Protocolos de TX Modificados

PROTOCOLOS CLINICOS
HOSPITAL GENERAL DR. GREGORIO SALAS FLORES

DR. MARIO GONZALEZ VALDOVINOS.
CONTENIDO.
TEMA PAGINA
ABORTO
EMBARAZO ECTOPICO
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA
GESTACIONAL
MIOMATOSIS UTERINA
CESAREA
TRABAJO DE PARTO NORMAL Y
ATENCION DE PARTO
AMENAZA DE PARTO PRETERMINO
RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL
EMBARAZO
PLACENTA PREVIA
DESPRENDIMIENTO PREMATURO
DE PLACENTA
BIBLIOGRAFIA
1
PROTOCOLOS CLINICOS
ABORTO:
DEFINICION
Expulsión del producto de la gestación durante las primeras 20 semanas ó

peso del feto menos de 500 gramos.
ETIOLOGIA
Malformaciones congénitas (5 al 50% de acuerdo a las semanas de embarazo),

infecciones, defectos anatómicos, factores endócrinos, factores inmunitarios y
las enfermedades sistémicas (Hipertiroidismo, Diabetes Mellitus, Enfermedad
hipertensiva o renal, Lupus eritematoso sistémico). Defectos uterinos como el
útero unicorne, bicorne o tabicado, conllevan un riesgo de 25 a 50%.
Miomatosis uterina: Submucosos o intramurales. Procedimientos quirúrgicos
como Legrado uterino instrumental (Síndrome de Asherman) miomectomias y
la incompetencia anatómica o funcional del cérvix.
FORMAS CLINICAS
Inducido: Interrupción Legal del embarazo. I.L. E.

Espontáneo:
1. Amenaza de aborto: Presencia de sagrado genital y/o dolor
(contractilidad uterina), sin modificaciones cervicales.
2. Aborto inevitable: Presencia de ruptura de membranas o
hemorragia genital intensa, puede o no tener modificaciones
cervicales.
3. Aborto en evolución: Sangrado genital persistente, contractilidad
uterina que provoca modificaciones cervicales.
4. Aborto incompleto: Expulsión parcial del producto de la
gestación.
5. Aborto completo: Expulsión total del producto de la gestación.
6. Aborto séptico: Cualquier forma clínica de aborto más datos de

infección.
7. Huevo muerto y retenido /aborto diferido/fallido/muerte fetal
intrauterina temprana: Se presenta al ocurrir la muerte del
producto de la gestación y el cual no es expulsado en forma
espontánea.
2
PROTOCOLOS CLINICOS
8. Embarazo anembriónico o Frustrado: Es la presencia de un saco

gestacional sin desarrollo embrionario.
9. Aborto habitual ó Recurrente: Pérdida repetida y espontánea en
más de 3 ocasiones.
10. Séptico: Infección del útero y a veces de las estructuras
circundantes.
LABORATORIO Y GABINETE:
A partir de la 4ª a 5ª semana de gestación es visible el saco gestacional (vía

vaginal). A partir de la 5ª semana (vía vaginal) o 7a u 8a (abdominal) se debe
detectar actividad cardiaca fetal. La longitud corona-cauda es la medición más
confiable para determinar la edad gestacional desde que se observa el embrión.
Por medio de ultrasonido un saco grande o irregular, un polo fetal excéntrico, la
presencia de hemorragia retrocoriónica grande ( > de 25% del tamaño del saco)
y una frecuencia cardiaca fetal baja ( <85 latidos por minuto conllevan un mal
pronóstico
El saco gestacional sin embrión puede ser evaluado mediante criterios mayores
y menores:
Criterios mayores: Saco gestacional mayor o igual a 25 mm (abdominal), saco
gestacional mayor de 12 mm (vaginal).
Saco gestacional mayor o igual a 20 mm. Sin saco de (Vitelino) (abdominal),
saco gestacional mayor de 8 mm (vaginal).
Criterios menores: Espesor de la reacción decidual (menos de 2 mm),
heterogeneidad de la reacción decidual, implantación baja de saco, saco
irregular o colapsado.
Dos de estos criterios menores hacen un mayor.
Hormona gonadotropina coriónica: La fracción beta de la Hormona
gonadotropina coriónica humana en suero es detectable a partir del tercer día
de la implantación (sensibilidad de las pruebas desde 5 Mu/ ml) (en orina 25
Mu/ ml)
DIAGNOSTICO:
Se establece en cualquiera de las formas clínicas del aborto con el interrogatorio

y la exploración física (especuloscopía y tacto vaginal), confirmar con
ultrasonido y determinación de Hormona Gonadotropina Coriónica Humana.
En caso de aborto séptico: Buscar síndrome febril, secreción fétida a través del
cérvix, dolor abdomino-pélvico a la exploración bimanual (movilización
cervical y del útero), hipersensibilidad suprapúbica, datos de irritación
peritoneal, ataque al estado general, datos de choque endotóxico (vigilar
hipotermia), interrogar antecedentes de maniobras abortivas y/o identificar
lesiones provocadas por intento de aborto.
3
PROTOCOLOS CLINICOS
Realizar también radiografía de tórax de abdomen de pié y decúbito.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Hemorragias del primer trimestre.
TRATAMIENTO.
Amenaza de aborto.
 Realizar especuloscopía y descartar patología cervical.
 Indicar reposo en su domicilio, se utilizarán anti-espasmódicos, se
evitará el coito, duchas vaginales y actividad física importante.
 Informar sobre pronóstico y signos de alarma.
 Cita frecuente en la consulta externa.
 Únicamente se hospitaliza si el cuadro viene asociado con infecciones ó
para realizar diagnóstico diferencial
Aborto inevitable y en evolución.
• Hospitalizar en la unidad tocoquirúrgica.
• Realizar biometría hemática completa, grupo sanguínea y Rh, pruebas
cruzadas y tiempos de coagulación.
• Si es menor de 12 semanas de gestación: Aplicar Misoprostol vaginal 200
mcg (se evita el trauma cervical) y en 2 horas realizar legrado uterino.
• Si es mayor de 12 semanas (por clínica o FUR) inducto-conducción
(oxitocina y/o misoprostol solos o combinados). Posterior a la expulsión
legrado uterino instrumental.
• Enviar el tejido obtenido a estudio de histopatológico.
Aborto incompleto.
 Hospitalizar en tococirugía
 Realizar BH completa, grupo sanguínea, Rh, TP, TPT, Fibrinógeno y
pruebas cruzadas.
 Legrado uterino instrumental y estudio histopatológico.
Aborto completo.
 Forma clínica cuyo diagnóstico es muy difícil de establecer.
 Ante la duda se deberá realizar legrado o aspiración manual endouterina.
Aborto séptico.
 a.- Hospitalizar en unidad tocoquirúrgica.
 Realizar BH, plaquetas, pruebas de coagulación, pruebas cruzadas,
química sanguínea, examen general de orina, hemocultivo, cultivos de
secreciones uterinas para gérmenes anaerobios y aerobios con
antibiograma previo al manejo antimicrobiano.
 Iniciar Clindamicina 600 mg iv c/8 horas y Amikacina 500 mg iv cada 8
hrs.
 Hidrocortisona 1 g iv dosis de inicio y continuar 1 g cada 8 hrs. durante
las primeras 24 hrs.
4
PROTOCOLOS CLINICOS
 Posterior a 6 horas de antimicrobianos (impregnación), efectuar legrado

uterino.
 En caso de deterioro hemodinámica, solicitar interconsulta a Unidad de
cuidados intensivos adultos. Deberá contar con una línea central (catéter
de PVC), control hidroelectrolítico estricto, gasometría, pruebas de
funcionamiento hepático, fibrinógeno, sonda de Foley para medición de
gasto urinario.
 Ajustar manejo de antimicrobianos y valorar transfusión de sangre fresca
y/o sus derivados.
 Valorar histerectomía para erradicar foco infeccioso y evitar septicemia,
Coagulación intravascular diseminada, o estado de choque no reversible.
Huevo muerto y retenido o aborto diferido.
• Criterios de acuerdo a edad gestacional mayor o igual a 12 semanas.
• La hipofibrogenemia es una complicación rara en la actualidad.
5
PROTOCOLOS CLINICOS
EMBARAZO ECTOPICO
DEFINICION.
Implantación del cigoto fuera de la cavidad uterina.
ESTADISTICAS.
Primera causa de mortalidad materna, en el primer trimestre de la gestación.

En el 95-97% de los casos ocurre en la trompa de Falopio.
En el embarazo tubario la localización más frecuente es la Ampular (80%), en la
región ístmica es del 12%, Fimbria 5% e intersticial 2%.
FACTORES DE RIESGO.
• Antecedentes de cirugía tubaria.

• Embarazo ectópico previo.
• Oclusión tubárica bilateral.
• Enfermedades de transmisión sexual.
• Enfermedad pélvica inflamatoria.
• Infertilidad.
• Dispositivo intrauterino.
DIAGNOSTICO.
 Dolor abdominal 90%

 Hiperestesia en fosa iliaca afectada 90%
 Hiperestesia abdominal 85%
 Retraso menstrual 75%
 Hemorragia transvaginal leve 75%
 Dolor a la movilización cérvix y masa en anexo 50%
 Vértigo o síncope 35%.
 Cérvix con signos de embarazo 30%
 Síntomas gastrointestinales 15%.
 Síntomas de embarazo 15%.
 Cambios ortostáticos15%.
 Fiebre 10 %
Si no hay ruptura de la trompa uterina, la exploración sólo revelará dolor
abdominal y datos de irritación peritoneal de intensidad variable y cuando se ha
producido la ruptura de la trompa, el cuadro clínico es de choque hipovolémico.
6
PROTOCOLOS CLINICOS
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Salpingitis aguda y crónica.

 Amenaza de aborto.
 Aborto incompleto.
 Ruptura del cuerpo lúteo
 Torsión de quiste de ovario.
 Apendicitis.
 Infección de vías urinarias.
 Gastroenteritis.
 Enfermedad Pélvica Inflamatoria.
 Hemorragia uterina disfuncional.
 Dismenorrea
LABORATORIO Y GABINETE.
 HGC fracción beta: Mayor de 6500mU.I./L con 26 a 35 días de

opsomenorrea es sospechosa.
 Ultrasonido: Sensibilidad hasta del 95%
TRATAMIENTO.
 Iniciar manejo inmediato de alteraciones hemodinámicas.

 Embarazo tubario: en pacientes con paridad satisfecha realizar
salpingectomia y obstrucción tubaria contralateral.
 En embarazo cornual: realizar histerectomía total abdominal.
 Embarazo ístmico no roto y roto: realizar resección segmentaria del sitio
de implantación y anastomosis ístmico-ístmica, término-terminal
mediante microcirugía. En caso de no ser posible realizar salpingectomia.
 En embarazo Ampular roto y no roto: realizar salpingostomía lineal
antimesentérica, evacuación roma del saco gestacional y cierre de la
serosa, si no es posible efectuar salpingectomia.
 En embarazo abdominal: Laparotomía y extracción del feto, sólo se
dejará la placenta en caso de estar implantada en intestino y
administración de metrotexate 1 a 2 mg/kg de peso.
 Embarazo cervical: histerectomía total abdominal.
7
PROTOCOLOS CLINICOS
ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL.

DEFINICION.
Constituye un grupo de alteraciones de la gestación, de naturaleza benigna ó

maligna, caracterizada por la proliferación, en grados variables, de las células
sinciciales y de Langhans del trofoblasto por degeneración hidrópica de las
vellosidades coriales y por la producción de hormona gonadotropina coriónica
acompañada o no de embrión ó feto.
CLASIFICACION.
Formas clínicas-patológicas:
1. Mola hidatiforme (completa o clásica e incompleta o parcial).
2. Mola invasora.
3. Coriocarcinoma.
4. Tumor trofoblástico del sitio placentario.
CUADRO CLINICO.
Datos clínicos sugestivos de enfermedad trofoblástica:

• Hemorragia en la primera mitad del embarazo.
• Dolor en hipogastrio.
• Toxemia< de la semana 20 de la gestación.
• Hiperémesis.
• Útero mayor que la fecha de gestación.
• Ausencia de latido cardiaco fetal y de partes fetales.
• Quistes ováricos bilaterales (luteínicos).
•
DIAGNOSTICO.
• HGC fracción beta.

• Ultrasonido.
TRATAMIENTO.
1. MENORES DE 12 SEMANAS:
• Valorar prostaglandinas para disminuir daño cervical.
8
PROTOCOLOS CLINICOS
• Aspiración manual endouterina.

• Legrado uterino instrumental.
• Estudio histopatológico por separado. Legrado y raspado
endometrial.
2. MAYORES DE 12 SEMANAS.
• Evacuación de contenido uterino (oxitocina y/o prostaglandinas).
• Aspiración manual endouterina.
• Legrado uterino instrumental.
• Estudio histopatológico por separado
9
PROTOCOLOS CLINICOS
MIOMATOSIS UTERINA.
DEFINICION:
Es un tumor benigno, formado por fibras musculares lisas y por estroma conjuntivo.
La forma más adecuada para llamar esta patología es Fibroleiomioma, por ser la más
exacta. Otras formas son leiomioma, fibroma, fibromioma, fibromatosis, microfibroma,
etc.
ETIOLOGIA
Realmente a la fecha es enigmática, se saber que los miomas responden a los estímulos
hormonales por estrógenos y progesterona, también que responden a cambios
enzimáticos por carbohidratos y proteínas circulantes, así como esteroides sexuales. En
experimentación se ha visto que responden a estímulos por prostaglandinas E y F así
como a la oxitocina,
ESTADISTICAS:
En México es del 4 al 11 % de todas las mujeres, puede variar de 20 a 30 % en

mujeres con vida reproductiva, son asintomáticas más del 50% en la población general.
CLASIFICACION:
Se puede clasificar por su localización, altura en el tracto genital, variantes histológicas

o por el grado de degeneración.
1) Variantes histológicas:
• Celulares atípicos.
• Epiteloides.
• Mixoides.
• Lipoleiomiomas.
• Tubulares.
2) Procesos degenerativos:
• Hialina.
• Quística.
• Roja.
10
PROTOCOLOS CLINICOS
• Grasa.
• Sarcomatosa.
• Cálcica.
• Infecciosa.
• Edematosa.
• Telangiectásica.
CUADRO CLINICO.
Los síntomas serán variables de acuerdo a la localización, tamaño y número de

los miomas. Del 40 al 50% son sintomáticos. Los trastornos menstruales
característicos son del tipo Hiperpolimenorrea, conjuntamente con
dismenorrea, dolor pélvico crónico, crecimiento abdominal con palpación de
masa, sensación de presión y pesantez pélvica facilitan el diagnóstico.
También se pueden agregar síntomas urinarios como la polaquiuria.
El riesgo de malignización es menor al 0.1%.
TRATAMIENTO:
Se lleva a cabo de acuerdo a la edad de la paciente, localización y tamaño de los

miomas, paridad, síntomas, estado hormonal y psicológico de la paciente.
 Miomectomia: Se realiza de preferencia cuando el mioma es único,
subseroso, pediculado, o bien submucoso cuando existe deseo de
gestación, o bien hay antecedentes de infertilidad secundaria.
 Histerectomía: Esta indicado cuando existe paridad satisfecha,
miomatosis difusa ó múltiple, ausencia respuesta favorable a
tratamiento médico.
 Tratamiento hormonal. Indicado en:
• Esta indicado en mujeres de alto riesgo.
• Hemoglobina superior a 14 g.
• Miomatosis de pequeños elementos.
• Miomatosis de medianos elementos hasta 3 aislados.
 Medicamentos:
• Análogos de : Acetato de leuprolide, goserelina, nafarelina.
• Progestágenos: Noretindrona y acetato de Medroxiprogesterona.
• Danazol.
Tratamientos en pacientes asintomáticas:
11
PROTOCOLOS CLINICOS
Control ultrasonográfico y examen pélvico cada 2 meses para valorar

el crecimiento. De acuerdo a la edad de la paciente puede ser cada 6 meses
o anual.
CESAREA
DEFINICION:
Procedimiento quirúrgico que tiene por objeto extraer al feto, vivo o muerto, por
vía abdominal, con el propósito de disminuir la morbilidad ya sea materna y/o
perinatal.
Epidemiología:
Mortalidad materna de 5 a 14 en 1000,000 nacidos vivos, 2 a 4 mayor que el
parto.
Incidencia:
La incidencia en este Hospital es del 42% y en los Estados Unidos del 25%. La
OMS considera aceptable el 15% de cesáreas.
Indicaciones:
Absolutas son aquellas en las cuales de no realizarse el pronóstico para la madre
y/o feto es fatal.
Relativas, son aquellas que se realizan para mejorar el pronóstico materno y/o
perinatal, y pueden ser objeto de controversia.
Tabla 1. Indicaciones de operación cesárea.

ABSOLUTAS RELATIVAS
Sufrimiento fetal agudo Presentación podálica.
Desproporción céfalo-pélvica Distocia de presentación.
Desprendimiento prematuro de Distocia de contracción.
placenta normoinserta. Distocia de partes blandas.
Placenta previa. Retraso del crecimiento fetal.
Situación fetal anómala. Preeclampsia severa-eclampsia.
Cesárea iterativa. Ruptura prematura de membranas
Cesárea corporal previa. con cervix desfavorable.
Prolapso de cordón. Cesárea previa.
Metroplastía. Embarazo múltiple.
Infección activa por Herpes virus. Infección por VPH.
Cáncer de cérvix. Oligohidramnios.
Infección por VIH Cirugía vaginal previa.
Parto pretérmino.
Enfermedades metabólicas.
12
PROTOCOLOS CLINICOS
CLASIFICACIÓN:
Repetida: El que se efectúa en pacientes con cesárea previa.

Iterativa: Es la que se efectúa de manera obligada por el antecedente de 2 ó más
cesáreas previas o cicatrices uterinas.
Electiva: Es en la que no existe indicación médica u obstétrica y que se realiza a
conveniencia de la paciente, el médico o ambos.
Cesárea postmortem: La que se realiza en caso de paro cardíaco.
Cesárea histerectomía: Es la extirpación del útero en el mismo acto quirúrgico
en el cual se practica la cesárea y con el mismo procedimiento anestésico.
Preparación preoperatorio:
Obtener consentimiento informado.
Elaborar nota preoperatorio.
Indicar antibiótico profiláctico.
Informar al anestesiólogo condiciones de la paciente.
Indicar antisepsia y material de sutura a utilizar a la enfermera circulante.
Indicar y supervisar colocación de drenaje vesical.
Evaluar presencia de la FCF previo a la antisepsia.
Ofrecer consejería sobre planificación familiar y lactancia materna.
Técnica quirúrgica:
Incisión infraumbilical media.
Ventajas:
a.- Se recomienda en todos los casos.
b.- Es fácil de efectuar.
c.- Escaso sangrado.
d.- Rápida reparación.
Desventajas:
a.- Estética.
Transversa suprapúbica (Pfannenstiel).
No se recomienda en:
a.- Urgencias obstétricas.
b.- Fetos macrosómicos o condiciones que favorezcan sangrado.
Indicada en pacientes con cicatriz queloide.
Ventajas.
a.- Estética.
b.- Poco dolorosa.
Desventajas.
13
PROTOCOLOS CLINICOS
a.- Requiere mayor tiempo.

b.- Requiere hemostasia más cuidadosa.
Histerotomía.
Segmentaria transversal o tipo Kerr.
Sobre el segmento uterino, se realiza de manera arciforme.
Es la más frecuente.
a.- Se recomienda en todos los casos a excepción de:
b.- Placenta previa de predominio anterior.
c.- Feto en situación transversa con dorso inferior.
d.- Falta de segmento en embarazo pretérmino.
e.- Procesos varicosos.
f.- Imposibilidad de abordaje al segmento.
Ventajas
a.- Poco sangrado.
b.- Fácil reparación.
c.- Evita adherencias.
d.- Permite parto en embarazo posterior.
Desventajas:
a.- Puede prolongarse las comisuras hacia vasos uterinos.
Corporal (clásica) y segmento corporal o tipo Beck.
Indicaciones:
a.- Placenta previa anterior.
b.- Implantación vesical alta
c.- Ausencia de segmento en embarazos pretérmino.
d.- Situación transversa con dorso inferior.
e.- Tumor en segmento.
f.- Malformaciones uterinas.
g.- Cicatriz previa.
h.- Segmento varicoso.
i.- Imposibilidad de abordaje por adherencias.
Ventajas.
a.- Permite abordaje amplio.
Desventajas.
a.- Prolongación hacia cuello.
b.- Riesgo de lesión vesical,
c.- Mayor sangrado.
d.- Histerorrafia más laboriosa.
e.- Favorecen adherencias.
f.- No permite parto subsecuente.
Manejo Postoperatorio:
a.- Iniciar dieta temprana a las 12 hr., siempre y cuando haya perístasis.
b.- Hidratar a la paciente según requerimientos y retirar soluciones en cuanto
tolere vía oral.
14
PROTOCOLOS CLINICOS
c.- El esquema de soluciones debe ser individualizado.

d.- Ofrecer una analgesia adecuada y suficiente.
e.- La profilaxis antibiótica inicia previa a la cirugía y debe ser completa.
f.- Señalar cuando el caso lo amerite esquema completo de antibióticos.
g.- Favorecer apego temprano, promover alojamiento conjunto y lactancia
materna.
Tabla II Complicaciones:
Tempranas. Tardías. Neonatales.
Sangrado. Oclusión intestinal. Taquipnea transitoria.
Infección. Endometriosis. Prematurez.
Anestésica. Placenta previa. Laceraciones.
Lesión vesical. Acretismo placentario. Trauma obstétrico.
Lesión intestinal. Ruptura uterina en parto Síndrome de distrés
Embolia de líquido subsecuente. respiratorio.
amniótico. Obliga a cesárea de
Fiebre. repetición.
Mayor estancia
hospitalaria.
Estrategias para disminuir la operación cesárea.

a.- Reducir la tasa de cesáreas en pacientes primigestas.
b.- Favorecer el parto después de cesárea.
Cesárea iterativa.
Es el procedimiento quirúrgico por medio del cual es extraído el producto de la
concepción a través de la sección de la pared abdominal y del útero.
A este procedimiento se le denomina iterativa, cuando se ha efectuado la
cesárea por lo menos en dos ocasiones, lo que condiciona un tercer nacimiento a
través de la vía abdominal.
La operación cesárea es con certeza el procedimiento quirúrgico que ha tenido
mayor incremento en la operatoria obstétrica, alcanzando en nuestro hospital el
40% en el año 2007.
15
PROTOCOLOS CLINICOS
TRABAJO DE PARTO NORMAL Y ATENCION

DE PARTO
DEFINICIÓN:
Parto normal o eutocia es aquél en el que los cuatro factores del trabajo de
parto: conducto (tejidos óseos y blandos de la pelvis materna), fuerzas
(contracciones uterinas), feto y placenta, interactúan en conveniente proporción
y correspondencia, determinando la expulsión del producto de la concepción y
sus anexos sin interferencia, accidente ó complicación.
DIAGNÓSTICO:
Puesto que el parto normal constituye sólo una clasificación de un evento

obstétrico ya terminado, no es posible diagnosticar si un parto es o no eutócico
durante su evolución. Sin embargo, al terminar éste, los elementos que
permiten clasificarlo como normal son los siguientes:
PERIODOS DEL PARTO.
El parto comprende tres períodos clínicos.

Primer período o de borramiento y dilatación: Comprende desde el inicio del
trabajo de parto y termina cuando la dilatación del cérvix ya se completo.
Su duración es variable (10 horas en primíparas y 8 horas en multíparas, en
promedio), pero independientemente de ésta, debe considerarse como normal si
el borramiento y la dilatación cervical son progresivos e ininterrumpidos.
Segundo período o descenso y desprendimiento (expulsión): Se inicia desde la
dilatación está completa y concluye con la salida del feto. Su duración también
es variable, pero llega a ser de dos horas en primigesta y 3 horas cuando tienen
analgesia, mientras que en multigestas llega a ser de 1 a 2 horas
respectivamente. Como en el caso del primer período, debe considerarse como
normal cuando es progresivo e ininterrumpido.
Tercer período o alumbramiento: Ocurre desde la salida del feto hasta que se
completa la expulsión de la placenta y las membranas corioamnióticas. Es el
más corto de los períodos del parto y en general no debe prolongarse no más
allá de 30 minutos.
Fases del parto desde el punto de vista funcional.
16
PROTOCOLOS CLINICOS
Desde el punto de vista y con el fin de evaluar la evolución del parto, se ha

dividido en tres fases.
Fase preparatoria o de latencia: Comprende desde que se inicia la actividad
uterina regular, hasta que el cuello tiene de 3-4 cm de dilatación y esta además
totalmente borrado.
Fase de dilatación: Comprende desde que el cuello tiene de 3-4 cm hasta que
llega a su máxima dilatación (para casi todos los autores 10 cm).
Fase pélvica: Se denomina así con el propósito de hacer énfasis en el hecho de
que es en este momento cuando ocurre el mayor descenso den la presentación.
En muchas circunstancias; sobre todo en las primigestas; la fase de dilatación y
la fase pélvica pueden coincidir.
Estas fases del parto se deben tomar en cuenta para valorar el progreso del
mismo en la hoja diseñada para tal efecto.
Parto normal a término
Conducta
Primer período.
a) Ayuno.
b) Rasurado de las regiones vulvoperineal, púbica y suprapúbica; previa
aplicación de agua jabonosa. Después se hace antisepsia de las
mismas regiones con solución de cloruro de benzalconio al 1/2000.
c) Evacuar el ámpula rectal con enema, siempre que la presentación no
este descendida y la dilatación no esté muy avanzada.
d) Preferir el decúbito lateral izquierdo durante todo el primer período
del trabajo del parto y hacer la ruptura artificial de las membranas en
el momento oportuno
e) Aplicar las técnicas de analgesia solo cuando el trabajo de parto esté
bien establecido. En las nulíparas cuando el cerviz este borrado y con
4 a 5 cm de dilatación. En las multíparas con 4 a 5 cm de dilatación
f) Vigilar signos vitales, repleción vesical y hemorragia genital.
g) Valorar la contractilidad uterina y la frecuencia cardiaca fetal a
intervalos no mayores de 30 minutos.
h) Estimar el progreso del parto mediante exámenes estrictamente
vaginales indispensables y con estrictas condiciones de asepsia,
siempre en relación con la curva de Friedman (dilatación y descenso
de la presentación).
i) Traslado a la sala de expulsión: Nulípara con dilatación completa y
presentación en III plano de Hodge.
j) Multíparas con 7 cm de dilatación independientemente de la altura de
la presentación.
Segundo período (Sala de expulsión).
a) Vigilar frecuencia cardiaca fetal después de cada contracción.
b) Posición ginecológica y aseo de las regiones: vulvoperineal, púbica,
suprapúbica, inguino-crural, glúteas y muslos en toda su extensión;
aplicación posterior de solución de cloruro de benzalconio.
17
PROTOCOLOS CLINICOS
c) Aplicación de ropa estéril para el parto.

d) En las nulíparas realizar siempre episiotomía y en las multíparas
cuando se considere necesario.
e) La episiotomía se hace con infiltración local de lidocaína siempre al 1%
(máximo 20 ml), de Meticaina al 1.5% (máximo 40 ml). Mepivacaína al
1% (máximo 60 ml), o Novocaína L 1.5% (máximo 60 ml).
f) Es indispensable controlar el desprendimiento de la cabeza del feto

para permitir su deflexión en forma progresiva y paulatina, además de
aspirar las cavidades oral y faríngea del feto al salir la cabeza.
g) Facilitar o efectuar la restitución y rotación externa.
h) El desprendimiento del hombro anterior se hace con movimientos
delicados de descenso de la cabeza y el desprendimiento del hombro
posterior con movimientos de ascenso para finalmente controlar la
expulsión del tronco y miembros.
i) En caso de una circular de cordón procurar su deslizamiento suave
sobre el hombro o la cabeza, pero si el cordón esta tenso, pinzarlo y
seccionarlo de inmediato.
j) Terminada la expulsión se coloca al recién nacido en posición
horizontal o levemente inclinado con el polo cefálico hacia abajo y en
plano inferior al del abdomen materno. Si el recién nacido muestra
respiración espontánea y normal, se espera que deje de latir el cordón
después de lo cual se pinza y secciona. En ese momento se entrega el
recién nacido al personal de pediatría.
Tercer período.
a) Se sostiene el cordón y se desplaza suavemente el cuerpo uterino hacia
la mitad superior del abdomen.
b) Se conduce el alumbramiento.
c) Revisión inmediata de placenta y sus membranas, cordón, cerviz,
vagina y periné.
d) Revisión de cavidad uterina y canal de parto.
e) Con sangrado mayor al esperado se aplica una solución glucosaza al 5%
con 20U de oxitocina intravenosa ó 2 mg de maleato de ergonovina,
exclusivamente por vía intramuscular.
f) Episiorrafia y laceraciones.
g) Revisión vaginal intencionada para retirar tapón de gasas.
h) Signos vitales y vigilar contracción uterina y hemorragia genital.
i) Enviar a tercer piso en caso de signos vitales estables y no haya
presencia de sangrado.
Parto normal con producto pretérmino (28 a 37 semanas).
Conducta.
Fase de dilatación:
a) Mismo manejo.
b) Mantener íntegras las membranas hasta la dilatación este totalmente
completa.
c) Sólo utilizar bloqueo peridural.
18
PROTOCOLOS CLINICOS
d) Trasladar a sala de expulsión con dilatación de 7 cm.

Fase pélvica (segundo período).
a) Hacer en todas episiotomía
b) Controlar la expulsión de la cabeza evitando una descompresión brusca
y prolongada.
Alumbramiento (tercer período).

En todos los casos revisión de cavidad uterina.
Episiotomía y vaginotomía.
Indicaciones:
a) Debe practicarse en toda primigesta y en las multíparas cuando la
elasticidad del periné o el orificio vulvar sea un obstáculo para la
expulsión del producto, en el momento en que la presentación apoya
en el piso perineal.
b) Cuando se va a realizar una aplicación de Fórceps para facilitar el
parto de un producto pretérmino.
Tipos de Episiotomía.
Episiotomía media: Se incide el rafe medio del periné hasta las cercanías del
esfínter del ano. Es poco sangrante, muy anatómica en su reconstrucción;
no obstante, es frecuente su prolongación y puede interesar el esfínter del
ano y el recto.
Episiotomía media lateral: Se incide a partir de la horquilla hacia abajo y
fuera en dirección al isquion y puede ser derecha o izquierda Copn una
longitud suficiente, se prefiere en los casos de parto espontáneo con
producto grande o periné corto.
Vaginotomía: Se realiza con tijera interesando la mucosa de la pared vaginal

posterior a partir de la episiotomía y en una extensión satisfactoria y
suficiente.
REVISION DE CAVIDAD UTERINA.

En caso de sospecha o de retención de restos, posterior a un parto distócico o
bien cuando hay antecedentes de cicatrices uterinas.
REVISION DE CANAL DE PARTO POST-ALUMBRAMIENTO.

Sistemáticamente debe practicarse, después de cualquier parto; y consisten
en revisión de paredes y fondos de saco vaginales, así como labio anterior,
posterior, comisuras de cérvix y periné.
19
PROTOCOLOS CLINICOS
AMENAZA DE PARTO PREMATURO

DEFINICIÓN:
La OMS lo define como el nacimiento que ocurre después de la semana

20 y antes de la 37 semanas de gestación independientemente del peso al nacer.
FRECUENCIA:
Es la primera causa de morbilidad y mortalidad perinatal, or lo que constituye

un problema de salud pública ya que puede haber secuelas neonatales
inmediatas, como síndrome de dificultad respiratoria (SDR), retinopatía del
prematuro, ceguera, sordera, etc.; y tardías como la parálisis cerebral, retardo
psicomotor, coeficiente intelectual bajo, etc.
Tabla 1 Factores de riesgo.

Alto riesgo Otros factores de riesgo
Infección cérvico-vaginal y urinaria Raza
Parto pretérmino espontáneo previo Diabetes Mellitus.
Embarazo múltiple Hipertensión.
Longitud cervical corta (< 25 mm.) Desnutrición.
Anomalías uterinas. Bajo nivel socioeconómico.
Incompetencia cervical. Amenaza de aborto.
Edad materna <17 y > a 35 años. Sangrado de la segunda mitad del
Marcadores embarazo.
bioquímicos( Fibronectina) Disfunción tiroidea.
Tabaquismo.
Falta de control prenatal.
Estrés.
Largas horas de trabajo.
ETIOLOGÍA:
Se reconocen tres grandes categorías como causa de un nacimiento pretérmino:

RPM pretérmino (20-30%).
20
PROTOCOLOS CLINICOS
Espontáneo (30-50%).
Indicado o iatrógeno (20%).
ETIOPATOGENIA:
Las tres teorías más importantes son:

a) Supresión de progesterona y de la estimulación de la oxitocina.
b) Activación prematura corio-decidual secundaria a una infección oculta
del tracto genito-urinario.
c) Infección clínica, subclínica e histológica de la decidua, de las
membranas fetales y del líquido amniótico. Se asocian a nacimiento
pretérmino en un 50% al 60%. La corioamnioitis clínica complica del 1
al 5% de los embarazos de término y cerca del 25% de los pretérminos.
CUADRO CLÍNICO:
Presencia de contracciones uterinas de frecuencia variable y que pueden

acompañarse de modificaciones cervicales. En algunas pacientes se asocian
otros síntomas de cervicovaginitis, urinarios o sangrado genital.
TRATAMIENTO:
Uteroinhibición:
Objetivos:
a) Prolongar el embarazo de 48 a 72 horas para inducir madurez pulmonar
fetal.
b) Traslado de una paciente sintomática.
c) Ausencia de contracciones uterinas.
El tocolítico más eficaz en las primeras 48 horas es la indometacina, sin
embarazo su empleo debe ser muy cuidadoso debido a sus importantes efectos
adversos indeseables tanto maternos comp. Perinatales.
21
PROTOCOLOS CLINICOS
Tabla 2 Tocolíticos.
Medica Mecanis Dosis Efecto Contraindi Observaci
mento mo de colateral cación ones.
Acción.
Sulfato de Calcio Impregna Depresión Miastenia Monitorizar
magnesio antagonist ción: 4 g cardiorespir gravis. reflejos
a. i.v. atoria. Bloqueo osteotendin
Mantenim cardiaco osos.
iento: 1 a 3
g. /hr.
Terbutalin Activa 5-10 Taquicardia Cardiópatas Vigilar FC
a adenilcicla ug/min. Cefalea Diabéticas. materna.
sa y iv. Hipergluce Hipertensas. <120.
AMPc. Increment mia Hipertiroide Balance
Relaja o cada 20 Arritmia as. hidroelectr
músculo minutos. Edema olítico.
liso. Dosis pulmonar Usar beta
máxima Isquemia bloqueador
25ug/min. miocárdica como
antídoto.
Nifedipina Bloquea Impregna Hipotensió Insuficiencia
canales de ción: n. cardiaca.
calcio 20mg v.o. Taquicardia Estenosis
Mantenim . aórtica.
iento: 10- Hipocalcem Hipotensión.
20 mg ia
c/6-8 hr
Indometa Inhibidor Impregna Madre: No usar
cina de ción: 50- Oligohidra después de la
prostaglan 100 mg vo mnios. semana 34.
dinas ó rectal. Gastritis. Oligohidram
Mantenim Proctitis. nios.
iento: 25- Antiadhesiv Alteraciones
50 mg o hepáticas.
vo.x4x24 a plaquetario. Trastornos
48 hr. o Neonato: hemorrágipa
100mg Cierre del ros.
rectalx1x3 conducto DPPNI.
arterioso.
22
PROTOCOLOS CLINICOS
ECN.
Leucomalas
ia.
Atosiban Bloqueado
r de los
receptores
de
oxitocina
Corticoesteroides:
Indicaciones:
a) Pacientes con riesgo inminente de nacimiento pretérmino.
b) Edad gestacional de 28 a 34 semanas.
Dosis:
Betametasona: 12 mg im.x1x2.
Dexametasona: 6 mg im.x1x2.
Beneficios:
Reducen significativamente el riesgo de SDR, HIV y de muerte neonatal.
Usar esquema único.
Los esquemas múltiples aumentan riesgo de alteraciones neurológicas y de bajo
peso al nacer.
Efectos adversos:
Neonatos: No se han reportado efectos adversos con esquemas únicos.
Madre: A corto plazo mayor riesgo de edema pulmonar cuando se asocia Beta
miméticos iv., infecciones e hiperglicemia.
Antibióticos:
El uso de antibióticos profilácticos no ha disminuido la incidencia de parto
prematuro, por lo que su uso debe estar confinado para pacientes con evidencia
clínica o de laboratorio de infección. En pacientes con vaginosis bacteriana
sintomática la administración de antibióticos debe ser vía oral (metronidazol o
clindamicina).
No se recomienda el uso de antibióticos bactericidas, ya que al destruir la
bacteria se liberan endotoxinas bacterianas que pueden incrementar la actividad
uterina.
23
PROTOCOLOS CLINICOS
PLACENTA PREVIA
DEFINICION:
Es la implantación anormal de la placenta, la cual ocurre a nivel del segmento

uterino y que, en ocasiones, cubre parcial o totalmente el orificio cervical
interno, de tal modo, que obstruye el paso del ferto durante el parto.
CALSIFICACION:
De acuerdo al sitio de implantación

1. Inserción baja. El borde placentario se encuentra en el segmento inferior
a menos de 8 cm del orificio cervial interno.
2. Marginal. Alcanza margenes del orificio.
3. Central parcial. La placenta cubre el orificio cervical interno cuando el
cuello se encuentra cerrado, pero cuando hay una dilatación igual o
mayor de 3 cm sólo cubre parcialmente el orificio cervical interno.
4. Central total: La placenta cubre la totalidad del OCI, aún con dilatación
avanzada.
FACTORES DE RIESGO:
Cesáreas Multiparidad
Miomectomia Edada > de 35 años
metroplastias Tabaquismo
Anormalidades en la vascularización
endometrial
24
PROTOCOLOS CLINICOS
CUADRO CLINICO:
Hemorragia transvaginal Color rojo brillante No hay dolor abdominal
entre las semanas 28-34
Inicio súbito Puede prsentar varios Tono uterino normal
episodios de sangrado
Presentaciones
anormales del feto.
TRATAMIENTO:
1. Cesárea inmediata cuando la hemorragia sea grave, independiente de la

edad gestacional.
2. Hemorragia mínima hospitalizar, la interrupción dependerá de la edad
gestacional e intensidad de la hemorragia.
3. Sin hemorragia activa podrá darse de alta.
4. La única variedad clínica de placenta previa en que se puede considerar
el parto vía vaginal, previa valoración estricta, es la inserción baja
anterior.
25
PROTOCOLOS CLINICOS
DESPRENDIMINETO PREMATURO DE
PLACENTA NORMOISERTA
DEFINICION:
Es la separación parcial o total de la placenta normalmente insertada en la
cavidad merina, siempre que ocurra después de las 20 semanas de gestación y
antes del tercer período del trabajo de parto.
ESTADISTICAS:
Incidencia de 0.49% al 1.29%. La mortalidad perinatal llegó a ser del 20-35%. Se

aosocia frecuentemente a EHE.
Alrededor del 50% delos casos de DPPNI ocurre en el curso del trabajo de parto
y el otro 50% antes de éste.
FACTORES DE RIESGO:
• EHE.
• Descompresión brusca del útero.
• Edad materna > de 35 años.
• Tabaquismo y alcoholismo.
• Cordón umbilical corto.
• Traumatismo abdominal.
• Tumoraciones uterinas.
• Uso inadecuado de oxitocina o prostaglandinas.
• Corioamnioítis.
• Ruptura prematura de membranas.
• Embarazo con dispositivo intrauterino
CUADRO CLINICO:
• Hemorragia genital obscura.

• Líquido amniótico sanguinolento.
• Dolor abdominal síubito y constante localizado en el útero.
• Hipertenía y polisistolia uterina.
• Datos dce sufrimienreto fetal agudo.
• Hipovolemia y choque hemorrágico.
• Coagulopatia
26
PROTOCOLOS CLINICOS
TRATAMIENTO:
Es una emeregencia obstétrica y por lo tanto la interrupción debe ser inmediata.
27
PROTOCOLOS CLINICOS
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

DEFINICIÓN:
Es la solución de continuidad de las membranas corioamnióticas antes de

que inicie el trabajo de parto.
INCIDENCIA:
Ocurre en el 5 al 15% de todos los embarazos. Es del 10% después de la semana

37 de gestación y se presenta en el 2 al 3.5% antes del término del embarazo.
Antes de las 26 semanas de gestación ocurre en menos del 1%.
FISIOPATOLOGÍA:
Se ha reportado en estudios histológicos a nivel del sitio de la ruptura una zona

de morfología alterada con adelgazamiento del tejido conectivo, del
citotrofoblasto y de las uniones entre el amnios y corión, así como una
disminución en la densidad de los tipos de colágenos tipo I, III y V. Esta zona ha
sido localizada a la proximidad del cerviz. Se considera que esta zona de
adelgazamiento de las membranas puede ser el resultado de infección
ascendente e inflamación. Existe evidencia de un aumento de la actividad
proteolítica en pacientes con RPM, indicado que mecanismos enzimáticos
participan en el debilitamiento de las membranas.
Los factores clínicos de riesgo más importantes asociados a RPM son: Parto
pretérmino previo, antecedentes de RPM, hemorragia vaginal durante el
embarazo, tabaquismo, enfermedades del tejido conectivo, vaginosis bacteriana,
incompetencia istmito-cervical y sobredistensión uterina.
Las principales causas de muerte neonatal relacionadas con RPM son
prematurez e infección. El síndrome de Dificultad Respiratoria es la
complicación más seria. La Enterocolitis Necrotizante (EN), Hemorragia
Intraventricular (HI) y sepsis son más comunes en los pretérminos menores de
23 sdg.
DIAGNÓSTICO:
La salida de líquido acuoso transvaginal requiere de una evaluación cuidadosa

para documentar o no la RPM mediante las siguientes acciones:
Especuloscopia vaginal sin lubricante que evidencia líquido amniótico en fondo
de saco posterior.
Salida de líquido amniótico con las maniobras de Tarnier o Valsalva.
28
PROTOCOLOS CLINICOS
Imagen en helecho en el extendido de líquido amniótico mediante una

cristalografía.
Prueba de la flama y nitrazina.

El ultrasonido no es una prueba que permite establecer el diagnóstico de RPM
ya que del 60 al 70% de estas pacientes tienen líquido amniótico normal por
ultrasonido al momento que acuden a hospitalización. Además el hallazgo de
oligohidramnios puede ser debido a otra causa.
El diagnóstico de RPM debe de ser considerado en toda paciente que presenten
o refieran salida de líquido transvaginal. Se debe efectuar un interrogatorio
cuidadoso de la fecha inicial de la salida del mismo, color, olor y consistencia
tratando de excluir otras causas de descarga vaginal como moco vaginal,
leucorrea secundaria a infección, orina por incontinencia urinaria, así como
tratar de determinar si existe en el escurrimiento vaginal sangre, meconio o
partículas de vermix.
TRATAMIENTO:
Existe acuerdo universal en interrumpir el embarazo en caso de Coriamnioítis o

Sufrimiento Fetal. El dilema ocurre en pacientes con RPM con productos
pretérminos sin datos de infección o trabajo de parto, en estos casos el mayor
riesgo para el neonato es la prematurez de ahí que sea deseable en estos
pacientes un manejo conservador, con el fin de prolongar las semanas de
gestación sin incrementar el risgo de infección materna o neonatal debido a que
el riesgo de muerte neonatal y SDR se incrementa en presencia de infección. Por
lo tanto en el manejo de la RPM de productod pretérmino debe de incluir
métodos de vigilancia que permitan identificar infección intraamniótica
subclínica o infección neonatal inminente, ya sea con métodos invasivos
( amniocentesis) y no invasivas (perfil biofísico fetal).
El manejo inicial de la paciente con RPM con producto pretérmino.
a) Evaluación de la edad gestacional.
b) Cálculo de peso fetal, cantidad de líquido aminótico y presentación
mediante ultrasonido.
c) Determinación del riesgo de infección, madurez pulmonar y bienestar
fetal.
d) La paciente deberá permanecer en hospitalización en reposo absoluto y
deberá autorizar al médico mediante consentimiento informado el
manejo conservador.
e) El manejo conservador se llevará a cabo entre las semanas 28 a 34 sdg.
f) Antes de la semana 28 se considera productos no viables.
g) Después de la semana 34 de gestación, habitualmente presentan pocas
complicaciones relacionadas con la prematurez y en donde no se
justifica ya un manejo conservador, ya que el principal riesgo para el
producto no es la prematurez sino la infección.
29
PROTOCOLOS CLINICOS
CRITERIOS PARA INCLUIR PACIENTES EN MANEJO CONSERVADOR.

a) Ausencia de datos clínicos y de laboratorio de infección.
b) Sin trabajo de parto.
c) Bienestar fetal con Prueba de bienestar Fetal (PBF) > o igual 8 puntos.
d) Bolsa mayor de líquido amniótico igual o mayor a 2 cm.
e) Ausencia de malformaciones congénitas fetales incompatibles con la
vida.
f) Que la paciente acepte el manejo conservador mediante consentimiento
informado.
g) Ausencia de enfermedades maternas con inmunosupresión o con
tratamiento con esteroides.
EN HOSPITALIZACION.
a) Signos vitales por turno.

b) Determinación diaria de Fórmula blanca(leucocitaria y bandas).
c) El tacto vaginal será evitado a menos que la paciente se encuentre en
trabajo de parto o se requiera inducirlo.
d) Se iniciará antibioticoterapia:
Ampicilina 1g iv cada 6 horas.
Clindamicina 600 mg iv cada 8 hrs.
En caso de alergia a la Ampicilina:
Amikacina 500 mg iv cada 8 horas.
e) Madurez pulmonar fetal mediante dexametasona 6mg im.x2x2 y se
repetirá el esquema (máxima 2) a los 7 días de la última dosis en
caso de no documentarse madurez pulmonar fetal.
INDICACIONES PARA INTERRUMPIR EL EMBARAZO.
a) PBF igual o menor a 6 puntos.

b) Bolsa mayor de líquido amniótico menor de 2 cm.
c) Trabajo de parto.
d) Corioamnioitis. Con 2 o más de los siguientes criterios:
Fiebre materna mayor de 38º C.
Taquicardia > de 120 por min.
Leucocitosis igual o > de 20,000/mm3 ( en ausencia de
corticoesteroides).
Taquicardia fetal > 160 lpm
Dolor uterino.
Fetidez de Líquido amniótico.
30
PROTOCOLOS CLINICOS
e) Compromiso fetal con PSS ominosa(bradicardia eftal o desaceleraciones

variables persistenetes o tardías).
f) DPPNI o prolapso de cordón.
g) Documentación de madurez fetal o embarazo mayor de 34sdg.
h) No deseo de la paciente de continuar manejo conservador.
i) Se interrumpirá vía cesárea los embarazos entre la semana 28 a 32 sdg.
j) En embarazo de 33 a 34 semanas o mayores se procurará la vía vaginal,
reservando la vía abdominal cuando existan indicaciones obstétricas.
k) En caso de existir cerviz dessfavorable se utilizará madduradores
cervicales, cuando exista condiciones cervicales favorables se conducirá
con oxitocina.
l) Requiere de vigilancia electrónica continua del trabajo de partoi por
riesgo elevado y permanente de compresión del cordón y DPPNI.
31
PROTOCOLOS CLINICOS
ENFERMEDAD HIPERTENSIVA DEL

EMBARAZO
CLASIFICACION DE LOS ESTADOS HIPERTENSIVOS ASOCIADOS AL
EMBARAZO.
HIPERTENSION GESTACIONAL.
Aparición de hipertensión arterial en la segunda mitad del embarazo o en las
primeras 24 horas posparto, sin edema ni proteinuria y que persiste dentro de
los 10 días siguientes a la terminación del embarazo.
PREECLAMPSIA. Se divide en Leve y Severa.
ECLAMPSIA. Desarrollo de convulsiones y/o coma en pacientes con signos y

síntomas de Preeclampsia, en ausencia de otras causas de convulsiones.
HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA. Hipertensión arterial crónica de

cualquier etiología. Incluye pacientes con hipertensión arterial preexistente.
Pacientes con una elevación persistente de la presión sanguínea de por lo menos
140/90 mm.Hg. en dos ocasiones (con un mínimo de 6 horas de diferencia)
antes de la semana 20 de gestación o fuera del embarazo y en pacientes con
hipertensión arterial que persiste más de 12 semanas postparto.
PREECLAMPSIA O ECLAMPSIA SOBREAGREGADA. Es el desarrollo de

Preeclampsia o Eclampsia en pacientes con hipertensión arterial crónica
previamente diagnosticada.
PREECLAMPSIA.
Definición:
Síndrome específico del embarazo que generalmente se presenta después de la
semana 20 de gestación, se caracteriza por una hipoperfusión tisular
generalizada secundaria a vasoespasmo y activación del sistema de la
coagulación.
Factores de riesgo:
a) Edad (< de 20 y > de 40 años)
b) Nuliparidad.
c) Primigesta.
d) Diabetes Mellitus.
e) Hipertensión arterial crónica.
32
PROTOCOLOS CLINICOS
f) Nivel socioeconómico bajo(desnutrición).
g) Antecedentes de Preeclampsia en la familia o embarazos previos.

h) Nefropatías crónicas.
i) Enfermedades inmunológicas.
j) Obesidad.
k) Enfermedad trofoblástica gestacional.
PREECLAMPSIA LEVE.
Presión arterial sistólica mayor de 140 mm Hg pero menor a 160 mm Hg.
Presión arterial diastólica mayor de 90 mm Hg pero menor de 110 mm de Hg.
Se requiere dos tomas con diferencia de 6 horas entre cada una con la paciente
en reposo.
Proteinuria más de 300 mg pero menos de 2 g. en una recolección de orina de
24 hrs. Reporte en tiras reactivas de 1+ y/o 2++ con diferencia de 6 horas entre
cada una ( sin evidencia de infección de vías urinarias).
Preeclampsia severa.
a) Presión arterial sistólica igual o > de 160 mm Hg.
b) Presión arterial diastólica mayor o igual a 110 mm Hg.
c) Proteinuria mayor o igual a 2 g.
d) Oliguria menor de 400 ml en 24 hrs.
e) Síndrome de vasoespasmo persistentes ( sin mejoría a pesar del
manejo).
f) Cianosis.
g) Edema pulmonar.
h) Epigastralgia.
i) Trombocitopenia
j) Elevación de enzima hepáticas.
k) Creatinina sérica mayor de 1.2 mg/dl.
l) Presencia de restricción en el crecimiento intrauterino
m) Oligohidramnios.
La presencia de hipertensión arterial con cualquiera de los parámetros clínicos
o bioquímicos antes mencionados se clasificará como síndrome severo.
Manejo de Preeclampsia leve:
a) Hospitalización en urgencias para evaluación de las condiciones
materno-fetales.
b) No prolongar el embarazo mas allá de 40 sdg.
c) Se resolverá el embarazo después de las 38 sdg. Manejo de acuerdo al
estado obstétrico.
d) Menores de 38 semanas manejo ambulatorio:
a. Reposo diurno además del nocturno, 3 a 4 veces al día. 20 a 30
minutos, en decúbito lateral izquierdo.
b. Caseinato de calcio en polvo.
c. Dieta normosódica.
33
PROTOCOLOS CLINICOS
d. Vida emocional tranquila.

e. Cita cada tercer día, o en caso necesaria diaria.
f. Evaluar estudios de laboratorio y ultrasonido semanales.
g. Si no existe mejoría o el síndrome empeora hospitalizar a la
paciente.
Manejo hospitalario:
Se requerirá para pacientes no comprometidas y en las cuales muestran una
evolución no satisfactoria como ambulatorias. Además de las medidas ya
señaladas (reposo, dieta, caseinato de calcio, etc.) incluye:
Vigilancia clínica materna:
a) Toma de presión arterial cada 4 hrs.
b) Peso diario.
c) Valorar datos de síndrome de vasculo-espasmódico.
d) Edema.
e) Reflejos osteotendinosos.
f) Medición de diuresis sin sonda Foley.
g) Medición de proteinuria por tira reactiva.
Vigilancia de laboratorio (materna).
h) Biometria hemática.
i) Cuenta de plaquetas.
j) TP y TPT.
k) Química sanguínea.
l) Examen general de orina.
m) Depuración de creatinina y proteinuria en orina de 24 hrs.
n) Urocultivo ( cuando exista infección).
Vigilancia clìnica (fetal).
o) Crecimiento uterino, movimientos fetales y auscultación de FCF.
p) Ultrasonido para valorar Prueba de bienestar Fetal. (Perfil biofísico).
q) Cardiotocografía Prueba sin estrès (PSS) repetir segùn resultados.
r) Prueba de tolerancia a las contracciones (PTO)( en casos seleccionados).
s) Amniocentesis. Para pruebas de madurez pulmonar fetal cuando se
requiera según el caso.
La frecuencia de los estudios de laboratorio y gabinete será entre 3 a 5 días

máximo.
El manejo de antihipertensivos se reserva para las siguientes condiciones:
a) Presión arterial sistólica mayor o igual a 100 mm Hg
b) Presencia de síntomas de vasoespasmo atribuibles a elevación de la
presión arterial.
c)
Se recomienda el siguiente régimen antihipertensivo:
a) Iniciar con doble esquema de Alfametildopa 250 mgx3 e Hidralacina 30
mgx3
b) En caso de continuar descontrol se incrementará a 500mgx3 e
Hidralacina 50 mg x3
34
PROTOCOLOS CLINICOS
c) Se incrementará a cada 6 horas las dosis anteriores en caso de persistir

hipertensión y datos de vasoespasmo.
d) Si persiste descontrol o síntomas dar manejo de Preeclampsia severa.

e) Se puede utilizar fenobarbital tabletas de 100 mg 1x2 o 1x1 dependiendo
del caso(sobre todo si hay hiperreflexia).
Manejo en el Puerperio:
a) Continuar con vigilancia de la presión arterial cada 4 horas y tira
reactiva urinaria por turno.
b) No suspender manejo hipertensivo instalado. Se podrán disminuir los
medicamentos gradualmente al presentar presiones diastólicas de 70
mm Hg.
c) Reposos absoluto durante el puerperio inmediato.
d) Valorar estudios de laboratorio a solicitar según cada caso.
En pacientes en las que persiste descontrol en la presión arterial a pesar de
la dosis máximas de Alfametildopa e Hidralacina durante 24 horas se
recomienda:
a) Sustituir Alfametildopa por Metoprolol a dosis de 100 mg cada 12 horas,
se deberá esperar respuesta al medicamento en un período de 24 horas, de
continuar hipertensión se aumentará hasta 300 mg en 24 horas ( 100 mg
cada 8 hrs) o 150 mg cada 12 horas.
b) Si no se controla las cifras tensionales se iniciará Prazocin y se quitará
Hidralacina a dosis de 1 mg cada 8 o 12 hrs, se podrá aumentar hasta 12 mg
en 24 hrs. Es preferible iniciar el Prazocin en la noche o en reposos absoluto
de la paciente.
c) El Captopril se administrará cuando no exista respuesta a los anteriores
esquemas. Se usará Captopril y Metoprolol retirando Prazocin.
d) Captopril y diuréticos en caso de no responder con esquemas
anteriores.
e) A su egreso citar en dos semanas para consulta externa. Valorar
seguimiento o referir a su Centro de Salud.
PREECLAMPSIA SEVERA.
La meta terwpeutica se deen incluiir en primer término la seguridad para la

madre y después del nacimiento de un neonato vivo y maduro, que no
necesite de tratamientos intensivos y duraderos.
Lineamientos generales.
a.- Mantenimientos de las funciones vitales maternas.
b.- Prevención y control de las crisis convulsivas.
c.- Control de la tensión arterial.
d.- Expansión del volumen circulatorio.
e.- Prevención y/o manejo de complicaciones.
35
PROTOCOLOS CLINICOS
f.- Monitorización fetal.

g.- Interrupción del embarazo.
MANTENIMIENTO DE LAS FUNCIONES VITALES MATERNAS.
a.- Mantenimiento de la permeabilidad de las vías respiratorias superiores.

b.- Venas permeables con venoclisis, una para mantener hidratación, aporte
calórico y otra para instalar un catéter largo para medir la presión venosa
central (PVC) y tomar muestra de sangre ( catéter largo de preferencia en
Unidad de Cuidados Intensivos Adultos).
c.- Instalar sonda vesical de Foley abierta a permanencia, para medir la
diuresis horaria y tomar muestra de orina para exámenes
d.- Minimizar estímulos.
e.- Vigilancia clínica: Tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, coloración, reflejos osteotendinosos, reflejos pupilares, diuresis
(cantidad y características), alteraciones de la piel(petequias y equimosis) y
estado de conciencia.
PREVENCION Y/0 CONTROL DE LAS CRISIS CONVULSIVAS.
Se sugiere los siguientes fármacos, dependiendo de la disponibilidad, en

orden decreciente.
a.- Sulfato de magnesio.
b.- Fenobarbital
c.- Difenilhidantoína sódica(fenitoína).
Sulfato de magnesio: Esquemas de administración:
a).- Esquema intramuscular de Pritchard.
Impregnación 4 g IV en 3-5 minutos + 10 g IM.
Mantenimiento: 5 g IM c/4 hrs ( en concentración al 50%)
b).- Esquema intravenoso de Zuspan.
Impregnación 4 g IV en 3-5 minutos + 10 g IM
Mantenimiento 1-2 g IV por hora.
c).- Esquema intravenoso de Sibai.
Impregnación de 6 g IV en 10 minutos.
Mantenimiento: 2-3 g IV por hora.
d).- esquema de Zuspan modificado.
Impregnación 4 g IV diluidos e 250 ml de glucosaza al 5% en 20 minutos.
Mantenimiento 1-2 g IV por hora administrados en una infusiçon
intravenosa continua.
Esto se puede lograr preparando una solución de 900 ml de glucosa al 5% +
10 ampolletas de 1 g (10 ml cada una) de sulfato de magnesio (que hacen un
total de 10 g de fármaco y 1000 ml de líquido). Total de la solución 1000 ml
con 10 g de sulfato de magnesio. Administrar 1-2 g IV por hora de infusión
continua. Esto implica pasar 100-200 ml de la solución por hora.
36
PROTOCOLOS CLINICOS
a).- Nivel normal de magnesio en plasma 1.5 a 2.5 mg/dl.

b).- Nivel de magnesio terapéutico recomendado 4.8 a 8.4 mg/dl.
c.).- Nivel de magnesio con dosis de impregnación de 4 g 5-8 mg/dl.
d).- Nivel de magnesio con dosis de mantenimiento 1g por hora 3-4 mg/dl.
Toxicidad de sulfato de magnesio.
Pérdida de reflejo patelar 9 a 12 mg/dl.
Paro respiratorio 14.6 mg/dl.
Parálisis 15 mg/dl.
Paro cardiaco 30 mg/dl.
Durante su administración se debe vigilar el reflejo patelar, la diuresis
horaria y la frecuencia respiratoria
Antídoto: Gluconato de calcio: 1 ampolleta de 1 g IV
Fenobarbital: Ampolleta de 0.333 mg 1 ampolleta IM o IV cada 8-12 horas
de acuerdo al grado de sedación.
Difenilhidantoína sódica: 250 mg IV, dosis única. Posteriormente 125 mg IV
cada 8 horas.
37
PROTOCOLOS CLINICOS
ANTICONCEPCION Y PLANIFIICACION
FAMILIAR
CLASIFICACION:
METODO CATEGORIA INDIC REACCIONE OBSERVACIONE
E S S
Coito Tradicionales Alto Psicológicas. Escaape de semen
interrumpido antes de la
eyaculación.
Ducha postcoito Tradicional Alto Incomodidad Esperma en el
moco cervical a
los 90 segundos.
Amamantamient Tradicional 0.9- Mastitis < HL y HFE
o 1.2%
Métodos Tradicional 10-35% Psicológicas Ciclos regulares.
Naturales: No enfermedades
Calendario
Temperatura
Billings
Preservativo Barrera 2-15% Alergias Previene

enfermedades de
Transmiisión
sexual.
Preservativo Barrera 2.6% Incomodidad Idem
femenino
Diafragma Barrera 2% Incomodidad Diferentes
vaginal Alergia tamaños
Capuchón Barrera Alto Incomodidad Diferentes
cervical tamaños.
Espermicidas Barrera 15% Irritaciones Nonoxinol 9.
Espermaticida vaginales. Lesiones
s genitales.
No previene ETS
38
PROTOCOLOS CLINICOS
SINDROME PREMENSTRUAL
DEFINICION:
Conjunto de síntomas físicos, emocionales y cambios conductuales que ocurren
en dos semanas previas(fase lútea) al sangrado menstrual, con alivio de estos al
inicio del sangrado. El trastorno Disfórico Premenstrual (TDP) es un cuadro
relacionado con SPM, que se caracteriza clínicamente por severas alteraciones
en el estado de ánimo, depresión, irritabilidad, angustia y marcada labilidad
emocional.
ESTADISTICAS:
Se presenta en30-40 % ( 80%) en mujeres en edad reproductiva. 2.5 a 5%

produce incapacidad.
El TDP se presenta en un 8-10%
ETIOLOGIA: TEORIAS:
Alteración en la fase lútea.

Hormonal.
Neurotransmisores. Sistema GABA y de Opioides. Alteración en el sistema
serotoninérgico, condiciona cambios psicológicos, caracterizados por alteración
en el estado de ánimo, disminución en el interés sexual y trastornos de
termorregulación. Se ha reportado disminución en la sensibilidad de los
receptores de serotonina en la fase folicular en mujeres con SPM, por lo que el
empleo de inhibidores de la recaptura de serotonina, (Fluoxetina) es eficaz en
este síndrome.
CUADRO CLINICO:
SINTOMA PORCENTAJE %
Fatiga 92
Irritabilidad 91
Distensión abdominal 90
Mastalgia 85
Labilidad emocional 81
Depresión 80
Acné 71
Cambios en el apetito 70
Sensibilidad 69
Edema de extremidades 67
39
PROTOCOLOS CLINICOS
Períodos de llanto 65
Aislamiento social 65
Cefalea 60
SÍNTOMAS SOMÁTICOS
Dolor: cefalea, mastodinia, artralgias.

Síntomas neurovegetativos: insomnio, hipersomnia, anorexia, fatiga, letargia,
alteraciones de la libido.
Alteración sistema nervioso autónomo (SNA): nauseas, meteorismo, diarreas,
palpitaciones.
Alteración sistema nervioso central (SNC): mareos, vértigos, parestesias,
temblores.
Trastornos hidroelectrolíticos: distensión abdominal, oliguria, edemas, aumento
de peso.
Trastornos dermatológicos: acné, hirsutismo, cabello graso.
SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS
Cognitivo-conductuales:
Trastornos del sueño
Cambios en el apetito
Disminución de la concentración
Anhedonia
Retraimiento social.
Anímicos/emocionales:
Irritabilidad
Labilidad emocional
Ansiedad/ Distimia
En el caso particular del Trastorno Disfórico Premenstrual (TDP) los criterios

diagnósticos propuestos por el DSM IV (2002) son :
A. Deben presentarse 5 o más de los síntomas que se mencionan a continuación,

considerando que al menos uno debe ser alguno de los cuatro primeros que a
continuación se enumeran:
• Estado de ánimo deprimido, sentimientos de desesperanza y pensamientos de

automenosprecio.
• Ansiedad, tensión, sensación de agobio, de estar “al límite”.
• Labilidad emocional (ataques de tristeza, llanto o hipersensibilidad al
rechazo).
• Enfado, irritabilidad o aumento de conflictos interpersonales de forma
acusada o persistente.
40
PROTOCOLOS CLINICOS
• Perdida del interés por actividades cotidianas.

• Sensación subjetiva de dificultad para concentrarse.
• Letargia, fatiga o falta de energía.
• Cambios significativos en el apetito (atracones o antojos).
• Hipersomnia o insomnio.
• Sensación subjetiva de estar abrumada o fuera de control.
• Otros síntomas físicos como: hipersensibilidad o aumento del tamaño de las
mamas, artralgias, cefalea, sensación de hinchazón o aumento de peso.
B. Estas alteraciones interfieren significativamente con las actividades laborales,

escolares, sociales o relaciones interpersonales.
C. La alteración no debe ser una mera exacerbación de los síntomas de otro

trastorno, como por ejemplo el Trastorno Depresivo Mayor, Ataque de pánico o
Trastorno de la personalidad.
D. Los criterios A, B y C deben ser corroborados por técnicas de valoración

diaria y prospectiva de los síntomas por lo menos en 2 ciclos sintomáticos
consecutivos.
Para ambas entidades se trata pues, de un diagnóstico clínico de tipo

prospectivo; no existen pruebas analíticas para confirmar el diagnóstico del
Síndrome Premenstrual (SPM)/ Trastorno Disfórico Premenstrual (TDP).
Existen criterios bien establecidos para el diagnóstico del SPM

-Un síntoma somático y afectivo 5 días previos a la menstruación en los tres
ciclos previos-
-Alivio de los síntomas con la menstruación.
-Sintomatología en ausencia de terapia farmacológica.
-Síntomas durante dos ciclos siguientes.
-Disfunción social o económica.
TRATAMIENTO:
En cuanto a la elección del tratamiento del Síndrome Premenstrual (SPM) ha de

tenerse en cuenta dos consideraciones; en primer lugar, el Síndrome
Premenstrual (SPM) es un problema crónico, siendo el coste económico y los
efectos secundarios de las alternativas terapéuticas elementos importantes en la
elección del tratamiento. En segundo lugar, la mujer experimenta distintos
grados de gravedad de los síntomas y la intensidad de la estrategia terapéutica
debe ajustarse a éstos.
41
PROTOCOLOS CLINICOS
Tratamiento no farmacológico:
Ejercicio: Aeróbico moderado. Aumenta los niveles de cortisona, testosterona,

prolactina y hormona del crecimiento con aumento de beta endorfinas.
Alimentación: Dieta más rica en hidratos de carbono estaría asociada a una
elevación de los niveles de triptófano en el cerebro, con el consiguiente efecto
positivo sobre el humor y la cognición. Sin embargo, no se han encontrado
diferencias en los niveles plasmáticos de glucosa entre las mujeres con síndrome
premenstrual y sus correspondientes controles
A pesar de que es habitualmente recomendado evitar el consumo de cafeína y
xantinas, con la finalidad de reducir la irritabilidad, no está claro el papel de
ésta en los síntomas premenstruales.
La recomendación de evitar la sal se fundamenta en el papel que ejerce el sodio
en la aparición de aumento de peso y meteorismo .
Terapia cognitiva: explicar a la paciente el origen y la evolución de los síntomas
y enseñarle recursos para eliminar los patrones de comportamiento negativo:
terapia de control de la ira, reestructuración cognitiva, “thought stopping”
(bloqueo de emociones y pensamientos negativos), técnicas de relajación.
Suplementos alimenticios: se han propuesto suplementos de vitaminas A, B6, y
E, solas o en preparados multivitamínicos, así como suplementos minerales de
magnesio o calcio .
La vitamina E ha demostrado su eficacia sobre la mejora en la mastalgia y los
síntomas afectivos a dosis de 400 UI diarias durante la fase lútea .
El carbonato de calcio a dosis de 1200 mg/día desde el séptimo día del ciclo, así
como el magnesio (300 mg/día) mejoran en el 50% de las pacientes los
síntomas de depresión, retención de líquidos, dolor, antojos, fatiga e insomnio .
Tratamiento farmacológico:
Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): en las mujeres

que no presentan una respuesta suficiente a las medidas higiénico-dietéticas
pasados dos o tres ciclos, está indicado el tratamiento con ISRS. Los inhibidores
de la recaptación de serotonina se administran bien de forma continua, bien de
forma intermitente. Su efecto en el Síndrome Premenstrual (SPM) es
normalmente intermedio, observándose una mejora de los síntomas entre 24 y
48 horas después de su administración, lo que permite su uso de forma
intermitente (sólo en fase lútea) y las consiguientes ventajas: menor coste,
menor riesgo de efectos secundarios.
Ansiolíticos: el alprazolam es un potente ansiolítico, pero cuenta con el

inconveniente de producir adicción y reacciones adversas serias. La buspirona
es también eficaz durante la fase lútea y tiene un menor potencial adictivo y
menos efectos secundarios que el alprazolam por lo que en caso de no tolerarse
la terapia con ISRS se optaría por ésta .
42
PROTOCOLOS CLINICOS
Diuréticos: la espironolactona a dosis de 25-50 mg/día es el único diurético que

ha demostrado alguna eficacia en la reducción de la tensión mamaria y la
retención de líquidos .
Anti-inflamatorios no esteroídicos (AINES): tanto el naproxeno como el ácido

mefenámico han demostrado mejoría parcial de los síntomas salvo la tensión
mamaria .
Tratamiento hormonal: Los anticonceptivos orales han sido utilizados muy a

menudo en el tratamiento del síndrome premenstrual aunque su eficacia es
bastante limitada, sobre todo en cuanto a los síntomas psíquicos. Algunas
mujeres responden de forma positiva (probablemente debido al componente
estrogénico) pero en cambio otras no responden o incluso empeoran. De igual
forma, ni la progesterona, ni sus análogos sintéticos como el acetato de
medroxiprogesterona han demostrado tener valor alguno en el tratamiento del
síndrome premenstrual .
El Danazol, un andrógeno sintético, a dosis de 100 a 400 mg/día, o solamente

administrado en fase lútea también ha demostrado su eficacia, gracias a su
acción anovulatoria; sin embargo sus importantes efectos secundarios limitan
su uso .
Esteroide sintético con actividad androgénica leve, inhibe la esteroidogénesis
de hormonas sexuales y ejerce un efecto sobre los receptores gonadales.
¨Psicotrópicos: Inhibidores de la recaptura de la serotonina como Fluoxetina a
dosis de 20 mg diarios.
43
PROTOCOLOS CLINICOS
MASTOPATIA FIBROQUISTICA
DEFINICION:
Patología mamaria compleja con características clínicas e histológicas que

tienen un fondo etiológico básicamente hormonal, pero en el que influyen
además aspectos neurológicos, químico-dietéticos y genéticos
ESTADISTICAS:
Edad de presentación desde los 18-20 años con cuadros floridos y severos a los
35 años con su máximo pico a los 40 años de edad
ETIOLOGIA:
Varios factores interrelacionados.
CUADRO CLINICO:
Mastalgia uni o bilateral, persistente y repetida con irradiación a cuello y brazo.

Nodularidad mamaria con áreas de sistematización (plastrones indurados que
resaltan con respecto al resto de la glándula).
Hipersensibilidad mamaria.
Nódulos mamarios dominantes (quístico ó sólido).
Descarga serosa por pezón.
Los datos mencionados pueden estar aislados o en combinaciones, los grados e
intensidad de los mismos son variables, suelen ser cíclicos y tienen relación con
cambios hormonales.
DIAGNOSTICO:
Clínico, ultrasonido, biopsia
TRATAMIENTO:
Disminución de las Metilxantinas de la dieta ( cafeína, teofilina, refrescos de

cola, nueces, pistaches, chocolate)
Antiinflamatorios no esteroideos
Diuréticos a dosis bajas.
44
PROTOCOLOS CLINICOS
Complejo B.
Bromocriptina 2.5 a 5 mg x1x3-8 semanas.
Danazol 200 a 400 mgx1x3-8 semanas.
Cabergolina 2.5 a 7.5 mgx1x4-6 semanas
Progestágenos en la segunda mitad del ciclo.Tamoxifeno 20 mgx1xdel 5 al 21 de
cada ciclo menstrual y continuo en mujeres con histerectomía, por 4-8 semanas
45
PROTOCOLOS CLINICOS
FIBROADENOMA
DEFINICION:
Tumor fibroepitelial benigno, crecimiento lento
ESTADISTICAS:
Se presenta en m mujeres jóvenes y generalmente es asintomático. En el 15%

son múltiples y en 5% son bilaterales.
DIAGNOSTICO:
Tumor bien limitado de consistencia ahulada y móvil. El tamaño varía entre 1-5
cm, ocasionalmente hasta 20 cm.
ETIOLOGIA:
Probablemente a estímulo estrogénico.
FISIOPATOLOGIA:
Se origina en el lobulillo mamario, y que prolifera.
DIAGNOSTICO:
Clínico, ultrasonográfico-mamografia. y biopsia.
TRATAMIENTO:
Quirúrgico y estudio histológico.
46
PROTOCOLOS CLINICOS
CERVICOVAGINITIS
PADECIMIENTO ETIOLOGIA MANIFESTACION TRATAMIENTO
Trichomoniasis Trichomona Leucorrea Metronidazol
vaginalis espumosa, verde- 500mgx2x10.VO
amarillenta, fétida,
ó
pruriginosa y 2gramos VO
puntilleo +tabletas
hemorrágico en vaginales
cérvix. 500x1x10
ó
Tinidazol 2
gramos dosis
única.
Moniliasis Candida Albicans Leucorrea blanca y Itraconazol VO
adherente a la 200mg x2x1 +
pared vaginal Miconazol 100 mg
óvulos vaginales
x1x7-14 días.
ó
Nistatina tabletas
vaginales
100,000UIx2x7
Vaginosis Gardnerella Poco prurito, Metronidazol
vaginalis menos irritante, 500mgx2x7 VO
olor aminas ó
Metronidazol gel
vaginal 1x1x5
ó
Clindamicina
300 mg x2x7 VO.
ó
Clindamicina
crema vaginal 5
gramos diarios x7
u óvulos de 100
mgx1x3
47
PROTOCOLOS CLINICOS
PADECIMIENTO ETIOLOGIA MANIFESTACION TRATAMIENTO

Herpes Herpes virus tipo Lesiones Acyclovir
II y vesiculares a nivel
ocasionalmenmte del periné, vulva,
tipo I vagina e incluso el
cuello uterino.
Prurito, úlceras
con bordes planos
y diámetro de 2-5
mm
Chlamidiasis Chlamidia Transmisión Doxiciclina 100
Vaginosis. trachomatis sexual. mgx2x7 VO
Puede lesionar en
forma irreversible Azitromicina 1
las trompas gramo DU VO
uterinas.
Sintomatología Eritromicina 500
pobre. mgx4x7 VO
Inflamación
Pélvica Ofloxacina 300
mgx2x7 VO
Vaginosis Ureaplasma Transmisión Doxiciclina 100
urealyticum sexual. mg x2x7 VO
Sintomatología
Micoplasma pobre. Azxitromicina 1
hominis Salpingitis gramo VO DU
Eritromicina 500
mgx4x7 VO
Ofloxacina 300
mgx2x7 VO
48
PROTOCOLOS CLINICOS
TRASTORNOS MENSTRUALES
Menstruación normal entre cada 21 a 35 días.
Duración de 3 a 7 días.
Trastornos de la frecuencia:
-Amenorrea. Ausencia de la menstruación por un período mayor de 90 días.
-Proiomenorrea: Menstruación anticipada de más de 5 días.
-Opsomenorrea: Retraso de 35 a 90 días.
Trastornos en la duración:
-Polimenorrea: Duración del ciclo menstrual por más de 8 días.
Oligomenorrea: Duración del ciclo menstrual menor a 2 días.
Método de estudio:
-Ultrasonografía
-Histerosalpingografia.
-Biopsia de endometrio.
-Laparoscopia diagnóstica
49
PROTOCOLOS CLINICOS
DISMENMORREA
DEFINICION:
Se define como el dolor cíclico que ocurre durante la menstruación.
ESTADISTICAS:
Afecta al 50% de las mujeres que menstrúan. El 10% es incapacitante.
CLASIFICACION:
PRIMARIA: Sin patología pélvica de fondo. Existen 4 aspectos

fundamentales:
-Ocurre casi invariablemente en los ciclos ovulatorios
-El dolor dura de 48 a 72 hrs.
-Dolor similar al trabajo de parto (cólicos suprapúbicos y dolor lumbosacro,
náusea, vómito y diarrea.
-Hipersensibilidad en la zona suprapúbica.
SECUNDARIA: Hay trastorno patológico subyacente. Los antecedentes son
importantes (Esterilidad, Enfermedad pélvica inflamatoria, Malformaciones
uterinas, Miomas, Aplicación de DIU, endometriosis). La duración del dolor es
más tardía.
ETIOLOGIA:
Factores psicológicos y somáticos. Aumento y liberación de Prostaglandinas.

Aumento en los liberes de vasopresina y lipoxigenasa que resulta en el aumento
de los leucotrienos.
TRATAMIENTO:
Inhibidores de síntesis de prostaglandinas. Administrar antes del inicio del
dolor y mantenerlo hasta por 48 hrs más después de la regla. (naproxén,
ibuprofén e indometacina) Duplicar en los siguientes ciclos en caso de no
disminuir dolor.
Indometacina 25 mg cada 8 hrs.
Acido mefenámico 250-500 mgx3
Ibuprofeno 400 mg x3-4.
Naproxeno 500 mgx3.
Anticonceptivos orales. Dismenorrea primaria. Funcionan al disminuir la
proliferación endometrial.
Descartar Dismenorrea secundaria después de 4-6 ciclos de tratamiento médico.
Terapia psicológica.
Dilatación cervical. Destrucción del plexo cervical.
50
PROTOCOLOS CLINICOS
BIBLIOGRAFIA
-Manual de Normas y Procedimientos en Ginecología. “Luis Castelazo Ayala”
Hospital de Gineco.obstetricia. 2005. Páginas 90-95
BIBLIOGRAFIA
-Duff, Patrick. MD. Rotura Prematura de Membranas. Clínicas Obstétricas y
Ginecológicas. Volumen 4 1998. Ed. McGraw-Hill Interamericana.
-Secretaria de Salud. Salud Reproductiva. Lineamiento técnico. Para la

Prevención, diagnóstico y manejo de la hemorragia obstétrica. Junio de 2000.
-Manual de Normas y Procedimientos en Ginecología. “Luis Castelazo Ayala”

Hospital de Gineco.obstetricia. 2005.
-Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. Alan H DeCherney, Lauren

Nathan. Manual Moderno. 8a. edición.
-Obstetricia. González Merlo J. 4ª Edición. Editorial Masson
-Obstetricia clínica. Llaca Rodríguez, Victoriano.
-Temas de Obstetricia. Castelazo Ayala. Editorial IMSS. Hospital Castelazo.
- Ehrenthal DB, Hoffman MK, Adams-Hillard PJ. Trastornos menstruales.

American College of Physicians. 1ª ed. Madrid: Inpesal; 2007.
- Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Síndrome premenstrual.

Documento de consenso de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
(SEGO). Madrid: SEGO; 2006.
- Halbreich U, Borenstein J, Peralstein T, Kahn LS. The prevalence, impairment,

impactand burden of premenstrual dysphoric disorder (PMS/PMDD).
Psychoneuroendocrinology. 2003;28(3):1-23.
- Bloch M, Schmidt PJ, Rubinow DR. Premenstrual syndrome: evidence for

symptom stability across cycles. Am J Psychiatry. 1997;154(12):1741-6.
- Rees L. The premenstrual tension syndrome and its treatment. Br Med J. 1953
May 9;1(4818):1014-6.
- Kashanian M, Mazinani R, Jalalmanesh S. Pyridoxine (vitamin B6) therapy for
premenstrual syndrome. Int J Gynaecol Obstet. 2007;96(1):43-4.
51
PROTOCOLOS CLINICOS
- Wyatt KM, Dimmock PW, O'Brien PM. Selective serotonin reuptake inhibitors
for premenstrual syndrome. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(4):CD001396.
52

Protocolos de TX Modificados

Caricato da

Informazioni sul documento

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Protocolos de TX Modificados

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

PROTOCOLOS CLINICOS

HOSPITAL GENERAL DR. GREGORIO SALAS FLORES

Expulsión del producto de la gestación durante las primeras 20 semanas ó

Malformaciones congénitas (5 al 50% de acuerdo a las semanas de embarazo),

Inducido: Interrupción Legal del embarazo. I.L. E.

6. Aborto séptico: Cualquier forma clínica de aborto más datos de

8. Embarazo anembriónico o Frustrado: Es la presencia de un saco

A partir de la 4ª a 5ª semana de gestación es visible el saco gestacional (vía

Se establece en cualquiera de las formas clínicas del aborto con el interrogatorio

Realizar también radiografía de tórax de abdomen de pié y decúbito.

Hemorragias del primer trimestre.

 Posterior a 6 horas de antimicrobianos (impregnación), efectuar legrado

Implantación del cigoto fuera de la cavidad uterina.

Primera causa de mortalidad materna, en el primer trimestre de la gestación.

• Antecedentes de cirugía tubaria.

 Dolor abdominal 90%

 Salpingitis aguda y crónica.

 HGC fracción beta: Mayor de 6500mU.I./L con 26 a 35 días de

 Iniciar manejo inmediato de alteraciones hemodinámicas.

ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL.

Constituye un grupo de alteraciones de la gestación, de naturaleza benigna ó

Datos clínicos sugestivos de enfermedad trofoblástica:

• HGC fracción beta.

• Aspiración manual endouterina.

En México es del 4 al 11 % de todas las mujeres, puede variar de 20 a 30 % en

Se puede clasificar por su localización, altura en el tracto genital, variantes histológicas

Los síntomas serán variables de acuerdo a la localización, tamaño y número de

Se lleva a cabo de acuerdo a la edad de la paciente, localización y tamaño de los

Tratamientos en pacientes asintomáticas:

Control ultrasonográfico y examen pélvico cada 2 meses para valorar

Tabla 1. Indicaciones de operación cesárea.

Repetida: El que se efectúa en pacientes con cesárea previa.

a.- Requiere mayor tiempo.

c.- El esquema de soluciones debe ser individualizado.

Estrategias para disminuir la operación cesárea.

TRABAJO DE PARTO NORMAL Y ATENCION

Puesto que el parto normal constituye sólo una clasificación de un evento

PERIODOS DEL PARTO.

El parto comprende tres períodos clínicos.

Desde el punto de vista y con el fin de evaluar la evolución del parto, se ha

c) Aplicación de ropa estéril para el parto.

f) Es indispensable controlar el desprendimiento de la cabeza del feto

d) Trasladar a sala de expulsión con dilatación de 7 cm.

Alumbramiento (tercer período).

Vaginotomía: Se realiza con tijera interesando la mucosa de la pared vaginal

REVISION DE CAVIDAD UTERINA.

REVISION DE CANAL DE PARTO POST-ALUMBRAMIENTO.

AMENAZA DE PARTO PREMATURO

La OMS lo define como el nacimiento que ocurre después de la semana

Es la primera causa de morbilidad y mortalidad perinatal, or lo que constituye

Tabla 1 Factores de riesgo.

Se reconocen tres grandes categorías como causa de un nacimiento pretérmino:

Las tres teorías más importantes son:

Presencia de contracciones uterinas de frecuencia variable y que pueden

Es la implantación anormal de la placenta, la cual ocurre a nivel del segmento

De acuerdo al sitio de implantación

1. Cesárea inmediata cuando la hemorragia sea grave, independiente de la

Incidencia de 0.49% al 1.29%. La mortalidad perinatal llegó a ser del 20-35%. Se

• Hemorragia genital obscura.

Es una emeregencia obstétrica y por lo tanto la interrupción debe ser inmediata.

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

Es la solución de continuidad de las membranas corioamnióticas antes de

Ocurre en el 5 al 15% de todos los embarazos. Es del 10% después de la semana

Se ha reportado en estudios histológicos a nivel del sitio de la ruptura una zona