SILUET

Centro de Estética
1. DATOS PERSONALES

Nombres…………………………………………….. Apellidos: ………………………………….

Nº CI: …………………………………… Fecha de nacimiento: …………………………….
Fecha de tratamiento: ……………………….. Estado civil: …………………………….
Domicilio: ………..……………………………………….. Ocupació n: ……………………………………
Teléfono: ………………………… Celular: ………………………… E-mail: ……………………………

2. DATOS CLÍNICOS

Enfermedades: …………………… Insomnio: …………………….. H.T.A: ……………………

Cirugía facial: ………………….. Alergia: ………………………… Estrés: …………………..
Tatuajes: ……………………………. Prob. Hormonal: …………… Tumores: ………………
Fecha menstruació n: ………….. Anticonceptivos: ……………. Estreñ imiento: ……….
Actividad física: ………………….. Depresió n: ……………………..

3. TIPOS PIEL

Normal: …………… Grasa: …………… Mixta: …………… Acneica: ……………

Seca o alípica: …………… Envejecida: …………… Pigmentada: ……………
Tratamientos realizados Cuá les: ………………………… Hace que tiempo: …………
Análisis de piel Sensible: ………… Deshidratado: …………… Asfixiada: …………
Textura Fina: …………… Gruesa: …………… Media: ……………
Sensibilidad
Tipos de poros Abiertos: …………… Cerrados: ……………
Alteraciones Pú stulas: ………… Pá pulas: ………… Nó dulos: ………… Comedones: …………
Líneas de expresión Surcos: …………… Arrugas: ………… Superficiales: ……………
Ingesta de agua Si: …………… No: …………… Cuantos: ……………
Horas de sueñ o: ……………
Bebidas alcohólicas Si: …………… No: …………… Frecuencia: ……………
Cigarrillo: Si: …………… No: ……………

Tipo de tratamiento: __________________________________________________________________________________

4. HÁBITOS DE CUIDADO

Limpieza diaria Si: …………… No: ……………

Que productos aplica Marca: …………………… Día: ………………. Noche: ………………
Hidrata la piel Si: …………… No: ……………
Usa pantalla solar: Si: …………… No: …………… Cuá ntas veces al día: ………………

5. HÁBITOS ALIMENTICIOS

Frutas: …………… Mariscos: …………… Cereales: ……………

Legumbres: …………… Carnes: …………… Grasa: ……………
Ensaladas: …………… Lá cteos: …………… Agua: ……………
Café: …………… Chatarra: ……………

6. TRATAMIENTO

FECHA TIPO DE T. # SESIÓN COSTO ABONO SALDO FIRMA

Tipo de tratamiento: __________________________________________________________________________________

 FASHION FACE
1. DATOS PERSONALES

Nombres…………………………………………….. Apellidos:
………………………………….
Nº CI: …………………………………… Nacionalidad:
………………………………………….
Fecha de nacimiento: ……………………………. Lugar de nacimiento: ………………………..
Estado civil: ……………………………. Nº de hijos: …………………………… Sexo:
……………..
Domicilio: ………..……………………………………….. Ocupación:
……………………………………
Teléfono: ………………………… Celular: ………………………… E-mail:
……………………………

2. DATOS CLÍNICOS

Enfermedades: …………………… Insomnio: …………………….. H.T.A:

……………………
Cirugía plástica: ………………….. Alergia: ………………………… Estrés:
…………………..
Tatuajes: ……………………………. Prob. Hormonal: …………… Tumores:
………………
Fecha menstruación: ………….. Anticonceptivos: ……………. Estreñimiento: ……….
Actividad física: ………………….. Depresión: ……………………..

3. TIPOS PIEL

Normal: …………… Grasa: …………… Mixta: …………… Acneica: ……………

Seca o alípica: …………… Envejecida: …………… Pigmentada: ……………
Tratamientos realizados Cuáles: ………………………… Hace que tiempo:
…………
Análisis de piel Sensible: ………… Deshidratado: …………… Asfixiada:
…………

Tipo de tratamiento: __________________________________________________________________________________

 Textura Fina: …………… Gruesa: …………… Media: ……………
Sensibilidad
Tipos de poros Abiertos: …………… Cerrados: ……………
Alteraciones Pústulas: ………… Pápulas: ………… Nódulos: ………… Comedones:
…………
Líneas de expresión Surcos: …………… Arrugas: ………… Superficiales: ……………
Ingesta de agua Si: …………… No: …………… Cuantos: ……………
Horas de sueño: ……………
Bebidas alcohólicas Si: …………… No: …………… Frecuencia: ……………
Cigarrillo: Si: …………… No: ……………

4. HÁBITOS DE CUIDADO

Limpieza diaria Si: …………… No: ……………

Que productos aplica (marca) Día: …………………………………. Noche:
…………………………
Hidrata la piel Si: …………… No: ……………
Usa pantalla solar: Si: …………… No: …………… Cuántas veces al día:
………………

5. HÁBITOS ALIMENTICIOS

Frutas: …………… Mariscos: …………… Cereales: ……………

Legumbres: …………… Carnes: …………… Grasa: ……………
Ensaladas: …………… Lácteos: …………… Agua: ……………
Café: …………… Chatarra: ……………

6. TRATAMIENTO

FECHA TIPO DE T. # SESIÓN COSTO ABONO SALDO FIRMA

Tipo de tratamiento: __________________________________________________________________________________

 Antes Después

Tipo de tratamiento: __________________________________________________________________________________