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No Brasil, segundo estimativa para o ano de 1996, a incidência de câncer de bexiga (CB)
nos homens foi a quarta e nas mulheres a nona neoplasia mais freqüente . No país, há
maior incidência do CB nas regiões industrializadas (1). Nos EUA, sua incidência aumentou
36% entre 1950 e 1990, mas a mortalidade diminuiu 8% entre 1980 e 1995. É três vezes
mais freqüente em homens do que em mulheres. Sua incidência aumenta com a idade,
geralmente ocorre após os 60 anos e é raro antes dos 40 anos (2,3).
(1 em
(anos) (1 em cada)
cada)
0-39 3437 10000
60-79 42 146
donasc. até a
29 85
morte
fonte: American CancerSociety
Todos pacientes com carcinoma limitado ao urotélio (estadioTa) ou com invasão da lâmina
própria (estadio TI) são considerados portadores de CB superficial. Os pacientes com
carcinomas que infiltram a camada muscular são classificados como portadores de CB
invasivo (estadio T2-T4). Na sua apresentação inicial, o CB é superficial em
aproximadamente 70% dos casos e o restante é invasivo.
O carcinoma do estadio T1 representa 30% dos casos de CB superficial (10). São mais
indiferenciados, sendo que 50 -60% são do grau II e 30 -40% do grau III de Mostofi. Os
pacientes do estadio T1, grau III são considerados de mau prognóstico, pois recidivam 50 -
80% entre 2 e 5 anos e progridem em 33 -48% dos casos. Estes carcinomas representam
60% dos tumores superficiais que progridem (4).
O carcinoma " m m " (CIS) recidiva em 80-90% e progride em 60-80% dos casos em 5
anos. O CIS difuso, particularmente quando acompanhado de sintomas irritativos e de
tumor papilífero, apresenta mau prognóstico. LAMM. em 1992, revisando a literatura,
relatou que a progressão média do paciente portador de CIS é de 54 % (6).
Os tumores superficiais podem variar na sua agressividade biológica, desde um
comportamento benigno, comuns aos tumores bem diferenciados, até agressivo como os
carcinomas anaplásicos.
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Os carcinomas superficiais de bexiga são classificados pela anatomia patológica em três
tipos, segundo a classificação TNM - UICC 1997 (10):
Os tumores superficiais são divididos em dois grupos prognósticos: de baixo e alto risco
para recidiva e progressão da doença. Os de alto risco são os carcinomas indiferenciados
(grau III de Ash), maiores que 3 cm, associados ao CIS focal ou multifocal, do estadio T1,
aneuplóides, com invasão vascular e/ou linfática, multifocais, tumores que recidivam em
menos que 2 anos e persistência da citologia oncótica urinária positiva, sem lesão
associada do trato superior. Podem ocorrer associações destas caracterís ticas no mesmo
caso (3,4,5,6,7,9,11).
O BCG é o mais efetivo agente para o tratamento do CIS com resposta completa entre 70%
a 80%, em coletânea de ma is de 1000 pacientes (7). Aproximadamente, 70% dos pacientes
mantêm a resposta completa por 5 ou mais anos (15,16).
Da mesma forma, os pacientes com tratamento prévio, tamanho do tumor maior que 3 cm,
lesão múltipla e grau III de Ash e dose do BCG e suas complicações não apresentaram
significância estatística entre os grupos.
O que foi relevante para a progressão da doença foi a recidiva precoce na cis toscopia de
controle após o ciclo semanal, definida por recidiva tumoral papilífera ou presença de CIS
no urotéliovésico -prostático. Cinqüenta e dois pacientes não a apresentaram e destes
apenas 2 (3,85%) evoluíram com progressão da doença. Em contraste, 1 5 pacientes
apresentaram recidiva precoce e destes 8 (53,33%) evoluíram com progressão da doença
(p=0,0001).
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Em conclusão, os resultados na literatura mostram que o BCG liofilizado reduz a recidiva,
prolonga o intervalo livre de doença, atrasa a progressão da doença, preserva a bexiga e
diminui a mortalidade pela doença (19,20,22). A imunoterapia com BCG deve ser aplicada
com ciclo de manutenção. Os pacientes que apresentam recidiva precoce após o ciclo
indução (1 aplicação semanal de BCG liofil izado por 42 dias), devem ser considerados
como um subgrupo de pacientes de alto risco para progressão da doença (19,22).
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Os pacientes portadores de carcinoma invasivo de bexiga apresentam, via de regra, doença
agressiva.
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O tratamento aceito como ideal para o paciente portador de CB invasivo é a cistectomia
radical com linfadenectomia ilíaco -obturadora. No homem, a próstata é removida em
monobloco com a bexiga e na mulher, a bexiga é retirada em conjunto com o útero e
anexos (esvaziamento pélvico anteri or). A sobrevida livre de doença destes pacientes
tratados pela cirurgia radical está ao redor de 50% em 5 anos de seguimento. De maneira
geral, a sobrevida do paciente diminui com o aumento do estádio. Os pacientes do estádio
T3b-4 apresentam recorrência da doença maior em sítios a distância do localmente. Este
grupo de pacientes, em especial, são objetivo de intensa pesquisa clínica para utilização de
terapia combinada: rádio -quimioterapia, quimioterapia neo -adjuvante e adjuvante.
A análise dos resultados destas associações terapêuticas ainda são discutíveis na literatura
médica, por ocorrerem vamos fatores confundidores da análise estatística, como: seleção e
número de pacientes por grupo, método de avaliação dos resultados, mono versus
poliquimioterapia, dose e esquema da terapia e etc (24,25).
Nos dias atuais, a cistectom ia radical, seguida da reconstrução do trato urinário, pela
neobexigaortotópica ou pelo reservatório urinário continente, é realizada com sucesso em
vários centros médicos. Os avanços da técnica cirúrgica como: conhecimento dos princípios
da detubulização intestinal (teoria de Laplace), das técnicas de reimplante uretero -ileal
(técnica de Le Duc), da continência uretral, dos mecanismos anti -refluxos urinários, dos fios
de sutura, dos cateteres, das sondas, da antibioticoterapia, dos cuidados peri -operatórios,
da anestesia, do suporte clínico das unidades de terapia intensiva impulsionaram esta
modalidade de reconstrução urinária.
A experiência do cirurgião, as condições locais do intestino e as particularidades de cada
caso influenciam na escolha do segmento intestinal utilizado (íleo, cólon direito, sigmóide,
estômago e suas combinações) (26).
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A cistectomia radical com reservatório urinário continente representa um grande avanço da
cirurgia urológica, pois pode oferecer ao paciente uma forma de micção semelhante a sua
pré-operatória, sem a necessidade de urostomia e bolsa coletora abdominal.
A quimioterapia neo -adjuvante e adjuvante são plenamente justificadas para uso
terapêutico no CB invasivo, pelas altas taxas de recorrência sistêmica. A quimioterapia
ainda não é aplicáv el com sucesso aos pacientes por diversas razões, que variam desde a
toxicidade causada pelas associações das drogas, até a manutenção da sua eficácia em
resultados tardios. Novas drogas são objeto de intensa pesquisa clínica que serão testadas
para sua utilização rotineira nestes pacientes.