Juan Pablo Henríquez Escudero Cirugía 2011

Heridas, cicatrización y suturas

Herida
Definición: “solución de continuidad normal de un tejido, ya sea piel u órganos”.

Clasificación:

Existen diferentes métodos de clasificación de las heridas, permitiendo facilitar su estudio y evaluación de
resultados, siendo los más útiles aquellos que corresponden al compromiso de contacto con microorganismos
y de acuerdo al mecanismo de producción.

Contacto con microorganismos:

HERIDA

Limpia
Limpia Contaminada Sucia
Contaminada

i. Herida limpia: constituyen cerca del 75% de todas las heridas, incluyendo las producidas
intencionalmente (como las quirúrgicas), no hay corrupción de la asepsia, no comprometen la
cavidad oral ni el tracto urinario y digestivo; habitualmente pueden ser tratadas aproximando
primariamente los bordes, sin necesidad del uso de drenajes en forma primaria y su posibilidad de
infección es cercana al 1%.
ii. Herida Limpia-Contaminada (LC): La heridas LC son aquellas en las que se transgrede una barrera
conocidamente contaminada por microorganismos, así es como la herida de la colecistectomía es
catalogada como LC debido a que al seccionar la vía biliar litiásica, la flora bacteriana se contacta
con ella. También se catalogan como LC todas las heridas del tracto urogenital, de la cavidad oral,
de la cavidad nasal, etc. La probabilidad de infección de este tipo de heridas esta alrededor de un
8%, siendo estas las que más se benefician con el tratamiento antibiótico profiláctico.
iii. Herida Contaminada: Son de origen traumático: accidentes automovilísticos, heridas de bala, etc.
Incluyen aquellas heridas en las que se viola la técnica aséptica, se transgrede alguna barrera
(tracto urogenital, cavidad oral, cavidad nasal, etc.) y el contenido toma contacto con la herida, Ej.
Rotura de intestino, de vía biliar, etc. Invariablemente estas heridas estarán infectadas en un plazo
de 6 horas, si se las deja sin tratamiento.
iv. Herida Sucia: Las heridas que se catalogan como sucias son aquellas que evidentemente están
infectadas, contienen abundantes desechos, restos inorgánicos, tienen pus, tienen tejido
desvitalizado o toman contacto con material altamente contaminado (como las deposiciones).
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HERIDA

Quemaduras- * Traumatismo
Contusa Cortante Punzante
erosiones cerrado

i. Heridas Cortantes: Todas aquellas producidas por elementos filosos, que producen bordes netos, poco
traumatizados.

ii. Heridas Contusas: Son aquellas que se producen por golpes de alta energía con objetos romos, con bordes
irregulares, muchas veces traumatizados, desvitalizados y en múltiples direcciones.

iii. Heridas punzantes: Producidas por elementos agudos que penetran fácilmente, dejan heridas pequeñas y
muchas veces el elemento filoso permanece dentro de la herida, el grado de contaminación dependerá del
objeto que produjo la herida. Alcanzan mayor profundidad que el resto de las heridas.

iv. Quemaduras y heridas erosivas: Es producido por elementos abrasivos, fuego, químicos y calor. Producen
grados variables de compromiso cutáneo (en profundidad), son generalmente consideradas sucias y con
abundante tejido desvitalizado, generalmente son exudativas, es decir se produce gran eliminación de fluidos
corporales.

v. Traumatismo cerrado: Poseen compromiso variable de partes blandas, puede o no haber pérdida de la
continuidad cutánea. El grado de daño no es evidente en la primera evaluación, por lo que el compromiso
puede variar en el tiempo. Algunas de estas lesiones pueden evolucionar a escaras. No son contaminadas si no
hubo pérdida de la continuidad cutánea. En general, de órganos internos.

Cicatrización

Corresponde a la capacidad propia del

organismo de regenerarse ante una
injuria externa (recordar que las
cirugías también son parte de lo que
conocemos como injuria).

Es un proceso que está divido en 4

partes principales, que si bien poseen
elementos químicos y celulares
diferentes, son complementarios y
superpuestas entre sí. Estas son:
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1. Hemostasis: inmediatamente despues de la injuria tisular hay hemostasia para minimizar la
hemorragia. Tiene una duración promedio de 1-2 días. Con los vasos sanguineos contraidos, las
plaquetas se activan al unirse al colageno expuesto de la matriz extra celular. Las plaquetas liberan
fibronectina, fosfato de esfingosina y factor de Von Willebrand, factores que promueven la activación y
agregación plaquetaria posterior. El objetivo es establecer un tapón primario para estabilizar el sitio de
la injuria. Las plaquetas activadas se adhieren a la matriz de fibrina, estabilizando y formando una
nueva matriz provisional. Las plaquetas liberan factores quimicos importantes para establecer esta
cadena: TGF- β y factor de crecimiento plaquetario (PDGF), los cuales se encargan de atraer plaquetas,
fibroblastos y activar la produccion de colágeno y glicosaminoglicanos por parte de estos.
2. Fase inflamatoria: comienza luego del 1-2º día post injuria, y puede durar incluso 2 semanas. Se
caracteriza por rubor, calor, tumor y dolor en la herida, gracias a gránulos de histamina liberados por
los mastocitos. Los macrófagos y neutrófilos juegan roles claves en la inflamación. Los neutrófilos son
la primera barrera de defensa ante los deshechos celulares, materiales externos y fagocitosis de
bacterias. Los vasos secretan moléculas de adhesión celular especializadas CAM, sumado a la
quimiotaxis producida por las plaquetas se facilita la llegada de estas células a la zona injuriada. Los
neutrófilos secretan TNF-α y IL-1, factores que en la fase proliferativa tienen su rol en los fibroblastos y
células epiteliales. Además, se encargan de secretar una enzima: metaloproteinasa 8, una colagenasa
que se encarga de degradar la matriz que existe en la zona injuriada para la síntesis de una nueva. Por
otro lado, los macrófagos intervienen en la regulación de la cicatrización. Activados por citoquinas, los
macrófagos llegan al sitio de la injuria para degradar y remover residuos de bacterias, tejido necrótico y
mediar la progresión de la respuesta inflamatoria hacia la fase proliferativa con la secreción de factores
de crecimiento y citoquinas: TGF-B, TNF-a, FGF, IL-6, los cuales se encargarán de reclutar fibroblastos y
células endoteliales al sitio de la herida para la reposición de la matriz y neovascularización.
3. Fase proliferativa: se caracteriza esta fase por la gran proliferación de los fibroblastos y del colágeno,
para reemplazar la matriz de fibrina y proveer una nueva matriz extracelular estable, compuesta de
colágeno, proteoglucanos y fibronectina. Aparte, la angiogénesis que ocurre reemplaza los capilares
dañados para la formación de la nueva matriz. Los fibroblastos migran hacia la herida gracias a
mediadores liberados de las plaquetas y macrófagos. También secretan metaloproteinasas, encargadas
de remover los restos de la matriz celular dañada. Una vez dentro de la herida, los fibroblastos
producen colágeno, proteoglucanos, proliferación de fibroblastos y otros componentes, actividades
reguladas por PDGF y TGF-B. La angiogénesis inducida por las células endoteliales tiene por objeto
proveer un flujo adecuado para soportar la alta actividad metabólica que demanda el tejido agredido
que va a ser rearmado. Por últmo, el tejido de granulación formado por estos fibroblastos contiene el
reemplazo transitorio de tejido, compuesto de colágeno, fibrina y algunos vasos organizados al azar.
4. Fase de remodelación: aquí el tejido de granulación madura hacia la formación de la cicatriz. La
actividad metabólica antes elevada en la zona injuriada disminuye, así como la formación de vasos
capilares. Las fibras colágenas se entrecruzan y las fibras de colágeno III (reticular) y fibronectina son
gradualmente reemplazadas por proteoglucanos y glucosaminoglucanos en una etapa intermedia, y
finalmente por colágeno I, la fibra dominante en piel. A medida que ocurre la remodelación y
entrecruzamiento de fibras colágenas se incrementa la fuerza tensil en la herida, hasta llegar
aproximadamente a un 80% de la fuerza original. Si la formación de matriz es superior a la
degradación, existirá una cicatriz hipertrófica; si ocurre a la inversa por distintos factores (corticoides,
quimioterapéuticos) la cicatriz será muy débil y puede ocurrir dehiscencia de la herida. El objetivo final
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es obtener una cicatriz sana, madura, avascular, y acelular. Este proceso puede desarrollarse desde los
12 días hasta 10-12 meses.

Cierre 1º intención: aquel que se produce al existir la posibilidad de afrontar los bordes de la herida con puntos
de sutura o telas adhesivas, eliminando la distancia que deben cubrir las células par ala migración. Por lo
general, el tiempo de cicatrización es menor.

Cierre 2º intención: aquel producido cuando no se logra la aposición de los bordes. El tiempo para la
reepitelización depende de varios factores, tales como la profundidad de la herida, la localización, la forma,
entre otros. Juega un papel importante la contaminación de la herida, por lo que muchas veces la herida se
deja abierta para que el cierre se produzca mediante la formación de tejido de granulación y contracción.

Cierre 3º intención: es una combinación de ambas, se cierra con sutura pero el tejido queda abierto para el
cierre definitivo posterior. A medida que el cierre demora en tiempo, es menor la fuerza que alcanzará una
vez cicatrizada la herida.

Suturas.

Sutura es todo aquel material utilizado en la

cirugía para lograr la aproximación de tejidos, Monofilamento
mantenerlos unidos y permitir una reparación
por primera intención. En el fondo, una sutura
permite que el proceso de cicatrización se
produzca de la mejor manera. Existen
básicamente dos tipos de clasificación, basadas No
en la calidad del material y la composición de la Absorbible SUTURA absorbible
hebra: absorbible-no absorbible y
monofilamento-multifilamento.

Características ideales:

Adecuada a cualquier propósito Multifilamento

Esterilizable
No Electrolítica
Fácil de Manipular
Adecuada Resistencia
Inerte (mínima reacción tisular)
Eficacia (duración) predecible
Absorbible (en tiempo predecible)
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Características sutura monofilamento:

Menor resistencia tensil

Menor resistencia al deslizamiento
Menor flexibilidad
Se anudan con dificultad
Nudos poco estables

Características suturas multifilamento:

Mayor resistencia al deslizamiento

Mayor flexibilidad
Se anudan con facilidad
Nudos estables
Mayor resistencia tensil

Leyes de Haslted: corresponde a criterios utilizados dentro de la cirugía relacionados con los principios de la
sutura, cuyo objetivo responde a las condiciones necesarias para una correcta cicatrización.

Mantener una asepsia estricta

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Manipulación tisular delicada
Realizar hemostasis precisa
Preservar la irrigación sanguínea
Evitar suturar tejidos bajo tensión
Aproximar cuidadosamente los tejidos
Obliterar los espacios muertos

Objetivo final: "Favorecer el cierre de la herida con la menor y mejor cicatriz posible".

i. Aseo
ii. Hemostasia
iii. Sutura
iv. Curaciones
v. Situaciones especiales
vi. Retiro de puntos