SI-S 04 Marzo 2015

PDVSA
MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL

VOLUMEN 1
PDVSA N° TITULO
SI--S--04 REQUISITOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL E
HIGIENE OCUPACIONAL EN EL PROCESO DE
CONTRATACIÓN
6 MAR.15 REVISIÓN GENERAL 67 G.F. M.T. N.V.
5 JUN.11 REVISIÓN GENERAL 53 V.S. L.T. L.C.
0 MAY.92 Emisión Original 32 L.T. L.H. C.C.
REV. FECHA DESCRIPCIÓN PAG. REV. APROB. APROB.
APROB. Pedro Díaz FECHA MAR.15 APROB. Mario Capaldo FECHA MAR.15
E PDVSA, 2005 ESPECIALISTAS

MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL PDVSA SI-- S-- 04
REVISION FECHA
REQUISITOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL E
PDVSA HIGIENE OCUPACIONAL EN EL PROCESO 6 MAR.15
DE CONTRATACIÓN Página 1
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Las Normas Técnicas son de obligatorio cumplimiento del marco regulatorio en

materia de Seguridad Industrial, Higiene Ocupacional y Ambiente y como parte
del Control Interno de PDVSA para salvaguardar sus recursos, verificar la
exactitud y veracidad de la información, promover la eficiencia, economía y
calidad en sus operaciones, estimular la observancia de las políticas prescritas
y lograr el cumplimiento de su misión, objetivos y metas, es un deber la
participación de todos en el ejercicio de la función contralora, apoyada por la
Ley Orgánica Contraloría General de la República y Sistema Nacional de
Control Fiscal, Artículos 35--41.
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Índice
1 OBJETIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
2 ALCANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
3 REFERENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
3.1 Base Legal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
3.2 Petróleos de Venezuela, S.A. -- PDVSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
4 DEFINICIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
4.1 Alianza Comercial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
4.2 Alianzas Estratégicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
4.3 Comité Asesor de Protección Radiológica (CAPRA) . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
4.4 Comité de Seguridad y Salud Laboral (CSSL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
4.5 Contratista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
4.6 Contrato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
4.7 Custodio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
4.8 Delegados y Delegadas de Prevención (DDP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
4.9 Evaluación de Aptitud Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional
(SIHO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
4.10 Evaluación Parcial de Desempeño de Seguridad Industrial e Higiene
Ocupacional (SIHO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
4.11 Evaluación Final de Desempeño de Seguridad Industrial e Higiene
Ocupacional (SIHO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
4.12 Modalidad de Selección de Contratistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
4.13 Oferente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
4.14 Oferta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
4.15 Participante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
4.16 Pliego de Condiciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
4.17 Programa de Seguridad y Salud en el Trabajo (PSST) . . . . . . . . . . . . . . . 8
4.18 Servicios Profesionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
4.19 Unidad Contratante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
4.20 Unidad Usuaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
5 RESPONSABILIDADES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
5.1 Presidentes, Directores, Gerentes Generales, Gerentes de las Áreas
Operacionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
5.2 Unidad Contratante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
5.3 Comisión de Contrataciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
5.4 Custodio de la Instalación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
5.5 Contratista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
5.6 Organización de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional (SIHO) . . 10
5.7 Comité de Seguridad y Salud Laboral (CSSL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
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5.8 Delegados y Delegadas de Prevención, Trabajadores y Trabajadoras . 11

6 LINEAMIENTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
7 REQUISITOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE
OCUPACIONAL EN EL PROCESO DE CONTRATACIÓN . . . . . . . . 15
7.1 Pliego de Condiciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
7.2 Comisión de Contrataciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
7.3 Inicio de la Obra o Servicio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
7.4 Cierre de la Obra o Servicio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
8 BIBLIOGRAFÍA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
9 ANEXOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
ANEXO A: FORMATO DE EVALUACIÓN DE APTITUD EN SEGURIDAD
INDUSTRIAL E HIGIENE OCUPACIONAL PARA CONTRATISTAS 22
ANEXO B: FORMATO PARA LA EVALUACIÓN DEL PLAN
ESPECÍFICO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE OCUPACIONAL
PARA CONTRATISTAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
ANEXO C: EVALUACIÓN PARCIAL DE DESEMPEÑO EN SEGURIDAD
INDUSTRIAL E HIGIENE OCUPACIONAL PARA CONTRATISTAS 43
ANEXO D: FORMATO PARA LA EVALUACIÓN FINAL DE DESEMPEÑO
EN SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE OCUPACIONAL PARA
CONTRATISTAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
ANEXO E: MODELO DE CARTA DE SOLICITUD DE EVALUACIÓN DE
APTITUD EN SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE OCUPACIONAL
(SIHO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
ANEXO F: FORMATO REUNIÓN PRE--INICIO DE TRABAJOS
CONTRATADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
ANEXO G: REUNIÓN ACLARATORIA PARA IDENTIFICAR LOS
REQUISITOS A CUMPLIR EN EL PLAN ESPECÍFICO DE SEGURIDAD
INDUSTRIAL E HIGIENE OCUPACIONAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 66
REVISION FECHA
1 OBJETIVO
Establecer los requisitos de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional, que
deben cumplirse en las distintas etapas del proceso de contratación, con la
finalidad de controlar los riesgos asociados a la ejecución de obras y servicios
contratados, así como, prevenir o minimizar la ocurrencia de incidentes,
accidentes y enfermedades ocupacionales en dichas obras o servicios.
2 ALCANCE
Esta norma será aplicada para cualquier contrato de obras o servicios que se
ejecute:
S En las instalaciones de Petróleos de Venezuela, S.A., sus Filiales y Empresas
Mixtas.
S En donde PDVSA tenga participación accionaria.
S A las contratistas y subcontratistas de conformidad con los términos y
condiciones establecidas en el contrato suscrito entre PDVSA, Filiales o
Empresas Mixtas y la contratista.
Esta norma será aplicable indistintamente de la modalidad de selección de
contratistas utilizada para la contratación de la obra o servicio, de acuerdo a lo
establecido en la Ley de Contrataciones Públicas.
Esta norma puede ser utilizada en las instalaciones de PDVSA fuera del Territorio
Nacional, siempre y cuando no contravenga la Legislación del país
correspondiente.
Esta norma no aplica para los contratos de obras o servicios ejecutados fuera
de las instalaciones de PDVSA, Filiales o Empresas Mixtas, que se encuentre
dentro de los siguientes criterios:
S La contratación de servicios profesionales que se ejecuten en las instalaciones
de la contratista.
S La entrega de bienes, materiales y suministros tales como: artículos,
papelería, equipos, agua, alimentos, productos, entre otros; despachados por
la contratista a PDVSA, Filial o Empresas Mixtas.
S Los talleres externos para servicios, reparación o mantenimiento.
S La adquisición o arrendamiento de inmuebles.
S Los servicios financieros suministrados por entidades bancarias.
S Los consorcios o alianzas comerciales y estratégicas.
S La contratación con empresas mixtas en el marco de convenios y acuerdos
internacionales de cooperación.
REVISION FECHA
Para el caso de los primeros 6 puntos, donde el despacho de insumos, los

estudios, toma de muestras, reparaciones, acuerdos de cooperación,
adquisición de bienes o servicios y otros relacionados, se entreguen o se
ejecuten en un tiempo no constante dentro de las instalaciones de PDVSA,
Filiales o Empresas mixtas, la aplicación de esta norma se analizara, en función
del tiempo de exposición, el tipo de actividad que ejecutara la contratista y la
instalación a la que ingresara la misma, de lo cual se dejara constancia por
escrito.
3 REFERENCIAS
3.1 Base Legal
Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo
(LOPCYMAT). Publicada en la Gaceta Oficial No. 38.236 de fecha 26/07/2005.
Ley de Contrataciones Públicas. Gaceta Oficial No. 6.154 Extraordinaria de fecha
13 de Noviembre de 2014.
3.2 Petróleos de Venezuela, S.A. - PDVSA

HO--H--16 “Identificación y Notificación de Peligros y Riesgos Asociados a
las Instalaciones y Puestos de Trabajo”.
HO--H--22 “Programa de Seguridad y Salud en el Trabajo”.
HO--H--25 “Guía para la Manipulación de Alimentos”.
IR--S--00 “Definiciones”.
IR--S--06 “Manejo del Cambio”.
IR--S--08 “Guía para la Elaboración de Planeamiento Previo para el
Control de Emergencias”.
PR--H--14 “Requisitos en Materia de Protección Radiológica para
Empresas Contratistas”.
SI--S--11 “Medidas por Incumplimiento o Inobservancia en Materia de
Seguridad, Salud en el Trabajo y Ambiente”.
SI--S--17 “Conformación y Funcionamiento de los Comités de Seguridad
y Salud Laboral”.
SI--S--19 “Gestión y Control de Desviaciones”.
SI--S--20 “Procedimientos de Trabajo”.
4 DEFINICIONES
Para efectos de esta norma son aplicables los términos y definiciones incluidos
en la Norma Técnica PDVSA IR--S--00. Sin embargo a continuación se presentan
términos y definiciones adicionales aplicables a esta norma técnica.
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4.1 Alianza Comercial

Son acuerdos o vínculos que establece el órgano o ente contratante con
personas naturales o jurídicas, que tiene un objetivo común específico para el
beneficio mutuo.
4.2 Alianzas Estratégicas

Es el establecimiento de mecanismos de cooperación entre el órgano o ente
contratante y personas naturales o jurídicas, en la combinación de esfuerzos,
fortalezas y habilidades, con objeto de abordar los problemas complejos del
proceso productivo, en beneficio de ambas partes.
4.3 Comité Asesor de Protección Radiológica (CAPRA)

Es el comité designado por la máxima autoridad de un área, filial o empresa mixta
conformado por un grupo de profesionales de diferentes organizaciones de
PDVSA, con conocimiento en el área de fuentes radiactivas y cuya
responsabilidad es asesorar a los custodios de fuentes radiactivas, así como a
trabajadores y empleadores en materia de protección radiológica velando de esta
forma por la salud y seguridad de los trabajadores y trabajadoras y por el
cumplimiento del Programa de Protección Radiológica en su área de influencia.
4.4 Comité de Seguridad y Salud Laboral (CSSL)

Es un órgano paritario y colegiado de participación, destinado a la consulta
regular y periódica de las políticas, programas y actuaciones en materia de
seguridad y salud en el trabajo, conformado por delegados o delegadas de
prevención, por una parte y por el empleador o empleadora, o sus
Representantes (bipartito) por la otra, en número igual al de los delegados o
delegadas de prevención.
4.5 Contratista
Es la persona natural o jurídica, u otra forma asociativa de carácter productivo y
de servicios que ejecuta una obra, suministra bienes o presta servicios para
alguno de los entes regidos por la Ley de Contrataciones Públicas, en virtud de
un contrato, sin que medie relación de dependencia o subordinación.
4.6 Contrato
Es el instrumento jurídico que regula la ejecución de una obra, prestación de un
servicio o suministro de bienes, incluidas las ordenes de compra y ordenes de
servicio, que contendrán al menos las siguientes condiciones: precio, cantidades,
forma de pago, tiempo y forma de entrega y especificaciones contenidas en el
pliego de condiciones, si fuere necesario.
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4.7 Custodio
Es el responsable por la operación, mantenimiento y disponibilidad de una
instalación, área, unidad o equipo.
4.8 Delegados y Delegadas de Prevención (DDP)

Son los representantes de los trabajadores y trabajadoras en la promoción y
defensa de la seguridad y salud en el trabajo. El ejercicio de sus atribuciones y
facultades están dirigidas a la defensa del interés colectivo, especialmente de los
derechos humanos laborales.
4.9 Evaluación de Aptitud Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional

(SIHO)
Es el instrumento mediante el cual se mide el sistema de gestión interno, en
materia Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional de la contratista con sus
recursos.
4.10 Evaluación Parcial de Desempeño de Seguridad Industrial e

Higiene Ocupacional (SIHO)
Es el instrumento mediante el cual se mide el sistema de gestión en materia
Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional de la contratista, durante la ejecución
de la obra o servicio, en función del Plan Específico Seguridad Industrial e Higiene
Ocupacional aprobado.
4.11 Evaluación Final de Desempeño de Seguridad Industrial e Higiene

Ocupacional (SIHO)
Es el instrumento de cierre a través del cual se colocan los puntuajes que se
obtienen al promediar los resultados de las evaluaciones parciales de
desempeño, con el objetivo de obtener la calificación final en Seguridad Industrial
e Higiene Ocupacional de la contratista al finalizar la obra o servicio.
4.12 Modalidad de Selección de Contratistas

Son categorías establecidas para efectuar la selección de contratistas para la
adquisición de bienes, prestación de servicio y ejecución de obras, mediante:
Concurso abierto, Concurso cerrado, Consulta de precios y Contratación directa.
4.13 Oferente
Es la persona natural o jurídica que ha presentado una manifestación de voluntad
de participar, o una oferta en alguna de las modalidades prevista en la Ley de
Contrataciones Públicas.
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4.14 Oferta
Es aquella propuesta que ha sido presentada por una persona natural o jurídica,
cumpliendo con los recaudos exigidos para suministrar un bien, prestar un
servicio o ejecutar una obra.
4.15 Participante
Es cualquier persona natural o jurídica que haya adquirido el pliego de
condiciones para participar en un Concurso Abierto o Concurso Abierto
Anunciado Internacionalmente, o que sea invitado a presentar oferta en un
Concurso Cerrado o Consulta de Precios.
4.16 Pliego de Condiciones

Es el documento donde se establecen las reglas básicas, requisitos o
especificaciones que rigen para las modalidades de selección de contratistas.
4.17 Programa de Seguridad y Salud en el Trabajo (PSST)

Es el conjunto de objetivos, acciones y metodologías establecidos para
identificar, prevenir y controlar aquellos procesos peligrosos presentes en el
ambiente de trabajo y minimizar el riesgo de ocurrencia de incidentes, accidentes
de trabajo y enfermedades de origen ocupacional.
4.18 Servicios Profesionales

Son los servicios prestados por personas naturales o jurídicas, en virtud de
actividades de carácter científico técnico, artístico, intelectual, creativo, docente
o en el ejercicio de su profesión, realizados en nombre propio o por personal bajo
su dependencia.
4.19 Unidad Contratante

Es la Unidad responsable de solicitar y analizar las ofertas, preparar el informe
de recomendación y solicitar el otorgamiento de la adjudicación para la
adquisición de bienes, prestación de servicios y ejecución de obras.
4.20 Unidad Usuaria

Es la unidad responsable de efectuar las actividades previas a la contratación,
formular el requerimiento a la Unidad contratante, administrar el contrato y
evaluar la actuación y desempeño del contratista durante su ejecución en la
contratación para la adquisición de bienes, prestación de servicios y ejecución de
obras.
REVISION FECHA
5 RESPONSABILIDADES
5.1 Presidentes, Directores, Gerentes Generales, Gerentes de las
Áreas Operacionales
5.1.1 Asegurar el cumplimiento de los requisitos establecidos en esta norma técnica.
5.1.2 Solicitar la rendición de cuentas relacionada con el cumplimiento de los requisitos
establecidos en esta norma técnica.
5.2 Unidad Contratante

5.2.2 Informar a la organización de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional las
necesidades de evaluación de empresas, previo al inicio del procedimiento de
contratación de obras o servicios.
5.2.3 Suministrar a la organización de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional las
especificaciones técnicas para su revisión.
5.2.4 Incluir, en el pliego de condiciones, las especificaciones técnicas revisadas y los
aspectos de seguridad industrial e higiene ocupacional establecidos en esta
norma técnica y en la legislación nacional vigente.
5.2.5 Invitar a la organización de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional a la
reunión aclaratoria y a la visita al sitio de la obra o servicio cuando aplique, con
el fin de aclarar los aspectos en dicha materia.
5.2.6 Asegurar antes del inicio del contrato, que el Plan Específico de Seguridad
Industrial e Higiene Ocupacional cumpla con todo lo establecido en el Anexo B
de esta norma técnica.
5.2.7 Asegurar y verificar que la organización de Seguridad Industrial e Higiene
Ocupacional, realice oportunamente la Evaluación de Aptitud, Evaluación del
Plan Específico y Evaluación Parcial y Final de Desempeño, establecidas en los
Anexos A, B, C y D de esta norma técnica.
5.2.8 Asegurar que el Líder del Proyecto o Supervisor Operacional realice en conjunto
con la organización de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional la Evaluación
de Desempeño respectiva de la obra o servicio.
5.2.9 Asegurar que se incluyan los resultados de la Evaluación Final de Desempeño
en el registro de evaluación de contratistas que posea PDVSA.
5.3 Comisión de Contrataciones

5.3.1 Garantizar y verificar que se hayan incluido en el pliego de condiciones los
aspectos en materia de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional requisito
obligatorio, para continuar con el proceso de contratación.
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5.3.2 Velar que la organización de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional

participe en forma directa o indirecta dentro del grupo evaluador de la Comisión
de Contrataciones, con el fin de asegurar el cumplimiento de los aspectos en
dicha materia, y verificar los documentos de Evaluación en Seguridad Industrial
e Higiene Ocupacional correspondientes.
5.4 Custodio de la Instalación

5.4.2 Participar en la reunión pre--inicio de la obra o servicio, la visita al sitio de
ejecución, la notificación de peligros y riesgos; y demás actividades requeridas
en la presente norma técnica.
5.5 Contratista
5.5.1 Cumplir con los requisitos y presentar la documentación requerida en esta norma
técnica.
5.5.2 Prestar el apoyo para la realización de la Evaluación de Aptitud en sus
instalaciones, cuando sea requerido.
5.5.3 Elaborar un Plan Específico de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional, para
la obra o servicio de acuerdo con lo establecido en el Anexo B de esta norma
técnica.
5.5.4 Identificar, evaluar, controlar y notificar a sus trabajadores, los riesgos y las
medidas preventivas asociadas a cualquier actividad inherente a los trabajos a
ejecutar bajo contrato.
5.5.5 Asumir la responsabilidad de la actuación de sus empresas subcontratistas en
materia de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional.
5.5.6 Asegurar que las empresas subcontratistas cumplan con los requisitos de
Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional establecidos en esta norma técnica.
5.5.7 Evaluar y seleccionar a las empresas subcontratistas a través de estándares
semejantes a los establecidos en la presente norma, quienes deben ser
aprobados por PDVSA.
5.5.8 Concientizar y lograr el compromiso de sus trabajadores y trabajadoras para
prevenir accidentes, incidentes, enfermedades ocupacionales.
5.5.9 Suministrar los Equipos de Proteccion Personal que la caracteristica del trabajo
demande.
5.6 Organización de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional

(SIHO)
5.6.1 Garantizar el cumplimiento de los requisitos establecidos en esta norma técnica.
REVISION FECHA
5.6.2 Evaluar a la contratista antes y durante la ejecución de la obra o servicio de

acuerdo con lo establecido en los Anexos A, B, C y D de esta norma técnica.
5.6.3 Divulgar lo establecido en la presente norma técnica.
5.6.4 Auditar el cumplimiento de la norma técnica.
5.6.5 Mantener actualizada la base de datos de las evaluaciones realizadas a las
contratistas en sus diferentes Anexos.
5.6.6 Brindar asesoría con respecto a la aplicación de la presente norma técnica a las
organizaciones contratantes, comisiones y contratistas.
5.7 Comité de Seguridad y Salud Laboral (CSSL)

5.8 Delegados y Delegadas de Prevención, Trabajadores y

Trabajadoras
5.8.1 Apoyar en la divulgación y cumplimiento de la norma técnica.
6 LINEAMIENTOS
6.1 Los requisitos generales y específicos de Seguridad Industrial e Higiene
Ocupacional se deben incluir en las especificaciones técnicas del pliego de
condiciones. Las unidades contratantes y las comisiones de contratación deben
velar por la aprobación de estas condiciones por la organización de Seguridad
Industrial e Higiene Ocupacional.
6.2 La unidad contratante, conjuntamente con el custodio de la instalación y la

organización de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional, deben identificar y
notificar por escrito a todos los trabajadores y las trabajadoras de la contratista,
sobre los riesgos asociados a las instalaciones y operaciones de PDVSA a los
cuales estarán expuestos, incluyendo las medidas de prevención y control,
dejando registro de esa notificación de acuerdo con lo establecido en la Norma
Técnica PDVSA HO--H--16.
6.3 La unidad contratante, conjuntamente con el custodio de la instalación y la

organización de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional deben evaluar y
controlar periódicamente el desempeño en Seguridad Industrial e Higiene
Ocupacional de las contratistas (Anexo C) durante la ejecución de las obras y
servicios, ajustado a la duración y riesgos asociados al contrato.
6.4 Los resultados de la Evaluación Final de Desempeño en materia de Seguridad

Industrial e Higiene Ocupacional (Anexo D) y sus soportes, deben ser notificados
a la unidad contratante, para que sea incluida en el formato de evaluación de
actuación del Sistema Nacional de Contrataciones.
REVISION FECHA
6.5 Cuando se identifiquen potenciales impactos producto del desarrollo de la obra

o servicio, la unidad contratante conjuntamente con el custodio de la instalación,
deben notificar a las comunidades vecinas, los peligros y riesgos asociados a las
instalaciones y operaciones de PDVSA a los cuales estarán expuestos,
incluyendo sus medidas de prevención y control, dejando registro de esa
notificación.
6.6 Las Evaluaciones de Aptitud y Finales de Desempeño con calificación ”APTA”

tendrán una validez de 2 años y 1 año respectivamente, teniendo en cuenta las
restricciones de calificación establecidas en esta norma técnica. Estas
evaluaciones tendrán validez a nivel nacional en todas las filiales y empresas
mixtas.
6.7 Las unidades contratantes se asegurarán que a las contratistas participantes en

el proceso de contratación, se les haya realizado para los casos en que aplique
la Evaluación de Aptitud en Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional (Anexo
A), o tengan actualizada la Evaluación Final de Desempeño de Contratistas en
Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional (Anexo D) para la actividad objeto
de contratación. En ambos casos, los resultados de dichas evaluaciones deberán
estar vigentes y con una calificación ”APTA”. Las Evaluaciones antes
mencionadas deberán ser realizadas y ponderadas siguiendo lo establecido en
los Anexos A y D, respectivamente.
6.8 Las unidades contratantes deben velar por la incorporación, en el pliego de

condiciones, de los registros, permisos o autorizaciones vigentes emanados de
las autoridades competentes que rigen la actividad objeto de la contratación. (Ej.:
INEA, SENCAMER, MPetroMin y otros).
6.9 Las contratistas cuya actividad involucre el uso de fuentes de radiaciones

ionizantes o equipos generadores, deben ser evaluadas de acuerdo con lo
establecido en la Norma Técnica PDVSA PR--H--14 y poseer el registro
actualizado, la autorización de la autoridad nacional competente en la materia y
utilizar únicamente, las fuentes radiactivas y equipos generadores incluidos en
este registro. Adicionalmente, deben poseer un programa de protección
radiológica de acuerdo con lo establecido en el Manual de Protección Radiológica
de PDVSA.
6.10 Las contratistas deben actuar de manera preventiva, a fin de evitar la ocurrencia
de eventos no deseados y preservar todas las formas de vida cumpliendo con las
leyes, normas y procedimientos establecidos para tal fin.
REVISION FECHA
6.11 Las Contratistas que resulten beneficiadas del otorgamiento de la adjudicación,

deben presentar el Plan Específico de Seguridad Industrial e Higiene
Ocupacional que implantará durante la ejecución de la obra o servicio, con los
parámetros aplicables indicados en el Anexo B, a entera satisfacción de la
gerencia contratante, del custodio de la instalación y de la organización de
Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional, sin generar costos adicionales para
PDVSA. El mismo será evaluado utilizando como base el mecanismo de
evaluación indicado en el referido anexo.
6.12 Las contratistas serán evaluadas en función de las actividades incluidas en su

objeto social, establecido en el documento constitutivo y estatutos sociales de la
empresa, y relacionadas con la obra o servicio a contratar, no pudiendo ejercer
trabajos para los que no fueron calificados como ”APTA” en alguna de las
evaluaciones.
6.13 Las contratistas que tengan una Evaluación de Aptitud con condición ”NO APTA”
podrán optar a una nueva evaluación, a partir de un (1) mes después de realizada
la misma. En caso de obtener una segunda condición ”NO APTA”, podrá solicitar
una nueva evaluación después de 6 meses.
6.14 La organización de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional será la

responsable de liderizar el proceso de Evaluación de Contratistas establecido
en esta norma técnica, en sus diferentes etapas en las áreas de su competencia,
evaluando obligatoriamente el cumplimiento de los requisitos establecidos en la
misma.
6.15 Las contratistas son responsables de la actuación en materia de Seguridad

Industrial e Higiene Ocupacional de sus empresas subcontratistas.
6.16 Los anexos originales correspondientes a la Evaluación de Aptitud, Plan

Específico y Desempeño, permanecerán bajo la custodia de la organización de
Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional, la cual entregará copia de los
mismos a la contratista y a la unidad contratante, esta última garantizara que
dichos anexos formen parte del expediente del contrato.
6.17 Las contratistas que presenten una evaluación falsa en cualquier filial o empresa
mixta, quedaran inhabilitadas para una nueva evaluación por un periodo de 6
meses, a partir de la fecha en que se detectó la desviación.
REVISION FECHA
6.18 La organización de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional (SIHO)

respectiva, podrá solicitar la participación del representante de Higiene
Ocupacional en los anexos A, B, C y D, dependiendo de los riesgos
ocupacionales que puedan generar las actividades a objeto de evaluación (Ej:
Alimentación, Fumigación, Sustancias químicas, entre otras), quien firmará en
el lugar correspondiente.
6.19 La Evaluación de Aptitud debe ser realizada por la organización de Seguridad

Industrial e Higiene Ocupacional de PDVSA, filiales y sus empresas mixtas,
donde se emitió el procedimiento de contratación, en caso de no poder ejecutar
la misma por la ubicación de la contratista, solicitara apoyo a la organización de
Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional (SIHO) donde se ubique la sede
principal de la contratista solicitante.
6.20 En caso de contratistas que realicen trabajos con fuentes radiactivas o equipos
generadores de radiaciones ionizantes, debe incorporarse al equipo de
Evaluación de Aptitud al menos un miembro del Comité Asesor de Protección
Radiológica (CAPRA).
6.21 Para el caso de contratistas con varias sedes en el país, la Evaluación de Aptitud
se realizará a la empresa como un todo, solicitando un muestreo de las
evidencias y registros de las sedes, que la organización de Seguridad Industrial
e Higiene Ocupacional considere representativa.
6.22 Cada organización de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional de PDVSA,

debe designar un representante responsable del proceso de contratistas
contemplado en esta norma, quien velara y controlara que se cumplan todos los
requisitos exigidos en la misma, y mantendrá actualizada las bases de datos de
las evaluaciones realizadas, su designación estará sujeto a la demanda de
trabajos contratados.
6.23 La unidad contratante debe notificar oportunamente a la organización de

Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional, el inicio de un proceso de
contratación, en caso contrario, esta será responsable de las desviaciones en el
cumplimiento de esta norma, presentadas antes, durante y después del proceso
de contratación.
6.24 Es obligatorio el sello de la organización de Seguridad Industrial e Higiene

Ocupacional de la filial o empresa mixta y el de la Contratista, en todas las
evaluaciones (Anexo A, B, C y D), así como los datos de los evaluadores (nombre,
indicador, extensión).
REVISION FECHA
6.25 Durante la realización de la Evaluación de Aptitud, debe estar presente

obligatoriamente la máxima autoridad o representante legal de la contratista
solicitante, o a quien ésta legalmente designe.
6.26 Las evidencias a presentar durante la Evaluación de Aptitud, será la

correspondiente a los últimos 24 meses, cuando aplique.
6.27 El resultado de la Evaluación de Aptitud debe ser incorporado a la base de datos

de evaluaciones de la organización de Seguridad Industrial e Higiene
Ocupacional de PDVSA.
6.28 La evaluación de aptitud se ejecutará en un lapso no mayor a 20 días continuos

desde su solicitud.
6.29 Los contratistas cuya actividad involucre el suministro de alimentos deben

cumplir y ser evaluados con lo establecido en la Norma Tecnica PDVSA
HO--H--25 por ser una situacion crítica en esta empresa.
6.30 Para aquellos contratos de obras o servicio que no se ejecuten dentro de las
instalaciones de PDVSA, sus Filiales o Empresas Mixtas, la organización de
Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional dependiendo del servicio a contratar,
cuando lo requiera realizará una inspección a la instalación donde se ejecutará
el contrato o solicitará un Plan Específico de Seguridad Industrial e Higiene
Ocupacional antes del inicio del mismo.
6.31 Para aquellos contratos de obras o servicio donde participen Alianzas o

Consorcios conformados por 2 o mas contratistas, la Evaluación de Aptitud
(Anexo A) se realizara a cada una de las contratistas que conforman dicha alianza
o consorcio.
6.32 La presente norma técnica será aplicada siguiendo los principios de

transparencia, honestidad, eficiencia, competencia, eficacia, rendición de
cuentas y responsabilidad en el cumplimiento de los requisitos establecidos, así
como, de los instrumentos anexos en dicha norma técnica.
7 REQUISITOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE

OCUPACIONAL EN EL PROCESO DE CONTRATACIÓN
7.1 Pliego de Condiciones
7.1.1 La unidad contratante, el custodio de la instalación, en conjunto con la
organización de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional, deben identificar los
siguientes aspectos para ser incluidos en el pliego de condiciones:
REVISION FECHA
a. Peligros y Riesgos generales asociados a la instalación donde se ejecutará la

obra o servicio que pudieran afectar al personal, las instalaciones y las
operaciones de PDVSA, así como sus medidas de prevención y control.
b. Leyes, decretos y regulaciones nacionales, tratados internacionales suscritos o
reconocidos por la República Bolivariana de Venezuela, así como las normas,
procedimientos y mejores prácticas de PDVSA que deben cumplirse durante la
ejecución del contrato.
c. Equipos de protección personal y de seguridad a utilizar, ajustados a los riesgos
de la obra o servicio y a las normas técnicas requeridas.
d. Conocimientos, destrezas y habilidades mínimas requeridas para la ejecución de
la obra o servicio del personal supervisorio.
e. Requerimientos de certificaciones en Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional
artesanales y de oficio, emitida por un centro de educación y desarrollo
reconocido por PDVSA.
f. Requisitos de certificación de equipos e instrumentos.
g. Norma Técnica PDVSA SI--S--04.
h. Documentos a consignar por las contratistas para participar en el procedimiento
de contratación, de acuerdo al siguiente cuadro de criterios de “Selección de
Contratistas”:
Evaluación Evaluación Final
Carta de solicitud
Aptitud vigente de Desempeño
Ítems Condiciones de Evaluación
en la actividad para la actividad
(Anexo E)
(Anexo A) vigente (Anexo D)
No posee Evaluación
de Aptitud Vigente para
1 X
la actividad objeto de
contratación
Tiene Evaluación de
2 X
Aptitud Apta y Vigente
Ha trabajado para
PDVSA por un periodo
mayor o igual a 1 año y
3 X
tiene evaluación de
aptitud vencida
recientemente
1. No posee Evaluación de Aptitud vigente, debe presentar carta de solicitud

de Evaluación de Aptitud con fecha anterior a la entrega de ofertas.
2. La Contratista posee una Evaluación de Aptitud vigente para la actividad a
contratar, presentará dicha evaluación.
REVISION FECHA
3. Si la Contratista ha trabajado para PDVSA en un periodo igual o mayor a un

año, posee una Evaluación de Aptitud vencida recientemente y tiene una
Evaluación Final de Desempeño vigente (ver Anexo D), para la actividad
objeto de contratación, presentara la Evaluación Final de Desempeño Apta
y vigente para dicha actividad.
i. En caso que la oferente requiera una Evaluación de Aptitud, debe solicitarla a
la organización de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional antes de la
entrega de la oferta. La solicitud de la Evaluación de Aptitud será a través de una
carta según modelo (ver Anexo E), dirigida a la organización de Seguridad
Industrial e Higiene Ocupacional del área donde se emitió el procedimiento de
contratación, quien indicara la fecha y lugar de ejecución de la evaluación, en
caso de no ejecutarse la misma en la fecha indicada, quedará expresamente
entendido que la contratista no está interesada en que se les realice la misma
j. No podrán participar las contratistas que presenten alguna de las siguientes
situaciones:
S Que hayan tenido uno o más eventos Clase “A” o Clase ”B”, o se les haya
aplicado sanciones en materia de Seguridad y Salud Laboral oficialmente
ejecutadas, de acuerdo a la normativa y la legislación vigente.
S Que tenga Evaluación de Aptitud (ver Anexo A) o Evaluación Final de
Desempeño (ver Anexo D) con una calificación de “NO APTA” en la actividad
objeto de contratación, para el momento de la presentación de la oferta.
S Que suministren documentación falsa.
k. La contratista beneficiada del otorgamiento de la adjudicación debe presentar
antes del inicio de la obra o servicio, un Plan Específico de Seguridad Industrial
e Higiene Ocupacional, sin costo alguno para PDVSA y a entera satisfacción de
la gerencia contratante, del custodio de la instalación y de la organización de
Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional. El Plan debe ser elaborado para
responder a los criterios de evaluación siguiendo lo indicado en el Anexo B,
incluyendo un cronograma para su cumplimiento. Este Plan debe formar parte del
contrato.
7.2 Comisión de Contrataciones

a. Es obligatorio que la comisión de contrataciones asegure que los aspectos de
Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional, exigidos en el pliego de condiciones,
estén debidamente incluidos en la oferta, para efectos de la calificación,
suministrados y aprobados por la organización de Seguridad Industrial e Higiene
Ocupacional.
b. Será de obligatoria presentación la documentación requerida en el cuadro
“Selección de Contratistas” de acuerdo a las condiciones establecidas, dicha
documentación será revisada y validada por la organización de Seguridad
Industrial e Higiene Ocupacional donde se indica:
REVISION FECHA
1. No posee Evaluación de Aptitud vigente, debe presentar carta de solicitud

de Evaluación de Aptitud con fecha anterior a la entrega de ofertas.
2. La Empresa posee una Evaluación de Aptitud vigente (Ver Anexo A) para
la actividad a contratar, presentara dicha evaluación al entregar la oferta.
3. Si la empresa ha trabajado para PDVSA en un periodo igual o mayor a un
año y posee una Evaluación de Aptitud vencida recientemente (3 meses)
y tiene una Evaluación Final de Desempeño vigente (ver Anexo D), para la
actividad objeto de contratación.
c. En el caso de requerirse la Evaluación de Aptitud de Contratistas en Seguridad
Industrial e Higiene Ocupacional (Ver Anexo A), esta se realizará durante la
evaluación de la oferta técnica. De resultar “NO APTA” quedara descalificada.
d. Serán descalificadas las oferentes, que presenten alguna de las siguientes
situaciones:
S Que hayan tenido uno o más eventos Clase ”A” o Clase ”B”, o se les haya
aplicado sanciones en materia de Seguridad y Salud Laboral oficialmente
ejecutadas, de acuerdo a la normativa y la legislación vigente.
S Que tenga Evaluación de Aptitud (Anexo A) o Evaluación Final de Desempeño
(Anexo D) con una calificación de “NO APTA” en la actividad objeto de
contratación, para el momento de la presentación de la oferta.
S Que suministren documentación falsa.
e. Para que le sea otorgada la adjudicación de la obra o servicio, la contratista debe
cumplir con las condiciones y requisitos de Seguridad Industrial e Higiene
Ocupacional establecidos en el pliego de condiciones.
7.3 Inicio de la Obra o Servicio

7.3.1 Plan Específico de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional.
Al notificársele el otorgamiento de la adjudicación de la obra o servicio, la unidad
contratante, el custodio de la instalación, la organización de Seguridad Industrial
e Higiene Ocupacional y los representantes de la contratista deben:
a. Realizar una visita al sitio de trabajo, para visualizar y validar los requisitos de
Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional establecidos en el contrato.
b. Asistir a una reunión para acordar los aspectos que apliquen según lo establecido
en el Anexo B de esta norma, para el Plan Específico de Seguridad Industrial e
Higiene Ocupacional para la obra o servicio, así como, otros requisitos relevantes
del contrato, de esta reunión se dejará constancia por escrito (Anexo G).
c. Comprobar que todos los requisitos de Seguridad Industrial e Higiene
Ocupacional han sido incluidos en el Plan Específico de Seguridad Industrial e
REVISION FECHA
Higiene Ocupacional a entera satisfacción de PDVSA, para su aprobación, según

el Anexo B.
La contratista debe corregir, sin costo alguno para PDVSA, aquellos aspectos del
Plan Específico de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional para la obra o
servicio que presenten desviaciones o deficiencias.
Los contratos que se ejecuten en instalaciones custodias, el Plan Específico
(Anexo B) será aprobado por la Unidad Contratante, la Custodia en conjunto con
la organización de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional.
La unidad contratante, podrá adicionar otros requerimientos específicos de
Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional de obligatorio cumplimiento, relativas
al trabajo a realizar.
7.3.2 Pre-- inicio de la Obra o Servicio
La unidad contratante, el custodio de la instalación, la organización de Seguridad
Industrial e Higiene Ocupacional y los representantes de la contratista deben:
a. Verificar que el personal, los equipos, materiales y demás condiciones
establecidas en el Plan Específico han sido cumplidos por parte de la contratista.
Esta verificación será requisito para la autorización del inicio de obra o servicio.
b. Asistir obligatoriamente a una reunión Pre--inicio para dar su autorización por
escrito del inicio de la obra o servicio, después de comprobar que cumplió con
todo lo exigido (Anexo B). De igual forma se debe acordar el número de
Evaluaciones Parciales de Desempeño a realizar, respetando lo establecido en
el punto 7.3.3 apartado b de esta reunión se dejará constancia por escrito (Anexo
F), la cual formará parte del contrato.
c. Notificar a las comunidades del área de influencia de la obra o servicio, los riesgos
a los cuales estarán expuestos, incluyendo sus medidas de prevención y control,
dejando registro de esa notificación en la gerencia contratante.
7.3.3 Ejecución de la Obra o Servicio
a. La contratista, junto con el responsable por la supervisión de la obra o servicio
y el custodio de la instalación, deben analizar diariamente los riesgos específicos
antes del inicio de las actividades de acuerdo con lo establecido en las Normas
Técnicas PDVSA IR--S--17 y PDVSA IR--S--04.
b. Durante la ejecución de la obra o servicio en las instalaciones de PDVSA, la
unidad contratante, en conjunto con la organización de Seguridad Industrial e
Higiene Ocupacional y el custodio de la Instalación, realizaran Evaluaciones
Parciales de Desempeño, utilizando el mecanismo de evaluación indicado en el
Anexo C. Las evaluaciones de desempeño se sugiere sean realizadas bajo el
siguiente esquema respetando el mínimo que se indica a continuación:
S Contratos hasta 3 meses o menos: 1 ó 2 evaluaciones durante el periodo de
ejecución del contrato dependiendo del trabajo a realizar.
REVISION FECHA
S Contratos de 3 hasta 6 meses: Mínimo 2 evaluaciones dependiendo del

trabajo a realizar.
S Contratos mayores de 6 meses: Mínimo 3 evaluaciones dependiendo del
trabajo a realizar.
c. La unidad contratante exigirá al contratista la corrección, sin costo alguno para
PDVSA de las desviaciones encontradas en las Evaluaciones de Desempeño,
estableciendo para ello un plan de adecuación con fechas y responsables de
ejecución, el cual deberá entregar a la organización de Seguridad Industrial e
Higiene Ocupacional para su seguimiento y control.
d. Si durante la ejecución de la obra o servicio, la contratista tiene un evento Clase
”A” o Clase ”B”, la unidad contratante en conjunto con la organización de
Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional, debe asentar la medida tomada por
PDVSA, siguiendo lo establecido en la Norma Técnica PDVSA SI--S--11.
7.4 Cierre de la Obra o Servicio

Al concluir la obra o servicio, la organización de Seguridad Industrial e Higiene
Ocupacional debe:
a. Promediar las Evaluaciones Parciales de Desempeño (Anexo C) cuyo
resultado se asentara en el Anexo D, anexando las Evaluaciones Parciales
de Desempeño realizadas durante el contrato.
b. Entregar copia de la Evaluación Final de Desempeño a la unidad
contratante y a la contratista (ver Anexo D), quien informara a la Comisión.
c. Considerar los resultados de la aplicación de las medidas establecidas en
la Norma Técnica PDVSA SI--S--11 cuando aplique.
8 BIBLIOGRAFÍA
Reglamento de la Ley de Contrataciones Públicas. Gaceta Oficial No. 39.181 de
fecha 19/05/2009.
Norma Técnica del INPSASEL NT--01 “Programa de Seguridad y Salud en el
Trabajo”. Decreto No. 6.227 de fecha 01/12/2008.
Norma Técnica PDVS HO--H--02 “Guía para la Estimación, Evaluación y Control
de Riesgos Ocupacionales”.
Norma Técnica PDVS HO--H--10 “Salud Ocupacional para Contratistas“.
Norma Técnica PDVSA HO--H--20 “Saneamiento Básico Industrial”.
Norma Técnica PDVSA IR--S--04 “Sistema de Permisos de Norma Técnica
PDVSA Trabajo”.
Norma Técnica PDVSA IR--S--17 “Análisis de Riesgos del Trabajo”.
REVISION FECHA
Norma Técnica PDVSA SI--S--06 “Sistema Integrado de Gestión de Riesgos

Sir--PDVSA®. Requisitos”.
9 ANEXOS
Anexo A: Formato de Evaluación de Aptitud en Seguridad Industrial e Higiene
Ocupacional para Contratistas.
Anexo B: Formato de Evaluación del Plan Específico de Seguridad Industrial e
Higiene Ocupacional para Contratistas.
Anexo C: Formato de Evaluación Parcial de Desempeño de Seguridad Industrial
e Higiene Ocupacional para Contratistas.
Anexo D: Formato para la Evaluación Final de Desempeño en Seguridad
Industrial e Higiene Ocupacional para Contratistas
Anexo E: Modelo de Carta de solicitud de Evaluación de Aptitud de Seguridad
Industrial e Higiene Ocupacional para Contratistas
Anexo F: Formato Reunión Pre--Inicio.
Anexo G: Formato Reunión Aclaratoria para los Requisitos a cumplir en el Plan
Específico de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional.
REVISION FECHA
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ANEXO A FORMATO DE EVALUACIÓN DE APTITUD EN SEGURIDAD
INDUSTRIAL E HIGIENE OCUPACIONAL PARA CONTRATISTAS
CONTRATISTA: No. de RIF:

ACTIVIDAD (ES) A EVALUAR:
FILIAL /EMPRESA MIXTA: REGIÓN: PROCESO:

FECHA DE EVALUACIÓN:
CONDICIÓN: APTA NO APTA
SELLO DE LA CONTRATISTA
HOJA PRINCIPAL
NUEVA
VALOR TOTAL
PARÁMETROS FIJO PUNTUACIÓN
(C)
(A)
1. REQUISITOS GENERALES SIHO 48
2. IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS Y RIESGOS 20

3. OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO 32
TOTAL 100
RESULTADO DE LA EVALUACIÓN
SELLO
ORGANIZACIÓN SIHO
REPRESENTANTE DE LA CONTRATISTA
NOMBRE: C.I.: FIRMA:
REPRESENTANTE SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE OCUPACIONAL

CORREO ELECTRÓNICO ________________________________________ TELF.:
REPRESENTANTE DE HIGIENE OCUPACIONAL (CUANDO APLIQUE)

REPRESENTANTE CAPRA (CUANDO APLIQUE)

CORREO ELECTRÓNICO: TELF.:
REVISION FECHA
ANEXO A FORMATO DE EVALUACIÓN DE APTITUD EN SEGURIDAD INDUSTRIAL

E HIGIENE OCUPACIONAL PARA CONTRATISTAS (CONT.)
OBSERVACIONES GENERALES:
NOMBRE: FIRMA: FECHA:
EVALUADOR DE SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE OCUPACIONAL
EVALUADOR DE HIGIENE OCUPACIONAL
EVALUADOR DEL CAPRA (CUANDO APLIQUE)
APROBADO POR LA ORGANIZACION DE SEGURIDAD INDUSTRIAL E

HIGIENE OCUPACIONAL

REVISION FECHA
PDVSA REQUISITOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL,
AMBIENTE E HIGIENE OCUPACIONAL 6 MAR.15
EN EL PROCESO DE CONTRATACIÓN Página 24
ANEXO A FORMATO PARA LA EVALUACIÓN DE APTITUD DE SEGURIDAD INDUSTRIAL E

HIGIENE OCUPACIONAL PARA CONTRATISTAS (CONT.)
Nueva Resultado
Valor Puntuación
No. Pregunta Puntuación obtenido Observaciones
Fijo (B)
Asignada (A) (C)
1 REQUISITOS GENERALES SIHO
1.1 ¿Presentó la inscripción ante el Inpsasel como Centro de Trabajo? 4
1.2 ¿Presentó un organigrama detallado de todos los niveles de la 4
organización, con sus roles y responsabilidades?
1.3 ¿El personal de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional de la contratista 4
se encuentra registrado ante el INPSASEL?
1.4 ¿Dispone de una política de Seguridad y Salud Laboral actualizada, 4
documentada y divulgada?
1.5 ¿Dispone de un Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo? 4
1.6 ¿Tiene la contratista un Comité de Seguridad y Salud Laboral vigente y 4
legalmente establecido?
1.7 ¿Dispone de una campaña comunicacional en materia de Seguridad 4
Industrial e Higiene Ocupacional?
1.8 ¿Presentó el control estadístico mensual de accidentes de trabajo y 4
enfermedades ocupacionales de los últimos 12 meses?
1.9 ¿Se han establecido procedimientos para la notificación, registro, 4
clasificación, investigación y divulgación de accidentes?
1.10 ¿Se han establecido procedimientos para la notificación, registro, 4
clasificación, investigación y divulgación de enfermedades ocupacionales?
1.11 ¿Dispone de las autorizaciones, permisos, registros vigentes, de acuerdo 4
a la naturaleza de sus actividades, expedida por las instituciones nacionales
que regulan tal materia?
1.12 ¿Cuenta con un presupuesto para la gestión en seguridad industrial e 4
higiene ocupacional y registro de evidencias?
TOTAL 1 48
REVISION FECHA
PDVSA REQUISITOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL E
HIGIENE OCUPACIONAL EN EL PROCESO 6 MAR.15
ANEXO A FORMATO PARA LA EVALUACIÓN DE APTITUD DE SEGURIDAD INDUSTRIAL E

Nueva Resultado
Valor Puntuación
No. Pregunta Puntuación obtenido Observaciones
Fijo (B)
Asignada (A) (C)
2 IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS Y RIESGOS
2.1 ¿Se han identificado los peligros asociados al Proceso Productivo? 4
2.2 ¿Dispone de un procedimiento para realizar la Notificación de Riesgos a la 4
Salud y Seguridad del personal, y las evidencias de la notificación?
2.3 ¿Dispone de un programa de vigilancia médica que incluya exámenes de 4
pre--empleo, post--empleo y especiales de acuerdo a la actividad que se
realiza en el puesto de trabajo? y su plan de ejecución.
2.4 ¿Dispone de un programa de formación tanto en el oficio como en materia 4
de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional, para todo el personal y sus
registros?
2.5 ¿Dispone la empresa de documentación actualizada sobre las 4
características de materiales y productos (HDS)?
TOTAL 2 20
3 OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO
3.1 ¿Presentó la empresa un listado de máquinas, equipos y herramientas con 4
sus respectivos certificados y registros; y el plan de mantenimiento,
inspección y calibración esta última cuando aplique?
3.2 ¿Posee la empresa un programa de inspección a sus instalaciones y el plan 4
de acción a las desviaciones presentadas?
3.3 ¿Posee un Plan de Respuesta y Control de Emergencias y Contingencias? 4
3.4 ¿Dispone de los Procedimientos Operacionales y de actividades 4
especiales de trabajo? y las evidencias de divulgación.
3.5 ¿Dispone de un procedimiento de selección, uso y mantenimiento de los 4
Equipos e Implementos de Protección Personal, de acuerdo al riesgo?
3.6 ¿Dispone de procedimientos, equipos, y personal capacitado y certificado 4
para el uso y manejo de fuentes radiactivas?
3.7 ¿Se han establecido procedimientos para la selección, evaluación y control 4
de los trabajos contratados?
3.8 ¿Posee un programa de auditoría, revisión y mejora continua del sistema 4
de gestión?
TOTAL 3 32
TOTAL 100
REVISION FECHA
ANEXO A INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL CUESTIONARIO DE LA

“EVALUACIÓN DE APTITUD EN SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE
OCUPACIONAL PARA CONTRATISTAS” (CONT.)
HOJA PRINCIPAL:
S Colocar el nombre completo de la contratista, número de RIF, Actividad (es)
a Evaluar, Filial o Empresa Mixta, Región, Proceso donde se realiza la
evaluación, fecha de evaluación y condición.
S VALOR FIJO (1): es el valor fijo numérico, establecido a cada elemento del
parámetro a ser evaluado.
S NUEVA PUNTUACIÓN ASIGNADA (A): Es la variación del valor de la
puntuación asignada de cada parámetro a ser evaluado. Se identifica con la
letra ”A”.
S PUNTUACION (B): Se colocara el valor numérico asignado a la nueva
puntuación.
S RESULTADO OBTENIDO (C): Es el valor numérico obtenido en la puntuación
S TOTAL: se debe colocar la sumatoria de la puntuación que aplicó a cada
parámetro del Cuestionario de Evaluación. Identificado con la letra ”C”.
S RESULTADO DE LA EVALUACIÓN: Es el porcentaje obtenido al dividir C/A
multiplicado por 100, redondeando el valor obtenido.
S OBSERVACIONES GENERALES: hacer un resumen de los aspectos a ser
mejorados por la contratista.
S FIRMAS Nombre, Cédula de Identidad y Firma del Representante de la
Contratista, Representante de la Organización de Seguridad Industrial e
Higiene Ocupacional, Cedula y Firma, y cuando aplique Representante de
Higiene Ocupacional, Cedula y Firma y Representante del CAPRA, cuando
aplique, cada uno con sus respectivos correos electrónicos y teléfonos.
CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN:
a. La puntuación total a cubrir en esta evaluación es de 100 puntos.
b. En todas las hojas, si alguno de los elementos evaluados no aplica, se colocará
”0” (CERO) en NUEVA PUNTUACIÓN ASIGNADA (3), en caso contrario se
coloca la puntuación establecida.
c. No se puede colocar una puntuación intermedia o es el puntaje establecido o es
cero (0) .
REVISION FECHA

El RESULTADO DE LA EVALUACIÓN (sin decimales) será calificado de la
siguiente forma:
RANGO (%) ACTUACIÓN CALIFICACIÓN

≥90 EXCELENTE 1 (APTA)
≥80 -------- <90 MUY BUENO 2 (APTA)
≥40 -------- <80 MEJORABLE 3 (NO APTA)
<40 DEFICIENTE 4 (NO APTA)
PREMISAS PARA PRESENTAR LOS PROCEDIMIENTOS:

Los procedimientos deberán desarrollarse bajo los siguientes aspectos:
S Objetivos, metas y alcance,
S Frecuencia de ejecución de las actividades,
S Personal involucrado y responsabilidades en cada una de las actividades,
S Procedimiento de ejecución de actividades previstas en el plan especificando
las acciones a ser desarrolladas desde los puntos de vista preventivo,
correctivo, predictivo y divulgativo,
S Como consecuencia de la información generada, Formulario, instrumentos y
recursos necesarios para la ejecución de las actividades.
EVIDENCIA A SOLICITAR PARA CADA PREGUNTA
1. REQUISITOS GENERALES SIHO

No. Pregunta Evidencia objetiva
1.1 ¿Presentó la inscripción ante el Inpsasel como Centro de Presentar registro emitido por el Inpsasel de la sede principal
Trabajo? (Dirección fiscal).
1.2 ¿Presentó un Organigrama detallado de todos los niveles de la Presentar el Organigrama detallado indicando los roles y
organización con sus roles y responsabilidades? responsabilidades en materia de seguridad industrial e higiene
ocupacional del nivel supervisorio.
1.3 ¿El personal de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional de Mostrar Resumen Curricular con experiencia verificable
la contratista se encuentra registrado ante el INPSASEL? (cursos, Talleres, Jornadas, diplomados, entre otros) en
Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional. Presentar el
registro emitido por el INPSASEL.
1.4 ¿Dispone de una política de Seguridad y Salud Laboral Política de Seguridad y Salud Laboral firmada por la máxima
actualizada, documentada y divulgada? autoridad o asamblea de socios de la contratista. Evidencias de
divulgación de la política.
1.5 ¿Dispone de un Servicio de Seguridad y Salud en el Trabajo? Acta de constitución interna con responsabilidades y
funciones, indicando los nombres de los integrantes que lo
conforman y plan de reuniones.
REVISION FECHA

1.6 ¿Dispone de un Comité de Seguridad y Salud Laboral vigente Acta constitutiva, presentar el libro de Actas sellado por el
y legalmente establecido? Instituto, Registro ante el INPSASEL. Evidencias del proceso
de la elección y el registro de los Delegados y Delegadas de
Prevención elegidas, sellado por el INPSASEL, constatar si el
número de Delegados de Prevención electos cumple con el
número establecido en el Art 41 de la LOPCYMAT.
1.7 ¿Dispone de una campaña comunicacional en materia de Presentar Plan de ejecución y evidencias de Jornadas,
Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional? concursos, carteleras, entre otras.
1.8 ¿Presentó un control estadístico mensual de accidentes de Presentar las estadísticas de accidentabilidad y enfermedades
trabajo y enfermedades ocupacionales de los últimos 12 ocupacionales de los últimos 12 meses.
meses?
1.9 ¿Se han establecido procedimientos para la notificación, Procedimientos para la notificación, registro, clasificación,
registro, clasificación, investigación, divulgación y de investigación y divulgación de accidentes, Registros de
accidentes? notificación, registros de reporte de accidentes al INPSASEL,
estadísticas de accidentalidad, informes de investigación,
seguimiento de recomendaciones y registros de divulgación de
lecciones aprendidas.
1.10 ¿Se han establecido procedimientos para la notificación, Procedimientos para la notificación, registro, clasificación,
registro, clasificación, investigación y divulgación de investigación y divulgación de enfermedades ocupacionales,
enfermedades ocupacionales? Registros de notificación, estadísticas, informes de
investigación, seguimiento de recomendaciones y registros de
divulgación de lecciones aprendidas.
1.11 ¿Dispone de las autorizaciones, permisos, registros vigentes, Presentar las autorizaciones, permisos y registros que
de acuerdo a la naturaleza de sus actividades expedida por las apliquen según la naturaleza de las actividades que ejecuta,
instituciones nacionales que regulan tal materia? con la fecha de vigencia y vencimiento.
1.12 ¿Cuenta con un presupuesto para la gestión en seguridad Partida presupuestaria en materia de seguridad industrial e
industrial e higiene ocupacional? higiene ocupacional, firmada por el Representante Legal o
asamblea de socios, que detalle las inversiones como:
personal y equipos, EPP, Formación, entre otras. Evidencias
desde el punto de vista contable de la ejecución del
presupuesto.
REVISION FECHA

2. IDENTIFICACION DE PELIGROS Y RIESGOS
2.1 ¿Se han identificado los peligros asociados al proceso Flujograma con la identificación del proceso productivo,
productivo de la contratista? detallando actividades, equipos, puestos de trabajo e
instalación, y anexar la matriz de peligros. Planes y programas
preventivos del proceso peligroso identificado. Evidencias de
cumplimiento de los planes. Incluyendo saneamiento básico
industrial.
2.2 ¿Tiene la empresa un procedimiento para realizar la Registros de las notificaciones por instalación y puestos de
Notificación de Riesgos a la Salud y Seguridad del personal, trabajo por cada trabajador o trabajadora firmado por las partes.
y las evidencias de la notificación? Evidencia de divulgación.
2.3 ¿Dispone de un programa de vigilancia médica que incluya Programa de evaluación médica pre--empleo, especiales,
exámenes de pre--empleo, post--empleo y especiales de integrales periódicas y de egreso, dependiendo de los peligros
acuerdo a la actividad que se realiza en el puesto de trabajo? a los que estén expuestos los trabajadores y trabajadoras.
y su plan de ejecución. Constancia de la realización de exámenes y calificación.
2.4 ¿Dispone de un programa de formación tanto en el oficio como Plan y programa de divulgación y formación en materia de
en materia de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional, para seguridad industrial e higiene ocupacional, a todos los
todo el personal y sus registros? trabajadores y trabajadoras. Registros de cumplimiento del
plan de formación y divulgación, incluyendo certificaciones de
acuerdo con su puesto de trabajo.
2.5 ¿Dispone la empresa de documentación actualizada sobre las Presentar ficha con las características de los materiales y
características de materiales y productos químicos (HDS)? sustancias. Evidencias de divulgación.
3. OPERACIÓN Y MANTENIMIENTO
3.1 ¿Presentó la empresa un listado de máquinas, equipos y Listado de equipos, documentos de propiedad o de alquiler de
herramientas con sus respectivos certificados y registros y el los equipos, certificación. Plan de inspección y mantenimiento
plan de mantenimiento, inspección y calibración cuando con sus responsables y sus respectivas evidencias.
aplique?
3.2 ¿Posee la empresa un programa de inspección de sus Procedimientos, listas de verificación, formatos y formularios.
instalaciones y el plan de acción a las desviaciones Registros de aplicación. Sistema de Seguimiento a las
presentadas? Recomendaciones. Plan de inspección de las condiciones y
medio ambiente de trabajo. Informe de inspección por área.
3.3 ¿Posee la empresa un Plan de Respuesta y Control de Planes de contingencia y atención de emergencias, registros
Emergencia y Contingencia? de divulgación de los planes de contingencia. Equipos
necesarios para la atención de emergencias (ambulancia,
convenio o atención de emergencia propia), plan de
movilización de lesionados, registros de simulacros, sistemas
de detección y extinción de incendios, registros de certificación
y prueba de equipos.
3.4 ¿Dispone de los Procedimientos Operacionales y de Procedimientos de trabajo y actividades especiales, registros
actividades especiales de trabajo? de divulgación de los procedimientos y los análisis de riesgos
cuando apliquen.
3.5 ¿Dispone de un procedimiento de selección, uso y Plan para la dotación, evaluación, control y mantenimiento de
mantenimiento de los Equipos e Implementos de Protección los equipos de protección personal, registros de dotación,
Personal, de acuerdo al riesgo? evaluación, control y mantenimiento de los equipos de
protección personal.
3.6 ¿Dispone de procedimientos, equipos, y personal capacitado Presentar procedimientos, listado de equipos y registro
y certificado para el uso y manejo de fuentes radiactivas? actualizado y la autorización de la autoridad competente para
el uso de fuentes radiactivas y equipos generadores de
radiaciones ionizantes que utiliza. Certificación del personal.
REVISION FECHA

3.7 ¿Se han establecido procedimiento para la selección, Procedimientos de contratación, registros de evaluación de
evaluación y control de los trabajos subcontratados? subcontratistas.
3.8 ¿dispone de un procedimientos de auditoría, revisión y mejora Procedimientos y plan de auditoría, revisión y mejora continua
continua del sistema de gestión? del sistema de gestión. Evidencias de cumplimiento y
seguimiento de recomendaciones.
REVISION FECHA
ANEXO B FORMATO PARA LA EVALUACIÓN DEL PLAN ESPECÍFICO DE
SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE OCUPACIONAL PARA
CONTRATISTAS
Para llenar el formato haga click aquí HOJA PRINCIPAL
CONTRATO N°: FECHA INICIO: FECHA CULMINACIÓN:
GERENCIA CONTRATANTE:
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:
UBICACIÓN EXACTA DE LA OBRA:
FECHA DE EVALUACIÓN: CONDICION: CUMPLE NO CUMPLE
RESULTADO*
PARÁMETROS
Cumple No Aplica Condicionada
* Los parámetros que no cumplan deberán ser reformulados hasta satisfacer los requerimientos de la Gerencia Contratante,
Custodio de la Instalación y Organización de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional
CORREO: TELÉFONO:
GERENCIA CONTRATANTE
CORREO: TELÉFONO:
CUSTODIO DE LA INSTALACION
CORREO: TELÉFONO:
REPRESENTANTE DE SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE OCUPACIONAL

CORREO: TELÉFONO:
REPRESENTANTE DE HIGIENE OCUPACIONAL
CORREO: TELÉFONO:
REPRESENTANTE DEL CAPRA (CUANDO APLIQUE)
CORREO: TELÉFONO:
REVISION FECHA

SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE OCUPACIONAL PARA CONTRATISTAS (CONT.)
CUSTODIO DE LA INSTALACIÓN
EVALUADOR DE SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE OCUPACIONAL

EVALUADOR DE HIGIENE OCUPACIONAL

APROBADO POR LA ORGANIZACIÓN DE SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE OCUPACIONAL

REVISION FECHA
ANEXO B FORMATO PARA LA EVALUACIÓN DEL PLAN ESPECÍFICO DE SEGURIDAD

INDUSTRIAL E HIGIENE OCUPACIONAL PARA CONTRATISTAS (CONT.)
No. Pregunta Cumple No Aplica Condicionada Observaciones
1.1 ¿Cuenta con profesionales en materia de Seguridad Industrial e Higiene
Ocupacional registrados ante el INPSASEL para la obra o servicio?
1.2 ¿Cuenta con delegados y delegadas de prevención para la obra o servicio,
y un Comité de Seguridad y Salud laboral propio para la obra o servicio?
1.3 ¿Se ha establecido un plan para la utilización del tiempo libre?
1.4 ¿Presentó los permisos, registros y certificaciones vigentes de acuerdo a
la naturaleza de sus actividades y expedidas por las instituciones
nacionales que regulan tal materia
1.5 ¿Se han establecido procedimientos para la notificación, registro,
clasificación, investigación y divulgación de los accidentes y enfermedades
ocupacionales?
1.6 ¿Presentó un programa de inducción, formación y concientización en
materia de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional y de oficio, para todo
el personal de la obra o servicio?
1.7 ¿Dispone de unidades o sistemas adecuados de transporte para el
personal y los equipos?
1.8 ¿Cuenta con un presupuesto para la gestión en seguridad industrial e
higiene ocupacional y registro de evidencias?
2 IDENTIFICACION DE PELIGROS Y RIESGOS
2.1 ¿Se identificaron los peligros asociados a los puestos de trabajo y presentó
la Notificación de Peligros y Riesgos a la salud y seguridad de los
trabajadores, respectivas?.
2.2 ¿Se han establecido planes y programas preventivos para la evaluación y
control de los peligrosos identificados, tales como: conservación auditiva,
protección respiratoria, ergonomía, entre otros?
2.3 ¿Presentó el procedimiento para divulgar y aplicar permanentemente los
Análisis de Riesgo y sus respectivos formatos aprobados, para las
actividades a ejecutar durante la obra o servicio ? (PDVSA IR--S--17)
2.4 ¿Presentó un plan de monitoreo y vigilancia epidemiológica de los riesgos
y peligros identificados en la obra o servicio?
2.5 ¿Presentó un programa de vigilancia médica que incluya exámenes:
pre--empleo, post--empleo y especiales, de acuerdo a la naturaleza de la
actividad, y la documentación médica que indique la condición de ”APTO
PARA EL TRABAJO”, del personal que ejecutará la obra o servicio?
2.6 ¿Presentó las Hojas de Datos de Seguridad de materiales (HDS) que
utilizará en el desarrollo de la obra o servicio?
REVISION FECHA
ANEXO B FORMATO PARA LA EVALUACIÓN DEL PLAN ESPECÍFICO DE SEGURIDAD

No. Pregunta Cumple No Aplica Condicionada Observaciones
2.7 ¿Cómo proveerá al personal de facilidades y áreas adecuadas de
saneamiento básico (comedores, salas sanitarias, vestuarios, agua
potable, entre otros) para la obra o servicios?
3.1 ¿Presentó los procedimientos operacionales e identificó las prácticas de
trabajo seguro para la obra o servicio a ejecutar, aprobados por la unidad
contratante?
3.2 ¿Presentó un procedimiento para la aprobación por parte de PDVSA de los
cambios en: máquinas, equipos, herramientas, procedimientos y personal
durante la obra o servicio?
3.3 ¿Presentó el procedimiento y el plan de visitas de campo e inspecciones a
las instalaciones donde se ejecuta la obra o servicio?
3.4 ¿Presentó un Plan de Respuesta y Control de Emergencia adaptado a la
obra o servicio para la atención a los lesionados, alineado al Plan de Control
de Emergencia y Contingencia de la Instalación, incluyendo servicio de
ambulancia cuando aplique.
3.5 ¿Presentó el listado de máquinas, equipos y herramientas, certificaciones
y el plan de mantenimiento e inspección de los mismos?
3.6 ¿Presentó un programa de dotación de Equipos e Implementos de
Protección Personal para todos sus trabajadores y trabajadoras, y la
certificación de los mismos?
3.7 ¿Presentó los procedimientos, equipos, personal capacitado y certificado
para el uso y manejo de fuentes radiactivas?
3.8 ¿Presentó los procedimientos de selección, control y seguimiento para los
trabajos subcontratados para la obra o servicio y su aprobación respectiva?
3.9 ¿Posee un programa de auditoría, revisión y mejora continua del
cumplimiento del Plan específico, con el respectivo cronograma de
rendición de cuentas?
REVISION FECHA
ANEXO B (CONT.)
INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN DEL
PLAN ESPECIFICO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE
OCUPACIONAL PARA CONTRATISTAS (CONT.)
Hoja Principal:
a. Colocar el nombre completo de la empresa contratista, número de RIF, número
de contrato, fechas de inicio, de culminación y de cuando se está realizando la
evaluación, gerencia contratante, descripción de la actividad objeto del contrato,
la ubicación de la obra o servicio y calificación.
b. Columna RESULTADO: se debe indicar con una X, la opción Cumple, con los
requisitos exigidos por la Organización de Seguridad Industrial e Higiene
Ocupacional.
c. OBSERVACIONES GENERALES: Hacer un resumen de los aspectos
acordados entre los involucrados al momento de la evaluación y las
condicionantes pendientes que aún no se han presentado por encontrarse en
trámite (exámenes médicos personal Sisdem, listado de equipos, listado de
personal, certificaciones, permisos, entre otros), que deben entregar antes del
inicio de las actividades.
d. FIRMAS: Nombre completo, Cedula de Identidad, Firma, Correo Electrónico y
Teléfono del Representante de la Gerencia Contratante, Custodio de la
Instalación, Evaluador de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional, Evaluador
de Higiene Ocupacional cuando aplique, Evaluador del CAPRA cuando aplique,
y el Representante de la Contratista.
Cuestionario de Evaluación:
a. Columna RESULTADO: se debe indicar con una X, si Cumple, No Aplica, o
Condicionada, cuando el documento este en trámite para ser entregado en la
Reunión Preinicio o antes de iniciar la obra o servicio.
b. En todas las hojas, se debe colocar en OBSERVACIONES, el estado real del
parámetro evaluado y su justificación cuando no aplique.
c. Cada elemento debe ser: Cumple, No Aplica o Condicionada. La información
evaluada debe estar completa para el inicio de la obra o servicio, de lo contrario,
no podrá comenzar a ejecutar la actividad objeto del contrato.
Requerimientos del Plan:
S El Plan será corregido a entera satisfacción de la organización resposable en
materia de Seguridad Industrial e Higiene ocupacional sin generar costos
adicionales para PDVSA.
REVISION FECHA
S La contratista se compromete a cumplir con todas las exigencias en materia

de Seguridad Industrial e Higiene ocupacional que indique PDVSA en Pro del
bienestar de los trabajadores y del cumplimiento de las normas y leyes
nacionales.
S Para la apertura del Plan Especifico se llenara la hoja de ruta (Anexo G), que
estará bajo la custodia de la Organización de Seguridad Industrial e Higiene
Ocupacional y que tendrá como objetivo controlar el proceso del Plan
Específico, donde se colocará la fecha de reunión aclaratoria con la
contratista, la fecha de entrega del Plan a la Organización de Seguridad
Industrial e Higiene Ocupacional, las fechas para las revisiones
correspondientes cuando aplique, la Fecha de entrega final, la fecha de la
Reunión Preinicio y el Plan de anexos C para esa obra o actividad, al finalizar
entregara copia del Plan Específico para el expediente de la Contratista.
S La Contratista debe asistir a una reunión aclaratoria con la Organización de
Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional, donde se indicaran los requisitos
en seguridad industrial e higiene ocupacional que apliquen según la obra o
servicio en el Formato de Registros a entregar (Anexo H), este cuenta con 3
columnas:
APLICA: Se colocará una X al parámetro que debe entregar la
Contratista
En CORRECCIÓN Se colocará una X cuando se devuelva el parámetro
por corrección.
CUMPLIO: Se colocará una X cuando se entregue el parámetro
corregido.
S El material a se entregado debe estar organizado en 3 carpetas blancas de 3
anillos, las cuales estarán rotuladas de la siguiente manera: Seguridad
Industrial, la segunda Higiene Ocupacional y la tercera Plan de ejecución.
Cada requisito debe tener un procedimiento con su objetivo, responsable,
alcance y desarrollo del mismo.
S Cada carpeta debe contener una portada con la información de la Contratista:
Nombre completo, RIF, Dirección, Teléfonos, Nombre del contrato, Fecha de
Inicio, Fecha de Finalización, áreas o instalaciones donde ejecutara la
actividad y organización contratante.
S La contratista entregará a la organización responsable de Seguridad Industrial
e Higiene Ocupacional mensualmente el cumplimiento del plan, en la fecha
indicada por dicha organización y notificará por escrito si hay cambios o
modificaciones en la actividad que puedan afectar el Plan, para realizar las
respectivas correcciones.
S Para cumplir con la Norma Técnica PDVSA SI--S--04 es obligatorio llenar el
formato Anexo B para la evaluación del Plan Específico de Seguridad
Industrial e Higiene Ocupacional, con todas las firmas requeridas.
REVISION FECHA
S La Contratista entregará a la organización de Seguridad Industrial e Higiene

Ocupacional el listado del personal SIHO (Inspectores y Coordinadores)
responsables de la obra o servicio, para la aprobación respectiva según el nivel
de riesgo de la actividad.
REVISION FECHA

CONTRATISTAS (CONT.)

1,1 ¿Cuenta con profesionales en materia de Seguridad Industrial Anexar Resumen Curricular y registro sellado por el Inpsasel
e Higiene Ocupacional registrados ante el INPSASEL para la del o de los profesionales con experiencia en Seguridad
obra o servicio? Industrial e Higiene Ocupacional que vallan a laboral para la
obra o servicio.
1.2 ¿Cuenta con delegados y delegadas de prevención para la Elaborar programa que indique las consideraciones para la
obra o servicio, y un Comité de Seguridad y Salud laboral propio elección de los delegados y delegadas de prevención para la
para la obra o servicio? obra o servicio (Cantidad de delegados, eleccion, registro, etc).
Crear evidencias
El Comité de Seguridad y Salud Laboral (CSSL): debe estar
legalmente registrado y vigente ante INPSASEL. Anexar al
programa la planilla del registro y presentar el libro de Actas
sellado por el Instituto. (Ver artículos del 46 al 50 de la
LOPCYMAT, Articulo 67 al 79 del Reglamento)
Para las Cooperativas debe presentar constancia sellada por
el INPSASEL indicando que no les aplica el Comité.
Unicamente aplicara en el caso de contratar personal para
ejecutar cualquier actividad dentro de la misma.
1.3 ¿Se ha establecido un plan para la utilización del tiempo libre? Presentar un plan para la vigilancia permanente de: jornada de
trabajo, hora de descanso dentro de la jornada, días de
descanso obligatorio, días de descanso obligatorio disfrutados
efectivamente, días de descanso convencionales, días de
descanso convencionales disfrutados efectivamente, número
de días de vacaciones, número de días de vacaciones
disfrutados efectivamente, que garantice la utilización del
tiempo libre de las trabajadoras y los trabajadores. Presentar
planes para la recreación y turismo para fortalecer la calidad de
vida de las trabajadoras y los trabajadores que forman parte de
la obra o servicio.
1.4 ¿Presentó los permisos, registros y certificaciones vigentes de Presentar la permisología y registros requeridos cuando
acuerdo a la naturaleza de sus actividades y expedidas por las aplique para ejecutar la actividad objeto de contratación con
instituciones nacionales que regulan tal materia sus respectivas fechas de emisión y vencimientos, al igual
certificaciones especiales emitidas por instituciones
nacionales como el Inea, Sencamer, Insai, Menpet y otros.
1.5 ¿Se han establecido procedimientos para la notificación, Presentar flujograma para la notificación, divulgación, registro
registro, clasificación, investigación y divulgación de los e investigación de accidentes y enfermedades ocupacionales
accidentes y enfermedades ocupacionales? el cual deberá incluir como mínimo lo siguiente: La notificación
de la ocurrencia del accidente, como se investigará para
determinar y corregir las causas, quien reporta, los periodos o
lapsos para hacerlo en función de la ley y las normas.
Anexar los formatos emitidos por los entes involucrados como
el INPSASEL, PDVSA y el de la empresa para el registro de
accidentes y/o enfermedades ocupacionales. Formato de
Seguimiento de recomendaciones y acciones correctivas
producto de las investigaciones. Debe evidenciar el documento
de registro en linea para la notificación de accidentes y
enfermedades ocupacionales ante el INPSASEL
REVISION FECHA

1.6 ¿Presentó un programa de inducción, formación y Presentar detalladamente el plan de información y formación
concientización en materia de Seguridad Industrial e Higiene de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional y el plan de
Ocupacional y de oficio, para todo el personal de la obra o certificación artesanal y Supervisoria de todo el personal que
servicio? ejecutará actividades dentro de la obra o servicio.
Listado de tópicos de Seguridad Industrial e Higiene
Ocupacional: Preparar listado con los temas a divulgar en las
charlas, talleres y formación con los respectivos responsables.
Listar a todos los trabajadores y trabajadores que formen parte
del contrato y presentar registros del adiestramiento y las
certificaciones requeridas según su puesto de trabajo (Mod. C
Supervisorio, soldadores, radiografías, buceo, asbesto,
espacios confinados, manipulación de químicos y otros) según
aplique para la obra o servicio a ejecutar.
1.7 ¿Dispone de unidades o sistemas adecuados de transporte Listado de unidades que transportaran al personal y a los
para el personal y los equipos? equipos, capacidad y mantenimiento. Lugar de salida y llegada.
1,8 ¿Cuenta con un presupuesto para la gestión en seguridad Debe existir una partida presupuestaria dentro de las
industrial e higiene ocupacional y registro de evidencias? estimaciones del contrato que constituirá los recursos
económicos necesarios, para lograr el fiel cumplimiento de lo
expresado en los objetivos y la planificación del PESIAHO para
ello se deberán señalar todas las inversiones previstas en esta
materia SIAHO, cuantificando las unidades requeridas, precio
unitario y costo total de las acciones. Presentar plan para
rendición de cuentas del presupuesto en SI/AHO asignado
para la ejecución de la obra o servicio, señalando el período de
presentación de resultados ya sea mensual, bimensual,
trimestral entre otros.
El proceso de la asignación de recurso debe estar
documentado y se deben registrar las evidencias de la
inversión realizada.

2.1 ¿Se identificaron los peligros asociados a los puestos de Listar las actividades requeridas para ejecutar la obra o
trabajo y presentó la Notificación de Peligros y Riesgos a la servicio, así como, los objetos y los medios involucrados en
salud y seguridad de los trabajadores, respectivas?. cada una, como lo son: maquinarias, equipos, materia prima,
sustancias utilizadas, subproductos, desechos generados,
disposición final, impacto ambiental, organización y división del
trabajo, organigrama, división de las áreas y departamentos,
puestos de trabajo existentes, herramientas utilizadas, tipo de
actividades, empresas subcontratistas y su relación.
Anexar flujograma para la ejecución del programa de
identificación y notificación de peligros y riesgos asociados a la
obra o servicio.
Realizar documento donde se le notifique a cada persona de la
contratista que trabajará en la obra o servicio los riesgos
inherentes a los puestos de trabajo y los derivados del
ambiente de trabajo o área de proceso, así como también sus
efectos a la salud y las medidas de prevención y control
establecidas para minimizar su impacto. Esta constancia
deberá llevar Fecha, Nombre, Apellido, Cédula de Identidad,
la firma del trabajador, la firma del Supervisor y la huella.
Anexando a la carta la notificación de riesgos asociados a los
puestos de trabajo firmada por el trabajador y el supervisor.
(ver Anexo A de la Norma Técnica PDVSA HO--H--16).
Cuando el personal ingrese por el SISDEM se le notificaran los
riesgos inherentes y se emitirá la carta compromiso
divulgandoles los mismos donde debe firmar como entendido.
REVISION FECHA

2.2 ¿Se han establecido planes y programas preventivos para la Indicar a través de un cronograma cada cuanto tiempo se
evaluación y control de los peligrosos identificados, tales como: realizan las mediciones y estudios según sea el caso, para
conservación auditiva, protección respiratoria, ergonomía, llevar controles en: conservación auditiva, protección
entre otros? respiratoria, manipulación de alimentos, ergonomía.
2.3 ¿Presentó el procedimiento para divulgar y aplicar Los ART se desarrollaran según las actividades a ejecutar e
permanentemente los Análisis de Riesgo y sus respectivos identificando los riesgos presentes en el trabajo, utilizando la
formatos aprobados, para las actividades a ejecutar durante la Norma Técnica PDVSA IR--S--17. Los mismos serán grabados
obra o servicio ? (Ver Norma Técnica PDVSA IR--S--17) en un CD para proceder a su revisión y aprobación. Los
procedimientos operacionales serán desarrollados según las
actividades especificadas en el contrato utilizando la Norma
Técnica PDVSA SI--S--20. Los mismos serán grabados en un
CD para proceder a su revisión y aprobación.
2.4 ¿Presentó un plan de monitoreo y vigilancia epidemiológica de Presentar un plan que contenga un proceso lógico y práctico de
los riesgos y peligros identificados en la obra o servicio? evaluación permanente sobre la situación de salud de aquellas
enfermedades ligadas a los procesos peligrosos, para así
disminuir los riesgos de enfermar durante la obra o servicio.
El plan debe contener controles en: saneamiento ambiental,
Vacunaciones sistemáticas, accesibilidad a la atención
médica, Antimicrobianos, etc.
2.5 ¿Presentó un programa de vigilancia médica que incluya Anexar constancia de condición APTO del personal que
exámenes: pre--empleo, post--empleo y especiales, de ejecutará la obra o servicio avalado por un médico ocupacional.
acuerdo a la naturaleza de la actividad, y la documentación La contratista debe presentar un programa de vigilancia médica
médica que indique la condición de ”APTO PARA EL acorde a los riesgos que se expone el trabajador durante la
TRABAJO”, del personal que ejecutará la obra o servicio? obra o servicio, que contemple: evaluaciones médica
especiales, integrales periódicas y de egreso.
2.6 ¿Presentó las Hojas de Datos de Seguridad de materiales Presentar listado de materiales y sustancia a utilizar durante la
(HDS) que utilizará en el desarrollo de la obra o servicio? ejecución de las actividades con sus respectivas fichas
emitidas por el proveedor.
Preparar cronograma de divulgación donde se asegure que
todo el personal perteneciente a la Contratista que estará
involucrado en la obra o servicio, esté capacitado en lo relativo
al contenido de las sustancias, las manejen y conozcan la
información reflejada en la hoja.
2.7 ¿Cómo proveerá al personal, facilidades y áreas adecuadas Presentar plan para saneamiento básico. El plan debe contener
de saneamiento básico (comedores, salas sanitarias, como mínimo los siguientes componentes: Calidad de agua
vestuarios, agua potable, entre otros) para la obra o servicios? para el consumo humano, Disposición de aguas residuales,
Manejo y disposición de residuos sólidos, Dotación de salas
sanitarias y comedores.
Desarrollar registros de controles para evaluaciones e
inspecciones del ambiente de trabajo, evaluación de la calidad
del agua, formación y concientización en materia de
saneamiento (saneamiento básico industrial) que contenga
nombre del participante, C.I, titulo del curso, lugar, fecha,
instructor e instituto que dictara la formación. , información y
concientización.
REVISION FECHA

3.1 ¿Presentó los procedimientos operacionales e identificó las Presentar los procedimientos operacionales de las actividades
prácticas de trabajo seguro para la obra o servicio a ejecutar, que se ejecutaran durante el contrato, los mismos deben ser
aprobados por la unidad contratante? entregados al igual en CD para su revisión y aprobación por
parte del Ejecutor.
Presentar un cronograma para la aplicación y evaluación de los
PTS aplicables a las actividades especificas del contrato tales
como: Seguridad en espacios confinados, Control de fuentes
de energía, Seguridad en excavación de zanjas, Izamiento de
cargas, Permisos de trabajo, Uso de andamios, Corte y
Soldadura, Trabajo en Altura, Limpieza con chorro de arena y
Sistema de Permisos de Trabajo.
3.2 ¿Presentó un procedimiento para la aprobación por parte de Presentar el procedimientos indicando como se harán los
PDVSA de los cambios en: máquinas, equipos, herramientas, cambios y anexar documento donde se informara al Ejecutor
procedimientos y personal durante la obra o servicio? para su información y aprobación
Diseñar un formato donde se registrarán los cambios o
modificaciones asociados a los equipos, maquinarias,
accesorios, procedimientos de trabajo, y personal clave; todo
ello relacionado con la obra o servicio a ejecutar según lo
indicado en la Norma Técnica PDVSA IR--S--06.
3.3 ¿Presentó el procedimiento y el plan de visitas de campo e Debe entregar un cronograma donde se indiquen las fechas,
inspecciones a las instalaciones donde se ejecuta la obra o sitios y responsables de realizar las inspecciones, esto debe
servicio? incluir personal responsable por Ejecución y de SIAHO.
Adicionalmente, debe incluir el formato de inspección en
campo y el formato donde se registren las observaciones.
Lista del Personal de inspección, Formato de verificación para
la realización de las inspecciones de Seguridad e Higiene
Ocupacional y las recomendaciones producto de las
inspecciones.
3.4 ¿Presentó un Plan de Respuesta y Control de Emergencia La Contratista entregará en un CD el Plan de Emergencia que
adaptado a la obra o servicio para la atención a los lesionados, aplicará, indicando el procedimiento para el traslado del
alineado al Plan de Control de Emergencia y Contingencia de lesionado desde que ocurre el evento y el Centro de atención
la Instalación,, incluyendo
y servicio de ambulancia cuando médica que atenderá a todo el personal.
aplique.
li
El Plan de Emergencia deberá incluir como mínimo lo siguiente:
Definición de roles y responsabilidades. Procedimientos para
notificar una emergencia en el área. Procedimiento para el
control de las emergencias. Procedimientos para el desalojo
del personal, Medios de alerta de la emergencia (tales como:
alarmas y altavoces), Medios para notificar la existencia de una
emergencia (teléfono/radio) y activar el apoyo necesario (tales
como: bomberos, gerencia contratante, Guardia Nacional y
otros), Medios para el desalojo, Equipos para el control de la
emergencia, Equipos y suministro de primeros auxilios. De
acuerdo a lo establecido en la Norma Técnica PDVSA IR--S--08
y Norma Técnica PDVSA HO--H--22.
Conjuntamente con el Plan se debe anexar cronograma de
divulgación y programa de ejecución de simulacros. La
Gerencia contratante entregará a la Contratista el Plan de
emergencia de la instalación, cuando el contrato de obras o
servicios se ejecute dentro de las instalaciones.
REVISION FECHA

3.5 ¿Presentó el listado de máquinas, equipos y herramientas, Presentar un listado de todos los equipos, herramientas,
certificaciones y el plan de mantenimiento e inspección de los máquinas y vehículos que serán utilizados para la ejecución de
mismos? la obra o servicio, indicando las fechas de certificación y
calibración para los equipos y máquinas que apliquen. Anexar
copia de las certificaciones y calibraciones respectivas.
3.6 ¿Presentó un programa de dotación de Equipos e Implementos Elaborar plan y estrategia de dotación, evaluación y control de
de Protección Personal para todos sus trabajadores y los EPP específicos según los procesos peligrosos,
trabajadoras, y la certificación de los mismos? considerando las actividades realizadas por la empresa para la
obra o servio. Crear evidencia por escrito de la entrega y
evaluación de los mismos.
3.7 ¿Presentó los procedimientos, equipos, personal capacitado y Presentar copia de la Evaluación CAPRA y del programa de
certificado para el uso y manejo de fuentes radiactivas? protección radiológica.
3.8 ¿Presentó los procedimientos de selección, control y La Contratista debe presentar documento aprobatorio por parte
seguimiento para los trabajos subcontratados para la obra o de la Gerencia Contratante para subcontratar, al igual
servicio y su aprobación respectiva? presentar el listado de los trabajos a subcontratar y las cartas
compromisos de las empresas que prestaran el servicio.
Presentar copia de la Evaluación (Anexo A de la Norma
Técnica PDVSA SI--S--04 vigente) y/o Evaluación CAPRA de
la Sub--contratista en caso que aplique trabajos de radiografía.
3.9 ¿Posee un programa de auditoría, revisión y mejora continua Presentar formato de Plan donde se detallen los indicadores
del cumplimiento del Plan específico, con el respectivo con lo planificado vs. lo ejecutado, el cual será entregadas a la
cronograma de rendición de cuentas? Organizacion de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional
mensual.
Realizar cronograma de auditorías del cumplimiento de este
Plan, anexando los respectivos formatos de evaluación
diseñados por la Contratista para tal fin.
REVISION FECHA
ANEXO C EVALUACIÓN PARCIAL DE DESEMPEÑO EN SEGURIDAD
INDUSTRIAL E HIGIENE OCUPACIONAL PARA CONTRATISTAS
EVALUACIÓN PARCIAL DE DESEMPEÑO Nro.

ACTIVIDAD (ES) A EVALUAR:
No. DE CONTRATO: FECHA INICIO: FECHA CULMINACIÓN:
FILIAL /MIXTA: REGIÓN: PROCESO:

FECHA DE EVALUACIÓN:
HOJA PRINCIPAL
NUEVA
VALOR TOTAL
(C)
(A)

TOTAL 100
SELLO ORGANIZACIÓN SIHO
REPRESENTANTE DE LA ORGANIZACIÓN RESPONSABLE DE SIHO

REPRESENTANTE DE LA ORGANIZACIÓN DE HIGIENE OCUPACIONAL (CUANDO APLIQUE)

ORGANIZACIÓN CONTRATANTE / CUSTODIA

REVISION FECHA
ANEXO C EVALUACIÓN PARCIAL DE DESEMPEÑO DE CONTRATISTAS

EN SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE OCUPACIONAL (CONT.)
EVALUADOR SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE OCUPACIONAL
EVALUADOR HIGIENE OCUPACIONAL
ORGANIZACIÓN CONTRATANTE/ CUSTODIA:
APROBADO POR LA ORGANIZACION DE SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE OCUPACIONAL:
CARGADO AL REGISTRO DE CONTRATISTA DE PDVSA POR:

REVISION FECHA
ANEXO C FORMATO PARA LA EVALUACIÓN PARCIAL DE DESEMPEÑO DE SEGURIDAD

Nueva Resultado
Valor
No. PREGUNTA Puntuación Puntuación obtenido OBSERVACIONES
Fijo
Asignada (C)

¿Se encuentra presente el representante de Seguridad Industrial e Higiene
1.1 Ocupacional asignado y aprobado por la organización para la obra o 4
servicio?
¿Se evidencia la existencia de los delegados y delegadas de prevención
1.2 4
para la obra o servicio.
¿Se evidencia que el personal tiene planes de recreación y uso del tiempo
1.3 3
libre?
¿Se evidencian los permisos vigentes de organismos institucionales y
1.4 4
certificaciones especiales de acuerdo a la naturaleza de las actividades?
¿Se han divulgados accidentes o incidentes durante la obra o servicio, y
1.5 3
reportados a PDVSA?
¿Se evidencia el personal formado en la actividad que ejecuta para la obra
1.6 4
o servicio, con certificaciones aprobadas ?
¿Se evidencia el dictado de charlas diarias y conversatorios en materia de
1.7 Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional, como parte del programa de 4
concientización, para todo el personal de la obra o servicio?
¿Se evidencian unidades de transporte de personal adecuado a la
1.8 4
instalación, y a la cantidad de trabajadores y trabajadoras?
¿Se evidencia la inversión del presupuesto asignado a seguridad industrial
1.9 4
e higiene ocupacional?
TOTAL 1 34
2 IDENTIFICACION DE PELIGROS Y RIESGOS

¿Los trabajadores y trabajadoras conocen los peligros y riesgos a que están
2.1 4
expuestos con sus medidas de prevención y control?.
¿Se evidencia el cumplimiento de un plan de evaluación de riesgos
2.2 4
ocupacionales asociados a los puestos de trabajo en la obra o servicio?
REVISION FECHA

Nueva Resultado
Valor
Fijo
Asignada (C)
¿Se evidencian que se ha ejecutado un plan preventivo para controlar los

2.3 peligros identificados como: conservación auditiva, protección respiratoria, 4
ergonomía, entre otros?
¿Se evidencia que los Análisis de Riesgo aprobados han sido divulgados
2.4 4
a los trabajadores y trabajadoras? (Norma Técnica PDVSA IR--S--17)
¿Se evidencia el cumplimiento del plan de vigilancia médica del personal
2.5 4
que está ejecutando la obra o servicio?
¿Conocen los trabajadores y trabajadoras las características de los
2.6 4
materiales (HDS) que se utilizan en el desarrollo de la obra o servicio?
¿Se observaron áreas de saneamiento básico en buen estado que apliquen
2.7 como: comedores, salas sanitarias, vestuarios, agua potable, entre otros; 4
para la obra o servicios?
TOTAL 2 28
¿Conoce el personal los procedimientos operacionales que se están
3.1 ejecutando, y las prácticas de trabajo seguro que aplican para la obra o 4
servicio, aprobados por la unidad contratante?
¿Se evidencia el permiso de trabajo emitido por PDVSA en la obra o
3.2 4
servicio?
Han notificado a PDVSA cualquier cambio durante la obra o servicio, ya sea
3.3 máquinas, equipos, herramientas, procedimientos o personal aprobados 4
en el plan específico.
¿Se evidencia la presencia y el compromiso del nivel supervisorio en el área
3.4 4
de la obra o servicio a través de visitas e inspecciones?
¿Conocen el Plan de Respuesta y Control de Emergencia adaptado a la
3.5 4
obra o servicio?
REVISION FECHA

Nueva Resultado
Valor
Fijo
Asignada (C)
¿Se evidencian los equipos, maquinarias y herramientas aprobados para

3.6 4
la obra y servicio, en buen estado y con sus permisos vigentes?
¿Se evidencian la dotación de Equipos e Implementos de Protección
3.7 4
Personal para todos sus trabajadores y trabajadoras?
¿Se evidencian los equipos y personal capacitado y certificado para el uso
3.8 3
y manejo de fuentes radiactivas?
¿Se observa que el personal tiene una aptitud preventiva durante la
3.9 4
ejecución de las actividades y conoce las mismas?
¿Se evidencia la presencia de trabajos subcontratados, y cumple la
subcontratista con los requisitos en materia de seguridad industrial e
3.10 higiene ocupacional exigidos por PDVSA en esta norma, encontrándose 3
APTA en el Anexo A, se cumplió con el proceso de autorización por la
organización contratante
TOTAL 3 38
TOTAL GENERAL 100

REVISION FECHA
ANEXO C INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL CUESTIONARIO DE LA

EVALUACIÓN PARCIAL DE DESEMPEÑO EN SEGURIDAD INDUSTRIAL
Hoja Principal:
a. Colocar el nombre completo de la contratista, número de RIF, Actividad (es) a
Evaluar, Filial o Empresa Mixta, Región, Proceso donde se realiza la evaluación,
fecha de evaluación y condición.
b. VALOR FIJO : es el valor fijo establecido a cada elemento del parámetro a ser
evaluado.
c. PUNTUACIÓN : es el valor final de la puntuación en cada elemento del
parámetro a ser evaluado
d. NUEVA PUNTUACIÓN ASIGNADA: Es la variación del valor de la puntuación
asignada de cada parámetro a ser evaluado. Se identifica con la letra ”A”.
e. TOTAL : se debe colocar la sumatoria de la puntuación que aplicó a cada
parámetro del Cuestionario de Evaluación. Identificado con la letra ”C”.
f. RESULTADO OBTENIDO: Es el porcentaje obtenido al dividir C/A multiplicado
por 100.
g. OBSERVACIONES GENERALES: hacer un resumen de los aspectos a ser
mejorados por la contratista.
h. FIRMAS: Nombre completo, Cedula de Identidad y Firma del Representante
Legal de la Contratista, Evaluador de la Organización de Seguridad Industrial e
Higiene Ocupacional, Evaluador de Higiene Ocupacional (Cuando aplique), la
Gerencia Contratante o Custodio de la Instalación, Evaluador CAPRA (Cuando
aplique).
Cuestionario de Evaluación:
a. La puntuación total a cubrir en esta evaluación es de 100 puntos.
b. En todas las hojas, si alguno de los elementos evaluados no aplica, se colocará
”0” (CERO) en NUEVA PUNTUACION ASIGNADA (3), en caso contrario se
coloca el peso.
c. Resultado Obtenido se colocara el valor obtenido, después de evaluar el
parámetro
d. No se puede colocar una puntuación intermedia o es el puntaje establecido o es
cero (0) .
e. En la columna Observaciones se colocara la condición del parámetro, en el caso
de los registros (Inpsasel, Sencamer y otros) colocar fecha y numero del mismo.
REVISION FECHA
f. Esta es una evaluación de actuación en campo de la contratista, que se basa en

la observación y en la entrevista, por lo que los registros o planes de cumplimiento
que se requieran visualizar en la obra o servicio como: permisos, certificaciones,
condición de exámenes médicos, planes de inspección, formación, visitas, entre
otros; deben ser revisados con anterioridad en el Plan Específico y, confirmar la
información en la obra o servicio a través de evidencias escritas que indicará la
organización de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional a la contratista para
que las tenga en la obra o servicio a evaluar.
REVISION FECHA


1,1 ¿Se encuentra presente el representante de Seguridad Verificar que en el sitio se encuentre el Supervisor SIHO
Industrial e Higiene Ocupacional asignado y aprobado por la asignado a la obra o servicio y que fue aprobado por la Unidad
organización para la obra o servicio? contratante.
1.2 ¿Se evidencia la existencia de los delegados y delegadas de Verificar que están los delegados en el sitio.
prevención para la obra o servicio.
1.3 ¿Se evidencia que el personal tiene planes de recreación y uso Verificar por entrevista y evidencia de la jornada de trabajo,
del tiempo libre? hora de descanso, días de descanso obligatorio, número de
días de vacaciones,. Verificar a través de la entrevista
Aplicación de planes de recreación y turismo.
1.4 ¿Se evidencian los permisos vigentes de organismos Revisar evidencia de los permisos y certificaciones especiales
institucionales y certificaciones especiales de acuerdo a la que apliquen.
naturaleza de las actividades?
1.5 ¿Se han divulgados accidentes o incidentes durante la obra o Revisar con las estadísticas los accidentes reportados y
servicio, y reportados a PDVSA? verificar en la entrevista la divulgación.
1.6 ¿Se evidencia el personal formado en la actividad que ejecuta Verificar que la actividad se esta realizando de forma segura y
para la obra o servicio, con certificaciones aprobadas? que conoce el procedimiento de trabajo. Solicitar la certificación
del personal.
1.7 ¿Se evidencia el dictado de charlas diarias y conversatorios en A través de la entrevista preguntar por cantidad de charlas
materia de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional, como recibidas, temas dictados y en caso que aplique solicitar
parte del programa de concientización, para todo el personal de evidencia.
la obra o servicio?
1.8 ¿Se evidencian unidades de transporte de personal adecuado Verificar a través de la observación la condición de las unidades
a la instalación, y a la cantidad de trabajadores y trabajadoras? de transporte acorde al numero de personal.
1.9 ¿Se evidencia la inversión del presupuesto asignado a Verificar con el cumplimiento de los parámetros anteriores.
seguridad industrial e higiene ocupacional?

2.1 ¿Los trabajadores y Trabajadoras conocen los peligros y Realizar entrevista sobre los riesgos a los que están expuestos
riesgos a que están expuestos con sus medidas de prevención los trabajadores. Ver evidencia de notificación de riesgos
y control?. firmada.
2.2 ¿Se evidencia el cumplimiento de un plan de evaluación de Se debe revisar con antelación en el Plan especifico las fecha
riesgos ocupacionales asociados a los puestos de trabajo de ejecución y ver evidencias de los monitoreos
monitoreo y vigilancia epidemiológica de los riesgos y peligros
identificados en la obra o servicio?
2.3 ¿Se evidencian que se ha ejecutado un plan preventivo para Verificar los controles del riesgo sobre la fuente, sobre el medio,
controlar los peligros identificados como: conservación sobre la persona y controles administrativos.
auditiva protección respiratoria,
auditiva, respiratoria ergonomía,
ergonomía entre otros? Control de fuente: Ruido: verificar que haya mantenimiento
preventivo., cambio de materiales peligros por no peligrosos.
Control
C t l del
d l Medio:
M di llo mido
id por ell uso d
de B Barreras, aislantes
i l t
sobre los equipos, silenciadores., rosear la tierra con agua en
movimiento De tierra para evitar que se levante y cause
problemas respiratorios, entre otos.
Control sobre la persona: se mide con el uso del EPP adecuado
REVISION FECHA
Control Administrativo: Rotación del personal.

Ergonomía esta inmerso en los tres controles, por ejemplo
posturas, movimientos de brazos, levantamiento de carga,
iluminación
2.4 ¿Se evidencia que los Análisis de Riesgo aprobados han sido Realizar Conversatorio o entrevista con el personal sobre los
divulgados a los trabajadores y trabajadoras? (PDVSA riesgos en la actividad con sus medidas preventivas.
IR--S--17)
2.5 ¿Se evidencia el cumplimiento del plan de vigilancia médica del Revisar antes o durante la evaluación de campo la ejecución
personal que está ejecutando la obra o servicio? del plan
2.6 ¿Conocen los trabajadores y trabajadoras las características Verificar a través de la entrevista si el personal conoce los
de los materiales (HDS) que se utilizan en el desarrollo de la materiales que se utilizan en la actividad con sus riesgos y
obra o servicio? medidas preventivas.
2.7 ¿Se observaron áreas de saneamiento básico en buen estado Verificar con la observación.
que apliquen como: comedores, salas sanitarias, vestuarios,
agua potable, entre otros; para la obra o servicios?
3.1 ¿Conoce el personal los procedimientos operacionales que se Verificar a través de la entrevista que el personal conoce los
están ejecutando, y las prácticas de trabajo seguro que aplican procedimientos operacionales e identifica las practicas de
para la obra o servicio, aprobados por la unidad contratante? trabajo seguro.
3.2 ¿Se evidencia el permiso de trabajo emitido por PDVSA en la Verificar con la observación de la evidencia.
obra o servicio?
3.3 Han notificado a PDVSA cualquier cambio durante la obra o Revisar evidencia del cambio.
servicio, ya sea máquinas, equipos, herramientas,
procedimientos o personal aprobados en el plan especifico.
3.4 ¿Se evidencia la presencia y el compromiso del nivel A través de la entrevista verificar que conocen a los
supervisorio en el área de la obra o servicio a través de visitas representantes o supervisores de la empresa.
e inspecciones?
3.5 ¿Conocen el Plan de Respuesta y Control de Emergencia Verificar con la entrevista si conocen el plan de respuesta y
adaptado a la obra o servicio? control de emergencia y la atención a lesionados.
3.6 ¿Se evidencian los equipos, maquinarias y herramientas Verificar con la observación el estado de los equipos,
aprobados para la obra y servicio, en buen estado y con sus herramientas y maquinarias y revisar que sean los aprobados
permisos vigentes? en el Plan Especifico.
3.7 ¿Se evidencian la dotación de Equipos e Implementos de Verificar a través de la observación.
Protección Personal para todos sus trabajadores y
trabajadoras?
3.8 ¿Se evidencian los equipos y personal capacitado y certificado Verificar que la actividad se esta realizando de forma segura y
para el uso y manejo de fuentes radiactivas? que conoce el procedimiento de trabajo. Solicitar la certificación
respectiva.
3.9 ¿Se observa que el personal tiene una aptitud preventiva Verificar a través de la entrevistas si tiene conocimiento sobre
durante la ejecución de las actividades y conoce las mismas? la actividad que se ejecuta, riesgos asociados, medidas
preventivas, los peligros a los que esta expuesto, el uso EPP
adecuado, entre otros.
3.10 ¿Se evidencia la presencia de trabajos subcontratados, y Verificar con evidencia
cumple la subcontratista con los requisitos en materia de
seguridad industrial e higiene ocupacional exigidos por PDVSA
en esta norma, encontrándose APTA en el Anexo A, se cumplió
con el proceso de autorización por la organización contratante?
REVISION FECHA

E HIGIENE OCUPACIONAL (CONT.)
El RESULTADO DE LA EVALUACIÓN (sin decimales) colocado en la Hoja
Principal será calificado de la siguiente forma:
RANGO (%) ACTUACIÓN CALIFICACIÓN

≥90 EXCELENTE 1 (APTA)
≥80 -------- <90 MUY BUENO 2 (APTA)
≥40 -------- <80 MEJORABLE 3 (NO APTA)
<40 DEFICIENTE 4 (NO APTA)
Nota:
El resultado de la Evaluación Parcial de Desempeño, no deberá ser calificado
como ”APTA”, si durante la ejecución de la obra o servicio ocurrieron eventos
Clase ”A” o Clase ”B”, siempre y cuando se evidencien elementos en la
evaluación que así lo determinen.
REVISION FECHA
ANEXO D FORMATO PARA LA EVALUACIÓN FINAL DE DESEMPEÑO EN

CONTRATISTAS
CONTRATO Nro : FECHA DE INICIO: FECHA DE CULMINACIÓN
GERENCIA CONTRATANTE:
DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD:
UBICACIÓN EXACTA DE LA OBRA:
NUMERO DE ANEXOS C REALIZADOS: FECHA DE EVALUACIÓN:

SELLO
HOJA PRINCIPAL ORGANIZACIÓN SIHO
NUEVA
VALOR TOTAL
(C)
(A)

TOTAL 100
CORREO: TELÉFONO:
ORGANIZACIÓN CONTRATANTE
CORREO: TELÉFONO:
CUSTODIO
CORREO: TELÉFONO:
REPRESENTANTE DE SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE OCUPACIONAL
CORREO: TELÉFONO:
REPRESENTANTE DE HIGIENE OCUPACIONAL
CORREO: TELÉFONO:
CORREO: TELÉFONO:
REVISION FECHA
ANEXO D FORMATO PARA LA EVALUACIÓN FINAL DE DESEMPEÑO EN


CUSTODIO DE LA INSTALACIÓN
EVALUADOR EN MATERIA DE SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE OCUPACIONAL

EVALUADOR EN MATERIA DE HIGIENE OCUPACIONAL


APROBADO POR LA ORGANIZACIÓN RESPONSABLE DE SIHO

REVISION FECHA
ANEXO D INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL CUESTIONARIO DE LA

EVALUACIÓN FINAL DE DESEMPEÑO EN SEGURIDAD INDUSTRIAL E
HOJA PRINCIPAL:
S Colocar el nombre completo de la contratista, número de RIF, Nro. Del
Contrato, Fecha de inicio, Fecha de Fin, Gerencia Contratante Descripción de
la Actividad (es) a Evaluar, Ubicación exacta de la obra o servicio, Filial o
Empresa Mixta, Región, Proceso donde se realiza la evaluación, fecha de
evaluación y condición.
S Numero de Anexo C parciales realizados.
S Condición: indicar después de promediar los anexos parciales si es Apta o no.
S VALOR FIJO : es el valor fijo establecido a cada elemento del parámetro a ser
evaluado.
S TOTAL: se debe colocar la sumatoria de la puntuación que aplicó a cada
parámetro después de sumar los anexos C dividido entre el numero de anexos
parciales.
S RESULTADO OBTENIDO: Es el porcentaje obtenido al sumar los parámetros
totales.
S OBSERVACIONES GENERALES: hacer un resumen obligatorio de los
aspectos a ser mejorados por la contratista, cuando aplique.
S FIRMAS: Nombre completo, Cedula de Identidad, Correo Electrónico,
Teléfono y Firma del Representante de la Contratista, Evaluador de la
Organización de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional, Evaluador de
Higiene Ocupacional (Cuando aplique), la Gerencia Contratante, Custodio de
la Instalación, Evaluador CAPRA (Cuando aplique).
REVISION FECHA
ANEXO E MODELO CARTA DE SOLICITUD DE EVALUACIÓN DE APTITUD
EN SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE OCUPACIONAL (SIHO)
Ciudad __/__/__
Sres. Gerencia SIHO ____________________(I) --
Yo, (II)_____________________, titular de la cédula de identidad No. (III)________, en mi carácter de

(IV)_______________________, de la (V)____________________, solicito se realice la EVALUACIÓN DE APTITUD
SIHO, la cual es requisito indispensable para participar en los procesos de contratación en PDVSA.
Datos de la Contratista (VI)

Razón Social:
Dirección Fiscal:
No. de RIF.: Teléfonos:
No. de RNC: Correo Electrónico:
Datos del Representante Legal de la Contratista (VII)
Nombre:
C.I.:
Teléfono: Correo Electrónico:
Datos del Representante SIHO de la Contratista (VIII)
Nombre y Apellido:
C.I.:
No. de Registro de INPSASEL:
Proceso(s) de Contratación (IX)
Nombre del Proceso:
Número del Proceso: Unidad Contratante:
Persona Contacto por parte de la Unidad Contratante (X)
Nombre y Apellido:
Del mismo modo me comprometo a presentar la documentación que me soliciten el día de la evaluación, indicada en el anexo
A como evidencia objetiva, para que se realice la referida evaluación en un lapso no mayor de (XI)___ días, contados a partir
de la fecha de entrega de esta solicitud.
En caso de no consignar dicha documentación en el lapso antes indicado, queda expresamente entendido que no estamos
interesados en que se nos realice la Evaluación de Aptitud.
Esta Carta NO SUSTITUYE la Evaluación de Aptitud Anexo A (Criterio necesario para calificación del oferente).
FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL SELLO DE LA CONTRATISTA
___________________________ ________(XII)_________
SOLO PARA SER LLENADO POR PERSONAL PDVSA DE LA ORGANIZACIÓN SIHO
Recibido por: (XIII)
Nombre y Apellido: Fecha:
Teléfono: Firma y Sello:
Hora:
Indicador:
Aprobado por Supervisora o Supervisor: (XIV)
Nombre y Apellido: Firma:
Indicador: Teléfono:
REVISION FECHA
INSTRUCTIVO DE LLENADO
I Indicar la Filial o Región o División a la cual pertenece la organización responsable de
SIHO
II Indicar el nombre del presidente, director ó representante legal de la Contratista.
III Indicar número de Cédula de Identidad del Presidente, Director o Representante Legal
de la Contratista
IV Indicar cargo: Presidente, Director o Representante Legal de la Contratista.
V Colocar el nombre de la contratista
VI Indicar lo siguiente:
1. Razón Social de la Contratista.
2. Dirección Fiscal de la Contratista.
3. Número del Registro de Identificación Tributaria (Rif.).
4. Número de Teléfono de la Contratista.
5. Número de Registro Nacional de Contratistas (RNC)
6. Dirección de Correo Electrónico.
VII Indicar lo siguiente:
1. Nombre del Representante Legal de la Contratista
2. Número de Cedula de Identidad del Representante Legal de la Empresa
3. Número de Teléfono del Representante Legal de la Empresa.
VIII Indicar lo siguiente:
1. Nombre del Representante SIHO de la Contratista
2. Número de Cedula de Identidad del Representante SIHO de la Contratista.
3. Número de Teléfono del Representante SIHO de la Contratista.
5. Número de Registro del INPSASEL del Representante SIHO de la Contratista.
IX Indicar lo siguiente (Cuando Aplique):
1. Nombre del Proceso de Contratación al cual aspira participar la Empresa.
2. Número de Proceso de Contratación al cual aspira participar la Empresa.
3. Unidad Contratante.
X Indicar lo siguiente:
1. Nombre de la persona por parte de la unidad contratante.
2. Número de Teléfono de la persona de contacto por parte de la unidad contratante.
REVISION FECHA
XI La organización SIHO colocará el lapso de días en la que la Contratista se compromete

a consignar los documentos necesarios como evidencia objetiva para la ejecución del
Anexo A.
XII Colocar sello de la contratista.
XIII Indicar lo siguiente:
1. Nombre y apellido de la persona de la organización SIHO de PDVSA, Filiales o Empresas
Mixtas que recibe la carta.
2. Número de Teléfono, Firma e Indicador de la persona SIHO de PDVSA quien recibe la
carta
3. Fecha y Hora en la que se recibió la carta.
4. Sello de la organización SIHO de PDVSA que recibe la carta.
XIV Colocar el Nombre, Apellido, Firma, Indicador (Dirección de correo electrónico) y Número
de Teléfono del Supervisor SIHO PDVSA.
REVISION FECHA
ANEXO F FORMATO REUNIÓN PRE- INICIO DE TRABAJOS
CONTRATADOS
FECHA:
INFORMACIÓN GENERAL:
No. CONTRATO: GERENCIA CONTRATANTE:
NOMBRE DEL CONTRATO DE OBRA/SERVICIO
ALCANCE:
CONTRATISTA: RIF:
DIRECCIÓN :
INSTALACIÓN DONDE SE REALIZARA EL TRABAJO:
LA CONTRATISTA VISITO PREVIAMENTE EL SITIO DE EJECUCION DE LA OBRA O SERVICIO CON LA ORGANIZACION

CONTRATANTE: FECHA: SI NO En caso de ser negativo justifique el por que
GERENCIA CUSTODIA:
FECHA DE INICIO DE LA OBRA: DURACIÓN:
SUPER. PDVSA: CÉDULA: TELÉFONO:
ANALISTA SIHO PDVSA TELÉFONO:
CORREO ELECTRÓNICO:
¿LA CONTRATISTA HA TRABAJADO ANTES EN PDVSA?: AÑO: DURACIÓN:
LUGAR:
FILIAL:
¿LA CONTRATISTA HA EJECUTADO ANTES ESTA ACTIVIDAD?: AÑO: TIEMPO:
CONDICION EVALUACION SIHO: FECHA: FILIAL:
ACTIVIDAD EVALUADA
¿EXISTE ALGUNA CONDICIONANTE EMITIDA DURANTE EL CIERRE DEL PLAN ? SI NO
INDICAR CUALES Y FECHA DE ENTREGA PARA INICIAR
RESPONSABLES:
REVISION FECHA
ANEXO F FORMATO REUNIÓN PRE- INICIO DE TRABAJOS CONTRATADOS

(CONT.)
INFORMACIÓN TRABAJADORES:
NUMERO DE TRABAJADORES PARA LA ACTIVIDAD: FIJOS SISDEM CONTRATADOS
ARTESANALES: CLASIFICACIÓN:
SUPV OPER. CONTRATISTA: CÉDULA: TELÉFONO:

SUPV. SIHO CONTRATISTA: CÉDULA: TELÉFONO:
NRO. REGISTRO INPSASEL:
CENTRO ASISTENCIA MÉDICA:
PRESENTO EXAMENES MÉDICOS ESPECIALES TIPO Y CONDICIÓN
CERTIFICACIONES:
PERSONAL CONTRATISTA (Entregar copia de certificaciones del personal)
NOMBRE -- APELLIDO CERTIFICADO No. CERTIFICACIÓN EN:
OBSERVACIONES:
EQUIPOS (Entregar copia de certificaciones de los equipos)
EQUIPO NRO. DE PLACA/SERIAL CERTIFICADO No.Y FECHA
OBSERVACIONES:
REVISION FECHA

(CONT.)
INFORMACIÓN SOBRE LA EJECUCIÓN DE LA OBRA
TIPO DE TRABAJO (ESPECIFICAR RIESGO): ALTO MEDIO BAJO
CONDICIONANTES OBLIGATORIAS:
INSPECTOR SIHO CONTRATISTA CÉDULA:

NRO. REGISTRO INPSASEL: FECHA:
REALIZÓ ENTREVISTA CON ORGANIZACIÓN SIHO?: APROBADA: FECHA:
NOMBRE EVALUADOR SIHO:
INSPECCION PDVSA A LA INSTALACION DE LA CONTRATISTA: FECHA: (CUANDO APLIQUE)
CONDICION:
(Entregar copia al Administrador del Contrato y a la Organización SIHO)
RIESGOS PRESENTES DURANTE LA EJECUCIÓN DE LA OBRA
1 EXPLOSIÓN
2 INCENDIO
3 CONTACTO CON LÍNEAS O EQUIPOS ELÉCTRICOS/ELECTROCUCIÓN
4 ROTURA DE RECIPIENTES POR SOBRE PRESIÓN O VACIO
5 INESTABILIDAD DE EQUIPOS DE IZAMIENTO
6 FALLAS EN APAREJOS DE LEVANTAMIENTO
7 FALLAS O DAÑOS EN ELEMENTOS ESTRUCTURALES
8 FALLAS DE MATERIALES
9 CONTACTO CON TEMPERATURAS EXTREMAS (ALTA/BAJA)
10 DEFICIENCIA DE OXIGENO
11 PRESENCIA DE H2S U OTROS GASES TÓXICOS
12 EXPOSICION A MATERIAL TÓXICO Y/O INFLAMABLE
13 EXPOSICIÓN A FUENTES RADIACTIVAS
14 EXPOSICIONES A FUENTES DE RADIACIÓN TÉRMICA
15 SOCAVAMIENTOS/DERRUMBE DE PAREDES
16 CAÍDAS DESDE ALTURAS
17 ESFUERZO FÍSICO EXCESIVO
18 DESCOMPRESIÓN
19 RESBALONES/CAÍDAS
20 CAÍDAS AL AGUA
21 DAÑOS A LÍNEAS ELÉCTRICAS
22 DAÑOS A LÍNEAS DE FLUJO
23 ALTAS VIBRACIONES / RUIDO
24 REACCIONES QUÍMICAS
25 CONDICIONES CLIMÁTICAS ADVERSAS
26 CONTAMINACIÓN AMBIENTAL
OTROS RIESGOS (ESPECIFIQUE):

REVISION FECHA

CONTRATADOS (CONT.)
NORMAS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE OCUPACIONAL A UTILIZAR:
EQUIPOS Y/O ACCESORIOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS:

CASCOS DOSIMETROS EQUIPOS DE AIRE AUTOCONTENIDO
GUANTES SALVAVIDAS RESPIRADOR DE GAS, CANISTERS
ZAPATOS/BOTAS FAJAS Y/O. ARNES EQUIPO DE BUCEO
LENTES EQUIPO LIMP--CHORRO PROTECTOR AUDITIVO
EQUIPO P/SOLDAR DE ARENA EQUIPO PARA SOLDAR
LENTES DE SEGURIDAD IMPACTO/PROTEC. QUIMICA EQUIPO MULTIGAS
OTROS (ESPECIFIQUE)
INDICAR TIPO DE EPP ESPECIAL
FRECUENCIA DE ENTREGA: RESPONSABLE
AVISOS DE PREVENCIÓN / PROTECCIÓN
ESPECIFIQUE:
¿SE REQUIERE CERTIFICADO ESPECIAL PARA EJECUTAR LA ACTIVIDAD? (Natación, Buzo, Radiaciones Ionizantes
y otros especifique)
SI NO Entrego Copia al Administrador del Contrato Fecha:
EXPLIQUE:
USO DE SUB--CONTRATISTAS
ACTIVIDAD SUB-- CONTRATISTA AUTORIZACIÓN cONDICIÓN SIHO PLAN ESPECÍFICO

PDVSA (Ver 1) SIHO (Ver 2)
Nota 1: El Contratista debe presentar autorización PDVSA para subcontratar, y debe estar APTA en SIHO.
Nota 2: El Plan Específico SIHO de la Subcontratista debe ser aprobado por PDVSA en los casos que aplique
REVISION FECHA

CONTRATADOS (CONT.)
PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO
PRESENTO LA CONTRATISTA LOS PROCEDIMIENTOS Y ART REVISADOS Y APROBADOS POR EL EJECUTOR:

SI NO FECHA: OTROS:
En caso de ser negativo justifique el por que
PLAN DE EVALUACIONES DE DESEMPEÑO: Cantidad a ejecutar: (Ver Plan Anexo)
RECOMENDACIONES ADICIONALES PARA ESTE TRABAJO
EL CONTRATISTA ES RESPONSABLE DE:
1. VELAR POR LA SEGURIDAD Y LA ACTUACION DE SUS TRABAJADORES.

2 PRESENTAR LOS ART DIARIOS APROBADOS POR EL SUPERVISOR PDVSA.
3. CONOCER Y DIVULGAR DIARIAMENTE LOS RIESGOS DE LA ACTIVIDAD.
4. VIGILAR QUE SUS TRABAJADORES NO ACCESEN A ÁREAS RESTRINGIDAS.
5. CONOCER Y ACATAR EL PROCEDIMIENTO PARA LA EMISIÓN Y RECEPCIÓN DE PERMISOS DE TRABAJO.
6. NO INICIAR LA ACTIVIDAD SIN EL PERMISO DE TRABAJO CORRESPONDIENTE.
7. GARANTIZAR LA DOTACIÓN Y EL USO DE LOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL.
8. MANTENER LA SUPERVISIÓN PERMANENTE DURANTE EL CONTRATO.
9. CUMPLIR LAS NORMAS EXIGIDAS POR PDVSA PARA ESTA ACTIVIDAD.
10. MANTENER LAS AREAS LIMPIAS Y ORDENADAS.
11. REPORTAR INMEDIATAMENTE CUALQUIER ACCIDENTE INDUSTRIA.
12. LA ACTUACION DE LA SUBCONTRATISTA.
13. SUMINISTRAR PERSONAL SUPERVISORIO CAPACITADO Y CERTIFICADO EN SIHO.
14. NOTIFICAR EL CAMBIO DEL INSPECTOR O COORDINADOR SIHO APROBADO POR LA GERENCIA SIHO CORRESPONDIENTE.
YO, ________________________, C.I. ________________ CERTIFICO, EN MI CARÁCTER DE REPRESENTANTE LEGAL

DE LA CONTRATISTA _________________________________________RIF NRO. ___________________QUE ME HAN
INFORMADO SOBRE LAS RESPONSABILIDADES, REGLAMENTOS Y PROCEDIMIENTOS DE CONTROL DE PDVSA
PARA LA PREVENCIÓN DE ACCIDENTES Y DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES, LOS CUALES ENTIENDO QUE
ESTOY OBLIGADO A CUMPLIR ESTRICTAMENTE EN RELACIÓN CON NUESTRAS ACTIVIDADES DE TRABAJO.
LOS PROCEDIMIENTOS, NORMAS, PRÁCTICAS Y REQUERIMIENTOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE
OCUPACIONAL APLICABLES A ESTA OBRA, ME HAN SIDO COMUNICADOS Y ACLARADOS POR EL PERSONAL PDVSA
ASISTENTE A ESTA REUNIÓN. ESTOS ASPECTOS HAN SIDO ENTENDIDOS Y SERÁN MANTENIDOS EN RIGOR
DURANTE LA EJECUCIÓN DE ESTE CONTRATO.
REVISION FECHA

(CONT.)
Nombre, Firma y Fecha Nombre, Firma y Fecha

REPRESENTANTE DE LA CONTRATISTA COORDINADOR SIHO CONTRATISTA

ADMINISTRADOR UNIDAD CONTRATANTE SUPERVISOR UNIDAD CONTRATANTE

GERENCIA CUSTODIA ORGANIZACIÓN SIHO
Nombre, Firma y Fecha

SIHO GERENCIA CUSTODIA
CC: Gerencia Custodia

Unidad Contratante
Contratista
Organización de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional (SIHO)
Es obligatorio que cada asistente coloque la firma al final de cada hoja de dicho formato.
REVISION FECHA
REUNIÓN PRE- INICIO

PLAN DE EVALUACIONES PARCIALES DE DESEMPEÑO (ANEXOS C)
PLAN ESPECIFICO FECHA DE APROBACIÓN: PESIHO NRO. (CUANDO APLIQUE)
CONTRATISTA: FECHA: No. DE CONTRATO:

RIF:
DURACIÓN DEL CONTRATO: CANTIDAD DE ANEXOS C:
UNIDAD CONTRATANTE/ UNIDAD USUARIA:
SEM ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
APROBADO POR:
ORGANIZACIÓN RESPONSABLE EN UNIDAD CONTRATANTE CONTRATISTA

UNIDAD USUARIA
MATERIA DE SIHO
OBSERVACIONES:
ANEXAR AL FORMATO DE REUNIÓN PREINICIO

REVISION FECHA
ANEXO G REUNIÓN ACLARATORIA PARA IDENTIFICAR LOS

REQUISITOS A CUMPLIR EN EL PLAN ESPECÍFICO DE
SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE OCUPACIONAL
FECHA: PLAN ESPECIFICO NRO.(CUANDO APLIQUE):
NOMBRE CONTRATISTA: RIF:
COORD. SIHO CONTRATISTA: CÉDULA: TELÉFONO:
ANALISTA DE CONTRATACIÓN: TELÉFONO:
GERENCIA CONTRATANTE UNIDAD:
NOMBRE DEL CONTRATO:

Nro:
DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD A EJECUTAR:
CLASIFICACIÓN DE LA ACTIVIDAD: ALTO RIESGO MEDIO BAJO (Norma Técnica PDVSA SI--S--19)
ENTREVISTA COORDINADOR SIHO A N/A FECHA: APROBADO (Anexar Entrevista)
OBSERVACIÓN SI N/A:
FECHA: (Anexar Inspección)

INSPECCIÓN AL SITIO DE EJECUCIÓN DEL CONTRATO SI NO
CONDICIÓN EVALUACIÓN SIHO APTA NO APTA OTRO (Anexar Copia Anexo A)
ACTIVIDAD EVALUADA
ENTREGAR LOS PROCEDIMIENTOS Y ART UNIDAD CONTRATANTE: FECHA:
UBICACIÓN: NOMBRE:
FIRMA DE RECIBIDO FECHA: HORA: TEL:
AUTORIZADA A SUBCONTRATAR
OBSERVACIONES
PRÓXIMA REUNIÓN (CUANDO APLIQUE)
UNIDAD CONTRATANTE ORGANIZACIÓN SIHO CONTRATISTA

C.I.: C.I.: C.I.:
SUPERVISOR APROBADOR ORGANIZACIÓN SIHO CORREO: FIRMA
INDICAR EN EL FORMATO DE REQUISITOS A CUMPLIR LOS PARAMETROS QUE APLICAN PARA EL PLAN ESPECÍFICO.
REVISION FECHA
ANEXO G. REUNIÓN ACLARATORIA PARA IDENTIFICAR LOS REQUISITOS A

CUMPLIR EN EL PLAN ESPECÍFICO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE
OCUPACIONAL (CONT.)
REQUISITOS A CUMPLIR EN EL PLAN ESPECÍFICO DE SEGURIDAD INDUSTRIAL E
HIGIENE OCUPACIONAL
FECHA DE REUNIÓN: __________
PLAN ESPECIFICO NRO. (CUANDO APLIQUE) ___________________
EMPRESA:________________ RIF.:__________ GERENCIA CONTRATANTE _____________________ No. CONTRATO ___________
PARA
ITEM REQUISITOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL E GIGIENE OCUPACIONAL APLICA CUMPLIO
CORRECCIÓN
1,1 Profesionales en materia de Salud, Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional registrados

ante el INPSASEL. Presentar resumen curricular, copia de CI y resgistro INPSASEL.
1.2 Delegados y delegadas de Prevención según la LOPCYMAT y Cómite de Seguridad Laboral
1.3 Plasn de utilización de tiempo libre
1.4 Permisos y autorizacionesrequeridas de acuerdo a la actividad
1.5 Procedimiento de Notificación y Divulgación de Accidentes y/o Enfermedades ocupacionales
1.6 Plan de formación para la Obra o Servicio
1.7 Listados de los Trabajadores y Trabajadoras Formados y Certificados
1.8 Listados de unidades para transporte de personal y equipos, capacidad y plan de matenimiento
1.9 Partidas presupuestarias asignadas SIHO
2. IDENTIFICACIÓN DE PELIGROS Y RIESGOS
2.1 Procesos Peligrosos y Notificación de Riesgos

2.2 Programas Preventivos para la Evaluación y Control de factores de riesgos
2.3 Análisis de Riesgos en el Trabajo y Procedimientos
2.4 Plan de Monitoreo y Vigilancia Epidemiológica de los Riesgos y los Procesos Peligrosos
2.5 Programa de atención médica / listado del personal APTO para la obra o servicio
2.6 Hoja de serguridad de los materiales y sustancias que se utilizan durante la actividad
2.7 Prograna de Facilidades y Áreas para el Saneamiento Básico Industrial
3.1 Procedimientos Operacionales y Prácticas de Trabajo Seguro (PTS):

3.2 Manejo al Cambio en equipos, máquinas, herramientas, procedimientos y personal.
3.3 Plan de Inspección de las Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo
3.4 Programa de Contingencia y Atención de Emergencias
3.5 Plan de mantenimiento y Listado de Equipos, Herramientas, Máquinas y Vehículos e
Instrumentos (Medidores de Gases, Manómetros, Registradores) a utilizar en la Obra
3.6 Plan de dotación, Evaluación, Control y Mantenimiento de los Equipos de Protección Personal
y Colectivo
3.7 Programa de Protección Radiológica
3.8 Evaluación y control de los trabajos contratados
3.9 Rendición de Cuenta del PESHO y estadisticas de Horas hombres y accidentes
ORGANIZACION RESPONSABLE EN MATERIA DE SIHO CONTRATISTA
OBSERVACIONES:

SI-S 04 Marzo 2015

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PDVSA

MANUAL DE SEGURIDAD INDUSTRIAL

6 MAR.15 REVISIÓN GENERAL 67 G.F. M.T. N.V.

5 JUN.11 REVISIÓN GENERAL 53 V.S. L.T. L.C.

0 MAY.92 Emisión Original 32 L.T. L.H. C.C.

REV. FECHA DESCRIPCIÓN PAG. REV. APROB. APROB.

E PDVSA, 2005 ESPECIALISTAS

“La información contenida en este documento es propiedad de Petróleos de

Las Normas Técnicas son de obligatorio cumplimiento del marco regulatorio en

5.8 Delegados y Delegadas de Prevención, Trabajadores y Trabajadoras . 11

Para el caso de los primeros 6 puntos, donde el despacho de insumos, los

3.2 Petróleos de Venezuela, S.A. - PDVSA

4.1 Alianza Comercial

4.2 Alianzas Estratégicas

4.3 Comité Asesor de Protección Radiológica (CAPRA)

4.4 Comité de Seguridad y Salud Laboral (CSSL)

4.8 Delegados y Delegadas de Prevención (DDP)

4.9 Evaluación de Aptitud Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional

4.10 Evaluación Parcial de Desempeño de Seguridad Industrial e

4.11 Evaluación Final de Desempeño de Seguridad Industrial e Higiene

4.12 Modalidad de Selección de Contratistas

4.16 Pliego de Condiciones

4.17 Programa de Seguridad y Salud en el Trabajo (PSST)

4.18 Servicios Profesionales

4.19 Unidad Contratante

4.20 Unidad Usuaria

5.2 Unidad Contratante

5.3 Comisión de Contrataciones

5.3.2 Velar que la organización de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional

5.4 Custodio de la Instalación

5.6 Organización de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional

5.6.2 Evaluar a la contratista antes y durante la ejecución de la obra o servicio de

5.7 Comité de Seguridad y Salud Laboral (CSSL)

5.8 Delegados y Delegadas de Prevención, Trabajadores y

6.2 La unidad contratante, conjuntamente con el custodio de la instalación y la

6.3 La unidad contratante, conjuntamente con el custodio de la instalación y la

6.4 Los resultados de la Evaluación Final de Desempeño en materia de Seguridad

6.5 Cuando se identifiquen potenciales impactos producto del desarrollo de la obra

6.6 Las Evaluaciones de Aptitud y Finales de Desempeño con calificación ”APTA”

6.7 Las unidades contratantes se asegurarán que a las contratistas participantes en

6.8 Las unidades contratantes deben velar por la incorporación, en el pliego de

6.9 Las contratistas cuya actividad involucre el uso de fuentes de radiaciones

6.11 Las Contratistas que resulten beneficiadas del otorgamiento de la adjudicación,

6.12 Las contratistas serán evaluadas en función de las actividades incluidas en su

6.14 La organización de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional será la

6.15 Las contratistas son responsables de la actuación en materia de Seguridad

6.16 Los anexos originales correspondientes a la Evaluación de Aptitud, Plan

6.18 La organización de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional (SIHO)

6.19 La Evaluación de Aptitud debe ser realizada por la organización de Seguridad

6.22 Cada organización de Seguridad Industrial e Higiene Ocupacional de PDVSA,

6.23 La unidad contratante debe notificar oportunamente a la organización de

6.24 Es obligatorio el sello de la organización de Seguridad Industrial e Higiene

6.25 Durante la realización de la Evaluación de Aptitud, debe estar presente

6.26 Las evidencias a presentar durante la Evaluación de Aptitud, será la

6.27 El resultado de la Evaluación de Aptitud debe ser incorporado a la base de datos

6.28 La evaluación de aptitud se ejecutará en un lapso no mayor a 20 días continuos

6.29 Los contratistas cuya actividad involucre el suministro de alimentos deben

6.31 Para aquellos contratos de obras o servicio donde participen Alianzas o

6.32 La presente norma técnica será aplicada siguiendo los principios de

7 REQUISITOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL E HIGIENE

a. Peligros y Riesgos generales asociados a la instalación donde se ejecutará la

1. No posee Evaluación de Aptitud vigente, debe presentar carta de solicitud

3. Si la Contratista ha trabajado para PDVSA en un periodo igual o mayor a un