólica y cirrosis. Con frecuencia se encuentran sobrepuestas en un mismo paciente.

i. Hígado graso (Esteatosis alcohólica):

Es la alteración más frecuente, es generalmente asintomático y sin alteraciones en

los exámenes de laboratorio. Se considera parte de un estadio reversible del DHC asociado
a alcohol; su expresión clínica es la hepatomegalia (aumento de tamaño del hígado), es de
curso benigno y reversible.

ii. Hepatitis alcohólica:

Estadio previo a la cirrosis, se asocia a altas tasas de morbilidad y de mortalidad. Se

manifiesta con anorexia, náuseas, vómitos, ictericia, fiebre y hepatomegalia. Las
principales alteraciones histopatológicas son necrosis hepatocelular, inflamación en base a
polimorfonucleares y presencia de sustancia hialina de Mallory. Puede haber además
esteatosis, fibrosis y evidencias de cirrosis.
 iii. Cirrosis hepática:

Es una alteración difusa de la estructura hepática normal, caracterizada por

nódulos de hepatocitos regenerativos rodeados por bandas de tejido fibroso. Puesto que la
masa hepatocelular está disminuida y que los nódulos tienen relaciones anormales con los
vasos sanguíneos y conductos biliares, la función hepática está alterada. Puede ser
asintomática, si la reserva funcional del hígado restante es suficiente para los
requerimientos metabólicos habituales (cirrosis compensada). La mayoría de los pacientes
consulta a raíz de manifestaciones de insuficiencia hepática (cirrosis descompensada)
como ictericia, adelgazamiento, alteraciones de conciencia (encefalopatía),
hipoalbuminemia, hipocoagubilidad, o de la alteración circulatoria del hígado
(hipertensión portal) como ascitis, sangrado por várices esofágicas, etc.
Las dos grandes consecuencias de la cirrosis son la insuficiencia hepatocelular y la
hipertensión portal. Las manifestaciones de la enfermedad son consecuencia de uno de
estos fenómenos o de ambos.

Insuficiencia hepática: Todas las funciones del hígado pueden ser alteradas por la cirrosis
como la síntesis de proteínas que conducen a disminución de la albúmina, de la excreción
de bilirrubina que produce ictericia, el déficit de la síntesis de los factores de la
coagulación que producirá hemorragias y la falla en la detoxificación del amonio que lleva
a encefalopatía.

La hipertensión portal: conduce al desarrollo de varias complicaciones como:

• várices esofágicas: es una complicación grave, por cuanto pueden romperse y
sangrar, determinando una hemorragia digestiva con alta mortalidad.
• esplenomegalia: se acompaña de un aumento de la función esplénica
(hiperesplenismo) determinando anemia, leucopenia y trombocitopenia.
• encefalopatía hepática: es un síndrome neuro-psiquiátrico secundario a la
enfermedad hepática, que se produciría por la acción de substancias toxicas
sobre el cerebro, destacando entre ellas el amonio, que provienen de la
circulación portal y que en condiciones normales son metabolizadas en el
hígado. Normalmente la mayoría del amonio se forma en el intestino a partir de
la acción de las bacterias intestinales sobre proteínas y sobre la urea que
difunde hacia el intestino. Diversos factores pueden aumentar el amonio
sanguíneo en la cirrosis hepática:
i. la insuficiencia hepática disminuye la síntesis de urea y la remoción de
amonio.
ii. las colaterales venosas porto sistémicas, secundarias a la hipertensión
portal, determinan que parte del amonio escape al metabolismo hepático
iii. la excesiva cantidad de material nitrogenado en el intestino (proteínas,
sangre) produce un aumento de la producción de amonio por acción
bacteriana
• ascitis: es el líquido que se acumula en la cavidad peritoneal. . Los
factores que participan en la formación de la ascitis son múltiples e
interdependientes. Entre ellos son importantes la hipertensión portal que
determina un aumento de la presión hidrostática sanguínea y la
 hipoalbuminemia que lleva a una disminución de la presión oncótica sanguínea.
El resultado es un aumento de la transudación de líquido hacia la cavidad
peritoneal.
• peritonitis bacteriana espontánea: es la infección espontánea, es decir no
secundaria a otro proceso como la rotura de una víscera, del líquido ascítico.

BIBLIOGRAFÍA:
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