UST

UNIVERSIDAD SANTO TOMÁS

ESCUELA DE ENFERMERÍA
Asignatura: Enfermería Medico Quirúrgico I

HISTORIA DE ENFERMERÍA

Servicio Urología
HCRC

Nombre : Marcelo
Romero Torres.
Docente: Sra. Alejandra
Morales.
Fecha : 30 de Junio 2010.
UNIVERSIDAD SANTO TOMÁS
ESCUELA DE ENFERMERÍA Asignatura: Enfermería
Medico Quirúrgico I

HISTORIA DE ENFERMERÍA

I. IDENTIFICACIÓN:
Fecha entrevista: 23/06/10 Nº Ficha
Clínica: 878869
Nombre: Oscar Cruzat Salamanca
Edad: 63 años Sexo:
Masculino
Fecha Nacimiento: 03/05/1947 Estado civil:
Casado
Rut: 5.566.215-0 Nº Hijos: 5
Escolaridad: 8º básico
Padre: Oscar Cruzat Faúndez fallece a los 85 años – accidente
laboral.
Madre: Rosa Salamanca, fallece a los 55 años – accidente ferroviario.
Profesión/ocupación: Trabajador forestal Previsión: Benefic.
PRAIS
Dirección: Pobl. Eleuterio Ramírez, psje 7 casa 116.
Comuna: Curanilahue Fono: 09- 8197534
Persona Responsable: Esposa Fono: 09- 9334755
Servicio: Urología Fecha ingreso:
14/06/10
Sala: 30 Cama: 1
Diagnóstico Médico: Adenoma de próstata grado tres.
Médicos Tratantes: Dr. Cifuentes – Dr. Quintana.

II. PRINCIPAL MOLESTIA Y / O PREOCUPACIÓN

Paciente refiere “ que sufría hace cinco años problemas con la

próstata” cita textualmente “ En ocasiones no me podía aguantar
siempre me mojaba el slip, era molesto y me complicaba mucho,
además durante la noche me lo pasaba en el baño, y cuando le
consultaba a mi medico me decía que tomara la pastilla pero no me
hacia nada”.

III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD PRESENTE

Paciente que al presentar sintomatología decide consultar en centro

de salud de su comuna Curanilahue en el año 2006 donde es
atendido por Medico general el cual lo deriva a urólogo para
 evaluación, el especialista indica tratamiento farmacológico durante
dos años y en el año 2008 en control con especialista (urólogo), le
extiende interconsulta para cirugía prostática, con diagnostico
Adenoma de próstata grado tres, por la cual espera cerca de año y
medio. El 14/06/10 ingresa por SOME a servicio de Urología para
cirugía programada de adenomectomia supra-pubica. El 15/06/10
ingresa a pabellón, en donde se realiza cirugía adenomectomia
suprapubica, sin complicaciones en intra y pos-operatorio,
posteriormente vuelve a sala con indicaciones médicas.

IV. HISTORIA DE SALUD PASADA

Paciente con antecedentes mórbidos:

• Hipertensión arterial (-)

• Diabetes Mellitus (-)

• Hipoacusia unilateral (oído derecho).

• Artritis reumatoide en tratamiento desde 1998 con :

- Prednisona 5 mg, 1 comprimido al día : Corticosteroide oral,

actualmente se emplean con más frecuencia dada su clara acción
antiinflamatoria de gran potencia, su mecanismo de acción seria la
disminución de la permeabilidad capilar y la adhesividad de los
polimorfo nucleares y macrófagos a la pared vascular también
reducen la liberación de productos endocelulares y protegen la
membrana celular

- Metotrexato 5 mg , 1 vez por semana : Aunque se desconoce

cuál es su mecanismo de acción, la rapidez de su efecto sugiere una
acción antiinflamatoria.

- Calcio 500 mg, 1 comprimido al día : Calciterapia oral

- Piroxicam S.O.S : Analgésico – Antiinflamatorio – Antirreumático,

reducen los síntomas y signos de la enfermedad, con lo que mejora el
dolor y la función articular, no existe evidencia de que alteren el curso
clínico de la enfermedad, su acción principal antiinflamatoria parece
estar en relación con su habilidad para disminuir la producción de
prostaglandinas proinflamatorias, inhibiendo la ciclooxigenasa en el
metabolismo del ácido araquidónico.
 V. VALORACIONES DE ENFERMERIA

VALORACION 23 /06/10

Paciente en 10º día de hospitalización, 9º día de pos operatorio, lucido,

anímicamente bien, afebril (36,7), hemodinámia estable (P/A : 120/80 ,
pulso : 72 por minuto , regular ) eupneico ( 16 respiraciones por minuto),
Examen físico : Abdomen blando, depresible e indoloro, con herida
operatoria descubierta enrojecida, bordes afrontados y edematosos,
contraabertura denaje cubierto con aposito en flanco izquierdo limpio y
seco, con sonda foley (+) orina hematúrica, diuresis 2.600 cc en 24
horas , deposiciones (+) durante la mañana.

VALORACION 24/06/10

Paciente en 11º día de hospitalización, 10º día de pos operatorio, lucido

anímicamente bien, afebril (36,5), hemodinamia estable (P/A : 120/70 ,
pulso : 70 por minuto , regular ) eupneico ( 16 respiraciones por minuto),
Examen físico : Abdomen blando, depresible , con dolor EVA 3 en zona
operatoria , herida operatoria cubierta con aposito manchado con
secreción hematica , aposito contrabertura drenaje limpio y seco , con
sonda foley (+) orina aclarando, Diuresis 1.800 cc en 24 horas,
deposiciones (-) hace 1 día .

VALORACIÓN HERIDA OPERATORIA

Se realiza curación herida operatoria, se retiran apositos manchados con

secreción hematica, se visualiza herida con signos de infección ( bordes
enrojecidos, edematosos, eliminando secreción purulenta en algunos
puntos de sutura y dolor manifestado por el paciente), se explora herida
operatoria en zona distal encontrando seroma, se irriga con abundante
suero fisiológico, drenando gran cantidad de contenido serohematico,
se limpia con suero fisiológico y se cubre con aposito, contrabertura de
drenaje sin signos de infección, se limpia con suero fisiológico y se cubre
con aposito.

VALORACION 25 /06/10

Paciente en 12º día de hospitalización, 11º día de pos operatorio, lucido,

anímicamente bien, afebril (36,1), hemodinamia estable (P/A : 120/70,
pulso : 68 por minuto , regular ) eupneico ( 18 respiraciones por minuto),
Examen fisico: Abdomen blando, depresible e indoloro, con herida
operatoria cubierta con aposito manchado con secreción serohematica,
aposito contrabertura de drenaje limpio y seco, se retira sonda foley,
diuresis (+) en forma espontánea, orina clara, diuresis 1600 cc en 24
horas, deposiciones(+) durante la mañana.

VALORACIÓN HERIDA OPERATORIA

Se realiza curación de herida operatoria infectada, se retiran apositos

manchados con abundante secreción serohematica, se visualiza herida
en mejores condiciones ( disminuye edema y enrojecimiento de los
bordes, no hay presencia de secreciones purulentas en puntos de sutura
y disminuye dolor manifestado por el paciente), se explora distal
irrigando con suero fisiológico, drenando contenido serohematico, se
limpia con suero fisiológico y se cubre con aposito, contrabertura de
drenaje sin signos de infección se limpia con suero fisiológico y se cubre
con aposito limpio y seco.

TRATAMIENTO DEL PACIENTE

Paciente con tratamiento vía oral y subcutánea

-Ranitidina, 300 mg cada 12 horas: Antiulceroso gástrico, antagonista

de lo receptores H2 de histamina, son fármacos que inhiben la secreción
ácida que se ve aumentada por el stress de la experiencia de
hospitalización.

-Heparina, 5.000 UI cada 12 horas: Anticoagulante, los pacientes

sometidos a este tipo de cirugía tienen una incidencia elevada de
trombosis venosa profunda y embolia pulmonar por tanto se prescribe
tratamiento profiláctico con heparina para prevenir la formación de
coágulos de sangre debido al estasis venoso que se produce lo que
aumenta las probabilidades de presentar complicaciones circulatorias.

-Lertus, 50 mg S.O.S : Analgésico – antiinflamatorio – antipirético,

indicado en Procesos inflamatorios de diversa etiología con o sin dolor
asociado, Síndromes dolorosos por: traumatismos, intervenciones
quirúrgicas.

-Dipirona, 30 mg S.O.S : Analgesico – antiinflamatorio – antipiretico.

-Vaselina liquida cada 12 horas : Laxante suave , lubricante intestinal

indicado especialmente en estados de estreñimiento en adultos y niños,
útil para facilitar la evacuación en pacientes en pos operatorio y pos
parto.
-Irrigación vesical S.O.S, con el objetivo de irrigar la vejiga para
eliminar coágulos de sangre, hematuria, este detenido tan pronto como
la orina sale clara y se retira la sonda vesical, según las indicaciones del
cirujano, después de algunos días.

PLANIFICACION DE CUIDADOS DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA PRIORITARIOS

DG 1:
Deterioro de la eliminación urinaria relacionado con micción dificultosa
temporal, secundario a cirugía prostática, manifestado por disuria,
hematuria y presencia de sonda foley.

Objetivo
Colaborar con medidas de enfermería que ayuden a disminuir deterioro
de eliminación urinaria durante la hospitalización del paciente,
regulando patrón miccional, previniendo complicaciones del catéter
urinario, paciente no presentara hematuria y disminuirá molestias
relacionadas.

Intervenciones
• Medición de diuresis.
• Aumentar ingesta hídrica.
• Valoración de signos de retención urinaria (globo vesical, dolor).
• Cuidados de la sonda foley.
• Técnica de irrigación vesical.
• Adm. de analgésico-antiinflamatorios según indicación medica.

Evaluación
El paciente disminuyo deterioro de eliminación urinaria durante la
hospitalización regulo patrón miccional, no presento complicaciones del
catéter urinario,no presenta hematuria y no refiere molestias para
orinar.

DG 2:
Infección de herida operatoria relacionada con presencia de colección
de contenido serohematico (seroma) manifestado por bordes de herida
operatoria enrojecidos y edematosos, presencia de secreción purulenta
en herida y dolor EVA 3 manifestado verbalmente por el paciente.
Objetivo
Tratar la infección y prevenir las complicaciones derivadas de esta, en la
herida operatoria, favoreciendo el proceso de cicatrización de la herida
durante la hospitalización del paciente.

Intervenciones
• Valoración diaria de herida operatoria
• Curación diaria de herida operatoria según protocolo.
• Paciente adoptara posición en la cama adecuada que evitara
complicaciones en la herida operatoria.
• Se tomaran exámenes de cultivo de herida operatoria para
administración de antibioterapia.
• Administración de antibioterapia según indicación medica.
• Administración de analgesia al paciente según indicación medica.

Evaluación
El paciente mejoro condición de herida operatoria (infección) y no se
producen nuevas complicaciones durante la hospitalización.

DG 3:
Deterioro de la integridad cutánea relacionado con incisión abdominal,
secundaria a intervención quirúrgica manifestada por presencia de
herida operatoria en región supra pubica.

Objetivo
Favorecer la recuperación de la integridad cutánea del paciente
previniendo complicaciones de la herida operatoria y favoreciendo el
proceso de cicatrización.

Intervenciones
• Valoración diaria de herida operatoria.
• Curación de diaria herida operatoria.
• Paciente aumentara ingesta hídrica.
• Paciente mejorara dieta adecuada según indicaciones de
nutricionista.
• Paciente guardara reposo relativo durante la hospitalización.
• Paciente evitara realizar fuerzas excesivas durante el
postoperatorio.

Evaluación
Paciente mejora integridad cutánea durante su hospitalización, no
presento complicaciones de la herida quirúrgica .