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IL SISTEMA IMMUNITARIO

La risposta immunitaria è la sequenza di reazioni che seguono il riconoscimento di un elemento estranei da parte delle
cellule del SI.
Elementi costitutivi del SI. Molecole (Ig, complesso maggiore di istocompatibilità o MHC, complemento, citochine,
chemochine), cellule (linfo B/T, granulociti, sistema monocito macrofagico, cell NK e dendritiche), organi linfoidi (midollo
osseo, timo, milza, linfonodi, tessuti associati alle mucose).
L’immunità si divide in innata e acquisita.

IMMUNITA’ INNATA
È caratterizzata da breve latenza di risposta, specificità e assenza di memoria.
Elementi costitutivi. Barriere meccaniche (cute/mucose), barriere chimiche (pH gastrico, enzimi), barriere
microbiologiche (flora batterica residente), barriere solubili (complemento, proteine di fase acuta), barriere cellulari
(monociti, macrofagi, granulociti, cell dendritiche, cell NK: tutte queste cell possiedono PRR tra cui il toll like receptor o
TLR).
Funzione. Identifica pattern molecolari o PAMP (es LPS) presenti sui patogeni tramite recettori specifici (PRR). In
seguito richiama altre cell immunitarie (diapedesi) e attiva il complemento tramite produzione di citochine. In seguito
innesca l’immunità acquisita.

IMMUNITA’ ACQUISITA
È caratterizzata da latenza di risposta maggiore, risposta specifica (grazie alla selezione clonale dei recettori), presenza
di memoria. Si distingue una immunità:
 umorale: produzione di Ab da parte dei linfo B. Riconosce sptt patogeni extracelllulari
 cellulo mediata: costituita da linfo T che riconoscono sptt patogeni intracellulari

ORGANI LINFOIDI PRIMARI


Midollo osseo. Qui avviene la sintesi dei linfociti B e T e la maturazione dei linfociti B (mentre i T migrano nel timo per
maturare).
Timo. È un organo linfoepiteliale derivato dalle 3° e 4° tasca faringea costituito da una corticale (cell epitelio-reticolari e
timociti) e midollare (timociti, macrofagi, cell dendritiche). Qui avviene la maturazione dei linfo T.

ORGANI LINFOIDI SECONDARI


In queste sedi avviene l’incontro del linfocita con l’Ag in forma solubile (linfo B) o presentato dalle APC (linfo T).
Linfonodi. Sono strutture linfoidi nodulari poste nei siti di convergenza dei vasi linfatici. I linfociti B sono localizzati nei
follicoli della corticale (diventano centri germinativi in seguito alla stimolazione antigenica) mentre i linfo T sono
distribuiti nelle aree paracorticali. Nella midollare troviamo le plasmacellule.

Milza. È costituita da polpa rossa (zona emocateretica ricca di macrofagi) e polpa bianca (zona linfopoieitca che
circonda le arteriole afferenti, ricca di linfo B/T).
Immunogenicità: capacità di indurre una risposta immunitaria. Dipende da peso molecolare, estraneità, composizione
chimica, capacità di essere processato da molecole MHC.
Antigenicità: capacità di reagire in modo specifico con l’immunità
Aptene: piccola molecolare antigenica priva di immunogenicità. Per essere immunogenica richiede un carrier. Una volta
formati Ab anti aptene questi possono reagire con apteni che condividono parte della struttura (cross-reazione).
Super antigene: proteina virale/batterica in grado di legare contemporaneamente TCR e MHC II.
Anergia: il contatto con l’Ag non determina attivazione e proliferazione clonale del SI.

LINFOCITI B
Si occupano dell’immunità umorale (mediata da Ab). I linfo B riconosccono l’Ag in forma solubile (non richiedono il
processa mento con molecole MHC).
Funzione. Produrre Ab (Ig) e presentare l’Ag ai linfociti T.
Sviluppo. Avviene in 4 fasi: la 1° è Ag indipendente mentre le altre 3 sono Ag dipendente..
1. Generazione delle cell nel midollo osseo
2. Eliminazione delle cell B autoreattive nel midollo osseo
3. Attivazione dell cell B da parte di un Ag nei tessuti linfoidi secondari
4. Differenziamento in plasmacellule o cell della memoria nei tessuti linfoidi secondari. La risposta primaria è
indotta dall’Ag e richiede l’intervento dei linfo Th2. La risposta secondaria avviene invece alla seconda
esposizione.
Sottopopolazioni.
 Linfociti B1 (i principali): esprimono IgG, si trovano negli organi linfoidi secondari, hanno memoria
 Linfociti B2: esprimono IgM, si trovano in cavità pleurica/peritoneale, non hanno memoria, si auto mantengono

LINFOCITI T
Coordinano la risposta immunitaria sia umorale che cellulo mediata. Possiedono un recettore specifico (TCR, a
differenza del BCRha un solo sito di legame per l’Ag e non viene mai secreto).
Maturazione dei linfociti T. I linfociti T immaturi sono doppio negativi (CD4-, CD8-) e sono sprovvisti di TCR. La
maturazione avviene in 3 fasi:
1. Riarrangiamento delle catene α e β del TCR in seguito al quale i linfo B diventano doppio positivi (CD4+/CD8+)
2. Migrazione nel timo dove subiscono:
 Selezione positiva (restrizione all’MHC self): vengono eliminati i linfociti che non
riconoscono l’MHC self
 Selezione negativa (tolleranza al self): vengono eliminati i linfociti autoreattivi (che
riconoscono MHC self come non self)
3. Differenziamento in CD4 o CD8 (nel timo): diventano singolo positivi
Sottopopolazioni linfocitarie.
 Th1: sono CD4+, regolano la risposta cellulo mediata (sptt virus). Possono
aumentare in corso di malattie autoimmuni, IBD. Diminuiscono negli anziani. I Th1
comunicano con i linfociti Tc (CD8+) in seguito al quale si avrà liberazione di TNF
e IFNα a cui segue l’apoptosi.
 Th2: sono CD4+, regolano la risposta umorale (sptt batteri, parassiti extracell).
Aumentano in gravidanza, LES, K, sclerosi sistemica, allergia.
Attivazione dei linfociti T. Avviene grazie al legame tra TCR-CD3 + CD28-B7.
L’attivazione è invece bloccata dal legame CTLA4-B7.

COMPLESSO MAGGIORE DI ISTOCOMPATIBILITA’ (MHC o HLA nell’uomo)


È il principale sistema per il riconoscimento del self. Il locus dell’MHC è costituito da una
famiglia di geni localizzati sul braccio corto del cormosoma 6 divisi in 3 regioni: I (HLA-A/B/C), II
(DP, DQ, DR, DM, TAP), III (geni per alcune citochine, proteine dello shock es HSP70, fattori
del complemento). Ogni individuo ha una variante allelica di derivazione materna e una di
derivazione paterna. Entrambi gli alleli sono espressi per il fenomeno della codominanza.
MHC1. Sono proteine espresse sulla membrana di tutte le cell nucleate. Processano Ag
endogeni e li presentano ai linfociti Tc (CD8+).
MHC2. Sono proteine espresse dalle cell APC. Processo Ag esogeni e li presentano ai linfo Th
(CD4+).
Nota: le cell APC esprimono sia MHC1 che MHC2.
Processamento degli antigeni.
 Antigeni endogeni: ubiquitina → proteasoma → peptidi → MHC 1
 Antigeni esogeni: endocitosi/fagocitosi → peptidi → MHC2
Se un Ag esogeno è processato su MHC1 si parla di cross-presentazione (spesso accade per i
virus).
IMMUNOTOLLERANZA
È la caratteristica del SI che consente di riconoscere il self.
Acquisizione della tolleranza. Avviene grazie a segregazione antigenica (alcuni Ag non vengono in contatto col SI, es
spermatozoi), eliminazione dei cloni autoreattivi, inattivazione (tolleranza al self dei linfo T), network idiotipico (ogni Ab
può fungere da AG per un altro Ab).
Perdita della tolleranza. Può essere causata da fattori predisponenti (genetica, sesso F, estrogeni stimolano risposta
immune), fattori esogeni (mimetismo molecolare: alcuni patogeni possiedono epitopi in comune col self), produzione di
super-Ag, modificazioni delle caratteristiche del self.

CELLULLE ACCESSORIE DEL SI


Monociti. Circolano nel torrente ematico. Una volta attivati si trasformano in macrofagi.
Macrofagi (CD14+, CD68+). Inglobano particelle estranee tramite fagocitosi. Possono secernere mediatori infiammatori
e presentare gli Ag ai linfociti T.
Neutrofili o PMN (CD66+). Sono le prime cell a raggiungere il sito d’infezione. Sono specializzate nell’uccisione di
batteri extracell.
Basofili e mastociti. I basofili si trovano nel sangue, i mastociti nei tessuti. Entrambi possiedono granuli conententi
istamina ed eparina.
Eosinofili. Uccidono parassiti e sono ocinvolti nell’ipersensibilità di tipo 1.
Cellule dendritiche. Presentano prolungamenti citoplasmatici e un piccolo corpo cell. Processano gli Ag e li
presentano ai linfo CD4+. Es: cell di Langerhans (cute), cell dendritiche dei linfonodi/milza.
Cellule Nk o LGL (CD56+). Hanno un ruolo nelle infezioni virali e nei tumori. Riconoscono le cell con bassi o alterati
livelli di MHC1 (es tumori). Uccidono de granulando proteine effettrici (come i linfo CD8). Non epsirmono Ag o recettori
specifici (né Ig né TCR).
FORMULA LEUCOCITARIA
Never let monkeys eat bananas: Neurofili (60-70%), linfociti (30%), monociti (4%), eosinofili (2-3%), basofili (0,5%).

ANTICORPI
Sono glicoproteine prodotte dalle plasmacellule o espresse sulla membrana
delle cell B. le proteine sieriche vengono distinte in:
 α1: α1-glicoproteina, α1-lipoproteina, α1-antitripsina, transcortina
 α2: aptoglobina, cerulo plasmina, α2-macroglobulina, eritropoietina,
parte delle IgA
 β1: plasminogeno, trasferrina, emopessina, C3
 β2: alcune frazione del complemento, parte delle IgM
 γ: parte delle IgG, immunocomplessi, crioglobuline
Funzioni. Neutralizzazione, opsonizzazione (le opsonine sono molecole –
IgG o complemento- che rivestono i microrganismi favorendo la fagocitosi),
citotossicità cellulare Ab mediata (ADCC), attivazione del complemento.
Struttura. Gli Ab sono costituiti da 4 catene: 2 pesanti (H) e 2 leggere (L)
legate tra loro da ponti disulfuro. Un anticorpo è scindibile (tramite digestione
enzimatica) in 2 frazioni: frammento Fab (legante l’Ag) e frammento Fc
(cristallizzabile, lega i recettori delle cell effettrici ed il complemento). Ogni
catena presenta regioni variabili e costanti. Ricorda che gli Ab hanno la
regione C-terminale idrofila (sono solubili) mentre il BCR ha la regione C-terminale idrofoba
(permette l’ancoraggio alla membrana).
Interazioni anticorpo-antigene. Le regioni ipervariabili (CDR) delle 2 catene determinano
la specificità verso l’Ag. Il sito di legame per l’epitopo antigenico è detto paratopo e può
legarsi con un epitopo lineare o conformazionale.
Isotipo. Esistono 2 isotipi di catene leggere (κ e λ) e 5 di catene pesanti (μ,δ,γ,α,ε che
corrispondono alle IgM, IgD, IgG, IgA, IgE). La classe e la funzionalità dell’Ab sono
determinati dalla catena pesante. I primi anticorpi ad essere prodotti sono le IgM, poi, in
seguito allo switch isotipico vengono prodotti gli altri Ab.

Note Catena L Catena H


IgM Sono le prime Ig prodotto durante la risposta immune. Sono secrete in forma Κoλ μ
(10%) pentamerica. Sono Ab agglutinanti in grado di attivare il complemento e
rappresentano la 1° linea di difesa contro le infezioni batteriche.
IgG Sono secrete in forma monomerica. Sono le uniche in grado di attraversare la Κoλ γ
(70%) placenta e hanno la più alta emivita. Hanno capacità agglutinanti, precipitanti e
opsonizzanti, attivano il complemento (via classica), neutralizzano virus e
batteri e mediano le reazioni ADCC.
IgD Secrete in forma monomerica e presenti sulla superficie dei linfociti B vergini. Κoλ δ
IgE Secrete in forma monomerica. Hanno un ruolo nelle infezioni parassitarie e Κoλ ε
nell’ipersensibilità di tipo 1.
IgA Sono secrete in forma monomeica nel siero e dimerica nelle secrezioni. Sono Κoλ α
(15-20%) prodotte dalle plasmacellule del MALT. Svolgono un ruolo importante nella
difesa dalle infezioni della mucosa respiratoria e intestinale. Hanno buona
attività antibatterica e antivirale.
Nota: IgD, IgE e IgA non attivano il complemento e non sono agglutinanti!
Allotipo. Sono i polimorfismi allelili relativi alle catene pesanti o leggere.
Idiotipo. Sono variazioni a livello del sito di legame dell’Ab.

IL COMPLEMENTO
E’ un sistema di proteine plasmatiche che interagiscono con i
patogeni per indirizzarli verso la distruzione da parte dei fagociti. Il
complemento ha un ruolo nell’infiammazione e nell’anafilassi. Può
essere attivato da 3 meccanismi che convergono tutti sulle stesse
molecole effettrici (C3 convertasi). Il complemento protegge dalle
infezioni in modi diversi: genera proteine opsonizzanti, recluta e
attiva i fagociti, danneggia alcuni batteri creando pori nella
membrana.
Regolazione. Il complemento è regolato dal C1 INH (un suo deficti
causa l’edema angioneurotico ereditario), dai fattori I ed F, dalla
proteina DAF. Un deficit di DAF e MCP provoca emoglobinuria
parossistica notturna.
Via classica. Svolge un ruolo sia nell’immunità innata che acquisita.
È attivata dal legame di C1q ad un patogene o ad una Ig. C1q→
complesso C1r-C1s → C1s attivato → cliva C4 e C2→formazione di
C3 convertasi (formata da C4b e C2b)
Via leitinica. Ha un ruolo nell’immunità innata della prima infanzia. È
attivata dalla proteina MBL che lega residui di mannosio ad altri
zuccheri formando complessi con le proteasi MASP. L’attivazioni di
MASP provoca il clivaggio di C4 e C2 portando alla formazione di C3
convertasi.
Via alternativa. Conduce all’attacco diretto alla superficie di diversi
microbi in assenza di anticorpi specifici. È attivata dall’idrolisi spontanea di C3, in seguito il fattore B e Dportano alla
formazione della C3 convertasi.

CITOCHINE
Sono proteine prodotte dalle cell del SI o da cell accessorie che mediano varie funzioni: emopoiesi, flogosi, risposta
immune.
Citochine dell’immunità innata.
 TNF: ha un ruolo nelle infezioni da G-. è prodotto da macrofagi, endotelio, mastociti e linfociti T. Stimola la
sintesi di IL1, IL6, proteine di fase acuta e stimola la febbre (è un pirogeno endogeno).
 IL1: è un pirogeno endogeno.
 IL6, IL10, IL12
 Chemochine: regolano la migrazione leucocitaria
 Interferoni: interferiscono con la replicazione dei virus bloccando la sintesi proteica. IFNα e β sono prodotti da
leucociti e fibroblasti (ruolo nelle infezioni virali), IFN γ è prodotto da ilinfo T e cell NK in risposta a stimolazione
antigenica.
Citochine dell’immunità mediata. IL2, IL4, IL5

IMMUNOREAZIONI PATOGENE
Tipo 1 (IgE mediate). Sono l’anafilassi (se la risposta è sistemica) o l’atopia (se localizzata). Sono reazioni mediate da
IgE. Prevedono una sensibilizzazione (primo contatto dell’allergene che viene captato dalle APC e presentato ai linfo
Th 0 che maturano in Th2, producon IL che inducono lo switch isotipico verso le IgE che si legano ai mastociti e
basofili). In seguito ad una seconda esposizione l’allergene si lega alle Ige sui mastociti che de granulano liberando
istamina. Esempio di rezione di tipo 1: orticaria autoimmune.
Tipo 2. Può essere complemento mediata (es anemia emolitica o reazione trasfusionale) oppure cellulo mediata (es
ADCC). L’ADCC è la citotossicità cellulo mediata Ab indipendente e prevede il legame tra Ab e recettori Fc su cell NK o
altre cell che de granulano rilasciando perforina e granzimi (es tiroidite di Hashimoto, rigetto di trapianto). Un altro tipo di
reazioni di tipo 3 sonoo il morbo di Graves, diabete e miastenia (formazione di auto Ab).
Tipo 3 (da immunocomplessi). È causata da IgM o IgG che si legano a elevate quantità di Ag in circolo formando
immunocomplessi. Il danno è mediato dai neutrofili. Esempi: reazione di Arthus, malattia d asiero (rash orticarioide o
morbilliforme, artralgie, febbre, linfadenopatie, splenomegalia, ipotensione), GNF, LES, AR.
Tipo 4 (cellulo mediata). È chiamata anche ipersensibilità ritardata. Queste reazioni non sono mediate da Ab. Gli Ag
sono presentati dalle APC ai linfo T che producono molte citochine infiammatorie. Il danno è prodotto dai macrofagi.
Esempi: reazione tubercolinica, dermatite da contatto, reazione granulomatosa.
MALATTIE AUTOIMMUNI
VASCULITI
Patologie caratterizzate da flogosi che danneggia i vasi con restringimento del lume e successiva ischemia.
Classificazione.
1. Vasculiti delle grandi arterie (tutte granulomatose): Arterite di Horton, arterite di Takayasu
2. Vasculiti delle arterie di medio calibro (colpiscono tutta la parete): malattia di Kawasaki, Panarterite nodosa
3. Vasculiti delle arterie di piccolo calibro:
 ANCA+: granulomatosi di Wegener, malattia di Churg Strauss, Polinagioite microscopica
 ANCA-: porpora si Schonlein Henoch, crioglobulinemia essenziale, sdr di Behchet, vasculite isolata del
SNC
Patogenesi. Nella maggior parte dei casi si ha deposito di immunocomplessi nella parete (immunoreazioni di tipo 3)
con attivazione del complemento, chemiotassi e rilascio di citochine. L’eziologia è sempre sconosciuta.
ANTICORPI
ANA (anti nucleo): anti ds-DNA (LES), anti-ssDNA, anti-RNA.
ENA (anti Ag nucleari estraibili): anti-RNP (MTCD), anti-SM (LES), anti-SSA/Ro e anti-SSB/La (Sjogren), anti-
topoisomerasi Scl70 (sclerodermia diffusa), anti-centromero (sclerodermia localizzata/CREST, cirrosi biliare
primitiva), anti Jo1 (polimiosite), anti-PM1 (polimiosite + sclerodermia)
ANCA (anti citoplasma dei neutrofili): si dividono in:
 cANCA: citoplasmatici con pattern granulare/diffuso diretti contro la proteinasi 3 o PR3 (80% Wegener,
30% poliangiotie microscopica, 5% Churg Strauss)
 pANCA perinucleari contro la mieloperossidasi o MPO (60% polinangiotie microscopica 40% Churg
Strauss, 10% Wegener).
Titolo anticorpale. Un titolo < 1:160 si considera negativo. Un titolo maggiore (es 1:320 si considera positivo).

ARTERITE DI HORTON (o temporale o gigantocellulare)


Colpisce i grandi vasi, in particolare le diramazione della carotide esterna e l’arteria temporale ma nell’80% dei casi è
interessata anche l’aorta e i grossi vasi (succlavia).
Epidemiologia. Colpisce sptt soggetti>50aa e si associa a polimialgia reumtica nel
40% dei casi.
Anapat. Granulomi nella media, infiltrato infiammatorio di cell giganti e mononucleati.
Trombi.
Clinica.
 Sintomi sistemici: febbre, astenia, calo ponderale
 Sintomi della polimialgia: dolore e rigidità cervicale, del cingolo
pelvico/scapolare simmetrica, ↑VES, ↑transaminasi, FR-, può associarsi a
poliartrite
 Sintomi locali: arteria temporale dolente e dolorabile, pulsante, con decorso
tortuoso e arrosaamento della cute sovrastante. Cefalea temporale, dolore
alla tempia, claudicatio mandibolare, diplopia fino alla cecità (neurite
ischemica del nn ottico), possibile sordità/vertigine
 Sintomi da interessamento dei grossi vasi: caludicatio arti superiori, iposfigmia polsi, acroparestesie, Raynaud.
Laboratorio. ↑VES, anemia, CPK normale.
Esami strumentali.
 Ecodoppler arteria temporale: ispessimento con alone (halo) ipoecogeno della parete arteriosa dovuto
all’edema. Possibili stenosi/occlusioni
 PET: utile per valutare l’estensione della malattia (vasi cranici, grossi vasi).
Criteri diagnositici (almeno 3). Età>50aa, cefalea tempia, aumento VES, Eco (ispessimento arteria temporale),
biopsia (infiltrato cell giganti).
Terapia.
 1° linea: Prednisone 1mg/Kg (max 60mg) per 4-6 settimane poi tapering. In caso di sintomi visivi o neurologici si
usa Metilprednisolone 0,25-1g ev per 3 gg poi Prendisone 60mg os e tapering. Associare sempre un PPI.
 2° linea: in caso di fallimento o comparsa di effetti collaterali si usa MTX 10-15mg/settimana o Azatioprina
2mg/Kg.
Nota: in assenza di controindicazioni va sempre prescritta ASA 100mg per questa patologia causa aumentato rischio
trombotico.

POLIMIALGIA REUMATICA
È un reumatismo infiammatorio caratterizzato da flogosi delle strutture articolari prossimali (sptt cingolo scapolare e pelvico) che
colpisce soprattutto gli anziani.
Clinica. Ha spesso un esordio improvviso con dolore muscolare ai cingoli persistente e quasi sempre bilaterale, associato a
dolorabilità alla palpazione e rigidità mattutina del collo/cingoli. Il dolore peggiora con il movimento e con il carico. I sintomi sono più
marcati durante la notte e primo mattino. Ci può essere una sintomatologia sistemica di accompagnamento: febbricola, malessere,
anoressia, calo ponderale, depressione.
Criteri diagnostici. Età >50aa, esordio improvvviso, dolore >2settimane, dolore ai cingoli, dolore al collo, rigidità mattutina >30min,
aumento VES, aumento PCR, risposta agli steroidi. Anche se non rientrano nei criteri ricordiamo che in questi pz si può trovare una
lieve anemia da flogosi cronica e un’alterazione degli enzimi epatici (transaminasi e indici di colestasi). FR e anti citrullina sono
sempre negativi.
Nota: VES e PCR possono essere normali nel 20% dei casi.
Ecografia. È l’unico esame strumentale consigliato. Il rilievo di borsite subacromale e subdeltoidea è indicativa di PMR con una
buona sensibilità e specificità,
Terapia. Prednisone 10-30mg/die per os per 1-2 anni. In caso di mancata risposta entro una settimana bisogna riconsiderare la
diagnosi.

ARTERITE DI TAKAYASU
È una vasculite stenosante (“malattia senza polso”) delle arterie di grande e medio calibro.
Colpisce sptt l’arco aortico e le sue diramazioni. Colpisce sptt le donne giovani.
Clinica. Varia in base alla sede colpita. La sede più colpita è l’arteria succlavia (claudicatio
brachiale, ipo/asfigmia, asimmetria polsi, marcato ∆pressorio tra braccio sx e dx, soffi vascolari),
seguono le carotidi (TIA/ictus, alterazioni visus), l’aorta addominale (angina abdominis), l’arteria
renale (htn, IRA), arco aortico (insuff aortica). Qualsiasi sia l’area colpita avremo scomparsa dei
polsi (spesso asimmetrica) a valle.
Anapat. Granulomi, fibrosi.
Criteri diagnostici (almeno 3). Esordio prima dei 40aa, claudicatio, iposfigmia brachiale, ∆P tra
le 2braccia >10mmHg, soffio aortico/brachiale, anomalie all’arterografia (stenosi alternate a
dilatazioni, occlusioni, aneurismi).
Terapia. Prednisone. In caso di occlusione: chirurgia.

PANARTERITE NODOSA (PAN)


È una vasculite necrotizzante sistemica delle arterie di medio calibro che colpisce sptt le
arterie renali. C’è una correlazione tra PAN e HBV.
Anapat. Infiltrato infiammatorio di PMN, monociti ed
eosinofili in tutta la parete (PAN), necrosi fibrinoide e
ischemia.
Clinica. Sintomi sistemici (febbre, calo ponderale,
malessere, anoressia, cefalea, anemia), interessamento
renale (arterite+glomerulosclerosi→htn nefrovascolare),
muscolare (mialgie), SNP (polineuropatia), cutaneo
(emorragie, livedo reticularis), sintomi cardiaci, epatici,
testicolari.
Nota: non c’è glomerulo nefrite!!!
Laboratorio. ↑VES, ↑creatinina, anemia.
Criteri diagnostici (almeno 3). Calo ponderale, livedo
reticularis, dolore testicolare, mialgia, neuropatia, htn,
aumento creatinina, HBsAg+, arteriografia alterata, biopsia (PMN nella parete vasale).
Nota: la PAN non colpisce le venule (ddx con poliangioite) e non ha granulomi
eosinofili (ddx con Churg Strauss), inoltre è ANCA-, non c’è GNF e non c’è coinvolgimento polmonare.
Terapia. Prednisone + ciclofosfamide.

MALATTIA DI KAWASAKI
È una vasculite acuta febbrile dell’infanzia (nell’85% dei casi si manifesta entro i 5aa) e
colpisce le arterie di medio calibro, in particolare il circolo coronarico.
Anapat. Colpisce tutta la parete (simile alla PAN) ma la necrosi fibrinoide è meno
accentuata.
Clinica.
 Febbre persistente (>5gg) ed elevata
 Iperemia congiuntivale bilaterale
 Alterazioni di labbra e cavità orale (mucosite, glossite, lingua a fragola,
stomatite, enantema faringeo)
 Linfadenopatia laterocervicale
 Esantema polimorfo (rash a coccarda)
 Alterazioni delle estremità: eritema ed edema di mani e piedi, desquamazione
periungueale che si estende
 Possibile coinvolgimento cardiaco (10-25%): coronarite con aneurismi,
pancardite, insuff valvolare, dilatazione del bulbo aortico
 Altro: trombosi arteriose, artralgie/artrite, ipoacusia, paresi faciale, dolore addominale, diarrea, emesi, tosse,
addensamenti polmonri
Laboratorio. Leucocitosi neutrofila, talvolta calo dei GR con MCV ridotto, aumentati indici di flogosi, aumento di
transaminasi e gGT, spesso c’è aumento del profilo lipidico e riduzione dell’albumin.
Criteri diagnostici. Febbre per 3-5gg senza altre cause +4 criteri (iniezione congiuntivale, alterazioni orofaringee,
alterazioni delle estremità, rash a coccarda, linfadenopatia cervicale).
Nota: Si parla di Kawasaki incompleta in caso di aneursimi coronarici in bambini che non rispettano tutti i criteri
diagnostici di Kawasaki.
Diagnosi differenziale.
 Patologie infettive: virus (rosolia, adeno/enterovirus, CMV/EBV, HSV, parvovirus, HHV6), scarlattina, sdr shock
tossico, scalded skin snd (stafilococco), linfadenite batterica, bartonella, rickettsia, tularemia, leptospirosi
 Patologie non infettive: ipersensibilità da farmaci, Steven Johnson, morbo di Still, panarterite nodosa,
sarcoidosi, acrodinia da mercurio
Terapia. Ig ev (2g/Kg in unica somministrazione in 12h)+ ASA (100mg/Kg in 4 somministrazioni da continuare fino ad
apiressia poi proseguire al dfosaggio di 5mg/kg per 8 settimane o per sempre in caso di coronaropatia). In caso di
aneurismi estesi o gravi aggiungere EBPM.

GRANULOMATOSI CON POLINGIOITE (EX GRANULOMATOSI DI WEGENER)


È una vasculite necrotizzante granulomatosa ANCA+ che si manifesta con sintomi delle vie
respiratorie (alte e basse) e renali. Può colpire tutte le età ma predilige la 4°-5° decade.
Anapat. Granulomi, ulcere delle vie aeree sup, GNF focale segmentale seguita da GNF
rapidamente progressiva.
Clinica. Febbre, anoressia, artralgie, malessere accompagnati da:
 Sintomi delle alte vie respiratorie (90%): rinosinusite crostosa, epistassi, rinorrea, iposmia,
erosione dela cartilagine nasale (naso a sella), stenosi
subglottica con stridore (raro)
 Sintomi delle basse vie aeree (90%): quadri polmonite
like (tosse produttiva, dispnea, dolore toracico) associati
ad infiltrati polmonari escavati non responsivi ad
antibiotici, interstiziopatia (raro)
 Sintomi ORL (40%): otite media, ipoacusia, paralisi
faciale
 Sintomi renali: GNF focale segmentale con sdr nefritica
a volte seguita da GNF rapidamente progressiva e IRA
 Altro: porpora palpabile, ulcere , noduli sottocutanei, mononeuriti, neuropatia
periferica, episclerite/sclerite, propostosi del bulbo.
Laboratorio. ↑VES, anemia, p-ANCA+ (PR3) con pattern granulare/diffuso. Gli ANCA sono positivi nel 90% dei casi!
Criteri diagnostici (almeno 4). Flogosi nasale/orale con ulcere o secrezione sanguinolenta, emottisi, alterazioni
radiologiche del torace (noduli, cavità, infiltrati), microematuria/cilindri ematici, biopsia (granulomi).
Terapia. Prednisone 1mg/Kg + MTX 10-20mg/Kg/settimana + Cotrimossazolo (per profilassi .
In caso di coinvolgimento renale sostiuire MTX con ciclofosfamide o Rituximab. Se si fa terapia con ciclofosfamide
aggiungere Cotrimossazolo come profilassi anti P.jiroveci. Nei non responders fare plasmaferesi.

SINDROME DI CHURG STRAUSS


È una vasculite granulomatosa eosinofila che colpisce arterie e vene di piccolo e medio calibro.
Anapat. Necrosi eosinofila, granulomi eosinofili (non sempre presenti!).
Clinica.
Interessamento respiratorio (80%): rinosinusite e/o asma bronchiale non allergica, infiltrati polmonari fugaci,
pleurite/polmonite eosinofila
 Interessamento neurologico (70%): neuropatia periferica (spesso neuropatia multifocale asimmetrica con
progressiva atrofia muscolare da denervazione)
 Interessamento cutaneo (60%): porpora
 Altro: interessamento crdiaco (mio-pericardite eosinofila), gastroenterico (gastroenterite eosinofila) e renale
(GNF).
Fasi della malattia.
 Fase prodromica: rinosinusite cronica, poliposi nasale, asma intrinseco poco responsivi alle terapie
convenzionali
 Fase eosinofilica: ipereosinofilia associata ad infiltrati polmonari fugaci fino a polmonite eosinofila, mio-
pericardite, gastroenterite
 Fase vasculitica: porpora vasculitica, nueropatia multifocale, arterite coronarica, GNF
Laboratorio. Ipereosinofilia (>1500/mm3), ↑VES, p-ANCA tipo MPO (solo nel 50%), prick test positivo per Aspergillo.
Criteri diagnositici. Asma, eosinofilia>10%, neuropatia, infiltrati polmonari fugaci, eosinofili alla biopsia, anomalie dei
seni paranasali.
Diagnosi differenziale. Va fatta con tutte le sindrome ipereosinofile (vedi sotto) e con l’asma difficile
Terapia (stessa dell’asma). Prednisone 0,5-1mg/Kg per os associato a broncodilatatori/steroidi inalatori. In caso di
asma refrattario dare Metilprednisolone 0,5-1g/die per 3-5gg poi prednisone 1mg/kg. Eventualmente associare MTX, se
inefficace dare Etanercept o Rituximab.
CAUSE DI IPEROSINOFILIA

Classificazione.
-Lieve: 600-1500 eosinofili
-Moderata: 1500-5000
-Severa >5000
Cause.
-Disordini immunitari: atopia (solitamente eosinofili <1500), sdr Churg Strauss, patologie reumatologiche (raro: connettiviti, vasculiti,
AR, sarcoidosi), sdr di Kimura, GVHD, Wiskott Aldrich, malattia da IgG4
-Malattie infettive: infezioni da elminti (sptt schistosomiasi), HIV, funghi (aspergillosi)
-Malattie polmonari: polmonite eosinofila, polmonite eosinofila tropicale, aspergillosi polmonare
-Cause tossiche (farmaci): barbiturici (fenitoina, carbamazepina), antibiotici (penicilline, tetracicline, sulfamidici, nitrofurantoina),
statine, ACEi, FANS
-Patologie neoplastiche/ematologiche: linfomi di Hodgkin, linfomi cutanei a cell Tm istiocitosi di Langerhans, mastocitosi sistemica,
LMC, leucemia eosinofila cronica (ci sono mieloblasti in circolo), sdr mielodisplastiche, sdr ipereosinofila idiopatica, tumori solidi
(raro, in corso di sdr paraneoplastica).
-Miscellanea: morbo di Addison, IBD
-Genetiche: iperosinofilia familiare (autosomica dominante), sdr ipereosinofila idiopatica (dovuta a mutazioni del gene PDGFRA, può
dare fibrosi miocardica, si associa a splenomegalia e incremento di vit.B12, c’è infiltrazione midollare), sdr ipereosinofila a signficato
incerto (non dà complicanze).
Nota: la sdr di Kimura è rarissima in Europa ma endemica in Asia, è una malattia benigna caratterizzata da linfadenopatia cervicale
monolaterale dolente associata a lesioni cutanee di testa/collo. A volte può dare sdr nefrosica.
Sindrome ipereosinofila. Si parla di sindrome ipereosinofila quando gli eosinofili sono >1500 per almeno 6 mesi associata a danno
d’organo. Può essere su base familiare (autosomica dominante), neoplastica o reattiva (infezioni, atopia). Ricercare sempre il danno
d’organo (miocardite eosinofila, neuropatia, tromboembolia cerebrale, encefalopatia, interstiziopatia polmonare, gastroenterite
eosinofila
Esami da richiedere. Emocromo, indici di flogosi, profilo epatico/renale, esame urine, elettroforesi, spirometria+DLCO, ecocardio,
troponine, BNP. Se ci sono indizi di danno d’organo fare RX/TC torace+BAL, EGDS/colon, RM cuore/encefalo.

CAUSE DI ASMA DIFFICILE


Malattie polmonari: BPCO, OSAS, ostruzioni meccaniche (corpi estranei, neoplasie) delle vie respiratorie, aspergillosi
broncopolmonare allergica, cause pediatriche (fibrosi cistica/bronchiectasie, displasia broncopolmonare, bronchiolite,
infezioni virali, tracheobroncomalacia), disfunzione delle corde vocali
Malattie cardiache: scompenso cardiaco
Malattie gastroenteriche: GERD
Malattie reumatologiche: sdr Churg Strauss

POLIANGIOITE MICROSCOPICA
È una vasculite necrotizzante dei piccoli vasi (coinvolge anche le venule) ANCA+ (p-ANCA:MPO). Colpisce sptt i mschi
verso i 60aa.
Clinica. Simile alla PAN ma qui c’è glomerulo nefrite e le lesioni si trovano tutte allo stesso stadio evolutivo. Si può
inoltre avere emottisi, mononeuropatia e interessamento intestinale e cutaneo.
Terapia. Prednisone e ciclofosfamide.

PORPORA DI SCHONLEIN HENOCH


È una vasculite dei piccoli vasi tipica dei bambini (nel 75% dei casi under 10) dovuta ad una reazione IgA mediata con
deposito di immunocomplessi e infiltrazione leucocitaria spesso secondaria a infezioni (sptt Pyogenes) o vaccini.
Clinica. Esordio acuto spesso entro 2 settimane dall’infezione. Troviamo:
 Porpora palpabile e piastrinopenia: sempre presenti, se mancano la diagnosi è esclusa! Si manifesta su AAII e
natiche (raramente al di sopra)
 Artrite (75%): colpisce sptt ginocchia e caviglie
 Dolore addominale tipo colico/emesi/diarrea
 Danno renale: microematuria e proteinuria fino a GNF con depositi di IgA
Laboratorio. Leucocitosi e piastrinopenia, ↑IgA, p-ANCA+ (MPO).
Criteri diagnostici. Porpora + piastrinopenia + 1 dei seguenti (dolore addominale, anapat, artrite, danno renale).
Anapat. Vasculite leucocitoplastica con depositi di IgA e complemento.
Terapia. Di solito è autolimitante. I corticosteroidi si usano in caso di porpora estesa, dolore addominale, danno renale
tuttavia non sembrano prevenire il danno renale. .
Nota: esiste la SH like syndrome che si manifesta negli adulti che fanno uso di anti-TNF-alfa.

CRIOGLOBULINEMIA MISTA ESSENZIALE


È una vasculite/gammapatia monoclonale dovuta alla secrezione e presenza nel plasma di crioglobuline (IgM, IgG, IgA
o catene leggere) che precipitano a basse temperature (<37°) provocando agglutinazione e attivazione del
complemento.
Epidemiologia. L’incidenza aumenta con l’età (2% a 60aa). Si associa ad HCV.
Classificazione.
Caratteristica Fatt.reumatoide Eziologia
Tipo 1 Singola monoclonale - Leucemia, gammapatie monoclonali
(IgM monoclonale)
Tipo 2 Mista monoclonale o essenziale + HCV, connettiviti
(80%) (IgG policlonale + FR
monoclonale)
Tipo 3 Mista policlonale + Infezioni, mal.autoimmuni
(IgG e FR policlonali)
Clinica.
 Sintomi sistemici: astenia, febbricola o febbre, fibromialgia
 Interessamento vascolare: porpora (sintomo cardine, si manifesta sptt agli AAII in sede acrale, spesso è
intermittente), ulcere cutanee, vasculite necrotizzante, sdr da iperviscosità, fenomeno di Raynaud (25%)
 Interessamento articolare: artralgie, artrite (mono/oligoarticolare intermittente più frequente o poliarticolare
simmetrica)
 Interessamento neurologico: neuropatia sensitiva periferica indolente, interessamento dei nn cranici, vasculite
cerebrale
 Altro: interessamento epatico con aumento di transaminasi per infiltrazione linfoide monoclonale (60%, quasi
sempre asintomatico), interessamento renale (30%, GNF membrano proliferativa fino a sdr nefritica),
interessamento polmonare (raro, interstiziopatia), sindrome sicca
Laboratorio. ↓C4, FR+, componente monoclonale sierica, dosaggio delle crioglobuline (criocrito >1%)..
Diagnosi. Clinica + laboratorio. Ricercare sempre leucemie, HCV/HBV, gammapatie monoclonali, escludere panarterite
nodosa (spesso ci sono crioglobuline ma qui prevale htn arteriosa, vasculite cerebrale/addominale, neuropatia
sensitivo-motoria)
Terapia.
 Eradicare HCV se presente:
 Sopprimere la proliferazione dei linfociti B: Rituximab
 Ridurre danno da immunocomplessi (terapia sintomatica): Prednisone/Metilprednisolone con dosi da attacco,
nei casi più gravi si associa la plasmaferesi (per la sdr da iperviscosità). La terapia di mantenimento si fa con
steroidi a basse dosi e colchicina.
Nei casi non gravi si fa solo terapia HCV eradicante. Nei casi gravi (manifestazioni neurologiche, addominali, polmonari,
renali, ulcere cutanee) si usano steroidi e Rituximab.

SINDROME DI BEHECET
È una vasculite ad eziologia sconosciuta caratterizzata da aftosi orale e genitale + uvite (triade classica).
Epidemiologia. Tende a colpire soprattutto gli adolescenti e giovani adulti.
Clinica.
 Triade: afte orali e genitali + uveite
 Sintomi cutanei: eritema nodoso, perifollicolite
 Sintomi vascolari: trombosi venosa (+frequente) o arteriosa, aneurismi
 Sintomi neurologici: per comparsa di lesioni alla corteccia o tronco, trombosi/aneurismi cerebrali
 Altro: dolore addominale con alvo alterno, artralgie (raramente artriti), epididimite
Nota: si parla di sindrome di Hughes Stovin (o Behcet incompleto) in caso di aneurismi polmonari e trombosi agli AAII.
Criteri diagnostici. Stomatite afosa con ulcere ricorrenti associata ad almeno 2 criteri (ulcere genitali, lesioni oculari –
irite, uveite, ipoplion-, lesioni cutanee –eritema nodoso, papule-, pathergy test positivo). Nel 25% dei casi può esserci
tromboflebite (va trattata con ASA). Nel dubbio di Behcet è utile richiedere HLA-B51.
Pathergy test. Si punge la cute con ago sterile: il test è + se si forma una papula/pustola.
Complicanze. Cecità.
Terapia.
 Afte orali/genitali, eritema nodoso, uveite: steroidi topici eventualmente associati ad anestetici (lidocaina spray)
 Trombosi e artralgie: steroidi per os
 Per gli altri sintomi : steroidi, MTX, anti TNF.
ERITEMA NODOSO
E’ una forma di panniculite settale acuta caratterizzata dalla comparsa di noduli cutanei eritematosi, dolenti e duri alla
palpazione. La panniculite è una flogosi del connettivo adiposo sottocutaneo con infiltrazione linfocitaria a livello dei
setti adiposi.
Epidemiologia. Colpisce sptt le donne tra 20 e 30 anni.
Eziologia.
 Idiopatica 30-50% (la + frequente)
 Cause infettive: faringite da streptococco beta emolitico (40%), TBC, micosi sistemiche, polmoniti
(mycoplasma pneumoniae), gastroenteriti (Yersinia, salmonella, campilobacter), meningococco, gonococco,
virus (EBV, CMV, HBV)
 Cause neoplastiche: sdr paraneoplastica (sptt malattie linfoproliferative, più raro carcinoidi, K colon-retto e
pancreas)
 Cause iatrogene: farmaci (contraccettivi, sulfamidici, betalattamici, PPI)
 Cause sistemiche: sarcoidosi (20%), IBD (sptt Crohn)
Diagnosi. Aneamnesi farmacologica, EO (polmoni, addome, linfonodi), emocromo con indici di flogosi, Tampone
faringeo con ricerca di streptococco, TAS, sierologie virali, Rx torace, quantiferon, calprotectina, SOF, ACE.
Diagnosi differenziale.
 Eritema indurato di Bazin: colpisce sptt la zona posteriore delle gambe, tende ad ulcerare e lasciare esiti
cicatriziali. La diagnosi si fa con biopsia (l’eritema di bazin è una panniculite lobulare non settale).
 Panniculite di Weber Christian: ci sono noduli sptt a livello di tronco, natiche, cosce. Guarisce dando cicatrici
depresse. Diagnosi con biopsia (è una panniculite lobulare).
 Altro: pancreatite (c’è dolore addominale, aumento amilasi/lipasi), panarterite nodosa (ci sono ulcere, livedo
reticulari, alla biopsia c’è necrosi fibrinoide e non c’è flogosi dei setti)

AFTOSI ORALE: diagnosi differenziale


Primitiva: familiarità, traumi, alterazioni microbiota, ipersensibilità alimentare (cioccolato, latte, noci, formaggio,
fragole, pomodori), squilibri immunologici, cambiamenti ormonali, fumo, stress
Secondaria: deficit enzimatici (ferro, zinco, vitamine gruppo B, acido folico), IBD, celiachia, Behcet, morbo di Reiter,
neutropenia ciclica, HIV, farmaci (labetalolo, alendronato, captopril, FANS, tacrolimus, inibitori proteasi,
sulfonamidi), cause rare (vedi sotto).
Cause rare di aftosi.
 Sindrome di Sweet: è una dermatite acuta febbrile caratterizzata da noduli/placche cutanee, leucocitosi
neutrofila, aftosi orogenitale, congiuntivite ed episclerite
 Sindrome PFAPA: è una febbre periodica (vedi capitolo dedicato)
 Sindrome Magic: caratterizzata da aftosi orogenitale e flogosi a carico delle cartilagini
Diagnosi. Per prima cosa escludere le patologie secondarie quindi richiedere fare anamnesi farmacologica e
dell’alvo, richiedere emocromo, VES/PCR, ANA/ENA/ANCA, SOF, calprotectina, anti gliadina e anti
transglutaminasi, IgA, HIV.
Terapia. Se secondaria trattare la malattia di base. Se primitiva dare Alovex spray/gel + collutorio (es curasept) +
multivitaminico (es Benexol o Priovit).

SINDROME DI COGAN
E’ una vasculite dei vasi di piccolo/medio calibro associata a cheratite interstiziale non luetica ed ipoacusia
neurosensoriale.
Clinica.
 Sintomi sistemici: astenia, febbre, calo ponderale, linfadenopatia, epatosplenomegalia
 Sintomi oculari: sclerite, episclerite, uveite
 Sintomi uditivi: sdr di Meniere
 Altro: sintomi caridaic, gastroenterici, nuerologici, cutanei (porpora), orchite, GNF membrano proliferativa.
Terapia. Prednisone 0,5-1mg/kg.

SINDROME DA OVERLAP
Vasculite che non rientra in nessuna delle categorie precedenti ma presenta aspetti in comune con alcune di esse.
CONNETTIVITI
Pensa sempre ad una connettivite in caso di: poliartralgie, Raynaud, fotosensibilità, rash, eventi trombotici,secchezza
delle mucose, leuco/piastrinopenia, ipocomplementemia, iper-γglobulinemia policlonale, ANA+.

LUPUS EITEMATOSO SISTEMICO (LES)


È una malattia autoimmune sistemica Th2 dominante. Colpisce nel 90% donne e ha decorso cronico-recidivante.
Patogenesi. Deficit del complemento→Ridotta clearance delle cell apoptotiche e degli immunocomplessi→aumento
citochine (TNF,IFN,IL10) → iperattività dei linfo B → produzione di auto-Ab diretti contro tutte le cellule dell’organismo.
Fattori di rischio. Sesso femminile, HLA-DR2/3, DQ, C2/4.
Fattori scatenanti. Raggi UV, infezioni, farmaci.
Clinica.
 Manifestazioni sistemiche: febbre (Il1, TNFα), astenia, calo ponderale.
 Manifestazioni cutanee: rash discoide (eritema circolare rialzato con
atrofia centrale), rash malare (eritema a farfalla), fotosensibilità, rash
papulo-eritematoso, afte ulcerate, alopecia cicatriziale, livedo reticularis,
panniculite
 Manifestazioni muscolo-scheletriche: poliartralgie/poliartrite simmetrica
delle piccole articolazioni (senza erosioni!), sdr di Jaccoud (deformità
articolari riducibili), necrosi avascolare dlel’osso (testa femore/omero,
scafoide), mialgie, miosite (sptt al cingolo scapolo-omerale),
tenosinovite. Nota: raramente il LES può dare artrite erosiva (Rhupus hand).
 Manifestazioni renali (principale causa di morte): qualsiasi tipo di GNF
(utile la biopsia). La nefrite lupica si tratta con corticosteroidi.
 Manifestazioni polmonari: pleurite, polmonite interstiziale cronica (fino
a fibrosi), htn polmonare, polmonite emorragica, polmonite acuta (rara)
 Manifestazioni cardiache: pericardite, endocardite verrucosa di
Liebman Sacks (colpisce sia il alto atriale che ventricolare della
mitrale), miocardite, aterosclerosi accelerata, insuff mitralica.
 Manifestazioni neurologiche: crisi comiziali, cefalea, disturbi cognitivo-
mnesici, mielite trasversa, psicosi, TIA/ictus, neuropatia periferica
 Manifestazioni oculari: vasculite, neurite ottica, congiuntivite
 Manifestazioni ematologiche: anemia, piastrinopenia, leucopenia,
anomalie dell’emostasi
 Manifestazion vascolari: TIA, ictus, IMA
 Manifestazioni GE: dolore addominale, steatosi, epatite lupica,
pancreatite
Valutazione del pz con LES.
 Valutazione articolare: richiedere indici di flogosi, RX +/- eco
 Valutazione ematologica: emocromo, test di Cooms diretto/indiretto, reticolociti, aptoglobina, LDH, bilirubina
 Valutazione cardiologica: ECG + ecocardio + ecoTSA + profilo lipidico e omocisteina
 Valutazione nefrologica: esame urine spot e delle 24h (proteinuria, ematuria, sdr nefrosica/nefritica),
valutazione ClCr, eco addome
 Valutazione pneumologica: RX torace o TC, PFR, ecocardio
 Valutazione neurologica: EEG +/- RM, fosfolipidi (LAC, anti B2-glicoproteina, anti cardiolipidina)
Attività di malattia. Si valuta con la diminuzione del C4 ed il titolo degli ANA (sptt Ab anti-dsDNA). Gli ANA sono
significativi ad un titolo superiore a 1:160.
Anapat. Biopsia cutanea (Ab nella giungione dermo epidermica), Lupus band test (immunofluorescenza), biopsia
renale (depositi di Ig e complemento).
Criteri diagnositici (almeno 4). Rash malare, fotosensibilità, artrite non erosiva, nefropatia (proteinuria/cilindri),
alterazioni ematologiche, ANA+, rash discoide, ulcere orali, pleurite/pericardite, neuropatia, ENA/Ab anti fosfolipidi.
Laboratorio.
 ANA (esame di screening, positivi nel 90%, hanno pattern omogeneo, non sono specifici!): anti-dsDNA (sono
molto specifici e diagnostici, positivi nel 50-60%), anti-istoni (responsabili del fenomeno LE: neutrofili
contenente ANA che fagocita il nucleo).
 ENA: anti-SM (specifici, positivi nel 15%), anti-RNP (specifici, positivi nel 10%, associati a neuro LES), anit
nucleosomi (positivi nel 70%, associati a nefrite lupica)
 Altro: anti-C1q, anti-eritrociti, anti-fosfolipidi (vanno sempre richiesti!), crioglobuline
Terapia. La terapia va fatta solo nei casi sintomatici o negli asintomatici con modesto titolo ANA, VES aumentata e
ipocomplementemia (basso C3/C4). La terapia varia in base alle principali manifestazioni di esordio:
 LES cutaneo: steroidi locali + idrossiclorochina +/- steoridi a basso dosaggio per os. In caso di insuccesso si
avvia MTX. Come ultima spiaggia valutare Talidomide o Dapsone. Evitare l’esposizione solare.
 LES ematologico (sptt piastrinopenia): steroidi ad alte dosi + Ig ev. Successivamente ridurre steroidi e avviare
immunosoppressore. Se fallimento avviare Rituximab o Belimumab. In caso di neutropenia avviare antibiotii.
 LES articolare: steroidi a basso-medio dosaggio + idrossiclorochina. Se fallimento avviare MTX.
 LES cardiologica: FANS + steroidi a basso-medio dosaggio
 LES neurologico: steroidi e ciclosporina in boli. Se fallimento Rituximab.
 Nefrite lupica: steroidi ad alte dosi + ciclofosfamide poi ridurre dosaggio di steroidi
Prognosi. La principale causa di morte sono le lesioni renali, le infezioni (da neutropenia) e l’aterosclerosi.
LES in gravidanza. In gravidanza aumentano i Th2 quindi peggiora il LES con rischio di aborto spontaneo e difficoltà
terapeutica.
Lupus flare. E’ un’esacerbazione della connettivite dovute ad esposizone a fattori trigger (esposizione alla luce,
infezioni, riduzione dello steroide, gravidanza). Si manifesta spesso con la comparsa di febbre e il peggioramento della
sintomatologia sistemica. SI tratta eliminando il fattore causale ed eventualmente incrementando il dosaggio dello
steroide.

SINDROME DA ANTICORPI ANTI FOSFOLIPIDI (SDR DI HUGHES)


È caratterizzata da TVP, trombosi arteriose e/o aborto spontaneo ricorrente (almeno 3 aborti inspiegabili prima della 10°
settimana) associate alla presenza di Ab anti fosfolipidi. Questa sindrome può essere primitiva o secondaria a LES
(raramente ad altre connettiviti).
Criteri diagnostici di Sidney. Serve almeno un criterio di lab e un criterio clinico.
 Criteri di laboratorio: Ab anti fosfolipidi (aPL), Ab anti cardiolipina (ACLA), LAC (lupus anti coagulant), Ab anti
β2-glicoproteina, esami di 2° livelllo (Ab anti annessina V, Ab anti ptC/S, Ab anti antitrombina III)
 Criteri clinici: almeno un espisodio di TVP o trombosi arteriosa, aborti ricorrenti.
Nota: i criteri di laboratorio sono poco specifici pertanto i tets di lab andrebbero eseguiti su popolazioni sepcifiche per
evitare falsi positivi e over treatment. Queste popolazioni sono: trombosi prima dei 50aa, allungamento aPTT, trombosi
in sedi atipiche (circolo splancnico/cerebrale), trombosi associata a patologie autoimmuni, aborti spontanei.
Nota2: non basta la positività per gli anticorpi per fare diagnosi. Gli anticorpi devono essere positivi in almeno 2
occasioni (la positività fluttuante rende la diagnosi poco probabile) e il loro titolo deve essere abbastanza alto
.
Terapia.
 Pazienti asintomatici: non vanno trattati. Il rischio di trombosi e 1%/anno.
 Paziente sintomatici per trombosi venose: EBPM 100UI/kg BID + TAO da subito (INR 2-3). La TAO va fatta a
vita se la trombosi è idiopatica oppure proseguita solo per 6 mesi in caso di trombosi associata a fattori
predisponenti (gravidanza, chirurgia, pillola, immobilizzazione).
 Pazienti sintomatici per trombosi arteriose: si può fare ASA (se trombosi non secondaria a embolia cardiogena
(es TIA/stroke aterosclerotico, IMA) o TAO (se trombosi secondaria a embolia cardiogena, IMA complicato,
recidiva trombotica in corso di ASA, trombosi venose associate). La terapia si fa a vita.
 Pazienti gravide con trombosi: EBPM 4000 UI/die (fare il doppio in caso di pregressa trombosi o aborti) + ASA
100 dall’inizio della gravidanza.
Complicanze. La sdr da AB antifosfolipidi si può complicare con la cosiddetta sdr catastrofica, una forma di trombosi
multidistrettuale che causa insufficienza multiorgano nell’arco di poche ore. Si tratta con eparina, ASA e steroidi. Se non
risponde si può usare la plasmaferesi. La mortalità è del 60%.

SINDROME DI SJOGREN
È una malattia autoimmune cronica caratterizzata da xerostomia e xeroftalmia.
Patogenesi. Le ghiandole esocrine vengono infiltrate dai lino B/T che producono auto anticorpi anti-Ro/SSA, anti-
La/SSB e anti-αfordina. La sindrome di Sjogren può essere primitiva o secondaria (RT, HCV, AIDS, linfoma, sarcoidosi,
GVHD, farmaci anticolinergici).
Clinica.
 Manifestazioni ghiandolari: xeroftalmia, xerostomia con disfagia, tumefazione delle ghiandole salivari,
secchezza vaginale e dispareunia, epatite, colangite, pancreatite, infezioni respiratorie, gastrite atrofica
 Manifestazioni sistemiche: astenia, febbre, artromialgie, Raynaud, vasculite, , linfadenopatia polmonare, nefrite
interstiziale, iperacusia, linfoma della zona marginale a cell
 Laboratorio: Anti SSA/SSB+, FR+, possibile aumento degli indici di flogosi, possibile anemia, leucopenia,
ipocomplementemia e ipergammaglobulinemia
Complicanze. Periodontotiti, stomatiti, glossiti, carie, candidosi orale. La complicanza più grave è lo sviluppo di linfoma
(c’è il 5% di rischio): i pz vanno monitorati dall’inzio con ecografia delle principali stazioni linfonodali ed eco addome +/-
EGDS (rischio MALToma).
Diagnosi. Anamnesi, esclusione di forme secondarie, test di Schirmer (carta nel fornice congiuntivale, è patolgica se si
bagna <5mm), test al rosa bengala (colorante sulla cornea, si analizza i ltempo di permanenza che è ridotto),
scialometria.
Criteri diagnostici (almeno 3). Sintomi oculari, sintomi orali, segni oculari (Schirmer, Rosa Bengala), biopsia parotidea
(infiltrato linfocitario), test funzionali (scialografia, scintigrafia salivare), Ab anti SSA/SSB.
Terapia. Lubrificazione orale con sostituti salivari o gomme da masticare, lubrificazione orale con lacrime artificiali,,
pilocarpina 5mg 4vv/die(agonista colinergico, stimola la secrezione ghiandolare, si usa solo se c’è funzione ghiandolare
residua). Per i sintomi sistemici si usano steroidi e ciclofosfamide.
Sjogren e gravidanza. Gli Ab anti SSA passano la placenta e interferiscono con la conduzione cardiaca fetale potendo
portare a BAV.

SCLEROSI SISTEMICA
È una connettivite sistemica che colpisce sptt le donne tra 30 e 50aa ad eziologia sconosciuta.
Patogenesi. Agenti infettivi/esposizione al silicio→danno endoteliale→aumento dei Th2→produzione IL4-13,
TGFβ→sintesi collegene da parte dei fibroblasti→sclerosi tissutale e danno vasale.
Classificazione.
 Sclerosi sitemica:
 Limitata (Ab anti centromero 70%+): colpisce le estremità distali e il volto. Coincide con la sdr di CREST
(calcinosi, Raynaud, dismobilità esafagea, sclerodattilia, teleangectasie). Molti di questi pz sviluppano
tardivamente htn polmonare più o meno associata ad interstiziopatia.
 Diffusa (Ab antri topo isomerasi 30%+): colpisce le estremità distali ed il tronco ed è bilaterale. C’è inoltre
coinvolgimento viscerale e gli Ab anti centromero sono sempre negativi.
 Sclerodermia localizzata: morfea (lesione rotonda inizialmente rossastra con cute indurita e fine, poi diventa
ovale, si ingrandisce e diventa bianca la centro, poi si assotiglia e diventa scura), sclerodermia lineare,
sclerodermia a colpo di sciabola (perdita di tessuto)

Clinica.
 Manifestazioni cutanee (sono simmetriche e bilaterali): c’è una prima fase edematosa (puffy fingers)che
colpisce mani/piedi seguita da una fase sclerotica (cute ispessita, dura, scomparsa annessi cutanei con
risparmio delle zone perifollicolari -cute a salee pepe-, impossibilità di
formare pliche). L’ultima fase è l’atrofia cutanea. Altri segni sono
microstomia, amimia faciale, rughe periorali, Raynaud (fenomeno più
precoce con capillarografia alterata: anse dilatate).
 Manifestazioni GE: GERD, disfagia da acalasia, gastroparesi, sdr da
malassorbimento, stipsi/incontinenza e diverticolosi, occlusione
intestinale
 Manifestazioni polmonari: interstiziopatia con alveolite seguita da
fibrosi, htn polmonare
 Manifestazioni muscolo-scheletriche: miosite, debolezza muscolare,
mialgie, rigidità, sdr del tunnel carpale, poliartrite erosiva simmetrica
 Manifestazioni cardiache: disfunzione diastolica sptt del VD e poi del
VS, insufficienza cardiaca, miocardite
 Manifestazioni renali: proteinuria ed ematuria seguite da calo del filtrato, crisi renale sclerodemrica
(obliterazione della art.renali con IRA e htn maligna).
 Raro: tiroidite, miosite, cirrosi biliare (chiedere sempre profilo epatico/tiroideo, enzimi muscolari)
La crisi renale sclerodermica rappresenta una emergenza reumatologica. Colpisce quasi esclusivamente i pz con
sclerodermia diffusa e si manifesta nei primi 5 anni di malattia. La sindrome è caratterizzata da ipertensione
ingravescente (può mancare nel 10% dei casi), IRA progressiva, aumento della reninemia, anemia emolitica
microangiopatica e piastrinopenia. Si può accompagnare a scompenso cardiaco e versamento pericardico. Terapia:
ACE inbitori (anche nei pz normotesi).
Laboratorio. ↑VES, anemia, ANA (con pattern nucleo lare), Ab anti centromero (forma localizzata), Ab anti topo
isomerasi Scl70(forma diffusa).
Diagnosi.
 SS precoce. Raynaud + dita edematose + ANA+ impongono una capillaroscopia + ENA (se uno dei due è
positivo si fa già diagnosi, se sono negativi si fa solo follow up). E’ poi importante eseguire degli esami per
valutare il coinvolgimento sistemico (manometria esofagea, eco addome, TC torace + PFR, ecocardio + ECG,
esame urine, ecodoppler arterie renali).
 SS conclamata: si fa riferimento ad uno score (EULAR)
Altre indagini. Biopsia cutanea (fibrosi), capillaroscopia (fase precoce vedrà anse dilatate, fase intermedia vede estesa
perdita di capillari, fase tardiva vede massiva distruzione capillare, aree avascolari e neo angiogenesi).
Terapia. Non esiste. Si fa solo terapia di supporto (guanti, creme alla glicerina o Ca antagonisti per Raynaud, terapia
dell’htn polmonare). Per l’interstiziopatia si usa la ciclofosfmaide +/- D-penicillamina, per la crisi renale sclerodermica si
usano gli ACEi.

CONNETTIVITE INDIFFERENZIATA (UTCD)

E’ una connettivite con caratteristiche cliniche appartenenti a diverse connettiviti e senza marker biologici specifici.
Epidemiologia. Colpisce sptt le donne. In molti casi evolve entro i primi 5 anni dall’esordio verso una connettivite
precisa (soprattutto LES).
Criteri. Segni/sintomi di malattia autoimmune che non soddisfano i criteri per le connettivit specifiche, ANA+, durata di
malattia >3anni.
Clinica. Non ci sono sintomi specifici ma le manifestazioni più frequenti sono artralgie, artrite, fenomeno di Raynaud,
leucopenia, anemia, xerostomia, xeroftalmia. In generale nell’UTCD quasi sempre manca l’impegno di organi maggiori
(cuore, polmoni, cervello, reni)..
Laboratorio. Quasi sempre avremo ANA+ ma potremmo riscotnrare positività anche per anit SSA e anti RNP.
Terapia. Solitamente l’UTCD è una malattia benigna che non richiede trattamenti particolari. La maggior parte dei casi
è trattata con FANS o steroidi a basso dosaggio. E’ importnate fare un corretto follow up per l’alto rischio di conversione
in una connettivite specifica.

CONNETTIVITE MISTA (MTCD O SDR DI SHARP)


È una malattia autoimmune sistemica caratterizzata dalla sovrapposizione di manifestazioni tipiche di LES, sclerosi
sistemica e polidermatomiosite associata a positività per anticorpi anti U1-RNP (proteina P ribosomiale, è una
componente dello spliceosoma). Gli anti U1-RNP sono patognomonici, presenti nel 100% dei casi!!!
Epidemiologia. Colpisce sptt le donne nella 2°-3° decade.
Clinica.
 All’esordio: astenia, raynaud (sintomo più precoce), mani da pugile (edema delle dita delle mani a salsicciotto:
segno tipico), poliartrite erosiva, noduli peritendinei (sptt gomiti), mialgia/miosite, rash
 In evoluzione: vasculoapatia multirgano, aumento dell’enzima ACE, fibrosi polmonare, disfunzione esofagea,
pericardite, sintomi neurologici (nevralgia trigemino, tunnel carpale, cefalea vasomotoria), GNF membranosa,
sintomi cutanei (rari: eritema a farfalla, lupus discoide, fotosensibilità).
Capillaroscopia. Capillari dismorfici, ramificati, simili ad un cespuglio.
Criteri diagnostici. Ab Anti U1-RNP + 3 criteri (edema delle mani, miosite, acro sclerosi, sinoviti, raynaud).
Terapia. Steroidi +/- immunosoppressori.

Fenomeno di Raynaud. È un vasospasmo eccessivo che può essere dovuto a fenomeni fisiologici o patologici.
La sequenza del fenomeno di Raynaud prevede: pallore-cianosi-vasodilatazione reattiva-eritema doloroso.
Raynaud idiopatico Raynaud secondario
Cause Emozione, spavento, Connettiviti (sclerodemria, LES), dermato/polimiosite, beta
passaggio da ambienti bloccanti, malattie ematologiche (policitemia, trombocitosi,
caldi a freddi, gammapatie), sdr paraneoplastica, lavori con vibrazioni,
ipotiroidismo
Simmetria SI NO
Anomalie NO SI
capillaroscopiche
ANA - +/-
Ulcere/necrosi NO SI
Terapia. Crema a base di glicerina, calcio antagonisti periferici (es Nifedipina 10-30mg TID) o nitrati transdermici

MALATTIE INFIAMMATORIE MUSCOLARI (MIOSITI)


Sono malattie autoimmune ad eziologia sconosciuta che si manifestano con ipostenia simmetrica e progressiva dei
muscoli prossimali con difficoltà nei compiti quotidiani. Colpiscono sptt il cingolo scapolare e pelvico, raramente c’è
dolore o dolorabilità. Spesso c’è disfagia e difficoltà a mantenere il capo eretto. Oltre a questi sintomi potremo avere
fenomeno di Raynaud e artralgie sptt alle mani.
Criteri diagnostici. Aumento enzimi muscolari + ipostenia prossimale + alterazioni EMG + alterazioni bioptiche.
Laboratorio. Aumento significativo (almeno raddoppio) degli enzimi muscolari (CPK, mioglobina, LDH, ALT, aldolasi),
aumento poco marcato degli indici di flogosi (VES, PCR), positività ad ANA/ENA (solo pochi sono sensibili, vedi sotto),
alterazioni EMG (bassa ampiezza, breve durata, fibrillazioni), biopsia muscolare (dirimente, permette sptt di identificare
alcune miositi particolari come la miosite a corpi inclusi e la miosite necrotizzante).
Diagnosi differenziale. Per prima cosa escludere una miopatia in corso di altre connettiviti, infezioni virali ed epatiti,
tossicità da farmaci (statine, fibrati), patologie endocrine (distiroidismi). Vanno quindi sempre richiesti emocromo,
sierologie HBV/HCV, profilo tiroideo ed epatico.
Approccio alle miopatie. Anamnesi (familiarità, farmaci, altre patologie autoimmuni/infettive), EO (ipostenia
prossimale/distale, rash eliotropo), laboratorio (enzimi muscolari, anti Jo1/Mi2) + EMG + biopsia.
DDx con polimialgia reumatica. Colpisce soggetti + anziani, non ci sono auto anticorpi, non c’è necrosi muscolare
(CPK normale e mioglobina normali), EMG negativa.
Terapia DM/PM.
 Prednisone 1mg/Kg o Metilprednisolone 1mg/Kg per 3gg
+
 MTX (10-25 mg/settimana) o Ciclosporina/Idrossiclorochina (se impegno cutaneo)
+
 Riabilitazione polmonare
In 2° linea si usano Ig ev o ciclofosfamide. In 3° linea si usa Rituximab.
Terapia della miosite necrotizzante. Ig 2g/kg/mese + riabilitazione muscolare (è refrattaria a steroidi/DMARDs).
DERMATOMIOSITE (DM)
Colpisce sia bambini che adulti.
Patogenesi. Attivazione del complemento → rilascio citochine → infiltrato muscolare di CD4 e linfo B → necrosi
endoteliale ed ischemia.
Clinica. Ipostenia prossimale, mialgie simmetriche, rash eliotropo (colorazione blu-violacea periorbitaria, talvolta anche
del collo), edema, rash di Grototn (eritema di volto e nocche), eritema di ginocchia/gomiti/malleoli,, capillaroscopia
alterata, calcificazioni sottocutanee, mani da meccanico (eritema/edema su palmi delle mani e polpastrelli).
Anticorpi. Ab anti MI2 (<10%), anti SAE (5%), anti CADM140 (50%, associata a amniopatia/interstiziopatia).
Terapia. Corticosteroidi +/- DMARDS (Azatioprina, MTX).

POLIMIOSITE
Colpisce sptt gli adulti.
Patogenesi. Danno cellulare diretto da parte dei linfociti CD8 con mio necrosi.
Clinica. Ipostenia prossimale (sptt anche: difficoltà a scendere le scale), disfagia, Raynaud, fotosensibilità, secchezza,
impegno cardiaco (BAV) e polmonare (interstiziopatia). Non ci sono segni cutanei.
Anticorpi. Ab anti Jo1 (anti t-aminoacilRNA sintetasi) positivi nel 5-30%: definiscono la sdr antisintetasi caratterizzata
da artrite periferica, interstiziopatia polmonare, Raynaud, miosite, mani da meccanico
Diagnosi differenziale. Va fatta con la miosite necrotizzante che è clinicamente sovrapponibile alla polimiosite ma alla
biopsia avremo una necrosi muscolare più estesa in assenza di infiltrato linfocitario (sono invece spesso presenti
macrofagi). La miosite necrotizzante è inoltre positiva per gli anticorpi anti SRP (solo nel 5-10%) e ha una CPK molto
elevata (>8mila).
Terapia. Come dermatomiosite.

MIOSITE DA CORPI INCLUSI


Colpisce soggetti over50, sptt uomini, ed è la patologia con la prognosi peggiore.
Patogenesi. Come polimiosite. Qui però ci può essere anche deposito di beta amiloide.
Clinica. Ipostenia sptt distale (sptt estensore del piede e flessori della mano) e in minor misura prossimale,
disfagia/disfonia. Spesso il primo segno è una caduta accidentale. Non c’è dolore, l’evoluzione è lenta.
Diagnosi. Viene fatta con la biopsia che vede vacuoli orlettati all’interno della fibra muscolare (patognominici ma non
sempre visibili) associati ad infiltrato linfocitario T CD8+.

PATOLOGIE ALLERGICHE
Sono reazioni anomale, in individui predisposti, verso un allergene (sostanza che negli individui normali non evoca
alcuna reazione). In queste patologie prevale la risposta Th2. L’ipersensibilità può avvenire su base:
 Non allergica (meccanismo non immunologico): intolleranza al lattosio, orticaria/asma da aspirina, sdr da
ristorante cinese (glutammato→flushing, prurito, malessere, mal di pancia/diarrea, palpitazioni, difficoltà,
difficoltà a respirare.
 Allergica:
 IgE mediata (Atopia): i sintomi compaiono sempre dopo l’esposizione entro 1h e hanno breve durata
(ore)
 Non IgE mediata (dermatite da contatto): i sintomi non ci sono sempre, compaiono dopo ore e
durano più a lungo (ore/giorni)
Caratterstiche delle reazioni allergiche. Sono indipendenti dalla dose, hanno modalità di esordio costante e
riproducibile (si verificano dopo ogni esposizione).
Epidemiologia. Sono in costante aumento soprattutto grazie al miglioramento delle condizioni igieniche che riducono lo
switch Th2→Th1. I principali fattori di rischio sono la familiarità, la ridotta insorgenza di malattie infettive e
l’inquinamento ambientale.
Patogenesi. Vedi reazioni tipo 1.
Atopia. Predisposizione a produrre IgE in risposta all’esposizione ad allergeni.
Diatesi atopica. Presenza di IgE (Prick test +) ma senza sintomi.
Pollini e stagioni.
 Autunno: Ambrosia, Alternaria
 Inverno-primavera: Nocciolo, betulla, cipresso
 Primavera-estate: graminacee, ulivo, parietaria
Nota: i pollini sono gli elementi maschili (gametofiti) che fecondano le piante
Altri allergeni.
 Dermatophagoides: colpiscono sptt durante autunno e primavera. Causano naso chiuso di notte/mattina,
starnuti a salve senza rinorrea. È utile arieggiare la casa (aria secca li uccide) ed eliminare la polvere.
 Epiteli animali: causano rinorrea e congiuntivite sptt notturna
 Muffe: alternaria, cladosporium
 Alimenti: arachidi, soia, crostacei, pesce, uova. Nota: alcuni alimenti sono ricchi di istamina (formaggi, fragole) e
possono causare reazioni simil allergiche.
 Farmaci e veleno di imenotteri
Diagnostica. Oltre all’anamnesi è importante eseguire:
 Prick test: usato per reazioni da inalanti. Si posizionano gocce di allergene su cute e si scarifica. Dopo 15min si
ha risposta (ci dice se un soggetto è atopico!)
 Patch test: applicazione di cerotti preformati sulla schiena. Risposta dopo 2-3gg. ci dice se ci sono reazioni di
tipo 4 (ritardate).
 Esami del sangue: PRIST test (IgE totali), RAST test (IgE specifiche)
Terapia.
 Sintomatica: antistaminici anti H1 1° generazione (Cetirizina), corticosteroidi, cromoni (stabilizzano i mastociti,
utili per prevenzione in età pediatrica)
 Immunoterapia specifica: è una terapia iposensibilizzante che prevede l’esposizione a dosi crescenti
all’allergene. È lunga (3-5aa) e costosa.
Terapia in PS. Proteggere le vie aeree +
 Idrocortisone 100mg/Kg in bolo ogni 2-4h (o Metilprednisolone 20mg/Kg ev in 10 min)
 Clorfenamina (Trimeton) 1 fiala da 10mg ev (max 40mg/die)
Terapia dell’anafilassi.
 O2 + fisiologica 1-2L in 30min (se il pz rimane ipoteso dare dopamina 2-10mcg/Kg/min)
 Adrenalina 0,5mg im (bambini) o 1fl 1:1000 im (adulti) o ev diluita in 10cc di SF (ripetibile dopo 5 min).
A seguire dare antistaminici, cortisone e broncodilatatori Nota: nei pz in terapia con betabloccanti dare Atropina 0,5mg
fino a raggiungere una FC di 60bpm.

RINITE ALLERGICA
È la patologia atopica più frequente. Spesso è accompagnata da congiuntivite (rinocongiuntivite allergica).
Clinica. Rinorrea aquosa bilaterale, starnuti a salve, ostruzione nasale, prurito nasale/oculare/palato/orecchie,
congiuntivite (lacrimazione, arrossamento), saluto allergico (piega a livello della cartilagine nasale), astenia, irritabilità.
Diagnosi. Esame della mucosa nasale (è pallida, grigio-bluastra, mai rossa, ci può essere ipertrofia ed edema) e degli
occhi (iperemia congiuntivale), analisi del sangue (ipereosinofilia), Prick test (se negativo valuta rinite infettiva,
vasomotoria, da farmaci)
Complicanze. Poliposi nasale (anosmia, ageusia), rinosinusite cronica polipoide (rinorrea purulenta).
Terapia rinocongiuntivite.
 Nell’immediato: Decongestionanti (rinazina, vixsinex) +/- Ketoftil collirio (antistaminico monodose
 Antistaminici (Cetirizina per os tipo Zirtec/Oxyzal o Bilastina) o Reactine (pseudo efedrina+antistaminico)
 Budesonide spray
Se c’è poliposi → deltacortene x os x 7gg poi come sopra. Se c’è rinite cronica senza poliposi → budesonide spray per
2 mesi + 1mese scalando (spruzzo solo la sera). Il ciclo va fatto 2 volte all’anno.

ALLERGIE ALIMENTARI
Nel bambino tendono a regredire mentre nell’adulto no.
Clinica. Gonfiore labiale, prurito al palato, afte ricorrenti, nausea/vomito/dolore addominale (entro 1h), amsa bronchiale,
orticaria/eczema, reazioni di tipo 3 (malassorbimento, porpora, enteropatia) o tipo 4 (dermatite da contatto).
Nota: non confondere le allergie alimentari con le intolleranze (meccanismo non immunologico, richiede granid quantità
di allergene, non esistono test specifici).
Diagnosi. Prick test o Prick by prick (invece dell’estratto si usa direttamente l’alimento a fresco).
Terapia. Evitare l’alimento causale, beta agonisti, calcio antagonisti, sodio cromoglicato 30min prima di mangiare.
Nota: nella sdr orale allergica da reazione crociata tra alimenti e inalanti il prick test è negativo.

ORTICARIA
È una malattia cutanea infiammatoria caratterizzata da rash eritemato-penfigoidi pruriginosi e fugaci, associata nel 50%
dei casi ad angioedema. Colpisce sptt le donne e bambini.
Clinica. Pomfi (edema del derma superficiale), angioedema (è più profondo).
Classificazione.
 Orticaria comune: acuta (<6mesi), cronica (>6mesi, è la + frequente)
 Orticaria fisica: acqua genica, da sforzo fisico (colinergica), da freddo, da pressione ritardata, dermografica (si
associa a PCOS, sdr ipereosinofila, parassitosi), da calore/solare, angioedema da vibrazione (uso di martello
pneumatico)
 Orticaria vasculite: ci sono lesioni purpuriche (più rosse e più piatte), c’è prurito urente
 Orticaria da contatto
Orticaria cronica. Può essere:
 idiopatica: la + frequente
 immunologica: autoimmune (Ab anti IgE), complemento dipendente (consumo di C1 inibitore), IgE dipendente
(da allergeni), da immunocomplessi (forme post infettive).
 Non immunologica: farmaci (sptt oppiacei, FANS, ACE inibitori)
Diagnosi. Anamnesi (durata delle manifestazioni, infezioni – H.pylori, virus, miceti-, mallattie autoimmuni –connettiviti,
tiroiditi-, malattie ematologiche –gammapatie, linfomi, leucemie-, farmaci, professioni, alimenti), test del siero autologo
(per orticaria autoimmune).

ANGIOEDEMA (o edema di Quinke o edema angioneurotico)


È caratterizzato da rapido gonfiore/edema di cute, mucose e tessuti sottomucosi.
Classificazione.
 Acquisito (il + frequente): malattie linfoproliferative, ACE inibitori, idiopatico
 Ereditario: deficit quantitativo (+frequente) o qualitativo di C1-INH. Colpisce verso i 30-
40aa spesso in seguito a stress.
Clinica. Edema ad insorgenza e risoluzione lenta del volto, laringe (può associarsi emesi),
genitali, intestino (mima addome acuto), glottide. Non c’è orticaria (è mediato dalla bradichinina
e non dall’istamina).
Diagnosi. C4 basso, C1-INH <50% del normale.
Terapia. Non risponde a antistaminici e cortisonici perché non è mediato dall’istamina. Bisogna
usare terapie specifiche: concentrato di C1-inibitore (Berinert, Cinryze) o antagonisti della
bradichinina (Icatibant). Spesso questi farmaci non si trovano in emergenza e si può usare
plasma fresco (2unità s epeso<90Kg o 3 unità se maggiore) o in alternativa complessi
protrombotici (Acido tranexanico 1-2g ripetibile ogni 6h per 24h massimo).

MASTOCITOSI
E’ una malattia cronica rara caratterizzata da incrementata produzione di mastociti che possono depositarsi a livello
cutaneo o sistemico e rilasciare istamina.
Classificazione.
 Mastocisìtosi cutanea (orticaria pigmentosa): colpisce sptt i bambini con pomfi o macchie marroni pruriginose. A
volte si forma una massa singola (mastocitoma) pruriginosa.
 Mastocitosi sistemica: colpisce sptt gli adulti con lesioni cutanee, disturbi digestivi, epatosplenomegalia,
linfadenomegalia, possibile infiltrazione midollare con pancitopenia.
La mastocitosi può associarsi ad ipereosinofilia e può dare anafilassi.
Diagnosi. Clinica + biopsia.
Terapia. Antistaminici, anti H2

PATOLOGIE REUMATICHE
Si distinguono:
ARTRITE ARTROSI
Processo prevalente Infiammatorio Degenerativo (la flogosi è
secondaria)
Dolore Mattutino Serale
Rigidità Mattutina persistente Mattutina breve
Tumefazione Sì e calda Possibile, non calda
Età di insorgenza Avanzata Varia (spesso 20-40aa)
Esempi AR, spondiloartiti sieronegative Osteoartrosi
ARTRITE REUMATOIDE
È una malattia infiammatoria cronica sistemica caratterizzata da sinovite erosiva (erode l’osso sub condrale) che
coinvolge le articolazioni diatrodiali (mani, piedi, caviglie, polsi, ginocchia). È una poliartrite (>5articolazione) simmetrica
con andamento centripeto (colpisce prima le articolazioni distali).
Epidemiologia. Colpisce sptt le donne tra 20-50aa.
Patogenesi. Esposizione ad un Ag sconosciuto (virus?)+ fattori predisponenti (sesso F, HLA-DR4)→reazione
autoimmune (attivazione dei CD4) che porta ad:
 attivazione delle cell endoteliali + macrofagi → aumento molecole adesione, rilascio enzimi
 attivazione dei linfo B (tramite produzione di INFγ→ sintesi FR e Ab anti citrullina → formazione di
immunocomplessi
 attivazione degli osteoclasti → erosioni (danno articolare)
Anapat. Osso privo di rivestimento cartilagineo, sinovia ispessita, liquido sinoviale torbido, lesioni cutanee (noduli
reumatoidi: sottocutanei, duri, nelle aree sottoposte a pressione), vasculite tipo PAN.
FATTORE REUMATOIDE. È una anticorpo (IgM) diretto contro la porzione Fc delle IgG. Può essere anche una
crioglobulina. Il fattore reumatoide può essere positivo in:
Malattie reumatiche: AR, Sjogren, LES, sclerodermia, dermatomiosite, artrite psoriasi, crioglobulinemia
Patologie infettive: epatiti croniche, endocardite batterica, TBC
Altro: fibrosi polmonare, leucemia, tiroidite di Hashimoto
Modalità di esordio. Poliartrite simmetrica (+ frequente), monoartrite, sistemica (coinvolgimento multi organo),
polimialgica (prevale la mialgia), palindromica (sintomi recidivanti).
Stadi di malattia.
 Stadio 1 (fase subclinica): non ci sono sintomi ma comincia la sequenza di eventi che innesca la patogenesi
 Stadio 2: flogosi sinoviale, primi sintomi clinici
 Stadio 3 (early arthritis): aumento marcato della risposta infiammatoria, artrite di almeno 3 articolazioni da
>6settimane ma <6mesi (tumefazione articolare, dolore, rigidità mattutina, squeeze test positivo) senza
alterazioni radiologiche. È diagnosticabile con RM o eco.
 Stadio 4: danno articolare radiologicmanete evidente
 Stadio 5: erosione manifesta, proliferazione sinoviale
Decorso clinico. Policiclico (70%, è cronico recidivante con esacerbazioni/remissioni), monociclico (20%, una acuzia
seguita da remissione stabile), progressivo (10%).
Clinica.
 Manifestazioni articolari: tumefazione/dolore/rigidità mattutina (metacarpo/metatarso-
falangee, interfalangee prossimali, polso, caviglia, gomito, spalla), deformità articolari
per tenosinovite (dito a collo di cigno, dito a bottone in occhiello, dito a martello, mani a
colpo di vento)
 Manifestazioni sistemiche: calo ponderale, mialgia, sudorazione, febbricola,
linfadenopatie
 Manifestazioni oculari: uveti, sclerite, episclerite
 Manifestazioni respiratorie: polmonite interstiziale, fibrosi polmonare, noduli reumatoidi
polmonare, pneumoconiosi (Sdr di Caplan: pneumoconiosi+AR), BPCO, pleurite,
arterite polmonare
 Manifestazioni cardiache: vasculitei, miocardite, endocardite, pericardite
 Manifestazioni nervose: sdr tunnel carpale, compressione spinale
 Manifestazioni ematologiche: anemia, trombocitosi/trombocitopenia
Nota: dito a collo di cigno (estensione IFP + flessione IFD), dita a bottone in occhiello/ad asola
(flessione IFP + estensione IFD), dito a martello (flessione IFD), mani a colpo di vento
(deviazione ulnare delle dita)
Laboratorio. Aumento indici flogosi (↑VES/PCR), ANA+, FR+ (80%, è un criterio diagnostico), Ab anti citrullina (non
sono diagnostici ma solo prognostici).
Esami strumentali. RX è l’esame di 1° livello (gold standard) ma nell’artrite precoce è negativa (può mostrare solo
tumefazione dei tessuti molli). In seconda battuta si può fare ecografia, al 3° livello si fa RM che evidenzia lesioni
precoci (erosioni, edema osseo).
Criteri diagnostici (almeno 4 per più di 6 settimana). Rigidità mattutina, artrite di almeno 3 distretti, artrite delle mani,
artite simmetrica, noduli reumatoidi, FR+, alterazioni RX (riduzione rima articolare, riduzione osso sub condrale).
DDx dell’artrite all’esordio. Fibromilagia, spondiloartriti sieronegative, artriti post virali, gotta, condrocalcinosi,
connettiviti, polimialgia, artriti paraneoplastiche, sarcoidosi.
Terapia. Prima di iniziare la terapia sarebbe utile valutare la malattia per i primi 3 mesi dall’esordio dei sintomi per
ridurre il rischio di includere forme autolimitanti (soprattutto se FR, ANA e anti citrullina sono negativi).
 Fase 1 (attacco): MTX (7,5-25 mg 1 volta/setti m) + steroidi a basso/medio dosaggio (da interrompere il prima
possibile) + acido folico 5mg os (da prendere 24h dopo il MTX). Dopo 3 mesi di questa terapia si valuta se c’è
remissione clinica (indici di flogosi spenti o molto ridotti). Se si ottiene la remissione si prosegue con MTX 5-10
mg os 1volta/settimana) + acido folico. Se non si ottiene la remissione vedi fase 2.
Nota: in caso di controindicazioni all’uso su MTX si può usare Leflunomide 20mg/die (può dare htn arteriosa) o
Sulfasalazina. Negli anziani a bassa attività di malattia si può usare idrossiclorochina (richiede follow up oculistico
annuale per accumulo oculare).
 Fase 2: avviare un secondo DMARDs (Sulfasalazina/Leflunomide/ciclosporina/idrossiclorochina) oppure un
farmaco biologico tipo Anti TNFα (Infliximab, etanercept, Adalimumab), Anti IL1 (Anakirna), Anti CD20
(Rituximab), Anti IL6 (Tocilizumab), anti CTLA4-Ig (Abatacept).
 Nota sui DMARDs: MTX (+ usato), ciclosporina (x forme aggressive), sulfasalazina, idrossiclorochina. Questi
farmaci interferiscono con la patogenesi, rallentano il decorso, sono immunomodulanti e antinfiammatori. Fanno
effetto dopo settimane/mesi. Prima dell’avvio della terapia con questi farmaci fare sempre emocromo, RX
torace, trasnaminasi, screening HBV/HCV e quantiferon.
Sindrome di Felty. AR + splenomegalia + leucopenia (si verifica nell’1% dei casi)

MORBO DI STILL (ARTRITE IDIOPATICA GIVOANILE SISTEMICA O AIG)

È una forma particolare di AR che colpisce i giovani <16aa (può tuttavia colpire anche gli adulti)
Clinica. È caratterizzata da artrite di una o più articolazioni associata/preceduta da febbre>2sett con andamento a
picchi più uno dei seguenti criteri:
 Rash maculo papulare color salmone su tronco ed estremità prossimali (può esserci prurito)
 Linfadenopatia sistemica
 Epatosplenomegalia
 Sierosite
 Mal di gola
Il coinvolgimento articolare può manifestarsi successivamente.
Forme cliniche.
 AIG sistemica: clinica vista sopra
 AIG oligoarticolare (60%): mancano le manifestazioni sistemiche. Esordisce spesso come monoartrite di una
grande articolazione. ANA positivi nel 50% dei casi.
 AIG poliarticolare con FR- (30%): colpisce piccole e grandi articolazioni con distribuzione simmetrica. Possono
esserci sintomi sistemici da di minor intensità
 AIG poliarticolare con FR+ (5%): colpisce sptt le donne e può avere manifestazioni sistemiche.
 Artrite psoriasica
 AIG indifferenziata
Laboratorio. FR è sempre negativo mentre gli ANA sono spesso negativi. Il laboratorio mostra anemia, leucocitosi,
trombocitosi, aumento idnici di flogosi, della ferritina e delle tranaminasi.
Diagnosi.
 RX: segni di artrite (tumefazione, modifica dello spazio articolare, ridotta mineralizzazione, erosioni)
 RM: vedi più precocemente le erosioni
Terapia.
 Forma sistemica: Prednisone 1mg/kg per os (max 60mg/die) o Metilprednisolone ev 30mg/kg (max 1g). Nel
frattempo avviare MTX (ha bisogno di tempo per essere efficace). Se non basta si usa anti TNF.
 Forme oligoarticolari:
 se VES/PCR normale/poco aumentata: FANS per due mesi (poi rivaluta VES/PCR, se alti vedi sotto)
 se VES/PCR raddoppiati: infiltrazioni articolari di steroidi (eventualmente ripetibile) +/- FANS. Se dopo
questa terapia gli indici di flogosi rimangno alti (qausi raddoppiati) avviare MTX (10-15mg/m2/settimana)+/-
FANS ab. Se dopo 3-6 mesi persiste una clinica importante avviare Anti-TNF (Anakirna)
 Forme poliarticolari: FANS per un mese poi valuta indici di flogosi. Se rimangono alti (raddoppiati) avviare MTX.
Se persiste la clinica aggiungere anti-TNF.
Nota: i FANS più usati sono Ibuprofene (30-40mg/Kg/die in 3-4 somministrazioni), Naprossene (15-20mg/Kg/die in 2
somministrazioni). Se un FANS non funziona si può provare a sostituirlo con un altro. In caso di uveite dare cortisonico
in collirio.
Monitoraggio terapia. Richiedere emocromo, creatinina, AST/ALT
 FANS: richiedere esami dopo 2 anni di uso protratto
 MTX: richiedere esami prima di avviare terapia, dopo un mese dall’avvio e poi ogni 3-4mesi. Se si incrementa la
dose ripetere gli esami dopo 1 mese. Andrà inoltre richiesto il quantiferon prima dell’inizio di terapia con steroidi
o MTX. Gli effetti collaterali più frequenti del MTX sono disturbi GE e rialzo trasnaminasi.
Complicanze. Seppur rara l’AIG può evolvere in sindrome da attivazione macrofagica (MAS): una attivazione
linfocitaria incontrollata con quadri di insufficienza multiorgano. Va sospettata quando crolla la VES, fibrinogeno e PLT.

SPONDILOARTRITI SIERONEGATIVE
Sono un gruppo di artropatie con FR- con principale coinvolgimento assiale (spondilite o sacroileite) talvolta associato
ad oligoartrite asimmetrica (sptt arti inferiori). Possiamo definirle con i seguenti criteri:
Lombalgia infiammatoria cronica: rigidità mattutina >30min, migliora con movimento, sciatica alternante, risvegli nella
seconda metà della notte per lombalgia
Durata >3 mesi e insorgenza <45 anni
Caratteri comuni. Lombalgia infiamatoria, artrite (sptt oligoartrite asimmetrica), entesite (sptt achillea), uveite, dattilite,
anmnesi positiva per psoriasi/IBD/SpA, HLA B27 positivo, aumento indici di flogosi.
Criteri per la definizione di spondiloartrite assiale.
 Sacroileite all’imaging (RX o RM) associata ad almeno 2 caratteri comuni (vedi sopra)
o
 HLA B27 positivo associato ad almeno 3 caratteri comune
Nota: la RM permette di fare diagnosi precoce rispetto all’RX.
Terapia delle forme assiali. FANS +/- COX2 inibitori per 4 settimane.
Terapia delle forme perfieriche (artrite). Salazopirina.
Terapia delle entesiti. Infiltrazioni di steroidi.
Nota: i COX2 vanno evitati in caso di IBD perché possono dare riaccensione della malattia.

ARTITE PSORIASICA
È una spondilo artropatia caratterizzata da entesite (flogsi dell’inserzione tendinea/legamentosa) associata a psoriasi.
Caratteristiche. Entesite, artite asimmetrica (coinvolge sptt le interfalangee distali), andamento centripeto.
Epdiemiologia. Colpisce il 30-50% dei soggetti affetti da psoriasi.
Modalità di esordio. Forma spondilitica (+ frequente, colpisce prima le art.intervertebrali e poi le IFD), artite mutilante,
SAPHO (sinvite, acne, pustolosi, iperostosi, osteite), poliartrite simmetrica, oligoartrite asimmetrica.
Criteri diagnostici. Spondilite o artite periferica con entesi + 3 criteri: psoriasi, alterazioni ungueali (onicosi,
ipercheratosi, arrossamento), FR-, dattilite, alterazioni RX (neoformazione ossea iuxta articolare di mani/piedi),
familiarità per psoriasi.
Clinica.
 Manifestazioni articolari: artrite delle IFD (dattilite), spondilite (fino a rachide a canna di bambù), sacro ileite (a
pz supino premo le SIAS, in posizione laterale premo il trocantere, a pz
pronoco premo le sacroiliache→dolore acuto), entesite (tendine achilleo,
fascite plantare, visibili con RM/eco).
 Manifestazioni extra-articolari: psoriasi, eritrodermia, alterazioni ungueali
(onicosi, ipercheratosi, colorazione giallastra), uveite/iridociclite, sintomi
cardiaci/polmonari (fibrosi apicale), astenia, calo ponderale.
Nota: nella spondilite si verficia aumento della distanza occipite-muro e e il test di
Schober è + (pz eretto, prendo come punti di repere L5 e il punto che sta 10cm
cranialmente. Se la distanza in massima flessione è <5cm il test è positivo!).
Terapia. FANS ab se forma lieve. Nei pz con forme moderate e gravi si parte
subito con DMARDs (MTX, Leflunomide, sulfasalazina) +/- cortisonici a basso
dosaggio. Per le entesiti si fanno infiltrazioni di steroidi. In caso di insuccesso terapeutico vanno presi in considerazione
gli anti TNF.

SPONDILITE ANCHILOSANTE (MORBO DI BECHTEREW)


Spondilo artropatia che colpisce prefernzialemente lo scheletro assiele nelle zone di inserzione di tendini/legamenti
(entesite).
Epidemiologia. Colpisce sptt i maschi tra 20-30aa. Nel 90% si ha HLA-B27+.
Caratteristiche. Colpisce sptt le art. sacroiliache (sacro ileite) seguite da anche e spalle. Nelle fasi avanzate il rachide
assume l’aspetto di canna di bambù (anchilosi vertebrale con formazione di ponti ossei o sindesmofiti). Raramente
colpisce le articolazioni periferiche.
Clinica.
 Manifestazioni articolari: sacro ileite (rigidità vertebrale mattutina, dolore notturno), possibili spondilodisciti
 Manifestazioni extra-articolari: astenia, anoressia, febbre, manifestazioni oculari/cardiache.
Criteri diagnostici. Sacroileite (documentata all’RX) + 1 criterio (dolore infiammatorio alla colonna, riduzione del
movimento della colonna lombare, ridotta espansione toracica. Non serve la positività all’HLA-B27!
DDx. Malattia di Forestier (colpisce gli anziani, non è infiammatoria, non ci sono erosioni)
Terapia. Farmaci anti TNF, FANS, esercizio fisico.
REPERI →→→ Creste iliache: L4 SIPS: S1

ARTRITE REATTIVA (SDR DI REITER)


È un’artrite acuta secondaria ad un episodio infettivo intestinale o urogenitale (batteri producono LPS e sopravvivono
nella sinovia causando il danno) che precede l’artrite di 1-4 settimane.
Epidemiologica. Colpisce entrambi i sessi tra 20-40aa. È positiva all’HLA-B27 nel 70%.
Clinica.
 Manifestazioni articolari: Mono-oligo artite asimmetrica (spesso additiva, sostitutiva, centripeta, colpisce sptt
ginocchia, caviglie ma anche metatarso falangee e interfalangee, l’artite persiste per 3-5mesi), entesite
 Manifestazioni extra articolari: rash cutaneo, erosioni mucose, dermatosi cheratosica blenorragia, balanite,
congiuntivite, uveite, uretrite, prostatite, cervicite, salpingite
Triade di Reiter. Artrite, uretrite, congiuntivite.
LaboraTorio. Aumento indici di flogosi (↑VES/PCR), liquido sinoviale con caratteristiche infiammatorie (ma è asettico!!
Ddx con artirte infettiva), Ab anti yersinia/salmonella/clamidia.
Rx. Erosioni, riduzione rima articolare, periostite.
Terapia. FANS (indometacina) +/- antibiotici (solo se ancora presente l’infezione genito-urinaria).

ARTROPATIE ASSOCIATE A IBD


Le IBD si associano ad artropatie nello 0,5-1% dei casi, sptt la spondilite anchilosante (indistinguibile dalla forma
primaria). HLA-B27 è positvio nel 70% di questi pz. Terapia: sulfasalazina, anti TNF.
SPONDILOARTROPATIA INDIFFERENZIATA GIOVANILE
Patologia con caratteristiche simile alle artropatie precedenti ma che non soddisfa i criteri clinici diagnostici.

ARTRITI INFETTIVE
Classificazione.
 Batteriche (colpiscono sptt il ginocchio):
 Gonococciche: poliartrite febbrile
 Non gonococcihe: monoartrite (stafilo/streptococchi, haemophilus, pseudomonas)
 Brucella: mono-oligoartrite periferica o spondilite anchilosante + febbre ed epatosplenomegalia
 Micobatteri: Morbo di Pott (spondilite) o monoartrite periferica
 Lyme: mono-oligoartrite asimmetrica (grandi articolazioni) + rash
 Virus: poliartrite
Clinica. Articolazione tumefatta, calda, dolente. Fare analisi del liquido sinovialie + colturale (liquido sinoviale
essudatizio, con caratteristiche infiammatorie, presenti batteri), Sierologie batteriche/virali positive.
Terapia. Inizialmente empirica con Ceftriaxone ev fino a risposta clinica (poi si può proseguire con Cefuroxime o
Amoxiclav). In caso di G- bisogna associare aminoglicosidi. Le artriti virali si trattano con FANS.

ARTROPATIE NEUROGENE

Sono artropatie acute/croniche rapidamente distruttive dovute ad una compromissione della sensibilità dolorifica e
propiocettiva legata a malattie sistemiche.
Eziologia. Diabete (colpisce sptt tarso e metatarso), tabe dorsale, siringomielia, lebbra, insensibilità congenita al
dolore.
Clinica. Sintomi tipici di monoartrite acuta (a volte sono colpite 2 o 3 articolazioni) con discrepanza tra sintomatologia
dolorosa e danno articolare all’RX.
Laboratorio. Indici di flogosi spenti, ANA/ENA negativi, liquido sinoviale scarsamente infiammatorio spesso ricco di
frammenti ossei/cartilaginei.
Esami strumentali. L’RX può mostrare un quadro ipertrofico (distruzione/frammentazione articolare, sclerosi
subcondrale, osteofitosi), o quadro atrofico (riassorbimento osseo, dissmeinazione di frammenti ossei). L’RX in fase
precoce può essere negativo, se rimane il sospetto fare RM
Terapia. Immobilizzazione in scarico, bifosfonati (Pamidronato è il più efficace).

ARTROPATIA EMOFILICA

Nei pz emofilici, quando si verifica un emartro, si può innescare una reazione infiammatoria a carico della sinovia
dovuta a depositi di emosiderina con comparsa di danno articolare rapido e progressivo.
Clinica. Tumefazione articolare, deformazione con fissità in flessione, ridotto ROM, crepitii articolari.
Terapia. Terapia dell’emofilia + COX2 inibitori (non dare ASA e steroidi) + fisioterapia.

SINDROMI DOLOROSE
IL DOLORE
Scale di misurazione. Scala visiva/NRS (0-10), indice di Ritchie (mediante pressione su 26 articolazioni), DASo
disease activity score (=indice di Ritchie + VES/PCR + NRS), CDAI (simile al DAS senza paramentri laboratoristici),
RAPID (questionario), ACR (scala dinamica).
Terminologia.
 Ipersensibilità: riduzione della sogli dolorifica
 Iperalgesia: reazione eccessiva ad uno stimolo doloroso
 Allodinia: reazione dolorifica ad uno stimolo non doloroso

FIBROMIALGIA
È una malattia muscolare caratterizzata da dolore muscolo-scheletrico acuto e diffuso, rigidità, parestesie, disturbi del
sonno, facile affaticabilità associati a punti dolorosi multipli diffusi e simmetrici.
Epidemiologia. Colpisce sptt le donne over50.
Patogenesi. Sembra ricondursi ad un’alterata percezione del dolore che comporta un abbassamento della soglia
nocicettiva con sensibilizzazione centrale. Questo meccanismo appartiene a diverse patologie (sdr da fatica cronica,
cefalea muscolo tensiva, sdr miofasciale, sdr gambe senza riposo, sdr da sensibilità chimicsa multipla, cistite
interstiziale, colon irritabile). Si crea cosi un circolo vizioso: sensibilizzazione centrale→tensione muscolare e
ipersenisbilità al dolore→alterazione del sonno e incapacità di svolgere attività fisica→ansia/depressione e così via.
Clinica. Dolore intenso, cronico, bruciante (sptt assiale) che si esacerba con movimenti, cambi di temperatura e stress.
Rigidità muscolo scheletrica generalizzata, astenia, insonnia, ansia/depressione. L’EO muscolo scheletrico è normale!!!
Sintomi di accompagnamento. Cefalea tensiva, parestesie, colon irritabile, pollachiuria, urgenza minzionale,
dismenorrea, vertigini, senso anomalo di freddo/caldo, Raynaud, cardiopalmo, condralgia, disturbi cognitivi, crampi
notturni delle gambe, ansia/depressione.
Diagnosi. Il pz lamenta dolore diffuso (lato destro/sinistro, sopra/sotto cintura)
+ dolorabilità alla digitopressione in almeno 11 dei 18 tenderpoints. Va
applicata una pressione di 4kg. Non c’è flogosi, febbre o linfadenopatia.
Decorso. Spesso fluttante, in altri casi cronico.
Terapia. Amitriptillina 10mg (da aumentare fino a 30-60mg)+ esercizio fisico.
Come seconda linea si può usare la Duloxetina 30 mg (da aumentare fino a
60-120 mg). Per il dolore si può usare paracetamolo o tramadolo.
DDx. Artriti e connettivit (chiedere indici di flososi, FR, ANA/ENA), infezioni
(HIV, endocardite, sifilide, Lyme TBC: chiedere sierologie), malattie endocrine
(ipoPRL, ipotiroidismo: chiedi TSH e PRL), Sdr miofasciale (si palpano i trigger
points: provocano dolore riferito e irradiato).

ALGODISTROFIA SIMPATICO RIFLESSA

È una condizione di dolore cronico spontaneo o evocato che normalmente origina in una estremità (arto sup/inf). Il
dolore è intenso e associato a impotenza funzionale con possibili turbe trofiche, vasomotorie ed edema.
Classificazione.
 Tipo 1: dolore spontaneo, allodinia, iperalgesia
 Tipo 2: dolore bruciante, alleviato da acqua fredda
Eziologia. Spesso è secondaria a traumi, immobilizzazione prolungata (sdr Sudek), farmaci (barbiturice, isoniazide),
gravidanza, metastasi, malattie del SNC (emiplegia, tumori cerebrali, meningiti) o altre patologie (es sdr spalla-mano
dopo IMA).
Clinica. Può esserci sudorazione, alterata mobilità passiva/attiva, alterazioni trofiche della cute. Può portare il pz al
suicidio.
Laboratorio. È tutto normale compresi gli indici di flogosi. La diagnosi è clinica. La RX può mpostrare osteoporosi
maculata distrettuale.
Sdr di Sudek. Algosdistrofia associata ad osteoporosi spesso in seguito alla rimozione di un gesso ortopedico.
Colpisce gli anziani.
Terapia. Bifosfonati, nei casi refrattari si può fare blocco del simaptico o spinal cord
stimulation.

MALATTIA OSSEA DI PAGET


È una malattia metabolica dell’osso nota come osteite deformante.
Caratteristiche. C’è aumento del turnover osseo a carico di 1 o + segmenti
ossei.
Clinica. Asintomatica a lungo, poi compare dolore osseo/articolare,
deformità, fratture, complicanze neurologiche.
Sedi più colpite. Pelvi, rachide, femore, sacro, tibia, cranio.
Diagnosi. È radiografica:
 Fase iniziale: lesioni litiche (fessurazioni, osteoporosi)ù
 Fase intermedia: lesioni litiche + sclerotiche (ispessimento corticale,
accentuazione trabecole)
 Fase tradiva: lesioni sclerotiche (ispessimento ossa lunghe,
sclerosi, allargamento ossa)
Laboratorio. ↑fosfatasi alcalina.
Terapia. Bifosfonati.
GOTTA
È una patologia del metabolismo purinico caratterizzata da aumento dell’uricemia e ricorrenti attacchi di artrite acuta
con cristalli di urato monopodico nei leucociti del liquido sinoviale, nei tessuti articolari (tofi) e nell’interstizio del rene.
Epidemiologia. L’iperuricemia colpisce fino al 15% della popolazione mentre la prevalenza della gotta è dell’1-3%.
L’incidenza della gotta aumenta con il grado e la durata dell’iperuricemia ed è maggiore negli ipertesi.
Classificazione. L’iperuricemia può essere:
 Primitiva (rara): deficit HGPRT, aumento attività di PRPP-sintetasi
 Secondaria (70%)
 Aumentata sintesi di urato: eccesso di purine nella dieta, alcol, malattie mielo-linfoproliferative, farmaci
(citotossici, vit B12), obesità, psoriasi, iper trigliceride mia
 Rdiotta escrezione di urato: farmaci (etanolo, ciclosporina, tiazidici, furosemide, etambutolo, pirazinamide,
cardioaspirina), malattie renali (htn, rene policistico, IRC), malattie metaboliche (disidratazione, acidosi
lattica, chetosi, ipotiroidismo, iperPTH), obesità, sarcoidosi
Metabolismo purinico.

Nota: HGPRT = ipoxantina-guanina-fosforibosil trasferasi


Anapat. Liquido sinusviale essudatizio con leucociti e cristalli di urato monopodico (cristalli aghiformi birifrangenti alla
luce polarizzata), tofi (depositi cristallini sottocutanei).
DDx. Pseudogotta (ci sono cristalli di pirofosfato di calcio, forma a bastoncello, birinfrnagenza positiva, colpiscono sptt
le ginocchia/polsi/bacino), reumatismo da cristalli di idrossiapatite (È causata dalla degenerazione tendinea. Colpisce
sptt la spalla causando una periartrite. I cristalli non sono birifrangenti).
Quadri clinici.
 Iperuricemia asintomatica: solo il 10% di questi pz sviluppa la gotta
 Artrite gottosa acuta: dovuta alla precipitazione dei cristalli di urato nel liquido sinoviale → flogosi neutrofila→
leucociti fagocitano i cristalli e liberano leucotrieni. Clinica: artrite monoarticolare, colpisce sptt la 1°
articolazione metatarso-falangea (podagra) o più raramente caviglia, ginocchia, tarso. I sintomi esordisono di
solito la notte, l’articolazione è arrossata, calda, tumefatta con impotenza funzionale. L’attacco cessa
sponteamente in 3-10gg. Ci possono essere noduli di Heberden (falnagi distali) e noduli di Bouchard (falange
prossimale).
 Gotta intercritica: periodo asintomatico tra un attacco e l’altro
 Gotta cronica tofacea: si formano tofi sptt agli arti inferiori e mani. Sono spesso asimmetrici, indolenti o quasi,
sovrastati da cute lucida, tesa, sottile, facilmente ulcerante con emissione di materiale biancastro. Può portare a
deformità permanenti.
 Nefropatia gottosa: i cristalli si depositano nell’interstizio renale
 Nefrolitiasi
RICORDA: HD = Heberden-distali
Diagnosi. Clinca +/- iperuricemia +/- artrocentesi. In caso di iperuricemia (>7mg/dL) → dieta povera di purine per 3gg
→ misura uricosuria:
 >600mg/die (ipersecrezione di urato): dare allopurinolo (blocca la xantino ossidasi)
 300-600mg/die (normosecrezione)
 <300mg/die (ridotta clearance renale): dare Probenecid
Terapia della gotta.
 Attacco acuto: ghiaccio + Colchicina 1mg cp 3vv/die prima dei pasti (poco tollerata per distubri GE) o FANS
(Indometacina 50mg cp 2-4vv/die x 5 giorni). Nei pz dove sono controidnicati i FANS si può usare Prednisone
20-40mg/die per 5 giorni poi scalare.
 Nel cronico: Inibitori della sintesi di acido urico (Allopurinolo 100-600mg, Febuxostat, Uricasi), Uricosurici
(Probenecid, Sulfinpirazone).
Terapia della psuedogotta. Ghiacco + artrocentesi + infiltrazione di steroidi a lunga emivita. Se non basta si possono
associare FANS. In caso di pesudogotta ricorrente si fa profilassi con Colchicina 0,5mg/die.

OSTEOPOROSI
È una malattia caratterizzata da progressiva riduzione della massa ossea (prima a livello trasecolare e poi corticale) e in
minor misura della mineralizzazione (rapporto massa/mineralizzazione è normale).
Osteoporosi primitiva..
Involutiva: tipo 1 (postmenopausale, ↓PTH), tipo 2 (senile, ↑PTH, è la + comune)
Idiopatica: giovanile o dell’adulto
Osteoporosi secondaria. È dovuta ad una miriade di malattie e a farmaci (corticosteroidi, eparina, glitazoni,
furosemide, barbiturici, inibitori aromatasi, ciclosporina, mtx, carbamazepina, fenitoina).
Ricorda che gli estrogeni hanno un’azione inibitoria sugli osteoclasti e aumentano gli osteoblasti. L’invecchiamento
invece riduce la sintesi di vit.D.
Clinica. Asitnomatica fino a fratture spontanee sptt della colonna lombare, collo del femore, polso (post menopausa).
Diagnosi. DEXA (dual Energy X rays absortiometry) misura la densità ossea o BMD ed esprime il risultato come T-
Score o Z-score. T-score:
 :<2,5DS = osteoporosi
 Tra -1 e -2,5DS = osteopenia
 >-1 DS = normalità
Alla DEXA vanno aggiunti gli ematochimici (vedi sotto). L’RX scheletro è alterato (trabecole meno visibili, striature
verticali) solo e c’è peridta del 20-40% della massa ossea.
Z-Score. Ci dice quanta massa ossea ha un soggetto rispetto ad un soggetto normale della sua età (usato nelle
osteoporosi giovanili).
T-Score. È il + usato e ci dice quanta massa ossea ha un soggetto rispetto al picco giovanile espressa come
deviazione standard.
Indicazioni alla DEXA. Donne over 65, donne con menopausa precoce (<45aa), basso BMI, tabagismo, farmaci
osteopenizzanti, alcol, malattie croniche.
Laboratorio.
 Esami di 1° livello: emocromo, indici di flogosi, calcio tot e ione, fosforo, elettroforesi, ALP, creatinina, calciuria
24h.
 Esami di 2° livello: vitamina D e PTH, TSH, cortisolemia, testosterone tot nei maschi, test per celiachia
 Indicatori di neoformazione ossea: ALP-ossea
 Indicatori di riassorbimenti: telopeptidi terminali del collagene (CTX o betacrosslaps).
Prevenzione. Astensione dal fumo, dieta ricca di calcio e proteine (il calcio in pastiglie aumenta il rischio di nefrolitiasi),
vitamina D, ridurre alcol, aumentare attività fisica, esporsi al sole.
Vitamina D: schema terapeutico.I valori di vitamina D vanno ricontrollati dopo 6 mesi.
Valore basale vitamina D Dose terapeutica Dibase Dose di mantenimento
<10 ng/mL 50k/2sett x4-6 mesi 50k/mese
10-20 ng/mL 50k/mese x6 mesi 25k/mese
20-30 ng/mL 25k/mese 25k/mese
Terapia. Prima di iniziare la terapia va corretta un’eventuale carenza di vitamina D. In caso di soteopenia si fa solo
integrazione con vitamina D e si correggono i fattori di rischio. La terapia farmacologica si inizia solo quando T-score
<2,5 o quando il FRAX score indica un rischio di frattura >10% a 10 anni. Nei soggetti in terapia steroidea si inizia la
terapia solo in caso di soggetti over50 che facciano usi di prednisone >5mg (o equivalenti) per più di 3 mesi. I farmaci
che si possono utilizzare sono:
 Inibitori del riassorbimento osseo: la terapia ormonale sostitutiva, i bifosfonati (inibiscono gli osteoclasti, sono
nefrotossici, hanno tossicità GE, possono dare osteonecrosi della mandibola), i SERM (seletive estrogen
receptor modulator: Raloxifene), Desonumab (Ab anti RANKL)
 Stimolatori della formazione ossea: Teriparatide (è un PTH), Ranelato di stronzio (inibisce il riassorbimento e
stimola la formazione ossea).
Bifosfonati.
 Alendronato è il bifosfonato che ha dimostrato la maggior efficacia su tutti i tipi di osteoporosi (menopausale,
maschile, da corticosteroidi). L’Alendronato va assunto intero a stomaco vuoto con abbondante acqua e non
bisogna mangiare né stendersi nei successivi 30 minuti. Questo farmaco va evitato in caso di VFG<35mL/min.
Posologia Alendronato (Fosamax) 10mg 1cp/die o 70mg rp 1cp/settimana. ALendronato + vit.D (Fosavance
70/2800 o 70/5600) 1 cp/settimana.
 In alternativa hanno ottima efficacia anche Risedronato e Zoledronato. Per l’osteoporosi da steroidi, oltre
all’alendronato sono indicati il Risedronato e la Teriparatide (è un PTH ricombinante).
LOMBALGIA, DORSALGIA E CERVICALGIA

Sono sindromi dolorose ad eziologia multifattoriale. Il dolore lombare è la condizione più frequente e circa l’80% della
popolazione lo sperimenta almeno una volta nella vita.
Lombalgia o low back pain. È il disturbo muscolo scheletrico più frequente. Può avere diverse origini:
 85% origine non specifica: dolore che si genera durante il movimento e migliora con il riposo
 2% origine viscerale (dolore riferito): aneurisma aorta addominale,dissecazione aortica, pancreatite, epatite,
altre patologie addominali (cistite, prostatite, pielonefrite, nefrolitiasi, PID, ecc)
 13% altro:
 Origine meccanica: artrosi/scoliosi, migliora col riposo
 Origine infiammatoria: spondiloartriti, migliora col movimento)
 Origine infettiva (spondilodiscite, osteomielite, morbo di Pott, ascesso epidurale)
 Origine neoplastica (metastasi, mieloma multiplo, compressione midollare)
 Altrpo: neuropatica (sdr della cauda equina), metaboliche (Paget, frattura da osteoporosi), psicogenica,
sindrome di Bertolotti (fusione del processo trasverso di L5 ed il sacro)
La lombalgia può essere inoltre distinta in:
 Acuta: durata <1 mese. Il dolore è compreso tra le arcate costali e le pieghe glutee con possibile irradiazione
posteriore alla coscia non oltre il ginocchio.
 Subacuta: durata di 1-3 mesi. Stesse caratteristiche viste sopra.
 Cronica: durata >3 mesi. E’ quasi sempre benigna, il pz va rassicurato e basta. Nella maggioranza dei casi le
cause sono: artrosi, anomalie congenite, ernia discale o di Schmorl, spondilolistesi, scoliosi
 Lombosciatalgia: è una lombalgia che si irradia sotto il ginocchio (per interessamento di L5 o S1 spesso
associata a radicolopatia)
 Lombocruralgia: c’è irradiazione anteriore alla coscia (per interessamento di L2-L4).
 Sindrome piriforme

Dorsalgia. Solitamente è un dolore di media entità che si presenta come un crampo o senso si debolezza. Le cause
possono essere:
 Funzionali: eccesso di peso corporeo, postura scorretta, cifosi/scoliosi, movimentazione d icarichi pesanti
scorretta, stazione eretta per lungo tempo, stress, fibromialgia,
 Meccaniche: osteoporosi, fratture, traumi, distorsione costale (trauma delle coste fluttuanti tipica del judo)
 Infiammatorie vertebrali/costali: spondiloartrite, morbo di Pott, malattia di Paget
 Neuropatiche
 Viscerali: IMA, polmonite, zoster, gastrite, ernia jatale, alcaptonuria, dissecazione aortica
Cervicalgia. Può avere diverse cause tra cui:
 Sindromi miofasciali
 Fibromialgia
 Traumi: da decelerazione-accelerazione, fratture
 Cervicalgia aspecifica: su base posturale o meccanica (attività occpuazionali/sportive, stiramento, ansia,
depressione). È la cevricalgia più frequente ed ha un’origine disfunzionale con decorso benigno.
 Cause meno frequenti: cervicalgia meccanica (scoliosi, spondilolistesi, stenosi del canale, ernia discale),
cervicalgia sistemica (AR e spondiloartriti, neoplasie primitive e secondarie, infezioni come spondilodiscite e
morbo di Pott), cervicalgia viscerale (polmonare, GE, epatica, pnacreatica).
Come procedere.
 Anamnesi: età, storia di dolore al rachide, caratteristiche del dolore (meccanico/infiammatorio/neuropatico,
intensità, localizzazione, durata, irradiazione), traumi, storia di osteoporosi, storia di neoplasie, calo ponderale,
sudorazione, uso di droghe, recenti infezioni, recenti interventi chirurigici.
 EO: segni di flogosi, febbre, rigidità, segni di infezione cutanea/urinaria, dolorabilità, sensibilità/motricità, ROM,
tender/trigger points, obiettività polmonare/cardiaca/addominale. Frae un EON mirato (atassia, marcia su
talloni/punte, instabilità, Romberg, sensibilità/motricità AAII)
 Red flags: età >60aa, perdita di peso, dolore >1mese, dolore notturno, dolore non responsivo a terapia, febbte
o segni di infezione, traumi, osteoporosi, neoplasie, paresi/incontinenza (compressione midollare), uso di
droghe, segni di infezione o flogosi, recente chirurgia, dolore intrattabile, età avanzata. Questi pazienti sono
meritevoli di indagini di lab ed RX.
Di fronte ad una lombalgia escludere subito:
 coinvolgimento intestinale o vescica
 compressione midollare
 ipotensione/polsi asimmetrici (dissecazione)
 sindrome cauda equina
 ascessi epidurali
Se presente uno di questi sintomi richiede subito TC/RM o angiografia. Se assenti ricercare coinvolgimento sistemico
(febbre, calo ponderale, sintomi neurologici/riflessi). Se presente fare valutazione medica (EO, dolore
meccanico/infiammatorio + lab), se assenti fare terapia conservativa.
SINDROMI FEBBRILI PERIODICHE EREDITARIE
Sono sindromi ereditarie caratterizzate da febbre ricorrente e altri sintomi che nel 90% dei casi si manifestano durante
l'infanzia (nel 10% dopo i 18 anni).

FEBBRE MEDITERRANEA FAMILIARE


E' una malattia genetica autosomica recessiva, tipica delle popolazioni mediterranee, caratterizzata da iperproduzione
di pirina, una proteina che regola la produzione di IL1, in seguito a mutazione del gene MEFV. Tutto ciò causa:
• 100% Febbre ricorrente: dura 2-7gg con picchi fino a 39-40°. Poi scompare per ritornare dopo 2-4 settimane.
• 95 % Dolore addominale: localizzato o diffuso spesso associato ad emesi. Può mimare o evolvere in un
addome acuto con peritonite. Nei bambini prevale la stipsi.
• 30% Dolore toracico (da pleurite): spesso unilaterale con versamento pleurico.
• 25% Artrite: sptt delle grandi articolazioni
• Segni cutanei: eritemi dolenti agli aaii (eritema erisipeloide)
La febbre può essere scatenata da esposizione a freddo, ciclo mestruale, , pasti grassi, infezioni, farmaci
Sospetta sempre la FMF in caso di FUO con dolore addominale o sierositi ricorrenti
Classificazione.
 FMF tipo 1: attacchi ricorrenti di febbre e sierosite che durano fino a 4 gg (uno a settimana o ogni 2-3 anni)
 FMF tipo 2: l’amiloidosi e l’unico sintomo
Lab. Aumento di VES, PCR e talvolta leucocitosi.
Diagnosi. Clinica +/- test genetici (gene MEFV).
Complicanze. Amiloidosi (sdr nefrosica, IRC, splenomegalia).
Terapia. Colchicina.

SINDROME DA IPER-IgD
Rara sindrome che colpisce i bambini di 1 anno. E' caratterizzata da febbre ricorrente associata a dolori addominali, emesi, cefalea, artrite,
linfadenopatia cervicale, splenomegalia, rash cutaneo, ulcere aftose. Per la diagnosi servono IgD >14 mg/mL.

FEBBRE LETARGICA FAMILIARE


E' una sindrome autosomico dominante che colpisce attorno ai 20 anni causata da una mutazione del rec ettore per TNF. E' caratterizzata da febbre
ricorrente, mialgie migratorie dolenti associate ad eritema della cute sovrastante ed edemi delle estremità. Ci possono poi essere emesi, cefalea,,
alterazioni dell'alvo, congiuntivite, rash cutanei. Si tratta con corticosteroidi o etanercept.

CRIOPIRINOPATIE
Sono gravi malattie progressive causate da aumentati lievlli di criopirine, proteine che mediano il rilascio di IL1-beta (infiammazione). Queste malattie
comprendono:
• Sindrome familiare autoinfiammatoria da freddo: c'è rash orticarioide scatenato dal freddo associato a febbre e artralgie. Si manifesta
entro il 1o anno.
• Sindrome di Muckle Wells: c'è febbre intermittente, rash pruriginosi, artralgie e sordità progressiva. Spesso evolve in amiloidosi renale.
• Malattia ad esordio neonatale multisistemica autoinfiammatoria (NOMID): c'è febbre ricorrente, rash orticarioide migratorio, deformità
articolari e facciali, meningite cronica e atrofia cerebrale.

SINDROME PAPA
E' una malattia autosomica dominante caratterizzata da: artrite piogenica, pioderma gangrenoso (esordisce con ulcere) ed acne. Colpisce entro i
primi 10 anni di vita ed è progressiva.

SINDROME PFAPA
E' una malattia caratterizzata da: febbre periodica, stomatite afotsa, faringite ed adenite cervicale. Colpisce sptt tra i 2 e 5 anni di vita. Può essere
accompagnata da dolore addominale. Non si conoscono le cause genetiche.

APPROCCIO ALL’ARTRITE
Anamnesi. Malattie e farmaci, traumi, viaggi, droghe, psoriasi, coagulopatie o TAO (emartro),
uretrite/congiuntivite/diarrea (artrite reattiva), alcol/diuretici/abbuffate (gotta),dolore assiale, rigidità mattutina?, esordio
temporale (acuto/cronico), sintomi sistemici (febbre, calo ponderale, anoressia), sintomi di accompagnamento (rash,
raynaud, sierosite, uveite, eritema nodoso), distribuzione (mono/oligo/poliartrite, simmetrica/asimmetrica). Procedere
poi come sotto.
Condizione articolare o extra articolare? Il dolore riferito dal pz può essere infatti:
 Articolare: tutti i movimenti dell’articolazione risultano dolenti, ROM attivi/passivi ridotti, c’è tumefazione
articolare che risulta calda al tatto, possibili crepitii.
 Extra articolare: comprende il:
 Dolore periarticolare: solo alcuni movimenti dell’articolazione risultano dolorosi, il dolore prevale sui
movimenti attivi (ROM passivi nella norma), ci può essere tumefazione spesso al di fuori della capsula
articolare.
 Dolore neurogeno: c’è disestesia o dolore da compressione nervosa, non c’è dolore al movimento, ROM
attivi/passivi normali, non tumefazioni né calore, possibili alterazioni all’EO neurologico.
 Dolore riferito: dolore poco localizzato, non influenzato dal movimento, ROM normali, obiettività normale,
non segni neurologici.
Condizione infiammatoria o non infiammatoria?
 Infiammatoria: c’è rigidità mattutina o da inattività prolungata (>30min), l’articolazione è calda e tumefatta, può
esserci eritema.
 Non infiammatoria: la rigidità, se presente è breve, l’articolazione non è calda né tumefatta, ci sono crepitii.
Condizione acuta o cronica?
Monoartrite o poliartrite? Monoartite (1 articolazione), oligoartrite (2-3 articolazioni), poliartrite (4 o +).

FLOW CHART

Distribuzione?
 Non articolare:
 Infiammatoria: borsite, tendinite, polimialgia
 Non infiammatoria: truama, frattura, fibromi algia, algodistrofia
 Articolare:
 Mono/oligoartrite (1-3)
o Acuta infiammatoria: artrite infettiva, artriti da cristalli, artrite reattiva
o Cronica infiammatoria: artrite psoriasica, spondiloartriti, morbo di Still, infezioni indolenti
o Acuta non infiammatoria: lesione meniscale, flare di artrosi, algodistrofia
o Cronica non infiammatoria: artrosi, osteonecrosi, artrite neuropatica, emocromatosi, sinovite
pigmentata villo nodulare (fare biopsia sinoviale per diagnosi)
 Poliartrite (4 o più articolazioni)
o Acuta infiammatoria: artrite virale, artrite da farmaci, febbre reumatica, malattia da siero,
connettivite all’esordio, reumatismo palindromico
o Cronica infiammatoria: AR, poliartrite indifferenziata, artrite infiammatoria,, MCTD, LES,
scleroderma, morbo di Still
o Acuta non infiammatoria: emartro (coagulopatie), crisi falcemica, artropatia amiloide (fai biopsia
sinoviale con colorazione Rosso congo)
o Cronica non infiammatoria: artrosi

In caso di trauma o dolore osseo localizzato: fai sempre RX


In caso di segni di flogosi: fai sempre artrocentesi
 Aspirato emorragico (valuta PT/PTT, PLT, tempo Ivy): coagulopatia, traumi, artropatia di Charcot, tumori,
psuedogotta
 Aspirato contiene elementi di midollo osseo: frattura intra articolare
 Aspirato con <2000/mm3 GB e <75% di PMN: artrosi, lesione meniscale, infezione virale
 Aspirato con >2000 GB e >75% di PMN
 Valuta la presenza di cristalli: gotta, psuedogotta
 Fai colture: se sono positive si tratta di artrite infettive. Se il liquido è sterile considera: AR, morbo di Still,
infezione virale, LES, Lyme, sarcoidosi, spondiloartriti (richiede ANA/ENA, profilo epatico, FR, anti citrullina,
VES, emocromo,HLA b27, sierologia Lyme, ACE, Rx torace e bacino).
In caso di assenza di flogosi: valuta tender/trigger points, se c’è tumefazione pensa a borsite/tendinite (fai eco), nei casi
dubbi fai RX o artrocentesi.

POLIARTRITE MIGRANTE
Cause: artrite infettiva (gonococcica, virale, brucella, febbre reumatica, Whipple), infiammatoria (febbre reumatica,
sarcoidosi, policondrite recidivante, LES), metabolica (gotta, iperlipidemia familiare).
POLIARTRITE ADDITIVA: AR, spondiloartriti sieronegative, artoris
FARMACI IN REUMATO
FANS: anti-infiammatori non steroidei
Meccanismo d’azione. Inibiscono l’enzima ciclossigenasi (COX 1 e 2) che convertono l’acido arachidonico presente
sulla membrana cellulare in eicosanoidi (prostaglandine e trombossani). Hanno quindi un effetto anti-infiammatorio,
antipiretico e analgesico. In generale le prostaglandine (PG) stimolano la vasodilatazione, riducono la soglia del dolore,
inibiscono l’aggregazione piastrinica e stimola diuresi ed ipertermia. I trombossani (TXA) stimolano invece
vasocostrizione, broncocostrizione, aggregazione piastrinica. Vari tipi di cellule possiedono diversi sottotipi recettoriali
per gli eicosanoidi e questo spiega le diverse risposte biologiche.
Classificazione.
 Derivati dell’acido salicico: Aspirina inibisce irreversibilmente COX1 e 2(l’effetto antiaggregante dura quanto
l’emivitsa delle piastrine ovvero 1 settimana). Al dosaggio di 100mg ha effetto antiaggregante (blocca TXA2), a 300-
1000mg ha effetto antipiretico/analgesico, a 2-6g ha effetto anti-infiammatorio. Altri farmaci di questa classe sono la
Mesalazina e SUlfasalazina che agiscono come anti-infiammatori a livello GE.
 Derivati dell’acido paraminofenolo: Paracetamolo si suppone agisca su una COX 3 espressa a livello cerebrale
responsabile dell’effetto analgesico. Ha metabolismo epatico, viene coniugato dal citocromo P450 con produzione di
una sostanza tossica (NAPQI) subito antiossidata dal glutatione. Se tuttavia finiscono le riserve di glutatione avremo
accumulo di NAPQI ed epatite acuta.
 Derivati dell’acido indolo: Indometacina (Indoxen 25-50mg 2-4 vv/die). Effetti collaterali fino al 50% dei casi (cefalea,
neutropenia, piastrinopenia, vertigini). Sulindac ed Etodolac sono della stessa classe ma più recenti e con scarsi effetti
collaterali.
 Derivati degli acidi acetici: Diclofenac (Dicloreum 150mg rm 1vv/die, usato sptt per reumatismi), Ketorolac (Toradol
dose max 10gtt 4vv/die, usato per dolore postop)
 Derivati dell’acido arilproprionico: Ibuprofene (Brufen 400-600-800mg TID), Naproxene (20 volte + potente dell’ASA),
Ketoprofene. E’ la classe di farmaci meglio tollerata, in particolare l’Ibuprofene è il meno gastrolesivo.
 Derivati degli acidi enolici (+ selettivi): Piroxicam (Feldene 20 mg 1vv/die), Metamizolo (Novalgina, ottimo analgesico
e antipiretico ma può dafre agranulocitosi e ipotensione).
 Inibiori COX2 selettivi: Sulfonamidi (Nimesulide o Aulin 50vv più potente su Cox2 ma rischio di epatite ed alta
incidenza di disturbi GE), COxib (Celecoxib-celebrex è di 1° generazione, Etoricoxib o Arcoxia è di 2° generazione e
si dà 30-60mg 1 cp/die). I Coxib hanno miglior effetto anti-infiammatorio e analgesico, ottima tollerabilità GE ed
ematica ma hanno un elevato rischio nei pz cardiopatici (elevato rischio di edema, ipertensione e complicanze
coronariche).
Effetti collaterali. Effetti GE (gastrite erosiva, ulcera peptica), aumento del tempo di sanguinamento ed emorragie GE,
effetti renali (ritenzione idro-salina, oliguria), ipertensione, broncospasmo, orticaria, ritardo nel travaglio, ipoglicemia.
Ricorda: usa i FANS a basse dosi per avere effetto analgesico e ad alte dosi per effetto anti-infiammatorio. Per la febbre
usa sempre Paracetamolo o Ibuprofene a basse dosi (200 mg).

CORTICOSTEROIDI
Produzione. Stress, PG, IL1-6, TNF-afa →Ipotalamo (CRH)→ipofisi (ACTH)→surrene (glucocorticoidi).
Meccanismo d’azione. I corticosteroidi dopo aver attraversato la membrana cellulare per diffusione, si legano a
recettori citosolici attivandoli e traslocando poi nel nucleo dove attivano dei fattori di trascrizione. Gli effetti finali saranno
caratterizzati da una inibizione della flogosi e del sistema immunitario: i GC inibiscono le IL e chemochine (1,6, TNF-
alfa), inibiscono i fattori di crescita (GM-CSF).
Effetti collaterali.
 Alterazioni del metabolismo: iperglicemia e diabete (gluconeogenesi, glicogenolisi, insulinoresistenza),
catabolismo proteico, aumenti dei grassi liberi e obesità centrale, aumento dell’appetito, osteoporosi,
impotenza, irregolarità mestruali
 Depressione del sistema immunitrario: difetto di guarigione delle ferite (rischio infezioni), linfocitopenia,
riduzione di eosinofili/monociti, leucocitosi,
 Disturbi emotivi: euforia, depressione, insonnia, pisocsi
 Effetti cardiovascolari: ipertensione, edema, tromboflebite
 Effetti dermatologici: ecchimosi, petecchie, teleangectasie, strie, dermatite, acne, irsutismo, seborrea
 Effetti sull’occhio: cataratta sottocapsulare,
 Altro: ipoK, iperNa, ulcera peptica, necrosi asettica della testa del femore, miopatia
Sindrome da sospensione. Artralgie, mialgie, febbre, ipotensione.
Classificazione ed equivalenza (vedi tabella).
Attività mineralcorticoide. L’idrocortisone è il farmaco con la maggior attività mineralcorticoide (ritenzione salina,
potneza 1). Seguono prednisolone (0.8), metilprednisolone (0.5) e prednisone (0.3). Beta e desametasone non danno
mai ritenzione salina.
Nota: il fludrocortisone è invece un mineralcorticoide puro senza attività corticosteroide.
Attività anti-infiammatoria. Il farmaco più potente è il betametasone (35), segue il desametasone (30),
prednisolone/metilprednisolone (5) e prednisone 4).
Schema riduzione steroide.
 Posologia di attacco: Prednisone 40-60 mg/die
 Ridurre lo steroide di 10 mg al mese fino a dose complessiva di 20 mg/die
 Ridurre lo steroide di 5 mg al mese fino a dose complessiva di 10 mg/die
 Ridurre lo steroide di 1-2 mg al mese fino a sospensione

DMARDs
MTX (Reumaflex) 10-25mg/settimana im/sc da associare a Folina 5mg da assumere 24h dopo. Monitorare emocromo
(rischio pancitopenia) e transaminasi, attenzione in caso di fibrosi polmonare. Può dare stomatite, e cefalea. MTX esiste
in formulazioni iniettabili da 10, 15 e 50 mg oppure in compresse da 2,5 mg. Solitamente si parte con una dose di
attacco di 1-15mg per via im o sc per poi passare a 7,5 mg per os (3 cp insieme ai pasti o 1cp ogni 12 ore).
Azatioprina (Immunoprin, Azafor) 1-3mg/kg/die. Per ottenere l’effetto possono volerci settimane-mesi ma una volta
osservato si può scalare alla dose minima efficace. Se entro 6 mesi non fa effetto va cambiato farmaco. Monitorare
emocromo settimanalmente per i primi 2 mesi (rischio di aplasia e leucemia) e transaminasi. Spesso dà disturbi GE.
Questo farmaco esiste in compresse da 50 mg da assumere durante i pasti con abbondante acqua.
Ciclosporina (Ciquorin, Sandimmun )3-5 mg/kg/die. Monitorare PA (può causare htn), elettroliti, funzione renale (può
dare IRA). Esiste in compresse da 10 fino a 100mg.
Idrossiclorochina (Plaquenil) 400mg/die. Il Plaquenil esiste in compresse da 200mg e va preso durante i pasti. Una
volta raggiunto l’effetto si può provare ad assumere il farmaco 2-3 volte a settimana. Può dare ipoglicemia, alterazione
del visus e della percezione dei colori,

Anticorpi monoclonali
Anti TNF. Infliximab, Adalimumab, Etanercept, Golimumab.
Anti IL1. Anakirna.
Anti CD20. Rituximab 1g da ripetere dopo dopo 2 settimana. Prima dell’inieizione premedicare con metilprednisolone
125mg, Clorfenamina 10 mg ev e Paracetamolo 1g per os. Effetti collaterali: sdr da rilascio di citochine (dispnea,
broncospasmo, ipotensione, febbre), sdr da lisi tumorale, pancitopenia, agammaglobulinemia, infezioni.
ELETTROFORESI SIEROPROTEICA

Misura le proteine plasmatiche per valutare eventuali patologie infiammatorie, epatiche, ematologiche.
L’esame andrebbe condotto previa sospensione da almeno 2gg di cortisonici, sulfamidici, salicilati, isoniazide che
possono alterare i risultati.
Protidemia totale:
 Aumentata: disidratazione, gammapatie monoclonali
 Diminuita: malassorbimento, digiuno, malnutrizione,
febbre, infezioni acute, chirurgia/traumi, neoplasie, sdr
nefrosica e insuff.renale, epatopatie, diarrea/vomito
Albuminemia.
 Aumentata: disidratazione (diarrea, vomito, sudore),
sarcoidosi, tromboangioite
 Diminuita: malnutrizione/digiuno, flogosi, eccessiva
idratazione, neoplasie, pancreatite, IRC, ipertiroidismo,
connettiviti, cirrosi,
Alfa1 globuline.
 Aumentate: malattie infettive, malattie infiammatorie
croniche, neoplasie, gravidanza, IMA, contraccettivi
 Diminuite: enfisema, colestasi, sclerodermia, sdr nefrosica
Alfa 2 globuline.
 Aumentate: diabete, connettiviti, epatopatie, infezioni
batteriche, neoplasie, sarcoidosi, sdr nefrosica, chirurgia,
IMA, trauma
 Diminuite: diabete, AR, epatiti virali, pancreatite,
sclerodermia
Beta globuline
 Aumentate: cirrosi, dislipidemia, gravidanza,
macroglobulinemia, sdr nefrosica
 Diminuite: enteropatie, atransferrinemia, lipoproteinemia
congenita
Gammaglobuline.
 Aumentate: epato
 patie, infezioni, malattie autoimmuni, neoplasie,
parassitosi, tossicodipendenza
 Aumento monoclonale: mieloma ed altre gammapatie,
crioglobulinemia, leucemia plasmacellulare.
 Diminuite: ipogammaglobulinemia transitoria,
immunodeficienze congenite (misurare le singole Ig), sdr
nefrosica, enteriti, celiachia, leucemia linfatica cronica

IPOALBUMINEMIA
Cause.
1. Malnutrizione e stati cachettici
2. Scompenso cardiaco
3. Deficit di sintesi (non c'è proteinuria): patologie epatiche (cirrosi, insuff epatica, epatite), sdr da malassorbimento
(IBD, sprue, Whipple, sdr da sovracrescita batterica, celiachia, fibrosi cistica), acidosi metabolica cronica
4. Aumentato catabolismo: infezioni/sepsi, tumori (nota: qualsiasi flogosi acuta può causare ipoalbuminemia da
ridotta sintesi e aumentata degradazione ma se questa persiste per qualche settimana va sempre indagata)
5. Alterata distribuzione: emodiluizione (cirrosi con ascite, gravidanza), blocco linfatico (pericardite
costrittiva/tamponamento, atassia teleangectasia, tumori GE), aumentata permeabilità (chirurgia maggiore,
traumi, vasculiti, diabete, infezioni, ischemia, ipotiroidismo)
6. Aumentata perdita: sdr nefrosica, enteropatia protido-disperdente, ustioni/malattie cutanee estese, eclampsia
severa, diabete,

ANASARCA
Senza ipoalbuminemia:
• Aumenta permeabilità capillare: malattie cutanee/ustioni, reazioni allergiche/anafilattiche, angioedema
ereditario, vasculiti, setticemia, ipovitaminosi E,
• Ridotta pressione idrostatica: ipervolemia (scompenso cardiaco, nefropatie, stati ipervolemici da eccessivo
introito idrico/sodico), aumentata pressione venosa (pericardite costrittiva/tamponamento, ipertensione portale,
trombosi venosa, tumori), aumentata pressione linfatica ( linfedema)
Con ipoalbuminemia:
• Con proteinuria: malattie renali (GNF, sdr nefrosica, insuff renale)
• Senza proteinuria: epatopatie (cirrosi, epatiti, htn portale), malattie gastroenteriche (ipersensibilità al latte di
mucca, fibrosi cistica, celiachia, IBD, linfangectasia intestinale), malnutrizione

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