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Il decalogo del diabetico

I

Introduzione

Caro cittadino diabetico (o con parente diabetico), dicono che quando uno inizia a leggere un articolo, un opuscolo o un libro, sono le prime righe o pagine a farlo decidere se continuare o meno.

Se è così, ho una grossa responsabilità nei confronti dei col- leghi diabetologi che hanno scritto i vari capitoli di questo opuscolo e anche dei colleghi medici di famiglia che inde- gnamente sono stato chiamato a rappresentare. Ti prego sinceramente, quindi, di leggere con attenzione tutto (eventualmente salta l’introduzione da subito) perché

ti assicuro che sarà utile e piacevole leggere i vari capitoli,

che sono scritti da medici che seguono i pazienti diabetici, oltre che con grande competenza, con grande consapevo- lezza di quanto sia importante, in una malattia non acuta, il

rapporto personale, negli anni, con i pazienti e i loro fami- liari. In genere, mentre per i medici di famiglia il rapporto con

il paziente è come un film, per gli altri specialisti è come

una foto: lo vedono, fanno esami, esprimono il loro parere

e finisce lì.

Per i diabetologi non è così, il rapporto, la consuetudine, spesso l’amicizia, durano anni e coinvolgono, oltre che i pa- zienti, anche i loro familiari. In questa frequentazione si riduce quella asimmetria infor-

mativa che in passato era la norma (i medici, sapendo per definizione di medicina molto di più dei loro pazienti, de-

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cidevano per loro), per arrivare ad una vera collaborazio- ne, tanto che molti diabetici “sanno” della loro malattia e di come conviverci a volte più di molti medici. I medici di famiglia partecipano a questa proficua collabo- razione sia occupandosi dei pazienti con malattia più lieve, sulla base di comportamenti decisi insieme con i diabetolo- gi, sia scambiando con loro di continuo informazioni e os- servazioni sui pazienti con malattia più importante.

A questo proposito devo dire che, mentre con altri specia-

listi a volte il rapporto dei medici di famiglia è conflittuale,

in genere con i diabetologi il rapporto è di amicizia e stima,

nella consapevolezza dei rispettivi ruoli e di quanto sia im- portante per il paziente la loro collaborazione.

Le informazioni sempre crescenti che ci fanno capire me- glio i meccanismi della malattia, cure sempre più efficaci

e facili da assumere, una rete di medici che collaborano

sempre con te nella prevenzione ed eventuale gestione dei

problemi che potrebbero verificarsi, ormai fanno sì che i pazienti che hanno questa malattia possono aspettarsi di vivere come e quanto gli altri.

Dopo aver letto questo opuscolo sono certo che il tuo rap- porto con il tuo problema di salute sarà ancora più sereno

e aumenterà la tua fiducia che, se gestito correttamente,

con informazioni adeguate e rassicuranti, il diabete non è più così una brutta malattia, come si poteva pensare in pas- sato. Per questi motivi ritengo che la lettura sia piacevole e istrut- tiva, come, ti assicuro, è stata per me.

Il tuo medico di famiglia

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A

L’Autocontrollo

Per autocontrollo si intende la possibilità e la capacità di eseguire personalmente alcuni esami per valutare l’anda- mento del diabete a casa propria, senza andare al labora- torio di analisi.

Il test più utilizzato è quello della misurazione della glice-

mia, anche se sono possibili controlli della glicosuria (pre-

senza di glucosio nelle urine che normalmente non ci deve

essere), livelli della chetonuria (corpi chetonici nelle urine)

e della chetonemia (corpi chetonici nel sangue).

La pratica costante dell’autocontrollo glicemico è uno dei mezzi disponibili, insieme al dosaggio periodico dell’emo- globina glicata, per verificare il raggiungimento degli obiet- tivi terapeutici raccomandati. Per questo deve essere considerato un vero e proprio stru- mento terapeutico, in grado di aumentare le aspettative di vita del paziente. Grazie all’evoluzione tecnologica si può effettuare l’auto- controllo con apparecchi diagnostici sempre più sicuri, effi- cienti e semplici da usare, detti glucometri. Questi sono dotati di un particolare sensore (o per i modelli

tradizionali, la classica striscia reattiva) che necessitano solo

di una piccola goccia di sangue. Così, ormai le striscie tradi-

zionali sono state sostituite da quelle più moderne, dotate

di particolari reagenti che permettono di misurare la glice-

mia in maniera più accurata, simile a quella che si ottiene con gli strumenti di laboratorio.

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Addirittura, gli ultimi modelli non richiedono più la calibra- zione preliminare dello strumento. La reazione più comune si ottiene accostando semplice- mente l’estremità della striscia al campione di sangue che, per capillarità, viene aspirato automaticamente dal sensore al suo interno. Già dopo pochi secondi è possibile leggere il risultato sullo strumento. Ma attenti! Autocontrollo non significa assolutamente “mi posso curare da solo”, altrimenti si corre il rischio di fare de- gli errori con conseguenze anche gravi, come una ipogli- cemia pericolosa o, peggio ancora, livelli molto elevati di glicemia in alcune ore del giorno, con gravi effetti nel tem- po, come lo sviluppo di complicanze del diabete. La mag- gior parte degli strumenti ha la possibilità di conservare in memoria le glicemia con data e ora; però è molto meglio scrivere i risultati su un diario o, se possibile, con sistemi computerizzati. In questo modo, non solo si ha una visione immediata di quanto è avvenuto, ma si possono annotare delle situazioni o eventi particolari che aiutino a capire pos- sibili variazioni inattese della glicemia.

Perché è importante controllare la glicemia Leggendo l’andamento della glicemia scritta sul diario si può:

• assumere la terapia in maniera corretta (specie l’insulina) secondo le necessità, cercando di adattarle anche alle esi- genze individuali;

• imparare a correggere errori di vario tipo (alimentari, orario di iniezione dell’insulina, effetti dell’attività fisica, ecc.);

• poter affrontare situazioni impreviste;

• migliorare il controllo metabolico.

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Come fare il prelievo della goccia di sangue per misurare la glicemia Inizialmente molte persone potevano presentare delle difficoltà nel doversi pungere le dita per ottenere la goc- cia di sangue necessaria per misurare la glicemia. Questo problema è stato risolto facilmente con l’utilizzo

di un dispositivo semplice per prelevare la goccia di san-

gue (pungidito). Le punte utilizzate per bucarsi il dito sono affilate con si- stemi molto sofisticati e lo stesso pungidito può essere regolato per adattarlo al tipo di pelle e alla sensibilità di ognuno. È meno doloroso pungere il polpastrello sulle zone laterali perché in questo punto la pelle è meno sen- sibile. Prima di pungere il dito è bene lavarsi le mani con acqua tiepida o strofinare vigorosamente le dita e, poi, tenere sotto pressione il polpastrello da pungere, utilizzando il pollice della stessa mano per favorire l’afflusso di sangue. Attualmente sono disponibili alcuni sistemi che offrono la possibilità di scegliere un sito praticamente indolore, di- verso dal polpastrello (braccio).

Come procedere alla misurazione L’apparecchio di lettura della glicemia va tenuto sempre

pulito e in efficienza facendo frequenti controlli della cali- brazione (ogni apparecchio ha un sistema di calibrazione adeguatamente descritto nelle istruzioni).

Le strisce per la lettura vanno conservate al riparo da tem-

perature molto elevate (come il bagagliaio dell’auto, espo- ste al sole, in vicinanza dei fornelli, ecc.), da temperature basse (frigorifero, clima rigido) e dall’umidità (confezione lasciata aperta, effetto diretto dell’acqua, ecc.).

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La glicemia non è stabile I valori della glicemia non sono stabili durante le ore della giornata, ma variano in rapporto a varie situazioni. Per questo il controllo della glicemia fatto solo al mattino a digiuno non è corretto, anche se purtroppo molte persone ancora si regolano in questo modo sbagliato. Vediamo ora alcuni esempi di situazioni in cui i valori della glicemia aumentano:

• dopo i pasti (proporzionalmente al loro contenuto in ca- lorie e, in particolare, di zuccheri);

• in presenza di stress (interventi chirurgici, incidenti, ecc.);

• durante episodi di febbre da cause diverse;

• durante terapie con alcuni farmaci (per esempio il corti- sone); o diminuiscono:

• in seguito ad attività fisica (grandi pulizie di casa, sport non programmato, lavoro muscolare intenso non abitua- le, ecc.);

• per assunzione doppia o in quantità errata, per distrazio- ne o dimenticanza, di medicinali utilizzati per la cura del diabete (ipoglicemizzanti orali);

• scambio di insulina (insulina rapida al posto di una ad ef- fetto ritardato);

• errore di dosaggio di insulina (scambio tra la dose del mattino e quella del pranzo);

• assunzione di alcolici o superalcolici in quantità non mo- derata;

• salto o riduzione eccessiva di un pasto senza una ade- guata modifica della terapia ipoglicemizzante.

Per tutte queste ragioni l’autocontrollo risulta uno stru-

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mento insostituibile per identificare le cause dei problemi sopra descritti, correggerli e, quindi, per migliorare la qua- lità della vita delle persone diabetiche.

Quando eseguire il controllo della glicemia

Il controllo della glicemia va fatto al mattino a digiuno, pri-

ma dei pasti e 2 ore dopo i pasti, con una frequenza variabi- le in rapporto al tipo di diabete e al trattamento.

Diabete tipo 1

La glicemia va controllata prima di colazione, pranzo e cena

e 2 ore dopo ciascuno dei 3 pasti. Talora è anche utile qual-

che controllo a tarda sera, prima di dormire e, qualche volta, anche durante la notte (tra le 2 e le 3) in caso di ripetute ipo- glicemie notturne. Solitamente viene consigliato uno sche- ma a scacchiera, come indicato nell’esempio che segue:

 

Digiuno

Due ore dopo

colazione Prima

di pranzo Due ore dopo pranzo

Prima di cena

Due ore dopo

cena di dor -Prima mire

Notte

Lun

X

   

X

X

     

Mar

 

X

X

   

X

X

 

Mer

         

X

   

Gio

 

X

 

X

X

     

Ven

X

 

X

   

X

   

Sab

X

 

X

         

Dom

 

X

       

X

 

Tabella 1

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In caso di febbre, i controlli glicemici vanno intensificati. Inoltre, va fatta anche la ricerca della chetonuria e della chetonemia in caso di febbre elevata e se vi è un consisten- te e costante incremento della glicemia per molte ore. In presenza di sintomi come tremori, sudorazione profusa, palpitazioni, improvviso senso di fame e di spossatezza va controllata subito la glicemia che potrà confermare il so- spetto di ipoglicemia.

A digiuno e prima dei pasti

80-120 mg/dl

Due ore dopo i pasti

120-160 mg/dl

Tabella 2. Valori glicemici ideali

Diabete tipo 2 in trattamento insulinico In caso di 3-4 iniezioni al giorno (terapia intensiva) l’auto- controllo non differisce da quello del diabetico di tipo 1. La frequenza delle misurazioni può essere ridotta se il trat- tamento insulinico è attuato con 1 o 2 iniezioni al giorno, anche in associazione con le compresse di ipoglicemizzanti orali. Se vengono modificate le abitudini di vita, i controlli devo- no essere più frequenti.

Diabete tipo 2 in terapia orale Abitualmente, dopo l’impostazione e il controllo del perio- do iniziale, questi pazienti non presentano brusche varia- zioni della glicemia, per cui può bastare un profilo glicemi- co effettuato con 5-7 controlli nei vari orari (come suggerito per il diabetico tipo 1) effettuato ogni 8-15 giorni. Solo durante e dopo attività fisica o dopo l’assunzione di

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cibi abitualmente non consumati e ricchi di calorie vanno eseguiti controlli supplementari.

Diabete tipo 2 in trattamento con sola dieta

Possono bastare 1 o 2 controlli alla settimana, a digiuno e/o 2 ore dopo il pasto principale. Solo se compaiono sintomi come, per esempio, urinare abbondantemente, specie di notte, o in caso di perdita di peso inspiegata, va sospettato un aumento della glicemia

e vanno eseguiti controlli supplementari.

Glicosuria

Il controllo della glicosuria ha perso attualmente molta

importanza per la diffusione, semplificazione e per la mi- gliorata efficienza degli strumenti di lettura della glicemia capillare. Il suo uso resta limitato a persone in difficoltà o impossibilitati a eseguire i controlli della glicemia.

L’educazione all’autocontrollo è uno dei compiti del team

diabetologico. Dopo uno o, meglio, più interventi di questi specialisti, le persone con diabete devono essere in grado

di comportarsi come viene descritto nella tabella successi-

va.

È sempre opportuno controllare con il team della struttura

diabetologia lo strumento e verificare la correttezza della

procedura usata per fare l’autocontrollo.

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Sapere

Saper fare

Saper essere

• Il significato di

• Raccogliere un cam-

• Essere disponibile alla collaborazione

- Glicemia

pione delle urine in un

- Glicosuria

tempo determinato

• Essere consapevole

- Chetonuria

• Maneggiare, conser-

della propria potenzia- lità come artefice del proprio benessere

- Emoglobina glicata

vare, interpretare le

• Soglia renale per il glucosio

strisce reattive

• Interpretare una scala

• Essere consapevole dell’importanza della

• I valori normali della glicemia

colorimetrica

• Usare il reflettometro

determinazione della

• La strutturazione di un profilo glicemico

• Calibrare il reflettome- tro

glicemia capillare che permette di com-

• Saper controllare i valori glicemia a orari prestabiliti

prendere di più l’an- damento del proprio profilo glicemico e,

• Eseguire un profilo glicemico

mantenendo alta la sorveglianza, aiuta a

• Raccogliere, organiz- zare e interpretare dati: diario di autocon- trollo

prevenire ipo/ipergli- cemie.

• Descrivere, nel diario di autocontrollo, tutto ciò che può influire sulla variazione dei valori glicemici

• Intervenire sull’ipo/ iperglicemia con mo- dificazioni dello stile di vita o della variazione della dose di insulina.

Tabella 3

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Questa pubblicazione riflette il punto di vista e le esperienze degli autori e non necessariamente quelli della Merck Sharp & Dohme (Italia) S.p.A. Ogni farmaco menzionato deve essere usato in accordo con il riassunto delle caratteristiche del prodotto fornito dalla ditta produttrice. Servizio scientifico offerto alla Classe Medica da Merck Sharp & Dohme (Italia) S.p.A. Il presente materiale non intende in alcuna maniera, ne' direttamente, ne' indirettamente delineare o sostituirsi a percorsi terapeutici che rimangono esclusiva responsabilità del medico curante. Le indicazioni contenute in questa pubblicazione non devono essere valutate in sostituzione di cura professionale medica. E' necessario, pertanto consultare il medico prima di intraprendere qualsiasi cambiamento dello stile di vita.