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LEVANTAMENTO DE SINTOMAS
Para cada sintoma encontrado, marque um X. Acrescente quaisquer comentários
necessários.
Preocupações físicas
Motoras Direito Esquerdo Ambos Data de início
o Dores de cabeça ___________
o Tonturas ___________
o Enjôos ou vômitos ___________
o Fadiga excessiva ___________
o Incontinência urinária/fecal ___________
o Problemas intestinais ___________
Strauss, E.; Sherman, E.M.S. & Spreen, O. (2006). A Compendium of Neuropsychological Tests – administration, norms and
comments (3rd Ed), pp. 59-67. Oxford University Press. Adaptado por Pereira, Veloso e Da-Silva (2009).
QUESTIONÁRIO DE ANAMNESE – MODELO GEDARNI
CENTRO DE MEDICINA DO IDOSO – HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE BRASILIA
Preocupações Intelectuais
Resolução de Problemas Sim / Não
o Dificuldade de aprender coisas novas ___________
Strauss, E.; Sherman, E.M.S. & Spreen, O. (2006). A Compendium of Neuropsychological Tests – administration, norms and
comments (3rd Ed), pp. 59-67. Oxford University Press. Adaptado por Pereira, Veloso e Da-Silva (2009).
QUESTIONÁRIO DE ANAMNESE – MODELO GEDARNI
CENTRO DE MEDICINA DO IDOSO – HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE BRASILIA
Strauss, E.; Sherman, E.M.S. & Spreen, O. (2006). A Compendium of Neuropsychological Tests – administration, norms and
comments (3rd Ed), pp. 59-67. Oxford University Press. Adaptado por Pereira, Veloso e Da-Silva (2009).
QUESTIONÁRIO DE ANAMNESE – MODELO GEDARNI
CENTRO DE MEDICINA DO IDOSO – HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE BRASILIA
Humor/Comportamento/Personalidade
Branda Moderada Data de início Severa
Tristeza ou depressão ______ ______ ___________ _____
Ansiedade ou nervosismo ______ ______ ___________ _____
Estresse ______ ______ ___________ _____
Problemas no sono [cochilo ( ) / dormindo muito ( )] ___________
Sim / Não
Tem pesadelos em uma base diária/semanal ___________
Fica irritado facilmente ___________
Sente euforia (se sentindo no topo do mundo) ___________
Se sente muito emotivo (chorando facilmente) ___________
Se sente como se nada mais importasse ___________
Fica facilmente frustrado ___________
Faz coisas automaticamente (sem consciência) ___________
Se sente menos inibido (fazendo coisas que não fazia antes) ___________
Tem dificuldade em ser espontâneo ___________
Houve mudança na energia [perda ( ) / aumento ( )] ___________
Houve mudança no apetite [perda ( ) / aumento ( )] ___________
Houve mudança no peso [perda ( ) / aumento ( )] ___________
Houve mudança no interesse sexual [aumento ( ) / queda ( )] ___________
Houve falta de interesse em atividades prazerosas ___________
Houve aumento de irritabilidade ___________
Houve aumento na agressividade ___________
Outras mudanças no humor, personalidade ou em como lida com as pessoas?
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As pessoas já comentaram com você a respeito das mudanças no modo como o paciente
pensa, se comporta, na sua personalidade ou humor? Se sim, quem e o que disseram?
( ) Sim ( ) Não
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Strauss, E.; Sherman, E.M.S. & Spreen, O. (2006). A Compendium of Neuropsychological Tests – administration, norms and
comments (3rd Ed), pp. 59-67. Oxford University Press. Adaptado por Pereira, Veloso e Da-Silva (2009).
QUESTIONÁRIO DE ANAMNESE – MODELO GEDARNI
CENTRO DE MEDICINA DO IDOSO – HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE BRASILIA
O paciente está passando por algum problema em sua vida nos aspectos a seguir
listados? Se sim, explique:
Matrimonial/Familiar:
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Financeiro/Jurídico:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Serviços domésticos/Gerenciamento de dinheiro:
______________________________________________________________________
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Condução de veículos:
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Existe algo que você, ou outra pessoa, possa fazer os problemas do paciente parar de
vez ou serem menos intensos, menos freqüentes ou menores?
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Histórico Médico
Strauss, E.; Sherman, E.M.S. & Spreen, O. (2006). A Compendium of Neuropsychological Tests – administration, norms and
comments (3rd Ed), pp. 59-67. Oxford University Press. Adaptado por Pereira, Veloso e Da-Silva (2009).
QUESTIONÁRIO DE ANAMNESE – MODELO GEDARNI
CENTRO DE MEDICINA DO IDOSO – HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE BRASILIA
Arteriosclerose
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Demência
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Outras infecções no cérebro ou desordens (meningite, encefalite, privação de
oxigênio etc)
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Diabetes
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Doenças cardíacas
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Câncer
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Ferimento nas costas ou no pescoço
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Doenças graves/desordens (doenças imunológicas, paralisia cerebral, pólio,
pneumonia, etc)
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Envenenamento
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Exposição à substância tóxica (ex: chumbo, solventes, químicos)
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Grandes cirurgias
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Problemas psiquiátricos
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Outros
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Strauss, E.; Sherman, E.M.S. & Spreen, O. (2006). A Compendium of Neuropsychological Tests – administration, norms and
comments (3rd Ed), pp. 59-67. Oxford University Press. Adaptado por Pereira, Veloso e Da-Silva (2009).
QUESTIONÁRIO DE ANAMNESE – MODELO GEDARNI
CENTRO DE MEDICINA DO IDOSO – HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE BRASILIA
Número usual de copos de bebida alcoólica que tomava de uma vez: _______________
Por favor, marque todas as drogas (remédios) que o paciente está usando agora ou usou
no passado:
Hoje No passado
- Anfetaminas ou estimulantes
(incluindo remédio para emagrecer) ___ ___
- Barbitúricos ou sedativos ___ ___
- Cocaína ou crack ___ ___
- Alucinógenos (LSD, ácido, ecstase etc) ___ ___
- Inalantes (cola, lança perfume etc) ___ ___
- Maconha ou haxixe ___ ___
- Narcóticos opiáceos (heroína, morfina etc) ___ ___
Outros (listar) ________________________________________________________
História da família
Quantos irmãos o paciente tem?_____________________________________________
Tem algum problema em comum (físico, acadêmico, psicológico) associado com
algum dos seus irmãos?___________________________________________________
Se sim, descreva:
______________________________________________________________________
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Por favor, marque todos os problemas que existem ou existiram nos membros próximos
da família (pais, irmãos, avós, tios) do paciente. Veja quem tem ou teve e descreva o
problema no local indicado:
Strauss, E.; Sherman, E.M.S. & Spreen, O. (2006). A Compendium of Neuropsychological Tests – administration, norms and
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QUESTIONÁRIO DE ANAMNESE – MODELO GEDARNI
CENTRO DE MEDICINA DO IDOSO – HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE BRASILIA
Doenças psiquiátricas:
Depressão ______________ _________________
Transtorno bipolar ______________ _________________
Esquizofrenia ______________ _________________
Outras ______________ _________________
Outras doenças:
Retardamento mental _____________ _________________
Problemas na fala ou linguagem _____________ _________________
Problemas de aprendizagem _____________ _________________
Problemas de atenção _____________ _________________
Problemas de comportamento _____________ _________________
Outros problemas ou doenças: _____________________________________________
Histórico pessoal
História conjugal
Qual é o atual estado civil do paciente: Solteiro Casado Divorciado Viúvo
Quantos anos de casado(a) tem: de __________ até__________
Data de casamentos anteriores: de__________ até__________
Nome do(a) esposo(a): ___________________________________________________
Profissão do(a) esposo (a): ________________________________________________
Saúde do(a) esposo (a): Excelente Boa Ruim
Há crianças em casa: _____________________________________________________
Relação de parentesco: ___________________________________________________
Nomes:________________________________________________________________
Idades: ________________________________________________________________
Quem mais atualmente vive em casa? ________________________________________
Algum membro da família tem problema de saúde ou necessidades especiais
significantes? ___________________________________________________________
Histórico educacional
Graus/anos Concluiu?
Ensino Fundamental: _________ ________________
Ensino Médio _________ ________________
Faculdade _________ ________________
Escola Profissionalizante _________ ________________
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QUESTIONÁRIO DE ANAMNESE – MODELO GEDARNI
CENTRO DE MEDICINA DO IDOSO – HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE BRASILIA
Histórico Profissional
O paciente trabalha atualmente? ( ) Sim ( ) Não
O paciente já se aposentou? ( ) Sim ( ) Não
Cargo ou função no trabalho: __________________________________________
Lazer
Resuma os tipos de lazer que o paciente gosta: _________________________________
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Ele ainda é capaz de realizar estas atividades? ________________________________
Ele tem alguma religião ou freqüenta alguma igreja? Sim Não
Se sim, qual? ___________________________________________________________
Testes recentes
Marque todos os testes que o paciente fez recentemente e relate algum resultado
anormal:
Normal Anormal
Angiográfico
o Hemograma ______ ______
o Tomografia Computadorizada ______ ______
o MRI, Ressonância Magnética ______ ______
o SPECT ______ ______
o Raio-x do crânio ______ ______
o EEG Eletroencefalograma ______ ______
o Exame neurológico ______ ______
o Eletrocardiograma ______ ______
o Outros ______ ______
Por favor, forneça alguma informação adicional que você sinta relevante para esse
questionário:
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Strauss, E.; Sherman, E.M.S. & Spreen, O. (2006). A Compendium of Neuropsychological Tests – administration, norms and
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