Paciente: B.C.

N° de historia: 097511

Fecha de Ingreso: 28/11/2010

Hora: 8:45 pm.

Edad: 33 años

MC: perdida de líquidos a través de genitales

EA: Paciente de 33 años de edad, Primigesta con FUM 1/04/2010 con embarazo
de 34 semanas +3 días por FUM, quien refiere en horas de la tarde perdida de
liquido a través de genitales en escasa cantidad motivo por el cual acude a este
centro

Antecedentes familiares:

• Madre de 53 años viva HTA

• Padre vivo 61 años DM tipo II

Antecedentes personales:

a) Médicos: niega alergia a medicamentos, refiere asma en la infancia. Niega

patologías de base.

b) Quirúrgicos y traumáticos: no refiere.

c) Gineco-Obstétricos: menarquía a los 13 años. Ciclos 3/30 días,

eumenorreica. 1ra relación sexual a los 16 años.

Primer embarazo el actual: A los 13 años, controlado (6) complicado a las 7

semanas con amenaza de aborto recibió tratamiento con progendo®,
infección urinaria en el primer trimestre no refiere tratamiento. No refiere
ACO.

N° de parejas: 2. Edad de pareja actual: 29 años. No conviven. Ocupación:

albañil. Grupo sanguíneo: ORH+.
Datos sociodemográficos:

a) Personales: grado de instrucción: TSU en educación. Ocupación:

docente. Grupo sanguíneo: ORH +

b) Vivienda: casa, paredes de bloque, piso de cemento, techo de zinc,

3 habitaciones, 1 baño intradomiciliario. Servicios básicos
adecuados.

c) Habitantes:___ Mascotas: 1 perro

Hábitos psicobiológicos: refiere hábitos tabáquicos desde los 27 años de edad

ocasional 2 cigarrillos al día hasta el inicio del embarazo.

Examen Físico: S/V: TA: 110/69 mmHg FC: 74 lpm. FR: 17 rpm.

Talla: ___ Peso: 104 kgs

• Piel: turgor conservado, manchas hipercrómicas en cara (clo.. gravídica).

• Mamas: simétricas, turgentes, no secretantes.

• Cardiopulmonar: torax simétrico sonido pulmonar presente en ambos

campos pulmonares sin agregados. Ruidos cardiacos rítmicos,
normofonéticos, sin soplo, ni galope.

• Abdomen: globoso a expensas de panículo adiposo y aumentado y

gestación AU: 29 cms feto único en situación longitudinal presentación
cefálica posición dorso derecho FCF: 145lpm Du: (-)

• Genitales externos: de aspecto y configuración normal tarnier (+).

• Genitales internos: al espéculo: se evidencia salida de liquido claro con

grumos en escasa cantidad de origen endocavitario. Al tacto: vagina
normotérmica, normotónica, cuello uterino largo, intermedio, blando y
cerrado.

• Extremidades: no edema

• Neurológico: normorrefléxico

Paraclinicos: Eco perinatal: 27/07/10: embarazo de 16 semanas + 1 día

crecimiento fetal acorde ILA 13,4 (normal)
Eco obstétrico: 28/10/10: embarazo de 31 semanas +3 días x ECO salud fetal
conservada PFE 1626g LA: normal.

Idx:

1. Embarazo de 34 semanas +3 días x FUM

2. Fisura de membrana

3. Primigesta atempata.

4. Obesidad exógena

5. Embarazo de alto riesgo obstétrico (65 ptos)

ORDENES MÉDICAS

1. Admitir en sala de parto

2. Dieta absoluta

3. Hp: 2000cc de solución glucosada dextrosa 5% alternado con 0,45% VEV

c/24 horas contínua

4. Cefacidal 2gr VEV STAT luego 1gr VEV c/8horas

5. Betametasona 12 mg VIM c/24horas x dos días

6. Lab: HC + PCR + VSG + examen de orina, urocultivo, antibiograma + urea

+ creatininina

7. Reposo absoluto en cama en posición de trendelemburg

8. Valoración x perinatología

9. Control DU y FCF

10.Control de signos vitales (registrar curva térmica)

11.Avisar eventualidad