PATOLOGÍA DE LA ÓRBITA

Las enfermedades de la órbita son poco frecuentes, habitualmente su diagnóstico y

manejo resulta difícil, porque en esta zona anatómica asientan muchas afecciones
que se expresan clínicamente en forma muy semejante, lo que nos obliga a tener
un conocimiento mínimo para poder enfrentarlas mejor.
Para el desarrollo de este tema, lo dividiremos en :
1.- Anatomía
2.- Anamnesis
3.- Exámen físico
4.- Patología orbitaria
5.- Exámenes de laboratorio
6.- Algunas enfermedades más comunes

1.- ANATOMÍA DE LA ÓRBITA

Anatómicamente, consideramos a la órbita como el espacio delimitado por una

estructura piramidal ósea de unos 30-35 ml de volumen, constituida por 7
huesos dispuestos en 4 paredes (la superior o techo formada por hueso frontal y
pequeña porción ala menor de esfenoides; la lateral, por el cigoma y ala mayor
esfenoides; la medial por el proceso frontal del maxilar, el lagrimal, el etmoides y
ala menor esfenoides; y la inferior o piso, por el cigoma, el maxilar y el hueso
palatino). Las paredes más delgadas y débiles son el piso y la media, siendo
habitual asiento de fracturas, junto a la sutura fronto-cigomática y fronto-maxilar.
La parte anterior de la órbita ósea es el reborde orbitario, el que es un rodete más
grueso que las paredes orbitarias, y permite una mejor protección para el trauma.
Por otro lado, su parte anterior de tejidos blandos lo constituye el mismo párpado y
el septum orbitario, que es una vaina fibrosa que va desde el reborde orbitario
hacia los párpados.
Conviene tener presente que existe otra estructura peculiar en la órbita, que se
designa como “periórbita”. Corresponde al mismo periósteo adosado a las paredes
orbitarias, el que ofrece cierta protección al contenido orbitario, pues es una
barrera orbitaria adicional que evita difundir infecciones, hemorragias y tumores;
el cirujano de órbita la usa como una vía de abordaje quirúrgico para muchas
lesiones orbitarias.
Otra formación interesante es el “cono muscular”. Corresponde a una estructura
formada por los músculos extraoculares que se originan en el anillo de Zinn
(principalmente los rectos y, en menor grado, el oblicuo superior), los que delimitan
un área que contiene al nervio óptico, otros nervios, vasos sanguíneos y grasa.
Las enfermedades que ocurren dentro de la delimitación anatómica dada por las
paredes óseas y por el septum orbitario comprenden nuestro tema a desarrollar
como patología orbitaria.

2.- ANAMNESIS
En la historia clínica debemos interrogar acerca de todos los síntomas y signos
órbito-oculares y sistémicos, observados por el paciente, su evolución, los
tratamientos recibidos y los antecedentes mórbidos personales y familiares.
Determinaremos evidencia de infiltración orbitaria y periorbitaria, dolor, pérdida de
visión, diplopia, protrusión ocular, etc. Debemos pensar que existen enfermedades
sistémicas que afectan a la órbita (disfunción tiroídea, vasculitis, tumores, infeccio
nes). Los antecedentes de trauma y una fotografía previa nos ayudarán enormemen
te.
3.- EXAMEN FISICO

A. Examen Oftalmológico

Debe evaluarse cuidadosamente el ojo y sus anexos, tanto desde el punto de vista
funcional como anatómico. El examen orbitario debe incluir proptosis uni o bilateral,
desviaciones verticales u horizontales del globo, grado de dificultad en rechazar el
globo hacia el vértice de la órbita (reductibilidad orbitaria), palpación de masas
orbitarias, deformaciones palpebrales, pulsación ocular y soplos orbitarios.
Se entiende por PROPTOSIS, o exoftalmo, cuando un globo tiene una exoftalmome
tría ( medición hecha con un aparato llamado exoftalmómetro ) mayor de 2mm con
respecto al otro globo (proptosis o exoftalmo unilateral) y, si es bilateral, como ocurre
frecuentemente en la orbitopatía de Graves, mayor de 22 mm.
La ubicación del proceso en la órbita nos ayuda a sospechar el sitio de la lesión. Habi
tualmente, por ejemplo, una masa ubicada dentro del cono muscular, desplaza al glo
bo directamente hacia delante, en cambio, una masa ubicada en la fosa de la glándu
la lagrimal, lo hace hacia abajo y hacia adentro.

B. Examen General

Es conveniente evaluar la piel, nariz, faringe, senos paranasales, ganglios, pulmones,

Tiroides; buscar tumores (mama, próstata) y procesos inflamatorios o infecciosos
sistémicos.

4.- PATOLOGIA ORBITARIA

En forma simple, podemos encontrar 5 grupos de afecciones orbitarias:

1.- Congénitas
2.- Traumáticas
3.-a.- Inflamatorias agudas (por ejemplo: celulitis orbitarias)
b.- Inflamatorias crónicas (por ejemplo: inflamación crónica inespecífica o
pseudotumor inflamatorio)
4.- Orbitopatía de Graves o relacionada con la tiroides
5.- Masas que ocupan espacio (tumores benignos, malignos y malformaciones vascu
lares que ocupan un volumen en la órbita).
Sin embargo, hay algunos especialistas que piensan que las enfermedades orbitarias
se comprenden mejor al considerarlas en sus formas más llamativas de presentación
cuando evaluamos clínicamente al paciente. lo que hace, muchas veces posible, sea
más práctico y orientador para el examinador. En ésta clasificación se consideran
también 5 modelos clínicos, que son los siguientes:

I.- Inflamatorio
II.- Efecto de masa
III.- Estructural (afectan hueso)
IV.- Vascular
V.- Funcional

Una misma lesión puede adoptar más de uno de estos modelos clínicos de presenta
ción, por lo que ninguna de ellos es excluyente. Analicemos, brevemente, cada mode
lo clínico.
4.I- Modelo Clínico Inflamatorio

Sus signos son: enrojecimiento ocular y/o periorbitario, edema palpebral, quemosis,
calor y, eventual, trastorno funcional (visual, motilidad ocular). Pueden ser dolorosos y
tener distintas formas evolutivas, a saber: aguda, sub-aguda y crónica.
a.- Forma AGUDA(son afecciones que ocurren rápidamente, desde horas hasta pocos
días): ejemplos: celulitis, inflamación idiopática aguda, forma aguda de la orbito
patía relacionada con tiroides, neoplasias, hemorragias secundarias.
b.- Forma SUBAGUDA ( evolución en días a semanas ) ejemplos: infección a hongos,
inflamaciones relacionadas con la tiroides, con la vasculitis, con la enfermedad de
Wegener y con la llamada inflamación idiopática inespecífica de la órbita ( también
llamada Pseudotumor inflamatorio), el Rabdomiosarcoma.
c.- Forma CRONICA (evolución de semanas a meses):ejemplos: inflamaciones relacio-
nada con la tiroides, con enfermedad de Wegener y con otras vasculitis, con
neoplasias y con cuerpos extraños orbitarios.

4.II.- Modelo Clínico con Efecto de Masa

Este grupo está ocupado por masas que producen desplazamiento del globo que,
cuando se ubican en la parte anterior de la órbita, se pueden palpar.
Estas masas pueden ser de carácter benigno o maligno, y ubicarse en TEJIDOS
BLANDOS o en las mismas PAREDES OSEAS ORBITARIAS.
Estas masas pueden ser primarias, secundarias y metastásicas.
La mayoría de las masas son PRIMARIAS y, como esta palabra indica nacen en la
misma órbita.
Consideramos masas SECUNDARIAS a las que se originan en las cercanías de la órbita.
Hay de 3 tipos: 1.- Intraoculares, que se propagan secundariamente a la órbita, ya sea
porque atraviesan la esclera o nervio óptico, - como ocasionalmente lo hace el
retinoblastoma en el niño y el melanoma maligno en el adulto-; 2.- Desde los senos
paranasales; y 3.- Desde el cerebro.
METASTASICAS. Tumores metastáticos son escasos en la órbita; los más frecuentes
son carcinomas y los que se originan en la mama, en la próstata, tubo digestivo. En el
niño debemos pensar en el neuroblastoma. Además, tener presente a enfermedades
linfoproliferativas y hematológicas que de cuando en cuando aparecen en la órbita
(linfomas y leucemias)
HISTOPATOLOGIA
Las masas son muy variadas en su origen histopatológico. Algunas se originan en
tejido vascular (angiomas, por ejemplo ); otras en tejido nervioso ( schwannomas,
meningiomas, gliomas ); otras en la glándula lagrimal (benignas: dacrioadenitis,
adenoma pleomorfo; malignas: diversos carcinomas – el más frecuente el carcinoma
adenoide quístico-; en tejido linfoide (-benigna: hiperplasia reactiva linfoide; maligna:
linfomas-); en quistes (coristomas: quiste dermoide, epidermoide); y en tejido óseo
(osteomas, displasias y neoplasias).

4.III- Modelo Clínico Estructural

El compromiso del hueso puede ser secundario a traumas (fracturas), por procesos
destructivos (tumores malignos y metastáticos) y por alteraciones del desarrollo (por
ejemplo, hipoplasia del esfenoides en la Neurofibromatosis 1 y en otras afecciones
congénitas). Si la órbita ósea es muy grande en vez de exoftalmo podemos encontran
enoftalmo ( exoftalmometría menor de 2 mm en casos en que en el otro ojo es
normal ) en vez de un exoftalmo.
4.IV-Modelo Clínico Vascular
Este grupo no es fácil caracterizarlo, pues las lesiones son diversas, algunas producen
efecto de masa, como los angiomas cavernosos por ejmplo, otras, como la fístula
arterio-venosa, provocan congestión episcleral y posibilidad de pulsación ocular y
otras, como en las várices orbitarias, ingurgitación venosa que causan proptosis
intermitente cuando se hace una maniobra de Valsalva.

4.V- Modelo Clínico Funcional

Algunas lesiones provocan alteraciones directamente en la vía visual, en la vía pupilar

en la sensibilidad o en el movimiento ocular, por dañar directamente ( como habitual
mente ocurre en tumores de nervio óptico y en tumores del vértice orbitario ) o por
compresión externa a nivel del canal óptico ( ejemplos de esto son la displasia fibrosa,
el meningioma del ala mayor del esfenoides y en el trauma orbitario que, por
hematoma o fractura comprimen al nervio óptico).

5. EXAMENES DE LABORATORIO

Sin duda que, nuestro exámen clínico, nos abrirá las puertas para un buen diagnósti
co y, el laboratorio, nos orientará a confirmar tanto un compromiso sistémico como
uno orbitario preferente. Debemos tener presente que numerosos procesos inflamato
rios tienen expresión en la órbita: como en laenfermedad relacionada con la tiroides u
orbitopatía de Graves, en la enfermedad de Wegener, en otros desórdenes
autoinmunes, como en el Lupus sistémico, en la Sarcoidosis, etc. Sin embargo, los
exámenes por imágenes muchas veces son imprescindibles. Revisaremos los
de mayor utilidad actual : la ultrasonografía, la tomografía computada, la resonancia
nuclear magnética y la arteriografía.

a. La Ultrasonografía

Es útil para mostrarnos una imagen dinámica, procesos inflamatorios anteriores y tu-
mores vasculares; éstos sobretodo con el doppler – color. Es menos útil para lesiones
muy profundas y para tumores de huesos. La gran ventaja es que no tiene contraindi
caciones.

b. Tomografía Computada

Es útil en traumatismos, en masas blandas, en lesiones de huesos y en la orbitopatía

relacionada con la tiroides. Le cuesta precisar una lesión ubicada en el vértice de la
órbita o en el seno cavernoso.
Está contraindicada en el embarazo o en personas con daño renal o alérgicas a
sustancias yodadas, en caso de requerir medio contraste.

c. Resonancia Nuclear Magnética

Su mayor utilidad la presta en tumores del vértice orbitario, del nervio óptico, del seno
cavernoso, en tumores de la base de cráneo, en lesiones vasculares y en la
enfermedad de Graves. Lesiones de alto flujo, como fístulas arterio-venosas o durales,
pueden ser diagnosticadas usando gadolinio como medio de contraste. La resonancia
no sirve para estudios de hueso. Está contraindicada en personas que sufren de
claustrofobia, en pacientes portadores de metales, como marcapasos, cuerpos
extraños metálicos, y pacientes alérgicos al medio de contraste.
d. Arteriografía

Permite diferenciar lesiones vasculares de alto flujo, al igual que en la Resonancia Nu

clear Magnética con contraste, lesiones pequeñas y es un estudio habitual como
evaluación en el preoperatorio neuroquirúrgico. Su principal complicación la ofrece la
alergia al medio de contraste

6. ALGUNAS ENFERMEDADES COMUNES

Me referiré sumariamente a :
a.- Enfermedad orbitaria de Graves
b.- Inflamación idiopática orbitaria
c.- Celulitis orbitaria
d.- Algunos tumores benignos
e.- Algunos tumores malignos

a.- Enfermedad Orbitaria de Graves

Es la causa más frecuente de exoftalmo uni y bilateral, también se la llama “ orbitopa

tía relacionada con la tiroides”. Se presenta como una órbita inflamada o no, con prop
tosis uni o bilateral, alteración de la motilidad ocular y retracción palpebral. Cuando
su expresión es unilateral muchas veces cuesta reconocerla. Su diagnóstico es
fundamentalmente clínico. El curso de la orbitopatía es independiente a los exámenes
tiroideos, los que pueden estar normal, aumentado o disminuídos, pero, sin duda,
ayuda mucho más a la confirmación diagnóstica cuando estos exámenes son
encontrados anormales.
El estudio en la TAC (tomografía axial computarizada) o en la RNM (resonancia nuclear
magnética) muestra aumento fusiforme del cuerpo de uno o más músculos
extraoculares. Si crecen mucho pueden llegas a comprimir al nervio óptico. Su
evolución es de curso impredecible, varía entre 6 meses y 2 o más años.
Para ayudar a tratarla, conviene establecer si la orbitopatía está en etapa inflamatoria
o no, al mismo tiempo que, tratar la disfunción tiroidea concomitante, si la existe. En
la etapa inflamatoria el tratamiento para prevenir daños en nervio óptico obliga a
usar corticoesteroides sistémicos, radioterapia o cirugía descomprensiva de la órbita.
Para disminuir el daño por exposición corneal debido a la proptosis y/o a la dificultad
de cierre palpebral, se usan lubricantes oculares, parches o cámara húmeda, según
necesidad. Más tarde, cuando se ha tranquilizado el estado inflamatorio, se puede
hacer cirugía reparadora sobre la proptosis, estrabismo o párpados, dependiendo de
las secuelas que hayan quedado y sean necesarias tratar.

b.- Inflamación Idiopática de la Órbita

Corresponde al llamado “ pseudotumor inflamatorio “. No se conoce ninguna
etiología, para esta afección. Se puede presentar como una órbita inflamada en
forma aguda, subaguda o crónica. Se debe hacer diagnóstico diferencial con traumas,
cuerpos extraños, celulitis orbitaria, orbitopatía de Graves, neoplasias agudas,
mesenquimopatías. Clínicamente se presenta como un cuadro inflamatorio difuso o
localizado ( escleritis, miositis, dacrioadenitis o neuritis óptica). Responde muy bien al
corticoesteroides sistémico, en sus inicios, pero, en su etapa crónica tiende a formar
masas de aspecto tumoral y aquí es mejor tomar una biopsia para definir el
diagnóstico, extraer parte o la totalidad de la masa, si es posible, e intentar
corticoesteroides sistémicos, radioterapia. Muchas veces . en niños con diagnóstico
de biopsia confirmada y que no responden al tratamiento esteroidal sistémico, es
preferible observar.
c.- Celulitis Orbitaria

Es una causa frecuente de proptosis inflamatoria en niños, no así tanto, en adultos. Su

principal causa es bacteriana ( Hemophilus influenzae en niños pequeños, Estafilococo
y Estreptococo en niños mayores y adultos ). Se debe descartar algunas afecciones co
mo sinusitis, infección palpebral, dacriocistitis o diseminación hematógena de una infec
ción. Se caracteriza por producir rápido exoftalmo con características inflamatorias y
con compromiso progresivo de la motilidad extraocular. El tratamiento debe ser
realizado muchas veces con equipo multidisciplinario, habitualmente junto con el
otorrinólogo, porque la causa más frecuente es la sinusitis. Se debe usar antibióticos
sistémicos de amplio espectro, en altas dosis durante la primera semana, para luego
pasar a tratamiento oral, por otras 2 semanas. Si existe posibilidad de tomar muestra
de secreciones para cultivo en conjuntiva, nasal o faríngea, es mejor hacerlo, con lo
que se podrá dar un tratamiento más específico. Las celulitis pueden dar varias compli
caciones, si no son tratadas adecuadamente: abcesos orbitarios y cerebrales, -los
que, si no responden al tratamiento antibiótico, deben ser drenados-, también se
puede producir daños visuales definitivo por lesiónes en el mismo ojo y/o en el nervio
óptico.

En pacientes diabéticos descompensados y en inmunosuprimidos, existen muchas posi

bilidades de producirse una celulitis causada por hongos. La más conocida es la
Mucormicosis, cuya forma rino – órbito – cerebral, es una complicación sumamente
grave. El mejor tratamiento sigue siendo la Anfotericina B, aunque los resultados son
desalentadores en muchos casos. Sin embargo, se está desarrollando nuevos
antibióticos, como , los que están mostrando gran eficiencia terapéutica.

d.- Algunos Tumores Benignos

En general, se caracterizan por no infiltrar a los tejidos vecinos. Cuando son pequeños
y asintomáticos y. a veces, son hallazgos radiológicos y sólo deben ser observados.
Podemos encontrar muchos tipos, entre los cuales podemos mencionar:quistes dermoi
des, linfangiomas, neurofibromas, schwannomas, hemangiomas capilares (niños) y ca
vernosos (adultos), glioma y meningioma del nervio óptico. A nivel de la glándula lagri
mal se produce el llamado “ tumor mixto benigno “ o adenoma pleomórfico, que crece
muy lentamente, pero que debe ser extirpado en forma completa, puesto que se pue
de reproducir, años más tarde, como tumor maligno.
El quiste dermoide, siendo un hallazgo poco frecuente habitualmente, debe ser siem
pre tomado en consideración, especialmente cuando existe una especie de expansión
contigua del hueso adyacente (como bóveda). Pocas veces se acompaña de erosión del
hueso, secundario a inflamaciones repetidas del mismo quiste. Su tratamiento no
siempre es quirúrgico a no ser que exista franco crecimiento y sintomatología. El
quiste debe ser removido con su cápsula intacta para evitar la recidiva.
Las lesiones vasculares con bajo flujo, como algunas várices orbitarias, muchas veces
dan exoftalmo intermitente, - recordemos que una maniobra de Valsalva muchas
veces hacen sospechar a esta lesión - y requerirán sólo observación, a no ser que
provoquen deformaciones o compresión de estructuras importantes. Las lesiones de
alto flujo, como son las comunicaciones arteriovenosas, congestionan excesivamente
a los vasos orbitarios, retinales y episclerales, muchas veces requieren tratamiento
quirúrgico que ocluyan el vaso comunicante usando métodos embolizantes o balones
oclusivos.
e.- Algunos Tumores Malignos

Son de crecimiento progresivo y tiene potencialidad de dar metástasis a distancia; si la

evaluación demuestra que su localización es orbitaria solamente, su extirpación mu
chas veces es curativa, aunque tenga que recurrirse a la exenteración orbitaria ( extir
pación de todo el contenido orbitario ), en algunos casos. Para su evaluación, siempre
se tendrá que recurrir a una biopsia, con lo que se podrá definir una mejor conducta
terapéutica.
En los niños, frente a un exoftalmo de crecimiento rápido y progresivo, debemos tener
presente al Rabdomiosarcoma, cuyo promedio de edad está alrededor de los 8 años.
Por otro lado, el tumor maligno más frecuente intraocular (en el interior de el ojo) en
niños es el Retinoblastoma. Si no es diagnosticado y tratado oportunamente, puede
dar metástasis y también diseminarse en la órbita, dando un cuadro quew simula una
celulitis orbitaria.
Los tumores en el adulto, nos orientan a recordar a algunos originados en la glándula
lagrimal, especialmente a los carcinomas y al tumor mixto maligno, en los que,
habitualmente, se produce un crecimiento que evoluciona en un período menor de 12
meses. Muchas veces, podemos encontrar dolor espontáneo en la misma zona del
tumor. Su tratamiento obliga a una extirpación completa del tumor y hueso
adyacente, seguido de quimio y radioterapia. Algunas veces, en casos extremos, es
necesario practicar una exenteración orbitaria.
Las masas de origen linfoides también se encuentran con alguna frecuencia en la
órbita y obligan a sospecharlas, a tomar biopsia y tratarlas con radio y/o
quimioterapia, según sea pertinente.
Muchos casos de tumores malignos del adulto son originados en las estructuras palpe
brales y en el ojo. Los tumores palpebrales dejados por mucho tiempo sin tratamiento,
se introducen a la órbita (basocelulares, espinocelulares y melanomas especialmente).
El melanoma maligno ocular también es un tumor que invade la órbita. También es
potencialmente metastático. En estas condiciones, el pronóstico vital es muy
reservado.
A la órbita también llegan metástasis desde el resto del cuerpo. Así, no es
infrecuente encontrarse con carcinomas mamarios, de próstata, de estómago, etc., los
que obligan a una investigación anatomopatológica y clínica exhaustiva, sobretodo si
la primera expresión ha sido orbitaria.
4b LOS PÁRPADOS

ANATOMÍA

Existe mucha semejanza anatómica entre el párpado superior e inferior. Ambos tienen
una parte anterior (lámina anterior), constituída por piel y músculo orbicular y, una par
te posterior (lámina posterior), constituída por tarso y conjuntiva. El septum orbitario
se inserta en el reborde orbitario periféricamente, y se aproxima a la lámina posterior;
se ubica por detrás del músculo orbicular y por delante de la grasa preaponeurótica or
bitaria.
El músculo orbicular realiza la función de cierre palpebral, en tanto que, la función de
apertura y de mirada, la realizan los músculos retractores de los párpados, ubicados
por detrás de la grasa preaponeurótica y por delante de la musculatura extrínseca del
ojo. En el párpado superior, los músculos retractores están formados por la aponeuro
sis del músculo elevador (musculatura estriada) y por el músculo tarsal superior o mús
culo de Muller ( musculatura lisa ). En el párpado inferior, los retractores están forma
dos por el tendón depresor (originado en la vaina del recto inferior) y el músculo tarsal
inferior (también de musculatura lisa).
El músculo orbicular contribuye a la formación de los cantos palpebrales (canto medial
o interno, lateral o externo). El canto medial está en íntima relación con el sistema de
excreción de la lágrima.

Enfermedades de los Párpados

Existen numerosas lesiones que se asientan en los párpados. Aquí solo mencionare
mos las de mayor ocurrencia, tales como :
1.- El entropion
2.- El ectropion
3.- La ptosis
4.- Los quistes e inflamaciones
5.- Los tumores
6.- Los déficit de tejidos congénitos
7.- El trauma palpebral

1.- Entropión

Es la inversión del margen o borde palpebral en contra del ojo. Frecuentemente es

adquirido y, excepcionalmente, congénito. El entropión adquirido obedece a cambios
por envejecimiento (entropion involutivo) o a cambios causados por fenómenos
cicatrizales (entropión cicatrizal).
No es raro ver a niños pequeños con pestañas que apuntan contra el ojo (triquiasis).
Pero ésto, habitualmente, se debe a piel redundante cercana al borde palpebral
(epiblefaron), y no a una inversión de éste, por lo que no constituye un entropión
congénito propiamente tal y, muy pocas veces requiere cirugía, pues la triquiasis
muchas veces cede espontáneamente, cuando la cara del niño crece un poco más.
2.- Ectropion

Es la eversión del margen palpebral, orientándose hacia la piel. Igual que en el

entropión, es preferentemente adquirido y, raras veces, congénito. El adquirido es
preferentemente secundario al envejecimiento de la persona (involutivo), pero también
por otras causas como cicatrices (cicatrizal), falla muscular (parálisis
VII par), por inflamaciones y por efecto mecánico, como tumores.

3.- Ptosis palpebral

Es la caída del párpado superior o inferior, generalmente del párpado superior.

Debemos diferenciarla de la pseudoptosis, cuya caída palpebral obedece a un déficit de
volumen orbitario, o a un exceso de piel, o a un descenso del globo.
Se distinguen 2 causas de ptosis palpebral: la congénita (en niños) y la adquirida.
La forma congénita, constituye la principal causa de ptosis en los niños; se debe
habitualmente a una falta de desarrollo del músculo elevador del párpado y puede ser
uni o bilateral. Su estudio obliga siempre a descartar otra causa que no sea
congénita, como la de origen neurológico. Cuando el párpado ocluye el eje visual de un
ojo en un niño, existe mucho riesgo de ambliopía, por lo que dicho párpado se debe
levantar inmediatamente con cirugía. Ocasionalmente, la ptosis congénita no está sola
y se asocia a fallas de otros músculos en el ojo o a una inervación anómala, como la
que suele ocurrir entre el nervio masticador ( rama motora de V nervio ) y el tercer
nervio, lo que hace más difícil el resultado quirúrgico con fines cosméticos. La opera
ción definitiva de una ptosis palpebral se hace en la etapa preescolar, con el propósito
de evitar la carga pueril que conlleva esta desconcertante malformación.
La forma de ptosis adquirida obedece a múltiples causas, podemos enumerar las
siguientes:
1.- Defectos de inserción de la aponeurosis del músculo elevador del párpado
2.- Defectos neurológicos (parálisis III par, sindrome de Horner, miastenia gravis )
3.- Defectos miopáticos (aislados o por oftalmoplejia externa progresiva-enfermedad
de origen mitrocondrial )
4.- Defectos mecánicos (tumores, uso de prótesis ocular, enoftalmo)

4.- Lesiones quísticas e inflamatorias

En el párpado acaecen numerosos procesos inflamatorios e infecciosos, llamados

blefaritis (agudas o crónicas – mayoría seborreicas-).
También ocurren quistes. El más corriente es el chalazión, que es un quiste causado
por bloqueo de la excresión de alguna glándula de Meibomio, ubicadas en la placa
tarsal. Otros quistes, menos frecuentes que el chalazión, se originan en las glándulas
de Moll y de Zeiss (sudoríparas) y en las glándulas sebáceas.
5.- Tumores Palpebrales
Existen numerosos tumores benignos y malignos, originados en la piel, en las
glándulas, en los folículos pilosos o en tejidos más profundos. Entre los tumores
benignos tendremos presente a los cambios producidos por acción de la radiación solar
( queratosis ), que pueden predisponer a lesiones secundariamente malignas, a las
diversas formas de papilomas, a las malformaciones vasculares ( hemangiomas
especialmente ), a los nevi y a los neurofibromas más frecuentemente asociados
a la enfermedad de von Recklinghausen.
Las lesiones malignas más comúnmente encontradas son el carcinoma basocelular, el
carcinoma espinocelular, el melanoma maligno, el carcinoma de glándula de Meibo
mio y el de células de Merkel.
El carcinoma basocelular se ubica en cualquier párpado, pero más en el inferior y
hacia el canto medio. Pese a tener diversas formas de presentación, muchas veces
muestran un margen perlado indurado con vasos sanguíneos y una base central
ulcerada. No tiene tendencia a dar metástasis y su crecimiento es local y lento. La
probabilidad de que una lesión maligna sea un basocelular es cercana al 90 % y se
resuelve mejor con la cirugía excisional en bordes sanos.
El carcinoma espinocelular o de células escamosas constituye la segunda
frecuencia de hallazgo. Su relación de frecuencia con el basocelular es
aproximadamente 20 veces menor. Puede ser 1.- Primario y 2.- Secundario a una
queratosis actínica. El tumor po see un borde evertido, con cambios queratínicos en la
histopatología y ubicado más frecuentemente en el párpado superior. Puede dar
metástasis a los ganglios regionales,por lo que la cirugía excisional con buen margen
de tejido sano está indicada cuando apenas se sospeche.
El melanoma maligno puede surgir en forma primaria o de una melanosis
preexistente. Es menos frecuente que el carcinoma espinocelular, pero de peor
pronóstico, dando metástasis por vía linfática y sanguínea. Algunos se muestran sin
pigmento. El cambio maligno se sospecha cuando la lesión cambia rápidamente de
tamaño, o se ulcera o cuando sangra. Si un nevus crece es preferible extirparlo y
mandarlo a estudio.
El carcinoma de glándula de Meibomio puede mostrarse como un chalazion
recurrente en una blefaritis crónica persistente, otras veces no es tan claro. Es un
tumor muy maligno porque se disemina con facilidad, por lo que se recomienda
proceder rápidamente a su extirpación, con bastante tejido sano circundante.
El carcinoma de células de Merkel, de origen en tejido nervioso, es un tumor
solapado, de rápido crecimiento y muy fácil diseminación. Su tratamiento obliga a gran
agresividad quirúrgica, incluyendo radioterapia.

6.- Déficit de Tejidos Congénitos

En este grupo mencionaremos al epicanto, la blefarofimosis y los colobomas palpebra
les.
El epicanto corresponde a un pliegue de piel vertical oblicuo que oculta al canto medio
de ambos lados (- bilateral-). Es de regla en personas de origen oriental, pero en
Chile, generalmente, es infrecuente.
La blefarofimosis. Puede corresponder o no a un síndrome genético autonómico
dominante. El llamado “síndrome de blefarofimosis” se caracteriza por epicanto,
telecanto (distancia entre cantos medios aumentada), ptosis palpebral con mala
función del músculo elevador y disminución de tamaño de la abertura palpebral
(impresiona como párpados pequeños).
Los colobomas palpebrales corresponden a ausencia de tejido en alguna parte del
párpado y son el resultado de un mal desarrollo embrionario del párpado y del cierre
de las hendiduras faciales. El tratamiento quirúrgico será urgente si la córnea está muy
expuesta.
7.- Trauma Palpebral

Frente a un trauma facial es muy frecuente encontrar hematomas, contusiones,

heridas palpebrales con y sin pérdida de tejido. Siempre se tiene que descartar lesión
del ojo y la existencia de fracturas orbitarias.
Las heridas palpebrales deben ser reparadas anatómicamente cumpliendo todos los re
quisitos de asepsia y oportunidad. Las heridas sin pérdida de tejido, deben ser sutura
das apenas se pueda, en tanto que aquellas que tienen pérdida de tejido deben ser
derivadas a cirujanos habituados a reparar déficit de párpados porque hay que usar
colgajos especiales o hacer injertos.
Otras heridas que requieren especial atención, son las que lesionan el borde palpebral
y la vía lagrimal. El borde palpebral debe ser suturado conservando su alinamiento a
partir de la línea gris. Si se seccionan los canalículos lagrimales es preferible hacer
una anastomosis término-terminal del canalículo dejando un conductor en el interior
del canalículo. El más usado es el tubo de silicona, de 0.5mm de diámetro externo, lo
que evita la estenosis secundaria del canalículo.

4c LA VÍA LAGRIMAL

ANATOMÍA
Como sabemos, la excreción de la lágrima se realiza a nivel del canto medio palpebral,
lugar donde se encuentra ubicado el sistema de drenaje lagrimal. Este sistema está
constituído por los puntos lagrimales superior e inferior que son las puertas de entrada
al canalículo respectivo, el que primero haciendo un breve recorrido vertical se pone
claramente horizontal, en un largo total de 8mm. Estos se anastomosan para formar
el canalículo común uniéndose a la pared lateral delsaco lagrimal. Este saco, de unos
10mm de longitudinal, está orientado perpendicularmente a los canalículos, reposa en
su fosa ósea y se continúa con el conducto nasolagrimal, de unos 12 mm de largo,
para terminar abriéndose en el meato inferior de la nariz.

EPÍFORA

La falla en la permeabilidad del sistema lagrimal al flujo de la lágrima, se percibe por

acumulación de ésta, aumentando el menisco lagrimal que normalmente se observa so
bre el borde palpebral inferior, o por lagrimeo. Este síntoma constituye la epífora.
Existen diversas pruebas para demostrar el nivel de la falla en el sistema de excreción
lagrimal. Unas usan situaciones fisiológicas, tales como: 1. la prueba del colorante
(fluoresceína) de Jones y 2. la cintigrafía con radioisótopos (como tecnecio 99 ,por
ejemplo) .
La prueba del colorante de Jones consiste en poner una gota de fluoresceína en el fon
do de saco conjuntival inferior, y observar, durante 5 minutos, si desaparece en
nojuntiva y si aparece, usando un cotonito colocado en el meato inferior, del lado
respectivo.
La cintigrafía se hace con una gota de Tecnecio 99mm, en igual forma que la fluoresceí
na, evaluando su paso, mediante el cintógrafo, hacia la nariz.
Una prueba no fisiológica de mucho uso en la práctica diaria es la irrigación de la vía
con suero fisiológico, con una cánula de punta roma especial para vía lagrimal.
Casi siempre, permite determinar el nivel de obstrucción de la vía. Si el líquido se de
vuelve por el mismo canalículo, se puede plantear una obstrucción pre-sacular, si se de
vuelve por el otro canalículo, la obstrucción puede estar a nivel del canalículo común o
entre el saco y el lacrimo-nasal. Muchas veces esta última situación muestra el líquido
con secreciones, lo que ayuda a confirmar el diagnóstico de obstrucción subsacular,
porque las secreciones se acumulan frecuentemente en el saco lagrimal.
Algunas enfermedades de la vía Lagrimal

Mencionaremos a la obstrucción congénita del conducto nasolagrimal, a las lesiones

de los puntos lagrimales y a la dacriocistitis.

Obstrucción congénita del conducto nasolagrimal

Se debe habitualmente a un bloqueo membranoso de la válvula de Hasner, la que se

encuentra al final del conducto lacrimonasal, en la nariz. Este bloqueo se encuentra
normalmente en el 2-4 % de los recién nacidos en las primeras dos semanas. Un ter
cio de éstos son bilaterales y la mayoría ceden espontáneamente en las primeras 6 se
manas de vida. Cuando no cede, el niño presente un ojo acuoso y conjuntivitis a
repetición, lo que obliga a hacer masajes compresivos sobre el saco lagrimal y a usar
antibióticos locales. Si el proceso no mejora, se estima adecuado hacer un
cateterismo de la vía lagrimal con una sonda metálica (de Bowmann), bajo anestesia
general, a una edad cercana a los 12 meses.

Lesiones de los puntos Lagrimales

Dentro de éstos mencionaremos a la estenosis del punto lagrimal y a la canaliculitis.

La estenosis del punto lagrimal puede ser secundaria a una cicatrización conjuntival
por conjuntivitis, a un síndrome de Stevens-Johnson, a un penfigoide ocular o
a algunos fármacos locales que puedan producir intolerancia o toxicidad local.
La canaliculitis es una afección excepcional y se produce habitualmente el
Actinomices. El canalículo se infecta crónicamente, se dilata, se pone sensible y
aparece como una masa inflamatoria localmente. Al comprimirlo es posible ver salir
por el punto lagrimal una secreción “ como tiza molida o granos de azufre”. Su
tratamiento obliga a un vaciamiento acucioso de toda esta secreción desde el
canalículo y al uso de antibióticos.

Dacriocistitis

Se puede presentar en forma aguda o crónica, como una conjuntivitis purulenta persis
tente acompañada o no de aumento de volumen del saco lagrimal, que puede evolucio
nar abscedándose o dando celulitis orbitaria. En la etapa aguda es necesario tratar con
antibióticos locales y sistémicos. Si se produce un absceso, se debe drenar localmente
Con gran frecuencia se encuentran gérmenes gram positivos (estafilococo,
estreptococo) y gram negativos (hemophilus influenzae). El tratamiento definitivo lo
constituye la cirugía, practicándose una dacriocistorrinostomía, operación que
consiste en comunicar al saco lagrimal con el meato medio de la nariz, extrayendo un
trozo de pared lateral de nariz y haciendo una anastomosis entre el saco lagrimal y la
membrana pituitaria, de la nariz.
 Figura 1, Anatomía Vía Lagrimal

Bibliografía

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Manual Moderno S.A. 1995.
2. American Academy of Ophthalmology. Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. San
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Williams & wilkins. 2004, vol. 2, cap 21.
4. Ibañez Santiago. Manual de Oftalmología Fundación Oftalmológica Los Andes.
Laboratorio Saval. 1999